แบบระบุนำมผูร้ ับผลประโยชน์

ประก ันชวี ต
ิ และประก ันอุบ ัติเหตุกลุม
่

วันที่

ข ้าพเจ ้า (โปรดระบุคานาหน ้า) รหัสพนั กงาน ขอทาหนั งสือฉบับนีไ

้ ว้
เพือ
่ เป็ นการแสดงเจตนาของข ้าพเจ ้าว่าหากข ้าพเจ ้าถึงแก่ความตาย หรือสาบสูญ ผู ้ทีข
่ ้าพเจ ้าประสงค์ให ้เป็ นผู ้รับเงินผลประโยชน์จากประกันชีวต
ิ และประกัน
อุบัตเิ หตุกลุม
่ มีดังต่อไปนี้

ลำด ับ ่ - นำมสกุล
ชือ ทีอ
่ ยูท
่ ส
ี่ ำมำรถติดต่อผูร้ ับประโยชน์ เบอร์ ควำมส ัมพ ันธ์ ส ัดส่วน
ที่ ผูร้ ับผลประโยชน์ โทรศ ัพท์ ผลประโยชน์

1 %

2 %

3 %

4 %

5 %

รวมทงหมด
ั้ 100%

กรณีมก
ี ารเปลีย ่ นแปลงหรือแก ้ไขฉบับหลังมีผลใช ้บังคับเป็ นสาคัญ
่ นแปลงหรือแก ้ไขหนั งสือแบบระบุนามผู ้รับเงินผลประโยชน์ให ้ถือว่า การเปลีย
และให ้ถือเป็ นการเพิกถอนหนั งสือแบบระบุนามผู ้รับเงินผลประโยชน์ฉบับก่อนทุกฉบับ

อนึง่ ในกรณีทข
ี่ ้าพเจ ้าไม่ได ้ระบุเงือ
่ นไขสัดส่วนการจ่ายเงินแก่ผู ้รับประโยชน์ไว ้ หรือเงือ
่ นไขทีก ั เจนหรืออาจตีความได ้หลายนั ย
่ าหนดไว ้ไม่ชด
ข ้าพเจ ้าประสงค์ให ้จัดสรรให ้แก่ผู ้รับประโยชน์ตามส่วนเท่า ๆ กัน

ในกรณีทผ
ี่ ู ้รับผลประโยชน์คนใดถึงแก่กรรมก่อนหรือถึงแก่กรรมพร ้อมกับข ้าพเจ ้า ข ้าพเจ ้าประสงค์ให ้นาส่วนของผู ้รับประโยชน์ทถ
ี่ งึ แก่กรรมนัน
้
ี่ งั มีชวี ต
จัดสรรให ้แก่ผู ้รับประโยชน์ทย ิ อยูต
่ ามส่วนเท่า ๆ กัน

ในการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามแบบระบุนามผู ้รับเงินผลประโยชน์ฉบับนี้ หากไม่สามารถจ่ายให ้ผู ้รับเงินผลประโยชน์ได ้ภายใน 1 ปี นั บแต่วน

ั ที่
บริษัทฯ มีหนั งสือแจ ้งให ้ผู ้รับเงินผลประโยชน์ทราบ ให ้เงินผลประโยชน์นัน
้ ตกแก่ทายาทโดยธรรมของข ้าพเจ ้าเทียบตามกฎหมายลักษณะมรดก

เพือ
่ เป็ นหลักฐานข ้าพเจ ้าได ้ลงนามไว ้เป็ นสาคัญต่อหน ้าพยาน

่
ลงชือ ผู ้แจ ้งความจานง
( )

พยาน พยาน
( ) ( )