‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫زمالة األمير عبد القادر في‪26/11/2023 :‬‬

‫والية ‪ :‬تيارت‬
‫دائرة ‪ :‬قصر الشاللة‬
‫بلدية ‪ :‬زمالة األمير عبد القادر‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫‪ -01‬أنا املمضي أسفلــه الشاهد األول‪..... :‬يوسفي بن يعقوب‪ .....‬املولـود بتاريـخ‪.... :‬‬
‫‪.....25/03/1997‬‬
‫ببلدية‪.... :‬زمالة األمير عبد القادر‪....‬حامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪........... :‬‬
‫‪.........203249001‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ .....05/08/2018..... :‬عن بلدية‪... :‬زمالة األمير عبد القادر‪...‬‬
‫والية ‪.........:‬تيارت‪..........‬‬

‫‪ -02‬أنا املمضي أسفلــه الشاهد الثاني‪......... :‬بوخاتم طيب‪ .........‬املولـود بتاريـخ‪..... :‬‬
‫‪.....09/06/1990‬‬
‫ببلدية‪.... :‬زمالة األمير عبد القادر‪....‬حامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ‪....... :‬‬
‫‪......... 200160949‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ .....14/04/2016..... :‬عن بلدية‪... :‬زمالة األمير عبد القادر‪...‬‬
‫والية‪.......:‬تيارت ‪........‬‬

‫نشه ــد أن‪:‬‬

‫السيدة ‪ ... :‬نواري يمينة ‪ ..‬املولودة بتاريخ ‪ .. 00/00/1966 ..‬ببلدية ‪ ... :‬زمالة األمير عبد‬
‫القادر‪...‬‬
‫والحامـلة لـبطاقة التعريف الوطنية رقم‪202076333....... :‬‬
‫…‪................................................................‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ .....21/11/2017..... :‬عن بلدية‪.. :‬زمالة األمير عبد القادر…‪ .‬والي ـ ــة‪ ...… :‬تيارت‬

‫…‪....‬‬

‫ال تقوم بأي عمل وال تتقاضى أي أجر‬

 ‫إمضـاء الشاهـد األول‬

‫إمضـاء الشاهـد الثاني‬

‫إمضـاء املعنـي‬

‫مصادقــة البلديــة‬