KAPITULLI 6

MENAGJIMI KIRURGJIK I THYERJEVE MAXILLARE

PIKAT KYQE
• Shpërndarja gjeometrike e kockave në maxilë krijon zona të kockave të dobëta. Zonat e
brishtësisë së kockave të predispozuar, të njohur si nivele Le Fort, veprojnë si një "zonë e
thërrmuar" dhe mund të thithin energjinë e një ndikimi traumatik në një skenë, duke
mbrojtur kështu trurin dhe sytë.
• Përveç zonave të dobësisë, nofulla përmban shtylla të kockave më të forta. Vidat dhe pllakat
mund të aplikohen më lehtë në këto rajone krahasuar me zonat e tjera të maksilës. Rindërtimi
i saktë anatomik dhe stabilizimi mekanik i këtyre mbështetësve është ndihmë e madhe për
një rezultat të mirë estetik dhe funksional në thyerjet komplekse maksilare.
• Indet e buta të fytit dhe muskujt kryesor mastikatorë bashkohen me procesin pterygoid dhe
maksilën e pasme. Këta vektorë shpjegojnë llojin më të zakonshëm të zhvendosjes së një
thyerje të kompleksit maksillar në një drejtim posterocaudal. Fiksimi i harqeve zigomatike në
temporal fascia është një faktor stabilizues për sipërfaqen e mesme dhe nuk duhet të
sakrifikohet gjatë trajtimit të thyerjes së fytyrës, nëse është e mundur.
• Ndonjëherë gjakderdhja intensive ose kërcënuese për jetën nga arteria maksilare përmes
zgavrës së hundës kërkon trajtim emergjent maksilofacial akut duke përdorur teknikat e
pasme të mbështjelljes së hundës ose teknika ndërhyrëse ose të hapura për hemostazën.
Menaxhimi i rrugëve të frymëmarrjes mund të kërkojë intubim subkandibular ose
trakeostomi.
• Në trajtimin e thyerjeve maksilare, rezultatet më të mira merren menjëherë pas traumës,
para se të zhvillohet ënjtja e fytyrës. Shërimi dhe zhvillimi i shpejtë i bashkimit të kockave të
thyerjeve të zhvendosura kufizon intervalin për trajtimin primar në 10 deri në 14 ditë
maksimumi. Renditja e trajtimit të traumës komplekse të fytyrës duhet të ndjekë këto
rregulla:
1) Së pari, mandibula: së dyti, stabilizimi maksillar (ndërtimi i maksilës në një okluzion të saktë
në fiksimin ndërmaksillar si çelësi dhe pika fiksuese)
2) Së pari, vizualizimi dhe stabilizimi i plotë i mbështetësve vertikalë nga prerësit në ballë; së
dyti, vizualizimi i plotë dhe rindërtimi i dimensionit tërthor
3) Së pari, rindërtimi i indeve të forta (përfshirë stabilizimin e dhëmbëve të avulsuar); së dyti,
rindërtimi i indeve të buta.
• Vizualizimi i mirë i të gjitha niveleve të thyerjeve maksilare është çelësi për rezultate korrekte
anatomike dhe estetike. Kjo mund të arrihet me shenja të fshehura që ndërthurin qasjen
infraorbitale intraorale dhe qasjen bikoronale.
• Reduktimi i mbyllur i thyerjeve maksilare zakonisht siguron kontroll mbi nivelin okluzal të
thyerjes por jo nivelet më të larta. Dhëmbët nuk japin kontroll të plotë mbi fragmentet e
kockave. Prandaj reduktimi i hapur duhet të preferohet në thyerjet e zhvendosura ose
thyerjet komplekse maksilare.
• Minipllakat dhe mikropllakat e titanit mund të sigurojnë qëndrueshmëri të ngurtë edhe në
zonat e fragmenteve të copëtuara. Në kontrast me teknikat e pezullimit të telave ose
instalimet interosseous, pllakat mund të mbushin mekanikisht në mënyrë të qëndrueshme
zonat mbështetëse. Prandaj nevoja për shartim të menjëhershëm të kockave dhe invaziviteti i
 teknikave moderne të osteosintezës zvogëlohet dukshëm me fiksimin e minipllakave dhe
mikropllakave.

Maksila është kocka qendrore e skeletit të fytyrës që lidh elementët e tjerë konstruktivë. Në kontrast me
nofullën e poshtme, nofulla e sipërme (maxilla) është një kockë e zbrazët për shkak të pranisë së zgavrës
së hundës dhe asaj paranazale. Maksila ka një pozicion të spikatur në profilin konveks të fytyrës dhe
shpesh është vendi ku ndikimi traumatik godet fytyrën. Thyerja maksilare përcaktohet si ndarja e
pjesëve ose e gjithë pjesa që mban dhëmbet e maksilës nga pjesa e mesme e ose neurokraniumi.

Midis thyerjeve të kockave të fytyrës, thyerjet maksilare janë më pak të shpeshta se thyerjet e kockave
të hundës, thyerjet mandibulare, dhe thyerjet e zigomës. Studimet aktuale raportojnë një incidencë prej
14% ose 17.7% të të gjitha thyerjeve të fytyrës. Thyerjet maksilare shpesh kombinohen me thyerje të
tjera të kockave të fytyrës, veçanërisht me thyerje të kockave të hundës

MEKANIKA E THYERJES DHE KONSIDERATAT ANATOMIKE

Në bazë të punës së Alphonse Guerin i cili përshkroi thyerjen e pjesës mbajtëse të dhëmbëve në maksilë,
Rene Le Fort hetoi kockat e fytyrës të 35 kafkave të kufomës që ai i ishte nënshtruar traumave të
ndryshme dhe më pas ishte copëtuar. Ai identifikoi linjat e dobësisë së maksilës. Sipas këtyre linjave,
ekzistojnë tre modele të ndarjes së pjesës mbajtëse të dhëmbëve të maksilës nga neurokraniumi, të
quajtura nivele Le Fort I-III.

Duhet të kihet parasysh se Le Fort aplikoi trauma të buta gjatë eksperimenteve të tij. Traumat me
energji të lartë (të shtëna me armë, aksidente të trafikut rrugor me shpejtësi të lartë) mund të
shkaktojnë modele të thyerjeve që ndryshojnë ndjeshëm nga ato që zakonisht kemi pare.

Parashikueshmëria e reagimit të kompleksit maksilar të njeriut ndaj traumës së hapur bazohet në

shpërndarjen e kockave në pjesën e mesme të fytyrës. Në shumë pjesë është shkalla e pneumatizimit të
kockave të mesit të fytyrës që shkakton zonat e dobësisë. Për shkak se pneumatizimi rritet gjatë jetës së
dikujt, modelet tipike të thyerjes Le Fort mund të vërehen tek të rriturit dhe tek të moshuarit pasi të
ketë ndodhur atrofia. Në të kundërten, modele të tjera thyerjesh mund të ndodhin në fëmijëri. Lloji i
konstruksionit anatomik të mesfushës shkakton një ndjeshmëri të caktuar ndaj thyerjeve. Të tre nivelet
e dobësisë së kockave në sipërfaqen e mesme përfaqësojnë një zonë thërrmimi të neurokraniumit të
ndjeshmërisë së thyerjes.
 Pamjet e përparme (A)
dhe anësore (B) të linjave të dobësisë së Le Fort në kockat e fytyrës, 1901.

Në një mënyrë në rritje, brishtësia e niveleve të sipërfaqes së mesme thith sa më shumë që të jetë e
mundur nga energjia e një goditje para se energjia e saj të godasë neurokraniumin. Kjo, nga ana tjetër,
mund të mbrojë trurin nga një traumatizim më i rëndë. Në fakt. është një përvojë e shpeshtë klinike që
pacientët me dëmtime të rënda të fytyrës mund të shërohen shpejt pa simptoma të traumatizimit të
rëndë të trurit. Kjo gjithashtu ka kuptim nga pikëpamja evolucionare sepse fytyra shpesh përfshihet në
rrëzime ose sulme tek njerëzit. Një fakt i mirënjohur kriminalistik është se shumica e rrëzimeve sjellin
lëndime të fytyrës poshtë vijës së kapelës.

Duhet theksuar se kavitetet paranazale gjithmonë respektojnë qepjet midis kockave të fytyrës, që do të
thotë se sinusi maksillar nuk shtrihet kurrë në korpusin e zigomës dhe, në fakt, e ashtuquajtura thyerje e
zigomës qëndron në maksilën anësore. Në analogji, qelizat etmoide nuk shtrihen në kockën ballore.
Kështu thyerjet qendrore të fytyrës (p.sh., thyerja Le Fort II) zakonisht nuk shtrihen në kockën ballore
dhe kështu rrallë shkaktojnë rrjedhje të lëngut cerebrospinal. Edhe nëse një thyerje shtrihet në kockën
ballore, ekziston një strukturë shtesë e thithjes së energjisë në formën e murit të përparmë dhe të
pasëm të sinusit ballor. Shpesh në skanimet e tomografisë aksiale (CT), kockat e holla të mureve orbitale
dhe të septumit kockor të hundës palosen si fizarmonikë dhe në këtë mënyrë kanë thithur energjinë e
goditjes.

KONCEPTI MBËSHTETES I MAKSILLËS

Megjithëse ka zona dobësie në mesfushë, ka edhe shtylla të kockave më të forta të përshkruara nga
Sicher dhe Tandler në 1928. Këto shtylla quhen mbështetëse të fytyrës dhe përbëhen nga kocka më të
trasha që transmeton forcat e përtypjes në rajonet mbështetëse të kafkës. Këto shtylla janë
mbështetëset pterygomaxillary, zygomatic dhe nasomaxillary. Të paktën mbështetja nasomaxilare dhe
pterygomaxillary i reziston atrofisë dhe ndryshimeve osteoporotike tek të rriturit në një shkallë të
caktuar, ndërsa mbështetja zigomatike mund të bëhet e dobët pas humbjes së dhëmbit. Një pasojë e
rëndësishme klinike e kësaj është që kockat më të trasha lehtësojnë vendosjen e vidave dhe pllakave për
fiksimin e brendshëm të thyerjeve. Konsiderimi i këtyre mbështetësve si shtylla ka qenë themeli për
filozofinë e rindërtimit maksillar. Kjo filozofi bazohet konceptualisht në transmetimin statik të forcave
mastikatore në të gjithë skeletin. Oyen dhe Tsay në 1991 kanë marrë në konsideratë tensionin e
zhvilluar nga tërheqja muskulore dhe shpërndarjen e forcës nga indet e buta. Sistemi i mbështetjes së
fytyrës mund të konsiderohet si një kombinim i shtyllave që i rezistojnë shtypjes dhe çative që i
rezistojnë tensionit, ashtu si arkitektura e katedraleve gotike.

LIDHJET E INDEVE TË BUTA NË MAKSILË

Lidhja e indeve të buta në maksilë ka rëndësi klinike. Tre nga katër muskujt mastikator bashkohen në
mes të sipërfaqes. Muskuli pterygoid lateral është emëruar pas ngjitjes së tij në sipërfaqen anësore të
procesit pterygoid. Ky muskul gjithashtu i bashkohet maksiles së zhardhokës. Muskuli pterygoid mesatar
bashkohet me fossa pterygoid. Në shumicën e thyerjeve të Le Fort, procesi pterygoid çahet në bazën e
tij dhe qëndron në maksilë. Pastaj me tkurrje, këta muskuj mund të shkaktojnë një tërheqje të pasme
dhe kaudale të maksilës së pasme. Muskuli maseterik është i bashkangjitur në harkun zigomatik dhe
kështu mund të shkaktojë një moment kaval të anuar në thyerjet e lëvizshme Le Fort III, megjithëse kjo
lëvizje antagonizohet nga fascia temporale. Me rëndësi më të madhe është që indet e buta dhe muskujt
e fytit (laringu, ezofagu dhe kompleksi i gjuhës) janë të bashkangjitura në procesin pterygoid dhe
maksilën e pasme. Kështu që pesha fizike e këtyre indeve dhe një veprim gëlltitjeje mund të shkaktojnë
një lëvizje të pasme dhe kaudale të një kompleksi maksimal të lëvizshëm dhe të thyer. Mungesa e
shtojcave kompensuese të muskujve, të cilat do të tërhiqnin maksilën në një drejtim anterior, shpjegon
pjesërisht drejtimin e përbashkët të zhvendosjes së një maksile të thyer. Nëse maksila është thyer, një
fiksim elastik kompensues sigurohet nga indet e buta bukale; muskujt e mimikave të fytyrës; dhe, në
rast të thyerjeve të Le Fort III, fascia e fortë temporale.

Koncepti i Sicher dhe Tandler për shpërndarjen

e forcave mastikatore)mashtrueses në të gjithë fytyrën nga sistemi i mbështetjes, 1928. (Nga Sicher H,
Tandler}: Anatomie für zahnarzte, Vjenë, 1928, Springer.)

SIMPTOMAT KLINIKE DHE DIAGNOZA E FRAKTURAVE MAKSILARE

Ekzaminimi ekstraoral
Në kontaktin e parë pas stabilizimit të funksioneve vitale, klinicisti maksilofacial duhet të pastrojë gjakun
dhe papastërtitë nga fytyra. Gjithashtu, këputjet e vogla të indeve të buta mund të shkaktojnë
gjakderdhje të bollshme dhe duken më dramatike se sa janë. Nga ana tjetër, copëzimet e vogla të indeve
të buta mund të mbulojnë thyerje të zgjatura të kockave, veçanërisht në traumat e energjise së lartë.
Klinicisti duhet të eksplorojë copat e indeve të buta me kujdes dhe pastaj t'i mbyllë ose t'i mbulojë ato
përkohësisht për të ndaluar humbjen e gjakut. Nga inspektimi klinik klinicisti kërkon shenja klinike të
thyerjeve maksilare. Zhvendosja e pjesës së mesme të fytyrës shkakton një humbje të projeksionit të
fytyrës të quajtur dishface. Kontaktet e parakohshme në dhëmbët molarë shkaktojnë kafshimin e
përparmë dhe zgjatjen e pjesës së poshtme të fytyrës. Thyerjet e njëanshme të zigomës mund të
shkaktojnë asimetri nga humbja e shquar malare. Këto shenja relativisht të qarta maskohen më shpesh
nga një ënjtje e shpejtë (gjatë disa orësh) dhe nganjëherë mjaft intensive e indeve të buta të fytyrës
Enjtja mund të vërehet më tej nga emfizema e fytyrës dhe orbitës. Emfizema shpesh shkaktohet nga
vetë pacientët disa kohë pas dëmtimit. Kur gjakderdhja rrjedh nga hunda ose zgavrat paranazale dhe në
përgjigje pacienti fryn hundën, kjo mund të shtyp ajrin përmes vijave të thyerjes në orbitë, tru dhe faqe.
Enjtja dhe edema janë ndonjëherë aq të forta sa hapja aktive ose pasive e syve nuk është e mundur.
Zakonisht emfizema zhduket brenda 1 ose 2 ditësh pa efekte anësore. Shumica e thyerjeve mund të
diagnostikohen klinikisht nga palpimi i kujdesshëm i unazave orbitale, hyrjeve të hundës dhe pjesës
intraorale të crista zygomaticoalveolaris. Tek pacienti i vetëdijshëm është e rëndësishme të kërkohen
pikat e dhimbjes së presionit sepse shpesh në thyerjet e pavendosura radiografitë e thjeshta dhe
skanimet me CT janë të paqarta dhe palpimi klinik është një ndihmë e mirë për të zbuluar thyerjen. Për
shkak se hunda shpesh përfshihet në një inspektim të hundës, kontrolloni për lëvizshmëri ose asimetri të
hundës kockore dhe më pas kërkoni një hematomë të septumit. Gjakderdhja nga hunda është e
zakonshme dhe ndonjëherë ndodh pas një vonese kohore. Gjakderdhja e vonuar shpesh është një
shenjë e përfshirjes së sinusit nofullor, i cili ngadalë mbushet me gjak derisa niveli i gjakut të arrijë në
ostiumin natyror, ku derdhet në zgavrën e hundës. Ndonjëherë mund të ndodhin hemorragji të
rrezikshme për jetën. Ky lloj gjakderdhjeje mund të ndodhë pas një vonese kohore kur presioni sistemik i
gjakut rritet pasi një problem i rëndë i qarkullimit të gjakut është zgjidhur. Gjakderdhja ndonjëherë
mund të jetë aq intensive sa masat akute janë të nevojshme për të parandaluar humbjen e vëllimit dhe
goditjen hipovolemike. Hematomat orbitale të njëanshme ose të dyanshme (sytë e zinj) janë gjithmonë
të dukshme për përfshirjen traumatike të mureve të kockave orbitale pas pjesës së sipërme të septumit
orbital. Sytë e zinj shfaqen brenda orëve të para dhe zgjasin rreth 2 javë. Thyerjet e Le Fort II dhe të
kockave të hundës shpesh shkaktojnë një hematomë të indeve të lirshme periorbitale në kapakët e
poshtëm, e cila ndodh menjëherë pas traumës. Hematomat konjuktivale (hiposfagma) ndodhin
zakonisht në pjesën anësore të sklerës pas përfshirjes së mureve anësore të orbitës tek thyerjet.
Dëmtimet e zakonshme funksionale në thyerjet maksilare përfshijnë diplopinë, shqetësimin shqisor të
nervave infraorbital dhe problemet e dhimbshme të hapjes / mbylljes së gojës. Komplikimet e lidhura
me orbitën ndodhin me një incidencë më të ulët krahasuar me thyerjet malarike. Gjithashtu, amauroza
traumatike është një ngjarje e rrallë në thyerjet maksilare. Padyshim, globi i syrit dhe nervi optik janë të
mbrojtur mirë nga parimi i brishtësisë së paracaktuar më përpara se forameni optik. Klinicisti
maksilofacial gjithmonë duhet të dokumentojë funksionin ndijor të mbaresave nervore trigeminale,
funksionin e nervit të fytyrës dhe shikimin dhe lëvizshmërinë e syve.

EKZAMINIMI INTRAORAL
Hapi i parë i ekzaminimit intraoral është kontrolli i hapjes së gojës, e cila mund të zvogëlohet ndjeshëm
ose të jetë e dhimbshme për shkak të një harku zigomatik të thyer. Një përfshirje e crista
zygomaticoalveolaris lehtë mund të zbulohet me prekje intraorale mbi molarin e parë për hapa kockor,
butësi ose krepitim. Intraoralisht, shenja më e rëndësishme për të kërkuar është shqetësimi i okluzionit.
Për shkak të llojit më të shpeshtë të dislokimit, ekziston një tendencë për një lidhje të klasës së këndit 3
në kombinim me një kontakt të parakohshëm të kafshimit të përparmë\ të kafshimit të parakohshëm
pak a shumë të theksuar në rajonin molar. Kjo është shkaktuar nga një lëvizje anash posterokaudale e
kompleksit maksilar për shkak të muskujve bashkues të fytit dhe muskujve mastikator. Dikush duhet të
kërkojë me kujdes për gjakderdhje ose këputje të gingivës palatinale ose gungës, sepse thyerjet e
qiellzës (thyerja maksilare sagitale) mund të bëjnë disa simptoma dhe të mos merren parasysh. Maksila
e thyer nuk është domosdoshmërisht e lëvizshme. Ekzistojnë situata të thyerjeve me pykë me një
segment klinikisht jo të lëvizshëm. Në dyshim të një fraksioni maksillar, klinicisti duhet të kryejë një test
goditjeje duke goditur butësisht një kanin ose një premolar me dorezën e një pasqyre dentare. Nëse
ndodh një tingull i qartë me frekuencë të lartë, maksila mund të jetë e paprekur, por nëse ndodh një
tingull i njomë, i shurdhër dhe me frekuencë të ulët, kjo ka shumë të ngjarë të jetë shenja e një thyerje.
Ky test i goditjes është i ndjeshëm edhe në thyerjet dislokuara. Një fenomen i ngjashëm ndodh kur
testoni një copë porcelani në një dyqan. Të gjithë dhëmbët duhet të ekzaminohen për thyerje. Dhëmbët
e lirshëm duhet të hiqen dhe të ruhen në solucionin e Ringer ose, nëse është e mundur, të vendosen në
bazat e tyre derisa të fillojë ndërhyrja kirurgjikale.

IMAZHET DIAGNOSTIKE
Në pacientin me vetëdije, radiografia panoramike, e plotësuar me një pamje okcipitomente dhe një
pamje ekscentrike boshtore të kafkës, ofron informacionin bazë për vendet e thyerjeve. Nëse përfshihen
muret orbitale ose baza kraniale, duhet të bëhet një skanim CT. Nëse është i disponueshëm dhe nëse
asnjë artefakt metalik nga dhëmbët nuk e pengon shikimin, preferohet një skanim CT koronal. Pastaj një
skanim axial i riformatuar siguron informacion më të mirë në lidhje me muret orbitale. Në pacientin pa
ndjenja, nga pikëpamja maksilofaciale, skanimi me bosht i CT është i detyrueshëm nëse dyshohet për
thyerje të mesit të fytyrës.

KONSULTIMI I SPECIALISTEVE TË TJERË MJEKËSOR

Në të gjitha rastet e përfshirjes së një ose më shumë mureve të orbitës, kur raportohet një goditje
direkte ose indirekte në sy ose kanë ndodhur probleme të tjera funksionale të rajoneve orbitale (humbje
e ndjeshmërisë, shikim i dyfishtë), duhet të konsultohet një koleg okulist. Në dyshim të lëndimit të trurit,
pa ndjenja të raportuara, nauze, ose probleme më të vështira neurologjike, duhet të përfshihet
neurokirurgu. Zakonisht, dëmtimet e bazës së kafkës së përparme menaxhohen në bashkëpunim me
kirurgun dhe neurokirurgun e veshit, hundës dhe fytit.

TRAJTIMI I THYERJEVE MAKSILARE

Ndryshimi i strategjisë
Para se fiksimi i brendshëm të bëhej i zakonshëm, fiksuesit e jashtëm dhe kapakët e kokës suva u
përdorën për sigurimin e segmenteve maksilare të thyer me pajisje të dhuruara nga dhëmbët kundër
drejtimit posterocaudal të dislokimit(zhvendosjes). Me paraqitjen e telave të çelikut të lirë, rezistent
ndaj korrozionit dhe pështymës, strategjia u shndërrua në teknika intraorale instalimesh të dhëmbëve.
Telat prej çeliku indi-inert bënë të mundur përdorimin e teknikave të brendshme të pezullimit të telit
për segmentin maksilar të thyer. Në përgjithësi, rezultatet e këtyre teknikave të mbyllura ishin
zhgënjyese, veçanërisht për thyerjet në nivelet më të larta të Le Fort. Një arsye ishte që pajisjet që
mbanin dhëmbët nuk ofronin kontroll të plotë mbi fragmentet e kockave.

Kur antibiotikët dhe menaxhimi i anestezisë së pacientëve me trauma u përmirësuan, teknikat e

reduktimit të hapur u bënë më të popullarizuara. Në vitet 1980 fiksimi i brendshëm i telit u kombinua
me teknika mjaft agresive të debribrimit(heqja e indeve të dëmtuara ose pjesëve të huaja nga një plagë)
të fragmenteve të vogla, të fragmenteve të copëtuara, të cilat më pas u urëzuan nga shartimet e
kockave të kafkës. Shfaqja e vidave të mikrovidave dhe pllakave bëri të mundur përdorimin edhe të
fragmenteve të vogla për zvogëlimin dhe fiksimin e saktë anatomik, i cili prezantoi një fazë më pak
invazive të menaxhimit kirurgjik të thyerjeve mesfaciale. Disponueshmëria e materialeve aloplastike
(p.sh. fletët e hollë PDS për rindërtimin e mureve orbitale) është një mundësi tjetër për të zvogëluar
invazivitetin.

TRAJTIMI EMERGJENT MAKSILOFACIAL

Zakonisht pacientët me thyerje të izoluara maksilare janë të vetëdijshëm dhe të qëndrueshëm. Në
pacientët më të dëmtuar rëndë, trajtimi specifik maksilofacial fillon menjëherë pas menaxhimit të
rrugëve të frymëmarrjes dhe stabilizimit të funksioneve vitale. Shpesh anestezisti nuk është në gjendje
të fusë një tub të hundës në rast të një thyerje të rëndë maksilare. Atëherë intubimi submandibular
lejon një mbikëqyrje të shkëlqyeshme mbi rajonin dhe kafshimin e mbyllur ose fiksimin intramaxillar.
Gjithashtu, trakeostomia ka vendin e saj në rastet e traumave (p.sh., nëse parashikohet një fazë më e
gjatë e intubimit ose në rastet e përfshirjes së laringut ose bazës së gjuhës).

Në rast të një hemorragjie të rëndë dhe madje të rrezikshme për jetën nga pjesa e mesme, mund të
tregohet një mbështjellje i epifaringut Bellocq pas intubimit me anestezi të përgjithshme. Përndryshe
kateterët e butë urinarë mund të shtyhen butësisht dypalëshe përmes kanaleve inferior të hundës në
epifaring, ku palët fryhen butësisht me kripë dhe tërhiqen nga e pasmja kundër korridoreve. Kjo është
një metodë e besueshme, e lirë që është e mundur pa anestezi të përgjithshme. Të gjitha metodat e
mbështjelljes së hundës mund të shtrydhin gjakun përmes linjave të thyerjeve përfundimisht të
pranishme të bazës së kafkës së përparme dhe të shkaktojnë probleme të presionit intracerebral ose
orbital. Pastaj tregohen metoda alternative si embolizimi ndërhyrës ose operacionet emergjente.
Zakonisht gjakderdhja ndalet kur një thyerje maksilare e zhvendosur zvogëlohet në pozicionin e saktë
anatomik.

KOHA E NDËRHYRJES KIRURGJIKALE

Rezultatet më të mira arrihen menjëherë pas traumës. Nëse ka prerje të indeve të buta, thyerjet
maksilare duhet të trajtohen kirurgjikisht brenda 8 orëve pas traumës. Ndërhyrjet e mëvonshme shpesh
janë të vështira për shkak të ënjtjes ndonjëherë të madhe të indeve të buta. Në ato raste këshillohet të
aplikoni një fiksim intramaksillar dhe të prisni për disa ditë, por jo më gjatë se 12 deri në 14 ditë sepse
konsolidimi kockor ndodh shpejt.
REDUKTIMI DHE FIKSIMI I MBYLLUR NGA FIKSIMI NDËRMAKSILAR (FIKSIMI
MANDIBULOMAKSILLAR)
Një reduktim dhe fiksim i mbyllur i maksilës së thyer arrihet zakonisht me ligatura te lidhura nga
dhembet, shufra harku ose rripa. Në rastet e vetëm lëvizshmërisë së lehtë dhe zhvendosjes së një
thyerje Le Fort I, reduktimi i mbyllur mund të ndërmerret duke ndrequr fiksimin e dy maksillave dhe
mandibulave dhe më pas intramaksilare, gjithashtu emërtuar fiksim maksilomandibular (MMF), me
elastikë. Edhe thyerjet e pjerrëta dhe të zhvendosura ndonjëherë mund të zvogëlohen me tërheqje të
butë elastike brenda disa orësh. Fiksimi ndërmaksillar (FNM) mund të vazhdojë për 2 ose 3 javë derisa
thyerjet të mbushen me kockë të endur. Një zhvendosje eventuale e maksilës ose dëmtimi i shërimit të
kockave nga lëvizjet e mandibulës nuk është vërejtur. Në eksperimentet me kafshë me majmunë, Bell në
1975 demonstroi se pas osteotomisë Le Fort I pa fiksim kockor, 3 deri në 4 javë pas operacionit nga FMN
vetëm maksila ishte e shëruar në pozicionin e duhur e kontrolluar nga radiografitë cefalometrike dhe
kontrolli i okluzionit.

Pajisjet e drejtpërdrejta intraorale të bartura nga dhëmbët përfshijnë të gjitha pajisjet me tela të vetme
dhe të vazhdueshme, shufrat e harkut dhe shufrat e harkut akrilik me tela (p.sh., lidhja Ernst, lidhja Ivy,
instalimet të lakut Stout Obwegeser, harku i Sauer, shiriti i harkut të profilit të Schlampp dhe shiriti
akrilik i telit të Schuchardt). Pajisjet indirekte fabrikohen në laborator në një gips; gipsat mund të
ndahen në vendin e thyerjes, dhe thyerja mund të zvogëlohet në gips: operacioni model). Pajisjet
indirekte përmbajnë nyje me kapak të hapur akrilik, shufra harku me protezë mbështetese, nyje të
kapakut të hapur, nyje me kapak të hapur me tuba katrorë për lidhjen e shiritave anësorë ekstraoral,
dhe nyje prostetike.

Fiksimi intramaksilar mund të ketë disavantazhe. Reduktimi i kënaqshëm, veçanërisht pas zhvendosjeve
të rënda në rajonin e mbështetësve të fytyrës, nuk merret. Ligaturat e dhëmbëve kontrollojnë thyerjen
vetëm në nivelin okluzal. Frymëmarrja mund të bëhet e vështirë kur hunda është e mbushur për shkak
të thyerjeve të hundës që rrjedhin gjak ose kur zgavra e hundës përdoret si një tub ushqyes. Në disa
raste është e nevojshme një trakeostomi dhe ushqimi është i mundur vetëm me lëngje. Higjiena e gojës
pengohet, veçanërisht në pacientët pa ndjenja në njësitë e kujdesit intensiv.

REDUKTIMI DHE FIKSIMI I MBYLLUR NGA PAJISJET E JASHTME

Nëse fiksimi i brendshëm ose ligaturat e brendshme të lindura nga dhëmbët nuk janë të mundshme,
fiksimi i jashtëm mund të zbatohet në një kapak të kokës duke përdorur një fiksim Kingsley ose një
Wassmund Hirschgeweih (brila). Këto pajisje janë të lidhura me shiritat e harkut rripa ose me dhëmbët .
Korniza kurore është një unazë çeliku ose titani që vihet në kafkë për fiksim. Aparati është ndërtuar në
parimin e kornizës së kokës që përdoret në neurokirurgji për operacionet stereotaktike. Elementet
tërheqëse dhe fiksuese mund të ngjiten në unazë, e cila rrethon të gjithë kafkën në mënyrën e një
kurore. Në parim, korniza kurorë mund të përdoret kudo që mbulesa e kokës suva është e
papërshtatshme. Me një kornizë kurorë, rajonet specifike mund të stabilizohen pa ndërhyrë në
funksionin mandibular. Çuditërisht, pacientët nuk janë seriozisht të shqetësuar nga kjo pajisje dhe është
më komode sesa kapakët e kokës. Megjithëse këto metoda janë vetëm me rëndësi historike, ato mund
të kenë një vend në situata emergjente ose në vendet në zhvillim.
 Rrip metalik maksillar i Wassmund me shirita
anësorë (Hirschgeweih, antlers) bashkangjitur në një kapak koke, 1927

PEZULLIMI I TELIT NË KOMBINIM ME ZVOGËLIMIN E MBYLLUR OSE TË HAPUR

Pezullimi i telit është si teknikë e fiksimit të jashtëm, kryesisht me vlerë historike, por mund të jetë e
dobishme në situata të rralla. Për më tepër, teknikat e pezullimit të telit mund të kenë vendin e tyre në
vendet në zhvillim, ku pajisjet moderne të osteosintezës nuk janë të disponueshme.

Kornizë kurorë e vendosur në një kafkë

Teknikat e pezullimit të telit përfitojnë nga pezullimi i maksilës nga pjesa e lëvizshme në një pikë fikse të
kafkës jo të thyer. Teknikat e zakonshme janë: pezullimi frontomalar, pezullimi në glabella, instalimet e
grykës piriforme, instalimet infraorbitale dhe instalimet circumzygomatice. Me përjashtim të pezullimit
të telit cirkzygomatik, të gjitha pezullimet e telit kraniofacial kërkojnë ekspozimin e pikës së pezullimit në
pjesën e përparme, në qepjen ballore zigomatike, në buzën infraorbitale dhe në hapjen e piriformës. Një
vrimë është shpuar në pikën e pezullimit, dhe teli futet në vrimë. Të dy skajet e telit janë fiksuar tani në
një fëndyell(shiko foton) që, me lakun e telit, vendoset në zgavrën me gojë për pezullimin frontomalar,
pezullimin e glabellës dhe instalimet infraorbitale.

përdoret për krijimin ose zmadhimin e vrimave në

kockë.

Instalimet zigomatike kërkojnë vetëm një lak nga kaviteti oral rrethues në harkun zigomatik dhe kthimin
në kavitetin oral. Instalimet e hapjes piriforme kryhen nga ekspozimi i hapjes së piriformit duke përdorur
një prerje vestibulare. Skajet e telit, të sjella në kavitetin oral, fiksohen anash në gyp ose në tuba katrorë
ose në tela të vegjël: megjithatë, ato mund të kryhen edhe rreth shiritit të harkut. Shtrëngimi i pezullimit
të telit bëhet pasi është vendosur okluzioni dhe është aplikuar IMF. Telat e pezullimit normalisht hiqen
pas 6 javësh nga qasja intraorale, përveç telit të pezullimit kraniofacial në kockën ballore. Ky tel duhet të
hiqet nga ekspozimi përmes një prerje të vogël në lakën e telit të vendosur. Kufizimet e fiksimit nga
pezullimi i telit kanë të bëjnë me fiksimin jo të plotë të fragmenteve të thyerjeve, vizualizimin e
pamjaftueshëm të thyerjeve nga zvogëlimi i mbyllur dhe shtypjen kundër bazës së kafkës në një
përpjekje për të pykuar segmentet e thyera si një mjet i fiksimit. Disavantazhi është mungesa e
kompensimit të forcave dislokuese të drejtuara pas. Kështu që mund të jetë e vështirë të sigurohet një
projeksion i saktë i fytyrës. Edhe një herë, pajisjet e lidhura nga dhëmbët ofrojnë vetëm kontroll të
drejtpërdrejtë mbi nivelin okluzal të thyerjes.
 Lloje të ndryshme të fiksimit të brendshëm me
pezullim telash sipas Thoma, Kufner, Adams dhe Cubero.

Reduktimi i mbyllur shpesh nuk rindërton anatomikisht mbështetëset e sipërfaqes së mesme, dhe
qëndrueshmëria tre-dimensionale nuk është arritur. Shkurtimi, zgjerimi dhe retrusioni i sipërfaqes së
mesit të zonave paranazale mund të vazhdojnë dhe janë ndërlikime të zakonshme të pezullimit të
brendshëm me tela. Në fund të fundit, pacientët nuk i pëlqejnë thurjet ose aparatet intraorale me tela,
sepse ato pengojnë procedurat e higjienës orale.

REDUKTIMI I HAPUR DHE FIKSIMI I BRENDSHËM NGA INSTALIME INTEROSALE TE

TELAVE
Një restaurim i saktë i lartësisë së mesit dhe projeksionit mund të arrihet me teknika të reduktimit të
hapur dhe fiksimit të brendshëm të prezantuara për thyerjet e mesit të fytyrës nga Adams 1942, dhe më
vonë konfirmuar nga Manson. Në konceptin e tyre, rindërtimi i fragmenteve të murit të hollë të sinusit
midis dy shtyllave të përparme ishte lënë jashtë. Mbështetja pterygoid nuk u operua. Lartësia e pasme e
mesit u rikuperua duke rivendosur lartësinë ramus të mandibulës në kombinim me IMF. Niveli Le Fort I
me zvogëlim të hapur të mbështetësve nasomaksilar dhe zigomatikomaksilar. Në pjesën e sipërme të
mesit, u krye zvogëlimi i hapur i thyerjeve zigomatike dhe nazoetmoidale. Fragmente të vogla të kockave
të grumbulluara, të cilat ishin të papërshtatshme për fiksimin e telit, u hodhën dhe u zëvendësuan me
shartime kockash. Në thyerjet e shoqëruara të mandibulës ishte e rëndësishme të rindërtohej
mandibula në të dy dimensionet horizontale dhe vertikale për të siguruar një bazë të qëndrueshme për
FMN-në dhe për të parandaluar që mandibula dhe maksila të largohen nga pas. Stabilizimi i lartësisë së
ramusit nga reduktimi i hapur i thyerjeve të nënkondilarit e parandalon këtë zhvendosje. Rëndësia e
shartimit të menjëhershëm të kockave për të stabilizuar mbështetëset e fytyres u theksua më tej nga
Gruss dhe Mackinnon në 1986 sepse me fiksimin e telit është e pamundur të ngrihen ura dhe të
mbështesin zonat e fragmenteve të copëtuara.

Stabilizimi Manson i thyerjes së mesit nga

reduktimi i hapur dhe instalimet ndërfragmentare në mbështetëset e fytyres nasomaxilary dhe
zygomaxillary, 1985

U tregua se ekspozimi i zgjatur i thyerjeve (avulsioni i pjesës së mesme të fytyrës) ishte toleruar mirë.
Fiksimi i telit permes ashtit nuk është një formë funksionale e qëndrueshme e osteosintezës dhe shpesh
ndonjëherë kërkon 2 deri në 3 javë shtesë të IMF-së.(Intermaxillary fixation)

REDUKTIMI I HAPUR DHE FIKSIMI I BRENDSHËM NGA MINIPLLAKAT,

MIKROPLLAKAT DHE VIDAT
Metoda aktuale e trajtimit është fiksimi i brendshëm me minipllaka, mikropllaka dhe vida, me këtë
metodë është e mundur të rregulloni edhe fragmentet më të vogla dhe të kaloni në mënyrë të
qëndrueshme zonat e fragmenteve të copëtuara në rajonet e mbështetëses deri sa të konsolidohen
thyerjet. Kështu përdorimi i shartimit të menjëhershëm të kockave mund të zvogëlohet. Përveç
avantazheve, ripozicionimi i saktë i fragmenteve më të vogla ndihmon zvogëlimin e saktë anatomik të
thyerjeve. Champy në 1976 zhvilloi më tej teknikën e pllakave të miniaturizuara të Michelet dhe Moll
nga 1971. Ata përshkruan një metodë të fiksimit të pllakave monokortikale në mandibulë. Më vonë,
pllakat e miniaturizuara u aplikuan në thyerjet e mesit të fytyrës nga Härle dhe Dukerm në 1975 dhe nga
Luhr në 1979. Përparësitë teknike të osteosintezës së minipllakave janë të vogla dhe lehtësisht të
adaptueshme, aplikim monokortik në vendet e privilegjuara biomekanike, stabiliteti funksional dhe
aksesi i reduktuar kirurgjik.

QASJA INTRAORALE NGA PRERJA GINGIVOBUCCAL SULCUS (SUBLABIAL), OSE

NGA PRERJA MARGINAL GINGIVAL (SULCULAR).
Linjat tipike të prerjes intraorale për ekspozimin e maksilës vendosen brenda mukozës 4 deri në 5 mm
përtej nivelit të gingivës. Në mënyrë që të zvogëlohet formimi i shenjave ne inde dhe të minimizohet
rreziku i infeksionit, prerja sulkulare mund të përdoret në mënyrë alternative. Për pacientin pa dhëmbë,
vija e prerjes për ekspozimin e maksilës zakonisht është mesi i kreshtës alveolare. Gjysma e poshtme e
pjesës së mesme të fytyrës mund të ekspozohet nga këto qasje. Kjo qasje gjithashtu përfshin buzën
infraorbitale dhe pjesën anësore të maksilës. Një ndërlikim i zakonshëm pas qasjes vestibulare është
dehiscenca e plagës, e cila nuk u vërejt asnjëherë pas prerjes sulkulare.

Prerja intraorale për ekspozimin e maksilës

vendoset brenda mukozës së palidhur 4 deri në 5 mm poshtë nivelit të gingivës së lidhur (vija me pika).
Përndryshe, mund të përdoret prerja marcinale sulkulare (vija e ngurtë).

Linja e prerjes së mesit të kreshtës intraorale

për ekspozimin e maksilës pa dhëmbë.

Arsyeja mund të jetë një mekanizëm mbrojtës imunologjik i periodontit.

Qasja nga qepalla e poshtme e syrit

Skaji infraorbital dhe dyshemeja orbitale mund të ekspozohen përmes një prerje subciliare, të poshtme
të syrit ose infraorbitale. Në qasjen transkonjuktivale prerja është e kufizuar nga fornix. Për një ekspozim
më të gjerë, një kantotomi anësore dhe kantolizë janë të nevojshme. Prerja e qepallës së poshtme tregoi
rezultatet më të mira me një shkallë më të ulët të ndërlikimeve krahasuar me qasjet e tjera. Prerja e
qepallës së poshtme vendoset paralelisht me kufirin ciliar pikërisht në nivelin kardinal të tarsusit.
Muskuli orbicularis ekspozohet dhe zbërthehet troç në drejtim të fibrave muskulore. Përplasja e
muskujve të lëkurës kthehet poshtë, dhe septumi orbital është i ekspozuar deri në skajin infraorital. Pasi
kjo të jetë identifikuar, bëhet një prerje nga ana e skajit të fytyrës mbi nervin infraorbital përmes
periosteumit. Nën diseksionin subperiosteal, dyshemeja orbitale dhe skaji infraorbital do të ekspozohen
mbi nervin infraorbital. Pas osteosintezës periosteum është i përafruar dhe lëkura mbyllet pa qepje
nënlëkurore

Qasja nga qepalla e poshtme e syrit.

Qasja e kantotomisë laterale transkonjuktivale

Qasja e kanototomisë anësore transkonjuktivale siguron ekspozim të gjerë në dyshemenë orbitale,
murin anësor të orbitës, skajin infraorbital dhe skajet anësore orbitale deri afërsisht 1 cm mbi qepjen
frontozigomatike. Kjo qasje sugjerohet në adresimin e thyerjeve në këto zona. Shkalla e ndërlikimeve
është e ulët, megjithatë, mund të ndodhë hapja i cantusit anësor dhe entropionit. Këto probleme
eliminohen gjatë mbylljes duke përafruar skajin e prerë të pllakës tarsale me kantusin anësor me një
qepje gjysmë të përhershme. Zona periorbitale përgatitet në mënyrën e zakonshme me masa paraprake
për të shmangur futjen e tretësirës përgatitore në sy. Një mburojë e kornesë mund të përdoret sipas
zgjedhjes së kirurgut.
 Qasja e kantotomisë anësore
transkonjuktivale.

Qasja permes blefaroplastikës së kapakut të sipërm

Kjo qasje është bërë gjithnjë e më popullore, është e vendosur në një rrudhë të lëkurës nga kapaku i
sipërm nga midpupil deri në pjesen orbitale anësore. Si zakonisht në rajonin orbital, hemostaza kryhet
me kauter dypolar. Kauteria monopolare mund të dëmtojë sklerën themelore për shkak të
përçueshmërisë termike. Prerja vazhdon në shtresën e septumit orbital drejt qepjes frontozigomatike.
Periosteumi është i prerë, dhe thyerja është e ekspozuar. Pas operacionit të kockave, periosteumi është
i përafruar dhe prerja e lëkurës mbyllet me qepje të rrjedhshme, intrakutane ose mbeshtetës pa qepje
nënlëkurore.

Qasja permes blefaroplastikës së kapakut të sipërm

Prerja e vetullës
Prerja e vetullave për ekspozimin e qepjes frontozigomatike është teknika më e zakonshme me një
shkallë jashtëzakonisht të ulët të ndërlikimeve. Kjo prerje bëhet përmes lëkurës paralele me boshtet e
flokëve në kufirin e sipërm anësor të vetullës duke mbivendosur qepjen frontozigomatike. Fijet
muskulore duhet të zbërthehen deri në periosteum, i cili është prerë dhe shkëputur ashpër. Pas
aplikimit të materialit të osteosintezës, periosteumi përafrohet nën lëkurë dhe vendosen qepjet e
lëkurës. Pas operacionit, shenjat ndonjëherë janë të dukshme, dhe mund të ndodhë humbje e lokalizuar
e flokëve.

Qasja koronale
Në rastet e thyerjeve mesfaciale, qasja koronale aplikohet më shpesh së bashku me qasjet e cekura më
herët. Qasja koronale jep një ekspozim të shkëlqyeshëm të kafkës dhe skeletit të sipërm kranofacial, por
zgjerimi i shenjës në majë të kokës, parestezia pas prerjes dhe dobësia e degës temporale të nervit të
fytyrës janë dokumentuar si ndërlikime. Rruajtja e kokës është e panevojshme nëse nuk synohet
ekspozimi dural. Prerja bëhet përmes kokës, indit nënlëkuror dhe galeasë vetëm në shtresën e lirshme
të kokës midis galesë dhe perikraniumit. Hemostaza mund të merret me kauteri, kapëse të kokës ose
qepje mbyllëse të mëndafshit. Shpërndarja në shtresën mbi perikranium deri në skajin supraorbital
është relativisht pa gjak. Duhet patur kujdes nën shkrirjen e vijave temporale për shkak të degës
temporale të nervit të fytyrës, i cili kalon mbi harkun zigomatik 2 cm më lartë se skaji supraorbital.
Perikraniumi prehet, dhe diseksioni vazhdon nën nivelin periosteal deri në skajin supraorbital. Kur tufa
neurovaskulare e nervit ballor është e mbyllur në një foramen, ura e kockave prehet. Për të ruajtur
degën e përkohshme të nervit të fytyrës, duhet të identifikohet bashkimi i vijës temporale dhe i
shtresave sipërfaqësore dhe të thella të fascia temporalis. Nëse diseksioni sipërfaqësor në fascia
vazhdon, dega ballore e nervit të fytyrës do të prehet tërthorazi. Inferior ndaj kësaj linje bashkimi shihet
një vend dhjami. Një prerje në shtresën sipërfaqësore të fashës së thellë temporale ekspozon dhjamin.
Diseksioni vazhdon përmes ven Pas bërjes së prerjes, kryhet një shkëputje subperiosteale në kufirin e
sipërm të harkut zigomatik. Dega e përkohshme e rrjetës së fytyrës tani tërhiqet anash me periosteumin
e harkut dhe shtresën sipërfaqësore të deep fascia temporalis dit dhjamor që të çon në harkun
zigomatik. Për të parandaluar dëmtimin e nervit të fytyrës, instrumentet e mprehtë nuk duhet të
përdoren kurrë sepse depërtimi nga një instrument i mprehtë mund të çojë në dëmtim të nervit. Kur
nervi është mbrojtur, diseksioni mund të vazhdojë në shtresën subperiosteale deri në skajin orbital
anësor. Nëse muri mesatar duhet të ekspozohet, identifikohen gjymtyrët e përparme dhe të pasme të
ligamenteve kantale mesatare dhe qeskës lacrimale. Duhet të kihet kujdes për të shmangur arterien e
përparme etmoidale. Nëse diseksioni duhet të vazhdojë, arteria duhet të pritet dhe të ndahet për të
zvogëluar mundësinë e një hematome orbitale. Nëse ligamentet kantale kërkojnë ribashkim, ato duhet
të sigurohen. Gjithashtu, fascia temporal duhet të qepet për konfigurimin e duhur të indeve të buta.
Mbyllja e plagës bëhet me kapëse ose qepje.
 Qasja koronale.

DETAJET KIRURGJIKE NE TRAJTIMIN E THYERJEVE MAXILLARE

Rindërtimi i mbështetëseve të fytyrës
Dy mbështetëset e përparme (mbështetëset e mesem ose nazomaksilare dhe anësore ose zigomatike)
dhe mbështetja e pasme ose pterygomaxillary sigurojnë një sistem të mbështetësve që mbyllin njësitë
funksionale të rajoneve orale të hundës dhe atyre orbitale. Këto mbështetëse ruajnë pozicionin e
maksilës në lidhje me bazën kraniale sipër dhe mandibulën poshtë. Rindërtimi i saktë anatomik i katër
mbështetësve të përparmë do të lejojë ripozicionimin e saktë të maksilës në pozicionin e saj të saktë
anteroposterior në lidhje me bazën e kafkës dhe do të lejojë rindërtimin e saktë të lartësisë vertikale
dhe projeksionit horizontal të maksilës. Nuk ka nevojë për rindërtimin e anës së pasme. Mandibula e
paprekur siguron një mbështetje shtesë në lidhje me bazën e kafkës, dhe vendosja e okluzionit normal
maksilomandibular do të sigurojë mbështetje shtesë për maksilën e rindërtuar. Rindërtimi i
mbështetëseve të përparme maksilare është çelësi për riparimin maksilar. Ekspozimi i drejtpërdrejtë
dhe fiksimi i këtyre mbështetësve siguron rindërtimin e saktë anatomik. Përforcimi i mbështetësve të
paqëndrueshëm me shartime të kockave ose minipllaka ose zëvendësimi i mbështetësve të dobët ose të
dëmtuar me shartim të menjëhershëm të kockave do të lejojë rindërtimin dhe stabilizimin edhe të
lëndimeve më të rënda. Rindërtimi i dyshemesë do të parandalojë shembjen ose zgjatjen e pjesës së
mesme të fytyrës dhe deformimin dytësor.

Sistemet dhe teknikat e pllakave për fiksimin e ngurtë të brendshëm të thyerjeve të Le

Fort
Deformimi sekondar pas pezullimit të brendshëm kraniofacial është përshkruar. Ferraro dhe Berggren
në 1973 zbuluan se 62% e thyerjeve të Le Fort të trajtuara me pezullim kraniofacial më vonë treguan
zhvendosje maksilare posterosuperiore. Pajisjet e jashtme të pezullimit kraniofacial nga korniza kurorë
duhet ta korrigjojnë këtë problem. Këto pajisje janë relativisht të rehatshme për pacientin. Manson në
1985 analizoi vështirësitë e fiksimit kraniofacial të brendshëm dhe të jashtëm dhe rekomandoi
stabilizimin e mesfushës nga instalime të telave ndërfragmentare me problemin dhe disavantazhin e
paqëndrueshmërisë dhe domosdoshmërisë së IMF për 6 deri në 8 javë. Që nga zhvillimi i minipllakave
mikropllakave dhe vidave në Evropë, është pranuar në të gjithë botën që përdorimi i minipllakave,
mikropllakave dhe vidave është trajtimi i zgjedhur për stabilizimin e maksilës së thyer të dislokuar në tre
nivelet e Le Fort.

Procedura kirurgjikale përfshin ekspozimin e gjerë subperiosteal të rajoneve të anësorës së përparme,

zvogëlimin e saktë anatomik të hapur të të gjitha fragmenteve dhe fiksimin e brendshëm nga
minipllakat, mikropllakat dhe vidat. Fragmente të vogla dhe të lirshme të kockave hiqen pas rindërtimit
të mbështetëses. Në rastet kur mandibula është e paprekur, okluzioni vendoset me fiksim
mandibulomaksillar duke përdorur dhëmbëza dhe elastikë ndërmaksilare. Zbatimi i fiksimit elastik
intramaksillar para operacionit është i dobishëm. Në thyerjet Le Fort I duhet të rindërtohen
mbështetëset anësore dhe ato mediale. Në rastet e thyerjeve të Le Fort II, rregullimi i strukturave
nazofrontale dhe skajeve orbitale është i nevojshëm. Në rastet e Le Fort III, përveç stabilizimit të
mbështetesve, është e nevojshme të kryhet një fiksim i strukturave nazoemmoidale dhe
frontozigomatike në kombinim me rivendosjen e skajeve orbitale dhe zigomës. Vlerësimet e kafkave
treguan se trashësia e kockave të mbështetëseve, zigomës, skajit orbital dhe strukturave
nazoemmoidale është mjaft e fortë për fiksimin e mini pllakave me vida të gjata 3 deri në 5 mm. Në
përgjithësi një mikropllakë përdoret për të kapërcyer zonat e copëtuara nga kocka e fortë në kockën e
ngurtë.

Fraktura Le Fort I me pllaka në anën e

mbështetësëve medial dhe anësor.

Së pari pllaka e përkulur duhet të fiksohet në pjesët e kockave të forta, dhe fragmentet e ndryshme të
copëtuara ripozicionohen dhe fiksohen kundër pllakës duke përdorur një goditje të vogël ose një
muskulngrites. Një vrimë është shpuar përmes pllakës në fragment, dhe vida e vendosur kështu
stabilizon fragmentet në pllakë. Sidomos në rastet e dëmtimeve të kombinuara të kafkës dhe sipërfaqes
së mesme, është e nevojshme të ekzaminoni pacientët me CT ose MRI; prandaj rekomandohet
përdorimi i materialit osteosintezë të bërë nga titan për të shmangur artefakte. Pllakat resorbuese janë
mbrojtur për thyerjet e mesit të fytyrës, veçanërisht tek fëmijët. Sidoqoftë, përveç osteotomive Le Fort I,
nuk ka shumë të dhëna në dispozicion. Kurdoherë që është e mundur, pllaka të veçanta përdoren për të
riparuar mbështetëset maksilare mediale dhe laterale anteriore. Dy vida janë të nevojshme në të dy
anët e thyerjeve. Duhet patur kujdes për të shmangur rrënjët e dhëmbit kur futni vidat e poshtme. Në
këto raste mund të jetë e favorshme të përdoren pllaka në formë L, në formë X ose në formë Y. Në
maksilën pa dhëmbë, një pozicion i pllakave që është shumë i ulët në mbështetëset e fytyrës mund të
ndërhyjë tek protezat.

Stabilizimi i pllakave të mbështetësëve të thyerjeve Le

Fort III dhe fiksimi i strukturave nasoethmoidale dhe frontozigomatike

Këto pllaka duhet të hiqen pas shërimit të kockave, 3 deri në 6 muaj pas operacionit.

Aftësia e pllakave për të kapërcyer boshllëqet e kockave nuk është studiuar eksperimentalisht. Parimet e
mëposhtme bazohen në përvojën klinike të Gruss dhe Phillips dhe studimeve eksperimentale.
Miniplllakat mund të mbushin boshllëqet deri në afërsisht 5 mm në pjesën e mesme të fytyrës. Për
shkak se zigoma dhe nofulla janë nën ndikimin e forcave më të mëdha muskulore, tejkalimi është më
pak i suksesshëm. Boshllëqet më të mëdha se 5 mm duhet të mbushen me shartime kockore dhe të
mbahen në vend me vida ose pllaka tejkalimi. Thyerjet e copetuara e me humbje të kockave në murin e
përparmë të antrumit janë të predispozuara për prolaps të indeve të buta dhe dhjamit bukal në zgavrën
antrale. Në këto raste muri i përparmë i antrumit duhet të rindërtohet nga shartimet e kockave.

Thyerjet maksilare sagitale

Rindërtimi i harkut maksilar mund të jetë i vështirë për të rivendosur gjerësinë dhe projeksionin e duhur
në thyerjet maksilare sagitale. Stabilizimi paraprak i harqeve zigomatike krijon një kornizë të jashtme të
fytyrës dhe figuracionin e saktë të mbështetjes në mënyrë që maksila e thyer sagitale e zhvendosur të
vendoset në pozicionin e duhur. Kur harku mandibular mbetet i paprekur ose rikthehet me anë të
imobilizimit ndërmaksillar, harku maksillar mund të pozicionohet në pozicion anatomik. Një vidë lag
transversale nën shtyllën kurrizore të përparme të hundës ose minipllakat e vendosura horizontalisht në
qiellzë mund të jenë të dobishme.

Stabilizimi i parë i mandibulës, i dytë i maksilës në thyerjet e kombinuara

Në thyerjet e kombinuara të mandibulës dhe maksilës, për ripozicionimin e saktë të maksilës është e
nevojshme së pari të rivendosni harkun mandibular përpara se të rindërtoni harkun maksillar. Në
thyerjet e kombinuara panfaciale me harqe zigomatike të zhvendosura, pikat e referencës së fytyrës për
lartësinë dhe gjerësine e skeletit të fytyrës humbasin. Një zgjidhje për këtë situatë është të rindërtojmë
vazhdimësinë e mandibulës dhe të vendosim harqet e mandibulës dhe zigomat si një kornizë të jashtme
për maksilën. Kur rindërtohen mandibula dhe zigoma, maxilla mund të vendoset si çelës për bllokim.

Thyerjet Le Fort II dhe thyerja maksilare

sagitale. Thyerja maksilare sagitale e pozicionuar dhe e fiksuar nga vida lag. Thyerja Le Fort II e fiksuar
nga minipllaka, mikropllaka, dhe vida.

Duhet pasur kujdes që të mos lihen boshllëqe në dimensionin horizontal sepse gjithmonë ekziston një
tendencë drejt zgjerimit të fytyrës. Për më tepër, qendra e pjesës se mesme te fytyres duhet të tërhiqet
përpara për të kompensuar prirjen drejt depresionit të mesit të fytyrës. Reduktimi i hapur i thyerjeve të
qafës condylare duhet të kryhet në raste të tilla kudo që është e mundur. Kur nuk është e mundur të
stabilizohen thyerjet e qafës kondilare në thyerjet e kombinuara të mesfushës dhe mandibulës, duhet të
kryhet imobilizimi ndërmaksillar. Tek këta pacientë një trakeotomi është normalisht e nevojshme sepse
zakonisht përdoret një mbështjellje e hundës për të ndaluar gjakderdhjen.
Drenazha e sinusit maksillar
Drenazha e sinusit maksillar nga antrostomia e hundës është zakonisht i panevojshëm. Në thyerjet
maksilare kullimi mund të ndodhë spontanisht përmes thyerjeve të kockave të holla të murit anësor të
hundës dhe mukozës së copëtuar nga trauma. Infeksioni i sinusit pas dëmtimeve maksilare shihet rrallë.
Kur ndodh, ka më shumë të ngjarë të shkaktohet nga një vidë e lirshme, pllakë, ose fragmente kockash
nekrotike sesa nga drenazha joadekuate e sinusit.

Thyerjet e kombinuara - së pari, stabilizojnë mandibulën,

së dyti stabilizojnë maksilën.

Zakonisht infeksioni qetësohet shpejt kur hiqen pjesët e lirshme ose arsye të tjera. Inspektimi i zgavrës
së sinusit dhe prishja e fragmenteve të vogla të kockave, materialeve të pashembullt dhe të huaj në
kombinim me fiksimin e ngurtë të mbështetësve maksillarë janë trajtime standarde për të parandaluar
infeksionet e sinusit maksilar. Në rastet e patologjisë së ekzistencës paraprake të sinusit që haset në
operacion, trajtimi adekuat i kësaj është i detyrueshëm.

PERSPEKTIVAT E SË ARDHMES
Çdo fytyrë është individuale, dhe është qëllimi i menaxhimit kirurgjik të një thyerje mesfaciale për të
rivendosur formën tre-dimensionale që ekziston në një mënyrë anatomikisht të saktë. Për kirurgun, një
problem në reduktimin e thyerjeve komplekse të fytyrës mund të jetë orientimi tre dimensional. Në
situatën e thyerjes, kirurgu zakonisht nuk ka shabllon për orientim në segmente. Pajisjet e orientimit
mund të ndihmojnë sepse ato ofrojnë funksionin e pasqyrës (dmth. Ata kopjojnë anatominë e faqes së
kundërt të fytyrës). Me dëmtime dypalëshe, në të ardhmen një sistem bibliotekar i anatomive të
ndryshme mund të përdoret për orientim. Ky sistem mund të përfshijë gjithashtu parashikime të
lëvizjeve të indeve të buta pas korrigjimit të deformimeve të kockave, të cilat mund të zvogëlojnë
invazivitetin dhe të rrisin parashikueshmërinë estetike.