BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

VIỆN KIỂM NGHIỆM ATVSTP QUỐC GIA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Địa chỉ: 65 Phạm Thận Duật, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội
Hà Nội ngày 29 tháng 11 năm 2023
Nhận mẫu Dịch vụ: 024.32262216. Email: nhanmau@nifc.gov.vn
Nhận mẫu Quản lý Nhà nước : 024.32262215. Email : ktnn@nifc.gov.vn
Tư vấn - Báo giá: 024.39336157. Email: baogia@nifc.gov.vn
Kế toán: 024.39336157
Trả kết quả: 024.39729501

PHIẾU YÊU CẦU KIỂM NGHIỆM Số: 112312031/DV

Tên khách hàng: HỢP TÁC XÃ MIẾN DONG HƯNG HIỀN
Địa chỉ: Thôn Thành Sơn, Xã Bản Xèo, Huyện Bát Xát, Tỉnh lào Cai
Người gửi mẫu: Hiền Điện thoại liên hệ: 0973270928
Thông tin xuất hóa đơn:
Ngày gửi mẫu: 29/11/2023
Người nhận mẫu: Đặng Thị Oanh
Giấy tờ kèm theo: ĐKKD, PYC
Ngày dự kiến trả kết quả kiểm nghiệm: 10:30 08/12/2023
Khách hàng nếu có tài khoản online, vui lòng truy cập đường link dưới đây để theo dõi kết quả kiểm nghiệm:
https://kiemnghiemthucpham.nifc.gov.vn/DangKyMauOnline/Dangnhap
I. Thông tin về mẫu:
Số lượng
TT Tên mẫu MSM NSX HSD Tình trạng mẫu Đơn
vị
Tổng Hóa VS Lưu

1 Miến Sâm Hưng Hiền 112312031/DV.1 20/11/2023 12 tháng kể Nguyên túi 500g 2 1 1 0 Túi
từ ngày sản
xuất

2 Miến Dong Bản Xèo 112312031/DV.2 20/11/2023 12 tháng kể Nguyên túi 500g 2 1 1 0 Túi
từ ngày sản
xuất

II. Yêu cầu phân tích Hóa

Chỉ tiêu/Mẫu .1 .2 Phương Phương pháp Khách

pháp PTN hàng
Số lượng chỉ tiêu theo mẫu 6 6
Hàm lượng Aflatoxin tổng số (B1, B2, G1, G2)   
Hàm lượng Cadmi   
Hàm lượng Carbohydrat   
Hàm lượng Chì   
Hàm lượng Ochratoxin A   
Hàm lượng Protein   
III. Yêu cầu phân tích Sinh

Chỉ tiêu/Mẫu .1 .2 Phương Phương pháp Khách

pháp PTN hàng
Số lượng chỉ tiêu theo mẫu 7 7
B. cereus   
NIFC.L.PR.01.F.02 Lần ban hành: 05 Ngày ban hành: 04/08/2023 Trang: 1/3
 Chỉ tiêu/Mẫu .1 .2 Phương Phương pháp Khách
pháp PTN hàng
Cl. perfringens   
Coliforms   
E. coli   
S. aureus   
Tổng số nấm men và nấm mốc   
Tổng số vi sinh vật hiếu khí   
IV. Yêu cầu khác của khách hàng:
Phiếu kết quả kiểm nghiệm:  Tiếng Việt  Tiếng Anh  Song ngữ Việt - Anh
Tách phiếu kết quả:  (đánh dấu x nếu có yêu cầu)
Phương pháp Kiểm  Phương pháp của Viện  Phương pháp Khách hàng
nghiệm:
Hình thức trả kết quả:  Khách hàng nhận trực tiếp  Gửi bưu điện
 Gửi qua Zalo  Gửi qua Email

 Trả kết quả qua tài khoản online

đã đăng ký

So sánh kết quả với tiêu chuẩn/quy chuẩn/quy định khác: Không
Nội dung khác: CPKQ: Hiền 0973270928, HỢP TÁC XÃ MIẾN DONG HƯNG HIỀN, Thôn Thành Sơn, Xã Bản
Xèo, Huyện Bát Xát, Tỉnh lào Cai

V. Quy định chung về dịch vụ thử nghiệm

1. Quy định chung
Khi lập và gửi Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm đến Viện Kiểm nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm quốc gia (NIFC),
Khách hàng xem như đã đọc kỹ và chấp nhận các quy định chung về dịch vụ thử nghiệm được quy định trong văn bản
này. Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm này được xem là chứng từ để Khách hàng nhận kết quả kiểm nghiệm. Khách hàng vui
lòng mang theo giấy này khi đến nhận kết quả kiểm nghiệm.
Các thông tin về mẫu trên Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm do Khách hàng cung cấp và tự chịu trách nhiệm. Đề nghị
Khách hàng khi yêu cầu thử nghiệm lưu ý:
• Khách hàng ghi đúng, rõ ràng và đầy đủ tên, địa chỉ, mã số thuế đơn vị gửi mẫu (công ty, cơ quan, cá nhân...).
Thông tin về mẫu: tên mẫu, số lô, ngày sản xuất, hạn sử dụng ... (kể cả ký hiệu, tên nước ngoài (nếu có), ...) để
thuận tiện khi ban hành Phiếu kết quả kiểm nghiệm.
• Trong trường hợp Khách hàng yêu cầu NIFC lựa chọn phương pháp thử, Khách hàng xem như đồng ý ủy quyền
cho NIFC chọn phương pháp thử phù hợp. NIFC ưu tiên chọn các phương pháp thử của Viện đã được các Cơ quan
quản lý chỉ định, và các phương pháp thử đã được công nhận. Phương pháp thử sử dụng sẽ công bố trên Phiếu kết
quả kiểm nghiệm.
• Trường hợp khách hàng yêu cầu so sánh kết quả kiểm nghiệm với một hay nhiều quy định/tiêu chuẩn (ví dụ đạt/
không đạt, nằm trong dung sai/ nằm ngoài dung sai) thì quy định/tiêu chuẩn phải được xác định rõ ràng và thống
nhất khi lập Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm.
• Chỉ tiêu thử nghiệm có thể phải sử dụng nhà thầu phụ trong trường hợp cần thiết, NIFC sẽ thông báo chi tiết cho
Khách hàng trước khi áp dụng.
• Khách hàng có yêu cầu thử nghiệm nhanh, vui lòng liên hệ bộ phận nhận mẫu để biết thêm chi tiết.
• Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm do NIFC phát hành đến khách hàng chỉ có giá trị đối với mẫu thử nghiệm mà khách
hàng gửi, không có giá trị đối với cả lô sản phẩm. Khách hàng không được trích sao một phần Phiếu yêu cầu kiểm
nghiệm nếu không có sự đồng ý bằng văn bản của NIFC.
• NIFC đồng ý chuyển phát nhanh Phiếu kết quả kiểm nghiệm cho khách hàng nếu có thỏa thuận với NIFC khi trực
tiếp gửi mẫu hoặc ở một văn bản khác, yêu cầu ghi rõ địa chỉ và họ tên, số điện thoại của người nhận khi yêu cầu
gửi kết quả chuyển phát nhanh.
Tất cả các yêu cầu thử nghiệm từ Khách hàng phải được NIFC chấp nhận. NIFC giữ quyền từ chối yêu cầu thử
nghiệm khi Khách hàng không cung cấp đủ thông tin hoặc thông tin không xác thực về: đối tượng mẫu thử nghiệm hay

NIFC.L.PR.01.F.02 Lần ban hành: 05 Ngày ban hành: 04/08/2023 Trang: 2/3
 khi đối tượng mẫu thử nghiệm không đáp ứng yêu cầu thử nghiệm, phương pháp thử không phù hợp hoặc lỗi thời;
Trong trường hợp việc thử nghiệm có trở ngại hay cần thay đổi, hai bên sẽ thông báo cho nhau qua email, điện
thoại hoặc các hình thức trao đổi thông tin khác để cùng nhau giải quyết.
Khách hàng có quyền phản ánh/khiếu nại về kết quả kiểm nghiệm đã nhận trong trường hợp có mẫu lưu và trong
thời gian 7 ngày tính từ ngày khách hàng nhận Phiếu kết quả kiểm nghiệm. NIFC có trách nhiệm giải quyết kịp thời khi
nhận được khiếu nại và trao đổi về cách thức xử lý trên tinh thần hợp tác, tôn trọng lẫn nhau dựa trên cơ sở các bằng
chứng tin cậy về kỹ thuật liên quan đến mẫu thử nghiệm.
2. Cam kết của khách hàng
- Chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật hiện hành về mọi vấn đề liên quan đến thông tin của mẫu; việc yêu
cầu sửa đổi, bổ sung thông tin, tách phiếu kết quả kiểm nghiệm của mẫu (nếu có).
- Nộp phí kiểm nghiệm tạm tính khi gửi mẫu và thanh toán chi phí còn lại (nếu có) trước khi nhận Phiếu kết quả
kiểm nghiệm, trừ những trường hợp đã thỏa thuận với NIFC về phương thức thanh toán ở một văn bản khác.
- Không khiếu nại, phàn nàn về các thông tin kiểm nghiệm sau 7 ngày làm việc tính từ ngày khách hàng nhận được
phiếu kết quả kiểm nghiệm của bên NIFC và không sử dụng kết quả kiểm nghiệm của NIFC với mục đích quảng cáo,
thông tin trên các phương tiện truyền thông khi chưa có sự đồng ý bằng văn bản của NIFC.
- Chịu mọi trách nhiệm liên quan đến việc sử dụng kết quả kiểm nghiệm của NIFC sai mục đích khi làm ảnh hưởng
tới NIFC và người khác.
- Đọc kỹ các nội dung và quy định trong Phiếu yêu cầu kiểm nghiệm, chịu trách nhiệm ký vào Phiếu yêu cầu kiểm
nghiệm hoặc xác nhận qua email, zalo hoặc các hình thức trao đổi thông tin khác và thực hiện theo cam kết.
3. Cam kết của NIFC
- Thực hiện đúng nội dung thử nghiệm đã thỏa thuận với Khách hàng dựa trên kiến thức, năng lực kỹ thuật hiện có để
cung cấp tốt nhất dịch vụ thử nghiệm cho Khách hàng với đầy đủ trách nhiệm của mình theo đúng các quy định hiện hành.
- Bảo mật kết quả kiểm nghiệm cho Khách hàng, không cung cấp thông tin về công việc thử nghiệm cho bên thứ ba
nào biết nếu không có sự đồng ý bằng văn bản của Khách hàng, ngoại trừ các quy định khác của pháp luật.
- Cho phép đính chính thông tin mẫu nếu yêu cầu của quý khách phù hợp với các quy định của Viện, chỉ được
thay đổi 1 lần và không quá 03 tháng kể từ ngày ban hành Phiếu kết quả kiểm nghiệm.
Người gửi mẫu Người nhận mẫu Lãnh đạo Đơn vị nhận mẫu Người nhận hồ sơ của
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên) Khoa ĐBCL
(Ký và ghi rõ họ tên)

NIFC.L.PR.01.F.02 Lần ban hành: 05 Ngày ban hành: 04/08/2023 Trang: 3/3