Tình Huống Ls

TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC
MỤC LỤC
DINH DƢỠNG ...............................................................................................................................................1
TÌNH HUỐNG 1 .......................................................................................................................................1
TÌNH HUỐNG 2 .......................................................................................................................................1
TÌNH HUỐNG 3 .......................................................................................................................................2
TÌNH HUỐNG 4 .......................................................................................................................................2
TÌNH HUỐNG 5 .......................................................................................................................................4
TÌNH HUỐNG 6 .......................................................................................................................................5
TÌNH HUỐNG 7 .......................................................................................................................................6
TÌNH HUỐNG 8 .......................................................................................................................................7
TÌNH HUỐNG 9 .......................................................................................................................................8
TÌNH HUỐNG 10 .....................................................................................................................................9
TÌNH HUỐNG 11 ...................................................................................................................................10
TÌNH HUỐNG 12 ...................................................................................................................................11
HÔ HẤP ........................................................................................................................................................13
TÌNH HUỐNG 1 .....................................................................................................................................13
TÌNH HUỐNG 2 .....................................................................................................................................14
TÌNH HUỐNG 3 .....................................................................................................................................15
TÌNH HUỐNG 4 .....................................................................................................................................16
TÌNH HUỐNG 5 .....................................................................................................................................17
TÌNH HUỐNG 7 .....................................................................................................................................24
TÌNH HUỐNG 8 .....................................................................................................................................25
TÌNH HUỐNG 9 .....................................................................................................................................26
TÌNH HUỐNG 10 ...................................................................................................................................28
TÌNH HUỐNG 11 ...................................................................................................................................30
TÌNH HUỐNG 12 ...................................................................................................................................34
TÌNH HUỐNG 13 ...................................................................................................................................36
TÌNH HUỐNG 14 ...................................................................................................................................38
TÌNH HUỐNG 15 ...................................................................................................................................40
CẤP CỨU......................................................................................................................................................43
TÌNH HUỐNG 1 .....................................................................................................................................43
TÌNH HUỐNG 2 .....................................................................................................................................46
TÌNH HUỐNG 3 .....................................................................................................................................48
TÌNH HUỐNG 4 .....................................................................................................................................50
TÌNH HUỐNG 5 .....................................................................................................................................52
TÌNH HUỐNG 6 .....................................................................................................................................63
TÌNH HUỐNG 7 .....................................................................................................................................64
TÌNH HUỐNG 8 .....................................................................................................................................65
TÌNH HUỐNG 9 .....................................................................................................................................67
TÌNH HUỐNG 10 ...................................................................................................................................70
TÌNH HUỐNG 11 ...................................................................................................................................71
SƠ SINH........................................................................................................................................................73
TÌNH HUỐNG 1 .....................................................................................................................................73
TÌNH HUỐNG 2 .....................................................................................................................................77
TÌNH HUỐNG 3 .....................................................................................................................................78
TÌNH HUỐNG 4 .....................................................................................................................................79
TÌNH HUỐNG 5 .....................................................................................................................................79
TÌNH HUỐNG 6 .....................................................................................................................................80
TÌNH HUỐNG 7 .....................................................................................................................................81
TÌNH HUỐNG 8 .....................................................................................................................................82
TÌNH HUỐNG 9 .....................................................................................................................................83
TÌNH HUỐNG 10 ...................................................................................................................................83
NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang A
TÌNH HUỐNG 11 ...................................................................................................................................84
TÌNH HUỐNG 12 ...................................................................................................................................84
TIÊU HÓA ....................................................................................................................................................86
TÌNH HUỐNG 1 .....................................................................................................................................86
TÌNH HUỐNG 2 .....................................................................................................................................87
TÌNH HUỐNG 3 .....................................................................................................................................87
TÌNH HUỐNG 4 .....................................................................................................................................88
TÌNH HUỐNG 5 .....................................................................................................................................90
TÌNH HUỐNG 6 .....................................................................................................................................91
TÌNH HUỐNG 7 .....................................................................................................................................91
TÌNH HUỐNG 8 .....................................................................................................................................92
TÌNH HUỐNG 9 .....................................................................................................................................94
TÌNH HUỐNG 10 ...................................................................................................................................95
TÌNH HUỐNG 11 ...................................................................................................................................96
TÌNH HUỐNG 12 ...................................................................................................................................97
TÌNH HUỐNG 13 ...................................................................................................................................98
TÌNH HUỐNG 13 ...................................................................................................................................99
TÌNH HUỐNG 14 .................................................................................................................................101
TÌNH HUỐNG 15 .................................................................................................................................102
TÌNH HUỐNG 16 .................................................................................................................................103
TÌNH HUỐNG 17 .................................................................................................................................105
TÌNH HUỐNG 18 .................................................................................................................................106
TÌNH HUỐNG 19 .................................................................................................................................107
TÌNH HUỐNG 20 .................................................................................................................................108
TÌNH HUỐNG 21 .................................................................................................................................114
TIM MẠCH ................................................................................................................................................116
TÌNH HUỐNG 1 ...................................................................................................................................116
TÌNH HUỐNG 2 ...................................................................................................................................120
TÌNH HUỐNG 3 ...................................................................................................................................121
TÌNH HUỐNG 4 ...................................................................................................................................121
TÌNH HUỐNG 5 ...................................................................................................................................122
TÌNH HUỐNG 6 ...................................................................................................................................123
TÌNH HUỐNG 7 ...................................................................................................................................124
TÌNH HUỐNG 8 ...................................................................................................................................124
TÌNH HUỐNG 9 ...................................................................................................................................126
TÌNH HUỐNG 10 .................................................................................................................................127
TÌNH HUỐNG 11 .................................................................................................................................129
TÌNH HUỐNG 12 .................................................................................................................................130
TÌNH HUỐNG 13 .................................................................................................................................131
TÌNH HUỐNG 14 .................................................................................................................................133
TÌNH HUỐNG 15 .................................................................................................................................134
TÌNH HUỐNG 16 .................................................................................................................................136
TÌNH HUỐNG 17 .................................................................................................................................137
TÌNH HUỐNG 18 .................................................................................................................................139
TÌNH HUỐNG 19 .................................................................................................................................146
TÌNH HUỐNG 20 .................................................................................................................................153
THẬN – TIẾT NIỆU..................................................................................................................................158
TÌNH HUỐNG 2 ...................................................................................................................................159
TÌNH HUỐNG 3 ...................................................................................................................................161
TÌNH HUỐNG 4 ...................................................................................................................................163
TÌNH HUỐNG 5 ...................................................................................................................................165
TÌNH HUỐNG 6 ...................................................................................................................................166
TÌNH HUỐNG 7 ...................................................................................................................................167
TÌNH HUỐNG 8 ...................................................................................................................................168
TÌNH HUỐNG 9 ...................................................................................................................................169
NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang B
TÌNH HUỐNG 10 .................................................................................................................................175
TÌNH HUỐNG 11 .................................................................................................................................175
TÌNH HUỐNG 12 .................................................................................................................................178
TÌNH HUỐNG 13 .................................................................................................................................181
TÌNH HUỐNG 14 .................................................................................................................................185
TÌNH HUỐNG 15 .................................................................................................................................186
TÌNH HUỐNG 16 .................................................................................................................................190
TÌNH HUỐNG 17 .................................................................................................................................193
TÌNH HUỐNG 18 .................................................................................................................................196
TÌNH HUỐNG 18 .................................................................................................................................198
TÌNH HUỐNG 19 .................................................................................................................................199
TÌNH HUỐNG 20 .................................................................................................................................204
TÌNH HUỐNG 21 .................................................................................................................................205
HUYẾT HỌC .............................................................................................................................................208
TÌNH HUỐNG 1 ...................................................................................................................................208
TÌNH HUỐNG 2 ...................................................................................................................................209
TÌNH HUỐNG 3 ...................................................................................................................................210
TÌNH HUỐNG 4 ...................................................................................................................................211
TÌNH HUỐNG 5 ...................................................................................................................................212
TÌNH HUỐNG 6 ...................................................................................................................................213
TÌNH HUỐNG 7 ...................................................................................................................................214
TÌNH HUỐNG 8 ...................................................................................................................................214
NHIỄM ........................................................................................................................................................215
TÌNH HUỐNG 1 ...................................................................................................................................215
TÌNH HUỐNG 2 ...................................................................................................................................216
TÌNH HUỐNG 3 ...................................................................................................................................217
TÌNH HUỐNG 4 ...................................................................................................................................220
TÌNH HUỐNG 5 ...................................................................................................................................221
TÌNH HUỐNG 6 ...................................................................................................................................221
TÌNH HUỐNG 7 ...................................................................................................................................222
TÌNH HUỐNG 8 ...................................................................................................................................223
TÌNH HUỐNG 9 ...................................................................................................................................225
TÌNH HUỐNG 10 .................................................................................................................................225
TÌNH HUỐNG 11 .................................................................................................................................227
TÌNH HUỐNG 12 .................................................................................................................................228
HỒI SỨC TÍCH CỰC – ICU ....................................................................................................................229
TÌNH HUỐNG 1 ...................................................................................................................................229
TÌNH HUỐNG 2 ...................................................................................................................................230
TÌNH HUỐNG 3 ...................................................................................................................................231
TÌNH HUỐNG 4 ...................................................................................................................................232
TÌNH HUỐNG 6 ...................................................................................................................................234
TÌNH HUỐNG 7 ...................................................................................................................................235
TÌNH HUỐNG 8 ...................................................................................................................................236
TÌNH HUỐNG 9 ...................................................................................................................................237
TÌNH HUỐNG 10 .................................................................................................................................238
TÌNH HUỐNG 11 .................................................................................................................................239
TÌNH HUỐNG 12 .................................................................................................................................240
NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang C

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG DINH DƢỠNG
DINH DƢỠNG
TÌNH HUỐNG 1
Trai, 18 tháng, 7kg, 72 cm
Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chƣớng, không tăng cân 3 tháng, mắt trũng, gầy, teo, tiền sử
tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tại còn bú mẹ. Phát triển vận
động, 3 tháng biết lật, 7 tháng bò, 9 tháng đứng đƣợc nhƣng hiện tại chƣa đi đƣợc.
Con 2/2 lúc sinh 3300kg
1. Phân loại dịnh dƣỡng, chẩn đoán, biện luận
2. Tính nhu cầu dinh dƣỡng và so với thực tế để điều chỉnh
3. Cho y lệnh 1 ngày. Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trung ƣơng
4. Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ
Hướng dẫn giải
1. Bé có dấu mất nƣớc => Cân nặng không mất nƣớc = 7 + 7x0,1 = 7,7 kg
2. CN/T < -3SD => Nhẹ cân nặng
CC/T < -3SD => thấp còi nặng
-2 SD < CN/CC < 2 SD => bình thƣờng
Chẩn đoán: Suy dinh dưỡng mạn tiến triển
3. Cân nặng chuẩn 18 tháng: 11kg
Nhu cầu dinh dƣỡng = 1000 + 50 x 1 = 1050 kcal. (tính theo công thức Harris)
P = 1050/4 x 15% = 39 g
L = 1050/9 x 25% = 29 g
G = 1050/4 x 60% = 158 g
4. Y lệnh 1 ngày:
P: thịt heo nạt: 39 x 100/19 = 205 g
L: dầu ăn: 29g = 6 muỗng dầu ăn (muỗng 5ml)
G: Bột: 1050 x 0,6 / 250 = 2,52 chén bột (1 chén 250 kcal)
Chia làm 3 bữa chính bột thịt heo nạt. Ăn thêm rau xanh và trái cây. Bổ sung vitamin A,D/ ngày.
5. Tham vấn phòng ngừa cho mẹ:
TÌNH HUỐNG 2

1. CN/T = -2 SD => Bình thƣơng.
CC/T = -2 SD => bình thƣờng.
CN/CC : -2SD – 2SD => Bình thƣờng.
Chẩn đoán: Trẻ bình thƣờng.
2. Cân nặng chuẩn 16 tháng: 10,2 kg.
Nhu cầu năng lƣợng = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 kcal.
Giả sử 1 ngày bé ăn 1 chén cháo thịt heo và bú 200 ml sữa bình.
 Năng lƣợng thực tế mỗi ngày:
o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5x9) = 466 kcal
o 500 ml sữa = 0,65 x 500 = 325 kcal
o Tổng cộng: 791 kcal
NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 1

Cần điều chỉnh:
 2,5 chén cháo thịt heo ( thêm 0,5 chén)
 650 ml sữa (thêm 150 ml)
TÌNH HUỐNG 3

1. SDD bào thai mức độ vừa: gặp ở trẻ đủ tháng, mẹ mác bệnh mạn tính, bệnh tim.
- CN 240gr <2500gr nhẹ cân.
- CC 46cm giảm (48-50cm)
- Vòng đầu bình thƣờng (34-35cm).
2 . - Hạ gluco rối loạn nhịp thở, co giật.
- Hạ Ca, cơn ngƣng thở, co giật.
- Hạ thân nhiệt, gây tử vong.
- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tƣơng lai trẻ.
- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh,…
- Cho trẻ bú càng sơm càng tốt.
- Mẹ ăn uống đầy đủkhông kiêng khem để có đầy đủ sữa cho trẻ.
- giữ ấm trẻ
- Bổ sung các vitamin A D C B1 K1,…Ca. cho trẻ tăm nắng.
- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6th đầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ kéo
dài tới 2 tuổi.
- chế biến thức ăn giàu dinh dƣỡng và hợp vệ sinh cho trẻ, đảm bảo đủ đạm béo bột và bổ sung nhiều
rau xanh trái cây cho trẻ.
- Tiêm phòng vaccine đầy đủ cho trẻ.
NCNL trẻ ss: 110kcal.kg.24h
 NCNL thƣc tế 2,4 x 110= 264 kcal.
 NCNL lí thuyết 3 x 110= 330 kacl
Cần điều chỉnh là mỗi ngày cho trẻ bú khoang 500ml sữa mẹ, chia làm 14-16 lần trong ngày, mỗi lần bú từ
30-35ml sữa mẹ. Nếu sữa năng lƣợng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 -11 lần, mỗi lần 30-
35ml.
TÌNH HUỐNG 4
Bé trai 18 tháng , 7kg , 7.2cm
1/ Phân loại dinh dƣỡng theo WHO:
CN/T < -3SD => nhẹ cân nặng
CC/T < -3SD => thấp còi nặng
CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng
 SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ do chế dộ ăn biến chứng chậm phát triển vận động
Biện luận :
CC/T bé này < -3 SD => SDD mân nặng (1)

CN/CC bé này = -3SD => SDD cấp mức độ vừa và sẽ tiến triển sang nặng nhanh chóng vì đang ở
mốc -3SD (2)
 Từ (1) và (2) => SDD man5 , tiến triển mức độ nặng
- Nghĩ SDD thể teo đét vì bé có các triệu chứng điển hình : mắt trũng , gầy, teo , bụng chƣớng , biến
ăn, rối loạn tiêu hóa thƣờng xuyên kết hợp với tiền sử chỉ bú mẹ mà ăn ít bột , ít thịt , ít béo, ít rau
từ tháng thứ 4.
- Nghĩ do chế độ ăn vì bé ăn ít các chất G, P, L từ tháng thứ 4
- Hiện tại 18 tháng nhƣng vẫn chƣa đi đƣợc => biến chứng chậm phát triển vận động
2/ Cân nặng chuẩn các bé trai 18 tháng là 11kg
 Nhu cầu năng lƣợng chuẩn = 1050 Kcal
- Glucid = 1050 x 60% = 630 Kcal
- Protid = ( 1050 x 13 %) / 4= 34 gram
- Lipid = ( 1050 x 17% ) / 9 = 31,5 gram
 Lƣu ý thấy Khoa lấy 60 :15 :25
 Nhu cầu theo kg 7kg => 100x 7 = 700 Kcal
 Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal
3/ Trẻ SDD thể nặng nên đƣợc nhập viện để điều trị theo phân độ SDD nặng của WHO
- Nếu trẻ ăn đƣợc , phối hợp sữa F75 và ăn thêm
- Tổng năng lƣợng 1 ngày 1050 Kcal
- Cho bú 600ml sữa ( F75- chia làm 6 cữ)
 Năng lƣợng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal
Glucid = 600 x60% = 360 Kcal
Lipid = ( 600 x 27 %) / 9 = 18gram
Protod = (600 x 13 % ) / 4 = 19,5 gram
- Tổng lƣợng ăn thêm : 2 chén cháo ( 3 chén nhỏ) + 100gram thịt gà + 4 muỗng dầu
 Y lệnh 1 ngày:
+ Sữa F75 600ml
100ml x 6 bú mỗi 4 giờ
+ 1 chén cháo nấu với 35 gram thịt gà và 1,5 muỗng cà phê dầu x 3 lần ăn/ ngày
+ Thuốc:
1. Vitamin A 200.000UI
Uống 14 ngày
2. Kali clorid 500mg
1 viên x 2 uống
3. MgB6 475mg
½ viên x 2 uống
4. Folic acid 5mg
1 viên uống
5. Muncal 10ml
½ ống x 2 uống
6. Vitamin D3 ( Aquadetrim)
1 giọt x 2 uống
 TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời
4/ Tham vấn phòng ngừa
- Chăm sóc trẻ bằng tình thƣơng của cha mẹ
- Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dƣỡng , cách chế biến thức ăn, hƣớng dẫn theo dõi biểu đồ
cân nặng và hẹn tái khám

TÌNH HUỐNG 5
Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt. Lúc 12 tháng tuổi trở đi, do công
việc mẹ phải cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm bằng cháo thịt – rau và bú sữa bình nhƣng cháu không
tăng cân từ đó đến nay.
Cháu đến khám trong tình trạng tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù; tim phổi bình thƣờng,
bụng mềm, gan lách không to; nặng 8,2kg; cao 75cm.
Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g.
a. Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận?
b. Tính nhu cầu năng lƣợng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp.
c. Cho y lệnh xử trí cụ thể trong 1 ngày cho bé? Cần điều trị tại cơ sở hay tuyến trung ƣơng?
d. Hãy tham vấn những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé.
a. Phân loại dinh dƣỡng theo WHO:
-3SD< CN/T < -2SD  nhẹ cân
-2SD≤ CC/T <2SD  bình thƣờng
-2SD≤ CC/T <2SD  bình thƣờng
 Trẻ bị nhẹ cân
Tóm tắt bệnh án: bé trai 16 tháng tuổi, nặng 8,2kg, cao 75cm, qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bé tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù
- Tim phổi bình thƣờng
- Bụng mềm, gan lách không to
- Tình trạng dinh dƣỡng: bé bị nhẹ cân, từ lúc 12 tháng tuổi không tăng cân nữa.
Chẩn đoán: Suy dinh dƣỡng sau sinh thể nhẹ ????
b. NCNL thực tế: 8,2 x 100 = 820 kcal
NCNL lý thuyết: bé trai 16 tháng cân nặng chuẩn 10,5kg  10 x 100 + 0,5 x 50 = 1025 kcal
 Cần bổ sung thêm 205 kcal/ngày
c. Thực đơn 1 ngày cho bé:
Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal
NL của các bữa chính: 1025 – 120 = 905 kcal
Tỉ lệ năng lƣợng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%
 Glucid: 543 kcal (tƣơng đƣơng 3 chén cháo)
Lipid: 226.25 kcal  cung cấp 25,14g lipid (tƣơng đƣơng 5 muỗng dầu)
Protein: 135,75kcal  cung cấp 34g protein (tƣơng đƣơng 100g thịt bò + 50g cá lóc)
Sáng: 1 chén cháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcal
Trƣa: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal
Chiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal
Tối: 110 ml sữa năng lƣợng cao
Trƣờng hợp của trẻ này chỉ cần điều trị tại cơ sở vì trẻ chỉ mới bắt đầu có dấu hiệu suy dinh dƣỡng thể nhẹ
cân, chỉ cần thay đổi khẩu phần ăn, cung cấp đầy đủ năng lƣợng cho trẻ là trẻ có thể sớm cải thiện tình
trạng dinh dƣỡng của mình.
d. Những thông tin cần tƣ vấn cho mẹ:
- Điều chỉnh chế độ ăn cho phù hợp với lứa tuổi của trẻ tại nhà
- Chăm sóc trẻ bằng tình thƣơng của cha mẹ: động viên, khuyến khích hoặc ép trẻ ăn
- Theo dõi sự tăng trƣởng của trẻ định kỳ và đƣa trẻ đến khám định kỳ tại phòng khám dinh
dƣỡng để đánh giá lại tình trạng dinh dƣỡng của trẻ

TÌNH HUỐNG 6
Bé trai 18 tháng tuổi, biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, không lên cân 3 tháng nay nên mẹ đƣa bé
nhập viện. Khám hiện tại: bé tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc chậm chạp, phù nhẹ mi mắt và mu bàn tay – bàn
chân, tiểu ít, nƣớc tiểu trong. Tim phổi bình thƣờng, bụng mềm, gan to – chắc, nặng 8,5kg, cao 72cm.
Tiền căn con 3/3, cân nặng lúc sinh 3300g. Trong 4 tháng đầu trẻ đƣợc bú mẹ hoàn toàn; đã ăn
thêm bột và cháo với đƣờng từ tháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn bú mẹ. Bé biết lật lúc 3 tháng, 7 tháng
biết ngồi, 9 tháng đứng chựng đƣợc nhƣng từ đó đến nay bé vẫn chƣa biết đi và hầu nhƣ tăng cân rất chậm.
a. Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận?
b. Tính nhu cầu năng lƣợng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp.
c. Cho y lệnh xử trí cụ thể trong 1 ngày cho bé?
a. Phân loại dinh dƣỡng theo WHO:
-3SD< CN/T < -2SD  nhẹ cân
CC/T < -3SD  thấp còi nặng
-1SD < CN/CC < +0SD  bình thƣờng
 Suy dinh dƣỡng mạn tiến triển
Tóm tắt bệnh án: Bé trai 18 tháng tuổi, vào viện vì biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, không tăng
cân trong 3 tháng nay. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Triệu chứng tiêu hoá: biếng ăn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, gan to – chắc
- Triệu chứng phù: phù nhẹ mi mắt và mu bàn tay – bàn chân
- Tiểu ít, nƣớc tiểu trong
- Bé tỉnh táo, tiếp xúc chậm chạp
- Tình trạng dinh dƣỡng: SDD mạn tiến triển
- Phát triển vận động: biết lật lúc 3 tháng, 7 tháng biết ngồi, 9 tháng đứng chựng nhƣng hiện tại
chƣa biết đi  chậm phát triển vận động
- Tiền sử: Trong 4 tháng đầu trẻ đƣợc bú mẹ hoàn toàn; đã ăn thêm bột và cháo với đƣờng từ
tháng thứ 4 đến nay và hiện vẫn còn bú mẹ
Chẩn đoán: Suy dinh dƣỡng thể phù
Biện luận:
- Trẻ dù vẫn còn bú sữa mẹ nhƣng lại đƣợc cho ăn sớm (bột và cháo với đƣờng) nên có tình trạng
thừa tinh bột
- Trẻ có tình trạng phù, rối loạn tiêu hoá, gan to, tiểu ít, chậm phát triển về tinh thần và vận động
 đây là những biểu hiện của giai đoạn toàn phát
b. NCNL thực tế: 8,5 x 100 = 850 kcal
NCNL lý thuyết: bé trai 18 tháng cân nặng chuẩn 11 kg  10 x 100 + 1 x 50 = 1050 kcal
 Cần bổ sung thêm 200 kcal/ngày
c. Thực đơn 1 ngày cho bé:
Bữa phụ: 120ml sữa + phô mai = 120 kcal
NL của các bữa chính: 1050 – 120 = 930 kcal
Tỉ lệ năng lƣợng : Glucid : Lipid : Protein = 60% : 25% : 15%
 Glucid: 558 kcal (tƣơng đƣơng 3 chén cháo)
Lipid: 232.5 kcal  cung cấp 25,8g lipid (tƣơng đƣơng 5 muỗng dầu)
Protein: 139.5 kcal  cung cấp 34.88 g protein (tƣơng đƣơng 100g thịt bò + 50g cá lóc)
Sáng: 1 chén cháo + 50g cá lóc + 1 muỗng dầu = 150 + ½ x 18 x 4 + 5 x 9 = 231 kcal
Trƣa: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal
Chiều: 1 chén cháo + 50g bò + 2 muỗng dầu = 150 + ½ x 21 x 4 + 2 x 5 x 9 = 282 kcal
Tối: 135 ml sữa năng lƣợng cao
- Ngoài tính năng lƣợng để thiết lập thực đơn dinh dƣỡng phù hợp cho trẻ. Đối với tình trạng suy
dinh dƣỡng mạn tiến triển cần đánh giá thêm những vấn đề sau:
 Đánh giá dấu hiệu mất nƣớc của trẻ để bổ sung dịch kịp thời
 Xét nghiệm công thức máu, ion đồ máu
 Định lƣợng Glucose máu, canxi ion hoá máu
 Cho uống vitamin A liều tấn công
 Uống Potassium KCl 1g/ngày x 7 ngày

 Magnesium Mg 0,5g/ngày x 7 ngày
 Uống đa sinh tố
- Theo dõi cân nặng mỗi ngày, sinh hiệu mỗi 8h
TÌNH HUỐNG 7
Bé trai 6 ngày tuổi (38 tuần tuổi thai), sinh mổ vì mẹ bị bệnh tim. Cân nặng lúc sinh 2400g, chiều
dài 46cm, vòng đầu 34cm.
a.Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận?
b.Trình bày các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này?
c.Hãy tham vấn những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé.
d.Tính nhu cầu năng lƣợng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp.
a. Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần tuổi thai)
Cân nặng < 2500g; chiều dài < 48 – 50cm; vòng đầu = 34cm  cân nặng giảm, chiều dài giảm,
vòng đầu bình thƣờng
 Chẩn đoán: Suy dinh dƣỡng bào thai thể vừa
Biện luận:
- Gọi là SDD bào thai vì trẻ sinh đủ tháng và cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 2500g
- SDD thể vừa vì chỉ có cân nặng và chiều dài giảm còn vòng đầu vẫn bình thƣờng
b. Các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này:
- Hạ đƣờng huyết, gây co giật, rối loạn nhịp thở
- Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong
- Hạ canxi máu gây co giật và cơn ngƣng thở
c. Những thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé:
- Sau sinh cần ủ ấm cho trẻ, cho trẻ nằm gần mẹ để giữ ấm.
- Theo dõi sát sao để phát hiện sớm và xử lý kịp thời khi có dấu hiệu trẻ bị hạ thân nhiệt hay hạ
đƣờng huyết, hạ canxi máu
- Cho trẻ bú sữa mẹ sớm, nhất là trong 30 phút đầu sau sinh để chống đói cho trẻ, tận dụng nguồn
sữa non của mẹ, bú nhiều cữ trong ngày để cung cấp đầy đủ năng lƣợng cần thiết cho trẻ. Tuỳ
tình trạng bệnh lý của mẹ, có thể cho trẻ bú bằng sữa có năng lƣợng cao để thay thế cho sữa mẹ
hoặc mẹ không đủ sức khoẻ cho bé bú.
- Chăm sóc rốn, tắm rửa cho trẻ hằng ngày bằng nƣớc sạch, tắm vào giờ ấm áp nhất trong ngày,
tránh tình trạng hạ thân nhiệt và tránh nhiễm trùng cho trẻ.
- Tiêm ngừa đầy đủ cho trẻ theo chƣơng trình tiêm chủng mở rộng.
- Bổ sung các vi chất đầy đủ cho trẻ, cho trẻ uống vitamin A 6 tháng/lần và uống vitamin D bổ
sung đúng cách, đồng thời cần cho trẻ ăn đủ dầu mỡ để hấp thu tốt các vitamin trên.
- Mẹ cũng cần bổ sung đầy đủ dinh dƣỡng, uống 200.000 vitamin A ngay sau sinh, uống thêm
vitamin D, bổ sung thực phẩm giàu sắt, canxi, phosphor,… để có đủ sữa và sữa giàu dinh dƣỡng
cho trẻ.
- Cho trẻ ăn dặm đúng đúng thời điểm cuối tháng thứ 6 đầu tháng thứ 7, cần cho trẻ ăn dặm với
đầy đủ các chất dinh dƣỡng cần thiết.
d. Nhu cầu năng lƣợng thực tế: trẻ sinh đủ tháng 100kcal/kg/ngày  240 kcal/ngày
Nhu cầu năng lƣợng theo lý thuyết: 100x2,5 = 250 kcal/ngày
Cần cung cấp thêm 10 kcal/ngày ????

TÌNH HUỐNG 8
Bé gái, 16 tháng, nặng 6kg, cao 70cm.
Câu 1. Phân loại dinh dƣỡng theo WHO?
Câu 2. Hỏi tiền sử về dinh dƣỡng?
Câu 3. So sánh nhu cầu năng lƣợng thực tế với lý thuyết và điều chỉnh khi cần:
Sáng: 1/2 chén cháo thịt gà
Chiều: 1/2 chén cơm với thịt heo
Bữa phụ: Sữa chua 110ml
Chiều: 1 chén nui + 50gram thịt bò
Tối: 100ml sữa năng lƣợng cao
Câu 1. Phân loại dinh dưỡng theo WHO:
CN/T < - 3SD: Nhẹ cân nặng
- 2SD < CC/T < 2SD: Bình thƣờng
CN/CC < - 3SD: Gầy còm nặng
Kết luận: SUY DINH DƢỠNG CẤP
Câu 2. Tiền sử dinh dưỡng:
o Vitamin A:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu vitamin A trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?
Có bổ sung vitamin A sau sanh hay không?
 Bé có đƣợc ăn thức ăn giàu vitamin A lúc ăn dặm hay không? Có bổ sung vitamin A mỗi 6
tháng hay không?
o Vitamin D:
 Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh hay không?
 Trẻ có đƣợc tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không? Trẻ có
đƣợc cho thêm đầu, mỡ vào thức ăn không?
o Canxi:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian
cho con bú không?
 Bé: Có đƣợc ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm hay không?
o Thiếu máu thiếu sắt:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con
bú không?
 Bé: Có đƣợc ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm hay không?
o Sữa mẹ: Mẹ có đủ sữa không (chất lƣợng và số lƣợng)? Có uống đủ 4 lít nƣớc/ngày không? Thời
gian bú mẹ bao lâu? Trẻ có đƣợc bú sữa non hay không?
o Ăn dặm: Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lƣợng và số lƣợng thức ăn? Thức ăn có đa dạng
không?
Câu 3. Nhu cầu năng lƣợng thực tế:
o Sáng: 1/2 x (cháo: 150Kcal) + (thịt gà: 20g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 117,5Kcal
o Trưa: 1/2 x ((cơm: 200Kcal) + (thịt heo: 19g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 141,5Kcal
o Phụ: 110ml sữa chua x 0,65 = 71,5Kcal
o Chiều: (Nui: 200Kcal) + (thịt bò 21g/2 x 4) + (1 muỗng dầu ăn 5g x 9) = 287Kcal
o Tối: 100ml sữa cao năng lƣợng x 1 = 100Kcal
Nhu cầu năng lƣợng thực tế = 117,5 + 141,5 + 71,5 + 287 + 100 = 717,5Kcal
Nhu cầu năng lƣợng lý thuyết:
Tính theo công thức Holliday – Segar: 100 x 10kg =1000Kcal
Năng lƣợng thiếu: 1000 – 717,5 = 282,5Kcal
Điều chỉnh:
Tăng sữa cao năng lƣợng lên 200ml x 1 = 200 Kcal
Năng lƣợng cần thêm: 1000 – 200 = 800Kcal
Protein: 15% x 800 = 120Kcal → 120/4 = 30g = khoảng 142g thịt bò hoặc 150g lƣơn…
Lipid: 25% x 800 = 120Kcal → 120/9 = 22,2g = khoảng hơn 4 muỗng cà phê dầu ăn
Glucid: 60% x 800 = 480Kcal khoảng 2,5 chén cơm hoặc 3,2 chén cháo hoặc nui…
TÌNH HUỐNG 9
Bé trai 6 ngày tuổi (thai 38 tuần tuổi), sinh mổ vì mẹ bị bệnh tim. Cân nặng lúc sinh 2400g,
chiều dài 46cm, vòng đầu 34cm.
Câu 1. Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận?
Câu 2. Trình bài các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này?
Câu 3. Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh?
Câu 4. Tính nhu cầu năng lƣợng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp?
BÀI LÀM
Câu 1.
CN 2400gr < 2500gr: Nhẹ cân → Giảm
CC 46cm < 48 – 50cm → Giảm
Vòng đầu 34-35cm → Bình thƣờng
Kết luận: SDD BÀO THAI MỨC ĐỘ VỪA
Biện luận: Bé có cân nặng giảm, chiều cao giảm, vòng đầu bình thƣờng đủ tiêu chẩn chẩn đoán
SDD bào thai mức độ vừa gặp ở trẻ đủ tháng. Mẹ bé mắc bệnh mãn tính trong thời gian mang thai, mẹ mác
bệnh mạn tính, bệnh tim.
Câu 2. Các nguy cơ có thể xảy ra trên ca này:
- Hạ Glucose rối loạn nhịp thở, co giật.
- Hạ Canxi máu gây cơn ngƣng thở, co giật.
- Hạ thân nhiệt dễ gây tử vong.
- Di chứng thần kinh và tâm thần đe doạ tƣơng lai trẻ.
- Dễ bị măc các bệnh nhiễm trùng sơ sinh, suy hô hấp sơ sinh,…
Câu 3: Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh:
- Cho trẻ bú càng sơm càng tốt.
- Mẹ ăn uống đầy đủ không kiêng khem để có đầy đủ sữa cho trẻ.
- Giữ ấm trẻ
- Bổ sung các vitamin A, D, C, B1, K1, Ca….. cho trẻ tắm nắng.
- Cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, nếu đến tuổi ăn dặm, cho trẻ ăn dặm kết hợp với bú mẹ
kéo dài tới 2 tuổi.
- Chế biến thức ăn giàu dinh dƣỡng và hợp vệ sinh cho trẻ, đảm bảo đủ đạm béo bột và bổ sung nhiều
rau xanh trái cây cho trẻ.
- Tiêm phòng vaccine đầy đủ cho trẻ.
Câu 4.
Nhu cầu năng lƣợng lý thuyết: Trẻ sơ sinh = 110 Kcal/kg/24 giờ → 3kg x 110 = 330 Kcal
Nhu cầu năng lƣợng thực tế = 2,4kg x 110 = 264 Kcal
Cần điều chỉnh: Mỗi ngày cho trẻ bú khoảng 500ml sữa mẹ, chia làm 14 – 16 lần trong ngày, mỗi
lần bú từ 30 – 35ml sữa mẹ. Nếu sữa năng lƣợng cao trẻ bú khoảng 330ml mỗi ngày, chia làm 9 – 11 lần,
mỗi lần 30-35ml.

TÌNH HUỐNG 10
Bé trai 16 tháng tuổi, từ lúc sinh đến 12 tháng tuổi tăng cân tốt. Lúc 12 tháng tuổi trở đi mẹ bânj
công việc nên cai sữa cho bé, cho bé ăn dặm thêm cháo thịt rau và bú sữa bình, bé không tăng cân từ
đó đến nay.
Bé đến khám với tình trạng tỉnh táo, không sốt, tiếp xúc tốt, không phù, tim phổi bình thường,
bụng mềm, gan lách không to, nặng 8,2kg, cao 75cm.
Tiền căn con 2/2, cân nặng lúc sinh 3200g.
Câu 1. Chẩn đoán/phân loại dinh dƣỡng cho bé này? Biện luận?
Câu 2. Tính nhu cầu năng lƣợng (lý thuyết và thực tế) để có sự điều chỉnh thích hợp?
Câu 3. Cho y lệnh xử trí cụ thể 1 ngày cho bé? Cần điều trị tại cơ sở hay trung ƣơng?
Câu 4. Hãy tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ để phòng bệnh cho bé?
Câu 1. Phân loại dinh dưỡng
CN/T = - 2SD → Bình thƣờng
CC/T = - 2SD → Bình thƣờng
- 2SD < CN/CC < 2SD → Bình thƣờng
Kết luận: BÉ BÌNH THƢỜNG
Câu 2.
Cân nặng chuẩn 16 tháng: 10,2 kg
Nhu cầu năng lƣợng lý thuyết = 1000 + 0,2 x 50 = 1010 Kcal
Giả sử 1 ngày bé ăn 2 chén cháo thịt heo và bú 500ml sữa công thức thì năng lƣợng thực tế mỗi
ngày:
o 2 chén cháo thịt heo = 2 x (150 + 19/2 x 4 + 5 x 9) = 466 Kcal
o 500ml sữa = 500 x 0,65 = 325 Kcal
o Tổng cộng = 466 + 325 = 791 Kcal
o Thiếu năng lƣợng = 1010 – 791 = 219 Kcal
Câu 3. Y lệnh trong 1 ngày
Tăng sữa công thức lên 650ml x 0,65 = 422 Kcal
Năng lƣợng thức ăn cần = 1010 – 422 = 588 Kcal
Protein → Thịt nạt heo: 15% x 588 = 88,2 Kcal → 88,2/4 = 22gr
Lipid → Dầu ăn: 25% x 588 = 147 Kcal → 147/9 = 16,3gr (hơn 3 muỗng cà phê dầu ăn)
Glucid → Cháo: 60% x 588 = 352 Kcal → 2,5 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal)
Chia làm 3 bữa chính cháo thịt nạt heo. Ăn thêm rau xanh và trái cây. Bổ sung vitamin A, D.
Câu 4. Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:
- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàng tháng.
- Hƣớng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phƣơng, phối hợp các thức ăn khác nhau
để bổ sung cho nhau, thay đổi nhiều loại thực phẩm. Ăn thức ăn tƣơi, tự nhiên. Không kiêng cử.
- Khuyết khích trồng rau, cây ăn trái.
- Vƣờn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dƣỡng trong bữa ăn.
- Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn

TÌNH HUỐNG 11
Trai, 18 tháng, 7kg, 72cm. Biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, bụng chƣớng, không tăng cân 3 tháng, mắt
trũng, gầy teo, tiền sử tiêu chảy nhiều lần, bắt đầu ăn ít bột, ít thịt, ít béo từ tháng thứ 4, hiện tại còn bú mẹ.
Phát triển vận động, 3 tháng biết lật, 7 tháng bò, 9 tháng đứng đƣợc nhƣng hiện tại chƣa đi đƣợc.Con 2/2
lúc sinh 3300kg.
Câu 1. Phân loại dịnh dƣỡng, chẩn đoán, biện luận?
Câu 2. Tính nhu cầu dinh dƣỡng và so với thực tế để điều chỉnh?
Câu 3. Cho y lệnh 1 ngày. Trẻ nên điều trị ở cơ sở hay trung ƣơng?
Câu 4. Tham vấn phòng ngừa cho bà mẹ?
Câu 1. Phân loại dinh dƣỡng
CN/T < -3SD → Nhẹ cân nặng
CC/T < -3SD → Thấp còi nặng
- 2SD < CN/CC < 2SD → Bình thƣờng
Kết luận: SUY DINH DƢỠNG MẠN TIẾN TRIỂN
Câu 2. Cân nặng chuẩn 18 tháng: 11kg
Nhu cầu năng lƣợng lý thuyết = 1000 + 50 x 1 = 1050 Kcal.
Protein = 15% x 1050/4 = 39 g
Lipid = 25% 1050/9 = 29 g
Glucid = 60% x 1050/4 = 158 g
Giả sử 1 ngày bé ăn 1 chén cháo thịt bò và bú 300ml sữa công thức
Năng lƣợng thực tế mỗi ngày:
o 2 chén cháo thịt bò = (150 + 21/2 x 4 + 5 x 9) = 237 Kcal
o 300ml sữa = 300 x 0,65 = 195 Kcal
o Tổng cộng = 237 + 195 = 432 Kcal
o Thiếu năng lƣợng = 1050 – 432 = 618 Kcal
Câu 3. Y lệnh trong 1 ngày
Tăng sữa công thức lên 600ml x 0,65 = 390 Kcal
Năng lƣợng thức ăn cần = 1050 – 390 = 660 Kcal
Protein → Thịt bò: 15% x 660 = 99 Kcal → 99/4 = 24,75gr
Lipid → Dầu ăn: 25% x 660 = 165 Kcal → 165/9 = 18,3gr (gần 4 muỗng cà phê dầu ăn)
Glucid → Cháo: 60% x 660 = 396 Kcal → 2,7 chén cháo (1 chén cháo 150 Kcal)
Chia làm 3 bữa chính cháo thịt bò. Ăn thêm rau xanh và trái cây. Bổ sung vitamin A, D.
Câu 4. Tham vấn thông tin cần thiết cho bà mẹ:
- Theo dõi cân nặng hàng tháng, đo chiều cao hàng tháng.
- Hƣớng dẫn cho bà mẹ biết dùng các thức ăn có sẵn tại địa phƣơng, phối hợp các thức ăn khác nhau
để bổ sung cho nhau, thay đổi nhiều loại thực phẩm. Ăn thức ăn tƣơi, tự nhiên. Không kiêng cử.
- Khuyết khích trồng rau, cây ăn trái.
- Vƣờn – ao – chuồng để cải thiện thành phần dinh dƣỡng trong bữa ăn.
- Bảo quản tốt thức ăn, tránh nhiễm khuẩn.

TÌNH HUỐNG 12
Bé trai 16 tháng, 7kg, cao 70cm
Câu 1. Phân loại dinh dƣỡng theo WHO?
Câu 2. Hỏi tiền sử dinh dƣỡng?
Câu 3. Tính nhu cầu năng lƣợng?
Câu 4. Nhu cầu nƣớc?
Câu 5. Muối kháng, vitamin A, D?
Câu 6. Biết rằng trẻ uống 400ml sữa tƣơi 1 ngày?
Câu 7. Tính bữa ăn cụ thể cho trẻ 1 ngày?
Hƣớng dẫn giải
Câu 1. Phân loại dinh dưỡng theo WHO
CN/T < - 3SD → Nhẹ cân nặng
CC/T < - 3SD → Thấp còi nặng
- 3SD < CN/CC < - 2SD → Gầy còm nặng
Kết luận: SUY DINH DƢỠNG MẠN TIẾN TRIỂN
Câu 2. Tiền sử dinh dưỡng
o Vitamin A:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu vitamin A trong lúc mang thai và trong thời gian cho con bú không?
Có bổ sung vitamin A sau sanh hay không?
 Bé có đƣợc ăn thức ăn giàu vitamin A lúc ăn dặm hay không? Có bổ sung vitamin A mỗi 6
tháng hay không?
o Vitamin D:
 Mẹ có tắm nắng lúc mang thai và sau khi sanh hay không?
 Trẻ có đƣợc tắm nắng mỗi ngày 15 – 20 phút từ lúc sanh đến 12 tháng hay không? Trẻ có
đƣợc cho thêm đầu, mỡ vào thức ăn không?
o Canxi:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu canxi hay bổ sung canxi uống trong lúc mang thai và trong thời gian
cho con bú không?
 Bé: Có đƣợc ăn thức ăn giàu canxi lúc ăn dặm hay không?
o Thiếu máu thiếu sắt:
 Mẹ có ăn thức ăn giàu sắt hay uống viên sắt trong lúc mang thai và trong thời gian cho con
bú không?
 Bé: Có đƣợc ăn thức ăn giàu sắt lúc ăn dặm hay không?
o Sữa mẹ: Mẹ có đủ sữa không (chất lƣợng và số lƣợng)? Có uống đủ 4 lít nƣớc/ngày không? Thời
gian bú mẹ bao lâu? Trẻ có đƣợc bú sữa non hay không?
o Ăn dặm: Thời gian bắt đầu cho ăn dặm? Chất lƣợng và số lƣợng thức ăn? Thức ăn có đa dạng
không?
Câu 3. Cân nặng chuẩn của bé: 10,5kg
Nhu cầu năng lƣợng lý thuyết = 1000 + 0,5 x 50 = 1025 Kcal
Protein: 15% x 1025 = 153,8Kcal → 153,8/4 = 38,4g
Lipid: 25% x 1025 = 256,3Kcal → 256,3/9 = 28,5g
Glucid: 60% x 1025 = 615Kcal → Hơn 4 chén cháo hoặc 3 chén cơm

Câu 4. Nhu cầu nước: 7kg x 100ml = 700ml/ngày
Câu 5. Nhu cầu muối kháng, vitamin A, D
o Muối khoáng:
 Na: 2mEq/kg/24 giờ
 K: 1,5mEq/kg/24 giờ
 Ca: 0,3 – 0,6g/24 giờ
 P: 0,15 – 0,3g/24 giờ
 Ca/P = 2 hấp thu Ca tốt hơn
o Vitamin A, D (trẻ 1 – 3 tuổi)
 Vitamin A: 2000đv
 Vitamin D: 400đv
Câu 6. Trẻ uống 400ml sữa tƣơi 1 ngày = 400 x 0,65 = 260Kcal
Nhu cầu năng lƣợng thức ăn = 1025 – 260 = 765Kcal
Protein: 15% x 765 = 114,8Kcalo → 114,8/4 = 28,7g → Khoảng 136,7g thịt bò hoặc 151,1g thịt
heo
Lipid: 25% x 765 = 191,3Kcal → 191,3/9 = 21,3g → Hơn 4 muỗi cà phê dầu ăn
Glucid: 60% x 765 = 459Kcalo → Khoảng 2,5 chén cơm hoặc 3 chén cháo, nui, phở…

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG HÔ HẤP
HÔ HẤP
TÌNH HUỐNG 1
Tóm tắt
BN nam 7 tháng NV vì lí do: ho , sốt. Qua hỏi bệnh thăm khám LS ghi nhận
- HCNT: sốt, li bì
- HC tắt nghẽn đƣờng hh dƣới: khò khè, ran ẩm,ran nổ ran rít
- HC SHH : mạch 110, thở 65 l/p, thở rút lõm ngực, tím môi
- TC viêm long đƣờng hô hấp : ho khan, sổ mũi, sốt nhẹ
1. ∆sb: viêm phổi nghĩ do phế cầu có suy hô hấp mức độ vừa. TD nhiễm trùng huyết
∆pb:
Biện luận:
- Nghĩ viêm phổi vì bé có các TC nhƣ ho đàm, sốt, thở nhanh , suy hô hấp, và nghe phổi có ran
nổ.
- Nghĩ do phế cầu vì bé nằm trong độ tuổi từ 3 tháng đến 12 tháng tác nhân chủ yếu là phế cầu
( theo Kendig 2012) , khởi đầu bằng các TC nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp trên, sau đó đột ngột
sốt cao 39 độ, phổi có ran, tím môi.
- Nghĩ suy hô hấp múc độ vừa vì bé li bì , nhịp thở tăng 30%, nhịp tim nhanh và có co kéo cơ hô
hấp phụ.
- TD nhiễm trùng huyết vì bé sốt cao 39 độ, tri giác li bì, tim nhanh, thở nhanh cần làm thêm cấy
máu để xác định
2. Các CLS:
- Chẩn đoán : CTM: BC , % đa nhân trung tính
XQ phổi
CRP, procalcitonin, cấy máu
- Xử trí: khí máu đm, cấy đàm làm kháng sinh đồ, điện giải, ion đồ.
3. Xử trí cụ thể
- Thở oxy qua canula 1 lit/phút
- Ceftriaxon 480mg (TMC) 1 lần/ngày
- Ventoline 2,5mg . Nacl 0.9% (PKD) x3 lần/ngày
- Paracetamol 90mg (u) x 3
- Ho astex 5ml x 3 (u)

TÌNH HUỐNG 2
Bé 18 tháng, 10 kg.
Ngày 1: Sốt nhẹ, ho, sổ mũi.
Ngày 3: Sốt cao 39 độ, đừ, thở mệt, ho đàm nhiều.
1. Cần hỏi thêm tiền sử, bệnh sử gì để chẩn đoán (8 câu)
2. Tuyến dưới chẩn đoán “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB”. Nêu các dấu hiệu để đưa ra
chẩn đoán trên.
3. CLS tại phòng cấp cứu.
4. Điều trị cụ thể, xử trí tại phòng cấp cứu.
1. Hỏi thêm:
Bệnh sử:
- Ho: thời gian ho, thời điểm, tính chất ho (ho có đàm không, đàm màu gì – màu rỉ sét gợi ý nguyên
nhân do Phế cầu), yếu tố khởi phát ho.
- Triệu chứng toàn thân : bú, uống nƣớc, chơi, ngủ.
- Tính chất của nƣớc mũi: màu, đặc hay loãng, trong hay đục.
- Sốt: Thời gian sốt, tính chất, diễn biến gợi ý tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hay virus.
- Xử trí sốt tại nhà nhƣ thế nào? Có hạ sốt không?
- Tiệu chứng kèm theo:
o Có nhọt da, có đau nhức cơ xƣơng khớp không? => gợi ý tụ cầu.
o Khàn tiếng, khó thở hít vào => gợi ý Haemophilus influenza.
Tiền sử:
- Trƣớc đây có từng bị hít sặc thức ăn hoặc các thức khác không? (phân biệt với viêm phổi hít)
- Trẻ có hay bị trào ngƣợc thức ăn ra ngoài không (phân biệt với GERD).
- Trẻ có khò khè khó thở tái đi tái lại nhiều lần không (phân biệt với hen phế quản)
2. “Viêm phổi biến chứng SHH mức độ TB”
Viêm phổi:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, lừ đừ.
- Triệu chứng tại phổi: ho đàm, ran phế nang, hội chứng đông đăc.
SHH mức độ TB: Thở mệt, lừ đừ, tăng nhịp thở 30-50%, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim
nhanh, huyết áp tăng.
3. CLS tại khoa cấp cứu:
- Xquang ngực thẳng, nghiêng.
- Công thức máu.
- CRP.
4. Xử trí tại cấp cứu:
- Hỗ trợ hô hấp: Thở Oxy qua canula 1 l/p
- Hạ sốt: Efferalgan 150 mg 1 viên (NHM)
Lau mát tích cực.

TÌNH HUỐNG 3
1. VP nghĩ do phế cầu biến chứng SHH mức đọ vừa (WHO)/ Suy tim toàn bộ độ II theo Ross.
- Nghĩ VP do Phế cầu trẻ 2 tuổi có sốt nhẹ, ho, khó thở sổ mũi, thở nhanh 45 l.p trên cơ địa bị suy
tim dễ nhiễm trùng.
- Biến chứng SHH mức đọ vừa: trẻ khó thở, tím tái, vã mồ hôi vật vã kích thích, thở 45 l.p
- SuY tim toàn bộ: khó thở mêt, da xanh tái, ẩm mồ hôi tim mạch nhanh 165 l.p , tim tăng động tiếng
ngựa phi, gan to mềm khoảng 4cm dƣới bờ sƣờn.
2. Khám lâm sang
Cơ năng: ho từng cơn hay liên tục, có đàm hay không, ho nhiều hơn khi nào.
- Sốt liên tục hay từng cơn, đáp ứng thuốc hạ sốt hay không.
- - Khó thở nhƣ thế nào hay thì hay 1 thì. Khi nào khó thở hay khó thở cả nằm yên. - - Ăn uống hay
bú có mệt không. thời bú hay ăn có kéo dài hay không. Khi nào tháy trẻ tím tái vã mồ hôi.
- Trẻ có đau đầu chóng mặt nôn ói hay không.
Thực thể : - Khám phổi: ran phổi: ẩm nổ , ẩm, th ở co k éo c ơ h ô h ấp ph ụ
- Khám tim: nh ịp tim, ti ếng tim b ất thu ƣ ờng v à b ệnh l ý, âm th ổi, hazert, bi ến d ạng l ồng ng ực
- Kh ám b ụng: b ụng ch ƣ ớng, gan to TMC n ổi.
- Ph ù.
CLS VP
- CTM t ăng BC > 10000 ch ủ y ếu NEu
- CRP >20mg/l ngh ĩ nhi ều vi khu ẩn.
- C ấy m áu v à đ àm d ƣơng t ính.
- Xquang: t ăng tu ần ho àn ph ổi ra 1/3 ngo ài ph ế tr ƣ ờng. t ăng đ ậm r ốn ph ổi. th âm nhi ễm lan
ra 2 ph ế tr ƣ ờng.
- X ét nghi ệm d ịch kh í ph ế qu ản NTA: >25 tb BC, <10 tb l át r ồi đem l àm nhu ộm gram, c ấy v à
l àm KSD.
- Ph ản ứng ng ƣng k ết h ạt Latex n ƣ ớc ti ểu v à huy ết thanh (+).
CLS SUY TIM
- Xq: b óng tim to >=0.55, d ãn cung th ất tr ái, ĐMC, ĐMP, ăng tuần hoàn phổi, h ẹp cung ĐMC,
ĐMP,..
- SÂ: v ị tr í k ích thu ƣ ớc l ỗ th ông, hu ƣ ớng lu ồng th ông, b ất thu ƣ ờng m ạch m áu, van tim, ch
ức n ăng th ất tr ái, t ăng áp ĐMP,…
- ECG: d ày nhĩ và th ất, nhịp nhanh thất v à kịch phát trên thất, block nhĩ thất,..
- Ion đ ồ( gi ảm Na, K,..), kh í m áu ĐM( toan chuy ển ho á: ph<7,25, PaO2<60mmHg,
PaCO2 >45mmHg)
- Đo SaO2, CVP,..

Điều trị VP
Cefotaxim 50-100mg.kg.ng ày chia l àm 3l TMC
Pararcetamol 10-15mg.kg.l ần
Nacl 3 % nhỏ mũi 1-2 giọt
Điều trị ST:
Hạn ch ế mu ối n ƣ ớc cho tr ẻ: mu ối <2g.ng ày, n ƣ ớc 3/4 nhu c ầu h ằng ng ày.
Furosemide 1-2mg.kg.ng ày
Digoxin 20-40 mcg.kg. ng ày. L ấy ½ li ều n ày u ống. Li ều duy tr ì ¼ li ều tr ên sau 8h v à 16h.
Theo doic K m áu, ECG, n ồng đ ọ digoxin trong m áu tr ánh ng ộ đ ộc.
Captopril 0,15-0,2mg.kg.li ều kh ởi đ ầu.
TÌNH HUỐNG 4
Bé trai , 3 tháng, 5,3 kg , vào viện sốt + thở mệt
1/
Cách 1:
Viêm phổi nặng ( theo ARI ) nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình- nặng +
theo dõi nhiễm trùng huyết + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu
Cách 2:
Viêm phế quản phổi nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp trung bình – nặng + theo dõi nhiễm
trùng huyết + theo dõi viêm phổi thùy + viêm mô tế bào do tụ cầu
Phân biệt: Viêm phổi do phế cầu

 Biện luận:
- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ
- SSHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tím tái
- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ỡ mông . Tuy nhiên có thể là độc lập với nhau => không loại trừng nguyên
nhân thƣờng gặp của viêm phổi loại phế cầu
- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở nhanh + 2 ổ nhiễm trùng
ở da và phổi
- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc
- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu hiện nhiễm
trùng máu
- Tiêu lỏng có thể là triệu chứng của viêm phổi có thể là TCC tuy nhiên chƣa khai thác số lần đi tiêu
nên chƣa chuẩn đoán đƣợc
2/ CLS
CTM: chú ý BC ( New), Hb
Xquang ngực thẳng: hình ảnh non phổi đậm, thâm nhiễm lan tỏa, phát sinh mạch máu ra 1/3 ngoài,
khối mờ cả 1 thùy phổi (P), hình ảnh tràn dịch màng phổi
- CRPL: phát triển cao ?
- Procalcitonon: T > 2ng lml ?
- Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD
- Cấy máu tìm tác nhân + KSD
- Cấy vi khuẩn vùng nhọt mông
- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu
3/
Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2 phổi
BC: 24000/mm3 Newtophil tăng. Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng
máu
KMDM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PACO2 không cao lắm -> không giải thích
đƣợc pH=7,3 -> TD toan chuyển hóa (HCO3)
Chẩn đoán: Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ do TC b/c mức độ trung bình + viêm phổi thùy trên
bên (P) + D nhiễm trùng huyết –> TD toan chuyển hóa - Viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ
cầu

Xử trí
- Chuyển phòng bệnh nặng
- Thở oxy canula 1l/phút
- Ceftuaxone 1g
0,5g (TMC)
- Vancomycim 0,5g lấy 100mg pha gluce 3/. Đủ 20ml (TTM/BTTĐ) 20ml/h mỗi 8h
- Sacendol 80mg 3 gói
1 gói uống khi sốt
- Disolvan SP
1,25ml x 2 uống
- Bioflora 100mg
1 gói x 2 uống
TD tự giác, to , nhịp thở, công thở, số lần tiêu lỏng/ t/c phân, dấu hiệu nặng
Vệ sinh mông bằng NaCl 9% 2 lần/ngày
TÌNH HUỐNG 5

1. Chẩn đoán: Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp. Biện luận ngắn gọn
chỗ này!
Biện luận:
- Nghĩ cơn hen cấp: bé có hội chứng tắt nghẽn: khó thở, ran ngáy ran rít, cha bị hen, dị ứng hải sản
tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen 2020
-Khò khè kèm khó thở thì thở ra
-Ran rít 2 phổi
-Tiền sử
+Cơn hen tái phát đáp ứng với phun sal
+ dị ứng bản thân or gia đình
- Nghĩ mức độ nặng: bé tỉnh, trả lời câu hỏi ngắn, nhịp thở 47% (tăng >50%), co kéo cơ liên sƣờn,
mạch 120l/p, SpO2 93%
- Nghĩ YTKP là nhiễm siêu vi hô hấp trên do trƣớc đó bé có viêm long hh trên: hắt hơi, chảy mũi ít,
không sốt, cùng ngày nhập viện có ho nhiều hơn và sốt nhẹ 38,5

2.
Xử trí:
Hƣớng xử trí:
- Nhập cấp cứu
- Thở oxy qua canula 5lit/phut, duy trì SpO2 >=95%
- PKD Salbutamol 0,15mg/kg/lần mỗi 20p trong giờ đầu
- PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờ đầu
- Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch
- Hydrocortison TM 5mg/kg/lần mỗi 6 giờ
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi 15p
- Paracemol 10-15mg/kg uống hạ sốt
- Làm các xét nghiệm thƣờng quy và chẩn đoán
Xử trí cụ thể:
Đề không thấy yêu cầu nhƣng nếu có thể viết y lệnh cụ thể!
THUỘC BÀI NHỚ ĐÚNG PHÁC ĐỒ LÀ ĐƢỢC!
3. Xử trí tiếp theo:

- Chuyển hồi sức
- Tiếp tục thở oxy 5 lít/phút
- Tiếp tục PKD salbutamol kết hợp Ipratropium mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu
- Tiếp tục TM Hydrocortison mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu
- Magnesium sulfate 50mg/kg TTM trong 20p
- Xét nghiệm khí máu
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi giờ cho đến khi hết khó thở
Tiên lƣợng: nặng do không đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu, cần xem xét chuyển khoa
hồi sức.
Phác đồ Bộ Y tế năm 2016, học và viết đƣợc y lệnh cụ thể trên lâm sàng. Anh đƣa sẵn cho cƣng luôn, phác
đồ này hƣớng dẫn theo từng bƣớc: ban đầu xử trí sau, sau đó đánh giá lại và có hƣớng xử trí tiếp theo. Nói
chung đọc các tài liệu hay đồng thuận khác đôi khi có khác chút đỉnh cũng đừng bỡ ngỡ tại lâm sàng không
coq lý tƣởng nhƣ vậy,tùy bệnh cảnh mà xử lý, miễn sao cơ bản nắm là đƣợc!


4. Đo hô hấp ký ngoài cơn:

- FEV1/FVC > 90% : bình thƣờng, không rối loạn thông khí tắt nghẽn. tuy nhiên, cũng có thể
do giảm thông khí không điển hình, tức là FEV1 và FVC cũng giảm nên FEV1/FVC bình
thƣờng.
- FEV1 tăng 200ml sau khi sử dụng salbutamol -> Test giãn phế quản dƣơng tính
 Hen phế quản (rối loạn thông
khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn)
Nói cái của cƣng trƣớc rồi them cái này nữa:
Theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế năm 2016 (trích dẫn chỗ HH ký thôi)
Kết hợp với GINA 2019 về hƣớng dẫn xử trí và dự phòng hen cho ngƣời lớn và trẻ em trên 5 tuổi

Dựa vào dữ kiện đề cho: FEV1/FVC >90%, FEV1 tăng 200mL sau phun salbutamol
 Chƣa đủ dữ kiện để kết luận tình trạng tắc nghẽn và đáp ứng với test dãn phế quản
 Đề nghị thực hiện lại hô hấp ký khi trẻ có triệu chứng, sáng sớm hay sau khi ngƣng sử dụng các
thuốc dãn phế quản
5. Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân này vì: (Trả lời lạc đề, sai thời gian dự phòng!)
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: dị ứng hải sản, cha bị hen
- CLS gợi ý hen phế quản
- Yếu tố khởi phát: nhiễm siêu vi hô hấp
Nên cần sử dụng Montelukast liều 5mg/ngày trong 7-10 ngày
Cần điều trị dự phòng không?
 Cần
Tại sao?
 LS và CLS đều hƣớng tới chẩn đoán hen. Điều trị cơn hen cấp chỉ là phần nổi của tảng băng,
phần chìm còn rất nhiều vấn đề nhƣ:
- Nghẽn tắc đƣờng thở
- Tăng phản ứng phế quản
- Viêm đƣờng thở
- Chƣa giải quyết triệt để yếu tố nguy cơ và yếu tố khởi phát
Do đó nếu mà không dự phòng rất dễ tái phát cơn hen, mà cơn hen về sau có thể nặng hơn
cơn hen trƣớc, hơn nữa trong hen sợ nhất là hiện tƣợng tái cấu trúc đƣờng thở nên cần thiết
phải dự phòng.
Thuốc dự phòng?
 Montelukast liều 5mg/ngày trong 2 -4 tuần sau đó đánh giá lại đáp ứng để có hƣớng xử trí tiếp
theo. (Tham khảo phác đồ Bộ y tế 2016 bên dƣới)

TÌNH HUỐNG 6
1. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Có sinh non, sinh ngạt, nhẹ cân khi sinh không?
+ Trƣớc giờ có từng khò khè, khó thở không?
+ Có dị ứng với đồ ăn hay gì khác không? Có mắc bệnh dị ứng không?
+ Có mắc bệnh / tật bẩm sinh gì không?

+ Đã đƣợc chẩn đoán hen phế quản hay chƣa? Nếu đƣợc chẩn đoán, có sử dụng thuốc dự
phòng tại nhà không?
+ Có tiêm ngừa theo chƣơng trình TCMR không? Có tiêm ngừa phế cầu không?
- Gia đình: có ai bị hen, hay mắc các bệnh dị ứng không? Trong 1 tuần nay, có ai nhiễm siêu
vi hô hấp trên không? Có ai hút thuốc lá không?
Bệnh sử:
- Có thấy bé ngậm đồ chơi rồi sặc không?
Dặn nhiều lần rồi cuối cùng vẫn quên hội chứng xâm nhập!
- Bé bú mỗi cử bao nhiêu mL? Trong lúc bú và sau bú có ọc sữa không?
Dạ dày cho phép chứ 20mL/kg/lần bú, và chỉ cần sặc 1mL/kg qua đường hô hấp là khò khè
1 tuần. Này anh nói thêm khi đi LS nhớ hỏi để thôi lo cấm đầu điều trị hen  trong khi nó
trào ngược, thậm chí viêm phổi hít luôn!
- “Tiếng thở bất thƣờng tì thở ra”: Hỏi ngƣời mẹ các thuộc tính của triệu chứng và khám xác
nhận
- Ho có đàm hay không?
- Nôn ói ra gì?
- Sau khi uống thuốc ho các triệu chứng có giảm không?
- 21 giờ bé đang làm gì thì khởi phát mệt nhiều?
- Có khò khè không?
2. Xử trí:
- Nằm đầu ngửa, kê cao đầu
- Thông đƣờng thở, hút đàm nhớt (nếu có)
- Thở oxy qua canula mũi, duy trì SpO2 >=95% Oxy bao nhiêu L/ph? Thƣờng dƣới 1 tuổi
anh cho 1L/ph, trên 1 tuổi a cho 6L/ph. Cái này tùy cƣng đọc tài liệu và kinh nghiệm LS
- Theo dõi DHST, SpO2
3. Đề nghị thêm:
- Khí máu động mạch để đánh giá tình trạng suy hô hấp
Câu này 2 điểm ghi vậy sao có điểm, bộ thƣờng quy phải viết ra hết
- Khí máu động mạch (đánh giá tình trạng suy hô hấp và rối loạn toan kiềm)
- Điện giải đồ (bé thở nhanh, có sốt nhẹ, nôn ói đánh giá rối loạn nƣớc và điện giải kèm theo)
- Marker nhiễm trùng: CRP giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá tình trạng bội nhiễm
- ...
4. Chẩn đoán: Cơn hen cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp
Xử trí: Y LỆNH CỤ THỂ
- Thở oxy qua canula, duy trì SpO2 >=95%
- PKD Salbutamol 2,5mg/lần mỗi 20p trong giờ đầu
- PKD Ipratropium 500mcg/lần mỗi 20p trong giờ đầu
- Thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch
- Hydrocortison TM 65mg /lần mỗi 6 giờ
- Theo dõi DHST, SpO2 mỗi 15p
Tiên lƣợng:
- Gần: tốt, do tình trạng suy hô hấp nghĩ nhiều do co thắt phế quản và tăng tiết yếu tố khởi
phát nhiễm siêu vi, không kèm bội nhiễm vi khuẩn nên tình trạng sẽ cải thiện sau điều trị
- Xa: trung bình, nguy cơ tái phát
Thêm Tiên lƣợng hen theo API anh đã nói:

Dựa vào các dự kiện đã có của đề cho, đánh giá trẻ chỉ có 1 tiêu chuẩn phụ là Eosinophil 6% (>4%)
 API (-)
 Tiên lƣợng tình trạng của bé sẽ giảm dần va hết sau 3 tuổi và ít có nguy cơ tiến triển thành hen.
TÌNH HUỐNG 7
Bệnh nhi 6 tháng tuổi vào viện vì tím môi. Bệnh sử bé ho và chảy mũi dịch trong 2 ngày kèm theo
bé có sốt nhẹ. Mẹ không cho bé uống thuốc gì. Thỉnh thoảng bé ho có ọc sữa. Tối bé ọc sữa sau đó ho
nhiều kèm theo tím nên mẹ cho bé đến cấp cứu tại bệnh viện.
- Nêu các chẩn đoán có thể
- Mẹ khai bé có khò khè. Nêu các dấu hiệu cần khám để xác định khò khè.
- Xử trí suy hô hấp tại phòng cấp cứu

- Các chẩn đoán có thể:
+ Viêm tiểu phế quản cấp có bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV
+ Viêm phế quản phổi nghĩ biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV.
+ Trào ngƣợc dạ dày thực quản
+ Viêm phổi hít biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình
- Các dấu hiệu cần khám để xác định khò khè:
+ Nhỏ mũi sau đó đánh giá để phân biệt với nghẹt mũi do trẻ có chảy mũi dịch trong
+ Để tai sát miệng trẻ và nghe tiếng khò khè ở thì nào , phân biệt khò khè do tắt nghẽn hay do tiếng
khụt khịt ở mũi do bé có triệu chứng sổ mũi.
+ Quan sát thêm một số dấu hiệu khác nhƣ: trẻ có biểu hiện của tắt nghẽn đƣờng hô hấp dƣới không
(thở nhanh, co lõm, phập phồng cánh mũi, di động ngực bụng của trẻ, tiếng ran ở phổi,..)
- Xử trí suy hô hấp ở phòng cấp cứu:
+ Hỗ trợ hô hấp:
Cho bé nằm đầu cao, hút đàm cho bé (nếu có)
Cho bé thở oxy qua Canuyn với lƣu lƣợng mức thấp nhất (1L/PHÚT, ghi cụ thể ra) giữ SaO2 94-
96% => Đánh giá lại sau 30 phút thở oxy. Nếu trẻ vẫn còn tím thất bại với oxygen, tăng lưu lượng canuyn
tối đa 6 lít/phút (Xem lại, trẻ dƣới 1 tuổi maximum là 1L/phút thôi, không có cho hơn vì hơn cũng không
làm tăng thêm oxy, nếu 1L/ph không đáp ứng chuyển qua NCPAP luôn, nên bỏ dòng này đi). Nếu vẫn
không đáp ứng (thở nhanh, co lõm ngực nặng, tím tái). Chuyển sang thở qua mask có túi dự trữ 6-10l/p
hoặc NCPAP. Thất bại với mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở.
+ Kháng sinh dự phòng
Cefotaxim 1g
150mg/kg/ngày chia 3 lần (TMC)

+Hạ sốt
Paracetamol 10-15mg/kg/lần (uống khi sốt)
Lau mát tích cực cho trẻ
+ Dinh dƣỡng: Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, bú theo nhu cầu của trẻ ( Trƣờng hợp trẻ bú bị ọc sữa và còn tím,
đặt sonde dạ dày cho trẻ, chia nhiều cử ăn)
+ Theo dõi:
Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ), tình trạng tím của trẻ (có
đáp ứng với thở oxy không).
+ Chỉ định cận lâm sàng: Công thức máu, khí máu động mạch, SpO2, hóa sinh máu, CRP.
TÌNH HUỐNG 8
Bé nam 6 tuổi, có tiền sử khò khè lúc 5 tuổi. Trƣớc đó không ghi nhận rõ tiền sử khò khè. Cha mẹ
không ai bị hen. Bé không bị dị ứng thức ăn.
Bé bệnh 3 ngày nay sốt nhẹ, sau tăng dần, lừ đừ nhiều. Ho nhiều khò khè. Bé có điều trị ngoại trú.
Mẹ bé cho bé thở khí dung Ventolin 1 lần ở nhà không giảm => Nhập viện.
TTNV: Bé sốt 39, thở 50 lần/ phút, M 140 lần/phút. SpO2 86%. Bé lừ đừ, môi khô. Tim nhanh,
không âm thổi (không tiền sử tim bẩm sinh), phổi ran ẩm và ran ngáy, thở nhanh nông là chủ yếu. Bụng
mềm. Các cơ quan khác chƣa phát hiện bất thƣờng.
- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biện luận)
- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp). Lý
giải ngắn gọn.
- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P. Cần hỏi thêm gì để giúp chẩn đoánn.
- GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình. Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu. Cân
nặng 22kg.
- Nêu chẩn đoán có thể của bé, chẩn đoán phân biệt (không biện luận)
+ Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khò khè) biến chứng suy hô hấp mức độ
trung bình nghĩ do phế cầu + Theo dõi hen phế quản.
+ Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình khởi phát
nghĩ do nhiễm khuẩn.
- Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt (không cần đề nghị XN CĐ suy hô hấp). Lý
giải ngắn gọn.
+ Hô hấp ký: Chẩn đoán xác định hen phế quản
+ Xquang ngực thẳng: Phân biệt giữa hen phế quản và viêm phế quản phổi
Hen phế quản: có ứ khí, sẽ có hình ảnh: Lồng ngực căng phồng, các khoang gian sƣờn giãn rộng,
vòm hoành hạ thấp-phẳng, hai phế trƣờng tăng sáng có thể có tràn khí dƣới da hoặc tràn khí trung thất, tăng
sinh tuần hoàn phổi.
Viêm phổi: Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn phổi, tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 ngoài phế trƣờng,
hình ảnh thâm nhiễm lan ra ngoại biên hai phế trƣờng.
+Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi( Xác đinh số lƣợng bạch cầu, Neu và Lym) và CRP đánh giá tình
trạng nhiễm trùng tìm nguyên nhân khởi phát bệnh.
- Xquang hình ảnh ứ khí nhẹ 2 bên kèm xẹp phân thùy đáy phổi P. Cần hỏi thêm gì để giúp chẩn đoán.
Cần hỏi thêm
a) Bệnh sử: sốt của trẻ có liên tục không, ho có đàm hay ho khan, kéo dài bao lâu, xuất hiện khi nào.
Khò khè xuất hiện khi nào, liên tục hay ngắt quãng. Trƣớc đó trẻ có các triệu chứng nhƣ ho, sổ mũi,
hắt hơi không. Trẻ có tiếp xúc với lông chó mèo, phấn hoa, có ăn thức ăn lạ không?
b) Tiền sử: Trƣớc giờ ngƣời nhà có cho trẻ thở Ventolin chƣa? Dùng khi nào?
Tiền sử khò khè khi trẻ 5 tuổi, trẻ có nhập viện không? Có xử trí thuốc gì không? Đƣợc bác sĩ chẩn
đoán bệnh gì? Lần trƣớc điều trị xong có đáp ứng không?
Trẻ có sống trong môi trƣờng ô nhiễm không? Ngƣời nhà có ai hút thuốc lá không?
- GIẢ SỬ chẩn đoán bé này là Hen phế quản cơn trung bình. Nêu điều trị trong 3 đầu tại khoa cấp cứu. Cân
nặng 22kg.
+ Hỗ trợ hô hấp:
Nằm đầu cao,thở oxy qua canulla 5l/p
Hút đàm nhớt nếu có
+Cắt cơn hen
Ventolin 2,5mg
NaCL 0,9% pha đủ 3ml
=>PKD 3 cử cách nhau 20 phút
Đánh giá lại đáp ứng của trẻ sau 1 giờ
+Điều trị triệu chứng
Hạ sốt: Paracetamol 250mg 1 gói (u) khi sốt + lau mát tích cực
+Điều trị hỗ trợ
Bổ sung nƣớc, dinh dƣỡng đầy đủ
+ Theo dõi: DHST, SpO2, tri giác của trẻ
+ Đề nghị các cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán và điều trị
TÌNH HUỐNG 9

Câu 1:
- Tiền sử:
+ Có bệnh nhƣ vậy lần nào chƣa?
+ Có thƣờng xuyên khó thở không?
+ Mấy lần trƣớc nếu có bị thì có nhập viện không? Chẩn đoán gì? Điều trị gì? Liều bao nhiêu? Điều
trị bao lâu?
+ Có dị ứng gì không?
+ Gia đình có ai bị giống vậy không?
+ Sản khoa:
 Đủ tháng hay thiếu tháng?
 Lúc sinh có bất thƣờng gì không?
 Cân nặng lúc sinh?
 Mẹ có bệnh lý gì lúc mang thai không?
 Mẹ, bé có tiêm chủng ngừa đủ không?
+ Bé:
 Bé ăn có bị sặc không?
 Có bị trào ngƣợc không?
- Bệnh sử:
+ Khó thở:
 Khởi phát khi nào?
 Bao lâu?

 Thì nào?
 Tƣ thế giảm khó thở?
+ Sốt bao nhiêu độ? Có làm gì để hạ sốt không?
+ Ho nhiều là ho nhƣ thế nào? Có đàm không? Nếu có thì đàm màu gì? Ho bao nhiêu lần trong
ngày? Mỗi cơn ho bao nhiêu lâu? Mỗi cơn cách nhau bao nhiêu phút? Ho nhiều vào buổi nào? Sau
uống thuốc có bớt ho không?
+ Nôn ói bao nhiêu lần? Lƣợng bao nhiêu? Nôn ra cái gì? Có lẫn máu gì không?
+ Chảy mũi nƣớc mũi trắng hay xanh?
+ Tiêu tiểu nhƣ thế nào?
+ Lúc ăn có bị sặc không? Ăn gì?
Câu 2:
- Hút đàm nhớt, làm sạch mũi
- Thở oxy qua Cannula 4l/p
- Nằm đầu cao nghiêng một bên
- Giãn phế quản: Salbutamol 2,5mg/lần x3 PKD, mỗi cử cách 20’, 1 tiếng sau đánh giá lại
- Hạ sốt: lau mát
- Kháng sinh (+/-): Amoxicillin 80 – 90mg/kg/ngày chia 3 lần uống
o 350mg x3 8h – 14h – 20h
- Corticoid: methylprednisolon 1 – 2mg/kg mỗi 6h TMC
- Nuôi ăn qua đƣờng miệng, uống đủ nƣớc
- Thuốc ho: Thuốc ho Astex 5ml x3 ( 8h – 14h – 20h )
Câu 3:
- Cấy dịch mũi họng ELISA, kháng sinh đồ
- Test lẩy da
- Khí máu động mạch
- Đƣờng huyết
- Ion đồ
- CRP
Câu 4:
- Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi hô hấp trên
- Điều trị:
+ Nếu đáp ứng tốt:
o Beta2 giao cảm mỗi 2 – 4h trong 24h
o Methylprednisolon duy trì liều 2 ngày,sau đó giảm và chuyển sang prednisolon uống trong
5-7 ngày
+ Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng

o Beta2 PKD mỗi giờ đến khi cắt cơn
o Ipratropium 0,25 – 0,5mg/lần mỗi 4-6h
o Methylprednisolon 1-2mg mỗi 4-6h TMC
o Salbutamol 4-6ug/kg TTM trong 10’ ( tấn công ) -> 0,1 – 1ug/kg/p, tăng 0,1ug/kg/p đến khi
đáp ứng ( duy trì ) (max 4ug)
- Tiên lƣợng:

TÌNH HUỐNG 10
Bé trai 7 tháng, nặng 6kg đƣợc đƣa vào phòng khám, bệnh viện huyện khám vì ho và sốt. Bé bệnh 3
ngày, ngày đầu bé sốt nhẹ, ho khan và sổ mũi, có điều trị tại trạm y tế phƣờng nhƣng không giảm. Ngày
hôm nay bé sốt + ho nhiều hơn và khò khè nên đƣợc khám và nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện: bé li bì, sốt 39 độ, ho đàm, mạch 110l/p, nhịp thở 65l/p, thở rút lõm ngực, tím
nhẹ môi, phổi rale ẩm, nổ, ngáy, rít cả 2 bên.
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận.
2. CLS cần thiết để chẩn đoán và xử trí.
3. Nêu xử trí cụ thể tình huống trên
BÀI LÀM
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận.
 Chẩn đoán sơ bộ
Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn (viêm phổi khò khè) biến chứng suy hô hấp
mức độ trung bình nghĩ do phế cầu theo dõi hạ đƣờng huyết và nhiễm trùng huyết
Viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV
theo dõi hạ đƣờng huyết và nhiễm trùng huyết
 Chẩn đoán phân biệt
(Viêm tiểu phế quản cấp bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do RSV
theo dõi hạ đƣờng huyết và nhiễm trùng huyết)
Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng bội nhiễm yếu tố khởi phát nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp
trên theo dõi nhiễm trùng huyết.
 Biện luận
 Viêm phế quản phổi vì bé có khởi phát bệnh 3 ngày với ho khan, sốt nhẹ sổ mũi giống giai
đoạn khởi phát của bệnh. Sau đó bé sốt và ho đàm tăng lên gợi ý tình trạng nhiễm vi khuẩn
và khám phổi rale ẩm nổ nên nghĩ viêm phế quản phổi.
 Bé có hội chứng tắc nghẽn đƣờng dẫn khí vì bé có khó thở, phổi rale ngáy, rale rít 2 bên,
nhịp thở nhanh nên nghĩ có khả năng là viêm phổi khò khè (viêm phế quản phổi có hội
chứng tắc nghẽn)
 Nghĩ do phế cầu vì bé 12 tháng nằm trong độ tuổi 12 tháng – 5 tuổi có nguy cơ mắc phế cầu
nhiều nhất (theo Kendig 2012). Bé khởi phát từ từ rồi trở nặng giống phế cầu.
 Biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình vì bé khó thở, co lõm ngực, nhịp thở tăng 30-50%
tri giác li bì mặc dù bé có tím nhẹ
o
 Biến chứng nhiễm trung huyết vì bé li bì, sốt cao 39 C và hội chứng nhiễm trùng ở đƣờng
hô hấp đang tiến triển. Tuy nhiên chƣa có bằng chứng xác thực nên cần đề nghị thêm cận
lâm sàng để chẩn đoán.
 Chẩn đoán phân biệt với viêm tiểu phế quản cấp vì bé < 2 tuổi,có biểu hiện viêm long
đƣờng hô hấp. Tuy nhiên, bệnh nhi có sốt > 380 C và tiền sử chƣa rõ nên cần thêm xét
nghiệm. Nghĩ bội nhiễm do lâm sàng tiến triển nhanh xấu (li bì, sốt cao). Nghĩ do RSV vì
đây là nguyên nhân thƣờng gặp 50-75% diễn tiến bé khởi phát cấp tính và rầm rộ tuy nhiên
chƣa có bằng chứng xác thực nên cần cận lâm sàng xác định.

2. Đề nghị cận lâm sàng

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 X quang ngực thẳng.
 Điện giải đồ
 CRP
 Khí máu động mạch
 Đo SpO2
 Xét nghiệm đàm (hút dịch khí quản NTA nhuộm gram + cấy đàm làm kháng sinh đồ)
 Đƣờng máu mao mạch
 Cấy máu
 Test dãn phế quản
3. Điều trị cụ thể
 Hỗ trợ hô hấp
 Nằm đầu cao, hút đàm nhớt thƣờng xuyên
 Thở Oxy qua cannula 1 lít/phút
 Điều trị nhiễm trùng
 Cefotaxime 1g
Lấy 0.3g x 3 (TMC) 8h-16h-24h (150mg/kg/ngày)
 Gentamycin 80mg 7.5 mg/kg/ngày (Tobramycin 80mg)
Lấy 45mg (TMC)
 Điều trị triệu chứng
 Ventolin 2.5mg/2.5ml
Lấy 1.5mg = 1.5 ml
NaCl 0.9% pha đủ 3ml PKD mỗi 20 phút x 3 cử đánh giá sau 1 giờ.
 Paracetamol 80mg
Lấy 1 gói (u) khi sốt mỗi 4-6h

Kẽm 20 mg/ngày (+/-) (sử dụng trong suy dinh dƣỡng)
 Cơi nới quần áo, lau mát tích cực
 Cung cấp đầy đủ nƣớc, điện giải
 Cung cấp đầy đủ dinh dƣỡng và hƣớng dẫn bà mẹ và cách chăm con hợp lý.
 Theo dõi hội chứng suy hô hấp, đánh giá thay đổi sau khi thở ventolin (khò khè, ho).
 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, SpO2) mỗi 4-6h. Có triệu chứng mới,
trở nặng dặn ngƣời nhà báo cho nhân viên y tế.

TÌNH HUỐNG 11
Bé trai 5 tháng tuổi . Cân nặng: 7kg
Bệnh sử:
Ngày 1: ho, chảy mũi ít, khò khè, không sốt
Ngày 2 - Ngày 3: Sốt > 38.5 độ, khò khè nhiều kèm thở mệt --> nhập viện
Tình trạng lúc nhập viện:
Bé tỉnh
Chi ấm
Mạch: 120l/p
Nhịp thở: 58 lần/phút
SpO2: 90%/khí phòng
Sốt: 39 độ C
Khò khè (thì thở ra)
Rút lõm lồng ngực
Phập phồng canh mũi nhẹ
Phổi ran ngáy ẩm 2 bên
Bú kém
Câu 1: Tóm tắt hội chứng - Chẩn đoán - Biện luận (Cần hỏi thêm gì để bổ sung cho chẩn đoán sơ bộ)
Câu 2: Đề nghị CLS
• Hỏi:
• Tiền sử khò khè, nhập viện trƣớc đây
• Tiền sử bản thân: Cơ địa dị ứng, bệnh lý tự miễn, chàm, viêm mũi dị ứng,…
• Tiền sử gia đình:
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ nặng nghĩ do RSV biến chứng suy hô hấp mức độ
nặng (theo Who) + Bội nhiễm phổi + Theo dõi nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán phân biệt:
Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng + Bội nhiễm phổi
Chẩn đoán phân biệt tác nhân
Đề nghị CLS:
Công thức máu
CRP hoặc Procalcitonin
X-quang ngực thẳng
Khí máu động mạch
Điện giải đồ
Đƣờng huyết (+/-)
Cấy dịch hầu họng (+/-)
Cấy máu
KSĐ
Định lƣợng IgE toàn phần
Test dãn phế quản (+/-)

• Kết quả CLS:

Bạch cầu: 15x10^9/L
Hồng cầu: 4,6x1012/L
Tiểu cầu: 560x10^9/L
CRP: 30 mg/L
X-quang phổi: ứ khí vùng đáy + hình ảnh thâm nhiễm rải rác 2 bên
Lâm sàng không cải thiện: còn sốt cao, thở nhanh hơn, co lõm ngực, khò khè nhiều
Nhận xét:
- Bội nhiễm phổi nghĩ do phế cầu
- Ứ khí (VTPQ cấp)
- Đông đặc phổi
Điều trị:
• Nằm đầu cao 30 độ
• Hút đàm nhớt (nếu có)
• Thở oxy ẩm qua canula 1 lít/phút (duy trì Sp02 92% - 96%)
• Cefotaxim 1g (150mg/kg/ngày) lấy 0,4g x 3 (TMC)/8h
• Hapacol 80mg 1v (u) mỗi khi sốt
• Ventolin 2,5mg/2,5ml 1 tép + NaCl 0,9% đủ 3mlx3 lần (PKD) / 20 phút. Đánh giá sau 1 giờ (+/-)
• Bù nƣớc theo nhu cầu 5-7 ml/kg/giờ trong 3-4 giờ (<6th nhu cầu 80-100ml/kg/ngày)
• Lau ấm
• Dinh dƣỡng: tiếp tục bú sữa mẹ
• Theo dõi:
KMĐM:
PaO2 (mmHg)
Thiếu oxy nhẹ 60-79
Thiếu oxy trung bình 40-59
Thiếu oxy nặng <40
Phƣơng pháp thở oxy Lƣu lƣợng oxy (lít/phút) Fi02 (%)
Oxy qua canula 1-4 (tối đa 5 lít/phút) 25-40%
Mặt nạ thƣờng 6-10 (tối thiểu 6 lít/phút) 40-60%
Mặt nạ có túi dự trữ thở lại một phần 10-12 60-75%
Mặt nạ có túi dự trữ không thở lại 10-15 90-100%
• 3 ngày sau:
Bạch cầu: 11x10^9/L
CRP: 5 mg/L
X-quang ngực thẳng: Đông đặc thùy trên phổi (P) - kéo lệch khí quản (P)
Nhận xét:
Biến chứng xẹp phổi (P)
Xử trí:
Thở CPAP
Bù dịch
Hút đàm nhớt
Loãng đàm
Vỗ lƣng
• Biến chứng xẹp phổi

• Chỉ định thở NCPAP: có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang
Cụ thể:
• Thở NCPAP: Áp lực 4cmH20, FiO2 40%
• Hút đàm nhớt
• Loãng đàm (NaCl 3%; Astex; Bromhexine;…)
• Bù dịch
• Nuôi ăn qua sonde dạ dày
• Corticoid (+/-):

• Tập vật lý trị liệu (không chỉ định thƣờng quy; Chỉ định: biến chứng xẹp phổi, trẻ có bệnh phối hợp
làm khó thanh thải đàm: bại não, bệnh thần kinh – cơ)/PĐ Nhi Đồng 2020
• Tiếp tục điều tri nhƣ trên + Theo dõi + Đánh giá hiệu quả kháng sinh
Câu hỏi:
Trƣờng hợp đánh giá 48h đáp ứng kháng sinh không hiệu quả, bạn lựa chọn kháng sinh nhƣ thế nào?
- Cloxacilin: 100mg/kg/ngày chia 3 lần (sd trẻ >1 tuổi)
- Vancomycin: 40-60mg/kg/ngày chia 3 lần
- Metronidazole: 30-50 mg/kg/ngày chia 3 lần
- Macrolide: Erythromycin 50 - 80mg/kg/ngày chia 3 lần; Azithromycin 10mg/kg/ngày (uống)
- Clindamycin: 30-40 mg/kg/ngày chia 3 lần
Vaccin tiêm ngừa cho trẻ sau khi xuất viện.
- Tiêm ngừa cúm (>6 tháng; 0,25 ml, tiêm nhắc lại mỗi năm)
- Tiêm ngừa Hib (trẻ <4 tháng)
- Tiêm ngừa phế cầu

TÌNH HUỐNG 12
Một trẻ nam, 16 tháng, nặng 10 kg, ho và sốt 38oC 2 ngày ở nhà. Cuối ngày thứ 2, đến khám tại bác
sĩ tƣ cho uống thuốc không rõ loại, đến đêm ngƣời nhà thấy bé ho nhiều hơn và thở mệt nên cho bé nhập
viện.
1. Cần làm gì và hỏi thêm gì ở case bệnh này khi bé nhập viện.
- Đầu tiên, đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bé, nếu bé thở mệt, tím tái tiến hành thông đƣờng thở, gắn oxy
qua mast có bóng dự trữ 8-10 l/phút hoặc canula mũi lƣợng tùy theo độ tuổi. Đánh giá tiếp tri giác, nhiệt độ
bé để hạ sốt, cho kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý. Đánh giá tiếp nhịp tim, mạch, thần kinh và các cơ
quan khác. Tình trạng bé ổn mới tiến hành hỏi bệnh, chẩn đoán bệnh.
- Bệnh sử:
Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của ngƣời nhà bệnh nhi
- Bé khó thở, thở mệt từ lúc nào? Diễn tiến Bé mới thở mệt gần đây, 15 phút trƣớc khi
sau đó ra sao? vô BV. Thở mệt liên tục nên mẹ bé cho bé
nhập viện
- Bé có triệu chứng gì đầu tiên? 2 ngày trƣớc thấy bé ho và sổ mũi, nửa ngày
sau mẹ thấy bé sốt “hầm hầm” không rõ
nhiệt độ nên khám bệnh ở phòng khám tƣ
cho thuốc uống
- Tính chất ho của bé? Ho khan hay ho có Bé ho khan ngày đầu, ngày sau ho có đàm
đàm? trong
- Tính chất của sốt? Khi sốt bé ăn, bú (bình Lúc sốt vẫn bú đƣợc, lúc không sốt vẫn
thƣờng/bỏ bú) hay ngủ nhƣ thế nào (quấy chơi chạy nhảy đƣợc
khóc/li bì)
- Bé có khò khè không? Mẹ bé nghe bé thỉnh thoảng có tiếng “khịt

(Không nên hỏi câu này vì lời khai của khịt” mà không rõ có phải khò khè không.
người nhà không chính xác, khò khè có thể
phát hiện qua khám lâm sàng)
- Tiền sử:
Câu hỏi cần hỏi thêm của sinh viên Câu trả lời của ngƣời nhà bệnh nhi
- Trƣớc đến nay bé có ho, thở mệt nhƣ lần Lần này là lần bệnh đầu tiên
này chƣa?
- Bé có dị ứng không? Mày day, chàm da Không

không, dị ứng thức ăn không?
- Xung quang bé có ai bệnh giống bé Anh nó 8 tuổi cũng bị ho sổ mũi, anh bé bị

không? Nếu có thì bé hay ngƣời nhà bị trƣớc lây cho bé
trƣớc?
- Ba mẹ, ông bà có hen hay dị ứng không? Gia đình không mắc bệnh hen, dị ứng. Gia
Ba mẹ có hút thuốc không? đình không ai hút thuốc

2. Khám lâm sàng cần chú ý khám những gì?
Sinh viên khám Triệu chứng thực thể GV cung cấp
- Nhìn tri giác, da niêm Quấy khóc, kích thích, da hồng, tím nhẹ ở
môi
- Đo nhiệt độ, đo SpO2 Nhiệt độ 38oC, SpO2 90%
- Đếm nhịp thở 56 lần/phút
- Nhìn lồng ngực, kiểu thở Rút lõm ngực co kéo cơ liên sƣờn ở trên,
kéo dài thì thở ra
- Nghe phổi Nghe đƣợc rale rít, rale ngáy ở 2 phế trƣờng
phổi
- Khám khò khè? Có

(Là tiếng nghe đƣợc ở thì thở ra, nếu khó
nghe gợi ý bởi nghe phổi có rale ngáy hay
rale rít, thì thở ra kéo dài, khó thở thì thở ra
nên lồng ngực phồng, các khoảng gian sƣờn
nằm ngang, X quang phổi thấy các gian
sƣờn sau lớn hơn 8)
- Khám tim Nhịp tim 120 lần/phút, đều, rõ
- Khám cơ quan khác Bình thƣờng
3. Chẩn đoán ban đầu là gì ?

- Viêm tiểu phế quản cấp có suy hô hấp mức độ TB
4. Chẩn đoán khác ?
- Hen nhũ nhi mức độ nặng do nhiễm siêu vi có suy hô hấp
- Viêm phổi nghĩ do virus có suy hô hấp mức độ TB
5. Biện luận
- Chẩn đoán nghĩ nhiều nhất là viêm tiểu phế quản cấp do bé <24 tháng, có hội chứng tắc nghẽn đƣờng hô
hấp dƣới (khò khè, rale rít/ngáy), hội chứng viêm long đƣờng hô hấp trên (ho, sổ mũi).
- Bé 12-24 tháng, khò khè, hội chứng tắc nghẽn đƣờng thở mắc lần đầu nên vẫn chƣa thể loại trừ hen nhũ
nhi, có suy hô hấp nên chẩn đoán mức độ nặng, hen có thể khởi phát từ một viêm long đƣờng hô hấp trên,
nên sốt có thể do viêm long đƣờng hô hấp trên và ít nghĩ đến nguyên nhân bội nhiễm, bé vẫn còn chơi đƣợc
khi không sốt nên ít nghĩ đến hội chứng nhiễm trùng.
- Ít nghĩ đến viêm phổi do bé không có rale nổ/ẩm, khó thở thì thở ra, triệu chứng rõ của nhiễm siêu vi
đƣờng hô hấp và tắc nghẽn đƣờng hô hấp (rale rít/ngáy) gợi ý viêm phế quản cấp và hen nhũ nhi hơn là
tình trạng bệnh lý ở phế nang.
- Suy hô hấp mức độ TB do bé có nhịp tim tăng, tím môi, rút lõm lồng ngực, kích thích quấy khóc.

6. Cần làm gì để phân biệt giữa hen nhũ nhi và phế quản cấp ?
- Làm test giãn phế quản : cho Ventolin thở khí dung liều 0,15 mg/kg/lần tối thiểu là 1,5 mg/lần thở mỗi
15-20 phút. Sau 2-3 lần, cho bé nghỉ 5-10 phút sau đó đánh giá lại nhịp thở, SpO2, mạch, rale rít/ngáy, co
kéo cơ hô hấp phụ. Nếu tình trạng bé cải thiện, không cần thở với oxy nữa thì bé có đáp ứng với test giãn
phế quản, nghĩ nhiều đến hen và ngƣợc lại.
- Trẻ không đáp ứng test giãn phế quản, nghĩ nhiều đến viêm tiểu phế quản cấp. Nếu bé nhỏ hơn 12 tháng
tuổi, có thể ngừng test vì bé chƣa có cơ vòng reissessen nên cho thêm vẫn không hiểu quả. Nếu từ 12-24
tháng, vẫn còn phân vân giữa hen nhũ nhi và viêm tiểu phế quản thì vẫn có thể có ventolin khí dung 1-2
lần/ngày vì lúc này bé đã có cơ vòng reissessen.
7. Bé sau test giãn phế quản không đáp ứng, không thở oxy nữa tím môi trở lại, nghĩ nhiều đến chẩn
đoán viêm tiểu phế cấp, điều trị nhƣ thế nào ?
- Thở oxy bằng mast có bóng dữ trự 8-10 l/phút hoặc canula mũi 5-6 l/phút (do bé đã 16 tháng). Thở bằng
mast hiệu quả hơn vì FiO2 có thể nhận là 90%, canula FiO2 chỉ có 50-60%.
- Ventolin 0,15 mg/kg/lần trong 15-20 phút, phun 1-2 lần/ ngày (có thể không làm)
- Bù nƣớc, điện giải, dinh dƣỡng cho bé. Hƣớng dẫn ngƣời nhà uống nƣớc, uống sữa hoặc khi nôn ói,
không uống đƣợc chuyển sang đƣờng truyền
- Cân nhắc sử dụng kháng sinh vì bé này viêm tiểu phế quản cấp do nhiễm siêu vi.
- Không nên sử dụng corticoid trong viêm tiểu phế quản cấp vì thƣờng không hiệu quả (Nếu bé tuổi lớn,
test giãn phế quản (+) cân nhắc dùng corticoid theo phác đồ điều trị hen nhũ nhi, hiện nay sử dụng
metylprednisolon IV 1-2 mg/kg/lần có tác dụng kháng viêm mạnh hơn hydrocortison)
- Nƣớc muối 3%
TÌNH HUỐNG 13
Một bé trai, 6 tháng tuổi, nặng 6kg, nhập viện với lí do sốt kem ho nhiều. Bé bệnh đã đƣợc 3 ngày.
1. Hỏi bệnh:
Bé bệnh đã 3 ngày, trong đó, ngày đầu trẻ chỉ ho và sang 2 ngày sau trẻ mới sốt. Bé ho khan sau đó
chuyển sang ho có đàm, đàm trắng trong chuyển đục, ho tăng vào ban đêm. Sốt cao nhất khoảng 38oC (đo
ở phòng khám tƣ). Trẻ đƣợc ngƣời nhà cho uống thuốc ho HoAstex và đƣa đi khám phòng khám tƣ để lấy
thuốc uống (không rõ loại) nhƣng không hết.
Bé bú ít hơn. (Trẻ bỏ bú hay bú kém là triệu chứng của bệnh nặng. Trƣờng hợp 1 là do nhiễm trùng
nặng. Trƣờng hợp 2 là do tắt mũi, vệ sinh mũi sạch sẽ trẻ sẽ bú tốt hơn)
Không có co giật
Tiền sử: Tim bẩm sinh (thông liên thất lỗ nhỏ) không điều trị.
Sinh đủ tháng cân nặng lúc sinh 3200 gram.
 Bé có tình trạng nhiễm trùng hô hấp không? Tác nhân? Mức độ?
2. Khám:
Bé tỉnh.
Dấu hiệu sinh tồn: mạch 130 lần/phút, mạch đều bắt rõ.
Nhiệt độ?
Nhịp thở 66 lần/phút.
Chi ấm.
Môi tái
Rút lõm ngực.

Hình dạng lồng ngực (ức gà, lõm lòng thuyền, gù, vẹo, …?), di động bụng-ngực theo nhịp thở.
Cánh mũi phập phồng +/-.
Không tím.
Bé có khò khè (tiếng nghe đƣợc thì thở ra do chít hẹp đƣờng hô hấp dƣới -> rale ngáy/rít, khó thở
thì thở ra hay kéo dài thì thở ra)
Rale ẩm, rale ngáy hai bên phổi.
Tim: âm thổi tâm thu 3/6 liên sƣờn 3-4 cạnh ức trái hình nan hoa.
3. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 6 tháng tuổi, nhập viện vì ho và sốt. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
+ Viêm long đƣờng hô hấp trên: ho đàm trong chuyển đục, sốt.
+ Suy hô hấp: thở nhanh 66 lần/phút, rút lõm lồng ngực
+ Triệu chứng hô hấp: rale ẩm, rale ngáy 2 phổi.
+ Tiền sử: tim bẩm sinh
4. Chẩn đoán:
Viêm tiểu phế quản nghĩ do nhiễm trùng suy hô hấp mức độ trung bình/Tim bẩm sinh.
+ Bệnh nhân khó thở thì thở ra, thở nhanh +/-, có khò khè.
+ Môi tái, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, bé bức rức quấy khóc (thay đổi tri giác) -> suy hô hấp
mức độ trung bình
Viêm phổi nghĩ do virus biến chứng suy hô hấp/Tim bẩm sinh.
+ Thở nhanh, nhịp thở nhanh nông.
+ Rale ẩm/nổ
Suy hô hấp theo dõi viêm tiểu phế quản/Tim bẩm sinh.
Chú ý: Viêm phế quản phổi không chẩn đoán phân biệt với viêm tiểu phế quản cấp và ngƣợc lại.
5. Chẩn đoán phân biệt:
Hen nhũ nhi.
Viêm phổi hít
Trào ngƣợc dạ dày thực quản
6. Điều trị:
Đảm bảo oxy cho bệnh nhân: ở bệnh nhi này SpO2 < 90%.
+ Thông đƣờng thở (hút đàm nhớt, vệ sinh mũi họng) sau đó cho trẻ thở oxy.
+ Thở oxy qua canula: 1-2 lít/phút hoặc thở mask + bóng dự trữ: 8-10 lít/phút. Trƣờng hợp nặng
hơn có thể sử dụng CPAP (có lợi cho bệnh nhi nhỏ hơn do giãn đƣợc các đƣờng thở nhỏ, các cơ vòng
Reissessen chƣa có còn trong hen do hẹp các đƣờng thở trung bình và lớn, do co thắt cơ vòng, CPAP có thể
làm tăng tình trạng khó thở.)
+ Đánh giá SpO2 lại.
Dãn phế quản: Ventolin 0.15mg/kg/lần (thận trọng do trẻ 6 tháng tuổi, tác dụng dãn phế quản chƣa
rõ ràng) + NaCl 3% khí dung
Corticoides (hạn chế; trừ trƣờng hợp bệnh nặng, nghi nhiễm trùng huyết)
Kháng sinh (do trẻ sốt, bú ít, thở nhanh, rút lõm lồng ngực -> nhiễm trùng nặng, tuy nhiên nếu điều kiện
chăm sóc đặc biệt cách ly tốt, theo dõi tốt thì không nên cho kháng sinh).
+ Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 80-100mg/kg/ngày.
Thuốc kháng virus: bệnh nhân tim bẩm sinh nặng, cơ địa sinh non, cơ điạ suy dinh dƣỡng bào thai, trƣờng
hợp đặc biệt, …
Bù nƣớc (thận trọng hội chứng SIADH), điện giải và dinh dƣỡng.
Hạ sốt.
Đánh giá lại.
 Triệu chứng gợi ý chẩn đoán viêm tiểu phế quản cấp dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ năng
và thực thể (tiêu chuẩn của Dutau):
+ Dấu hiệu nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, ho, sổ mũi -> hội chứng tắc nghẽn đƣờng hô hấp
dƣới: khò khè (chít hẹp đƣờng hô hấp dƣới), rale ngáy/rít, khó thở thì thở ra, ứ đọng khí lồng ngực (lồng
ngực phồng trong trƣờng hợp nặng); X quang: vòm hoành bị đẩy xuống, các khoảng gian sƣờng nằm
ngang, dấu hiệu ứ khí khu trú hoặc lan tỏa, đếm các khoảng gian sƣờn sau > 8.
+ Tuổi: <24 tháng, thƣờng <12 tháng, nặng nhất lúc trẻ <6 tháng.
+ Suy hô hấp +/-.
+ Mắc bệnh lần đầu tiên.
+ Có yếu tố dịch tễ.
Công thức chẩn đoán: bệnh + mức độ/giai đoạn + tác nhân + biến chứng + bệnh nền (cơ địa đặc biệt).
TÌNH HUỐNG 14
Bé 8th 10kg ho đàm, khò khè, thở mệt kèm theo sốt cao. Khám: bé đừ, tím môi, thở rút lõm lồng
ngực, có kéo cơ liên sƣờn. Nhiệt đô: 390C, NT: 60 nhịp/phút, M: 150 nhịp/phút, CRT 3s, Sp02: 90%. Phổi
rale ẩm, nổ và ngáy 2 bên phổi.
1/ Chẩn đoán?
2/ Xử trí?
3/ KQXN HC: 3,99.10^12 l, Hb: 107g/l, Hct: 38,2%, MCV: 85,7 fl, MCH: 26,7 pg, MCHC: 312 g/l, TC:
577.10^9/l. BC: 20.320/mm3,Neu: 40,4%, Lym: 41,5%, Mono: 4,5%, Eosi: 5,5%, Baso: 0,8%. Biện luận
kết quả XN?:
4/ Thông số ban đầu nếu bé thở NCPAP? …………………………………
5/ Với thông số ban đầu đã chọn hãy mô tả cách đều chỉnh để có đƣợc Oxy( L/phút) , AIR(L/phút) phù hợp?
6/ Giả sử bé cần tăng FiO2 mô tả cách để điều chỉnh Oxy và AIR để có đƣợc FIO2 mong đợi?
7/ Áp lực(P), FiO2 trên bao nhiều thì cần chú ý biến chứng ở bé?
P:………cmH2O, FiO2: ….%
8/ Sau thở CPAP 4h bụng bé chƣớng hơi nhiều, đƣợc đặt sonde dạ dày. Cho y lênh dinh dƣỡng cho bé?
1. Hƣớng dẫn chẩn đoán: Viêm phổi nặng
- Viêm phổi vì có:
+ Hội chứng nhiễm trùng: bé sốt cao, bú kém, lừ đừ.
+ Hội chứng tổn thƣơng hô hấp dƣới: thở nhanh, thở rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sƣờn.
+ Hội chứng ứ khí phế nang: phổi có ran ẩm, ran nổ.
- Nặng là do: bệnh nhi thở co lõm nhiều, tím tái, lừ đừ, CRT<3s, SpO2<90%
* Chẩn đoán theo gì?
- Tuyến cơ sở: chủ yếu theo ARI, IMCI
- Tuyến trung ƣơng: phân theo tổn thƣơng giải phẫu bệnh: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi
kẽ, áp xe phổi, …
* SpO2 85% là nặng của hô hấp hay nhiễm trùng? →Suy hô hấp
* Ví dụ: Một bệnh nhi vào viện vì lừ đừ, tím môi, thở co kéo, SpO2
→ Nặng do suy hô hấp nặng
* Ví dụ: Một bệnh nhi vào viện vì sốt cao, lừ đừ, không bú đƣợc, lƣỡi dơ
→ Nặng do nhiễm trùng nặng

* Kết luận:
Chẩn đoán: Viêm phế quản phổi, biến chứng suy hô hấp mức độ nặng, theo dõi nhiễm trùng huyết.
2. Xử trí: A-B-C-D
- A (thông đƣờng thở):
+ Hút đàm nhớt nếu có).
+ Ngửa cổ, nâng cầm.
- B (thở oxy): Trẻ dƣới 1 tuổi thở tối đa 1-2 lít/ phút.
3. Đọc kết quả xét nghiệm:

- Hồng cầu nằm trong giới hạn bình thƣờng
- Hb <11 → Thiếu máu mức độ nhẹ → Cần tìm nguyên nhân thiếu máu → Nghĩ nhiều đến chế độ dinh
dƣỡng (Điều chỉnh chế độ ăn dặm).
- Bình thƣờng Hct gấp 3 lần Hb → Hct cao có thể bé bị cô đặc máu, nguyên nhân do mất nƣớc (sốt cao, thở
nhanh, bú kém) → Cần bù nƣớc, bù dịch.
- MCV bình thƣờng, MCH giảm nhẹ → Thiếu máu mức độ nhẹ, chỉ mới ảnh hƣởng đến Hb, chƣa ảnh
hƣởng đến dung tích hồng cầu.
- MCHC giảm do MCHC = MCH/MCV.
- Tiểu cầu: tăng (tìm nguyên nhân có thể do phản ứng viêm, nhiễm trùng; cô đặc máu; MCH hoặc MCV
nhỏ) → Cần làm phết máu ngoại biên. → Sợ biến chứng tắc mạch → Đánh giá lâm sàng và cho siêu âm.
- Bạch cầu: tăng phù hợp tình trạng nhiễm trùng, hoặc có thể do cô đặc máu, ít nghĩ bạch cầu sinh lý bình
thƣờng (bạch cầu tăng giảm ít có ý nghĩa lâm sàng). Neu 40,4% tăng phù hợp nhiễm trùng cấp tính (trẻ 8
tháng tuổi neutrophil khoảng 30%). Eosi 5.5% tăng (kèm lâm sàng có khò khè→ có thể nghĩ dị ứng, hen
nếu khò khè tái đi tái lại, ít nghĩ kí sinh trùng).
8. Mục đích đặt sonde dạ dày:
- Giảm áp: Do thở CPAP là thở áp lực dƣơng liên tục nên khí vô phổi ít, vô dạ dày nhiều. Nêu khi thở
CPAP kéo dày hoặc áp lực cao → Bụng trƣớng → Gây khó thở nhiều nên cần giảm áp.
- Bù nƣớc , nuôi ăn và dinh dƣỡng cho bé.

TÌNH HUỐNG 15
Bé 2 tuổi 10 kg ngày 1,2 ho, hắt hơi, kèm tiêu lỏng 6-7 lần/ngày, T°C 38,50°C, sau đó bé ăn uống ít
hơn bính thƣờng. Ngày 3 bé tiêu lỏng 10 lần/ngày kèm sốt cao, ho đàm nên ngƣời nhà đƣa bé nhập khoa
cấp.cứu BV NĐCT. Khám bé đừ, dáu mất nƣớc [+] 40°C, NT 55 l/p, Mạch 150 l/p, CPT 2s, SpO2 95%,
phổi rale ẩm, glucose test 40 mg%.
1. Tóm tắt ít nhất 5 hội chứng lâm sàng:
SIRS: 2/4 tiểu chuẩn: sốt >38,5°C, bạch cầu tăng, nhịp thở tăng, mạch tăng.
HC: nhiểm trùng: sốt, môi khô, lƣỡi dơ.
HC tổn thƣơng đƣờng hô hấp dƣới: ran ẩm, thở nhanh.
HC: viêm dạ dày-ruột: tiêu lỏng, mất nƣớc, sốt cao.
HC viêm long.đƣờng hô hấp : sốt, hắt hơi, sỗ mũi.
HC suy hô hấp: SpO2 giảm, thở nhanh.
Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết từ đƣờng tiêu hóa nghĩ do vi khuẩn gram (-)
2. Đề nghị cận lâm sàng:
Soi phân, cấy phân.
Cấy đàm: xem tác nhân gì.
Cấy máu.
Test đƣờng huyết, điện giải đồ: nguy cơ RLĐG, toan chuyểm hóa do có thở nhanh.
3. Y lệnh
Khánh sinh.
Bù nƣớc: phác đồ B
Bù kẽm, dinh dƣỡng
Hạ sốt.
4. Xử trí co giật:
Nguyên nhân co giật:
+ Hạ đƣờng huyết
+RLĐG.
+ Sốt cao.
+ Nhiễm trùng huyết biến chứng viêm màng não (khám thần kinh, dấu màng não, co cứng)
+ I cut diip vein: nguyên nhân co giật.
Xử trí:
+ Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng sang trái (tránh trào ngƣợc đàm nhớt) cổ ở tƣ thế trung
guan hơi ngữa để thông đƣờng thở.
+ ABCD:
• A Thông đƣờng thở; hút đàm nhớt, đặt cây gắn lƣỡi.
• B Cung cấp Oxy (co giật >5ph dễ tổn thƣơng não, tím do đàm nhớt nhiều).
• C Test đƣờng, nếu hạ đƣờng huyết thì truyền đƣờng.
• D Drug/disability.
+ Thuốc cắt cơn co giật: diazepam.

+ Hạ sốt: viên nhét hậu môn (nếu tuột ra thì vịnh lại khoảng 3-5ph vì khoảng 5ph thuốc sẽ tan), nếu tiêu
chảy thì lấy viên mới nhét lại.
7. Chích Diazepam bé ngưng thở:
- Chọn mask: phải phù hợp với trẻ, trùm vừa kín lên miệng và mũi, không quá nhỏ bà không quá to.
- Chọn bóng 1000ml.
- Cách cầm:
+ Mask • Cách 1: cầm bằng 1 tay. Dung ngón trỏ tay trái và tay trỏ của ngƣời cấp.cứu giữ ôm vòng quanh
mặt nạ sau cho kín quanh miệng mũi trẻ, ngón giữa nâng cầm trẻ.
• Cách 2: giữ mask bằng 2 tay, dùng ngón I, II hai bên của ngƣời phụ giữ ép chặt vòng quanh mặt nạ, hai
ngón giữa nâng cằm
+ Bóng: bằng hai tay
- Lƣu ý khi bóp bóng: theo tần số thở của trẻ.
- Đánh giá: Lồng ngực trẻ có di động tốt không, môi trẻ coa hồng lại không.
8. Soạn dụng cụ khi đặt NKQ:
- Đèn soi thanh quản: Lƣỡi đèn thẳng; Miller 0, 1, 2 cho sơ sinh, trẻ nhỏ.
- Ống NKQ:
+ Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ, đƣờng kính trong (ID).
+ Cách chọn: dựa trên số ID theo công thức:
ID = 4 + (n/4) Với n là số tuổi.
Nòng NKQ, kềm Magill
Bóng giúp thở có túi dự trữ, mặt nạ giúp thở, nguồn oxy.
Nguồn hút áp lực âm và dụng cụ hút đàm nhớt hầu họng với ống hút lớn.
Gel bôi trơn tan trong nƣớc, băng keo, ống tiêm 5ml để bơm bóng chèn.
Airway phù hợp với bệnh nhi.
9. Xử trí sóc phản về độ II khi dùng kháng sinh.
Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc.
Tiêm hoặc truyền adrenalin.
Cho ngƣời bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu nôn.
Thở oxy 2-4l qua mặt nạ hở
☆ Kiến thức dạy thêm:
- Ran nổ ở thì hít vào đủ sâu, đủ mạnh nên khó nghe trên lâm sàng.
- Ran nổ nhiễm trùng nặng hơn ran ẩm.
- Trẻ <5t -> viêm phổi có triệu chứng thở nhanh.
- Ran nổ: thƣờng co kéo nhiều.
- Nhịp thở 30%40 = 12 50%40 = 20 độ I 52-60
- Khi nhiệt độ tăng lên 1°C thì nhịp tim tăng 10-15 lần, nhịp thở tăng 3-7 lần.
- T°C <38°C không ảnh hƣởng nhiều
- Nhiễm trùng tiêu hóa đi vào gây nhiễm trùng huyết.
- Co giật tại nhà: chỉnh tƣ thế, lấy đàm nhớt.

- Rút máu giữ ven lại để nếu có sốt, co giật trở lại thì có thể truyền thuốc qua ven tránh co giật (lƣu ý 3
ngày thay ven 1 lần, nếu để lâu dễ dẫn đến nhiễm trùng nhiều hơn).
- Nếu máu chảy từ ven nhiều: bóp tay, giơ tay cao.
- Diazepam ống 10mg/2ml -> liều bơm hậu môn 0,5 mg/kg. Ví dụ bé 10kg 10mg = 1ml ống 1cc.
- Sử dụng 1 liệu co giật nếu còn co giật 10ph sau lặp lại và lặp lại 3 lần đánh giá.
- Co giật: khi trực đêm.
+ Ngƣời nhà: cho trẻ nằm đầu cao nghiêng trái.
+ Diều dƣỡng: • Lấy oxy thở 6 lít, hút đàm nhớt nếu có
• Lấy diazepam ống 1cc đút 1/3 ống vài hậu môn trẻ.
+ Sinh viên: Thuốc hạ sốt nhét hậu môn.
+ Bác sĩ: đặt ống nghe đánh giá, quan sát có tím không.

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG CẤP CỨU
CẤP CỨU
TÌNH HUỐNG 1
Bệnh nhi nam, 12 tuổi, đƣợc ngƣời nhà đƣa vào bệnh viện vì lý do sốt, co giật. Cách nhập viện 5
ngày, bệnh nhi đột ngột bắt đầu sốt nhẹ, sau đó thì tăng dần (không rõ nhiệt độ) kèm theo đau đầu vùng
trán - đỉnh liên tục, tăng dần, không kèm theo triệu chứng khác. Ngƣời nhà đƣa ra phòng khám, đƣợc cho
uống thuốc (không rõ loại) nhƣng không giảm.
Cách nhập viện 3 ngày, bé sốt cao không giảm kèm đau đầu tăng dần nên ngƣời nhà đƣa bé đến
bệnh viện Gò Quao. Tại đây, bé lên cơn giật đầu tiên, kéo dài khoảng 5 phút (co, gồng cứng cơ) kèm sốt
cao 41oC, Sau cơn co giật bé tỉnh táo nhƣng mệt mỏi, thèm ăn, sau đó dần dần từ từ, tiếp xúc chậm nên
chuyển tới bệnh viện Sản Nhi Hậu Giang. Tại bệnh viện Sản Nhi Hậu Giang ghi nhận trạng thái lúc bé
nhập viện: lơ mơ, nhiệt độ: 38°C, HA 110/70 mmHg, thỉnh thoảng có các cơn giật, tần số 4 lần / ngày,
đồng tử 3mm, PXAS (+), môi khô, lƣỡi dơ và đƣợc xử trí: Ceftriaxon 1g (2g / ngày), Vancomycin 1g (450
mg x 4 cữ / ngày), thuốc an thần. Sau đó đƣợc chuyển đến BV Nhi đồng TP Cần Thơ
◆Tình trạng lúc nhập viện:
 Bé lơ mơ, Glasgow 8 điểm (E3V1M4)

 Môi khô, hồng, lƣỡi dơ
 Chi ấm
 DHST:
+ Nhiệt độ: 37,5 (đã truyền hạ nhiệt)
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Mạch: 100 l/ph
+ Nhịp thở: 22 l/ph
+ SpO2: 99%
 Cổ gƣợng
 Không co giật khi khám
 Phản xạ ánh sáng sáng (+)
◆ Tiền sử:
1. Bản thân:
 Sản khoa: PARA: 2002, bé sinh thƣờng, đủ tháng, 2600gr

 Dinh dƣỡng: Trong quá trình mang thai mẹ có bổ sung vitamin A, D, acid folic, có
tắm nång cho bé.
 Chủng ngừa: Chủng ngừa đầy đủ theo chƣơng trình tiêm chủng.
 Bệnh tật: không có tiền sử sốt cao co giật trƣớc đây.
2. Gia đình:
 Nhà có 2 con
 Mức kinh tế khá
 Không ai có tiền sử bệnh lý động kinh hay co giật.

3. Dịch tễ:
Xung quanh nơi cƣ trú không nằm trong vùng dịch SXH, sốt rét, Covid-19.
◆ Thăm khám:
 Bé lơ mơ, tiếp xúc kém, Glasgow 8đ

 Môi khô, lƣỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác.
 DHST:
+ Nhiệt độ: 39,5°C
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Mạch: 110 l/ph
+ Nhịp thở: 22 l/ph
 Cân nặng: 30 kg
 Bé không định hƣớng đƣợc thời gian
 Cổ cứng (+)
 Trƣơng lực cơ tăng.
 Dấu Kernig (+)
 Khám các cơ quan khác chƣa ghi nhận bất thƣờng.
Câu hỏi thảo luận:
1. Cần hỏi và khám thêm gì không?
2. Chẩn đoán?
3. Cận lâm sàng cần làm trên bệnh nhân
4. Hƣớng dẫn điều trị?
5. Theo dõi và chăm sóc?
1. Cần hỏi và khám thêm:
Các nguyên nhân gây co giật:
 Tổn thƣơng thực thể TKTW: viêm não, viêm màng não, viêm não màng não
 Hạ calci, hạ đƣờng huyết
 Cao huyết áp
 Sốt cao
 Động kinh vô căn
 Hội chứng tiết ADH không phù hợp
Cần khám:
 Soi đáy mắt: kiểm tra tình trạng tăng áp lực nội sọ nếu có phù gai thị thì chống chỉ định chọc dò
dịch não tủy
 Soi ống tai xem có mủ không vì mủ do viêm.tai giữa chảy vào não cũng là nguyên nhân gây
viêm màng não
 Khám sát phần đầu xem có vết thƣơng hay không

 Khám dấu mất nƣớc
2. Chẩn đoán
Viêm não màng não biến chứng sốt cao co giật thể phức tạp
Biện luận:
 Nghĩ viêm não màng não do bé có biểu hiện triệu chứng tổn thƣơng não: mất định hƣớng, lơ mơ,
co giật; kèm theo triệu chứng màng não: cổ cứng, Kernig (+)
 Nghĩ sốt phức tạp do sốt đơn thuần thƣờng xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi và không có dấu
hiệu tổn thƣơng thần kinh, màng não còn trong case lâm sàng bé đã 12 tuổi và có các dấu hiệu
tổn thƣơng thần kinh nhƣ lơ mơ, Glasgow 8, lừ đừ, tổn thƣơng màng não nhƣ cứng cổ, kernig
(+)
 Nghĩ co giật nguyên nhân chủ yếu là do viêm não màng não gây tổn thƣơng các tế bào noron
thần kinh gây co giật cùng với bé có các biểu hiện tổn thƣơng màng não nhƣ cứng cổ kernig (+)
 Bộc lộ bé khám thêm các dấu hiệu mất nƣớc, viêm não màng não, có vết thƣơng, vết bầm vùng
đầu không trong 10ph sau khi đã sử dụng thuốc cắt cơn co giật.
3. Cận lâm sàng:
 Cận lâm sàng thƣờng qui: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (chú ý bạch cầu), CRP, điện
giải đồ, đƣờng huyết mao mạch, ure, creatinin,..
 Cấy máu: do não có tổ chức chặt chẽ nên nếu có viêm não màng não do nhiễm khuẩn thì
nguyên nhân có thể do san thƣơng hay ổ nhiễm trùng trƣớc đây của bé theo máu vào não
 Cận lâm sàng chẩn đoán: chọc dò tủy sống lấy dịch não tủy (DNT) làm các xét nghiệm:
 Chỉ định chọc dò tủy sống khi có nghi ngờ bé bị viêm màng não cần làm xét nghiệm dịch
não tủy để chẩn đoán xác định
 Chống chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ nhƣ đau đầu, nôn ói, phù gai
thị trƣờng hợp này ta cần soi đáy mắt bé trƣớc khi chọc dò để tránh chống chỉ định
+ Sinh hóa: Glucose, đạm, albumin DNT
+ Tế bào: thành phần tế bào, số lƣợng tế bào trong DNT. Đối với trẻ sơ sinh nếu đếm
đƣợc >30 tế bào bạch cầu /mm3 DNT, và >10 tế bào bạch cầu/mm3 DNT đối với trẻ lớn thì
có thể chẩn đoán viêm màng não. Bình thƣờng lƣợng bạch cầu <30 tế bào bạch cầu /mm 3
DNT, và <10 tế bào bạch cầu/mm3 DNT đối với trẻ lớn, khi có tình trạng viêm màng não
xảy ra, quá trình hóa ứng động bạch cầu trong đáp ứng viêm dẫn đến tăng số lƣợng bạch
cầu trong DNT và chủ yếu là Neutrophil.
+ Tìm tác nhân: nhuộm gram (hiện nay ít làm), latex (nguyên lý dựa trên phản ứng ngƣng
kết là sự kết hợp giữa kháng nguyên hữu hình với kháng thể tƣơng ứng, tạo thành các hạt
ngƣng kết có thể quan sát đƣợc bằng mắt thƣờng. DNT sẽ đƣợc thử với các thuốc thử, nếu
có phản ứng ngƣng kết ta sẽ biết đƣợc tác nhân gây bệnh), nuôi cấy DNT nếu dƣơng tính
thì làm kháng sinh đồ.
 Hình ảnh học: Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) hoặc chụp cộng hƣởng từ (MRI) để phát hiện
tình trạng phù nề, xuất huyết hoặc các tổn thƣơng não khác nhau.
 Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán viêm não còn hạn chế.
4. Hƣớng điều trị
Lúc nhập viện:
 Nằm đầu cao: nhằm hạn chế tăng áp lực nội sọ

 Kháng sinh: khi chẩn đoán viêm não – màng não cần đánh kháng sinh sớm kể cả khi chƣa có
các bằng chứng về vi khuẩn học, sau đó theo dõi đáp ứng kháng sinh, nếu không đáp ứng thì
nên đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
 Soi đáy mắt: nếu có phù gai thị, thì chống chỉ định chọc dò dịch não tủy xét nghiệm.
 Xét nghiệm: thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán,
Lúc cơn co giật: ABCDE:
 Đảm bảo đƣờng thở, cần cho bệnh nhân nằm nghiêng, hút sạch đàm dãi, đặt NKQ nếu tình
trạng đƣờng thở bị tắc nghẽn và cần bảo vệ.
 Tùy tình trạng bệnh nhân thì hỗ trợ các biện pháp hỗ trợ thông khí phù hợp
 Đảm bảo bệnh nhân không rơi vào shock
 Cắt cơn co giật bằng thuốc: Medazolam liều 0.2mg/kg (TMC). Vd bé ở tình huống trên nặng
30Kg thì sẽ tiêm: Medazolam 3/5 ống 10mg/2ml (tức 6mg) - TMC
5. Theo dõi điều trị:
 Đánh giá lại tình trạng co giật sau khi sử dụng Medazolam đƣợc 10 phút
 Theo dõi sinh hiệu mỗi 60 phút
 Theo dõi nhịp thở, kiểu thở của bé
TÌNH HUỐNG 2
Bệnh nhi nam 21 tháng . Cách nhập viện 4 ngày , trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ 38,7 độ C ,
không co giật, đƣợc ngƣời nhà cho uống efferaganant có đỡ kèm theo ho thành cơn, khò khè , lọc xọc đờm,
mỗi cơn 20s, ho tăng lên về đêm gần sáng, không thay đổi tƣ thế , cơn ho trẻ không tím tái . Thỉnh thoảng
trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn có đàm trắng đục, quánh, dính , kèm theo chảy mũi nƣớc màu trắng
trong, số lƣợng nhiều . Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều , đại tiểu tiện bình thƣờng,
Tình trạng lúc nhập viện
- Trẻ quấy khóc số 38 độ C
- Ho lọc xọc đờm theo cơn không rõ tính chất dờm
- Chảy mũi nƣớc trắng trong số lƣợng vừa
- Spo2 90% khí trời
- Môi kém hồng
- Tự thở khò khè, nhịp thở 60l/p.
- Rút lõm lồng ngực(+).
- Phổi rales rít, nhiều rales ẩm 2 bên.
Tình trạng hiện tại sau 2 giờ nhập viện
– Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37◦C
– Còn chảy nƣớc mũi trắng trong, ho lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, không nôn trớ.
– SpO2 92% khí trời
– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)
3. Tiền sử
Trẻ là con thứ hai, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram.
Trong quá trình mang thai mẹ bé có bổ sung sắt acid folic đầy đủ. Trong quá trình phát triển bé đƣợc bú
sữa mẹ 6 tháng đầu.
Chủng ngừa bé đƣợc tiêm chủng theo chƣơng trình tiêm chủng quốc gia
Không có tiền sử hen phế quản
Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
– Trẻ tỉnh, không quấy.
– SpO2: 92% khí trời.
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch 120l/p Nhịp thở 45l/p Nhiệt độ 37◦C HA 120/80 mmHg
– Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 11,5 kg, chiều cao 82 cm.

– Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, co rút lõm lồng ngực (+), không tím tái, không có cơn
ngừng thở, khoang liên sƣờn không giãn.
– Sờ: rung thanh đều 2 bên.
– Gõ: gõ trong.
– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt nhiều, ít rales rít hai phế trƣờng
Các cơ quan khác chƣa phát hiện bất thƣờng
Câu hỏi
1 . Cần khám thêm gì ? Chẩn đoán sơ bộ ? Cận lâm sàng ?
2. Chẩn đoán xác định ?
2. Xử trí trong khoa cấp cứu trƣờng hợp này nhƣ thế nào ?
4. Điều trị cụ thể ?
1. Cần khám thêm:
+ Ho từng cơn :khai thác triệu chứng ho, khò khè, thời gian xuất hiện, thời gian cơn ho , tần số cơn ho
+ Sốt: tính chất ? cơn sốt, nhiệt độ, tần số. thuốc điều trị tác dụng bao lâu rồi tái phát ( các nguyên nhân
gây sốt. vi khuẩn, vi rút , huyết học, sốt rét… )
+ Khò khè : CĐPB viêm phổi, hen phế quản, dị vật đƣờng thở, trào ngƣợc dạ dày thực quản) khám lại
các triệu chứng và tiền sử để có giá trị hơn
Cần hỏi thêm tiền sử:
+ Gia đình: có ai có tiền sử hen không, bệnh hô hấp, hút thuốc lá, tiếp xúc với không khí ô nhiễm
+ Bản thân: Có khò khè trƣớc đó không? có bệnh hô hấp trƣớc đó không?
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mức độ nặng, nghĩ do RSV, biến chứng suy hô hấp độ 1 theo WHO.
Chẩn đoán phân biệt: viêm tiểu phế quản, hen phế quản
1. Câu hỏi cần đặt ra:
- Do tác nhân gì? Virut , Vi Khuẩn ?
- Chẩn đoán phân biệt Viêm Tiểu Phế Quản
 Chẩn đoán viêm phổi : ho, sốt , phổi có ran ẩm ran rít
Viêm Phổi - Viêm phổi dạng hen
- Viêm phổi dang khò khè
- Viêm phổi dạng co thắt: do có khò khè
Suy hô hấp ? độ?
-môi kém hồng
-thở co lõm lồng ngực
-SpO2 90-92%
-thở nhanh 60 l/p
-nhịp tim nhanh 120l/p
- huyết áp tăng
Cận lâm sàng:
- Viêm phổi:
 XQuang
 NTH
- Hen:
 CTM: dựa vào Eosinophil
- Suy hô hấp:
 Khí máu động mạch
2. Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản cấp , mức độ nặng, nghĩ do RSV, biến chứng suy hô hấp
mức độ TB
3. Xử trí cấp cứu:
Hút đờm nhớt
Thở oxy qua canuna 2l/p
4.Điều trị cụ thể:
Cefotaxim 1g
0,6g x 3( TMC) 8h-16h-0h

Ventolin 2mg
(pha đủ 3ml) PKD x3( cách nhau mỗi 20 phút)
Ho Astex
2.5ml x3 (u)
Bú sữa mẹ theo nhu cầu ( thêm cháo sữa )
Lau mát , uống nhiều nƣớc
Theo dõi đánh giá lại sau 1h sau PKD
TÌNH HUỐNG 3
Bé gái 25 tháng, vào viện vì co giật. Bé bệnh 2 ngày
Ngày 1: Bé sốt 38,5 độ, đƣợc ngƣời nhà cho uống paracetamol (Không rõ hàm lƣợng) sau đó hạ sốt.
Ngày 2: Bé sốt 39 độ kèm ho đàm, sau đó đột ngột lên cơn co giật, cơn co giật ngắn khoảng 3 phút,
co cứng ngƣời, sùi bọt mép, sau cơn co giật thì bé tỉnh, ngƣời nhà không xử trí gì thêm. Ngƣời nhà đƣa bé
ngay đến nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng TP Cần Thơ.
- Bé tỉnh
- Môi hồng
- Chi ấm
- Mạch quay rõ
- Mạch: 100 lần/ phút
- Nhiệt độ: 39
- SpO2: 95%
- Thở: 46 lần/ phút
- Cân nặng: 12kg
- Thở không co kéo, không rút lõm ngực
- Nghe ran ẩm vùng đáy phổi phải
Sau 15 phút nhập viện, bé tiếp tục lên cơn co giật với tính chất nhƣ trên.
Câu hỏi:
1. Chẩn đoán sơ bộ và biện luận?
2. Xử trí?
3. Cần hỏi thêm gì?
4. Đề nghị cận lâm sàng?
1. Chẩn đoán sơ bộ: Sốt cao co giật nghĩ do viêm phổi
Biện luận:
Nghĩ co giật do sốt vì bé 25 tháng tuổi, sốt 39 độ, co giật toàn thân, cơn co giật kéo dài 3 phut, sau
cơn giật bé tỉnh táo, không yếu liệt, không dấu màng não.
Nghĩ do viêm phổi vì bé có thở nhanh, ho đàm, sốt, nghe ran ẩm vùng đáy phổi phải.
2. Nguyên tắc:
- Thông đƣờng thở
- Thở oxy
- Cắt cơn co giật
- Điều trị biến chứng
- Điều trị nguyên nhân
 Xử trí: (Cấp cứu ban đầu)
- Nguyên tắc A,B,C,D
+ Cho bé nằm đầu cao 30 độ nghiêng trái
+ Thở oxy qua mũi 6 lít/ phút
+ Hút đàm ( nếu chảy đàm nhiều )
+ Lau mát toàn thân bằng phƣơng pháp 5 khăn
+ Dextrostix

+ Thuốc:
Diazepam 0.5mg/kg/ bơm hậu môn
Liều 6mg (lấy 1,2 ml bằng bơm tiêm 1ml, bơm hậu môn)
(sau 10 phút nếu không hết giật có thể lặp lại liều trên, tối đa 3 lần)
Hạ sốt : paracetamol 10-15mg/kg/ lần
Biragan: 150mg nhét hậu môn
- Theo dõi:
+ Tri giác
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Tìm và điều trị nguyên nhân
3. Cần hỏi thêm:
- Tiền sử:
+ Bản thân: Trƣớc đó bé có từng bị sốt cao co giật nhƣ trên không? Nếu từng co giật trƣớc đó thì
trƣớc và sau khi co giật có gì bất thƣờng không? Bé có bị chấn thƣơng vùng đầu không?
+ Gia đình: Trƣớc đó trong gia đình có ai bị sốt co giật, động kinh,…
+ Sản khoa: Có từng sanh giúp không?
+ Dịch tễ: Có nằm trong vùng dịch tễ của bệnh sốt rét, sốt xuất huyết không?
- Bệnh sử:
+ Ho đàm (màu sắc, lƣợng, mùi,..)?
+ Bé có khò khè không?
+ Bé có nôn ói, tiêu chãy không?
+ Bé có bỏ ăn trƣớc đó hay không?
+ Bé có hay bị sặc không?
- Công thức máu
- CRP
- Xquang ngực thẳng
- Cấy đàm + kháng sinh đồ
- Điện giải đồ

TÌNH HUỐNG 4
Bé 11 tháng tuổi bệnh 1 ngày. Sáng: sổ mũi, hắt hơi. Chiều: sốt nhẹ, ho, ngƣời nhà có dùng thuốc
ho Astek. Sau ăn chiều thì sốt nhiều, nôn nhiều, khó thở.
Vào viện: sốt 38oC, kích thích đổ mồ hôi, SpO2 86%, nghe tiếng thở bất thƣờng thì thở ra, phổi giảm thông
khí, thở 40 lần/phút, môi tái.
Tiền sử gia đình: nhà có anh ruột bị hen đang cảm lạnh, đã dùng 2 nhát MDI trong 2 ngày.
CLS:
- Bạch cầu 12.000
- Xquang phổi không thâm nhiễm, cung sau quá xƣơng sƣờn 9, xƣơng sƣờn nằm ngang.
1. Tiếp cận: Cần làm gì và hỏi thêm gì ở case bệnh này khi bé nhập viện.
- Đầu tiên, đánh giá tình trạng suy hô hấp ở bé, nếu bé thở mệt, tím tái tiến hành thông đƣờng thở, gắn oxy
qua mast có bóng dự trữ 8-10 l/phút hoặc canula mũi lƣợng tùy theo độ tuổi. Đánh giá tiếp tri giác, nhiệt độ
bé để hạ sốt, cho kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý. Đánh giá tiếp nhịp tim, mạch, thần kinh và các cơ
quan khác. Tình trạng bé ổn mới tiến hành hỏi bệnh, chẩn đoán bệnh.
- Xử trí cấp cứu: theo nguyên tắc ABCD
A (Airway) tìm dị vật
Nằm ngửa, nâng cằm, ngửa cổ
Hút đàm
B (Breathing) thở oxy qua canula 2 lít/phút, giữ Sp02

92-96%
C (Circulation) XÁC ĐỊNH MẠCH VÀ HUYẾT ÁP

CỦA BỆNH NHÂN
D (Drugs)
Lƣợng oxy quyết định dựa vào 2 yếu tố: tuổi và dụng cụ thở oxy
Phƣơng pháp thở oxy Lƣu lƣợng Oxy FiO2(%)
(Lít/phút)
Oxy Canula 1-4 25-40
Mặt nạ thƣờng 6-10 40-60
Mặt nạ có túi dự trữ thở 10-12 60-75
lại 1 phần
Mặt nạ có túi dữ trữ 10-15 90-100
không thở lại
Đánh giá lại sau 30 phút
Triệu chứng Câu hỏi

- Phải hen không Hỏi thêm tiền sử bản thân em bé:
- Từng bị hen chƣa?
- Có các đợt khò khè nào từ lúc sinh ra tới
thời điểm hiện tại không? Bao nhiêu đợt?
- Có dị ứng với thức ăn, nƣớc uống hoặc
thuốc không?
- Bé có sốt, phù hợp với hen hay không?
- Phải dị vật đƣờng thở không - Có triệu chứng xâm nhập không
- Có tiền sử đang ăn, giỡn, sau đó sặc rồi
khó thở dẫn đến suy hô hấp
Hạ sốt: Paracetamol 15-20 mg/kg/lần
Lau mát
Mặc đồ thoáng
Uống nhiều nƣớc

- Cần xác định các triệu chứng hiện có ở bé, và tìm các nguyên nhân có thể có bao quát các triệu chứng
trên, cần hỏi thêm
2. Cho xét nghiệm gì
- Công thức máu
Đọc kết quả cần chú ý số lƣợng bạch cầu
Sơ đồ hình con cá

- Sinh hóa máu
- Chụp XQ ngực thẳng
3. Chẩn đoán ban đầu là gì ?
- Viêm tiểu phế quản cấp biến chứng suy hô hấp mức độ TB nghĩ do virus
4. Chẩn đoán khác ?
- Hen nhũ nhi mức độ nặng do nhiễm siêu vi có suy hô hấp
- Viêm phổi nghĩ do virus có suy hô hấp mức độ TB
5. Đƣờng cong Bacroft

TÌNH HUỐNG 5
Bé trai 8 tuổi, nặng 25kg, vào viện vì khó thở. Cách nhập viện 30 phút, bé ăn tôm luộc, sau ăn #1-2
phút bé đột ngột nổi mẩn đỏ rải rác khắp ngƣời kèm theo phù 2 mi mắt. Sau 5 phút, bé thấy khó thở, khó
thở ngày càng tăng nên nhập viện tại BVNĐCT.
Tình trạng lúc nhập viện: Bé lơ mơ, chi lạnh ẩm, CRT=3s, môi tím tái, thở rít thanh quản, tim đều
120 lần/phút, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm, sẫn hồng ban khắp ngƣời, phù mi mắt 2
bên, phù môi.
DHST: mạch 120l/p, nhịp thở 40 l/p, HA: 80/50mmHg, nhiệt độ: 37 độ C,
SpO2: 88%
1. Chẩn đoán và biện luận
2. Cho y lệnh điều trị cụ thể hiện tại
3. Cần theo dõi những gì ở bé này trƣớc, trong và sau điều trị?
4. Sau điều trị, tình trạng bé diễn tiến nhƣ sau:
DHST: mạch 140 l/p, HA: 80/50mmHg, nhịp thở 45 l/p nhanh nông, nhiệt độ: 37 độ C,
SpO2: 82%. Bé lơ mơ, thở rít thanh quản, tím tái, tiêu tiểu không tự chủ, tim nhanh, thở
không đều, phổi không ran, bụng mềm. Cho y lệnh xử trí tiếp theo?
5. Nếu đặt NKQ, hãy chọn lƣỡi đèn? NKQ? ID?Số ống? Độ sâu? Đánh giá gì trƣớc và sau đặt?
6. Trong sốc phản vệ, trƣờng hợp không có Adrenalin để điều trị, có thể thay thế điều trị nhƣ
thế nào?
Điền vào chỗ trống TRÍCH DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
(Theo thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng BYT)
Mục tiêu điều trị: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của ngƣời lớn lên >=90mmHg, trẻ em......(..)........
mmHg, và không còn các dấu hiệu về hố hấp, dấu hiệu về tiêu hoá.
1. Thuốc Adrenalin ….mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp
Trẻ khoảng 20kg: …… ml ( tƣơng đƣơng ….. ống)
2. Theo dõi huyết áp …… phút/lần
3. Tiêm nhắc lại Adrenalin mỗi …… phút/lần cho đến khi HA và M ổn định
4. Nếu mạch không bắt đƣợc và HA không đo đƣợc, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hoá nặng lên sau …..
lần tiêm bắp phải truyền tĩnh mạch adrenalin liên tục cho ngƣời bệnh kém đáp ứng với adrenalin
tiêm bắp và đã đƣợc truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều …… ug/kg/phút, cử …….. phút điều chỉnh
liều adrenalin tuỳ theo đáp ứng của ngƣời bệnh. Đồng thời với việc truyền tĩnh mạch liên tục,
truyền nhanh dung dịch NaCl 0,9% 1000ml – 2000ml ở ngƣời lớn, ……ml/kg trong ………… phút
ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.
5. Khi đã có đƣờng truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi
mạch và huyết áp ….. giờ/lần đến 24 giờ.
1 ống adrenalin 1mg pha với 250ml NaCl 0,9% ( nhƣ vậy 1ml dung dịch pha loãng có ……. μg adrenalin)
Liều truyền tĩnh mạch

Tốc độ (giọt/phút) với kim
Cân nặng ngƣời bệnh adrenalin khởi đầu
tiêm 1ml=20 giọt
(Kg) (0,1μg/kg/phút)
Khoảng 30 …………ml ………….. giọt
Khoảng 20 …………ml ………….. giọt
d/ Truyền TM chậm : Salbutamol …………μg/kg/phút hoặc
Terbutalin 0,1ug/kg/phút.
e/ Có thể thay thế Aminophyllin bằng Salbutamol ……. mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng 100ug
ngƣời lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, ….. lần/ngày
- Methylprednisolon ……… mg/kg tối đa ……mg ở trẻ em hoặc Hydrocortison 200mg ở ngƣời lớn,
tối đa…….mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch
- Diphehydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: ngƣời lớn 25-50 mg và trẻ em…...mg
- Kháng Histamin H2 nhƣ rannitidin: ở ngƣời lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose
5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút

1. Chẩn đoán và biện luận:
- Chẩn đoán:
Sốc phản vệ mức độ trung bình sau tiếp xúc dị nguyên là tôm + (Suy hô hấp cấp mức độ nặng
theo WHO) (+/-)
- Biện luận:
Sau khi ăn tôm luộc khoảng 1-2 phút bé xuất hiện
+ Triệu chứng da niêm: đột ngột nổi mẩn đỏ rải rác khắp ngƣời kèm theo phù 2 mi mắt, sẩn
hồng ban khắp ngƣời và phù môi khi nhập viện;
+Triệu chứng hô hấp: khó thở và ngày càng tăng sau khi ăn 5 phút, nhịp thở nhanh 40
lần/phút, thở rít thanh quản, SpO2 88%;
+ Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh 120 lần/phút, hạ huyết áp 80/50mmHg;
+ Triệu chứng toàn thân: chi lạnh ẩm, CRT 3s, môi tím tái;
+ Triệu chứng thần kinh: bé lơ mơ.
2. Cho y lệnh điều trị cụ thể hiện tại:
- Cho bé nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu nó nôn
- Adrenalin 1/1000
1/3 ống (TB) – mặt trƣớc bên đùi
Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút đến khi huyết áp ổn định, thất bại sau 2 lần tiêm bắp thì chuyển sang
truyền tĩnh mạch
- Adrenalin 1/1000 3ml (PKD)
- Thở oxy qua mask 4L/phút
- Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện da, niêm mạc của bé.
- Lập đƣờng truyền Adrenalin tĩnh mạch (+/-)
- Lập đƣờng truyền thứ 2 để truyền dịch nhanh
Lactate Ringer 500ml 20ml/kg/15 phút
TTM/ MĐGTĐ( 2000ml/h)
- Methylprednisolon 1-2mg/kg
25mg (TMC)
- Dyphenhydramin 10-25mg
10mg (TB)
- Ranitidin 1mg/kg
25 mg pha trong 20ml Dextrose 5% (TMC) trong 5 phút
- Theo dõi mạch, nhịp thở, huyết áp, monitor điện tim, tím tái, tri giác mỗi 15 phút cho đến khi ổn
định

3. Theo dõi trƣớc, trong và sau điều trị :
4. Sau điều trị, tình trạng bé diễn tiến nhƣ sau:

DHST: mạch 140 l/p, HA: 80/50mmHg, nhịp thở 45 l/p nhanh nông, nhiệt độ: 37 độ C, SpO2:
82%. Bé lơ mơ, thở rít thanh quản, tím tái, tiêu tiểu không tự chủ, tim nhanh, thở không đều, phổi
không ran, bụng mềm. Cho y lệnh xử trí tiếp theo?
- Adrenalin 1mg/1 ml liều 0,1 μg/kg/phút (tối đa 0,5μg/kg/phút)
( Số mg Adrenalin cần pha NS đủ 50ml ống tiêm= 0,3 x cân nặng(kg)= 0,3x 25= 7,5mg) (Tốc độ bơm
tiêm: 1ml/h = 0.1 μg/kg/phút )
Natriclorid 0,9% 250 ml TTM qua SE 0,5ml (0,15mg/h)

5. Nếu đặt NKQ, hãy chọn lƣỡi đèn? NKQ? ID?Số ống? Độ sâu? Đánh giá gì trƣớc và sau đặt?
- Lƣỡi đèn Mac 2
- NKQ không bóng chèn
- Số ống: 3 ống (5.5;6;6.5)
- ID: tuổi/4 +4 = 6 (đƣờng kính trong)
- Độ sâu: tuổi/2 + 12 = 16cm
- Đánh giá trƣớc và sau đặt:
+ Kiểm tra đầy đủ dụng cụ
+ Kiểm tra đƣờng thở của bé


6. Trong sốc phản vệ, trƣờng hợp không có Adrenalin để điều trị, có thể thay thế điều trị nhƣ
thế nào?
KHÔNG CÓ THUỐC NÀO CÓ THỂ THAY THẾ ADRENARLIN
Thông tƣ 2017
Mục tiêu điều trị: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của ngƣời lớn lên >=90mmHg, trẻ em >=70 mmHg, và
không còn các dấu hiệu về hố hấp, dấu hiệu về tiêu hoá.
1. Thuốc Adrenalin 1 mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp
Trẻ khoảng 20kg: 0,3 ml ( tƣơng đƣơng 1/3 ống)
2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần
3. Tiêm nhắc lại Adrenalin mỗi 3-5 phút/lần cho đến khi HA và M ổn định
4. Nếu mạch không bắt đƣợc và HA không đo đƣợc, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hoá nặng lên sau 2-3
lần tiêm bắp phải truyền tĩnh mạch adrenalin liên tục cho ngƣời bệnh kém đáp ứng với adrenalin
tiêm bắp và đã đƣợc truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 ug/kg/phút, cử 3-5 phút điều chỉnh liều
adrenalin tuỳ theo đáp ứng của ngƣời bệnh. Đồng thời với việc truyền tĩnh mạch liên tục, truyền
nhanh dung dịch NaCl 0,9% 1000ml – 2000ml ở ngƣời lớn, 10-20ml/kg trong 20 phút ở trẻ em có
thể nhắc lại nếu cần thiết.
Khi đã có đƣờng truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi
mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ
1 ống adrenalin 1mg pha với 250ml NaCl 0,9% ( nhƣ vậy 1ml dung dịch pha loãng có 4 ug adrenalin)
Liều truyền tĩnh mạch

Tốc độ (giọt/phút) với kim
Cân nặng ngƣời bệnh adrenalin khởi đầu
tiêm 1ml=20 giọt
(Kg) (0,1ug/kg/phút)
Khoảng 30 0,75ml 15 giọt
Khoảng 20 0,5ml 10 giọt

d/ Truyền TM chậm : Salbutamol 0,1ug/kg/phút hoặc
Terbutalin 0,1ug/kg/phút.
e/ Có thể thay thế Aminophyllin bằng Salbutamol 5 mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng 100ug ngƣời
lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần/ngày
- Methylprednisolon 1-2 mg/kg tối đa 50mg ở trẻ em hoặc Hydrocortison 200mg ở ngƣời lớn, tối đa
100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch
- Diphehydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: ngƣời lớn 25-50 mg và trẻ em 10-25mg
- Kháng Histamin H2 nhƣ rannitidin: ở ngƣời lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose
5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút





TÌNH HUỐNG 6
Bé gái 20 tháng, cân nặng 10kg, sốt ho sổ mũi 2 ngày, tự mua thuốc uống có giảm nhưng không
hết. Tối ngày thứ 3 sốt cao, ăn uống kém, nôn ói 3 lần, co giật 1 lần tại nhà được người nhà đưa đến TYT
sơ cứu, sau đó chuyển đến khoa cấp cứu BVNĐ Cần Thơ.
Lúc nhập viện:
Bé tỉnh, lừ đừ, sốt 38.5oC, chi ấm mạch rõ, nhịp thở 50 lần/phút
Tim đều, phổi ran ẩm, bụng mềm
Cổ mềm, không yếu liệt.
1. 5 nhóm nguyên nhân gây co giật
- Thần kinh trung ƣơng: viêm/chấn thƣơng
- Chuyển hóa
- Bệnh não do tăng huyết áp
- Động kinh
- Sốt cao co giật đơn thuần
2. 5 biến chứng co giật trẻ em
- Thiếu oxy não, tổn thƣơng các tế bào não, động kinh về sau
- Chấn thƣơng
- Viêm phổi hít
- Mất trí nhớ
- Tiêu cơ vân
3. Đặc điểm sốt cao co giật đơn thuần ở trẻ em
Đầu tiên phải có tiêu chuẩn của sốt co giật:
+ Co giật xuất hiện khi trẻ sốt trên 38 độ
+ Trẻ từ 6 tháng – 5 tuổi, thƣờng gặp trẻ từ 12-18 tháng
+ Không nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ƣơng
+ Không có các bất thƣờng chuyển hóa toàn thân gây co giật
+ Không có tiền căn co giật không sốt trƣớc đó
Khi thỏa ta xét điều sốt cao co giật đơn thuần:
+ Cơn co giật toàn thể
+ Kiểu co cứng – co giật
+ Ngắn hơn 15 phút
+ Chỉ có 1 cơn/24 giờ (có thể 2 cơn hay 3 cơn khi không kiểm soát tốt thân nhiệt)
+ Tiền sử, yếu tố gia đình chƣa ghi nhận bất thƣờng
+ Dịch não tủy không ghi nhận bất thƣờng
+ EEG: không ghi nhận kết quả bất thƣờng ngoài cơn
4. Tóm tắt bệnh án, nêu 1 chẩn đoán và 1 chẩn đoán phân biệt
Tóm tắt bệnh án
Bé gái 20 tháng tuổi nhập viện vì co giật, sốt cao, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, ăn uống kém
+ Hội chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên: Sốt (khai thác bệnh sử), ho, sổ mũi
+ Triệu chứng hô hấp dƣới: Sốt 38,5 độ C, phổi ran ẩm, nhịp thở 50 l/p
+ Triệu chứng đƣờng tiêu hóa: Ăn uống kém, nôn 3 lần
Chẩn đoán:
Viêm não do virus/vi khuẩn + viêm phổi do virus/vk
Chẩn đoán phân biệt
Sốt cao co giật đơn thuần nghĩ do viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ SHH mức độ nhẹ - TD nhiễm trùng
huyết
5. Y lệnh
- Nằm đầu bằng, nghiêng trái
- Hút đàm nhớt
- Thở O2 ấm qua canula 1l/p, duy trì SpO2 trên 95%
-Midazolam 0.5mg pha loãng TMC, lặp lại sau 10 phút, max 1,5mg (nếu đang co giật)
-Hạ sốt bằng efferagan 150mg 1 x 4 /6h, lau ấm tích cực

-Theo dõi: Tri giác, DHST, cơn co giật, dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh, SpO2
6. 5 CLS cần thiết
- Công thức máu
- Dextrostix
- AST, ALT, Ure, Creatinin máu, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), calci ion hóa máu
- CRP
- Cấy máu làm kháng sinh đồ
- X quang ngực thẳng
- Chọc dò dịch não tủy (khi lâm sàng không đáp ứng với kháng sinh)
TÌNH HUỐNG 7
Trong 1 phiên trực cấp cứu tại Bệnh viện Nhi đồng TP Cần Thơ
Cùng lúc có 4 bệnh nhân vào viện:
A: Bé gái sơ sinh 5 ngày tuổi được chuyển đến từ Bệnh viện phụ sản.
Bé tỉnh, đừ, vàng da toàn thân, chi ấm mạch rõ 160 l/ph; nhiệt độ 38oC; nhịp thở 70 l/ph; co lõm ngực
nặng, SpO2: 95% (đang thở oxy 1 l/ph). Tim đều, phổi ran ẩm, bụng mềm. Tiền sử: sanh non 34W,
CNLS: 2200g.
Có ưu tiên cấp cứu hô hấp
B: Bé trai 20 tháng, được người nhà đưa đến khám vì sốt cao 2 ngày, ho khò khè, vừa mới co giật ở nhà
cách 30 phút.
Bé lừ đừ, gọi mở mắt, chi ấm mạch rõ 130 l/phút, sốt cao 39oC (chưa uống hạ sốt); khò khè, nhịp thở 50
lần/phút, SpO2: 95%. Tim đều, phổi ran ng
áy ẩm, bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn.
C: Bé trai 6 tuổi, được người nhà đưa vào vì Tai nạn giao thông không rõ cơ chế.
Bé tỉnh, than khó thở, chi ấm mạch rõ, không sốt, nhịp thở 40 l/ph, SpO2: 95%. Vết thương xây xát da
vùng trán, than đau ngực phải khi thở, có vết bầm vùng ngực phải.
Nếu bé này có vấn đề tuần hoàn sẽ ưu tiên hơn B
D: Bé gái 15 tháng, 10 kg vào viện vì sốt và tiêu lỏng nhiều lần 3 ngày nay.
Bé lừ đừ, môi tái, lay gọi mở mắt, chi mát, mạch quay nhẹ, CRT 3s, thở yếu, đang sốt 39oC, SpO2: 95%,
nếp véo da mất chậm. Tim đều, phổi thông khí, bụng mềm chướng nhẹ, gan 2cm dưới bờ sườn.
Có ưu tiên cấp cứu hô hấp, tuần hoàn
Câu hỏi:
1. Kể 11 dấu hiệu nhập Khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ. Hãy sắp xếp các trường hợp trên
theo thứ tự ưu tiên từ nặng đến nhẹ
2. Tóm tắt, nêu 1 chẩn đoán và 1 chẩn đoán phân biệt cho trường hợp nặng nhất (không biện luận)
3. Cho y lệnh cụ thể xử trí ban đầu trong trường hợp này và các cận lâm sàng đề nghị.
CÂU 1:
a. 11 dấu hiệu nhập Khoa CC Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ:
1. Ngƣng thở, dọa ngƣng thở
2. Khó thở nặng, tắc nghẽn đƣờng thở, tím tái
3. Sốc
4. Tiêu chảy mất nƣớc nặng
5. Hôn mê
6. Co giật
7. Xuất huyết ồ ạt ảnh hƣởng đến huyết động
8. Đa chấn thƣơng
9. Bỏng nặng
10. Ngộ độc
11. Bệnh nặng đƣợc chuyển đến từ tuyến trƣớc hoặc khoa khám bệnh chuyển vào
b. Thứ tự các ca ƣu tiên từ nặng đến nhẹ: D > A > B > C

CÂU 2:
a. Tóm tắt: Bé D: Bé gái 15 tháng, 10kg vào viện vì sốt và tiêu lỏng nhiều lần. Qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận:
- Bé lừ đừ, môi tái, nhiệt độ 39 oC, SpO2 95%
- Hội chứng sốc: chi mát, mạch quay nhẹ, CRT 3s.
- Dấu hiệu mất nƣớc: bé lừ đừ, nếp véo da mất chậm
- Dấu hiệu hô hấp: thở yếu
- Triệu chứng tiêu hóa: bụng chƣớng nhẹ, gan 2cm dƣới bờ sƣờn
b. Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp nghĩ do E.Coli, biến chứng sốc giảm thể tích + nhiễm trùng huyết
c. Chẩn đoán phân biệt: Sốt thƣơng hàn nghĩ do Salmonella, biến chứng sốc giảm thể tích
CÂU 3:
a. Xử trí ban đầu:
- Nằm đầu thấp
- Thở oxy qua canula 3l/ph
- Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch
- Bù dịch L/R 20 ml/kg, tổng dịch tối đa 60ml/kg trong giờ đầu
- Hạ sốt: acetaminophen 15mg/kg uống
- Kháng sinh: ceftriaxone đƣờng TM 80mg/kg
- Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm
b. Cận lâm sàng đề nghị:
- Công thức máu, CRP
- Dextrostix, điện giải đồ
- Siêu âm bụng,
- Xquang bụng đứng
- Cấy máu, cấy phân
TÌNH HUỐNG 8
Bé gái 25 tháng (2 tuổi + 1 tháng)z, vào viện vì co giật. Bé bệnh 2 ngày
Ngày 1: Bé sốt 38,5 độ, đƣợc ngƣời nhà cho uống paracetamol (Không rõ hàm lƣợng) (số lƣợng là bao
nhiêu) sau đó hạ sốt.
Ngày 2: Bé sốt 39 độ kèm ho đàm, sau đó đột ngột lên cơn co giật, cơn co giật ngắn khoảng 3 phút, co
cứng ngƣời, sùi bọt mép, sau cơn co giật thì bé tỉnh, ngƣời nhà không xử trí gì thêm (K lau mát, k dùng
thuốc nhét HM, k mặc đồ mỏng). Ngƣời nhà đƣa bé ngay đến nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng TP Cần
Thơ.
- Bé tỉnh
- Môi hồng
- Chi ấm
- Mạch quay rõ
- Mạch: 100 lần/ phút
- Nhiệt độ: 390C (tại sao ngay thời điểm này có xử trí gì không? Xử trí hạ sốt
- SpO2: 95%
- Thở: 46 lần/ phút trẻ 2-3 tuổi: 25 – 30 l/phút
- Cân nặng: 12kg (lớn hơn 2 tuổi: 9 + 2(n-1) = 11Kg), CC khoảng 80 cm
- Thở không co kéo, không rút lõm ngực
- Nghe ran ẩm vùng đáy phổi phải
Sau 15 phút nhập viện, bé tiếp tục lên cơn co giật với tính chất nhƣ trên.
Câu hỏi:
5. Chẩn đoán sơ bộ và biện luận?
6. Xử trí?
7. Cần hỏi thêm gì?
8. Đề nghị cận lâm sàng?

5. Chẩn đoán sơ bộ: Sốt cao co giật nghĩ do viêm phổi.
Biện luận:
Nghĩ co giật do sốt vì bé 25 tháng tuổi, sốt 39 độ, co giật toàn thân, cơn co giật kéo dài 3 phút, sau
cơn giật bé tỉnh táo, không yếu liệt, không dấu màng não.
Nghĩ do viêm phổi vì bé có thở nhanh, ho đàm, sốt, nghe ran ẩm vùng đáy phổi phải.
(Chẩn đoán sơ bộ: giải thích nhiều nhất.
Chẩn đoán phân biệt giải thích ít hơn.
Viêm phổi:
- Phân biệt Viêm tiểu PQ, hen, ..
- Nguyên nhân gây VP.
- Triệu chứng co giật có dính tơi VP k dùng để phân độ VP.
Co giật:
- là triệu chứng của bệnh chứ k phải bệnh
6. Nguyên tắc:
- Thông đƣờng thở
- Thở oxy
- Cắt cơn co giật
- Điều trị biến chứng
- Điều trị nguyên nhân
 Xử trí: (Cấp cứu ban đầu)
- Nguyên tắc A,B,C,D
+ Cho bé nằm đầu cao 30 độ nghiêng trái (nghiêng phải) mục tiêu cuối cùng đƣờng thở phải thông
thoáng
+ Thở oxy qua canula mũi 6 lít/ phút (tối đa 6 lít/p, tối thiểu 0,5 l/p) , theo lý thuyết marsk thấp
nhất là 6 l/phút
+ Hút đàm (nếu chảy đàm nhiều)
+ Lau mát toàn thân bằng phƣơng pháp 5 khăn
+ Dextrostix
+ Thuốc:
Diazepam 0.5mg/kg/ bơm hậu môn (có thể pha loãng với nƣớc muối sinh lý, nƣớc cất,… thƣờng
1ml thêm 5mg bơm chậm)
Liều 6mg (lấy 1,2 ml bằng bơm tiêm 1ml, bơm hậu môn)
(sau 10 phút nếu không hết giật có thể lặp lại liều trên, tối đa 3 lần)
Hạ sốt: paracetamol 10-15mg/kg/lần
Biragan: 150mg nhét hậu môn
- Theo dõi:
+ Tri giác
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Tìm và điều trị nguyên nhân
Dự phòng
Ít bị sốt cao, hạn chế nhiễm trùng.
Có tiền căn gia đình, tiền sử động kinh sử dụng thuốc dự phòng. Sốt cao co giật đơn thuần thƣờng k
quá 6 tuổi.
- Tiền sử:
+ Bản thân: Trƣớc đó bé có từng bị sốt cao co giật nhƣ trên không? Nếu từng co giật trƣớc đó thì
trƣớc và sau khi co giật có gì bất thƣờng không? Bé có bị chấn thƣơng vùng đầu không?
+ Gia đình: Trƣớc đó trong gia đình có ai bị sốt co giật, động kinh,…
+ Sản khoa: Có từng sanh giúp không?
+ Dịch tễ: Có nằm trong vùng dịch tễ của bệnh sốt rét, sốt xuất huyết không?
- Bệnh sử:
+ Ho đàm (màu sắc, lƣợng, mùi,..)?
+ Bé có khò khè không?

+ Bé có nôn ói, tiêu chãy không?
+ Bé có bỏ ăn trƣớc đó hay không?
+ Bé có hay bị sặc không?
- Công thức máu
- CRP
- Cấy đàm + kháng sinh đồ
TÌNH HUỐNG 9
Bé 4 tuổi, 15kg.
Tiêu lỏng 4 lần/ngày trong 2 ngày đầu, phân không đàm máu. Sau đó bé sốt cao 38.5 – 39 độ kèm
theo than đau đầu. Bé nôn ói 3 – 4 lần. Ngƣời nhà đƣa bé đi khám BS cho toa thuốc về. Nhƣng
ngày hôm sau bé vẫn còn sốt cao, than đau đầu nhiều hơn, nôn ói 5 – 6 lần/ngày, tiêu lỏng 6
lần/ngày. Bé đừ, ăn uống kém nên ngƣời nhà đƣa nhập viện BV NĐCT.
Khám:
Nhiệt độ: 39 độ, M = 70 lần/phút, HA = 120/80 mmHg, NT = 44 lần/phút. Cổ gƣợng, không yếu liệt chi.
CÂU HỎI
1. Tóm tắt hội chứng, triệu chứng và chẩn đoán sơ bộ
2. Sau 2 giờ bé sốt cao 40 độ kèm co giật toàn thân. Hãy cho y lệnh cụ thể tại thời điểm đó
3. Nêu nguyên tắc dùng kháng sinh trong VMN. Mục tiêu duy trì ALNS
4. Nhiều nghiên cứu cho thấy NaCL 3% có vai trò tạo áp lực thẩm thấy nhƣ manitol 20% trong TALNS mà
còn có tốt nếu BN VMN có tăng SIADH gây hạ Na máu, giảm tác dụng của Manitol. Em biết gì về liều tấn
công, duy trì của NaCL 3% trong điều trị TALNS ở BN VMN ? Truyền nhƣ vậy tăng đƣợc bao nhiêu
mmol/L Na ? Cần duy trì áp lực thẩm thấu là bao nhiêu ?

1. Tóm tắt hội chứng, triệu chứng và chẩn đoán sơ bộ
Tóm tắt hội chứng:
Hội chứng nhiễm trùng : bé đừ, sốt cao, ăn uống kém
Tam chứng Cushing : THA, mạch chậm, tăng nhịp thở  TALNS
Hội chứng viêm dạ dày ruột: nôn ói 5 – 6 lần/ngày, tiêu lỏng 6 lần/ngày
Dấu màng não : cổ gƣợng, đau đầu
Nôn ói, sốt cao, ăn uống kém  nguy cơ RLĐG / hạ đƣờng huyết
Chẩn đoán : Viêm màng não mủ biến chứng TALNS nặng + Tiêu chảy cấp nghĩ do ETEC / TD hạ đƣờng
huyết
2. Sau 2 giờ bé sốt cao 40 độ kèm co giật toàn thân. Hãy cho y lệnh cụ thể tại thời điểm đó
2h sau bé sốt cao 40 độ kèm co giật toàn thân. Nếu là BS tại thời điểm đó hãy cho y lệnh
Nghi ngờ co giật do TALNS / TD SCCG  Xử trí theo ABC + giải quyết nguyên nhân
 Nằm đầu cao, cổ ngửa, đặt que đè lƣỡi, cởi nút và nới lỏng quần áo
 Thông đƣờng thở + hút đàm nhớt (nếu có)
 Thở oxy 6 l/ph qua Cannula (duy trì SpO2 92 – 96%)
Thực hiện PCR nếu trẻ có ngưng tim, ngưng thở
 Cắt cơn co giật
Diazepam 10mg/2ml 7.5mg = 1.5ml (BHM)
Nếu có vein: Diazepam 10mg/2ml 3mg= 0.6ml (TMC)
Theo dõi sau 10 phút, lặp lại tối đa 3 lần nếu còn co giật
 Giảm áp lực nội sọ
Mannitol (0.25 – 1 g/kg) 20% 250ml = 50mg 37.5ml x 3 (TTM)/30 phút
 Dexamethasone (0.4 – 1.5 mg/kg/ngày)
4mg/ml 0.6ml (TMC) mỗi 6h
 Hạn chế dịch: 3/4 nhu cầu cơ bản (hạn chế dịch 2/3 NCCB trong 24 giờ đầu)
 Kháng sinh
Ceftriaxone 1g 0.75g x 2 (TMC) mỗi 12h

Vancomycin 500mg + 50ml NaCl 0.9%  10mg/ml : 45ml (TTM) trong 60 phút (do đang hạn chế
dịch)
 Hạ sốt: Paracetamol 300mg 1 viên (NHM)/TTM + lau mát tích cực cho bé
 Nếu hạ đường huyết (XN Dextrostix < 45 mg/dL)
Glucose 30% 30ml (TTM)  duy trì Glucose 10% 75ml/kg/giờ (TTM)
Theo dõi : tri giác, tình trạng co giật, nhiệt độ, hô hấp, tuần hoàn, DH mất nƣớc, màu sắc da, nƣớc tiểu,
theo dõi điện giải
3. Nêu nguyên tắc dùng kháng sinh trong VMN. Mục tiêu duy trì ALNS
Nguyên tắc dùng kháng sinh trong VMN
Kháng sinh sớm không cần chờ CLS, càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán
Kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây bệnh
Kháng sinh loại diệt khuẩn (MIC đạt)
Qua đƣợc hàng rào máu não, liều cao ngay từ đầu, không giảm liều trong qua trình điều trị
Phối hợp 2 kháng sinh cùng lúc : 1 gram âm + 1 gram dƣơng, chia nhỏ liều dùng đƣờng tĩnh mạch
4. Nhiều nghiên cứu cho thấy NaCL 3% có vai trò tạo áp lực thẩm thấy nhƣ manitol 20% trong
TALNS mà còn có tốt nếu BN VMN có tăng SIADH gây hạ Na máu, giảm tác dụng của Manitol. Em
biết gì về liều tấn công, duy trì của NaCL 3% trong điều trị TALNS ở BN VMN ? Truyền nhƣ vậy
tăng đƣợc bao nhiêu mmol/L Na ? Cần duy trì áp lực thẩm thấu là bao nhiêu ?
Mục tiêu duy trì ALNS:
ALNS Tuổi
< 20 mmHg > 8 tuổi
< 18 mmHg 1 – 8 tuổi
< 15 mmHg Nhũ nhi
NaCl 3% = 0.5 mEq Na/ml

- Liều 4ml/kg  tăng Na 3 mmol/L
 Khi dùng NaCl 3% thay thế cho Mannitol thì:
Liều tấn công: NaCl 3% truyền 4mg/kg qua BTTĐ trong 30 phút -> Max 10ml/Kg
Liều duy trì: NaCl 3% truyền 0,1-1 ml/kg/h. Tối đa 7 ngày
- Liều tấn công 6 – 10 ml/kg trong 1 giờ  duy trì 0.1 – 1 ml/kg/giờ.
- Mục tiêu Na máu = 145 – 155 mEq/L
- Cần duy trì áp lực OSMol = 320 – 350 osmol/L (bình thƣờng 290, nhƣng cần cao hơn mới giảm đƣợc)
ALTT (osmol/L) = natri x2 + ure + glucose
Natri ƣu trƣơng 3%:
Chống chỉ định: khi Na máu >145 mEq/L
Ƣu điểm hơn manitol khi BN có sốc, suy thận hay osmol màu >320 mmosmol/kg
Tác dụng tăng osmol máu  giảm phù nề tế bào não
Liều: 4 ml/kg Natri clorua ƣu trƣơng 3% truyền trong 30 phút, có thể lặp lại liều mỗi 6-8 giờ nếu cần.
Dùng tối đa 7 ngày
Mục tiêu Na máu 145-155 mmol/L
Câu 5: Trẻ ăn uống kém, nôn ói 7 – 8 lần/ngày, tiêu lỏng 9 – 10 lần/ngày, lâm sàng: trẻ li bì, mạch nhanh,
CRT > 3s, dấu mất nước nặng, lượng nước tiểu < 1ml/kg/giờ, XN: lactate máu > 2 mmol/L. Hướng xử trí
cụ thể tiếp theo
Điện giải:
 NaCl 9% Normal salin hoặc Ringer acetate hoặc Ringer lactate
 Liều: 20ml/Kg bolus tĩnh mạch, bóp chai dịch  Sau liều 1 có thể lặp lại 2 liều. Sau 1 liều đánh giá lại
có đáp ứng không? Sau 2 liều dịch mà không đáp ứng thì: sử dụng vận mạch, truyền máu.
 Truyền máu 20ml/Kg nhanh nhất có thể (không sợ sẽ vỡ hồng cầu)
Điều trị cụ thể sốc giảm thể tích:
- Nằm đầu phẳng

- Thở oxy qua canula 6 lít/phút (duy trì SpO2 94 – 96%)
(+/-) Đặt nội khí quản thở máy: Bệnh nhân đang sốc, thất bại sau 1 – 2 giờ thở oxy (còn dấu hiệu suy hô
hấp, thở nhanh, thở gắng sức ngay cả khi SpO2 > 92 %)/ Thuốc an thần đặt NKQ: Ketamine (t/dụng phụ:
TALNS)
- Thiết lập đƣờng truyền TM ngoại biên
- Tiêm tủy xƣơng sau 5 – 10 phút thất bại khi thiết lập đƣờng truyền TM ngoại biên (trẻ <6 tuổi)
- Bù dịch nhanh: Lactat Ringer hay NS 20 ml/kg/15 phút
Có thể lặp lại tối đa 40 – 60 ml/giờ đầu hoặc chuyển sang cao phân tử cho đến khi cải thiện huyết động học
Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch/OAP để ngƣng dịch truyền
Câu 6: Trường hợp thất bại trong bù dịch/sốc  lựa chọn tiếp theo
Nằm đầu phẳng
Thở oxy qua canula 6 lít/phút (duy trì SpO2 94 – 96%)
Lập đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc tiêm tủy xƣơng khi sau 5-10 phút thất bại thiết lập đƣờng
truyền tĩnh mạch
- Lactate Ringer 500ml 20ml/kg/15 phút
TTM/ Máy đếm giọt tự động ( 800ml/h)
Theo dõi sát mỗi 5 phút các dấu hiệu quá tải dịch ( nhịp tim, ran phổi, kích thƣớc gan, cơ hô hấp phụ, tĩnh
mạch cổ ) để ngƣng dịch. Đánh giá lại sau mỗi liều dịch truyền, có thể nhắc lại liều trên nếu cần, lƣợng
dich truyền có thể tới 40 - 60 ml/kg trong giờ đầu.
Sau 1 giờ đầu đánh giá lại tình trạng huyết động
+ Nếu ra sốc duy trì tùy theo lƣợng dịch mất, lƣợng dịch nhu cầu và rối loạn điện giải nếu có.
+ Nếu thất bại với bù dịch :
Adrenalin 1mg/1 ml liều 0,1 ug/kg/phút
Natriclorid 0,9% 250 ml TTM qua SE 0,25ml ( 0,06mg/h)
- Ciprofloxacin 200 mg/100ml ( 10mg/kg/lần)
½ lọ x 4 ( TTM ) XXX giọt/phút
Theo dõi :
+ DHST, SpO2 mỗi 15-30 phút trong giờ đầu; mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu; khi ra sốc mỗi 4-8 giờ trong
24 giờ
+ Hct
+ Tri giác,sinh hiệu, dấu mất nƣớc: nếp véo da? mắt trũng?môi khô?
+ Nƣớc tiểu mỗi giờ
+ Bilan xuất nhập
- Sau khi ra sốc
+ Hạ sốt: Hapacol 150 mg
1 gói x 4 (u) khi còn sốt kèm lau mát tích cực
+ Đánh giá lại tình trạng mất nƣớc để chọn phác đồ điều trị tiêu chảy thích hợp.
Xem xét sử dụng thuốc vận mạch khi điều trị sốc thất bại bù dịch:
Dopamine TTM liều 3 – 10 ug/kg/phút
Adrenaline TTM liều 0.01 – 1 ug/kg/phút
Noradrenaline TMM liều 0.01 – 2 ug/kg/phút

TÌNH HUỐNG 10
Bạn đang trực tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ thì có 6 bé vào viện cùng lúc:
B1: Bé trai 4 tuổi vào viện vì ong đốt ở mặt. Tình trạng lúc nhập viện: bé lơ mơ, tím môi, ban đỏ
toàn thân, SpO2 90%, huyết áp 70/40 mmHg.
B2: Bé trai, sơ sinh sinh thƣờng 32 tuần đƣợc chuyển từ bệnh viện Trƣờng Đại Học Y dƣợc Cần
Thơ: tình trạng lúc nhập viện: thở oxy qua cannula 0,5 lít/phút, nhịp thở 70 lần/ phút, SpO2 95% co lõm
ngực nhẹ, khóc yếu, cn 2000g.
B3: Bé Gái 6 tuổi vào viện vì tai nạn giao thông do ngã xe máy đè lên chân P. Tình trạng lúc nhập
viện: bé tỉnh, môi hồng, cẳng chân P đƣợc cố định bằng giấy bìa cứng, không chảy máu, HA 100/60 mmHg.
B4: Bé Trai 24 tháng vào viện vì tiêu phân lỏng: tình trạng lúc nhập viện: bé lơ mơ, mắt trũng, HA
không đo đƣợc, mạch quay yếu, chi lạnh.
B5: Bé gái 7 tuổi vào viện vì sốt cao: tình trạng lúc nhập viện: bé tỉnh, môi hồng, nhiệt độ 39 °C,
nhịp thở 25l/p, HA: 100/60mmHg.
B6: Bé gái 30 tháng vào viện vì tiêu lỏng và nôn ói sau khi ăn: tình trạng lúc nhập viện: bé tỉnh, nôn
ói, , môi hồng, chi ấm, vết véo da mất ngay. HA 85/55 mmHg.
1. Trƣờng hợp nào cấp cứu, trƣờng hợp nào ƣu tiên, và không cấp cứu, không ƣu tiên.
- Trƣờng hợp cấp cứu: B1, B4
- Trƣờng hợp ƣu tiên: B2, B3, B5
- Không cấp cứu, không ƣu tiên: B6
2. Sắp xếp thứ tự xử trí.
- B1> B4> B2>B5>B3>B6

TÌNH HUỐNG 11
Bé Trai 3 tuổi, 15kg vào viện vì sốt cao kèm co giật, tình trạng lúc nhập viện bé đang lên cơn co giật,
nhiệt độ 39 °C, SpO2 90 %.
1. Bạn sẽ làm gì tiếp theo ?
- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa, hút đàm nhớt, thở oxy qua cannula 5lit (FiO2 40%)
- Diazepam 10mg/2ml rút 0,6ml (TMC)
- Efferalgan 150mg 1v (NHM)
- Lau mát
- Đƣờng máu mao mạch: nếu hạ đƣờng huyết Dextrose 30% 30ml (TMC)
2. ngày buổi trƣa bệnh nhân ăn tôm đếm chiều tối thì nôn ra thức ăn buổi sáng, kèm theo tiêu chảy 3-4
lần/ đi phân lỏng nhƣ nƣớc, không có máu, không đau bụng. Mẹ cho bé uống ORS. cùng ngày nhập
viện triệu chứng đi tiêu phân lỏng của bé không giảm kèm theo sốt cao, mẹ đo nhiệt độ cho bé là
39°C nên đƣa bé đến nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện ở trên. Sau khi đã cắt đƣợc cơn giật thì
bạn sẽ hỏi và thăm khám thêm gì ?
2.1. hỏi bệnh
- phân lỏng, nƣớc đục nhƣ nƣớc vo gạo, mùi tanh
- co giật lần đầu
- không chấn thƣơng
- gia đình không ai mắc bệnh tƣơng tự
- thời gian giật 5 phút
2.2. thăm khám
- dấu mất nƣớc: bé tỉnh, môi khô, mắt không trũng, uống háo hức, véo da mất chậm
- lƣỡi bẩn
- HA 82/50 mmHg
- Nhịp thở 40 lần /phút nhanh sâu
- Mạch 130 l/p
- Bụng mềm, ấn không đau
- Tai mũi họng bình thƣờng
- Da niêm hồng
- Không có nhiễm trùng các cơ quan khác
- SpO2 98%
- Nhu động ruột 17 lần/ phút
- Tiểu nƣớc tiểu vàng trong
3. Bé cao 98cm nặng 15kg bạn hãy đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của bé. (Tự tính thử coi nè)\ hihi
4. Những nguyên nhân có thể gây co giật ở bé này là gì ?

- Hạ đƣờng huyết
- Rối loạn điện giải
- Sốt
- Nhiễm trùng huyết
5. Chẩn đoán lâm sàng của bạn là gì ?
- Co giật đơn thuần do sốt/ tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do ETEC theo dõi toan chuyển hóa, rối
loạn điện giải.
6. Bạn sẽ đề nghị những cận lâm sàng gì cho bé ?
- Công thức máu
- Cấy phân, kháng sinh đồ
- CRP
- Soi phân

- Chức năng thận
- Cấy máu
- Siêu âm bụng
7. Kết quả cận lâm sàng. Chẩn đoán sau cùng là gì ?
7.1. Khí máu động mạch
pH 7.3 7.38-7.42
PaO2 98 mmHg 80-100 mmHg
PaCO2 31 mmHg 35-45 mmHg
HCO3- 17 mEq/l 22-26 mEq/l
7.2. Điện giải đồ

Na+ 136 mEq/l 135-145 mEq/l
K+ 4.5 mEq/l 3.5-5 mEq/l
Cl- 105 mEq/l 98-107 mEq/l
2+
Ca 2,25 mEq/l 2.1-2,6 mEq/l
7.3. Công thức máu:
Chỉ số Kết quả Giá trị BT

WBC 25 6-17.109/L
Neu 17 (70%) 1,5-8,5.109/L
Lym 6.25 (25%) 1,8-8,4/L
Mono 0.7 (2,8%) 0,15-1,3.109/L
Eosi 0.375 (1.5%) 0,050-1,3.109/l
Basi 0.175 (0.7%) 0,02-1,2.109/L
RBC 5 3,9-4,6.1012/L
Hb 13 11,5-12,5 g/dl
Hct 41 33-36%
MCV 78 75-81fL
MCH 25 24-27pg
PLT 300 150-400.109/L
CRP >10mg/l
Cấy phân, cấy máu: ETEC
Chẩn đoán sau cùng: co giật do sốt/ tiêu chảy cấp có mất nƣớc do ETEC biến chứng nhiễm trùng
huyết, toan chuyển hóa.
8. Điều trị tiếp theo của bạn là gì ?
- Bù dịch: phác đồ B cho uống ORS 75 ml/kg/4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nƣớc
- Ceftriaxone 100mg/kg/ngày (TMC) chia 1-2 lần
Ceftriaxone 1g 01 lọ pha với 10ml nƣớc cất rút lấy 7,5ml (TMC)x2 8h-20h
Hoặc ceftriaxon 02 lọ pha với 20ml nƣớc cất rút 15ml (TMC) 8 giờ
- Gentamycin: 3-5mg/kg/ngày
Gentamycin 80mg 01 ống (TB)
- Hạ sốt: paracetamol 10-15mg/kg/4-6 giờ
Efferalgan 150mg 01 gói uống khi có sốt
- Cho uống kẽm :
Grazincure 5ml/10mg uống 10ml
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng sốt, dấu mất nƣớc.
- Dinh dƣỡng: cho ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, không uống sữa.

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG SƠ SINH
SƠ SINH
TÌNH HUỐNG 1
Cách nhập viện 30p bé đƣợc sinh thƣờng tại BV Phụ Sản Cần Thơ khi đƣợc 28 tuần 2 ngày. Cân
nặng lúc sinh 1200g. Sau khi sinh bé tỉnh, môi hồng, khóc yếu, Apgar 7/9. Sau đó bé lừ đừ, thở rên nghe rõ,
co kéo cơ liên sƣờn, thở không đều, bàn tay bàn chân bắt đầu lạnh và tím. Sau đó tím lan đến cẳng tay và
cẳng chân, môi và thân bé còn hồng nhạt, bụng không chƣớng. Tại đây bé đƣợc bóp bóng qua mask và
chuyển lên khoa Nhi - Sơ sinh BV Phu Sản Cần Thơ.
* Tình trạng lúc nhập viện: (30p sau sinh)
- Nhịp tim: 160 l/p
- Nhịp thở: 60 l/p
- Nhiệt độ: 36.5oC
- Bé lừ đừ
- Môi hồng nhạt
- Chi lạnh, tím, mạch rõ
- Co kéo cơ liên sƣờn
- Co kéo mũi ức
- Thở rên
- Silverman 7/10đ
- Phổi thông khí
- Bụng mềm không chƣớng
- Cƣờng cơ phản xạ: trung bình
- Không dị tật ngoài
* Tiền sử
o Bản thân
- Sản khoa: PARA: 0000
- Từ lúc mẹ mang thai:
+ Mẹ khám thai định kỳ đầy đủ
+ Dinh dƣỡng, bổ sung vi chất và tiêm ngừa uốn ván đủ trong thai kỳ.
+ Mẹ không huyết trắng, không tiểu gắt buốt trong 7 ngày trƣớc sinh
- Trong lúc sinh:
+ Mẹ sốt 38,5oC lúc sinh sau đó hết sốt
+ Trẻ sinh thƣờng lúc 28 tuần 2 ngày
- Sau sinh:
+ Cân nặng: 1200g
+ Trẻ khóc yếu, đƣợc bú sữa non của mẹ.
- Chủng ngừa: hiện tại bé chƣa tiêm vacxin Lao,Viêm gan B
- Dinh dƣỡng: bú mẹ, sữa công thức.
- Bé không bị dị tật bẩm sinh
- Phát triển thể chất, tâm thần, vận động:

+ Thể chất: Cân nặng 1470g (29 ngày tuổi)
Chiều cao 39cm (29 ngày tuổi)
+ Tâm thần, vận động:
Bé nằm ngửa
Hai bàn tay, bàn chân co lại tự phát, duỗi tự phát
Cổ mềm ngã theo chiều nghiêng của thân , Bé ngủ nhiều
o Gia đình: Chƣa ghi nhận bệnh lí
KHÁM LÂM SÀNG (ngày 29 của bệnh)
a. Toàn trạng
- Bé tỉnh
- Mạch: 100l/p
- Nhịp thở: 50l/p
- Nhiệt độ: 36,5oC
- Môi hồng, chi ấm, mạch rõ
- Hết vàng da
- Cân nặng 1470g -> CN/T < -3SD
� Trẻ suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân mức độ nặng
- Chiều dài nằm 39cm -> CC/T < -3SD
� Trẻ suy dinh dƣỡng thể thấp còi mức độ nặng
- CN/CC < -3SD
� Trẻ suy dinh dƣỡng thể gầy còm mức độ nặng
Kết luận : Bé bị suy dinh dƣỡng thể gầy còm mức độ nặng
- Vòng đầu 29cm
b. Khám đầu mặt cổ
- Thóp phẳng, thóp trƣớc hình thoi, đƣờng kính khoảng 2cm, thóp sau hình tam giác, đầu
tròn.
- Mặt cân đối, mũi, miệng, cằm không dị dạng, võng mạc mắt không vàng, không dị tật sứt
môi, hở hàm ếch, cánh mũi không phập phồng.
- Cổ mềm, cử động tốt, không tụ máu, không khối u.
c. Khám ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co lõm lồng ngực
- Quầng vú nhỏ, mầm vú 1-2mm
- Rì rào phế namg êm dịu 2 phế trƣờng
- Mỏm tim nằm ở ngoài giao điểm liên sƣờn V và đƣờng trung đòn trái
d. Khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rốn lồi khoảng 1cm, khô, không rỉ dịch, không hôi
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
e. Khám sinh dục
- Hai tinh hoàn đã xuống bìu, da bìu chƣa có nếp nhăn
- Không sƣng đỏ, rỉ dịch bất thƣờng
f. Khám thần kinh cơ
- Mọi động tác không chủ động đƣợc, có tính tự phát
- Cƣờng cơ, co tứ chi, cổ mềm (cƣờng cơ cổ <2s)
- Phản xạ nguyên phát
+ Phản xạ bú nuốt : 4 điểm môi trên dƣới và 2 mép
+ Phản xạ nắm : lòng bàn tay trọn vẹn
- Trẻ ngủ nhiều : 20/24 giờ.

2. CHẨN ĐOÁN
a. SHH sơ sinh nặng nghĩ do bệnh màng trong + SDD thể gầy còm-nặng/trẻ non tháng.
- Non tháng 28w+2d theo Siêu âm 3 tháng đầu?, ngày kinh cuối?, khám theo Ballard score.
- SDD: 28w2d 1200g CN=TT -> cân đo + tra bảng.
=> Sửa lại chẩn đoán: SHH sơ sinh nặng nghĩ do bệnh màng trong/sơ sinh non tháng, cân nặng phù hợp
với tuổi thai.
- SHH: chẩn đoán dựa vào lâm sàng + mức điểm silverman?
+Phân biệt với hạ thân nhiệt (vì trẻ non tháng dễ bị hạ thân nhiệt, kèm hạ Na+, Ca++, đƣờng huyết)
-> cho CLS điện giải đồ + dextrostix.
+ Làm gì để chẩn đoán? -> khám và cho xét nghiệm.
+ Nguyên nhân nào làm cho trẻ sơ sinh APGAR 7/9 sau 30’ chuyển thành SHH.
-Có thể nghĩ tới các chẩn đoán phân biệt sau:
+Bệnh màng trong?
+Tim bẩm sinh?s
+Viêm phổi hít phân su?
+Cơn khó thở nhanh thoáng qua (CKTNTQ)?
b. Cách nhập viện 30’ là cách nhập khoa sơ sinh hay bé sinh thƣờng sau sinh 30’ chuyển lên khoa sơ sinh.
- Sinh thƣờng sau sinh khóc ngay không? Sinh dễ hay sinh khó?
- Sau sinh bao lâu bé tỉnh, môi hồng? Mấy phút?
- Tại sao bé này bị sinh non? (vì lý do sinh non có thể ảnh hƣởng bé bị SHH).
- Ngoài bệnh màng trong còn bệnh khác gây SHH sơ sinh đƣợc không? -> phải mô tả trong phần bệnh sử
để loại trừ.
c. Cách biện luận
- Lý thuyết chiều thuận-Thực hành theo chiều nghịch.
+CKTNTQ thƣờng gặp ở trẻ sanh mổ (lý thuyết).
+Sanh mổ nên nghĩ nhiều đến CKTNTQ/Sinh thƣờng nên em ít nghĩ CKTNTQ.
� Kiểm tra bài lý thuyết có trên bệnh nhân hay không? Biện luận theo chiều nghịch
� Có thì đúng theo lý thuyết, Không thì ít nghĩ đến.
- Biện luận SHH do bệnh màng trong? Bệnh cảnh của bé có tƣơng tự với bệnh cảnh bệnh màng trong
không? Có yếu tố nguy cơ là sinh non?
+Lý thuyết: Sau khi sinh ra, trẻ sơ sinh có 1 khoảng thời gian hô hấp bình thƣờng, sau đó mới bị
suy hô hấp dần.
+Thực hành: Coi xem diễn tiến bệnh nhi này có giống vậy không? Sinh ra APGAR 7/9 nhƣng 30’
sau SHH -> diễn tiến phù hợp bệnh màng trong.
2. XÉT NGHIỆM
a. Dextrostix, glucose máu (nghi hạ đƣờng huyết).
b. SHH
- Khí máu ĐM (ABG): chỉ số chính là PaO2<60mmHg, phụ là PaCO2 >50mmHg (SHH type 2), pH ảnh
hƣởng SHH nặng/nhẹ, SaO2<90%, FiO2: 21% để tính PaO2/FiO2 xem SHH nặng, nhẹ, FiO2 là tiêu chuẩn
của ARDS (suy hô hấp cấp).
- Lý thuyết thì SHH là hệ hô hấp không đảm bảo chức năng trao đổi khí làm PaO2 thấp (bình thƣờng 80-
100mmHg) và PaCO2 tăng (bình thƣờng 35-45mmHg).
- SpO2<95% (đo qua thiết bị dựa vào mạch đập) là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 (ngoài mạch, nhịp thở, huyết áp,
nhiệt độ), trị số có thể tƣơng đƣơng với SaO2 (đo trong máu ĐM).
-Phân độ SHH:
+60<PaO2<80: SHH nhẹ - coi nhƣ không SHH.
+ 40<PaO2<60: SHH trung bình.
+ PaO2<40: SHH nặng.
c. SHH do bệnh màng trong.
- Cái gì chứng minh bệnh màng trong (coi Xquang ngực thẳng? Kỳ vọng là gì? VD thấy bóng tim mờ
tƣơng ứng giai đoạn 3 của bệnh màng trong).
d. Tim bẩm sinh.
- Đề nghị siêu âm tim và chụp Xquang ngực thẳng.

3. BÀI HỌC KINH NGHIỆM
a. SHH, thử ABG.
b. Bệnh màng trong, chụp Xquang.
c. Hỏi Bệnh sử phải hỏi kỹ.
d. Thăm khám -> Khám dấu hiệu SHH.
e. Chẩn đoán và xử trí phải đi đôi với nhau, sao thuốc + khám lâm sàng + chẩn đoán, thay đổi chẩn đoán.
f. Qua ca lâm sàng này học đƣợc gì.
g. Bác sĩ điều trị cho bé đúng chƣa? Đúng thì học theo, sai thì sai ở đâu, hỏi trực tiếp bác sĩ điều trị, thầy cô,
bạn bè cùng khám ca này.
h. Cách xử trí ca này thực tế nhƣ thế nào?
- Nằm Neonatal ICU.
- Thở NCPAP: FiO2 30%? (có lẽ lúc đầu cho thở 100% nhƣng lúc làm bệnh án bé ổn nên còn cho thở ở
mức 30%).
- Glucose nuôi ăn tĩnh mạch (hợp lý nhƣng còn thiếu truyền điện giải).
- Gentamycin (không chẩn đoán nhiễm trùng sao điều trị?).
-> Lúc ghi bệnh án là bệnh này đã tạm ổn nên bác sĩ điều trị đã thay đổi điều trị (chẩn đoán phải luôn đi đôi
với điều trị).
- Nuôi ăn ở trẻ sơ sinh những ngày đầu ngoài glucose còn phải cho thêm điện giải natri, kali sau 2-3 ngày
hãy cho (coi xét nghiệm).
- Nhu cầu dịch trẻ sơ sinh non tháng: N1 80-100-120 ml/kg/ngày (1.2kg x 80 = 96ml/24h = 4ml/h).
- Tốc độ truyền đƣờng glucose phù hợp với bệnh cảnh, ngày tuổi, cân nặng và truyền chung (điện
giải+năng lƣợng).
i. Mở rộng vấn đề
- Bệnh màng trong có điều trị thuốc không? Liệu pháp bơm surfactant.
- Suy hô hấp là triệu chứng, hậu quả của bệnh nào đó (bệnh màng trong), phải điều trị gốc mới hiệu quả.
- Hậu quả của bệnh màng trong là thiếu surfactant làm phế nang bị xẹp nên cho thở NCPAP làm cho phế
nang bớt xẹp, chỉ giải quyết hậu quả của bệnh màng trong chứ không phải cơ chế.
- Điều trị surfactant phải dựa vào giai đoạn bệnh màng trong (đúng giai đoạn -> điều trị đúng, chƣa tới giai
đoạn -> điều trị sai).
- Chẩn đoán phân biệt của ca này nên nghĩ tới nhiễm trùng huyết (mẹ sốt trong lúc sanh+sanh non+biểu
hiện lâm sàng+cận lâm sàng), vẫn làm bé SHH đƣợc nên vẫn có thể cho kháng sinh.
- SHH có type 1 (PaO2 giảm, PaCO2 giảm hoặc bình thƣờng), type 2 (PaO2 giảm, PaCO2 tăng).
- Nếu nghĩ tới nhiễm trùng huyết thì cho kháng sinh không ảnh hƣởng đến chuyện bơm surfactant điều trị
bệnh màng trong, phải cho cấy máu?.
- SHH đƣợc phân độ trên lâm sàng là chƣa chắc chắc, vì PaO2 mới là tiêu chuẩn vàng nên bắt buộc phải có
xét nghiệm khí máu động mạch thì phân độ SHH mới chính xác
(tăng mức độ tin cậy+tự tin điều trị).
- APGAR gồm 5 đặc điểm đánh giá bé có bị sinh ngạt không còn Silverman là để đánh giá bé có thích nghi
hệ hô hấp với môi trƣờng ngoài không.
- APGAR điểm càng cao càng tốt còn Silverman điểm càng cao càng nặng.
- Khí máu động mạch quan tâm tới PaO2 mà không quan tâm tới SaO2 vì PaO2 phản ánh quá trình hô hấp
bên ngoài (phát hiện SHH sớm hơn SaO2 – dựa vào đƣờng cong Barcroft, khi tăng áp lực khí thở lên
(PaO2) đến một mức nào đó thì O2 kết hợp với Hb sẽ bảo hòa nhƣng độ hòa tan O2 trong máu vẫn tiếp tục
tăng, một trong những cơ sở của oxy liệu pháp)..
4. XỬ TRÍ
- Theo ABCD
+A: Hút đàm nhớt, nằm nghiêng, đầu ngửa (coi kỹ thuật hút trong thƣ viện có sách điều dƣỡng nhi
đồng 1).
+B: Giúp thở bằng oxy qua sonde mũi, cannula hoặc nặng hơn là NCPAP (đọc thêm về NCPAP),
vừa nhận ca SHH đánh giá thở O2 bao nhiêu lít/phút, chú ý sơ sinh thở oxy tối đa 1l/ph vì sợ bị mù do xơ
hóa giác mạc vì co mạch do O2 nồng độ cao, thở O2 sao cho mục tiêu SpO2/SaO2 92-96% (cố gắng với
liều oxy thấp nhất có thể rồi dò liều lên vì nếu dƣ oxy thì không có lợi mà còn gây hại cho trẻ sơ sinh).
+C: Nuôi ăn tĩnh mạch nhƣ thế nào, liều lƣợng và thành phần phù hợp.
+D: Thuốc điều trị: SHH của bệnh màng trong.

TÌNH HUỐNG 2
Mẹ sanh thƣờng, vỡ ối 19 giờ, không dị tật. Sinh ra không hỗ trợ hô hấp, lúc sinh nặng 2.1kg. Ngày 1,
2 bú bình thƣờng, tri giác tỉnh táo. Ngày 3, bé ọc, ói, vàng da đến bàn tay, bàn chân, đỏ cam.
1. Nêu chẩn đoán, biện luận, đề nghị CLS , điều trị cụ thể.
2. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhi sốt 38,5 độ, dịch ói màu vàng, BC 11.000/mm3, neu >30%, CRP
72,5mg/l. Hƣớng điều trị tiếp theo
Câu 1:
 Chẩn đoán: vàng da do tăng bilirubin gián tiếp độ 5 theo Kramer nghĩ do NTSS sớm do Ecoli/ suy
dinh dƣỡng bào thai
 Biện luận:
+ Vàng da độ 5: Do lâm sàng ghi nhận bé vàng da ngày thứ 3 mức độ đến bàn tay, bàn chân nên
nghĩ trẻ vàng da do tăng bili gián tiếp vùng 5 theo kramer
+ Nhiễm trùng: mẹ vỡ ối giờ thứ 19, bé ọc dịch vàng, vàng da
+ Nghĩ do ecoli do không ghi nhận ở mẹ có các bệnh lí nhiễm trùng, không có sốt trc sanh mẹ sanh
thƣờng ối vỡ lâu(19 giờ), ecoli là vi khuẩn thƣờng trú ở âm đạo
+Nghĩ suy dinh dƣỡng bào thai: do cân nặng lúc sanh là 2,1 kg
+ Đề nghị cận lâm sàng :
* CTM( giá trị mong đợi bc > 20000 hoặc < 5000, tiểu cầu < 100000/mm3, thiếu máu Hb < 13,5
g/dL
* CRP > 10mg/L
* Phết máu ngoại biên ( BC non > 10% )
* Cấy máu (+), Kháng sinh đồ
* Định lƣợng bilirubin TP, gián tiếp (>15 mg%, TP >20 mg%)
* Đƣờng huyết mao mạch
* Chọc dò dịch não tuỷ
=> Hƣớng điều trị:
- Chiếu đèn liên tục trong 24h nghỉ khi bé bú mẹ, che mắt và bộ phận sinh dục, khoảng cách 40 – 60
cm
- Ampicillin 1g
(50mg/kg/cử mỗi 12h) 100mgx2 TMC 8h – 20h
- Cefotaxime 1g
(50mg/kg/cử mỗi 12h) 100mgx2 TMC 8h – 20h
- Vitamin K1 1mg TB
- Đọc chỉ định thay máu, chỉ định truyền grama globullin
- Đọc Viêm não màng não, xuất huyết não màng não
Câu 2:
- Tiếp tục dùng kháng sinh ( 7 – 14 ngày )
- Hạ sốt ( paracetamol )
- Đặt sonde dạ dày (rút ống khi trẻ ăn đƣợc ¾ yêu cầu, hoặc ăn hết 2 cử liên tiếp, lƣợng: 90-
100kcal/kg/ngày, 6-12 cữ/ngày)
- Dinh dƣỡng sữa mẹ ở trẻ sdd bào thai
- Theo dõi DHST, cân nặng, màu sắc da, nƣớc tiểu và phân, lƣợng nƣớc xuất nhập

TÌNH HUỐNG 3

Tóm tắt BA:
Bé gái, CN: 2,2Kg, sanh mổ vì vết mổ cũ. 2 giờ sau sinh: khóc yếu, NT 70l/phút, da tái, môi hồng
vừa, 37,2oC, nhịp tim 150l/p
Tiền sử: thai 33 tuần, mẹ bị sốt và chẩn đoán NT tiểu tháng cuối thai kỳ
1.
=> Chẩn đoán: Viêm phổi sơ sinh nghĩ do NT bào thai do TORCH biến chứng suy hô hấp sơ sinh mức độ
I theo WHO/ trẻ sơ sinh suy dinh dƣỡng bào thai + TD NTH sơ sinh
=> Biện luận:
+ Viêm phổi sơ sinh: 2 giờ sau sinh: khóc yếu, NT 70l/phút, da tái, môi hồng vừa, 37,2oC, nhịp tim
150l/p
+ Nghĩ NT bào thai do TORCH: do thai 33 tuần, mẹ bị sốt và chẩn đoán là NTT tháng cuối thai kỳ
chƣa rõ đã điều trị khỏi hay chƣa? Bé CN 2,2kg cân nặng không phù hợp vs tuổi thai => SDD bào thai
+ SHH độ I theo WHO: nhịp thở 70l/p ( <30% theo độ tuổi ), không co kéo cơ hô hấp phụ, da tái,
môi hồng vừa.
2.
- Thông đƣờng thở ( hút đàm nhớt, làm sạch mũi,..), nằm đầu thấp nghiêng 1 bên
- Thở oxy qua Cannula 0,5l/p
- Ampicillin 1g
110mg TMC x 2 8h – 20h
- Cefotaxime 1g
110mg TMC x 2 8h – 20h
- Ủ ấm cho trẻ
3.
=> Chẩn đoán: Vàng da do tăng billirubin gián tiếp vùng 5 theo Kramer nghĩ do NTHSS sớm do TORCH +
theo dõi vàng da nhân/ trẻ sơ sinh suy dinh dƣỡng bào thai
=> Hƣớng điều trị
- Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg/lần ( mỗi 4-6h)
- Kháng sinh:
+ Ampi 50mg/kg/cữ mỗi 12h
+ Cefo 50mg/kg/cữ mỗi 12h
+ Genta 4mg/kg/24h
- Chiếu đèn liên tục chỉ ngƣng khi bú mẹ băng mắt và bộ phận sinh dục, bộc lộ bé tối đa, xoay trở mỗi 2h
( bƣớc sóng 400-500nm – ánh sáng xanh cƣờng độ 5uw/cm2/nm, khoảng cách 40 – 60 cm, chiếu đèn 2
mặt )
- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ
- Bù dịch: 120 – 130ml/kg/ngày
- Chống táo bón: Dulphalac 2,5mg/gói
- Theo dõi DHST, cân nặng, màu sắc da, nƣớc tiểu và phân, lƣợng nƣớc xuất nhập

TÌNH HUỐNG 4
Bé trai, con lần 1, thai 38 tuần, sanh thƣờng tại BVPS CT, cận nặng lúc sinh 2,8kg, ối xanh rêu, hôi.
Sau sanh bé khóc, nằm với mẹ. 10 giờ sau bé bú kém, ọc dịch nâu, ngƣời nhà xin chuyển BV Nhi đồng Cần
Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: em đừ môi hồng chi ấm, nhiệt độ 37, mạch quay rõ 140l/p, thở đều 56l/p,
không co kéo, SpO2=98%, tim đều,phổi không rale, bụng mềm, da màu vàng cam đến lòng bàn chân.
1. Hãy trình bày chẩn đoán và biện luận.
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán.
3. Nêu hƣớng xử trí.
Câu 1
Δ: Vàng da tăng bilirubin gián tiếp Kramer 5 do nhiễm trùng sơ sinh sớm biến chứng nhiễm trùng
huyết/Đủ tháng, đủ cân
Biện luận:
- Vàng da tăng bilirubin gián tiếp vì:
+ Da màu vàng cam
+ Xuất hiện 10h sau sanh
- Kramer 5 vì: Vàng da đến lòng bàn chân
- Nhiễm trùng sơ sinh sớm vì:
+ Ối xanh rêu, hôi
+ Khởi phát 10h sau sanh
- Biến chứng nhiễm trùng huyết vì:
+ Bé đừ
+ Triệu chứng tiêu hóa: bú kém, ọc dịch nâu
+ Triệu chứng da niêm: vàng da
Câu 2
Đề nghị CLS:
- Công thức máu, phết máu ngoại biên
- CRP
- Cấy máu định danh vi khuẩn + kháng sinh đồ
- Bilirubin trực tiếp, toàn phần
- Đƣờng huyết nhanh
- Chọc dò dịch não tủy:
+ Đƣờng, đạm, phản ứng Pandy
+ Tế bào: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu
Câu 3
Hƣớng điều trị:
- Chiếu đèn
- Kháng sinh
- Dinh dƣỡng, theo dõi, chăm sóc
TÌNH HUỐNG 5
Bé gái, con thứ nhất, thai 38 tuần. CNLS: 2,8kg, ối vỡ 19 giờ, APGAR 6-8.
N1, N2 bé bình thƣờng.
N3: bé bỏ bú, ọc sữa, tím môi, thở nhanh nhịp 68l/p, nhiệt độ 37 độ, mạch 120l/p.
Khám thấy: Co rút ngực nặng, nhiệt độ 37 độ, vàng da cam đến lòng bàn chân, phổi không rale.
1. Hãy trình bày chẩn đoán và biện luận.
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán.
3. Nêu hƣớng xử trí
Câu 1
Δ: Viêm phổi có suy hô hấp mức độ trung bình nghĩ do GBS biến chứng nhiễm trùng huyết + Vàng da tăng
bilirubin gián tiếp Kramer 5/ Đủ tháng, đủ cân

Biện luận:
- Viêm phổi vì: thở nhanh nhịp 68l/p
- Suy hô hấp vì: tím môi, co rút ngực nặng, thở nhanh nhịp 68l/p
- Do GBS vì: ối vỡ 19 giờ, vị trí nhiễm trùng là đƣờng hô hấp, tỷ lệ cao
- Nhiễm trùng huyết vì:
+ Triệu chứng tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa
+ Triệu chứng hô hấp: thở nhanh nhịp 68l/p, co rút ngực nặng, tím môi
- Vàng da tăng bilirubin gián tiếp vì: vàng da cam, xuất hiện N3
- Kramer 5 vì: đến lòng bàn chân
Câu 2
Đề nghị CLS:
- Xquang tim phổi thẳng
- Cấy đàm định danh vi khuẩn + kháng sinh đồ
- CRP
- Bilirubin toàn phần, trực tiếp
Câu 3
Hƣớng điều trị:
- Thở oxy
- Kháng sinh
- Chiếu đèn
TÌNH HUỐNG 6
Mẹ sanh thƣờng, vỡ ối 19 giờ, không dị tật. Sinh ra không hỗ trợ hô hấp, lúc sinh nặng 2.1kg. Ngày 1, 2 bú
bình thƣờng, tri giác tỉnh táo. Ngày 3, bé ọc, ói, vàng da đến bàn tay, bàn chân, đỏ cam.
1. Nêu chẩn đoán, biện luận, đề nghị CLS , điều trị cụ thể.
2. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhi sốt 38,5 độ, dịch ói màu vàng, BC 11.000/mm3, neu >30%, CRP
72,5mg/l. Hƣớng điều trị tiếp theo?
Câu 1
Δ: Nhiễm trùng tiêu hóa nghĩ do E Coli biến chứng nhiễm trùng huyết + Vàng da tăng bilirubin gián tiếp
Kramer 5/ Nhẹ cân
Biện luận:
- Nhiễm trùng tiêu hóa vì: ọc, ói
- Do E Coli vì: ối vỡ 19h, vị trí nhiễm trùng là đƣờng tiêu hóa, tỷ lệ cao
- Nhiễm trùng huyết vì:
+ Triệu chứng tiêu hóa: ọc, ói
- Vàng da tăng bilirubin gián tiếp vì: vàng da đỏ cam, xuất hiện N3
- Kramer 5 vì: đến bàn tay, bàn chân
- Nhẹ cân: 2,1 kg
Đề nghị CLS
- CRP
- Cấy phân định danh vi khuẩn + kháng sinh đồ

- Bilirubin trực tiếp, toàn phần
Điều trị cụ thể
- Cefotaxim 1g
100mg x 2 (TMC) 8h - 20h
- Tobramycin 80mg
8mg (TB) 8h
- Domperidon 5mg
0,2mg x 2 (uống) sáng - chiều
- Băng mắt chiếu đèn vàng da
- Bú mẹ
- Theo dõi sinh hiệu, vàng da, tình trạng ói
- Chăm sóc cấp 3
Câu 2
Hƣớng xử trí
- Thay đổi kháng sinh mạnh hơn
- Hạ sốt
- Chống nôn
- Chiếu đèn
- Xét nghiệm: Điện giải đồ, đƣờng huyết, siêu âm bụng
TÌNH HUỐNG 7
Tóm tắt
BN nam 1 ngày tuổi nhập viện vì ọc dịch nâu , bú kém. Ghi nhận
- TC toàn thân : Vàng da cam tới lòng bàn chân
- TS sản khoa: para 1001, mang thai 38 tuần, CNLS 2,8kg. nƣớc ối xanh rêu, hôi.
1. ∆ vàng da sơ sinh mức độ nặng tăng bilirubin gián tiếp nghĩ do nhiễm trùng sơ sinh/sơ sinh đủ
tháng .TD NTH sơ sinh
Biện luận:
- Vàng da do tăng bili GT vì da màu vàng camxary ra 10h sau sinh, mức độ nặng vì vàng da tới
lòng bàn chân, độ 5 theo Kramer ( >15%)
- Nghĩ do nhiễm trùng ss vì trẻ không khỏe bú kém ọc dịch nâu, vàng da trƣớc 24h, và bé có nguy
cơ NTH sơ sinh ( lâm sàng thể ổn) : ối dơ xanh rêu hôi.
2. CLS

- CTM: BC, HC
- CRP, procalcitonin, cấy máu
- Bilirubin TT GT TP
- Nhóm máu ABO, Rh,
- Test coomb
3. Hƣớng xử trí
- Chiếu đèn
+ băng mắt và BPSD
+ ánh sáng xanh ( 450-500nm)
+ chiếu liên tục chỉ nghỉ khi bú
+ ngƣng chiếu khi bili <12mg%
…..
- Ampiciline 140mg x2 (TMC ) mỗi 12h
- Gentamycin 7mg x2 (TMC) trong 10-15p , mỗi 12h
TÌNH HUỐNG 8
Sơ sinh 33 tuần 2200g sinh thƣờng.
Tiền sử mẹ nhiễm trùng tiểu tháng cuối.
2 giờ sau sinh trẻ khóc yếu, thở 72 lần/phút, không co kéo, không phập phồng cánh mũi, da tái.
1. Chẩn đoán, biện luận.
2. Xử trí lúc vào viện.
3. 3 ngày sau trẻ sốt 38,5, da vàng tới lòng bàn chân. BC 12000, TC 98000, CRP 35, Neu 9%. Xử trí
tiếp theo là gì?
1. CĐ Nhiễm trùng huyết sơ sinh nghĩ do E.Coli / Sơ sinh non tháng, nhẹ cân, sanh thƣờng.
BL: Nghĩ NTH do có 4/8 nhóm triệu chứng:- Bé ko khỏe- TK: khóc yếu – HH: thở nhanh 72l/p – TM: da
tái.
vì tiền sử mẹ nhiễm trùng tiểu tháng cuối thai kì mà nguyên nhân hàng đầu là e.Coli.có thể lây cho trẻ
trong giai đoạn chuyển dạ sanh.
2. Xử trí:
thở oxy qua canula 1l/p
Cefotaxim 1g lấy 0.1g x2 tmc/12h /14 ngày
Tobramycin 80 mg lấy 10mg tmc / 7 ngày
Glucose 10 % TTM/BTTĐ 6ml/h
Theo dõi: DHST, màu sắc da spo2, tình trạng hô hấp
Đề nghị XN:
CTM, Khí máu, đƣờng máu, xquang, CRP
3. Ngày 3: có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, vàng da vùng 5 theo Kramer. Nghĩ vàng da tán huyets do
nhiêm trùng
Tiếp tục duy trì KS
Hapacol 8omg ½ gói uống/ 4-6h
CĐ Băng mắt chiếu đèn….
Đề nghị Xn Định lƣợng bili tp, gt , CTM (HC Hct Hb BC TC), Cấy máu định danh Vk, Pro
cancitonin

TÌNH HUỐNG 9
Bé trai, song thai, 33 tuần, sanh mổ do mẹ vỡ ối, cân nặng lúc sinh 1900g. 2h sau sinh ọc dịch nâu, thở rên,
nhịp thở 64 lần/phút, môi hồng nhợt/khí trời, Sp02 = 86%, co lõm ngực, co kéo liên sƣờn, di động ngực
bụng ngƣợc chiều, tim đều, mạch 140l/p; phổi thô, bụng mềm. Apgar 6/8. Cho thở Oxy qua canula 1 lit/p.
2. Đề nghị CLS.
3. Hƣớng điều trị và điều trị cụ thể.
1. CĐ SHH nặng nghĩ do bệnh màng trong / ss nhẹ cân non thang sinh mổ.
Pb: Viêm ruột hoại tử
Nghĩ shh nặng vì Silverman >5
Nghĩ bệnh màng trong do sinh non tháng, nhẹ cân, suy hô hấp nặng ngay sau sinh
Đề nghị đặt sonde bơm rữa để phân biệt ọc dịch nâu do nuốt máu mẹ với viêm ruot hoại tử.
2. CLS: CTM, đƣờng máu, khí máu, x-quang crp
3. hƣớng điều trị: Cấp cứu shh, bơm surfactan, truyền glucose, chống toan, chống nhiễm trùng, dd, cs,
theo dõi
Đặt NKQ
Thở NCPAP:Fi O2 40% p 5cmH2O
Curosurf 120mg/ 1.5 ml 2 lọ bơm qua NKQ
Glucose 10 % TTM/BTTĐ 6ml/h
Chăm sóc: giữ ấm, hút dịch qua nkq
Theo dõi: DHST, màu sắc da spo2, tình trạng hô hấp
TÌNH HUỐNG 10
Bé trai 33 tuần, sanh mổ, 2200g. Apgar 5/6. Sau sinh bé khóc yếu, tím.
TTLNV: bé hồng nhạt/ thở Oxy, rên rỉ, co lõm ngc75, co rút cơ liên sƣờn, ngực bụng ngƣợc chiều. Thở 68
l/p, nhiệt độ 37 độ C.
1. Chẩn đoán và biện luận.
2. CLS đề nghị.
3. Điều trị cụ thể.
1. SHH mức độ nặng nghĩ bệnh màng trong.
BL: trẻ sơ sinh nhẹ cân (33w t ỉ l ệ 15-30% b ệnh m àng trong), tr ẻ kh óc y ếu t ím ngay khi sinh, khi đ
ó Apgar 5/6 ( c ó ng ạt c ần h ồi s ức), tr ẻ r ên r ỉ, co l õm ng ực, di đ ộng b ụng ng ƣ ợc chi ều =>
silverman: 8d (suy h ô h ấp m ức đ ộ n ặng). m ức đ ộ kh ó th ở trung b ình.
2. CLS – Xquang tim ph ổi
- Kh í m áu ĐM
- CTM
- Đ ƣ ờng huy ết caici m áu
- X ét nghi êm vi tr ùng: c ấy m áu, ch ọc d ò d ịch n ão tu ỷ,…
3. - Th ở NCPAP
- B ơm ssurfactan qua n ội kh í qu ản
- gi ữ ấm
- Ph òng h ạ đ ƣ ờng huy ết: cho tr ẻ b ú ngay sau sinh ho ặc glucose 10% 100ml.kg.ng ày TTM
- - ch ống nhi ễm tr ùng: ccefotaxim 50mg 1 ống x2 TMC
- ch ống toan m áu: NaHCO3 4,2 % 10ml.kg.ng ày TTM

TÌNH HUỐNG 11
Mẹ sanh thƣờng vỡ ối 19h, không dị tật, sinh ra không hỗ trợ hô hấp, bé 2100kg.
Ngày 1,2: bé bú bình thƣờng, tri giác tỉnh táo.
Ngày 3: bé ọc ra sữa, lừ đừ, vàng da đến bàn tay, bàn chân, màu đỏ cam.
2. Đề nghị CLS và điều trị cụ thể.
3. Sau 2 ngày điều trị bé sốt 38,5 độ C, ói dịch vàng nâu. BC 11000. Neu 30%; TC bình thƣờng.
CRP 72,5 mg/dl. Nêu hƣớng điều trị tiếp theo.
1. Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp vùng 5 theo Kramer nghĩ do nhiễm trùng/ nhiễm trùng huyết sơ sinh
do GBS/ Sơ sinh nhẹ cân, sanh thƣờng.
Nghĩ trùng huyết sơ sinh vì có yếu tố nguy cơ từ mẹ; vỡ ối sớm (>18h). từ con : nhẹ cân
bé không khỏe, nôn ói, lừ đừ . vàng da
- nghĩ do GBS do đây là tác nhân thƣờng gặp nhất trong nhiễm trùng huyết , đặc biệt ở BN sanh thƣờng vỡ
ối lâu >18h thì nguy cơ VK từ đƣờng sinh dục vào ối gây bệnh cho bé là rất cao
2.CLS và điều trị cụ thể
* cận lâm sàng
-định lƣợng billirubin tp, gián tiếp: chỉ số này tăng cao có thể >15 mg%
- công thức máu: bc tăng cao, CRP tăng thƣờng trong NTH chỉ số này> 10, procalcitonin> 0.5 mmol/l
-cấy máu: ra GBS
*điều trị
Imetoxim 1g
100mg x3 tmc
TÌNH HUỐNG 12
Song thai 1, 33 tuần, 1900g
1/  SHH sơ sinh mức độ nặng nghĩ do bệnh màng trong, TD viêm ruột hoại tử, sơ sinh
non vừa nhẹ cân , song thai con đầu
*Biện luận:
- SHH sơ sinh nặng: theo Siliverman
+ Thở rên: 2đ
+ Co lõm ngực: 1đ
+ Co kéo liên sườn: 1đ
+ Ngực bụng nghịch chiều: 2đ
 6đ -> Phân loại SHH nặng
- Nghĩ do BMT vì bé SHH sớm sau sinh và SHH năng, khong ghi nhận dấu hiệu bệnh
cảnh ngoại khoa, không dấu gợi ý nhiễm trùng từ mẹ và bc non, tháng (33th) thì tỉ lệ
BMT cũng khá cao
- Non vừa: Theo WHO 2014 32 tuần – 33 tuần 6 ngày là non vừa
- Nhẹ cân: CN bé 1900g nằm trong mức 1,5-2,49kg
- Aogar 1p 6đ tuy nhiên sau 5p đã hồi sức tốt (8đ)
- Bé ọc dịch nâu/non tháng: theo dõi VRHT hoặc XHTH
2/ Đề nghị CLS:
- Chụp Xquang ngực – bụng
- CTM
- Khí máu ĐM
- Glucose máu
- Canxi ion hóa
- Siêu âm ổ bụng, siêu âm xuyên tháp
3/ Xử trí
Hướng : Nhập NIUCL
- Hổ trợ hô hấp

- Nuôi ăn đường TM, đặt sonde old theo dõi
- Ủ ấm
- Theo dõi và xem xét bơm sulfactant
+ Cụ thể: Đặt sonde dạ dày
- Ủ ấm bằng warmen
- Thở oxy/NCAP
+ Acm H2O
+ FiO2: 60%
- Glucose 10% lấy 50ml
(TTM/BTTĐ) 5,5ml/h
- TD: M, nhịp thở, nhịp tim, màu da, to, công hô hấp, tự giác, dịch ra từ sonde đ
Xem xét hơn sulfactant khi xq cho thấy hình ảnh BMT và không đáp ứng NCPAP (FiO2 >
60%> với áp lực >= 5cm H2O) với liều 4mg/kg/liều
4/ Sau 3N vàng da kramer 5 + DH nhiễm trùng
Xử trí:
- Băng mắt và BPSD chiều đèn 24/24 với:
+ Bước sóng 470nm (ánh sáng xanh)
+ Khoảng cách 40cm
- Glucose 10% (Tạm nuôi ăn thế này để đơn giản chứ không đúng lắm)
Lấy 50ml TTM/BTTĐ 6,7 ml/h (phát triển lượng dịch khi chiếu đèn)
1. Ampicillin 1g
Lấy 95mg (TMC) 8h-20h
1. Cifotaxim 1g
Lấy 95mg (TMC) 8h-20
1. Genfanycin 80mg/2ml
Lấy 0,12ml x 2 (TMC) 7h30 – 20h30
TD tự giác, dấu khu trú, lương lực cơ, mức độ vàng da, mạch, nhịp thở, có hô hấp, nhiệt độ
*XN: CTM
Phết máu NB
CRP
Cấy máu
Khí máu ĐM
Ion đồ, glucose máu
BitirubonTP, Bilirubin TT
Test coomb trực tiếp, gián tiếp
Định nhóm máu ABO

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG TIÊU HÓA
TIÊU HÓA
TÌNH HUỐNG 1
Bé 8 tháng 7kg, vào viện vì tiêu lỏng. Bệnh 2 ngày, ngày 1: phân vàng lỏng không màu không mùi,
6 lần, mỗi lần 100 đến 200ml. Ngày 2 sốt 39 độ, tiêu phân 10 lần, tính chất nhƣ vậy. Bé ăn vào là nôn ra,
uống vào là nôn ra. Nhập viện. Sinh hiệu chỉ có sốt, còn lại bình thƣờng. Mắt trũng, thóp trũng, đòi uống
nƣớc, uống vào lại nôn, bụng chƣớng nhẹ, ấn xẹp
1. Tóm tắt tình huống
2. Có dấu hiệu nguy hiểm ở trẻ này không
3. Biến chứng nào có thể
4. Chẩn đoán, biện luận. Cls
5. Cho giá trị cls (bình thƣờng). Xử trí khi trẻ mới nhập viện.
1/ Tổng số ngày bệnh: 2 ngày, trong đó tiêu chảy 2 ngày
- Triệu chứng sốt (39 độ C)
- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:
+ Nôn ói: ăn hoặc uống vào là nôn ra
+ Tiêu phân vàng lỏng, không mùi, không đàm máu, 10 lần/ngày, mỗi lần 100-200ml
+ Bụng chƣớng nhẹ, ấn xẹp
- Dấu hiệu mất nƣớc: mắt trũng, thóp trũng; đòi uống nƣớc;
- Tiền sử dinh dƣỡng: không béo phì, không SDD
(8 tháng - 7kg, mà bé đang có mất nƣớc, tức là mất 5-10% trọng lƣợng --> CN của bé trƣớc khi bệnh
là 8kg)
2/ - Không uống đƣợc, nôn ói nhiều, tốc độ đào thải phân cao
Chƣớng bụng -> gợi ý hạ K+
Sốt cao
3/ - Rối loạn điện giải: hạ K+
Nhiễm toan chuyển hoá
Hạ đƣờng huyết
Suy thận cấp
4/ TCC - có mất nƣớc - nghĩ do Rota, theo dõi rối loạn điện giải
Phân biệt:
Cls:
CTM: tình trạng thiếu máu, Hct cô đặc máu
Ion đồ
CRP
Chức năng thận
Đƣờng máu
Test nhanh Rota
Soi tƣơi phân
Siêu âm bụng
5/
LR 500ml TTM 131ml/1h
- Paracetamol 80mg 1 gói uống
Grazincure 5ml x 2 uống

TÌNH HUỐNG 2
Bé trai 30 tháng tuổi, CN=14kg, tiêu chảy 2 ngày
N1: trẻ nôn ói 5 lần/ngày (lúc trƣa ăn bún, lẩu cá hồi), tiêu phân lỏng 6 lần/ngày, không đàm, không máu,
mùi tanh, nƣớc đục kèm đau bụng, sốt cao
N2: trẻ nôn ói 3 lần/ngày, tiêu phân lỏng 9 lần/ngày, không đàm, không máu, mùi tanh, nƣớc đục kèm đau
bụng, còn sốt, xin nhập viện.
Khám: Sốt 38,8 độ C, NT 30 lần/p, tay chân ấm, mạch rõ. Trẻ tỉnh, không li bì, không vật vã kích thích,
uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh. Phổi không ran, tim đều, bụng mềm.
1/ Hãy nêu 3 CĐ và BL?
2/ Cần đề nghị XN gì giúp CĐ bệnh và giải thích lí do đề nghị XN?
3/ Hãy điều trị cụ thể bệnh nhân trên?
1/ TCC - có mất nƣớc - nghĩ do Salmonella
pb: ETEC, kỵ khí
Biện luận: ...Biện luận:
- Nghĩ TCC do bé tiêu lỏng 9 lần/ngày
- Nghĩ có mấy nƣớc do bé có dấu hiệu mắt trũng, uống nƣớc háo hức
- Nghĩ do Salmonella non typhi do bé có sốt, nôn ra thức ăn, tiêu chảy, đau bụng và trƣớc đó bé có ăn hải
sản (lẩu cá hồi)
- Nghĩ do VK yếm khí do bé có sốt, nôn ra thức ăn, tiêu chảy, đau bụng, có thể thức ăn đã bị ôi thiu hoặc
thức ăn cũ hâm lại.
- Nghĩ do ETEC vì bé có sốt, nôn, tiêu chảy phân lỏng nƣớc đục, mùi tanh, không có viêm đƣờng hô hấp
trên, nhƣng ít nghĩ hơn vì bé có đau bụng và cá hồi là YTNC của Salmonella non typhi.
2/ Nhƣ TH1
3/ Phác đồ B
Para OPC 150mg 1 gói uống
Grazincure 10ml
Dinh dƣỡng: bê lí thuyết
Theo dõi:
Nhiệt độ
Số lần đi tiêu + tính chất, số lần nôn + tính chất
Dấu mất nƣớc
Bệnh kèm theo
TÌNH HUỐNG 3
Bé 10 tháng, tiêu chảy 2 ngày, phân lỏng, nƣớc vàng, không mùi, không đàm máu 20 lần/ngày, số lƣợng
khoảng 60-70 ml/lần, nôn ít 5 lần/ngày kèm theo ho và chảy nƣớc mũi
Khám:
Sốt 39,5 độ C
Trẻ vật vã, kích thích, tỉnh, uống nƣớc háo hức, nếp véo da mất rất chậm
CN 8kg, bú mẹ, ăn bột thịt
Không có thói quen rửa tay trƣớc khi ăn, uống nƣớc lọc
TS nhập viện 1 lần vào 6,5 tháng vì tiêu chảy
1/ Hãy chẩn đoán và biện luận?
2/ Điều trị cụ thể?
3/ Hƣớng dẫn bà mẹ phòng bệnh?
1/ TCC - mất nƣớc nặng - nghĩ do Rotavirus
phân biệt: yếm khí, salmonella
Biện luận:
Tiêu chảy phân lỏng, 20 lần/ngày trong 2 ngày -> TCC
Vật vã, kích thích, tỉnh, uống nƣớc háo hức, nếp véo da mất rất chậm -> có mất nƣớc
Tiêu chảy phân lỏng, nƣớc vàng, không mùi, không đàm máu, nôn, bé < 2 tuổi, ho, chảy
nƣớc mũi, sốt cao -> Rotavirus
2/ Phác đồ B
3/ - Ăn chín uống sôi
Vệ sinh cá nhân, rửa tay trƣớc khi nấu và cho bé ăn
Câu hỏi ngày 1:

Dấu mất nƣớc: đủ 2 tiêu chuẩn mới chẩn đoán mức độ mất nƣớc
Hạ + bù Kali: không khuyến cáo TTM vì nguy cơ ngƣng tim, trong ORS đã có kali, trong đồ
ăn cũng có; có thể cho trẻ uống nƣớc dừa để bổ sung K; Khi K+<3 thì mới cho uống thuốc
Cân nặng trƣớc hay sau vào viện: lấy cân nặng đo đƣợc lúc khám để tính liều
Truyền phác đồ B: Nếu trẻ nôn ói nhiều không thể bù dịch theo phát đồ B nhƣ bth đc thì
mình cho truyền LR 75ml/kg/4h TTM
*Khám b/c hạ đƣờng huyết: Ói nhiều k ăn uống dc + cls glucose máu, bn lừ đừ, li bì, hôn mê tay chân
lạnh vã mồ hôi, nằm 1 chỗ k cựa quậy đc
*Khám b/c NT huyết:
TÌNH HUỐNG 4
Bé Tâm 18 tháng, tiêu chảy 2 ngày, lúc đầu tiêu phân lỏng nƣớc 5-6 lần/ngày, sau đó tiêu phân có
đàm nhiều, ít máu, đau bụng, mót rặn khoảng 15 lần/ngày, mỗi lần 30ml kèm nôn ói 2 lần, điều trị không
giảm nên NV
Khám: N3
Sốt 39 độ C
Trẻ tỉnh, không li bì, không vật vã, kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da
mất nhanh
CN 10kg bú bình và ăn cháo thịt, chỉ rửa bình sữa mà không luộc, không có thói quen rửa
tay trƣớc khi ăn, uống nƣớc nấu chín

Tóm tắt tình huống:
- Bé 18 tháng, CN 10kg
- Tổng số ngày tiêu chảy: 3 ngày
- Triệu chứng sốt (39 độ C)
- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:
+ Nôn ói 2 lần/ngày
+ Tiêu phân có đàm nhiều, ít máu, khoảng 15 lần/ngày, mỗi lần 30ml
+ Đau bụng, mót rặn
- Dấu hiệu mất nƣớc: Trẻ tỉnh, không li bì, không vật vã, kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp
véo da mất nhanh

Chẩn đoán: HC lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella
Chẩn đoán pb: HC lỵ nghĩ do Campylobacter jejuni _ ít nghĩ hơn vì ko lừ đừ mệt mỏi
Biện luận:
- HC lỵ: tiêu phân có đàm máu, đau bụng, mót rặn
- Có mất nƣớc:...
- Nghĩ do Shigella vì bé < 5 tuổi, khởi phát cấp tính, sốt cao, lúc đầu tiêu lỏng sau tiêu phân có
đàm máu nhiều lần, đau bụng, mót rặn, có mất nƣớc
- Bù dịch: phác đồ B
- Thuốc: kháng sinh, hạ sốt, kẽm
+ KS: Ciprofloxacin 300mg/ngày chia 2 lần uống *3 ngày
Cipro 0,5g
1 viên pha với 10ml nƣớc chín (1ml=50mg)
Lấy 3ml *2 (uống)
+ Paracetamol 0,15g 1 gói (uống)
+ Grazincure 10ml (uống)
Dinh dƣỡng
Theo dõi

3. Hƣớng dẫn mẹ theo dõi
Rửa tay mẹ trƣớc khi nấu ăn và đút bé, rửa tay bé trƣớc khi ăn
Ngâm bình sữa, núm ngậm của bé với nƣớc sôi sau khi rửa sạch
Cho bé uống nƣớc đun sôi để nguội
TÌNH HUỐNG 5
Bé gái 13 tháng, CN 10kg, vào viện ngày 3 của bệnh vì lờ đờ
BS:
N1: tiêu phân vàng lỏng, 3 lần/ngày kèm theo nôn sau bú, không sốt
N2: tiêu phân vàng lỏng >10 lần/ngày → điều trị BS tƣ có cải thiện nhƣng đến chiều → sốt
cao
N3: tiếp tục uống thuốc BS tƣ nhƣng sốt không giảm kèm theo lạnh run, mệt nhiều → NV
TTNV: Sốt cao 39,5 độ C, lờ đờ, mắt trũng nhẹ, tay chân lạnh, mạch quay nhanh nhẹ khó bắt, da nổi bông
tím, không uống đƣợc
1/ Nêu CĐ phù hợp?
2/ Phân loại theo IMCI?
3/ Liệt kê và biện luận các triệu chứng giúp CĐ?
4/ Nêu các nguyên tắc xử trí?
Câu 1: Chẩn đoán
Bé gái 13 tháng, 10kg
Bệnh 3 ngày
Hội chứng sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, tay chân lạnh, da nổi bông
Hội chứng nhiễm trùng: sốt 39.5°C, lạnh run, mệt nhiều, lờ đờ
Triệu chứng tiêu hóa: nôn sau bú, tiêu phân lỏng, vàng > 10 lần/ ngày
Dấu mất nƣớc: lờ đờ, mắt trũng nhẹ, nếp véo da mất nhanh, không uống đƣợc
Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp, mất nƣớc nặng, nghĩ do Rota virus, biến chứng sốc giảm thể tích
CĐ pb: TCC nghĩ do ETEC theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết
Câu 2: theo IMCI rồi đó!!!
Câu 3:
Tiêu chảy: đi tiêu >= 3 lần, phân lỏng
Cấp: 3 ngày
Mất nƣớc nặng: lờ đờ, mắt trũng nhẹ, không uống đƣợc
Rota virus: phân lỏng vàng ( k có mùi,màu khác biệt), sốt cao, nôn, < 2 tuổi
Sốc giảm thể tích: mạch nhanh nhẹ khó bắt, da nổi bông tím, tay chân lạnh
( Còn phân vân với sốc lạnh, mà nghĩ tác nhân là virus nên chọn sốc giảm thể tích)
Câu 4: nguyên tắc
Chống sốc
Bù dịch
Thuốc: hạ sốt, kẽm
Dinh dƣỡng
Theo dõi
Câu 5: ngựa ngựa tự thêm - điều trị cụ thể
nằm đầu phẳng, thở oxy mũi -> SPO2 > 94%
Thiết lập đƣờng TTM, LR 20ml/kg/15p -> 200ml/15p ( lập lại tối đa 3 lần -> vận
mạch Dopamine 3-10ug/kg/phút)
Đã ra cơn sốc đánh giá lại tình trạng mất nƣớc để lựa chọn phác đồ bù dịch
Paracetamol 150mg
1 gói ×1 (U) 8h (giờ này chém gió cho thuộc cách ghi, chứ t có biết nó vô mấy giờ đâu)
Grazincure 100ml
5ml × 2 (U) 8h- 16h
Dd, TD
TÌNH HUỐNG 6
Bé 7 tháng, tiêu chảy 3 ngày phân lỏng, nƣớc trong, có hơi đục, mùi tanh, không đàm máu khoảng
30 lần/ngày kèm theo nôn ói nhiều lần, uống vào là nôn ra hết, không ho, không chảy nƣớc mũi
Khám:
Sốt 39 độ C
Tỉnh, không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất
chậm, CN 7kg, bú bình, ăn bột thịt Redielac, chỉ rửa bình sữa và không luộc bình, không có
thói quen rửa tay trƣớc khi ăn
Câu 1: Chẩn đoán và biện luận
Bé 7 tháng, 7 kg
Bệnh 3 ngày
Triệu chứng nhiễm trùng: sốt 39°C
Triệu chứng tiêu hóa:
Tiêu phân lỏng nƣớc, hơi đục, mùi tanh, không đàm máu, 30 lần/ ngày
Nôn nhiều lần ngay sau uống
Dấu mất nƣớc: tỉnh, mắt trũng, nếp véo da mất chậm, uống nƣớc háo hức
Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp, có mất nƣớc, nghĩ do ETEC (nƣớc bẩn, ko nhắc tới đau bụng)
cđ pb: vk kị khí ( đồ hộp)
Câu 2 : Điều trị cụ thể
Bù dịch
Thuốc
Dinh dƣỡng
Theo dõi
Câu 3: Hƣớng dẫn bà mẹ phòng bệnh
Rửa tay mẹ trƣớc khi nấu và cho trẻ ăn, rửa tay bé trƣớc khi ăn
Ngâm bình sữa, núm ngậm vào nƣớc sôi sau khi rửa sạch bằng xà phòng ( mà ngâm vậy nó
chảy k bây? Bình nhựa mà?)
TÌNH HUỐNG 7

Tự giải
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
TÌNH HUỐNG 8
Bé 18 tháng tuổi, cân nặng 9,5kg vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay trẻ sốt tăng dần, tiêu
phân lỏng khoảng 7 lần/ngày. Phân nhầy kèm đau bụng và mót rặn.
Khám ghi nhận: Sốt 38,8, trẻ kích thích - quấy, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh. Tim
đều, phổi không ran, bụng mềm, nhu động ruột tăng.
1/ Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận?
2/ Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh nhi?
3/ Cho hƣớng điều trị bệnh nhi trên?
CĐ sơ bộ: HC lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella
CĐ phân biệt: HC lỵ có mất nƣớc nghĩ do Campylobacter jejuni theo dõi nhiễm trùng huyết
Biện luận:
HC lỵ: bé có tiêu phân lỏng khoảng 7 lần/ngày, phân nhầy máu kèm đau bụng và
mót rặn.
Có mất nƣớc: trẻ kích thích - quẩy, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất
nhanh (¾ tiêu chuẩn)
Nghĩ do Shigella vì bé có sốt cao (38,8 độ C) tăng dần, cùng khởi phát cấp tính trong
2 ngày đầu bé chỉ tiêu phân nhầy, chƣa có máu, đau bụng, mót rặn. Bé <5 tuổi, có
mất nƣớc ảnh hƣởng toàn trạng
Biến chứng:
Theo dõi nhiễm trùng huyết: biến chứng đáng sợ nhất của HC lỵ là nhiễm
trùng huyết. Khi có mạch máu vỡ sẽ tăng nguy cơ VK xâm nhập vào máu.
Tuy nhiên chƣa có bằng chứng xác nhận bé có NT huyết nhƣng vẫn chƣa loại
trừ đƣợc (sốt tăng dần)
Hạ đƣờng huyết ít nghĩ đến vì bé không có lừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi;
nhịp tim đều
Toan chuyển hóa ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
RL điện giải (tăng Na máu, giảm Na máu, hạ K máu): Không có mặt đỏ, li bì,
co giật, không nhƣợc cơ, loạn nhịp tim; bụng mềm
Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khỏi phát
của bệnh, phân nhầy không máu trong 2 ngày đầu, tuy nhiên không có chán ăn, mệt
mỏi, lừ đừ do đó không nghĩ nhiều đến. Đây cũng là nguyên nhân xuất hiện nhiều ở
mùa hè thu cho nên cần đề nghị thêm CLS để phân biệt (Cấy phân)
CTM:
HC, Hb, Hct: đánh giá tình trạng mất máu
BC: đánh giá tình trạng nhiễm trùng
Soi phân tìm HC, BC
Cấy phân định type loại trừ nguyên nhân khác và làm KSĐ (cấy trƣớc khi dùng KS)
CRP, procalcitonin marker sinh học của viêm
Điện giải đồ: Na, K, Cl
RL điện giải (mất nƣớc nhƣợc, ƣu, đẳng trƣơng, tình trạng K máu)
Glucose máu: hạ đƣờng huyết
ALT, AST: đánh giá CN gan (sử dụng Paracetamol)
Urea, Creatinine đánh giá CN thận (thải thuốc qua thận, theo dõi CN thận để phòng biến
chứng suy thận)
Có chỉ định nhập viện (HC lỵ có mất nƣớc)
Bù dịch theo phác đồ B. Cho trẻ uống ORS nồng độ thẩm thấu thấp (1 gói pha 200ml nƣớc),
uống 75ml/kg/4h và đánh giá lại mỗi 4h
Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg chia 2 lần/ngày *5 ngày
Nếu có kq KSĐ thì tùy vào tình trạng đáp ứng trên LS quyết định tiếp tục dùng
Cipro hoặc dùng KS theo KSĐ
Qua 2 ngày ko có đáp ứng (tiêu phân đàm máu nhiều, sốt cao, toàn trạng kích thích)
đổi sử dụng Ceftriaxon TMC 50-100 mg/kg/ngày
Hạ sốt: Paracetamol 15mg/kg/lần cách 6h, lau mát tích cực
Bù kẽm: 20mg kẽm nguyên tố uống trong 14 ngày
Theo dõi toàn trạng, DHST (mạch, nhiệt độ, nhịp thở), dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy, triệu chứng đau bụng, mót rặn
Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ, thức ăn xay nhuyễn, tránh các thức ăn xơ, ngọt, không uống
viên sắt
Xử trí cụ thể:
Có chỉ định NV...
Oremute5 4 gói
1 gói pha 200ml nƣớc chín để nguội, pha lấy 700ml, uống dần trong 4h
Đánh giá lại sau 4h
Cipro 200mg/100ml TTM
Lấy 150mg=75ml (TTM/BTTĐ)/giờ *2 (8h - 20h)
Paracetamol 150mg 1 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích cực
Grazincure 10mg/5ml 5ml*2 uống lúc đói
Theo dõi toàn trạng, DHST (mạch, nhiệt độ, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy, đánh giá lại dấu
hiệu mất nƣớc sau 4h chọn lại phác đồ
Ăn thức ăn mềm, tán nhuyễn (cháo), bú theo nhu cầu trong 4h theo dõi. Hạn chế ăn thức ăn
nhiều xơ, không uống viên sắt, không ăn uống thực phẩm màu nâu đỏ, không uống nƣớc
nồng độ đƣờng cao. uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc dừa có chứa kali. Khuyến khích
tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chín. Rửa tay trƣớc khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức
ăn nấu chín và ăn ngay sau khi chế biến.

TÌNH HUỐNG 9
Bé Ân 24 tháng tuổi, cân nặng 8,5 kg vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay, trẻ sốt tăng dần,
tiêu phân lỏng khoảng 7 lần/ngày, phân nhầy máu kèm đau bụng và mót rặn.
Khám ghi nhận: Sốt 39 độ C, uống nƣớc háo hức, mắt không trũng, nếp véo da mất chậm. Tim đều, phổi
không ran, bụng mềm, chƣớng
CĐ sơ bộ: HC lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella/trẻ nhẹ cân, theo dõi hạ kali máu, theo dõi
nhiễm trùng huyết
CĐ phân biệt: HC lỵ có mất nƣớc nghĩ do Campylobacter jejuni/trẻ nhẹ cân, theo dõi hạ kali
máu, theo dõi nhiễm trùng huyết
Biện luận:
HC lỵ:...
Có mất nƣớc:...
Nghĩ do Shigella: vì bé có sốt cao (39 độ C) và khởi phát cấp tính (2 ngày), đột ngột
sốt cao, tiêu lỏng 7 lần/ngày, tiêu phân nhầy máu, đau bụng, mót rặn, <5 tuổi
Theo dõi RL điện giải vì tiêu lỏng 7 lần/ngày có nhầy máu, mặc dù ko có mặt đỏ, li
bì co giật, không nhƣợc cơ hay loạn nhịp tim nhƣng có bụng chƣớng nghĩ do hạ kali
máu, cần đề nghị thêm CLS để xác định
Theo dõi nhiễm trùng huyết, vì: sốt cao 39 độ C, chƣớng bụng gây ứ dịch, mất/giảm
khả năng tống xuất vi khuẩn nên dễ gây NT huyết. Mặc khác khi có mạch máu bị vỡ
sẽ tăng nguy cơ VK xâm nhập vào máu. Đây là BC nặng nề nhất của HC lỵ, tuy
nhiên chƣa có bằng chứng rõ ràng để có thể loại trừ hoàn toàn nên cần theo dõi sát
DHST, DH mất nƣớc, tình trạng tiêu chảy của bé
Theo dõi suy dinh dƣỡng vì dù là trai hay gái thì CN/T thuộc [-3;-2]. Tuy nhiên cần
phân biệt với mất nƣớc bằng tiền sử cân nặng, chiều cao bằng biểu đồ theo dõi tăng
trƣởng
Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khỏi phát
của bệnh giống Shigella nhƣng có đàm máu ngay từ ngày đầu tiên nên ít nghĩ nến.
Mặc dù đây là nguyên nhân xuất hiện nhiều ở mùa hè thu cho nên cần đề nghị thêm
CLS để phân biệt (Cấy phân)
Giống TH10
Thêm: ECG theo dõi hạ kali máu
Tƣơng tự TH10, khác chỗ:
Bù dịch đƣờng TM Lactate Ringer 75ml/kg/4h 8,5kg
Lactate Ringer 500ml
Lấy 640ml TTM 160ml/h liên tục trong 4h
(Chỉ định bù dịch bằng đƣờng ™:
Mất nƣớc nặng
Nôn nhiều
Tốc độ đào thải phân cao 15-20ml/h
Bụng chƣớng liệt ruột cơ năng
không/kém hấp thu Glucose)

TÌNH HUỐNG 10
Bé trai 6 tuổi, CN 20kg, tiêu chảy 1 ngày. Trẻ nôn ói 10 lần/ngày, nôn ra thức ăn sáng (ăn bánh mì
trứng với cá mòi và uống nƣớc cam) tiêu phân lỏng, nƣớc đục, không đàm, không máu, mùi tanh, có đau
bụng, khoảng 8l/ ngày, sốt cao.
Khám: sốt 39.2 , trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp
véo da mất chậm. Tim đều, phổi không rale, bụng mềm.
1. Hãy chẩn đoán và biện luận.
2. Cần làm xét nghiệm gì giúp chẩn đoán.
3. Hãy điều trị bệnh nhân trên.

Chẩn đoán sơ bộ:
Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Clostridium difficile theo dõi rối loạn điện giải
Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Salmonella non typhi theo dõi rối loạn điện giải
Biện luận:
- Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 8 lần/ngày (tiêu chảy 1 ngày)
- Có mất nƣớc vì bé có uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất chậm (3/4 tiêu chuẩn đánh giá mất
nƣớc)
- Nghĩ do Clostridium difficile vì bé có nôn ói 10 lần/ngày sau ăn sáng. Bé ăn cá mòi (đồ hộp). Sau đó tiêu
chảy sau nôn ói, tiêu chảy 8 lần/ngày phân lỏng nƣớc đục, mùi tanh không đàm máu. Bé có đau bụng. Sốt
cao (39.2oC)
- Theo dõi rối loạn điện giải vì bé nôn ói nhiều lần (10 lần/ngày) và tiêu chảy (8 lần/ngày). Rối loạn điện
giải (tăng Na máu, giảm Na máu, giảm K máu): không có mặt đỏ, li bì, co giật, không nhƣợc cơ hay loạn
nhịp tim, bụng mềm. Tuy nhiên vẫn chƣa thể loại trừ hoàn toàn mà cần xem xét thêm cận lâm sàng.
- Hạ đƣờng huyết: ít nghĩ đến vì bé không có lừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi nhịp tim đều
- Toan chuyển hóa: ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
- Chẩn đoán phân biệt Salmonella non typhi vì bé ăn đồ biển, chƣa chế biến kỹ; nôn ói 10 lần/ngày trƣớc
tiêu chảy 8 lần/ngày; Sốt cao 39.2oC kèm đau bụng, tiêu chảy với tính chất phân lỏng nƣớc đục, mùi tanh
không đàm máu. Vì vậy vẫn chƣa thể loại trừ Salmonella non typhi nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng để
chẩn đoán.
2. Cận lâm sàng đề nghị
- Tổng phân tích tế bào máu
Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT để đánh giá thiếu máu
Số lƣợng bạch cầu, Neutrophil để đánh giá mức độ nhiễm trùng
- CRP, Procalcitonin để đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định danh (cấy 2 môi trƣờng,
- Điện giải đồ Na, K, Cl để đánh giá rối loạn điện giải
- Glucose máu: hạ đƣờng huyết
- Khí máu (thông khí, suy hô hấp, toan – kiềm)
- ALT, AST đánh giá chức năng gan (sử dụng Paracetamol)
- Urea, Creatinin đánh giá chức năng thận (thải thuốc qua thận, theo dõi chức năng thận đề phòng biến
chứng suy thận)
- Chỉ định nhập viện (bé có dấu hiệu mất nƣớc)
- Bù dịch theo phác đồ B bằng truyền lactate ringer 75ml/kg trong 4h và đánh giá lại sau 4h.
- Paracetamol 10-15mg/kg/lần lặp lại 4-6h, lau mát tích cực
- Bù kẽm 20mg kẽm nguyên tố x 14 ngày lúc bụng đói
- Dinh dƣỡng đầy đủ
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim), triệu chứng nôn ói và tình
trạng tiêu chảy.
- Chỉ định nhập viện do bé có dấu hiệu mất nƣớc
- Lactate Ringer 500ml
Lấy 3 chai TTM 375ml/giờ liên tục trong 4 giờ
- Paracetamol 250mg
1 gói uống khi sốt lặp lại 4-6 giờ, lau mát tích cực
- Grazincure 10mg/5ml
5ml x 2 (u) lúc bụng đói (trƣớc ăn 2 tiếng)
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), đánh giá dấu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy mỗi 4h, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ, không uống viên Fe, không ăn uống
thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nƣớc nồng độ đƣờng cao. Uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc dừa có
chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính (không ăn đồ hộp). Rửa tay trƣớc khi
chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.
TÌNH HUỐNG 11

Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam 6 tuổi vào viện vì tiêu lỏng kèm sốt cao. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Tổng số ngày bệnh: 1 ngày. Tổng số ngày tiêu chảy: 1 ngày.
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt 39,2 độ C.
- Rối loạn tiêu hóa:
o Nôn ói 10 lần/ ngày. Nôn ra bánh mì, trứng, cá mòi, nƣớc cam.
o Tiêu chảy phân lỏng, nƣớc đục, không đàm máu, không tanh, có đau bụng, khoảng 8
lần/ngày.
- Dấu hiệu mất nƣớc:
o Không li bi vật vã kích thích
o Uống nƣớc háo hức
o Mắt trũng
o Nếp véo da mất chậm.
- Tốc độ đào thải phân: 8 x (50-100) / (20x24) = 0,83 – 1,6 ml/kg/h
1. Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Salmonella non typhi.
Biện luận:
- Nghĩ tiêu chảy cấp do bé đi tiêu phân lỏng >3 lần /24h, phân lỏng nƣớc đục không đàm máu, không
tanh.
- Có mất nƣớc vì bé uống háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất chậm.
- Nghĩ do Salmonella non typhi vì bé tiêu phân lỏng nƣớc đục mùi tanh, ăn hải sản trƣớc đó.
2. Xét nghiệm:
- CTM
- Cấy phân.
- Siêu âm bụng tổng quát.
3. Điều trị:
- Hạ sốt: hapacol 250mg 1 gói (u)
- Bù dịch phác đồ B: ORS 75ml/kg/4h
- Bổ sung kẽm: 20mg kẽm nguyên tố x 14 ngày.
TÌNH HUỐNG 12
Bé 16 tháng, 10kg. Tiêu chảy 8 ngày, tiêu phân vàng lỏng 6 lần/ngày. Không màu không tanh. Nôn ói sữa
4 lần/ngày. Vào viện không vật vã, không kích thích; mắt trũng, nếp véo da mất chậm. Thở 43 l/p. Phổi ran
ẩm nhỏ hạt, ran rít ngáy 2 đáy phổi. Khám có nhọt ở hậu môn.
1. Chẩn đoán sơ bộ và phân biệt. Biện luận.
2. Điều trị cụ thể.
* Tóm tắt BA: Bệnh nhi 16 tháng vào viện vì tiêu chảy, ghi nhận:
- HC tắt nghẽn đƣờng hh dƣới: phổi ran ẩm,ngáy,rít
- TC tiêu hóa: tiêu phân lỏng , nôn ói
- TC da niêm: nhọt ở hậu môn
1. ∆ sb : TCC có mất nƣớc nghĩ do ÊTEC. Viêm phổi nghĩ do tụ cầu chƣa ghi nhận biến chứng
∆pb: TCC có mất nƣớc nghĩ do Rotavirus. Viêm phối nghĩ do tụ cầu chƣa ghi nhận biến chứng
Biện luận:
- Nghĩ TCC vì tiêu chảy hơn 3 lần/ngày và kéo dài ít hơn 14 ngày
- Nghĩ do ETEC vì bé có tiêu chảy phân nƣớc kèm theo nôn ói, không sốt, phân không mùi tanh
- Nghĩ viêm phổi vì có HC tắc nghẽn đƣờng hh dƣới: phổi ran ẩm,ngáy rít
- Nghĩ do tụ cầu vì bé có nhọt ở hậu môn
- Nghĩ có mất nƣớc vì mắt trũng nếp véo da mất chậm nhƣng k vật vã kích thích
Mất nƣớc: phác đồ B
- ORS : 750ml/4h
- AT zinC : 20mg/ngày
Oxaciline 1g x2 (TMC) mỗi 12h
Cefotaxim 500mg x2 (TMC) mỗi 12h
Domperidon

TÌNH HUỐNG 13
Bé 18 tháng tuổi, cân nặng 9.5 kg, vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay, trẻ sốt tăng dần, tiêu
phân lỏng khoảng 7 lần/ ngày. Phân nhày kèm đau bụng và mót rặn.
Khám ghi nhận: sốt 38.8, trẻ kích thích-quấy, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh.
Tim đều, phổi không rale, bụng mềm, nhu động ruột tăng.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giấ bệnh nhi?
3. Cho hƣớng điều trị bệnh nhân trên?

1. Chẩn đoán sơ bộ, phân biệt, biện luận?
- Chẩn đoán sơ bộ
o Hội chứng lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella theo dõi nhiễm trùng huyết.
- Chẩn đoán phân biệt
o Hội chứng lỵ có mất nƣớc nghĩ do Campylobacter jejuni theo dõi nhiễm trùng huyết.
- Biện luận
o Hội chứng lỵ: Bé có hội chứng lỵ: tiêu phân lỏng 7 lần/ngày với tính chất nhầy, đau bụng, mót rặn
o Có mất nƣớc: Bé có biểu hiện kích thích quấy khóc, mắt trũng, uống háo hức nên bé có mất nƣớc
(3/4 tiêu chuẩn)
o Nghĩ do Shigella vi bé có sốt 38.8oC (sốt cao) tăng dần cùng khởi phát cấp tính trong 2 ngày đầu bé
chỉ tiêu phân nhầy chƣa có máu, đau bụng, mót rặn. Bé < 5 tuổi có mất nƣớc ảnh hƣởng toàn trạng.
o Biến chứng
 Theo dõi nhiễm trùng huyết: Biến chứng đáng sợ nhất của hội chứng lỵ là nhiễm trùng huyết.
Khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập vào máu. Tuy nhiên chƣa có bằng
chứng xác nhận bé có nhiễm trùng huyết nhƣng vẫn chƣa loại trừ đƣợc (sốt tăng dần)
 Hạ đƣờng huyết ít nghĩ đến vì bé không có lừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi nhịp tim đều
 Toan chuyển hóa ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
 Rối loạn điện giải (tăng Na máu, giảm Na máu, giảm K máu): không có mặt đỏ, li bì, co giật,
không nhƣợc cơ hay loạn nhịp tim, bụng mềm.
o Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khởi phát của bệnh, phân
nhày không máu trong 2 ngày đầu tuy nhiên không có chán ăn mệt mỏi lừ đừ do đó không nghĩ
nhiều đến. Đây cũng là nguyên nhân xuất hiện nhiều ở mùa hè thu cho nên cần đề nghị thêm cận
lâm sàng để phân biệt. (Cấy phân)
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh nhi?
o Hồng cầu, Hemoglobin, HCT đánh giá tình trạng mất máu
o Bạch cầu (WBC, Neutrophil): đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu
- Cấy phân định type, loại trừ nguyên nhân khác và làm kháng sinh đồ (cấy trƣớc khi dùng kháng sinh)
- CRP, Procalcitonin marker sinh học của viêm
- Điện giải đồ: Na, K, Cl
o Rối loạn điện giải (mất nƣớc nhƣợc trƣơng, ƣu trƣơng, đẳng trƣơng, tình trạng Kali máu)
chứng suy thận)

- Có chỉ định nhập viện (hội chứng lỵ có mất nƣớc)
- Bù dịch theo phác đồ B. Cho trẻ uống Oresol nồng độ thẩm thấu thấp (1 gói pha 200ml nƣớc) uống
75ml/kg trong 4 giờ và đánh giá lại mỗi 4 giờ.
- Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg chia 2 lần/ngày x 5 ngày.
o Nếu có kết quả kháng sinh đồ thì tùy vào tình trạng đáp ứng trên lâm sàng quyết định tiếp tục sử
dụng Ciprofloxacin hoặc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
o Qua 2 ngày không có đáp ứng (tiêu phân đàm máu nhiều, sốt cao, toàn trạng kích thích) đổi qua sử
dụng Ceftriaxone TMC 50-100mg/kg/ngày
- Hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần cách 6h lau mát tích cực
- Bù kẽm
o 20mg Zn nguyên tố uống trong 14 ngày.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy, triệu chứng đau bụng mót rặn.
- Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ, tránh các thức ăn xơ, ngọt, không uống viên Fe.
- Có chỉ định nhập viện (hội chứng lỵ - có mất nƣớc)
- Oremute5 4 gói
1 gói pha 200ml nƣớc chín để nguội, pha lấy 700ml uống dần trong 4 giờ.
Đánh giá lại sau 4 giờ.
- Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
Lấy 150mg = 75ml (TTM/BTTĐ)/giờ x 2 (8 giờ - 20 giờ)
- Paracetamol 150mg 1 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích cực
- Grazincure 10mg/5ml 5ml x 2 (u) lúc đói
- Theo dõi toàn trạng dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy đánh giá lại dấu
mất nƣớc sau 4 giờ chọn lại phác đồ.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), bú theo nhu cầu trong 4h theo dõi. Hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ,
không uống viên Fe, không ăn uống thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nƣớc nồng độ đƣờng cao.
Uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc dừa có chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa
ăn chính. Rửa tay trƣớc khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.
TÌNH HUỐNG 13
Bé 24 tháng tuổi, cân nặng 8.5kg vào viện vì tiêu lỏng. Khoảng 2 ngày nay, trẻ sốt tăng dần, tiêu
phân lỏng khoảng 7 lần/ ngày. Phân nhày máu kèm đau bụng và mót rặn.
Khám ghi nhận: sốt 39 C, uống nƣớc háo hức, mắt không trũng, nếp véo da mất chậm. Tim đều,
phổi không rale, bụng mềm, chƣớng.
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giấ bệnh nhi?
3. Cho hƣớng điều trị bệnh nhân trên?
o Hội chứng lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella/trẻ nhẹ cân theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm trùng
huyết
o Hội chứng lỵ có mất nƣớc nghĩ do Campylobacter jejuni/trẻ nhẹ cân theo dõi hạ Kali máu, theo dõi
nhiễm trùng huyết
- Biện luận
o Hội chứng lỵ vì tiêu phân lỏng 7 lần/ngày với tính chất phân nhày máu kèm đau bụng và mót rặn
khoảng 2 ngày.
o Có mất nƣớc: Bé có biểu hiện: uống nƣớc háo hức và nếp véo da mất chậm nên bé có mất nƣớc.
(2/4 tiêu chuẩn)
o Nghĩ do Shigella vì bé có sốt cao 39oC và khởi phát cấp tính (2 ngày): đột ngột sốt cao, tiêu lỏng 7
lần/ngày tiêu phân nhày máu. Đau bụng, mót rặn. Bé < 5 tuổi
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé có tiêu lỏng 7 lần/ngày có nhày máu mặc dù không có mặt đỏ, li bì,
co giật, không nhƣợc cơ hay loạn nhịp tim nhƣng có bụng chƣớng nghĩ do hạ Kali máu. Cần đề
nghị thêm cận lâm sàng để xác định.
o Theo dõi nhiễm trùng huyết vì
 Sốt cao 39oC chƣớng bụng gây ứ dịch, mất/giảm khả năng tống xuất vi khuẩn nên dễ gây nhiễm
trùng huyết. Mặc khác khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập vào máu.
Đây là biến chứng nặng nề nhất của hội chứng lỵ. Tuy nhiên chƣa có bằng chứng rõ ràng để có

thể loại trừ hoàn toàn nên cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy của bé.
o Theo dõi suy dinh dƣỡng vì dù là trai hay gái thì CN/T thuộc [-3;-2]. Tuy nhiên cần phân biệt với
mất nƣớc bằng tiền sử cân nặng, chiều cao biểu đồ theo dõi tăng trƣởng.
o Chẩn đoán phân biệt: nguyên nhân cũng có thể là Campylobacter jejuni vì khởi phát của bệnh giống
Shigella nhƣng có đàm máu ngay từ ngày đầu tiên nên ít nghĩ đến.Mặc dù đây là nguyên nhân xuất
hiện nhiều ở mùa hè thu cho nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng để phân biệt. (Cấy phân)
2. Đề nghị CLS gì giúp chẩn đoán và đánh giá bệnh nhi?
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
o Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT theo dõi mất máu
o Số lƣợng bạch cầu, Neutrophil theo dõi tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định type và làm kháng sinh đồ (lấy mẫu trƣớc khi dùng kháng sinh)
- CRP, Procalcitonin đánh giá tình trạng nhiễm trùng
o Rối loạn điện giải (mất nƣớc nhƣợc trƣơng, ƣu trƣơng, đẳng trƣơng, tình trạng hạ Kali máu)
- Điện tâm đồ thƣờng quy theo dõi hạ Kali.
chứng suy thận)
- Có chỉ định nhập viện (hội chứng lỵ có mất nƣớc)
- Truyền lactate ringer 75ml/kg/4h
- Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg chia 2 lần/ngày x 5 ngày.
o Nếu có kết quả kháng sinh đồ thì tùy vào tình trạng đáp ứng trên lâm sàng quyết định tiếp tục sử
dụng Ciprofloxacin hoặc dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
o Qua 2 ngày không có đáp ứng (tiêu phân đàm máu nhiều, sốt cao, toàn trạng kích thích) đổi qua sử
dụng Ceftriaxone TMC 50-100mg/kg/ngày
- Hạ sốt: Paracetamol 15 mg/kg/lần cách 6h lau mát tích cực
- Bù kẽm
o 20mg Zn nguyên tố uống trong 14 ngày.
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy, triệu chứng đau bụng mót rặn.
- Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ, tránh các thức ăn xơ, ngọt, không uống viên Fe.
- Có chỉ định nhập viện (hội chứng lỵ - có mất nƣớc)
- Lactate ringer 500ml
Lấy 640ml TTM 160ml/giờ liên tục trong 4 giờ. Đánh giá lại sau 4 giờ.
- Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM
Lấy 65ml TTM x2 (8h-16h) XL giọt/phút
- Paracetamol 250mg 1/2 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích cực
- Theo dõi toàn trạng dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), tình trạng tiêu chảy đánh giá lại dấu
mất nƣớc sau 4 giờ chọn lại phác đồ.
- Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), bú theo nhu cầu trong 4h theo dõi. Hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ,
Uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc dừa có chứa kali. Ăn 5 lần/ngày (3 bữa chính + 2 bữa phụ). Rửa
tay trƣớc khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.

TÌNH HUỐNG 14
Bé trai 30 tháng 13kg, vào viện vì tiêu lỏng. Bệnh 4 ngày, khởi phát với ho khan vài cơn, kèm theo
nôn sau ho, nôn ra sữa và thức ăn. 2 ngày sau bé tiêu phân lỏng nƣớc 6-7 lần/ ngày, phân vàng, không đàm
máu, không hôi tanh kèm theo đau bụng. Bệnh 4 ngày bé không sốt, cùng ngày nhập viện bé tiêu lỏng
nhiều, ho nhiều ho có đàm, nên đến khám bệnh và nhập viện.
Khám lâm sàng: bé tỉnh, nhiệt độ 37 , mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh, uống nƣớc háo hức,
tim đều, phổi rale ẩm, nhịp thở 30l/p.
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận?
2. Đề nghị CLS cần thiết cho chẩn đoán?
3. Điều trị bệnh nhân trên?
1. Nêu chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận?
o Tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Salmonella non typhi + Viêm phế quản phổi không suy hô
hấp chƣa ghi nhận biến chứng nghĩ do phế cầu
o Tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do thay đổi chế độ ăn đột ngột+ Viêm phế quản phổi không
suy hô hấp chƣa ghi nhận biến chứng khác nghĩ do phế cầu
- Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì bé có tiêu lỏng 6-7 lần/ngày trong 2 ngày (hiện tại ngày 4 của bệnh)
o Không mất nƣớc vì chỉ có 1 biểu hiện uống nƣớc háo hức (không đủ tiêu chuẩn để đánh giá có mất
nƣớc và mất nƣớc nặng)
o Nghĩ do Salmonella non typhi vì
 Bé có nôn xuất hiện trƣớc tiêu phân lỏng nƣớc 6-7 lần/ ngày, phân vàng, không đàm máu,
không hôi tanh kèm theo đau bụng
o Viêm phế quản phổi vì
 Bé khởi phát với triệu chứng ho khan vài cơn, ho nhiều ho có đàm, phổi rale ẩm nên nghĩ có tổn
thƣơng ở đƣờng dẫn khí nhỏ (tiểu phế quản hoặc phế nang). Đây có thể là giai đoạn chuyển tiếp
giữa khởi phát và toàn phát nên bé không sốt và không tăng công hô hấp.
o Chẩn đoán phân biệt với thay đổi chế độ ăn đột ngột vì bé không sốt (37oC) không nghĩ nhiều đến
nguyên nhân nhiễm trùng. Bé 30 tháng đang tập ăn thức ăn đa dạng nên khả năng tiêu chảy do thay
đổi chế độ ăn đột ngột cao. Tuy nhiên chƣa thể khẳng định hay loại trừ.
2. Đề nghị CLS cần thiết cho chẩn đoán?
o Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT đánh giá thiếu máu
o Bạch cầu, Neutrophil đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ
- Hút dịch khí quản (NTA) xét nghiệm tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ
- X quang ngực thẳng
- Urea, Creatinin đánh giá chức năng thận (thải thuốc qua thận)

- Chỉ định nhập viện (tiêu chảy không mất nƣớc có bệnh kèm theo)
- Bù dịch theo phác đồ A bằng uống oresol nồng độ thẩm thấu thấp 100-200ml mỗi lần tiêu lỏng.
- Kháng sinh
o Cefotaxime 100mg/kg/ngày chia 3 lần x 7 ngày.
- Bù Zn: 20mg nguyên tố x 14 ngày uống lúc đói
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhịp thở, nhịp tim), dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy, triệu chứng đau bụng, ho, rale ẩm.

- Chỉ định nhập viện (tiêu chảy không mất nƣớc có bệnh kèm theo)
- Oremute5
1 gói pha 200ml lấy 150ml uống sau mỗi lần tiêu lỏng. Uống từng ngụm nhỏ, nếu bé nôn đợi 10
phút sau cho uống chậm lại. Nếu trẻ muốn uống thêm ngoài lƣợng cần cung cấp thì vẫn cho trẻ
uống. Uống bù nƣớc cho đến khi hết tiêu lỏng. Tối đa 1000ml Oresol.
- Kháng sinh
o Cefotaxime 1g
0.65g x 3 TMC (8h -16h -24h)
5ml x 2 uống lúc đói
- Acetycystein 200mg (1 gói x 2)
- Dinh dƣỡng đầy đủ nhƣ bình thƣờng. Ăn thức ăn mềm tán nhuyễn (cháo), hạn chế ăn thức ăn nhiều xơ,
Uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc dừa có chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa
ăn chính. Rửa tay trƣớc khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.
chảy, triệu chứng đau bụng, ho, rale ẩm.
TÌNH HUỐNG 15
Bé trai 6 tuổi, CN 20kg, tiêu chảy 1 ngày. Trẻ nôn ói 10 lần/ ngày, nôn ra thức ăn sáng ( ăn bánh mì
trứng với cá mòi và uống nƣớc cam) tiêu phân lỏng, nƣớc đục, không đàm, không máu, mùi tanh, có đau
bụng, khoảng 8l/ ngày, sốt cao.
Khám: sốt 39.2 , trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp
véo da mất chậm. Tim đều, phổi không rale, bụng mềm.
1. Hãy chẩn đoán và biện luận.
2. Cần làm xét nghiệm gì giúp chẩn đoán.
3. Hãy điều trị bệnh nhân trên.
o Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Clostridium difficile theo dõi rối loạn điện giải
o Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Salmonella non typhi theo dõi rối loạn điện giải
- Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 8 lần/ngày (tiêu chảy 1 ngày)
o Có mất nƣớc vì bé có uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất chậm (3/4 tiêu chuẩn đánh giá
mất nƣớc)
o Nghĩ do Clostridium difficile vì
 Bé có nôn ói 10 lần/ngày sau ăn sáng. Bé ăn cá mòi (đồ hộp). Sau đó tiêu chảy sau nôn ói, tiêu
chảy 8 lần/ngày phân lỏng nƣớc đục, mùi tanh không đàm máu. Bé có đau bụng. Sốt cao
(39.2oC)
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé nôn ói nhiều lần (10 lần/ngày) và tiêu chảy (8 lần/ngày). Rối loạn
điện giải (tăng Na máu, giảm Na máu, giảm K máu): không có mặt đỏ, li bì, co giật, không nhƣợc
cơ hay loạn nhịp tim, bụng mềm. Tuy nhiên vẫn chƣa thể loại trừ hoàn toàn mà cần xem xét thêm
cận lâm sàng.
o Hạ đƣờng huyết: ít nghĩ đến vì bé không có lừ đừ, mệt mỏi hay đổ mồ hôi nhịp tim đều
o Toan chuyển hóa: ít nghĩ đến do bé không khó thở nhanh sâu
o Chẩn đoán phân biệt Salmonella non typhi vì bé ăn đồ biển, chƣa chế biến kỹ; nôn ói 10 lần/ngày
trƣớc tiêu chảy 8 lần/ngày; Sốt cao 39.2oC kèm đau bụng, tiêu chảy với tính chất phân lỏng nƣớc
đục, mùi tanh không đàm máu. Vì vậy vẫn chƣa thể loại trừ Salmonella non typhi nên cần đề nghị
thêm cận lâm sàng để chẩn đoán.

o Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT để đánh giá thiếu máu
o Số lƣợng bạch cầu, Neutrophil để đánh giá mức độ nhiễm trùng
- CRP, Procalcitonin để đánh giá tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định danh
chứng suy thận)
- Chỉ định nhập viện (bé có dấu hiệu mất nƣớc)
- Bù dịch theo phác đồ B bằng truyền lactate ringer 75ml/kg trong 4h và đánh giá lại sau 4h.
- Chỉ định nhập viện do bé có dấu hiệu mất nƣớc
Lấy 3 chai TTM 375ml/giờ liên tục trong 4 giờ
- Paracetamol 250mg
1 gói uống khi sốt lặp lại 4-6 giờ, lau mát tích cực
- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, nhịp thở), đánh giá dấu mất nƣớc, tình trạng
tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
thực phẩm màu nâu, đỏ. Không uống nƣớc nồng độ đƣờng cao. Uống thêm nƣớc hoa quả tƣơi, nƣớc
dừa có chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính (không ăn đồ hộp). Rửa tay
trƣớc khi chế biến thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến.
TÌNH HUỐNG 16
Bé 17 tháng, nặng 9kg, tiêu chảy 5lần, nôn ói 4 lần/ ngày, phân lỏng nƣớc vàng, không đàm, không
máu, không mùi tanh, 8 lần/ ngày kèm ho nhiều, sốt cao.
Khám lâm sàng: sốt 38-39 , nhịp thở 55l/p, vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt không trũng,
tim đều, phổi rale ẩm, rale ngáy 2 bên, bụng mềm xẹp, nếp véo da mất nhanh.
1. Chẩn đoán và biện luận.
2. CLS các xét nghiệm giúp chẩn đoán.
3. Điều trị bệnh nhân trên.
- Chẩn đoán
Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do rotavirus theo dõi rối loạn điện giải + Viêm phế quản phổi nghĩ
chƣa ghi nhận suy hô hấp và biến chứng khác nghĩ do phế cầu
- Biện luận
o Tiêu chảy cấp vì tiêu chảy 5 lần/ngày (tiêu chảy 1 ngày)
o Có mất nƣớc vì bé có vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức (2/4 tiêu chuẩn đánh giá mất nƣớc)
o Nghĩ do rotavirus vì
 Bé 17 tháng < 2 tuổi. Bé có nôn ói 4 lần/ngày. Tiêu phân lỏng không đàm máu, không mùi tanh.
Bé có viêm hô hấp trên do có sốt và ho trƣớc đó. Tuy nhiên nhịp thở tăng nên chƣa loại trừ 2
triệu chứng này đến từ viêm phế quản phổi.
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé nôn ói tiêu chảy nhiều lần, toàn trạng vật vã kích thích (chƣa loại
trừ đƣợc do mất nƣớc hay rối loạn điện giải).

o Hạ đƣờng huyết ít nghĩ đến mặc dù bé thở nhanh nhƣng không có lừ đừ, mệt mỏi, hồi hộp. Tuy
nhiên chƣa thể loại trừ hoàn toàn.
o Viêm phế quản phổi vì bé có rale ẩm, rale ngáy, nhịp thở nhanh 55 lần/phút, sốt cao.
o Suy hô hấp ít nghĩ đến mặc dù bé có thở nhanh 55 lần/phút và vật vã kích thích nhƣng thở nhanh có
thể do sốt và vật vã kích thích là dấu hiệu mất nƣớc. Tuy nhiên, chƣa thể loại trừ hoàn toàn nên cần
đề nghị thêm cận lâm sàng.
o Nghĩ do phế cầu vì
 Bé chƣa đủ tuổi tiêm ngừa vaccine phế cầu. Bé 30 tháng nằm trong độ tuổi 12 tháng – 5 tuổi có
nguy cơ mắc phế cầu nhiều nhất (theo Kendig 2012).
2. Cận lâm sàng
o Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT để đánh giá thiếu máu
o Số lƣợng bạch cầu, Neutrophil để đánh giá mức độ nhiễm trùng
- Test nhanh Rotavirus
chứng suy thận)
- X quang tim phổi thẳng
- Đo SpO2
- Chỉ định nhập viện (bé có dấu hiệu mất nƣớc và viêm phế quản phổi kèm theo)
- Bù dịch theo phác đồ B bằng uống oresol nồng độ thẩm thấu thấp 75ml/kg theo dõi sát và đánh giá lại
sau 4h.
- Kháng sinh Cefotaxim 50-100mg/kg chia 3 lần
- Chỉ định nhập viện do bé có dấu hiệu mất nƣớc và viêm phế quản phổi kèm theo
- Oremute5 4 gói
Lấy 1 gói pha 200ml nƣớc chín để nguội. Uống 180ml/giờ. Theo dõi sát trong 4 giờ và đánh giá lại dấu
hiệu mất nƣớc sau 4h.
Nếu bé tiếp tục nôn thì đánh giá lại dấu hiệu mất nƣớc, cho uống từng ngụm nhỏ từ từ. Nếu vẫn tiếp tục
nôn thì thay đổi oresol bằng nƣớc cháo thêm nhúm muối hoặc nƣớc dừa thêm nhúm muối.
- Cefotaxim 1g
0.45g x 3 (TMC) (8h-16h-24h)
- Paracetamol 250mg
1/2 gói uống khi sốt lặp lại 4-6 giờ, lau mát tích cực
tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng nôn ói, ho, rale ẩm, rale ngáy.
dừa có chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính. Rửa tay trƣớc khi chế biến
thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến. Nếu trẻ ho nhiều có thể giảm ho bằng các
loại thuộc dân tộc nhƣ mật ong, chanh, quýt. Chỉ sử dụng thuốc ho khi thật sự cần thiết.

TÌNH HUỐNG 17
Bé 12 tháng, cân nặng 8.5kg, vào viện vì tiêu phân lỏng 2 ngày. Khoảng 2 ngày nay trẻ nôn ói
khoảng 5 lần/ ngày. Tiêu phân lỏng 7 lần/ ngày, nƣớc đục mùi tanh, kèm đau bụng.
Khám : sốt 38.8 , bé tỉnh, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nêp véo da mất chậm, tim đều, phổi không
rale, bụng mềm, chƣớng.
2. Đề nghị CLS giúp cho chẩn đoán?
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt, biện luận
o Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Salmonella non typhi theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm
trùng huyết.

o Hội chứng lỵ có mất nƣớc nghĩ do Shigella theo dõi hạ Kali máu, theo dõi nhiễm trùng huyết
- Tiêu chảy cấp vì tiêu chảy 7 lần/ngày (tiêu chảy 2 ngày)
o Có mất nƣớc vì bé có uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất chậm (3/4 tiêu chuẩn đánh giá
mất nƣớc)
o Nghĩ do Salmonella non typhi vì Bé có sốt 38.8oC, nôn ói 5 lần/ngày kèm tiêu chảy 7 lần/ngày nƣớc
đục mùi tanh và đau bụng
o Theo dõi rối loạn điện giải vì bé có nôn ói 5 lần/ngày kèm tiêu chảy 7 lần/ngày trong 2 ngày và
bụng chƣớng nghĩ do hạ Kali
o Theo dõi nhiễm trùng huyết vì
 Sốt cao 39oC chƣớng bụng gây ứ dịch, mất/giảm khả năng tống xuất vi khuẩn nên dễ gây nhiễm
trùng huyết. Mặc khác khi có mạch máu bị vỡ sẽ tăng nguy cơ vi khuẩn xâm nhập vào máu.
Đây là biến chứng nặng nề nhất của hội chứng lỵ. Tuy nhiên chƣa có bằng chứng rõ ràng để có
thể loại trừ hoàn toàn nên cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu mất nƣớc, tình trạng tiêu
chảy của bé.
o Chẩn đoán phân biệt với hội chứng lỵ vì
 Những ngày đầu hội chứng lỵ có thể không tiêu phân đàm máu hoặc không thấy đƣợc. Tuy
nhiên không thể loại trừ hoàn toàn và cần đề nghị thêm cận lâm sàng để chẩn đoán.
o Số lƣợng hồng cầu, Hb, HCT theo dõi mất máu
o Số lƣợng bạch cầu, Neutrophil theo dõi tình trạng nhiễm trùng
- Cấy phân định type và làm kháng sinh đồ (lấy mẫu trƣớc khi dùng kháng sinh)
o Rối loạn điện giải (mất nƣớc nhƣợc trƣơng, ƣu trƣơng, đẳng trƣơng, tình trạng hạ Kali máu)
- Điện tâm đồ thƣờng quy theo dõi hạ Kali.
chứng suy thận)
- Có chỉ định nhập viện (tiêu chảy có mất nƣớc)
- Truyền lactate ringer 75 ml/kg mỗi 4h theo dõi sát và đánh giá chọn lại phác đồ sau 4h.
- Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg/4-6h + Lau mát tích cực
- Kẽm: 20mg/kg/ngày x 14 ngày uống lúc đói
chảy, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
- Có chỉ định nhập viện (tiêu chảy có mất nƣớc)
640ml TTM 160ml/giờ liên tục trong 4 giờ.
- Paracetamol 250mg 1/2 gói uống khi sốt (mỗi 4-6h) lau mát tích cực
tiêu chảy mỗi 4h, triệu chứng đau bụng, nôn ói.
dừa có chứa kali. Khuyến khích tăng thêm 1 bữa ăn phụ ngoài bữa ăn chính. Rửa tay trƣớc khi chế biến
thức ăn, đảm bảo thức ăn nấu chín và ăn ngay sau chế biến tránh bội nhiễm thêm.
TÌNH HUỐNG 18
Bé 45 tháng tuổi, cân nặng = 18 kg.
N1: sáng trẻ ăn bánh mì xíu mại pate gan, sau 2 giờ trẻ nôn ói 3 lần/ngày, đến trƣa trẻ tiêu chảy
phân lỏng nƣớc đục, mùi tanh 4 lần/ngày, đau bụng quanh vùng rốn, đau quặn từng cơn khi đi tiêu.
N2: Trẻ hết ói, tiêu phân lỏng 8 lần/ngày, còn đau bụng khi tiêu, sốt cao
Khám: Sốt 39,50C, nhịp thở 32 lần /phút. Trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức,
mắt trũng, nếp véo da mất nhanh. Phổi không rale. Tim đều, bụng mềm.
Hỏi:
1. Hãy nêu 3 chẩn đoán và biện luận cho mỗi chẩn đoán
2. Cần đề nghị xét nghiệm gì giúp chẩn đoán bệnh và giải thích lý do đề nghị xét nghiệm
3. Kết quả xét nghiệm: Hct 42%, Hb 13g/dl, MCV 84 fl, MCH 28pg, TC 220.000/mm3, BC
19500/mm3, N 75%
Hãy nhận xét kết quả xét nghiệm và điều trị cụ thể bệnh nhân trên.
1. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ 45 tháng có cân nặng 18 kg, ghi nhận:
+ Diễn tiến bệnh 2 ngày
+ Sốt 39,50C
+ Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói 3 lần/ngày; tiêu lỏng ngày 1 (4 lần/ngày), ngày 2 (8 lần/ngày)
phân lỏng, nƣớc đục, mùi tanh; đau bụng vùng quanh rốn, đau từng cơn khi đi tiêu.
+ Đánh giá mất nƣớc: tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức, mắt trũng,
nếp véo da mất nhanh.
- Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do vi khuẩn kỵ khí
- Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do ETEC
- Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Salmonella Nontyphi
Biện luận:
- Nghĩ tiêu chảy cấp do thời gian bệnh 2 ngày (< 14 ngày), tiêu lỏng 8 lần/ngày
- Nghĩ tiêu chảy cấp có mất nƣớc vì trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo
hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh
- Nghĩ do vi khuẩn yếm khí vì bé ăn bánh mì xíu mại pate gan, sốt cao 39,50C , đau bụng quanh
rốn, quặn từng con khi đi tiêu, nôn ói 3 lần/ngày, tiêu chảy 8 lần/ngày, phân lỏng, nƣớc đục,
mùi tanh.
- Nghĩ do ETEC vì tiêu phân lỏng, nƣớc đục, mùi tanh, sốt cao 39,50C
- Nghĩ do Salmonella Nontyphi vì bé có sốt cao 39,50C , nôn ói 3 lần/ngày, đau bụng quanh rốn,
quặn từng con khi đi tiêu, tiêu phân lỏng, nƣớc đục, mùi tanh. Nhƣng ít nghĩ đến vì trẻ ăn bánh
mì xíu mại pate gan không phải hải sản và đã đƣợc nấu chín.
2. Đề nghị xét nghiệm:
- Cấy phân và kháng sinh đồ: để tìm vi khuẩn và tìm độ nhạy của kháng sinh với vi khuẩn
- Công thức máu: xem có tình trạng nhiễm trùng hay thiếu máu không
- Điện giải đồ: xem có rối loạn điện giải do tiêu chảy không
- Siêu âm bụng: loại trừ đau bụng ngoại khoa khác
- Đƣờng huyết: xem tiêu chảy có gây hạ đƣờng huyết không
- CRP: đánh giá tình trạng viêm
- Soi phân tƣơi tìm hồng cầu, bạch cầu xem có tiêu đàm máu không  loại trừ tác nhân lỵ.
-

3. Nhận xét kết quả xét nghiệm:
- Bệnh nhân không thiếu máu
- Bạch cầu tăng, đa số là Neutrophil  tình tạng nhiễm trùng cấp tính
- Hct 42% (hơi tăng)  tình tạng cô đặc máu  thể hiện tiêu chảy có mất nƣớc
Điều trị:
- Theo 4 nguyên tắc: bù dịch, thuốc sử dụng cho tiêu chảy (kháng sinh, hạ sốt, bổ sung kẽm),
dinh dƣỡng, theo dõi
- Do bé tiêu chảy có mất nƣớc nên bù dịch theo phác đồ B:
+ ORS 75ml/kg/4 giờ mà bệnh nhân nặng 18kg  ORS 1350ml/4 giờ (u)
- Thuốc:
+ Sử dụng kháng sinh: do bệnh nhân có sốt cao, tiêu chảy nƣớc đục, mùi tanh, xét nghiệm bạch
cầu tăng (đặc biệt là neutrophil) mà với tình huống này không có ổ nhiễm trùng khác nên khả
năng do vi khuẩn yếm khí cao.
Cefixim 100mg 1 gói x2 (u) 5 ngày

+ Paracetamol 0,25g 1 gói (u)
+ Kẽm Grazincure 5ml x2
- Dinh dƣỡng: tiếp tục cho bệnh nhân ăn cháo, uống sữa bình thƣờng
- Theo dõi: nhiệt độ, tính chất phân, các dấu hiệu đánh giá mất nƣớc
TÌNH HUỐNG 19
Bé trai 10 tháng tuổi, cân nặng 10kg, chiều cao 75cm. Tiêu chảy 2 ngày, trẻ nôn ói 5 lần/ngày, tiêu
phân lỏng 6 lần/ngày, có đàm máu, khóc khi tiêu, sốt cao, xin nhập viện.
Khám: Sốt 39,50C, nhịp thở 40 lần/phút. Trẻ tỉnh không li bì, không vật vã kích thích, uống nƣớc háo hức,
mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh. Phổi không rale. Tim đều, bụng mềm
Hỏi:
1. Hãy chẩn đoán và biện luận
2. Cần đề nghị xét nghiệm gì giúp chẩn đoán bệnh và giải thích lý do đề nghị xét nghiệm
3. Hãy điều trị cụ thể bệnh nhân trên.

1. Tóm tắt bệnh án:
Bé trai 10 tháng tuổi, cân nặng 10kg, chiều cao 75cm, ghi nhận:
+ Diễn tiến bệnh 2 ngày
+ Sốt 39,50C
+ Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói 5 lần/ngày, tiêu phân lỏng 6 lần/ngày, có đàm máu, khóc khi đi
tiêu
+ Đánh giá mất nƣớc: bé tỉnh, uống nƣớc háo hức, mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh
- Hội chứng lỵ không mất nƣớc nghĩ do Shigella
- Hội chứng lỵ không mất nƣớc nghĩ do Campylobacter Jejunie
- Hội chứng lỵ không mất nƣớc nghĩ do Salmonella Nontyphi
Biện luận:
- Nghĩ Hội chứng lỵ: vì bé tiêu phân có đàm máu
- Nghĩ không mất nƣớc vì chỉ có 1 dấu hiệu là uống nƣớc háo hức (không thỏa 2/4 dấu hiệu)
- Nghĩ do Shigel
- a: vì bé mới 10 tháng tuổi, khởi phát cấp tính (ngày đầu đã tiêu lỏng đàm máu), có nôn ói, sốt
cao 39,50C.
- Nghĩ do Campylobacter Jejunie vì bé mới 10 tháng tuổi, khởi phát cấp tính, đi tiêu lỏng đàm
máu, có nôn ói, khóc khi đi tiêu, bệnh 2 ngày, không có mất nƣớc (vì chỉ có uống nƣớc háo
hức). Nhƣng tiêu đàm máu ở bệnh nhân này xuất hiện từ ngày 1 mà theo lý thuyết thì
Campylobacter Jejunie gây tiêu đàm máu từ ngày 2  Ít nghĩ đến.
- Nghĩ do Salmonella Nontyphi: vì bé mới 10 tháng tuổi, khởi phát cấp tính (ngày đầu đã tiêu
lỏng đàm máu), có nôn ói, sốt cao 39,50C. Nhƣng ít nghĩ tới vì bệnh nhân không ăn hải sản hoặc
đồ tái.

2. Đề nghị xét nghiệm:
- Công thức máu: xem có tình trạng nhiễm trùng hay thiếu máu không
- Điện giải đồ: xem có rối loạn điện giải do tiêu chảy không
- Cấy phân và kháng sinh đồ: để tìm vi khuẩn và tìm độ nhạy của kháng sinh với vi khuẩn
- Siêu âm bụng: loại trừ đau bụng ngoại khoa khác
- Đƣờng huyết: xem tiêu chảy có gây hạ đƣờng huyết không
- CRP: đánh giá tình trạng viêm
- Soi phân tƣơi: tìm hồng cầu, bạch cầu , amip
3. Điều trị:
- Theo 4 nguyên tắc: bù dịch, thuốc sử dụng cho tiêu chảy (kháng sinh, hạ sốt, bổ sung kẽm),
dinh dƣỡng, theo dõi
- Do bé tiêu chảy không mất nƣớc nên bù dịch theo phác đồ A:
+ ORS 50 – 100ml uống sau mỗi lần tiêu lỏng. Đối với những lần không tiêu lỏng thì chỉ nên
uống nƣớc chín để nguội, không uống ORS vì sẽ làm cho bệnh nhân thừa Natri dẫn đến phù mi
mắt
- Thuốc:
+ Kháng sinh: Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 lần uống, uống trong 3 ngày mà bé có cân
nặng là 10kg  150mg/12h x3 ngày  Ciprofloxacin 0,5g lấy 1 viên pha với 10ml nƣớc chín mà
1ml tƣơng ứng với 50mg  lấy 3ml x2 (u) x3 ngày
Hoặc do Amip: metronidazole 30mg/kg/ngày /3lần -5 ngày
+ Paracetamol 0,15g 1 gói (u)
+ Kẽm Grazincure 5ml x2
- Dinh dƣỡng: tiếp tục bú sữa, ăn bột
- Theo dõi: nhiệt độ, tính chất phân (tiêu đàm máu có cải thiện chƣa), dấu hiệu đánh giá mất
nƣớc, nếu trẻ khóc liên tục thì khả năng bé còn đau bụng nên theo dõi tình trạng bụng.
TÌNH HUỐNG 20
1. Chẩn đoán
Sốt cao co giật / hội chứng lị không mất nƣớc nghĩ do shigella theo dõi biến chứng toan chuyển hóa
nhiễm trùng huyết.
Co giật / tiêu chảy do :
 Rối loạn điện giải (hạ, tăng Na), hạ G, sốt cao co giật ( TC do lị , do rotavirus gây sốt ,.... )
 Tất cả các nguyên nhân gây co giật: I C U T A D
I : Nhiễm trùng : viêm phổi có SỐT mới gây ra co giật, viêm màng não tổn thƣơng tk gây co giật

Tiếp cận :Co giật do sốt = co giật đơn giản = sốt co giật
Thỏa mãn tất cả tiêu chuẩn
 6 tháng – 5 tuổi
 Co giật xuất hiện đơn độc trong 24h : co giật =< 3 lần
 Co giật toàn thân : co 2 tay , 2 chân và giật
 Thời gian co giật < 15p
 Sau cơn co giật bé tỉnh táo trở lại trong vòng 30p - 1 tiếng
Đã có tiền sử co giật do sốt : thì có thể lần sau 38 0 C có thể co giật rồi không cần đợi sốt cao.
 2 dấu chứng quan trọng để loại trừ các nguyên nhân co giật khác :
DẤU MÀNG NÃO (-) , Tiền sử gia đình không có động kinh
NẾU có 1 tiêu chuẩn nào đó không thỏa BẮT BUỘC tìm nguyên nhân co giật khác kém theo => hƣớng
xử trí khác . VD: sơ sinh, 8 tuổi, có co giật mà không sốt , dấu màng não (+), ts động kinh,…. = >
complex
2. Biện luận:

Bé này :
 Co giật trong 5p tự hết sau đó vô viện . Nếu từ nhà tới viện < 1 tiếng mà tri giác bé vẫn đừ thì này
là bình thƣờng . Nếu từ nhà tới viện > 1 tiếng mà tri giác còn lừ đừa thì này KO phải là co giật do sốt=>
tìm nguyên nhân khác.
 thời gian 5p , nhiệt độ sốt 39 hợp lí
 Co giật toàn thân chƣa rõ kiểu gì ? có giật hay co gồng tay chân gì không ?
 Dấu hiệu màng não chƣa rõ
 SIRS thỏa
 Tri giác ; bé đừ và không uông nƣớc đƣợc do sốt nên KO liệt kê vào DẤU MẤT NƢỚC=> đánh
giá dấu hiện khác : thóp, môi,nhịp tim, nhịp thở, nƣớc tiểu, tiêu chuẩn vẫn là CN ,
? Nếu lâm sàng bé này không có cân nặng thì làm sao ta đánh giá mất nƣớc ?
 Khám dâu hiệu mất nƣớc khác
 Bé này tính chất sốt có thể phù hợp kiểu co giật đơn giản , nên nghĩ nhiều đến cái đừ, không uống
đc này do sốt gây ra nhiều hơn không phải dấu hiệu mất nƣớc
 Cho hạ sốt đánh giá lại cái đừ , cái không uống nƣớc
HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN : SIRS
 Do nhiều nguyên nhân : phẩu thuật, chấn thƣơng , khác MNCT,..

 SIRS + NT ( viêm phổi, tiêu chảy NT, NT da, NT tiểu ,…) => nghĩ tới NT huyết .
 SIRS có 4 tiêu chuẩn,phải thỏa 2 trong 4 tiêu chuẩn. Trong 2 tiêu chuẩn đó bắt buộc phải có 1 là
nhiệt độ hoặc bạch cầu tăng.
+ Nhiệt độ ( trên 38 0 mà tăng 10 C thì nhịp tim tăng 10 -15 lần ,nhịp thở tăng 5 -7 lần ). SIRS khỏi trừ
theo nhiệt độ
+Nhịp tim, nhịp thở ( tăng theo tuổi và phải loại trừ nguyên nhân khác gây ra do thuốc, thần kinh )

+ Bạch cầu : >12k or < 4k or BC pen trên 10% (muốn thấy BC pen phải làm phết máu ngoại biên )
3. Câu hỏi
Đáng lẽ xét nghiệm điện giải rồi bù nƣớc. Đa số TCC vô viện vì mất nƣớc đẳng trƣơng WHO
khuyến cái không cần xét nghiệm bù luôn. Nếu vô mất nƣớc nặng thì xét nghiệm để bù điện giải cho nó.
Co giật làm tăng nguy cơ tiêu thụ gấp 3 -5 lần ( G, oxy ) trên não do đó nguyên tắc xử trí co giật :
CẮT CƠN rồi mới tìm NGUYÊN NHÂN,
Bé này vô viên hết co giật rồi nên chỉ giả quyết nguyên nhân.
Tất cả co giật đều có nguy co để lại di chứng thần kinh. Theo nghiên cứu nếu phát hiện co giật do
sốt xử trí hợp lí đúng thì di chứng để lại < 1% .
4. Điều trị
NT huyết chẩn đoán bằng LS do tỷ lệ cấy máu ( + ) thấp

- HUS do độc tố TK của shigella

- LR khám bụng có khối lồng không, bóng trực tràng rỗng, găng dính máu,phân máu nhiều . LR CÓ
nhiễm trùng phải có thời gian , khối lòng bị tổn thƣơng, hoại tử ( bé này sốt ngày đầu ngày 2 có đám máu ,
LR không nhanh nhƣ vậy nhƣng mình cũng không loại trừ )
Đề nghị CLS
- Tổng PTTB máu ngoại vi + Phết máu ngoại biên= Huyết đồ
- Soi phân cấy phân tìm shigella
- Cấy máu TD nhiễm trùng huyết
- Điện giải đồ, đƣờng máu : biến chứng co giật
- Ure , cretinin
- Siêu âm :tìm lồng ruột
- CRP => cho VIÊM ( NT or không do NT: co giật cũng làm tăng CRP ),
- Procalcitoin đặc trƣng cho NHIỄM TRÙNG
Cấy máu, cấp phân KQ khác nhau thì giải thích cái nào xem hợp lí hơn
VD:cấy phân Shigella , cấy máu ra tụ cầu da => thì tin cấy phân do phù hợp với lâm sàng hơn .
Cấy máu (+) ít nhât 2 lần cấy cùng tác nhân gây bệnh hoặc cấy máu và cấy thêm 1 vị trí chổ khác mà
cũng cùng tác nhân gây bệnh .
Điều trị
NT huyết KS phối hợp ít nhất 2 loại, TM, kéo dài ít nhất 10- 14 ngày
Nguyên tắc bù dịch :

 Dịch đã mất
 Dịch nhu cầu
 Dịch tếp tục mất
Phác đồ A
 Đã mất : <50ml/kg
 Nhu cầu : Holiday segar
10 kg đầu : 100ml/kg/24 h # 4ml/kg/h
10 kg tiếp : 50ml/kg/24h # 2ml/kg/h
10kg tiếp : 20ml/kg/24 # 1ml /kh/h
 Lƣơng dịch nhu cầu : 4 -7 ml/kg/h Lâm sàng 3 -8ml/kg/h

 Dịch tiếp tục mất :Cân tả mỗi giờ chính xác
Ƣớc lƣơng tràn tả : 10ml/kg/lần
Không tràn : 5ml/kg/lần
Giả sử lý tƣởng bé không đi cầu tiếp tục nữa

Thời gian truyền 4- 6h
Lƣợng nƣớc mất 4,4% : 45ml/kg + nhu cầu lấy TB 5ml x 4h = 65ml/kg trong 4h
Nêu bé tiếp tục đi tiêu thì lấy lƣợng mất đó truyền trong 1h
Trong khoảng thời gian truyền bé uống đc rồi thì ngƣng truyền
LS : thƣờng chỉ lấy bù dịch nhu cầu TB 5ml/kg/h trong 4 -6 tiếng
Lau mát
 Mục đích : chờ tác dụng của thuốc hạ sốt
 4 khăn : 2 hõm nách, 2 bên bẹn thay mỗi 3p xoay vòng theo kim đồng hồ , 1 khăn lau khắp ngƣời
thay mỗi 2p
 Không đắp trán do hạ nhiệt độ ít, không đắp ngực do tăng nguy cơ viêm phổi
 Nhiệt độ H2O thấp nhiệt độ cơ thể ít nhất là 2 oC
Lau #10 -20 p, sau đó lau khô lại , đo lại nhiệt độ
 Tỷ lệ 1 nóng 2 lạnh

TÌNH HUỐNG 21
Bé gái 30 tháng tuổi, 14kg, vào viện vì tiêu lỏng bé bệnh 2 ngày:
N1: ói 5 lần/ngày sau bữa ăn trƣa (lẩu cá hồi), tiêu 7 lần/ngày phân không đàm máu, mùi tanh, đục.
Kèm sốt cao
N2: ói 3 lần/ngày, tiêu 9 lần/ngày tính chất nhƣ ngày 1
Khám : Bé sốt 38.80C ,tỉnh không quấy khóc, uống nƣớc háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh,
tim đều phổi trong, bụng mềm.
1. Nêu 3 chẩn đoán và biện luận
2. Đề nghị cls và phân tích cls
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ 30 tháng tuổi vào viện vì lý do tiêu lỏng. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
 Tổng số ngày bệnh: 2 ngày, tổng số ngày tiêu chảy: 2 ngày
 Sốt 2 ngày. Lúc nhập viện sốt 38.80C
 HC viêm dạ dày ruột: tiêu chảy > 3 lần/ngày, phân không đàm máu, mùi tanh, đục, ói nhiều lần
trong ngày.
 HC nhiễm trùng: Sốt 38.80C
 Có dấu mất nƣớc (Uống nƣớc háo hức + mắt trũng )
CHẨN ĐOÁN
Ϫ: Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ nhiều do ETEC
Ϫ #: Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do phẩy khuẩn tả
Tiêu chảy cấp có mất nƣớc nghĩ do Samonella Nontyphi
Phẩy khuẩn tả ETEC Samonella Nontyphi
 Nôn có thể kéo dài hàng giờ liền,  Nôn  Nôn ra thức ăn
nôn thƣờng xuất hiện sau tiêu chảy, [11]
lúc đầu ra thức ăn, sau ra toàn  Tƣơng tự nhƣ tả nhƣng
nƣớc.[1][2][3] triệu chứng nhẹ hơn ( tiêu  Tiêu chảy cấp
phân lỏng nƣớc hơi đục, [11]
 Tiêu chảy xối xả 20-25 lần/ngày, đột mùi hôi tanh nhẹ hơn
ngột, mùi rất tanh, phân nhƣ màu tả).[7]  Sốt cao [11]
gạch cua màu trắng nhạt màu hoặc
 Không sốt [8][9]  Đau bụng [11]
nƣớc đục nhƣ nƣớc vo gạo, có lợn
cợn trắng.[1][2][3]  Đau quặn bụng. [5]  Thƣờng liên
quan đến đồ
 Không sốt hoặc sốt nhẹ (<5%).  Không có viêm đƣờng hô biển. [11]
[1][2][3] hấp trên
 Không đau bụng trong 48h đầu khởi  Liên quan đến trẻ sơ sinh
phát cai sữa mẹ sớm hay du
 Có trong cua luộc trong 8 phút khách. [6]
nhƣng 10 phút thì không có. [4] Liên
quan đến hải sản. [12]
NGHI NGỜ BỆNH TẢ KHI:

 Trẻ > 5 tuổi bị tiêu chảy có mất nƣớc.
 Trẻ > 2 tuổi có tiêu chảy cấp nhƣng đang vùng dịch tễ.

BIỆN LUẬN
- Nghĩ do ETEC vì trẻ có triệu chứng tiêu lỏng, phân không đàm máu, mùi tanh đục , nôn ói, không
sốt cao và triệu chứng không rầm rộ nhƣ trong tả. Trong trƣờng hợp này tình trạng đau bụng của trẻ
cũng khó xác định vì khi nôn ói và tiêu chảy đi kèm thì ngƣời nhà có thể chỉ tập trung vào 2 tình
trạng này mà bỏ xót tình trạng đau bụng ở trẻ.
- Nghĩ do phẩy khuẩn tả do có tính chất phân tƣơng tự, sốt nhẹ, có liên quan đến hải sản nhƣng tính
chất phân ko điển hình và tình trạng lâm sàng không phù hợp nhƣ tiêu chảy phân xối xả…nên
không nghĩ nhiều là phẩy khuẩn tả.
- Nghĩ do Samonella Nontyphi do cũng có liên quan đến hải sản. Nhƣng không nghĩ nhiều vì bệnh
nhân có tình trạng sốt nhẹ không cao nhƣ trong bệnh cảnh điển hình vì ta chỉ nghe khai là trẻ sốt
cao nhƣng không nhiệt độ nên có thể là ngƣời nhà không đo nhiệt độ mà là đánh giá chủ quan nên
ta chấp nhận nhiệt độ đo khi khám và bệnh nhân không có đau bụng trong tình trạng này.
Đề nghị cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu: Đánh giá tình trạng phản ứng của bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu.
 CRP: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng
 Cấy phân: Xác định chẩn đoán để loại trừ tả.
CHỈ ĐỊNH CẤY PHÂN
 Khi nghi ngờ tả.
 Phân đàm máu
 Điều trị thất bại.
 Tiêu chảy kéo dài.
 Trẻ suy giảm miễn dịch.
CHỈ ĐỊNH SOI PHÂN
 Khi nghi ngời lỵ
 Nghi ngờ tả.
 Nhiễm trùng nặng.

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG TIM MẠCH
TIM MẠCH
TÌNH HUỐNG 1
Bé trai 15 tháng nặng 10kg, vào viên vì mẹ thấy bé thở nhanh và tím hơn so với bình thƣờng. Bệnh 3
ngày nay: bé sốt, tiêu lỏng 3-4l/ngày, không đàm máu.
Tình trạng hiện tại: môi và đầu chi tím, móng tay và chân dùi trống, nhịp nhanh 150l/p, âm thổi tâm thu
ở LS cạnh ức trái, T2 hơi mờ, thở nhanh sâu 54l/p, không dấu mất nƣớc.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ, phân biệt và biện luận chẩn đoán?
2. Cần hỏi và thăm khám gì thêm? Cần đề nghị CLS gì để giúp chẩn đoán và kết quả mong đợi?
3. Giả sử khí máu lúc nhập viện pH=7.2; PaO2= 60mmHg; PaCO2= 40mmHg; HCO3- =10; BE= -
10mEg/l. Hãy cho y lệnh xử trí cụ thể?
Biết: BE<-2: Toan chuyển hóa; BE >2 : kiềm chuyển hóa.
 Chẩn đoán
 Tim bẩm sinh có tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do tứ chứng Fallot theo dõi biến
chứng toan chuyển hóa + tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Rotavirus/ETEC
 Chẩn đoán phân biệt
 Tim bẩm sinh có tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do tứ chứng Fallot theo dõi nhiễm
trùng hô hấp trên + tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Rotavirus/ETEC
 Tim bẩm sinh có tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do tứ chứng Fallot theo dõi biến
chứng cơn tím thiếu Oxy+ tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Rotavirus/ETEC
 Biện luận
 T1 tim bẩm sinh có tím vì lâm sàng ghi nhận có tím
 T2 Không tăng tuần hoàn phổi vì bé không có dấu hiệu viêm phổi nhƣ khó thở, rale ở phổi
nên ít nghĩ đến
 T3 Không tăng áp phổi vì bé có T2 mờ
 T4 Nghĩ tật tim nằm ở bên phải vì nghe đƣợc âm thổi tâm thu nằm ở LS II-III-IV ức trái.
 T5 Nghĩ tim phải bị ảnh hƣởng vì bé không có tăng áp phổi, không tăng tuần hoàn phổi có
thể do nguyên nhân cơ học cản trở khiến tim không thể tống máu lên làm cho thất phải phải
tăng sức co bóp để tống máu đi.
 (T6 Về lâu dài, thất phải sẽ bị suy sau đó suy tim toàn bộ)
 Từ T1-T5 đủ tiêu chuẩn nghĩ đến tứ chứng Fallot
 Theo dõi biến chứng toan chuyển hóa vì bé có thở nhanh sâu (nhịp thở Kussmaul) nhƣ bù trừ tình
trạng thiếu oxy mô đã 3 ngày nên sinh ra nhiều acid lactic làm toan chuyển hóa và có yếu tố nguy
cơ tiêu chảy rối loạn điện giải kèm theo. Tuy nhiên cần có thêm cận lâm sàng để xác định.
 Theo dõi biến chứng toan hô hấp do cơn tím thiếu Oxy máu.
 Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 1 ngày 3-4 lần. Bé không có dấu hiệu mất nƣớc. Bé có sốt không kèm
theo đau bụng, phân không đàm máu nên nghĩ nhiều đến Rotavirus.( Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy
1 ngày 3-4 lần. Tuy nhiên trẻ không ghi nhân tình trạng nôn, và chƣa biết tính chất phân, tiêu chảy
không quá nhiều nên nghĩ nhiều là ETEC)

Hỏi
 Tiền sử
 Tiền sử tím môi lúc bé bắt đầu từ khi nào
 Có hay ngồi xổm không? (+/-)
 Tiền sử nhập viện vì viêm phổi, suy hô hấp, vì tím.
 Trong gia đình có ai mắc tim bẩm sinh
 Chăm sóc dinh dƣỡng trong gia đình
 Có hai khó thở về đêm? Khi nằm?
 Tiền sử sản khoa: có bị đái tháo đƣờng thai kỳ ko?,…
 Thời gian bú, cử bú ngắn dần

Khám thêm
 Sinh hiệu (thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, SpO2)
 Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dƣới.
 Khám dấu hazert
 Khám họng
 Tri giác, da niêm, tìm dấu hiệu RLDM.
 Nhìn lồng ngực, tuần hoàn bàng hệ ngực. Sờ mỏm tim, sờ rung miu
 Sờ rung thanh, gõ phổi
Hỏi bệnh sử: Hoàn cảnh bé bị tiêu chảy, bé có nôn ói không, có đau bụng không, nhiệt độ đo đƣợc, tính
chất phân của trẻ, có ăn uống kém hơn không; thuốc đã dùng nhƣ kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy, dịch
bù,…; bé có ở vùng dịch tễ tả không; hỏi thêm chiều cao trẻ để đánh giá suy dinh dƣỡng dựa vảo bảng cân
nặng/chiều cao. Các dấu hiệu biến chứng của tiêu chảy có hay không:
 Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chƣớng, liệt ruột giảm trƣơng lực cơ.
 Hạ đƣờng huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.
 Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.
 Các dấu hiệu góp phần: suy dinh dƣỡng, nhiễm trùng huyết đi kèm.

Cận lâm sàng Kết quả mong đợi
Tổng phân tích tế bào máu ngoại RBC  , Hct  (55-65%), Hb 
vi
 RBC, Hb, HCT WBC bình thƣờng (Hỗ trợ loại trừ VP)/ WBC  ETEC
 WBC
 PLT PLT bình thƣờng/ tăng do ETEC/ giảm do RLĐM
Siêu âm tim Dày thành thất P

EF giảm > 50%
PaPs tăng < 35mmHg
Hẹp động mạch phổi
Thông liên thất P-T
Động mạch chủ cƣỡi ngựa
Bán kính động mạch chủ < Bán kính lỗ thông liên thất.(+/-)
CRP < 10 mg/l (Hỗ trợ loại trừ VP)/> 10 mg/l do ETEC
X quang tim phổi thẳng Bóng tim bình thƣờng, mỏm tim chếch lên trên sang trái
Bóng tim hình chiếc giày (+/-)
Cung ĐMP lõm (Hình bia)
Tuần hoàn phổi giảm: mạch máu không ra 1/3 ngoài phế trƣờng, phổi
sáng
ECG Trục QRS lệch P
Dày thất phải tăng gánh tâm thu: R cao V1
Khí máu động mạch PaO2 < 80 mmHg
pH < 7.35
PaCO2 bình thƣờng (35 - 45 mmHg)
HCO3 - < 22 mmHg
Rota test nhanh Dƣơng tính
Soi phân, cấy phân Tìm nguyên nhân khác + Không có hồng cầu, bạch cầu. / Có ETEC
Điện giải đồ Na+ bình thƣờng (135 - 145 mmol/L)
K+ bình thƣờng (3.5 -5 mmol/L)
Đƣờng huyết Bình thƣờng
Rối loạn đông máu Fibrinogen giảm (+/-)
3. Giả sử khí máu lúc nhập viện pH=7,2; PaO2=60mmHg; PaCO2=40mmHg; HCO3-=10; BE=-
Biết BE<-2: Toan chuyển hóa; BE >2 : kiềm chuyển hóa.
1. Tính: pH = 7.2 ; PaCO2 = 40 mmHg (BT) ;
PaO2 = 60 mmHg  ; HCO3- = 10 mmHg 
 Nhiễm toan chuyển hóa.
Theo Winter’ Formula về khả năng bù trù hô hấp trong toan chuyển hóa:
PCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 = (1.5x10) + 8 = 23 mmHg 2 < 40 mmHg Toan hô hấp kết hợp
 Toan chuyển hóa kèm toan hô hấp nghĩ do mất HCO3- theo dõi hạ kali máu
2. Xử trí
Cho trẻ tƣ thế gối ngực
Cho thở Oxy qua Mask có túi dự trữ, FiO2 = 8 lít
Lƣợng HCO3 cần bù tính theo công thức:

HCO3- (mmol) = [24 - (HCO3- đo)] x 0,4 x P = 56 (+/-)
1 ml NaHCO3 8,4% = 1 mmol
 TTM 56ml NaHCO3 8,4% trong 1 giờ
Viên sắt 10mg/ngày, uống chiều (liều nhu cầu)
Viên sắt 5-6mg/kg/ngày, uống chiều (liều điều trị)
NOTE
A. Ở trẻ này trong tình trạng ở câu 3 có cần thở máy ko?
 Chỉ định cho thở máy
I. Theo Bệnh viện Nhi Đồng TPHCM
 Cơn ngƣng thở, thở không hiệu quả hoặc PaCO2 > 50 mmHg
 Thiếu Oxy máu nặng PaO2 < 40 mmHg, PaO2 < 60 mmHg với thở Oxy và CPAP
 Hậu phẫu lồng ngực bụng trong những giờ đầu.
 Tăng thông khí ( PaCO2 25-35 mmHg) ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.
II. Theo Hội hô hấp TPHCM cập nhật 2020

(http://www.hoihohaptphcm.org/index.php?option=com_attachments&task=download&id=860)
1. Thở máy không xâm lấn
a. Chỉ định
 Suy hô hấp thất bại với thở NCPAP: PEEP ≥ 6cmH20 và FiO2 ≥ 60% mà bệnh nhi còn thở nhanh,
co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 > 50 mmHg.
 Bệnh nhân cai máy thở khó khăn (thất bại với NCPAP khi cai máy)
b. Chống chỉ định
 Cơn ngƣng thở hoặc thở không đều, suy hô hấp nặng cần đặt NKQ ngay
 Huyết động học không ổn định
 Hôn mê Glasgow < 8 điểm
 Tràn khí màng phổi chƣa dẫn lƣu
 Xuất huyết tiêu hóa trên đang tiến triển
2. Thở máy xâm lấn
Chỉ định:
 Ngừng thở, cơn ngừng thở
 Suy hô hấp thất bại với thở oxy, NCPAP, NIV
 Sốc nặng
 Bệnh lý thần kinh trung ƣơng: Glaggow ≤ 8 điểm / tăng áp lực nội sọ nặng
B. Vậy cũng tƣơng tự thì có cần cho Oxy ko?

 Chỉ định Oxy liệu pháp
 Chỉ dùng oxy cho trẻ khi độ bão hòa oxy máu < 90%. [1] [2]
 Khi trẻ có các dấu hiệu cấp cứu khác kèm hoặc không suy hô hấp nên đƣợc cung cấp oxy khi SpO2
<94% [2]
 Khi không đo đƣợc oxy máu, chỉ định dùng oxy sẽ dựa trên dấu hiệu lâm sàng, dù rằng các dấu
hiệu này ít chính xác hơn. Nên dùng oxy cho những trẻ viêm phổi rất nặng, viêm phế quản hoặc
suyễn có các dấu hiệu sau: [1]
 Tím trung ƣơng
 Không hể uống đƣợc (do tình trạng suy hô hấp)
 Rút lõm ngực nặng
 Nhịp thở ≥ 70/phút
 Thở rên (ở trẻ nhũ nhi nhỏ)
 Tri giác xấu
[1] Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch (2017), “Sổ tay điều trị Nhi khoa”, Nhà xuất bản Y học.
[2] WHO (2020), “Paediatric emergency triage, assessment and treatment”

C. Nếu kết quả có hạ Kali sẽ xử trí thế nào?
(https://phacdochuabenh.com/phac-do/gia-dinh/nhi-khoa/113.php)
Bù kali bằng đƣờng uống hoặc bù bằng đƣờng tĩnh mạch: Nồng độ Kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/1.
Tốc độ truyền tối đa 0.3 mEq/kg/h. Theo dõi ion đồ và ECG.
Hạ Kali máu nặng < 2mEq/L có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp:
Bù bằng đƣờng tĩnh mạch: KC1 pha trong dịch truyền, nồng độ Kali tối đa 80 mEq/L. Tốc độ truyền 0.5
mEq/kg/h, tối đa 1 mEq/kg/h.
Truyền 0.5 - 1 mEq/kg sẽ tăng kali máu từ 0.5 - 1 mEq/L. Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.Theo
dõi sát ion đồ và EGG, monitoring theo dõi nhịp tim trong suốt thòi gian bù Kali.
TÌNH HUỐNG 2
Bé 15 tháng, nặng 9,5kg vào viện vì mẹ thấy bé hơi tím và tím nhiều hơn khi khóc. Khám thấy
ATTT Ls 2 cạnh ức trái, T2 mờ. Các dấu hiệu viêm phổi ko có, không suy hô hấp. Nặng 10Kg
1. CD và BL
2. Cần hỏi thêm khám thêm đề nghị thêm cận lâm sàng gì.
3. Cho BC bình thƣờng, tiểu cầu 245k, Hct 48%. Hãy cho y lệnh cụ thể
1. ∆ Tim bẩm sinh nghĩ do tứ chứng fallot. Theo dõi suy tim độ II theo Ross
Biện luận:
Nghĩ bệnh tim bẩm sinh do tứ chứng fallot vì bệnh nhân có:
+ tím và tím nhiều hơn khi gắng sức ( khóc)
+ có ATTT liên sƣờn 2 cạnh ức trái , T2 mờ
2. Hỏi thêm:
- Tím: thời điểm xuất hiện cơm tím, tăng nhiều khi gắng sức hay khi lạnh
- Có khó thở khi bú hay khi khóc không
- Bé bao nhiêu tháng biết đi , biết nói …( có chậm phát triển tinh thần vận động không)
- Gia đình ngƣời thân có ai mắc các bệnh về tim
Khám :
- Tìm dấu hiệu ngón tay dùi trống
- Tím da niêm
- Khám tim: diện tim, harzer(+). Âm thổi tâm thu liên sƣờn 2 3 cạnh ƣc trái dạng phụt, cƣờng độ
âm thổi ( 2/6-3/6)
- Khám tìm các dấu hiệu nhiễm trùng
Cận lâm sàng
- Công thức máu: HC, Hb, Hct có thể cao, TC có thể giảm
- XQ tim phổi : hình ảnh bóng tim ( có thể to) cung DMP khuyết, mỏm tim vểnh lên xa cơ hoành
- ECG: trục lệch phải, dày thất phải, block nhánh phải ( có thể có)
- Siêu âm tim doppler : lỗ thông liên thất , chiều shunt, Đmc cƣỡi ngựa,hẹp van DMP, dày thất P,
dày thành thất P.
3. Y lệnh :
- Nằm đầu cao 30
- Thở oxy qua canula 1lit/phút

TÌNH HUỐNG 3

Bệnh nhi 12 tháng tuổi vào viện vì quấy khóc, khó thở. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng toàn thân: Mệt kèm đổ mồ hôi nhiều khi ăn uống, quấy khóc.
- Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh 165 l/p, tiếng thổi liên tục hạ đòn (T) kèm rung miu, T2
mạnh.
- Triệu chứng hô hấp: khó thở, phổi có ran ẩm, thở nhanh 60 l/p.
1. Chẩn đoán: Tim bẩm sinh nghĩ do còn ống động mạch biến chứng suy tim độ III theo Ross.
Biện luận:
Nghĩ Tim bẩm sinh còn ống động mạch vì:
T1: không tím.
T2: tăng tuần hoàn phổi: khó thở, phổi có ran ẩm, thở nhanh.
T3: Tăng áp lực động mạch phổi: T2 mạnh.
T4: Tiếng thổi liên tục hạ đòn (T) kèm rung miu.
T5: Tăng gánh thất (T): khó thở, phổi ran ẩm, không phù, không gan to, không TMC nổi.
Nghĩ biến chứng suy tim độ III theo Ross vì bé khó thở, mệt, kèm theo nhịp tim nhanh 165 l/p, mệt
đổ mồ hôi nhiều khi ăn uống.
2. Hòi thêm:
TÌNH HUỐNG 4
Bé 12th, 8kg, vào viện vì ho khan >15ngay, khó thở. Khám ls bé tỉnh môi hồng chi ấm mạch rõ
140l/ph, thở nhanh 48l/ph, rút lõm ngực nhẹ, nhịp tim 140l/ph, âm thổi tâm thu 3/6 trƣớc tim.
1. Chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt, biện luận
2. Xét nghiệm? Kết quả mong muốn? Xquang bóng tim to >0,55, nguyên nhân gây bóng tim to trên bn này
 Tóm tắt bệnh ám
-bệnh nhi 12 tháng qua tình huống ta ghi nhận:
+triệu chứng hô hấp: ho khan, khó thở, thở nhanh 48l/p ,rút lõm ngực nhẹ
+triệu chứng tim mạch: âm thổi tâm thu 3/6 trƣớc tim
+ dinh dƣỡng: cân nặng chuẩn 12 tháng 9kg, bé hiện tại 8kg.
1. Chẩn đoán
 Chẩn đoán sơ bộ: tim bẩm sinh không tím nghĩ do thông liên thất, biến chứng suy tim
trái
 Chản đoán phân biệt: : tim bẩm sinh không tím nghĩ do thông liên nhĩ, biến chứng suy
tim trái
 Biện luận:
+ nghĩ bệnh nhân thông liên thất do có âm thổi tâm thu vùng trƣớc tim do lỗ thông thất
+ nghĩ biến chứng suy tim trái do bệnh nhân có ho khan kéo dài nghĩ do suy tim trái gây
ứ máu nhĩ trái, ứ máu phổi gây phù phổi, ho khan kéo dài
+ nghĩ bệnh nhân thông liến nhĩ do trong TLN có âm thổi tâm thu liên sƣờn 2 cạnh ức
trái, tuy nhiên ít nghĩ do thông liên nhĩ âm thổi tâm thu thƣờng nhỏ hơn 3/6. Tuy nhiên
để làm roc chẩn đoán đề nghĩ thêm một số cận lâm sàng: siêu âm tim, Xquang, điện tâm
đồ

2. Xét nghiệm:
- Xquang: hình ảnh bóng tim to, cung thất trái phồng, hình ảnh phù phổi cấp: cánh bƣớm rốn phổi,
tăng tuần hoàn phổi
- ECG: hình ảnh trục lệch trái, dày thất trái, block nhánh trái
- SAT: shunt T-P, Qp/Qs, PAPs, vị trí kích thƣớc lỗ thông, dày dãn thành vách buồng tim, van tim
** bóng tim to nghĩ nhiều do suy tim
3.Hƣỡng xử trí:
- Nằm đầu cao, Thở oxy qua canula 1l/p
- Furosemide 40mg/2ml
½ ống (TMC)
- Digoxin 0.25 mg
TÌNH HUỐNG 5
Bé gái 19 tháng- 8kg, vào viện vì mệt, khó thở khi nằm yên. Nhịp thở 38 lần/phút. Nhìn thấy mõm tim
tăng động, nhịp tim 120 lần/phút. Lồng ngực (T) nhô cao, âm thổi tâm thu 3/6 ở vùng cạnh ƣc (T). Sốt,
phổi có ran ẩm, ran nổ.
1. Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt có biện luận.
2. CLS giúp chẩn đoán. Mong muốn kết quả như thế nào?
3. Điều trị cụ thể cho trường hợp này.
Bệnh nhi nữ 19 tháng tuổi vào viện vì khó thở. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng tim mạch: mỏm tim tăng động, nhịp tim 120 lần/ phút, lồng ngực (T) nhô cao, âm thổi
tâm thu 3/6 vùng cạnh ức (T).
- Triệu chứng hô hấp: khó thở, phổi ran ẩm, ran nổ.
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mệt
- Đánh giá dinh dƣỡng: -2SD< CN/T<-3SD => Nhẹ cân.
1. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi nghĩ do phế cầu/ Tim bẩm sinh nghĩ do Thông liên thất biến chứng
suy tim độ II theo ROSS + SDD nhẹ cân.
Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi nghĩ do phế cầu/ tim bẩm sinh nghĩ do Thông liên nhĩ biến
chứng suy tim độ II theo ROSS + SDD nhẹ cân.
Biện luận:
- Nghĩ Viêm phổi vì bé có hội chứng nhiễm trùng (mệt, sốt), có triệu chứng hô hấp (khó thở khi
nằm yên, ran nổ, ran ẩm). Đề nghị chụp Xquang ngực thẳng và CTM để chẩn đoán.
- Nghĩ do phế cầu vì phế cầu là tác nhân thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi này.
- Nghĩ thông liên thất vì:
T1: không tím
T2: tăng tuần hoàn phổi: khó thở, phổi ran ẩm
T3: chƣa xác định.
T4: Âm thổi tâm thu 3/6 kèm khó thở, ran ẩm, SDD.
T5: Chƣa xác định.
Đề nghị Xquang tim ngực thẳng, Siêu âm tim, ECG để chẩn đoán.
- Ít nghĩ thông liên nhĩ vì T4: Âm thổi tâm thu 3/6. Trong TLN âm thổi thƣờng <3/6.
- Nghĩ biến chứng suy tim độ III theo ROSS thì tim tăng động, khó thở, mệt, suy dinh dƣỡng nhẹ cân.
2. CLS:
- Xquang tim ngực thẳng (T2: tăng tƣới máu phổi, T4: cung DMP phồng, T5: bóng tim lớn, cung thất
trái phồng, mỏm tim chìm xuống cơ hoành và lệch ra ngoài. Kèm hình ảnh thâm nhiễm phổi)
- Siêu âm tim.
- ECG: dày thất trái.
- CTM: BC tăng, Neu tăng.
3. Điều trị:
- Thở Oxy qua canula 1lit/p
- Cefotaxim 150mg/kg/24h (TMC) x 7 ngày (Tự tính liều nhe các ông).
- Furosamide 1-2mg/kg/24h (TMC)
- Tăng cƣờng dinh dƣỡng.

TÌNH HUỐNG 6
Bé 4 tuổi mệt khi gắng sức khó thở khi nằm yên. Diện đập của tim từ liên sƣờn 2,3,4,5. Âm thổi
tâm thu 2/6 LS2 cạnh ức (T). Gan to 2cm dƣới bờ sƣờn. Phổi thô.
1. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt có biện luận.
2. Giả sử ECG góc 120 độ, R cao ở DIII, V1, V2 . S sâu ở V5 V6. Tăng gánh gì?
3. Điều trị.

TÌNH HUỐNG 7
Bé 10 tuổi vào viện vì sốt cao kèm nhức đầu. Bệnh sử bé bệnh 3 ngày nay với sốt cao làm đau họng
và nhức đầu. Khám thấy họng đò, amydal to đỏ, nhiệt độ 39 độ C. Mạch đều, rõ, nảy mạnh chìm nhanh 120
l/p. Thở 25 l/p. Mỏm tim ở LS5 cảnh đƣờng trung đòn (T) 2cm. Nghe đƣợc âm thổi tâm thu liên tục ở dƣới
đòn (T) độ 4/6. Sờ thấy rung miu tâm thu. Van 2 lá nghe rõ.
1. Biện luận chẩn đoán.
2. Cần hỏi thêm tiền sử gì?
3. Cần làm thêm XN gì?
1. ∆ viêm amydal cấp/tim bẩm sinh do còn ống động mạch, biến chứng suy hô hấp độ 1
Biện luận :
Nghĩ viêm amydal cấp vì trẻ có :

- HC NT : sốt cao, nhức đầu
- TC TMH : amydal to đỏ, đau họng
Nghĩ tim bẩm sinh do còn ống đm vì : Bệnh nhân không tím, mạch nảy mạnh chì nhanh, âm thổi
liên tục ở dƣới đòn T cƣờng độ 4/6
Nghĩ SHH độ 1 vì : mạch nhanh ( <30%) nhịp thở tăng 25 l/p

2. Cần hỏi thêm tiền sử
- Tần suất xuất hiện những triệu chứng mệt gắng sức, khó thở
- Tiền sử sốt ho , viêm phổi tái đi tái lại nhiều lần
- Tiền sử nằm viện nếu có.
- Gia đình có ai mắc các bệnh về tim bẩm sinh
- Trong gia đình hoặc những ngƣời tiếp xúc với bé có ai mắc các bệnh NT đƣờng hô hấp trong
thời gian gần đây.
TÌNH HUỐNG 8

- Bệnh nhi 15 tháng nhập viện vì thở nhanh, tím qua tình huống ghi nhận:
+ triệu chứng tiêu hóa: tiêu lỏng 3-4 lần, không dấu mất nƣớc
+ triệu chứng tim mạch: âm thổi tâm thu ls 2 cạnh ức trái, t2 mờ,mạch 150l/p
+triệu chứng hô hấp: thở nhanh sâu 54l/p
+triệu chứng toàn thân: sốt, tím, ngón tay chân dùi trống
+ dinh dƣỡng.

1. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do rotavirus/ tim bẩm sinh tím nghĩ do tứ
chứng fallot biến chứng suy tim độ I theo Ross
- Chẩn đoán phân biệt: tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do ETEC/ tim bẩm sinh tím nghĩ do tứ
chứng fallot biến chứng suy tim độ Itheo Ross
- Biện luận:
+ nghĩ tiêu chảy cấp do bệnh nhân tiêu >3 lần/24h, mới tiêu chảy trong 3 ngày nay
+ nghĩ không dấu mất nƣớc do đề cho bệnh nhân không dấu mất nƣớc
+ do tiêu chảy không đàm máu nên nghĩ tác nhân là rotavirus hoặc ETEC, nhƣng cần cần hỏi lại
bệnh sử, tính chất phân, mùi để chẩn đoán. Nhƣng nhìn chung cách điều trị không khác nhau giữa 2
loại này
+nghĩ bệnh nhân có tứ chứng fallot do có tím, âm thổi tâm thu liên sƣờn 2 cạnh ức trái, t2 mờ
+ nghĩ bệnh nhân suy tim độ I do bệnh nhân không khó thở khi gắng sức
2. Hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám,Cận lâm sàng
a/ hỏi tiêu chảy
-tính chất phân, lỏng nhƣ thế nào, mùi tanh hay không?
- có biểu hiện viêm lông hô hấp trên hay không?
b/ hỏi tim bẩm sinh
Xquang ECG SAT

T1: tím
T2: giảm tƣới máu

phổi
T3: giảm PAPs, T2

mờ
T4: T1+T2+T3 âm
thổi tâm thu ls 2
cạnh ức tái, ngón
tay ngón chân dùi
trống, khum, Hazer
(+)

TÌNH HUỐNG 9
Trẻ 60 tháng tuổi vào viên vì trẻ hay khó thở khi gắng sức, tím nhẹ môi khi ho. Khám thấy: nhịp tim
150l/p, nghe tim có tiếng thôi tâm thu lan hình nan hoa ở LS4 cạnh ức trái, tiếng T2 vang mạnh ở LS2
cạnh ức trái, Phổi có nhiều ran ẩm, thở co lõm ngực. CN 15kg, CC 105 cm.
1. Chẩn đoán và biện luận chẩn đoán.
2. Cần hỏi, thăm khám và đề nghị những CLS gì giúp chẩn đoán? Kquả mong đợi là gì?
3. Giả sử bệnh nhi này có BC máu: 12.000/mm3; CRP 60mg/l. Xquang tim phổi: Chỉ số tim ngực
0.61, cung dƣới và cung giũa bên trái phồng, thâm nhiễm rãi rác nhu mô phổi. Hãy cho y lệnh xử trí?
1. Chẩn đoán và biện luận chẩn đoán.
- Chẩn đoán
o Tim bẩm sinh có tím có tăng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên thất biến chứng đảo shunt và
suy tim T độ II (theo ESC), theo dõi biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình theo dõi biến
chứng viêm phế quản phổi
o Biện luận
 T1 Nghĩ tim bẩm sinh không tím vì mặc dù lâm sàng ghi nhận bé có tím môi khi ho
nhƣng mức độ nhẹ và không phải tím mọi lúc
 T2 Bé có khó thở, rale ẩm ở phổi nghĩ có tăng tuần hoàn phổi
 T3 Nghĩ biến chứng tăng áp phổi do có hội chứng tăng áp phổi: khó thở, ran ẩm kèm
khám thực thể T2 mạnh và có dấu hiệu tím của đảo shunt.
 T4 Bé có tiếng thổi tâm thu ở LS4 ức trái hình nan hoa nên nghĩ tật tim ở tim trái
 T5 Nghĩ ảnh hƣởng thất trái vì bệnh nhân có tăng tuần hoàn phổi, tăng áp phổi máu
sẽ về nhĩ trái và thất trái nhiều làm tim phải tăng sức co bóp để tống đi.
 T6 Lâu dần khi tăng gánh thất trái sẽ dẫn đến suy thất trái rồi suy tim toàn bộ.
o Nghĩ do thông liên thất vì bé có đủ 5T và biến chứng đảo shunt do bé có tím nhẹ khi ho.
o Biến chứng suy tim độ II(theo Ross) vì bé có khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh 150l/p
và chƣa ảnh hƣởng phát triển thể chất và tinh thần (Dù bé là trai hay gái CN/CC, CN/T,
CC/T đều nằm trong [-2SD; 2SD] nên chƣa ghi nhận phát triển thể chất có bất thƣờng).
o Theo dõi biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình vì bé có khó thở, nhịp tim nhanh tăng,
lâm sàng thấy có tím khi ho (khí trời), thở co lõm ngực. Tuy nhiên cần ghi nhận thêm nhịp
thở, tri giác để xác định chính xác.
o Theo dõi biến chứng viêm phế quản phổi vì bé có rale ẩm hai đáy phổi, ho, khó thở tuy
nhiên chƣa ghi nhận đƣợc hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô lƣỡi dơ tri giác lừ đừ,…)
nên cần đề nghị thêm CLS để làm rõ chẩn đoán.
2. Cần hỏi, thăm khám và đề nghị những CLS gì giúp chẩn đoán? Kết quả mong đợi là gì?
Hỏi
- Tiền sử
o Tiền sử tím môi lúc bé bắt đầu từ khi nào
o Tiền sử nhập viện vì viêm phổi, suy hô hấp
o Trong gia đình có ai mắc tim bẩm sinh
o Chăm sóc dinh dƣỡng trong gia đình
o Thời gian bú, cử bú ngắn dần
- Bệnh sử
o Thời gian tím, bao lâu sẽ hết tím, làm gì tím tăng lên, giảm xuống
Khám
- Tri giác
- Sinh hiệu (thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp)
- Đo SpO2
- Nhìn lồng ngực, tuần hoàn bàng hệ ngực. Sờ mỏm tim, sờ rung miu
- Khám gan to tĩnh mạch cổ nổi, Harzer, phù chi dƣới
- Sờ rung thanh, gõ phổi

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- RBC, Hb, HCT
- WBC Bạch cầu tăng > 10k, Neutrophil ƣu thế > 70%
- PLT
Siêu âm tim Dày thành thất T, dãn các buồng thất
EF giảm < 50%
PaPs tăng trên 35mmHg
Hình ảnh thông liên thất với đảo shunt
X quang tim phổi thẳng Thâm nhiễm không đồng nhất hai phế trƣờng
Cung giữa, cung bên dãn rộng, mỏm tim chìm xuống
và lệch ra ngoài
Cung ĐMP phồng
Chỉ số tim ngực > 0.5
Điện tim thƣờng Dày thất trái, block nhánh trái
CRP Tăng trên 20mg/L
Procalcitonin Tăng trên 0.25 ng/mL
Khí máu động mạch PaO2 giảm dƣới 80 mmHg
pH bình thƣờng hoặc hơi toan (#7.35)
PaCO2 tăng trên 45 mmHg
HCO3- bình thƣờng (22-26mmol/L)
3. Giả sử bệnh nhi này có BC máu: 12.000/mm3; CRP 60mg/l. Xquang tim phổi: Chỉ số tim
ngực 0.61, cung dƣới và cung giũa bên trái phồng, thâm nhiễm rãi rác nhu mô phổi. Hãy cho
y lệnh xử trí?
Chỉ định nhập viện
Thở Oxy 5 lít/phút qua mask
Furosemide 20mg/2ml
Lấy 15mg = 1.5ml TMC
Digoxin 0,5mg/2ml
Lấy 0.25mg = 1ml TMC
Sau 8h Lấy 0.125mg = 0.5 ml TMC
Sau 16h lấy 0.125mg = 0,5 ml TMC
Cefotaxime 1g
750mg x 3 (TMC) 8h-16h-24h
Theo dõi sinh hiệu (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở), triệu chứng hô hấp rale ẩm, co lõm ngực, khó thở, ho,
triệu chứng tím môi khi ho mỗi 30 phút. Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ.
TÌNH HUỐNG 10
Bé trai 9 tháng tuối, nặng 5kg, chiều cao 55cm. Nhập viện vì bị tím nhẹ môi khi ho. Mạch 160l/p, nhịp
thở 62l/p, nhiệt độ 38.5 C, bức rứt vã mồ hôi. Khám tim nhanh đều, thất trái tăng động, mỏm tim nằm ở
LS5 ngoài đƣờng trung đoàn T 1cm, sờ không có rung miu, nghe có âm thổi tâm thu ở LS2 bờ T xƣơng ức
cƣờng độ 2-3/6, lan dọc bờ trái xƣơng ức, T2 mạnh và tách đôi cố định, Hazer (+). Khám phổi: thở co lõm
ngực, nhiều ran ẩm ran nổ.
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ và biện luận, nêu chẩn đoán phân biệt?
2. Cần làm thêm xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán xác định? Nêu kquả mong đợi cử những xét nghiệm
đó?
3. Giả sử bệnh nhi này BC 12.000/mm3, CRP 60mg/l . hãy nêu hƣớng xử trí thích hợp?
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ và biện luận, nêu chẩn đoán phân biệt?
Chẩn đoán sơ bộ
- Tim bẩm sinh không tím có tăng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên nhĩ biến chứng đảo shunt biến
chứng suy tim phải (theo ESC) độ III theo Ross, biến chứng viêm phế quản phổi, biến chứng suy hô
hấp mức độ trung bình,

- Tim bẩm sinh có tím có tăng áp phổi nghĩ do tứ chứng Fallot biến chứng suy tim độ III theo Ross,
biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình, biến chứng viêm phế quản phổi
Biện luận
o T1 Nghĩ tim bẩm sinh không tím vì mặc dù lâm sàng ghi nhận bé có tím môi khi ho nhƣng
mức độ nhẹ và không phải tím mọi lúc
o T2 Bé có khó thở, rale ẩm ở phổi nghĩ có tăng tuần hoàn phổi
o T3 Nghĩ biến chứng tăng áp phổi do có hội chứng tăng áp phổi: khó thở, ran ẩm kèm khám
thực thể T2 mạnh và có dấu hiệu tím của đảo shunt.
o T4 Bé có tiếng thổi tâm thu ở LS2 ức trái xƣơng ức cƣờng độ 2-3/6 nên nghĩ tật tim ở tim
phải
o T5 Nghĩ ảnh hƣởng thất phải vì bệnh nhân có tăng áp phổi máu sẽ cản trở máu từ tim lên
phổi khiến tim phải cần gia tăng sức co bóp.
o T6 Lâu dần khi tăng gánh thất phải sẽ dẫn đến suy thất trái rồi suy tim toàn bộ.
- Nghĩ do thông liên nhĩ vì bé có đủ 5T và biến chứng đảo shunt do bé có tím nhẹ khi ho.
- Biến chứng suy tim phải độ III (theo Ross) vì bé có khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh 160l/p,
mệt mỏi vật vã đổ mồ hôi, Harzer (+), thất trái tăng động, mỏm tim nằm ở LS5 ngoài đƣờng trung
đoàn T 1cm; độ III theo Ross vì bệnh tim có ảnh hƣởng phát triển thể chất và tinh thần (Dù bé là
trai hay gái CN/T, CC/T đều < -3SD mặc dù CN/CC bình thƣờng đánh giá dinh dƣỡng là suy dinh
dƣỡng mạn tiến triển ).
- Biến chứng viêm phế quản phổi vì bé có nhiều rale nổ ẩm hai đáy phổi, ho, khó thở, sốt 38.5oC
- Biến chứng suy hô hấp mức độ trung bình vì bé có khó thở, nhịp tim nhanh tăng, lâm sàng thấy có
tím khi ho (khí trời), thở co lõm ngực, mặc dù nhịp thở tăng <30%
2. Cần làm thêm xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán xác định? Nêu kết quả mong đợi cử những xét
nghiệm đó?
- RBC, Hb, HCT
- PLT
EF giảm < 50%
Thông liên nhĩ
Hình ảnh Doppler shunt T-P và P-T
X quang tim phổi thẳng Thâm nhiễm không đồng nhất hai phế trƣờng
Cung giữa, cung bên dãn rộng, mỏm tim chìm xuống
Cung ĐMP phồng
Điện tim thƣờng Dày thất phải, block nhánh phải
CRP Tăng trên 20mg/L
Procalcitonin Tăng trên 0.25 ng/mL
3. Giả sử bệnh nhi này BC 12.000/mm3, CRP 60mg/l. Hãy nêu hƣớng xử trí thích hợp?
Furosemide 20mg/2ml
Lấy 5mg = 0.5 ml TMC

Digoxin 0,5mg/2ml
Lấy 0.0875mg = 0.35ml TMC
Sau 8h lấy 0.0435mg = 0.175ml TMC
Sau 16h lấy 0.0435mg = 0.175 ml TMC
Cefotaxime 1g
750mg x 3 (TMC) 8h-16h-24h
Propranolol 10mg
Lấy 1,5v (u) mỗi 6h
Theo dõi sinh hiệu (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở), triệu chứng hô hấp rale ẩm, co lõm ngực, khó thở, ho,
triệu chứng tím môi khi ho mỗi 30 phút. Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ.
TÌNH HUỐNG 11
Bé trai 4 tuổi vào viện vì mệt khi la khóc, khó thở khi nằm và tiểu ít. Tình trạng lúc nhập viện: em tỉnh,
thở 36l/p, không sốt sờ thấy tim tăng động, vùng đập mạnh lan rộng ở các khoang LS 3-4-5 dọc theo bờ
xƣơng ức trái, nghe tâm thổi âm thu 2/6 ở LS2 bờ ức trái kèm T2 mạnh, tách đôi cố định. Phổi trong, bụng
mềm, gan to 3cm dƣới bờ sƣờn.
2. Cho các xét nghiệm cần thiết để giúp chẩn đoán?
3. Giả định trên ECG: trục +120, sóng R cao ở DIII, V1, V2. Sóng S sâu ở V5, V6. Bệnh nhi có tăng
gánh gì? Của thất nào?
Chẩn đoán sơ bộ
- Tim bẩm sinh không tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên nhĩ biến chứng suy tim phải
(theo ESC) độ II (theo Ross).
- Tim bẩm sinh không tím tăng áp phổi nghĩ do thông liên nhĩ biến chứng suy tim toàn bộ và suy
thận
Biện luận
- T1 Tim bẩm sinh không tím vì lâm sàng không ghi nhận có tím.
- T2 Không có tăng tuần hoàn phổi vì lâm sàng không có ho, khó thở, rale ẩm phổi hay tiền sử viêm
phổi tái diễn
- T3 Có tăng áp phổi vì khám lâm sàng thấy T2 mạnh, tách đôi cố định.
- T4 Bé có tiếng thổi tâm thu ở LSII (T) cƣờng độ 2/6 nên nghĩ nhiều tật tim ở tim phải.
- T5 Do bé có tăng áp phổi nên tim cần phải gia tăng sức co bóp để tống máu lên phổi nên tim phải sẽ
bị ảnh hƣởng trƣớc tiên
- T6 Tim phải bị ảnh hƣởng về lâu dài sẽ dẫn đến suy tim phải rồi suy tim toàn bộ
- Từ T1- T5 bé có đủ 4/5 tiêu chuẩn (trừ tăng tuần hoàn phổi) để nghĩ đến thông liên nhĩ chƣa đảo
shunt (chƣa có tím)
- Biến chứng suy tim phải vì bé có gan to dƣới xƣơng sƣờn 3cm, thở mệt khi gắng sức và nghe tiếng
đập ở liên sƣờn 3,4,5 (T) (Dấu Harzer (+), khó thở khi nằm. (Theo ESC). Nghĩ độ II (theo Ross) vì
bé gắng sức mới mệt khó thở mà chƣa ghi nhận ảnh hƣởng phát triển thể chất và tinh thần. Tuy
nhiên cần phải hỏi khám và đề nghị thêm cận lâm sàng để làm rõ.
- Chẩn đoán phân biệt với suy tim toàn bộ, suy thận vì bé có triệu chứng tiểu ít, khó thở khi gắng sức,
mệt mỏi nghĩ do khi suy tim máu đƣa đến các cơ quan, thận giảm nên gây ra tiểu ít. Tuy nhiên còn
thiếu nhiều bằng chứng lâm sàng và cần cận lâm sàng để chẩn đoán.

2. Cho các xét nghiệm cần thiết để giúp chẩn đoán?

- RBC, Hb, HCT
- PLT
Siêu âm tim Dày thành thất P, dãn các buồng thất
EF giảm < 50%
X quang tim phổi thẳng Cung giữa, cung bên dãn rộng, mỏm tim chìm xuống
Cung ĐMP phồng
pH nhiễm toan (<7.35)
3. Giả định trên ECG: trục +120, sóng R cao ở DIII, V1, V2. Sóng S sâu ở V5, V6. Bệnh nhi có
tăng gánh gì? Của thất nào?
Bệnh nhi có tăng gánh thất phải (thất phải dày lên khiến trục tim bị kéo lệch về bên phải lâm sàng có harzer
+, điện tim thấy góc alpha + 120)
Tiêu chuẩn Sokolov Lyon phải RV1> 7mm, RV1 +SV5-6 > 11mm chứng tỏ bệnh nhi có tăng gánh thất phải.
TÌNH HUỐNG 12
Bé 15 tháng, nặng 9.5 kg vào viện vì thấy bé hơi tím và tím nhiều hơn khi khóc. Khám thấy âm thổi
tâm thu ở LS2 cạnh ức trái, T2 mờ. Các dấu hiệu viêm phổi và SHH không có.
1. Nêu chẩn đoán và biện luận?
2. Cần khám thêm gì? Đề nghị CLS gì?
3. Giả sử bệnh nhi có BC bình thƣờng, TC 245.000/mm3, Hct 48%. Cho y lệnh cụ thể?
1. Nêu chẩn đoán và biện luận?
Chẩn đoán
- Tim bẩm sinh có tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do tứ chứng Fallot theo dõi biến chứng suy
tim.
Biện luận
- T1 tim bẩm sinh có tím vì lâm sàng ghi nhận có tím và tăng lên khi khóc
- T2 Không tăng tuần hoàn phổi vì bé không có dấu hiệu viêm phổi nên ít nghĩ đến
- T3 Không tăng áp phổi vì bé có T2 mờ
- T4 Nghĩ tật tim nằm ở bên phải vì nghe đƣợc âm thổi tâm thu nằm ở LS II ức trái.
- T5 Nghĩ tim phải bị ảnh hƣởng vì bé không có tăng áp phổi, không tăng tuần hoàn phổi có thể do
nguyên nhân cơ học cản trở khiến tim không thể tống máu lên làm cho thất phải phải tăng sức co
bóp để tống máu đi.
- T6 Về lâu dài, thất phải sẽ bị suy sau đó suy tim toàn bộ
- Từ T1-T5 đủ tiêu chuẩn nghĩ đến tứ chứng Fallot
- Theo dõi biến chứng suy tim vì bé khóc (gắng sức) tăng tím lên. Nghe ở LS2 ức trái chỉ có âm thổi
tâm thu không có âm thổi liên tục nhiều khả năng ống động mạch đã đóng gia tăng tình trạng tím và
áp lực tăng lên tim phải. Tuy nhiên triệu chứng không rõ ràng nên cần đề nghị thêm CLS làm rõ
chẩn đoán.

2. Cần khám thêm gì? Đề nghị CLS gì?
Khám thêm
- Sinh hiệu (thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, SpO2)
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dƣới
- Tri giác, da niêm
- RBC, Hb, HCT
- WBC Bạch cầu tăng > 10k, Lympho ƣu thế > 65%
- PLT
Siêu âm tim Dày thành thất P, dãn các buồng thất
EF giảm < 50%
Thông liên thất (có thể có kèm thông liên nhĩ)
Ống động mạch đóng
Hẹp valve động mạch phổi
Động mạch chủ cỡi ngựa
Cung ĐMP phồng
3. Giả sử bệnh nhi có BC bình thƣờng, TC 245.000/mm3, Hct 48%. Cho y lệnh cụ thể?
- Chỉ định nhập viện
- Giữ trẻ ở tƣ thế gối – ngực.
- Thở Oxy 6l/phút qua mask
- Diazepam 10mg/2ml
Lấy 0,4 ml pha loãng với NaCl 0.9% thành 4 ml (TMC)
- Bổ sung nƣớc, dinh dƣỡng đầy đủ.
- Theo dõi sinh hiệu, tình trạng tím mỗi 30 phút, theo dõi các dấu hiệu suy hô hấp, viêm phổi (nếu
xuất hiện) cần báo ngay cho NVYT.
TÌNH HUỐNG 13
Trẻ 12 tháng tuổi, hay quấy khóc, khó thở và mệt kèm đổ nhiều mồ hôi khi ăn uống, mẹ bế trẻ vào
bệnh viện. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 165l/p, tiếng thổi liên tục hạ đòn trái kèm rung miu, T2 mạnh,
phổi rale ẩm, nhịp thở 60l/p, CN 8kg, chiều cao 85cm.
1. Nếu chẩn đoán và biện luận?
2. Cần hỏi và khám gì thêm? Đề nghị CLS gì để giúp chẩn đoán và kết quả mong đợi?
3. Hãy cho y lệnh xử trí cụ thể?
1. Nếu chẩn đoán và biện luận?
Chẩn đoán
- Tim bẩm sinh không tím có tăng tuần hoàn phổi nghĩ do còn ống động mạch biến chứng suy tim
phải (theo ESC) độ III (theo Ross), biến chứng viêm phổi
Biện luận
- T1 tim bẩm sinh không tím vì lâm sàng chƣa ghi nhận tím
- T2 nghĩ có tăng tuần hoàn phổi vì khám thấy bé có thở nhanh 60 lần/phút (<30%), rale ẩm, khó thở
- T3 nghĩ có tăng áp phổi vì nghe T2 mạnh
- T4 nghĩ tật tim ở tim trái vì T1+T2+T3 và trẻ có tiếng thổi liên tục ở liên sƣờn II cạnh ức trái

- T5 Bé có tăng tuần hoàn phổi, tăng áp phổi nghĩ do ngoài máu do tâm thất tống lên có máu đến từ
tâm thất trái tống liên tục nghĩ nhiều đến còn ống động mạch.
- T6 Tâm thất trái tống thêm lƣợng máu lên phổi sau đó trở về thất trái làm tăng gánh. Về lâu dài bé
sẽ suy tim trái rồi suy tim toàn bộ.
- Từ T1-T5 đủ tiêu chuẩn nghĩ đến còn ống động mạch
- Biến chứng suy tim phải vì bé có mạch nhanh 165 l/p, khó thở và mệt đổ nhiều mồ hôi khi ăn uống.
Tuy nhiên cần thêm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán. Nghĩ độ III theo Ross vì trẻ mệt, khó thở
khi gắng sức nhẹ (ăn uống) và ảnh hƣởng phát triển thể chất (CN/CC < -3SD, CN/T thuộc [-
2SD;2SD], CC/T > 3SD)
- Biến chứng viêm phổi vì bé có mạch nhanh 165 lần/phút, khó thở, nhịp thở nhanh 60 l/p (<30%),
phổi nghe rale ẩm.
2. Cần hỏi và khám gì thêm? Đề nghị CLS gì để giúp chẩn đoán và kết quả mong đợi?
Hỏi
- Tiền sử
o Tiền sử sử dụng các loại thuốc prostaglandin
- Bệnh sử
o Thời gian xuất hiện khó thở, mệt.
o Tƣ thế hạn chế sự khó thở. Xử trí trƣớc đó
o Có co lõm ngực, rút lõm ngực trong khi khó thở không?
Khám
- Tri giác
- Sinh hiệu (thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp)
- Đo SpO2
- Khám gan to tĩnh mạch cổ nổi, Harzer, phù chi dƣới
- Lƣợng, tính chất nƣớc tiểu
- RBC, Hb, HCT
- PLT
EF giảm < 50%
Ống động mạch còn
Cung ĐMP phồng
pH < 7.35
3. Hãy cho y lệnh xử trí cụ thể?
- Thở Oxy 6 lít/phút qua mask
Lấy 8mg = 0.8ml TMC
- Digoxin 0,5mg/2ml
Lấy 0.14mg = 0.56 ml TMC
Sau 8h lấy 0.07mg = 0.28 ml TMC
Sau 16h lấy 0.07mg = 0.28ml TMC
- Cefotaxime 1g
Lấy 400mg x 3 (TMC) 8h-16h-24h
TÌNH HUỐNG 14
Bé 15 tháng nặng 10kg, vào viên vì mẹ thấy bé thở nhanh và tím hơn sơ với bình thƣờng. Bệnh 3 ngày
nay: bé sốt, tiểu lỏng 3-4l/ngày, không đàm máu. Tình trạng hiện tại: môi và đầu chi tím, móng tay và chân
dùi trống, nhịp nhanh 150l/p, âm thổi tâm thu ở LS cạnh ức trái, T2 hơi mờ, thở nhanh sâu 54l/p, không
dấu mất nƣớc.
- Chẩn đoán
o Tim bẩm sinh có tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do tứ chứng Fallot theo dõi biến
chứng toan chuyển hóa + tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Rotavirus
o Tim bẩm sinh không tím không tăng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên thất biến chứng đảo
shunt, theo dõi toan chuyên hóa + tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do Rotavirus
- Biện luận
o T1 tim bẩm sinh có tím vì lâm sàng ghi nhận có tím
o T2 Không tăng tuần hoàn phổi vì bé không có dấu hiệu viêm phổi nhƣ khó thở, rale ở phổi
hay hội chứng nhiễm trùng nên ít nghĩ đến
o T3 Không tăng áp phổi vì bé có T2 mờ
o T4 Nghĩ tật tim nằm ở bên phải vì nghe đƣợc âm thổi tâm thu nằm ở LS II-III-IV ức trái.
o T5 Nghĩ tim phải bị ảnh hƣởng vì bé không có tăng áp phổi, không tăng tuần hoàn phổi có
thể do nguyên nhân cơ học cản trở khiến tim không thể tống máu lên làm cho thất phải phải
tăng sức co bóp để tống máu đi.
o T6 Về lâu dài, thất phải sẽ bị suy sau đó suy tim toàn bộ
o Từ T1-T5 đủ tiêu chuẩn nghĩ đến tứ chứng Fallot
- Theo dõi biến chứng toan chuyển hóa vì bé có thở nhanh sâu (nhịp thở Kussmaul) nhƣ bù trừ tình
trạng thiếu oxy mô đã 3 ngày nên sinh ra nhiều acid lactic làm toan chuyển hóa và có yếu tố nguy
cơ tiêu chảy rối loạn điện giải kèm theo. Tuy nhiên cần có thêm cận lâm sàng để xác định.
- Tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 1 ngày 3-4 lần. Bé không có dấu hiệu mất nƣớc. Bé có sốt không kèm
theo đau bụng, phân không đàm máu nên nghĩ nhiều đến Rotavirus.
Hỏi
- Tiền sử
o Tiền sử tím môi lúc bé bắt đầu từ khi nào
Khám thêm
- Sinh hiệu (thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, SpO2)
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dƣới
- Tri giác, da niêm

Hỏi bệnh sử: bé có nôn ói không; thuốc đã dùng nhƣ kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy…; bé có ở vùng dịch
tễ tả không; hỏi thêm chiều cao trẻ để đánh giá suy dinh dƣỡng dựa vảo bảng cân nặng/chiều cao.
- - Thăm khám: các dấu hiệu biến chứng của tiêu chảy có hay không:
- + Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chƣớng, liệt ruột giảm trƣơng lực cơ.
- + Hạ đƣờng huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.
- + Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.
- + Các dấu hiệu góp phần: suy dinh dƣỡng, nhiễm trùng huyết đi kèm.
- RBC, Hb, HCT
- PLT
EF giảm < 50%
Ống động mạch còn
Cung ĐMP phồng
pH < 7.35
Rota test nhanh Dƣơng tính
Soi phân cấy phân Tìm nguyên nhân khác
Xử trí khi pH máu động mạch < 7,2 hoặc HCO3- < 15 mEq/l
Lƣợng HCO3 cần bù tính theo công thức:
HCO3- (mmol) = [24 - (HCO3- đo)] x 0,4 x P = 56
1 ml NaHCO3 8,4% = 1 mmol
- TTM 56ml NaHCO3 8,4% trong 1 giờ
TÌNH HUỐNG 15
Bé 12 tháng, nặng 8kg, vào viện vì ho khan >15 ngày, khó thở. Khám LS: bé tỉnh môi hồng chi ấm mạch
rõ 140l/ph, thở nhanh 48l/ph, rút lõm ngực nhẹ, nhịp tim 140l/ph, âm thổi tâm thu 3/6 trƣớc tim.
1. Chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt, biện luận ?
2. Xét nghiệm? Kết quả mong muốn? Xquang bóng tim to >0,55, nguyên nhân gây bóng tim to trên
bệnh nhân này ?
3. Hƣớng xử trí?
1. Chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt, biện luận ?
o Tim bẩm sinh không tím có tăng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên thất biến chứng suy hô
hấp mức độ nhẹ
o Hẹp valve hai lá biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ

- Biện luận
o T1 Nghĩ tim bẩm sinh không tím vì lâm sàng chƣa ghi nhận bé có tím.
o T2 Bé có khó thở, thở nhanh nghĩ có tăng tuần hoàn phổi tuy nhiên vẫn cần khám phổi và
cận lâm sàng thêm để kết luận
o T3 Cần nghe tim xác định T2, siêu âm tim đánh giá Paps
o T4 Bé có tiếng thổi tâm thu 3/6 trƣớc tim nên nghĩ tật tim ở tim trái
o T5 Nghĩ ảnh hƣởng thất trái vì bệnh nhân có tăng tuần hoàn phổi, tăng áp phổi máu sẽ về
nhĩ trái và thất trái nhiều làm tim phải tăng sức co bóp để tống đi.
o T6 Lâu dần khi tăng gánh thất trái sẽ dẫn đến suy thất trái rồi suy tim toàn bộ.
o Nghĩ do thông liên thất vì bé có đủ 5T và biến chứng đảo shunt do bé có tím nhẹ khi ho.
- Biến chứng suy hô hấp mức độ nhẹ vì bé có khó thở, nhịp thở nhanh < 30%, rút lõm ngực nhẹ.
- Chẩn đoán phân biệt với hẹp valve hai lá vì nghe tiếng thổi tâm thu ở trƣớc tim, tuy nhiên cần đề
nghị thêm cận lâm sàng để làm rõ chẩn đoán
2. Xét nghiệm? Kết quả mong muốn? Xquang bóng tim to >0,55, nguyên nhân gây bóng tim to
trên bệnh nhân này ?
- RBC, Hb, HCT
- WBC Bạch cầu tăng < 10k, Neutrophil, Lympho không
- PLT tăng
Thông liên thất với dòng shunt T-P
Cung ĐMP phồng
Bóng tim to trên bệnh nhân này có thể nghĩ 2 nguyên nhân
- Bệnh nhân có suy tim, các buồng thất dãn rộng
- Cung giữa căng phồng (khiến chỉ số tim ngực rộng ra) do tăng tuần hoàn phổi và bệnh nhân chƣa
hẳn có suy tim.
- Để chắc chắn cần đề nghị thêm siêu âm tim để làm rõ.
3. Hƣớng xử trí?
Furosemide 20mg/2ml
Lấy 8 mg = 0.8ml TMC
Digoxin 0,5mg/2ml
Lấy 0.14mg = 0.56 ml TMC
Sau 8h Lấy 0.07mg = 0.28 ml TMC
Sau 16h lấy 0.07mg = 0,28 ml TMC
Theo dõi sinh hiệu (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở), co lõm ngực, khó thở, mỗi 30 phút. Các triệu chứng nhƣ
tím môi, ho khó thở tăng lên và các triệu chứng mới cần báo ngay cho NVYT. Bổ sung dinh dƣỡng đầy đủ.

TÌNH HUỐNG 16
Trẻ 15 tháng, 10kg vào viện vì thở nhanh + tím hơn bình thƣởng
1/  sơ bộ: Tim bẩm sinh tím, shunt P=>T , không tăng tuần hoàn phổi nghĩ TOF biến chứng cơn tím thiếu
oxy
+ Tiêu chảy cấp không mất nƣớc nghĩ do nhiễm trùng theo dõi biến chứng toan chuyển hóa
( + lƣu ý: TOF rất ít biến chứng suy tim không nên chẩn đoán biên chứng suy tim)
 phân biệt : phân biệt TOF với APSO , TOF với hẹp ĐMP nặng + TLN + dày thất phải ( tam chứng Fallot)
 Biện luận:
- TOF : bé có tím lúc bình thƣờng; ATTT liên sƣờn 2 cạnh ức trái + T2 mờ => hẹp phổi và giảm áp
phổi; không có viêm phổi tái diễn + không ran ở phổi => không tăng tuần hoàn phổi ; (Tuy nhiên
lâm sàng tam chứng Fallot và APSO cũng tƣơng tự cần hỏi , khám và cận lâm sàng thêm); ngón
tay , chân dùi trống => phù hợp với TOF
- Tím hơn so với bình thƣờng khi có yếu tố kích phát: tiêu chảy, thở nhanh, tim nhanh trên nền TOF
=> nghĩ đến biến chứng con tím thiếu oxy
- Tiêu chảy cấp không mất nƣớc: tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày , thời gian 3 ngày , không nhầy máu và
không có dấu hiệu mất nƣớc
- Nghĩ đến nhiễm trùng vì không có các yếu tố gợi ý khác về dị ứng sữa , ngộ độc thức ăn.Hơn nữa
bé có sốt. Nhiễm trùng có thể là vi khuẩn hoặc siêu vi ở đây chƣa khai thác đƣợc tính chất phân, các
triệu chứng đi kèm và nhiệt độ sốt nhƣng bé này có bệnh nền là tim bẩm sinh ( TOF) theo dõi biến
chứng toan chuyển hóa ( thở nhanh sâu) => do đó nên dùng kháng sinh để giảm nguy cơ xảy ra các
biến chứng nặng hơn
- Theo dõi toan chuyển hóa: thở nhanh sâu 54 lần/ phút
2/ Hỏi - khám – CLS => kết quả mong đợi
 Hỏi:
- Yếu tố nguy cơ , nguyên nhan gây tim bẩm sinh: nhiễm TORCH 3 tháng đầu, đái tháo đƣờng ,
rƣợu , thuốc an thần …
- Tiền sử gia đình : ba , mẹ , anh chị em TBS?
- Tiền sử tím : tím sớm/ muộn? phát hiện TBS khi nào? Có đƣợc siêu âm chẩn đoán chƣa? Bé có
thƣờng hay lên cơn tím không?
- Ở nhà hay khu vực có ai bị tiêu chảy hoặc đang có dịch gì không?
 Khám thêm:
- Ngực có biến dạng? Harzer (+) ? Tim tăng động dọc bờ trái xƣơng ức?
- Tím da niêm không?
- Đánh giá phát triển thể chất, tâm thần, vận động
- Khám tìm các biến chứng khác ngoài cơn tím: tắc mạch não , áp xe não , viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, rối loạn nhịp tim, thiếu máu thiếu sắt
 Cận lâm sàng:
- Công thức máu: chú ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu có thể giảm. Bạch cầu tăng và % NEU đánh giá
nhiễm trùng
- Xquang ngực thẳng: hình ảnh chiếc hài, giảm tƣới máu ngoại vi ( phế trƣờng sáng)
- ECG: dày thất phải, trục lệch ( P ) block nhánh P
- Siêu âm tim: có hẹp ĐMP? Lỗ TLT nhƣ thế nào? Dày thất phải? ĐMC cƣỡi ngựa bao nhiêu %? Áp
lực ĐMP (PAPs)? Đánh giá các tổn thƣơng giải phẩu đi kèm.
- Khí máu động mạch: SaO2 giảm? pH máu giảm? HCO3- giảm? ( toan chuyển hóa) PaCO2 giảm ( bù
trừ)
- Soi cấy phân : hồng cầu? vi khuẩn?
3/ pH = 7,2 , PaO2: 60 mmHg ; PaCO2 : 40mmHg; HCO3-: 10mEq/l ; BE=10mEql( dƣ thiếu nhiều)
 Y lệnh xử trí :
- Nằm phòng bệnh nặng , tƣ thế gốc – ngực
- Thở oxy qua canula 5 lít / phút ( có thề dùng mask túi)
- Ceftriaxon 1g ( nhớ để hình tròn)
0,8 g (TMC) 8h
- NaHCO3 84% 10ml pha NaCl đủ 20ml (TMC) 8h

- Sacendol 150mg 3 gói
1 gói uống khi sốt > 38,5 o C
- Grazincure 60 ml
5ml x 2 uống
- Biflora 100mg
1 gói x 2 uống
- Oremute 5 4 gói
Pha 1 gói với 200ml nƣớc chính để nguội , uống 100 ml sau mỗi lần tiêu phân lỏng
Theo dõi Hct nếu tăng cao => truyền dịch
Theo dõi DHST , tri giác , kiểu thơ, dấu hiệu nặng
Khi tình trạng bé ổn => chuyển đi các trung tâm can thiệp tim mạch.
TÌNH HUỐNG 17
• Bé trai 4 tháng tuổi, nhập viện vì mẹ than phiền trẻ bú kém
• Con đầu, sanh 36 tuần, CNLS 2600g, sanh thƣờng, sau sanh bé khóc khỏe, CNHT 3500g.
• Bé thƣờng tím môi khi khóc, thƣờng xuyên thở nhanh hơn so với trẻ khác, thở co lõm ngực nhẹ khi
không gắng sức. Khi bú bé thở nhanh, co lõm ngực nhiều hơn, vã mồ hôi toàn thân, cử bú lâu.
• Tình trạng lúc nhập viện:
– Nhịp thở 68 l/p, mạch 180 l/p, nhiệt độ 37oC, SpO2 90%
– Thở co lõm ngực, ho ít.
• Khám:
– Âm thổi toàn tâm thu 3/6 liên sƣờn 4-5 bờ trái xƣơng ức, lan hình nan hoa,
– Tiếng tim T1, T2 đều rõ, T2 mạnh
– Phổi ran ẩm hai đáy phổi
– Gan to 3 cm HSP
 Xquang ngực thẳng
CÂU HỎI
1. Cần khám và hỏi thêm thông tin gì giúp chẩn đoán?

2. Vấn đề trên bệnh nhi này? Chẩn đoán?
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

TÌNH HUỐNG 18

1. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và biện luận.
a. Chẩn đoán sơ bộ: Suy tim cấp nghĩ do rối loạn nhịp nhanh theo dõi shock tim.
b. Chẩn đoán phân biệt: Suy tim cấp nghĩ do rối loạn nhịp nhanh, biến chứng suy hô hấp mức độ vừa
(độ 2) theo WHO (?).
c. Biện luận:
- Nghĩ suy tim cấp vì thỏa ¾ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp theo Solmon 2016, Ross 1992. Tuy
nhiên, cần thêm cận lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán.
- Nghĩ rối loạn vì chƣa ghi nhận đƣợc các tác động của tim bẩm sinh thực thể trên trẻ nhƣ tím, có âm
thổi bất thƣờng, biến dạng lồng ngực,..Tuy nhiên chƣa thể loại trừ hẳn nên cần thêm cận lâm sàng
để hỗ trợ chẩn đoán.
- Nghĩ theo dõi shock tim do trẻ biểu hiện ban đầu chỉ là thay đổi da niêm nhƣng trong vòng 5h đã
thay đổi nhanh chóng các chỉ số sinh tồn + trẻ có nhịp tim rất nhanh dễ đƣa đến tình trạng shock tim
gây suy cơ quan. Do đó, cần phải theo dõi tình trạng của trẻ.

2. Cận lâm sàng
- Đo SpO2
- Công thức máu: Đánh giá WBC, HB, TC, Hct, HC lƣới, MCV, MCHC, RDW.
- Xét nghiệm men tim: BNP, NT-ProBNT. Theo dõi tình trạng suy tim.
- Khí máu động mạch: Theo dõi tình trạng Oxy mô.
- Điện giải đồ: Theo dõi ảnh hƣởng của tình trạng thiếu Oxy + ảnh hƣởng lên nhịp tim.

- BUN, Ure, Creatinin: Đánh giá chức năng gan, thận.
- X quang phổi: Xem tình trạng tim to, xung huyết phổi,…
- ECG: Theo dõi rối loạn nhịp
- Siêu âm tim: xác định cấu trúc và chức năng tâm thu. Xác định phân suất tống máu (EF), vận động thành,
kích thƣớc thất, độ dày thành tim, trào ngƣợc van.
- Lactate máu (+/-): Đánh giá shock.
 For instance: Hb: 128 g/L, Bc: 7 x 109 L, Tc: 323 x 109 L, Na+ 128 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Urea 6.4
mmol/L, Creatinine 60 µmol/L, CRP 5 mg/L.
Ure (mg/dl) = BUN (mg/dl) × 2,14

Ure (mmol/l) = BUN (mmol/l)
BUN (mmol/l) = BUN (mg/dl) × 0,3571
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT

(Superventricular Tachycardia)
 Đặc điểm ECG của SVT
























 Nhịp tim nhanh thƣờng xuyên ~ 140-280 bpm
 Phức bộ QRS hẹp (<120ms), trừ khi có block nhánh, đƣờng phụ.
 Sóng P nếu nhìn thấy đƣợc thì biểu hiện ngƣợc dòng với sự đảo ngƣợc sóng P ở các đạo trình II, III,
aVF. Chúng có thể bị chôn vùi bên trong, có thể nhìn thấy sau hoặc rất hiếm khi nhìn thấy trƣớc phức bộ
QRS
 Phân loại:
 AVNRT chậm-nhanh (80-90%)
 AVNRT Nhanh-Chậm (10%)
 AVNRT chậm-chậm (1-5%)
 Tóm lại:
 Không có sóng P nhìn thấy? -> Chậm-Nhanh
 Sóng P có thể nhìn thấy sau phức bộ QRS? -> Nhanh-Chậm
 Sóng P có thể nhìn thấy trước phức bộ QRS? -> Chậm-Chậm
 Lý giải ECG: Từ chuyển đạo DII ta thấy nhịp tim khá đều với tần số 270 lần/phút, khó xác định trục
cũng nhƣ góc ɑ khi chỉ có 1 chuyển đạo.
 Không nhìn thấy sóng P nhƣng đôi khi có vài sóng P đi sau phức bộ QRS.
 Đoạn PR không thấy đƣợc có lẽ do nhịp tim quá nhanh làm cho PR hoàn toàn ko thấy dc.
 Sóng Q khá sâu nhƣng đây có lẽ là bình thƣờng vì trẻ 7 tháng tuổi ƣu thế sẽ là thất P nên sẽ có tình
trạng thất P phì đại mà sóng Q biểu thị cho khử cực vách liên thất nên có thế sẽ ảnh hƣởng.
 Phức bộ QRS hẹp ~ 0.05s do kích hoạt nhanh các tâm thất thông qua hệ thống His – Purkinje
(HPS), điều này cho thấy nguồn gốc của rối loạn nhịp tim nằm ở trên hoặc trong phạm vi bó His.
 Đoạn ST đẳng điện đôi khi bị sóng P “chồng lên” làm cho hơi lõm xuống do sóng P khử cực ngƣợc
chiều nên sẽ đảo chiều và xuất hiện phía sau QRS.
 Sóng T đẳng điện do tình trạng khử cực của tâm thất không bình thƣờng dẫn đến quán trình tái cực
bị ảnh hƣởng.
Result: Hb, Bc, Tc bình thƣờng; Na+ giảm, K+ giảm, Urea bình thƣờng, Creatinine tăng, CRP bình
thƣờng, ECG: Nhịp nhanh kịch phát trên thất dạng nhanh - chậm, tần số 270 lần/phút, nhịp bộ nối.
 Chẩn đoán sau cùng: Suy tim cấp do nhịp nhanh kịch phát trên thất dạng nhanh – chậm, biến chứng
suy thận cấp trƣớc thận, theo dõi rối loạn điện giải.
3. Điều trị
a. Điều trị không dùng thuốc.
- Cho nằm đầu thấp.
- Cho thở Cannula 1 lít, FiO2 = 40%
- Đặt sonde tiểu
b. Điều trị đặc hiệu
c. Điều trị nguyên nhân
Adenosine
Liều đầu tiên: 0.1 mg/kg (Max: 6 mg) Blolus 10 phút.
Liều thứ 2: 0.2 mg/kg (Max: 12 mg)
d. Điều trị tiếp theo
- Nghỉ ngơi tại giƣờng, sinh hoạt hợp lý.
- Ă n nhạt, hạn chế muối nƣớc, lƣợng dịch bằng ¾ nhu cầu hằng ngày, bổ sung thêm Kali.
- Theo dõi mạch huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, ECG, X quang, ion đồ, nƣớc tiểu,..
- Cung cấp đủ năng lƣợng: 100 – 120 kcal/kg/ngày. Cho ăn nhiều cử, tránh ăn quá no.
- Chống toan bằng cách điềuchỉnh điện giải.


TÌNH HUỐNG 19

1. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Biện luận.
 Chẩn đoán sơ bộ: Co giật nghĩ do hạ Natri máu mức độ nặng, biến chứng tăng áp lực nội sọ, theo
dõi hạ kali máu, hạ đƣờng huyết. (1)
 Chẩn đoán phân biệt:
Co giật nghĩ do hạ đƣờng huyết, biến chứng tăng áp lực nội sọ, theo dõi hạ kali máu, hạ đƣờng
huyết.(1)
 Biện luận:
 Trẻ vào viện với tình trạng co gồng toàn thân + nôn ói 2 ngày nên nghĩ nhiều có tình trạng rối
loạn điện giải, nhất là hạ Natri gây co giật. Tuy nhiên cần thêm cls để khẩn định chẩn đoán.
 Nghĩ tăng áp lực nội sọ do trẻ có đủ các dấu hiệu của tam chứng Cushing (tăng huyết áp, giảm
nhịp tim, rối lọan nhịp thở), đồng thời trẻ có tình trạng ngất cho thấy có tình trạng thiếu máu
não thoáng quá do TAPNS gây chèn ép.
 Nghĩ hạ kali di trẻ nôn nhiều, làm mất Kali, nhƣng chủ yếu là mất nhiều CL. Khi CL giảm 
cơ thể sẽ tăng tái hấp thu HCO3-  tăng pH cơ thể, gây đáp ừng bù trừ thông qua đƣa Kali vào
tế bào nên có tình trạng hạ Kali. Tuy nhiên lâm sàng chƣa ghi nhận triệu chứng nên cần thêm
cls để chẩn đoán.
 Nghĩ hạ đƣờng huyết do trẻ có tính trạng nôn ói nên việc ăn uống sẽ hạn chế nên cót hể sẽ có
tình trạng này.
 Nghĩ hạ đƣờng huyết do trẻ có tình trạng nôn ói 2 ngày nên có lẽ trẻ không ăn uống bằng đƣờng
miệng đƣợc nên có thể dẫn đến hạ đƣờng huyết. Khi hạ đƣờng huyết cũng có thể dẫn đến
TALNS nhƣng cần thêm cls để chẩn đoán.
2. Cận lâm sàng
Công thức máu: Đánh giá tình trạng của các tế bào máu, xem xét thiếu máu (nếu có), chú ý bạch
cầu ái toan (4)
Điện giải đồ: Đánh giá Na+, K+, Cl- (1)
ECG: Đánh giá tình trạng tim mạch do RLDG đi kèm.(1)
Chụp CT: chẩn đoán nguyên nhân.(1)
X quang sọ thƣờng: tìm hình ảnh dãn khớp sọ, bào mòn hố yên,..
Siêu âm tim: khảo sát hình thái, chức năng tim mạch.
Đƣờng huyết mao mạch
Soi đáy mắt: tìm dấu hiệu phù gai thị.
Khí máu động mạch: Vì trẻ có tình trạng rối loạn hô hấp + có thế có tình trạng RLDG đi kèm.
 Phân tích ECG:
 Tần số 50 lần/phút.
 Trục trung gian.
 Góc ɑ = 900
 Sóng P: tăng biên độ (+/-)
 Sóng Q: Bình thƣờng.
 PR: kéo dài.
 QRS: bình thƣờng.
 Sóng S: Bình thƣờng
 Đoạn ST: chênh lên ở V2,3,4(~ 2mm ở chuyển đạo tim)
 Sóng T: âm ở V1,2,3. Đẳng điện ở các chuyển đạo còn lại.
 Đoạn QT: QTc = QT/ căn bậc 2 của RR: Bình thƣờng
 Kết luận: Nhịp chậm xoang, tần số 50 lần/phút. block nhĩ thất độ 1,theo dõi hạ Kali máu.
 Chẩn đoán: Co giật nghĩ do hạ Natri máu nặng, biến chứng tăng áp lực nội sọ theo dõi hạ đƣờng huyết +
hạ kali máu mức độ nhẹ.
3. Xử trí.
 Cho nằm đầu cao 15-300
 Cho đặt nội khí quản thở máy
 Midazolam 0.1-0.2 mg/kg/h (phòng co giật: phenobatbitar)
 Mannitol 0.25 – 1 g/kg mỗi 4-6h






TÌNH HUỐNG 20
Bé trai 3 tháng tuổi, 4,6kg.
Mẹ bé khai khoảng 1 tháng nay bé thƣờng hay sốt, ho kèm theo bú chậm, bú lâu, sau bú mẹ thấy bé
mệt, chậm lên cân, bé đƣợc ngƣời nhà đƣa đến bệnh viện thốt nốt khám, cho thuốc uống có giảm.
Cách nhập viện 2 ngày, bé đột ngột sốt cao, ngƣời nhà cho bé uống thuốc hạ sốt có giảm nhƣng
không hết hẳn, khoảng 6 tiếng thì bé sốt lại. Cùng ngày nhập viện, bé sốt cao hơn kèm theo ho từng cơn, sổ
mũi khò khè hai thì, bé bú ít, sau bú mẹ thấy bé thở mệt hơn nên đƣa bé đến khám và nhập viện tại bệnh
viện nhi đồng Cần Thơ.
Tiền sử: sinh thƣờng đủ tháng, cân nặng 3900g, khóc ngay sau sinh.
Khám DHST:
- Mạch 134 lần/phút
- Nhiệt độ 37,4 °C
- Nhịp thở 55 lần/phút
- Chiều cao 55cm
- Môi hồng vừa/khí trời
- chi ấm, mạch rõ
- Tim đều, âm thổi tâm thu liên sƣờn 3-4 cạnh ức trái, lan hình nan hoa, tim tăng động.
- phổi ran ẩm.
- bụng mềm.
1. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, biện luận.
Chẩn đoán: tim bẩm sinh không tím có tăng lƣu lƣợng tuần hoàn phổi nghĩ do thông liên thất
biến chứng suy tim trái theo ROSS III, theo dõi viêm phổi + hạ đƣờng huyết. (theo dõi nhiễm
trùng huyết).
- Tím hay không tím: không tím

- Có tăng tuần hoàn phổi không: có đo có các triệu chứng thở nhanh, khò khè, ran ẩm
- Tăng áp phổi:
- Tim nào bị ảnh hƣởng: tim trái do
- Tật tim nằm ở đâu: thông liên thất
- Nghĩ suy tim vì:
 Bé có hội chứng giảm cung lƣợng tim : mệt mỗi khi bú, bú ít, chậm phát triển về thể chất
(cân nặng: 4,6kg, chiều cao: 55cm)
 Hội chứng sung huyết tĩnh mạch phổi: thở nhanh, khò khè, ran ẩm ở phổi.
 Các triệu chứng bù trừ cho tình trạng suy tim: nhịp thở nhanh 55 lần/phút (bình thƣờng 35-
40 lần/ phút)
- Phân độ ROSS độ III vì bé có khó thở khi bú, bú chậm, thời gian cử bú lâu, có chậm phát triển về
thể chất.
- Nghĩ do thông liên thất lỗ lớn vì nghe đƣợc âm thổi tâm thu ở liên sƣờn 3-4 cạnh ức trái lan hình
nan hoa và tim tăng động.
- Nghĩ viêm phổi là yếu tố thúc đẩy vì trên một bệnh nhân thông liên thất lỗ lớn (tim bẩm sinh shunt
trái-phải) là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. Lần nhập viện này bệnh nhân có những triệu chứng của
viêm phổi:
 Hội chứng viêm long đƣờng hô hấp trên: ho, sổ mũi, sốt
 Triệu chứng hô hấp: thở nhanh, phổi ran ẩm, khò kè 2 thì.
→ Tình trạng viêm phổi làm tăng gánh hoạt động của tim dẫn đến triệu chứng suy tim.
- Nghĩ viêm phổi do bé có các triệu chứng:
 Hội chứng viêm long đƣờng hô hấp trên: ho, sổ mũi, sốt
 Triệu chứng hô hấp: thở nhanh, phổi ran ẩm, khò kè 2 thì.

- Vi trùng thƣờng hay gặp gây viêm phổi ở lứa tuổi này là phế cầu, Haemophilus influzae, tụ cầu,
Moraxella catarrhalis. Chƣa có bằng chứng gì để xác định tác nhân gây bệnh.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim
Tiêu chuẩn ROSS cải biên

Triệu chứng 0 +1 +2
Vã mồ hôi Đầu Đầu, thân khi gắng Đầu, thân lúc nghỉ
sức
Thở nhanh Hiếm khi Nhiều lần Thƣờng xuyên
Cách thở Bình thƣờng Co kéo Khó thở
Tần số thở
0-1 tuổi <50 50-60 >60
1-6 tuổi <35 35-45 >45
7-10 tuổi <25 25-35 >35
11-14 tuổi <18 18-28 >28
Nhịp tim
0-1 tuổi <160 160-170 >170
1-6 tuổi <105 105-115 >115
7-10 tuổi <90 90-100 >100
11-14 tuổi <80 80-90 >90
Gan to dƣới bờ sƣờn <2cm 2-3cm >3cm
0-2 không suy tim 3-6 suy tim nhẹ 7-9 suy tim trung 10-12 suy tim nặng
bình
Phân độ suy tim theo NYHA đối với trẻ > 6 tuổi, ROSS cải biên đối với trẻ <6 tuổi

Phân độ ROSS
Độ Mô tả triệu chứng
Độ I - Không giới hạn hoạt động hoặc không triệu chứng
Độ II - Khó thở khi gắng sức ở trẻ lớn không giới hạn đến sự phát triển
- Khó thở nhẹ hoặc đổ mồ hôi khi bú ở trẻ nhũ nhi
Độ III - Khó thở nhiều hoặc đổ mồ hôi nhiều khi bú, khi gắng sức
- Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim
Độ IV - Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi, thở nhanh, thở có kéo,
thở rên, vã mồ hôi.
2. Hỏi thêm gì ?
- Tiền sử có viêm phổi không
- Ho khò khè tái đi tái lại
- Có thƣờng xuyên dùng thuốc hạ sốt không
- Tím
- Triệu chứng vã mồ hôi khi bú, khóc
- Triệu chứng thở nhanh, thở mệt, (khó thở về đêm, khi nằm)
- Cách thở của bé
- Triệu chứng tím khi bú, khóc.
- Tiền sử bệnh tật
- Tiền sử gia đình có ai bị tim bẩm sinh không
- Bé có hay đòi ẳm không ?
3. Khám thêm gì ?
- Khám tim kỹ hơn, xem hình dáng kích thƣớc lồng ngực (lồng ngực bình thƣờng hay biến dạng), các
ổ van tim (tìm âm thổi tâm trƣơng ở mỏm tim: hẹp tƣơng đối van 2 lá ở thông liên thất lỗ lớn), T2
mạnh ( có tăng áp phổi hay chƣa) ,Vị trí mỏm tim( tim trái có to không), dấu Hazer (xem tim phải
có to không). Tĩnh mạch cổ nổi chỉ khám cho bé từ 3 tuổi trở lên. Tim tăng động ở vị trí nào.
- Huyết áp, SpO2
- Da niêm : vã mồ hôi, xanh xao,...
- CRT
- Nƣớc tiểu: số lƣợng
- Khám gan ( xem gan to không)
- Khám phù
- Khám mạch (mạch nhẹ biểu hiện giảm cung lƣợng tim)
- Nghe âm thổi động mạch thận.
4. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả mong đợi
- Xquang ngực: bóng tim to ( chỉ số tim ngực> 0.55), cung động mạch phổi phồng, rốn phổi đậm,
tăng tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trƣờng. Mỏm tim lệch ra ngoài xuống dƣới so với xƣơng sƣờn
4 đƣờng trung đòn trái. Thâm nhiễm thùy trên phổi phải(đám mờ ở thùy trên phổi phải), góc tâm
hoành tù. Khoảng cách lớn nhất từ bờ ngoài cột sống đến bờ ngoài tim T/P >2/3.
Vị trí mỏm tim bình thƣờng theo tuổi

- ECG: SV1+RV5≥ 35mm( phì đại thất trái), tăng gánh tâm thu thất trái với ST chênh xuống và
sóng T âm không đối xứng ở chuyển đạo tim trái(I,aVL,V5,V6), lớn nhĩ trái ( sóng P rộng ≥0,12s
và có móc nhƣ hình chữ “M” ở DII, sóng P 2 pha với pha âm đi sau, sâu và rộng hơn pha dƣơng ở
V1).
- Siêu âm tim: xác định có tim bẩm sinh không, vị trí, khích thƣớc lỗ thông, chiều luồng thông trái-
phải, xác định có tình trạng suy tim (EF< 50%), PAPs <25mmHg (nghĩ đến không tăng áp phổi).
Đƣờng kính động mạch phổi. Tình trạng các van tim. ống động mạch đóng. Lớn nhĩ trái, lớ thất trái,
không hẹp ĐMC.
- Công thức máu: tình trạng thiếu máu, bạch cầu tăng so với tuổi ƣu thế NEU, tình trạng đa hồng
cầu (Hct), tiểu cầu (tăng nhẹ do liên quan đáp ứng viêm)
- CRP: >10mg/l gợi ý tình trạng viêm
- Cấy dịch hầu họng tìm tác nhân viêm phổi.
- Chức năng thận : creatinin
5. Y lệnh điều trị
- Nguyên tắc điều trị:
 Cung cấp oxy
 Giảm công của tim
 Tăng sức co bóp cơ tim
 Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
- Điệu trị cụ thể:
 Nằm đầu cao
 Thở oxy qua cannula 1 lít/phút
 Furosemid 1-2mg/kg TMC
 Captopril 0.15-0.2 mg/kg/liều khởi đầu sau đó duy trì liều 1.5-2mg/kg/24 giờ
 Digoxin 35μg/kg/24 giờ TMC. ½ liều tiêm ngay, ¼ liều tiêm sau 8h, 1/4 liều tiêm 16h. Duy
trì ¼ liều tấn công chia 2 lần tiêm.
 Kháng sinh: Amoxicillin 100mg/kg/ngày chia 2 lần (uống)
 Kháng sinh: cefotaxim 50mg-150/kg/ngày chia 3 lần tiêm.
 Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất
6. 10h sau bé sốt cao, quấy khóc nhiều, môi tím nhẹ. Cho y lệnh xử trí.
- Giữ trẻ ở tƣ thế gối ngực
- Thở oxy qua mask 7 lít/phút
- Furosemid 1-2mg/kg TMC,( spironolacton )
- Digoxin 17.5mg/kg TMC (liều digoxin ở trẻ 1-12 tháng là 35mg/kg/24 giờ nhƣng chia làm 3 lần
tiêm ½ liều, ¼ liều, 1/4 liều cách nhau 8 giờ)
- Paracetamol 10-15mg/kg uống
- Lau ấm
7. Nếu bé đã sử dụng furosemid và captopril mà triệu chứng suy tim vẫn còn thì cần làm gì? nếu phối
hợp digoxin thì liều tấn công, duy trì cho bé này nhƣ thế nào? Cho y lệnh thuốc đƣờng IV, cần theo
dõi gì khi dùng digoxin?
- Liều đầu digoxin 17,5mg/kg TMC
- Sau 8h tiêm liều đầu digoxin 8.75mg/kg TMC
- Sau 16h tiêm liều đầu digoxin 8.75mg/kg TMC
- Sau 24 giờ bắt đầu cho liều duy trì bằng ¼ liều tấn công/ngày chia làm 2 lần tức là: digoxin
4.375mg/kg x 2 (TMC) cách 12h
Khi dùng Digoxin cần theo dõi:
- Nồng độ digoxin trong máu 0.5-2mg/l
- Theo dõi nồng độ K+ (dùng digoxin thƣờng gây hạ Kali máu)
- Dấu hiệu ngộ độc Digoxin trên ECG : đoạn ST chênh xuống cong lõm hình đáy chén
- Dấu hiệu sớm của ngộ độc digoxin chậm nhịp <100, loạn nhịp, ngoại tâm thu, rối loạn thị giác, nôn
ói.
XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC DIGITALIS
- Ngƣng thuốc: nếu đƣờng uống, nên rửa ruột, nếu đƣờng chích nên làm chậm sự hấp thu nơi chích
- Đo nồng độ digitalis, điện giải, K+,Ca++, Mg++
- Theo dõi nhịp tim liên tục, đo ECG
- Nếu ngộ độc nhẹ và nồng độ K+ máu bình thƣờng, theo dõi các triệu chứng ngộ độc 12-24 giờ.
- Nếu nồng độ K+ thấp, hay có triệu chứng độc tính nặng, cho truyền tĩnh mạch KCl nếu chức năng
thận bình thƣờng và không có block AV độ 2 độ 3. Pha loãng KCl với nồng độ 80 mEq/l dung dịch,
tốc độ truyền≤0.3 mEq/kg/giờ.
- Nếu có block AV, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tại thất, cho phenyltoin (Dilantin), liều 1-2mg/kg TM
trong 2 phút. Có thể lặp lại mỗi 5-15 phút, hoặc đến khi đặt tới 10 liều, theo dõi huyết áp, ngƣng khi
có hạ HA.
- Propranolol 0.05-0.2mg/kg TM, khi có ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh thất. Tránh thuốc này khi có
suyễn, block nhĩ thất, thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim cần dùng cẩn thận.
- Lidocain 1mg/kg TM khi có ngoại tâm thu thất.
- Nếu nhịp thất chậm do nhịp xoang chậm hay block tim, cho atropin 0.015mg/kg TM hay TDD
8. Kết quả xét nghiệm. Biện luận kết quả xét nghiệm.
Chỉ số Kết quả Giá trị bình thƣờng
HC 3.99 3.1-3.8 (1012/L)
Hb 10.7 9.5-11.5 g/dl
Hct 34.2 29-35 %
MCV 85.7 74-91 fL
MCH 26.7 25-30 pg
MCHC 31.2 30-33 g/dl
TC 577 150-400. 109/l
BC 14.320 5-19.5 109/l
NEU 45.4 32-35%
LYM 41.5 50-61%
MONO 4.5 5-7%
EOSI 2.5 3%
BASO 0.8
- Số lƣợng hồng cầu tăng nhẹ có thể do tình trạng giảm cung lƣợng tăng sinh hồng cầu để bù trừ
- Tiểu cầu tăng nhẹ do tình trạng đáp ứng viêm
- Bạch cầu bình thƣờng có thể do công thức máu mới bắt đầu thay đổi (bắt đầu tăng chủ yếu NEU
nên % NEU tăng, NEU tăng làm lympho % giảm vì làm tăng mẫu số)
- Mono, esino giảm có thể do tăng huy động về chỗ viêm.

TÀI LIỆU NHI KHOA TÌNH HUỐNG THẬN – TIẾT NIỆU
THẬN – TIẾT NIỆU
TÌNH HUỐNG 1
Bé trai 9 tuổi nhập viện vì tiểu máu. Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, bé than tiểu đau, tiểu lắt
nhắt, ngƣời nhà phát hiện bé tiểu có màu hồng xuất hiện cuối dòng nƣớc tiểu, vài lần thấy cục máu đông
trong nƣớc tiểu. Bé không sốt, không tăng cân.
1) Cần hỏi thêm? Khám thêm gì?
-Hỏi bệnh (loại trừ tiểu đỏ do thức ăn, thuốc, chấn thƣơng). Khai thác các rối loạn đi tiểu, rối loạn tính chất
nƣớc tiểu, sốt và các triệu chứng đi kèm khác
- Tiền sử: Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân, dị tật tiết niệu đã đƣợc chẩn đoán , các đợt NTT đã đƣợc
chẩn đoán
- Khám lâm sàng ( dấu hiệu sinh tồn, đánh giá tri giác, khám bụng tìm điểm đau ở vùng thận, chạm thận,
điểm đau ở bụng)
- Khám cơ quan sinh dục ngoài
- Khám các cơ quan khác để loại trừ ổ nhiễm trùng ở nơi khác hay bệnh hệ thống
2) Chẩn đoán lâm sàng có thể?
- Nhiễm trùng đƣờng tiểu dƣới
- Viêm cầu thận cấp
3) Đề nghị CLS phù hợp chẩn đoán.
- TPTNT: chú ý HC, BC, nitrit
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu: gợi ý vị trí nhiễm trùng tại cầu thận hay ngoài cầu thận
- Siêu âm hệ niệu: tìm các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan đến nhiễm trùng, loại trừ nguyên nhân ngoại
khoa, tầm soát dị tật đƣờng niệu
- Xét nghiệm bổ thể C3 C4 ASO loại trừ viêm cầu thận cấp và các bệnh hệ thống khác
4) KQCLS: CTM (BC: 7.530/mm3; Neu: 36,1%; TC: 344.000/mm3; HC: 5.260.000/mm3; Hb: 14 g/dL;
Hct: 42,2%). Ure máu: 6,0 mmol/L. Creatinin: 54,4 micromol/L.
TPTNT ( Tỷ trọng: 1.020; pH:6; BC: 70 Leu/uL; HC: 250 cells/uL; Nitrit (+); protein 20g/L; Glucose (-
); Thể Keton (-); Bilirubin (-); Urobilinogen: Norm)
C4: 76 mg/dL (70-196 mg/dL)
C3: 28 mg/dL (10-40 mg/dL)
ASO: 5.83 IU/mL (<200)
Siêu âm:
-Thận P, thận T không sỏi, không ứ nước, kích thước và hồi âm trong giới hạn bình thường, chủ mô
phân biệt vỏ tủy rõ.
- Niệu quản 2 bên không dãn, không sỏi
- Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm, ít nước tiểu
- Ít phản ứng mạc nối vùng hạ vị
ết quả CLS trên, cho biết điểm nào phù hợp hay chƣa phù hợp. Sau đó, bạn hãy
cho điểu trị cụ thể.
- Công thức máu
+ Bạch cầu: bình thƣờng
+ Neu: bình thƣờng
+ Tiểu cầu: bình thƣờng
+ Hb: bình thƣờng
+ Hct: bình thƣờng
 Công thức máu bình thƣờng
- Tổng phân tích nƣớc tiểu
+ Bạch cầu: tăng cao
+ Hồng cầu: cao
+ Nitrit trƣờng hợp này (+): độ đặc hiệu rất cao. Dù nitrit (-) cũng không loại trừ đƣợc . Âm tính giả
có thể gặp ở bệnh nhi đi tiểu nhiều lần trong ngày, nƣớc tiểu không có đủ thời gian lƣu lại tại bang
quang
- C3, C4: phân biệt với tiểu máu ở cầu thận

- Bé có triệu chứng đƣờng tiết niệu + tiểu cục máu đông + tiểu máu cuối bãi => Khả năng cao ngoài
cầu thận
- Siêu âm thận: tủy thƣờng tăng hồi âm nhiều hơn vỏ
- Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm, ít nƣớc tiểu => có tình trạng viêm bàng
quang
Chẩn đoán: Viêm bàng quang xuất huyết do E.Coli hoặc Adenovirus
- Điều trị NTT sẽ không cần đợi vào kết quả của kháng sinh đồ do kết quả KSĐ phải mất 48-72g mới
có kết quả nên cần đánh kháng sinh ngay từ lần đầu. KSĐ có hiệu quả khi sử dụng kháng sinh lần
đầu không hiệu quả
TÌNH HUỐNG 2
Bé trai 9 tuổi, nặng 20kg. Bị phù lần đầu. Cách nhập viện 10 ngày ngƣời nhà phát hiện bé phù ở mặt,
ngày càng tăng và tiểu ít nên nhập viện. Hiện tại bé phù toàn thân, nhiệt độ 38.5°C, nhịp thở 30l/p, huyết
áp 100/60 mmHg, tim đều, phổi không ran, bụng mềm - ấn đau khắp bụng.
1. Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt (có biện luận)
2. Cần làm xét nghiệm gì để hỗ trợ chẩn đoán
3. Giả sử kết quả xét nghiệm. BC 12600 (Neu 80%), đạm niệu 24h: 3g, cặn lắng nƣớc tiểu: tế bào biểu
mô, protein máu: 4g/L (albumin 50%, α1 5%, α2 14%, β 11%, γ 20%.. Hãy chẩn đoán và xử trí cụ
thể.
1. Chẩn đoán sơ bộ & chẩn đoán phân biệt
o Hội chứng thận hƣ nguyên phát thuần túy khởi phát lần đầu biến chứng viêm phúc mạc tiên
phát.
o Viêm cầu thận cấp không tăng huyết áp chƣa rõ nguyên nhân + viêm phúc mạc tiên phát
- Biện luận
o Hội chứng thận hƣ vì bé phù kiểu thận (phù ở mặt trƣớc và ngày càng tăng và đã phù toàn thân
(mức độ phù trung bình và tiến triển từ từ trong 10 ngày nay)) kèm tiểu ít.
o Nghĩ nhiều là nguyên phát vì bé đã 9 tuổi (>1 tuổi) và thể sang thƣơng tối thiểu thƣờng gặp nhất
(chiếm 80%) đồng thời bé không có các yếu tố nguy cơ nhƣ bệnh hệ thống lupus, Henoch
Scholeinn, dùng các thuốc nhƣ penicilin, NSAID hay nhiễm trùng do sốt rét, viêm gan B, C…
o Nghĩ nhiều là thuần túy vì bé không có tăng huyết áp, nƣớc tiểu ít nhƣng không thấy đỏ, không
có biểu hiện suy thận cấp (diễn tiến tiểu ít 10 ngày, tổng trạng ổn). Tuy nhiên có thể trong nƣớc
tiểu có hồng cầu vi thể không thấy bằng mắt thƣờng nên vẫn có khả năng là không thuần túy
cần đề nghị thêm cận lâm sàng để xác định.
o Khởi phát lần đầu vì trƣớc đây bé không có tiền sử phù nhƣ vậy.
o Theo dõi viêm phúc mạc vì ấn đau khắp bụng, bé đang sốt 38.5oC và có nhịp thở nhanh 30
lần/phút. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ không biểu hiện đầy đủ triệu chứng viêm, triệu chứng nổi bật nhất
để có thể nhận biết viêm phúc mạc nguyên phát nên cần đề nghị thêm cận lâm sàng.
o Ít nghĩ đến suy thận cấp vì bé diễn tiến bệnh chậm trong 10 ngày khác với suy thận cấp diễn tiến
nhanh trong vài giờ.
o Ít nghĩ đến biến chứng rối loạn điện giải vì bé không nôn ói hay tiêu chảy, mặt không đỏ, tim
đều, không kích thích hay lừ đừ, hiện tại chƣa sử dụng lợi tiểu. Tuy nhiên cần đề nghị thêm cận
lâm sàng tầm soát.
o Bên cạnh theo dõi viêm phúc mạc tiên phát, bé cần phải tầm soát các nhiễm trùng khác nhƣ
nhiễm trùng tiểu, viêm phổi, viêm mô tế bào.
o Ít nghĩ đến rối loạn đông cầm máu vì bé không có bầm tím, xuất huyết bất thƣờng.
o Chẩn đoán phân biệt với viêm cầu thận cấp vì bé có biểu hiện phù kiểu thận, tiểu ít chƣa ghi
nhận tiền sử viêm hầu họng trƣớc đó, không tăng huyết áp nên ít nghĩ đến. Tuy nhiên để xác
định cần đề nghị cận lâm sàng.

o Hb, HCT, RBC đánh giá thiếu máu, mất máu do xuất huyết (xuất huyết do rối loạn đông máu
nếu có xảy ra)
o Tiểu cầu đánh giá tình trạng tăng đông
o Bạch cầu tăng cao trong nhiễm trùng (viêm phúc mạc, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu,…)
- Đạm niệu 24h
o HCTH đạm niệu > 3g/d (50mg/kg/d)
- Lipid máu
o Rối loạn lipid máu nguy cơ tắc mạch
o Tăng LDL, Cholesterol và triglyceride
- Protid, albumin máu
- Điện di protid máu
- Soi nƣớc tiểu, soi cặn lắng nƣớc tiểu
- CRP
- VS
- ASO
- C3 C4 máu
- Điện giải đồ Na, K, Cl, Ca
- Ure, creatinin máu đánh giá suy thận
- Siêu âm ổ bụng
- Chọc dò ổ bụng cấy làm kháng sinh đồ
3. Giả sử kết quả xét nghiệm. BC 12600 (Neu 80%), đạm niệu 24h: 3g, cặn lắng nƣớc tiểu: tế bào
biểu mô, protein máu: 4g/dL (albumin 50%, α1 5%, α2 14%, β 11%, γ 20%.. Hãy chẩn đoán
và xử trí cụ thể.
- Chẩn đoán xác định
o Hội chứng thận hƣ thuần túy nguyên phát khởi phát lần đầu biến chứng viêm phúc mạc tiên
phát
- Biện luận
o Đạm niệu 24h của bé là 3g/d tƣơng đƣơng 150mg/kg/d (vƣợt ngƣỡng tiểu đạm thận hƣ là
50mg/kg/d) và protid máu = 4g/dL < 56 g/L.
o Soi cặn lắng nƣớc tiểu không có trụ hồng cầu, hồng cầu vi thể nên loại trừ VCTC.
o Bạch cầu tăng, neutrophil 80% kèm theo sốt 38.5oC và ấn đau khắp bụng nên nghĩ đến viêm
phúc mạc tiên phát.
o Điện di thấy albumin giảm (<60%), globulin α1 tăng > 4%, α2 > 8%, γ > 16% nghĩ do albumin
máu giảm làm giảm áp suất keo lòng mạch bù trừ bằng globulin (nên globulin tăng lên) và lipid
máu (rối loạn lipid)
- Đề nghị thêm cận lâm sàng (nhƣ trên)
- Xử trí cụ thể
o Methyl prednisolone (Solumedrol) 125mg
Lấy 100mg TM 8h
o Omeprazol 20mg
1v (u) trước ăn sáng
o Cefotaxim 1g
Lấy 1g x 4 TTM 8h – 14h – 20h – 24h
o Gentamycine 80mg
Lấy 100mg TB 8h
o Paracetamol 250mg
1 gói uống khi sốt lặp lại mỗi 4-6h
o Ca-D 1.25g
½ viên (u) 8h
Nới lỏng quần áo, lau mát theo dõi nhiệt độ
Hạn chế ăn mặn, giảm muối và nƣớc
Bổ sung đạm 2-4g/kg/d x20kg + 15% do corticoid + 3g niệu = 58.2 g đạm/ngày (Bổ sung #300g
thịt/ngày với các loại thịt dinh dƣỡng cao 100g thịt cho 20g đạm)

Bổ sung nƣớc 10-15ml/kg + lƣợng nƣớc tiểu ngày hôm trƣớc + lƣợng nƣớc mất qua nôn ói tiêu
chảy
 Uống 15 x 20kg + 300 = 600ml
Bổ sung thêm các thức ăn giàu Canxi và vitamin D3 nhƣ sữa, phomai, cải súp lơ xanh, cà rốt, cà
chua, cam, trứng, cá hồi và các loại hải sản khác,…
Theo dõi tri giác, dấu hiệu sinh tồn, mức độ và tính chất phù, cân nặng, tình trạng nƣớc tiểu (số
lƣợng và tính chất), tình trạng thở nhanh, sốt, ấn đau khắp bụng mỗi 4-6h.
TÌNH HUỐNG 3
Bé trai, 24kg. Lý do nhập viện: tiểu ít + phù.
1. Cần hỏi thêm gì ngay lúc nhận bệnh, cần khám gì?
2. Cho biết đạm niệu 100mg/kg/ngày. HC ++, BC ++. Hãy cho thêm xét nghiệm giúp chẩn đoán. Điều
trị và kế hoạch tiếp theo. Hãy cho biết xét nghiệm nào cần theo dõi, vì sao?
3. Tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt 2 cẳng chân. Cần xét nghiệm gì? Tại sao?
- Hỏi bệnh
o Tuổi, chiều cao
o Bệnh sử
 7 thuộc tính triệu chứng của phù (hoàn cảnh khởi phát, khởi phát phù từ mi mắt, tính chất
đối xứng, phù đau không?, các vị trí phù, tăng lên vào rạng sáng, ăn mặn thay đổi tƣ thế,
giảm vào chiều tối, tăng cân gần đây)
 Tiểu ít (số lƣợng, số lần, màu sắc, mùi, bao lâu rồi chƣa đi tiểu, có trƣớc/sau/cùng lúc với
phù, tiểu gắt buốt không, nƣớc tiểu có bọt lâu tan, lắng cặn đục, lƣu trữ lại không)
 Triệu chứng khác: Sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, tê tay chân, bầm tím xuất huyết khác
thƣờng, chán ăn mệt mỏi, xử trí gì không?
o Tiền sử (bản thân: nội khoa, ngoại khoa, gia đình, dịch tễ)
 Cách đây #2 tuần có sốt ho sổ mũi không?
 Nhiễm trùng họng (1-2 tuần), Nhiễm trùng da (2-3 tuần trƣớc), bệnh tự miễn, nhiễm siêu vi,
cơ địa dị ứng
 Tiền sử phù, khoảng cách các lần, điều trị ở đâu bao lâu, uống thuốc gì có theo toa bác sĩ
không, có uống thuốc nam,
 Gia đình có ai mắc bệnh tự miễn, bệnh tƣơng tự, dị ứng không?
 Tiền sử đƣợc chẩn đoán hội chứng thận hƣ, viêm cầu thận cấp không? Có nằm viện nằm hồi
sức không?
 Uống thuốc có phù trở lại không? Phù lúc bao nhiêu viên
 Nƣớc uống mỗi ngày, muối ăn mỗi ngày
o Thói quen uống nƣớc, ăn mặn. Tổng lƣợng nƣớc nhập, xuất trong 24h.
- Tình trạng hiện tại: nƣớc tiểu
- Thăm khám
o Khám toàn trạng
 Da niêm
 Phù (7 thuộc tính của phù nhƣ trên). Cân nặng của bé.
 Tri giác, dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2)
 Nhiễm trùng da, xuất huyết bất thƣờng
o Khám tim
 Nhìn diện đập mỏm tim, nhìn lồng ngực, tĩnh mạch cổ nổi
 Sờ mỏm tim, sờ Harzer, sờ rung miu
 Gõ diện đục của tim
 Nghe âm thổi, T1, T2 có tiếng T3 không? Gallop
 Bắt mạch hai bên ngoại vi
o Khám phổi
 Nhìn lồng ngực cân đối, di động đều không? Tuần hoàn bàng hệ không? Co kéo cơ hô hấp
phụ không?
 Sờ rung thanh

 Gõ phổi trong hay đục
 Nghe rì rào phế nang tìm vùng mất phế âm, rale bệnh lý (nổ ẩm, ngáy, rít)
 Hội chứng 3 giảm
o Khám thận
 Hố thắt lƣng nề đỏ không?
 Chạm thận, bập bềnh thận
 Nghe động mạch thận có âm thổi không?
o Khám bụng
 Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở không?
 Nghe nhu động ruột 2 phút
 Gõ đục vùng thấp, gõ đục bàn cờ không?
 Sờ các điểm đau, ấn có đau khắp bụng không? Dấu sóng vỗ? Sờ gan to, lách to
o Khám thần kinh
 Biến chứng HC Cushing
 Biến chứng tăng áp lực nội sọ
o Khám các cơ quan khác nhƣ khám thần kinh, cơ xƣơng khớp, tai mũi họng, da,…
2. Cho biết đạm niệu 100mg/kg/ngày. Hc ++, BC ++. Hãy cho thêm xét nghiệm giúp chẩn đoán.
Điều trị và kế hoạch tiếp theo. Hãy cho biết xét nghiệm nào cần theo dõi, vì sao?
- Đề nghị thêm cận lâm sàng
o Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
o Cholesterone máu, triglyceride máu, HDL, LDL
o Protid, albumin máu
o Điện di protid máu (albumin, globulin)
o Urea, Creatinin huyết thanh
o Điện giải đồ Na, K, Cl, Ca
o ASO huyết thanh
o C3 C4 máu
o CRP
o Cấy nƣớc tiểu và làm kháng sinh đồ
o Tổng phân tích nƣớc tiểu 10 thông số
o Soi nƣớc tiểu, soi cặn lắng nƣớc tiểu
- Chẩn đoán hiện tại
o Hội chứng thận hƣ không thuần túy nguyên phát phát khởi phát lần đầu theo dõi biến chứng
nhiễm trùng tiểu
- Điều trị
o Prednisolon 5mg
9.5v (u) 8h
o Cefuroxim 250mg
1 gói (u) x 2
- Kế hoạch tiếp theo
o Điều trị đặc hiệu
 Uống 9.5v/d x 4w mỗi 1l/w và que 2l/w
 9.5v/2d x 8w (TK 1l/m, Que 1l/w)
 7.5v/2d x 2w
 5v/2d x 2w
 2.5v x 2w
 Tái khám 1l/2m + que 1l/w
o Điều trị triệu chứng
 Hạn chế muối, protein, Kali
 Uống nƣớc 10-15mg/kg/d + nƣớc tiểu và lƣợng nôn ói, tiêu chảy nếu có
 Nghỉ ngơi tại giƣờng giai đoạn phù nhiều, tăng huyết áp
 Furosemide 2mg/kg nếu có phù nhiều
o Điều trị nhiễm trùng
 Nhiễm trùng liên cầu bằng Penicilin V 50-100k UI/kg/d x 10d
 Nhiễm trùng tiết niệu theo kháng sinh đồ
- Các xét nghiệm cần theo dõi
o Đạm niệu 24h đáp ứng điều trị
o Điện giải đồ biến chứng hạ Ca, rối loạn K máu
o Urea, Creatinin theo dõi biến chứng suy thận cấp, mạn
- Đề nghị cận lâm sàng
o X quang tim phổi thẳng
o Siêu âm tim
o Siêu âm bụng tổng quát
o Đông cầm máu (PT, aPTT, INR)
o Urea, Creatinin
o Tổng phân tích nƣớc tiểu
o IgA huyết thanh
- Lý do
o Nhịp tim nhanh, thở nhanh thể hiện thể tích tuần hoàn đang sụt giảm nghĩ do phù, nƣớc thoát ra
ngoài đến các khoang thứ 3, khoang ảo nhƣ màng phổi, màng bụng, màng tinh nên cần tầm soát
các biến chứng
 Phù phổi cấp nên cho X quang tim phổi thẳng tìm hình ảnh cánh bƣớm.
 Suy tim phải (do gan to chắc giai đoạn đầu, tim nhanh) nên đề nghị siêu âm tim xem mức độ
dày thành, buồng tim dãn, phân suất phụt EF.
 Tràn dịch màng bụng khiến trẻ khó thở (nhịp tim nhịp thở nhanh) nên cho siêu âm bụng tìm
dịch tự do, xem xét tình trạng của gan và các cơ quan khác
 Suy thận cấp nên đề nghị Urea, creatinin máu
 Nhiễm trùng dịch báng, nhiễm trùng tiểu nên đề nghị tổng phân tích nƣớc tiểu xem BC có
tăng lên không? Tổng phân tích tế bào máu xem chỉ số BC có tăng lên không?
o Xuất huyết da niêm nghĩ do rối loạn đông cầm máu gây xuất huyết và biến chứng xuất huyết
não, xuất huyết nội nhƣng vẫn chƣa loại trừ đƣợc Henoch Scholeinn
 Xuất huyết não, xuất huyết da, xuất huyết trong các tạng cần đề nghị xem xét đông cầm máu
có rối loạn không? Siêu âm bụng có dịch, máu trong ổ bụng không? Tổng phân tích nƣớc
tiểu xem HC có tăng không? Nếu có rối loạn ĐCM có thể đề nghị thêm CT scan nếu tri giác
bị rối loạn nghi ngờ có xuất huyết não.
Cận lâm sàng đề nghị Lý do
X quang tim phổi thẳng
Siêu âm tim
Siêu âm bụng tổng quát
Đông cầm máu PT, aPTT, INR
Urea Creatinin
Tổng phân tích nƣớc tiểu
TÌNH HUỐNG 4
Bé trai 5 tuổi, 24 kg, đến khám vì tiểu ít và sậm màu.
1. Cần hỏi gì và thăm khám gì ngay khi tiếp nhận bệnh nhi?
2. Nếu khám thấy có thêm HA: 145/90 mmHg, tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, buồn nôn, … tri giác thì:
2.1. Cần xét nghiệm gì thêm?
2.2. Xử trí cụ thể bệnh nhi trên.
3. Sau cấp cứu, huyết áp bệnh nhân có giảm nhƣng không trở về bình thƣờng và không đáp ứng với
thuốc hạ áp nữa. Cần xét nghiệm và xử trí gì thêm không? Tại sao?

1. Cần hỏi gì và thăm khám gì ngay khi tiếp nhận bệnh nhi?
2. Nếu khám thấy có thêm HA: 145/90 mmHg, tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, buồn nôn, … tri
giác thì:
a. Cần xét nghiệm gì thêm?
b. Xử trí cụ thể bệnh nhi trên.
- Đề nghị thêm cận lâm sàng
o X quang tim phổi thẳng
o Siêu âm tim
o CT scan
o Đông cầm máu
o Khí máu động mạch
o Soi nƣớc tiểu, soi cặn lắng nƣớc tiểu
o C3 C4
o ASO huyết thanh
o Đạm niệu 24h
o VS
o Điện giải đồ Na, K, Cl, Ca
o Ure, creatinin máu đánh giá suy thận
o Soi đáy mắt
- Tăng huyết áp không đáp ứng thuốc mà lâm sàng phát hiện tim nhanh, thở nhanh, buồn nôn và có
rối loạn tri giác khả năng đã có các biến chứng sau
o Suy tim => Đề nghị X quang ngực xem chỉ số tim ngực, siêu âm tim xem chỉ số EF, hình thái
của tim
o Phù phổi cấp => Đề nghị X quang ngực xem hình cánh bƣớm, siêu âm tim xem áp lực ĐM phổi
o Xuất huyết não => CT-scan tìm ổ xuất huyết giải quyết sớm
o Rối loạn Đông cầm máu => Có thể là nguyên nhân phối hợp gây xuất huyết não và trong khi
đợi kết quả nếu có xuất huyết cần phải can thiệp ngay thì có kết quả xét nghiệm trƣớc đó.
o Xét nghiệm thêm tổng phân tích tế bào máu để đánh giá chỉ số Hb, HCT, RBC loại trừ nguyên
nhân thiếu máu gây các triệu chứng trên, xem chỉ số bạch cầu để đánh giá tình trạng nhiễm
trùng và bệnh nhân có shock nhiễm trùng không.
o Rối loạn toan kiềm => Làm KMĐM để đánh giá tình trạng nhiễm toan nếu có của bệnh nhân
gây thở nhanh, tim nhanh tăng huyết áp. Tuy nhiên rối loạn toan kiềm ít gặp hơn.
- Xử trí cụ thể
Nằm đầu cao, thở oxy, thông thoáng đƣờng thở, đặt kim luồn.
Đợi kết quả CT-scan về xem xét có xuất huyết não không? Nếu không có sử dụng
- Nifedipine 10mg
½ v ngậm dƣới lƣỡi
Lấy 30mg = 3ml = 1,5 ống TTM
- Nghỉ ngơi tại giƣờng, không vận động.
- Sau khi qua đợt cấp, loại trừ xuất huyết não, huyết áp trở về ổn định thì điều trị viêm cầu thận
cấp nghĩ do hậu nhiễm liên cầu β tán huyết nhóm A
Nếu có xuất huyết não thì đi can thiệp ngay.
3. Sau cấp cứu, huyết áp bệnh nhân có giảm nhƣng không trở về bình thƣờng và không đáp ứng
với thuốc hạ áp nữa. Cần xét nghiệm và xử trí gì thêm không? Tại sao?
- Sau 60 phút đánh giá lại nếu đáp ứng dƣới 25% và không đáp ứng các thuốc hạ áp khác thì tìm
nguyên nhân góp phần tăng huyết áp
o Co giật => Cắt cơn co giật
o Sốt cao => Hạ sốt
o Các nguyên nhân khác nhƣ cƣờng giáp, hẹp động mạch thận,… => Tìm nguyên nhân

- Nghĩ nhiều có nguyên nhân có bệnh tự miễn khác kèm theo. Điều trị theo bệnh tự miễn bằng
prednisolone và sinh thiết thận để tìm chính xác thể bệnh.Trƣớc khi sinh thiết thận điều trị liều
ức chế miễn dịch:
o Prednisolone 5mg
9.5v (u) 8h
TÌNH HUỐNG 5
Bé trai 9 tuổi, nặng 20kg. Bị phù lần đầu. Cách nhập viện 10 ngày ngƣời nhà phát hiện bé phù
ở mặt, ngày càng tăng và tiểu ít. Nên nhập viện. Hiện tại bé phù toàn thân, nhiệt độ 38.5°C, nhịp thở
30l/p, huyết áp 100/60 mmHg, tim đều, phổi không ran, bụng mềm - ấn đau khắp bụng.
1. Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt (có biện luận).
2. Cần làm xét nghiệm gì để hỗ trợ chẩn đoán.
3. Giả sử kết quả xét nghiệm. BC 12600 (Neu 80%), đạm niệu 24h: 3g, cặn lắng nƣớc tiểu: tế bào biểu mô,
protein máu: 4g/L. Hãy chẩn đoán và xử trí cụ thể.
Bênh nhi nam 9 tuổi vào viện vì phù, tiểu ít. Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận:
- Hội chứng phù kiểu thận mức độ TB: phù đầu tiên ở mặt, ngày càng tăng, phù trắng, mềm, ấn lõm,
ko đau, đối xứng 2 bên.
- Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít.
- Sốt 38,5 độ C.
1. Chẩn đoán sơ bộ: HCTH nguyên phát thuần túy.
Chẩn đoán phân biệt: VCTC chƣa rõ nguyên nhân.
Biện luận:
- Nghĩ HCTH vì bé phù kiểu thận mức độ trung bình, diễn tiến phù nhanh kèm tiểu ít. Nghĩ nguyên
phát vì triệu chứng khởi phát lúc nhỏ tuổi (9 tuổi), phù khởi phát đột ngột tiến triển nhanh và chƣa
tìm đƣợc dữ kiện gợi ý nguyên nhân dẫn đến hội chứng thận hƣ (viêm nhiễm, bệnh hệ thống, dị ứng,
thuốc, nhiễm siêu vi,…). Nghĩ thuần túy vì nƣớc tiểu không có ánh hồng (không có máu đại thể) và
không có tăng huyết áp.
- Nghĩ là VCTC vì bé phù kiểu thận, tiểu ít. Nhƣng ít nghĩ vì bé không tiểu máu, không tăng huyết áp,
không có tiền sử nhiễm trùng hầu họng trƣớc đó.
2. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:
- Tổng phân tích nƣớc tiểu.
- Đạm niệu 24h. Kết quả mong muốn: >50mg/kg
- Sinh hóa máu. Kết quả mong muốn: Albumin <25g/l; protid <56g/l; cholesterol >5,5mmol/l
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu: tìm trụ hồng cầu và hồng cầu biến dạng.
3. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hƣ nguyên phát thuần túy.
Xử trí:
- Điều trị đặc hiệu:
o Phác đồ tấn công:
Prednisone 5mg 8 viên (u) sáng 8h x 4 tuần.
Thử lại đạm niệu 24h sau 4 tuần tấn công. Nếu âm tính chuyển sang duy trì
o Phác đồ duy trì:
Prednisone 5mg 8 viên (u) sáng 8h cách ngày x 6 tuần
o Phác đồ củng cố: 8 tuần. mỗi 2 tuần giảm 0,5mg/kg/ cách ngày.
- Hạ sốt: Hapacol 250mg 1 gói (u)
- Điều trị phù:
o Chế độ ăn:
 Nƣớc: <300ml/24h.
 Muối: 2g/24h
 Đạm = nhu cầu 2g/kg/24h + đạm niệu 24h + 15% đạm nhu cầu
= 2x20 + 3 + 0,15x2x20 = 49g/24h.
o Lợi tiểu: Furosamide 40mg 1 viên (u) sáng.

TÌNH HUỐNG 6
Bé trai, 24kg. Lý do nhập viện: tiểu ít + phù.
2. Cho biết đạm niệu 100mg/kg/ngày. HC ++, BC ++. Hãy cho thêm xét nghiệm giúp chẩn đoán. Điều trị
và kế hoạch tiếp theo. Hãy cho biết xét nghiệm nào cần theo dõi, vì sao?
1. Hỏi thêm:
- Bệnh sử:
o Thời gian khởi phát phù, vị trí phù bắt đầu, phù có đau không.
o Nƣớc tiểu màu gì (vàng sậm, mở, lắng cặn trắng đục, ánh hồng)
o Chế độ ăn trong khi phù: lạt hay mặn.
o Triệu chứng cơ năng của tăng huyết áp (nếu có) nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, hoa mắt,…
- Tiền sử:
o Những bệnh trƣớc khi phù:
 Dị ứng: mề đay, hen.
 Bệnh miễn dịch: xuất huyết giảm tiểu cầu, lupus ban đỏ, Henoch Scholein, viêm
khớp dạng thấp,…
o Lần này là lần phù thứ mấy. Nếu phù nhiều lần hỏi thêm:
 Phù lần thứ mấy
 Khoảng cách giữa các lần phù.
 Điều trị tại đâu, thời gian điều trị, loại thuốc đã sử dụng.
 Tự ý mua thuốc uống theo toa bác sĩ.
 Có sử dụng thuốc nam.
o gia đình có cha mẹ anh chị em mắc bệnh tƣơng tự.
o gia đình có ai bệnh dị ứng.
Khám:
- Phù: vị trí, mức độ, tính chất, dấu hiệu sớm (tăng cân, tiểu ít, nƣớc tiểu sậm màu, khó ngủ, hít vào
khó, mang dép chật,…)
- Đo huyết áp.
- Cân nặng.
- Khám tim để phân biệt phù do suy tim
- Khám phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi 2 bên.
- Khám bụng có tràn dịch màng bụng. Tìm gan to, không đau trong HCTH.
- Khám da niêm: rậm lông bất thƣờng, da xanh niêm nhạt.
2. Thêm xét nghiệm giúp chẩn doán:
o Sinh hóa máu (albumin, protein, cholesterol)
o Soi cặn lắng nƣớc tiểu (tìm hồng cầu biến dạng và trụ hồng cầu)
Chẩn đoán: Hội chứng thận hƣ nguyên phát không thuần túy.
Điều trị: Điều trị đặc hiệu, điều trì phù.
Xét nghiệm cần theo dõi:
o Đạm niệu 24h để sau 4 tuần tấn công để xem thể đáp ứng của bệnh nhi với corticoid, từ đó
có kế hoạch điều trị tiếp theo.
o Điện giải đồ để điều chỉnh kịp thời các rối loạn điện giải do có sử dụng lợi tiểu và chế độ ăn
giảm muối.
o Chức năng thận (ure, creatinin) vì có biến chứng suy thận.
o Số lƣợng nƣớc tiểu 24h.
o Cân nặng hằng ngày.
o Huyết áp hằng ngày.

TÌNH HUỐNG 7

1. HỎI: - Nƣớc tiểu màu gì, có bọt lâu tan hay có máu không. số lƣợng bao nhiêu. tiểu bao nhiêu
lần.tiểu có gắt buốt không.
- Phù khi nào. lần thứ mấy. phù nhiều vào buổi nào. phủ ở đâu trƣớc, phù có đâu không. Phù nhƣ thế
nào khi ăn mặn or ăn lạt.có dtuwj mua thuốc điều trị hay không.
- Có đau đầu chóng mặt hay buồn nôn gì không.
- Trƣớc giờ có bị dị ứng mề đay hen hay các bệnh nhƣ henoch, lupus hay không,có bị viêm họng hay
nhiễm trùng da gần đây không.
- Gia đình có ai phù nhƣ vậy không. Có ai bị hen dị ứng hay bệnh miễn dịch hay không.
KHÁM:
- Phù: vị trí tính chất phù: mềm trắng awn lõm không đau.
- Quan sát số lƣợng màu săc nƣớc tiểu: bọt hay máu hay cặn gì không.
- Đo HA cả 2 tay cho trẻ ít nhất 2 lần.
- Khám tim: tiếng tim và âm thổi bất thƣờng, rung miu, haztzer, biếng dạng lồng ngƣc,..
- Khám phổi ran phổi, hội chứng 3 giảm.
- Khám bụng: bụng chƣớng gan to,
- Khám tinh hoàn có tràn dịch màng tinh ở bé nam.
- Khám da niêm: có viêm nhiễm , xuát huyết, rậm lông bất thƣờng hay không.
CLS - Đạm niệu 24h
- Protein máu, albumin máu, lipid máu,
- CTM, CRP,VS
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu
- Cặn Addis
- C3C4, ASO
- Ure, creatinin
- SÂ tim, Bụng
XỬ TRÍ
- Furosemide 20mg 1 ống x 2 TMC/ propanolo 20mg 1 ống TMC
- Nefidipin 10mg 1/2v uông
- Domperidon 2,5ml x 2 uống
Nếu HA vẫn không hạ cho BN tiếp liều Nife nhƣ trên và tìm nguyên nhân gây tăng HA khác:
- Xét nghiêm T3 T4
- SÂ Doppler động mạch thận.
- CT-scan bụng chú ý xem có u vỏ hay tuỷ thƣợng thận không.

TÌNH HUỐNG 8
Bé trai 24 kg tiểu ít + phù
1/
 Hỏi:
- Tính chất phù: Thời gian khởi phát cho đến hiện tại ? Phù ở đâu trƣớc? Phù tiến triển nhanh không?
- Tính chất nƣớc tiểu: màu sắc, có lợn cợn đỏ sậm màu hay đục , bọt lâu tan hay không?
- Số lƣợng nƣớc tiểu trong 12- 24 giờ qua?
- Phù lần đầu hay tái phát?
- Trƣớc đây có dùng các loại thuốc độc thận không? Có bệnh ĐTĐ ? bệnh tự miễn toàn thân nhƣ
lupus , … hay không? Có viêm họng hay nhiễm trùng da hay không?
 Khám: ( chú ý nhiều đến HCTH và biến chứng)
- Mạch , HA , nhịp thở , cân nặng => hỏi mẹ bé về vấn đề tăng cân
- Khám tính chất phù: phủ kiểu thân? => trắng , mềm , ấn lõm, không đau
- Xem nƣớc tiểu: bọt, đục, lợn cợn…
- Dấu hiệu tràn dịch: màng bụng , màng phổi, màng tim, màng tinh,…
- Khám tim mạch: dấu hiệu THA , suy tim
- Khám hô hấp: viêm phổi , tràn dịch màng phổi
- Khám bụng: dấu hiệu VPMNP?
- Khám thần kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khám họng: viêm họng
- Khám da niêm: viêm mô tế bào, dấu hiệu nhiễm trùng da trƣớc đó?
2/ Đạm niệu 100mg/kg/ngày ; HC (++) ; BC (++)
 Đề nghị CLS thêm:
- Protein máu TP
- Albumin máu
- Cholesterone máu , lipid máu
- ASO máu Vì có HC (++) BC(++) nên có thể viên
- C3, C4 máu cầu thận cấp phối hợp HCTH
- Làm lại tổng phân tích nƣớc tiểu
- Cặn lắng nƣớc tiểu
- Urea , Cretinin : đánh giá chức năng thận
 Tổng phân tích nƣớc tiểu cần theo dõi thƣờng xuyên vì giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá đáp
ứng điều trị
 Điều trị
Khi kết quả đủ triệu chứng chẩn đoán HCTH
1. Điều trị đặc hiệu :
Coticoid phác đồ 4-6-8
2. Điều trị triệu chứng ( nếu có)
3. Điều trị biến chứng ( nếu có)
Trƣờng hợp này đạm niệu 100mg/kg/ngày ( chƣa đủ tiêu chuẩn để dùng corticoid liều cao 3-5
mg/kg/24h
Cân nặng chuẩn?
 Y lệnh:
- Prednisolon 5mg ( nhớ để tam giác)
9 viên uống 7h30
- Mumcal
1 ống x 2 uống
- Vitamin D3 (Aquadetrim)
1 giọt uống
- Hạn chế muối
- Theo dõi DHST , phù , lƣợng và màu sắc nƣớc tiểu, dấu hiệu nhiễm trùng, dấu hiệu nặng
 Kế hoạch theo dõi tiếp theo:
- Đáp ứng điều trị:
+ giảm phù
+ tăng nƣớc tiểu

+ HA cân bằng ( nếu có tăng)
+ xét nghiệm : tổng phân tích nƣớc tiểu : giảm đạm niệu => (-)
3/ Tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt 2 cẳng chân:
- Theo dõi biến chứng suy tim cấp , phù phổi cấp
- Theo dõi nguyên nhân gây bệnh thận : lupus ban đỏ hệ thống, Henoch-Schonlein
 Xét nghiệm:
1. Xquang ngực thẳng : suy tim cấp, phù phổi cấp
2. Siêu âm tim: suy tim cấp
3. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan – tim => suy tim cấp? Dùng thành ruột lan tỏa => Henoch-
schonlein ?
4. DNA , anti dsDNA: tầm soát lupus
5. Tầm soát nguyên nhân xuất huyết : huyết đồ, công thức máu, PT,aPTT
6. Xem xét sinh thiết thận
TÌNH HUỐNG 9
Bé trai 9 tuổi, 25kg, 125cm, nhập viện vì tiểu máu. Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, bé than
tiểu đau, tiểu lắt nhắt, ngƣời nhà phát hiện bé tiểu có màu hồng xuất hiện cuối dòng nƣớc tiểu,vài lần thấy
cục máu đông trong nƣớc tiểu. Bé không sốt, không tăng cân.
Câu 1: Cần hỏi thêm và khám thêm những gì?
Câu 2: Chẩn đoán lâm sàng, CDPB
Câu 3: Đề nghị cận lâm sàng
Câu 4: Phân tích kết quả CLS, cho biết điểm nào phù hợp hay chƣa phù hợp. Sau đó, bạn hãy cho điều trị
cụ thể
CLS và kết quả:
 CTM: BC 7530/mm3, Neu 36,1%, TC: 344000/mm3, HC 5260000/mm3, Hb 14g/dL, Hct 42,2%.
 Ure máu 6,0 mmol/L, Creatinin 54,4 micromol/L
 TPTNT: Tỷ trọng: 1020; pH 6; BC 70 Leu/uL; HC 250 cells/uL; Nitrit (+); Protein 20g/L; Glucose
(-); Thể Keton (-); Bilirubin (-); Urobilinogen Norm.
 C4 76mg/dL (70-196 mg/dL)
C3 28 mg/dL ( 10-40 mg/dL)

ASO 5.83 IU/mL (<200)
Siêu âm
 Thận P, thận T không sỏi, không ứ nƣớc, kích thƣớc và hồi âm trong giới hạn bình thƣờng, chủ mô
phân biệt vỏ tủy rõ
 Niệu quản 2 bên không dãn, không sỏi
 Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm, ít nƣớc tiểu
 Ít phản ứng mạc nối vùng hạ vị
Hỏi thêm
- Bệnh sử:
 Tiểu bao nhiêu lần/ngày, số lƣợng, mùi, tiểu đục, tiểu mủ, có khí? mẹ có xử trí gì không
 Hoàn cảnh khởi phát tiểu máu.
 Tiểu lắt nhắc, tiểu đau, tiểu máu lần đầu hay tái phát
 Ăn thức ăn có màu (củ cải đỏ, thanh long ruột đỏ, việt quất, uống Sting..), uống thuốc
(kháng sốt rét, kháng nấm, kháng lao, vitamin C,…), chấn thƣơng đƣờng niệu?, chấn
thƣơng cơ?
 Phân: táo bón, són phân, số lƣợng, tính chất, màu sắc phân
 Ngoài ra còn có triệu chứng gì khác không? Phù, cao huyết áp, đau hông lƣng, đau bụng,
đau họng, nôn ói, quấy khóc, bỏ ăn…

- Tiền sử:
 Bản thân TS bị bệnh thận tiết niệu không? Hẹp bao quy đầu? Dị tật bẩm sinh? Bệnh
hệ thống, bệnh nhiễm trùng, đau khớp, nhiễm giun mắc phải gần đây? thói quen
uống ít nƣớc? Vệ sinh chƣa đúng? Viêm họng gần đây?
 Gia đình, anh chị em có mắc các bệnh lý NTT, bệnh hệ thống, bệnh lý trào ngƣợc
BQ-NQ….
Khám thêm
- Toàn trạng: DHST, da niêm, phù, hạch
- Khám thận:
 Chạm thận, bập bềnh thận, điểm đau niệu quản
 Hẹp bao quy đầu, lắng cặn nƣớc tiểu ở bao quy đầu, bất thƣờng lỗ niệu đạo ngoài
 Quan sát mẫu nƣớc tiểu ở ngoài ánh sáng xem màu nƣớc tiểu, đục/trong, có cặn lắng
hay không?
- Khám họng
- Khám tim
- Khám phổi
- Khám bụng:
 Đau vùng bụng, hông lƣng, trên xƣơng mu không?
 Có xuất hiện khối u hay không?(có thể là cầu bàng quang, thận to do tắc nghẽn, phân ở
đại tràng,..)
- Khám lƣng: thoát vị tuỷ-màng tuỷ kín đáo (mảng sắc tố ở đƣờng giữa, u mỡ, sang thƣơng
mạch máu, xoang, búi lông) gợi ý liên quan BQ TK và NTT tái phát
Câu 2: Chẩn đoán lâm sàng, CDPB
CDLS: Viêm bàng quang cấp lần đầu nghĩ do UPEC biến chứng viêm bàng quan xuất huyết.
CDPB: VCTC nghĩ do HNLC chƣa ghi nhận biến chứng.
Câu 3: Đề nghị CLS

 Test nhanh: phát hiện vi khuẩn đƣờng tiết niệu bằng cách dùng que thử để tìm bạch cầu niệu (+),
nitrite(+) dựa trên men leucocyte esterase và men nitrite reductase có trên vi khuẩn (+/-)
 Tổng phân tích nƣớc tiểu: tìm bạch cầu niệu, hồng cầu niệu.
 Soi tƣơi nƣớc: có thể phát hiện hồng cầu, bạch cầu, các tinh thể, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng.
 Soi cặn lắng nƣớc tiểu: kiểm tra hình dạng, kích thƣớc hồng cầu, trụ hồng cầu.
 Cấy nƣớc tiểu: tầm soát trƣờng hợp nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
 Công thức máu: xem số lƣợng bạch cầu (Neutrophil, lympho)
 Phản ứng viêm: CRP
 Bổ thể C3, C4. Đo ASO (loại trừ VCTC)
 Siêu âm hệ niệu: phát hiện các yếu tố nguy cơ nhƣ sỏi, u hoặc tắc nghẽn hệ niệu, dị tật bẩm sinh.
 Chức năng thận: ure, creatin, điện giải đồ ( Na+, K+, Cl-), protein, albumin niệu.
Câu 4: Phân tích CLS & điều trị

 CTM: BC 7530/mm3, Neu 36,1%, TC: 344000/mm3, HC 5260000/mm3, Hb 14g/dL, Hct 42,2%.
 Ure máu 6,0 mmol/L, Creatinin 54,4 micromol/L
 TPTNT: Tỷ trọng: 1020; pH 6; BC 70 Leu/uL; HC 250 cells/uL; Nitrit (+); Protein 20g/L; Glucose
 C4 76mg/dL (70-196 mg/dL)
C3 28 mg/dL ( 10-40 mg/dL)

ASO 5.83 IU/mL (<200)
Siêu âm
 Thận P, thận T không sỏi, không ứ nƣớc, kích thƣớc và hồi âm trong giới hạn bình thƣờng, chủ mô
 Niệu quản 2 bên không dãn, không sỏi

 Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm, ít nƣớc tiểu
Ít phản ứng mạc nối vùng hạ vị
4.1 Phân tích CLS
BC: 7530/mm3 -> bình thƣờng
Hb: 14g/l -> bình thƣờng
HC: 560000/mm3 -> tăng

TC: 344000/mm3 -> bình thƣờng

 CTM không thay đổi phù hợp với một tổn thƣơng cấp tính
Creatinin: 54.4 umol/l
1mg/dl = 88.4 umol/l
GFR =(0.55x 125)/(54.4/88.4)=109 ml/min/1.73m2

Ure 6 mmol/l -> bình thƣờng
 Chức năng thận nằm trong giới hạn bình thƣờng
TPTNT: BC (+) , Nitrite (+), protein 20g/L

C3,C4, ASO -> nằm trong giới hạn bình thƣờng
Siêu âm
Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm -> gợi ý tình trạng viêm BQ -> chụp BQ NQ
ngƣợc dòng
4.2 Điều trị
Uống nhiều nƣớc.

Giữ vệ sinh đƣờng tiểu bằng xà phòng.
Điều trị hẹp bao quy đầu nếu có.
Tẩy giun định kỳ (giun kim).
Kháng sinh: Amoxicilin + acid clavulanic 50mg/kg/ngày chia 3 lần uống
Or cefixime 8mg/kg/ngày chia 2 lần uống

TÌNH HUỐNG 10
TÌNH HUỐNG 11
Bệnh nhân nam 11 tuổi vào viện vì phù toàn thân và tái khám theo lịch hẹn
Bé đƣợc chẩn đoán và đang điều trị ngoại trú bệnh hội chứng thân hƣ tại bệnh viện nhi đồng TPCT
với liều Prednison 12 viên/ ngày. Đến cách nhập viện 2 tuần thì bé có sốt (không rõ nhiệt độ. Sốt liên tục từ
sáng tới chiều, sốt liên tục từ sáng tới chiều, kèm nôn ói khoảng 5 lần, ói ra thức ăn trong 3 lần đầu, 2 lần
sau ói ra dịch vàng trong, bé phù nhiều hơn, phù toàn thân, tiểu ít #500ml/ ngày, vàng sậm. Ngƣời nhà đƣa
bé đến khám tại BVNĐ CT nhƣng không dƣợc xử trí và dặn uống thuốc theo toa cũ đủ 2 tuần ( nếu không
hết phù thì đến khám lại).bé uống đủ 2 tuần nhƣng phù không giảm nên tái khám và nhập viện.

- Bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Phù toàn thân
- Tiểu ít, nƣớc tiểu sẫm màu
- DHST: M 80l/p; T: 37,5; NT: 25l/p; HA 110/50 mmHg
1. Hỏi và khám thêm gì ?
1.1. Hỏi
- Cân nặng đƣợc cân gần đây nhất (< 3 ngày).
- Nôn ói: khởi phát (liên quan đến bữa ăn) có kèm theo tiêu chảy hay không, sau khi nôn có cảm giác
đau ngực hay nóng rát cổ họng không?
- Hoàn cảnh khởi phát sốt, có xử trí gì tại nhà không?
- Có tình trạng thèm ăn hay chán ăn không?
- Có đau bụng ko? Có đi cầu đƣợc không?
- Có chấn thƣơng trƣớc đó không?
- Tiền sử gia đình: cha mẹ anh chị em mắc bệnh tƣơng tự hay các bệnh khác.
- Tuân thủ điều trị: quên thuốc, thay đổi thuốc, uống không đủ liều, có đƣợc ngƣng thuốc lần nào
không?
- Chẩn đoán hội chứng thận hƣ khi nào, uống cách ngày hay mỗi ngày (đang ở giai đoạn tấn công
hay duy trì), số lần tái phát.
- Tính chất phù: hoàn cảnh khởi phát, mức độ, tăng giảm khi nào,..
- Chế độ ăn
- Chủng ngừa
- Bệnh tự miễn
- Có đang uống thuốc gì không
- Đáp ứng thuốc: giảm phù, nƣớc tiểu hết bọt,…
1.2. Khám
- Khám hô hấp: HC 3 giảm?, rale phổi? .
- Khám tiêu hóa: Gan to? ( mật độ, bề mặt, kích thƣớc,..), nghe nhu động ruột, xem phân có máu
không? dấu cảm ứng phúc mạc? điểm đau khu trú? Gõ tìm dầu hiệu gõ đục vùng thấp, nghe âm thổi
động mạch thận, chủ bụng,…
- Tinh hoàn (Tràn dịch tinh hoàn,..)
- Khám tuần hoàn ( Dấu Hazer, mỏm tim, tiếng tim, tĩnh mạch cổ nổi, ấn gan phồng cảnh, bắt mạch,..)
- Khám tiết niệu: nƣớc tiểu ( có bọt không?, màu nƣớc tiểu?,..)
- Dấu mất nƣớc ( li bì, uống nƣớc háo hức,..)
- Khám các dấu hiệu của hội chứng Cushing: mặt , bụng, rốn, da, rậm lông, vết nứt da,..
2. Chẩn đoán sơ bộ, biện luận.

CĐ: Hội chứng thận hƣ nguyên phát thuần túy tái phát
Biện luận :
Chẩn đoán hội chứng thận hƣ nguyên phát do trƣớc đó bệnh nhân có đƣợc chẩn đoán hội chứng
thận hƣ và hiện chƣa có bằng chứng có một nguyên nhân nào gây hội chứng thận hƣ.
- Chẩn đoán tái phát vì bé đang uống 12 viên (liều tối đa đối với trẻ em và phù hợp với cân nặng theo
tuổi của bé) và lần nhập viện trƣớc bác sĩ kêu bé về uống thêm cho đủ 2 tuần nữa có thể là do chƣa
hết thời gian điều trị liều tấn công nên nghĩ nhiều bé đang dùng liều tấn công. Và sau giai đoạn tấn
công mà bé vẫn còn phù toàn thân không có dấu hiệu đáp ứng. Nhƣng chƣa rõ thời gian điều trị tấn
công của bé là đã đủ chƣa đã đến 8 tuần chƣa nên chẩn đoán tái phát để điều trị và theo dõi có tái
phát hay không.
- Chƣa thấy có biến chứng gì vì lần nhập viện này bé chỉ có phù toàn thân, triệu chứng sốt và nôn ói
trƣớc đó không còn nữa, có thể tính trạng sốt lần trƣớc chỉ là do ngƣời nhà nhận định khi đến nhập
viện bác sĩ không cho nhập viện là vì bé không thật sự không có sốt hay chỉ sốt nhẹ không đáng kể,
còn tình trạng nôn ói của bé có thể chỉ do tác dụng phụ của corticoid.

Các thể đáp ứng với corticoid ?
 Đáp ứng hoàn toàn ( giảm bệnh): khi thử giấy âm tính (<2+) hay đạm niệu < 100mg/m2/ ngày
trong 3 ngày liên tiếp)
 Tái phát: sau khi giảm bệnh, thử giấy có đạm niệu ≥ 2+ hay đạm niệu >100mg/m2/ngày trong 3
ngày liên tiếp
 Tái phát thƣờng xuyên: tái phát ≥ 2 lần / 6 tháng sau lần đáp ứng đầu tiên hay ≥ 4 lần/ 12 tháng
 Tái phát không thƣờng xuyên: <2 lần/6 tháng
 Lệ thuộc corticoid: tái phát khi giảm liều corticoid hay trong vòng 14 ngày sau khi ngƣng
corticoid
 Đề kháng corticoid: vẫn tiểu đạm mức độ HCTH sau 4-16 tuần dùng corticoid liều tấn công.
3. Chỉ định nhập viện ở bệnh nhân hội chứng thận hƣ.
- Phù toàn thân (giảm thể tích tuần hoàn dễ dẫn tới sốc)
- Sốt cao (bệnh nhân HCTH mất đạm, dùng corticoid hệ miễn dịch suy giảm dễ dẫ đến nhiễm trùng
huyết)
- Nôn ói kèm phù (ngăn ngừa sốc xảy ra)
- Tăng huyết áp (bệnh nhân HCTH tỉ lệ tăng huyết áp 5-7%. HCTH thuần túy thể sang thƣơng tối
thiểu thì không có tăng huyết áp nhập viện theo dõi điều trị biến chứng tăng huyết áp, theo dõi có
phải HCTH không thuần túy hay không)
- Tiểu máu đại thể (theo dõi tiến triển/ HCTH không thuần túy)
- Đã điều trị tấn công 4 tuần ngoại trú vẫn còn phù và đạm niệu (++) trở lên (gợi ý tình trạng kháng
corticoid)
4. Cận lâm sàng và mong chờ

- Công thức máu: tiểu cầu tăng, Hct tăng (<45%)
- Đạm niệu 24h >50mg/kg/ngày
- Tổng phân tích nƣớc tiểu đạm niệu >2+, >3g/l
- VS, CRP tăng
- Cholesterol, triglycerid máu tăng, LDL tăng, HDL bình thƣờng
- Đạm máu <56g/l
- Albumin máu < 25g/l
- Điện giải đồ Canxi toàn phần + ion giảm, Na+ giảm
- Siêu âm mạch máu thận. (+/-)
- Chức năng thận. (+/-)
5. Điều trị
5.1. Điều trị không dùng thuốc
- Hạn chế muối nƣớc.
- Đạm theo nhu cầu: Cung cấp đạm 2-4g/kg/ngày+ lƣợng đạm mất qua nƣớc tiểu +15% đạm nhu
cầu
5.2. Điều trị đặc hiệu
- Prednison 5mg 12 viên/ngày uống vào 8h sáng sau khi ăn trong 4 tuần nếu không đáp ứng thì chỉ
đinh sinh thiết thận.
- Lợi tiểu furosemid 2mg/kg uống 1 lần/ ngày (Lasix 40mg 1,5 viên uống vào buối sáng sau ăn) giảm
phù thì ngƣng.
- Canxi D 30mg/kg/ ngày (Canxi D 500mg 2 viên/ngày uống buổi sáng sau ăn)
- Theo dõi cân nặng mỗi ngày 1 lần cùng điều kiện thời gian và sinh hoạt
- Theo dõi lƣợng nƣớc tiểu mỗi ngày
6. Đánh giá mức độ phù
ấn lõm< 2mm +
2- <4mm ++
4- <6mm +++
≥ 6mm ++++ (từ lúc buông tay ra đến lúc mất là >2 phút)
Khoảng 20s phục hồi cho 2mm

- Khi tóm tắt bệnh án thì nói hội chứng phù rồi mô tả ra: vị trí, mức độ , tính chất. Huyết áp bình
thƣờng cũng nên đƣa vào tóm tắt để chẩn đoán HCTH thuần túy.
- Thiểu niệu ở trẻ em
Trẻ< 2 tuổi lƣợng nƣớc tiểu <1ml/kg/giờ
Trẻ >2 tuổi lƣợng nƣớc tiểu <0,5ml/kg/giờ
7. Cách đo huyết áp
TÌNH HUỐNG 12
Bệnh nhi nam, 6 tháng tuổi vào viện vì lý do tiểu máu
Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đột ngột sốt 40 độ, mẹ bệnh nhi có đi mua thuốc không rõ loại
về uống thì hạ sốt, sốt còn 38 độ. Diễn tiến trong 2 ngày tiếp theo, bé có 3 đợt sốt cao/ ngày, cao nhất là 39
độ. Bé uống thuốc hạ sốt thì hết sốt. Trong thời gian 2 ngày bé không ho không khó thở, không nôn ói, bú
đƣợc, tiêu phân lỏng vàng, không nhầy máu(3-4 lần/ngày), tiểu lắt nhắt lƣợng ít, nhiều lần (2-3 lần/ giờ),
khi tiểu bé quấy khóc nhiều, nƣớc tiểu vàng sậm, hơi nâu. Cách nhập viện 2 giờ, bé sốt 40 độ, la khóc
nhiều, kèm tiểu đỏ cuối dòng, ƣớt đẫm tả, tiểu ra nhiều sợi máu đỏ tƣơi nên mẹ cho bé nhập viện bệnh viện
Nhi đồng .
Tiền sử
• Sản khoa 1001 39 tuần 5 ngày, 3,2 kg bé khóc sau sinh
• Dinh dƣỡng: Bú sữa mẹ
• Phát triển thể chất tâm thần vận động phù hợp theo lứa tuổi
• Bệnh lý chƣa ghi nhận
• Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
• Dị ứng chƣa ghi nhận
• Dịch tể không đi đâu gần đây
• Gia đình không mất bệnh bất thƣờng
Khám
• Bé tỉnh, sốt 39 độ
• Tiểu máu sợi đỏ tƣơi ƣớt tả, khóc nhiều khi đi tiểu
• Sinh hiệu: Mạch 150 lần/ phút, HA 90/55 mmHg, 39 độ, nhịp thở 30 lần/ phút
• Môi hồng
• Không hồng ban, không xuất huyết dƣới da
• Chi ấm, CRT < 2S
• Tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan lách sờ không chạm, cầu bàng quang âm tính
• Các cơ quan khác không ghi nhận bất thƣờng

Nêu những vấn đề hiện có ở bé này?

• Sốt cao 39 độ
• Tiểu máu cuối dòng, có kèm sợi máu đông
• Rối loạn đi tiểu: Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, nhiều lần
• Tiêu chảy không đàm máu
Nêu chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán phân biệt
• Nhiễm trùng tiểu trên lần đầu nghĩ do E. coli biến chứng nhiễm huyết bệnh kèm theo tiêu chảy cấp
• Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng tiểu dƣới lần đầu nghĩ do E. coli biến chứng nhiễm trùng huyết
bệnh kèm theo tiêu chảy cấp
Đề nghị cận lâm sàng
• Tổng phân tích nƣớc tiểu
• Cấy nƣớc tiểu
• Tổng phân tích tế bà máu, CRP
• Cấy máu
• Siêu âm bụng
• Ure, Creatinine
• Soi phân
Kết quản tổng phân tích nƣớc tiểu
• Blood 3+

• Leucocyte 2 +
• Nitrit âm tính
Cấy nƣớc tiểu+ cấy máu
• E. coli
• 100000CFU/mm3
• Cấy máu âm tính
Tổng phân tích tế bào máu
• số lƣợng BC: 20 K
• NEU : 11,2K
• LYM: 5.67
• MONO 3.28
• EOS 0.15
• BASO 0.03
• CRP 107,3 mg/ L
• Creatinin 38 umol/L
• Độ lọc cầu thận?
• Công thức Schwart:
GRP= K X Chiều cao/cre máu (mg/dl)
K 0.45 < 1 TUỔI
K 0.55 1-12 TUỔI
K 0.7 > 12 TUỔI
0.45X68X88.4/38= 71.18
KL: Không suy thận
Siêu âm bụng
• Hai thận chủ mô bình thƣờng, không ứ nƣớc
• Niệu quản 2 bên không dãn
• Bàng quang: dày thành không đều, dày nhất d=5mm
• Túi mật vách mỏng,đƣờng mật ngoài gan không giãn
• Các cơ quan khác không ghi nhận bất thƣờng
Chẩn đoán xác định?
• Nhiễm trùng tiểu trên nghĩ do E. coli chƣa ghi nhận biến chứng bệnh lý kèm theo là nhiễm trùng
tiểu dƣới, tiêu chảy cấp
Hƣớng xử trí
• Ceftriaxone 50-75 mg/kg/ngày, 1 lần tối đa 2g/ngày
• Cefotaxim 150 mg/kg/ngày, chia 3 lần tối đa 12g/ngày

TÌNH HUỐNG 13
Bệnh nhân nam, 8 tuổi. Vào viện vì lí do: phù mi mắt
Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, 2 ngày đầu ngƣời nhà phát hiện bé phù 2 mí mắt,
ngày 3 và ngày 4 phù thêm 2 chi dƣới nên gia đình đƣa bé đến khám và nhập viện bệnh viện Nhi
đồng Cần Thơ
Tiền sử: Bé đƣợc chẩn đoán hội chứng thận hƣ lúc 2 tuổi
Khám lâm sàng:
Bé chi ấm, mạch rõ
HA: 130/80 mmHg, phù mi mắt và 2 chân
CN: 80 kg
Rạn nứt da ở bụng, đùi
Tim đều rõ
Phổi thông khí đều 2 bên
Bụng mềm
Rốn lõm
Câu hỏi:
1. Cần hỏi và khám thêm gì giúp chẩn đoán
2. Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
3. CLS và mong muốn
4. Điều trị ngày đầu tiên nhập viện
5. Sau khi có CLS giúp chẩn đoán xác định cần cho điều trị cụ thể bệnh nhân và theo dõi đáp ứng điều trị,
chỉ định xuất viện
1.
Hỏi:
Tính chất phù: Thời gian khởi phát cho đến hiện tại ? Tính chất tăng giảm? Phù tiến triển nhanh không?
Tính chất nƣớc tiểu: màu sắc, có lợn cợn đỏ sậm màu hay đục , bọt lâu tan hay không?
Số lƣợng nƣớc tiểu trong 12- 24 giờ qua?
Triệu chứng kèm theo: sốt, đau bụng,…
Tiền sử bản thân:
Trƣớc đây có dùng các loại thuốc độc thận không? Có bệnh ĐTĐ ? VGB? Bệnh tự miễn toàn thân nhƣ
lupus , … hay không? Có viêm họng (1-2 tuần gần đây) hay nhiễm trùng da hay không?
Tiền sử khởi phát bệnh trƣớc đây? Tiền sử ngƣng thuốc? Có quên sử dụng thuốc?
Số lần nhập viện trong năm đầu tiên?
Liều đang sử dụng: Đang sử dụng liều mấy viên trƣớc khi khởi phát đợt này hay đã ngƣng sd corticoid
(Thường gặp tái phát ở giai đoạn giảm liều: duy trì, củng cố (thường gặp) hay ngưng corticoid (tái phát
liều cao hay tái phát liều thấp để tiên lượng điều trị)
Số lần tái phát? (Hỗ trợ chẩn đoán)
Đã đƣợc chẩn đoán HCTH tại đâu? Lúc mấy tuổi? Điều trị và theo dõi nhƣ thế nào?
Thay đổi điều trị gì sau những lần tái phát?
Tiền sử tăng huyết áp? Tiền sử dị ứng? Tiền sủ khó thở, mệt mỏi, xanh xao (tầm soát bệnh lý tim?)
Hỏi mẹ của bé về vấn đề tăng cân? CN trƣớc phù? Chế độ ăn?
Tiền sử vàng da
Hỏi vấn đề tiêm chủng của trẻ
Tiền sử gia đình: bệnh lý tự miễn: Lupus ban đỏ, Viêm khớp dạng thấp,….
Tiền sử sản khoa
Khám:
• DHST: Nhiệt độ, mạch , HA , nhịp thở , cân nặng, SpO2, CRT
• Khám da niêm
• Khám tính chất phù: vị trí, phủ kiểu thân: trắng , mềm , ấn lõm, không đau,
• Xem nƣớc tiểu: bọt, đục, lợn cợn…
• Dấu hiệu tràn dịch: màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn,…
• Khám tim mạch
• Khám hô hấp (+/-): viêm phổi , tràn dịch màng phổi
• Khám bụng (+/-): dấu hiệu VPMNP?
• Khám gan, lách: vị trí, kích thƣớc, mật độ
• Khám tiết niệu
• Khám thần kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú
• Khám họng
• Triệu chứng đi kèm: sốt, đau bụng,…
2.
• Chẩn đoán sơ bộ:
HCTH tái phát nguyên phát không thuần túy chƣa ghi nhận biến chứng – Tăng huyết áp thứ phát
HCTH tái phát theo dõi hội chứng Cushing - theo dõi tăng huyết áp thứ phát – theo dõi suy thận cấp
HCTH nguyên phát tái phát – theo dõi hội chứng Cushing/trẻ béo phì
• Chẩn đoán phân biệt:
Viêm cầu thận cấp chƣa rõ nguyên nhân
3.
• CLS:
CLS hõ trợ chẩn đoán:
Đạm niệu 24 giờ >50mg/kg/ngày
Protein máu TP <56g/l
Albumin máu <25g/l
Cholesterone máu >5.5 mmol/L; lipid máu tăng (HDL giảm/bình thƣờng)
Tổng phân tích nƣớc tiểu: protein niệu (+++), hồng cầu niệu (-)
Cặn lắng nƣớc tiểu: hồng cầu, trụ hồng cầu (-) trụ mỡ (+)
ASO máu (-)
C3, C4 máu: bình thƣờng
Urea, Cretinin: đánh giá chức năng thận
Điện giải đồ: canxi toàn phần giảm, canxi ion hóa bình thƣờng hoặc giảm, natri giảm, kali tăng
Công thức máu: trong giới hạn bình thƣờng, Hct bình thƣờng
Tốc độ máu lắng: theo dõi điều trị
CRP (+/-)
Siêu âm bụng tổng quát
• Chẩn đoán nguyên nhân gây tăng huyết áp, tầm soát biến chứng do sử dụng corticoid:
Chụp DSA mạch máu thận, động mạch chủ
Định lƣợng catecholamine nƣớc tiểu, cortisol máu, T3, T4, TSH
Tổng phân tích nƣớc tiểu là xét nghiệm đầu tiên cần làm ở bệnh nhân nghi hội chứng thận hƣ chứ không
phải đạm niệu 24h

4.
• Điều trị: CN hiệu chỉnh: 8 tuổi: 23kg
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị đặc hiệu
Điều trị triệu chứng
Điều trị biến chứng
Điều trị ngày đầu nhập viện:
Điều trị không dùng thuốc:
Hạn chế muối <2g/ngày
Số lƣợng nƣớc nhập không quá 15 ml/kg/ngày
Đạm nhu cầu 2-4g/kg/ngày + Đạm mất qua đƣờng tiểu mỗi ngày + 15% đạm nhu cầu khi dùng Corticoid
Hạn chế vận động nặng
Điều trị đặc hiệu:
Prednisone (2mg/kg/ngày): 5mg 9 viên sau khi ăn sáng
Theo dõi đáp ứng với corticoid, nếu không đáp ứng sau 4 tuần và test kháng corticoid (+)  đề kháng
corticoid, đề nghị sinh thiết thận để xác định thể bệnh
Điều trị triệu chứng:
Phù, tăng huyết áp:
Furosemid 1 – 2 mg/kg/ngày: Furosemide 40 mg ½ viên x 2 (u)
Nitroprusse (natri nitroprusiat) 0.5-2 mg/kg/phút TTM
Dự phòng biến chứng do dùng corticoid liều cao kéo dài:
Loãng xƣơng: Canxi D 30 mg/kg/ngày: Mumcal (500mg/10ml): 1 ống x 2 uống
Viêm loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa: Omeprazol 20mg 1 viên (u) sáng (+/-)
<10kg: 5mg/kg/ngày
10-20kg: 10mg/kg/ngày
>20kg: 20mg/kg/ngày
=> Khi có cơn tăng huyết áp nặng/cấp cứu:
Nifedipin (Adalat 10mg) 0,2 - 0,5 mg/kg/liều
Furosemid: liều đã cho nhƣ trên
=> Tăng huyết áp nhẹ, mạn:
Hydroclorothiazid 0,5 – 4 mg/kg/ngày
Captopril 0,5 – 2 mg/kg/ngày
Theo dõi: DHST, phù , lƣợng và màu sắc nƣớc tiểu, CN, dấu hiệu nặng
5.
Kế hoạch theo dõi tiếp theo:
Đáp ứng điều trị:
• Giảm phù
• Tăng nƣớc tiểu
• HA
• Tác dụng phụ của thuốc
• Xét nghiệm : tổng phân tích nƣớc tiểu : giảm đạm niệu => (-), tốc độ lắng máu (VS): giảm
Theo dõi phát triển trẻ
Hẹn tái khám 2-4 tuần (Cô Vui: 5 tuần)
Theo dõi điều trị sau khi xuất viện
Chỉ định xuất viện:
Đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp => Trƣớc khi xuất viện cần tổng phân tích nƣớc tiểu  Khuyên ngƣời
nhà mua que nhúng 3 yếu tố để phát hiện tái phát tại nhà => Từ 2+ 3 lần liên tiếp => nghi ngờ tái phát
• Vàng: âm tính
• Xanh càng đậm càng nhiều pro
• Đen: có hồng cầu
Hết phù hoặc giảm phù
Các biến chứng đã ổn định
Câu hỏi tiếp theo: Xử trí sốc giảm thể tích/HCTH? Yếu tố thúc đẩy?
Xử trí sốc giảm thể tích/HCTH:
Nằm đầu thấp
Thở oxy (+/-)
Đặt sonde tiểu theo dõi nƣớc tiểu, đánh giá suy thận cấp
Bù dịch (LR 15ml/kg/h đánh giá mạch, HA, nƣớc tiểu nhịp thở ổn định: 10mg/kg/h trong 2 giờ), điện
giải trƣớc để nâng thể tích tuần hoàn
Nếu dùng điện giải liều sốc ko đáp ứng => truyền Albumin
• Human Albumin 20% đậm đặc => 5%: đẳng trƣơng.
Sốc dùng dd đẳng trƣơng => Pha loãng => Human Albumin 5% (chai 100ml=20g): liều 1g/kg (cân nặng
hiệu chỉnh theo chiều cao với trẻ phù, béo phì)
Y lệnh:
Human Albumin 20% 100ml
NaCl 0.9% 300ml
=> Human Albumin 5%
• Pha tỉ lệ 1:3
• Tốc độ truyền chống sốc 7,5ml/kg/h  15 ml/kg/h
Phối hợp Furosemide 1-2mg/kg/lần (TMC): trƣờng hợp phù nặng
• Lần 1: Sau truyền 50% đạm
• Lần 2: Sau truyền hết đạm
Xem xét đặt CVP (trƣờng hợp nặng: OAP)
Yếu tố thúc đẩy: Nôn ói, tiêu chảy, lợi tiểu, natri máu thấp, giảm đạm máu,…
• Trƣờng hợp trẻ nhịp tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt 2 cẳng chân:
Theo dõi biến chứng, bệnh lý nền gì?
Đề nghị CLS hỗ trợ chẩn đoán?
• Theo dõi biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp: có thể gặp trong trƣờng hợp truyền albumin quá
tải/HCTH (+/-), thuyên tắc phổi, TDMP, suy hô hấp, xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu
• Theo dõi nguyên nhân gây bệnh thận: Lupus ban đỏ hệ thống, Henoch-Schonlein
Đề nghị CLS:
• Xquang ngực thẳng (+/-)
• Siêu âm tim (tại giƣờng)
• KMĐM
• Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan – tim => suy tim cấp? Vùng thành ruột lan tỏa => Henoch-schonlein ?
• Tầm soát lupus: C3, C4, ANA, Anti-dsDNA
• Tầm soát nguyên nhân xuất huyết : công thức máu, PT, aPTT
• Xem xét sinh thiết thận (Chỉ định)
• Chủng ngừa /HCTH:
Đang sử dụng prednisone >2mg/kg/ngày: trong 2 tuần không đƣợc tiêm vaccine
Tiêm vaccine sống : ngƣng corticoid 6 tuần
Các vaccine còn lại: khi đang sử dụng liều prednisone <0.5 mg/kg/ngày trƣờng hợp cần thiết

TÌNH HUỐNG 14
Bệnh nhân nam, 6 tuổi, cân nặng: 28kg
Lý do vào viện: Nôn ói và phù
Bệnh sử: Bệnh cách nhập viện 6 ngày. Khởi đầu bé bị phù mi mắt sau đó lan dần xuống chân và bụng kèm
theo tiểu ít. Trƣớc nhập viên 6 giờ bé ăn cua luộc 2 giờ sau đau bụng nhiều và ói nhiều lần nên gia đình đƣa
bé nhập bệnh viện Nhi đồng Cần thơ.
Tiền sử: Bé đã và đang điều trị tại BVNĐCT đã 2 năm với chẩn đoán Hội chứng thận hƣ
Tình trạng nhập viện: tri giác tỉnh táo, phù toàn thân, chi lạnh, mạch nhanh 140l/ph, HA: 80/60mmHg, tO:
3705C, nhịp thở: 22l/ph. Bụng mềm gan to 3cm, tim đều, phổi trong
Cận lậm sàng: Đạm niệu (+++), protid máu: 50g/L, albumin 12g/L, cholesterol: 16mmol/L, triglycerid:
5,5mmol/L, công thức máu: Hct: 47%, BC: 19600/mm3, N:85%, L:13%, TC: 650000/mm3
1. Tóm tắt bệnh án, chẩn đoán sơ bộ và cận lâm sàng.
2. Cần hỏi thêm và khám gì.
3. Trình bày phác đồ Corticoid trong TH này.
4. Trình bày các yêu tố gây tắc mạch trong HCTH.
1.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam 6 tuổi vào viện vì lý do nôn ói + phù. Qua hỏi bệnh sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
 Phù kiểu HCTH: phù mi mắt sau đó lan dần xuống chân và bụng kèm theo tiểu ít.
 Triệu chứng Shock: huyết áp tụt, mạch nhanh, chi lạnh, thở nhanh.
 Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, nôn ói nhiều, gan to 3cm.
 Tiền sử: Bé đã và đang điều trị tại BVNĐCT đã 2 năm với chẩn đoán Hội chứng thận hƣ
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Hội chứng thận hƣ tái phát biến chứng shock giảm thể tích theo dõi nhiễm trùng
tiêu hóa, tắc mạch.
CẬN LÂM SÀNG

 Khí máu động mạch – Đánh giá thăng bằng kiềm toan trong tình trạng Shock giảm thể tích.
 Điện giải đồ - Đánh giá các rối loạn kèm theo
 Chức năng thận: Creatinine,.. – Đánh giá chức năng thận trong tình trạng thiếu máu đến thận do
shock
 Siêu âm bụng – Chẩn đoán phân biệt với đau bụng ngoại khoa.
2.
CẦN HỎI THÊM: (Sau khi đã cấp cứu bệnh nhân qua cơn shock ):
 Liều Corticoid đang uống, có ngƣng thuốc hay không?
 Trong 1 năm thì có bao nhiêu lần vào vị vì phù ?
 Nôn ói ra gì? Màu sắc? Cảm giác sau khi nôn? Tình trạng sau khi nôn? Biểu hiện kèm theo.
 Đau bụng ở đâu nhiều? Đau nhƣ thế nào? có lan không? Khám bụng lại có mềm không? có sờ thấy
khối gì không? Có trung tiện đƣợc không? Đi tiêu nhƣ thế nào? Đi tiểu có máu không?
3.
PHÁC ĐỒ CORTICOID
 Prenisolon 2mg /kg/24h đến khi đạm niệu (-)3 ngày liên tiếp
 Sau đó : prednisolone 2mg/kg/2 ngày trong 8 tuần.
 Sau đó : giảm liều và duy trì 0.1 – 0.2 mg/kg/ngày 6-12 tháng
4.
CÁC YẾU TỐ TẮC MẠCH
 Hct >45%
 Lipip máu > 10g/l
 Cholesterol máu > 15 mmol/l.
 TC >600.000/mm3
 Antithrombine III < 70 %

TÌNH HUỐNG 15

Câu 1:
Hỏi thêm gì?
Bệnh sử:
Hỏi lƣợng nƣớc tiểu :
 Thiểu niệu khi < 1ml/kg/giờ (trẻ < 2 tuổi) , < 0.5ml/kg/giờ (trẻ > 2 tuổi)
 Vô niệu khi < 100ml/30kg/24 giờ
Hỏi triệu chứng khác :
- Có kèm theo phù không ? Nếu có, thời gian phù, vị trí phù, tăng giảm ? Những lần phù trƣớc đó ?
- Nƣớc tiểu màu gì? Kéo dài bao lâu, lần đầu hay lặp lại, số lƣợng? Đau, buốt, lắt nhắt?
- Chấn thƣơng: Đau lƣng/bụng, té ngã ?
- THA: chóng mặt, nhức đầu, nôn ói ?
- Chế độ ăn, thức ăn có màu đỏ, ăn mặn ? Ăn uống ngon miệng ? Trong những ngày gần đây, có tăng
cân nhiều không ?
- Gần đây có ghi nhận ong đốt, côn trùng cắn ?
- Triệu chứng kèm theo: Sốt, tiêu chảy, đau bụng, đau khớp, rụng tóc, phát ban, chấm xuất huyết ?
Hỏi tiền sử :
- Triệu chứng tƣơng tự ? Nếu có, chẩn đoán và xử trí những lần trƣớc (nhập viện, uống thuốc, thời
gian điều trị)
- Bệnh thận, chấn thƣơng thận trƣớc đây ?
- Bị nhiễm siêu vi: viêm gan, quai bị, sởi ?
- Thuốc đang dùng, gần đây: uống kháng sinh (aminoglycoside)
- Viêm da trong 2 – 3 tuần gần đây ? Viêm họng trong 1 – 2 tuần ?
- Gia đình: bệnh thận, HCTH, bệnh phải uống thuốc trong thời gian dài (tự miễn, lupus, viêm đa
khớp dạng thấp), tăng huyết áp, bị dị ứng ?
Thăm khám:
- DHST, tri giác, dấu mất nƣớc (mắt trũng, nếp véo da)
- Đánh giá nƣớc tiểu: tính chất
- Khám da: Tìm sang thƣơng da (do liên cầu gây ra thƣờng đến với mình đã lành không để lại dấu
vết), họng
- Khám họng: sƣng đỏ ?
- Khám phù:
 Khám bụng có tràn dịch màng bụng ?

 Phù ở bộ phận sinh dục
 Đánh giá mức độ phù (so với tăng trọng tính liều thuốc)
- Chạm thận, bập bềnh thận, tụ máu sau chấn thƣơng, các điểm đau niệu quản
- Khám tim mạch:
 Nhịp tim nhanh, đều/không đều, mờ
- Khám hô hấp: đếm nhịp thở, nghe phổi có ran ? (khám biến chứng phù phổi, tràn dịch màng phổi)
- Khám dấu hiệu thần kinh khu trú
Câu 2: HA 145/90 mmHg, tăng nhịp thở, tăng nhịp tim, buồn nôn, RLTG.
Cần làm cận lâm sàng gì ?

 CTM: HC (thiếu máu), BC (viêm), tiểu cầu
 TPTNT (hồng cầu, bạch cầu, tỉ trọng),...
 Đạm niệu : thƣờng < 2g/l 24h (mang tính tiên lƣợng, nặng nếu có ngƣỡng thận hƣ > 3g/l
24h)
 Điện giải đồ : K+, Na+, CL-

 Soi cặn lắng nƣớc tiểu tìm trụ hồng cầu  nếu không có điều kiện làm cặn addis, cần nhanh (<
30ph)
 Cặn Addis tìm trụ hồng cầu, hồng cầu > 2000 HC/phút
 Protid máu, albumin, cholesterol, lipid (HCTH)
 C3, C4 giảm  đánh giá tiến triển bệnh
 VS (+/-)
 Đo ASO > 200 đơn vị  gợi ý nguyên nhân liên cầu (tăng cao nhất vào tuần thứ 3  tuần 5,
giảm từ từ đến vài tháng sau/6 tháng)
 Hoá sinh máu : Ure, Creatinin (tăng  đánh giá chức năng thận, , khi tăng gấp đôi, gấp ba cần
nghĩ đến STC)
 Natri niệu
 Đƣờng huyết mao mạch
 KMĐM
 Soi đáy mắt
 ECG, siêu âm tim
 Siêu âm thận (chấn thƣơng thận, K thận, tổn thƣơng thận)
Viêm cầu thận cấp nghĩ hậu nhiễm liên cầu + THA thứ phát giai đoạn 2 / theo dõi biến chứng tổn thƣơng
thận cấp/Suy thận cấp
Xử trí:
Hiện tại:
- VCTC chƣa rõ nguyên nhân, đang đợi xét nghiệm  chƣa điều trị
- THA thứ phát giai đoạn 2 / THA nặng:
Cô Vui:
 Furosamide 1 – 2 mg/kg/TMC kèm dãn mạch truyền TMC ( BTTĐ): Nicardipine
10mg/10ml (1 ống) 0,2 - 5µg/kg/phút
 Nifedipine: 1 giọt = 1 mg (nhỏ dƣới lƣỡi/viên nang 10mg chia thành 10 giọt sử dụng kim
nhỏ) CCĐ: RL tri giác
Ngậm dƣới lƣỡi liều 0.2mg/kg/lần)
Thầy Nghị:
 Labetalol: 0.5 – 2 mg/kg/giờ/TTM
 Diazoxide: 1 – 2 mg/kg/TM nhanh. Có thể lặp lại mỗi 1o phút
 Nitroprusside: 0.5 – 2 ug/kg/phút/TTM kèm Furosemide 2 mg/kg/TMC
 ( Trƣờng hợp THA không nặng: Furosemide 2 mg/kg/ngày chia 2 lần uống / Nifedipine
(Adalat 5mg, Nifedipine 10 mg) uống 0.25mg - 0.5mg/kg/liều , dùng 4 lần 1 ngày, tối đa
2mg/kg/ngày)
- Theo dõi STC: hạn chế dịch, muối, đạm

Cụ thể :
- Nằm đầu cao
- Thở oxy
- Lựa chọn thuốc: …
Labetalol
Hoặc:
Nitroprusside
- Phối hợp: Furosamide (1 - 2mg/kg/lần): 40mg, 20mg/2ml (TMC)
- Đặt sonde tiểu
Kiểm tra lại sau 30 phút, có thể lặp lại 1 liều nifedipine nếu cần
- Ăn lạt, hạn chế muối < 2g/ngày
- Hạn chế nƣớc < 15ml/kg

Nếu CLS ủng hộ:
- Điều trị VCTC hậu nhiễm liên cầu: Penicillin V (50 – 100.000UI/kg/ngày x 3 lần/ngày x 10 ngày)
- Erythromycine 50 mg/kg/ngày (nếu dị ứng PNC)
- Điều trị STC: đặc hiệu, RLĐG, HC ure máu cao, toan máu
+ Theo dõi: lƣợng nƣớc tiểu, cân nặng 24 giờ, DHST, tri giác, nƣớc tiểu trở về bth theo tuổi: 600 +
100x(N-1). N là tuổi
Mục tiêu hạ áp trong THA cấp cứu:
- Cấp cứu: giảm 1/3 trong 6h đầu  giảm 1/3 trong 24 – 36h tiếp theo  giảm 1/3 trong 24 – 96h
tiếp theo (Khi HA đạt mức TB hoặc 95th -> chuyển khoa TM)
- ICU: 25 –30% trong 6h đầu  25 – 30% trong 24 -36h tiếp theo  giảm 25 – 30% trong 48 - 72h
tiếp theo
- Giảm 25% trong 8 giờ đầu
Câu 3:
Đề nghị thêm:
- Đánh giá tổn thƣơng cơ quan đích: soi đáy mắt, ECG, siêu âm tim
- Điện giải đồ, canxi, phospho, ure, creatinin máu
- Siêu âm tuyến giáp, FT4, TSH
- Đánh giá tủy thƣợng thận, mạch máu thận qua siêu âm
- Sinh thiết thận: nghi ngờ VCTC tiến triển nhanh hoặc tổn thƣơng thận cấp không rõ nguyên nhân
Xử trí:
 Tăng liều thuốc hoặc phối hợp thuốc khác  đánh giá lại
 Điều trị thay thế thận cấp bằng phƣơng pháp lọc máu liên tục
Biện luận:
VCTC nghĩ có suy thận cấp gây biến chứng quá tải dịch nặng, biểu hiện tăng huyết áp nặng, nên
sau khi điều trị cấp cứu bệnh nhi có giảm huyết áp nhƣng vẫn không về mức bình thƣờng đƣợc và đã
không còn đáp ứng với thuốc hạ áp nữa. Tuy nhiên, chƣa loại trừ biến chứng tăng ure máu ở bệnh nhân suy
thận cấp/tổn thƣơng thận.
Hƣớng xử trí ban đầu: thay thế thận cấp ở BN có RL huyết động là lọc máu liên tục.
Chỉ định lọc máu :
 Quá tải dịch: suy tim, phù phổi cấp, THA không đáp ứng điều trị lợi tiểu hoặc quá tải dịch trên 10%
trọng lƣợng cơ thể ở bệnh nhân nặng
 Tăng Kali máu nặng > 7 mEq/L , không đáp ứng điều trị nội khoa
 Toan hoá máu không cải thiện với Bicarbonate vì nguy cơ quá tải dịch
 HC ure máu cao: RL tri giác, ói, xuất huyết tiêu hoá, Ure máu > 100mg%, Creatinin nhũ nhi >
4,5mg%, trẻ nhỏ > 6,8mg%, trẻ lớn > 9mg%

TÌNH HUỐNG 16
Bệnh nhân nam, 6 tuổi, cân nặng: 28kg
Lý do vào viện: Nôn ói và phù
Bệnh sử: Bệnh cách nhập viện 6 ngày. Khởi đầu bé bị phù mi mắt sau đó lan dần xuống chân và bụng kèm
theo tiểu ít. Trƣớc nhập viên 6 giờ bé ăn cua luộc 2 giờ sau đau bụng nhiều và ói nhiều lần nên gia đình đƣa
bé nhập bệnh viện Nhi đồng Cần thơ.
Tiền sử: Bé đã và đang điều trị tại BVNĐCT đã 2 năm với chẩn đoán Hội chứng thận hƣ
Tình trạng nhập viện: tri giác tỉnh táo, phù toàn thân, chi lạnh, mạch nhanh 140l/ph, HA: 80/60mmHg, tO:
3705C, nhịp thở: 22l/ph. Bụng mềm gan to 3cm, tim đều, phổi trong
Cận lậm sàng: Đạm niệu +++, protid máu: 50g/L, albumin 12g/L, cholesterol: 16mmol/L, triglycerid:
5,5mmol/L, công thức máu: Hct: 47%, BC: 19600/mm3, N:85%, L:13%, TC: 650000/mm3
Phân tích tình huống :
- Trên bệnh nhân trên có triệu chứng liên quan đến hcth : phù mi mắt , tiểu ít
- Triệu chứng khác :đau bụng , nôn ối nhiều
(Ối nhiều sợ bị sốc giảm thể tích )
- Tiền sử : cần hỏi thêm số lần tái phát, liều dùng.
- Ttnv : có sốc , huyết áp tuộc , mạch nhanh , chi lạnh.
- Cận lâm sàng : Đạm niệu +++, protid máu: 50g/L, albumin 12g/L, cholesterol: 16mmol/L,
triglycerid: 5,5mmol/L, công thức máu: Hct: 47%, BC: 19600/mm3, N:85%, L:13%, TC:
650000/mm3

1. Chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân trên
a. Hội chứng thận hƣ
b. Hội chứng thận hƣ tái phát
c. Hội chứng thận hƣ tái phát biến chứng sốc giảm thể tích
d. Hội chứng thận hƣ tái phát biến chứng sốc giảm thể tích theo dõi nhiễm trùng tiêu hóa.
Chọn d
2. Cần hỏi và khám thêm dấu hiệu gì để giúp bổ sung cho chẩn đoán bệnh trên (ngoại trừ)
a. Số lần tái phát và lƣợng nƣớc tiểu 24 giờ qua
b. Liều corticoid đang uống và có ngƣng uống thuốc ( prednisolon)
c. Có tiêu phân lỏng ?
d. Khám bung có mềm không.
Chọn a
3. Cần cho xét nghiệm thêm giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh. (ngoại trừ)
a. Sinh thiết thận
b. Điện giải đồ
c. Chức năng thận
d. Khí máu động mạch
Chọn a
4. Những xét nghiệm sau đây cần ƣu tiên đề nghị sau khi có kết quả một số cận lâm sàng.
a. Khí máu động mạch
b. Đƣờng huyết
c. CRP
d. Chức năng thận
Chọn a
5. Chẩn đoán nguyên nhân sốc của bệnh trên
a. Sốc giảm thể tích
b. Sốc suy tuyến thƣợng thận cấp
c. Sốc nhiễm trùng
d. Sốc tim
Chọn a
6. Phân tích nguyên nhân đau bụng bệnh nhân trên.
a. Viêm dạ dày do uống prednisolon
b. Nhiễm trùng tiêu hóa
c. Viêm phúc mạc
d. Tắc mạch mạc treo
Chọn b
7. Chỉ định siêu âm bụng trong tình huống trên có giá trị gì trong chẩn đoán nguyên nhân đau bụng?
a. Chẩn đoán viêm phúc mạc
b. Chẩn đoán tắc mạch mạc treo
c. Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau bụng ngoại khoa
d. Chẩn đoán nhiễm trùng tiêu hóa
Chọn c
8. Dịch truyền đƣợc lựa chọn ƣu tiên để xử trí sốc trong trƣờng hợp này là.
a. Cao phân tử
b. Lactate Ringer
c. Human Albumin 20%
d. Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh
Chọn b
9. Nếu có chỉ định truyền đạm chống sốc trong trƣờng hợp này thì liều truyền dung dịch đạm là.
a. Albumin 20% 100ml + NaCl 9% 200ml
b. Albumin 20% 200ml + NaCl 9% 100ml

c. Albumin 20% 200ml + NaCl 9% 200ml
d. Albumin 20% 100ml + NaCl 9% 300ml
Chọn d
10. Tốc độ truyền chống sốc dung dịch albumin 20% + NaCl 9% là.
a. 100-200ml/giờ TTM
b. 150-300ml/giờ TTM
c. 200-400ml/giờ TTM
d. 250-500ml/giờ TTM
Chọn b
11. Corticoid cần điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện của bệnh nhân trên.
a. Prednisolon 5mg 8 viên uống 1 lần sau ăn
b. Prednisolon 5mg 9 viên uống 1 lần sau ăn
c. Prednisolon 5mg 10 viên uống 1 lần sau ăn
d. Methylprednisolon 40mg (TMC) 1 lần
Chọn d
12. Xét nghiệm nào cần kiểm tra sau khi chống sốc 2 giờ?
a. Albumin máu
b. Dung tích hồng cầu
c. Bạch cầu máu
d. Khí máu động mạch
Chọn d
13. Theo dõi dấu hiệu nào để phát hiện tái phát sớm tại nhà bệnh nhân trên.
a. Phù mi mắt
b. Tiểu ít, nƣớc tiểu có bọt
c. Đạm niệu định tính
d. Tăng cân
Chọn c
14. Sốc giảm thể tích trong bệnh nhân hội chứng thận hƣ trên có thể phù hợp hơn (ngoại trừ)
a. Có triệu chứng thúc đẩy mất nƣớc
b. Xảy ra giai đoạn khởi phát bệnh
c. Dung tích hồng cầu tăng
d. Có dấu hiệu nhiễm trùng
Chọn d
15. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu sốc khi vào viện xử trí tại phòng khám nhƣ thế nào?
a. Chuyển bệnh nhân vào khoa tim mạch
b. Chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu
c. Điều trị ngoại trú hiện tái khám sau 1 tuần
d. Chuyển bệnh nhân vào ICU.
Chọn b
16. Xác định dấu hiệu mất nƣớc trên bệnh nhân đang phù? Ngoại trừ
a. Mắt trũng
b. Khát nƣớc
c. Tri giác
d. Mạch, Ha
Chọn a
17. Tìm hiểu yếu tố nguy cơ có thể góp phần tắc mạch. Ngoại trừ
a. Dung tích hồng cầu tăng 47%
b. Tiểu cầu tăng
c. Bạch cầu tăng
d. Albumin giảm 12g/L
Chọn c
18. Tiêu chuẩn nào có thể trì hoãn xuất viện bệnh nhân trên?
a. Đạm niệu (+)
b. Tiểu nhiều
c. Albumin máu chƣa bình thƣờng

d. Giảm phù
Chọn a
19. Chọn cân nặng nhƣ thế nào để tính liều thuốc cho phù hợp?
a. Cân nặng trƣớc khi phù
b. Cân nặng theo chiều cao hiện có
c. Cân nặng theo tuổi
d. Đánh giá mức độ phù để tính ra trọng lƣợng khô
Chọn b
20. Thời gian trung bình đạm niệu (-) thƣờng gặp trong HCTH.
a. 7 ngày
b. 10 ngày
c. 14 ngày
d. 20 ngày
Chọn c
21. Hãy trình bày các yếu tố nguy cơ góp phần gây tắc mạch trong HCTH?
Trả lời :
- Hct >45%
- Lipip máu > 10g/l
- Cholesterol máu > 15 mmol/l.
- TC >600.000/mm3
- Antithrombine III < 70 %
22. Trình bày phác đồ corticoid cho trƣờng hợp này?
- Prenisolon 2mg /kg/24h đến khi đạm niệu (-)3 ngày liên tiếp
- Sau đó : prednisolone 2mg/kg/2 ngày trong 8 tuần.
- Sau đó : giảm liều và duy trì 0.5 mg/kg/ 2 ngày mỗi 2tuần.
23. Xử trì trƣờng hợp này khi đến BV Huyện?
- Đƣa bệnh nhân đến phòng cấp cứu xử trí sốc.
TÌNH HUỐNG 17
BN nam 11t, vào viện vì phù toàn thân + theo lịch khám
Bệnh sử:trƣớc nhập viện 2 tuần bệnh nhân có sốt không rõ nhiệt độ,nôn ói 5 lần trong đó 3 lần ói ra thức
ăn,2 lần ra dịch vàng. Sau đó phù toàn thân nên nhập viện bv NĐ. Đƣợc điều trị prednisolon 5mg 12v/ngày
uống trong 2 tuần quay lại tái khám.
Tiền sử: nhập viện 1 năm trƣớc đƣợc chẩn đoán HCTH điều trị 10 ngày với prednisolon 09v/ngày. Sau đó
cho xuất viện
- 7 tuần đầu: uống prednisolon 5mg 9v/ngày. Sau 2 tuần đầu tái khám thấy phù giảm
- 4 tuần tiếp theo:
● Tuần 1: 8v/ngày
● Tuần 2:7v/ngày
Khám lâm sàng
- Tỉnh ,tiếp xúc tốt
- Da niêm nhợt
- Phù toàn thân
- Tiểu ít,nƣớc tiểu sậm
- DHST: M:80L/P nt:25l/p nhiệt độ:37,5 HA:110/50
Diễn tiến bệnh phòng
- Từ N1-N6: phù toàn thân, nƣớc tiểu vàng đục N5: 750ml/ngày N6:500ml/ngày,cân nặng tăng
lên 2kg.
Tình trạng hiện tại: tỉnh,ăn uống đƣợc,mi mắt không còn nặng,cảm giác bụng căng

Ói: có thể do td phụ prednisolon, có ra máu k (chỉ máu,lát máu đỏ bầm) =)td phụ của dạ dày. Nghĩ đến
nhiễm trùng tiêu hóa cần hỏi thêm tiêu chảy
Liều prednisolon uống liên tục (tấn công), hay cách ngày (duy trì hay củng cố)=) duy trì
Sốt mà bsi cho về có thể là k sốt, hoặc sốt siêu vi có thể tự hết
Chỉ định nhập viên HCTH: sốt
Bn uống đủ 2 tuần thuốc theo chỉ định bsi mới nhập viện do phù thì phù này tiến triển chậm. đợi uống đủ 2
tuần rồi mới vô bv =>tuân thủ điều trị
Nƣớc tiểu : có nói số lƣợng,cần hỏi thêm về màu sắc (đục), có bọt k =)triệu chứng HCTH
BN tái khám đƣợc cho dùng prednisolon liều tấn công
Trẻ e dùng prednisolon ít bị td phụ lên dạ dày hơn ng lớn
Tình trạng nhập viện
DHST: HA 110/50mmHg, khoảng cách 60mmHg. Thông thƣờng là 30-40mmHg
Không nghĩ đến tiền shock giảm thể tích: HA kẹp do co mạch làm cho HA tâm trƣơng giãn ra k tốt => tăng
HA tâm trƣơng. Nhƣng trên bệnh nhân này có hạ HA tâm trƣơng. Kêt luận rằng đo sai
Tiểu ít,da niêm nhợt,phù toàn thân.
Da niêm nhợt trên LS:
- Nhẹ : biểu hiện trên lâm sàng khó thấy, chỗ dễ thấy nhất là chính giữa lòng bàn tay. Những lúc
đánh giá sai: trời lạnh
- Trung bình -> nặng: da niêm nhợt thể hiện rõ từ từ
Có chỉ định nhập viện vì: phù toàn thân sau điều trị
Chỉ định nhập viện HCTH: ngoại trừ cấp cứu)
- Phù: trung bình -> nặng : do áp lực keo giảm->giảm thể tích tuân hoàn->theo dõi sốc giảm thể
tích
- Sốt cao: dùng corticoid kéo dài->giảm đề kháng->tăng khả nhiễm trùng
- Ói: đang phù mà ói -> ói mất nƣớc + phù mất nƣớc -> sốc giảm thể tích
- Tăng HA: ít vì gặp ở trẻ e là dạng sang thƣơng tối thiểu,dạng thuần túy. Phù nhiều mà THA cần
xem nhập viện. THA này có thể là HCTH không thuần túy-> cân nhắc sinh thiết thận
- Tiểu máu đại thể: dạng không thuần túy-> chỉ định sinh thiet thận. cho nhập viện để theo dõi
tiểu máu
- Đã điều trị prednisolon đủ thời gian tấn công mà còn phù,XN nƣớc tiểu còn đạm niệu từ (++):
gợi ý kháng corticoid, nhập viện dùng cor nếu xác định kháng cor -> sinh thiet thận
- Ngoài những nguyên nhân tren , không cần nhập viện, điều trị ngoại trú
Diễn tiến bệnh phòng
- Cân nặng: tăng + nƣớc tiểu giảm,đục -> đạm niệu vẫn còn-> chƣa đáp ứng với corticoid
( time điều trị HCTH có đáp ứng sau 2 tuần. biểu hiện:giảm phù,sụt cân,thể tích nƣớc tiểu
tăng,nƣớc tiểu trong không bọt. Trong HCTH, bệnh nhân ăn nhiều trong thời gian dùng
corticoid là do tác dụng phụ
Tiền sử sản khoa
- Trẻ 11t không cần đánh giá tiền sử sản khoa, dùng nhiều trong bệnh huyết học. ở các nƣớc phát
triển, sẽ đánh giá đƣợc HCTH khi còn ở trong bào thai (HCTH bẩm sinh)
- Tiêm chủng: trong vòng 2t là ket thúc tiêm chủng quốc gia, trừ tiêm nhắc lại or tiêm ngừa dịch
vụ. cần hỏi về : VGB,sởi,lao,..lịch tiêm xem đã đầy đủ chƣa dựa vào khai thác ngƣời nhà: tiêm
vào những tháng nào. Chủng ngừa quốc gia: các trạm y tế, chủng ngừa dịch vụ:các bệnh viện
lớn, trung tâm chủng ngừa
Tiền sử bệnh tật
- Cách giảm liều trong bệnh sử: thông tin bệnh nhân sử dụng predinisolon 12v 5mg/ngày 25 tuần.
thông tin này do: bác sĩ cho sai,bệnh nhân tự mua uống,cách mình khai thác sai
CÂU 1: hỏi thêm về thông tin gì và khám thêm gì ?
Bệnh sử:đau bụng vùng nào,tính chất cơn đau? Tiêu chảy không? Tiêu gắt buốt?
Tiền sử
- :uống liều đều đặn,đủ liều
- Số lần tái phát: để phân loại tái phát thƣờng xuyên hay không. Hỏi vào năm đầu tiên,vì những
năm sau đã dùng phát đồ HCTH tái phát thƣờng xuyên
- Có đƣợc ngƣng thuốc không: dùng để hỏi những HCTH lâu năm( từ vài năm),ngƣng bao lâu thì
phân loại thƣờng xuyên hay không
- Các bệnh tự miễn: lupus,viêm khớp dạng thấp,scholein henoch,viêm cầu thận cấp
- Chủng ngừa: HCTH dễ bị nhiễm phế cầu, gây viêm màng bụng, cần tƣ vấn tiêm ngừa. chủng
ngừa dịch vụ. dùng corticoid kéo dài nên có thể dễ nhiễm lao. Xem có tiêm ngừa lao: sẹo bên
trái, sẹo từ 0,2-5mm là miễn dịch tốt
- KHÁM
- Chiều cao
- Cushing: mọc lông ngực,vai,sau gáy
- Nhiễm trùng: nếu sốt cần tìm ổ nhiễm trùng (phổi,tiêu hóa,da,khớp,…
- Da rạn nứt:dùng corticoid kéo dài ->mất liên kết, phù nhiều gây nứt
- Gan to:40% trong HCTH, tính chất:to ,mềm,không đau. Do tăng tổng hợp protein
- Tràn dịch màn phổi,tinh hoàn: khám tinh hoàn tràn dịch:buồng tối,soi đèn từ dƣới lên thấy thấu
quang,2 bên (1 bên tràn dịch là bệnh tinh hoàn cần mới ngoại khám). Xảy ra đồng thời hoặc sau
khi tràn dịch màng bụng,phổi
- Phù: ấn 2mm (+), 4mm (++), 6mm(+++)
- Khám bụng trong tràn dịch màn bụng: thấy bụng bè, còn mạn sƣờn thấy k rõ là bụng bằng ngực
(trung bình), nổi rõ rãnh là bụng cao hơn ngực, lƣợng nhiều là rốn lồi,ngực cao hơn bụng
- Tóm tắt Ba
BN nam 11t vào viện vì phù toàn thân và khám theo lịch
- HC phù:
● Vị trí:toàn thân (2 mi mắt,bụng, mặt trƣớc xƣơng chày 2 bên)
● Tính chất : phù mềm ấn lõm không đau
- Triệu chứng tiết niệu:
● Tiểu ít (500ml)
(thiểu niệu >2t:<0.5ml/kg/giờ , thiểu niệu<2t:<1ml/kg/giờ)
- HA: 100/60mmHg để loại THA
- HC Cushing:mặt tròn,da mỏng
CÂU 2: chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt
- Sơ bộ:HCTH nguyên phát thuần túy tái phát BC corticoid (cushing,viêm dạ dày) ( bệnh nhân
này chƣa có kết luận kháng cor do mới dùng 2 tuần )
- Phân biệt với phù HCTH: SDD,VCTC,suy tim,xơ gan
CÂU 3: nêu cận lâm sàng giúp chẩn đoán ?
- Nƣớc tiểu:
● Tổng phân tích nƣớc tiểu:xem các thành phần trong nƣớc tiểu (đạm,canxi,hồng cầu,bạch
cầu,..)
● Đạm niệu 24 giờ:xác định lƣợng đạm của ngƣỡng HCTH
- Máu
● Công thức máu:
❖ HCT: nếu từ 45% (khả năng cô đặc máu->giảm thể tích tuần hoàn->sốc giảm thể
tích)
❖ Bạch cầu:dấu hiệu nhiễm trùng
❖ Tiểu cầu: >600000->nguy cơ tắt mạch do HCTH.
(HCT và tiểu cầu là yếu tố tiên lƣợng tắc mạch)
● Sinh hóa máu
❖ Đạm TP,albumin, bilan lipid
❖ Ion đồ: hạ K (do từng dùng corticoid), canxi vitamin D(giảm),Na (giảm->tiên
lƣợng sốc gỉam thể tích),chức năng gan thận
● Vs (tăng): sau dùng thuốc có đáp ứng sẽ giảm,ngoài ra định lƣợng globulin tăng->đáp
ứng miễn dịch mạch-> dấu hiệu bệnh tự miễn
- Sinh thiết thận
- Siêu âm bụng: loại trừ bệnh ngoại khoa

CÂU 4:xử trí ban đầu
- Ăn lạt 2g/ngày,nghỉ ngơi
- Prednisolon 5mg 12v sáng sau ăn 8g
- Hạn chế mỡ,đƣờng (do dùng corticoid gây tăng đƣờng huyết)
- Theo dõi:HA,CN, NT 24G
CÂU 5:đạm niệu lần 1 (ngày 1 ):1g/L, lần 2(ngày 3 ):3g/L. có nhận xét gì về xét nghiệm này ?
- Do ngƣỡng đạm niệu của HCTH >3g/L. nên có thể thấy lần 1 có thể đã dùng tổng phân tích
nƣớc tiểu, lần 2 là dùng đạm niệu 24g (lần 2 cho kết quả chính xác). Đạm niệu trong HCTH
phải lấy đạm niệu 24g là lúc sáng sớm sau 1 ngày theo chỉ định của bác sĩ.
CÂU 6:dự kiến phát đồ corticoid cho bệnh nhân
- Dùng liều corticoid đang dùng
CÂU 7: chế độ ăn
- Giống nhƣ phần xử trí ban đầu
- Bổ sung đạm: đạm nhập= 3x30+ (15x90)/100+6,6g (lƣợng đạm mất)=110g
CÂU 8: chỉ định xuất viện
- Hết hoặc giảm phú
- Đạm niệu (-) 3 lần liên tục trong thời gian điều trị tấn công
- HA bình thƣờng
- Hết đau bụng
TÌNH HUỐNG 18
Bé trai 7 tuổi vào viện vì tiểu đỏ. Mẹ bé khai bệnh, trƣớc đó 3 ngày mẹ phát hiện trẻ tiểu màu đỏ
nhạt, mi mắt nề nhẹ (nề nhiều hơn vào buổi sáng), không sốt, trẻ vẫn sinh hoạt và ăn uống bình thƣờng. Số
lƣợng nƣớc tiểu ít hơn hằng ngày, tiểu không gắt buốt. Mẹ có đƣa bé khám tại phòng khám tƣ nhân nhƣng
bệnh không giảm nên đƣa bé nhập viện.
Tình trạng lúc vào viện: Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da không vàng, không xuất huyết, không sang
thƣơng và không phát ban; Phù nhẹ mi mắt và mặt trƣớc xƣơng chày với tính chất mềm, ấn lõm, không đau.
M: 90 l/ph; T: 370C, HA: 130/70 mmHg, CN: 20 (bình thƣờng 19 kg), tim đều 90/ph không âm thổi, thở
đều, phổi không ran, phế âm đều 2 bên; bụng mềm, không chƣớng; Họng không đỏ, không dị tật bẩm sinh,
các khớp không sƣng đau.
Tiền căn: Trẻ khoẻ mạnh, không có bệnh mãn tính, đau khớp hay phát ban; Không sụt cân và cũng
không dùng thuốc; Cách nhập viện 2 tuần trẻ có sốt nhẹ và đau họng, mẹ cho uống thuốc mua ở nhà thuốc
gần nhà 3 ngày thì hết sốt và ngƣng thuốc (không rõ loại thuốc).
Hỏi:
1. Hãy đƣa ra 2 chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất (có biện luận)?
2. Đề nghị XN giúp chẩn đoán trong trƣờng hợp này?
3. Sau 24 giờ nhập viện, có kết quả XN bƣớc đầu:
+ TPTNT: HC niệu: 500 Ery/mcL, protein niệu: 20 mg/dL, các chỉ số khác bình thƣờng;
+ Tỉ lệ albumin/creatinin nƣớc tiểu < 1 mg/mg;
+ Cặn lắng: có nhiều hồng cầu biến dạng (chiếm 40%);
+ Protein máu: 60 g/L; albumin máu: 35 g/L;
+ Cholesterol toàn phần, ure và creatinin máu nằm trong ngƣỡng bình thƣờng;
+ ASO (+), bổ thể C3 giảm.
Hãy đƣa ra chẩn đoán lúc này và cho y lệnh xử trí cụ thể?

1.
Chẩn đoán:
- Viêm cầu thận cấp thứ phát hậu nhiễm liên cầu chƣa ghi nhận biến chứng.
- Hội chứng thận hƣ nguyên phát không thuần túy.
- Viêm cầu thận cấp thứ phát phối hợp hội chứng thận hƣ nghĩ hậu nhiễm liên cầu khuẩn chƣa ghi
nhận biến chứng.

Biện luận:
- Lâm sàng điển hình: tiểu đỏ nhạt, tiểu ít, phù nhẹ mi mắt và mặt trƣớc xƣơng chày với tính chất
mềm, ấn lõm, không đau.
- Bé trai, 7 tuổi phù hợp với dịch tễ thƣờng gặp.
- Huyết áp: 130/70 mmHg “tăng” (80 + 2n = 94 mmHg) (nhẹ HA tối đa + 10mmHg, vừa HA tối đa
+ 20 – 30 mmHg, nặng HA tối đa + ≥ 30 mmHg)
- Tiền sử có nhiễm trùng vùng hầu họng trƣớc đó: 2 tuần trẻ có sốt nhẹ và đau họng, mẹ cho uống
thuốc mua ở nhà thuốc gần nhà 3 ngày thì hết sốt và ngƣng thuốc (không rõ loại thuốc).
- Nghi phối hợp HCTH vì có tiểu ít, phù kiểu thận.
2. Đề nghị CLS
- Tổng phân tích nƣớc tiểu:
+ Hồng cầu: (+++)
+ Protein niệu: (-,++), +++ làm thêm đạm niệu 24h.
+ Soi cặn lắng: trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng (quan trọng nhất).
+ Cặn Addis:
 Vi thể: > 2000 HC/phút.
 Đại thể: > 300.000 HC/ phút.
- CLS hỗ trợ:
+ Xét nghiệm máu:
Bằng chứng hậu nhiễm liên cầu:
Cấy họng, da (+) 25%
Test streptozyme gồm 5 loại kháng thể: ASO
Tốc độ máu lắng, CRP tăng nhẹ
Bổ thể: C3 giảm, C4 bình thƣờng hoặc giảm.
Bạch cầu tăng nhẹ
+ Điện giải đồ
+ Hóa sinh máu
+ Chức năng thận
- Tìm nguyên nhân: cấy từ sang thƣơng đau họng.
3. Sau 24 giờ nhập viện, có kết quả XN bƣớc đầu:
+ TPTNT: HC niệu: 500 Ery/mcL, protein niệu: 20 mg/dL, các chỉ số khác bình thƣờng;
+ Tỉ lệ albumin/creatinin nƣớc tiểu < 1 mg/mg;
+ Cặn lắng: có nhiều hồng cầu biến dạng (chiếm 40%);
+ Protein máu: 60 g/L; albumin máu: 35 g/L;
+ Cholesterol toàn phần, ure và creatinin máu nằm trong ngƣỡng bình thƣờng;
+ ASO (+), bổ thể C3 giảm.
* Chẩn đoán: Viêm cầu thận cấp thứ phát nghĩ hậu nhiễm liên cầu trùng chƣa ghi nhận biến chứng.
* Xử trí:
♥ Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị biến chứng.
- Điều trị đặc hiệu.
- Dinh dƣỡng
- Theo dõi, chăm sóc.
♥ Điều trị:
- Điều trị đặc hiệu:
Penicillin V 400.000 UI/ viên liều 50.000 – 100.000 UI/kg/ ngày
chia 3-4 cử x 7-10 ngày.
- Điều trị triệu chứng:
Furosemid 40mg (2mg/kg/ngày)
1 viên x 2 uống
Aldomet 250mg (10 – 20 mg/kg/ ngày)
1 viên x 2 uống
- Dinh dƣỡng:
+ Hạn chế muối < 2 g/ngày trong giai đoạn phù, hạn chế đạm khi còn thiểu niệu.
+ Hạn chế nƣớc
+ Nghỉ ngơi tại giƣờng.
- Theo dõi: DHST, lƣợng nƣớc tiểu, màu sắc, cân nặng, phù,..
* Theo dõi tại viện:

- Theo dõi: mạch, HA, cân nặng, nƣớc tiểu, xuất nhập ít nhất 1 lần/ngày.
- Trong những trƣờng hợp có biến chứng cần theo dõi sát hơn tùy bệnh lý
- Thử nƣớc tiểu, chức năng thận mỗi 3-5 ngày.
* Tiêu chuẩn xuất viện:
- Hết phù
- HA ổn định sau 2 ngày ngƣng thuốc
- Giảm tiểu máu (đại thể  vi thể)
- Các biến chứng đã ổn định
- HC và protein niệu sẽ giảm từ từ về bình thƣờng sau 6 tháng.
* Các vấn đề khác:
- Tái khám sau xuất viện:
+ Chức năng thận, tổng phân tích nƣớc tiểu
+ Thời gian: sau xuất viện tháng 1,2,4,6,12
VCT cấp 1 năm không HC niệu, không protein niệu  Không cần tái khám.
TÌNH HUỐNG 18
Bé trai 9 tuổi nhập viện vì tiểu máu. Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, bé than tiểu đau, tiểu lắt
nhắt, ngƣời nhà phát hiện bé tiểu có màu hồng xuất hiện cuối dòng nƣớc tiểu,vài lần thấy cục máu đông
trong nƣớc tiểu. Bé không sốt, không tăng cân.
Hỏi thêm:
+ Trẻ có ăn uống những thực phẩm có màu gần đây không? ( củ dền, thanh long đỏ, nƣớc sting,..)
+ Trẻ đã sử dụng các loại thuốc gì? ( Ibuprofen, thuốc thải sắt, vitamin C liều cao, Rifampicin,…)
+ Trẻ có từng bị chấn thƣơng không?
+ Tiểu máu, tiểu lắt nhắt là lần đầu hay tái phát?
+ Hỏi về tiền sử:
 Tiền sử bản thân: Dị tật bẩm sinh, Bệnh hệ thống, đau khớp, bệnh nhiễm trùng, nhiễm giun mắc
phải gần đây,…
 Tiền sử gia đình: Bệnh lý thận tiết niệu, bệnh hệ thống, bị trào ngƣợc bàng quang – niệu quản,…
 Thói quen uống ít nƣớc, vệ sinh cá nhân chƣa đúng
Khám thêm:
+ Lấy dấu hiệu sinh tồn: xem trẻ có bị sốt không?, tăng huyết áp?
+ Đo chiều cao, cân nặng xem trẻ có bị chậm phát triển? Tăng cân ? Sụt cân?
+ Khám bụng:
 Có đau vùng bụng, hông lƣng hay trên xƣơng mu không?
 Có xuất hiện khối u hay không?( có thể là cầu bàng quang, thận to do tắc nghẽn, phân ở đại tràng,..)
+ Khám cơ quan sinh dục ngoài: Xem trẻ có bị hẹp bao quy đầu hay lắng cặn nƣớc tiểu ở bao quy đầu? Bất
thƣờng ở lỗ niệu đạo ngoài?
+ Khám lƣng: xem có mảng sắc tố bất thƣờng ở đƣờng giữa không?
+ Quan sát mẫu nƣớc tiểu ở ngoài ánh sáng xem màu nƣớc tiểu, đục/trong, có cặn lắng hay không?
Câu 2: Chẩn đoán lâm sàng có thể:

Nhiễm trùng tiểu dƣới
Chấn thƣơng đƣờng niệu
Viêm cầu thận cấp

Câu 3: Đề nghị CLS phù hợp chẩn đoán
- Test nhanh: phát hiện vi khuẩn đƣờng tiết niệu bằng cách dùng que thử để tìm bạch cầu niệu (+),
nitrite(+) dựa trên men leucocyte esterase và men nitrite reductase có trên vi khuẩn
- Tổng phân tích nƣớc tiểu: tìm bạch cầu niệu, hông cầu niệu.
- Soi tƣơi nƣớc: có thể phát hiện hồng cầu, bạch cầu, các tinh thể, vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng.
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu: tìm bạch cầu, kiểm tra hình dạng, kích thƣớc hồng cầu, trụ hồng cầu.
- Cấy nƣớc tiểu: tầm soát trƣờng hợp nhiễm trùng tiểu không triệu chứng
- Công thức máu: xem số lƣợng bạch cầu ( Neutrophil, lympho.)
- Phản ứng viêm: CRP
- Bổ thể C3, C4. Đo ASO ( có thể loại trừ VCTC)
- Siêu âm hệ niệu: phát hiện các yếu tố nguy cơ nhƣ sỏi, u hoặc tắc nghẽn hệ niệu.
- Chức năng thận: ure, creatin, điện giải đồ ( Na+, K+, Cl-), protein, albumin niệu.
Câu 4: Phân tích kết quả CLS, cho biết điểm nào phù hợp hay chƣa phù hợp. Sau đó, bạn hãy cho điều
trị cụ thể
 CLS và kết quả:
- CTM: BC 7530/mm3, Neu 36,1%, TC: 344000/mm3, HC 5260000/mm3, Hb 14g/dL, Hct 42,2%.
 CTM không thay đổi phù hợp với một tổn thƣơng cấp tính
- Ure máu 6,0 mmol/L, Creatinin 54,4 micromol/L
 Chức năng thận nằm trong giới hạn bình thƣờng
- TPTNT: Tỷ trọng: 1020; pH 6; BC 70 Leu/uL; HC 250 cells/uL; Nitrit (+); Protein 20g/L; Glucose
 BC 70 Leu/uL; HC 250 cells/uL; Nitrit (+) phù hợp với viêm bàng quang xuất huyết. Protein 20g/L
nên nghi ngờ có viêm cầu thận cấp.
- C4 76mg/dL (70-196 mg/dL)
C3 28 mg/dL ( 10-40 mg/dL)
ASO 5.83 IU/mL (<200)
 Đều nằm trong giới hạn bình thƣờng nên loại trừ chẩn đoán viêm cầu thận cấp.
Siêu âm
- Thận P, thận T không sỏi, không ứ nƣớc, kích thƣớc và hồi âm trong giới hạn bình thƣờng, chủ mô
- Bàng quang: thành dày không đều D#11mm, giảm hồi âm, ít nƣớc tiểu
 Bàng quang thành dày không đều D#11mm phù hợp với viêm bàng quang.
Ít nƣớc tiểu do bé tiểu lắt nhắt
Ít phản ứng mạc nối vùng hạ vị do có viêm trong ổ bụng kích thích mạc nối đến bao phủ.
 Điều trị cụ thể:

- Uống nhiều nƣớc
- Kháng sinh: Ofmantine Domesco 625mg: 50mg/kg/ngày chia 3 lần Hoặc
Cefixime 8mg/kg/ngày chia 2 lần.
TÌNH HUỐNG 19
Bé trai 7 tuổi vào viện vì tiểu đỏ. Mẹ bé khai bệnh, trƣớc đó 3 ngày mẹ phát hiện trẻ tiểu màu đỏ
nhạt, mi mắt nề nhẹ (nề nhiều hơn vào buổi sáng), không sốt, trẻ vẫn sinh hoạt và ăn uống bình thƣờng. Số
lƣợng nƣớc tiểu ít hơn hằng ngày, tiểu không gắt buốt. Mẹ có đƣa bé khám tại phòng khám tƣ nhân nhƣng
bệnh không giảm nên đƣa bé nhập viện.
Tình trạng lúc vào viện: Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da không vàng, không xuất huyết, không sang thƣơng
và không phát ban; Phù nhẹ mi mắt và mặt trƣớc xƣơng chày với tính chất mềm, ấn lõm, không đau. M: 90
l/ph; T: 370C, HA: 130/70 mmHg, CN: 20 (bình thƣờng 19 kg), tim đều 90/ph không âm thổi, thở đều,

phổi không ran, phế âm đều 2 bên; bụng mềm, không chƣớng; Họng không đỏ, không dị tật bẩm sinh, các
khớp không sƣng đau.
Tiền căn: trẻ khoẻ mạnh, không có bệnh mãn tính, đau khớp hay phát ban; Không sụt cân và cũng
không dùng thuốc; Cách nhập viện 2 tuần trẻ có sốt nhẹ và đau họng, mẹ cho uống thuốc mua ở nhà thuốc
gần nhà 3 ngày thì hết sốt và ngƣng thuốc (không rõ loại thuốc).
Hỏi:
1. Hãy đƣa ra 2 chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất (có biện luận)?
3. Sau 24 giờ nhập viện, có kết quả XN bƣớc đầu: TPTNT: HC niệu: 500 Ery/mcL, protein niệu: 20 mg/dL,
các chỉ số khác bình thƣờng; Tỉ lệ albumin/creatinin nƣớc tiểu < 1 mg/mg; Cặn lắng: có nhiều hồng cầu
biến dạng (chiếm 40%); Protein máu: 60 g/L; albumin máu: 35 g/L; Cholesterol toàn phần, ure và creatinin
máu nằm trong ngƣỡng bình thƣờng; ASO (+), bổ thể C¬¬3 giảm.

1. Bé 7 tuổi vào viện vì có triệu chứng đƣờng tiết niệu nhƣ tiểu đỏ, có phù kiểu thận: phù nhẹ, phù mi mắt
vào buổi sáng. Có triệu chứng tăng huyết áp với huyết áplà 130/70mmhg. Tiền sử bé khoẻ mạnh, không có
bệnh mãn tính, đau khớp hay phát ban, không sụt cân và cũng không dùng thuốc. cách đây 2 tuần thì bé có
sốt và đau họng.
- VCTC nghĩ do hậu nhiễm liên cầu vì có HC phù kiểu thận nhƣ :phù mi mắt, phù trƣớc xƣơng chày nhƣng
phù này là phù nhẹ . Bé có tiểu đỏ nên nghĩ VCTC, nghĩ nhiễm hậu liên cầu vì cách nhập viện 2 tuần bé có
sốt và đau họng có thể nghĩ nguyên nhân lần trƣớc là do liên cầu, nghĩ nhiều hơn vì hậu nhiễm liên cầu là 1
trong những nguyên nhân thƣờng gặp của VCTC, và bé có THA (130/70mmHg).
- Em nghĩ HCTH lần đầu nguyên phát không thuần tuý vì bé có hội chứng phù kiểu thận, vì bé không có
bệnh mạn tính, đau khớp hay phát ban nên nghĩ nguyên phát và nguyên phát chiếm tỉ lệ đa số trong HCTH,
nghĩ không thuần tuý vì bé có tăng huyết áp. Nhƣng với HCTH thì có phù to >15% căn nặng , nhƣng ở bé
thì phù nhẹ vì trƣớc đó bé 19kg khi nhập viện 20kg thì bé chỉ tăng 1kg  phù nhẹ nên ít nghĩ đến HCTH
hơn VCTC
- Cần hỏi thêm 1 số câu hỏi và làm xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán.
- Hỏi 1 số nguyên nhân gây tiêu đỏ nhƣ trƣớc đó bé có ăn thức ăn có màu đó (nhƣ sting, củ dền, củ cải
đỏ…) hay uống thuốc (thuốc kháng lao, thuốc thải sắt, thuốc kháng nấm…) để xem bé có thực sự là tiểu
máu hay không?
- Hỏi thêm bé tiểu thì máu ở đầu bãi, giữa bãi hay cuối bãi.
2. Về xét nghiệm cần làm để giúp chẩn đoán:
- thì tổng phân tích nƣớc tiểu
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu để tìm hồng cầu trong nƣớc tiểu.
- Đạm niệu 24h để phân biệt với HCTH.
-Làm thêm Protit và albumin xem có giảm hay không để phân biệt với HCTH
- Thử cholesterol và lipit máu
- Xét nghiệm C3 và ASO nghĩ hậu liên cầu trùng thì C3 giảm ASO (+)
3. Đƣa ra chẩn đoán và xử trí
- Nghĩ VCTC nghĩ do hậu nhiễm liên cầu
- Xữ trí thì gồm có điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng và biến chứng, dinh dƣỡng và theo dõi. ở bé
này em không điều trị kháng sinh vì bé đã bị nhiễm liên cầu cách đây 2 tuần, còn điều trị triệu chứng thì
điều trị THA, theo e tra thì bé bị THA độ 2 nên em dùng Furosamide 1-2mg/kg/ngày cho bé uống ngày 1
lần. Hạn chế muối nƣớc. Theo dõi cân nặng hàng ngày, huyết áp 2 lần/ ngày, theo dõi nƣớc tiểu, màu sắc
nƣớc tiểu, xét nghiệm chức năng thận, TPT nƣớc tiểu 3 ngày 1 lần, điện giải đồ 1 tuần 1 lầ, theo dõi tiểu
máu ít nhất 1 năm. Cho xuất viện khi tình trạng phù, tiểu máu hết.
- Theo dõi chức năng thận của bé để theo dõi STC 2 tuần mới cho xuất viện
- Chỉ cần hết tiểu máu, huyết áp ổn thì xuất viện không cần đợi 2 tuần
- Tiêu chuẩn xuất viện là hết phù, huyết áp ổn định khi ngƣng thuốc 2 ngày, đạm niệu âm tính thì cho xv.
 Sau khi các bạn thảo luận xong thì thầy giảng lí thuyết cách tiếp cận chẩn đoán tiểu máu và VCTC
ở trẻ em.

Chủ đề tiếp cận chẩn đoán tiểu máu và VCTC ở trẻ em
Mục tiêu
1. Tiếp cận chẩn đoán đƣợc nguyên nhân gây tiểu máu
2. Phân tích các bƣớc chẩn đoán VCTC hậu nhiễm LC
3. Phân tích đƣợc các bƣớc xữ trí VCTC hậu nhiễm LC
Các bƣớc tiếp cận:
- Bệnh nhân vào viện có phải tiểu máu?
- Có phải tiểu hồng cầu hay không?
- Hồng cầu có phải từ cầu thận?
- Thuộc hội chứng nào trên lâm sàng?
- Nguyên nhân hƣớng tới?
- Có phải do liên cầu?
- Hƣớng xử trí?
- Có chỉ định sinh thiết thận hay không?
Định nghĩa
 Nƣớc tiểu có từ 5 HC/l quang trƣờng X40 hoặc >=5.000 HC/phút (tốc độ đào thải bt là 1ml/phút).
 Tiểu máu vi thể: không phát hiện đƣợc bằng mắt thƣờng, chỉ phát hiện qua nhúng, soi dƣới
kính hiểm vi.
 Tiểu máu đại thể: phát hiện bằng mắt thƣờng, số lƣợng HC trong nƣớc tiểu
khoảng >500.000 HC/phút.
 Tiểu máu tạm thời: sốt, nhiễm trùng, chấn thƣơng, tập luyện quá mức, thƣờng là tiểu máu vi thể.
 Tiểu máu dai dẳng: tiểu máu kéo dài hoặc tái phát thƣờng xuyên (bệnh thận IgA, HC Alport, bệnh
màn CT móng, tăng Ca niệu, sỏi, HC Nutcracker)
 Tiểu máu có triệu chứng: kèm theo các triệu chứng khác nhƣ phù, THA, Protein niệu….
 Tiểu máu không triệu chứng
Có phải tiểu máu?
- Tiếp cận bệnh nhân hỏi về chế độ ăn có màu không? Có uống thuốc không? vì khi bệnh nhân có
dùng thuốc (kháng sốt rét, thuốc kháng nấm, thuốc kháng lao, thuốc thải sắt, chất chỉ thị màu…)
hay sử dụng thức ăn có màu (củ cải đỏ, việt quất, thanh long ruột đỏ….) thì cần phải phân biệt.
- Thử nƣớc tiểu 10 thông số <5 HC/1 quang trƣờng 40. Que nhúng nƣớc tiểu có HC (+) có thể do:
+ Hồng cầu
+ Hemolobin
+ Myoglobin
Có phải tiểu hồng cầu?
Quay li tâm nếu lắng động là tiểu hồng cầu, nếu nó không lắng động thì là Hemolobin hay
Myoglobin.
Hồng cầu từ cầu thận?
- Soi cặn lắng nƣớc tiểu (cặn addis)
+Hồng cầu có biến dạng không (>30% biến dạng)?
+Hồng cầu có hình gai/ hình G1 (>5%)?
+Trụ HC?
 Nếu có 1 trong 3 thì HC từ cầu thận.
+ Hồng cầu không biến dạng?
Kèm protein niệu >500mg/24 giờ hay >100mg/m2 BSA
Hội chứng từ cầu thận ?
- VCTC hậu nhiễm liên cầu
- Bệnh IgA
- VCT lupus
- Henoch cholin
- HC móng bánh chè
Có các triệu chứng khác đi kèm nhƣ phù, THA, protein niệu, toàn thân, suy thận.
Phù hợp với HC nào trên lâm sàng:
+ Hội chứng viêm cầu thận : tiểu ít, phù toàn thân nhẹ, tiểu máu, THA
+ HC VCT tiến triển nhanh: Viêm cầu thận nhƣng tiến triển nhanh dẫn đến suy thận, khi sinhthiết
thận có thể thấy thể liềm.

+ HCTH: phù toàn thân( phù dai dẳng), tiểu đạm, albumin máu giảm, tăng lipit máu.
+ HC suy thận mạn: có tình trạng tăng ure máu kéo dài từ nhiều tháng nhiều năm.
+ HC bất thƣờng nƣớc tiểu: vì không thể xếp vào HC nào. Ví dụ nhƣ tiểu máu không có phù không
có THA
Chẩn đoán Viêm cầu thận cấp
- Phù
- THA
- Tiểu ít
- Tiểu máu
Nguyên nhân là gì?
1.Nhiễm trùng:
- Siêu vi: HBV, Quai bị, Sởi, Thuỷ đậu…
- Vi trùng:
+ VCTC hậu nhiễm liên cầu trùng
+ VCTC không nhiễm liên cầu trùng
-Ký sinh trùng: sốt rét, bệnh toxoplasma.
- Nấm
2. Bệnh hệ thống:
- Lupus
- Viêm khớp mãn hệ thống…
3. Bệnh cầu thận nguyên phát:
- HC Goodpasture
- Bệnh Berger…
4. Nguyên nhân khác:
-Thuốc
- Bệnh huyết thanh, sau chích ngừa, ong đốt, ….
Chẩn đoán nguyên nhân qua C3
C3 giảm gặp trong: VCTC liên quan hậu nhiễm trùng, Lupus, VCTC hậu nhiễm liên cầu, VCT tăng
sinh màng.
C3 bình thƣờng gặp trong bệnh IgA, Henoch cholin…
Chẩn đoán VCTC hậu nhiễm LC
- Chẩn đoán xác định VCTC
- Bằng chứng nhiễm liên cầu trùng
+ Cấy họng hay da (khi đau hong hay khi sang thƣơng): có thể có liên cầu trùng
+ Dấu chỉ điểm:
. ASO (+) chứng tỏ từng bị nhiễm liên cầu
Họng: tăng 70%
Da: tăng 50-60%
-Diễn tiến phù hợp với liên cầu
+ Đa số khỏi hoàn toàn (95%)
. Phù, tiểu ít, THA thƣờng hết trong 1-2 tuần.
. Tiểu máu đại thể hết trong vòng 4 tuần.
. C3 trở về bình thƣờng trong vòng 8 tuần
. Tiểu đạm hết trong 6 tháng
. Tiếu máu vi thể hết trong 1 năm
+ Diễn tiến VCT tiến triễn nhanh 1-2%
+ Suy thận mãn 1-2%
Điều trị
Nguyên tắc:
1. Điều trị nguyên nhân
 Kháng sinh: khi có bằng chứng đang nhiễm liên cầu.
-PenicillinV: 50.000-100.000 đv/kg/ngày x 10 ngày
-Erythromycine 50mg/kg/ngày (nếu dị ứng PNC)
 THA
 Nếu THA nặng:

-Labetalol 0,5-2mg/kg/giờ/TTM hay
- Diazoxide 1-2mg/kg/TM nhanh. Có thể lập lại mỗi 10 phút
- Nitroprusside 0,5-2µg/kg/phút/TTM kèm Furosamide 2mg/kg/TM chậm.
 Nếu THA không nặng:
- Furosamide 2mg/kg/ngày chia 1-2 lần uống
- Nifedipin: 0,25-0,5mg/kg/liều x 2-3 lần uống
 Corticoid chỉ dùng VCTC tiến triển nhanh
 Suy tim cấp
 Hạn chế nƣớc + thuốc lợi tiểu,
 Digitalis không có tác dụng, đôi khi phải chạy thận nhân tạo
 Phù phổi, phù não: điều trị phù phổi, phù não
 Suy thận cấp: điều trị suy thận cấp
 Điều trị phù:
 Lợi tiểu
 Hạn chế muối
 Dinh dƣỡng: ăn nhạt trong giai đoạn cấp có THA, phù
 Bệnh nhân VCTC có biến chứng cần theo dõi ở bệnh viện
Theo dõi và tái khám
 Theo dõi
VCTC cần đƣợc theo dõi trong vòng 1 năm
Chú ý các mốc thời gian
 Tái khám
Mỗi 2 tuần trong tháng đầu
Mỗi tháng trong 3 tháng tiếp theo
Sau đó 2 tháng, 3 tháng đến khi đủ 1 năm
Nội dung tái khám: phù, CN, HA, TPTNT, chức năng thận, C3 (nếu giảm, XN lúc 8
tuần)
Khi nào có chỉ định sinh thiết thận : khi nghi ngờ không phải hậu nhiễm liên cầu.
Qua bài giảng thì thầy hƣớng dẫn lại rõ hơn về Case study đã thảo luận lúc nãy
1.Hãy đƣa ra 2 chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất (có biện luận)?
- VCTC nghĩ do hậu nhiễm liên cầu
- HCTH nguyên phát không thuần tuý lần đầu
- Đề nghị giúp chẩn đoán xác định VCT gồm:
+ TPTNT
+ Soi cặn lắng
+ Chứng minh hậu nhiễm liên cầu thì đề nghị bằng chứng hậu nhiễm liên cầu
+ Xn tìm biến chứng
-Cần đề nghị XN trong HCTH:
+ Đạm niệu 24h( nếu không lấy đƣợc nƣớc tiểu 24h có thể làm Creatinin / ure niệu >2mg thì là ngƣỡng
HCTH
+ Protein máu
+ Lipít máu
- Để biện luận nguyên phát hay thứ phát dựa vào 1-11 tuổi (90% là do nguyên phát) , có bệnh sử bệnh
nền, sử dụng thuốc hay lâm sàng có triệu chứng ngoài thận nên cần đề nghị: HbsAg, Anti HCV, HIV. ASO.
KST sốt rét. C3, C4, CH50. ANA, LE-cell, Anti Ds-DNA.
- Để chẩn đoán thuần tuý hay không thuần tuý dựa vào không tăng huyết áp, không tiểu máu đại thể hay
vi thể, tiểu đạm chọn lọc: Albumin niệu >70% hay IgG/ Transfẻin >0.2. không suy thận: BUN, Creatinin
bình thƣờng.Cần đề nghị điện di đạm niệu, BUN, Creatin.
3. Hãy đƣa ra chẩn đoán lúc này và cho y lệnh xử trí cụ thể? ở bé này không điều trị kháng sinh vì bé đã bị
nhiễm liên cầu cách đây 2 tuần, còn điều trị triệu chứng thì điều trị THA, bé bị THA độ 2 nên em dùng
Furosamide 1-2mg/kg/ngày cho bé uống ngày 1 lần. Hạn chế muối nƣớc. Theo dõi cân nặng hàng ngày,

huyết áp 2 lần/ ngày, theo dõi nƣớc tiểu, màu sắc nƣớc tiểu, xét nghiệm chức năng thận, TPT nƣớc tiểu 3
ngày 1 lần, điện giải đồ 1 tuần 1 lần.
TÌNH HUỐNG 20
- Hành chính: BN nam, 7 tuổi, CN: 30kg.
- Bệnh sử:
Ngày 1-2: mẹ thấy bé bị phù nhẹ mi mắt, tiểu ít, nƣớc tiểu vàng.
Ngày 3-4: bé bị đau bụng từng cơn kèm theo ói ngày càng nhiều hơn, phù tăng thêm, trƣớc nhập
viện 2 giờ bé sốt cao, than mệt và đau bụng nhiều nên gia đình đƣa bé đến BV NĐCT đƣợc BS cho
nhập viện.
Tiền sử: bé bị hội chứng thận hƣ cách đây 10 tháng và đang uống prednisolon cách ngày.
Tình trạng lúc nhập viện: BN lừ đừ, tay chân mát, mạch nhanh, HA: 80/60 mmHg, nhiệt độ 36,5 C
Phù mi mắt, mặt trƣớc xƣơng chày ấn lõm rõ, tràn dịch màng bụng, phổi trong, tim đều rõ.

1. Cần hỏi và khám thêm những gì để bổ sung cho chẩn đoán?
Hỏi thêm: số lần bị tái phát hội chứng thận hƣ (bị phù trở lại bao nhiêu lần?, đạm niệu, uống điều trị
tấn công trở lại bao nhiêu lần?), liều prednisolon đang dùng (đang uống mấy viên prednisolon? )
biết đang điều trị giai đoạn nào để tiên lƣợng bệnh; hỏi thêm tính chất nƣớc tiểu (có tiểu đục
không, có bọt không?), chế độ ăn, các bệnh trƣớc đây của bé, sự tuân thủ điều trị (đúng thời gian,
đúng liều, có bỏ thuốc không?), tiền sử gia đình bệnh liên quan (bệnh HCTH, các bệnh tự miễn
khác)
Hỏi vị trí đau bụng, tính chất đau bụng.
Khám thêm:
Khám dấu hiệu tràn dịch màng tinh hoàn.
Đánh giá dấu mất nƣớc.
Khám đánh giá mức độ nhiễm trùng.
Khám bụng tìm dấu hiệu viêm phúc mạc.
2. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt bệnh nhân trên (bàn luận)?
Chẩn đoán: hội chứng thận hƣ tiên phát tái phát biến chứng shock giảm thể tích nghĩ do nhiễm
trùng tiêu hóa.
(do HCTH rõ trên lâm sàng, tiên phát chiếm 90%, chƣa có thông tin tái phát bao nhiêu lần, có dấu
hiệu shock mạch nhanh, HA tụt (BN này HA bình thƣờng khoảng 94/62 mmHg), nghĩ nhiễm trùng
tiêu hóa do BN đau bụng, sốt cao)
Nếu đây là HCTH lần đầu thì cần phân biệt nguyên nhân phù khác nhƣ phù do viêm cầu thận cấp,
suy dinh dƣỡng, suy tim, xơ gan.
Nếu là HCTH tái phát thì chẩn đoán phân biệt biến chứng:
Nguyên nhân shock (shock giảm thể tích hay shock nhiễm trùng): nghĩ đến shock giảm thể tích đầu
tiên vì BN đang trong giai đoạn khởi phát bệnh bị phù, giảm albumin máu làm giảm thể tích tuần
hoàn, kèm thêm có yếu tố tác động gây mất nƣớc nhƣ ói, tiêu chảy, ngoài ra nếu sử dụng thuốc lợi
tiểu nhiều sẽ gây giảm thể tích tuần hoàn; ngoài ra vì bệnh nhân có sốt nên cũng cần nghĩ đến shock
nhiễm trùng.
Nguyên nhân đau bụng: nhiễm trùng tiêu hóa (ói, đau bụng từng cơn, tiêu chảy), viêm phúc mạc
nguyên phát (đau khắp bụng , đau liên tục).
3. Cần bao nhiêu triệu chứng để đánh giá mức độ mất nƣớc trên bệnh nhân?
Đánh giá dấu hiệu mất nƣớc trên bệnh nhân này dựa vào tri giác và dấu hiệu uống nƣớc.
4. Nêu xét nghiệm cần làm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân nếu vào tại phòng cấp cứu?
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, phản ứng viêm CRP.
(chú ý đến Bạch cầu, CRP tăng cao, dung tích hồng cầu Hct để phân biệt shock nhiễm trùng hay
shock giảm thể tích).

5. Dấu hiệu nào để bác sĩ cho chỉ định BN nhập viện?
Bệnh nhân bị HCTH kèm sốt cao, ói, có dấu hiệu shock.
6. Xử trí ngay khi BN nhập viện và theo dõi.

Xử trí: cần chống shock.
Cho nằm đầu thấp, thở oxi.
Truyền dịch 20ml/kg (chú ý cân nặng hợp lí theo tuổi, BN này khoảng 21 kg)
Y lệnh: truyền Ringer’ lactate 420 ml/1h
Cho kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 (do đa số vi khuẩn đƣờng tiêu hóa, viêm phúc mạc nguyên
phát là gram âm): liều 150 mg/kg/24h (nếu nhiễm trùng tiêu hóa), liều 200 mg/kg/24h (nếu shock
nhiễm trùng).
Solu medrol 40mg 01 lọ (TMC)
Theo dõi: theo dõi mạch, huyết áp mỗi 1 giờ.
Sau khi ra shock 4-6 h ổn định có thể chuyển lên khoa điều trị.
TÌNH HUỐNG 21
I.HÀNH CHÁNH
- Bé gái 7 tuôi 26kg
- Giờ vào viện:1g30
II.CHUYÊN MÔN
1.Lý do vào viện:nhức đầu và ói
2.Bệnh sử
Cách nhập viện 4 ngày, bé phù nhẹ mi mắt, tiểu ít, gia đình mua thuốc cho bé uống 2 ngày, đến ngày
thứ 3 bé phù nhiều hơn kèm theo nhức đầu nhiều và ói, tiểu đỏ nên gia đình đƣa bé vào bệnh viện NĐ
Cần Thơ. Lúc 1g 30 phút
3.TIền sử: Cách nhập viện 7 ngày bé có đau họng gia đình có mua thuốc cho bé uống 3 ngày
NHẬN XÉT
Đứa bé vào viện vì nhức đầu và nôn ói. Là những triệu chứng sau phù. Nên có thể trƣớc đó có phù
nhƣng không ảnh hƣởng nhiều và rầm rộ. vào viện lúc 1g30 là lúc khuya có thể triệu chứng cấp cứu. triệu
chứng đau đầu nôn ói có thể là triệu chứng THA,mức độ đau đầu nôn ói là càng nặng cho biet mức HA
càng cao. Phải đo HA trƣớc khi khám thực thể.
Tiền sử:cách 7 ngày, bé có đau họng ,gia đình đi mua thuốc uống 3 ngày
Nhận xét: liều kháng sinh thƣờng bán là khánh sinh nhẹ nhƣ C3,C2C macrolid thế hệ đầu phải cần uống từ
5-7 ngày. Với macrolid thế hệ mới (azithromycin ) thì khuyến cáo dùng 3 ngày, nhƣng giá thành cao ít khi
đƣợc bán. Kết luận:có thể uống các kháng sinh nhẹ chƣa đủ liều nên dẫn tới viêm cầu thận cấp
III. KHÁM THỰC THỂ
- Tỉnh táo.
- P: 26kg, mạch: 100 l/p, HA: 145/100mmHg
- Phù nhẹ mi mắt, ấn lõm nhẹ mặt trƣớc xƣơng chày
- Tim đều rõ,100l/p không âm thổi
- Họng sạch, 2 amydal không viêm
- Phổi trong
- Bụng mềm; gan, lách không to
- NHẬN XÉT
Khám:
HA tăng cả HA tối đa và tối thiểu. nguyên nhân do kích hoạt RAA giữ muối nƣớc gây THA cả 2 thì
Họng sạch: là amydal không bị sung huyết,đỏ. Nếu thấy giả mạc nghi ngờ bạch hầu.
Phổi trong: loại trừ biến suy tim cấp đƣa đến phù phổi cấp
Gan,lách không to: nếu gan to là biểu hiện của suy tim cấp

CÂU 1: cần hỏi và khám thêm gì để chẩn đoán ?
Hỏi Bs
Tiểu máu đầu dòng hay cuối dòng. VCTC toàn dòng k có tiểu ra cục huyết mà chỉ có sợ huyết do
HC kết lại. tiểu có đau là có viêm niệu đạo, tiểu liên tục (có thể cách vài phút) có thể do viêm bàng quang.
Sa niệu đạo ở bé gái sẽ tiểu máu.
Hỏi lƣợng nƣớc tiểu trƣớc 24g có thiểu niệu k , để hỏi suy thận cấp, xác định giai đoạn nào của
bệnh.
Hỏi có ăn uống màu đỏ gây nƣớc tiểu màu đỏ. Triệu chứng tiểu vài lần hết . tiểu máu trong VCTC
sẽ mất ít nhất 1 tuần mới có thể tiểu máu từ đại thể thành vi thể
Có chấn thƣơng: vùng bụng không
Tiền sử
Trƣớc đây có viêm họng, nhiễm trùng da không
Trẻ hoặc ai trong nhà mắc bệnh miễn dịch nhƣ HCTH,lupus,..
Trƣớc giờ có bị tăng Ha k, nguyên phát hay thứ phát. ở trẻ em thƣờng gặp THA thứ phát
Có tiểu đỏ trƣớc đó không để loại trừ khả năng ung thƣ thận
Khám
Đếm nhịp thở
Da có xanh xao,nếu xanh xao mà đái sậm màu ->tán huyết đái huyết sắc tố. khám vết tích trên da,
viêm da liên cầu không để lại vết thâm, chỉ có tụ cầu. xem 2 chân dƣới có chấm xuất huyết để loại trừ
scholein henoch
Niêm nhợt
Khám phù; bụng, môi lớn (đôi với nữ) có tràn dịch không,nếu có tràn dịch có thể kết hợp với
HCTH
Bụng: khám thận (chạm thận, bập bềnh thận) xem thận to hay tụ máu
Quan sát màu sắc nƣớc tiểu: sậm hay đỏ.
CÂU 2: chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán sơ bộ: VCTC theo dõi hậu nhiễm liên cầu
Phân biệt
Phù:HCTH
Tiểu máu:Nhiễm trùng tiểu( hỏi về tiểu máu 3 cốc),bệnh thận IgA ( không phù,không
THA,không thiểu niệu),chấn thƣơng thận,ung thƣ thận (có tiền sử tiểu đỏ)
THA:phân biet THA nguyên phát
CÂU 3: nêu cận lâm sàng chẩn đoán

Tổng phân tích nƣớc tiểu thƣờng quy: Hồng cầu(chẩn đoán xác định),bạch cầu( tiên lƣợng xấu)
Cặn Addis:HC>2000 hc/p,trụ HC (tiểu máu ở thận mới có,do tích tụ
ASO>200 UI (chẩn đoán nguyên nhân)
Ure,creatinin,C3,C4 (chẩn đoán biến chứng, theo dõi tiến triển bệnh)
Sinh hóa :
Nƣớc tiểu:Đạm niệu thƣờng âm tính, nếu từ 3g/l thì có thể kết hợp với HCTH-> cần định lƣợng
đạm niệu 24g -> từ 50mg/kg/ngày sẽ xác định
Máu:protid máu,ure,creatinin,albumon,cholesterol,triglycerid,
SA bụng:tụ máu thận,u thận
Sinh thiết thận : chẩn đoán IgA
CÂU 4: trình bày cách xử trí cụ thể bệnh nhân lúc vào viện (chƣa có kết quả cận lâm sàng)
- Nhập khoa cấp cứu
- Nằm đầu cao
- Nifedipin 10mg nhỏ lƣỡi:0,2mg/kg/lần ->5mg(10 giọt=10mg)
- Furosemide (vinzix) 20mg TMC
- Đo HA sau 30p
- Ăn lạt
- Theo dõi:nƣớc tiểu,cân nặng/24g

CÂU 5: Sau khi có kq ASO> 200UI, hồng cầu niệu 200 Ery/ µL, đạm niệu 3g/L. Xử trí tiếp theo
là gì?
- Tình trạng HA cải thiện,cho nhập vào khoa thận theo dõi HCTH
- Cho thêm :
● Penicillin V 50 000 – 100 000 đv/kg/ngày chia 3 lần (26kg=2 600 000đv chia 3 lần, mỗi
viên=400 000đv đối với trẻ e, (ngƣời lớn dùng 1v=1000000đv ) -> 2v x 3 lần/ngày. Nếu dị
ứng Pencillin V chuyển sang erythromycin 30-50mg/kg/ngày (1v=250mg or 500mg,
gói=250mg)
● Định lƣợng đạm niệu 24 giờ (50mg/kg/ngày)-> VCTC ngƣỡng HCTH,tiên lƣợng dè dặt
hơn, có thể có 3 diễn tiến
✔ Lƣợng đạm niệu sẽ giảm dần trong thời gian điều trị
✔ Biến chứng suy thận cấp,chuyển sang HCTH (VCTC tiến triển). cần theo dõi chức
năng thận mỗi ngày bằng cách :theo dõi lƣợng nƣớc tiểu + định lƣợng ure, creatinin
máu (tốt nhất là mỗi ngày)
✔ Sau khi xuất viện,khi tái khám cần theo dõi đạm niệu
CÂU 6: Chỉ định xuất viện? theo dõi tái khám
- Chỉ định xuất viện:
● Giảm hoặc hết phù
● Hết tiểu đỏ
● Huyêt áp bình thƣờng (HATT 95-100mmHg)
● Lƣợng nƣớc tiểu bình thƣờng
- tái khám:
● sau 1 tuần,1 tháng,2 tháng, 6 tháng…12 tháng
● ngƣng tái khám: hồng cầu,đạm niệu (-)
● khám: huyết áp,màu sắc nƣớc tiểu
● xét nghiệm tái khám:đạm niệu,C3,C4
CÂU 7: tiên lƣợng
- gần: tốt,bệnh nhân đáp ứng với điều trị
- xa: theo dõi diễn tiến tới HCTH

TÀI LIỆU NHI KHOA HUYẾT HỌC
HUYẾT HỌC
TÌNH HUỐNG 1
Bé gái 3 tháng tuổi vào viện vì nổi những chấm đỏ ở da rãi rác toàn thân đã 2 ngày nay. Trong quá
trình bệnh trẻ không sốt, tiêu tiểu bình thƣờng.
TTLNV: bé tỉnh, da niêm hồng, xuất huyết da dạng chấm, nốt, mảng ở tay, chân, thân mình, niêm
mạc họng có vài chấm xuất huyết; mạch 120 l/p, HA: 75/40 mmHg, nhiệt độ 37oC, CN: 6 kg, gan lách
hạch không to, thóp phẳng, không dấu hiệu thần kinh khu trú.
Câu hỏi:
1. Hãy cho 2 chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất (có biện luận)?
2. Cần hỏi thêm tiền sử, khám và chỉ định xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán bệnh?
3. Xét nghiệm lúc vào viện: CTM: Bạch cầu 12000/mm3, N: 30%, L: 55%, Hb 11 g/dL, Tiểu cầu:
15000/mm3; ĐMTB: TS 8 phút, TC 6 phút, TQ 12 giây, TCK 35 giây, Fibrinogen: 3 g/l, D-Dimer
âm tính; HC lƣới: 3%; siêu âm xuyên thóp cho kết quả bình thƣờng
Hãy cho chẩn đoán xác định và ra y lệnh điều trị cụ thể cho trẻ này?
1. CĐLS:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp độ III nghĩ do miễn dịch.
=> Biện luận: + Nghĩ xuất huyết giảm tiểu cầu vì bệnh nhi có biểu hiện của xuất huyết nghĩ do tiểu cầu nhƣ
xuất huyết da dạng chấm, nốt, mảng ở tay, chân, thân mình. Đồng thời khám ghi nhận gan, lách, hạch
không to.
+ Nghĩ cấp tính vì quá trình bệnh của bé từ lúc khởi phát đến nay dƣới 3 tháng.
+ Nghĩ xuất huyết độ III vì có xuất huyết niêm mạc (có vài chấm xuất huyết niêm mạc họng).
+ Nghĩ do miễn dịch vì chƣa tìm thấy bệnh lý nào giải thích đƣợc tình trạng chảy máu do tiểu cầu
khác (bạch cầu cấp, sốt xuất huyết,…).
- Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp độ III nghĩ do suy tủy giảm dòng tiểu cầu.
=> Biện luận: do lâm sàng có xuất huyết và thoả tiêu chuẩn 4 không (không gan, lách, hạch to, không đau
nhức xƣơng, không sụt cân và không sốt).
- Tiền sử:
+ Trong vòng 6 tuần trở lại:
● Trẻ có triệu chứng nhiễm siêu vi nhƣ: sốt, ho, sổ mũi hay phát ban không?
● Có chủng ngừa vacxin có bản chất là virus sống giảm độc lực (đặt biệt là Sởi, quai bị,
rubella) không?
● Có sử dụng thuốc: Aspirin, Heparin, Quinin, Sulfonamide hay không?
+ Trẻ < 6 tháng: cần hỏi về tiền căn của mẹ có xuất huyết, dùng thuốc, dị ứng, bệnh tự miễn hya không (vì
kháng thể IgG có thể qua nhau thai làm giảm tiểu cầu của con).
+ Có triệu chứng sốt kéo dài, đau nhức xƣơng, sụt ký, tiền căn dùng thuốc, chế độ ăn thiếu Vitamin B12,
acid folic hay không (tìm nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu).
+ Có tiếp xúc hóa chất nhƣ thuốc nhuộm, tia xạ, thuốc CHLORAMPHENICOL, PHENYLBUTAZON,
nhiễm siêu vi: HBV, EBV…
+ Tiền căn gia đình có ai mắc bệnh di truyền về huyết học không?
- Khám thêm:
+ Ghi nhận: tổng trạng, tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.
+ Tìm dị dạng bẩm sinh: bất thƣờng ở da, tai, xƣơng (để loại giảm tiểu cầu bẩm sinh), đầu nhỏ, tăng sắc tố
da, bất thƣờng chi (để loại trừ suy tủy).
+ Soi đáy mắt: khi có nhức đầu, ói, lơ mơ hay bỏ ăn để tìm dấu phù gai hay xuất huyết võng mạc.
+ Tìm dấu hiệu nhiễm trùng: nhiễm trùng mũi, họng, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu,…
- Chỉ định xét nghiệm:
+ Huyết đồ (công thức máu và phết máu).
+ Đông máu toàn bộ.
+ Đếm hồng cầu lƣới có hiệu chỉnh.
+ Tủy đồ: có chỉ định ở trẻ này khi:
● Huyết đồ có giảm tiểu cầu kèm bất thƣờng về bạch cầu, hồng cầu.
● Xuất huyết trầm trọng và tiểu cầu tiếp tục giảm nặng sau giảm liều điều trị.

+ Siêu âm não: khi xuất huyết nặng và ói, lơ mơ, hôn mê, co giật.
+ (XN tìm nguyên nhân: VS, điện di protein, ANA, LE cell, HIV, CMV, chỉ định khi bệnh kéo dài
3 tháng, tái phát)..
3. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp độ III nghĩ do miễn dịch.
(Trong đó: đông máu toàn bộ có TS tăng (bình thƣờng < 4 phút), các chỉ số khác bình thƣờng).
Y lệnh điều trị cụ thể:
Prednisolone 2mg/kg/ngày: prenisolone 5mg 2 viên uống sáng sau ăn no (trong 14 ngày sau đó giảm trong
7 ngày (tổng thời gian dùng 21 ngày)).
Ăn thức ăn mềm, nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng, tránh chấn thƣơng.
Theo dõi sát dấu hiệu xuất huyết (chảy máu răng, niêm mạc, tiêu hóa nhƣ tiêu máu, ói máu, tiểu máu…).
Theo dõi: CN, HA, dấu xuất huyết, đau thƣợng vị, nôn (tác dụng phụ của Corticoide).
Xét nghiệm khảo sát TC mỗi 3-5 ngày.
TÌNH HUỐNG 2
Bé gái 12 tháng tuổi, 9 kg, vào viện vì mẹ thấy bé càng ngày càng xanh xao; khám bé thấy da niêm
nhợt, kết mạc mắt vàng nhẹ, gan to 2 cm dƣới bờ sƣờn, lách to độ 2, không sốt
Câu hỏi:
1. Hãy cho 2 chẩn đoán phù hợp nhất (có biện luận)?
2. Cần làm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định?
3. Giả sử kết quả XN: Hb 7 g/dL, MCV: 67 fL, điện di Hb: HbA 82%, HbA2 0.5%, HbF: 0.5%, HbH:
17%. Chẩn đoán xác định và điều trị bệnh nhi trên?
1. Chẩn đoán: 1. Thalassemia
2. Thiếu máu tán huyết miễn dịch
Biện luận:
Nghĩ nhiều bé mắc thalassemia do trên lâm sàng ghi nhận 2 hội chứng: hội chứng thiếu máu mạn (bé ngày
càng xanh xao, da niêm nhợt) và hội chứng tán huyết mạn (niêm mạc mắt vàng, gan to dƣới bờ sƣờn 2cm
và lách to độ 2). Và bé khởi phát bệnh ở độ tuổi còn nhỏ nên nghĩ đây là thiếu máu tán huyết do nguyên
nhân di truyền.
Chƣa thể loại trừ đƣợc thiếu máu tán huyết miễn dịch vì bệnh cảnh lâm sàng cũng giống với thalassemia
(cũng có hội chứng thiếu máu và tán huyết).
Ít nghĩ nguyên nhân do bệnh lý ác tính ở trung ƣơng nhƣ bạch cầu cấp vì trong BCC có hiện tƣợng tăng sản
dòng bạch cầu (BC non và kém biệt hóa nên mất chức năng thực bào), kèm theo hiện tƣợng ức chế tủy làm
giảm sản dòng tiểu cầu và hồng cầu. Trên lâm sàng sẽ biểu hiện bằng 4 hội chứng: “nhiễm trùng, thiếu máu,
xuất huyết, u”
2. Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán xác định:
- CLS chẩn đoán thiếu máu:
● Huyết đồ: CTM + Phết máu NB
- CLS chẩn đoán tán huyết:
● Bilirubin GT, TPTNT, LDH, Haptoglobin
● HCL
- CLS chẩn đoán xác định:
● Điện di Hemoglobin
● Coombs’test (coombs trực tiếp)
3. Chẩn đoán xác định: Alpha thalassemia thể trung gian (bệnh HbH)
Điều trị:
❖ Nguyên tắc điều trị:
● Điều trị đặc hiệu: ghép tủy
● Điều trị hỗ trợ: truyền máu (mục tiêu Hb>= 10g/dl), thải sắt, cắt lách
❖ Điều trị cụ thể:
Đăng ký khối hồng cầu lắng cùng nhóm từ 250ml máu toàn phần (1 đơn vị=150ml)
Lấy 81ml TTM XX g/p
Thử phản ứng chéo tại giƣờng trƣớc truyền
Cháo sữa
CSCIII

Lƣu ý:
● Kiểm tra lại Hct sau truyền máu để đánh giá hiệu quả truyền máu
● Bệnh HbH là thể phụ thuộc truyền máu nên sau khi cho bé xuất viện hẹn tái khám truyền
máu định kì sau 4-6 tuần
TÌNH HUỐNG 3
Bé gái 3 tháng tuổi vào viện vì nổi những chấm đỏ 2 ngày nay. Trong quá trình bệnh, mẹ bé thấy da
bé nổi vài chấm đỏ, bé không sốt, không ho sổ mũi, tiêu tiểu bình thƣờng. Cùng ngày nhập viện, bé có co
giật toàn thân khoảng 5p nhập viện
Khám: bé tỉnh, da niêm hồng nhạt, xuất huyết da dạng chấm, nốt, mảng rải rác ở da, niêm mạc miệng có
vài chấm xuất huyết; mạch 120 l/p, HA: 75/40 mmHg, nhiệt độ 37oC, CN: 6 kg, gan lách hạch không to,
thóp phồng, kích thƣớc đồng tử T > P
Câu hỏi:
1. Hãy cho 2 chẩn đoán lâm sàng phù hợp nhất (có biện luận)?
2. Cần hỏi thêm tiền sử, khám và chỉ định xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán bệnh?
3. Xét nghiệm lúc vào viện: CTM: Bạch cầu 10000/mm3, N: 30%, L: 55%, Hb 9 g/dL, MCV 90fL,
MCH 32pg, Tiểu cầu: 5000/mm3; ĐMTB: TS 8 phút, TC 6 phút, TQ 10 giây, TCK 35 giây,
Fibrinogen: 3 g/l, D-Dimer âm tính; HC lƣới: 3%; siêu âm xuyên thóp cho kết quả dãn bán cầu não
(P) đẩy lệch đƣờng giữa sang (T)
Hãy cho chẩn đoán xác định và ra y lệnh điều trị cụ thể cho trẻ này?
1. Chẩn đoán: Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp mức độ nguy kịch nghĩ do miễn dịch biến chứng xuất huyết
não.
Chuẩn đoán phân biệt: Hội chứng Evan biến chứng xuất huyết não.
Biện luận :
- Nghĩ xuất huyết giảm tiểu vì: Xuất huyết dạng TC : dạng chấm, nốt.
- Cấp vì là lần đầu <3M.
- Mức độ nguy kịch vì : có xuất huyết não, thóp phòng, có co giật.
- nghĩ miễn dịch vì : không có gan lách to, không có dấu hiệu NT.
Không loại trừ hội chứng Evan vì :
- Hội chứng thiếu máu.
- Hội chứng xuất huyết.
- MD.
2. Cần hỏi thêm tiền sử, khám và chỉ định xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán bệnh:
Cần hỏi thêm :
- Cân nặng của bé, XHTC lần thứ mấy, có nôn ói không, trƣớc đây có sữ dụng thuốc gì hay không, tiền
căng sữ dụng thuốc, chế độ ăn.
- Trong vong 6 tháng trở lại đây : trẻ có ho, sổ mũi, phát ban hay không, có chủng ngừa gì không
( Rubella)
- Mẹ : có tiềng căn xuất huyết không có dung thuốc, dị ứng hay bệnh tự miển không.
Khám :
- Dấu xuất huyết : da, niêm mạc ; mủi, miệng, họng, tiêu máu, tiểu máu
- Nội tạn : tiêu hóa, tiết niệu, dấu não, màng não, võng mạc ( soi dái mắt, phù gai thị )
Xét nghiệm : CTM, huyết đồ, đông cầm máu, siêu âm xuyên thóp, tổng phân tích nƣớc tiểu, soi đái mắt,
bilirubin, soi đái mắt.
3. Hãy cho chẩn đoán xác định và ra y lệnh điều trị cụ thể cho trẻ này:
Chẩn đoán xác định : Xuất huyết giảm tiểu cầu mức đọ nguy kịch nghĩ do miễn dịch biến chứng xuất
huyết não

Điều trị cụ thể :
- Nằm đầu cao
- Thở oxi 1l/p
- Truyền tiểu cầu 5 x 0.8 x ( 100-5 ) : 2/3 = 57x109
Đăng ký khối tiểu cầu từ 1000ml máu toàn phần cùng nhóm, tiểu cầu đậm đặc 1 đơn vị lấy 1/3 đơn vị
= 50ml (TTM) C giọt/phút
- Solu medrol 125mg 01 lọ
Glucose 5% đủ 50ml TTM /BTĐ 50ml/h
- KIOVIG 2,5g / 25ml lấy 2 lọ = 50ml
- Test lấy (0,3ml/kg) 1,5ml (TTM/BTTĐ) 3ml/h còn 48,5 ml (TTM) qua SE
- Xét nghiệm : đếm số lƣợng TC và độ tập trung TC sau truyền
TÌNH HUỐNG 4
Bé trai 9 tháng, CN: 8 kg vào viện vì xanh xao khoảng 2 tháng nay. Khám: bé tỉnh, da niêm nhợt,
lòng bàn tay trắng bệch, M 120l/p, HA: 70/40 mmHg, nhiệt độ 37oC, không vàng da, gan mấp mé bờ sƣờn,
hạch ngoại vi sờ không chạm. Tiền sử: bé sinh đủ tháng, không mắc bệnh gì trƣớc đó, bú sữa mẹ, ăn cháo
gói 3 lần, mỗi lần 1 chén.
KQ CTM: Bạch cầu 12000/mm3, Hb 3.8 g/dL, MCV 56 fL, MCH 13 pg, Tiểu cầu: 500000/mm3, RDW:
19%
Câu hỏi:
1. Nêu 2 chẩn đoán, có biện luận
2. Xử trí lúc nhập viện
3. Sau 24h nhập viện, KQ HC lƣới 15%, Fe huyết thanh 20 mcg/dL, Ferritin 4 ng/dL, điện di HbA
96%, HbF 3.5%. Hãy cho chẩn đoán xác định và điều trị cụ thể
1. Chẩn đoán: Thiếu máu thiếu sắt mức độ nặng nghĩ do giảm cung cấp,tăng nhu cầu
Phân biệt: Thalassemia thể phụ thuộc truyền máu
Nghĩ thiếu máu thiếu sắt vì bệnh nhân trên lâm sàng có hội chứng thiếu máu mạn xanh xao 2 tháng
nay, niêm nhợt, bàn tay trắng bệch, gan to do bé thiếu máu sớm nên vận động cơ quan tạo máu cũ làm gan
to cận lâm sàng có Hb 3.8g/dL, nghĩ thiếu sắt do bệnh nhi 9 tháng tuổi tuổi vừa sử dụng hết sắt dự trữ từ
mẹ, vừa mới bắt đầu ăn dặm, chế độ dinh dƣỡng không phù hợp chỉ ăn cháo gói, lƣợng ít, với uống sữa mẹ,
không bổ sung thực phẩm nhiều sắt, trên công thức máu có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắt (Hb 3,8g/l
giảm, MCV 56fl giảm, MCH 13pg giảm, RDW:19% tăng), tiểu cầu bạch cầu tăng nhẹ phù hợp với bệnh
cảnh thiếu máu thiếu sắt.
Nghĩ mức độ nặng vì trên lâm sàng bệnh nhân xanh xao, niêm nhợt bàn tay trắng bệch, Hb chỉ còn
có 3.8g/dL
Nghĩ do giảm cung cấp vì bé vừa chuyển từ chế độ ăn từ uống sữa mẹ hoàn toàn sang ăn dặm, chƣa
biết cách ăn đúng, lƣợng thức ăn ít, chỉ cho ăn cháo gói mà không cung cấp thêm thực phẩm giàu sắt, đồng
thời bé 9 tháng là tháng tuổi cần nhiều dinh dƣỡng để phát triển lại không đƣợc cung cấp đúng cách.
Không loại trừ Thalassemia vì Thalassemia cũng có bệnh cảnh thiếu máu mạn trên lâm sàng, gan to
mà không vàng da vàng mắt phù hợp với Thalassemia do hội chứng tán huyết thƣờng không rõ. Cận lâm
sàng Thalassemia cũng có công thức máu có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhƣợc sắt.
Nghĩ thể phụ thuộc truyền máu vì bệnh nhân thiếu máu nặng (Hb<3,8g/dl)
2. Xử trí lúc nhập viện:

Định nhóm máu ABO, Rh, theo dõi sát DHST, tổng trạng, khai thác thêm tiền sử
Nằm đầu thấp, nghỉ ngơi tại giƣờng
.Truyền khối hồng cầu lắng cùng nhóm máu ABO,Rh từ 250ml máu toàn phần
1 đơn vị 150ml lấy 40ml (TTM) 15ml/h
Theo dõi tổng trạng DHST trong lúc truyền, làm lại công thức máu sau truyền, làm thêm các xét nghiệm
sắt huyết thanh, ferritin máu, CRP.

3. Chẩn đoán xác định: Thiếu máu thiếu sắt mức độ nặng nghĩ do giảm cung cấp, tăng nhu cầu.
Điều trị cụ thể:
Bù sắt:
Hemafolic 50mg/5ml
2 ml *2 (u) lúc bụng đói sáng chiều
Vitamin C 100mg
1/2 v (u)
Chế độ ăn nhiều sắt đạm, hạn chế sữa khi đang ăn cháo đảm bảo 800kcal/ngày
Kiểm tra lại công thức máu sau khi truyền khối hồng cầu lắng nhƣ trên, nếu Hb chƣa nâng lên đƣợc
thì lặp lại liều.
Uống sắt trong 2-4 tuần rồi đánh giá lại. Nếu đáp ứng thì bù sắt thêm 1-2 tháng đến khi Hb đạt mục
tiêu (>10 g/dl) ( đáp ứng là sau 2-4 tuần uống sắt Hb nâng đƣợc 1g/dL) thì làm lại Ferritin. Nếu không đáp
ứng thì phải xem lại chẩn đoán, tìm nguyên nhân mất máu, bệnh lý phối hợp, kiêm tra sự tuân thủ điều trị
của bệnh nhân, nếu loại trừ những vấn đề trên thì có thể do bệnh nhân dung nạp không tốt sắt uống, thử
chuyển sang tiêm
TÌNH HUỐNG 5
Bé gái 40 tháng, CN 15 kg, vào viện vì xanh xao 1 tháng nay, không sốt, không sụt cân, tiểu vàng
sậm, phân vàng. Khám gan to 2 cm, lách to độ 2, vàng mắt, da niêm nhợt, mạch 100 l/p, HA 90/60 mmHg,
nhiệt độ 37oC. Tiền sử chị gái 3 tuổi thiếu máu truyền máu 3 lần.
Câu hỏi:
1. Nêu 2 chẩn đoán có thể, có biện luận
2. Đề nghị CLS
3. Điện di Hb có HbH, HbA 83%, HbF thấp, HbA2 0.5%; Ferritin 87 ng/ml, Hb 7 g/dL, MCV MCH
(nhỏ nhƣợc sắc), RDW 15%. Chẩn đoán và điều trị cụ thể?
1. TD Bệnh Thalasseamia thể không phụ thuộc truyền máu.
TD Bệnh lý hemoglobin khác biến chứng thiếu máu mạn
Biện luận:
- Hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình: xanh xao, niêm mạc nhợt.
- Hội chứng tán huyết mạn: nƣớc tiểu vàng sậm, gan lách to 2cm, vàng mắt.
Tiền sử: chị gái 3t thiếu máu có truyền máu 3 lần.
Vì bé này có hội chứng thiếu máu mạn mức độ trung bình + hội chứng tán huyết mạn + 0<cn/t<2+
tiền sử nên giống bệnh cảnh thalasseamia thể không phụ thuộc truyền máu và cũng phù hợp với một bệnh
cảnh bệnh hemoglobin khác biến chứng thiếu máu mạn.
Công thức máu : Hb giảm, MCV giảm, MCH giảm.
Hồng cầu lƣới.
Bilirubin gián tiếp tăng.
LDH tăng, Haptoglobulin giảm.
TPTNT có urobilirubin.
Điện di Hemoglobin.
3. Chẩn đoán: Bệnh α Thalasseamia thể trung gian.
Điều trị cụ thể

TÌNH HUỐNG 6
Bé 13 tháng, 9 kg, vào viện vì da xanh xao, mẹ khai da ngày càng xanh xao. Khám: niêm nhợt, kết mạc
mắt vàng nhẹ, gan to, lách to độ 2.
Câu hỏi:
1. Nêu 2 chẩn đoán, có biện luận?
2. Đề nghị CLS giúp chẩn đoán xác định?
3. Kết quả XN: Điện di HbA 83%, HbA2 1%, HbF 0.1%, HbH tăng. Hb 7 g/dL, MCV 62 fL. Chẩn
đoán xác định và điều trị?
1. Chẩn đoán:
Thalassemia thể không phụ thuộc truyền máu
Thiếu máu tán huyết tự miễn
Nghĩ Thalassemia vì trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn da xanh xao,
ngày càng xanh xao, niêm nhợt, hội chứng tán huyết không rõ: kết mạc mắt vàng nhẹ, gan to, lách
to độ 2. chƣa ghi nhận hội chứng nhiễm trùng hội chứng xuât huyêt, nghĩ thể không phụ thuộc
truyền máu vì trên lâm sàng chƣa ghi nhận biến dạng xƣơng thiếu máu chƣa ảnh hƣởng tới chất
lƣợng cuộc sống cũng nhƣ chƣa ghi nhận chậm phát triển thể chất tâm thần vận động
Chƣa loại trừ thiếu máu tán huyết tự miễn do bệnh nhi vừa có hội chứng thiếu máu vừa có
hội chứng tán huyết, nghĩ do tự miễn vì tuổi còn nhỏ, chƣa ghi nhận các bệnh lý trƣớc đó.
Công thức máu ( xem Hb, Hct, MCV,MCH,RDW), điện di hemoglobin ( xem tỉ lệ HbA,HbA2,HbF),
hồng cầu lƣới, bilirubin nƣớc tiểu bilirubin gián tiếp, LDH, haptoglobin, ferritin máu.
Định nhóm máu ABO,Rh.
Nếu loại trừ là Thalassemia thì làm tiếp các xét nghiệm tìm nguyên nhân tự miễn (coomb’s test, tủy
đồ, ANA, LE cell)
3. Chẩn đoán xác định: alpha thalassemia thể HbH phụ thuộc truyền máu.
Điều trị:
Mục tiêu điều trị: nâng Hct ở mức 30%
Hb >10g/dl
Điều trị đặc hiệu: ghép tủy (chỉ định cho 1-15 tuổi, thải sắt tốt chức năng gan còn ổn định, có tủy phù
hợp điều kiện kinh tế gia đình có khả năng)
Điều trị hỗ trợ:
Truyền máu định kì mỗi 2-5 tuần, truyền 5-10ml/kg/lần mỗi lần 3-4h, mỗi đợt truyền .
Số ml Hcl= (10- Hbhiện tại)*cn*4
Thải sắt: khi ferritin máu vƣợt quá 1000ng/dl đối với trẻ trên 3 tuổi hoặc sau 20-25 lần truyền máu liên
tục
Cắt lách: khi trẻ đƣợc >6 tuổi và đáp ứng với truyền máu kém.
Bổ sung: yếu tố tạo máu: b1,b6,b9,b12
Canxi D
Vitamin C 2-4 mg/kg/ngày
Vitamin E
Dinh dƣỡng hạn chế thức ăn nhiều sắt, ăn đầy đủ dinh dƣỡng đảm bảo 900kcal/ngày
Tái khám theo dõi Hb, đánh giá cân nặng, chiều cao biến dạng xƣơng, ferritin mỗi 3 tháng
+ thính lực, thị lực, răng mỗi 6 tháng
+đánh giá toàn diện, tổng hồng cầu lắng đã truyền biến chứng thừa sắt mỗi 12 tháng
Dặn tiêm ngừa đặc biệt là viêm gan B,C do cần truyền máu nhiều.
Điều trị cụ thể hiện tại:
Nằm đầu thấp, nghỉ ngơi tại giƣờng.
Truyền máu truyền khôi hồng cầu lắng lấy từ 250 ml máu toàn phần cùng nhóm máu ABO,Rh
bệnh nhi 1 đơn vị=150ml
Lấy 90 ml (TTM) 30ml/h
Đánh giá tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn kiểm tra lại công thức máu (Hb, Hct nâng có đáp ứng
điều trị không) , nếu có thì tiếp tục truyền thêm 30ml hồng cầu lắng, nếu không thì tìm nguyên nhân (có thể
mất máu đâu đó, bất đồng với nhóm máu cũ, hay bệnh nhi đã có biểu hiện cƣờng lách).

TÌNH HUỐNG 7
Bé gái 12 tháng tuổi, 9 kg, vào viện vì mẹ thấy bé càng ngày càng xanh xao, khám bé thấy da niêm nhợt,
kết mạc mắt vàng nhẹ, gan to 2cm dƣới bờ sƣờn, lách to độ 2, không sốt.
Câu hỏi
1. Hãy cho 2 chẩn đoán phù hợp nhất có biện luận?
Thalassemia.
Thiếu máu tán huyết miễn dịch.
2. Cần làm xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định?
Công thức máu
Phết máu ngoại biên
Bilan tán huyết: bilirubin toàn phần, gián tiếp, LDH, Haptoglobin, urobilinogen nƣớc tiểu
Hct, sắt huyết thanh, ferritin máu, điện di máu, siêu âm ổ bụng
3. Giả sử kết quả xét nghiệm có Hb: 7g/dL, MCV: 67fL. Điện di Hb: HbA: 82%, HbA2: 0,5%, HbF:
0,5%, HbH: 17%. Chẩn đoán xác định và điều trị bệnh nhi trên?
Anpha thalassemia thể phụ thuộc truyền máu.
Điều trị:
- Nguyên tắc: truyền máu, thải sắt, hổ trợ, theo dõi,
- Điều trị cụ thể: khối hông cầu lắng từ 250ml máu toàn phần 1 đơn vị= 150ml lấy
81ml truyền tĩnh mạch XX giọt/phút,
Theo dõi Hb mỗi 4-6 tuần; cân nặng, chiều cao, ferritin mỗi 3 tháng; thính lực, thị lực, răng mỗi 6 tháng;
tổng lƣợng hồng cầu lắng truyền, biến chứng các cơ quan mỗi 12 tháng.
TÌNH HUỐNG 8
(YTV43) ITP: Bé 2 tháng tuổi 5kg. Bệnh 2 ngày nổi chấm xuất, nốt xuất huyết ở da tay chân bụng,
vài chấm xuất huyết ở niêm mạc miệng, không sốt, gan lách không to, thóp phẳng.
1. Hỏi 2 chẩn đoán phù hợp nhất và biện luận
2. Hỏi thêm, khám thêm gì? Cận lâm sàng đề nghị?
3. Gỉa sử: Công thức máu trong giới hạn bình thƣờng, nhƣng tiểu cầu 5.000. Chẩn đoán xác định, y
lệnh điều trị cụ thể
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
TÀI LIỆU NHI KHOA NHIỄM
NHIỄM
TÌNH HUỐNG 1
Bé 48 tháng, CN 15kg. Bé sốt, thở mệt N3. Hiện có vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô,lƣỡi dơ, rối
loạn tri giác, co giật, cổ cứng, họng đỏ, Tim đều phổi trong, gan to dưới bờ sướn 2cm, đau hạ sườn
phải.
a. Chẩn đoán? Chẩn đoán phân biệt? Biện luận?
b. Khám thêm gì, cận lâm sàng gì? Cho BC 15.400 CRP 64mg/dl, chẩn đoán và điều trị ngày đầu tiên?
CĐ: VMN mủ nghĩ do PC phát hiện ngày thứ 3 của bệnh, biến chứng NTH, tổn thƣơng não.
CĐPB:
(1)Sốt xuất huyết Dengue nặng: TD suy gan cấp, TD SXH- Dengue thể não / Viêm họng cấp.
Biện luận: Nghĩ bé bị viêm màng não mủ vì bé có hội chứng nhiễm trùng (vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô,
lƣỡi dơ) kèm hội chứng tổn thƣơng thần kinh (có dấu màng não là cổ gƣợng).
Nghĩ tổn thƣơng não cấp vì bé có co giật kèm rối loạn tri giác. Nghĩ biến chứng NTH do có tổn thƣơng
đa cơ quan: gan, màng não.
Nghĩ tác nhân phế cầu do bé co các triệu chứng đƣờng hô hấp trên: họng đỏ. Và đây cũng là tác nhân
thƣờng gặp ở lứa tuổi này.
Hỏi, khám thêm gì:
Bệnh sử:
Hỏi: đau đầu (tính chất đau đầu liên tục hay ngắt quãng, mức độ? có đáp ứng thuốc giảm đau? vị trí?),
nôn ói (dịch nôn? lƣợng? bao nhiêu lần? khoảng cách giữa các lần?), táo bón? Sợ ánh sáng, tiếng động?
Co giật toàn thể hay cục bộ? mấy lần? thời gian cơn co giật? sau cơn nhƣ thế nào? Có dấu chấm xuất
huyết, phát ban? chảy máu cam, chân răng? Tính chất của sốt (sốt cao liên tục hay không? Bao nhiêu độ,
đáp ứng với hạ sốt, kèm lạnh run không), đau đầu đau cơ, đau sau hốc mắt? Chán ăn? Da xung huyết?
Tiền sử tiêm ngừa phế cầu, Hib, viêm gan B? phẫu thuật thần kinh, chấn thƣơng trƣớc đó? Co giật trƣớc
đó? Sống tập thể ? Viêm xoang? Viêm tai giữa trƣớc đó? Dịch tễ xuất sốt huyết, tay chân miệng xung
quanh?
Khám: Toàn trạng (chú ý tri giác, sinh hiệu, CRT? Da nổi bông? tìm các dấu hiệu: tử ban điểm, nhọt da,
abcess da, bóng nƣớc ở lòng bàn tay bàn chân?), đánh giá dinh dƣỡng? Làm nghiệm pháp dây thắt?
Kernig? tư thế cò súng có không? Dấu vạch màng não? Dấu thần kinh khu trú (khám PXAS, đồng tử,
yếu liệt chi, thần kinh sọ?) Khám họng xem có abcess? Chấm xuất huyết trong họng hay không? Loét
miệng hay không?
Cận lâm sàng:

CĐ (CTM, procalcitonin, chọc dò DNT, soi đáy mắt, cấy máu làm kháng sinh đồ, AST, ALT, Ure,
Creatinin, Glucose test nhanh, Ion đồ máu và Ion đồ nƣớc tiểu, X Quang phổi, siêu âm bụng tổng quát).
CĐPB (Dengue virus NS1Ag test nhanh)
Triệu Hạ sốt: Paracetamol 150mg 01 gói uống khi sốt, cách nhau mỗi 6h.
chứng
Nâng đỡ Dinh dƣỡng đầy đủ
Biến Điều trị tăng áp lực nội sọ (TH02: Chẩn đoán VMN mủ nghĩ do PC phát hiện ngày
chứng thứ 2 của bệnh biến chứng NTH, tăng áp lực nội sọ)  Đầu cao 300
⮚ Thở oxy 3l/p
⮚ Uống 700ml nƣớc/ngày
⮚ Manitol 20% 25ml/lần TTM/BTTĐ 50ml/h x 2/ngày.
⮚ Dexamathasone(phòng di chứng điếc, Hib +)
3mg x 2/ngày.
Đặc Kháng sinh (tác nhân nghĩ PC hoặc Hib):

hiệu Cefotaxim 1g

¾ lọ x 4 (TMC)
Gentamycin 80mg/2ml
½ lọ pha Glucose 5% đủ 50ml x 3 TTM/BTTĐ 100ml/h
Nếu tác nhân tụ cầu (Từ ổ Abcess răng): Vancomycin 1 gam. Lấy 0,3 gam pha
Glucose 5% đủ 60 ml. TTM/BTTĐ 660ml/h
Phổi hợp Gentamycin (hoặc Tobramycin 80mg liều 5-7mg/kg/ngày) nếu NTH.
Theo Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thởm mỗi 12h
dõi Thần kinh: tri giác, co giật, dấu TKKT, dấu TALNS còn hay không?
Cận lâm sàng: DNT, CRP sau 2 ngày.
Ion đồ máu, niệu/mỗi ngày (chú ý Natri niệu)
TÌNH HUỐNG 2
Nam 10 tuổi 30kg, sốt cao liên tục đột ngột 4 ngày, than nhức đầu mệt mỏi.
T0: HA: 90/60mmHg, Mạch quay rõ 90 lần/ phút. Chấm xuất huyết rải rác, bầm nơi tiêm. Bé tỉnh.
T1: 4 giờ, CRT 3s, HA 90/70mmHg, mạch nhẹ, TC: 92.000, IgM/IgG (-), Hct 52%.
T2: 9h sau, mệt vã mồ hôi, CRT 2s, M: 50l/p, HA 105/80mmHg, Hct 48%,TC 29.000, tiêu phân đen.
Thời điểm To: CĐ: Sốt xuất huyết Dengue N 4.
Hỏi:
BS: sốt (giờ sốt chính xác của bé? sốt cao liên tục hay không? Bao nhiêu độ, đáp ứng với hạ sốt, kèm lạnh
run hay không), đau đầu (tính chất đau đầu: lan không? Đau nhức vai gáy không?) đau cơ, đau sau hốc
mắt? Chán ăn? Da xung huyết? Có dấu chấm xuất huyết, phát ban? chảy máu cam, chân răng? Các
dấu hiệu cảnh báo (vật vã, lừ đừ, đau bụng vùng gan, nôn ói nhiều (tính chất), tiểu ít không? Xuất huyết
niêm: chảy máu mũi răng, tiêu phân đen?) co giật không (tính chất)?
TS: Bé có bị SXH trƣớc đó không? Có hay bị xuất huyết không? (vị trí ở đâu nếu có)? Bé có sụt cân đau
nhức xƣơng khớp? Có tiền sử chẩn đoán bệnh huyết học (XHGTC..) trƣớc đó không? Gia đình có ai mắc
bệnh về huyết học không? Dịch tễ sốt xuất huyết, tay chân miệng xung quanh?
Khám:
⮚ Toàn trạng: Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) ,CRT, chi ấm hay lạnh ẩm?), tri giác (bứt
rứt, li bì?), Hạch ngoại vi có sờ to không? Da niêm xung huyết? Có chấm xuất huyết ở niêm mạc
không? (vị trí ở đâu, kích thƣớc? đối xứng hay không? Tẩm nhuận hay không tẩm nhuận?)
⮚ Nghiệp pháp dây thắt?
⮚ Khám tim:nhịp tim đều hay không đều? dấu tràn dịch màng tim (tiếng tim mờ xa xăm, tĩnh mạch cổ
nổi…).
⮚ Khám phổi: co kéo cơ hô hấp không? Nhịp thở, ran phổi?
⮚ Khám bụng: bụng chƣớng căng không? Di động theo nhịp thở không? gan lách to không? Ấn đau
vùng gan? Gõ đục vùng thấp không?
⮚ Khám thần kinh: khám dấu thần kinh khu trú? Dấu màng não (cổ mềm không? Kernig?)
Cận lâm sàng: CTM, Dengue NS1Ag test nhanh; IgG,IgM test nhanh (từ ngày 5 trở đi), đƣờng máu mao
mạch, đông cầm máu toàn bộ: PT, aPTT, Fibrinogen, INR, TC, TS; procalcitonin/ CRP, siêu âm bụng tổng
quát, điện giải đồ, Ure, Creatinin, TPT nƣớc tiểu. men gan AST ALT.
Nếu Sốc: Lactate máu, khí máu động mạch
Thời điểm T1:
CĐ: Sốc xuất huyết Dengue N4
Y lệnh điều trị:
Bù dịch I/II Lactate Ringer 1000ml, lấy 600ml TTM 600ml/h (liều 20ml/kg/h)
Đặt Catheter động mạch quay
Sữa lạnh + nhiều nƣớc
Theo dõi sát: Mạch, HA mỗi 15 phút. Nƣớc tiểu mỗi giờ, làm thể tích khối hồng cầu bằng
máy quay ly tâm sau truyền.
Thời điểm T2:
CĐ: SXH- D nặng đầu ngày 4: TD xuất huyết nặng + Sốc SXH –Dengue giờ thứ 5 chưa ra sốc.
Y lệnh điều trị:

⮚ Khối tiểu cầu từ 1000 ml máu toàn phần cùng nhóm, 02 đơn vị = 6 túi = 300ml. Lấy 4 túi = 200ml
TTM 100ml/h
Note cách tính truyền tiểu cẩu: Công thức
TÌNH HUỐNG 3
Bé Nhân, 7 tuổi, 20 kg, ho chảy mũi 3 ngày. Sau đó bé sốt cao 38.5 – 39oC kèm than đau đầu. Bé
nôn ói 3 – 4 lần. Ngƣời nhà đƣa bé đi khám, BS khám thấy họng đỏ, amygdales sƣng to nên cho bé uống
thuốc. Nhƣng ngày hôm sau bé vẫn còn sốt cao, than đau đầu nhiều hơn, nôn ói 5 – 6 lần/ngày. Bé đừ, ăn
uống kém nên đƣợc ngƣời nhà đƣa nhập viện
Khám: Nhiệt độ 39oC, mạch 70 l/p, HA: 130/80 mmHg, thở 40 l/p. Cổ gƣợng, không yếu liệt chi.
CÂU HỎI:
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ và phân biệt có biện luận ngắn gọn? (2đ)
2. Cần hỏi thêm gì để góp phần chẩn đoán? (0.5đ)
3. Cần khám thêm gì giúp chẩn đoán? (0.5đ)
4. Cần đề nghị thêm CLS nào? (0.5đ)
5. Cho y lệnh điều trị cho bé? (2đ)
6. 2h sau bé sốt cao 40oC kèm co giật toàn thân. Y lệnh xử trí co giật? (2đ)
7. Liệt kê nguyên nhân có thể gây co giật ở bé này? Gợi ý có thể tiếp cận theo I CUT A DIIP VEIN
(1đ)
VD: Infection: nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não, áp xe não, nhiễm trùng huyết…)
8. Nêu nguyên tắc dùng kháng sinh trong VMN? (0.5đ)
9. Nêu yếu tố tiên lƣợng nặng bệnh nhân VMN? (0.5đ)
10. Nêu chỉ định chọc dò DNT ở BN co giật? (0.5đ)
1. Nêu chẩn đoán sơ bộ và phân biệt có biện luận ngắn gọn?
- Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não mủ nghĩ do liên cầu biến chứng tăng áp lực nội sọ nặng/ Viêm
Amygdales cấp nghĩ do liên cầu biến chứng nhiễm trùng huyết
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Viêm màng não nghĩ do virus biến chứng tăng áp lực nội sọ nặng/ Viêm Amygdales cấp nghĩ do
virus
+ Viêm màng não mủ nghĩ do phế cầu / Viêm Amygdales cấp + Viêm phế quản phổi nghĩ do phế
cầu biến chứng nhiễm trùng huyết
*Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ viêm màng não mủ vì bệnh nhân có
+ Hội chứng màng não, dấu màng não: Nhức đầu nhiều, nôn ói nhiều, cổ gƣợng
+ Hội chứng nhiễm trùng: tri giác lừ đừ, sốt cao đột ngột (39 độ C), rối loạn tiêu hóa (ăn
uống kém, nôn ói)
+ Tăng áp lực nội sọ nặng: tam chứng Cushing (mạch chậm 70l/p, HA: 130/80mmHg, nhịp
thở 40 l/p)
- Nghĩ TALNS nặng vì bé có tam chứng Cushing
- Nghĩ do liên cầu vì bé khám có họng đỏ, Amygdales to đỏ mà liên cầu thƣờng là nguyên nhân gây
viêm họng, viêm amygdales cấp.
- Nghĩ nhiễm trùng huyết vì bé có SIRS (nhiệt độ 39, nhịp thở 40)
- Cần phân biệt với viêm màng não do virus vì bé sốt cao (cần hỏi thêm khởi phát sốt cao đột ngột?
kém đáp ứng hạ sốt?) + triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp (ho, chảy mũi), rối loạn tri giác sớm, tăng
áp lực nội sọ nặng.

- Cần pb với VMNM do phế cầu vì bé có triệu chứng viêm phổi : lúc đầu nhiễm siêu vi hô hấp trên
(ho,sổ mũi) + sau đó thở nhanh 40l/p. Bé này có hội chứng nhiễm trùng khá rõ nên nghĩ do vi
khuẩn mà vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi là phế cầu.
2. Cần hỏi thêm gì để góp phần chẩn đoán?
- Tiền sử:
+ Tiền sử viêm họng, viêm tai giữa?
+ Tiền sử chủng ngừa phế cầu, não mô cầu (chƣa chủng ngừa là yếu tố nguy cơ), tiền sử chủng
ngừa thủy đậu (có thể là nguyên nhân gây VMN do tự miễn)
+ Tiền sử cắt lách, bệnh lý huyết học
+ Tiền sử gợi ý suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, sử dụng corticoid kéo dài
+ Ăn thực phẩm tái sống?
+ Tiền sử dị tật bẩm sinh (thông khoang dƣới nhện với môi trƣờng bên ngoài)
+ Tiền sử nhiễm siêu vi nhƣ sốt xuất huyết Dengue, sởi, quai bị, rubella gần đây?
+ Dịch tễ: sống ở nhà trẻ??
- Bệnh sử:
+ Khởi phát sốt đột ngột? Trong đơn thuốc có thuốc hạ sốt? Uống xong bao lâu giảm, giảm
bao nhiêu? Bao lâu sốt lại? Có lạnh run không?
+ Tính chất ho? Ho khan/đàm (đàm trong/đục, trắng/xanh/vàng)?
+ Nhức đầu có tăng khi gặp ánh sáng? Nhức dữ dội làm bé khóc nhiều không?
+ Nôn ói là mắc ói rồi một lúc sau nôn hay vừa mắc ói cái ói luôn?
+ Từ lúc bệnh tới giờ có đi tiêu chƣa?
+ Lúc bệnh tới giờ có khi nào bị co giật, co gồng, hay yếu liệt chi, lác mắt gì không?
+ Có chấn thƣơng, té ngã trƣớc đó?
3. Cần khám thêm gì giúp chẩn đoán?
- Đánh giá Glasgow
- Dấu màng não khác: Kernig? Bruzinski? Dấu vạch màng não?
- Khám tìm dấu thần kinh khu trú (Phản xạ gân xƣơng, sức cơ? trƣơng lực cơ?cảm giác?vận động?
phản xạ? 12 đôi dây thần kinh? Dấu tháp…)
- Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lƣỡi dơ,…
- Đánh thang điểm Centor cho viêm họng do liên cầu (sốt, không ho, hạch cổ (+), Amygdales khẩu
cái to xuất tiết), họng đỏ có xuất tiết không? Ban tinh hồng nhiệt?
- Khám tìm dấu hiệu viêm phổi: Rales ẩm, nổ, phổi thô…và nhiễm trùng ở các cơ quan khác
- Đánh giá kiểu thở xem thở đều nhanh nông hay không đều?
- Khám tìm sang thƣơng da?
4. Cần đề nghị thêm CLS nào?
- Dextrostix => xử trí hạ đƣờng huyết nếu có
- PT, aPTT, tiểu cầu (đánh giá rối loạn đông cầm máu trƣớc khi chọc dò DNT)
- Soi đáy mắt, CT-scan => đánh giá tình trạng + nguyên nhân gây TALNS
- Huyết đồ: chú ý BC (Neutrophils, Lymphocyte), Hạt độc? Không bào? Tỉ lệ I/T?
- Cấy máu (định danh, định lƣợng, kháng sinh đồ): trƣớc khi dùng kháng sinh
- Procalcitonin
- Ion đồ: Na, K, Cl, Ca2+, định lƣợng Natri niệu
- Soi đáy mắt
- Test nhanh liên cầu: RADT test for GABS? Phết họng tìm liên cầu? Định lƣợng ASO?
- Chọc dịch não tủy (sinh hóa, tế bào, soi nhuộm gram, nuôi cấy, test huyết thanh) khi không còn
chống chỉ định (tăng áp lực nội sọ), không có rối loạn đông cầm máu

5. Cho y lệnh điều trị cho bé?
*Gỉa sử khám bé lúc 7h45p
- Thở oxy qua cannula 3l/p? Có chỉ định thở NCPAP duy trì PaCO2 còn 30-35mmHg
(1) Ceftriaxone 1g 1g x 2 (TMC) 8h – 20h
(1) Gentamycine 80mg 140mg (TMC) 8h15p
(Dùng vancomycin cũng đƣợc!!)
[1] Dexamethasone 4mg 3mg (TMC) 7h45-14h-20h-2h
Mannitol 20% 250ml Lấy 50ml TTM/BTTĐ 100ml/h
Paracetamol 325mg 1v x 3/sốt
Lau mát tích cực trong 15p
TD Tri giác, sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú
Hạn chế dịch còn khoảng 60% nhu cầu căn bản
Chăm sóc cấp 2
6. 2h sau bé sốt cao 400C kèm co giật toàn thân ……… Viết y lệnh xử trí co giật?
- Nằm nghiêng trái, cổ tƣ thế trung gian
- Đặt cây đè lƣỡi quấn gạc để ngáng lƣỡi
- Hút đàm nhớt (nếu có)
- Thở oxy qua cannula 6 l/p
[1] Diazepam 10mg/2ml Lấy 1ml (5mg) pha loãng ra đủ 10ml (Tiêm tĩnh mạch thật chậm)
AT- Ibuprofen 10mg/5ml 10ml (u) sau khi hết giật
Lau mát tích cực
TD sinh hiệu, co giật, hô hấp mỗi 10 phút
XN: Dextrostix
7. Liệt kê nguyên nhân có thể gây co giật ở bé này? Gợi ý có thể tiếp cận theo I CUT A DIIP
VEIN)
Infection: nhiễm trùng (viêm não, viêm màng não, áp xe não (ít nghĩ), nhiễm trùng huyết.)
Congenital disorders: ít nghĩ ở tuổi này
Uremia and other metabolic disorders: tăng ure máu, tăng giảm Natri, hạ canxi, hạ Magie -> định
lƣợng các chất trên
Trauma: Không có tiền sử chấn thƣơng -> ít nghĩ
Asphysia: ít nghĩ ở tuổi này
Deficiency and degenerative disorder: ít nghĩ
Intoxification: Không có tiền sử ngộ độc, không có các hổi chứng độc -> ít nghĩ
Inborn metabolic errors: ít nghĩ ở tuổi này
Psychic disorder: ít nghĩ, cần để sau cùng
Vasculocardiac: tắc mạch não, xuất huyết não. Bé này huyết áp cao nên cần chú ý xuất huyết não
Epilepsia: động kinh
Immunologic: viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu
Neoplasia: u não
=> Tóm lại bé này có hội chứng nhiễm trùng + hội chứng màng não + SIRS + sốt cao 40 độ + nôn ói nhiều
+ HA 130/80mmHg nên các khả năng co giật nhiều nhất là: Viêm màng não, viêm não, nhiễm trùng
huyết, rối loạn điện giải (tăng, hạ Natri/ hạ canxi/ hạ đƣờng), xuất huyết não, bệnh não do tăng huyết
áp, co giật do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), động kinh
8. Nêu nguyên tắc dùng khang sinh trong VMN?
- Sử dụng càng sớm càng tốt khi chẩn đoán
- Nhạy với tác nhân gây bệnh
- Kháng sinh loại diệt khuẩn, dùng liều cao, đƣờng tĩnh mạch, không giảm liều trong suốt thời gian
điều trị
- Phải qua đƣợc hàng rào máu não, đạt đƣợc nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy

9. Nêu yếu tố tiên lƣợng nặng bệnh nhân VMN?
- Tuổi: càng nhỏ tuổi tiên lƣợng càng nặng
- Thời gian bệnh trƣớc khi dùng kháng sinh/kháng virus thích hợp (chẩn đoán muộn, điệu trị muộn
=> tiên lƣợng xấu)
- Loại vi trùng gây bệnh: Hib, PC, … dễ gây biến chứng, NMC tiên lƣợng tốt hơn
- Các rối loạn miễn dịch hay bệnh đi kèm: làm cho viêm màng não nặng hơn, một số bệnh có thể
gây viêm màng não tái phát.
10. Nêu chỉ định chọc dò dịch não tủy ở BN có co giật?
- Lâm sàng nghi ngờ viêm màng não
- Trẻ sơ sinh có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết
- Sốt kéo dài KRNN
- Nghi ngờ xuất huyết não mà không có CT scan
- Co giật không giải thích đƣợc nguyên nhân
TÌNH HUỐNG 4
Bệnh nhi nữ 10 tuổi, cân nặng 41 kg, cao 135 cm. Bệnh ở nhà 2 ngày sốt cao, không ho, không sổ
mũi hay tiêu chảy. Hôm nay sốt ngày 3, bé thấy đau bụng kèm nôn ói. Đến khám và nhập viện NĐCT.
Khám: bé tỉnh, mạch rõ, chi ấm, da xung huyết, tim đều, phổi trong, bụng mềm, gan không to.
Câu 1: Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt. Đề nghị XN gì?
- Chẩn đoán sơ bộ: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ngày 3 chƣa ghi nhận biến chứng
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Sốt phát ban do virus
+ Sốt ve mò
+ Sốt rét
+ Nhiễm trùng đƣờng ruột
+ Viêm ruột thừa
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu
+ Viêm loét dạ dày tá tràng
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu
+ Dengue NS1 test nhanh
+ Đông cầm máu toàn bộ: PT, aPTT, TT, Fibrinogen, TS, TC
+ Hóa sinh máu: ure, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, glucose
+ Procalcitonin hoặc CRP
+ Siêu âm bụng tổng quát
+ Xquang ngực thẳng
+ Tổng phân tích nƣớc tiểu
Câu 2: Kết quả CTM lúc vào viện: BC 4,5k/mm3, TC 143k/mm3, Hct: 43,5%. Nhận xét chỉ định nhập
viện có phù hợp không? Tại sao?
- Phù hợp
- Vì với lâm sàng và công thữ máu của bệnh nhi phù hợp với bệnh cảnh Sốt XHD (sốt cao liên tục 3 ngày,
buồn nôn, nôn, da xung huyết, Hct tăng, TC giảm nhẹ, BC bình thƣờng thấp) bên cạnh đó bé có dấu hiệu
cảnh báo ( đau bụng, nôn ói) đủ tiêu chuẩn nhập viện. Ngoài ra bé bệnh ngày 3, thời gian bệnh diễn tiến
nguy hiểm nên cần nhập viện để điều trị và theo dõi.
Câu 3: Sau nhập viện 1 ngày, bé đừ, đau bụng nhiều, nhợn ói liên tục. Khám bé tỉnh, đừ, mạch quay
120l/p, chi ấm vừa, HA 110/80mmHg, CTM có BC 2,8k/mm3, TC 87k/mm3, Hct 45%. Xửa trí?
- Ringer lactate 1000ml
Lấy 750ml TTM 250ml/ giờ x giờ 1,2,3
- TD tri giác, dấu hiệu sinh tồn, nƣớc tiểu, tình trạng thoát dịch màng phổi, màng bngj
Cháo, cơm, uống nhiều nƣớc
- XN: Hct sau truyền 2 giờ

TÌNH HUỐNG 5
BN nam 14 tuổi, 47 kg, cao 150cm, 2 ngày nay sốt cao liên tục không hạ, không ho chảy mũi, tiêu
lỏng 1 – 2 lần/ ngày, đến khám phòng mạch tƣ và cho uống thuốc. Hôm nay (sốt ngày 4) bệnh nhi ói 3 lần
từ sáng kèm đau bụng, nhập viện
Khám: bệnh hơi đừ, tay chân mát, da xung huyết, mạch quay vừa rõ 110 l/p, HA 110/85 mmHg, ấn đau hạ
sƣờn P.
Câu 1: Nêu chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt, đề nghị CLS phù hợp
- Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue ngày 4 có dấu hiệu cảnh báo
- Chẩn đoán phân biệt: nhiễm trùng huyết từ đƣờng tiêu hóa
- Đề nghị CLS:
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
• Đông máu toàn bộ (PT, aptt, TT, Fibrinogen, D-dimer)
• Điện giải đồ
• Đo hoat độ AST, ALT
• Định lƣợng ure, creatinin
• Đƣờng máu mao mạch tại giƣờng
• Siêu âm ổ bụng
• Dengue virus NS1 Ag test nhanh
Câu 2: Xử trí lúc nhập viện

- Thở oxy 3l/phút
- Ringer lactate 1000ml Lấy 940ml TTM 940ml/h
( bé đừ, hiệu áp 25mmHg điều trị nhƣ sốc SXHD)
- Paracetamol 500mg 1v uống khi sốt
-Theo dõi sát mạch, huyết áp, CRT, nƣớc tiểu
Cháo , sữa
- XN: thể tích khối hồng cầu lắng bằng máy quay li tâm sau truyền
Câu 3: CTM: BC 5k, Hct 50.6%, TC 78k. Sau điều trị 1h, BN tỉnh, mạch quay rõ 105 l/p, HA: 110/80
mmHg. Điều trị tiếp theo?
- Ringer lactate 1 còn 60ml, RL 2: 500ml lấy 410 ml đủ 470 ml TTM 470ml/h
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, CRT, nƣớc tiểu
- Xét nghiệm : thể tích khối hồng cầu bằng máy quay li tâm sau truyền
TÌNH HUỐNG 6
Bé 4 tuổi, 15 kg tiêu lỏng 4l/ngày trong 2 ngày, phân không đàm máu. Sau đó, bé sốt cao 38,5 – 39
C kèm theo than đau đầu. Bé nôn ói 3-4 lần. Ngƣời nhà đƣa bé đi khám BS cho toa thuốc về. Nhƣng ngày
hôm sau bé vẫn còn sốt cao, than đau đầu nhiều hơn, nôn ói 5-6 lần/ngày, tiêu lỏng 6l/ngày. Bé đừ, ăn uống
kém nên ngƣời nhà đƣa nhập viện NĐCT.
Khám: T: 39C, M: 70l/p, HA: 120/80mmHg, RR: 40l/p. Cổ gƣợng, không yếu liệt chi.
Câu 1: 2h bé sốt cao 40C, kèm co giật toàn thân. Nếu là bác sĩ tại thời điểm đó hãy cho y lệnh xử trí co
giật?
Y lênh:
- Nằm nghiêng sang trái, đầu ngửa
Đặt cây đè lƣỡi quấn gạc để ngán lƣỡi
- Thở oxy qua cannula mũi 3l/phút
- Diazepam 10mg/2ml
7,5mg = 1,5ml BHM (#0,5mg/kg)
- Paracetamol ( Biragan) 300mg 2/3 v nhét hậu môn
- Lau mát tích cực
- Theo dõi: tri giác, dấu hiệu sinh tồn, cơn co giật
- XN: đƣờng huyết, điện giải đồ ( chú ý Na)

Câu 2: Nêu nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong viêm màng não?
- Sử dụng sớm không chờ cận lâm sàng
- Kháng sinh nhạy cảm với vi trùng gây bệnh
- MIC đạt
- Qua đƣợc màng não, liều cao ngay từ đầu, không giảm liều trong quá trình điều trị
- Phối hợp 2 kháng sinh diệt khuẩn cùng lúc: 1 gram âm + 1 gram dƣơng và dùng đƣờng tĩnh mạch
Câu 3: Nhiều nghiên cứu cho thấy NaCl 3% có vai trò tạo áp lực thẩm thấu như Mannitol 20% trong tăng
ALNS mà còn có tốt nếu BN VMN có tăng ADH không thích hợp gât hạ Na máu, giảm tác dụng phụ của
Mannitol. Em biết gì về liều tấn công, duy trì của NaCl 3% trong điều trị tăng ALNS ở BN VMN? Truyền
như vậy tăng được bao nhiêu mmL/L Na+? Cần duy trì áp lực thẩm thấu là bao nhiêu?
- Liều tấn công: Liều 4ml/kg NaCl 3% TTM/BTTĐ trong 30 phút
- Liều duy trì: 0,1-1ml/kg/giờ dùng tối đa 7 ngày
- Truyền 4 ml/kg NaCl 3% tăng Na 3 mosmol/L
- Duy trì áp lực thẩm thấu: 295 – 305 mosmol/L
Câu 4: Xử trí co giật? ( điền lỗ)

- Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, đầu ngửa
- Đặt cây đè lƣỡi quấn gạc
- Cởi khăn hoặc nút khuya áo để dễ thở
- Thông đƣờng thở: hút đàm nhớt
- Thở oxygen để SpO2 đạt 92-96%
- Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/lần IV ( hoặc Loaepam 0,05-0,1 mg/kg/lần) mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật. Cần
chú ý, Diazepam có thể gây ngƣng thở dù tiêm mạch hay đƣờng hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và
mask giúp thở. Nếu không thể lấy đƣợc tĩnh mạch thì cho Diazepam 0,5 mg/kg BHM. Đối với trẻ sơ sinh,
dùng Phenobarbital 15-20 mg/kg TTM trong 15-30 phút để chống co giật. Cứ mỗi 30 phút, đánh giá lại
tình trạng đƣờng thở, hô hấp, tuần hoàn, co giật và cho các xét nghiệm cần thiết
TÌNH HUỐNG 7
Trẻ 14 tuổi, nặng 47 kg, cao 160cm, sốt 2 ngày uống thuốc không hạ, nhập viện ngày 4 sốt, ói, tiêu
lỏng 2 lần, đau bụng, ấn đau hạ sƣờn, tay chân lạnh, mạch 110 lần, HA: 110/85mmHg mạch quay nhanh rõ
1/ Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, đề nghị cận lâm sàng
2/ Xử trí khi vào viện
3/ Lúc nhập viện, xét nghiệm CTM: BC 5000, Hct 50%, TC: 73.000. Sau 1h xử trí HA: 110/80 mmHg,
Mạch 105 l/p, Hct 48%. Xử trí tiếp theo
2
BMI = 18.35 mk/ m
1/ Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, đầu ngày 4
Phân biệt: Sốc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn huyết nghĩ do E.Coli
Viêm túi mật nghĩ do Klebsiella biến chứng sốc nhiễm trùng
2/ Xử trí khi vào viện
Thở oxy qua cannula 3 lít/ phút
1,2 Ringer lactate 1000ml lấy 940ml TTM 470ml/h 1 bên, thiết lập 2 đƣờng truyền ( ~ 20ml/kg/h) x h1
Theo dõi mạch huyết áp, SPO2, nƣớc tiểu/ 30 phút
XN: Thể tích hồng cầu bằng máy ly tâm sau 1g
3/ Thở oxy qua cannula 3 lít/ phút
Ringer lactate 3 còn 60ml lấy hết
Ringer lactate 500ml đủ 470 ml TTM/BTTĐ: 470ml/h ( ~10ml/kg/h)x h1
Theo dõi mạch, huyết áp, SPO2, nƣớc tiểu mỗi giờ

TÌNH HUỐNG 8
Trẻ 6th, bênh 2 ngày, ho, chảy mũi, sốt 38.5, khám có bóng nƣớc tay, chân, cd TC 2a nv theo dõi.
1. 2 cdpb, trch nào kg phù hợp, trc chứng nào phù hợp
2. Sau 12h trẻ bú kém, thở 57l/p, nhịp tim 170l/p, phổi ran ẩm, co giât liên tục khi khám
->2 cd có thể
3. Bs cd TCM đô 3, nhập ICU -> chọn đèn đặt NKQ, chọn ống NKQ, chọn áp lực, fiO2 trên
trẻ này
4. 10 biến chứng ở trẻ này
5. Đề nghị CLS
6. Bc 20000, biên luậ
7. Y lênh truyền IVIG, mấy lần?
8. 5 tại biến truyền IVIG. Theo dõi gì
9. Bài học rút ra?

1.Chẩn đoán phân biệt
1: sởi [nghĩ thuỷ đậu hợp lí hơn tại sởi không có nổi bóng nƣớc]
2: viêm phổi do tụ cầu chƣa biến chứng
Triệu chứng không phù hợp: ho, sổ mũi [trẻ < 6 tháng không phù hợp, lứa tuổi này ít bị TCM] Triệu chứng
phù hợp: nhập viện mùa dịch TCM, bóng nƣớc tay chân
2. Chẩn đoán: tay chân miệng độ 2a ngày 2 nghĩ do EV71. Hiện tại sau 12h chuyển độ 3.
Chẩn đoán 2: tay chân miệng độ 2b nhóm 1 ngày 2 nghĩ do EV71 / viêm phổi / TD sốt cao co giật
3.
- Ống nội khí quản cách chọn cỡ ống sau:
Thiếu tháng: ông có đƣờng kính trong 2,5-3 mm
Đủ tháng: ông có đƣờng kính trong 3.5-5 mm
3 đến 9 tháng: ông có đƣờng kính trong 3.5-4mm
1 tuổi: ông có đƣờng kính trong 4-4.5. mm
Lớn hơn 1 tuổi: ông có đƣờng kính trong bằng 4+(tuổi chia 4)
-> chắc là chọn ống NKQ 3-3.5-4mm
- Đèn soi thanh quản

+ Miller (lƣỡi thẳng)
Miller 0: sơ sinh-2 tháng
Miller 1: ba tháng-3 tuổi
Miller 2: lớn hơn 3 tuổi
+ Macnitosh (lƣỡi cong)
Mac 2: lớn hơn 2 tuổi Mac 3: lớn hơn 8 tuổi
- Áp lực: nhỏ hơn hoặc bằng 35 cmH20 (phác đồ bệnh viện Nhi Đồng 2-2008) FiO2?
[bữa có nghe a nói là chọn P vs FiO2 thở CPAP ca này, chắc đề ghi thiếu]
Trẻ không có tím. Khởi đầu chọn P = 5 cmH2O, FiO2 40%
4.10 biến chứng:
Viêm não
Rung giật cơ
Yếu liệt chi
Liệt dây thần kinh sọ
Co giật hôn mê
Viêm cơ tim
Phù phổi cấp
Tăng huyết áp

Suy tim
Shock
5. đề nghị cận lâm sàng:
● Công thức máu và CRP
● Cấy máu, lactate
● Ure, creatinine, ALT, AST
● Đƣờng huyết, điện giải đồ
● X quang phổi
● Khi máu động mạch
● Siêu âm tim
● Định lƣợng Troponin I
● Chọc dò dịch não tủy
● Chụp MRI sọ não [ hình nhƣ ko cần làm]
● Phân lập virus. Test nhanh IgM-EV71
6. Bạch cầu 20.000 nghĩ do bội nhiễm bạch cầu tăng trong tay chân miệng hoặc bạch cầu tăng
phản ứng hoặc có biến chứng TCM ảnh hƣởng làm bạch cầu tăng.
7.
Truyền immunoglobulin 2 lần.
Kiovig 2.5g/50 ml 4 lọ (VD 10 kg)
Lấy test 6 ml TTM qua SE 12 ml/h
Còn 194 ml TTM qua SE 25 ml/h
[Độ 3 truyền 2 ngày liên tục luôn -> truyền 2]
5 tai biến truyền IVIG
-sốc phản vệ
-tổn thƣơng thận
- tổn thƣơng gan
-rối loạn đông máu
-tổn thƣơng tim
-tổn thƣơng phổi cấp (ARDS)
Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, SpO2, chức năng thận, Đông cầm máu, phản ứng phản vệ (buồn
nôn ,đỏ mặt,rét run,chóng mặt, đổ mồ hôi nhiều,...)
8. Bài học rút ra:
- TCM ko điển hình

- EV71

TÌNH HUỐNG 9
Bé trai 16 tuổi, nặng 87kg, cao 165cm. Bé sốt cao liên tục khó hạ 2 ngày nay, không ho, chảy mũi
hay tiêu lỏng. Hôm nay ngày 3 bé nôn ói từ sáng ⮚ chiều 3 lần kèm đau bụng  nhập viện
Khám: bé hơi đừ, chân tay mát, da xung huyết, mạch quay nhẹ 110 l/p, HA: 110/85 mmHg, gan to
2 cm dƣới sƣờn (P)
Câu hỏi:
1. Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và đề nghị CLS thích hợp
3. KQ cận LS: BC 5k, Hct 50.6%, TC 78k. Sau 1h truyền dịch, mạch quay rõ 106 l/p, HA
115/80 mmHg, Hct 48%. Nêu các yếu tố tiên lƣợng nặng
1. Chẩn đoán sơ bộ: Sốc SXH Dengue ngày 3 có dấu hiệu cảnh báo
● Sốt phát ban
● Sốt rét
● Sốt mò
● Viêm dạ dày cấp
● Viêm ruột thừa
Đề nghị CLS
● Công thức máu
● NS1 Dengue virus test nhanh
● Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose máu, AST, ALT
● Siêu âm ổ bụng
2. Chẩn đoán: SXH Dengue ngày 4 có dấu hiệu cảnh báo
Xử trí:
- NaCL 0,9 % 1000 ml 1 chai
Lấy 610 ml TTM 610 ml/h
- Paracetamol 500mg
3/2 viên (u)
- TD tri giác, mạch, HA, t0, nƣớc tiểu/ 2-4h
3. Yếu tố tiên lƣợng nặng
● Ngày 3 bắt đầu giai đoạn nguy hiểm
● Bệnh nhi thừa cân béo phì (BMI: 32 Kg/m2)
● Hct còn tăng quá cao
TÌNH HUỐNG 10
Bé gái 7 tuổi, 20 kg, vào viện vì sốt cao. Bé bệnh 5 ngày, sốt cao đột ngột, liên tục không kèm theo
ho, chảy mũi hay tiêu chảy, nhƣng kèm đau bụng, nôn ói nhiều lần và tiểu ít. Khám: sốt cao, lừ đừ, mạch
120 l/p (nhẹ), huyết áp 70/50 mmHg, chảy máu mũi ít (tự cầm)
Câu hỏi:
1. Chẩn đoán sơ bộ và phân biệt, biện luận chẩn đoán?
2. Cần khám thêm và cho xét nghiệm gì để giúp chẩn đoán?
3. Giả sử lúc nhập viện có BC, TC và Hct lần lƣợt là 3800/mm3, 87000/mm3 và 42%. Biện
luận kết quả XN này?
4. Cho hƣớng xử trí thích hợp?
1. Chẩn đoán sơ bộ: Sốc SXH Dengue ngày 5

Chẩn đoán phân biệt: Sốc nhiễm trùng nghĩ từ đƣờng tiêu hóa
Biện luận:
● Nghĩ bé có biểu hiện sốc vì trên lâm sàng bé có hội chứng sốc: tụt HA 70/50 mmHg, mạch
nhanh nhẹ (120l/p), tri giác lừ đừ, tiểu ít

● Nghĩ đến SXH Dengue ngày 5 vì bé có sốt 5 ngày và biểu hiện đau bụng nôn ói, xuất huyết
chảy máu mũi (tự cầm)
● Nghĩ nhiễm trùng từ đƣờng tiêu hóa là do bé có hội chứng nhiễm trùng: sốt, lừ đừ và nghĩ từ
đƣờng tiêu hóa vì bé có đau bụng, nôn ói
2. Khám:
● Dấu xuất huyết ở da, niêm, cơ, tiêu hóa
● Khám da: da xung huyết, da nổi vân tím
● Khám gan có to? Kích thƣớc? đau không?
● Khám tim: nghe tim có đều? có rối loạn?
● Khám phổi? TDMP?
● CRT?
● Sờ chi lạnh?
Đề nghị xét nghiệm:
● Anti IgG, IgM dengue virus test nhanh
● Sinh hóa: ure, creatinine, glucose, AST, ALT
● Procalcitonin máu
● Siêu âm ổ bụng
3. Giả sử lúc nhập viện có BC, TC và Hct lần lƣợt là 3800/mm3, 87000/mm3 và 42%.
Biện luận kết quả XN này?
● Trong SXH dengue số lƣợng BC thƣờng giảm và giai đoạn phục hồi sẽ bắt đầu tăng lại
● Số lƣợng tiểu cầu giảm thấp ở giai đoạn nguy hiểm từ ngày 4-6 sau đó bắt đầu tăng lại
● Hct tăng cao phù hợp với giai đoạn của bệnh ở ngày 5, trên lâm sàng bé có tình trang sốc đã
có thất thoát huyết tƣơng ra ngoài làm cho co đặc máu  Hct tăng
 Kết quả cls trên: phù với bệnh cảnh của bé đang trong giai đoạn nguy hiểm và sốc SXH
Dengue ngày 5 của bệnh
● Dịch truyền NaCl or RL liều 20 mg/ kg/h
● Hạ sốt: paracetamol 10-15 mg/kg/ lần x 4-6h
● Thở oxy
● Nằm đầu thấp
● TD lâm sàng DH sốc, tri giác mạch, HA, CRT, chi lạnh
● XN Hct sau truyền
- Nếu sau 1h truyền dịch: Hct tăng cao, hoặc > 40%  chuyển sang dùng CPT liều 10-20
ml/kg/h
- Nếu sau 1h lâm sàng cải thiện ra sốc: Hct không tăng, giảm > 20%  hạ liều dịch truyền
xuống 10ml/kg/h 7ml/kg/h 5ml/kg/h 3ml/kg/h  ngƣng dịch khi ra sốc, Hct bình thƣờng
- Nếu khi hạ liều dịch truyền bệnh nhân có sốc trở lại  chuyển sang phác đồ SXH nặng.

TÌNH HUỐNG 11

TÌNH HUỐNG 12

TÀI LIỆU NHI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
HỒI SỨC TÍCH CỰC – ICU
TÌNH HUỐNG 1
Bệnh nhân 13 tháng, 10kg, vào viện vì tiêu chảy kèm nọn ói nhiều 2 ngày nay. Xét nghiêm khí
máu động mạch và điện giải đồ có kết quả nhƣ sau: pH=7.19, PaCO2 =27mmHg, PaO2: 65mmHg,
HCO3- = 12.4mmol/L, Na=136mmol/L, Cl= 102mmol/L
A. Khám phát hiện bệnh nhi vật vã, mắt trũng sâu, cân nặng 8.5kg.
Câu 1. Chẩn đoán tình trạng mất nƣớc của trẻ:
Mất nƣớc nặng do bé mất 15% dịch cơ thể (do sau tiêu chảy bé từ 10 kg còn 8,5 kg)
Câu 2: Y lệnh xử trí mất nƣớc trong giờ đầu tiên:
Tiêu chảy mất nƣớc nặng => Bù dịch theo phác đồ C
Y lệnh xử trí giờ đầu tiên:
30 phút đầu:
Lactate Ringer 500ml: 300ml TTM 100ml/h (30mg/kg/30 phút)
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CRT, tri giác và dấu mất nƣớc sau 30 phút
30 phút sau:
Lactate Ringer 500ml 2 chai: 700 ml TTM 280ml/h (70mg/kg/2h30p)
Theo dõi mạch, HA, nhịp tim, CRT, lƣợng nƣớc tiểu, các dấu hiệu mất nƣớc mỗi giờ.
Câu 3 + Câu 4: Kết quả toan kiềm của bé và biện luận?

Trƣớc tiên phải xác định KMĐM có đáng tin cậy không bằng quy tắc số 8:
Ta có: pH ~ 7,2 tức hệ số là 2,5/8 nên | hệ số x paCO2-HCO3| = |2,5/8 x 27 – 12,4| ~ 3,96 < 4 => KMĐM
đáng tin cậy
pH = 7,19 => toan
PaCO2 = 27 mm Hg và Hco3- = 12,4 mmol/L => toan chuyển hóa
PaCO2 dự đoán (theo công thức Winter) = 1,5 x HCO3 +8 = 1,5 x 12,4 +8= 26,6+/-2 ~ PaCO2 của bệnh
nhân (27mmHg) => bù trừ đủ, không kèm rối loạn hô hấp
Anion gap = Na – Cl – HCO3 = 136-102-12,4 = 21,6 > 12 => có tăng anion gap
HCO3 + delta anion gap = 12,4 + 21,6-10 = 24 (nằm trong giới hạn 20-30) => tăng anion gap đơn thuần
Kết luận: Toan chuyển hóa nguyên phát tăng anion gap đơn thuần, bù trừ đủ
Câu 5: Ca này cần bù toan: Lƣợng NaHCO3 cần bù tính theo Beecf là bao nhiêu mEq?
A= 0,4 x CN x BE ecf = 0,4 x 10 x BE ecf
Trong đó BE ecf = HCO3 – 24,2 + 16,2 x (pH- 7,4) = 12,4 – 24,2 + 16,2 x (7,19 – 7,4) = -15,2
=> HCO3- cần bù = ½ A = ½ x 0,4 x 10 x 15 = 30 mEq
Ta có NaHCO3 8,4% cứ 1 ml đƣợc 1 mEQ => cần 30 ml NaHCO3 8,4%
Câu 6: Kết quả khí máu còn cung cấp thêm 2 thông tin gì?
Do PaO2 = 65 mmHg (nằm trong giới hạn từ 65-79mmHg) => Giảm oxy máu mức độ nhẹ và suy hô hấp
loại 1 (do PaCO2 không tăng)
Khả năng thông khí: Đáp ứng bù trừ đủ cho nhu cầu chuyển hóa (kiềm hô hấp bù trừ cho toan chuyển hóa,
bù đủ)
B. Khám phát hiện mạch: 120 lần/ phút nhẹ, CRT: 3s, huyết áp đo tay 85/60mmHg
Câu 7: Kế hoạch xử trí trong giờ đầu tiên?
. Do mạch tăng, huyết áp kẹp, CRT kéo dài => sốc + nguyên nhân do tiêu chảy, nôn ói nhiều lần, chƣa rõ
dấu hiệu nhiễm trùng => Điều trị theo phác đồ sốc giảm thể tích: Bù dịch nhanh đƣờng tĩnh mạch 20 ml/kg
trong 15 phút đầu rồi đánh giá lại, đồng thời bù natri bicarbonate do bệnh nhân có toan chuyển hóa có chỉ
định bù (sốc kèm HCO3- <15 mmol/l), đồng thời thử đƣờng huyết mao mạch tại giƣờng, lấy máu tĩnh
mạch làm điện giải đồ.
. Sau 15 phút bolus dịch tĩnh mạch nếu không cải thiện => Truyền tiếp liều thứ 2 20 ml/kg + điều chỉnh các
rối loạn kèm theo nếu có (nhƣ hạ đƣờng huyết, hạ kali, hạ canxi), có thể lặp lại tối đa 4 liều. Nếu tổng
liều > 60ml/kg có thể xem xét dùng cao phân tử
Câu 8: Y lệnh truyền cụ thể, giờ đầu tiên?
Nằm đầu thấp
Thở oxy qua canule 3l/p
Lập 2 đƣờng truyền tĩnh mạch

Lactate Ringer 500 ml lấy 200ml TTM xả nhanh tốc độ 800 ml/giờ
Natri bicarbonate 8,4% 100 ml 1 lọ lấy 30 ml, pha với glucose 5% lấy đủ 180 ml TTM qua BTTĐ với tốc
độ 30 ml/giờ
Theo dõi mạch, huyết áp, CRT, tri giác sau 15 phút
Xét nghiệm: thử đƣờng máu mao mạch tại giƣờng, khí máu động mạch, điện giải đồ (Na+, Cl-, K+, Ca2+
ion hóa)
Câu 9: Xét nghiệm nào và kết quả nhƣ thế nào giúp chẩn đoán tình trạng bệnh?
Lactate máu
Cấy máu, procalcitonin
Đặt CVC đo CVP hoặc đo đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới theo nhịp thở.
Kết quả:
+ Nếu sốc nhiễm trùng: Cấy máu (+), procalcitonin tăng cao >2ng/ml, CVP có thể giảm hoặc bình thƣờng
do nếu sốc nhiễm trùng ở case này sẽ phối hợp cả cơ chế sốc phân bố (giãn mạch) và sốc giảm thể tích (do
tiêu chảy nhiễm trùng)
+ Nếu sốc giảm thể tích đơn thuần: Cấy máu (-), procalcitonin có thể không tăng, CVP giảm <5 cmH20,
đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới luôn xẹp trong cả thì hít vào và thở ra
TÌNH HUỐNG 2
Bệnh nhân 6 tuổi,20kg vào viện vì thở mệt, tái môi trong giờ tập thể dục và khám phát hiện
bé thở khò khè, co lõm ngực và phổi có nhiều ran ngáy, ran rít.
Câu 1: Chẩn đoán ngay sau nhập viện?
Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình
Câu 2: Xử trí ngay khi nhập viện:
Ventolin 5mg/2,5 ml lấy 1,5ml pha NaCl 3% đủ 3ml x 3 lần PKD với oxy 6-8 l/phút mỗi 20 phút
Câu 3: Cần hỏi thêm thông tin gì để xác định chẩn đoán?
- Tiền căn:
+ Bản thân: Khò khè, khó thở bao nhiêu lần trong 12 tháng gần đây? Đã từng đo chức năng hô hấp ký
chƣa? (nếu có mang theo thì xem hội chứng tắc nghẽn & test đáp ứng giãn phế quản), tiền căn dị ứng (thức
ăn, thuốc, phấn hoa,…), tiền căn nhập viện vì cơn hen phế quản nặng? thƣờng khởi phát cơn hen vào thời
điểm nào, trong hoàn cảnh nào?
+ Gia đình: Có ai từng đƣợc chẩn đoán hen phế quản hay có tiền căn dị ứng?
- Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản:
+ Ở nhà có sử dụng thuốc xịt, thuốc hít hay phun khí dung không? Nếu có thì dùng loại nào, một ngày
dùng bao nhiêu lần, yêu cầu bệnh nhân thực hiện cách sử dụng.
+ Triệu chứng ban ngày? Triệu chứng ban đêm? Có bị giới hạn hoạt động không? (nếu có thì ảnh hƣởng
nhƣ thế nào)
Câu 4: Sau nhập viện 30 phút, X quang ngực thẳng có khoang gian sƣờn giãn rộng, 2 phế trƣờng sáng,
vòm hoành dẹt. Hãy biện giải kết quả X quang?
Khoang liên sƣờn giãn rộng, 2 phế trƣờng sáng, vòm hoành dẹt => Tất cả các dấu hiệu này trên X
quang đều thể hiện sự ứ khí trong lồng ngực, cụ thể là ứ khí phế nang, cơ chế do sự tắc nghẽn đƣờng
dẫn khí nhỏ và trung bình do sự co thắt cơ vòng Reissessen và xuất tiết trong sinh bệnh học của cơn
hen phế quản cấp.
Câu 5: Nếu thử khí máu cùng thời điểm chụp X quang phổi thẳng thì kỳ vọng kết quả nhƣ thế nào là phù
hợp?
Trong cơn hen phế quản cấp có sự tắc nghẽn đƣờng dẫn khí nhỏ và trung bình, do thì hít vào là thì chủ
động còn thở ra là thụ động nên xu hƣớng dễ tắc nghẽn luồng dẫn khí trong thì thở ra => ứ đọng CO2
=> toan hô hấp. Bên cạnh đó cũng gây giảm oxy máu (PaO2) do ảnh hƣởng đến giai đoạn thông khí
ngoài phổi (giai đoạn 1 của quá trình hô hấp).
Vậy khí máu động mạch sẽ thể hiện suy hô hấp loại 3 + rối loạn toan hô hấp cấp
 PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm, HCO3- bình thƣờng (do sự bù trừ chuyển hóa cần có thời gian nên
HCO3- hầu nhƣ không biến đổi trong giai đoạn cấp của cơn hen phế quản)

TÌNH HUỐNG 3
Bệnh nhân 3 tuổi, 10kg, đƣợc chẩn đoán viêm não, xuất huyết tiêu hóa; cần nuôi ăn tĩnh
mạch hoàn toàn trong 1 ngày với 60% nhu cầu năng lƣợng, đạm 1g/kg, lipid 1g/kg.
Giả sử trong khoa có các chế phẩm sau: Lipofuldin 20%, Aminoplasma 10%, Glucose 10%, glucose
30%, NaCl 3%, KCl 10%, Calcium gluconat 10%.
Viết y lệnh nuôi ăn trong ngày còn thiếu?
Theo phƣơng pháp Holliday Segar thì năng lƣợng cần thiết cho bé 10 kg là: 10 x 100 = 1000 kCal,
nhu cầu dịch tƣơng ứng ở cân nặng này = tổng kCal = 1000 ml. Cần nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn bé 10kg
có viêm não + xuất huyết tiêu hóa => Nhu cầu dịch hệ số là 0,7 và nhu cầu năng lƣợng là 0,6 => Dịch:
700ml và năng lƣợng cần là 600 kCal.
Đạm cần: 1x10= 10g => cần 100 ml Aminoplasma 10% (lƣu ý cứ 100 ml Aminoplasma còn chứa 5
mEq Na+ và 2,5 mEq K+)
Lipid cần: 1x10 = 10g => cần 50ml Lipofundin 20%
Tổng Na+ cần: 3 x 10 = 30 mEq (cứ 100 ml dịch sẽ cần 3 mEq Na+, lƣu ý ở đây nhu cầu điện giải
vẫn tính dựa trên nhu cầu dịch theo cân nặng do bé bị xuất huyết tiêu hóa, viêm não hạn chế dịch chứ
không hạn chế điện giải!) => cần 25 mEq Na+ từ NaCl 3% do trừ đi lƣợng có sẵn trong Aminoplasma 10%;
mà NaCl 3% có [Na+] là 0,5 mEq/L
=> số ml NaCl 3% cần: 25/0,5 = 50ml
Tổng K+ cần: 2 x 10 = 20 mEq => cần 17,5 mEq K+ từ KCl 10% do trừ đi lƣợng có sẵn trong
Aminoplasma 10%; mà KCl 10% có [K+] là 1,34 mEq/L
=> Số ml KCl 10% cần: 17,5/1,34 = 13 ml
Ca2+ cần: 1 x 10 = 10 mEq, mà Calci gluconate 10% có [Ca2+] là 0,46 mEq/L
=> Số ml Calci gluconate 10% cần: 10/0,46 ~ 22ml
Năng lƣợng do glucose cung cấp cần thiết: 600-10x9-10x4=470 kCal => Cần 470/4=117,5 glucose
Tổng dịch do glucose cung cấp cần thiết: 700-100-50-50-13-22=465 ml
Gọi a, b lần lƣợt là số ml glucose 10%, glucose 30% cần cung cấp. Ta có hệ phƣơng trình 2 ẩn:
a+b = 465 và 0,1a + 0,3b = 117,5 => a= 110 và b = 355
Truyền lipid bằng 1 đƣờng truyền riêng, truyền hết trong 12 giờ
Truyền glucose, đạm và điện giải chung 1 đƣờng truyền, truyền hết trong 24 giờ
Y lệnh cụ thể:
Đƣờng truyền thứ nhất:
Lipofuldin 20% 50 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 4 ml/h
Đƣờng truyền thứ hai:
Aminoplasma 10% 100ml
NaCl 3% 50ml
KCl 10% 13ml
Calci gluconate 10% 22ml
Glucose 10% 110 ml
Glucose 30% 355ml
Tổng 650 ml TTM qua BTTĐ với tốc độ 27ml/h
(Lƣu ý: Nồng độ glucose sau pha = 117,5/650 =18% > 12,5% => cần truyền qua tĩnh mạch trung tâm)
Vì vậy khi điền vào kết quả ta có:
(a) LIPOFULDIN 20% :…………50…………ml
TTM :…………4………ml/h
(b) AMINOPLASMA 10% :…………100 …………ml
(c) GLUCOSE 10% :…………110…………ml
(d) GLUCOSE 30% :…………355…………ml
(e) NaCl 3% :………… 50…………ml
(f) KCl 10% :………… 13………ml
(g) Calcium gluconat 10% :……………22 ………ml
TÌNH HUỐNG 4
Xét nghiệm khí máu động mạch kết quả nhƣ hình, hãy chẩn đoán rối loạn toan kiềm, khả
năng thông khí, khả năng oxi hóa máu
pH: 7.520
pCO2: 43.3 mmHg
pO2: 65.2 mmHg
Hb: 10.0 g/dL
Temp: 37.0oC
FiO2: 100%
BP: 754 mmHg
HCO3-act: 35.2 mmol/L
HCO3- std: 34/5 mmol/L
BE (ecf): 12.3 mmol/L
BE (B): 11.2 mmol/L
BB: 57.1 mmol/L
ctCO2 (P) 30.5 mmol/L
HCT 37.3%
sO2 (est): 93.7%
pO2(A-a): 598.5 mmHg
pO2(a/A): 0.10
RI 9.2
Trƣớc khi đọc KMĐM, cần xác định KMĐM có đáng tin
cậy không:
pH = 7,52 => hệ số = 5/8
Ta có: |5/8 x 43,3 – 35,2| = 2,72 <4 => đáng tin cậy
pH = 7,52 => kiềm
pCO2 = 43,3
HCO3- = 35,2
=> kiềm chuyển hóa
Giá trị pCO2 dự đoán = (35,2-24)x0,7+40 ~ 48 +/- 5 ~
43,3 => bù trừ bằng toan hô hấp đủ, không có rối loạn hô hấp kèm theo
Kết luận: Kiềm chuyển hóa nguyên phát, bù trừ đủ
Khả năng thông khí: Khả năng thông khí đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hóa
Khả năng oxi hóa máu: PaO2/FiO2 ~ 62 => ARDS mức độ nặng (theo Hội nghị thống nhất Âu Mỹ về
ARDS tại Berlin năm 2012)

TÌNH HUỐNG 5
Xét nghiệm khí máu động mạch kết quả nhƣ hình, hãy đƣa ra xử trí thích hợp nhất?
pH: 7.195
pCO2: 27.1 mmHg
pO2: 81.7 mmHg
Hb: 13.9 g/dL
Temp: 37oC
FiO2: 30%
BP: 753 mmHg
HCO3- std: 12.4 mmol/L
BE (ecf): -18 mmol/L
BE (B): -16.4 mmol/L
BB: 31.1 mmol/L
HCT 40.9%
sO2 (est): 94.4%
pO2(A-a): 99.9 mmHg
pO2(a/A): 0.45
RI 1.2
Trƣớc khi đọc, ta cần xác định KMĐM có tin cậy
không:
pH = 7,195 ~ 7,2 => hệ số là 2/8
Ta có: |2/8 x 27,1 – 10,1| = 3,3 <4 => đáng tin cậy
pH= 7,195
pCO2= 27,1
HCO3- = 10,1
=> Toan chuyển hóa
Giá trị pCO2 dự đoán = 1,5x10,1+8 = 23,15 +/- 2 <
27,1 => có kèm toan hô hấp
Toan chuyển hóa có kèm toan hô hấp => không bù
kiềm bằng natri bicarbonate mà điều chỉnh toan hô
hấp trƣớc
Hƣớng xử trí thích hợp nhất:
+ Điều chỉnh thông khí máy thở: tăng thông khí phút bằng cách tăng tần số f, tăng VT
+ Tìm và giải quyết nguyên nhân gây toan hô hấp: tràn khí màng phổi, hen phế quản, xẹp phổi, bệnh thần
kinh – cơ
+ Theo dõi

TÌNH HUỐNG 6
Xét nghiệm khí máu động mạch kết quả nhƣ hình, đọc rối loạn toan kiềm?
pH: 7.440
pCO2: 29.6 mmHg
pO2: 87.6 mmHg
Hb: 12.6 g/dL
Temp: 38.5oC
FiO2: 60%
BP: 755 mmHg
HCO3- std: 22 mmol/L
BE (ecf): -4.3 mmol/L
BE (B): -3.3 mmol/L
BB: 43.7 mmol/L
HCT 37%
sO2 (est): 96.2%
pO2(a/A): 0.20
RI 4.0
Trƣớc khi đọc, ta cần kiểm tra KMĐM có đáng tin
cậy không:
pH= 7,44 => hệ số là 5/8
Ta có: |29,6 x 5/8 – 19,8| = 1,3 <4 => đáng tin cậy
pH= 7,44 nhƣng có pCO2= 29,6; HCO3= 19,8
Trƣờng hợp này trên LS vẫn lấy mốc pH = 7,4 để
nhẩm nhanh => kiềm hô hấp
DeltapH/ deltapCO2 = 0,04/11,4 ~ 0,004 nằm ở giới
hạn từ 0,003-0,008
=> kiềm hô hấp cấp trên nền mạn
Cứ pCO2 giảm 10 mmHg thì giá trị HCO3- giảm 2 mmHg trong kiềm hô hấp cấp trên nền mạn => Giá trị
pHCO3- dự đoán = 24-2 = 22 +/- 3 mmol/L ~ 19,8 mmol/L => bù trừ bằng toan chuyển hóa, bù đủ, không
có rối loạn chuyển hóa khác kèm theo
Kết luận: Kiềm hô hấp cấp trên nền mạn, bù trừ bằng toan chuyển hóa, bù đủ, không có rối loạn chuyển
hóa khác kèm theo.

TÌNH HUỐNG 7
Trẻ trai, 18 tháng, 12 kg, đến BV khám vì ho, khò khè 3 ngày. Khám thấy bé thở nhanh, co lõm
ngực, phổi ran ngáy rít, nhịp tim 120 l/p.
CÂU HỎI:
1. Cần thăm khám thêm những triệu chứng gì để giúp chẩn đoán?
2. Nêu chẩn đoán sơ bộ (có biện luận) và chẩn đoán phân biệt?
3. Cho y lệnh xử trí giờ đầu tiên?
1. Cần thăm khám thêm
● Về cơ năng
▪ Hỏi khò khè cấp tính hay từ từ? Khò khè lần đầu hay tái phát thƣờng xuyên không?
▪ Hỏi tính chất ho: ho khan hay đàm, có sổ mũi, sốt, chán ăn không?
▪ Hỏi có kèm khó thở không
▪ Hỏi tiền sử
o Có sinh non, tim bẩm sinh, dị tật bẩm sinh đƣờng hô hấp không
o Có cơ địa dị ứng không (chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng), có
yếu tố kích thích (dị nguyên), xem xét mùa hiện tại (có phải thời điểm giao
mùa hay thời tiết thay đổi đột ngột ko).
o Tiền sử gia đình có ai hen phế quản hay có cơ địa dị ứng không.
o Có từng nhập viện vì lý do tƣơng tự không, từng phun khí dung và cảm thấy
khoẻ sau phun không?
▪ Đánh giá chỉ số dự đoán hen API
▪ Hỏi có xảy ra đột ngột sau hội chứng xâm nhập.
● Về thực thể
▪ Đánh giá tình trạng tổng trạng: tri giác tỉnh táo hoặc vật vã lơ mơ kích thích, chi ấm
không, có sốt không, có bỏ bù hay kén ăn gì ko
▪ Thở nhanh là bao nhiêu lần, thở có rên không? Có xuất hiện cơn ngƣng thở gì
không?
▪ Co lõm ngực mức độ trung bình hay nặng, có kèm co kéo cơ hô hấp phụ, phập
phồng cánh mũi, tím môi-đầu chi không? SpO2 là bao nhiêu?
▪ Nghe phổi ran ngáy rít có kèm ran ẩm không
2. Chẩn đoán:
● CĐSB: Viêm tiểu phế quản cấp mức độ trung bình-nặng nghĩ do RSV
● CĐPB: Hen phế quản cấp mức độ trung bình-nặng / Hen nhũ nhi
● Biện luận:
▪ Nghĩ viêm tiểu phế quản mức độ trung bình-nặng nghĩ do RSV vì:
o Có biểu hiện đặc trƣng của VTPQ là thở nhanh, khò khè, co lõm ngực. Có 3
tiêu chuẩn Dutau gợi ý VTPQ: khò khè cấp (<3 ngày), có suy hô hấp, trẻ <24
tháng. Kèm theo các triệu chứng nhƣ ran ngáy rít, nhịp tim nhanh.
o Mức độ trung bình – nặng vì
⮚ Có co lõm ngực và thở nhanh nhƣng chƣa xác định đƣợc co lõm ngực
mức độ nhƣ thế nào, thở nhanh bao nhiêu nhịp.
⮚ Chƣa đánh giá đƣợc các yếu tố nguy cơ về tim bẩm sinh, sanh non, dị
tật đƣờng hô hấp. Chƣa đánh giá đƣợc tổng trạng hiện tại về tri giác
(li bì hay tỉnh táo), bú/ăn (bình thƣờng hay giảm/bỏ). Chƣa đánh giá
đƣợc có các cơn ngƣng thở không, mức độ nhƣ thế nào. Chƣa ghi
nhận tình trạng SpO2 hiện tại nhƣ thế nào.
▪ Nghĩ hen phế quản cấp mức độ trung bình-nặng / Hen nhũ nhi vì:
o Trẻ khởi phát với tình trạng nhiễm siêu vi đƣờng hô hấp trên: ho+khò khè
(nhƣng chƣa hỏi đƣợc ho khan hay ho có đàm, có sổ mũi, chảy mũi nƣớc
trong hay đục). Nghe phổi có ran ngáy rít. Chƣa hỏi đƣợc có yếu tố nguy cơ
và tiền sử bản thân và gia đình nên cũng chƣa loại trừ đƣợc HPQ
o Mức độ trung bình-nặng vì

⮚ Có tình trạng khò khè, có thở nhanh (nhƣng chƣa xác định bao nhiêu
nhịp), có co lõm ngực (nhƣng chƣa xác định mức độ), có nhịp tim
nhanh (nhƣng giá trị nằm ở khoảng trung bình-nặng)
⮚ Chƣa đánh giá đƣợc tình trạng khó thở, tri giác SpO2
o Hen nhũ nhi vì trẻ có tình trạng khò khè, 18 tháng tuổi (<24 tháng), nhƣng
chƣa hỏi đƣợc tình trạng khó thở cũng nhƣ tiền sử khò khè khó thở
3. Y lệnh xử trí giờ đầu tiên
● Ventolin 2,5mg/2,5ml – pha với NaCl 3% đủ 3ml
(PKD) x 3 lần mỗi 20 phút
Theo dõi đáp ứng: khó thở, tím tái, ho, rale phổi, nhịp thở
TÌNH HUỐNG 8
Trẻ trai 2 tháng bị nôn ói và tiêu chảy 4 ngày, đƣợc ngƣời nhà đƣa đến phòng cấp cứu.
Khám: li bì, đáp ứng kích thích đau, đầu chi tím và lạnh; mạch yếu, thời gian đổ đầy mao mạch 5s, nhịp
tim 170l/p
CÂU HỎI:
1. Trình bày chẩn đoán sơ bộ (có biện luận) và chẩn đoán phân biệt?
2. Hãy nêu 9 vấn đề quan trọng cần hỏi trong tiền sử, bệnh sử giúp chẩn đoán?
3. Hãy nêu 8 triệu chứng quan trọng cần khám giúp chẩn đoán?
BÀI LÀM:
1. Chẩn đoán
● Chẩn đoán sơ bộ : Sốc giảm thể tích đơn thuần
● Chẩn đoán phân biệt : Sốc nhiễm trùng nghĩ từ đƣờng tiêu hóa ngày 4
● Biện luận :
- Bé có sốc vì có hội chứng sốc: nhịp tim nhanh, mạch yếu, li bì, đầu chi tím và lạnh, CRT > 2s
- Nghĩ sốc giảm thể tích đơn thuần do bé có tiêu chảy + nôn ói nhiều lần, chƣa rõ dấu hiệu nhiễm
trùng kèm theo cũng nhƣ các nguyên nhân khác gây sốc.
- Bé trai 2 tháng tuổi tiêu chảy và nôn ói 4 ngày vào viện với bệnh cảnh sốc thì sốc này có thể là sốc
nhiễm trùng từ đƣờng tiêu hóa  cần khai thác + khám thêm để chẩn đoán.
2. 9 vấn đề quan trọng cần hỏi trong tiền sử, bệnh sử giúp chẩn đoán:
- Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân: li bì khó đánh thức, nôn ói tất cả mọi thứ, bỏ ăn uống, co giật.
- Hỏi triệu chứng ho và khó thở.
- Hỏi triệu chứng tiêu chảy: khởi phát bệnh, thời gian tiêu chảy, số lần đi tiêu/ngày, số lƣợng phân,
tính chất phân (đàm,máu)...
- Hỏi về sốt.
- Hỏi về triệu chứng đi kèm, trong trƣờng hợp này là nôn ói: thời gian xuất hiện nôn ói, thời gian ói,
số lần ói/giờ, màu sắc, số lƣợng chất ói ra, kiểu ói,...
- Hỏi số lƣợng nƣớc tiểu.
- Hỏi về thuốc đã dùng.
- Hỏi điều trị và chăm sóc trƣớc đó.
- Tiền sử các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy: sữa đã uống, bú bình, suy dinh dƣỡng, xử lý phân....
3. 8 triệu chứng quan trọng cần khám giúp chẩn đoán:
● Dấu mất nƣớc:
- Uống háo hức, khát hay không uống đƣợc, uống kém ?
- Mắt trũng ?
- Dấu véo da ?
- Cân nặng ?

● Tình trạng sốc:
- Lƣợng nƣớc tiểu?
- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhạt ?
- Kiểu thở, nhịp thở ?
- Hiệu áp ?
- Tìm ổ nhiễm trùng khác bằng cách khám toàn diện: da (tử ban, hồng ban), phổi,....
TÌNH HUỐNG 9
CÂU HỎI ĐÁP ÁN
Bệnh nhân 15kg, bị tiêu chảy 2 ngày, mất nƣớc 10%, Natri máu 140 mEq/L. Ca này cần bù dịch
bằng đƣờng tĩnh mạch.
Câu 4: Thể tích dịch thiếu do tiêu chảy là bao 100x15=1500ml.
nhiêu ml? (mỗi % lƣợng nƣớc mất ⬄ 10ml/kg =>10% là 100ml/kg)
Câu 5: Dịch thiếu đó, mất từ ngoại bào là bao 0.8x1500=1200ml (do thể tích dịch ngoại phụ thuộc số
nhiêu ml? ngày mất nƣớc. <3 ngày là 80%)
Câu 6: Lƣợng Natri thiếu là bao nhiêu mEq? Lƣợng Natri thiếu = lƣợng nƣớc mất x % V thể tích dịch
ngoại bào x Nồng độ Natri máu = 1.5x0.8x140=168mEq.
Câu 7: Lƣợng Kali thiếu là bao nhiêu mEq? Lƣợng Kali thiếu = lƣợng nƣớc mất x %V thể tích dich nội
bào x Nồng độ Kali máu
= 1.5 x (1-0.8)x150=45mEq.
(nồng độ kali nội bào hằng định ở mức 140-150 mEq/L)
Câu 8: Tổng lƣợng dịch cần bù trong ngày là + Lƣợng dịch cơ thể cần = 10 x 100 +50 x 5 = 1250ml.
bao nhiêu ml? (công thức nhu cầu năng lƣợng cơ bản) (# 52ml/h)
+ Lƣợng dịch mất do tiêu chảy là: 1500ml. (đã tính ở trên)
⇨ Tổng lƣợng dịch cần bù trong ngày là:
1250+1500=2750ml.
Câu 9: Tổng lƣợng dịch bù trong 8 giờ đầu là 8 giờ đầu cần bù ½ lƣợng dịch thiếu => 1500/2=750ml.
bao nhiêu ml? (Lƣợng dịch cần bù trong 1 giờ là: 750/8=94ml/h.)
⇨ Tổng lƣợng dịch cần bù trong 8 giờ đầu là:
750ml + lƣợng dịch cần = 750ml+52x8=1166ml.
Câu 10: Nồng độ Natri dịch pha truyền Nồng độ Natri pha truyền trong 8 giờ đầu:
trong 8 giờ đầu là bao nhiêu mEq/L? 8 Giờ đầu bù ½ lƣợng dịch gồm dịch cơ thể 1250/2=
625ml và dịch mất do tiêu chảy
1500/2= 750ml
Nồng độ Natri bình thƣờng 3mEq/100 dịch cơ thể.
⇨ Lƣợng Natri trong dịch cơ thể cần thiết là 3x6.25=
18.75mEq.
Lƣợng Natri mất do tiêu chảy 10mEq/100ml = 10x7.5=
75mEq.
⇨ Nồng độ Natri dịch pha truyền (Natri cần bù)/V dịch
máu=(18.75+75)/0.75=125mEq/l
Câu 11: Tốc độ truyền dịch bù trong 8 giờ Tốc độ dịch bù trong 8 giờ đầu = tốc dộ truyền dịch thiếu
đầu là bao nhiêu ml/h? + tốc độ truyền dịch mà cơ thể cần = 94+52=146ml/h.

Câu 12: Sau 2 ngày đi khoa HSTC-CĐ, bạn
hãy ghi họ và tên BS trƣởng khoa và ĐD
trƣởng khoa HSTC-CĐ?
TÌNH HUỐNG 10
Xét nghiệm khí máu động mạch
pH: 7.253
pCO2: 18 mmHg
pO2: 164.3 mmHg
Hb: 8.5 g/dL
Temp: 38.5oC
FiO2: 40%
BP: 756 mmHg
HCO3- std: 11.7 mmol/L
BE (ecf): -19.5 mmol/L
BE (B): -17.7 mmol/L
BB: 27.6 mmol/L
HCT 25%
sO2 (est): 99.1%
pO2(a/A): 0.59
RI 0.7
Câu 4: Kết quả Toan chuyển hóa nguyên phát bù trừ đủ
toan kiềm của
bé này?
Câu 5: Biện giải pH  toan
kết quả toan HCO3-  toan
kiềm của bé pCO2  kiềm
này? Toan chuyển hóa
Bù trừ hô hấp  pCO2 giảm
PaCO2 dự đoán = 1,5xHCO3 +8 2 = 19,5 2 ~ 18 ⮚ không có rối loạn hô hấp đi kèm
Câu 6: Xử trí Điều trị nguyên nhân

thích hợp nhất là Giảm FiO2 duy trì PaO2 80 – 100mmHg
gì? Cần kết hợp thêm bệnh cảnh lâm sàng để bù bicarbonate khi có chỉ định :
+ sốc: HCO3 <15, paCO2 < 25 – 35 mmHg
+ ketoacidosis/ tiểu đƣờng: pH < 7,1 hoặc HCO3 <5
+ khác: pH < 7,2 hoặc HCO3 <8
Lƣợng bicarbonate cần bù = (18 – HCO3)x CNx 0,4
Bù ½ lƣợng HCO3 tính dc, truyền chậm trong 6 – 8 giờ pha loãng dd đẳng trƣơng
Câu 7: Tại sao Phải điều trị nguyên nhân gây rl toan kiềm
cho xử trí nhƣ PaO2/FiO2 = 410 > 350  dƣ oxy
vậy?
Câu 8: Trị số Trƣờng hợp này toan chuyển hóa sẽ đƣợc bù trừ nhanh chóng bằng kiềm hô hấp bằng
PaCO2 = 18 cách tăng thông khí ( thở sâu, thở nhanh,…)  giảm PaCO2

mmHg có ý
nghĩa gì không?
Câu 9: Bệnh nhi Bệnh nhi có bị suy hô hấp do phải sử dụng FiO2 40% tuy nhiên: PaO2 dự đoán =
có suy hô hấp 5x40=200
không? Vì sao? mà 100< PaO2 (164,3) < PaO2 dự đoán
Bệnh nhân SHH đã điều chỉnh dƣ
 Trƣờng hợp này cần giảm FiO2
TÌNH HUỐNG 11
Khí máu động mạch
Bệnh nhân 10kg.
pH = 7.31
PaCO2 = 15 mmHg
HCO3- = 5 mmol/L
Na+ = 123 mmol/L
Cl- = 99 mmol/L
Câu 4: Kết quả toan kiềm của bé Toan chuyển hóa không tăng AG
này?
Câu 5: Biện giải kết quả toan kiềm . Xác định độ tin cậy bằng qui tắc số 8, pH = 7,31 => hệ số: 2,5/8
của bé này? => |2,5/8 x 15 -5 | <4 => đáng tin cậy
. Bƣớc 1: pH giảm =>Toan
. Bƣớc 2: HCO3 giảm, pCO2 giảm, pH giảm => toan chuyển hóa
. Bƣớc 3: Bỏ qua (xem slide của thầy Hƣng)
. Bƣớc 4: pCO2 dự đoán (theo công thức Winter) = (1,5x5+8) = 15,5
+/-2 ~ PCO2 (BN) =15 => bù đủ
. Bƣớc 5: AG = (Na-Cl-HCO3) = 123-99-5=19 > 12+/-2 => có tăng
anion gap
. Bƣớc 6: delta AG = 19-12 = 7 => HCO3- hiệu chỉnh = 5+7 = 12
<24 có kèm toan chuyển hóa không tăng anion gap
Kết luận: Toan chuyển hóa tăng anion gap kèm toan chuyển hóa
không tăng anion gap
Câu 6: Xử trí thích hợp nhất là gì? - A= 0,4 x CN x BE ecf = 0,5 x CN x (24-HCO3-) = 0,4 x 10 x 20,7=
82,8
(BE ecf = HCO3 – 24,2 +16,2 (pH-7,4) = -20,7)
=> Cần bù 82,8/2 ~ 40 mEq HCO3- ~ 40 ml NaHCO3 8,4%
Do pH >7,1 => Bù NaHCO3 trong 6-8h
- Y lệnh cụ thể:
NaHCO3 8.4% 40ml
Glucose 5% đủ 240ml
TTM/BTTD 40 ml/h
Câu 7: Tại sao lại xử trí nhƣ vậy? Toan chuyển hóa tăng AG + toan chuyển hóa không tăng AG có
HCO3- <8 mmol/L và không có chống chỉ định (toan hô hấp)
Câu 8: Chẩn đoán sau khi có ECG? Đột ngột xuất hiện cơn nhịp nhanh + QRS hẹp, đều => nhịp nhanh
kịch phát trên thất
Câu 9: Cho y lệnh xử trí ở thời + Nếu rối loạn huyết động => Sốc điện đồng bộ 10J
điểm đã đo đƣợc ECG? + Nếu không có rối loạn huyết động: Nghiệm pháp valsava => nếu
chƣa ra cơn thì ATP 1mg tiêm mạch nhanh qua tĩnh mạch lớn =>
Nếu chƣa ra cơn: nâng liều lên 2mg
Câu 10: Sau nhập viện 30 phút, HA Sốc tim nghĩ do nhịp nhanh kịch phát trên thất (nếu xử trí không hiệu
của bệnh nhân đo đƣợc là 80/60
mmHg. Chẩn đoán thời điểm này là quả) do huyết áp kẹp
gì?
Câu 11: Xử trí thích hợp nhất ở thời Sốc điện đồng bộ 10J
điểm sau nhập viện 30 phút?
TÌNH HUỐNG 12

Tình Huống Ls

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tình Huống Ls

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TÀI LIỆU NHI KHOA MỤC LỤC

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang C

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 1

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 2

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 3

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 4

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 5

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 6

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 8

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 9

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 10

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 11

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 12

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 13

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 14

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 15

Phân biệt: Viêm phổi do phế cầu

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 16

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 17

3. Xử trí tiếp theo:

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 18

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 19

4. Đo hô hấp ký ngoài cơn:

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 20

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 21

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 22

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 23

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 24

Hướng dẫn giải

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 26

+ Đáp ứng không hoàn toàn hoặc không đáp ứng

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 27

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 28

2. Đề nghị cận lâm sàng

Lấy 1 gói (u) khi sốt mỗi 4-6h

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 29

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 30

• Kết quả CLS:

Thiếu oxy nhẹ 60-79

Thiếu oxy trung bình 40-59

Thiếu oxy nặng <40

Oxy qua canula 1-4 (tối đa 5 lít/phút) 25-40%

Mặt nạ thƣờng 6-10 (tối thiểu 6 lít/phút) 40-60%

Mặt nạ có túi dự trữ thở lại một phần 10-12 60-75%

Mặt nạ có túi dự trữ không thở lại 10-15 90-100%

• Biến chứng xẹp phổi

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 32

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 33

- Bé có khò khè không? Mẹ bé nghe bé thỉnh thoảng có tiếng “khịt

- Bé có dị ứng không? Mày day, chàm da Không

- Xung quang bé có ai bệnh giống bé Anh nó 8 tuổi cũng bị ho sổ mũi, anh bé bị

NGUYỄN PHƢỚC SANG Trang 34

Sinh viên khám Triệu chứng thực thể GV cung cấp

- Đo nhiệt độ, đo SpO2 Nhiệt độ 38oC, SpO2 90%

- Đếm nhịp thở 56 lần/phút

- Khám khò khè? Có

- Khám tim Nhịp tim 120 lần/phút, đều, rõ