DI TRUYỀN HỌC & DƢỢC DI TRUYỀN HỌC

DI TRUYỀN HỌC DƯỢC LÝ VÀ

SỰ CHUYỂN HÓA THUỐC
 Một số đặc điểm chung
• Có hàng trăm protein tham gia vào
chuyển hóa thuốc trong cơ thể
• Phần lớn đều đa hình di truyền
• Hiệu lực/độc tính của thuốc phụ thuộc
vào nồng độ tại vị trí hoạt động
• Trước đây thường được coi là do một
vài enzym
DƯỢC DI TRUYỀN CHUYỂN HÓA THUỐC

 CYP2D6 VÀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

 CYP2C9 VÀ WARFARIN

 TPMT VÀ AZATHIOPRINE/6-MP

 NAT-2 VÀ ISONIAZID
CÁC VỊ TRÍ CHUYỂN HÓA THUỐC
• GAN – phần lớn thuốc
được chuyển hóa tại đây
• Thận
• Ống tiêu hóa
• Phổi
• Da
• Não
 Chuyển hóa thuốc và hậu quả
 Chuyển hóa thuốc – các phản ứng hóa
sinh làm biến đổi thuốc trong cơ thể
 Có 4 cách thuốc được biến đổi
1. Bất hoạt hoạt chất
2. Hoạt chất được chuyển hóa thành chất trung
gian có hoạt tính hoặc độc tính
3. Tiền chất thành hoạt chất
4. Thuốc không bài tiết chuyển thành thuốc bài tiết
 CÁC KIỀU CHUYỂN HÓA CHÍNH
• Các phản ứng oxy hóa / khử (Pha I)
– Chuyển thuốc thành chất trung gian ưa nước bằng bổ sung
nhóm phân cực
– Di hóa
– Trở nên hoạt động mạnh hoặc độc tính
– Đủ phân cực để được thải trừ
• Các phản ứng thủy phân / kết hợp (Phase II)
– Tiếp tục biến đổi để tăng tính ưa nước
– Đồng hóa
– Thuốc liên kết với cơ chất nội sinh như glucuronic acid,
sulfuric acid, acetic acid, hay amino acid để hình thành hợp
chất có độ phân cực cao
 CÁC PHẢN ỨNG OXY HÓA / KHỬ
• Trên 95% sự oxy hóa dược phẩm
do các enzym cytochrome P450
monoxygenase
• ~75% các thuốc hiện hành bị oxy Tỉ lệ các enzym P450
hóa bởi P450
• Các enzym P450 tổng số
– Đặc hiệu phổ rộng cơ chất
– Chuyển hóa các chất ngoại sinh CYP3A4 = 30%
– Tham gia tổng hợp chất nội sinh
(như các chất steroid) CYP2C9 = 20%
• Các enzym alcohol/aldehyde CYP1A2 = 15%
dehydrogenase
• Monoamine oxidase CYP2E1 = 10%
• Esterase CYP2D6 = 5%
– Acetylcholinesterase (AchE)
– Butylcholinesterase (BchE) CYP2A6 = 4%
– Carboxylesterase (CES) CYP2B6 = 1%
 CÁC PHẢN ỨNG OXY HÓA / KHỬ
Các enzym Cytochrom P450
• Trên mạng lưới nội chất trơn
• Có 74 họ gen CYP
• 3 họ chính liên quan đến chuyển
hóa thuốc ở gan
– CYP1, CYP2, CYP3
– ~50% các thuốc kê đơn đƣợc
chuyển hóa bởi CYP3A4
• P450 3A4 (CYP3A4)
– 3 = họ enzym
– A = dưới họ
– 4 = tên enzym
• Phổ cơ chất rộng do ôxy của phức
hệ được hoạt hóa (chất oxy hóa
mạnh thường dễ phản ứng)
• Dễ bị ức chế hoặc hoạt hóa
– Dẫn đến tương tác thuốc mạnh
 CHU TRÌNH P450
Thuốc + O2 + NADPH + H+ Thuốc-OH + H2O + NADP+
Sự ôxy hóa thuốc cần:
1. P450
2. P450 reductase
Fe3+ được khử
3. NADPH Cho e- thành Fe2+
4. Oxy phân tử (O2)

Các bước ôxy hóa bởi P450:

1. P450 dạng oxy hóa liên kết
với thuốc thành phức hệ
2. P450 reductase khử phức
hệ P450/thuốc
3. P450 reductase khử oxy
phân tử thành “Phức hệ
P450/Thuốc-oxy dạng hoạt
hóa”
4. Oxy hoạt hóa được chuyển
tới thuốc thành sản phẩm bị
oxy hóa
5. Hình thành 1 phân tử H2O
 CƠ CHẤT, CHẤT HOẠT HÓA/ỨC CHẾ P450
• Tăng cường P450
– Tăng biểu hiện P450
bằng tăng tổng hợp
hoặc giảm biến tính
– Tăng hoạt độ enzym
(tốc độ chuyển hóa
cơ chất)
• Giảm nồng độ cơ
chất trong huyết
tương

• Ức chế P450
– Hoạt độ enzym giảm
– Tốc độ chuyển hóa
cơ chất khác giảm
• Tăng nồng độ cơ
chất trong huyết
tương
 CÁC PHẢN ỨNG THỦY PHÂN / LIÊN KẾT (PHA II)
• Glucuronide hóa (chiếm tỉ lệ
lớn nhất trong các chuyển hóa
Pha II)
- Xúc tác bởi UDP glucuronosyl-
transferase (UGT)
• Acetyl hóa - NAT
• Liên kết glutathione
–Bổ sung nhóm glutathione bởi
GST
• Liên kết Glycine (ti thể)
- Bổ sung Glycine bởi Acyl-CoA
glycinetransferase
• Sunfate hóa
- Bổ sung Glycine bởi Acyl-CoA
glycinetransferase
• Sunfate hóa
- Bởi sulfotransferase (SULT)
• Metyl hóa
–Bởi transmethylase
• Liên kết nước
–Bởi epoxide hydrolase
CÁC PHẢN ỨNG THỦY PHÂN / LIÊN KẾT (PHA II)
 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa thuốc
• Biến dị di truyền (hệ gen dược lý)
– Các quần thể nhất định có các đa hình di truyền hoặc đột biến ở các enzym
chuyển hóa tạo nên các kiểu hình chuyển hóa nhanh hoặc chậm
• Chủng tộc
– Một số đa hình ở các gen chuyển hóa xuất hiện đặc thù theo chủng tộc /dòng họ
• Các đa hình gen CYP2D6 phân bố đặc trưng chủng tộc
• Tuổi
– Nhiều quá trình chuyển hóa diễn ra chậm ở trẻ em hoặc người già
– Trẻ sơ sinh mang đủ các gen song không phải tất cả các phản ứng ôxy hóa đều
diễn ra
• Do hệ enzym hoàn thiện theo thời gian từ 2 tuần đầu đến hết tuổi thiếu nhi
– Ở trẻ sơ sinh, nhiều phản ứng liên kết diễn ra yếu
• Bệnh vàng da trẻ sơ sinh là do liên kết bilirubin yếu bởi UGT
• Bệnh xanh sám trẻ sơ sinh – do liên kết yếu của chất chuyển hóa từ chloramphenicol
• Giới tính
– Nhìn chung, nam giới chuyển hóa ethanol, propranolol, một số benzodiazepine,
estrogen, và một số dẫn xuất salicylic acid nhanh hơn
• Trọng lượng cơ thể
Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa thuốc (tiếp)
• Chế độ dinh dưỡng
– Đồ nướng và rau cải tăng cường hoạt độ enzym CYP1A
– Nước (sinh tố) bưởi ức chế CYP3A
• Môi trường
– Khói thuốc lá tăng hoạt độ một số enzym P450
– Người bị phơi nhiễm thuốc trừ sâu hoạt độ chuyển hóa có xu hướng tăng
• Tương tác thuốc
– Xem bảng ở Slide sau
• Trạng thái sức khỏe (bệnh)
– Các bệnh gan (viêm gan, xơ gan, ung thư, gan nhiễm mỡ) làm suy yếu hệ
thống P450
– Các bệnh tim, mạch làm chậm dòng máu tới gan và giảm tốc độ chuyển
hóa
– Các bệnh tuyến giáp
• Cường giáp – tăng chuyển hóa
• Suy giáp – giảm chuyển hóa
D. HOẠT TÍNH
CY2D6
Khả năng chuyển hóa
debrisoquine (thuốc điều
trị tăng huyết áp). Xem
thêm: Smith CAD. European
Biopharmaceutical Review J 4,
2005.

OH

CYP2D6

N C NH
N C NH
NH2
NH2

4-HYDROXYDEBRISOQUINE16
DEBRISOQUINE
 II. Đa hình di truyền enzym chuyển hóa
thuốc

Nguồn: Evans WE,

Relling MV. Science 17
286:487-491, 1999.
 Một số ví dụ
A. 10% ngƣời Mỹ gốc phi mang các alen
đa hình của gen mã hóa enzym
Glucose-6-phosphate dehydrogenase
(G6PD) dẫn đến chứng thiếu máu huyết
khi đƣợc điều trị bằng thuốc chống sốt
rét primaquine.
 Hoạt tính enzym Glucose-6-phosphate dehydrogenase
Ảnh hưởng đến >100 triệu người trên thế giới
R-NH2 CYP R-NOH
MPO
PGH Synthase
HỒNG CẦU
NADP+ hoặc O2
Chuyển hóa GSSG(?) HgbFe+2 NAD+
R-NOH
Primaquine MetHgb
Reductase
bởi G6PD NADPH R-NO HgbFe+3 NADH
hoặc GSH(?)
GSH Ôxy Ứ máu
Semi-mercaptal hoat động tại lách
SOD
sulfinamide Catalase
GSH Peroxidase

Giải độc Thiếu máu

R-NH2 huyết
19
Các dƣợc chất làm tăng bệnh thiếu máu huyết ở
những ngƣời thiểu năng G6PD

Acetanilide Nitrofurantoin Primaquine

Methylene Blue Sulfacetamide Nalidixic Acid
Naphthalene Sulfanilamide Sulfapyridine
Sulfamethoxazole

20
TẦN SỐ THIỂU NĂNG G6PD Ở CÁC QUẦN
THỂ NGƢỜI KHÁC NHAU
Quần thể Tỉ lệ (%)
Do thái 0,4
Cuốc 53
Irắc 24
Iran 8 - 15
Nam Á 10
Yemen 5
Bắc phi <4

Hy lạp 0,7-3

21
TẦN SỐ THIỂU NĂNG G6PD Ở CÁC QUẦN
THỂ NGƢỜI KHÁC NHAU
Quần thể Tỉ lệ (%)
Châu Á
Trung quốc 2
Philippin 13
Ấn độ - Pasô 16
Nhật bản 13
Micrônêsia <1

22
B. Độc tính của succinylcholine

0,04% (1/2500) ngƣời đồng hợp tử

về alen mã hóa
pseudocholineseterase không có
khả năng bất hoạt thuốc giãn cơ
succinylcholine dẫn đến biểu hiện
liệt hô hấp.
 Hoạt tính enzym cholinesterase
SUCCINYLCHOLINE
O O
+ +
(H3C)3NH2CH2C O C CH2CH2 C O CH2CH2N(CH3)3

choline succinylmonocholine

Thủy phân bởi cholinesterase

• Hoạt động nhanh, có tác dụng phục hồi dãn cơ nhanh

• Ở ngƣời bình thƣờng gây tê khoảng 2 - 6 phút
• Ở một số bệnh nhân, trạng thái tê liệt kéo dài nhiều giờ
• Gây ra bởi một enzym cholinesterase bị biến đổi di truyền
(pseudocholinesterase)
24
• Enzym cholinesterase “đột biến” có ái lực với
succinylcholine chỉ bằng 1/100 so với enzyme kiểu dại (wt)
• Tần số xuất hiện là 1:2500 cá thể
• Thử nghiệm lâm sàng qua hoạt tính ức chế thủy phân
benzoylcholine bởi dibucaine
Typical Atypical

100 ức chế enzyme wt > 70%

% Inhibition

80 ức chế enzym m < 30%

60
40
20
0
-6 -4
log molar dibucaine conc.
Adapted from: Pharmac Ther 47:35-60, 1990. 25
• Enzym cholinesterase “đột biến” có ái lực với
succinylcholine chỉ bằng 1/100 so với enzyme kiểu dại (wt)
• Thử nghiệm lâm sàng qua hoạt tính ức chế thủy phân
benzoylcholine bởi dibucaine

• Các nghiên cứu phả hệ cho thấy biến đổi về hoạt tính
cholinesterase liên quan trực tiếp đến 2 alen nằm trên
NST thƣờng có biểu hiện đồng trội.
• Ngoài ra còn liên quan đến một số đột biến khác hiếm
gặp hơn.

26
 Cytochrome P450

~10% cá thể thuộc quần thể Capcazơ là

đồng hợp tử về gen Cytochrome P450 -
CYP2D6 – mất khả năng chuyển hóa
thuốc chống tăng huyết áp debrisoquine
ở mức phù hợp, dẫn đến nguy cơ bị tăng
huyết áp mạch vành nguy hiểm.
Kiểu hình chuyển hóa Debrisoquine ở những
ngƣời có kiểu gen CYP2D6 khác nhau
Genotype # of Metabolic
Subjects Ratio
CYP2D6wt/(CYP2D6L)2 9 0.33
CYP2D6wt/CYP2D6wt 12 1.50
CYP2D6wt/CYP2D6(A or B) 9 2.14
CYP2D6B/CYP2D6B 6 48.84

(CYP2D6L)2 – lặp gen; CYP2D6A – đột biến mất một nucleotit

CYP2D6B – đột biến điểm tại một số vị trí

Nguồn: Agundez JG et al. Clin Pharmacol Ther 57:265, 1995. 28

D. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Các bệnh nhân đồng hợp tử về

một alen trong vùng intron 16 của
một gen mã hóa enzym chuyển
hóa angiotensin (ACE) không đáp
ứng hiệu quả với thuốc trị chứng
tăng huyết áp enalapril, trong khi
ở những bệnh nhân khác thuốc
này có hiệu quả cao.
E. Hoạt tính CYP2C9
Liều Warfarin dùng hàng ngày và kiểu gen CYP2C9
Liều Warfarin* Kiểu gen
5,63 (2,56) *1/*1
4,88 (2,57) *1/*2
3,32 (0,94) *1/*3
4,07 (1,48) *2/*2
2,34 (0,35) *2/*3
1,60 (0,81) *3/*3
* Số liều dùng hàng ngày (sai số tiêu chuẩn) tính theo mg

Nguồn: Higashi MK, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and
anticoagulation-related outcomes during warfarin therapy. JAMA 287:1690-1698, 2002.
30
F. THIOPURINE METHYLTRANSFERASE (TPMT)

6-mercaptopurine 6-methylmercaptopurine
SH SCH3

N N
N TPMT N

N N N
N H H

SAM SAH

31
 Frequency

TPMT Activity

Phân bố hoạt tính của Thiopurine Methyl-transferase.

Reproduced from: Weinshelboum RM, Sladek SL. Am J Hum Genet 32:651-662, 1980.
Hoạt động chuyển hóa thuốc bình thƣờng và yếu.
Các phân tích về tỉ số chuyển hóa thuốc liên quan đến các gen
CYP2C9, CYP2C19 và CYP2D6 cho thấy sự đa hình di truyền
biểu hiện qua kiểu phân bố chuẩn hai phương thức.
G. ĐA HÌNH DI TRUYỀN, NGƢỜI MẸ HÚT THUỐC
LÁ VÀ TRỌNG LƢỢNG SƠ SINH THẤP
65% trẻ sơ sinh tử vong thuộc nhóm trẻ sơ sinh
có trọng lƣợng thấp (LBW), trong khi trẻ sơ
sinh LBW chỉ chiếm 7,6% tổng số trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh LBW ở những ngƣời mẹ hút thuốc lá

Kiểu gen Mức giảm trọng lƣợng

CYP1A1 AA 252 g
CYP1A1 Aa/aa 520 g

GST1 AA/Aa 285 g

GST1 aa 642 g
Nguồn: Wang X, et al. JAMA 287:195-2002, 2002.
34
 tÇn sè snp 118G cña gen opm1 m· hãa mu-opioid

Nhật Bản 0,485

Malay 0,446
Ấn Độ 0,442
Thái Lan 0,438
Việt Nam 0,38
Hán Trung Quốc 0,362
Trung Quốc 0,351
Do Thái 0,21
Ethiopian 0,17
Tây Nam Mỹ bản địa 0,163
Tây Ban Nha và Bồ 0,142
Mỹ gốc Âu 0,141
Phần Lan 0,122
Thụy Điển 0,109
Ả rập du cƣ 0,08
Mỹ gốc Phi 0,028

Tần số alen hiếm 118G thuộc gen OPRM1 mã hóa cho thụ thể
 - opioid ở người trong nhiều quần thể khác nhau trên thế giới
 tÇn sè snp 17c cña gen opm1 m· hãa mu-opioid

Nhật Bản 1,0

Ấn Độ 1,0
Thái Lan 1,0
Việt Nam 1,0
Thụy Điển 1,0
Malay 0,995
Trung Quốc 0,995
Mỹ gốc Âu 0,992
Do Thái 0,984
Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha 0,963
Ả rập du cƣ 0,95
Ethiopian 0,92
Mỹ gốc Phi 0,86

Tần số alen 17C thuộc gen OPRM1 mã hóa cho thụ thể  -
opioid ở người trong nhiều quần thể khác nhau trên thế giới.
 C. HOẠT TÍNH N-ACETYLTRANSFERASE

Phân bố nồng độ isoniazid (thuốc điều trị bệnh lao phổi) trong
huyết tƣơng ở 483 ngƣời sau khi đƣợc truyền qua đƣờng uống.
Nguồn: Evans DAP. Br Med J 2:485, 1960. 37
 PHÂN BỐ KIỂU HÌNH CHUYỂN HÓA ACETYL Ở
CÁC QUẦN THỂ NGƢỜI KHÁC NHAU

Quần thể % Chậm % Nhanh dị hợp % Nhanh đồng hợp

Nam Ấn độ 59 35,6 5,4
Vùng capcazơ 58,6 35,9 5,5
Da đen 54,6 38,6 6,8
Eskimô 10,5 43,8 45,7
Nhật bản 12 45,3 42,7
Trung quốc 22 49,8 28,2

Nguồn: Kalo W. Clin Pharmacokinet 7:373-4000, 1982.

38
CÁC DƢỢC CHẤT PHỔ BIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ
LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT TÍNH ACETYL HÓA

Hydrazines Arylamines
isoniazid dapsone benzidine
hydralazine procainamide -naphthylamine
phenylzine sulfamethazine 4-aminobiphenyl
acetylhydrazine sulfapyridine
hydrazine aminoglutethimide

Các dược chất chuyển hóa thành amine

sulfasalazine nitrazepam
clonazepam caffeine

39
 Mối quan hệ giữa tần số bệnh nhân xuất hiện luput
của Procainamide với tốc độ chuyển hóa acetyl.
Nguồn: Woosley RL, et al. N Engl J Med 298:1157-1159, 1978.

120
% of pts with lupus

100

80

60

Slow Acetylators
40
Fast Acetylators
20

0
0 20 40 60 80 100

Duration of Therapy (months)

40
 PROCAINAMIDE
O

(H3CH2C)2NH2CH2CHN C NH2

CYP450
NAT

O O O

(H3CH2C)2NH2CH2CHN C NHOH (H3CH2C)2NH2CH2CHN C NH CCH3

PROCAINAMIDE HYDROXYLAMINE N-ACETYLPROCAINAMIDE

41
 XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ
HỢP VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2
CỦA BỆNH NHÂN

42
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

43
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

44
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

45
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

46
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

47
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

48
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

49
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

50
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

51
XÁC ĐỊNH LIỀU DÙNG THUỐC ISONIAZID PHÙ HỢP
VỚI KIỂU GEN N-ACETYLTRANSFERASE 2

52