KAPITULLI 4

PARIMET E MENAGJIMIT TE THYERJEVE: KOHA, REDUKTIMI DHE

ZGJEDHJA E FIKSIMIT
Pikat kyqe
• Gjatë viteve ka pasur një lëvizje drejt reduktimit të hapur dhe atij anatomik të thyerjeve
• Polemika ekzistojnë ende në disa fusha
• Strategji të ndryshme të trajtimit janë tani në dispozicion për çdo thyerje të dhënë.
• Rezultatet e suksesshme varen nga më shumë sesa thjesht nga reduktimi anatomik.
• Menaxhimi i thyerjeve vazhdon të evoluojë.

Gjatë 30 viteve të fundit, menaxhimi i thyerjeve ka evoluar drejt një tendence tani në shumë njësi për të
kryer reduktimin e hapur dhe fiksimin e brendshëm, sesa metodat origjinale të reduktimit të mbyllur.
Shumë ngjashmëri në këtë evolucion mund të bëhen me ortopedinë. Sidoqoftë, ka edhe ndryshime të
rëndësishme që ndikojnë ndjeshëm në menaxhimin e thyerjeve të fytyrës. Ky kapitull diskuton disa nga
këto ndryshime. Kapitujt vijues diskutojnë detajet e teknikave kirurgjikale.

NEVOJA PER TRAJTIM

Thyerjet e trajtuara në mënyrë joadekuate mund të rezultojnë në deformim të konsiderueshëm estetik
dhe paaftësi funksionale, të cilat janë jashtëzakonisht të vështira për t'u korrigjuar dytësisht. Edhe
dëmtimet e dukshme të vogla, nëse trajtohen dobët, përsëri mund të zhvillojnë probleme të
konsiderueshme të mëtejshme. Me përparimet në kujdesin e përgjithshëm të traumës, së bashku me
aftësinë për të riparuar në mënyrë të sigurt indet e buta dhe të forta herët, rezultate të tilla të dobëta
janë fatmirësisht të rralla në shumicën e vendeve të zhvilluara. Megjithatë, mund të ketë akoma raste
kur shëmtimi i rëndë i fytyrës është i pashmangshëm dhe kërkohet rindërtimi sekondar. Kjo nuk është
vetëm një çështje kozmetike. Shëmtimi mund të shoqërohet gjithashtu me probleme funksionale
dobësuese të tilla si diplopia, bllokimi i hundës ose malokluzioni. Eshtë e panevojshme të thuhet, ndikimi
në cilësinë e jetës dhe psikikën e pacientit mund të jetë e konsiderueshme. Për fat të mirë dhimbjet dhe
infeksioni kronik janë të pazakonta. Për fat të keq, rezultatet nënoptimale nuk janë aq të rralla sa duhet
të jenë. Vetëm me ndjekje dhe kontroll të kujdesshëm mund të përcaktohet plotësisht shtrirja e tyre.
Rezultate të dobëta mund të ndodhin për një sërë arsyesh:

• Problemet ose dëmtimet ekzistuese mjekësore (veçanërisht të kokës dhe gjoksit) mund të
parandalojnë ose vonojnë riparimin përfundimtar, duke e bërë të vështirë reduktimin pasues.
• Hetimet joadekuate para operacionit, veçanërisht radiografitë, mund të dështojnë të zbulojnë
shkallën e vërtetë të modelit të dëmtimit. Si rezultat, vetëm disa nga thyerjet drejtohen.
• Mund të përdoren qasje joadekuate kirurgjikale, duke kufizuar qasjen dhe vlerësimin e
zvogëlimit
• Mund të ekzistojë një element i madh, i panjohur i indeve të buta, në lëndimet e pacientit, i cili
është i vështirë për tu adresuar. Jo vetëm që eshtrat janë thyer në atë kohën e ndikimit, por
energjia transferohet në lëkurën, muskujt dhe nervat mbivendosës, të gjitha këto mund të
dëmtohen dhe të mos shërohen kurrë plotësisht. Mund te zhvillohen gjithashtu shenja dytësore.
• Kirurgët e trajnuar në mënyrë joadekuate mund të trajtojnë dëmtime të tilla.
 • Pacientët shpesh me të ardhura të dobëta financiare ose që perdorin alkoolin ose drogën, mund
të refuzojnë ose të mos marrin pjesë për trajtim.

Thyerjet e fytyrës janë më të zakonshmet tek të rinjtë, dhe për këtë arsye është e papranueshme të
lihen këta pacientë me deformim ose mosfunksionim të fytyrës për një kohë të gjatë. Sot vetëm tek
problemet e rënda mjekësore nuk bëhet reduktimi i hapur i thyerjeve. Sidoqoftë, kjo nuk do të thotë që
të gjitha frakturat duhet të operohen - jo të gjitha frakturat e zhvendosura duhet të zvogëlohen.

TERMINOLOGJIA
Terminologjia mund të jetë konfuze, por termi trajtim i mbyllur tani konsiderohet si më i saktë sesa
konservator. Fiksimi ndërmaksillar (FMN), për shembull (i quajtur edhe fiksimi maksillar mandibular-
MMF), shpesh referohet si "konservator". Sidoqoftë, ekziston sëmundshmëri (dhe madje edhe
vdekshmëri) e dokumentuar e cila ndodh si pasojë e kesaj procedure. Si e tillë, sigurisht që nuk është në
përputhje me konceptin e konservativ. Reduktimi i hapur përfshin ekspozimin e thyerjes përmes
lëkurës, mukozës orale ose konjuktivës. Pasi të hapet, thyerja mund të reduktohet anatomikisht dhe "të
rregullohet drejtpërdrejt" përmes prerjes (prandaj perdoret termi reduktim i hapur dhe fiksim i
brendshëm ORIF). Fiksimi i drejtpërdrejtë nënkupton vendosjen e një pajisje fiksimi (pllakë, vidë, tel)
nëpër ose përmes thyerjes. Reduktimi i mbyllur, nga ana tjetër, është një teknikë e verbër dhe që
thyerja nuk mund të vizualizohet gjatë trajtimit. Reduktimi i saktë mbështetet në copëza të bashkuara,
përkundrazi si pjesët e një loje Puzzle - sa më shumë pjesë, aq më e vështirë është enigma. Reduktimi
anatomik është i vështirë për tu arritur me metoda të mbyllura dhe ka sukses vetëm nëse periosteumi
është i paprekur. Shembuj të reduktimit të mbyllur përfshijnë fiksimin e dhëmbëve në ngritjen e
okluzionit (IMF, MMF) të një zigome të thyer, manipulim të kockave të hundës të thyer, ose përdorimin
e një harku shigjete për të stabilizuar thyerjet dentoalveolare. IMF, metoda më e zakonshme e trajtimit
të mbyllur, mbështetet në pozicionimin korrekt të dhëmbëve për të kontrolluar reduktimin: këto më pas
fiksohen së bashku për të stabilizuar thyerjen\t.

NGA E MBYLLUR NË TË HAPUR

Tridhjetë vjet më parë, thyerjet e fytyrës pothuajse tërësisht menaxhoheshin nga teknika të mbyllura.
Reduktimi i hapur ishte i rezervuar për thyerje të hapura lëkurore (të përbëra) ose për thyerje të
caktuara të paqëndrueshme të mandibulës. Sot me disponueshmërinë e gatshme të sistemeve të
platingut (osteosinteza), shumë thyerje të ndryshme trajtohen me teknika të hapura. Hyrja e
drejtpërdrejtë përmirëson shumë saktësinë e reduktimit, pasi fragmentet mund të shqyrtohen dhe
manipulohen me kujdes. Por çfarë ka çuar në këtë ndryshim në filozofi?

Para se të futeshin antibiotikë dhe teknika moderne aseptike, kirurgët ishin jashtëzakonisht të
kujdesshëm për çdo reduktim të hapur. Përvoja në ortopedi tregoi që reduktimi i hapur pothuajse pa
ndryshim çoi në infeksion lokal, osteomielit të rëndë dhe sepsë të rrezikshme për jetën. Për më tepër,
nuk kishte asnjë material të përshtatshëm implantar që mund të stabilizonte thyerjen, dhe të mos
infektohej. Ky problem vazhdoi për disa kohë pas futjes së teknikave moderne sterile dhe antibiotikëve.
Megjithëse implantet më të përshtatshme më vonë u bënë të disponueshme, biomekanika e këtyre
sistemeve shpesh nuk kishte kontroll shkencor. Si rezultat, shumë kirurgë mbetën skeptikë në lidhje me
përfitimet e reduktimit të hapur. Shmangia e tyre bazohej në parimet e mëposhtme:
 • Reduktimi i hapur duhet të përdoret vetëm nëse vetë procedura nuk ka një sëmundshmëri të
konsiderueshme dhe të papranueshme
• Reduktimi i hapur duhet të pasohet gjithashtu nga fiksimi i drejtpërdrejtë i thyerjes për të
siguruar përfitimet e plota të procedurës.
• Kështu që përfitimet duhet të tejkalojnë rreziqet.

Këto kritere nuk u plotësuan nga implantet e disponueshme atëherë ose nga teknikat e hapjes së hapur.

DISAVANTAZHET E REDUKTIMIT TË MBYLLUR

Reduktimi i mbyllur nuk është pa problemet e veta. Mbyllur do të thotë që thyerja në vetvete nuk
vizualizohet. Prandaj vetëm dhëmbët, ekzaminimi klinik ose radiografitë postoperative mund të
përdoren si udhëzues për saktësinë e reduktimit. Problemi më i zakonshëm me reduktimin e mbyllur
është përafrimi i dobët i thyerjeve. Me thyerje të mandibulës dhe midface, reduktimi i mbyllur
mbështetet në pozicionimin e dhëmbëve në mënyrë korrekte, në supozimin (e gabuar) që kjo do të
prodhojë orientim të saktë të fragmenteve kockore të bashkangjitura. Megjithëse është e nevojshme që
okluzioni të rikthehet në mënyrë korrekte, dhëmbët në vetvete kanë një kontroll të kufizuar mbi
pozicionin përfundimtar të kockave. Ky kontroll zvogëlohet ndjeshëm me ato thyerje që ndodhen më
larg harqeve dentare. Kompleksi zigomatik, për shembull, nuk ka të bëjë fare me dhëmbët. Edhe në
thyerjet e mandibulës, aktiviteti i muskujve në mylohyoid, digastrics, genioglossus, e kështu me radhë
mund të zhvendosë fragmentet e kockave pavarësisht nga ruajtja e vendndodhjes së saktë dhe të
dukshme të dhëmbëve.

Ndjekja e kafshimit të pacientit për të lidhur kockat nuk duhet të jetë aq e thjeshtë sa duket në disa
raste. Një faktor ndërlikues është prania e një malokluzioni paraekzistues, një gjetje e shpeshtë në
thyerjet e mandibulës. Për më tepër, kur dhëmbët mungojnë, sëmuren ose dëmtohen, okluzioni bëhet
edhe më pak i besueshëm në reduktimin e thyerjeve. Gabime të tilla në reduktim tolerohen shumë më
pak në fytyrë sesa në ortopedinë e përgjithshme. Thjesht krijimi i kafshimit nuk është garanci për trajtim
të suksesshëm. Reduktimi joadekuat, edhe në prani të një okluzioni normal, përsëri mund të shoqërohet
me estetikë të dobët dhe probleme funksionale.

AVANTAZHET E REDUKTIMIT TË MBYLLUR

Ndoshta përparësia më e madhe e reduktimit të mbyllur ishte ajo e parë në kohën e luftës. Në
Mbretërinë e Bashkuar, veçanërisht në Luftën e Dytë Botërore, kjo teknikë kishte vlera te mëdha.
Modele argjendi të bëra me porosi, ishin ndërtuar dhe prerë në vendin e thyerjes para se të
çimentoheshin në dhëmbë. IMF u aplikua ngadalë përmes thurjeve, duke mundësuar një reduktim të
ngadaltë të ndjekur nga fiksimi. Kjo zakonisht kryhej larg nga vija e parë e frontit, shpesh pa nevojën e
anestetikëve të rrezikshëm. Kjo qasje gjithashtu funksionoi mirë në dëmtimet avulsive (veprimi i
tërheqjes ose copetimit), duke stabilizuar defektet e vazhdimësisë. Në funksion të teknologjisë në
dispozicion dhe lehtësive të kufizuara, ajo provoi të ishte një metodë krejtësisht e besueshme.

Sot në shumë vende të botës së tretë (vendet e pazhvilluara), me ngarkesa të mëdha pune dhe burime
të kufizuara, këto teknika të thjeshta ende kanë një vend. Modelet e argjendit janë zëvendësuar nga
shufra të thjeshta harkore, të cilat janë shumë më të lehtë dhe më të lirë për t'u prodhuar.

Në disa vende në zhvillim, prodhuesit vendas tani mund të prodhojnë sisteme modelesh vendore,
megjithëse jo domosdoshmërisht nga materialet më të mira. Megjithëse këto sisteme plating janë më të
shtrenjta sesa shufrat harkore dhe telat, ka shumë kosto të "fshehura" për IMF-në që mund të
justifikojnë përdorimin e tyre. Këto përfshijnë kostot e mbikëqyrjes shtesë të pacientit (shpesh
përfshijnë kujdes intensiv ose varësi të lartë). Këto kosto mund të jenë më të mëdha se ato për pllakat
dhe vidat. Me raste, trajtimi i mbyllur mund të jetë një kompromis i pranueshëm (p.sh., kur një pacient
është shumë i sëmurë për një anestetik të përgjithshëm). IMF mund të përdoret atëherë për të trajtuar
thyerje të thjeshta, të zhvendosura në mënyrë efektive. Sidoqoftë, kushtet që përjashtojnë anestezinë e
përgjithshme gjithashtu mund të kundërindikojnë fiksimin e dhëmbëve së bashku, p.sh. epilepsi e
pakontrolluar, sëmundje kronike të frymëmarrjes). Zgjedhja midis reduktimit "të hapur" dhe "të
mbyllur" shpesh është e thjeshtë, por ka shumë raste në të cilat të dyja janë njësoj të pranueshme. Sot,
me rezultate të mira nga operacioni dhe anestezia, reduktimi i hapur ofron mundësinë e rduktimit më të
saktë dhe të osteosintezës së drejtpërdrejtë. Në shumicën e rasteve kjo nënkupton një rikuperim më të
sigurt postoperativ dhe kthim më të hershëm në funksionin normal dhe shkarkimin.

THYERJET KONDILARE
Vazhdon debati për rolin e reduktimit të hapur në menaxhimin e thyerjeve të qafës kondilare. Ata që
janë në favor të reduktimit të mbyllur argumentojnë se rezultate të mira mund të merren me IMF.
 Klasifikimi I thyerjeve kondilare

Bashkimi ndodh gjithmonë dhe ndërlikimet kirurgjikale janë të rralla. Ata që janë në favor të reduktimit
të hapur pretendojnë se teknikat moderne dhe përvoja kirurgjikale lejojnë reduktim më të mirë dhe më
të sigurt. Ata gjithashtu argumentojnë se reduktimi i mbyllur nuk është aq pa komplikacion sa
pretendohet dhe shpesh shoqërohet me funksion të dobët afatgjatë. Kjo përfshin hapjen e zvogëluar të
gojës, devijimin në hapje dhe malokluzionin. Dhimbja dhe klikimi i artikulacionit temporomandibular
përmenden gjithashtu si probleme, por kjo është një simptomë aq e zakonshme në popullatën e
përgjithshme sa që e bën atë një tregues jo të besueshëm të rezultatit. Simpoziumet për të gjithë
çështjen e menaxhimit të kondilave kanë treguar se sa polemika ekzistojnë. Sidoqoftë, marrëveshja e
përgjithshme është arritur në disa zona duke përfshirë sa vijon:

• Terminologjia: kjo mund të shtojë konfuzionin, kështu që sugjerimet e mëposhtme u bënë:

1) Pacientët i nënshtrohen trajtimit të mbyllur sesa reduktimit të mbyllur ose trajtimit konservativ
(pasi asnjëri nuk është i vërtetë).
2) Termat e zhvendosur dhe të dislokuar përdoren më së miri për të përshkruar pozicionin e kokës
kondilore. Këto janë më pak konfuze sesa terma të tillë si subluks.
3) Përshkrimi i nivelit të thyerjes mund të kufizohet në qafën intrakapsulare dhe të ulët edhe pse
thyerjet mund të shtrihen në nivele të tjera.
• Trajtimi i mbyllur nuk shoqërohet gjithmonë me rezultate të mira.
• Trajtimi i mbyllur duket se është një metodë efektive për trajtimin e fëmijëve me thyerje
kondilare.
• Reduktimi i hapur në duar me përvojë ka një sëmundshmëri të ulët.
• Aktualisht, thyerjet e pastra intrakapsulare mund të trajtohen me metoda të mbyllura.
Ekzistojnë disa prova se trajtimi i hapur mund të ketë një rol, por puna e mëtejshme është e
nevojshme.
• Imobilizimi nga IMF i ngurtë nuk është ideal. Përdorimi i funksionit, i udhëhequr nga elastikët, në
trajtimin e mbyllur ka një rezultat më të mirë.
• • Vlerësimet klinike dhe radiologjike mund të mos identifikojnë domosdoshmërisht ata që do të
përfitojnë nga trajtimi i mbyllur (përveç kur nuk ka ose ka zhvendosje minimale).
 • Rritja e numrit të botimeve tregon se reduktimi i hapur mund të prodhojë rezultate të
shkëlqyera me sëmundshmëri të ulët. Qasja kirurgjikale ose lloji i fiksuesit që është më i miri
është i panjohur. Sidoqoftë, duket se fiksimi i një miniplate është i papërshtatshëm dhe
shoqërohet me thyerje të pllakave. Kapitujt vijues diskutojnë këtë fushë të rëndësishme.
• Studimet e mundshme janë të nevojshme për të vlerësuar rezultatet e trajtimit.

KOHA E TRAJTIMIT
Koha më e mirë për të zvogëluar thyerjet gjithashtu nuk është përcaktuar qartë në literaturë. Në
përgjithësi supozohet se me plagë të hapura (që përfshin në gojë), sa më e gjatë vonesa, aq më shumë
plaga ndotet. Kjo duket logjike, por ajo që është e paqartë është afati kohor mbi të cilin zbatohet kjo
(d.m.th., a ka ndonjë ndryshim të rëndësishëm midis 2 orëve, 24 orëve ose 2 ditëve pas thyerjes?). Kur
bëhet një vonesë një rrezik klinik? Pak studime kanë qenë në gjendje të përcaktojnë sasinë e këtyre
variacioneve. Një studim nuk arriti të tregojë ndonjë ndryshim në ndërlikimet midis atyre që trajtohen
brenda 24 orëve dhe atyre 24 orëve pas dëmtimit. Shumë supozime bazohen në literaturën ortopedike,
por kërkohet kujdes në zbatimin verbërisht të parimeve ortopedike në fytyrë. Sidoqoftë, ekziston pak
dyshim se pas vonesave të gjata (rreth 14 ditë), shërimi fillestar është në proces, duke e bërë të vështirë
mobilizimin dhe reduktimin e thyerjeve. Indet e buta bëhen adherente të kockave të zhvendosura, duke
e bërë mobilizimin më të vështirë për tu arritur. Reduktimi i saktë i indeve të buta dhe të forta është
veçanërisht i rëndësishëm në rajonin kantal të syrit. Sapo të konstatohet deformimi, ligamenti kantal
nuk do të vendoset kurrë në pozicionin e tij të saktë. Kjo faqe anatomike është veçanërisht e vështirë të
korrigjohet në një datë të mëvonshme. Vonesat ndodhin në mënyrë të pashmangshme pasi kushtet e
rrezikshme për jetën duhet të kenë përparësi. Pas një traume të shumëfishtë, duhet të vendosen një
sërë përparësish, disa prej të cilave mund të tejkalojnë riparimin e menjëhershëm. Me traumën
kraniofaciale problemi më i madh lidhet me dëmtimet shoqëruese të kokës. Shqetësimet në lidhje me
shërimin pas procedurave të gjata maksilofaciale mund të çojnë në vonesa në operacionin përfundimtar.
Sidoqoftë, disa studime kanë treguar se ndërhyrja e hershme është e mundur pa ndonjë sëmundje të
konsiderueshme. Disa dëmtime të syve gjithashtu mund të vonojnë trajtimin. Prandaj pacienti duhet të
vlerësohet si një i tërë, duke marrë parasysh përfitimet e riparimit të hershëm përkundrejt përfitimeve
të operacionit fillestar të kontrollit të dëmtimit dhe nevojën për të optimizuar pacientin para trajtimit të
mëtejshëm. Lëndimet ekzistuese të kokës, syrit dhe gjoksit (ARDS) në veçanti mund të ndikojnë
thellësisht në kohën e trajtimit. Për këto arsye, marrëdhëniet e ngushta të punës me intensivistët,
neurokirurgët dhe okulistët janë thelbësore.

ZHVILLIMI I OSTEOSINTEZËS MODERNE

"Stabilizimi" dhe efekti i tij në shërimin e kockave kanë vazhduar të jenë gjithashtu një burim i
vazhdueshëm i polemikave, si në qarqet maksilofaciale dhe ortopedike. Ky debat është relativisht i ri,
pasi vetëm në kohët e fundit produktet biomekanike janë bërë të disponueshme për të stabilizuar
thyerjet. Në mënyrë të ngjashme, aftësitë e nevojshme anestetike dhe parimet e kontrollit të infeksionit
janë gjithashtu relativisht të reja, duke bërë të mundur që këto zhvillime të kryhen me një sëmundje të
ulët të pranueshme. Deri në shekullin e nëntëmbëdhjetë, vetëm pajisjet e jashtme të papërpunuara
ishin aplikuar, për të stabilizuar thyerjet e gjymtyrëve dhe për të arritur një lloj bashkimi. Funksioni i
kufizuar u konsiderua si trajtim i suksesshëm. Në shekullin e njëzetë filluan të shfaqeshin disa raporte të
izoluara për stabilizimin e thyerjeve të fytyrës. Fiksimi kryesisht mbështetej në përdorimin e
dhëmbëzimit, me forma të papërpunuara të fiksimit ndërmaksilar. Kjo zakonisht vazhdoi si trajtim i
pranueshëm deri në vitet 1950. Në ortopedi dihej mirë që çdo përpjekje për të hapur një thyerje
shoqërohej me një rritje të ndjeshme të ndërlikimeve. Shkalla e vdekshmërisë ishte e konsiderueshme
dhe ishte kryesisht për shkak të përdorimit të instrumenteve josterile dhe një kuptimi të dobët të
teknikave aseptike. Sapo të zbatoheshin bazat e sterilitetit dhe të ishte në dispozicion anestezia e sigurt,
u bë e mundur të zhvilloheshin metoda të përmirësuara të fiksimit. Sidoqoftë, për shumë ideja e
reduktimit të hapur dhe vendosjes së trupave të huaj (pllaka dhe vida) ishte krejtësisht e papranueshme.
Kjo mbeti pikëpamja e përgjithshme, pavarësisht raporteve të hershme të fiksimit të pllakave të
brendshme shumë më parë që nga viti 1886. Koncepti modern i osteosintezës u zhvillua pas përpjekjeve
të Roberts dhe Battersby në Mbretërinë e Bashkuar dhe Speissl në Basel, Zvicër. Pranimi i përgjithshëm i
reduktimit të hapur dhe osteosintezës nuk u shfaq në literaturën maksilofaciale deri në vitet 1950, për
shkak të hulumtimeve kryesisht nga grupi AO. Edhe atëherë kjo punë u pranua vetëm fillimisht në
vendet gjermane. Kurset e para të osteosintezës maksilofaciale të mësuara në anglisht nuk filluan deri
në vitet 1970. Megjithëse shumë kirurgë vazhduan të shmangin reduktimet e hapura, ata gjithnjë e më
shumë u zhgënjyen nga mangësitë e thyerjeve të reduktuara dobët dhe të paqëndrueshme. Analiza e
rezultateve shpesh keqinterpretohej nga konfuzioni midis reduktimit të dobët dhe stabilizimit të dobët.
Edhe nëse përdoret fiksimi "më i mirë", do të ketë ende pak vlerë nëse reduktimi është i
papërshtatshëm. Në mënyrë të ngjashme, një thyerje e reduktuar anatomikisht do të zhvendoset nëse
nuk është e stabilizuar. Kjo është veçanërisht e rëndësishme në rajonin maksilofacial, ku një thyerje e
shëruar mirë, por e zhvendosur mund të rezultojë në probleme të rëndësishme esteike dhe funksionale,
siç u përmend më parë. Rezultate të tilla të dobëta janë qartësisht të papranueshme sot. Kirurgjia
maksilofaciale ka përfituar padyshim nga kërkimet e kryera në ortopedi, por transferimi i të gjitha
koncepteve dhe teknikave ortopedike në fytyrë nuk është i mundur ose i nevojshëm. Faktorët e rritjes së
pështymës dhe furnizimi i shkëlqyeshëm i gjakut me kockat, si dhe indet e buta mbivendosëse, sigurojnë
kushte të favorshme për shërimin dhe mundësojnë vendosjen e pllakave me sëmundshmëri të ulët,
madje edhe në prani të infeksionit. Lëndimet e degradimit të mandibulës së thyer shpesh shërohen në
mënyrë jo të njëtrajtshme, një situatë e parë rrallë në gjymtyrën e poshtme pas dëmtimeve të
krahasueshme të indeve të buta. Veçoritë anatomike të skeletit të fytyrës, së bashku me kockat e hollë
sa trashësia e letrës në disa rajone, përjashtojnë fiksimin e ngurtë për pjesën më të madhe te kockave te
fytyrës. Sidoqoftë, ngarkesat mekanike, përfshirë forcat zhvendosëse të krijuara nga muskujt e
mastikimit, nuk krahasohen me ato në gjymtyrë dhe fiksimi i tillë i ngurtë shpesh nuk është i nevojshëm.
Fiksimi i ngurtë (ose thënë ngushtë, semirigid) megjithatë jep përfitime të konsiderueshme në thyerjet e
fytyrës si vijon:

• Mban zvogëlim të saktë.

• Rikthen funksionin e hershëm në vendin e thyerjes dhe muskujt dhe nyjet përreth tij. Në rastin e
nofullave, kjo nënkupton rivendosjen e mastikimit normal, hapjen e gojës, gëlltitjen dhe të
folurit.
• Minimizon kohën e shërimit.
• Parandalon infeksionin që shoqërohet me lëvizje të tepërta.
• Shmang format e tjera të mundshme të mëdha të stabilizimit (p.sh., fiksuesit e jashtëm)
Prandaj, në raste të zgjedhura, reduktimi dhe fiksimi i hapur duket se ofron rezultate të mira. Sidoqoftë,
nuk është pa komplikime.

EFEKTET E FIKSIMIT NË SHËRIMIN E FRAKTURAVE

Cili është efekti i mos fiksimit? Edhe pse shihet rrallë sot, ka ende shumë shembuj të thyerjeve të
patrajtuara (kryesisht në kavanoza të mostrave në muzeumet e mjekësisë). Siç dihet zakonisht, thyerjet
minimale të zhvendosura Le Fort mund të lihen të patrajtuara për të kafshuar veten përsëri në okluzion,
edhe pse në rrezik të shkurtimit të lartësisë së përparme të fytyrës. Vlerësimi i këtyre rezultateve
përfundimtare është, megjithatë, vetëm një pjesë e përgjigjes, dhe studimet mbi kafshët kanë
kontribuar në më shumë informacion.

Dokumentacioni historikal
Puna e grupit AO siguroi shumë nga të dhënat e mëparshme. Këto studime komplotuan progresin e
thyerjeve të rrezeve të patrajtuara në bllokime, nga thyerja fillestare deri te bashkimi fijor. Megjithëse
është e arsyeshme të vihet në dyshim marrëdhënia midis kafshëve të reja të shëndetshme dhe njerëzve,
modelet e kafshëve sigurojnë disa të dhëna të dobishme. Nga kjo vepër e kafshëve, doli një kuptim më i
mirë i shërimit të thyerjeve. Grupi AO vazhdoi të ndajë procesin e shërimit të kockave në procese direkte
dhe indirekte. Shërimi i drejtpërdrejtë është parë të ndodhë, për shembull, në një vrimë 1 mm të prerë
në kockë. Për shkak se kishte stabilitet të plotë, kishte rritje të menjëhershme të kockave në hematoma.
Kjo më pas u zëvendësua dhe u rimodelua në kockë trabekulare. Asnjë kërc i ndërmjetëm nuk ka
ndodhur, as nuk ka pasur ndonjë formim kallo. Shërimi indirekt ndodhi klasikisht në të gjithë një
thyerjeje të lëvizshme të kockave të gjata, siç shihet në shekullin e nëntëmbëdhjetë. Këtu u zhvillua një
proces krejt i ndryshëm. Formimi fillestar i hematomës u pasua nga rritja e indeve fibrovaskulare. Kjo iu
nënshtrua rimodelimit, me rritje osteoide proliferuese në formimin e kallusit periosteum. Kallusi përreth
siguroi qëndrueshmëri të hershme që formimi i osteoideve të ndodhte nëpër thyerje. Sapo të
bashkohen, rimodelimi i kallusit dhe osteoidit atëherë ndodhi që të prodhonte kockën përfundimtare
trabekulare. Në të dy, njerëzit dhe kafshët, ku lëvizshmëria ishte e tepruar, përhapja e kallusit ishte e
paplotë dhe e paaftë për të stabilizuar thyerjen. Kjo rezultoi në një jobashkim dhe, shpesh, osteomielit.
Prandaj shërimi indirekt u shoqërua me problemet tradicionale të menaxhimit të thyerjeve, përkatësisht
me sa vijon:

• Infeksion
• Malunion
• Jobashkim
• Formimi i tepërt i kallusit
• Shtrim i zgjatur në spital
• Imobilizimi i zgjatur, me rritje të rreziqeve të trombozës së venave të thella
• Regjimet e zgjatura të antibiotikëve
• Mosfunksionimi i kyçeve
• Kirurgji dytësore për të inkurajuar bashkimin ose për të eleminuar infeksionin
• Hapja e faqes së dytë të dhuruesve për shartimin e kockave
Këto probleme u krahasuan me rezultatet e shërimit të drejtpërdrejtë, në të cilin procesi prodhoi kocka
osteoide dhe trabekulare pa kallus. Me shërimin e drejtpërdrejtë kishte reduktim të përsosur, shërim të
hershëm dhe rivendosje të hershme të funksionit normal. Prandaj dukej se ishte 'standardi i artë' i
trajtimit. Sidoqoftë, krahasimi i këtyre dy formave të shërimit ishte sikur krahasimi i mollëve me dardhat
(d.m.th., krahasimi i rezultateve të stabilitetit sesa vetë proceseve të shërimit). Shërimi indirekt nuk çon
domosdoshmërisht në paqëndrueshmëri dhe dështim. Problemet e renditura më parë ishin rezultat i
stabilitetit joadekuat

Për shkak të këtyre gjetjeve, u ndie që shërimi i drejtpërdrejtë duhej të ishte qëllimi në menaxhimin e
thyerjeve. Prandaj, inxhinierët vendosën për zhvillimin e metodave të fiksimit, të cilat prodhuan
qëndrueshmëri të mjaftueshme për shërimin e drejtpërdrejtë. Sidoqoftë, në një sistem biologjik në të
cilin kocka vetë kishte fleksibilitet të brendshëm, ngurtësia absolute nuk ishte qartë e mundur.

Përsëri, grupi AO nisi hulumtimin në këtë fushë dhe ky është me interes historik. Grupi përfshiu disa
sisteme prototipi të shkëlqyera, të cilat më vonë u rafinuan. Stabiliteti u arrit duke kompresuar skajet e
kockave së bashku. Për ta bërë këtë kërkohej reduktimi i hapur dhe kompresimi u arrit me anë të një
paisjeje rrëshqitëse e quajtur (countersink) në pllakë. Peshat fillestare të kompresimit në pllakat
maksilofaciale janë të rendit prej 60 deri 80 kPa / cm2 në ndërfaqen e fragmentit. Sidoqoftë, kjo forcë
bie ndjeshëm me kalimin e kohës kur rezorbimi i kockave ndodh rreth vidave dhe vijës së thyerjes (ligji i
Wolff-it, pasi kockat u nënshtrohen kërkesave të stresit, ato do të modelojnë ose ndryshojnë formën e
tyre në përputhje me rrethanat). Si rezultat, kompresimi bie në rreth gjysmën e kësaj figure në 6 deri në
8 javë. Forcat mund të rriten më tej duke para-ngarkuar thyerjen-duke aplikuar forca të jashtme për të
ngjeshur fragmentet së bashku përpara se të vendosni pllakat. Studime të mëtejshme treguan se
kontraktimet e muskujve dhe ngarkesat e tjera nëpër një kockë u gjetën për të krijuar "zona" të
ngjeshjes dhe tensionit brenda saj. Vendosja e një pllake nëpër një zonë të tensionit u gjet për të krijuar
forca shtypëse në atë zonë kur kocka ishte e ngarkuar. Ku vendoset pllaka varet nga anatomia e secilës
kockë dhe konfigurimi i thyerjes. Nëse pllaka është e ngjeshur paraprakisht dhe më pas e lëmuar
përgjatë vijave të tilla të tensionit, kjo do të ngre më tej ngjeshjen në të gjithë vendin e thyerjes. Ky
parim njihet si kompresim dinamik ose "osteosinteza e kompresimit dinamik". Në modelin e kafshëve
kjo prodhoi një thyerje të qëndrueshme, duke çuar në shërimin e drejtpërdrejtë, bashkimin e mirë
anatomik, ngarkimin e hershëm dhe kthimin e shpejtë të funksionit. Ostosinteza dinamike e
kompresimit ka pasur një ndikim të madh në shërbimet e traumës ortopedike dhe është bërë praktikë
në shumë njësi të traumës. Për fat të keq, zbatimi i këtij parimi në skeletin e fytyrës nuk është i
drejtpërdrejtë. Mandibula është një formë komplekse ndaj së cilës çdo pllakë duhet të përshtatet
saktësisht. Dhëmbët dhe strukturat neurovaskulare mund të kufizojnë pozicionimin e pllakave. Për më
tepër, maksila është kryesisht e përbërë nga kocka të holla si letër, të paafta për të mbajtur ngarkesat e
larta të nevojshme dhe vidave për të aplikuar ngjeshjen. Shumë njësi maksilofaciale në vendet që flasin
gjermanisht shpejt pranuan kompresimin dinamik, por teknika nuk u bë e pranuar në të gjithë botën siç
ishte në ortopedi. Problemet në zbatimin e ketyre metodave ishin:

• Sistemi nuk mund të aplikojë pllaka të rënda kompresimi në të gjitha thyerjet e fytyrës. Vetëm
thyerjet mandibulare mund të trajtohen në këtë mënyrë.
• Lakimi i ndërlikuar i mandibulës krijon vështirësi për një sistem të krijuar për të siguruar ngjeshje
të vijës së drejtë.
• Prania e dhëmbëve dhe nervit alveolar inferior lejuan vetëm vendosjen e pllakave të
kompresimit në zonat tashmë të ekspozuara ndaj kompresimit sesa tensionit.
 • Kompresimi i tepërt (sidomos në thyerjet e ndara), shtypja joadekuate në kufirin e sipërm dhe
drejtimi i lakimit natyror të mandibulës, të gjitha mund të prodhojnë keqokluzione.
• Nevoja për reduktimin e saktë të fytyrës është shumë më e madhe se ajo në kirurgjinë
ortopedike.
• Prerjet e lëkurës kërkohen në shumicën e rasteve, me frikësim dhe një rrezik të vogël dëmtimi të
degës mandibulare të nervit të fytyrës. Nga ana tjetër, IMF mund të jetë e pakëndshme, por
është vetëm e përkohshme, pa rrezik të shenjave ose dëmtim të përhershëm nervor.
Interesante se këto aspekte nuk diskutohen në manualin AO / ASIF (Shoqata për Studimin e
Fiksimit të Brendshëm).
• Mbulesa dinamike e kompresimit është një teknikë e pafalshme dhe e vështirë. Kjo nuk është
një arsye për të mos përdorur atë, por, siç u diskutua më herët, ekzistojnë alternativa.
• Shqetësimet se pllakat ishin aq të ngurta saqë u theksua forca e vonuar e shërimit të stresit.
• Kontakti dhe presioni i tepërt nga pllakat e gjata dhe të gjera kompromentuan furnizimin
periosteal të gjakut. Kjo është veçanërisht e rëndësishme në mandibulën atrofike të të rriturve
më në moshë.
• Normalisht ka nevojë për një operacion të dytë, shpesh jashtë oral, për të hequr pllakat.

Si rezultat i këtyre shqetësimeve, u prezantuan qasje të reja:

• Një "brez tensioni" u aplikua në kufirin e sipërm mandibular në kufirin gingival. Kur dhëmbët
janë të pranishëm, kjo është në formën e një shiriti harku. Në mandibulën pa dhëmbë, kjo është
një pllakë e vogël jokompresioni e siguruar me dy vida.
• Pllakat dinamike "të çuditshme" u prezantuan, por u pa se ishin teknikisht të vështira për t'u
përdorur. Këto kanë vrima shtesë të vidave (d.m.th., gjashtë) në të cilat gypi rrëshqitës drejtohet
në 45 gradë në horizontale. Kjo mundëson që kompresimi të zbatohet në kufirin e sipërm.
• Më shumë procedura u kryen përmes gojës.
• Kur ishte e mundur në thyerje të zhdrejtë, u përdorën vida kompresioni te quajtura 'lag ". Këto u
përdorën pa pllaka, duke u vendosur pingul përgjatë vijës së thyerjes për të shmangur
zhvendosjen e fragmenteve. Vrima proksimale është e madhe, kështu që vetëm fragmenti distal
është i përfshirë nga vida. Shtrëngimi prandaj zbaton shtypjen. Kjo teknikë ka provuar të jetë një
metodë jashtëzakonisht efektive, e cila gjithashtu mund të përdoret në mënyrë transorale në
shumë raste. Është ideale për thyerje parasimfizale dhe simfizale por bëhet teknikisht e vështirë
në thyerjet e trupit ose këndit, ku ekziston rreziku i dëmtimit të nervit. Kjo teknikë është
popullarizuar së fundmi në menaxhimin e thyerjeve të qafës kondilare.
• Disa prodhues kanë prezantuar pllaka më të holla që prodhojnë më pak kompresim, por mund
të përdoren në thyerjet e pjesës së mesme të fytyrës dhe atyre malare.
• Pllakat e rënda të rindërtimit, megjithëse janë të forta, nuk japin ndonjë ngjeshje. Ato janë
veçanërisht të dobishme në thyerjet e prera ose në defektet ne vazhdimësi (p.sh., dëmtimet e
avulsionit).

MINIPLLAKAT
Pavarësisht nga këto modifikime, duke bërë të mundur që kompresimi dinamik të zbatohet më lehtë në
fytyrë, ajo kurrë nuk ka fituar pranimin e gjerë si në ortopedi. Dy zhvillime kryesore kanë qenë
përgjegjëse për këtë. Clumpy dhe Lodde zhvilluan dhe popullarizuan një sistem osteosinteze që
përmban pllaka më të vogla të futura përgjatë vijave të tensionit. Dieter Pape i Gjermanisë, pasi ishte
shkolluar në pllakat tradicionale të kompresimit të rëndë, siguroi një kontroll të plotë të këtyre
sistemeve të reja. Kjo vepër, së bashku me reputacionin e tij, pa dyshim që i dhanë sistemit shumë
besueshmëri. Punëtorë të tjerë bashkëkohorë në Mbretërinë e Bashkuar dhe Francë gjithashtu e kishin
konsideruar këtë qasje, megjithëse nuk kryen një auditim kaq të fuqishëm. Si plotësim i këtyre
zhvillimeve, studimet mbi kafshët treguan se lëvizja mikro, duke përdorur fiksim gjysmë të ngurtë ose
biologjik, inkurajonte shërimin e shpejtë. Mos kompresimi, "miniplates" me madhësi më të vogël tani
janë bërë metoda standarde e fiksimit të brendshëm në shumë njësi. Kjo qasje demonstroi në mënyrë
efektive se rezultatet e mira nga shërimi indirekt ishin të mundshme për sa kohë që kishte fiksim
adekuat. Një shkallë e ngjeshjes mund të jetë gjithashtu e mundur. Rezultatet ishin të krahasueshme me
ato sisteme që prodhojnë shërim të drejtpërdrejtë. Më e rëndësishmja, sidoqoftë, ishte se miniplaturat
mund të vendoseshin përmes gojës dhe kishin shumë më pak sëmundshmëri sesa sistemet e shërimit të
drejtpërdrejtë. Michelet ishte në thelb intuitiv, por ai u zhvillua dhe vlerësua nga Champy dhe Lodde, të
cilët ndërmorën studime të mëtejshme të kafshëve dhe vlerësuan rezultatet tek vullnetarët njerëzorë.
Kjo punë fillimisht ishte e kufizuar tek mandibula. Brenda mandibulës, parimi i miniplates përfshin
identifikimin e linjave të tensionit në vendin e thyerjes. Pastaj një pllakë sigurohet përgjatë kësaj linje,
nëpër thyerje, por pa shtypje. Në një mënyrë analoge me urat e varura, ngarkesat e mëdha mund të
kontrollohen nga struktura relativisht të vogla (në rastin e mandibulës, forca e tërheqjes së pllakës).
Ngarkesat relativisht të mëdha mund të kontrollohen nga pllaka të vogla, pra termi miniplates. Më e
rëndësishmja, sepse kompresimi është i panevojshëm, pllaka mund të ankorohet duke përdorur vetëm
kockën e jashtme kortikale dhe vida "monokortikale". Si rezultat, pllaka mund të vendoset kudo ku është
e dëshirueshme biomekanikisht dhe jo vetëm ku ka hapësirë për të vendosur një vidë bikortikale. Vidat
monokortikale mund të vendosen në mënyrë të sigurt mbi rrënjët dentare dhe nervin alveolar inferior
për sa kohë që bëhet kujdes gjatë shpimit. Studimet e Champy dhe Lodde shqyrtuan ngarkesën e stresit
në vende të ndryshme të mandibulës. Përpara, kjo është e komplikuar për shkak të një kombinimi të
lakimit të mprehtë të kockave dhe bashkimeve të muskujve, secila tërheq në drejtime të ndryshme.
Kanini posterior, muskujt mylohyoid tërhiqen mesatarisht, ndërsa kanini anterior muskujt gjenial dhe
digastric priren të tërhiqen pas, duke rezultuar në forca shtesë rrotulluese. Forca të tilla zhvendosëse
duhet të kontrollohen mirë nëse do të funksionojë një sistem i vogël plating. Në rajonin e përparmë, një
miniplatë e vetme nuk do të siguronte fiksim adekuat dhe dy pllaka janë të nevojshme për të
parandaluar zhvendosjen. Në thyerjet e zhdrejta ose sagitale teknika e miniplate duhet të modifikohet.
Në këto konfigurime, për shkak se kockat nuk kanë kontakt të sigurt në zonat e ngjeshjes, fragmentet do
të "rrëshqasin" nga njëri-tjetri dhe tensioni nuk do të krijohet. Një pllakë e vendosur në mënyrë korrekte
do të duhej të funksiononte si mënyra e vetme e fiksimit në të gjitha drejtimet. Me thyerje sagitale të
mandibulës, një 'pozicion' (pa shtypje) ose vidë (me ngjeshje) e vendosur në kufirin e poshtëm mund të
kontrollojë elementin rrotullues dhe të gjenerojë forcat e duhura. Në thyerjet e ndara, është e
nevojshme pozicionimi dhe fiksimi i kujdesshëm i të gjitha fragmenteve. Fatkeqësisht, fragmente më të
vogla mund të devitalizohen. Thjeshtësia e aplikimit të miniplates dhe fleksibiliteti i saj i qenësishëm tani
mundësojnë fiksim të shpejtë dhe te reduktuar. Thjeshtësia e aplikimit të miniplates dhe fleksibiliteti i
saj i qenësishëm tani mundësojnë fiksimin e shpejtë dhe zvogëlimin e rreziqeve të maloklusioneve në
krahasim me pllakat e forta të kompresimit. Champy dhe Pape kanë audituar qindra raste dhe kanë
demonstruar një shkallë jashtëzakonisht të ulët të ndërlikimeve. Vendosja dhe fiksimi kryhet tërësisht
përmes gojës, pa nevojë për prerje të lëkurës ose birë të trocarit. Pllakat janë të vogla dhe mund të lihen
në vend nëse dëshironi. Një avantazh shtesë është se rregullimi i imët i okluzionit është i mundshëm
duke përdorur elastikë të lehta. Edhe pse fillimisht nuk rekomandohet nga Champy, fiksimi i
miniplaturave tani është zgjeruar në trajtimin e të gjitha thyerjeve të fytyrës. Me një kuptim më të mirë
të biomekanikës, pllaka më të vogla tani rekomandohen për pjesën e sipërme të fytyrës dhe kafkës.
Pllakat e vogla madje edhe më të vogla se ato për sipërfaqen e mesme te fytyres tani përdoren
zakonisht në riparimin e thyerjeve nazo-orbitale-etmoidale, thyerjeve nasomaxilare, riparimit të sinusit
ballor dhe hundës. Megjithëse Lodde dhe Champy ndërmorën studime biomekanike, të plotësuara më
vonë nga auditimi i Champy dhe Pape, studime shtesë kanë shtuar më tej ato qe ne dinim. Kroon
demonstroi se në kënd ka rrethana kur tensioni dhe shtypja përmbysen. Duhet të mbahet mend se
forcat e gjeneruara në një nofull jo të dëmtuar janë dukshëm të ndryshme nga ato në një nofull të thyer.
Modelet matematikore nuk e kanë konfirmuar punën e Kroon por kanë sugjeruar lëvizje më të mëdha
rrotulluese në thyerjet e trupit. Zhvillimet e mëtejshme në ortopedi më vonë identifikuan faktorë të
tjerë të rëndësishëm që ndikojnë në zgjedhjen e fiksimit. Në vitet 1970 raportet e para të mangësive të
fiksimit "absolut" ose "të ngurtë" (siç përshkruhet nga Spiessl) u shfaqën në literaturë. Fiksimi i ngurtë u
tregua se vonon shërimin e kockave dhe çon në stres, edhe nëse pllakat më pas hiqeshin. Sidoqoftë, kjo
nuk është treguar në literaturën maksilofaciale. Për shkak të paqëndrueshmërisë së tyre të natyrshme,
fiksuesit e jashtëm si miniplates) mundësuan një shkallë të mikrolëvizjes, duke stimuluar kështu
shërimin e hershëm të kockave. Si rezultat i këtyre gjetjeve, fiksimi i jashtëm u bë më popullor. Një trend
i zhvilluar në literaturën ortopedike drejt fiksimit biologjik ose "gjysmë të ngurtë". Duke ditur që lëvizjet
e tepërta shoqëroheshin me bashkim të vonuar ose mosbashkim, vështirësia qëndronte në arritjen e një
shkalle stabiliteti që nuk ishte as shumë e ngurtë dhe as e papërshtatshme. Në rajonin maksilofacial
largimi nga pllakat kompresive ka qenë kryesisht për arsye pragmatike. Deri më sot, analizat mbështesin
se rezultate të krahasueshme të shkëlqyeshme të parashikueshme mund të merren nga pllakat e vogla.
Literatura e deritanishme sugjeron që mikro Ajo që dihet është se 10,000 cikle në ditë prodhojnë
mosbashkim, ndërsa 10 cikle në ditë inkurajojnë bashkimin e mirë. lëvizjet e vogla në një numër
"optimal" të cikleve janë ideale. Numri optimal i cikleve është i panjohur edhe në modelet e kafshëve,
megjithatë, dhe përkthimi i këtyre rezultateve në pacientë është i vështirë. Ndryshime të mëdha në
vendin dhe natyrën e thyerjeve, lëre më variablat pa lidhje si mosha, ushqimi, pjesa më e madhe e
muskujve dhe statusi hormonal, të gjitha mund të kenë efekte të konsiderueshme në procesin e
shërimit. Shkalla e saktë e stabilitetit u shmanget ende studiuesve. Ajo që është e qartë është se
koncepti i miniplatimit, i cili ka një sëmundshmëri minimale, tani ka parime të shëndosha biologjike për
të llogaritur efektivitetin e tij. Të qenit semirigid i jep disa përparësi procesit të shërimit të kockave, dhe
një shkallë e vogël e lëvizshmërisë së thyerjeve nuk duhet të shihet si disavantazh. Miniplatat mbyllëse
janë një zhvillim i ri. Koka e vidës është "mbyllur" në pllakë. Ka pak dëshmi se kjo qëndrueshmëri shtesë
ka ndonjë rëndësi klinike për shumicën e thyerjeve.

FIKSIMI INTERMAXILAR/MAXILOMANDIBULAR
Megjithëse reduktimi i hapur dhe fiksimi i brendshëm (ORIF) tani favorizohet nga shumë njësi në botën e
zhvilluar, deri tani numri më i madh i thyerje të fytyrës në të gjithë botën nuk ndodh në këto vende të
industrializuara. Shumë prej këtyre vendeve nuk kanë burime për të paguar për sistemet e shtrenjta të
platingut dhe prandaj duhet të përdorin metoda më tradicionale të fiksimit, veçanërisht fiksimin
ndërmaksillar ose maksilomandibular (FMN, MMF). FMN u raportua për herë të parë në shekullin e
shtatëmbëdhjetë dhe përdoret më së shpeshti në menaxhimin e thyerjeve të mandibulës. Parimi i tij
është i thjeshtë, megjithëse disi me të meta: Dhëmbët janë të lidhur fort me fragmentet e kockave në të
dy anët e thyerjes. Duke i siguruar ato në okluzion me harkun e sipërm të paprekur, thyerja do të
zvogëlohet në pozicionin e duhur dhe do të stabilizohet. Fatkeqësisht, kjo nuk mund të zbatohet në të
gjitha thyerjet. Kufizimet në teknikë përfshijnë sa vijon:

• Thyerjet mandibulare shpesh shoqërohen me malokluzione paraekzistuese, të cilat mund të

jenë të vështira për tu përcaktuar me saktësi.
• Mund të mos ketë dhëmbë të mjaftueshëm për të siguruar qëndrueshmëri.
• Edhe pse dhëmbët mund të duket se janë në pozicionin e duhur (ata mund të shihen vetëm nga
aspektet bukale / labiale), lidhjet muskulore mund të zhvendosin fragmente kockore.
• FMN-ja është e papërshtatshme për thyerjet e pjesës së mesme të fytyrës, posaçërisht për
thyerjet malare dhe nazoetmoidit.
• Kur ekzistojnë thyerje të fytyrës në pjesën e poshtme dhe të sipërme të fytyrës, asnjëra nofullë
nuk është e aftë të orientojë dhe stabilizojë si duhet tjetrën
• FMN nuk është pa rrezik, veçanërisht në periudhën e hershme postoperative. Pacientët mund të
vjellin dhe gjakderdhja intraorale mund të mbetet e pazbuluar. Si rezultat, pacientët që kanë
pasur një anestezion të përgjithshme shpesh kërkojnë natën e parë postoperative në një shtrat
me kujdes intensiv ose me kujdes të lartë.
• Pacientët mund të humbin peshë.
• Kërkohet kujdes në pacientët alkoolikë dhe epileptikë.
• Pacientët me çrregullime të frymëmarrjes si astma janë treguar të kenë gjendje të përkeqësuara
në funksionin e tyre të frymëmarrjes.
• Pacientët nuk e pëlqejnë FMN-në

Pavarësisht nga këto mangësi, disa studime kanë treguar se me FMN-në, më pak pacientë kanë
malokluzione postoperative krahasuar me fiksimin e brendshëm. Sidoqoftë këto disavantazhe të
osteosintezës duket se janë të një natyre teknike sesa biologjike, të cilat duhet të kapërcehen. Problemi
themelor i FMN-së është natyra e pakëndshme e procedurës dhe rezultatet e saj të dobëta në modele të
caktuara të thyerjes, veçanërisht pjesës së mesme të fytyrës. Disa autoritete argumentojnë se është e
papërshtatshme edhe për thyerje të thjeshta.

METODAT E TJERA TË FIKSIMIT

Para popullarizimit të platingut, zakonisht janë përdorur teknikat që përdorin forma të ndryshme të
fiksimit të jashtëm (shih Kapitullin 6). Kishte dy qasje kryesore. Në thyerjet e mesfushës, shufrat e harkut
të sipërm ose të poshtëm, ose të dyja, ishin fiksuar nga një sistem shufrash në një pjesë jo të dëmtuar të
kokës ose fytyrës, zakonisht kafkës. Përndryshe, në një mënyrë të ngjashme me dëmtimet e gjymtyrëve,
fiksuesit u vendosën nëpër thyerje - kjo ishte më e përshtatshme për mandibulën ose zigomën.
Fatkeqësisht, në të dy qasjet aparati i rëndë ishte i papëlqyeshëm nga pacientët dhe kërkohej kujdes për
të mos dëmtuar veten e tyre, një problem i veçantë në pacientët alkoolikë dhe të pakontrolluar. Edhe
pajisjet moderne në miniaturë janë ende relativisht ndërhyrëse. Vendosja zakonisht përfshin birë në
lëkurë, të cilat mund të lënë plagë të shëmtuara më pas. Kohët e fundit fiksuesi i jashtëm ka dhënë një
jetë të re si një mjet i shpërqendrimit të kallusit, dhe megjithëse një teknikë e suksesshme, dhëmbëzimi
dhe ngathtësia ende mbeten probleme të rëndësishme. Sidoqoftë, fiksuesit e jashtëm kanë mbetur një
mjet i dobishëm për zvogëlimin dhe stabilizimin e harqeve dentare (në një pikë fikse). Fiksimi zakonisht
përfshin përdorimin e një kornize halo rreth kafkës. Fiksimi zakonisht përfshin përdorimin e një kornize
kurore rreth kafkës. Kurora në vetvete është mekanikisht e qëndrueshme dhe u krijua fillimisht për të
siguruar imobilizim ose tërheqje në dëmtimet e shtyllës së shtyllës kurrizore. Sidoqoftë, sistemi i
shufrave dhe nyjeve (korniza) që lidh kuroren me nofullat është më pak i ngurtë. Splintët e kapakëve të
argjendtë të hedhura ishin metodat fillestare të përdorura për të siguruar harqet dentare në kornizë.
Avantazhi kryesor i këtij sistemi është se ai mund të sigurojë një shkallë tërheqjeje të përparme të një
maxile të thyer, duke ndihmuar reduktimin pa nevojën e anestezisë së përgjithshme. Ai gjithashtu
vepron si një udhëzues për të vendosur lartësinë e duhur vertikale të fytyrës në pacientët me dëmtime
komplekse, veçanërisht ata me thyerje bilaterale të qafës kondilare. Nëse është e nevojshme, shtojca
kraniale mund të modifikohet për t'u siguruar mbrapa nëse kërkohet kraniotomia. Si një modifikim i
mëtejshëm, Levant zhvilloi një pajisje efikase kompakte duke përdorur një shufër të bashkangjitur në dy
kunjat supraorbitale. Fiksuesit e vendosur nëpër thyerje kanë disa tërheqje. Ato mund të aplikohen
shpejt me ekspozim minimal dhe zhveshje të periosteumit nga kocka. Në mënyrë që të fitohet një
stabilitet efektiv, kërkohen dy kunja në secilën anë të thyerjes. Ndërsa përparon shërimi, shkalla e
ngurtësisë mund të modifikohet (dinamizimi), duke zvogëluar kështu efektet e mundshme të mbrojtjes
nga stresi. Pozicioni i kockave gjithashtu mund të rregullohet (shpesh pa anestezi të përgjithshme) nëse
radiografitë postoperative tregojnë zvogëlim joadekuat. Në raste të përshtatshme, fiksuesit mund të
përdoren për të siguruar një shkallë të shpërqendrimit të kallusit. Në kohët moderne, roli kryesor i
fiksimit të jashtëm është të sigurojë stabilizim të shpejtë të "ndihmës së parë" (operacioni i kontrollit të
dëmtimit) në pacientin me dëmtime të shumta ose ku ka lehtësi të kufizuara para transferimit në një
qendër të kujdesit përfundimtar. Me plagë me armë zjarri ose lloje të tjera të infektimit, kjo metodë
gjithashtu siguron fiksim të mirë të përkohshëm "afatgjatë" derisa plagët e infektuara të mos shërohen.
Fiksuesit e jashtëm janë gjithashtu veçanërisht të dobishëm në ruajtjen e hapësirës dhe orientimit në
defektet e vazhdimësisë. Problemi i dukshëm rreth fytyrës është pengesa dhe shqetësimi i këtyre
pajisjeve. Pjesët ku janë të vendosura kunjat shpesh infektohen dhe lënë plagë të keqija. Pas 6 deri në 8
javë, zakonisht ndodh shlirimi i kunjeve të kockave.

KONSIDERATA TË VEÇANTA: THYERJET TE FËMIJET DHE TEK TË MOSHUARIT

Të dy grupet i përgjigjen trajtimeve ndryshe.

THYERJET TEK FËMIJET

Këto thyerje karakterizohen nga shërimi i shpejtë dhe rimodelimi i shpejtë. Në shumë mënyra, pra, këto
janë thyerje relativisht të drejtpërdrejta për t’u trajtuar dhe zakonisht kanë komplikime minimale.
Rezultate të tilla të favorshme janë një funksion i rritjes dhe i furnizimit të shkëlqyeshëm të gjakut në
fytyrë. Sidoqoftë, ekziston rreziku i ankilozës në thyerjet e nyjeve mandibulare intrakapsulare dhe
mobilizimi i hershëm është i preferueshëm. Në shumicën e rasteve, reduktimi dhe fiksimi i thyerjeve nuk
është i nevojshëm. Nëse kërkohet fiksim, shpesh përdoren sisteme mikroplating. Debati mbi heqjen e
pllakave është më i rëndësishëm në këtë grup për shkak të shqetësimeve në lidhje me prishjen e rritjes
së mëtejshme.
THYERJET TEK MË TË MOSHUARIT
Mandibula atrofike e të moshuarit në shumë aspekte është e kundërta e asaj te femijëve. Mandibula e
rëndë edentuloze (pa dhembe) atrofike shpesh ka një rezultat të dobët, veçanërisht ato në të cilat
lartësia radiografike është 10 mm ose më pak. Mandibula karakterizohet nga një furnizim i dobët i gjakut
dhe aftesi të ngadalta riparuese. Për më tepër, pacienti i moshuar mund të jetë i kequshqyer dhe me
shëndet të dobët të përgjithshëm, i cili mund të përjashtojë anestezinë e përgjithshme. Shumë pacientë
të moshuar janë femra, me kocka osteoporotike duke e bërë fiksimin e vidave të vështirë dhe jo të
besueshëm. Mandibula e hollë atrofike ka pak ndarje midis zonave të shtypjes dhe tensionit, duke
kërkuar forcë më të madhe në osteosintezë, e cila duhet të kontrollojë të dyja. Kontakti ndërfragmentar
është i dobët, i brishtë dhe i paqëndrueshëm. Furnizimi i dobët i gjakut brenda kockave qendrore të
kockave vendos një kërkesë më të madhe për gjakun periosteal, duke e bërë përdorimin e pllakave të
mëdha të rënda më pak të dëshirueshme. Prandaj nuk është për t'u habitur që këto thyerje janë nga më
të vështirat për t'u trajtuar. Menaxhimi i mandibulës pa dhëmbë diskutohet në detaje në Kapitullin 5.
Sidoqoftë, është e rëndësishme të theksohet mungesa e studimeve të mira që raportojnë rezultatet e
trajtimeve. Literatura do të sugjeronte që rezultate po aq të mira mund të merren me metoda të
ndryshme. Dy studime retrospektive treguan se shumica e problemeve lindin tek ata pacientë me
mandibula më pak se 10 mm në lartësi në vendin e thyerjes. Këto për fat të mirë janë të rralla, me të dy
njësitë që raportojnë rreth 15 pacientë në 10 vjet me rreth 30 pacientë në secilin grup. Të dy punimet
tërheqin vëmendjen për rezultate të dobëta anekdotale nga metodat tradicionale, veçanërisht
përdorimi i shtizave të Gunning. Duket nga këto studime se rezultate po aq të mira u arritën si nga
fiksimi i rëndë i ngurtë, ashtu edhe nga stabilizimi minimal. Në rastin e fundit, u përdorën shartime të
freskëta të kockave të brinjëve, jo vetëm për të siguruar stabilizimin, por me sa duket edhe shartimin e
kockave dhe ndoshta proteina morfogjenike e kockave për të inkurajuar shërimin. Kjo është qartë një
gjetje që kërkon hetime të mëtejshme.

THYERJET NË MANDIBULËN PA DHËMBË POR JO ATROFIKE (10 MM)

Këto thyerje janë një zonë e veçantë pasi metodat tradicionale të fiksimit kompromentohen rëndë nga
mungesa e dhëmbëve. Disa pajisje të quajtura (gunning splints) kanë zhvilluar një rol të dobishëm këtu.
Këto pajisje në thelb konsistojnë në sigurimin e protezave të modifikuara të pacientit në nofullat e
sipërme dhe të poshtme si një metodë e FMN-së. Këto lidhen në nofullat në maksilë duke kaluar tela
përmes alveolit dhe në mandibulë duke kaluar telin rreth pjeses së poshtëme. Sidoqoftë, në maxilë telat
shpesh ndërpresin kockën atrofike. Tela shtesë mund të kalojnë më lart në skeletin e fytyrës (p.sh.,
përmes buzës piriforme ose rreth harkut zigomatik). Në mesfushë te fytyres, këto tela mund të tentojnë
të "tërheqin" fragmentet pas shtrëngimit. Kjo është e padëshirueshme në pacientët tek të cilët thyerja
tashmë është zhvendosur mbrapsht. Në mandibul, kocka më e trashë e bën fiksimin shumë më të
ngurtë. Problemet ende lindin me thyerje të zhdrejtë, ku mund të jetë e vështirë të kesh një shpërndarje
të mirë të telave rreth nofullave. Keto pajisje janë në thelb te paqëndrueshme për shkak të shtrirjes së
telave, të cilat pastaj bëhen të lirshme. Vidat janë përdorur për të rregulluar nyjet dhe kanë ndihmuar
disi. Sidoqoftë, përdorimi i reduktimit të hapur me pllaka me madhësi të përshtatshme ka përmirësuar
shumë menaxhimin e këtyre thyerjeve.

HEQJA E PLLAKAVE: POLEMIKAT

Pllakat janë trupa të huaj dhe si të tillë në mënyrë ideale duhet të hiqen pasi të jetë shëruar thyerja. Kjo
zakonisht ndërmerret në ortopedi dhe në shumë njësi maksilofaciale në vendet evropiane. Sidoqoftë, në
Mbretërinë e bashkuar dhe Shtetet e Bashkuara, pllakat nuk hiqen në mënyrë rutinore. Në vend të
kësaj, heqja ndërmerret vetëm në rast të simptomave, e cila ndodh në 5% deri në 20% të të gjitha
rasteve. Kjo ka më pak të ngjarë në mesfushën e fytyres dhe në pacientët që ndjekin kirurgjinë
ortogjentike me zgjedhje. Heqja shpesh kërkon rrezikun e një anestezie tjetër të përgjithshme dhe një
operacioni të mëtejshëm, dhe në ekuilibër ky rrezik konsiderohet shumë i madh për të justifikuar heqjen
rutinë. Me prezantimin e materialeve të reja debati është bërë më rigoroz. Titani, për shembull, thuhet
se është më i biokompatibil se shumë materiale tradicionale si Vitallium dhe çelik inox, të cilat gërryhen.
Koncepti që pllakat janë plotësisht bioinert nuk është i vërtetë kur merret parasysh se studimet mbi
implantet dentare kanë demonstruar titan në pjeset limfatike. E gjithë kjo çështje është shumë më e
rëndësishme në popullatën pediatrike. Si rezultat ka pasur një lëvizje drejt zhvillimit të materialeve të
biodegradueshme. Aktualisht këto materiale nuk kanë gamën e vetive për të përmbushur të gjitha
karakteristikat e dëshirueshme të sistemeve të platingut. Kërkohet kuptim i mëtejshëm se si këto
materiale janë degraduar në mënyrë aktive. Procesi duket se përfshin ose fagocitozë ose degradim
enzimatik, ose të dyja. Asnjëra nga proceset nuk është me të vërtetë inerte. Kjo është një fushë me
zhvillim të shpejtë dhe lexuesit i referohen një artikulli shqyrtues në revistën Britanike të Kirurgjisë Orale
dhe Maksilofaciale.