Bệnh án răng trẻ em

I – Hành chính
• Họ và tên: Nguyễn Mai H
• Tuổi: 8
• Giới tính: Nữ
• Nghề nghiệp: Học sinh
• Địa chỉ: 75 Nguyễn Văn Đài,thị trấn Mạo Khê, thị xã Đông Triều,tỉnh
Quảng Ninh
• SĐT: 0973****** ( mẹ Phạm Lan A )
 II – Lí do đến khám
• Đau vùng răng hàm trên bên trái sau ăn
 III – Tiền sử
• Bản thân:
- Bệnh toàn thân: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
- Chăm sóc răng miệng:
+ chải răng 2 lần / ngày ( kem đánh răng có flour chung với gia
đình, 1 lần buổi sáng khi ngủ dậy và 1 lần buổi tối trước khi đi ngủ ,
mỗi lần chải 3 phút, theo chiều ngang cả 3 mặt răng, có sự kiểm soát
của bố mẹ )
+ Đi khám nha khoa định kì 1 năm / lần và những lần R sữa lung
lay cần nhổ
+ Ăn đồ ngọt 3-4 lần / ngày, súc miệng sau khi ăn
+ Thói quen xấu: chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử chấn thương : không có
• Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
 IV- Bệnh sử
• Cách đây 2 ngày BN xuất hiện triệu chứng đau vùng răng hàm trên
bên trái. Đau nhiều sau khi ăn.Trước đây, không có cơn đau tự nhiên
hay đau khi ngủ. Giảm đau khi gia đình cho bé chải răng sau ăn, đau
không lan. BN chưa sử dụng thuốc tại nhà
• Hiện tại, vùng răng hàm trên bên trái không đau
 V – Thăm khám lâm sàng
1. Khám toàn thân:
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt
- Da niêm mạc hồng
- Thể trạng: Chiều cao: 130 cm. Cân nặng: 29 kg. Thể trạng trung bình
- Mạch: 92 chu kì/phút. Nhịp thở: 19 lần/ phút Nhiệt độ : 36,5°C.
- Dáng đi và phát âm : chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
2. Tại chỗ - Ngoài miệng
- Mặt cân đối giữa các tầng mặt và
đối xứng 2 bên qua đường giữa
- Mặt không sưng nề, không có u
cục, không loét, không lỗ rò
- Rãnh môi má, rãnh mũi má rõ
- Khớp TDH 2 bên di chuyển bình
thường, không có tiếng kêu khi há
ngậm miệng
- Không có hạch bạch huyết góc
hàm, dưới cằm
- Hình dáng và màu sắc mắt, mũi,
trán, môi chưa phát hiện bất
thường
- Tuyến nước bọt mang tai kích
thước bình thường, không sưng,
không đau, không u cục
3. Tại chỗ - Trong miệng:
A . Mô mềm
- Niêm mạc môi trên, má, hành lang má, ngách tiền đình bình thường.
Niêm mạc môi dưới có vết loét áp tơ niêm mạc vùng tương ứng R 73,
hình Oval, độ dài trục lớn 3 mm, trục nhỏ 1,5 mm
- Niêm mạc vòm miệng, sàn miệng, thành sau họng không sưng nề ,
không vết loét

- Tuyến nước bọt, lỗ đổ

ống tuyến nước bọt
Stenon, Wharton ở vị
trí bình thường, không
sưng nề, vuốt chảy
dịch trong
- Phanh môi, má lưỡi
chưa phát hiện bất
thường
- Lưỡi: Màu sắc, kích thước, cử động, niêm mạc bình thường
- Lợi : săn chắc, không nề đỏ
B. Mô cứng:
- Hình dạng cung R: Parabol
- Màu sắc men R : bình thường
- Bộ răng hỗn hợp : 24 R. Đã thay 8 R cửa giữa và cửa bên hàm trên +
dưới. Mọc đủ 4 R số 6 hàm trên và dưới. Còn lại là R sữa
- Khớp cắn tương quan răng hàm vĩnh viễn: Loại I theo Angle
- Khớp cắn tương quan răng sữa: Tương quan răng hàm sữa thứ 2: mặt
phẳng tận cùng kiểu phẳng 2 bên trái - phải
- Độ cắn chìa 1,5 mm, độ cắn phủ 2 mm
- Cung 7 - 8: Số lượng R: 6 mỗi bên
+ Lỗ sâu kẽ tiếp giáp R 84,85.
Lỗ sâu trên R 84 : ICDAS 5. Sau khi làm sạch R 84, đáy lỗ sâu nâu mềm, không
đau, buốt đường kính 1mm. R84 lung lay độ 2. Gõ không đau.
Lỗ sâu trên R 85: ICDAS 1. Sau khi làm sạch R 85, đáy lỗ sâu cứng, không đau,
buốt. Không lung lay. Gõ không đau.
- Cung 5 – 6:
- Cung 5,6: Mỗi cung 6 R
+ R 54,55 sâu kẽ tiếp giáp. Bật mối trám cũ khi thăm khám bằng
thám trâm. R 54,55: ICDAS V. Gõ không đau. Sau khi làm sạch đáy lỗ
sâu mềm, không đau, buốt khi thăm khám, đường kính lỗ sâu 1mm.
Không lung lay. Gõ không đau

+ R 64, 65 sâu kẽ tiếp giáp. Dắt thức ăn khi thăm khám. Lợi kẽ giữa 2
R nề đỏ, chảy máu ít khi thăm khám, không có túi lợi bệnh lí. Sờ vùng
lợi ngách tiền đình và vòm miệng BN không đau, không có dấu hiệu
tiêu xương, không có áp xe, không có lỗ rò, sẹo rò.
Lỗ sâu R 64: ICDAS V. Sau khi làm sạch đáy lỗ sâu, lỗ sâu đường kính
1,5mm, đáy lỗ sâu nâu mềm, không đau khi thăm khám, buốt khi thăm
khám. Gõ không đau. Lung lay độ 1
Lỗ sâu R 65: ICDAS V. Sau khi làm sạch đáy lỗ sâu, lỗ sâu đường kính
2mm, đáy lỗ sâu nâu mềm, đau nhẹ khi thăm khám,có ánh hồng phía
dưới cùng. Gõ dọc đau, gõ ngang không đau. Không lung lay.
+ Sau khi lấy tủy buồng R 65, không cầm máu được trong 5 phút
 VI – Cận lâm sàng
- Hình ảnh tăng sáng vùng kẽ tiếp giáp R 64,65. Đáy lỗ sâu chưa có
biểu hiện thông thương với buồng tủy.Chân R 64 giai đoạn 3, có
mầm R 24 mọc sát dưới. Chân R 65 giai đoạn 2, không rõ hình ảnh
vùng chóp R 65, có mầm R 25
 VII – Tóm tắt bệnh án
- BN nữ, 8 tuổi đến khám vì đau vùng răng hàm trên bên trái ngày
thứ 2 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy :
+ BN tỉnh táo, hợp tác tốt
+ Bộ răng hỗn hợp: 24 R
+ Nguy cơ sâu R: trung bình
+ BN đau nhiều vùng kẽ R 64,65. Đau nhiều sau ăn. Sau ăn, gia
đình cho BN chải răng thì đỡ đau. Không sốt, không dùng thuốc giảm
đau
+ R 64, 65 sâu kẽ tiếp giáp. Dắt thức ăn khi thăm khám. Lợi kẽ giữa
2 R nề đỏ, chảy máu ít khi thăm khám, không có túi lợi bệnh lí. Sờ vùng
lợi ngách tiền đình và vòm miệng BN không đau, không có dấu hiệu
tiêu xương, không có áp xe, không có lỗ rò, sẹo rò.
* Lỗ sâu R 64: ICDAS V. Sau khi làm sạch đáy lỗ sâu, lỗ sâu đường kính
1,5mm, đáy lỗ sâu nâu mềm, không đau khi thăm khám, buốt khi thăm
khám. Gõ không đau. Lung lay độ 1
* Lỗ sâu R 65: ICDAS V. Sau khi làm sạch đáy lỗ sâu, lỗ sâu đường kính
2mm, đáy lỗ sâu nâu mềm, đau nhẹ khi thăm khám,có ánh hồng phía
dưới cùng. Gõ dọc đau, gõ ngang không đau. Không lung lay.
Sau khi lấy tủy buồng R 65, không cầm máu được
• Lỗ sâu trên R 84 : ICDAS 5. Sau khi làm sạch R 84, đáy lỗ sâu nâu
mềm, không đau, buốt đường kính 1 mm. R84 lung lay độ 2. Gõ
không đau.
Lỗ sâu trên R 85: ICDAS 1. Sau khi làm sạch R 85, đáy lỗ sâu cứng,
không đau, buốt. Không lung lay. Gõ không đau.
• R 54,55 sâu kẽ tiếp giáp. Bật mối trám cũ khi thăm khám bằng thám
trâm. R 54,55: ICDAS V. Sau khi làm sạch đáy lỗ sâu mềm, không
đau, buốt khi thăm khám, đường kính lỗ sâu 1mm. Không lung lay.
Gõ không đau
- Cận lâm sàng:
+ Hình ảnh tăng sáng vùng kẽ tiếp giáp R 64,65. Đáy lỗ sâu chưa có
biểu hiện thông thương với buồng tủy.Chân R 64 giai đoạn 3, có mầm
R 24 mọc sát dưới. Chân R 65 giai đoạn 2, không rõ hình ảnh vùng
chóp R 65, có mầm R 25
 VIII – Chẩn đoán xác định
- R 65 viêm tủy toàn bộ không hồi phục / Chân
R giai đoạn 2 có mầm R25
- Hội chứng vách R 64,65
- R64: Sâu răng tiến triển Site and size : 2.3/
Chân R giai đoạn 3
- R84: Sâu răng tiến triển Site and size : 2.2
- R54: Sâu răng tiến triển Site and size : 2.2
- R55 : Sâu răng tiến tiển Site and size : 2.2
- R 85: Sâu men
 IX – Điều trị
- Điều trị tủy chân R 65
- Trám các R64,84,54,55. Làm chụp thép sau
hàn ổn định 2 tháng
- Bôi SDF R 85
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Tái khám định kì 2 tháng / lần
 X – Tiên lượng
- Gần: tốt
- Xa: tốt