ОПИТУВАЛЬНИК J.

SWANSON ДЛЯ БАТЬКІВ

Уважно прочитайте кожне твердження та оцініть як часто вказані прояви

зустрічаються у поведінці вашої дитини протягом останніх 6 місяців.

Прізвище та ім’я дитини_____________________________________________

Повний вік дитини ________________ Дата заповнення анкети ____________

№ ЗАПИТАННЯ НІКОЛИ РІДКО ДОВОЛІ ДУЖЕ

ЧАСТО ЧАСТО
1 Відволікається на посторонні стимули
2 При відсутності контролю зі сторони дорослих
відволікається при виконанні будь-яких завдань
3 Відволікається в іграх
4 Не чує того, що йому/їй говорять
5 Втрачає думку при виконанні завдань вдома
6 Відсутнє зосередження уваги на деталях
шкільних або домашніх завдань чи доручень
7 Відчуває труднощі в самоорганізації при
необхідності цілеспрямованої діяльності
8 Кидає одну незавершену справу і переключається
на іншу
9 Залишає своє місце в ситуації, де всі повинні
сидіти на свої місцях
10 Починає діяти, не подумавши
11 Відчуває труднощі в групових іграх при
необхідності дочекатись своєї черги
12 Починає відповідати на запитання, не
дослухавши їх до кінця
13 Відчуває труднощі при необхідності грати
спокійно і не шумно
14 Крутиться і зривається з місця в ситуаціях, коли
це неприйнято
15 Вдається до необдуманих дій, які можуть
призвести до фізичних травм
16 Здійснює мимовільні рухи руками чи ногами, або
крутиться направо і наліво
17 Перебиває інших або втручається в чужі ігри
18 Надміру говірливий(а)
19 Дивиться в стелю і відповідає невпопад
20 Виглядає загальмованим (сонним, повільним, з
пониженим тонусом)
21 Забуває про свої повсякденні обов’язки
22 Виглядає апатичним і байдужим до
цілеспрямованої діяльності
23 Втрачає думку, не довівши її до кінця
24 Відчуває труднощі в зосереджені уваги на
виконанні завдань
№ ЗАПИТАННЯ НІКОЛИ РІДКО ДОВОЛІ ДУЖЕ
ЧАСТО ЧАСТО
25 Відчуває труднощі у виконанні правил гри
26 Вигукує з місця в місцях, де необхідна тиша
27 Відчуває труднощі у виконанні цілеспрямованої
діяльності (не пов’язані з розумовими
порушеннями)
28 Потребує посиленого контролю зі сторони
дорослих
29 Надміру рухливий (навіть під час сну)
30 Знаходиться весь час у русі як „заведений мотор”
31 Через неуважність допускає помилки в будь-якій
діяльності
32 У нього (неї) знижується настрій
33 Сперечається з дорослими
34 Ігнорує зауваження дорослих або відмовляється
виконувати їх вимоги, або інші правила
35 Здійснює мимовільні дії, які дратують інших
36 Перекладає провину за помилки чи вчинки на
інших
37 Його (її) дратують інші
38 Сердиться та гнівається
39 Буває злобним і мстивим
40 Говорить непристойні вирази
41 Говорить неправду
42 Керує іншими і зачіпає будь-кого
43 Затіває колотнечу зі своїми домашніми

1. Ваше відношення до дитини: Мати  Батько  Інше________

2. Стать дитини:  чол. жін
3. Ваша дитина проживає та виховується у сім’ї:
 з обома батьками  Мати-одиночки/ Батька-одинака
 з батьками та іншими родичами  інше ____________________

4. Скільки дітей проживає з Вами? 1 2 3 4 5 або більше

5. Які у Вас стосунки з Вашою дитиною? Гарні Погані

ДЯКУЄМО ЗА СПІВПРАЦЮ!!!