‫ﻗﺮارداد ‪1402-1401‬‬ ‫ﺟﺪول ﺗﻌﻬﺪات ﺑﯿﻤﻪ درﻣﺎن ﺗﮑﻤﯿﻠﯽ ﺑﺎ ﺷﺮﮐﺖ ﺑﯿﻤﻪ آﺗﯿﻪ ﺳﺎزان ﺣﺎﻓﻆ‬

‫ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ‬ ‫ﺳﻘﻒ )رﯾﺎل(‬ ‫ﻋﻨﻮان‬ ‫ﺗﻌﻬﺪات‬ ‫ردﯾﻒ‬

‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ‬ ‫‪75000000‬‬ ‫درﻣﺎن ﺟﺮاﺣﯽ ﺳﺮﻃﺎن )ﺗﻮﻣﻮرﻫﺎي ﺑﺪﺧﯿﻢ(‪ ،‬اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ ﻣﻐﺰ و اﻋﺼﺎب و ﻧﺨﺎع‪ ،‬ﻗﻠﺐ‪،‬‬ ‫ﺑﺴﺘﺮي ﻓﻮق‬ ‫‪1‬‬
‫ﻃﺒﻖ ﻓﺎﮐﺘﻮر و در‬ ‫ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫آﻧﮋﯾﻮﭘﻼﺳﺘﯽ ﻗﻠﺐ و آﻧﮋﯾﻮﭘﻼﺳﺘﯽ‪ ،‬ﻋﺮوق ﻣﺤﯿﻄﯽ )ﮐﺮوﻧﺮ و ﮐﺎرﺗﯿﺪواﺗﻮرت و ‪ ) (...‬ﭘﯿﻮﻧﺪ رﯾﻪ‬ ‫ﺗﺨﺼﺼﯽ‬
‫ﺻﻮرت ﻋﺪم ﺗﻌﻬﺪ‬ ‫‪،‬ﭘﯿﻮﻧﺪ ﻗﻠﺐ‪ ،‬ﭘﯿﻮﻧﺪ ﮐﻠﯿﻪ و ﭘﯿﻮﻧﺪ ﻣﻐﺰ اﺳﺘﺨﻮان و ﮐﺒﺪ و ﮐﻠﯿﻪ ( اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ ﻟﮕﻦ ‪ ،‬ﻓﻤﻮر و‬
‫ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‪،‬ﻏﯿﺮ ﻃﺮف‬ ‫ﻣﻔﺼﻞ زاﻧﻮ‪،‬ﺗﻨﮕﯽ ﮐﺎﻧﺎل ﻧﺨﺎع‪ ،‬دﯾﺴﮏ و ﺳﺘﻮن ﻓﻘﺮات و ﺟﺒﺮان ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎي ﭘﺮوﺗﺰ اﻋﻤﺎل‬
‫ﻗﺮارداد ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫ﻣﺬﮐﻮر‪ ،‬درﻣﺎن ﺳﺮﻃﺎن (ﺑﯿﻤﺎران ﺧﺎص )ﮔﺎﻣﺎﻧﺎﯾﻒ( ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﺟﺮاﺣﯽ ﺗﻮﻣﻮر ﻫﺎي ﺑﺪﺧﯿﻢ )‬
‫‪ %30‬ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ و ﯾﺎ‬ ‫ﺗﺎﻣﯿﻦ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎي ﺷﯿﻤﯽ درﻣﺎﻧﯽ ( اﻋﻢ از ﺑﺴﺘﺮي و ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ ) اﻧﻮاع رادﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ ‪،‬ﺗﺎﻣﯿﻦ ﻫﺰﯾﻨﻪ‬
‫ﮐﺴﺮ ﺳﻬﻢ ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫داروﻫﺎي اﺧﺘﺼﺎﺻﯽ درﻣﺎن و داروﻫﺎي ﺟﺎﻧﺒﯽ و داروﻫﺎي ﻋﻮارض ﻧﺎﺷﯽ از درﻣﺎن ﺑﯿﻤﺎري ﻫﺎي‬
‫ﺳﺮﻃﺎن ‪ ،‬ﺗﺎﻻﺳﻤﯽ ﻣﺎژور‪ ،‬ﻫﻤﻮﻓﯿﻠﯽ‪ ،‬دﯾﺎﻟﯿﺰي و ﺑﯿﻤﺎران ﭘﺮه ﻟﻮﺳﻤﯽ‪ ،‬ام اس‪ ،‬ﺑﯿﻤﺎري ﺿﻌﻒ‬
‫ﻋﺼﺐ و ﻋﻀﻠﻪ( از ﺟﻤﻠﻪ‬
‫‪ALSMLS‬‬
‫ﭘﻮﻟﯽ ﻣﯿﻮزﯾﺖ و دوﺷﻦ و ‪ )...‬و داروﻫﺎي درﻣﺎن ﭘﯿﻮﻧﺪ ﮐﻠﯿﻪ و ﮐﺒﺪ و ﭘﯿﻮﻧﺪ ﻣﻐﺰ اﺳﺘﺨﻮان ‪-‬‬
‫ﭘﺎرﮐﯿﻨﺴﻮن‪ -‬آرﺗﯿﺖ روﻣﺎﺗﻮﺋﯿﺪ‪ -‬ﻟﻮﺑﻮس ﭘﻤﻔﯿﮕﻮس‪ -‬ﺑﯿﻤﺎري ﻫﺎي ﭘﻮﺳﺘﯽ‪ -‬ﭘﺴﻮر ﯾﺎزﯾﺲ ‪-‬‬
‫ﻧﻮروﭘﺎﺗﯽ‪-‬ﭘﺮي ﻟﻮﺳﻤﯽ‪ -‬ﺗﻮﺑﺮوز اﺳﮑﻠﺮوزﯾﺲ‪ -‬ﭘﺮي ﮐﺎﻧﺴﺮ‪ -‬ﺗﺰرﯾﻖ‬
‫‪IVIG،BCG‬‬
‫ﮐﻠﯿﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﯿﻤﺎري ﮐﺮوﻧﺎ و ﮐﻠﯿﻪ آزﻣﺎﯾﺸﺎت رادﯾﻮﻟﻮژي وﯾﺰﯾﺖ و ﺳﺎﯾﺮ ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ‬
‫ﺑﯿﻤﺎري ﻫﺎي ﺧﺎص و ﺻﻌﺐ اﻟﻌﻼج‪.‬‬
 ‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ‬ ‫‪35000000‬‬ ‫ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي درﻣﺎﻧﯽ ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎﻧﯽ و اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ ﺑﻪ ﺷﺮط ﺑﺴﺘﺮي ﺷﺪن در ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن و ﻣﺮاﮐﺰ ﺟﺮاﺣﯽ‬ ‫ﺑﺴﺘﺮي ﻋﻤﻮﻣﯽ از‬ ‫‪2‬‬
‫ﻃﺒﻖ ﻓﺎﮐﺘﻮر و در‬ ‫ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺗﻌﻬﺪات ﺑﺴﺘﺮي ﺑﺎ ﺑﯿﺸﺘﺮ از ‪ 6‬ﺳﺎﻋﺖ ﺑﺴﺘﺮي در ﺑﺨﺶ ﻏﯿﺮ اورژاﻧﺲ(‪ ،‬آﻧﮋﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻗﻠﺐ‪ ،‬ﭼﺸﻢ )ﭘﯿﻮﻧﺪ ( ‪ Day Care‬ﻣﺤﺪود‬
‫ﻗﺮﻧﯿﻪ‪ ،‬وﯾﺘﺮﮐﺘﻮﻣﯽ ودﮐﻮﻟﻤﺎن رﺗﯿﻦ و …‪ ،‬ﺑﻪ ﻏﯿﺮ از رﻓﻊ ﻋﯿﻮب اﻧﮑﺴﺎري(‪ ،‬ﻻﭘﺎراﺳﮑﻮﭘﯽ‪ ،‬ﭘﺖ اﺳﮑﻦ‪ ،‬ﮔﺎﻣﺎﻧﺎﯾﻒ‬
‫ﺻﻮرت ﻋﺪم ﺗﻌﻬﺪ‬ ‫ﻓﻮق ﺗﺨﺼﺼﯽ‬
‫‪ ،‬دارو و ﺗﺰرﯾﻖ ﻣﺎده )‪ ،‬اﻧﻮاع ﺳﻨﮓ ﺷﮑﻦ‪ ،‬ﮐﻮرﺗﺎژ )ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ‪ ،‬درﻣﺎﻧﯽ و ﺗﺨﻠﯿﻪاي)ﺗﻮرﻣﻮرﻫﺎي ﺧﻮش ﺧﯿﻢ(‬
‫ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ ‪ ،‬ﻏﯿﺮ ﻃﺮف‬ ‫آواﺳﺘﯿﻦ‪ ،‬ﻟﻮﺳﺘﺘﯿﺲ‪ ،‬اﯾﻼ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﺑﻪ( ﻟﯿﺰر ﺗﺮاﭘﯽ ﻫﺮ دو ( ﻓﺎرﻣﺎﮐﻮﻟﻮژﯾﮏ داﺧﻞ ﻫﺮ دو ﭼﺸﻢ ﻣﺎﻧﻨﺪ‬
‫ﻗﺮارداد ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫ﺑﻪ ﺗﻨﻬﺎﯾﯽ ﯾﺎ ﺗﻮأم ﺑﺎ اﺳﺘﻨﺖ ﮔﺬاري‪ ،‬ﺑﻠﻮﮐﺎژ اﻋﺼﺎب ﻣﻨﻄﻘﻪاي‪ ،‬اﻧﻮاع آﻧﺪوﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬ﺳﯽ ﺗﯽ ‪ERCP‬ﭼﺸﻢ‪،‬‬
‫‪ %30‬ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ و ﯾﺎ‬ ‫آﻧﮋﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻋﺮوق ﮐﺮوﻧﺮ‪ ،‬ﺗﺼﻮﯾﺮﺑﺮداري ﺗﺤﺖ ﮔﺎﯾﺪ‪ ،‬اﻧﻮاع آﻧﺪوﺳﮑﻮﭘﯽ و ﮐﻮﻟﻮﻧﻮﺳﮑﻮﭘﯽ و ﺳﯿﺴﺘﻮﺳﮑﻮﭘﯽ و‬
‫ﮐﺴﺮ ﺳﻬﻢ ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫ﻣﻮارد آﻧﺪوﺳﮑﻮﭘﯽ‪ ،‬ﮐﻮﻟﻮﻧﻮﺳﮑﻮﭘﯽ و آﻧﺪوﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﭘﺰﺷﮑﺎن ﻣﺘﺨﺼﺺ ( ‪:‬ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﺑﻪ ﺗﺒﺼﺮه‬
‫)داراي ﻣﺠﻮز در ﻣﻄﺐ اﻧﺠﺎم ﻣﯽﭘﺬﯾﺮد ﺑﺎﯾﺪ ﭘﺮداﺧﺖ ﺷﻮد‬

‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ‬ ‫‪ 5000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫اﻧﻮاع آﻧﮋﯾﻮ ﮔﺮاﻓﯽ و ﺳﯽ ﺗﯽ آﻧﮋﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬اﻧﻮاع اﺳﮑﻦ )از ﺟﻤﻠﻪ اﺳﮑﻦ ﺳﻪ ﺑﻌﺪي دﻧﺪان‪،‬‬ ‫ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺎراﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ‬ ‫‪3‬‬
‫ﻃﺒﻖ ﻓﺎﮐﺘﻮر ﭘﺲ از‬ ‫‪BT‬‬ ‫و ﺧﺪﻣﺎت ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ‬
‫و …(‪ ،‬اﻧﻮاع ﺳﯽ ﺗﯽ اﺳﮑﻦ‪ ،‬داﻧﺴﯿﺘﻮﻣﺘﺮي‪ ،‬اﻧﻮاع ﻣﺎﻣﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬اﻧﻮاع رادﯾﻮﻟﻮژي‪ ،‬اﻧﻮاع ام آر اي‪ ،‬اﻧﻮاع‬
‫ﮐﺴﺮ ﺳﻬﻢ ﺑﯿﻤﻪ ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫ﺗﯿﺮوﯾﯿﺪ و ﺳﯿﻨﻪ(‪ ،‬آن دو آﻧﺎل ﺧﺪﻣﺎت ﭘﺎراﮐﻠﯿﻨﯿﮑﯽ ( ‪FNA‬اﮐﻮﮐﺎردﯾﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬اﺳﺘﺮس اﮐﻮ‪ ،‬ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻫﺴﺘﻪاي‪،‬‬
‫درﻣﺎﻧﯽ ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ‬
‫ﻧﻘﺎط ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺑﺪن‪ ،‬اﻧﻮاع ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬ﻃﺐ ‪RF‬ﺳﻮﻧﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬و اﺳﮑﻦ ﮐﻒ ﭘﺎ‪ ،‬رﯾﻨﻮﺳﮑﻮﭘﯽ‪ ،‬رﮐﺘﻮﺳﮑﻮﭘﯽ‪| | ،‬‬
‫اوزون ﺗﺮاﭘﯽ‪ ،‬ﻣﮕﻨﺖ ﺗﺮاﭘﯽ‪ ،‬ﻓﯿﺰﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ‪ ،‬ﻟﯿﺰر ﻓﯿﺰﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ و ﺗﺴﺖ |ﺳﻮزﻧﯽ‪ ،‬ﺧﺪﻣﺎت ﮐﺎﯾﺮوﭘﺮاﮐﺘﯿﮏ‪ ،‬وﺧﺪﻣﺎت‬
‫ﻣﺎﻧﻨﺪ‪ :‬ﻧﻮار ﻋﻀﻠﻪ‪ ،‬ﻧﻮارﻋﺼﺐ‪ ،‬ﻧﻮار ﻣﻐﺰ‪ ،‬ﻧﻮارﻗﻠﺐ‪ ،‬ﻧﻮار ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ‪ ،‬درﻣﺎﻧﯽ | ﭼﺸﻢ و ﻧﻮار (ورزش‪ ،‬ﻧﻮارﻧﮕﺎري‬
‫‪ ،‬ﻫﻮﻟﺘﺮﻣﻮﻧﯿﺘﻮرﯾﻨﮓ ﻗﻠﺐ‪ ،‬ﭘﺮﯾﻤﺘﺮي ﭼﺸﻢ اﻧﺪازه ﮔﯿﺮي ﻣﯿﺪان ﺑﯿﻨﺎﯾﯽ(‪ ،‬ﺗﺴﺖﻫﺎي ‪ V . E . P‬ﻣﺜﺎﻧﻪ(‪ ،‬ﺗﺴﺖ‬
‫‪ ،‬ﭘﻠﺘﯿﺴﻤﻮﮔﺮاﻓﯽ‪ ،‬آب درﻣﺎﻧﯽ‪ ،‬ﺗﺴﺖ )… ‪ ،‬ﻣﺘﺎﮐﻮﻟﯿﻦ و‪DELCO‬اﺳﭙﯿﺮوﻣﺘﺮي‪ ،‬ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ ﺑﺎدي ﺑﺎﮐﺲ‪ ( ،‬ﺗﻨﻔﺴﯽ‬
‫آﻟﺮژي‪ ،‬ﺗﺴﺖ آورودﯾﻨﺎﻣﯿﮏ‪ ،‬اﻟﮑﺘﺮوﻣﯿﻮﮔﺮاﻓﯽ ﻣﺜﺎﻧﻪ‪ ،‬ادﯾﻮﻣﺘﺮي‪ ،‬ﺗﻤﭙﺎﻧﻮﻣﺘﺮي‪ ،‬ارﮔﻮاﺳﭙﯿﺮوﻣﺘﺮي‪ ،‬ﺑﯿﻨﺎﯾﯽ ﺳﻨﺠﯽ‪،‬‬
‫‪ ،ORB SCAN ،ICG ،‬ﺗﻮﭘﻮﮔﺮاﻓﯽ ﭼﺸﻢ‪Brain Mapping ،‬ﺑﺮرﺳﯽ ﻋﺼﺐ ﺷﻨﻮاﯾﯽ‪ ،‬ﺑﺮرﺳﯽ ﻋﺼﺐ ﺑﯿﻨﺎﯾﯽ‪،‬‬
‫و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﺑﻪ ‪ ،HRT‬ﻣﺎﻧﻮﻣﺘﺮي‪ ،‬ﭘﻨﺘﺎﮐﻢ‪IOLMASTER ،OCT ،GDX ،ERG ،‬‬
 ‫‪ 3000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﺟﺒﺮان ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﺟﺮاﺣﯽﻫﺎي ﻣﺠﺎز ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ و ﺑﺪون ﺑﺴﺘﺮي ﻣﺎﻧﻨﺪ ‪ ،‬ﺑﺨﯿﻪ‪ ،‬ﮐﺮاﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ‪،‬‬ ‫ﺧﺪﻣﺎت ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ‬ ‫‪4‬‬
‫اﮐﺴﯿﺰﯾﻮن ﻟﯿﭙﻮم‪ ،‬ﺗﺨﻠﯿﻪ ﮐﯿﺴﺖ و ﻟﯿﺰر درﻣﺎﻧﯽ در ﻣﻮارد ﻏﯿﺮ زﯾﺒﺎﯾﯿﻮ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎي ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ‬ ‫درﻣﺎﻧﯽ‪ -‬ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ‬
‫ﮐﻠﯿﻪ اﻋﻤﺎل ﺟﺮاﺣﯽ ﻣﺠﺎز ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ ﻣﺎﻧﻨﺪ‪ :‬ﺷﮑﺴﺘﮕﯽﻫﺎ‪ ،‬دررﻓﺘﮕﯽﻫﺎ‪ ،‬آﺗﻞ ﮔﺬاري‪ ،‬اﻧﻮاع ﮔﭻ‬
‫ﮔﯿﺮي‪ ،‬ﺑﯿﺮون آوردن ﺟﺴﻢ ﺧﺎرﺟﯽ ﻓﺮورﻓﺘﻪ در ﮔﻮﺷﺖ‪ ،‬ﮐﺸﯿﺪن ﻧﺎﺧﻦ‪ ،‬ﻓﻮﻧﺪوﺳﮑﻮﭘﯽ‪،‬‬
‫ﮐﺎﻧﻔﻮاﺳﮑﻦ‪ ،‬اﻧﺘﺮﭘﯿﻮن‪ ،‬درﻣﺎن ﺧﻮﻧﺮﯾﺰي ﺑﯿﻨﯽ ﺷﺎﻣﻞ ﺳﻮزاﻧﺪن و ﺗﺎﻣﭙﻮﻧﻤﺎن‪ ،‬ﺷﮑﺎﻓﺘﻦ آﺑﺴﻪ ﮐﻒ‬
‫دﻫﺎن‪ ،‬ﺷﺎﻻزﯾﻮن‪ ،‬ﺑﯿﻮﭘﺴﯽ‪ ،‬ﮐﻮﺗﺮ‪ ،‬ﻧﺎﺧﻨﮏ ﭼﺸﻢ‪ ،‬ﺑﯿﺮون آوردن ﺟﺴﻢ ﺧﺎرﺟﯽ از ﮔﻮش و ﺑﯿﻨﯽ‪،‬‬
‫ﺗﺰرﯾﻖ در داﺧﻞ ﻣﻔﺎﺻﻞ‪ ،‬ﺧﺪﻣﺎت اورژاﻧﺲ در ﻣﻮارد ﻏﯿﺮ ﺑﺴﺘﺮي )وﯾﺰﯾﺖ‪ ،‬دارو‪ ،‬ﺗﺰرﯾﻖ و …(‪،‬‬
‫ﭘﺎﻧﺴﻤﺎن و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد ﻣﺸﺎﺑﻪ‬
‫‪ 1750000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎي ﺧﺪﻣﺎت آزﻣﺎﯾﺸﮕﺎﻫﯽ اﻋﻢ از آزﻣﺎﯾﺸﺎت ﺗﺸﺨﯿﺺ ﻃﺒﯽ و آﺳﯿﺐ ﺷﻨﺎﺳﯽ از ﺟﻤﻠﻪ‬ ‫ﺧﺪﻣﺎت آزﻣﺎﯾﺸﮕﺎﻫﯽ‬ ‫‪5‬‬
‫ﭘﺬﯾﺮش و ﻧﻤﻮﻧﻪ ﮔﯿﺮي ‪ ،‬ﻣﯿﮑﺮوب ﺷﻨﺎﺳﯽ‪ ،‬آزﻣﺎﯾﺸﺎت ژﻧﺘﯿﮏ ﻣﻮﻟﮑﻮﻟﯽ ‪ ،‬آزﻣﺎﯾﺸﻬﺎي ﻣﺘﻔﺮﻗﻪ‪،‬‬ ‫و ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژي‬
‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ‬ ‫ﺗﺠﺰﯾﻪ ادرار ‪ ،‬ﻫﻮرﻣﻮن ﺷﻨﺎﺳﯽ‪ ،‬ﺗﻮﻣﻮر ﻣﺎرﮐﻮﻫﺎﺷﯿﻤﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ‪ ،‬ﺷﯿﻤﯽ ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ اﺧﺘﺼﺎﺻﯽ‪ ،‬ﺧﻮن‬
‫ﻃﺒﻖ ﻓﺎﮐﺘﻮر ﭘﺲ‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﯽ‪ ،‬اﻧﻌﻘﺎد ﺑﺎﻧﮏ ﺧﻮن‪ ،‬ﺳﺮوﻟﻮژي و اﯾﻤﻨﻮﻟﻮژي‪ ،‬ﺗﺴﺖ ﻫﺎي ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮي‪ ،‬ﺳﯿﺘﻮ ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژي‪،‬‬
‫از ﮐﺴﺮ ﺳﻬﻢ ﺑﯿﻤﻪ‬ ‫آﺳﯿﺐ ﺷﻨﺎﺳﯽ ﺗﺸﺮﯾﺤﯽ‪،‬ﮔﻠﻮﺑﺎل ﺧﺪﻣﺎت ژﻧﺘﯿﮏ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﻮارد‪.‬‬
‫ﭘﺎﯾﻪ‬ ‫ﻫﺰﯾﻨﻪ ﭘﺎﺗﻮﻟﻮژي ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺗﻤﺎﻣﯽ ﻣﻮارد ﻧﻤﻮﻧﻪ ﺑﺮداري ﮐﻪ ﺑﻪ ﺻﻮرت ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ در ﻣﻄﺐ ﺑﺎ ﺳﺎﯾﺮ‬
‫ﻣﺮﮐﺰ درﻣﺎﻧﯽ اﻧﺠﺎم ﻣﯽ ﺷﻮد‪ .‬ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺗﻌﺮﻓﻪ ﻫﺎي آﺳﯿﺐ ﺷﻨﺎﺳﯽ ﺗﺸﺮﯾﺤﯽ ﻣﻮرد ﻋﻤﻞ ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ‬
‫ﻗﺎﺑﻞ ﭘﺮداﺧﺖ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬
‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎ‬ ‫ﯾﮏ ﭼﺸﻢ‬ ‫رﻓﻊ ﻋﯿﻮب اﻧﮑﺴﺎري ﭼﺸﻢ ﺑﻪ ﺷﺮط اﯾﻨﮑﻪ ﺷﻤﺎره ﻫﺮﭼﺸﻢ ‪ 3‬دﯾﻮﭘﺘﺮ و ﺑﺎﻻﺗﺮ ﺑﺎﺷﺪ )ﺑﺎ ﺗﺄﯾﯿﺪ‬ ‫رﻓﻊ ﻋﯿﻮب اﻧﮑﺴﺎري‬ ‫‪6‬‬
‫ﻃﺒﻖ ﻓﺎﮐﺘﻮر ﭘﺲ از‬ ‫‪ 4500000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﭘﺰﺷﮏ ﻣﻌﺘﻤﺪ ﺑﯿﻤﻪ ﮔﺮ(‬ ‫ﭼﺸﻢ‬
‫ﮐﺴﺮ ‪ %20‬ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ‬ ‫دو ﭼﺸﻢ‬
‫‪ 9000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬
 ‫ﻣﺒﻠﻎ اﯾﻦ ﺑﻨﺪ از‬ ‫‪25000000‬‬ ‫درﻣﺎن ﺟﺮاﺣﯽ ﺳﺮﻃﺎن )ﺗﻮﻣﻮرﻫﺎي ﺑﺪﺧﯿﻢ(‪ ،‬ﺳﺮﻃﺎن )ﺑﯿﻤﺎران ﺧﺎص(‪ ،‬ﺗﺄﻣﯿﻦ ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي‬ ‫‪7‬‬
‫ﺟﺪول ﺗﻌﻬﺪات ﻋﻼوه‬ ‫ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﺷﯿﻤﯽ درﻣﺎﻧﯽ )اﻋﻢ از ﺑﺴﺘﺮي و ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ(‪ ،‬اﻧﻮاع رادﯾﻮﺗﺮاﭘﯽ‪ ،‬ﺗﺄﻣﯿﻦ ﻫﺰﯾﻨﻪ داروﻫﺎي اﺧﺘﺼﺎﺻﯽ‬ ‫ﺑﯿﻤﺎران ﺧﺎص و‬
‫ﺑﺮ ﻣﺒﻠﻎ ﭘﯿﺶ ﺑﯿﻨﯽ‬ ‫درﻣﺎن و داروﻫﺎي ﺟﺎﻧﺒﯽ و داروﻫﺎي ﻋﻮارض ﻧﺎﺷﯽ از درﻣﺎن ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﺳﺮﻃﺎن‪ ،‬ﺗﺎﻻﺳﻤﯽ ‪،‬‬ ‫ﺻﻌﺐ اﻟﻌﻼج‬
‫ﺷﺪه در ﺑﻨﺪ ‪ 1‬ﻣﯽ‬ ‫ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﺿﻌﻒ ﻋﺼﺐ و ﻋﻀﻠﻪ ‪ MS‬ﻣﺎژور‪ ،| ،‬ﻫﻤﻮﻓﯿﻠﯽ‪ ،‬دﯾﺎﻟﯿﺰي و ﺑﯿﻤﺎران ﭘﺮه ﻟﻮﺳﻤﯽ‪،‬‬
‫ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬ ‫‪ ،‬ﭘﻮﻟﯽ ﻣﯿﻮزﯾﺖ و دوﺷﻦ و…(‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﺴﺘﺮي و ﮐﻠﯿﻪ آزﻣﺎﯾﺸﺎت ‪) MLSALS‬از ﺟﻤﻠﻪ‬
‫رادﯾﻮﻟﻮژي وﯾﺰﯾﺖ و ﺳﺎﯾﺮ ﺧﺪﻣﺎت ﺳﺮﭘﺎﯾﯽ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﺑﯿﻤﺎريﻫﺎي ﺧﺎص و ﺻﻌﺐ اﻟﻌﻼج‬

‫‪ %30‬ﻓﺮاﻧﺸﯿﺰ‬ ‫آﻣﺒﻮﻻﻧﺲ داﺧﻞ‬ ‫آﻣﺒﻮﻻﻧﺲ داﺧﻞ ﺷﻬﺮي و ﺑﯿﻦ ﺷﻬﺮي ﺑﺮاي ﻓﻮرﯾﺖﻫﺎي ﭘﺰﺷﮑﯽ ﮐﻪ ﻣﻨﺠﺮ ﺑﻪ ﺑﺴﺘﺮي در‬ ‫آﻣﭙﻮﻻﻧﺲ‬ ‫‪8‬‬
‫ﺷﻬﺮي‬ ‫ﺑﯿﻤﺎرﺳﺘﺎن و ﯾﺎ ﻧﻘﻞ و اﻧﺘﻘﺎل ﺑﯿﻤﺎر )در زﻣﺎن ﺑﺴﺘﺮي( ﺑﻪ ﺳﺎﯾﺮ ﻣﺮاﮐﺰ ﺗﺸﺨﯿﺼﯽ و درﻣﺎﻧﯽ‬
‫‪ 1000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﻃﺒﻖ دﺳﺘﻮر ﭘﺰﺷﮏ ﺷﻮد‪.‬‬
‫و آﻣﺒﻮﻻﻧﺲ ﺑﯿﻦ‬
‫ﺷﻬﺮي ﺷﻬﺮي‬
‫‪ 2000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬

‫ﻣﺒﻠﻎ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ ﻫﺮ ﻧﻔﺮ ﺑﯿﻤﻪ ﺷﺪه ﻣﺎﻫﯿﺎﻧﻪ ‪ 205000‬ﺗﻮﻣﺎن‬

 ‫ﺟﺪول ‪ ) : 2‬ﺗﻌﻬﺪات درﺧﻮاﺳﺘﯽ ﺑﯿﻤﻪ ﻋﻤﺮ( ﺳﺎل ‪1401-1402‬‬

‫ﻣﺒﻠﻎ ﺣﻖ ﺑﯿﻤﻪ ﻫﺮ ﻧﻔﺮ ﻣﺎﻫﯿﺎﻧﻪ‬ ‫ﺳﻘﻒ‬ ‫ﻣﻮﺿﻮع درﺧﻮاﺳﺖ‬

‫‪ 24000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫‪ 15000000‬ﺗﻮﻣﺎن‬ ‫ﭘﺮداﺧﺖ ﻏﺮاﻣﺖ ﻓﻮت ﺑﺪون در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻦ ﺷﺮط ﺳﻨﯽ و ﻓﻮت ﺑﻪ ﻫﺮ ﻋﻠﺖ‬