Машински факултет

Универзитета у Београду

Оверо (потпис/датум): Име и Презиме: Вук Вулетић

Број индекса: 1236/2022

Професор: др.Владимир Поповић

Асистент: Драган Стаменковић

1
 Садржај

1. Историја……………………………………………………………………………………………..….3
1.1. Древни системи………………….…………………………………………………………….5
2. Анализа несреће услед искакања воза из шина у Амагасакију…………..6
2.1. Компанија“West Japan Railway Company”и њена историја………..…..7
2.2. Реконструкција саме несреће…..…………………………………………………..…9
2.3. Анализа несреће……………………………………………………………………………..10
3. Закључак на основу извршене анализе………………………………………………13
3.1. Превенција и унапређивање безбедности…………………………………….14
4. Литература…………………………………………………………………………………………..15

2
 Историјa

Најстарије познате железнице чија је функционалност била базирана на вучној снази

људи и животиња потичу из 6. века п.н.е из Коринта у Грчкој. Железнички саобраћај је
затим почео да се јавља од средине 16. века у Немачкој, у виду успињача и вагона са
коњску вучу. Савремени железнички саобраћај започео је британским развојем парних
локомотива почетком 19. века. Тако је железнички систем у Великој Британији
најстарији на свету.[1]

Од прве парне машине до изградње прве локомотиве прошло је више од 100 година.
Прве парне машине су биле веома неефикасне, мале јачине и брзо су се квариле. Прве
парне локомотиве је направио енглески проналазач Richard Trevithick 1804. Локомотива
је вукла 10 тона, 70 путника, 5 вагона на релацији 14 километара. Локомотива се
користила само три пута.Те прве пробне вожње локомотиве видео је и млади George
Stephenson.Прву комерцијално успешну парну локомотиву направио је Маthew Муrrаy
1812. и назвао ју је Саламанка [1].

Рудничка колица из 16.века

Саламанка је била узкотирна локомотива. 1813. Кристофер Блекет направио је “Puffing

Billy” који је данас изложен у Лондонском музеју као најстарија постојећа
локомотива.Тек је 1814. George Stephenson, одушевљен првим локомотивама, направио

3
локомотиву са погоном који нам је познат данас. Компанија “Robert Stephenson” под
управом George Stephenson-a и његовог сина Roberta пустила је у погон Локомотиву
бр.1, прву парну локомотиву која је превозила путнике на јавној железничкој прузи, од
Стоктона до Дарлингтона 1825. године. George Stephenson је такође саградио прву јавну
међуградску железничку линију на свету на којој су кориштене парне локомотиве,
Ливерпул и Манчестер железницу, која је отворена 1830. године.Током 1880-их уведени
су електрификовани возови, што је довело до електрификације трамвајских путева и
система брзог транзита. Почевши од 1940-их, неелектрификоване железнице у већини
земаља су почеле да своје парне локомотиве замењују дизел-електричним
локомотивама, и тај процес је био готово довршен до 2000-их. Током шездесетих година
двадесетог века у Јапану, а касније и у неким другим земљама, уведени су
електрификовани железнички системи за велике брзине. Многе земље су у процесу
замене дизел локомотива електричним локомотивама, углавном због бриге о животној
средини, а конкретан пример је Швајцарска, која је у потпуности електрификовала своју
мрежу.Испробани су и други облици вођеног копненог превоза изван традиционалних
железничких дефиниција као што су „Mаглев“ али они имају ограничену употребу.[1]

4
 Древни системи

Постоји евиденција која указује на постојање поплочане стазе која је превозила чамце
преко Коринтског залива у Грчкој око 600. године пре нове ере ,Диолкосом поплочана
стаза била је дуга од 6 до 8,5 км. Возила на точковима које су вукли људи и животиње
трчала су у жлебовима у кречњаку, који је обезбедио елемент колосека, спречавајући
вагоне да напусте предвиђену руту. Диолкос је био у употреби преко 650 година,
најмање до 1. века нове ере. Поплочане стазе су такође касније изграђене у Старом
Египту.У Кини је откривена железница у југозападној провинцији Хенан у близини
Ханјанга.Методом радиоактивног угљеника, датирано да је стара око 2200 година, из
династије Кин. Шине су направљене од тврдог дрвета и третиране против корозије, док
су прагови направљени од дрвета које није третирано и од тада је иструлело. Водећи
клип се уклапа у жлеб између две дрвене даске.Кин пруга била је дизајнирана да
омогући коњима галоп до следеће железничке станице, где би били замењени новим
коњима. Претпоставља се да је железница коришћена за транспорт робе до трупа на
линији фронта и за поправљање Великог зида.[1]

5
 Анализа несреће услед искакања воза из шина у Амагасакију

Железничка саобраћајна несрећа у Агасакију, која се догодила 25.04.2005. изазвала је

шок и тугу међу локалним становништвом и широм земље. Ова несрећа је довела до
великог броја жртава као и великог броја повређених, а такође је оставила трага на
ментално и емоционално здравље свих оних који су у њој учествовали. Како би се
спречиле сличне несреће у будућности, важно је да се спроведе темељна анализа
узрока и последица железничке несреће у Агасакију. У овом семинарском раду,
анализираћемо факторе који су проузроковали несрећу, утицај несреће на локалну
заједницу и проценићемо мере које се могу предузети да се спрече слични догађаји у
будућности.[4]

Слика 1 – Искакање воза из шина у Амагасакију

6
 Компанија “West Japan Railway Company” и њена историја

“West Japan Railway Company” једна је од највећих компанија у Јапану која послује у
области западног Хоншуа.Основана је 01.04.1987. у Осаки након приватизације
железница у Јапану и једна је о три Јапанске компаније које се могу похвалити
константним позитивним пословним индексом.[2]
Линије:
1) Токио-Осака
2) Осака-Фукуока(два највећа града у западном Јапану)
3) Фукуока-Касуга

„Урбана мрежа“ је назив компаније ЈР-Вест за своје приградске железничке линије у

градском подручју Осака-Кобе-Кјото. Ове линије заједно обухватају 610 км пруге, имају
245 станица и чине око 43% прихода ЈР-Вест-а од продаје карата.Станице “Урбанa
Мрежа” опремљене су за рад са ICOCA картама за превоз које су сличне BUS PLUS
картама које се користе код нас, „Урбана мрежа“ је назив ЈР-Вест-а за његове приградске
железничке линије у градском подручју Осака-Кобе-Кјото.Контрола возова на овим
пругама је веома аутоматизована, а у током великих гужви поласци возова су чак на
свака два минута.[2]

Компанија се финансира путем продаје карата, туристичких услуга и разних других

извора прихода. Према последњим доступним финанцијским извештајима, компанија
је остварила значајне приходе у последњих неколико година, укључујући биланс стања
и консолидоване приходе у милијардама јена. У 2013 години, компанија је остварила
консолидовани приход од 2,5 милијардe јена(2 милиона долара).[2]

7
 Слика 2 – Рута на којој послује JR-WEST

Возови у компанији “Јаpan Railway Wест” (ЈР Wест) крећу се са различитом брзином
зависно од врсте воза и трасе. Међу најбржим возовима у понуди су “Shinkansen”
возови, који су дизајнирани за брзa и ефикасне путовања.”Shinkansen” возови у понуди
компаније ЈР Wест крећу се брзинама до 300 km/h.Такође, постоје и брзи експресни
возови који користе конвенционалне железничке пруге и путницима нуде брзе и удобне
услуге. Ове брзе возове у понуди компаније “ЈР West” крећу се са брзинама између 100
и 160 km/h.У зависности од путничке потражње и временских услова, брзине возова се
могу разликовати. Због тога, компанија редовно прати и прилагођава брзине својих
возова како би задовољила потребе путника и пружила сигурно и ефикасно
путовање.[2]
“Јаpan Railway Wест” се такође налази и на добром гласу када је у питању безбедност ,
према извештајима до 2015. године компанија je забележила две озбиљније несреће:
1) Meђусобни судар возова у Шигаракију
2) Искакање воза у Амагасакију

Обе несреће резултовале су великим бројем жртава и биле су директан иницијатор

промена у железничком саобраћају које су потом уследиле.

8
 Реконструкција саме несреће

Читав ток несреће, утврђује се на основу записника са увиђаја, изјава сведока,података

о оштећењима возила али и коришћењем одговарајућих апликација и софтвера и
налаза вештака.Пролеће у Јапану 25. априла 2005. године,око пола 9 ујутру локалном
времену ,воз 5418 компаније “JR West” креће се на линији Токио-Осака. Машиновођа
Риујиро Таками има 23 године и само 11 месеци искуства. Седам станица пред крајњу
станицу Осака пали се аларм у кабини младог Такамија,брзина воза прекорачује
ограничење,машиновођа ипак не реагује,кондуктер такође примећује да је брзина воза
већа него што би требала да буде на тој деоници.Како се станица приближава
кондуктеру пада на памет да би требало да активира кочницу за хитне случајеве,али воз
ипак почиње са кочењем и зауставља се за целу дужину воза после планиране
станице.[3]
Путницима бива онемогућено да изађу на станици и машиновођи не преостаје ништа
друго него да иде уназад.Кондуктер јавља компанији о насталој компликацији и
кашњењу воза које је неминовно.Око 9:15 по Јапанском времену воз касни 2 минута од
прописаног времена.Путници у кабинама осећају велике турбуленције и вожња постаје
далеко од удобне.Воз великом брзином улази у кривину иза које се налази станица у
Амагасакију.Таками и овај пут покушава нагло да заустави воз,али овај пут
безуспешно.Воз излеће из шина и удара у стамбену зграду на самом ћошку
кривине.Први вагон удара у зграду директно чеоном површином и целом дужином
остаје у њој,други удара по дужини и од силине удараца криви се обавија се око
ње.Остали вагони ударају редом један у други и сабијају се налик хармоници.У несрећи
је повређено 562 људи,а 107-оро је повређено.Од њих 107,чак 99 њих се налазило у
прва два вагона.[3]

9
 Анализа несреће

Најчешћи узроци искакања возова из шина:

1) Прекорачење брзине
2) Одговорност извршног особља које учествује у организацији и функционисању
саобраћаја
3) Стање железничке инфраструктуре
(сломљена,шина,праг,колосечни прибор,неисправност скретнице)
4) Претовареност вагона(односно цистерни)
5) Састав теретне железничке композиције
6) Техничка мана или неисправност теретних вагона(односно цистерни)
7) Виша сила или злонамерно деловање трећег лица
8) Дејство више фактора од којих ни један појединачно не би довео до излетања[5]

Анализа несреће у Амагасакиju показује низ кључних фактора који су довели до ове
трагедије.Према извештајима компаније “J-R West” пар година пре саме
трагедије,тачније на лето 1997.године на делу пруге пре саме станице у Амагасаки и то
тачно на кривини на којој је и воз излетео рађене су преправке у виду промене радијуса
кривине,наиме радијус кривине је смањен за скоро дупло,са 600 на 304 метра како би
воз био што бржи и како би пруга заузимала што мањи простор(слика 3)и (слика 4).

Слика 3 – Део пруге пре радова са Слика 4 – Део пруге после радова са
предвиђеном путањом стварном путањом кретања воза
приликом саме незгоде

Поред тога даљом истрагом утврђене су још неке неправилности приликом саме
несреће.Наиме и поред тога што је радијус значајно смањен,прописана је такође и нова
брзина којом би се требало кретати на том делу пруге и она би требало да износи 70
km/h.Према изјавама сведока воз се неспорно кретао већом брзином него иначе,али је

10
тек у извештајима до којих су истражитељи дошли анализом црне кутије,утврђено је да
се воз кретао чак 116 km/h,што је била значајно већа брзина од дозвољене.И поред тога
да би проверили у коликој мери је брзина утицала на искакање воза,урађено је пар
симулација у професионалном симулатору “KMW” које су довеле до закључка да
критична брзина при којој би воз у 100% случајева искочио из шина, износи 106 km/h.[3]

Слика 5 – Симулатор за возове “KMW”

То значи да је било неминовно да воз при толикој брзини и у таквој кривини искочи из
шина,гледајући све техничке и статистичке параметре.Према сведочењу
кондуктера,лампице које алармирају за прекорачење брзине су биле исправне и током
пута су се пар пута палиле.Поред тога што се оне налазе у кабини налазе се још
распоређене дуж целог воза,тако да кондуктер по по потреби може да активира
кочницу за случај опасности уколико процени да је то неопходно.Али ипак када то
таквог кочења дође према правилима компаније то се мора реферисати компанији што
са собом носи последице по возача.Раније у току вожње кондуктер је већ морао да јави
компанији да je воз премашио станицу за више од 10 m,цео разговор је чуо и сам
машиновођа коме је то с обзиром да је воз каснио само био додатан стрес.Дошло се до
закључка да је машиновођа покушавао већом брзином да надомести кашњење до ког
је дошло услед премашивања станице.Такође,утврђено је да је и поред притиска који је
имао од компаније,постојао и притисак од стране путника који су приговарали
кондуктеру да ће закаснити на посао.Мрежа возова у Јапану је таква да су доласци и
поласци возова синхронизовани у минут и ако закасните само један минут велике су
шансе да ћете чекати следећи воз и на крају каснити много више од тог једног минута.
Приликом разговора кондуктера са машиновођом,машиновођа добија информацију да
се велики број људи жалио када је воз морао да иде уназад да би се вратио на
станицу.Машиновођа је са друге и сам био свестан да то кашњење повлачи са собом и
наредна,као и да се у возу могу налазити утицајнији људи,који би директно ургирали на
његовом отказу.[3]

11
Да би добили бољи увид у перспективу самог машиновође,истражитељи су позвали на
разговор остале машиновође из исте компаније да опишу своја искуства са
надређенима.Сви су се сложили око тога да је сам однос према њима био
омалажавајућ,да су на дневном нивоу трпели велик број критика и увреда,да је
одговорност на њима велика и да би свакако могла бити смањена,тако што би се део
одговорности пренео на остале људе у компанији.Постоји још једна чињеница везана
за овај случај,а то је да је сам возач имао сличан инцидент са премашивањем
станице,после чега је послат на ре-обуку.Сама ре-обука није личила ни налик на
класичну ре-обуку.На њој су по казни у зависности од времена кашњења или
непланираног кочења машиновође пролазиле различите типове психичке
тортуре,радиле различите физичке послове,укључујући и прање шина. Све то сигурно се
вртело у глави младом машиновођи који једноставно није могао да издржи притисак да
изнова пролази ту тортуру изнова.[3]

12
 Закључак на основу извршене анализе

Анализа несреће воза у Амагасакију, Јапан, која се догодила у априлу 2005. године,
показује низ кључних фактора који су довели до ове трагедије.Главни узрок удеса је
неприлагођена брзина кретања у датим условима вожње или ти сам пропуст
машиновође.Према извештајима, возач је био јако млад и са врло мало искуства, мање
од годину дана.Осим тога, недостатак одговарајућих сигурносних процедура у
железничкој компанији такође је играо значајну улогу у несрећи. Возач није био
довољно обучен за управљање возилом у екстремним ситуацијама, а компанија је са
друге стране имала јако мали праг толеранције на грешке и ригорозну политику
кажњавања. Железничка станица у Амагасакију није била адекватно пројектована за
сигурно функционисање возова, а недостатак одговарајућих сигурносних баријера и
уређаја за контролу брзине возила додатно су повећали ризик од несреће.Коначно,
недостатак одговарајућег надзора и регулативе од стране владе такође је играо значајну
улогу у несрећи. Влада није обезбедила адекватна средства за контролу и надзор над
железничким компанијама, нити је обезбедила довољна средстава за модернизацију
железничке инфраструктуре и побољшање сигурности возова.У закључку, несрећа воза
у Амагасаки показује да су многе факторе, укључујући лошу квалификацију возача, лошу
контролу и лошу политику фирме,одсуство надзора од стране железничке
компаније,као и недостатак одговарајуће регулативе од стране владе, довели су до ове
трагедије.На крају крајева све ово резултирало је једном од најгорих несрећа у историји
шинског саобраћаја,а тиме што је председник компаније Такеши Какиучи поднео
оставку како би преузео одговорност за катастрофу,не умањује се ни његова кривица ни
кривица осталих људи у компанији која су директно или индиректно утицала како на
перцепцију и рационално размишљање самог возача,тако и на породице жртава ове
велике трагедије.Неминовно је да неко мора преузети одговорност за катастрофу
оволиких размера,али је ипак још важније сагледати последице,извући закључке и
унапредити постојеће ситеме како се овакве несреће у будућности не би понављале.

13
 Превенција и унапређивање безбедности

Сходно већ наведеном закључку издвојићемо смернице и савете који ће помоћи да се

у будућности овакве несреће не би дешавале:

1) Отворити нови сектор у фирми за контролу и надзор возова у сваком

тренутку,као и директну комуникацију са возачима и кондуктерима.
2) Информисати возаче са радовима и новим изменама на самој прузи.
3) Унапредити саме возове и уградити интелигентне системе који би се
активирали независно од дејства возача(паметне кочнице).
4) Унапредити обуку возача како кроз теоријски део тако и кроз
практични коришћењем реалистичних симулатора који ће симулирати чак и
екстремне ситуације.
5) Боља процена психо-физичких способности за све кандидате који
желе да постану машиновође,као и стручна подршка за оне којима у неком
тренутку каријере она потребна.
6) Нове регулативе владе према којима би компаније подносиле извешај у вези са
новитетима и променама које су учињене у циљу побољшања безбедности.

14
 Литература

[1] – Шинска возила – Универзитет у новом Саду,Факултет техничких наука 2007 – Јован
Ђ. Тепић

[2] - https://www.westjr.co.jp/global/en/

[3] – “Seconds from Disaster”- National Geographic документарни филм,2005

[4] - https://timenote.info/en/events/Amagasaki-rail-crash

[5] - https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/derailments

15