Professional Documents
Culture Documents
Analiza Nesreće Usled Iskakanja Voza Iz Šina
Analiza Nesreće Usled Iskakanja Voza Iz Šina
Универзитета у Београду
1
Садржај
1. Историја……………………………………………………………………………………………..….3
1.1. Древни системи………………….…………………………………………………………….5
2. Анализа несреће услед искакања воза из шина у Амагасакију…………..6
2.1. Компанија“West Japan Railway Company”и њена историја………..…..7
2.2. Реконструкција саме несреће…..…………………………………………………..…9
2.3. Анализа несреће……………………………………………………………………………..10
3. Закључак на основу извршене анализе………………………………………………13
3.1. Превенција и унапређивање безбедности…………………………………….14
4. Литература…………………………………………………………………………………………..15
2
Историјa
Од прве парне машине до изградње прве локомотиве прошло је више од 100 година.
Прве парне машине су биле веома неефикасне, мале јачине и брзо су се квариле. Прве
парне локомотиве је направио енглески проналазач Richard Trevithick 1804. Локомотива
је вукла 10 тона, 70 путника, 5 вагона на релацији 14 километара. Локомотива се
користила само три пута.Те прве пробне вожње локомотиве видео је и млади George
Stephenson.Прву комерцијално успешну парну локомотиву направио је Маthew Муrrаy
1812. и назвао ју је Саламанка [1].
3
локомотиву са погоном који нам је познат данас. Компанија “Robert Stephenson” под
управом George Stephenson-a и његовог сина Roberta пустила је у погон Локомотиву
бр.1, прву парну локомотиву која је превозила путнике на јавној железничкој прузи, од
Стоктона до Дарлингтона 1825. године. George Stephenson је такође саградио прву јавну
међуградску железничку линију на свету на којој су кориштене парне локомотиве,
Ливерпул и Манчестер железницу, која је отворена 1830. године.Током 1880-их уведени
су електрификовани возови, што је довело до електрификације трамвајских путева и
система брзог транзита. Почевши од 1940-их, неелектрификоване железнице у већини
земаља су почеле да своје парне локомотиве замењују дизел-електричним
локомотивама, и тај процес је био готово довршен до 2000-их. Током шездесетих година
двадесетог века у Јапану, а касније и у неким другим земљама, уведени су
електрификовани железнички системи за велике брзине. Многе земље су у процесу
замене дизел локомотива електричним локомотивама, углавном због бриге о животној
средини, а конкретан пример је Швајцарска, која је у потпуности електрификовала своју
мрежу.Испробани су и други облици вођеног копненог превоза изван традиционалних
железничких дефиниција као што су „Mаглев“ али они имају ограничену употребу.[1]
4
Древни системи
Постоји евиденција која указује на постојање поплочане стазе која је превозила чамце
преко Коринтског залива у Грчкој око 600. године пре нове ере ,Диолкосом поплочана
стаза била је дуга од 6 до 8,5 км. Возила на точковима које су вукли људи и животиње
трчала су у жлебовима у кречњаку, који је обезбедио елемент колосека, спречавајући
вагоне да напусте предвиђену руту. Диолкос је био у употреби преко 650 година,
најмање до 1. века нове ере. Поплочане стазе су такође касније изграђене у Старом
Египту.У Кини је откривена железница у југозападној провинцији Хенан у близини
Ханјанга.Методом радиоактивног угљеника, датирано да је стара око 2200 година, из
династије Кин. Шине су направљене од тврдог дрвета и третиране против корозије, док
су прагови направљени од дрвета које није третирано и од тада је иструлело. Водећи
клип се уклапа у жлеб између две дрвене даске.Кин пруга била је дизајнирана да
омогући коњима галоп до следеће железничке станице, где би били замењени новим
коњима. Претпоставља се да је железница коришћена за транспорт робе до трупа на
линији фронта и за поправљање Великог зида.[1]
5
Анализа несреће услед искакања воза из шина у Амагасакију
6
Компанија “West Japan Railway Company” и њена историја
“West Japan Railway Company” једна је од највећих компанија у Јапану која послује у
области западног Хоншуа.Основана је 01.04.1987. у Осаки након приватизације
железница у Јапану и једна је о три Јапанске компаније које се могу похвалити
константним позитивним пословним индексом.[2]
Линије:
1) Токио-Осака
2) Осака-Фукуока(два највећа града у западном Јапану)
3) Фукуока-Касуга
7
Слика 2 – Рута на којој послује JR-WEST
Возови у компанији “Јаpan Railway Wест” (ЈР Wест) крећу се са различитом брзином
зависно од врсте воза и трасе. Међу најбржим возовима у понуди су “Shinkansen”
возови, који су дизајнирани за брзa и ефикасне путовања.”Shinkansen” возови у понуди
компаније ЈР Wест крећу се брзинама до 300 km/h.Такође, постоје и брзи експресни
возови који користе конвенционалне железничке пруге и путницима нуде брзе и удобне
услуге. Ове брзе возове у понуди компаније “ЈР West” крећу се са брзинама између 100
и 160 km/h.У зависности од путничке потражње и временских услова, брзине возова се
могу разликовати. Због тога, компанија редовно прати и прилагођава брзине својих
возова како би задовољила потребе путника и пружила сигурно и ефикасно
путовање.[2]
“Јаpan Railway Wест” се такође налази и на добром гласу када је у питању безбедност ,
према извештајима до 2015. године компанија je забележила две озбиљније несреће:
1) Meђусобни судар возова у Шигаракију
2) Искакање воза у Амагасакију
8
Реконструкција саме несреће
9
Анализа несреће
1) Прекорачење брзине
2) Одговорност извршног особља које учествује у организацији и функционисању
саобраћаја
3) Стање железничке инфраструктуре
(сломљена,шина,праг,колосечни прибор,неисправност скретнице)
4) Претовареност вагона(односно цистерни)
5) Састав теретне железничке композиције
6) Техничка мана или неисправност теретних вагона(односно цистерни)
7) Виша сила или злонамерно деловање трећег лица
8) Дејство више фактора од којих ни један појединачно не би довео до излетања[5]
Анализа несреће у Амагасакиju показује низ кључних фактора који су довели до ове
трагедије.Према извештајима компаније “J-R West” пар година пре саме
трагедије,тачније на лето 1997.године на делу пруге пре саме станице у Амагасаки и то
тачно на кривини на којој је и воз излетео рађене су преправке у виду промене радијуса
кривине,наиме радијус кривине је смањен за скоро дупло,са 600 на 304 метра како би
воз био што бржи и како би пруга заузимала што мањи простор(слика 3)и (слика 4).
Слика 3 – Део пруге пре радова са Слика 4 – Део пруге после радова са
предвиђеном путањом стварном путањом кретања воза
приликом саме незгоде
Поред тога даљом истрагом утврђене су још неке неправилности приликом саме
несреће.Наиме и поред тога што је радијус значајно смањен,прописана је такође и нова
брзина којом би се требало кретати на том делу пруге и она би требало да износи 70
km/h.Према изјавама сведока воз се неспорно кретао већом брзином него иначе,али је
10
тек у извештајима до којих су истражитељи дошли анализом црне кутије,утврђено је да
се воз кретао чак 116 km/h,што је била значајно већа брзина од дозвољене.И поред тога
да би проверили у коликој мери је брзина утицала на искакање воза,урађено је пар
симулација у професионалном симулатору “KMW” које су довеле до закључка да
критична брзина при којој би воз у 100% случајева искочио из шина, износи 106 km/h.[3]
То значи да је било неминовно да воз при толикој брзини и у таквој кривини искочи из
шина,гледајући све техничке и статистичке параметре.Према сведочењу
кондуктера,лампице које алармирају за прекорачење брзине су биле исправне и током
пута су се пар пута палиле.Поред тога што се оне налазе у кабини налазе се још
распоређене дуж целог воза,тако да кондуктер по по потреби може да активира
кочницу за случај опасности уколико процени да је то неопходно.Али ипак када то
таквог кочења дође према правилима компаније то се мора реферисати компанији што
са собом носи последице по возача.Раније у току вожње кондуктер је већ морао да јави
компанији да je воз премашио станицу за више од 10 m,цео разговор је чуо и сам
машиновођа коме је то с обзиром да је воз каснио само био додатан стрес.Дошло се до
закључка да је машиновођа покушавао већом брзином да надомести кашњење до ког
је дошло услед премашивања станице.Такође,утврђено је да је и поред притиска који је
имао од компаније,постојао и притисак од стране путника који су приговарали
кондуктеру да ће закаснити на посао.Мрежа возова у Јапану је таква да су доласци и
поласци возова синхронизовани у минут и ако закасните само један минут велике су
шансе да ћете чекати следећи воз и на крају каснити много више од тог једног минута.
Приликом разговора кондуктера са машиновођом,машиновођа добија информацију да
се велики број људи жалио када је воз морао да иде уназад да би се вратио на
станицу.Машиновођа је са друге и сам био свестан да то кашњење повлачи са собом и
наредна,као и да се у возу могу налазити утицајнији људи,који би директно ургирали на
његовом отказу.[3]
11
Да би добили бољи увид у перспективу самог машиновође,истражитељи су позвали на
разговор остале машиновође из исте компаније да опишу своја искуства са
надређенима.Сви су се сложили око тога да је сам однос према њима био
омалажавајућ,да су на дневном нивоу трпели велик број критика и увреда,да је
одговорност на њима велика и да би свакако могла бити смањена,тако што би се део
одговорности пренео на остале људе у компанији.Постоји још једна чињеница везана
за овај случај,а то је да је сам возач имао сличан инцидент са премашивањем
станице,после чега је послат на ре-обуку.Сама ре-обука није личила ни налик на
класичну ре-обуку.На њој су по казни у зависности од времена кашњења или
непланираног кочења машиновође пролазиле различите типове психичке
тортуре,радиле различите физичке послове,укључујући и прање шина. Све то сигурно се
вртело у глави младом машиновођи који једноставно није могао да издржи притисак да
изнова пролази ту тортуру изнова.[3]
12
Закључак на основу извршене анализе
Анализа несреће воза у Амагасакију, Јапан, која се догодила у априлу 2005. године,
показује низ кључних фактора који су довели до ове трагедије.Главни узрок удеса је
неприлагођена брзина кретања у датим условима вожње или ти сам пропуст
машиновође.Према извештајима, возач је био јако млад и са врло мало искуства, мање
од годину дана.Осим тога, недостатак одговарајућих сигурносних процедура у
железничкој компанији такође је играо значајну улогу у несрећи. Возач није био
довољно обучен за управљање возилом у екстремним ситуацијама, а компанија је са
друге стране имала јако мали праг толеранције на грешке и ригорозну политику
кажњавања. Железничка станица у Амагасакију није била адекватно пројектована за
сигурно функционисање возова, а недостатак одговарајућих сигурносних баријера и
уређаја за контролу брзине возила додатно су повећали ризик од несреће.Коначно,
недостатак одговарајућег надзора и регулативе од стране владе такође је играо значајну
улогу у несрећи. Влада није обезбедила адекватна средства за контролу и надзор над
железничким компанијама, нити је обезбедила довољна средстава за модернизацију
железничке инфраструктуре и побољшање сигурности возова.У закључку, несрећа воза
у Амагасаки показује да су многе факторе, укључујући лошу квалификацију возача, лошу
контролу и лошу политику фирме,одсуство надзора од стране железничке
компаније,као и недостатак одговарајуће регулативе од стране владе, довели су до ове
трагедије.На крају крајева све ово резултирало је једном од најгорих несрећа у историји
шинског саобраћаја,а тиме што је председник компаније Такеши Какиучи поднео
оставку како би преузео одговорност за катастрофу,не умањује се ни његова кривица ни
кривица осталих људи у компанији која су директно или индиректно утицала како на
перцепцију и рационално размишљање самог возача,тако и на породице жртава ове
велике трагедије.Неминовно је да неко мора преузети одговорност за катастрофу
оволиких размера,али је ипак још важније сагледати последице,извући закључке и
унапредити постојеће ситеме како се овакве несреће у будућности не би понављале.
13
Превенција и унапређивање безбедности
14
Литература
[1] – Шинска возила – Универзитет у новом Саду,Факултет техничких наука 2007 – Јован
Ђ. Тепић
[2] - https://www.westjr.co.jp/global/en/
[4] - https://timenote.info/en/events/Amagasaki-rail-crash
[5] - https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/derailments
15