THIẾU MÁU HUYẾT TÁN

(HEMOLYTIC ANEMIA)

ThS BS. Chung Hữu Nghị

BM Nhi - Trường ĐHYD Cần Thơ
Mục tiêu

1 Nêu được ĐN, phân loạị và nguyên nhân gây TMHT

2 Trình bày được triệu chứng LS, CLS của TMHT

3 Phân tích được triệu chứng LS, CLS bệnh thalassemia

4 Phân tích được các biện pháp ĐT và PB thalassemia

Tài liệu tham khảo
Định nghĩa

Huyết tán là hiện tượng HC vỡ nhanh > mức vỡ

HC sinh lý, đời sống HC bị rút ngắn dưới mức bình
thường.
ü Khi huyết tán > sản xuất bù trừ của tuỷ xương
=> Thiếu máu huyết tán.
Phân loại

TMHT

Tại hồng cầu Ngoài hồng cầu

• BT màng HC • Miễn dịch
• Thiếu men • Không m.dịch
• Bất thường Hb
 Lâm sàng

Dấu hiệu HT cấp HT mãn

Thiếu máu Xảy ra nhanh Xảy ra từ từ
Nước tiểu Đỏ nâu, vô niệu Vàng xậm
Vàng da Rõ Nhẹ hoặc không rõ
Gan, lách Không to hoặc to ít To, chắc
Tổng trạng Đau đầu, đau bụng, Ít ảnh hưởng
nôn, đau lưng, sốt
Biến chứng RL huyết động, suy Nhiễm sắt, biến dạng
tim cấp, suy thận cấp xương, chậm PT
Cận lâm sàng

• XN HC vỡ
üHb giảm
üBili GT máu tăng, có Hb niệu/bilirubin niệu tăng
üLDH máu tăng, haptoglobin giảm
• XN tăng phản ứng tạo HC
üHCL tăng, HC non ra máu ngoại vi.
üTuỷ đồ: HC tăng sinh
THALASSEMIA
Bất thường hemoglobin
 Phân loại bệnh
1 2
THALASSEMIA BỆNH HEMOGLOBIN
• Định nghĩa: sự giảm 1 hay • Định nghĩa: thay đổi cấu
nhiều chuỗi globin trúc aa chuỗi globin
• Phân loại:
• Phân loại:
Chuỗi alpha
α Thalass: chuỗi α giảm Chuỗi beta
β Thalass: chuỗi β giảm Chuỗi delta
Chuỗi gamma
 Phân loại bệnh hemoglobin

• Thay đổi ở chuỗi alpha: • Thay đổi ở chuỗi gama:

üHbM Boston: α258His→tyr β2A üHbF Alexander: α2A γ212 thr→lys
üHbM Iwate: α257His→tyr β2A üHbF Carlton: α2A γ2121 thr→lys
• Thay đổi ở chuỗi beta: üHbF Texas: α2A γ26 glu→lys
ü HbS: α2A β26 glu→val • Thay đổi ở chuỗi Delta:
ü HbC: α2A β26 glu→lys ü HbA2 Indonesia: α2A δ2 69 gly→arg
ü HbE: α2A β226 glu→lys ü HbA2 Melburne: α2A δ243 gly→lys
Dịch tễ
Dịch tễ

• Thế giới: Địa Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ, ĐNA

• Việt Nam: Nguyễn Công Khanh & CS (1992):
ü Gen a ở máu cuống rốn là 2,5%;
ü Gen ß là 1,49% (Bắc), 2,55% (Trung) và 1,7% (Nam).
ü Gen E ở người Kinh là 1,24% (Bắc), 4,6% (Trung) và
8,9% (Nam); Stiêng (55,9%), Êđê (41%), Rhadê
(38,6%), Khơme (36,8%), Chăm (29,1%), Vân Kiều
(23,08%), Thái (16,6%).
Bệnh sinh

http://www.pathophys.org/thalassemia/
Bệnh sinh

• Tan máu (ưu thế ở alpha hơn):

ü HC thay đổi hình dạng, mất nước, giảm KN biến dạng.
ü Dễ bị tổn thương bởi chất oxy hoá
ü Bọc lộ KN -> Tự KT -> Thực bào qua cơ chế opsonin hoá
ü Tăng tạo các cytokin: TNF, M-CSF,….-> Kích hoạt ĐTB
• Tạo HC kém hiệu quả (ưu thế ở beta hơn):
ü Gây chết theo chương trình (apoptosis).
ü Thực bào trong tuỷ xương
Di truyền
• Kiểu gen lặn, nằm trên NST thường.
• Cha và mẹ của trẻ mang gen dị hợp tử, không có triệu
chứng lâm sàng.
Di truyền

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60283-3/references
Lâm sàng

• α−Thalassemia:
ü Người mang gen.
ü Thể nhẹ (thể trait)
ü Thể trung gian (bệnh HbH)
ü Thể nặng (HbBarts)-thể phù nhau thai
• ß-Thalassemia:
ü Thể nhẹ
ü Thể trung gian
ü Thể nặng (bệnh Cooley)
Lâm sàng

• ß-thalassemia
Không TM hoặc TM nhẹ.
• ß-thalassemia thể trung gian và nặng:
ü TM mãn ngày càng nặng lúc 3-6 tháng tuổi.
ü HT mãn: gan lách ngày cang to, chắc.
ü Ứ sắt: xạm da, tổn thương gan, tim, nội tiết
ü Biến dạng xương (thể nặng)
Lâm sàng

• ß-thalassemia/HbE:
ü Tuổi khởi phát thường muộn, 3-7 tuổi.
ü TM nặng nhưng không có hình bàn chải trên
phim sọ.
ü Điện di có HbF cao và hiện diện HbE.
ü Cắt lách có hiệu quả tốt.
Lâm sàng

• Người lành mnag gen α-thalassemia

• α-thalassemia thể nhẹ: TM nhẹ
• α-thalassemia trung gian (thể HbH):
ü TM mức độ nhẹ đến nặng
ü Tán huyết rõ.
ü Biến dạng xương.
ü Có thể có nhiễm trùng
• α-thalassemia thể nặng (thể phù nhau thai):
TM nặng từ trong bào thai, ngạt và tử vong sau sinh.
Lâm sàng
Lâm sàng
Lâm sàng
Cận lâm sàng

• Huyết đồ: Hb giảm, HC nhỏ, nhược sắc, hình bia, đa sắc;

Hồng cầu lưới: tăng.
• Bilirubin máu gián tiếp: tăng
• Nước tiểu: có nhiều urobilinogen.
• LDH tăng, haptoglobin giảm
• Ferritin máu tăng.
• X quang hộp sọ: có hình bàn chải (thalass nặng).
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
• Điện di Hb:
ü ß Thal: HbA1 giảm, HbA2 tăng hoặc bt, HbF tăng.
ü ß Thal/HbE: HbA1 giảm, HbA2 tăng hoặc bt, HbF
tăng, HbE (+)
ü α Thal: HbA1, HbA2, HbF giảm, HbH, HbBarts.
Hemoglobin Sơ sinh > 24 Tháng
HbA (α2, β2) # 20% 95 - 97%
HbA2 (α2, ,δ2) < 1% 1,5 - 3,5%
HbF (α2, γ2) 60 - 80% 0,5 - 2%
Tìm đột biến gen
Tìm đột biến gen: alpha-thalassemia
Tìm đột biến gen: beta-thalassemia
 Alpha-thalassemia
Thể bệnh Kiểu gen Lâm sàng X.nghiệm Điện di Hb
MCV gần ┴
Mang gen (-a/aa) Bình thường Bình thường
Hb ┴
(--/aa) MCV ¯ SS: 3-8% Hb Bart’s
Thể nhẹ TM nhẹ
(-a/-a) Hb >9 g/dL Lớn: bình thường
T Máu (+)
MCV¯¯ SS: 20-40% HbBart’s
Thể HbH (--/-a) H Tán (+)
Hb ¯¯ Lớn: 5-30% HbH
N Trùng (±)

Hb Bart’s, Hb
Thể nặng T máu (++) MCV¯¯¯
(--/--) Porland, HbH, HbA=
(HbBart’s) Phù nhau thai Hb ¯¯ ¯,
0, HbA2=0, HbF=0
 Beta-thalassemia
Thể bệnh Kiểu gen Lâm sàng X.nghiệm Điện di Hb
Hb A ¯ nhẹ
+ Thiếu máu (±) MCV ¯
Thể nhẹ β/β HbA2 >3,5%
β/β 0 Gan lách (±) Hb >9 g/dL
HbF >3,5%
Hb A <80%
+
β /β
+ Thiếu máu (+) MCV ¯¯
Thể trung gian HbA2 >3,5%
Biến thể H tán (+) Hb: 7-9 g/dL
HbF = 20 -80%
Thiếu máu (+) MCV¯¯¯
H tán (+) Hb <5 g/dL Hb A =0
Thể nặng
β 0/β0 Biến dạng Ferritin ↑ HbA2 = 2-7%
(Bệnh Cooley)
Xương, Hộp sọ hình HbF >80%
Chậm phát triển bàn chải
Chẩn đoán

THALASSEMIA

Chẩn đoán Chẩn đoán

xác định PTTM
Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng:
ü HC thiếu máu mãn
ü HC tán huyết (có thể không rõ)
ü Vẽ mặt thalassemia (thể nặng)
• Cận lâm sàng:
ü Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc
ü Điện di Hb
ü Gen
Phụ thuộc/không phụ thuộc truyền máu

Alpha-thalassemia Beta-thalassemia

Mang gen Bình thường

Thể trait Không PTTM Thể trait Không PTTM

1/2 PTTM
Thể HbH Thay đổi Thể trung gian
1/2 không PTTM
Thể nặng TV ngay sau sinh Thể nặng PTTM
Phụ thuộc/không phụ thuộc truyền máu
Điều trị
NGUYÊN
TẮC

Hỗ trợ Đặc hiệu

Truyền máu Ghép tuỷ

Cắt lách

Thải sắt Gen trị liệu

Cắt lách
Điều trị: Thalassemia thể PTTM

Truyền máu:
• Thiếu máu trung bình-nặng:
ü Loại máu: HCL (phenotype, neocyte)
ü Lượng máu: 5-10ml/kg/lần, tốc độ: 2-5 ml/kg/giờ.
ü Mục tiêu XV: Hb >10g/dL, HCN/BC <5/100
ü Khoảng cách: 4-6 tuần.
• Thiếu máu rất nặng:
ü HCL 5 ml/kg/lần đầu, tốc độ <2 ml/kg/giờ. Lập lại sau
24 giờ nếu cần.
ü Furosemide: 0,5-1 mg/kg/TMC trước truyền máu.
Điều trị: Thalassemia thể PTTM
Thải sắt:
• Chỉ định:
(1) Ferritin huyết thanh >1.000 ng/ml và trẻ >3 tuổi hoặc
(2) Nồng độ sắt trong gan >3 mg/g gan khô hoặc
(3) T2*/MRI tim < 20 ms hoặc
(4) Truyền máu 20-25 lần.
• Phương thức:
ü Desfferioxamine: 30-60 mg/kg/lần/10-12 giờ x 5 đêm/
tuần, TDD, TB, TTM.
ü Deferasirox: 20-40 mg/kg/ngày uống 1 lần.
ü Deferiprone: 50-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống.
• Tác dụng phụ
Điều trị: Thalassemia thể PTTM
Thải sắt:
• Điều trị tích cực:
ü LIC >15 mg/g, ferritin huyết thanh> 2500 ng/mL,
ü T2* MRI tim <15 ms, hoặc giảm phân suất tống máu
thất trái vì xơ hóa tim, suy tim hoặc RL nhịp tim.
• Xử trí:
ü Tăng liều đến liều tối đa thuốc đang sử dụng.
ü Chuyển sang thuốc khác.
ü Phối hợp thuốc (Deferiprone + Desfferioxamine hoặc
Deferiprone + Deferasirox)
Điều trị: Thalassemia thể PTTM
Ưu tiên thực phẩm ít sắt, cản trở hấp thu sắt
Điều trị: Thalassemia thể PTTM
Cắt lách:
• Chỉ định:
(1)Thalass phụ thuộc TM, cường lách và >6 tuổi.
(2)Trẻ chậm phát triển.
(3)Lách to gây triệu chứng.
(4)Biến chứng tắc mạch lách, abcess lách,…
• Phương thức:
• Biến chứng sau cắt lách:
üNhiễm trùng
üTắc mạch.
Điều trị: Thalassemia thể PTTM

Ghép tuỷ:
• 1 - 17 tuổi, chức năng gan còn ổn định.
• Đánh giá nguy cơ trước ghép tủy theo Pesaro:
üChất lượng thải sắt.
üGan > 2 Cm
üGan: xơ hóa khoản cửa.
Class I (0 yếu tố), II (1 or 2 yếu tố), III (3 yếu tố).
Điều trị: Thalassemia thể PTTM

Guidelines for the management of transfusion dependent thalassaemia 2021

Điều trị: Thalassemia thể PTTM

Gen trị liệu:

• Sử dụng virus truyền gen hoặc sửa chữa gen.
• ß-thalassemia: Zynteglo (FDA, 17/8/2022).
• α−thalassemia: đang thử nghiệm
Điều trị: Thalassemia thể PTTM

Theo dõi:
• Hb mỗi tháng;
• Chiều cao, cân nặng, ferritin máu mỗi 3 tháng;
• Thính lực, thị lực, răng mỗi 6 tháng;
• Toàn diện, lượng HCL đã truyền, biến chứng quá tải
sắt mỗi 12 tháng.
Phòng bệnh

Bệnh nhân Gia đình

• Giải thích bệnh và kế

hoạch điều trị. • XN huyết đồ và điện
• Chủng ngừa viêm di Hb cho các anh
gan B, HI, phế cầu, em, cha mẹ bn.
não mô cầu. • Tham vấn di truyền.
• Chế độ sinh hoạt
Phòng bệnh

Chẩn đoán tiền sinh:

• Tuần 6: phôi từ thụ tinh ống nghiệm
• Tuần 10-12: nước ối
• Tuần 16-20: Máu cuốn rốn