‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫مفتـش التربيـة‬ ‫استمارة معلومات‬ ‫المفتشيـة العامـة للبيداغوجيـا‬
‫ـادة ‪:‬‬
‫لمـ‬ ‫السنة الدراسية‪............ /............. :‬‬ ‫الوطنيـة‬
‫‪.......................................................‬‬

‫دي‬ ‫الرمز البري‬ ‫‪............‬‬ ‫الوالية‪:‬‬ ‫‪....................‬‬ ‫الدائرة ‪:‬‬ ‫‪....................‬‬ ‫البلدية ‪:‬‬ ‫اسم الثانوية ‪:‬‬
‫‪..............................‬‬

‫‪................... :‬‬

‫اسم المقتصد ‪:‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫ات ‪:‬‬ ‫دير للدراس‬ ‫ائب الم‬ ‫اسم ن‬ ‫دير ‪............................... :‬‬ ‫اسم الم‬
‫‪.....................................‬‬

‫اكس‬ ‫رقم الف‬ ‫رقم اله‬

‫‪................................................‬‬ ‫اتف ‪:‬‬
‫‪.................................................. :‬‬

‫ع دد أس اتذة الم ادة ‪ ..................... :‬المرس مون ‪ ....................... :‬المتربص ون ‪ ......................... :‬المتعاق دون‬
‫‪...................................... :‬‬

‫األستاذ المنسق ‪:‬‬

‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬

‫األستاذ ‪: 01‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬
 ‫األستاذ ‪: 02‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬

‫األستاذ ‪: 03‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬

‫األستاذ ‪: 04‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬
 ‫األستاذ ‪: 05‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬

‫األستاذ ‪: 06‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬ ‫الخميس‬

‫األستاذ ‪: 07‬‬
‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪09‬‬ ‫‪08‬‬
‫االسم‬ ‫‪17‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪........................................‬‬
‫‪....................‬‬ ‫اللقب األصلي للمتزوجات ‪:‬‬
‫األحـد‬
‫تاريخ و مكان‬
‫‪.........................‬‬
‫الجنسية ‪............... :‬المؤه‬ ‫اإلثنيـن‬
‫‪......‬‬
‫‪...........‬‬ ‫اإلطار ‪....................... :‬الصفة ‪:‬‬ ‫الثالثـاء‬

‫تاريخ‬
‫األربعاء‬
‫‪....................................‬‬ ‫‪:‬‬
‫تاريخ‬
‫‪........................................‬‬
 ‫الخميس‬

‫المديـــــــــر‪:‬‬