MỤC TIÊU CỦA CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ

• Đúng liều
• Đúng thuốc
• Đúng người bệnh
• Đúng thời điểm

Đinh Đoàn Long @ VNU-SMP

Doug Brutlag 2011
 PharmGKB (http://www.pharmgkb.org)
Cơ sở dữ liệu về hệ gen dược lý
 Diễn giải mối quan hệ giữa các biến dị di
truyền với đáp ứng thuốc
 Hướng dẫn liều (dosing guidelines), ghi
nhãn thuốc FDA và phân tích di truyền
 Các con dường PK & PD của thuốc
 Tóm tắt những gen dược lý rất quan trọng
(VIP = Very Important PGx Genes)
 Mối quan hệ gen – thuốc và kiểu gen –
kiểu hình tiềm năng
Tháp PharmGKB
 tÇn sè snp 118G cña gen opm1 m· hãa mu-opioid

Nhật Bản 0,485

Malay 0,446
Ấn Độ 0,442
Thái Lan 0,438
Việt Nam 0,38
Hán Trung Quốc 0,362
Trung Quốc 0,351
Do Thái 0,21
Ethiopian 0,17
Tây Nam Mỹ bản địa 0,163
Tây Ban Nha và Bồ 0,142
Mỹ gốc Âu 0,141
Phần Lan 0,122
Thụy Điển 0,109
Ả rập du cư 0,08
Mỹ gốc Phi 0,028

Tần số alen hiếm 118G thuộc gen OPRM1 mã hóa cho thụ thể
 - opioid ở người trong nhiều quần thể khác nhau trên thế giới
 tÇn sè snp 17c cña gen opm1 m· hãa mu-opioid

Nhật Bản 1,0

Ấn Độ 1,0
Thái Lan 1,0
Việt Nam 1,0
Thụy Điển 1,0
Malay 0,995
Trung Quốc 0,995
Mỹ gốc Âu 0,992
Do Thái 0,984
Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha 0,963
Ả rập du cư 0,95
Ethiopian 0,92
Mỹ gốc Phi 0,86

Tần số alen 17C thuộc gen OPRM1 mã hóa cho thụ thể  -
opioid ở người trong nhiều quần thể khác nhau trên thế giới.
 Case-study
A. 10% người Mỹ gốc phi mang các alen
đa hình của gen mã hóa enzym
Glucose-6-phosphate dehydrogenase
(G6PD) dẫn đến chứng thiếu máu huyết
khi được điều trị bằng thuốc chống sốt
rét primaquine.
 Hoạt tính enzym Glucose-6-phosphate dehydrogenase
Ảnh hưởng đến >100 triệu người trên thế giới
R-NH2 CYP R-NOH
MPO
PGH Synthase
HỒNG CẦU
NADP+ hoặc O2
Chuyển hóa GSSG(?) HgbFe+2 NAD+
R-NOH
Primaquine MetHgb
Reductase
bởi G6PD NADPH R-NO HgbFe+3 NADH
hoặc GSH(?)
GSH Ôxy Ứ máu
Semi-mercaptal hoat động tại lách
SOD
sulfinamide Catalase
GSH Peroxidase

Giải độc Thiếu máu

R-NH2 huyết
20
Các dược chất làm tăng bệnh thiếu máu huyết ở
những người thiểu năng G6PD

Acetanilide Nitrofurantoin Primaquine

Methylene Blue Sulfacetamide Nalidixic Acid
Naphthalene Sulfanilamide Sulfapyridine
Sulfamethoxazole

21
TẦN SỐ THIỂU NĂNG G6PD Ở CÁC QUẦN
THỂ NGƯỜI KHÁC NHAU
Quần thể Tỉ lệ (%)
Do thái 0,4
Cuốc 53
Irắc 24
Iran 8 - 15
Nam Á 10
Yemen 5
Bắc phi <4

Hy lạp 0,7-3

22
TẦN SỐ THIỂU NĂNG G6PD Ở CÁC QUẦN
THỂ NGƯỜI KHÁC NHAU
Quần thể Tỉ lệ (%)
Châu Á
Trung quốc 2
Philippin 13
Ấn độ - Pasô 16
Nhật bản 13
Micrônêsia <1

23
Thuốc chống đông máu kháng VitK – Warfarin
phụ thuộc 2 enzym CYP2C9 & VKORC1

Doug Brutlag 2011

Thuốc chống đông máu kháng VitK – Warfarin
phụ thuộc 2 enzym CYP2C9 & VKORC1

Doug Brutlag 2011

Liều Warfarin (mg/ngày) theo kiểu gen

Doug Brutlag 2011

 Tần số các alen VKORC1
ở một số quần thể

Sconce et al. Blood 2005, Yuan et al. Human Mol Genetics 2005, Schelleman et
al. Clin Pharmacol Ther 2007, Montes et al Br J Haemat 2006 Doug Brutlag 2011
B. Độc tính của succinylcholine

0,04% (1/2500) người đồng hợp tử

về alen mã hóa
pseudocholineseterase không có
khả năng bất hoạt thuốc giãn cơ
succinylcholine dẫn đến biểu hiện
liệt hô hấp.
 Hoạt tính enzym cholinesterase
SUCCINYLCHOLINE
O O
+ +
(H3C)3NH2CH2C O C CH2CH2 C O CH2CH2N(CH3)3

choline succinylmonocholine

Thủy phân bởi cholinesterase

• Hoạt động nhanh, có tác dụng phục hồi dãn cơ nhanh

• Ở người bình thường gây tê khoảng 2 - 6 phút
• Ở một số bệnh nhân, trạng thái tê liệt kéo dài nhiều giờ
• Gây ra bởi một enzym cholinesterase bị biến đổi di truyền
(pseudocholinesterase)
29
• Enzym cholinesterase “đột biến” có ái lực với
succinylcholine chỉ bằng 1/100 so với enzyme kiểu dại (wt)
• Tần số xuất hiện là 1:2500 cá thể
• Thử nghiệm lâm sàng qua hoạt tính ức chế thủy phân
benzoylcholine bởi dibucaine
Typical Atypical

100 ức chế enzyme wt > 70%

% Inhibition

80 ức chế enzym m < 30%

60
40
20
0
-6 -4
log molar dibucaine conc.
Adapted from: Pharmac Ther 47:35-60, 1990. 30
• Enzym cholinesterase “đột biến” có ái lực với
succinylcholine chỉ bằng 1/100 so với enzyme kiểu dại (wt)
• Thử nghiệm lâm sàng qua hoạt tính ức chế thủy phân
benzoylcholine bởi dibucaine

• Các nghiên cứu phả hệ cho thấy biến đổi về hoạt tính
cholinesterase liên quan trực tiếp đến 2 alen nằm trên
NST thường có biểu hiện đồng trội.
• Ngoài ra còn liên quan đến một số đột biến khác hiếm
gặp hơn.

31
C. Sự chuyển hóa isoniazid (chữa lao phổi)

Có nhiều alen đa hình ở gen mã hóa NAT2

(acetlytransferase) có xu hướng làm giảm
(hoặc đôi khi làm tăng) khả năng bất hoạt
thuốc họ isoniazid.

Một số cá thể có triệu chứng rối loạn thần

kinh ngoại biên khi sử dụng họ thuốc này

Một số alen của NAT2 liên quan đến nguy cơ

mắc một số dạng bệnh ung thư
 PHÂN BỐ KIỂU HÌNH CHUYỂN HÓA ACETYL Ở
CÁC QUẦN THỂ NGƯỜI KHÁC NHAU

Quần thể % Chậm % Nhanh dị hợp % Nhanh đồng hợp

Nam Ấn độ 59 35,6 5,4
Vùng capcazơ 58,6 35,9 5,5
Da đen 54,6 38,6 6,8
Eskimô 10,5 43,8 45,7
Nhật bản 12 45,3 42,7
Trung quốc 22 49,8 28,2

Nguồn: Kalo W. Clin Pharmacokinet 7:373-4000, 1982.

33
CÁC DƯỢC CHẤT PHỔ BIẾN TRONG ĐIỀU TRỊ
LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT TÍNH ACETYL HÓA

Hydrazines Arylamines
isoniazid dapsone benzidine
hydralazine procainamide -naphthylamine
phenylzine sulfamethazine 4-aminobiphenyl
acetylhydrazine sulfapyridine
hydrazine aminoglutethimide

Các dược chất chuyển hóa thành amine

sulfasalazine nitrazepam
clonazepam caffeine

34
 Mối quan hệ giữa hiệu quả điều trị bệnh luput của
Procainamide với tốc độ chuyển hóa acetyl.
Nguồn: Woosley RL, et al. N Engl J Med 298:1157-1159, 1978.

120
% of pts with lupus

100

80

60

Slow Acetylators
40
Fast Acetylators
20

0
0 20 40 60 80 100

Duration of Therapy (months)

35
 PROCAINAMIDE
O

(H3CH2C)2NH2CH2CHN C NH2

CYP450
NAT

O O O

(H3CH2C)2NH2CH2CHN C NHOH (H3CH2C)2NH2CH2CHN C NH CCH3

PROCAINAMIDE HYDROXYLAMINE N-ACETYLPROCAINAMIDE

36
 Cytochrome P450

~10% cá thể thuộc quần thể Capcazơ là

đồng hợp tử về gen Cytochrome P450 -
CYP2D6 – mất khả năng chuyển hóa
thuốc chống tăng huyết áp debrisoquine
ở mức phù hợp, dẫn đến nguy cơ bị tăng
huyết áp mạch vành nguy hiểm.
Kiểu hình chuyển hóa Debrisoquine ở những
người có kiểu gen CYP2D6 khác nhau
Genotype # of Metabolic
Subjects Ratio
CYP2D6wt/(CYP2D6L)2 9 0.33
CYP2D6wt/CYP2D6wt 12 1.50
CYP2D6wt/CYP2D6(A or B) 9 2.14
CYP2D6B/CYP2D6B 6 48.84

(CYP2D6L)2 – lặp gen; CYP2D6A – đột biến mất một nucleotit

CYP2D6B – đột biến điểm tại một số vị trí

Nguồn: Agundez JG et al. Clin Pharmacol Ther 57:265, 1995. 38

D. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Các bệnh nhân đồng hợp tử về

một alen trong vùng intron 16 của
một gen mã hóa enzym chuyển
hóa angiotensin (ACE) không đáp
ứng hiệu quả với thuốc trị chứng
tăng huyết áp enalapril, trong khi
ở những bệnh nhân khác thuốc
này có hiệu quả cao.
E. Hoạt tính CYP2C9
Liều Warfarin dùng hàng ngày và kiểu gen CYP2C9
Liều Warfarin* Kiểu gen
5,63 (2,56) *1/*1
4,88 (2,57) *1/*2
3,32 (0,94) *1/*3
4,07 (1,48) *2/*2
2,34 (0,35) *2/*3
1,60 (0,81) *3/*3
* Số liều dùng hàng ngày (sai số tiêu chuẩn) tính theo mg

Nguồn: Higashi MK, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and
anticoagulation-related outcomes during warfarin therapy. JAMA 287:1690-1698, 2002.
40
F. THIOPURINE METHYLTRANSFERASE (TPMT)

6-mercaptopurine 6-methylmercaptopurine
SH SCH3

N N
N TPMT N

N N N
N H H

SAM SAH

41
 Frequency

TPMT Activity

Phân bố hoạt tính của Thiopurine Methyl-transferase.

Reproduced from: Weinshelboum RM, Sladek SL. Am J Hum Genet 32:651-662, 1980.
Hoạt động chuyển hóa thuốc bình thường và yếu.
Các phân tích về tỉ số chuyển hóa thuốc liên quan đến các gen
CYP2C9, CYP2C19 và CYP2D6 cho thấy sự đa hình di truyền
biểu hiện qua kiểu phân bố chuẩn hai phương thức.
G. G. ĐA HÌNH DI TRUYỀN, NGƯỜI MẸ HÚT
THUỐC LÁ VÀ TRỌNG LƯỢNG SƠ SINH THẤP
65% trẻ sơ sinh tử vong thuộc nhóm trẻ sơ sinh
có trọng lượng thấp (LBW), trong khi trẻ sơ
sinh LBW chỉ chiếm 7,6% tổng số trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh LBW ở những người mẹ hút thuốc lá

Kiểu gen Mức giảm trọng lượng

CYP1A1 AA 252 g
CYP1A1 Aa/aa 520 g

GST1 AA/Aa 285 g

GST1 aa 642 g
Nguồn: Wang X, et al. JAMA 287:195-2002, 2002.
44
 Codeine và
Cytochrome P450 CYP2D6

• Codeine là thuốc giảm đau nhóm opioid phổ

biến nhất
o Codeine là tiền chất
o Được chuyển hóa thành Morphin (hoạt chất)
• Enzym cytochrome P450 CYP2D6 ở gan
• 7% người Châu Âu đột biến một trong hai
bản sao gen Cytochrome P450 CYP2D6
o codeine không hiệu quả ở liều thông thường ở
những người này

Đinh Đoàn
Courtesy Long @
of Michelle VNU-SMP
Whirl-Carillo
Doug Brutlag 2011
Sự chuyển hóa Codeine và Morphine

Đinh Đoàn
Courtesy Long @
of Michelle VNU-SMP
Whirl-Carillo
Doug Brutlag 2011
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
Clopidogrel (Plavix) và CYP2C19

Doug Brutlag 2011

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
Clopidogrel (Plavix) và CYP2C19

Doug Brutlag 2011

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
Clopidogrel (Plavix) và CYP2C19

Doug Brutlag 2011