KAPITULLI 12

THYERJET E MANDIBULËS ATROFIKE

Thyerjet e mandibulës atrofike pa dhembë kanë qenë gjithmonë problematike. Këto mandibula kanë një
prerje tërthore të zvogëluar me zona më të vogla kontakti të skajeve të thyer dhe kockë të vaskularizuar
dobët, të dendur dhe sklerotike. Këto karakteristika zgjasin kohën e shërimit, kështu që mund të priten
komplikime. Një normë e lartë (20% e mosbashkimit u raportua nga Bruce dhe Strachan në një studim
shumëqendror të 146 thyerjeve të trupit mandibular pa dhëmbë. Nga këto, 66% ishin trajtuar me një
lloj reduktimi të hapur si qepje tela, rrjetë teli, tela Kirschner, pllaka kockash dhe shartime kockash. Në
një studim të dytë multicenter u raportuan, një incidencë prej 12.6% bashkime të vonshme ose fijore (21
nga 167 thyerje). Në 72% të këtyre rasteve lartësia e mandibulës ishte 20 mm ose më pak dhe mund të
konsiderohet si atrofike. Në shumicën e studimeve pacientët janë klasifikuar thjesht si pa dhëmbë, ose
termi mandibulë atrofike nuk është përcaktuar saktësisht. Kjo e bën të vështirë krahasimin e rezultateve
të modaliteteve të ndryshme të trajtimit. Prandaj u prezantua një klasifikim i thjeshtë i atrofisë
mandibulare në lidhje me vështirësinë e trajtimit të thyerjeve me shkallë të ndryshme të atrofisë.
Meqenëse lidhja midis lartësisë së mandibulës dhe incidencës së ndërlikimeve në shërimin e thyerjeve
është e qartë, ekziston nevoja për një klasifikim të tillë me lidhje të veçantë për trajtimin e thyerjeve. Kjo
ka ngjashmëri me Bruce dhe Strachan, të cilët brenda një serie më të madhe thyerjesh të mandibulës pa
dhëmbë raportuan 31 raste të mosbashkimit: në 24 prej tyre lartësia e mandibulës ishte 10 mm ose më
pak. Klasifikimet ekzistuese të atrofisë mandibulare janë zhvilluar kryesisht për protodontikën ose
implantologjinë dhe nuk kanë të bëjnë me shqetësimet e veçanta për trajtimin e thyerjes.

Klasifikimi i lidhur me thyerjet për mandibulën atrofike pa

dhëmbë: Klasa I (A), Klasa II (B) dhe Klasa III (C)
TRAJTIMI TRADICIONAL
Një shumëllojshmëri e metodave tradicionale janë përshkruar për trajtimin e thyerjeve të mandibulës
atrofike pa dhëmbë (të cilat përfshihen për plotësim, por zakonisht janë mbikëqyrur nga lloje të
ndryshme të osteosintezës).

REDUKTIMI DHE FIKSIMI I MBYLLUR NGA PAJISJET INTRAORALE

Fiksimi me anë të nyjeve të Gunning ose denturave të pacientit perdoret për thyerje të zhvendosura ose
vetëm të zhvendosura në mënyrë minimale. Zakonisht protezat nuk përshtaten për shkak të edemës
dhe hematomës në dyshemenë e gojës dhe në vestibulë. Prandaj protezat e poshtme duhet të
shkurtohen dhe ripërpunohen me një përbërje elastike dentare për të shmangur ulçerimin e mukozës.
Nëse denturat mungojnë, merren masat dhe ndërtohet një splint Gunning i përbërë nga dy pllaka
akrilike të bazës së pavarur dhe blloqe kafshimi. Një mbulesë e jashtme e kokës mbështet protezat ose
nyjën Gunning. Nofulla duhet të jetë e palëvizshme për 4 deri në 8 javë. Kjo metodë lejon ngecjen e
mbeturinave të ushqimit dhe nuk lejon higjienë adekuate të gojës. Kjo metodë nuk siguron imobilizim të
plotë.

Instalimet rrethore direkte (rrethi) mund të

tregohen në thyerje të zhdrejtë. Pas prerjes së mukoperiosteumit në kreshtën alveolare, një gjilpërë me
masë të rëndë futet nga zona inframandibulare në gojë, dhe një tel çeliku inox futet përmes gjilpërës.
Gjilpëra, e pajisur me tel, më pas tërhiqet, vendoset në aspektin labial të nofullës së poshtme dhe nxirret
jashtë përafërsisht të njëjtin prerje intraorale. Pasi telat janë kthyer mbi kreshtën alveolare, mukoza
qepet.

Instalime direkte rrethuese dhe fiksimi i pjesës së poshtme të një dhëmbëzimi të

Gunning me anë të telave rrethorë mandibular
Teknika e drejtpërdrejtë konsiston në vendosjen e telave prej çeliku që nuk ndryshket rreth kockës
mandibulare dhe më pas përdredhjen e tyre mbi kreshtën alveolare. Kjo mund të perdoret në thyerjet e
zhdrejta të mandibulës pa dhëmbë me një shkallë më të vogël të atrofisë. Vini re se telat rrethor
ferential nuk duhet të mbishtërngohen dhe se baza e protezës së poshtme duhet të vendoset nga një
përbërje elastike dentare për të shmangur nekrozën e presionit dhe ulçerimin e mukozës. Kjo metodë
jep imobilizim të dobët.
 Një mbështjellës akrilik Gunning është i
fabrikuar i përbërë nga dy pjesë të ndara, të dyja kanë grepa të vegjël metalikë për telat e fiksimit
ndërmaksilor në rrafshin okluzal. Pjesa e poshtme sigurohet nga telat periferikë. Pjesa e sipërme mund të
fiksohet nga tela transalveolare. Sidoqoftë, fiksimi është shumë më i lehtë me anë të tre vidave të
eshtrave me diametër 2 mm. Dy prej tyre janë të ankoruara në aspektin labial të kreshtës alveolare nën
hapjen piriforme dhe e treta në vijën e mesme të qiellzës së fortë. Të dy pjesët e nyjës Gunning janë
fiksuar së bashku me tela ndërmaksilorë.

Instalimet ndëreshtrore
Kjo metodë ishte e njohur në të kaluarën për trajtimin e thyerjeve të mandibulës pa dhëmbë dhe mund
të zbatohej në mandibulën atrofike, mundësisht në ato me një shkallë më të vogël të atrofisë. Për shkak
se përvoja klinike dhe eksperimentet teknike fizike kanë treguar se instalimet e telave ndëreshtrore nuk
mund të përballojnë forcat e jashtëzakonshme të lakimit që veprojnë në nofullën e poshtme, kërkohet
një fiksim shtesë ndërmaksilor për disa javë. Kjo është e papranueshme sot, veçanërisht për pacientët e
moshuar.
 Teknika e instalimeve rrethore te telave

Fiksim ekstraoral me gjilpëra(kunja)

Ekziston një larmi e madhe e pajisjeve të fiksimit të jashtëm sot. Kunjat e mprehta futen në mënyrë
transkutane në kockën e mandibulës ngjitur me vijën e thyerjes. Me anë të shufrave kunjat korrigjohen,
rregullohen dhe mbyllen me nyje. Është e vështirë të arrihet një reduktim i përsosur i thyerjeve, dhe për
shkak të shqetësimit për pacientin kur bart pajisjen, indikacionet për fiksimin e kunjit ekstraoral janë të
kufizuara. Ato mund të perdoren në rastet e thyerjeve të dhëmbëve të dhëmbëve të infektuar rëndë
dhe thyerjeve të dëmtuara ose të copëtuara, për shembull, në dëmtimet me armë zjarri për të mbajtur
segmentet e shumta në vend derisa të mund të kryhen procedurat përfundimtare rindërtuese të marrjes
së kockave.
 Instalime telore ndëreshtrore me qasjen intraorale. A) Vendi i
thyerjes ekspozohet duke reflektuar një përplasje mukoperiosteale dhe një vrimë shpohet pranë kreshtës
alveolare të fragmentit e cila zhvendoset lart. Vrima e dytë në segmentin e përparmë është shpuar pranë
kufirit të poshtëm të mandibulës. Shigjetat tregojnë tërheqjen e telit që vepron kundër drejtimit të
zhvendosjes së fragmentit. B) Teli kalon nëpër vrimën e shpimit të segmentit të përparmë dhe tërhiqet
pasi reflekton qasjen mukoperiosteale në aspektin gjuhësor. Një lak teli kalon përmes anës bukale, merr
fundin e lirë të telit dhe tërhiqet në anën labiale. Skajet e lira janë të përdredhura dhe prerja është e
qepur.

Fiksim ekstraoral i kunjave. Kunjat e mprehta futen në

mënyrë transkutane në kockë, Një minimum prej katër kunjash (dy në secilin fragment) duhet të
ankorohen në mënyrë bikortikale. Pas zvogëlimit manual të thyerjes, kunjat lidhen me shufra dhe
mbyllen me nyje
Shartimi primar i brinjës
Përdorimi i shartimeve të brinjëve nëpërmjet një qasjeje intraorale në trajtimin e thyerjeve atrofike të
mandibulës edentuloze u mbrojt nga Obwegeser dhe Sailer. Sidoqoftë, punimit i mungojnë
informacionet e hollësishme sa i përket shkallës së atrofisë, dhe numri i pacientëve të trajtuar (pesë)
është i ulët. U publikuan një seri prej 15 rastesh të thyerjes së mandibulës atrofike të trajtuar nga
shartimi parësor i brinjëve dhe fiksimi i telit rrethmandibular përmes një qasje ekstraorale. Në të gjitha
rastet, lartësia e mandibulës ishte më pak se 10 mm, duke korresponduar kështu me atrofinë e Klasës III.
Asnjë infeksion i rëndë ose jobashkim nuk ka ndodhur. Kështu që shartimi primar i brinjëve është një
metodë e suksesshme për trajtimin e rasteve problematike të thyerjes së mandibulës jashtëzakonisht
atrofike. Sidoqoftë, duhet të kuptohet se shartimi autogjen i brinjëve në pacientin më të vjetër, i cili
shpesh ka dëmtime kardiopulmonare, është një ndërhyrje e madhe kirurgjikale me rrezik potencial të
komplikimeve të përgjithshme. Prandaj, pacientët për këtë lloj trajtimi duhet të zgjidhen me kujdes. Një
studim mbi shartimin parësor të brinjëve në 15 raste të mandibulave jashtëzakonisht të atrofizuara
tregon se kjo metodë duhet të merret parasysh në raste të zgjedhura.

FIKSIMI I NGURT NGA OSTEOSINTEZA E KOMPRESIONIT

Thyerjet e mandibulës atrofike pa dhëmbë ishin indikacionet origjinale për kompresim kur ky parim
trajtimi u prezantua në kirurgjinë maxilofaciale nga Luhr më 30 tetor 1967. Një analizë retrospektive e
këtij rasti tregoi se lartësia e mandibulës në vendin e thyerjes në anën e djathtë ishte 9 mm dhe në të
majtë 8 mm. Thyerjet bilaterale të mandibulave të tilla jashtëzakonisht të atrofizuara janë akoma më
problematike. Qëllimet e parimit të ri të trajtimit ishin shmangia e disavantazheve të njohura të
metodave ekzistuese (të tilla si instalime ndërlidhëse dhe instalime rrethore, të cilat shoqëroheshin me
shkallë të lartë të komplikimeve) dhe shmangien e imobilizimit afatgjatë të nofullave me anë të
ndërlikimeve dhe pajisje të pakëndshme protodontike intra-ekstraorale. Bazuar në klasifikimin e
lartpërmendur, u analizuan 87 thyerje radhazi të mandibulës atrofike (në 67 pacientë të pazgjedhur) që
ishin trajtuar nga osteosinteza e kompresimit. Thyerjet e izoluara të qafës kondilare dhe ramusit ngjitës
nuk përfshihen në këto numra. Lartësia e vërtetë e mandibulës në vendin e thyerjes u përcaktua duke
përdorur raportin e gjerësisë aktuale të njohur të pllakës së osteosintezës dhe gjerësisë së matur të
pllakës në radiografinë e parë panoramike postoperative. Shartimi primar i kockave u përdor në vetëm
gjashtë raste (7%), kur një defekt i pjesshëm i kockave në vendin e thyerjes ishte i pranishëm si rezultat i
heqjes së një dhëmbi të thyer. Zakonisht u përdor kocka iliake autogjene kancelloze ose
kortikokancelloze, së bashku me pllakën për kompresim. Në asnjë rast nuk u përdor fiksimi
maksilomandibular pas operacionit. Pllakat jokompresive përdoren më shpesh tani. Lloji i pllakës së
përdorur ndryshon në qendra të ndryshme. Osteosinteza e minipllakave është përdorur, me një normë
rioperimi prej 3.9%. Pllaka më të mëdha janë përdorur gjithashtu, dhe një seri prej 40 thyerjesh zbuluan
vetëm një jo bashkim.

KOMPLIKIMET DHE SI T’I SHMANGNI ATO

Komplikimi më i shpeshtë në trajtimin e thyerjeve të nofullës së poshtme atrofike është mosbashkimi.
Kjo zakonisht rezulton nga zvogëlimi i papërsosur dhe stabilizimi i papërshtatshëm i një thyerje. Sepse
ngurtësia është faktori më i rëndësishëm në shërimin e thyerjeve, veçanërisht në thyerjet e mandibulës
atrofike pa dhëmbë. Kompresioni aksial i pllakave është i preferuar në këtë zonë problemi, si mënyra më
e thjeshtë për të arritur ngurtësinë e kërkuar me shqetësime minimale për pacientin. Vendosni pllakën
përgjatë kufirit inferior për të shmangur dëmtimin e nervit mandibular. Shmangni vendosjen e pllakave
horizontalisht në kufirin e poshtëm të mandibulës, sepse tërheqja e fortë e muskujve suprahyoid mund
të rezultojë në një përkulje "jashtë rrafshit" të pllakës me mungesë ngurtësie. Qasja ekstraorale e bën
më të lehtë ruajtjen e periostit dhe pleksusit subperiosteal, i cili ndoshta është furnizimi kryesor i gjakut
në kockë. Heqja e periosteumit nga kocka duhet të shmanget, dhe rekomandohet vendosja
supraperiosteale e pllakave dhe vidave.

THYERJE DYPALËSHE TË TRUPIT ATROFIK TË NOFULLËS SË POSHTME

Thyerjet bilaterale të mandibulës atrofike pa dhëmbë janë më problematike. Zakonisht një zhvendosje e
rëndë e segmentit që mban mjekrën poshtë dhe prapa gjendet për shkak të tërheqjes së muskulaturës
suprahyoide, veçanërisht kur ka thyerje bilaterale të ramit horizontal. Reduktimi i thjeshtë manual është
rrallë i mundur dhe zvogëlimi zakonisht kërkon tërheqje të konsiderueshme në zonën e mjekrës nga një
goditje e mprehtë e vetme e futur transkutanisht në anën gjuhësore të mjekrës. Këto forca të
jashtëzakonshme të kërkuara për zvogëlimin e thyerjes theksojnë sasinë e stresit mekanik që
osteosinteza më vonë duhet të përballojë. Shpesh denturat e poshtme të pacientit prishen ose
mungojnë ose nuk përshtaten më për shkak të edemës masive dhe hematomës së dyshemesë së gojës.
Prandaj denturat rrallë mund të përdoren si udhëzues për zvogëlimin e duhur. Meqenëse mungon çdo
referencë për lakimin individual të harkut të nofullës së poshtme, ekziston rreziku i konturimit të gabuar
të pllakës në kockë nëse vetëm njëra nga thyerjet është e veshur së pari. Vini re se vija e thyerjes në
sipërfaqen e brendshme të mandibulës nuk është vizualizuar. Kur vidat e kësaj pllake (me një kontur të
pasaktë në kockë) shtrëngohen, kjo mund të rezultojë në zhvendosje të rëndë të skajit të thyerjes në
vendin e kundërt të thyerjes. Për të shmangur këtë, ne rekomandojmë fuqimisht ekspozimin fillestar të
të gjitha thyerjeve. Thyerjet pastaj zvogëlohen dhe pllakat konturohen në sipërfaqet e kockave të të dy
thyerjeve. Mini vidat e kompresimit (domethënë, dy vidat pranë vijës së thyerjes të futura në vrimat e
pllakave ekscentrike) duhet të futen vetëm pjesërisht në secilën prej pllakave. Kur ato shtrëngohen më
në fund, vëzhgoni vijën e kundërt të thyerjes. Nëse vërehet një tendencë për zhvendosje të fragmenteve
të tjera, hiqeni pllakën e parë dhe rikonturojeni para se ta vendosni përsëri. Pastaj shtrëngoni vidat
kompresive të të dy pllakave në mënyrë alternative.

Sekuenca e fiksimit të pllakës kur ka thyerje të shumta të mandibulës pa dhëmbë. A, Për shkak se
dhëmbët mungojnë dhe denturat shpesh nuk përshtaten edhe për shkak të hematomave në dyshemenë e
gojës, është e vështirë të identifikosh lakimin origjinal të mandibulës. Prandaj, një gabim në konturimin e
pllakave është i mundshëm. Sidoqoftë, një pllakë e konturuar gabimisht, rezulton në zhvendosjen e
thyerjes ne anen e kundërt kur vidat shtrëngohen. B, Të gjitha zonat e thyerjes duhet të ekspozohen së
pari. Reduktimi kryhet, pllakat janë të konturuara dhe vidat e kompresimit futen pjesërisht. Kur vidat në
njërën anë të mandibulës shtrëngohen, vija e thyerjes në anën e kundërt duhet të respektohet. Nëse
shihet një zhvendosje e kësaj thyerje në atë kohë, pllaka duhet të rikontrollohet. Atëherë vidat duhet të
shtrëngohen në mënyrë alternative në të dy zonat e thyerjes.

THYERJET E TRUPIT ATROFIK TË MANDIBULËS TË SHOQËRUARA ME THYERJE TË QAFËS

KONDILARE
Kur ka thyerje të lidhura të qafës kondilare, së pari stabilizoni thyerjet e trupit mandibular me anë të
osteosintezës në mënyrën e përshkruar tashmë. Thyerjet e kondilarit mund të trajtohen me një metodë
të hapur ose të mbyllur. Megjithëse një zvogëlim i përsosur anatomik i thyerjes së qafës kondilore rrallë
arrihet me një metodë të mbyllur të trajtimit, rezultatet funksionale janë të kënaqshme. Reduktimi i
hapur i thyerjeve të lidhura të qafës kondilare në thyerjet e mandibulës atrofike varet nga preferenca e
kirurgut.

TRAJTIMI I MOSBASHKIMIT NË THYERJET E MANDIBULËS ATROFIKE

Mosbashkimi është një ndërlikim i rëndë, veçanërisht në një mandibulë atrofike të klasës III.
Mosbashkimi është edhe më keq kur është dypalësh. Vlerësimi i rezultateve të trajtimit duhet të
bazohet në matjet e lartësisë së nofullës së poshtme në vendin e thyerjes dhe një klasifikimi të shkallës
së atrofisë lidhur me thyerjen. Në një seri të madhe të thyerjeve të tilla, veshja me pllaka kompresimi
kishte një normë suksesi prej 97% megjithëse llojet e tjera të osteosintezës duket se kanë një normë të
ngjashme suksesi, osteosinteza me pllaka duket të jetë trajtimi i zgjedhur.