Komplet Libri Smith

Machine Translated by Google
Оваа страница намерно е оставена празна

Соработници
Карл-Ерик Андерсон, д-р, д-р Јуни М. Чан, програмски

Институт за регенеративна медицина директор на ScD, епидемиологи а на генитоуринарен рак и
Медицинскиот факултет на Универзитетот Ве к Форест Популациони науки
Винстон Салем, Северна Каролина Одделот за урологи а
Медицински факултет на UCSF
Сузан Барбор, РН, MS, WOCN Сан Франциско, Калифорни а

Услуги за пали ативна нега
Медицински факултет на UCSF д-р Томас Чи
Сан Франциско, Калифорни а Вонреден професор и Кацман даруван професор во
Клиничка урологи а
Џон М. Бери, д-р Одделот за урологи а
професор по урологи а и професор по Медицински факултет на UCSF
хирурги а Оддел за трансплантаци а на Сан Франциско, Калифорни а
абдоминални органи на Здрав еи

наука Универзитетот Портланд, Орегон Мет у Р. Куперберг, MD, MPH
вонреден професор
Лоренс С. Баскин, д-р Шеф на Одделот за урологи а

педи атриска урологи а Сеопфатен центар за рак на семе ството Хелен Дилер
Медицински центар УЦСФ на Универзитетот во Медицински факултет на UCSF
Калифорни а, Медицински Сан Франциско, Калифорни а
центар Сан Франциско,
Калифорни а Хилари Л.
Присуствува во детската
болница уролог Оукланд Оукланд, Калифорни а
Де вид Б.
Дона И. Денг, д-р, м-р, Водечка

за неврологи а, Медицински директор на Kaiser
Permanente
Бенџамин Н. Бре ер, MD, MAS, FACS вонреден Северна Калифорни а, регионална спина бифида на Kaiser NorCal
професор и потпретседател на Програма
Одделот за урологи а Вонреден директор на стипенди ата, женска карлична медицина
UCSF Медицинскиот Реконструктивна хирурги а, Ка зер Ист Бе /УЦСФ
факултет Сан Франциско, Калифорни а Оукленд, Калифорни а
Питер Р. Керол, д-р, МПХ, д-р Арпита Десаи

Клинички инструктор
професорот Кен и Дона Дер-Шеврон доби а фотел а во Одделот за генитоуринарна медицинска онкологи а
Рак на простата Сеопфатен центар за рак на семе ството Хелен Дилер
Одделот за урологи а
Медицински факултет на UCSF Сан Франциско, Калифорни а
Сан Франциско, Калифорни а
vii
viii Соработници
д-р Ма кл Дисандро Кирстен Л. Грин, д-р, MS

Професор по урологи а професор и претседател
Одделот за урологи а Одделот за урологи а
Медицински факултет на UCSF Универзитетот во Вирџини а
Сан Франциско, Калифорни а Шарлотсвил, Вирџини а
д-р Даниела Франц д-р Хедвиг Хричак, д-р

Оддел за ди агностичка и интервентна радиологи а Стол
Klinikum rechts der Isar Одделот за радиологи а
Технички универзитет во Минхен Мемори ален центар за рак на Слоун-Кетеринг
Минхен, Германи а Професор по радиологи а
Универзитетот Корнел
Доктор Томас В Њу орк, Њу орк
Кристофер Ј. Ке н, д-р, декан за

клинички прашања FACS
Училиште за медицина во Сан Диего
Морис М. Гарси а, д-р, МАС Извршен директор, UC San Diego Health Physician Group
вонреден професор по урологи а и анатоми а (дополнителен) Ла Џола, Калифорни а
Оддели за урологи а и анатоми а UCSF

Медицински центар Сан Сте си А. Кенфилд, ScD
Франциско, Калифорни а вонреден професор
Директор, Седарс-Сина за трансродова хирурги аи Одделот за урологи а
здравствена Медицински факултет на UCSF
програма Оддел за Сан Франциско, Калифорни а

урологи а Седарс-Сина Медицински центар
Лос Анџелес, Калифорни а Бери А. Коган, д-р

професор, хирурги аи
Скот Герст, д-р педи атри а Фалк
Соработник присутен лекар стол по урологи а
Одделот за радиологи а Медицинскиот колеџ Албани, Албани, Њу орк
Мемори ална болница, Спомен Слоун-Кетеринг
Центар за рак Ра ан Колбренер, д-р
Њу орк, Њу орк Доцент по интервентна радиологи а
Одделени а за радиологи а и биомедицинско снимање
д-р Ролф Гилицер Медицински факултет на UCSF
Клинички директор Сан Франциско, Калифорни а
Одделот за урологи а
Медицинскиот центар на Универзитетот Јоханес Гутенберг Ма нц Бадринат Р. Конети, д-р, МБА
Ма нц, Германи а Вонреден декан за иновации
Професор по урологи а
Ро Л. Гордон, д-р Директор на Институтот за рак на простата и уролошки заболувања
професор по интервентна радиологи а Универзитетот во А ова
Оддел за радиологи а А ова Сити, А ова
UCSF Медицински факултет
Сан Франциско, Калифорни а Вадим С. Кошкин, д-р
асистент клинички
д - р Александар Р. професор Генитоуринарен
медицински онколог.
Соработници ix
Џон Н. Кригер, д-р Анобел И. Одишо, д-р, МПХ

професор по доцент
урологи а на Универзитетот во Вашингтон Одделот за уролошка онкологи а
Медицинскиот факултет Сиетл, Вашингтон Медицински факултет на UCSF
Бра ан К. Ли, д-р

професор по медицина Сима П. Портен, д-р Сима П.
Центарот за трансплантаци а на бубрези на Кони Портен, МПХ доцент
Френк UCSF Медицински Оддел за урологи а
факултет Сан Франциско, Калифорни а UCSF Медицински факултет
Јун Роуз Ли, д-р, д-р
Резидент лекар Џозеф Ц.
Одделени а за зрачење и онкологи а
Том Ф. Лу, доктор на науки, FACS, ScD (Hon) Аманда Б. Рид-Малдонадо, доктор на науки, началник
Професорот по урологи а, на ФАКС , Оддел за урологи а за машка
Емил Танаго, претседавач со клиничка урологи а, Одделот за репродуктивна урологи а
урологи а UCSF Медицинскиот Триплер армиски медицински
факултет Сан Франциско, центар Хонолулу, Хаваи
Калифорни а
Мек Роуч III, MD

Кристин Маден, Др. Фарма Професор по ради ациона онкологи а и урологи а
Фармацевт Одделот за урологи а
Одделение за ветерани Медицински факултет на UCSF
Сан Антонио, Тексас Сеопфатен центар за рак во Сан Франциско
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E) (Hon)

Професор по урологи а Тами С. Ровен, д-р,
UCSF Медицинскиот факултет доцент
Сан Франциско, Калифорни а Оддели за акушерство, гинекологи аи
Репродуктивни науки
Мишел Л. Мекдоналд, д-р Медицински факултет на UCSF
Уролог
Сан Диего, Калифорни а
Богдана Шмит, MD, MPH
Максвел В. Менг, MD, MPH Соработник по уролошка онкологи а
Професор Медицинскиот центар на Универзитетот Стенфорд
Одделот за урологи а Стенфорд, Калифорни а

Сан Франциско, Калифорни а Алан В. Шиндел, д-р, вонреден
професор на МАС
Хип Т. Нгу ен, Д-р Одделот за урологи а
вонреден професор Универзитетот во Калифорни а
Хирурги а и урологи а Де вис, Калифорни а
Медицинскиот факултет Харвард и детската болница

Бостон, Масачусетс
x Соработници
Кацуто Шинохара, д-р Де вид Тат,

Професор специ алист за заразни
Семе но столче на Хелен Дилер по клиничка урологи а болести Мозес Х. Конус Мемори ална
Одделот за урологи а болница Гринсборо, Северна Каролина
Сан Франциско, Калифорни а Joachim W. Thüroff, MD
Професор
Ерик Џ . Катедра за урологи а
Универзитетски медицински
центар Манха м, Германи а
Флавио Г. Винсенти, доктор по

медицина Професор по
медицина Центарот за трансплантаци а на бубрег на

Џе мс Ф. Смит, д-р, Кони Френк UCSF Медицински
вонреден професор MS факултет Сан Франциско, Калифорни а
Директор, машко репродуктивно здрав е

Одделени а за урологи а, акушерство, гинекологи аи Вонреден професор на
Репродуктивни науки Одделот за
Медицински факултет на UCSF урологи а на
Сан Франциско, Калифорни а Универзитетот во Вашингтон,
Медицинскиот факултет Сиетл, Вашингтон
Маршал Л. Столер, д-р
професор по Мери К. Ванг, MD за
урологи а Одделот за детска урологи а
урологи а UCSF Остин, Тексас
Медицински факултет Сан Франциско, Калифорни а
Сем уел Л. Вашингтон, III, д-р
Ен М. Саскинд, д-р, MS, FACS вонреден уролошка онкологи а клинички
професор по урологи а, акушерство, гинекологи аи соработник Оддел за
репродуктивни науки урологи а UCSF Медицински
Директор, неврурологи а, женска карлична медицина факултет Сан Франциско, Калифорни а
и реконструктивна
хирурги а UCSF Ј. Ст уарт Волф, Џуниор, д-р,
Медицински факултет Сан Франциско, Калифорни а професор по FACS, Оддел за хирурги а и периоперативна нега
Медицинскиот факултет Dell
Емил А. Танаго, д-р Универзитетот во Тексас во Остин
професор по Остин, Тексас
урологи а Одделот за
урологи а UCSF
Медицински факултет Сан Франциско, Калифорни а
Предговор
Општата урологи а на Smith & Tanagho, деветнаесеттото издание, обезбедува ажурирани информации за разбирање, ди агноза и третман на уролошки
заболувања во концизен и добро организиран формат. Книгата е ажурирана, до точка и читлива.
На студентите по медицина ќе им биде корисна оваа книга поради не зиниот концизен формат што е лесен за следење и неговата широчина на
информации за вообичаените уролошки заболувања. Жителите, како и лекарите од областа на урологи ата, семе ната пракса или општа медицина, ќе
го сметаат за ефикасна и актуелна референца, особено поради не зиниот акцент на ди агнозата и третманот.
Ова деветнаесетто издание е темелно ажурирано со клинички информации и тековни референци. Читателот ќе открие дека ова издание е напишано
на некомплициран, асен начин ко обезбедува релевантни клинички информации и упатства за ди агноза и третман на уролошки состо би.
Поглав ата за имунотерапи а ка уролошки малигни тумори, радиотерапи а на уролошки тумори, уринарна инконтиненци а и васкуларна
интервентна радиологи а, сите биле подложени на обемна ревизи а. За ова тековно издание, додадовме две поглав а за навремената тема за родова
дисфори а и вовед во диза нот на клиничките истражувања.
Многу илустрации и фигури се модернизирани и подобрени со додадена бо а. Класичните фини анатомски цртежи
добро ги демонстрираат важните клинички наоди.
Оваа книга е еден од водечките извори на информации за студенти, специ ализанти и уролози ширум светот. Покра англискиот, оваа книга е
об авена на многу други странски азици, како кинески, француски, грчки, итали ански, апонски, коре ски, португалски, руски, шпански и турски.
Ние многу го цениме трпението и напорите на нашиот персонал во МекГро-Хил, стручноста на нашите соработници и поддршката од нашите читатели.
Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E) (Hon)

Том Ф. Лу, доктор на науки, FACS, ScD (Hon)
Сан Франциско, Калифорни а, ануари 2020 година
xi

1
1
Анатоми а на
Генитоуринарен тракт
д-р Емил А. Танаго; & Tom F. Lue, MD, ScD (Hon), FACS
Урологи ата се занимава со болести и нарушувања на надбубрежната Снабдување со крв

жлезда, машкиот генитоуринарен тракт и женскиот уринарен тракт.
А. Артериски
Овие системи се илустрирани на сликите 1-1 и 1-2.
Секо а надбубрежна жлезда добива три артерии: една од долната

френична артери а, една од аортата и една од бубрежната артери а.
АДРЕНАЛИ
Бруто изглед B. Венски
Крвта од десната надбубрежна жлезда се исцеди со многу кратка вена во

А. Анатоми а вена кава; левата надбубрежна вена завршува во левата бубрежна вена.
Секо бубрег е покриен со надбубрежна жлезда и двата органи се
затворени во Герота-овата (периренална) фасци а.
Секо а надбубрежна жлезда тежи 4-5 g. Десната надбубрежна жлезда Лимфни садови
има триаголна форма; левата е позаоблена и полумесечина.
Лимфните садови а придружуваат надбубрежната вена и се
Просечните димензии се 3 cm ширина, 5 cm должина и 1 cm дебелина.
одводнуваат во лумбалните лимфни азли.
Секо а жлезда е составена од кортекс, главно под вли ание на
хипофизата, и медула добиена од хромафинско ткиво (Avisse et al, 2000;
БУБРЕЦИ
O'Donoghue et al, 2010).
Груб изглед А. Анатоми а
B. Односи Бубрезите
Слика 1-2 ги прикажува односите помеѓу надбубрежните жлезди и лежат долж границите на мускулите на псоас и затоа се косо
другите органи. Десната надбубрежна жлезда лежи помеѓу црниот дроб поставени. Позици ата на црниот дроб предизвикува десниот
и вена кава. Левата надбубрежна жлезда лежи блиску до аортата и е бубрег да биде понизок од левиот (слики 1-2 и 1-3). Возрасен
покриена на не зината долна површина со панкреасот. Слезината лежи бубрег тежи помеѓу 125 и 170 g ка мажи и 115 до 155 g ка
над неа и странично. жени. Долг е околу 10-12 см, широк 5-7 см и дебелина од 3-5 см.
Бубрезите се поддржани од периреналната масноти а (ко ае

Хистологи а
затворена во периреналната фасци а), бубрежната васкуларна педикула,
Кората на надбубрежните жлезди, ко а сочинува 85% од масата, тонусот на абдоминалните мускули и општиот дел од абдоминалните
е составена од три различни слоеви: надворешната зона внатрешни органи (Rusinek et al, 2004). Вари ациите на овие фактори
гломерулоза, средната зона фасцикулата и внатрешната дозволуваат вари ации во степенот на бубрежна мобилност.
ретикуларна зона. Медулата лежи централно и е составена од Просечното старосно спуштање при инспираци а или при преземање
полиедарни клетки со грануларна цитоплазма што содржи на исправена положба е 4-5 см. Недостатокот на мобилност сугерира
хормон. Овие клетки на хромафните перки се придружени со мал абнормална фиксаци а (на пример, перинефритис), но екстремната
бро на симпатички ганглиски клетки. подвижност не е нужно патолошка.
2 ОПШТА УРОЛОГИЈА НА СМИТ И ТАНАГО
Слика 1–1. Анатоми а на машкиот генитоуринарен тракт. Горниот тракт и средниот тракт имаат само уролошка функци а.
Долниот тракт има и генитални и уринарни функции.
АНАТОМИЈА НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 1 3
Слика 1–2. Односите помеѓу бубрезите, уретерите и мочниот меур (преден аспект).
На надолжниот пресек (слика 1-4), се гледа дека бубрегот е составен гастроинтестинални симптоми кои ги придружуваат бубрежните
од надворешен кортекс, централна медула и внатрешни чашки и заболувања (Гласберг, 2002).
карлица. Кортексот е хомоген по изглед. Делови од него се протегаат
кон карлицата помеѓу папилите и форнисите и се нарекуваат столбови Хистологи а
на Бертин. Медулата се состои од бро ни пирамиди формирани од
А. Нефрон
конвергирачките собирачки бубрежни тубули, кои се одводнуваат во
малите калиси на врвот на папилите. Функционерната единица на бубрегот е нефронот, ко е составен од
тубула ко а има и секреторни и екскреторни функции (Слика 1-4).
Секреторниот дел е содржан во голема мера во кортексот и се состои од
бубрежна корпускула и секреторниот дел од бубрежната тубула.
B. Односи
Екскреторниот дел од ово канал лежи во медулата. Бубрежната
На сликите 1-2 и 1-3 се прикажани односите помеѓу бубрезите и корпускула е составена од васкуларниот гломерул, ко се проектира во
соседните органи и структури. Нивната интимност со интраперитонеалните капачето на Боуман, кое, пак, е континуирано со епителот на
органи и автономната инерваци а што а споделуваат со овие органи проксималната згрчена тубула. Секреторен дел од бубрегот
делумно об аснуваат некои од
Слика 1–3. Односите меѓу бубрезите (заден аспект). Испрекинати линии а претставуваат контурата на бубрезите, каде што тие се заматени со
прекриени структури.
тубулата е составена од проксималната завиткана тубула, амката на на задната површина. Предната гранка ги снабдува и горните и долните
Хенле и дисталната згрчена тубула. полови, како и целата предна површина.
Екскреторниот дел на нефронот е собирната тубула, ко ае Бубрежните артерии се сите кра ни артерии.
континуирана со дисталниот кра на растечкиот екстремитет на Гранките на бубрежната артери а понатаму се делат на
згрчената тубула. Ја празне сво ата содржина преку врвот (папила) на интерлобарни артерии, кои патуваат во столбовите на Бертин (помеѓу
пирамидата во мала чашка. пирамидите) и потоа се лачат по основата на пирамидите (аркутни
артерии). Овие артерии потоа се делат како интерлобуларни артерии.
Б. потпорно ткиво Од овие садови, помали (аферентни) гранки поминуваат до гломерулите.

Од гломеруларната прачка, еферентните артериоли минуваат до
Бубрежната строма се состои од лабаво сврзно ткиво и содржи
тубулите во стромата.
крвни садови, капилари, нерви и лимфни патишта.
B. Венски
Снабдување со крв (слики 1-2, 1-4 и 1-5)
Бубрежните вени се споени со артериите, но ко а било од нив ќе го
исцеди целиот бубрег ако другите се врзат.
Обично има една бубрежна артери а, гранка на аортата ко а навлегува Иако бубрежната артери а и вена обично се единствените крвни
во хилумот на бубрегот помеѓу карлицата, ко а нормално лежи задната садови на бубрегот, акцесорните бубрежни садови се вообичаени и
страна, и бубрежната вена. Може да се разгранува пред да стигне до може да бидат од клиничко значење доколку се поставени така што да
бубрегот и може да се забележат две или повеќе одвоени артерии го притиснат уретерот, во ко случа може да до де до хидронефроза.
(Budiraja et al, 2010). При дуплирање на карлицата и уретерот, вообичаено
е секо бубрежен сегмент да има свое артериско снабдување.
Снабдување со нерви
Бубрежната артери а се дели на предни и задни гранки. Задната Бубрежните нерви добиени од бубрежниот плексус ги придружуваат
гранка го снабдува средниот сегмент бубрежните садови низ бубрежниот паренхим.
Слика 1–4. Анатоми а и хистологи а на бубрегот и уретерот. Горно лево: Ди аграм на нефронот и неговото снабдување со крв.
(Подароци од Мерк, Шарп, Доме: Семинар. 1947; 9[3].) Горен десен дел: Листа на карличниот калцеален систем и артериското
снабдување на бубрегот. Средно: бубрежни чашки, карлица и уретер (заден аспект). Долно лево: Хистологи а на уретерот.
Сноповите со мазни мускули се наредени и спирално и надолжно. Долна десна страна: надолжен дел од бубрегот ко
покажува калиси, карлица, уретер и бубрежно снабдување со крв (заден аспект).
Слика 1–5. (А) Задната гранка на бубрежната артери а и не зината дистрибуци а до централниот сегмент на задната
површина на бубрегот. (Б) Гранки на предната поделба на бубрежната артери а што а снабдуваат целата предна површина
на бубрегот, како и горните и долните полови на двете површини. Сегменталните гранки водат до меѓулобарни, лачни и
меѓулобуларни артерии. (В) Латералната конвексна маргина на бубрегот. Броделовата лини а, ко а е на 1 cm од конвексната
маргина, е безкрвна рамнина означена со распределбата на задната гранка на бубрежната артери а.
Лимфните канали
Лимфните канали на бубрезите се одлеваат во лумбалните лимфни азли.
КАЛИЦИСИ, БУРЕНСКА карлица и уретер
Бруто изглед А.
Анатоми а
1. Калиси - Врвовите на малите чашки (8-12 на бро ) се вовлечени со испакнати

пирамиди (слика 1-4). Овие калици се обединуваат за да формираат две или
три главни чашки кои се спо уваат за да а формираат бубрежната карлица
(Sozen et al, 2008).
2. Бубрежна карлица - карлицата може да биде целосно интраренална или

делумно интраренална и делумно екстраренална. Инферомеди ално, се
намалува за да се приклучи на уретерот.
Слика 1–6. Анатоми а и односи помеѓу уретерите, мочниот меур,
3. Уретер - Возрасниот уретер е долг околу 30 cm, што варира во директна простатата, семените везикули и vasa deferentia (преден поглед).
врска со висината на поединецот. Следи прилично мазна крива S. Областите

на кои камењата често се погодени се (а) на уретеропелвичниот спо , (б) каде
што уретерот поминува преку или ачните садови и (в) каде што поминува низ
ѕидот на мочниот меур. спирални и надолжни мазни мускулни влакна. Тие не се наредени во дискретни
слоеви. На надворешниот адвентици ален сло е составен од фиброзно
сврзно ткиво.
B. Односи
Снабдување со крв
1. Калиси - чашките се интраренални и се тесно поврзани со бубрежниот А. Артериски

паренхим.
Бубрежните калиси, карлицата и горните уретери го добиваат снабдувањето
2. Бубрежна карлица - ако карлицата е делумно екстраренална, таа лежи долж
со крв од бубрежните артерии; средниот уретер се храни од внатрешните
страничната граница на псоас мускулот и на квадратус лумборум мускул;
сперматични (или а ниците) артерии. На долниот дел од уретерот го
бубрежниот васкуларен педикул е само пред него. Левата бубрежна карлица
опслужуваат гранки од заедничката или ачна, внатрешната или ачна
лежи на ниво на првиот или вториот лумбален пршлен; десната карлица е
(хипогастрична) и везикалната артери а.
малку пониска.
3. Уретер - На нивниот тек надолу, уретерите лежат на мускулите на псоас, B. Венски

минуваат меди ално до сакроили ачните зглобови, а потоа се лулаат
Вените на бубрежните калиси, карлицата и уретерите се спарени со артериите.
странично во близина на иши алните боцки пред да поминат средно за да
влезат во основата на мочниот меур (слика 1-2). Ка жените, артериите на
матката се тесно поврзани со укставезикалниот дел од уретерите. Уретерите Лимфни патишта
се покриени со задниот перитонеум; нивните на долни делови се тесно
поврзани со него, додека укставезикалните делови се вградени во
Лимфните канали на горните делови на уретерите, како и оние од
васкуларната ретроперитонеална маст (Koff, 2008).

карлицата и чашките влегуваат во лумбалните лимфни азли.
Лимфните патишта на средниот уретер минуваат во внатрешните
Vasa deferentia, додека ги напуштаат внатрешните ингвинални прстени, ги

или ачни (хипогастрични) и заеднички или ачни лимфни азли;
минуваат страничните карлични ѕидови пред уретерите (слика 1-6). Тие лежат
долните уретрални лимфни канали се празни во везичните и
меди ално на вториот пред да се спо ат со семената везикула и да навлезат

хипогастричните лимфни азли.
во основата на простата за да станат е акулаторни канали.

Мочниот меур
Хистологи а (слика 1-4) Груб изглед Мочниот меур
Ѕидовите на калусите, карлицата и уретерите се составени од преоден клеточен е шуплив мускулен орган ко служи како ресурс за урината. Ка
епител под ко лежи лабаво сврзно ткиво (ламина проприа). Надворешни за жените, неговиот заден ѕид и куполата се инвагинирани од матката.
овие се мешавина од Возрасниот мочен меур нормално има
капацитет од 400–500 мл. Дебелината на ѕидот на мочниот меур е Снабдување со крв

околу 3-5 mm; потенок е кога е раширен.
А. Анатоми а Мочниот меур се снабдува од горните, средните и долните везикални

артерии, кои произлегуваат од предното стебло на внатрешната
Кога е празен, мочниот меур за возрасни лежи зад пубичната
или ачна (хипогастрична) артери а и од помалите гранки од
симфиза и во голема мера е карличен орган. Ка доенчињата и
обтураторните и долните глутеални артерии. Ка жените, матката и
децата, то се наоѓа повисоко (Berrocal et al, 2002). Кога е полна, се
вагиналните артерии испраќаат гранки до мочниот меур.
издига многу над симфизата и лесно може да се палпира или удира.
Кога е претерано растегнато, како ка акутно или хронично
задржување на урината, може да предизвика видливо испакнување
B. Венски
на долниот дел на стомакот.
Од куполата на мочниот меур до папокот се протега влакнеста Околу мочниот меур е богат плексус од вени ко на кра от се
врвца, меди алниот папочен лигамент, ко го претставува влева во внатрешните или ачни (хипогастрични) вени.
бришениот урахус. Уретерите влегуваат во мочниот меур
постероинфериорно на кос начин и во овие точки се оддалечени Снабдување со

околу 5 cm (слика 1-6). Отворите, сместени на екстремитетите на
нерви Мочниот меур добива инерваци а од симпатичкиот и
интеруретерниот гребен во облик на полумесечина што а формира
парасимпатичкиот нервен систем. Сензорниот аферент на мочниот
проксималната граница на тригоната, се оддалечени околу 2,5 cm.
меур потекнува и од субепителните нервни завршетоци и од
Тригонот а зафаќа областа помеѓу гребенот и вратот на мочниот
меур. нервните влакна помеѓу детрузорните мускулни снопови
(Andersson, 2010; Birder et al, 2010; McCloskey, 2010).
Внатрешниот сфинктер, или вратот на мочниот меур, не е
вистински кружен сфинктер, туку задебелување формирано од
испреплетени и конвергирани мускулни влакна на детрусорот додека
тие минуваат дистално за да станат мазна мускулна компонента на уретрата.
Лимфните канали на мочниот меур се одлеваат во везикалните, надворешните
или ачни, внатрешните или ачни (хипогастрични) и заедничките или ачни

B. Односи лимфни азли.
Ка маж аците, мочниот меур е поврзан постериорно со семените

везикули, деферентноста, уретерите и ректумот (слики 1-7 и 1-8). Ка ПРОСТАТАТА
женките, матката и вагината се сместени помеѓу мочниот меур и
ректумот (Слика 1-9). Куполата и задните површини се покриени со Бруто изглед А. Анатоми а
перитонеум; оттука, во оваа област, мочниот меур е тесно поврзан со
Простатата е
тенкото црево и сигмоиден колон. И ка маж аците и ка жените,
мочниот меур е поврзан со задната површина на пубичната симфиза фибромускулен и вроден орган што лежи само инфериорен во однос
и, кога ќе се прошири, то е во контакт со долниот абдоминален ѕид. на мочниот меур (слики 1-6 и 1-7). Нормалната простата тежи околу
20 g и го содржи задниот уретра, ко е во должина од околу 2,5 cm.
То е поддржан напред од пубопростатичните лигаменти и
инфериорно од урогениталната ди афрагма (Слика 1-6). Простатата
Хистологи а (слика 1-10) е перфорирана одназад од е акулаторните канали, кои минуваат

косо за да се испразнат низ верумонтанумот на подот на
Слузницата на мочниот меур е составена од преоден епителум. Под простатичната уре thra само проксимално до напречно-пругастата
него е добро развиен субмукозен сло формиран главно од сврзни надворешна уринарна сфинктер (слика 1-11).
и еластични ткива. Слузницата може да се смета како единствена
функционална единица ко а се состои од епителен сло , базална Простатата може да се подели на два начина: по лобус или по
мембрана и ламина про приа. Физичкиот или хемискиот стрес на зона. Класификаци ата на лобусот често се користи во цистоурните
мочниот меур предизвикува ослободување на повеќе фактори кои ги троскопски прегледи и се состои од пет лобуси: преден, заден, среден,
модулираат аферентните и еферентните нервни активности (Фра и десен латерален и лев латерален. Класификаци ата на зоната често
Вахаби, 2016). Надворешно на субму коза е детрузорниот мускул се користи во патологи ата. McNeal (1981) а дели простатата на
ко е составен од мешавина на мазни мускулни влакна распоредени четири зони: периферна зона, централна зона (ги опкружува
по случаен избор на надолжен, кружен и спирален начин без е акулаторните канали), преодна зона (sur а заокружува уретрата)
формирање на сло или специфична ориентаци а, освен за близина и предна фибромускулна зона (Myers et al, 2010) (Слика 1-12).
на внатрешното меатус, каде што детрузорниот мускул зазема три Сегментот на уретрата што а пробива жлездата на простатата е
дефинитивни слоеви: внатрешен надолжен, среден кружен и простатична уретра. То е обложен со внатрешен надолжен сло на
надворешен надолжен динал (John et al, 2001). мускулите (континуиран со сличен сло на везикалниот ѕид).
Инкорпорирани во рамките на
Слика 1–7. (А) Анатомски однос помеѓу мочниот меур, простатата, простатомембранозната уретра и коренот
на пенисот. (Б) Хистологи а на тестисот. Семиниформни тубули обложени со потпорна базална мембрана за
Сертоли и сперматогените клетки. Вторите се во различни фази на разво . (В) Пресеци на тестисот и епидидимисот.
(Слики [A] и [C] репродуцирани со дозвола од Walsh PC, Campbell MF: Campbell's Urology, 6th ed. Philadelphia, PA:
Saunders; 1992.)
Слика 1–8. Горе: Односите помеѓу мочниот меур, простатата, семените везикули, пенисот, уретрата и содржината на скротумот.
Долно лево: попречен пресек низ пенисот. Спарените горните структури се кавернозните тела. Единечното долно тело што го
опкружува уретрата е корпус спонгиозум. Долна десна страна: Фасци ални рамнини на долниот генитоуринарен тракт. (По Весон.)
жлездата на простатата е изобилство на мазна мускулатура одвоени од ректумот со двата сло а на фасци ата на
добиена првенствено од надворешната надолжна мускулатура на Денонвилиер, серозни зачетоци на торбичката на Даглас, ко а
мочниот меур. Оваа мускулатура го претставува неволниот мазен некогаш се протегала до урогениталната ди афрагма
мускулен сфинктер на задниот уретра ка маж аците. (Raychaudhuri и Cahill, 2008) (Слика 1-8).
B. Односи Хистологи а (слика 1-10)

Простатата се наоѓа зад пубичната симфиза. Сместени блиску до Простатата се состои од тенка влакнеста капсула под ко а лежат
постеросупериорната површина се vasa deferentia и семените кружно ориентирани мазни мускулни влакна и колагено ткиво
везикули (Слика 1-7). Постериорно, простатата е што го опкружува уретрата (неволно
Слика 1–9. Анатоми а и односи на мочниот меур, уретрата, матката и а ниците, вагината и ректумот.
Слика 1–10. Лево: Хистологи а на простата. Епителни жлезди вградени во мешавина од сврзно и еластично ткиво и мазни
мускули. Десно: Хистологи а на мочниот меур. Слузницата е по тип на преодна клетка и лежи на добро развиен субмукозен
сло на сврзно ткиво. Детрузорниот мускул е составен од испреплетени надолжни, кружни и спирални снопови со мазни
мускули.
Слика 1–11. Пресекот на жлездата на простатата ги прикажува

простатичната уретра, верумонтанум и криста уретралис, покра
отворот на утрикулата на простатата и двата е акулаторни
канали во средната лини а. Има те на ум дека простатата е
опкружена со капсула на простатата, ко а е покриена со друга
простатична обвивка добиена од ендопелвичната фасци а.
Простатата се потпира на генитоуринарната ди афрагма.
(Репродуцирано со дозвола од Walsh PC, Campbell MF: Campbell's
Urology, 6th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1992.)
Слика 1–12. Анатоми а на жлездата на простатата. Аденомот на

простатата се развива од периуретралните жлезди на местото на
средните или страничните лобуси. Задниот лобус, сепак, е склон
кон канцерогена дегенераци а. (Прилагодено со дозвола од МекНил
сфинктер). Длабоко во ово сло лежи простатичната строма, составена
ЈЕ: Зонската анатоми а на простатата. Простата 1981; 2 (1): 35-49.)
од сврзни ткива и мазни мускулни влакна во кои се вградени епителните
жлезди. Овие жлезди се одводнуваат во главните екскреторни канали
(околу 25 на бро ), кои се отвораат главно на подот на уретрата помеѓу
верумонтанумот и везикалниот врат. Само под преодниот епител на
простатичната уретра лежат периуретралните жлезди. Лимфни азли
Лимфните канали од простатата се одлеваат во внатрешните или ачни

(хипогастрични), сакрални, везикални и надворешни или ачни лимфни
азли (Saokar et al, 2010).
А. Артериски СЕМИНАЛНИ везикули
Артериското снабдување на простатата потекнува од долниот везикал,

Груб изглед Семените
внатрешен пудендал и среден ректален (хемороиден)
артериите.
везикули лежат само цефалично до простатата под основата на мочниот
меур (слики 1-6 и 1-7). Долги се околу 6 см и прилично меки. Секо а
B. Венски везикула ги спо ува соодветните деферентни за да го формира
е акулаторниот канал (Kim et al, 2009).
Вените од простатата се одлеваат во перипростатичниот плексус, ко Уретерите лежат меди ално на секо , а ректумот е соседен со нивните
има врски со длабоката грбна вена на пенисот и внатрешните или ачни задни површини.
(хипогастрични) вени.
Снабдување со нерви
Мукозната мембрана е псевдостратификувана. Submu cosa се состои од
Простатата добива богата инерваци а од симпатичните и густо сврзно ткиво покриено со тенок сло на мускул ко , пак, е
парасимпатичните нерви на долниот хипогасен трик плексус. инкапсулиран со сврзно ткиво.
Снабдување со крв ЕПИДИДИМИС
Снабдувањето со крв на семените везикули е слично на она на

Груб изглед А. Анатоми а
простатата.
Горниот дел
Снабдување на нервите
од епидидимисот (глобус ма ор) е поврзан со тестисот со
Снабдувањето на нервите е главно од плексусот на симпатичкиот нерв. бро ни еферентни канали од тестисот (слика 1-7). Епидидимисот
се состои од значително завиткан канал ко , на неговиот долен
пол (глобус минор), е континуиран со деференс. Апендиксот на
Лимфните канали епидидимисот често се гледа на не зиниот горен пол; ова е
цистично тело кое во некои случаи е педукулирано, но во други е
Лимфните патишта на семенските везикули се оние што ѝ служат на
неподвижно.
B. Односи
СПЕРМАТИЧНА ПАЗА
Епидидимисот лежи постеролатерално на тестисот и е на блиску до
Груб изглед Двете сперматични тестисот на неговиот горен пол. Неговиот долен пол е поврзан со
тестисот со фиброзно ткиво. Вас лежи постеромеди ално на
жици се протегаат од внатрешните ингвинални прстени низ ингвиналните
епидидимисот.
канали до тестисите (слика 1-7). Секо а врвка ги содржи деферентните
артерии, внатрешните и надворешните сперматични артерии, артери ата на Хистологи а
васкуларните садови, венскиот пампиниформен плексус (ко а формира
сперматичната вена супериорно), лимфните садови и нервите (Jen et al, 1999). Епидидимисот е покриен со сероза. Дуктусот epididy midis е обложен со
Целата содржина на кабелот е затворена во слоеви на тенка фасци а. Неколку псевдостратификуван колонообразен епител низ неговата должина.
влакна од кремастерскиот мускул се вметнуваат на жиците во ингвиналниот
канал (Bhosale et al, 2008; Kim et al, 2009).

Хистологи а Артериското снабдување на епидидимисот доаѓа од внатрешната

сперматична артери а и артери ата на вас (деференци ална артери а).
Фасци ата што а покрива врвката е формирана од лабаво сврзно ткиво кое
ги поддржува артериите, вените, нервите и лимфните патишта. B. Венски
Вас деференсот е мала цевка со дебели ѕидови ко а се состои од
внатрешна мукоза и субмукоза опкружена со три добро дефинирани Венската крв се исцедува во пампиниформниот плексус, ко станува
слоеви на мазни мускули обвиткани во обвивка од фиброзно ткиво. сперматична вена.
Над тестисите, оваа цевка е исправена. Неговиот проксимал 4 cm има

тенденци а да биде згрчена. Лимфни канали
Лимфните канали се одлеваат во надворешните или ачни и внатрешните

Снабдување со крв или ачни (хипогастрични) лимфни азли.
ТЕСТИС
Надворешната сперматична артери а, гранка на долниот епигас
трик, ги снабдува фасци алните облоги на врвката. Внатрешната Бруто изглед А. Анатоми а
сперматична артери а поминува низ врвката на пат до тестисот.
Просечниот
Деференци алната артери а е блиску до васкуларните садови.
тестис е со димензии околу 4 × 3 × 2,5 cm (слика 1–7). Волуменот може
B. Венски да се мери со орхидом етер или со формула со ултразвучно мерење
(должина × ширина × висина × 0,71). Просечниот волумен е 18 mL (се
Вените од тестисот и облогите на сперматичната врвка го формираат
движи од 12 до 30 mL). Тестисот има густа фасци ална обвивка
пампиниформниот плексус, ко на внатрешниот ингвинален прстен
наречена tunica albuginea testis, ко а постериорно се инвагинира
се обединува за да а формира сперматичната вена.
донекаде во телото на тестисот за да се формира меди астинум
тестис. Ово фиброзен меди астинум испраќа
Лимфните канали од сперматичната врвка се празни во надворешните влакнести септи во тестисот, со што се одво ува на околу 250 лобули.
или ачни лимфни азли.
Тестисот е покриен предно и странично со висцералниот сло на СКРОТУМ

серозната туника вагиналис, ко е континуиран со париеталниот
сло што го дели тестисот од ѕидот на скротумот (Bidarkar и Hutson, Бруто изглед
2005). Мала количина на течност обично постои во туника вагиналис
Под брановидната кожа на скротумот лежи дартос мускулот. Длабоко
кесичката. На горниот пол на тестисот е слепото црево тестис, мало
во ова се трите фасци ални слоеви добиени од абдоминалниот ѕид
педункулирано или неподвижно тело слично по изглед на слепото
во времето на спуштањето на тестисите. Под
црево на епидидимисот.
ова е париеталниот сло на tunica vaginalis (Kim et al, 2007).
Скротумот е поделен на две кеси со септум од сврзно ткиво.

B. Односи
Скротумот не само што ги поддржува тестисите, туку и со релаксаци а
Тестисот е тесно прикачен постеролатерално на епидидниот миг, или контракци а на неговиот мускулен сло , помага да се регулира
особено на неговиот горен и долен пол (Klonisch et al, 2004). нивната температура.
Хистологи а (слика 1-7) Дартос мускулот, под кожата на скротумот, е нестриран. Подлабокиот
Секо лобул содржи еден до четири видно згрчени семиниформни сло се состои од сврзно ткиво.
тубули, од кои секо а е долга околу 60 см.
Овие канали се спо уваат во меди астинумот тестис, каде што се Снабдување со крв
поврзуваат со еферентните канали кои се одводнуваат во епидидимисот.
Семиниформната тубула има базална мембрана кон Артериите до скротумот произлегуваат од феморалните, внатрешните
обо ување на сврзното и еластичното ткиво. Ова ги поддржува пудендални и долните епигастрични артерии.
полуниферните клетки кои се од два типа: (1) Сертоли (потпорни)
клетки и (2) сперматогени клетки. Стромата помеѓу семиноформните B. Венски
тубули содржи сврзно ткиво во кое се
Вените се спарени со артериите.
се лоцирани интерстици алните Ла дигови клетки.
Лимфни канали
Лимфните канали се одлеваат во површинските ингвинални и субини
Снабдувањето со крв на тестисите е тесно поврзано со тоа на гинелни лимфни азли.
бубрезите поради заедничкото ембриолошко потекло на двата органи.
ПЕНИС И МАШКИ УРЕТРА
А. Артериски Бруто изглед

Артериите до тестисите (внатрешна сперматика) произлегуваат од
Пенисот е составен од две кавернозни тела и корпус спонгиозум, ко
аортата веднаш под бубрежните артерии и се движат низ
а содржи уретрата. Корпус спонгиозум се зголемува дистално и го
сперматичните жици до тестисите, каде што анастомозираат со
формира глансот на пенисот. Секо корпус е затворен во фасци ална
артериите на vasa deferentia кои се разгрануваат од внатрешната
обвивка (tunica albuginea), а сите три тела се опкружени со густа
или ачна (хипогастрична) артери а.
фиброзна обвивка позната како Бакова фасци а. Со овие тела лабаво
е обвиткана обвивка од кожа, без маснотии. Препуциумот формира
B. Венски качулка над глансот.
Крвта од тестисот се враќа во пампиниформниот плексус на

сперматичната врвка. На внатрешниот ингвинален прстен, Под кожата на пенисот (и скротумот) и се протега од основата на
пампиниформниот плексус а формира сперматичната вена. глансот до урогениталната ди афрагма се наоѓа Колесовата фасци а,
Десната сперматична вена влегува во вена кава веднаш под ко а е континуирана со Скарпа-овата фасци а на долниот
десната бубрежна вена; левата сперматична вена се влева во левата абдоминален ѕид (слика 1-8).
бубрежна вена. Проксималните краеви на кавернозните тела се прикачени на
карличните коски веднаш пред иши алните туберозитети.
Исхиокавернозните мускули се вметнуваат во страничната површина
на tunica albuginea ка проксималните кавернозни тела.
Лимфните садови од тестисите минуваат до лумбалните лимфни Зазема депреси а на нивната вентрална површина во средната
азли, кои, пак, се поврзани со меди алните тинални азли. лини а е corpus spongiosum, ко е поврзан проксимално со долната
површина на урогениталната ди афрагма, под ко а
лежи уретралната си алица. Ово дел од корпусот спонгиозум е ЖЕНСКИ УРЕТРА

опкружен со булбоспонгиозниот мускул.
Висечкиот лигамент на пенисот произлегува од линеа алба и Бруто изглед
пубичната симфиза и се вметнува во фасци алната обвивка на
Возрасната женска уретра е долга околу 4 cm и ди аметар од 8 mm.
кавернозните тела.
Малку е закривен и лежи под пубичната физика веднаш пред
вагината.
А. Корпора и гланс пенис Хистологи а
Кавернозните тела, корпусот спонгиозум и глансот на пенисот се Епителната обвивка на женската уретра е сквамозна во не зиниот
составени од мазни мускули, интракаверно салски потпори (само дистален дел и псевдостратификувана или преодна во остатокот.
кавернозно тело) и синусоиди обложени со ендотел. Симпатичните Субмукозата е составена од сврзни и еластични ткива и сунѓерести
и парасимпатичните (како и неадренергичните, нехолинергични венски простори. Во него се вградени многу периуретрални жлезди,
[NANC]) нервни завршетоци често се гледаат околу садовите и во кои се на бро ни дистално; на големите од нив се периуретралните
близина на мазните мускули. жлезди на Скене кои се отвораат на подот на уретрата веднаш во
внатрешноста на меатусот.
Надворешно на субмукозата е надолжен сло на мазни мускули
Б. Уретра ко е континуиран со внатрешниот надолжен сло на ѕидот на
мочниот меур. Околу ова е тежок сло од кружни мазни мускулни
Слузницата на уретрата што го минува пенисот гланс е формирана
влакна кои се протегаат од надворешниот везикален мускулен
од сквамозен епител. Проксимално на ова, слузницата е
сло . Ова го сочинува неволниот внатрешен уретрален сфинктер.
транзиционална по тип. Под слузницата се наоѓа субмукозата ко а
Дистално на ова е надворешниот напречен (доброволен) сфинктер
содржи сврзно и еластично ткиво и мазни мускули. Во
ко а опкружува средната третина од уретрата составен од мазни
субмукозата се бро ните жлезди на Литре, чии канали се поврзуваат
и напречно-пругастите мускули во среден ред (Ештон-Милер и
со луменот на уретрата. Уретрата е опкружена со васкуларниот
Деланси, 2009; Морган и сор. 2009; Тор и де Гроат, 2010).
корпус спонгиозум и глансот на пенисот.
Снабдување со крв Снабдување со крв

Артериското снабдување на женската уретра потекнува од долните
Пенисот и уретрата се снабдуваат од внатрешните пудендални везикални, вагинални и внатрешни пудендални артерии. Крвта од
артерии. Секо а артери а се дели на кавернозна артери а на уретрата тече во внатрешните пудендални вени.
пенисот (ко а ги снабдува кавернозните тела), дорзална артери а

на пенисот и булбуретрална артери а. Овие гранки го снабдуваат Лимфни патишта
корпусот спонгиозум, глансот на пенисот и уретрата. Придружните Лимфната дренажа од надворешниот дел на уретрата е до
пудендални артерии потекнуваат од долните везикални, обтураторни ингвиналните и субингвиналните лимфни азли. Дренажата од
или други артерии, исто така, може да го снабдуваат пенисот (Хенри длабоката уретра е во внатрешните или ачни (хипогастрични)
и сор., 2017). лимфни азли.
B. Венски БИБЛИОГРАФИЈА
Површинската грбна вена лежи надвор од Бак-овата фасци а и се

Надбубрежните жлезди
одводнува до сафеновата вена. Длабоката грбна вена е поставена
под Бак-овата фасци а и лежи помеѓу дорзалните артерии. Avisse C et al: Хируршка анатоми а и ембриологи а на надбубрежните
Кавернозните вени го исцедуваат хилумот и круната на пенисот. жлезди. Surg Clin North Am 2000; 80:403-415.
Овие вени се поврзуваат со пудендалниот плексус ко се одводнува O'Donoghue PM et al: Генитоуринарна слика: Тековни и новите
во внатрешната пудендална вена и перипростатичниот плексус. апликации. J Postgrad Med 2010;56:131–139.
Бубрезите
Лимфни патишта
Budhiraja V et al: Вари ации на ренална артери а: ембриолошка
Лимфната дренажа од кожата на пенисот е кон суперфици алните
основа и хируршка корелаци а. Rom J Morphol Embryol 2010; 51: 533-536.
ингвинални и субингвинални лимфни азли. Лимфните црева од
Гласберг КИ: Нормален и абнормален разво на бубрегот:
глансот на пенисот минуваат во субингвиналните и надворешните Интерпретаци а на тековното знаење од клиничар. Ј Урол 2002
или ачни азли. Лимфните канали од проксималната уретра се година; 167:2339.
одлеваат во внатрешните или ачни (хипогастрични) и обичните Русинек Х и други: Бубрежна магнетна резонанца. Curr Opin
или ачни лимфни азли (Вуд и Ангермаер, 2010). Нефрол Хипертенс 2004; 13:667-673.
Калиси, бубрежна карлица и уретер Сперматичната врвка и семените везикули

Koff SA: Барања за прецизно ди агностицирање на хронична делумна Bhosale PR et al: Ингвиналниот канал: Анатоми а и карактеристики на сликање
опструкци а на горниот уринарен тракт ка деца со хидронефроза. на вообичаени и невообичаени маси. Радиографи а 2008 година; 28 (3):
Pediatr Radiol 2008; 38 (Suppl 1): S41–S48. 819-835.
Sozen S et al: Значењето на карличната анатоми а со долниот пол на клиренсот Jen PY et al: Колокализаци а на невропептиди, азотен оксид синтаза и
на каменот по ударната бранова литотрипси а ка неопструктивни имуномаркери за катехоламини во нервните влакна на деференс на возрасен
изолирани бубрежни карлични камења. J Endourol 2008; 22 (5): 877-881. човек. J Anat 1999; 195 (Pt 4): 481-489.
Ким Б и сор: Снимање на семената везикула и деференс. Радио графика

Мочниот меур 2009;29(4):1105–1121.
Андерсон КЕ: Детрузорна миоцитна активност и аферентна сигнализаци а.

Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 97-106.
Тестиси, скротум и пенис
Berrocal T et al: Аномалии на дисталниот уретер, мочниот меур и уретрата ка Bidarkar SS, Hutson JM: Евалуаци а и управување со абнормална гонада. Semin
децата: ембриолошки, радиолошки и патолошки карактеристики. Pediatr Surg 2005; 14:118.
Радиографи а 2002; 22: 1139.
Хенри БМ и други: Вари ации во снабдувањето со артериска крв на пенисот и
Birder L et al: Неврална контрола на долниот уринарен тракт: периферни и дополнителната пудендална артери а: Мета-анализа и преглед на
спинални механизми. Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 128-139. импликациите во радикалната простатектоми а. Ј Урол 2017; 198 (2): 345-353.
Фра CH, Вахаби Б: Улогата на слузницата во нормална и абнормална функци а
на мочниот меур. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016; 119 (Suppl 3): Kim W et al: Корелаци а на снимка со МР во САД во патолошки состо би на
57–62.
скротумот. Радиографи а 2007; 27 (5): 1239-1253.
Џон Х и сор.: Ултраструктура на тригонот и неговите функционални импликации Klonisch T et al: Молекуларна и генетска регулаци а на спуштањето на тестисите
ци а. Urol Int 2001; 67 (4): 264-271. и разво от на надворешните гениталии. Dev Biol 2004; 270:1.
McCloskey KD: Интерстици ални клетки во уринарниот мочен меур - Вуд HM, Angermeier KW: Анатомски размислувања на пенисот, лимфна дренажа
локализаци а и функци а. Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 82-87. и биопси а на сентинелниот азол. Urol Clin North Am 2010; 37 (3): 327-334.
Простата жлезда
Женска уретра
McNeal JE: Зонската анатоми а на простатата. Простата 1981; 2:
35–49. Ештон-Милер Ј.А., Деланси ЈО: За биомеханиката на вагиналното раѓање и
Myers RP et al: Правење на анатомската терминологи а на простатата и заедничките последици. Annu Rev Biomed Eng 2009; 11:163-176.
соседните структури клинички корисни: Историски преглед и предлози за Delancey JO: Зошто жените имаат стресна уринарна инконтиненци а?
ревизи а во 21 век. Клин Анат 2010; 23:18-29. Neurourol Urodyn 2010; 29 (Suppl 1): S13-S17.
Raychaudhuri B, Cahill D: Карлична фасци а во урологи а. Ен Ро Кол Сург Енгл Морган и други: Морфологи а и функци а на уретралниот сфинктер со и без
2008; 90: 633-637. стресна инконтиненци а. Ј Урол 2009; 182 (1): 203-209.
Saokar A et al: Откривање на лимфни азли ка малигни заболувања на Thor KB, de Groat WC: Неврална контрола на женските уретрални и анални
карлицата со комп утерска томографи а и магнетна резонанца. Clin Imaging рабдосфинктери и мускулите на дното на карлицата. Am J Physiol Regul Integr
2010; 34:361-366. Compar Physiol 2010;299:R416–R438.
17
2
Ембриологи а на
Генитоуринарен систем
д-р Емил А. Танаго; Хип Т. Нгу ен, MD;

и д-р Ма кл Дисандро
При раѓањето, гениталниот и уринарниот систем се поврзани блискиот примарен нефричен канал додека расте каудално за да
само во смисла дека споделуваат одредени заеднички пасуси. се приклучи на клоаката (Слика 2-1). Ово примарен нефричен
Ембрионот логично, сепак, тие се тесно поврзани. Поради канал сега се нарекува мезонефричен канал. По воспоставувањето
сложените меѓусебни врски на ембрионските фази на двата на нивната врска со нефричниот канал, приморди алните
системи, тие овде се дискутирани како пет поделби: нефричен тубули се откачуваат и добиваат S-облик. Како што тубулите се
систем, везикуретрална единица, гонади, систем на генитални издолжуваат, низа секундарни гранки а зголемуваат нивната
канали и надворешни гениталии. површинска изложеност, со што се зголемува нивниот капацитет
за размена на матери алот со крвта во соседните капилари.
НЕФРИЧЕН СИСТЕМ Напушта ќи го glomeru lus, крвта се носи со еден или повеќе
еферентни садови кои наскоро се распаѓаат во богат капиларен
Нефричниот систем се развива прогресивно како три различни
плексус тесно поврзан со мезонефричните тубули. Мезонефросот,
ентитети: пронефрос, мезонефрос и метанефрос.
ко се формира рано во 4-та недела, а достигнува сво ата
максимална големина до кра от на вториот месец.
Пронефрос
Пронефросот е на раната нефрична фаза ка луѓето и одговара Метанефрос

на зрелата структура на на примитивните 'рбетници. Се протега
Метанефросот, последната фаза од разво от на нефричниот
од 4-ти до 14-ти сомити и се состои од 6-10 пара тубули. Тие се
систем, потекнува и од средниот мезодерм и од мезонефричниот
отвораат во пар примарни канали кои се формираат на исто ниво,
канал. Разво от започнува во ембрионот од 5-6 mm со израсток
се протегаат до ден и на кра от достигнуваат и се отвораат во
во форма на пупка од мезонефричниот канал додека се наведнува
клоаката. Про нефросот е остаток структура ко а целосно
за да се приклучи на клоаката. Оваа уретерална пупка расте
исчезнува до 4-та недела од ембрионалниот живот (Слика 2-1).
цефалад и го собира мезодермот од нефрогенската врвка на
средниот мезодерм околу не зиниот врв. Ово мезодерм со
метанефрична капа се движи, со растечката уретрална пупка, се
Мезонефрос Зрелиот
повеќе и повеќе цефалад од неговото потекло. За време на оваа
екскреторен орган на поголемите риби и водоземци одговара на цефалична миграци а, метанефричната капа станува прогресивно
ембрионскиот мезонефрос. То е главниот екскреторен орган за поголема и се случува брза внатрешна диференци аци а. Во
време на раниот ембрионски живот (4-8 недели). То , исто така, меѓувреме, цефаличниот кра на уретералната пупка се шири во
постепено дегенерира, иако делови од неговиот канален систем рамките на растечката маса на метанефрогеното ткиво за да а
се поврзуваат со машките репродуктивни органи. Мезонефричните формира бубрежната карлица (Слика 2-1). Бро ни израстоци од
тубули се развиваат од средниот мезодерм каудален до дилатаци а на бубрежната карлица ради ално туркаат во оваа
пронефросот непосредно пред пронефричната дегенераци а. растечка маса и формираат шупливи канали кои се разгрануваат
Мезонефричните тубули се разликуваат од оние на пронефросот и се разгрануваат додека се туркаат кон перифери ата. Тие ги
по тоа што развиваат израсток во форма на пехар во ко се турка формираат примарните собирни канали на бубрегот.
азол од капилари. Мезодермалните клетки се наредени во мали везикуларни маси
Ова се нарекува Боуманова капсула, а праменот од капилари се кои лежат блиску до слепиот кра на собирните канали. Секо а
нарекува гломерул. Во нивниот раст, мезонефричните тубули се од овие везикуларни маси ќе формира уринаферна тубула ко а
протегаат кон и воспоставуваат врска со се одводнува во каналот на блиску до местото на потекло.
Слика 2–1. Шематски приказ на разво от на нефричниот систем. Само неколку од тубулите на пронефросот се гледаат на почетокот на 4-та недела,
додека мезонефричното ткиво се диференцира во мезонефрични тубули кои прогресивно се спо уваат со мезонефричниот канал. Во тоа време, се
забележува првиот знак на уретералната пупка од мезонефричниот канал. Во 6-та недела, пронефросот целосно се дегенерира и мезонефричните тубули
почнуваат да го прават тоа. Уретералната пупка расте дорзокрани ално и го исполнила метанефрогеното капаче. Во 8-мата недела, доаѓа до крани ална
миграци а на различниот метанефрос. Крани алниот кра на уретеричната пупка се шири и почнува да покажува повеќекратни последователни израстоци.
(Податоци од повеќе извори.)
Како што бубрегот расте, се зголемува бро от на тубули во неговата краевите на предните пронефрични тубули; (4) ово пронефричен канал
периферна зона. Овие везикуларни маси развиваат централна празнина и последователно служи како мезонефричен канал и како таков доведува до
добиваат S-облик. Едниот кра на S се спо ува со терминалниот дел од уретер; (5) нефричниот канал допира до клоаката со независен каудален раст;
собирните тубули, што резултира со континуиран канал. Проксималниот дел и (6) ембрионскиот уретер е израсток на нефричниот канал, но сепак
од S се развива во дисталните и проксималните згрчени тубули и во бубрежните тубули се разликуваат од соседната метанефрична бластема.
Хенлеовата амка; дисталниот кра станува glomeru lus и Bowman-ова
капсула. Во оваа фаза, недиференцираниот мезодерм и незрелите гломерули
се лесно видливи на микроскопски преглед (Слика 2-2). Гломерулите се
Молекуларни механизми на бубрежни и
целосно развиени до 36-тата недела или кога фетусот тежи 2500 g (Osathanondh
Разво на уретер
and Potter, 1964a, b). Метанеф рос произлегува спроти 28-от сомит (четврт
лумбален сегмент). Бубрегот и собирниот систем потекнуваат од интеракци ата помеѓу
мезонефричниот канал (Волфовиот канал) и метанефричниот мезенхим (ММ).
Уретичната пупка (УБ) се формира како епително излегување од
Во терминот, то се искачи на нивото на првиот лумбален или дури мезонефричниот канал и го напаѓа околниот ММ. Реципрочната индукци а
дванаесеттиот торакален пршлен. Ова искачување на бубрегот се должи не помеѓу UB и MM резултира со разгранување и издолжување на UB од
само на вистинската цефалична миграци а, туку и на различниот раст во собирниот систем и во кондензаци а и епителна диференци аци а на MM
каудалниот дел од телото. За време на раниот период на искачување (7-ма-9- околу разгранетите врвови на UB. Разгранувањето на УБ се авува приближно
та недела), бубрегот се лизга над артериската бифуркаци а и се ротира за 15 пати во текот на човечкиот бубрежен разво , генерира ќи приближно
90°. Не зината конвексна граница е сега 300.000 и 1 милион нефрони по бубрег (Nyengaard и Bendtsen, 1992).
насочен странично, не дорзално. Искачувањето продолжува побавно додека
бубрегот не а достигне сво ата конечна позици а.
Мора да се нагласат одредени карактеристики на овие три фази на
разво : (1) трите последователни единици на системот се развиваат од Ово процес на реципрочна индукци а зависи од изразувањето на
средниот мезодерм; (2) тубулите на сите нивоа се по авуваат како независни специфични фактори. Невротрофичниот фактор добиен од гли ални клетки
приморди а и само секундарно се соединуваат со каналниот систем; (3) (GDNF) е примарен индуктор на уретерично пукање (Costantini и Shakya, 2006).
нефричниот канал е поставен како канал на пронефросот и се развива од GDNF комуницира со неколку различни протеини од ММ (на пример, Wt1,
соединувањето на Pax2, Eyal,
ЕМБРИОЛОГИЈА НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ СИСТЕМ ПОГЛАВЈЕ 2 19
Слика 2–2. Прогресивни фази во диференци аци ата на нефроните и нивната поврзаност со разгранетите собирни тубули. Мала
грутка метанефрично ткиво е поврзана со секо а завршна собирна тубула. Тие потоа се наредени во везикуларни маси кои подоцна
се диференцираат во мочна тубула ко а се одводнува во каналот во близина на ко се по авува. На едниот кра , капсулата на
Бауман и гломерулот се разликуваат; другиот кра воспоставува комуникаци а со блиските собирни тубули.
Six1, Sall1) и од самиот UB (Pax2, Lim1, Ret) резултираат со завршување и одржување на тубулите (фактор за раст на
израсток на UB (прегледан од Shah et al, 2004). хепатоцитите, трансформирачки фактор на раст-α, рецептор на
Соодветното активирање на сигналниот пат Ret/GDNF на врвот епидермален фактор на раст) (рецензиран од Шах и сор., 2004).
на UB епителот се чини дека е суштинско во прогреси ата на BMP7, SHH и Wnt11 произведени од разгранетата уретерична
разгранувачката морфогенеза (прегледано од Michos, 2009). B- пупка го индуцираат ММ да се разликува. Овие фактори
catenin и Gata3 се важни регулатори на Ret експреси ата, а предизвикуваат активирање на Pax2, α-8-интегрин и Wnt4 во
правилната активност на Ret е регулирана со позитивна (Wnt11 бубрежните мезенхимални клетки, што резултира со
од MM) и негативна (Sprouty1 од UB) повратна сигнализаци а. кондензаци а на ММ и формирање на претубуларен агрегат и
Потребни се дополнителни специфични фактори за (1) рано примитивна бубрежна везикула (прегледан од Burrow, 2000). Со
разгранување (на пример, Wnt4 и Wnt11, fgf 7–10); (2) доцна континуираната индукци а од UB и автокрината активност на
разгранување и созревање (bmp2, активин); и (3) разгранување Wnt4, претубуларните агрегати се разликуваат во тела во форма на запи
факторот на раст α-β и експреси ата на васкуларниот ендотелен фактор уретер и на често се поврзува со дополнителна уретрална пупка во
на раст се потребни за иницирање на миграци а на ендотели алните дупликат систем, но може да се види и во еден систем. Миграци ата и
клетки во расцепот на телата во форма на запирка за да се формираат вметнувањето на уретерична пупка во мочниот меур зависи од активноста
рудиментирани гломеруларни капиларни шипки (прегледан од Burrow, на генот Ret и експреси ата на генот Ret и е посредувана од де ството
2000). Wt1 и Pod1 може да имаат важни функции во регулирањето на на ретиноичната киселина и генот Gata3 (Шулца, 2016).
генската транскрипци а неопходна за диференцирање на подоцитите
(Балерман, 2005).
Факторите на раст на фибробластите (FGF) се исто така важни за
ВЕЗИКОРЕТРАЛНА ЕДИНИЦА
раниот метанефричен разво , особено рецепторите Fgfr1 и Fgfr2.
Губењето на двата рецептори доведува до агенеза на бубрегот. Други Слепиот кра на задното црево каудално до точката на потекло на
сигнални протеини вклучуваат Six1 и Sall1. алантоисот се шири за да формира клоака, ко а е одвоена однадвор со
Six1 е хомеобокс протеин од суштинско значење за раниот разво на тенка плоча од ткиво (клоакалната мембрана) ко а лежи во
бубрезите. Sall1 е фактор на транскрипци а ко е важен за разво от на ектодермална депреси а (проктодеум) под коренот на опашката. На
метанефросот. Недостатокот на Sall1 доведува до бубрежна агенеза стадиумот од 4 мм, почнува ќи од цефаличниот дел од клоаката каде
(Krause, 2015). што се спо уваат алантоисот и цревата, клоаката прогресивно се дели
на два одделени а со опашката растење на полумесечината,
уроректалниот набор.
АНОМАЛИИ НА НЕФРИЧНИОТ СИСТЕМ
Двата екстремитети на наборот се испакнати во луменот на клоаката од
Неуспехот да се искачи метанефросот доведува до ектопичен бубрег. двете страни, на кра от се среќаваат и се спо уваат. Поделбата на
Ектопичен бубрег може да биде на соодветната страна, но низок клоаката на вентрален дел (урогенитален синус) и дорзален дел (ректум)
(едноставна ектопи а) или на спротивната страна (вкрстена ектопи а) е завршена во текот на 7-та недела.
со или без фузи а. Неуспехот да се ротира за време на искачувањето За време на разво от на уроректалниот септум, клоакалната мембрана
предизвикува малротиран бубрег. Спо увањето на спарените претрпува обратна ротаци а, така што површината на ектодерот повеќе
метанефрични маси доведува до различни аномалии - на често бубрег „потковица“.
не е насочена кон разво от на предниот абдоминален ѕид, туку
Уретералната пупка од мезонефричниот канал може да се бифура, постепено е свртена кон каудално и малку задната страна. Оваа промена
предизвикува ќи бифиден уретер на различни нивоа во зависност од а олеснува поделбата на клоаката и е предизвикана главно од разво от
времето на поделување на пупката. Дополнителен уретерален пупка на инфраумбиликалниот дел од предниот абдоминален ѕид и регреси ата
може да се развие од мезонефричниот канал, со што се формира дупликат на опашката. Мезодермот што минува околу клоакалната мембрана до
уретер, ко обично а исполнува истата метанеф рична маса. Ретко, опашката приврзаност на папочната врвца се размножува и расте,
секо а пупка има посебна метанефрична маса, што резултира со формира ќи површинска елеваци а, генитален туберкул. Понатамошниот
надбро ни бубрези. раст на инфраумбиликалниот дел од абдоминалниот ѕид прогресивно

Ако дво ните уретерални пупки се блиску една до друга на а одво ува папочната врвца од гениталниот туберкул. Поделбата на
мезонефричниот канал, тие се отвораат една до друга во мочниот меур. клоаката е завршена пред да пукне клоакалната мембрана и затоа
Во ово случа , главната уретрална пупка, ко а е прва што се по авува не зините два дела имаат посебни отвори. Вентралниот дел е
и на каудална на мезонефричните канали, прво стигнува до мочниот примитивниот урогенитален синус, ко има форма на затворен цилиндар
меур. Потоа почнува да се движи нагоре и странично и подоцна го следи и е континуиран крани ално со алантоисот; не зиниот надворешен
втората дополнителна пупка додека стигнува до урогениталниот синус. отвор е урогениталниот остиум. Грбниот дел е ректумот, а неговиот
Главниот уретерален пупка (сега повеќе крани ален на урогениталниот надворешен отвор е анусот.
синус) го одводнува долниот дел од арето. Двете уретерални пупки
а менуваат нивната врска додека се движат од мезонефричниот канал
до урогениталниот синус. Традиционално, се верува дека урогениталниот синус ги прима
Ова е причината зошто дупликатите уретери секогаш се вкрстуваат мезонефричните канали. Каудалниот кра на мезонефричниот канал
(законот Ва герт-Ма ер). Ако двете уретерални пупки се широко дистално од уретералната пупка (заедничкиот екскреторен канал)
одвоени на мезонефричниот канал, дополнителната пупка се по авува прогресивно се апсорбира во урогениталниот синус.
поблиску на мезонефричниот канал и затоа завршува во мочниот меур До 7-мата недела, мезонефричниот канал и уретералната пупка имаат
подалечно од вообичаеното, со ектопичен отвор понизок од нормалниот. независни места за отворање. Ова воведува остров од мезодермално
Ово ектопичен отвор сè уште може да биде во мочниот меур блиску ткиво среде околниот ендодерм на урогениталниот синус. Како што
до неговиот излез, во уретрата или дури и во системот на гениталниот напредува разво от, отворот на мезонефричниот канал (ко ќе стане
канал (Слика 2-3). Една уретрална пупка ко а се по авува попроксимално е акулаторен канал) мигрира надолу и меди ално. Отворот на
од нормално на мезонефричниот канал, исто така, може да заврши на уретералната пупка (ко ќе стане уретерален отвор) мигрира нагоре и
слична ектопична локаци а, иако тоа е поретко. странично. Апсорбираниот мезодерм на мезонефричниот канал се шири
Недостатокот на разво на уретерална пупка резултира со осамен со оваа миграци а за да а окупира областа ограничена од конечната
бубрег и хемитригон. Уретералната пупка, исто така, може да се развие положба на овие цевки (Слика 2-3).
или мигрира во мочниот меур, абнормално да доведе до уретеро целе.
Уретероцела е цистично проширување на дисталниот интрамурален дел Ова подоцна ќе се диференцира како тригонална структура,
Слика 2–3. Разво на уретералната пупка од мезонефричниот канал и односот на двете со урогениталниот синус. Уретералната пупка се
по авува во 4-та недела. Мезонефричниот канал дистално од оваа уретерална пупка постепено се апсорбира во урогениталниот синус, што
резултира со посебни завршетоци за уретерот и мезонефричниот канал. Мезонефричното ткиво кое е инкорпорирано во урогениталниот синус
се шири и го формира тригоналното ткиво.
што е единствената мезодермална инклузи а во ендодермалната поддржано од поновите студии кои сугерираат дека тригонот е
везикоуретрална единица. формиран претежно од мазните мускули на мочниот меур, а помалку
Поновите студии сугерираат алтернативен пат на разво од уретерите. Кондензаци ата на миобластите во пределот помеѓу
(прегледан од McInnes и Michaud, 2009). Десниот и левиот заеднички отворите на уретерите и Волфиевите канали во 12-та недела од
екскреторен канал се чини дека подлежат на постепена програмирана бременоста предизвикува тригон, како единечен кружен мускулен
клеточна смрт; елиминаци ата на заедничките екскреторни канали сло и мускулите од дисталните уретери а преминуваат средната
ги доведува дисталните уретери во непосреден контакт со лини а за да формираат интеруретерален набор (Oswald et ал, 2006).
урогениталниот синусен епител. Истовремено, уретерите се подложени Урогениталниот синус може да се подели на два главни сегменти.
на ротаци а од 180° околу оската на мезонефричниот канал (исто Лини ата на поделба, спо от на комбинираните милерови канали
така познат како Волфовиот канал). Дисталниот сегмент на уретерите со дорзалниот ѕид на урогениталниот синус, е елеваци а наречена
потоа исто така се подложува на апоптоза. Милер-ова туберкула, ко а е на фиксната референтна точка во
Како резултат на тоа, ово процес генерира нова точка на поврзување целата структура и се дискутира во следниот дел. Сегментите се како
на уретрата во урогениталниот синусен регион што ќе доведе до што следува: 1. Вентралниот и карличниот дел го
мочниот меур, додека Волфиевиот канал останува во регионот што формираат мочниот меур, дел од уретрата ка маж аците и целата
доведува до уретрата. Понатамошниот раст на мочниот меур и уретра ка женките.
уретрата ги придвижува уретралните отвори крани ално, додека Ово дел го прима уретерот.
оние кон Волфовите канали се движат каудално. Ово модел на разво е
2. Уретралниот, или фалусниот, дел ги прима мезонефричните и Делот од урогениталниот синус каудален до отворот на Милеровиот
споените Милерови канали. Ова ќе биде дел од уретрата ка канал го формира вагиналниот трема и придонесува за долната
маж аците и а формира долната петтина од вагината и петтина од вагината ка жените (Слика 2-5).
вагиналниот трема ка жените. Ка маж аците, го формира инфрамонталниот дел од простатичната
уретра и мембранозната уретра. Уретрата на пенисот се формира со
Во текот на третиот месец, вентралниот дел од урогениталниот
синус почнува да се шири и формира епителна кеса чи врв се стеснува спо ување на уретралните набори на вентралната површина на
во издолжен, стеснет урахус. Карличниот дел останува тесен и гениталниот туберкул. Ка женките, уретралните набори остануваат
тубуларен; а формира целата уретра ка женките и надмонталниот одвоени и ги формираат малите усни. Вроден уретра ка маж аците
дел од простатичната уретра ка мажите. Спланхничниот мезодерм се формира со канализаци а на уретралната плоча. Мочниот меур
ко го опкружува вентралниот и карличниот дел на урогениталниот првично се протега до папокот, каде што е поврзан со алантоисот што
се протега во папочната врвца. Алантоисот обично се брише на ниво
синус почнува да се диференцира во испреплетени ленти од мазни
мускулни влакна и надворешен фиброзен сло на сврзното ткиво. До на папокот до 15-тата недела. Мочниот меур потоа почнува да се спушта
12-та недела, слоевите карактеристични за возрасната уретра и мочниот до 18-та недела. Како што се спушта, не зиниот врв се протега и
меур се препознаваат (слика 2-4). стеснува и го влече веќе избришаното
Слика 2–4. Диференци аци а на урогениталниот синус ка мажите. Во 5-тата недела, прогресивно растечкиот уроректален септум го
одво ува урогениталниот синус од ректумот. Првиот ги прима мезонефричниот канал и уретералната пупка. Ја задржува сво ата тубуларна
структура до 12-та недела, кога околниот мезенхим почнува да се диференцира во мускулните влакна околу целата структура. Простатата се
развива како повеќекратни епителни израстоци веднаш над и под мезонефричниот канал. Во текот на третиот месец, вентралниот дел од
урогениталниот синус се шири за да го формира правилно мочниот меур; карличниот дел останува тесен и тубуларен, формира ќи дел од
уретрата. (Репродуцирано со дозвола од Танаго ЕА, Смит ДР: Механизам на уринарна континенци а. I. Ембриолошки, анатомски и патолошки
размислувања, Ј Урол.
1968 ноември; 100 (5): 640-646.)
Слика 2–5. Диференци аци а на урогениталниот синус и милеровите канали ка женскиот ембрион. Во 9-та недела, урогениталниот
синус ги прима споените Милерови канали ка Милеровиот туберкул (синовагинален азол), ко е цврсто преполн со клетки. Како што
урогениталниот синус дистален од туберкулата на Милер станува поширок и поплиток (15 недели), уретрата и споениот Милерови канал ќе
имаат посебни отвори. Дисталниот дел на урогениталниот синус го формира вагиналниот трема и долната петтина од вагината (засенчена
област), а то дел над туберкулата на Милер го формира уринарниот мочен меур и целата женска уретра. Споените Милерови канали а
формираат матката и горните четири петини од вагината. Хименот се формира на спо от на синовагиналниот азол и урогениталниот синус.
алантоис, сега наречен урах. До 20-тата недела, мочниот меур е тубулите на предниот лобус се големи и покажуваат повеќе гранки,
добро одвоен од папокот, а истегнатиот урахус станува среден тие постепено се собираат и ги губат повеќето гранки. Тие
папочен лигамент. продолжуваат да се намалуваат така што при раѓањето не покажуваат
лумен и се по авуваат како мали, цврсти ембрионски епителни
израстоци. Спротивно на тоа, тубулите на задниот лобус се помали
ПРОСТАТА
по бро , но сепак поголеми, со екстензивно разгранување. Овие
Простатата се развива како повеќекратни цврсти израстоци на тубули, како што растат, се протегаат позади кон разво ниот
уретралниот епител и над и под влезот на мезонефричниот канал. меди ален и доден лобус и го формираат задниот аспект на жлездата,
Овие едноставни тубуларни израстоци почнуваат да се развиваат во што може да се почувствува ректално.
пет различни групи на кра от на 11-тата недела и се завршени до 16- Разво от на простатата е резултат на сложената интеракци а
та недела (стадиум од 112 mm). Тие се разгрануваат и се разгрануваат, помеѓу урогениталниот синусен епител и мезенхимот во присуство
завршува ќи во комплексен канален систем ко се среќава со на андрогени (прегледано од Cunha et al, 2004 и Thomson, 2008). Во
диференцирачките мезенхимални клетки околу ово сегмент на почетокот на разво от, андрогените рецептори се изразени
урогениталниот синус. Овие мезенхимални клетки почнуваат да се единствено во урогениталниот синус месен хим. Под вли ание на
развиваат околу тубулите до 16-тата недела и стануваат погусти на андрогенот, мезенхимот индуцира формирање на епителни пупки,
перифери ата за да формираат простатична капсула. До 22-та го регулира растот и разгранувањето на епителните пупки, промовира
недела, мускулната строма е значително развиена и таа продолжува диференци аци а на секреторен епител и специфицира
постепено да се зголемува до раѓањето. диференци ална експреси а на секреторните протеини на
Од петте групи на епителни пупки, на кра от се формираат пет простатата. Анализите ширум геномот откри а критични молекуларни
лобуси: преден, заден, среден и два странични лобуси. настани во разво от на простатата.
Првично, овие лобуси се широко разделени, но подоцна тие се Тие ги вклучуваат гените Nkx3.1, Sox и homeobox за разво на
среќаваат, без дефинитивни септи кои ги делат. Тубулите на секо морфологи ата на каналот; звучен еж, фактор на раст на
лобус не се мешаат едни со други, туку едноставно лежат рамо до рамо. фибробластите и генот Wnt5a за разво на пупки; и коскени
Тубулите на предниот лобус почнуваат да се развиваат морфогени протеини и гени за разгранување (Meeks, 2011). Други
истовремено со оние на другите лобуси. Во раните фази, иако на фактори како што е активин А служат за инхибирање на дукталната
разгранување со цел да се одржи ткивната хомеостаза и регулираниот мезонефросот се претвора во гонадална мезентери а позната како
раст во простатата. мезорхиум. Клетките на герминалниот епител прераснуваат во
основниот мезенхим и формираат маси слични на врвца. Тие се
АНОМАЛИИ НА ВЕЗИКОРЕТРАЛНАТА ЕДИНИЦА ради ално наредени и конвергираат кон мезорхиумот, каде што густ
дел од бластемалната маса исто така се по авува како примордиум
Неуспехот на клоаката да се подели е редок и резултира со посто ана
на рете тестисот. Наскоро се формира мрежа од прамени ко а е
клоака. Нецелосната поделба е почеста, завршува ќи со
континуирана со жиците на тестисите. Вториот, исто така, се подели
ректовезикални, ректоуретрални или ректовестибуларни фистули
на три до четири жици ќерки.
(обично со неперфориран анус или анална атрези а).
Овие на кра от се диференцираат во семиниферни тубули преку кои
Неуспехот на спуштање или нецелосното спуштање на мочниот
се произведуваат сперматозоидите. Рете тестисот се обединува со
меур доведува до уринарна папочна фистула (урахална фистула),
мезонефричните компоненти кои ќе ги формираат машките генитални
урахална циста или урахален дивертикулум во зависност од стадиумот
канали, како што е дискутирано во следниот дел (Слика 2-6).
и степенот на неразвиеност.
Разво от на гениталната приморди а во област повеќе каудална
Ако гонадата се развие во а ник, то (како тестисот) добива
од нормалната може да резултира со формирање на кавернозните
мезентериум (мезовариум) и се сместува во поопашка положба. Во
тела само опашка до излезот на урогениталниот синус, со уретралниот
текот на 9-тата недела внатрешната бластема се диференцира во
жлеб на неговата грбна површина. Ово дефект резултира со целосна
примарен кортекс под герминалниот епител и лабава примарна
или нецелосна еписпади а во зависност од не зиниот степен.
медула. Компактна клеточна маса се испакнува од медулата во
Посеопфатен дефект резултира со ексстрофи а на мочниот меур.
мезовариумот и ги воспоставува примитивните рете а ници. На
Неуспехот на спо ување на уретралните набори доведува до
возраст од 3-4 месеци, внатрешната клеточна маса станува млада
различни степени на хипоспа. Ово дефект, поради неговиот
а це-клетка. Нов дефинитивен кортекс е формиран од герминалниот
механизам, никогаш не се протега проксимално до луковичната
епител, како и од бластемата во форма на различни клеточни жици
уретра. Ова е за разлика од epi spadias, ко обично а зафаќа целата
уретра до внатрешното меатус. (Пфлигерови цевки), и се формира посто ана медула. Кората се
диференцира во фоликули на а ниците кои содржат а це клетки.
ГОНАДИ
Генетски, во присуство на Y-хромозом, SRY (познат како тестис
Повеќето од структурите што го сочинуваат ембрионскиот генитален детерминирачки фактор [TDF]) предизвикува порегулаци а на Sox9
систем се преземени од други системи, а нивната читана во недиференцираната гонада (прегледано од Sekido, 2010). Ова за
приспособливост кон гениталната функци а е секундарна и релативно возврат го регулира изразувањето на FGF9 и а зголемува синтезата
доцна фаза во нивниот разво . Затоа, раната диференци аци а на на PGD2, и двете помагаат да се одржи изразот на Sox9. Sox9 а
таквите структури е независна од сексуалноста. Понатаму, секо насочува диференци аци ата на клетките во клетката Сертоли со
ембрион на почетокот е морфолошки бисексуален, ги поседува сите активирање на неколку низводно гени како Amh, Cbln4, FGF9 и Ptgds.
потребни структури за ко било пол. Разво от на еден сет на полови Во отсуство на Y хромозом и SRY, Rspo1 е регулиран во
приморди а и постепената инволуци а на другиот се одредуваат недиференцираните гонади (рецензиран од Nef и Vassalli, 2009). Rspo1
според полот на гонадата. е потребен за изразување на Wnt4 и заедно тие го активираат β-
Сексуално недиференцираната гонада е композитна структура. катенин, ко , пак, го потиснува формирањето на жиците на тестисите
Машките и женските потенци али се претставени со специфични со инхибирање на Sox9 и FGF9. Вториот пат ко вклучува регулаци а
хистолошки елементи (медула и кортекс) кои имаат алтернативна на Foxl2, исто така, служи за инхибирање на активноста на Sox 9 и
улога во гонадогенезата. Нормалната диференци аци а вклучува FGF9, придонесува ќи за разво от на а ниците.
постепено доминаци а на една компонента.
Примитивните полови жлезди се по авуваат во текот на 5-та и 6- Новите генетски податоци за определувањето на човечкиот пол
та недела во локализиран регион на задебелување познат како од модерното секвенционирање на гени ќе создадат можности за
урогенитален гребен (ова ги содржи и нефричната и гениталната разво на механички модели и треба да доведат до подобро
приморди а). Во 6-тата недела, гонадата се состои од површен разбирање на ово сложен процес (рецензиран од Bashamboo, 2017).
герминален епител и внатрешна бластема.
Бластемалната маса е изведена главно од пролиферативното
враснување од површинскиот епител, ко се ослободува од неговата Слегување на гонадите
базална мембрана.
A. Тестиси
Во текот на 7-мата недела, гонадата почнува да ги презема
карактеристиките на тестисот или а ниците. Диференци аци ата Покра раната каудална миграци а, тестисот подоцна а напушта
на а ниците обично се случува нешто подоцна од абдоминалната празнина и се спушта во скротумот. До третиот месец
диференци аци ата на тестисот. од животот на фетусот, тестисот се наоѓа ретроперитонеално во
Ако гонадата се развие во тестис, жлездата се зголемува во лажната карлица. Фибромускулна лента (gubernacu lum) се протега
големина и се скратува во покомпактен орган додека се постигнува од долниот пол на тестисот низ разво ните мускулни слоеви на
поопашка локаци а. Неговата широка приврзаност кон предниот абдоминален ѕид
Слика 2–6. Трансформаци а на недиференцираниот генитален систем во дефинитивни машки и женски системи.
да заврши во поткожното ткиво на оток на скротумот. Губернакулумот стадиумот од 4 мм) се приклучува на вентралниот дел од клоаката, ко
има и неколку други помошни нишки кои се протегаат во соседните ќе биде урогениталниот синус. Ово канал доведува до уретерална
региони. Веднаш под долниот пол на тестисот, перитонеумот хернира пупка блиску до не зиниот опаш кра . Уретералната пупка расте
како дивертикулум долж предниот аспект на губернаку лум, на кра от крани ално и се среќава со метанефрогеното ткиво. Делот од секо
стигнува ќи до скроталната кеса преку предните абдоминални мезонефричен канал каудален до потеклото на уретеричната пупка се
мускули (процесус вагиналис). Тестисот останува на абдоминалниот апсорбира во ѕидот на примитивниот урогенитален синус, така што
кра на ингвиналниот канал до 7-ми месец. Потоа поминува низ мезонефричниот канал и уретерот се отвораат независно.
ингвиналниот канал зад (но инвагинира) процесус вагиналис. Ова се постигнува во фазата од 15 mm (7-ма недела). Во ово период,
Нормално, стигнува до скроталната кеса до кра от на 8-ми месец. почнува ќи од стадиумот од 10 mm, почнуваат да се развиваат
Милеровите канали. Тие стигнуваат до урогениталниот синус релативно
доцна - во стадиумот од 30 mm (9-та недела); нивните делумно споени
слепи краеви што а создаваат височината наречена Милерова
Б. Ја ник туберкула. Туберкулата на Милер е на константната и на сигурната

референтна точка во целиот систем.
Покра тоа што претрпува рано внатрешно спуштање, Ако гонадата почне да се развива во тестис (стадиум 17 мм, 7-ма
а ниците се прикачуваат преку губернакулумот за недела), Волфиевиот канал ќе почне да се разликува во машкиот
ткивата на гениталниот набор и потоа се прикачуваат на канален систем, формира ќи епидидимис, деференс, семенски
разво ниот утеровагинален канал на неговиот спо со везикули и е акулаторни канали, кога милеровиот канал продолжува
матката ( а цеводите). Ово дел од губернакулумот кон неговото спо ување со урогениталниот синус и веднаш почнува
помеѓу а ниците и матката станува лигамент на да се дегенерира. Остануваат само горните и долните краеви, првиот
а ниците; делот помеѓу матката и големите усни станува како тестис на слепото црево, а вториот како дел од утрикулата на
кружен лигамент на матката. Овие лигаменти го спречуваат простатата.
екстра-абдоминалното спуштање, а а ниците влегува во Ако гонадата почне да се диференцира во а ник (22-мм, стадиум,
вистинската карлица. На кра от лежи зад матката цевки на 8-ма недела), системот на милеровиот канал ги формира утерусните
горната површина на урогениталниот мезентериум, ко се туби, матката и поголемиот дел од вагината. Волфовите канали,
спуштил со а ниците и сега го формира широкиот настрана од нивниот придонес во урогениталниот синус, остануваат
лигамент. Се формира мал processus vag inalis ко поминува рудиментирани.
кон лаби алниот оток, но то обично се брише на полн рок.
МАШКИ КАНАЛНИ СИСТЕМ
ГОНАДАЛНИ АНОМАЛИИ
Епидидимис
Гонадата може или (1) да не се развие (агенеза), (2) да се развие
нецелосно (хипогенеза), (3) да се развие погрешно (дисген езис), или Поради близината на диференцирачките гонади и нефричниот канал,
(4) да се развие правилно, но потоа да претрпи ембриолошка повреда некои од мезонефричните тубули се задржуваат како еферентни
(на пример, интраутерина торзи а ). Пребро ните гонади се ретки. канали, а нивните лумени стануваат континуирани со оние на рете
На честа аномали а вклучува спуштање на гонадите, особено на тестисот. Овие тубули, заедно со делот од мезонефричниот канал во
тестисот. Задржувањето на тестисот во абдоменот или прекинувањето ко се празни, ќе го формираат епидидимисот. Секо завиткан дукула
на неговото спуштање на ко а било точка по неговата природна прави конусна маса позната како лобул на епидидимисот. Крани алниот
патека се нарекува крипторхизам, ко може да биде унилатерален кра на мезонефричниот канал станува многу згрчен, завршува ќи
или билатерален. Ако тестисот не а следи главната губернакуларна го формирањето на епидидимисот. Ова е пример за директно
структура, туку следи една од неговите помошни нишки, то ќе заврши вклучување на нефрична структура во гениталниот систем.
во абнормална положба, што ќе резултира со ектопичен тестис.
Неуспехот на спо ување помеѓу рете тестис и мезонефрос Дополнителни мезонефрични тубули, и цефаладни и каудални на оние
резултира со тестис одвоен од машките генитални канали (епидидимис) кои биле вклучени во формирањето на епидиди ата mis, остануваат
и азоосперми а. како рудиментирани структури, односно слепото црево на епидидимисот
и парадидимисот.
СИСТЕМ НА ГЕНИТАЛЕН КАНАЛ
Вас деференс, семенски везикули и е акулаторни
Заедно со индиферентните гонади, посто ат, во почетокот на
канали Мезонефричниот
ембрионалниот живот, два различни, но тесно поврзани канали.
Едниот е првенствено нефричен канал (Волфовиот канал), но исто така канал каудален до делот што го формира епидидимисот го формира
служи како генитален канал ако ембрионот се развие во маж ак. деферентниот канал. Непосредно пред ово канал да се спои со
Другиот (Müllerian канал) е првенствено генитална структура од уретрата (урогенитален синус), се развива локализирана дилатаци а
почеток. (ампула) и сакуларната згрчена структура ко а ќе а формира
Двата канала растат каудално за да се спо ат со примитивниот семената везикула се евагинира од не зиниот ѕид.
урогенитален синус. Волфовиот канал (познат како пронефричен канал ка Мезонефричниот канал помеѓу потеклото на семената
везикулата и уретрата го формира е акулаторниот канал. Целиот туби ( а цеводи, а цеводи) се цефаличните две третини од
мезонефричен канал сега а постигнува сво ата карактеристична густа Милеровите канали (Слика 2-6).
инвестици а на мазни мускули, со тесен лумен долж поголемиот дел од
неговата должина. АНОМАЛИИ НА СИСТЕМОТ НА ГОНАДалниот канал
И над и под точката на влез на мезонефричниот канал во уретрата,
Може да до де до несоединување на рете тестисот и еферентните
повеќекратните израстоци на уретралниот епител го означуваат
канали и, доколку е билатерално, да предизвика азоосперми а и стерилитет.
почетокот на разво от на простатата. Како што растат овие епителни
Неуспехот на Müllerian каналите да се приближат или целосно да се
пупки, тие се среќаваат со разво ните мускулни влакна околу
спо ат може да доведе до различни степени на дуплирање во
урогениталниот синус, а некои од овие влакна се заплеткуваат во
гениталните канали. Вроденото отсуство на едната или двете матки
тубулите за разгранување на растечката простата и се инкорпорираат
цевки или на матката или вагината се авува ретко.
во неа, формира ќи а не зината мускулна строма (Слика 2-4).
Запрениот разво на инфратуберкуларниот сегмент на
урогениталниот синус доведува до негово опсто ување, при што
уретрата и вагината имаат заеднички канал однадвор (урогенитален
ЖЕНСКИ КАНАЛНИ СИСТЕМ синус).
Милеровите канали, кои се парен систем, се гледаат покра

НАДВОРЕШНИ ГЕНИТАЛИИ
мезонефричниот канал. Не е познато дали тие произлегуваат директно
од мезонефричните канали или одделно како инвагинаци а на Во текот на 8-мата недела почнува да се авува надворешна полова
целомниот епител во парен химата странично на крани алниот диференци аци а. Меѓутоа, дури на 3 месеци, надворешните гениталии
екстремитет на мезонефричниот канал, но последната теори ае кои прогресивно се развиваат добиваат карактеристики кои можат да се
фаворизирана. Милеровиот канал се развива и минува странично на препознаат како карактеристично машки или женски. За време на
мезонефричниот канал. Неговото отворање во целомската празнина индиферентната фаза на сексуалниот разво , три мали протуберанси
опсто ува како перитонеален остиум на матката цевка (подоцна развива се по авуваат на надворешниот аспект на клоакалната мембрана.
фимбрии). Другиот кра расте каудално како цврст врв и потоа Напред е гениталната туберкула, а од двете страни на мембраната се
преминува пред мезонефричниот канал на опашката екстремитет на гениталните отоци.
мезонефросот. То го продолжува сво от раст во каудомеди ална Со распаѓањето на урогениталната мембрана (стадиум од 17 mm, 7-
насока додека не се сретне и се спои со Милеровиот канал од страната ма недела), примитивниот урогенитален синус постигнува посебен отвор
на спротивната страна. Спо увањето на почетокот е делумно, така на долната површина на гениталниот туберкул.
што постои привремена преграда помеѓу двата лумени. Ова подоцна
исчезнува, остава ќи една празнина што ќе го формира утеровагиналниот
МАШКИ НАДВОРЕШНИ ГЕНИТАЛИИ
канал. Потенци алниот лумен на вагиналниот канал е целосно преполн
со клетки. Цврстиот врв на оваа врвка го турка епителот на Отворот на урогениталниот синус се протега на вентралниот аспект на
урогениталниот синус нанадвор, каде што станува туберкулоза на Милер гениталната туберкула како уретрален жлеб. Примитивниот урогенитален
(стадиум 33 мм, 9-та недела). Милеровите канали се спо уваат на отвор и уретралниот жлеб се врзани од двете страни со уретралните
стадиумот од 63 mm (13-та недела), формира ќи го синовагиналниот набори. Туберкулата на гениталиите се затвора за да формира фалус.
азол, ко добива ограничен придонес од уро гениталниот синус Кавернозните тела е индицирана во 7-мата недела како спарени
(ово придонес а формира долната петтина од вагината). мезенхимални столбови во рамките на вратилото на пенисот. До 10-тата
недела, уретралните набори почнуваат да се спо уваат од отворот на
урогениталниот синус кон врвот на фалусот. Во 14-тата недела, фузи ата
Урогениталниот синус дистален од туберкулата на Милер, првично е завршена и резултира со формирање на пенилната уретра. Збирот на
тесен и длабок, се скратува, се шири и се отвора за да го формира подот корпус спонгио произлегува од диференци аци ата на мезенхималните
на пудендалната или вулвалната пукнатина. Ова резултира со посебни маси околу формираната пенилна уретра.
отвори за вагината и уретрата и го доведува вагиналниот отвор до
последната позици а поблиску до површината. Во исто време, Глансот на пенисот се дефинира со разво от на кружна коронарна
вагиналниот сегмент значително се зголемува во должина. бразда околу дисталниот дел на фалусот.
Вагиналниот трема е изведен од инфратуберкуларниот сегмент на Уретралниот жлеб и споените набори не се протегаат подалеку од
урогениталниот синус (ка маж аците, истиот сегмент ќе го формира коронарната бразда. Вроден уретрата се развива како резултат на
инфрамонталниот дел од простатичната уретра и мембранозната канализаци а на ектодермална епителна врвка ко а пораснала низ
уретра). Малите усни се формираат од уретралните набори (ка глансот. Оваа канализаци а допира и комуницира со дисталниот кра
маж аците тие а формираат висната уретра). на претходно формираната пенилна уретра. Во текот на третиот месец,
Хименот е остаток од туберкулата на Милер. Долната петтина од вагината наборот на кожата во основата на глансот почнува да расте дистално и,
е изведена од делот на урогениталниот синус ко се комбинира со 2 месеци подоцна, го опкружува глансот. Ова а формира препуциумот.
синовагиналниот азол. Во меѓувреме, гениталните отоци се поместуваат каудално и се
Остатокот од вагината и матката се формираат од долната (споена) препознаваат како отоци на скротумот. Тие се среќаваат и се спо уваат,
третина од Милеровите канали. Матката што резултира со формирање на
скротумот, со два одделени а делумно одделени со средна преграда и Michos O: Разво на бубрезите: од формирање на уретерична пупка до разгранета
средна рафа, што укажува на нивната лини а на фузи а. морфогенеза. Curr Opin Genet Dev 2009;19:
484–490.
Mcinnes RR, Michaud JL: Водовод во ембрионот: разво ни дефекти на уринарните
ЖЕНСКИ НАДВОРЕШНИ ГЕНИТАЛИИ патишта. Клин Генет 2009; 75:307-317.
Nef S, Vassalli JD: Комплементарни патишта ка женката од цицачи

До 8-та недела, изгледот на женските надворешни гениталии многу определување на полот. J Biol 2009; 8:74.
наликува на оно на машките гениталии, освен што уретралниот жлеб Nyengaard JR, Bendtsen TF: Гломеруларниот бро и големина во однос на возраста,
е пократок. Гениталната туберкула, ко а се наведнува каудално и тежината на бубрезите и површината на телото ка нормален маж. Анат Рец
1992;232(2):194–201.
заостанува во разво от, станува клиторис. Како и ка маж аците
(иако во мала скала), мезенхималните столбови се разликуваат во Освалд Ј и сор: Реевалуаци а на разво от на феталните мускули на
везикален тригон. J Urol 2006; 176 (3): 1166-1170.
кавернозните тела, а коронарна бразда го идентификува глансот
Реди ПП, Мандел Ј: Пренатална ди агноза: терапевтски импликации.
клиторидис. На каудалниот дел од урогениталниот синус се скратува
Урол Клин Норт Ам 1998; 25:171.
и се шири, формира ќи го вагиналниот трема. Уретралните набори
Sekido R: SRY: Транскрипциски активатор на определување на тестисите ка цицачите.
не се спо уваат, туку остануваат одвоени како малите усни. Гениталните
Int J Biochem Cell Biol 2010; 42 (3): 417-420.
отоци се среќаваат пред анусот, формира ќи а задната комисура,
Шах ММ и сор: Разгранета морфогенеза и бубрежна болест.
додека отоците се зголемуваат и остануваат одвоени од двете страни
Разво 2004;131(7):1449–1462.
на трема и ги формираат големите усни.
Стивенс ФД: Ембриопати а на малформации. Ј Урол 1982; 127:13.
Стивенс ФД: Вродени малформации на уринарниот тракт. Пра гер, Њу орк, 1983
АНОМАЛИИ НА НАДВОРЕШНИТЕ ГЕНИТАЛИИ
година.
Отсуството или дуплирањето на пенисот или клиторисот е многу ретко. Tanagho EA: Ембриолошки разво на уринарниот тракт. Во: Ball TP (ed): Сери а за
ажурирање на AUA. Американско здружение за урологи а, Филаделфи а, 1982
Почесто, пенисот останува рудиментиран или кли торисот покажува
година.
хипертрофи а. Овие аномалии може да се забележат сами или,
Tanagho EA: Разво на анатоми а и урогенитални абнормалности.
почесто, во асоци аци а со разлики во сексуалниот разво (ДСД).
Во: Раз С (ед): Женска урологи а. 2-ри изд. Саундерс, Филаделфи а,
Прикриениот пенис и транспонирањето на пенисот и скротумот се 1986 година.
релативно ретки аномалии.

Томсон АА: Мезенхимални механизми во органогенезата на простатата.
Неуспехот или нецелосната фузи а на уретралните набори Диференци аци а 2008;76(6):587-598.
резултира со хипоспади а (види претходна дискуси а). Разво от на
Вон ЕД Џуниор, Мидлтон ГВ: Релевантна генитоуринарна ембриологи а: Преглед за
пенисот е исто така аномален во случаи на еписпади а и екстрофи а практикување уролог. Урологи а 1975; 6:139.
(види претходна дискуси а).
Аномалии на нефричниот систем Avni EF et al: Мултицистичен

БИБЛИОГРАФИЈА
диспластичен бубрег: Природна истори а од in utero ди агноза и постнатално
следење. Ј Урол 1987; 138: 1420.
Општо
Bomalaski MD et al: Везикуретерален рефлукс и опструкци а на уретеропелвична
Аре ЛБ: разво на анатоми а: учебник и лабораториски прирачник за ембриологи а. спо ка: Асоци аци а, опции за третман и исход. Ј Урол 1997; 157:969.
7-ми ед. Саундерс, Филаделфи а, 1974 година.
Ballermann BJ: Диференци аци а на гломеруларни ендотели ални клетки. Kidney Int Chevalier RL: Ефекти на опструкци а на уретер врз бубрежниот раст. Педи атар Нефрол
2005; 67 (5): 1668-1671. 1995; 9:594.
Burrow CR: Регулаторни молекули во разво от на бубрезите. Педи атар Нефрол 2000; Черчил БМ и сор: Уретерална дупликаци а, ектопи а и уретероцела.
131 (7): 240-253. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 1273.
Карлсон БМ: Патеновите основи на ембриологи ата. 6-ти ед. МекГроу Corrales JG, Elder JS: Сегментален мултицистичен бубрег и ипсилатерален
Хил, Њу орк, 1996 година. аномалии на дуплирање. Ј Урол 1996; 155: 1398.
Costantini F, Shakya R: GDNF/Ret сигнализаци а и разво на бубрегот. Биоесеи 2006; 28 Кокс Р и сор: Дваесетгодишно следење на примарниот мегауретер. Еур Урол
(2): 117-127. 1990; 17:43.
Cunha GR et al: Хормонална, клеточна и молекуларна регулаци а на нормалниот и Decter RM: Бубрежна дупликаци а и аномалии на фузи а. Клин за педи атри а
неопластичен разво на простатата. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 92 (4): 221-236. North Am 1997; 44:1323.
El-Galley RE, Keane TE: Ембриологи а, анатоми а и хируршки апликации на бубрезите

Fine RN: Ди агноза и третман на абнормалности на феталниот уринарен тракт. и уретерот. Surg Clin North Am 2000; 80:381.
J Pediatr 1992; 121:333.
Гласберг КИ: Нормален и абнормален разво на бубрегот: Интерпретаци а на
Фицџералд МЈТ: Човечка ембриологи а: регионален пристап. Харпер тековното знаење од клиничар. Ј Урол 2002 година; 167:2339.
& Роу, Лондон, 1978 година.
Гилберт СГ: Сликовна човечка ембриологи а. Прес на Универзитетот во Вашингтон, Keating MA et al: Промена на концептите во управувањето со примарен опструктивен
Сиетл, 1989 година. мегауретер. Ј Урол 1989; 142: 636.
Маршал ФФ: Ембриологи а на долниот генитоуринарен тракт. Урол Клин Норт Ам Krause M et al: Сигнализаци а за време на разво от на бубрезите. Клетки 2015 година;
1978; 5:3. 4 (2): 112.
MacDermot KD et al: Пренатална ди агноза на автосомно доминантна Черчил БМ и други: Итен третман и долгорочно следење на задните
полицистична бубрежна болест (PKD1) ко а се манифестира во матката уретрални вентили. Урол Клин Норт Ам 1990; 17:343.
и прогноза за многу ран почеток на болеста. J Med Genet 1998; 35:13. Chwalle R: Процес на формирање на цистични дилатации на кра от на
Magee MC: Ureteroceles и дупликат системи: Ембриолошка хипотеза. везикулата на уретерот и на дивертикулите на уретералниот остиум.
Ј Урол 1980; 123:605. Urol Cutan Rev 1927; 31:499.
Maher ER, Kaelin WG Jr: Von Hippel-Lindau болест. Лек Connor JP et al: Долгорочно следење на 207 пациенти со екстрофи а на
(Балтимор) 1997; 76:381. мочниот меур: Еволуци а во третманот. Ј Урол 1989; 142:793.
Mesrobian HG et al: Еднострана бубрежна агенеза може да резултира од Dinneen MD, Duffy PG: Задни уретрални вентили. Br J Urol 1996;
утеро регреси а на мултицистична бубрежна дисплази а. J Urol 1993; 78:275.
150:793.
Duckett JW: Тековната возбуда во хипоспадиологи ата. Br J Urol 1995;
Мурси а НС и сор: Нови сознани а за молекуларната патофизиологи а на 76 (Suppl 3): 1.
полицистичната бубрежна болест. Kidney Int 1999; 55: 1187. Игл Џ.Р.
Нгу ен ХТ, Коган БА: Опструкци а на горниот уринарен тракт:
Експериментални и клинички аспекти. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 2): 13. Извешта за девет случаи. Педи атри а 1950; 6:721.
Osathanondh V, Potter EL: Патогенеза на полицистични бубрези: Elmassalme FN et al: Умножување на уретрата - извешта на случа и
Истражување на резултатите од микродисекци а. Arch Pathol 1964a;77:510. преглед на литература. Eur J Pediatr Surg 1997; 7:313.
Osathanondh V, Potter EL: Патогенеза на полицистични бубрези: Тип 4 Esham W, Holt HA: Целосно дуплирање на мочниот меур и уретрата.
поради опструкци а на уретрата. Arch Pathol 1964b;77:502. Ј Урол 1980; 123: 773.
Папата JC IV et al: Како започнуваат и како завршуваат: Класични и Goh DW et al: дуплирање на мочниот меур, уретрата и вагината. J Pediatr
нови теории за разво и влошување на вродените аномалии на Surg 1995; 30:125.
бубрезите и уринарниот тракт, CAKUT. J Am Soc Nephrol 1999; Грескович ФЈ III, Ниберг Л.М. Џуниор: Синдром на стомак на слива:
10:2018. Преглед на неговата етиологи а, дефекти, третман и прогноза. Ј
Prasad PV, Priatna A: Функционално снимање на бубрезите со брзи Урол 1988; 140: 707.
техники на МРИ. Eur J Radiol 1999; 29:133. Хинман Ф Џуниор: Хируршки нарушувања на мочниот меур и папокот
Robson WL et al: Еднострана бубрежна агенеза. Adv Pediatr 1995; 42:575. од урахално потекло. Surg Gynecol Obstet 1961; 113:605.
Рос ЈХ, Ке Р: Опструкци а на уретеропелвична спо ка ка Jaramillo D et al: Клоакална малформаци а: Радиолошки наоди и
аномални бубрези. Урол Клин Норт Ам 1998; 25:219. препораки за сликање. Радиологи а 1990; 177:441.
Scherz HC et al: Ектопична уретероцела: Хируршки третман со Џефс РД: Екстрофи а, еписпади а и абнормалности на клоакал и
зачувување на континенци а. Преглед на 60 случаи. Ј Урол 1989; 142: 538. урогенитален синус. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 1233.
Soderdahl DW et al: Билатерална уретрална квадрупликаци а. Ј Урол 1976 година; Landes RR et al: Везикална ексстрофи а со еписпади а: Дваесетгодишно
116:255. следење. Урологи а 1977; 9:53.
Somlo S, Markowitz GS: Патогенезата на автосомно доминантна Маки ГГ: Абнормалности на уретералната пупка. Урол Клин Северна Ам
полицистична бубрежна болест: ажурирање. Curr Opin Nephrol 1978; 5:161.
Hyper tens 2000; 9:385. Manzoni GA et al: Cloacal exstrophy и cloacal exstrophy variants: A
Tanagho EA: Ureteroceles: Ембриогенеза, патогенеза и управување. J предложен систем на класификаци а. Ј Урол 1987; 138: 1065.
Cont Educ Urol 1979; 18:13. Massad CA et al: Морфологи а и хистохеми а на тестисите за новороденчиња
Tanagho EA: Разво на уретерот. Во: Бергман Х (ед): Уретер. 2-ри изд. во синдромот на стомак на слива. Ј Урол 1991; 146: 1598.
Спрингер-Верлаг, Њу орк, 1981 година. Meeks J et al: Генетска регулаци а на разво от на простатата. J Andrology
Томсен ХС и сор: Бубрежни цистични заболувања. Eur Radiol 1997; 7:1267. 2011; 32 (3): 210.
Tokunaka S et al: Морфолошка студи а на уретероцела: Можна трага за Mesrobian HG et al: Долгорочно следење на 103 пациенти со екстрофи а на
не зината ембриогенеза како што е потврдено со локално прекинатата миогенеза. мочниот меур. Ј Урол 1988; 139: 719.
Ј Урол 1981; 126: 726. Mouriquand PD et al: Поправка на хипоспади а: Тековни принципи и
Zerres K et al: Автосомно рецесивно полицистично бубрежно заболување. процедури. Br J Urol 1995; 76 (Suppl 3): 9.
Придонеси Нефрол 1997; 122:10. Нгу ен ХТ, Коган БА: Физиологи а на феталниот мочен меур. Adv Exp Med
Biol 1999; 462:121.
Аномалии на везикуретралната единица Орвис БР и сор.: Тестикуларна хистологи а ка фетуси со синдром

на стомак и задни уретрални вентили. Ј Урол 1988; 139: 335.
Asopa HS: Понови концепти во управувањето со хипоспади а и Рандал А, Кембел ЕВ: Аномална врска на десниот уретер
не зините компликации. Ен Ро Кол Сург Енгл 1998; 80:161. до вена кава. Ј Урол 1935; 34: 565.
Austin PF et al: Пренатална ди агноза на клоакална ексстрофи а. Ј Урол Rosenfeld B et al: Тип III задни уретрални вентили: Презентаци аи
1998; 160 (3, Pt 2): 1179. управување. J Pediatr Surg 1994; 29:81.
Баскин ЛС: хипоспади а и уретрален разво . Ј Урол 2000 година; Schultza K et al: Генетска основа на уретероцела. Curr Genom 2016 година;
163:951. 17 (1): 62.
Бег РЦ: Урахус, неговата анатоми а, хистологи а и разво . Шапиро Е: Ембриолошки разво на простатата: Увид во етиологи ата
Ј Анат 1930; 64:170. и третманот на бенигната хиперплази а на простатата. Urol Clin
Белман АБ: Ажурирање на Хипоспади а. Урологи а 1997-49:166. North Am 1990; 17:487.
Burbige KA et al: Синдром на Prune стомак: 35 години искуство. Сребрена РИ: Ко а е етиологи ата на хипоспади ата? Преглед на неодамнешните
Ј Урол 1987; 137:86. истражување. Делавер Мед Ј 2000;72:343.
Stein R, Thuroff JW: Хипоспади а и екстрофи а на мочниот меур. Curr Opin Urol де Палма Л и сор: Епидидимална и деферентна незрелост ка крипторниот
2002; 12:195. хидизам. Ј Урол 1988; 140: 1166.
Стивенс ФД: Женски анус, перинеум и трема: генеза и деформитети на ембрионот. Diez Garcia R et al: Пено-скротална транспозици а. Eur J Pediatr Surg
J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 1995; 5: 222.
8:55.
Elder JS et al: Андрогена чувствителност на губернакулум тестис: Доказ за
Танаго ЕА: Ембриолошка основа за аномалии на долниот уретер: хипотеза. хормонални/механички интеракции во тестикуларното потекло.
Урологи а 1976-7:451. Ј Урол 1982; 127:170.
Uehling DT: Задни уретрални вентили: Функционална класификаци а. Gad YZ et al: 5 дефицит на алфа-редуктаза ка пациенти со микроп
Урологи а 1980-15:27. нис. J Inherit Metab Dis 1997; 20:95.
Van Savage JG et al: Алгоритам за управување со предниот дел Хаџиселимовиќ Ф и сор: Значењето на постнаталниот наплив на гонадотропин за
уретрални вентили. J Urol 1997; 158 (3, Pt 2): 1030. разво на тестисите ка нормални и крипторхидни тестиси.
Ј Урол 1986; 136: 274.
Wakhlu AK et al: Вродена мегалуретра. J Pediatr Surg 1996;
31:441. Оноре ЛХ: Едностран анорхизам: Извешта од 11 случаи со дискуси а за
Workman SJ, Kogan BA: Хистологи а на феталниот мочен меур во задните уретрални етиологи а и патогенеза. Урологи а 1978; 11:251.
залистоци и синдромот на стомачен режеш. Ј Урол 1990; 144:337. Џонсон П и сор.: Инфериорна везикална пукнатина. Ј Урол 1995; 154: 1478.
Mollard P et al: Женски еписпади а. Ј Урол 1997; 158: 1543.

Гонадални аномалии Nef S, Parada LF: Хормони во машкиот сексуален разво . Genes Dev 2000; 14:3075.
Barteczko KJ, Jacob MI: Тестикуларното потекло ка луѓето: Потекло, разво и

судбина на gubernaculum Hunteri, processus vaginalis peritonei и гонадални Њуман К и сор.: Хируршко управување со доенчиња и деца со двосмислени
лигаменти. Adv Anat Embryol Cell Biol 2000;156: III–X, 1. гениталии: Научени лекции од 25 години. Ен Сург 1992; 215:644.
Bashamboo A et al: Аномалиите во определувањето на човечкиот пол обезбедуваат Пагон РА: Ди агностички пристап кон новороденчето со двосмислени гениталии.
единствени увиди во сложените генетски интеракции на раниот разво на Pediatr Clin North Am 1987; 34:1019.
гонадите. Клин Генет 2017; 91 (2): 143. Паркер КЛ и сор: Генски интеракции во разво от на гонадите. Annu Rev Physiol
Belville C et al: Упорност на дериватите на Милер ка маж аците. Дали сум Џ 1999; 61:417.
Мед Генет 1999;89:218? Rajfer J, Walsh PC: Тестикуларно потекло: Нормално и абнормално. Урол Клин Норт
Ам 1978; 5:223.
Бен-Хаим Ј, Геархарт ЈП: Тековно управување со мочниот меур
ексстрофи а. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:103. Топари Ј, Калева М: Малдесцендус тестис. Хорм Рес 1999; 51:261.
Borzi PA, Thomas DF: Поправка на еписпади а на Кантвел-Ренсли ка машки Zaontz MR, Packer MG: Абнормалности на надворешните гениталии.
еписпади а и екстрофи а на мочниот меур. Ј Урол 1994; 151:457. Pediatr Clin North Am 1997; 44: 1267.
Crankson SJ, Ahmed S: Ексстрофи а на женскиот мочен меур. Int Urogynecol J

дисфункци а на карличниот под 1997; 8:98.
31
3
Симптоми на нарушувања
на генитоуринарниот тракт
Бенџамин Н. Бре ер, MD, MAS, FACS
При прегледот на ко било пациент, анамнезата е од огромно значење; Општата малаксаност може да се забележи со тумори, хроничен
ова е особено точно во урологи ата. Неопходно е овде да се дискутираат пиелонефритис или бубрежна инсуфициенци а. Присуството на многу
само за оние уролошки симптоми кои се прикладени да му се предочат од овие симптоми може да биде компатибилно со вирусот на хумана
на лекарот од страна на пациентот. имунодефициенци а (ХИВ; види Поглав е 17).
Важно е да се знае не само дали болеста е акутна или хронична, туку и
дали е рекурентна, биде ќи повторливите симптоми може да ЛОКАЛНА И РЕФЕРЕНТНА БОЛКА
претставуваат акутна егзацербаци а на хронична болест.
Два типа на болка потекнуваат од генитоуринарните органи: локална и
Добивањето истори а е уметност ко а зависи од вештината и референтна. Последново е особено честа по ава.
методите што се користат за да се извлечат информации. Анамнезата е Локалната болка се чувствува во или во близина на зафатениот
точна само како способноста на пациентот да ги опише симптомите. орган. Така, болката од заболениот бубрег (T10-T12, L1) се чувствува во
Оваа суб ективна информаци а е важна за поставување на точна кос товертебралниот агол и во раб во пределот и под 12-то ребро. Болка
ди агноза. од воспален тестис се чувствува во самата гонада.
СИСТЕМСКИ МАНИФЕСТАЦИИ Упатената болка потекнува од заболениот орган, но се чувствува на

одредено расто ание од то орган. Уретералната колика (слика 3-1)
Треба да се бараат симптоми на треска и губење на тежината. Присуството
предизвикана од камен во горниот уретер може да биде поврзана со
на треска поврзана со други симптоми на инфекци а на уринарниот
силна болка во ипсилатералниот тестис; ова се об аснува со заедничката
тракт може да биде корисно за проценка на местото на инфекци ата.
инерваци а на овие две структури (Т11–Т12).
Едноставниот акутен циститис во суштина е афебрилна болест. Акутниот
Камен во долниот дел на уретерот може да предизвика болка упатена на
пиелонефритис или простатитис може да предизвика високи температури
ѕидот на скротумот; во ово пример, самиот тестис не е хипертетички.
( 40°C [104°F]), често придружени со насилни морници. Доенчињата и
Болката со горење со празнење што го придружува акутниот циститис се
децата кои имаат акутен пиелонефритис може да имаат високи
чувствува во дисталната уретра ка жените и во жлездената уретра ка
температури без други локализирани симптоми или знаци. Според тоа,
мажите (S2-S3).
ваквата клиничка слика секогаш бара бактериолошко проучување на
Абнормалности на уролошки орган, исто така, може да предизвикаат
урината.
болка во ко било друг орган (на пр., гастроинтестинален, гинеколошки)
Истори ата на необ аснети напади на треска кои се случиле дури
ко има сензорен нервен довод заеднички за двата (слики 3-2 и 3-3).
и години пред тоа може инаку да претставува асимптоматски пиело
нефритис. Бубрежниот карцином понекогаш предизвикува треска ко а
може да достигне 39°C (102,2°F) или повеќе. Отсуството на треска во
Бубрежна болка (Слика 3-1)
нико случа не а исклучува бубрежната инфекци а, биде ќи Типичната бубрежна болка се чувствува како досадна и посто ана болка
правило е дека хроничниот пиелонефритис не предизвикува треска. во костовертебралниот агол веднаш настрана од сакроспиналисниот
Губење на тежината треба да се очекува во напредните стадиуми на мускул и веднаш под 12-то ребро. Оваа болка често се шири долж
ракот, но исто така може да се забележи кога ќе се по ави бубрежна субкосталната област кон папокот или долниот абдоминален квадрант.
инсуфициенци а поради опструкци а или инфекци а. Ка деца кои Може да се очекува ка бубрежни заболувања кои предизвикуваат
имаат „неуспех да напредуваат“ (мала тежина и помала висина за нивната ненаде но проширување на бубрежната капсула. Акутниот
возраст), треба да се посомневаме во хронична опструкци а, уринарна пиелонефритис (со ненадеен едем) и акутната уретрална опструкци а
инфекци а или и двете. (со ненадеен бубрежен заден притисок) а предизвикуваат оваа типична болка.
Слика 3–1. Препорачана болка од бубрег (точкести области) и уретер (засенчени области).
Сепак, треба да се истакне дека многу уролошки бубрежни заболувања се Лекарот може да може да а процени позици ата на уретералниот камен
безболни биде ќи нивната прогреси а е толку бавна што не се авува нагло според истори ата на болка и местото на упатување. Ако каменот е сместен во
капсуларно проширување. Таквите болести вклучуваат рак, хроничен горниот уретер, болката зрачи до тестисот, биде ќи снабдувањето со нерви на
пиелонефритис, калкулус, туберкулоза, полицистичен бубрег и хидронефроза ово орган е слично на оние на бубрезите и горниот уретер (T11-T12).
поради хронична опструкци а на уретер.
Со камења во средниот дел на уретерот на десната страна, болката се упатува на
точката на МекБурни и затоа може да симулира апендицитис; на левата страна,
Уретерална болка (слика 3-1) може да личи на тикулитис на нуркач или други болести на десцендентен или
сигмоиден колон (T12, L1). Како што каменот се приближува до мочниот меур,
Уретералната болка обично е стимулирана со акутна опструкци а (поминување
доаѓа до воспаление и едем на уретралниот отвор и може да се по ават
на камен или згрутчување на крвта). Во ово случа , постои болка во грбот од
симптоми на везикална раздразливост како што се уринарна фреквенци аи
бубрежна капсуларна дистензи а во комбинаци а со силна болка во колкот
итност. Меѓутоа, важно е да се сфати дека при лесна опструкци а на уретер, како
(поради спазам на бубрежната карлична и уретрална мускулна маса) ко а зрачи
што се гледа во вродените стенози, обично нема болка, било бубрежна или
од костовертебралниот агол надолу кон долниот преден абдоминален квадрант,
уретрална.
долж текот на уретерот.
Ка мажите, може да се почувствува и во мочниот меур, скротумот или тестисот.
Ка жените, може да зрачи во вулвата. Сериозноста и коликавата природа на
Везикална болка
оваа болка се предизвикани од хиперперисталтика и спазам на ово орган со
мазни мускули додека се обидува да се ослободи од туѓо тело или да а надмине Преголемиот мочен меур ка пациентот при акутна уринарна ретенци а
опструкци ата. предизвикува мачна болка во супрапубичната област. Друго
СИМПТОМИ НА НАРУШУВАЊА НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 3 33
Слика 3–2. Ди аграмски приказ на снабдувањето со автономни нерви на гастроинтестиналниот и генитоуринарниот тракт.
Слика 3–3. Ди аграмски приказ на сензорни нерви на гастроинтестиналниот и генитоуринарниот тракт.

од ова, сепак, посто аната супрапубична болка ко а не е поврзана со Чолиќ и, обично, хематури а и може да доживее сериозно нау море и
чинот на мокрење е ретко од уролошко потекло. повраќање, како и абдоминална дистензи а. Сепак, досегашните
Пациентот во хронична уринарна ретенци а поради опструкци а на уринарни симптоми ги засенуваат гастроинтестиналните симптоми кои
вратот на мочниот меур или невроген мочен меур може да доживее мала вториве обично се игнорираат. Ненамерно прекумерно ширење на
или никаква супрапубична непри атност иако мочниот меур го достигнува бубрежната карлица (на пр., со непроѕирен матери ал со цел да се
нивото на папокот. доби ат соодветни ретроградни урограми) може да предизвика пациентот
На честа причина за болка во мочниот меур е инфекци а; болката да се гади, повраќа и да се жали на болки во стомакот. Ово клинички
ретко се чувствува над мочниот меур, но се однесува на дисталната уретра експеримент го покажува реноинтестиналниот рефлекс, што може да
и е поврзана со чинот на мокрење. Терминалната дисури а може да доведе до збунувачки симптоми. Ка многу вообичаените „тивки“
биде главна поплака ка тежок циститис. Болката поврзана со уринарната уролошки заболувања, може да биде присутен одреден степен на
итност и прекумерната активност на детрусорот може да резултира со гастроинтестинална симптоматологи а, што може да го доведе клиничарот
болка во мочниот меур. во заблуда да а побара ди агнозата во интраперитонеалната зона.
Болка во простатата
Причина за мимикри ата
Директната болка од жлездата на простатата не е вообичаена. Повремено,
кога простатата е акутно воспалена, пациентот може да почувствува А. Реноинтестинални рефлекси
не асна непри атност или исполнетост во перинеалната или ректалната Реноинтестиналните рефлекси претставуваат на голем дел од конфузи ата.
област (S2-S4). Лумбосакралната болка во грбот повремено се доживува
Тие се по авуваат поради заедничките автономни и сензорни инервации
како упатена болка од простатата, но не е чест симптом на простатитис.
на двата системи (слики 3-2 и 3-3). Аферентните дразби од бубрежната
Воспалението на жлездата може да предизвика дизури а, зачестеност и
капсула или мускулатурата на карлицата може, со рефлексно де ство, да
итност.
предизвикаат пилороспазам (симптоми на пептичен улкус) или други
промени во тонот на мазните мускули на ентеричниот тракт и неговите
Болка во тестисите
аднекси.
Болката во тестисите поради траума, инфекци а или торзи а на

сперматичната врвка е многу силна и се чувствува локално, иако може да Б. Врски со органи Десниот
има одредено зрачење на непри атност по должината на сперматичната
бубрег е тесно поврзан со хепаталната флексура на дебелото црево,
врвка во долниот дел на стомакот. Неинфицираната хидроцела,
дуоденумот, главата на панкреасот, заедничкиот жолчен канал,
сперматоцела и туморот на тестисот на често не предизвикуваат болка.
црниот дроб и жолчното кесе (слика 1-3). Левиот бубрег лежи
Варикоцелата може да предизвика досадна болка во тестисот ко а се
веднаш зад спленичната флексура на дебелото црево и е тесно
зголемува по тешки вежби. Понекогаш, првиот симптом на рана
поврзан со желудникот, панкреасот и слезината. Така, воспалени а
индиректна ингвинална херни а може да биде болка во тестисите
или тумори во ретроперитонеумот може да се прошират или да ги
(наведена). Болката од камен во горниот уретер може да се однесува на
тестисот. поместат интраперитонеалните органи, предизвикува ќи тие да
продуцираат симптоми.
Мочниот меур е сместен на врвот на ректумот. Состо бите како што
Епидидимална болка
се запек, синдром на нервозно дебело црево и хронична ди ареа често
Акутната инфекци а на епидидимисот е единствената болна болест на се авуваат истовремено со дисфункци а на празнење. Честото
ово орган и е доста честа по ава. Болката започнува во скротумот, а лекување на гастроинтестиналната болест ќе го подобри празнењето.
одреден степен на соседна воспалителна реакци а го вклучува и
соседниот тестис, што дополнително а влошува непри атноста. Во
раните фази на епидидимитисот, болката на прво може да се почувствува В. Перитонеална иритаци а
во препоните или долниот абдоминален квадрант.
Предните површини на бубрезите се покриени со перитонеум. Оттука,
(Ако е на десната страна, може да симулира апендицитис.) Ова може да
бубрежното воспаление предизвикува иритаци а на перитонеумот, што
биде упатен тип на болка, но може да биде секундарно на поврзаното
може да доведе до мускулна ригидност и чувствителност на враќање.
воспаление на деферентните канали.
Симптомите кои произлегуваат од хронична бубрежна болест (на

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ СИМПТОМИ НА
пример, неинфицирана хидронефроза, калкулус, рак, хроничен
УРОЛОШКИ БОЛЕСТИ
пиелонефритис) може да бидат целосно гастроинтестинални и може на
Без разлика дали бубрежното или уретералното заболување е болно или секо начин да симулираат синдроми на пептичен улкус, болест на
не, често се присутни симптоми на гастроин-тестина. Пациентот со акутен жолчното кесе или апендицитис или други, помалку специфични
пиелонефритис не само што има локализирана болка во грбот, симптоми гастроинтестинални поплаки . Ако темелното испитување на гасниот
на везична раздразливост, треска и треска, туку исто така доживува троинтестинален тракт не успее да покаже сомнителни процеси на
генерализирана абдоминална болка и надуеност. Пациент ко поминува болеста, лекарот треба да даде секаква сметка за проучување на
камен низ уретерот има типичен бубрежен и уретер уринарниот тракт.
СИМПТОМИ ПОВРЗАНИ СО Дизури а

ЧИН НА УРИНАЦИЈА
Болното мокрење обично е поврзано со акутно воспаление на мочниот
Многу состо би предизвикуваат симптоми на „циститис“. Тие вклучуваат меур, уретрата или простатата. Понекогаш, болката се опишува како
инфекции на мочниот меур, везикално воспаление поради хемиски или „горење“ при мокрење и обично се наоѓа во дисталниот уретра ка
реакции на х-зрачење, интерстици ален циститис, простатитис, мажите. Ка жените болката обично е локализирана во уретрата. Болката
ментална болест (на пример, депреси а и анксиозност), торзи а или е присутна само со празнина и исчезнува веднаш по завршувањето на
руптура на циста на а ниците и туѓи тела во мочниот меур. Меѓутоа, мокрењето. Посилна болка понекогаш се авува во мочниот меур токму
честопати, пациентот со хроничен циститис не забележува никакви на кра от на празнењето, што сугерира дека на веро атно причината
симптоми на везикална раздразливост. Иритирачки хемикалии или е воспалението на мочниот меур. Болката, исто така, може да биде
сапун на уретралниот меатус може да предизвикаат симптоми слични на поизразена на почетокот или во текот на чинот на мокрење. Дизури ата
циститис на дизури а, зачестеност и итност. Ова е конкретно забележано често е првиот симптом што укажува на уринарна инфекци а и често е
ка млади дево ки кои често се бањаат со меурчиња. поврзана со честото мокрење и итноста.
Фреквенци а
Енуреза
Нормалниот капацитет на мочниот меур е околу 400 mL. Зачестеноста
може да биде предизвикана од резидуална урина, ко а го намалува Построго кажано, енурезата значи ноќно мокрење во кревет. То е
функционалниот капацитет на органот. Кога слузницата, субмукозата, па физиолошки во текот на првите 2 или 3 години од животот, но станува
дури и мускулот стануваат воспалени (на пример, инфекци а, за друго проблематичен, особено за родителите, по таа возраст. Тоа може да биде
тело, камења, тумор), капацитетот на мочниот меур нагло се намалува. функционално или секундарно на одложеното невромускулно созревање
Ова намалување се должи на два фактора: болката што произлегува од на уретровезикалната компонента, но може да се манифестира како
дури и благо истегнување на мочниот меур и губење на усогласеноста симптом на органско заболување (на пример, инфекци а, дистална
на мочниот меур како резултат на воспалителен едем. Кога мочниот меур стеноза на уретрата ка дево чињата, задни уретрални вентили ка
е нормален, мокрењето може да се одложи доколку околностите тоа го момчињата, невроген мочен меур). Меѓутоа, ако мокрењето се по ави
бараат, но тоа не е така ка акутниот циститис. Откако ќе се достигне и во текот на денот, или ако има други уринарни симптоми, неопходно е
намалениот капацитет на мочниот меур, секое понатамошно истегнување да се изврши уролошка истрага. Во возрасниот живот, енурезата може
може да биде мачно, а пациентот може да уринира несака ќи ако не се да се замени со ноктури а за ко а не може да се на де органска основа.
по ави веднаш поништување. За време на многу тешки акутни
инфекции, желбата за мокрење може да биде посто ана, а секое Симптоми на опструкци а на излезот на мочниот меур А.
празнење може да произведе само неколку милилитри урина. Дневната
фреквенци а без ноктури а и акутна или хронична фреквенци а Колебливо
ко а трае само неколку часа укажува на нервна напнатост. Колебливото во иницирање на уринарниот тек е еден од раните
Болестите кои предизвикуваат фиброза на мочниот меур се симптоми на опструкци а на излезот на мочниот меур. Како што се
придружени со честото мокрење. Примери за такви болести се зголемува степенот на опструкци а, двоумењето е продолжено и
туберкулоза, циститис со зрачење, интерстици ален циститис и шис пациентот често се напрега да а принуди урината низ опструкци ата.
тосоми аза. Присуството на камења или туѓи тела предизвикува Опструкци ата на простатата и стриктурата на уретрата се вообичаени причини за ова
везикална раздразливост, но секундарната инфекци а е скоро секогаш симптом.
присутна. Многу ниска или многу висока pH на урината може да го
иритира мочниот меур и да предизвика фреквенци а на мокрење. Б. Губење на сила и намалување на
Алкохолот, кофеинот, газираните пи алоци, цитрусот, зачинетата храна калибарот на потокот
и чоколадото може да бидат надразнувачи на мочниот меур кои
Прогресивно губење на силата и калибарот на уринарниот тек е
предизвикуваат фреквенци а и болка ка некои луѓе.
забележано биде ќи отпорот на уретрата се зголемува и покра
создавањето на зголемен интравезикален притисок. Ова може да се
Ноктури а
оцени со мерење на стапките на уринарниот проток; во нормални
Ноктури ата може да биде симптом на бубрежна болест поврзана со околности со полн мочен меур, треба да се постигне максимален проток од 20 mL/s.
намалување на функционалниот бубрежен паренхим со губење на

концентрирачката моќ. Ноктури а може да се по ави во отсуство на В. Дриблинг на терминалот
болест ка лица кои пи ат прекумерни количини течност во доцните
Дриблингот на терминалот станува сè позабележлив како што
вечерни часови. Кафето и алкохолните пи алоци, поради нивните
напредува опструкци ата и е на вознемирувачки симптом.
специфични диуретични ефекти, често предизвикуваат ноктури а
доколку се консумираат непосредно пред спиење. Ка постарите луѓе
D. Итна
кои се амбулантски, одредено задржување на течности може да се развие
секундарно на блага срцева слабост или проширени вени. Со лежење во Силната, ненаде на желба за мокрење е предизвикана од
текот на ноќта, оваа течност се мобилизира, што доведува до ноктури а ка хиперактивност
овие пациенти. и раздразливост на мочниот меур, како резултат на опструкци а,
воспаление или невропатско заболување на мочниот меур. Во повеќето случаи, Дисфункци а на мочниот меур може да предизвика стресна инконтиненци а.
пациентот може да а контролира ненаде ната потреба за привремено Пациентот останува сув додека лежи во кревет.
празнење, но може да до де до губење на мали количини на урина (ургентна
инконтиненци а). В. Итна инконтиненци а
Ургентноста може да биде толку преципитирана и тешка што доаѓа до неволно

Д. Акутна уринарна ретенци а Може
несакано губење на урината. Итна инконтиненци а често се авува ка
да до де до ненаде на неспособност за мокрење. Пациентот доживува сè акутен циститис, особено ка жените, биде ќи се чини дека жените имаат
помачна супрапубична болка поврзана со тешка итност и може да дрибла само релативно слаби анатомски сфинктери. Итна инконтиненци а е чест симптом
мали количини на урина. на лези а на горниот моторен неврон.
Ф. Хронично задржување на урината Г. Инконтиненци а од прелевање
Хроничното задржување на урината може да предизвика мала непри атност Парадоксалната инконтиненци а е губење на урината поради хронично
ка пациентот, иако постои големо колебање во започнувањето на протокот задржување на урината или секундарно на флакциден мочен меур.
и значително намалување на неговата сила и калибар. Може да се доживее Интравезичкиот кал притисок конечно е еднаков на отпорот на уретрата;
посто ано дриблинг на урина (прелевање инконтиненци а); може да се урината потоа посто ано капе.
спореди со вода што се излева над брана.

Олигури а и анури а Олигури а
G. Интермитентен прекин на уринарниот тек
и анури а може да бидат предизвикани од акутна бубрежна инсуфициенци а
може да биде нагло и придружен со силна болка што зрачи низ уретрата. Ово (поради шок или дехидраци а), нерамнотежа на течни они или билатерална
тип на реакци а силно сугерира компликаци а на везикален калкулус или опструкци а на уретер.
раст на простата што личи на топка и вентил.

Пневматури а
Преминот на гас во урината силно укажува на фистула помеѓу уринарниот тракт

Ч. Чувство за нецелосно празнење Пациентот
и цревата. Ова се авува на често во мочниот меур или уретрата, но може да
често чувствува дека урината сè уште е во мочниот меур дури и откако ќе се забележи и во уретерот или бубрежната карлица. Карцином на сигмоиден
заврши мокрењето. колон, дивертикулитис со формирање на апсцес, регионален ентеритис и траума
предизвикуваат повеќето везикални фистули. Вродените аномалии се причина
I. Циститис за повеќето уретроентерични фистули. Одредени бактерии, со процесот на
ферментаци а, можат да ослободат гас во ретки прилики независно од фистула.
Повторувачките епизоди на акутен циститис укажуваат на присуство на
резидуална урина.
Инконтиненци а
Заматена урина
Посто ат многу причини за инконтиненци а. Истори ата честопати дава
поим за не зината причина. (Видете исто така Поглав е 29.) Пациентите често се жалат на заматена урина, но на често е заматена само
затоа што е алкална; ова предизвикува таложење на фосфати. Инфекци ата
A. Вистинска инконтиненци а исто така може да предизвика урината да биде заматена и непри атна.
Правилно извршената анализа на урината ќе а открие причината за
Пациентот може да изгуби урина без предупредување; ова може да биде заматеноста.
посто ан или периодичен симптом. Поочигледните причини вклучуваат
претходна радикална простатектоми а, ексстрофи а на мочниот меур, еписпа
хилури а
ди ас, везиковагинална фистула и ектопичен уретерален отвор. Повреда на
мазните мускулни сфинктери на уретрата може да се случи за време на про- Пациентот го забележува преминувањето на лимфната течност или хиле како
тактектоми а или породување. Вродени или стекнати неврогени заболувања премин на млечно бела урина. Ова претставува фистула на лимфно-уринарниот
може да доведат до дисфункци а на мочниот меур и инконтиненци а. систем. На често, причината е опструкци а на бубрежните лимфни канали,
што резултира со форницеална руптура и истекување. Филари аза, траума,
Б. Стресна инконтиненци а туберкулоза и ретроперитонеални тумори го предизвикаа ово проблем.
Кога е присутна мала слабост на сфинктеричните механизми, урината може да

се изгуби во асоци аци а со физички напор (на пример, кашлање, смеење,
Хематури ата со крвава
кревање од стол). Ова е вообичаено ка мултипарите жени кои имаат ослабена
мускулна поддршка на вратот и уретрата на мочниот меур и ка мажи кои урина е опасен сигнал ко не може да се игнорира. Карцином на бубрезите
биле подложени на радикална простатектоми а. Повремено, невропатски или мочниот меур, калкулите и инфекци ата се неколку од состо бите во кои
типично е хематури ата
може да се покаже во моментот на презентаци а. Важно е да се знае дали исцедокот е често придружен со локално печење при мокрење или чувство
мокрењето е болно, дали хематури ата е поврзана со симптоми на на чешање во уретрата (види Поглав е 17).
везикална раздразливост и дали крвта се гледа во целиот или само дел од
уринарниот тек. Лезии на кожата на надворешните гениталии Улцераци ата
Хемоглобинури ата ко а се авува како карактеристика на хемолитичките
на пенисот на глансот или неговата осовина може да претставува
синдроми може да предизвика и црвенило на урината.
сифилитична шанкр, шанкроид, херпес симплекс или сквамозен карцином.
Чести се венерични брадавици на пенисот. (Види поглав а 17 и 42.)
А. Крвава урина во врска со
симптомите и болестите
Хематури ата поврзана со ренална колика сугерира уретрален Видливи или опипливи маси
камен, иако згрутчување од крвавиот бубрежен тумор може
Пациентот може да забележи видлива или опиплива маса во горниот дел
да предизвика ист тип на болка.
на стомакот што може да претставува бубрежен тумор, хидронефроза или
Хематури ата на често се поврзува со неспецифична, туберкулозна
полицистичен бубрег. Зголемените лимфни азли на вратот може да
или шистозомална инфекци а на мочниот меур.
содржат метастатски тумор од простатата или тестисот. Грутки во препоните
Крварењето е често терминално (врат на мочниот меур или простата), иако
може да претставуваат ширење на тумор на пенисот или лимфаденитис од
може да биде присутно во текот на мокрењето (везикален или горен тракт).
шанкроид, сифилис или лимфограну лома венерум. Безболни маси во
Каменот во мочниот меур често предизвикува хематури а, но инфекци ата
содржината на скротумот се
обично е присутна, а има и симптоми на опструкци а на вратот на
вообичаени и вклучуваат хидроцела, варикоцела, сперматоцела, хроничен
мочниот меур, невроген мочен меур или цистоцела.
епидидимитис, херни а и тумор на тестисите.
Проширени вени може да се разви ат на вратот на мочниот меур
секундарно на зголемувањето на простатата. Тие може да пукнат кога
Едем Едемот
пациентот се напрега да уринира, што резултира со груба или микроскопска
хематури а. на нозете може да настане како резултат на компреси а на или ачните
Хематури а без други симптоми (тивка хематури а) мора да се смета вени со лимфни метастази од рак на простата. Едемот на гениталиите
како симптом на тумор на мочниот меур или бубрезите додека не се докаже сугерира филари аза, хроничен асцит или лимфна блокада од
спротивното. Тоа е обично периодично; крварењето може да не се радиотерапи а за малигни тумори на карлицата.
повторува со месеци. Биде ќи крварењето спонтано престанува,
самозадоволството мора да биде осудено. Помалку чести причини за тивка Крвава е акулаци а
хематури а се калкулус, полицистични бубрези, бенигна хиперплази а
Воспалението на простатата или семените везикули може да предизвика
на простатата, осамена бубрежна циста, српеста анеми а и хидронефроза.
хематосперми а.
Безболното крварење е вообичаено со акутен гломерулонефритис.
Рекурентното крварење повремено е забележано ка деца кои страдаат
Гинекомасти а Често
од фокален гломерулитис. Џогерите и луѓето кои се занимаваат со контактни
спортови често развиваат минлива протеинури а и груба или микроскопска идиопатска, гинекомасти а е честа ка постарите мажи, особено ка
хематури а. оние кои земаат естрогени за контрола на ракот на простата. Исто така, се
гледа во поврзаност со хориокарцином и интерстици ални клеточни и
B. Време на хематури а Сертоли клеточни тумори на тестисот. Одредени ендокринолошки
заболувања, како што е синдромот Кла нфелтер, исто така може да

Дознавањето дали хематури ата е делумна (почетна, терминална) или
предизвикаат гинекомасти а.
целосна (присутна во текот на мокрењето) често е од помош во
идентификувањето на местото на крварење. Почетната хематури а
СЕКСУАЛНА ДИСФУНКЦИЈА КАЈ МАЖИ И ЖЕНИ
сугерира на анте-риор лези а на уретрата (на пр. уретритис, стриктура,
стеноза на месо ка млади момчиња). Терминалната хематури а Сексуалната благососто ба и дисфункци а ка мажите и жените се под
вообичаено произлегува од pos terior уретрата, вратот на мочниот меур вли ание на повеќе физиолошки и психолошки домени.
или trigone. Меѓу на честите причини се заден уретритис и полипи и Дисфункци а на хормоналните, нервните и васкуларните патишта може
тумори на везикалниот врат. Вкупната хематури а има сво извор на или над нивото
да доведе до сексуална дисфункци а. Сексуалноста е под силно вли ание
на мочниот меур (на пример, камен, тумор, туберкулоза, нефритис). на околната култура; нечие семе ство и општествени и религиозни
убедувања вли аат на практиките на сексуалниот живот. Сексуалната
благососто ба се менува со стареењето, здравствената состо ба и личното
ДРУГИ ОБЈЕКТИВНИ МАНИФЕСТАЦИИ
искуство.
Сите проценки треба да започнат со темелна истори а и физички
Уретрален исцедок Уретралниот
преглед. Урологот треба да научи за природата на загриженоста, како и за
исцедок ка мажите е една од на честите уролошки тегоби. отежнувачки или олеснувачки фактори. На пример, сексуалната
Предизвикувачкиот организам е вообичаено со узник Neisseria дисфункци а може да биде ситуациона; пациентот може да може да
gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. На мастурбира и може да се разбуди со
утринска ерекци а, но за време на партнерската интимност може да се Kershen RT et al: Проток на крв, притисок и усогласеност ка маж акот
по ави еректилна дисфункци а. Урологот мора да научи за мината човечки мочен меур. Ј Урол 2002; 168:121.
медицинска и хируршка истори а, како и за лековите. Khadra MH et al: Проспективна анализа на 1930 пациенти со хематури а
Вообичаената сексуална дисфункци а ка мажите вклучува за да се оцени тековната ди агностичка практика. Ј Урол 2000 година;
163:524.
хипоактивно нарушување на сексуалната желба (HSDD) предвремена
Кумар П et al: Клиничко управување со хронична болка во тестисите. Урол
е акулаци а, еректилна дисфункци а и аноргазми а. Вообичаената
Int 2010; 84 (2): 125-131.
женска сексуална дисфункци а вклучува HSDD, дисфункци а при
Kumar A et al: Проспективна рандомизирана споредба помеѓу раната (<48
возбуда, оргазам и нарушувања на сексуалната болка, како што е вагинизмус.
часа од почетокот на количната болка) наспроти одложената ударна
бранова литотрипси а за симптоматски горни уретерални калкули:
БИБЛИОГРАФИЈА искуство во еден центар. J Endourol 2010; 24 (12): 2059-2066.
Abul F et al: Акутен скротум: Преглед на 40 случаи. Мед Принц

Куровски К: Жените со дизури а. Am Fam Physician 1998;
57 (9): 2155.
Пракса 2005;14(3):177.
Lee YS et al: На досаден симптом и постигнување на одредена цел
Ахмед М и сор: Уретерична бупивикаин инфузи а за синдром на хематури а
на симптоми ка пациенти со бенигна опструкци а на простатата:
со болка во слабината. Ен Ро Кол Сург Енгл 2010; 92 (2): 139-141.
Проспективна отворена студи а. Ј Урол 2011; 185 (3): 1003-1009.
Ahn JH et al: Подготовка и управување со трауматска хематури а.
Lutz MC et al: Пресечни асоци ации на урогенитална болка и
Emerg Med Clin North Am 1998; 16:145.
сексуална функци а во група на постари мажи заснована на
Андреоли СП: Бубрежни манифестации на системски заболувања. заедницата: округот Олмстед, Минесота. Ј Урол 2005; 174:624.
Семин Нефрол 1998; 18:270.
Manger JP et al: Употреба на бубрежен ултразвук за откривање на
Анонимни: Крв во урината: Што значи тоа за вашето здрав е? хидронефроза по уретероскопи а. J Endourol 2009; 23 (9): 1399-1402.
Harv Mens Health Watch 2010;15(3):5–8.
Мевча А et al: Ди агностицирање на уролошки нарушувања ка стареечки мажи.
Beni-Israel T et al: Клинички предвидувачи за торзи а на тестисите како што се Практичар 2010; 254 (1726): 2-3, 25-26, 28-29.
гледа во педи атриската ЕД. Am J Emerg Med 2010; 28 (7): 786-789.
Nappi PR et al: Женска сексуална дисфункци а (FSD): Преваленца и
Breyer BN, McAninch JW: Управување со непослушна контрактура на вратот вли ание врз квалитетот на животот (QoL). Матуритас 2016; 94:87-91.
на мочниот меур по радикална простатектоми а за рак на простата.
Наванимиткул Н, Ло анапиват Б: Ефикасност на тамсулозин 0,4 mg/ден во
Ендоскопска и отворена хирурги а. Ј Урол 2011; 185 (2): 390-391.
ублажување на симптомите поврзани со дво ниот стент: рандомизирана
Каталоно О и други: Сонографско снимање во реално време, засилено со контролирана студи а. J Int Med Res 2010; 38 (4): 1436-1441.
контраст во итна радиологи а. Радиол Мед (Торино) 2004; 108 (5–6): 454.
Nickel JC et al: Предвидувачи на одговорот на пациентот на антибиотска
Chhor V et al: Заблудувачка абдоминална болка по екстракорпорална терапи а за синдром на хроничен простатитис/хронична карлична
бубрежна литотрипси а. Urol Int 2009; 83 (2): 246-248. болка: Проспективно мултицентрично клиничко испитување. Ј Урол 2001 година;
Ciftci AO et al: Клинички предвидувачи за диференци ална ди агноза на 165:1539.
акутен скротум. Eur J Pediatr Surg 2004; 14:333. Nickel JC et al: Пациент со хроничен епидидимитис:
Крафорд ЕД: Управувањето со симптомите на долниот уринарен тракт сугерира Карактеризаци а на енигматичен синдром. Ј Урол 2002; 167: 1701.
бенигна хиперплази а на простатата: Централната улога на профилот на Nitti VW et al: Симптоми на долниот уринарен тракт ка млади
ризик на пациентот. BJU Int 2005;95(Suppl 4):1. мажи: Видеоуродинамички наоди и корелаци а со
Eisner BH et al: Локаци а на уретералниот камен во собата за итни случаи неинвазивни мерки. Ј Урол 2002; 168:135.
презентаци а со колика. Ј Урол 2009; 182 (1): 165-168. Oelke M et al: Ноктури а: состо ба на уметност и критичка анализа на
Elstad EA et al: Надвор од инконтиненци а: стигмата на другите тековната проценка и стратегии за третман. Светски Џе Урол 2014
уринарни симптоми. J Adv Nurs 2010; 66 (11): 2460-2470. година; 32 (5): 1109-1117.
Гласберг КИ: Нормален и абнормален разво на бубрегот: Pabon-Ramos W et al: Екскреторна урографи а: Трендови во клиничка
Интерпретаци а на тековното знаење од клиничар. Ј Урол 2002 година; употреба и ди агностички принос. Слики на абдомен 2010; 35 (5): 607-611.
167:2339.
Paryavi E et al: Синдром на акутен напор лумбален параспинален
Зелена Е, Али З: Болка во рамото и хематури а. BMJ 2009; 339: b5443. компартман. 'Рбет (ФилаДелфи а, 1976) 2010; 35 (25): E1529-E1533.
Heinberg LJ et al: Психолошки фактори во карлична/урогенитална болка: Пе н Ц: Уродинамика за евалуаци а на синдром на болен мочен
Вли анието на местото на болка наспроти полот. Болка 2004; 108 (1-2): 88. меур/интерстици ален циститис. J Urol 2010; 184 (1): 15-16.
Ho CH et al: Предвидувачки фактори за уретерални симптоми поврзани Persaud AC et al: Педи атриска уролити аза: Клинички предвидувачи во
со двоен J-стент: Проспективна, мултивари атна анализа. J Formos одделот за итни случаи. Педи атри а 2009; 124 (3): 888-894.
Med Assoc 2010; 109 (11): 848-856. Кудус М.Б., Махмуд С.М.: Извртување на тестисите: Ди агноза што не треба да биде
Hollenbeck BK et al: Одложувања во ди агнозата и смртни случаи од рак на мочниот меур пропушти. J Pak Med Assoc 2011; 61 (4): 391-392.
тите. Рак 2010; 116 (22): 5235-5242. Roehrborn CG: Симптоми на долниот уринарен тракт ка мажите (LUTS)
Hori S et al: Долгорочен исход на епидидимектоми а за управување и бенигна хиперплази а на простатата (BPH). Med Clin North Am
со хронична епидидимална болка. Ј Урол 2009; 182 (4): 1407-1412. 2011; 95 (1): 87-100.
Канематсу А и сор.: Об ективно обликување на кривите на Sea J et al: Преглед на вежбање и ризик од бенигна хиперплази а на
урофлометри а ка деца со дневно и ноќно мокрење. J Urol простатата. Phys Sportsmed 2009; 37 (4): 75-83.
2010; 184 (4 Suppl): 1674–1679. Steinberg PL et al: Стандардизираниот протокол за управување со болка
Ке Џ. а подобрува навременоста на аналгези ата ка пациентите во
итни случаи со ренална колика. Qual Manag здравствена заштита 2011
Урологи а 2010; 76 (1): 220-224. година; 20 (1): 30-36.
Sunela KL et al: Промени во симптомите на карцином на бубрежни клетки во Ва с ЈП, Блаивас ЈГ: Ноктури а. Ј Урол 2000; 163:5.
текот на четири децении. BJU Int 2010; 106 (5): 649-653. Wik L et al: Напорна параспинална мускулна рабдомиолиза и синдром на
Swinn MJ et al: Причината и природната истори а на изолирана уринарна компартмент: Причина за болки во грбот што не треба да се пропушти. Клин
ретенци а ка млади жени. Ј Урол 2002; 167:151. Ревматол 2010; 29 (7): 803-805.
Swithinbank LV et al: Природната истори а на дневната уринарна Wong LM et al: Создавање и валидаци а на визуелна макроскопска скала за
инконтиненци а ка децата: Голема британска група. Acta Pediatr 2010; 99 хематури а за оптимална комуникаци а и об ективен индекс на
(7): 1031-1036. хематури а. J Urol 2010; 184 (1): 231-236.
Wampler SM, Llanes M: Вообичаени проблеми со скротумот и тестисите. Wu JN et al: Пали ативна нега во урологи ата. Surg Clin North Am 2011; 91 (2):
Prim Care 2010; 37 (3): 613-626, x. 429-444, x.
41
4
Физички преглед на
Максвел В. Менг, MD, MPH; & Емил А. Танаго, д-р
Внимателна истори а и проценка на симптомите ќе сугерираат дали е ако пациентот лежи на едната страна, на горниот бубрег паѓа надолу и
индициран целосен или ограничен преглед и исто така ќе помогне да се меди ално, што го прави попристапен за палпаци а. Перлман и
насочи соодветниот избор на последователни ди агностички студии. Вили амс (1976) опишаа ефикасен метод за идентификување на
бубрежни аномалии ка новороденчињата. Прстите се сместени во CVA,
со палецот напред и врши палпаци а.
ИСПИТУВАЊЕ НА БУБРЕЗИТЕ Зголемената бубрежна маса сугерира компензаторна хипертрофи а

(ако другиот бубрег е отсутен или атрофичен), хидронефроза, тумор,
Инспекци а
циста или полицистично заболување. Меѓутоа, масата во оваа област
Масата што е видлива во горната абдоминална област може да биде може да претставува и ретроперитонеален тумор, слезина, лези а на
тешко да се палпира ако е мека, како ка хидронефрозата. Полнотата во цревата (на пример, тумор, апсцес), лези а на жолчното кесе или циста
костовертебралниот агол (CVA) може да биде конзистентна со може цер на панкреасот. Туморите може да имаат конзистентност на нормално
или перинефрична инфекци а. Присуството и перзистирањето на ткиво или да бидат нодуларни, додека хидронефрозата може да биде или
вдлабнатини во кожата од лежење на збрчкани чаршафи укажуваат на цврста или мека. Полицистичните бубрези обично се нодуларни и цврсти.
по ава на едем на кожата секундарен на перинефричниот апсцес. Акутно инфицираниот бубрег е нежен, но присуството на изразен
мускулен спазам може да го отежне ова да се изведе.
Покра тоа, ово знак не може секогаш да биде корисен биде ќи
Палпаци а
нормалниот бубрег е исто така често нежен.
Бубрезите лежат прилично високо под ди афрагмата и долните ребра и Иако бубрежната болка може дифузно да се почувствува во грбот,
затоа се добро заштитени од повреди. Поради положбата на црниот чувствителноста обично е добро локализирана, само странично од
дроб, десниот бубрег е понизок од левиот. Бубрезите е тешко да се сакроспиналисниот мускул и под 12-то ребро (т.е. CVA). Симптомите може
палпираат ка мажите поради (1) отпор од тонусот на стомачните да се по ават со палпаци а или остри удари над CVA.
мускули и (2) пофиксирана положба отколку ка жените, движе ќи се
само малку со промена на држењето на телото или дишењето. Ударни
Понекогаш може да се почувствува долниот дел од десниот бубрег,
Понекогаш не може да се почувствува зголемен бубрег, особено ако е
особено ка слаби пациенти, но левиот бубрег ретко може да се
мек како во некои случаи на хидронефроза. Меѓутоа, таквите маси може
почувствува освен ако не е зголемен или поместен.
да се оцртаат и со предна и со задна перкуси а, и ово дел од
На успешниот метод на бубрежна палпаци а се спроведува со
испитувањето не треба да се испушти.
пациентот што лежи во лежечка положба на тврда површина (Слика 4-1).
Ударните се од посебна вредност во оцртувањето на зголемената
Бубрегот е подигнат со една рака во CVA. При длабока инспираци а,
маса (прогресивна хемораги а) во фланшата по бубрежна траума, кога
бубрегот се движи надолу; другата рака цврсто и длабоко се турка под
осетливоста и мускулниот спазам а спречуваат палпаци ата.
кра брежната маргина за да го зароби бубрегот. Кога е успешна,
предната рака може да а палпира големината, обликот и конзистентноста
на органот додека се лизга назад во неговата нормална положба.
Трансилуминаци а
Алтернативно, бубрегот може да се палпира со испитниот инер ко Трансилуминаци ата може да биде корисна ка деца помлади од 1
стои зад седечкиот пациент. Во други времиња, година кои се манифестираат со супрапубична или рамна маса.
со стеноза или аневризма на бубрежната артери а. Модринки над

феморалните артерии може да се на дат во поврзаност со синдромот Лерих,
ко може да биде причина за импотенци а.
ИСПИТУВАЊЕ НА МОЧЕН Меур
Мочниот меур не може да се почувствува доколку не е умерено дистендиран.

Ка возрасните содржи на малку 150 мл урина доколку може да се удира.
При акутна или хронична уринарна ретенци а, мочниот меур може да

достигне, па дури и да се издигне над папокот, кога неговата контура може да
се види и вообичаено да се почувствува. При хронична ретенци а, мочниот
меур може да биде тешко да се палпира поради млитавиот ѕид на мочниот
меур, во ко случа ударот е од вредност.
Слика 4–1. Начин на палпаци а на бубрегот. Задната рака го крева
Ка машките доенчиња или малите момчиња, палпаци ата на тврда
бубрегот нагоре. Предната рака го чувствува бубрегот. Пациентот потоа
маса длабоко во центарот на карлицата е компатибилна со задебелен,
зема длабок здив; ова предизвикува бубрегот да се спушти. Додека пациентот
хипертрофиран мочен меур секундарно на опструкци а предизвикана од
вдишува, прстите на предната рака се втурнати навнатре на кра брежниот
задните уретрални вентили.
раб. Ако бубрегот е подвижен или зголемен, може да се почувствува меѓу
Лизгачка ингвинална херни а ко а содржи некои ѕидови на мочниот
двете раце.
меур може да се ди агностицира со компреси а на масата на скротумот кога
мочниот меур е полн, што доведува до дополнително дистензи а.
При авени се неколку случаи каде изразен едем на нозете се развил
секундарно на компреси а на или ачните садови од страна на продолжен
Потребна е темна простори а заедно со батериска светилка со непроѕирна
мочен меур. Бимануелна (абдомино ректална или абдоминовагинална)
прирабница што излегува надвор од об ективот. Батериската ламба се
палпаци а може да го открие степенот на везикален тумор; за да биде
нанесува под прав агол на стомакот. Кабелот со оптички влакна, ко се
успешна, треба да се направи под анестези а.
користи за осветлување на различни оптички инструменти, е одличен извор
на ладна светлина. Проширен мочен меур или цистична маса ќе
трансилуминира; цврста маса нема. Масите на страните може да се проценат
со примена на светлината постериорно. ИСПИТУВАЊЕ НА ЕКСТЕРНО

МАШКИ ГЕНИТАЛИИ
Диференци аци а на бубрежна и радикуларна болка
Пенисот
Радикуларната болка на често се чувствува во костовертебралните и
субребрените области. Може да се шири и по текот на уретерот и е на честа А. Инспекци а
причина за таканаречената бубрежна болка. Секо пациент ко се жали на
Ако пациентот не бил обрежан, кожичката треба да се повлече. Ова може да
болка во рамото треба да се прегледа за докази за иритаци а на нервниот
открие тумор или баланитис како причина за нечисто исцедок. Ако
корен. Чести причини се лошото држење на телото (сколиоза, кифоза),
повлекувањето не е можно поради фи мозис, индицирана е хируршка
артритични промени во костовертебралните или костотрансверзалните
корекци а (дорзален шлиц или обрежување).
зглобови, удирање на реброст на субребрен нерв, хипертрофи а на
костовертебралните лигаменти кои притискаат на нервот и болест на
Набљудувањето на слаб уринарен тек е знача но; ка новороденчињата
интервертебралниот диск (Смит и Рени, 1976). Радикуларната болка може да
треба да се земе предвид невроген мочен меур или присуство на задни
се забележи како последица на засек на рамото каде што реброто е
уретрални залистоци, додека ка мажите таквиот наод укажува на стриктура
дислоцирано, предизвикува ќи удар на кра брежниот нерв на работ на
на уретрата или опструкци а на простатата.
лигаментот. Болката доживеана за време на прееруптивната фаза на херпес
Лузните од излечениот сифилис може да бидат важен доказ. Активен чир
зостер ко а вклучува неко од сегментите помеѓу T11 и L2 може да симулира
бара бактериолошка или патолошка студи а (на пр., сифилитички шанкр,
болка од бубрежно потекло.
епителиом). Површинските чиреви или везикули се компатибилни со херпес
Радикулитисот обично предизвикува хиперестези а на областа на кожата
симплекс и честопати пациентот ги толкува како сериозна сексуално
ко а а опслужува иритираниот периферен нерв. Оваа хиперсензитивност
пренослива болест (на пример, сифилис). Може да се забележат венерични
може да се предизвика со помош на тркалцето или со фаќање и стискање и на
брадавици.
кожата и на масноти ата на стомакот и зглобовите.
Метална стеноза е честа причина за крвави дамки ка машките
Притисокот што го врши палецот над костовертебралните зглобови открива
доенчиња. Повремено, може да биде од таков степен што да предизвика
локална осетливост на местото на по авување на зафатениот нерв.
напредна билатерална хидронефроза.
Треба да се забележи позици ата на меатусот. Може да се наоѓа
проксимално до врвот на глансот или на дорзалната (еписпади а) или на
Аускултаци а
вентралната (хипоспади а) површина. Во секо случа , постои можност да
Аускултаци а на костовертебралните области и горните абдоминални има абнормална искривување (корд) на пенисот во насока на поместеното
квадранти може да открие систолен брут, често поврзан месо.
ФИЗИЧКИ ПРЕГЛЕД НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 4 43
При преглед на пенисот може да се забележи микропенис или Околу 10% од туморите се поврзани со секундарна хидроцела ко а може
макропенис. Ка новороденчето, присуството на хипоспади а и билатерални да бара аспираци а пред да се изврши дефинитивна палпаци а.
неспуштени тестиси треба да укажуваат на можноста за интерсексуална
состо ба. Тестисот може да биде отсутен од скротумот, а тоа може да биде минливо
(физиолошки вовлекувачки тестис) или вистинска крипторхи а дисм.
Б. Палпаци а Палпаци ата на препоните може да го открие присуството на органот.
Палпаци ата на дорзалната површина на вратилото може да открие

Атрофичниот тестис (постоперативна орхиопекси а, заушки орхитис
фиброзна плакета ко а а опфаќа tunica albuginea покривката на
или торзи а на сперматичната врвка) може да биде млитав и понекогаш
кавернозните тела, типична за Пе рониеовата болест. Нежните области
пречувствителен, но обично е цврст и хипочувствителен.
на индураци а кои се чувствуваат долж уретрата може да значат
Иако сперматогенезата може да отсуствува, повремено се одржува
периуретритис секундарен на уретрална стриктура.
функци ата на андрогените.
В. Исцедок од уретрата
Епидидимис
Исцедокот од уретрата е на честата поплака ко а се однесува на машкиот
Епидидимисот понекогаш е прилично тесно прикачен на задната површина
полов орган. Гонококниот гно е обично обилен, густ и жолт или сиво-
на тестисот, а во други моменти е прилично ослободен од него. Епидидимисот
кафеав. Негонореалните исцедок може да бидат слични по изглед, но често
треба внимателно да се палпира за големината и индураци ата, што
се тенки, мукоидни и слаби. Иако гоноре ата мора да се исклучи како
подразбира инфекци а биде ќи примарните тумори се исклучително ретки.
причина за исцедок од уретрата, се покажа дека значителен процент од
случаите се предизвикани од кламиди а. Пациентите со исцедок од уретрата
Во акутната фаза на епидидимитисот, тестисот и епидиди ата не се
треба да се испитаат и за други сексуално преносливи болести биде ќи
разликуваат со палпаци а; тестисот и епидидимисот може да се прилепуваат
повеќекратната инфекци а не е невообичаена.
на скротумот, ко обично е црвен и исклучително нежен. Со неколку
исклучоци, инфицирачкиот организам е Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
Крвавиот исцедок укажува на можноста за туѓо тело во уретрата,
trachomatis или Escherichia coli.
стриктура на уретрата или тумор.
Секогаш мора да се бара исцедок од уретрата пред да се побара од

Хроничната безболна индураци а сугерира туберкулоза или
пациентот да се поништи.
шистозоми аза, иако можен е и неспецифичен хроничен епидидимитис.
Други знаци на генитоуринарна туберкулоза вклучуваат стерилна пиури а,
Скротум
задебелена семенска везикула, нодуларна простата и „обликување“ на vas
Ангионевротски едем и инфекции и воспаление на кожата на скротумот не deferens.
се чести. Повремено се забележуваат мали ло ни цисти, додека малигните
тумори се ретки. Сперматична врвца и деференс

Скротумот е бифиден кога е присутен среден кротален или перинеален
хипоспа диас. Отокот во сперматичната врвка може да биде цистичен (на пример,
Елефанти азата на скротумот е предизвикана од опструкци а на хидроцела или херни а) или цврст (на пример, тумор на сврзното ткиво),
лимфната дренажа и е ендемична во тропските предели поради филари а иако вториот е редок. Липом во инвестиционата фасци а на врвката може
сис. Гениталниот лимфедем може да резултира и од радикална ресекци а да симулира херни а. Дифузно отекување и индураци а на врвката се
забележуваат со филари ален фуникулитис.
на лимфните азли на ингвиналните и феморалните области, во ко случа
е зафатена кожата на пенисот. Малите хемангиомаси на кожата се чести и Внимателната палпаци а на vas deferens може да открие згуснување
може спонтано да крварат. (на пример, хронична инфекци а), фузиформни проширувања („обликување“
Ултразвукот на скротумот е корисен додаток во проценката на предизвикано од туберкулоза), па дури и отсуство на васкуларните садови.
содржината на скротумот. Последниот наод е од важност ка неплодните мажи и може да биде
поврзан со цистична фиброза или ипсилатерална абнормалност на
Тестиси Волфовиот канал (на пример, бубрежна агенеза).
Кога машкиот пациент стои, масата на проширени вени (варикоцела)
Тестисите треба внимателно да се палпираат со прстите на двете раце.
може да се забележи зад и над тестисот. Степенот на дилатаци а се намалува
Тврдата област на тестисот мора да се смета за малигнен тумор додека не се
со лежење и може да се зголеми со маневарот Валсалва. Главната
докаже спротивното. Transillumi наци ата на скроталните маси треба да се
потенци ална последица на варикоцелата е неплодноста (види Поглав е
прави рутински. Со пациентот во темна простори а, фенерче или
43).
фибероптичко светло се поставува на задната страна на скроталната кеса.
Хидроцелата ќе предизвика интраскроталната маса да свети црвено; обратно,
Тестикуларни туники и аднекси
светлината не се пренесува преку цврст тумор. Туморите често се мазни, но
може да бидат нодуларни, а тестисите може да изгледаат ненормално тешки. Хидроцелите обично се цистични, но понекогаш се толку напнати што
симулираат цврсти тумори; трансилуминаци ата а потврдува
Тестисот заменет со тумор или оштетен од гума е нечувствителен на ди агнозата. Течноста може да се акумулира секундарно на неспецифичен
притисок, а вообичаеното болно чувство е отсутно. акутен или туберкулозен епидидимитис, траума,
или тумор на тестисот. Последново е посебна можност ако хидроцелата се Б. Палпаци а

по ави спонтано на возраст од 18 до 35 години. Треба да се аспирира за да
Понекогаш, уретрата, основата на мочниот меур и долните уретери може
се овозможи внимателна палпаци а на основните структури или
да бидат осетливи при палпаци а, но малку може да се заклучи од ово
дополнително да се карактеризира со ултрасонографи а.
наод. Индураци ата на уретрата или тригоналната област, или масата што
ги вклучува двете, може да биде трага за постоечки тумор. Мека маса може
Хидроцелата обично целосно го опкружува тестисот. Цистичните маси
да биде уретрален дивертикулум, а притисокот може да предизвика
кои се одвоени од, но во регионот на горниот пол на тестисот, се типично
екструдирање на гно од уретрата. Камен во долниот дел на уретерот може
сперматоцели. Аспираци ата а открива типичната тенка, млечна
да биде палпабилен. Доказите за зголемување на матката (на пр. бременост,
течност, ко а содржи сперматозоиди.
миом) или болести или воспалени а на дебелото црево или аднексата
може да дадат трага за причината за уринарните симптоми (на пример,
ПРЕГЛЕД НА ЖЕНСКИ ГЕНИТАЛИИ компреси а на уретерот со тумор на а ниците, ендометриоза или

дивертикулитис на сигмоиден колон прилепување на мочниот меур).
Карциномот на грлото на матката може да а нападне основата на мочниот
Вагинален преглед Болестите на
меур, предизвикува ќи везикална раздразливост или хематури а; метастазите во
женскиот генитален тракт може секундарно да ги зафатат уринарните или ачните лимфни азли може да ги компресираат уретерите.
органи, со што е неопходен темелниот гинеколошки преглед, ко треба Ректалниот преглед може да обезбеди дополнителни информации и е
да го изврши машкиот лекар во присуство на медицинска сестра или очигледен пат на преглед ка децата и девиците.
здравствен работник. На често поврзани состо би вклучуваат уретро
циститис секундарно на уретрален дивертикулитис или цервицитис,
РЕКТАЛЕН ПРЕГЛЕД КАЈ МАЖИ
пиелонефритис за време на бременост и уретрална опструкци а од
метастатски азли или директно продолжување од цервикалниот
Сфинктер и долен ректум
рак. Проценката на тонот на сфинктерот е важна. Слабавоста на мускулите
сугерира слични промени во уринарниот сфинктер и детрусор и можност
А. Инспекци а за неврогена болест; истото важи и за спастична анален сфинктер. Покра
дигиталниот преглед на простатата, испитувачот треба да го палпира
Ка новороденчињата и децата, вагиналниот трема треба да се прегледа
целиот долен ректум за да а исклучи стенозата, внатрешните орроиди,
за еден отвор (обичен урогенитален синус), лаби ална фузи а, расцепен
криптисот, ректалните фистули, мукозните полипи и ректалниот карцином.
клиторис и недостаток на фузи а на предната фуршета (еписпади а) или
Тестирањето на перианалната сензаци а е задолжително.
хипертрофиран клиторис и скротализаци а на големите усни
(адреногенитални синдром).
Уринарното меатус може да открие зацрвенета, нежна, ронлива лези а
Простата
(уретрален карункул) или зацрвенета, извиткана задна усна често
забележана со сенилен уретритис и вагинитис. Биопси ата е индицирана Пред ректалниот преглед треба да се собере примерок од урина за рутинска
ако не може да се исклучи малигнен тумор. Ди агнозата на сенилен анализа. Ова е од важност, биде ќи масажата на простатата или дури и
вагинитис и уретритис се утврдува со боење на размаска од вагиналниот палпаци ата на моменти го принудува секретот на простатата во задниот
епител со Луголовиот раствор. Клетките на кои им недостасува гликоген уретра. Ако оваа секреци а содржи гно , примерок од испразнета урина
(хипоестрогенизам) не а зафаќаат дамката, додека нормалните клетки го по ректалниот преглед ќе биде контаминиран.
прават тоа.
Може да се забележат повеќе болни мали чирови или лезии слични на

меурчиња, кои обично претставуваат инфекци а со вирусот на херпес тип A. Големина
2, ко а може да има сериозни последици.

Просечната простата е околу 4 см и во должина и во ширина.
Треба да се направат размаски и култури на уретрален или вагинален
Како што жлездата се зголемува, страничните бразди стануваат релативно
исцедок. Гонококите се релативно лесно да се идентификуваат; културата
подлабоки и средната бразда се брише. Клиничката важност на
на кламиди а бара техники кои ретко се достапни за лекарот.
хиперплази ата на простатата се мери според сериозноста на симптомите
и количината на резидуална урина наместо според големината на жлездата
Присуството на скенит и бартолинитис може да го открие изворот на
при палпаци а. Простата може да биде со нормална големина и
посто ан уретритис или циститис. Треба да се набљудува состо бата на
конзистентност при преглед ка пациент со акутна уринарна ретенци а
вагиналниот ѕид. Уретроцелата и цистоцелата, кои често се среќаваат со
или тешки опструктивни уринарни тегоби.
стресна инконтиненци а, може да бидат поврзани со резидуална урина и
да доведат до посто ана инфекци а на мочниот меур.
Испакнатоста на предниот вагинален ѕид може да претставува уретрален
Б. Конзистентност
дивертикулум. Грлото на матката треба да се прегледа за рак или
инфекци а. Може да биде индицирано земање примероци од биопси а Нормално, конзистентноста на жлездата е слична на
или правење брисеви од Папаниколау. конзистентноста на зафатената тенарна еминенци а на палецот
Слика 4–2. Диференци ална ди агноза на азли на простатата. О: Воспалителната област е подигната над површината на жлездата;
индураци ата постепено се намалува на не зината перифери а. Б: Канцероген нодул не е подигнат; има нагла промена во конзистентноста
на неговите рабови.
(со палецот целосно спротивен на малиот прст) и е прилично гумен. капсулата. Ка возрасните, простатата треба рутински да се масира, а
Може да биде кашест ако е затрупан (поради недостаток на однос или не зината секреци а треба да се испита микроскопски.
хронична инфекци а со нарушена дренажа), индуриран (поради Сепак, масажата на простатата треба да се избегнува во присуство на
хронична инфекци а со или без калкули) или тврд камен (поради акутен исцедок од уретрата, акутен простатитис или акутен
напреднат карцином). простатоциститис; ка мажи во близина на фазата на целосно
Тешкоти ата лежи во разграничувањето на цврстите области во задржување на урина (биде ќи тоа може да преципитира целосно
простатата: фиброза од неспецифична инфекци а, грануломатозна задржување); или ка мажи кои страдаат од очигледен рак на жлездата.
простатитис, нодуларност од туберкулоза или цврсти области поради
калкули на простатата или ран карцином. Општо земено, азлите D. Масажа и брис на простата
предизвикани од инфекци а се креваат над површината на жлездата.
Од некои жлезди на простатата може да се доби ат обилни количини
На нивните рабови, индураци ата постепено исчезнува до нормална
на секрет, а од други малку или воопшто. Добиената количина зависи
мекост на околното ткиво. Спротивно на тоа, сомнителната лези а во
до одреден степен од енергичноста со ко а се изведува масажата. Ако
случаи на рак на простата ретко се зголемува; туку е тврд и има остар
не се добие секрет, од пациентот треба да се побара да испразни дури и
раб (т.е. има нагло промена на конзистентноста на истата рамнина). Има
неколку капки урина, биде ќи тие ќе содржат соодветна секреци а за
тенденци а да се по ави во латералната бразда (Слика 4-2).
испитување.
Дури и на искусниот клиничар може да има проблем да го
Микроскопското испитување на секретот се врши при зголемување на
разликува ракот од другите состо би. Серумското ниво на простата-
мала моќност. Нормалната секреци а содржи бро ни тела на лецитин,
специфичен антиген (PSA) може да биде корисно ако е покачено и
кои се прекршливи како црвените крвни зрнца, но многу помали.
моментално е на честиот метод за ди агностицирање на рак на
Присутна е само повремена бела клетка. Се забележуваат неколку
простата (клинички стадиум T1c). Трансректална ултразвучна биопси а
епителни клетки и, ретко, corpora amylacea. Спермата може да биде
на простата може да биде ди агностичка.
присутна, но не зиното отсуство нема никакво значење.
Неодамнешните докази сугерираат дека ректалниот преглед по
Присуството на голем бро или купчиња леукоцити укажува на
радикална простатектоми а е непотребен кога PSA не може да се
простатитис. Извалканите размаски обично се непрактични биде ќи е
открие, биде ќи ниту еден случа на локално рекурентен карцином не
тешко да се фиксира матери алот на лизгачот; дури и кога фиксаци ата
е идентификуван во отсуство на покачен PSA.
и боењето се успешни, ретко се наоѓаат пиогени бактерии. Со соодветни
методи на боење често може да се на дат киселински организми.
В. Мобилност
Подвижноста на жлездата варира. Повремено, има голема подвижност, Повремено, може да биде неопходно да се доби ат култури на
додека во други времиња, многу малку. Со напреден карцином, то е простатична секреци а со цел да се покажат неспецифични организми,
фиксиран поради локалното проширување преку туберкулозни бацили, гонококи или кламидии. По
темелно чистење на глансот и празнење на мочниот меур за механичко до четвртиот сакрален сегмент, информациите може да се доби ат со
чистење на уретрата, се масира простатата. тестирање на тонот на аналниот сфинктер, проценка на чувството на
Капките секрет се собираат во стерилна епрувета со соодветен медиум за перианалната кожа и тестирање на рефлексите на Ахиловата тетива и
култура. булбокавернозните. Булбокавернозниот рефлекс се предизвикува со ставање
на прстот во ректумот и стискање на глансот на пенисот или клиторисот, или
Семенски везикули Треба да со грчење на вградениот Фоли катетер. Нормалниот рефлекс вклучува
контракци а на аналниот сфинктер и булбо кавернозните мускули како
се направи обид за палпаци а на семените везикули. Везикулите се наоѓаат
одговор на овие маневри.
под основата на мочниот меур и се разминуваат одоздола нагоре (Слика 1-8).
Мудро е, особено ка децата, да се бара дупче над лумбосакралната
Нормалните семенски везикули обично се непалпабилни, но може да се
област. Треба да се палпира сакрумот за да се осигура дека е присутен и
чувствуваат цистични кога се предрастерани. Во присуство на хронична
нормално формиран. Сакралната агенеза или делумниот разво е
инфекци а (особено туберкулоза или шистозоми аза) или во асоци аци а
компатибилен со дефицитот на S2-S4.
со напреднат карцином на простата, тие може да бидат индурирани.
Доколку наодите изгледаат абнормални, индициран е рендгенски преглед.
Соголувањето на семените везикули треба да се направи заедно со масажа

на простатата, биде ќи везикулите обично се инфицираат кога е присутен
простатитис. Примарните тумори на везикулите се многу ретки. Цистична
маса ретко може да се почувствува над простатата или веднаш над неа. Ова
Испитување на бубрезите
веро атно претставува циста на Милеровиот канал или утрикулата; второто Lowe LH et al: Педи атриски бубрежни маси: Wilms тумор и пошироко.
повремено е поврзано со тешка хипоспади а. Радиографи а 2000; 20:1585. [PMID: 11112813]

Мофенсон ХЦ, Гриншер Ј: Трансилуминаци а на абдоменот ка доенчиња. Am
J Dis Child 1968; 115:428. [PMID: 5642347]
Лимфни азли Перлман М, Вили амс Ј: Откривање на бубрежни аномалии со абдоминална

палпаци а ка новороденчиња. Br Med J 1976; 3:347. [PMID: 947418]
Треба да се запомни дека генерализираната лимфаденопати а обично се
авува на почетокот на синдромот на хумана имунодефициенци а (види Смит ДР, Ре ни ФЛ Џуниор: Вознемиреност од радикулитис како имитаци а на бубрежна болка.
Ј Урол 1976; 116: 269. [PMID: 957487]
Поглав е 16).
Надворешни гениталии ка мажите

А. Ингвинални и субингвинални лимфни азли Со
Bemelmans BL et al: Сензорни нарушувања на пенисот ка еректилната
воспалителни лезии на кожата на пенисот и скротумот или дисфункци а: Резултати од сеопфатна невро-урофизиолошка ди агностичка
вулвата, може да бидат зафатени ингвиналните и субингвиналните евалуаци а ка 123 пациенти. Ј Урол 1991; 146: 777. [PMID: 1875492]
лимфни азли. Таквите болести вклучуваат шанкроид, Гале с ЛЕ: Ди агноза и третман на акутен скротум. Am Fam Physician 1999;
сифилитичен шанкр, лимфогранулом венерум, а понекогаш и гоноре а.59:817. [PMID: 10068706]
Малигните тумори (сквамозен карцином) што го зафаќаат пенисот, Hanson P et al: Сакрални рефлексни латенции ка синдромот на врзана врвца.
глансот, кожата на скротумот или дисталната уретра ка жените метастазираат Am J Phys Med Rehabil 1993; 72:39. [PMID: 8431266]
во ингвиналните и субингвиналните азли. Туморите на тестисите не се Хорстман WG: Сликање на скротумот. Urol Clin North Am 1997; 24:653.
шират на овие азли освен ако не а нападнале кожата на скротумот или [PMID: 9275983]
ако пациентот претходно бил подложен на орхидопекси. Lavoipierre AM: Ултразвук на простатата и тестисите. Светот Ј
Сург 2000; 24:198. [PMID: 10633147]
Kolettis PN et al: Клинички и генетски карактеристики на пациенти со вродено

еднострано отсуство на vas deferens. Урологи а 2002 година; 60:1073. [PMID:
Б. Други лимфни азли
12475673]
Туморите на тестисот и на простатата може да ги зафатат левите супра- Lavoisier P et al: Bulbocavernosus рефлекс: Неговата валидност како
клавикуларни азли (Вирхов или Троазиев азол). Туморите на мочниот ди агностички тест на неврогена импотенци а. Ј Урол 1989; 141:311. [PMID: 2913351]
меур и на простатата обично метастазираат во внатрешните или ачни, Leissner J et al: Неспуштен тестис: Размислувања и вли ание врз плодноста. BJU
надворешни или ачни и преаортни азли, иако тие ретко се толку големи Int 1999; 83: 885. [PMID: 10368225]
за да бидат опипливи. Горните абдоминални маси во близина на средната Маркози Д, Сунер С: Нетрауматски, акутен скротум. Emerg Med Clin North Am
2001; 19:547. [PMID: 11554275]
лини а ка млад човек треба да сугерираат метастази од рак на тестисот;
примарниот раст може да биде мал и скриен во супстанци ата на она што Шерард Ј, Барлоу Д: Гоноре а ка мажи: Клинички и ди агностички аспекти.
Genitourin Med 1996;72:422. [PMID: 9038638]
изгледа како нормален тестис.
Wolf CK et al: Неспуштен тестис. Compr Ther 2001; 27:11.
[PMID: 11280851]
НЕВРОЛОШКИ ПРЕГЛЕД
Внимателно невролошки преглед може да открие сензорни или моторни

Надворешни гениталии ка жените
оштетувања кои се причина за резидуална урина или инконтиненци а. Edmonds DK: Вродени малформации на гениталниот тракт. Obstet Gynecol Clin
Биде ќи мочниот меур и сфинктерот се инервирани од вториот North Am 2000; 27:49. [PMID: 10693182]
Redman JF: Техники на генитален преглед и етеризаци а на мочниот меур Obek C et al: Споредба на резултатите од дигиталниот ректален преглед и
ка женските деца. Урол Клин Норт Ам 1990; 17:1. биопси ата со примерокот за радикална простатектоми а. Ј Урол 1999
[PMID: 2305501] година; 161:494. [PMID: 9915434]
Pound CR et al: Дигитален ректален преглед и имиџинг студии се непотребни

Простата ка мажи со недетектибилен специфичен антиген на простата по радикална
простатектоми а. Ј Урол 1999; 162: 1337. [PMID: 10492192]
Керол П и сор.: Политика за на добра практика на специфичен антиген за
простата - дел II: Станизаци а на рак на простата и следење после третман.
Урологи а 2001-57:225. [PMID: 11182325]
Невролошки преглед Cardenas DD et al:
Grossfeld GD, Coakley FV: Бенигна хиперплази а на простатата: Клинички
преглед и вредност на ди агностичкото снимање. Radiol Clin North Am 2000; Пониски уринарни промени со текот на времето при повреда на супрасакралниот
38:31. [PMID: 10664665] 'рбетниот мозок. Параплеги а 1995; 33:326. [PMID: 7644258]
Лумус НИЕ, Томпсон I: Простатитис. Emerg Med Clin North Am 2001; 19:691. [PMID: Водушек ДБ: Електромиограм, евоцирани сензорни и моторни потенци али
11554282] во неврурологи ата. Neurophysiol Clin 1997; 27:204. [PMID: 9260161]
Никел JC: Тест пред и после масажа (PPMT): Едноставен екран за простатитис.
Техника Урол 1997; 3:38. [PMID: 9170224]

49
5
Уролошка лаборатори а
Испитување
Anobel Y. Odisho, MD, MPH; Sima P. Porten, MD, MPH;

& Kirsten L. Greene, MD, MS*
ВОВЕД Собирање урина A. Време
Испитувањето на примероци од урина, крв и генитоуринарни секрети или на собирање На добро е да

ексудат на често а насочува последователната уролошка работа и често
се испита урината што е правилно добиена во канцелари а или
поставува ди агноза. Над 27 милиони амбулантски посети годишно се за
лаборатори а. Примероците кои се избришани од првото утро се
вообичаени уролошки ди агнози (Litwin и Saigal, 2012), и важно е лекарот да
корисни за квалитативно тестирање на протеини ка пациенти со
има широко познавање на лабораториските методи достапни за тестирање на
бубрежна болест поради ди абетес или хипертензи а, или за
соодветни примероци. Разумната употреба на таквите тестови овозможува
идентификување на бенигна ортостатична протеинури а (Witte et al,
брзо, прецизно и економично определување на веро атната ди агностика и
2009). Примероците од урината кои се добиваат веднаш по адењето
го насочува управувањето со пациентите со уролошка болест.
на пациентот или кои се оставени да отсто ат неколку часа стануваат
алкални и на то начин може да содржат лизирани црвени крвни
зрнца, распаднати гипс или бактерии кои брзо се размножуваат; затоа,
свежо испразнет примерок добиен неколку часа откако пациентот
адел и прегледан во рок од 1 час по празнењето е на сигурен.
ИСПИТУВАЊЕ НА УРИНА Состо бата на хидратаци а на пациентот може да а промени концентраци
Можно е да бидат потребни временски собирања на урина (24-часовни) за
Анализата на урината е еден од на важните и на корисните достапни
дефинитивна проценка на бубрежната функци а или протеинури а.
уролошки тестови, но многу често, потребните детали се занемаруваат и
Испитување на примерок од урина собран последователно за време на
знача ните информации се занемаруваат или погрешно се толкуваат
празнење во неколку конте нери може да помогне да се идентификува местото
(Simerville et al, 2005). Причините за несоодветна анализа на урината вклучуваат
на потекло на хематури а или инфекци а на уринарниот тракт.
(1) неправилно собирање, (2) неиспитување на примерокот веднаш, (3)
нецелосно испитување (на пр., неколку лаборатории вршат микроскопска
Б. Начин на собирање
анализа, освен ако тоа не е конкретно побарано од давателот), (4) inex
искуството на испитувачот и (5) несоодветно вреднување на значењето на Правилното собирање на примерокот е особено важно биде ќи вли ае на
наодите. Нема улога за рутинска анализа на урината за скрининг на пациентите интерпретабилноста на резултатите. Примерокот треба да се добие пред
и треба да се резервира кога е клинички индицирано, како на пример ка генитален или ректален преглед со цел да се спречи контаминаци а од
пациенти со симптоми или знаци на уринарниот тракт (Де вис и сор., 2012; интроитус или изразени секрети на простатата. Урината добиена од кондом
Анонимус, 2012; Хаган и сор., 2018). Студиите покажуваат дека макроскопската или хроничен катетер или кеса за одвод на цревниот канал не е соодветен
анализа (дипстик) има ограничена предиктивна вредност за инфекци а на примерок за анализа на урината. За анализа на прачка, урината треба да биде
уринарниот тракт поради ниската чувствителност (44-77%) и специфичноста на собна температура; сите други примероци треба да се чуваат во фрижидер.
(66-87%), но може да биде корисна во специфични ситуации, дискутирани
подолу (Hessdoerfer et al, 2011; Little et al, 2009, 2010).
1. Возрасни- Обично е едноставно да се соберат чисто испразнети примерок
од среден тек на урина од возрасни. Рутинските инструкции може да се
испечатат на лист даден на пациентот или да се стават на
*Оригинално напишано од д-р Карл Ј. Кредер Џуниор, и д-р Ричард Д. Вили амс.
ѕид од тоалетот. Ка мажите, кожичката треба да се повлече пред празнење.

Б. Специфична тежина
Гласот и месото ка мажите или перинеумот со ширење на усни ка жените
може да се исчистат со сапун крпа од кастил а, иако во една мала студи а Специфичната тежина на урината (нормална: 1,003-1,030) а одразува
тоа не беше покажано дека има значително вли ание врз стапките на осмоларноста на урината и е важна за ди агностички цели.
Ниската специфична тежина (<1,010) а одразува хидратаци ата (реална или
контаминаци а (Лифшиц и Крамер, 2000). Пациентот потоа го поминува
перципирана од телото), а високата специфична тежина (>1,020) а одразува
првиот дел од млазот (15-30 mL) без собирање, и го собира следниот или
дехидраци ата. Ка пациенти со знача на интракрани ална траума, таа
среден дел (приближно 50-100 mL) во стерилен конте нер за примерок, ко
може да биде ниска поради недостаток на антидиуретичен хормон
веднаш е затворен.
(вазопресин), ка пациенти со примарен ди абетес инсипидус е <1,010 дури
и по дехидраци а преку ноќ, ка пациенти со екстензивно акутно бубрежно
Дел од примерокот се подготвува и за макроскопско и за микроскопско
тубуларно оштетување е конзистентно 1.010 (слично на специфичната тежина
испитување, а остатокот се чува во стерилен сад за последователна култура
на плазмата), а ниската специфична тежина може да биде ран знак за бубрежно
доколку е потребно. Со ово метод на средна чистка, веро атноста дека
оштетување од состо би како што е српеста анеми а. Специфичната тежина
примерокот ќе биде контаминиран со метални или уретрални секреции е
на урината е на едноставниот тест за проценка на хидратаци ата ка
значително намалена, иако не е целосно елиминирана. Ка возрасните
постоперативните пациенти. Специфичната тежина на урината може да
мажи, ретко е потребно да се собере урина со катетеризаци а, освен ако не
вли ае на резултатите од други уринарни тестови; во разредена урина, тестот
е присутна уринарна ретенци а.
за бременост може да биде лажно негативен; во концентрирана урина,
протеинот може да биде лажно позитивен на дипстрипс, но не потврден на
2. Деца - Урината за анализа, освен бактериските култури, може да се добие квантитативните тестови. Специфичната тежина на урината може лажно да се
од мажи или жени со покривање на исчистениот уретрален меатус со пластична зголеми со присуство на гликоза, протеини, вештачки плазма експандери или
кеса. Примерок од урина за култура може да бара катетеризаци а или интравенски контрастни средства.
аспираци а со над срамна игла ка деца премали за спонтано да се
поништат. Аспираци ата со супрапубична игла се изведува на следниов Алкалната pH вредност може лажно да го намали резултатот (0,005 по pH
начин: (1) исчистете а супрапубичната област со сунѓерирање со алкохол, (2) единица >7,0).
со мала количина локален анестетик, подигнете интрадермален жлеб на
средната лини а 1-2 cm над пубисот (мочниот меур лежи само над пубисот C. Хемиски тестови
ка малите деца), (3) прикачете шприц од 10 мл на игла од 22 степени и (4)
Лентите со хемиски импрегнирани реагенси се точни и имаат значително
вметнете а иглата нормално преку абдоминалната тркала во ѕидот на
поедноставена рутинска анализа на урината. Сепак, тие мора да се следат
мочниот меур, одржува ќи нежно вшмукување со шприцот така што урината
рутински со соодветни стандардизирани реагенси за контрола на квалитетот.
ќе се аспирира веднаш штом ќе влезе во мочниот меур.
Диплентите се сигурни само кога не се застарени и кога се користат со урина
на собна температура.
1. pH - Нормалната pH на урината е помеѓу 4,5 и 8 и е важна во неколку

специфични клинички ситуации. Пациентите со камења од урична киселина
ретко имаат уринарна pH >6,5 биде ќи урична киселина е растворлива во
Макроскопски преглед А. Бо а и изглед алкална урина. Пациентите со калциумови камења, неф-рокалциноза или и
Урината може да се обезбо ува двете може да имаат ренална тубуларна ацидоза и нема да можат да а
закиселат pH на урината <6,0. Со инфекции на уринарниот тракт предизвикани
со лекови; Феназопиридин (Pyrid ium) ќе а претвори урината во од организми кои а разделуваат уреата (на пример, видовите Proteus,
портокалова бо а, рифампинот ќе а претвори во жолта портокалова, Pseudomonas и Klebsiella), pH на урината има тенденци а да биде >7,0. Треба
нитрофурантоинот ќе а претвори во кафеава, а леводопа и повторно да се нагласи дека урината добиена во рок од 2 часа по обилен оброк
метронидазол ќе а претворат во црвено-кафена бо а. Црвената урина прави
или оставена на собна температура неколку часа има тенденци а да биде
не секогаш означува хематури а. Црвената промена на бо ата ко а не е алкална.
поврзана со недопрени еритроцити во урината може да резултира од
екскреци а на бетаци анин по ингести а на цвекло, фенолфта леин во 2. Протеин - ленти кои содржат бромфенол сино може да се користат за да се
лаксативи, ингести а на растителни бои, концентрирана екскреци а на одреди присуството на >10 mg/dL протеин во урината, што последователно
урати, миоглобинури а поради рабдомиолиза или хемоглобинури а после бара квантитативно тестирање на протеини за потврда. Дипстрипот го мери
ингести а на репка. Покра тоа, бактери ата Serratia marcescens може да првенствено албуминот и не е чувствителен на Bence Jones протеините
предизвика синдром на „црвена пелена“. (имуноглобулини).
Меѓутоа, секогаш кога се забележува црвена урина, хематури ата мора да се Концентрираната урина може да даде лажно позитивен резултат, како и
исклучи со микроскопска анализа. Обично се смета дека заматената урина урината ко а содржи бро ни леукоцити или вагинални секрети полни со
претставува пиури а, но почесто заматувањето се должи на големи количини епителни клетки. Ортостатската протеинури а може да се докаже со
на аморфни фосфати, кои исчезнуваат со додавање киселина или урати, кои детектирање на покачени нивоа на протеини во примерок од урина добиен
се раствораат со употреба на алкали. Мирисот на урината е ретко клинички откако пациентот е во исправена положба неколку часа, додека нормалните
значаен. нивоа се наоѓаат пред амбулирање. Продолжена треска и прекумерна физичка
УРОЛОШКИ ЛАБОРАТОРИСКИ ИСПИТ ПОГЛАВЈЕ 5 51
напорот се исто така вообичаени причини за минлива протеинури а. примерок. Иако ово тест е добар показател за пиури а, то не открива
Посто ано покачени нивоа на протеини во урината (>150 mg/24 часа) бактериури а. Затоа, често се комбинира со тестот за нитрити за да се
може да укажуваат на знача на болест. Затоа, може да бидат потребни открие и бактериури а и воспаление за да се максимизираат шансите
специфични квантитативни протеински тестови, електрофоретски студии за предвидување на инфекци а на уринарниот тракт. Употребени
на урината или и двете за да се одреди специфичниот тип на протеин заедно, двата теста се предвидливи како и микроскопската анализа, но
што е присутен. не толку точни како уринокултурата.
3. Гликоза- Тестовите за гликоза оксидаза-пероксидаза што се користат

во лентите се доста точни и специфични за уринарната гликоза.
Лажно-позитивни резултати може да се доби ат кога пациентите Микроскопски преглед Урината рано
проголтале големи дози на аспирин, аскорбинска киселина или

наутро е на добриот примерок доколку може да се испита во рок од
цефалоспони. Сепак, повеќето пациенти со позитивно читање имаат неколку минути по собирањето. Во повеќето случаи, седиментот може
ди абетес мелитус.
да се подготви на следниов начин: (1) центрифугирање на примерок од
10 ml на 2000 вртежи во минута за 5 минути; (2) да се преточи
4. Хемоглобин - Дипстрип тестот за хемоглобин не е специфичен за
супернатантот; (3) повторно суспендира те го талогот во преостанатиот
еритроцитите и треба да се користи само за скрининг за хематури а, со
1 mL урина со нежно допирање на цевката на шанкот; и (4) ставете една
микроскопска анализа на уринарниот седимент што се користи за
капка од смесата на сла д за микроскоп, покри те а со капак и
потврда. Ако пациентот има позитивен дип стик, но негативна
испита те прво под леќа со мала моќност (10×), а потоа под об ектив
микроскопска евалуаци а, микроскопскиот преглед треба да се повтори
со голема моќност (40×). За максимален контраст на елементите во
3 пати за верификаци а (Де вис и сор., 2012). Упатствата на
седиментот, ди афрагмата на микроскопот треба да биде речиси
Американското здружение за урологи а а препознаваат хематури ата
затворена за да се спречи прекумерно осветлување.
како три или повеќе црвени крвни зрнца по поле со висока моќност ( 3
Знача ните елементи (особено бактериите) полесно се гледаат ако
RBC/hpf) (Де вис и сор., 2012). Слободниот хемоглобин или миоглобин
тобоганот е обоен со метиленско сино, но боењето не е од суштинско
во урината може да даде позитивно отчитување; аскорбинска киселина
значење. Слика 5-1 покажува типични наоди во уринарниот седимент.
во урината може да а инхибира реакци ата на дипстрип и да даде
лажно-негативен резултат. Има те на ум дека разредената урина (<1,008)
ќе ги лизира еритроцитите и на то начин ќе обезбеди позитивно
отчитување на хемоглобинот со дипстрип, но нема видливи еритроцити
А. Толкување
при микроскопска анализа. 1. Бактерии - Значењето на бактериите во уринарниот седимент е
дискутирано во делот „Бактериури а“.
5. Бактерии и леукоцити - Тест лентите за одредување на бро от на
бактерии (нитрити) или леукоцити (леукоцитен естер аза) како 2. Леукоцити - Исто како што присуството на бактерии во седиментот не
предиктори на бактериури а се специфични, но не се особено е апсолутна индикаци а за инфекци а, така не е и наодот за пиури а.
чувствителни како микроскопската евалуаци а. Тестот на нитрит Во седиментот од примероците од средниот тек со чиста празнина,
редуктаза зависи од конверзи ата на нитрат во нитрит. наодот од повеќе од пет леукоцити по поле со висока моќност генерално
Многу од бактериите одговорни за инфекции на уринарниот тракт, се смета за абнормален (пиури а). Ако пациентот има симптоми на
особено ентеробактериите, можат да го редуцираат нитратот до нитрит инфекци а на уринарниот тракт, како и пиури а и бактериури а,
и затоа се откриваат со ово тест. Кога тестот за нитрит е позитивен, оправдано е да се направи ди агноза на инфекци а и да се започне
то сугерира присуство на >10.000 организми на милилитар; сепак, емпириска терапи а. Сепак, ка женските пациенти со симптоми на
неколку фактори може да доведат до лажно-негативни резултати. Тестот инфекци а на уринарниот тракт, 60% од оние со пиури а нема да имаат
за нитрит е позитивен само за бактериите кои се делат на коагулаза, и бактериски раст од урината на мочниот меур добиен со катетеризаци а
затоа, кога се користи самосто но, то е само 40-60% точен. Урината или супрапубична аспираци а, нагласува ќи а потребата за потврда
мора да биде доволно долго во мочниот меур пред земање мостри за да со бактериски култури.
до де до намалување на нитратите (>4 часа); затоа, ово тест Бубрежната туберкулоза може да предизвика „стерилна“ кисела
на веро атно ќе биде позитивен кога се тестира првата испразнета пиури а и треба да се земе предвид ка секо пациент со перзистентна
утринска урина. Може да се по ави лажно-негативна студи а за нитрити пиури а и негативни резултати на рутински бактериски култури.
ка пациенти кои земаат рифампин, феназопиридин или аскорбинска Специфичното флуоресцентно боење на уринарниот седимент за
киселина. Тест лентите оставени отворени за воздух дури една недела киселинско-брза бактери а може да биде ди агностичко; сепак,
може да реагираат со нитрати во воздухот и да доведат до лажно резултатите ќе бидат позитивни од седиментот на примероци на место
позитивен резултат (Gallagher et al, 1990). само ка приближно 50% од пациентите со бубрежна туберкулоза,
Тестот за леукоцитна естераза е широко користен хемиски тест ко додека тие се позитивни во седиментот на 24-часовните примероци во 70-80% од
зависи од присуството на естераза во гранулоцитните леукоцити. Тестот Mycobacterium smegmatis, комензален организам, може да биде присутен
за леукоцитна естераза е индикаци а за пиури а и ќе остане позитивен во урината (особено ка необрежаните мажи) и може да даде лажно-
дури и откако леукоцитите ќе се дегенерираат. Тестот точно ги позитивни резултати на ацидо-брзи дамки.
идентификува пациентите со 10-12 леукоцити по поле со висока моќност Уролити азата исто така може да предизвика пиури а. Ка
во центрифугирано пациенти со перзистентна пиури а, лекарот треба да размисли за добивање на
Слика 5–1. Микроскопско испитување на седиментот на урината.
барем обична рендгенска снимка на абдоменот и евентуално но ова зависи од основните фактори на ризик за пациентот, како што се
комп утеризирана томографи а (КТ) урограм за да се утврди дали е возраста и статусот на пушење (Khadra et al, 2018).
присутна уролити а сис. Слично на тоа, задржаното туѓо тело како што е Ка пациенти со микроскопска хематури а, методот со три
предмет на мочниот меур ко е самоиндуциран или заборавен внатрешен конте нери за собирање урина може да обезбеди информации за местото
уретерален стент може да предизвика пиури а. Рентген на абдомен треба на потекло на еритроцитите. Да те му на пациентот три конте нери,
да го открие сторителот. означени со 1, 2 и 3 (или почетни, среден и последен). Да те му на
пациентот да уринира и да го собере почетниот дел од протокот на урина
3. Еритроцити - Присуството на дури и неколку еритроцити во урината е (10-15 mL) во првиот сад, средниот дел (30-40 mL) во вториот и последниот
абнормално и бара дополнително истражување. дел (5-10 mL) во третиот. Користе ќи ги методите опишани претходно,
Ретки причини за хематури а вклучуваат напорни вежби (трчање на центрифугира те ги трите примероци поединечно, подгответе сла дови
долги расто ани а), вагинално крварење и воспаление на органите од уринарниот седимент (со или без боење) и микроскопски прегледа те
блиску или директно доближува ќи се до уринарниот тракт, како што се ги сла довите. Ако еритроцитите доминираат во почетниот дел од
дивертикулитис или апендицитис. Хематури ата поврзана со циститис примерокот, тие обично се од предниот уретра; оние во последниот дел
или уретритис генерално исчезнува по третманот. се генерално од вратот на мочниот меур или задниот уретра; и присуството
Посто ана хематури а( 3 RBC/hpf) ка инаку асимптоматски пациент, на еднаков бро на еритроцити во сите три конте нери обично укажува
откако ќе се исклучат други бенигни етиологии, е индикаци а за на извор над вратот на мочниот меур (мочниот меур, мочниот канал или
понатамошна уролошка евалуаци а (Davis et al, 2012). Студиите покажуваат бубрезите). Важно е претходно да се собере урината
дека приближно 12% од пациентите со груба хематури а ќе бидат
ди агностицирани со рак на мочниот меур,
физички преглед (особено пред ректален преглед ка мажи) за да се седимент и затоа на често означува интринзична бубрежна болест.
избегнат погрешни резултати. Иако леукоцитните гипс се сметаат за сугестиви на пиелонефритис,
Тестот со три конте нери можеби не е неопходен ка пациенти тие не се апсолутен индикатор и не треба да се користат како
со груба хематури а, биде ќи пациентите (особено мажите) обично единствен критериум за ди агноза.
можат да му кажат на лекарот ко дел од протокот содржи на темна Леукоцитните гипс мора да се разликуваат од гипсовите од епителните
урина (т.е. на многу еритроцити). Дисморфичните еритроцити се клетки, биде ќи вторите имаат мало значење кога се присутни во
високо индикативни за активна гломеруларна болест (Слика 5-2). мал бро . Разликата може лесно да се направи ако се додаде мала
Ово дисморфизам се смета дека е резултат на екстремни промени количина на оцетна киселина под капакот за да се подобрат
во осмоларноста и високата концентраци а на уринарните хемиски нуклеарните детали (забележете дека гипсовите имаат тенденци а
состо ки кои вли аат на црвените крвни клетки за време на да се собираат во близина на рабовите на капакот). Ка примателите
минување низ бубрежните тубули. на бубрежна трансплантаци а, зголемувањето на бро от на
епителни клетки или гипс од бубрежните тубули може да биде ран
4. Епителни клетки - сквамозни епителни клетки во уринарниот
показател за акутно отфрлање на графтот.
седимент укажуваат на контаминаци а на примерокот од дисталниот
Еритроцитните гипс се патогномонични за основниот
уретра ка маж аците и од интроитусот ка жените; не треба да им
гломерулонефритис или васкулитис. Хи алинските гипс се состо ат
се става никакво друго значење. Не е невообичаено да се на дат
од мукопротеини згрчени во тубулите. Тие не се знача ни кога се
преодни епителни клетки во нормалниот уринарен седимент; сепак,
присутни во мал бро , но може да претставуваат пиелонефритис или
ако тие се присутни во голем бро или купчиња и се абнормални
хронична бубрежна болест во голем бро .
хистолошки (вклучува ќи големи адра, повеќе адра и зголемен
Хи алинските гипс на често се гледаат во примероците од урина
сооднос на адрото со цитоплазмата), тие може да бидат показател
земени по вежбање и во концентрирани или високо кисели примероци
за малигнен процес ко вли ае на уротелот (Слика 5-3) .
на урина. Гипсовите ретко се гледаат во алкалната урина и затоа ретко
се присутни во примероците на урина кои се оставени да сто ат или
5. Гипс - гипсот се формира во дисталните тубули и колекторските во примероците од пациенти кои не можат да се закиселат.
канали и обично не се гледа во нормалниот уринарен Грануларните гипс на често претставуваат распаднат
Слика 5–2. Лево: Дисморфни еритроцити во урината (стрелки), гледани под светлосна микроскопи а (зголемување 400×).
Десно: Дисморфни еритроцити во урината (идентично поле), гледано под фазна контраст микроскопи а. (Репродуцирано со дозвола од
Stamey TA, Kindrachuk RW: Urinary Sediment and Urinalysis: A Practical Guide for the Health Science Professional.
Филаделфи а, ПА: ВБ Сандерс; 1985.)
Слика 5–3. Примероци за цитологи а на мочниот меур обоени со Папаниколау. О: Нормални клетки (лево) и малигни клетки (десно).
Б: Високомоќен поглед на малигните клетки. В: Папиларен кластер на малигни клетки. (Се користи со дозвола од Лери Клускенс, MD, Лаборатори а
за цитопатологи а, Универзитетот во А ова.)
епителни клетки, леукоцити или протеини; тие обично укажуваат на Бактериури а

внатрешна бубрежна тубуларна болест.
А. Микроскопско испитување
6. Други наоди - Наоѓањето на кристали во урината може да биде
Претпоставена ди агноза на бактериска инфекци а може да се заснова
корисно во некои случаи, но самото присуство на кристали не укажува
на резултатите од микроскопското испитување на уринарниот седимент.
на болест. Кристалите се формираат во нормална урина под собна
Ако во примерок од урина добиен со супрапубична аспираци а или
температура. Цистинот, леуцинот, тирозинот, холестеролот, билирубинот,
катетеризаци а ка жена или во правилно добиен примерок од маж
хематоидинот и кристите на сулфонамид се абнормални наоди со
со чиста празнина од среден тек, се на дат неколку бактерии по поле
различно значење. Неколку типови на кристали кои може да се на дат
со голема моќност, може да се направи привремена ди агноза на
на микроскопски преглед на уринарниот седимент се прикажани на
бактериска инфекци а и емпириски третман почна. Пронаоѓањето на
Слика 5-1. Високите концентрации на инхибитори на протеаза во
неколку бактерии по поле со голема моќност во испразнет примерок од
урината, како што е индинавир, за третман на вирусот на хумана
жена е од мало значење. Наодите треба да се потврдат со бактериска
имунодефициенци а (ХИВ), може да доведат до формирање на кристали
култура.
на инхибитор на фраза во урината (Izzedine et al, 2014). Карактеристичните
кристали се рамни, правоаголни плочи, често во вентилатор или
Б. Бактериски култури
ѕвездена шапка. Присуството на трихомонади или клетки од квасец во
размаска од седимент од правилно добиен примерок на урина поставува Претпоставената ди агноза на бактериска инфекци а врз основа на
ди агноза. микроскопско испитување на уринарниот седимент треба да се потврди
со култура. Културите може да се користат за проценка
бро от на бактерии во урината (квантитативни култури), за да се клетките, а цитологи ата е релативно нечувствителна во ово амбиент,
идентификува точниот организам што е присутен и да се процени кои но има висока позитивна предиктивна вредност за тумори со висок степен.
лекови ќе бидат ефикасни во лекувањето на инфекци ата. Културите се Уринарната цитологи а е прилично зависна од толкувачот, а откривањето
особено важни ка пациенти со рекурентни или перзистентни инфекции на ракот може да се подобри со собирање примероци од барботажа,
на шатор, ренална инсуфициенци а или алергии на лекови. повеќе примероци (на малку три последователни примероци) и
Бро от на бактерии присутни во урината (бро на колонии) е под примероци од урина кои не се даваат рано наутро. Ово тест е корисен и
вли ание на методот што се користи за собирање на примерокот од во почетната ди агноза и во поставките за надзор.
урината, статусот на хидратаци а на пациентот и дали пациентот земал Многу анализи базирани на биомаркери се развиени и потврдени за
антимикробни лекови. Концептот дека инфекци ата на уринарниот тракт употреба во ди агноза или надзор на уротели ален карцином (Mbeutcha
е присутна само кога примерокот од урина содржи 105 или повеќе бактерии et al, 2016). Сепак, и покра одобрението од FDA, тие не се препорачуваат
на милилитар не е апсолутно правило; помал бро не а исклучува како замена за цистоскопска евалуаци а и нивната улога останува
можноста за инфекци а, особено ка симптоматски пациент (Kunin et al, ограничена (Chang et al, 2016).
2018). Културите со раст на повеќе организми обично означуваат Тестот за туморски антиген на мочниот меур (БТА) е анализа за
контаминаци а. Присуството на неколку организми во примерок со мала откривање на протеин поврзан со човечкиот комплемент фактор H во
специфична тежина е познача но од истиот наод во примерок со висока урината. Тестот BTA-TRAK е квантитативна анализа, а BTA STAT тестот е
специфична тежина биде ќи првиот е поразреден. негов квалитативен пандан на точка на грижа. И двете се почувствителни
од цитологи ата (особено за карциноми со низок степен), но помалку
специфични. БТА тестот е несигурен ка пациенти со активна инфекци а
Идентификувањето на лековите на кои бактериите се подложни може и ка оние кои примиле интравезикална терапи а. Тестот за нуклеарен
да биде критично, особено при тешка или повторлива инфекци а. матрикс протеин 22 (NMP22) е имуноанализа за уринарните нивоа на
Грам-дамките можат да обезбедат брзи информации, а емпирискиот NMP22, кои се покачени ка пациенти со уро тели ален карцином
третман може да се започне во согласност со препораките на упатствата и (Grossman et al, 2005). Како БТА тестирањето, другите уролошки состо би
болничките антибиограми. Меѓутоа, ка пациенти со рекурентни може да ги зголемат нивоата на NMP22, што доведува до лажни позитивни
инфекции, септикеми а, бубрежна инсуфициенци а, ди абетес мелитус резултати (Boman et al, 2018). Во споредба со цитологи ата, NMP22 е
или сомнителни ентерококни, Proteus или Pseudomonas инфекции, важно почувствителен за откривање на тумори со низок степен, но е
е да се одреди антибиотската чувствителност на организмот и еквивалентен во откривањето на висококвалитетни канцери. Тестот
концентраци ата на лекот неопходна за ефикасен третман. UroVysion fluo rescence in situ хибридизаци а (FISH) открива зголемен
бро на копии на хромозомите 3, 7, 17 и бришења на 9p21. Како и другите
туморски маркери на мочниот меур, може да а подобри чувствителноста
1. Култури за туберкулоза - Микроскопски преглед (флуоресцентна дамка)
на цитологи ата на урината. За разлика од другите тестови, сепак,
што покажува киселинско-брзи бацили може да даде претпоставка за
UroVysion FISH може да се користи за следење на пациенти кои биле
ди агноза на уринарна туберкулоза. Брзината на обновување на
подложени на интравезиска хемотерапи а или за пресудување на
микобактериите во културата донекаде зависи од бациларното
недвосмислен цитолошки резултат (Mengual et al, 2007). Карактеристиките
оптоварување на пациентот. Така, ако размаската е многу позитивна
на овие цер тестови на мочниот меур и други се споредени во Табела 5-1
(3-4+), културите би станале позитивни за 1-2 недели. Во тоа време, сонда
(Konety, 2018; Mowatt et al, 2010; Konety и Getzenberg, 2018).
за култура на ДНК може да се направи за туберкулоза.
Треба да се забележи дека сондата не може да направи разлика помеѓу Б. Тестови за рак на простата
туберкулоза и пациенти третирани со бацил Calmette Guérin (BCG); ако
Тестовите за рак на простата со употреба на испразнета урина обично се
пациентот не примил третман со BCG, тогаш е веро атна инфекци а со
формираат на примероците добиени по дигитален ректален преглед (DRE).
Mycobacterium tuberculosis. Вкупното време од приемот на примерокот до
претпоставената ди агностика е обично околу 2 недели. Тестовите за 1. PCA3-PCA3 е некодирачки РНК ген ко е високо изразен од клетките на
чувствителност, доколку се позитивни за туберкулоза, ќе бараат уште една ракот на простата (Bussemakers et al, 1999).
недела. Тестот PCA3 ги открива нивоата на PCA3 mRNA во урината и е одобрен од
FDA за употреба ка мажи со претходна негативна биопси а на простата.

Во зависност од употребениот прекин, PCA3 може да го подобри
Други тестови на урина
предвидувањето на ризикот и потенци ално да избегне непотребни
Многу други тестови на урина може да бидат корисни во одредувањето на биопсии додека пропушти мал бро на висококвалитетни видови на рак
присуството на уролошка болест. и да помогне во одлучувањето дали да се продолжи со повторена
биопси а по почетната негативна биопси а (Haese et al, 2008; Wei et al. , 2014).
А. Тестови за рак на уротели а
2. TMPRSS2: ERG - Инциденцата на трансмембраната
Евалуаци ата на испразнета или миење на мочниот меур (барботажа) Утврдено е дека фузи ата на генот на протеаза серин 2: ERG (TMPRSS2:
урина за клетките на ракот на уротели ата на мочниот меур е доста ERG) е повисока ка клетките на ракот на простата отколку во немалигното
успешна за високо-квалитетни тумори и карцином in situ со висока ткиво на простата, а генскиот производ е забележлив во испразнета урина.
специфичност (81-100%), но ниска чувствителност (38-51%) (Konety, 2018; Се покажа дека анализата TMPRSS2: ERG е поврзана со агресивен рак на
Mowatt et al, 2010). Туморите со низок степен поретко пропаѓаат абнормално простата и може да го зголеми
C. Хормонални студии
Табела 5-1. Споредба на различни тестови на урина за карцином на
преодни клетки на мочниот меур. 24-часовен без кортизол во урината се користи за ди агностицирање
на синдромот на Кушинг. Сепак, со оглед на проблемите со слабото
Тест Чувствителност (%) Специфичност (%) собирање и ниската чувствителност, то е заменет во клиничката
корист со евалуаци а на плунковниот кортизол (Viardot et al, 2005).
Рачка за хемоглобин 71 67
Феохромоцитом и невробластом може да се детектираат со мерење на
NMP22 68 79 уринарната екскреци а на ванилна лилманделична киселина (VMA)
БТА-ТРАК 62 74
и хомованилна киселина (HVA) или како 24-часовни збирки или дамки
анализи (Cangemi et al, 2013). Сепак, серумските и уринарните нивоа
БТА-СТАТ 69 74
на метанефрин, епинефрин и норепинефрин се почувствителни
ФДП 68 78 индикатори, особено во случаи на феохромоцитом, со сензитивност
Теломераза 75 86
и специфичност од 98% (Sawka et al, 2003). Иако високите нивоа на
алдостерон во урината обично укажуваат на тумор ко лачи
ImmunoCyt 84 75
алдостерон, интерференци ата со лекови може да предизвика лажно-
UroVysion FISH 76 85 позитивни или лажно-негативни резултати. Други тумори на
59 84
адренокортика може да се детектираат со нивното производство на
Проточна цитометри а
покачени нивоа на уринарни 17-кетостероиди.
BLCA-4 96 100
Луис Х 80 86
Хи алуронидаза 100 89 D. Студии за камени состо ки
Хи алуронска киселина 92 93 Пациентите со рекурентна уролити аза може да имаат основна
Сурвивин 100 87
абнормалност на екскреци а на калциум, урична киселина, оксалат,
маг незиум, цистеин или цитрат. Примероците од 24-часовни
Микросателитска ДНК 72 80
колекции на урина може да се тестираат за да се утврдат абнормално
Цитологи а 44 96 високите нивоа на секо а од нив, заедно со проценка на адекватна
хидратаци а (Curhan et al, 2001). Нитропрусидниот тест, едноставен
БТА, туморски антиген на мочниот меур; FDP, производи за деградаци а на фибрин/ квалитативен скрининг тест за присуство на уринарен цистин, може
фибриноген; NMP22, протеин од нуклеарна матрица 22. да укаже на потребата за квантифицирање на нивоата на цистин во
Податоци од Konety BR, Getzenberg RH: Маркери на уролошки малигнитет базирани временските збирки на урина (Finocchiaro et al, 1998). Секогаш кога ќе
на урина, J Urol. 2001 февруари; 165 (2): 600-601. се извлече каменот, се препорачува формална анализа на каменот.
E. Разни студии
специфичноста на откривање на агресивен рак на простата додека се
одржува висока чувствителност (Sanda et al, 2017). Ако се користи Ка пациенти со сомнителни фистули на уринарниот тракт и цревата
самосто но и во комбинаци а со PCA3, може да ризикува да ги (на пример, рак на дебелото црево, дивертикулитис и регионален
расло ува пациентите на активен надзор и да го подобри откривањето илеитис), промената на бо ата на урината по ингести а на слабо
на високоризичен рак на простата (Tomlins et al, 2016; Lin et al, 2013). апсорбирана бо а како што е фенол црвената ќе а потврди
3. ExoDx Prostate Intelliscore-ExoDx Prostate Intel ди агнозата. Во подеднакво задоволителен тест за фистули, пациентот
добива инструкции да внесе желатински капсули исполнети со
liscore е потпис на генска експреси а добиена од егзосом ко се
гранулиран аглен и да поднесе примерок од урина неколку дена подоцна.
по авува, ко ги мери егзосомните ERG, PCA3 и ETS транскрипцискиот
Испитувањето на центрифугираниот уринарен седимент ќе ги открие
фактор mRNA во испразнета урина без претходна DRE (McKiernan et al,
типичните црни гранули доколку е присутна фистула. Ка пациенти
2016). Првичните докази сугерираат дека може да а подобри
со сомнителни везиковагинални фистули, интравезикална инстилаци а
дискриминаци ата помеѓу пациентите со бениген/низок степен на
на метиленско сино или индиго кармин бо а со резултат на сино
рак на простата (Глисон 6) и рак на простата со висок степен (Глисон
боење на вагинален тампон може да помогне во ди агнозата.
7). Ово тест сè уште е широко потврден или инкорпориран во
клиничките патишта.
ИСПИТУВАЊЕ НА УРЕТРАЛЕН ИЗЛЕК И
4. SelectMDx-SelectMDx е уште еден по авен уринарен биомаркер за
ВАГИНАЛЕН ЕКСУДАТ
рак на простата, ко мери израз на панел од три гени (DLX1, TDRD1 и
HOXC6) (Leyten et al, 2015). Се покажа дека ова обезбедува висока
Уретрален исцедок
точност за предвидување на високостепен рак на простата (AUC 0,90)
во ограничена група; сепак, ќе биде потребна надворешна Испитувањето на исцедокот од уретрата ка маж аците може да
валидаци а за да се потврдат овие резултати (Neste et al, 2016). биде особено корисно во поставувањето на ди агнозата. Следната
постапка, иако строга, дава соодветни примероци
да се идентификува потеклото на бактериури а или пиури а. Четири лизга те, измеша те темелно и покриено со покривка. Испитувањето
стерилни конте нери се означени со VB1 , VB2 , EPS и VB3 (VB = под леќи со мала или висока моќност може да открие клетки од квасец
испразнета урина од мочниот меур; EPS = изразени секрети на или трихомонади, со што се сугерира соодветна терапи а. Биде ќи
простатата). На пациентот му е наложено да а повлече кожичката и да бактериите се секогаш присутни во вагината, тие ретко се знача ни
го исчисти меатусот и да ги собере примероците од урината, затвора ќи наоди при влажна размаска. Влажната монтажа на калиум хидроксид
ги садовите веднаш потоа. Почетните 10-15 mL урина се собираат во (KOH) може да биде корисна за идентификување на хифи и квасец, а
конте нерот VB1 , а последователните 15-30 mL во конте нерот VB2 . присуството на рибен, амински мирис по примената на KOH може да
Потоа се масира простатата, а секретите се собираат во конте нер EPS. укаже на бактериска вагиноза.
Пациентот поништува последно време, собира ќи го примерокот во
конте нерот VB3 . Одреден дел од секо ТЕСТИРАЊА НА ФУНКЦИЈАТА НА БУБРЕНИТЕ
примерок се тестира за нитрит и леукоцитна естераза и потоа се
центрифугира, а седиментот се подготвува за микроскопско испитување
Специфична тежина на урината Со
како што е опишано претходно. Посебен дел од секо VB примерок и
примерокот EPS се зачувани за последователна култура доколку е намалена бубрежна функци а, способноста на бубрезите да а
потребно. Присуството на леукоцити или бактерии (или и двете) само во концентрираат урината постепено се намалува додека специфичната
VB1 укажува на преден уретритис; ако се присутни во сите три VB тежина на урината не достигне 1,006-1,010. Сепак, способноста за
примероци, тие може да укажуваат на циститис или инфекци а на разредување на урината има тенденци а да се одржува додека
бубрежното оштетување не е екстремно. Дури и ка уреми а, иако
горниот уринарен тракт; ако се присутни само во EPS или VB3 , тие
укажуваат на извор на инфекци а на простатата. Алтернативно, моќта на концентрирање на бубрезите е ограничена на специфична
поедноставен тест со два примерока (пред и постпростатска масажа) се тежина од 1,010, моќта на разредување во опсегот на специфична тежина
покажа дека дава слични ди агностички информации со посигурно од 1,002-1,004 сè уште може да се на де. Одредувањето на осмоларноста
собирање и пониска цена (Nickel et al, 2018). на урината е несомнено познача но мерење на бубрежната функци а,
Слично може да се толкуваат квантитативните култури. но определувањето на специфичната тежина се придобива за канцелариска ди
Ако пациентот има густ жолтеникав исцедок типичен за инфекци а

со Neisseria gonorrhoeae, исцедокот треба да се обои со Грам-ова бо а Серумски креатинин
и да се испита за Грам
Креатининот, кра ниот производ на метаболизмот на креатинот во
негативни интрацелуларни диплококи. Важно е да се запамети дека
скелетните мускули, нормално се излачува преку бубрезите. Биде ќи
комензалните бактерии во smegma може да дадат лажно позитивни
индивидуалното дневно производство на креатинин е константно,
резултати. серумското ниво е директен одраз на бубрежната функци а. Нивоата
Ако пациентот има проѕирно или белузлаво исцедок од уретрата,
на серумскиот креатинин остануваат во нормалниот опсег (0,8-1,2 mg/dL
размаска од исцедокот добиен со молзење на уретрата или од VB1
ка возрасни; 0,4-0,8 mg/dL ка мали деца) додека не се изгуби
треба да се обои со метиленско сино или Грам дамка и да се испита приближно 50% од бубрежната функци а. За разлика од повеќето други екскрети
микроскопски. Присуството на трихомонади, клетки од квасец или
торски производи, нивото на серумскиот креатинин генерално не е под
бактерии во правилно собраните примероци укажува на болест ко а
вли ание на внесот во исхраната.
бара третман.
Во случаите на акутен епидидимитис, анализата на урината и
Стапка на гломеруларна филтраци а
уринокултурата често се корисни за утврдување на причината.
Епидидимитисот на често е предизвикан од видовите кламиди а ка Иако посто ат ограничувања за употребата на серумскиот креатинин
младите мажи и од ешерихи а коли ка мажите постари од 35 години. за проценка на стапката на гломеруларна филтраци а (eGFR), како што
Одгледувањето на кламидиите одзема многу време и скапо. Иако е се вари ации во производството, секреци ата и мерењето на
достапен метод за брза имунофлуоресценци а за идентификување на креатинин, то останува корисна мерка за бубрежната функци а.
кламиди а, обично на добро е да се продолжи со терапи а врз основа Достапни се различни равенки за проценка на GFR, како што се Cockcroft–
на возраста на пациентот и водена од клиничките резултати. Забелешка, Gault, MDRD и CKD-EPI. Сепак, истражувањата покажаа дека ХББ-ЕПИ
секо пациент што е скриниран за сексуално преносливи инфекции, обезбедува попрецизни проценки кога ГФР е висок и исто така
исто така, треба да се тестира за ХИВ (Workowski и Bolan, 2015). попрецизно го предвидува ризикот од краен стадиум на бубрежна болест,
кардиоваскуларна смртност и смртност од сите причини (Matsushita et
al, 2012).
Вагинален ексудат
Ендоген клиренс на креатинин
Основната причина за вагинитис е често вирусна, габична или
протозоална инфекци а или присуство на туѓо тело (на пример, задржан Биде ќи производството на креатинин е стабилно и креатининот се
тампон), а едноставен физички преглед може да биде сè што е потребно филтрира низ гломерулот (иако мала количина се лачи), неговиот
за ди агноза. Вагиналните секрети добиени со употреба на брис може ренален клиренс е суштински еднаков на стапката на гломеруларна
да се испитаат или обоени или необоени. филтраци а. Така, ендогениот тест за клиренс на креатинин стана
Капка физиолошки раствор се додава на капка од примерокот на чаша на точна и на сигурна мерка
на бубрежната функци а достапна без прибегнување кон инфузи а на чувствителност на внесени салицилати е сомнителна ка пациент со
егзогени супстанции како што се радионуклиди. Одредувањето на клиренсот необ аснета хематури а. Определувањето на времето на протромбин и
на креатинин бара само собирање на временски (обично 24-часовен) делумното тромбопластинско време обично се доволни.
примерок на урина и примерок од серум. Бро от на тромбоцити е важен ка пациентите кои примаат хемотерапи а
Добиениот клиренс е изразен во милилитри во минута, при што 90-110 mL/ и оние кои примиле обемна терапи а со зрачење.
min се смета за нормален.
Биде ќи мускулната маса се разликува ка поединците, постигната е

понатамошна стандардизаци а и коригираното ниво на клиренс од 70-140 Студии за електролити
mL/min се смета за нормално. Иако креатинин е многу сигурен како
Определувањето на серумскиот натриум и калиум може да се индицира
проценка на бубрежната функци а, вредностите може да бидат лажно
ка пациенти кои земаат диуретици и селектирани постоперативни
ниски, особено ако само дел од урината се собира во текот на временскиот
пациенти, како што се оние кои не земале орален внес или биле подложени
период или ако серумски примерок не се собира истовремено.
на трансуретрална ресекци а на простата со стерилна вода или наводнување
со глицин. Определувањето на серумскиот калциум (заедно со паратироиден
хормон) се корисни ка пациенти со калциум уролити аза. Зголемените
Уреа во крвта Азот Уреата е
нивоа на калциум понекогаш укажуваат на паранеопластичен синдром
примарен метаболит на протеинскиот катаболизам и целосно се излачува ка пациенти со рак на бубрежни клетки. Нивоата на серумскиот албумин
преку бубрезите. Затоа, нивото на уреа азот во крвта (BUN) е поврзано со треба да се мерат истовремено со нивоата на калциум за адекватно да се
стапката на гломеруларна филтраци а. Сепак, за разлика од креатининот, процени значењето на вториот.

BUN е под вли ание на внесот на протеини во исхраната, статусот на
хидратаци а и гастроинтестиналното крварење. Приближно две третини
од бубрежната функци а мора да се изгубат пред да стане очигледно Маркери за рак на простата
значително зголемување на нивото на BUN.
Поради овие причини, покаченото ниво на BUN е помалку специфично за Специфичен антиген на простата (PSA) е важен, ако е контроверзен, маркер
бубрежна инсуфициенци а отколку покаченото ниво на серумски креатинин. за рак на простата. ПСА е специфична за простатата, но не е специфична за
Сепак, односот BUN: креатинин (BUN: Cr) може да обезбеди специфични рак. Нивоата варираат со волуменот на простатата, бро от на бенигни
ди агностички информации. Нормално е 10:1; ка дехидрирани пациенти жлезди на простатата, воспалението и количината на канцер во жлездата.
и оние со билатерална уринарна опструкци а или уринарна екстравазаци а, PSA стана корисен како алатка за скрининг и е на корисен како маркер за
ефективен третман (паѓа на нула по отстранувањето на ракот ограничен со
односот може да се движи од 20:1 до 40:1; пациентите со напредната
хепатална инсуфициенци а и пациентите со прекумерна хидрираност органи) и рано повторување. Процентот на слободна PSA (однос на неврзан
може да покажат пониско од нормалното ниво на BUN и сооднос BUN:Cr. со вкупниот PSA) во серумот е корисен за зголемување на специфичноста на
Ка пациенти со бубрежна инсуфициенци а, може да се разви ат PSA за ди агностицирање на рак на простата. Употребата на PSA за скрининг
екстремно високи нивоа на БУН што може делумно да се контролираат со на рак на простата е тема на значителна дебата и ќе биде истражена повеќе
намалување на протеините во исхраната. во поглав ето посветено на ракот на простата (Поглав е 21).
ИСПИТУВАЊЕ НА КРВ, Индексот на здрав ето на простатата (PHI), ко ги комбинира вкупните

СЕРУМ И ПЛАЗМА PSA, слободниот PSA и [–2] proPSA, може да обезбеди предиктор на ризик за
присуство на висококвалитетен рак на простата (Глисон 4+3) (Каталона
Комплетна крвна слика
2018). PSA е 1 од 15 серински про-закачки од семе ството каликриен
Нормохромната нормоцитна анеми а често се забележува со хронична (човечки каликриен 3). 4KScore се состои од мерење на четири биомаркери
бубрежна инсуфициенци а. Хроничната загуба на крв од микроскопска базирани на каликриен (вкупен PSA, слободен PSA, недопрена PSA и
хематури а ретко е доволно силна за да предизвика ана миа, иако груба човечки каликриен 2) нивоа (Vickers et al, 2008). Се покажа дека неговата
хематури а секако може да биде. Специфичното зголемување на бро от употреба доведува до подобрување од 8-13% во прецизноста на
на еритроцити, како што се манифестира со покачени нивоа на хемоглобин предвидувањето за болеста од висок степен, додека се избегнуваат речиси
и хематокрит (еритроцитоза, а не полицитеми а), може да биде показател 50% од биопсиите и пропуштаат 1-4% од висококвалитетните видови на рак
за паранеопластичен синдром поврзан со рак на бубрежни клетки. Бро от (Parekh et al, 2018). И PHI и 4KScore можат да бидат корисни во
на леукоцити обично е неспецифичен, иако изразените покачувања може идентификувањето на пациентите кои треба да се подложат на биопси а
да укажат на основна леукеми а ко а може да биде причина за уролошки на професионален план, како иници ална биопси а и повторување по
симптоми. негативна биопси а.
Студии за згрутчување на крвта Маркери за рак на тестис
Студиите за коагулаци а ретко се неопходни освен ако подмолно Определување на серумските нивоа на β подединица на човечки хорионски
пореметување како што е фон Вилебрандова болест, хепатална болест или гонадотропин (hCG), α-фетопротеин (AFP) и
лактат дехидрогеназа (LDH) е критична во стадиумот и надзорот за рак

на тестисите. За стадиум, маркерите мора да се нацртаат три до пет Табела 5-3. Лабораториски вредности кои се менуваат со возраста.
полуживот по радикалната орхиектоми а, со секо полуживот помеѓу Вредност Степен на промена

24 и 36 часа за hCG и
5-7 дена за АФП. Еден од овие туморски маркери обично е покачен до Алкална фосфатаза Се зголемува за 20% помеѓу третата и осмата
85% од пациентите со несеминоматозни тумори на тестисите. децени а
Биохемиски тестови
Серумски албумин Благ пад
Хормонални студии Урична киселина

Благо зголемување
Вкупен холестерол Се зголемува за 30-40 mg/dL до 55-годишна возраст ка
Студиите за серумскиот паратироиден хормон се корисни за одредување жени и 60-годишна возраст ка мажи
на присуството на паратироиден аденом ка пациенти со уролити аза ХДЛ холестерол Се зголемува за 30% ка мажите; се намалува за 50%
и покачени серумски нивоа на калциум. Меа ка жените
обезбедувањето на паратироиден хормон не е доверливо, како и да е,

Триглицериди Се зголемува за 30% ка мажите и 50% ка
како единствен скрининг тест за аденом на паратироидната жлезда и не жените
треба да се користи рутински ка сите пациенти со уролити а. Мало намалување

Серум Б12
Серумските нивоа на ренин може да бидат покачени ка пациенти со Серумски магнезиум Се намалува за 15% помеѓу третата и осмата
ренална хипертензи а, иако многу состо би може да предизвикаат децени а
лажно-позитивни резултати. Студиите на надбубрежните стероидни

PaO2 Се намалува за 25% помеѓу третата и осмата
хормони (на пример, алдостерон, кортизол, епинефрин и норепинеф
децени а
рин) се корисни во одредувањето на функци ата на надбубрежните
Клиренс на креатинин Се намалува за 10 mL/min/1,73 sq m/децени а
жлезди или присуството на надбубрежни тумори. Студиите за серумскиот
тестостерон може да помогнат да се утврди причината за импотенци а или неплодност.
Тестови за функци а на тироидната жлезда
(Видете табели 5-2 и 5-3.) Т3 Можно мало намалување

ТСХ Можно мало зголемување
Тестови за толеранци а на гликоза
Шеќер во крвта на гладно Минимално зголемување (во нормален опсег)
1-часовен шеќер во крвта Се зголемува за 10 mg/dL/децени а по 30-тата година од животот

Табела 5-2. Лабораториски вредности кои не се менуваат со после адење
возраста. 2-часовен шеќер во крвта Се зголемува до 100 плус возраст по 40 години
после адење
Тестови за функци а на црниот дроб
Серумски билирубин Бро на леукоцити Се намалува

AST
ALT HDL, липопротеини со висока густина; ТСХ, тироидо-стимулирачки хормон.

GGTP
Забелешка: Други фактори кои може да го отежнат лабораториското толкување вклучуваат
Тестови за коагулаци а
атипична презентаци а на болеста, повеќекратни истовремени болести и употреба на лекови на
Биохемиски тестови
рецепт и без рецепт.
Серумски електролити
Вкупен протеин
Калциум
Фосфор БИБЛИОГРАФИЈА
Серумски фолати
Тестови на артериска крв

Вовед
pH
PaCO2 Litwin MS, Saigal CS: Уролошки заболувања во Америка. Национален институт за ди абетес и
Тестови за бубрежна функци а дигестивни и бубрежни заболувања; 2012 година.
Серумски креатинин
Испитување на урина
Тестови за функци а на тироидната жлезда
Т4
Комплетна крвна слика Анонимни: Работна група на Американското здружение на анестезиолози
Хематокрит за евалуаци а на преданестези а: Практикува те совети за
Хемоглобинот евалуаци а на преданестези а. Анестезиологи а 2012; 116: 522-538.
Индекси на еритроцити (Достапно онла н на: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/Article.aspx?
Бро на тромбоцити doi=10.1097/ ALN.0b013e31823c1067.)
Boman H, Hedelin H, Sten A, et al: Четири туморски маркери на мочниот меур имаат разочарувачки
AST, аспартат аминотрансфераза; ALT, аланин аминотрансфераза; GGTP, гама-глутамилтрансфераза. ниска чувствителност за мала големина и низок степен на повторување. J Urol 2002; 167:80-83.
(Достапно онла н на:

http://www.jurology.com/article/S0022-5347([05)]65387-6/pdf; пристапено на 2/7/2018.) http://www.jurology.com/article/S0022-5347[(05)]67916-5/pdf; пристапено на 7.2.2018.)
Bussemakers MJ, Can Bokhoven A, Verhaegh GW, et al: DD3: Нов ген специфичен за Konety BR, Getzenberg RH: Маркери на уролошки малигнитет базирани на урина. Ј Урол
простатата, високо изразен ка ракот на простата. 2001; 165: 600-611. (Достапно онла н на: http:// www.jurology.com/article/
Cancer Res 1999; 59: 5975-5979. (Достапно онла н на: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ S0022-5347(05)66778-X/pdf; пристапено на 7.2.2018.)
pubmed/7538903; пристапено на 7.2.2018.)
Cangemi G, Barco S, Reggiardo G, et al: Заменливост помеѓу 24-часовно собирање и Konety BR: Молекуларни маркери ка рак на мочниот меур: Критичка проценка.
урина со едно место за нивоа на ванилилманделична и хомованилна киселина во Урол Онкол 2006; 24: 326-337. (Достапно онла н на: http://www. urologiconcology.org/
ди агнозата на невробластом. Педи атр Рак на крв 2013; 60: E170-E172. (Достапно article/S1078-1439[05]00287-5/pdf; пристапено на 7.2.2018.)
онла н на: http:// doi.wiley.com/10.1002/pbc.24671; пристапено на 8.2.2018.)
Kunin CM, White LV, Hua TH: Повторна проценка на важноста на ниска бактериури а
Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al: Ди агноза и третман на не-мускулен инвазивен ка млади жени со акутни уринарни симптоми.
карцином на мочниот меур: Упатство за AUA/SUO. J Urol 2016; 196: 1021-1029. Ann Intern Med 1993;119: 454. (Достапно на интернет на: http://annals. org/article.aspx?
(Достапно онла н на: http://www.jurology. com/article/S0022-5347([16)]30629-2/pdf; doi=10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00002; пристапено на 2/7/20
пристапено на 2/2018.)
Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al: Дваесет и четиричасовна уринарна хемикали а Leyten GHJM, Hessels D, Smit FP, et al: Идентификаци а на кандидатски генски панел за
и ризикот од бубрежни камења ка жените и мажите. Kidney Int 2001; 59: 2290-2298. рана ди агноза на рак на простата. Clin Cancer Res 2015; 21: 3061-3070. (Достапно
(Достапно онла н на: https://ac.els-cdn. com/S0085253815477257/1-s2.0- онла н на: http://clincancerres. aacrjournals.org/content/clincanres/21/13/3061.full.pdf;
S0085253815477257-main.pdf?_ tid=9f84a8a0-0d0a-11e8-03010007 пристапено на 2/8/ 2018 година.)
71_39eac28b9e928f8a25ac91c7a46ea174 ; пристапено на 2/ 8/2018.)
Лифшиц Е, Крамер Л: Амбулантска уринокултура. Arch Intern Med 2000;160:2537.

Де вис Р, Џонс Џ. J Urol 2012; 188: 1-30. (Достапно (Достапно онла н на: http://archinte.jamanet work.com/article.aspx?doi=10.1001/
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/ archinte.160.16.2537; пристапено на 7.2.2018.)
23098784.)
Lin DW, Newcomb LF, Brown EC, et al: Уринарни TMPRSS2:ERG и PCA3 во група на активен
надзор: Резултати од анализа на основната лини а во студи ата за активно
Finocchiaro R, D'Eufemia P, Celli M, et al: Корисноста на тестот на ци анид нитропрусид следење на канаринската простата. Clin Cancer Res 2013; 19: 2442-2450.
при откривање на нецелосни рецесивни хетерози готови за цистинури а:
стандардизирана процедура за разредување. Urol Res 1998; 26: 401-405. (Достапно Литл П, Тарнер С, Рамсби К, и други: Дипстикови и ди агностички алго ритми во
онла н на: http://link.springer. com/10.1007/s002400050076; пристапено на 8.2.2018.) инфекци а на уринарниот тракт: Разво и валидаци а, рандомизирано
испитување, економска анализа, опсервациска група и квалитативна студи а.
Gallagher EJ, Schwartz E, Weinstein RS: Карактеристики на изведба на прачки за урина Health Technol Assess 2009;13.
складирани во отворени конте нери. Am J Emerg Med 1990; 8:121-123. (Достапно Литл П, Тарнер С, Рамсби К, и други: Потврдување на предвидувањето на инфекци ата
онла н на: http://www.ajemjournal. com/article/0735-6757(90)90197-8/pdf; пристапено на долниот уринарен тракт во примарната здравствена заштита: Чувствителност и
на 2/7/ 2018 година.) специфичност на уринарните прачки и клиничките резултати ка жените. Br J Gen
Grossman HB, Messing E, Soloway M, et al: Откривање на рак на мочниот меур со помош Pract 2010; 60:495-500.
на протеомска анализа на точка на грижа. JAMA 2005;293: 810. (Достапно онла н Mbeutcha A, Lucca I, Mathieu R, et al: Тековен статус на уринарни биомаркери за
на: http://jama.jamanetwork.com/article. aspx?doi=10.1001/jama.293.7.810; пристапено откривање и надзор на рак на мочниот меур. Urol Clin North Am 2016; 43:47-62.
на 7.2.2018.)
Haese A, de la Taille A, van Poppel H, et al: Клиничка корист на анализата на PCA3 урина McKiernan J, Donovan MJ, O'Neill V, et al: Нова анализа на експресивна ген на егзосом на
ка европски мажи закажани за повторна биопси а. урина за да се предвиди висококвалитетен рак на простата при почетната
Еур Урол 2008; 54: 1081-1088. (Достапно онла н на: http://www. europeanurology.com/ биопси а. JAMA Oncol 2016; 2:882-889.
article/S0302-2838(08)00778-1/pdf; пристапено на 2/7/ 2018 година.)
Mengual L, Marín-Aguilera M, Ribal MJ, et al: Клиничка корист на флуоресцентна in situ
хибридизаци а за надзор на пациенти со рак на мочниот меур третирани со
Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM: Упатства за здравствен надзор на доенчиња, деца и терапи а Bacillus Calmette-Guérin. Еур Урол 2007; 52: 752-759. (Достапно онла н
адолесценти. Насоки на Американската академи а за педи атрици 2017. (Достапно на: http://www.europeanurology.com/article/ S0302-2838[07]00354-5/pdf; пристапено
онла н на: https://brightfutures. aap.org/BrightFutures Documents/ на 2.7.2018.)
BF4_POCKETGUIDE.pdf; пристапено на 1/2/2018.)
Mowatt G, Zhu S, Kilonzo M, et al: Систематски преглед на клиничката ефикасност и

Hessdoerfer E, Jundt K, Peschers U: Дали е доволен тест со прачка за да се исклучи економичноста на фотодинамичката ди агноза и уринарните биомаркери (FISH,
инфекци ата на уринарниот тракт ка жени со хиперактивен мочен меур? ImmunoCyt, NMP22) и цитологи а за откривање и следење на рак на мочниот меур.
Int Urogynecol J 2011; 22: 229-232. (Достапно онла н на: http://link. springer.com/ Health Tech nol Assess 2010; 14:1–331. (Достапно онла н на: http://aura.abdn. ac.uk/
10.1007/s00192-010-1263-5; пристапено на 1/2/2018.) bitstream/handle/2164/731/Mowatt2010.pdf?sequence=1; пристапено на 7.2.2018.)
Izzedine H, Lescure FX, Bonnet F: уролити аза базирана на лекови за ХИВ.
Clin Kidney J 2014; 7: 121-126. (Достапно онла н на: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/

pmc/articles/PMC4377784/pdf/sfu008.pdf; пристапено на 2.7.2018.) Несте Л Ван, Хендрикс РЈ, Ди кстра С, и сор.: Откривање на рак на простата на
висококвалитетен рак на простата со користење на уринарен молекуларен
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al: Проспективна анализа на 1.930 пациенти со биомаркер базиран на ризичен резултат. Еур Урол 2016; 70: 740-748. (Достапно
хематури а за да се оцени тековната ди агностичка практика. Ј Урол 2000; 163: онла н на: http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.04.012; пристапено на 8.2.2018.)
524-527. (Достапно онла н на:
Санда МГ, Фенг З, Хауард ДХ, и сор.: Асоци аци а помеѓу комбинираното Исцедок и вагинален ексудат Никел JC, Shoskes D,
уринарно тестирање TMPRSS2:ERG и PCA3 RNA и откривање на агресивен
рак на простата. JAMA Oncol 2017; 3: 1085-1093. Wang Y, et al: Како тестот со 2 стакла пред масажа и пост-масажа се
споредуваат со тестот Meares-Stamey со 4 стакла ка мажи со хроничен
Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, et al: Споредба на биохемиски тестови за
простатитис / синхронизирана карлична болка дром? Ј Урол 2006; 176:
феохромоцитом: Мерење на фракционо внесени плазма метанефрини
119-124. (Достапно онла н на: http://www. jurology.com/article/
во споредба со комбинаци ата на 24-часовни уринарни метанефрини и
S0022-5347[06]00498-8/pdf; пристапено на 2/8/18.)
катехоламини. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 553-558. (Достапно на
интернет на: https:// watermark.silverchair.com/jcem0553.pdf? Workowski KA, Bolan GA: Упатства за третман на сексуално преносливи
token=AQECAHi20 8BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9Cf3qfKAc485ysgAAAdA болести, 2015 година. MMWR (Неделен извешта за морбидитет и
wggHMBgkqhkiG9wGADQSIGBBwa TAeBglghkgBZQMEAS4wEQQM8rZhm-;v2Sheq морталитет) 2015; 64:1–137.
2ZjtAgEQgIIBg50hPm2Z5fpI2C2Dh4avPpyNans_4WTyLusM_ k1smuN1;
пристапено на 8.2.2018.) Тестови за бубрежна функци а
Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al: Споредба на предвидување

ризик користе ќи а равенката CKD-EPI и равенката на студи ата
Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ: Анализа на урина: сеопфатен преглед. Am
MDRD за проценетата стапка на гломеруларна филтраци а. JAMA
Fam Physician 2005 година.
2012;307:1941– 1951. (Достапно онла н на: http://jama.jamanetwork.com/
Tomlins SA, Day JR, Lonigro RJ, et al: Урина TMPRSS2:ERG плус PCA3 за
article. aspx?doi=10.1001/jama.2012.3954; пристапено на 8.2.18.)
индивидуализирана проценка на ризикот од рак на простата. Еур Урол
2016; 70:45–53. (Достапно онла н на: http://dx.doi.org/10.1016/j.
eururo.2015.04.039; пристапено на 7.2.2018.)
Испитување на крв, серум и плазма
Viardot A, Huber P, Puder JJ, et al: Репродуктивноста на ноќната плунка се Catalona WJ, Partin AW, Sanda MG, et al: Мултицентрична студи а за
разликува од кортизолот и неговата употреба во ди агнозата на [-2]простата специфичен антиген во комбинаци а со простата
хиперкортизолизам во споредба со уринарниот слободен кортизол и тест специфичен антиген и слободен простата специфичен антиген за
за супреси а на дексаметазон преку ноќ. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5730-5736.откривање на рак на простата ка 2,0 до 10,0 ng/ml специфичен за простата опсег
(Достапно на интернет на: https://watermark.silverchair.com/jcem5730. pdf? J Urol 2011; 185: 1650-1655. (Достапно онла н на: http://www. jurology.com/
token=AQECAHi208BE49Ooan9kkhW_Ercy7Dm3ZL_9C article/S0022-5347[10]05374-7/pdf; пристапено на 2/8/18.)
f3qfKAc485ysgAAAdEwggHNBgkqhkiGuG9MQIBCABGUGQIBCIBGUGBQBCIB Parekh DJ, Punnen S, Sjoberg DD, et al: Едно мултиинституционално
EHATAeBglghkgBZQMEAS4wE QQM_3eDGcSpDTsxUNp7AgEQgIIBhODrY9- проспективно испитување во САД потврдува дека резултатот 4K прецизно
syTDDaG6iPc CisiJgqJK6aHpNXkMNsjWkeUQHjN; пристапено на 8/2/2018). ги идентификува мажите со висок степен на рак на простата. Еур Урол
2015; 68: 464-470. (Достапно онла н на: http://dx.doi.org/10.1016/j.
Wei JT, Feng Z, Partin AW, et al: Дали уринарниот PCA3 може да а надополни eururo.2014.10.021; пристапено на 2/8/18.)
PSA во раното откривање на рак на простата? Џе Клин Онкол 2014; 32: Vickers AJ, Cronin AM, Aus G, et al: Панел од каликреински ознаки може да а
4066-4072. (Достапно онла н на: http://ascopubs.org/ doi/10.1200/ намали непотребната биопси а за рак на простата: Податоци од
JCO.2013.52.8505; пристапено на 7.2.2018.)
Европската рандомизирана студи а за скрининг за рак на простата во
Witte EC, Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, et al: Првите утрински празнини Гетеборг, Шведска. BMC Med 2008;6. (Достапно онла н на: http://
се посигурни од примероците на самото место на урина за да се процени www.biomedcentral.com/1741-7015/6/19; пристапено на 2/8/18.)
микроалната буминури а. J Am Soc Nephrol 2009; 20:436-443. (Достапно
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19092125; пристапено на
1/2/2018.)

63
6
Радиологи а на
Мочен канал
д-р Даниела Франц; Скот Герст, доктор на науки; &
д-р Хедвиг Хричак, д-р
Темпото на иновации во ди агностичката радиологи а се зголеми проблеми, општата радиографи а останува корисна за некои нарушувања
експоненци ално, во тандем со напредокот на комп утерот и брзата на уро-логиката; затоа, урологот треба да биде запознаен со опремата за
еволуци а на моќта за микропроцесирање. Снимањето на уринарниот рентген и урорадиолошките техники. Основните типови на урорадиолошки
тракт, како резултат, стана пофлексибилно и попрецизно, со новите студии се обични (конвенционални) абдоминални филмови (исто така
процедури кои нудат голем избор на опции и имплементаци а на нови познати како филмови бубрег-уретер-мочен меур [KUB]), интравенски
алгоритми за сликање. Ултразвучната рафи а, комп утерската урограми (IVUs), цистоуретро грамови, уретрограми и ангиограми. Овие
томографи а (КТ) и магнетната резонанца (МРИ) обезбедуваат повисока студии се опишани одделно во деловите што следат.
резолуци а на контрастот на меките ткива од конвенционалната
радиографи а, како и способност за мултипланарна слика, што резултира
со значителен напредок во речиси сите области на урорадиологи ата. Во Основна опрема и техники 1. Радиографска
академските центри, техниките на метаболички и молекуларни слики

флуороскопи а — Многу конвенционални рендгенски единици содржат и
станаа фокус на новите истражувања и почнаа да навлегуваат во доменот
радиографски и флуороскопски способности. Тие бараат високонапонско
на секо дневната клиничка пракса. Додека напредокот во сликањето
напо ување, цевка за рендген, уред за коламирање и детектор или филм
создаде нови алго ритми за приближување кон ди агностичката
за рендген. Ороскопските единици за грип користат и електронски
евалуаци а, соодветната употреба на слики во секо поединечен случа ,
засилувач на сликата и систем за прикажување слики. Денес, повеќето
исто така, во голема мера зависи од достапната опрема и професионалниот
одделени а за радиологи а станаа целосно „без филм“ биде ќи
талент. Еден модалитет или протокол на сликање може да понуди
дигиталното снимање, прикажувањето и архивирањето на слики ги
специфични предности во однос на друг, во зависност од клиничкото
заменуваат техниките засновани на филм.
прашање, а важноста на заедничкиот пристап од медицинскиот тим не
може да се пренагласи.
2. Интензивирање на сликата — Засилувачите на сликата, споени со видео
Накратко, урорадиологи ата што посто ано се менува останува еокамерите, електронски а зголемуваат обичната затемнета флуоро
неопходна во ди агнозата и третманот на пациентите со уролошки скопска слика.
нарушувања. Ова поглав е ги разгледува техниките за сликање што се

3. Снимање слика — Конвенционалното снимање на слика со рендген
користат во урорадиологи ата и ги сумира предностите и недостатоците
користи филм и екрани за засилување. Интензивната слика и камерата
на различните техники и завршува со кратка дискуси а за споредување на
може да се користат за снимање динамични и статични слики. Сликите во
методите за сликање.
реално време сега обично се снимаат со користење на конвенционално
или дигитално видео. Конвенционалните слики од место или кино може да
РАДИОГРАФИЈА се доби ат на филм со рендген или дигитално да се снимаат.
Рендгенските зраци се електромагнетни бранови со фотонски енергии кои 4. Контрастни средства - Радиографски контрастни средства што се користат
обично паѓаат помеѓу оние на гама зраците (γ) и ултравиолетовото зрачење. во уррадиографи ата се растворливи во вода одирани соединени а кои
Радиографи ата е можна биде ќи ткивата се разликуваат во нивната се радиопакни. Слични соединени а се користат за основни радиографски
способност да апсорбираат рендгенски зраци. За подобрување на контрастот техники и КТ, иако концентрациите на од ќе се разликуваат во зависност
на меките ткива често се користи радиопробиен контрастен медиум. од преференциите и начинот на администрирање. Општо земено,
Иако поновите техники на сликање во голема мера а замениле интравенска администраци а за КТ или ИВУ се изведува со од 200 mg/lb
конвенционалната радиографи а за ди агноза на многу уролошки телесна тежина ка возрасни, и
директното капнување во собирниот систем или мочниот меур користи Предности и недостатоци
слични средства разредени до 15-45% концентраци а. Дополнителните
Радиографи ата дава анатомски слики на речиси секо дел од телото.
клеточната дистрибуци а на овие агенси резултира со подобрена
Трошоците се умерени во споредба со системите за сликање со пресек.
резолуци а на контраст и видливост на различни структури.
Барањата за простор се скромни, а опремата за маса е достапна за
Значителен напредок во контрастните средства растворливи во вода
употреба во болничките одделени а, операционите сали и единиците
се случи со воведувањето на соединени а со ниска осмолалност,
за интензивна нега. Биде ќи има многу специ алисти обучени за
не онски органски соединени а што содржат од. Овие не онски
радиографи а, неговата употреба не е ограничена само на големи
агенси значително а подобруваат толеранци ата на пациентот и а
медицински центри. Главниот недостаток на радиографското снимање е
намалуваат инциденцата на несакани реакции, а во многу институции
употребата на онизирачко зрачење и релативно слаб контраст на меките
употребата на не онски агенси е стандардна. Дали тие а намалуваат
ткива. Евалуаци ата на уринарниот тракт скоро секогаш бара заматување
смртноста поврзана со употребата на контрастни средства не е докажано.
со од контрастни средства.
Главната пречка за нивната употреба е повисоката цена.
5. Несакани реакции - Сите процедури кои користат интраваскуларни

1. Обичен филм на абдоменот (слики 6-1 до 6-3) - Обичен филм на
контрастни средства носат мал, но дефинитивен ризик од несакани
абдоменот, често наречен KUB филм (како што е наведено погоре), е
реакции. Вкупната инциденца на несакани реакции е околу 5%, додека
на едноставниот уррадиолошки преглед. Тоа е генерално прелиминарна
помала инциденца од 0,34% е при авена за не онски контрастни
радиографи а при продолжени радиолошки прегледи, како што е
средства (Li et al, 2015). Реакциите при неинтравенска употреба (т.е.
интравенска урографи а, и обично се зема со пациентот во лежечка
цистограми) се исклучително ретки, но се при авени.
положба. Може да покаже коскени абнормалности, абнормални
калцификации или големи маси на меките ткива.
Повеќето реакции се мали (на пр. гадење, повраќање, коприва, осип
или црвенило) и обично бараат само уверување на пациентот.
Контурите на бубрезите обично може да се видат на обичниот филм,
Кардиопулмоналните и анафилактоидните реакции може да се по ават
така што нивната големина, бро , форма и позици а може да се процени.
со мало предупредување и може да бидат опасни по живот или фатални.
Големината на нормалниот бубрег за возрасни варира многу. Долгиот
Во голема мета-анализа, инциденцата на смрт поради интраваскуларна
ди аметар (должината) на бубрегот е на широко користеното и
ин екци а на контрастни средства беше 0,9 смртност на 100.000
на згодно радиографско мерење. Просечниот бубрег на возрасен е долг
ин екции. Не посто ат сигурни методи за претходно тестирање на
околу 12-14 см. Ка деца постари од 2 години, должината на нормалниот
пациентите за можни несакани реакции. Ризиците и придобивките од
бубрег е приближно еднаква на расто анието од врвот на првиот до
употребата на контраст треба внимателно да се проценат за секо пациент
дното на четвртиот лумбален пршлен. Моделите на калцификаци а во
пред да се започне процедурата. Третманот на несаканите реакции
уринарниот тракт (слики 6-1 и 6-2) може да помогнат да се идентификуваат
вклучува употреба на антихистаминици, епинефрин, експандери на
одредени болести.
васкуларниот волумен, бронходилататори и други кардиопулмонални
лекови, како и помошни процедури назначени со природата и сериозноста
на реакци ата. Во некои случаи, радиографскиот преглед со употреба на
2. Урографи а (слики 6-4 до 6-8) - Собирните структури на бубрезите,
интраваскуларна контрастна средина е критичен дури и ако пациентот
уретерите и мочниот меур може да се демонстрираат радиолошки со
претходно имал умерено адење или тешка реакци а. На таквите
контрастни средства со методите опишани во следните делови.
пациенти им се даваат не онски контраст агенси и претходно се
третираат со кортикостероиди, понекогаш во комбинаци а со
антихистаминици, за да се спречи повторување.
Ово превентивен третман не е секогаш успешен, така што секо а одлука Интравенска урографи а IVU, исто
да се администрира контраст под овие околности
така позната како екскреторна урографи а (ЕУ) (слика 6-4) или интравенска
треба внимателно да се одмерат во однос на ризиците. пиелографи а (IVP), може да демонстрира широк спектар на лезии на
Нефротоксичноста предизвикана од интраваскуларни контрастни уринарниот тракт (слики 6-4 и 6-5), е едноставна за врши и добро се
агенси е уште една загриженост. Патогенезата на контрастна нефропати а поднесува од повеќето пациенти.
(CN) на веро атно вклучува медуларна исхеми а поради контраст Комп утеризираната томографи а, сонографи ата и МРИ а
индуцирана вазоконстрикци а и директна тубуларна повреда. Пациенти замени а урографи ата во повеќето случаи. Сепак, урографи ата
со поголем ризик се оние со претходно постоечка бубрежна повремено се користи и е корисна за демонстрирање на мали лезии во
инсуфициенци а, ди абетес или дехидраци а или пациенти кои уринарниот тракт (на пр., папиларна некроза, медуларен сунѓерен бубрег,
примаат поголеми количини на контраст матери ал. Ка пациенти со уроепителни тумори, пиелоуретеритис цистика).
висок ризик може да се изберат алтернативни процедури. Ако употребата
на контраст се смета за неопходна ка високо ризични лица, CN може да
се минимизира преку внимание на соодветна хидратаци а, прекин на
А. Подготовка на
лекови кои може да ги влошат токсичните ефекти, соодветна хидратаци а
во 24 часа пред скенирањето, намалување на волуменот на контрастот и пациентот Едно време дехидраци ата се застапуваше како
можеби администраци а на орален N-ацетилцистеин. оптимална подготовка за IVP. Ова повеќе не е потребно. Понатаму,
РАДИОЛОГИЈА НА УРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 6 65
Слика 6–1. Обични филмови на абдоменот со абнормални радиопацитиви. Горно лево: Билатерална нефрокалциноза. Млад возрасен маж
со ренална тубуларна ацидоза. Горен десен дел: Двострани калкули од стагор. 37-годишна жена со хроничен пиелонски фритис и истори а на
претходна десна стагорна пиелолитотоми а. Долно лево: Бубрежна туберкулоза. Смален, автонефректо мизиран и калцифициран десен
туберкулозен бубрег (стрелки). 74-годишен маж со истори а на бубрежна и тораколумбална спинална туберкулоза. Долен десен: папиларен
аденокарцином на десниот бубрег. Извонредни калцификати на површината на туморот. Повеќе белодробни метастази (стрелки) од бубрежниот
карцином. 22-годишна жена со безболна мекоткивна маса во вратот.
треба да се избегнува дехидраци а ка доенчиња; изнемоштени и В. Модификации на техниката

постари пациенти; и пациенти со ди абетес мелитус, ренална
Стандардната техника може да се модифицира на неколку начини;
инсуфициенци а, мултипен миелом или хиперурикеми а.
сепак, модификациите во голема мера се заменети со модалитети
Контроверзно е дали прелиминарното чистење на цревата е
за сликање со пресек. Пред по авата на пресекот, радиографската
корисно. Изборот може да се направи според индивидуалните
томографи а или рендгенското снимање на избрана рамнина во
преференции.
телото, дозволуваше препознавање на бубрежните структури кои
инаку беа заматени на стандардните радиограми со екстраренални
Б. Стандардна техника
сенки, како што се оние поради коските или изметот (слика 6-4).
По прелиминарниот обичен филм на абдоменот, се прават „Непосредните“ филмови, кои беа направени веднаш по брзото
дополнителни радиографи а во временски интервали по интравенска (болус) вбризгување на контраст, обично покажуваа густ нефрограм
ин екци а на контрастно средство што содржи од. и дозволуваа подобра визуелизаци а на бубрежните контури.
Нормалните бубрези веднаш излачуваат контрастни средства, речиси Некои од изменетите техники сè уште се користат и денес.
целосно со гломеруларна филтраци а. Флуороскопи ата со засилена слика овозможува проучување на
Волуменот и брзината на ин ектирање на контрастниот медиум, динамиката на уринарниот тракт. Уредите за компреси а на
како и бро от и видот на земените филмови, варираат според абдоменот (уретерите) привремено го опструираат горниот
преференциите, толеранци ата на пациентот и специфичното уринарен тракт за време на ЕУ и го подобруваат полнењето на
клиничко сценарио. бубрежните собирни структури. „Одложени“ филмови, снимени неколку ча
Слика 6–2. Обични филмови на абдоменот со абнормални радиопацитиви. Лево: калцификаци а на шистозоми аза (стрелки) во
мочниот меур и левиот уретер. 19-годишно момче родум од Аден со слабеење и хематури а. Десно: голем вагинолит (отворена стрелка) и
мал, едва видлив калкулус на мочниот меур (цврста стрелка). 4-годишно дево че со заеднички урогенитален синус.
Слика 6–3. Обични филмови на абдоменот со абнормални радиолуценции. Лево: Емфизематозен пиелонефритис. Интерстици ален пругаста
шема на радиолуцентен гас низ целиот лев бубрег. Слични промени беа присутни и во десниот бубрег.
58-годишен ди абетичар со пиури а и септичен шок. Десно: Гасен пиелограм. Нема интерстици ален гас, но гасот ги исполнува проширените
калиси на левиот бубрег, карлицата и уретерот. 50-годишна ди абетичарка со сепса и инфекци а на левиот горен уринарен тракт поради
микроорганизми кои формираат гасови.
Слика 6–4. Абнормални екскреторни урограми. Лево: Медуларен сунѓер бубрег. Изразена медуларна тубуларна ектази а (стрелки) на
целиот десен бубрег. Слични наоди беа присутни во горните полови пирамиди на левиот бубрег, а мали медуларни калкули беа присутни во
некои области на тубуларна ектази а во двата бубрези. 34-годишна жена со повторени напади на треска, треска и болки во левото крило.
Десно: Бубрежна туберкулоза. Неправилна кавитаци а на пирамидата на долниот пол (стрелка). 22-годишна жена со позитивна
уринокултура за туберкулоза.
Слика 6–5. Абнормални екскреторни урограми. Лево: вкрстена споена ектопи а. Композит од два филма од екскреторен урограм
покажува ектопичен десен бубрег (R) споен со левиот бубрег (L). Десниот уретер (стрелки) а преминува средната лини а и нормално влегува
во десната страна на мочниот меур. Здрава 31-годишна жена потенци ален донатор на бубрег. Десно: Инфантилна полицистична бубрежна болест.
Многу големи бубрези со радиопроѕирни шари кои зрачат кон кортексот. 26 часа по администраци ата на интравенски контрастен медиум. 4-
месечно дево че со билатерални стомачни маси.
Слика 6–6. Радиографска томографи а. Томографи ата се користи за сликање на авион во телото. Техниката беше широко користена во
урорадиологи ата, често дозволува ќи демонстраци а на лезии инаку скриени со прекриени меки ткива или прикривање на цревните сенки. Сепак,
комп утеризираната томографи а (КТ) брзо ги заменува конвенционалните екскреторни урограми, а со тоа и употребата на томографи а опаѓа. Лево:
Карцином на преодни клетки. Туморот во карлицата (стрелка) е асно прикажан без заматени гасни сенки присутни на нетомографските филмови. 56-
годишен маж со истори а на бубрежни калкули.
Десно: карцином на бубрежни клетки (Т). Поместувањето на структурите за собирање на средниот бубрег и дефектот на нефрограмот се гледаат без
заматени фекални сенки од флексура на слезината кои беа присутни на нетомографските филмови. 44-годишна жена со треска, губење на тежината,
анеми а и истори а на контралатерална нефректоми а за карцином 15 години порано.
следниот ден, може да придонесе корисни информации. „Исправените“ има истори а на несакана реакци а на интравенски контрастни средства,
филмови, земени додека пациентот стои или делумно е во исправен, го или ако други методи на снимање се недостапни или несоодветни.
откриваат степенот на подвижност и дренажа на бубрезите и, доколку се
земаат веднаш откако пациентот ќе се испразни (филм „постве динг“),
покажуваат каква било резидуална урина во мочниот меур. Перкутани урограми Исцртувањето на
бубрежните собирни структури и уретерите со перкутан катетер повремено

се прави кога екскреторната или ретроградната урографи а е неуспешна
Ретроградни урограми Ретроградната
или е контраиндицирана, или кога има поставена нефростомска цевка и се
урографи а е минимално инвазивна процедура ко а бара цистоскопи а посакува разграничување на собирниот систем. За антеградни студии,
и поставување на катетри во уретерите. Во уретерите или во бубрежните контрастниот медиум се воведува или преку туби за нефростоми а
собирни структури преку уретралните катетри се воведува радиопробиен (нефростограм) или со директно ин ектирање во бубрежните собирни
контрастен медиум (слики 6-7 и 6-8) и се прават радиографи а на структури преку перкутана пункци а низ грбот на пациентот. Перкутаните
абдоменот. Оваа студи а мора да а изврши уролог или искусен ретроградни урограми на горниот уринарен тракт се прават со ретроградна
интервентен урорадиолог. Треба да се користи неко вид локална или ин екци а на контраст медиум преку отворот на кожна уретеростоми а
општа анестези а, а постапката повремено предизвикува подоцнежен или пиелостоми а (уретерограм на кожата, кожен урограм) или преку
морбидитет или инфекци а на уринарниот тракт. остиумот на интерпониран канал, обично сегмент од тенкото црево
(лоопограм ).
Ретроградни урограми може да бидат неопходни ако екскреторните
урограми или КТ урограмот (CTU) се незадоволителни, доколку пациентот
Слика 6–7. Ретроградни урограми и нефростограми; не се прикажани сите долни уретери. Горе лево: Нормален урограм на ретро
оценка. Интрабубрежните собирни структури, карлицата и уретерот се нормални. Возрасен маж со микроскопска хематури а и претходен
технички незадоволителен екскреторен урограм. Горен десен: сквамозен карцином. Означени неправилни дефекти на полнење кои
вклучуваат калици, карлица и проксимален уретер, со комуникаци а на апсцесната празнина во горниот пол (стрелка). Бубрегот, исто
така, покажа сквамозна метаплази а и содржеше калкули. 51-годишна жена со 2-неделна истори а на целулитис и осетливост на левото
крило. Долно лево: карцином на преодни клетки. Тежок деформитет со дефекти на пополнување на шуплините на десниот горен пол
(закривена стрелка) и згрутчување на крвта во долните чашки и на уретеропелвичниот спо (права стрелка). 65-годишен маж со груба
хематури а и болка во десното крило. Долна десна страна: топчиња од габи. Нефростограм ко открива два дефекти на полнење
(стрелки) во бубрежната карлица. Обилна габична матери а се аспирира преку катетер за нефростоми а. Шеесет и петгодишна
ди абетичарка ко а била подложена на лева нефректоми а, со катетер за перкутана нефростомска (бела стрелка) за опструкци а на десен бубре
Слика 6–8. Абнормални ретроградни урограми. Горно лево: Идиопатска ретроперитонеална фиброза. Непречено стеснување на
двата мидуретери (стрелки), со билатерална проксимална уретеректаза и хидронефроза. 51-годишна жена без симптоми на
уринарниот тракт. Горен десен: Функционална опструкци а на уретер. Опструкци ата се должи на вродени абнормални
мускулни аранжмани во зафатениот многу дистален уретер (закривена стрелка). Изразена хидронефроза и дилатаци а на
уретерот (U) проксимално до краткиот сегмент на абнормален уретер. 13-годишно момче со повторени инфекции на уринарниот
тракт. Долно лево: Транзициски клеточен карцином на уретерот. Ниту еден контрастен медиум не поминал подалеку од големиот,
гломазен, десен уретерален тумор (стрелка). Уретералното проширување под туморот е карактеристично и понекогаш се нарекува
знак „чаша за шампањ“ (во ово пример, чашата е навртена на страна). 76-годишен маж со нефункционален десен бубрег. Долна
десна страна: Уретерални констрикции секундарни на екстензи а на карцином на дебелото црево. Билатерални дистални
уретрални стеснувања (стрелки) со опструкци а на горниот тракт. Композит од одделни ретроградни урограми (Е = ненамерна
екстравазаци а околу врвот на левиот уретерален катетер). 76-годишен маж со рак на сигмоиден колон.
Слика 6–9. Нормални цистоуретрограми со празнење. Лево: Нормален женски мочен меур и уретра. Стрелката означува уретрална меатус. 31-
годишна жена со симптоми на празнење. Десно: Нормална машка пенилна уретра. Голема отворена стрелка = простатична уретра; мала отворена стрелка
= мембранозен уретра; затворена стрелка = уретра на пенисот; крива стрелка = верумонтан.
27-годишен маж со не асни болки во долниот дел на стомакот и тестисите во десната страна.
3. Цистографи а, испакнување, цистоуретрографи а и уродинамика уретрата. Уретрата, исто така, може да се евалуира со приспособени
(слики 6-9 до 6-12) - Директното вметнување на контрастни средства во прегледи на МРИ со користење на слика со тенок пресек со мало видно
уринарниот мочен меур (цистографи а) овозможува пофокусиран преглед поле. Туморот на уретрата или дивертикулата, на пример, може лесно да
на мочниот меур. се демонстрираат со МРИ (Ryu J и Kim B, 2001).
Контрастот обично се вградува преку трансуретрален катетер, но кога е
5. Вазографи а (Слика 6-16) - Вазосеминалната везикулографи а на често
потребно може да се администрира преку перкутана супрапубична
се користи во испитувањето на машкиот стерилитет. Радиопроѕирниот
пункци а на мочниот меур. За уродинамични студии, трансдуктори на
контрастен медиум се внесува во дукталниот систем со директно
притисок се користат во луменот на мочниот меур и ректумот за динамично
вбризгување во е акулаторниот канал по панендоскопи а или, почесто,
мерење на интралуминалниот и интра-абдоминалниот притисок, соодветно.
со ин ектирање во деферентните садови откако ќе биде хируршки
Радиографи ата може да се направи со користење на стандардни
изложен преку мал засек во вратот на скротумот.
рендгенски зраци или за време на флуороскопи а.
Цистоуретрограмите со празнење се радиографи а на мочниот меур и
уретрата добиени за време на мокрењето. Цистографи ата и 6. Лимфангиографи а - Лимфангиографи ата е во голема мера напуштена
цистоуретрографи ата се важни радиолошки техники за откривање на и заменета со КТ и МРИ.
везикоуретерален рефлукс и може да се користат при работа ка пациенти
7. Ангиографи а - Речиси 50 години откако Селдингер ги опиша техниките
со уринарна стресна инконтиненци а. И обичната цистографи а и КТ
за перкутана артериографи а, катетерската ангиорафи а одржува
цистографи ата (КТ на карлицата по инстилаци а на разреден контрастен
ограничена улога во третманот на некои уролошки нарушувања, но се
медиум во мочниот меур) се покажаа како корисни во евалуаци ата на
заменува со КТ или МРИ за ди агностички прегледи. Иако ангиографи ата
трауматско кинење или инсуфициенци а на мочниот меур во
е воспоставена техника за сликање со докажана вредност и прифатлива
постоперативна средина (Patel et al, 2014; Lehnert et al, 2014).
инциденца на компликации и морбидитет, таа е умерено инвазивна и
релативно скапа.
4. Уретрографи а (слики 6-13 до 6-15) - Уретрата може да се сними
радиографски со ретроградна ин екци а на радиопакна течност, на
антеграден начин со цистоуретрографи а со празнење или со празнење
Аорторенална и селективна бубрежна
по ЕУ. Ретроградната уретрографи а е префериран модалитет за
Артериографи а (Слика 6-17)
евалуаци а на повредите на машкиот уретрален канал (Chapple et al, 2004).
Антеградната техника е потребна кога се сомневаат лезии на задниот Конвенционалните артериографски студии се изведуваат речиси исклучиво
уретра, како што се задните уретрални вентили; ретроградната техника е со перкутана игла пункци а и катетеризаци а на заедничките феморални
покорисна за испитување на предниот (пенис) артерии. Сликите со брза секвенца се добиваат при вбризгување на
не онски контраст.
Слика 6–10. Абнормални цистограми: ретроградни цистограми или „цистограми“ како дел од студиите за екскреторниот урограм.
Горно лево: Ектопична уретероцела. Џиновска уретероцела (прави стрелки) до хидронефротски, нефункционален горен дел (закривена
стрелка) на дуплекс десен бубрег. 9-месечно дево че со инфекции на уринарниот тракт. Горна десна страна: Липоматоза на карлицата.
Мочниот меур во облик на круша и зголемена радиолуценци а на карличните меки ткива секундарно на карличната липоматоза со
сериозност доволна за да предизвика опструктивна дилатаци а на горните уринарни патишта. Дефекти на полнење (стрелки) на основата
на мочниот меур поради циститис гландуларис. 62-годишен маж со наизменична болка во левото крило. Долно лево: Руптура на мембранозната уретра.
Мочниот меур во облик на круша секундарно на екстраперитонеална екстравазаци а (Е) и перивезикален хематом. Надуен балон од Фоли
катетер (стрелка). 41-годишен маж со бубрежна трансплантаци а, по несреќа со моторно возило што резултираше со фрактури на карличните
коски, одво ување на сакроили ачните зглобови и дислокаци а на левата (L), но не и десната протеза на колкот (пациентот има билатерални
протези на колкот ). Долен десен: Херни а на мочниот меур. Билатерална опструктивна уретеректаза (мали стрелки) секундарно на
забележителна херни аци а на целиот мочен меур (голема стрелка, Б) во ингвиналниот регион, А 5'5“, 225-lb, 53-годишен маж со паникулус
ко допира до средината на бутот, се жали на тешкотии при празнење.
Слика 6–11. Абнормални цистограми: ретроградни цистограми или „цистограми“ како дел од студиите за екскреторниот урограм. Горно лево:
Невроген мочен меур. Ово невроген мочен меур има форма на „елка“, со груба трабекулаци а и многу нуркачки тикули. Резидуален
миелографски контрастен медиум во 'рбетниот канал (права стрелка). Десен везикуретерален рефлукс (закривена стрелка). 70-годишен маж со
уринарна инконтиненци а. Горен десен: вроден мочен меур „песочен часовник“. Попречната концентрична мускулна лента (стрелки) ги
раздво ува горните и долните сегменти на мочниот меур, од кои и двата се контрахираат и се празнат истовремено и целосно со празнење.
66-годишна жена со уринарна стресна инконтиненци а. Средно лево: Хочкинова болест на мочниот меур.
Глобално задебелување на ѕидот на мочниот меур (стрелки), поочигледно лево. 54-годишен маж со генерализирана Хочкинова болест. Средна
десна страна: карцином на папиларен преодни клетки на мочниот меур. Огромна (12-см) маса на мочниот меур налик на карфиол (стрелки) го
исполнува речиси целиот мочен меур. Филмот „Цистограм“ на екскреторен урограм ка 40-годишен маж со рекурентен тумор на мочниот меур.
Долно лево: цистоуретрограмот со празнење покажува десностран везикууретерен рефлукс со изразена дилатаци а на уретерот и хидронефроза.
Долна десна страна: цистоуретрограмот со празнење покажува билатерален везикоуретерален рефлукс. (горе и продолжи на следната страница)
Слика 6–11. (Продолжува)
Аортограмите на ниво на бубрежните садови се проследени со селективна земање примероци од вени за локализирање на секреци ата на хормоните
катетеризаци а на бубрежните артерии. КТ и МР ангиографи ата ка пациенти со неодредени неинвазивни студии за снимање.
вклучуваат периферно вбризгување на контрастни средства со брзо
стекнување на слика со задржување на здивот низ целниот регион на интерес. Разна уролошка ангиографи а Иако ангиографи ата има
КТ ангиографи ата нуди повисока просторна резолуци а од магнетната
мала или никаква вредност во испитувањето на уретерот, мочниот меур,
резонанца ангиографи а (МРА), но носи ризици од изложеност на
надбубрежните жлезди и простатата, ангиограмите на овие структури може
ради аци а и употреба на одиран контраст.
да бидат индицирани во одредени клинички ситуации, во ко случа
студиите обично се приспособени на клиничкиот проблем. Во оваа ера на
Индикациите за ренална артериографи а вклучуваат сомнителна
повеќе методи на попречен пресек, овие постапки ретко се користат.
стеноза на бубрежната артери а (реноваскуларна хипертензи а), васкуларни
малформации, туморска емболизаци а за минимизирање на хируршката
Иако кавернозограмите на корпус се невообичаени, тие се снимаат со
загуба на крв или лекување на тумори кои крвават и траума. Ди агностичката
директно вбризгување на соодветен контрастен матери ал во кавернозните
ренална ангиографи а за докажување на бубрежната васкуларна анатоми а
тела на пенисот. Тие можат да бидат корисни при испитување на Пе рониеова
е невообичаена, биде ќи оваа информаци а може да се добие неинвазивно.
болест или фиброза, импотенци а, приа писма и трауматски лезии на
Компликациите од конвенционалната ангиографи а со катетер вклучуваат
пенисот.
крварење на местото на пункци а, алерги а на контраст или нефротоксичност
и бубрежна или дистална емболи а.
СОНОГРАФИЈА (СЛИКИ 6-20 ДО 6-26)
Долна венакавографи а и селективна
венографи а (слики 6-18 и 6-19) Основни принципи Звукот
Заедничките феморални вени, или поретко внатрешните угуларни вени, се е механичко ширење на промените на притисокот, или брановите, преку
катетеризираат за ангиографи а на долната шуплива вена и бубрежните и деформабилен медиум. Брановата фреквенци а од 1 циклус/с (cps) се
надбубрежните вени. Венографи ата ретко се користи денес, биде ќи нарекува херци (Hz). Звучните фреквенции поголеми од 20 kHz се надвор од
информациите може да се доби ат со пресек (КТ или МРИ) во скоро сите опсегот на човечкиот слух и се нарекуваат ултразвук. Медицинскиот соног
случаи. рафи користи ултразвук за да произведе слики. Фреквенциите
Надбубрежната и реналната венографи а се изведува повремено за
Слика 6–12. Абнормална простата и заден уретра: цистограми и уретрограми. Горно лево: Бенигна хиперплази а на простата. Огромно
зголемување на жлездата на простатата предизвикува значително покачување (стрелки) на основата на мочниот меур. Мочниот меур
покажува мали дивертикули и мала трабекулаци а. Екскреторен урограм (цистограм) ка 65-годишен маж со истори а на симптоми на
опструктивно празнење. Горен десен: Страно тело (покривка за молив за очи) сместено во мочниот меур и простатичната уретра, со
уретроректална фистула. Радиопроѕирниот медиум навлегува во ректумот и сигмоиден колон (S) преку фистула (стрелка) од простатичната
уретра. Ретрограден уретрограм ка 43-годишен маж. Долно лево: Рабдомиосарком на простата. Лобулирани дефекти на полнење
(голема стрелка) кои навлегуваат во проширената простатична уретра. Испразнење на цистоуретрограм ка 5-годишно момче со тешкотии
при празнење. Уретра на пенисот (мала стрелка). Долна десна страна: Задни уретрални вентили. Забележана дилатаци а и издолжување
на простатичната уретра (P), со рефлукс во простатичните канали (директна стрелка) секундарно на задните уретрални вентили (закривена
стрелка) со билатерален везикоуретерален рефлукс во проширени уретери (U). Испразнење на цистоуретрограм ка момче од 10 дена.
Слика 6–13. Абнормални предни уретри: поништување на цистоуретрограми и ретроградни уретрограми. Горна лева страна:
цистоуретрограм со празнење ка 78-годишен маж со истори а на уретрален дивертикулум од непозната етиологи а.
Преден уретрален дивертикулум од 4 cm (голема стрелка) и лев везикоуретерален рефлукс (мала стрелка). Горен десен:
Уретрален дивертикулум ка жена. Голем неправилен дивертикулум (стрелка). Испразнење на цистоуретрограм ка 51-
годишна жена со потешкотии со празнење и сомнителна стриктура на уретрата. Долно лево: пукната уретра. Екстравазаци а
на контрастен медиум околу мембранозната уретра (стрелки). Ретрограден уретрограм ка 16-годишно момче ка кое
тапата траума на перинеумот била проследена со крвав исцедок од уретрата и неможност за празнење. Долна десна страна: уретроскротална фист
Екстравазаци а (Е) во екстрауретрални ткива од фистула во луковична уретра (стрелка). Ретрограден уретрограм ка 26-
годишен маж по уретропластика од кра до кра за стриктура.
Слика 6–14. Абнормални предни уретри: ретроградни уретрограми. Лево: карцином на уретрата. Пополнување на неправилни синусни патишта и канали
во голем епидермоиден карцином на булбокавернозната уретра (директна стрелка). Посто ат повеќе тенки попречни стриктури на уретрата на пенисот
(закривена стрелка). 75-годишен маж со симптоми на опструктивно празнење и 30-годишна истори а на стриктури на уретрата кои бараат дилатаци а.
Десно: Фокална уретрална стриктура (стрелка). Средовечен маж со опструктивни симптоми на празнење ко негираше претходен уретритис.
вообичаено се користи во медицинската сонографи а се движи помеѓу 3,5 изучуваната локаци а. Поединечните кадри може да се замрзнат за време
и 15 MHz. на испитувањето за анализа и снимање без движење, или кино сликите
Ултразвучните бранови за снимање се генерираат од трансдуцери, може брзо да се снимаат како дигитално видео.
уреди кои а претвораат електричната енерги а во звучна енерги аи
обратно. Овие трансдуктори делуваат и како звучни предаватели и
Клинички апликации
детектори. Ултразвучните слики се рефлексивни слики формирани кога дел
од звукот што бил емитиран од трансдуцерот се враќа од ткивните Ултразвукот на често се користи за евалуаци а на бубрезите, мочниот
интерфе си до трансдуцерот. меур, простатата, тестисите и пенисот.
Звукот што се рефлектира од стационарни ткива формира анатомски слики Ултразвукот е корисен за проценка на бубрежната големина и раст.
со сиви тонови. Звукот што се рефлектира од подвижните структури има То е исто така корисен при триагирање на пациенти со бубрежна
изменета фреквенци а поради Доплеровиот ефект. Со одредување на инсуфициенци а. На пример, малите ехогени бубрези сугерираат мал
доплеровото поместување, насоката и брзината на васкуларниот тек може (медицинска) болест на бубрежниот паренхи, додека проширениот карличен
да се кодираат графички (спектрален доплер) или со бо а (доплер во бо а). систем укажува на опструктивна и потенци ално реверзибилна причина за
бубрежна инсуфициенци а.
Почувствителен метод за откривање на проток, наречен Доплер со моќен
Бубрежниот ултразвук е корисен за откривање и карактер
режим, е достапен на современата опрема. Оваа техника а прикажува
интегрираната моќност на доплер сигналот наместо средното доплерово изаци а на бубрежните маси. Ултразвукот обезбедува ефикасен метод за
поместување на фреквенци ата. Насоката или брзината на протокот не се разликување на бенигните кортикални цисти од потенци ално малигните
прикажуваат во режимот на напо ување. Поновите интраваскуларни цврсти бубрежни лезии. Биде ќи на честа бубрежна лези а е едноставна
микромеурчиња контрастни агенси обезбедуваат попрефинета слика на кортикална циста, ултразвукот е исплатлив метод за потврдување на оваа
васкуларноста, а нивната употреба на веро атно ќе се зголеми во ди агноза. Ултразвукот може да се користи и за следење на благо
наредните години (Ascenti et al, 2007; Fan et al, 2008; Lu et al, 2015). комплицираните цисти откриени на КТ, како што се хипергусти цисти или
цисти со тенки септации.
Сликите со ултразвук брзо се ажурираат на видео диспле , дава ќи Диференци алната ди агноза за ехогени бубрежни маси вклучува
интегриран анатомски приказ на пресек на бубрежни камења, ангиомиолипоми, бубрежни кортикални

Слика 6–15. Вродени генитоуринарни аномалии: поништување цистограми и ретроградни уретрограми. Горно лево: Utricle.
Излез од средната лини а (стрелка) од верумонтан помеѓу отворите на е акулаторните канали, што а претставува цистата на
Милеровиот канал. Горен десен: Гасен цистограм во комбинаци а со вбризгување на утрикула, кос поглед. (М = грубо проширена
утрикула [циста на милеровиот канал]; прави стрелки = мочен меур растегнат со воздух; заоблена стрелка = случа но делумно полнење
на левата семенска везикула и деференс.) 34-годишен маж со итност, фреквенци а и сомнителна ретроградна е акулаци а. Долно
лево: Заеднички урогенитален синус. Вагината (V) и уретрата (U) се спо уваат (на стрелката) во заеднички урогенитален синус (S).
Испразнење на цистоуретрограм ка 3-неделно дево че псевдохермафродит со двосмислени гениталии и вродена адренална
хиперплази а. Долна десна страна: машки псевдохермафродит. Мочниот меур е проширен со урина (црни стрелки). Ретроградниот
уретрограм преку хипоспади ак меатус случа но и селективно го наполнил со контрастно средство опширниот остаток на
Милеровиот канал ко се состои од вагина (V), грло на матката и цервикален канал (C) и ретровертна матка (U). Резидуален
контрастен медиум во хипопластична предна уретра (бела стрелка). 27-годишен маж со мали надворешни гениталии, хипоспади а и болки во перинеумот
Слика 6–16. Вазосеминална везикулографи а (вазографи а). Лево: Нормален лев вазосеминален везикулограм (V = vas deferens; S = семенска
везикула; E = е акулаторен канал). 40-годишен маж со хипосперми а. Десно: Семинален везикулитис. Билатерални вазограми. Масата (M)
произведена од отечената, ненаполнета десна семенска везикула ги поместила двата е акулаторни канали (E) кон лево и го вдлабнала
меди алниот аспект на проксималната лева семенска везикула и деферентните (V). 33-годишен маж со болни е акулации по санирање на
десната варикоцела.
неоплазми (вклучува ќи карцином) и, поретко, апсцеси и хематоми. ултрасонографи а. Незасилениот спирален КТ со ниски дози сега е
Сите ехогени бубрежни маси треба да бидат во корелаци а со почетна процедура на избор за евалуаци а на пациентот со акутна
клиничката истори а и, доколку е потребно, да се потврдат со друг болка во рамото и сомнителна уролити аза. Спирален КТ, исто така,
модалитет на сликање или следен ултразвук. КТ со тенок пресек ко има потенци ал за идентификување на други причини за болка во
покажува маснотии во бубрежната лези а а карактеризира како рамото како што се апендицитис и дивертикулитис. За евалуаци а
бениген ангиомиолипом и не е потребна дополнителна истрага. на хематури а, неодамнешните студии покажуваат дека CT (или CTU)
Ехогените лезии помали од 1 cm се потешко да се карактеризираат со е префериран модалитет (Cowan, 2012). Се залага за рамнотежа помеѓу
КТ поради делумното волумен просек; во правилен клинички амбиент, оптимизирање на квалитетот на сликањето и минимизирање на
последователниот ултразвук наместо да се повторува КТ може да биде изложеноста на ради аци а.
покорисен. Апликациите на сонографи ата на мочниот меур вклучуваат

проценка на волуменот на мочниот меур, дебелината на ѕидот и
Доплер сонографи ата е корисна за евалуаци а на бубрежните откривање на калкули и тумори на мочниот меур. На често се
садови, васкуларноста на бубрежните маси и компликации по користи супрапубичниот трансабдоминален пристап. Трансуретралниот
бубрежна трансплантаци а. Може да открие тромбоза на бубрежната пристап за време на цистоскопи а се препорачува за откривање и
вена, стеноза на бубрежната артери а и опструкци а на уретер пред стадиум на тумор.
разво от на хидронефроза, артериовенски фистули и псевдоаневризми. Ултразвучниот преглед на тестисот и скротумот се формира со
Перинефричен хематом по траума, како и собирање течности по високофреквентен трансдуцер (10–15 MHz) за одлична просторна
бубрежна трансплантаци а, екстракорпорална шокбранова резолуци а. Додавањето трал доплер сонографи а во бо аи
литотрипси а или акутни опструкции се со сигурност откриени со спецификации обезбедува истовремено прикажување на
ултразвук. морфологи ата и протокот на крв. Сонографи ата е многу прецизна
Разво от во другите модалитети на сликање а намали во диференцирањето на интратестикуларната од екстратестикуларната
употребата на ултразвук во неколку клинички сценари а болест и во откривањето на интратестикуларната патологи а.
iOS. Повеќето пациенти со сомнителна реноваскуларна хипертензи а Ултразвукот на често се користи за да се проценат акутните
се оценуваат со CTA или MRA наместо со доплер состо би на скротниот дел. Може да прави разлика помеѓу воспалителни про
Слика 6–17. Ангиографи а: аорторенална артериографи а. Горно лево: Нормален абдоминален аортограм. Аортниот катетер е
скриен од заматената нормална аорта. Десните (R) и левите бубрежни артерии и гранки се добро прикажани, како и слезината (S) и
хепаталните (H) артерии кои произлегуваат од цели ачната оска. Горната мезентерична артери а е надредена над аортната силуа и
не е видлива овде. 28-годишна здрава жена потенци ален донатор на бубрези. Горен десен: Билатерално стено на ренална артери а.
Типичен ангиографски изглед и локаци а на стенози предизвикани од атеросклероза (мали стрелки) и фибромускулна дисплази а
(големи стрелки). 58-годишна жена со абдоминални модринки и 16-годишна истори а на хипертензи а. Долно лево: Сликата со 3D
коронална КТ ангиографи а покажува долна дополнителна лева бубрежна артери а (заден поглед). Долна десна страна: левата
дополнителна ренална артери а (ѕвездичка) е подобро прикажана ротирање на моделот во акси алната рамнина. 65-годишен маж
подлежен на предоперативна евалуаци а за лапароскопска парци ална нефректоми а.
Слика 6–18. Ангиографи а: инфериорна венакавографи а. Лево: Дво на долна кава вена (R, L). Посто ана аномали а на левата
супракардинална вена. 23-годишен маж по орхиектоми а за тератокарцином на тестисите. Средно: Пример за дупликат IVC на
акси ален КТ со IV контраст. Нормален IVC (стрелка) и дупликат IVC (ѕвездичка). Десно: Пример за дупликат IVC на акси ална T1-
пондерирана акси ална МНР заситена со маснотии со IV подобрена контраст. Нормален IVC (стрелка) и дупликат IVC (ѕвездичка).
Слика 6–19. Ангиографи а: ренална венографи а. Лево: Нормална лева бубрежна вена. На левата страна, надбубрежните (А) и гонадалните (G)
вени влегуваат во бубрежната вена (стрелка). (М = маркер за радиографска локализаци а.) Млада жена со протеинури а. Десно: Туморски
тромб. Горна маргина (прави стрелки) на дефект на пополнување на туморскиот тромб на бубрежната вена (Т) што се протега во вена кава (C). 68-
годишен маж со груба хематури а од аденокарцином на десниот бубрег.
ингвинални хернии и акутна торзи а на тестисите (Hart et al, 2008; Комп утерите ги интегрираат собраните податоци за пренос на
Sparano et al, 2008). Епидидимитисот што не реагира на антибиотици рентген за да а реконструираат сликата со пресек (томограм).
во рок од 2 недели треба дополнително да се испита со Спиралниот (или спирален) КТ користи лизгачки подемен прстен
ултрасонографи а на скротумот. ко непрекинато ротира додека пациентот посто ано се движи низ
колимираниот рендген зрак. Спиралната КТ технологи а овозможува
Предности и недостатоци Главните предности на можност за сликање за време на специфични фази на подобрување на
контрастниот болус, вклучува ќи а и способноста за изведување КТ
ултразвукот се лесноти ата на користење, високата толеранци а на
ангиографи а и овозможува подобрени реформи на сликата.
пациентот, неинвазивноста, недостатокот на онизирачко зрачење,
Спиралните КТ скенери со повеќе детектори имаат низа од повеќе
ниската релативна цена и широката достапност. Недостатоците
редови детектори во спирален скенер, така што може да се доби ат
вклучуваат релативно ниско ниво на сигнал до бучава, ткивна
повеќекратни слики од скенирање по ротаци а на подеменот, а како
неспецифичност, ограничено видно поле и зависност од вештината на
нуспроизвод може да се постигнат потенки делови и поголема
операторот и хабитусот на пациентот.
резолуци а. Ваквите системи се оптимално спарени со моќни
комп утерски работни станици за да може брзо да се генерираат и
КОМПЈУТЕРИСКО ТОМОГРАФИско скенирање анализираат висококвалитетни тридимензионални (3D) и
(СЛИКИ 6-27 ДО 6-33) повеќепланарни реформи.
Основни принципи
Клинички апликации
При КТ скенирање, тенок, усогласен зрак на х-зраци се пренесува низ
пациентот и се фаќа со низа детектори во цврста состо ба или гас. Бубрежната КТ на често се користи за евалуаци а на акутна болка во
рамото, хематури а и бубрежна инфекци а (пребарување апсцеси)
Меѓусебно поврзаниот извор на рендген и детекторскиот систем или траума и во карактеризаци а и стадиум на бубрежна неоплазма.
брзо се ротираат во подеменот околу лежечкиот пациент. КТ евалуаци а на бубрежната анатоми а
Слика 6–20. 67-годишен маж неодамна хоспитализиран

поради уросепса. Горен: попречно колор доплер слика на
десниот (R) и левиот (L) тестис открива деснострана
Слика 6–21. Сонографи а на бубрегот. Горен: Нормален
хипереми а со поврзана хипоехоична ехотекстура и околна
бубрег. Бубрежен кортекс (C), нормални бубрежни синусни ехо (S).
хипоехоична маса. Средно: десната хемискротална слика со
Средно: Умерена хидронефроза и хидроуретер; проширена
попречна сива скала потврдува хипоехоичен десен тестис (R) и
бубрежна карлица (P). Проширен проксимален уретер (проксур).
колекци а на екстратестикуларни комплекси во
Долна: Тешка хидронефроза на трансплантираниот бубрег,
епидидималната опашка (C). Долна: Колор доплер потврдува
сложени сагитални скенирања, проширени клисури (C),
недостаток на проток во комплексната колекци а. Патологи ата
проширена бубрежна карлица (P).
го потврди хроничен грануломатозен орхитис, епидидимитис и
периорхитис.
Слика 6–22. Ренален калкулус и последиците од опструкци а откриени со сонографи а. Лево: Попречно скенирање на десниот
бубрег покажува калиектаза (C) и бубрежна калкулус (стрелка). Десно: Акутна опструкци а на десниот бубрег (К) со спонтана
екстравазаци а на урината (U) во периреналниот простор. Ренален калкулус (стрелка).
Слика 6–23. Сонографи а на бубрежни неоплазми. Горе лево: Едноставна бубрежна циста (Cy) ко а покажува остри
интерфе си кон бубрежниот паренхим, нема внатрешни ехо и се зголемува преку преносот. Горен десен: Комплексна бубрежна
циста (стрелка) со лобулирани рабови и дебел ѕид. Долно лево: Цврст тумор (Т) во горниот пол на левиот бубрег со зголемена
ехогеност во однос на соседниот бубрежен паренхим. Патологи а беше онкоцитом. Долна десна страна: Цврст бубрежен тумор
(ѕвездичка) во десниот бубрег (К) со посебна хиперехоична интерполарна делумно егзофитска маса. Интерполарната маса
претставуваше познат ангиомиолипом, додека горната полска маса претставуваше карцином на бубрежните клетки.
Слика 6–24. Сонографи а со компаративна студи а. Филм од IVP (лево) и трансабдоминален ултразвук (десно) на уринарниот мочен меур ка пациент
со дуплирање на левиот бубрег, ектопична уретероцела и калкулус (стрелка) во него.
Уринарен мочен меур (Б).
и патологи ата генерално бара интравенска ин екци а на одирани или интравенски контраст е претпочитан начин на снимање за пациенти
контрастни средства; Сепак, потребни се скенирање без контраст, кога се со ренална колика или сомнителна уролити аза (Слика 6-32).
сомневаме на бубрежна или периренална калцификаци а, хемораги а
или екстравазаци а на урина, биде ќи скеновите добиени по При евалуаци а на уринарниот мочен меур, КТ се користи примарно
администраци ата на контрастни средства може да ги маскираат овие при стадиум на тумори на мочниот меур и ди агностицирање на руптура
абнормалности. Исто така, потребни се скенирање пред и постконтраст за да на мочниот меур по траума (Шин et al, 2007) и во постоперативна средина.
се утврди дали масата е цврста или цистична. Спроведувањето на КТ по полнење на мочниот меур со разреден контрастен
медиум (CT цистогра phy) а подобрува чувствителноста на ово модалитет
Контрастниот медиум обично се администрира како брз интравенски за откривање на тумори и руптура на мочниот меур. За болести на
болус. Со употреба на болус ин екци а и мултифазен мултидетектор КТ, простатата, КТ се користи за откривање на лимфаденопати а, за грубо
реналната артериска заматување е веднаш проследена со подобрување на екстензи а на туморот во екстрапростата и за разграничување на
кортексот. Фаза на нефрограм со подобрување на медулата се постигнува во протатичките апсцеси. КТ се користи за откривање на абдоминалната
рок од 60 секунди. Екскреци а на контрастен матери ал во собирните локаци а на сомнителни неспуштени тестиси, за стадиум на тумори на
структури може да се очекува во рок од 2-3 минути по започнувањето на тестисите и во потрага по нодални или далечни метастази.
администраци ата на контраст, во зависност од бубрежната екскреторна
функци а.
Додавањето на одложено КТ снимање 10-15 минути по интравенска КТ
Иако КТ може да открие уретерални тумори, сегашната улога на КТ во со зголемен контраст покажува висока чувствителност и специфичност во
евалуаци ата на уретерите е претежно за поставување на туморот и карактеризирањето на лезии на надбубрежните жлезди.
евалуаци а на причината и нивото на опструкци а. Спирален КТ со мала Бенигните аденоми, вклучително и аденоми со слаби липиди, покажуваат
доза без орална брзо испирање на контрастот. CTA или MRA се заменуваат
Слика 6–25. Употреба на трансректален ултразвук во евалуаци ата на простатичната уретра. Горно лево: Сонографски изглед на простатичната
уретра (U) по трансуретрална ресекци а како што се гледа на трансректален ултразвук во сагиталната рамнина на скенирање. Уринарен мочен
меур (Б). Уретрата (U) е проширена до нивото на верумонтанум (стрелка).
Периферна зона (P), ректум (R). Горен десен: простатичната уретра (U) е проширена до нивото до мембранозната уретра (стрелка). Уринарен
мочен меур (Б). Курсорите се поставени за да се измери должината на простатичната уретра. Долни слики: Примери на ултразвук на тестисите. Долно
лево: Десниот тестис (Т) е нормален. Постои хипоехоична лези а во левиот тестис (ѕвездичка). На операци а, тоа беше семином. Долно десно:
Голема мешана цврста и цистична интратестикуларна маса со фокуси на ехогени калцификации. Бенигна епидермоидна циста. Оваа маса не
покажува концентрична ламелаци а понекогаш поврзана со епидермоидни цисти. Ултразвукот не може секогаш да ги разликува епидермоидните
цисти од малигните неоплазми на герминативните клетки.
конвенционална ангиографи а за ди агностички прегледи. (на пример, за уратни камења) (Eiber et al, 2012; Boll et al, 2009; Graser et
Новиот КТ со дво на енерги а што користи дво ни или наизменични al, 2008; Primak et al, 2007).
извори на енерги а за скенирање нуди дополнителни придобивки за
постконтрастна евалуаци
сликање. КТ со дво
а и овозможува виртуелно неконтрастно
на енерги а на веро атно ќе игра зголемена
Предности и недостатоци
улога во евалуаци ата на инциденталните бубрежни (Brown et al, 2009; Главните предности на КТ вклучуваат широко видно поле, способност за
Graser et al, 2009) и надбубрежните (Mileto et al, 2015) маси, како и во откривање суптилни разлики во сво ствата на слабеењето на
евалуаци ата за уролити аза, вклучува ќи камен определување на составотрендгенските зраци на различни ткива, добра просторна резолуци а, анатомски
Слика 6–26. Гре ска и доплер сонографи а: акутно отфрлање во бубрежна трансплантаци а. Горе лево: ултразвучната слика на бубрег за
трансплантаци а на сива бо а покажува слаба кортикомедуларна диференци аци а. Се забележува мало собирање течност во бубрежната карлица
(стрелка). Домашните надворешни или ачни садови се прикажани како тубуларни хипоехоични структури (глави на стрелките). Горен десен и долен
лев: Колор доплер сликите демонстрираат проток во внатрешната надворешна или ачна артери а (глави на стрелките), транс растителната
бубрежна артери а (долга стрелка) и меѓулобарните артерии (кратка стрелка). Долна десна страна: Спектралната доплер анализа открива покачен
отпорен индекс од 0,84. Овие наоди се компатибилни со, но не и специфични за акутно отфрлање. Во неакутен амбиент, токсичноста на циклоспорин
или хроничното отфрлање, исто така, може да покаже покачени артериски отпорни индекси.
слики со пресек и релативна независност на операторот. (Hricak et al, 2011). Во тек се тековни студии кои а проценуваат
Внимателно приспособените прегледи се неопходни. Реформатираните намалената изложеност и ги менуваат протоколите.
податоци за хеликалната слика во различни рамнини и во три димензии
го направи а бубрежното КТ снимање, со бубрежна ангиографи аи
МАГНЕТНА РЕЗОНАНЦА
урографи а, вредни во предоперативното планирање, како на пример
(СЛИКИ 6-34 ДО 6-41)
за делумна нефректоми а. Ограничувањата на КТ вклучуваат
ограничување на трансакси алната рамнина за директно снимање,
Основни принципи
ткивна неспецифичност, ниска резолуци а на контраст на меките ткива
и потреба од контрастни средства (и орални и интравенски). Дури и со Клиничката МРИ се заснова на нуклеарните сво ства на атомите на
внимателна употреба на контрастни средства, ово контраст понекогаш хидрогените во телото. Водородните адра, кога се сметаат за агрегати,
е незадоволителен. Конечно, изложеноста на ради аци а е важна со мултисеквенциската
а понекогашКТсеснимка
нарекуваат „протони“, се однесуваат
Слика 6–27. КТ скенови: надбубрежни жлезди. Горе лево: Нормалните надбубрежни жлезди (стрелки) имаат превртена врв на стрела
или форма Y. Горен десен: КТ дензитометри а. КТ со тенок пресек на случа на маса на десната надбубрежна жлезда (М) изведена
без интравенски контраст. Мерењето на густината на регионот на интерес беше <10 Hounsfield единици (близу нула), компатибилно
со адренален аденом, потврдено со патологи а. Средно лево: Билатерален надбубрежен лимфом. Зголемени надбубрежни жлезди
(стрелки) пред нормалните бубрези (L = црн дроб). 53-годишен маж со болки во стомакот и хистиоцитен лимфом на централниот
нервен систем. Средно десно: карцином на левата надбубрежна жлезда. Голем тумор (Т) во левиот горен ретроперитонеум со
некротични или цистични промени. Диференци алот за КТ вклучува егзофитичен бубрежен карцином. 52-годишна жена со
пулмонални азли (метастази). Долно лево: акси алната КТ слика открива доминантна цврста маса (стрелка) што се допира до
левиот бубрег, со области на цистична промена. Долна десна страна: Короналната косо реформатирана слика од истиот пациент
покажува дека масата (стрелката) е неразделна од долниот лев надбубрежен екстремитет (ѕвездичка). Патолошки докажан карцином на надбубр
Слика 6–28. КТ скенови: бубрези. Лево: Едноставна бубрежна циста. Цистата (стрелка) има КТ бро близок до бро от на водата. 49-годишен маж со
болки во зглобовите. Десно: Нова хидронефроза, тешка лево и блага десно. Проширена лева бубрежна карлица и одложен лев нефрограм (стрелка). 40-
годишна жена со карцином на а ниците и перитонеални метастази.
како ситни магнети, со нето поларитет (позитивен во една насока, фосфор, натриум и калиум, но физиолошките концентрации во кои се
негативен во спротивна насока) ориентирани по оската во ко а било авуваат се пониски од оние на водородот. Снимањето на овие адра
дадена точка во просторот. Вообичаено, оските на хидрогенските адра за типизаци а на ткиво и мапирање и како биолошки трагачи (МР
во телото се случа но ориентирани. Меѓутоа, ако адрата се ставени во спектроскопи а) е во процес на интензивно истражување и разво .
силно магнетно поле (како она произведено во скенер за магнетна
резонанца), тие се пресекуваат и се нишаат како вртење околу линиите
на магнетната сила.
Клинички апликации Апликациите
Кога водородните адра во силно магнетно поле дополнително се
стимулираат со кратки, импулсни радио бранови со соодветна за МР во бубрежната слика вклучуваат демонстраци а на вродени
фреквенци а, тие апсорбираат енерги аи а превртуваат сво ата аномалии, ди агноза на бубрежна венска тромбоза и ди агноза и
ориентаци а во однос на магнетното поле. На кра от на стадиум на ренална клеточна нома. МР ангиографи ата е корисна за
радиофреквентните импулси, адрата на водородот со различни стапки евалуаци а на бубрежни транс-садови на растени а, тумори или
се враќаат на нивната првобитна ориентаци а во рамките на магнетното тромбоза на бубрежните вени и стеноза на реналната артери а.
поле, емитува ќи енерги а во форма на радио бранови. Ово феномен
се нарекува нуклеарна магнетна резонанца (НМР). Употребата на контрастни средства во МНР на бубрегот ги прошири
Емитираните слаби радио сигнали од резонирачките хидрогенски клиничките апликации. Со користење на болус ин екци а на гадолиниум
адра се примаат со софистицирана антена или намотки и се и слика со брза секвенца, може да се процени и анатоми ата и
трансформираат од различни комп утерски програми во слики со функци ата на бубрегот. Гадолиниум, слично како и одните контрастни
пресек. средства, е екстрацелуларен контрастно средство примарно излачувано
Различните интензитети на сигналот на МР рефлектираат различни со гломеруларна филтраци а. Во споредба со средствата за контраст
густини на водород во телесните ткива, како и различни физички, обложена со од, гадолиниумот има супериорна бубрежна толеранци а
клеточни и хемиски микросредини и карактеристики на протокот ка пациенти со претходно постоечка бубрежна инсуфициенци а.
(течност). Сигналите што се емитуваат од адрата не содржат вродени Контрастните средства со од што се користат во радиографи а и КТ
просторни информации. Просторната локализаци а се постигнува преку го зголемуваат слабеењето рано со нивната концентраци а. Ефектот на
различни градиенти и та минг на магнетното поле. Посто ат биолошки гадолиниум врз интензитетот на ткивниот сигнал на МР е покомплексен;
важни адра освен водородот кои се чувствителни на магнетна сепак, генерално, гадолиниум предизвикува зголемување на интензитетот
резонанца, вклучува ќи ги и оние на на сигналот при пониски концентрации. Случаи на фиброза на нефроген систем (NSF)
Слика 6–29. КТ скенови: бубрези. Горно лево: карцином на бубрежни клетки. Левиот бубрежен тумор (стрелки) покажува хетерогено
подобрување и централна некроза (N). Забележете дополнителна паренхимална циста (C) и мала калцификаци а во артериосклеротичната
абдоминална аорта (врв на стрелката). 63-годишен маж со претходна десна нефректоми а за карцином на бубрежни клетки. Горен
десен: Рекурентен бубрежен аденокарцином. Масовно повторување во десната бубрежна ама (Т), со екстензивна инвази а на задните
меки ткива и уништување на вертебралните тела (стрелки). 51-годишен маж по десна нефректоми а за карцином. Средно лево: Бубрежни
ангиомиолипоми. Билатерални хетерогени бубрежни маси. Поголемите лезии сите покажаа области со макроскопска густина на
маснотии (стрелки). 35-годишна жена со веро атна лимфангиолеиомиоматоза. Средна десна страна: Лацераци а на десната бубрежна карлица.
Засилено КТ скенирање низ бубрезите покажува екстравазаци а на радиопакен матери ал (стрелка). Крварењето во псоасот и мускулите
на грбот а зголеми нивната слика (ѕвездичка). 22-годишен маж со расекотина на десната бубрежна карлица поради убодна рана. Долно лево:
Голема палпабилна хетерогена лева бубрежна маса, со потврдено крварење со субкапсуларна екстензи а.
Вилмовиот тумор ка 9-годишно дево че со акутна треска и абдоминална болка. Долна десна страна: Акси ална постконтрастна КТ на
голем ретроперитонеален невробластом, обвивка на садови, вклучува ќи а абдоминалната аорта (А) и долната шуплива вена (I).
Слика 6–30. КТ скенови: бубрези. Горно лево: Карцином на преодни клетки. Одложена слика КТ урограм демонстрира неправилен нодуларен дефект на
полнење во десниот горен собирен систем (стрелка). Горен десен: 42-годишна жена со тежок десен пиелонефритис. Сликата низ средниот пол на десниот бубрег
открива зголемен бубрег со изразена деструкци а и стрикци а на бубрежниот паренхим. Забележете ги повеќекратните колекции на течности со мала
густина. Долно лево: егзофитичен карцином на бубрежни клетки. Сликата низ средниот пол на левиот бубрег покажува маса ко а може да биде од бубрежна
кортикална или од системско потекло. Долна десна страна: долната слика ка истиот пациент открива дека масата произлегува од бубрегот, биде ќи
собирниот систем што содржи контраст се распрскува од масата. Бубрежната вена е поместена напред од масата, но немаше тромб.
се при авени ка пациенти со бубрежна инсуфициенци а кои примале Употребата на гадолиниум а прошири примената на МРИ за евалуаци а
гадолиниум. Неодамнешните студии сугерираат дека пациентите на ди ализа на бубрежна опструкци а (MRU може да се користи кога другите студии се
или со проценети стапки на гломеруларна филтраци а од 30 mL/min се неубедливи) и откривање и карактеризаци а на бубрежни тумори. Иако
изложени на поголем ризик за разво на NSF по администраци а на МНР е способна да ги сними крвните садови без контрастни средства, болусот
гадолиниум (Wertman et al, 2008), со циклични хелати кои имаат на низок на гадолиниум проследен со снимање со брза секвенца е помалку подложен
ризик за NSF (Упатства за ESUR на Contrast Media 9.0). Неодамнешните студии, на насоката на протокот и преценување на стенозата, што може да се види
исто така, разговараат за таложење на гадолиниум во мозокот по повторна при снимката со МРА без контраст.
употреба (McDonald et al, 2015).
MRA засилена со гадолиниум е корисна за проценка на бубрежната функци а
артериска стеноза и за евалуаци а на потенци ални бубрежни донори

(Слика 6-39).
Магнетната резонанца се користи првенствено за стадиум на тумори
на мочниот меур и за разликување помеѓу бенигната хипертрофи а на
ѕидот на мочниот меур и инфилтрирачките малигни неоплазми.
Може да има потенци ална предност за комбинирана ендоректална и
површинска магнетна резонанца серпентина и за карцином на мочниот
меур. При снимањето на жлездата на простатата, МНР главно се користи
за стадиум на пациенти со рак на простата (De Rooij et al, 2016; Claus et al,
2004; Coakley et al, 2002; Mazaheri et al, 2008).
Додавањето на функционални секвенци на МНР (на пр., МРИ со динамичен
контраст, МНР со дифузи а и МР спектроскопи а) на морфолошката МНР
може да ги подобри ди агностичките перформанси и да а намали
вари абилноста на меѓунабљудувачите во оваа поставка (Шукла-Де ви
сор., 2007; Баренц ит. сор, 2012; Фуско и сор, 2016). МНР на тестисот е
соодветна кога другите имиџинг студии се неубедливи и е применлива за
евалуаци а на траума, епидидимо-орхитис, тумори и неспуштени тестиси
во специфични сценари а. МНР на пенисот може да биде од помош кога
постои сомневање за фрактура на пенисот (Uder et al, 2002).
Модификаци ата на техниката на МРИ, наречена хемиско

поместување на слика, може да открие микроскопски количини на
маснотии во лезиите (Слика 6-35, средни слики). Оваа техника на често
Слика 6–31. Тридимензионална комп утерска томогарафи а (КТ) се користи за карактеризирање на надбубрежните маси. Надбубрежните
и КТ ангиографи а (CTA) за бубрежна маса, изведена на маси што содржат маснотии се или аденоми на надбубрежните жлезди
мултидетекторски КТ скенер. Короналната коси реформатирана слика или миелолипоми, така што КТ или МРИ демонстраци а на маснотии во надбубре
со рендерирање на волумен покажува мала зголемена маса (M) во а карактеризира како бенигна лези а, дури и ка онколошки пациент.
долниот пол на левиот бубрег.
Бубрегот има две бубрежни артерии (стрелки). Долниот, ко му служи Урографи ата со магнетна резонанца а користи чувствителноста
на туморот, е примарна артери а. 69-годишен маж со осамен бубрег на МР снимката за да покаже течност (урина), создава ќи слики како
и неодредена лези а на претходна КТ. урограм без потреба од контрастни средства. Оваа технологи ае
чувствителна во откривањето на уретерохидронефроза
Слика 6–32. Спирална комп утеризирана томографи а (КТ) без орален или интравенски контраст ка 42-годишен маж со болка во левата страна.
Лево: КТ сликата низ бубрезите покажува зголемување на левиот бубрег во споредба со десната, левата вокалиектаза на карлицата (P) и камен во
средниот пол на левиот бубрег (стрелка). (L = црн дроб, S = слезина.) Средно: КТ снимката низ основата на мочниот меур покажува камен (стрелка) од
8 mm на левиот уретеровезикален спо со поврзан едем што го вклучува левиот хемитригон. Задниот дел од уретералниот камен се наоѓа флеболит
(отворена стрелка) од 5 mm во карличната вена. Десно: Короналниот неза акнат КТ покажува камен во десниот уретер (стрелка) со поврзана карлица.
Забележете артериосклероза во или ачните артерии (врвови на стрели). (L=црн дроб, S=слезина.)
Слика 6–33. КТ скенови: ретроперитонеум, мочен меур, простата. Горно лево: Периренален хематом. Хематом (стрелка) го поставува
левиот бубрег напред (G = жолчното кесе). 16-годишно момче со акутен гломерулонефритис; ниска треска и болка во левата страна по
левата бубрежна биопси а. Горен десен: Ретроперитонеален метастатски семином. Голема ретроперитонеална маса на метастатски
азли (Т) што го уништува вертебралното тело (стрелка), ги брише контурите на централните абдоминални и ретроперитонеални
структури и ги поместува бубрезите странично и цревата напред. 46-годишен маж со метастатски анапластичен тестикуларен семином.
Средно лево: КТ скен, преоден клеточен карцином на уринарниот мочен меур со проширување на туморот (Т) во дивертикулумот на
мочниот меур. Постои екстензи а на туморот во перизивната маст (стрелки). Среден десен: КТ урограм во артериска фаза, ко го
подобрува 5-мм преодниот клеточен карцином на уринарниот мочен меур (стрелка). Долно лево: Уретеритис цистика на КТ урограм.
Топчен заоблен дефект на полнење (стрелка) во левата бубрежна карлица на сликите со одложена екскреци а од 12 минути по
интравенска контраст администраци а. Долен десен: короналниот одложен реформат покажува други слични дефекти на полнењето на
системот за собирање точки. 77-годишна жена по цистектоми а на надзор со стабилни, повеќекратни точки заоблени дефекти на
полнење билатерално и негативна уринарна цитологи а.
Слика 6–34. Изглед на нормален бубрег со магнетна резонанца (МРИ). Горна лева страна: конвенционална спин-ехо слика со T1 тежина
ко а прикажува детална анатоми а на бубрегот со диференци аци а помеѓу кортексот со повисок интензитет на сигнал (C) и
медулата со помал интензитет на сигналот (M). Лева бубрежна вена (стрелка), долна шуплива вена (I). Горен десен: T1-пондерирана спин-
ехо слика со техника на заситеност со масти. Биде ќи сигналот за маснотии е потиснат, комп утерот автоматски а прилагодува
сивата скала на интензитетот на сигналот, дава ќи уште подобар контраст помеѓу кортексот со повисок интензитет на сигнал (C) и
медулата со помал интензитет на сигнал (M). Средно лево: Градиентно ехо слика со T1 тежина што прикажува детална анатоми а на
бубрезите со диференци аци а помеѓу кортексот со поголем сигнал (C) и медулата со помал интензитет на сигналот (M). Лева бубрежна
вена (стрелка), долна шуплива вена (I). Средна десница: слика заситена со маснотии со T1 тежина по ин ектирање на контраст. Постои
одличен контраст помеѓу кортексот со поголем сигнал (C) и медулата со помал интензитет на сигнал (M). Долно лево: Сликата со коронална
Т2 покажува повеќе бубрежни и хепатални цисти (ѕвездичка), како и делумно цврста и цистична лева бубрежна маса (Т) ка оваа возрасна
жена со полицистично бубрежно заболување. Долна средина: Неконтрастно скенирање за стекнување на волумен на заситеност со
маснотии со тежина од Т1, што се користи за динамично снимање. Левата бубрежна маса е суптилна при ова предконтрастно скенирање
(ѕвездичка). Долна десна страна: Скенирање на артериска фаза добиено по ин ектирање на контрастен медиум со гадолиниум-DTPA.
Левата бубрежна маса (ѕвездичка) покажува страсно подобрување на цврстите компоненти. Додавањето на гадолиниум додава значителен контраст н
Слика 6–35. Слики со магнетна резонанца (МР). Горни слики: Бубрег од потковица. Неподобрена слика пондерирана Т1 (горе лево) (m
= медула; c = бубрежен кортекс). Слика T1 пондерирана со гадолиниум-DTPA (горе десно). По ин ектирањето на контрастниот
медиум, постои еднообразно подобрување на бубрежната кора (C). Додавањето на засилување на контрастот покажува дека делот
од бубрегот пред аортата (А) и долната шуплива вена (I) е функционален бубрежен паренхим. Средни слики: Снимање со хемиско
поместување, аденом на надбубрежните жлезди. На сликата пондерирана со градиент Т1 во фаза (средно лево), има маса со меко
ткиво со интензитет од 3 cm во десната надбубрежна жлезда (стрелка). Сликата пондерирана од спротивната фаза (средно десно)
покажува значително губење на сигналот во лези ата во согласност со интрацелуларниот липид и, според тоа, бениген аденом. 40-
годишна жена со неодредена надбубрежна лези а забележана на претходна комп утерска томографи а (КТ). Долно лево:
ангиомиолипом докажан со биопси а. Акси ално Т1 градиентно ехо сликање во фаза открива маса (Т) што произлегува од предниот
интерполарен лев бубрег. Дефект на бубрежна контура (стрелка) забележан од каде потекнува масата. Долна десна страна:
постинтравенска сатураци а со маснотии со гадолиниум Сликата пондерирана Т1 открива голема количина маснотии со низок сигнал
во масата, како и васкуларно снабдување (стрелка) што произлегува од садовите што се протегаат од дефект на бубрежната кора.
Слика 6–36. Магнетна резонанца (МРИ) по ава на карцином на бубрежни клетки. Предностите на МРИ се мултипланарното снимање и употребата
на контрастни средства за подобра карактеризаци а на туморот. Горно лево: Стрелецна Т1 слика ко а демонстрира голем бубрежен клеточен карцином
(Т) што произлегува од долниот пол на десниот бубрег (К). Проширување на туморот во задниот периренален простор (стрелка). Црниот дроб (L). Горен
десен: Коронална слика на голем бубрежно клеточен карцином (Т) ко го заменува речиси целиот паренхим на левиот бубрег (К). Супериорно
поместување на панкреасот (стрелки). Црниот дроб (L). Пониски слики: слики со заситеност со масти пред и по ин ектирање на контрастниот медиум.
Хетероген тумор (долниот десен) во задниот дел на десниот бубрег покажува хетерогено подобрување по ин ектирање на гадолиниум. Туморот се
протега во бубрежната вена (стрелки) и до долната шуплива вена (I).
и е особено корисен ка пациенти ка кои контрастниот матери ал е (Giannarini et al, 2012; Lim et al, 2009; Mazaheri et al, 2008; Seitz et al, 2009).
контраиндициран, како што се пациенти со претходни контрастни реакции
или ренална инсуфициенци а. Туморот на горниот тракт, исто така,
може да се демонстрира (Takahashi et al, 2008, 2009).
Дифузионо-пондерирана слика, техника под активна истрага за
Предности и недостатоци
уролошки слики со неодамнешна клиничка имплементаци а, а Предностите на МРИ вклучуваат директно снимање во ко а било
искористува ограничената дифузи а на вода во заболеното ткиво. Оваа посакувана рамнина (иако попречно, сагитално и коронално се
техника покажа дополнителна корист и матура, особено за откривање на на стандардни), избор на големо или мало видно поле, одлична контраст
лезии при онколошки слики на меките ткива, сликање без изложување на онизирачко зрачење и
Слика 6–37. 42-годишна жена со болки во стомакот по карате удар со груба хематури а. Горна лева страна: акси алната T1-тежина
на градиентната ехо-слика открива висок интензитет на сигналот T1 што укажува на хемораги а во левата бубрежна лези а (ѕвездичка),
потврдена како цистична на други секвенци. Горна средина: Сликата со коронална T1 сатураци а со масти по интравенска администраци а
на гадолиниум покажува недостаток на подобрување на цистата (ѕвездичка). Горен десен: одложеното сликање со постконтраст а потврдува
комуникаци ата со колекторскиот систем, покажува ќи а содржината на цистата исполнета со гадолиниум со висок сигнал (ѕвездичка).
Хемораги а во калицеален дивертикулум по траума. Пониски слики: пред и постконтрастно и магнетна резонанца (МРИ) на два бубрежни
клеточни карциноми во непосредна близина на циста ка друг пациент. Долно лево: Преконтрастната слика заситена со маснотии
пондерирана T1 покажува мала разлика во интензитетот за цистата (C), туморот (T) и нормалниот бубрежен паренхим. Долна десна страна:
слика со постконтраст. Цистата (C) не се подобрува. Бубрежните клеточни карциноми (Т) покажуваат хетерогено зголемување на контрастот.
Слика 6–38. Бубрежна магнетна резонантна ангиографи а (MRA) засилена со гадолиниум. Лево: Проекциска слика со максимален
интензитет (MIP) од бубрежна МРА ка 22-годишен потенци ален бубрежен дарител. Бубрежните артерии се нормални. Десно: МИП-слика
од бубрежна МРА ка 56-годишен маж со сомнителна реноваскуларна хипертензи а покажува атрофичен лев бубрег со оклудирана лева
бубрежна артери а (стрелка) и сериозно стенотична десна бубрежна артери а (отворена стрелка). Колатералните капсуларни бубрежни
вени не се гледаат. (А = аорта, I = долна шуплива вена.)
Слика 6–39. Магнетна резонанца (МРИ) испитување на карлицата. Горните слики се примери за способноста на МРИ да ги процени
неоплазмите на мочниот меур. Горно лево: акси ална слика пондерирана T2. Голем тумор на предниот мочен меур (Т) покажува поврзана
перивезикуларна масноти а (ѕвездичка), што го зголемува сомнежот за проширување низ мускуларисот.
Истакнат сад (стрелка) во левиот обтураторски регион излезе преку отворот на обтураторот на пониски слики.
Горен десен: сагитална слика со тежина од Т2. Туморот (ѕвездичка) се протега во урахалниот остаток (стрелка). Средни и долни редови: Рак на
простата. Акси ална Т2-пондерирана слика (средно лево) покажува доминантен тумор на периферната десна средна жлезда и преодната
зона со грубо задно екстракапсуларно проширување (стрелка). Надредената спектроскопи а потврдува осиромашен цитрат (ѕвездичка) во
споредба со соседните врвови на холин и креатин во регионот на туморот (средно десно). Долно лево: акси ална слика пондерирана Т2
ка друг пациент покажува хомогена хипоинтензивна лези а од врвот до средната жлезда (Т).
Долно десно: Мапирањето на привидниот коефициент на дифузи а а потврдува ограничената дифузи а во туморот (Т). Gleason 4 + 4
тумор докажан со биопси а.
Слика 6–40. Магнетна резонанца (МРИ) на семенски везикули, дуктус деференс и е акулаторни канали. Горе лево: коронална слика со тежина од Т2,
нормални семенски везикули, дуктус деференс и е акулаторни канали. Ампулите на дуктус деференс (стрелките) се веднаш меди ални на семените
везикули (V). Семените везикули се обвиткани над жлездата на простатата (P). Горна средина: Акси ална Т2-пондерирана слика низ семените
везикули (V). Семените везикули се полни со течност со висок интензитет на сигналот Т2. Задебелувањето на течноста предизвикува седиментаци а
во везикулите (стрелките). Горен десен: Семенски везикули и дуктус деференс калкули. Сликите на коронална Т2 покажуваат калкули со низок сигнал во
проксималниот дуктус деференс и меди алниот аспект на семената везикула на левата страна (стрелки). Пациентот имал истори а на простатитис,
болка во простатата и хеморагичен е акулат. Долно лево: Акси ална Т2-пондерирана слика низ простатата. Периферната зона е со нормален висок
интензитет на сигналот. Нормалните е акулаторни канали (стрелки) се идентификувани како два мали фокусни канали со висок интензитет на сигнал во
централната зона со помал интензитет на сигнал. Долна десна страна: акси алната слика со тежина од Т2 низ простатата открива калкулус со низок сигнал
(стрелка) во десниот е акулаторен канал (ист пациент како на горната десна слика).
(во споредба со ултразвук) помала зависност од операторот. МРИ може да сонографи ата и КТ скенирањето резултираа со значително намалување
ги сними крвните садови и уринарниот тракт без контраст. МР на употребата на многу одамна воспоставени конвенционални
скенирањето, сепак, не е без недостатоци. Времето на скенирање е уррадиолошки студии како што е ЕУ (Lang et al, 2003).
релативно бавно, и како резултат на тоа, асноста на сликата е често Неколку фактори се вклучени во овие промени: (1) зголемената
помала во споредба со КТ. Апсолутни контраиндикации за МНР вклучуваат ефикасност на поновите методи на сликање во однос на постарите за
присуство на (1) клипови за интракрани ална аневризма, освен ако некои аспекти на уроди агнозата; (2) достапноста на опрема, обучен
лекарот што упатува не е сигурен дека клипот се состои од неферомагнетен технички персонал да управува со неа и лекарите да ги толкуваат
матери ал (како што е титаниум); (2) интраорбитални метални фрагменти; резултатите; (3) зголемена свест за опасностите од онизирачко зрачење
и (3) сите електрично, магнетски или механички активирани импланти (Nawfel et al, 2004); и (4) желбата да се користат неинвазивни испитувања
(вклучува ќи срцеви пе сме кери, биостимулатори, невростимулатори, доколку е можно.
кохлеарни импланти и слушни помагала). Биде ќи се достапни толку многу различни видови на слики, секо
Релативните контраиндикации како што е бременоста секогаш треба да се со различни трошоци, ризици и области на ефективност, на клиничарот
гледаат во светлината на ризикот наспроти користа од испитувањето. може да му биде тешко да одлучи ко метод ќе даде на многу информации
со на мали трошоци и ризик. Една студи а може да биде критична во
една ди агностичка ситуаци а, но бескорисна во друга. На пример,
СПОРЕДБА НА МЕТОДИ НА СЛИКАЊЕ
сонографи ата е одлична неинвазивна, релативно евтина метода за
(СЛИКИ 6-42 ДО 6-45)
диференцирање на едноставни цисти од други масовни лезии во бубрегот,
Како што се развиваа нови методи за сликање, се случи а промени во но е многу помалку ефикасна за снимање на надбубрежните жлезди и
шемите на употреба за секо тип на слика. уретерите отколку КТ скенирањето. Сонографи ата, исто така, значително
На пример, зголемена запознавање и доверба во се потпира на вештината на
Слика 6–41. Изглед на содржината на скротумот со магнетна резонанца (МРИ). Горно лево: Нормален тестис, слика со тежина
од Т2. Тестикуларното ткиво е со хомоген висок интензитет на сигнал. Tunica albuginea (стрелките) демонстрираат низок интензитет на
сигнал како и меди астинум тестис (отворена врв на стрелката). Мала количина течност-хидроцела (H).
Епидидимисот (Е) е со низок интензитет на сигнал. Горна десна страна: Хидроцела на десниот скротум (слика со тежина T2). Хидроцелата (H)
покажува висок интензитет на сигналот. Тестиси (Т). Tunica albuginea (закривени црни стрели). Варикоцела (ѕвездичка). Долни слики: тумор на
тестисите. На сликата со густина на протон (долно лево), интензитетот на сигналот од двата тестиси е сличен. На сликата пондерирана со
Т2 (долно десно), туморот на тестисот (ѕвездичка) покажува помал интензитет на сигнал во споредба со повисокиот интензитет на сигналот
на нормалното ткиво на тестисот (Т).
операторот. КТ скенирањето произведува одлични слики и во Пациентот и клиничарот имаат корист од внимателна
моментов е префериран метод за снимање за испитување на консултаци а со радиологот за да се осигури дека избраните методи
ретроперитонеумот. МНР се спротивставува на КТ скенирањето во за сликање се од вредност во ди агнозата и планирањето на
способноста за снимање за некои структури, како што е бубрегот, но третманот и дека тие не ги дуплираат или само ги потврдуваат
има надминато КТ при снимањето на карлицата. Со напредокот во утврдените наоди, со губење време и дополнителни трошоци. .
опремата и техниките, употребата на МРИ во урологи ата на веро атно ќе расте.
Слика 6–42. Споредба на методите за сликање во евалуаци ата на карцином на бубрежни клетки. Горно лево:
Комп утеризирана томографи а (КТ) покажува бубрежна циста (Cy) во десниот бубрег. Има испакнување (стрелка) во
контурата на левиот бубрег (К), но тешко е да се забележи дали лези ата претставува неоплазма. Горен десен: Ангиограм покажува
мали васкуларни лезии во долниот пол на левиот бубрег (стрелки). Средни слики: Постконтрастни КТ и МРИ скенови кои покажуваат
хетероген тумор (T) во задниот дел на десниот бубрег (К) со туморски тромб ко се протега во бубрежната вена (стрелки) и
долната шуплива вена (I). Средно лево: постконтрастна КТ покажува хетероген тумор. Средна десница: MR слика за заситеност со
масти по ин ектирање на контрастен медиум. Пониски слики: МРИ скенирања. Долна лева страна: T1-пондерирано скенирање
без контраст. Долна десна страна: постконтрастно скенирање со T1. Бубрежната циста (Cy) во десниот бубрег не покажува
никакво подобрување. Лези ата (стрелката) во левиот бубрег (К) покажува значително подобрување, што покажува дека е со
цврста природа. Во ово пример, МНР со зголемен контраст е супериорна во однос на КТ во откривањето и карактеризирањето на левата бубрежна
Слика 6–43. Споредба на методите за сликање: метастатски екстра-надбубрежен фамили арен феохромоцитом. 10-годишно момче со
хипертензи а и напади преципитирани од абдоминална палпаци а. Семе на истори а на повеќе екстра-надбубрежни фео-хромоцитоми
ка ма ката. Горно лево: Екскреторен урограм. Десниот уретер е проширен и подигнат (закривена стрелка), при што десниот заден дел
од мочниот меур е поместен налево (директна стрелка). Урографската ди агноза е можна екстра-надбубрежна паравезикална феохромоцитом.
Горен десен: десен феморален артериограм. Туморска дамка (стрелка) на десна паравезикална локаци а. Ангиографската ди агноза е
екстра-адренална паравезикален феохромоцитом. Долно лево: КТ скен.
Напречниот томограм низ мочниот меур (Б) го покажува туморот (Т) ко се ввлекува во мочниот меур (стрелки). R = ректум. Долна десна
страна: КТ скен. Попречен томограм низ мочниот меур. Повторувањето на симптомите по отстранувањето на десниот паравезикален
феохромоцитом поттикна уште една студи а за КТ, ко а покажува рекурентен тумор (стрелка) во ѕидот на мочниот меур. Секо а студи а за
сликање а надополнуваше или надополнува претходната. Меѓутоа, ниту една не ги ди агностицирала малите метастази на црниот дроб
откриени на операци а.
Слика 6–44. Споредба на методи на сликање. Горе лево: Пример за незасилена комп утерска томографи а (КТ).
Горен десен: Ултразвучна студи а за демонстраци а на бубрежни калцификати. Фините калцификации во медуларниот регион
укажуваат на медуларна нефрокалциноза. Тие се со висока густина на КТ (стрелки) и се прикажани како ехогени фокуси (стрелки)
на ултразвучно скенирање. Пониски слики: Примери на преодно клеточен карцином и калцифицирана бубрежна циста. Ретроградниот
урограм (долно лево) покажува дефекти на полнење поради тумор во бубрежната карлица (црна стрелка) на уретеропелвичниот
спо ; забележани се и калцификациите во долната полска маса (бели стрелки). Забележете дека инфундибулумот и чашките на
долниот пол не успеале да се заматат ка оваа 45-годишна жена со хематури а. На КТ скен (долно десно), цистичната природа на
калцифицираната бубрежна маса (закривена стрелка) е добро докажана и КТ скенот подобро го покажува обемот на туморот (Т), ко
го зафаќа целиот долен пол на бубрегот и се протега во проширената бубрежна карлица.
Слика 6–45. Споредба на методи на сликање. Горни слики: Бубрежен сарком со васкуларна инвази а. Акси алниот
КТ (горно лево) открива лева бубрежна маса (стрелка). Визуелизираната лева бубрежна вена е инвадирана и проширена
со тромб (ѕвездичка). На оваа сагитална ултразвучна доплер слика (горе десно) ка истиот пациент, тромбот се протега низ
средната лини а од левата бубрежна вена во долната шуплива вена (IVC) (ѕвездичка). Долни слики: Демонстраци а на
артериска венска малформаци а на семените везикули. На КТ скен (долно лево), десната семенска везикула (SV) е зголемена,
но природата на зголемувањето (стрелката) е тешко да се препознае. На скенирање со МРИ (долно десно), зголемените садови
(стрелките) се демонстрираат како крв што тече во садот и немаат интензитет на сигнал за разлика од средниот
интензитет на сигналот на семените везикули (SV). Уринарен мочен меур (Б).
БИБЛИОГРАФИЈА Dyer RB et al: Интравенска урографи а: Техника и интерпретаци а.

Радиографи а 2001; 21 (4): 799-821; дискуси а 822–824.
Радиографи а Ленерт БЕ и сор.: Долна машка генитоуринарна траума: сликовен

преглед. Emerg Radiol 2014; 21 (1): 67-74. [PMID: 24052083]
Amis ES Jr: Епитаф за урограмот. Радиологи а 1999; 213 (3): 639-640.
Li X et al: Клиничко набљудување на несаканите реакции на лекот
Chan DY et al: Терапи а со слика водена во урологи а. J Endourol предизвикани од не онски одирани контрастни средства:
2001; 15 (1): 105-110. [PMID: 11248911] Резултати од 109.255 случаи кои биле подложени на засилен КТ
Chapple C et al: Консензус из ава за уретрална траума. BJU Int 2004; преглед во Чонгкинг, Кина. Br J Radiol 2015; 88 (1047): 20140491.
93 (9): 1195-1202. [PMID: 15180604] [PMID: 25582519]
McFarlane JP et al: Амбулантски уретерични процедури: Нов метод за ретроградна Boll DT et al: Проценка на бубрежни камења со КТ со дво на енерги а
уретеропиелографи а и поставување уретеричен стент. мултидетектор и напредни техники на постпроцесирање: Подобрена
BJU Int 2001; 87 (3): 172-176. [PMID: 11167637] карактеристика на составот на бубрежни камења - пилот студи а. Радиологи а
2009; 250 (3): 813-820.
Morey AF et al: Руптура на мочниот меур по тапа траума: Упатства за ди агностика
на ностична слика. Ј Траума 2001; 51 (4): 683-686. [PMID: 11586159] Браун CL et al: Дво на енергетска CT техника на преклопување со од за
Patel BN et al: Снимање на атрогени компликации на уринарниот тракт: Бубрези, карактеризаци а на бубрежните маси како циста или цврста: Фантомска
уретери и мочен меур. Radiol Clin North Am 2014; 52 (5): 1101-1116. [PMID: физибилити студи а. Eur Radiol 2009; 19 (5): 1289-1295.
25173661] Caoili EM et al: Одложен за акнат КТ на адренална аденомас сиромашна со
липиди. Am J Roentgenol 2000; 175 (5): 1411-1415. [PMID: 11044054]
Сонографи а Agrawal Caoili EM et al: Абнормалности на уринарниот тракт: Почетно искуство со КТ

урографи а со повеќе детектори. Радиологи а 2002; 222 (2): 353-360.
A et al: Клинички и сонографски наоди ка карциномот на пенисот. Ултразвук J Clin
2000; 28 (8): 399-406. [PMID: 10993967]
Caoili EM et al: Оптимизаци а на КТ урографи а со редица со повеќе детектори:
Ascenti G et al: Комплексни цистични бубрежни маси: Карактеризаци а со УС Ефект на компреси а, администраци а на солен раствор и продолжување на
засилена со контраст. Радиологи а 2007; 243 (1): 158-165. доцнењето на стекнувањето. Радиологи а 2005; 235 (1): 116-123. [PMID: 15716388]
Bateman GA, Cuganesan R: Доплер сонографи а на бубрежна вена на опструктивна
уропати а. Am J Roentgenol 2002; 178 (4): 921-925. Eiber M et al: Целна CT со дво на енерги а со еден извор за карактеризаци а на
[PMID: 11906873] уринарните калкули: Експериментално и клиничко искуство.
Caoili EM et al: Евалуаци а на сонографски водена перкутана биопси а на адрото Eur Radiol 2012; 22 (1): 251-258. [PMID: 21847542]
на бубрежните маси. Am J Roentgenol 2002; 179 (2): 373-378. [PMID: 12130435] Graser A et al: Дво на енерги а КТ карактеризаци а на уринарните калкули:
Почетно ин витро и клиничко искуство. Invest Radiol 2008;43(2):
Carmignani L et al: Висока инциденца на бенигни неоплазми на тестисите 112–119.
ди агностицирани со ултразвук. J Urol 2003; 170 (5): 1783-1786. [PMID: 14532776] Graser A et al: КТ со дво на енерги а ка пациенти за кои постои сомневање дека
имаат бубрежни маси: Дали виртуелните ненадобрени слики можат да ги заменат
Chow L et al: Power Doppler визуелизаци а и мерење на индексот на отпор во вистинските необлачени слики? Радиологи а 2009; 252 (2): 433-440.
евалуаци ата на акутно отфрлање на бубрежна трансплантаци а. Hricak H et al: Управување со употребата на зрачење во медицинските слики:
Ултразвук J Clin 2001; 29 (9): 483-490. [PMID: 11745858] повеќеслоен предизвик. Радиологи а. 2011; 258 (3): 889-905. [PMID: 21163918]
Cowan NC: КТ урографи а за хематури а. Нат Рев Урол
2012; 9 (4): 218-226. [PMID: 22410682] Израел ГМ, м-р Бошњак: Како го правам тоа: Евалуаци а на бубрежните маси.
Дата СН и други: Ултрасонографи а на уринарниот тракт во евалуаци ата на Радиологи а 2005; 236 (2): 441-450. [PMID: 16040900]
хематури а - извешта од над 1.000 случаи. Ен Ро Кол Сург Енгл 2002; 84 (3): Joffe SA et al: КТ урографи а со повеќе детектори во евалуаци ата на хематури а.
203-205. [PMID: 12092877] Радиографи а 2003; 23 (6): 1441-1455; дискуси а 1446–1455. [PMID: 14615555]
Fan L et al: Ди агностичка ефикасност на ултрасонографи ата засилена со
контраст ка цврсти бубрежни паренхимални лезии со максимален ди аметар Кавашима А et al: Имиџинг евалуаци а на посттрауматски бубрежни повреди.
од 5 cm. J Ultrasound Med 2008; 27 (6): 875-885. Слики на абдомен 2002; 27 (2): 199-213. [PMID: 11847582]
Frauscher F et al: Споредба на биопси ата добиена со доплер катран со зголемена Mileto A et al: КТ со дво на енерги а со мултидетектор за карактеризаци а на
контраст со конвенционалната систематска биопси а: Вли ание врз инцидентни надбубрежни азли: Ди агностички перформанси на анализа на
откривањето на рак на простата. J Urol 2002; 167 (4): 1648-1652. [PMID: 11912381] густина на матери ал со зголемен контраст. Радиологи а 2015; 274 (2): 445-454.
Hart JL et al: Ултразвучно снимање на скротумот. Br J Hosp Med (Лонд) 2008; 69 (2): [PMID: 25207467]
M18–M21. Primak AN et al: Неинвазивна диференци аци а на урична киселина наспроти
Лу Q et al: Диференци аци а на хистотипови на бубрежни тумори: Корисност на бубрежни камења со неурична киселина користе ќи КТ со дво на енерги а.
квантитативна анализа на ултразвук со зголемен контраст. Am J Roentgenol 2015; Acad Radiol 2007;14(12):1441–1447.
205 (3): W335–W342. [PMID: 26295670] Шин СС и сор.: Знак на сентинел згрутчување: Корисен наод за КТ за евалуаци а
Рагеб Д, Хигинс ЈЛ Џуниор: Ултрасонографи а на скротумот: Техника, анатоми а на интраперитонеална руптура на мочниот меур по тапа траума.
и патолошки ентитети. J Ultrasound Med 2002-21 (2): 171-185. [PMID: 11833873] Коре ски J Radiol 2007; 8 (6): 492-497.
Szolar DH et al: Адренокортикални карциноми и надбубрежни феохро моцитоми:

Селарс МЕ, Сиду П.С.: Ултразвучни по ави на додатоците на тестисите: Сликовен Евалуаци а на загуба на маса и засилување при одложен КТ со зголемен
преглед. Eur Radiol 2003;13(1):127–135. контраст. Радиологи а 2005; 234 (2): 479-485. [PMID: 15671003]
[PMID: 12541120]
Sparano A et al: Користење на доплер ултразвучно снимање во бо а за да се Vaccaro JP, Brody JM: КТ цистографи а во евалуаци а на голема траума на мочниот
ди агностицира акутниот скротум. Сликовен есе . Emerg Radiol 2008;15(5):289-294. меур. Радиографи а 2000; 20 (5): 1373-1381. [PMID: 10992026]
Скенирање со комп утерска томографи а Магнетна резонанца

Abramson S et al: Вли ание во одделот за итни случаи на незасилена КТ врз Barentsz JO et al: ESUR Prostate MR Guidelines 2012. Eur Urol 2012; 22 (4): 746-757.
ди агностичката доверба и терапевтската ефикасност ка пациенти со [PMID: 22322308]
сомнителна ренална колика: Проспективно истражување. 2000 година ARRS Claus FG et al: Евалуаци а на предтретман на рак на простата: Улога на MR слики и
претседателска награда. Американско здружение за рентгенски зраци. Am J 1H MR спектроскопи а. Радиографи а 2004; 24 (Suppl 1): S167-S180. [PMID:
Roentgenol 2000; 175 (6): 1689-1695. [PMID: 11090405] 15486239]
Coakley FV et al: Волумен на тумор на рак на простата: Мерење со ендоректален Такахаши Н и сор.: Мал (<2-см) уротелен карцином на горниот тракт: Евалуаци а
MR и MR спектроскопско снимање. Радиологи а 2002; 223 (1): 91-97. [PMID: со тродимензионална урографи а на ехо МР со отповикана расипана
11930052] градиент-подобрена гадолиниум. Радиологи а 2008; 247 (2):
451–457.
De Rooji M et al: Точност на магнетната резонанца за локална фаза на рак на
простата: ди агностичка мета-анализа. Еур Урол 2016; 70 (2): 233-245. [PMID: Такахаши Н и сор: МР урографи а за сомнителен уротелен карцином на
26215604] горниот тракт. Eur Radiol 2009; 19 (4): 912-923.
Fusco R et al: Мултипараметриска МРИ за откривање на рак на простата: Uder M et al: МРИ на фрактура на пенисот: Ди агноза и терапевтско следење.
Прелиминарни резултати за квантитативна анализа на динамичко снимање Eur Radiol 2002:12(1):113–120. [PMID: 11868085]
со зголемен контраст, слика со дифузи а и спектроскопска слика. Magn Wertman R et al: Ризик од нефрогена системска фиброза: Евалуаци а на
Reson Imaging 2016; 34 (7): 839-845. [PMID: 27071309] контрастните агенси на гадолиниум хелат на четири американски универзитети.
Радиологи а 2008; 248 (3): 799-806.
Giannarini G et al: Потенци ал и ограничувања на дифузи а пондерирана
магнетна резонанца ка рак на бубрезите, простатата и мочниот меур,
Споредба на методите на сликање Ендрус СЈ и сор.:
вклучително и стадиум на карличните лимфни азли: Критичка анализа на
литературата. Еур Урол 2012; 61 (2): 326-340. [PMID: 22000497] Ултрасонографи а и абдоминална радиографи а наспроти интравенска
Harisinghani MG et al: Неинвазивно откривање на клинички окултни метастази урографи а во истрагата за инфекци а на уринарниот тракт ка мажи:
во лимфните азли ка рак на простата. N Engl J Med 2003; 348 (25): Кохорт за проспективен инцидент. BMJ 2002; 324 (7335): 454-456. [PMID:
2491-2499. [PMID: 12815134] 11859046]
Hricak H et al: Улогата на предоперативната ендоректална магнетна резонанца Bigongiari LR et al: Траума на мочниот меур и уретрата. Американскиот колеџ
во одлуката дали да се зачуваат или ресецираат невроваскуларните снопови за радиологи а. Критериуми за соодветност на ACR. Радиологи а 2000;
215 (Suppl): 733-740. [PMID: 11429965]
за време на радикалната ретропубична томи а на простатеката. Рак 2004;
100 (12): 2655-2663. [PMID: 15197809] Heidenreich A et al: Современ пристап за ди агноза и управување со акутна
Lim HK et al: Рак на простата: Мапа на коефициент на привидна дифузи а со болка во рамото: Преглед на сите модалитети на сликање. Еур Урол 2002;
41 (4): 351-362. [PMID: 12074804]
T2-пондерирани слики за откривање - студи а со повеќе читатели.
Радиологи а 2009; 250 (1): 145-151. Jaffe JS et al: Нов ди агностички алгоритам за евалуаци а на микроскопска
Mazaheri Y et al: Рак на простата: Идентификаци а со комбинирана дифузи а хематури а. Урологи а 2001; 57 (5): 889-894. [PMID: 11337288]
пондерирана МР снимка и 3D 1H MR спектроскопска слика - корелаци а со Кавашима А et al: Снимање на бубрежна траума: сеопфатен преглед.
патолошки наоди. Радиологи а 2008; 246 (2): 480-488. Радиографи а 2001; 21 (3): 557-574. [PMID: 11353106]
Lang EK et al: Комп утеризирана томографи а прилагодена за проценка на
Мекдоналд РЈ и сор.: Интракрани ално таложење на гадолиниум по МР микроскопска хематури а. J Urol 2002; 167 (2 Pt 1): 547-554.
снимка со зголемена контраст. Радиологи а 2015; 275 (3): 772-782. [PMID: [PMID: 11792916]
25742194] Lang EK et al: Подобрено откривање на бубрежни патолошки карактеристики
Muglia V et al: Магнетна резонанца на болести на скротумот: Кога а прави на мултифазен спирален КТ во споредба со IVU ка пациенти кои се
разликата. Урологи а 2002-59 (3): 419-423. презентираат со микроскопска хематури а. Урологи а 2003; 61 (3): 528-532.
[PMID: 11880084] Nawfel RD et al: Доза на зрачење на пациентот при КТ урографи аи
Mullerad M et al: Споредба на ендоректална магнетна резонанца, водена конвенционална урографи а. Радиологи а 2004; 232 (1): 126-132. [PMID:
биопси а на простата и дигитален ректален преглед во предоперативната 15220498]
анатомска локализаци а на рак на простата. Ј Урол 2005; 174 (6): 2158-2163. Sourtzis S et al: Радиолошко испитување на ренална колика: Неподобрена
[PMID: 16280755] спирална КТ во споредба со екскреторна урографи а. Am J Roentgenol 1999;
Pretorius ES et al: МР снимка на пенисот. Радиографи а 2001; 21: S283-S298; 172 (6): 1491-1494. [PMID: 10350278]
дискуси а S298–S299. [PMID: 11598264] Судах М и сор: Пациенти со акутна болка во рамото: Споредба на МР
Ryu J, Kim B: MR снимка на машката и женската уретра. Радиографи а 2001; 21 урографи а со незасилена спирална КТ. Радиологи а 2002; 223 (1): 98-105.
(5): 1169-1185. [PMID: 11553824]
Seitz M et al: Функционална магнетна резонанца во простата Wefer AE et al: Напредоци во урорадиолошката слика. BJU Int 2002; 89 (5):
рак. Еур Урол 2009; 55 (4): 801-814. 477-487; Квиз i–iii. [PMID: 11929470]
Shukla-Dave A et al: Откривање на рак на простата со MR спектроскопско

снимање: Проширена парадигма ко а вклучува полиамини. Радиологи а
2007; 245 (2): 499-506.

107
7
Васкуларна интервентна
Радиологи а
Ра ан Колбренер, д-р; & Ро Л. Гордон, Д-р
Интервентните уррадиолошки процедури може да се поделат во две садови за комуникаци а кои можат да бидат поврзани со зголемени
големи групи: васкуларни и перкутани невазкуларни. Перкутаните артерии за хранење и одводни вени.
неваскуларни интервентни процедури се дискутирани на друго место. На чести клинички манифестации се хематури аи
Што се однесува до васкуларните интервенции, транскатетерската ретроперитонеална хемораги а. Конгестивна срцева слабост може да
емболотерапи а често се изведува за лекување на уринарниот тракт и се забележи ка пациенти со големи AVM со висок проток. Исто така,
хемораги ата на карлицата. Емболизаци ата исто така се користи за може да се по ави хипертензи а во услови на високоволумен шант,
деваскуларизаци а на туморот, за прекин на бубрежната функци аи биде ќи нормалниот бубрежен паренхим станува релативно исхемичен.
за третман на варикси на тестисите и вените на а ниците. Балон Комп утеризирана томографска ангиографи а (CTA) или магнетна
ангиопластика и стентирање на стенотични бубрежни артерии може да резонантна ангиографи а (MRA) ќе ги ди агностицира и карактеризира
се изведат за секундарна хипертензи а рефрактерна на медицинска овие васкуларни лезии пред ангиографската интервенци а.
терапи а. Аневризмите на бубрежната артери а, исто така, може да се Успешната интервенци а бара ангиографска идентификаци а,
третираат со помош на техники насочени кон катетер, како што се селективна катетеризаци а и емболизаци а на гранките за исхрана.
калемење со стент и селективна емболизаци а. Ова поглав е ќе ги Користе ќи трансфеморален пристап, се изведува селективен бубрежен
разгледа овие и други интраваскуларни интервенции. ангиограм со ди агностички катетер од 5 француски (5Fr) за да се
карактеризираат артериите на бубрегот што крвари.
ТРАНСКАТЕРСКА ЕМБОЛИЗАЦИЈА Во случа на бубрежна трансплантаци а, иници ален карличен
ангиограм во стрмна коси проекци а може да биде корисен за
Бубрежни AV фистули, AV малформации и карактеризирање на анастомозата на бубрежната артери а пред
Псевдоаневризми селективна ин екци а. Потоа се користи 3Fr или помал коакси ален
Транскатетерската емболизаци а е третман на избор за микрокатетер за субселективна катетеризаци а и емболизаци а на артери ата
Микроспиралите се користат за оклузи а на атрогени AVF и
бубрежни артериовенски фистули (AVFs), кои можат да бидат вродени,
псевдоаневризми биде ќи тие можат да се распоредат многу прецизно
спонтани или стекнати. Јатрогените AVF се типот ко на често се
во мали гранки, со што се минимизира загубата на бубрежната парна
третира со транскатетерска емболизаци а. Овие се авуваат како
хима поради резултантната исхеми а (Слика 7-1А, Б). Ненамерна
компликаци а на таквите процедури како што се перкутана бубрежна
нецелна емболизаци а и дисекци а на реналната артери а се
биопси а (Libicher et al, 2006), поставување нефростоми аи
невообичаени компликации на процедурата.
пиелолитотоми а. Траума или операци а, исто така, може да
резултираат со AVF. AVF што се авува во бубрегот за трансплантаци а
Бенигна хиперплази а на простатата
успешно се управува со емболизаци а. Класичниот ангиографски наод
на спонтан или стекнат AVF е артери а ко а се храни со вена што рано Емболизаци ата на артериите на простатата (PAE) неодамна се по ави
одводнува. Бубрежните псевдоаневризми може да се видат со или без како безбедна и ефикасна терапи а за бенигна хиперплази а на
поврзан AVF. Псуедоаневризмите, за разлика од вистинските аневризми, простатата (БПХ). Додека емболизаци ата на простатичните артерии
не се содржани во трите нормални слоеви на артерискиот ѕид. Во некои беше торично извршена за да го контролира огноотпорното крварење
случаи, псевдоаневризмите се содржани само од периадвентици алните од простатичко потекло, неодамнешните студии покажаа и намалување
ткива во непосредна близина на крвниот сад. Овие лезии може да се на симптомите на долниот уринарен тракт (LUTS) поврзани со БПХ по
видат не само по биопси а, туку и по делумна нефректоми а. PAE (Feng et al, 2017; Uflacker et al, 2916 ). Намалување од 10-15 поени во
Конгенитална артериовенска малформаци а (AVM) се состои од група резултатите од индексот на симптоми на Американската уролошка
на повеќекратни намотани асоци аци а (AUA-SI) обично може да се постигне со недели до месеци
А Б
Слика 7–1. Транскатетерска емболизаци а на голема лева бубрежна псевдоаневризма ка 66-годишен маж со хематури а по делумна
нефректоми а. О: Селективен лево бубрежен дигитален одземање ангиограм (DSA) демонстрира полнење на голема псевдоаневризма
(стрелки) преку повеќе садови за хранење. Дополнителна лева бубрежна артери а е одговорна за делумна неопасификаци а
на левиот горен пол (*). Б: Селективна лева бубрежна DSA по микроспирална емболизаци а на повеќе гранки за хранење на артериите
преку микрокатетер покажува прекин на протокот во псевдоаневризмата. Беше забележано единечно метално калем (испрекината стрелка)
дека мигрирала во псевдоаневризмата за време на емболизаци ата. Поголемиот дел од нормалниот бубрежен паренхим останува
неповреден.
по процедурата. Мали проспективни студии покажаа споредливо да се разграничи артериската анатоми а на таа страна. Малата
намалување на AUA-SI во споредба со транс уретрална ресекци а простатична артери а се идентификува со не зиниот преден тек
на простата (TURP) (Carnevale et al, 2016; Gao et al, 2014). Сепак, низ долната карлица, често над или во близина на обтураторната
об ективните мерки на уринарната функци а како што се артери а во оваа проекци а. Потоа, простатичната артери а се
максималната стапка на уринарен проток (Qmax) и поствоидниот катетеризира со коакси ален микрокатетер (2,5 Fr или помал), и се
остаток (PVR) покажаа поголемо подобрување со TURP (Carnevale et изведува селективна ангиографи а за да се потврди соодветното
al, 2016). PAE покажа ветување специфично ка пациенти со голема позиционирање во простатичната артери а. Биде ќи може да се
простата (>90 g), со намалување на волуменот на простатата за присутни колатерални гранки до мочниот меур или ректумот,
речиси една третина и намалување на AUA-SI за >80% на 3-месечно комп утерската томог-рафи а со конусен зрак (CBCT) често се
следење (de Assis et al. , 2015). изведува во комплетот ангиографи а за да се карактеризираат овие
Во мала сери а на пациенти со хронични посто ани катетри на мали екстрапростатични притоки. Многу колатерални гранки може
мочниот меур, скоро сите пациенти можеа да поминат спонтано да се избегнат со понатамошно унапредување на микрокатетерот во
испитување за поништување во рок од 2 недели од PAE (Yu et al, простатичните артерии. Заштитната емболизаци а на калем на
2017). Податоците за долгорочна ефикасност се ограничени, биде ќи екстрапростатични колатерали исто така се смета за безбедна за
PAE е релативно нова процедура. Меѓутоа, една голема кохортна време на PAE, биде ќи васкуларниот вишок во карлицата ќе
студи а од Европа сугерираше дека симптоматското подобрување е продолжи да ги перфузира овие екстрапростатични ткива низ други
одржано ка 70% од пациентите 3-5 години по ПАЕ (Pisco et al, 2016). гранки (Bhatia et al, 2017) (Слика 7-2). Емболизаци ата на
Сепак, дополнителни компаративни студии со долгорочно следење простатичните артерии обично се изведува со ситни честички
ќе бидат неопходни за да се утврди улогата на PAE во парадигмата (100-500 μm) за максимална пенетраци а на интрапростатичкото
за третман на БПХ. артериско стебло. Кога се гледа целосна стаза на протокот во
За време на ПАЕ, интервентниот радиолог на прво постигнува простатичната артери а, процесот се повторува на контралатералната
артериски пристап преку трансфеморален или трансради ален страна. Билатералната емболизаци а на простатичните артерии е
пристап. Со помош на ангиографски катетер 4Fr или 5Fr, се изведува неопходна за да се постигне саканиот ефект на третман (Bihim et al,
внатрешен или ачен артериограм во стрмна ипсилатерална коси 2016). Повремено, пациентите може да имаат повеќе од две простатични артерии кои
ВАСКУЛАРНА ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНА РАДИОЛОГИЈА ПОГЛАВЈЕ 7 109
Слика 7–2. Емболизаци а на артери а на простата ка 78-годишен

маж со тешки симптоми на долниот уринарен тракт.
Селективниот ангиограм на десната простатична артери а преку
Слика 7–3. Акси ални Т2 снимки на МНР на 62-годишен маж
микрокатетер 2.0Fr (испрекината стрелка) покажува дека артериските
ко бил подложен на емболизаци а на артери ата на простатата
гранки се слеваат во десниот лобус на простатата (*). Заштитни
приближно 2 месеци претходно. Билатерално се гледаат повеќе
намотки (цврсти стрелки) се поставени во десната дополнителна
области на некроза на простатата (*).
пудендална и левата средна ректална артери а за да се олесни безбедната
емболизаци а на простатичните артерии со честички. Мочниот меур
(#) има акумулирано голем волумен на радиогуста урина.
Некротичните фокуси низ транзициската зона на простатата може да се
проценат на МНР неколку месеци по терапи ата (Слика 7-3). За пациенти
со хронични посто ани катетри на мочниот меур, често се прави обид
Емболизаци ата на артери ата на простатата обично добро се за спонтано испразнување 2 недели по PAE. Ако катетерот не може да се
поднесува и може да се изврши на амбулантска основа. Нестероидните отстрани тра но во тоа време, се препорачува испитување за
антиинфламаторни лекови рутински се препишуваат 7-10 дена по поништување на 1 месец. Инхибиторите на 5-а-редуктаза често може да се
емболизаци ата. Терминот на антибиотици е исто така типичен по пост- прекинат веднаш по PAE ка повеќето пациенти. Сепак, терапи ата со α-
ПАЕ, биде ќи пациентите се изложени на висок ризик за инфекци а на блокатори често се продолжува додека не може да се потврди симптоматски
уринарниот тракт во деновите што следат по процедурата. Пациентите одговор на PAE на 1-месечно следење. За оние кои не се подобруваат или
исто така може да имаат корист од кратки курсеви на феназопиридин или имаат повторливи симптоми, претходна ПАЕ не исклучува дополнителни
оксибутинин за дизури а и грчеви на мочниот меур, соодветно. уролошки интервенции за БПХ.
Пациентите често доживуваат дизури а и зголемена фреквенци а на

мокрење 1-2 недели по процедурата. Некои пациенти забележуваат блага
хематури а, хематосперми а или хематохези а, ко а обично поминува
во рок од неколку дена. Постпроцедуралната болка, доколку е присутна,
Хемораги а на карлицата и долниот уринарен тракт
има тенденци а да биде блага. Акутна уринарна ретенци а се авува
ка приближно 8% од пациентите и може да има потреба од привремено Транскатетерската емболизаци а игра важна улога во управувањето со
поставување катетер на мочниот меур додека исхемичниот едем не се хемораги ата во карлицата и долниот уринарен тракт. Емболотерапи ата
реши во простатата (Uflacker et al, 2016). При авена е повреда на за лекување на бубрежни извори на крварење е дискутирана погоре.
екстрапростатичното ткиво како што е мочниот меур или ректумот, како Акутно опасно по живот крвавење може да се по ави како резултат на
резултат на емболизаци а на нецелни честички, но е многу ретка. траума, инструментаци а и тумори.
Импотенци а, ретроградна е акулаци а и инконтиненци а се многу Хроничната нерешлива хемораги а е поврзана со зрачење циститис,
невообичаени по ПАЕ. тумори, простатектоми а и инфилтративни нарушувања.
Пациентите обично забележуваат подобрување во нивниот LUTS за Хемодинамички стабилните пациенти треба да подлежат на неинвазивна
2-3 недели по PAE, но максималната симптоматска корист може да се ди агностичка студи а како што е комп утеризирана томографи а (КТ)
постигне дури 3-6 месеци по процедурата. со зголемена контраст пред емболизаци а. Ако има артериско крварење
сомнително, CTA проследено со КТ на венска фаза може да го раз асни

датумот на изворот.
Фрактурите на карлицата што резултираат со крвавење опасно по

живот бараат емболизаци а за контрола доколку реанимаци ата и
надворешната карлична фиксаци а биле неефикасни. Се покажа дека
емболизаци ата е ефикасна во запирање на хемораги ата. Користе ќи
трансфеморален или трансради ален пристап, лекарот формира карличен
артериограм пред селективна катетеризаци а и емболизаци а на
внатрешните или ачни артерии. Поради контралатерално вкрстено
снабдување со крв, карличните лезии бараат темелно испитување

билатерално. Често се користат залог од желатински сунѓер што може да се
апсорбира. Тие можат да се распоредат брзо, се веднаш ефективни ако
пациентот нема ниту мал профил на коагулаци а и предизвикуваат
привремена васкуларна оклузи а. Желатинскиот сунѓер лесно се сече на
парчиња што се соодветни на калибарот на садот што треба да се
емболизира. Намотките, доколку се користат дополнително со привремени Слика 7–4. Сликите на комп утеризирана томографска (КТ) без контраст
емболии, може да го попречат идниот пристап до внатрешната или ачна добиени непосредно пред поставување на сонда за криоаблаци а ка 70-
артери а во случа на повторно крварење. годишен маж со десна бубрежна маса од 6,5 cm. Пациентот беше подложен
Малите честички емболии немаат улога на траума на карлицата, биде ќи на емболизаци а на бубрежна маса еден ден претходно со етанол и
периферната оклузи а на крвните садови може да резултира со исхеми а. радиогусто етиодизирано масло.
Компликациите специфични за емболизаци ата на карлицата се ретки со И покра техниката без контраст, маргините на целната лези а (*)
употреба на желатински сунѓер што може да се апсорбира, освен ако сега лесно се идентификуваат на КТ. На кожата на пациентот се гледа
екстензивната неселективна емболизаци а не се изврши билатерално. решетка за локализаци а (стрелка).
Бубрежни тумори
интраоперативна загуба на крв (Chatzioannou et al, 2000). КТ или магнетна
А. Карцином на бубрежни клетки
резонанца (МРИ) може да се користи за евалуаци а на туморот пред и по
Примарниот карцином на бубрежни клетки (RCC) се третира со хируршка интервенци ата.
ексцизи а или термичка аблаци а. Иако неговите придобивки се Се врши трансфеморален аортограм и селективен артериограм за да се
дебатираат, емболизаци ата на бубрежната артери а може да се изврши утврди снабдувањето со крв во бубрегот и туморот. Оклузивен балон катетер
пред радикалната нефректоми а. Примарната цел на предоперативната може да се постави во садот и да се надува пред емболизаци ата за да се
емболизаци а е да се намали интраоперативната хемораги а и да се спречи рефлукс на емболичен матери ал и ненамерна нецелна
овозможи непосредна лигатура на бубрежната вена. Емболизаци ата емболизаци а.
може да биде корисна ка пациенти со многу големи тумори или тумори Сепак, многу лекари користат едноставен ангиографски катетер.
обезбедени од многу паразитирани крвни садови. Оптималното временско Кашеста маса или честички од гелфом се користат за емболизаци а пред
доцнење помеѓу емболизаци ата и операци ата е помалку од 24 часа. И нефректоми а. Намотките не се користат во оваа поставка биде ќи може
покра теоретските предности на предоперативната емболизаци а на да се отстранат за време на операци ата кога бубрегот е манипулиран. За
бубрежната артери а, не е покажана корист за преживување во преаблациона емболизаци а или пали ативна емболизаци а на
проспективните студии (May et al, 2009). Меѓутоа, во поново време, нересектабилен тумор, мешавина од етанол и етиодизирано масло е
емболизаци ата се користи како дополнителен третман пред аблаци а преферирана емболи а. RCC коскените метастази се емболизираат со
за големи RCC тумори (Woodrum et al, 2019; Yamakado et al, 2006). Иако позиционирање на микрокатетер во садовите што го снабдуваат туморот и
недостигаат проспективни студии, теоретските придобивки од ин ектирање на кашеста маса или честички од гелпена додека не се
емболизаци ата пред аблаци а вклучуваат намалено крварење за време постигне речиси стаза во овие садови.
на аблаци ата и, доколку се користат радиогусти емболии, подобрена Туморската емболизаци а е безбедна процедура. Компликации како
визуелизаци а на туморот (Слика 7-4). Преаблативната емболизаци а, што се хематом на местото на пункци а и ненамерна нецелна
исто така, го прави туморот исхемичен, што потенци ално го прави емболизаци а се авуваат ка <2% од пациентите. Многу пациенти,
поподложен на термичко оштетување за време на последователна сепак, доживуваат постемболизациски синдром (ПЕС). ПЕС се состои од
аблаци а. болка, гадење и повраќање, треска и/или леукоцитоза и веро атно е
Пали аци ата на нересектабилната болест ко а предизвикува болка резултат на ткивна некроза по успешна емболизаци а. Опишани се и
и хематури а може да се постигне со транскатетерска емболизаци а минливи илеус, минлива хипертензи а, сепса и реверзибилна бубрежна
(Muller и Rouviere, 2015). Пациентите со билатерален RCC и оние со RCC во инсуфициенци а. се авува ПЕС
еден бубрег, може да подлежат на субселективна емболизаци а како во рок од неколку часа од постапката и може да трае неколку дена. Неговата
алтернатива на операци ата, со што ќе се поштеди нормалниот паренхим. по ава не треба да а одложи хируршката интервенци а.
Емболизаци ата на RCC метастазите во коските може да се изврши пред Оток на ткивата и формирање на ткивен гас се гледаат на студиите за
да се намали хируршката ресекци а сликање. За третман се користат аналгетици и антибиотици.
Администраци ата на стероиди и антибиотици пред емболизаци ата може да визуелизирање на протокот на емболичниот матери ал за време на
а намали сериозноста на ПЕС. емболизаци ата. Може да се користи микрокатетер со балон за оклузи а за да се
спречи рефлукс. Етиодизираното масло останува во туморските садови, со што се
Б. Ангиомиолипом овозможува мерење на одговорот на туморот при последователна КТ. Се изведува
комплетен ангиограм за да се потврди дека нема дополнителен проток на крв во

Селективната емболизаци а се покажа како ефикасен метод за контролирање на
лези ата (Слика 7-5А, Б).
хемораги ата од бенигни бубрежни лезии додека се зачувува нормалниот
При авените компликации се слични на оние забележани по RCC
паренхим (Kothary et al, 2005). Оваа техника се користи за лекување на активно
емболизаци ата. Повторување на туморското крварење се авува ка приближно
крварење ангиомио липоми (АМЛ) или за спречување на идно крварење ка
10-15% од пациентите и се третира со повторна емболизаци а. Краткорочната
високоризични лезии. Туморите може да бидат повеќекратни или билатерални,
намалена доза на преднизон може да го намали ПЕС по процедурата (Bissler et al,
како ка пациенти со туберозна склероза. Во една сери а, слободата од хируршка
2002).
интервенци а при 5-годишно следење беше 94% по селективна емболизаци а
(Ramon et al, 2009). Иако профилактичката емболизаци а на АМЛ поголеми од 4 cm

Престанок на бубрежната функци а
во ди аметар беше норма многу години, ово прекин неодамна беше доведен во
прашање (Kuusk et al, 2015). КТ или МРИ може да се користат за надзор на овие Вкупниот бубрежен инфаркт со помош на транскатетерска емболизаци а може да
лезии пред или по емболизаци ата. биде индициран за да го прекине производството на урина ка одредени пациенти.
Ова вклучува пациенти со уринарни фистули, прекумерна протеинури а,
неконтролирана хипертензи а или бенигна опструктивна уропати а ка

Техниката за емболизаци а е слична на онаа опишана за RCC. Преку сиромашни кандидати за хирурги а (De Baere et al, 2000; Toussi et al, 2001).
трансфеморален или трансради ален пристап, ангиографи ата се користи за да Пациентите со неуспешни бубрежни алографти и синдром на нетолеранци а на
се дефинира артериското снабдување на бубрегот и туморот. Садовите за хранење графт, исто така, може да имаат корист од емболизаци ата (Delgado et al, 2005).
потоа селективно се катетеризираат со помош на коакси ален микрокатетер. Во За пациенти со краен стадиум на бубрежна болест и нерешлива хипертензи а или
моментов, етанолот и етиодизираното масло, измешани во волуменски сооднос 7:3, нефротски синдром, предностите на аблаци ата мора да се одмерат наспроти
се избор на емболи а. Етанолот е лесен за ракување, не е замислен и предизвикува ризикот од намалена еритропоеза и губење на регулаци ата на течностите ка
тра на оклузи а на васкуларното корито. Етиодизираното масло е радиопроѕирно оние кои сè уште произведуваат урина. Мора да се постигне тотална ренална
и затоа е корисно за аблаци а така што перфузи ата на преживеаниот паренхим преку
А Б
Слика 7–5. 35-годишна жена со истори а на туберозна склероза и лево бубрежен ангиомиолипом со димензии 4,7 см. О: Селективен лево бубрежен дигитален
одземање ангиограм (DSA) демонстрира егзофитска, интерполарна бубрежна маса со повеќе серпигинозни артерии (стрелка). Б: Повторената ангиографи а по
емболизаци а со етанол и етиодизирано масло не покажува значителен проток на крв во лези ата. Емболичен матери ал сега ги зафаќа туморските артерии (испрекината
стрелка).
не може да се по ават перикапсуларни гранки. Емболичното средство екстравазаци а од перфораци а на вената, нецелна емболи а,
мора да а перфузира целата бубрежна супстанци а, но да биде веноспазам и хематом. Пациентите може да доживеат минлив
безбедна ако помине низ бубрегот во венската циркулаци а. тромбофлебитис ако се користат течни емболии.
Технологи ата е применлива ка возрасни и деца и ка ма чин и
алографт бубрези. Емболизаци ата на бубрежната артери а се чини Емболизаци а на вени на а ниците
дека е безбедна процедура и е успешна ка повеќето пациенти (De (Синдром на карлична конгести а)
Baere et al, 2000).
Синдромот на конгести а на карлицата е препознаена причина за
Достапното сликање со пресек се прегледува пред ангиографи а
хронична карлична болка ка жените ко а е поврзана со варикси на
за да се проценат дополнителните бубрежни артерии. Почетен
лум буовари алната вена. Патофизиологи ата не е целосно
аортограм за време на процедурата го карактеризира потеклото(ите)
раз аснета. Симптомите често се полоши со замор, пред
на бубрежната артери а. Аортографи ата е проследена со
менструаци ата и во исправена положба. Прилика со узник,
катетеризаци а на реналната артери а и селективна ангиографи а.
варикозитетот на вулвата и бутот се присутни при прегледот.
За време на емболизаци ата може да се користи оклузионен катетер
Во соодветен клинички контекст, ди агнозата на синдромот на
за да се спречи рефлукс во нецелните региони. Емболични микросфери,
конгести а на карлицата може да се предложи со дуплекс доплер
поливинил алкохол, етанол или желатински сунѓер може да се користат
ултразвук или магнетна резонанца венографи а. Сепак, карличните
за емболизаци а на бубрежното артериско стебло, при што катетерот
варикозитети може да бидат случа ни наоди ка други мудри
е поставен надвор од потеклото на долната надбубрежна артери а.
асимптоматски жени.
Постапката често се завршува со поставување на емболични намотки
Трансвенозната емболизаци а предизвика тра но олеснување на
или васкуларен приклучок во главната бубрежна артери а.
симптомите ка повеќето пациенти (>70%). Повеќето одговори се
Синдромот на постемболизаци а се авува ка повеќето
авуваат во рок од 2 недели од третманот; сепак, континуирано
пациенти и се третира со антиеметици, антипиретици и аналгетици.
подобрување е забележано до 12 месеци по процедурата (Kim et al,
Ненамерната емболизаци а на надбубрежната артери а и другите
2006). Преку трансфеморален или транс угуларен пристап, вените на
висцерални крвни садови е ретка, но сериозна компликаци а ко а
а ниците се индивидуално катетеризирани, а емболичните агенси
може да се избегне со користење на техниката на оклузионен балон.
како намотки, STS или синтетички лепак се распоредени во садот на
Морбидитетот и морталитетот од процедурата се помали од оние од
ниво на карличниот влез. Повремено, може да биде неопходна
хируршката нефректоми а.
емболизаци а на притоките на внатрешната или ачна вена.
При авените компликации се слични на оние за емболизаци а на
Емболизаци а на примарна варикоцела Ди агнозата варикоцела. Се чини дека постапката нема штетен ефект врз плодноста
или менструалниот циклус.
и управувањето со варикоцелата и машката неплодност се дискутирани
на друго место. Се чини дека хирурги ата и перкутаната транс-венска
Третман на при апизам со висок проток
емболизаци а се слично ефикасни во лекувањето на варикоцелата
(Bechara et al, 2009). Сепак, предностите на перкутаниот пат вклучуваат При апизмот со висок проток е ретка состо ба ко а произлегува од
поголема удобност на пациентот, лесноти а на билатералниот третман зголемениот артериски проток во лакунарните простори на пештерата
и намалено време за опоравување. ткиво. Артериокавернозната фистула на често произлегува од траума
Постапката се изведува под свесна седаци а преку транс угуларен на пенисот или перинеумот. Колор доплер сонографи ата а покажува
или трансфеморален венски пристап. За левострана варикоцела, абнормалноста.
ангиографски катетер 5Fr се користи за да се избере левата бубрежна Транскатетерската емболизаци а е ефикасен, минимално
вена. Левата гонадална вена, ко а често произлегува од долната инвазивен третман за оваа состо ба (Kojima et al, 2009). Пел vic
површина на левата бубрежна вена, е подизбрана со катетерот 5Fr или
ангиографи а прво се користи за да се идентификува фистулозната
коакси ално поставен микрокатетер. лези а. Микрокатетер потоа се унапредува низ внатрешната
Пациентот се става во обратна позици а Тренделенбург и се прави пудендалска артери а за да се избере повредениот сад. Емболизаци ата
венографи а на левата гонада. Позитивниот резултат на венограмот на фистулата потоа се изведува преку микрокатетерот. Според
покажува некомпетентност со полнење на колатералните садови. неодамнешните упатства, се претпочитаат привремени емболични
Емболизаци ата често се изведува со течен розант, како што е агенси како што се апсорбирачки желатински сунѓер, биде ќи тие се
натриум тетрадецил сулфат (STS) или течно лепило, како што е n-бутил со помала веро атност да бидат поврзани со еректилна дисфункци а
ци аноакрилат. Многу оператори, исто така, поставуваат намотки во после процедурата (Muneer и Ralph, 2017). Операци ата обично е
гонадалната вена, почнува ќи од пределот на ингвиналниот лигамент резервирана за пациенти ка кои емболизаци ата не успева.
и продолжува ќи крани ално кон бубрежната вена, сè додека не се
затнат гонадната вена и колатералните садови. Доколку е присутна и
АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРАЊЕ НА БРЕНАЛНА АРТЕРИЈА
десната варикоцела, десната гонадална вена селективно се катетеризира
од долната шуплива вена. Потоа на сличен начин се испрашува и Стенозата на реналната артери а е честа причина за секундарна
емболизира. хипертензи а ка возрасните. Ендоваскуларните техники се
Стапката на повторување на варикоцелата по емболизаци ае на честите средства за бубрежна реваскуларизаци а во моментов,
приближно 4%. Малите компликации вклучуваат контраст но има контроверзии околу релативните придобивки од реваскуларизаци ата
во споредба со на соодветниот медицински третман. Испитувањата Поставувањето стент обично е метод на избор за ендолуминална
ASTRAL (ASTRAL Investigators et al, 2009) и CORAL (Cooper et al, 2014) беа реканализаци а. Претходно, стентирањето беше резервирано за
големи рандомизирани студии кои споредуваа реваскуларизаци а на моментален неуспех или компликаци а на PTA, како што е еластично
реналната артери а плус медицинска терапи а само со медицинска повлекување или интимална дисекци а што го ограничува протокот,
терапи а. Ниту една студи а не покажа корист од интервенци ата за преостанати стенози од >30%, за >20 mm Hg врвен градиент на
на бубрежната артери а кога е комбинирана со на добрата систолен притисок по PTA, за рана рестеноза, и за ости ални лезии
медицинска терапи а. Сепак, и двете студии беа критикувани за кои тешко се третираат само со PTA. Стентирањето на бубрежната
нивните критериуми за вклучување. На пример, речиси две третини од артери а резултира со стабилизаци а (38% од пациентите) или
пациентите вклучени во испитувањето ASTRAL имале нормална или подобрување (30% од пациентите) на бубрежната функци а и со
речиси нормална бубрежна функци а, а повеќе од половина од тра но подобрување (49%) или лекување (20%) на хипертензи ата
пациентите запишани во CORAL имале проценети стапки на (Leertouwer et al, 2000). PTA и стентирањето, исто така, беа успешно
гломеруларна филтраци а поголема од 60 mL/min/1,73 m2 Повеќе од . искористени за лекување на стеноза на бубрежна алографтна артери а.
една третина од пациентите во двете студии имале нос од помалку од Стапките на примарната проодност се разликуваат по стентирањето.
70% (Mohan and Bourke, 2015). Иако придобивките од бубрежната Просечната стапка на рестеноза е приближно 17% по 6-12 месеци
реваскуларизаци а продолжуваат да се дебатираат, сегашните следење. Сепак, стапката се зголеми на 20-30% со подолго следење.
упатства на Американскиот колеџ за кардиологи а/Американската Втората проодност може да се постигне ка >90% од пациентите.
асоци аци а за срце сугерираат дека перкутаната бубрежна Вообичаено, се користи трансфеморалниот пристап, иако може да
реваскуларизаци а е разумна ка пациенти со хемодинамички се користи и трансради ален или трансбрахи ален пристап. Првично,
знача на стеноза и едно од следниве: (1) малигна хипертензи а, (2) се врши средно струен аортограм за да се идентификуваат бубрежните
резистентна хипертензи а, (3) хипертензи а со брз почеток, (4) артерии, проследено со селективна ин екци а за да се процени
хипертензи а со мал унилатерален бубрег и без друга препознатлива морфологи ата и локаци ата на стенозата, ди аметарот на садот и
причина или (5) нетолеранци а на антихипертензиви (Rooke et al, процентот на стеноза. Во присуство на изменета бубрежна функци а
2011). Во пракса, многу пациенти кои се подложени на PTA на реналната со покачени нивоа на креатинин, како иници ален контраст може да
артери а и/или стентирање имаат стенози од >80% со врвен градиент се користи гасот карбон диоксид.
на систолен притисок од >20 mm Hg низ лези ата и слаб одговор на Индикаторите за знача на стеноза вклучуваат намалување на
три или повеќе антихипертензивни лекови (Mohan и Bourke, 2015). . пресечниот ди аметар од на малку 70%, постстенозна дилатаци а,
колатерални садови на зафатениот бубрег и трансстенотичен градиент
Перкутаната транслуминална ангиопластика (PTA) е третман на на систолен притисок од >20 mm Hg низ лези ата. Пред интервенци ата,
избор во менаџментот на фибромускулна дисплази а (FMD) со се администрира орален антитромбоцитен агенс како што е клопидогрел.
хипертензи а. Техниката вклучува употреба на балон катетер на Пациентот е хепаринизиран, а вазодилататорниот агенс, како што е
надувување ко е поставен ендолуум низ стенозата и потоа се надува. нитроглицеринот, се дава преку артерискиот катетер. Првично,
Биде ќи овие лезии имаат тенденци а добро да реагираат само на лези ата се вкрстува со водичка жица. Ако е присутна стеноза од
PTA, стентирањето не се препорачува освен ако не се забележи пост- висок степен, може да биде неопходна предилатаци а со мал балон
PTA компликаци а, како што е дисекци а на ренална артери а. Ретко пред дефинитивна ангиопластика или поставување стент. Надворешен
е потребна хируршка реваскуларизаци а. водички катетер или обвивка се користи за да се олесни вбризгувањето
на контраст во текот на постапката и да се подобри стабилноста на
Неколку модалитети на ди агностичка слика се користат за избор катетерот. За да се обезбеди прецизност, исто така се користат
на пациенти и за следење после процедурата, вклучува ќи дуплекс континуирано флуороскопско водење и „васкуларно патоказ“. Генерално
доплер ултразвук, CTA и MRA. Предностите и недостатоците на овие се претпочитаат стентови што се прошируваат со балон, биде ќи тие
техники се надвор од опсегот на ова поглав е. Каптоприл бубрежната можат да се распоредат со висока прецизност. Мини мал препорачаниот
сцинтиграфи а повеќе не се користи редовно. ди аметар на садот за стентирање е 5 mm. Се користи стент долг 10-20
mm и приближно 1-2 mm треба да излегува во луменот на аортата кога
Стенозата на бубрежната артери а се опишува како ости ална, се третираат лезии на ости ата (Слика 7-6А, Б).
нености ална (трунка) или стеноза на садот на гранките. Остиалната
лези а се наоѓа во рамките на 3 mm од луменот на аортата и е Успехот на процедурата е дефиниран со <30% резидуална стеноза
типична за атероскулна ротична васкуларна болест. Ка и со резолуци а на градиентот на трансстенозниот притисок. Често се
фибромускулната дисплази а, потипично се забележуваат користи уред за перкутано затворање за да се постигне хемостаза.
нености ални и разгранети лезии на крвните садови. Првичната Аспиринот и клопидогрелот се продолжуваат на малку 6 недели по
стапка на технички успех на PTA варира. Може да биде дури 35% за процедурата, а монотерапи ата со аспирин продолжува 6 месеци.
некои атеросклеротични васкуларни лезии на ости а, но во повеќето серии вкупната стапка е приближно 95-100%.
Клиничкиот успех, како што беше дискутирано погоре, се претпоставува При авената стапка на компликации по PTA и стентирање варира
дека е многу зависен од изборот на пациенти. На добри резултати по значително, но се движи од 3% до 10% за искусни оператори.
PTA се постигнати ка хипертензивни пациенти со фибромусна Компликациите вклучуваат хематом на местото на пункци а;
куларна дисплази а, ка кои подобрување или излекување е псевдоаневризма на феморалната артери а; контрастна нефропати а;
постигнато во приближно 90%. емболизаци а на холестерол; неправилно поставување на стентот; и повреда н
Слика 7–6. Стентирање на бубрежна артери а ка 80-годишна жена со хипертензи а и покра максималната медицинска терапи а и стеноза на десната
бубрежна артери а поради атеросклеротична васкуларна болест. О: Средниот аортограм на ниво на бубрежните артерии демонстрира стеноза на десната
бубрежна артери а со висок степен. Б: Повторете го средното аортограм по поставување на стент Палмаз долг 20 mm, проширен на 6 mm. Се гледа широко
патентирана ренална артери а. Стентот малку излегува во луменот на аортата. Хипертензи ата на пациентот се подобри по процедурата.
бубрежната артери а како што се дисекци а, тромбоза и руптура. со реноваскуларна хипертензи а. Индикациите за третман на аневризми на
Ретко, имало смртни случаи поврзани со процедурата. Употребата на уреди за реналната артери а вклучуваат ди аметар >2,0 cm, зголемување на
ендоваскуларна дистална заштита може да го намали ризикот од емболизаци а интервалот, реноваскуларна хипертензи а, болка, хематури а, интраренални
на холестерол за време на стентирање на реналната артери а; овие мали тромбоемболи и лезии ка жени во репродуктивна возраст. Ди агнозата се
уреди функционираат како филтри кои ги заробуваат микроемболите што се поставува со колор доплер сонографи а, КТ или МРИ.
сместени за време на ангиопластика или поставување стент.
Ка високоризичните хируршки пациенти, ендоваскуларните техники
ДРУГИ ЕНДОВАСКУЛАРНИ ПРОЦЕДУРИ може да бидат добро прилагодени за поправка на аневризмата, со исклучување
на аневризмата додека се зачувува протокот до бубрегот. Во зависност од
Бубрежен симпатик базиран на катетер локаци ата на аневризмата, не зината врска со гранките садови и
Денерваци а за третман на присуството или отсуството на аневризма врат, лези ата може да биде
Резистентна хипертензи а подложна или на калемење на стент или на транскатетерска емболизаци а.

Стент графт е метален стент ко е покриен со непропустлив матери ал за
Бубрежната денерваци а во моментов не се изведува во САД, но е достапна
хируршки графт. Неговото распоредување низ аневризмата го исклучува
во Европа. Постапката се изведува со специ ално диза ниран катетер ко
протокот на крв во аневризмата.
дава транслуминална радиофреквентна енерги а на бубрежната артери а.
Шуплината на аневризмата потоа може да тромбоза.
Ова резултира со уништување на симпатичките нерви во ѕидовите на
Селективна емболизаци а на аневризма ко а е обезбедена од граничен
бубрежните артерии, инхибира ќи го системот ренин-ангиотензин-алдостерон
сад може да се изврши со поставување на намотки проксимално во садот на
и симпатичкото активирање. По охрабрувачките првични резултати во
гранката. Ово пристап резултира со инфаркт на дисталниот паренхим и
помалите студии, големото, рандомизирано, лажно контролирано испитување
затоа може безбедно да се формира само ако има доволно бубрежна
познато како SYMPLICITY HTN-3 не успеа да демонстрира намалување на
функционална резерва. Ако постои препознатлив врат што а одво ува
крвниот притисок во групата за денерваци а во однос на групата со лажни
аневризмата од ма чиниот сад, може да се користат намотки и течен
процедури (Bhatt et al, 2014). Меѓутоа, во моментов се истражуваат неколку
емболичен кополимер на етил винил алкохол (Onyx) за да се спакува
нови уреди за денерваци а.
празнината на аневризмата, што резултира со тромбоза на аневризмата
додека во исто време зачувување на дисталниот проток.
Ризиците од постапката се слични на оние при авени погоре. Студиите што

Аневризми на ренална артери а
а споредуваат хируршката поправка со ендоваскуларната поправка
Аневризмите на бубрежната артери а се невообичаени и ретко се известуваат за слични исходи во однос на намалувањето на бубрежната
симптоматски. Тие носат ризик од руптура, со придружно опасно по живот функци а, морталитетот или пери-процедурален морбидитет (Coleman и
крвавење. Повремено, тие се поврзуваат Stanley, 2015).
ТРОМБОЛИЗА НА РАБОТА НА КАТЕТЕР Колман ДМ, Стенли ЈК: Аневризми на бубрежна артери а. J Vasc Surg 2015; 62
(3): 779-785.
Оваа процедура интензивно се користи во периферната васкулатура, Cooper CJ et al: Стентирање и медицинска терапи а за атеросклеротична
но само со ограничен успех во менаџментот на тромбозата на бубрежна-артериска стеноза. New Engl J Med 2014; 370 (1): 13-22. de
народна бубрежна артери а или аорторенален ба пас. Assis AM et al: Емболизаци а на простатична артери а за третман на бенигна
Мали серии или извештаи за поединечни случаи сугерираат можна хиперплази а на простатата ка пациенти со простата > 90 g: Проспективна
улога во третманот на неодамнешната оклузи а на бубрежната студи а во еден центар. J Vasc Intervent Radiol 2015; 26 (1):
87–93.
артери а пред PTA и за третман на акутна тромб-боемболична
De Baere T, Lagrange C, Kuoch V, Morice P, Court B, Roche A: Транскатетерска
болест на реналната артери а (Nakayama et al, 2006).
ренална аблаци а со етанол ка 20 пациенти со перзисно протекување
Различни механички уреди се користат за отстранување на
на урина од шатор: Алтернатива на хируршката нефректоми а. Ј Урол 2000;
згрутчувањето како дополнение или како алтернатива на 164 (4): 1148-1152.
фармаколошката тромболиза. Ди агнозата се поставува со
Delgado P et al: Синдром на нетолеранци а ка неуспешни бубрежни
неинвазивни слики како дуплекс доплер ултразвук, MRA или CTA и алографти: Инциденца и ефикасност на перкутаната емболизаци а. Am J
потоа се потврдува со ангиографи а, во кое време се започнува Kidney Dis 2005; 46 (2): 339-344.
фибринолитичката терапи а. Ди агностички артериограм се Feng S et al: Простатична артериска емболизаци а за лекување на умерени
изведува од трансфеморален пристап, а инфузиониот катетер се до тешки симптоми на долниот уринарен тракт поврзани со бенигна
вградува во тромбозираниот сегмент. Нашиот претпочитан протокол проста хиперплази а: мета-анализа. Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40 (1):
22-32.
е континуирана инфузи а на 1 mg ткивен плазминоген активатор
(t-PA) на час. Пациентот се следи за местото на пункци а и системско Гао YA и други: Бенигна хиперплази а на простатата: артериска емболизаци а
на простатата наспроти трансуретрална ресекци а на простата -
крварење во единицата за интензивна нега во текот на инфузионата
проспективно, рандомизирано и контролирано клиничко испитување.
терапи а. Повторен артериограм се прави 12-24 часа по Радиологи а 2014; 270 (3): 920-928.
започнувањето на терапи ата. Ако може да се постигне
Истражувачи А et al: Реваскуларизаци а наспроти медицинска терапи а за
реканализаци а, често се идентификува основната стенотична ренално-артериска стеноза. New Engl J Med 2009; 361 (20): 1953-1962.
лези а, во кое време се врши PTA или стентирање. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux AC: Емболо терапи а за синдром
На страшната компликаци а за време на тромболизата е на карлична конгести а: Долгорочни резултати. J Vasc Intervent Radiol 2006;
спонтано системско крварење, а потенци алните контраиндикации 17 (2 Pt 1): 289-297.
за тромболиза мора темелно да се евалуираат пред процедурата. Kojima H et al: При апизам со висок проток подлежи на артериска емболи а:
Крварењето може да биде доволно силно за да бара трансфузи а Преглед на литература според упатствата на Американската уролошка
или да се прекине инфузи ата. Инциденцата на компликации е асоци аци а за управување со при апизам. Minim Invasive Ther Allied
Technol 2009;18(1):1–5.
поврзана со времетраењето на терапи ата и администрираната доза.
Kothary N et al: Бубрежен ангиомиолипом: Долгорочни резултати по артериска
емболизаци а. J Vasc Intervent Radiol 2005; 16 (1): 45-50.
Kuusk T et al: Третман на бубрежен ангиомиолипом: Збирна анализа на
Bechara CF et al: Перкутан третман на варикоцела со емболизаци а на податоци за поединечни пациенти. BMC Urol 2015; 15:123.
микроспирала: Споредба на исходот од третманот со лапаро скопска Leertouwer TC et al: Поставување стент за ренална артериска стеноза: Каде
варикоцелектоми а. Васкуларни 2009;17 (Suppl 3): S129-S136. стоиме? Мета-анализа. Радиологи а 2000; 216 (1): 78-85.
Bhatia S, Sinha V, Bordegaray M, Kably I, Harward S, Narayanan G: Улогата на Libicher M et al: Интервентна терапи а на васкуларни компликации по
емболизаци ата на серпентина за време на емболизаци а на артери ата бубрежна трансплантаци а. Clin Transplant 2006;20 (Suppl 17):
на простатата: инциденца, индикации и безбедносен профил. J Vasc Intervent 55–59.
Radiol 2017; 28 (5): 656-664, e3.
May M, Brookman-Amissah S, Pflanz S, Roigas J, Hoschke B, Kendel F:
Bhatt DL et al: Контролирано испитување на бубрежна денерваци а за Предоперативна бубрежна артериска емболизаци а не обезбедува
резистентна хипертензи а. New Engl J Med 2014; 370 (15): 1393-1401. опстанок придобивка ка пациенти со радикална нефректоми а за
Bilhim T et al: Предвидувачи на клинички исход по емболизаци а на карцином на бубрежни клетки. Br J Radiol 2009; 82 (981): 724-731.
артери ата на простата со сферични и несферични честички од поливинил Мохан IV, Бурк V: Управување со стеноза на реналната артери а: Алтернативно
алкохол ка пациенти со бенигна хиперплази а на простатата. толкување на АСТРАЛ и КОРАЛ. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49 (4): 465-473.
Радиологи а 2016; 281 (1): 289-300.
Bissler JJ, Racadio J, Donnelly LF, Johnson ND: Намалување на синдромот на Muller A, Rouviere O: Емболизаци а на бубрежна артери а-индикации,
постем болизаци а по аблаци а на бубрежен ангиомиолипом. Am J Kidney технички пристапи и исходи. Нат Рев Нефрол 2015; 11 (5):
Dis.2002;39(5):966–971. 288–301.
Carnevale FC, Iscaife A, Yoshinaga EM, Moreira AM, Antunes AA, Srougi M: Muneer A, Ralph D: Guideline of guidelines: Priapism. BJU Int
Трансуретрална ресекци а на простатата (TURP) наспроти оригиналната 2017; 119 (2): 204-208.
и PERFecTED емболизаци а на артери ата на простатата (PAE) поради Nakayama T, Okaneya T, Kinebuchi Y, Murata Y, Iizuka K: Тромболитичка
бенигна хиперплази а на простатата (BPH): прелиминарни резултати терапи а за трауматска еднострана тромбоза на бубрежната артери а.
единствен центар, проспективна, уродинамички контролирана анализа. Int J Urol 2006; 13 (2): 168-170.
Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39 (1): 44-52.
Pisco JM et al: Среднорочен и долгорочен исход на емболизаци а на артери а
Chatziioannou AN, Johnson ME, Pneumaticos SG, Lawrence DD, Carrasco CH:
на простата за пациенти со бенигна хиперплази а на простатата: Резултати
Предоперативна емболизаци а на коскени метастази од карцином на ка 630 пациенти. J Vasc Intervent Radiol 2016; 27 (8): 1115-1122.
бубрежни клетки. Еур Радиол 2000; 10 (4): 593-596.
Рамон Ј и сор: Бубрежен ангиомиолипом: Долгорочни резултати по Woodrum DA, Atwell TD, Farrell MA, Andrews JC, Charboneau JW, Callstrom MR:
селективна артериска емболизаци а. Еур Урол 2009; 55 (5): 1155-1161. Улога на интраартериска емболизаци а пред криоаблаци а на големи
Rooke TW et al: 2011 ACCF/AHA фокусирано ажурирање на упатството за бубрежни тумори: Пилот студи а. J Vasc Intervent Radiol. 2010; 21 (6):
управување со пациенти со периферна артериска болест (ажурирање на 930-936.
упатството од 2005 година): Извешта на Фондаци ата на Американскиот Yamakado K et al: Радиофреквентна аблаци а комбинирана со бубрежна
колеџ за кардиологи а/American Heart Association Task Force on Practice артериска емболизаци а за третман на нересектабилен карцином на
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (19): 2020-2045. бубрежни клетки поголем од 3,5 cm: Почетно искуство. Cardiovasc Intervent
Toussi H, McConnell C, Srinivasan V: Емболизаци а на бубрежна артери а за Radiol 2006; 29 (3): 389-394.
бенигна опструктивна уропати а. J Urol 2001; 165 (4): 1162-1164. Yu SC, Cho CC, Hung EH, Chiu PK, Yee CH, Ng CF: Емболизаци а на артери ата
Uflacker A, Haskal ZJ, Bilhim T, Patrie J, Huber T, Pisco JM: Мета анализа на на простатата за целосна опструкци а на уринарниот одлив поради
емболизаци а на простатична артери а за бенигна хиперплази а на бенигна хипертрофи а на простатата. Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40 (1):
33–40.
простатата. J Vasc Intervent Radiol 2016; 27 (11): 1686-1697, e8.
117
8
Ретроградна
Инструментаци а
на уринарниот тракт
Маршал Л. Столер, MD
Способноста да се манипулира со уринарниот тракт без потреба од отворен УРЕТРАЛНА КАТЕРИЗАЦИЈА

хируршки рез а разликува урологи ата од другите дисциплини. Таквата
Уретралната катетеризаци а е на честата ретроградна манипулаци а
интервенци а може да биде потребна за ди агностички или терапевтски
ко а се изведува на уринарниот тракт; годишно се користат над 100
цели (или и двете). Разбирањето на различните катетри, водич, стентови,
милиони Foley катетри. Се поставуваат катетри за да се исцеди мочниот
ендоскопи и придружните инструменти е клучно за да им се помогне на
меур за време и по хируршките процедури за кои се потребни анестетици,
лекарите да ги исполнат саканите задачи. Манипулаци ата со уринарниот
да се процени уринарниот излез ка критично болни пациенти, да се
тракт треба да се изведува на нежен начин; инструментите не треба да се
соберат сигурни примероци на урина, за уродинамска евалуаци а, за
присилуваат. Разбирањето на анатоми ата и алтернативната
радиографски студии (на пример, цистограми) и за проценка на
инструментаци а треба да им овозможи на лекарите да ги извршуваат
резидуалната урина. Таквите катетри може да се остават да живеат со
своите задачи со финост. Пациентот треба да а разбере предложената
самоодржлив балон, како што се прави со Foley катетер. Процедурата
процедура и потенци алните компликации. На пример, обидот да се
„влез-излез“ за одвод на мочниот меур не бара уред за самодржење.
постави ретрограден уретерален катетер за одвод на инфициран бубрег
Соодветното подмачкување и фреквенци ата доволна за одржување на
на кра от може да доведе до перкутана нефростоми а доколку хирургот
мочниот меур на разумни волумени се критични и мора да му се нагласат
не може да постигне ретроградна дренажа. Да се знае кога да се запре е
на пациентот што врши само-интермитентна катетеризаци а;
исто толку важно како да се знае кога да се започне.
стерилитетот е секундарен. Спротивно на тоа, кога катетерот се остава да
живее, важно е да се користи стерилна техника.
Многу процедури се изведуваат покра креветот или во комплет за

цистоскопи а под локална анестези а. Пациент ко е удобен,
информиран и уверен поверо атно ќе соработува и ќе а толерира Техника на катетеризаци а
постапката. Лекар ко е запознаен со предложената инструментаци аи
A. Ка мажите
ги разбира не зините ограничувања и алтернативи ќе а добие
довербата на пациентот. Пенисот треба да биде поставен свртен кон папокот за да се намали
акутната аголност додека катетерот минува низ булбарната уретра. Во
Манипулаци ата со уринарниот тракт може да резултира со повеќето случаи, катетерот поминува без тешкотии. Кога ќе се по ават
значителна повреда. Предвидените продолжени процедури треба да бидат потешкотии, важна е внимателната истори а поврзана со претходните
покриени со соодветни антибиотици насочени со предоперативна уролошки манипулации. Стричните тури не се ретки и може да се по ават
уринокултура и чувствителност. Дарежлива употреба на растворлив во вода по ендоуролошка операци а. Стриктури на уретрата може да се на дат
лубрикантот и наводнувањето со низок притисок а намалуваат од меатусот до вратот на мочниот меур. Истори ата на повреда на straddle
веро атноста за по ава на знача ни атрогени инфекции. може да сугерира булбарна уретрална стриктура. Соодветното
Позиционирањето на пациентот е исто толку важно како и правилниот подмачкување ин ектирано во уретрата и инструкциите на пациентот да
избор на инструменти. Точките на притисок мора да се идентификуваат и го релаксира карличниот под го олеснува преминувањето надвор од
соодветно да се постават, особено кога пациентот е поставен во положба напречно-пругастиот рабдосфинктер.
на грбна литотоми а. Дополнително, нозете треба да бидат прицврстени Треба да се користи катетер со голем калибар од приближно 18 Fr (18
во нивните увозници за да се спречат случа ни повреди, како што се оние француски = ди аметар 6 mm). Тесните, крути, мали катетри имаат
што може да настанат од удар на ногата во хирургот по неочекуван рефлекс поголем потенци ал за создавање лажни премини и можна перфораци а.
на обтуратор за време на ендоелектричната операци а. Честопати катетри со врвови од Coudé (лактот).
помогне да се преговара за висок врат на мочниот меур, како што се гледа вклучуваат трансперинеална или трансабдоминална балон пункци а (што е
со бенигна протатична хиперплази а. Со самоодржливите катетри на Фоли, на добро со ултрасонографско водство), или ин ектирање на органски
важно е целосно напредување додека вентилот со лакт не е на меатусот или агенс како што е етер преку портот на балонот (со полн мочен меур за да се
додека урината не се врати. Предвремено надувување на балонот (додека е во спречи хемиски циститис) за да се раствори ѕидот на балонот. Ако катетерот
уретрата) може да резултира со силна болка и можна руптура на уретрата. Ова не може да се унапреди, повлече или извитка, треба да се посомневаме на
мора да се нагласи на помошниот медицински персонал ко работи со несакана шиење што можела да биде поставена за време на претходна
пациенти кои не се способни ефективно да комуницираат, биде ќи во такви операци а; таквите конци може да се исечат преку малиот педи атриски
околности, руптурата на уретрата може да се по ави само откако е очигледна ендоскоп поставен покра Фоли катетерот. Друга компликаци а на
тешка инфекци а. уретралните катетри е инкрустаци ата, особено кога катетерот е оставен
долго време.
B. Ка жените
Може да биде тешко да се идентификува меатусот, особено ка пациенти со Диза н на катетер

дебелина или хипоспади а. Странично и надворешно влечење на усните
Катетерите се разликуваат по големина, форма, тип на матери ал, бро на
усни и употребата на задниот дел на вагинален спекул може да биде од
лумени и тип на механизам за задржување (Слика 8–1). Стандардните
помош. Со соодветна инструкци а и mir ror за визуелизаци а на меатусот,
големини на надворешните ди аметри на катетерот и повеќето ендоскопски
жените можат да научат да се катетеризираат себеси. За повторени
инструменти се дадени според француската скала на Charriére (единици од
катетеризации, прст вметнат во вагината може да помогне да се води катетерот.
0,33 mm = 1 француски [Fr] или 1 Charriére [Charr]).
Така, 3Fr е еднаков на 1 mm во ди аметар и 30Fr е еднаков на 10 mm во

ди аметар.
В. Тешко поставување и отстранување
Изборот на големината на катетерот зависи од пациентот и целта. Катетри
Кога не може да се постави уретрален катетер, може да се користат филиформи со голем калибар се користат за отстранување на згрутчување на крвта или
и следбеници. Лидерите со тесен филиформ се вкочанети и можат да го други остатоци. Други катетри се користат за стабилизирање на графтови по
проби ат уретрата ако се употреби премногу сила. Така, нежното напредување отворени уретропластики, за стентирање по ендоскопски засеци на стриктури,
треба да престане кога ќе се наиде на отпор, а почетната филиформа треба за поддршка на надворешни уретерални катетри или за проценка на
да се остави на своето место. Вториот филиформен и трет филиформен, а уринарниот излез.
можеби и дополнителни, треба да се постават до претходно поставените Катетрите со троен лумен (со една порта за надувување и дефлаци а на
катетри за да се осигура дека постоечкиот катетер зафаќа лажни премини или балон, и по еден за влез и одлив) имаат помали лумени од двонасочните
извиткувачки свиткувања. На кра от, еден од филиформите треба да помине катетри. Други променливи на катетерот вклучуваат големина на балон и
и да се навива во мочниот меур. Адаптер за завртки на кра от на филиформата градежни матери али; помалите катетри обично имаат помали балони.
може да се користи за поврзување на прогресивно поголеми следбеници за Големите балони (на пример, 30 mL) може да се наду ат многу повеќе од 50
проширување на стеснетиот уретра. По адекватна дилатаци а, катетерот со mL за да се намали веро атноста за мигрирање на балонот во амата на
отворен врв може да се постави преку фили формата и во мочниот меур. простатата, особено по трансуретрална ресекци а на простатата (TURP). Тие
Доколку се наиде на проблем или прекумерен отпор во ко а било фаза, можат да се користат како влечни уреди против вратот на мочниот меур за
постапката треба да се прекине и да се направи цистоскопско преговарање на контрола на хемораги ата од простатичната ама по TURP или холмиум
уретрата или да се постави супрапубична цистостома за да се постигне ласерска енуклеаци а на простатата (HoLEP).
соодветна дренажа.
Ригидноста на катетерот, односот помеѓу внатрешните и надворешните

Посто аните катетри треба да се прицврстат на затворен гравитациски ди аметри и биокомпатибилноста зависат од матери алот со ко е направен
дренажен систем. Одводната цевка поврзана со катетри треба да биде катетерот. Стандардниот латекс катетер може да резултира со тешки реакции
поставена за да ги ограничи зависните кадрици и со тоа да ги ограничи ка пациенти со алергии на латекс, на често забележани ка оние со
воздушните блокади кои често ќе а ограничат евакуаци ата на мочниот миеломни негоцели. Силиконските сорти се добри алтернативи во такви
меур. За долгорочни потреби ка мажите, катетерот треба да се прицврсти ситуации. Иритаци ата на мукозата се намалува кога се користат катетри со
на абдоминалниот ѕид низок коефициент на триење. Хидромерите се поставуваат на катетри за да се
го намалува притисокот на влечење на уретрата и потенци алното овозможи минливо обложување, создава ќи интерфе с помеѓу биолошките
формирање на стриктура. Потребна е грижа за месото за да се обезбеди ткива и странскиот катетер; ово интерфе с трае приближно 5 дена.
соодветно излегување на секрет од уретрата. Посто аните хидрогелни облоги го траат животот на катетерот. Намалувањето
Тешкоти ата е многу поретка при отстранување на вградените на коефициентот на триење на овие катетри доведува до намалување на
уретрални катетри. Овде, балонот за задржување се отпушта пред да се извади. иритаци ата на мукозата и подобра биокомпатибилност.
Од време на време, балонот може да не се издува.
Проверката на вентилот често открива проблем. Може да се пресече
проксимално до вентилот со надеж дека ќе се евакуира содржината на Катетерите со подолготра на интерфе с резултираат со намалени
балонот, но тоа не е секогаш успешно. Други опции инкрустраци а.
РЕТРОГРАДНА ИНСТРУМЕНТАЦИЈА НА УРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 8 119
Слика 8–1. Уретрални катетри, метални стилови, катетер и техники на водич за вметнување катетер.
УРЕТРОСКОПИЈА биде ќи лузните може да зафатат подлабоки ткива. Овде, ултрасонографи ата
на уретрата може да се користи како дополнителна.
За да се идентификува и да се помогне во лекувањето на патологи ата на Уретралниот дивертикулум може да се идентификува со копи а на
уретрата, корисна е ендоскопска инспекци а преку уретроскоп со леќа од 0°.
уретрос. Може да се постави катетер низ вратот на тикулумот на нуркачот за
Болеста на стриктура може да се идентификува или потврди по радио
да помогне да се потврди неговата локаци а за време на дефинитивната
графички студии. Стриктурите се карактеризираат со циркуларно стеснување.
отворена хируршка поправка. Уретроскопи ата може да се користи за
Секвенци алното проширување на уретралните стриктури со вметнување
насочување на ин ектирање на бо а во ретките задржани цисти на
катетри со зголемена големина врши сили на смолкнување и кинење на
Милеровиот канал, за идентификување и екстракци а на туѓи тела или
слузницата и веро атно ќе предизвика продолжени лузни. Така, повторувањето
ретки калкули и за пристап до сомнителни лезии на биопси а.
на стриктурата е честа по ава доколку се прекине периодичното проширување
Уретроскопи ата овозможува ендоскопски третман на уретралните кондиломи.
на уретрата. Балон дилатаци а на стрик
турата со балон-дилататори од 7–9 Fr (кои може да се префрлат преку водич и

ЦИСТОСКОПИЈА
да се надува до 30 Fr со притисоци од 15 atm) не врши сила на смолкнување,
но долгорочните резултати се различни. Може да се засечат ограничени Ендоскопската инспекци а на долниот уринарен тракт бара наводнување,
периферни стриктури осветлување (фибероптика) и оптика. Оптиката и осветлувањето се
под директен вид со ендоскопски ладен нож. Засекот обично се прави во компензирани со наводнувањето и работното пристаниште. За да се
положбата во 12 часот, адекватно за да се овозможи премин на уретроскопот. оптимизира целосниот преглед, цврстиот ендоскоп треба да се ротира и може
Мочниот меур потоа може да се евакуира и да се користи соодветно да бидат потребни леќи од 0°, 30°, 70° и 120°.
наводнување ако понатамошното засекување резултира со хемораги а. Супрапубичниот притисок а олеснува проверката на куполата на мочниот
Тешко е да се идентификува вистинската големина и длабочина на стриктурата меур, ко а често има воздушен меур. Потребен е систематски пристап при
само макроскопски евалуаци а на ѕидовите на уретрата, простатата, мочниот меур,
купола и врат, и уретрални отвори (вклучува ќи локаци а, бро , форма и

карактер на излив). Мочниот меур треба да се оценува на различни нивоа на
полнење. Само по целосно дистензи а на мочниот меур се забележуваат
карактеристични гломерулации и ехимози ка пациенти со интерстици ален
циститис. Ректалниот преглед со поставен ендоскоп е информативен, особено
во проценката на големината на простатата и должината на простатичната
уретра.
Слично на тоа, истовремениот вагинален преглед ка жените може да биде
корисен при евалуаци а на цистоцелата.
Изборот на иригант за време на ендоскопска манипулаци а е важен.
Посто ат спроводливи и непроводливи мравки за наводнување.
Спроводливите средства за наводнување, кои вклучуваат физиолошки
раствор и млечен Рингеров раствор, би биле несоодветни за време на
традиционалната ендоелектрична хирурги а, биде ќи електричното
полнење ќе се дифузира од средството за наводнување. Неспроводливите
наводнувачи вклучуваат вода и глицин. Водата има теоретска предност во
зголемувањето на видливоста, а биде ќи е хипотонична, може да ги лизира
клетките на туморот. Доколку постои потенци ал за зголемена Слика 8–2. Четкање на проксимална уретрална лези а.
интраваскуларна апсорпци а, се претпочитаат изоосмотски или други О: Вметнување на четката покриена со катетер.
нехемолизирачки агенси отколку хипотонични раствори. Б: Напредување на четката низ лези ата.
Цврстата ендоскопи а резултира со непри атност, ко а може да се

минимизира со 1% лидокаин по уретра како локален анестетик.
Флексибилните ендоскопи а намалуваат непри атноста ка пациентот и
овозможуваат инструментаци а во лежечка положба наместо во дорзална
литотоми а. Тие сега се користат рутински во канцелариски амбиент за
следење на хематури а/тумори и преземање на дво ни стентови.
Видеоендоскопи ата со флексибилни опсези им овозможува на пациентите

да а видат нормалната и абнормалната анатоми а и на то начин им
помага да а разберат нивната патологи а. Видеоендоскопи ата го
намалува контактот со течности со урологот и може да помогне да се намали
потенци алната болест на вратот на грлото на матката, влошена со изменето
држење на телото кога ендоскопи ата се изведува без видеоендоскопско
следење. Сепак, има и недостатоци. Флексибилните копчиња имаат помали
пристаништа за наводнување и немаат работна обвивка. Како резултат на
тоа, менувањето на леќите, проценката на преостанатата урина и повторната
евакуаци а на иригантот не може да се заврши без целосно отстранување
на ендоскопот. Цврстата ендоскопи а овозможува поголема разновидност
на инструменти, подобра оптика и зголемена издржливост.
Инструментаци а слична на онаа што се користи за проценка на
уретрата и мочниот меур може да се користи за да се прегледаат

континенталните уринарни резервоари или конвенционалните илеални
амки. Робинсон или Фоли катетер поставен пред ендоскопот му дава на
операторот визуелна ознака за зем а и излезна порта за наводнување за да
а одржува процедурата на низок притисок. Алтернативно, балонот Фоли
може да се надува, а катетерот може да се приклучи за минливо да се
прошири цревниот сегмент во обид да се идентификуваат обележ ата или
патологичките лезии. Ендоскопската инспекци а овозможува
идентификаци а на калкули, туѓи тела и мукозни приклучоци и има
потенци ал за интубаци а на уретероинтестинални анастомози.
УРЕТЕРАЛНА КАТЕРИЗАЦИЈА
Потребна е катетеризаци а на уретер при изведување на ретроградна

пиелографи а, собирање урина за цитолошко испитување или култури и
изведување на биопсии со четка (Слика 8-2). Други процедури (слика 8-3) кои Слика 8–3. Јамки, жичени корпи и жичени корпи со балон катетери за
бараат уретрална катетеризаци а екстракци а на камења во уретерот.
вклучуваат дренирање на опструиран бубрег поради внатрешни или за релативно атрауматски пристап за идентификување и доцнење на
надворешни компресии и поставување на внатрешен дво -Ј стент. уретералниот отвор.
Пронаоѓањето на уретралниот отвор може да биде тешко. Долготра ните Посто ат многу конфигурации на врвовите на катетерот (Слика 8-4).
Foley катетри, инфекци а, истори а на уретерална реимплантаци а Катетри со желад или конусен врв се одлични за рутинска ретроградна
или бубрежна трансплантаци а може да а попречат пиелографи а. Треба да се внимава да се елиминира воздухот во
идентификаци ата на уретералниот отвор. Прво мора да се обиде да го катетерот пред ин ектирањето за да се избегне мешање на воздухот со
идентификува интеруретерниот гребен, а потоа да бара млаз на уринарен одлив.
дефект на полнење. Флуороскопи ата помага да се одреди соодветниот
Различниот волумен на мочниот меур и употребата на интравенозно волумен на радиоконтрастниот матери ал за да се намали веро атноста
метиленско сино може да бидат корисни. Сепак, може да потрае до 5-20 на пиелолимфатичен или пиеловенски рефлукс или форницеален
минути за интравенозните агенси да се излачат надвор од уретералниот руптура. Просечниот систем за собирање содржи 7-9 ml контраст
отвор. Откако ќе се идентификува отворот, катетерите обично се матери ал. Ако се изведува под локална анестези а, прекумерното
поставуваат непречено. Меѓутоа, во услови на бенигна хиперплази а дистензи а се препознава со силна ипсилатерална болка во рамото. Со
на простатата со J-закачување на дисталниот уретер, претходна инекции со низок притисок, нема системска апсорпци а на контрастниот матер
реимплантаци а на уретерот, намалена подвижност на долните Катетерот со куде врв овозможува драматична подвижност на врвот на
екстремитети или други скелетни абнормалности, или едем или катетерот со само извртување; нема потреба од претерано движење на
свиткување секундарно на долготра ната импактирана уретерална ендоскопот. Ова е корисно ка ори фиксите кои тешко се
калкулизаци а, процедурите може да бидат тешки или невозможни. идентификуваат поради едем или туморска инфилтраци а.
Мостот Албирон може да помогне да се насочат катетерите и водичите.
Алтернативно, користењето ангиографски катетер за размена со За да се заобиколат тешките агли, прво мора да се обиде да помине
хидрофилна водилка со аголен врв овозможува жица за водич. Директните водилки може да се направат флопи
Слика 8–4. Уретерални катетри и самоодржливи внатрешни стентови.

ако имаат адра што се повлекуваат, а тоа овозможува лесно поминување често. уретер. Дополнителни корисни маневри вклучуваат длабоко издишување, со што
На моменти, хидрофилните жици за вртежен момент со врвови се корисни. Ако се подигнува ди афрагмата, надворешно цефаладно притискање од асистент
отворот може да се заглави со врвот на водилката, но водичката жица не може да или позиционирање на пациентот во Тренделенбург.
се унапреди, врвот на ендоскопот треба да се сврти кон контралатералниот отвор Двоен-Ј катетри се користат за да се олесни староста на внатрешниот одвод
додека водичката жица е напредната низ ендоскопот доволно за да а задржи поради опструкци а од ангулаци а на уретер и внатрешна или надворешна
жицата за водич вклучена во отворот. . Водечката жица потоа треба да се унапреди уретрална компреси а; тие исто така се користат за да помогнат во намалувањето
на задниот ѕид на мочниот меур, ефикасно менува ќи а векторската сила така на веро атноста за сепса или опструкци а во присуство на шта нштрасе по
што жицата може да се унапреди преку тежок J деформитет (Слика 8-5). Со екстракорпорална ударна бранова литотрипси а. Дво ните J стентови го
напредната жица за водич, може да се унапреди менувачкиот катетер преку жицата зголемуваат внатрешниот лумен на уретерот. Ова зголемување може да се
за ин ектирање на контрастен матери ал, за подоцна да се замени за друга (и искористи за нечи а корист во поставувањето на тесен уретер. Поставувањето на
често поригидна) жица за водич или катетер со отворен кра . Водечка жица со дво но J катетер и одложувањето на уретероскопи ата за неколку дена значително
куде-врв или водилка со флопи (со отстранлив водич за адро) може да се унапреди а намалува тешкоти ата на последователната процедура. Дво ните J стентови
преку таквите катетри за размена за да се олесни заобиколувањето на камењата а нарушуваат нормалната уретрална перисталтика. Овие стентови може да се
или тешките свиткувања. Маневарот притискање-влечење (влечење на катетерот постават преку жица за водење или со затворен водечки кра .
за размена додека а туркате жицата за водење) често го исправа уретерот како
резултат на отпорот од катетерот за размена, овозможува ќи напредување на Со правилно поставување на проксималниот кра во бубрежната карлица, J треба
водичката жица. За да се зголеми отпорот, може да се надува уретерален катетер да се проектира во странична положба кога се гледа на флуороскопи а или
со балон за оклузи аи рендген. Проекци ата во предно-задна положба сугерира проксимална уретрална
локаци а. Поставувањето на проксимално-J стент може да се потврди со бубрежна
ултрасонографи а за време на поставувањето ка бремени пациенти. Ако е
премногу долг, дисталниот кра во мочниот меур може да резултира со тешка

иритативна празнина
со нежно влечење може да помогне да се исправи свиткана или извртена по ава на симптоми; ако е премногу краток, поголема е веро атноста да мигрира
Слика 8–5. Преговарање за тежок уретрален отвор. О: Водечката жица вклучена во отворот не може да се напредува. Б: ендоскопот се ротира кон контралатералниот
отвор. Guidewire останува вклучен во отворот. В: Водечката жица е напредната на ѕидот на мочниот меур. D: Guidewire преговара надвор од angulation.
проксимално надвор од уретералниот отвор во уретерот. Во последните Достапен е голем избор на ендоскопски корпи за заробување и
ситуации, не може да се обезбеди дренажа, а стентот мора да се извади со отстранување на матери алот, вклучува ќи калкули, исечени папили,
уретероскоп или да се заглави со корпа од уретерален камен. гломазни тумори, габични безоари и туѓи тела.
Корпите се диза нирани со и без филиформни водилки и може да се
Пациентите мора да бидат информирани дека се поставени напредуваат сами или, почесто, преку работните порти на флексибилни и
интернализирани стентови. Често, тие нема да го почувствуваат стентот. Кога крути уретероскопи. Тркалезните жичени корпи може да се затегнат за да
стентот се остава на место подолго време, се зголемува веро атноста за помогнат во заробувањето на целниот матери ал.
инкрустрации, слаба дренажа и тешко извлекување. Не е асно дали Неколку (две или три) жичени корпи се користат за големи матри али,
дво ните стентови а олеснуваат дренажата поради дренажата околу додека малку повеќе (четири до шест) жичени корпи се користат за мали или
катетерот или преку бро ните странични дупки кои комуницираат со бро ни предмети. Корпите со рамна жица можат ефикасно да ги зафатат
внатрешниот лумен. Новите спирално гребени дво ни стентови на уретер, камењата. Меѓутоа, ако е извиткана, жицата може да се свитка и да се
на веро атно, го подобруваат преминот на уретералниот камен преку претвори во раб налик на нож. Откако ќе се заглави корпата, треба да се
еднонасочно движење слично на престанав над надворешните гребени за осигурате дека ендотелот не е заробен. Нежното влечење помага да се
време на движењето на респираторниот и ѕидот на телото. Металните извлечат овие туѓи матери али. Може да биде тешко да се откачат
стентови се користат за долгорочно поставување и може да се остават да заглавените корпи. Повремено, мора да се исече рачката и да се стави
живеат една година. уретероскоп покра корпата за да се олесни извлекувањето на каменот и
Други компликации вклучуваат дистална миграци а во мочниот меур, корпата. Кошниците со Нитинол имаат заоблени врвови и а намалуваат
дистална миграци а надвор од вратот на мочниот меур (што резултира со потенци алната ендотели ална траума и сега се избор на корпа за повеќето
тотална уринарна инконтиненци а) и болка во зглобовите за време на уролози.
мокрењето секундарно на рефлукс. Катетерот може да се отстрани со форцепс Трансуретралните ин екции може да се вршат преку различни
преку флексибилен или ригиден цистоскоп или со влечење на конец што е ендоскопи. Поновите ин екции вклучуваат фибрин лепак, ботокс и средства
прикачен на дисталниот кра на катетерот и за зголемување за дефлукс процедури.
лево излегува ќи низ меатусот. Иако double-J катетерите имаат потенци ални
компликации, тие можат да помогнат да се обезбеди внатрешна уринарна
ТРАНСУРЕТРАЛНА ХИРУРГИЈА
дренажа без потреба од перкутана неф-ростоми а цевка.
Ресектоскопите се ендоскопи со обвивки од 10-30 Fr (Слика 8-6) диза нирани
Балонските дилататори може да се користат за да се олесни минувањето за трансуретрална хирурги а; тие им овозможуваат на урологолозите да
на уретероскопите (цврсти или флексибилни; видете Поглав е 8) и да се акцизираат, фулгурираат или испаруваат ткиво од долниот генитоуринарен
извлечат непроменети големи калкули. Балоните рутински се поминуваат тракт. Примената на наизменична стру а на високи фреквенции ги намалува
преку жица за водење. Плетените балони имаат цврста, невиткана мускулните контракции и овозможува сечење и коагулациони сво ства.
надворешна површина ко а се скратува во надолжната должина кога се Чистиот синтетички бран е оптимален за сечење, додека навлажнетите
надува. Спротивно на тоа, неткаените сорти се превиткуваат и може да биде осцилирачки бранови се на добри за коагулаци а. Можно е да се
тешко да се помине по почетната инфлаци а и дефлаци а; сепак, тие не се комбинираат двата бранови за да се овозможи истовремено сечење и
скратуваат по должина со инфлаци ата. Балоните надуени заедно со коагулаци а. Потребна е зазем ена плоча, како рамнодушна електрода,
дисталните уретерални калкули може да резултираат со перфораци а на ко а обично се нанесува преку колкот. Стру ата на сечењето резултира со
балон или истиснување на калкулусот надвор од луменот на уретерот. Надувувањето со балон
брзо е на добро
испарување на ткивото, овозможува ќи му на амката за сечење
се постигнува со помошни средства за шприц со шприц со вртење, насочени лесно да се движи низ неа со минимален отпор, и го одво ува чипот,
со мерачи на притисок. Уретералните пристапни обвивки, често направени овозможува ќи лесен проток во мочниот меур. Брзото последователно
со хидрофилна обвивка, може да се постават преку жица за водич. бришење со сечење овозможува брза хируршка ексцизи а. Спротивно на
Тие го шират уретерот без потреба од уретерален балон и поедноставуваат тоа, коагулационата стру а резултира со помалку брзо испарување и со тоа
повеќе пасуси нагоре по уретерот. намалено одво ување на ткивото од стру ата за сечење. Ако
Ретроградната ендопиелотоми а е алтернатива на лапаро-скопската и традиционалниот ресектоскоп не го сече ткивото, операторот треба да
отворена хируршка поправка и перкутаните антеградни пристапи. По провери дали има скршена амка за ресекци а, скршен или исклучен кабел
документирање на точната локаци а на опструкци ата на уретеропелвичната или генератор или проводен наводнувач (како со солен раствор) што а
спо ка под флуороскопска контрола, 150-см суперстилен водич на диферира стру ата. Спротивно на тоа, плазмакинетичките или биполарните
Lunderquist се напредува во бубрежната карлица. Ендоскопот е отстранет, ret ресек тоскопи испраќаат стру а од едниот раб на ендоскопската амка до
rograde уретероскопот е напреднат и може да се направи ласерски рез под другиот. Локално на амката се генерира висока електрична стру аи
директен вид. Успешни резултати се забележани ка приближно 70% од ефикасно го испарува ткивото при контакт. Поради биполарниот диза н, со
пациентите. Внатрешна ендопиелотоми а со двоен J стент, 14Fr на овие биполарни ресектоскопи се користат проводни средства за наводнување.
проксималниот кра , ко се протега на уре-теропелвичната спо ка, и Ресекци ата може да се изведе и со ласер на сличен начин.
заострен на 6-8Fr како што влегува и се намотува во мочниот меур, или
рутински 7-8Fr дво но-J уретерален стент се поставува над вкочанета водилка
и оставена на место 6 недели. Пред трансуретрална операци а, уретрата треба да се калибрира со
звуци за да се обезбеди лесно поставување на ресек тоскоп. Уретралните
звуци и сонди доаѓаат во многубро ни
Слика 8–6. Трансуретрален ресектоскоп. Лево: обвивка со континуиран проток, стандардна обвивка, работен елемент со амка за сечење,
телескоп. Десно: склопен инструмент.
сорти (Слика 8-7). Отис уретротом може да се користи за инцизи а за дефекти и за соодветно зафаќање за да се обезбеди целосно
на уретрата во положбата во 12 часот, со што се намалува повлекување во обвивката, со што се овозможува ресецираното
потенци алот за болест на стриктура во тесните уретри. ткиво лесно да тече во мочниот меур. Ендоскопот може да се стави
Наведена е дарежлива употреба на лубрикант растворлив во вода. под директен вид, особено ако пациентот неодамна не бил
Пред поставување на ресектоскопот, амката треба да се прегледа цистоскопиран. Алтернативно, обтураторот на Тимберле к
овозможува слепо поставување на обвивката на ресектоскопот.
Постарите ендоскопи бараат од операторот навремено да го
отстрани работниот елемент за да овозможи евакуаци а на
содржината на мочниот меур. Современите ендоскопи имаат
дополнителен канал за континуирано работење. Алтернатива е
перкутан супрапубичен дренажен катетер, ко овозможува
максимален континуиран проток. Ориентаци ата со идентификаци а
на обележ а, како што се верумонтанумот и уретралните отвори,
пред ресекци а драматично го намалува потенци алот за
компликации. Лезиите на мочниот меур на добро се ресецираат со
минимално проширување на мочниот меур за да се намали
веро атноста за по ава на фораци а. Електродата Bugbee може
да се користи за точкаст коагулирање на точките на крварење или
патолошки лезии. Топката за ролери може да се користи за
коагулаци а на големи површини. Трансуретралната ресекци а
може да се користи за ресекци а на опструктивна жлезда на простата,
за одводнување на абсцеси на простатата или за расклопување на е акулаторниот кан
Трансуретралната ресекци а на простата (TURP) е временски
тестирана процедура за ресекци а на ткивото на простатата и
намалување на симптомите на уринарна опструкци а. Во искусни
раце, ова може да се направи со минимални компликации. Холмиум
ласерската енулеаци а на простатата (HoLEP) сега се популаризира
и овозможува целосна енуклеаци а на аденомот на простатата. Со
соодветна ендоскопска контратракци а и употреба на ласери со
голема моќност, аденомот може да се аде со енукли, а потоа може
да се морцелира и евакуира во безбедно
модата. Се истражуваат нови, алтернативни процедури, особено со

пациенти кои имаат слаб ризик од анестези а, чи животен век е
ограничен или кои се аверс кон TURP. Оние со мали жлезди или со
контрактури на вратот на мочниот меур биле третирани со
трансуретрална инцизи а на простатата од точка веднаш дистално
Слика 8–7. Уретрални сонди и звуци. од уретралните отвори до верумонтанумот.
Трансцистоскопската уретропластика, позната и како дилатаци а на (со прекумерна коагулаци а) и болест на стриктура на уретрата.
простата, а шири простатичната уретра под визуелна и флуороскопска По адекватна ресекци а на простата, речиси секогаш се авува
контрола. Интрауретрални намотки може да се постават ка пациенти ретроградна е акулаци а.
со висок ризик за да се избегне тра на дренажа на катетерот; сепак, ако
овие намотки треба да се отстранат, тие можат да бидат доста досадни. КАЛКУЛИ НА ДОЛНИОТ ТРАКТ
Термотерапискиот третман обезбедува температури од 41–44°C за 60
Повеќето калкули на мочниот меур кои потекнуваат од горниот тракт
минути. Попречувачките средни лобуси се несоодветни за такви техники.
спонтано минуваат низ уретрата. Спротивно на тоа, калкулите на мочниот
Интерстици ална ласерска аблаци а на жлездата на простатата е уште
меур што произлегуваат од опструкци а на излезот може да бараат
еден метод за управување со зголемувањето на простатата. Достапни се
ендоскопска екстракци а. Многу од овие калкули може да се изми ат
различни биполарни системи кои овозможуваат испарување на ткивото
или извлечат со помош на разни форцепси или ресектоскопска амка.
на простатата. Хемораги ата е ограничена во споредба со формалните
Калкулите преголеми за да поминат низ ендоскопска обвивка на прво
техники на ресекци а и е потребно подолго време за да се отстрани
бараат фрагментаци а. Визуелните литотрити со вилици за дробење или
еквивалентно количество ткиво.
механизам од типот на удар се ефикасни. Воведувањето на овие гломазни
Многу алтернативни техники стануваат популарни алтернативи на TURP
уреди е потенци ално опасно. Проширениот мочен меур го олеснува
во менаџментот на бенигна хиперплази а на простатата.
ефективно зафаќање на каменот без да го повреди ѕидот на мочниот
меур. Извртувањето на литотритот пред дробење осигурува дека ѕидот
Посто ат различни техники на сечење за ресекци а на опструктивна
на мочниот меур е ослободен од инструментот.
жлезда на простата за време на TURP, HoLEP или други процедури. Сите
Други достапни методи за фрагментирање на калкулите на мочниот
бараат добар вид, удобен оператор, идентификаци а на хируршката
меур вклучуваат ултразвучни, електрохидраулични, ласерски и пневматски
капсула и воспоставени цели кои се исполнети пред да се започне со
литотрити. Ултразвучните литотрити користат вибрациона енерги а
дополнителни фази од постапката. Прво треба да се коагулираат
испорачана преку крут метален трансдуцер. Потребна е офсет ендоскопска
пулсирачките артериски крвавења, а потоа венската хемораги а.
леќа. Нежниот притисок на трансдуцерот врз каменот а олеснува
Повремено, артериските крвавечи не можат да се коагулираат без
фрагментаци ата; прекумерниот притисок може да го еродира или по
дополнителна ресекци а на ткивото.
форатира ѕидот на мочниот меур. Шупливо адро со екстракти за вшмукување
Треба да има на располагање си алица или клипен шприц за да се
фрагментите. Електрохидраулична литотрипси а генерира празнина на
евакуира ресецираното ткиво. По завршувањето на процедурата, треба
искра, што резултира со ударен бран. Се испорачува на кра от од
да се обезбеди соодветна ресекци а и хемостаза и да се направи
флексибилен катетер и може да се примени како единечни или
инспекци а за заборавени чипови од ткиво и можни повреди. Фоли
повторувачки шокови. Фрагментаци ата може да се изврши со нормален солен р
катетер треба да се стави во мочниот меур и да се наводнува за да се
Реостат може да а прилагоди излезната моќност. Високата поставка
потврди непречен проток и соодветна хемостаза. Ако постои сомневање
може да резултира со искривување на каменот на различни локации во
за поткопана тригона, катетерот со врвови од куде, прстот во ректумот
мочниот меур; пониските поставки резултираат со неоптимална
или стилот вметнат во катетерот може да помогне во правилното
фрагментаци а. За да се оптимизира фрагментаци ата, врвот на
поставување. Балонот Фоли треба да се надува 20 mL + 1 mL за секо
литотритот треба да биде неколку милиметри подалеку од каменот. За
грам ресецирано ткиво. Нежното влечење на катетерот може да помогне
да се заштити ендоскопската оптика, ендоскопот треба да се држи на расто ание
во хемостазата.
Ударните бранови го фрагментираат кршливиот матери ал, како што е
Видеокамерите рутински се прикачуваат на оптичкото очно парче
каменот или леќата. Биолошките ткива се еластични и се неповредени
додека се изведува трансуретрална операци а. Користењето на камерата
под услов празнината на искрата да не ги допира. Воздух, уреди слични
помага да се намали ризикот од заболување на цервикалниот диск и да
на чекан (цврсти и флексибилни) може да се користат за ментирање на
се оддалечи хирургот од крвни продукти. Тоа е одличен извор за
фрагменти од камен. Пневматските литотрити се ефикасни со минимална
подобрување на наставата за ендоскопска хирурги а.
ткивна траума. Тие користат сонди за повеќекратна употреба и се
Акутни компликации вклучуваат интра- или екстраперитонеална
напо уваат со компримиран гас. Фототермалниот механизам на
руптура на мочниот меур, ректална перфораци а, инконтиненци а,
холмиумските ласери е ефикасен во фрагментирање на сите видови
инцизи а на уретрален отвор со можен рефлукс или стриктура,
камења - големи, мали и повеќе камења во мочниот меур - и сега е
хемораги а, експлози а на гас (особено за време на ресекци а на
на популарниот литотрит. Калкулите на урична киселина произведуваат
лези а на мочниот меур на куполата во присуство на акумус гасови),
мали количини на гас ци анид кога се фрагментираат со холмиум
епидидимитис, сепса и синдром на трансуретрална ресекци а. Синдромот
ласери; не се документирани никакви клинички последици.
на трансуретрална ресекци а се карактеризира со заблуда
хипонатреми а што резултира со можна конфузи а, конгестивна срцева
НАПРЕДНА ИНСТРУМЕНТАЦИЈА
слабост или пулмонален едем. Тоа е секундарно на голема количина на
течност што се апсорбира, обично преку перфораци а на систем со
Ласери
низок притисок како што се венските синусоиди. Ако се забележат
перфорации, особено во синус, висината на растворот за наводнување Ласерите (засилување на светлината со стимулирана емиси а на
треба да се намали, да се постигне хемостаза и постапката да се доведе зрачење) се користени преку флексибилни и крути ендоскопи.
до брз заклучок. Други компликации вклучуваат импотенци а Јаглерод диоксид и аргон ласери резултираат со пенетраци а во ткивото
што е неадекватно за потребите на урологи ата. Неодимиум: YAG
Слика 8–8. Мултифокален рак на мочниот меур. Лево: Трансуретрален ултразвук. Десно: Примерок за цистектоми а.
(итриум алуминиумски гранат) ласерите даваат соодветна коагулаци а гас и непрепознатливи артефакти кои произлегуваат од одек, отклонување,
на ткивото и се корисни за различни лезии. Холмиум:YAG засенчување или подобрување.
системот е одличен за фрагментаци а на камења и аблаци а на ткиво и Супрапубичната ултрасонографи а може да помогне да се процени
сега е на популарниот систем што се користи. Недостатоци се недостатокот анатоми ата на простатата, особено големината и интравезикалната
на соодветно ткиво за хистопатолошка евалуаци а и почетната цена на екстензи а. Тоа може да помогне да се процени мочниот меур за
машините. резидуална урина и за калкули кои се сомнителни на обичните абдоминални

радиографи а. (Промената на положбата на пациентот може да а смени
Ултрасонографи а позици ата на калкулусот). Може да се идентификуваат Double-J стентови,
инкрустрации, дивертикули и големи малигни лезии. Постапката, исто така,
Ултразвукот на де зголемена примена на долниот генитоуринарен тракт.
може да насочи поставување на дренажни катетри за супрапубична
Тоа резултира со минимална непри атност; дава тродимензионална
цистостома.
вреднување на обликот, големината и волуменот на органите и болеста; и
може да обезбеди директна интервенци а. Достапни се различни
Дополнителни апликации вклучуваат ендокавитарна, колор, доплер и
трансдуктори; Трансдуцери со високи мегахерци се потребни за површни
динамична ултрасонографи а. Ендокавитарниот ултразвук, ко вклучува
структури (на пример, структури на скротумот) за да се процени болеста
трансвагинални, трансуретрални (слика 8-8) и трансцис тоскопски техники,
на тестисите (вклучува ќи тумори и торзи а), додека трансдуцерите со
може да ги разграничи болестите на вагината, уретрата и мочниот меур.
ниски мегахерци се резервирани за длабоки структури (на пример, водење
Ендуретералниот ултразвук може да помогне во идентификаци ата на
на перкутаниот пристап за бубрезите и мочниот меур). Интервенираното
вкрстени садови, по можност пред ендопиелотоми а. Колор и доплер
ткиво може значително да го намали квалитетот на сликата.
ултразвук може да го процени протокот на крв како поврзан со еректилна
дисфункци а. Динамичниот ултразвук може да ги надополни
Трансректалниот ултразвук е вреден за проценка на простата за да се
уродинамичните наоди. Ултразвукот применет на долниот генитоуринарен
одреди големината и да се потврдат дигиталните информации или да се
тракт предизвикува минимална непри атност и дава вредни информации.
испита простатата врз основа на покачен специфичен антиген на
простатата (PSA) за да помогне да се утврди присуството и фазата на
сомнителен малигнен тумор. Поради малата инциденца на откривање
малигни тумори (1,6-7%), програмите за масовен скрининг не се исплатливи.
Директните иглени биопсии, со механизми за автоматска биопси а, се Уретрална катетеризаци а
брзи, добро се поднесуваат и резултираат со сигурни ткивни адра и
помалку болка од традиционалните игли (како што е Tru-Cut) насочени под Bloom DA et al: Кратка истори а на уретрална катетеризаци а. Ј Урол 1994; 151:317.
дигитална палпаци а. Перкутани дренажни цевки, импланти со

Cardenas DD et al: Интермитентна катетеризаци а со хидрофилно обложен катетер
радиоактивни семиња и температурни намотки што се користат за
ги одложува инфекциите на уринарниот тракт при акутна повреда на 'рбетниот
криохирурги а на простата може безбедно да се постават под трансректално
мозок: Проспективно, рандомизирано, мултицентрично испитување. PM&R
ултразвучно водство. (физикална медицина и рехабилитаци а) 2011; 3 (5): 408-417.
Трансректалната ултрасонографи а може да даде несигурни слики кои
Choong S et al: Проспективна, рандомизирана, дво но слепа студи а ко а
често се погрешно интерпретирани од почетниците. Замките вклучуваат споредува гел од лигнокаин и обичен гел за подмачкување во ублажување на
неисправни поставки на инструментот, лоша спо ка предизвикана од измет или болката за време на флексибилна цистоскопи а. Br J Urol 1997; 80:69.
Кристисон К и сор.: Повремена катеризаци а: Ѓаволот е во деталите. Ј Dourmashkin RL: Цистоскопски третман на камења во уретерот со посебен
Невротраума 2017 година. осврт на големи калкули: Врз основа на студи а на 1550 случаи.
Фоксли С: Вградени уринарни катетри: Точно следење на излезот на урината. Ј Урол 1945; 54: 245.
Br J Nurs 2011; 20 (9): 564, 566-569. Leone NT et al: Промена на трендовите во употребата на уретероскопски
Lapides J et al: Чиста, интермитентна само-катетеризаци а во третманот на инструменти од 1996 до 2008 година. J Endourol 2010; 24 (3): 361-365.
болести на уринарниот тракт. Ј Урол 1972; 107: 458. Wang CJ et al: Рандомизирано испитување на NTrap за проксимален уретер
Ли ЕА, Малат Ц: Да се направи болницата побезбедна за постарите возрасни камења. Урологи а 2011; 77 (3): 553-557.
пациенти: Фокус на вградениот уринарен катетер. Перм Ј 2011; 15 (1): 49-52. Волф Џ. J Endourol 1995; 9:243.
Mamoulakis C et al: Резултати од меѓународна мултицентрична дво но слепа
рандомизирана контролирана студи а за периоперативната ефикасност и

безбедноста на биполарната наспроти монополарната трансуретрална
ресекци а на простатата. BJU Int 2012; 109 (2): 240-248. Цитологи а, биопси а хистологи а Дод ЛГ
Вили амс JC и сор.: Техники на дефлаци а за неисправни балони со катетер
и други: Цитологи а на ендоскопска четка на горниот уринарен тракт:
Фоли: Презентаци а на цистоскопска техника. Tech Urol 1996; 2:174.
Евалуаци а на не зината ефикасност и потенци ални ограничувања во ди агнозата
Acta Cytol 1997;41:377.
Трансректален и трансуретрален ултразвук

Ендоскопи а
Демура Т et al: Разлики во дистрибуци ата на адрото на туморот помеѓу
Хопкинс HH: Современиот уролошки ендоскоп. Во: Gow JG, Hopkins HH (eds):
опипливи и непалпабилни тумори на простата ка пациенти
A Handbook of Urological Endoscopy.
ди агностицирани со користење на екстензивна трансперинеална
Черчил Ливингстон, Единбург, Лондон, Њу орк, 1978, стр. 20–34.
биопси а на шаблон водена со ултразвук. Рак 2005; 103 (9): 1826-1832.
Eisenberg ML et al: Важноста на палпабилноста на туморот и трансректалниот
Merkle EM et al: Виртуелна цистоскопи а заснована на податоци со спирален КТ
ултрасонографски изглед во современата клиничка фаза на рак на
скенирање и други: Перспективи и ограничувања. Br J Radiol 1998;71:262.
простата. Урол Онкол 2011; 29 (2): 171-176.
Reuter MA, Reuter HJ: Разво от на цистоскопот. Ј Урол 1998; 159: 638.
Хафман Џ.Л. и сор.: Уретрална катетеризаци а, ретроградна уретеропска
елографи а и самоодржливи уретерални стентови. Во: Bagley DH et al
(eds): Urologic Endoscopy: A Manual and Atlas. Литл, Браун и Компани,
Бостон, Торонто, 1985, стр. 163–177. Литотрипси а
Монга М: Времето на престо на уретрални стентови - часовникот отчукува, Бапат СС: Ендоскопско отстранување на камења во мочниот меур ка возрасни. Br J
но кога треба да го поставиме алармот? J Urol 2011; 185 (2): 387. Urol 1977; 49: 527.
Nash PA et al: Соно-уретрографи а во евалуаци ата на предната уре Хусеин Н.С., Гохар МР: Пневматска уретеролитотрипси а ка педи атриски
трални стриктури. Ј Урол 1995; 154:72. и адолесцентни пациенти: Десетгодишно искуство во болницата
Phan CN, Stoller ML: Спирален уретерален стент го олеснува преминувањето Универзитетот Саинс Малези а. Сингапур Мед Ј 2011; 52 (1): 42-46.
на фрагменти од камен во експериментален свински модел. Br J Urol Kara C et al: Трансуретрална цистолитотрипси а со холмиум ласер под
1993; 72:17. локална анестези а ка избрани пациенти. Урологи а 2009-74 (5):
1000-1003.
Кошарка со камења Vassar GJ et al: Ефикасноста на литотрипси а Holmium:YAG варира со

густина на енерги а. Ј Урол 1998; 160: 471.
de la Rosette JJ et al: Ракување и спречување на компликации ка
кошница со камен. Еур Урол 2006; 50 (5): 991-998.

129
9
Перкутана ендурологи а
и уретерореноскопи а
Де вид Б. Бе н, MD, MPH; д-р Јоаким В. Туроф;

д-р Ролф Гилицер; & д-р Томас Чи
Ендоскопските процедури во бубрезите се потпираат на два примарни пристапи: И ултразвучното скенирање и флуороскопи ата обезбедуваат визуелно
ретроградна и антеградна инструментаци а на горниот уринарен тракт. поставување и водење за безбедна, точна перкутана пункци а, но ултразвукот
Ретроградниот пристап користи уретеро реноскопи а за да ги помине уретрата ги има следните дефинитивни предности: 1. Пократка крива на учење за да се
и уретерот, додека антеградната инструментаци а бара перкутана пункци а
совлада бубрежниот пристап во споредба со флуороскопското водење.
директно во бубрегот. И двата пристапи мора да а почитуваат интрабубрежната
анатоми а исто како и ка отворената бубрежна хирурги а, а за безбедност е
потребна слика.
влез
ПЕРКУТАН БРЕНАЛЕН ПРИСТАП 3. Без интравенска или ретроградна администраци а на контрастна бо а 4. Без
За безбедно да се овозможи перкутан бубрежен пристап, на важниот принцип изложеност на зрачење 5.
е да се идентификува насоката на пункци а ко а ќе обезбеди директен пристап Континуирана контрола на пункци а во реално време 6.
до целта и безбедна, бескрвна инструментаци а. Визуелизаци ата и на иглата
Снимање на радиолуцентни бубрежни и екстраренални структури кои не го
за пункци а и на целта и прецизното водење на врвот на иглата до целта бараат
подобруваат контрастот (на пример, бубрежна циста, ретроперитонеален
техники на снимање како што се ултразвук, флуороскопи а и, во одредени случаи,
тумор) за пункци а
комп утерска томографи а (КТ).
7. Снимање на периренални структури што треба да се избегнуваат за време на
минување на иглата (на пример, црево, бели дробови, црн дроб, слезина)
Контраиндикации за перкутана бубрежна пункци а се аномалии на
згрутчување на крвта поради коагулопатии или фармаколошка антикоагулаци а. 8. Намалени трошоци во однос на флуороскопското упатство
Потребна е стерилна подготовка и обвивка на хируршкото поле на ист начин како
Флуороскопи ата може да биде полесна за употреба во непроширениот собирен
и за отворена хирурги а, иако овие процедури генерално се категоризираат како
систем или во присуство на стагорни камења во споредба со ултразвукот. Откако
чисто контаминирани и не стерилни со влез во генитоуринарниот тракт. Локалната
иглата за пункци а ќе влезе во бубрежниот систем за собирање, може да се
анестези а е доволна само за пункци а на бубрегот и дилатаци а на малиот
користат и ултразвук или флуороскопи а за контрола и водење на следните
отвор (6-12 Fr), за антеградно вметнување на уретерален стент или нефростомски
чекори (на пр., вметнување на водичка жица, дилатаци а на тракт, вметнување
кат етер. Лидокаин хидрохлорид 2% USP, 10 mL, може да се даде за инфилтраци а
катетер).
на кожата и ткивата долж предвидениот тракт на пункци а до бубрежната
Сепак, повеќето инструменти за дилатаци а во моментов се диза нирани да
капсула. За проширување на тракт со поголем отвор од 30Fr, општа анестези а
бидат компатибилни со флуороскопска визуелизаци а, а флуороскопи ата а
обично се препорачува и за удобност на пациентот и за процедурална точност,
олеснува по асната визуелизаци а на преминот на жицата низ уретерот.
иако локална или регионална анестези а може да се користи кога е апсолутно
неопходно.
За перкутана пункци а на бубрежниот собирен систем, може да се користат
различни положби на пациентот, вклучува ќи ги и лежечките позиции и
изменетите лежечки позиции. За склона пункци а, радиолуцентни потпори може
ТЕХНИКИ НА СЛИКИ И ПУНКЦИЈА да се стават под абдоменот за да се поправи лумбалната лордоза и да се поддржи
бубрегот. Ние го учиме стандардното флуороскопско место за пункци а на
Перкутаната пункци а на бубрежниот собирен систем може да се изврши за долниот пол да биде две ширини на прсти странично од страничната граница на
ди агностички процедури (на пр., антеградна пиелографи а, студии за притисок/ параспиналниот мускул и две ширини на прсти инфериорни во однос на 12-то
перфузи а) или за да се воспостави пристап за терапевтски интервенции (Табела ребро; ова место за влез на кожата гарантира дека пристапниот тракт е
9-1).
Табела 9-1. Индикации за перкутана пункци а на бубрежниот

собирен систем.
Ди агностички индикации
Антеградна пиелографи а
Студи а за притисок/перфузи а (Витакер тест)
Терапевтски индикации
Нефростомска дренажа на катетер
Антеградно стентирање на уретер

Проширување на уретрални стриктури
Перкутана ендопиелопластика
PNL
Перкутана ресекци а и коагулаци а на уротели ални тумори
PNL, перкутана нефролитотоми а.
веро атно ќе избегне минување низ цревата и обезбедува удобен

агол на работа во бубрегот за отстранување на каменот.
Општо земено, колку е пострана и понапред страната на пункци а,
толку е поголема грижата за повреда на дебелото црево. За сликање
на бубрегот со ултрасонографи а, се врши ултразвучно скенирање
под 12-то ребро за да се добие надолжно скенирање на бубрегот. За
да се оптимизира спо увањето на ултразвучната сонда со кожата, на
кожата на местото на скенирање може да се нанесе стерилен
физиолошки раствор, вода или гел. Во фронталниот поглед на
интравенозниот пиелограм, долгата оска на бубрегот обично го следи
псоас мускулот, формира ќи агол од приближно 30° со средната
Слика 9–1. Бубрежен ултразвук. О: Долгата оска на бубрегот
лини а (Слика 9-1А). Во попречниот приказ на КТ скен, попречната
формира агол од 30 степени со средната лини а. Б: Попречната
оска на бубрегот формира агол од ~45° и со хоризонтална и со
оска на бубрегот формира агли од 45 степени со хоризонтални и
сагитална лини а (Слика 9-1Б). Позици ата и насоката на трансдуцерот
сагитални линии.
треба да бидат ориентирани приближно на следните ознаки: под 12-то
ребро (ако е можно), крани ално до местото на пункци а, со опашка-
резултира со крварење од сегменталните и интерлобарните садови во
страна ротаци а од 30° и со страничен наклон од 45° на скенирањето
бубрежниот синус, а директната пункци а на бубрежната карлица го
главата. За лежечка перкутана нефролитотоми а (PCNL),
отежнува проширувањето на нефростомскиот тракт и вметнувањето
модифицираната положба на литотоми а вклучува употреба на
на катетри и инструменти, со зголемен ризик од случа но поместување
потпори за да се создаде мала рамна елеваци а на оперативната
на катетерот по влегувањето во системот за собирање. Изборот на
страна. Слично на пристапот на склони, може да се користи или
чашката треба да се заснова на способноста оптимално да ги достигне
флуороскопи а или ултразвук за да се добие соодветна визуелизаци а
сите камења наменети за отстранување. Во лежечка положба, ова
на собирниот систем при пристап со игла во лежечка положба.
на безбедно се прави во задната чашка, што овозможува влез во
системот за собирање без вртење на инструментите низ бубрежната
Без разлика дали се користи ултразвук или флуороскопи а,
инфундибулум, со што се спречува значително крварење.
факторите кои вли аат на изборот на техниката на скенирање и
Камењата во чашките дивертикули често се приближуваат со директна
местото на пункци а а вклучуваат големината на пациентот;
пункци а на дивертикулумот.
положба и ротаци а на бубрегот; аномалии на коскените структури;
Откако ќе се избере, целта за пристап до бубрежниот собирен
позициите на дебелото црево, слезината, црниот дроб и белите дробови
систем мора да се визуелизира или флуороскопски или со
во однос на бубрегот; и целта на пункци а (горна, средна или долна
ултрасонографи а. Потоа може да се вметне игла за пункци а со
чашка; чашки дивер тикулум). Со ултразвук, главата на сондата може
димензии 16-18 (Слика 9-2) под директен ултразвук или флуороскопи а.
да се постави за да обезбеди на добра визуелизаци а и оптимално
место за пункци а за секо пациент. Така, место за пункци а високо
како над 11-то ребро може да се избере ако белите дробови не се
БУБРЕН ПРИСТАП СО ВОДЕНИ СО УТРАЗВУК
визуелизираат во насока на пункци а. Мора да се избере различно
место на пункци а ако гасот во дебелото црево или црниот дроб или Ултразвучната сонда треба да биде поставена на таков начин што и
слезината се визуелизираат во предвидената насока на пункци а. целта и иглата за пункци а се визуелизираат во иста рамнина за
Насоката на дупчење секогаш треба да се насочува низ пирачка скенирање и иглата е порамнета така што не зиниот врв може асно
во целната чашка; пункци а во инфундибулум може да се види. Отскокнувањето на иглата го прави врвот повеќе
ПЕРКУТАНА ЕНДУРОЛОГИЈА И УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЈА ПОГЛАВЈЕ 9 131
Слика 9–2. Вметната игла за пункци а под ултразвучно водство.
видливи додека се прилагодува положбата на главата на сондата.

Иглата може безбедно да се движи напред-назад надолу до бубрежната
капсула толку често колку што е потребно, но бубрежниот паренхим
идеално треба да се пробие само еднаш.
Водич за игла прикачен на главата за скенирање може да се
користи за да се насочи иглата во рамнината за скенирање со ултразвук.
Ка некои водилки за игла, аголот на пункци а во однос на
надолжната оска на рамнината за скенирање (длабочината) исто така
е фиксиран и проектиран на мониторот со електронски генерирана
лини а. Ако се посакува или поостар или порамен агол на дупчење,
целата глава за скенирање и прицврстениот водич за иглата мора да
се навалуваат, и затоа изборот на местото на пункци а ќе биде
ограничен. Друг недостаток на водилката за игла е тоа што не Слика 9–3. О: Пункци а со слободна игла под ултразвучно
дозволува независно прилагодување на насоката на пункци аи водење во надолжната рамнина на сондата за ултра звук. Б:
скенирање ако иглата отстапува од предвидената насока откако ќе Ултразвучна визуелизаци а на иглата по пенетраци а во
биде напредната низ кожата. Ова често се авува ка пациенти со бубрежната капсула.
лузни од претходни операции и станува поголем проблем колку што

целта е подалеку од местото на кожна пункци а. Во овие случаи се
БУБРЕН ПРИСТАП ВОДЕНИ СО ФЛУОРОСКОПИЈА
претпочита пункци а со слободна рака со индивидуално
прилагодување на насоката на пункци а и скенирање. Антеградна ин екци а на мала количина на контрастна бо а за
флуороскопи а го опишува бубрежниот собирен систем по успешна
Движењето на бубрегот за време на дишењето може да а целосна пункци а. Меѓутоа, ако собирниот систем не е успешно
комплицира бубрежната пункци а ако целта е мала и е видлива на пробиен при првиот обид, контрастната бо а може да ги исполни
мониторот само за време на одредена респираторна фаза. Ако меѓулобарните вени, кои формираат структура слична на корпа околу
насоката на иглата и позици ата на целта се усогласени и двете се чашката, или бо ата може да екстравазира. Во ретки случаи кога
асно видливи на мониторот, иглата се напредува низ бубрежната контрастна бо а се ин ектира во адвентици ата на бубрежниот
капсула за време на соодветната фаза на дишење (слика 9-3). Во оваа собирен систем, екстравазаци ата може да а преземе
фаза, бубрегот обично се турка до одреден степен од иглата за конфигураци ата на собирниот систем, имитира ќи успешна пункци а.
пункци а, така што визуелизаци ата на иглата и целта може Мора да се внимава да се ин ектира на мала количина на
моментално да се наруши. потребната бо а, така што нема да биде попречена понатамошната
Меѓутоа, штом врвот на иглата ќе навлезе во фиброзната бубрежна флуороскопска и ултразвучна ориентаци а. Поголемо количество
капсула, тоа се гледа уште по асно. Ако и врвот на иглата и целта се бо а што се ин ектира надвор од собирниот систем може да а
визуелизираат асно на истото место на рамнината за скенирање, компресира чашката што треба да се внесе и да го отежне
иглата е во саканиот простор. пробивањето. Откако ќе се постигне заматување на колекторскиот систем, соо
изборот е еднаков. Во лежечка положба, за долниот пол во повеќето се користи за водење на следните чекори од постапката. Урината
случаи, втората чашка цел нагоре од дното е задната чашка. Во аспирирана од собирниот систем треба да се култивира, особено
горниот пол, или меди алната или латералната чашка може да се ако постои сомневање за инфекци а на уринарниот тракт.
избере за да се обезбеди соодветен бубрежен пристап. Пристапот
може да се добие или со триангулаци а или со техника на бикови.
АНТЕГРАДНА ПИЕЛОГРАФИЈА И
СТУДИИ ЗА ПРИТИСОК/ПЕРФУЗИЈА
Ако се користи флуороскопи а за водење на бубрежна пункци а,
може да се користи или директен пристап со игла од 16-18 степени Бубрежната пункци а ретко е индицирана само за ди агностичка
или техника на пункци а со фино игла (20-22 мерач). Потребна е антеградна пиелографи а, биде ќи се достапни помалку
интравенска или ретроградна администраци а на контрастна бо а. инвазивни радиографски техники (на пример, интравенска
Со ретроградна ин екци а, може да се вметне катетер за оклузи а пиелографи а, ултра звук, КТ, магнетна резонанца [МРИ],
на балон со отворен кра или уретрален балон за да предизвика ретроградна пиелографи а). Сепак, добивањето радиографи а по
мало дистензи а на бубрежниот собирен систем; ова го олеснува претходно ин ектирање на контрастна бо а треба да биде составен
пункци а на непроширен систем. За техниката со фино игла, прво, дел од секо а перкутана пункци а за каква било индикаци а.
игла со ди агонала од 16-18 се вметнува само преку абдоминалниот Пред да се ин ектира контрастната бо а, урината мора да се
ѕид, а подолга фина игла се вметнува коакси ално низ поголемата аспирира за да се декомпресира опструираниот собирен систем.
игла (Слика 9-4Б). Оваа техника а подобрува контролата на фината Контрастната бо а треба да се разреди до 20-30% за подобра
игла. Штом фината игла ќе влезе во колекци ата визуелизаци а на деталите; Пиелографи ата од анте степен потоа
во системот, поголемата игла може да се унапреди над фината игла, обезбедува слики од собирниот систем со приближно иста
ко а служи како водич. По повлекувањето на фината игла, може да резолуци а на детали како ретроградната пиелографи а.
се вметне редовна жица за водич низ големата игла во собирниот Антеградна пиелографи а исто така се изведува заедно со
систем. Откако ќе се влезе во собирниот систем (слика 9-4А), може студи а за перкутан притисок/перфузи а (Витакер тест) за да се
да се направи флуороскопи а или ултразвук процени отпорноста на пиелоуретерот. Перкутана уродинамична
А Б
Заден долен пол

Чашка
Преден долен пол

Чашка
Слика 9–4. О: Ретроградна флуороскопска слика на собирен систем со пациент во лежечка положба со означена предна и задна чашка
на долниот пол. Б: Флуороскопска слика ко а покажува перкутан игла пристап до задниот долен пол.
испитувањата на проширениот горен уринарен тракт се индицирани катетер преку тринасочна брава, или континуирано, ако се користи
само во 10-30% од случаите во кои неинвазивните радиоизотопски катетер за нефростоми а со дво на лумен или два одделни катетри
студии (ренограм на диуреза) не успеваат да го диференцираат за перфузи а и мерење притисок. Континуираното снимање за време
опструираниот дилатиран систем од неопструиран дилатиран систем. на перфузи а од еден лумен перфузиски катетер преку Т-врска даваат
Ова е поверо атно во случаи на уретеровезикална опструкци а погрешни отчитувања на притисокот (колку е помал луменот на
отколку во карлично-уретерална опструкци а, во ко а ренограмите катетерот за нефростомски и колку е поголема стапката на перфузи а,
на диуреза се сигурни. толку е поголем отчитувањето на притисокот), освен ако отпорот на
Витакеровиот тест обезбедува симултани мерења на интрапелвични целиот системот беше претходно калибриран за секо а стапка на
и интравезикални притисоци за време на антеградна перфузи а, со перфузи а. За да се доби ат точни отчитувања на притисокот,
брзина на проток од 5, 10, 15 и 20 mL/min. позициите на манометрите за интрапелвичен и интравезикален
Пункци ата на бубрежниот собирен систем се изведува со коакси ален притисок мора да се прилагодат на нивото на бубрежната карлица и
систем игла-катетер со надворешен 6Fr катетер за студи ата за мочниот меур, соодветно. При проток од 10 mL/min, диференци алните
бубрежен притисок-перфузи а; така, пункци а и вметнување катетер притисоци (бубрежниот пелвичен притисок минус притисокот на
може да се направи како процедура во еден чекор. По фузи а се мочниот меур) под 13 cm вода се нормални, помеѓу 14 и 22 cm вода
започнува со брзина на проток од 5-10 mL/min додека не се постигне сугерираат блага опструкци а, а над 22 cm вода сугерираат умерена
рамнотежа на рамнотежа на притисокот и не се замати целиот горен до тешка опструкци а.
уринарен тракт (Слика 9-5). Читањата на притисокот може да се При стапки на проток од 15 и 20 mL/min, горните граници на нормалниот
доби ат наизменично од перфузи ата притисок се 18 и 21 cm вода, соодветно.
ПОСТАВУВАЊЕ НА ПЕРКУТАН КАТЕТЕР

Поставувањето катетер за перкутана нефростоми а за дренажа и
декомпреси а на горниот уринарен тракт е индицирано ако не е
препорачлива ретроградна уретрална катетеризаци а (на пр. во
сепса со хемодинамска нестабилност преголема за безбедно да се
толерира општа анестези а) или се покаже дека е невозможна (на пр.,
непроодна опструкци а на уретер. поради камен, тумор или стриктура).
По перкутани ендоуролошки процедури, нефростомски кат етер или
интернализиран уретерален стент обично се остава да остане на малку
24 часа. За да се конвертира диверзи а на нефростомски катетер во
внатрешна дренажа на стент, може да се направи обид за стентирање
на антеградно уретер низ нефростомскиот тракт дури и во случаи кога
претходните обиди за ретроградно стентирање не успеале. Антеградниот
пристап кон стентирањето може да се очекува да биде успешен ако
неуспехот на ретроградното стентирање не е поврзан со обична
механичка уретрална опструкци а, туку со уре
терална тортуозност, лажен премин (уретеровагинална фистула, урином

по отворена операци а) или неможност ендоскопски да се
идентификува отворот (уретероинтестинална анастомоза).
За ди агностички процедури како што се студии за притисок/
перфузи а (Витакер тест), доволен е катетер 6Fr. Катетри со оваа
големина може да се постават во процедура на пункци а во еден
чекор ако се користат коакси ални системи игла-катетер (Слика 9-2).
За терапевтски интервенции како што е дренажа со нефростоми а или
антеградно стентирање на уретер, мора да се вметнат помеки, поголеми
катетри, а неопходна е пункци а дилатаци а на тракт пред
вметнување на катетерот. За проширување на пункциониот тракт,
жица за водич од 0,035 или 0,038 инчи мора да се вметне во собирниот
систем, или директно преку иглата за пункци а или преку надворешниот
катетер на коакси алниот систем игла-катетер. Водечките жици со
заоблен врв (J) имаат помала веро атност да предизвикаат оштетување
на слузницата на бубрежната карлица отколку правите водилки. Еден
од на честите проблеми на дилатаци а на тракт е свиткување на
Слика 9–5. Заматување на горниот тракт за време на тестот Витакер. водичката жица при вметнување на фасци ални дилататори; затоа,
водилките со флопи врв и тврд проксимален пресек (жица Лундерквист) се
Слика 9–6. Дилатаци а на тракт со мал отвор и вметнување катетер за нефростом. О: Вметнување на водилка во собирниот систем. Б: Вметнување на
фасци ален дилататор преку водич. В: Вметнување на системот за обвивка на воведниот сло преку жица за водење. Д: Вметнување на нефростомски катетер
преку пристапна обвивка.
се претпочита во однос на флопи водилките. Ако врвот на водичката жица не за антеградно стентирање на уретер и за вметнување катетри нефростоми
може да се унапреди во бубрежната карлица биде ќи е заробен во со различни самоодржливи конфигурации на врвот (на пр. пигтаил). Овие
проширена чашка со тесен инфундибулум или затоа што попречувачкиот катетри може да се истегнат во права конфигураци а додека се вметнуваат
камен го попречува преминот, надворешниот катетер на коакси алниот низ обвивката на воведникот и преку жица за водич; врвот а продолжува
систем игла-катетер може да се користи за манипулирање со водичката жица. сво ата првобитна конфигураци а, поради мемориската функци а на
во собирниот систем (слика 9-6А), или ангио-графички катетери со различни матери алот откако ќе се повлече водичката жица. Воведната обвивка може
конфигурации со закривен врв може да се вметнат преку водилката за таа да се вметне со последниот фасци ален дилататор во процедура во еден
цел. Штом водичката жица е во правилна положба (горна чашка, бубрежна чекор доколку се користи коакси ален систем на обвивка за дилататор-
карлица, горен уретер, надолу по уретерот во мочниот меур), може да се воведен (Слика 9-6B, C). Употребата на воведна обвивка обезбедува
вметнат радиопакни фасци ални дилататори под имиџинг водење со универзален пристап до бубрежниот собирен систем за поставување на сите
ротирачко движење на дилататорот за време на напредувањето. Доколку се видови катетри (нефростомски катетери [Слика 9-6Д], стентови на уретер,
користат флексибилни пластични фасци ални дилататори, неопходно е катетри за дилатаци а на балон) и безбедносни и работни жици за различни
секвенци ално вметнување на дилататори со зголемена големина (обично системи на нефростоми а со голем отвор потребно е проширување на тракт
во чекори од 2Fr). за вметнување на ендоскопски инструменти.
Доколку се користат крути метални или кевларски дилататори, можно е
проширување од 6Fr до 10–12Fr во процедура во еден чекор.

По дилатаци а на тракт, релативно цврсти нефростомски катетри (на Нефростомските катетри треба да бидат меки за да се избегне
пр. полиетиленски катетери) може лесно да се воведат преку водичката жица. непри атност и иритаци а на бубрежната карлица и треба да имаат
Меѓутоа, ако треба да се вметнат помеки катетри (на пр. силиконски или механизам за самосто но задржување или треба да бидат поставени со
полиуретански катетери), употребата на воведна обвивка е корисна. доволно олабавување за да се спречи дислоцирање од собирниот систем за
Воведната обвивка е исто така корисна време на движењето на бубрегот. Стандардните катетри за нефростомски се
Малекот катетри, пигтали катетри и амка катетри. Катетерите со амка големини од 18–26 Fr; овие имаат телескопи со офсет окулари (слика 9-7,
имаат многу ефикасен механизам за задржување; тие може да лево). Цврстите инструменти како што се фаќачите и ултразвучните
предизвикаат сериозни компликации, меѓутоа, ако катетерот случа но сонди може да се вметнат преку централен работен канал (Слика 9-7,
се извлече од бубрегот. десно). Може да се користат и флексибилни фибероптички нефроскопи.
Антеградното стентирање на уретрата може да се направи преку Тие имаат механизам за отклонување на врвот што овозможува
обвивката на воведникот користе ќи стентови со отворен или затворен врв. инспекци а на инаку тешко достапни чашки. Помал работен канал
Катетерите со конфигураци а со отворен врв се унапредуваат со овозможува вметнување на флексибилни инструменти како што се
туркачки катетер преку жица за водење, ко а мора да се вметне преку камени корпи, жичани фаќачи и електрохидраулични или ласерски
воведната обвивка надолу по уретерот и во мочниот меур како прв чекор. сонди. Меѓутоа, инструментаци ата преку флексибилни нефроскопи е
Катетерите со конфигураци а со затворен врв се унапредуваат со ограничена од големината и флексибилноста на работните инструменти
туркање на вградената жица. Во ко а било техника, нишката низ како што се камените форцепси, а флексибилните ендоскопи не нудат
проксималната странична дупка на катетерот гарантира дека катетерот оптички квалитет и издржливост на крутите нефроскопи.
може да се повлече назад во бубрежната карлица ако е премногу
напреднат. Конецот мора да се извлече пред да се повлече водичката Нефроскопи ата ретко е индицирана само за ди агностички цели;
жица така што катетерот за туркање сè уште може да го држи дво ниот во повеќето случаи се изведува за перкутана литотрипси аи
стент на место. екстракци а на бубрежни камења (PCNL) или ресекци а на тумор. PCNL
Воведна обвивка, исто така, може да се користи за вметнување на 7Fr сè уште е индициран во случаи за кои ударната бранова литотрипси а
балон-дилационен катетер преку жица за водење во уретерот за да се (SWL) или уретероскопи ата не е примарен избор на третман. Таквите
прошират уретралните стриктури до 12-18 Fr со притисок на балон од случаи вклучуваат уринарна опструкци а ко а не е предизвикана од
15 atm. По успешното проширување, стентот од 8-10 Fr обично се самиот камен, камења со голем волумен и камења до кои не може лесно
остава да остане неколку недели. Оваа техника е на успешна ка да се пристапи со уретероскопи а. PCNL може да постигне стапки без
уретрални стриктури кои се компликаци а на неодамнешната камења од >90%. Нефроскопите, исто така, може да се користат за
операци а за бенигни нарушувања, освен уретерната карлична внатрешно засекување со директен вид на уретеропелвична сте ноза и
опструкци а. Долготра ните стриктури или стриктури поради туморска за ендоскопски третман на уротели ални тумори на горниот уринарен
компреси а на уретерот, оштетување од зрачење или исхемична тракт.
уретрална некроза по радикална операци а на карлицата веро атно Вметнувањето на нефроскоп во бубрежниот собирен систем бара
нема позитивно да реагираат на дилатаци а со балон. проширување на пункциониот тракт. Со модерните опсези, големината
на дилатациониот тракт може да биде мала како 8Fr или голема како
30Fr. Заштитната жица треба да се вметне паралелно со работната жица
ЕНДОСКОПСКА ИНТРАРЕНАЛНА ИНСТРУМЕНТАЦИЈА
и да се унапреди во горната чашка или горниот уретер за да го води
Нефроскопите се ендоскопски инструменти со обвивки од 15–26 Fr кои се патот назад во собирниот систем во случа дилататорот и работната
вметнуваат перкутано преку неф ростомскиот тракт. Стандардните жица да се поместат случа но. Вметнување на воведна обвивка при
цврсти инструменти се достапни во мали отвори
Слика 9–7. Лево: Нефроскопски телескопи. Десно: Перкутан пристап до работни канали со инструменти за фаќање.
1. Уринарна опструкци а ко а не е предизвикана од самиот камен (на

пр., камен во калцеален дивертикулум [Слика 9-8, лево и десно],
камен поврзан со уретеропелвична стеноза) каде што каменот е
недостапен преку уретероскопски средства.
Овие камења може да се распаднат со SWL или уретероскопи а, но
чакалот нема да помине спонтано.
2. Камења со голем волумен (> 2 cm) (Слика 9-9, лево и десно) (на пр.,
стагорни камења). Овие камења може да се третираат со неколку
сесии на уретероскопи а, но пациентите се соочуваат со повеќе
процедури и пониски стапки без камења. Литотрипси ата со ударни
бранови генерално не е добар избор за овие големи камени товари.
3. Камења кои не можат да се позиционираат во фокусот на апаратот за

ударни бранови ка пациенти за кои уретероскопи ата не е
Слика 9–8. Лево: рендгенска слика на камен во чамец нуркач тикулум. остварлива опци а (на пример, пациенти со камења во бубрезите
Десно: Заматувањето на собирниот систем покажува калицеален со абнормална положба поради аномалии на уринарниот тракт или
дивертикулум како издан на чашката на горниот пол. скелет, камења во трансплантирани бубрези, бубрежни камења ка
многу дебели пациенти кои не можат да се позиционираат во фокусот
на изворот на ударниот бран поради зголеменото расто ание од
кожа до камен или кога е надмината границата на тежината на

проширувањето на тракт до 10–12 Fr го олеснува паралелното вметнување табелата SWL).
на безбедносните и работните жици. Централниот метален катетер на
4. Калицеални калкули со долен пол во опсег од 1–2 см. Стапката без
системот за коакси ален метален дилататор, централниот пластичен камења за овие камења со SWL или со уре тероскопи а е само 60%.
катетер за вметнување секвенци ални пластични дилататори или балон
дилататор може да се вметне преку работната жица. Балон дилататори
Камењата со голем волумен се честа индикаци а за PCNL. Малите
со големина 9Fr може да го прошират нефростомскиот тракт до ди аметар
камења може да се извлечат со различни цврсти форцепси и фаќачи
од 30Fr под притисок од 30 atm во процедура во еден чекор. Ова може
(слика 9-7, десно). Камењата може да се извадат од тешко достапни чашки
да се покаже тешко или невозможно ако ткивото на периреналната лузна
со флексибилни жичени корпи и грапачи вметнати преку флексибилни
од претходната операци а спречи целосно проширување на балонот по
нефроскопи.
целата должина. Секвенци алните пластични дилататори овозможуваат
Големите камења мора да се дезинтегрираат со помош на механичка,
постепено дилатаци а на тракт под флуороскопска контрола; сепак, при
пневматичка, ултразвучна, електрохидраулична или ласерска енерги а.
повлекување за вметнување на следниот поголем дилататор,
Шупливите ултразвучни сонди овозможуваат контролирано, систематско
компреси ата на тракт се губи наизменично и се авува крварење во
распаѓање на каменот при континуирано вшмукување за отстранување
собирниот систем, понекогаш попречува ќи а последователната
на песок и помали фрагменти. Електрохидрауличните сонди се помоќни
ендоскопи а. Коакси алните метални дилататори на Alken за
од ултразвучните и може да се користат преку нив
повеќекратна употреба (слика 9-8, десно) (секо дилататор се лизга над
следниот-помалиот) овозможува постепено проширување на тракт дури
и во присуство на тежок прстен со лузна со континуирана компреси а
на нефростомскиот тракт за подобрена хемостаза.
Со ко а било техника на дилатаци а, последниот чекор е вметнување
на работна обвивка, ко а може да биде или метална работна обвивка на
нефроскопот или поголема обвивка за еднократна употреба. Со техниката
на дилатаци а на балон, работната обвивка мора да се воведе над балон-
дилататорот; со употреба на сериски пластични или коакси ални
метални дилататори, работната обвивка се лизга над последниот
дилататор. Поголемите обвивки обезбедуваат подобра дренажа на
течноста за наводнување со пониски интрапелвични притисоци, но
може да бидат поврзани со поголем ризик од крварење. Изборот на
големината на дилатаци а на тракт е одраз на волуменот и сложеноста
на каменот, како и карактеристиките на пациентот.
Бубрежни камења
Во ерата на SWL и уретероскопи а, индикациите за PCNL генерално го Слика 9–9. Лево: снимка со рендген на ко а се гледа стагорен камен.
вклучуваат следново: Десно: иста слика со заматување на собирниот систем.
флексибилни нефроскопи, но тие не обезбедуваат континуирано мало до умерено оптоварување со камења и без резидуални фрагменти,
вшмукување и се поврзани со поголем ризик од расе ување на камени не повеќе од два перкутани тракта во една сеси а и без значително
фрагменти во недостапни чашки и од оштетување на мукозата на крварење. Крварењето што произлегува од нефростомскиот тракт може
бубрежната карлица. Меѓутоа, со електрохидрауличните сонди и ласерот да се запре нефроскопски со навремена електрокоагулаци а при
holmium:YAG, распаѓањето на тврдите или големите камења е побрзо. повлекување на работната обвивка. За „без цевка“ перкутана бубрежна
хирурги а, очекуваната удобност на пациентот од катетерот за
За меки камења, континуираното распаѓање и евакуаци а на нефростом се менува со можните непри атности од дво ниот Ј
фрагменти со ултразвучни сонди е на ефикасно време. уретерален стент и од цистоскопи ата за да се отстрани стентот подоцна.
Тврдите камења треба да се скршат на на големи можни фрагменти што
можат да се извлечат преку работната обвивка.
Уретеропелвичниот дел од стагорниот камен треба да се остави на место
Уретеропелвична стеноза Со
додека процедурата речиси не биде завршена, биде ќи ќе делува како
приклучок во одводот за да спречи губење на фрагменти во уретерот. по авата на PCNL и уретерореноскопи ата, развиени се други
Антеградно или ретроградно поставен катетер за оклузи а на уретрален ендохируршки техники кои се слични на процедурите што се користат
балон може да а има истата цел; сепак, дополнителната процедура на во долниот уринарен тракт. Директниот вид внатрешен засек на
ретроградна уретрална катетеризаци а ретко е индицирана. уретеропелвична стеноза (пиелолиза, ендопиелотоми а,
ендопиелопластика) се чини дека е природен надворешен раст на
Како течност за наводнување генерално треба да се користи нормален ендоскопските техники во горниот уринарен тракт.
солен раствор. Дури и со системот со низок притисок обезбеден со голема Во споредба со ретроградните техники на endopyelot omy (инцизи а со
пластична работна обвивка, значителни количини на течност за ладен нож, Acucise катетер, Гринвалд електрода или ласер) и ендобалон
наводнување може да се апсорбираат ако се отворат мали вени и се дилатаци а, техниката ante grade нуди предност на инцизи а под
пролонгира интрабубрежната манипулаци а. Ова може да предизвика директен вид. Засекот со ладен нож мора да се прошири во периреналната
електролитни абнормалности слични на оние забележани во синдромот маст и да се стентира 4-6 недели за да се овозможи заздравување, според
на трансуретрална ресекци а (TUR) со употреба на хипотонични принципот на Де висова интубирана уретеротоми а.

течности. Интраоперативна администраци а на диуретици (на пр.,
манитол, 12,5 g) може да се користи за да се намали интраоперативното
бубрежно крварење, а исто така се покажа како ефикасно во спречување Стапките на успех на антеградна ендопиелотоми а од 65-95% се
на интраренален рефлукс. По завршувањето на процедурата, на често при авени за примарни случаи и 89% за секундарни случаи по
се поставува нефростомски катетер или интернализиран уретерален неуспешна отворена хируршка пиелопластика.
стент за максимално да се исцеди бубрегот, иако може да се направат Стапките на успех за ретроградна ендопиелотоми а со помалку
тотално без тубулисти процедури ка соодветно избраниот пациент. пациенти и помалку следење отколку ка антеградната ендопиелотоми а
Нефростомските катетри може да се отстранат веднаш на денот по се движат помеѓу 73% и 90%; за Acucise ендопиелотоми а, помеѓу 76% и
операци ата за отстранување на камен. Честопати, антеградната 81% (види дел за уре теропелвична стеноза). Кандидатите за на добри
пиелогра се користи за проверка на непречена дренажа на горниот ендоскопски (антеградни и ретроградни) исходи се оние со хидронефроза
уринарен тракт пред отстранување на цевката. Вбризгување на помал од II степен и добра бубрежна функци а.
метиленско сино во цевката и пребарување на неговото присуство во
мочниот меур или испитување за покривање на цевката за нефростом се Во повеќето извештаи за ендопиелотоми а, критериумите за успех
алтернативни методи за одредување на проодноста на уретрата пред се разликуваат од оние на отворената пиелопластика; на олеснување на
отстранување на цевката. Во случаи на постоперативна обилна суб ективните симптоми му се дава приоритет во однос на резултатите
хемораги а, нефростомскиот кат етер може да се затне 1-2 дена за да од имиџинг студиите, како што е декомпреси а на проширен собирен
се овозможи тампонада за парење. Згрутчувањето на крвта обично се систем на интравенска пиелографи а или бубрежен ултразвук.
раствора подоцна спонтано како резултат на активноста на урокиназа Несоодветните резултати по ендопиелотоми а може да бидат поврзани
без проблеми. По отстранувањето на нефростомскиот катетер со голем со премин на сад или со вишок на бубрежната карлица, ко а би била
отвор (22-24 Fr), уринарниот исцедок од нефростомскиот тракт може да ресекци а за време на отворена пиелопластика. Според законот на
трае неколку дена и да биде вознемирувачки за пациентот. Ова обично Лаплас, тензи ата на ѕидот на бубрежната карлица е, при исти
се повлекува спонтано по 2-3 дена под услов да е присутна антеградна интрапелвични притисоци, поголема во повеќе проширен собирен
уретрална проодност. систем со поголем ди аметар отколку во помалку проширен систем со
Некои искусни ендоролози пропагираат по третман на кожни помал ди аметар. Зголемувањето на тензи ата наводно претставува
камења и ендопиелотоми а без стандардно поставување на поважен патогенетски фактор за разво на прогресивна дилатаци а
нефростомски катетер. Главните предности се значително намалување отколку зголемените интрапелвични притисоци поради анатомска
на барањата за аналгези а и должината на хоспитализаци ата. Иако не опструкци а на одливот. Секундарната отворена пиелопластика по
се асно исцртани об ективни предуслови, некои фактори поврзани со неуспешна ендопиелотоми а може да биде подосадна операци а со
успешни без тубулисти (без нефростомска туба, но присуство на помалку задоволителни резултати во случаи со екстензивен прстен на
уретерален стент) и тотално без тублести PCNL процедури се лузна на периуретерот, поради екстравазаци а на урината по
ендопиелотоми а отколку примарната отворена пиелопластика.
Тумор на бубрежна карлица

Табела 9-3. Диференци ална ди агноза на бубрежни
Друга техника на ендоскопска хирурги а во горниот уринарен тракт е и ретроперитонеални лезии.
употреба на електроресекци а, електрокоагулаци а,
електровапоризаци а и неодимиум:YAG ласерска коагулаци а за Бубрежна цистична лези а
Бенигна циста
третман на уротели ални тумори на бубрежната карлица. Меѓутоа, со
Хидрокаликс
ограничените извештаи за третман на уротели ален карцином на
Апсцес
горниот уринарен тракт ендоскопски, стапките на повторување допрва
Хематом
треба да се споредуваат со оние на стандардниот хируршки третман.
Цистичен тумор
Обезбедувањето строго следење, перкутано управување со Тумор во циста
преодниот клеточен карцином на колекторскиот систем може да биде Собирање на ретроперитонеална течност
алтернатива на нефруретеректоми ата за пациенти со низок степен/ Уринома
низок стадиум тумори и за пали ативен третман. Лимфоцела
Хематом
ПЕРКУТАНА АСПИРАЦИЈА И БИОПСИЈА Апсцес
Цистичен тумор
Перкутаната пункци а на цистичните или цврстите лезии на бубрегот Цврсти бубрежни и ретроперитонеални лезии
и соседниот ретроперитонеум обично се формира за ди агностички Бениген тумор
цели, во некои случаи во комбинаци а со терапевтски намери како Малигнен примарен тумор
Метастатски тумор
што се дренажа на собирање течности или бришење на бубрежни цисти
(Табели 9-2 и 9 - 3).
Биде ќи повеќето од овие лезии се радиолуцентни и не се
за акнати со интравенски администрирани контрастни бои, тие не треба да се исцедат, мора да се вметнат катетри со големи отвори (14-20
можат да се визуелизираат со флуороскопи а. Така, ултразвукот или КТ Fr), што бара проширување на перкутаниот тракт. По кожна бубрежна
скеновите се техники на избор за сликање за прикажување на овие биопси а за хистолошка ди агноза и класификаци а на бубрежно
лезии и водење на перкутана пункци а. Техниката на ултразвучно заболување се изведува со игли од 14-16 мерач (на пр. Френклин-
водена пункци а е иста без разлика дали целта е бубрежниот собирен Силверман, Тру-Кат) на долниот пол на бубрегот.
систем или цистична или цврста бубрежна или екстраренална лези а.
За цитолошка аспираци а, се користи техника на аспираци а со фино
иглена (20-22-мерач) ко а е споредлива со аспирациона биопси а на Бубрежни цисти
простата со ситно иглена аспираци а. Не постои доказ дека еден тип
на игла е подобар од другите. За аспираци а и евакуаци а на Бубрежните цисти се наоѓаат во околу 50% од примероците од
бубрежни цисти или колекции на екстраренална течност (урином, обдукци ата ка лица постари од 50 години и се чест случа ен наод
лимфоцела), може да се користи истиот коакси ален систем на игла/ на ултразвук или КТ студии. Со современите техники на сликање,
катетер како и за перкутана пункци а на бубрежниот собирен систем. ди агностичката перкутана пункци а ретко е индицирана. Се изведува
Мал катетер (6–10 Fr) се поставува неколку дена за да се обезбеди перкутана биопси а на цистични лезии, но ретко може да се поврзе со
целосна дренажа на течноста. Кога течности со висок вискозитет ширење на малигните клетки. Пункци а за терапевтски процедури
(апсцес, хематом) (евакуаци а на течност и инстилаци а на склерозирачки агенс) е

индицирана ако, поради не зината големина или локаци а, цистата
предизвикува компреси а и уринарна опструкци а на вратот на
чашката или уретерот, или непри атност и болка.
Табела 9-2. Индикации за пункци а на бубрежни и
ретроперитонеални лезии. Може да се направат различни тестови на аспирирана течност.
Ниту еден тест не е патогномоничен освен цитолошките наоди на
малигните клетки. Сепак, неоплазмите во цистата со бенигна по ава
Течност аспираци а
се исклучително ретки, а цистичната дегенераци а на бубрежната
Хеми а на течности
неоплазма обично може лесно да се идентификува со ултразвук и КТ.
Бактериологи а и чувствителност
Цитологи а
Бенигните цисти содржат проѕирна течност со бо а на слама со ниска
Радиографи а со перкутано ин ектирана контрастна бо а содржина на масти и протеини и нивоа на млечна киселинска
Хистологи а (биопси а на адрото) дехидрогеназа од <250 mIU/mL. Сомнеж за рак е ако течноста е крвава
Терапевтски индикации или матна и има висока содржина на масти, протеини и млечна
Одводнување на катетер киселинска дехидрогеназа.
Урином, лимфоцела
За терапевтска бришење на цистите, може да се ин ектираат
Апсцес, хематом
склерозирачки агенси како Pantopaque или 95% етанол по целосна
Евакуаци а на течност и ин ектирање на склерозирачки агенс
евакуаци а на цистичната течност. Волумен од 10-100 ml 95% етанол,
Едноставна бубрежна циста
приближно 10-20% од оригиналот
волумен на цистична течност, се ин ектира во цистата и треба да се

исцеди по 30 минути. Перкутаната дренажа и лузната роза на
бубрежните цисти се поврзани со релативно високо повторување
рента стапка.
Ретроперитонеални колекции на течности Збирките
на ретроперитонеална течност со низок вискозитет (урином, лимфоцела)

обично се компликаци а на хируршките процедури. Сепак, уриномот
може да биде предизвикан и од егзогена траума или од руптура на
форникс како резултат на акутна уретрална опструкци а. Перкутаните
техники на дренажа на катетер а елиминираат потребата за отворена
хируршка ревизи а во повеќето случаи.
Вообичаено е доволно вметнување на мал (8–10 Fr) катетер (со
бро ни странични дупки). Потребни се ад увантни мерки за да се
овозможи запечатување на истекување на течност или бришење на
циста. Во случаи на урином, горниот уринарен тракт исто така мора да
се дренира со уретерален катетер или катетер за перкутана нефростомска
се додека не престане дренажата од уриномот. Лимфоцелите кои се
развиваат по карлична или ретроперитонеална лимфна енектоми а
или бубрежна трансплантаци а често се подложени на спонтана
регреси а и ретко бараат пункци а и дренажа.
Сепак, големите лимфоцили кои се развиваат по ретроперитонеална
лимфаденектоми а може да предизвикаат болка, па дури и
опструкци а на уретрата (Слика 9-10). Пациентите треба да се третираат
со парентерална исхрана, системска администраци а на соматостатин
и абдоминална компреси а со заво , но ако лимфната дренажа по
перкутана пункци а и поставување на катетер перзистира >1 недела,
хируршка интервенци а со интраперитонеална мана супи ализаци а
на лимфоцелата и лигатура на електроцелата индицирани се лимфните
садови.
Збирките на течности со висок вискозитет (хематом, апсцес)
Слика 9–10. Рендгенска слика ко а покажува латерализаци а на
обично бараат перкутан катетер со голем отвор (14-20 Fr) за доволна
уретерот поради ретроперитонеална колекци а.
дренажа. Периреналните хематоми на често се предизвикани од
хируршка или егзогена траума и ретко се развиваат спонтано во
присуство на нарушување на крварењето или по руптура на бубрежен
на понатамошна медицинска или хируршка терапи а (Слика 9-11).
тумор. Индикациите за перкутана дренажа се ретки, биде ќи повеќето
Ако куративниот третман со отворена хирурги а се чини дека е
мали хематоми се решаваат спонтано и треба да се следат само со
изводлив, аспирационата биопси а ретко е индицирана. Ако
ултразвук или КТ. Хематом ко се зголемува во големина бара хируршка
идентитетот на бубрежната лези а е сомнителен или ако е технички
интервенци а наместо перкутана дренажа. Секундарната инфекци а
изводлива конзервативна операци а за поштеда на органи, се
на хематом може да биде индикаци а за перкутана дренажа.
претпочита хируршка ексцизи а на лези ата со интраоперативни
замрзнати делови од перкутана аспирациона биопси а. Сепак,
аспирационата биопси а може да биде индицирана за да се избегне
Периреналниот апсцес е претежно компликаци а на операци а
радикална нефректоми а на евентуално бенигна лези а. Ка
или болест на уринарниот камен; хематоген бубрежен апсцес (бубрежен
мултифокални или евентуално метастатски лезии, цитолошката
карбункул) е поретко. Индикациите за пункци а и дренажа треба да се
евалуаци а може да биде клучна за планирање на хируршка или
засноваат на КТ наод на унифокален процес ко може ефективно и
медицинска терапи а, и во овие случаи, обично е индицирана
безбедно да се дренира перкутано.
Формирањето на мултифокален бубрежен апсцес често не е подложно аспирациона биопси а. Интерпретаци ата на цитолошките наоди е
поврзана со 10-25% инциденца на лажно-негативни наоди и обично е
перкутана дренажа.
резултат на тешкотии во разликувањето на нормалните бубрежни
тубуларни клетки од ниско-степен ренално-клеточен карцином. Како
Бубрежни и ретроперитонеални тумори
ретка компликаци а, опишано е сеење на туморот во пункциониот
Перкутана аспирациона биопси а на бубрежни и ретроперитонеални тракт. Аспиратот веднаш се шири на стаклени лизгалки. За стандардни дамки од
тумори е индицирана ако помалку инвазивните радиографски студии Бубрежна биопси а за ди агноза и класификаци а на медицинска
се неубедливи и ако цитолошките наоди може да имаат вли ание бубрежна болест може да се изврши перкутано или отворено
Слика 9–11. Перкутана биопси а на бубрежна маса.
операци а. Биде ќи примероците, наместо аспиратите, се потребни за радиоди агностички можности, аблаци ата на бубрежниот тумор без
ди агностичка хистолошка студи а, со големи отвори (14-16-мерач) ресекци а се покажува како остварлива стратеги а за третман на мали
Се користат игли Franklin–Silverman или Tru-Cut. Ултразвучно или бубрежни маси врз основа на краткорочни и среднорочни онко-логички
флуороскопско водење се претпочита отколку слепа бубрежна пункци а. исходи. Терапевтските стратегии за локална примена на енерги а имаат
Сепак, дури и со пункци а насочена токму кон дорзалниот аспект на за цел селективно уништување на туморот со минимална повреда на
долниот пол на бубрегот, каде што е помала веро атноста случа на околниот нормален бубрежен паренхим и намален морбидитет.
забна повреда на големите крвни садови, може да се очекува крварење Криотерапи ата е на широка евалуирана сонда аблативна метода за
поради васкуларноста на паренхимот и е главната компликаци а на оваа третман на мали бубрежни маси.
процедура. (во приближно 5% од случаите, со стапка на смртност од 0,1%). Биолошкиот принцип на криотерапи ата е уништување на ткивото со
Хематом обично може да се следи конзервативно со ултразвук или КТ скен, повторени брзи циклуси на замрзнување-одмрзнување до температури под
но трансваскуларна емболизаци а, отворена хируршка ревизи а, па дури -20°C. Течниот аргон и течниот азот се двете на често користени средства
и нефректоми а се потребни по ди агностичка бубрежна биопси а. за замрзнување. Механизмот за уништување на клетките опфаќа интра- и
Отворена или лапароскопска хируршка биопси а наместо перкутана екстрацелуларно формирање на ледени кристали што доведува до
биопси а може да се земе во предвид ка пациенти со осамени бубрези интрацелуларна дехидраци а и на кра от клеточно нарушување. Ова е
или неконтролирана хипертензи а. проследено со одложена клеточна смрт, ко а се авува за време на фазата
на топење поради вазоконстрикци а и микроциркулаторна
Широката употреба на ултразвук доведе до зголемена стапка на инсуфициенци а. Повторувањето на циклусот замрзнување-одмрзнување
случа на ди агноза на мали бубрежни тумори, кои сочинуваат 48-66% од го интензивира оштетувањето на ткивото. Меѓутоа, биде ќи ефектот на
ди агнозите на бубрежниот карцином. Со доаѓањето на минимално замрзнување се намалува со зголемувањето на расто анието од сондата
инвазивни техники и подобрена за замрзнување, „ледената топка“ мора да се протега приближно 1 cm подалеку од маргината н
за да се обезбеди целосно уништување на туморот. Радиофреквентната со делумна нефректоми а. Следењето на сериите на делумна
аблаци а (RFA) вклучува коагулаци а на тумори со директно примена нефректоми а сè уште е значително подолго отколку ка аблативните техники
на температури од 50-100°C низ туморот преку иглени електроди. Мора да се нагласи дека постои значителна пристрасност за селекци а
Биде ќи карбонизаци ата на ткивото на врвот на електродата а при примената на овие техники. Об авените серии на опции за
зголемува импедансата за пренос на радиофреквенци а, оваа аблативен третман вклучуваат статистички знача ни постари пациенти
спроводливост може да се одржува со истовремено наводнување на и помали тумори во споредба со стандардната парци ална
солен раствор низ ткивото („влажно“ RFA), што резултира со поголеми нефректоми а. Исто така, значителен бро на тумори третирани со
RFA лезии за терапи а на поголеми бубрежни тумори. Ова може да се аблативни техники имаат непозната или неодредена хистологи а што
постигне и со повеќе електроди, кои создаваат преклопувачки полиња може да вли ае на онколошките резултати како збунувачки фактор.
за аблаци а. Близината на садовите со поголем калибар резултира со Понатаму, важно е да се земе предвид дека различни критериуми може
дисипаци а на топлина („ефект на ладилник“) и негативно вли ае на да се користат за дефинирање на повторување на болеста за аблативни
ефикасноста на RFA. Така, се чини дека периферните егзофитни тумори и ресекциски техники, што а попречува споредбата на резултатите.
се контролираат подобро од централните тумори во близина на За разлика од криотерапи ата, каде што големината на туморот се
поголемите крвни садови. намалува со текот на времето, големината на туморот по RFA останува
Индикациите се слични и за двете техники и во моментов се главно константна. Големината на туморот по успешна криотерапи а
ограничени на пациенти со коморбидитет и/или напредна возраст кои може да се намали до 75% во текот на 3 години, а туморите може дури и
не се соодветни кандидати за хируршки третман, и ка пациенти со целосно да исчезнат на МРИ во некои случаи. Ово факт е важен за
нарушена бубрежна функци а, повеќекратни билатерални тумори надзор по третманот. Главниот недостаток на аблативните техники е
како во болеста von Hippel-Lindau и бубрежна тумори во осамен бубрег. недостатокот на сигурна хистолошка потврда за целосна туморска
Насоките за криотерапи а не препорачуваат третман на тумори со аблаци а. Проценката на често се прави со КТ скен. По RFA, успешно
големина >3 cm и за RFA, за тумори со големина не >5 cm. Понатамошни аблираната лези а станува фибротична и неперфузна и не покажува
релативни контраиндикации за двете процедури вклучуваат хиларни контрастно подобрување во споредба со одржлив тумор.
или централни тумори и цистични тумори. Апсолутна контраиндикаци а
е нетретирана коагулопати а. Стапките на големи и помали компликации на криотерапи ата се
1,4% и 12,2%, а стапките на големи и помали компликации на RFA се
До масата на туморот може да се пристапи со отворена операци а, 2,2% и 6%, соодветно. На често забележани компликации на
лапароскопи а или перкутано со користење на фини сонди и техники криотерапи ата и RFA се болка, парестези а и хемораги а на местото
на снимање со висока резолуци а. Сепак, минимално инвазивниот на вметнување на сондата, кои се авуваат ка приближно 5% од сите
карактер на самата процедура идеално заслужува помалку инвазивен пациенти. Ретки компликации вклучуваат перинефричен хематом,
пристап од отворената операци а. Застапниците на лап ароскопи ата бубрежна руптура, опструкци а на UPJ и оштетување на соседните
а нагласуваат предноста на мобилизирање на туморот и обезбедување органи. Предните или централно лоцираните тумори кои се надоврзуваат
одлична експозици а, со што се избегнува оштетување на соседните на UPJ претставуваат зголемен ризик за компликации, особено повреди
структури. Исто така, овозможува прецизна потврда на позиционирањето на колонот или лезии на бубрежниот собирен систем и уретерот.
на сондата и следење на напредокот на процедурата, како што е Компликациите на крварење се намалени со употреба на ултратенки
разво от на ледената топка при криотерапи а под директен вид. сонди (пречник од 1,5 mm). Специфично за RFA, крварењето може да се
Перкутаното управување бара МНР, КТ скен со технички способности за минимизира со активна коагулаци а на пункциониот тракт додека се
конструирање тродимензионални слики или ултразвучно упатство во отстранува сондата. Стапките на конверзи а за криоаблаци а (3,5%)
реално време за следење на поставувањето на сондата и напредокот на се слични на стапките на лапароскопска парци ална нефректоми а
терапи ата. Перкутаниот пристап може да се изведе како амбулантска (3,9%) и повисоки од стапките на RFA (1,6%).
процедура и типично е резервиран за задни тумори.
Аблативните методи сè уште посто ано се развиваат. Постои
Специ ални пациенти на кои им се потребни повеќе процедури како несигурност во однос на точната количина на потребна енерги а,
ка болеста von Hippel-Lindau, затоа може да имаат корист од перкутан времетраењето на третманот, начинот на испорака на енерги аи
третман. За разлика од криоаблаци ата, ко а а има предноста на типовите на електроди кои се користат и а отежнуваат споредбата на
интраоперативно лапароскопско и сонографско следење на ледената об авените резултати. Дополнителната употреба на хемотерапевтски
топка, на RFA му недостасува сигурно следење во реално време на агенси како што се циклофосфамид, 5-флуороурацил и блеомицин или
терапевтскиот напредок. Сепак, воведувањето на водење со МРИ во радиотерапи а може да има синергистички ефект врз криоаблаци ата
реално време и следење на RFA може да а надмине оваа тешкоти а. и да ги интензивира не зините аблативни способности. Понатамошниот
разво на техники за сликање и комбинаци а со нови технологии,
Двата методи, криотерапи ата и RFA, покажаа добри резултати како што се лапароскопска единечна порта и транслуминална
ка внимателно одбрани пациенти. Криотерапи ата е поврзана со ендоскопска хирурги а со природен отвор (NOTES), може потенци ално
93% и 81% 5- и 10-годишно преживување специфично за ракот, да го прошири опсегот на индикации за аблативна хирурги а.
соодветно. Сепак, значително зголемените стапки на локална Криотерапи ата може да има еквивалентна ефикасност за бубрежни
прогреси а беа пресметани за криоаблаци а (релативен ризик = 7,45) тумори со димензии помали од 4 cm. Долгорочните исходи по
и RFA (релативен ризик = 18,23) во споредба криоаблаци ата се покажаа како инфериорни во однос на ресекцискиот третма
Уретерореноскопите (слика 9-12) се ендоскопи за ретроградно

Табела 9-4. Индикации за уретерореноскопи а. вметнување во уретерот; сепак, тие исто така може да се користат
на антеграден начин преку перкутано воспоставен нефростомски
тракт. Техничките подобрувања во последната децени а доведоа
Лезии на уретерот или бубрежната карлица
до воведување на помал калибар, повеќе разновидни инструменти.
Хематури а од горниот тракт
Терапевтски индикации Како резултат на ово напредок, уретеро-реноскопскиот пристап

Третман на уретрални камења се користи пошироко, не само за управување со уринарните
Директна визи а внатрешна уретеротоми а на уретрални стриктури калкули, туку и за третман на уротели ални тумори. Цврсти
Ендоскопска ресекци а и коагулаци а на тумори на уретер уретерореноскопи се достапни во големини од 7-12 Fr; и полукидни
фибероптички уретерореноскопи и флексибилни уретерореноскопи,
во големини од 6–9 Fr. На малите инструменти се само за
повторување за клинички Т1 бубрежни маси помеѓу 4 и 7 cm
во големина.
ди агностички процедури. Поголемите инструменти, со работен
канал од 3–6 Fr, можат да прифатат камени корпи; жичани фаќачи;
Други техники со ограничено животинско и клиничко искуство
камен форцепс; биопси а форцепс; и ултразвучни, електрични
кои остануваат експериментални вклучуваат фокусиран ултразвук
трохидраулични или ласерски сонди за распаѓање на камења.
со висок интензитет (HIFU), микробранова термотерапи а (MT),
Флексибилните уретерореноскопи полесно а следат топографската
ласерска интерстици ална термотерапи а (LITT), пулсен
анатоми а на уретерот и го олеснуваат прегледот на средните и
кавитациски ултра звук, хемоаблаци а со или без радиофреквенци а
долните бубрежни чашки доколку е обезбеден механизам за
и радиохирурги а.
отклонување на врвот на инструментот. Поновите на современи
флексибилни уретерореноскопи, за еднократна употреба и за
УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЈА
повеќекратна употреба, имаат врвови за отклонување од 270°
Уретерореноскопи а е ендоскопи а на уретерот до бубрежната (дво но активно отклонување) што овозможуваат пристап до
карлица и за ди агностичка евалуаци а и за терапевтска речиси секо а чашка од собирниот систем. Сепак, употребата на
интервенци а (Табела 9-4). инструменти преку флексибилни нефроскопи е ограничена со големината и флексиби
Слика 9–12. Различни уретероскопи.

Слика 9–14. Вртење од 180 степени на уретероскопот што го

олеснува преминувањето низ уретралниот отвор.
Ди агностичка уретереноскопи а
Индикации за ди агностичка уретерореноскопи а се оние ретки

лезии на уретерот или бубрежната карлица чи а природа не може
да се утврди со помалку инвазивни ди агностички процедури како
што се ретроградна пиелографи а, селективна уринарна цитологи а,
КТ или МРИ. Ако за ди агностичка процедура се користи мал
уретерореноскоп без работен канал, не може да се добие биопси а
на лези ата. Ако се изврши уретерореноскопи а за евалуаци а на
хематури а од горниот тракт, изворот на крварење ретко може да
се идентификува за време на груба хематури а поради ограниченото
Слика 9–13. Флуороскопска слика ко а покажува балон наводнување преку уретерореноскопи, што резултира со слаба
дилатаци а на уретрална стриктура.
видливост. Ако урината се исчисти, шансите да се идентификува
лези а што не може да се открие на радиографските студии се исто
така мали.
камените форцепси и флексибилните уретерореноскопи не нудат

Уретерални камења
оптички квалитет и издржливост на крутите инструменти.
Вметнувањето на уретерореноскоп во уретералниот отвор може Уретерореноскопи ата на често се изведува за третман на
да биде олеснето со проширување на интрамуралниот уретер, со или уретрални камења. За преостанатите индикации за третман на
(1) секвенци ални пластични дилататори со зголемена големина, уретерални камења, уретерореноскопи ата се користи за
кои се лизгаат преку водилка, или (2) со балон дилататорски катетер екстракци а на камења, репозиционирање на камењата во
(Слика 9-13 ). Проширувањето на уретерот често е непотребно ако бубрежната карлица за последователен SWL и интрауретерална
уретералната водичка жица се вметнува низ работниот канал на дезинтеграци а на камења. Зголеменото искуство во општите
уретерореноскопот во уретерот како водич, а уретерореноскопот уретероскопски техники и употребата на инструменти со помал
потоа се ротира за 180° и се воведува во ориентаци а наопаку калибар, исто така, а направи а процедурата практична и безбедна
(Слика 9-14). Во оваа положба, уретералниот катетер ќе го рашири ка педи атриската популаци а, без докази за намалување на
покривот на интрамуралниот уретер како шатор, а носот на бубрежната функци а и/или бубрежен раст или започнување на везикоурете
инструментот ќе се лизне рамно на тригонот во отворот. На то За екстракци а на дистален уретерален камен, на корисен е
начин, отворот и интрамуралниот уретер ќе се шират само до краток ригиден уретерореноскоп и алигатор форцепс или пристап со
степенот неопходен за вметнување на инструментот. кош за вадење. Стапките на уретероскопски клиренс за дисталните
уретрални камења се приближуваат до 93-100%. Вли ание проксимално
Уретералните камења кои не реагирале на in situ SWL и не можеле да уретероскопски третман на бубрежни камења. При авена е стапка на
се мобилизираат со уретерален катетер обично може да се успешност од 79-90% за камењата од долниот пол третирани уретерот
репозиционираат во бубрежната карлица под директен вид за скопски. Сепак, успехот многу зависи од бро от на камења и
последователен SWL со помош на мал полуригиден или ригиден големината на каменот и може да бидат потребни повеќе процедури.
уретерен носкоп. Ако камењата се премногу големи или импактирани, Ако уретралната перфораци а се по ави како компликаци а на
може да стане неопходна интрауретерална литотрипси а за распаѓање на каменот.
интрауретералната инструментаци а, стентирањето на уретерот со
Флексибилните уретероскопски инструменти во горниот уретер и користење на 6-8Fr double-J стент за 2-6 недели обично овозможува
потребата посто ано да се поминува и повлекува уретероскопот за да заздравување без доцни последици. Стентови треба да се користат
се извлечат фрагменти од камен, имаат зголемен ризик од повреда на неколку дена дури и по некомплицирана уретерореноскопи а за да
уретерот. Уретералната пристапна обвивка е развиена за да се олесни се спречи болка од уринарна стаза поради едем на интрамурален
повторното влегување во уретерот и да се овозможи повеќекратно уретер по инструментаци а. Ако има уретрална перфораци аие
вметнување на уретерореноскопот во горниот уринарен тракт додека поставен стент, мочниот меур треба да биде на континуирано
се намалува траумата на дисталниот уретер. Воведната обвивка е одводнување неколку дена со помош на трансуретрален Фоли катетер
достапна во големини од 9–16 Fr. Колку е подобро да се исцеди или катетер за супрапубична цистостоми а за да се спречи
староста на течноста за наводнување од воведната обвивка овозможува формирањето на уринома од везикоуретерален рефлукс преку стентот со дво но J.
да се изврши ендоскопи а со зголемени стапки на проток на
наводнување, со што се подобрува визуелизаци ата на горниот
Уретеропелвична стеноза
уринарен тракт додека се одржуваат ниски (<40 cm) интрапелвични
притисоци. Употребата на воведна обвивка, исто така, може да го Уретероскопската ендопиелотоми а на UPJ опструкци а е изводлива
намали абењето на опсегот на уретерот и да го намали оперативното со ладен нож, електрокаутеризаци а или холмиум ласер. Стапките на
време. Сепак, посто ат контроверзии во врска со можниот ризик од успех се движат помеѓу 73% и 90% во различни серии. Како и да е,
повреда на уретрата од поставувањето на работната обвивка што може да биде потребно последователно повторување со балон
резултира со стапка на уретрална стриктура од 1,4%, кои, сепак, сè дилатаци а на UPJ во 10% од случаите, а 3% дури може да бара
уште се во опсегот на модерните серии на флексибилни уретероскопи а без повторен
воведнатарез. На малку 10% од рецидивите се третираат со отворена
обвивка.
За да се спречи туркање назад на камења или фрагменти во или лапароскопска хирурги а. Така, предностите на оваа минимално
бубрежната карлица за време на литотрипси а, може да се користи инвазивна процедура како што се намаленото време на
жичана корпа од 3Fr за да се држи каменот за време на распаѓањето, хоспитализаци а и реконвалесценци ата се по цена на послаби
или 3Fr bal loon катетер може да се помине покра каменот и да се резултати во споредба со отворената или лапароскопската/роботска асистирана пиелопл
блокира проксимално. Камените антиретропулсиони уреди може да се Исто така, ризикот од компликации на уретероскопи а, кои се движат
користат на ист начин. Ултразвучните сонди овозможуваат безбедно помеѓу 1% и 15%, како што се уретрална перфораци а, стриктура,
распаѓање на камењата при континуирано вшмукување, но тие не се лажен премин, уретрална авулзи а, крварење и сепса мора да се
толку ефикасни како електрохидраулични и ласерски сонди и можат да измери со можните придобивки.
се користат само преку крути уретерореноскопи. Пневматските сонди Во последниве години, Acucise ендопиелотоми ата привлече
се потенки и многу ефикасни и бараат прилично евтина опрема, но зголемено внимание како алтернативен третман на UPJ опструкци а
може да се користат само преку крути и полуцврсти уретерорни и други постоперативни уретрални стриктури ка избрани пациенти.
носкопи. И електрохидраулични и ласерски сонди може да се користат То е едноставен и навистина минимално инвазивен метод ко може
преку крути или флексибилни уретерореноскопи. Ласерските сонди за да се изведе во амбулантски услови, но се потпира на флуороскопско,
интрауретерална литотрипси а имаат на мал ди аметар (<1Fr) и не а не на визуелно уретероскопско водење. Уредот дозволува
а оштетуваат слузницата на уретерот доколку се користат под комбинирање на дилатаци а и инцизи а со балон со
директен вид. За интрауретерална литотрипси а се достапни неколку електрокаутеризаци а во еден чекор. Вкупните стапки на успех за UPJ
импулсни ласери, како што се holmium:YAG ласерот, ласерот со пулсова се движат помеѓу 76% и 81%, а уште подобри резултати се при авени
бо а и ласерот Alexandrite. Ласерот holmium:YAG е на широко при секундарна опструкци а на UPJ. Прогнозните фактори за
користен за уретероскопска литотрипси а поради неговата висока неуспехот на третманот на UPJ се должината на стриктурата >2 cm,
ефикасност. Може успешно да ги распаѓа камењата од ко било состав <20% поделена бубрежна функци а, присуството на предни или задни
со стапки на фрагментаци а на камења кои се приближуваат до 100%. вкрстени садови и масивна хидронефроза.
Покра тоа, може да се користи за коагулаци а, аблаци аи
засекување на ткивата. Ласерските сонди се флексибилни и имаат
Уретрални стриктури
ди аметар на адрото со големина од 200 μm, така што тие можат
лесно да се поминат низ флексибилни уретероскопи без да го попречат Ладен нож, електрокаутеризаци а или ласерско засекување на стеноза
отклонувањето на врвот и, на то начин, да а максимизираат во периуретералната масноти а треба да биде проследено со
нивната издржливост. Електрохидраулични сонди, кои се достапни во стентирање на уретерот 4-6 недели според Де висовиот принцип на
големини од 1,6-5 Fr, бараат помалку скапа опрема, но тие го носат интубирана уретеротоми а. Интраоперативната употреба на
ризикот од оштетување на уретрата доколку се користат несоодветно. ендоскопска ултразвучна сонда може да обезбеди важни информации
Комбинаци ата на флексибилни уретероси копии со атрауматски за точната локаци а на стриктурата и не зината врска со соседните
структуривлакна
помошни алатки, како што се корпи без врвови од нитинол и тенки холмиум ласерски и, на то
(200начин, да помогне да се насочи засекот.
μm), дозволува
На добри резултати се добиваат при уретрални стриктури кои се Thüroff JW, Alken P: Ултразвук за бубрежна пункци а и флуороскопи а за
компликаци а на операци ата за бенигни нарушувања доколку дилатаци а на тракт и поставување катетер: Комбиниран пристап.
Ендурологи а 1987; 2:1.
третманот се воспостави рано. Проксималните и дисталните стриктури
Thüroff JW, Becht E: Ултразвук на уролог. Во: Lytton B et al (eds): Advances in
на уретер подобро реагираат на ендоуретеротоми а отколку
Urology, Vol. 1. Годишна книга Медицински издавачи, 1988 година.
стриктурите на среден уретер. Долготра ните стриктури или стриктури
поради компреси а на надворешната уретра, оштетување од зрачење
или исхемична уретерална некроза по операци ата не се третираат
Антеградна пиелографи а и
задоволително со внатрешна уретеротоми а. Акуцизниот третман на Студии за притисок/перфузи а
уретрални стриктури треба да се резервира за кратки стриктури (<1,5
Ahlawat R, Basarge N: Об ективна евалуаци а на исходот од ендо пиелотоми а
cm) во добро функционален бубрег.
користе ќи тест на Витакер и диуретичка ренографи а. Br J Urol 1995;76:686.
Уретерални тумори Jones A et al: Студии за усогласеност, мерења на протокот на притисок и проценка
на бубрежната функци а ка пациенти со дилатаци а на горниот уринарен
Ендоскопската електроресекци а и ласерската коагулаци а на тракт. Ј Урол 1987; 138:571.
туморите на уретерот се уретерореноскопски вари анти на перкутаниот Kashi SH et al: Дали Витакеровиот тест придонесува за антеградната
ендоскопски третман на туморите на бубрежната карлица (види делови пиелографи а во истражувањето на дилатаци а на колекторскиот систем
за ендоскопска интраренална инструментаци а и тумор на бубрежната ка бубрежните алографти? Br J Radiol 1993; 66:877.
карлица). Ендоскопскиот третман на уротели алните тумори на Pagne S, Ramsay J: Ефектот на дво ните J-стентови врз динамиката на бубрежната
горниот уринарен тракт со лековита намера сè уште е ограничен на карлица ка свињата. Ј Урол 1988; 140: 637.
мали тумори со низок/низок степен во осамен бубрег, билатерална Whitaker RH: Методи за проценка на опструкци а во проширени уретери.
Br J Urol 1973; 45:15.
болест или хронична бубрежна инсуфициенци а. Понатамошната
носкопи а на уретеророт овозможува следење на пациентите по Whitaker RH, Buxton-Thomas MS: Споредба на студии за проток на притисок и
ренографи а во двосмислена опструкци а на горниот уринарен тракт. Ј
третман со заштеда на органи и истовремена биопси а, доколку е
Урол 1984; 131: 446.
потребно. Иако е редок, бенигниот фиброепителиом на уретерот е
Woodburg P et al: Перфузи а со посто ан притисок: Метод за одредување на
доволно третиран со уретерореноскопски техники. Истите
опструкци а во горниот уринарен тракт. Ј Урол 1989; 142:632.
претпазливост и ограничувања се применуваат за ендоскопски третман
на уротели ален карцином на уретерот како што е наведено
претходно за перкутано ендоскопско лекување на тумори на бубрежната карлица.
Третман со перкутани бубрежни камења
БИБЛИОГРАФИЈА Албала ДМ и сор.: Долниот пол I: Проспективно рандомизирано испитување на

литотрипси а со екстракорпорална ударен бран и перкутана неф-
ростолитотоми а за нефролити аза на долниот пол: Првични резултати. J
Поставување на перкутан катетер
Urol 2001; 166 (6): 2072.
Dyer RB et al: Ажурирање за интервентна урорадиологи а. Урол Клин Alken P et al: Перкутана нефролитотоми а: рутинска процедура?
North Am 1997; 24:623. Br J Urol 1983; 51 (Suppl): 1.
Gofrit ON et al: Латерална декубитна положба за перкутана нефро литотрипси а Calvert RC, Burgess NA: Уролити аза и дебелина: Метаболички и технички
ка морбидно дебел или кифотичен пациент. J Endourol 2002; 16 (6): 383. размислувања. Curr Opin Urol 2005; 15 (2): 113.
Cato AR, Tulloch AGS: Хипермагнезими а ка уремичен пациент за време на

Goodwin WE et al: Перкутана троакар (иглена) нефростоми а во наводнување на бубрежната карлица со Ренацидин. Ј Урол 1974; 111: 313.
хидронефроза. JAMA 1955; 157:891. Chatham JR et al: Ефект на перкутана нефролитотоми а врз различната бубрежна
Kaye KW, Goldberg ME: Применета анатоми а на бубрегот и уретерот. функци а како што се мери со меркаптоацетил триглицин нуклеарна
Урол Клин Норт Ам 1982; 9:3. ренографи а. Урологи а 2002; 59 (4): 522, дискуси а 525.
Lau MWM et al: Опструкци а на уринарниот тракт и одвод на нефростомска Desai MR et al: Проспективна рандомизирана споредба на типот на дренажа на
возраст ка малигни заболувања на карлицата. Br J Urol 1995;76:565. нефростоми а по перкутана нефростолитот оми а: Голема дупка наспроти
Педерсен JF: Перкутана нефростоми а водена со ултразвук. мала дупка наспроти без цевка. J Urol 2004; 172 (2): 565.
Ј Урол 1974; 112: 157.
Видете WA: Континуирана антеградна инфузи а на Адриамицин како el-Damanhoury H et al: Хируршки аспекти на уролити аза ка деца.
ад увантна терапи а за уротели ални малигни тумори на горниот тракт. Pediatr Nephrol 1991; 5:339.
Урологи а 2000; 56 (2): 216. Falahatkar S, Allahkhah A, Kazemzadeh M, Enshaei A, Shakiba M, Moghaddas F:
Seldinger SI: Катетерска замена на иглата во перкутана артериографи а. Acta Целосно лежење PCNL: Ултразвук наспроти флуороскопско водено:
Radiol 1953; 39:368. рандомизирано клиничко испитување. Int Braz J Urol 2016; 42 (4): 710-716.
Smith AD, Badlani GH: Специ ална употреба на ретроградна перкутана

нефростоми а во ендоурологи ата. J Endourol 1987; 1:23. Feng MI et al: Проспективна рандомизирана студи а на различни техники на
перкутана нефролитотоми а. Урологи а 2001; 58 (3): 345.
Tekin MI et al: Практичен пристап за завршување на уринарната екстравазаци а:
Емболизаци а на перкутана фистула тракт со N-бутил ци аноакри доцна во Фернстром I, Јохансон Б: Перкутана пиелолитотоми а: нова техника на
случа со делумна нефректоми а. Tech Urol 2001; 7 (1): 67. екстракци а. Scand J Urol Nephrol 1976; 10:257.
Heimbach D et al: Перкутана хемолиза: важна алатка во третманот на уролити аза. Int Бернардо НО, Смит АД: Перкутана ендопиелотоми а. Урологи а
Urol Nephrol 1998; 30 (6): 655. 2000; 56: 322.
Holman E et al: Симултана билатерална во споредба со еднострана по кожна Chan Y, Durbin Johnson B, Sturm RM, Kurzrock EA: Резултати по педи атриска отворена,
нефролитотоми а. BJU Int 2002; 89 (4): 334. лапароскопска и роботска пиелопластика на академски институции. J Pediatr Urol
Hudnall M, Usawachintachit M, Metzler I, Tzou DT, Harrison B, Lobo E, Chi T: Упатството со 2017; 13 (1): 49.e1-49.e6.
ултразвук ги намалува трошоците за перкутана неф-ролитотоми а во споредба со Chow WH et al: Зголемена инциденца на рак на бубрежни клетки во САД. JAMA 1999; 281
флуороскопи а. Урологи а 2017;103: (17): 1628.
52–58.
Danuser H et al: Ендопиелотоми а за примарна опструкци а на уретеропелвична
Jou YC et al: Перкутана нефролитотна оми а без нефростомска цевка за пациенти со спо ка: Ризичните фактори а одредуваат стапката на успех. Ј Урол 1998; 159 (1): 56.
големи камења и камења Staghorn. Урологи а 2006; 67 (1): 30.
Danuser H et al: Вли ание на големината на стентот врз успехот на антеградната

Lahme S et al: Минимално инвазивен PCNL ка пациенти со бубрежна карлица ендопиелотоми а за примарна опструкци а на уретеропелвична спо ка: Резултати
и калицеални камења. Еур Урол 2001; 40 (6): 619. од 2 последователни серии. J Urol 2001; 166 (3): 902.
Екстремитет Ј, Bellman GC: Перкутана бубрежна хирурги а без тубела: Преглед на првите Де вис ДМ: Интубирана уретеротоми а: Нова операци а за уретрални и
112 пациенти. Урологи а 2002; 59 (4): 527, дискуси а 531. уретеропелвични стриктури. Surg Gynecol Obstet 1943; 76: 513.
Minon Cifuentes J et al: Перкутана нефролитотоми а во транс Delakas D et al: Долгорочни резултати по перкутана минимално инвазивна процедура
засаден бубрег. Урологи а 1991-38:232. третман на симптоматски едноставни бубрежни цисти.
Осман М и други: Перкутана нефролитотоми а со ултрасонографи а воден бубрежен Int Urol Nephrol 2001; 32 (3): 321.
пристап: Искуство од над 300 случаи. BJU Int 2005; 96 (6): 875. Delvecchio FC et al: Комбиниран антеграден и ретрограден ендоскопски пристап за
управување со патологи а поврзана со уринарна диверзи а. J Endourol 2000; 14 (3):
Pathak AS, Bellman GC: Едностепена перкутана нефролитотна обвивка наспроти 251.
стандардна техника во два чекора. Урологи а 2005 година; 66 (5): 953. Figenshau RS, Clayman RV: Ендуролошки опции за управување со опструкци а на
уретеропелвична спо ка ка педи атриски пациент. Урол Клин Норт Ам 1998;
25:199.
Рамакумар С, Сегура ЏВ: Бубрежни калкули: Перкутано управување
[преглед]. Urol Clin North Am 2000; 27 (4): 617. Жабрени ИС: Бубрежна криотерапи а: Про. Урологи а 2005; 65 (3): 415.
Rao PN et al: Предвидување на септикеми а по ендуролошка манипулаци а за камења Gill IS, et al: Бубрежна криоаблаци а: Исход на 3 години. Ј Урол 2005 година;
во горниот уринарен тракт. Ј Урол 1991; 146:955. 173 (6): 1903 година.
Голдфишер ЕР, Смит АД: Повторно разгледана ендопиелотоми а. Урологи а 1998;

Шварц БФ, Столер М: Перкутано менаџирање на тикулите на калицеални нуркачи 51:855.
[преглед]. Urol Clin North Am 2000; 27 (4): 635.

Hauser S, Studer UE: Терапи а на карцином на бубрежната карлица.
Segura JW et al: Перкутано отстранување на камења во бубрезите: Преглед на 1000 Urologe A 2001;40(6):452.
случаи. Ј Урол 1985; 134: 1077.
Hibi H et al: Ретроградна уретероскопска ендопиелотоми а со користење на
Segura JW: Улогата на перкутаната хирурги а во бубрезите и уретер холмиум:YAG ласер. Int J Urol 2002; 9 (2): 77.
отстранување на камења. J Urol 1989; 141 (Pt 2 од 2): 780.
Hulbert JC et al: Перкутана интраренална марсуп ализаци а на перибубрежна
Segura JW: Улогата на перкутаните процедури во управувањето со бубрежните калкули. цистична колекци а: Ендоцистолиза. Ј Урол 1988; 139: 1039.
Urol Clin North Am 1990; 17:207.
Hvarness H et al: Долгорочна ремиси а на преодниот клеточен карцином по
Suby HI, Олбра т F: Распуштање на фосфатни уринарни калкули со ретроградно инстилаци а на Bacillus Calmette-Guérin во бубрежната карлица. J Urol 2001; 166 (5):
воведување на раствор на цитрат ко содржи магнезиум. N Engl J Med 1943; 228:81. 1829.
Jabbour ME et al: Перкутано управување со карцином на преодни клетки на горниот

Thüroff JW, Alken P: Камења во калицеални дивертикули: Отстранување со по кожна уринарен тракт II степен: Долгорочниот исход. Ј Урол 2000; 163: 1105.
нефролитотоми а. Во: Jonas U et al (eds): Endourology: New and Approved Techniques.
Спрингер-Верлаг, 1988 година. Капур Р и сор: Ендопиелотоми а ка лошо функционален бубрег: Дали вреди? J
Usawachintachit M, Tzou DT, Hu W, Li J, Chi T: Перкутана нефролитотоми а водена од Endourol 2001; 15 (7): 725.
ултразвук без рендген: Како да се избере вистинскиот пациент? Урологи а 2017; Кумар Р и сор: Оптимално времетраење на шинење по ендопиелотоми а.
100:38-44. J Endourol 1999; 13 (2): 89.
Wong MY: Ажурирање за перкутана нефролитотоми а во управувањето со уринарните Kunkle DA et al: Акцизира те, аблира те или набљудува те: Дилемата за мала
калкули [преглед]. Curr Opin Urol 2001; 11 (4): 367. бубрежна маса - мета-анализа и преглед. Ј Урол 2008; 179: 1227.
McAchran SE et al: Радиофреквентна аблаци а на бубрежни тумори: Минато,

сегашноста и иднината. Урологи а 2005; 66 (5А): 15.
Перкутана ендоскопска хирурги а Американска уролошка
Meretyk I et al: Ендопиелотоми а: Споредба на уретероскопски ret rograde и антеградни
асоци аци а: Упатство за управување со бубрежна маса во клиничката фаза 1 (достапно перкутани техники. Ј Урол 1992 година;
онла н на: http://www .auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinical-guidelines/ 148:775.
main-reports /renalmass09.pdf; пристапено на 22.9.09.) Nakada SY et al: Ретроспективна анализа на ефектот на вкрстување на вените на
успешните исходи на ретроградна ендопиелотоми а користе ќи спирална
Арон М, Гил ИС: Аблаци а на бубрежен тумор. Curr Opin Urol 2005; 15 (5): 298. комп утеризирана томографи а ангиографи а. Ј Урол 1998; 159:62.
Аслан П, Премингер ГМ: Ретроградна инцизи а на каутер со балон на опструкци а на Okubo K et al: Интраренален бацил Calmette-Guérin терапи а за карцинома in situ на
уре теропелвична спо ка. Урол Клин Норт Ам 1998; 25:295. горниот уринарен тракт: Долгорочно следење и природен тек во случаи на неуспех.
Berger A et al: Криоаблаци а за бубрежни тумори: моментален статус. Curr BJU Int 2001; 88 (4): 343.
Мислење Урол 2009; 19:138.

Potter SR et al: Перкутано ендоскопско управување со уротели ални тумори на Ма кл JM et al: Ангиомиолипом на бубрежниот синус: Ди агноза од
бубрежната карлица. Урологи а 2001; 58 (3): 457. перкутана биопси а. Урологи а 2000; 55 (2): 286.
Rosdy E: Перкутана трансренална уретеронеоцистостоми а. J Endourol 1999; 13 Sadi MV et al: Перкутана дренажа на ретроперитонеални апсцеси.
(5): 369. J Endourol 1988; 2:293.
Savage SJ, Streem SB: Поедноставен пристап кон перкутана ендопи а елотоми а. Ста лс КП и сор.: Вли анието на времето на крварење врз стапките на големи
Урологи а 2000;56:848. компликации по перкутани ренални биопси водени со ултразвук во реално
Schenkman EM, Terry WF: Споредба на перкутана ендопи а елотоми а со време. Ј Нефрол 2001; 14 (4): 275.
отворена пиелопластика за педи атриска опструкци а на уретеропелвична Wehle MJ, Grabstald H: Контраиндикации за игла аспираци а на цврста бубрежна
спо ка. Ј Урол 1998; 159: 1013. маса: Дисеминаци а на туморот со бубрежна игла аспираци а.
Ј Урол 1986; 136: 446.
Schwartz BF et al: Третман на огноотпорни уретерални стриктури за
трансплантаци а на бубрег со употреба на ендоуретеротоми а со балон
каутер. Урологи а 2001; 58 (4): 536.
Кошарка со камења, уретерореноскопи а Абрахамс Х.М.,
Segura JW: Антеградна ендопиелотоми а. Урол Клин Северна Ам
1998; 25:311. Столер М.Л.: Аргументот против рутинската употреба на обвивките за пристап до
Шалхав АЛ и сор: Ендопиелотоми а на возрасни: Вли ание на етиологи ата и уретер. Urol Clin North Am 2004; 31 (1): 83.
антеградниот наспроти ретроградниот пристап врз исходот. Ј Урол 1998; Al-Awadi KA et al: Steinstrasse: Споредба на инциденцата со и без стентирање „J“ и
160:685. ефектот на стентирањето „J“ врз последователниот менаџмент. BJU Int 1999;
Шалхав АЛ и сор: Ендопиелотоми а за опструкци а на уретеропелвична спо ка 84:618.
со високо вметнување [преглед]. J Endourol 1998; 12 (2): 127. Bagley DH: Уретероскопска хирурги а: Промени времиња и перспективи. Urol
Sterrett SP et al: Бубрежна термална аблативна терапи а. Урол Клин Северна Ам Clin North Am 2004; 31 (1): 1.
2008; 35:397. Borboroglu PC et al: Уретерално стентирање по уретероскопи а за дистални
Streem SB: Перкутана ендопиелотоми а [преглед]. Урол Клин Север уретерални калкули: Мултиинституционална проспективна рандомизирана
Am 2000; 27 (4): 685, ix. контролирана студи а ко а а проценува болката, исходите и компликациите.
J Urol 2001; 166 (5): 1651.
Van Cangh PJ, Nesa S: Ендопиелотоми а. Урол Клин Северна Ам
1998; 25:281. Busby JE, Low RK: Уретероскопски третман на бубрежни калкули. Urol Clin North Am
2004; 31 (1): 89.
Watterson JD et al: Holmium:YAG ласерска ендоуретеротоми а за уре
тероинтестинални стриктури. J Urol 2002; 167 (4): 1692. Chen CL, Bagley DH: Уретероскопско управување со преодниот клеточен карцином
на горниот тракт ка пациенти со нормални контралатерални бубрези. Ј Урол
Weizer AZ et al: Компликации по перкутана радиофреквентна аблаци а на
2000; 164: 1173.
бубрежни тумори. Урологи а 2005; 66 (6): 1176.
Conlin MJ et al: Уретероскопи а, разво и инструментаци а.
Wolf JS: Ретроградна акуцизна ендопиелотоми а. Урологи а 1998-51:859.
Urol Clin North Am 1997; 24:25.
Јоханес П, Смит АД: Ендуролошко управување со компликации поврзани со
Delvecchio FC et al: Проценка на формирање на стриктура со уре
бубрег од потковица. J Urol 2002; 168 (1): 5.
терална пристапна обвивка. Урологи а 2003; 61 (3): 518.
Denstedt JD et al: Проспективно рандомизирано контролирано испитување кое

Перкутана аспираци а и биопси а Bodner L et al: Улогата на
споредува нестентирана наспроти стентирана уретероскопска литотрипси а.
интервентната радиологи а во управувањето со интра- и екстра-перитонеално J Urol 2001; 165 (5): 1419.
истекување ка пациенти кои биле подложени на континентална уринарна Dourmashkin RL: Цистоскопски третман на камења во уретерот со посебен осврт
диверзи а. Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20:274. на големи калкули: Врз основа на студи а на 1550 случаи.
Ј Урол 1945; 54: 245.
Буш WH Jr et al: Сеење на иглички тракт на карцином на бубрежни клетки. Am J Dretler SP: Клиничко искуство со електромеханички удар.
Roentgenol 1977; 129: 725. Ј Урол 1993; 150: 1402.
Caputo PA, Zargar A, Ramirez D, Andrade HS, Akca O, Gao T, Kaouk JH: Cryoablation Dretler SP: Камениот конус: Нова генераци а на кошарка. J Urol 2001; 165 (5): 1593.
наспроти делумна нефректоми а за клинички T1b бубрежни тумори:
Компаративна анализа на совпаѓана група. Еур Урол 2017; 71 (1): 111-117.
El-Anany FG et al: Ретроградна уретеропиелоскопска холмиумска ласерска
литотрипси а за големи бубрежни калкули. BJU Int 2001; 88 (9): 850.
Coptcoat MJ et al: Ендоскопска ликвидаци а на ткиво и хируршка аспираци а. J
Гетман МТ, Сегура ЏВ: Управување со уретерични камења: прашања и
Endourol 1988; 2:321.
контроверзии. BJU Int 2005; 95 (Suppl 2): 85.
De Dominicis C et al: Перкутана склеротизаци а на едноставни бубрежни цисти со
Голдфишер ЕР, Гербер ГС: Ендоскопско управување со уретрални стриктури. Ј Урол
95% етанол проследена со 24-48 часа дренажа со неф-ростоми а цевка. Urol
1997; 157: 770.
Int 2001; 66 (1): 18.
Grasso M et al: Уретеропиелоскопска ди агноза и третман на уротели ални
Diaz-Buxo JA, Donadio JV Jr: Компликации на перкутана бубрежна биопси а:
малигни тумори на горниот уринарен тракт. Урологи а 1999-54:240.
Анализа на 1.000 последователни биопсии. Клин Нефрол 1975; 4:223.
Grasso M, Ficazzola M: Ретроградна уретеропиелоскопи а за калкули на долниот
пол. J Urol 1999; 162 (11): 1904.
Ferrucci JT et al: Малигно сеење на тракт по аспирациона биопси а со тенко игла.
Hafner C et al: Доказ за олигоклоналност и ширење на тумор со интралуминално
Радиологи а 1979; 130:345.
сеење ка мултифокални уротелни карциноми на горниот и долниот уринарен
Gibbons RP et al: Сеење на иглички тракт по аспираци а на бубрежна
тракт. Онкоген 2001;20(35):4910.
клеточен карцином. Ј Урол 1977; 118: 865.
Hara I et al: Корисноста на уретеропиелоскопи ата за ди агноза на тумори на
Hara I et al: Улогата на перкутаната биопси а водена со слика во евалуаци ата
горниот уринарен тракт. J Endourol 2001; 15 (6): 601.
на бубрежните маси. Urol Int 2001; 67 (3): 199.
Hennessey DB, Fojecki GL, Papa NP, Lawrentschuk N, Bolton D: Дигитални флексибилни Nakada SY: Акузирана ендопиелотоми а. Урологи а 2000; 55 (2): 277.
уретероскопи за еднократна употреба: ex vivo проценка и анализа на трошоците. Netto NR et al: Уретероскопско отстранување на камења во дисталниот уретер. Зошто
BJU Int 2018; 121 (Suppl 3): да се промени? Ј Урол 1997; 157: 2081.
55–61.
Patel RC, Newman RC: Уретероскопски менаџмент на уретерални и уретероентерални
Hollenbeck BK et al: Флексибилна уретероскопи а во врска со in situ литотрипси а стриктури. Urol Clin North Am 2004; 31 (1): 107.
за калкули на долниот пол. Урологи а 2001; 58 (6): 859.
Hosking DH et al: Дали е потребно стентирање по уретероскопи а за отстранување Richter F et al: Ендуролошко управување со бенигни уретрални стриктури со и без
на дисталните уретрални калкули? Ј Урол 1999; 161 (1): 48. нарушено васкуларно снабдување. Урологи а 2000;55:652.
Krambeck AE et al: Еволуци ата на уретероскопи а: Модерна сери а од една
институци а. Mayo Clin Proc 2006; 81 (4): 468. Schuster TG et al: Уретероскопи а за третман на уролити аза ка
Kourambas J et al: Дали обвивката за пристап до уретер го олеснува копирањето на децата. J Urol 2002; 167 (4): 1813.
уретерусот? J Urol 2001; 165 (3): 789. Seseke F et al: Третман на атрогени постоперативни уретрални стриктури со Acucise
Лам ЈС, Гупта М: Уретероскопско управување со преодниот клеточен карцином на ендоуретеротоми а. Еур Урол 2002; 42 (4): 370.
горниот тракт. Urol Clin North Am 2004; 31 (1): 115.
Singal RK, Denstedt JD: Современо управување со уретрални камења. Urol Clin North
Larizgoitia I, Pons JMV: Систематски преглед на клиничката ефикасност и ефективност Am 1997; 24:59.
на ласерот holmium:YAG во урологи ата. BJU Int 1999;84:1. Sofer M et al: Holmium:YAG ласерска литотрипси а за калкули на горниот уринарен
тракт ка 598 пациенти. Ј Урол 2002; 167:31.
Lechevallier E et al: Ретроградна акуцизна ендопиелотоми а: Долгорочни резултати. Томас Р и сор: Безбедност и ефикасност на педи атриска уретероскопи а за
J Endourol 1999; 13:575.
управување со калкулозна болест. Ј Урол 1993; 149: 1082.
Мендез-Торес ФР и сор.: Ретроградна уретероскопска ендопиелотоми а. Vanlangendonck R, Landman J: Стратегии за пристап до уретер: обвивка за про-пристап.
Urol Clin North Am 2004; 31 (1): 99. Urol Clin North Am 2004; 31 (1): 71.
Nakada SY et al: Долгорочен исход на флексибилна уретерореноскопи а во Zheng W, Denstedt JD: Интракорпорална литотрипси а: Ажурирање на
ди агнозата и третманот на латеризирачка есенци ална хематури а. технологи а. Urol Clin North Am 2000; 27:301.
Ј Урол 1997; 157: 776.
149
10
Лапароскопска хирурги а
Де вид Б. Бе н, MD, MPH; J. Stuart Wolf, Jr., MD,

FACS; Маршал Л. Столер, MD; & д-р Томас Чи
Лапароскопи ата игра знача на улога во урологи ата, поле во кое рано се Севкупно, интра-абдоминален притисок од 15 mm Hg и умерена
усвои а овие минимално инвазивни техники почнува ќи со лапароскопска хиперкапни а ка здрави пациенти предизвикуваат хипердинамична
нефректоми а. Пристапите и техниките во лапароскопи ата значително состо ба (зголемен централен венски притисок, системски васкуларен отпор,
еволуирале со текот на времето, а употребата на лапароскопи а за хирурги а отчукување на срцето и крвен притисок) без значителна промена на срцевиот
низ органските системи се проширила. Алтернативите на стандардната минутен волумен (Junghans et al, 2005).
лапароскопи а, вклучително и рачна помош и роботска помош, дополнително
ги подобруваат можностите. Кардиоваскуларни физиолошки компликации Кардиоваскуларните
компликации на лапароскопи ата вклучуваат тензичен пневмоперитонеум,

срцеви дисритмии, преоптоварување со течност и венска тромбоза.
ФИЗИОЛОГИЈА НА ЛАПАРОСКОПИЈА
Кога интра-абдоминалниот притисок е прекумерен, обично >40 mm Hg,
Лапароскопи ата со пневмоперитонеум го изложува пациентот на физиолошки
огромното зголемување на васкуларниот отпор може да предизвика тензичен
предизвици кои се разликуваат од оние на отворената хирурги а, но кои
пневмоперитонеум. Оваа состо ба може да се по ави со губење на
можат успешно да се решат со соодветна подготовка и свесност (Ost et al, 2005).
невромускулна парализа, на пример, интраоперативно. Венското враќање,
срцевиот минутен волумен и крвниот притисок нагло паѓаат. Статусот на
ачината на звукот мора да биде оптимизиран за да се спречи тензичен
Кардиоваскуларна физиологи а
пневмоперитонеум при пониски притисоци. Општо земено, интра-
Како што интра-абдоминалниот притисок се зголемува со пневмоперито неум, абдоминалниот притисок треба да се одржува под 15-20 mm Hg. Одговорот на
се зголемува системскиот васкуларен отпор и се намалува венското враќање. тензичниот пневмоперитонеум треба да биде итна десуфлаци а.
Мало зголемување на интра-абдоминалниот притисок сигурно го зголемува
венското враќање и срцевиот минутен волумен. Како што се зголемува Тахикарди ата и вентрикуларните екстрасистоли поради хиперкапни а
интраабдоминалниот притисок, зголемувањето на отпорот го надминува обично се бенигни, но фаталните дисритмии може да се по ават со многу
зголемувањето на притисокот, а венското враќање и срцевиот излез паѓаат висок артериски парци ален притисок на CO2 (PaCO2 ). Вагалната стимулаци а
(Слика 10-1). Оваа преодна точка се авува при помал интра-абдоминален со перитонеална дистензи а може да предизвика брадидиски ритмии
притисок во хиповолемичната состо ба во споредба со нормоволемичната (Valentin et al, 2004).
состо ба. Со оглед на нормоволеми а, интраабдоминален притисок од 15 Биде ќи нечувствителните загуби на течности и излачувањето на урина
mm Hg е поврзан со толерантно намалување на срцевиот минутен волумен. се помали за време на лапароскопи а отколку за време на отворена
операци а, по оптимизирање на статусот на волуменот пред инсуфлаци а,
Апсорпци ата на инсуфлиран аглерод диоксид (CO2 ) има директни интраоперативната администраци а на течности треба да се ограничи на
кардиоинхибиторни ефекти, но CO2 исто така го стимулира симпатичкиот соодветна замена за загуба на крв плус стапка на одржување од 5 mL/kg на час
нервен систем. Ако се развие ацидоза, тогаш има и парасимпатички ефекти. за да се избегне преоптоварување со волумен. .
Умерена хиперкапни а (вишок CO2 во крвта) предизвикува зголемување на Биде ќи зголемениот абдоминален притисок за време на лапароскопи а
срцевиот удар и крвниот притисок и намалување на системскиот васкуларен го ограничува венското враќање на долните екстремитети, протоколот за
отпор, што го неутрализира ефектот на интра-абдоминална профилакса на тромбоемболизам треба да се користи за уролошки
лапароскопски и роботски потпомогнати уролошки лапароскопски процедури
притисок. со препорака за интермитентни пневматски
Слика 10–1. Намалување на венското враќање и срцевиот минутен волумен за време на лапароскопи а. (Прилагодено со дозвола од Wolf JS Jr, Stoller ML: The
physiology of laparoscopy: основни принципи, компликации и други размислувања, J Urol.
1994 август; 152 (2 Pt 1): 294-302.)
уреди за компреси а и ниски дози на поткожен хепарин во групи со висок може да се развие и метаболна ацидоза, веро атно поврзана со задржаните
ризик (Forrest et al, 2009). киселини од намаленото производство на урина.
Гасовите надуени во перитонеалната празнина може да истечат во неколку
Белодробни, ацидо-базни и инсуфлантни екстраперитонеални простори. Поткожниот емфизем е на честото место на
Поврзана физиологи а екстраперитонеален гас. Иако генерално е безопасен, го зголемува ризикот од

хиперкапни а (Sag gar et al, 2008). Пневмоперикардиумот,
Зголемениот интра-абдоминален волумен а подига ди афрагмата, што го
пневмомеди астинумот и пневмоторакс може да го инхибираат полнењето на
намалува капацитетот на белите дробови и усогласеноста. Инсуфлираниот CO2
срцето и/или екскурзи ата на белите дробови. СО2 пневмоторакс обично ќе се
дифундира во крвотокот. Количината на CO2 што се апсорбира за време на
реши спонтано, но торакостоми а треба да се изврши за симптоматски
интраперитонеалната CO2 лапароскопи а при типични притисоци е
пневмоторакс (Msezane et al, 2007).
еквивалентна на додавање 5-25% во основната лини а на производство на
CO2 во телото . Поткожен емфизем, покачен интра-абдоминален притисок,

Венска гасна емболи а е премин на меурчиња со гас низ венскиот систем
екстраперитонеална инсуфлаци а и зголемено времетраење на инсуфлаци ата
во срцето и белодробната циркулаци а (Min et al, 2007). Кога е клинички
а зголемуваат стапката на апсорпци а на CO2.
знача но, одливот на десното срце е попречен, предизвикува ќи хипоксеми а,
хиперкап ни а и намален срцев минутен волумен. Многу VGE кои се случиле
за време на лапароскопи а биле фатални. VGE е индициран со хипоксеми а,
Белодробни, ацидо-базни и инсуфлантни
пулмонален едем, зголемен притисок на дишните патишта, хипотензи а,
Поврзани физиолошки компликации угуларна венска дистензи а, плетора на лицето, дис ритмии и шум на
Белодробните, киселинско-базните и компликациите на лапароскопи ата воденичките тркала. Капнометарот ќе регистрира ненадеен пад на P(et)CO2 ако
поврзани со инсуфлант вклучуваат хиперкапни а, ацидоза, екстрапери емболи ата на CO2 е голема.
тонеални збирки гасови и венска гасна емболи а (VGE).
Умерената хиперкапни а е стимулаторна во целина, но ако PaCO2 Потребна е брза реакци а, вклучува ќи итна десуфлаци а, брза вентилаци а
надминува 60 mm Hg, тогаш доминираат потенци ално смртоносни со 100% кислород, стрмен навалување со главата надолу со десната страна
кардиодепресивни ефекти. Зголемувањето на стапката на вентилаци аи нагоре и општи маневри за реанимаци а.
приливиот волумен соодветно го елиминира вишокот CO2 ка повеќето пациенти.

PaCO2 се проценува интраоперативно со парци алниот притисок на кра но-
ИЗБОР НА ЛАПАРОСКОПСКИ ПРИСТАП
плимниот CO2 (P[et]CO2 ) измерен со капнометри а, ко генерално е 3-5 mm
Hg помал од PaCO2 за време на општа анестези а. За време на долги операции Посто ат бро ни алтернативни пристапи за лапароскопска хирурги а.
или ка пациенти со белодробна болест, градиентот може непредвидливо да Пристапот може да биде трансперитонеален или ретроперитонеален.
се прошири и треба да се доби ат гасови од артериска крв за прецизно следење Опциите за хируршка манипулаци а вклучуваат стандардна лапа роскопи а,
(Ким, 2008). рачна помош и роботска помош. Развиени се дополнителни модификации, како
што се микролапа роскопи а, лапароендоскопска хирурги а на едно место
Апсорпци ата на инсуфлиран CO2 предизвикува блага респираторна (LESS) и транслуменална ендоскопска хирурги а со природен отвор (NOTES)
ацидоза. Со притисок на надувување на гас од >20 mm Hg, a
ЛАПАРОСКОПСКА ХИРУРГИЈА ПОГЛАВЈЕ 10 151
(Kommu et al, 2009; Raman et al, 2008). Овде се опишани само Недостатоците на HALS вклучуваат проблеми со уредите (истекување
на честите алтернативи. на гас или пречки со поставување на портата), физичко оптоварување
на раката, мешање на раката во оперативното поле и создавање на
Трансперитонеална наспроти ретроперитонеална поголем засек (и веро атно повеќе компликации на раната) отколку
за стандардна лапароскопска процедура (Wolf, 2005). Бро ни
Трансперитонеална патека обезбедува обемен работен простор и
компаративни студии помеѓу стандардна и рачна асистирана
овозможува директна визуелизаци а на познатата интраперитонеална анатоми а.
лапароскопи а покажуваат генерално слична реконвалесценци а
Тоа е на честиот пат за повеќето процедури. Сепак, пристапот до
(Силбершта н и Парсонс, 2009).
трансперито може да биде тежок, ка пациенти кои имале екстензивна
абдоминална операци а. Ретроперитонеалниот пристап овозможува
Роботичка помош Роботот
полесен и побрз пристап до ретроперитонеалните структури и
избегнување на интраабдоминални органи и адхезии. Недостаток на што се користи за лапароскопска хирурги а има тродимензионална
ретроперитонеалната техника е ограничениот работен простор. камера и раце кои се насочени од хирургот ко седи на контролната
Споредбите на двата правци за различни процедури не покажаа конзола (слика 10–3). На често користен робот во светот е хируршкиот
конзистентна разлика во оперативните времиња, трошоците, систем да Винчи (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). За урологи а, има
должината на престо от или постоперативното закрепнување (Desai постигнато голема популарност за примена на радикална
et al, 2005). Затоа, пристапот е диктиран од познавањето на хирургот и простатектоми а, цистектоми а и ренална хирурги а. Предностите
состо бата на пациентот. на роботската помош вклучуваат полесно пренесување на отворените
хируршки вештини на лапароскопска хирурги а, врвови на
Рачна помош инструменти со повеќе степени на слобода и подобра ергономи а од
стандардната лапароскопи а. Недостатоците може да ги вклучуваат
Рачно асистирана лапароскопска хирурги а (HALS) вклучува
трошоците за системот и средствата за еднократна употреба и
вметнување на рака преку засек од 7-9 см во лапароскопското поле,
потребата од обучен асистент покра креветот (Нелсон, 2007). Додека
додека се одржува пневмоперитонеум со уред за помош на рацете ко
капиталните расходи потребни за купување и одржување на робот се
користи механизам за компреси а за да се прицврсти на стомакот и
високи, некои податоци сугерираат дека севкупните трошоци за
да спречи истекување на пневмо перитонеум околу интра-
роботска хирурги а може да се ублажат на долг рок, со оглед на
абдоминалната рака (Слика 10-2).
подобрувањето во закрепнувањето со постоперативно намалување на
Интра-абдоминалната рака се користи за дисекци а, идентификаци а,
приемите на болници и деновите на хоспитализаци а (Х уз и сор.,
повлекување и контрола на повредите. Придобивките од HALS
2006). .
вклучуваат пократко оперативно време отколку за слични стандардни
лапароскопски трансперитонеални процедури во многу серии,
ЛАПАРОСКОПСКА ИНСТРУМЕНТАЦИЈА И
лесноти а на учење од неискусни хирурзи и зголемена способност за
управување со тешки хируршки ситуации.
ОСНОВНИ ТЕХНИКИ
Дополнително, конверзи ата од стандардна лапароскопи а во
Предоперативна подготовка Иако
асистенци а на раце е алтернатива на конверзи а во отворена операци а.
секо а операци а ка пациент со дебелина, претходна абдоминална
операци а или абнормална анатоми а е тешка, лапа-роскопи ата
е релативно пооспорена од овие фактори отколку отворената
операци а. Дополнително, отворената хирурги а може да биде
физиолошки фаворизирана во однос на лапароскопи ата ка
пациенти со тешка белодробна болест или конгестивна срцева слабост.
Пациентот на ко му се нуди лапароскопи а треба да биде целосно
информиран за ризиците и придобивките, на соодветно во контекст
на споредба со спектарот на ризици и придобивки од соодветната
отворена операци а. Информира те го пациентот за искуството на
хирургот со конкретната лапароскопска процедура и споменете дека
може да биде потребна конверзи а во отворена операци а. За
трансперито неал лапароскопска хирурги а без планирана ресекци а
на дебелото црево, адекватна е подготовка на пациентот со чиста
течна диета и орален магнезиум цитрат на предоперативниот ден. За
ретро перитонеоскопска хирурги а, не е потребна подготовка на дебелото цре
Примарната лапароскопска количка (види дискуси а подоцна) е
поставена спроти хирургот. За горната абдоминална или
ретроперитонеална процедура, корисен е секундарен монитор за
Слика 10–2. Раката на хирургот во Гелпорт. (Се користи со дозвола медицинскиот персонал или асистентите поставени на спротивната
од Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA.) страна на пациентот. Оперативни сали со простории за опрема што се протегаа
Слика 10–3. Хируршки систем Да Винчи. (Се користи со дозвола од Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.)
надолу од таванот минимизира те го нередот и намалете го времето за големите крвни садови на средната лини а. Исклучок е кога иглата се
поставување. По индукци а на анестези а и ендотрахеална интуба става на папокот ка слаби индивидуи, во то случа треба да се наведне
ци а, вметнете уретрален катетер и орогастрична туба. За хирурги а на поакутно.
карлицата, поставете го пациентот на лежечка положба (или во некои Откако ќе а вметнете иглата, прикачете шприц од 10 ml наполнет
случаи, во положба на дорсал литотоми а), со градите безбедно залепени половина со физиолошки раствор и аспирира те назад. Не треба да има
за да се овозможи стрмно навалување на масата Тренделенбург. За аспи означен гас или течност. Следно, вбризгува те физиолошки раствор
трансперитонеални процедури во ретроперитонеумот, поставете го преку иглата и обидете се да аспирирате. Течноста треба лесно да тече и
пациентот во делумна крилна положба (45°) без флекси а на масата. да не се враќа. Конечно, физиолошкиот раствор во центарот на иглата на
Директните ретро перитонеоскопски процедури имаат корист од целосната Veress треба брзо да падне во стомакот. Овие маневри а проценуваат
положба на крилото со флекси а на масата. можноста врвот на иглата да е во луминална структура (црево, крвен сад,
итн), но сè ќе биде „нормално“ ако иглата е предперитонеална - што е
Оперативен влез А. на честа погрешна поставеност (Слика 10-4) . Оваа можност се оценува
Добивање на пневмоперитонеум
Почетниот пристап на често се добива со техниките на

затворена (Верес игла) или отворена (Хасон канила), иако се
достапни и инструменти кои обезбедуваат директен пристап
за визуелизаци а. Било ко од овие пристапи е прифатлив,
но треба да се научат повеќе техники, биде ќи понекогаш
лапароскопи ата е контраиндицирана или не успева и потребна е друга процедура.
Иглата на Veress има стилизирана со пружина ко а се повлекува назад
само под притисок на цврстото ткиво (т.е. фасци а) за да се открие острата
канила; штом врвот ќе се ослободи во интрапери тонеалниот простор,
стилот извира напред и штити од висцерална повреда. Иглата обично се
поставува на локаци ата на првата порта, иако местото треба да се
оддалечи од какви било претходни засеци. (Екстензивна абдоминална
хирурги а или сомнителни густи адхезии се релативна контраиндикаци а
за употреба на иглата Veress.) Иглата се вметнува речиси на пендикулар до
абдоминалниот ѕид, малку навалува ќи се подалеку од Слика 10–4. Преперитонеална локаци а на врвот на иглата Veress.
Слика 10–6. Самоодржлива порта. (Се користи со дозвола од AutoSuture Co,

Слика 10–5. Хасон канила. Norwalk, CT.)
со последниот тест, „притисокот на отворање“ како гас се надувува. точно поставување на троакар. Не е потребна претходна инсуфлаци а, а
Притисокот не треба да се искачи над 8 mm Hg во првите 0,5 L гас, или ако е напредувањето на троакар се потпира на врвовите кои продираат во ткивните
така, треба да биде моментално и брзо да се коригира со извртување, мало слоеви додека а минимизираат траумата на интраабдоминалните органи.
повлекување и навалување на иглата нагоре (што ќе го ослободи врвот на Додека секо од овие влезни системи има свои предности и недостатоци,
иглата од оментална или мезентерична маст). Ако се исполнети овие услови, сите од нив се поврзани со несакана повреда на висцералните органи,
тогаш продолжете со вдишување, но ако не, тогаш исклучете а кадата за оштетување на крвните садови и неточно поставување. Важен принцип е
вдишување, оставете гасот да излезе и повлечете а иглата. дека хирурзите треба да одржуваат силно блискост со нивниот систем на
избор за да го минимизираат ризикот од негативни исходи за време на
Техниката Хасон се состои во поставување на лапа роскопска порта влегувањето во хируршкиот простор.
преку мал засек под директен вид.
Направете засек од 1,5-3 см до и низ перитонеалната мембрана. Ставете ги
шевовите, а потоа вметнете а порта Хасон (канила 10/12 ко а содржи тап Б. Поставување пристаниште
обтуратор, со конусна прилагодлива чаура; Слика 10–5). Врзете ги конците за
краците на уредот за да го прицврстите конусниот чаур во рамките на фас Општата шема на поставување на пристаништето е да се опкружи локаци ата
ци а. Алтернативната порта има балон за задржување што се надува интра- со потребниот бро инструменти поставени доволно широко одвоени за да
абдоминално и се држи цврсто на фасци ата со прилагодлив прстен за не се „борат со меч“ во абдоменот и со лапароскоп поставен така што може
задржување (Слика 10-6). Друга алтернатива е да се направи помал засек во да се постигне добар визуелен агол.
фасци ата и перитонеалната мембрана и да се вметне тапа порта што а

шири наместо да а исече фасци ата. Стандардните големини на портите се движат од 5 до 12 mm. За
специ ализирана употреба се достапни „игла скопски“ порти (3 mm), како и
екстрашироки приклучоци (18 и 30 mm). Пристаништата може да бидат за
Системите за визуелизаци а на троакар се диза нирани да се вметнуваат еднократна употреба, повторно употребливи или „повторливи“. Третиот содржи и
откако ќе се направи засек на кожата. Со помош на камера и леќа сместени компоненти за еднократна употреба и за еднократна употреба. Троакарите во
во троакарот, хирургот го набљудува минувањето на секо ткивен сло од внатрешноста на пристаништата може да се сечат или не сечат. Остри троаки за
дермисот покра перитонеумот за да обезбеди еднократна употреба се заштитени (Слика 10-7). Некои трокари за повеќекратна употреба им
Слика 10–7. Вметнување на порта со заштитен остар врв; тап штит се движи напред за да го заштити сечилото откако отпорот ќе се намали. (Се
користи со дозвола од AutoSuture Co, Norwalk, CT.)
совети. Пристаништата од типот Хасон користат тапи врвови. Посто ат процедура, закотвување на кожата со конци. Алтернативно, специ алните
порти со проѕирни пластични врвови (слика 10–8) кои овозможуваат обвивки можат да го зацврстат пристаништето. Следните пристаништа
визуелизаци а со лапароскоп додека се вметнува портата. се ставаат под визуелна контрола преку лапароскоп.
Системот за чекори (AutoSuture, Norwalk, CT; види Слика 10-9) користи
обвивка што може да се прошири, ко а се вметнува со игла Veress. В. Екстраперитонеален пристап За
Иглата се отстранува и се користи троакар за проширување за да се
вметне портата. Оваа и другите порти што се шират или се навртуваат ланска ретроперитонеоскопска хирурги а, направете засек од 2
во фасци ата обезбедуваат помал фасци ален дефект и претставуваат cm во близина на врвот на 12-то ребро низ лумбодорзалната
помал ризик од повреда од портите со остри врвови.

фасци а под директен вид. Истражете го ретроперитонеалниот
Ако иглата на Veress била користена за абдоминален влез, следниот простор со прст, а потоа проширете го просторот со балон
чекор е да се постави првата порта, ко а обично е за лапароскопот и се (комерци ално достапен [Слика 10-10] или само-направен).
вметнува на местото на поставување на иглата Veress. За да се избегне Вметнете порта што се задржува на оваа локаци а и поставете
ненамерно отстранување на пристаништето за време на дополнителни порти по потреба. За карлична екстраперитонеална

хирурги а, насочете го балонот низ инфраумбиликална инцизи а
кон срамната коска и проширете го предперитонеалниот простор.
Лапароскопска видео инструментаци а и количка
Стандардниот лапароскоп за возрасни е со ди аметар од 10 mm, иако

поновите лапароскопи од 5 mm обезбедуваат одлични слики и многу
хирурзи сега ги користат рутински. За хирурги а на педи атари а,
обично се користи лапароскоп од 5 мм, но исто така достапни се и
лапароскопи од 2 мм. Повеќето лапароскопи користат леќи од 0° или 30°,
при што вториот обезбедува повеќе агли на гледање, а достапни се и
лапароскопи со флексибилни врвови. Во некои лапа роскопи, чипот на
камерата е поставен на врвот, со што се отстранува интерфе сот и се
подобрува резолуци ата. Еден или два големи монитори, силен извор
на светлина со кабли во добра состо ба и дигитален конвертор на слика
(кути а за камера) го комплетираат видео апаратот. Уредите за
фотографирање и видеоснимки обезбедуваат документаци а. Другата
опрема на лапароскопската количка вклучува инсуфлатор и дополнителни
извори на енерги а.
Лапароскопска инструментаци а
Слика 10–8. Троакар без сечила, со проѕирен пластичен врв ко
овозможува визуелизаци а биде ќи абдоминалниот ѕид е Лапароскопските оперативни инструменти обезбедуваат фаќање и
пробиен со пенкало. (Се користи со дозвола од Ethicon Endo-Surgery, дисекци а, сечење, хемостаза, повлекување, наводнување и
Синсинати, OH.) аспираци а, шиење, клипирање или спо ување, заробување на примерокот,
Слика 10–9. Чекор системска порта. (Се користи со дозвола од AutoSuture Co, Norwalk, CT.)
morcellating и интраоперативна слика. Многу од нив се достапни и во засеци со субкутикуларен бод или лепак за рана и нанесете стерилна лента.
верзии за еднократна и еднократна употреба. Повеќето стандардни
инструменти се со ди аметар од 5 или 10 mm и должина од 35 cm, но има
подолги, тесни или пошироки уреди за специфична употреба. Постоперативна нега За
уролошки лапароскопски процедури кои не вклучуваат ресекци а на

Излегување од абдоменот По
дебелото црево, престо от во болница може да се ограничи на 1 или 2
завршувањето на лапароскопската процедура, проверете го оперативното дена ка повеќето пациенти со агресивен постоперативен третман.
поле на притисок од 5 mm Hg за да се овозможи изложување на крварење За големи операции кои вклучуваат ресекци а на дебелото црево, како
кое можеби било тампонадирано од работниот притисок на што е радикална цистектоми а, про-токолите за засилено закрепнување
пневмоперитонеумот. Отстранете ги портите под видот за да може да се по операци ата (ERAS) кои поттикнуваат брзо унапредување на исхраната
открие секое крварење од абдоминалниот ѕид. Затворете го фасци алниот и раното амбулирање се покажаа дека а намалуваат должината на
дефект на сите места на пристаниште 10 mm. престо от во болница. Не е невообичаено после лапароскопската
Продавач на шиење со игла Картер-Томасон (Слика 10-11) хирурги а пациентите да имаат неко елемент на илеус во првите 24-48
(Inlet Medical Inc., Eden Prairie, MN) или слични уреди го поедноставуваат часа по операци ата. Во отсуство на предиспонирачки фактори за
ово чекор. Ка децата, затворете ги местата за пристаништа од 5 мм. дисфункци а на дебелото црево, ка пациенти со продолжено гадење или
Биде ќи задржаниот CO2 може да придонесе за постоперативна повраќање или неможност да се толерира орален внес по операци ата,
непри атност, обидете се да го отстраните целиот гас. Затворете го пристаништето
сомнежот за непрепознатлива повреда на дебелото црево треба да биде висок.
Слика 10–12. Балон уред надуен во преперитонеалниот простор за

екстраперитонеална лапароскопска дисекци а на карличните лимфни
азли.
до една третина од пациентите со рак на простата. Поради пониските

позитивни стапки на азли поврзани со етапната миграци а, интересот
за самосто ниот LPLND е намален. Сепак, со порастот на лапароскопските/
Слика 10–10. Балон за предперитонеална дистензи а. (Се користи роботски радикални простатектомии и цистектомие, корисноста на
со дозвола од AutoSuture Co, Norwalk, CT.) LPLND (како дел од овие процедури) останува.
Не посто ат контраиндикации специфични за LPLND, освен оние

општите за лапароскопи а, иако интраперитонеалната лапароскопска
ПОСЕБНИ ПОСТАПКИ поправка на херни а, друга операци а на карлицата или радиотерична
апита може да резултира со адхезии.
Дисекци а на карличните лимфни азли
Пациентот е позициониран на лежечка положба со навалување на Тренделенбург.
Лапароскопската дисекци а на карличните лимфни азли (LPLND) во LPLND може да се изведе трансперитонеално или екстраперитоно (Слика
услови на рак на простата беше првата лапароскопска уролошка 10-12). Почетниот пристап е типично преку папочна порта проследена со
процедура за возрасни што доби широко прифатено. Технологи ата две до три дополнителни порти во ди амант или шаблон во облик на
првично беше опишана пред широко распространето тестирање на вентилатор (Слика 10-13). Клучни ознаки се бришениот папочен
специфичен антиген на простатата, а LPLND имаше позитивни резултати во лигамент, гонадалните садови,
Слика 10–11. Картер-Томасон уред. О: Продавач на конци со игла. Б: Водич за фасци ално затворање. (Се користи со дозвола од Inlet Medical Inc.,
Eden Prairie, MN.)
Слика 10–13. Пристаништа за лапароскопска дисекци а на карличните лимфни азли. О: Ди амантска конфигураци а обично се користи.
Б: Конфигураци а на вентилатор за употреба ка дебели пациенти.
и внатрешен ингвинален прстен (слика 10-14), при што границите на Орхидопекси а

азлестата дисекци а за рак на простата обично се или ачната
Лапароскопи ата е оценета од многу педи атриски уролози како златна
бифуркаци а, пубисот, обтураторниот нерв, карличниот страничен ѕид и
стандардна ди агностичка алатка за непалпабилни тестиси.
меди алниот папочен лигамент. Дисекци ата за рак на мочниот меур,
Иако не е толку цврсто воспоставена, лапароскопската орхидо пекси се
пенисот или уретрата обично вклучува попроширено поле, ограничено со
чини дека е споредлива со, ако не и подобра од, отворената орхидопекси а
заедничката или ачна артери а, генитофеморалниот нерв и мочниот
меур. (Baker et al, 2001). Лапароскопи ата може да се користи и за интерсексуална
евалуаци а (Tafazzoli et al, 2018).
Компликациите на LPLND се слични на оние на отворениот PLND.
Позиционирањето е обично на лежечка положба со нозете жабови нозе.
Поточно, при авени се повреди на оптураторниот нерв, или ачните и
Мал лапароскоп се вметнува преку периумбиликално место. Искористени се
епи гастричните садови и уретерот, но се невообичаени. Други
една до три локации на пристаништа. Првиот чекор вклучува идентификаци а
потенци ални компликации вклучуваат лимфоцела, повреда на цревата
на ингвиналниот прстен со соодветните гонадални садови и деферентните
или мочниот меур, поткожен емфизем, тромбоемболични настани и оток на
садови. Ако се види дека деферентните и садовите влегуваат во ингвиналниот
скротумот. Отворена хируршка карлична лимфа енектоми а и LPLND
прстен, лапароскопот се отстранува и се врши отворено ингвинално
обезбедуваат сличен азол принос.
истражување како што би било за опипливо крипторхиден тестис. Ако
гонадалните садови се слепи, постапката се прекинува. Ако се идентификува
Варикоцелектоми а
тестис ко не може да се спаси, може да се изврши лапароскопска
Лапароскопската варикоцелектоми а денес се изведува поретко поради орхиектоми а. Ако тестисот што може да се спаси е идентификуван интра
усовршувањето на субингвиналната микрохируршка техника (Ahmed et al, абдоминално, се поставуваат работни порти и тестисот се ослободува од
2007). Имаше извештаи за употреба на две порти (Seo et al, 2018) од мали неговите невитални додатоци (Слика 10-15). Ако може да се добие доволна
случаи за лапароскопска варикоцелектоми а без лузни. должина на врвката, се прави инцизи а на скротумот и
Слика 10–15. Испрекинати линии укажуваат на засеци во задниот

перитонеум за орхидопекси на левиот интраабдоминален тестис.
до собирниот систем, или ако собирниот систем е во близина и е изложен

на ризик од повреда, може да биде корисно капнување на обоен солен
раствор преку претходно поставен ретрограден уретерален катетер.
Покривот на цистата се отсекува, без засекување во околниот бубрежен
паренхим. Треба да се добие биопси а на сите сомнителни области.
Периреналната маст може да се фиксира на основата на цистата за да
помогне да се спречи повторната акумулаци а на цистата (Lai et al, 2017).
Слика 10–14. Клучни обележ а за лапароскопска дисекци а на Долгорочниот успех е висок (Yoder and Wolf, 2004). Компликациите
карличните лимфни азли се избришаниот папочен лигамент, специфични за декортикаци а на бубрежната циста вклучуваат повторен
гонадалните садови и внатрешниот ингвинален прстен. раст на цистата и повреда на бубрежниот паренхим или собирниот систем.
Едноставна и радикална нефректоми а

тестисот е фиксиран во локаци а на скротумот. Ако нема доволно кабел
Лапароскопи ата стана добро прифатена техника за бро ни бенигни и
должина, може да се изврши фаулер-Стефенс процедура во една или две
малигни бубрежни состо би, вклучува ќи нефункционални бубрези,
фази. Мулти-институционален преглед откри намалена атрофи а на
хронични инфекции, симптоматска полицистична бубрежна болест и
тестисите и повисока стапка на постоперативно позиционирање на
тумори. Првично, големата големина на туморот се сметаше за
тестисите на скротумот по процедурата во две фази. Некои студии покажаа
контраиндикаци а за лапароскопска нефректоми а, но со искуство,
зголемен успех со отворен пристап за процедурата во втората фаза наместо
големината на туморот стана помалку проблем. Единствено ограничување
со лапароскопски пристап (Casanova et al, 2013).
е стручноста на урологот. Лапароскопска радикална нефректоми а,
вклучува ќи тромб на бубрежна вена, е изводлива.
Релативните контраиндикации вклучуваат длабоко периренално
Декортикаци а на бубрежна циста Иако
воспаление, гломазна лимфаденопати а ко а го ограничува хиларниот
едноставните бубрежни цисти се чести, тие ретко бараат интервенци а. пристап, голем венски тромб и зафатеност на соседните органи.
Повремено, може да се развие болка, инфекци а, рана ситост или Пациентот се става во странична декубитална положба, се става
секундарна опструкци а што поттикнува активен третман, иако во многу подлогата и се прицврстува. Свиткувањето на масата и вари аци ата во
случаи, перкутаната аспираци а и склероза на цистата ќе бидат доволни. декубитната положба во опсег од 45° до 90° варира во зависност од
Дури и поретко, цистичната маса можеби ќе треба да се истражува за специфичниот пристап и преференциите на хирургот. Хирургот и асистентот
ди агностички цели. Декортикаци ата на цистата, исто така, може да се сто ат кон предниот ѕид на телото на пациентот за трансперитонеалниот
изврши за ублажување на болката ка пациенти со полицистична пристап.
бубрежна болест кои сè уште имаат соодветна бубрежна функци а. Техниките за лапароскопска нефректоми а ќе бидат детално
Преку пристап со три или четири порти (обично transperito neal), разгледани како шаблон за други вообичаени лапароскопски процедури на
дебелото црево се рефлектира меди ално за да се изложи бубрегот, а горниот ретроперитонеум. Посто ат многу вари ации за поставување на
фасци ата на Герота е засечена за да се изложат цистите. Лапароскопскиот пристаништето. За трансперитонеална лапароскопска нефректоми а, три
ултразвук може да биде корисен. Доколку постои сомневање за поврзаност до четири порти во облик на L
На често се користат конфигураци а за лева нефректоми а и обратна шема во да се трансектираат, биде ќи помагаат во суспендирање на бубрегот и олеснување
облик на L за десна нефректоми а. Почетната порта е поставена две ширини на на хиларната дисекци а.
прсти под кра брежната маргина на страничниот раб на ректусниот мускул и Бубрегот може да се отстрани недопрен или да се морцелира откако ќе се стави
абдоменот првично се надувува на 15-18 mm Hg. Интра-абдоминалните органи се во вреќа за вадење примероци. Ако се сака недопрена екстракци а, се користи
прегледуваат за ненамерна повреда. Друга порта е поставена во средната аксиларна претходно обележан засек или може да се прошири местото на пристаниште за
лини а две ширини на прсти над или ачната гребенка. екстракци а. За морцелаци а, вратот на торбата се носи преку местото на
пристаништето. Треба да се користат соодветни завеси за да се спречи потенци алното
По должината на страничниот раб на ректусниот мускул се поставуваат една до две сеење на туморот.
дополнителни порти, вклучително и една ко а може да го прифати ендоскопскиот Тапите форцепси се користат за да се извади примерокот поединечно, а
степлер доколку се очекува употреба. Во зависност од хабитусот на телото на лапароскопскиот мониторинг се користи за да се спречи повреди.
пациентот и релативната положба на бубрегот и слезината/црниот дроб, може да се Овие инструменти потоа се сметаат за контаминирани и се отстранети од теренот.
изберат други конфигурации (Слика 10-16). Како и ка сите лапароскопски процедури, инсуфлациониот притисок треба да се
За левострани лезии, левиот колон се мобилизира од спленичната флексура кон намали на 5 mm Hg за конечна евалуаци а на хемостазата. Места на пристаништа >
или ачните садови, остава ќи а предната фацикула на Герота-овата фасци а 5 mm што користеле сечење
недопрена. Лиенофреничниот лигамент е засечен, што овозможува меди ална тинг троакарите бараат фасци ално затворање.
ротаци а на слезината. Понатамошна меди ална ротаци а се постигнува со За деснострана трансперитонеална нефректоми а, асцендентниот колон е
мобилизирање на страничниот раб на панкреасот, со што се открива бубрежниот мобилизиран од хепаталната флексура кон или ачната бифуркаци а. Триаголниот
хилум. Уретерот е идентификуван и пресечен. Следењето на гонадалната вена лигамент е засечен, со претпазливост за да се избегне повреда на ди афрагмата.
риорално ќе помогне да се идентификува бубрежната вена. Бубрежната вена се Црниот дроб се повлекува со инструмент со тап врв. Дуоденумот се мобилизира
расцепува над аортата за да помогне да се избегне оштетување на надбубрежните меди ално за да помогне во изложувањето на долната шуплива вена (IVC).
или лумбалните вени. Треба да се биде внимателен со користење на штипки на Влегувањето во рамнината на Leriche директно пред IVC ќе а води дисекци ата
васкуларните гранки во близина на бубрежниот хилум биде ќи тие може да попречат до бубрежната вена. Дисекци ата странично на долниот раб на IVC ќе ги открие
со последователното користење на ендоскопскиот спо увач. Бубрежната артери а мускулите на псоас и уретерот.
обично се наоѓа зад бубрежната вена и се пресекува откако ќе се прицврсти со штипки
или ендоскопски стационар. Откако ќе се пресече артери ата, бубрежната вена е Иако десната бубрежна вена е пократка, таа ретко има вени што се одлеваат во неа
обезбедена и трансектирана на сличен начин. Доколку хиларната дисекци ае како на левата страна. Остатокот од технологи ата е сличен на оно опишан
претходно.
Ретроперитонеалната нефректоми а започнува со пациентот во целосна
тешко и вената и артери ата не можат да се одво ат, ендоскопскиот спо увач може латерална декубитална положба со слични облоги и прилагодувања на креветот. За
да се користи за трансектирање на артери ата и вената en bloc. Горната граница на разлика од трансперитонеалниот пристап, хирургот и асистентот сто ат на
бубрегот се расчленува, или со инкорпорирање на надбубрежната жлезда или дорсалната страна на пациентот. Откако ќе се направи засек над триаголникот на
помеди ално ако е наменето поштеда на надбубрежните жлезди. Латералните Петит, се врши тапа дисекци а низ лумбодорзалната фасци а и се развива рамнина
бубрежни додатоци се последни над псоас мускулот.
Во ово простор е ставен троакар со балон за дисекци а. За оваа намена има
комерци ално достапни балон троакар за секци а, или може да се направи
„домашна“ верзи а со прикачување на ракавица на катетер. Комерци ално
достапниот дисекциски троакар има предност што овозможува директно визуелно
следење на дисекци ата. Се создава Pneumoretroperito neum и две до три
дополнителни места за пристаниште се поставуваат според преференциите на
хирургот (Слика 10-17). Бубрегот се повлекува напред за да се овозможи директен
пристап до хилумот. Тапата дисекци а лесно а изложува артери ата, ко ае
исечена и пресечена. Пред артерискиот трупец, вената се расчленува и контролира.
По хиларна контрола, уретерот се идентификува и се пресекува. Понатамошната
дисекци а е слична на онаа применета во трансперитонеалните процедури.
Многу лапароскописти го отстрануваат примерокот недопрен при изведување на
ретроперитонеоскопска нефректоми а, поради ограничениот работен простор. Ако
се претпочита морцелаци а, заробувањето на кесата на примерокот може да бара
инцизи а на перитонеумот ако примерокот е голем. Последните чекори за
обезбедување хемостаза при инсуфлаци а со низок притисок и проверка на местата

Слика 10–16. Една од можните конфигурации на портата за десна трансперитонеална на пристаништето остануваат исти.
лапароскопска нефректоми а.
Слика 10–17. Една од можните конфигурации на портата за лева ретроперитонеална лапароскопска нефректоми а.
Техниката за рачна асистирана лапароскопска нефректоми ае Хирургот треба да биде запознаен со различните техники за да може да
слична на онаа применета за трансперитонеална лапа-роскопска се изврши оптималната процедура.
нефректоми а. Ако се избере рачна помош, поставувањето на портата
се менува за да се остави простор за уредот за помош на рацете. За
Нефруретеректоми а
левострани лезии, уредот за помош на рацете обично се поставува во
средната лини а и може да го вклучи папокот. За дебели пациенти, Нефруретеректоми ата е златен стандарден третман за уротели ален
уредот може да се постави пара меди ана, поблиску до патологи ата. карцином на горниот тракт. Отворената хируршка процедура се
За лезии на десната страна, уредот може да се постави во средната изведува преку долг, закривен засек на крилото или два одделни засеци,
лини а или алтернативно во десниот долен квадрант со помош на што доведува до значителен постоперативен морбидитет.
ди агонална инцизи а што ги разделува мускулите (Гибсон). Лапароскопската нефруретеректоми а ги вклучува придобивките од
Поставувањето на уредот за помош на раката зависи од должината на контролата на ракот со помала постоперативна болка и порано враќање
раката на хирургот, саканата положба на недоминантната рака и на нормалната активност. Опишани се трансперитонеални, ретро-
хабитусот на телото на пациентот. Две или три порти се поставуваат перитонеални, рачно асистирани и роботски техники. Дисекци ата на
според преференциите на хирургот. бубрезите е слична на лапа роскопската радикална нефректоми а,
Дисекци ата е слична на онаа применета во трансперитонеалната освен што уретерот е оставен недопрен пред дисталната трансекци а.
процедура опишана претходно. Латералните бубрежни додатоци може
да се трансектираат порано биде ќи раката може да обезбеди контра Оптималното управување со дисталниот уретер останува
влечење, олеснува ќи а хиларната дисекци а. Екстракци ата на контроверзно. Техниката на трансуретрална ресекци а на интрамурален
примерокот брзо се изведува преку рачно потпомогната инцизи а. уретер, остава ќи го дисталниот уретер без во рет роперитонеумот,
Главните стапки на компликации од лапароскопска нефректоми а во голема мера е напуштена, поради ризикот од локално повторување.
се приближно 4%. Помалите компликации вклучуваат илеус, благо Опишани се голем бро на алтернативни минимално инвазивни
крварење, инфекци а на уринарниот тракт, херни а и инфекци а на пристапи, вклучува ќи едно- или две-портна трансвезикална дисекци а
раната. Главните компликации вклучуваат белодробна емболи а, на дисталниот уретер (слика 10-18) со (две порти) или без (една порта)
пневмоторакс, повреда на различни внатрешни органи и хемораги а трансвезикално затворање на уретералниот отвор, ендоскопско
од аортата, IVC или или ачните, гонадалните, лумбалните или спо ување или енергетска аблаци а на затегнатиот уретер од
бубрежните садови. Техничките компликации се почести во текот на екстравезикален пристап и други. Некои едноставно а изведуваат
првите 30-50 случаи на искуство на хирург. нефректоми ата лапароскопски и а отсекуваат манжетната на
Споредбите на лапароскопска и отворена хируршка нефректоми а мочниот меур и го отстрануваат примерокот преку долниот абдоминален
откриваат пократко и помалку интензивно закрепнување со засек. Дури и во случаи без отворена хируршка манжетна на мочниот
лапароскопи а и слични стапки на компликации и контрола на ракот меур, примерокот од нефруретеректоми а секогаш треба да се отстрани
(Columbo et al, 2008). Оперативните времиња се подолги за лапарос недопрен. Стапките на контрола на ракот се чини дека се соодветни, а
копирање првично, но со искуство, оперативните времиња може да стапките на компликации се слични на оние за лапа-роскопска
бидат дури и пократки отколку со отворена операци а. Студиите кои радикална нефректоми а (Manabe et al, 2007; Liu et al, 2018), иако
споредуваат различни и лапароскопски техники покажуваат слични пациентите со напредната болест може да имаат корист од отворен
резултати, што сугерира дека ниту еден пристап не е подеднакво супериорен (Gabr et al,
пристап 2009).
(Peyronnet et al, 2017).
Слика 10–18. Трансвезикална дисекци а на дисталниот уретер

изведена со Colling's нож на ресектоскоп поставен преку порта од 10
mm, вметната супрапубично во мочниот меур. По делот за
нефректоми а од процедурата и клипинг на уретерот, постепено
се прави инцизи а (црна лини а со точки) околу отворот на уретерот
(бела врв на стрелката) додека дисталниот уретер не може да се Слика 10–19. Делумна нефректоми а. Туморот (црна звездичка) се
извлече од мочниот меур. подигнува со грапалка (влегува од врвот на сликата), биде ќи се

отсекува со ножици. Наводнувач-аспиратор го потиснува креветот на
туморот и помага да се одржи визуелизаци ата. Маргината на
периферната ресекци а е означена со белата лини а.
Парци ална нефректоми а и бубрежна

Масовна аблаци а
Парци алната нефректоми а се изведува за императивни, релативни интракорпорални техники на шиење и/или ткивни лепила.
и изборни индикации. Некои пациенти кои се кандидати за отворена Надворешниот паренхим често се коагулира со помош на лапароскопски
хируршка парци ална нефректоми а биле несоодветно третирани со коагулатор со аргон зрак. Ткивните лепила и средствата за зголемување
лапароскопска радикална нефректоми а поради поповолната (колаген, желатин, итн) може да се стават на креветот за ресекци а за
постоперативна реконвалесценци а. да помогнат во оптимизирање на хемостазата. Може да се постават
Лапароскопскиот пристап кон делумна нефректоми а, сепак, зацврстувачки конци за да се компресира и реконструира преостанатото
обезбедува и резултати кои штедат нефрон и подобрена бубрежно ткиво.
конвалесценци а. Широкото усво ување на постапката е ограничено Компликациите на лапароскопската парци ална нефректоми а
поради не зината техничка тешкоти а. вклучуваат хемораги а и истекување на урината, генерално со стапка
Опишани се трансперитонеални, ретроперитонеални, рачно нешто поголема од онаа за отворена хируршка парци ална
асистирани и роботски техники. Иако целокупната техника е слична на нефректоми а (Gill et al, 2007). Стапките на контрола на ракот се чини
онаа применета за лапароскопска радикална нефректоми а, потребни дека се еквивалентни на оние на отворената парци ална
се неколку модификации. Некои лекари вршат предоперативна нефректоми а. Во споредба со лапароскопска, роботска и отворена
уретрална катетеризаци а за да го проценат затворањето на парци ална нефректоми а, мултицентричната анализа од 2018 година
колекторскиот систем. Лапароскопскиот ултразвук може да биде откри слични стапки на локално повторување, далечни метастази и
корисен за разграничување на маргините на туморот и мултифокалната смрт поврзана со рак по 5-годишно средно следење; сепак,
состо ба. Бубрегот се сецира од периреналната маст колку што е парци алната нефректоми а со помош на робот беше поврзана со
потребно за да се открие лези ата (остава ќи капа од масно ткиво пониска стапка на хронична бубрежна болест во фаза на разво (Chang et al, 20
над туморот) и да се донесе во оперативното поле. Бубрежната Алтернатива на ресекци ата на туморот е криоаблаци а или
артери а може да биде оклудирана со лапароскопски булдог или радиофреквентна аблаци а на мали периферни бубрежни лезии.
сатински стегач, или може да се користи директна рачна компреси а Техниките на дисекци а се слични на оние кои се користат за
со помош на рака. Површинските лезии може да се отсечат без хиларна лапароскопска парци ална нефректоми а. Треба да се направи
стегање, а при авени се и методи за парци ална нефректоми а „без биопси а за да се потврди малигнитет. За криоаблаци а, сондата се
стегање“ за подлабоки лезии. Паренхимното ладење со користење на пренесува во туморот и лези ата се замрзнува на помалку од -20°C, се
различни методи е опишано, но тоа не е стандардно, иако често се одмрзнува, а потоа повторно се замрзнува. Ово процес може да се
користат други маневри за минимизирање на повредата од реперфузи а следи со лапароскопски ултразвук. За радиофреквентна аблаци а,
(интравенски течности, манитол, итн.). сондата се внесува во лези ата по адекватна мобилизаци аи
Туморите се ресецирани со „ладни“ ножици или енергетски уреди биопси а и се користи за да се испорача однапред поставена количина
(Слика 10-19). Употребата на биопсии и замрзнат дел е разновидна. на енерги а врз основа на волуменот на туморот. Температурата на
Садовите и местата за влез во собирниот систем се затворени со користење врвот на сондата е 100°C. По третманот, лези ата може да се ресецира,
или коагулираната маса може да се остави на самото место. Техниките на

криоаблаци а и радиофреквентна коагулаци а може да а намалат
загубата на крв и оперативните времиња во споредба со делумната нефректоми а.
Стегањето на бубрежните артерии е непотребно, со што се избегнува
ризикот од исхеми а и повреда на реперфузи а. Спектарот на
компликации е сличен на оно прона ден за лапароскопска парци ална
нефректоми а. Долгорочните податоци се малку и потребно е внимателно
следење (Kunkle и Uzzo, 2008). Мета-анализата покажува малку повисока
стапка на локално преживување без повторување за парци ална
нефректоми а во однос на термичка аблаци а; сепак, по повеќекратни
аблации, оваа разлика не беше знача на (Pierorazio et al, 2016).
Донаторска нефректоми а
Лапароскопи ата стана стандард за донаторска нефректоми а во САД.

Повеќето лапароскопски процедури се левострани бубрези со една артери а
од технички причини, но повеќекратните артерии и донирањето од десната
страна може да се решат со одлични резултати. Техниката на позиционирање
и дисекци а е слична на онаа на лапароскопската нефректоми а, освен
што лигатурата на васкулатурата е последниот чекор пред интактната Слика 10–20. Опструкци а на уретеропелвична спо ка на левиот
екстракци а. За чиста лапароскопска техника, претходно обележан низок бубрег поврзана со премин на сад (бела лини а) пред лапароскопска
попречен засек се носи до перитонеумот. Бубрежната артери а и вена пиелопластика. Бубрежната карлица е означена со бела ѕвездичка;
потоа се врзуваат и се трансектираат. За да се оптимизира должината на уретерот е означен со црна ѕвездичка.
бубрежната вена, особено на десната страна, може да се користи ендоскопски
спо увач ко поставува три реда спо ници без сечење, на местото на
почесто користениот спо увач ко поставува шест реда спо ници и сече
помеѓу редовите 3 и 4. Се прави перитонеотоми а, а бубрегот се предава се слични на оние за отворена операци а и се зависни од интраоперативните
на тимот примател. наоди. Андерсон-Ха нс распарчената пиелопластика, YV пластика,
реконструкци а на Ха неке-Микулиц, Де вис интубирана уретеротоми а,
Хелстром васкуларна релокаци а и тубуларизирана пиелопластика на
Многу центри користат рачно асистирани лапароскопски техники за размавта сите се опишани во врска со лапароскопи ата. Постапката е
жива бубрежна донаци а. Рачно асистираната лапароскопска донаторска спроведена ка доенчиња, деца, возрасни и постари лица. Ако има брод
нефректоми а е поврзана со малку пократко време на исхеми аи што преминува ante rior, оптимално е да се трансектира и анастомозира
оперативно време во однос на чистата лапароскопска донаторска уретерот пред преминот (Слика 10-20). Голема редундантна бубрежна
нефректоми а (Broe et al, 2018). Застапниците на пристапите со помош на карлица може да биде намалена и заострена. Може да се постави уретрален
рака тврдат дека засекот треба да се направи на почетокот на постапката и стент пред или за време на поправката.
да се искористи за помош при дисекци а. Други го користат
ретроперитонеалниот пристап за лапа роскопска донорска нефректоми а, Се чини дека отворената хируршка и лапароскопската пиелопластика
тврде ќи дека се намалени оперативните времиња. Искуството на хирургот нудат еквивалентно олеснување на болката, подобрување на нивото на
и нивото на удобност ќе а диктираат лапароскопската техника. активност и олеснување на опструкци ата. Резултатите се подобри од другите
Лапароскопската донаторска нефректоми а произведува бубрежни единици минимално инвазивни пристапи како што се ендопиелотоми а или балон
кои функционираат како и оние од отворени хируршки процедури, со дилатаци а (Dimarco et al, 2006). Ка педи атриските пациенти, роботската
слични стапки на компликации (Nanidis et al, 2008). пиелопластика добива на сила со намалување на стапките на компликации,
но висока цена (Chang et al, 2015). Компликациите се слични на оние за
лапароскопска нефректоми а, со додавање на истекување на урина и
Пиелопластика неуспех на процедурата да се поправи опструкци ата.
Лапароскопската пиелопластика се повеќе се користи за решавање на

опструкци а на уретеропелвична спо ка. Опишани се трансперитонеални,
Адреналектоми а
ретро перитонеални и рачно асистирани техники.
Заедничко за сите пристапи е потребата да се биде добро вешт во Врз основа на пократко оперативно време, намалени компликации и
лапароскопското шиење, и како таква роботската помош стана популарна. реконвалесценци а и еквивалентен хируршки исход во споредба со
Поставувањето на портата е слично на она што се користи за лапароскопска отворената операци а, лапароскопската адреналектоми а е стандарден
трансперитонеална или ретроперитонеална нефректоми а. пристап за повеќето хируршки лезии на надбубрежните жлезди, вклучува ќи
Дисекци а и реконфигураци а на уретеропелвичниот спо алдостерономи, феохромоцитоми, Кушингов
аденоми, инциденталоми, метастатски лезии, симптоми на атични Дисекци а на ретроперитонеални лимфни азли
миелолипоми и феминизирачки/вирилизирачки тумори (Lee et al, 2008).
Отворена хируршка дисекци а на ретроперитонеалните лимфни азли
Искусни лапароскопи при авиле успешна лапароскопска
(RPLND) вклучува инцизи а на средната лини а од xiphoid до пубис и
адреналектоми а за лезии од 15 cm.
значителен морбидитет поврзан со илеус, загуба на крв и
При авени се трансперитонеални (предни или странични),
постоперативна болка. Лапароскопската RPLND нуди значително
ретроперитонеални (задни или странични), рачно асистирани и
помалку интензивно искуство за пациентот. Шаблонот за дисекци ае
трансторакални лапароскопски пристапи. Извршена е билатерална син-
ист како ка отворениот пристап. За левострани лезии, пара-аортните,
хронична адреналектоми а и делумна адреналектоми а.
преаортните и ретроаортните азли се отстранети (Слика 10-22).
Границите се бубрежните садови, меди алниот раб на аортата и
Лапароскопскиот пристап кон надбубрежната жлезда е сличен на
уретерот инфериорно до или ачните садови. За лезии на десната
пристапот опишан претходно за трансперитонеална лапароскопска
страна, интераортокавалните, прекавалните, ретрокавалните и
нефректоми а, иако портите се поставени на субкостална локаци а
преаортните азли се отстранети. Границите се бубрежните садови,
(Слика 10-21). Дисекци ата може да се спореди со отворање книга. За
аортата и уретерот инфериорно до или ачните садови. Дополнително,
левострани лезии, слезината се мобилизира меди ално, додека
се отстранети парааортните азли помеѓу бубрежниот хилум и долната
карактеристичното жолто надбубрежно ткиво е мобилизирано десно.
mes ентерична артери а. Лапароскопската RPLND треба да се пристапи
Дисекци ата продолжува во спротивна насока од стрелките на
часовникот. Главната надбубрежна вена влегува во бубрежната вена. со претпазливост ка пациенти со гломазна нодална болест.
Постапете внимателно на супермеди алниот аспект биде ќи горната

Пациентот е поставен на модифициран страничен декубитален
надбубрежна вена (од долната френична вена) може да биде значителна.
начин. Почетната порта е поставена во близина на папокот. Поставени
По контролата на надбубрежната вена, тапа и остра дисекци а се
се дополнителни порти за да се оптимизира дисекци ата и повлекувањето.
користи за мобилизирање на надбубрежната жлезда од псоас мускулот
Дисекци ата е слична на претходно опишаната трансперитонеална
и супериорниот аспект на бубрегот. На десната страна, хируршкиот
лапароскопска нефректоми а со исклучок на тоа што на левата страна,
пристап е повторно аналоген на отворање книга, а дисекци ата се
слезината и панкреасот се ротираат дополнително меди ално, а
одвива во насока на стрелките на часовникот. Триаголниот лигамент е
десцендентниот колон е мобилизиран пониско во карлицата vis. На
засечен со задниот перитонеум, што овозможува меди ално
десната страна, задниот перитонеум е засечен под црниот дроб за да се
повлекување на црниот дроб и дебелото црево. Ова го изложува IVC, а
открие горната граница на IVC, а дебелото црево и дуоденумот се
надбубрежната жлезда нежно се мобилизира странично. Надбубрежната
мобилизираат дополнително меди ално за да се изложи
вена што се празне во IVC е лигирана и трансектирана.
ретроперитонеалната област од интерес. Извршен е методски пристап,
користе ќи а истата техника на разделување и тркалање како во
Стапката на големи компликации и должината на престо от во
отворениот RPLND. Техниките за штедење нерви се слични на техниките
болница за роботска адреналектоми а се помали отколку за
што се користат во отворениот пристап, со надеж дека ќе се зачува
лапароскопска надбубрежна ектоми а (Brandao et al, 2014). При авени
е акулаторната функци а.
се васкуларни и висцерални повреди, кардиоваскуларни компликации
поврзани со феохромоцитом, пневмоторакс и други типични
компликации (Permpongkosol et al, 2005). Супреси а на
контралатералната адренална функци а од тумор ко произведува
кортизол (Кушингов синдром) може да резултира со Адисонова криза,
обично во првите 10 постоперативни дена.
Слика 10–22. Левострана лапароскопска ретроперитонеална

Слика 10–21. Една од можните конфигурации на портата за десна дисекци а на лимфните азли. Црната лини а означува аорта;
трансперитонеална лапароскопска адреналектоми а. Белите линии укажуваат на бубрежни и гонадални вени.
Компликациите на лапароскопскиот RPLND вклучуваат хемораги а, Делот за цистектоми а/цистопростатектоми а од постапката е

лимфоцела, хилозен асцит, повреда на бубрежните и лумбалните вени и сличен на оно на лапароскопската радикална простатектоми а.
повреда на дебелото црево. Постхемотераписките дисекции се потешки, Уринарното пренасочување со дебелото црево може да се изврши преку
со повисок морбидитет и стапки на конверзи а. „минилапаротоми а“ по првото лапаро берење на дебелото црево
Следните студии сугерираат онколошка ефикасност споредлива со онаа скопски, или може да се изврши целосно интрателесно.
на отворените техники (Rassweiler et al, 2008). Некои центри покажаа Сè уште се добиваат податоци за онколошката ефикасност и компликации
дека роботскиот RPLND има резултати споредливи со оние добиени и со (Nix et al, 2010). Лапароскопската радикал цистектоми а со помош на
отворен и со лапароскопски пристап (Pearce et al, 2017). робот е поврзана со помала загуба на крв и компликации на раната, но
може да бара подолго оперативно време во однос на отворената
радикална цистектоми а (Tan et al, 2016).
Радикална простатектоми а
Разни лапароскопски процедури Опишани се бро ни други
Интересот за лапароскопска уролошка хирурги а се интензивира со
лапароскопски процедури. Интересни примери вклучуваат лапароскопска
успешни лапароскопски техники за радикална простатектоми а.
теронеоцистостоми а на уре за везикоуретерален рефлукс,
Лапароскопската простатектоми а стана рутина во повеќето центри
прицврстување на псоас со или без флап Боари, зголемена
со достапноста на роботска помош, со оперативни времиња слични на
ентероцистопластика, парапелвична ресекци а на циста, лумбална
оние потребни за отворена простатектоми а. Индикациите за
симпатектоми а, илеална уре тер, анатрофична нефролитотоми а,
лапароскопска радикална простатектоми а се слични на оние на
хернитолиролитоми, хернитофиролитер, цекални туби кои можат да се
отворениот пристап, а контраиндикациите се исти како оние за општата
изматат (ACE Мелоун). Континуираното подобрување во технологи ата,
лапароскопи а.
хируршките вештини и побарувачката на пациенти на веро атно
Трансперитонеалниот пристап е на популарен. Пациентот е
дополнително ќе а прошират лапароскопската уролошка хирурги а.
поставен на модифициран начин на литотоми а со бутовите
киднапирани за пристап до перинеумот и масата во стрмна положба
Тренделенбург. Периумбиликална инсуфлациона порта е поставена со
четири до пет дополнителни порти во шапче во облик на вентилатор. КОМПЛИКАЦИИ
Лапароскопската дисекци а започнува со инцизи а на perito neum
Во текот на првата децени а од уролошката лапароскопи а, не зината
задниот дел на мочниот меур за да се изложат семените везикули и vas
„стрмна крива на учење“ привлече големо внимание, Извештаите од
deferentia, или со инцизи а на перитонеумот пред мочниот меур за да
центрите за пио-нееринг покажаа стапки на компликации кои првично
се отвори просторот на Retzius. Една голема разлика од отворената
беа високи, но потоа значително паднаа со искуството (Кумар и Гил,
процедура е тоа што дисекци ата на простата често се изведува од
2006). Меѓутоа, за хирурзите со лапароскопско искуство за време на
вратот на мочниот меур дистално до врвот на простатата. Страничните
обуката, оваа „крива на учење“ е помалку драматична (Cadeddu et al,
педикули може да се контролираат со електрокаутеризирање или
2001). Општо земено, стапките на мали и поголеми компликации на
коагулациони ножици, или ако се сака поштеда на нервите, тогаш се
лапароскопи а се слични на оние забележани при отворена операци а.
користат штипки. Лапароскопскиот пристап а има предноста што а
Интраоперативните компликации од кои на многу се плаши за време
изведува анастомозата под зголемен вид (и во три димензии со роботот).
на лапароскопи а, исто како и при отворена хирурги а, се васкуларната
и вискусната повреда. Проблемот со лапа роскопи ата е што таквите
Откако ќе се стекне соодветно искуство, онколошките резултати
повреди може да бараат итна промена во пристапот (т.е. конверзи а во
(мерени со маргините и специфичните за простата антиген рецидиви)
асистенци а на рака или отворена операци а), додека ка отворената
се споредливи со оние со отворена радикална простатектоми а (Ficarra
хирурги а, проблемот може да се старее токму таму во операционата
et al, 2009). Слично на тоа, стапките на инконтиненци а и сексуална
сала. Како такви, маневрите за време на лапароскопската хирурги а
дисфункци а се споредливи. Загубата на крв е помала од онаа со
мора да бидат понамерни и повнимателни, не затоа што компликациите
отворени техники, што наводно се припишува на пневмоперитонеумот
се полесни за создавање, туку затоа што може да биде потешко да се
ко помага да се намали венската хемораги а и да се подобри и
управуваат.
зголемена визуелизаци а на васкуларните структури во карлицата.
Конверзи ата во отворена операци а е ретка по почетната крива на
ИДНИ ПЕРСПЕКТИВИ НА ЛАПАРОСКОПИЈАТА
учење.
Лапароскопи ата сега е добро воспоставена во урологи ата, иако за
некои апликации, лапароскопи ата сè уште не го достигнала сво от
Радикална цистектоми а со уринарна диверзи а Лапароскопскиот
целосен потенци ал. Технологиите кои се развиваат веро атно ќе а
пристап кон радикалната цистектоми а со уринарна диверзи а, иако подобрат не само лапароскопи ата, туку и сите хируршки напори.
расте во популарност, не а постигна истата доминаци а како ка Лапароендоскопската хирурги а на едно место, транслуминалната
простатектоми ата. Делот од процедурата за цис-тектоми а често се ендоскопска хирурги а со природен отвор, микролапароскопи ата и
смета за помалку технички тежок од простатектоми ата; тоа е роботската помош продолжуваат да се развиваат. На голем предизвик
уринарната диверзи а со дебелото црево што а отежнува процедурата. е да се интегрира лапароскопи ата во уролошката пракса, така што
таа е техника не само за специ алистите туку и за сите уролози со хируршка пракса.
БИБЛИОГРАФИЈА Ким ИС: Разлики во притисокот на артерискиот и кра ниот прилив на аглерод
диоксид за време на лапароскопска колоректална операци а. Eur J Anaesthesiol
Ахмед МА и сор.: Споредба на исходите од различни техники на томи а со 2008; 25 (1): 74-75.
варикоцелек: отворена ингвинална, лапароскопска и субингвинална Kommu SS et al: Лапаро-ендоскопска хирурги а на едно место: Прелиминарен
микроскопска варикоцелектоми а: рандомизирано клиничко испитување. напредок во бубрежната хирурги а. BJU Int 2009; 103 (8): 1034-1037.
Урологи а 2007-69 (3): 417-420.
Кумар У, Гил ИС: Крива на учење во човечка лапароскопска хирурги а.
Azhar RA et al: Засилено закрепнување по уролошка операци а: Современ Curr Urol Rep 2006; 7 (2): 120-124.
систематски преглед на резултатите, клучните елементи и потребите за
Kunkle DA, Uzzo RG: Криоаблаци а или радиофреквентна аблаци а на малата
истражување. Еур Урол 2016; 70 (1): 176-187.
бубрежна маса. Рак 2008; 113 (10): 2671-2680.
Бе кер ЛА и сор: Мулти-институционална анализа на лапароскопските орхии
Lai S et al: Ефикасноста на ретроперитонеалното лапароскопско отстранување на
допекси. BJU Int 2001; 87 (6): 484-489.
покривот на едноставна бубрежна циста со техника на вати на периренално
Brandao L et al: Роботска наспроти лапароскопска адреналектоми а: системски масно ткиво: Ретроспективна студи а. Медицина 2017;96(41):e8259.
преглед и мета-анализа. Еур Урол 2014; 65 (6): 1154-1161.
Lee J et al: Отворена и лапароскопска адреналектоми а: Анализа на националната
Breda A et al: Асоци аци а на одмор на дебелото црево и кеторолак аналгези а програма за подобрување на квалитетот на хируршката интервенци а. J Am
со краток престо во болница по лапароскопска донорска нефректоми а. Coll Surg 2008; 206 (5): 953-959.
Урологи а 2007; 69 (5): 828-831.
Liu F et al: Лапароскопска наспроти отворена нефруретеректоми а за уротелен
Broe M et al: Лапароскопска и рачно асистирана лапароскопска донаторска карцином на горниот уринарен тракт: систематски преглед и мета анализа.
нефректоми а: систематски преглед и мета-анализа. Арап Ј Урол 2018; 16 (3): Медицина 2018;97(35):e11954.
322-334.
Manabe D et al: Компаративна студи а на онколошки исход на лапа роскопска
Cadeddu JA et al: Компликации на лапароскопски процедури по концентрирана нефруретеректоми а и стандардна нефруретеректоми а за карцином на
обука за уролошка лапароскопи а. J Urol 2001; 166: 2109-2111. преодни клетки на горниот уринарен тракт. Урологи а 2007-69 (3): 457-461.
Казанова NC и сор.: Двостепена орхиопекси а на Фаулер-Стефенс за Min SK et al: Емболи а на аглерод диоксид и аргон гас за време на лапарос
интраабдоминални тестиси: 28-годишно искуство во една институци а. Ј Урол копична хепатална ресекци а. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51 (7): 949-953.
2013; 190 (4): 1371-1376.
Монтгомери Ј.С., Волф Ј. J Urol 2005; 173 (5): 1623-1626.
Chang K et al: Функционални и онколошки исходи на отворена, лапа-роскопска и
парци ална нефректоми а со помош на робот: Мултицентрични
компаративни анализи на совпаднати парови со просечна 5 години. BJU Int
Msezane LP et al: Приказ на случа : конзервативно управување со голем
2018 година.
капноторакс по лапароскопска бубрежна операци а. J Endourol 2007; 21 (12):
Chang SJ et al: Споредување на ефикасноста и безбедноста помеѓу роботска 1445-1447.
асистирана наспроти отворена пиелопластика ка деца: Системски преглед и
Nanidis TG et al: Лапароскопска наспроти отворена нефректоми а од жив донор
мета-анализа. World J Urol 2015; 33 (11): 1855-1865.
во бубрежна трансплантаци а: мета-анализа. Ен Сург 2008; 247 (1): 58-70
Columbo JR et al: Седум години по лапароскопска радикална нефректоми а:
Нелсон ЈБ: Дебата: Отворена радикална простатектоми а наспроти лапароскопска
Онколошки и бубрежни функционални исходи. Урологи а 2008 година; 71 (6): наспроти роботска. Урол Онкол 2007; 25 (6): 490-493.
1149-1154.
Nix J et al: Проспективно рандомизирано контролирано испитување на роботска
Десаи ММ и сор: Проспективна рандомизирана споредба на транспери тонеална
наспроти отворена радикална цистектоми а за рак на мочниот меур:
наспроти ретроперитонеална лапароскопска радикална нефректоми а.
периоперативни и патолошки резултати. Еур Урол 2010; 57 (2): 196-201.
Ј Урол 2005; 173:38-41.
Ost MC et al: Уролошка лапароскопи а: Основни физиолошки размислувања и
Dimarco DS et al: Долгорочен успех на антеградна ендопиелотоми а во споредба
имунолошки последици. J Urol 2005; 174 (4, pt 1):
со пиелопластика во една институци а. J Endourol 2006; 20: 707-712. 1183–1188 година.
Pearce S et al: Безбедност и рана онколошка ефикасност на примарната роботска

Ficarra V et al: Ретропубична, лапароскопска и радикална простатектоми а со
ретроперитонеална дисекци а на лимфните азли за несемино матозен
помош на робот: систематски преглед и кумулативна анализа на компаративни
рак на тестисите на герминативните клетки. Еур Урол 2017; 71 (3): 476-482.
студии. Еур Урол 2009; 55 (5): 1037-1063.
Permpongkosol S et al: Компликации на 2.775 уролошки лапароскопски процедури:
Forrest J et al: Из ава за на добра практика на AUA за спречување на длабока
1993 до 2005 година. J Urol 2007; 177 (2): 580-585.
венска тромбоза ка пациенти подложени на уролошка операци а.
Peyronnet B et al: Онколошки исходи од лапароскопска нефроурална теректоми а
Ј Урол 2009; 181 (3): 1170-1177.
наспроти отворена радикална нефроуретеректоми а за уротели ален
Gabr AH et al: Пристапот и ракувањето со примерокот не вли аат на онколошките
карцином на горниот тракт: систематски преглед на упатства на Европската
периоперативни и долгорочни исходи по лапароскопската радикална
асоци аци а за урологи а. Еур Урол Фокус 2017 година.
нефректоми а. J Urol 2009; 182 (3): 874-880.
Pierorazio P et al: Управување со бубрежни маси и локализиран бубрежен
Gill IS et al: Споредба на 1.800 лапароскопски и отворени парци ални нефректомии
карцином: Систематски преглед и мета-анализа. J Urol 2016; 196 (4):
за единечни бубрежни тумори. J Urol 2007; 178 (1): 41-46. 989–999 година.
Hughes D, Camp C, O'Hara J, Adshead J: Употреба на здравствени ресурси по

Раман Џ. BJU Int 2008; 101 (12): 1493-1496.
операци а со помош на робот наспроти отворени и конвенционални
лапароскопски техники во онкологи ата: Анализа на податоците од
англиската секундарна нега за радикална простатектоми а и делумна
Rassweiler JJ et al: Лапароскопска ретроперитонеална дисекци а на лимфните
нефректоми а. BJU Int 2016; 117 (6): 940-947 (doi: 10.1111/bju.13401).
азли: Дали сè уште има улога во управувањето со несеминоматозен
Junghans T et al: Ефект на зголемено срцево предоптоварување, симпатичен
карцином на тестис во клиничка фаза I? Европска перспектива. Еур Урол 2008;
антагонизам или вазодилатаци а на висцералниот проток на крв за време 54 (5): 1004-1019.
на пнеу моперитонеум. Langenbecks Arch Surg 2005; 390 (6): 538-543.
Saggar VR et al: Фактори кои вли аат на разво от на поткожен емфизем со Tan W et al: Роботска потпомогната радикална цистектоми а со екстракорпо
аглерод диоксид во лапароскопска тотално екстрапери тонеална поправка реална уринарна диверзи а не покажува корист во однос на отворената
на ингвинална херни а. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18 (2): 213-216. радикална цистектоми а: систематски преглед и мета-анализа на
рандомизирани контролирани испитувања. PLoS ONE 2016(11):e0166221.
Seo W et al: Лапароскопска варикоцелектоми а со 2 порти со мини-инцизи а Валентин МД и сор.: Рекурентен асистолен срцев удар и лапаро скопска
на пери папокот без лузни: Почетно искуство во пристапот и излезот. Урол холецистектоми а: Извешта за случа и преглед на литературата.
Ј 2018; 15 (2): 10-15. J Soc Laparoendosc Surg 2004; 8 (1): 65-68.
Силбершта н Ј, Парсонс ЈК: Рачно асистирана и тотална лапароскопска Wolf JS Jr: Уреди за рачна асистирана лапароскопска хирурги а. Експерт
нефректоми а: споредба. J Soc Laparoendosc Surg 2009;13: Rev Med Devices 2005; 2 (6): 725-730.
36–43.
Yoder BM, Wolf JS Jr: Долгорочен исход на лапароскопска декораци а на
Tafazzoli K et al: Ендоскопи а и лапароскопи а во нарушувања на сексуалниот периферни и перипелвични бубрежни и надбубрежни цисти. J Urol 2004; 171
разво . Разво на сексот 2018; 12 (1–3): 100–105. (2): 583-587.
167
11
Роботска хирурги а во урологи а
Максвел В. Менг, MD, MPH
Минимално инвазивната хирурги а одигра важна улога во насоки програмирани во контролниот комп утер. Моментално
уролошката хирурги а, со широко распространета и честа примена користените роботи се телехируршки примарни-секундарни системи,
на екстракорпорални (шок бранови литотрипси а), ендоскопски и каде што хирургот ги контролира роботските раце за време на
лапароскопски техники. Во текот на изминатата децени а, процедурата од далечинска конзола и роботот е само инструмент;
воведувањето на роботска помош значително го промени пе зажот така, со оглед на недостатокот на автоматизаци а, процедурите
на лапароскопската хирурги а во урологи ата и на веро атно што се изведуваат со овие машини може подобро да се
ќе продолжи да игра важна улога во иднина. категоризираат како хирурги а со помош на роботи.
Computer Motion Inc. разви и AESOP (автоматски поврзан
ендоскопски систем за опционално позиционирање), ко го
ПОЗАДИНА контролираше ендоскопот користе ќи гласовна или контрола со
рака/нога, и хируршки систем ZEUS, ко се состои од три роботски
Истори аИ раце прикачени на операционата маса контролирани од далечина
од хирург. Во 2003 година, компани ата беше купена од Intuitive
покра разновидноста и сложеноста на операциите што може да се
Surgical Inc., ко а беше основана во 1995 година и го разви
постигнат со традиционалната лапароскопи а, главните
ограничувања вклучуваат дводимензионална визи а и хируршкиот систем да Винчи, составен од конзола за хирург, видео
кула и комп утер, и количка од страна на пациентот со три или
инструментаци а со ограничени степени на слобода, како и четири роботски раце.
намалена тактилна повратна информаци а (хаптика). Така,
првичните напори беа ограничени на екстиративни или аблативни
да Винчи систем Слика
процедури, додека технички бараната реконструкци а ко а бара
шиење и интрателесно врзување азли беше ограничена 11–1 го прикажува системот да Винчи. Во моментов е на користениот
првенствено на високо искусни или специ ализирани хирурзи. хируршки робот со приближно 5000 единици во работа низ целиот
Концептот да се има апарат за помош или зголемување на она свет. Хирургот седи на конзолата, каде што се обезбедува извонреден,
што е можно со човечката рака не е нов. Терминот робот е изведен тродимензионален поглед на хируршкото поле. Контролата на
од чешкиот збор робота, што значи „работа“ или „принудна работа“, инструментите се постигнува преку контроли со прсти кои слободно
а беше воведен од писателот Карел Чапек. се движат, кои го претвораат физичкото движење на прстите и
Исак Асимов го измисли терминот роботика, иако дефиници ата зглобовите во електрични сигнали и се комп утеризирани така
за робот е доста разновидна. Критичните елементи на роботот што роботските раце ги пресликуваат овие движења (Слика 11-2).
вклучуваат програмабилност, флексибилност и способност за Хируршката количка се состои од три или четири раце, во зависност
интеракци а со околината. Така, повеќето роботи се од генераци ата. Вистинскиот бинокуларен вид е обезбеден со
комп утеризирани системи со механички способности. ендоскоп од 8-12 mm со два посебни видео канали. Различни
Во однос на хируршките роботи, има и такви кои се споделена заменливи инструменти се достапни и прикачени на роботските
контрола (роботот е првенствено помошник, како што е држачот за краци, кои се внесуваат во телото преку приклучоци од 8 или 5 мм.
камера), телехируршки контролирани и контролирани од Краевите на инструментите имаат седум степени на слобода и можат
надзорникот. Првиот робот користен во урологи ата беше PROBOT, да а имитираат раката на хирургот по филтраци а на тремор и
пример од последниот тип каде што роботот по формирана скалирање на движење, ако сакате.
трансуретрална ресекци а на простата врз основа на
Слика 11–1. Роботскиот хируршки систем da Vinci Si направен од Intuitive Surgical Inc. Се состои од (A) хируршка конзола (тука со
дво на конзола HD Si) и (B) хируршка количка од страна на пациентот, во ово модел со четири краци. (Се користи со дозвола од
Intuitive Surgical Inc.).
За разлика од традиционалната лапароскопи а, системот да до совети за инструменти. Останува да се утврди дали

Винчи вклучува (1) тридимензионален вид, (2) артикулаци а на инкорпорирањето на роботиката во традиционалните
инструментите на зглобот, (3) подобрена ерго номика на уролошки процедури ги подобрува исходите на пациентот, но
хирургот и (4) природен превод на движењата на хирургот за повеќето хирурзи, сложените и реконструктивни задачи веро атно се олесне
РОБОТИЧКА ХИРУРГИЈА ВО УРОЛОГИЈАТА ПОГЛАВЈЕ 11 169
ОПЕРАЦИИ НА ДОЛНИ УРИНАРНИ ТРАКТ
Радикална простатектоми а
Почетниот целен пазар за системот да Винчи беше диоторакална

хирурги а во автомобил, обидува ќи се да го минимизира
морбидитетот со избегнување на стернотоми а и искористување
на прецизноста и движењето со фини инструменти што ги дава роботот.
И коронарната реваскуларизаци а и поправката на митралната
валвула моментално се изведуваат со роботска помош, но
операциите се технички тешки и не се прошири а толку брзо како
примената на радикалната простатектоми а. Првата лапароскопска
радикална простатектоми а беше изведена во 1991 година, а
неколку центри ги при ави а своите искуства со минимално
инвазивниот пристап кон кра от на 1990-тите. И покра
усовршувањето во техниките и резултатите споредливи со оние на
традиционалната отворена простатектоми а, лапароскопската
радикална простатектоми а остана предизвикувачка операци а,
со значителна крива на учење и беше изведена од релативно
малку хирурзи. Сепак, операци ата на кра от се покажа како
идеална примена на роботска помош, и во текот на изминатата
децени а, таа во голема мера а замени и отворената и лапаро
А
скопската простатектоми а; до 2019 година се проценува дека над
85% од операциите на радикална простатектоми а во Соединетите
држави ќе се вршат со роботска помош. Покра тоа, роботот е
широко достапен и брзо е усвоен од хирурзи низ целата зем а, и
во заедницата и во академските медицински центри.
Операци ата фундаментално не се разликува од отворената

или лапароскопската радикална простатектоми а, со цел целосно
отстранување на простатата и семените везикули, извршување
на лимфаденектоми а кога е индицирано и зачувување на
уринарната и сексуалната функци а. Опишани се различни
пристапи, вклучително и трансперитонеална наспроти
екстраперитонеална, а за трансперитонеалната техника, почетната
дисекци а може да продолжи или напред (т.е. ретропубичен
простор и низ вратот на мочниот меур) или постериорно (т.е.
дисекци а на семените везикули и низ рамнината помеѓу
простатата и ректумот). Без оглед на техниката, пациентот мора да
биде поставен во стрмна позици а Тренделенбург со цел да се
поместат цревата крани ално, подалеку од карлицата. Некои
пациенти со основна срцева или белодробна болест или дебелина
Б може да не толерираат да бидат во оваа положба подолг период.
Дополнително, абдоменот е надуен со аглерод диоксид обично
Слика 11–2. Пример за технологи ата (A) EndoWrist, со седум до притисок од 15 mm Hg, што дополнително вли ае на
степени на слобода на врвот на инструментот и (B) контрола на пулмоналната и срцевата функци а и бара внимателно следење
раката на хирургот на конзолата. од страна на тимот за анестези а. Прецизното внимание на
позиционирањето на пациентот е од клучно значење за да се
спречи невропракси а во темната операциона сала; исто така
со помош на роботи. Иако речиси секо а уролошка операци а може да биде тешко да се процени пациентот со дополнителна
ко а може да се замисли, почнува ќи од вазовазостоми а до опрема и на големиот дел од роботскиот систем. Штом роботот
бубрежна трансплантаци а, е извршена со помош на роботот, ќе се закачи во позици а со камерата и инструментите вметнати
остатокот од поглав ето ги разгледува на честите и добро низ портите, масата на пациентот и операционата сала не може да
воспоставените апликации на роботската хирурги а во се поместат додека инструментите и роботот не се откачат. Фактори
урологи ата. кои го прават предизвик роботскиот пристап вклучуваат претходно сложен
хирурги а на карлицата, морбидна дебелина, голема простата или среден 5-годишно актуарско биохемиско преживување од 84%. Потребно е подолго
лобус и претходна операци а на зрачење или простата; сепак, ова не се следење за да се процени дали посто ат значителни разлики во преживувањето
апсолутни контраиндикации и операци ата често е изводлива и покра овие без повторување, и уште поважно, во преживувањето специфично за рак.
фактори. Користе ќи а поврзаната база на податоци SEER-Medicare, Hu et al (2009) не
При проценка на успехот на роботска асистирана лапароскопска радикална прона доа разлика во стапките на искористување на секундарните третмани
простатектоми а, мора да се евалуираат релевантните резултати од контролата за рак, како што се лишување од андрогени и терапи а со зрачење, за мажи
на ракот, уринарната континенци а и сексуалната функци а. Во споредба со кои се подложени на минимално инвазивна наспроти отворена операци а,
отворената ретропубична простатектоми а, простатектоми ата со помош на што сугерира дека ракот надвор доаѓа беа слични. Само едно проспективно,
робот е поврзана со намален ризик од оперативна загуба на крв и потреба од рандомизирано испитување ги споредило отворените и роботските техники
трансфузи а. (Yaxley et al, 2016) и не открило значителна разлика во раните излегувања (12
Во однос на онколошките исходи, отворената радикална ретро срамна недели) во однос на уринарните, сексуалните функционални и онколошките
простатектоми а е златниот стандард со ко мора да се споредуваат новите исходи.
техники. Големи серии мажи кои се подложени на операци а во центри со
голем обем се об авени со долгорочно следење и вклучуваат и патолошки и По отворена простатектоми а, стапките на континенци а 1 година по
биохемиски исходи (Табела 11-1). Smith et al (2007) об ави а пониски стапки операци ата се очекува да бидат 90%. Повеќето серии на роботска
на позитивни хируршки маржи во роботската група во споредба со отворената простатектоми а од една институци а известуваат за споредливи резултати,
група (15% наспроти 35%, p <.001). Слични стапки на позитивни хируршки при што 93% од мажите остануваат на континентот 12 месеци по операци ата (Табела 11-2).
маргини се при авени од Ahlering et al (2004) (16,7%), Menon et al (2007) (11%), и Иако се чини дека не посто ат значителни разлики, мажите кои се подложени
Patel et al (2010) (10,6%) и веро атно не се значително различни во споредба со на роботска простатектоми а може да имаат побрзо враќање на
радикалната ретропубична простатектоми а. Во две големи роботски серии, континенци ата. Сепак, податоците од Hu et al (2009) сугерираат дека мажите
ризикот од позитивна маржа беше 4% и 13% ка pT2 и 34% и 35% во pT3, кои се подложени на минимално инвазивна простатектоми а може да имаат
соодветно (Badani et al, 2007; Patel et al, 2008). Ризикот од биохемиско полоши уринарни исходи во споредба со отворената простатектоми а.
повторување по роботска простатектоми а се чини дека е низок и споредлив Студи ата базирана на популаци а покажа зголемување на ди агнозата и на
со оно на отворената простатектоми а. На средното следење од 22 месеци, инконтиненци а и на еректилна дисфункци а. Важно е да се напомене дека
Бадани и сор (2007) об ави а студи ата не направи разлика помеѓу лапароскопска и роботска хирурги а, го
опфати раниот период на минимално инвазивна простатектоми а (2003-2007)
и се потпираше на тврдењата на Medicare наместо на потврдени анкети за да
ги процени резултатите.
Табела 11-1. Периоперативни и онколошки исходи на лапароскопска радикална простатектоми а со помош на робот од избрани об авени серии.
Позитивни маргини
ИЛИ EBL биохемиско
Серии бр. време (средно) (средно) Престо во болница (г) pT2 (%) pT3 (%) Севкупно (%) повторување (%)
60 231 103 - 9 - 16.7 -

Ahlering et al (2004)
325 180 196 - 11 - 13 -

Џозеф и други (2006)
16б, в
Smith et al (2007) 100 208а 141а 1.1 9 50 15
Бадани и други (2007) 2766 154 142 1.14 13 35 12 7.3
Zorn et al (2007a) 744 234 222 1.4 13 45 19 6.9
Пател и други (2008) 1500 105 111 1 4 33 9 5
400 186 г 3.1 10 42 19 13

Марфи и други (2009)
Сукумар и сор (2014) 4803 - - - 11.2 50,5е 25 9.8
a Chan RC et al: Ефект на голема жлезда на простата на отворена и роботски потпомогната лапароскопска радикална простатектоми а. BJU Int 2008; 101: 1140.
б Barocas DA et al: Роботска асистирана лапароскопска простатектоми а наспроти радикална ретропубична простатектоми а за клинички локализиран рак на
простата: Споредба на краткорочно биохемиско преживување без повторување. J Urol 2010; 183:990.
в Актуарско преживување.
г Стапка на трансфузи а 2,5%.
e pT3-T4 болест.
Табела 11-2. Уринарни исходи по лапароскопска радикална простатектоми а со помош на робот од избрани серии.
Стапка на уринарна континенци а (месеци)

Анастомотична стриктура
Серии бр. 3 6 12 >12 стапка (%)
325 93 96 - - 2.1
Пател (2007) 500 89 95 97 - -
Zorn et al (2007b) 300 47 68 90 92 1.4
Менон и други (2007) 1142 година

- - 84 - -
395 - - 91 95 3.8
Пател и други (2010) 1100 85 96 97 98 -
Засилената тридимензионална и зголемена визуелна мажи подложени на минимално инвазивна простатектоми а. Тие,
визуелизаци а на системот да Винчи доведе до подобро разбирање исто така, забележаа дека минимално инвазивниот пристап е
и обновено разгледување на невроанатоми ата на простатата и поврзан со пократка хоспитализаци а, пониски стапки на
парасимпатичката инерваци а одговорна за машката ерекци а. трансфузи а на крв, помалку респираторни и хируршки
Техниките развиени за време на еволуци ата на роботската компликации и помалку анас-томотски стриктури. Сепак, тие
простатектоми а за подобрување на зачувувањето на нервните забележаа зголемена стапка на генитоуринарни компликации.
снопови вклучуваат високо предно ослободување на Табелата 11-4 ги сумира компликациите во об авените серии за роботска пр
перипростатичната фасци а (кои го измисли „Превезот на Афродита“)
и минимизирање на употребата на топлинска енерги а за време на
Радикална цистектоми а
дисекци а околу невроваскуларните снопови. Дали овие маневри
на кра от а подобруваат функци ата на ерекци ата е не асно, Слично на лапароскопската радикална простатектоми а, лапаро
но повторното испитување на техниката и анатоми ата доведе до скопската цистектоми а беше изводлива во почетокот на
промени и во минимално инвазивните и во отворените хируршки еволуци ата на лапароскопи ата (1992), но ретко се формираше
операции; тешко е да се одреди ко пристап дава на добра поради техничките предизвици и ограничувањата во
сексуална функци а. Забележано е дека вкупните стапки на инструментаци ата, продолженото сложено оперативно време и
потенци а по отворена простатектоми а се приближуваат до 70%, потребата за . Со зголемување на лапароскопските вештини и
но во голема мера зависат од основната функци а и возраста искуство со радикална простатектоми а, се по ави а повеќе
(Табела 11-3). Приближно 60-70% од пациентите подложени на извештаи за лапароскопска цистектоми а, а операци ата се разви
билатерална роботска простатектоми а што штеди нерви може да во текот на изминатата децени а, при што цистектоми ата со
се очекува да имаат ерекци а 12 месеци по операци ата. Како што помош на робот беше природна прогреси а со оглед на придобивките што
споменавме, Hu et al (2009) при ави а зголемена ди агноза на еректилна дисфункци
Сепак, а (26,8
таа останува наспроти
тешка 19,2 на
операци а, 100 лица-години)
со оглед во
на потребата
Табела 11-3. Исходи од сексуалната функци а по лапароскопска радикална простатектоми а со помош на робот од избрани серии.
штедат нерви (%) сексуален однос (%) Вкупна моќност % (месеци)

Просечна Следење
Серии бр. возраст (години) (месеци) У Б У Б 3 6 12 > 18
Џозеф и други (2006) 325 60 12 24 70 58 81 — — 81 —
Пател (2007) 200 63 12 — — — — — 70 78 -
Zorn et al (2007b) 258 59 24 26 60 62 83 53 61 80 84
Менон и други (2007) 1142 година 60 12 25 33 74 97--70 100
Тевари и други (2008) 215 60 12 11 85 — 87 — — 87 —
Марфи и други (2009) 248 60 12 28 65 — — — — 62 —
Пател и други (2010) 404 58 12 0 100-97 69 82 92 97
U = еднострано; Б = билатерална.
Табела 11-4. При авени компликации по лапароскопска радикална простатектоми а со помош на робот од избрани серии.
Клавиен Повреда на Крв Тромбоемболичен Уринарна

Серии бр. Севкупно III Смрт дебелото црево трансфузи а Невропракси а Истекување урина настан ретенци а
325 10-0 0.3 1.3 0,6 1.2 1.5 -

Пател (2007) 1500 4,4 - 0 0,13 0,5 - 1.4 0,33 0.3
Zorn et al (2007b) 300 10,6 - - 0 1.7 1.4 1.4 0,6 -
Бадани и други (2007) 2766 12.2 0,6 <0,01 - 1,5 - - - -
400 15.8 5.3 0 1.2 2.5 - 4.5 - -

Новара и други (2010) 415 21.6 3,2 — 1,2 5.3 0,9 6.7 0.2 1.4
Ласер и сор (2010) 239 17 5.4 0,4 0.4 4.2 1.3 2.9 0,4 0,8
Коељо и други (2010) 2500 5.1 0,96 0 0,08 0,48 0 1.4 0,32 0,52
за прецизна ексцизи а на рак, продолжена лимфаденектоми а во сите подобрувања на 3 месеци по операци ата и вкупни резултати на 6 месеци
случаи и реконструкци а на уринарниот тракт. надминува ќи ги предоперативните резултати.
Примарната индикаци а за роботска цистектоми а вклучува Kauffman et al (2010) ги карактеризира компликациите ка 79
пациенти со мускулно-инвазивен или високоризичен/огноотпорен последователни пациенти кои биле подложени на роботска радикална
неинвазивен уротелен карцином на мочниот меур. Операци ата е цис тектоми а. Во рок од 90 дена од операци ата, 49% доживеале
при авена дека е изводлива и ка мажи (цистопростатек томи а) и ка компликаци а од кои 79% биле со низок степен, вклучува ќи инфективна
жени (предна карлична ексентераци а), а вклучува и отстранување на (41%) или гастроинтестинална (27%). Од тие пациенти, 16% имале
карличните лимфни азли. Повеќето хирурзи го изведуваат компликаци а од висок степен и биле знача но поврзани со возраст
екстирпативниот дел од операци ата користе ќи го роботот, а потоа постара од 65 години, оперативна загуба на крв 500 mL и интравенски
прават мал засек на долниот дел на стомакот за да ги извлечат примероците, течности > 5 L. Овие поволно се споредуваат со отворената радикална
како и да вршат уринарна диверзи а; сепак, чисто минимално инвазивен цистектоми а. Други студии сугерираат дека предностите на роботскиот
пристап кон целата операци а е опишан и е изводлив, но одзема време и пристап вклучуваат намалена загуба на крв, помала стапка на трансфузи а,
потенци ално има мала дополнителна корист. пократок престо во болница и порано продолжување на редовната
исхрана (Wang et al, 2008).
Повеќето серии во врска со роботска цистектоми а се единечна Неодамнешната мета-анализа на четирите рандомизирани
институци а, нерандомизирани серии на случаи. Nix et al (2010) го контролирани испитувања опфати вкупно 239 случаи (Tan et al, 2018). Двете
при ави а првото проспективно, рандомизирано испитување кое техники изгледаат слични без знача ни разлики кога се испитува приносот
споредува роботска наспроти отворена радикална цистектоми а за рак на лимфните азли, позитивните хируршки маргини и периоперативните
на мочниот меур ка вкупно 41 маж. Примарната кра на точка евалуирана компликации и смртноста. Сепак, роботскиот пристап беше поврзан со
беше приносот на лимфните азли, а просечните броеви отстранети во намалена загуба на крв, додека отворената операци а имаше пократко
роботската и отворената група беа 19 и 18, соодветно. оперативно време.
Немаше знача ни разлики во однос на позитивните хируршки маргини
или периоперативните исходи, вклучува ќи а должината на
ОПЕРАЦИИ НА ГОРНИТЕ УРИНАРНИ ТРАКТ
хоспитализаци ата и вкупната стапка на компликации. Истата група не
при авила ниту еден случа на позитивна хируршка граница во 100
Пиелопластика
последователни случаи на роботска радикална цистектоми а (Pruthi et al,
2010), додека Меѓународниот конзорциум за роботска цистектоми а Управувањето со опструкци ата на уретеропелвичниот спо (UPJ)
(Hellenthal et al, 2010) при авил стапка од 6,8% ка 513 пациенти - 1,5 % еволуираше и се обидоа различни пристапи, вклучува ќи традиционална
за фаза pT2, 8,8% за pT3 и 39% за pT4. Понатамошна евалуаци а, освен отворена хирурги а, ендоскопска и лапа роскопска/роботска. Опциите
сурогати, како што се бро от на лимфните азли и статусот на маргините, за отворена операци а вклучуваат разделени, размавтани и инцизионално-
е неопходна за да се процени онколошката ефикасност на операци ата. интубирани типови, врз основа на специфичната анатоми а на уретер,
големината на бубрежната карлица и присуството или отсуството на
Yuh et al (2009) проспективно го анализирале вли анието на роботската вкрстен бубрежен сад. Сите овие се применети со користење на чиста
цистектоми а врз квалитетот на животот ка 34 пациенти кои биле лапароскопи а или роботска помош, а исходите мора да се споредат со
подложени на операци а. И покра значителен бро (38%) на кои им е златниот стандард на отворените техники, при што современите серии
потребна хемотерапи а, квалитетот на животот како што е оценет со известуваат за успех во >90% од случаите.
инструментот Функционална проценка на терапи ата за рак-мочниот меур покажа
Првата лапароскопска пиелопластика за возрасни беше при авена технички вештини потребни за да се обезбеди целосна ексцизи а на
во 1993 година, каде што беше изведена распарчена пиелопластика туморот и да се постигне хемостаза.
слично на отворената техника. Оттогаш, забележани се поголеми серии Големи серии од високо искусни лапароскопски хирурзи а
на лапароскопска пиелопластика со резолуци а на UPJ опструкци а во потврдуваат и онколошката адекватност на лапароскопската парци ална
>90%. Многумина би го сметале за златен стандард во управувањето со нефректоми а и безбедноста и нискиот ризик од компликации.
случаите на опструкци а на UPJ за возрасни денес. Како и да е, то Подобрената инструментаци а, како што се васкуларните и булдог стеги
остана да го вршат во голема мера искусни хирурзи во академските и примената на извори на енерги а а олесни а ексцизи ата на
центри за упатување со оглед на ниската инциденца на состо би и туморот и ренорафи ата. Сепак, сè уште постои загриженост околу
техничките предизвици на комплексната реконструкци а, вклучува ќи заоблената бубрежна повреда, со оглед на исхемичното време потребно
сечење на карлицата и уретер и последователно шиење. Роботската за процедурата, на често изведена без бубрежна хипотерична миа.
помош за првпат беше при авена за пиелопластика во 2002 година, со Така, беше предложена помош за раце како помош за намалување на
оглед на потенци алот да се олесни приспособувањето на карлицата и времето на топло исхеми а. Исто така, роботот може да а олесни
уретерот и шиењето на анастомозата. Резултатите беа одлични, со минимално инвазивната парци ална нефректоми а со олеснување на
краткорочно решавање на опструкци ата на UPJ да биде >95%; многу од одредени аспекти и со тоа да го скрати времетраењето на васкуларната
овие серии вклучуваат случаи на секундарна опструкци а на UPJ по оклузи а. Минимално инвазивна парци ална нефректоми а, било
неуспешна претходна терапи а (на пример, ендопиелотоми а) (Singh et лапароскопска или роботска, е предизвикувачка операци а ко а бара
al, 2010). Хемал и сор (2010) спореди а роботска и лапароскопска прецизна ексцизи а на туморот, контрола на крварењето и затворање
пиелопластика ка 60 пациенти. на колекторскиот систем со истовремена потреба за лак и основен ризик
од значително крварење.
Предностите на роботскиот метод вклучуваа пократко оперативно време, Gettman et al (2004) а при ави а почетната сери а на процедури
помала загуба на крв и пократка хоспитализаци а (2 наспроти 3,5 дена), за парци ална нефректоми а користе ќи го роботот Да Винчи. Тие
со слични стапки на успех (97% роботски наспроти 100% лапароскопски). покажаа дека операци ата е изводлива, без случа на конверзи а во
отворена, а оперативното време во просек изнесува 215 минути.
Mufarrij et al (2008) го при ави а комбинираното искуство со Во 8 од 13 случаи, бубрежното ладење беше постигнато со интраартериски
роботска пиелопластика ка 140 пациенти од три медицински центри. катетер, додека остатокот беше подложен на делумна нефректоми а
Просечното оперативно време беше 217 минути, со престо 2,1 ден. само со васкуларно стегање (топла исхеми а).
Резолуци ата на опструкци ата на UPJ на првата последователна Друг извешта ги спореди резултатите помеѓу роботска парци ална
студи а за снимање беше 96%, а стапката на компликации беше 10%, а нефректоми а изведена од искусен хирург за отворена делумна
просечното следење беше 29 месеци. Гупта и сор (2010) при авиле нефректоми а и лапароскопска парци ална нефректоми а изведена
слични исходи ка 85 пациенти, со 97% успех на 14-месечно следење. од искусни лапароскопски експерти (Deane et al, 2008). Немаше знача ни
разлики во оперативното време, оперативната загуба на крв и топлото
време на исхеми а, што укажува на тоа дека роботската помош им
овозможила на оние помалку искусни со лапароскопи а да постигнат
Парци ална нефректоми а
добри резултати. Поголема, современа студи а со еден хирург не откри
Управувањето со бубрежните тумори еволуираше брзо во текот на разлика во техниките во однос на загубата на крв и позитивните хируршки
изминатите 20 години, со доаѓањето на лапароскопските техники, како и маргини; сепак, роботскиот пристап имаше предности од пократко
со примената на аблативни технологии. Првата лапароскопска радикална оперативно и топло време на исхеми а, како и должина на
нефректоми а, изведена во 1990 година, претставуваше промена кон хоспитализаци а (Wang et al, 2009).
минимално инвазивна бубрежна хирурги а, а последователните
податоци докажаа дека еквивалентна контрола на ракот се постигнува со Од 2013 година, со роботска делумна нефректоми а, можно е да се
лапароскопска техника. Одличните онколошки исходи во комбинаци а постигнат резултати слични на оние добиени со лапароскопска
со лесноти ата на целосно отстранување на бубрегот, дури и за мали парци ална нефректоми а (Scoll et al, 2010; Benway et al, 2009). Стапките
маси, придонесоа за релативно недоволно искористување на операци ата на позитивна хируршка граница се <5%, а компликациите обично се
ко а штеди нефрон (Dulabon et al, 2010). Други публикации сугерираат авуваат ка <10% од пациентите. Потенци алните компликации
дека треба да се направат поголеми напори за да се поштеди колку што е вклучуваат инфекци а на раната, уринарно истекување/урином и илеус.
можно повеќе нормален бубрежен паренхим и дека парци алната Главните компликации вклучуваат крварење и потреба за отворена
нефректоми а треба да се изведува почесто (McKiernan et al, 2002; Huang хируршка конверзи а.
et al, 2006). Сепак, отворената парци ална нефректоми а се смета за Развиени се и тестирани понови техники за да се добие хемостаза,
тешка операци а поради морбидитетот на пациентот, очекувањата за вклучува ќи употреба на хемостатички средства, уреди за топлинска
значително крварење и загриженоста околу хируршките рабови. Сите енерги а и нови конци и помагала за шиење.
овие фактори се релевантни во дискуси ата за лапароскопска Дополнително, формирано е селективно стегање на гранките на
парци ална нефректоми а. Иако првата лапароскопска парци ална бубрежната артери а или пропуст/рано ослободување на васкуларната
нефректоми а беше при авена во 1993 година, прифаќањето и оклузи а за да се намали потенци алот за бубрежна повреда. Овие
дисеминаци ата беа релативно бавни, со оглед на модификации им овозможи а на хирурзите да им пристапат на потешките
тумори - оние >4 cm, ендофитната локаци а, повеќекратните маси,
и оние кои се наоѓаат во непосредна близина на бубрежниот хелиум 2008). Се очекува дека понатамошните усовршувања на роботскиот
и големите вени. Потребни се долгорочни податоци за да се потврди систем ќе овозможат подобра адаптаци а на LESS, а тие во моментов
контролата на ракот еквивалентна на радикална нефректоми а и/или се достапни како модификации на системот da Vinci Si со одобрение од
отворена делумна нефректоми а и зачувување на бубрежната FDA во 2014 година и неодамнешната клиничка достапност на нова
функци а. Сепак, повеќето се согласуваат дека достапноста на роботот роботска единечна порта da Vinci SP систем.
им дозволува на хирурзите со помало искуство со лапароскопи а да
а извршат процедурата и а скратува кривата на учење за ТРОШОВНА ЕФЕКТИВНОСТ
операци ата и доведе до широко усво ување и прифаќање (Foerster
Голема критика на роботскиот систем се поврзаните финансиски
et al, 2018).
трошоци. Секо хируршки систем на Да Винчи чини приближно 1,5
милиони долари со годишни барања за одржување од над 100.000
ПЕДИЈАТРСКИ ОПЕРАЦИИ
долари. Покра тоа, трошоците за еднократна употреба поврзани со
Во урологи ата, роботската помош е применета на речиси секо а роботот ги надминуваат трошоците на традиционалната лапароскопи а.
педи атриска операци а што е остварена преку лапарос копи а. Bolenz et al (2010) ги споредиле трошоците поврзани со роботска, лапа
Предностите може да бидат поголеми во ово домен, со оглед на роскопска и отворена простатектоми а за рак на простата ка 643
преовладувањето на реконструктивните, а не на екстиративните пациенти третирани во период од 6 години. Роботската простатектоми а
процедури. Спротивно на тоа, педи атриската популаци а поставува беше поврзана со на високите трошоци, поради разликите во
уникатни предизвици - ограничен работен простор во телото, потреба хируршките набавки и трошоците за операциона сала. Дури и со
од помали приклучоци и инструменти, ограничен пристап до помалиот подобрување на оперативното време, брзото време за испуштање и
пациент со големата хируршка количка и ограничени хаптици на зголемување на хируршкиот волумен, роботската простатектоми а
деликатно ткиво. Дополнително, релативните придобивки од веро атно ќе остане поскапа од другите техники (Лотан, 2010). Со
минимално инвазивната хирурги а за постоперативно закрепнување оглед на недокажаното подобрување на резултатите со помош на
и морбидитет може да бидат помалку знача ни отколку ка роботи, лекарите треба да бидат претпазливи во примената на големо
возрасните. Иако истражувањето на родителското задоволство од на сите минимално инвазивни операции и треба да се направат обиди
отворена и роботска пиело пластика со помош на потврдена за систематско проучување на поновите хируршки технологии.
хирурги а покажа поголемо задоволство од роботскиот пристап, Во иднина, овие економски фактори ќе бидат само порелевантни и за
разликите не беа големи како што се очекуваше (Freilich et al, 2010). хирурзите и за пациентите, со оглед на експлози ата на трошоците за
На честа роботска операци а ка децата е пиело пластиката, а здравствена заштита, поголема контрола на исходот и квалитетот на
раното кумулативно искуство покажува дека исходите не се значително негата и неизбежните мерки за намалување на трошоците во ерата на
различни од отворената пиело пластика (Lee et al, 2006; Olsen et al, реформи во здравството.
2007; Song et al, 2017).

Успехот се очекува во >95% од случаите со стапка на компликации ОБУКА ЗА РОБОТИКА
<20%. Други апликации на роботот вклучуваат хеминефрек томи а
Воведувањето и ширењето на новата технологи а и хируршките
за нефункционална поларна половина во дупликат систем,
техники ги покрена прашањата во врска со тоа како на добро да се
екстравезикална уретрална реимплантаци а и зголемување на
обучат и резиденти и уролози кои практикуваат. Во моментов, не
мочниот меур. Улогата на роботиката во операции како што се
посто ат воспоставени системи за да се обезбеди компетентност и
томи а на адреналек и тотална нефректоми а се не асни, со оглед
безбедност на хирургот со роботска уролошка хирурги а. Овие
на лесноти ата во изведувањето на процедурата преку традиционалната
прашања беа покренати од панел на експерти (Zorn et al, 2009), и треба
лапароскопи а и неможноста да се искористат предностите од
да се очекуваат идни насоки да помогнат во стандардизирање на
дополнителната умешност и прецизност обезбедени од роботот.
процесот на роботско образование, обука, прокторирање и добивање
акредитиви.
РОБОТИЧКА ХИРУРГИЈА НА ЕДНО МЕСТО
На новата вари аци а на минимално инвазивната уролошка

хирурги а е употребата на само еден рез преку ко се воведуваат
сите инструменти и лапароскоп и се изведува процедурата, на добро
Радикална простатектоми а (види „Долен уринарен
наречена лапароендоскопска хирурги а на едно место (LESS).
Операции со тракт“ дел)
Развиени се алатки за олеснување на хирурги ата и ергономи ата,
Ahlering TE et al: Роботна помош наспроти отворена радикална
вклучува ќи помали лапароскопи со дефлектирачки врв, свиткани и
простатектоми а: Споредба на исходите на еден хирург. Урологи а 2004-63:819.
артикулирани лапароскопски инструменти и системи за пристап со
[PMID: 15134953]
една порта. Главниот предизвик на LESS е потребата да се прилагоди
Badani KK et al: Еволуци а на роботска радикална простатектоми а:
на новите лапароскопски инструменти и „борба со меч“ и вкрстување
Проценка по 2766 процедури. Рак 2007; 110: 1951. [PMID: 17893904]
на инструментите и внатре и надвор од телото. Роботот Да Винчи е
Barocas DA et al: Роботска асистирана лапароскопска простатектоми а
успешно применет на LESS при изведување на простатектоми а, наспроти радикална ретропубична простатектоми а за клинички
радикална и делумна нефректоми а и распарчена пиелопластика локализиран рак на простата: Споредба на краткорочно биохемиско
(Kaouk et al, преживување без повторување. J Urol 2010; 183:990. [PMID: 20083261]
Chan RC et al: Ефект на голема жлезда на простата на отворена и роботски Nix J et al: Проспективно рандомизирано контролирано испитување на роботска
асистирана лапароскопска радикална простатектоми а. BJU Int 2008; 101: наспроти отворена радикална цистектоми а за рак на мочниот меур:
1140. [PMID: 18399829] периоперативни и патолошки резултати. Еур Урол 2010; 57:196. [PMID: 19853987]
Coelho RF et al: Рани стапки на компликации во сери а од еден хирург од 2500 Parra RO et al: Лапароскопска цистектоми а: Почетен извешта за нов третман
радикални простатектомии со помош на роботи: При авете се применети во за задржаниот мочен меур. Ј Урол 1992; 148: 1140. [PMID: 1404624]
стандардизиран систем за оценување. Еур Урол 2010; 57 (6): 945-952.
[PMID: 20181424]
Pruthi RS et al: Роботска радикална цистектоми а за рак на мочниот меур:
Hu JC et al: Компаративна ефективност на минимално инвазивна наспроти Хируршки и патолошки исходи во 100 последователни случаи. Ј Урол 2010;
отворена радикална простатектоми а. JAMA 2009; 302: 1557. [PMID: 19826025] 183:510. [PMID: 20006884]
Joseph JV et al: Роботска екстраперитонеална радикална простатектоми а: Sukumar S et al: Онколошки исходи по радикална простатектоми а со помош на
Алтернативен пристап. J Urol 2006; 175:945. [PMID: 16469589] робот: долгорочно следење ка 4803 пациенти. BJU Int.
Ласерски МС и сор.: Непристрасен проспективен извешта за периоперативните 2014 декември; 114 (6): 824-31. doi: 10.1111/bju.12404.
компликации на лапароскопската радикална томи а на простатека со помош Tan J et al: Роботска асистирана наспроти отворена радикална цистектоми а ка рак
на робот. Урологи а 2010;75:1083. [PMID: 20110114] на мочниот меур: Мета-анализа на четири рандомизирани контролирани испитувања.
Int J Med Robot 2018;14. [PMID: 29027351]
Menon M et al: Vattikuti Institute простатектоми а: Современа техника и анализа
на резултатите. Еур Урол 2007; 51:648. [PMID: 17097214] Wang GJ et al: Роботска наспроти отворена радикална цистектоми а:
Проспективна споредба на периоперативните исходи и патолошки мерки на
Марфи ДГ и други: Оперативни детали и онколошки и функционален исход на рана онколошка ефикасност. BJU Int 2008; 101:89. [PMID: 17888044]
лапароскопска радикална простатектоми а со роботска помош: 400 случаи со Yuh B et al: Краткорочен квалитет на животот проценет по радикална цистектоми а
минимум 12 месеци следење. Еур Урол 2009; 55:1358. [PMID: 19147274] со помош на робот: проспективна анализа. BJU Int 2009; 103:800.
[PMID: 19021613]
Novara G et al: Проспективна евалуаци а со стандардизирани критериуми за

постоперативни компликации по роботска асистирана лапароскопска Пиелопластика (види „Горен уринарен тракт
радикална простатектоми а. Еур Урол 2010; 57:363. [PMID: 19944519] Дел за операции“)
Patel VR et al: Роботска радикална простатектоми а: Исходи од 500 случаи.
BJU Int 2007; 99: 1109. [PMID:17437441] Гупта НП и сор.: Анализа на исходот на роботска пиелопластика: Големо искуство
во еден центар. BJU Int 2010; 105:980. [PMID: 19874304]
Patel VR et al: Лапароскопска радикална простатектоми а со помош на робот:
Хемал АК и други: Лапароскопска пиелопластика наспроти роботска пиелопластика
Периоперативни исходи од 1500 случаи. J Endourol 2008; 22: 2299.
[PMID: 18837657] за опструкци а на уретеропелвична спо ка: Сери а од 60 случаи по
формирани од еден хирург. Can J Urol 2010; 17:5012. [PMID: 20156381]
Patel VR et al: Континенци а, потенци а и онколошки исходи по радикална
простатектоми а со помош на роботи: Рани резултати од трифект на хирург
Mufarrij PW et al: Роботска распарчена пиелопластика: 6-годишно,
со голем волумен. BJU Int 2010; 106 (5): 696-702. [PMID: 20707793]
повеќеинституционално искуство. Ј Урол 2008; 180: 1391. [PMID: 18707739]
Smith JA Jr et al: Споредба на инциденцата и локаци ата на позитивните хируршки
маргини во роботска асистирана лапароскопска радикална простатектоми а
Singh I et al: Пиелопластика со помош на робот: Преглед на тековната литература,
и отворена ретропубична радикална простатектоми а. Ј Урол 2007; 178: 2385.
[PMID: 17936849] техника и исход. Can J Urol 2010; 17:5099. [PMID: 20398449]
Tewari A et al: Контрола на рак и зачувување на невроваскуларното ткиво: Како да

се исполнат конкурентните цели за време на роботска радикална
простатектоми а. BJU Int 2008; 101:1013. [PMID: 18261153]
Парци ална нефректоми а (види „Горна
Yaxley JW et al: Лапароскопска простатектоми а со помош на робот наспроти
Операции на уринарниот тракт“ дел)
отворена радикална ретропубична простатектоми а: рани исходи од Benway BM et al: Парци ална нефректоми а со помош на робот наспроти
рандомизирана контролирана студи а од фаза 3. Лансет 2016; 388: 1057. лапаро скопска парци ална нефректоми а за бубрежни тумори:
[PMID: 27474375]
мултиинституционална анализа на периоперативни исходи. Ј Урол 2009; 182:
Zorn KC et al: стапки на грешка и неуспех на роботот да Винчи: Искуство во една 866. [PMID: 19616229]
институци а на една роботска единица со три раце од повеќе од 700 Deane LA et al: Роботска наспроти стандардна лапароскопска парци ална/клинест
последователни лапароскопски радикални простатекомии со помош на роботи. нефректоми а: Споредба на интраоперативни и периоперативни резултати
J Endourol 2007a;21:1341. [PMID: 18042027]
од една институци а. J Endourol 2008; 22:947. [PMID: 18397157]
Zorn KC et al: Лапароскопска простатектоми а со роботска помош: функционални
и патолошки исходи со зачувување на интерфасци алниот нерв. Еур Урол Dulabon LM et al: Трендови во испорака на операци а на бубрежни тумори во
2007б;61:755. [PMID: 17084520] САД. Рак 2010; 116: 2316. [PMID: 20225227]
Foerster B et al: Парци ална нефректоми а со помош на робот: систематски

Радикална цистектоми а (види дел преглед на функционални резултати. Curr Opin Urol 2018; 28:123. [PMID:
„Операции на долниот уринарен тракт“) 29278584]
Gettman MT et al: Лапароскопска парци ална нефректоми а со роботска помош:

Hellenthal NJ et al: Статус на хируршка граница по радикална цистектоми а со
Техника и првично клиничко искуство со роботскиот систем DaVinci. Урологи а
помош на робот: Резултати од Меѓународниот конзорциум за роботска
цистектоми а. J Urol 2010; 184:87. [PMID: 20478596] 2004;64:914. [PMID: 15533477]
Huang WC et al: Хронична бубрежна болест по нефректоми а ка пациенти со

Kauffman EC et al: Критичка анализа на компликации по роботска асистирана
бубрежни кортикални тумори: Ретроспективна кохортна студи а.
радикална цистектоми а со идентификаци а на предоперативни и
Лансет Онкол 2006; 7:735. [PMID: 16945768]
оперативни фактори на ризик. BJU Int 2010; 105:520. [PMID: 19735257]
McKiernan J et al: Природна истори а на хронична бубрежна инсуфициенци а

Robotic Surgery Single-Site Kaouk JH et al:
по делумна и радикална нефректоми а. Урологи а 2002-59:816. [PMID:
12031359] Robotic single-port transumbilical хирурги а ка луѓе: Почетен извешта . BJU
Int 2008; 103:366. [PMID: 18778351]
Scoll BJ et al: Парци ална нефректоми а со помош на робот: Големо единечно
институционално искуство. Урологи а 2010;75:1328. [PMID: 20080290]
Ефикасност на трошоците
Wang AJ et al: Роботска парци ална нефректоми а наспроти лапароскопска
парци ална нефректоми а за карцином на бубрежни клетки: Анализа од
Bolenz C et al: Споредба на трошоците за роботска, лапароскопска и отворена
еден хирург на >100 последователни процедури. Урологи а 2009; 73:306.
радикална простатектоми а за рак на простата. Еур Урол 2010; 57:453.
[PMID: 19038419]
[PMID: 19931979]
Лотан И: Економи а на роботиката во урологи а. Curr Opin Urol 2010; 20:92.

Педи атриски операции Freilich [PMID: 19875963]
DA et al: Задоволство на родителите по отворена наспроти лапароскопска

пиелопластика со помош на робот: Резултати од модифицираното Обука за роботика Zorn KC et al:
истражување на инвентар за детски придобивки во Глазгов. Ј Урол 2010;
Обука, акредитивирање, прокторирање и медицински ризици од роботска
183:704. [PMID: 20022046]
уролошка хирурги а: Препораки на општеството на уролошки роботски
Ли РС и сор.: Лапароскопска пиелопластика со помош на педи атриски робот:
хирурзи. Ј Урол 2009; 182: 1126. [PMID: 19625032]
Споредба со група на отворени операции. Ј Урол 2006; 175:683. [PMID:
16407025]
Олсен ЛХ и сор.: Ретроперитонеоскопска пиело пластика со помош на

педи атриски робот: 5-годишно искуство. J Urol 2007;178;2137. [PMID:
17870122]
Song SH et al: Компаративна студи а за педи атриска отворена пиелопластика,

екстракорпорална пиелопластика со лапароскопи а и лапароскопска
пиелопластика со помош на робот. PLoS One. 2017 април 20; 12 (4): e0175026.
doi: 10.1371/journal.pone.0175026. еколекци а 2017 година.
177
12
Уринарна опструкци а и стаза
Маршал Л. Столер, MD;

& Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon)
Уринарната опструкци а и стаза се важни уролошки нарушувања кои ги напаѓаат или ги компресираат уринарните пасуси. Меѓу
поради нивниот потенци ал да го оштетат бубрегот. Уретералната вообичаените причини се (1) уретрална стриктура секундарна на
опструкци а доведува до хидроуретеронефроза и на кра от атрофи а инфекци а или повреда; (2) бенигна хиперплази а на простатата или
на бубрезите ко а може да заврши со ренална инсуфициенци а. рак на простата; (3) везикален тумор ко го зафаќа вратот на мочниот
Понатаму, опструкци ата често се комплицира со инфекци а, што меур или еден или двата уретрални отвори; (4) локално продолжување
може да резултира со системски компликации и да предизвика на ракот на простатата или грлото на матката во основата на мочниот
дополнително оштетување на другите органи. меур, оклудира ќи ги уретерите; (5) компреси а на уретерите на
карличниот раб со метастатски азли од рак на простата или грлото на
ПРИЧИНИ, ВИДОВИ, КАРАКТЕРИСТИКИ, матката; (6) уретерален камен(и); (7) ретроперитонеална фиброза или
И СИМПТОМИ малигнен тумор; и (8) бременост.
Неврогената дисфункци а вли ае главно на мочниот меур.
Класификаци а Горните патишта се оштетуваат секундарно од уретеровезикална
опструкци а или рефлукс и, често, со комплицирање на инфекци а.
Опструкци ата може да се класифицира според причината (вродена
Тешкиот запек, особено ка децата, може да предизвика билатерална
или стекната), времетраењето (акутна или хронична), степенот (делумно
хидроуретеронефроза од компреси а на долните уретери.
или целосно) и нивото (горниот или долниот уринарен тракт).
Издолжувањето и свиткувањето на уретерот како последица на
везико уретералниот рефлукс на често доведува до уретеропелвична
Етиологи а
опструкци а и хидронефроза. Освен ако не се добие цистоуретрограм
Вродените аномалии, почести во уринарниот тракт отколку во ко било со празнење ка деца со оваа лези а, може да се пропушти примарната
друг органски систем, генерално се опструктивни. Во животот на причина и да се преземе несоодветен третман.
возрасните, може да се по ават многу видови на стекнати опструкции.
Патогенеза и патологи а Опструкци ата и
А. Вродени Честите
невропатската везикална дисфункци а ги имаат истите ефекти врз
места на вродено стеснување се надворешното меатус ка момчињата уринарниот тракт. Овие промени на добро може да се разберат ако се
(стеноза на месото) или само во внатрешноста на надворешното земат предвид ефектите од (1) тешка метална стриктура на долниот
уринарно меатус ка дево чињата, дисталната уретра (стеноза), тракт (дистално на вратот на мочниот меур), (2) голема опструктивна
постериорните уретрални вентили, ектопични уретери, уретероцела и простата на средниот тракт (мочен меур) и (3) импактирана камен во
уретеровесика Уретеропелвични споеви (Beganović et al, 2007; Tan and уретерот на горниот тракт (уретер и бубрег).
Smith, 2004). Друга вродена причина за уринарна стаза е оштетувањето
на сакралните корени 2-4 како што е забележано ка спина бифида и
миеломенингоцела. Везикуретералниот рефлукс предизвикува и A. долен тракт (на пр. уретрална стрикци а)
везикална и бубрежна стаза (види Поглав е 13).
Хидростатичкиот притисок проксимално до опструкци ата
предизвикува дилатаци а на уретрата. Ѕидот на уретрата може да стане
B. Стекнати
тенок и може да се развие дивертикулум. Ако урината се инфицира,
Стекнатите опструкции се многубро ни и може да бидат примарни во може да до де до уринарна екстравазаци а и може да до де до
уринарниот тракт или секундарни на ретроперитонеалните лезии периуретрален апсцес. Простатичните канали може да станат широко проширен
Б. Среден тракт (на пример, хиперплази а на простата) Тригоналниот мускул и интеруретерниот гребен, кои не се само малку
подигнати над околните ткива, реагираат на опструкци а со хипертрофи а
Во претходните фази (компензаторна фаза), мускулниот ѕид на мочниот
на нивната мазна мускулатура на мускулите. Тогаш гребенот станува
меур станува хипертрофиран и задебелен. Со декомпензаци а, то
истакнат. Оваа тригонална хипертрофи а предизвикува зголемена
станува помалку контрактилен и, според тоа, ослабен (Lieber et al, 2010).
отпорност на протокот на урина во интравезикалните уретрални сегменти.
Токму ово механизам предизвикува релативна функционална
опструкци а на уретеровезикалните споеви, што доведува до повратен
1. Фаза на компензаци а - За да се балансира зголемениот отпор на
излезот, мускулатурата на мочниот меур хипертрофира. Неговата притисок на бубрезите и хидроуретеронефроза. Опструкци ата се
дебелина може да се удвои или тро но. Така е можно целосно празнење зголемува во присуство на значителна резидуална урина, ко а
на мочниот меур. дополнително го протега уретеротригоналниот комплекс (Tanagho и
Хипертрофираниот мускул може да се види ендоскопски. Со секундарна Meyers, 1965).
инфекци а, ефектите од инфекци ата често се супер наметнати. Може (Уретралниот катетер донекаде а ублажува опструкци ата со
да има едем на субмукозата, ко а може да се инфилтрира со плазма елиминирање на тригоналното истегнување. Дефинитивната
клетки, лимфоцити и полиморфонуклеарни клетки. При цистоскопи а, простатектоми а води до тра но ослободување на истегнувањето и
операци а или обдукци а, следните докази за оваа компензаци а може постепено омекнување на тригоналната хипертрофи а по ослободувањето на опструкци ат
да бидат видливи (Слика 12-1).
Б. Целули - Нормалниот интравезикален притисок е околу 30 cm вода на
почетокот на мокрењето. Трабекулираниот (хипертрофиран) мочен меур
A. Трабекулаци а на ѕидот на мочниот меур- Ѕидот на може да достигне 2-4 пати поголем притисок во обидот да а натера
проширениот мочен меур е нормално мазен. Со хипертрофи а, мускулните урината да а помине опструкци ата.
снопови со наслаги од интерстици ални колагенски влакна стануваат Ово притисок има тенденци а да а турка мукозата помеѓу површните
затегнати и даваат грубо испреплетен изглед на површината на мукозата, мускулни снопови, предизвикува ќи формирање на мали џебови или
вообичаено опишани како трабекулации. клетки (Слика 12-1).
Слика 12–1. Промени во мочниот меур кои се развиваат од опструкци а. Горно лево: Нормален мочен меур и простата.
Горен десен: Опструкци а на простатата предизвикува трабекулаци а, формирање на клеточни и хипертрофи а на интеруретерниот гребен.
Долу: Означена трабекулаци а (хипертрофи а) на везикалната мускулатура; дивертикулумот го поместува левиот уретер.
УРИНАРНА ОПСТРУКЦИЈА И СТАЗА ПОГЛАВЈЕ 12 179
В. Дивертикули-Ако клетките целосно се пробиваат низ мускулатурата Секундарно на задниот притисок што произлегува од рефлукс
на ѕидот на мочниот меур, тие стануваат сакули, а потоа вистински или од опструкци а од хипертрофирана и истегната тригона или
дивертикули, кои можат да бидат вградени во перизивна маст или од уретерален камен, уретералната мускулатура се згуснува во
покриени со перитонеум, во зависност од нивната локаци а. обидот да а придвижи урината надолу со зголемена перистална
Дивертикулите немаат мускулен ѕид и затоа не можат ефикасно да тик активност (фаза на компензаци а). Ова предизвикува
а исфрлат нивната содржина во мочниот меур дури и откако ќе се издолжување и одредено извиткување на уретерот (Слика 12-2).
отстрани примарната опструкци а. Кога се авува секундарна Понекогаш, оваа промена станува забележлива и се развиваат ленти од фиб
инфекци а, тешко е да се искорени; може да биде потребно При контракци а, лентите дополнително го анулираат уретерот,
хируршко отстранување на дивертикулата. Ако дивертикулум турка предизвикува ќи секундарна уретрална опструкци а. Под овие
низ ѕидот на мочниот меур на предната површина во близина на околности, отстранувањето на опструкци ата подолу може да не
уретералниот отвор, уретеровезикалниот спо може да стане го спречи бубрегот да претрпи прогресивна опструкци а поради
некомпетентен (види Поглав е 14). секундарната уретрална опструкци а.
Конечно, поради зголемениот притисок, ѕидот на уретерот
Д. Мукоза - Во присуство на акутна инфекци а, слузницата може да
станува атенуиран и затоа а губи сво ата контрактилна моќ (фаза
биде зацрвенета и едематозна. Ова може да доведе до привремен
на декомпензаци а). Дилатаци а може да биде толку екстремна
везикоуретерален рефлукс во присуство на „граничен“ спо .
што уретерот наликува на амка на дебелото црево (Gimpel et al, 2010)
Хронично воспалената мембрана може да биде разредена и бледа.
(Слика 12-3).
Во отсуство на инфекци а, мукозата изгледа нормална.
2. Бубрези - Притисокот во бубрежната карлица не е блиску до

2. Фаза на декомпензаци а - компензаторната моќ на мускулатурата нула. Кога ово притисок се зголемува поради опструкци а или
на мочниот меур многу варира. Еден пациент со зголемување на рефлукс, карлицата и чашките се шират. Степенот на хидронефроза
простатата може да има само благи симптоми на простатизам; што се развива зависи од времетраењето, степенот и местото на
сепак, голема опструктивна жлезда на простата ко а може да се опструкци ата (Слика 12-4). Колку е поголема опструкци ата, толку
палпира ректално и да се набљудува цистоскопски; друг може да е поголем ефектот врз бубрегот. Ако бубрежната карлица е целосно
претрпи акутна ретенци а, а сепак да има жлезда со нормална интрабубрежна и опструкци ата е на уретеропелвичниот спо ,
големина при ректална палпаци а и она што се чини дека е само целиот притисок ќе се изврши на бубрежниот паренхим (Klein et al,
блага опструкци а цистоскопски. 2010). Ако бубрежната карлица е екстраренална, само дел од
Во услови на прогресивна опструкци а на излезот, можеби притисокот произведен од уретеро карличната стеноза се врши на
отежната со инфекци а на простатата со едем или со конгести а, паренхимот; тоа е затоа што екстрареналната карлица е опкружена
може да до де до декомпензаци а на детрусорот, што резултира со маснотии и полесно се шири во споредба со бубрежниот
со присуство на голема количина на резидуална урина по празнењето. паренхим, со што ги „декомизира“ чашките (Слика 12-2).
Количината може да се движи до 500 ml или повеќе.
Во претходните фази, мускулатурата на бубрежната карлица е
В. Горен тракт 1. под компензаторна хипертрофи а во не зиниот напор да а
придвижи урината покра опструкци ата. Подоцна, сепак, мускулот
Уретер - Во раните фази на опструкци а, интравезикалниот
станува растегнат и атоничен (и декомпензиран).
притисок е нормален додека мочниот меур се полни и се зголемува
Прогреси ата на хидронефротската атрофи а е како што
само за време на празнење. Притисокот не се пренесува на
следува (Chevalier et al, 2010; Rodriguez, 2004):
уретерите и бубрежната карлица поради компетентноста на
уретеровезикалните „вентили“. (Вистински вентил не е присутен; 1. На раните промени во разво от на хидронефроза се гледаат
уре теротригоналната единица, поради сво ата внатрешна во чашките. Кра от на нормалната чашка е конкавен поради
структура, се спротивставува на ретроградниот проток на урината.) папилата што се проектира во неа; со зголемување на
Сепак, поради тригоналната хипертрофи а (види дел со наслов интрапелвичниот притисок, форнисите стануваат тапи и
„Траеккулаци а на ѕидот на мочниот меур“) и како резултат на заоблени. Со перзистирање на зголемен интрапел вик притисок,
зголемување на отпорноста на протокот на урина низ терминалниот папилата станува сплескана, потоа конвексна (забиена) како
уретер, постои прогресивен назад притисок врз уретерот и резултат на компреси а засилена со исхемична атрофи а
бубрезите, што резултира со уретрална дилатаци аи (Слика 12-5). Паренхимот помеѓу чашките е засегнат во помала
хидронефроза. Подоцна, со фазата на декомпензаци а придружена мера. Промените во бубрежниот паренхим се должат на (а)
со резидуална урина, има дополнителен ефект на истегнување на атрофи а на компреси а од зголемување на интрапелвичниот
веќе хипертрофираниот тригон ко значително а зголемува притисок (понагласена со интрабубрежните карлица) и (б)
отпорноста на проток на долниот кра на уретерот и индуцира исхемична атрофи а од хемодинамски промени, кои се
дополнителна хидроуретеронефроза. Со декомпензаци а на манифестираат главно во лачни садови кои се движат во
уретеротригоналниот комплекс, валвуличното де ство може да се основата на пирамидите паралелно на контурите на бубрезите
изгуби, се авува везикоуретерален рефлукс, а зголемениот и се поранливи на компреси а помеѓу бубрежната капсула и
интравезикален притисок се пренесува директно во бубрежната централно зголемениот интрапелвичен притисок.
карлица, влошува ќи го степенот на хидроуретеронефроза (Riccabona, 2010; Routh et al, 201).
Слика 12–2. Механизми и резултати на опструкци а. Горно лево: рана фаза. Издолжување и дилатаци а на уретерот поради блага
опструкци а. Горен центар: подоцнежна фаза. Понатамошно дилатаци а и издолжување со свиткување на уретерот; влакнести ленти
предизвикуваат дополнително свиткување. Горна десна страна: интраренална карлица. Опструкци ата го пренесува целиот заден притисок
до паренхимот. Долна: Екстрареналната карлица, кога е опструирана, дозволува дел од зголемениот притисок да се потроши од карлицата.
Слика 12–3. Патогенеза на билатерална хидронефроза. Прогресивни промени во мочниот меур, уретерите и бубрезите од
опструкци а на зголемена простата: задебелување на ѕидот на мочниот меур, дилатаци а и издолжување на уретерите и хидронефроза.
2. Оваа петна атрофи а е предизвикана од природата на снабдувањето со крв на

бубрегот. Артериолите се „кра ни артерии“; затоа, исхеми ата е
на изразена во областите на оддалечени од интерлобуларните артерии.
Како што се зголемува задниот притисок, хидронефрозата напредува, при
што клетките блиску до главните артерии покажуваат на голема отпорност.
3. Ово зголемен притисок се пренесува нагоре по тубулите.
Тубулите се шират, а нивните клетки атрофираат како резултат на исхеми а.

Треба да се истакне дека неколку случаи на проширени бубрежни карлици и
чашки не се должат на присуство на опструкци а. Ретко, бубрежните

шуплини се конгенитално капацитетни и на то начин симулираат
хидронефроза. Почесто, хидронефрозата може да се по ави во детството
поради задниот притисок поврзан со везикоуретерален рефлукс. Ако
валвуларната некомпетентност се реши (и ова е вообичаено), одреден
степен на хидронефротски промени може да опсто ат. Овие посто ани
промени може да предизвикаат лекарот да се сомнева во присуство на

Слика 12–4. Хидронефротска лева бубрежна карлица. Масата со мала
опструкци а, што може да доведе до непотребна операци а.
густина (P) во левиот бубрежен синус имаше вредност на слабеење блиску до
онаа на водата, што укажува на правилна ди агноза.
Освен ако не се користи интравенски контрастен матери ал,
Може да се изврши радиоизотопски ренограм за да се процени старосната
диференци аци ата од перипелвична циста може да биде тешка.
функци а на одводот на уретер за да се утврди дали е присутна органска
опструкци а.
4. Само при еднострана хидронефроза се гледаат напредните стадиуми на

хидронефротска атрофи а. На кра от, бубрегот е уништен и се по авува
како тенкоѕидна кеса исполнета со бистра течност (вода и електролити) или
гно на течност (Слика 12-6).
Ако опструкци ата е еднострана, зголемениот интрабубрежен притисок

сигурно предизвикува одредена супреси а на бубрежната функци а на таа страна.
Колку поблиску интрапелвичниот притисок се приближува до притисокот на

гломеруларна филтраци а (6-12 mm Hg), толку помалку урина може да се излачи.
Стапката на гломеруларна филтраци а и бубрежниот плазма проток се
намалуваат, концентрационата моќ постепено се губи, а односот на

концентраци ата на уреа: креатинин во урината од хидронефротскиот бубрег е
помал од оно на урината од нормалниот бубрег.
Хидронефротската атрофи а е необичен вид на патологичка промена.

Другите секреторни органи (на пример, субмаксиларната жлезда) престануваат
да секретираат кога нивните канали се опструирани. Ова предизвикува примарна
(неупотреба) атрофи а. Целосно опструираниот бубрег, сепак, продолжува да
лачи урина. (Ако не беше така, хидронефрозата не би можела да се по ави,
биде ќи зависи од зголемен интраренален притисок.) Како што урината се
излачува во бубрежната карлица, течноста и, особено, растворливите материи се
реапсорбираат или преку тубулите или лимфните канали.
Ова е докажано со ин ектирање на фенолсулфонфта леин (PSP) во опструирана

бубрежна карлица. Исчезнува (се реапсорбира) за неколку часа и се излачува
преку контралатниот бубрег. Ако интрапелвичниот притисок во

хидронефротичниот бубрег брзо се зголемува до ниво кое се приближува до
притисокот на филтраци ата (што резултира со прекин на филтраци ата), се
активира безбедносен механизам ко предизвикува прекин на површинската
Слика 12–5. Долна десна опструкци а на уретрата. Блага до умерена обвивка на собирната структура на на слабата точка - форницес . Ова доведува
дилатаци а на колекторскиот систем со заоблено затапење на чашките. до бегство и екстравазаци а на урината од
Слика 12–6. Патогенеза на еднострана хидронефроза. Прогресивни промени во уретерот и бубрезите секундарно на опструкци а
на калкулус (врвови од стрели). Како што десниот бубрег се подложува на постепено уништување, левиот бубрег постепено се зголемува
(компензаторна хипертрофи а).
бубрежната карлица во паренхимниот интерстициум (пиелоинтер предвреме. Потоа започнува огноотпорната фаза, а детрусорот
стици ален повратен проток). Екстравазираната течност се апсорбира привремено не може да одговори на понатамошни дразби.
од бубрежните лимфни канали, а притисокот во бубрежната карлица Неколку минути подоцна, празнењето може повторно да се
опаѓа, што овозможува понатамошна филтраци а на урината. Ова го започне и да се заврши.
об аснува процесот со ко значително хидронефротичниот бубрег
продолжува да функционира. Дополнителни докази за по ава на екстравазаци а
А. Фаза на компензаци а
а реапсорпци ата е дека изразено хидронефротскиот бубрег не содржи
урина во вистинска смисла; присутни се само вода и неколку соли. 1. Фаза на раздразливост - Во на раните фази на опструкци а на
вратот на мочниот меур, везикалната мускулатура почнува да
Функционалното оштетување ка едностраната хидронефроза, хипертрофира. Силата и големината на уринарниот тек остануваат
мерено со екскреторни урограми или бубрежни сцинтаграми, е поголемо нормални биде ќи се одржува рамнотежа помеѓу моќта на исфрлање
и се зголемува побрзо од она што е забележано ка билатералните на мочниот меур и отпорот на уретрата. Во текот на оваа фаза, сепак, се
хидронефротски бубрези кои покажуваат споредливо оштетување на чини дека мочниот меур е преосетлив.
урографи ата. Како што напредува унилатералната хидронефроза, Како што мочниот меур е растегнат, се чувствува потребата да се празни.
нормалниот бубрег се подложува на компензаторна хипертрофи а Ка пациенти со нормален мочен меур, овие рани нагони може да се
инхибираат, а мочниот меур се релаксира и растера за да добие повеќе
(особено ка децата) на неговите нефрони (бубрежна противтежа), со
што а презема функци ата на заболениот бубрег со цел да се одржи урина. Сепак, ка пациенти со хипертрофирана детрусор, контракци ата
нормалната вкупна бубрежна функци а. Поради оваа причина, на детрусорот е толку силна што то виртуелно оди во спазам,
успешното анатомско поправка на уретралната опструкци а на таков предизвикува ќи симптоми на раздразлив мочен меур. Според тоа,
бубрег може да не а подобри неговата моќ за елиминаци а на отпадот. на раните симптоми на опструкци а на вратот на мочниот меур се
Ако двата бубрези се подеднакво хидронефротски, посто ано се итноста (дури и до степен на инконтиненци а) и зачестеноста, и дење и
врши силна стимулаци а и на двата за да се одржи максималната ноќе.
функци а на ма ката. Ова исто така важи и за хидронефротски осамен 2. Фаза на компензаци а - Како што се зголемува опструкци ата, се
бубрег. Следствено, може да се види враќање на функци ата на овие
авува дополнителна хипертрофи а на мускулните влакна на мочниот
бубрези по поправка на нивните опструкции.
меур и на то начин се одржува моќта за целосно празнење на мочниот
Степенот на закрепнување по делумна опструкци а е тешко да се
меур. Во ово период, покра итноста и зачестеноста, пациентот
одреди предоперативно. На корисно е бубрежното скенирање со
забележува колебање во започнувањето на мокрењето додека мочниот
димеркап тосукцинска киселина (DMSA). Привременото одводнување,
меур развива контракции доволно силни за да се надмине отпорот на
особено со нефростоми а, проследено со тестови за проценка на
вратот на мочниот меур.
бубрежната функци а е на добрата мерка.
Опструкци ата предизвикува одредена загуба во силата и големината на
уринарен тек, а млазот станува побавен како што се ближи кра от на

Физиолошко об аснување на симптомите на
празнењето на везикалното (исцрпување на детрусорот како што се
Опструкци а на вратот на мочниот меур
приближува кон кра от на фазата на контракци а).
Следната хипотеза е предложена за да се об асни синдромот познат

како „простатизам“, ко се авува со прогресивна везикална Б. Фаза на декомпензаци а
опструкци а:
Ако везикалниот тон се влоши или ако отпорот на уретрата а надминува
Мочниот меур, како и срцето, е шуплив мускулен орган ко прима
моќноста на детрузорот, се авува одреден степен на декомпензаци а.
течност и насилно а исфрла, и, како и срцето, реагира на
Фазата на контракци а на везикалниот мускул станува премногу кратка
зголемениот обем на работа поминува ќи низ последователните
за целосно да се исфрли содржината на мочниот меур, а дел од урината
фази на компензаци а и конечно декомпензаци а.
останува во мочниот меур (остаток на урина).
1. Акутна декомпензаци а - тонот на компензираниот везикален мускул

Нормално, контракци ата на детрузорниот мускул во присуство на
може привремено да се наруши со брзо полнење на мочниот меур (голем
урина го отвора вратот на мочниот меур и урината се исфрла.
внес на течности) или со прекумерно истегнување на детрусорот
Интравезикалниот притисок генериран во ово случа варира
помеѓу 20 и 40 cm вода. (одложување на мокрењето иако се чувствува нагонот). Ова може да
предизвика зголемени потешкотии при мокрење, со изразено колебање
Со опструкци а на вратот на мочниот меур, се развива хипертрофи а
и потреба од напрегање за да се иницира мокрењето; многу слаб и мал
на везикалната мускулатура, дозволува ќи му на притисокот
поток; и прекин на потокот пред целосно да се испразни мочниот меур
на интравезикалната празнина да се зголеми на 50-100 cm или
(остаток на урина). Може да се по ави и акутна и ненаде на целосна
повеќе вода со цел да се надмине зголемениот отпор на излезот.
уринарна ретенци а.
И покра оваа компензаци а, простатата ко а посегнува се
чини дека се меша со механизмите кои вообичаено го отвораат
внатрешниот отвор. Исто така, фазата на контракци а може да 2. Хронична декомпензаци а - Како што се зголемува степенот на
не трае доволно долго за да се исфрли целата урина; се авува опструкци а, се развива прогресивен дисбаланс помеѓу моќта на
„исцрпување“ на мускулите мускулатурата на мочниот меур и отпорот на уретрата.
Затоа, станува сè потешко да се исфрли целата урина за време на и 25-30 mL/s ка женките. Секо а брзина на проток <15 mL/s треба да
фазата на контракци а на детрусорот. Симптомите на опструкци а се смета со сомнеж. Стапката на проток <10 mL/s е показател за
стануваат поизразени. Количината на резидуална урина постепено се опструкци а или слаба функци а на детрусорот. Стапките на проток
зголемува, а тоа го намалува функционалниот капацитет на мочниот поврзани со атоничен невроген мочен меур (намалена моќност на
меур. Забележана е прогресивна фреквенци а на мокрење. Од време детрусорот), или со уретрална стриктура или опструкци а на простатата
на време, додека мочниот меур се декомпензира, то станува (зголемен отпор на уретрата), може да бидат ниски од 3-5 mL/s.
претерано растегнат и ослабен. Може да содржи 1000-3000 мл урина. Цистометрограмот може да направи разлика помеѓу овие две причини
Ја губи сво ата моќ на контракци а и резултира со прелевање за нарушена брзина на проток. По конечниот третман на причината,
(парадоксална) инконтиненци а. брзината на протокот треба да се врати во нормала.
Во присуство на везикален дивертикулум или везикуретерален

Клинички наоди А. рефлукс, иако моќта на детрузорот е нормална, уринарниот тек може да
биде нарушен поради дифузи ата на интравезикалниот притисок во
Симптоми
дивертикулумот и везикоуретералниот спо , како и уретрата.
1. Долниот и среден тракт (уретрата и мочниот меур) - Симптомите на Ексцизи ата на дивертикулумот или поправката на везикоуретералните
опструкци а на долниот и средниот тракт се типични со симптомите споеви води до ефикасно исфрлање на урината преку уретрата.
на уретрална стриктура, бенигна хиперплази а на простатата, невроген
мочен меур и тумор на мочниот меур ко го зафаќа везикалниот врат.
2. Горен тракт - Зголемен бубрег може да се открие со палпаци а или
Главните симптоми се колебање во почетокот на мокрењето, намалена
перкусии или да се оцени на радиографско снимање. Може да се по ави
сила и големина на потокот и кра но дриблинг. Може да се по ави
бубрежна осетливост ако е присутна инфекци а. Може да се забележи
хематури а, ко а може да биде делумна (на пр. со стриктура), почетна
рак на грлото на матката; може да а нападне основата на мочниот
или терминална (на пример, со конгести а на простатата) или тотална
меур и да ги заглави еден или двата уретрални отвори, или неговите
(на пример, со везикален тумор). Други симптоми може да вклучуваат
метастази во или ачните лимфни азли може да ги компресираат
печење при мокрење, заматена урина (поради комплицирана
уретрата. Голема карлична маса (тумор, бременост) може да ги помести
инфекци а) и повремено акутна уринарна ретенци а (Elbadawi,
1998a,b). и компресира уретерите. Децата со напредна опструкци а на
уринарниот тракт (обично поради задните уретрални вентили) може да
2. Горен тракт (уретер и бубрег) - Симптомите на опструкци а на разви ат асцит. Руптурата на бубрежните форниси овозможува
горниот тракт се типични со симптомите на уретрална стриктура или истекување на урината ретроперитонеално; со руптура на мочниот
уретрален или бубрежен камен. Главните поплаки се болка во рамото меур, урината може да помине во перитонеалната празнина преку
што зрачи по текот на уретерот, груба хематури а (од камен), кинење во перитонеумот (Kibar et al, 2010).
гастроинтестинални симптоми, треска, треска, печење при мокрење и
заматена урина со почеток на инфекци а, што е вообичаено
В. Лабораториски наоди
продолжение на опструкци а или везикоуретерален рефлукс. Гадење,
повраќање, губење на апетит, тежина и сила и бледило се должат на Анеми ата може да се на де секундарно на хронична инфекци а или
уреми а секундарна на билатерална хидронефроза. Истори ата на во напредната билатерална хидронефроза (стадиум на уреми а).
везико уретерален рефлукс во детството може да биде знача на Леукоцитозата треба да се очекува во акутната фаза на инфекци ата.
(Аслан и Коган, 2003). Опструкци ата на горниот тракт може да биде Мало, доколку воопшто има, покачување на белата крвна слика а
тивка дури и кога ќе се по ави уреми а. придружува хроничната фаза.

Големи количини на протеини ретко се наоѓаат во опструктивните
уропати а. Гипсовите не се вообичаени од хидронефротични бубрези.
Б. Знаци Микроскопската хематури а може да укаже на бубрежна или везикална

инфекци а, тумор или камен. Доказите за гно ни клетки и бактерии
1. Долен и среден тракт - Палпаци ата на уретрата може да открие
може или не мора да бидат присутни. Во присуство на знача на
индураци а за стриктура. Ректалниот преглед може да покаже атони а
билатерална хидронефроза, и уреата и креатининот се покачени.
на аналниот сфинктер (оштетување на корените на сакралните нерви)
или бенигно или малигно зголемување на простатата. Може да се на де
везикална дистензи а.
D. Снимање на уринарниот тракт (Слика 12-7)
Иако набљудувањето на силата и калибарот на уринарниот тек
овозможува груба проценка на максималната брзина на проток, Обичен филм на абдоменот може да покаже зголемување на бубрежните
брзината може прецизно да се измери со мерач на проток на урина или, сенки, калцифичните тела што укажуваат на уретрален или бубрежен
уште поедноставно, со следнава техника: Пациентот нека почне да се камен или туморски метастази во коските на 'рбетот или карлицата.
празни. Кога ќе се постигне максимален проток, ставете сад за собирање Метастата во 'рбетот може да биде причина за оштетување на' рбетниот
на урината и истовремено активира те стоперка. По точно 5 секунди, мозок (невропатски мочен меур); ако се остеобластични, речиси сигурно
извадете го садот. Брзината на проток во милилитри во секунда може се од рак на простата.
лесно да се пресмета. Нормалната стапка на проток на урина е 20-25 mL/ Комп утеризираната томографи а и екскреторните урограми а
s ка маж аците откриваат речиси целата приказна освен ако бубрежната функци а не е
Слика 12–7. Промени во мочниот меур, уретерите и бубрезите предизвикани од опструкци а. Горе лево: Цистограм покажува бенигно
зголемување на простатата и повеќекратни дивертикули. Стрелките укажуваат на феморална херни а ко а веро атно се развила како
резултат на напрегање за мокрење. Горен десен: Бременост. Значително проширување и издолжување на горниот десен уретер поради
компреси а на карличната лини а. Левата страна е нормална. Долно лево: Екскреторен урограм, 70 минути по ин ектирањето. Напредна
десна хидронефроза секундарна на уретеропелвична опструкци а. Блага уретеропелвична опструкци а лево. Долна десна страна: Камен во
левиот уретер (на стрелката) со блага хидронефроза.
тешко оштетен. Тие се поинформативни кога е присутна делумна стриктура или тумор. Спазмот на надворешниот сфинктер може да го
опструкци а биде ќи е задржан радиопакниот матери ал. Овие отежне преминот. Поминувањето на катетерот веднаш по празнењето
урограми го покажуваат степенот на дилатаци а на карлицата, чашките овозможува проценка на количината на резидуална урина во мочниот
и уретерите. Често се открива точката на уретрална стеноза. Сегменталната меур. Ултразвукот на мочниот меур, исто така, може точно да а измери
дилатаци а на долниот кра на уретерот имплицира можност за количината на поствоидна резидуална урина и да утврди опструкци а
везикоуретерален рефлукс (слика 12-7), што може да се процени со на излезот (Housami et al, 2009). Резидуалната урина е честа по ава ка
цистографи а со поништување. Цистограмот може да прикаже опструкци а на вратот на мочниот меур (зголемена простата), цистоцела
трабекулаци а како неправилност на везикалната контура и може да и невроген (невропатски) мочен меур.
покаже дивертикула. Везикални тумори, непроѕирни камења и големи Мерењето на везикалниот тон со помош на цистометри а е корисно
интравезикални лобуси на простатата може да предизвикаат радиолу за ди агностицирање на невроген мочен меур и за разлика помеѓу
центи сенки. Филмот направен веднаш по празнењето ќе покаже остаток опструкци а на вратот на мочниот меур и везикална атони а.
на урина. Инспекци ата на уретрата, мочниот меур, уретерот и бубрежната
карлица со помош на панедоскопи а, цистоскопи а или уретероскопи а
Ретроградната цистографи а покажува промени на ѕидот на мочниот може да а открие примарната опструктивна причина (Van Cangh et al, 2001).
меур предизвикани од дистална опструкци а (трабекулаци а, Катетрите може да се пренесат на бубрежните карлица и да се доби ат
дивертикула) или а демонстрира самата опструктивна лези а примероци на урина. Функци ата на секо бубрег може да се измери
(зголемена протетика, задни уретрални вентили, рак на мочниот меур). и може да се доби ат ретроградни уретеропиелограми (Whitaker и
Ако уретеровезикалните вентили се некомпетентни, уретеропиелограмите Buxton-Thomas, 1984).
може да се доби ат со рефлукс.
Ретроградните урограми може да покажат подобри детали од ДИЈАГНОЗА, МЕНАЏМЕНТ И ПРОГНОЗА
екскреторниот тип, но мора да се внимава да не се претерани премините
со премногу матна течност; малите хидронефрози може да се направат Диференци ална ди агноза
да изгледаат прилично големи. Степенот на уретерална или уре-
Темелниот преглед обично не остава сомнеж за ди агнозата.
теровезикална опструкци а може да се процени според степенот на
Диференци алната ди агноза под овие околности е ретко тешка. Ако
доцнење на дренажата на инстилираната радиопакна течност.
навидум едноставна инфекци а не реагира на медицинската терапи а,
Комп утеризирана томографи а (КТ), магнетна резонанца (МРИ) и
или ако инфекци ата се повтори, опструкци а, туѓо тело или
сонографи а, исто така, можат да помогнат да се одреди степенот на
везикуретерален рефлукс е веро атната причина и индицирано е
дилатаци а и паренхимална атрофи а (Silverman et al, 2009). КТ скен со
целосно проучување на уринарниот тракт.
и без контраст е на добриот модалитет кога постои сомневање за
опструкци а на камења (Kennish et al, 2010). За да се избегне зрачење
ка бремени жени, МНР и сонографи а се преферирани тестови. Сепак,
Компликации
и двата теста имаат ограничена вредност во разграничувањето на
анатоми ата на уретрата доколку таа не е проширена. Стагнаци ата на урината доведува до инфекци а, ко а потоа може да
се прошири низ целиот уринарен систем. Откако ќе се воспостави,
инфекци ата е тешко, а понекогаш и невозможно да се искорени, дури
и откако ќе се отстрани опструкци ата.
Е. Скенирање на изотопи (нуклеарна ренографи а)
Често, инвазивните организми а разделуваат уреата (Proteus,
Гломеруларниот агенс технициум-99m (Tc99m) диети
Pseudomonas, Providencia и Klebsiella), што предизвикува урината да стане
лентриаминепентаоцетна киселина (DTPA) и тубуларниот агенс Tc99m
алкална. Калциумовите соли се таложат и полесно формираат камења во
меркаптоацетилтриглицин (MAG3) на често се користат во евалуаци ата
мочниот меур или бубрезите во алкалната урина (pH >7,2). Ако двата
на опструкци ата. Меѓутоа, за да се предвиди функционалното
бубрега се засегнати, резултатот може да биде бубрежна инсуфициенци а.
закрепнување, димеркаптосукцинската киселина (DMSA), кортикален
Секундарната инфекци а го зголемува бубрежното оштетување.
агенс, се покажа дека е супериорна во однос на тубуларните селективни
агенси DTPA или MAG3. Во присуство на опструкци а, ренограмот на
Пионефрозата е кра на фаза на сериозно инфициран и опструиран
радиоизотоп може да покаже депреси а и на васкуларната и на
бубрег. Бубрегот е нефункционален и исполнет со густа гно на течност.
секреторната фаза и на растечка наместо на опаѓачка екскреторна фаза
Понекогаш, обичната фоли а на абдоменот може да покаже воздушен
поради задржување на урината што содржи изотоп во бубрежната
урограм предизвикан од гас ослободен од инфицираните организми.
карлица. Фуросемид често се дава 20 минути по давањето на трасерот за
да предизвика диуреза, што помага во толкувањето на клиренсот
кривина.
Третман
A. Ослободување од опструкци а
F. Инструментално испитување
Третман на главните причини за опструкци а и стаза (бенигна
Истражувањето на уретрата со катетер или друг инструмент е вредна хиперплази а на простатата, рак на простата, неврогенски мочен меур,
ди агностичка мерка. Премин може да биде блокиран од a уретрален камен, задни уретрални вентили и
уретрална стеноза) е детално опишана на друго место во оваа книга БИБЛИОГРАФИЈА

(Гласберг, 2001; Хашим и Абрамс, 2010; Ма ерс и Меканич, 2009).
Andrich DE, Mundy AR: Ко а е на добрата техника за уретро пластика? Еур Урол
2008; 54 (5): 1031-1041.
1. Опструкци а на долниот тракт (дистално на мочниот меур) - Ка
Аслан АР, Коган БА: Ефектот на опструкци ата на излезот на мочниот меур врз
пациенти ка кои секундарното бубрежно или уретеровезикално бубрегот во разво . BJU Int 2003; 92 (Suppl 1): 38.
оштетување (рефлукс ка вториот) е минимално или непостоечко, Beganovic A et al: Ектопична уретероцела: Долгорочни резултати од отворена
корекци а на опструкци ата е доволна. Доколку е демонстриран хируршка терапи а ка 54 пациенти. Ј Урол 2007; 178 (1): 251-254.
значителен рефлукс и не се смирува спонтано по ослободувањето од Chevalier RL et al: Механизми на бубрежна повреда и прогреси а на бубрежна болест
опструкци ата, може да биде потребна хируршка поправка. Поправката во конгенитална опструктивна нефропати а. Педи атар Нефрол 2010; 25 (4):
станува императив ако има значителна хидронефроза покра 687-697.
рефлуксот. Прелиминарната дренажа на мочниот меур со вграден Елбадави А: Дисфункци а на празнење ка бенигна хиперплази а на простатата:
Трендови, контроверзии и неодамнешни открити а. I. Симптоми и уродинамика.
катетер или други средства за пренасочување (на пример,
Урологи а 1998a;51(Suppl 5A):62.
уретеростоми а со амка) е индицирана со цел да се зачува и подобри бубрежната функци а.
Елбадави А: Дисфункци а на празнење ка бенигна хиперплази а на простатата:
Ако, по неколку месеци одводнување, рефлуксот опсто ува,
Трендови, контроверзии и неодамнешни открити а. II. Патологи аи
некомпетентниот уретеровезикален спо треба хируршки да се поправи.
патофизиологи а. Урологи а 1998б;51(Suppl 5A):73.
Посто аната опструкци а од проширување на простатата на уретрална
Gimpel C et al: Компликации и долгорочен исход на примарниот опструктивен
стриктура, исто така, може да бара хируршка интервенци а (Andrich мегауретер во детството. Педи атар Нефрол 2010; 25 (9): 1679-1686.
and Mundy, 2008; Robert et al, 2011; Roehrborn, 2011).
2. Опструкци а на горниот тракт (над мочниот меур) - ако извртените, Гласберг КИ: Синдром на вентил мочен меур: 20 години подоцна. Ј Урол 2001; 166:
1406.
свитканите, проширени или атонични уретери развиле секундарна
Хашим Х, Абрамс П: Нови лекови за третман на бенигна опструкци а на простатата.
опструкци а на долниот тракт (така што тие самите се опструктивни),
Експертско мислење Emerg Drugs 2010; 15 (2): 159-174.
везикалната дренажа нема да ги заштити бубрезите од понатамошно
оштетување; урината проксимална до опструкци ата мора да се
Housami F et al: Употреба на ултразвучно проценета тежина на мочниот меур во
пренасочи со нефростоми а или уретеростоми а. Во период од многу ди агностицирање на опструкци а на излезот на мочниот меур и прекумерна
месеци, уретерот може да стане помалку извртен и помалку проширен; активност на детрузор ка мажи со симптоми на долниот уринарен тракт.
неговите опструктивни области може да се отворат. Ако радиопроѕирниот Индиски Ј Урол 2009; 25 (1): 105-109.
матери ал всаден во цевката за нефростом лесно поминува до мочниот Kennish SJ et al: Неподобрена КТ за евалуаци а на акутна уретерична колика:
меур, може да биде можно да се отстрани цевката за нефростом. Ако Суштински сликовен водич. Postgrad Med J 2010;86(1017):428-436.
опструкци ата или рефлуксот опсто ува, индицирана е хируршка

поправка. Може да биде потребна тра на уринарна диверзи а (на Kibar Y et al: Време на ди агноза на задната уретрална валвула и не зиното
вли ание врз клиничкиот исход. J Pediatr Urol 2010; 7 (5): 538-842.
пример, уретероилеален канал).
Klein J et al: Вродена опструкци а на уретеропелвична спо ка: Човечка болест и
Ако еден бубрег е неповратно оштетен, мерено со тестови за
животински модели. Int J Exp Pathol 2010; 92 (3): 168-192.
бубрежна функци а, урографи а, сонографи а, КТ скен или
сцинтиграфи а, може да биде неопходна нефректоми а.
Lieber MM et al: Природна истори а на бенигно зголемување на простатата:
Долгорочна лонгитудинална студи а заснована на популаци а на времињата
Б. Искоренување на инфекци ата
на удво ување на волуменот на простатата. BJU Int 2010; 105 (2): 214-219.
Откако ќе се отстрани опструкци ата, треба да се направат сите напори Myers JB, McAninch JW: Управување со повреди на задниот уретрален прекин. Nat
за да се искорени инфекци ата. Ако инфекци ата била тешка и Clin Pract Urol 2009; 6 (3): 154-163.
продолжена, антибиотиците може да не успеат да го стерилизираат Рикабона М: Опструктивни заболувања на уринарниот тракт ка деца: Лекции од
последните 15 години. Pediatr Radiol 2010; 40 (6): 947-955.
уринарниот тракт. Од друга страна, инциденцата на инфекции на
Роберт Г и сор.: Симптоми на долниот уринарен тракт што укажуваат на бенигна
уринарниот тракт е ниска ка децата чи а опструкци а на горниот
хиперплази а на простатата: Кои се пациентите со висок ризик и кои се
тракт е ди агностицирана пренатално (Roth et al, 2009).
на добрите опции за третман? Curr Opin Urol 2011; 21 (1): 42-48.
Прогноза Родригез М.М.: Разво на бубрежна патологи а: Не зиното минато, сегашност,

и иднината. Фетален педи атар патол 2004; 23:211.
Ниту една едноставна из ава за прогнозата ка оваа група пациенти
не би била доволна. Исходот зависи од причината, местото, степенот и Roehrborn CG: Симптоми на долниот уринарен тракт ка мажите (LUTS) и бенигна
хиперплази а на простатата (BPH). Med Clin North Am 2011; 95 (1): 87-100.
времетраењето на опструкци ата. Прогнозата е исто така дефинитивно
под вли ание на комплицираната инфекци а, особено ако
Roth CC et al: По ава на инфекци а на уринарниот тракт ка деца со значителна
инфекци ата е присутна подолго време.
опструкци а на горниот уринарен тракт. Урологи а 2009 година; 73 (1): 74-78.
Ако бубрежната функци а е прилично до добра, ако опструкци ата
или другите причини за стаза може да се коригираат и ако
Routh JC et al: Предвидување на бубрежни исходи ка деца со предни уретрални
комплицираната инфекци а затоа може да се искорени, прогнозата е вентили: систематски преглед. J Urol 2010; 184 (4 Suppl): 1615-1619.
генерално одлична.
Silverman SG et al: Ко а е моменталната улога на КТ урографи а и МР Van Cangh PJ et al: Улогата на ендоурологи ата во опструкци а на
урографи а во евалуаци ата на уринарниот тракт? Радиологи а уретеропелвична спо ка. Curr Urol Rep 2001; 2:149.
2009; 250 (2): 309-323. Vecchioli-Scaldazza C, Morosetti C: Ефект на стареењето на уринарна
Тан БЈ, Смит АД: Поправка на опструкци а на уретеропелвична спо ка: инконтиненци а ка жена. Арх Итал Урол Андрол 2010; 82 (3): 167-171.
Кога, како, што? Curr Opin Urol 2004; 14:55. Whitaker RH, Buxton-Thomas M: Споредба на студии за проток на притисок
Tanagho EA, Meyers FH: Тригонална хипертрофи а: Причина за и ренографи а во двосмислена опструкци а на горниот уринарен
опструкци а на уретер. Ј Урол 1965; 93: 678. тракт. Ј Урол 1984; 131: 446.

191
13
Везикуретерален рефлукс
Томас В. Га тер, MD, MAS; & Хилари Л. Коп, д-р, MS
Во нормални околности, уретеровезикалниот спо овозможува урината trigone минува преку вратот на мочниот меур, завршува ќи на ver
да навлезе во мочниот меур, но спречува урината да се регургитира во umontanum ка маж акот и веднаш во внатрешноста на надворешниот
уретерот, особено во моментот на празнење. На ово начин, бубрегот уретрален меатус ка женката. Така, уретеротригоналниот комплекс е
е заштитен од висок притисок во мочниот меур и од контаминаци а со една структура. Над уретералниот отвор, то е тубуларен; под таа точка,
заразена везикална урина. Кога ово вентил е некомпетентен, шансата таа е рамна.
за разво на уринарна инфекци а е значително зголемена и може да
се по ави пиелонефритис. B. Waldeyer-ова обвивка и длабок тригона Почнува ќи од
точка околу 2-3 cm над мочниот меур, надворешен сло на надолжни

мазни мускули го опкружува уретерот. Оваа мускулна обвивка минува
АНАТОМИЈА НА УРЕТЕРОВЕЗИКАЛНАТА
низ ѕидот на везикалот, со ко е поврзан со неколку детрузорни
РАСКРСКИ
влакна.
Разбирањето на причините за везикоуретерален рефлукс (VUR) бара Како што влегува во везикалниот лумен, неговите покривни влакна се
познавање на анатоми ата на уретеровезикалниот спо . Анатомските разминуваат за да ги спо ат неговите подни влакна, кои потоа се
студии извршени од Hutch (1972) и Tanagho и Pugh (1963) (Слика 13-1) се шират, спо ува ќи ги мускулните снопови од контралатералниот
инкорпорирани во следната дискуси а. уретер и формира ќи длабок тригон, ко завршува на вратот на
мочниот меур. Уретеричните нерви го окупираат меди алниот аспект
на дисталниот уретер и целосно го опкружуваат уретерот на уретеровезикалнио
Нервите патуваат веднаш надвор од обвивката на Валдеер (Јуцел и
Мезодермални компоненти
Баскин, 2003).
Мезодермалната компонента, ко а произлегува од Волф ан каналот,
е составена од два дела кои се инервирани од симпатичкиот нервен
Ендодермална компонента
систем.
Везичните мускулни снопови на детрузор се испреплетени и се движат
А. Уретер и површинска тригона Мазната мускулатура во различни насоки. Меѓутоа, како што се спо уваат на внатрешниот
отвор на мочниот меур, тие имаат тенденци а да се ориентираат во
на бубрежните чашки, карлицата и екстравезикалниот уретер е
три сло а.
составена од спирално ориентирани влакна кои овозможуваат
перисталтичка активност. Како што овие влакна се приближуваат до
везичниот ѕид, тие се преориентираат во надолжната рамнина. А. Внатрешен надолжен сло
Уретер поминува косо низ везикалниот ѕид; интравезикалниот Внатрешниот надолжен сло продолжува во уретрата субмукозно и
уретерален сегмент е составен само од надолжни мускулни влакна и завршува веднаш внатре во надворешното меатус ка женката и на
затоа не може да подлежи на перисталтика. Како што овие мазни каудалниот кра на простатата ка мажот.
мускулни влакна се приближуваат до отворот на уретерот, оние што го
формираат покривот на уретерот се лулаат на двете страни за да се
Б. Среден кружен сло Средниот
спо ат со оние што го формираат не зиниот под. Тие потоа се шират
и се спо уваат со еквивалентни мускулни снопови од другиот уретер и кружен сло е на дебел напред и застанува на везичниот врат.
продолжуваат каудално, со што се формира површинскиот тригон. На
Слика 13–1. Нормален уретеротригонален комплекс. О: Страничен поглед на уретеровезикалната спо ка. Мускулната обвивка
на Waldeyer го вложува укставезикалниот уретер и продолжува надолу како длабок тригон, ко се протега до вратот на
мочниот меур. Мускулатурата на уретер станува површен тригон, ко се протега до верумонтанумот ка маж акот и застанува
само малку од надворешниот меатус ка женката. Б: Валдееровата обвивка е поврзана со неколку влакна со детрусорниот мускул во
уретералниот хиатус. Оваа мускулна обвивка, инфериорна во однос на отворите на уретерот, станува длабок тригон. Мускулатурата
на уретерите продолжува надолу како површински тригон.
В. Надворешен надолжен сло ГЕНЕТИКА НА ВЕЗИКУРЕТЕРАЛЕН РЕФЛУКС

Мускулните снопови на надворешниот надолжен сло заземаат Се чини дека постои генетска предиспозици а за рефлукс.
кружен и спирален тек околу надворешната површина на При авената преваленца на VUR ка браќата и сестрите на
женската уретра и се инкорпорирани во периферното ткиво на пациенти со индекс со рефлукс е 27,4 (2,9-51,9)%, што е
простатата ка маж акот. Тие го сочинуваат вистинскиот значително повисока од инциденцата на рефлукс ка општата популаци а (1%)
везико уретрален сфинктер. Везичниот детрузорен мускул е (Skoog et al, 2010). Тешкиот рефлукс може да се наследи на
инервиран од парасимпатичните нерви (S2 -S4 ). доминантен начин поврзан со Х (Naseri et al, 2010). Покра тоа,
инциденцата на рефлукс варира меѓу националностите и расите.
Студиите кои вклучуваат скрининг на генотип на специфични
ФИЗИОЛОГИЈА НА УРЕТЕРОВЕЗИЧКАТА подгрупи на пациенти сугерираат дека постои хетерогеност во
РАСКРСКИ генетиката на VUR (ревидирана од Carvas et al, 2010). Неколку
гени се поврзани со VUR, вклучува ќи уроплакин-3, SLIT2/ROBO2
Посто ат конкурентни теории за да се об асни причината за
и TGF-β. Дополнително, идентификувани се и неколку
примарниот ВУР. Работата на Танаго и неговите колеги а
хромозомски региони (на хромозомите 1, 2, 3, 5, 13, 18 и 23). И
поддржува претпоставката дека примарниот рефлукс се должи
покра обемната анализа, точната форма на генетско
на изразен недостаток во разво от на уретеротригоналната
пренесување допрва треба да се разграничи.
мускулатура што а спречува оклузи ата на интравезикалниот
уретер и дозволува VUR. Други веруваат дека рефлуксот
ВЕЗИКУРЕТЕРАЛЕН РЕФЛУКС ПРИЧИНИЦИ
првенствено се должи на анатомски недостаток на
уретеровезикалниот спо (UVJ), биде ќи оние со рефлукс имаат Причините за VUR генерално се поделени во две категории:
пократки интравезикуларни уретрални должини (Paquin, 1959). примарни и секундарни. Примарниот рефлукс се должи на
Абнормалности во нервната функци а и архитектура, исто така, анатомските недостатоци на UVJ споменати погоре. Во
може да придонесат за рефлукс (Oswald et al, 2004). примарниот рефлукс, структурите надвор од UVJ се поинакви
ВЕЗИКУРЕТЕРАЛЕН РЕФЛУКС ПОГЛАВЈЕ 13 193
нормално. Секундарниот рефлукс се авува кога непри ателското опкружување

на мочниот меур го прави нормалниот UVJ неспособен. Често со третман на
основната причина (т.е. олеснување на опструкци ата на излезот на мочниот
меур), рефлуксот ќе се реши.
Примарен рефлукс А.
Вродена UVJ неспособност Вродената UVJ
инкомпетентност е анатомски недостаток што доведува до

несогласно затворање на UVJ индуцирано од тригон. На често се
забележува ка малите деца, почесто ка дево чињата отколку
ка момчињата. Рефлуксот ка возрасните - обично жени - може
да го претставува истиот вроден дефект.
Се претпоставува дека вродената UVJ некомпетентност е поврзана со
разво от на уретералната пупка на мезонеф ричниот канал. Познато е дека
уретерот а стекнува сво ата мускулатура од крани алниот кра каудално,
така што ако неко сегмент е мускулно дефицитарен, то е дефицитарен во
на каудалниот дел. Исто така, се претпоставува дека ако уретерот е премногу
блиску до урогениталниот синус на мезонефричниот канал, то ќе се приклучи
на вториот релативно рано во ембрионалниот живот, пред да стекне соодветно
мезенхи ално злобно ткиво околу себе кое подоцна ќе се диференцира во
соодветна тригонална мускулатура, како и долниот уретер. Оваа ембрио-логичка
хипотеза ги об аснува сите познати карактеристики на рефлуксните уретери:
нивната мускулна слабост, нивно странично поставување на основата на мочниот
меур со многу краток субмукозен сегмент и нивната вообичаена поврзаност со
Слика 13–2. О: Отворот на делот од долниот пол во дво ниот систем се
слаба уретрална мускулатура и отворени уретрални отвори (кои, во тешки
наоѓа суперолатерално по должината на тригонот и е склон кон рефлукс. Б:
случаи, обезбедува голф ендоскопски изглед на нивниот спо со ѕидот на
Уретероцелен отвор лоциран инфромедиски со узник и поврзан со делот од
мочниот меур). Исто така, об аснува зошто, во дупликатните системи, ако има
горниот пол на дупликат систем (ди аграмска претстава). (Репродуцирано со
само една рефлуксна единица, тоа е суперолатералниот отвор од делот на
дозвола од Tanagho EA: Ureteroceles: Ембриогенеза, патогенеза и
долниот пол (ко потекнува поблиску до урогениталниот синус на мезонефричниот
управување, J Cont Educ Urol.
канал и на то начин има на мал мускулен разво ) (види Слика 13–2).
1979; февруари; 6 (1) 18:13.)
на мускулниот хиатус, каде што уретерите на дупликатиот систем влегуваат во

Б. Абнормалности на уретер мочниот меур, дополнително скратува ќи го интравезикалниот сегмент на
придружниот уретер на долниот пол, што затоа може да стане некомпетентно.
1. Целосно уретерално дуплирање (Слика 13-3) - Интравезикалниот дел од
уретерот до горниот бубрежен сегмент е обично со нормална должина, додека

оно од уретерот до долниот пол е ненормално краток; ово отвор е вообичаено
некомпетентен. Исто така, Стивенс (1957) покажа дека мускулатурата на Секундарен рефлукс А.
супериорно поставениот отвор е ослабена, што дополнително придонесува за
Дисфункци а на мочниот меур и дебелото
не зината слабост.
црево Абнормалните навики на празнење се поврзани со рефлукс.
Децата обучени во тоалет, особено дево чињата, може да а променат
2. Ектопичен уретерален отвор- Еден уретер или еден од пар може да се отвори
функци ата на мочниот меур со инхибици а на нивниот нагон за празнење.
добро надолу на тригонот, на везикалниот врат или во уретрата. Таквите
Ова може да резултира со ненормално висок притисок на празнење, прекумерна
интравезикални уретрални сегменти обично се лишени од мазни мускули. Така,
активност на мочниот меур и слаба усогласеност на мочниот меур. Овие промени
тие немаат оклузивна сила и VUR е правило.
во динамиката на мочниот меур може или да предизвикаат разво на рефлукс
или да го спречат неговото разрешување (Гринфилд и Ван, 2000).
3. Уретероцела - Уретероцелата ко а вклучува еден уретер ретко дозволува Промените во функци ата на дебелото црево (на пример, запек) може да
рефлукс, но уретероцелата почесто се поврзува со уретерот на горниот пол на предизвикаат дополнително влошување на функци ата на мочниот меур и
дупликат бубрег. Биде ќи отворот на уретероцелата е попречен, попроксималниот следствено на разво или перзистирање на примарен рефлукс (Bower et al,
интрамурален уретер станува проширен. Ова го зголемува ди аметарот 2005). Комбинаци ата на функционален запек и симптоми на долниот
уринарен тракт е неодамна

Слика 13–3. Уретерална дупликаци а и уретероцела како причини за везикууретерален рефлукс. О: Уретерална дупликаци а покажува укставезикални и
интравезикални уретери обвиткани во заедничка обвивка (Waldeyer-ова). Горниот уретер, ко секогаш го одводнува долниот бубрежен пол, има пократок
интравезикален сегмент; покра тоа, то е донекаде лишен од мускули. Затоа има тенденци а да дозволи рефлукс. Б: Умножување со уретероцела ко а секогаш
го вклучува каудалниот уретер, ко го дренира горниот бубрежен пол.
Точниот отвор е опструктивен, предизвикува ќи хидроуретеронефроза. Резултирачката широка дилатаци а на уретерот и уретералниот хиатус го скратува
интравезикалниот сегмент на другиот уретер, често предизвикува ќи рефлукс. В: Ресекци а на уретероцела овозможува рефлукс во то уретер.
наречена дисфункци а на мочниот меур и дебелото црево (BBD) (Burgers et al, 1990). Патофизиологи ата на рефлуксот за време на бременоста е не асна.
2013) (Peters et al, 2010). BBD е поврзан со рефлукс, а децата со BBD и VUR имаат Оваа состо ба може да се влоши од хормоните на бременоста, што може да
помала веро атност за резолуци а на VUR. (Peters et al, 2010). Децата со рефлукс придонесе за понатамошно губење на тонот на уретеротригоналниот комплекс.
и ББД се една од групите со на голем ризик за инфекции на уринарниот тракт По породувањето, рефлуксот вообичаено повеќе не може да се покаже (Хач и
(ИУТ) (Keren et al, 2015). Амар, 1972).
Синдром на скратен стомак Синдромот

Б. Празнење под висок притисок
„Прун стомак“ е релативно ретка состо ба во ко а има билатерален
Повремено, силно трабекулиран мочен меур може да биде поврзан со крипторхизам и неуспех на нормален разво на стомачните мускули и мазните
рефлукс. Причините вклучуваат невроген мочен меур и тешка опструкци а мускули на уретерите и мочниот меур. Биде ќи мазните мускули на
дистално од мочниот меур. Мочниот меур ко е зафатен секундарно од уретеротригоналниот комплекс се дефицитарни, рефлуксот е чест.
различни причини, вклучително и интерстици ален циститис,
туберкулоза, радиотерапи а, карцином или шистозо миаза, исто така
може да има уретерален рефлукс поради празнење под висок притисок.
Јатрогени причини Одредени
оперативни процедури може да доведат до привремена или тра на уретрална

Непри ателски мочен меур секундарно на циститис „граничниот“ регургитаци а.
уретеровезикален спо може да не дозволи рефлукс кога урината е стерилна,

но валвуларната функци а може да биде нарушена кога циститисот предизвикува А. Уретерална меатотоми а
поврзан едем ко ги вклучува тригонот и интравезикалниот уретер.

Екстензивната уретрална меатотоми а може да биде проследена со рефлукс.
Дополнително, абнормално високиот притисок на празнење може да доведе до
Меѓутоа, за среќа, ограничениот засек на покривот на интра везикалниот
рефлукс, во ко случа може да до де до секундарен пиелонефритис. По уретер дели неколку мускулни влакна. Широка ресекци а за
излекувањето на инфекци ата, цистографи ата повторно не открива рефлукс.
третман на везикален карцином или отстранување на UVJ камен може да биде
Се верува дека сосема нормален спо нема да се декомпензира дури и под
проследен со уретрален рефлукс.
овие околности.
Б. Пункци а/ресекци а на уретероцела

Пациентите со истори а на VUR и ИУТ во детството може да имаат зголемен
морбидитет за време на бременоста, вклучува ќи епизоди на бактериури аи Ако хиатусот на уретерот е широко проширен, пункци ата на уретероцела
пиелонефритис (Martinell et al, често е проследена со рефлукс во пробиениот уретер во
приближно половина од случаите (Chertin et al, 2003). Биде ќи По 1 година од животот, ка жените е дво но поголема веро атноста
уретероцелите често се дел од дупликат систем, пункци ата на уретеро да се открие дека имаат VUR во споредба со мажите (Chand et al, 2003).
целе исто така може да предизвика de novo рефлукс на претходно Сепак, ова откритие веро атно се должи на зголемениот скрининг ка
нерефлуксантниот уретер на долниот пол или дури и контралатералниот жените поради поголема инциденца на ИУТ (Фоксман, 2002).
уретер поради нарушување на тригоналната поддршка (Jesus et al, 2011).
Уретероцелите често немаат мускулна подлога. Затоа, може да биде КЛИНИЧКИ НАОДИ
потребна формална ресекци а на уретероцела со реимплантаци а на
уретер ако се авува рефлукс во делот на ипсилатералниот долен пол
Знаци и симптоми
или контралатералната страна.
Пациентите обично се авуваат на еден од двата начини: како резултат
на пренатална хидронефроза или ИУТ. Инаку, ВУР е асимптоматска
КОМПЛИКАЦИИ болест. Овде ги разгледуваме клиничките наоди на пациентите со
претпоставена VUR. Ка доенчињата, ИУТ може да се манифестира со
Проширувањето на уретерот, бубрежната карлица и чашките обично се
забележува во асоци аци а со рефлукс, понекогаш до екстремен треска или неспецифични знаци како што се неуспехот да напредува,
повраќање, ди ареа, слаб орален внес или летарги а. Ка постарите
степен, и се нарекува хидроуретеронефроза. Ка маж аците, биде ќи
деца, вообичаените симптоми се треска и висока температура, болки во
имаат релативно долг сегмент на стерилна уретра, таквите промени
зглобовите, гадење и повраќање и/или симптоми на долниот уринарен
често се забележуваат во отсуство на инфекци а.
тракт како дизури а, хематури а, итност или инконтиненци а.
Во пренаталниот амбиент, висок степен на VUR може да биде
поврзан со мали бубрези и кортикални абнормалности. Дали VUR ги
предизвикува овие бубрежни абнормалности или дали малформаци ата Физички преглед При
на бубрегот води до VUR е предмет на контроверзии. По пренаталниот примарен рефлукс без знаци на инфекци а, физичкиот преглед е
период, не се верува дека рефлуксната стерилна урина предизвикува нормален. За време на напад на фебрилен ИУТ/акутен пиелонефритис,
бубрежно оштетување. Неодамнешните модели на глувци покажаа дека може да се забележи супрапубичен и/или костовертебрален агол на
само стерилниот рефлукс не може да предизвика рефлуксна нефропати а тензи а. Треба да се забележат наодите поврзани со секундарните
(Боуен и сор., 2013). Дополнително, децата со документирана VUR без причини за VUR. Сите машки бебиња и мали деца треба да се проценат
фебрилни ИУТ не се изложени на зголемен ризик за бубрежна болест
за фимоза, биде ќи необрежаните машки бебиња имаат 10 пати
лузни (Al-Sayyad et al, 2005). Сепак, инфицираната рефлуксна урина може поголема инциденца на фебрилни ИУТ во споредба со обрежаните
да предизвика бубрежни лузни. бебиња (Singh-Grewal et al, 2005).
Циклусот на урината предизвикан од VUR може да создаде посто ана Палпаци ата и перкуси ата на супрапубичната област може да
резидуална урина и да се спротивстави на еден од природните откри ат проширен мочен меур секундарно на дистална опструкци а
одбранбени механизми на телото за ИУТ за редовно празнење, што или неврогена болест. Абнормалности на 'рбетот, како што е сакрална
забранува акумулаци а на бактерии во уринарниот тракт. Покра тоа, дупчица, може да бидат знак за спина бифида. Сите пациенти со VUR
рефлуксот може да го зголеми ризикот дека инфицираната урина во треба да се проценат за хипертензи а, иако ово наод може да не
мочниот меур може да стигне до бубрегот, претвора ќи го циститисот биде проблем до зрелоста.
во пиелонски фритис (види исто така Поглав е 14). Дополнително,
упорната резидуална урина ко а е инфицирана може да биде тешко да
Лабораториски наоди
се исчисти. Без разлика, ка деца со првпат фебрилен ИУТ, ВУР е
присутен во приближно 40% од случаите (Hoberman et al, 2003). VUR е Рутинско следење на урината за инфекци а не се препорачува освен
фактор на ризик за повторливи ИУТ (Keren et al, 2015). ако пациентот има знаци и симптоми на ИУТ.
Годишната анализа на урината треба да се следи за протеин. Серумскиот
креатинин може да биде покачен во напредната фаза на бубрежно
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
оштетување, но може да биде нормален дури и кога е означен степенот
Везикоуретерален рефлукс се авува ка 25-40% (Fanos и Cataldi, 2004; на рефлукс и хидронефроза. Треба да се подготви основен креатинин, и
Hoberman et al, 2003) од децата со ИУТ, но само ка 8% од возрасните доколку е покачен, треба да поттикне функционална бубрежна слика
со бактериури а. Вистинската преваленца на VUR ка возрасните е (Peters et al, 2010).
на веро атно потценета биде ќи VCUG не се прават рутински ка
оваа популаци а. Во скрининг на популации, VUR се проценува дека е Снимање
околу 27% ка браќата и сестрите и 36% ка потомството (Skoog et al,
Снимањето е главната основа за скрининг и ди агностицирање на VUR.
2010). Скрининг за VUR ка браќата и потомците на пациенти со познат
VUR се препорачува доколку има докази за бубрежни кортикални
А. Ултразвук на бубрежниот мочен меур
абнормалности или
асиметри а на бубрежна големина на ултразвук или ако има истори а Ултразвукот на бубрежниот мочен меур (РБУС) е на честиот начин на
на ИУТ (Skoog et al, 2010). сликање за проценка на уринарниот тракт ка децата. Сите деца на
Кога инфекци ата поврзана со рефлукс се авува во текот на возраст под 2 години со фебрилен ИУТ треба да се евалуираат со RBUS.
првите неколку недели од животот, многу пациенти се септични и уремични. Пациенти со какви било абнормалности
на ултразвук, вклучително и проширување на уринарниот тракт, треба слика се препорачува ако не се на де рефлукс во текот на првиот
да се подложи на формално тестирање за VUR (VCUG; види дискуси а циклус на празнење (Neel et al, 2000).
подолу) (Roberts et al, 2010). RBUS често се користи како дополнителна Општо земено, рефлуксот што може да се покаже само со празнење
техника за следење на бубрежниот раст и степенот на хидронска фроза. подразбира покомпетентен вентил отколку рефлуксот што се авува
при низок притисок. Неуспехот да се демонстрира рефлукс на една
студи а не исклучува интермитентен рефлукс што може да се по ави
Б. Наоди на абдоминална рендгенска само во услови на инфекци а.
снимка Абдоминална рендгенска снимка не се изведува рутински ТРЕТМАН

ка пациенти со сомневање за VUR; сепак, може да биде корисен
ка пациенти со сомнителен секундарен рефлукс. Ка пациенти со Конзервативната медицинска терапи а е основата на третманот, иако
BBD, може да се користи обичен филм за да се пристапи до степенот во одредени случаи може да биде потребна хируршка интервенци а.
на запек. Обичниот филм може да открие докази за спина бифида, Целите на третманот вклучуваат превенци а на повторливи ИУТ,
менингомска елоцела или отсуство на сакрум и на то начин да пиелонски фритис и долгорочни последици како што се хипертензи а
укаже на невролошки дефицит. и рефлуксна нефропати а.
В. Цистоуретрограм со празнење Медицински третман

Ди агностичкиот златен стандард на избор за VUR е контрастна A. Индикации
цистоуретрограм (VCUG). VCUG е радиолошка студи а ко а користи
Во повеќето случаи, децата со примарен рефлукс првично се лекуваат
течен контраст и рентген за да а процени структурата и функци ата
медицински, биде ќи постои можност за спонтано разрешување.
на уринарниот систем.
Позитивните предиктори за разрешување на рефлукс вклучуваат
Два главни типа на VCUG се широко користени: флуороскопски и
унилатерален рефлукс, пониски степени на рефлукс, порана возраст на
радионуклиди. Флуороскопскиот VCUG носи поголем товар од зрачење
презентаци а и машки пол (Estrada et al, 2009). Поголеми волумени на
и често е резервиран за првичната ди агностичка евалуаци а
мочниот меур на почетокот на рефлуксот исто така се поврзани
биде ќи обезбедува повеќе анатомски детали. Радионуклид VCUG
со рефлуксна резолуци а и може да биде дополнителен прогностички
содржи помалку зрачење, но обезбедува помалку анатомски детали и
фактор (Alexander et al, 2015). Момче со задни уре-трални вентили може
често се користи за следење на рефлуксот со текот на времето.
да престане да има рефлукс откако овие вентили ќе се уништат.
Меѓународниот систем за оценување VUR, првпат усвоен во 1985 година,
го класифицира рефлуксот идентификуван на флуороскопски VCUG во
пет категории (види Слика 13-4). Степенот на рефлукс (одделение I-V)
Б. Методи на лекување
директно корелира со степенот на некомпетентност на вентилот.
Иако ово систем за оценување е широко користен, меѓусебната Уринарната инфекци а треба дефинитивно да се третира со
сигурност за умерен рефлукс е слаба, што укажува на потреба од антимикробни лекови, по што може да се размисли за хронична
модификаци а (Metcalfe et al, 2012). Дополнително, вообичаени се супресивна терапи а. Ефективноста на профилактичките антибиотици
лажно негативни VCUG, а со тоа и втор циклус на празнење во третманот на деца со VUR сè уште е
Јас II III IV В
Слика 13–4. Везикуретерален рефлукс степен I - урината се враќа само во уретерот; степен II - урината се враќа во уретерот, бубрежната карлица и
чашките; III степен - исто како II степен, но бубрежната карлица почнува да изгледа проширена и чашките се благо затапени; степен IV - бубрежната
карлица и чашките изгледаат умерено проширени и затапени, соодветно; степен V - уретер изгледа извитоперен.
(Репродуцирано со дозвола од Gargollo PC, Diamond DA: Therapy insight: Што нефролозите треба да знаат за примарниот везикоуретерален рефлукс,
Nat Clin Pract Nephrol. 2007 октомври; 3(10):551–563.)
контроверзен. Осум рандомизирани контролирани испитувања кои а 2. Уретерална реимплантаци а

проценуваат ефикасноста на антибиотската профилакса се спроведени
А. Принципи на поправка - Целта на уретералната реимплантаци ае
ка пациенти со примарен VUR. Накратко, континуираната антибиотска
да се изгради субмукозен тунел со должина 3-5 пати поголема од
профилакса го намалува ризикот од фебрилни и симптоматски атични
ди аметарот на уретерот. Уретералната реимплантаци а може да се
ИУТ со мешани докази за спречување на бубрежни лузни (Wang et al,
изврши преку отворена или лапароскопска хирурги а со помош на робот.
2015). Иако ризикот од ИУТ е намален, пациентите на континуирана
Посто ат два главни пристапи - интравезикален и екстравезикален - и
антибиотска профилакса се изложени на значително зголемен ризик од
секо пристап има различни опишани техники. Вообичаените чекори
бактерии отпорни на антибиотици.
на интравезикалниот пристап го вклучуваат следново: (1) направете
Потребно е континуирано истражување во стратификаци ата на ризикот
вертикален засек во мочниот меур за да добиете пристап до уретер(ите),
за да се одреди кои пациенти ќе доби ат на голема корист.
(2) засекување на слузницата околу уретералниот отвор, (3) сецира и
Децата со примарна VUR и дисфункци а на мочниот меур и
мобилизира интравезикален уретер од неговите прикачувања на
дебелото црево се изложени на висок ризик за ИУТ. Управувањето со
обвивката на Валдеер, (4) се создава субмукозен тунел, (5) се става
дисфункци а на мочниот меур и дебелото црево е императив, што
уретер во тунелот, (6) се анастомозира уретералниот отвор до слузницата
вклучува бихе виорална терапи а, биофидбек, антихолинергични
на мочниот меур и (7) се затвораат сите преостанати мукозни дефекти во
лекови и третман на основниот запек со лаксативи. Се претпочита
мочниот меур.
оптимално медицинско управување пред да се преземе каква било
Главните чекори на екстравезикален реимплант вклучуваат (1)
хируршка интервенци а за VUR.
идентификување и дисекци а на уретерот до неговата анастомоза со
мочниот меур, (2) одво ување на интрамурален дел од уретрата од
В. Евалуаци а на успехот на медицинскиот третман
детрусорниот мускул, (3) делење на детрузорниот мускул надолу до
Цистограмите не треба да се повторуваат почесто од секои 12-18 месеци. субепител за да се создаде корито од ~ 3 cm во кое ќе лежи уретерот, (4)
Ако пациентот бил без инфекци а ово временски период, разумно е ќе ги мобилизира страничните клапи на мускулот на детрусот за простор
да се прекине со антибиотикот профилакса и да се одложи снимањето. за уретерот во коритото и (5) го затвора мускулот на мочниот меур со
абсорбибилни конци над уретер за да се создаде тунел.
RBUS треба да се изведува периодично за да се осигура дека нема да
до де до влошување на бубрезите. Нуклеарни бубрежни скенови може
да се користат за да се одреди целосниот степен на лузни доколку RBUS Б. Резултати од реимплантаци а на уретер - Околу
покажува абнормалности. Спонтаната резолуци а зависи од степенот 95-100% од пациентите повеќе не покажуваат рефлукс по отворена
на рефлукс. Стапките на резолуци а во текот на 5 години по одделение хируршка поправка. Роботичка асистирана лапароскопска
се: 90%, 70%, 50%, 30% и 10% за оценките I, II, III, IV и V, соодветно (види реимплантаци а на уретер може да понуди слични стапки на успех, но
Слика 13-4) неопходно е понатамошно истражување (Marchini et al, 2011).
(Елдер et al, 1997).
Компликациите на реимплантаци ата вклучуваат уретеровезикална
стеноза (~ 3%) и перзистентен, контралатерален рефлукс со низок степен (~9%) (Su
Хируршки третман
3. Ендоскопски третман - Ендоскопскиот третман на рефлукс стана
A. Индикации
популарен третман за рефлукс. Биокомпатибилен матери ал како што е
Дефлукс (мешавина од декстраномерни микросфери и нестабилизирана
Операци ата е индицирана кога медицинската терапи а не успее.
од животинско хи алуронска киселина) може да се ин ектира во
Таквите индикации вклучуваат повторливи ИУТ или пиелонефритис,
интрамурален уретер. Агентот за зголемување овозможува коаптаци а
медицински непридржување и пробивни инфекции од резистентни
на уретералниот отвор и интрамурален уретер (Аронсон, 2005) со цел да
организми.
се спречи рефлукс.
Стапката на успех за пристапот на субуретерична трансуретрална
Б. Видови на хируршки третман 1.
ин екци а (STING) варира од 70% до 90%, во зависност од степенот на
Привремена уринарна диверзи а - Пациентите, типично доенчиња, со третираниот рефлукс и се намалува со следните STING процедури (Dogan
висок степен на VUR и рекурентна инфекци а може да имаат корист од et al, 2015). Иако не а приближува стапката на излекување од отворена
привременото пренасочување на урината со везикостоми а. Ова операци а, постепено се идентификуваат техничките подобрувања и
овозможува соматски раст со зголемување на мочниот меур и подобрени факторите на ризик за неуспех кои имаат за цел да ги подобрат
анатомски параметри за да се максимизира успехот на кра ната перформансите (прегледано од Routh et al, 2010). Поновите студии
реимплантаци а на уретер. Ако уретерите се проширени и свиткани, на сугерираат дека VUR може да се повтори по успешна ендоскопска
кожата може да се донесе ниска редундантна амка или кра на ин екци а, што гарантира долгорочно следење (Yucel et al, 2007;
уретеростоми а. Уретерот може да се исцеди директно во пелената. Holmdahl et al, 2010). Прекувремено, пристапот кон ин ектирање
Подоцна, привременото пренасочување може да се симне и уретерот еволуираше од STING до техника на имплантаци а со дво на
повторно да се вгради во мочниот меур. Привременото пренасочување хидродистензи а (двоен HIT). Оваа техника дава две интрамурални
често е поврзано со намалување на уретералната дилатаци а и ин екции кои создаваат коаптаци а на уретералниот тунел и отворот
потенци ално помага да се избегне заострување на уретерот во со подобрени стапки на успех што одговараат на успехот
моментот на конечната операци а.
на отворена хирурги а во некои серии (Kalisvaart et al, 2012). Estrada CR Jr et al: Номограми за предвидување на годишната стапка на
Изборот на пациенти е важен аспект на стапките на успешност на резолуци а на примарен везикоуретерален рефлукс: Резултати од 2462 деца.
J Urol 2009; 182 (4): 1535-1541.
процедурата, биде ќи стапката на излекување со ендоскопска
терапи а е помала ка децата со наспроти без ББД; сепак, нема Фанос V, Каталди Л: Антибиотици или операци а за везикууретерен рефлукс во
децата. Лансет 2004; 364 (9446): 1720-1722.
разлика во стапките на успех за отворена операци а ка деца
Fidan K et al: Хипертензи а ка педи атриски пациенти со бубрежни лузни
ББД (Skoog et al, 2010).
поврзани со везикоуретерален рефлукс. Урологи а 2013; 81 (1): 173-177.
ПРОГНОЗА И КОМПЛИКАЦИИ
Фоксман Б. Епидемиологи а на инфекции на уринарниот тракт: инциденца,
смртност и економски трошоци. Am J Med 2002; 113:5S-13S.
Долгорочните компликации од VUR вклучуваат хипертензи аи
рефлуксна нефропати а. Тешко е да се одреди точната Gargollo PC, Diamond DA: Увид во терапи ата: што нефролозите треба да знаат
за примарниот везикоуретерален рефлукс. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3 (10):
инциденца на хипертензи а ка пациенти со VUR, иако се чини
551-563.
дека е поврзана со разво от на бубрежни лузни и степенот на
Гринфилд СП, Ван Ј: Врската помеѓу дисфункционалното празнење и
рефлукс (Fidan et al, 2013). Се смета дека етиологи ата на
конгениталниот везикоуретерален рефлукс. Curr Opin Urol 2000; 10 (6): 607-610.
рефлуксната нефропати а се авува од два различни механизми.
Пренаталното оштетување од рефлукс го нарушува разво от на Хоберман А et al: Студии за сликање по првата фебрилна инфекци а на
бубрезите и може да доведе до бубрежна дисплази а. Стекната уринарниот тракт ка мали деца. New Engl J Med 2003; 348 (3): 195-202.
рефлуксна нефропати а може да се по ави по повеќе епизоди Holmdahl G et al: Студи а за шведски рефлукс ка деца: II. Везикура
на ИУТ или пиелонефритис (Peters et al, 2010). Сепак, долгорочната исход од терален рефлукс. Ј Урол 2010; 184 (1): 280-285.
опасност од повторливи ИУТ ка децата е доведена во прашање. Hutch JA: Мезодермална компонента: Неговата ембриологи а, анатоми а,
Во голема студи а на 1576 пациенти со хронична бубрежна физиологи а и улога во спречувањето на везикоуретерален рефлукс. Ј Урол
1972; 108:406.
болест (ХББ), рекурентните ИУТ во детството веро атно биле
причина за 1 случа (0,3%) (Salo et al, 2011). Хач ЈА, Амар АД: Везикуретерален рефлукс и пиелонефритис.
Appleton-Century-Crofts, Њу орк, 1972 година.
БИБЛИОГРАФИЈА Jesus LE et al: Клиничка еволуци а на везикуретералниот рефлукс по ендоскопска

пункци а ка деца со дуплекс систем уретероцела.
Аронсон ИА: Дали дефлуксот а менува парадигмата за управување со деца со J Urol 2011; 186 (4): 1455-1458.
везикоуретерален рефлукс? Curr Urol Rep 2005; 6 (2): 152-156. Kalisvaart JF et al: Средно до долгорочно следење укажува на низок ризик од
повторување по двоен HIT ендоскопски третман за примарен везико-
Alexander SE et al: Волуменот на мочниот меур на почетокот на везикуретералниот уретерален рефлукс. J Pediatr Urol 2012; 8 (4):
рефлукс е независен фактор на ризик за пробив фебрилна инфекци а на 359–365.
уринарниот тракт. Ј Урол 2015: 194 (4): 1342-1346. Keren R et al: Фактори на ризик за рекурентна инфекци а на уринарниот тракт и
Al-Sayyad AJ et al: Дали може безбедно да се прекинат профилактичките бубрежни лузни. Педи атри а 2015; 136 (1): e12-e21.
антибиотици ка деца со везикуретерален рефлукс? Ј Урол 2005; 174 (4): 1587-1589. Marchini GS et al: Роботичка асистирана лапароскопска уретрална
Bowen SE et al: Интеракци а помеѓу везикоуретерален рефлукс и инфекци а на реимплантаци а ка деца: Компаративна студи а за совпаѓање со случа
бубрезите во разво от на рефлуксна нефропати а ка глувци. Dis Model со отворен хируршки пристап. J Urol 2011; 185 (5): 1870-1875.
Mech 2013; 6 (4): 934-941. Martinell J et al: Бремености ка жени со и без бубрежни лузни по уринарни
Bower WF et al: Симптоми на дисфункционална елиминаци а во детството и инфекции во детството. BMJ 1990; 300 (6728): 840-844.
зрелоста. J Urol 2005; 174 (4, Pt 2): 1623-1627; дискуси а 1627–1628.
Metcalfe CB et al: Проценка на доверливост на меѓународен систем за оценување

Burgers RE et al: Управување со функционална констипаци а ка деца со за везикоуретерален рефлукс. J Urol 2012; 188: 1490-1492.
симптоми на долниот уринарен тракт: извешта од Комитетот за Naseri M et al: Пет случаи на везико-уретерен рефлукс во семе ство со X-поврзана
стандардизаци а на Меѓународното здружение за детска континенци а. J
компатибилна карактеристика. Педи атар Нефрол 2010; 25 (2): 349-352.
Urol 2013; 190 (1): 29-36.
Neel KF, Shillinger JF: Преваленцата на посто ан везикоуретерален рефлукс по 1
Carvas F et al: Генетика на примарен, несиндромски везикоуретерален рефлукс. негативен цистограм на нуклеарна медицина. Ј Урол 2000 година;
Curr Opin Urol 2010; 20:336-342. 164:1067-1069.
Chand DH et al: Инциденца и сериозност на везикоуретерален рефлукс ка деца Oswald, J., Brenner, E., Schwentner, C., Deibl, M., Bartsch, G., Fritsch, H., & Radmayr,
поврзани со возраста, полот, расата и ди агнозата. Ј Урол 2003; 170 (4): C. (2003). Интравезикален уретер ка деца со везикоуретерален рефлукс:
1548-1550. морфолошка и имунохистохемиска карактеристика. Весник за урологи а,
Чертин Б и други: Дали примарната ендоскопска пункци а на уретероцела е 170 (6), 2423-2427.
долгорочна ефикасна процедура? J Pediatr Surg 2003; 38 (1): 116-119. Paquin AJ Jr: Ureterovesical анастомоза: Описот и
Dogan HS et al: Фактори кои вли аат на успехот на ендоскопскиот третман на евалуаци а на техника. Ј Урол 1959; 82: 573.
везикоуретерален рефлукс и споредба на два агенси за зголемување на Peters C, Rushton HG: Бубрежно оштетување поврзано со везикоуретерален
базата на декстраномери: Дали е важна гломазната супстанци а? J Pediatr рефлукс: Вродена бубрежна рефлуксна нефропати а и стекнати бубрежни
Urol 2015; 11 (2): e1-e5. лузни. J Urol 2010; 184 (1): 265-273.
Елдер Ј.С. и сор.: Упатствата за педи атриски везикоуретерален рефлукс го Peters CA et al: Резиме на упатството на AUA за управување со примарен
сумираат извешта от за управување со примарен везикоуретерален рефлукс везикоуретерален рефлукс ка деца. Ј Урол 2010; 184 (3): 1134-1144.
ка децата. J Urol 1997; 157 (5): 1846-1851.
Робертс КБ и сор: Инфекци а на уринарниот тракт: Упатства за клиничка пракса Стивенс ФД: Третман на мегалуретери со повеќекратно мокрење.
за ди агноза и управување со иници алниот ИУТ ка фебрилни доенчиња и Austral NZ J Surg 1957; 27:130.
деца од 2 до 24 месеци. Педи атри а 2010; 128 (3): 595-610.
Sung J, Skoog S: Хируршки третман на везикоуретерален рефлукс ка деца.
Педи атар Нефрол 2012; 27 (4): 551-561.
Routh JC et al: Декстраномер/хи алуронска киселина за педи атриски везикурен Tanagho EA, Pugh RCB: Анатоми ата и функци ата на везикалниот спо на
терален рефлукс: Систематски преглед. Педи атри а 2010; 125 (5): 1010-1019. уретерот. Br J Urol 1963; 35:151.
Salo J et al: Детските инфекции на уринарниот тракт како причина за хронична Wang HH et al: Ефикасност на антибиотска профилакса ка деца со везикуретерален
бубрежна болест. Педи атри а 2011; 128 (5): 840-847. рефлукс: Систематски преглед и мета-анализа. J Urol 2015; 193 (3): 963-969.
Синг-Гревал Д и сор: Обрежување за спречување на инфекци а на уринарниот
тракт ка момчињата: систематски преглед на рандомизирани испитувања и Yucel S, Baskin LS: Невроанатоми а на уретеровезикалниот спо : клинички
набљудувачки студии. Arch Dis Child 2005;90(8):853–858. импликации. J Urol 2003; 170 (3): 945-948.
Skoog SJ et al: Упатства за педи атриски везикоуретерален рефлукс панел сума Yucel S et al: Тра ност на единечна успешна ендоскопска политетра
на извешта от за клиничка пракса: Упатства за клиничка пракса за скрининг флуороетиленска ин екци а за примарен везикоуретерален рефлукс:
на браќа и сестри на деца со везикуретерален рефлукс и новороденчиња/
резултати од следење од 14 години. Ј Урол 2007; 178 (1): 265-268.
доенчиња со пренатална хидронефроза. Ј Урол 2010; 184 (3): 1145-1151.

201
14
Бактериски инфекции на
Мери К. Ванг, MD; & Хилари Л. Коп, д-р, MS
Инфекци ата на уринарниот тракт (ИУТ) е термин ко се применува на мочниот меур, а дисфункци а на мочниот меур и дебелото црево претставува
различни клинички состо би кои се движат од локализирана инфекци а на повисока стапка на ИУТ (Koff et al, 1998). На малку 12-30% од пациентите со
мочниот меур со симптоми на долниот уринарен тракт до пиелонефритис со истори а на симптоматска ИУТ ќе доживеат повторување (Conway et al, 2007).
тешка инфекци а на бубрезите и потенци ал за резултирачка уросепса. ИУТ Над 60% од возрасните жени ќе при ават дека имаат ИУТ во текот на нивниот
е еден од почестите медицински проблеми. Се проценува дека ИУТ водат до живот, а 11% ќе при ават дека имаат на малку една инфекци а годишно
8,2 милиони посети на канцеларии и 1,7 милиони посети на одделени ата за (Fihn, 2003).
итни случаи, што резултира со на малку 6 мили арди долари во трошоци за Приближно 7 милиони случаи на акутен циститис се ди агностицираат
здравствена заштита (Stamm и Norrby, 2001; Litwin et al, 2005). ИУТ понекогаш годишно ка млади жени (Schappert, 1999); ова веро атно е потценување на
е тешко да се ди агностицираат; некои случаи реагираат на краток курс на вистинската инциденца на ИУТ биде ќи на малку 50% од сите ИУТ не се
специфичен антибиотик, додека други бараат подолг тек на антибиотик со обраќаат на медицинска помош. На
широк спектар. Главните фактори на ризик за жени на возраст од 16-35 години се поврзани со
сексуалниот однос, употребата на спермициди и употребата на ди афрагмата.
Точната ди агноза и третман на ИУТ е од суштинско значење за да се ограничи Одредени медицински состо би како ди абетес, дебелина, српеста клеточна
неговиот поврзан морбидитет и морталитет и да се избегне долготра на или особина и анатомски вродени абнормалности може да го зголемат ризикот од
непотребна употреба на антибиотици. Напредокот во нашето разбирање за ИУТ (Hooton et al 1996). Подоцна во животот, инциденцата на ИУТ значително
патогенезата на ИУТ и разво от на нови ди агностички тестови им се зголемува и ка мажите и ка жените. За жените меѓу 36 и 65 години,
овозможи на лекарите соодветно да го приспособат специфичниот третман за гинеколошката хирурги а и пролапсот на мочниот меур се чини дека се важни
секо пациент. фактори на ризик. Ка мажите од иста возрасна група, хипертрофи а/
За жал, поради зголемените стапки на отпорност на бактерии на различни опструкци а на простатата, катетеризаци а и операци а се релевантни
антибиотици, медицинските терапии стануваат се помалку ефикасни (Коднер фактори на ризик. За пациенти постари од 65 години, инциденцата на ИУТ
и Гуптон, 2010). продолжува да се зголемува ка двата пола. Инконтиненци а и хронична
употреба на
уринарните катетри се важни фактори на ризик ка овие пациенти.

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
Ка оние помлади од 1 година и оние постари од 65 години, морбидитетот и
Епидемиологи ата на ИУТ групирани по возраст и пол е прикажана во Табела морталитетот од ИУТ се на големи (Shortliffe и McCue, 2002).
14-1. Во неонаталниот период, мажите имаат дво но поголема веро атност
од женските да доживеат ИУТ. На возраст од 1 до 6 месеци, стапката на ИУТ е Податоците од проектот Уролошки болести во Северна Америка сугерираат
еднаква помеѓу половите, но од 6 до 12 месеци стапката на ИУТ ка машките дека севкупната доживотна преваленца на ИУТ била 14.000 на 100.000 мажи
и женските деца е од 1 до 4 години. Севкупно, ИУТ се почести ка жените (Griebling, 2005a) и 53.000 на 100.000 жени (Griebling, 2005b). Вкупните
(Shaikh et al, 2008; Hsiao et al, 2006). Инциденцата на ИУТ ка необрежаните медицински трошоци за третман на ИУТ во Соединетите Држави се проценети
мажи е 85% повисока од обрежаните мажи (Singh Grewal et al, 2005). Фактори на 1 мили арда долари за мажи (Griebling, 2005a) и 2,5 мили арди долари за
на ризик за педи атриски ИУТ вклучуваат статус на обрежување, истори а жени (Griebling, 2005b). Зголемениот трошок за третман на ИУТ ка жените
на претходна ИУТ и сексуална активност ка постарите популации. првенствено се должи на зголемувањето на трендот кон употреба на
Дополнително, анатомски абнормалности како везикоуретерален рефлукс, флуорохинолони како прва лини а на терапи а за ИУТ, и покра препораките
уретероцела, опструкци а на уретеропелвична спо ка, задни уретрални за емпириски третман од прва лини а со триметоприм-сулфаметоксазол
вентили, неврогени
за ИУТ; сепак, во моментов, постои мала научна поддршка ко а сугерира

Табела 14-1. Епидемиологи а на ИУТ по возраст, група и пол. дека дисеминаци ата на бактериите преку лимфните канали игра улога
во патогенезата на ИУТ. Директно проширување на бактериите од
Инциденца (%)
соседните органи во уринарниот тракт може да се по ави ка пациенти
Возраст (г) Жена Машко Главни фактори на ризик со интраперитонеални апсцеси или везикоинтестинални или
везиковагинални фистули. Рецидивната инфекци а од несоодветно
<1 0,7 2.7 Кожичката, анатомски ГУ абнормалности
третиран фокус во простатата или бубрегот може да предизвика други
1–5 4.5 0,5 Анатомски абнормалности на ГУ, функционални ГУ делови од уринарниот тракт.
абнормалности
6–15 4.5 0,5 Функционални абнормалности на ГУ Одбрана на домаќинот
16–35 20 0,5 Сексуален однос, употреба на ди афрагма Факторите на домаќинот играат суштинска улога во патогенезата на ИУТ.
36–65 35 20 Операци а, опструкци а на Ка жените, нормалната вагинална и периуретрална флора содржи
простата, катетеризаци а микроорганизми како лактобацилус кои помагаат да се спречи уро
40
патогената колонизаци а (Шефер, 2001). Непопречен уринарен проток
>65 35 Инконтиненци а, катетеризаци а, простата
опструкци а
со последователно испуштање на растечките бактерии е од суштинско
значење за спречување на ИУТ. Покра тоа, самата урина има
ГУ = генитоуринарен; ИУТ = инфекци а на уринарниот тракт. специфични карактеристики (не зината осмоларност, концентраци а
на уреа, концентраци а на органска киселина и pH) кои го инхибираат
бактерискиот раст и колонизаци а (Sobel, 1997; Schaeffer, 2001). Исто
така, содржи фактори кои го инхибираат бактериското прилепување,
(Warren et al, 1999). Сепак, проблемот со TMP-SMX е зголемен отпор.
како што е гликопротеинот Tamm-Horsfall (THG) (Duncan, 1988; Pak et al,
Употребата на Bactrim не се препорачува во области каде основната
2001; Wagenlehner et al, 2005). Забележано е дека сериозноста на
отпорност е поголема од 20% (Gupta et al, 2011). ИУТ се по авиле ка
бактериури ата и степенот на воспалителни промени во уринарниот
2,4-2,8% од децата. Во оваа популаци а на пациенти, ИУТ резултираа со
тракт биле многу поголеми ка глувците со дефицит на THG, што
повеќе од 1,1 милион посети на лекар годишно, што претставува 0,7% од
сугерира дека THG помага да се елиминира бактериската инфекци а од
посетите на лекарите (Фридман, 2005).
уринарниот тракт и делува како општ одбранбен фактор на домаќинот
против ИУТ (Рафи и сор., 2005). Уринарно задржување, стаза или рефлукс
на урина во горниот уринарен тракт може да го поттикне растот на
ПАТОГЕНЕЗА бактериите и последователната инфекци а. Следствено, сите анатомски
или функционални абнормалности на уринарниот тракт што го
Внес на бактерии
попречуваат уринарниот проток може да а зголемат подложноста на
Разбирањето на начинот на навлегување на бактерии, факторите на домаќинот на ИУТ. Овие абнормалности вклучуваат опструктивни
чувствителност на домаќинот и бактериските патогени фактори е од состо би на кое било ниво на уринарниот тракт, невролошки заболувања
суштинско значење за приспособување на соодветен третман за кои вли аат на функци ата на долниот уринарен тракт, ди абет и
различните клинички манифестации на ИУТ. Посто ат четири можни бременост. Слично на тоа, присуството на туѓи тела (на пример, камења,
начини на влез на бактерии во генитоуринарниот тракт. Општо е катетери, стентови) им овозможува на бактериите да се сокри ат од
прифатено дека периуретралните бактерии со уропатоген од цревата овие одбранбени сили на домаќинот.
што се искачува во уринарниот тракт предизвикуваат повеќето ИУТ. Епителот што го обложува уринарниот тракт не само што обезбедува
Колонизаци ата на уретрата и миграци ата кон мочниот меур доведува физичка бариера за инфекци ата, туку има и капацитет да ги препознае
до инвази а на мочниот меур со посредство на пили и фактори на бактериите со цел да а активира вродената одбрана на домаќинот.
адхези а (Флорес-Мирелес и сор., 2015). Повеќето случаи на Неутрофилите се чини дека се клучни во бактерискиот клиренс од
пиелонефритис се предизвикани од искачување на бактерии од мочниот бубрегот, но нивната улога во мочниот меур е помалку дефинирана
меур, преку уретерот и во бубрежниот паренхим. Следствено, кратката (Haraoka et al, 1999). Уротелните клетки изразуваат рецептори слични на
природа на женската уретра во комбинаци а со не зината близина патарина (TLRs) кои, при вклучување од специфични бактериски
близината до вагиналниот трема и ректумот веро атно ги предлага компоненти, доведуваат до производство на воспалителни меди атори
жените на почести ИУТ отколку мажите (Nicolle et al, 1982). (Chowdhury et al, 2004). Специфични серумски и уринарни антитела се
произведуваат од бубрегот за да се за акне бактериската опсонизаци а
Други начини на влез на бактерии се невообичаени причини за ИУТ. и фагоцитоза и да се инхибира бактериското прилепување. Заштитната
Хематогеното ширење може да се по ави ка пациенти со намален улога и на клеточниот и на хуморалниот имунитет во спречувањето на
имунитет и ка новороденчиња. Staphylococcus aureus, Candida видови ИУТ останува не асна; Дефицитот во функци ата на Б-клетките или Т-
и Mycobacterium tuberculosis се вообичаени патогени кои патуваат низ клетките не е поврзан со зголемената фреквенци а на ИУТ или го
крвта за да го инфицираат уринарниот тракт. Лимфатогеното ширење променил текот на инфекци ата (Schaeffer, 2001; Svanborg et al, 1988).
низ ректалните, колоничните и периутерините лимфни канали е Сепак, треба да се забележи дека истите одбранбени механизми на
постулирано како причина домаќинот кои помагаат да се спречи/
БАКТЕРИСКИ ИНФЕКЦИИ НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 14 203
ограничување на инфекци ата (како што се воспалителните реакции) (Blanco et al, 1996; Hovanec and Gorzynski, 1980; Orskov et al, 1982), отпорност
може да доведе до оштетување на клетките и ткивата. Во бубрезите, на бактерицидната активност на човечкиот серум (Bjorksten и Kaijser, 1978),
оштетувањето на клетките и последователниот разво на лузни може да производство на хемолиски грев (Hughes et al, 1983; Koronakis и H , 1996)
доведат до патологични состо би како што се хипертензи а, и зголемената експреси а на К капсуларниот антиген (Whitfield и Roberts,
прееклампси а за време на бременоста и бубрежна дисфункци аи 1999). Способноста на E. coli да се прилепува до епители алните клетки е
инсуфициенци а (Jahnukainen et al, 2005). посредувана од лиганди лоцирани на врвовите на бактериските фимбрии
Цитотоксичните клетки, исто така, изразуваат рецептори за маноза (пили). Лигандите се врзуваат за гликолипиди или гликопротеински
кои делуваат на тип 1 пили на многу соеви на ешерихи а коли, и овие рецептори на површинската мембрана на уроепителните клетки. Пилиите
рецептори може да а олеснат фагоцитозата. Некои бактериски видови се класифицирани според нивната способност да предизвикаат
на E. coli се адаптирале на оваа одбрана на домаќинот и го отфрлаат ово хемаглутинаци а и видот на шеќер што може да го блокира ово процес.
тип 1 пили (Hultgren et al, 1985). Многу студии покажаа дека постои P pili, ко може да а аглутинира човечката крв, се врзува за
селективност во бактериското прилепување на клетките што го обложуваат гликолипидните рецептори на уроепителните клетки, еритроцитите
уринарниот тракт, а степенот на прилепување е во корелаци а со (антигени на крвната група P) и бубрежните тубуларни клетки (Svenson et
колонизаци ата и инфекци ата. Жените со повторливи ИУТ имаат al, 1983). Тип 1 пили, ко може да а аглутинира крвта од заморчиња, се
повисоко прилепување на бактериите до нивните мукозни клетки in vitro врзува за остатоците од манозид на уроепителните клетки (Ofek et al, 2000).
во споредба со жените кои никогаш немале инфекци а (Navas et al, 1994). P pili се забележани ка >90% од соевите на E. coli кои предизвикуваат
Зголеменото прилепување може да се должи на тоа што има повеќе места пиелонефритис, но <20% од соевите кои предизвикуваат пониски ИУТ
за врзување за бактериски адхезини на нивните мукозни клетки. (Kallenius et al, 1981; Roberts et al, 1997a). Спротивно на тоа, пили тип 1
Алтернативно, овие пациенти може да не лачат растворливи соединени а, може да им помогне на бактериите да се прилепуваат на слузницата на
кои вообичаено се натпреваруваат за истите рецептори кои ги врзуваат мочниот меур (Connell et al, 1996; Martinez et al, 2000). Повеќето уропатогени
бактериските адхезини. Антигените на крвната група може да сочинуваат E. coli ги имаат двата типа на пили. Откако ќе се по ави приврзаност кон
една група од овие растворливи соединени а кои го инхибираат уроепителните клетки, други бактериски патогени фактори стануваат
бактериското прилепување (Lomberg et al, 1986). Овие наоди сугерираат важни. Повеќето уропатогени соеви на E. coli произведуваат хемолизин,
генетска предиспозици а за ИУТ. ко иницира ткивна инвази а и го прави железото достапно за
Други важни фактори на домаќинот а вклучуваат нормалната флора инфицираните патогени (Hughes et al, 1983; Koronakis и Hughes, 1996).
на периуретралната област или простатата и присуството на Присуството на К антиген на бактериите кои ги напаѓаат ги штити од
везикоуретерален рефлукс. Како што беше споменато претходно, фагоцитоза од неутрофили (Bortolussi et al, 1979; Evans et al, 1981). Овие
нормалната женска флора на периуретралната област составена од фактори им овозможуваат на инфицираните патогени да избегаат од
организми како што е лактобацилус обезбедува одбрана од различните одбрани на домаќинот (Svanborg et al, 1996).
колонизаци ата на уропатогените бактерии (Osset et al, 2001). Промените
во периуретралната средина (како што се промените во pH или нивото на
естроген или употребата на антибиотици) може да а оштетат Забележано е дека многу бактерии како E. coli можат да навлезат во
периуретралната флора, дозволува ќи им на уропатогените да се клетките домаќини, делува ќи како опортунистички интрацелуларни
колонизираат и последователно да го инфицираат уринарниот тракт патогени (Bower et al, 2005). Цитотоксичниот некротизирачки фактор,
(Schaeffer et al, 1999). Ка мажите, простатата лачи течност што содржи адхезиите Afa/Dr и тип 1 пили се покажа дека а поттикнуваат инвази ата
цинк, ко а има моќна антимикробна активност (Fair et al, 1976). во клетките домаќини. Врзувањето на FimH адхезин на дисталниот врв на
Конечно, ка децата, присуството на везикоуретерален рефлукс не а тип 1 пили со мембраната домаќин доведува до регрутирање на фокална
зголемува нивната подложност на ИУТ, но дозволува бактери ата ри а адхезин киназа, фосфоинозитид-3-кинази, α-актинин и винкулин, што
да се инокулира во горниот тракт и инфекци ата да напредува и да доведе резултира со локализирани преуредувања на актин и проголтување на
до можни бубрежни лузни. врзаната бактери а со патент на мембраната околу бактериите

Стареењето е поврзано со зголемена подложност на ИУТ, делумно (рецензирана од Anderson et al, 2004). Интрацелуларните бактерии
поради зголемената инциденца на опструктивна уропати а ка мажите созреваат во биофилмови, создава ќи испакнатини на уротели алната
(Matsumoto, 2001; Nicolle, 2002) и промена на вагиналната и периуретралната површина.
флора од менопаузата ка жените (Foxman et al. 2001). Други причини Мешунките содржат бактерии спакувани во матрица богата со полисахариди
вклучуваат извалканост на перинеумот од фекална инконтиненци а, опкружена со заштитна обвивка од уроплакин. Способноста на
невромусни куларни заболувања, зголемена инструментаци аи уропатогените бактерии минливо да напаѓаат, преживуваат и се
етеризаци а на мочниот меур (Роналд, 2002). размножуваат во клетките домаќини и да создаваат био-филмови на
ткивата на генитоуринарниот тракт може да обезбеди механизам за
перзистенци а и повторување на ИУТ.
Бактериски патогени фактори Не сите бактерии
можат да се залепат и да го инфицираат уринарниот тракт.

КАЗАТИВНИ ПАТОГЕНИ
Од многуте соеви на Escherichia coli, уропатогените припаѓаат на ограничен Повеќето ИУТ се предизвикани од еден бактериски вид. На малку 80% од
бро на O, K и H серогрупи. Тие имаат зголемени сво ства на прилепување некомплициран циститис и пиелонефритис ка жени во пременопауза се
кон уроепителните клетки должат на E. coli, со повеќето од
патогени соеви кои припаѓаат на О серогрупите (Fihn, 2003). Други поретки на инфекци а и треба да се бара алтернативен извор на симптоми. Позитивна
уропатогени вклучуваат Staphylo coccus saprophyticus, Klebsiella, Proteus и уринокултура преку спакуван примерок може да претставува контаминаци а
Enterobacter spp. и ентерококи. Ка ИУТ стекнати во болница, се наоѓа поширок или вистинска инфекци а и треба да се добие катетеризиран примерок (Робертс,
спектар на предизвикувачки организми, вклучува ќи Pseudomo nas и 2011). Супрапубичната аспираци а избегнува потенци ална контаминаци а;
Staphylococcus spp. (Вагенлехнер и Набер, 2000); ИУТ предизвикани од S. aureus сепак, поради неговата инвазивност, ретко се користи освен ка одбрани
често се резултат на хематогена дисеминаци а. β-хемолитичките стрептококи пациенти.
од групата Б може да предизвикаат ИУТ ка бремени жени (Вуд и Дилон, 1981). Урината добиена од уринарен катетер е помалку инвазивна од супрапубичната
Staphylo coccus saprophyticus, некогаш често се сметаше за уринарен загадувач, аспираци а и е помала веро атноста да биде контаминирана од онаа добиена
може да предизвика некомплицирани ИУТ ка младите жени. Ка децата, од испразнет примерок. Ако пациентот има посто ан катетер, треба да се добие
предизвикувачкиот бактериски спектар е малку поинаков, но сè уште постои примерок од урината од местото за собирање на катетерот.
доминаци а на E. coli меѓу болничките и амбулантските популации. Видовите
Enterobacter, Enterococcus и Klebsiella го сочинуваат остатокот од вообичаените
виновници за педи атриски ИУТ (Edlin et al, 2013; Saperston et al, 2014). Анализа на урината
Урината може веднаш да се процени за леукоцитна естер аза, соединение

произведено со разградување на белите крвни зрнца (WBCs) во урината и е 95%
чувствителна на ИУТ ка децата со симптоми. Позитивната леукоцитна
Анаеробни бактерии, лактобацили, коринебактерии, стрептококи (не вклучува ќи
естераза укажува на присуство на 5-15 WBC по поле со висока моќност (hpf).
ги ентерококите) и Staphylococcus epidermidis се наоѓаат во нормалната
Уринарниот нитрит се произведува со редукци а на нитрати во исхраната од
периуретрална флора. Тие на често не предизвикуваат ИУТ ка здрави
многу Грам-негативни бактерии. Естеразата и нитритот може да се детектираат
индивидуи и се сметаат за вообичаени уринарни загадувачи.
со прачка за урина и се посигурни кога бро от на бактерии е >100.000 единици
за формирање на колонии (CFU) на милилитар.
ДИЈАГНОЗА Комбинираната позитивна нитрит и леукоцитна естераза на анализата со прачка

на урина е 80-90% чувствителна и 60-98% специфична за ИУТ (Shaikh et al, 2007).
Некомплицираниот ИУТ се состои од инфекци а ка друг мудар здрав пациент
Кога бро от на бактерии е >100.000 CFU/mL, бактериите може да се детектираат
со нормална анатоми а на уринарниот тракт. Од друга страна, комплициран
микроскопски (Jenkins et al, 1986). Чувствителноста и специфичноста на овие
ИУТ може да се по ави кога анатомски абнормалности, имунокомпромитирана
тестови се прикажани во Табела 14-2 (Williams et al, 2010). Комбинаци ата од
состо ба или бактерии отпорни на повеќе лекови овозможуваат зголемена
овие тестови може да помогне да се идентификуваат оние пациенти ка кои
бактериска колонизаци а
уринокултурата ќе биде позитивна. Спротивно на тоа, кога естеразата, нитритите,
или намалена терапевтска ефикасност (Badalato и Kaufmann, 2016). Ди агнозата
крвта и протеините се отсутни во примерокот на урина, <2% од примероците на
на ИУТ ка возрасен понекогаш е тешко да се воспостави и се потпира на
урина ќе бидат позитивни со култура, обезбедува ќи >98% негативна
анализа на урината и уринокултура. Повремено, може да бидат потребни
предиктивна вредност и чувствителност од 98% (Patel et al, 2005). По
студии за локализаци а за да се идентификува изворот на инфекци ата.
центрифугирањето се врши микроскопско испитување на урината за WBC и
На често, урината се добива од испразнет примерок. Стандардна ди агноза
бактерии. За деца, концентраци ата на урината треба да се земе предвид кога
на ИУТ се комплетира со анализа на урина и уринокултура од 100 CFU/mL (каде
CFU = единици кои формираат колонии) бактерии.
ди агностицирање на доенчиња со ИУТ. Праг на пиури а од 3 WBC/hpf во

Упатствата на Американската академи а за педи атри а (ААП) сугерираат
разредена урина и 6 WBC/hpf во концентрирана урина е забележан за ди агноза
дека ако анализата на урината покаже позитивна леукоцитна естераза или
на ИУТ ка доенчиња (Chaudhari et al,
нитрит при тестирањето, урината треба да се добие преку катетеризаци а или
супрапубична аспираци а за култура пред да се започне со антимикробна
терапи а (Робертс, 2011). Ка децата кои не се обучени за тоалет, уред за
собирање урина, како што е кеса, се става над гениталиите, а урината се
Табела 14-2. Чувствителност и специфичност на анализата на урината.
култивира од спакуваниот примерок. Овие два методи на собирање урина се
лесно да се доби ат, но може да се по ави потенци ална контаминаци а од Тестови Чувствителност (%) Специфичност (%)
вагината и периректалната област. Насоките на Националниот институт за

Естераза (Е) 79 (73-84) 87 (80–92)
извонредност во здравството и негата (NICE) и Американската асоци аци а за
педи атри а (AAP) препорачуваат тестирање на урината да се изврши пред Нитрит (N) 49 (41–57) 98 (96–99)
третманот за ИУТ; сепак, и покра оваа препорака, >40% од децата со ИУТ
Е+Н 45 (30–61) 98 (96–99)
третирани со антибиотици не добиваат препорачано тестирање на урина (Copp
WBC 74 (67–80) 86 (82–90)
et al, 2013). Негативната уринокултура преку кесички примерок ка децата
гарантира дека постои мала веро атност
Бактери а 88 (75–94) 92 (83–96)
WBC = бели крвни зрнца.

2016). Неодамнешниот систематски преглед на литературата покажува

дека анализата на урината е поефикасна во ди агнозата на ИУТ како
што е утврдено со уринокултура ка деца постари од 2 години
отколку ка помали деца (Mori et al, 2010).
Уринокултура
Златниот стандард за идентификаци а на ИУТ е квантитативната

култура на урина за одредени бактерии. Урината треба да се собере
во стерилен сад и да се култивира веднаш по собирањето. Кога тоа
не е можно, урината може да се чува во фрижидер до 24 часа.
Примерокот потоа се разредува и се шири на културни плочи. Секо а
бактери а ќе формира една колони а на плочите. Може да потрае
до 3-4 дена за да се доби ат резултати со чувствителноста на
антибиотиците. Бро от
повеќе од колониите се брои и се прилагодува на милилитар урина

(CFU/mL). Дефинирањето на CFU/mL што претставува клинички
знача на инфекци а може да биде тешко. Тоа зависи од начинот
на собирање, полот на пациентот и видот на изолираната бактери а
(Табела 14-3). Традиционално, културите што покажуваат 100.000
CFU/mL се сметаат за ди агностички на ИУТ, но сега упатствата на
AAP сугерираат пиури а и 50.000 CFU/mL од еден организам се
ди агностички за ИУТ (Roberts, 2011).
Слика 14–1. Локализаци а на инфекци а на долниот уринарен
тракт. Позитивната култура капримерокот на урина со испразнет
Студии за локализаци а
мочен меур VB1 сугерира инфекци а на уретрата, додека ка ан
Повремено, потребно е да се локализира местото на инфекци а. VB2 , инфекци а на мочниот меур и ка EPS или VB3 , инфекци а
За локализаци а на горниот уринарен тракт (Lorentz, 1979), мочниот на простатата.
меур се наводнува со стерилна вода и уретерален катетер се става во
секо уретер. Примерок се собира од бубрежната карлица. Културата
на ово примерок ќе покаже дали
присутна е инфекци а во горниот уринарен тракт. Ка мажите,
инфекци ата во долниот уринарен тракт може да се диференцира
(Слика 14-1) (Meares и Stamey, 1968). Примерок се собира на почетокот
Табела 14-3. Веро атност за ИУТ врз основа на уринокултура. на празнината и претставува можна инфекци а во уретрата. Следно,
се собира примерок од средниот тек и претставува можна инфекци а
Веро атност за во мочниот меур.
Колекци а CFU инфекци а (%)
Потоа се масира простатата и од пациентот се бара повторно да се
> 99 поништи. Ово примерок претставува можна инфекци а на
Супрапубична Грам-негативни било
Грам позитивни > 1000

Катетеризаци а >105 95
АНТИБИОТИКИ
104-5 Веро атно
103-4 Повторете Третманот со антимикробни агенси ги минимизираше морбидитетот

<103 Малку веро атно и морталитетот поврзани со ИУТ. Целта на третманот е да се искорени
Чист улов инфекци ата со избирање на соодветни антибиотици кои би
таргетирале специфична бактериска чувствителност. Општите
Машки > 104 Веро атно
принципи за избор на соодветни антибиотици вклучуваат
Женски 3 примероци: >105 2 95 разгледување на заразниот патоген (чувствителност на антибиотици,
90
примероци: >105 1 инфекци а од еден организам наспроти полиорганизам, патоген
80
примерок: >105 5 × 104
наспроти нормална флора, инфекци а стекната во заедница
-105 1-5 × 104 Повторете
наспроти болница); пациентот (алергии, основни заболувања,
симптоматски 1-5 × 104 Повторете
возраст, претходна антибиотска терапи а, други лекови кои
несимптоматски <104 Малку веро атно
моментално се земаат, амбулантски статус наспроти стационарен,
Малку веро атно
бременост); и местото на инфекци а (бубрег наспроти мочен меур

CFU = единица за формирање на колонии; ИУТ = инфекци а на уринарниот тракт. против простата). Со користење на антибиограмот достапен преку >95% од бо
Табела 14-4. Антибиотици кои бараат прилагодување на дозата за Табела 14-5. Препорачани антимикробни агенси за заеднички
заболувања на црниот дроб и бубрезите. генитоуринарни патогени.
Бубрежни заболувања (Cr клиренс <30 mL/min) Бактери а Орална терапи а Парентерална терапи а
Аминогликозиди β-
Грам-позитивни коки
лактами
Цефокситин, цефтизоксим
Стафилокок Нафцилин, нитрофуран Нафцилин, ванкомицин
Цефоницид, цефтазидим
aureus тоин, ципрофлоксацин
Цефуроксим, цефепим
Цефпиром, моксалактам Staphylococcus Ампицилин, нитро Ампицилин,
Карбеницилин, тикарцилин, тикарцилин-клавуланат epidermidis фурантоин, пеницилин Г
Ванкомицин ципрофлоксацин
Тетрациклини (освен доксициклин)

Staphylococcus Ампицилин, нитро Ампицилин,
Сулфонамиди
saprophyticus фурантоин, пеницилин Г
Хепатални заболувања (со покачен билирубин)
ципрофлоксацин
Хлорамфеникол
Тетрациклини Стрептокок, група
Клиндамицин, рифампин, пефлоксацин D S. faecalis

(ентерококи) Ампицилин, Ампицилин плус
Бубрежно-хепатални заболувања
Цефтриаксон нитрофурантоин гентамицин
S. bovis Пеницилин Г, Ампицилин,
Цефоперазон
Карбеницилин ампицилин ванкомицин
Тикарцилин
Стрептокок, група Ампицилин, Ампицилин,
Азлоцилин
Б цефалоспорин цефалоспорин
Мезлоцилин
Грам-негативни коки
Пиперацилин
Neisseria Ципрофлоксацин плус Цефтриаксон
gonorrhoeae доксициклин
Грам-негативни прачки
и заедниците, моделите на чувствителност можат да помогнат во водење
Ешерихи а коли TMP-SMX, ципрофлокса Гентамицин
на емпирискиот третман (Ernst et al, 2004). Биде ќи повеќето антибиотици
цин, нитрофурантоин*
се исчистени од телото со црниот дроб или бубрезите, одредени
антимикробни агенси треба да се прилагодат во присуство на заболување Enterobacter spp. TMP-SMX, ципрофлокса Гентамицин плус
на црниот дроб или бубрезите (Табела 14-4). Табела 14-5 ги наведува цин, нитрофурантоин * пиперацилин
вообичаените уропатогени и препорачаните орални и интравенски Gardnerella Метронидазол, Метронидазол
антимикробни агенси за третман. Табелите 14-6 и 14-7 ги наведуваат vaginalis ампицилин

вообичаените места на ИУТ, препорачаниот третман и времетраењето на
Klebsiella spp. TMP-SMX, Гентамицин плус
терапи ата за возрасни и педи атни пациенти. Ка пациенти со ципрофлоксацин цефалоспорин
рекурентни ИУТ или оние кои се изложени на ризик за ИУТ (како што се
Proteus spp. Ампицилин, TMP-SMX, Ампицилин,
деца со везикуретерален рефлукс), може да се користат профилактички
ципрофлоксацин гентамицин
антибиотици. Во Табела 14-8 се наведени заедничките профилактички
Pseudomonas Карбеницилин, тетраци Гентамицин плус
режими. Дополнително, минималната инхибиторна концентраци а (MIC)
aeruginosa клин, ципрофлоксацин пиперацилин
покажува на мала количина на антибиотик неопходна за да се покаже
антимикробна активност против одреден патоген. Иако се чини едноставно Serratia spp. TMP-SMX, TMP-SMX, амикацин
да се избере антибиотик со на низок MIC при авени за чувствителност карбеницилин
на антибиотик, фармакокинетиката на лекот мора да се земе предвид.

Други патогени
Мора да има концентраци а на лекот над MIC за да се постигне соодветна
Кламидиите Тетрациклин, Тетрациклин,
концентраци а на местото на инфекци ата (McKinnon и Davis, 2004).
еритромицин еритромицин
Микоплазми, Тетрациклин, Тетрациклин,

уреаплазми еритромицин еритромицин
Метронидазол, Метронидазол,
Триметоприм-Сулфаметоксазол Триметоприм-
Задолжителни анаероби клиндамицин клиндамицин
сулфаметоксазол (TMP-SMX) на често се користи за лекување на многу
ИУТ, освен оние предизвикани од Enterococcus и Pseudomonas spp. Се TMP-SMX = триметоприм плус сулфаметоксазол. Нитрофурантоин
меша со бактерискиот метаболизам на фолатите. TMP-SMX е високо не треба да се администрира кога се третира фебрилен ИУТ/пиелонефритис.
ефективен и релативно
Табела 14-6. Препорачани антимикробни агенси и Табела 14-8. Профилактички антибиотски режим за деца и
времетраење на терапи ата врз основа на типот на ИУТ за возрасни. возрасни.
Ди агноза Избор на антибиотици Времетраење на терапи ата Возрасен Деца
Циститис 1-ви: TMP-SMX 1-3 дена Цефалексин 250 mg на ден TMP-SMX 2 mg/kg дневно
2-ри: флуорокинолон
Ципрофлоксацин 250 mg на ден Нитрофурантоин 1-2 mg/kg дневно
Пиелонефритис 1-ви: Глуорокинолон 2-ри: 7-10 дена

Триметоприм 100 mg на ден Цефалексина 10 mg/kg дневно
цефалоспорини од втора
генераци а 3-ти: Нитрофурантоин 50 или 100 mg на ден Амоксицилина 10 mg/kg дневно
Аминопеницилин/BLI
Нитрофурантоин макрокристали 100 Ампицилина 20 mg/kg дневно
Комплицирано 1-ви: Флуорокинолон 2-ри: Афебрилни: 2 недели mg на ден

UTIa Аминопеницилин/БЛИ 3-ти: Фебрилни: продолжи за
TMP-SMX 40/200 mg на ден
цефалоспорини од 3-та дополнителни 3-5 дена
генераци а по последната
a Може да се дава ка новороденчиња <2 месеци.
Аминогликозиди треска (минимум 2 недели)
Простатитис 1-ви: флуорокинолон 2-ри: Акутна: 2 недели
цефалоспорини од втора Хронична: 4-6 недели

ефтин. Несакани реакции се авуваат ка 6-8% од пациентите
генераци а 3-ти:
кои го користат ово лек; тие вклучуваат реакции на
цефалоспорини од 3-та
преосетливост, осип, гастроинтестинални тегоби, леукопени а,
генераци а
тромбоцитна топени а и фотосензитивност. TMP-SMX не треба
Епидидимитис 1-ви: флуорокинолон 2-ри: 14 дена
да се користи ка пациенти кои имаат дефицит на фолна
цефалоспорини од втора
киселина, дефицит на гликоза 6-фосфат дехидрогеназа или
генераци а
или
синдром на стекната имунодефициенци а (СИДА) или ка
1-ви: Доксициклин 2-
бремени пациенти. То е на често препишаниот антибиотик
ри: Макролид за некомплицирана ИУТ (Хуанг и Стафорд, 2002) и е препорачан
третман од прва лини а, освен ако не постои стапка на
Уретритисб 1-ви: ИМ цефтриаксон + Единечна доза
отпорност на основната лини а поголема од 20%. TMX може да
азитромицин 2- 7 дена
се користи како монотерапи а во третманот на некомплицирана
ри: Доксициклин
ИУТ без значителна загуба во антибактериското покривање (Nguyen et a
a Комплицирана ИУТ: инфекци а во услови на метаболичка, ветена имуноком,
функционална или анатомска абнормалност б Ако постои

Флуорокинолони
сомневање за сексуално пренослива болест како извор. Флуорокинолоните имаат широк спектар на активност, особено
против Грам-негативни бактерии. Иако тие имаат соодветна
активност против видовите стафилококи, флуорокинолоните
немаат добра активност против видовите стрептококи и
Табела 14-7. Препорачани антимикробни агенси и анаеробните бактерии. Тие се мешаат со бактериската ДНК
времетраење на терапи ата врз основа на типот на ИУТ за деца. гираза, спречува ќи а бактериската репликаци а. Иако тие
се високо ефикасни во третманот на ИУТ, флуорохинолоните се
Избор на Времетраење
релативно скапи. Несаканите реакции се ретки и вклучуваат
Ди агноза антибиотици Доза на терапи ата
благи гастроинтестинални ефекти, вртоглавица и зашеметеност.
Циститис 1-ви: Цефалексин 50-100 mg/kg во 4 7 дена Флуорокинолоните не треба да се користат ка пациенти кои се
дози 5 бремени и треба внимателно да се користат ка деца поради
2-ри: Нитрофурантоин 3- mg/kg во 2 дози 8-10 потенци алното оштетување на 'рскавицата во разво . Поради
ти: TMP-SMX mg/kg нивниот широк спектар на активност, флуорокинолоните се
TMP во 2 дози
здоби а со популарност во емпирискиот третман и на
некомплицирани и на комплицирани ИУТ (Schaeffer, 2002).
Пиелонефритис 1-ви: Амоксицилин- 20–40 mg/kg во 3 7-14 дена
клавуланска дози Здружението за заразни болести на Америка препорачува
киселина, флуорохинолоните да се користат како терапи а од втора лини а или
цефалоспорин од
1-ва лини а 2-ри: 3-или 75 mg/kg во 1 доза
Нитрофурантоин
Цефалоспорини од
Нитрофурантоинот има добра активност против повеќето Грам-
4-та генераци а
негативни бактерии (освен Pseudomonas и Proteus spp.), Staphy
(цефтриаксон)
lococci и Enterococci видови. Ги инхибира бактериските ензими
и активност на ДНК. Нитрофурантоинот е многу ефикасен во Пеницилини

третманот на ИУТ и е релативно ефтин. Не треба да се користи ка
Пеницилините од првата генераци а се неефикасни против
пациенти со бубрежно оштетување биде ќи лекот може да не
повеќето уро патогени и не се користат вообичаено во третманот на
достигне соодветни концентрации во урината и затоа не се
ИУТ. Сепак, аминопеницилините (амоксицилин и ампи цилин) имаат
препорачува ка пациенти со клиренс на креатинин под 30 mL/min.
добра активност против ентерококи, стафилококи, E. coli и Proteus
Несаканите реакции се релативно чести и вклучуваат
mirabilis. Сепак, грам-негативната бактери а ри а може брзо да
гастроинтестинални тегоби, периферна полиневропа ти и
развие отпорност на многу аминопеницилини.
хепатотоксичност. Долготра ната употреба може да резултира со
Додавањето на инхибитори на β-лактамаза, како што е клавуланската
реакци а на пулмонална хиперсензитивност и интерстици ални
киселина, ги прави аминопеницилините поактивни против грам-
промени. Покра тоа, треба да се користи со претпазливост ка постари пациенти.
негативните бактерии. Иако пеницилините и аминопеницилините
Нитрофурантоинот станува високо концентриран во урината, но
се евтини, додавањето на инхибитори на β-лактамаза ги прави
покажува слаба пенетраци а во ткивото. Поради оваа причина, не
поскапи. Несаканите реакции вклучуваат хиперсензитивност (ко а
треба да се користи за комплицирани ИУТ, пиелонефритис или
може да биде моментална или одложена), гасови троинтестинални
простатитис. Со зголемување на свеста за ово антибиотик и
тегоби и ди ареа. Општо земено, пеницилините ретко се користат
неговата активност против вообичаените уропатогени, употребата
во третманот на ИУТ, освен ако не се комбинираат со инхибитори на
на нитрофурантоин во третманот на некомплицирани ИУТ се зголеми
β-лактамаза (Sotto et al, 2001), освен ка педи атриската популаци а,
(Хуанг и Стафорд, 2002).
каде што тие често се користат за антибиотска профилакса и третман
на ИУТ ка новороденчињата.
Аминогликозиди
Отпорност на антибиотици
Аминогликозидите на често се користат во третманот на
комплицирани ИУТ. Тие се многу ефикасни против повеќето Употребата на антибиотици има значителни последици за третман
грам-негативни бактерии. Кога се комбинираат со на идна инфекци а. Отпорноста на лекови меѓу уро патогените
ампицилин, тие се ефикасни против ентерококи. Тие а посто ано се зголемува во текот на изминатите неколку години
инхибираат синтезата на ДНК и РНК на бактериите. Главните (Miller and Tang, 2004) и има голема географска вари абилност.
негативни ефекти на аминогликозидите се нефротоксичност и ототоксичност.
Употребата на антибиотици со широк спектар долго време е поврзана
Аминогликозидите се користат првенствено ка пациенти со со разво от на метицилин резистентни Staphylococcus aureus
комплицирани ИУТ кои бараат интравенски антибиотици (Santucci и (MRSA), Clostridium difficile и суперинфекци а на ентерококи отпорни
Krieger, 2000). Аминогликозидите, како тобрамицин, може да се на ванкомицин (VRE) (Pallet and Hand, 2010). Признаено е дека
даваат како еднократно дневно дозирање; ово режим е насочен употребата на антибиотици избира и одржува отпорност на
кон добивање на повисоки максимални и пониски нивоа со цел да антибиотици, како и го подобрува не зиното ширење. Поединците
се постигне поефективно убивање на микроорганизми додека се на кои им е препишан антибиотик во примарната здравствена
намалува токсичноста (Carapetis et al, 2001). заштита за уринарна инфекци а развиваат бактериска отпорност
на то антибиотик (прегледан од Costelloe et al, 2010). Се чини дека
ефектот е на голем во првиот месец по третманот, но може да трае
Цефалоспорини
до 12 месеци. Локалните болнички антибиограми, кои а
Цефалоспорините имаат добра активност против повеќето квантифицираат отпорноста на лекови забележана во болничката
уро патогени (Garcia-Rodriguez и Munoz Bellido, 2000). микробиолошка лаборатори а во текот на одредена година, може
Цефалоспорините од првата генераци а имаат добра активност да дадат информации за локална отпорност на антибиотици меѓу
против Грам-позитивни бактерии, E. coli и Proteus и Klebsiella spp. бактериите за одредена локаци а. Проценува ќи ги овие
Цефалоспорините од втората генераци а имаат зголемена антибиограми заедно, може да се видат некои важни трендови во
активност против анаеробите и Haemophilus influenzae. отпорноста на лекови (Kahlmeter, 2003). Помеѓу уропато гените,
Цефалоспорините од третата и четвртата генераци а имаат особено E. coli, отпорноста на ампицилин (45%), трим етоприм-
поширока покриеност против грам-негативни бактерии, но помалку сулфаметоксазол (24%) и цефазолин (4%) беа високи. Отпорноста на
против грам-позитивни бактерии. Цефалоспорините а инхибираат нитрофурантоин и флуорохинолони беше генерално помала (<3%).
синтезата на клеточниот ѕид на бактериите. Несаканите реакции Меѓутоа, со пообемна употреба, отпорноста на овие лекови се
вклучуваат преосетливост и гастроинтестинални тегоби. Кефлекс е зголемува (Johnson et al, 2008; Karaca et al, 2005). Дури и
вообичаен емпириски агенс од прва лини а ка деца врз основа аминогликозидите кои се сметаат за ефикасен избор од прва лини а
на профилите на чувствителност за повеќето уро патогени и има за третман на комплицирани ИУТ не се имуни на разво от на
дополнителна корист што може да се користи ка деца помали од 2 отпорност како што е прикажано со стапките на отпорност од 2-10%
месеци. Оралните цефалоспорини се ефикасно користени во (Lau et al, 2004; The Surveillance Network). За да се ограничи разво от
емпирискиот третман на некомплицирани ИУТ (Lawrenson и Logie, на отпорност на антибиотици ка уропатогените, ќе биде потребна
2001); ка деца со фебрилен ИУТ/пиелонефритис, оралните цефа судска употреба на антибиотици (времетраење и избор на
лоспорини од третата генераци а, како што е цефиксим, се покажаа антибиотици). Некомплициран циститис за прв пат не
како безбедни и ефективни (Hoberman et al, 1999).
бараат 13-дневен курс на третман со флуорохинолон, но едноставно 3- кога културата се добива пред да се започне антибиотски третман. E.
дневен курс на третман со TMP-SMX. По втор пат во САД е прона дена coli е на честиот предизвикувачки организам, со 70-80% од случаите.
нова „супербактери а“ E. coli. Оваа бактериска вари анта покажа Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia и Citrobacter spp.
отпорност на антибиотикот колистин во последно средство. Постои сметка за останатите случаи. Од грам-позитивните батерии, Streptococcus
загриженост дека оваа шема на генетска отпорност ко а покажа faecalis и S. aureus може да бидат важни причинители за пиелонефритис.
отпорност на колистин може да го пренесе сво от ген на други Ка жените на репродуктивна возраст, сексуалната активност и
бактерии E. coli, а со тоа потенци ално овековечува ќи целосно пациентката и семе ната истори а на ИУТ се поврзани со зголемен
отпорен на антибиотици со на бактери а (Anonymous, 2016). ризик од разво на пиелонефритис. Ди абетесот и уринарната
инконтиненци а, исто така, независно го зголемуваат ово ризик
(Scholes et al, 2005).
Пробиотици
Цревната микробна флора се состои од разновидни бактериски видови

Б. Радиографско снимање Иако
кои го населуваат гастроинтестиналниот тракт. Овие бактерии се
составен дел на онтогенезата и регулаци ата на имунолошкиот систем ретко е потребно, скеновите со комп утерска томографи а (КТ) со
и заштитата на телото од инфекции. Интеракци ата на цревната зголемена контраст може точно да покажат наод, потврдува ќи а
микробна флора со цревните епителни клетки и имуните клетки има ди агнозата на пиелонефритис (Dacher et al, 1993). Акутната
корисен ефект врз уринарниот тракт. бактериска инфекци а предизвикува стегање на периферните
Навремената и хронична употреба на антибиотици а оштетува артериоли и а намалува перфузи ата на засегнатите бубрежни
цревната флора. Пробиотиците како бактериите на млечна киселина сегменти. Дефектите на перфузи а, кои можат да бидат сегментални,
и бактериите бифидо можат да а вратат нормалната цревна флора и мултифокални или дифузни, се области со намалена густина на сигналот (Сли
да промовираат добра одбрана на домаќинот (Абад и Сафдар, 2009). Бубрежно зголемување, атенуиран паренхим и компримиран собирен
Сепак, тие треба да се избегнуваат ка критично болни и систем се други карактеристични наоди на КТ скен.
имунокомпромитирани пациенти поради ризикот од сепса. Сепак, КТ скенирањето не е неопходно, освен ако ди агнозата е
Пробиотиците на често се конзумираат како дел од ферментирана не асна или пациентот не реагира по 48-72 часа од култура специфична
храна со специ ално додадени активни живи култури, како на пример антибиотска терапи а. Бубрежната ултрасонографи а е идеален
во млечен огурт или со а огурт, или како додатоци во исхраната. модалитет на сликање ка педи атриската популаци а, а КТ
Неодамнешниот преглед на литературата на Кокра н процени девет скенирањето треба да биде резервирано за одредени деца поради
различни студии и не на де корист од пробиотиците наспроти ризикот од изложеност на ради аци а. Студи ата за радионуклиди
плацебото (Schwenger et al, 2015). Додатоците од брусница, исто така, се со 99mTc-димер каптосуцинска киселина е подеднакво чувствителна
проучувани, и се покажа дека пиењето 5 ml/kg дневно го намалува во откривањето на дефектите на перфузи ата на пиелонефритисот, но
бро от на вкупните повторливи инфекции, но не го намалува тоа ретко се изведува во акутната фаза (Levtchenko et al, 2001). Ка
значително количеството на деца кои имаат барем еден повторлив ИУТ пациенти со акутен пиелонефритис, бубрежната ултрасонографи ае
(Salo et al, 2012). Извршени се неколку студии за возрасни и посто ат важна за да се исклучи истовремената опструкци а на уринарниот
спротивставени докази за ефикасноста на употребата на брусница и превенцитракт,
а одно не може со сигурност да открие воспаление или инфекци
ИУТ. а на бубрего
В. Менаџмент
КЛИНИЧКА ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА
БУБРЕЖНИ ИНФЕКЦИИ Управувањето со акутниот пиелонефритис зависи од тежината на
инфекци ата (Ghiro et al, 2002; Nickel, 2001). Ка пациенти кои имаат
Акутен пиелонефритис токсичност поради поврзана септикеми а, хоспитализаци ата е
оправдана. Приближно 10-30% од сите возрасни пациенти со акутен
Акутниот пиелонефритис се дефинира како воспаление на бубрегот и
пиелонефритис бараат хоспитализаци а, со инциденца од 15-17 на
бубрежната карлица, а неговата ди агноза обично се поставува
10.000 за жени и 3-4 на 10.000 за мажи.
клинички.
Трошоците за лекување на акутниот пиелонефритис се проценети на
над 2 мили арди долари годишно (Czaja et al, 2007). Вообичаениот
A. Презентаци а и наоди Пациентите
патоген е E. coli или друг Enterobacter sp. за кои емпириската терапи а
со акутен пиелонефритис имаат треска, треска и осетливост на со интравенски ампицилин и аминогликозиди е ефикасна против широк
костовертебралниот агол. Тие често имаат придружни симптоми на опсег на уропатогени, вклучува ќи ги видовите ентерококи и
долниот тракт како дизури а, фреквенци а и итност. Може да се Pseudomonas. Алтернативно, може да се користи амоксицилин со кла
по ави сепса, при што 20-30% од сите системски сепси се резултат вуланска киселина или цефалоспорин од трета генераци а.
на уринарна инфекци а. Анализата на урината обично покажува За возрасни, третманот со флуорохинолони или TMP-SMX е добро
присуство на WBC и црвени крвни зрнца во урината. Леукоцитоза, толериран и ефикасен. Амбулантскиот третман со иници ален
зголемена седиментаци а на еритроцитите и покачени нивоа на Ц- родителски антибиотик (цефтриаксон или гентамицин) проследен со
реактивен протеин на често се забележуваат при анализа на крвта. орална терапи а за 7-14 дена се покажа дека има стапка на прием од
Бактериите се одгледуваат од урината 12% (Czaja et al, 2007). Од друга страна, било ко а
Слика 14–2. Акутен пиелонефритис. Скенирањето со комп утерска томографи а со интравенски контраст покажува дефект на перфузи а (бела
стрелка) и зголемување на зафатениот бубрег.
бремена пациентка со загриженост за пиелонефритис бара прием со Емфизематозен пиелонефритис Емфизематозен

родителски антибиотици секундарно на ризикот од предвремено
пиелонефритис е некротизирачка инфекци а ко а се карактеризира
породување. На некои пациенти ка кои се развива акутен
со присуство на гас во бубрежната парна хима или перинефричното
пиелонефритис ќе им биде потребен последователен радиолошки
ткиво. Околу 95% од пациентите со емфизематозен пиелонефритис
преглед, како што е цистоуретрограм или цистоскопи а.
имаат ди абетес; жените а доживуваат оваа состо ба 6 пати почесто
Третманот за деца обично може да се изврши во амбулантски
од мажите.
услови, освен ако не постои неможност да се толерира орален
Други фактори кои придонесуваат вклучуваат бубрежна
антибиотик. Во една студи а за ИУТ стекнати од заедницата ка деца
инсуфициенци а, имуносупреси а, опструирани горните патишта и
хоспитализирани во терци арен центар (Marcus et al, 2005), беше
полицистични бубрези (Olvera-Posada et al, 2012).
забележано дека 40% од културно докажаните ИУТ биле предизвикани
од не-Е. коли патогени. Не-Е. coli инфекциите почесто биле прона дени
ка мажи кои имале бубрежни абнормалности и кои примале
антибиотска терапи а во претходниот месец.
Не-Е. coli уропатогените често биле отпорни на цефало спорините и со емфизематозен пиелонефритис се манифестираат со треска,
аминогликозидите. Треската од акутен пиелонефри може да трае болки во зглобовите и повраќање кои не успеваат во првичниот
неколку дена и покра соодветната терапи а. Доколку е присутна третман со парентерални антибиотици (Tang et al, 2001). Може да
бактериеми а, парентералната терапи а треба да се администрира биде присутна пневматури а. Бактериите кои на често се
7-10 дена, а потоа пациентот треба да се префрли на орален третман за одгледуваат од урината вклучуваат E. coli (66%); Клебсиела
дополнителни 10-14 дена. пневмони а (26%); и Proteus, Pseudomonas и Streptococcus spp.
Б. Радиографско снимање бубрежна инсуфициенци а. Ди агнозата се поставува со радиолошки

или патолошки преглед наместо со клиничка презентаци а.
Ди агнозата на емфизематозен пиелонефритис се поставува по
радиографски преглед. Гас што го покрива зафатениот бубрег може
да се види на обична абдоминална радиографи а (бубрези, A. Презентаци а и наоди Многу
уретери, мочен меур [KUB]). КТ скенирањето е многу почувствително
лица со хроничен пиелонефритис немаат никакви симптоми, но
во откривањето на присуството на гас во бубрежниот паренхим тие може да имаат истори а на чести ИУТ. Ка децата, постои
отколку бубрежната ултрасонографи а. силна корелаци а помеѓу бубрежните лузни и рекурентните ИУТ
(Wennerstrom et al, 2000). Бубрегот во разво се чини дека е многу
В. Менаџмент подложен на оштетување, а оваа подложност се чини дека е зависна
Во менаџментот на емфизематозен пиелонефритис, навремената од возраста, со разво на лузни при авени во опсег од 10% до
контрола на гликозата во крвта и олеснување на уринарната 80% од децата по епизода на акутен пиелонефритис (Chiou et al,
опструкци а се од суштинско значење, покра реанимаци а со 2001; Хоберман и сор., 2003). Бубрежните лузни предизвикани од
течност и парентерални антибиотици. Стапката на смртност е 19-40% ИУТ ретко се гледаат ка возрасни бубрези. Биде ќи пациентите
(Хуанг и Ценг, 2000; Wan et al, 1998). Лошите прогностички фактори со хроничен пиелонефритис често се асимптоматски, ди агнозата
вклучуваат високо ниво на серумски креатинин (> 1,4), низок бро на се поставува случа но кога се иницира радиолошка истрага за да
плочи (<60.000 μL-1) и присуство на бубрежна/периренална течност во се проценат компликациите поврзани со бубрежна
асоци аци а со шампанска/локулирана шема на гас или гас во инсуфициенци а, како што се хипертензи а, оштетувања на
собирниот систем (Wan et al, 1998). Во комбинаци а со медицински видот, главоболки, замор и полиури а. Ка овие пациенти,
третман, перкутаната дренажа се чини дека е корисна за забрзување анализата на урината може да покаже леукоцити или протеинури а,
на разрешувањето на инфекци ата и минимизирање на морбидитетот но веро атно е нормална. Серумските креативни девет нивоа а
и морталитетот на инфекци ата, со при авени до 66% стапки на одразуваат сериозноста на бубрежното оштетување. Уринокултурите
успех (Chen et al, 1997; Huang and Tseng, 2000). . Во присуство на два се позитивни само кога има активна инфекци а.
или повеќе од горенаведените фактори на ризик, нефректоми а се
препорачува доколку нема функци а во зафатениот бубрег. Обично Б. Радиографско снимање
се потребни околу 3-4 недели парентерална антибиотска терапи а.
Интравенскиот пиелограм или КТ скен може лесно да демонстрира
мал и атрофичен бубрег на погодената страна. Карактеристично е
фокални, груби бубрежни лузни со клабирање на основната чашка.
Хроничен пиелонефритис
Ултрасонографи ата на сличен начин може да ги покаже овие наоди.
Хроничниот пиелонефритис е резултат на повторена бубрежна Ди (меркаптосукцинска киселина) (DMSA) е на добриот модалитет за
инфекци а, што доведува до лузни, атрофи сликање за да се бараат бубрежни лузни (слика 14-3) (Столер и
а на бубрегот и последователни
А Б
Слика 14–3. Хроничен пиелонефритис. Повеќекратни паренхимални дефекти (бели и црни стрелки) се забележани на DMSA скенирање (А),
што укажува на лузни од рекурентна инфекци а. Испразнењето на цистоуретрограмот (Б) откри висок степен на рефлукс ка ово пациент.
Коган, 1986 година), со до 100% чувствителност и 87% специфичност за предизвикувачки организам ка 75%, а хемокултурите се позитивни ка
откривање на лузни од пиелонефритис (Chiou et al, 2001). повеќе од 50% од пациентите.
Областите на лузни се гледаат како фотопенични области.
Б. Радиографско снимање
Бубрежните апсцеси може прецизно да се детектираат со помош на
Управувањето со хроничен пиелонефритис е донекаде ограничено ултрасонографи а или КТ скенови. Постои широк спектар на
биде ќи бубрежното оштетување настанато од хроничен пиелонефритис ултрасонографски наоди кои се движат од анехоична маса во
не е реверзибилно. Елиминирање на повторливи ИУТ и идентификување бубрегот или поместување на бубрегот, задното акустично
и корекци а на сите основни анатомски или функционални уринарни подобрување или недостаток на васкуларност на доплер снимката
проблеми како опструкци а или уролити аза може да спречи (Fontanilla et al, 2011). Со висока чувствителност, КТ скеновите може
понатамошно бубрежно оштетување. Ка децата, евалуаци ата за да покажат зголемен бубрег со фокални области на хипотенуаци а
везикурен терален рефлукс со цистоуретрограм со празнење е важна за рано за време на инфекци ата. Откако ќе се формира воспалителниот
елиминирање на факторот на ризик за рекурентен пиелонефритис и ѕид околу собирањето течност, апсцесот се по авува како маса со
бубрежни лузни. Може да биде потребна долготра на употреба на раб на зголемување на контрастот, знакот „прстен“ (Слика 14-4). КТ
континуирана профилактичка антибиотска терапи а за да се ограничат скенови, исто така, може да покажат хиподенза област на паренхим
повторливите ИУТ и бубрежните лузни. Ретко, отстранувањето на во облик на клин, ниско слабеење (0-20 единици на Хаунсфилд [HU]),
засегнатиот бубрег може да биде неопходно поради хипертензи а или задебелување на фасци ата на Герота, заглавување на
поради големо оптоварување со камења во бубрегот ко не функционира. перинефричната маст или бришење на околните рамнини на меките
ткива (Дала Палма et al, 1999; Kawashima et al, 1997). Интравенозниот
Бубрежни апсцеси пиелограм и тестовите на бубрезите, уретерот и мочниот меур се

помалку чувствителни во откривањето на бубрежни/перинефрични
Бубрежните апсцеси се резултат на тешка инфекци а што доведува до
апсцеси, биде ќи резултатите често се нормални. МНР демонстрира
втечнување на бубрежното ткиво; оваа област последователно се расипува, супериорна резолуци а на ткивото, но секундарно на цената и
формира ќи апсцес. Тие можат да се проби ат во перинефричниот простор, артефактот на движење, нуди малку повеќе информации од КТ скенирањето.
формира ќи перинефрични апсцеси. Кога апсцесите се протегаат надвор од
фасци ата на Герота, се развиваат паранефрични апсцеси . Историски
гледано, повеќето бубрежни/перинефрични апсцеси се резултат на
хематогено ширење на стафилококи, особено од инфицирани кожни лезии. Соодветниот третман на бубрежниот апсцес мора прво да вклучи соодветна
Пациентите со ди абет, оние кои се подложени на хемоди ализа или антибиотска терапи а. Биде ќи може да биде тешко да се идентификуваат
интравенозни злоупотребувачи на дрога биле изложени на висок ризик за точните предизвикувачки организми од урината или крвта, обично се
разво на бубрежни апсцеси. препорачува емпириска терапи а со антибиотици со широк спектар
Со разво от на ефективни антибиотици и подобро управување со болести (ампицилин или ванкомицин во комбинаци а со аминогликозид или
како што се ди абетес и бубрежна инсуфициенци а, реналните/ цефалоспорин од трета генераци а). Ако пациентот не реагира во рок од 48
перинефрични апсцеси поради Грам-позитивни бактерии се помалку часа од третманот, индицирана е перкутана дренажа под КТ скен или
распространети, со доминаци а на апсцеси предизвикани од E. coli (75%), а ултразвучно водство, особено за апсцеси >3 cm (Siegel et al, 1996). Исцедената
останатите 25% предизвикани од Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Streptococcus течност треба да се култивира за предизвикувачките микроорганизми, а
и S. aureus. Апсцесите кои се формираат во бубрежната кортекс веро атно ќе перкутаниот одвод треба да се остави да живее додека не се забележи
настанат од хематог енусно ширење, додека оние во кортикомедуларниот минимален излез и не до де до одложување. Ако апсцесот сè уште не се
спо се предизвикани од Грам-негативни бактерии во врска со некои други реши, тогаш може да биде потребна отворена хируршка дренажа или
основни абнормалности на уринарниот тракт, како што се камења или нефректоми а. Потребна е дополнителна слика за да се потврди
опструкци а. резолуци ата на апсцесите.
На овие пациенти, исто така, ќе им биде потребна евалуаци а за основните

абнормалности на уринарниот тракт, како што се камен или опструкци а,
A. Презентаци а и наоди На честите
откако ќе се реши инфекци ата.
симптоми ка пациенти со бубрежни/перинефрични апсцеси
вклучуваат треска, болки во зглобовите или стомакот, треска и
Ксантогрануломатозен пиелонефритис Ксантогрануломатозен
дизури а. Многу од симптомите траат повеќе од 2 недели. Факторите
на ризик вклучуваат нефролити аза, генитоуринарна пиелонефритис (XGP) е форма на хронична бактериска инфекци а на
инструментаци а, везикуретерален рефлукс и ди абетес мелитус бубрезите. Зафатениот бубрег е скоро секогаш хидронефротски и опструиран.
(>50%) (Velciov et al, 2011). Ка некои пациенти може да се палпира Во повеќето случаи, XGP се авува еднострано. Тешкото воспаление и
рамна маса. Уринализата обично ги демонстрира WBCs; сепак, тоа некрозата го бришат бубрежниот паренхим. Карактеристично, пенливи
може да биде нормално во приближно 25% од случаите, особено ако хистиоцити оптоварени со липиди (ксантомски клетки) се присутни и може
таму е попречен собирниот систем (Thorley et al, 1974). Уринокултурите да се помешаат за бубрежен чист клеточен карцином
идентификуваат а
Слика 14–4. Бубрежен апсцес. КТ скен со интравенски контраст демонстрира големо собирање на перинефрична течност со
подобрување на раб (бела стрелка). Дефектот на паренхимот на десниот бубрег укажува на пиелонефритис.
(Iskandar et al, 1993; Lorentzen и Nielsen, 1980). XGP е поврзан со Културата на засегнатото бубрежно ткиво може со сигурност да го идентификува
опструкци а на уринарниот тракт, инфекци а, нефро предизвикувачкиот организам.
лити аза, ди абетес и/или имуносупреси а.

A. Презентаци а и наоди
Скенирањето со комп утерска томографи а е на сигурен
Пациентите со XGP на често се манифестираат со болка во метод за снимање на пациенти за кои постои сомневање дека
рамото, треска, треска и перзистентна бактериури а. Истори а имаат XGP. Обично наметнува голема, хетерогена, неза акнувачка
на уроли тиаза е присутна ка околу 35% од пациентите (Malek и рениформна маса. Бубрежниот паренхим често е означен со
Elder, 1978). На физички преглед, често може да се палпира повеќекратни лезии со густина на вода, кои претставуваат
рамната маса. Уринализата на често покажува леукоцити, проширени чаши или апсцеси (слика 14-5) (Rajesh et al, 2011). На
бактерии и протеинури а. Серумската анализа на крвта открива сликите со зголемен контраст, овие лезии ќе имаат изразено
ана миа и може да покаже хепатална дисфункци а ка руменило периферно, додека централните области, кои се
приближно 50% од пациентите (Kuo et al, 2011). Биде ќи XGP се исполнети со гно и остатоци, не се подобруваат. Воспалителниот
авува примарно еднострано, ретко се забележува азотеми а процес може да се види како се протега на перинефричната
или бубрежна инсуфициенци а (Goodman et al, 1979). Видовите маст, ретро перитонеумот и соседните органи како што се псоас
E. coli или Proteus на често се одгледуваат од урината. Сепак, мускулот, слезината, дебелото црево или големите крвни садови во пови
една третина од пациентите со XGP немаат раст во урината, Поради поврзаноста на уролити аза и XGP, може да се забележат
на веро атно затоа што неодамна примиле антибиотска терапи а. бубрежни калкули (Парсонс, 1993). Бубрежната ултрасонографи а,
Приближно 10% од пациентите со XGP имаат мешани организми исто така, може да се користи при изведување слики на пациенти
или анаеробни бактерии идентификувани во нивната урина. со XGP, и обично открива зголемен бубрег со
Слика 14–5. Ксантогрануломатозен пиелонефритис. О: КТ скен покажува голем хетероген лев бубрег, со проширени
чаши и области исполнети со макрофаги оптоварени со липиди. Ксантогрануломатозен пиелонефритис често се поврзува
со присуство на бубрежни камења. Б: Примерокот за патологи а подобро ги покажа џебовите на интрапаренхималните
апсцеси и таложењето на макрофагите (стрелките) (PNS = перкутана нефростоми а).
повеќекратни хипоехоични маси, неправилна разредена парна хима и Пионефроза

проширен собирен систем. Сепак, ултрасонографи ата не дава
Пионефрозата се однесува на бактериска инфекци а на хидрофротски,
анатомски детали споредливи со оние добиени од КТ скенирање.
опструиран бубрег, што доведува до гно но уништување на бубрежниот
паренхим и потенци ално губење на бубрежната функци а. Поради
степенот на инфекци ата и присуството на опструкци а на урината,
може брзо да се по ави сепса, што бара брза ди агноза и третман.
Управувањето со XGP зависи од точната ди агноза.
Во некои случаи, XGP е погрешно ди агностициран како бубрежен
тумор и се врши нефректоми а и патологично се поставува ди агноза. A. Презентаци а и наоди
Ка оние ка кои постои сомневање за ди агноза на XGP, операци ата
Пациентите со пионефроза обично се многу болни, со висока
за поштеда на бубрезите, како што е делумна нефректоми а, е
индицирана во фокалната болест. Меѓутоа, кога инфекци ата е дифузна, температура, треска и болка во рамото. Симптомите на
долниот тракт се ретко присутни. Бактериури а и пиури а
потребна е нефректоми а со ексцизи а на целото зафатено ткиво.
може да не се присутни кога има целосна опструкци а на зафатениот
Посто ат неколку при авени случаи на лекување на XGP само со
антибиотска терапи а (Brown et al, 1996) или во комбинаци а со
перкутана дренажа; сепак, овие третмани веро атно нема да бидат
лековити ка повеќето пациенти и може да доведат до компликации Снимањето со бубрежна ултрасонографи а може да се изврши
како што е бубрежна кожна фистула. за брзо ди агностицирање на пионефроза. Ултрасонографските
Третманот со антибиотици треба да биде насочен кон идентификуваниот наоди вклучуваат перзистентни ехо во долниот дел од
организам и обично е чувствителен на цефалоспо ринови од првата системот за собирање, ниво на течност-остатоци со зависни
генераци а, триметоприм-сулфаметоксазол, аминогликозиди или ехо што се менуваат со промените на положбата (Слика 14-6),
флуорохинолони. силни ехо со акустична сенка од воздухот во собирниот систем,
Слика 14–6. Пионефроза. Ултрасонографи ата го покажува нивото на течност-остаток (бела стрелка) во рамките на проширената бубрежна карлица.
и слаби ехо низ проширениот собирен систем. циститис со Proteus, Klebsiella и Enterobacter spp. следи по
Ултрасонографи ата носи стапка на чувствителност од 90% и стапка фреквенци а. Ди абетесот и животната истори а на ИУТ се фактори
на специфичност од 97% во откривањето на пионефроза од хидронска на ризик за акутен циститис.
фроза (Subramanyam et al, 1983). На ултрасонографи а може да се
идентификуваат и бубрежни или уретрални калкули. КТ скенирањето Б. Радиографско снимање При
може да даде дефинитивно разграничување на точката на опструкци а
некомплицирана инфекци а на мочниот меур, ретко е потребна
и да идентификува друга патологи а како што е ретроперитонеална
радиолошка евалуаци а.
фиброза или малигнитет, кои може да не се детектираат на
ултрасонографи а (Wyatt et al, 1995).
В. Менаџмент Менаџментот на акутен циститис се состои од краток курс на орални

антибиотици (прегледан од Фалагас и сор., 2009). TMP-SMX,
Управувањето со пионефрозата вклучува итна институци а на
нитрофурантоин и флуорохинолони имаат одлична активност против
антибиотска терапи а и итна дренажа на инфицираниот собирен
повеќето патогени кои предизвикуваат циститис. TMP-SMX и
систем. Антимикробните средства со широк спектар се индицирани
нитрофурантоин се поевтини и затоа се препорачуваат за третман
за да се спречи сепса додека се идентификува предизвикувачкиот
на некомплициран циститис (Хуанг и Стаф форд, 2002). Сепак, се
организам; антибиотиците треба да се започнат пред манипулаци а
проценува дека отпорноста кон TMP SMX од страна на E. coli
со уринарниот тракт. Изведувањето на дренажа на опструкци ата
изолатите кои предизвикуваат некомплициран акутен циститис е
преку долниот уринарен тракт (како што е користење на уретерален
приближно 20%, во споредба со <2% на нитрофурантоин (Хуанг и
стент) треба да биде резервирано за пациенти кои не се септични.
Стафорд, 2002). Ка возрасни и деца, времетраењето на третманот
Обемната манипулаци а може брзо да предизвика сепса и
обично е ограничено на 3-7 дена во зависност од избраниот
токсеми а. Ка болниот пациент се претпочита дренажа на
антибиотик (Gupta et al, 2011). Терапи ата со единечна доза се
колекторскиот систем со перкута неусна нефростомска цевка. Откако
покажа како ефикасна за фосфомицин и може да се понуди како
ќе се третира инфекци ата, потребна е дополнителна визуелна
третман од прва лини а. Отпорноста на пеницилините и
евалуаци а за да се идентификува причината за уринарната
аминопеницилините е висока и затоа не се препорачуваат за
опструкци а, како што е уролити аза или опструкци а на уретеропелвичниот спо .
лекување. Ка деца кои имаат генитоуринарна абнормалност, како
што е везикоуретерален рефлукс, ова треба да се третира како
ИНФЕКЦИЈА НА МОЧЕН меур
комплицирана ИУТ со подолго времетраење на антимикробна
терапи а, обично 10-14 дена.
Акутен циститис
Акутен циститис се однесува на уринарна инфекци а на долниот Рекурентен циститис/ИУТИ А.

уринарен тракт, главно на мочниот меур. Акутниот циститис почесто
Презентаци а и наоди Рекурентниот
ги погодува жените отколку мажите. Примарниот начин на инфекци а
е асцендентен од периуретралната/вагиналната и фекалната флора. циститис/ИУТ е предизвикан или од бактериска перзистенци а или
Ди агнозата се поставува клинички. Ка децата, разликата помеѓу од реинфекци а со друг организам. Идентификаци ата на
горниот и долниот ИУТ е важна. Општо земено, оние ка кои се развил причината за рекурентната инфекци а е важна, биде ќи
акутен циститис ретко бараат опсежни радиолошки испитувања, но управувањето со бактериската перзистенци а и реинфекци ата се
оние кои имаат фебрилни ИУТ бараат дополнителни радиолошки различни. Ако бактериската перзистенци а е причина за повторливи
студии. Препораките за деца вклучуваат скрининг на ултразвук на ИУТ, отстранувањето на инфицираниот извор е често лековито,
бубрежниот мочен меур и, доколку е абнормален, да се продолжи со додека превентивната терапи а е ефикасна во лекувањето на реинфекци ата.
цистоуретрограм за поништување (Робертс, 2011).
Б. Радиографско снимање Кога
сомнителната причина е бактериската перзистенци а, индицирано

е радиолошко снимање. Може да се добие ултрасонографи а за да
со акутен циститис имаат иритирачки симптоми на празнење како се обезбеди скрининг евалуаци а на генитоуринарниот тракт.
дизури а, фреквенци а и итност. Болка во долниот дел на грбот и Повремено може да биде потребна подетална проценка со
супрапубична болка, хематури а и урина со заматена/непри атна интравенски пиелограм, цис тоскопи а и КТ скенови. Ка пациенти
миризба се исто така вообичаени симптоми. Треска и системски кои имаат чести, рекурентни ИУТ, оправдани се студии за
симптоми се ретки. Типично, анализата на урината покажува WBC во локализаци а на бактерии и поопсежна радиолошка евалуаци а
урината и може да биде присутна хематури а. Уринокултурата е (како што се ретроградни пиелограми). Кога бактериската реинфекци а
потребна за да се потврди ди агнозата и да се идентификува е сомнителна причина за рекурентен циститис, пациентот треба
предизвикувачкиот организам. Меѓутоа, кога клиничката слика и внимателно да се процени за докази за везико вагинална или
анализата на урината многу укажуваат на ди агноза на акутен везикоентерична фистула. Инаку, радиолошки преглед ретко е
циститис, може да не е потребна уринокултура. E. coli предизвикува на неопходен
голем ка овие пациенти.
дел од акутната
В. Менаџмент Б. Радиолошка слика
Управувањето со рекурентен циститис, повторно, зависи од неговата Радиолошката снимка со ултрасонографи а или КТ може да
причина. Потребно е хируршко отстранување на инфицираниот извор демонстрира маса во мочниот меур и доказ за опструкци а доколку
(како што се уринарните калкули) за лекување на бактериската перзистенци болеста

а. се прошири до уретерот (Vas et al, 1985). Кога болеста го зафаќа
Слично на тоа, фистулите треба да се поправат хируршки за да се спречи бубрегот, фокални или дифузни, хиподензни, паренхимални маси може
бактериска реинфекци а. Во повеќето случаи на бактериска реинфекци а, да се видат на КТ снимката (Frederic et al, 1981). Скенирањето на
индициран е медицински третман со профилактички антибиотици. Се позитронска емисиона томографи а (ПЕТ) може да се користи за
покажа дека ниските дози на континуиран профилактички антибиотик го ди агностицирање на бубрежно зафаќање со интензивно навлегување
намалуваат релативниот ризик за клиничко повторување по пациент на радиотрасерот (Vanbrabant et al, 2004).
годишно на 0,15, фаворизира ќи а употребата на антибиотици (Albert et МНР, исто така, може да демонстрира азли со ниски T1-тежини, T2-
al, 2004). Алтернативно, интермитентна самопочетна антибиотска терапи а пондерирани сигнали (Zimina et al, 2002). Често е тешко да се разликува
може да се користи за лекување на рекурентен циститис ка некои жени. малакоплаки а од малигнитет (транзиционен клеточен или бубрежен
Мотивираните пациенти сами ги идентификуваат епизодите на инфекци а карцином) со радиолошко снимање. Ди агнозата често се поставува по
според нивните симптоми и се лекуваат со единечна доза на антибиотици биопси а.
како што е TMP-SMX. Ово режим се покажа како ефикасен и економичен
ка избрани пациенти без потреба од уринокултура по самоди агностика, В. Менаџмент
биде ќи има 86-92% стапка на позитивна уринокултура во комбинаци а со
Управувањето со малакоплаки ата се состои првенствено од
самоди агностика ка соодветно избрани пациенти (Schaeffer et al, 1999,
антибиотска терапи а, особено оние кои произведуваат високи
Вонг и сор., 1985). Кога рекурентниот циститис/ИУТ е поврзан со сексуална
интрацелуални луларни нивоа и се концентрираат во макрофагите.
активност, честото празнење на мочниот меур и единечна доза на антибиотик
Следствено, TMP-SMX и флуорохинолоните се препорачуваат во
земена во рок од 2 часа по сексуалниот интеркурс може значително да а
третманот на малакоплаки а. Третманот со fluoroquino lone
намали инциденцата на рекурентна инфекци а (Pfau и Sacks, 1994).
значително а намали стапката на смртност поврзана со бубрежна
Алтернативите на антибиотската терапи а во третманот на рекурентен
малакоплаки а (Tam et al, 2003). Бетанеколот и аскорбинската киселина,
циститис/ИУТ вклучуваат интравагинален естриол (Раз и Стам, 1993),
кои а подобруваат фаголизозомалната активност со коригирање на
вагинални супозитории од лактобацил (Рид и Бартон, 2002) и сок од брусница
намалените нивоа на cGMP, може да имаат одредени придобивки
земен орално (Лоу и Фагелман, 2001).
(Fudaba et al, 2014). Ка пациенти со малакоплаки а ограничена на
долниот уринарен тракт, обично е доволна само антибиотска терапи а.
Меѓутоа, кога малакоплаки ата го зафаќа уретерот или бубрегот, може
да биде потребна хируршка ексцизи а покра антибиотската
Малакоплаки а терапи а (Dasgupta et al, 1999; Long и Althausen, 1989). Прогнозата е
лоша, а стапката на смртност е висока ка пациенти кои имаат
Малакоплаки ата е невообичаено воспалително заболување на мочниот
билатерална бубрежна инволвираност, без оглед на третманот.
меур кое може да вли ае и на други делови на уринарниот тракт,
вклучува ќи ги уретерите и бубрезите (Stanton и Maxted, 1981). Во мочниот
меур, то се манифестира како ронливи меки жолти наслаги или азли кои
ИНФЕКЦИЈА НА ПРОСТАТА
се состо ат од големи хистиоцити (клетки на фон Ханземан) со ламинарни
инклузивни тела (тела на Ма клис-Гутман) (McClure et al, 1981). Се
Акутен бактериски простатитис
претпоставува дека е предизвикано од неисправно убивање на бактериите
од макрофагите, на често E. coli, акумулаци ата на продуктите на Акутен бактериски простатитис се однесува на воспаление на простатата
бактериска деградаци а доведува до гореспоменатите азли (Damjanov и поврзано со ИУТ. Се верува дека инфекци ата е резултат на асцендентна
Katz, 1981). уретрална инфекци а или рефлукс на заразена урина од мочниот меур во
простатичните канали. Како одговор на бактериска инвази а, леукоцитите
A. Презентаци а и наоди (полиморфонуклеарни леукоцити, лимфоцити, плазма клетки и макрофаги)
се гледаат во и околу ацинусите на простатата. Често се развива едем и
Малакоплаки ата почесто ги погодува жените отколку мажите (Stanton
хипереми а на стромата на простатата. Со продолжена инфекци а, може
и Maxted, 1981) и е поврзана со неговата истори а на ИУТ. Пациентите
да се по ават променливи степени на некроза и формирање на апсцес.
со малакоплаки а често се имуно потиснати и вклучуваат пост-
трансплантаци а на органи, СИДА и малигнитет (Дам анов и Кац,
1981). Ка пациенти со малакоплаки а на мочниот меур, чести се
иритативните симптоми на празнење (ургенци а и фреквенци а) и
хематури а (Curran, 1987). Кога болеста вли ае на уретерот или
бубрегот, пациентот може да се по ави со треска, болка во рабовите Акутниот бактериски простатитис е невообичаен ка предпубертетските
или маса на рабовите. момчиња, но често ги погодува возрасните мажи. Тоа е на честа уролошка
Кога ги зафаќа двата бубрези, може да бидат присутни знаци или симптоми ди агноза ка мажи помлади од 50 години и трета на честа ка мажи
на азотеми а или бубрежна инсуфициенци а (Dobyan et al, 1993). постари од 50 години (Collins et al, 1998).
Пациентите со акутен бактериски простатитис обично се манифестираат и третман со парентерални антибиотици. Ампицилин и аминогликозид
со ненадеен почеток на конституционални (треска, треска, малаксаност, обезбедуваат ефикасна терапи а и против грам-негативни бактерии
артралги а, ми алги а, болка во долниот дел на грбот/ректална/ и ентерококи. Пациентите со уринарна ретенци а секундарно на
перинеална) и уринарни симптоми (фреквенци а, итност, дизури а). акутен простатитис треба да се третираат со супрапубичен катетер
Може да се манифестираат и со задржување на урина поради биде ќи трансуретралната катетеризаци а или инструментаци а
отекување на простатата. Дигиталниот ректален преглед открива е контраиндицирана.
нежна, зголемена жлезда ко а е неправилна и топла. Уринализата

обично демонстрира WBCs и повремено хематури а. Серумската Хроничен бактериски простатитис За
крвна анална истекување типично покажува леукоцитоза. Нивоата на
разлика од акутната форма, хроничниот бактериски простатитис има
антиген специфични за простатата често се покачени. Ди агнозата
поподмолен почеток, ко се карактеризира со повторливи, рекурентни
на простатитис се поставува со микроскопски преглед и култура на
ИУТ предизвикани од упорноста на патогенот во течноста на
експресат на простатата и култура на урина добиена пред и по масажа
простатата и покра антибиотската терапи а.
на простатата. Ка пациенти со акутна простата, течноста од
масажата на простата често содржи леукоцити со макрофаги
оптоварени со маснотии. Меѓутоа, на почетокот на акутниот
простатитис, масажата на простатата ретко се предлага биде ќи Повеќето пациенти со хроничен бактериски простатитис обично се
простатата е прилично нежна и масажата може да доведе до манифестираат со дизури а, итност, фреквенци а, ноктури аи
бактериеми а. Слично на тоа, треба да се избегнува уретрална болки во долниот дел на грбот/перинеумот. Овие пациенти обично
катетеризаци а. Културата на урина и експресат на простата обично се афебрилни и на често имаат истори а на повторливи или
идентификува еден организам, но повремено може да се по ави релапсирани ИУТ, уретритис или епидидимитис предизвикани од
полимикробна инфекци а. E. coli е на честиот предизвикувачки истиот организам (Никел и Мун, 2005). Други се асимптоматски, но
организам ка пациенти со акутен простатитис. Други грам- ди агнозата се поставува по истрага за бактериури а. Ка пациенти
негативни бактерии (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas и со хроничен бактериски простатитис, дигиталниот ректален преглед
Serratia spp.) и ентерококи се поретки патогени (Kanamaru et al, 2006). на простатата често е нормален; повремено, при прегледот може да
Факторите на ризик вклучуваат фимоза, незаштитен анален однос, се на дат нежност, цврстина или простатични калкули. Уринализата
акутен епидидимитис, вграден Фоли катетер и неодамнешна покажува променлив степен на WBC и бактерии во урината, во
трансректална ултразвучна биопси а на простата (TRUS). зависност од степенот на болеста. Серумската анализа на крвта ретко
покажува докази за леукоцитоза. Нивоата на специфичен антиген на
простатата (PSA) може да бидат покачени. Ди агнозата се поставува
Б. Радиолошка слика по идентификаци а на бактерии од експресат на простата или
примерок од урина по масажа на простатата, користе ќи примерок
Радиолошката снимка ретко е индицирана ка пациенти со акутен
за собирање урина од среден тек. Предизвикувачките организми се
простатитис, освен ако не се подобри по терапи ата со антибиотици.
слични на оние на акутниот бактериски простатитис. Во моментов се
Ултрасонографи ата на мочниот меур може да биде корисна во
верува дека други Грам-позитивни бактерии - Chlamydia trachomatis,
одредувањето на количината на резидуална урина. Трансректалната
Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis - можат да бидат
ултрасонографи а е индицирана само ка пациенти кои не реагираат
причина за хроничен бактериски простатитис, но тешко се одгледуваат
на конвенционалната терапи а за да се процени можното формирање на апсцес.
во стандардни услови.
Б. Радиолошка слика
Третманот со антибиотици е од суштинско значење во менаџментот
Радиолошка слика ретко е индицирана ка пациенти со хроничен
на акутен простатитис. Емпириската терапи а насочена против грам-
простатитис. Трансректалната ултрасонографи а е индицирана
негативни бактерии и ентерококи треба да се воведе веднаш додека
само ако постои сомневање за апсцес на простатата.
се чекаат резултатите од културата. Триметоприм и флуорокинолоните
имаат висока пенетраци а на лекот во ткивото на простатата и се
препорачуваат за 4-6 недели (Wagenlehner et al, 2005). Загриженоста
за отпорноста на лекови на флуорокинолон се зголемува, особено Антибиотската терапи а е слична на онаа за акутен бактериски прос
ка пациентите кои биле подложени на TRUS биопси а, а локалните татит (Bjerklund et al, 1998). Интересно, присуството на леукоцити или
антибиограми треба да се користат за да се помогне директна бактерии во урината и масажата на простатата не предвидува
антибиотска терапи а (Nagy и Kubej, 2012). Долгото времетраење на антибиотски одговор ка пациенти со хроничен простатитис (Nickel
антибиотскиот третман е наменето да овозможи целосна et al, 2001). Со употреба на флуорохинолони, некои пациенти може да
стерилизаци а на ткивото на простатата за да се спречат компликации реагираат по 4-6 недели од третманот, но релапсот не е невообичаен,
како што се хроничен простатитис и формирање на апсцес (Childs, што бара продолжување на времетраењето на антибиотската
1992; Nickel, 2000). Пациентите кои имаат сепса, им е ветена терапи а на 3-4 месеци. TMP-SMX е поевтина опци а, но ка
имунокомпани а или се во акутна уринарна ретенци а или имаат пациенти помлади од 35 години, флуорохинолоните нудат активност
значителни медицински коморбидитети ќе имаат корист од хоспитализаци иата
против гоноре аи
кламиди ални организми. Се покажа дека додавањето на α-блокатор на третман и кои имаат значителна опструкци а на излезот. Треба да
и антиинфламаторни агенси на антибиотската терапи а го намалува се забележи дека пациентите со асимптоматски пост-BCG грануломатозно
повторувањето на симптомите ка пациенти со синдром на хронична простатитис не бараат третман.
карлична болка (Anothaisintawee et al, 2011). И покра максималната
имална терапи а, излекувањето ретко се постигнува, поради слабата Апсцес на простата
пенетраци а на антибиотикот во ткивото на простатата и релативната
Повеќето случаи на апсцес на простатата се резултат на компликации
изолаци а на бактериските фокуси во простатата. Средствата од трета
на акутен бактериски простатитис кои биле несоодветно или
лини а вклучуваат инхибитори на 5α-редуктаза, гликозаминогликани,
несоодветно третирани. Апсцеси на простатата често се забележуваат
квер цетин, сернилтон (CN-009) и пила палмето. Дво но слепа,
ка пациенти со ди абетес; оние кои примаат хронична ди ализа;
рандомизирана, плацебо-контролирана студи а ги евалуираше
или пациенти кои се имунокомпромитирани, подложени на уретрална
пациентите со хроничен простатитис и синдром на карлична болка и
инструментаци а или кои имаат хронични посто ани катетри.
употребена трансуретрална интрапростатска ин екци а на ботокс,
ко а а намали болката и симптомите за 80% на 6 месеци (Falahatkar
et al, 2014). Кога се по авуваат повторливи епизоди на инфекци аи
покра антибиотската терапи а, може да се користи супресивен со апсцес на простатата имаат симптоми слични на оние со акутен
антибиотик (TMP-SMX, една таблета со една ачина дневно, бактериски простатитис. Типично, овие пациенти претходно биле
нитрофурантоин 100 mg на ден или ципрофлоксацин 250 mg на ден) може да третирани
се користи за
(Meares,
акутен1987).
бактериски простатитис и имале добар првичен
Трансуретралната ресекци а на простатата се користи за лекување на одговор на третманот со антибиотици.
пациенти со рефракторна болест; сепак, стапката на успех е променлива, Сепак, нивните симптоми се повтори а за време на третманот, што
и ово пристап ретко се препорачува (Barnes et al, 1982). укажува на разво на простатични апсцеси. При дигитален ректален
преглед, простатата е обично осетлива и отечена. Fluc tuance се гледа
само ка 16% од пациентите со апсцес на простатата (Weinberger et al,
Грануломатозен простатитис 1988).
Грануломатозниот простатитис е невообичаена форма на простатитис.

Може да резултира од бактериска, вирусна или габична инфекци а;
употреба на терапи а со бацил Calmette-Guérin (BCG); малакопла Снимањето со трансректална ултрасонографи а (Слика 14-7) или КТ
киа; или системски грануломатозни заболувања кои а зафаќаат скен на карлицата е од клучно значење за ди агноза и третман.
простатата (Srigley, 2004). Две третини од случаите немаат специфична причина.
Посто ат две различни форми на неспецифичен грануломатозен В. Менаџмент
простатитис: неозинофилен и еозинофилен. Првиот претставува
абнормален одговор на ткивото на екстравазирана простатична Потребна е терапи а со антибиотици во врска со дренажа на
течност (O'Dea et al, 1977). Последново е потешка, алергиска реакци а апсцесот. Трансректална ултрасонографи а или КТ скен може да се
на простатата на неко непознат антиген.

користи за да се насочи трансректалната дренажа на апсцесот (Barozzi
et al, 1998). Може да биде потребна трансуретрална ресекци аи
A. Презентаци а и наоди Пациентите дренажа ако трансректалната дренажа е неадекватна и се
препорачува кога апсцесот е поголем од 1 cm. Кога се правилно
со грануломатозен простатитис често се манифестираат акутно, со ди агностицирани и третирани, повеќето случаи на апсцес на
треска, треска, хематури а и опструктивни/иритативни симптоми
простатата се решаваат без знача ни последици (Weinberger et al, 1988).
на празнина. Некои може да се манифестираат со уринарна ретенци а.
Пациентите со еозинофилен грануломатозен простатитис се тешко
УРЕТРИТИС
болни и имаат високи температури. Дигитален ректален преглед ка
пациенти со грануломатозен простатитис покажува тврда, индурирана
Видови на уретритис
и фиксирана простата, ко а е тешко да се разликува од карцином на
простата. Уринализата и културата не покажуваат никакви докази за инфекци а/воспаление на уретрата може да се категоризираат на
бактериска инфекци а. Серумската анализа на крвта обично покажува оние типови предизвикани од Neisseria gonorrhoeae (GU) и од други
леукоцитоза; изразена еозинофили а често се забележува ка организми (NGU-Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
пациенти со еозинофилен грануломатозно прос татит. Ди агнозата Trichomonas vaginalis и herpes simplex) (20 simplex) ). Повеќето случаи
се поставува по биопси а на простата. се стекнуваат за време на сексуален однос.
Б. Менаџмент Некои
пациенти реагираат на антибиотска терапи а, кортикостероиди и
привремена дренажа на мочниот меур. Оние со еозинофилен Пациентите со уретритис може да бидат целосно асимптоматски (до
грануломатозен простатитис драматично реагираат на 75% од пациентите) или да имаат исцедок од уретрата и дизури а.
кортикостероиди (Ohkawa et al, 2001). Ка пациенти кои не реагираат Количината на испуштање може значително да варира, од обилни до
може да биде потребна трансуретрална ресекци а на простата мали количини. Опструктивно празнење
Слика 14–7. Апсцес на простатата. Трансректалната ултрасонографи а покажува хипоехоични лезии (црни и бели стрели) во простатата во
согласност со апсцеси.
симптомите се присутни првенствено ка пациенти со рекурентна посто ат истовремено. Интрамускулниот цефтриаксон може да се
инфекци а, ка кои последователно се развиваат уретрални стриктури. користи за изолиран ГУ. За пациенти со негонококен уретритис,
Ди агнозата се поставува од испитување и култура на уретрата или третманот е со тетрациклин или еритромицин (500 mg 4 пати на ден)
примерокот на првата испразнета урина со тестови за засилување на или доксициклин (100 mg два пати на ден) за 7-14 дена (O'Mahony,
нуклеинска киселина или PCR. Приближно 30% од мажите инфицирани 1999). Сепак, на важната компонента на третманот е превенци ата.
со N. gonorrhoeae ќе имаат истовремена инфекци а со C. trachomatis. Сексуалните партнери на засегнатите пациенти треба да се лекуваат
и се препорачуваат заштитни сексуални практики (како што е
употребата на кондоми).
Ретроградна уретрографи а е индицирана само ка пациенти ЕПИДИДИМИТ/ОРХИТИС

со рекурентна инфекци а и симптоми на опструктивно празнење.
Повеќето пациенти со некомплициран уретритис не бараат Причини за епидидимитис/орхитис Инфекци ата
никакво радиолошко снимање.
и воспалението на епидидимисот на често се резултат на асцендентна
инфекци а од долниот уринарен тракт. Инфекци ата во
епидидимисот може да се прошири и да го зафати тестисот. Повеќето
Потребна е антибиотска терапи а насочена кон патоген. Ка случаи на епидидимитис/орхитис ка мажи помлади од 35 години се
пациенти со гонококен уретритис, азитромицин, во единечна должат на сексуално преносливи организми (N. gonorrhoeae и C.
доза од 2 g, треба да се користи биде ќи ги третира и ГУ и НГУ, кои често
trachomatis) во над
50% од случаите; оние ка децата и постарите мажи се должат на В. Менаџмент

уринарните патогени како што се E. coli, Pseudmonas и Proteus spp.
Оралниот антибиотски третман е насочен против специфични
Децата ретко имаат позитивна уринокултура, а другите причини за
предизвикувачки организми, како што е споменато во претходните
епидидимитис/орхитис ка малите деца се должат на
делови за уретритис и ИУТ. Дополнително, одмор во кревет,
постинфективна воспалителна реакци а на патогени како
покачување на скротумот и употреба на нестероидни
Mycoplasma pneumoniae, ентеровируси и аденовируси.
антиинфламаторни агенси се корисни за намалување на
Дополнително, вродените абнормалности или функционалните
времетраењето на симптомите. Ка пациенти со епидидимитис/
проблеми со празнењето може да доведат до уринарен рефлукс во
орхитис предизвикан од сексуално преносливи органи, се препорачува
е акулаторните канали, што доведува до склоност кон хемиски
третман на нивните сексуални партнери за да се спречи
епидидимитис, ко често следи по бениген тек (Равентиран и Сем,
реинфекци а. За пациенти со сепса или тешка инфекци а, може да
2011). Затоа, епидидимитисот/орхитисот може да биде од заразна
биде потребна хоспитализаци а и парентерална антибиотска
етиологи а или од хемиска/иритативна природа. Ка
терапи а. Отворена дренажа е индицирана во случаи кога се
хомосексуалните мажи кои практикуваат анален однос, E. coli и
развива апсцес. Повремено, пациентите со хроничен, рецидивирачки
другите колиформни бактерии се вообичаени предизвикувачи.
епидидимитис и болка во скротумот може да бараат епидидимечна томи а/о
Други ретки причини за епидидимитис вклучуваат Бехцет синдром,
Хенох-Шонла н пурпура, саркоидоза или епидидимитис индуциран
ПОСЕБНИ ОКОЛНОСТИ
од амиодарон.
ИУТ поврзани со бременоста

Со бременоста, посто ат анатомски и физиолошки промени на
со епидидимитис/орхитис имаат постепено влошување, силна болка
уринарниот тракт поради компреси а од гравидната матка и
во скротумот што може да зрачи до препоните или рабовите.
промени во хормоналната средина. Бубрежната должина се
Зголемувањето на скротумот поради воспаление на епидидимисот/
зголемува за приближно 1 cm за време на нормална бременост
тестисот или реактивна хидроцела може брзо да се развие. Други
како резултат на зголемениот васкуларен и интерстици ален
симптоми на уретритис, циститис или простатитис може да бидат
волумен (Waltzer, 1981). Стапката на гломеруларна филтраци а се
присутни пред или истовремено со почетокот на болката во скротумот.
зголемува за 30-50%, на веро атно секундарно на зголемувањето
При физички преглед, зголемен и црвен скротум е присутен и често е
на срцевиот минутен волумен (Waltzer, 1981). Типично, постои
тешко да се разликува епидидимисот од тестисот за време на акутната
значително уретерално проширување со резултат на уринарна
инфекци а. Не е забележан ниту мал кремастеричен рефлекс, за
стаза во текот на вториот и третиот триместар од бременоста.
разлика од торзи ата на тестисите.
Ово хидроуретер се припишува на ефектите на прогестеронот за
Повремено може да се палпира задебелена сперматична врвка.
релаксирање на мазните мускули и механичката компреси а на
Уринализата типично покажува WBC и бактерии во урината или
уретрата од страна на матката на ниво на карличниот раб (Waltzer,
уретралниот исцедок. Анализата на серумската крв често открива
1981). Мочниот меур е исто така погоден, и физички и физиолошки.
леукоцитоза.
Зголемената матка го поместува мочниот меур супериорно и напред.
Поради овие промени во уринарниот тракт за време на
Честопати, тешко е да се разликува епидидимитис од акутна торзи а нормална бременост, бактериури ата е клинички релевантен
на тестисите само од анамнезата и физичкиот преглед (Petrack и наод ка бремени жени. Се проценува дека преваленцата на
Hafeez, 1992). Ултрасонографи ата на скротумот доплер или асимптоматска бактериури а (ASB) е 5-10%, што не е значително
радионуклидното скенирање може да се користи за да се потврди различно од онаа ка небремени жени на споредлива возраст. ASB
ди агнозата со 92-100% чувствителност за епидиди ален митис (Yu се авува на често помеѓу 9 и 17 гестациска недела со фактори на
et al, 2012). Присуството на проток на крв во тестисот на доплер ризик, вклучува ќи зголемување на возраста и паритет, ди абетес,
ултрасонографи а или навлегувањето на трасерите во центарот на српеста анеми а и структурни абнормалности. Интересно, само
тестисот при скенирање на радионуклиди а исклучува торзи ата. 2-4% од бремените жени ќе разви ат пиелонефритис (ACOG, 2008).
На ултрасонографи а на скротумот, пациентите со епидидимитис/ Околу 60-70% од епизодите на пиелонефритис се случуваат во
орхитис на често имаат зголемен епидидимис или тестис со зголемен вториот и третиот триместар од бременоста, кога уринарната стаза
проток на крв. Може да се забележи и реактивна хидроцела. Децата е на голема.
од предпубертет на кои им е ди агностициран епидидимитис ќе Ка 10-20%, рекурентните епизоди на пиелонефритис се развиваат
бараат радиолошки испитувања со ултразвук на бубрегот и мочниот пред породувањето (Gilstrap et al, 1981). Кога не се лекува,
меур (RBUS) и цисто уретрограм (VCUG) за поништување за да се пиелонефритисот за време на бременоста е поврзан со висока
проценат аномалиите на уринарниот тракт како што се рефлукс или стапка на недоносени доенчиња и поврзана перинатална смртност
уретерална ектопи а (Likitnukul et al, 1987). (Локсмит и Даф, 2001; МекГрегор и Френч, 1998; Шиве и сор., 1994).
Постпубертетските деца на кои им е ди агностициран епидидимитис Останува не асно дали третираниот пиело нефритис за време на
треба да се едуцираат за сексуално преносливи болести и безбедни бременоста има некаков ефект врз фетусот во разво (Гилстрап и
сексуални практики. Рамин, 2001).
опортунистичките габични ИУТ драматично се зголемуваат (Еванс и

Табела 14-9. Антибиотиците и нивните ефекти врз сор., 1995; Hoepelman et al, 1992). Дополнително, антиретровирусните
фетусот во разво . лекови кои се користат за лекување на ХИВ (на пример, зидовудин)
Несакани ефекти на фетусот

може дополнително да го потиснат нормалниот имунолошки одговор
Дрога
и да го зголемат ризикот од ИУТ ка овие пациенти. Атипични
Сулфонамиди Керниктерус инфекции вклучуваат Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus
neoformans и mycobacteria spp. (Лебович и Мидло, 2008).
Триметоприм Го попречува разво от на невралната туба
Тетрациклини Дисплази а и промена на бо ата на забите и

А. ИУТ/циститис
коските
Нитрофурантоин
Hoepelman et al (1992) добиле уринокултури од ХИВ позитивни
Хемолиза и недостаток на G6PD во третиот
триместар, инаку безбеден за употреба во
мажи потенци ално и кога имале симптоми кои укажуваат на
првиот и вториот триместар ИУТ. Тие забележале дека позитивните уринарни култури
биле идентификувани ка 30% од ХИВ-инфицираните мажи
Аминогликозиди Оштетување на нервите
со CD4 < 200 mm-3 и ка 11% со CD4 = 200-500 mm-3, додека
Флуорохинолони Се меша со формирање на 'рскавица ниту еден со CD4 > 500 mm-3 немал докази за уринарна инфекци а.
Пеницилини Безбедно Гугино и сор. Поради заедничкото
Цефалоспорини Безбедно
инхибитори на β-лактамаза Безбедно

профилактичка употреба на TMP-SMX за спречување на пневмони а
Монобактами Безбедно од Pneumocystis carinii ка пациенти со СИДА, инциденцата на ИУТ во
оваа група е намалена.
Фосфомицин трометамол Безбедно
Б. Простатитис
Ка пациенти со ХИВ, инциденцата на бактериски простатитис

Следствено, се препорачува жените да бидат прегледани за е приближно 3%, а таа е 14% ка пациенти со СИДА, во
асимптоматска бактериури а за време на бременоста за да се споредба со 1-2% ка неинфицирани мажи на слична возраст
спречи разво от на пиелонефритис. При првата пренатална (Leport et al, 1989). Предизвикувачките организми вклучуваат
посета и во текот на третиот триместар треба да се земе примерок вообичаени патогени за просатитис, како што се E. coli и
со испразнета урина. За асимптоматски индивидуи, знача на Proteus spp. и други поретки организми како што се Salmonella
typhi, S. aureus, P. aeruginosa и N. gonorrhoeae (Staiman и Lowe, 1995).
бактериури а е дефинирана како две уринокултури со празнина со >105
CFU/mL на еден организам. За симптоматски бремени жени, >103 Може да биде неопходен продолжен третман (4-6 недели) со
CFU/mL се смета за знача но (Rubin et al, 1992). Бремените жени флуорохинолони поради високиот ризик од реинфекци а и
за кои е откриено дека имаат бактериска ури а треба да се понискиот имунолошки статус ка овие пациенти. Простатичниот
третираат со пеницилини, орални цефалоспорини (Christensen, апсцес е почест ка пациенти со СИДА во споредба со оно
2000; Wing et al, 1999) или фосфомицин тро метамол (Minassian ка општата популаци а (Staiman и Lowe, 1995; Trauzzi et al,
et al, 1998). Забелешка, нитрофурантоин може да се користи во 1994). Предизвикувачките организми вклучуваат E. coli и други
првиот и вториот триместар од бременоста, но треба да се грам-негативни бактерии или опортунистичка габа или
избегнува во третиот триместар секундарно на хемолитичките микобактериска инфекци а (Lee et al, 2001). Потребна е ефикасна
ризици. Табелата 14-9 ги наведува антибиотиците и нивните дренажа и продолжена антимикробна или антифунгална терапи а.
ефекти врз бременоста. Повторната уринокултура за да се
документира искоренувањето на бактериури ата е неопходна В. Епидидимитис и уретритис Ка
ка сите пациенти. Пациентите со акутен бактериски
мажи инфицирани со ХИВ, епидидимитисот може да биде
пиелонефритис треба да се третираат со парентерални
предизвикан од N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Сепак,
цефалоспорини, пеницилини со инхибитори на β-лактамаза или
инфекци ата со бактерии од коли, како што е E. coli е почеста,
монобактами (Rubin et al, 1992). Се препорачува периодично
особено ка пациенти кои имаат незаштитен анален однос
следење на уринокултурата биде ќи многу од овие жени ќе имаат повторливи епизоди на пиелонефритис.
(Berger et al, 1987). Ка пациенти инфицирани со ХИВ со
ИУТ ка пациенти со хумани гноен или антибиотик отпорен епидидимитис, треба да се

земе предвид инфекци а со габи или микобактерии (Desmond
Вирус на имунодефициенци а или стекнат
et al, 1993). Ка ХИВ-инфицирани мажи кои се манифестираат
Синдром на имунодефициенци а
со уретритис, третман за Chlamydia и N. gonorrhoeae е
Вирусот на човечка имунодефициенци а (ХИВ) а менува индициран дури и кога гонококот е изолиран само од култура
нормалната одбрана на домаќинот од бактериска инфекци а. секундарно на високата стапка на коинфекци а. Поради
Кога бро зголеменото
от на CD4 лимфоцити паѓа на <200 mm-3, ризикот од бактериски и пролевање на вируси со генитални инфекции, се препорачува ХИ
пациентите се воздржуваат од сексуални односи до 7 дена по бактериска инвази а и последователна ИУТ (Johnsson et al, 2013).
завршувањето на третманот. Не е прона дена врска помеѓу специфичната преваленца на
уропатогенот и статусот на ди абетес; сепак, ди абетичните пациенти
Г. Инфекци а од невообичаени организми со асимптоматска бактериури а имаат поголема веро атност да бидат
инфицирани со Klebsiella и Enterococcus отколку од E. coli.
Уринарната инфекци а со видовите Mycobacterium може да се
Иако резистентни бактерии почесто се наоѓаат ка ди абетични
развие ка пациенти инфицирани со ХИВ. Бубрезите прво се
пациенти со ИУТ, емпирискиот третман со антибиотска терапи а за
инфицираат и инфекци ата се шири на долниот уринарен тракт.
ди абетичар со комплицирани ИУТ е сличен на оно на
Ка пациенти со СИДА, се проценува дека 6-23% имаат бубрежна
неди абетичниот пациент. Еден важен исклучок е тоа што
туберкулоза, врз основа на биопси а на бубрежно ткиво за
стафилококната инфекци а не е невообичаена ка пациенти со
време на некропси а (Marques et al, 1996). M. tuberculosis е
ди абетес и може да доведе до сепса на уринарниот тракт. Ова треба
на честиот патоген; Mycobacterium avium и Mycobacterium
да се земе предвид особено кога пациент со ди абетес се авува со
intracellulare се поретки (Sepkowitz et al, 1995). Ка пациенти
бубрежна карбункула. Орална амбулантска терапи а не се препорачува
инфицирани со ХИВ кои се манифестираат со иритативни/
за пациент со ди абетес со комплициран ИУТ. Третманот со TMP-SMX
опструктивни симптоми на поништување, но немаат докази за
треба да се избегнува доколку е можно, биде ќи може да ги потенцира
бактериска инфекци а при култура, треба да се земе предвид
хипогликемичните ефекти на оралните хипогликемични лекови.
инфекци а на долниот уринарен тракт од видовите Mycobacterium.
Флуорохинолоните се безбедни и ефективни (т.е. имаат низок отпор)
Неколку пациенти имаат хематури а или стерилна пиури а
во третманот на ди абетични пациенти со комплицирани ИУТ
(Marques et al, 1996). Потребен е третман со на малку два
(Williams and Schaeffer, 2004).
антитуберкулозни агенси за 6-9 месеци, што може да а подобри
протеинури ата и бубрежната функци а како што беше
Асимптоматска бактериури а ка
забележано од Норс и колегите кога беа евалуирани децата со ХИВ и дисеминирана туберкулоза (Nourse et al, 2010).
Катетеризирани пациенти
ИУТ ка пациенти со ди абетес мелитус Пациентите со посто ани Foley катетри или супрапубични цистотни
цевки и оние кои вршат чиста интермитентна катетеризаци а
Инфекциите на уринарниот тракт се почести и имаат тенденци а да
претставуваат единствен предизвик. Повеќето од овие пациенти ќе
имаат покомплициран тек ка пациенти со ди абетес мелитус со
имаат позитивна уринокултура или анализа на урината кога ќе се земе
зголемена чувствителност со подолго времетраење на болеста и
примерок, но останува прашањето кога да се лекува пациентот.
влошување на сериозноста на ди абетесот (прегледано од Chen et al,
Бактериури ата се воспоставува секундарно на формирање на
2009). Има два до петкратно зголемување на инциденцата на акутен
биофилм и бактерии кои се искачуваат во мочниот меур и воспоставуваат
пиелонефритис ка ди абетични пациенти во споредба со пациентите
присуство во рок од 72 часа од поставувањето на катетерот. Насоките
кои не се ди абетичари. Компликациите како што се емфи сематозен
на Здружението за заразни болести на Америка предложи а стратегии
пиелонефритис и бубрежни и периренални апсцеси се почесто
за намалување на отпорноста на антибиотици и не препорачуваат антимикробн
забележани ка пациентите со ди абетес (Вили амс и Шефер, 2004).
третман ка пациенти со асимптоматска бактериури а со вградени
Интересно, смртноста и ризикот од хоспитализаци а поради ИУТ не
катетри. Во случа на фебрилен ИУТ со позитивна култура, препораките
беа зголемени ка пациенти со ди абетес; сепак, должината на
се за лекување. Ка пациенти со 'рбетниот мозок кои можеби не се
хоспитализаци ата може да биде продолжена. Асимптоматската
чувствуваат, други симптоми на кои мора да се потпрете вклучуваат
бактериури а се авува ка жени со ди абетес почесто отколку ка
истекување околу катетерот или помеѓу катетеризаци а, урина со
неди абетичари. Тоа е поврзано со зголемен ризик од ИУТ ка
непри атен мирис, супрапубичен притисок, зголемена мускулна
пациенти со ди абетес тип 2.
спастичност, треска и осетливост на костовертебралниот агол (Никол,
Сепак, третманот на асимптоматска бактериури а со антимикробна
2012). . Во случа на враќање на уринокултурата со Proteus spp., без
терапи а не се покажа дека ги намалува симптомите на атичните
разлика дали има забележани симптоми, препорачаниот третман за
ИУТ, пиелонефритис или хоспитализаци а поради ИУТ (Ooi et al, 2004).
овие пациенти е антимикробна терапи а за 10-21 ден биде ќи постои
можност за влошување на горниот тракт во иднина секундарно на
Ризикот за ИУТ е во корелаци а со степенот на гликеми а измерен
уролити аза. разво (Франц и Хорл, 1999). Доколку се присутни
со HBA1c. Автономната невропати а што резултира со дисфункционално
камења, потребно е хируршко отстранување за да се исчисти
празнење и задржување на урината може да го спречи отстранувањето
бактерискиот нидус.
на бактериите преку мокрење и со тоа да го промовира растот на
бактериите. Дефектите во локалната уринарна секреци а на цитокини
и зголеменото прилепување на микроорганизмите до уроепителните БИБЛИОГРАФИЈА
клетки се исто така потенци ални механизми кои можат да придонесат
Abad CL, Safdar N: Улогата на пробиотиците од лактобацил во третманот
за зголемена преваленца и на асимптоматска и на симптоматска
или спречувањето на урогенитални инфекции - систематски преглед.
бактериури а ка овие пациенти (Hoepelman et al, 2003; Nicolle, 20). . J Chemother 2009; 21 (3): 243-252.
Зголемените нивоа на гликоза во урината може да предизвикаат
ACOG (Американски колеџ за акушери и гинеколози): ACOG Practice
неутрофилна дисфункци а и да а попречат фагоцитозата, што Bulletin 91: Третман на инфекции на уринарниот тракт ка небремени
доведува до намален клиренс на бактериите, поради што овозможува жени. Obstet Gynecol 2008; 111: 785-794.
Al-Orifi F et al: Уринокултура од примероци од кеси ка мали деца: Chiou YY et al: Бубрежна фиброза: предвидување од волуменот на фокусот на акутен
Дали ризиците се превисоки? J Pediatr 2000;137:221. пиелонефри измерен на 99mTc димеркаптосуцинска киселина SPECT.
Алберт Х, Хуертас I, Переиро II, и други: Антибиотици за спречување на повторливи Радиологи а 2001; 221: 366-370.
инфекции на уринарниот тракт ка небремени жени. Cochrane Database Syst Chowdhury P et al: Minireview: Функции на реналниот тракт епитет лиум во
Rev 2004:CD001209. координирање на вродениот имунолошки одговор на инфекци а.
Андерсон ГГ и сор: Субверзи а на домаќинот со формирање на интрацелуларни Kidney Int 2004; 66 (4): 1334-1344.
бактериски заедници во уринарниот тракт. Microbes Infect 2004; 6 (12): 1094-1101. Колинс ММ и сор: Колку е чест простатитисот? Национално истражување на
посети на лекар. Ј Урол 1998; 159: 1224.
Анонимни: Супербактери ата E. coli прона дена само втор пат во САД, 2016 година Connell I et al: Тип 1 фимбриалната експреси а а подобрува вирулентноста на
(достапна онла н на: http://abcnews.go.com/Health/superbug coli-found-time-us/ Escherichia coli за уринарниот тракт. Proc Natl Acad Sci САД 1996 година;
story?id=40488140), ABC News . 93:9827.
Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, et al: Управување со хроничен простатитис / Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, et al: Рекурентни инфекции на уринарниот тракт
синдром на хронична карлична болка: систематски преглед и мрежна мета- ка деца: Фактори на ризик и поврзаност со профилактички антимикробни
анализа. JAMA 2011; 305 (1): 78-86. средства. JAMA 2007; 298:179.
Бадалато Г, Кауфман М: ИУТ ка возрасни. Наставна програма за студенти по медицина Copp H, Yiee J, Smith A, et al: Употреба на тестирање на урина ка амбуланти
на АУА, 2016 година. третирани за инфекци а на уринарниот тракт. Педи атри а 2013; 132 (3).
Barnes RW et al: Трансуретрална ресекци а на простата за хроничен бактериски Costelloe C et al: Ефект на препишување антибиотици во примарната здравствена
простатитис. Простата 1982; 3:215. заштита врз антимикробната резистенци а ка поединечни пациенти:
Barozzi L et al: Простатен апсцес: Ди агноза и третман. Am J Roentgenol 1998; 170:753. Систематски преглед и мета-анализа. БМЈ 2010; 18:34.
Curran FT: Малакоплаки а на мочниот меур. Br J Urol 1987; 59: 559.
Баскин Л, Купер Ц, Коп Х: Инфекции, детска урологи а. АУА Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE: Популациона епидемиолошка анализа на
Основна наставна програма, 2016 година. акутен пиелонефритис. Clin Infect Dis 2007; 45 (3): 273-280.
Berger RE et al: Етиологи а и манифестации на епидидимитис ка млади мажи:

Корелации со сексуалната ориентаци а. J Infect Dis 1987;155:1341. Dacher JN et al: Рационална употреба на КТ ка акутен пиелонефритис: Наоди и
врски со рефлукс. Pediatr Radiol 1993; 23:281.
Bjerklund Johansen TE et al: Улогата на антибиотиците во третманот на хроничен Dalla Palma L et al: Медицински третман на бубрежни и периренални апсцеси: КТ
простатитис: консензус из ава. Еур Урол 1998 година; евалуаци а. Клин Радиол 1999; 54:792.
34:457.
Дам анов И, Кац СМ: Малакоплаки а. Патол Ану 1981; 16:103-126.
Bjorksten B, Kaijser B: Интеракци а на човечки серум и неутрофили со соеви на Дасгупта П et al: Малакоплаки а: фон Хансеманова болест. BJU Int
Escherichia coli: Разлики помеѓу соеви изолирани од урината на пациенти со
1999; 84: 464.
пиелонефритис или асимптоматска бактериури а. Infect Immun 1978; 22:308.
Дезмонд Н и сор: Туберкулозен епидидимитис: Извешта за случа ка ХИВ
серопозитивен маж. Int J STD AIDS 1993; 4:178.
Blanco M et al: Вирулентни фактори и O групи на Escherichia coli iso доцни ка
Dixon L et al: Chlamydia trachomatis инфекци а и не-гонококен уретритис ка
пациенти со акутен пиелонефритис, циститис и асимптоматска бактериури а.
хомосексуални и хетеросексуални мажи во Единбург. Int J STD AIDS 2002; 13:425.
Eur J Epidemiol 1996; 12:191.
Bortolussi R et al: Капсуларен K1 полисахарид на Escherichia coli: Поврзаност со

Dobyan DC et al: Ренална малакоплаки а повторно проценета. Am J Kidney Dis
вирулентноста ка новородените стаорци и отпорност на фагоцитоза. Infect
1993; 22:243.
Immun 1979;25:293.
Duncan JL: Диференци ален ефект на Tamm-Horsfall протеинот врз прилепувањето
Bower JM et al: Та ни операции на уропатогената ешерихи а коли во уринарниот
на Escherichia coli до преодните епителни клетки. J Infect Dis 1988;158:1379.
тракт. Сообраќа 2005;6(1):951–954.
Браун ПД и сор: Преваленца и предиктори на отпорноста на триметоприм

Edlin RS, Shapiro DJ, Hersh AL, et al: Шаблони на отпорност на антибиотици ка
сулфаметоксазол меѓу уропатогените изолати на ешерихи а коли во Мичиген.
амбулантски педи атриски инфекции на уринарниот тракт. J Urol 2013;
Clin Infect Dis 2002; 34:1061. 190:222.
Браун П.С. Џуниор и други: Ксантогрануломатозен пиелонефритис: Извешта за
Ernst E, Diekema D, BootsMiller B, et al: Дали болниците во Соединетите Американски
нехируршко управување на случа и преглед на литературата.
Држави ги следат националните упатства за анализа и презентаци а на
Clin Infect Dis 1996; 22:308.
кумулативни податоци за антимикробна чувствителност? Diagn Microbiol 2004;
Carapitis JR et al: Рандомизирано, контролирано испитување споредено еднаш 49 (2): 141-145.
дневно и три пати дневно гентамицин ка деца со инфекции на уринарниот
Evans DJ Jr et al: Хемолизин и К антигени во однос на серо-типот и хемаглутинирачкиот
тракт. Pediatr Infect Dis J 2001-20:240.
тип на Escherichia coli изолирани од екстраинтестинални инфекции. J Clin
Chaudhari P, Monuteaux M, Bachur R: Концентраци а на урина и пиури а за Microbiol 1981; 13:171.
идентификување на ИУТ ка доенчиња. Педи атри а 2016; 138 (5).
Evans JK et al: Инциденца на симптоматски инфекции на уринарниот тракт ка ХИВ
Chen MT et al: Перкутана дренажа во третманот на емфи сематозен пиелонефритис: серопозитивни пациенти и употреба на котримоксазол како профилакса против
10-годишно искуство. J Urol 1997; пневмони а од Pneumocystis carinii. Genitourin Med 1995;71:120.
157:1569.
Chen SL et al: Ди абетес мелитус и инфекци а на уринарниот тракт: Миологи а Fair WR et al: Простатски антибактериски фактор: Идентитет и значење.
на епидот, патогенеза и предложени студии во животински модели. Урологи а 1976-7:169.
J Urol 2009; 182 (6 Suppl): S51-S56.
Фалагас МЕ и други: Антибиотици наспроти плацебо во третманот на жени со
Childs S: Тековна ди агноза и третман на инфекции на уринарниот тракт. некомплициран циститис: мета-анализа на случа ни контролирани испитувања.
Урологи а 1992-40:295. J Infect 2009; 58 (2): 91-102.
Falahatkar S, Shahab E, Gholamjani Moghaddam K, Kazemnezhad E: Трансуретрална Хараока М, Ханг Л, Френдеус Б и други: Регрутирање на неутрофили и отпорност на
интрапростатска ин екци а на ботулински токсин тип А за третман на хроничен инфекци а на уринарниот тракт. J Infect Dis 1999(180):1220-1229.
простатитис/синдром на хронична карлична болка: Резултати од проспективен
Hoberman A et al: Орална наспроти почетна интравенска терапи а за инфекции на
пилот дво но-слепа и рандомизирана студи а-плацебо. BJU Int. 13 октомври 2014 уринарниот тракт ка мали фебрилни деца. Педи атри а 1999; 104:79.
година.
Хоберман А, Чарон М, Хики Р, и други: Студии за сликање по првата фебрилна
Фин СД: Клиничка пракса. Акутна некомплицирана инфекци а на уринарниот тракт инфекци а на уринарниот тракт ка мали деца. New Engl J Med 2003; 348:195-202.
ка жени. N Engl J Med. 349: 259-66, 2003 година.
Флорес-Мирелес А, Вокер Ј, Капарон М, Хултгрен С: Инфекции на уринарниот тракт: Hoepelman AI et al: Бактериури ата ка мажи инфицирани со ХИВ-1 е поврзана со
епидемиологи а, механизми на инфекци а и опции за третман. Nature Reviews нивниот имунолошки статус (бро на CD4+ клетки). СИДА 1992; 6:179.
Micro 2015 (13): 269-284.
Hoepelman AI et al: Патогенеза и управување со бактериски инфекции на уринарниот
Fontanilla T, Minaya J, Cortés C, Hernando CG, Arangüena RP, Arriaga J, et al: Акутен тракт ка возрасни пациенти со ди абетес мелитус.
комплициран пиелонефритис: ултразвук за акнат со контраст. Abdom Radiol Int J Antimicrob Agents 2003; 22 (Suppl 2): 35-43.
2012; 37 (4): 639.
Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, Stergachis A, Stamm
Foxman B et al: Инфекци а на уринарниот тракт ка жени на возраст од 40 до 65 WE: Проспективна студи а за факторите на ризик за симптоматска инфекци а на
години: Однесување и сексуални фактори на ризик. J Clin Epidemiol 2001; 54: 710. уринарниот тракт ка млади жени. New Engl J Med 1996; 335:468-474.
Франц М, Хорл В: Вообичаени грешки во ди агнозата и управувањето со инфекци а
на уринарниот тракт: Клиничко управување. Nephrol Dial Transpl 1999; 14 (11): Hovanec DL, Gorzynski EA: Коаглутинаци а како целисходно за групирање на
2754-2762. Escherichia coli поврзана со инфекции на уринарниот тракт.
Фредерик Н и сор: Бубрежна малакоплаки а: Ултразвучни и пресметани по ави. J J Clin Microbiol 1980; 11:41.
Belge Radiol 1981; 64:361. Hsiao AL, Chen L, Baker MD: Инциденца и предвидувачи на сериозни бактериски
Фридман А.Л.: Уролошки заболувања во Северна Америка Проект: Трендови во инфекции ка доенчиња од 57 до 180 дена. Педи атри а 2006; 117: 1695.
искористување на ресурсите за инфекции на уринарниот тракт ка деца. Ј Урол
2005; 173 (3): 949-954.
Хуанг ЕС, Стафорд РС: Национални обрасци во третманот на инфекции на уринарниот
Fudaba H, Ooba H, Abe T, Kamida T, Wakabayashi Y, Nagatomi H, et al: Возрасен случа тракт ка жени од лекари за амбулантна нега. Arch Intern Med 2002; 162:41.
на церебрална малакоплаки а успешно излечен со третман со антибиотици,
бетанехол и аскорбинска киселина. J Neurol Sci 2014; 342 (1-2): 192-196.
Huang JJ, Tseng CC: Емфизематозен пиелонефритис: Clinicoradio логичка
класификаци а, управување, прогноза и патогенеза.
Garcia-Rodriguez JA, Munoz Bellido JL: Орални цефалоспорини ка некомплицирани Arch Intern Med 2000; 160 (6): 797-805.
инфекции на уринарниот тракт. Clin Microbiol Infect 2000; 6:73. Hughes C et al: Производство на хемолизин како вирулентен маркер ка симптоматски
и асимптоматски инфекции на уринарниот тракт предизвикани од Escherichia coli.
Ghiro L et al: Ретроспективна студи а на деца со акутен пиелонски фритис: Infect Immun 1983;39:546.
Евалуаци а на бактериска етиологи а, антимикробна подложност, управување Hultgren SJ, Porter TN, Schaeffer AJ, Duncan JL: Улогата на тип 1 pili и ефектите од
со лекови и студии за слики. Нефрон 2002 година; вари аци ата на фазата врз инфекциите на долниот уринарен тракт произведени
90:8.
од Escherichia coli. Infect Immun 1985;50:370-377.
Gilstrap LC III et al: Акутен пиелонефритис во бременост: Антеро-спективна студи а. Искандар СС и сор.: пенливи макрофаги оптоварени со липиди во нома на бубрежни
Obstet Gynecol 1981; 57:409. клеточни карцини: Потенци ална ди агностичка замка на замрзнатиот дел. Pathol
Гилстрап LC III, Рамин СМ: Инфекции на уринарниот тракт за време на бременост. Res Pract 1993; 189:549.
Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28:581. Jahnukainen T et al: Механизми на бубрежно оштетување поради инфекци а.
Гудман М и сор: Ксантогрануломатозен пиелонефритис (XGP): Локално заболување со Педи атар Нефрол 2005; 20 (8): 1043-1053.
системски манифестации. Извешта на 23 пациенти и преглед на литературата. Jeena PM et al: Бактериури а ка деца кои посетуваат клиника за примарна
Медицина (Балтимор) 1979 година; здравствена заштита: Проспективна студи а на примероци од урина со проток на катетер.
58:171.
Ен Троп Педи атар 1996; 16:293.
Гриблинг, ТЛ: Проект за уролошки заболувања во Америка: Трендови во употреба на Џенкинс РД и сор: Преглед на микроскопи а на урина за бактериури а. JAMA 1986;
ресурси за инфекции на уринарниот тракт ка мажи. J Urol 2005a;173(4):1288-1294. 255: 3397.
Џонсон Л и сор.: По ава на отпорност на флуорокинолони ка амбулантски уринарни

Griebling TL: Уролошки заболувања во Америка проект: Трендови во употреба на изолати на Ешерихи а коли. Am J Med 2008; 121 (10): 876-884.
ресурси за инфекции на уринарниот тракт ка жени. J Urol 2005b;173(4):1281-1287.
Johnsson KM, Ptaszynska A, Schmitz B, Sugg J, Parikh SJ, List JF: Инфекции на уринарниот
тракт ка пациенти со ди абетес третирани со дапаглифлозин. Ј Ди абетес
Gugino L et al: Асимптоматска бактериури а ка жени инфицирани со хумана Компликации 2013; 27 (5): 473-478.
имунодефициенци а (ХИВ). Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5:146.
Kahlmeter G: Меѓународно истражување за антимикробната чувствителност на
патогени од некомплицирани инфекции на уринарниот тракт: Проектот ECO.SENS.
Гупта К и сор.: Зголемена преваленца на антимикробна резистенци а ка J Antimicrob Chemother 2003; 51 (1):
уропатогените кои предизвикуваат акутен некомплициран циститис ка жените. 69–76.
JAMA 1999; 281:736.
Kallenius G et al: По ава на P-fimbbriated Escherichia coli ка инфекции на уринарниот
Гупта К, Хутон ТМ, Набер КГ, и други: Меѓународни упатства за клиничка пракса за тракт. Лансет 1981; 2: 1369.
третман на акутен некомплициран циститис и пиелонефритис ка жени:
Kanamaru S, Kurazono H, Terai A, Monden K, Kumon H, Mizunoe Y и други: Зголемено
Ажурирање од 2010 година од страна на Здружението за заразни болести на
формирање на биофилм ка Escherichia coli изолирана од акутен простатитис. Int
Америка и Европското друштво за микробиологи а и заразни болести. Clin Infect
J Антимикробни Агенси 2006; 28 (Додаток 1): S21-S25.
Dis 2011; 52 (5): e103-e120.
Karaca Y et al: Отпорност на ко-тримоксазол и хинолон ка Escherichia coli изолирана Marques LP et al: бубрежна туберкулоза поврзана со СИДА. Нефрон
од инфекции на уринарниот тракт во последните 100 години. Int J Antimicrob 1996;74:701.
Agents 2005; 26 (1): 75-77. Мартинез Џе Џе и други: бактериска инвази а на мочниот меур посредувана од тип 1 пилусот
Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD, et al: Бубрежна инфламаторна болест: Тековната епителни клетки. Ембо Ј 2000; 19:2803.
улога на КТ. Crit Rev Diagn Imaging 1997; 38 (5): 369-415. Мацумото Т: Инфекции на уринарниот тракт ка постарите лица. Curr Urol Rep
2001; 2:330.
Kodner CM, Thomas Gupton EK: Рекурентни инфекции на уринарниот тракт ка McClure J et al: Ултраструктурните карактеристики на малакоплаки ата. Џе Патол
жени: Ди агноза и управување. Am Fam Physician 2010; 82:638-643. 1981; 134:13.
Мек Грегор Ј.А., француски ЈИ: Превенци а на предвремено раѓање. Њу Енгл Ј

Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR: Врската помеѓу синдромите на дисфункционална Мед 1998;339:1858; дискуси а 1860 година.
елиминаци а, примарен везикуретерален рефлукс и инфекции на уринарниот
McKinnon PS, Davis SL: Фармакокинетски и фармакодинамски прашања во третманот
тракт ка деца. Ј Урол 1998; 160: 1019.
на бактериски заразни болести. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 271-288.
Koronakis V, Hughes C: Синтеза, созревање и извоз на хемолизин E. coli. Med
Microbiol Immunol (Берлин) 1996; 185:65.
Meares EM Jr: Акутен и хроничен простатитис: Ди агноза и лекување
Kuo CC, Wu CF, Huang CC, et al: Xanthogranulomatous pyelo nephritis: критичка мент. Зарази го Дис Клин Норт Ам 1987; 1:855.
анализа на 30 пациенти. Int Urol Nephrol 2011; 43 (1): 15-22.
Meares EM, Stamey TA: Бактериолошки обрасци на локализаци а ка бактериски
ри ален простатитис и уретритис. Инвест Урол 1968; 5:492.
Lau SM et al: Стапки на отпорност на на често користените антимикробни средства
Меримски Е, Фелдман Ц: Перинефричен апсцес: Извешта од 19 случаи.
меѓу патогените и на бактериемичните и на небактериските инфекции на
Int Surg 1981; 66:79.
уринарниот тракт стекнати во заедницата. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37 (3):
185-191. Miller LG, Tang AW: Третман на некомплицирани инфекции на уринарниот тракт во
ера на зголемена антимикробна отпорност. Mayo Clinic Proc 2004;79(8):1048-1053;
Lawrenson RA, Logie JW: Антибиотска неуспех во третманот на инфекции на
квиз 1053–1054.
уринарниот тракт ка млади жени. J Antimicrob Chemother 2001; 48:895.
Minassian MA et al: Споредба помеѓу единечна доза фосфомицин трометамол
(Monuril) и 5-дневен курс на триметоприм во третманот на некомплицирана
Лебович С, Мидло ЈХ: ХИВ-СИДА: Уролошки размислувања. Урол
инфекци а на долниот уринарен тракт ка жени. Int J Antimicrob Agents 1998;
Clin North Am 2008; 35:59-68, vi.
10:39.
Lee LK et al: Урологот и пациентот инфициран со вирус на хумана
Мори Р и сор.: Ди агностичка изведба на тестирање со прачка за урина ка деца
имунодефициенци а или со синдром на стекната имунодефициенци а. BJU
со сомневање за ИУТ: Систематски преглед на врската со возраста и споредба
Int 2001; 88:500.
со микроскопи а. Acta Paediatr 2010; 99 (4): 581-584.
Leport C et al: Бактериски простатитис ка пациенти инфицирани со вирусот на
Nagy V, Kubej D: Акутен бактериски простатитис ка луѓето: актуелен микробиолошки
хумана имунодефициенци а. Ј Урол 1989; 141: 334.
спектар, чувствителност на антибиотици и клинички наоди. Urologia
Levtchenko EN et al: Улогата на Tc-99m DMSA сцинтиграфи ата во ди агнозата на Internationalis 2012; 89 (4): 445-450.
културен негативен пиелонефритис. Педи атар Нефрол 2001; 16:503.
Navas EL et al: Експреси а на антиген на крвната група на вагиналните клетки и
слуз ка жени со и без истори а на инфекции на уринарниот тракт. Ј Урол
Likitnukul S et al: Епидидимитис ка деца и адолесценти: 20-годишна ретроспективна 1994; 152:345.
студи а. Am J Dis Child 1987; 141:41.
Нгуен ХТ и други: Триметоприм ин витро антибактериската активност не се
Липски БА: Простатитис и инфекци а на уринарниот тракт ка мажи: Што е ново; зголемува со додавање на сулфаметоксазол за педи атриска инфекци а на
што е вистина? Am J Med 1999; 106:327.
уринарниот тракт со ешерихи а коли. Ј Урол 2010; 184 (1): 305-310.
Litwin MS, Saigal CS, Yano EM, Avila C, Geschwind SA, Hanley JM, Joyce GF, Madison R, Никел JC: Тест пред и после масажа (PPMT): Едноставен екран
Pace J, Polich SM, и сор.: Уролошки заболувања во Америка Проект: Аналитички за простатитис. Техника Урол 1997; 3:38.
методи и главни наоди.
Никел JC: Антибиотици за бактериски простатитис. Ј Урол 2000; 163: 1407.
Ј Урол 2005; 173: 933-937.
Никел JC: Управување со акутен пиелонефритис ка возрасни. Кан Џе Урол 2001;
Бравар Г, Даф П: Инфекци а, антибиотици и предвремено породување.
8:29.
Семин Перинатол 2001; 25:295.
Nickel JC et al: Предвидувачи на одговорот на пациентот на антибиотска терапи а
Lomberg H et al: Вли ание на крвната група врз достапноста на рецепторите за
за синдром на хроничен простатитис/хронична карлична болка: Проспективно
прикачување на уропатогената Escherichia coli. Infect Immun 1986;51:919.
мултицентрично клиничко испитување. Ј Урол 2001; 165: 1539.
Никел JC, Moon T: Хроничен бактериски простатитис: клиничка енигма што се

Лонг ЈП Џуниор, Алтхаузен АФ: Малакоплаки а: 25-годишно искуство со
развива. Урологи а 2005; 66 (1): 2-8.
преглед на литературата. Ј Урол 1989; 141: 1328.
Никол ЛЕ: Инфекци а на уринарниот тракт ка гери атриски и институционализирана
Лоренц ВБ: Локализаци а на инфекци а на уринарниот тракт. Урол Клин Норт Ам
пациентите. Curr Opin Urol 2002; 12:51.
1979; 6:519.
Никол ЛЕ: Инфекци а на уринарниот тракт ка ди абетес. Curr Opin Infect Dis
Лоренцен М, Нилсен ХО: Ксантогрануломатозен пиелонефритис.
2005; 18 (1): 49-53.
Scand J Urol Nephrol 1980; 14:193.
Никол ЛЕ: Инфекции поврзани со уринарниот катетер. Зарази го Дис Клин Северна
Лоу ФК, Фагелман Е: Сок од брусница и инфекции на уринарниот тракт: Кои се
Ам 2012; 26:13-27.
доказите? Урологи а 2001-57:407.
Nicolle LE et al: Поврзаноста на инфекци ата на уринарниот тракт со сексуалниот
Маркус Н и други: Не-Ешерихи а коли наспроти Ешерихи а коли стекнати
сексуален однос. J Infect Dis 1982; 146:579.
инфекции на уринарниот тракт ка деца хоспитализирани во терциерен
Медицинска сестра PJ, Cotton MF, Bates WD: Бубрежни манифестации ка деца ко-
центар: Релативна фреквенци а, фактори на ризик, антимикробна
инфицирани со ХИВ и дисеминирана туберкулоза. Педи атар Нефрол 2010; 25:
резистенци а и исход. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (7): 581-585.
1759-1763.
O'Dea MJ et al: Неспецифичен грануломатозен простатитис. Ј Урол Роналд А: Етиологи ата на инфекци а на уринарниот тракт: Традиционална и
1977; 118:58. новите патогени. Am J Med 2002; 113:14.
Офек I и сор.: Улога на бактериски лектини во инфекции на уринарниот тракт: Rubin RH et al: Пристап за евалуаци а на антибактериски агенси во третманот на
Молекуларни механизми за диверзификаци а на бактериски површински lec tins. инфекци а на уринарниот тракт. Clin Infect Dis 1992; 14: S246; дискуси а S253.
Adv Exp Med Biol 2000; 485:183.
Ohkawa M et al: Неспецифичен еозинофилен грануломатозен простатитис позитивно Salo J, Uhari M, Helminen M, et al: Сок од брусница за спречување на повторувања на
реагираше на антимикробно средство и хидрокортисон. Int J Urol 2001; 8: 578. инфекции на уринарниот тракт ка деца: спроведено домизирано испитување
контролирано со плацебо. Clin Infect Dis 2012; 54:340.
Олвера-Посада Д, Гарси а-Мора А, Кулебро-Гарси а Ц, и други: Прогностични Santucci RA, Krieger JN: Гентамицин за практикуван уролог: Преглед на ефикасноста,
фактори ка емфизематозен пиелонефритис. Actas Urol Esp 2012; 19. единечно дневно дозирање и терапи а „прекинувач“. Ј Урол 2000; 163: 1076.
О'Махони Ц: Третманот на неспецифичен уретритис треба да биде два Саперстон К, Шапиро Д, Херш А, и сор.: Споредба на шаблоните на отпорност на
недели, а не 1. Sex Transm Infect 1999;75:449. стационарните наспроти амбулантите на педи атриска инфекци а на уринарниот
тракт. Ј Урол 2014; 191 (5): 1608-1613.
Ooi ST et al: Управување со асимптоматска бактериури а ка пациенти со ди абетес
мелитус. Ен Фармакотер 2004; 38 (3): 490-493. Шефер Е Џе : Што знаеме за поединецот склон на уринарна инфекци а? J Infect
Орсков I et al: O, K, H и фимбриални антигени во Escherichia coli серо типови поврзани Dis 2001; 183: S66.
со пиелонефритис и циститис. Scand J Infect Dis Suppl 1982; 33:18. Шефер АЈ: Проширувачката улога на флуорохинолоните. Am J Med
2002; 113:45.
Osset J et al: Проценка на капацитетот на Lactobacillus да го инхибира растот на Schaeffer AJ et al: Улогата на вагиналната колонизаци а во инфекции на уринарниот
уропатогените и да а блокира нивната адхези а на вагиналните епителни тракт (ИУТ). Adv Exp Med Biol 1999;462:339.
клетки. J Infect Dis 2001; 183:485. Шефер Е Џе , Глупав БА. Ефикасност и безбедност на само-почеток на терапи а
Pak J et al: Tamm-Horsfall протеинот се врзува за тип 1 фимбрираната Esch erichia coli и ка жени со рекурентни инфекции на уринарниот тракт. Ј Урол 1999; 161: 207-211.
го спречува E. coli да се врзе за уроплакин Ia и Ib рецепторите. J Biol Chem 2001;
276:9924. Шаперт СМ: Посети на амбулантска нега на лекарски канцеларии, болнички
Палета А, Рака К: Комплицирани инфекции на уринарниот тракт: Практични решени а амбулантски одделени а и одделени а за итни случаи: Соединетите Американски
за третман на мултирезистентна Грам-негативна бактери а ри а. J Antimicrobial Држави, 1997 година.
Chemother 2010; 65: iii25-iii33.
Schieve LA et al: Инфекци а на уринарниот тракт за време на бременост: Не зината
Парсонс МА: Ксантогрануломатозен гастритис: ентитет или втор поврзаност со ма чиниот морбидитет и перинаталниот исход. Am J Public Health
ари феномен? J Clin Pathol 1993; 46:580. 1994; 84:405.
Patel HD et al: Дали тестот со прачка за урина за инфекци а на уринарниот тракт на Schlager TA: Инфекции на уринарниот тракт ка деца помлади од 5 години:
местото на нега може да го намали обемот на работа во лаборатори а? J Clin Pathol епидемиологи а, ди агноза, третман, исходи и превенци а. Педи атар Drugs
2005; 6 (1): 18-31. 2001; 3:219.
Петрак ЕМ, Хафез В: Тестикуларна торзи а наспроти епидидимитис: Ди агностички Scholes D et al: Фактори на ризик поврзани со акутен пиелонефритис ка здрави жени.
предизвик. Pediatr Emerg Care 1992; 8:347. Ann Intern Med 2005; 142 (1): 20-27.
Pfau A, Sacks TG: Ефикасна посткоитална хинолонска профилакса на рекурентни Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS: Пробиотици за спречување на инфекции на
инфекции на уринарниот тракт ка жени. Ј Урол 1994; 152:136. уринарниот тракт ка возрасни и деца. Библиотека Кокра н.
2015 година.
Филбрик ЈТ: Единечна доза за инфекции на уринарниот тракт. Џе генерал практикант
Мед 1986; 1:207. Сепковиц КА и други: Туберкулоза во ерата на СИДА. Клин Микробиол
Rev 1995; 8:180.
Raffi HS et al: Tamm-Horsfall протеинот делува како општ одбранбен фактор на
домаќинот против бактериски циститис. Am J Nephrol 2005; 20 (8): 1043-1053. Шеик Н, Мороне НЕ, Бост ЈЕ, и други: Преваленца на инфекци а на уринарниот тракт
во детството: мета-анализа. Pediatr Infect Dis 2008; 27:302.
Ра еш А, Јаканани Г, Ма ер Н, и сор.: Комп утерската томографи а наоѓа знаци

ка ксантогрануломатозниот пиелонефритис. J Clin Imaging Sci 2011; 1:45. Шеик Н, Мороне НЕ, Лопез Ј и други: Дали ова дете има уринарно
инфекци а на тракт? JAMA 2007; 298:2895.
Raveenthiran V, Sam CJ: Епидидимо-орхитис комплицира ќи ано ректални Shortliffe LM, McCue JD: Инфекци а на уринарниот тракт во екстремни возрасти:
малформации: Колективен преглед на 41 случа . J Urol 2011; 186 (4): 1467-1472. педи атри а и гери атри а. Am J Med 2002; 113:55.
Siegel JF et al: Минимално инвазивен третман на бубрежен апсцес. Ј Урол

Raz R, Stamm WE: Контролирано испитување на интравагинален естриол ка жени во 1996; 155:52.
постменопауза со рекурентни инфекции на уринарниот тракт. New Engl J Med 1993; Синг-Гревал Д, Макдеси Ј, Крег Ј: Обрежување за спречување на инфекци а на
329: 753. уринарниот тракт ка момчињата: систематски преглед на рандомизирани
Reid G, Burton J: Употреба на Lactobacillus за да се спречи инфекци а од патогени испитувања и набљудувачки студии. Arch Dis Child 2005;90:853.
бактерии. Microbes Infect 2002; 4:319.
Roberts JA et al: Епитопите на P-фимбриалниот адхезин на E. coli предизвикуваат Sobel JD: Патогенеза на инфекци а на уринарниот тракт: Улога на одбраната на
различни инфекции на уринарниот тракт. J Urol 1997a;158:1610. домаќинот. Зарази го Дис Клин Северна Ам 1997; 11:531.
Робертс КБ: Инфекци а на уринарниот тракт: Упатство за клиничка пракса за Sotto A et al: Фактори на ризик за отпорна на антибиотици Escherichia coli изолирана
ди агноза и управување со почетна ИУТ ка фебрилни доенчиња и деца од 2 до од хоспитализирани пациенти со инфекции на уринарниот тракт: Проспективна
24 месеци. Педи атри а 2011; 128:595. студи а. J Clin Microbiol 2001; 39: 438.
Робертс РО и сор: Преглед на клинички и патолошки простатитис Srigley JR: Бенигни мимикери на аденокарцином на простата. Mod Pathol 2004; 17 (3):
синдроми. Урологи а 1997б;49:809. 328-348.
Staiman VS, Lowe FC: Простатична болест ка пациенти инфицирани со ХИВ. Wan YL et al: Предвидувачи на исходот ка емфизематозен пиелонефри
СИДА Прочитано 1995; 5:165. тис. Ј Урол 1998; 159:369.
Стам WE et al: Ди агноза на колиформна инфекци а ка акутно дизурични жени. Ворен ЏВ, Абрутин Е, Хебел ЈР, Џонсон ЏР, Шефер Е Џе , Стам WE: Насоки за
New Engl J Med 1982; 307:463. антимикробно лекување на некомплициран акутен бактериски циститис и акутен
Стам WE, Норби СР: Инфекции на уринарниот тракт: Панорама на болеста и пиелонефритис ка жени.
предизвици. J Infect Dis 2001; 183: S1. Здружение за заразни болести на Америка (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29:745-758.
Stoller ML, Kogan BA: Чувствителност на 99m технециум-димеркапто килибарна

киселина за ди агноза на хроничен пиелонефритис: Клинички и теоретски Weinberger M et al: Простатски апсцес во ерата на антибиотици. Rev Infect
размислувања. Ј Урол 1986; 135:977. Дис 1988; 10:239.
Subramanyam BR, Raghavendra BN, Boshnjak MA, et al: Sonog raphy на пионефроза: Wennerstrom M et al: Примарни и стекнати бубрежни лузни ка момчиња и
проспективна студи а. Am J Roentgenol 1983; 140 (5): 991-993. дево чиња со инфекци а на уринарниот тракт. Ј Педи атар 2000; 136:30.
Ветергрен Б и други: Епидемиологи а на бактериури а во текот на првата година

од животот. Acta Paediatr Scand 1985;74:925.
Svanborg C et al: Бактериско прилепување и мукозни цитокински одговори: Рецептори
и трансмембранска сигнализаци а. Ann NY Acad Sci 1996; 797:177. Whitfield C, Roberts IS: Структура, склопување и регулирање на изразувањето на
капсулите во Escherichia coli. Мол Микробиол 1999; 31: 1307.
Svanborg C et al: Интеракци а домаќин-паразит во уринарниот тракт. Вили амс ГЈ и сор: Апсолутна и релативна точност на брзите уринарни тестови за
J Infect Dis 1988; 157:421. инфекци а на уринарниот тракт ка деца: мета-анализа. Lancet Infect Dis 2010;
10 (4): 240-250.
Svenson SB et al: P-fimbriae на пиелонефритогена Escherichia coli: Идентификаци аи
хемиска карактеризаци а на рецепторите. Инфекци а 1983; 11:61. Вили амс ДХ, Шефер Е Џе : Тековни концепти во инфекции на уринарниот тракт
ци а. Минерва Урол Нефрол 2004:56(1):15–31.
Tam VK et al: Бубрежна паренхимална малакоплаки а: Ретка причина за ARF со Крило ДА: пиелонефритис. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:515.
преглед на неодамнешната литература. Am J Kidney Dis 2003; 41 (6): E13-E17. Wing DA et al: Амбулантски третман на акутен пиелонефритис во бременост по 24
недели. Obstet Gynecol 1999; 94:683.
Tang HJ et al: Клинички карактеристики на емфизематозен пиелонски фритис. J Wiswell TE, Roscelli JD: Потврден доказ за намалената инциденца на инфекции на
Microbiol Immunol Infect 2001; 34:125. уринарниот тракт ка обрежаните машки доенчиња.
Trauzzi SJ et al: Управување со апсцес на простата ка пациенти со синдром на хумана Педи атри а 1986; 78:96.
имунодефициенци а. Урологи а 1994-43:629. Wong ES, McKevitt M, Running K, et al. Управување со повторливи инфекции на
Vanbrabant P, Drieskens O, Blockmans D: 18-флуоро-деоксигликоза позитронска уринарниот тракт со терапи а со единечна доза администрирана од пациентот.
емисиона томографи а може да придонесе за ди агноза и следење на Ен практикант Мед. 1985; 102:302-307.
малакоплаки а. Acta Clin Belg 2004 ма - уни. 59 (3): 138-42. Вуд ЕГ, Дилон ХЦ Џуниор: Проспективна студи а за стрептококната бактериури а
од групата Б во бременоста. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 515.
Vas W et al: Комп утеризирана томографи а и ултразвучен изглед на малакоплаки а Wyatt SH, Urban BA, Fishman EK: Спирален КТ на бубрезите: Улога во карактеризаци ата
на мочниот меур. J Comput Tomogr 1985; 9:119. на бубрежно заболување. Дел I: Ненеопластично заболување.
Velciov S, Gluhovschi G, Trandafirescu V, Petrica L, Bozdog G, Gluhovschi C, et al: Crit Rev Diagn Imaging 1995;36(1):137.
Специфики на бубрежниот апсцес во нефрологи ата: Набљудувања на клиника Ју КЈ, Ванг ТМ, Чен ХВ, Ванг Х.Х. Дилемата во ди агнозата ноза на акутен скротум:
од окружна болница во Западна Романи а. Клинички индиции за разликување помеѓу торзи а на тестис и епидидимо-
Rom J Intern Med 2011; 49 (1): 59-66.
орхитис. Чанг Гунг Мед Ј 2012; 35 (1): 38-45.
Wagenlehner FM et al: Улогата на антибиотиците во хроничен бактериски простатитис.
Int J Antimicrob Agents 2005:26(1):1–7. Зимина ОГ, Резун С, Армао Д, Брага Л, Семелка РЦ: Бубрежна мала коплаки а:
Wagenlehner FM, Naber KG: Инфекции на уринарниот тракт стекнати во болница. J Демонстраци а со магнетна резонанца. Magn Reson Imaging 2002; 20 (8): 611-614.
Hosp Infect 2000; 46:171.
Waltzer WC: Уринарниот тракт во бременоста. Ј Урол 1981; 125:271.

229
15
Специфични инфекции на
д-р Емил А. Танаго; & Кристофер Ј. Ке н, MD, ФАКС
Специфични инфекции се оние предизвикани од специфични организми, се сместени во бубрегот и не се надминат, се воспоставува клиничка
од кои секо предизвикува клинички уникатна болест со препознатливи инфекци а.
патолошки ткивни реакции. Туберкулозата на бубрезите напредува бавно; може да бидат

потребни 15-20 години за да се уништи бубрегот ка пациент ко има
ТУБЕРКУЛОЗА добра отпорност на инфекци а. Според тоа, по правило, нема бубрежна
болка и мало или никакво клиничко пореметување од било ко тип
Светската здравствена организаци а (СЗО) проценува дека 9,6 милиони
додека лези ата не ги зафати чашките или карлицата, во кое време,
нови случаи на инциденти и 1,5 милиони смртни случаи поврзани со
гно и микроорганизми може да се испуштаат во урината. Само во оваа
туберкулоза се случиле во 2014 година. Речиси половина од глобалниот
фаза се манифестираат симптомите (на циститис). Инфекци ата потоа
товар на туберкулоза се авува во Кина, Инди а и Индонези а.
продолжува кон карличната слузница и уретерот, особено не зините
Туберкулозните бацили може да нападнат еден или повеќе (или дури и
горни и везикални краеви. Ова може да доведе до стриктура и
сите) органи на генитоуринарниот тракт и да предизвикаат хронична
опструкци а (хидронефроза).
грануломатозна инфекци а ко а ги покажува истите карактеристики како
туберкулоза на други органи. Уринарната туберкулоза е болест на млади

Како што болеста напредува, се случува казеозно распаѓање на
возрасни лица (60% од пациентите се на возраст меѓу 20 и 40 години) и
ткивото додека целиот бубрег не се замени со вулгарен матери ал.
е почеста ка мажите отколку ка жените.
Калциумот може да се внесе во репаративниот процес. Уретерот се
подложува на фиброза и има тенденци а да се скрати и потоа да се
Етиологи а
исправи. Оваа промена доведува до „голф-дупка“ (отцепен) уретерален
Инфицирачкиот организам е Mycobacterium tuberculosis, ко стигнува отвор, типичен за некомпетентна валвула.
до генитоуринарните органи по хематоген пат од белите дробови.
Примарната локаци а е ретко симптоматска или очигледна. Б. Мочниот меур
Везичната раздразливост се развива како рана клиничка манифестаци а

Бубрезите, а можеби и простатата се примарни места на туберкулозна
на болеста биде ќи мочниот меур се капе со заразен матери ал.
инфекци а во генитоуринарниот тракт. Сите други генитоуринарни
Туберкулите се формираат подоцна, обично во пределот на зафатениот
органи се вклучени или со искачување (простата до мочен меур) или со
уретерален отвор, и на кра от се спо уваат и улцерираат.
спуштање (бубрези до мочен меур, простата до епидидимис). Тестисот
Овие чирови може да крварат. Со сериозно зафаќање, мочниот меур
може да се зафати со директно проширување од епидидимална
станува фиброзен и контрахиран; тоа доведува до изразена фреквенци а.
инфекци а.
Може да се развие уретерален рефлукс или стеноза и, според тоа,
хидронефроза. Ако контралатерално бубрежно зафаќање се по ави
Патогенеза (Слика 15-1) подоцна, тоа е веро атно посебна хематогена инфекци а.
A. Бубрези и уретер
Кога туш од туберкулозни бацили ќе го погоди бубрежниот кортекс,
В. Простата и семенски везикули
организмите може да бидат уништени со нормална отпорност на
ткивото. Доказите за тоа на често се гледаат во обдукци ата на лица Преминот на заразената урина низ простатичната уретра на кра от
кои умреле од туберкулоза; само лузни се наоѓаат во бубрезите. доведува до инвази а на простатата и една или двете семенски
Меѓутоа, ако станат доволно бактерии со доволна вирулентност везикули. Нема локална болка.
Слика 15–1. Патогенеза на туберкулоза на уринарниот тракт.

СПЕЦИФИЧНИ ИНФЕКЦИИ НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 15 231
Повремено, примарната хематогена лези а во генитоуринарниот тракт е Микроскопски, нодулите се типични туберкули. Тие се распаѓаат за да
во простатата. Инфекци ата на простатата може да се искачи на мочниот меур формираат длабоки, парталави чирови. Во оваа фаза, мочниот меур е доста
и да се спушти до епидидимисот. раздразлив. Со заздравувањето, се развива фиброза ко а го зафаќа мускулниот
ѕид.
Д. Епидидимис и тестис
В. Простата и семенски везикули
Туберкулозата на простатата може да се протега по должината
на вас или низ перивазалните лимфни канали и да вли ае на Грубо, надворешната површина на овие органи може да покаже азли и
области на индураци а од фиброза. Области на некроза
епидидимисот. Биде ќи ова е бавен процес, обично нема
болка. Ако епидидималната инфекци а е екстензивна и се се чести. Во ретки случаи, заздравувањето може да заврши со калцификаци а.
формира апсцес, може да пукне низ кожата на скротумот, со Големите калцификации во простатата треба да укажуваат на зафатеност на
туберку вош.
што ќе се воспостави посто ан синус или може да се прошири
во тестисот.
D. Сперматична врвца, епидидимис и тестис
Патологи а А.
Деференсот често е грубо зафатен; фузиформните отоци
Бубрези и уретер Грубиот претставуваат туберкули кои во хронични случаи се
карактеристично опишани како мониста. Епидидимисот е
изглед на бубрегот со умерено напредната туберкулоза често е нормален на
неговата надворешна површина, иако бубрегот обично е опкружен со изразен
зголемен и доста цврст. Обично е одвоен од тестисот, иако
повремен со узник може да се прилепува на него. Микроскопски
пери нефритис. Обично, сепак, има мека, жолтеникава локална испакнатост.
се гледаат промените типични за туберкулоза. Може да се забележи туб
На пресекот, се гледа дека зафатената област е исполнета со вулгарен
Тестисот ретко е зафатен освен со директно продолжување на апсцесот во
матери ал (обвивка). Очигледно е широко распространето уништување на
епидидимисот.
паренхимот. Во инаку нормално ткиво, може да се забележат мали апсцеси.
Ѕидовите на карлицата, чашките и уретерот може да се задебелат, а
E. Женски генитален тракт
улцераци ата се по авува често во пределот на чашките на местото каде што
апсцесот се одводнува. Уретералната стеноза може да биде целосна, Инфекциите обично се носат преку крвотокот; ретко, тие се резултат на
предизвикува ќи авто-нефректоми а. Таквиот бубрег е фиброзен и сексуален контакт со заразен маж. Засекот
нефункционален. стапката на придружна уринарна и генитална инфекци а ка жените се движи

од 1 до 10%. Може да бидат засегнати матката цевки. Други презентации
Под овие околности, урината на мочниот меур може да биде нормална, а вклучуваат ендартеритис, локализирани аднексални маси (обично билатерални)
симптомите отсуствуваат. и туберкулозен цервицитис, но лезиите на грануломот на вагиналниот канал
Микроскопски, казеозниот матери ал се гледа како љубовна маса. и вулвата се ретки.
Околниот паренхим покажува фиброза со уништување на ткивото,
инфилтраци а на мали кружни клетки и плазма клетки и епителни и гигантски Клинички наоди Треба да се
клетки типични за туберкулоза.
земе предвид туберкулозата на генитоуринарниот тракт во присуство на ко а
Киселинските дамки обично ќе ги покажат организмите во ткивото. Слични
било од следниве ситуации: ( ) хроничен циститис ко одбива да одговори на
промени може да се покажат во ѕидот на карлицата и уретерот.
адекватна терапи а; (2) наод на стерилна пиури а; (3) груба или микроскопска
хематури а; (4) нечувствителен, зголемен епидидимис со мониста или дебела
И ка бубрегот и во уретерот, калцификаци ата е честа по ава.
вазна; (5) хроничен дренирачки скротален синус; или (6) индураци а или
Може да биде макроскопски или микроскопски. Ваквиот наод силно укажува на
нодулаци а на простатата и задебелување на едната или двете семенски
туберкулоза, но, се разбира, е забележан и ка билхарзи ална инфекци а.
везикули (особено ка млад маж). Истори а на сегашна или мината
Секундарни бубрежни камења се авуваат ка 10% од пациентите. Во
туберкулоза на друго место во телото треба да предизвика лекарот да се
на напредната фаза на бубрежната туберкулоза, паренхимот може целосно
сомнева на туберкулоза во генитоуринарниот тракт кога се присутни знаци или
да се замени со казеозна супстанци а или фиброзно ткиво. Може да се развие
симптоми.
перинефричен апсцес, но тоа е ретко.
Ди агнозата се базира на демонстраци а на туберкулозни бацили во

урината со култура или позитивна полимеразна верижна реакци а (PCR).
Б. Мочниот меур
Степенот на инфекци ата се одредува преку (1) опипливите наоди во
Во раните фази, слузницата може да биде воспалена, но ова не е специфична епидидимидите, vasa deferen tia, простатата и семените везикули; (2)
промена. Мочниот меур е доста отпорен на вистинска инвази а. Подоцна, бубрежните и уретералните лезии откриени со снимање; (3) зафаќање на
туберкулите се формираат и може лесно да се видат ендо скопски како бели мочниот меур како што се гледа преку цистоскопот; (4) степенот на бубрежно
или жолти подигнати нодули опкружени со ореол на хипереми а. Со мурална оштетување мерено со губење на функци ата; и (5) присуство на туберкулозни
фиброза и тешка везикална контрактура, може да се по ави рефлукс. бацили во еден или двата бубрези.
А. Симптоми 3. Простата и семенски везикули - овие органи може да не се палпираат.

Вообичаено, сепак, туберкулозните добрите покажуваат области на
Не постои класична клиничка слика на бубрежна туберкулоза. Повеќето
индураци а, дури и нодулаци а. Зафатената семенска везикула обично е
симптоми на оваа болест, дури и во на напредната фаза, имаат везично
индурирана, зголемена и фиксирана. Ако е присутен епидидимитис,
потекло (циститис). Не асна генерализирана малаксаност, замор, слаба,
ипсилатералната семинална везикула обично покажува и промени.
но посто ана треска и ноќно потење се некои од неспецифичните поплаки.
Дури и везикалната иритабилност може да отсуствува, во то случа
само правилното собирање и испитување на урината ќе а даде трагата.
Активен клубенот
кулоза на друго место во телото се наоѓа ка помалку од половина од Правилната анализа на урината а дава на важната трага за
пациентите со генитоуринарна туберкулоза. ди агностицирање на генитоуринарната туберкулоза.
1. Бубрези и уретер - Поради бавната прогреси а на болеста, зафатениот 1. Посто ана пиури а без организми на култура значи туберкулоза
бубрег обично е целосно асимптоматски. Меѓутоа, понекогаш може да додека не се докаже спротивното. Киселинските дамки направени на
има досадна болка во крилото. Преминот на згрутчување на крвта, концентрираниот талог од 24-часовен примерок се позитивни во
секундарни калкули или маса на остатоци може да предизвика бубрежна и на малку 60% од случаите. Сепак, ова мора да биде потврдено со
уретрална колика. Ретко, манифестираниот симптом може да биде безболна позитивна култура.
маса во абдоменот. 2. Доколку клиничкиот одговор на адекватен третман на бактериска
2. Мочен меур - На раните симптоми на бубрежна туберкулоза може да инфекци а не успее и пиури ата опсто ува, туберкулозата мора да
произлезат од секундарно зафаќање на везикули. Тие вклучуваат горење, се исклучи со бактериологи а и снимање.
фреквенци а и ноктури а. Хематури ата повремено се наоѓа и е од 3. Културите на туберкулозните бацили од првата утринска урина се
бубрежно или везикално потекло. Понекогаш, особено во доцната фаза позитивни во многу висок процент на случаи на туберкулозна
на болеста, везикалната раздразливост може да стане екстремна. Ако се инфекци а. Доколку културите се позитивни, треба да се нарачаат
по ави улцераци а, може да се забележи супрапубична болка кога тестови за чувствителност. Со оглед на силните претпоставени докази
мочниот меур се полни. за туберкулоза, негативните култури треба да се повторат. Идеални се
три до пет први утрински поништени примероци.
3. Генитален тракт - Туберкулозата на простатата и семените везикули
обично не предизвикува никакви симптоми. Првата трага за присуството
на туберкулозна инфекци а на овие органи е почетокот на туберкулозен Ако постои сомневање за туберкулоза, треба да се направи
епидидимитис. туберкулински тест. Позитивен тест, особено ка возрасен, тешко е
ди агностички, но негативен тест ка инаку здрав пациент зборува
Туберкулозата на епидидимисот обично се манифестира како болка
против ди агнозата на туберкулоза.
помалку или само благо болен оток. Апсцесот може спонтано да се исцеди
низ ѕидот на скротумот. Хроничниот одводен синус треба да се смета за
D. Наоди на рендгенски зраци (Слика 15-2)
туберкулозен додека не се докаже поинаку. Во ретки случаи, почетокот е
доста акутен и може да симулира акутен неспецифичен епидидимитис. Обичен филм на абдоменот може да покаже зголемување на еден бубрег
или бришење на бубрежните и сенките на псоасот поради перинефричен
апсцес. Топката калцификаци а во бубрежната парна хима може да се
Б. Знаци должи на туберкулоза. Бубрежни камења се наоѓаат во 10% од случаите.
Може да се на дат докази за екстрагенитална туберкулоза (бели дробови, Може да се забележи калцификаци а на уретерот, но тоа е ретко (Слика
коски, лимфни азли, кра ници, црева). 15-2).

Екскреторниот урограм може да биде ди агностички ако лези ата е
1. Бубрег - обично нема зголемување или осетливост на зафатениот бубрег.
умерено напредната. Типичните промени вклучуваат (1) изглед „изеден од
молци“ на зафатените улцерирани чашки; (2) бришење на еден или повеќе
2. Надворешни гениталии - може да се открие задебелен, нечувствителен чашки; (3) дилатаци а на чашките поради стеноза на уретерот од фиброза;
или само малку нежен епидидимис. Деф еренсот често се згуснува и се (4) апсцесни шуплини кои се поврзуваат со чашки; (5) единечни или
забива со мониста. Хроничниот одводен синус низ кожата на скротумот е повеќекратни уретрални стриктури, со секундарна дилатаци а, со
речиси патогномоничен за туберкулозниот епидидимитис. Во понапредните скратување и затоа исправување на уретерот; и (6) отсуство на функци а
фази, епидидимисот не може да се разликува од тестисот при палпаци а. на бубрегот поради целосна уретрална оклузи а и бубрежна деструкци а
Ова може да значи дека тестисот бил директно нападнат од (автонефректоми а). Ултразвукот и комп утерската томографи а (КТ)
епидидималниот апсцес. исто така покажуваат калцификации, бубрежни контракции и лузни, како
и уретрални и чашки стриктури кои укажуваат на генитоуринарна
Хидроцелата повремено го придружува туберкулозниот епидидимитис. туберкулоза. Ултразвукот има предност во ниската цена и малата
Идиопатската хидроцела треба да се допре за да може да се евалуираат инвазивност. Контрастниот КТ скен е многу чувствителен на калцификации
основните патолошки промени, доколку се присутни (епидидимитис, тумор и карактеристични анатомски промени.
на тестисите). Зафаќањето на пенисот и уретрата е ретко.
Слика 15–2. Радиолошки докази за туберкулоза. Горе лево: Екскреторен урограм покажува „изедени од молци“ чашки во горните бубрежни
полови. Калцификации во горните чашки; горниот десен уретер е исправен и проширен. Горен десен: Екскреторен урограм ко покажува
улцерирани и проширени чашки лево. Долно лево: Абдоминална комп утерска томографи а (КТ) со контраст што покажува лева бубрежна
туберкулоза со калцификаци а, слаба паренхимална перфузи а и околно воспаление.
Долна десна страна: Неконтрастна абдоминална КТ што покажува доцни ефекти на бубрежната ТБ со дилатаци а на чашката, губење на
паренхимот и уротели ални калцификации. (КТ слики користени со дозвола од Фергус Коукли, MD, UCSF радиологи а.)
Е. Цистоскопски преглед Диференци ална ди агноза
Темелно цистоскопско истражување е индицирано дури и кога Хроничниот неспецифичен циститис или пиелонефритис може
навредливиот организам е прона ден во урината и урограмите на совршено да имитира туберкулоза, особено затоа што 15-20% од
екскретот покажуваат типична бубрежна лези а. Оваа студи а асно случаите на туберкулоза се секундарно нападнати од пиогени организми.
го покажува степенот на болеста. Цистоскопи ата може да ги открие Доколку неспецифичните инфекции не реагираат на адекватна
типичните туберкули или чиреви на туберкулозата. Доколку е потребно, терапи а, треба да се изврши пребарување на туберкулозни бацили.
може да се направи биопси а. Може да се забележи тешка контрактура Безболниот епидидимитис укажува на туберкулоза. Цистоскопска
на мочниот меур. Цистограмот може да открие уретерален рефлукс. демонстраци а на туберкули и улцерации на ѕидот на мочниот меур значи тубе
Акутен или хроничен неспецифичен епидидимитис може да се помеша со Г. Туберкулоза на гениталиите

туберкулоза, биде ќи почетокот на туберкулозата понекогаш е доста болен.
Каналите на зафатениот епидидимис стануваат оклудирани. Ако ова е билатерално,
Ретко е да има палпаторни промени во семените везикули со неспецифичен
резултира стерилитет. Апсцесите на епидидимисот може да ги нападнат тестисите,
епидидимитис, но ова се речиси рутински наоди ка туберкулозата на
па дури и да а зафатат кожата на скротумот.
епидидимисот. Ди агностичко е присуството на туберкулозни бацили на
култура на урина. Повремено, само патологот може да а постави ди агнозата
со микроскопско проучување на хируршки отстранетиот епидидимис.
Третман
Генитоуринарната туберкулоза е екстрапулмонална туберкулоза.
Примарниот третман е медицинска терапи а. Хируршката ексцизи а на
Повеќекратни мали бубрежни камења или нефрокалциноза забележани со заразениот орган, кога е индицирана, е само додаток на целокупната терапи а.
рендген може да укажуваат на типот на калцификаци а забележана во
туберкулозниот бубрег. Ка бубрежната туберкулоза, калциумот е во паренхимот,
иако секундарните камења се повремено А. Исхрана и антихолинергични лекови Оптимизирањето
видено.
на исхраната е важно за третман на туберкулоза на генитоуринарниот

Некротизирачки папилитис, ко може да ги зафати сите чашки на еден или
тракт. Антихолинергичните лекови може да помогнат при
двата бубрези или, ретко, осамен чашка, покажува лезии на калице (вклучува ќи
раздразливоста на мочниот меур.
калцификации) кои ги симулираат оние на туберкулозата. Внимателните
бактериолошки студии не успеваат да покажат туберкулозни бацили.
Б. Третман на други компликации
Медуларните сунѓерски бубрези може да покажат мали калцификации само Перинефричниот апсцес обично се авува кога бубрегот е уништен, но тоа е
дистално од чашките. Сепак, чашките се остри и не може да се докаже други ретко. Апсцесот мора да се исцеди, а нефректоми ата треба да се направи тогаш
стигми на туберкулоза. или подоцна за да се спречи разво от на хроничен дренажен синус. Индицирана
Ка дисеминирана кокцидиоидомикоза, може да се по ави бубрежна е продолжена антимикробна терапи а. Доколку се развие уретрална стриктура
инволвираност. Бубрежната лези а наликува на туберкулозата. на зафатената страна, дилатациите на уретрата нудат подобри од 50% шанси за
Кокцидиоидниот епидидимитис може да се помеша со туберкулозната излекување. Тешко зафатениот мочен меур може да предизвика некомпетентност
инволвираност.
на уретеровезикалната спо ка на незафатената страна. Уретеронеоцистостоми а
Уринарната билхарзи аза е одлична имитаци а на туберкулоза. И двете се не може да се направи во таков мочен меур; може да биде потребна некаква
манифестираат со симптоми на циститис и често хематури а. Контракци ата форма на уринарна диверзи а.
на везикалот, забележана ка двете болести, може да доведе до екстремна
фреквенци а. Шистозоми аза мора да се посомнева во ендемични области; Поради оваа причина, потребни се сериски слики и проценки на бубрежната
типичните а це клетки се наоѓаат во урината. Цистоскопските и урографските функци а, дури и кога третманот е медицински.
наоди се дефинитивни за поставување на ди агнозата.
КАНДИДИЈАЗА
Candida albicans е габа слична на квасец ко а е нормален жител на
А. Бубрежна туберкулоза респираторниот и гастроинтестиналниот тракт и вагината. Интензивната
употреба на моќни современи антибиотици може да а наруши нормалната
Перинефричниот апсцес може да предизвика зголемување на масата во крилото.
рамнотежа помеѓу нормалните и абнормалните организми, со што им дозволува
Обичен филм на абдоменот покажува бришење на бубрежните и сенките на
на габите како Кандида да го совладаат инаку здрав орган. Мочниот меур и, во
псоас. Сонограмите и КТ скеновите може да бидат покорисни. Бубрежни камења
помала мера, бубрезите се покажаа ранливи; забележана е канди деми а (Табела
може да се разви ат доколку е присутна секундарна неспецифична инфекци а.
15-1).
Уреми ата е кра ната фаза ако се зафатени двата бубрези.
Пациентот може да се по ави со везикална раздразливост или симптоми

и знаци на пиелонефритис. Топчињата од габи може да се префрлат спонтано.
Б. Уретерална туберкулоза
Ди агнозата се поставува со набљудување на мицели а
Лузни со формирање на стриктура се една од типичните лезии на туберкулозата
и на често го зафаќаат укставезикалниот дел од уретерот. Ова може да
предизвика прогресивна хидронска фроза. Целосната уретрална опструкци а
Табела 15-1. Фактори на ризик за габична ИУТ.
може да предизвика целосна нефункционалност на бубрегот (автонефректоми а).
Посто ани катетри

Антимикробни средства
В. Везична туберкулоза Ди абетес мелитус
Нарушен имунитет на домаќинот вклучува ќи малигнитет, стероиди, неухранетост

Кога е сериозно оштетен, ѕидот на мочниот меур станува фиброзен и се собира.
Абнормалности на генитоуринарниот тракт
Се авува стеноза на уретерите или рефлукс, што предизвикува хидронефротска
атрофи а. ИУТ, инфекци а на уринарниот тракт.

или квасец форми на габа микроскопски во правилно собран примерок Прогноза

урина. Ди агнозата може да се потврди со култура. Третманот на
Отстранувањето на зафатениот орган (на пр. бубрег или тестис) може
кандидури а ка пациенти со асимптоматски катетер обично не е
да биде навремено лековито. Дренажата на грануломатозниот апсцес
корисен. Оралниот флуконазол може минливо да а исчисти габата,
може да предизвика разво на хроничен одводен синус.
но обично се повторува брзо и може да се повтори со резистентни
Хемотерапи ата е корисна.
видови кандида. Везикалната може диди азата обично реагира на
алкализаци а на урината со натриум бикарбонат. Пожелна е pH на
урината од 7,5; дозата а регулира пациентот, ко а проверува
ШИСТОСОМИАЗА (БИЛХАРЦИЈАЗА)
урината со индикаторска харти а. Кандидури ата треба да се Шистозоми азата, предизвикана од крвен удар, е болест на топла
третира ка симптоматски пациенти, пациенти со неутропени а, клима. Во не зините три форми, тоа вли ае на околу 350 милиони
пациенти со бубрежна трансплантаци а и пациенти кои ќе подлежат луѓе. Schistosoma mansoni е широко дистрибуиран во Африка, Јужна и
на уролошки процедури. Централна Америка, Пакистан и Инди а; Schistosoma japonicum се
Отстранувањето или менувањето на уролошки катетри, стентови и наоѓа на Далечниот Исток; и Schistosoma haemato bium (Bilharzia
цевки може да биде корисно. Третманот со флуконазол (200 mg/ден за haematobium) е ограничен на Африка (особено долж не зиниот
7-14 дена) или со амфотерицин Б деоксихолат во широки дози (0,3-1,0 северен брег), Саудиска Араби а, Израел, Јордан, Либан и Сири а.
mg/kg на ден за 1-7 дена) е успешен. Во отсуство на бубрежна
инсуфициенци а, оралниот флуси тозин (25 mg/kg qid [4 пати на ден]) Шистозоми азата е во пораст во ендемските области
може да биде вреден за искоренување на кандидури а ка пациенти поради изградбата на современи системи за наводнување кои
со уролошка инфекци а поради не-албиканс видови на Candida. обезбедуваат поволни услови за посредниот домаќин, слатководниот
полжав. Оваа болест главно го зафаќа урогениталниот систем, особено
мочниот меур, уретерите, семените везикули и, во помала мера,
АКТИНОМИКОЗА машката уретра и жлездата на простатата. Поради емиграци ата на
луѓето од ендемските области, болеста се забележува со зголемена
Актиномикозата е хронична грануломатозна болест во ко а фиброзата
фреквенци а и во Европа и во САД. Инфекци ата со S. mansoni и S.
има тенденци а да стане изразена и спонтани фистули се правило. Во
japonicum главно го зафаќа дебелото црево.
ретки случаи, болеста ги зафаќа бубрезите, мочниот меур или тестисите
со хематогена инвази а од примарното место на инфекци а. Кожата
на пенисот или скротумот може да се зафати преку локална абрази а.
Етиологи а
Мочниот меур, исто така, може да се заболи со директно проширување
од слепото црево, цревата или а цеводите. Луѓето се заразуваат кога ќе до дат во контакт со вода заразена со
ларви во канали, ровови или полиња за наводнување за време на
пливање, капење или зем оделски процедури. Вилушкаста опашка,
Етиологи а церкариите, ги губат опашките додека навлегуваат длабоко под кожата.
Тие потоа се нарекуваат шистосомули. Тие предизвикуваат алергиски
Actinomyces israelii е предизвикувачкиот организам.
реакции на кожата кои се поинтензивни ка луѓето кои се заразени за
прв пат. Овие шистозомули влегуваат во општата циркулаци а преку
Клинички наоди Нема
лимфните патишта и периферните вени и стигнуваат до белите
ништо конкретно патогномонично за симптомите или знаците ка дробови. Ако инфекци ата е масивна, тие може да предизвикаат
актиномикозата. Зафатеноста на карлицата може да се помеша со пневмонитис. Тие минуваат низ пулмоналната циркулаци а, на левата
малигнитет. Микроскопската демонстраци а на организмите, кои се страна на срцето и на општата циркулаци а. Црвите кои допираат до
видливи како жолти тела наречени сулфурни гранули, а поставува везикопростатичниот плексус на вените преживуваат и созреваат,
ди агнозата. Ако упорно се бара, тие може да се на дат во исцедокот додека оние што одат во други области умираат.
од синусите или во урината. Дефинитивната ди агноза се утврдува со
култура. Патогенеза
Урографски, лези ата во бубрегот може да личи на клубенот
Возрасниот S. haematobium црв, дигенетски трематод, живее во
кулоза (еродирани чашки) или тумор (лези а што зафаќа простор).
простато-везикалниот плексус на вените. Маж акот е со големина
од околу 10 × 1 mm; е преклопен на себе; и а носи долгата, тенка
Третман
женка со димензии 20 × 0,25 mm во сво от „шкрилец“ или гинекофоричен
Пеницилин Г е лек на избор. Дозата е 10-20 милиони U/ден парентерално Во на малите периферни венули, женката го напушта маж акот и
за 4-6 недели, проследено со пеницилин V орално за подолг период. делумно продира во венулата за да ги положи а цата во
Ако се сомнева секундарна инфекци а, се додава сулфонамид; субепителниот сло на засегнатиот вискус, обично во форма на
Стрептомицин е исто така ефикасен. кластери кои формираат туберкули. Ја ниците се гледаат само ретко
Антибиотиците со широк спектар се индицирани само ако организмот во венулите; тие се речиси секогаш во субепителните или
е отпорен на пеницилин. Обично е индицирана хируршка дренажа на интерстици алните ткива. Женката се враќа ка маж акот, ко а
апсцесот или, подобро, отстранување на зафатениот орган. носи во други области за да го повтори процесот.
Живите а це клетки, со процес на хистолиза и помогнати со да се на де. Абдоминално може да се почувствува маса на супрапубичен
контракци а на детрузорниот мускул, продираат во прекумерниот мочен меур или бубрежен оток. Ректалниот преглед може да открие
уротел, поминуваат во шуплината на мочниот меур и се екструдираат со фиброзирана простата, зголемена семенска везикула или дебела основа
урината. Ако овие а ца стигнат до слатка вода, тие се вадат, а на мочниот меур.
содржаните ларви - цили атни мирацидии - наоѓаат специфичен
слатководен полжав во ко продираат. Таму, тие формираат спороцисти В. Лабораториски наоди
кои на кра от ги формираат церкариите, кои ги напуштаат домаќините
Анализата на урината вообичаено ги открива мртвите или живите
на полжавите и поминуваат во слатката вода за да го повторат сво от
животен циклус ка човечкиот домаќин. а це-клетки, крвни и гно ни клетки и бактерии. Може да се
забележат малигни сквамозни клетки. Комплетната крвна слика обично
покажува леукоцитоза со еозинофили а и хипохромна нормоцитна
Патологи а
анеми а. Мерењата на серумскиот креатинин и азот на уреа во крвта
Свежите а це-клетки возбудуваат мала реакци а на ткивото кога тие може да покажат одреден степен на бубрежно оштетување.
веднаш го напуштаат човечкиот домаќин низ уротелиумот. Содржината Различни имунолошки методи се користени за да се потврди
на а це клетката заробена во ткивата и смртта на организмите ди агнозата на шистозоми аза. Позитивните имунолошки тестови
предизвикуваат тешка локална реакци а, со инфилтраци а на кружни укажуваат на претходна изложеност, но не и дали во моментов е
клетки, моноцити, еозинофили и гигантски клетки кои формираат присутна шистозомична асис. Церкариите, шистозомулите, возрасните
туберкули, нодули и полипи. Тие подоцна се заменуваат со фиброзно црви и а цата се потенци ално антигенски. Возрасните црви, сепак,
ткиво кое предизвикува контракци а на различни делови на мочниот добиваат антиген на домаќинот на нивната кожа што ги заобиколува
меур и стриктури на уретерот. Фиброзата и масивните наслаги на а ца имунолошките сили на домаќинот. Продукци ата на антителата може
во субепителните ткива го попречуваат снабдувањето со крв во областа да се манифестира како хипергамаглобулинеми а.
и предизвикуваат хронични билхарзи ални улцерации. Епитната
лиална метаплази а е честа по ава, а сквамозниот карцином е честа
D. Наоди со рендгенски зраци
последица. Секундарната инфекци а на уринарниот тракт е честа
компликаци а и тешко се надминува. Заробените мртви а це-клетки Обичен филм на абдоменот може да покаже области на сивило во
се импрегнирани со соли на калциум и формираат листови од рабовите (зголемен хидронефротски бубрег) или во областа на мочниот
субепителни калцифицирани слоеви во уретерот, мочниот меур и меур (голем тумор). Заматување (камења) може да се забележат во
семените везикули. бубрезите, уретерот или мочниот меур. Линеарна калцификаци а може
да се види во ѕидовите на уретерот и мочниот меур (Слика 15-3). Може
Клинички наоди А. да биде очигледна точкастата калцификаци а на уретерот (ureteritis

calcinosa) и калцификаци ата со чешлање со мед на семената везикула
Симптоми (Слика 15-3).
Пенетраци ата на церкариите во кожата предизвикува алергиски Екскреторните урограми може да покажат или нормална или
реакции, со кожна хипереми а и чешање кои се поинтензивни ка намалена бубрежна функци а и различни степени на дилатаци а на
лицата кои се инфицирани за прв пат. За време на фазата на горните уринарни патишта (Слика 15-4). Овие промени вклучуваат
генерализаци а или инвази а, пациентот се жали на симптоми како хидронефроза, проширени и извиткувачки уретери, уретрални
што се малаксаност, замор и малаксаност, слаба треска, прекумерно стриктури или мал стегнат мочен меур со капацитет од само неколку
потење, главоболка и болки во грбот. Кога а це клетките се милилитри. Груби неправилни дефекти на ѕидот на мочниот меур може
поставени во ѕидот на мочниот меур и почнуваат да се екструдираат, да претставуваат рак (Слика 15-4). Абдоминална и карлична КТ а
пациентот се жали на терминална, малку болна хематури а ко а заменува екскреторната урографи а како почетна слика на избор во
повремено е изобилна. Ова може да остане единствената жалба долго многу центри.
време додека не се по ават компликации, кога везичните симптоми Ретроградната уретрографи а може да открие билхарзи ална
стануваат претерани и прогресивни. Веро атно ќе се по ават уретрална стриктура. Цистограмите често откриваат везикоуретерален
зголемена фреквенци а, супрапубична и болка во грбот, уретралги а, рефлукс, особено ако мочниот меур е зафатен.
профузна хематури а, пиури а и некротури а (мртви клетки во

урината), со секундарна инфекци а, улцераци а или малигнитет. Д. Цистоскопско испитување
Бубрежната болка може да се должи на уретрална стриктура, вези
Цистоскопи ата може да покаже свеж конгломерат, сивкави туберкули
куретерален рефлукс или секундарни камења што го опструираат уретерот.
опкружени со ореол на хипереми а, стари калцифицирани
Треска, строгост, токсеми а и уреми а се манифестации на бубрежна
жолтеникави туберкули, песочни дамки на мукозната мембрана и
инволвираност.
слузница со мелено стакло со помалку с а на ко а и недостасува
нормална васкуларна шапка. Други очигледни лезии вклучуваат
Б. Знаци билхарзи ални полипи; хронични чирови на куполата кои крварат кога мочниот меур е
Во раните некомплицирани случаи, во суштина нема клинички наоди. (чирови со плачење); везикални камења; малигни лезии; стенозирани
Подоцна, пенис со фиброзен, ами, билхарзи ален гланс; уретрална или патулозни уретерични отвори; и искривена, асиметрична тро ка
стриктура или фистула; или перинеална фиброзна маса може исчезна. Сите се знаци на шистозомална наезда.
Слика 15–3. Шистозоми аза. Обични филмови. Горно лево: Екстензивна калцификаци а во ѕидот на зафатениот мочен меур.
Десно: Екстензивна калцификаци а на мочниот меур и двата уретера до бубрежната карлица. Уретерите се проширени и извртени.
Долно лево: Екстензивна калцификаци а на семенските везикули и ампулите на ваза.
Диференци ална ди агноза Чести се сквамозните тумори на мочниот меур. Тие се забележани
уште во втората или третата децени а од животот и се многу
Билхарцискиот циститис е непогрешлив во ендемските области. почести ка мажите отколку ка жените.
Присуството на шистозомални а ца во урината, заедно со
радиографски и цистоскопски наоди, обично а потврдуваат
ди агнозата. Неспецифичниот циститис обично реагира на Третман
медицински третман, освен ако не постои комплициран фактор. A. Медицински мерки
Туберкулозен циститис може да имитира билхарзи ален циститис;
откривањето на туберкулозните бацили, заедно со радиографската Празиквантел, метрифонат и оксамникин се лекови на избор во
слика, е потврдено, но туберкулозата може да се по ави во билхарзи лекувањето
ален на шистозоми
мочен меур. аза. Овие лекови не
Слика 15–4. Шистозоми аза. Горе лево: Екскреторен урограм ко покажува значително стегнат мочен меур. Долниот десен уретер е
проширен веро атно секундарно на везикуретералниот рефлукс. Десно: Екскреторен урограм на 2 часа покажува прилично нормален
десен бубрег. Горниот уретер е искривен. Стрелките укажуваат на калцифициран ѕид. Долниот уретер е прилично абнормален. Чашките и
карлицата на левиот бубрег се проширени, но бубрегот покажува атрофи а секундарна на неспецифична инфекци а. Горниот уретер е
проширен и поместен поради издолжување поради опструкци а. Стрелките покажуваат калцификаци а. Линеарна калцификаци а
може да се види на перифери ата на долната половина на ѕидот на мочниот меур (стрелки). Долно лево: Нодуларен сквамозен карцином на мочниот меур.
Проширен лев долен уретер веро атно секундарно на опструкци а од тумор. Невизуелизаци а на десниот уретер предизвикана од целосна
оклузи а.
имаат сериозни несакани ефекти поврзани со постарите лекови (на 2. Метрифонат - ова е исто така високо ефективен орален лек. То е
пример, антимони али). лек на избор за третман на инфекции со S. haematobium, но не е
ефикасен против S. mansoni или S. japonicum. За третман на
1. Praziquantel - Ова е единствено по тоа што е ефикасно против сите
инфекции со S. haematobium, дозата е 7,5-10 mg/kg (максимум 600
човечки видови шистозоми. Се дава орално и е ефикасен ка
mg) еднаш, а потоа се повторува двапати во интервали од 2 недели.
возрасни и деца. Пациентите во хепатоспленична фаза на напредната
шистозоми аза добро го поднесуваат лекот. Препорачаната доза
за сите форми на шистозоми аза е 20 mg/kg 3 пати (на ден) само за 3. Оксамникин - ова е високо ефективен орален лек и е лек на избор
1 ден. за третман на инфекции со S. mansoni. Тоа
е безбеден и ефикасен во напредната болест. Не е ефикасен ка инфекции ФИЛАРИЈАЗА

со S. haematobium или S. japonicum. Дозата е 12-15 mg/kg дадена еднаш; за
Филари азата е ендемична во зем ите кои се граничат со Средоземното
деца <30 kg, 20 mg/kg се дава во две поделени дози за 1 ден, со интервал од
Море, во ужна Кина и Јапони а, во Западна Инди а и на островите во
2-8 часа помеѓу дозите. Стапките на излекување се 70-95%.
ужниот дел на Тихиот Океан, особено Самоа. Ограничената инфекци а,
како што е забележана ка американските во ници за време на Втората
4. Ниридазол - Ова е дериват на нитротиазол и има ефект
светска во на, дава сосема поинаква клиничка слика од онаа што се гледа
во лекувањето на инфекциите со S. mansoni и S. haematobium. Може да се во честите реинфекции што обично се среќаваат ка домородното население.
обиде против инфекции со S. japonicum. Се дава орално и треба да се
администрира само под близок медицински надзор. Дозата е 25 mg/kg
(максимум, 1,5 g) дневно во две поделени дози во тек на 7 дена. Несаканите Етиологи а
ефекти може да вклучуваат гадење, повраќање, анорекси а, главоболка,
Wuchereria bancrofti е нематод во форма на нишка, со должина од околу 0,5
депреси а на Т-бранот и привремено потиснување на сперматогенезата.
cm или повеќе, ко живее во лимфните канали на човекот. Во лимфните
канали, женката испушта микрофиларии, кои се наоѓаат во периферната крв,
Б. Општи мерки особено ноќе. Меѓупосредниот домаќин (обично комарец) каснува заразено
лице и се заразува со микрофиларии, кои се развиваат во ларви. Тие, пак, се
Потребни се антибиотици или уринарни антисептици за да се надмине или пренесуваат на друг човек, во ко достигнуваат зрелост. Се случува парење
контролира секундарната инфекци а. Во одбрани случаи е индициран и повторно се создаваат микрофиларии. Brugia malayi, нематод што
супортивен третман во форма на железо, витамини и висококалорична диета. предизвикува филари аза во Југоисточна Ази а и соседните острови на
Тихиот Океан, делува на сличен начин.
В. Компликации
Третманот на компликациите на шистозоми азата на

генитоуринарниот тракт бара од вештината на лекарот.
Патогенеза и патологи а
Јукставезикалните уретрални стриктури бараат ресекци а на Возрасниот нематод во човечкиот домаќин ги напаѓа и ги опструира
стенотичниот сегмент со уретеронеоцистостоми а. Ако уретерот лимфните канали; ова води до лимфангит и лимфен енитис. Во
не е доволно долг за да се реимплантира, може да се формира долгогодишните случаи, лимфните садови стануваат задебелени и влакнести;
цевка од мочниот меур, да се претвори во цефалада и да се анастомозира воизразена
постои уретерот.
ретикулоендотелна реакци а.
Везикуретералниот рефлукс бара соодветна хируршка поправка.
Контрактиран врат на мочниот меур може да има потреба од трансуретрална
предна комисуротоми а или супрапубична YV пластика.
Клинички наоди А.
Хроничниот „плачлив“ билхарзи ален улкус на мочниот меур бара
делумна цистектоми а. Контрахираниот мочен меур се третира со Симптоми Во
ентероцистопластика (поставување на сегмент од дебелото црево како
благи случаи (малку изложувања), пациентот страда од
фластер на мочниот меур). Оваа процедура, ко а значително го зголемува
рекурентен лимфаденит и лимфангитис со треска и малаксаност.
везикалниот капацитет, е неверо атно ефикасна во намалувањето на
Не ретко се авува воспаление на епидидимисот, тестисот,
сериозноста на симптомите поврзани со контракци а на мочниот меур.
скротумот и сперматичната врвка. Овие структури потоа
Предоперативниот везикуретерален рефлукс може да исчезне.
стануваат едематозни, мочуришни и, понекогаш, нежни.
На страшната компликаци а, сквамозен карцинома, бара радикална
Хидроцелата е вообичаена. Во напредни случаи (многу
цистектоми а со уринарна диверзи а, доколку лези ата се смета за
изложувања), опструкци ата на главните лимфни канали може да пред
операбилна. За жал, доцна ди агноза
е вообичаена.
Б. Знаци
Прогноза Различни степени на безболна елефанти аза на скротумот и

екстремитетите се развиваат како што напредува опструкци ата на лимфните кан
Со рана ди агноза и третман, благите и рани случаи на шистозоми аза
Лимфаденопати а е честа по ава.
можат ефикасно да се третираат обично без компликации. Од друга страна,
масивните повторени инфекции а поткопуваат функци ата на уринарниот
тракт до таа мера што пациентите се хронично болни и може да имаат
скратен животен век. Хилозната урина може да изгледа нормална ако има минимални количества
Во многу ендемични области, направени се обиди да се контролира маснотии, но во напреден случа или после масен оброк, таа е млечна. Кога
болеста со масовно лекување на пациентите, соодветна едукаци а, стои, урината формира слоеви: горниот сло е масен, средниот сло е розев,
механизаци а на зем оделството и различни методи за искоренување или а долниот сло е бистар. Во присуство на хилури а, треба да се очекуваат
контрола на популаци ата на полжавите. Сите овие напори не успеа а да големи количини на протеини. Откриена е хипопротеинеми аи
бидат целосно ефективни.
односот албумин:глобулин е обратен. Прона дени се и бели крвни зрнца ЕХИНОКОКОЗА (ХИДАТИДНА БОЛЕСТ)
(леукоцити) и црвени крвни зрнца (еритроцити).
Зафатеноста на урогениталните органи со хидатидна болест е релативно ретка
Означената еозинофили а е правило во раните фази. Микрофилариите
во САД. Тоа е вообичаено во Австрали а, Нов Зеланд, Јужна Америка, Африка,
може да се покажат во крвта, ко а треба да се вади ноќе. Возрасниот црв може
Ази а, Блискиот Исток и Европа. Добитокот е среден домаќин. Кучешките,
да се на де со биопси а.
особено кучињата, се последните домаќини.
Кога филариите не можат да се на дат, индиректен титар на хемаглутинаци а
од 1 и титар на флокулаци а на бентонит од 1 / / 128 5 во комбинаци а
наци ата се сметаат за ди агностички.

Етиологи а
Г. Цистоскопи а Возрасната тени а (Echinococcus granulosus) ги населува цревните патишта на

месо адните животни. Не зините а ца излегуваат со изметот и може да ги
По масен оброк, ендоскопи ата за набљудување на изливот на
проголтаат животни како овци, говеда, свињи, а понекогаш и луѓе. Ларвите од
млечна урина од уретралните отвори може да направи разлика
помеѓу еднострани и билатерални случаи. овие а ца минуваат низ цревниот ѕид на различните средни домаќини и се
шират низ телото. Ка луѓето, црниот дроб е главно вклучен, но околу 3% од
заразените луѓе развиваат ехинококоза на бубрезите.
Е. Наоди на рендген
Ретроградна урографи а и лимфангиографи а може да ги

откри ат ренолимфните врски ка пациенти со хилури а. Ако цистата на црниот дроб пукне во перитонеалната празнина, шуплините
(главите на тени а) може директно да ги нападнат ретровезикалните ткива, што
Превенци а ќе доведе до разво на цисти во оваа област.
Во ендемските области, програмите за намалување на комарците мора

интензивно да се спроведуваат.
Клинички наоди
Третман А. Ако бубрежната хидатидна болест е затворена (не комуницира со карлицата),
може да нема симптоми додека не се на де маса. Со заразна болест, може да
Специфични мерки
има симптоми на циститис, а може да се по ави ренална колика кога цистите се
Диетилкарбамазин администриран 0,5-2 g/kg 3 недели или пренесуваат од бубрегот. Рендгенските филмови може да покажат калцификаци а
албендазол 400 mg орално два пати на ден се третмани на избор. во ѕидот на цистата (Слика 15-5),
Антибиотиците може да бидат неопходни за контрола на

секундарната инфекци а.
Б. Општи мерки
Навременото отстранување на неодамна заразените пациенти од ендемската

област речиси секогаш резултира со регреси а на симптомите и знаците во
раните случаи.
В. Хируршки мерки
Елефанти азата на надворешните гениталии може да бара хируршка интервенци а

ексцизи а.
Д. Третман на Chyluria Благите
случаи не бараат терапи а. Спонтано излекување се авува во

50% од случаите. Ако исхраната е нарушена, лимфните канали може
да се затворат со наводнување на бубрежната карлица со 2% раствор
на сребро нитрат. Доколку ова не успее, треба да се изврши ренална
декапсулаци а и ресекци а на бубрежните лимфни канали. Ова
сега може да се изведе лапароскопски со намален морбидитет.
Прогноза
Доколку експозици ата е ограничена, разрешувањето на болеста е спонтано, а
прогнозата е одлична. Честата реинфекци а може да доведе до елефанти аза Слика 15–5. Хидатидна болест, десен бубрег. Обичен филм ко прикажува
на скротумот или хилури а. две калцифицирани хидатидни цисти.
а урограмите често откриваат промени типични за лези а што зафаќа Sulis G et al: Неодамнешни случувања во ди агнозата и управувањето со
простор. Цистичната природа на лези ата може да се покаже на туберкулозата. SNPJ Prim Care Respir Med 2016; 26:16078.
сонограми и КТ скенови. Може да се забележи калцификаци а во ѕидот Valentini AL et al: Ди агностичко снимање на генитоуринарна туберкулоза.
Rays 1998; 23:126.
на цистата. Скенирањето со сцинтилаци а или ангиографи ата исто
така може да сугерира присуство на циста. Серолошките тестови кои Yuan J. Генитоуринарна презентаци а на туберкулоза. Rev Urol 2015 година;
17 (2): 102-105 (doi: 10.3909/riu0679).
треба да се направат вклучуваат имуноелектрофореза и индиректна хемаглутинаци а.
Интракутаната процедура Касони е несигурна кога се тестира за
Кандиди аза
нецрнодробно заболување и повеќе не се користи.
Ретроперитонеалните (перивезикални) цисти може да предизвикаат Кауфман CA et al: Кандида инфекции на уринарниот тракт - ди агноза. Clin Infect Dis.
симптоми на циститис или акутната уринарна ретенци а може да се 2011; 52 (Suppl 6): S452-S4526.
развие второ по притисокот. Присуството на супрапубична маса може да Pappas PG et al: Упатства за третман на кандиди аза. Клин Инфект
Dis 2004; 38:165-167.
биде единствениот наод. Може да пукне во мочниот меур и да предизвика
хидатидури а, што а утврдува ди агнозата. Роџерс CA, Beardall AJ: Рекурентна вулвовагинална кандиди аза: Зошто се авува?
Int J STD AIDS 1999; 10:435.
Третман Sobel JD et al: Candiduria: Рандомизирана, дво но слепа студи а за третман со

флуконазол и плацебо. Clin Infect Dis 2000;
Нефректоми ата е генерално третман на избор за бубрежна хидатидна 30:19–24.
болест. Медицинскиот третман вклучува албендазол 400 mg два пати на Томас Л, Тре си ЦР: Третман на габична инфекци а на уринарниот тракт.
ден или празиквантел 40 mg/kg дневно (пред операци а). Аспираци ата Urol Clin North Am 2015; 42 (4): 473-483.
на цистата е неразумна; може да до де до истекување или руптура. Wise GJ et al: Габични инфекции на генитоуринарниот систем: манифестации,
Ретроперитонеалните цисти на добро се третираат со марсупи ди агноза и третман. Урол Клин Норт Ам 1999; 26:701.
ализаци а и киретажа.
Woolley PD, Higgins SP: Споредба на клотримазол, флукон азол и итраконазол ка
вагинална кандиди аза. Br J Clin Pract 1995; 49:65.
Прогноза
Ехинококозата на бубрезите обично има добра прогноза.

Проблемот што го претставуваат периверзалните цисти е поголем Шистосомози а (Билхарзи аза)
проблем. По хируршка интервенци а, дренажата може да биде
Јани АН и сор.: Дисеминирана актиномикоза ко а се прикажува како тестикуларна
продолжена. Мора да се запомни, исто така, дека обично е присутно маса: извешта за случа . Ј Урол 1990; 143: 1012.
зафаќање на други органи, особено на црниот дроб. Lee YC et al: Ди агноза на биопси а со адро игла со водена комп утерска
томографи а на карлична актиномикоза. Гинекол Онкол 2000;79:318.
БИБЛИОГРАФИЈА Lippes J: Карлична актиномикоза: Преглед и прелиминарен поглед на преваленцата.

Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (Pt 1): 265.
Туберкулоза Valor F et al: Актиномикоза: етиологи а, клинички карактеристики, ди агноза,
третман и управување со Infect Drug Resist 2014; 7:183-197.
Карл П, Старк Л: Индикации за хируршки третман на генитоуринарниот систем
туберкулоза. World J Surg 1997; 21:505.
Шистозоми аза (Билхарзи аза)
Cek M et al: EAU упатства за управување со генитоуринарниот систем
туберкулоза. Еур Урол 2005; 48 (3): 353. Badawi AF et al: Улогата на шистозоми азата ка човечкиот рак на мочниот меур:
Chuang FR et al: Екстрапулмонална туберкулоза ка хроничен хемоди Доказ за поврзаност, етиолошки фактори и основни механизми на
пациенти на анализа. Рен Фа л 2003; 25:739. канцерогенезата. Eur J Cancer Prevent 1995; 4:45.
Хемал АК и сор.: Верижна реакци а на полимераза ка клинички сомнителна Bichler KH et al: Shistosomiasis: A критички преглед. Curr Opin Urol
2001; 11:97.
генитоуринарна туберкулоза: Споредба со интравенска урогарафи а, биопси а
на мочниот меур и култура на брзи бацили со урина со киселина. Урологи а Енгелс Д и сор: Глобалната епидемиолошка ситуаци а на шистосо миаза и нови
2000;56:570. пристапи за контрола и истражување. Акта Троп 2002; 82:139.
Jung YY et al: Генитоуринарна туберкулоза: Сеопфатна слика на пресек. Am J

Roentgenol 2005; 184 (1): 143. Ghoneim MA: Билхарзи аза на генитоуринарниот тракт. BJU Int 2002 година; 89
Kulchavenya E, Kholtobin D: Болести кои а маскираат и одложуваат ди агнозата на (Suppl 1):22.
урогениталната туберкулоза. Ther Adv Urol 2015; 7 (6): 331-338. Hardin BM et al: Шистозоми аза на уринарниот тракт. Ј Урол 2010; 184 (5): 22136-22137.
Ленк С, Шредер Ј: Генитоуринарна туберкулоза. Curr Opin Urol Khalaf I et al: Уролошки компликации на генитоуринарна шистозоми аза.
2001; 11:93. Светски Џе Урол 2012; 30 (1): 31-38.
Matos MJ et al: Генитоуринарна туберкулоза. Eur J Radiol 2005;55 Мостафа МХ и сор.: Врска помеѓу шистозоми азата и мочниот меур
(2): 181. рак. Clin Microbiol Rev 1999; 12:97.
Queipo JA et al: Микобактериска инфекци а во сери а од 1261 приматели на Naude JH: Реконструктивна урологи а во тропскиот и светот во разво : Лична
бубрежна трансплантаци а. Clin Microbiol Infect 2003; 9:518. перспектива. BJU Int 2002; 89 (Suppl 1): 31.
Skoutelis A et al: Сериозни компликации на туберкулозен епидидимитис. Shokeir AA: Бубрежна трансплантаци а: вли анието на шистозоми азата.
Инфекци а 2000; 28:193. BJU Int 2001; 88:915.
Stock JA et al: Уринарна шистозоми аза во детството. Урологи а 1994 година; Zhang X et al: Лимфно исклучување на бубрежниот педикул за хилури а преку
44:305. ретроперитонеоскопи а и отворена операци а: Извешта за 53 случаи со
следење. Ј Урол 2005; 174: 1828.
Филари аза
Ехинококоза (хидатидна болест)
De Vries CR: Улогата на урологот во третманот и елиминаци ата на лимфната
филари аза ширум светот. BJU Int 2002; 89 (Suppl 1): 37. Cagatay G et al: Изолирана бубрежна хидатидоза: Искуство со 20 случаи.
Ј Урол 2003; 169:186.
Kehinde EO et al: Паразити од уролошка важност. Urol Int 2008;
81 (1): 1-13. Cirenei A: Хистопатологи а, клинички наоди и третман на бубрежна хидатидоза.
Kohli V et al: Филари ална хилури а. Indian Pediatr 1994; 31:451. Ен Итал Чир 1997; 68:275.
Pool MO et al: Билатерална ексцизи а на перинефрична маст и фасци а Migaleddu V et al: Снимање на бубрежни хидатидни цисти. Am J Roentgenol 1997;
169: 1339.
(Геротова фасциектоми а) во третманот на нерешлива хилури а. Ј Урол 1991 година;
146:1374. Пасаоглу Е и други: Хидатидни цисти на бубрегот, семената везикула и глутеусот
мускулите. Australas Radiol 1997; 41:297.
Punekar SV et al: Хируршко исклучување на лимфореналната комуникаци а за
хилури а: 14-годишно искуство. Br J Urol 1997;80:858. Ranzini AC et al: Ултрасонографска ди агноза на карлична ехинококоза: Извешта
Те лор МЈ, Хоерауф А: Нов пристап кон третманот на филари аза. за случа и преглед на литературата. J Ultrasound Med 2002 година;
21:207.
Curr Opin Infect Dis 2001; 14:727.
Yagi S et al: Ендоскопски третман на рефрактерна филари ална хилури а: Yeniyol CO et al: Примарна циста хидатид на надбубрежните жлезди: Извешта за случа .
Прелиминарен извешта . Ј Урол 1998; 159: 1615. Инт Урол Нефрол 2000; 32: 227.
243
16
Сексуално преносливи
Инфекции
Кристин Маден, PharmD;

Аманда Б. Рид-Малдонадо, MD, FACS;
& Џон Н. Кригер, Д-р
ВОВЕД продолжува, повеќе СПИ ќе останат неди агностицирани и нетретирани (Owusu-

Edusel et al, 2013).
Сексуално пренослива инфекци а (СПИ) е секо а инфекци а ко а се добива
Што го предизвика ово драматичен пораст на при авени стапки на СПИ?
преку сексуален контакт. Посто ат повеќе од 25 заразни организми за кои се
Очигледното зголемување може да рефлектира подобрено известување за
знае дека се пренесуваат првенствено преку сексуален однос, вклучува ќи
СПИ, подобрено откривање или подобрен пристап до нега. Наизменично,
анален и орален секс. СПИ може да се шират и преку контакт со крв, вклучително
зголемувањето може да претставува вистинска инциденца на стапките на СПИ,
и споделување на игли. Терминот сексуално преносливи инфекции (СПИ) е
што укажува на намалена употреба на практики за побезбеден секс.
поопфатен термин од сексуално преносливите болести (СПБ), биде ќи некои
Зголемувањето може да го одрази и намаленото федерално и државно
инфекции може да не предизвикаат никакви симптоми и може да се излечат.
финансирање за образование и превенци а на СПИ. Одговорот на ова прашање
Ако инфекци ата резултира со промена на типичната функци а на телото,
останува непознат и во голема мера шпекулативен.
тогаш таа се нарекува болест.
Исто така, беше предложено дека може да придонесат засилените
комуникациски мрежи, широко распространетите соци ални медиуми и
За целите на ова поглав е, овие два термина ќе се користат наизменично.
посто аното зголемување на вработувањето на алатки за запознавање преку
Интернет. Организациите, вклучително и УНИЦЕФ во азиско-пацифичкиот
регион, Фондаци ата за здрав е за СИДА и државните и локалните власти во
Епидемиологи а на СПИ во САД Соединетите држави заклучи а дека апликациите за запознавање мобилни
телефони може да бидат одговорни за брзото зголемување на стапките на СПИ
Центрите за контрола и превенци а на болести (ЦДЦ) проценуваат дека во
ширум светот. Се смета дека овие веб-страници создаваат средина што ги
просек има 20 милиони нови ди агностички СПИ во Соединетите Држави
олеснува незаштитените, импулсивни сексуални средби што доведуваат до
секо а година по цена од приближно 16 мили арди долари (Owusu-Edusel et
зголемена стапка на СПИ (УНИЦЕФ, 2015). Не се спроведени студии за да се
al, 2013). Половина од овие случаи се ди агностицирани ка луѓе на возраст
поткрепат овие тврдења.
од 15-24 години (Satterwhite et al, 2013). Според публикаци ата Надзор на
Некои СПИ се неди агностицирани поради недостаток на симптоми и, на
сексуално преносливи болести на ЦДЦ, 2015 година, 2015 година беше
то начин, остануваат нетретирани. Другите СПБ, вклучително и вирусот на
извонредна способна за на голем годишен бро на хламиди ални инфекции
херпес симплекс, трихомони азата и хуманиот папиломавирус не се рутински
досега при авени - повеќе од 1,5 милиони случаи. Дополнително,
при авени и следени. Секое лице кое се впушта во сексуална активност е
комбинираниот при авен бро на случаи на кламиди а, гонореа и сифилис
изложено на ризик да добие СПИ, иако некои фактори може да го зголемат
(примарен и секундарен) достигна рекордно високо ниво во 2015 година.
ризикот на лицето. Овие фактори на ризик вклучуваат незаштитен секс, нови
стапката на кламиди а се зголеми за 6%. Стапките на кламиди а и гоноре а
или повеќекратни сексуални партнери, маж ко има секс со мажи, истори а
продолжи а да бидат на високи ка возрасната група од 15-24 години, додека
на СПИ, возраст помеѓу 15 и 24 години (Workowski et al, 2015) и депилаци а на
стапката на сифилис на многу се зголеми ка хомосексуалните мажи (ЦДЦ,
пубичниот регион (Osterberg et al. , 2016).
2016).
СПИ Патогени наспроти синдроми Вообичаениот пристап

За жал, и покра зголемената инциденца на СПИ во Соединетите Држави,
финансирањето се намалува за државните и локалните програми за СПИ. кон СПБ и СПБ ги зема предвид предизвикувачките агенси, нагласува ќи
Се проценува дека околу 20 државни и локални програми за СПИ затворени во различни класи, родови, видови и микробиолошки карактеристики. Ова се
2012 година поради буџетски кратења што доведоа до намалени часови на вклопува со повеќето наставни програми за медицински училишта биде ќи
клиника, следење контакти и скрининг за СПИ. Доколку ово тренд предизвикувачките агенси го опфаќаат целиот
спектар на медицинска микробиологи а (вируси, бактерии, протозои, многу активно истражување и огромно количество литература. Ги
ектопаразити). Ово класичен пристап често се покажува тежок во нагласуваме на важните состо би кои се среќаваат во урологи ата:
клиничката пракса, каде што многу различни типови на агенси мора да уретритис, епидидимитис, генитални улкуси, генитални брадавици, плус
се земат предвид при диференци алната ди агноза на индивидуален пациент.многу кратка дискуси а за инфекци ата со вирусот на хумана
Ова поглав е зазема селективен и практичен пристап. Биде ќи имунодефициенци а (ХИВ) и релативно поновите вируси, вклучително
пациентите имаат симптоми и знаци кои можат да бидат предизвикани и ебола и Зика, кои се покажаа дека се сексуално преносливи.
од патогени од различни микробиолошки класи, ќе а нагласиме
ди агнозата на големината и третманот на клиничките синдроми за УРЕТРИТИС И ЦЕРВИЦИТ
разлика од традиционалната настава (Табела 16-1). Ова е голема тема со
Уретритис ка мажи
Уретритисот е воспаление на уретрата што произлегува од инфективни

Табела 16-1. Синдроми на сексуално преносливи болести или неинфективни етиологии (McCormack et al, 2000).
(СПБ).а Пациентите може да имаат дизури а, чешање на уретрата и исцедок
од уретрата. При преглед, исцедокот може да биде мукоиден, гноен или
Синдром Предизвикувачкиот агенс
мукопурулентен. На често вмешани патогени се Neisseria gonorrhoeae и
Уретритис и цервицитисб Гонококна инфекци а Chlamydia trachomatis. Сепак, Mycoplasma genitalium исто така е поврзан
Негонококен уретритис со уретритис (Bradshaw et al, 2006).

Кламиди ална инфекци а
Мукопурулентен цервицитис Се препорачува лабораториско тестирање за уретритис за
Епидидимитисб Гонококна инфекци а документирање на специфична инфективна етиологи а и за директно лекување.
Негонококен уретритис Дополнително, специфичната ди агноза може да а подобри

Кламиди ална инфекци а усогласеноста со третманот, да ги насочи интервенциите за намалување
ИУТ бактерии на ризикот и да го поедностави известувањето за партнерот. ЦДЦ
Чир на гениталиите Вирусот на генитален херпес симплекс (ХСВ)
препорачува тестирање за засилување на нуклеинската киселина (NAATs)
Сифилис на примерок од урина со прва празнина како претпочитан тест за

Шанкроид откривање на гоноре а и кламиди а. Доколку се открие гоноре а или
Лимфогранулом венерум хламиди ална инфекци а, потребно е известување од здравствениот
Granuloma inguinale (донованоза) оддел. Доколку ди агностички тестови не се достапни, пациентите треба
Хуман папиломавирус Генитални брадавици да бидат емпириски третирани и за гоноре а и за кламиди а.

(ХПВ) инфекции б Субклинички генитален ХПВ Компликациите на уретритис ка мажите вклучуваат епидидимитис,
ХИВ инфекци а ХИВ простатитис, дисеминирана гонококна инфекци а и реактивен артритис.

Компликациите на уретритисот ка жените вклучуваат пелвична
Вагинален исцедок Бактериска вагиноза
инфламаторна болест, ектопична бременост и неплодност последователно
Трихомони аза
на тубалните лузни (Tsevat et al, 2017). Компликациите ка
Вулвовагинална кандиди аза
новороденчињата вклучуваат неонатална пневмони а и офталми а
Воспалителна болест на Гонококна инфекци а
неонаторум, но тие се ретки поради спроведување на пренатален
карлицата Кламиди ална инфекци а
скрининг и третман за време на бременоста.
Мешани инфекции
Ектопаразитски инфекции Педикулоза пубис

А. Етиологи а на уретритис
Шуга
1. Гонококни и хламиди ални инфекции - Гонореата се ди агностицира
СПБ што може да се спречат со вакцина Хепатитис А
кога N. gonorrhoeae е откриена со грам боење, тестирање за засилување
Хепатитис Б
на нуклеинска киселина или култура. Негонококниот уретритис (НГУ) се
Проктитис Гонококна инфекци а
ди агностицира кога уретралните секрети укажуваат на воспаление без
Кламиди ална инфекци а
Грам-негативни интрацелуларни дип лококи забележани на микроскопски
Сифилис
преглед. C. trachomatis е примарна причина за НГУ, ко а се авува во
ХСВ
15-40% од при авените случаи. Преваленцата на хламиди ална
Проктоколитис Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba
инфекци а се разликува по возрасна група, со помала преваленца ка
histolytica и LGV серовари на C.
постарите мажи. Документаци ата на хламиди алниот НГУ е императив
trachomatis
поради потребата од упатување, евалуаци а и третман на партнер.
Ентеритис Џарди а
a Репродуцирано со дозвола од Центрите за контрола и превенци а на болести: Упатства за 2. Други заразни причини - Mycoplasma genitalium опфаќа 15-20% од
третман на сексуално преносливи болести 2015 година, MMWR Recomm Rep 2015;64(бр. RR-13):1– случаите на НГУ и 20-25% од случаите на нонхла миди ална НГУ во САД.
40. б Разгледано во ова поглав е.
Тоа е исто така на честа причина за посто ана или рекурентна
негонококна,
СЕКСУАЛНО ПРЕНЕСУВАНИ ИНФЕКЦИИ ПОГЛАВЈЕ 16 245
нехламиди ална НГУ, ко а опфаќа приближно 30% од случаите 2. Дво на терапи а за гонококни и хламиди ални инфекции -
(Bradshaw et al, 2006). Генерално, M. genitalium се смета за поретко од Дво на терапи а се препорачува и за гонококни и за хламиди ални
C. trachomatis, но почест од N. gonorrhoeae. Тестирањето за засилување инфекции биде ќи пациентите често се истоинфицирани со двата
на нуклеинската киселина е префериран метод за тестирање на M. патогени. Поради сè поотпорните N. gonorrhoeae во САД (Workowski
genitalium (Ross et al, 2009). Друг патоген поврзан со NGU е Trichomonas et al, 2008), ЦДЦ престана да препорачува флуорохинолони (Perez-
vaginalis, ко обично се гледа ка хетеросексуални мажи (Hobbs et Losada et al, 2007; Khanam et al, 2016; Ahmed et al, 2010; Rahman , 2002)
al, 2006). Други причини за НГУ, како што се вирусот на херпес и цефиксим како третман од прва лини а на гоноре а (цефиксимот
симплекс (ХСВ), Епшта н-Бар вирусот и адено вирусот, може да се останува алтернатива на првата лини а). Дополнително, се смета
заразат преку фелацио. Податоците кои поддржуваат други видови дека гонококните соеви со намалена или намалена чувствителност на
Mycoplasma и Ureaplasma како предизвикувачки агенс за NGU се цефиксим веро атно се исто така отпорни на тетрациклини (види
неконзистентни. Специфичните ди агностички тестови за овие Workowski et al, 2015, во делот „Вовед“ погоре). Во 2015 година, ЦДЦ ги
микроорганизми не се рутински индицирани, но може да се земат ажурираше упатствата за третман на гоноре а за да го одрази ова и
предвид доколку постои сомневање за конкретниот организам или во моментов препорачува двоен третман со комбинаци а на цефтри
ако пропишаната терапи а е неефикасна. аксон и азитромицин како единствен третман од прва лини а.
Б. Документирање на уретритис
3. Антимикробна резистенци а - Во Соединетите Држави, N. gonor
Важно е да се документира присуството на уретритис биде ќи rhoeae брзо разви отпорност на на често препишаните антибиотици,
некои пациенти имаат уретрални симптоми во отсуство на како што се ципрофлоксацин и левофлоксацин. Во 2007 година, ЦДЦ
воспаление или инфекци а. Уретритисот може да се документира престана да препорачува третман со флуорокинолони (Ghanem et al,
со присуство на неко од следните клинички знаци или тестови: 2005), остава ќи ги цефалоспорините како единствени лекови од
мукоиден, гноен или мукопурулентен исцедок од уретрата при прва лини а. Во 2010 година, ЦДЦ ги ажурираше своите упатства за
физички преглед; 2 леукоцити на микроскопско поле за третман на гонореа за да одобри дво но покривање со цефалоспорин
потопување во масло на грам-обоени уретрални секрети; позитивен плус или азитромицин или доксициклин, дури и ако тестирањето за
тест за леукоцитна естераза на првата празнина урина; или 10 засилување на нуклеинската киселина за кламиди а беше негативно.
леукоцити по високо-моќно микроскопско поле на првиот празен Алармантно, зголемен бро на резистентни видови на гоноре а се
уринарен седимент. Додека треба да се користат ди агностички документирани во САД и во други зем и. Имаше неуспеси на
тестови во точка на грижа, тестирањето за засилување на цефиксим и други орални цефалоспорини во Ази а, Европа, Јужна
нуклеинската киселина е префериран тест за документирање на Африка и Канада, а неуспехот на цефтриаксон беше при авен за
уретритис и проценка на присуството на хламиди ални и фарингеални инфекции во Австрали а, Јапони а и Европа. Затоа,
ЦДЦ повеќе
гонококни инфекции поради неговата висока чувствителност и специфичност не го препорачува цефиксимот како агенс од прва лини а
(CDC, 2015).
Емпирискиот антибиотски третман на симптомите без за третман на гонококни инфекции. Дополнително, се смета дека
документирање на присуството на уретритис се препорачува само ако гонококните соеви со намалена чувствителност на цефиксим се
пациентот е со висок ризик за инфекци а и веро атно нема да се веро атно отпорни на тетрациклини, но остануваат подложни на
врати на следење. Емпирискиот антибиотски третман треба да третира азитромицин.
и гонококна и хламиди ална инфекци а. Во спротивно, третманот
треба да се препише врз основа на идентификуваните специфични
4. Препорачани режими-Табела 16-2 ги сумира препорачаните режими
организми. Сексуалните партнери треба да бидат упатени за
соодветна евалуаци а и третман. за третман за некомплицирани гоно-кокни инфекции, кои лекуваат
>99% од инфекциите. Терапи а од прва лини а е цефтриаксон 250
mg IM еднаш плус азитроимцин 1 g во единечна орална доза.
В. Третман на гонококни инфекции
Фарингеалните инфекции имале малку помала стапка на излекување
1. Епидемиологи а - Се проценува дека има околу 820.000 нови (98,9%) во клиничките испитувања. Цефиксим плус азитромицин се
гонококни инфекции годишно во Соединетите Држави (види смета за алтернативен препорачан режим. Во случа на алерги а
Satterwhite et al, 2013, во делот „Вовед“ погоре). Ка мажите, повеќето на азитромицин, доксициклин (100 mg орално два пати на ден во тек
инфекции предизвикуваат симптоми кои го поттикнуваат пациентот на 7 дена) може да се замени. Спектиномицин (2 g како единечна IM
да побара третман доволно брзо за да се спречат сериозни последици. доза) може да се земе предвид за пациенти со некомплицирани
Сепак, ова можеби нема да биде доволно брзо за да се спречи урогенитални и аноректални гонококни инфекции, кои не можат да
пренесувањето на инфекци ата на сексуалните партнери. Спротивно толерираат цефалоспорини. За жал, биде ќи спектиномицин не се
на тоа, многу гонокочни инфекции (и хламиди ални инфекции) се произведува во САД, достапноста може да биде ограничена.
асимптоматски ка жените и не предизвикуваат препознатливи Спектиномицинот е исто така скап и има ограничена ефикасност
симптоми додека пациентот не се по ави со компликации, како што (51,8%) против фарингеални инфекции.
е инфламаторната болест на карлицата (ПИД). Симптоматскиот и
асимптоматскиот ПИД резултираат со тубални лузни што може да Рутински култури за тестирање на лек не се потребни за пациенти
доведат до неплодност и ектопична бременост (Mead et al, 2000). со ди агноза на некомплицирани гонококни инфекции.
или доксициклин за третман на хламиди ален уретритис (Табела 16-2).

Табела 16-2. Уретритис, цервицитис и сродни инфекции: препорачани Алтернативните режими, за пациенти кои се алергични или не можат
режими на третман. да толерираат азитромицин или доксициклин, вклучуваат еритромицин,
левофлоксацин или офлоксацин за 7 дена. Мажите на кои им е
Гонококни инфекции
ди агностициран НГУ треба да се советуваат да се воздржат од сексуален
Некомплицирани уретрални, цервикални и ректални инфекции
Се препорачува: Цефтриаксон 250 mg како единечна IM доза плус азитромицин

однос додека пациентот и неговите партнерки не бидат целосно
1 g во единечна орална доза третирани за да се минимизира ризикот од пренесување и реинфекци а.

Алтернатива (ако цефтриаксон е недостапен): Цефиксим 400 mg во единечна
орална доза плус азитромицин 1 g во единечна орална доза Поради високите стапки на реинфекци а, повтореното тестирање
Некомплицирани фарингеални инфекции треба да се случи 3 месеци по третманот, без оглед на тоа дали сексуалните
Цефтриаксон 250 mg како единечна IM доза плус азитромицин 1 g во единечна партнери биле третирани. Пациентите исто така треба да се вратат на
орална доза
повторна евалуаци а доколку симптомите перзистираат или се повторат
Негонококен уретритис (кламиди ални инфекции)
по завршувањето на третманот (Мартин, 2008). Дополнително, пациентите
Препорачано: Азитромицин 1 g во единечна орална доза или доксициклин
треба да се тестираат за ХИВ и сифилис по ди агнозата на НГУ.
100 mg орално два пати на ден во тек на 7 дена
Алтернатива: еритромицин база 500 mg орално 4 пати на ден или еритромицин

E. Третман на рекурентен и перзистентен уретритис
етилсукцинат 800 mg орално 4 пати на ден
Други алтернативи: Левофлоксацин 500 mg орално еднаш дневно или

Об ективните знаци на уретритис треба да се документираат пред да се
офлоксацин 300 mg два пати на ден орално во тек на 7 дена
препише повторен курс на емпириска терапи а. Мажите со перзистентен
Рекурентен и перзистентен уретритис (НГУ)
или рекурентен уретритис треба да се повторат со првичниот режим ако
Mycoplasma genitalium: Азитромицин 1 g во единечна орална доза (ако првично се
третира со доксициклин) или за инсуфициенци а на азитромицин,

не се придржуваат до третманот или ако биле повторно изложени на
моксифлоксацин 400 mg орално еднаш на ден во тек на 7 дена. нелекуван сексуален партнер. M. genitalium е на честа причина за
Трихомони аза вагиналис: метронидазол 2 g во единечна орална доза или перзистентна или рекурентна НГУ, особено ка оние кои првично биле
тинидазол 2 g во единечна орална доза третирани со доксициклин (Gaydos et al, 2009). Пациентите емпириски
третирани со доксициклин кои примаат ди агноза на перзистентна или
рекурентна НГУ треба да се третираат со единечна доза на азитромицин.
За оние пациенти кои не успеале во третманот со азитромицин, се
Сепак, пациентите треба да се преиспитаат доколку симптомите
препорачува третман со 7-дневен моксифлоксацин.
перзистираат по третманот, а сите откриени гонококи треба да се
подложат на тестови за антимикробна чувствителност. Инфекциите
Трихомони азата вагиналис претставува уште една документирана
идентификувани по третманот обично се реинфекции наместо неуспешни
причина за уретритис. Иако не е исчистено од FDA во Соединетите
третмани. Така, сите пациенти со гонококна ди агноза треба да се
Држави, тестирањето за засилување на нуклеинската киселина е достапно
охрабрат да ги упатат своите сексуални партнери за евалуаци аи
и е почувствително од културите за откривање на T. vaginalis во урината.
третман. Повторното тестирање на пациентите за гоноре а идеално
Претпоставен третман со метронидазол (2 g во единечна орална доза)
треба да се случи 3 месеци по третманот или ако повторното тестирање
или тинидазол (2 g во единечна орална доза) се препорачува за мажи кои
не е можно на 3 месеци, веднаш штом пациентот следно ќе се по ави на
живеат во области каде што е распространет Т. vaginalis (види Табела
медицинска нега во рок од 12 месеци од првичниот третман.
16-2).
5. Компликации - неколку пациенти може да разви ат комплицирани
инфекции како резултат на гонококната бактериеми а. Тие вклучуваат Мукопурулентен цервицитис ка жени А.
дисеминирана гонококна инфекци а, перихепатитис, менингитис или
ендокардитис. Дисеминирана гонококна инфекци а често предизвикува
петехи ални или пустуларни кожни лезии, асимметрични артралгии, Мукопурулентен цервицитис ка жените има многу паралели со
теносиновитис или септичен артритис. Видовите N. gonorrhoeae кои уретритисот ка мажите. Карактеристично, пациентите имаат
предизвикуваат дисеминирана инфекци а имаат тенденци а да гноен или мукопурулентен ендоцервикален ексудат видлив во
предизвикаат минимална инфекци а на гениталниот тракт. Сите ендоцервикалниот канал или на примерок од ендоцервикален
пациенти хоспитализирани со дисеминирани гонококни инфекции треба брис. Лесно индуцирано ендоцервикално крварење е исто така
да имаат антимикробна чувствителност изведена на ко било позитивен често. Пациентите може да се по ават со поплаки за абнормален
примерок покра консултаци а со специ алист за заразни болести.
вагинален исцедок или абнормално вагинално крварење, на
пример после сексуален однос, но многумина се асимптоматски.
Д. Третман на негонококен уретритис (НГУ) Б. Ди агноза и третман Во
Започнете третман што е можно поскоро по НГУ ди агнозата (Шаманеш повеќето случаи на цервицитис не е изолиран патоген, особено
и сор., 2009). Третманите со единечна доза, директно набљудувани имаат ка жени со низок ризик да доби ат СПБ, на пример, жени на
повисоки стапки на усогласеност од повеќедневните режими за мажи. возраст над 30 години. C. trachomatis и N. gonorrhoeae се на често
Препорачаните режими вклучуваат или азитромицин изолираните организми. Третманот треба да биде
водени од резултатите од тестирањето за гонококна и хла-миди ална дамка на уретрален секрет под микроскопи а со потопување со масло.
инфекци а, освен ако се смета дека пациентот нема шанси да се врати Ди агнозата со ово метод е позитивна ако се идентификуваат 2
на следење. Во такви случаи, треба да се даде емпириска терапи аи леукоцити. Присуството на гонококна инфекци а може да се утврди
за C. trachomatis и за N. gonorrhoeae. Во случаи на перзистентен со документирање на WBC кои содржат интрацелуларни Грам-негативни
цервицитис по третман со антимикробна терапи а, треба да се земат или виолетови диплококи на уретрална грам боење или MB/GV размаска,
предвид други фактори, вклучува ќи абнормална вагинална флора, соодветно (види CDC, 2015 во делот „Уретритис и цервицитис“ погоре).
често туширање и идиопатско воспаление. Тестирање за ХИВ и сифилис
се препорачува за жени на кои им е ди агностицирана цервицитис. Други ди агностички тестови вклучуваат позитивен тест на
леукоцитна естераза на првата празнина урина и високомоќно поле
микроскопско испитување на откачена прва празнина урина со 10
ЕПИДИДИМИТ WBC. Тестирањето за засилување на нуклеинската киселина треба да се
изврши на урината за да се тестираат гонококни и хламиди ални
Дефиници а и класификаци а инфекции ка секо маж со сомневање за акутен епидидимитис.
Уринокултурата може да има поголем принос ка мажи со акутен
Епидидимитисот е клинички синдром ко се карактеризира со болка,
епидидимитис предизвикан од сексуално преносливи цревни патогени
оток и воспаление на епидидимисот (Krieger, 2000).
и ка постари мажи со акутен епидидимитис предизвикан од типичен
Може дополнително да се класифицира како „акутен“ ако симптомите
генитоуринарен патоген. Тестовите за ХИВ и други СПИ треба да се
биле присутни <6 недели или „хроничен“ ако симптомите биле присутни
земат предвид ка пациенти кои се авуваат со акутен епидидимитис.
повеќе од 6 недели (Nickel et al, 2000).
Третман
Етиологи а
Амбулантско управување е соодветно за повеќето пациенти со
Епидидимитисот обично е предизвикан од сексуално преносливи епидидимитис. Треба да се размисли за хоспитализаци а доколку
патогени или од организми за кои е познато дека предизвикуваат силната болка или високата температура сугерираат торзи а, инфаркт
инфекции на уринарниот тракт. C. trachomatis и N. gonorrhoeae се на тестисите или апсцес, или ако пациентот можеби не може да се
на честите причини за акутен епидидимитис ка сексуално активните придржува на амбулантски антибиотски режими. Дури и пред
мажи на возраст <35 години. Ентеричните патогени, како што е финализирањето на резултатите од лабораториските тестови, се
ешерихи а коли, може да предизвикаат акутен епидидимитис ка препорачува емпириски третман заснован на ризикот од кламиди аи
мажи кои се инсертивни партнери за време на аналниот однос. гоноре а и/или ентерични организми за да се спречат компликации
Сексуално преносливиот епидидимитис обично е поврзан со уретритис, и пренос (Табела 16-3). Дополнителна терапи а вклучува одмор во
ко често е асимптоматски. кревет, покачување на скротумот, нестероидни антиинфламаторни
Повеќето случаи на акутен епидидимитис ка мажи постари од 35 агенси и управување со болката додека не се подобри воспалението и треската н
години се поврзани со инфекци а на уринарниот тракт. На чести Се препорачува рутинско следење за акутен епидиден митис.
патогени се Грам-негативните цревни бактерии. Неуспехот на одговорот на третманот во рок од 3 дена бара
Епидидимитисот поврзан со уринарна инфекци а е почест ка реевалуаци а и на ди агнозата и на режимот на третман (de Vries et
мажите кои имаат анатомски абнормалности и оние кои неодамна al, 2001). Ако отокот и осетливоста продолжат по завршувањето на
имале инструментаци а на уринарниот тракт. антибиотиците, треба да се случи повторна евалуаци а за алтернативни
Затоа, евалуаци ата на анатоми ата на генитоуринарниот тракт е причини, како што се рак на тестисите, туберкулоза, инфаркт, апсцес
индицирана за мажи со епидидимитис поврзан со инфекци а на или габичен епидидимитис (Giannopoulos et al, 2001; Gul et al, 2009). ХИВ-
уринарниот тракт.
инфицирани пациенти со епидидимитис
Клиничка презентаци а и ди агноза Епидидимитисот
е типично поврзан со еднострана болка и осетливост на кроталниот

Табела 16-3. Препорачани режими на третман за сексуално
дел на хемисот, опипливо епидидимално отекување и хидроцела (Cho
пренослив акутен епидидимитис.
et al, 2003). Понекогаш е зафатен и тестисот, состо ба позната како
епидидимоорхитис. Сомнителна инфекци а со кламиди а и гоноре а
Радионуклидното скенирање се смета за на точен метод за Цефтриаксон 250 mg во единечна IM доза плус доксициклин 100 mg орално два
ди агностицирање на епидидимитис, но тоа не е рутински достапно. пати на ден во тек на 10 дена
Ултразвукот на скротумот може да се примени ако ди агнозата е Сомнение за кламиди а, гоноре а и ентерична инфекци а
несигурна од истори ата и физичкиот преглед или ако постои Цефтриаксон 250 mg во единечна IM доза плус левофлоксацин 500 mg орално
еднаш на ден во тек на 10 дена или офлоксацин 300 mg орално два пати на ден
загриженост за можна торзи а на тестисот. Поради високата
во тек на 10 дена
чувствителност и специфичност на документирање на воспалението и
Само сомнителна ентерична инфекци а
присуството или отсуството на гонококна инфекци а, претпочитаните
Левофлоксацин 500 mg орално еднаш на ден во тек на 10 дена или офлоксацин
ди агностички тестови за акутен епидидимитис се грам боење или
300 mg орално два пати на ден во тек на 10 дена
метиленско сино или гентио виолетово (MB/GV)
треба да а примаат истата емпириска терапи а како ХИВ-негативните симптомите на болка и иритаци а од гениталните лезии постепено се
мажи. Сепак, габични инфекции, атипични микобактерии и други зголемуваат во текот на првите 6-7 дена, достигнуваат максимален
опортунистички инфекции се поверо атни ка имуносупримирани интензитет помеѓу 7 и 11 дена од болеста, а потоа постепено се
пациенти. намалуваат во текот на втората или третата недела.
БОЛЕСТИ НА ГЕНИТАЛЕН ЧИР В. Рекурентна ХСВ инфекци а
Во САД, вирусот на херпес симплекс (HSV) е на честа причина за чир За разлика од првите епизоди, рекурентната HSV инфекци а се
на гениталиите. Гениталните улкуси, исто така, може да бидат карактеризира со симптоми, знаци и анатомски места локализирани во
предизвикани од Treponema pallidum (сифилис) и поретко шанкроид гениталниот регион. Локалните симптоми, како што се болка и чешање,
(Haemopilus ducreyi), лимфогранулом венерум (LGV; C. trachomatis обично се поблаги од симптомите на почетната инфекци а, а
серовари L1, L2 или L3) и гранулом ингвинален (донованозалигранулос; времетраењето на рекурентната епизода е типично пократко и се движи
поранешна позната клетка); како Calymmatobacterium granulomatis) од 8 до 12 дена.
(Behets et al, 1999). Секо од овие улцеративни СПИ е поврзан со Д. Етиологи а

зголемен ризик од пренос на ХИВ и инфекци а.
Два HSV серотипови предизвикуваат генитални улкуси, HSV1 и HSV2.
Ди агнозата базирана само на наодите од истори ата и физичкиот
Зголемен бро случаи на генитална HSV инфекци а се предизвикани
преглед често е неточна. Пациентите може да бидат инфицирани со
од HSV1 (Xu et al, 2016). Сепак, повторувањата на HSV1 инфекци ата се
повеќе од еден предизвикувачки агенс истовремено. Тестирањето треба
значително помалку веро атни од повторувањата на HSV2. Затоа,
да вклучува евалуаци а за на честите предизвикувачки агенси,
случаите на HSV2 се акумулираат во популаци ата на пациенти со
вклучува ќи HSV, сифилис и шанкроид (во услови каде што е
рекурентни генитални лезии. Типизирањето на инфективниот вид има
распространет шанкроидот) (O'Farrell et al, 2008). Овие тестови вклучуваат
прогностичко значење и е корисно за советување и едукаци а на
серологи а, темно поле испитување или PCR тестирање за сифилис;
пациентите. Тип-специфични серолошки анализи базирани на
култура или PCR тестирање за HSV; серологи а специфична за антитела
гликопротеин G се тест на избор за одредување на типот на HSV.
за HSV; и култура за H. ducreyi. Честопати, пациентите мора да се
Типизаци а на HSV антитела се препорачува за пациенти кои имаат
лекуваат пред потврдени резултати од лабораториски тестови, а изборот
рекурентни или атипични генитални симптоми со негативен HSV PCR
на почетната терапи а треба да се заснова на клиничката слика и
или култура, клиничка ди агноза без лабораториска потврдена
епидемиолошките податоци. Може да биде потребна биопси а во
ди агноза и ка пациенти чии партнери имаат генитален HSV.
случаи кои се невообичаени или не реагираат на почетната терапи а.
Тестирањето се препорачува и за ХИВ позитивни пациенти, мажи во
Приближно 25% од пациентите кои имаат темелна ди агностичка
ризик (МСМ) за ХИВ и пациенти кои сакаат да бидат скринирани за СПБ.
евалуаци а нема да имаат лабораториски потврдена ди агноза.
Пациентите со генитален херпес имаат два до четирикратно зголемен
Тестирањето за ХИВ се препорачува и за сите пациенти кои имаат
ризик од добивање ХИВ (Free man et al, 2006; Barnabas et al, 2012; Corey
генитален улкус.
et al, 2004).
Инфекци а со генитален херпес симплекс вирус (HSV).

Е. Епидемиологи а
A. Клиничка презентаци а
Серолошките студии сугерираат дека 50 милиони луѓе во САД се
Гениталниот HSV е неизлечива, хронична рекурентна вирусна заразени со генитален HSV2. Повеќето инфекции се благи или
инфекци а. Се проценува дека околу 87% од заразените индивидуи не непрепознатливи. Затоа, повеќето луѓе заразени со ХСВ не а добиваат
се свесни дека се заразени со HSV биде ќи или се асимптоматски или оваа ди агноза. Таквите асимптоматски или слабо симптоматски лица
имаат многу благи симптоми кои поминуваат незабележано или наизменично го исфрлаат вирусот во нивните генитални патишта и
погрешно се сметаат за состо ба на кожата (Wald et al, 2000; Fanfair et можат да ги заразат своите сексуални партнери. Гениталните HSV
al, 2013; видете исто така ЦДЦ, 2016 година во делот „Вовед“ погоре). инфекции од првата епизода имаат поголема веро атност да
Карактеристичните генитални лезии се по авуваат како една или предизвикаат симптоми отколку повторливи инфекции. Повремените
повеќе болни везикули. Често, гениталните лезии еволуирале во пустули случаи се доволно тешки за да бараат хоспитализаци а поради
или чиреви кога пациентот се гледа во канцелари а. компликации како што се дисеминирана инфекци а, пневмонитис,
хепатитис, менингитис или енцефалитис.
Б. Примарна HSV инфекци а Со
F. Третман
примарен генитален херпес, улцеративните лезии перзистираат 4-15
дена додека не се по ави кора или реепителизаци а, или и двете. Системската антивирусна терапи а резултира со делумна контрола на
Болка, чешање, вагинален или уретрален исцедок и чувствителна симптомите и знаците на генитална HSV инфекци а. Третманот не а
ингвинална аденопати а се доминантни локални симптоми. лекува инфекци ата или не а менува фреквенци ата или сериозноста
Примарната HSV инфекци а е поврзана со висока фреквенци аи на повторувањата по прекинот на третманот. Три антивирални лекови
продолжено траење на системски и локални симптоми. Треска, се покажаа како корисни во рандомизирани клинички испитувања:
главоболка, малаксаност и ми алгии се чести. Клиничките ацикловир, валацикловир и фамцикловир (Табела 16-4). Тематски
третманот со ацикловир се покажа значително помалку ефикасен

Табела 16-4. Генитални улкуси: Препорачани режими на
од системскиот третман и не се препорачува.
третман.
G. Почетни епизоди на HSV

Генитален херпес
Прва епизода: ацикловир 400 mg орално 3 пати на ден или (1) ацикловир 200 Пациентите со првите клинички епизоди на генитален HSV треба да
mg орално 5 пати на ден или валацикловир 1 g орално два пати на ден,
доби ат антивирусен третман за да се забрза заздравувањето на
(2) фамцикловир 250 mg орално 3 пати на ден во тек на 7-10 дена
гениталните лезии и да се скрати времетраењето на вирусното
Тешка болест: Ацикловир 5-10 mg/kg телесна тежина IV на секои 8 часа
пролевање. Пациентите исто така треба да се советуваат за
за 2-7 дена или до клиничка разрешница Повторливи
епизоди Епизодни
природната истори а на генитален херпес, ризиците за сексуален
и перинатален пренос и методите за намалување на преносот.
рецидиви: Ацикловир 400 mg орално 3 пати на ден во тек на 5 дена или (1)
ацикловир 800 mg орално два пати на ден за 5 дена; (2) ацикловир 800 mg Пациентите со тешка болест треба да доби ат интравенски третман со ацик
орално 3 пати на ден во тек на 2 дена; (3) валацикловир 500 mg орално
два пати на ден во тек на 3 дена; (4) валацикловир 1 g орално еднаш дневно H. Рекурентни епизоди на HSV
во тек на 5 дена; (5) фамцикловир 125 mg орално два пати на ден во тек на 5
дена; (6) фамцикловир 1 орално два пати на ден за 1 ден, или фамцикловир Повеќето лица со први клинички епизоди на генитален HSV2
500 mg орално еднаш, проследено со 250 mg орално два пати на ден во доживуваат повторливи епизоди. Третманот може да го скрати
тек на 2 дена Дневна супресивна терапи а: Ацикловир 400 mg орално два времетраењето на лезиите и да ги намали рецидивите (Wald et al, 2002).
пати на ден; ИЛИ валацикловир 500 mg орално еднаш на ден; валацикловир Така, многу пациенти можат да имаат корист од антивирусна
1 g орално еднаш дневно; ИЛИ фамцикловир 250 mg орално
терапи а, и оваа опци а треба да се дискутира. Посто ат два
два пати
пристапа на антивирусна терапи а за рекурентен HSV: епизоден
на ден Сифилис Примарен
третман и дневен супресивен третман. Епизодната терапи ае
и секундарен бензатин пеницилин G 2,4 милиони единици како единечна IM доза
корисна за многу пациенти со повремени рецидиви. Таквата
Терциерно (освен невросифилис)
Бензатин пеницилин G 2,4 милиони единици IM еднаш неделно за терапи а се започнува во текот на продромот или првиот ден од почетокот
3 недели Пациентите кои примаат епизодна терапи а треба да доби ат
Невросифилис лек или рецепт за да можат да започнат третман при првиот
Препорачано: Воден кристален пеницилин G 3-4 милиони единици IV симптом или знак на лезии. Традиционално, се препорачува 5-
на секои 4 часа или 18-24 милиони единици дневно како дневен курс на лекување, но курс од 1 ден може да биде соодветен
континуирана инфузи а за 10-14 дена
во зависност од пациентот и избраниот антивирусен лек (Табела
Алтернатива: Прокаин пеницилин G 2,4 милиони единици IM еднаш на ден
16-4) (Wald et al, 2006).
плус пробенецид 500 mg орално 4 пати на ден во тек на 10-14 дена
Латентен сифилис:
Ран: бензатин пеницилин G 2,4 милиони единици како единечен IM I. Дневна терапи а
доза
Дневната супресивна терапи а е корисна за пациенти кои
Доцна или непознато времетраење: бензатин пеницилин G 2,4 милиони
единици IM еднаш неделно во текот на 3 недели
имаат чести рецидиви (шест или повеќе годишно) (Corey et al,
Шанкроид 2004b). Терапи ата а намалува фреквенци ата на повторувања
Азитромицин 1 g во единечна орална доза или (1) цефтриаксон 250 mg како за 70-80%. Ваквиот третман се покажа како безбеден и ефикасен
единечна IM доза, (2) ципрофлоксацин 500 mg орално два пати на ден во дури 6 години со ацикловир и до 1 година и со валацикловир и
тек на 3 дена, (3) еритромицин база 500 mg орално 3 пати на ден во тек на 7 со фамцикловир. Се чини дека дневната терапи а не е поврзана
дена со клинички знача на отпорност на HSV-лек. Периодично, на
Granuloma inguinalea пример еднаш годишно, треба да се размислува за прекин на
Препорачано: Азитромицин 1 g орално еднаш неделно за а третманот биде ќи честотата на повторувања често се намалува
минимум 3 недели; или азитромицин 500 mg орално еднаш дневно
со текот на времето.
на малку 3 недели
Алтернатива: доксициклин 100 mg орално два пати на ден за минимум 3

Сифилис
недели или (1) ципрофлоксацин 750 mg орално два пати на ден за
минимум 3 недели, (2) еритромицин база 500 mg орално 4 пати на ден за A. Клиничка презентаци а
минимум 3 недели , или (3) триметоприм-сулфаметоксазол 1 таблета со
дво на ачина орално два пати на ден на малку 3 недели Сифилисот има посебно место во истори ата на медицината како
„големиот измамник“ и „големиот имитатор“. Во 1897 година, Сер
Лимфогранулом енерум Вили ам Ослер рече: „Зна те го сифилисот во сите негови
Препорачано: Доксициклин 100 mg орално два пати на ден за манифестации и врски, и сите други клинички работи ќе ви бидат додадени“
21 ден
Сифилисот, предизвикан од спирохетата Treponema pallidum, е
Алтернатива: Еритромицин база 500 mg орално 4 пати на ден за
сложена системска болест ко а е поделена на примарна, секундарна
21 ден
и терци арна фаза. Примарниот сифилис се карактеризира со
безболни чирови, или шанкри, на местото на инфекци ата.
a Времетраењето на терапи ата може да се продолжи додека не заврши заздравувањето.
Секундарниот сифилис обично се развива неколку недели по
се по авува примарен шанкр и се карактеризира со папуло извршен преглед со процепна ламба. Сите поединци кои се позитивни
сквамозен осип на кожата, лимфаденопати а или мукокутани лезии. на сифилис треба да се тестираат за ХИВ. Во областите со висока
Приближно 30% од нетретирани пациенти ќе напредуваат до преваленца на ХИВ, повторен ХИВ тест треба да се направи по 3
терци арен или доцен сифилис во рок од 1-20 години. Терциерниот месеци.
сифилис се карактеризира со кардиоваскуларен сифилис, гума тус Целиот геном на T. pallidum е секвенциониран што овозможува
лезии, табес дорзалис и општа пареза. Пациентите исто така може да корелаци а на функционалните активности со оваа генетска
разви ат асимптоматски или латентен сифилис, ко е откриен со информаци а (Matejkova et al, 2008; Radolf and Desrosiers, 2009).
серолошки тестови. Латентниот сифилис стекнат во текот на Искоренувањето на сифилисот од Соединетите Американски Држави
претходните 12 месеци се смета за рано латентен. Сите други случаи (ЦДЦ, 2007) и од светот (Ромпало, 2001) е утврдено како важна цел на
на латентен сифилис се сметаат за „доцен латентен“ или „сифилис со авното здрав е, иако оваа цел може да се покаже тешко остварлива
непознато времетраење“. поради високите стапки на инфекци а ка одредени ризични
Се смета дека сексуалниот пренос на сифилис се авува само популации.
кога се присутни мукокутани лезии. Овие манифестации се
невообичаени по првата година од инфекци ата ка нетретирани В. Третман
пациенти. Сепак, сите луѓе кои биле сексуално инволвирани со
Повеќе од 40 години, пеницилинот е третман на избор за сифилис
поединец ди агностициран со сифилис треба да се евалуираат
(Табела 16-4). Пациентите кои се алергични на пеницилин треба да
клинички и со серолошки тестови.
доби ат 2-неделен курс на доксициклин (100 mg орално два пати на
ден) или тетрациклин (500 mg орално четири пати на ден) за
Б. Ди агноза примарен или секундарен сифилис или 4-неделен курс за латентен
сифилис. Третманот резултира со заздравување на локалните лезии
Дефинитивната ди агноза на раниот сифилис се поставува со
и го спречува сексуалниот пренос и доцните последици.
темно поле микроскопи а на матери ал од лезии или регионални
Пациентите со сифилис треба да се тестираат за ХИВ инфекци а.
лимфни азли биде ќи антителата можеби сè уште не се присутни,
Во областите со висока преваленца на ХИВ, ово тест треба да се
но темно поле микроскопи а ретко се изведува денес. Во
повтори по 3 месеци доколку првичниот ХИВ тест е негативен.
моментов, претпоставената ди агноза на раниот сифилис на често
Пациентите со сифилис и симптоми или знаци на офталмолошка
се поставува со серолошки тестови на крвта: (1) нетрепонемални
болест треба да направат преглед со ламба. Пациентите со симптоми
тестови и (2) трепонемални тестови. Двата типа на тестови се
или знаци на невролошка болест треба да имаат евалуаци а на
потребни за да се потврди ди агнозата на сифилис.
цереброспиналната течност. Неуспесите во третманот се случуваат
Нетрепонемалните тестови (VDRL-истражувачка лаборатори а за
со ко било режим, а серолошките тестови треба да се повторуваат
венерични болести; RPR-брз плазма реагин) се едноставни, евтини 6 и 12 месеци по првичниот третман.
и често се користат за скрининг. Овие тестови не се специфични за
сифилис, можат да дадат лажно-позитивни резултати и сами по себе
Шанкроид А.
не се доволни за ди агноза. Трепонемални тестови (FTA-ABS -
флуоресцентни трепонемални антитела апсорбирани; TP-PA - Етиологи а и клиничка презентаци а
трепонемална пасивна аглутинаци а на честички; различни EIA,
Шанкроидот е болно, акутно улцеративно заболување на гениталиите
хемилуминисценци а имуноанализи, имуноблоти и брзи
често поврзано со осетлива ингвинална аденопати а („бубо“).
трепонемални анализи) откриваат антитела кои се специфични за
Haemophilus ducreyi, Грам-негативен факултативен бацил, е
сифилис. Трепонемалните антитела се по авуваат порано од
предизвикувачкиот агенс (Janowicz et al, 2009). Иако стапките на
нетрепонемалните антитела, слабо корелираат со активноста на
шанкроид се намали а ширум светот, шанкроидот сè уште се
болеста и обично остануваат забележливи доживотно, дури и по успешен третман. Двата серолошки тестови се неопходни за ди агноза.
авува во некои делови на Африка и Карибите, а епидемиите се
Лажно-позитивни нетрепонемални тестови се авуваат со различни
по авуваат спорадично во Соединетите Држави (Labandeira Rey et al, 2009).
медицински состо би. Нетрепонемалните тестови корелираат со
Како и гениталниот херпес и сифилисот, шанкроидот е поврзан со
активноста на болеста, а резултатите се при авени квантитативно.
зголемена стапка на стекнување и пренос на ХИВ.
Во принцип, четирикратната промена во титарот се смета за
знача на. Така, комбинаци ата на трепонемални и нетрепонемални
Б. Ди агноза
тестови е неопходна за управување со пациентот.
Цереброспиналната течност (CSF) не се тестира рутински за Дефинитивната ди агноза на шанкроид бара идентификаци а на
примарен и секундарен сифилис. Ако пациентот има невролошки предизвикувачката бактери а, H. ducreyi, на специ ализиран
или офталмолошки знаци или симптоми, докази за терциерен медиум ко не е широко достапен од комерци ални извори. Дури
сифилис, неуспех во третманот или ХИВ со бро на ЦД4 од 350 и/ и кога се користат овие специ ализирани медиуми, чувствителноста
или нетрепонемален серолошки тест титар од 1:32, CSF треба е помала од 80%. Затоа, веро атна ди агноза на шанкроид може
веднаш да се евалуира. Бро от на леукоцити на цереброспиналната да се постави доколку се исполнети следниве критериуми: (1)
течност обично е покачен (>5 WBC mm-3) ка пациенти со пациентот има барем еден болен генитален улкус, (2) изгледот е
невросифилис. Пациентите со сифилис и знаци или симптоми на типичен за шанкроид улкус, (3) нема докази за T. pallidum на темно
офталмолошка инволвираност вклучува ќи увеитис, иритис или невроретинитис треба да имаат
поле испитување или негативен серолошки тест за сифилис
изведена на малку 7 дена по почетокот на чирот и (4) алтернатива. Следењето е исто така неопходно додека клиничките знаци
PCR тестот или културата на ексудат од чир е негативен за HSV. и симптоми целосно не се решат.
В. Третман Granuloma Inguinale (Донованоза)

Достапни се повеќе режими на третман за шанкроид (Табела 16-4). А. Етиологи а и епидемиологи а
Соодветниот третман на шанкроидот ги решава симптомите, а лекува
Granuloma inguinale е предизвикана од Klebsiella granulomatis,
инфекци ата и го спречува преносот на болеста. Забелешка, во светот е
грам-негативна интрацелуларна бактери а (порано позната
при авена средна резистенци а и на цип рофлоксацин и на еритромицин.
како Calymmatobacterium granulomatis) (O'Farrell, 2002).
Оваа инфекци а ретко се авува во Соединетите Држави, но таа е важна
Необрежаните и ХИВ-инфицирани пациенти може да не реагираат
причина за чир на гениталиите во тропските и зем ите во разво ,
исто толку добро на третманот. ЦДЦ препорачува пациентите да се
вклучително и Инди а; Папуа Нова Гвине а; грав од карип; централна
тестираат и за сифилис и за ХИВ во моментот на ди агнозата со повторено
Австрали а; и ужна Африка.
тестирање по 3 месеци доколку првичните резултати се негативни.
Б. Клиничка презентаци а
Клиничкото следење треба да се случи 3-7 дена по започнувањето на
терапи ата. Ако има минимално или никакво клиничко подобрување, Granuloma inguinale се манифестира со безболни, прогресивни чирови на
тогаш треба да се разгледа друга ди агноза или коинфекци а со друга гениталиите или перинеумот. Лезиите на гениталиите се многу васкуларни,
СПБ. Усогласеноста со лековите и отпорноста на антибиотици може да со „телест црвен“ изглед и имаат тенденци а да крварат. Пациентите
придонесат за нецелосен одговор на третманот. Големи чиреви или ретко имаат ингвинална лимфаденопати а, но може да се по ават
флуктуантна лимфаденопати а може да бараат повеќе од 2 недели за поткожни грануломи. Ово патоген е тешко да се култивира, а ди агнозата
целосно разрешување. Повремено, на пациентите им е потребна инцизи а бара визуелизаци а на телата на Донован со темно обоени тела на
и дренажа или игла аспираци а на флуктуалните ингвинални азли. подготовка за дробење ткиво или примероци од биопси а. Во моментов
не постои молекуларен ди агностички тест.
Екстрагенитална инфекци а може да се по ави и да се прошири на
Лимфогранулом венерум (LGV) карлицата, коските, устата или интраабдоминалните органи. Во лезиите
може да се разви ат секундарни бактериски инфекции. Дополнително,
А. Етиологи а и клиничка презентаци а
може да до де до по ава на монети со други СПИ.
Лимфогранулом венерум (LGV) е предизвикан од C. tracho matis (L1, L2 и
L3). Оваа болест е ретка причина за чир на гениталиите во САД. Нежна В. Третман
ингвинална лимфаденопа, феморална лимфаденопати а или и двете се
Ефективниот, продолжен третман го запира прогресивното уништување
карактеристична клиничка презентаци а ка хетеросексуалните мажи.
на ткивото и е неопходно за да се олесни гранулаци ата и
Може да се по ави самоограничен генитален улкус на местото на
реепителизаци ата на чиревите (Табела 16-4). Сепак, релапсот може да се
инокулаци а, но често се повлекува пред пациентите да бараат третман.
случи 6-18 месеци по навидум ефикасна антимикробна терапи а.
Азитромицин е препорачаниот третман за ингвинален гранулом, иако се
Жените и хомосексуалните мажи може да се манифестираат со
достапни алтернативни третмани, вклучува ќи доксициклин,
воспалително зафаќање на периректалните и перианалните лимфни
ципрофлоксацин, еритромицин и триметоприм-сулфаметоксазол. Доколку
жлебови, колоректални стриктури и фистули, проктоколитис или реактивна
не се забележи подобрување во првите неколку дена од терапи ата, може
артропати а. Ди агнозата се заснова на клиничко проценување,
да се размисли за додавање на аминогликозид.
епидемиолошки податоци и исклучување на други етиологии. Доколку
посто ат, гениталните лезии може да се тестираат за C. trachomatis со
култура, директна имунофлуоресценци а или детекци а на нуклеинска киселина.
Генитални брадавици
Б. Третман А. Етиологи а
Пациентите кои се манифестираат со симптоми конзистентни со LGV треба Гениталните брадавици се предизвикани од хуманиот папиломавирус
да се третираат претпоставено додека се чекаат резултатите од (ХПВ). Идентификувани се приближно 100 генотипови на ХПВ и се знае
ди агностички тестови. Третманот со соодветни антибиотици (Табела дека на малку 40 типови на ХПВ а инфицираат гениталната област.
16-4) ќе а излечи инфекци ата и ќе спречи тековно оштетување на ткивото. Повеќето генитални ХПВ инфекции се асимптоматски, непрепознаени и
Сепак, може да се по ават лузни поради реакци а на ткивото на спонтано поминуваат. Во зависност од големината и анатомската
инфекци ата. Ингвиналната аденопати а, позната како „бубос“, може да локаци а, видливите надворешни брадавици може да бидат болни,
бара аспираци а со игла преку недопрена кожа или инцизи а и дренажа ронливи и пруритични. Повеќето видливи генитални брадавици се
за да се спречи ингвинална или феморална улцераци а. Третманот со предизвикани од ХПВ тип 6 или 11, биде ќи и двата типа се
доксициклин се препорачува за минимум 3 недели, но треба да се продолжи претпоставува дека предизвикуваат 90% од неонкогени аногентни
се додека не до де до целосно отстранување на присутните симптоми. брадавици поврзани со ХПВ. Овие типови на ХПВ може да предизвикаат
Еритромицин може да се користи и како и рекурентна респираторна папилома тоза и брадавици на грлото на матката и в
и анусот. Пациентите со надворешни генитални брадавици можат да бидат на влажни површини или во меѓутригински области подобро реагираат на
инфицирани истовремено со повеќе типови на ХПВ (ХПВ типови 16, 18, 31, локални третмани отколку брадавиците на посуви површини. Повеќето
33, 35, итн.). Повеќето цервикални, пенилни, вулварни, вагинални, анални генитални брадавици обично реагираат на третманот во рок од 3 месеци.
и орофарингеални преканцери и карциноми се поврзани со ХПВ Имикимод е локално активен имунолошки засилувач ко го стимулира
генотиповите 16 и 18. производството на цитокини и интерферон за да предизвика локално
воспаление со евентуално разрешување на брадавиците.
Б. Ди агноза При авени се хипопигментаци а и локални воспалителни реакции

(вклучува ќи црвенило, улцерации и индураци а) при употреба на
На често ди агнозата на гениталните брадавици може да се
имикимод. Подофилокс е антимитотичен лек ко води до некроза на
постави со инспекци а. Ди агнозата може да се потврди со
брадавици. Пациентите може да почувствуваат болка или локална
биопси а. Сепак, биопси ата е генерално резервирана за лезии
иритаци а по третманот. Синекатехинс е екстракт од зелен ча со
со несигурна ди агноза; лезии ка имунокомпромитирани непознат механизам на де ство при клиренсот на
пациенти; атипични лезии кои се пигментирани, фиксирани,
генитални брадавици. Може да предизвика локално печење, осип, еритем
индурирани или улцерирани; лезии кои не реагираат на стандардна
или чешање. Поради недостаток на податоци за безбедност и ефикасност,
терапи а; или лезии кои се влошуваат за време на третманот. Не
син екатехините не се препорачуваат за имунокомпромитирани или
се препорачува рутинска употреба на ХПВ тест за генитални
бремени пациенти.
брадавици биде ќи резултатите не се потврдени и не го водат третманот.
Третманот со криотерапи а администриран од давателот бара обука
и вештина за да се спречи претераното лекување или под третман и да се
В. Третман
избегнат негативните ефекти (Стефанаки и сор., 2008).
За видливи генитални брадавици, примарна цел на третманот е Болката е честа по ава по нанесувањето на течниот азот, што
отстранување на симптоматските лезии. Третманот може да резултира со предизвикува некроза на брадавиците. Трихлороцетна (TCA) и бихлороцетна
периоди без брадавици ка повеќето пациенти. Меѓутоа, ако не се (BCA) киселини се широко користени, но не се детално истражени. И TCA и
лекуваат гениталните брадавици, може да останат непроменети, да се BCA ги уништуваат гениталните брадавици преку хемиска коагулаци а на
зголемат во бро от или големината или да се повлечат спонтано. Нема протеините и може да го оштетат околното ткиво доколку не се применат
постоечки податоци кои укажуваат на тоа дека терапи ата може да а правилно. Киселината треба да се нанесува само на брадавицата и да се
искорени или промени природната истори а на ХПВ инфекци ата (Кук остави да се исуши пред пациентот да стои или да седи. Ако пациентот
и Браунел, 2008). Ексцизи ата на егзофитичните брадавици веро атно почувствува болка, областа што се третира може да се неутрализира со
може да а намали инфективноста, но дали третманот а намалува употреба на натриум бикарбон (сода бикарбона) или да се измие со течен
веро атноста за разво на преканцерозни или канцерогени лезии ка сапун.
пациентот или сексуалните партнери останува непознато. Хируршкото отстранување може да ги елиминира брадавиците во
Одлуките за третман треба да се водат од искуството на давателот и една посета, но тие може да се повторат. Хируршкото отстранување може
преференциите на пациентот. Ниту еден третман не е супериорен во однос да вклучи електрокаутеризаци а, тангенци ална ножичка или
на друг или идеален за секо случа . Тековните третмани може да се ексцизи а со бричење, киретажа или ласерска операци а. Сите хируршки
сметаат како терапи а применета од пациентот, администрирана од методи бараат локална анестези а и одземаат многу време и поскапи од
прова дер или комбинирана терапи а (Табела 16-5). Во принцип, брадавици наоѓа
другите методи. Хируршките пристапи се на корисни за пациенти кои
имаат голем бро или голем волумен на генитални брадавици, ако
ди агнозата е неизвесна или ако пациентот не реагира на други третмани.
Пациентите треба да се предупредат дека хипопигментаци ата со лузни
и хиперпигментаци ата се вообичаени и може да се по ават по
Табела 16-5. Препорачани режими на третман за надворешни
аблативна апика. Повремено, пациентите доживуваат хронична болка по
генитални брадавици.
ваквите третмани.
Применет од пациент: Imiquimod 3,75% крем за лезии пред спиење

секо а вечер или imiquimod 5% крем за лезии пред спиење 3 Алтернативни режими за ХПВ, вклучително и подофилинска смола,
пати неделно (за 16 недели), изми те по 6-10 часа или (1) интралезионски интерферон и локален цидофовир, посто ат, но не се
podofilox 0,5% раствор или гел за лезии два пати на ден за 3 дена, препорачуваат биде ќи има ограничени достапни податоци во врска со
проследено со 4 дена пауза од терапи ата, повторете по потреба за безбедноста и ефикасноста на овие средства за третман на генитални
4 циклуси; или (2) sinecatechinsa 15% маст за лезии 3 пати на ден, брадавици. ЦДЦ повеќе не препорачува подофилин смола, биде ќи се
не се мие и не се користи или 16 недели
достапни побезбедни алтернативи.
доколку е потребно . или (1) раствор на трихлороцетна киселина/
Третманот треба да се преиспита доколку не се забележи подобрување
бихлороцетна киселина 80–90%, се нанесува додека не се замрзне
по завршувањето на курсот на терапи а или ако се по ават сериозни
бело, се повторува неделно по потреба; или (2) хируршко отстранување
(тангенци ална ножичка или ексцизи а со бричење, ласер, киретажа несакани ефекти. Гениталните брадавици типично реагираат на
или електрохирурги а) терапи ата во рок од 3 месеци. Ако не се забележи значително

подобрување по текот на терапи ата или ако се по ават сериозни
а Не се препорачува за употреба ка имунокомпромитирани или бремени несакани ефекти, може да биде неопходно префрлување на друг начин на
пациенти. лекување.
Повторувањето на брадавиците е вообичаено по сите терапии, при времето од ХИВ инфекци а до СИДА е околу 11 години. Општо земено,
што повеќето повторувања се случуваат во првите 3 месеци. Жените возрасните со ХИВ инфекци а остануваат асимптоматски подолги
треба да се советуваат за потребата од редовен цервикален цитологичен периоди. Сепак, ХИВ вирусната репликаци а продолжува во текот на
скрининг. Испитувањето на сексуалните партнери е непотребно за сите фази на инфекци ата, со значително зголемување на вирусното
справување со надворешните генитални брадавици биде ќи улогата на оптоварување во подоцнежните фази на инфекци ата, придружено
реинфекци а е веро атно минимална. Сепак, сексуалните партнери на со значително влошување на имунолошките функции.
пациенти со генитални брадавици може да имаат корист од евалуаци ата Зголемувањето на свеста за факторите на ризик за ХИВ
за генитални брадавици и други СПБ. инфекци а доведе до зголемено тестирање и рана ди агноза ка
Се препорачува употреба на вакцини за ХПВ за двата пола (Apter многу пациенти. Примарните фактори на ризик за ХИВ инфекци а
et al, 2015; Lehtinen et al, 2016; Park et al, 2015; Struyf et al, 2015). се сексуален контакт со лице заразено со ХИВ и споделување
Сери ата вакцини може да се започне на возраст од 9 години и може опрема за ин ектирање дрога.
да се администрира без оглед на истори а на аногенитални брадавици, Раната ди агноза е важна биде ќи третманот може да го забави
абнормални ПАП/ХПВ тестови или аногенитални преканцерозни падот на имунолошката функци а. Лицата заразени со ХИВ со докази
лезии. Вакцините неодамна беа одобрени за употреба ка пациенти за имунолошка дисфункци а се изложени на ризик од инфекции
до 45-годишна возраст. Во Соединетите Американски Држави, што може да се спречат. Профилактичкиот третман може значително
мониторинг студиите за оценување на четиривалентна вакцина да го намали ризикот од пневмони а (Pneumocystis carinii и
покажаа намалување на гениталните брадавици и типовите на ХПВ бактериска), токсоплазма енцефалитис и микобактериска болест
содржани во вакцината (Munoz et al, 2009). 9-валентната ХПВ вакцина (tuber culosis и Mycobacterium avium комплекс). Раната ди агноза,
ќе биде единствената достапна вакцина против ХПВ откако ќе се исто така, го олеснува советувањето на пациентот, што може да го
употребат преостанатите четири ривалентни вакцини или ќе истечат намали преносот. Дополнително, раната ди агноза го забрзува
на кра от на ма 2017 година (ЦДЦ, 2017 година). упатувањето до давател на здравствена заштита/установа со
искуство во грижата за лица заразени со ХИВ.
СУБКЛИНИЧКА ГЕНИТАЛНА ХПВ ИНФЕКЦИЈА
Тестирање за
Субклиничката ХПВ инфекци а (инфекци а без видливи генитални
брадавици) е почеста од видливите генитални лезии. Повеќето случаи ХИВ.
се ди агностицираат индиректно со цервикална цитологи а, колпос
копи а или биопси а на генитална кожа, или со рутинска употреба Со процедурата за тестирање треба да бидат вклучени и соодветно
на натопување со оцетна киселина и испитување со зголемување за советување пред и по тест и информирана констатаци а. Некои држави
„ацетобели“ области. Консензусот на експертското мислење е да се бараат документаци а за информирана согласност за тестирање за ХИВ.
обесхрабри рутинското испитување за „ацето-белење“. Ово тест има Вообичаено, ХИВ инфекци ата се документира со користење на
слаба специфичност за ХПВ инфекци а и не вли ае на клиничкото комбинаци а на антиген-антитела или имуноанализа на
управување. Дополнително, тестот за ацетова те има многу лажно- антитела. ЦДЦ препорачува ХИВ1/ХИВ2 антиген-антитело имуноанализа.
позитивни резултати ка популациите со низок ризик. Дефинитивната Резултатите од реактивниот скрининг тест потоа се потврдуваат со
ди агностика на субклиничка ХПВ инфекци а бара откривање на помош на анализа на диференци аци а на антитела за ХИВ1/ХИВ2.
ХПВ нуклеинска киселина или капсиден протеин, но овие тестови не Сите пациенти со резултати од реактивна имуноанализа, но со
се препорачуваат надвор од истражувачките поставки. негативни тестови за антитела, бараат дополнително тестирање на
Третман на субклиничка ХПВ инфекци а не се препорачува РНК за да се утврди дали неусогласеноста претставува акутна ХИВ
во отсуство на дисплази а. Ди агнозата е често дискутабилна инфекци а (т.е. пред разво на антитела). Домашните комплети за
биде ќи многу од ди агностичките тестови (на пример, тестирање за ХИВ откриваат само антитела за ХИВ и, според тоа, нема
цитологи а, ацето-белење, колпоскопи а) слабо корелираат со да детектираат акутна ХИВ инфекци а. Во САД, речиси сите ХИВ
откривањето на ХПВ ДНК или РНК. Понатаму, не е докажано дека инфекции се предизвикани од ХИВ1. Сепак, идентификаци ата на
терапи ата може да а искорени инфекци ата. Субклиничкиот ХИВ2 е важна биде ќи мониторингот и третманот се разликуваат.
ХПВ обично се повлекува спонтано. ХПВ е докажан ниту во
ткивото кое не се по авува во непосредна близина на Акутен ретровирусен синдром
третираните области по агресивен хируршки третман.
Ово синдром, ко се карактеризира со акутни симптоми и
знаци, вклучува ќи треска, малаксаност, лимфаденопати аи
ХИВ ИНФЕКЦИЈА: ПРЕГЛЕД НА ОТКРИВАЊЕТО,
осип на кожата, се авува ка 50-90% од лицата кратко време по
ПОЧЕТНА ЕВАЛУАЦИЈА И УПРАВУВАЊЕ
ХИВ инфекци ата и пред тестовите за антитела да бидат
Инфекци ата со вирусот на хумана имунодефициенци а (ХИВ) позитивни. Акутната ХИВ инфекци а е многу заразна со екстремно
вклучува широк клинички спектар, ко се движи од асимптомна високи концентрации на вируси во плазмата и гениталните
атична инфекци а до целосно разнесена СИДА. Стапката на секрети во оваа фаза (Wawer et al, 2005). Сомнежот за акутен
клиничка прогреси а е многу променлива со тоа што некои лица ретровирусен синдром треба да поттикне антиген/антитело
напредуваат од ХИВ инфекци а до СИДА во рок од неколку месеци и други
имуноанализа или ХИВ РНК тест во врска со тест за ХИВ антитела.
остануваат асимптоматски со децении. Генерално, средната вредност Податоците сугерираат дека раното започнување на третманот во ово п
Вирусното оптоварување на ХИВ, ги одложува компликациите поврзани со ХИВ и, високоризични популации (Nagelkerke et al, 2007). Оваа уролошка процедура е
случа но, промовира имунолошка реконституци а. една од ретките интервенции во авното здравство кои ветуваат дека ќе а
намалат стапката на ХИВ инфекци а.
Почетен третман со ХИВ-инфекци ата Препорачливо е да се
упатат лицата заразени со ХИВ на еден единствен клинички ресурс за сеопфатна

ВИРУСИ ЕБОЛА И ЗИКА
нега. Поради ограничената достапност на овие капацитети, често е разумно да се И вирусот ебола и вирусот Зика неодамна предизвикаа епидемии што доведуваат
иницира евалуаци а и да се обезбеди пристап до психосоци ални услуги додека до катастрофални последици. Ниту еден вирус не предизвикува специфични
се организира упатување и продолжување на медицинската нега. генитални симптоми, но и двата можеби се сексуално преносливи. Следува кратка
дискуси а за секо а од нив за да се обезбедат тековни информации што можат
Неодамна ди агностицираната ХИВ инфекци а можеби не била неодамна да бидат од корист и за пациентот и за давателот на услуги.
стекната, а новоди агностицираните лица може да бидат во ко а било клиничка
фаза на инфекци а. Затоа, важно е да се внимава на знаци и симптоми, како што Вирус на ебола А.
се треска, губење на тежината, ди ареа, орална кандиди аза, кашлица или
отежнато дишење, кои укажуваат на напредна инфекци а. Овие наоди укажуваат Етиологи а и епидемиологи а Еболата,
на потребата од итно упатување. Во неитни ситуации, препорачаната евалуаци а

претходно позната како хеморагична треска на ебола, е предизвикана од вирус од
на лице со новоди агностицирана ХИВ-инфекци а вклучува лекови/соци ална/
фамили ата Filoviridae, родот еболавирус.
семе на истори а, детална медицинска истори а (мината и сегашна) ко а а
Посто ат пет познати видови на вирусот ебола, од кои четири предизвикуваат
нагласува истори ата на сексуална и злоупотреба на супстанции, претходни СПБ и болести ка луѓето. Вирусите на ебола се наоѓаат во Африка со
специфични ХИВ поврзани симптоми или ди агнози. Физичкиот преглед треба да
епидемии се случуваат спорадично, на ново во 2014 година во западноафриканските
вклучува карличен преглед со ПАП брис ка жените и тестирање за сите СПИ кои
зем и со на големо вли ание во Либери а, Сиера Леоне и Гвине а.
можат да се излечат (сифилис, гоноре а, кламиди а, трихомонас и други како
што е клинички индицирано) ка сите пациенти.
Еболата се добива преку директен контакт со крв или телесни течности,
вклучува ќи сперма, урина, повраќање, пот, измет или ма чиното млеко на лице
болно или кое починало од ебола. Може да се зарази и од предмети како што се
игли, облека, постелнина, медицинска опрема или шприцови контаминирани со

Препорачана крвна слика вклучува комплетна крвна слика со бро на
телесни течности на лице со ебола или неко што починал од ебола; заразени
тромбоцити; хемиски профил; липиден профил; тестирање за цитомегаловирус,
овошни лил аци или придружници; а можеби и преку орален, вагинален или
анален ХПВ, антитела на токсоплазма и вирусни маркери за хепатитис; серолошки
анален секс со маж ко закрепнал од вирусот ебола, но продолжува
тестови за сифилис; ХИВ вирусно оптоварување, ЦД4+ Т-лимфоцити; и ХИВ генотип
тестирање.
Други евалуации треба да вклучуваат туберкулински тест на кожата и рендген на
може да го прими вирусот во телесните секрети. Колку долго вирусот ебола останува
граден кош. Треба да се земе предвид и тестирањето за дефицит на G6PD (поради во спермата на преживеаните не е познато, а вирусот се чисти со различни стапки
зголемената веро атност за примање лекови за оксидаци а и последователниот
кои се движат од приближно 3 до повеќе од 9 месеци. Така, се препорачува да се
потенци ал за хемолитички настани), и тестирањето за тропизам и HLA-B* 5701 (за избегнува контакт со сперма од маж ко имал вирус на ебола. Не е познато дали
да помогне во изборот на терапи а со лекови) (Aberg et al, 2014). Конечно, треба да еболата може да се пренесе преку секс или друг контакт со вагинални течности од
се направи одредба за евалуаци а и управување со сексуалните партнери и
жена ко а преживеала ебола.
партнерите за ин ектирање дрога.
ХИВ инфекци а и обрежување ка мажите

Б. Клиничка презентаци а
Три големи, добро спроведени рандомизирани клинички испитувања покажаа дека

Симптомите генерално се по авуваат 2-21 ден по изложувањето на вирусот и
обрежувањето на возрасни мажи ги намалува стапките на ХИВ инфекци а за
вклучуваат треска (суб ективна или 100,4), главоболка, слабост, ми алгии,
приближно 60% ка високоризичните хетеросексуални популации (Auvert et al,
повраќање, хемораги а или абдоминална болка.
2005; Bailey et al, 2007; Gray et al, 2007).
Овие наоди се во согласност со значителни епидемиолошки податоци од светот
во разво и поограничени податоци од Соединетите Американски Држави (Warner

В. Ди агноза
et al, 2009). За среќа, процедурите за обрежување ка возрасните мажи беа
направени под локална анестези а со ниски стапки на компликации (Auvert et al, Откривањето на вирусот во крвта се случува само по по авата на
2005; Bailey et al, 2007; Gray et al, 2007; Krieger et al, 2007). Дополнително, симптомите. Иако треската е поврзана со зголемување на вирусното
проспективните податоци сугерираат дека немало негативен ефект врз машката оптоварување, може да бидат потребни до 3 дена за вирусот да достигне
сексуална функци а или задоволство (Kigozi et al, 2008; Krieger et al, 2008). Овие забележливи нивоа во крвта. Во Соединетите Американски Држави,
податоци а формираат основата за спроведување на програми за промовирање вирусот на ебола е потврден од ЦДЦ преку употреба на ензимско
на безбедно обрежување ка мажите поврзана имуносорбентна анализа, изолаци а на вирусот или тестови
за верижна реакци а на реверзна транскриптаза полимераза.
Д. Третман само ди агностички тестови за вирусот Зика се анализата Trioplex

во реално време RT-PCR (rRT-PCR) и Zika MAC ELISA, ко а доби
Тековниот третман за ебола е помошна нега со акцент на ентералната
овластување за итна употреба (EUA) од FDA.
хидратаци а. Не посто ат вакцини или антивирусни лекови
одобрени од FDA, но лековите и вакцините се во разво . Судењето
во Сиера Леоне за воведување вакцина против ебола, кое започна
во април 2015 година, е фаза 2 и 3, незаслепено, индивидуално В. Третман
рандомизирано испитување со фазно воведување на rVSV-ZEBOV
Не постои специфичен антивирусен лек за лекување на вирусот Зика.
(рекомбинантен везикуларен стоматитис вирус заир еболавирус)
Третманот е поддржувачки, вклучува управување со симптомите.
против вакцината и здравствената заштита. Персоналот на првата
Поради сличностите со другите вирусни инфекции, се препорачува
лини а, вклучително и тимови за брза помош и погреб, за да се
да се избегнуваат аспирин и други нестероидни антиинфламаторни
оцени безбедноста и ефикасноста (Agnandji et al, 2016).
лекови за да се спречи можното крварење поради вирусот на денга
Судењето се уште е во тек. Луѓето кои се опоравиле развиваат
додека не се постави конечна ди агноза. За да се намали ризикот
антитела кои може да траат 10 години или повеќе.
од пренесување, заразените мажи или оние кои патувале во области
за кои се знае дека го имаат вирусот чекаат 6 месеци пред да имаат
Зика вирус А.
сексуален однос без кондом или да се обидат за зачнување.
Етиологи а и клиничка презентаци а
За прв пат откриен во 1947 година и именуван по шумата Зика во
Уганда, вирусот Зика првпат беше при авен дека ги инфицирал ЗАКЛУЧОЦИ
луѓето во 1952 година. Забележани се епидемии во тропска Африка,
Буџетските кратења на веро атно ќе доведат до континуирани
Југоисточна Ази а и Пацифичките острови и можеби се случиле на
намалувања на достапноста на услугите за скрининг и третман за
многу други локации, но исчезнале непрепознаен поради обично
СПИ. Така, постои зголемена потреба од уролозите да останат
благата природа на симптомите. Неодамна, Зика силно вли аеше на
ажурирани за знаците и симптомите на СПИ за да обезбедат
Карибите, Јужна Америка и Централна Америка, при што ЦДЦ об ави
соодветен скрининг, третман и/или упатувања кога е потребно. На
повеќе совети за патување. Дополнително, беа об авени
пациентите кои се авуваат со потенци ални СПИ треба да им се
предупредувања за претпазливост за ужна Флорида и Браунсвил,
понудат реални совети за намалување на ризикот и алатки за да се
Тексас, каде што беше идентификуван локален пренос. Во Соединетите
Држави и нивните територии од ануари 2015 до март 2017 година намали опасноста од добивање и пренесување на СПИ. Пациентите,
исто така, треба да се охрабруваат да преземат активна улога во
над 43.000 случаи на Зика биле при авени до ЦДЦ.
сопствената здравствена заштита и да донесуваат едуцирани одлуки
за вклучување во сексуална активност и заштита на себе.
Вирусот Зика се шири главно преку каснување на заразен комарец
Аедес. Општо земено, луѓето заразени со вирусот Зика се
асимптоматски или имаат благи симптоми, вклучува ќи треска, БИБЛИОГРАФИЈА
осип, главоболка, болки во зглобовите и кон унктивитис. Симптомите
вообичаено траат од неколку дена до една недела, а вирусот останува Вовед
во крвотокот на заразено лице приближно 1 недела. Зика се пренесува
ЦДЦ (Центри за контрола и превенци а на болести): Надзор на сексуално
преку трансфузи а на крв, сексуален однос, бременост од ма ка на преносливи болести 2015 година. Министерството за здравство и
фетус и изложеност поврзана со здравствената заштита. Вирусот човечки услуги на САД, Атланта, 2016 година. (Достапно онла н на:
може да се пренесе преку сексуален однос пред да се по ават https://www .cdc.gov/std/stats15/. )
симптомите, за време на симптомите или по отстранувањето на Osterberg EC, Gaither TW, Awad MA, et al: Корелаци а помеѓу чистењето на
симптомите. Вирусот може да се пренесе и сексуално од носител ко срамните влакна и СПИ: Резултати од национално репрезентативен примерок
за веро атност. Секс трансм Инфект, 2016 година.
никогаш не развива симптоми. Не е познато колку долго вирусот
Owusu-Edusei K Jr, Chesson HW, Gift TL, et al: Проценетите директни медицински
останува во спермата и вагиналните течности на заразените лица,
трошоци на избрани сексуално преносливи инфекции во САД, 2008 година.
но познато е дека вирусот останува во спермата подолго од другите
Sex Transm Dis 2013;40:197.
телесни течности, како што се крвта и вагиналниот секрет.
Satterwhite CL, Torone E, Meites E, et al: Сексуално преносливи инфекции меѓу
жените и мажите во САД: Преваленца и инциденца проценки, 2008. Sex
Зика инфекци ата за време на бременоста може да предизвика Transm Dis 2013;40:187.
тешки вродени дефекти, вклучува ќи: микроцефали а, други Регионалната канцелари а на УНИЦЕФ за Источна Ази а и Пацифик и
сериозни мозочни дефекти, дефекти на окото, дефицит на слухот, меѓуагенцискиот тим за работа на Ази а-Пацифик за млади клучни
нарушен раст и Гиле н-Баре синдром. популации: адолесценти под радарот во одговорот на Азиско-пацифичкиот
СИДА. Регионална канцелари а на УНИЦЕФ за Источна Ази а Пацифик,
Бангкок, декември 2015 година. (Достапно онла н на: https://www.unicef.org/
Б. Ди агноза
eapro/Adolescents_Under_the_ Radar_final.pdf.)
Ди агнозата на вирусот Зика се поставува со неодамнешна истори а Workowski KA, Bolan GA, CDC, et al: Упатства за третман на сексуално преносливи
на патување, симптоми и тестирање на крв и урина. Во моментов, на болести, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64:1.
Уретритис и цервицитис de Vries M, van Der Horst I, van Der Kleij F, et al: Polyarteritis nodosa претставен како
акутен билатерален епидидимитис. Arch Intern Med 2001;161:1008.
Ahmed MU, Chawdhury FA, Hossain M, et al: Следење на антимикробната
чувствителност на Neisseria gonorrhoeae изолирана од Бангладеш во текот на
Џанопулос А, Џамарелос-Бурбулис ЕЈ, Адамакис I, и други: Епидидимитис предизвикан
1997-2006 година: По ава и шема на изолати отпорни на лекови. J Health Popul
од Candida glabrata: Нова инфекци а ка пациенти со ди абетес? Грижа за
Nutr 2010; 28:443.
ди абетес 2001; 24: 2003 година.
Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, et al: Етиологии на негонококен уретритис:
Gul HC, Akyol I, Sen B, et al: Epididymoorchitis поради Brucella melitensis: Преглед на
Бактерии, вируси и поврзаност со орогенитална изложеност. J Infect Dis 2006;
19 пациенти. Urol Int 2009; 82:158.
193:336.
Кригер Ј: Простатитис, епидидимитис и орхитис. Во: Мандел, Даглас и Бенетовите
ЦДЦ (Центри за контрола и превенци а на болести), американско Министерство за
принципи и практика на инфективни болести. 15-ти ед. Филаделфи а: Черчил-
здравство и човечки услуги: Надзор на сексуално преносливи болести 2015
Ливингстон, 2000, стр. 1243–1251.
година. Министерството за здравство и човечки услуги на САД, Атланта, 2016
Никел JC, Siemens DR, Nickel KR, et al: Пациентот со хроничен епидидимитис:
година.
Карактеризаци а на енигматичен синдром. Ј Урол 2002; 167: 1701.
Gaydos C, Maldeis NE, Hardick A, et al: Mycoplasma genitalium во споредба со
кламиди а, гоноре а и трихомонас како етиолошки агенс на уретритис ка
мажи кои посетуваат клиники за СПБ. Sex Transm Infect 2009; 85:438.
Болести на генитален улкус
Ghanem KG, Giles JA, Zenilman JM: Neisseria gonorrhoeae отпорна на флуорохинолон: Apter D, Wheeler CM, Paavonen J, et al: Ефикасност на хуманиот папило мавирус 16
неизбежната епидеми а. Infect Dis Clin North Am, 2005; 19:351. и 18 (HPV-16/18) AS04-ад увантна вакцина против инфекци а на грлото на
матката и преканцер ка млади жени: Анализа на рандомизирана, дво на
Hobbs MM, Lapple DM, Lawing LF, et al.: Методи за откривање на Trichomonas vaginalis слепо судење ПАТРИЦИЈА.
ка машките партнери на заразени жени: Импликации за контрола на Clin Vaccine Immunol 2015; 22:361.
трихомони аза. J Clin Microbiol 2006; 44: 3994. Barnabas RV, Celum C: Заразни ко-фактори во пренос на ХИВ-1 вирус на херпес
симплекс тип-2 и ХИВ-1: Нови сознани а и интервенции. Curr HIV Res 2012;
Канам Р, Ахмед Д, Рахман М, и други: Антимикробна чувствителност на Neisseria 10:228.
gonorrhoeae во Бангладеш (2014 ажурирање). Antimi crob Agents Chemother Beets FM, Andriamiadana J, Randrianasolo D, et al: Шанкроид, при сифилис, генитален
2016; 60:4418. херпес и лимфогранулом венерум во Антананариво, Мадагаскар. J Infect Dis
Мартин ДХ: Негонококен уретритис: Нови погледи низ призмата на модерната 1999;180:1382.
молекуларна микробиологи а. Curr Infect Dis Rep 2008; 10:128. ЦДЦ (Центри за контрола и превенци а на болести): Информативна из ава за
вакцината Гардасил® иломавирусот на хуманиот ПАП (ХПВ).
McCormack WM, Rein M: Уретритис. Во: Принципите и практиката на заразни болести (Достапно онла н на: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis statements/hpv-
на Мандел, Даглас и Бенет. 5th ed., Vol. 1. Черчил-Ливингстон, Филаделфи а, gardasil.pdf; пристапено: 3/10/17.)
2000 година, стр. 1208–1218. ЦДЦ (Центри за контрола и превенци а на болести): Вроден сифилис - Соединетите
Мед П: Инфекции на женската карлица. Во: Принципите и практиката на заразни Американски Држави, 2002 година. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:716.
болести на Мандел, Даглас и Бенет. 15-то издание, том. 1. Черчил-Ливингстон, Кук К, Браунел I: Третмани за генитални брадавици. Ј Дрога Дерматол
Филаделфи а, 2000 година, стр. 1235–1243. 2008; 7:801.
Perez-Losada M, Crandall KA, Bash MC, et al: Разлика увоз од диверзификаци а на Corey L, Wald A, Celum CL, et al: Ефектите на вирусот на херпес симплекс-2 врз
Neisseria gonorrhoeae отпорна на хинолон со молекуларна еволутивна анализа. стекнувањето и преносот на ХИВ-1: Преглед на две преклопувачки епидемии. J
BMC Evol Biol 2007; 7:84. Acquir Immune Defic Syndr 2004;
35:435.
Рахман М, Султан З, Монира С, и други: Антимикробна чувствителност на Neisseria Кори Л, Валд А, Пател Р, и други: Валацикловир еднаш дневно за да се намали
gonorrhoeae изолирана во Бангладеш (1997 до 1999): Брзо преминување кон ризикот од пренос на генитален херпес. New Engl J Med 2004; 350:11.
отпорност на флуорокинолон. J Clin Microbiol 2002; 40: 2037.
Fanfair RN, Zaidi A, Taylor LD, et al: Трендови во серопреваленци ата на вирусот на
Ross JD, Brown L, Saunders P, et al: Mycoplasma genitalium ка асимптоматски херпес симплекс тип 2 меѓу нехиспанското црнци и нехиспанското белци на
пациенти: Импликации за скрининг. Sex Transm Infect 2009; 85:436. возраст од 14 до 49 години - Соединетите Американски Држави, 1988 до 2010 година.
Секс трансм Дис 2013; 40:860.
Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, et al: 2009 Европско упатство за управување со Freeman EE, Weiss HA, Glynn JR, et al: Инфекци ата со херпес симплекс вирус 2 го
машки не-гонококен уретритис. Int J STD AIDS 2009; 2009; 458. зголемува стекнувањето ХИВ ка мажите и жените: Систематски преглед и мета-
анализа на лонгитудинални студии. СИДА 2006; 20:73.
Tsevat DG, Wiesenfeld HC, Parks C, et al: Сексуално преносливи болести и неплодност. Janowicz DM, Ofner S, Katz BP, et al: Експериментална инфекци а на човечки
Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 1. волонтери со Haemophilus ducreyi: Петнаесет години клинички податоци и
Workowski KA, Berman SM, Douglas JM Jr: По ава на антимикробна резистенци а искуство. J Infect Dis 2009; 199: 1671.
ка Neisseria gonorrhoeae: Итна потреба за за акнување на превентивните Labandeira-Rey M, Janowicz DM, Blick RJ, et al: Инактивирањето на генот Haemophilus
стратегии. Ен Интерн Мед, 2008; 148:606. ducreyi luxS вли ае на вирулентноста на ово патоген ка човечки суб екти.
J Infect Dis 2009; 200:409.
Епидидимитис Lehtinen M., Eriksson T, Apter D, et al: Safety of the human papil lomavirus (HPV)-16/18
AS04-adjuvanted вакцина ка адолесценти на возраст од 12-15 години:
Cho YH, Jung J, Lee KH, et al: Клинички карактеристики на пациенти
Привремена анализа на големо контролирано испитување рандомизирано од
со Бехчетова болест и епидидимитис. Ј Урол 2003; 170: 1231. заедницата. Hum Vaccin Immunother 2016; 12:3177.
Matejkova P, Strouhal M, Smajs D, et al: Целосна геномска секвенца на Treponema ХИВ инфекци а
pallidum ssp. pallidum со SS14 определен со олигонуклеотидни низи. BMC
Microbiol 2008; 8:76. Aberg JA, Gallant JE, Ghanem KG, et al: Упатства за примарна нега за управување
со лица инфицирани со ХИВ: ажурирање од 2013 година од Здружението за
Munoz N, Manalastas R Jr, Pitisuttithum P, и сор.: Безбедност, имуногени аи
медицина за ХИВ на Здружението за заразни болести на Америка. Clin Infect
ефикасност на четиривалентен хуман папиломавирус (типови 6, 11, 16, 18)
Dis 2014; 58:1.
рекомбинантна вакцина ка жени на возраст од 24-45 години: дво но
слепа, судење. Лансет 2009; 373: 1949 година. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, et al: Рандомизирано, контролирано интервентно
испитување за обрежување на мажи за намалување на ризикот од ХИВ
O'Farrell N, Morison L, Moodley P, et al: Генитални улкуси и истовремени поплаки
инфекци а: Судењето ANRS 1265. PLoS Med 2005; 2: e298.
ка мажи кои посетуваат клиника за сексуално преносливи инфекции:
Импликации за управување со сексуално преносливи инфекции. Секс трансм Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al: Машко обрежување за превенци а на ХИВ
Дис 2008; 35:545. ка млади мажи во Кисуму, Кени а: рандомизирано контролирано
испитување. Лансет 2007; 369: 643.
О'Фарел Н: Донованоза. Sex Transm Infect 2002; 78:452.
Гре РХ, Кигози Г, Сервада Д, и други: Машко обрежување за превенци а на
Park IU, Introcaso C, Dunne EF: Хуман папиломавирус и генитални брадавици:
Преглед на доказите за Упатствата за третман на Центрите за контрола и ХИВ ка мажи во Ракаи, Уганда: рандомизирано испитување. Лансет 2007;
369:657.
превенци а на сексуално преносливи болести од 2015 година. Clin Infect
Dis 2015; 61 (Suppl 8): S849. Kigozi G, Watya S, Polis CB, et al: Ефектот на машкото обрежување врз сексуалното
задоволство и функци ата, произлегува од рандомизирано испитување на
Радолф Џ. Мол Микробиол 2009; 72: 1081.
обрежувањето ка мажите за превенци а од вирусот на хумана
имунодефициенци а, Ракаи, Уганда. BJU Int 2008; 101: 65.
Ромпало А.М.: Дали сифилисот може да се искорени од светот? Curr Opin
Infect Dis 2001; 14:41. Кригер Ј.Н., Мехта СД, Бе ли РЦ и сор.: Обрежување на возрасни мажи: Ефекти
врз сексуалната функци а и сексуалното задоволство во Кисуму, Кени а. J
Stefanaki C, Katzouranis I, Lagogianni E, et al: Споредба на криотерапи а со
Sex Med 2008; 5: 2610.
имикимод 5% во третманот на аногенитални брадавици. Int J STD AIDS 2008;
19:441. Krieger JN, Bailey RC, Opeya JC, et al: Исходи од обрежувањето на возрасни мажи:
Искуство во услови на зем а во разво . Urol Int 2007; 78:235.
Struyf F, Colau B, Wheeler CM, et al: Пост хок анализа на рандомизираното
испитување на PATRI CIA за ефикасноста на хуманиот папиломавирус тип 16
Nagelkerke NJ, Moses S, de Vlas SJ, et al: Моделирање на вли анието врз авното
(HPV-16)/HPV-18 AS04-ад увантна вакцина против инцидентативна и
здрав е на машкото обрежување за превенци а на ХИВ во области со
перзистентна инфекци а со невакцина онкогени типови на ХПВ со
висока преваленца во Африка. BMC Infect Dis 2007; 7:16.
користење на алтернативна мултиплексна тип-специфична ПЦР анализа за
ХПВ ДНК. Clin Vaccine Immunol 2015; 22:235. Warner L, Ghanem KG, Newman DR, et al: Машко обрежување и ризик од ХИВ
инфекци а ка хетеросексуалните мажи Афроамериканци кои посетуваат
Wald A, Carrell D, Remington M, et al: Дводневен режим на ацикловир за третман
клиники за сексуално преносливи болести во Балтимор. J Infect Dis 2009;
на рекурентна инфекци а со вирус на генитален херпес симплекс тип 2.
199:59.
Clin Infect Dis 2002; 34:944.
Wawer MJ, Grey RH, Sewankambo NK, et al: Стапки на пренос на ХИВ-1 по
Wald A, Selke S, Warren T, et al: Компаративна ефикасност на фамцикловир и
коитален чин, по фаза на ХИВ-1 инфекци а, во Ракаи, Уганда. J Infect Dis
валацикловир за сузбивање на рекурентен генитален херпес и вирусно
2005; 191:1403.
пролевање. Секс трансм Дис 2006; 33:529.
Wald A, Zeh J, Selke S, et al: Реактивирање на инфекци а со вирус на генитален

Вирусите на ебола и зика
херпес симплекс тип 2 ка асимптоматски серопозитивни лица. New Engl J
Med 2000; 342:844.
Agnandji ST, Huttner A, Zinser ME, et al: Фаза 1 испитувања на rVSV вакцината
Ксу Ф, Стернберг МР, Котири БЈ и сор.: Трендови во серопреваленци ата на против ебола во Африка и Европа. New Engl J Med 2016; 374:1647.
вирусот на херпес симплекс тип 1 и тип 2 во САД. JAMA 2006; 296:964.

259
17
Болест на уринарниот камен
Маршал Л. Столер, MD
Уринарните калкули се третата на честа болест на уринарниот тракт, процес на мултифакторна болест со надеж за разво на поефикасна
надминати само со инфекции на уринарниот тракт и патолошки состо би профилакса.
на простатата. Тие се чести и ка животните и ка луѓето. Номенклатурата
поврзана
КАМЕЊА НА БРЕНАЛНИ И УРЕТЕРАЛИ
со болест на уринарниот камен произлегува од различни дисциплини.
Струвитските камења, на пример, составени од магнезиум амониум
Етиологи а
фосфат хексахидрат, се именувани во чест на HCG von Struve (1772–1851),
руски натуралист. Пред времето на фон Струве, камењата биле означени Минерализаци ата во сите биолошки системи има заедничка тема по
како гванит, биде ќи магнезиум амониум фосфатот е истакнат во тоа што кристалите и матрицата се испреплетени. Уринарни камења не
пинговите за капки од лил аци. Калциум оксалат дихидрат често се се исклучок; тие се поликристални агрегати составени од различни
нарекува венделит, биде ќи на често се наоѓал во примероците од количества на кристалоиди и органска матрица.
подот собрани од Веделското Море ка Антарктикот. Истори ата на Теориите за об аснување на болеста на уринарните камења се нецелосни.
номенклатурата поврзана со болести на уринарниот камен е исто толку Формирањето на камења бара презаситена урина. Супер заситеноста
интригантна како и онаа на разво от на интервентни техники кои се зависи од уринарната pH вредност, онската ачина, концентраци ата
користат во нивниот третман. на растворени материи и сложеноста. Уринарните состо ки може
драматично да се променат за време на различни физиолошки состо би
Уринарните камења ги мачат луѓето уште од на раните записи на од релативно кисела урина во празнина рано наутро до алкална плима
цивилизаци ата. Етиологи ата на камењата останува шпекулативна. забележана после оброците. Јонската ачина се одредува првенствено
Ако уринарните состо ки се слични од секо бубрег и ако нема докази од релативната концентраци а на едновалентни они. Како што се
за опструкци а, зошто повеќето камења се по авуваат еднострано? зголемува онската ачина, коефициентот на активност се намалува.
Зошто малите камења не минуваат непречено низ уретерот во почетокот Коефициентот на активност а одразува достапноста на одреден он.
на нивниот разво ? Дали постои континуум помеѓу нефрокалциноза и Улогата на концентрациите на растворени материи е асна: Колку е
нефроли тиаза, или тие се единствени и различни? Зошто некои луѓе поголема концентраци ата на два они, толку е поголема веро атноста
формираат еден голем камен, а други повеќе мали калкули? тие да таложат. Ниските концентрации на они резултираат со недоволно
заситеност и зголемена растворливост. Како што се зголемуваат
Има многу шпекулации за овие и други прашања. концентрациите на оните, нивниот производ на активност достигнува
одредена точка наречена производ на растворливост (Ksp).
Напредокот во хируршкиот третман на уринарните камења го Концентрациите над оваа точка се метастабилни и се способни да
надмина нашето разбирање за нивната етиологи а. Како лекари, ние иницираат раст на кристалите и хетерогена нуклеаци а. Како што
сме загрижени за експедитивна ди агноза и ефикасен третман. растворите стануваат поконцентрирани, продуктот за активност на
Подеднакво важна е и темелна метаболичка евалуаци а ко а ќе кра от го достигнува производот на формирање (Kfp). Нивоата на
насочи соодветна медицинска терапи а и промени во животниот стил презаситеност надвор од оваа точка се нестабилни и може да се по ави спонтана
за да помогне во намалувањето на повторливите заболувања на Множењето на две концентрации на они го открива
камењата. Без такво следење и медицинска интервенци а, стапките на концентрациониот производ. Производите на концентраци а на
повторување на камењата може да бидат високи до 50% во рок од 5 повеќето они се поголеми од утврдените производи со растворливост.
години. Камењата на урична киселина и цистинските камења може да Други фактори мора да играат главна улога во разво от на уринарните
се повторуваат многу почесто. Лекарите со нетрпение очекуваат да доби калкули,
ат подобро вклучително
разбирање и сложеноста. Комплексирањето вли
за ова ае на
достапност на специфични они. На пример, натриум се комплекси со воспоставување средина на стаза, зрела за понатамошен раст на
оксалат и а намалува неговата слободна онска форма, додека камењата. Ова об аснување е незадоволително; тубулите се со конусна
сулфатите можат да се комплексат со калциум. Формирањето кристали е форма и се зголемуваат како што влегуваат во папилата (канали на
модифицирано со различни други супстанции кои се наоѓаат во Белини), со што се намалува можноста за опструкци а на каналот.
уринарниот тракт, вклучува ќи магнезиум, цитрат, пирофосфат и Дополнително, времето на транзит на урината од гломерулот во
различни метали во трагови. Овие инхибитори може да де ствуваат на бубрежната карлица е само неколку минути, што го прави малку
местата на активниот раст на кристалите или како инхибитори во растворот (како
веро
ка атен
цитратот).
агрегаци а на кристали и раст во уринарните тубули.
Нуклеаци ата е првиот чекор во формирањето на уринарните Теори ата на фиксни честички тврди дека формираните кристали
камења. Секо дневен пример на нуклеаци а е забележан во тенџере со некако се задржуваат во клетките или под тубуларниот епите лиум.
вода непосредно пред вриење; се гледаат мали меурчиња на дното на Александар Рандал документирал белузлаво-жолти талози на кристални
тенџерето пред всушност да зоври ат. Теори ата на нуклеаци а за супстанции на врвовите на бубрежните папили.
болеста на уринарните камења сугерира дека уринарните камења Новите податоци сугерираат дека раните Рандалови плаки се по авуваат
потекнуваат од кристали или други ниди потопени во суперсату оценета во тубулите (васкуларни и уринарни) во проксималните и периферните
урина. Оваа теори а е оспорена со истите аргументи кои а поддржуваат. аспекти на папилите (невидени за време на ендоскопи ата) за разлика
Камењата не се формираат секогаш ка пациенти кои се хиперекскретори од плаките видливи за време на ендоскопи ата кои имаат
или кои се изложени на ризик од дехидраци а. Дополнително, до една интерстици ално потекло. Кога овие дистални плаки созреваат, тие
третина од 24-часовните збирки на урина ка создавачите на камења се можат да еродираат во тубули и во собирниот систем и на кра от да
сосема нормални во однос на концентрациите на они кои формираат формираат уринарни камења. Преземени се многу нови истражувања за
камења. подобро да се разбере етиологи ата на овие Рандалови плаки.
Теори ата на кристални инхибитори тврди дека калкулите се Врвовите на плаките може да се проценат во близина на центарот на
формираат во отсуство или ниска концентраци а на инхибитори на бубрежната папила при ендоскопи а на горниот уринарен тракт.
природни камења, вклучува ќи магнезиум, цитрат, пирофосфат и Кар претпостави дека калкулите се формираат во опструирани лимфни
различни метали во трагови. Оваа теори а нема апсолутна валидност, канали, а потоа пукаат во соседните форниси на чашката. Против
биде ќи многу луѓе на кои им недостасуваат такви инхибитори можеби теори ата на Кар се расправаат грубо видливи рани камени елементи
никогаш нема да формираат камења, а други со изобилство на во области оддалечени од форниси.
инхибитори може, парадоксално, да ги формираат.

Б. Компонента на матрица
А. Камењата со кристални Количината на некристалната, матрична компонента на уринарните

камења варира во зависност од видот на каменот, вообичаено во опсег
компоненти се составени првенствено од кристална компонента.
од 2% до 10% по тежина. Составен е претежно од протеини, со мали
Кристалите со соодветна големина и транспарентност лесно се
количини на хексоза и хексозамин.
идентификуваат под поларизирачки микроскоп. Се претпочита
Невообичаен тип на камења наречен матрикс калкулус може да се поврзе
дифракци а на Х-зраци за да се процени геометри ата и архитектурата на калкулите.
со претходна операци а на бубрезите или хронични инфекции на
Група камења од иста географска локаци а или ист историски временски
уринарниот тракт и има желатинозна текстура (Слика 17-1)
период обично имаат кристални состо ки кои се вообичаени.
Повеќе чекори се вклучени во формирањето на кристалите,

вклучува ќи нуклеаци а, раст и агрегаци а. Нуклеаци ата го иницира
процесот на камен и може да биде предизвикана од различни супстанции,
вклучува ќи протеинска матрица, кристали, туѓи тела и други ткива со
честички. Хетерогена нуклеаци а (епитакси а), ко а бара помалку
термодинамичка енерги а и може да се по ави во помалку заситена
урина, е честа тема во формирањето на камења.
Треба да се посомнева секогаш кога ќе се на де ориентиран конгломерат.
Кристал од еден тип на то начин служи како нидус за нуклеаци а на
друг тип со слична кристална решетка. Ова често се забележува ка
кристалите на урична киселина кои иницираат формирање на калциум
оксалат. Потребно е време овие рани ниди да пораснат или да се соберат
за да формираат камен ко не може лесно да помине низ уринарниот
тракт.
Како овие рани кристални структури се задржуваат во горниот
уринарен тракт без непречено поминување низ уретерот е непознато.
Теори ата за масовни врнежи или интранефронска калкулоза сугерира Слика 17–1. Бруто слика на матрикс калкулус перкутано извлечена
дека дисталните тубули или колекторските канали, или и двете, се по неуспех на екстракорпорална ударна бранова литотрипси а.
затрупуваат со кристали, со што
БОЛЕСТ НА УРИНАРНИ КАМЕНИ ПОГЛАВЈЕ 17 261
Хистолошката инспекци а открива ламинации со оскудни калцификати. Хипероксалури а може да се развие ка пациенти со нарушувања
На обичните радиографи а на абдоменот, матричните калкули обично се на дебелото црево, особено воспалителна болест на цревата, ресекци а
радиолуцентни и може да се помешаат со други дефекти на полнење, на тенкото црево и ба пас на дебелото црево. Бубрежните калкули се
вклучува ќи згрутчување на крвта, тумори на горниот тракт и забавни развиваат ка 5-10% од пациентите со овие состо би. Хроничната
гал-безоари. Безконтрастна комп утерска томографи а (КТ) открива ди ареа со масна столица резултира со процес на сапонификаци а.
калцификации и може да помогне да се потврди ди агнозата. Улогата на Интралуминалниот калциум се врзува за маснотиите, со што станува
матрицата во иници аци ата на обичните уринарни камења, како и на недостапен за врзување со оксалат. Неврзаниот оксалат лесно се апсорбира
матричните камења е непозната. Може да послужи како нидус за од цревата и го зголемува нивото на оксалат во урината.
агрегаци а на кристали или како природен лепак за прилепување на мали Прекумерна количина на оксалат може да се по ави секундарно на
кристални компоненти и со тоа го попречува непреченото поминување случа но или намерно внесување на етилен гликол (делумна оксидаци а
низ уринарниот тракт. Алтернативно, матрицата може да има инхибиторна во оксалат). Ова може да резултира со дифузно и масовно таложење на
улога во формирањето на камења или може да биде невин случаен кристали на калциум оксалат и повремено може да доведе до бубрежна
минувач, ко нема активна улога во формирањето на камења. инсуфициенци а.
Уринарни они В. Фосфат
А. Калциум Фосфатот е важен пуфер и се комплекси со калциум во урината.

То е клучна компонента во камењата од калциум фосфат и
Калциумот е главен он присутен во уринарните кристали. Ризикот од
магнезиум амониум фосфат. Екскреци ата на уринарниот фосфат
уринарни камења се зголемува како што се зголемува фракционата
ка нормални возрасни е поврзана со количината на фосфати во
апсорпци а на калциум од цревата; апсорпци ата на калциум од цревата
исхраната (особено во месото, млечните производи и зеленчукот).
се намалува со зголемен внес на калциум. Само 50% од плазма калциумот
Малата количина на фосфат филтриран од гломерулот претежно
е онизиран и достапен за филтраци а во гломерулот. Повеќе од 95% од
се реапсорбира во проксималната тубула. Паратироиден хормон
калциумот филтриран во гломерулот се реапсорбира и во проксималните
и во дисталните тубули и ограничени количини во собирниот канал.
а инхибира оваа реапсорпци а. Доминантниот кристал
прона ден ка пациенти со хиперпаратичен оидизам е фосфат,
Помалку од 2% се излачува во урината; типично, пациентите ќе излачуваат
во форма на хидроксиапатит, амор фозен калциум фосфат и
<4 mg/kg за 24 часа. Диуретичните лекови може да имаат хипокалциуричен
карбонат апатит.
ефект со дополнително намалување на екскреци ата на калциум. Многу
фактори вли аат на достапноста на калциумот во растворот, вклучително
D. Урична киселина
и сложеноста со цитрат, фосфат и сулфат. Зголемувањето на
мононатриумовите урати и намалувањето на pH на урината дополнително Уричната киселина е нуспроизвод на метаболизмот на пурините. pKa на
го попречуваат ово комплекс и затоа промовираат кристална агрегаци а. урична киселина е 5,75. Недисоцираната урична киселина преовладува со
pH вредности помали од оваа. Зголемените вредности на pH го зголемуваат
уратот, ко е растворлив. Приближно 10% од филтрираната урична
Б. Оксалат киселина го наоѓа сво от пат во урината. Други дефекти во метаболизмот

на пурините може да резултираат со болест на уринарните камења. Ретко,
Оксалат е нормален отпаден производ на метаболизмот и е релативно
дефект на ксантин дехидрогеназа резултира со зголемени нивоа на ксантин;
нерастворлив. Нормално, приближно 10-15% од оксалат прона ден во
ксантинот може да таложи во урината, што резултира со формирање на
урината потекнува од исхраната; огромното мнозинство е метаболички камења. Невообичаени промени во метаболизмот на аденин
нуспроизвод. Поголемиот дел од оксалатот што влегува во дебелото црево
лизмата може да резултира со производство на 2,8-дихидроксиаденин
се троши со бактериско распаѓање.
ури а, ко а е слабо растворлива во урината и може да се развие во
Oxalobacter formigenes може да а промени достапноста на доцната
уринарен камен. Ова е резултат на недостаток на аденин
апсорпци а на окса. Диетата, сепак, може да има вли ание врз количината
фосфорибосилтрансфераза (APRT). Чистата урична киселина кристали и
на оксалат што се наоѓа во урината. Откако ќе се апсорбира од тенкото
калкули се релативно радиолуцентни и може да не се идентификуваат на
црево, оксалатот не се метаболизира и се излачува речиси исклучиво преку
обичните абдоминални филмови (Слика 17-2). Тие се видливи на сликите
проксималните тубули. Присуството на калциум во луменот на цревата е
со КТ без контраст и се сугестивни кога ќе се открие дека имаат ниски
важен фактор што вли ае на количината на оксалат што се апсорбира.
единици на Хаунсфилд (HU). Сепак, некои калкули на урична киселина може
Контролата на оксалат во урината игра клучна улога во формирањето на
да бидат делумно радиопакни, поради поврзаните депозити на калциум
калкулите на калциум оксалат. Нормалната екскреци а се движи од 20 до
фосфат.
45 mg/ден и не се менува значително со возраста. Екскреци ата е поголема
во текот на денот кога неко аде. Малите промени во нивото на оксалат
E. Натриум
во урината може да имаат драматично вли ание врз презаситеноста на
калциум оксалат. Важни прекурсори на оксалат се глицин и аскорбинска Иако не е идентификуван како еден од главните состо ки на повеќето
киселина; сепак, вли анието на внесениот витамин Ц (<2 g/ден) е уринарни калкули, натриумот игра важна улога во регулирањето на
занемарлив. кристализаци ата на калциумовите соли во урината. Натриумот се наоѓа
во повисоки од очекуваните концентрации во адрото на
механизмот со ко магнезиумот го врши сво от ефект е неограничен.
Диететските додатоци на магнезиум обично не штитат од формирање на камења.
H. Сулфат
Уринарните сулфати може да помогнат во спречување на уринарните калкули. Тие
можат да се комплексат со калциум. Овие сулфати се авуваат првенствено како
компоненти на подолги уринарни протеини, како што се хондроитин сулфат и

хепарин сулфат.
I. Други инхибитори на уринарниот камен
Идентификувани се инхибитори на формирање на уринарни камења,

освен цитрат, маг незиум и сулфати. Тие се состо ат претежно од
уринарни протеини и други макромолекули како што се
Слика 17–2. Радиолуцентна десна бубрежна калкулус ценета по перкутано
гликозаминогликани, пирофосфати и уропон кала . Иако се чини
вбризгување на матери ал со радиоконтраст. Ово камен од урична киселина
дека цитратот е на активната инхибиторна компонента во урината,
беше ефикасно отстранет во една перкутана процедура. Постоперативната
овие супстанции демонстрираат значителна улога во спречувањето
уринарна алкализаци а обезбеди ефикасна профилакса.
на формирање на кристали во урината. N-терминалната
аминокиселинска секвенца и содржината на киселите аминокиселини
на овие протеински инхибитори, особено нивната висока содржина
на аспарагинска киселина, се чини дека играат клучна инхибиторна
бубрежни калкули и може да играат улога во иницирање на разво на кристали улога. Флуоридот може да биде инхибитор на формирање на уринарни камења.
и агрегаци а. Високиот внес на натриум во исхраната а зголемува уринарната
екскреци а на калциум и ги зголемува уринарните нивоа на мононатриум урати Камени сорти

кои го поттикнуваат растот на камењата. Ова а намалува способноста на урината
A. Калциумски калкули
да а инхибира агломата на кристалот на калциум оксалат. Се смета дека овие
ефекти се должат на зголемување на бикарбонатури ата предизвикано од Калцификациите може да се по ават и да се акумулираат во собирниот систем,
натриум и намалување на серумот што резултира со нефролити аза. Приближно 80-85% од сите уринарни камења се
бикарбонат. Интересно е што зголемениот внес на натриум во исхраната а варовнички.
зголемува жедта и ги зголемува празнините волумени. Кон Калциумската нефролити аза на често се должи на зголемено ниво на
обратно, намалувањето на натриумот во исхраната помага да се намали уринарен калциум, покачена уринарна урична киселина, покачен уринарен оксалат
рекурентната калциумова нефролити аза. или намалено ниво на уринарен цитрат. Хиперкалциури ата се среќава како
осамен дефект ка 12% од пациентите и во комбинаци а со други дефекти ка

F. Цитрат дополнителни 18%. Хиперурикозури ата е идентификувана како осамен дефект
ка 8% од пациентите и поврзана со дополнителни дефекти ка 16%. Зголемениот

Цитратот е клучен фактор ко вли ае на разво от на калциумовите уринарни
уринарен оксалат се наоѓа како осамен наод ка 5% од пациентите и како
камења. Недостатокот на често е поврзан со формирање на камења ка оние со
комбиниран дефект ка 16%. Конечно, намалениот уринарен цитрат е прона ден
хронична ди ареа или бубрежна тубу
како изолиран дефект ка 17% од пациентите и како комбиниран дефект ка
lar ацидоза тип I (дистална тубуларна дефект) и ка пациенти препишани
дополнителни 20%. Приближно една третина од пациентите кои се подложени на
хронична тиазидна терапи а. Цитратот игра клучна улога во циклусот на лимонска
целосна метаболичка евалуаци а нема да покажат никаков препознатлив
киселина во бубрежните клетки. Метаболичките стимули кои го консумираат ово
метаболички дефект.
производ (како ка интрацелуларната метаболна киселина поради постот,
хипокалеми а или хипомагнезими а) а намалуваат уринарната екскреци а на

Симптомите од камењата се секундарни на опструкци а, со резултат на болка,
цитрат. Естрогенот а зголемува екскреци ата на цитрати и може да биде фактор
инфекци а, гадење и повраќање и ретко кулминираат со бубрежна
за намалување на инциденцата на камења ка жените, особено за време на
инсуфициенци а. Асимптоматската хематури а или репетитивните инфекции на
бременоста. Алкалозата исто така а зголемува екскреци ата на цитрати.
уринарниот тракт неусогласени со навидум соодветни антибиотици треба да
доведат до сомневање за можен уринарен камен. Калцификациите во рамките на
химата на бубрегот, познати како нефрокалциноза, ретко предизвикуваат

G. Магнезиум
симптоми, сепак, и обично не се подложни на традиционалните терапии соодветни
Недостатокот на магнезиум во исхраната е поврзан со зголемена за болести на уринарниот камен (Слика 17-3). Нефрокалцинозата често се среќава
инциденца на болести на уринарниот камен. Магнезиумот е составен со ренална тубуларна ацидоза и хиперпаратироидизам.
дел на калкулите на струвит. Експериментално, недостатокот на

магнезиум во исхраната е поврзан со зголемено формирање на
калциум оксалат камен и калциум оксалат кристалури а. Точниот Нефролити аза и нефрокалциноза често коегзистираат.
Апсорптивна хиперкалциури а традиционално е под поделена на

три типа. Апсорптивна хиперкалциури а тип I е независна од исхраната
и претставува 15% од сите варовнички калкули. Постои покачено ниво
на калциум во урината (>150-200 mg/24 часа) дури и за време на диета
со ограничена содржина на калциум. Целулоза фосфат е ефикасна
неапсорбирачка размена на смола. Ова ефикасно го врзува калциумот
во цревата, спречува ќи а апсорпци ата на цревата. Целулоза
фосфат нема вли ание врз транспортниот дефект на калциум.
Уринарната екскреци а на калциум се враќа во нормални вредности
со терапи а.
Целулоза фосфат мора да се зема со оброците за да биде достапен
кога се внесува калциум. Типична доза е 10-15 g орално во три поделени
дози и добро се поднесува. Оваа терапи а е релативно
контраиндицирана ка жени во постменопауза и ка деца за време
на нивните активни циклуси на раст. Несоодветната употреба може да
доведе до негативен баланс на калциум и секундарна хиперпаратироидна
Слика 17–3. Ретрограден пиелограм ко покажува повеќекратни
состо ба. Како и ка сите формирачи на камења, потребно е
точки калцификации во химата на бубрежната парна ко а а
долгорочно следење. Целулоза фосфат може да врзе други кат они
утврдува ди агнозата на нефрокалциноза.
покра калциумот, вклучува ќи го и магнезиумот. Секундарната
Бубрежната карлица и инфундибулата се без калкули.
хипероксалури а може да се развие како резултат на намалениот
калциум во цревата. Целулоза фосфатот, сепак, ретко се користи денес
биде ќи постот и тестирањето на оптоварување со калциум на
урината не се врши редовно. Погледнете го делот за хипероксалури а
Повеќето пациенти со нефролити аза, сепак, немаат очигледна
за подетална дискуси а.
нефрокалциноза како што се цени со конвенционалните клинички
Хидрохлоротиазидите се алтернативен, почест третман за
радиографи а. Екс виво евалуаци ата на човечката бубрежна папила,
апсорптивна хиперкалциури а тип I. Првично, постои намалување на
сепак, открива клинички неценета проксимална папиларна
бубрежната екскреци а на калциум. Зголемениот апсорбиран калциум
биоминерализаци а.
веро атно се депонира во коските. На кра от, коскениот резервоар го
Нефрокалцинозата може да резултира од различни патологички
достигнува сво от капацитет и лекот станува помалку ефикасен.
состо би. Ектатичните собирни тубули, како што се гледа со медуларен
Хидрохлоротиазидите имаат ограничен долгорочен ефект (приближно
сунѓер бубрег, се вообичаени; ова е често билатерален процес.
3-5 години). Овие лекови немаат ефект врз неисправните транспортни
Теоретски, опструираните собирни канали може да бидат извор на
системи на дебелото црево. Hydrochlorothia zides може да се менува со
хронична болка во рамото. Зголемената апсорпци а на калциум од
целулоза фосфат како ефикасен режим на третман.
тенкото црево е честа по ава со саркоидоза, синдром на млечни
алкали, хиперпаратироидизам и прекумерно внесување на витамин Д.
Апсорптивна хиперкалциури а тип II зависи од исхраната.
Процесите на болеста што резултираат со уништување на коските,
Не постои специфична медицинска терапи а. Екскреци ата на
вклучително хиперпаратироидизам, остеолитички лезии и миелом на
калциум се враќа во нормала при диета со ограничена содржина на
мултипли, се трет механизам. Конечно, дистрофичните калцификации
калциум. Ова се ретките пациенти кои треба да го ограничат внесот на
кои се формираат на некротичното ткиво може да се разви ат по
бубрежно оштетување. калциум на 400–600 mg/ден. Апсорптивна хиперкалциури а од типот
II не е толку тешка како тип I. За жал, оваа ди агноза доведе многу
1. Апсорптивна хиперкалциурична нефролити аза - Нормалниот внес пациенти и лекари да препорачаат ограничување на внесот на калциум
на калциум во просек е приближно 900-1000 mg/ден. во исхраната и дополнителен додаток. Всушност, зголемениот внес на
Приближно една третина се апсорбира од тенкото црево, а од то дел, калциум во исхраната генерално резултира со намалено повторување на камењ
приближно 150-200 mg задолжително се излачува во урината. Голем Апсорптивна хиперкалциури а од тип III е секундарна на бубрежно
резервоар на калциум останува во коската. На голем дел од калциумот истекување на фосфати и сочинува 5% од сите уринарни калкули.
во исхраната се излачува во столицата. Апсорптивната хиперкалциури а Намалувањето на серумскиот фосфат доведува до зголемување на
е секундарна на зголемената апсорпци а на калциум од тенкото црево, синтезата на 1,25-дихидроксивитамин Д. Физиолошката каскада
предоминантно од е унумот. Ова резултира со зголемено кулминира со зголемена апсорпци а на фосфат и калциум од тенкото
оптоварување на калциум филтриран од гломерулот. Резултатот е црево и зголемена бубрежна екскреци а на калциум - оттука и
супреси а на паратироиден хормон, што доведува до намалена не зината класификаци а како апсорптивна хиперкалична циури а.
тубуларна реапсорпци а на калциум, што кулминира со хиперкалична Успешниот третман го заменува биорасположивиот фосфат.
циури а (>4 mg/kg). Оваа физиолошка каскада е одговор на Ортофосфатот (неутра-фос, достапен без шалтер) а инхибира синтезата
примарниот дефект, зголемената апсорпци а на калциум од тенкото на витаминот Д и на добро се зема како 250 mg 3 или 4 пати на ден.
црево. На добро е да се зема после адење и пред спиење.
Ортофосфатите не а менуваат апсорпци ата на калциум во цревата.
2. Ресорптивна хиперкалциурична нефролити аза - Подгрупа (<10%) од пациенти со производство на киселина. Во двете ситуации, постои зголемување на мононатриум
клинички очигледен примарен хиперпаратироидизам присутни со нефролити аза. уратите во урината. Мононатриумовите урати ги апсорбираат и адсорбираат
Оваа група претставува помалку од 5% од сите пациенти со уринарни камења и инхибиторите на уринарните камења и а олеснуваат хетерогената неозна
почесто се забележани ка жени. Пациентите со калциум фосфатни камења, жени со нуклеаци а.
рекурентни калциумови камења и оние со нефрокалциноза и нефролити аза треба да Пациентите имаат покачени нивоа на урична киселина во урината (>600 mg/24
се сомневаат дека имаат хиперпаратироидизам. Хиперкалцеми ата и покаченото часа ка жени и >750 mg/24 часа ка мажи) и посто ано имаат уринарна pH вредност
серумско ниво на паратироидизам се на константните знаци на хиперпаратироидизам. од >5,5. Уринарната pH вредност помага да се диференцира хиперурикозуричниот
калциум од формирањето на хиперури козурична урична киселина камења.
Пациентите со прекумерен орален внес на пурини може да бидат успешно
Паратироиден хормон резултира со каскада од настани кои започнуваат со третирани со нивна промена на диета со ниска содржина на пурини. Оние со прекумерно
зголемување на уринарниот фосфор и намалување на фосфорот во плазмата, проследено ендогено производство на урична киселина може да се третираат со алопуринол.
со зголемување на калциумот во плазмата и намалување на уринарниот калциум. Алопуринолот е инхибитор на ксантин оксидаза и а намалува синтезата на урична
Неговите де ства на бубрезите и на коските се независни едни од други. киселина и бубрежната екскреци а на урична киселина. Исто така, а инхибира
кристализаци ата на урична киселина-калциум оксалат.
На кра от на краиштата, бубрежното оштетување е секундарно на хиперкалцеми ата. Алопуринолот има многу потенци ални несакани ефекти, вклучува ќи различни осип
Ја ограничува способноста за концентрирање на бубрезите и а нарушува способноста на кожата и, ретко, токсичност на црниот дроб. Калиум цитрат е алтернативен третман,
на бубрезите да а закиселува урината. Хируршкото отстранување на навредливиот особено кога е поврзан со хипоцитратури а.
аденом на паратироидната жлезда е на ефективниот начин за лекување на оваа
болест. Сепак, до 10% од овие пациенти ќе разви ат нови уринарни камења по успешна
5. Хипероксалурична калциумска нефролити аза - Хипероксалуричната калциумова
операци а, на често забележани ка мажите. Обидите за долгорочно лекување на
нефролити аза е секундарна на зголемените нивоа на оксалат во урината (>40 mg/24
медицинскиот човек се предизвикувачки.
часа). Често се наоѓа ка пациенти со воспалителна болест на цревата или други
хронични ди ареални состо би кои резултираат со тешка дехидраци а. Тоа може да
биде поврзано со прекумерно внесување на оксалати, како што се гледа при труење со
3. Бубрежна хиперкалциурична нефролити аза - хиперкалциури а од бубрежно
етилен гликол или ендогена хиперпродукци а.
потекло се должи на внатрешен бубрежен тубуларен дефект во екскреци ата на
калциум. Ова создава физиолошки маѓепсан круг. Прекумерната уринарна екскреци а

Хроничните состо би на ди аре а го менуваат метаболизмот на оксалатите.
на калциум резултира со релативно намалување на серумскиот калциум, што доведува
Сорпци ата на Малаб води до зголемени луминални масти и жолчни соли. Интралу-
до секундарно зголемено ниво на паратироиден хормон ко го мобилизира калциумот
од коската и а зголемува апсорпци ата на калциум од цревата. Ово чекор го миналниот калциум во цревата лесно и преференци ално се врзува за мастите и
жолчката, што резултира со процес на сапонификаци а. Така, се намалува

комплетира патологичкиот циклус со доставување зголемени нивоа на калциум назад
интралуминалниот калциум во цревата, ко вообичаено би се врзал за оксалат.
во бубрегот, при што бубрежните тубули излачуваат големи количини на калциум. Овие
Неврзаниот оксалат лесно се апсорбира и не е под вли ание на вообичаените
пациенти имаат покачено ниво на калциум во урината на гладно, нормално ниво на
метаболички инхибитори на енергетски зависните пумпи. Жолчните соли може да а
серумски калциум и секундарно покачено ниво на паратироиден хормон.
зголемат пасивната апсорпци а на оксалат во цревата. Мало зголемување на
апсорпци ата на оксалат и последователната уринарна екскреци а драматично го
зголемува формирањето производ на калциум оксалат. Ова го зголемува потенци алот

Бубрежната хиперкалциури а ефикасно се третира со хидрохло ротиазид. За
за хетерогена нуклеаци а и раст на кристалите во оваа метастабилна средина. Сите
разлика од нивната улога во тип I апсорптивна хиперкалциури а, во оваа поставка
пациенти со зголемена уринарна екскреци а на оксалат не мора да формираат калкули
хидрохлоротиазидот има траен долгорочен ефект. Како диуретик, хидрохлоротиазид го
на калциум оксалат; други фактори мора да имаат придонес.
намалува волуменот на циркулирачката крв и последователно а стимулира
проксималната тубуларна апсорпци а на калциумот, како и на другите состо ки. Исто
така, а зголемува реапсорпци ата на дисталните тубули. Двата механизам а

Ентерична хипероксалурична нефролити аза на калциум е успешна целосно
корегираат секундарната хиперпаратироидна состо ба.
третирана со орална суплементаци а на калциум. Калциумот се врзува за
интралуминалниот оксалат и на то начин а ограничува неговата апсорпци а.

Хиперкалциурични состо би може да резултираат со покачени нивоа на
Мора да се дава со оброци кога е присутен оксалат.
паратироидните жлезди. За да се помогне во диференци аци ата на примарниот
Други орални кат они се ефективни врзива, вклучува ќи додатоци на магнезиум.
хиперпаратироидизам од секундарниот хиперпаратироидизам ка пациенти со
Алтернативната терапи а вклучува диета ограничена на масни киселини и
болест на уринарниот камен, може да се препише хидрохлоротиазид предизвик (50 mg
триглицериди со среден ланец; сепак, тоа е слабо толерирано од пациентите.
два пати на ден во тек на 7-10 дена). Пациентите со секундарен хиперпаратироидизам
Подеднакво тежок е обидот да се промени внесот на оксалати. Освен ако не се исклучат
ќе имаат враќање на нормалните серумски нивоа на паратироидизам, додека оние со
големи количини на специфична храна богата со оксалати, алтернативната исхрана
примарен хиперпаратироидизам ќе продолжат да имаат покачени серумски вредности.
може да резултира со зголемени нивоа на оксалат.
4. Хиперурикозурична калциумова нефролити аза - Хиперурична козурична Примарната хипероксалури а е ретка наследна болест. Тоа е поврзано со
калциумова нефролити аза се должи или на прекумерен внес на пурини во исхраната бубрежни калкули на калциум оксалат, нефрокалциноза и други далечни наслаги на
или на зголемување на ендогениот мочен оксалат,

кулминира ќи со прогресивна бубрежна инсуфициенци а и евентуална смрт. успешно со дополнување на калиум цитрат. Рутинската доза е 20-30 mEq 2 или
Типот I е поврзан со ензимски дефицит на аланин глиоксилат: 3 пати на ден (таблети, кристали или течни препарати) и обично добро се
аминотрансфераза (AGT) во црниот дроб, што резултира со покачени уринарни поднесува. Шест до осум чаши лимонада може да а зголемат уринарната
нивоа на гликолна киселина и оксална киселина. Тип II (недостаток на екскреци а на цитрат за приближно 150 mg/24 часа и на то начин или да
глиоксилат редуктаза/хидроксипируват редуктаза (GRHPR) ги зголеми а ограничат или елиминираат потребата за фармаколошки додатоци на
екскреторните нивоа на l-глицеринска киселина наместо покачени нивоа на цитрат.
гликолна киселина. Ова на кра от резултира со акумулаци а на
хидроксипируват, ко на кра от се претвора во повеќе оксалат А. Неодамна Б. Калкули од некалциум
е опишана неодамнешната примарна хипероксалури а тип III. Во сите три
1. Струвит - Струвитските камења се составени од магнезиум, амониум и фосфат
типа витаминот Б6 се чини дека е важен и како таков се користи како додаток
(МАП). Тие се наоѓаат на често ка жените и може брзо да се повторат. Тие
на терапи ата. Наслагите на кристали на оксалат брзо се развиваат во
често се манифестираат како калкули со конфигураци а на бубрег (разгранети
трансплантирани бубрези. Така, комбинираната трансплантаци а на црн
со камења што а зафаќаат бубрежната карлица и барем до бубрежната инфун
дроб и бубрег има а излечи оваа претходно фатална ретка болест.
дибули) и ретко се манифестираат како опструктивни уретерални камења,
освен по хируршка интервенци а (Слика 17-5). Струвитните камења се заразни
6. Хипоцитратурна нефролити аза на калциум - цитрат е важен инхибитор на камења поврзани со организми кои разделуваат уреа, вклучува ќи ги Протеус,
болеста на уринарните камења. Зголемените метаболични барања на Псевдомонас, Провиденци а, Клебсиела, стафилококи и микоплазма. Високата
митохондриите на проксималните бубрежни тубуларни клетки а намалуваат концентраци а на амониум добиена од организмите што а разделуваат
екскреци ата на цитрат. Ваквите услови уреата резултира со алкална уринарна pH вредност. Уринарната pH вредност
вклучуваат интрацелуларна метаболна ацидоза, хипокалеми а (како со на пациент со МАП камен ретко е <7,2 (нормална pH на урината е 5,85). Само
тиазидната терапи а), пост, хипомагнезиеми а, андрогени, глуконеогенеза и при оваа покачена pH на урината (>7,19) се таложат МАП кристалите.
диета со киселина со пепел. Цитрат може да се конзумира во урината од
бактерии за време на инфекци а на уринарниот тракт. Причината за
хипоцитратури а може да биде непозната во некои случаи. Спротивно на тоа, Кристалите на МАП се растворливи во нормалниот опсег на pH на урината од
алкалозата, исхраната со алкална пепел, естрогенот и витаминот Д го 5-7. Предоперативните култури на мочниот меур не мора да го одразуваат
зголемуваат нивото на цитрат во урината. бактериолошкиот состав прона ден во калкулите. Странските тела и
Цитрат делува во раствор и се комплекси со калциум. Ова а намалува неврогените мочни меури може да ги предиспонираат пациентите за мокрење
концентраци ата на онски калциум, а со тоа и производ на активност.
Цитратот а намалува агломераци ата, спонтано адрото и растот на
кристалите на калциум оксалат. Исто така, ги намалува калкулите на калциум
оксалат со намалување на мононатриумовите урати кои можат да ги
апсорбираат инхибиторите и да а олеснат хетерогената нуклеаци а.
Хипоцитратурна (<450 mg/24 часа) калциум нефролити а се поврзува
на често со ренална тубуларна ацидоза тип I (дистална тубула) (слика 17-4),
терапи а со тиазид (придружена со губење на калиум) и хронична ди ареа.
Третманот е
Слика 17–5. Извидничка абдоминална радиографи а покажува големи

билатерални калкули од струвит. Пациентот долги години бил третиран
со бро ни антибиотици за рекурентни инфекции на уринарниот тракт. Само
по оваа радиографи а беа идентификувани и отстранети калкулите и
Слика 17–4. Извидничка абдоминална радиографи а ко а покажува
инфекциите се решени.
билатерални, повеќекратни бубрежни калкули ка пациент со ренална
тубуларна ацидоза, тип I.
инфекции и последователно формирање на камења од струвит. Масивната рецесивна мода. Хомозиготната експреси а има преваленца од 1:20.000,
диуреза не ги спречува калкулите на струвит. Жените со рекурентни не- додека хетерозиготната експреси а е 1:2000. То претставува 1-2% од сите
Escherichia coli уринарни инфекции и покра навидум соодветната уринарни камења, со врвна инциденца во втората или третата децени а.
антибиотска терапи а треба да се евалуираат за калкули од струвит со Хомозиготните цистинурици излачуваат повеќе од 250 mg/ден, што
конвенционална радиографи а на бубрег-уретер-мочниот меур (KUB) или резултира со посто ана суперзаситеност. Хетерозиготните пациенти
бубрежен ултразвук, или и двете. Невозможно е да се стерилизираат такви обично излачуваат 100-150 mg/ден.
калкули со антибиотици. Антибиотиците специфични за културата може да Незасегнатите пациенти обично излачуваат <40 mg/ден. Приближно 400
ги намалат нивоата на уреаза и да помогнат во намалувањето на повторувањето на камењата.
mg/L цистин може да остане во раствор при уринарна pH од 7,0. Како што
Отстранувањето на каменот е терапевтско. уринарната pH се зголемува над 7,0, количината на растворлив цистин
Долгорочното управување е оптимизирано со отстранување на сите експоненци ално се зголемува.
туѓи тела, вклучително и катетри од сите сорти. Кратката уринарна Растворливоста на цистинот зависи од pH, со pK од приближно 8,1. Нема
диверзи а на илеалната амка помага да се намали ризикот од камења разлика во кривите на растворливост ка нормални наспроти пациенти со
ка оние со надвезикална уринарна диверзи а. Сите фрагменти од камен цистинури а. Не постои познат инхибитор за калкулите на цистин, а
треба да се отстранат со или без помош на следење формирањето на цистински камења е целосно зависно од прекумерната
до наводнување. Наводнувањето со хемиацидрин (ренацидин) треба да се екскреци а на цистин.
користи со претпазливост доколку воопшто се користи. Брзата токсичност Цистинските камења често се поврзуваат со калциумови калкули и нивните
на магнезиум може да резултира со смрт дури и со наводнување со низок поврзани метаболички абнормалности. Тие може да се претстават како
притисок (<20 cm притисок на вода) и негативни дневни уринокултури. единечни, повеќекратни или конфигурирани камења со стагор. Ди агнозата
Ацетохидроксамична киселина го инхибира де ството на бактериската е сомнителна ка пациенти со семе на истори а на уринарни камења и
уреаза, а со тоа а намалува pH вредноста на урината и а намалува радиографски изглед на слабо нетранспарентен, мелено стакло, камен со
веро атноста за таложење. На повеќето пациенти им е тешко да го земат мазни рабови (Слика 17-6). Уринализа
ово лек.
2. Урична киселина- Камењата од урична киселина сочинуваат <5% од сите

уринарни калкули и обично се наоѓаат ка мажи. Пациентите со гихт,
миелопролиферативни заболувања или брзо губење на тежината и оние
кои се лекуваат за малигни состо би со цитотоксични лекови имаат
зголемена инциденца на лити аза на урична киселина. Повеќето пациенти
со калкули на урична киселина, сепак, немаат хиперурикеми а.
Зголемените нивоа на урична киселина во урината често се должат на
дехидраци а и прекумерно внесување пурини. Пациентите имаат уринарна
pH посто ано <5,5, за разлика од пациентите со хиперурикозурична
калциумова нефролити аза, кои имаат уринарна pH од >5,5. Како што
уринарната pH се зголемува над константата на дисоци аци а pKa од
5,75, таа се дисоцира во релативно растворлив уратен он. Третманот се
фокусира на одржување на волумен на урина >2 L/ден и уринарна pH од
>6,0. Намалувањето на диететските пурини или администраци ата на
алопуринол, исто така, помага да се намали излачувањето на урична
киселина. Меѓутоа, алкализаци ата е основа на терапи ата (со орален
натриум бикарбонат, калиум бикар бонат, калиум цитрат или интравенски
1/6 нормален натриум лактат) и може да ги раствори калкулите (стапката на
растворање зависи од површината на каменот). Камените фрагменти по
литотрипси а имаат драматично зголемена површина во споредба со
недопрените камења и на то начин ќе се растворат побрзо.
Распуштањето продолжува на приближно 1 cm камен (како што се гледа на

KUB) месечно, со усогласена алкализаци а.
3. Цистин-Цистинската лити аза е секундарна на вродена грешка на

метаболизмот што резултира со абнормална цревна (тенкото црево) мукозна
апсорпци а и бубрежна тубуларна апсорпци а на двобазните амино
киселини, вклучува ќи цистин, орнитин, лизин и арги девет. Генетските
дефекти поврзани со цистинури а сега се мапирани на хромозомот 2p.16 и
од неодамна на 19q13.1. Цистинската лити аза е единствената клиничка Слика 17–6. Извидничка радиографи а ко а покажува десен цистински
манифестаци а на ово дефект. Класичната цистинури а се наследува во калкулус. Забележете го изгледот на мелено стакло со мазни рабови.
автосомно
често открива хексагонални кристали. Камењата имаат килибарна бо а. потребни за профилакса. Ако камењата се повторат, соодветно е испитување на
Анализата на камења а потврдува ди агнозата. Квантитативната евалуаци а алопуринол и диета со ограничена содржина на пурин.
на уринарниот цистин помага да се потврди ди агнозата и да се диференцираат
5. Индинавир - инхибиторите на протеазата се популарен и ефикасен третман
хетерозиготните од хомозиготните состо би. Исто така, важно е да се помогне
ка пациенти со синдром на стекната имунодефициенци а. Индинавир е
да се титрира медицинската терапи а.
на честиот инхибитор на протеаза ко резултира со радиолуцентни камења
Медицинската терапи а вклучува висок внес на течности (>3 L/ден, ден и
ка на многу 6% од пациентите на кои им е препишан ово лек. Калкулите
ноќ) и уринарна алкализаци а. Пациентите треба да а следат нивната pH
на Индинавир се единствените уринарни камења кои се радиолуцентни на КТ
вредност со индикаторска харти а Нитразин и да ги задржат нивните pH
скенови без контраст. Тие можат да бидат поврзани со компоненти на калциум
вредности над 7,5. Тешко или невозможно е да се одржат нивоа од >8,0.
и во овие ситуации ќе бидат видливи без контраст
Исхраната со низок метионин (претходник на цистин) има ограничено
вли ание, биде ќи поголемиот дел од цистинот е ендоген, а на големиот дел
КТ слики. Привременото прекинување на лекот со интравенска хидратаци а
од внесениот метионин е инкорпориран во протеинот. Глутамин, аскорбинска
често дозволува овие камења да поминат. Камењата се темноцрвени и обично
киселина и каптоприл се ефикасни ка некои пациенти. Пенициламинот може
се распаѓаат за време на вадењето на кошницата.
да го намали нивото на цистин во урината. Се комплекси со аминокиселината и
ово комплекс е драматично порастворлив. Третманот треба да се титрира со
квантитативни вредности на цистин во урината. Многу пациенти слабо го 6. Ретки - Силикатните камења се многу ретки и обично се поврзани со
внесуваат пенициламинот, при авува ќи осип на кожата (дискретни или долготра на употреба на антациди кои содржат силициум диоксид. Хируршкиот
конфлуентни макули со повремено чешање), губење на вкусот, гадење, третман е сличен на оно на другите калкули. Триамтеренските камења се
повраќање и анорекси а. Пенициламинот може да го инхибира пиридоксинот, радиолуцентни и се идентификувани со зголемена фреквенци а. Тие се
ко треба да се надополнува за време на третманот (50 mg/ден). поврзани со антихипертензивни лекови кои содржат триамтерен, како што е
Меркаптопропионилглицин (Thiola), 300-1200 mg во поделени дози, со почетна Ди азид. Прекинувањето на лекот ги елиминира повторувањата на камењата.
доза усогласена со вкупната квантитативна екскреци а на цистин (милиграм Други лекови
на милиграм), формира растворлив комплекс со цистин и може да го намали они кои можат да станат составни делови на камен вклучуваат глафенин и
формирањето на камења и е на често користен сулфид- врзувачки лек. антрафенин.
Ретко, пациентите пристигнуваат во собата за итни случаи во непарен час,

глуме ќи знаци и симптоми на испуштање уринарен камен со надеж дека ќе
Меѓутоа, несаканите ефекти и честото дозирање а намалуваат усогласеноста доби ат лекови против болки. Тие можат да додадат крв во нивната урина и да
на пациентот. Неодамнешните експериментални податоци го покажаа дадат веродосто на приказна за тешка алерги а на интравенозно контрастно
потенци алното вли ание на α-липоичната киселина. Во тек се тековни средство. Повремено, пациентите покажуваат лажен уринарен камен, со дамки
клинички испитувања за да се процени дали овие драматични наоди во модел од бо а или други очигледни куриозитети. Таквите пациенти имаат синдром
на глушец може да се удво ат ка нашите пациенти. на Минхаузен, а ди агнозата е тешка и се поставува со исклучување.
Хируршкиот третман е сличен на оно за другите камења, освен што
повеќето камења се неусогласени кон екстракорпоралната ударна бранова
литотрипси а (SWL). Треба да има низок праг за продолжување со перкутана Симптоми и знаци при презентаци а Уринарните камења во
екстракци а на камен ка симптоматски пациенти. И покра оптималната
горниот тракт често предизвикуваат болка кога минуваат низ уретерот.
медицинска терапи а, високата стапка на повторување на камењата често ги
Карактерот на болката зависи од локаци ата. Калкулите доволно мали за да се
фрустрира и пациентот и лекарот. На важни се минимално инвазивните
спуштат низ уретрата обично имаат потешкотии да минат низ
техники и оптималната медицинска терапи а.
уретеропелвичниот спо или да навлезат во мочниот меур на
уретеровезикалниот спо (Слика 17-7). Повеќе од 60% од пациентите кои се
авуваат со уретерална колика ќе имаат камења во рок од 3 cm од
4. Ксантин - ксантинските камења се секундарни на вроден недостаток на
уретеровескалната спо ка.
ксантин дехидрогеназа. Ово ензим вообичаено а катализира оксидаци ата
на хипоксантин во ксантин и на ксантин во урична киселина. Интересно е што
алопуринолот, ко се користи за лекување на хиперурикозурична
Болка
нефролити аза на калциум и лити аза на урична киселина, предизвикува
атрогена ксантинури а. Нивоата на урична киселина во крвта и урината се Бубрежната колика и неколичната бубрежна болка се двата типа на болка што
намалуваат, а нивоата на хипоксантин и ксан тин се зголемени; сепак, нема потекнува од бубрегот. Бубрежната колика обично е предизвикана од
извештаи за случаи на формирање на ксантински камења како резултат на истегнување на собирниот систем или уретерот, додека неколичната бубрежна
третман со алопуринол. Малку е веро атно дека алопуринол целосно а болка е предизвикана од дистензи а на бубрежната капсула. Овие симптоми
инхибира ксантин дехидрогеназата. Уринарни камења се развиваат ка може да се преклопуваат, што а отежнува или оневозможува клиничката
приближно 25% од пациентите со ово ензимски недостаток. Камењата се диференци аци а. Уринарната опструкци а е главниот механизам одговорен
радиолуцентни и се жолтеникаво по бо а. Третманот треба да биде насочен за бубрежната колика. Ова може да се имитира со болката што а доживува
според симптомите и доказите за ренална опструкци а. Високо внесување пациентот кога се изведува ретрограден уретеропиелограм под локална
течности и уринарна алкализаци а се анестези а, со прекумерен притисок што резултира со прекумерно
проширување на
Слика 17–7. Зрачење на болка со разни видови уретрални

камења. Горно лево: Уретеропелвичен камен. Тешка болка
во костовертебралниот агол од капсуларна и карлична
дистензи а; акутна бубрежна и уретрална болка од
хиперперисталтика на мазните мускули на чашките, карлицата
и уретерот, со болка што зрачи по текот на уретерот (и во
тикулата на тестисот, биде ќи снабдувањето со нерви до бубрегот
и тестисот е исто). Тестисот е преосетлив. Горен десен: Среден
терален камен. Исто како што беше опишано претходно,
но со поголема болка во долниот абдоминален квадрант. Лево:
Низок уретерален камен. Исто како што беше опишано
претходно, со болка што зрачи во мочниот меур, вулвата
или скротумот. Ѕидот на скротумот е hyperes thetic.
Чувствителноста на тестисите е отсутна. Кога каменот се
приближува до мочниот меур, итноста и честотата со печење
при мокрење се развиваат како резултат на воспаление на ѕидот на мочниот меур о
собирниот систем. Оваа болка се должи на директно зголемување на на опструкци а. Ефективниот долготраен третман бара екстракци а на
интралуминалниот притисок, истегнување на нервните завршетоци. камен и елиминаци а на опструктивната компонента.
Бубрежната колика не секогаш се депилира и слабее или доаѓа во Забележано е олеснување на болката ка многу пациенти кои следат
бранови како цревна или били арна колика, но може да биде релативно SWL за мали симптоматски калицеални калкули. Така, ако пациентот продолжи
посто ана. Бубрежната колика подразбира интралуминално потекло. да се жали на болка во лицето на мал калкулус, SWL третманот може да биде
Пациентите со бубрежни калкули имаат болка првенствено поради опструкци а на оправдан
урината. и за ди агноза и за третман. Перкутаните, ретроградните и
Локалните механизми како што се воспаление, едем, хиперперисталтика лапароскопските техники се успешни во менаџирањето на калкулите во
и иритаци а на мукозата може да придонесат за перцепци а на болка ка чашките или чашките дивертикули.
пациенти со бубрежни калкули. Во уретерот, сепак, локалната болка се
однесува на дистрибуци ата на илио ингвиналниот нерв и гениталната
гранка на генитофеморалниот нерв, додека болката од опструкци ае 2. Бубрежна карлица - Камењата во бубрежната карлица > 1 cm во ди аметар
упатена на истите области како и за калкулите на системот за собирање на често го опструираат уретеропелвичниот спо , генерално
(страна и костоверте брален агол). со што се дозволува дискриминаци а. предизвикува ќи силна болка во костовертебралниот агол, веднаш
странично од сакроспиналисниот мускул и веднаш под 12-то ребро. Оваа
Повеќето уринарни камења се манифестираат со акутен почеток на болка болка може да варира од досадна до измачувачка остра и вообичаено е
поради акутна опструкци а и дистензи а на горниот уринарен тракт. константна, досадна и тешко да се игнорира. Често зрачи на фланшата и
Тежината и локаци ата на болката може да варираат од пациент до пациент напред кон горниот ипсилатерален абдоминален квадрант. Може да се
во однос на големината на каменот, локаци ата на каменот, степенот на помеша со били арна колика или холециститис ако е на десната страна и
опструкци а, острината на опструкци а и вари аци ата во индивидуалната со гастритис, акутен панкреатит или пептичен улкус ако е налево, особено
анатоми а (на пример, интраренална наспроти екстраренална карлица). ако пациентот има поврзана анорекси а, гадење или повраќање. Стекната
Товарот со камења не е во корелаци а со сериозноста на симптомите. или конгенитална опструкци а на уретеропелвична спо ница може да
Малите уретрални камења често се манифестираат со силна болка, додека предизвика слична констелаци а на симптоми. Симптомите често се
големите конфигурирани калкули може да се претстават со досадна болка авуваат наизменично по прекумерно пиење или консумирање на големи
или непри атност на рабовите. количини течност.
Болката често е ненаде на во почетокот и силна и може да го разбуди

пациентот од сон. Тежината на болката се влошува поради неочекуваната Делумните или целосните конфигурирани калкули кои се присутни во
природа на не зиниот почеток. Пациентите често се движат посто ано во бубрежната карлица не се нужно опструктивни. Во отсуство на опструкци а,
необични положби додека се обидуваат да а ублажат болката. Ова движење овие пациенти често имаат изненадувачки малку симптоми како што се
е во контраст со недостатокот на движење на неко со перитонеални знаци; болки во зглобовите или грбот. Рекурентните инфекции на уринарниот тракт
таков пациент лежи во стационарна положба. често кулминираат со радиографска евалуаци а со откривање на голем
калкулус. Ако не се лекуваат, овие „тивки“ калкули често може да доведат до
Симптомите на акутната бубрежна колика зависат од локаци ата на значителен морбидитет, вклучително и бубрежно влошување, инфективни
калкулусот; може да бидат вклучени неколку региони: бубрежна чашка, компликации или и двете.
бубрежна карлица, горен уретер и среден уретер и дистален уретер. Исклучок

е уредната прогреси а на симптомите додека каменот се движи надолу по
3. Горен уретер и среден уретер - Камењата или други предмети во горниот
уринарниот тракт.
или средниот уретер често предизвикуваат силна, остра болка во грбот (кос
1. Бубрежна чашка - Камења или други предмети во чашките или чашките товертебрален агол) или болка во рамото. Болката може да биде посилна и
дивертикули може да предизвикаат опструкци а и ренална колика. Општо повремена ако каменот напредува низ уретерот и предизвикува интермитентна
земено, неопструктивните камења предизвикуваат болка само периодично, опструкци а. Каменот што ќе се на де на одредено место може да
поради интермитентна опструкци а. Болката е длабока, досадна болка во предизвика помала болка, особено ако е само делумно опструктивен.
рамото или грбот ко а може да варира во интензитет од тешка до блага. Стационарни калкули кои резултираат со висококвалитетна, но посто ана
Болката може да се влоши по консумирање на големи количини на течност. опструкци а може да овозможат авторегуларни торски рефлекси и
Радиографското снимање може да не открие докази за опструкци а и покра пиеловенски и пиелолимфатичен повратен проток да го декомпресира
поплаките на пациентот за интермитентни симптоми. Останува не асно горниот тракт, со намалување на интралуминалниот притисок постепено да
колку од оваа болка е поврзана со локална иритаци а на мукозата со а ублажува болката. Болката поврзана со уретералните калкули често се
активирање на хеморецепторите. Присуството на инфекци а или воспаление проектира на соодветните региони на инерваци а на дерматомалните и
во чашката или дивертикулумот (на пример, млеко со калциум) покра 'рбетните нервни корени. На то начин, болката од горните уретрални
опструкци ата може да придонесе за перцепци а на болката. Калицеалните камења зрачи во лумбалниот регион и рабовите.
калкули повремено резултираат со спонтана перфораци а со формирање на Мидуретералните калкули имаат тенденци а да предизвикуваат болка ко а
урином, фистула или апсцес. зрачи каудално и напред кон средината и долниот дел на стомакот на
закривен, бендски начин. Оваа лента првично е паралелна со долната
Калицеалните калкули се често мали и многубро ни и се чини дека кра брежна граница, но отстапува каудад кон коскената карлица и
можат спонтано да минуваат. Долготра ното задржување против протокот ингвиналниот лигамент. Болката може да имитира акутен апендицитис ако
на урина и против силите на гравитаци а и антеградна перисталтика е на десната или акутен дивертикулитис ако е на левата страна, особено ако
сугерира значаен елемент се присутни истовремени гастроинтестинални симптоми.
4. Дистален уретер - Калкулите во долниот дел на уретер често
предизвикуваат болка ко а зрачи кон препоните или тестисот ка

маж аците и големите усни ка жените. Оваа упатена болка често се
генерира од илиоингвиналната или гениталната гранка на
генитофеморалните нерви. Ди агнозата може да се помеша со торзи а
на тестисите или епидидимитис. Камењата во интрамуралниот уретер
може да имитираат циститис, уретритис или простатитис
предизвикува ќи супрапубична болка, уринарна фреквенци аи
итност, дизури а, странгури а или груба хематури а. Симптомите на
дебелото црево не се невообичаени. Ка жените, ди агнозата може да
се помеша со менструална болка, воспалителна болест на карлицата и пукнати или искривени цисти на а ниците.
Строгите на дисталниот уретер од зрачење, оперативна повреда или
претходни ендоскопски процедури може да се манифестираат со
слични симптоми. Оваа шема на болка на веро атно се должи на
сличната инерваци а на интрамуралниот уретер и мочниот меур.
Слика 17–8. Билатерални бубрежни калкули видени на извидничка
Б. Хематури а радиографи а со бро ни билатерални перкутани неф-ростомиски

цевки за дренажа на тешка билатерална пионефроза.
Комплетната анализа на урината помага да се потврди ди агнозата на
уринарниот камен со проценка на хематури а и кристалури аи
документирање на pH на урината. Пациентите често признаваат на неспецифичен и променлив изглед на пионефроза.
интермитентна груба хематури а или повремена урина со бо а на Бубрежната уринарна аспираци а е единствениот начин да се постави
ча (стара крв). Повеќето пациенти ќе имаат барем микрохематури а. конечната ди агноза. Ако состо бата е забележана за време на
Ретко (во 10-15% од случаите), комплетната уретрална опструкци а се перкутана нефролитотоми а, постапката треба да се прекине за да се
манифестира без микрохематури а. овозможи соодветна перкутана дренажа и третман со соодветни
интравенски антибиотици (Слика 17-8). Доколку не се препознае и не се
В. Инфекци а лекува, пионефрозата може да се развие во ренокутана фистула.
Камењата со магнезиум амониум фосфат (струвит) се синоним за

заразни камења. Тие на често се поврзани со инфекции со Proteus, 2. Ксантогрануломатозен пиелонефритис - Ксантогран уломатозен
Pseudomonas, Providencia, Klebsiella и Staphylococcus. Тие ретко, ако пиелонефритис е поврзан со опструкци а и инфекци а на горниот
некогаш, се поврзани со инфекции со E. coli. Калциум фосфатните тракт. На кра от на краиштата, ова е патолошка ди агноза со
камења се втората сорта на камења поврзани со инфекции. Калциум карактеристични пенливи макрофаги. Една третина од пациентите
фосфатните камења со pH на урината <6,4 често се нарекуваат камења имаат калкули; две третини се присутни со болка во рамото, треска и
од четка, додека инфективните апатитни камења имаат уринарна pH од треска. Половина од пациентите се со перзистентна бактериури а.
>6,4. Ретко, матричните камења со минимални кристални компоненти Уринализата обично покажува бро ни црвени и бели клетки. Оваа
се поврзани со инфекции на уринарниот тракт. Сите камења, сепак, состо ба е чест имитатор на други патолошки состо би на бубрезите.
може да бидат поврзани со инфекции секундарни на опструкци аи Обично се манифестира на унилатерален начин. Лапароскопските или
стаза проксимално на навредливиот калкулус. Пред елективна отворените хируршки процедури, како што е едноставна нефректоми а
интервенци а треба да се администрираат антибиотици насочени кон за минимална или бубрежна функци а, може да бидат предизвикувачки
култура. поради изразените и
екстензивни реактивни ткива.
Инфекци ата може да биде фактор ко придонесува за перцепци ата на болката.
Уропатогените бактерии може да а променат уретералната Д. Поврзана треска

перисталтика со производство на егзотоксини и ендотоксини. Локалното
Поврзаноста на уринарните камења со треска е релативна медицинска
воспаление од инфекци а може да доведе до активирање на
итна помош. Знаците на клиничка сепса се променливи и вклучуваат
хеморецепторот и перцепци а на локална болка со соодветниот модел на упатување.
треска, тахикарди а, хипотензи а и кожна вазо дилатаци а.
1. Пионефроза - опструктивните калкули може да кулминираат со Чувствителноста на костовертебралниот агол може да биде означена со
разво на пионефроза. За разлика од пиелонефритисот, пионската акутна опструкци а на горниот тракт; сепак, не може да се потпре дека
фроза подразбира груба гно на урина во опструиран систем за е присутна во случаи на долготра на опструкци а.
собирање. Тоа е екстремна форма на заразена хидронефроза. Во такви случаи, масата може да биде опиплива, како резултат на грубо
Презентаци ата е вари абилна и може да варира од асимптоматска хидронефротски бубрег. Треската поврзана со опструкци а на
бактериури а до флоридна уросепса. Уринокултурите на мочниот меур уринарниот тракт бара навремена декомпреси а. Ова може да се
може да бидат негативни. Радиографските испитувања често не се постигне со ретрограден катетер (double-J, или екстернализирана сорта
агностички. Бубрежната ултрасонографи а може да биде погрешна затоа штоза да служи како порта за селективна урина
збирки, вбризгување на контрастен матери ал или и двете). Доколку

манипулациите со ретро степен се неуспешни, потребно е вметнување на
перкута неусна нефростомска цевка.
E. Гадење и повраќање
Опструкци ата на горниот тракт е често поврзана со nau море и

повраќање. Потребни се интравенски течности за да се врати
еуволемичната состо ба. Не треба да се користат интравенски течности за
принудете диуреза додека се обидувате да туркате уретерален камен низ
уретерот. Ефективната перисталтика на уретрата бара коаптаци а на
ѕидовите на уретерот и е на ефикасна ка еуволемични
држава.
Специ ални ситуации А.
Бубрежна трансплантаци а
Уринарните камења поврзани со бубрежна трансплантаци а се

ретки. Периреналните нерви се отсечени во моментот на бубрежна хард
облекување. Класична ренална колика не е прона дена ка овие пациенти.
Пациентите обично се примаат со претпоставена ди агноза на отфрлање
на графтот. Само по соодветна радиографска и ултразвучна евалуаци а се
поставува правилната ди агноза (Слика 17-9).
Слика 17–10. Извидничка радиографи а ко а покажува лево

бубрежно калкулус со поставен стент со дво но J уретер. Скелетните
фетални структури може да се ценат ка оваа бремена пациентка.
Б. Бременост
Бубрежната колика е на честа неакушерска причина за акутна абдоминална
болка за време на бременоста (Слика 17-10). И покра изразената

хиперкалциури а поврзана со бременоста, калкулите се релативно ретки,
со инциденца приближна 1:1500 бремености. Жените со позната болест на
уринарниот камен немаат зголемен ризик од камења за време на бременоста.
Зголеменото филтрирано оптоварување на калциум, урична киселина и
натриум од 25-50% зголемување на стапката на гломеруларна филтраци а
поврзана со бременоста се смета за одговорен фактор во разво от на

камењата.
Фетусот бара посебни размислувања во врска со потенци алните

опасности од изложување на зрачење (особено во текот на првиот триместар),
лекови, анестези а и хируршка интервенци а. Околу 90% од
симптоматските калкули се присутни во вториот и третиот триместар.
Првичните испитувања може да се преземат со бубрежна ултрасонографи а
Слика 17–9. Извидничка абдоминална радиографи а демонстрира и ограничени абдоминални рендгенски снимки со соодветна заштита.
бубрежна калкулус во бубрежна трансплантаци а во десната или ачна Третманот бара балансирање на безбедноста на фетусот со здрав ето на
ама. Забележете народна бубрежна васкулатура со изразени калцификации ма ката.
секундарни на малигниот ди абетес мелитус. Привремени мерки за ублажување на опструкци ата на горниот тракт со
под локална анестези а може да се изведат двоен J уретерален стент или Г. Дебелина
перкутана нефростомска цевка. Дво ните J стентови, сепак, може да се вметнат
за 4-6 недели и како такви треба често да се менуваат пред интервенци ата по Дебелината е главен фактор на ризик за разво на уринарни калкули.
Хируршките ба пас процедури може да предизвикаат хипероксалури а.
породувањето.
Масовното зголемување или губење на тежината, исто така, може да го забрза
разво от на камењата. Дебелината ги ограничува опциите за ди агностика и
В. Дисморфи а
третман. Голем панус може да го ограничи физичкиот преглед и да ги погреши
Пациентите со тешка скелетна дисморфи а ко а е или вродена засеците. Ултразвучниот преглед е попречен од слабеењето на ултразвучните
(спина бифида, миеломенингоцела, церебрална парализа) или стекната зраци. КТ скен, снимање со магнетна резонанца, табели за флуороскопи аи
(артритис, трауматски повреди на 'рбетниот мозок) и со тековни литотриптери имаат ограничувања во тежината, а пациентите со тежина
уринарни калкули претставуваат единствена клиничка ситуаци а ко а поголема од 300 lb може да бидат несоодветни за ди агноза и третман со овие
бара посебни размислувања (Слика 17-11 ). Овие абнормалности на ресурси. Стандардните литотриптери имаат фокусни должини од <15 cm помеѓу
скелетот може да оневозможат соодветно позиционирање за SWL или изворот на енерги а и целта F2, што често го прави предизвик третманот на
перкутани пристапи. Калкулите на конкавната страна ка пациент со дебели пациенти. Голем преден панус го ограничува склоното позиционирање
тешка сколиоза може да го елиминираат пристапот со перкутана на литотриптери. Стандардните обвивки за нефростомски амплатц можеби не се
пункци а помеѓу реброто и постеро супериорниот или ачен рбет. доволно долги за да влезат во собирниот систем. Таквите обвивки можеби ќе
Ретроградните манипулации можеби ќе треба да се изведат со треба да се напреднат многу под кожата или може да бидат потребни
флексибилни ендоскопи поради означените контрактури, што го прави специ ализирани долги обвивки со долги нефроскопи. Претходно поставената
невозможно позиционирањето на конвенционалната дорзална тешка шиење го олеснува отстранувањето на таквите обвивки. Позиционирањето
литотоми а. Многу такви пациенти биле подложени на супериорна на пациентот на модифициран лежечки начин ќе овозможи комбиниран
уринарна диверзи а, така што ретроградниот пристап може да биде перкутанен и ретрограден пристап до собирниот систем.
ограничен. Ризиците што треба да се решат вклучуваат хиперкалциури а

поврзана со имобилизаци а, релативна дехидраци а поради обидите
на пациентите или присутните да го намалат уринарниот излез во Ризиците од анестези а се зголемени и може да бидат потребни
надворешните уреди за собирање и потенци алната неможност да се специ ални респиратори со висок притисок доколку пациентите се стават во
пие без помош. Целосната метаболичка евалуаци а е уште поважна положба на склон за перкутана процедура. Внимателно позиционирање за
биде ќи овие соци ални и физички ограничувања може да биде отворени процедури помага да се намали веро атноста за повреди на здроби и
тешко или невозможно да се поправат. поврзана рабдомиолиза. Овие пациенти се изложени на зголемен ризик од
компликации со анестези а. Треба да се земе предвид постоперативна
профилакса за тромбоемболични компликации.
Д. Медуларен сунѓерски бубрег
Медуларен сунѓер бубрег е честа состо ба ко а се карактеризира со

тубуларна ектази а поврзана со паренхимални цисти и расцепи кои
предиспонираат за нефролити аза ка 50% од заболените пациенти.
На често тоа е асимптоматска состо ба; како и да е, може да се
манифестира со ренална колика, хематури а или инфекци а на
уринарниот тракт. Тоа е радиографска ди агноза. Состо бата може да
вклучи одредени папили или, почесто, може да биде глобална.
Целосната метаболичка евалуаци а помага да се насочи соодветна медицинска
терапи а.
F. Бубрежна тубуларна ацидоза
Посто ат три главни типа на бубрежна тубуларна ацидоза: типови I, II и IV. Типот
I е поврзан со бубрежни калкули.
Пациентите со тип I ренална тубуларна ацидоза покажуваат перзистентна
ацидеми а со ниска вредност на бикарбонат во серумот необ аснета со
хипервентилаци а или позната бубрежна инсуфициенци а. Ди агнозата треба
да се посомнева ка оние со позната семе на истори а, тешка хипоцитратури а
Слика 17–11. Извидничка абдоминална радиографи а покажува десна (<50 mg/24 часа), нефро калциноза, медуларен сунѓер бубрег или pH на гладна
бубрежна калкулус (стрелка) ка пациент со тешка кифосколиоза. урина од >6,0 во отсуство на инфекци а. Пациентите обично имаат
Респираторниот компромис го ограничува позиционирањето на пациентот нефролити аза (калциум фосфат), нефрокалциноза,
за операци а.
или остеомалаци а (или комбинаци а). Оваа болест може да се добие како
возрасен или да се наследи со автосомно доминантна шема. Ди агнозата се

потврдува со проценка на одговорот на пациентот на киселинско оптоварување.
Ова често се произведува со брзо орално оптоварување на амониум хлорид
(0,1 g/kg во текот на 1 час). Дозата може да се даде пред спиење навечер; на
пациентот му е наложено да пости додека не се добие втор утрински примерок
од урина и серумски бикарбонат.
Нормално лице реагира со елиминирање на киселинското оптоварување во

урината, што резултира со pH на урината <5,3. Оние кои не реагираат на ово
начин може да се претпостави дека имаат бубрежна тубуларна ацидоза тип I.
Дополнително, ди агнозата треба да се оспори ка оние со нормални
вредности на цитрат. Третманот се фокусира на замена на базата со раствори
на калиум цитрат или калиум бикарбонат. Нивоата на цитрат во урината може
да се користат за следење на ефективниот третман.
Слика 17–12. Интравенски пиелограм ко покажува симптоматска десна
калицеална дивертикула со бро ни мали калкули.
G. Поврзани тумори
Сквамозен карцином на горниот уринарен тракт е невообичаен, но е поврзан

со калкули. Хроничната иритаци а од калкули или инфекци а може да бидат
фактори кои придонесуваат. Камењата на горниот тракт може да ги системите на често се прецизни и може да биде тешко да се лоцираат преку
предиспонираат пациентите за транзициски клеточен карцином. ретрограден пристап. Ретроградниот пристап до дивертикулите на горните
столбови е успешен. Изненадувачки, третманот може да биде успешен со SWL
ако фрагментите од камен се доволно мали за да поминат непречено. Почесто,
H. Педи атриски пациенти перкута неозниот пристап и во поново време лапароскопските средства се
користат со успех. Проширувањето на чашкиот врат, директната каутеризаци а
Уринарните калкули се невообичаени ка децата. Треба да се преземе целосна или склероза на чашкиот епител или директната каутеризаци а и склероза
и темелна метаболичка евалуаци а. За разлика од повеќето
на чашкиот епител може да помогне да се намалат стапките на повторување
проблеми со педи атриската возрасна група, болеста на уринарните камења на камењата.
има патофизиолошки каскади и алгоритми за третман кои се слични на оние
кои се наоѓаат ка возрасните. Анализата на камењата е особено корисна во
насочувањето на овие истражувања. Децата родени пред зрелоста и на кои J. Бубрежни малформации
им е даден фуросемид додека се во одделот за интензивна нега на
Анатомските бубрежни вари анти како што се ектопични бубрези, вклучува ќи
новороденчиња се изложени на зголемен ризик од разво на заболување на
го потковицата и карличниот бубрег, предиспонираат за бубрежни калкули
уринарните камења. Третманот може да биде ограничен според големината
поради нарушена уринарна дренажа. Симптомите на болка се чини дека не се
на ендоскопот. Прелиминарните податоци не покажуваат промена во бубрежниот раст по SWL.
разликуваат од оние при авени ка пациенти со бубрези кои не се
позиционирани. Радиографската ди агноза може да биде тешка поради
I. Калицеални дивертикули
неочекуваната локаци а на уретерите и бубрезите (Слика 17-13). Ако калкулите
Пиелокалицеалните дивертикули се цистична по ава на горниот тракт што можат да бидат насочени со SWL, повеќето камени фрагменти ќе поминат
содржи урина и лежи во бубрежниот паренхим; тие комуницираат преку тесен изненадувачки непречено.
канал во главниот собирен систем (Слика 17-12). Овие дивертикули се авуваат На товарот на големи камења треба да им се пристапи перкутано како ка
ка приближно 0,2-0,5% од популаци ата и се вродени по потекло; до 40% се нормално поставените бубрези. Тешката опструкци а на излезот треба да се
поврзани со калкули. Тикулите на нуркачите од типот I се на чести и се тесно коригира со лапароскопска или отворена операци а, а истовремените калкули
поврзани со малите чашки. Дивертикулите од типот II имаат директна може да се отстранат во истото поставување. Aber rant васкулатурата треба да
комуникаци а со бубрежната карлица и имаат тенденци а да бидат поголеми се цени пред да се преземат перкутани, лапароскопски и отворени процедури.
и симптоматски. Дивертикулите на Cali ceal обично се асимптоматски, но
пациентите може да се жалат на болка во рабовите или рекурентни инфекции
на уринарниот тракт. Евалуаци а
А. Диференци ална ди агноза

Често, многу мали калкули, наместо осамен камен, се наоѓаат во овие
попречени шуплини. При интервенци а
Уринарните камења можат да имитираат други ретроперитонеални и
беше потребно во минатото, третманот беше со нефректоми а, перитонеални патолошки состо би. Треба да се направи целосна
хеминефректоми а или отворен хируршки расклопување на покривот. Денес диференци ална ди агноза на акутниот абдомен, вклучува ќи акутен
се користат помалку инвазивни средства. Комуникации со колекци ата апендицитис; ектопична и непризнаена бременост; патолошки на а ниците
заситеноста на секо а сол и уринарната концентраци а на инхибитори и

промотори. Примероците од урина треба да бидат свежи; тие треба веднаш
да се центрифугираат и да се испитаат за оптимални резултати.
Цистинските кристали се хексагонални; камењата од струвит се по авуваат
како капаци на ковчегот; Камењата од четка (CaHPO4 ) се расцепкани и
може да се агрегираат со центар сличен на шпиц; калциум апатит - (Ca)5
(PO4 )3 (OH) - и кристалите на урична киселина се по авуваат како аморфен
прав биде ќи кристалите се толку мали; Камењата на калциум оксалат
дихидрат се бипирамиди; и калциум окса доцните монохидратни камења
се мали, биконкавни овали кои може да изгледаат како гира. Кристалите на
цистин и струвит се секогаш абнормални и бараат понатамошно
испитување. Други кристали често се наоѓаат во нормална анализа на
урината.
2. Социоекономски фактори - Бубрежните камења се почести

во богатите, индустри ализирани зем и. Имигрантите од помалку
индустри ализираните нации постепено а зголемуваат нивната
инциденца на камења и на кра от се совпаѓаат со онаа на домородното
население. Употребата на мека вода не а намалува инциденцата на
уринарни камења.
3. Исхрана - Исхраната може да има значително вли ание врз инциденцата

на уринарни камења. Како што се зголемува приходот по глава на жител,
се менува просечната исхрана, со зголемување на заситените и незаситените
масни киселини; зголемување на животински протеини и шеќер; и
Слика 17–13. Извиднички абдоминална радиографи а покажува намалување на диетални влакна, растителни протеини и нерафинирани
потковица бубрег со странично отстапување на уретер и двоен-Ј аглехидрати. Помалку енергетски густа исхрана може да а намали
уретерален стент. Екстракоскените калцификации се оставени пониски инциденцата на камења. Ово факт е документиран за време на воените
калицеални камења. години кога диетите со минимални масти и протеини резултирале со

намалена инциденца на камења. Вегетари анците може да имаат намалена
инциденца на уринарни камења. Високиот внес на натриум е поврзан со
зголемен натриум, калциум и pH во урината и намалена екскреци а на
состо би вклучува ќи искривени цисти на а ниците, дивертикуларна
цитрат; ова а зголемува веро атноста за кристализаци а на
болест, опструкци а на дебелото црево и били арни камења со и без
калциумовите соли биде ќи е зголемена уринарната сатураци а на
опструкци а; пептичен улкус болест; акутен емболизам на бубрежната
мононатриум урат и калциум фосфат (бришит). Внесувањето течности и
артери а; и абдоминална аортна аневризма - да споменеме само неколку.
излачувањето на урина може да вли аат на болеста на уринарните камења.
За време на физичкиот преглед треба да се бараат перитонеални знаци.
Просечниот дневен уринарен излез ка формирачите на камења е 1,6 L.
Б. Истори ат 4. Професи а - Професи ата може да има вли ание врз инциденцата на
уринарните камења. Лекарите и другите работници со бела ака имаат
Правилната евалуаци а бара темелна медицинска истори а. Треба да
зголемена инциденца на камења во споредба со физичките работници.
се процени природата на болката, вклучува ќи го и не зиниот почеток;
Ово наод може да биде поврзан со разликите во исхраната, но исто така
карактер; потенци ално зрачење; активности кои а влошуваат или
може да биде поврзан и со физичката активност; физичката активност
олеснуваат болката; поврзана гадење, повраќање или груба хематури а;
може да а агитира урината и да ги отфрли портите на кристалниот
и истори а на слична болка. Пациентите со претходни камења често
агрегат. Поединците изложени на високи температури може да разви ат
имале слични типови на болка во минатото, но не секогаш.
повисоки концентрации на растворени материи поради дехидраци а, што
може да има вли ание врз инциденцата на камења.
В. Фактори на ризик 5. Клима-Поединците кои живеат во топла клима се склони кон дехидраци а,
што резултира со зголемена инциденца на уринарни камења, особено
1. Кристалури а - Кристалури ата е фактор на ризик за камења. калкули од урична киселина. Иако топлината може да предизвика поголем
Форматорите на камења, особено оние со камења од калциум оксалат, внес на течности, загубата на пот резултира со намален волумен на
често излачуваат повеќе кристали на калциум оксалат, а тие кристали се празнина. Топла клима обично ги изложува луѓето на повеќе ултравиолетова
поголеми од нормалното (>12 μm). Стапката на формирање на камења е светлина, зголемува ќи го производството на витамин Д3 . Зголемената
пропорционална со процентот на големи кристали и кристални агрегати. екскреци а на калциум и оксалат е поврзана со зголеменото време на
Производството на кристали се определува со изложување на сончева светлина. Ово фактор има повеќе
вли ание врз луѓето со светла кожа и може да помогне да се об асни зошто до заедничките аферентни нервни патишта. Цревниот илеус може да биде
Афроамериканците во САД имаат намален поврзан со ренална колика или други интраперитонеални или ретро
по ава на камења. Глобалното затоплување може да а зголеми инциденцата перитонеални процеси. Треба да се изврши палпаци а на мочниот меур
на болести на уринарниот камен. биде ќи уринарната ретенци а може да се манифестира со болка слична на
онаа поради ренална колика. Инкарцерирани ингвинални хернии, епидидимитис,
6. Семе на истори а - Семе ната истори а на уринарни камења е поврзана
орхитис и патолошки состо би на женската карлица може да имитираат болест
со зголемена инциденца на бубрежни калкули. Пациент со камења е дво но
на уринарните камења. Ректалниот преглед помага да се исклучат други
поверо атно од група без камења да има барем еден роднина од прв степен со
патолошки состо би.
бубрежни камења (30% наспроти 15%).
Оние со семе на истори а на камења имаат зголемена инциденца на
Д. Радиолошки испитувања 1.
повеќекратни и рани повторувања. Сопружниците на пациенти со камења од
калциум оксалат имаат зголемена инциденца на камења; ова може да биде Комп утеризирана томографи а - Неконтрастните спирални КТ скенови сега се
поврзано со еколошки или диететски фактори. Големите студии на идентични избор на модалитет за сликање ка пациенти кои се авуваат со акутна ренална
близнаци откриле дека >50% од камењата имаат знача на генетска компонента. колика. То е брз, е поевтин од интравенски пиелограм (IVP) и е независен од
Знача на поврзаност помеѓу уринарните камења и кардиоваскуларните операторот.
заболувања е потврдена во многу студии. Ги прикажува другите перитонеални и ретроперитонеални структури и помага
кога ди агнозата е неизвесна. Нема потреба од интравенски контраст.
Дисталните калкули на уретер може да се помешаат со флеболити. Склони
7. Лекови - Темелна истори а на земени лекови може да обезбеди вреден увид позиционирање ќе помогне да се диференцираат уретеровезикалните калкули
во причината за уринарните калиуми. Антихипертензивниот лек триамтерен се на спо ување од камења кои веќе поминале во уринарниот меур. Сликите без
наоѓа како компонента на неколку лекови, вклучува ќи го и Ди азид, и е контраст не даваат анатомски детали како што се гледаат на IVP (на пр. систем за
поврзан со уринарните калкули со зголемена фреквенци а. Долготра ната собирање бифиди) кои може да бидат важни за планирање на интервенци ата.
употреба на антациди кои содржат силициум диоксид е поврзана со разво от на Доколку се користи интравенски контрастен матери ал за време на студи ата,
силикатни камења. Инхибиторите на карбонска анхидраза може да бидат KUB филм или тридимензионална реконструкци а може да даде дополнителни
поврзани со заболување на уринарните камења (10-20% инциденца). корисни информации. Камењата со урична киселина не се визуелизираат
Долгорочниот ефект на лековите кои содржат натриум и калциум врз разво от поинаку од камењата со калциум оксалат.
на бубрежните калкули не е познат. Инхибиторите на протеазата ка
имунокомпромитирани пациенти се поврзани со калкули од радиолу центи. Матричните калкули имаат соодветни количини на калциум за лесно да се видат
со КТ скен. Мерењето на единицата Хаунсфилд може да помогне да се предвиди
типот и тврдоста на каменот. Камењата со тврд калциум оксалат монохидрат, на
пример, често имаат HU од >1000, додека камењата со урична киселина често
имаат HU < 500.
Д. Физички преглед Деталниот Зголемената употреба на КТ скенови го зголеми и радиусот
изложеност на пациенти со камења, особено оние со рекурентна болест. КТ
физички преглед е суштинска компонента на евалуаци ата на
снимката со ултра ниски дози е адекватна за да се постави ди агноза на
секо пациент за ко постои сомневање дека има уринарна
уринарен камен и има изложеност на зрачење слична на онаа на KUB. Голема
калкулус. Пациентот ко се авува со акутна бубрежна колика
проспективна студи а покажа дека пациентите кои се авуваат во одделени ата
обично има силна болка, честопати се обидува да на де
за итни случаи може соодветно да се три ажат со ултразвучни студии без
олеснување во повеќе, честопати бизарни, позиции. Ово факт
потреба од формална КТ снимка кога се користи како почетен начин на снимање.
помага да се разликуваат пациентите со оваа состо ба од оние
За да се ограничи изложеноста на ради аци а, треба да се користат КТ скенови
со перитонитис, кои се плашат да се движат. Системските
кога ди агнозата е доведена во прашање и не треба рутински да се користат за
компоненти на реналната колика може да бидат очигледни, со
ди агноза или надзор.
тахикарди а, потење и гадење често истакнати. Може да биде
очигледна осетливост на костовертебралниот агол. Абдоминална
маса може да биде опиплива ка пациенти со долготра ни 2. Интравенска пиелографи а - IVP може истовремено да документира
опструктивни уринарни калкули и тешка хидронефроза. нефролити аза и анатоми а на горниот тракт. Денес ретко се користи со
Треска, хипотензи а и кожна вазодилатаци а може да бидат очигледни широката достапност на комп утерски скенери и машини за ултразвук.
ка пациенти со уросепса. Во такви случаи, постои итна потреба за декомпреси а Екстракоскените калцификации на радиографи ата може погрешно да се
на опструираниот уринарен тракт, масивна интравенска реанимаци а со претпостават дека се калкули на уринарниот тракт (Слика 17-14). Коси погледи
течност и интравенски антибиотици. Повремено, потребна е поддршка за лесно ги разликуваат камењата во жолчката од десните бубрежни калкули.
интензивна нега. Повеќето лекари можат да ги толкуваат статичните филмови во хард копирање.
Несоодветна подготовка на дебелото црево, поврзан илеус и проголтан воздух и
Темелниот абдоминален преглед треба да исклучи други причини за недостаток на достапни техничари може да резултираат со помалку од идеална
абдоминална болка. Абдоминалните тумори, аневризмите на абдоминалната студи а кога ќе се добие за време на акутна ренална колика. Одложеното,
аорта, хернираните лумбални дискови и бременоста може да имитираат ренална планирано IVP може да резултира со супериорна студи а.
колика. Упатената болка може да биде слична поради
воспоставување ди агноза. Ултразвучниот преглед треба да биде насочен

со означување на сомнителните области што се гледаат на KUB филм; сепак,
зависи од операторот. Дисталниот уретер лесно се визуелизира преку
акустичниот прозорец на полн мочен меур. Ултразвучното снимање од
обучен лекар за итни случаи или од радиолог се чини исто толку корисно
кога ќе се спореди со КТ снимката за акутна ди агноза на уринарниот
камења.
5. Ретроградна пиелографи а - Ретроградна пиелографи а понекогаш е

потребна за да се разграничи анатоми ата на горниот тракт и да се
локализираат мали или радиолуцентни навредливи калкули. Грамите на
си алицата уретеро често испуштаат контрастен матери ал назад во
мочниот меур, што резултира со неоптимална студи а. Унапредувањето на
ангиографски катетер за размена со или без помош на водилка 3-4 cm во
уретерот е алтернативна техника. Флуороскопските слики на интермитирани
шатори насочуваат соодветни волумени на ин ектирање и помагаат да се
намали веро атноста за пиелолимфатичен, пиелосинус и пиеловенски
рефлукс.
6. Магнетна резонанца - Магнетната резонанца е лоша студи а за

документирање на болеста на уринарните камења.
7. Нуклеарна сцинтиграфи а - Нуклеарната сцинтиграфска слика на камења

неодамна беше ценета. Бифосфонатните маркери можат да идентификуваат
дури и мали калкули што е тешко да се проценат на конвенционален KUB
филм (Слика 17-15).
Диференци алното радиоактивно навлегување зависно од положбата на
составот на каменот, ценето за време на ин витро студиите, не може да се
процени при ин виво студиите. Нуклеарната сцинтиграфи а не може да
а разграничи анатоми ата на горниот тракт во доволно детали за да
помогне во насочувањето на терапевтскиот план.
Слика 17–14. Извидничка абдоминална радиографи а покажува Интервенци а

голема екстракоскена калцификаци а ко а претставува фибром на
A. Конзервативно набљудување
матката. Ова лесно може да се помеша со голема пресметка на мочниот
меур.
Повеќето уретрални калкули минуваат и не бараат интервенци а.
Спонтаното преминување зависи од големината на каменот, обликот,
локаци ата и поврзаниот едем на уретерот (ко на веро атно ќе зависи
Акутната форници ална руптура не е невообичаено поврзана со од должината на времето додека каменот не напредувал). Уретералните
високо опструктивен уретерален калкулус (типично за мал дистален калкули со големина од 4-5 mm имаат 40-50% шанса за спонтан премин.
уретерален камен). Тоа може да резултира со драматични радиографи а, Спротивно на тоа, калкулите >6 mm имаат >15% шанса за спонтан премин.
но нема клиничко значење и не е потребна специфична интервенци а. Ова не значи дека камен од 1 см нема да помине или дека камен од 1-2 мм
Руптурата може да биде преципитирана со осмотска диуреза на секогаш ќе поминува непречено.
интравенозниот контраст.
Медицинската експулзивна терапи а (МЕТ) помага да се олесни
спонтано поминување на уретралните камења. Проучен е -α-блокатор,
3. Томографи а - Бубрежната томографи а е корисна за да се
нестероидни антиинфламаторни лекови со или без ниски дози на стероиди
идентификуваат калкули во бубрегот кога косите погледи не се корисни.
за да се оптимизира спонтан премин на уретрални камења; сега се доведува
Визуелно го прави бубрегот во коронална рамнина на одредено расто ание
во прашање ефикасноста на медицинската експулзивна терапи а.
од врвот на масата за рендген. Бубрежната томографи а може да помогне
Огромното мнозинство на камења што минуваат го прават тоа во период од
да се идентификуваат слабо заматените калкули или камења што е тешко
6 недели по почетокот на симптомите.
да се проценат како секундарни на прекриените абдоминални гасови или
Уретералните калкули откриени во дисталниот уретер во моментот на
морбидната дебелина кога се сликаат со традиционален со KUB.
презентаци а имаат 50% шанса за спонтан премин, за разлика од 25% и
4. KUB филмови и насочена ултрасонографи а - KUB филм и бубрежен 10% шанса во средниот и проксималниот уретер, соодветно.
ултразвук може да бидат ефективни како КТ скен ка
Слика 17–15. О: Извидничка радиографи а на абдоменот на

голема лева бубрежна калкулус. Б: Нуклеарна сцинтиграфска
евалуаци а на бубрежните калкули. Заден поглед ко покажува
навлегување на големиот лев калкулус по фуросемид (Lasix)
диуреза. Забележете го десниот бубрег со навлегување во долниот
пол. В: Следниот томограм го потврдува калкулусот (стрелката) на
десниот долен пол пропуштен на почетната радиографи а.
В
Б. Агенси за растворање разновидни препарати. Полицитра содржи калиум и натриум цитрат и

лимонска киселина. Бицитра содржи само натриум цитрат и лимонска
Ефективноста на средствата за растворање зависи од површината на киселина. Храната не го менува ефектот
каменот, видот на каменот, волуменот на наводнувањето и начинот на
содржината на овие средства. Алтернативно, сокот од портокал а
испорака. Оралните алкализирачки агенси кои се користат за алкализира урината. Интравенската алкализаци а е ефикасна со 1/6
растворање на урична киселина вклучуваат натриум или калиум моларен натриум лактат.
бикарбонат и калиум сиум цитрат. Потребна е дополнителна грижа ка
Интрабубрежната алкализаци а може да се изврши успешно под
пациентите подложни на конгестивна срцева слабост или ренална инсуфициенци а.
систем со низок притисок (<25 cm притисок на вода).
Цитратот се метаболизира во бикарбонат и е достапен во а
Ова може да се постигне преку перкутана нефростомска цевка или на дво но J уретерален стент. Во некои случаи, таквите катетри не
екстернализиран ретрограден катетер. Средствата вклучуваат можат да го заобиколат навредливиот калкулус или може да го
натриум бикарбонат, 2-4 ампули во 1 L нормален физиолошки проби ат уретерот. Во такви ситуации, човек мора да биде подготвен
раствор, што произведува уринарна pH помеѓу 7,5 и 9,0. Трометамин да постави перкутана нефростомска цевка.
Е и трометамин може да произведат уринарна pH вредност од
8,0-10,5 и се особено ефикасни со калкули чувствителни на pH, како D. Екстракорпорална шокбранова литотрипси а
ка урична киселина и цистинска лити аза.
Екстракорпорална SWL го револуционизира третманот на уринарните
Растворањето на каменот од струвит бара закиселување и може
камења. Концептот за користење ударни бранови за фрагментирање
успешно да се постигне со раствор на Suby's G и хемиацидрин
на камења беше забележан во 1950-тите во Руси а. Меѓутоа, за
(Ренацидин). PH на урината може да се намали на 4,0. Хемиацидринот
време на истрагата за удирање на суперсонични авиони, Дорние,
мора да се користи со стерилна урина и потребно е внимателно
германска корпораци а за авиони, повторно откри дека ударните
следење на серумските нивоа на магнезиум. Управата за храна и
бранови кои потекнуваат од минливи остатоци во атмосферската
лекови (ФДА) не одобри хемиацидрин за наводнување на горниот
сфера можат да попуштат нешто што е тешко. Токму гени алната
тракт, и затоа е потребна соодветна информирана согласност.
примена на моделот развиен со надеж за разбирање на таквите
В. Ослободување од опструкци а ударни бранови се по ави екстракорпорална (надвор од телото)

SWL. Првата клиничка примена со успешна фрагментаци а на
Болеста на уринарните камења може да резултира со значителен бубрежните калкули беше во 1980 година. Литотрипторот HM-1
морбидитет и можна смртност во присуство на опструкци а, (Human Model 1) претрпе модификации во 1982 година што доведе
особено со истовремена инфекци а. Пациент со опструктивни до HM-2 и, конечно, до широка примена на HM-3 во 1983 година
уринарни калкули со треска и инфицирана урина бара итна дренажа. (Слика 17-16). Оттогаш, ил адници литотриптори се пуштени во
Ретроградната пиелографи а за да се дефинира анатоми ата на употреба низ целиот свет, со милиони пациенти успешно третирани.
горниот тракт е логично проследена со ретроградно поставување
Слика 17–16. Ди аграмски приказ на литотриптор Dornier HM-3.

притисоци (400-1500 бари), фокални димензии (6 × 28 mm до 50 × 15 mm),

модуларен диза н, различни расто ани а (12-17,0 cm) помеѓу фокусот 1
(изворот на ударниот бран) и фокусот 2 (целата) и куповната цена ги
разликува различните машини.
1. Физика на ударни бранови — За разлика од познатиот ултразвучен бран

со синусоидални карактеристики и надолжни механички сво ства,
акустичните ударни бранови не се хармонични и имаат нелинеарни
карактеристики на притисок. Има голем пораст на амплитудата на
притисокот што резултира со сили на притисок (Слика 17-17). Посто ат два
основни типа на извори на ударни бранови, суперсонични и емитери со
конечна амплитуда.
Суперсоничните емитери ослободуваат енерги а во ограничен
простор, со што се произведува плазма што се шири и акустичен ударен
бран. Такви ударни бранови се случуваат во природата - познатото
грмотевици со молња (електрично празнење) проследено со гром

Слика 17–17. Графички приказ на ударен бран. (акустична звучна бум) е аналогна ситуаци а. Под контролирани услови,
Вертикалната оска (ордината) го претставува притисокот, а хоризонталната таков акустичен ударен бран може успешно да ги фрагментира калкулите.
оска (абсциса) го претставува времето. Почетниот бран на компреси а патува побрзо од брзината на звукот во
водата и брзо се забавува до таа брзина. Патувачкиот бран на притисок се
намалува на нелинеарен начин. Медицинските апликации ги фокусираа
таквите бранови за да а концентрираат енерги ата на калкулусот (Слика
Сите бараат извор на енерги а за да се создаде ударен бран, механизам 17-18).
за спо ување за пренос на енерги ата од надвор во внатрешноста на
телото, и флуороскопски или ултразвучни режими, или и двете, за да се Емитерите со конечна амплитуда, за разлика од енергетските системи
идентификуваат и позиционираат калкулите во фокусот на конвергираните со точка извор, создаваат импулсни акустични ударни бранови со
ударни бранови. Тие се разликуваат по генерирана болка и барања за дислоцирање на површина активирана со електрично празнење. Посто ат
анестетици или анестезиолог, потрошни компоненти, големина, мобилност, два главни типа на емитери со конечна амплитуда: пиезокерамички и
цена и издржливост. Фокусен врв електромагнетни. Пиезокерамичката сорта резултира со а
Слика 17–18. О: Емиси а на суперсоничен ударен бран од електрода на азот на искра. Б: Одразот на ударниот бран од фокусот 1 до фокусот 2 овозможува
фрагментаци а на каменот.
Слика 17–19. Пиезокерамички емитер со конечна амплитуда. Керамичките компоненти се поставени на конкавната површина на сферата
и секо а компонента е насочена кон идентификуван фокус.
ударниот бран по електрично празнење предизвикува издолжување електрична стру а ко а одбива метална мембрана, поместува ќи
на керамичката компонента на таков начин што површината се а и генерира ќи акустичен пулс во соседниот медиум.
поместува и се создава акустичен пулс. Ил адници такви компоненти Овие бранови треба да се фокусираат кон каменот што навредува.
поставени на конкавната страна на сферичната површина насочена Сите ударни бранови, и покра нивниот извор, се способни да ги
кон фокус резултираат со висок стрес, напрегање и кавитациски фрагментираат камењата кога се фокусирани. Фрагментаци ата се
притисоци (Слика 17-19). Електромагнетните системи се слични по постигнува со ерози а и кршење (Слика 17-20). Кавитационите сили
концепт на стерео системот за звучници. Електричното празнење на резултираат со ерози а на влезните и излезните места на ударниот бран.
плочата, во непосредна близина на изолационата фоли а, создава Разбивачките резултати од апсорпци а на енерги а со стрес, напор,
Слика 17–20. До довните ударни бранови резултираат со фрагментаци а од ерози а и кршење.

и сили на смолкнување. Околните биолошки ткива се отпорни биде ќи не други меди ално лоцирани калкули може да биде тешко или невозможно
се ниту кршливи ниту пак ударните бранови се фокусирани на нив. да се идентификуваат, особено во неопструктивни собирни системи.
Визуелизаци ата може да биде тешка или невозможна ка дебели пациенти.
Развиени се уреди за фокусирање на акустична енерги а (AEF) кои Умешноста во локализаци ата на ултразвук и проценката на
можат да се закачат на камењата во бубрезите. Надворешен извор на фрагментаци ата има подолга крива на учење од онаа на флуороскопи ата.
енерги а со соодветна резонантна фреквенци а ќе му овозможи на уредот Ултразвучните слики може да бидат збунувачки кога се присутни повеќе
AEF да се прошири и потоа да кавитира, што ќе резултира со фрагментаци а камења или фрагменти од камен.
на каменот. Клиничките испитувања се во тек и може да дадат амбулантски
D. Спо ување - Успешната фрагментаци а бара ефективно спо ување.
пристап за фрагментирање на уринарните камења.
Уредите за спо ување треба да имаат сво ства слични на оние на човечката
2. Предоперативна евалуаци а - Физичкиот преглед треба да биде темелен кожа. Оптималните системи треба да спречат болка, ехимози, хематоми или
како и при подготовка за ко а било друга хируршка процедура. Треба да се распаѓање на кожата. Меѓу лицата помеѓу гасот и ткивото може да
забележат виталните знаци вклучително и крвниот притисок. Телесниот резултираат со оштетување на ткивото. Воздушните меури заробени со коса,
хабитус, вклучува ќи ги сите груби скелетни абнормалности, контрактури со завои од претходни процедури за перкута или со несоодветно дегасирана
или прекумерна тежина (>300 lb) може сериозно да го ограничи или течност или воздух во перничињата за спо ување може значително да ги
оневозможи SWL. На граничните поединци им е потребна симулаци а попречат насочените ударни бранови и да резултираат со екхимози или
пред третманот. Бремените жени и пациентите со големи аневризми на распаѓање на кожата. И покра адекватното спо ување, фрагментаци ата
абдоминалната аорта или некорективни нарушувања на крварењето не може да биде несоодветна поради рефракци ата и рефлекси ата на
треба да се третираат со SWL. Поединците со срцеви пе сме кери треба да ударните бранови на ткивните интерфе си, особено ка дебели пациенти.
бидат темелно евалуирани од кардиолог. Ако се размислува за SWL, кардиолог

со темелно знаење и со способност да го надмине пе сме керот треба да Водената бања обезбедува на добра спо ка. Потопувањето на
биде присутен во пакетот за литотрипси а. пациентите може да резултира со длабоки хемодинамски промени,
вклучително и периферна венска компреси а, што резултира со зголемен
притисок во десната преткомора, зголемен пулмонален капиларен притисок
3. Интраоперативни размислувања
и зголемен срцев индекс. Овие хемодинамски промени треба да се ценат и
A. Локализаци а на камен - Правилното позиционирање на пациентот е соодветно следење треба да се користи ка лица со маргинална
предуслов за успешна литотрипси а. Палпаци а на ребрата и карличниот кардиоваскуларна резерва. Ваквите машини денес се ретко достапни.
коскениот по ас на пациентот може приближно да биде соодветно

позиционирање. Предно лоцирани бубрези, меди ално ориентирани Спротивно на тоа, системите за спо ување на водени перничиња ги
делови од бубрег од потковица или бубрези за трансплантаци а на добро намали а потребите за вода. Гел за спо ување како оние што се користат
се третираат во лежечка положба. Потребно е разбирање на опциите за со ултрасонографи а обезбедува одличен интерфе с со кожата. Волуменот
позиционирање со различните литотриптори за да се оптимизира терапи ата. на таквите водени перничиња често може да се прилагоди за да помогне во
Мали или слабо калцифицирани калкули може да биде тешко да се фокусирањето на калкулите кога пациентите се или екстремно слаби (на
сликаат со флуороскопи а, без оглед на нивната локаци а. Поставувањето пример, деца) или дебели. На многу мали пациенти може да им биде
уретерален катетер а идентификува познатата анатоми а и обезбедува потребна вметната кеса (1-3 L) со нормален физиолошки раствор за да
порта за ин ектирање за радиоконтрастните агенси. Слабо калцифицирана помогне во спо увањето. Двата системи за спо ување вода бараат
калицеална калкулус може да се идентификува со ин ектирање разредени дегасирана вода за да се намалат водените меури.
контрастни средства во собирниот систем и потоа фокусирање на соодветната

Д. Активирање на ударни бранови - Активирањето на ударни бранови со
чашка или дефект на полнење. Ка пациенти кои не можат да стават
електрокардиограмот првично беше изведено за да се намалат срцевите
ретроградни стентови, може да се користат интравенски контрастни средства
дисритмии. Литотрипторот ќе го почувствува големиот замав на QRS
за да помогнат во локализирањето и на то начин да се фокусираат на таквите камења.
комплексот и ќе го иницира ударниот бран 20 ms (милисекунди) подоцна;
Б. Флуороскопска слика - Условите за флуоро ова би ги намалило ударните бранови за време на фазата на реполаризаци а
скопската слика вклучува соодветна колимаци а со пригушено осветлување на срцевиот циклус (миокардиумот е на чувствителен во ова време).
на простори ата за да се намали изложеноста на ради аци а и да се Концептуално, има повеќе смисла да се активираат ударните бранови како
подобри квалитетот на флуороскопската слика. Наизменичното копирање одговор на респираторниот циклус за да се оптимизира точното фокусирање
на флуорос открива движење на калкулите со дишењето и помага при на навредливите калкули кои се движат со респираторно движење. Вакви
лоцирање и фокусирање на навредливите калкули. системи се достапни. Повеќето литотриптори сега се активираат без влез на
електрокардиограм и со невообичаени поврзани срцеви дисритмии. Бавните
В. Ултразвучно снимање - Ултразвучната локализаци а го има
стапки на ударни бранови покажаа зголемена ефикасност на фрагментаци а
предноста на елиминирање на изложеноста на ради аци а на пациентот и на каменот.
тимот за литотрипси а. Посто ат два основни типа: коакси ална единица,
усогласена со генератор на ударни бранови, и единица за зглобна рака со
мобилен трансдуцер. Ултразвукот лесно може да идентификува радиолуцентни Ф. Фрагментаци а - Безбедно дозирање на ударни бранови е непознато.
или мали калкули кои е тешко да се визуелизираат со флуороскопи а. Ударните бранови предизвикуваат траума, вклучува ќи интраренално и
Сепак, уретрална или перибубрежно крварење и едем, а со тоа и минимални шокови
треба да се испорачаат потребни за да се постигне фрагментаци а. Треба да се

избегнува случа но прекумерно лекување.
Одредувањето на соодветна фрагментаци а за време на третманот може

да биде тешко. Почетните остри рабови стануваат не асни или заматени и
имаат изглед налик на пушка. Камењата кои првично беа визуелизирани може
да исчезнат по успешното ментирање на фрагменти. Наизменичната
визуелизаци а обезбедува прецизно фокусирање и проценка на напредокот
и евентуално завршување на постапката.
Билатералната нефролити аза може да се третира во истиот сет. Прво

мора да се при де на страната ко а е симптоматична или потенци ално
попроблематична. Ако постои неизвесност во врска со големото оптоварување
со камења, треба да се постават еден или повеќе дво ни J катетри за да се
намали веро атноста за билатерална опструкци а.
4. Постоперативна нега - Пациентите треба да се охрабруваат да одржуваат

активен амбулантски статус за да се олесни минувањето на каменот. Големата
хематури а треба да се реши во текот на првата постоперативна недела.
Треба да се поттикне внесот на течности. Пациентите може да се вратат на
работа веднаш штом ќе се чувствуваат удобно во тоа.
Абдоминалната болка може да биде поврзана со ударните бранови. Тешка

Слика 17–21. Обичната абдоминална радиографи а покажува целосен
болка ко а не реагира на рутински интравенски или орални лекови треба да го
калкулус со бубрежна карлица ко а се протега во сите инфундибули и чашки.
предупреди лекарот за можни ретки (0,66%) перирна нална хематома. Во таква
ситуаци а, тогаш треба да се направи КТ скен за да се исценира повредата.
Шок-бранова литотрипси а не е поврзана со разво на хипертензи а.

75% од пациентите со бубрежни калкули третирани со SWL стануваат без камења
Товарот со камења е во корелаци а со постоперативните компликации.
за 3 месеци. Како што камењата се зголемуваат во големината, стапките на
Шта нштрасе (камена улица) или акумулаци а и резервна копи а на камен
ослободување од камења се намалуваат, повеќе во долниот и средниот чашки
чакал во уретерот може да биде фрустрирачки. Треба конкретно да се исклучи
отколку во горните чашки и бубрежните карлични локации (Слика 17-21).
кога се евалуираат постоперативни радиографи а. Асимптоматските лица
може да се следат со сериски KUB и ултрасонографи а.
Е. Уретероскопска екстракци а на камен
Тешка болка или треска бара интервенци а. Перкутаната нефростомска Уретероскопската екстракци а на камен е многу ефикасна за
дренажа обично е некомплицирана поради поврзаната хидронефроза. калкулите на долниот уретер. Употребата на уретероскопи со мал
Декомпресирањето на системот за собирање овозможува ефективна калибар и по авата на балон дилатаци а или обвивки за пристап
коаптаци а на ѕидовите на уретрата и поттикнува решавање на проблемот. до уретер драстично ги зголеми а стапките без камења. Дури и
Само ка ретки пациенти Шта нштрасе не се повлекува со наведените релативно голем калибар ендоскопи без дилатаци а со балон се
процедури; таквите случаи бараат ретроградни ендоскопски манипулации за ефикасни при извлекување на камења во долниот уретер.
да се ослободат попречените камени фрагменти. Флексибилни уретероскопи за повеќекратна употреба и за еднократна
употреба рутински се користат и овозможуваат пристап до целиот
Обично, се наоѓа еден или два релативно големи фрагменти кои пречат. Со горен собирен систем. Веро атно е дека тероскопите за еднократна
нивното отстранување се решава колонизирањето на фрагментите. употреба ќе станат повообичаени за да се обезбеди функционален,
чист и достапен инструмент. Стапките без камења се приближуваат
Пациентите со големи бубрежни карлични калкули (1,5 cm) имаат стапка до 95-100% и зависат од товарот и локаци ата на каменот,
без камења на 3 месеци приближно 75%, во споредба со оние со сличен камен времетраењето на ударот на каменот, истори ата на ретроперитонеална операци аи
во долната чашка, што е приближно само 35%. Пациентите со мали бубрежни Стапките на компликации се ретки; стапките се зголемуваат кога манипулациите
карлични камења (<1,5 cm) имаат приближно 90% стапка без камења во влегуваат во проксималниот уретер. Калкулите со големина <4-5 mm често се
споредба со оние со слични камења во средната чашка (приближно 75%) или отстрануваат недопрени. Нитинол корпите се помалку трауматични од постарите
долната чашка (приближно 50%). Пониските стапки на ослободување од чашки камени корпи со тркалезни или рамни жици.
се зголемуваат со мало оптоварување со камења, краток и широк инфундибулум Прекумерната сила со ко било инструмент во уретерот може да резултира со
и неакутен инфундибулопелвичен агол. Генерално, приближно повреда на уретер.
Различни литотрити може да се постават преку уретероскоп, вклучува ќи
електрохидраулични, цврсти и шупливи
ултразвучни сонди, различни ласерски системи и пневматски системи можноста за задржани камени фрагменти и лесноти ата и успехот на
како што е шва царскиот литокласт. Електрохидраулични лито-трити помалку инвазивните техники ги направи а овие процедури
имаат поставки за моќност до 120 V што резултира со кавитационен ретки.
меур, проследен со колапс на ово меур, предизвикува ќи

последователни ударни бранови. Треба да се внимава врвот на H. Други бубрежни процедури
електродата да се држи подалеку од околното ткиво и врвот на

Парци алната нефректоми а е соодветна со големо оптоварување на
ендоскопот. Ултразвучните литотрити имаат пиезокерамички извор на
камења во бубрежниот пол со изразено паренхимно разредување.
енерги а ко а претвора електричната енерги а во ултразвучни
Треба да се внимава со едноставна нефректоми а, дури и со ниту
бранови во опсег од 25.000 Hz. Ова вибрационо де ство е ефикасно
еден контралатерален бубрег, биде ќи камењата често се поврзуваат
при фрагментирање на калкулите. Шупливите сонди можат да
со системски метаболички дефект што може да се повтори во
вшмукуваат фрагменти од камен и остатоци истовремено. Ласерските
контралатералниот бубрег. Она што денес изгледа разумно и едноставно,
системи (особено холмиум) се дискутирани на друго место во оваа
утре може да се кае.
книга, но се на честите литотрити за фрагментирање на калкулите.
Други невообичаени процедури вклучуваат супституци а на
Електромеханичките удари се слични на ударните чекани со подвижен
илеален уретер, изведена со надеж за намалување на болката со чести
врв налик на клип ко ги фрагментира калкулите.
премини на камења. Автотрансплантаци а со пиелоцистостоми ае
уште една опци а за пациенти со ретка малигна болест на камења.
F. Перкутана нефролитотоми а Перкутаното
отстранување на бубрежните и проксималните уретрални калкули е I. Уретеролитотоми а
третман на избор за големи (>2,0 cm) калкули; оние кои се отпорни на Долгогодишните уретерални калкули - оние кои се недостапни со
SWL; изберете чашки камења од долниот пол со тесен, долг инфундибулум ендоскопи а и оние кои се отпорни на SWL - може да се извлечат со
и акутен инфундибу пелвичен агол; и случаи со докази за опструкци а; уретеролитотоми а. Повторно, предоперативната радиографи а а
методот може брзо да воспостави статус без камења. Пункци ата со документира локаци ата на каменот и насочува соодветен рез. До
игла е насочена со флуороскопи а, ултразвук или и двете, и рутински се проксималниот уретер може да се пристапи со дорзална лумботоми а.
поставува од задната аксиларна лини а во постериорна чашка. Може Засек странично на мускулите на сакроспиналисот овозможува
да биде потребна супериорна пункци а на калице, и во такви ситуации меди ално повлекување на quadratus lumborum. Предниот фасцикул
треба да се внимава да се избегне повреда на плеврата, белите дробови, на дорзалната лумбална фасци а мора да се засече за да се добие
слезината и црниот дроб. Дилатаци ата на тракт се изведува со соодветна експозици а и покра по авата на потенци ално
секвенци ални пластични дилататори (систем Амплац), телескопски отворање на перитонеумот. Штом ќе се идентификува уретерот, треба
метални дилататори (Алкен) или дилатаци а со балон. Трактите да се постави весна амка или Babcock стегач проксимално до каменот
поставени за време на отворени бубрежни процедури често се за да се спречи фрустрирачката миграци а на камењата. Екстензи ата
извитоперени и неоптимални за следните ендоуролошки процедури. на ово засек е ограничена над 12-то ребро и доле преку или ачната
гребенка. Надолжен засек над каменот со закачено сечило го изложува
Перкутаната екстракци а на калкули бара трпение и упорност. калкулусот. Нервната кука е одлична за да помогне да се исфрли
Преостанатите калкули може да се извлечат со помош на флексибилни каменот. Засек на рамен или преден абдоминален мускул дава одлична
ендоскопи, дополнителен пристап со перкутана пункци а, изложеност на средните и дисталните уретрални камења.
последователни наводнувања, SWL или дополнителни перкутани
сесии. Поставувањето на пациентите во изменета лежечка положба
овозможува симултани перкутани и уретероскопски манипулации со Превенци а
камења и а ограничува потребата од дополнителни кожни пункции.
Треба да се утврдат реални цели. Општо земено, 50% од пациентите доживуваат повторливи уринарни
Пациентите треба да бидат информирани дека сложените калкули често камења во рок од 5 години без профилактичка интервенци а.
бараат бро ни процедури. Соодветна едукаци а и превентивни мерки на добро се воведуваат
Одржувањето на телесната температура со соодветни бланкети за ка мотивиран пациент по спонтано преминување на камен или
време на предоперативното позиционирање на пациентот и употребата хируршко отстранување на камен. Факторите на ризик, како што е
на загреани наводнувачи во текот на вистинската процедура помага опишано претходно, треба да се идентификуваат и изменат, доколку е можно.
да се спречат крваречките ди атези поврзани со хипотерми а. Независно од финалната метаболичка евалуаци а и анален исцедок
Стапките на трансфузи а на крв обично се <4-5%. Повеќекратните на камења, внесот на течности ка пациентот треба да резултира со
перкутани пункции се поврзани со поголема загуба на крв. Генерално, околу 1,5-2,0 L урина/24 часа. Течностите треба да се поттикнуваат за
таквите постапки се безбедни и ефективни. време на оброците. Покра тоа, течностите треба да се зголемат
приближно 2 часа по оброците. Водата произведена како метаболички
нуспроизвод го достигнува сво от надир во тоа време, и на то начин
G. Операци а со отворен камен
телото е релативно дехидрирано. Голтањето течност, исто така, треба
Операци ата со отворен камен е историски начин за отстранување на да се поттикне на возраст за да се присили ноќна диуреза адекватна за
калкулите, но сепак ретко се користи денес. Морбидитетот на засекот, на да се разбуди пациентот да се празни. Будење и патување до граница на празни
уринарна стаза и нудат можност за внесување дополнителни течности. титрира со следење на 24-часовните нивоа на калциум во урината. Нивоата
Овие промени во животниот стил се тешки за одржување и треба да се на магнезиум, калциум, оксалат и натриум во урината и серумскиот
охрабруваат при последователни посети на канцелари ата. Мотивираните паратироиден хормон треба да се следат 1 или 2 пати годишно. Додатоци
пациенти кои редовно се враќаат во клиника за уринарни камења имаат на магнезиум често се потребни и треба да се земаат на малку 1 час пред
намалена стапка на повторување на камењата што веро атно се должи на или по внесувањето на целулоза фосфат. Целулоза фосфатот е поврзан со
зголемената усогласеност. оптоварување на натриум и треба да се користи со претпазливост ка
оние со конгестивна срцева слабост. Несаканите ефекти од
A. Метаболичка евалуаци а гастроинтестиналниот тракт се ретки; тие вклучуваат диспепси а и лабаво

движење на дебелото црево.
Треба да се спроведе систематска метаболичка евалуаци а откако
пациентот ќе се опорави од интервенци а на уринарниот камен или
Целулоза фосфат може да биде неоптимален третман за жени во
спонтан премин на камења. Треба да се добие анализа на камења за да се
постменопауза кои се изложени на ризик од заболување на коските.
помогне во насочувањето на обработката. Амбулантско собирање урина за
Алтернативен третман за такви пациенти би бил хидрохло ротиазиди
време на типични активности и внес на течности помага да се разоткри ат
дополнети со калиум цитрат за да се компензира потенци алната
знача ните абнормалности. Почетното 24-часовно собирање урина за
хипокалеми а и хипоцитратури а.
создавачи на калциумови камења треба да вклучува тестови за калциум,
урична киселина, оксалат, цитрат, фосфат, сулфат, натриум, волумен и pH 3. Додаток на фосфат - Истекувањето на бубрежниот фосфат на добро се
вредност. Дваесет и четиричасовните вредности на урината помагаат да третира со замена на фосфатот. Апсорпци ата на фосфат може да биде
се директна соодветна профилактична терапи а. Отворениот ди алог со инхибирана во присуство на антациди кои содржат алуминиум, маг незиум
локалните лаборатории помага да се стандардизираат рутините за собирање или калциум. Ово третман треба да се користи со претпазливост ка
и да се одреди дали се претпочита надворешна лаборатори а. Основните дигитализирани пациенти и ка оние со тешка бубрежна инсуфициенци а,
серумски нивоа за азот на уреа во крвта, креатинин, калциум (со или без Адисонова болест или тешка хепатална дисфункци а. Генерално добро се
паратироиден хормон), фосфор и урична киселина се соодветни. поднесува. Дозирањето може да започне со 250 mg 3 или 4 пати на ден и
може да се удвои во зависност од последователните серумски нивоа на
електролити, калциум и фосфор.
Б. Орални лекови
4. Диуретици - тиазидите можат да го поправат бубрежното истекување на калциум

1. Средства за алкализирање на pH - калиум цитрат е орален агенс ко
ефективно а зголемува pH на урината за 0,7-0,8 pH единици. Типичното поврзани со бубрежна хиперкалциури а. Ова спречува втора
дозирање е 60 mEq во три или четири поделени дози дневно. Достапно е во хиперпаратироидна состо ба и не зината поврзана покачена синтеза на
восочна матрица 10- или 15-mEq, течни препарати и кристали кои мора да витамин Д и апсорпци а на калциум во цревата. Брзото намалување на
се мешаат со течности. Ефектот се одржува во текот на многу години. Треба уринарната екскреци а на калциум се цени и се одржува долгорочно (>10
да се внимава ка пациентите подложни на хиперкалеми а, оние со години). Почетната доза од 25 mg може да се титрира врз основа на нивоата
бубрежна инсуфициенци а и оние кои земаат диуретици кои штедат на калциум во урината. Несаканите ефекти обично добро се поднесуваат.
калиум. Иако лекот обично добро се поднесува, некои пациенти може да се Треба да се следи нивото на калиум. Хипокалеми а индуцира
жалат на абдоминална непри атност, особено со препарати за таблети. хипоцитратурна состо ба; замена на калиум а корегира хипокалеми ата
Индициран е ка оние со калкули на калциум оксалат секундарни на и не зината поврзана хипоцитратури а.
хипоцитратури а (<450 mg/ден), вклучува ќи ги и оние со ренална

тубуларна ацидоза. Тиазидите резултираат со минливо намалување на уринарната
екскреци а на калциум ка апсорптивните хиперкалциурици. Уринарната
Калиум цитрат, исто така, може ефикасно да се користи за лекување на екскреци а на калциум се враќа на вредностите пред третманот ка 50%
лити аза на урична киселина и поблаги форми на хиперурикозурична од таквите пациенти по 4-5 години терапи а. Се верува дека промените во
калциумска нефролити аза. Не посто ат ефективни долгорочни агенси за исхраната не се одговорни за оваа по ава. Тиазидите не а враќаат
закиселување на урината. нормалната интестинална апсорпци а на калциум.
2. Инхибитор на гастроинтестинална апсорпци а - целулоза фосфат го 5. Додаток на калциум - Ентерична хипероксалурична калциум
врзува калциумот во цревата и со тоа а инхибира апсорпци ата на нефролити аза ефикасно се третира со суплементи на калциум. Калциум
калциум и уринарната екскреци а и е соодветна за пациенти со тип 1 глуконат и калциум цитрат подобро се апсорбираат и се поефикасни во
апсорптивна хиперкалциури а. Пациентите треба да имаат нормални зголемувањето на достапноста на серумскиот калциум отколку другите
вредности на паратироиден хормон и серумски калциум и фосфат, да нема форми на калциум. Калциум аглерод, калциум фосфат и школки од
докази за заболување на коските и докази за зголемена интестинална остриги се форми на калциум кои помалку ефикасно се апсорбираат; тие
апсорпци а на калциум. остануваат во цревниот лумен, достапни за врзување на оксалат, со што се
Лекот а намалува уринарната сатураци а на калциум фосфат и калциум намалува неговата апсорпци а.
оксалат. Може да ги зголеми нивоата на уринарниот оксалат и уринарниот Овие помалку ефикасно апсорбирани форми на калциум се оптимални за
фосфат. Типична почетна доза е 5 g трипати (3 пати) дневно со оброци; лекување на ентерична хипероксалурична калциумова нефролити аза и
дозата може да биде мора да се даваат со оброците за да бидат ефективни.
6. Лекови за намалување на урична киселина - алопуринол се користи за Дозата треба да се титрира со повторени 24-часовни вредности на цистин во
лекување на хиперурикозурична калциумска нефролити аза со или без урината. Почетната доза може да биде 200-300 mg 3 пати на ден, или 1 час пред
хиперурикеми а. За разлика од урикозуричните агенси кои ги намалуваат или 2 часа по секо оброк. Несаканите ефекти не се ретки и може да вклучуваат
нивоата на урична киселина во серумот со зголемување на излачувањето на треска од лекови; гадење, повраќање и гастроинтестинални тегоби; осип, брчки
урична киселина во урината, алопуринолот е инхибитор на ксантин-оксидаза и или ронлива кожа; симптоми слични на лупус, намалена перцепци а на вкусот;
ги намалува нивоата на урична киселина во серумот и во урината. Нема и различни хематолошки нарушувања.
вли ание врз биосинтезата на пурините; туку делува исклучиво на пуринскиот
катаболизам. Зголемените нивоа на ксантин и хипоксантин во урината секундарно
на алопуринол не се поврзани со нефролити аза. Алопуринолот е потенци ално КАМЕЊА НА МОЧЕН Меур
опасен лек и треба да се прекине при првото по авување на осип на кожата,
Камењата на мочниот меур обично се манифестаци а на основна патолошка
ко ретко може да биде фатален. Терапи ата може да започне со 300 mg/ден.
состо ба, вклучително и дисфункци а на празнење или туѓо тело. Дисфункци а
На добро се поднесува кога се зема после адење.
на празнење може да се должи на стриктура на уретрата, бенигна хиперплази а
на простатата, контрактура на вратот на мочниот меур или флакциден или
спастичен невроген мочен меур, а сето тоа резултира со статична урина.
7. Инхибитор на уреаза - ацетохидроксамична киселина е ефективен дополнителен Странските тела како Фоли катетри и заборавените дво ни уретерални катетри
третман ка оние со хронични инфекции на уринарниот тракт со разделување можат да послужат како ниди за камења (Слика 17-22). Повеќето калкули на
на уреа поврзани со камења од струвит. Ацетохи дроксамична киселина мочниот меур се забележани ка мажите. Во зем ите во разво , тие често се
реверзибилно а инхибира бактериската уреаза, намалува ќи ги нивоата на наоѓаат ка момчињата пред пубертет. Анализата на камења често открива
амони ак во урината и последователно ќе а закисели урината. камења од амониум урат, урична киселина или калциум оксалат. Камењата во
На добро се користи како профилакса по отстранување на камењата од струвит. мочниот меур може да бидат самосто ни или многубро ни (Слика 17-23).
Исто така, може да се користи по неуспешни обиди за куративно хируршко Пациентите се манифестираат со иритативни симптоми на празнење,
отстранување на калкулите или антибиотик специфичен за култура таму. интермитентен млаз на урина, инфекции на уринарниот тракт, хематури а или
Пациентите со серумски креатинин >2,5 mg/dL не можат да постигнат терапевтски карлична болка. Физичкиот преглед е неоткриен. Голем процент од камењата
нивоа во урината. Ацетохидроксамична киселина не е ефикасна со бактерии кои во мочниот меур се радио луцентни (урична киселина). Ултразвукот на мочниот
не произведуваат уреаза. Долгорочните податоци (>7 години) се недостапни. меур го идентификува каменот со неговите карактеристични постакустични
Значителен бро пациенти се жалат на несакани ефекти, вклучително и сенки. Каменот се движи со промена на положбата на телото.
главоболки кои обично се краткотра ни и реагираат на соединени а од

аспирин. Други чести поплаки вклучуваат гадење, повраќање, анорекси а,
нервоза и депреси а. Типичен режим на дозирање е една таблета од 250 mg 3 Камењата во уретероцелата не се движат според положбата на телото
или 4 пати на ден (вкупна дневна доза: 10–15 mg/kg). (слика 17-24) како што се гледа на ултразвучниот преглед. Тие често се
неопструктивни. Ендоскопската инцизи а и отстранувањето на каменот ретко
резултира со везикоуретерален рефлукс. Начинот на отстранување на камења за
други камења во мочниот меур треба да биде насочен според основната причина.
8. Превенци а на цистински калкули - Конзервативните мерки, вклучува ќи
масовно внесување течности и уринарна алкализаци а, често се несоодветни

Раните инструменти што се користеа за отстранување на калкулите на
за контрола на формирањето на цистинските камења. Пенициламинот, истиот
мочниот меур беа и паметни и бизарни. Едноставни механички уреди за дробење
лек ко се користи за хелирање на вишокот бакар во третманот на Вилсоновата
и денес се користат. Механичките литотрити треба да се користат со претпазливост
болест, се подложува на размена на тиол-дисулфид со цистин. Ова а намалува
за да се спречи повреда на мочниот меур кога вилиците се затворени.
количината на уринарен цистин ко е релативно нерастворлив. Растворливоста
Обезбедување делумно полн мочен меур и ендоскопска визуелизаци а на
на цистин е зависна од pH (pH 5,0: 150-300 mg/L; pH 7,0: 200-400 mg/L; pH 7,5:
неограничено латерално движење пред насилно
220-500 mg/L). д-пенициламинот е поврзан со бро ни и чести несакани ефекти,
дробењето на камењата помага да се намали оваа проблематична
вклучува ќи осип и хематолошки, бубрежни и хепатални абнормалности.
компликаци а. Цистолитолапакси ата дозволува повеќето камења да се скршат
и последователно да се отстранат преку цистоскоп. Ефективни се електрохи
драулични, ултразвучни, ласерски и пневматски литотрити слични на оние што
Почетна доза од 250 mg дневно во три до четири поделени дози може да помогне
се користат преку нефроскоп. Цистолитот може да се изведе преку мал
да се намалат тешките несакани ефекти. Може постепено да се зголемува до 2 g/
абдоминален засек.
ден. Дозата треба да се титрира со квантитативни вредности на уринарниот
цистин. Пенициламинот а зголемува потребата од пиридоксин (витамин Б6 ),
КАМЕЊА НА ПРОСТАТИЧНИ И СЕМИНАЛНИ ВЕЗИКУЛИ
ко треба да се дополни со 25-50 mg/ден.
Камењата на простатата се наоѓаат во самата жлезда на простатата и
Меркаптопропионилглицин (Thiola) подобро се поднесува од пациентите невообичаено се наоѓаат во простатичната уретра. Се смета дека тие
отколку пенициламин. Меркаптопропионилглицин, средство за намалување, се претставуваат калцифицирани corpora amylacea и ретко се наоѓаат ка
врзува за сулфидниот дел од цистинот, формира ќи мешано дисулфидно (тиола- момчињата. Вообичаено мали и многубро ни, се забележува дека имаат тенено
цистеин) соединение растворливо во вода. Може да а забави стапката на сива бо а при трансуретрална ресекци а на простатата. Тие на често се
формирање на нови камења. наоѓаат на маргината на
Слика 17–22. Битие и симптоми и знаци на везикални калкулуси.
хируршки ресециран аденом и се составени од калциум фосфат. Иако Камењата на семенските везикули се мазни и тврди и се исклучително
обично немаат клиничко значење, тие повремено се поврзуваат со ретки. Тие можат да бидат поврзани со хематосперми а.
хроничен простатитис. Големите калкули на простатата може погрешно Физичкиот преглед открива камена тврда жлезда, а кога се присутни
да се протолкуваат како карцином. Меѓутоа, простатата е обично повеќе камења, може да се забележи чувство на крцкање. Овие камења
подвижна, а радиографи а или трансректален ултразвук помага да се понекогаш се мешаат со туберкулоза на семената везикула.
потврди ди агнозата.
Слика 17–23. О: Обична абдоминална радиографи а ко а покажува две калкули на мочниот меур. Б: Бруто слика на отстранети калкули на мочниот
меур. Забележете а карактеристичната форма на џекстоновите типично составени од урична киселина.
Слика 17–24. О: Извидничка абдоминална радиографи а ко а покажува екстракоскена калцификаци а во пределот на мочниот меур.
Б: Интравенскиот пиелограм покажува дека каменот е во уретероцела.
УРЕТРАЛНИ И ПРЕПУЦИЈАЛНИ КАМЕЊА Симптомите се слични на оние на калкулите на мочниот меур -

интермитентен уринарен тек, терминална хематури а и инфекци а.
Камењата на уретрата обично потекнуваат од мочниот меур, а ретко од
Камењата може да се манифестираат со дриблинг или за време на акутна
горните патишта. Повеќето уретрални камења кои спонтано минуваат во
уринарна ретенци а. Болката може да биде силна и ка мажите може да
мочниот меур можат непречено да поминат низ уретрата. Камењата на
зрачи до врвот на пенисот. Ди агнозата може да се потврди со палпаци а,
уретрата може да се разви ат секундарно на уринарна стаза, секундарно
ендоскопска визуелизаци а или радиографска студи а.
на уретрален дивертикулум, во близина на уретрални стриктури или на
Третманот треба да биде насочен според основната причина.
места на претходна операци а. Повеќето уретрални камења ка мажите
Камењата поврзани со густа уретрална стриктура или сложени дивертикули
се присутни во простатичната или булбарната област и се осамени.
може да се отстранат за време на дефинитивната отворена хируршка
Пациентите со рекурентни висечки уретрални калкули без докази за други
поправка. Малите камења може успешно да се фатат и да се отстранат
патолошки состо би треба да бидат осомничени за самововедување на
непроменети. Почесто, тие треба да бидат фрагментирани и отстранети.
такви камења додека се обидуваат да доби ат лекови за болка или за
Долгогодишните, големи импактирани камења на добро се отстрануваат
внимание, како што е забележано во синдромот Минхаузен.
преку уретротоми а.
Препуци алните калкули се ретки и обично се авуваат ка возрасни.
Тие се развиваат секундарно на тешка опструктивна фимоза.
Женките ретко развиваат уретрални калкули поради нивната кратка
Тие може да се по ават секундарно поради лошата хигиена со инспирирана
уретра и помала инциденца на калкули на мочниот меур. Повеќето
смегма. Ди агнозата се потврдува со палпаци а. Лекувањето на основната
уретрални камења прона дени ка жени се поврзани со уретрални
причина со дорзален препутален шлиц или формално обрежување спречува
дивертикули.
повторливи калкули.
БИБЛИОГРАФИЈА Spivacow FR et al: Долгорочен третман на бубрежна лити аза со калиум цитрат.
Урологи а 2010; 76 (6): 1346-1349.
Уринарни они
Уринарни протеини
Калциум
Selvam R, Kalaiselvi P: Оксалат врзувачки протеини во калциум оксалат
Милошевиќ Д и др.: Одредување на заситеност на урината со комп утерска програма нефролити аза. Урол Рес 2003; 31:242.
EQUIL 2 како метод за проценка на ризикот од уроли тиаза. J Chem Inf Comput Sci
1998; 38:646. Елементи во трагови
Moe OW, Bonny O: Генетска хиперкалциури а. J Am Soc Nephrol
2005; 16:729. Schwartz BF et al: Преиспитување на улогата на уринарниот магнезиум во
калциум уролити аза. J Endourol 2001; 15:233.
Traxer O et al: Ефект на потрошувачката на аскорбинска киселина врз уринарниот камен
фактори на ризик. J Urol 2003; 170 (2, Pt 1): 397-401.
Wallace RB et al: По ава на камења во уринарниот тракт во рандомизирано клиничко Етиологи а

испитување на Иници ативата за здрав е на жените (WHI) на додатоци на калциум
Hsi RS et al: Потеклото на болеста на уринарните камења: Возводно минерално
и витамин Д. Am J Clin Nutr 2011; 94 (1): 270-277.
формирање иницира низводно Рандалова плакета. BJU Int; 2017; 119 (1): 177.
Оксалат
Knight J et al: Метаболизам на фруктоза во оксалат и гликолат. Horm Metab Res 2010; 42 Бубрежна тубуларна ацидоза
(12): 868-873.
Evan AP et al: Бубрежна хистопатологи а на пациенти кои формираат камења со
Thurgood LA et al: Споредба на специфичната инкорпораци а на интракристални
дистална бубрежна тубуларна ацидоза. Kidney Int 2007; 71 (8): 795-801.
протеини во уринарните калциум оксалат монохидрит и кристали на дихидрат. J
Proteome Res 2010; 9 (9): 4745-4757.
Tiselius HG: Стандардизирана проценка на продуктот на онската активност на калциум Метаболичка работа
оксалат во урината од создавачите на бубрежни камења. Еур Урол 1989; 16:48.
Meschi T et al: Телесната тежина, исхраната и внесот на вода во спречување на болести
на камења. Urol Int 2004; 72 (Suppl 1): 29-33.
Tiselius HG et al: Метаболичко испитување на пациенти со уролити аза: индикации и

Урична киселина
ди агностички алгоритам. Еур Урол Фокус; 2017; 3 (1): 62.
Maalouf NM: Метаболичен синдром и генезата на урична киселина

камења. J Ren Nutr 2011; 21 (1): 128-131.
Невообичаено заболување на уринарниот камен
Marangella M: елиминаци а на урична киселина во урината. Патофизиолошки
Ситуации
импликации. Придонеси Нефрол 2005; 147:132.
Stoller ML: Гихт и камења или камења и гихт? Ј Урол 1995; 154: 1670.
Дисфункци а на 'рбетниот мозок Ramsey S,
McIlhenny C: Управување со докази за уролити аза на горниот тракт ка пациентот со

Cystine Purohit
повреда на' рбетниот мозок. 'Рбетниот мозок 2011; 49 (9): 948-954.
RS, Stoller ML: Групирање на камења ка пациенти со формирање на цистински
уринарни камења. Урологи а 2004-63:630.
Шекарриз Б, Столер МЛ: Цистинури а и други неваровнички калкули. Бременост

Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31:951.
Reinstatler L et al: Асоци аци а на бременост со формирање на камења ка жените во
Zee T et al: Третманот со алфа липоична киселина а спречува цистинската уролити аза
Соединетите Држави: анализа на NHANES 2007 до 2012 година. J Urol 2017 година.
ка модел на цистинури а на глувци. Нат Мед 2017; 23 (3): 288.
Ксантин
Бубрежна трансплантаци а
Gargah T et al: Ксантин уролити аза. Саудиска J Kidney Dis Transpl 2010; 21 (2): 328-331.
Лу ХФ и сор.: уролити аза на алографт надарена од донатор: Рана перкутана
управување. Урологи а 2002; 59:25.
Триамтерен
Дебелината
Даудон М, Јунгерс П: Бубрежни калкули индуцирани од лекови: епидемиологи а,
Nowfar S et al: Односот на дебелината и родовата преваленца се менува во стационарната
превенци а и управување. Drugs 2004; 64 (3): 245-275.
нефролити аза во САД. Урологи а 2011; 78 (5): 1029-1033.
Инхибитори на уринарни камења Те лор EN и сор: Дебелина, зголемување на телесната тежина и ризик од камења во бубрезите.
JAMA 2005; 293:455.
Цитрат
Seltzer MA et al: Диететски манипулации со лимонада за лекување на хипоцитратурна Анатомски бубрежни аномалии
нефролити аза на калциум. Ј Урол 1996; 156:907.
Баскин Л.С. и сор.: Бубрег од потковица: Терапевтски размислувања
Шах О и сор: Генетски и диететски фактори во уринарната екскреци а на цитрат.
со уролити аза. J Endourol 1989; 3:51.
J Endourol 2005; 19:177.
Chaudry R et al: Операци а на перкутани камења ка пациенти со спина бифид - дали Turk C et al: EAU упатства за интервентен третман на уролити аза.
стапките без камења вредат за ризик? J Endourol 2017; (S1): 81. Еур Урол 2016; 69 (3): 475.
Ganpule AP, Desai MR: Уролити аза во бубрезите со абнормална лага, ротаци а или
форма. Curr Opin Urol 2011; 21 (2): 145-153.
Екстракорпорален шок бран
Педи атри а Литотрипси а

Chaussy CG et al: Прво клиничко искуство со екстракорпорално индуцирано уништување
Tasian GE et al: Повторување на бубрежни камења ка децата и
на бубрежни камења со ударни бранови. Ј Урол 1982; 127:417.
адолесценти. J Urol 2017; 197 (1): 246.
Drach GW et al: Извешта за кооперативна студи а на Соединетите Американски Држави

Калицеални дивертикули за екстракорпорална литотрипси а со ударни бранови. Ј Урол 1986; 135: 1127.
Elbahnasy AM et al: Понизок клиренс на камења од калцеус по литотрипси а со ударен

Бруто Е Џе , Херман ТР: Управување со камења ка чашката нуркач
бран или уретероскопи а: вли анието на радиографската анатоми а на долниот
тикулум. Curr Opin Urol 2007; 17 (2): 136-140.
пол. Ј Урол 1998; 159:676.
Lingeman JE et al: Крвниот притисок се менува по екстракорпорална шок бранова

Тумори литотрипси а и други форми на третман за нефроли тиаза. JAMA 1990; 263:1789.
Paonessa J et al: Сквамозен карцином на бубрежната карлица поврзан со камења во

бубрезите: Извешта за случа . Med Oncol 2010; 28 (Suppl 1): S392-S394.
Перкутана нефростолитотоми а
Акман Т et al: Фактори кои вли аат на крварење за време на перкутана нефролитотоми а:
Медицинска терапи а Искуство на еден хирург. J Endourol 2011; 25 (2): 327-333.
Berger AD et al: Пациенти со примарен хиперпаратироидизам - зошто некои формираат

камења? J Urol 2009; 181 (5): 2141-2145. Бреда А et al: Евалуаци а на радиолошки методи за насоки за пристап во перкутана
нефролитотоми а: систематски преглед на литературата. Scand J Urol 2017 година.
Кени ЈЕ, Голдфарб ДС: Ажурирање за патофизиологи ата и управувањето со бубрежните
камења со урична киселина. Curr Rheumatol Rep 2010 година; 12 (2):
125-129. Irby PB et al: Техники за перкутан пристап во бубрежна хирурги а. Техника Урол
1999; 5:29.
Pak CY et al: Адекватност на анализа на ризик од еден камен во медицинската евалуаци а
на уролити аза. Ј Урол 2001; 165: 378-381.
Song L et al: 24-часовен уринарен калциум во евалуаци ата и управувањето со Уретероскопи а

нефролити аза. JAMA 2017; 318 (5): 474.
Bagley DH: Отстранување на калкулите на горниот уринарен тракт со флексибилна уре
теропелоскопи а. Урологи а 1990-35:412.
Хируршка терапи а Doizi S, Traxer O: Флексибилна уретероскопи а: Техника, совети и трикови.

Уролити аза 2018; 46 (1): 47-58.
Al-Kohlany KM et al: Третман на целосни стагорни камења: Проспективна рандомизирана
споредба на отворена операци а наспроти перкута неозна нефролитотоми а. Ј
Урол 2005; 173: 469.

291
18
Повреди на
Бенџамин Н. Бре ер, MD, MAS, FACS
ИТНА ДИЈАГНОЗА И УПРАВУВАЊЕ од сообраќа ни несреќи или спортски несреќи, главно ка мажи и
момчиња. Бубрезите со посто ни патолошки состо би како што се
Околу 10% од сите повреди забележани во собата за итни случаи го
хидронефроза или малигни тумори се почитани како пукнати од блага
вклучуваат генитоуринарниот систем до одреден степен. Многу од нив
траума.
се суптилни и тешко се дефинираат и бараат голема експертиза за
ди агностика. Раната ди агноза е од суштинско значење за да се
Етиологи а (Слика 18-4)
спречат сериозни компликации.
Првичната проценка треба да вклучува контрола на хемораги аи Тапата траума директно на абдоменот, рамото или грбот е на честиот
шок заедно со реанимаци а по потреба. За реанимаци а може да механизам, ко претставува 80-85% од сите бубрежни повреди. Траума
бидат потребни интравенски линии и уретрален катетер ка сериозно може да настане од несреќи со моторни возила, тепачки, падови и
повредени пациенти. Ка мажите, пред да се вметне катетерот, уретрата контактни спортови. Судирите на возила со голема брзина може да
меатус треба внимателно да се испита за присуство на крв. резултираат со голема бубрежна траума од брзото забавување и да
предизвикаат голема васкуларна повреда. Раните од огнено оруж еи
Истори ата треба да содржи детален опис на несреќата. Во случаите нож предизвикуваат на продорни повреди на бубрегот; секо а таква
со прострелни рани, треба да се одреди типот и калибарот на оруж ето, рана во пределот на крилото треба да се смета како причина за бубрежна
биде ќи проектилите со голема брзина предизвикуваат многу повреда додека не се докаже спротивното. Придружните абдоминални
поголема штета. висцерални повреди се присутни во 80% од бубрежните пенетрирачки
Стомакот и гениталиите треба да се испитаат за докази за контузии рани.
или поткожни хематоми, што може да укажуваат на подлабоки повреди
на ретроперито невумот и карличните структури. Фрактурите на Патологи а и класификаци а (Слика 18-5)
долните ребра често се поврзуваат со бубрежни повреди, а фрактурите
А. Рани патолошки наоди Лацерации
на карлицата често ги придружуваат повредите на мочниот меур и
уретрата. Дифузната абдоминална осетливост е конзистентна со од тапа траума обично се авуваат во попречната рамнина на бубрегот.
перфорирано црево, слободна интраперитонеална крв или урина, или Механизмот на повреда се претпоставува дека е сила што се пренесува
ретроперито неал хематом. Пациентите кои немаат повреди опасни по од центарот на ударот до бубрежниот паренхим. При повреди од брзо
живот и чи крвен притисок е стабилен може да подлежат на повеќе забавување, бубрегот се движи нагоре или надолу, предизвикува ќи
намерни радиографски студии. Ова обезбедува поконкретна фаза на ненаде но истегнување на бубрежната педикула, а понекогаш и
повредата. целосна или делумна авулзи а. Акутната тромбоза на бубрежната
артери а може да биде предизвикана од кинење на интимата од
повреди на брзо забавување поради ненаде ното истегнување.
ПОВРЕДИ НА БУБРЕЗОТ (СЛИКИ 18-1
ПРЕКУ 18-3) Патолошката класификаци а на бубрежните повреди е како
што следува: Степен I (на чест) - Бубрежна контузи а или
Бубрежните повреди се на честите повреди на уринарниот систем.
Бубрегот е добро заштитен со тешки лумбални мускули, пршлени тела, модринки на бубрежниот паренхим. Микроскопската хематури а
ребра и внатрешните органи на предната страна. Скршените ребра и е честа, но груба хематури а ретко се авува.
попречните вертебрални процеси може да навлезат во бубрежниот Степен II - Лацераци а на бубрежниот паренхим во бубрежната
паренхим или васкулатурата. Повеќето повреди се случуваат кора (<1 cm). Периреналниот хематом е обично мал.
Слика 18–1. Алгоритам за поставување на тапа траума ка возрасни.

ПОВРЕДИ НА ГЕНИТУРИНАРНИОТ ТРАКТ ПОГЛАВЈЕ 18 293
Слика 18–2. Алгоритам за поставување на пенетрирачка траума ка возрасни.
Слика 18–3. Алгоритам за инсценирање на тапа траума ка децата.

Слика 18–4. Механизми на бубрежна повреда. Лево: директен удар во стомакот. Помал цртеж покажува сила на удар што зрачи од бубрежниот
хилум. Десно: Паѓање на задникот од височина (контракуп на бубрег). Помал цртеж а покажува насоката на силата на бубрегот одозгора. Кинење
на бубрежниот педикул.
I одделение II одделение III одделение
IV одделение Одделение V
Артериска тромбоза
Слика 18–5. Класификаци а на бубрежни повреди базирана на патологи а.

Степен III - Лацераци а на бубрежниот паренхим што се протега низ 3. Артериовенска фистула - Артериовенски фистули може да се по ават по
кортексот и во бубрежната медула (> 1 cm). пенетрирачки повреди, но не се чести.
Крварењето може да биде знача но во присуство на голем
4. Бубрежна васкуларна хипертензи а - протокот на крв во ткивото што е
ретроперитонеален хематом.
неостварлив поради повреда е компромитиран; ова резултира со бубрежна
Степен IV - Лацераци а на бубрежниот паренхим (единечна или
васкуларна хипертензи а во <1% од случаите. Забележано е дека фиброзата
повеќекратна) ко а се протега во бубрежниот собирен систем; исто
од околната траума а стеснува бубрежната артери а и предизвикува
така, тромбоза на главната бубрежна артери а од тапа траума,
ренална хипертензи а.
ментална бубрежна вена или и двете; или повреда на артери ата
со содржано крварење.
Клинички наоди и индикации за студии
Степен V - повеќекратни паренхимни лацерации од IV степен,
отстранување на бубрежниот педикул или и двете; повреда на Микроскопска или груба хематури а по траума на абдоменот укажува на
главната бубрежна вена или артери а од пенетрирачка траума; повреда на уринарниот тракт. Треба да се повтори дека убодните рани или
тромбоза на главната бубрежна артери а или вена. прострелни рани во пределот на крилото треба да го предупредат лекарот
за можна бубрежна повреда без оглед на тоа дали е присутна хематури а.
Б. Доцни патолошки наоди (Слика 18-6) Некои случаи на бубрежна васкуларна повреда не се поврзани со хематури а.
Овие случаи речиси секогаш се должат на несреќи со брзо забавување и се
1. Уринома - Длабоките лацерации кои не се санираат може да резултираат
индикаци а за студии за слики.
со перзистентна уринарна екстравазаци а и доцни компликации на голема
перинефрична бубрежна маса и, евентуално, хидронефроза и формирање
Степенот на бубрежна повреда не одговара на степенот на хематури а,
на апсцес.
биде ќи груба хематури а може да се по ави ка мала бубрежна траума
2. Хидронефроза - Големи хематоми во ретроперито невумот и поврзаната и само блага хематури а ка голема траума.
уринарна екстравазаци а може да резултираат со перинефрична фиброза Сепак, не сите возрасни пациенти кои имаат тапа траума бараат целосна
ко а го зафаќа уретеропелвичниот спо , предизвикува ќи хидронефроза. визуелна евалуаци а на бубрегот (Слика 18-1). Врз основа на наодите во
Последователно екскреторен КТ скен е индициран во сите случаи на >1800 тапи повреди на бубрежна траума, Милер и Меканич (1995) препорачаа
бубрежна траума од висок степен (VI-V) по 48 часа. пациентите со груба хематури а или микроскопска хематури а со шок
(систолен
Слика 18–6. Доцни патолошки наоди ка бубрежна траума. Лево: Уретеропелвична стеноза со хидронефроза секундарна на фиброза од екстравазаци а
на крв и урина. Десно: Атрофи а на бубрегот предизвикана од повреда (стеноза) на артериското снабдување со крв.
крвен притисок <90 mm Hg) се подложуваат на радиографска проценка додека

пациентите со микроскопска хематури а без шок не треба. Меѓутоа, доколку
физичкиот преглед или придружните повреди поттикнат разумно сомневање
за бубрежна повреда, треба да се направи бубрежна слика. Ова е особено
точно за пациенти со траума со брзо забавување, кои може да имаат бубрежна
повреда без присуство на хематури а.
А. Симптоми
Обично има видливи докази за абдоминална траума. Болката

може да биде локализирана на едното крило или над абдоменот.
Придружните повреди како што се пукнати абдоминални внатрешни органи
или повеќекратни карлични фрактури, исто така, предизвикуваат акутна
абдоминална болка и може да го прикри ат присуството на бубрежна
повреда. Катетеризаци ата обично открива хематури а. Ретроперитонеалното
крварење може да предизвика абдоминална дистензи а, илеус и гадење и повраќање.
Слика 18–7. Скенирање на комп утерска томографи а на десниот
Б. Знаци бубрег по убодна рана со нож. Се забележува лацераци а со екстравазаци а

на урината. Присутен е голем десен ретроперитонеален хема том.
Првично, може да се забележи шок или знаци на голема загуба на крв од
обилно ретроперитонеално крварење. Често се забележува екхимоза во
крилото или горните квадранти на абдоменот.
Често се наоѓаат фрактури на долните ребра. Дифузна абдоминална осетливост
хематом; идентификува неодржливо ткиво; и ги прикажува повредите на
може да се на де при палпаци а; „акутен абдомен“ обично укажува на
околните органи како што се панкреасот, слезината, црниот дроб и цревата
слободна крв во перитонеалната празнина. Палична маса може да претставува
(Слика 18-7). (Ако КТ скен не е достапно, може да се добие интравен нузен
голем ретроперитонеален хематом или можеби уринарна екстравазаци а.
пиелограм [Слика 18-8].)
Ако ретроперитонеумот е скинат, може да се забележи слободна крв во
Артериографи ата дефинира големи артериски и паренхимални повреди
перитонеалната празнина, но нема да биде видлива опиплива маса. Абдоменот
кога претходните студии не го направиле тоа целосно. Артери ална
може да се прошири, а звуците на дебелото црево отсуствуваат.
тромбоза и авулзи а на бубрежната педикула се на добри
обично е присутна микроскопска или груба хематури а.

Хематокритот првично може да биде нормален, но може да се
на де пад кога се прават сериски студии. Ово наод претставува
ретроперитонеално крварење на перзис шатор и разво на
голем ретроперитонеален хематом. Може да има потреба од посто ано крварење
интервенци а.
D. Станирање и наоди со рендген
Станизаци ата на бубрежните повреди овозможува систематски пристап кон

овие проблеми (слики 18-1 до 18-3). Соодветните студии помагаат да се
дефинира степенот на повредата и да се диктираат соодветното раководење.
На пример, тапата траума на абдоменот поврзана со груба хематури аи
нормален урограм не бара дополнителни бубрежни студии; сепак,
невизуелизаци ата на бубрегот бара итна артериографи а или КТ скен за да
се утврди дали постои бубрежна васкуларна повреда. Ултразвучната рафи а

и ретроградната урографи а се од мала корист првично во евалуаци ата
на бубрежните повреди.
Станизаци ата започнува со абдоминална КТ скен, на директното и

на ефикасното средство за стадиум на бубрежни повреди. Оваа неинвазивна
техника асно ги дефинира паренхимните лацерации и уринарната Слика 18–8. Тапа бубрежна траума на левиот бубрег демонстрира
екстравазаци а; го покажува обемот на ретроперитонеалната екстравазаци а (на стрелката) на интравенски урограм.
Б. Доцни компликации
Хипертензи а, хидронефроза, артериовенска фистула, формирање на калку
лус и пиелонефритис се важни доцни компликации. Неопходно е внимателно
следење на крвниот притисок неколку години за да се следи хипертензи ата.
Силно доцно крварење може да се по ави 1-4 недели по повредата, што треба
да поттикне снимање за откривање на изворот.
Третман
А. Мерки за итни случаи
Целите на раниот третман се брз третман на шок и

хемораги а, целосна реанимаци а и евалуаци а на
придружните повреди.
Слика 18–9. Артериограмот по тапа абдоминална траума покажува типични

Б. Хируршки мерки
наоди на акутна бубрежна артериска тромбоза (стрелка) на левиот бубрег.
1. Тапи повреди - Малите бубрежни повреди од тапа траума сочинуваат 85% од

случаите и обично не бараат операци а. Крварењето спонтано престанува со
одмор во кревет и хидратаци а. Случаите во кои е индицирана операци а
ди агностицирани со артериографи а и се веро атно кога бубрегот не е вклучуваат оние поврзани со перзистентно ретроперитонеално крварење,
визуелизиран на студиите за визуелизаци а (Слика 18-9). Главните причини за знача на уринарна екстравазаци а, докази за значаен неодржлив бубрежен
невизуелизаци а на екскреторен урограм се тотална авулзи а на педикулата, паренхим и повреди на бубрежниот педикул (<5% од сите повреди на бубрезите).
артериска тромбоза, тешка контузи а што предизвикува васкуларен спазам и Агресивното предоперативно поставување овозможува целосно дефинирање на
отсуство на бубрег (или вродени или од операци а). повредата пред операци ата.
Радионуклидни бубрежни скенови се користени за стадиум на бубрежна

2. Пенетрирачки повреди-Пенетрирачките повреди често бараат истражување.
траума. Меѓутоа, во управувањето со итни случаи, оваа техника е помалку
Исклучок од ова правило е кога заглавувањето е целосно и е забележана само
чувствителна од артериографи а или КТ.
мала паренхимна повреда, без уринарна екстравазаци а. Во 80% од случаите
на пенетрирачка повреда, придружната повреда на органи бара операци а;
Диференци ална ди агноза Траумата
така, бубрежното истражување е само продолжување на оваа процедура.
на абдоменот и рабовите не е секогаш поврзана со бубрежна повреда. Во такви
случаи, нема хематури а, а резултатите од студиите за слики се нормални.
В. Третман на компликации
Компликации А. Рани
Ретроперитонеалниот урином или перинефричниот апсцес бара брза хируршка
компликации Хемораги ата дренажа. Малигната хипертензи а бара васкуларна поправка или нефректоми а.
Хидронефрозата може да бара хируршка корекци а или нефректоми а.
е можеби на важната непосредна компликаци а на бубрежната
повреда. Обилното ретроперитонеално крварење може да резултира
Ангиоемболизаци ата направена со интервентна радиологи а обезбедува
со брза егзангвинаци а. Пациентите мора внимателно да се
одлична контрола на активното крварење од бубрегот.
набљудуваат, со внимателно следење на крвниот притисок и хема
Ово пристап, во услови на траума, на често се користи кога е избран
токритот. Целосното поставување на сцената мора да се направи
неоперативен третман и кога бубрежното паренхимално крварење продолжува
рано (слики 18-1 до 18-3). Големината и проширувањето на
или се развива по неколку дена или недели на набљудување. Во центрите за
опипливите маси мора внимателно да се следат. Крварењето
траума со голем волумен, ангиоемболизаци ата може да се користи како
спонтано престанува во 80-85% од случаите. Посто аното
алтернатива на оперативната интервенци а за лекување на осамена бубрежна
ретроперитонеално крварење или тешката груба хематури а може да бара рана операци а.
траума од висок степен што не реагира на адекватна реанимаци а.
Уринарната екстравазаци а од ренална фрактура може да се покаже како
проширувачка маса (урином) во ретроперитонеумот. Овие збирки се склони кон
формирање на апсцес и сепса. Ретроперитонеален хематом што се разрешува
Прогноза Со
може да предизвика мала треска (38,3°C [101°F]), но повисоките температури
сугерираат инфекци а. внимателно следење, повеќето бубрежни повреди имаат одлична прогноза, со
Може да се формира перинефричен апсцес, што ќе резултира со абдоминална спонтано заздравување и враќање на бубрежната функци а. Следење КТ и
тензи а и болка во зглобовите. бубрежно скенирање и следење на
крвниот притисок обезбедува откривање и соодветно управување со Б. Знаци

доцната хидронефроза и хипертензи а.
Акутната хидронефроза на тотално лигиран уретер резултира со силна
болка во рамото и абдоминална болка со гадење и повраќање во
ПОВРЕДИ НА УРЕТЕР почетокот на постоперативниот тек и со поврзан илеус.
Знаци и симптоми на акутен перитонитис може да бидат присутни ако има
Повреда на уретер е ретка, но може да се по ави, обично за време на
уринарна екстравазаци а во перитонеалната празнина. Водениот
тешка хируршка процедура на карлицата или како резултат на убоди или
исцедок од раната или вагината може да се идентификува како урина со
прострелни рани. Несреќите со брзо забавување може да го оттргнат
определување на концентраци ата на креатинин на мал примерок -
уретерот од бубрежната карлица. Ендоскопската манипулаци а со кошот
урината има многукратна концентраци а на креатинин прона дена во
со калкулите на уретер може да резултира со повреда.
серумот - и со интравенска ин екци а од 10 ml индиго автомобил
рудник, ко ќе се по ави во урината е темно сина.
Етиологи а
Големи карлични маси (бенигни или малигни) може да го поместат В. Лабораториски наоди
уретерот странично и да го зафатат со реактивна фиброза. Ова може да
Уретералната повреда од надворешно насилство се манифестира со
доведе до повреда на уретер за време на дисекци а, биде ќи органот е
микроскопска хематури а во 90% од случаите. Уринализата и другите
анатомски погрешно поставен. Воспалителни карлични нарушувања може
лабораториски студии се од мала корист во ди агнозата кога
да го зафатат уретерот на сличен начин. Екстензивен карцином на дебелото
повредата настанала од други причини.
црево може да ги нападне областите надвор од ѕидот на дебелото црево и
директно да го зафати уретерот; така, може да биде потребна ресекци а
Г. Наоди од сликање
на уретерот заедно со ресекци а на туморската маса. Деваскуларизаци ата
може да се по ави со екстензивни дисекции на карличните лимфни Ди агнозата се врши со екскреторна урографи а или одложен
азли или по терапи а со зрачење на карлицата за карличен карцином. абдоминален спирален КТ скен. Обичен филм на абдоменот може да
Во овие ситуации, уретрална фиброза и последователно формирање на покаже голема површина на зголемена густина во карлицата или во
стриктура може да се разви ат заедно со уретрални фистули. Ендоскопска област на ретроперитонеум каде што постои сомневање за повреда.
манипулаци а со камен на уретер со камен корпа или уретероскоп може По ин ектирање на контрастен матери ал, задоцнета екскреци ае
да резултира со уретрална перфораци а или авулзи а. забележана со хидронефроза. Делумната трансекци а на уретерот
резултира со побрзо излачување, но вообичаено е присутна
Патогенеза и патологи а Уретерот може перзистентна хидронефроза, а екстравазаци ата на контрастот на
местото на повредата е забележана на одложените филмови (Слика 18-10).
ненамерно да се лигира и да се исече за време на тешка операци а на
карлицата. Во такви случаи, сепса и сериозно оштетување на бубрезите
обично се авуваат постоперативно. Ако делумно поделен уретер не се
препознае при операци ата, ќе се по ави уринарна екстравазаци аи
последователно натрупување на голем урином, што обично води до
формирање на уретеровагинална или уретерокутана фистула. Може да се
по ави и интраперитонеална екстравазаци а на урината,
предизвикува ќи илеус и перитонитис. По делумна трансекци а на
уретерот, се развива одреден степен на стеноза и реактивна фиброза, со
истовремена блага до умерена хидронефроза.
Симптоми Ако
уретерот е целосно или делумно лигиран за време на операци ата,

постоперативниот тек обично се карактеризира со треска од 38,3-38,8°C
(101-102°F), како и болка во рамото и долниот квадрант. Таквите
пациенти често доживуваат паралитичен илеус со гадење и повраќање.
Ако се развие уретеровагинална или кожна фистула, тоа обично го
прави во првите 10 постоперативни дена.
Повреди на уретер од надворешно насилство треба да се сомневаат
ка пациенти кои се здобиле со убоди или прострелни рани во
ретроперитонеумот. Се чини дека средниот дел од уретерот е на честото
место на пенетрирачка повреда.
Обично има поврзани васкуларни и други абдоминални висцерални Слика 18–10. Убодна рана на десниот уретер покажува
повреди. екстравазаци а (на стрелката) на интравенски урограм.
При акутна повреда од надворешно насилство, екскреторниот урограм водонепропустливо затворање, стентирање на уретер (во одбрани случаи)
обично изгледа нормален, со многу блага полнота до точка на и ретроперитонеална дренажа.
екстравазаци а на уретералната трансекци а.
Ретроградната уретерографи а го покажува точното место на A. Повреди на долниот уретер
опструкци а или екстравазаци а.
Повредите на долната третина од уретерот дозволуваат неколку опции во
менаџментот. Постапката на избор е реимплантаци а во мочниот меур
Е. Ултрасонографи а
во комбинаци а со процедура со псоас-прикачување за да се минимизира
Ултрасонографи ата а прикажува хидроуретерската или уринарната напнатоста на уретералната анастомоза. Примарната тероуретеростоми а
екстравазаци а додека се развива во урином и може да се користи за да на уре може да се користи ка повреди на долната третина кога уретерот
се исклучи повреда на уретрата во раниот постоперативен период. е врзан без трансекци а. Уретерот е обично доволно долг за ово тип на
анастомоза. Размавта на цевката на мочниот меур може да се користи кога
F. Скенирање на радионуклиди уретерот е пократок.
Трансуретероуретеростоми ата може да се користи ка повреди на
Радионуклидното скенирање покажува задоцнето излачување на
долната третина доколку се развиле екстензивен урином и карлична
повредената страна, со докази за зголемување на бро от поради
инфекци а. Оваа процедура овозможува анастомоза и реконструкци а
акумулаци а на урина во бубрежната карлица. Неговата голема
во област подалеку од патолошките процеси.
придобивка, сепак, е во проценката на бубрежната функци а по хируршка корекци а.
Диференци ална ди агноза Б. Мидуретерални повреди
Постоперативна опструкци а на дебелото црево и перитонитис може да Мидуретералните повреди обично се резултат на надворешно насилство
предизвикаат симптоми слични на оние на акутна уретрална опструкци а и на добро се санираат со примарна уретероуретеростома или
од повреда. Треска, „акутен абдомен“ и придружните гадење и повраќање трансуретероуретеростома. Надолната нефропекси а може да помогне
во ублажување на анастомотичната тензи а.
по тешка операци а на карлицата се дефинитивни индикации за скрининг
на сонографи а или екскреторна урографи а за да се утврди дали
настанала повреда на уретер. В. Повреди на горниот уретер
Инфекци ата на длабоката рана мора да се смета постоперативно

Повредите на горната третина од уретерот на добро се менаџираат со
ка пациенти со треска, илеус и локализирана осетливост.
примарна уретероуретеростоми а. Ако има голема загуба на уретерот,
Истите наоди се конзистентни со уринарна екстравазаци а и формирање
може да се направи автотрансплантаци а на бубрег како и замена на
на уринома.
дебелото црево на уретерот.
Акутниот пиелонефритис во раниот постоперативен период, исто така,
може да резултира со наоди слични на оние на уретрална повреда.
D. Стентирање
Сонографи ата покажува нормални резултати, а урографи ата не
покажува докази за опструкци а. Повеќето анастомози по поправка на уретрална повреда треба да се
стентираат. Преферираната техника е да се вметне силиконски внатрешен
Компликации Повредата стент низ анастомозата пред затворање. Овие стентови имаат крива на
мемори а во форма на J на секо кра за да се спречи нивната миграци а
на уретер може да биде комплицирана со формирање на стриктура со
во постоперативниот период. По 3-4 недели од заздравувањето, стентите
резултирачка хидронефроза во областа на повредата. Хроничната уринарна
може ендоскопски да се отстранат од мочниот меур. Предностите на
екстравазаци а од непрепознатлива повреда може да доведе до
внатрешното стентирање се одржување на правилен уретер со посто ан
формирање на голем ретроперитонеален урином. Пиелонефрите од
калибар за време на рано заздравување, присуство на канал за урина за
хидронефроза и уринарна инфекци а може да бараат брза проксимална
време на заздравувањето, спречување на уринарна екстравазаци а,
дренажа.
одржување на уринарна диверзи а и лесно отстранување.
Третман
Потребен е брз третман на повредите на уретрата. На добрата можност Прогноза
за успешна поправка е во операционата сала кога ќе до де до повреда.
Прогнозата за повреда на уретрата е одлична доколку ди агнозата се
Ако повредата не се препознае до 7-10 дена по настанот и ако не постои
постави рано и се направи навремена корективна операци а. Доцнењето
инфекци а, апсцес или други компликации, тогаш се индицирани итно
во ди агнозата а влошува прогнозата поради инфекци а,
повторно истражување и поправка. Треба да се земе во предвид
хидронефроза, апсцес и формирање на фистула.
проксималната уринарна дренажа со перкутана нефростоми а или
формална нефростоми а ако повредата се препознае доцна или ако
ПОВРЕДИ НА МОЧЕН Меур
пациентот има знача ни компликации кои а прават непосредната
реконструкци а неповолна. Целите на поправка на уретер се да се Повредите на мочниот меур на често се авуваат од надворешна сила и
постигне целосен дебридман, шпатулирана анастомоза без напнатост, често се поврзани со фрактури на карлицата. (Околу 15% од сите фрактури
на карлицата се поврзани со истовремена мочниот меур или
повреди на уретрата.) Јатрогена повреда може да произлезе од Клинички наоди

гинекологика и други обемни карлични процедури, како и од поправки на
Фрактурата на карлицата а придружува руптурата на мочниот меур во 90% од случаите.
херни а и трансуретрални операции.
Ди агнозата на фрактура на карлицата може да се постави првично во
собата за итни случаи со странична компреси а на коскената карлица,
Патогенеза и патологи а (Слика 18-11) биде ќи местото на фрактура ќе покаже крепитус и ќе биде болно на допир.
Коскената карлица многу добро го штити мочниот меур.

Кога карлицата е скршена од тапа траума, фрагменти од местото на А. Симптоми
фрактурата може да го продупчат мочниот меур. Овие перфорации обично
Обично има истори а на траума на долниот дел на стомакот. Тапата
резултираат со екстраперитонеална руптура. Ако урината е инфицирана,
повреда е вообичаена причина. Пациентите вообичаено не можат да
екстраперитонеалните перфорации на мочниот меур може да резултираат
мокреат, но кога се по авува спонтано празнење, обично е присутна
со длабок карличен апсцес и тешко карлично воспаление.
груба хематури а. Повеќето пациенти се жалат на болка во карлицата или
долниот дел на стомакот.
Кога мочниот меур е исполнет до скоро капацитет, директен удар во
долниот дел на стомакот може да резултира со нарушување на мочниот меур.
Б. Знаци
Ово тип на нарушување е вообичаено интраперитонеален. Биде ќи
рефлекси ата на карличниот перитонеум а покрива куполата на мочниот Обилното крварење поврзано со фрактура на карлицата може да резултира
меур, линеарната лацераци а ќе овозможи урината да тече во со хеморагичен шок, обично од венско нарушување на карличните садови.
абдоминалната празнина. Ако ди агнозата не се воспостави веднаш и Доказите за надворешна повреда од прострелна рана или убодна рана во
ако урината е стерилна, не може да се забележат никакви симптоми неколку долниот дел на стомакот треба да предизвикаат сомневање за повреда
дена. Ако урината е заразена, веднаш ќе се развие перитонитис и акутен на мочниот меур, манифестирана со изразена осетливост на супрапубичната
абдомен. област и долниот дел на стомакот. Акутен абдомен може да се по ави со
интраперитонеална руптура на мочниот меур. При ректален преглед,
ознаките на зем а може да бидат не асни поради голем карличен хематом.
Катетеризаци а обично е потребна ка пациенти со траума на карлицата,

но не и ако се забележи крвав исцедок од уретрата. Крвавиот исцедок од
уретрата укажува на повреда на уретрата, а грамот на уретро е неопходен
пред катетеризаци ата (слики 18-1 до 18-3). Кога се прави катетеризаци а,
обично е присутна груба или, поретко, микроскопска хематури а. Урината
земена од мочниот меур при почетната катетеризаци а треба да биде
култивирани за да се утврди дали е присутна инфекци а.
D. Наоди со рендгенски зраци
Обичен абдоминален филм генерално покажува фрактури на карлицата.

Може да има заматеност над долниот дел на стомакот од екстравазаци а
на крв и урина. Треба да се направи КТ скен
да се утврди дали се присутни повреди на бубрезите и уретрата.

Нарушувањето на мочниот меур е прикажано на цистографи а.
Мочниот меур треба да се наполни со 300 ml контраст матери ал и да се
добие обичен филм од долниот дел на стомакот. Контрастниот медиум

треба да се остави целосно да се исцеди и да се добие втор филм од
абдоменот. Дренажниот филм е исклучително важен, биде ќи покажува
области на дополнителна перитонеална екстравазаци а на крв и урина
што може да не се по ават на филмот за полнење (слика 18-12). Со
интраперито неал екстравазаци а, слободниот контрастен медиум се
визуелизира во абдоменот, истакнува ќи ги цревните амки (Слика 18-13).
Слика 18–11. Механизам на везикална повреда. Директен удар над Комп утеризираната томографска цистографи а е одличен метод за
целосниот мочен меур предизвикува зголемена интравезикална откривање на руптура на мочниот меур; сепак, ретроградното полнење на
притисок. Ако пукне мочниот меур, то обично ќе пукне во мочниот меур со 300 mL контрастно средство е неопходно за целосно да
перитонеалната празнина. се прошири мочниот меур. Нецелосно дистензи а
екстравазаци ата на урината во абдоминалната празнина предизвикува

одложен перитонитис. Делумна инконтиненци а може да резултира од повреда
на мочниот меур кога расцепот се протега во вратот на мочниот меур.
Внимателната поправка може да обезбеди нормална уринарна контрола.
Третман
Треба да се третираат шок и хемораги а.
Треба да се направи абдоминален засек на долната средна лини а. Како што се
приближува на мочниот меур во средната лини а, треба да се избегнува

карличен хематом, ко обично е страничен. Влегувањето во карличниот vic
хематом може да резултира со зголемено крварење од ослободување на
тампонада и инфекци а на хематом, со последователен карличен апсцес.
Мочниот меур треба да се отвори во средната лини а и внимателно да се
прегледа. По поправка, уретрален кат етер обично се користи во корист на
Слика 18–12. Екстраперитонеална руптура на мочниот меур. Екстравазаци а супрапубична туба. Во случаи на тра на повреда на 'рбетот, се претпочита
(на стрелката) забележана надвор од мочниот меур во карлицата на супрапубичен катетер и треба да излезе од екстраперитонеалната положба.
цистограм.
1. Екстраперитонеална руптура на мочниот меур - Екстраперитонеалната руптура
со последователна пропуштена ди агноза на руптура на мочниот меур често се на мочниот меур може успешно да се управува само со дренажа на уретрален
случува кога уретралниот катетер е прицврстен за време на стандардниот катетер. (Вообичаено, 10 дена ќе обезбедат соодветно време за заздравување.)
абдоминален КТ скен со интравенска контрастна ин екци а. Големите згрутчувања на крвта или коскените спикули во мочниот меур или
повредите што го зафаќаат вратот на мочниот меур треба да се третираат хируршки.
Компликации Биде ќи мочниот меур е отворен во средната лини а, треба внимателно

да се прегледа и да се затворат расцепите одвнатре. Треба да се користат
Може да се развие карличен апсцес од екстраперитонеална руптура на мочниот полиглична колична киселина или хромни апсорбирачки конци.
меур; ако урината се инфицира, се инфицира и карличниот хематом.
Екстраперитонеалните лацерации на мочниот меур повремено се протегаат
Интраперитонеална руптура на мочниот меур со
во вратот на мочниот меур и треба внимателно да се санираат.
Треба да се користат фини конци што може да се апсорбираат за да се обезбеди
целосна реконструкци а, така што пациентот ќе има уринарна контрола по
повредата. Ваквите повреди на добро се справуваат со посто ана уретрална
катетеризаци а.
2. Интраперитонеална руптура-Интраперитонеалните пукнатини на мочниот

меур треба да се поправат преку трансперитонеален пристап по внимателна
трансвезикална инспекци а и затворање на сите други форации. Перитонеумот
мора внимателно да се затвори над областа на повредата. Мочниот меур потоа
се затвора во посебни слоеви со абсорбибилна шиење. Целата екстравазирана
течност од перитонеалната празнина треба да се отстрани пред затворање.
3. Фрактура на карлицата - вообичаено е присутна стабилна фрактура на

срамниот рам. Во такви случаи, пациентот може да биде амбулантски во рок од
4-5 дена без оштетување или тешкотии. Нестабилните фрактури на карлицата
кои бараат надворешна фиксаци а имаат подолг тек.
4. Хематом на карлицата - може да има тешко неконтролирано крварење од

руптура на карличните садови дури и ако хематомот не бил навлезен при
операци а. При истражување и поправка на мочниот меур, пакувањето на
карлицата со ленти за лапаротоми а често го контролира проблемот. Ако
Слика 18–13. Интраперитонеална руптура на мочниот меур. Цистограмот крварењето продолжи, може да биде неопходно да се остават лентите на место
покажува контраст околу амките на дебелото црево. 24 часа и повторно да се оперира за да

отстранете ги. Ангиоемболизаци ата на карличните садови е корисна во се авуваат од тапа траума, мембранозната уретра се стриже од врвот на
контролирањето на перзистентното карлично крварење. простатата на простатомембранозниот спо .

Уретрата може да се пресече со истиот механизам на внатрешната површина на
Прогноза Со мембранозната уретра.
соодветен третман, прогнозата е одлична. Цевката за супрапубична цистостома

може да се отстрани во рок од 10 дена, а пациентот обично може нормално да се
поништи. Пациентите со лакирање кои се протегаат во пределот на вратот на Симптоми
мочниот меур може да бидат темпо ретко инконтинентни, но целосната
Пациентите обично се жалат на болка во долниот дел на стомакот и неможност
контрола обично се враќа.
за мокрење. Обично се добива истори а на повреда на дробење на карлицата.
ПОВРЕДИ НА УРЕТРАТА (ОПШТО)

Повредите на уретрата се невообичаени и се авуваат на често ка мажи, Б. Знаци
обично поврзани со фрактури на карлицата или падови од типот на сладолед.
Крвта во уретралниот меатус е единствениот на важен знак
Тие се ретки ка жените. Различни делови од уретрата може да бидат раскинати,
за повреда на уретрата. Важноста на ово наод не може да
пресечени или контусирани. Управувањето варира во зависност од нивото на
се пренагласи, биде ќи обидот да се помине уретрален
повреда. Уретрата може да се подели на две широки анатомски поделби: задна
катетер може да резултира со инфекци а на
уретра, ко а се состои од простатични и мембранозни делови, и предна уретра,
перипростатичниот и перивезикалниот хематом и
ко а се состои од луковични и висечки делови.
конверзи а на нецелосна лацераци а во целосна.
Присуството на крв на надворешниот уретрален меатус
ПОВРЕДИ НА ЗАДНИОТ УРЕТРА укажува дека е неопходна итна уретрографи а за да се утврди ди агнозата
На физички преглед се забележува супрапубична осетливост и присуство
на фрактура на карлицата. Може да се палпира голем карличен хематом во
разво . Често се забележуваат перинеални или супрапубични контузии.
Мембранозната уретра минува низ карличниот под и доброволниот уринарен Ректалниот преглед може да открие голем карличен хематом со простатата
сфинктер и е дел од задниот дел на уретрата ко на веро атно ќе биде поместена супериорно.
повреден. Кога карличните фрактури Ректалниот преглед може да биде погрешен, сепак, биде ќи напнатиот карличен
хематом може да личи на простатата при палпаци а. Супериорно поместување
на простатата не се случува ако пубопростатичните лигаменти останат недопрени.
Делумно нарушување на мембранозната уретра (во моментов 10% од случаите)
не е придружено со поместување на простатата.
В. Наоди од Х-зраци
Обично се присутни фрактури на коскената карлица. Грам уретро (со користење

на 20-30 мл контрастен матери ал растворлив во вода) го покажува местото на
екстравазаци а на простатомембранозниот спо . Вообичаено, постои бесплатна
екстравазаци а на контрастниот матери ал во периверзалниот простор (Слика
18-15). Нецелосно простатомембранозно нарушување се гледа како мала
екстравазаци а, при што дел од контрастниот матери ал поминува во
простатичната уретра и мочниот меур.
D. Инструментално испитување
Единствената вклучена инструментаци а треба да биде за уретрог рафи. Не

треба да се прави катетеризаци а или уретроскопи а, биде ќи овие процедури
претставуваат зголемен ризик од хематом, инфекци а и дополнително
оштетување на парци ални уретрални нарушувања.
Диференци ална ди агноза

Слика 18–14. Повреда на задната (мембранозна) уретра. Простатата е
отсечена од мем-бранозната уретра секундарно на фрактура на карлицата. Раскинувањето на мочниот меур може да биде поврзано со повреди на задниот
дел на уретрата во приближно 20% од случаите. Цистографи ата не може да се
Екстравазаци ата се авува над триаголниот лигамент и е перипростатична и направи предоперативно, биде ќи не треба да се помине уретрален катетер.
перивезична. Неопходна е внимателна евалуаци а на мочниот меур при операци ата.

одводнување. Ово пристап не вклучува уретрална инструментаци а

или манипулаци а. Супрапубичната цистостоми а се одржува на место
околу 3 месеци. Ова овозможува резолуци а на карличниот хематом, а
простатата и мочниот меур полека ќе се вратат во нивните анатомски
позиции.
Нецелосната лацераци а на задниот уретра заздравува спонтано, а
супрапубичната цистостома може да се отстрани во рок од 2-3 недели.
Цевката за цистостома не треба да се отстранува пред да се поништи.
2. Одложена реконструкци а на уретрата - Реконструкци ата на уретрата

по нарушување на простатата може да се изврши во рок од 3 месеци, под
претпоставка дека нема карличен апсцес или други докази за перзистентна
карлична инфекци а. Пред реконструкци а, треба да се направи
комбиниран цистограм и уретрограм за да се одреди точната должина на
Слика 18–15. Руптурирана простатомембранозна уретра покажува добиената уретрална стриктура.
слободна екстравазаци а на уретрограмот. Не се забележува Оваа стриктура обично е долга 1-2 cm и се наоѓа веднаш зад срамната
контрастно средство кое влегува во простатичната уретра. коска. Префериран пристап е едностепена реконструкци а на дефектот
на руптурата на уретрата со директна ексцизи а на стриктурираната
област и анастомоза
на луковичната уретра директно до врвот на простатата. Силиконски

уретрален катетер 16Fr треба да се остави на место заедно со супрапубична
Стриктноста, импотенци ата и инконтиненци ата како компликации на цистостома. Катетрите се отстрануваат во рок од еден месец, а пациентот
простатомембранозното нарушување се меѓу на тешките и на тешките потоа може да се поништи (Слика 18-16).
несреќи кои се резултат на траума на уринарниот систем. Стрикци а по

3. Итно преуредување на уретрата - Некои хирурзи претпочитаат да
примарна поправка и анасто мозис се авува во околу 50% од случаите.
извршат примарно ендоскопско преуредување на уретрата во рок од 7
дена по повредата откако пациентот ќе се стабилизира. Мора да се
Инциденцата на импотенци а по примарна поправка е 30-80%
избегнуваат продолжени обиди за престро ување (>45 минути), биде ќи
(просечно, околу 50%). Оваа бро ка може да се намали на 30-35% со
екстравазаци ата на течности доведува до лузни, еректилна
супрапубична дренажа со одложена реконструкци а на уретрата.
дисфункци а и инконтиненци а. Дали да се изврши примарно
Вкупната уринарна инконтиненци а се авува ка <2% од
ендоскопско престро ување или поставување супрапубична туба и одложена поп
пациентите и е типично поврзана со тешка фрактура на сакралниот дел и
повреда на нервот S2-S4.
Третман
Треба да се третираат шокот и хемораги ата.
Треба да се избегнува уретрална катетеризаци а.
1. Итно управување - Почетниот третман треба да се состои од

супрапубична цистостоми а за да се обезбеди старост на уринарниот
одвод. Треба да се направи инцизи а на долниот дел на стомакот со
средна лини а, со претпазливост за да се избегне хематом на големата карлица.
Мочниот меур и простатата обично се покачени супериорно поради
големите перипростатични и перивезични хематоми. Мочниот меур често
се проширува поради голем волумен на урина акумулирана во периодот
на реанимаци а и оперативна подготовка.
Урината е често чиста и без крв, но може да биде присутна и груба
хематури а. Мочниот меур треба да се отвори во средната лини аи Слика 18–16. Одложено поправка на повреда на уретрата. Нормален
внимателно да се прегледа дали има расцеп. Ако е присутна лацераци а, уретрограм со поништување по транспубична поправка на стриктура
мочниот меур треба да се затвори со матери ал за шиење што може да по простатомембранозно нарушување на уретрата. Стрелката а означува
се апсорбира и да се вметне цистостома цевка за уринарниот областа на поправка.
голема контроверзност во реконструктивната урологи а со жестоки ПОВРЕДИ НА ПРЕДНАТА УРЕТРА

поддржувачи на двете страни.

В. Општи мерки
Предниот уретра е дел дистално од урогениталната ди афрагма.
По одложена реконструкци а со перинеален пристап, на пациентите им Повредата на браздата може да предизвика лацераци а или контузи а
е дозволено амбулирање на првиот постоперативен ден и обично може на уретрата. Самоинструментаци ата или атрогена инструментаци а
да бидат отпуштени во рок од 3 дена. може да предизвика делумно нарушување.
Г. Третман на компликации Патогенеза и патологи а

Приближно 1 месец по одложената реконструкци а, А. Контузи а
уретралниот катетер може да се отстрани и да се добие
Контузи ата на уретрата е знак на повреда на здроби без нарушување
цистограм за испразнување преку супрапубичната цистостома
на уретрата. Хематом на перинеумот обично поминува без компликации.
цевка. Ако цистограмот покажува патентна област на
реконструкци а без екстравазаци а, супрапубичниот
катетер може да се отстрани; ако има екстравазаци а или
Б. Лацераци а
стриктура, треба да се одржува супрапубична цистотоми а.
Во рок од 2 месеци треба да се направи последователен уретрограм за да се следи стриктурата
Тешката повреда на преплет може да резултира со лацераци а на дел
разво .
од ѕидот на уретрата, што овозможува екстравазаци а на урината. Ако
Стриктурата, доколку е присутна (<5%), обично е многу кратка, а
екстравазаци ата не е препознаена, таа може да се прошири во
уретротоми ата под директен вид нуди лесно и брзо лекување.
скротумот, по должината на оската на пенисот и до абдоминалниот ѕид.
Пациентот може да биде импотентен неколку месеци по одложената
Таа е ограничена само од фасци ата на Колес и често резултира со
поправка. Импотенци ата е посто ана ка околу 10% од пациентите.
сепса, инфекци а и сериозен морбидитет.
Вградувањето на протеза на пенисот е индицирано ако импотенци ата
е сè уште присутна 2 години по реконструкци ата (види Поглав е 38).
Инконтиненци ата по руптура на задниот дел на уретрата и одложената
поправка е ретка (<2%) и обично е поврзана со степенот на повредата Симптоми
наместо со поправката.
Обично постои истори а на пад, а во некои случаи, истори а
на инструменти. Обично е присутно крварење од уретрата.
Прогноза Ако
Постои локална болка во перинеумот, а понекогаш и масивен перинеален
може да се избегнат компликации, прогнозата е одлична. Уринарните хематом. Ако се по ави празнење и се забележи екстравазаци а, ќе
инфекции на кра от се решаваат со соодветно лекување. биде присутен ненадеен оток во областа. Ако ди агнозата е одложена,
може да има сепса и тешка инфекци а.
Слика 18–17. Повреда на булбозната уретра. Лево: Механизам: Обично перинеален удар или паѓање на неко предмет; дробење на уретрата на
долниот раб на пубичната симфиза. Десно: Екстравазаци а на крв и урина затворени во Колесовата фасци а (види слики 18-1 до 18-9).
Б. Знаци Компликациите на уринарната екстравазаци а се главно сепса и

инфекци а. Потребен е агресивен дебридман и дренажа доколку има
Перинеумот е многу нежен; може да се на де маса, како и крв на инфекци а. Стриктурата на местото на повредата е честа компликаци а,
уретралниот меатус. Ректалниот преглед открива нормална
но хируршката реконструкци а може да не биде потребна освен ако
простата. Пациентот обично има желба за празнење, но стриктурата значително ги намалува стапките на уринарниот проток.
поништувањето не треба да се дозволи додека не се заврши
проценката на уретрата. Не треба да се прави обид да се помине
уретрален катетер, но ако мочниот меур на пациентот е
претерано растегнат, може да се направи перкутана супрапубична
Третман
цистостома како привремена процедура. A. Општо
Кога презентаци ата на таквите повреди е одложена, постои масивна
уринарна екстравазаци а и инфекци а во перинеумот и скротумот. Може Голема загуба на крв ретко се авува како резултат на повреда на straddle.
да биде вклучен и долниот абдоминален ѕид. Кожата обично е отечена и Доколку до де до обилно крварење, потребен е локален притисок за
обезбо увана. контрола, проследен со реанимаци а.
Б. Специфични мерки 1.
Загубата на крв ретко е прекумерна, особено ако се по авила секундарна Уретрална контузи а - Пациентот со уретрална контузи а не покажува
докази за екстравазаци а, а уретрата останува недопрена. По
повреда. Бро от на бели може да се зголеми со инфекци а.
уретрографи ата, на пациентот му е дозволено да се поништи, а доколку
празнењето се случи нормално, без болка или крварење, не е потребен
дополнителен третман. Ако крварењето продолжи, може да се изврши
Г. Наоди на рендгенски
дренажа на уретрален катетер.
зраци Уретрограм, со инстилаци а од 15-20 mL контраст
2. Лацерации на уретрата - Инструментаци а на уретрата фол
матери ал што се раствора во вода, покажува екстравазаци аи
треба да се избегнува намалување на уретрографи ата. Мал засек на
локаци а на повредата (Слика 18-18). Контусираната уретра не
покажува докази за екстравазаци а. средната лини а во супрапубичната област лесно а изложува куполата
на мочниот меур, така што може да се вметне супрапубична цистостомаска
Компликации цевка, овозможува ќи целосна уринарна диверзи а додека заздравува

уретралната лацераци а. Ка такви повреди може да се користи и
Обилно крварење од повреда на корпус спонгиозум може да се по ави во перкутана цистостома. Доколку е забележана само мала екстравазаци а
перинеумот, како и преку уретралниот меатус. на уретрограмот, може да се спроведе студи а за поништување во рок од
Притисокот што се применува на перинеумот над местото на повредата 7 дена по дренажата на супрапубичниот катетер за да се бара
обично го контролира крварењето. Ако не може да се контролира екстравазаци а. Ка пообемни повреди, треба да се почека 2-3 недели
крварењето, потребна е итна операци а. пред да се направи студи а за празнење преку супрапубичниот катетер.
Заздравувањето на местото на повредата може да резултира со стриктура
за парење. Повеќето од овие стриктури не се тешки и не се
бараат хируршка реконструкци а. Катетерот за супрапубична

цистостоми а може да се отстрани ако не е документирана екстравазаци а.
Следењето со документаци а за стапките на уринарниот проток ќе покаже
дали постои опструкци а на уретрата од стриктура.
3. Лацераци а на уретрата со екстензивна уринарна екстравазаци а-

По голема лацераци а, уринарната екстравазаци а може да ги зафати
перинеумот, скротумот и долниот дел на стомакот. Индицирана е дренажа
на овие површини. Потребна е супрапубична цистостома за уринарна
диверзи а. Инфекци ата и формирањето на апсцес се чести и бараат
антибиотска терапи а.
4. Итна поправка-Може да се изврши итна поправка на лацерации на

уретрата, но процедурата е тешка, а инциденцата на поврзаната стриктура
е висока.
В. Третман на компликации
Слика 18–18. Пукна булбарна (предна) уретра по повредата на Стригите на местото на повредата може да бидат обемни и да бараат
тапкањето. Екстравазаци а (на стрелката) на уретрограм. одложена реконструкци а.
Прогноза Morey AF et al: Консензус за генитоуринарна траума. BJU Int

2004; 94:507.
Стриктурата на уретрата е голема компликаци а, но, во повеќето случаи, Rosenstein D, McAninch JW: Уролошки итни случаи. Мед Клин Север
не бара хируршка реконструкци а. Ако, кога стриктурата ќе се реши, Am 2004; 88:495.
стапките на уринарниот проток се слаби и се присутни уринарна Тарман ГЈ и сор.: Повреда на долниот генитоуринар и фрактури на карлицата ка
инфекци а и уретрална фистула, потребна е реконструкци а. педи атриски пациенти. Урологи а 2002-59:123.
Titton RL et al: Протекување урина и уриноми: Ди агноза и водена

ПОВРЕДИ НА ПЕНИСОТ интервенци а со слика. Радиографи а 2003; 23: 1133.
Yossepowitch O et al: Уролошки повреди за време на царски рез:
За време на сексуалниот однос може да до де до нарушување на tunica Интраоперативна ди агноза и управување. Ј Урол 2004; 172:196.
albuginea на пенисот (фрактура на пенисот). При презентаци а, пациентот Ziran BH et al: Одложувања и тешкотии во ди агнозата на долните уролошки
има болка во пенисот и хематом. Оваа повреда треба да се коригира повреди во контекст на фрактури на карлицата. Ј Траума 2005; 58: 533.
хируршки.
Гангрена и повреда на уретрата може да бидат предизвикани од
попречување на прстените поставени околу основата на пенисот. Овие Повреди на бубрезите
предмети мора да се отстранат без да се предизвика дополнителна штета. Armenakas NA et al: Индикации за неоперативно управување со
Повремено се забележува ампутаци а на пенисот, а ка неколку бубрежни убодни рани. Ј Урол 1999; 161:768.
пациенти, пенисот може успешно да се замени хируршки со микрохируршки техники.
Barsness KA et al: Реноваскуларна повреда: аргумент за бубрежна
Целосната отстранување на кожата на пенисот се авува од повреди зачувување. Ј Траума 2004; 57:310.
на машините. Непосредниот дебридман и калемењето на кожата обично Бакли JC, McAninch JW: Педи атриски бубрежни повреди. J Urol 2004;
се успешни во спасувањето. Повредите на пенисот треба да сугерираат 172:687.
можно оштетување на уретрата, кое треба да се испита со уретрографи а. Бакли JC, McAninch JW: Ревизи а на сегашната Американска асоци аци а
за систем за оценување на хирурги а на траума бубрежна повреда.
Ј Траума 2011; 70 (1): 35-37.
ПОВРЕДИ НА скротумот Elliott SP et al: Бубрежни артериски повреди: Анализа на еден центар на
стратегии и резултати за стареење на човекот. Ј Урол 2007; 178 (6): 2451-2455.
Површинските лацерации на скротумот може да се дебридираат и да се Џонсон Б и други: Потреба за реевалуаци а на препораките за спортско
затворат првенствено. Тапата траума може да предизвика локален учество за деца со осамен бубрег. Ј Урол 2005 година;
174:686.
хематом и екхимоза, но овие повреди поминуваат без тешкотии.
Човек мора да биде сигурен дека не се случила руптура на тестисите. Кнадсон ММ и сор. Ј Траума 2000; 49: 1116.
Целосната отстранување на кожата на скротумот може да биде

предизвикана од несреќи со машини или друга голема траума. Тестисите
McAninch JW et al: Ренална реконструкци а по повреда. Ј Урол 1991 година;
и сперматичните жици обично се недопрени. Важно е да се обезбеди 145:932.
покриеност за овие структури; тоа на добро се прави со итен хируршки
Милер КС, МекАнинч ЏВ: Радиографска проценка на бубрежна траума:
дебридман и со поставување на тестисите и сперматичните жици во
Нашето 15-годишно искуство. Ј Урол 1995; 154:352.
поткожните ткива на горниот дел на бутовите. Подоцна реконструкци а
Morey AF et al: Уротраума: Упатство за AUA. J Urol 2014; 192 (2): 327-335.
на скротумот може да се направи со кожен графт или размавта на бутот.
Santucci RA et al: Евалуаци а и управување со бубрежни повреди:
Консензуална из ава за поткомитетот за бубрежна траума. BJU Int 2004;
93: 937.
ПОВРЕДИ НА ТЕСТИСОТ Santucci RA, Fisher MB: Литературата сè повеќе го поддржува очекуваното
(конзервативно) управување со бубрежна траума - систематски преглед. Ј
Тапата траума на тестисот предизвикува силна болка и, често, гадење и Траума 2005; 59: 493.
повраќање. Може да биде присутна чувствителност на долниот дел на Tasian GE et al: Евалуаци а на бубрежната функци а по голема бубрежна
стомакот. Хематом може да го опкружува тестисот и да го отежне повреда: корелаци а со Американската асоци аци а за скала за
разграничувањето на неговата маргина. Ултрасонографи ата може да се хирурги а на траума повреди. Ј Урол 2010; 183 (1): 196-200.
користи како помош за подобро дефинирање на органот. Доколку до де Voelzke BB, McAninch JW: Тековното управување со бубрежна
до руптура, сонограмот ќе а разграничи повредата, ко траума. Am Surg 2008; 74 (8): 667-678.
а треба да се санира хируршки.
Voelzke BB, McAninch JW: Бубрежни прострелни рани: Клиничка возраст и
исход на човекот. Ј Траума 2009; 66 (3): 593-600.
БИБЛИОГРАФИЈА Wessells H et al: Критериуми за неоперативен третман на знача ни
пенетрирачки бубрежни лацерации. Ј Урол 1996; 157:24.
Итна ди агноза и управување Brandes S et al:
Консензус за генитоуринарна траума. BJU Int Повреди на уретер
2004; 94:277.
Елиот СП, Меканич ЏВ: Уретерални повреди од надворешно насилство: 25-
Demetriades D et al: Фрактури на карлицата: епидемиологи а и предвидувачи годишното искуство во Општата болница во Сан Франциско. Ј Урол 2003;
на поврзани абдоминални повреди. J Am Coll Surg 2002; 195 (1): 1. 170: 1213.
Zaid UB et al: Пенетрирачка траума на уретерот, мочниот меур и уретрата. Myers JB, McAninch JW: Управување со повреди на задниот уретрален прекин. Nat
Curr Trauma Rep 2015; 1 (2): 119-124 (epub 4/14/15). Clin Pract Urol 2009; 6:154-163.
Park S, McAninch JW: Straddle повреди на булбарната уретра: Управување со

Повреди на мочниот меур Elliott SP, состо бата и исходите ка 78 пациенти. J Urol 2004; 171 (Suppl 2, Pt 1):
722.
McAninch JW: Екстраперитонеална траума на мочниот меур: одложеното хируршко
Yu NC et al: Фистули на генитоуринарниот тракт: радиолошки преглед.
управување може да доведе до продолжено закрепнување.
Радиографи а 2004; 24 (5): 1331.
Ј Траума 2009; 66 (1): 274-275.
Гомез РГ и сор.: Консензуална из ава за повредите на мочниот меур. BJU Int

2004; 94:27.
Повреди на пенисот
Power N et al: Комп утеризирана томографска цистографи а во траума на мочниот Gomes CM et al: Генитална траума поради каснување од животни. Ј Урол
меур: Сликовен есе . Can Assoc Radiol J 2004;55(5):304. 2001; 165:80.
Mydlo JH: Искуство на хирург со фрактура на пенисот. Ј Урол 2001 година;

Повреди на уретрата 166:526.
Заргоши Ј: Фрактура на пенисот во Керманшах, Иран: Извешта од 172 случаи. Ј

Alwaal A1 et al: Инциденцата, причините, механизмот, факторите на ризик,
Урол 2000; 164:364.
класификаци ата и ди агнозата на повреда на уретрата од фрактура на
карлицата. Арап Ј Урол 2015; 13 (1): 2-6.
Chapple C et al: Консензус из ава за уретрална траума. BJU Int 2004; 93: 1195.
Повреди на скротумот
Бакли JC, McAninch JW: Употреба на ултрасонографи а во ди агноза на повреди на
Кораитим М.М.: За уметноста на анастомотичната задна уретропластика: 27- тестисите при тапа траума на скротумот. J Urol 2006; 175:175.
годишно искуство. J Urol 2005; 173:135. Mohr AM et al: Управување со траума на машките надворешни гениталии:
McAninch JW, Voelzke BB: Управување со уретрална траума ка деца. Корисноста на Американското здружение за хирурги а на траума со повреди
US Pediatr 2008; 4 (1): 85-88. на органи. Ј Урол 2003; 170: 2311.

309
19
Уротели ален карцином:
Рак на мочниот меур,
Уретер и бубрежна карлица
Бадринат Р. Конети, д-р, МБА; &
Питер Р. Керол, MD, MPH
КАРЦИНОМИ НА МОЧЕН Меур вмешан како предизвикувачки агенс за рак на мочниот меур, а високите
нивоа на изложеност се поврзани со удво ување на ризикот од рак на
Инциденца мочниот меур (Saint-Jacques et al, 2014).
Точните генетски настани што водат до разво на рак на мочниот
Ракот на мочниот меур е вториот на чест карцином на
меур се непознати, но тие веро атно се повеќекратни и може да
генитоуринарен тракт. Сочинува 7% од новите случаи на рак ка мажите
вклучуваат активирање на онкогени и неактивирање или губење на
и 2% од новите случаи на рак ка жените. Инциденцата
туморските супресорни гени (Olumi et al, 1990).
е повисок ка белците отколку ка Афроамериканците, и има позитивен
Губењето на генетскиот матери ал на хромозомот 9 се чини дека е
градиент на соци алната класа за рак на мочниот меур ка двата пола.
конзистентен наод ка пациенти со низок степен, низок стадиум и висок
Просечната возраст при ди агнозата е 65 години. До таа возраст,
степен на болест во висок стадиум (Miyao et al, 1993; Tsai et al, 1990), што
приближно 75% од карциномот на мочниот меур се локализирани на
сугерира дека ова може да биде ран настан во разво от на рак на
мочниот меур; 25% ќе се рашират на регионалните лимфни азли или далечни места.
мочниот меур. Губењето на хромозомот 9 ка повеќе тумори од
индивидуален пациент го поддржува концептот дека генетските промени
Фактори на ризик и патогенеза Пушењето цигари
во ракот на мочниот меур претставуваат „дефект на полето“ што може да
сочинува 65% од случаите ка мажите и 20-30% ка жените. Општо се по ави низ уротелот. Студиите кои ги испитуваат мутациите на генот
земено, пушачите имаат приближно два до три пати поголем ризик од рак за супресор на туморот p53 ка примарните, рекурентните тумори и
на мочниот меур од непушачите, а асоци аци ата се чини дека е туморите на горниот тракт сугерираат дека овие тумори можат да имаат
поврзана со дозата. Се смета дека предизвикувачкиот агенс е α- и β- едно клонално потекло (Dalbagni et al, 2001; Sidransky et al, 1991). Опишани
нафтиламин, кои се излачуваат во урината на пушачите. Се чини дека се дополнителни генетски промени кои се специфични за инвазивни
ризикот од рак на мочниот меур се намалува по престанокот на пушењето, тумори на мочниот меур. Хромозомот 11p, ко го содржи прото-онкогенот
но може да не го достигне нивото на никогаш не пушачи. c-Ha-ras, се брише ка приближно 40% од канцерите на мочниот меур
(Olumi et al, 1990).
Професионалната изложеност опфаќа 15-35% од случаите ка мажите Зголемена експреси а на протеинскиот производ c-Ha-ras, p21, е откриена
и 1-6% ка жените (Матаноски и Елиот, 1981). ка диспластични и висококвалитетни тумори, но не и ка рак на мочниот
Работниците во хемиската, бо ата, гумата, нафтата, кожарската и меур со низок степен. Бришење на хромот околу 17p, исто така, се
печатарската индустри а се изложени на зголемен ризик. Специфичните откриени ка над 60% од сите инвазивни карциноми на мочниот меур, но
професионални канцерогени материи вклучуваат бензидин, β-нафтиламин бришењата од 17p не се опишани ка површни тумори. Ово наод е
и 4-аминобифенил, а периодот на латентност помеѓу изложеноста и значаен биде ќи генот за супресор на туморот p53 се мапира на
разво от на туморот може да биде продолжен. Пациентите кои примиле хромозомот 17p.
циклофосфамид (Цитоксан) за третман на разни малигни заболувања се Промените на TP53 а претставуваат на често идентификуваната
исто така изложени на зголемен ризик (Fairchild et al, 1979). Голтањето на генетска абнормалност ка човечките карциноми, што го прави
вештачки засладувачи е предложено како фактор на ризик, но неколку бришењето на ово хромозом важен наод ка карциномот in situ (CIS) и
студии не успеа а да потврдат каква било поврзаност (Елкок и Морган, мускулниот инвазивен карцином на мочниот меур. Мутации на рецепторот
1993). Физичката траума на уротелиумот предизвикана од инфекци а, на фибробластниот фактор на раст 3 (FGFr3) се прона дени ка >60% од
инструментаци а и калкули го зголемува ризикот од малигнитет (Хикс, папиломите и туморите на мочниот меур со низок степен, и затоа се смета
1982). Арсен во водата за пиење исто така бил за онкоген. Ras мутациите се исто така прона дени и ка ниско и високо-
квалитетни или мускулни инвазивни тумори
но Ras и FGFr3 мутациите се чини дека се меѓусебно исклучиви (Jebar et al, под изразено, дефинирани се четири или пет широки категории на
2005) и двете се вклучени во активирањето на патеката MAP Kinase. P53 мускулен инвазивен карцином на мочниот меур. Овие групирања се
мутациите се поретки ка туморите со низок степен и губењето на FGFr3 нарекуваат „кластери“. Тие се нарекуваат и базални, базално-клаудински
со зголемена експреси а на p53 е поврзано со повисок стадиум и степен ниски, луминални и луминални инфилтративни (Choi et al, 2014). Дефиниран
(Knowles, 2007). Врз основа на сеопфатна геномска анализа, мускулно- е и петти кластер, ко има профил на невронски маркер (Robertson et al,
инвазивните карциноми на мочниот меур се чини дека имаат висока стапка 2017). Се чини дека базалните тумори реагираат повеќе на хемотерапи а,
на мутаци а. На често мутираните гени вклучуваат TERT, KDM6A, ERCC2, додека туморите со луминален профил имаат на добра прогноза (Seiler et
ERBB2, TP53, RB1 и FGFR3 (Cancer Genome Atlas Research Network, 2014; al, 2017).
Robertson et al, 2017). Некои мутации како ERCC2 почесто се идентификуваат Ваквата генетска анализа се повеќе се вклучува во евалуаци ата и
ка пушачите. Експреси ата на генот ERCC2 исто така е во корелаци а со донесувањето одлуки во врска со хемотерапи ата.
одговорот на хемотерапи ата со средства базирани на платина. Општо Анализата на специфични генетски абнормалности како што се гените за
земено, канцерите на мочниот меур кои имаат „луминален“ профил што поправка на ДНК може да биде рентабилен начин да се предвиди
укажува на потекло од луминалните клетки имаат тенденци а да бидат одговорот на нео-ад увантна хемотерапи а (Lotan et al, 2018).
папиларни по морфологи а и имаат подобра прогноза. Раковите кои имаат
„базален“ профил што укажува на потекло на базалните клетки имаат
Станизаци а
тенденци а да имаат полоша прогноза. Вторите, исто така, имаат генотип
што личи на сквамозен карциноми. Системот за стадиум Т е прикажан на Слика 19-1 и сумиран во Табела 19-1
(Американски заеднички комитет за рак, 2017). Грешки во стадиумот
посто ат кога се споредува клиничката фаза (она заснована на физички
Со групирање на тумори по гени кои се посто ано над или преглед и слики) со
Слика 19–1. Фаза на рак на мочниот меур.

УРОТЕЛИЈАЛЕН КАРЦИНОМ ПОГЛАВЈЕ 19 311
А. Нормален уротел
Табела 19-1. TNM стадиум на рак на мочниот меур.
Нормалниот уротелиум е составен од три до седум слоеви на преоден
Т категори а Критериуми
клеточен епител што лежи на базална мембрана составена од
екстрацелуларен матрикс (колаген, адхезивни глико протеини,
Тексас
Примарниот тумор не може да се процени
гликозаминогликани) (Слика 19-2А). Епителните клетки се разликуваат
Т0 Нема докази за примарен тумор
Та
по изглед; базалните клетки се активно размножувачки клетки кои
Неинвазивен папиларен карцином
Ова Уротели ален карцином in situ адат што се потпираат на базалната мембрана; луминалните
Т1 Туморот а напаѓа ламина проприа (субепители ално сврзно клетки, можеби на важната карактеристика на нормалниот епител
ткиво) на мочниот меур, се поголеми клетки слични на чадор кои се
Т2 Туморот навлегува во muscularis propria поврзани заедно со тесни спо ки. Надвор од базалната мембрана
Т2а Туморот а напаѓа површната мускуларис проприа (внатрешната половина) е лабаво сврзно ткиво, ламина проприа, во ко а повремено може
Т2б Туморот навлегува во длабока muscularis propria (надворешна половина)
да се идентификуваат мазни мускулни влакна. Овие влакна треба
Т3 Туморот навлегува во мекото ткиво
да се разликуваат од подлабоките, пообемни мускулни елементи
Т3а Микроскопски
кои а дефинираат вистинската мускуларисна проприа.
Т3б Макроскопски (екстравезична маса)
Т4 Екстравезикален тумор директно навлегува (било ко од): простатична
В. _ Овие се исто така
строма, семенски везикули, матка, вагина, карличен ѕид, абдоминален
ѕид
наречени папиларни уротелни неоплазми со низок малиген
Т4а Екстравезикалниот тумор директно навлегува во стромата на
потенци ал (PUNLMPs), кои се ретка бенигна состо ба ко а не
простатата, матката, вагината
бара агресивна терапи а.
Т4б Екстравезикалниот тумор го напаѓа карличниот ѕид или абдоминалниот ѕид
Лимфни азли
N категори а Критериуми
NX Лимфните азли не можат да се проценат

N0 Нема метастази во лимфните азли В. Карцином на уротели ални (преодни клетки).
N1 Метастази на единечни регионални лимфни азли во вистинската карлица
(перивезикална, обтураторна, внатрешна и надворешна или ачна, сакрална) Приближно 90% од сите карциноми на мочниот меур се TCCs. Овие
N2 Повеќе регионални метастази на лимфните азли во вистинската карлица сега почесто се нарекуваат номи на уротели ални карци. Овие
(перивезикална, обтураторна, внатрешна и надворешна или ачна, сакрална) тумори на често се по авуваат како папиларни, егзофитични
N3 Метастази во лимфните азли во заедничките или ачни лимфни азли лезии (Слика 19-2Б); поретко, тие можат да бидат неподвижни или
Далечни метастази улцерирани. Додека првата група е обично површна по природа,
неподвижните израстоци се често инвазивни. Уро тели алните
М категори а Критериуми
карциноми може да се состо ат чисто од уротелни клетки или да
М0 Нема далечни метастази имаат мала компонента на хистолошка вари анта. Овие
М1 Далечни метастази вари антни хистологии може да бидат вгнездени, микроцистични,
М1а Далечните метастази ограничени на лимфните азли надвор од плазматски цитоиден/сигнет прстен, сквамозни, микропапиларни,
заедничките или ачни азли
саркоматоидни, слични на лимфоепителиом или богати со липиди;
М1б Метастази кои не се оддалечени од лимфните азли
се состои од асни клетки или гигантски клетки; да биде од
Милеровиот тип; или имаат слабо различна морфологи а. Туморите
Се користи со дозвола на Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al.
во дивертикулумот на мочниот меур исто така се сметаат за
(Eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed.
дивергентна диференци аци а. Овие тумори сè уште се сметаат
Спрингер Њу орк, 2017 година.
за уротели ален карцином со „дивергентна различност“ според
класификаци ата на СЗО-Меѓународното здружение за уролошка патологи
Карциномот in situ е препознатлив како рамен, анапластичен
патолошката фаза (што се заснова на отстранување на мочниот
епителум. На уротелиумот му недостасува нормален клеточен
меур и регионалните лимфни азли). Преку стадиумот е релативно
поларитет, а клетките содржат големи, неправилни хиперхроматски
невообичаено, но клиничкото под стадиум може да се по ави до
53% од пациентите (Dutta et al, 2001; Skinner, 1982). адра со истакнати адра (Слика 19-2C).
D. Карциноми на ненуротели ални клетки

Хистопатологи а Од
1. Аденокарцином - аденокарциномите сочинуваат <2%
сите карциноми на мочниот меур, 95% се епителни малигни од сите видови на рак на мочниот меур. На примарните
тумори, пред доминантно преодни клеточни карциноми (TCCs). аденокарциноми на мочниот меур може да им претходат циститис
Околу 5% се аденокарциноми, сквамозни карциноми, невроен и метаплази а. Логично, аденокарциномите секретираат слуз и
докрини тумори и други хистолошки подтипови. може да имаат жлезди, колоидни или прстенести обрасци. Додека
примарните аденокарциноми често се по авуваат долж подот на

мочниот меур, а аденокарциномите кои произлегуваат од урахусот
се по авуваат на куполата. Двата типа тумори често се локализирани
за време на ди агнозата, но обично е присутна мускулна инвази а.
2. Сквамозен карцином - Сквамозен карцином сочинува помеѓу 5%

и 10% од сите карциноми на мочниот меур во Соединетите Држави
и често се поврзува со истори а на хронична инфекци а, везикални
калкули или хронична употреба на катетер.
Исто така, може да биде поврзана со билхарзи ална инфекци а
поради Schistosoma haematobium, биде ќи сквамозниот карцином
претставува приближно 60% од сите карциноми на мочниот меур во
Египет, делови од Африка и на Блискиот Исток, каде што оваа
инфекци а е распространета (El-Bolkainy et al. , 1981). Овие тумори
се често нодуларни и инвазивни за време на ди агнозата.
А
Историски логично тие се по авуваат како слабо диференцирани
неоплазми составени од полигонални клетки со карактеристични
меѓуклеточни мостови. Кератинизирачкиот епител е присутен, иако
често во мали количини.
3. Недиференцирани карциноми - недиференцирани карциноми на
мочниот меур, кои се ретки (кои претставуваат <2%), немаат зрели

епителни елементи. Многу недиференцирани тумори со
невроендокрини карактеристики и мали клеточни карциноми имаат тенденци а
да биде агресивен и присутен со метастази (Choong et al, 2005; Quek

et al, 2005).
E. Ретки епителни и непителни ракови
Ретки епителни карциноми идентификувани во мочниот меур

вклучуваат вилозни аденоми, карциноидни тумори, карциносаркоми
и меланоми. Ретките неепителни карциноми на мочниот меур
вклучуваат феохромоцитоми, лимфоми, хориокарни киноми и
Б
разни мезенхимални тумори (хемангиом, остеоген сарком и
миосарком). Ракот на долната страна, грлото на матката и ректумот
може да го зафати мочниот меур со директно проширување.
На честите тумори кои метастазираат на мочниот меур вклучуваат
(по редослед на инциденца) меланом, лимфом, желудник, до ка,

бубрези, бели дробови и црн дроб (Franks et al, 1999; Goldstein, 1967).
Симптоми
Хематури ата е манифестиран симптом ка 85–90% од пациентите

со рак на мочниот меур. Тоа може да биде грубо или микроскопско,
интермитентно наместо константно. Ка помал процент од
пациентите, тоа е придружено со симптоми на везична
иритабилност: фреквенци а, итност и дизури а. Симптомите на
иритативно празнење се чини дека се почести ка пациенти со
В
дифузен CIS. Симптомите на напредната болест вклучуваат коскена
Слика 19–2. О: Нормален уротелиум (125×). Б: Умерено добро болка од коскени метастази или болка во рамото од
диференциран, папиларен карцином на мочниот меур (60×). ретроперитонеални метастази или уретрална опструкци а. Од
C: Карцином in situ (200×). време на време, локално екстензивните тумори може да се
манифестираат со болка ко а зрачи на долниот дел и на бутовите.
Б. Знаци маркери за понатамошна евалуаци а на случаи со „атипична“ цитологи а на

урина и за проценка на одговорот на интравезикална терапи а за рак на
Ка пациенти со голем волумен или инвазивни тумори може да се
мочниот меур (Chang et al, 2016).
открие дека имаат задебелување на ѕидот на мочниот меур или
опиплива маса - наоди кои може да се откри ат при внимателен
Г. Снимање
бимануелен преглед под анестези а. Ако мочниот меур не е подвижен,
може да има фиксаци Иако а.
а на туморот на соседните структури со директна инвази ракот на мочниот меур може да се открие со различни техники
Хепатомегали а и супраклавикуларна лимфаденопати а се знаци на на сликање, нивното присуство се потврдува со цистоскопи аи
метастатска болест. Повремено може да се забележи лимфедем на долните биопси а. Затоа, визуелизаци ата се користи за проценка на горниот
екстремитети од оклузивна карлична лимфаденопати а. Пациентите исто уринарен тракт и, кога се откриваат инфилтрирачки тумори на мочниот
така може да имаат болки во грбот или патологичка фрактура од коскени меур, за проценка на длабочината на инфилтраци ата на мускулниот
метастази. Во ретки прилики, метастазите може да се по ават на невообичаени ѕид и присуството на регионални или далечни метастази. Интравенската
места како што е кожата пред испраќање како болни азли со улцераци а урографи а претходно беше еден од на честите имиџинг тестови за
(Block et al, 2006). евалуаци а на хематури а. Сепак, таа виртуелно беше заменета со
комп утеризирана томографи а (КТ) урографи а, ко а е попрецизна,
за евалуаци а на целата абдоминална празнина, бубрежен паренхим
и уретерите ка пациенти со хематури а (Gray Sears et al, 2002).
1. Рутинско тестирање - На честа лабораториска абнормалност е хематури а. Туморите на мочниот меур може да се препознаат како педункулирани,
Може да биде придружена со пиури а, ко а понекогаш може да биде резултат радиолуцентни дефекти на полнење кои проектираат во луменот
на истовремена инфекци а на уринарниот тракт. Азотеми а може да се (Слика 19-3); непапиларни, инфилтрирачки тумори може да резултираат
забележи ка пациенти со уретрална оклузи а поради примарниот тумор на со фиксаци а или израмнување на ѕидот на мочниот меур.
мочниот меур или лимфната аденопати а. Анеми ата може да биде Хидронефрозата од опструкци а на уретер обично е поврзана со
презентиран симптом поради хронична загуба на крв или замена на коскената длабоко инфилтрирачки лезии и лош исход по третманот (Haleblian et
срцевина со метастатска болест. al, 1998).
Не-мускулно-инвазивните (Ta, Tis, T1) карциноми на мочниот меур,
стадирани со правилно изведен TUR и испитување под анестези а, не бараат
2. Уринарна цитологи а - Цитолошки преглед на ексфолирани клетки
дополнително снимање на мочниот меур или карличните органи. Меѓутоа, во
прона дени во испразнета урина или добиени со наводнување на мочниот
случа на мускулно-инвазивни тумори, и КТ и магнетна резонанца (МРИ)
меур може да биде особено корисен за откривање на рак на мочниот меур.
(слика 19-4) се користени за да се карактеризира степенот на инвази ата на
Висок степен/стадиум на тумори и како и CIS имаат поголема веро атност да
ѕидот на мочниот меур и да се детектираат зголемени карлични лимфни
имаат позитивна уринарна цитологи а за разлика од туморите со низок степен.
азли, со севкупна точност на стадиумот. од 40% до 85% за КТ. МНР се чини
дека е особено корисна
3. Други маркери - Развиени се неколку нови тестови со цел да се надминат
недостатоците на уринарната цитологи а како што е ниската чувствителност
за површни тумори со низок степен и вари абилноста на интернабсерверите.
Комерци ално достапните тестови вклучуваат статистички тест за туморски
антиген на мочниот меур (BTA), BTA TRAK анализа, NMP22 анализа, NMP22
BladderChek тест, ImmunoCyt тест, UroVysion тест и CxBladder тест. Овие тестови
можат да откри ат специфични за рак протеини во урината (BTA/NMP22) или
да а зголемат цитологи ата со идентификување на површината на клетките
или цитогенетските маркери во адрото (UroVysion и ImmunoCyt). Тестот
CxBladder детектира специфична mRNA во урината и користи математички
модел ко вклучува други карактеристики специфични за пациентот за да а
предвиди веро атноста за присуство на рак. Неколку други тестови се развиени
во поново време (на пример, AssureMdx, Xpert монитор за рак на мочниот меур)
кои се насочени кон исклучување на присуството на рак на мочниот меур ка
пациенти кои се подложени на евалуаци а на хематури а. На новите
упатства на Американското здружение за урологи а за ди агноза и следење
на асимптоматска микроскопска хематури а ка возрасни а обесхрабруваат
употребата на цитологи а или други уринарни маркери во евалуаци ата на
микроскопската хематури а (Davis et al, 2012).
Слика 19–3. Слика на уринарниот мочен меур добиена на интравенски

Упатствата на AUA за управување со не-мускулен инвазитивен карцином урограм. Дефектот на полнење претставува папиларен карцином на мочниот
на мочниот меур а одобруваат употребата на уринарниот меур.
А Б
Слика 19–4. МРИ скен на инвазивен карцином на мочниот меур: (А) слика со тежина на T1; (Б) Т2-пондерирана слика. Инвази ата на ѕидот на
мочниот меур на добро се оценува на сликите со тежина од Т2 поради зголемениот контраст помеѓу туморот (ѕвездички) и мускулот на детрузорот,
заедно со способноста да се открие прекин на тенката лини а со висок интензитет што претставува нормален ѕид на мочниот меур.
Хетерогениот изглед на простатата (стрелка) на сликата со тежина од Т2 се должи на бенигната хипертрофи а на простатата, потврдена при
цистектоми а.
при проценка на степенот на локална инвази а за да се разликува се акумулира преференци ално во клетките на ракот се всадуваат во
NMIBC од MIBC со чувствителност од 91% и специфичност од 89% (Woo et мочниот меур и се поттикнуваат со флуоресценци а со користење на
al, 2017). МНР изведена со помош на 3Т скенери кои користат сина светлина. Клетките на ракот со акумулиран порфирин како што е 5-
мултипараметриски техники се чини дека е на точна. И двете техники аминолевулинска киселина или хексаминолевулинат (HAL) се
се потпираат на критериумите за големина за откривање на детектирани како светлечки црвено под флуоресцентна светлина (Loidl et al, 2005). Ова
лимфаденопати а; Се смета дека лимфните азли > 1 cm укажуваат на
метастази; за жал, често се пропуштаат метастази во карличните лимфни
азли со мал волумен. Биде ќи инвазивните карциноми на мочниот
меур може да метастазираат во белите дробови или коските, стадиумот
на напредните лезии се комплетира со рентген на граден кош и
скенирање на коските со радионуклиди. Скенирањето на коските може
да се избегне ако серумската алкална фосфатаза е нормална (Berger et
al, 1981). Во поново време, позитронска емисиона томографи а (ПЕТ)
КТ скенови се користени за да се проценат метастазите од сечилото
дер канцер (слика 19-5). Овие податоци сугерираат дека ПЕТ КТ може да
открие микроскопски нодални метастази или болест надвор од карлицата
и да резултира со промена во управувањето во некои случаи (Kibel et al,
2009; Soubra et al, 2016).
Д. Цистоуретроскопи а и туморска ресекци а
Ди агнозата и почетната фаза на рак на мочниот меур се поставуваат

со цистоскопи а и трансуретрална ресекци а (TUR). Цистоскопи ата
може да се изведе или со флексибилни или со крути инструменти,
иако првата е поврзана со помала непри атност и бара само
локална анестези а. Не-мускулно-инвазивни, тумори со низок
степен обично се по авуваат како единечни или повеќекратни
папиларни лезии. Лезиите од повисок степен се поголеми и
неподвижни. CIS може да се по ави како рамни области на еритема и мукозни неправилности.
Употребата на флуоресцентна цистоскопи а со сина светлина може да
а подобри способноста за откривање лезии за дури 20% (Jocham et al, Слика 19–5. Дефект на полнење што претставува преоден клеточен
2005). Во оваа постапка, деривати на хематопорфирин кои карцином (стрелка) на ретроградна пиелографи а.
може да има тумор откриен на такви биопсии (van der Meijden et al,
1999; May et al, 2003). Наодите од случа ната биопси а може да го
променат третманот до 7% од пациентите (Ма и соработници, 2003).
Користењето на флуоресцентна цистоскопи а може да овозможи
попрецизна проценка на комплетноста на ресекци ата на туморот, со
што се намалува ризикот да се остави зад себе нересециран тумор.
Природна истори а и избор на третман А. Стандардна
хистопатолошка проценка Природната истори а
на карциноми на мочниот меур е дефинирана со два одделни,

но поврзани процеси: повторување на туморот и прогреси а.
Прогреси ата, вклучува ќи метастази, претставува поголем
биолошки ризик. Сепак, повторувањето, дури и без прогреси а,
претставува значителен морбидитет на пациентот со тоа што
Слика 19–6. Скенирање со комп утерска томографи а покажува бара периодична реевалуаци а (цитологи а, цистоскопи а,
присуство на тумор на бубрежната карлица (стрелка). итн), повторување на ендоскопска аблаци а и често
интравезикална хемотерапи а (ко а може да биде скапа,
непри атна и поврзана со компликации). Одлуките за третман
технологи ата може да биде особено корисна во откривањето на CIS се засноваат на стадиумот и степенот на туморот. Станирањето
(Слика 19-6). Теснопо асната слика (NBI) е уште една технологи а се изведува со користење на системот за стадиум на тумор,
ко а го подобрува откривањето на тумори на мочниот меур. азли, метастази (TNM) (Слика 19-1), додека степенот е променет од сист
Функционира со помош на филтер ко а дели белата светлина на две Системот на СЗО-ISUP ги сегрегира туморите во уротелна дисплази а,
тесни по аси од 415 и 540 nm. Ова овозможува подобра уротели ален папилома, превртен папилома, папил лома со неизвесен
диференци аци а на нормалната мукозна и субмукозна васкулатура од малигнен потенци ал, папиларна уротели ална неоплазма со низок
еритем поради ЗНД и хиперваскуларни папиларни тумори на мочниот малигнен потенци ал (PUNLMP), папиларен уротелен карцином од
меур. Може да се изведе со користење на специфични флексибилни низок или висок карцином и уротелен Хемфри и сор., 2016).
цисто копчиња со само вклучување на филтерот без потреба од други
маневри. Сепак, рандомизираните податоци од испитувањата сугерираат На почетната презентаци а, 74% од туморите на мочниот меур се
дека оваа техника можеби не е толку точна како што е наведено во неинвазивни за мускулите - стадиум Tis, Ta или T1 (David et al, 2009).
првичните студии (Naito et al, 2016). Инвази ата во мускулниот ѕид и пошироко е идентификувана ка
Откако туморот е визуелизиран или сомнителен, пациентот е помал бро пациенти, а регионалните или далечните мета-тази се
закажан за преглед под анестези а и TUR или наоѓаат ка приближно 25%. За жал, повеќето пациенти со инвазивна
биопси а на сомнителната лези а. Целите се ди агноза на туморот, или метастатска болест немаат претходна истори а на рак на мочниот
проценка на степенот на инвази а на ѕидот на мочниот меур (стадиум) меур. Околу 47% од туморите се со висок степен и 53% се со низок
и целосна ексцизи а на сите видливи лезии доколку е можно. степен при ди агнозата (David et al, 2009).
Упатствата за на добри практики за рак на мочниот меур на Повеќето пациенти со Т1 болест може дополнително да се
Американското здружение за урологи а наведуваат дека како стандард, подкласифицираат во групи според нивото на инвази а на ламина
сите пациенти подлежат на што е можно поцелосна ресекци а на проприа. Длабочината на инвази ата на ламина проприа е предвидлива
сите видливи тумори (Chang et al, 2016). за веро атноста за повторување и прогреси а (Orsola et al, 2005).
Пациентите се ставаат во положба на литотоми а. Се врши Посто ат силни корелации помеѓу степенот и фазата на туморот и
внимателен бимануелен преглед. Присуството на каква било опиплива повторувањето, прогреси ата и преживувањето на туморот (Frazier et
маса и мобилност на мочниот меур се забележани заедно со ко било al, 1993). Пациентите со низок стадиум, низок степен на болеста имаат
степен на фиксаци а на соседните структури. Копи ата на Cystos се низок ризик (<5%) за прогреси а кон инвазивна болест, додека дури
повторува со една или повеќе леќи (30° и 70°) кои овозможуваат целосна 40% од пациентите со низок стадиум, но висок степен на болеста ќе
визуелизаци а на целата површина на мочниот меур. напредуваат со продолжено следење ( Хер, 2000). Преживувањето без
Ресектоскоп потоа се става во мочниот меур, а видливите тумори се болест е одлично за пациентите со патолошки потврдена не-мускулно-
отстрануваат со електрокаутеризаци а. Сомнителните области може инвазивна болест (pT0, pT1, pTIS, 80-88%). Сепак, тоа се однесува на
да се биопси а со форцепс за биопси а на чаша, а областите може да пациенти со pT2 (53-80%), pT3 (39-68%) и pT4 (25-40%) тумори (Frazier et
се каутеризираат со електрода. Некои лекари рутински прават al, 1993; Stein et al, 2001; Trasher et al, 1994 ) - поради поголемата
случа ни биопсии на мочниот меур на уроте лиум со нормален изглед веро атност за метастази ка тумори од повисок стадиум.
и блиску и оддалечен од туморот. Вредноста на случа ните биопсии на
мочниот меур е контроверзна. Откривањето на CIS на овие биопсии Иако метастазите во лимфните азли се невообичаени (5%) ка тумори
може да го промени третманот, иако студиите покажуваат дека само со низок стадиум, тие се сè почести ка туморите во повисок стадиум:
1,5% од нискоризичните и 3,5% од високоризичните пациенти 10-30% за pT3a, 31-46% за pT3b,
и 35-64% за pT4 (Frazier et al, 1993; Stein et al, 2001).

Табела 19-2. AUA ризична стратификаци а на NMIBC.
Ка пациенти со болест ограничена на органи, присуството на
метастази на карличните лимфни азли се чини дека е на важниот Низок ризик Среден ризик Висок ризик
прогностички фактор (Vieweg et al, 1999). Присуството на лимфоваскуларна
инвази а дури и ка оние со азли-негативна болест може да навести PUNLMP Слободен, со низок степен Било ко ЗНД
На > 3 см
полоша прогноза (Lotan et al, 2005). Слободен, со низок степен Високо квалитетен Т1
Та, 3 см Низок степен Та се повторува во Висок степен Ta >3 cm (или

Иако метастазите се поретки ка површни карциноми на мочниот
рок од 1 година мултифокална)
меур, таквите тумори може да напредуваат; повеќето се повторуваат и
Мултифокална нискостепена Та Секо а големина повторливи
бараат дополнителен третман. Прогреси ата на туморот се авува ка
Основно високо-одделение високо-одделение Ta
<6% од пациентите со Та болест, но до 53% од оние со T1 болест, со или Ta 3cm Сите дефекти на Ta BCG од
без истовремена CIS (Cookson et al, 1997; Heney et al, 1983). Прогреси ата висок степен
Низок степен Т1
на туморот се авува ка 10-20% од пациентите со тумори од степен I, Вари анта хистологи а
19-37% со тумори од степен II и 33-64% со тумори од степен III (Lutzeyer Лимфоваскуларна инвази а
et al, 1982; Torti et al, 1987). Користе ќи го на новиот систем за Уретрата на простатата
зафаќање со тумор од
оценување, прогреси ата е забележана ка 5% од оние со тумори со
низок степен, 15-40% со тумори со висок степен, додека PUNLMPs речиси висок степен
никогаш не демонстрираат ризик од прогреси а (Epstein et al, 1998).

Прилагодено со дозвола од Chang SS, Boorjian SA, Chou R, et al: Ди агноза и третман на не-мускулен
инвазивен рак на мочниот меур: Упатство за AUA/SUO, J Urol 2016 октомври;196(4):1021-1029.
Повторувањето на туморот е поврзано со истори ата на болеста и

степенот, бро от и големината на туморот. Почесто е во првите 12-24
месеци по ди агнозата (но може да се манифестира многу години
забележани барем некое време без значително зголемен ризик од
подоцна), а пациентите со едно повторување имаат поголема
прогреси а или метастази (Soloway et al, 2003). Пациентите со
веро атност да имаат друго. Пациентите со T1, повеќекратни (>4),
високоризичен NMIBC треба да се третираат со интравезикална
големи (>3) или висококвалитетни тумори се изложени на поголем
имунотерапи а по целосен и внимателен TUR. Ка пациенти со Т1
ризик, како и оние со CIS или тешка дисплази а во нормален изглед
тумори, може да биде потребна втора ресекци а на истата област за
на уротелиум оддалечен од местото на туморот (Heney et al, 1983 Wolf et
прецизна фаза на болеста и одредување третман (Herr et al, 1999; Grimm
al, 1985). Туморите може да се стратифицираат во категории со низок,
et al, 2003). Повторените ресекции исто така може да го подобрат
среден и висок ризик врз основа на овие критериуми, а оваа
одговорот на интравезикалната терапи а (Herr, 2005).
стратификаци а може да се користи за водење на одлуките за
Поновите податоци сугерираат дека повторените ресекции можеби не
управување. Развиени се различни номограми и калкулатори кои
се неопходни ка пациенти со T1 тумори кои имале соодветна
овозможуваат поиндивидуализирано предвидување на повторување и
мускулатура во првичниот примерок на ресекци а биде ќи веро атно
прогреси а ка пациенти кои примаат интравезикална хемотерапи а
нема да извлечат корист од повторувањето на TUR (Gontero et al, 2016).
или имунотерапи а (Sylvester et al, 2006; Fernandez-Gomez et al, 2009).
Според упатствата на AUA, пациентите со Т1 тумори можат да имаат
корист од интравезикалната BCG терапи а. Некои пациенти со поголеми
тумори, вари антна хистологи а или ангиолимфатска инвази а може
Б. Избор на третман да бидат кандидати за рана радикална цистектоми а (Chang et al, 2016).
Пациентите кои се повторуваат по првичното испитување со интра-
Управувањето со не-мускулен инвазивен карцином на мочниот меур
(NMIBC) се заснова на стратификаци а на ризик. AUA и Европската везикална BCG терапи а налагаат поагресивна терапи а како што е
цистектоми а (Хер и Согани, 2001).
асоци аци а за урологи а (EAU) ги опишаа критериумите за
класификаци а на туморите во категории со низок, среден и висок
ризик (Табели 20-2 и 20-3).
Пациентите со нискоризичен NMIBC ко се карактеризира со
Табела 19-3. Упатство за стратификаци а на ризик на EAU за NMIBC.
примарен, единечен, папиларен нискостепен Та тумор под 3 cm може
да се третираат само со TUR проследено со единечна инстилаци а на Низок ризик Среден ризик Висок ризик
интравезикална хемотерапи а веднаш по TUR. Може да се лекуваат

пациенти со NMIBC со среден ризик Примарна, единечна, Сите кои не се вклучени во Било ко ЗНД
нискостепена Ta, категори ата со низок Било T1

со TUR проследено со непосредна постоперативна инстилаци а на
3 cm или висок ризик Секо ХГ тумор
интравезикална хемотерапи а (единечна доза) и последователна
Повеќекратни, рекурентни, > 3 cm
дополнителна интравезикална хемотерапи а или имунотерапи а со
ниски Та тумори
BCG. Ка некои пациенти со рекурентни, нискостепени Та тумори,
прифатлива алтернатива е и фулгураци ата на таквите тумори со Приспособено со дозвола од Babjuk M, Böhle A, Burger M, et al: EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive
помош на електрокаутеризаци а во канцелари а под локална Urotelial Carcinoma of the Bedder: Update 2016, Eur Urol 2017 Mar;71(3):447–461.
анестези а. Неодамнешните податоци сугерираат дека некои тумори со низок степен може да бидат
Пациентите со поинвазивни, но сепак локализирани тумори (Т2, молекуларна тежина од 329, системската апсорпци а е минимална.
Т3) се кандидати за поагресивен локален третман, вклучува ќи Вообичаената доза е 40 mg во 40 mL стерилна вода или физиолошки
делумна или радикална цистектоми а или комбинаци а од раствор, дадена еднаш неделно во тек на 6 недели. Истата доза се
зрачење и системска хемотерапи а. Само радикалниот TUR може користи за една профилактичка инстилаци а. Помеѓу 39% и 78% од
да биде остварлива опци а ка одбрани пациенти со T2 болест, пациентите со резидуален тумор доживуваат целосен одговор на
особено ако не е прона ден тумор при повторена ресекци а интравезикалниот митомицин Ц (Kowalkowski и Lamm, 1988), а
биде ќи може да се постигнат 10-годишни стапки на преживување рецидивот е намален за 2-33% по целосен TUR (Herr et al, 1987).
до 83% (Herr, 2001). Сепак, ово пристап мора да се користи со Несаканите ефекти се забележани ка 10-43% од пациентите и
претпазливост биде ќи постои значителен ризик да се остави главно се состо ат од иритирачки симптоми на празнење,
резидуална болест зад себе (Solsona et al, 1998). Пациентите со вклучително и често мокрење, итност и дизури а. Единствено за
нересектабилни локални тумори (T4b) се кандидати за системска ово лек е по авата на осип на дланките и гениталиите ка
хемотерапи а, проследена со хируршка интервенци а (или приближно 6% од пациентите, но ово ефект може да се ублажи
евентуално зрачење) доколку одговорат на системската терапи а. ако пациентите ги ми ат рацете и гениталиите во моментот на
Пациентите со локални или далечни метастази треба да примаат празнење по интравезикална администраци а. Се покажа дека
системска хемотерапи а проследена со селективна употреба на инстилаци ата на мито мицин Ц во мочниот меур веднаш по TUR
зрачење или операци а, во зависност од одговорот. Во поново ги намалува рецидивите и го продолжува интервалот до повторување
време неколку нови имуно-апи агенси наречени контролни (Sylvester et al, 2004). Оттука, сега се смета за стандардна нега да се
инхибитори се одобрени за третман на метастатски карцином на всади една доза од 40 mg митомицин Ц во мочниот меур веднаш по
мочниот меур ко се чини дека предизвикува одговор ка TUR за да се намали ризикот од повторување (Chang et al, 2016).
пациенти кои претходно не успеале да одговорат на хемотерапи а. Ефикасноста на митомицин Ц може да се подобри со негово
Сепак, стапките на одговор сè уште се во опсег од 20-30%, и тие администрирање во поконцентриран раствор од 40 mg во 20 nL
можат да бидат придружени со некои уникатни несакани ефекти. стерилна вода по алкализирање на урината и со намален внес на
течности (Au et al, 2001).
Третман А. 2. Други средства за интравезикална хемотерапи а-Тие вклучуваат

тиотепа, доксорубицин, епирубицин и валрубицин. Тиотепа,
Интравезикална хемотерапи а
доксорубицин и епирубицин се користени во многу студии и се
Имунотерапевтски или хемотерапевтски агенси може да се всадат покажа дека се ефикасни, но митомицин Ц почесто се користи
во мочниот меур за да се намали повторувањето и/или биде ќи се верува дека е поефикасен во споредба со овие други
прогреси ата, со што се избегнува морбидитетот на системската агенси. Гемцитабинот, исто така, се користел интравезично,
администраци а во повеќето случаи. Интравезикална хемотерапи а особено ка пациенти кои не реагирале на BCG или други
се користи во две поставки. Кога се инстилира веднаш по TUR, интравезикални агенси, но исто така и во поставувањето на
делува профилактички за да а намали имплантаци ата на непосредниот пост (Sternberg et al, 2013; Bohle et al, 2009). Профилите
туморските клетки (Sol sona et al, 1999). Исто така, може да се користи на несакани ефекти на овие агенси се слични и тие генерално добро
терапевтски за да се намали ризикот од повторување и прогреси а, се поднесуваат. Гемцитабинот, исто така, се чини дека предизвикува
особено за NMIBC со низок ризик. Повеќето агенси се администрираат помалку воспалителна реакци а и е исплатлива алтернатива на
неделно во тек на 6 недели, освен кога се користат профилактички митомицин.
каде што единечна доза се администрира веднаш по TUR.
3. BCG - BCG е атенуиран вид на Mycobacterium bovis. Посто ат
Терапи ата за одржување може дополнително да ги намали
многу различни соеви на BCG, а препаратите кои се продаваат се
стапките на повторување. Иако локалната токсичност е релативно
разликуваат по бро от, патогеноста, одржливоста и имуногеноста
честа (првенствено иритирачки симптоми на празнина), системската
на организмите (Каталона и Ратлиф, 1990).
токсичност е ретка поради ограничената апсорпци а на лекови
Точниот механизам со ко BCG го врши сво от антитуморен ефект
низ луменот на мочниот меур. Тешките системски компликации
е непознат, но се чини дека е имунолошки посредуван. Мукозните
може да се избегнат ако не се администрира интравезикална
улцерации и формирањето на гранулом на често се забележуваат
хемотерапи а ка пациенти со груба хематури а. Ефикасноста
по интравезикална инстилаци а. Активирани помошни Т-
може да се подобри со зголемување на времето на контакт и
лимфоцити може да се идентификуваат во грануломите, а меѓу
концентраци ата на лекот (т.е. со ограничување на внесот на
леукин-2 наводно може да се открие во урината на третираните
течности пред администраци ата, барање од пациентот да лежи
пациенти (Haaf et al, 1986). Се покажа дека BCG е многу ефикасен и
во различни позиции за време на третманот, избегнување
терапевтски и профилактички. Се чини дека е на ефективниот
капнување воздух за време на администраци ата на лекот и
интравезикален агенс за управување со CIS. Целосните одговори
барање од пациентот да избегнува мокрење за 1 - 2 часа потоа).
се евидентирани ка 36-71% од пациентите со резидуален карцином
На честите агенси во САД се митомицин Ц и бацилот Calmette-
(Каталона и Ратлиф, 1990; Herr et al, 1987). Стапките на повторување
Guérin (BCG). Пациентите ка кои третманот со еден агенс не успее може да реагираат на друг.
се значително намалени ка пациенти третирани по ендоскопска
1. Митомицин Ц - Митомицин Ц е антитуморно, антибиотичко, ресекци а (11-27% наспроти 70% повторување само по ендоскопска
алкилирачко средство кое а инхибира синтезата на ДНК. Со а ресекци а)
(Каталона и Ратлиф, 1990; Хер и други, 1985, 1987; Лам, 1985). сугерираше дека ниските дози на BCG во комбинаци а со интерферон
Се покажа дека BCG е супериорен во однос на интравезикалната може да бидат корисни, но последователно рандомизирано
хемотерапи а во спречувањето на повторување ка пациенти со испитување не а потврди користа од таквиот пристап (O'Donnell et
високоризичен NMIBC (Lamm et al, 1991). Иако BCG се чини дека е al, 2004, Nepple et al, 2010). Други агенси кои биле тестирани во
ефикасен во одложувањето на прогреси ата на високоризичниот контекст на спасувачка интравезикална терапи а по неуспехот на
површен рак на мочниот меур, 40-50% од овие пациенти ќе доживеат BCG биле гемцитабин, како и доцетаксел, поединечно или во
прогреси а на болеста со продолжено следење, и на многу пациенти комбинаци а. Гемцитабинот покажа ветување во една рана, фаза I
на кра от ќе им биде потребна цистектоми а (Cookson et al, 1997; студи а, но последователните студии не покажаа слична ефикасност
Davis et al, 2002; Herr et al, 1995). На честиот препорачан индукциски во ово амбиент (Dalbagni et al, 2006).
режим за BCG е неделен во текот на 6 недели проследен со период од Студиите во фаза II покажуваат дека траен одговор може да се
6 недели каде што не се дава BCG. Терапи ата за одржување покажа постигне ка околу 30% од пациентите кои не успеале во претходната
докажана корист (Lamm et al, 2000; Oddens et al, 2013). Оптималниот интравезиска BCG (Skinner et al, 2013). Доцетаксел, исто така, покажа
режим за терапи а на одржување е не асен. Об авените режими добар одговор во студи ата на почетната фаза I, но последователно
вклучуваат три инстилации еднаш неделно во интервали од 3-6 следење откри дека одговорот не е издржлив освен ако не се
месеци за 3 години по TUR. Несаканите ефекти се почесто забележани администрираат дополнителни дози за индукци а и одржување
ка пациенти кои примаат терапи а за одржување BCG (van der (Barlow et al, 2009). Комбинираната терапи а со гемцитабин и
Meijden et al, 2003; Lamm et al, 2000). Одржувањето BCG се чини дека митомицин Ц, како и гемцитабин и доцетаксел, е докажано дека дава
е поефективно од интравезикалната хемотерапи а со митомицин Ц одговори ка 30-40% од пациентите кои не успеале во претходна
за среден и високоризичен површен карцином на мочниот меур интравезикална терапи а со други средства (Breyer et al, 2010; Valaer
(Bohle et al, 2003). BCG е поефикасна од хемотерапи ата во et al, 2016).
спречувањето на прогреси ата на не-мускулно инвазивните
карциноми (Sylvester et al, 2005). Повеќето пациенти доживуваат
Б. Хирурги а
одреден степен на фреквенци а и итност на мокрењето.
1. TUR-TUR е почетна форма на третман за сите видови на рак на
Хеморагичен циститис се авува ка приближно 7% од пациентите, мочниот меур. Овозможува разумно точна проценка на стадиумот и
а докази за системска дисеминаци а на BCG се прона дени ка степенот на туморот и потребата од дополнителен третман.
<2%. Пациентите со благи системски или умерени локални симптоми Пациентите со единечни, неинвазивни тумори со низок степен може
треба да се третираат со изони азид (300 mg на ден) и пиридоксин да се третираат само со TUR; оние со површни болести, но
(витамин Б6 50 mg/ден), а дозата на BCG треба да се намали. карактеристики со висок ризик треба да се третираат со TUR
Изони азид се продолжува додека симптомите перзистираат и се проследено со селективна употреба на интравезикална терапи а,
прекинува 1 ден пред следната инстилаци а. Се покажа дека како што е опишано погоре. Само TUR ретко се користи во менаџментот
рутинското препишување на кинолонски антибиотици по на пациенти со инвазивен карцином на мочниот меур поради големата
инстилаци ата на BCG ги намалува несаканите ефекти поврзани со мочниот меур.атност за повторување и прогреси а. Таквиот пристап се
веро
Инстилациите треба да се прекинат ка пациенти со тешки користи ретко за внимателно одбрани пациенти со коморбидни
системски симптоми. Пациентите со долготра на висока температура медицински состо би и или без резидуална болест или минимална
(>103°F), симптоматски грануломатозен простатитис или докази за болест само при рестартирање на TUR на туморот на мочниот меур
системска инфекци а бараат третман со изониазид и рифампин (Herr et al, 1987; Solsona et al, 1998). Внимателно следење на пациентите
(600 mg на ден). Пациентите со знаци и симптоми на BCG сепса (на со површни карциноми на мочниот меур е задолжително биде ќи
пример, висока температура, треска, конфузи а, хипотензи а, болеста ќе се повтори ка 30-80% од пациентите, во зависност од
респираторна инсуфициенци а, жолтица) треба да се третираат со степенот на ракот, стадиумот на туморот и бро от на тумори. Статусот
изони азид, рифампин и етамбутол (1200 mg). Додавањето на на болеста на 3 месеци по почетната ресекци а е важен предиктор
циклосерин (500 mg два пати на ден) или преднизолон (40 mg на ден) за ризикот од последователно повторување и прогреси а (Holmang
а зголемува стапката на преживување (Lamm, 1992). и Johansson, 2002; Solsona et al, 2000). Дополнителните контролни
копчиња се засноваат на ризичната стратификаци а на пациентот
4. Нови интравезикални агенси и пристапи - Неколку истражувачи во групи со низок, среден или висок ризик. За пациенти со
а проучувале ефикасноста на терапи ата со единечна доза нискоризични тумори кои се без повторување на 3 месеци, се
спроведена во моментот на комплетен TUR (Oosterlinck et al, 1993; предлага повторна цистоскопи а на 1 година. Пациентите кои
Tolley et al, 1988). Се покажа дека таквата терапи а ги намалува првично биле испратени со средно или високоризични тумори ќе
стапките на повторување, веро атно со намалување на ризикот од бараат почест надзор. Ка такви пациенти, неопходно е копирање
имплантаци а на туморски клетки во моментот на почетната на цисто во интервали од 3 месеци. Иако периодична цистоскопи а
ресекци а на ракот. Студиите на интерферон-α и валрубицин се предлага за сите пациенти со истори а на рак на мочниот меур,
(дериват на антрациклин) сугерираат дека овие агенси, или сами или ризикот од повторување се намалува како што се зголемува
можеби во комбинаци а со други агенси, може да бидат ефективни интервалот без тумор. По 5 години без повторување, ризикот од
или ка пациенти со висок ризик или ка оние кои не реагираат на повторување е проценет на 22%; стапката е 2% за 10 години (Moris et
терапи а од прва лини а (Белдегрун et al, 1998; Sarosdy et al, 1998; Steinberg
al,et al, 2000). Почетни студии
1995).
2. Парци ална цистектоми а - Пациенти со осамени, инфилтрирачки тумори Ка таквите жени, дури и матката, значителен дел од вагиналниот свод,
(T1-T3) локализирани по должината на задниот страничен ѕид или куполата на фалопиевите туби и а ниците може да бидат поштедени. Билатералната
мочниот меур се кандидати за делумна цистектоми а, како и пациентите со дисекци а на карличните лимфни азли обично се изведува истовремено со
карциноми во дивертикулум. Болеста оддалечена од примарниот тумор мора радикална цистектоми а. Мета-тазите на лимфните азли се идентификувани
да биде исклучена со случа на биопси а на мочниот меур пред операци а. ка приближно 20-35% од пациентите (Stein et al, 2001) - инциденца што а
Пациентите со истовремена CIS и оние со метастази во лимфните азли не рефлектира неможноста на ко било режим на слика да идентификува
реагираат добро на делумна цистектоми а (Holzbeierlein et al, 2004). Со оглед посто ано мал волумен на метастази во лимфните азли предоперативно.
на постоечките техники на операци а за замена на мочниот меур, делумната Пациентите со метастази во лимфните азли имаат полоша прогноза. Сепак,
цис тектоми а е невообичаено индицирана во менаџментот на пациенти со некои пациенти (10-33%) со ограничена болест во регионалните лимфни азли
инвазивен карцином на мочниот меур. може да се излечат со радикална цистектоми а и лимфаденична томи а
(Stein et al, 2001;). Дури и пациентите со патолошки негативни азли се чини
дека имаат корист од екстензивната лимфна аденектоми а (Konety et al, 2003).
3. Радикална цистектоми а - Радикалната цистектоми а подразбира Пациентите со помалку од пет позитивни лимфни азли и болест ограничена
отстранување на предните карлични органи: ка мажите, мочниот меур со со органи во примарниот тумор имаат тенденци а да имаат подобра прогноза
заоблените маснотии и перитонеалните додатоци, простатата и семените од пациентите со пообемна болест. Овие пациенти може да имаат корист и од
везикули; ка жените, мочниот меур и околните масни и перитонеални ад увантна хемотерапи а (види дел за хемотерапи а).
додатоци, грлото на матката, матката, предниот вагинален свод, уретрата и
а ниците. Ова останува златен стандард за третман за пациенти со мускулен
инвазивен карцином на мочниот меур. Диверзи а на урината може да се постигне со користење на различни
Сепак, ка одредени женски пациенти, особено ка оние кои се во техники. Развиени се методи кои овозможуваат изградба на резервоари кои
предменопауза, вагиналниот свод и уретрата може да бидат поштедени заедно се континентни и не бараат од пациентот да носи надворешен апарат за
со матката, а цеводите и а ниците. собирање урина (види Поглав е 25).
Поштеда на уретрата овозможува изградба на необичниот меур ко може да
се анастомозира со остаток од уретрата. Преживувањето без болест 5 години
по операци ата се заснова на стадиумот на туморот: 88% за пациенти со PT0, В. Радиотерапи а

PTa или PTIS болест; 80% за пациенти со PT1 болест; 81% за пациенти со PT2
Зрачењето со надворешен зрак (5000-7000 cGy), испорачано во
болест; 68% за пациенти со PT3a и 47% за оние со PT3b болест; и 44% за
фракции во период од 5-8 недели, е алтернатива на радикалната
пациенти со PT4a болест (Stein et al, 2001). Повторените рецидиви по
цистектоми а ка добро избрани пациенти со мускулно-инвазивен
операци ата обично се случуваат во првите 3 години.
карцином на мочниот меур. Третманот генерално добро се
поднесува, но приближно 15% од пациентите може да имаат
Стапките на локално повторување на карлицата се ниски (7-10%); повеќето пациенти
значителни компликации на цревата, мочниот меур или ректумот.
кои не успеваат во терапи ата имаат далечно повторување на болеста.
Ризикот од по ава или повторување на туморот во уретрата ка
Стапките на петгодишно преживување за стадиумите Т2 и Т3 на
болеста се движат од 18% до 41% (Квилти и Данкан, 1986). За жал,
мажите кои се подложени на радикална цистектоми а е 6,1-10,6%. Ризичните
фактори за зафаќање на тумор на уретрата ка мажите вклучуваат инфилтра
локалното повторување е вообичаено, кое се авува ка
приближно 33-68% од пациентите. Последователно, зрачењето како
ци а на простатична строма или простатична уретра со рак или CIS.
Пациентите со овие фактори на ризик се кандидати за
монотерапи а обично се нуди само на оние пациенти кои се лоши
кандидати за хирурги а поради напредната возраст или знача ни коморби
уретректоми а или во време на радикална цистектоми а или како посебна
процедура (Забо и Монти, 1984). Иако заболувањето на простатата на уретрата
Г. Хемотерапи а
е фактор на ризик за повторување на уретрата, неодамнешните докази
сугерираат дека уретректоми ата може да биде изоставена и ортотопската Приближно 15% од пациентите кои се авуваат со рак на мочниот
уринарна диверзи а се изведува безбедно ка мажи со само проксимална меур имаат регионални или далечни метастази; приближно 30-40%
простатична уретрална инволвираност и негативна уретрална маргина при од пациентите со инвазивна болест развиваат далечни метастази и
радикална цистектоми а (Iselin et al, 199) . покра радикалната цистектоми а или дефинитивната
радиотерапи а. Без третман, преживувањето е ограничено. Раните
Уретректоми ата некогаш рутински се изведувала ка сите жени кои резултати со единечни хемотерапевтски агенси и, последователно,
биле подложени на радикална цистектоми а. Сепак, неодамнешното клиничко комбинации на лекови покажаа дека значителен бро пациенти
искуство сугерира дека замената на мочниот меур е прифатлива процедура со метастатски карцином на мочниот меур реагираат делумно или
ка жените, како и ка мажите. Жените со рак на мочниот меур кои имаат целосно (Scher и Sternberg, 1985).
незафатена уретрална маргина во моментот на цистектоми а и чи тумор не Единствениот на активен агенс е цисплатин, ко , кога се користи сам, дава
бил лоциран на вратот на мочниот меур се кандидати за оваа процедура. одговори ка приближно 30% од пациентите (Yagoda, 1983). Други ефективни
Приближно 66% од жените кои се подложени на радикална цистектоми а за агенси вклучуваат метотрекс, доксорубицин, винбластин, циклофосфамид,
управување со рак на мочниот меур спаѓаат во оваа група (Stein et al, 1995, скапоцен камен цитабин и 5-флуороурацил. Стапките на одговор се
1998; Stenzl et al, 1995). подобруваат кога активните агенси се комбинираат. Режимот на метотрексат,
винбластин, доксорубицин (Адриамицин) и цисплатин (MVAC) се го подобрува времетраењето на преживувањето кога се споредува само
на често користени за пациенти со напреднат карцином на мочниот со операци а за пациенти со инвазивна болест (Grossman et al, 2003,
меур (Sternberg et al, 1988; Tannock et al, 1989). Приближно 13-35% од International Collaboration of Trialists, Griffiths et al, 2011).
пациентите кои примаат такви режими постигнуваат целосен одговор. Пациентите кои подлежат на неоад увантна хемотерапи а имаат
Сепак, средното време на преживување е приближно 1 година, а стапката поголема веро атност да немаат остаток на тумор во мочниот меур при
на одржливо преживување е 20-25%. Третманот со MVAC е поврзан со цистектоми а, а тоа значи подобро долгорочно преживување (Grossman
значителна токсичност, вклучува ќи стапка на токсична смртност од et al, 2003). Пациентите кои не реагираат на неоад увантна
3-4%. хемотерапи а, од друга страна, имаат тенденци а да немаат корист
Други понови агенси кои покажуваат активност во оваа болест или дури може да имаат полошо преживување (Zargar et al, 2015).
вклучуваат ифосфамид, гемцитабин, паклитаксел и галиум нитрат Алтернативно, ад увантна хемотерапи а може да се понуди на избрани
(Fagbemi и Stadler, 1998). Една студи а покажа слично вкупно пациенти по радикална цистектоми а поради зголемен ризик од
преживување, време до неуспех на третманот и стапка на одговор за повторување поради присуството на локално напредната болест (т.е. P3,
пациентите третирани со MVAC и оние третирани со комбинаци а на P4 или N+) (Freiha et al, 1996; Logothetis et al, 1988; Шер, 1990; Скинер и
гемцитабин и цисплатин (von der Maase et al, 2000). Предноста на сор., 1991; Стокл и соработници, 1992, 1995). Овие студии сугерираат
гемцитабинот и цисплатинот во однос на MVAC е значително помала дека пациентите првично третирани со радикална цистектоми а за кои
токсичност и подобрена подносливост. е откриено дека се изложени на зголемен ризик од системски релапс
поради присуството на метастази во лимфните азли или регионално
напредната болест се кандидати за ад увантна хемотерапи а.
Е. Имунотерапи а
Поради високите стапки на локална и системска инсуфициенци а
Иако цитотоксичната хемотерапи а е првичниот избор за оние
по дефинитивното зрачење, неколку истражувачи а истражуваа
со напреднат карцином на мочниот меур, се покажа дека таквите
можноста за комбинирање на зрачењето со системска хемотерапи а за
видови на рак реагираат на имунотерапи а, конкретно
да се намалат стапките на повторување, да се подобри преживувањето
програмираниот лиганд на смрт 1 (PD-L1), атезолизумаб (Powles et
на пациентот и да се овозможи зачувување на мочниот меур.
al, 2014). Атезолизумаб припаѓа на класата на агенси наречени
Испитувањата на едно-агенс хемотерична апи и зрачење покажаа
инхибитори на контролната точка (CTLA4, PD-1, PD-L1) кои ги
подобри локални стапки на одговор отколку што се на дени само во
блокираат лигандите и рецепторите изразени и од клетките на
историските серии на зрачење (Jakse et al, 1985; Pearson и Raghaven, 1985).
туморот, како и од имуните клетки во туморите (Massari et al, 2018).
Мускулно-инвазивниот рак на мочниот меур, исто така, може да се
Оваа класа на агенси помага во подмладување на имунолошкиот
управува со терапи а со тримодалност ко а комбинира целосен TUR
одговор на туморите со елиминирање на „контролните точки“
проследен со истовремена хемотерапи а и зрачење (Mak et al, 2014).
кои служат за потиснување на имунолошкиот одговор насочен
Цисплатинот и гемцитабинот се хемотерапевтски агенси со на добра
кон туморот. Раковите со високо мутациско оптоварување може
радио сензибилизирачка активност ка овие мажи (Oh et al, 2009).
на добро да реагираат. Атезолизумаб е одобрен за пациенти со
Раната цистектоми а им се нуди на оние кои не толерираат
метастатски уротелен карцином кои не успеале во хемотерапи а
хемотерапи а, зрачење или и двете поради токсичност, и на оние
и е опци а за оние кои не се подобни за терапи а со цисплатин (Powles et al, 2018; Balar et al, 2017).
чиишто карциноми не реагираат на таквата терапи а. Целосните стапки
Пембролизумаб е уште еден PD-L1 инхибитор ко исто така е одобрен
на одговор на хемо-зрачење може да бидат високи до 50-70% на
за третман на метастатски рак на мочниот меур (Plimack et al, 2017).
почетокот, со вкупно 5-годишно преживување кое се приближува до
Неколку други агенси, исто така, се испитуваат за употреба во метастатски,
50-82%. Сепак, локалното повторување е вообичаено, кое надминува
ад увантен и неоад увантен амбиент.
50% во многу од овие студии. Студиите со подолго просечно следење од
речиси 7 години сугерираат дека по авата на доцен неуспех со
F. Комбинирана терапи а
површно повторување на болеста може да биде околу 26% (Zietman et al,
Откако стана очигледно дека пациентите со метастатски карцином на 2001). Сепак, пациентите кои развиваат површно повторување на
мочниот меур може да имаат корист од комбинираната хемотерапи а, болеста (на често CIS) имаат поголема веро атност да бараат
истражувачите почнаа да ги третираат пациентите со локално инвазивен спасувачка цистектоми а, биде ќи само 34% остануваат живи со
(Т2-Т4), но не и метастатски, рак слично. Хемотерапи ата може да се зачуван мочен меур на 8 години, во споредба со 61% од оние кои немаат
даде пред планираната радикална цистектоми а (neoadju vant) за да такво повторување на болеста.
се намали стапката на повторување и, во одредени случаи, да се Поради инвазивни локални рецидиви, само 18-44% од пациентите може
овозможи зачувување на мочниот меур. Приближно 22-43% од да бидат живи со недопрен мочен меур 5 години по хеморади аци ата.
пациентите постигнуваат целосен одговор само на хемотерапи а (Scher Локалниот стадиум на болеста и комплетноста на почетниот TUR се
et al, 1988; Scher, 1990). Сепак, дополнителен третман сè уште е индициран предвидливи за одговорот и преживувањето, додека испораката на
затоа што значителен бро пациенти за кои се веруваше дека се терапи а со зрачење сама по себе не е (Rodel et al, 2002). Предвидните
ослободени од тумори само по хемотерапи а, беше откриено дека фактори за лош исход по комбинираното хемо-зрачење за инвазивен
имале инфилтрирачка болест за време на операци ата (Scher et al, 1989). карцином на мочниот меур вклучуваат хидронефроза при презентаци а,
Резултатите од рандомизираните испитувања сугерираат дека напредна клиничка фаза на туморот, неможност да се заврши целиот
неоад увантна хемотерапи а проследена со хируршка интервенци а протокол за лекување и слаб статус на перформанси.
Една неодамнешна студи а сугерира дека хемозрачењето може да биде на гените за поправка на несовпаѓање, исто така се склони кон разво
несоодветно и за пациенти со тумори на мочниот меур кои се позитивни на уротелни карциноми на горниот тракт (Crockett et al, 2011)
на p53 (Herr et al, 1999). Комбинираната хемотерапи а и зрачење, исто
така, успешно се користи за лекување на површно инвазивни тумори со Патологи а
висок степен (Т1) (Akcetin et al, 2005).
Мукозната обвивка на бубрежната карлица и уретерот е слична на онаа
на уринарниот мочен меур, биде ќи е составена од преодни клеточен
РАК НА УРЕТЕРАЛНИ И БУБРЕНИ КАРЛИВИ
епител. Така, повеќето карциноми на бубрежната карлица и уретерот
(90% и 97%, соодветно) се од уротели ално потекло. Оценувањето е
Инциденца
слично на оценувањето за карциноми на мочниот меур. Папиломите
Карциномите на бубрежната карлица и уретерот се ретки и сочинуваат сочинуваат приближно 15-20% од случаите (Grabstald et al, 1971). Тие се
само 4% од сите карциноми на уротели а. Просечната возраст при изолирани ка нешто повеќе од 50% од пациентите и multile ка
ди агнозата е 65 години, а односот маж-женка е 2-4:1 (Babaian и Johnson, останатите, а ка приближно 25% од пациентите со изолирани папиломи
1980). Ракот на уротели ата често се манифестира како широко и 50% од пациентите со повеќе папилни ломи, на кра от се развиваат
распространета уротели ална абнормалност: Пациентите со еден карциноми. Ка пациентите со карциноми на уретерот, мултицентричноста
карцином на горниот тракт се изложени на ризик од разво на карциноми се приближува до 50%.
на мочниот меур (30-50%) и контралатерален карцином на горниот тракт (2-4%).Постои врска помеѓу степенот на туморот и веро атноста за
Спротивно на тоа, пациентите со примарен карцином на мочниот меур уротели ални абнормалности на друго место. Цровите со низок степен
се со низок ризик (<2%) за разво на карциноми на горниот уринарен на лименки се поврзани со ниска инциденца на уротели ална атипи а
тракт (Old bring et al, 1989). Сепак, пациентите со повеќекратни, повторливи или CIS во оддалечените места; сепак, овие абнормалности се чести со
површни и in situ карциноми на мочниот меур кои успешно се третираат неоплазми од висок степен (McCarron et al, 1982).
со TUR и BCG се изложени на значителен доживотен ризик од разво на Повеќето TCC на горниот уринарен тракт се локализирани во моментот
карциноми на горниот тракт (Herr, 1998). Кумулативните ризици од на ди агнозата; на честите метастатски места вклучуваат регионални
таквите видови на рак се проценети на 10% на 5 години следење, 26% на лимфни азли, коски и бели дробови.
5-10 години и 34% на >10 години. Сквамозните карциноми сочинуваат приближно 10% од карциномите
на бубрежната карлица и многу поретко се наоѓаат во уретерот. Повеќето
Етиологи а карциноми се неподвижни и се инфилтрираат во моментот на
ди агнозата. Ваквите тумори на често се идентификуваат ка
Како и ка карциномот на мочниот меур, пушењето и изложеноста на
пациенти со истори а на хронично воспаление од инфекци а или
одредени индустриски бои или растворувачи се поврзани со зголемен
болест на калкулус. Аденокарциномите се многу ретки тумори на горниот
ризик од TCC на горниот уринарен тракт. Сепак, овие тумори се авуваат
уринарен тракт и, како сквамозен карцинома, имаат тенденци а да
и со зголемена фреквенци а ка пациенти со долга истори а на
бидат далеку напреднати во моментот на ди агнозата.
прекумерно внесување аналгетици, оние со балканска нефропати аи
Мезодермалните тумори на бубрежната карлица и уретерот се доста
оние кои биле изложени на Thorotrast, контрастно средство кое претходно
ретки. Бенигните тумори вклучуваат фиброепителни полипи (на чести),
се користело за ретроградна пиелографи а. Пациентите со карциноми
леомиоми и ангиоми. Фиброепителните полипи се авуваат на често
поврзани со злоупотреба на аналгетици се со поголема веро атност да
ка млади возрасни лица и се карактеризираат радиографски со долг,
бидат жени, да имаат повисок стадиум на болеста и да бидат помлади од
тенок и полиплоиден дефект на полнење во собирниот систем. На чести
другите (Mahoney et al, 1977). Сите главни состо ки на конзумираните
малигни мезодермални тумори се леиомиосаркомите. Уретерот и
анални гезични соединени а (ацетаминофен, аспирин, кофеин и
бубрежната карлица може да бидат нападнати од карциноми на соседните
фенацетин) може да бидат поврзани со зголемен ризик од рак на горниот
структури, како што се примарните бубрежни, а ници или карциноми
уринарен тракт (Jensen et al, 1989; Ross et al, 1989). Балканска нефропати а
на грлото на матката. Вистинските метастази во уретерот се ретки.
(ко а е слична на кинеската тревна нефропати а) е интерстици ална
На честите метастатски тумори ги вклучуваат оние на желудникот,
инфламаторна болест на бубрезите ко а ги погодува Југословените,
протеинот, бубрезите и градите, како и лимфомите.
Рум аните, Бугарите и Грците, како и Кинезите (Miyazaki et al, 2017);
Придружните карциноми на горниот тракт се генерално површни и со
поголема веро атност да бидат билатерални. Се верува дека
Станизаци а и природна истори а
етиологи ата се должи на голтање на билката наречена Aristolochia,
ко а ослободува аристохолна киселина, ко а е силен канцероген. Станизаци ата и на карциномот на бубрежната карлица и на уретерот
Високото ниво на аристохолна киселина предизвикува мутации во генот (Табела 19-4) се заснова на точна проценка на степенот на туморска
за супресор на туморот p53, ко може да биде одговорен за разво от на инфилтраци а и паралелно со системот за стадиум развиен за рак на
туморите. Изложеноста на арсен, ко се наоѓа на високи нивоа во водата мочниот меур (Американски заеднички комитет за рак, 8-ми изд. , 2018).
од бунарите што се користи за пиење во некои делови од светот, исто Стадиумот и степенот на туморот корелираат со преживувањето (Reitelman
така е поврзана со поголема инциденца на уротели ални карциноми на et al, 1987). Нискиот и низок стадиум на рак на бубрежната карлица и
горниот тракт. Пациенти со состо ба наречена Линч синдром, ко ае уретер се поврзани со стапката на преживување помеѓу 60% и 90%, во
забележана ка лица со мутации споредба со 0% и 33% за тумори од повисок степен или оние кои навлегле
длабоко
ка приближно 10-20% (Geerdsen, 1979), а може да се предизвика и

Табела 19-4. TNM стадиум на уротели ален карцином на лоша кожа на 10-те страни. Супраклавикуларна или ингвинална
горниот тракт.
аденопати а или хепатомегали а може да се идентификуваат ка мал
Критериуми
процент од пациентите со метастатска болест.
Т категори а
Тексас
Примарниот тумор не може да се процени Б. Лабораториски наоди
Т0 Нема докази за примарен тумор
Хематури ата е идентификувана ка повеќето пациенти, но може да биде
Та Папиларен неинвазивен карцином
интермитентна. Зголемени нивоа на функци ата на црниот дроб поради метастази во црниот дроб
Ова Карцином на самото место
Т1 Туморот го напаѓа субепителното сврзно ткиво се забележани ка неколку пациенти. Пиури а и бактериури а може
Т2 Туморот навлегува во мускулите да се идентификуваат ка пациенти со истовремена инфекци а на
Т3 Само за бубрежна карлица; туморот навлегува надвор од muscula ris во уринарниот тракт од опструкци а и уринарна стаза.
перипелвичното масно ткиво или во бубрежниот паренхим Како и ка ракот на мочниот меур, ракот на горниот уринарен тракт
Само за уретер; туморот навлегува надвор од muscularis во
може да се идентификува со испитување на ексфолираните клетки во
периуретеричните масти
уринарниот седимент. Дополнително, примероците може да се доби ат
Т4 Туморот ги напаѓа соседните органи или преку бубрегот во перинефричната
директно со уретерален катетер или со минување на мала четка низ
маст
луменот на катетер со отворен кра (Дод и сор, 1997; Гил и сор, 1973).
Лимфни азли Откривањето зависи од степенот на туморот и адекватноста на добиениот
Критериуми примерок; 20-30% од ниските канцери може да се детектираат со

N категори а
цитолошко тестирање во споредба со >60% од лезии со повисок степен
NX Регионалните лимфни азли не можат да се проценат (McCarron et al, 1983); користењето барботаж или четка за уретер а
N0 Нема метастази во лимфните азли
зголемува ди агностичката точност.
N1 Метастази во еден лимфен азол 2 cm во на голема димензи а
Употребата на други маркери, како што е тестот UroVysion, е откриено
дека има подобра чувствителност и специфичност во однос на
N2 Метастази во еден лимфен азол >2 cm или повеќе лимфни азли
цитологи ата на миење на горниот тракт за ди агноза на бубрежната
карлица и уретерични тумори (Akkad et al, 2007).
Далечни метастази
М категори а Критериуми В. Снимање
М0 Нема далечни метастази Наодите на интравенска или КТ урографи а ка пациенти со рак на

М1 Далечни метастази горниот уринарен тракт обично се абнормални. На честите
идентификувани абнормалности вклучуваат интралуминална
Се користи со дозвола на Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. дефект на полнење, еднострана невизуелизаци а на собирниот систем
(Eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. и хидронефроза). Уретералните и бубрежните карлични тумори мора да
се разликуваат од непроѕирни калкули, згрутчување на крвта, папиларна
некроза и воспалителни лезии како што се уретер itis cystica, габични
во или преку ѕидот на бубрежната карлица или уретерот (Hall et al, 1998). инфекции или туберкулоза. Урографи ата често е неодредена, бара
Последните бро ки одразуваат голема веро атност за регионални или ретроградна пиелографи а за попрецизна визуелизаци а на
далечни метастази - 40% и 75% ка пациенти со стадиуми T2-T4 канцер, абнормалности во системот на собирање и истовремено собирање на
соодветно. Ракот на горниот уринарен тракт е поврзан со висока стапка цитолошки примероци. КТ урографи ата е избор на тест за евалуаци а
на рекурентен карцином на мочниот меур со дури 40% од пациентите на горниот тракт.
кои доживуваат повторливи тумори на мочниот меур (Bagley и Grasso, За време на ретроградна пиелографи а, контрастниот матери ал се
2010). ин ектира во уретралниот отвор со си алица или катетер со врв од желад.
Дефектите на интралуминално полнење потоа може да се идентификуваат
Клинички наоди А. во уретерот или бубрежната карлица (Слика 19-5). Уретералните тумори
често се карактеризираат со проширување на уретерот дистално од
Симптоми и знаци Голема
лези ата, создава ќи изглед на „пехар“. Непроѕирните уретерални
хематури а е забележана ка 70-90% од пациентите. Болката во калкули се по авуваат како стеснување на уретерот дистално од
зглобовите, ко а е присутна ка 8-50% од пациентите, е резултат калкулусот. Уретералниот катетер што се пренесува преку уретерот може
на уретерална опструкци а од згрутчување на крвта или туморски да се навива дистално од туморот на уретерот (знак Бергман) (Bergman et al, 1961).
фрагменти, бубрежна карлична или уретрална опструкци а од Ултрасонографи ата, КТ и МРИ често ги идентификуваат абнормалностите
самиот тумор или регионална инвази а од туморот. Иритативните на меките ткива на бубрежната карлица, но може да не успеат директно
симптоми на празнење се присутни ка приближно 5-10% од да ги идентификуваат дефектите на уретрално полнење, иако тие може
пациентите. Конституционалните симптоми на анорекси а, губење да покажат хидронефроза (Слика 19-6). Сите три техники на сликање го
на тежината и летарги а се невообичаени и обично се поврзани разликуваат згрутчувањето на крвта и туморот од непроѕирните калкули.
Покра тумор
со метастатска болест. Откриена е рачна маса поради хидронефроза или голем тоа, КТ и МРИ овозможуваат истовремен преглед
беше подложен на конзервативна операци а за отстранување на тумор на

уретер или бубрежна карлица. Визуелизаци а, биопси а и, понекогаш,
целосна ресекци а на туморот, фулгураци а или ласерско испарување на
туморот се можни ендоскопски. Изведувањето на тероскопи а на уре со
биопси а за да се утврди ди агнозата ка пациент со позитивна
цитологи а на урината и дефект на полнење на горниот тракт може да не е
секогаш неопходно биде ќи се претпоставува дека овие пациенти имаат
TCC на горниот тракт за што може да се земе предвид нефруретеректоми а.
Сепак, секое одложување што може да произлезе од првото изведување на
уретероскопи а со биопси а се чини дека не го загрозува последователното
преживување на пациентот (Boorjian et al, 2005).
Уретероскопската визуелизаци а со биопси а е точна и може да го
идентификува ракот ка повеќето пациенти. Ди агнозата на рак може да
се добие >90% од времето со можно одредување на степенот во >80% од
случаите (Keeley et al, 1997). Потешко е да се добие lamina propria или мускул
во примероци од биопси а со уретероскопска чаша, што а ограничува
евалуаци ата за фаза на болеста. Во 78% од случаите е забележана
поврзаност на степенот утврден со биопси а на тумор со оно на
примерокот на нефруретеректоми а.
Биопсиите имаат тенденци а да го потценуваат степенот на туморот ка
22% од пациентите и фазата во 45% од туморите Та (Guarnizo et al, 2000).
Повеќекратните биопсии и биопси ата на тумори во проксималниот уретер
имаат тенденци а да бидат посигурни во прецизното одредување на
стадиумот и степенот на уретерични тумори (Guarnizo et al, 2000).
Третман Третманот
на туморите на бубрежната карлица и уретрата треба да се заснова

првенствено на степенот, стадиумот, положбата и мултипликаци ата.
Треба да се процени бубрежната функци а и анатоми ата. Стандардна
терапи а за двата типа тумори е нефруретерична томи а со ексцизи а
на манжетна на мочниот меур поради можноста за мултифокално заболување
во рамките на ипсилатералниот собирен систем.
Оваа процедура може да се изврши со користење на отворен или
Слика 19–7. Ендоскопска по ава на висококвалитетни сесилни (А) и лапароскопски пристап (Jarrett et al, 2001; Landman et al, 2002). Кога
папиларни (Б) уретерични тумори. операци ата се изведува за карцином на проксимална уретерална или
бубрежна карлица, целиот дистален уретер со мала манжетна на мочниот
меур треба да се отстрани за да се избегне повторување во ово сегмент
на абдоминални и ретроперитонеални структури за знаци на регионални
(Reitelman et al, 1987; Strong et al, 1976). Туморите на дисталниот уретер може
(лимфни азли) или подалечни метастази.
да се третираат со дистална уретеректоми а и уретрална реимплантаци а
во мочниот меур доколку не се забележани проксимални дефекти што
Г. Уретеропиелоскопи а
укажуваат на рак (Babaian и Johnson, 1980).
Употребата на крути и флексибилни уретеропиелоскопи

овозможи директна визуелизаци а на абнормалности на Индикациите за поконзервативна хирурги а, со ендоскопска
горниот уринарен тракт (Слика 19-7). Овие инструменти се ексцизи а, имаат тенденци а да бидат ограничени на мали тумори со
пренесуваат трансуретрално низ уретралниот отвор; низок степен кои се солитарни. Во некои случаи, повеќе тумори со низок
дополнително, тие (и слично конструираните, но поголеми степен може да се третираат со ресекци а и/или ласерска фулгураци а.
нефроскопи) може да се префрлат перкутано во бубрежните чаши и во карлицата

Апсолутни директно.
индикации за процедури за заштеда на бубрезите вклучуваат
Последниот инструмент а носи со себе теоретската можност за излевање тумор во собирниот систем на еден бубрег и билатерални уротели ални
на туморот долж перкутаниот тракт. Индикациите за уретероскопи а тумори на горниот уринарен тракт или ка пациенти со два бубрези, но
вклучуваат евалуаци а на дефекти на полнење во горниот уринарен тракт маргинална бубрежна функци а. Ка пациенти со два функционални
и по позитивни резултати на цитолошка студи а или по забележување на бубрези, само ендоскопска ексцизи а треба да се земе предвид само за
еднострана груба хематури а во отсуство на дефект на полнење. низок степен и неинвазивни тумори. Мора да се сфати дека ендоскопскиот
Уретероскопи ата се формира и како процедура за надзор ка пациенти преглед може да не успее да го открие степенот на инфилтраци а адекватно
кои имаат и
затоа може да потцени некои тумори. Тековното искуство со ендоскопска Berger GL et al: Недостаток на вредност на рутински предоперативни скенови на коските и
ресекци а, фулгураци а или испарување сугерира дека процедурата црниот дроб ка кандидатите за цистектоми а. Ј Урол 1981; 125: 637.
Блок CE et al: Кожни метастази од преодниот клеточен карцином
е безбедна ка соодветно избрани пациенти (Blute et al, 1989). Сепак,
рецидивите се забележани ка 15-80% од пациентите третирани со на мочниот меур. Урологи а 2006-67:846.
отворена или ендоскопска ексцизи а (Blute et al, 1989; Keeley et al, 1997; Bohle A et al: Интравезикален бацил Calmette-Guerin наспроти митомицин C за површен
рак на мочниот меур: Формална мета-анализа на компаративни студии за повторување
Maier et al, 1990; Orihuela и Smith, 1988; Stoller et al, 1997). . Повторувањето
и токсичност. J Urol 2003; 169:90.
може да се избегне со третман со инстилаци а на имунотерапевтски
Bohle A et al: Единечна постоперативна инстилаци а на гемцитабин ка пациенти со не-
или хемотерапевтски агенси како што се BCG или митомицин Ц (Keeley
мускулно инвазивен транзициски клеточен карцином на мочниот меур: Рандомизирана,
и Bagley, 1997; Orihuela и Smith, 1988; Studer et al, 1989). Овие средства дво но слепа, плацебо контролирана фаза III мултицентрична студи а. Еур Урол
може да се доставуваат до горниот уринарен тракт преку единечни или 2009; 56:495.
дво ни-J уретерални катетри (Patel и Fuchs, 1998). Ако пациентите се Breyer BN et al: Секвенци ален интравезикален режим на хемотерапи а со гемцитабин
третираат конзервативно, се сугерира дека рутинското следење треба и митомицин Ц ка пациенти со не-мускулен инвазивен карцином на мочниот меур.
Урол Онкол 2010; 28:510-514.
да вклучува рутински ендоскопски надзор биде ќи самото снимање
може да биде несоодветно за откривање на повторување (Chen et al, Истражувачка мрежа на атлас за геном на ракот: Сеопфатна молекуларна карактеризаци а
на уротелниот карцином на мочниот меур. Природа 2014; 507:315-322.
2000).
Каталона WJ, Ratliff TL: Bacillus Calmette-Guérin и површен рак на мочниот меур. Surg Annu
Радиотерапи ата игра ограничена улога ка ракот на горниот
1990; 22:363.
уринарен тракт. Иако е контроверзно, некои истражувачи веруваат дека
Chang SS et al: Ди агноза и третман на немускулен инвазивен карцином на мочниот меур:
постоперативното зрачење ги намалува стапките на повторување и го
Упатство за AUA/SUO. J Urol 2016 година; 196:1021-1029.
подобрува преживувањето ка пациентите со длабоко инфилтрирачки
Choi W et al: Идентификаци а на различни базални и луминални подтипови на мускулно-
карциноми. Пациентите со метастатски, преоден клеточен карцином на инвазивен карцином на мочниот меур со различна чувствителност на хемотерапи ата
горниот уринарен тракт треба да примаат хемотерапевтски режими во првите редови. Клетка на рак 2014; 25: 152-165.
базирани на цисплатин како што е опишано за пациентите со Choong NW et al: Малоклеточен карцином на уринарниот мочен меур. Искуството на
метастатски карциноми на мочниот меур. Посто ат неодамнешни клиниката Ма о. Рак 2005; 103: 1172.
докази кои сугерираат дека неоад увантната хемотерапи а ка оние Cookson MS, Sarosdy M: Управување со карцином на мочниот меур во фаза Т1 со терапи а
со инвазивни тумори на горниот тракт може подобро да се толерира и со интравезикален бацил Calmette-Guérin. Ј Урол 1992; 148:797.
да даде повисоки стапки на одговор биде ќи се дава во услови на Cookson MS et al: Третирана природна истори а на високоризичен површен рак на
повеќе или лоша бубрежна функци а (Lane et al, 2010). Таквата мочниот меур: 15-годишен исход. Ј Урол 1997; 158:62.
терапи а, исто така, може да го подобри преживувањето ка пациенти Далбагни Г и сор: Генетски промени во tp53 ка рекурентен уротели ален карцином:
со инвазивен карцином на горниот тракт (Porten et al, 2014). Се чини лонгитудинална студи а. Clin Cancer Res 2001; 7: 2797.
дека ад увантната хемотерапи а не го подобрува значително Dalbagni G et al: Фаза II испитување на интравезикален гемцитабин ка бацилите Calmette-
преживувањето ка пациенти со неоплазми на горниот уринарен тракт (Necchi etGuérin огноотпорен преоден клеточен карцином на мочниот меур. Џе
al, 2018). Клин Онкол
2006; 24:2729.
Де вид КА и сор.: Надзор на уротели ален карцином: стадиум и степен на миграци а,

БИБЛИОГРАФИЈА 1993-2005 година и трендови на преживување, 1993-2000 година. Рак 2009; 115: 1435.
Карциноми на мочниот меур

Де вис ЏВ и сор.: Површен карцином на мочниот меур третиран со бацил Calmette-Guerin:
Преживување без прогреси а и специфично за болеста со минимум 10-годишно
Akcetin Z et al: Радиохемотерапи ата по трансуретрална ресекци а е ефикасен метод за
лекување ка T1G3 рак на мочниот меур. Anticancer Res 2005; 25:1623. следење. Ј Урол 2002; 167:494.
Де вис Р и сор: Американско уролошка асоци аци а. Ди агноза, евалуаци а и следење

на асимптоматска микрохематури а (AMH) ка возрасни: Упатство за AUA. J Urol 2012;
Американски заеднички комитет за рак: Прирачник за стадиум на рак.
188: 2473-2481.
Липинкот, 1997 година.
Dutta SC et al: Клинички под стадиум на високоризичен немускулен инвазивен уротелен
Au J et al: Методи за подобрување на ефикасноста на интравезикалниот митомицин Ц:
карцином третиран со радикална цистектоми а. Ј Урол 2001; 166:490.
Резултати од рандомизирана фаза III студи а. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 597.
El-Bolkainy MN et al: Вли анието на шистозоми азата врз патологи ата на карциномот
Babjuk M et al: EAU упатства за не-мускулно-инвазивен уротелен карцином на мочниот
на мочниот меур. Рак 1981; 48: 2643.
меур: Ажурирање 2013. Eur Urol 2013; 64:639-653.
Elcock M, Morgan RW: Ажурирање за вештачките засладувачи и мочниот меур
Балар АВ и други: Атезолизумаб како третман од прва лини а ка пациенти кои не се
рак. Regul Toxicol Pharmacol 1993; 17:35.
подобни за цисплатин со локално напреднат и метастатски карцином на уроте лиал:
Проба со една рака, мултицентрична, фаза 2. Лансет. 2017; 389 (10064): 67-76. Epstein JI et al: Светската здравствена организаци а/Меѓународното здружение за
уролошка патологи а консензус класификаци а на уротели ални (преодни клетки)
неоплазми на уринарниот мочен меур.
Barlow L et al: Искуство од една институци а со индукци а и одржување на интравезикален
Am J Surg Pathol 1998; 22: 1435.
доцетаксел во менаџментот на неинвазивен карцином на мочниот меур ко е
отпорен на терапи а со бацил Calmette Guérin. BJU Int 2009; 104:1098. Fagbemi S, Stadler W: Нови режими на хемотерапи а за напредни
рак на мочниот меур. Семин Урол Онкол 1998; 16:23.
Belldegrun A et al: Површен рак на мочниот меур: Улогата на интерферон алфа. Ј Урол Fairchild WV et al: Инциденцата на рак на мочниот меур по циклофос
1998; 159: 1793. терапи а со фамид. Ј Урол 1979; 122: 163.

Фернандез-Гомез Ј и сор.: Предвидување на повторување и прогреси а на не-мускулно Herr HW et al: Преглед на интравезикална терапи а за површни
инвазивен рак на мочниот меур ка пациенти третирани со Bacillus Calmette-Guerin: тумори на мочниот меур. Ј Урол 1987; 138: 1363.
Моделот за бодување CUETO. J Urol 2009; 182: Herr HW et al: Површен рак на мочниот меур третиран со бацил Calmette-Guérin:
2195–2203.
мултивари атна анализа на факторите кои вли аат на прогреси ата на туморот. Ј
Franks ME et al: Хепатоцелуларен карцином метастазиран на мочниот меур по Урол 1989; 141:22.
трансплантаци а на црн дроб. J Urol 1999; 162:799. Herr HW et al: Терапи ата со интравезикален бацил Calmette-Guerin спречува прогреси а
Frazier HA et al: Вредноста на патолошките фактори во предвидувањето на специфичното на туморот и смрт од површен рак на мочниот меур: Десетгодишно следење на
преживување на ракот ка пациенти третирани со радикална цистектоми а за проспективно рандомизирано испитување. Џе Клин Онкол 1995; 13:1404.
преодно клеточен карцином на мочниот меур и простатата. Рак 1993; 71: 3993.
Herr HW et al: Дали p53 може да помогне во изборот на пациенти со инвазивен карцином
Freiha F et al: Рандомизирано испитување на радикална цистектоми а наспроти радикална на мочниот меур за зачувување на мочниот меур? Ј Урол 1999; 161:20.
цистектоми а плус цисплатин, винбластин и метотрексат хемотерапи а за мускулен Хикс РМ: Промоци а ка рак на мочниот меур. Carcinogenesis 1982; 7:139.
инвазивен карцином на мочниот меур. J Urol 1996;155:
Холманг С, Јохансон СЛ: Стадиум Та-Т1 рак на мочниот меур: Врската помеѓу наодите при
495.
првото следење на цистоскопи ата и последователно повторување и прогреси а. Ј
Голдшта н АГ: Метастатски карцином на мочниот меур. Ј Урол
Урол 2002; 167: 1634.
1967; 98:209.
Holzbeierlein J et al: Парци ална цистектоми а: Современ преглед на искуството и
Gontero P et al: Вли анието на повторната трансуретрална ресекци а врз клиничките препораките за избор на пациенти во Мемори алниот центар за рак на Слоан-
исходи ка голема мултицентрична група на пациенти со T1 висок степен/Степен 3 Кетеринг. J Urol 2004; 172:878.
рак на мочниот меур третирани со бацил Calmette Guérin. BJU Int 2016; 118:44-52.
Хамфри ПА и соработниците: Класификаци ата на СЗО за 2016 година на тумори на
уринарниот систем и машки генитални органи: Дел Б: Тумори на простата и мочен
Gray Sears CL et al: Проспективна споредба на комп утеризирана томографи аи меур. Еур Урол 2016; 70: 106-119.
екскреторна урографи а во почетната евалуаци а на асимптоматска микрохематури а.
International Collaboration of Trialists, Griffiths G et al: Меѓународно испитување во фаза III
Ј Урол 2002; 168: 2457.
кое проценува неоад увантна цисплатин, метотрексат и винбластин хемотерапи а
Grimm MO et al: Ефект на рутинска повторена трансуретрална ресекци а за површен рак за мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур: Долгорочни резултати од
на мочниот меур: Долгорочна опсервациска студи а. испитувањето BA06 30894. Џе Клин Онкол 2011 година; 29:2171-2177.
Ј Урол 2003; 170: 433.
Iselin C et al: Дали преодниот клеточен карцином на простата а исклучува ортотопската
Гросфелд ГД и сор.: Евалуаци а на асимптоматска микроскопска хематури а ка реконструкци а на мочниот меур по радикална цистопростатектоми а за рак на
возрасни (Дел II): Политика за на добра практика на Американската уролошка мочниот меур? Ј Урол 1997; 158: 2123.
асоци аци а. Урологи а 2001-57:604.
Jakse G et al: Комбинаци а на хемотерапи а и зрачење за нересектабилен карцином на
Гросман ХБ и други: Неоад увантна хемотерапи а плус цистектоми а во споредба со мочниот меур. World J Urol 1985; 3:121.
цистектоми а сама за локално напреднат рак на мочниот меур. New Engl J Med 2003;
Jebar AH et al: FGFR3 и Ras генските мутации се меѓусебно ексклузивни генетски настани во
349:859.
карциномот на уротели алните клетки. Oncogene 2005;24:5218.
Haaf EO et al: Откривање на интерлеукин 2 во урината на пациенти со површни тумори на
Jocham D et al: Подобрено откривање и третман на рак на мочниот меур со користење на
мочниот меур по третман со интравезикална BCG.
хексаминолевулинатска слика: Проспективна, фаза III мултицентрична студи а. Ј Урол
Ј Урол 1986; 136: 970.
2005; 174:862.
Haleblian GE et al: Хидронефроза како прогностички индикатор во
Kibel AS et al: Проспективна студи а на [18F] позитронска емисиона томографи а на
пациенти со рак на мочниот меур. J Urol 1998;160:2011.
флуородеоксигликоза/комп утерска томографи а за стадиум на мускулно-инвазивен
Hall CG et al: Упатство за управување со немускулен инвазивен карцином на мочниот карцином на мочниот меур. Џе Клин Онкол 2009; 27:4314.
меур (стадиум Ta, T1 и Tis): ажурирање од 2007 година. Ј Урол 2007; 178: 2314. Ноулс МА: Улогата на FGFR3 во уротели ален карцином: биомаркер и потенци ална
терапевтска цел. World J Urol 2007; 25:581.

Heney NM et al: Површен рак на мочниот меур: Прогреси аи
Konety BR, Getzenberg RH: Маркери на уролошки малигнитет базирани на урина. Ј Урол
повторување. Ј Урол 1983; 130: 1083.
2001; 165:600.
Herr HW: Прогреси а на тумори на мочниот меур во фаза Т1 по интравезикална
Konety BR, Joslyn SA, O'Donnell MA. Обемот на карличната лимфна аденектоми аи
бацил Calmette-Guérin. J Urol 1991; 145:40.
не зиното вли ание врз исходот ка пациенти ди агностицирани со рак на
Herr HW: Вредноста на втора трансуретрална ресекци а при евалуаци а на пациенти со мочниот меур: анализа на податоците од базата на податоци на Програмата за надзор,
тумори на мочниот меур. Ј Урол 1999; 162:74. епидемиологи а и кра ни резултати. Ј Урол. 2003 март; 169 (3): 946-50.
Herr HW: Прогреси а на туморот и преживување на пациенти со висок степен,
неинвазивни папиларни (TaG3) тумори на мочниот меур: 15-годишен исход. Ј Урол Kowalkowski TS, Lamm DL: Интравезикална хемотерапи а на површен рак на мочниот
2000; 163:60.
меур. Во: Ресник М (ед): Тековни трендови во урологи ата.
Herr HW: Трансуретрална ресекци а на мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур: Вили амс и Вилкинс, Филаделфи а, 1988 година.
10-годишен исход. Џе Клин Онкол 2001; 19:89. Lamm DL: имунотерапи а со Bacillus Calmette-Guérin за рак на мочниот меур. Ј Урол 1985;
Herr HW: Повторната трансуретрална ресекци а на високоризичен површен рак на 134:40.
мочниот меур го подобрува почетниот одговор на терапи ата со бацил Calmette Lamm DL: Компликации на имунотерапи а со бацил Calmette-Guérin.
Guerin. Ј Урол 2005; 174: 2134. Urol Clin North Am 1992; 19:565.
Herr HW, Sogani PC: Дали раната цистектоми а го подобрува преживувањето на Lamm DL et al: Рандомизирано испитување на интравезикален доксорубицин и
пациентите со висок ризик површни тумори на мочниот меур? Ј Урол 2001; 166: 1296. имунотерапи а со бацил Calmette-Guérin за преодно клеточен карцином на мочниот
меур. New Engl J Med 1991; 325: 1205.
Herr HW et al: Искуство со интравезикален бацил Calmette-Guérin терапи а на површни Lamm DL et al: Одржување бацил Calmette-Guérin имунотерапи а за рекурентен Ta, T1 и
тумори на мочниот меур. Урологи а 1985-25:119. карцином in situ транзициски клеточен карцином
на мочниот меур: рандомизирана студи а на Југозападна онколошка група. интравезикална инстилаци а на епирубицин или вода во една фаза Та, Т1
Ј Урол 2000; 163: 1124. папиларен карцином на мочниот меур. Ј Урол 1993; 149: 749.
Logothetis CJ et al: Ад увантна циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин Orsola A et al: Почетен висококвалитетен карцином на уротели алните клетки на
хемотерапи а за рак на мочниот меур: ажурирање. Џе Клин Онкол 1988; 6: Т1: Изводливост и прогностичко значење на микроста џирањето на инвази ата
1590. на ламина проприа (T1a/b/c) ка пациенти третирани со BCG и BCG-нетретирани
Loidl W et al: Флексибилна цистоскопи а потпомогната со флуоресценци а пациенти. Еур Урол 2005; 48:231.
индуцирана од хексаминолевулинат: Нов пристап за откривање и надзор на рак Пирсон БС, Рагавен Д: Интравенски цисплатин од прва лини а за длабоко инвазивен
на мочниот меур? Еур Урол 2005; 47:323. рак на мочниот меур: Ажурирање за 70 случаи. Br J Urol 1985; 57:690.
Lotan Y et al: Лимфоваскуларната инвази а е независно поврзана со целокупното Plimack ER et al: Безбедност и активност на пембролизумаб ка пациенти со локално
преживување, специфичното преживување на причините и локалното и напреднат или метастазиран уротелен карцином (KEYNOTE-012): Нерандомизирана,
далечното повторување ка пациенти со негативни лимфни азли при отворена студи а, фаза 1б. Лансет Онкол 2017; 18:212-220.
радикална цистектоми а. Џе Клин Онкол 2005; 23:6533.
Lotan Y et al: Моделирање на економичноста на пристапот заснован на биомаркери Ploussard G et al: Критичка анализа на поштеда на мочниот меур со тримодална
за неоад увантна хемотерапи а за мускулно-инвазивен карцином на мочниот терапи а ка мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур: систематски преглед.
меур. BJU Int 2018;31 (doi: 10.1111/bju.14220. [Epub пред печатење] PubMed). [PMID: Еур Урол 2014; 66: 120-137.
29603871] Powles T et al: Третманот MPDL3280A (анти-PD-L1) води до клиничка активност ка
Lutzeyer W et al: Прогностички параметри ка површен рак на мочниот меур: метастатски рак на мочниот меур. Природа 2014;515(7528):
Анализа на 315 случаи. Ј Урол 1982; 127: 250. 558–562.
Mak RH et al: Долгорочни исходи ка пациенти со мускулно-инвазивен карцином на Powles T et al: Atezolizumab наспроти хемотерапи а ка пациенти со локално
мочниот меур по селективна комбинирана терапи а за зачувување на мочниот напреднат или метастатски уротели ален карцином третиран со платина
меур: Здружена анализа на протоколите на групата за онколошка терапи а со (IMvigor211): Мултицентрична, отворена, фаза 3 спроведена дозирана
зрачење 8802, 8903, 9506, 9706, 9906 и 023. Онкол 2014; 32: 3801-3809. контролирана студи а. Лансет 2018; 391 (10122): 748-757.
Quek ML et al: Радика цистектоми а за примарни невроендокрини тумори на

Massari F et al: Инхибитори на имунолошки контролни точки за метастатски рак на мочниот меур: Искуство на Универзитетот во Јужна Калифорни а. J Urol 2005;
мочниот меур. Cancer Treat Rev 2018; 64:11-20. 174:93.
Matanoski GM, Elliott EA: Epidemiology на рак на мочниот меур. Epidemiol Rev 1981; Quilty PM, Duncan W: Примарна радикална радиотерапи а за T3 преодниот клеточен
3:203. карцином на мочниот меур: Анализа на преживување и контрола.
May F et al: Значењето на случа ните биопсии на мочниот меур во површни Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:853.
рак на мочниот меур. Еур Урол 2003; 44:47. Робертсон АГ и други: Сеопфатна молекуларна карактеризаци а на мускулниот
инвазивен карцином на мочниот меур. Клетка на рак 2017; 71: 540-556.
Miyao N et al: Улогата на хромозомот 9 во рак на човечкиот мочен меур.
Cancer Res 1993; 53: 4066. Rodel C et al: Третман со комбиниран модалитет и селективно зачувување на органи
Морис С и други: Површен рак на мочниот меур: Колку долго пациентот без тумор ка инвазивен карцином на мочниот меур: Долгорочни резултати. Џе Клин
Онкол 2002; 20:3061.
треба да има цистоскопии за проверка? Br J Urol 1995;75:193.
Naito S et al: CROES Narrow Band Imaging Global Study Group. Канцелари ата за Saint-Jacques N et al: Арсен во вода за пиење и рак на уринарниот тракт: Систематски
клиничко истражување на Ендуролошкото друштво (CROES) преглед на 30 години епидемиолошки докази. Здрав е на животната средина
2014; 13:44.
Мултицентрично рандомизирано испитување на трансуретрална ресекци а на
тумор на мочниот меур со помош на сликање со тесен опсег (TURBT) наспроти Sarosdy M et al: Орална имунотерапи а со бропиримин на карцином на мочниот
конвенционален TURBT со помош на сликање со бела светлина ка примарен не- меур in situ по претходен интравезикален бацил Calmette-Guérin.
мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур: Пробен протокол и резултати Урологи а 1998-51:226.
од 1 година. Еур Урол 2016; 70: 506-515. Scher HI: Неоад увантна терапи а на инвазивни тумори на мочниот меур. Во:
Nepple KG et al: Bacillus Calmette-Guérin со или без интерферон α-2b и мегадоза Williams R, Carroll PR (eds): Treatment Perspectives in Urologic Oncology. Пергамон
наспроти препорачаната дневна доза на витамини за време на индукци аи прес, Њу орк, 1990 година.
одржување интравезикален третман на немускулен инвазивен карцином на Scher HI, Sternberg CN: Хемотерапи а на уролошки малигни тумори.
мочниот меур. J Urol 2010; 184: 1915-1919. Семин Урол 1985; 3:239.
O'Donnell MA et al: Привремени резултати од национално мултицентрично
Scher HI et al: Неоад увантен M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин и
испитување фаза II на комбиниран бацил Calmette-Guerin плус интерферон цисплатин) ефект врз примарната лези а на мочниот меур.
алфа-2б за површен рак на мочниот меур. Ј Урол 2004; 172:888. Ј Урол 1988; 139: 470.
Oddens J et al: Конечни резултати од рандомизирана студи а на EORTC-GU рак група Scher HI et al: Неоад увантна хемотерапи а за инвазивен рак на мочниот меур:
за одржување на бацилот Calmette-Guérin ка средно и високоризичниот Та, Т1 Искуство со режимот M-VAC. Br J Urol 1989; 64:250.
папиларен карцином на уринарниот мочен меур: една третина доза наспроти
Seiler R et al: Вли ание на молекуларните подтипови во мускулно-инвазивен
целосна доза и 1 година наспроти 3 години одржување. Еур Урол 2013; 63: 462-472.
карцином на мочниот меур врз предвидувањето на одговорот и преживувањето
по неоад у вант хемотерапи а. Еур Урол 2017; 72: 544-554.
Oh KS et al: Терапи а со комбинирана модалитет со гемцитабин и терапи а со
Serretta V et al: Уринарен NMP22 за откривање на повторување по трансуретрална
зрачење како стратеги а за зачувување на мочниот меур: Долгорочни резултати ресекци а на преодно клеточен карцином на мочниот меур: Искуство ка 137
од испитување во фаза I. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74:511.
пациенти. Урологи а 1998-52:793.
Olumi AF et al: Молекуларна анализа на рак на човечкиот мочен меур. Семин
Sidransky D et al: Идентификаци а на мутации на генот p53 ка рак на мочниот
Урол 1990; 8:270.
меур и примероци од урина. Наука 1991; 252:706.
Oosterlinck W et al: Проспективна европска организаци а за
Силверман ДТ и други: Рак на мочниот меур. Во: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr (eds):
Истражување и третман на канцер Генитоуринарното групно случаен избор,
Cancer Epidemiology and Prevention. Oxford University Press, Њу орк, 2006 година,
споредува ќи а трансуретралната ресекци а проследена со единечна
стр. 1101–1127.
Skinner DG: Управување со инвазивен карцином на мочниот меур: Прецизната Sylvester RJ et al: Предвидување на повторување и прогреси а ка поединечни
дисекци а на лимфните азли може да направи разлика. Ј Урол 1982; 128:34. пациенти со стадиум Ta T1 рак на мочниот меур користе ќи табели за ризик од
Skinner DG et al: Улогата на ад увантна хемотерапи а по цистектоми а за инвазивен еортц: Комбинирана анализа на 2596 пациенти од седум EORTC испитувања. Еур
Урол 2006; 49: 466-477.
карцином на мочниот меур: Проспективно компаративно испитување. Ј Урол 1991;
145:459. Tannock I et al: M-VAC (метотрексат винбластин доксорубицин и цисплатин)
Skinner EG et al: SWOG S0353: Фаза II испитување на интравезикален скапоцен камен хемотерапи а за преоден клеточен карцином: Искуството во болницата
цитабин ка пациенти со немускулен инвазивен карцином на мочниот меур и принцезата Маргарет. Ј Урол 1989; 142:289.
повторување по 2 претходни курса на интравезикален бацил Calmette Guérin. Ј Tolley D et al: Ефект на митомицин Ц врз повторување на новоди агностицираниот
Урол 2013; 190: 1200-1204. површен рак на мочниот меур: Привремен извешта од Подгрупата на Советот за
Soloway MS et al: Очекувано управување со мали, рекурентни, неинвазивни папиларни медицински истражувања за површен рак на мочниот меур.
Br Med J 1988;296:1759.
тумори на мочниот меур. Ј Урол 2003; 170: 438.
Solsona E et al: Изводливост на трансуретрална ресекци а за мускулен инфилтрирачки Torti FM et al: Површен рак на мочниот меур: Приматот на степенот во разво от на
карцином на мочниот меур: Долгорочно следење на проспективна студи а. Ј Урол инвазивна болест. Џе Клин Онкол 1987; 5:125.
1998; 159:95. Trasher JB et al: Клинички вари абли кои служат како предвидувачи за преживување
Solsona E et al: Ефективност на едно непосредно инстилирање на митомицин Ц ка специфично за рак ка пациенти третирани со радикална цистектоми а за
пациенти со низок ризик површен рак на мочниот меур: Кратко и долгорочно преодно клеточен карцином на мочниот меур и простатата. Рак 1994; 73: 1708.
следење. Ј Урол 1999; 161: 1120.

Tsai YC et al: Алелни загуби на хромозомите 9, 11 и 17 ка луѓето
Solsona E et al: 3-месечен клинички одговор на интравезикална терапи а како
рак на мочниот меур. Cancer Res 1990; 50:44.
предвидувачки фактор за прогреси а ка пациенти со висок ризик површен
карцином на мочниот меур. Ј Урол 2000; 164:685. Valaer KN et al: Искуство со секвенци ален интравезикален гемцитабин и доцетаксел
Soubra A et al: Ди агностичка точност на 18F-флуородеоксигликоза позитронска како спасувачка терапи а за не-мускулно инвазивен карцином на мочниот меур.
емисиона томографи а и комп утеризирана томографи а во фаза на рак на Curr Urol Rep 2016; 17:38.
мочниот меур: студи а од една институци а и систематски преглед со мета- van der Meijden A et al: Значење на биопсиите на мочниот меур ка туморите на
анализа. World J Urol 2016; 34: 1229-1237. мочниот меур Ta, T1: Извешта од Кооперативната група за рак на генито-
Stein JP et al: Индикации за реконструкци а на долниот уринарен тракт ка жени по уринарен тракт на EORTC. Комитет за површен мочен меур на групата EORTC-GU.
Еур Урол 1999; 35:267.
цистектоми а за рак на мочниот меур: Патолошки преглед на примероци од
женски цистектоми а. Ј Урол 1995; 154: 1329. van der Meijden A et al: Одржување на бацилот Calmette-Guerin за тумори на мочниот
Stein JP et al: Проспективна патолошка анализа на примероци од женски цистектоми а: меур Ta T1 не е поврзан со зголемена токсичност: Резултати од Европската
Фактори на ризик за ортотопска диверзи а ка жени. организаци а за истражување и третман на рак Генито-уринарна група Фаза III
Урологи а 1998-51:951. испитување. Еур Урол 2003; 44:429.
Stein JP et al: Радикална цистектоми а во третманот на инвазивен карцином на

мочниот меур: Долгорочни резултати ка 1.054 пациенти. Џе Клин Онкол 2001; 19:666. Vieweg J et al: Вли ание на примарната фаза врз преживувањето ка пациенти со
позитивен карцином на лимфните азли. J Urol 1999; 161:72. von der
Steinberg G et al: Ефикасност и безбедност на валрубицин за третман на огноотпорен
карцином на бацил Calmette-Guérin in situ на мочниот меур. Ј Урол 2000; 163:761. Maase H et al: Гемцитабин и цисплатин наспроти метотрексат, винбластин,
доксорубицин и цисплатин во напреднат или метастатски карцином на мочниот
Stenzl A et al: Ризикот од тумори на уретрата ка женскиот рак на мочниот меур: Дали меур: Резултати од голема, случа на, мултинационална, мултицентрична
студи а од III фаза. Џе Клин Онкол 2000; 17:3068.
уретрата може да се користи за ортотопска реконструкци а на долниот уринарен
тракт? J Urol 1995; 153 (3 Pt 2): 950.
Wolf H et al: Уротелна дисплази а истовремена со тумори на мочниот меур:
Sternberg CN et al: M-VAC (метотрексат винбластин доксорубицин и цисплатин) за
Детерминанта за идни нови по ави ка пациенти третирани со целосен курс на
напреден преоден клеточен карцином на уротелиумот. Ј Урол 1988; 139: 461.
радиотерапи а. Лансет 1985; I: 1005.
Woo S et al: Ди агностички перформанси на МРИ за предвидување на мускулна

Sternberg IA et al: Интравезикален гемцитабин за високоризичен, немускулен
инвазивен карцином на мочниот меур по неуспех на третманот со бацил Calmette- инвазивност на рак на мочниот меур: систематски преглед и мета анализа. Eur J
Radiol 2017; 95:46.
Guérin. Ј Урол 2013; 190: 1686.
Јагода А: Хемотерапи а за напреднат уротели ален карцином. Семин Урол
Stockle M et al: Ад увантна полихемотерапи а на неоргански ограничен карцином
1983; 1:60.
на мочниот меур по ревидирана радикална цистектоми а: Долгорочни резултати
од контролирана проспективна студи а и понатамошно клиничко искуство. Ј Урол Zabbo A, Montie JE: Управување со уретрата ка мажи подложени на радикална
1995; 153:47. цистектоми а за рак на мочниот меур. Ј Урол 1984; 131:267.
Stockle M et al: Напреден рак на мочниот меур (фази pT3b, pT4a, pN1 и pN2): Подобрено Zargar H et al: Мултицентрична проценка на неоад увантна хемотерапи а за
мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур. Еур Урол 2015 година; 67:241-249.
преживување по радикална цистектоми а и 3 ад увантни циклуси на
хемотерапи а. Резултати од контролирано потенци ално испитување. Zietman AL et al: Селективно зачувување на мочниот меур со помош на трансуретрален
Ј Урол 1992; 148:302. ресекци а, хемотерапи а и зрачење: Управување и последици од Ta, T1 и Tis
Sylvester RJ et al: Еднократна непосредна постоперативна инстилаци а на повторување во задржаниот мочен меур.
хемотерапи а го намалува ризикот од повторување ка пациенти со стадиум Ta Урологи а 2001-58:380.
T1 рак на мочниот меур: Мета-анализа на об авените резултати од рандомизирани

клинички испитувања. Ј Урол 2004; 171: 2186. Рак на уретер и бубрежна карлица
Sylvester RJ et al: Bacillus Calmette-Guérin наспроти хемотерапи а за интравезикален
Akkad T et al: Флуоресценци а in situ хибридизаци а за откривање на тумори на
третман на пациенти со карцином in situ на мочниот меур: Мета-анализа на
горниот уринарен тракт - прелиминарен извешта . Урологи а 2007 година;
об авените резултати од рандомизирани клинички испитувања. Ј Урол 2005; 70:753.
174:86.
Американски заеднички комитет за рак: Прирачник за стадиум на рак. Landman J et al: Споредба на рачно асистирана и стандардна лапароскопска
Липинкот-Равен, Филаделфи а, 1997 година. радикална нефруретеректоми а за управување со локализиран преодно
клеточен карцином. Ј Урол 2002; 167: 2387.
Babaian RJ, Johnson DE: Примарен карцином на уретерот. Ј Урол 1980; 123: 357.
Ле н BR et al: Хронична бубрежна болест по нефруретеректоми а за уротели ален
Bagley DH, Grasso M: Уретерзокопски ласерски третман на неоплазми на горниот карцином на горниот тракт и импликации за администрирање на
уринарен тракт. Светски Џе Урол 2010; 28:143. периоперативна хемотерапи а. Рак 2010; 116: 2967.
Бергман Х и сор.: Нови рентгенолошки знаци на карцином на Mahoney JF et al: злоупотреба на аналгетици бубрежна паренхимална болест и
уретер. Am J Roentgenol 1961;86:707? карцином на бубрег или уретерот. Austral NZJ Med 1977; 7:463.
Blute ML et al: Вли ание на ендоурологи ата врз ди агнозата и управувањето со Maier U et al: Операци а за зачувување на органи ка пациенти со уротели ални
уротелниот карцином на горниот уринарен тракт. Ј Урол 1989; 141: 1298. тумори на горниот уринарен тракт. Еур Урол 1990; 18:197.
Boorjian S et al: Вли ание на доцнењето на нефруретеректоми а за пациенти McCarron JP et al: Систематско мапирање на примероци од нефруретектоми а
подложени на уретероскопска биопси а и ласерска туморска аблаци а на отстранети за уротели ален карцином: Патолошки наоди и клинички корелации.
Ј Урол 1982; 128: 243.
карцином на преодни клетки на горниот тракт. Урологи а 2005-66:283.
Chen GL et al: Надзор на карцином на преодни клетки на горниот тракт: Улогата на McCarron JP et al: Тумори на бубрежната карлица и уретерот: Тековни концепти и
уретероскопи а, ретроградна пиелографи а, цитологи а и анализа на управување. Семин Урол 1983; 1:75.
урината. Ј Урол 2000; 164:1901. Miyazaki J et al: Епидемиологи а на уротели ален карцином. Int J Urol 2017; 24:
730-734.
Crockett DG et al: Карцином на горниот уринарен тракт ка Линч
случаи на синдром. J Urol 2011; 185: 1627. Necchi A et al: Ад увантна хемотерапи а по радикална ектоми а на нефруретер
Дод Л и сор.: Цитологи а на ендоскопска четка на горниот уринарен тракт: не го подобрува преживувањето ка пациенти со уротели ален карцином на
Евалуаци а на не зината ефикасност и потенци ални ограничувања во ди агнозата. горниот тракт: Заедничка студи а од Европската асоци аци а на урологи а-
Acta Cytol 1997;41:377. млади академски уролози и соработката за уротелен карцином на горниот тракт.
BJU Int 2018; 121: 252-259.
Geerdsen J: Тумори на бубрежната карлица и уретерот: Симптоматологи а,
ди агноза, третман и прогноза. Scand J Urol Nephrol 1979; 13:287. Oldbring J et al: Карцином на бубрежната карлица и уретерот по карцином на
мочниот меур: Фреквентни фактори на ризик и клиникопатолошки наоди. Ј Урол
1989; 141: 1311.
Gill WB et al: Ретроградно четкање: Нова техника за добивање на хистолошки и
Orihuela E, Smith AD: Перкутан третман на преодно клеточен карцином на горниот
цитолошки матери ал од уретрални бубрежни пелвични и бубрежни калициални
лезии. Ј Урол 1973; 109: 573. уринарен тракт. Urol Clin North Am 1988; 15:425.
Grabstald H et al: Бубрежни карлични тумори. JAMA 1971; 218:845.

Patel A, Fuchs G: Нови техники за администраци а на локална ад увантна терапи а
Guarnizo E et al: Уретероскопската биопси а на уротелниот карцином на горниот
по ендоскопска аблаци а на карцином на преодни клетки на горниот уринарен
тракт а подобри ди агностичката точност и хистопатолошките размислувања
тракт. Ј Урол 1998; 159:71.
користе ќи мулти-биопсиски пристап. Ј Урол 2000; 163:52.
Porten S et al: Неоад увантната хемотерапи а го подобрува преживувањето на
Hall M et al: Прогностички фактори, повторување и преживување ка транзиционен
пациентите со уротели ален карцином на горниот тракт. Рак 2014; 120: 1794-1799.
клеточен карцином на горниот уринарен тракт: 30-годишно искуство ка 252
пациенти. Урологи а 1998-52:594.
Reitelman C et al: Прогностички вари абли ка пациенти со преодно клеточен
Хер Х: Долгорочни резултати од терапи ата со BCG: Загриженост за туморите на
карцином на бубрежната карлица и проксимален уретер. Ј Урол 1987; 138: 1144.
горниот тракт. Семин Урол Онкол 1998; 16:13.
Jarett TW et al: Лапароскопска нефруретеректоми а за третман на преодно клеточен

Ross RK et al: аналгетици, пушење цигари и други фактори на ризик за рак на
карцином на горниот уринарен тракт. Урологи а 2001-57:448.
бубрежната карлица и уретерот. Cancer Res 1989; 49: 1045.
Stoller M et al: Ендоскопско управување со уротели ални тумори на горниот тракт.

Jensen OM et al: Контролна студи а во Копенхаген за рак на бубрежна карлица и
Техника Урол 1997; 3:152.
уретер: Улога на аналгетиците. Int J Cancer 1989; 44:965.
Strong DW et al: Уретералниот трупец по нефруретеректоми а.
Keeley F et al: Уретероскопски третман и надзор на карцином на преодни клетки на
Ј Урол 1976; 115: 654.
горниот уринарен тракт. Ј Урол 1997; 157: 1560.
Studer UE et al: Перкутан бацил Calmette-Guérin перфузи а на горниот уринарен
Keeley FX, Bagley DH: Ад увантен митомицин Ц по ендоскопски третман на
тракт за карцином in situ. Ј Урол 1989; 142: 975.
преодниот клеточен карцином на горниот тракт. Ј Урол 1997; 158: 2074.
Zimmerman R et al: Корисноста на Bard BTA тестот за откривање на карцином на
преодни клетки на горниот уринарен тракт. Урологи а 1998-51:956.
Keeley FX et al: Ди агностичка точност на уретероскопска биопси а во карцином
на преодни клетки на горниот тракт. Ј Урол 1997; 157:33.
329
20
Бубрежен паренхим
Неоплазми
Anobel Y. Odisho, MD, MPH; & Кирстен Л. Грин, MD, MS
БРЕНАЛНИ МАСИ се при авени ка 10-40% од пациентите со RCC, ова може да се прецени
поради пристрасност во об авувањето (Hegemann et al, 2018).
Паранеопластични симптоми не се поврзани со зголемување на фазата
Епидемиологи а
на болеста и треба да се сметаат како ди агноза на исклучување (Kim
Во Соединетите Држави во 2018 година, имаше околу 65.340 нови случаи
et al, 2003).
на бубрежни маси на горниот тракт што доведоа до 14.970 проценети
Хиперкалцеми ата е на честа паранеопластична компликаци а
смртни случаи, што претставува 2-3% од сите случаи на рак (Siegel et al,
ка бубрежно-клеточниот карцином и е при авена дека се авува ка
2018). Инциденцата е дво но поголема ка мажите отколку ка жените.
до 13% од пациентите со RCC (Kim et al, 2003).
Додека инциденцата на бубрежно клеточен карцином се зголемува
Хиперкалцеми ата може да се должи на производство на пептид
ширум светот, со на високи стапки во поразвиените зем и, се чини
поврзан со паратироиден хормон (PTHrP) ко а имитира функци ата
дека стапката на смртност стандардизирана според возраста се
на паратироиден хормон (Papworth et al, 2005; Goldner, 2016). RCC е
стабилизира во целост и всушност се намалува во западна/северна
на честа причина за паранеопластична еритроцитоза, ко а се авува
Европа, САД и Австрали а ( Znaor et al, 2015).
ка 3-10% од пациентите со ово тумор (Sufrin et al, 1989). Во 1961
Целокупното зголемување на инциденцата е поттикнато првенствено
година, Стауфер опишал реверзибилен синдром на хепатална
од зголемената достапност и употребата на слики.
дисфункци а во отсуство на хепатални метастази поврзани со RCC
(Stauffer, 1961). Абнормалностите на хепаталната функци а вклучуваат
Клиничка презентаци а А. Знаци покачување на алкалната фосфатаза и билирубин, хипоалбуминеми а,
продолжено протромбинско време и хипергамаглобулинеми а.
и симптоми Класично опишаната
три ада на груба хематури а, болка во рабовите и палпабилна маса се Стауферовиот синдром има тенденци а да се по ави во врска со
авува само ка 7-10% од пациентите и често е манифестаци а на треска, замор и губење на тежината и обично се повлекува по ресекци а
напредната болест. Бруто или микроскопска хематури а може да се на туморот. При авената инциденца на Стауферовиот синдром варира
види до 60% од пациентите кои се авуваат со бубрежно клеточен од 3% до 20% (Gold et al, 1996).
карцином (РЦЦ). Пациентите кои имаат хематури а, исто така, треба
да се евалуираат со цистоскопи а за да се исклучи карцином на В. Лабораториски наоди
уротели а. Пациентите, исто така, може да имаат диспнеа, кашлица и
Покра лабораториските абнормалности поврзани со различните RCC
болки во коските кои се типично симптоми секундарни на метастазите.
паранеопластични синдроми, често се забележуваат анеми а,
Сепак, со зголемена употреба на слики, приближно 60-70% од бубрежните
микроскопска хематури а и покачена стапка на седиментаци а.
тумори се откриваат случа но (Herts et al, 2018; Novara et al, 2010).
Анеми а се авува ка околу 30% од пациентите со RCC. Анеми ата
обично не е секундарна на загуба на крв или хемолиза и на често е
нормохромна. Серумското железо и вкупниот капацитет за врзување на
Б. Паранеопластични синдроми
железо се обично ниски, како ка анеми ата ка хронични болести.
Карциномот на бубрежните клетки е поврзан со широк спектар на Терапи ата со железо обично е неефикасна; сепак, хируршкото
паранеопластични синдроми, вклучува ќи полицитеми а, отстранување на туморите обично води до физиолошка корекци а на
тромбоцитоза, хиперкалцеми а, кахекси а, пирекси а, хипертензи а анеми ата.
и хепатална дисфункци а, што може да биде поттикнато од експреси ата Инциденцата на покачена стапка на седиментаци а на
на VEGF (Ding et al, 2013). Додека овие манифестации еритроцитите е при авена дека е висока 75%. CRP е често
Слика 20–1. Хистолошки дел од степен I (бениген бубрежен Слика 20–3. Фотомикрографи а на чистоклеточен бубрежен
онкоцитом (оригинално зголемување, × 100). аденокарцином (оригинално зголемување, ×125).
покачен со RCC и може да биде прогностички за повторување (Karakiewicz златен стандард (Ванг et al, 2018). Ултразвукот на бубрежните маси игра
et al, 2007; Steffens et al, 2012). Овие наоди се неспецифични, а улога во надзорот на цистите или активното набљудување на цврстите
нормалните наоди не исклучуваат ди агностика на RCC. Цитологи ата маси ка одредени пациенти. Рутинското снимање на емисиона
на урината не е корисна во ди агнозата на RCC, но може да се користи томографи а на пози трон (ПЕТ) има ограничена корист, но употребата
за да се исклучи уротели алниот карцином за време на првичната на алтернативни радиотрасери е област на активно истражување
евалуаци а, особено ка пациенти со хематури а. (Elahmadawy et al, 2018). Некои истражувачи покажаа дека снимањето
на сестамиби има одредена вредност во разликувањето на онкоцитомот
Радиографски наоди од бубрежниот карцином, но ова останува експериментално (Gorin et al,
2016).
Иако радиолошките техники се достапни за да помогнат во откривањето
и ди агностицирањето на бубрежните маси (на пр., видете ги сликите
А. Класификаци а на слики за бубрежни лезии
20-1 до 20-3), висококвалитетното, повеќефазно (вклучува ќи зголемен
контраст) пресек на сликање (КТ и МРИ) е Бошњачката класификаци а за сложени бубрежни цисти првично
беше опишана во 1986 година, а неодамна беше ажурирана во
2005 година (Табела 20-1) (Израел и Бошњак, 2005; Бошњак, 1986;
Муглиа и Вестфален, 2014). Цистичните лезии се класифицираат
според дебелината на ѕидот на цистата, септациите, подобрувањето,
нодуларноста, калцификациите и густината на течноста. Повисоката
класификаци а на цисти корелира со зголемена веро атност за бубрежна
малигнитет. Бошњачките I-II лезии не бараат дополнително следење,
лезиите на Bosniak IIF бараат првично краткотра но (6-месечно)
повторно снимање со годишно снимање во тек на 5 години, а пациентите
со лезии на Бошњак III-IV треба да се советуваат за активен надзор или
третман .
За цврсти бубрежни лезии, системите за бодување можат да го

стандардизираат известувањето за големината и сложеноста на туморот
и се корисни за стандардизирани споредби во истражувањето.
Резултатот за неф рометри а на бубрегот и резултатот PADUA се
засноваат на големината на туморот, егзо-или ендофитната природа,
близината до колекторскиот систем, бубрежниот синус или хилумот,
локаци ата во однос на бубрежните поларни линии и предната/задната
Слика 20–2. Комп утерски томограм на ангиомиоли пома (стрелки). природа (Табела 20-2) (Кутиков и Uzzo, 2009; Ficarra et al, 2009). Во двата
системи на бодување, повисок резултат означува покомплексна хируршки маса.
БУРЕНСКИ ПАРЕНХИМНИ НЕОПЛАЗМИ ПОГЛАВЈЕ 20 331
Табела 20-1. Бошњачки систем за класификаци а за бубрежни цисти. Табела 20-2. RENAL и PADUA системи за бодување за комплексност на
бубрежна маса хируршка интервенци а.
бошњачки Цистите се Веро атност за
чин карактеризираат со КТ со контраст малигнитет (%) РЕНАЛ резултат Резултат од ПАДУА
<3 Карактеристика Поени Карактеристика Поени

Јас
Тенки маргини, хомогени со
цистична течност што одговара на густината на водата

Радиус Големина
(0-20 HU), остра разграничување со бубрежен

4 cm 4– 4 cm 4–
паренхим
7 cm 1 7 cm 1
II 0–18 > 7 см 23 > 7 см 23

Тенки маргини, една или неколку тенки
септации, мали/фини калцификати или хипергусти

Ендо/егзофитично Ендо/егзофитично
цисти до 3,0 cm (60-70 HU)
50% егзофитско <50% 50% егзофитско <50%
егзофитично 1 егзофитично 1
IIF Повеќекратни септации или ѕидови/септации со > 18 23 23

Ендофитични Ендофитични
нодуларни или неправилни калцификати или

Близина до собирен систем/ Бубрежен синус
хипердензни цисти 3,0 cm или со само 25% од
бубрежен синус 7mm >4 Не е вклучен
ѕидот на цистата видлив
и <7 mm Вклучени 12
III Цистична лези а со дебел ѕид, неправилни 33–50 <4 mm 1
септации, со хетерогеност во содржината на 23
септумот, ѕидот или цистата; големи или неправилни

Надолжна поларна локаци а Надолжна поларна
нодули со мерливо подобрување
Целосно над или под поларната 1 локаци а
лини а Супериорен/инфериорен
IV Секо а цистична лези а со цврсти компоненти > 90 Ја преминува поларната 2 Среден 12
лини а >50% од масата е преку 3
Податоци од Израел Г.М., м-р Бошњак: Ажурирање на бошњачкиот систем за класификаци а на поларната лини а или
бубрежни цисти. Урологи а 2005 септември; 66 (3): 484-488; Muglia VF, Westphalen AC: Бошњачка масата а преминува акси алната бубрежна
класификаци а за сложени бубрежни цисти: истори а и критичка анализа. Радиол градници 2014 средната лини а или
ноември-декември; 47 (6): 368-373. масата е целосно помеѓу
поларните линии
Уринарен систем за
Б. Ултрасонографи а собирање
Не е вклучен
Ултразвучното испитување е неинвазивна, релативно Вклучени 12
непромислена техника ко а може дополнително да а

Го допира бубрежниот хилум ч Бубрежен раб
разграничи бубрежната маса. Тоа е приближно 98% точно во Странични
разликувањето на едноставни цисти од цврсти лезии. Строгите Меди ална 12
ултрасонографски критериуми за едноставна обична циста

Преден/заден a/p Преден/Заден a/p
вклучуваат преку пренос, добро опкружена маса без внатрешни
ехо и соодветна визуелизаци а на силен заден ѕид (Слика 20-4).
ПАДУА = предоперативни аспекти и димензии кои се користат за анатомски (класификаци а); Бубрежна
Ултразвукот со зголемен контраст со користење на микромеурчиња,
= радиус, егзофитска или ендофитна, близина на собирниот систем или синус, предна или задна, и
наместо контрастно средство, може подобро да го визуелизира
локаци а во однос на поларните линии.
бубрежниот паренхим и протокот на крв во и околу туморот. Ова
е корисно ка пациенти кои можеби нема да примаат контраст
поради тешка алерги а или хронично заболување на бубрезите
може исто така да идентификува макроскопска маст во бубрежната маса (< -0
(Bertolotto et al, 2018). Бубрежниот ултразвук е исто така корисен
HU), што укажува на ангиомиолипом (Слика 20-6). Покра дефинирањето на
за надзор на сложени цисти или цврсти маси откако тие првично се карактеризираат со КТ или МРИ.
примарната лези а, КТ скеновите, исто така, го поставуваат пациентот со
визуелизаци а на бубрежниот хилум, перинефричниот простор, бубрежната
В. КТ скенирање
вена и вена кава, надбубрежните жлезди, регионалните лимфни азли и
Типичен наод за RCC на КТ е маса ко а се зголемува со употреба соседните органи. КТ скен на градниот кош е индициран ка пациенти со
на интравенски контрастни средства. Општо земено, RCC покажува двосмислени наоди на рендген на граден кош. Пациентите кои се манифестираат
вкупна намалена густина во Hounsfield единиците во споредба со со симптоми конзистентни со мозочни метастази треба да се евалуираат или
нормалниот бубрежен паренхим, но покажува или хомогена или со КТ на главата или со МРИ. Интраоперативна ултрасонографи а, исто така,
хетерогена шема на подобрување (зголемување на густината од често се користи за да се потврди обемот и бро от на маси во бубрегот во
>20 Hounsfield единици) по контра администраци а (Слика 20-5) моментот на изведување на делумна нефректоми а.
(Wang et ал, 2018). КТ

Слика 20–4. О: Ултразвучна слика на едноставна бубрежна циста ко а покажува бубрежен паренхим (долги стрелки), ѕид на циста (глави
од стрелки) и силен заден ѕид (кратки стрелки). Б: Ултразвучна слика на цврста бубрежна маса (стрелки).
D. Магнетна резонанца
На МНР, бубрежните маси се изоинтензивни до умерено хипоински

напнати на T1-пондерираните фази и типично хиперинтензивни на T2-
пондерираните фази. МНР е генерално еквивалентна на КТ за
визуелизаци а на бубрежните маси (Leveridge et al, 2010). Неговата
примарна предност е во евалуаци ата на пациентите со сомнителни
Слика 20–5. Комп утеризиран томограм (контраст за подобрување) Слика 20–6. Десен бубрежен ангиограм ко покажува типична
на карцином на бубрежни клетки (стрелки). неоваскуларност (стрелки) ка рак на бубрежни клетки на голем долен пол.
Биопси а на бубрежни маси
Улогата на биопси ата на бубрежната маса брзо се развива биде ќи

дополнителната стратификаци а на ризикот станува важен дел од
управувањето ка пациентите кои се подложени на активен надзор за бубрежните м
Според Упатствата на Американската уролошка асоци аци а за
локализиран карцином на бубрег од 2017 година, биопси ата на бубрежна
маса треба да се земе предвид ако масата е загрижувачка за метастатска,
хематолошка, инфективна или воспалителна етиологи а и не треба да се
разгледува ка инаку млади и здрави пациенти кои сепак би биле
подложени на интервенци а или постари, изнемоштени пациенти кои не
планираат да се подложат на интервенци а (Campbell et al, 2017). Други
поставки во кои биопси ата може да биде соодветна вклучуваат
поставување ди агноза ка пациенти кои не се кандидати за хирурги а,
избирање пациенти кои се подложени на активен надзор за мали бубрежни
маси и евалуаци а на радиографски неодредени лезии. Биопси ата
треба да се земе предвид првенствено ка оние пациенти ка кои
резултатите би го промениле менаџментот. Биопси ата на адрото е
почувствителна и специфична од аспираци ата со фино игла и се
Слика 20–7. Трансакси ална магнетна резонанца (Т2) на карцином
претпочита.
на бубрежни клетки (долги стрелки) со туморски тромб на вена кавална
Во голем систематски преглед, вкупната неди агностичка стапка беше
вена (кратки стрелки).
14,1% по првичната биопси а, а повторената биопси а што доведе до
ди агноза ка 80% од останатите пациенти (Patel et al, 2016).
макроскопска масноти а или зафатеност на бубрежната вена и вена кава Во современата литература нема при авени случаи на сеење тумор.
со туморски тромб (Слика 20-7) (Aslam Sohaib et al, 2001). Приближно 8% од сите пациенти подложени на бубрежна масовна биопси а
Употребата на контраст базиран на гадолиниум во МНР може да ги избегне доживуваат директна компликаци а, како што се бенигни хематоми (5%),
ризиците од контрастна нефропати а забележана со одиран контраст значителна болка (1%), пневмоторакс (<1%), груба хематури а (<1%) и
ка пациенти со бубрежна инсуфициенци а. Меѓутоа, ка оние со тешка потреба за трансфузи а (ретка) (Patel et al, 2016).
бубрежна инсуфициенци а (eGFR < 30 mL/min), постои значителен ризик
од нефрогена системска фиброза со гадолин ium. Примарниот недостаток
на МРИ е повисоката цена, подолгото времетраење и непри атноста ка Диференци ална ди агноза
пациентот за време на студи ата.
Кога пациентот се авува со клинички наоди во согласност
со метастатско заболување и е откриено дека има бубрежна
E. Радионуклидна слика
маса, ди агнозата на RCC може да биде асна. Повеќето
Определувањето на метастазите во коските е на прецизно со радионуклидно пациенти имаат бубрежна маса откриена по евалуаци а на хема
коскено скенирање, иако студи ата е неспецифична и бара потврда со
тури а или болка или како случаен наод за време на обработка на слика на
рентген на коските на идентификуваните абнормалности за да се потврди
неповрзан проблем. Диференци алната ди агноза на RCC вклучува и
присуството на типичните остеолитички лезии. Треба да се земе предвид
други цврсти бубрежни лезии. Голем дел од бубрежните маси се едноставни
скенирање на коските ка пациенти со покачена алкална фосфатаза и
цисти. Откако ќе се потврди ди агнозата на циста од страна на САД, не е
инаку нормални функционални тестови на црниот дроб. Постои многу ниска
потребна дополнителна евалуаци а ако пациентот е асимптоматски.
инциденца на коскена метастаза со нормална алкална фосфатаза и тоа не
Двосмислените наоди или присуството на калцификаци а во рамките на
е рутински неопходно (Хенриксон и сор., 1992). масата налагаат понатамошна евалуаци а со КТ. Широк спектар на
патолошки ентитети се по авуваат како цврсти маси на КТ скенови, а

диференци аци ата на бенигните од малигните лезии често е тешко.
F. Позитронска емисиона томографи а (ПЕТ) и насочено
Наодите на КТ скен кои укажуваат на малигнитет вклучуваат ампутаци а
сликање Оваа техника
на дел од собирниот систем, присуство на калцификаци а, слабо дефиниран
овозможува мерење на системски администрирани радионуклиди кои интерфе с помеѓу бубрежниот паренхим и лези ата, инвази а во
преференци ално можат да се акумулираат во клетките на ракот. перинефричната маст или соседните структури и присуство на абнормална
На новите студии сугерираат дека флуородеокси гликозата (FDG)-PET е со периаортна аденопати а или далечна метастатска болест. Фреквенци ата
недоволна чувствителност за да биде корисна за стадиумирање на RCC на бенигни лезии ка бубрежните маси со големина <7 cm е висока до
(Elahmadawy et al, 2018). Сепак, ПЕТ скеновите со алтернативни радионуклиди, 16-20% (Snyder et al, 2016; Duchene et al, 2003). Масите >7 cm ретко се бенигни.
како што се 11C-холин и простата специфичен мембрански антиген (PSMA)
насочен 18F-DCFPyL, покажуваат потенци ал за идентификување на
метастатски RCC во раните истражувања (Nakanishi et al, 2018; Gorin et al, Некои карактеристични лезии може да се дефинираат со користење
2017; Rowe et al, 2015). на КТ критериуми во комбинаци а со клинички наоди. Ангиомиолипоми
(со големи компоненти на маснотии) лесно може да се идентификуваат Патологи а

преку областите со ниско слабеење класично произведени од
Карциномот на бубрежните клетки потекнува од проксималниот
значителна содржина на маснотии. Може да има силно сомневање за
бубрежен тубуларен епител, како што е потврдено со електронска
бубрежен апсцес ка пациент ко се манифестира со треска, болки
микроскопи а и имунохистохемиска анализа (Wilkerson et al, 2014;
во зглобовите, пиури а и леукоцитоза и треба да се изврши рана
Mackay et al, 1987). Овие тумори се авуваат со еднаква фреквенци а
игла аспираци а и култура. Други бенигни бубрежни маси (покра
во двата бубрези и случа но се распоредени во горниот и долниот
претходно опишаните) вклучуваат грануломи и артериовенски
пол. RCC потекнуваат од кортексот и имаат тенденци а да прераснат
малформации. Бубрежниот лимфом (и Хочкиновата и не-Хочкиновата
во перинефрично ткиво, предизвикува ќи карактеристичен ефект на
болест), преодниот клеточен карцином на бубрежната карлица, ракот
испакнување или маса што помага во нивното откривање со
на надбубрежните жлезди и метастатското заболување (на често од
ди агностички слики. Грубо, туморот е карактеристично жолт до
примарен рак на белите дробови или до ката) се дополнителни
портокалов поради изобилството на липиди, особено во типот на
ди агностички можности за кои може да се посомневаме врз основа
асни клетки. RCC немаат вистински капсули, но може да имаат
на КТ и клинички наоди.
псевдокапсула од компримиран бубрежен паренхим, фиброзно ткиво
КАРЦИНОМ НА БРЕНАЛНИ КЛЕТКИ и воспалителни клетки.

Хистолошки, RCC е на често мешан карцином ко содржи асни
Епидемиологи а клетки, зрнести клетки и, повремено, клетки со сар-коматоидна

по ава. Класификациите на подтиповите на RCC се засноваат на
Карциномот на бубрежните клетки (RCC) сочинува 2-5% од возрасните морфологи ата и цитогенетските карактеристики. Повеќето RCC се
канцерии и сочинува приближно 70% од сите примарни малигни класифицирани во еден од следните хистолошки подтипови:
бубрежни тумори (Siegel et al, 2018; Gansler et al, 2018). конвенционални бистри клетки, папиларни (хромофилни) типови 1
Има зголемување на инциденцата на сите фази на RCC во текот на и 2, асни клеточни папиларни, хромофобни, собирен канал,
изминатите неколку децении, но стапките на смртност бубрежен медуларен, транслокаци а, невроендо крин и со
стандардизирани според возраста останаа стабилни (Znaor et al, 2015). саркоматоидни карактеристики (Вилкерсон ал, 2014).
RCC се авува на често во шестата до седмата децени а и има Бенигните бубрежни тумори се папиларен аденом, бубрежна
сооднос машко:женско од 2:1 (Scelo et al, 2018). онкоцитна тома и метанефричен аденом. Чистите клетки се заоблени
или полигонални со изобилство цитоплазма, ко а содржи холес
Етиологи а терол, триглицериди, гликоген и липиди (Слика 20-3).
Карциномот на бубрежните клетки е хетерогено заболување со Клетките присутни во папиларниот (хромофилен) тип содржат
повеќекратна изложеност и генетски етиологии, како што се помалку гликоген и липиди, а електронската микроскопи а открива
мутации по метаболичките патишта и патиштата поврзани со дека грануларната цитоплазма содржи многу митохонски дрии и
хипокси а. Машкиот пол, дебелината и зголемувањето на цитозоми. Карциномите од типот на хромофобот содржат големи
возраста се исто така значително поврзани со разво от на RCC полигонални клетки со различни клеточни граници и мрежеста
(Lotan et al, 2016). Пушењето цигари е единствениот фактор на цитоплазма, ко а може дифузно да се обо ува со Хе ловото
ризик ко е конзистентно поврзан со RCC и со епидемиолошките колоидно железо (Thoenes et al, 2018). Онкоцитните RCC андонкоцитоми
студии и со кохортните студии (La Vecchia et al, 1990), при што имаат тенденци а да имаат цитоплазма преполна со митохондрии,
повеќето истражувања покажуваат речиси дво но зголемување дава ќи ѝ грануларен изглед. Туморите на собирниот канал имаат
на ризикот за разво на RCC ка пушачите. Анализата на големо, тенденци а да имаат неправилни граници и базофилна цитоплазма
проспективно скрининг испитување покажа сооднос на опасност со екстензивна анаплази а и веро атно ќе ги нападнат крвните
од 1,88 за разво на RCC ка сегашни пушачи со истори а > 50 садови и ќе предизвикаат инфаркт на ткивото. Саркоматоидните
пакети/годишно во споредба со никогаш не пушачи (Lotan et al, клетки се во облик на вретено и формираат листови или снопови.
2016). Мета-анализата на ретроспективните податоци покажа Ово последен клеточен тип ретко се авува како чиста форма и
релативен ризик од разво на RCC од 1,45 ка сегашните на често е компонента или на бистриот или на папиларниот клеточен тип (или и на дв
пушачи и 1,21 ка поранешните пушачи (Hunt et al, 2005).

Фамили арни синдроми
Професионалната изложеност, на токсини како што се азбест,
растворувачи и кадмиум, е поврзана со зголемен ризик за RCC (Mandel Опишани
et al, 2018).
се многу наследни форми на RCC, кои го продлабочи а
Стекнатото цистичко заболување на бубрезите е добро нашето разбирање за генетските причини и патишта вклучени
препознатлив ентитет на повеќе билатерални цисти во родните во RCC (Linehan и Ricketts, 2013).
бубрези на пациенти со уремик (Reichard et al, 198). Се проценува дека Болеста Фон Хипел-Линдау е фамили арен канцероген синдром во
ризикот од разво на RCC е >30 пати поголем ка пациенти кои ко засегнатите индивидуи имаат проѕирни клеточни RCC,
примаат ди ализа кои имаат цистични промени во бубрезите отколку хемангиоми на централниот нервен систем (ЦНС), ретинална
ка општата популаци а (Brennan et al, 2018). Неколку серии агниомас и феохромоцитом. Првично изолиран на мутаци а на
при авени во литературата сугерираат дека RCC се авува ка 3-9% хромозомот 3p, во 1993 година Латиф и неговите колеги го
од пациентите со стекната цистична болест на бубрезите (Gulanikar et идентификуваа генот фон Хипел-Линдау (VHL) (Zbar et al, 1987; Latif et
al, 1998). al, 1993). Откриена е мутаци а на герминалната лини а
во приближно 75% од семе ствата погодени од фон Хипел-Линдау физички преглед, комплетна крвна слика, серумски хемикалии
болест и на малку 50% од случаите на спорадични бистроклеточни (бубрежна и хепатална функци а), анализа на урина, рендген на
RCC (Latif et al, 1993; Chen et al, 1995). VHL е туморски супресорен ген, граден кош (КТ скен на граден кош за двосмислено испитување), КТ
чи производ се врзува за убиквитин за да го секвестерира и или МРИ на абдомен и карлица и радионуклид скен на коски (со х
деградира факторот што предизвикува хипокси а (HIF). Во отсуство на -зраци на абнормални области) ако пациентите имаат симптоматска
VHL, HIF се акумулира, што доведува до хиперметаболна состо ба и болка во коските или покачена алкална фосфатаза.
зголемена ангиогенеза. Системот тумор- азол-метастаза (TNM) го класифицира степенот
Наследниот папиларен бубрежен карцином е опишан во 1994 на зафатеност на туморот и моментално е системот ко на често се
година и се карактеризира со предиспозици а за разво на користи. Системот за класификаци а TNM за RCC претрпе повеќекратни
повеќекратни билатерални бубрежни тумори со папиларен хистолошки ревизии; на новото издание е верзи ата од 2017 година (Табела 20–
изглед (Zbar et al, 1994). Тоа се должи на мутаци а во c-MET, рецептор 3) (Amin, 2017; Paner et al, 2018).
тирозин киназа што посредува во клеточните патишта поврзани со
пролифераци ата и клеточната подвижност (Орган и Цао, 2011;
Schmidt et al, 1997). За разлика од манифестациите ка пациентите
вон Хипел-Линдау, главните неопластични манифестации се чини дека Табела 20-3. Систем за стадиум на тумор- азол-метастази.
се ограничени на бубрегот, презентира ќи се со тип 1 папиларен RCC.
Т Примарен тумор
Наследната леомиоматоза е предизвикана од мутаци а во генот pTX Примарниот тумор не може да се процени
на фумарат хидрат (FH), ко а катализира конверзи ата на фумарат
pT0 Нема докази за примарен тумор pT1 Тумор
во малат во Кребсовиот циклус. Пациентите развиваат папиларен RCC
од тип 2, кожни леомиоми и ле омиоми на матката (Toro et al, 2003; 7 cm во на голема димензи а, ограничен на бубрег pT1a Тумор 4 cm во
Zinn et al, 1986).

на голема димензи а, ограничен на бубрег pT1b Тумор > 4 cm но 7 cm во
Ракот на бубрегот на сукцинат дехидрогеназа (SDH-RCC) е
на голема димензи а ограничен на бубрег
предизвикан од мутаци а во ко а било од трите сукцинат
дехидрогенски субединици, B, C или D. Сукцинат дехидрогеназата, исто
така дел од циклусот на Кребс, а катализираше конверзи ата на pT2 Тумор > 7 cm во на голема димензи а, ограничен на бубрег
сукцинат во фумарат. Пациентите развиваат проѕирни клеточни RCC, pT2a Тумор > 7 cm но 10 cm во на голема димензи а, ограничен на бубрег pT2b
хромофобни RCC, тип 2 папиларни RCC и онкоцитоми. Тумор >
Синдромот Birt-Hogg-Dubé е предизвикан од мутаци а на генот на
10 cm, ограничен на бубрег pT3 Туморот се протега
фоликулин (FLCN) и е поврзан со хромофобни чистоклеточни RCC,
во главните вени или перинефрични ткива, но не и во ипсилатералната надбубрежна
хибридни онкоцитни/хромофобни тумори, спонтан пневмоторакс,
жлезда и не надвор од фасци ата на Gerota
цисти на белите дробови и кожни фиброфоликуломи999, Никерсон и
сор., 2002). pT3a Туморот се протега во бубрежната вена или не зините сегментални гранки,
Туберозна склероза (предизвикана од гените TSC1/2) е поврзана со го напаѓа карличниот систем или навлегува во периреналната и/или
АМЛ, чистоклеточен RCC, напади и доцнење во разво от (Бислер и бубрежната синусна маст, но не надвор од фасци ата на Герота
Кристофер Кингсвуд 2018; Анонимни, 1993). pT3b Туморот се протега во вена кава под ди афрагмата
pT3c Туморот се протега во шуплива вена над ди афрагмата или навлегува
Патогенеза ѕид на вена кава
Карциномите на бубрежните клетки се васкуларни тумори кои имаат тенденци а да pT4 Туморот навлегува надвор од фасци ата на Герота (вклучува ќи соседно
проширување во ипсилатералната надбубрежна жлезда)
се шири или со директна инвази а низ бубрежната капсула во
перинефричната маст и соседните висцерални структури или со Н Регионални лимфни азли
директно проширување во бубрежната вена. Приближно 20-25% од

pNX Регионалните лимфни азли не можат да се проценат
пациентите покажуваат докази за метастатско заболување при
pN0 Нема метастази во регионалните лимфни азли
презентаци ата. На честа локаци а на далечни метастази е белите дробови.
Сепак, црниот дроб, коските (остеолитички), ипсилатералните соседни pN1 Метастази во регионалните лимфни азли
лимфни азли и надбубрежната жлезда, мозокот, контралатералниот М Далечна метастаза

бубрег и поткожното ткиво се чести места на ширење на болеста.
pMx Далечната метастаза не може да се процени
Стадиум и степенување на туморот А. pM0 Нема далечни метастази
Стадиум на тумор pM1 Далечна метастаза
Кра ната цел на стадиумот е да се избере соодветна терапи а Податоци од Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. (eds.):
и да се доби ат прогностички информации. Соодветните студии AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. Спрингер Њу орк, 2017 година.
за целосна евалуаци а на клиничката фаза вклучуваат истори аи

Б. Оценување на туморот пристапите укажуваат на помало локално преживување без повторување

за пациентите кои се подложени на делумна нефректоми а (HR 0,37, 95%
Историски гледано, системот за оценување на четири нивоа на Фурман, заснован
CI 0,15-0,89) со еден третман, но нема разлика кога се дозволува втора,
на големината на адрата, неправилноста и нуклеоларната проминенци а, се
спасувачка аблаци а (Pierorazio et al, 2016).
користел за оценување на карциномот на бубрежните клетки (Fuhrman et al, 1982).
Термичката аблаци а може да се смета како ефикасен пристап за
Во поново време, консензусната препорака на Светската здравствена
поштеда на нефрон ка пациенти со значителни коморбидитети,
организаци а и Меѓународното здружение за уролошка патологи а од
дебелина, осамен бубрег или напредна возраст.
2016 година има систем со четири нивоа, но оценките 1-3 зависат од
зголемувањето на нуклеоларната важност (зголемување на кое може да се
В. Хируршка ресекци а
открие), а степенот 4 се заснова за присуство на нуклеарен плеоморфизам,
туморски гигантски клетки и/или раб доид/саркоматоидна Хируршкото отстранување на лези ата во рана фаза останува златна
диференци аци а (Делахунт и сор., 2013; Мох и сор., 2016). Забелешка, стандардна терапи а за пациентите со RCC. Соодветната терапи а
ово систем на оценка е применлив само за чистоклеточен и папиларен речиси целосно зависи од стадиумот на туморот при презентаци аи
бубрежен карцином, биде ќи сè уште не е потврден ка други хистолошки затоа бара темелна евалуаци а на стадиумот. Ако е технички
подтипови. изводливо, се претпочитаат мини мали инвазивни пристапи
(лапароскопска или лапароскопска парци ална нефректоми а со
Третман на локализирана болест помош на робот, или лапароскопска радикална нефректоми а)
поради пократкото време за опоравување на пациентот во споредба
Опциите за управување со мал cT1a (<4-cm) локализиран бубрежен
со отворените пристапи. Целта на делумната нефректоми а е да се
карцином вклучуваат активен надзор (за маси <3 cm), хируршка ресекци а
постигне отстранување на туморот со негативни маргини додека се
(делумна или радикална нефректоми а) и перкутана термална аблаци а.
минимизира времето на исхеми а и зачувување на нормалниот
Изборот на третман е воден од големината/стадиумот на туморот,
бубрежен паренхим. Отворен пристап може да се фаворизира за
локаци ата, зачувувањето на неинволвиран бубрежен паренхим,
големи или сложени маси, или во случа на осамен бубрег.
претходно постоечкиот коморбидитет на пациентот, хируршкиот ризик и
Формално, радикалната нефректоми а вклучува блоко отстранување
претпочитањето на пациентот. За маси поголеми од 4 cm (cT1b и погоре),
на бубрегот и неговата обвивна фасци а (Герота), вклучува ќи а
хируршката ресекци а е стандард за нега.
ипсилатералната надбубрежна жлезда, проксималната половина од
уретерот и лимфните азли до пределот на транс пресекот на бубрежните садови (Слик
А. Активен надзор
Познато е дека малите бубрежни маси, дефинирани како под 3 cm, имаат
ниска стапка на раст и ретка стапка на метастатско ширење.
Ка пациенти со мали бубрежни маси кои остануваат на активен надзор
со долгорочно следење, стапката на раст е помеѓу 1 и 2 mm годишно
(Uzosike et al, 2018; McIntosh et al, 2018). На 5 години, приближно 1 од 5
пациенти може безбедно да избегне интервенци а, а во група од 457
пациенти следени во просечно 63 месеци, само еден пациент развил
метастатска болест (McIntosh et al, 2018). Следствено, упатствата на AUA
го поддржуваат надзорот на мали бубрежни маси ка пациенти со
значителен коморбидитет каде што конкурентните ризици од смртност од
друга причина ги надминуваат ризиците од интервенци а. Режимите за
надзор се состо ат од основно снимање на пресек проследено со бубрежен
ултразвук на секои 6-8 месеци. Се препорачува интервенци а ка
пациенти со стапка на раст над 5 mm годишно или апсолутна големина
поголема од 3 cm (Campbell et al, 2017).
Б. Термичка аблаци а
Посто ат различни термички аблативни опции за третман на мали

бубрежни маси (<3 cm), вклучува ќи криоаблаци а, радиофреквентна
аблаци а и микробранова аблаци а (Shin et al, 2016).
Во моментов нема податоци од мртва глава што може да се користат за да
се препорача еден модалитет на третман во однос на друг, но упатствата
на AUA препорачуваат перкутана аблаци а (Campbell et al, 2017). Иако Слика 20–8. Границите на левата радикална нефректоми а.
нема рандомизирани податоци, ретроспективни студии споредуваат Испрекината лини а а претставува и хируршката маргина и
делумна нефректоми а и аблативна фасци ата на Герота.
е директно вклучена од тумор или има метастатска лези а, надбубрежната Онколошката цел е ресекци а со негативна хируршка маргина. Сепак,
жлезда може да биде поштедена. Историски гледано, помеѓу 18% и 33% од големината на негативната маржа не е знача на, што овозможува
пациентите кои биле подложени на радикална нефректоми а со ресекци а на минимален нормален бубрежен паренхим. Стапките на
дисекци а на лимфните азли за RCC имале идентификувана метастатска позитивна маржа се разликуваат според пристапот; во големата
болест (Skinner, 1983). Сепак, со подобрена слика, миграци а во фаза и ретроспективна анализа на административните податоци, стапките на
рано откривање, користа од рутинската лимфна аденектоми а ка позитивна маргина ка делумна нефректоми а се 4,9% за отворена, 8,1
пациенти со клинички азли-негативни стана помалку асна. EORTC за лапароскопска и 8,7% за парци ална нефректоми а со помош на
30881 рандомизирани пациенти со RCC да подлежат на радикална робот (Tabayoyong et al, 2015). Откриено е дека стапката на повторување е
нефректоми а со или без лимфаденична томи а. Само 4% беа приближно 2 пати поголема ка пациенти со позитивна хируршка граница,
забележани дека имаат несомнени метастази во лимфните азли и но тоа не е поврзано со местото на повторување (локално или далечно), а
немаше разлики во целокупното преживување, времето до прогреси аи во стратификуваните анализи позитивната маргина била поврзана со
преживувањето без повторување помеѓу двете групи (Blom et al, 2009; повторување ка високо ризични тумори, но не и ка тумори со низок
Leibovich и Blute, 2008). ризик (Shah et al, 2016).
Кога се одлучува помеѓу радикална и делумна нефректоми а за Втората цел на хируршката ресекци а е да се заштити бубрежната
ресекци а на бубрежни маси, главните цели се да се максимизираат функци а и да се поштеди неинволвиран бубрежен паренхим кога е
онколошките исходи, да се заштити бубрежната функци а и да се можно. Во ово контекст, причините за хроничното заболување на
минимизира хируршкиот морбидитет. Упатствата на Американското бубрезите (ХББ) можат да се поделат на широки категории, ХББ поради
здружение за урологи а за локализиран карцином на бубрег препорачуваат претходно постоечки медицински состо би, ХББ предизвикана од
да се даде приоритет на делумна нефректоми а за cT1a масите, осамен отстранување или оштетување на нефроните за време на третманот за
бубрег, билатерални тумори, фамили арни состо би на RCC, претходно бубрежни маси и ХББ поради медицински коморбидитети кои се развива
постоечка хронична бубрежна болест и протеинури а и да се земат по операци ата. За време на третманот, загубата на нефрон може да се
предвид пристапите кои штедат нефрон за пациенти кои се млади, имаат должи на обемот на ресециран нормален бубрежен паренхим или
мултипли тифокални маси или знача ни коморбидитети кои ќе имаат исхеми а индуцирана за време на стегање на бубрежната артери а. За
штетно вли ание врз бубрежната функци а (Campbell et al, 2017). да се минимизираат овие вли ани а, хирурзите се одлучуваат за делумна
Радикалната нефректоми а треба да се земе предвид за оние со нефректоми а кога е технички изводливо за соодветни маси со минимален
поагресивни тумори (предложени од клиничка фаза или хистолошки дополнителен ресециран нормален бубрежен паренхим и за одржување
степен) ако делумната нефректоми а би била технички сложена, нема на ниско време на стегање на бубрежната артери а. Традиционално, се
претходно постоечка хронична бубрежна болест и се очекува нормална препорачува прекин од помалку од 30 минути од времето на исхеми а, но
контралатерална бубрежна функци а со постоперативен eGFR да биде едноставното дихотомно прекинување е веро атно премногу
завршена 45 (Campbell et al, 2017). поедноставено (Mir et al, 2018). Опишана е делумна нефректоми а со
Во проспективна рандомизирана контролна студи а ко а споредува време на ладна исхеми а (во отворени случаи), или без артериско
парци ална нефректоми а со радикална нефректоми а ка пациенти стегање, со суперселективно артериско стегање и со рано откачување.
со маси <5 cm (EORTC 30904), имало подобрено општо преживување ка Севкупно, се чини дека ка пациенти подложени на делумна
пациенти кои биле подложени на радикална нефректоми а во споредба нефректоми а, годишниот пад на бубрежната функци а ка оние со
со делумна нефректоми а, во анализата со намера за лекување . Меѓутоа, претходно постоечки медицински коморбидитети е приближно 5%
кога е ограничена на групата пациенти со RCC, не беше идентификувана годишно, додека ка оние со де-ново хируршка ХББ е 0,7% годишно (Lane
разлика во преживувањето специфично за ракот помеѓу двата пристапа et al. , 2013).
на третман (Van Poppel et al, 2011). Третата цел е да се минимизира периоперативниот морбидитет на
Студи ата страдаше од ниска пресметка и беше прекината пред зрело, и пациентот. Парци алната нефректоми а е технички посложена и е
затоа беше недоволно моќна. Испитувањето исто така беше критикувано поврзана со повисоки стапки на периоперативни компликации,
биде ќи парци алните нефректомии беа извршени од генерално вклучува ќи крварење и истекување на урина, и повисоки стапки на
хирурзи со помал обем, потенци ално пристрасни исходи. реадмиси а (Van Poppel et al, 2011; Odisho et al, 2018). Зголемената
За поголеми тумори, ретроспективните податоци покажаа слични стапки комплексност на туморот, мерена со резултатот RENAL, е поврзана со
на контрола на ракот помеѓу парци алната и радикалната нефректоми а, повисока стапка на големи компликации во рок од 30 дена, но не беа
но овие податоци мора да се толкуваат во светлината на знача ната забележани разлики во помалите компликации (Simhan et al, 2012). Овие
пристрасност на изборот и збунувачки поради возраста и коморбидитетите ризици мора да се мерат со потенци алните придобивки од делумната
(Crépel et al, 2010; Badalato et al, 2012; Мескави и сор., 2014; Хансен и сор., нефректоми а.
2012; Коп и сор., 2014 година; Лонг и сор., 2012 година; Медокс и сор., 2015 Предоперативната емболизаци а на бубрежната артери а
година; Џониау и сор., 2009; Ле бович и сор., 2004; Гершман и сор.22018, (ангиоинфаркт) се користела во минатото како хируршки додаток за
Во сеопфатна мета-анализа на 21 ретроспективна студи а и над 11.000 олеснување на радикалната нефректоми а, но биде ќи не посто ат
пациенти, во споредба со оние кои се подложени на радикална убедливи докази дека предоперативната емболизаци а всушност а
нефректоми а, пациентите кои се подложени на делумна нефректоми а намалува загубата на крв или а олеснува операци ата, не зината
веро атно се помлади, имаат помали маси, помали стапки на повторување употреба треба да се ограничи на одредени пациенти со многу големи
на туморот, помала смртност специфична за ракот, и помала смртност од тумори ка кои реналната артери а може да биде тешко да се достигне
сите причини (Mir et al, 2017). во почетокот на процедурата. Покра тоа, оваа техника може да биде корисна за уб
куративна ад увантна терапи а, ризикот од несоодветна ексцизи а

и последователно повторување од различни пристапи кои штедат
бубрези, парци алната нефректоми а со адекватна мала маргина
на паренхиите останува префериран третман.
Д. Ад увантен третман за локализирана болест Додека
администраци ата на системска терапи а по хируршка ресекци а

игра важна улога во многу онколошки поставувања, тековните
податоци од рандомизирани испитувања не а поддржуваат
неговата рутинска употреба ка бубрежниот карцином. Истрча судењето ASSURE
Домизирани пациенти на ад увантен сунитиниб, сорафениб или

плацебо по целосна хируршка ресекци а и не идентификуваа
разлика во преживувањето без болест (Haas et al, 2016). Студи ата
PRO TECT рандомизираше пациенти со пазопаниб или плацебо, а
испитувањето ATLAS рандомизираше пациенти на акситиниб или
плацебо по нефректоми а, при што ниту еден од нив не
идентификуваше корист за преживување без болест (Gross-Goupil et
al, 2018; Motzer et al, 2017). Студи ата S-TRAC рандомизираше
пациенти со повисок ризик (pT3+) на сунитиниб или плацебо по
нефректоми а и идентификуваше корист за преживување без болест
Слика 20–9. Коронална магнетна слика (Т1) на голем тумор на
(6,8 наспроти 5,6 години, p <.03) (Ravaud et al, 2016). И покра некои
вена кавална тромба (долги стрелки) ка пациент со бубрежно
спротивставени резултати, доказите не поддржуваат ад увантен
клеточен карцином. Тромбот се протега само до влезот на третман за локализирана болест во ово момент.
хепаталните вени (кратки стрелки).
E. Понатамошна нега
со нересектабилни тумори и знача ни симптоми како што се
Набљудувањето на пациентите со локализиран бубрежен клеточен
хемораги а, болка во рамото или паранеопластични синдроми.
карцином по дефинитивен третман се состои од рутинска истори а
Во една голема анализа заснована на популаци а, 9% од
и физички прегледи, лабораториска евалуаци а и снимање, со
пациентите кои се препратени со RCC имале одреден степен на
фреквенци а врз основа на нивната фаза на болеста и третман.
зафатеност на вена кавална (Слика 20-9) (Whitson et al, 2013). Додека
Упатствата на Американската уролошка асоци аци а препорачуваат
присуството на туморски тромб претставува комбинаци а на доцна
„рутински“ H&P, CBC, серумска хеми а и анализа на урината
ди агноза и поагресивна основна биологи а на туморот, штом
(проценка на протеинури а) ка сите пациенти по третманот, но
туморот е надвор од бубрежната вена, се чини дека обемот на
точната фреквенци а не е специфицирана и треба да се прилагоди
тромбот не претставува полошо преживување специфично за ракот
за да одговара на уникатното клиничко сценарио на секо пациент
(Whitson et al, 2013; Wagner et al. ал, 2009). Хируршкиот пристап кон
(Донат и сор. , 2013). Сите пациенти треба да се подложат на рендген
отстранувањето на кавалните тромби целосно зависи од нивото на
на граден кош годишно во период од 3 години. Пациентите со pT1
продолжување на цефаладот. Во принцип, овие тромби не го напаѓаат
маси кои одат на делумна нефректоми а треба да имаат некаква
ѕидот на шуплината и затоа може да се отстранат без ресекци а на
форма на абдоминална снимка (КТ, МРИ или САД) на 3-12 месеци и
ѕидот на кавата. За туморски тромби кои стигнале до
годишно во тек на 3 години, додека дополнителното снимање по
ниво на десната преткомора, обично е потребна употреба на
првата година е изборно за оние кои се подложени на радикални
кардиопулмонален ба пас.
нефректоми а. За маси со поголем ризик (pT2-4), се препорачува
Пристапот кон пациентот или со билатерален RCC или со болест
иници ално снимање со вкрстен пресек (КТ, МРИ) на 3-6 месеци по
во осамен бубрег се разликува од стандардниот пристап на радикална
операци ата, проследено со снимање на абдоменот (КТ, МРИ или
нефректоми а. Радикалната нефректоми а ка овие пациенти или
САД) и рендген на граден кош на секои 6 месеци за 3 години и годишно за 2 дополните
ка оние со осамени бубрези очигледно ги обврзува пациентите на
Посто ат значителни трошоци и изложеност на ради аци а
долготра на ди ализа или бубрежна трансплантаци аи
поврзани со долгорочен надзор, а некои предложи а погрануларен
морбидитетите од овие состо би. Стадионирањето на овие пациенти
пристап заснован на ризик, ко може да ги информира идните
во суштина е исто како што беше претходно наведено, со
упатства (Lobo et al, 2016; Stewart-Merrill et al, 2015).
забележителен исклучок што може да се користи или МР или КТ
ангиографи а за да се процени степенот на туморот во бубрегот и
Третман на дисеминирана болест
анатоми ата на бубрежната артери а. Хируршките алтернативи на
радикалната нефректоми а вклучуваат отворена или лапароскопска/ Приближно 20-25% од пациентите со RCC ќе се по ават со напредната
роботска парци ална нефректоми а, ex vivo парци ална болест, а од останатите кои се презентираат со локализирана болест,
нефректоми а и енуклеаци а на повеќекратни лезии (Novick et al, 1980). Со оглед на недостатокот
приближно на
30% ќе продолжат да се развиваат
повторување (Dabestani et al, 2016; Speed et al, 2017). Имаше брз раст во Двете студии об ави а предност за преживување во групата ко а
разбирањето на биологи ата на цер бубрегот, надополнето со прима IFNα и хирурги а во споредба со само IFNα, а во комбинираната
пролифераци а на опции за системски третман. анализа средната корист за преживување беше 5,8 месеци (Flanigan et
al, 2004). Овие две студии поттикнаа промена во стандардот на грижа за
Пред 2005 година, постое а два одобрени третмани за метастатски пациенти со метастатски RCC и добар статус на перформанси кои сакаат
рак на бубрезите. Оттогаш, 12 нови агенси на различни механички системската терапи а да вклучи нефректоми а пред системска
патишта, како што е патеката на васкуларниот ендо тели ален фактор терапи а.
на раст (VEGF), целта ка цицачите на патеката на рапамицин (mTOR) и Континуираната улога на циторедуктивна нефректоми а пред
староста на блокадата на имунолошкиот контролен пункт се одобрени системската терапи а беше подложена на значителен преглед по 2004
и покажано значително подолго преживување за пациентите со година, со достапноста на нова насочена системска терапи а
метастатски карцином на бубрежни клетки. (антиваскуларен ендотелен фактор на раст (анти-VEGF) инхибитори на
тиросине киназа (TKI) и mTOR инхибитори). Биде ќи немаше
A. Стратификаци а на ризик
рандомизирани податоци за поддршка на циторедуктивна нефректоми а
ка овие пациенти, наодите од ерата на цитокините беа екстраполирани
Изборот на на соодветниот третман на пациентите со метастатски
напред. Студи ата CARMENA, ко а рандомизираше 450 пациенти со
карцином на бубрежни клетки зависи од точната стратификаци а на
среден и слаб ризик да лекуваат мент со циторедуктивна нефректоми а
ризикот. Моделите за стратификаци а на тековниот ризик се потпираат
проследена со само сунитиниб до сунитиниб, об авена во 2018 година,
на фактори како што се хистологи а, статус на перформанси на
покажа дека само сунитиниб не е инфериорен во однос на
пациентот и различни заеднички лабораториски вредности, но
циторедуктивната нефректоми а проследена со целокупната сунитиниб
молекуларните и генетските пристапи за попрецизно целна терапи а
et al, 2018).
се под истрага (Graham et al, 2018). Моделот Memorial Sloan Kettering
Придобивките од циторедуктивната нефректоми а ка пациенти со
Cancer Center (MSKCC), заснован на пациенти третирани за време на
добар ризик во модерната ера останува не асна и тековните испитувања
имунолошката терапи а (пред 2005 година), ги расло ува пациентите
може да дадат насоки.
на добри (без фактори на ризик), средно адење (еден или два фактори
на ризик) и слаб ризик ( три или повеќе фактори на ризик), врз основа 2. Метастасектоми а - Пациентите кои се авуваат со осамен или
на статусот на перформанси, времето од првичната ди агноза до олигометастатски карцином на бубрежни клетки може да имаат корист
започнувањето на системскиот третман, лактат дехидрогеназа (LDH), од целосната метастасектоми а доколку е технички изводливо. Во
серумскиот калциум и нивото на хемоглобин (Motzer et al, 2002). На мета-анализа на осум студии вклучува ќи скоро 2300 пациенти, оние
пациентите им се доделува по еден поен за хемоглобин под долната кои биле подложени на целосна метастесектоми а, имале просечно
граница на нормалата, калциум >10 mg/dL, лактат дехидрогеназа > 1,5 преживување од 37-142 месеци, во споредба со 8-27 месеци за оние кои
пати од горната граница од нормала, статус на перформанси на биле подложени на нецелосна метастасектоми а (Zaid et al, 2017).
Карнофски под 80 и време од ди агноза до третман < 1 година. Моделот Иако овие наоди може да се помешаат со фактот дека оние со ниско
на Меѓународниот конзорциум за база на податоци за метастатски рак метастатско оптоварување имаат поголема веро атност да подлежат на
на бубрезите (IMDC) не користи лактат дехидрогеназа, туку додава целосна ресекци а, се чини дека има клиничка корист ка соодветно
неутрофили над горната граница на нормалата и тромбоцити над избраните пациенти. Ка пациентите кои се предодредени да примаат
горната граница на нормалата. Просечното вкупно преживување е 43 ад увантна терапи а, дури и ограничената ресекци а на мета-тази
месеци ка добар ризик, 23 месеци ка среден ризик и 8 месеци ка може да донесе подобрено преживување, дополнително нагласува ќи
пациенти со слаб ризик (Heng et al, 2009, 2013). а потенци алната корист од дебулирањето на туморот (Vogl et al, 2006).
Важната улога на хируршката ресекци а на солитарните мозочни
метастази е нагласена со неколку рандомизирани испитувања кои
Б. Хирурги а за метастатско заболување покажуваат подобрување на преживувањето ка пациенти со осамени
мозочни метастази кои подлежат и на хируршка ресекци а и на
1. Циторедуктивна нефректоми а - Улогата на радикалната
радиотерапи а на целиот мозок во споредба со пациентите кои примаат
нефректоми а во менаџментот на пациенти со напредната болест е
само терапи а со зрачење (Shuch et al, 2008; Patchell et al, Vecht et al,
повторно евалуирана врз основа на резултатите од ран
1993).
домизирани клинички испитувања. Историски гледано, радикалната
нефректоми а првенствено се користела како пали ативна процедура
В. Целна терапи а Постигнат
во услови на метастатична болест за управување со пациенти со тешко
крварење или непрекината болка. За време на ерата на цитокините е значителен напредок во разво от на неколку антиангиогени агенси и
(пред 2005 година), ретроспективните набљудувања на потенци алот инхибитори на тирозин киназа и други активатори на клеточниот циклус
за нефректоми а да го подобри исходот на пациентите кои примаат во RCC, при што девет лекови моментално имаат одобрение од FDA за
терапи а со модификатор на биолошки одговор поттикнаа проспективна третман на метастатски RCC во различни услови. VHL е класичен ген за
евалуаци а на ово ефект. Две рандомизирани клинички испитувања супреси а на туморот: то се врзува во комплекс со други протеини за
(SWOG 8949 и EORTC 30947) рандомизираа пациенти со напредна RCC до да а регулира деградаци ата на фактор-алфа индуцираниот од хипокси а
нефректоми а проследено со интерферон-алфа (IFN-α) 2b наспроти само (HIFα).
интерферон (Mickish et al, 2001; Flanigan et al, 2001). И наследни и спорадични RCC може да имаат мутации на
генот VHL што резултира со губење на генскиот производ. Ова предизвикува имуносупреси а и неинфективен пневмонитис (ко може да биде опасен по
зголемени нивоа на HIFα, што, пак, промовира зголемена експреси а на живот) (Sinibaldi et al, 2018).
различни тирозин кинази, како што се васкуларниот ендотелен фактор на
раст (VEGF), ендотели ален деривиран фактор на раст (EDGFR) и фактор на
Г. Имуна терапи а Раните
раст добиен од тромбоцити (PDGFR), ко промовира ангиогенеза.
придобивки од IFNα и IL2 во лекувањето на метастатски карцином на

Бевацизумаб е моноклонално антитело кое го врзува и инактивира VEGF. бубрег демонстрира знача на имунолошка компонента на
Ја покажа способноста да даде делумни одговори, да а одложи прогреси ата биологи ата на бубрежно-клеточниот карцином. Студиите со
на болеста и да го подобри преживувањето ка пациенти со напреднат користење на делумно прочистен човечки леукоцитен интерферон
бубрежен карцином (Yang et al, 2003). ка бубрежниот карцином првпат беа при авени во 1983 година, со
Рандомизираните испитувања кои го споредуваат IFN со комбинаци ата IFN последователни студии кои користеа човечки лимфобластоиден
и bevaci zumab а покажаа супериорноста на комбинаци ата во однос на интерферон и, последователно, рекомбинантен интерферон-алфа (r-
преживување без прогреси а (Escudier et al, 2010; Rini et al, 2010). IFNα). Различни дози и распореди на r-IFNα покажаа репродуктивни
стапки на вкупен одговор од 10-15% ка напреднат бубрежен
Инхибиторите на тирозин киназа (TKI) се мали орално био достапни карцином (Pastore et al, 2001). Други големи рандомизирани студии
молекули кои го блокираат де ството на тирозин киназите, како што се VEGF, не успеа а да а покажат предноста за преживување на IFNα во
PDGFR, EDGFR или фактор на раст на хепатоцитите (HGF). Сорафениб, споредба со другите модификатори на биологички одговор (Motzer et
сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, кабо зантиниб и ленватиниб моментално al, 2000). Интерлеукин-2 (IL2), фактор на раст на Т-клетките, првпат беше идентификуван
се одобрени од ФДА. Со блокирање на тирозин киназите, овие агенси а До 2005 година, рекомбинантниот IL2 беше единствениот агенс одобрен од
инхибираат по авата на ангиоген и доведуваат до клеточна смрт. Во FDA за пациенти со напреднат бубрежен карцином. Одобрувањето беше
поставувањето од прва лини а, сунитиниб и пазопаниб се покажа дека имаат засновано на неколку нерандомизирани испитувања кои покажуваат вкупни
значителна активност во поставувањето од прва лини а со повисоки стапки стапки на одговор за високи дози IL2 во опсег од 15% и целосна стапка на
на одговор и подолго преживување без прогреси а во споредба со IFN или одговор од 5%, што резултираше со некои долгорочни преживеани да се видат
плацебо, секо од нив покажа подобрување од 5-6 месеци во прогреси ата- со ово третман. Широката вари абилност во стапките на одговор на IL2 е
бесплатно преживување, но минимални придобивки во целокупното веро атно функци а на изборот на пациентот. Фа ф и колегите при ави а
преживување (Motzer et al, 2007, 2009; Sternberg et al, 2010, 2013). Испитувањето ретроспективна евалуаци а на 255 пациенти третирани со високи дози на
на COMPARZ покажа дека пазопаниб не е инфериорен во однос на сунитиниб IL2 и откри а дека резултатот од перформансите на Источната кооперативна
за опстанок без прогреси а и целокупно преживување, но со помала онколошка група од 0 е значаен предиктор за клиничкиот одговор (Fyfe et al,
токсичност (Motzer et al, 2013). Последователно, испитувањето CABO SUN ги 1995). Со доаѓањето на TKI и блокадата на имунолошкиот контролен пункт,
рандомизираше пациентите на кабозантиниб или сунитиниб, коишто имаат овие агенси ретко се користат.
подолго преживување без прогреси а ка пациентите кои примаат
кабозантиниб (8,2 наспроти 5,6 месеци) (Choueiri et al, 2917). Разбирањето на програмираната смрт-1 (PD1)/програмиран смртен
лиганд 1 (PD-L1) и цитотоксичните Т-лимфоцитни антиген-4 (CTLA-4) патишта
Едно важно предупредување за овие испитувања е дека поголемиот дел од доведе до разво на нови класи на имунотерапи а кои имаат широко
пациентите имале чиста клеточна хистологи а и претходна нефректоми а. распространето вли ание во сите третмани за рак. Моноклоналните антитела
TKIs генерално добро се поднесуваат, но пациентите може да доживеат кои ги таргетираат PD1 и PD-L1 може да а повратат исцрпеноста на Т-
хепатотоксичност, кардиоваскуларни настани, синдром на лиза на туморот, клеточните, што доведува до зголемена имунолошка функци аи
тромботични настани, ди ареа, замор, хипертензи а, гадење, слаб апетит, антитуморна активност. Се чини дека CTLA4 е прекумерно изразен на Т-
абдоминална болка, синдром на рака-стапало, стомачен матитис и воспаление клетките кои го намалуваат имунолошкиот одговор, а блокадата на CTLA4
на мукозата, меѓу другото. проблеми (Sinibaldi et al, 2018). може да а намали функци ата на T-reg и да доведе до зголемена
антитуморна активност. Испитувањето CheckMate-214 а процени
Целта на цицачите на рапамицинот (mTOR) го регулира HIF, така што mTor комбинаци ата на ipilimumab (анти-CTLA4 антитела) и nivolumab (анти-PD-1
инхибиторите работат на намалување на HIF и низводно TKIs. Темсиролимус антитела) во споредба со сунитиниб и откри дека иако нема разлика во
беше првиот mTOR инхиби преживувањето без прогреси а помеѓу двете раце, пациентите во групата за
tor да биде одобрен од FDA и е докажано дека долго преживува ка пациенти блокада на имунолошкиот контролен пункт (nivo + ipi) доживеа а подолго
со напреднат бубрежен карцином кои се манифестираат со слаб ризик или севкупно преживување (HR 0,68, 95% CI 0,49-0,95)
повеќе места на метастази (Hudes et al, 2007). Испитувањето во фаза III што
а покажа ефикасноста на темсиролимус, исто така, особено опфати неколку
пациенти со не асна клеточна хистологи а, редок наод во испитувањата на (Motzer et al, 2018).
TKIs. Еверолимус последователно беше одобрен од FDA, врз основа на неговата Со оглед на сите лекови достапни за метастатски RCC во 2018 година,
способност да го продолжи преживувањето без прогреси а како втора посто ат значителни предизвици во идентификувањето на на добриот
лини а на терапи а за пациенти со метастатски асни клеточни RCC (Motzer начин за секвенци а и/или комбинирање на терапи ата во поставките за
et al, 2010). mTOR инхибиторите може да предизвикаат метаболички третман од прва лини а или долниот тек. Секвенци алната природа на
абнормалности, како што се хиперлипидеми а и хипергликеми а, заедно третманите исто така го отежнува докажувањето на севкупните придобивки
со за преживување со секо поединечно користен лек во клиничко испитување. Тоа е исто така
треба да се истакне дека голем дел од клиничката придобивка забележана Овие пациенти може да имаат карактеристична генетска абнормалност
со целните агенси не е потврдена со намалување на туморот (стапки на ко а вклучува ген лоциран на 17p ко го кодира протеинот наречен
одговор, кои се генерално скромни), туку наместо со зголемено фоликулин (Nickerson et al, 2002).
времетраење на контролата на туморот (преживување без прогреси а Ди агнозата на онкоцитом е претежно патологична биде ќи не
и проектирано целокупно преживување) придобивки. Конечно, при посто ат сигурни клинички карактеристики. Нема карактеристични
донесувањето одлуки за тоа ко а системска терапи а да се користи за карактеристики на туморите
одреден пациент, се земаат предвид многу фактори, вклучува ќи може да се по ави на КТ, САД или МРИ. Онкоцитомот исто така е тешко
статус на форма, хистологи а, места и бро на метастази, начин на да се разликува од хромофоб или онкоцитна ренална клеточна
администраци а, очекувана толеранци а на секо поединечен лек, карцинома на финоиглена аспираци а или биопси а на адрото
лини а на терапи а, опции за клиничко испитување и преференции поради ограничениот примерок и клеточната архитектура.
на пациентот. Неодамнешното истражување на генитоуринарните патолози об ави
дека речиси една третина нема да постави дефинитивна ди агноза на
Д. Терапи а со зрачење ткивото на биопси ата (Williamson et al, 2017).
Терапи ата со зрачење е важен метод во пали аци ата на

пациентите со метастатски RCC. И покра верувањето дека RCC е Ангиомиолипом (бубрежен хамартом)
релативно отпорен на радио тумор, ефективна пали аци а на
Ангиомиолипомите се бенигни тумори на бубрезите кои се
метастатичката болест на мозокот, коските и белите дробови е
карактеризираат со нивните три главни хистолошки компоненти: зрели
при авена ка две третини од пациентите (Onufrey и Mohiuddin 1985).
масни клетки, мазни мускули и крвни садови. Грубо, тие се
Дополнително, посто ат докази за апсскопален ефект, во ко
неинкапсулирани жолти до сиви лезии, типично кружни до овални, кои
нетаргетираните метастатски лезии, исто така, се намалуваат по
а издигнуваат бубрежната капсула, создава ќи испакната мазна или
зрачењето на целната лези а (Siva et al, 2017; DiBiase et al, 1997; Wang
неправилна маса. На снимање, тие обично може да се ди агностицираат
et al, 2017).
со КТ или МРИ, поради присуството на масни клетки во масата (Jinzaki et
al, 2014). Бубрежната ангиомиолипо маса може да се прошири на
БЕНИГНИ ТУМОРИ периренална или бубрежна синусна маст и да ги зафати регионалните
лимфни и други висцерални органи (Minja et al, 2012). Присуството на
Со либералната употреба на комп утеризирана томографи а (КТ) и
бубрежни ангиомиолипоми во екстрареналните места е манифестаци а
магнетна резонанца (МРИ), бенигните бубрежни маси се почесто се
на мултицентричност наместо метастатички потенци ал, а малигните
откриваат. Бенигните бубрежни тумори вклучуваат онкоцитом,
ангиомиолипоми се многу ретки (Zhan et al, 2018).
ангиомиолипом, леомиом, липом, хемангиом и укстагломеруларни
тумори.
Ангиомиолипомите се наоѓаат ка приближно 45-80% од пациентите
со туберозна склероза и се типично билатерални и асимптоматски (Aydin
Бубрежен онкоцитом
et al, 2009). Туберозна склероза е фамили арно наследно нарушување
Бубрежниот онкоцитом е бениген бубрежен тумор ко претставува кое опфаќа аденом на себацеум, ментална ретардаци а и епилепси а
околу 3-5% од бубрежните маси и ги погодува мажите почесто отколку (Nickerson et al, 2002). Ка пациенти без туберозна склероза, бубрежните
жените (Romis et al, 2004). Бубрежните онкоцитоми генерално се ангиомиолипоми може да бидат еднострани и имаат тенденци а да
по авуваат и се содржани во добро дефинирана фиброзна капсула. бидат поголеми од оние поврзани со туберозна склероза.
Метастазите се исклучително ретки, иако е забележана инвази а на
лимфоваскуларните простори. На пресечениот дел, површината на Ди агнозата на бубрежниот ангиомиолипом еволуираше со
туморот е обично кафеава или светло-кафеава со централна ѕвездена широката употреба на УС и КТ. Ултрасонографи ата и КТ често се
лузна, но некрозата типична за бубрежниот аде нокарцином е отсутна. ди агностички за лезии со висока содржина на маснотии.
Составени од големи епителни клетки со ситно грануларна еозинофилна Маснотиите визуелизирани на САД се по авуваат како ехо со ултра висок интензитет.
цитоплазма (онкоцити), онкоцитомите се авуваат во различни органи Мастите снимени со КТ имаат негативна густина, -20 до -80 Hounsfield
и системи на органи вклучува ќи ги надбубрежните, плунковните, единици, што е патогномонично за ангиомиолипомите кога се
тироидната жлезда и паратироидните жлезди, како и бубрезите (Wobker набљудуваат во бубрегот (Слика 20-2) (Jinzaki et al, 2014).
и Williamson, 2017). Туморите се обично осамени и еднострани, иако се МНР, исто така, може да се користи за да се идентификуваат маснотиите
при авени неколку билатерални случаи и повеќекратни онкоцитоми во лези ата и да се потврди ди агнозата на ангиомиолипом. МНР е
кои се авуваат истовремено (онкоцитоза) (Giunchi et al, 2016; Adamy особено корисна во разликувањето на ангиомиолипомите сиромашни
et al, 2011). со липиди, кои имаат многу помала содржина на маснотии во споредба
со рутинските ангиомиолипоми, од другите цврсти бубрежни лезии (Kim
Онкоцитомите, исто така, може да се поврзат со бенигни тумори на et al, 2006).
фоликулите на косата (фиброфоликуломи), полипи/тумори на дебелото Управувањето со ангиомиолипомите историски е во корелаци а со
црево и пулмонални цисти како дел од синдромот Birt-Hogg-Dubé (Toro симптомите. Во долгорочна студи а на пациенти со ангиомиолипом,
et al, 1999). Опишан е и семе ниот бубрежен онкоцитом синдром (Lang панетите беа поделени на оние со маси помали или поголеми од 4 cm
et al, 2015; Zhan et al, 2018). (Steiner et al, 1993).
Авторите предложи а пациентите со изолирани лезии <4 cm да се следат карцином на бубрежни клетки и може да претставува континуитет на
со годишно КТ или УС. Пациентите со асимптоматски или благи болеста (Wang et al, 2007).
симптоматски лезии >4 cm треба да се следат со полугодишен УС. Туморот на укстагломеруларните клетки е клинички на знача ниот
Пациентите со лезии >4 cm со умерени или тешки симптоми (крварење член на оваа подгрупа на ретки бенигни тумори биде ќи предизвикува
или болка) треба да подлежат на операци а за заштеда на бубрезите значителна хипертензи а ко а може да се излечи со хируршки третман.
или емболизаци а на бубрежна артери а. Неодамнешните податоци Тоа е многу ретка лези а, со <100 при авени случаи и може да има
покажуваат дека уште поголеми ангиомиолипоми (AML), со димензии карактеристични хромозомски промени (Brandal et al, 2005). Туморите се
8 cm, може да се набљудуваат и третираат како што налагаат симптомите. авуваат почесто ка млади возрасни лица, почесто ка жени во
нивните 20-ти и 30-ти години, и ретко се малигни. Туморите потекнуваат
Приближно 25-30% од пациентите кои се набљудувани на кра от ќе од перицитите на аферентните артериоли во укстагломеруларниот
бараат третман во форма на емболизаци а, операци а или апарат и може да се покаже дека содржат ренин секреторни гранули. Тие
радиофреквентна аблаци а (Sooriakumaran et al, 2009). Имуносупресивните се типично инкапсулирани и лоцирани во кортикалната област.
агенси како што е сиролимус (инхибитор на целта на рапамицин ка Симптомите на „типичните“ тумори вклучуваат хипертензи а,
цицачите или mTOR), исто така, може да бидат ефикасни во лекувањето хипокалеми а, хипералдостеронизам и висока содржина на ренин (Dong
на АМЛ што се авува ка пациенти со туберозна склероза или ка et al, 2010). Некои атипични случаи може да покажат само хипертензи а
оние со мултифокални АМЛ (Bissler et al, 2008). со нормални нивоа на калиум или дури може да бидат нефункционални.
Ди агнозата се потврдува со избрано земање мостри од бубрежна вена

за ренин. Иако во минатото се заговараше целосна нефректоми а,
Други ретки бенигни бубрежни тумори Неколку
неколку извештаи покажуваат дека парци алната нефректоми а може
други бенигни бубрежни тумори се доста ретки, вклучува ќи леомиоми, да биде подеднакво ефикасна (Haab et al, 1995).
хемангиоми, липоми и тумори на укстагломеруларни клетки. Со
исклучок на укстагломеруларните тумори, нема карактеристики кои
ТУМОР НА ВИЛМС (НЕФРОБЛАСТОМ)
недвосмислено а утврдуваат ди агностичката ноза пред операци ата;
затоа, патологот на често а дава ди агнозата по ресекци а. Нефробластомот, исто така познат како Вилмсов тумор, е на честиот
цврст бубрежен тумор во детството, ко сочинува околу 5% од детските
Леиомиомите се ретки мали тумори кои обично се наоѓаат во канцери. Годишно се при авуваат околу 650 нови случаи. На високата
областите на бубрегот што содржат мазни мускули, вклучува ќи а возраст за презентаци а е во третата година од животот и нема
бубрежната капсула и бубрежната карлица. На снимањето, тие имаат предилекци а за секс.
редовни надворешни маргини, се хипоехоични на САД и малку Болеста е забележана ширум светот со слична возраст на почеток и
хипердензични на КТ без контраст и хиподензирани по контрастна полова дистрибуци а. Туморите обично се едноцентрични, но тие се
администраци а (Derchi et al, 2008). Тие се генерално мали и забележани авуваат во двата бубрези со еднаква фреквенци а. Во 5% од случаите
по хируршка ресекци а. Доколку се ди агностицираат на биопси а, туморите се билатерални.
тие може да се третираат конзервативно со набљудување (Romero et al, Вилмсовиот тумор се авува во фамили арна и нефамили арна форма.
2005). Групата Национална студи а за тумор на Вилмс (NWTS) а

Хемангиомите се мали васкуларни тумори кои се авуваат во документирала по авата на фамили арен тумор на Вилмс во
бубрегот со фреквенци а втора по онаа во црниот дроб меѓу приближно 1% од случаите (Breslow и Beckwith, 1982). Иако е релативно
висцералните органи. Повеќекратни лезии во еден бубрег се авуваат ретка неоплазма, туморот на Вилмс стана многу важен модел за
во приближно 12% од случаите; меѓутоа, тие ретко се билатни. Тие проучување на туморигенезата и стана прототипна неоплазма за
повремено може да бидат неостварлив извор на хематури а ка инаку заеднички клинички испитувања, при што приближно 85% од сите нови
добро оценет пациент. Ди агнозата може да се утврди со КТ случаи ди агностицирани во Северна Америка се запишани во
ангиографи а, МР ангиографи а или со директна визуелизаци а со протоколите на групата NWTS (Beckwith, 1997). Приближно 10% од
ендоскопи а (Lee et al, 2000). Ако се симптоматски, тие често може да пациентите со тумори на Вилмс препознале вродени малформации. Меѓу
се менаџираат со ендоскопска фулграци а или ласерска аблаци а почестите нарушувања поврзани со туморот Вилмс
(Daneshmand и Huffman, 2002).
Бубрежните липоми се многу невообичаени наслаги на зрели масни се синдромот WAGR (Вилмс, анириди а, генитоуринарни малформации,
клетки без очигледна митоза кои произлегуваат од бубрежната капсула ментална ретардаци а), синдроми на прекумерен раст, како што е
или периреналното ткиво. Тие се гледаат првенствено ка средовечни синдромот Беквит-Видеман и изолирана хемихипертрофи аи
жени и, поради карактеристичната КТ диференци аци а на маснотиите, нарушувања на непреголем раст, како што се изолатирана анириди а
на добро се откриваат радиографски при КТ скенирање. и трисоми а 18,19 (W). Генитоуралните абнормалности како што се
хипоспади а, крипторхизам и бубрежна фузи а се наоѓаат ка 4,5-7,5%
Папиларните аденоми честопати се случа но идентификувани во од пациентите со унилатерален тумор на Вилмс и до 13,4% од оние со
примероците од нефректоми а, кои се наоѓаат почесто во бубрезите билатерална болест (Breslow et al, 1993). Некои од овие генетски
во досадниот папиларен бубрежен карцином отколку асно клеточниот синдроми се поврзани со промени во генот WT1, но други
карцинома. Тие се имунохистохемиски слични на папиларните
гените како што се гените IGF1, H19 и p57, исто така, може да бидат
имплицирани (Beckwith–Wiedemann).
Етиологи а
Во 1972 година Кнадсон и Стронг предложи а хипотеза со два удари

за да се об асни раната возраст на почетокот и билатералната
презентаци а ка деца со фамили арна истори а на Вилмсов тумор.
Во оваа хипотеза, патогенезата на спорадичната форма на Вилмсов
тумор е резултат на две постзиготни мутации во една клетка. Спротивно
на тоа, фамили арната форма на болеста се авува по една презиготна
мутаци а и последователен постзиготен настан. Кариотипските анализи
на пациентите со тумор на Вилмс со различни вродени малформации и
губење на хетерозните студии за гозит помогнаа да се идентификува
регион на краткиот крак на хромозомот 11 (11p13) (Riccardi et al, 1978).
Оваа работа на кра от доведе до идентификаци а на ген поврзан со
разво от на туморот на Вилмс (WT1), ко се мапира на хромот околу
11p13 (Epstein et al, 1994). Иако промените во ово ген се поврзани со
тумори на Вилмс и абнормалности на гениталниот уринар, само 5-10%
од спорадичните тумори на Вилмс се покажаа дека имаат WT1 мутации
(Varanasi et al, 1994).
Слика 20–10. Вилмсов тумор со карактеристични тубуларни/
Патогенеза и патологи а гломерулоидни структури и бластема (оригинално зголемување ×40).
Во 1990 година, Беквит и неговите колеги предложи а поедноставена

номенклатура и класификаци а на Вилмсовите туморски претходници
лезии познати како нефрогени одмори (НР). Две различни категории на Грубо, туморите на Вилмс се генерално големи, повеќесло ни и
NR беа идентификувани и назначени како перилобарна NR и сива или кафеава бо а со фокални области на хемораги а и некроза.
интралобарна NR. Еден концепт за разво на тумор на Вилмс предложи Повремено се забележува фиброзна псевдокапсула. Дисеминаци ата
некои NR да останат неактивни многу години, при што некои се на туморот може да се случи со директно проширување низ бубрежната
подложени на инволуци а и склероза, а други предизвикуваат тумори капсула, хематогено преку бубрежната вена и вена кава, или преку
на Вилмс (Beckwith, 1997; Beck with et al, 1990). Типичниот Wilms тумор лимфното ширење. Метастатското заболување е присутно при ди агноза
се состои од blaste mal, епителни и стромални елементи во различни ка 10-15% од пациентите, со белите дробови (85-95%) и црниот дроб
пропорции (Слика 20-10). Опишани се тумори составени од бластема и (10-15%) на чести места на зафатеност. Регионалните лимфни канали
строма или само бластем. Опишани се и чисти тубуларни и папилни се вклучени ка дури 25% од пациентите. Метастазите во црниот дроб,
лари форми кои се многу слични на папиларниот RCC. коските и мозокот се невообичаени.
NWTS ги корелираше патолошките примероци со клиничкиот исход Стадиум на тумори

и ги подели различните хистолошки карактеристики на поволни и
На широко се користи системот за стадиум NWTS и се базира на
неповолни прогностички групи. Неповолната подгрупа вклучува тумори
хируршки и патолошки наоди. Оригиналната класификаци а беше
кои содржат фокални или дифузни елементи на анапластични клетки
користена во првата и втората NWTS испитувања и беше
или два други неопластични ентитети за кои се смета дека не се
вари анти на тумор на Вилмс, чист клеточен сарком на бубрегот и модифициран за NWTS III (D'Angio et al, 1989). Дополнителни
модификации се воведени во поставувањето во студи ата NWTS V.
рабдоиден тумор на бубрегот (Beckwith, 1997; Beckith and Palmer , 1978).
Поволните хистолошки тумори ги вклучуваат сите тумори на Вилмс без
анаплази а. Анапластичните тумори се карактеризираат со екстремна Фаза I - Тумор ограничен на бубрег и целосно исечен.
нуклеарна атипи а, хипердиплоиди а и бро ни сложени Нема пенетраци а во бубрежната капсула или зафаќање на
транслокации. Анаплази а се авува ка 5% од туморите на Вилмс, а реналните синусни садови. Туморот не бил пукнат пред или за
инциденцата се зголемува со возраста. Почесто е ка афроамериканските време на отстранувањето. Не постои резидуален тумор ко е
деца и е поврзан со мутациите на p53 (Bardeesy et al, 1994). Присуството очигледен надвор од маргините на ресекци а.
на дифузна анаплази а укажува на полоша прогноза во споредба со Фаза II - Туморот се протега надвор од бубрегот, но е целосно
фокалната анаплази а. отстранет. Постои или пенетраци а низ надворешната
површина на бубрежната капсула, инвази а на
ренални синусни садови, биопси а на туморот пред отстранување, Вилмс туморите беа пропуштени со предоперативна КТ снимка во NWTS IV
или пролевање на туморот локално за време на отстранувањето. Не (Ritchey et al, 1995).
постои резидуален тумор ко е очигледен на или надвор од маргините Абдоминалната МРИ понекогаш може да биде корисна за да се направи
на ексцизи ата и нема зафатеност на лимфните азли. разлика помеѓу NR и Wilms туморот, но инаку не е рутински индициран. МНР,
Фаза III - Резидуален нехематоген тумор ограничен на абдоменот. Се исто така, може да обезбеди важни информации во дефинирањето на степенот
по авува едно или повеќе од следново: (а) зафаќање на регионалните на туморот во долната шуплива вена, вклучува ќи ги и оние со
лимфни азли; (б) дифузна перитонеална контаминаци а од тумор, интракарди ално проширување. МНР е ограничена по тоа што нема
како што е истурање на туморот надвор од крилото пред или за време контрастно средство за дебелото црево, а неговата употреба ка децата бара
на операци ата, или со раст на туморот што навлегол низ површината седаци а.
на перитонеумот; (в) импланти прона дени на перитонеалните Х-зраците на градниот кош останува првичното испитување на избор за
површини; (г) тумор ко се протега надвор од хируршките маргини да се процени присуството на метастази во белите дробови. Улогата на КТ скен
или микроскопски или грубо; (д) тумор ко не може целосно да се на граден кош е контроверзна и веро атно не е индициран за рутинска
ресектира поради локална инфилтраци а во виталните структури; (ѓ) употреба ка пациенти со низок ризик; сепак, кога се прави истовремено со
излевање на туморот што не е ограничено на рамото и се случува абдоминална КТ, КТ на градниот кош може да обезбеди клинички корисни
пред или за време на операци ата; и/или (е) трансекциран туморски информации ка пациенти со висок ризик. Ако се забележат белодробни
тромб. метастази на рендген на градниот кош, КТ на градниот кош нема да а

промени тековната терапи а. Сепак, потребата за скенирање на градниот кош
ка пациенти со негативни резултати од рендген на граден кош останува
Фаза IV - хематогени метастази во белите дробови, црниот дроб, коските
контроверзна, биде ќи не е асно дали оние лезии откриени само со КТ
и мозокот.
бараат поагресивен третман.
Фаза V - Билатерално бубрежно зафаќање при ди агнозата. Треба да се
направи обид да се постави фаза на секо а страна според претходно
D. Иглена биопси а
дадените критериуми според степенот на болеста пред биопси ата.
Предоперативната биопси а е рутински индицирана само ка тумори
кои се сметаат за премногу големи за безбедна примарна хируршка
ресекци а и за кои е планирана предоперативна хемотерапи а или
терапи а со зрачење.
Симптоми и знаци
Ди агнозата на туморот Вилмс на често се поставува по откривање на
асимптоматска маса од член на семе ството или лекар за време на рутински Диференци алната ди агноза на фланк маса ка дете вклучува хидронефроза,
физички преглед. Вообичаени симптоми при презентаци а вклучуваат цистични бубрези, интраренален невробластом, мезобластичен нефром и
абдоминална болка и дистензи а, анорекси а, гадење и повраќање, треска разни многу ретки саркоми.
и хематури а. На чест знак е абдоминална маса. Хипертензи ата е Ултрасонографи ата може да го потврди присуството на хидронска
забележана во 25-60% од случаите и е предизвикана од покачени нивоа на фроза и да го процени присуството на цистични бубрези. Неу робластомот,
ренин (Pizzo et al, 2016). До 30% од пациентите покажуваат хематури аи иако патолошки се разликува од туморот Вилмс, често се манифестира во
коагулопати а може да се по ави ка 10%. абдоменот како маса што произлегува од надбубрежните жлезди или
параспиналниот ганглион. Невробластомите радиографски не се разликуваат
од туморите на Вилмс, но има неколку карактеристики кои можат да помогнат
во диференци аци ата.
Б. Лабораториска анализа За разлика од туморите на Вилмс, кои обично се ограничени на едната страна
од абдоменот, невробластомите обично а преминуваат средната лини а.
Анализата на урината може да покаже докази за хематури а, а анеми а
Вилмс туморите се интраренални маси и ретко предизвикуваат промена на
може да биде присутна, особено ка пациенти со докази за субкап
оската на бубрегот, додека невробластомите може да предизвикаат поместување
суларна хемораги а. Пациентите со метастази во црниот дроб може да
на бубрегот нанадвор и надолу („овенати крин“). Децата со невробластоми се
имаат абнормална серумска хеми а.
со поголема веро атност да се по ават со метастатска болест, а овие тумори
имаат повисока фреквенци а на калцификаци а забележана радиографски.
В. Снимање
Дополнително, невробластомите може да произведат различни туморски
Абдоминална САД и КТ скенирање првично се изведуваат за да се оцени маркери, вклучително и ванилилманделична киселина и други ехоламини од
масата. КТ на абдоменот се изведува со сомнителен Вилмсов тумор и мачки кои не се забележани ка пациенти со Вилмсов тумор.
може да биде корисен во обезбедувањето информации во врска со
проширувањето на туморот, статусот на контралатералниот бубрег и Мезобластичните нефроми се бенигни хамартоми и не можат
присуството на регионална аденопати а. КТ скенирањето останува предоперативно да се разликуваат од туморите на Вилмс.
несовршена техника со релативно висока лажно-позитивна стапка за Тие на често се забележуваат во неонаталниот период и типично се
хепатална инвази а ка тумори од десната страна, и 7% од случаите на идентификуваат со хируршка патологи а по нефректоми а.
хируршки потврдени синхрони билатерални Туморот може да се по ави ка возрасни.
Третман импресивни стапки на излекување и модифицирачки напори во подгрупите со
слаб ризик за подобрување на одговорот и преживувањето.

Целта на терапи ата е да обезбеди на висока можна стапка на излекување со
Пациентите со поволна или анапластична хистологи а од стадиум I и тумори
на мал морбидитет поврзан со третманот. Знача ни подобрувања во стапките
со поволна хистологи а од стадиум II се подложени на хируршка ресекци аи
на преживување ка децата со тумор на Вилмс се постигнати со подобрено
имаат ад увантна хемотерапи а со комбинации на винкристин и дактиномицин
разбирање на болеста и мултимодалистички пристап кон терапи ата, застапен од
без радиотерапи а. Пациентите со стадиуми III и IV поволни хистолошки тумори
Националниот регистар за тумори на Вилмс (NWTS), ко вклучува хирурги а,
се подложени на хируршка ресекци а и имаат ад увантна терапи а со
терапи а со зрачење и хемотерапи а.
винкристин, дактиномицин и доксорубицин, со ад увантна радиотерапи а.
Пациентите со стадиум II-IV на фокално анапластичен хистолошки тумор добиваат

А. Хируршки мерки За терапи а слична на онаа за поволни хистолошки тумори во напредна фаза. Во
NWTS V, пациентите со стадиуми II-IV анапластични тумори примаат винкристин,

пациенти со еднострано зафаќање на бубрезите чии тумори се сметаат
доксорубицин, циклофосфамид и етопозид (Kalapurakal et al, 2004).
за хируршки ресектабилни (тумори кои не а преминуваат средната
лини а или ги зафаќаат соседните висцерални органи), радикалната
Режимите на хемотерапи а за спасување вклучуваат средства како што се цикло
нефректоми а преку трансабдоминална инцизи а е процедура на избор.
фосфамид, ифосфамид, карбоплатин и етопозид. За стадиум V или билатерални
Дисекци ата на ретроперитонеалните лимфни азли не е од докажана
Вилмсов тумори, ди агнозата се утврдува со билатерални биопсии проследени со
вредност и не се препорачува. Сепак, биопси ата на регионалните лимфни патишта
хемотерапи а. Може да биде неопходна операци а со втор изглед за да се
(ренален хилум и парааортни азли) и внимателно испитување на спротивниот
преоцени одговорот 6-8 недели по хемотерапи ата. Може да се пробаат процедури
бубрег и остатокот од абдоменот обезбедуваат клучни податоци за стадиум и
за поштеда на бубрезите, но стапката на бубрежна инсуфициенци а е висока.
прогноза. Туморот што се протега во вена кава треба да се отстрани освен ако
нема докази за целосна опструкци а. Ексцизи а на
В. Зрачна терапи а
туморот ко се протега во соседните органи може да се обиде ако е изводливо.
Целосната ексцизи а на сите тумори би овозможила одредување на стадиум и Вилмсовиот тумор долго време е препознаен како радиочувствителен
намалување на количината на дополнителна хемотерапи а. тумор. И покра докажаната ефикасност на терапи ата со зрачење
Главна точка на акцент за време на хируршката екстирпаци а е да се избегне ка децата, не зината употреба е комплицирана поради не зиниот
истурање биде ќи има докази дека тоа го зголемува абдоминалното повторување потенци ал за нарушувања на растот и препознаените срцеви,
на болеста (Рос и Ке , 1999; Shamberger et al, 171). белодробни и хепатални токсичности. Разво от на ефективни
комбинации на хемотерапи а практично а замени терапи ата со
Дете со билатерален Wilms тумор, како возрасен со билатерален RCC, бара
зрачење во предоперативниот амбиент. Првата и втората NWTS
индивидуализиран пристап. Пациентите со поволни хистолошки тумори често испитувања покажаа дека постоперативната радиотерапи а не е
може да се менаџираат со предоперативна хемотерапи а проследена со операци а потребна за пациенти со поволна хистолошка фаза I болест. NWTS III
за поштеда на бубрезите (Kumar et al, 1998). Ка пациентите за кои е планирана не покажа предност за постоперативна радиотерапи а ка пациенти
предоперативна хемотерапи а, индицирана е биопси а за ди агноза и стадиум со поволен стадиум II на болеста и покажа дека стапката на релапс на
(Blute et al, 1987; Charlton et al, 2017). пациенти со стадиум III болест не се разликува за пациентите кои
примаат 1000 cGy во споредба со традиционалните 2000 cGy (D'Angio
Во некои центри, иглената аспирациона биопси а се покажа како сигурна et ал, 1989). Постоперативното зрачење се препорачува за пациенти
ди агностичка алатка кога се оценува од искусни патолози. Ка пациенти со со стадиум III или IV на болеста со поволна хистологи а, стадиум II-IV
неповолни хистолошки тумори, терапевтскиот пристап се состои од агресивна со фокална анаплази а и чистоклеточен сарком и сите фази на
операци а проследена со хемотерапи а и терапи а со зрачење. рабдоиден тумор на бубрегот.
Б. Хемотерапи а Прогноза
Вилмсовиот тумор долго време е препознаен како хемосензитивна Мултимодалниот пристап во третманот на децата со
неоплазма. Последователни мултицентрични рандомизирани тумори на Вилмс значително ги подобри резултатите.
испитувања спроведени од Националната група за проучување на 4-годишното преживување на пациентите со поволна хистологи а на Вилмсов
тумори на Вилмс (NWTSG), почнува ќи од 1960-тите, внимателно тумор сега се приближува до 90% (Aldrink et al, 2018). На важните негативни
истражи а различни стратегии за третман за да се одреди улогата на прогностички фактори остануваат неповолните хистолошки подтипови
различни антинеопластици и интеграци ата на хирурги ата и (чистоклеточен сарком, рабдоиден и анапластичен тумор). Иако додавањето на
радиотерапи ата, со цел да се оптимизира стапки на одговор и доксорубицин во NWTS III значително а подобри 2-годишната стапка на
лекување додека а минимизираат токсичноста на терапи ата. преживување за пациентите со асни клеточни саркоми (62-91%), тоа не вли аеше
Тековните студии се фокусирани на континуираните напори за на преживувањето на децата со рабдоидни тумори. Анализа на пациенти со
минимизирање на токсичноста (првенствено со намалување на билатерални Wilms тумори регистрирани со
времетраењето на хемотерапи ата и отстранување на радиотерапи ата) во оние поволни подгрупи со

NWTS II и III откри а 3-годишна стапка на преживување од 82% (Blute Aslam Sohaib S, Teh J, Nargund VH, et al: Проценка на туморска инвази а на ѕидот
et al, 1987; Charlton et al, 2017). на вена кавал во случаи на карцином на бубрежни клетки со магнетна
резонанца. Ј Урол 2002; 167: 1271-1275.
Идните предизвици вклучуваат подобрувања во терапи ата за
пациентите со анапластични тумори (стадиуми II-IV), чиста клеточна Aydin H, Magi-Galluzzi C, Lane BR, et al: Бубрежен ангиомиолипом: Клиникопатолошка
студи а на 194 случаи со акцент на асоци аци ата на епителиоидната
сар-кома и рабдоидни тумори и напори за подобрување на резултатите
хистологи а и туберозна склероза. Am J Surg Pathol 2009; 33.
ка поволните хистолошки тумори додека се намалуваат
краткорочните и доцните токсичности. Долгорочната токсичност ка
Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, et al: Преживување по делумна и радикална
овие пациенти вклучува ренална инсуфициенци а, срцева токсичност нефректоми а за третман на стадиум T1bN0M0 бубрежно клеточен карцином
со конгестивна срцева слабост поради хемотерапи а и белодробно (RCC) во САД: Пристап за бодување на склоност: Преживување по PN и RN за
зрачење, како и поголем ризик за секундарни малигни тумори. фаза T1bN0M0 RCC во САД.
BJU Int 2012; 109: 1457-1462.
Bardeesy N, Falkoff D, Petruzzi MJ, et al: Anaplastic Wilms' тумор, подтип ко
СЕКУНДАРНИ БУБРЕНИ ТУМОРИ покажува лоша прогноза, содржи мутации на генот p53.
Нат Генет 1994; 7:91.
Бубрегот е честа локаци а за метастатско ширење и на цврсти и на Beckwith JB, Kiviat NB, Bonadio JF: Нефрогени одмори, нефробла стоматоза и
хематолошки тумори. Во истражувањето на 4413 аутопсии во голем патогенезата на туморот на Вилмс. Pediatr Pathol 1990; 10:1-36.
центар за рак, имаше 81 (1,8%) случаи на секундарен карцином на

бубрегот (хематолошките тумори беа исклучени) Beckwith JB, Palmer NF: Хистопатологи а и прогноза на туморот на Вилмс
Резултати од првата национална студи а за тумор на Вилмс. Рак 1978; 41:
(Wagle et al, 1975). На често примарно место на рак биле белите
1937-1948.
дробови (20%), потоа до ката (12%), желудникот (11%) и бубрезите
Беквит ЈБ: Нови случувања во патологи ата на туморот Вилмс: Детска
(9%). Авторите забележаа дека метастата во бубрежниот паренхим
онкологи а. Рак Инвест 1997; 15:153-162.
обично демонстрирала капсуларна и стромална инвази а со поштеда
Bertolotto M, Bucci S, Valentino M, et al: Ултра звук со зголемен контраст за
на бубрежната карлица, и дека билатералната секундарна бубрежна
карактеризирање на бубрежни маси. Eur J Radiol 2018; 105:
инволвираност била прона дена во приближно 50% од случаите. 41–48.
Секундарното метастатско заболување на бубрезите има тенденци а
Бислер Џе Џе , Кристофер Кингсвуд Ј: Бубрежна манифестаци а на комплекс
да биде доцен настан, често во услови на широко распространета на туберозна склероза. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2018;
болест, што обично навестува лоша прогноза. Терапи ата е диктирана 178:338-347.
од реакци ата на примарната неоплазма; односно пациентите со Bissler JJ, McCormack FX, Young LR, et al: Sirolimus за ангиомиоли пома ка
карцином на до ка и а ници за кои постои ефикасна терапи а комплекс на туберозна склероза или лимфангиолеиомиоматоза.
имаат поголема веро атност да одговорат отколку пациентите со New Engl J Med 2008; 358:140-151.
примарен карцином на белите дробови или желудникот. Blom JHM, van Poppel H, Maréchal JM, et al: Радикална нефректоми а со и без
дисекци а на лимфните азли: конечни резултати од Европската
Сериите на аутопси а об ави а дека клинички евидентна
организаци а за истражување и третман на рак (EORTC) рандомизирана
бубрежна инвази а од лимфом е 0,5-7%, со стапки на Хочкинов и не-
фаза 3 студи а 30881. Eur Urol 2009;55:28 – 34.
Хочкинов лимфом подеднакво дистрибуирани (Weimar et al, 1981).
Blute ML, Kelalis PP, Offord KP, et al: Билатерален тумор на Вилмс. Ј Урол 1987; 138:
Бубрежното зафаќање е обично во форма на билатерални, 968-973.
повеќекратни, дискретни туморски нодули. Бубрежното зафаќање од
М-р Бошњак: Сегашниот радиолошки пристап кон бубрежните цисти. Радиологи а
не-Хочкинов лимфом обично се карактеризира со дифузни, агресивни 1986; 158: 1-10.
хистолошки наоди (т.е. дифузни големи клетки) во услови на Brandal P, Busund LT, Heim S: Хромозомски абнормалности во укстагломеруларни
екстензивна болест. Терапи ата обично се состои од комбинирана клеточни тумори. Рак 2005; 104:504-510.
хемотерапи а, со прогноза за пациенти слична на онаа на пациенти Бренан Џ.Ф., Стилмант М.М., Баба ан Р.К., и сор.: Стекната бубрежна цистична
без бубрежно зафаќање, но со широко распространети, агресивни болест: Импликации за урологот. Br J Urol 2018;67:
342–348.
лимфоми.
Бреслоу Н, Олшан А, Беквит Ј.Б., и сор.: Епидемиологи а на Вилмс
тумор. Med Pediatr Oncol 1993; 21: 172-181.
БИБЛИОГРАФИЈА Breslow NE, Beckwith JB: Епидемиолошки карактеристики на туморот на Вилмс:

Резултати од Националната студи а за тумор на Вилмс 2. J Natl Cancer Inst
Adamy A, Lowrance WT, Yee DS, et al: Бубрежна онкоцитоза: Управување и 1982; 68:429-436.
клинички исходи. Ј Урол 2011; 185: 795-801. Campbell S, Uzzo RG, Allaf ME, et al: Бубрежна маса и локализиран бубрежен
Aldrink JH, Heaton TE, Dasgupta R, et al: Ажурирање за туморот Вилмс. карцином: Упатство за AUA. J Urol 2017; 198: 520-529.
J Pediatr Surg 2018. (Достапно онла н на: https://linkinghub.elsevier .com/ Чарлтон Ј, Иртан С, Бергерон Ц, и сор.: Билатерален Вилмсов тумор: Преглед на
retrieve/pii/S002234681830575X; пристапено на 20.1.19.) клинички и молекуларни карактеристики. Експерт Rev Mol Med 2017; 19.
Amin MB, American Joint Committee on Cancer and American Cancer Society (eds): (Достапно онла н на: https://www.cambridge.org/core/ product/identifier/
AJCC Cancer Staging Manual. 8-ми ед. S1462399417000084/type/journal_article; пристапено на 20.1.19.)
Американски заеднички комитет за рак, Спрингер, Чикаго, 2017 година.
Анонимни: Конзорциум за туберозна склероза на европскиот хромозом 16: Чен Ф, Кишида Т, Јао М, и сор.: Мутации на гермлин во туморскиот супресорен
Идентификаци а и карактеризаци а на генот за туберозна склероза на ген на болеста von Hippel-Lindau: корелации со фенотипот. Хум Мутат 1995;
хромозомот 16. Cell 1993;75:1305-1315. 5:66-75.
Choueiri TK, Halabi S, Sanford BL, et al: Cabozantinib наспроти suni tinib како Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C: Прогностичко значење на морфолошките параметри
иници ална насочена терапи а за пациенти со метастатски карцином на ка бубрежниот клеточен карцином. Am J Surg Pathol 1982; 6:655-663.
бубрежни клетки со слаб или среден ризик: Али ансата студи а A031203
CABOSUN. Џе Клин Онкол 2017; 35: 591-597.
Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: Резултати од третманот на 255 пациенти со
Crépel M, Jeldres C, Perrotte P, et al: Операци ата ко а штеди нефрон е подеднакво метастатски карцином на бубрежни клетки кои примиле висока доза на
ефикасна како и радикалната нефректоми а за карцином на бубрежни клетки рекомбинантна терапи а со интерлеукин-2. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol
T1BN0M0: Проценка заснована на популаци а. Урологи а 2010;75: 1995; 13:688–696.
271–275.
Gansler T, Fedewa S, Amin MB, et al: Трендови во известувањето за хистолошка
Дабестани С, Торстенсон А, Линдблад П, и други: Рецидиви и метастази на подтипизаци а на карцином на бубрежни клетки: Асоци аци а со тип на
бубрежниот карцином ка примарни неметастатски пациенти: Студи а центар за рак. Hum Pathol 2018; 74:99-108.
заснована на популаци а. World J Urol 2016; 34: 1081-1086. Gershman B, Thompson RH, Boorjian SA, et al: Радикална наспроти делумна
Daneshmand S, Huffman JL: Ендоскопско управување со бубрежен хемангиом. J Urol нефректоми а за cT1 карцином на бубрежни клетки. Еур Урол 2018;
2002; 167: 488-489. 74:825-832.
D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al: Третман на тумор на Вилмс. Резултати од Giunchi F, Fiorentino M, Vagnoni V, et al: Бубрежна онкоцитоза: Клиничко
третата национална студи а за тумор на Вилмс. Рак 1989; 64: 349-360. копатолошка и цитогенетска студи а на 42 тумори кои се авуваат ка 11
пациенти. Патологи а (Филаделфи а) 2016; 48: 41-46.
Delahunt B, Cheville JC, Martignoni G, et al: Системот за оценување на Меѓународното Gold PJ, Fefer A, Thompson JA: Паранеопластични манифестации на карцином на
друштво за уролошка патологи а (ISUP) за карцином на бубрежни клетки и бубрежни клетки. Семин Урол Онкол 1996; 14:216-222.
други прогностички параметри. Am J Surg Pathol 2013; 37: 1490-1504. Голднер В: Хиперкалцеми а поврзана со рак. J Oncol Pract 2016;12:
426–432.
Derchi LE, Grenier N, Heinz-Peer G, et al: Имиџирање на бубрежна ле омио Gorin MA, Rowe SP, Baras AS, et al: Проспективна евалуаци а на 99mTc-sestamibi
мас. Acta Radiol 2008; 49:833-838.
SPECT/CT за ди агноза на бубрежни онко цитоми и хибридни онкоцитни/
DiBiase SJ, Valicenti RK, Schultz D, et al: Пали ативно зрачење за фокално хромофобни тумори. Еур Урол 2016; 69: 413-416.
симптоматски метастатски карцином на бубрежни клетки: Поддршка за
зголемување на дозата врз основа на биолошки модел. J Urol 1997; Gorin MA, Rowe SP, Hooper JE, et al: PSMA-targeted18F-DCFPyL PET/CT image of
158:746-749.
чистоклеточен карцином на бубрежни клетки: Резултати од брза аутопси а.
Ding GX, Feng CC, Song NH, и други: Паранеопластични симптоми: кахекси а, Еур Урол 2017; 71: 145-146.
полицитеми а и хиперкалцеми а се, соодветно, поврзани со експреси ата Греам Ј, Дудани С, Хенг ДЈЦ: Прогностика ка рак на бубрезите: Неодамнешни
на васкуларниот ендотелен фактор на раст (VEGF) ка бубрежниот чист достигнувања и идни насоки. Џе Клин Онкол 2018; 36: 3567-3573.
клеточен карцином. Урол Онкол 2013; 31 (8): 1820-1825.
Gross-Goupil M, Kwon TG, Eto M, et al: Axitinib наспроти плацебо како ад увантен
Donat SM, Diaz M, Bishoff JT, et al: Следење за клинички локализирани бубрежни третман на карцином на бубрежни клетки: резултати од фазата III,
неоплазми: Упатство за AUA. Ј Урол 2013; 190: 407-416. рандомизирана ATLAS студи а. Ен Онкол 2018; 29: 2371-2378.
Донг Д, Ли Х, Јан В и други: Тумор на бубрегот на укстагломеруларните клетки - Gulanikar AC, Daily PP, Kilambi NK, et al: Проспективен ултразвучен скрининг пред
нова класификаци а шема. Urol Oncol Semin Orig Invest 2010; трансплантаци а ка 206 пациенти за стекнат бубрежен, цисти и бубрежен,
28:34–38.
клеточен карцином. Трансплантаци а 1998; 66: 1669-1672.
Duchene DA, Lotan Y, Cadeddu JA, et al: Хистопатологи а на хируршки управувани Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et al: Тумори кои секретираат ренин: ди агностика,
бубрежни тумори: Анализа на современа сери а. Урологи а 2003; 62:827-830. конзервативен хируршки пристап и долгорочни резултати. J Urol 1995; 153:
1781-1784.
Elahmadawy MA, Elazab MSS, Ahmed S, et al: Ди агностичка вредност на F-18 FDG Haas NB, Manola J, Uzzo RG, et al: Ад увантен сунитиниб или сорафениб за
PET/CT за коп е за надзор на локално и далечно релапс на болеста ка високоризичен, неметастатски карцином на бубрежни клетки (ECOG ACRIN
хируршки третирани пациенти со RCC: Дали може да помогне во E2805): Дво но слепа, плацебо-контролирана, рандомизирана, фаза 3 студи а.
воспоставувањето на консензусната стратеги а за следење? Nucl Med Rev 2018; 21:85-91. Лансет 2016; 387: 2008-2016.
Epstein FH, Coppes MJ, Haber DA, et al: Генетски настани во разво от на туморот Hansen J, Sun M, Bianchi M, et al: Проценката на контролата на ракот доаѓа ка
на Вилмс. New Engl J Med 1994; 331: 586-590. пациенти со високоризичен карцином на бубрежни клетки третирани со
Escudier B, Bellmunt J, Negrier S, et al: Фаза III испитување на бевацизумаб плус делумна нефректоми а. Урологи а 2012; 80: 347-353.
интерферон алфа-2а ка пациенти со метастатска бубрежна клеточна Hegemann M, Kroeger N, Stenzl A, et al: Ретки и променливи како камелеон:
карцинома (AVOREN): Конечна анализа на целокупното преживување. Џе Паранеопластични синдроми во карцином на бубрежни клетки.
Клин Онкол 2010; 28:2144-2150. Светски Џе Урол 2018; 36: 849-854.
Ficarra V, Novara G, Secco S, et al: Предоперативни аспекти и димензии кои се Heng DYC, Xie W, Regan MM, et al: Надворешна валидаци а и споредба со други
користат за анатомска (PADUA) класификаци а на бубрежни тумори ка модели на Прогностички модел на Конзорциум за база на податоци за
пациенти кои се кандидати за хирурги а што штеди нефрон. Еур Урол 2009; метастатски карцином на бубрежни клетки: Студи а заснована на популаци а.
56:786-793. Лансет Онкол 2013; 14: 141-148.
Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R, et al: Циторедуктивна нефректоми а ка Heng DYC, Xie W, Regan MM, et al: Прогностички фактори за целокупното
пациенти со метастатски бубрежен карцином: Комбинирана анализа. преживување ка пациенти со метастатски карцином на бубрежни клетки
J Urol 2004; 171: 1071-1076.
третирани со агенси насочени кон васкуларниот ендотели ален фактор на
Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al: Нефректоми а проследена со раст: Резултати од голема, мултицентрична студи а. Џе Клин Онкол 2009; 27 (43): 5794
интерферон алфа-2б во споредба со само интерферон алфа-2б за метастатски Henriksson C, Haraldsson G, Aldenborg F, et al: Скелетни метастази ка 102 пациенти
карцином на бубрежни клетки. New Engl J Med 2001; 345: евалуирани пред операци а за карцином на бубрежни клетки.
1655–1659 година.
Сканд Ј Урол Нефрол 1992; 26: 363-366.
Herts BR, Silverman SG, Hindman NM, et al: Управување со случа ната Linehan WM, Ricketts CJ: Метаболичка основа на рак на бубрезите.
бубрежна маса на КТ: Бела книга на Комитетот за случа ни наоди на Semin Cancer Biol 2013; 23:46-55.
ACR. J Am Coll Radiol 2018; 15:264-273. Lobo JM, Nelson M, Nandanan N, et al: Споредба на упатства за надзор на
Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al: Temsirolimus, интерферон алфа или карцином на бубрежни клетки: Конкурентни компромиси. J Urol 2016;
и двете за напреден бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 195: 1664-1670.
2007; 356: 2271-2281.
Long CJ, Canter DJ, Kutikov A, et al: Парци ална нефректоми а за бубрежни
Хант Џ. Int J Cancer 2005; 114: 101-108. маси 7 cm: Технички, онколошки и функционални исходи: PN за
бубрежни маси 7 cm. BJU Int 2012; 109: 1450-1456.
Лотан И, Карам Ј.А., Шари ат СФ и сор.: Ризикот за карцином на бубрежни клетки се проценува
Израел ГМ, м-р Бошњак: Ажурирање на бошњачкиот систем за класифицирање врз основа на учесниците во испитувањето за скрининг на рак на простата, белите дробови,
на ренална циста. Урологи а 2005; 66:484-488. колоректалниот и а ниците и националното испитување за скрининг на белите дробови.
Jinzaki M, Silverman SG, Akita H, et al: Бубрежен ангиомиолипом: Радиолошка Urol Oncol Semin Orig Invest 2016;34:167.e9.
класификаци а и ажурирање за неодамнешните случувања во Méjean A, Ravaud A, Thezenas S, et al: Сунитиниб сам или по нефректоми а
ди агнозата и управувањето. Abdom Imag 2014; 39:588-604. ка метастатски бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 2018;
379: 417-427.
Joniau S, Eeckt KV, Srirangam SJ, et al: Исход од операци а ко а штеди
нефрон за карцином на бубрежни клетки T1b. BJU Int 2009; 103: 1344-1348. Mackay B, Ordóñez NG, Khoursand J, et al: Ултраструктура и имуноцитохеми а
Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ, et al: Управување со туморот на Вилмс: на карцином на бубрежни клетки. Ultrastruct Pathol 1987; 11:483-502.
сегашна практика и идни цели. Лансет Онкол 2004; 5:37-46.
Медокс М, Мандава С, Лиу Ј и други: Роботска парци ална нефректоми а
Karakiewicz PI, Hutterer GC, Trinh QD, et al: Ц-реактивниот протеин е за тумори во клиничка фаза T1b: Средни онколошки и функционални
исходи. Clin Genitourin Cancer 2015; 13:94-99.
информативен предиктор на смртност специфичен за карцином на
бубрежните клетки. Рак 2007; 110: 1241-1247. Mandel JS, McLaughlin JK, Schlehofer B, et al: Меѓународна студи а за рак на
Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, et al: Паранеопластични знаци и симптоми бубрежни клетки. IV. Занимање. Int J Cancer 2018; 61:
601–605.
на карцином на бубрежни клетки: Импликации за прогноза.
Ј Урол 2003; 170: 1742-1746. McIntosh AG, Ristau BT, Ruth K, et al: Активен надзор за локални ренални
Kim JK, Kim SH, Jang YJ, et al: Бубрежен ангиомиолипом со минимална маси: раст на туморот, одложени стапки на интервенци а и >5-годишни
масноти а: диференци аци а од другите неоплазми при дво но ехо клинички исходи. Еур Урол 2018; 74: 157-164.
хемиско поместување FLASH MR снимка. Радиологи а 2006; 239: 174-180. Мескави М, Бекер А, Б анки М, и сор.: Парци алната и радикалната
Kopp RP, Mehrazin R, Palazzi KL, et al: Исходи на преживување по радикална и нефректоми а обезбедуваат споредлива долгорочна контрола на ракот за
делумна нефректоми а за клинички Т2 бубрежни тумори категоризирани карцином на бубрежни клетки T1b: Парци ална нефректоми а во T1b
RCC. Int J Urol 2014; 21: 122-128.
според резултат на БРЕНАЛНА нефрометри а: Радикална наспроти
парци ална нефректоми а за Т2 бубрежна маса. BJU Int 2014; 114: 708-718. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al: Радикална нефректоми а плус
Kumar R, Fitzgerald R, Breatnach F: Конзервативно хируршко управување имунотерапи а базирана на интерферон-алфа во споредба со само
интерферон алфа ка метастатски карцином на бубрежни клетки:
со билатералниот Wilms тумор: Резултати од Обединетото Кралство за
рандомизирано испитување. Лансет 2001; 358:966-970.
детска група за проучување на рак. Ј Урол 1998; 160: 1450-1453.
Кутиков А. J Urol 2009; 182: 844-853. Миња ЕЈ, Пелерин М, Сави ано Н, и други: Ретроперитонеални
екстраренални ангиомиолипоми: пристап заснован на докази за редок
клинички ентитет. Case Rep Nephrol 2012; 2012: 374107.
La Vecchia C, Negri E, Avanzo B, et al: Пушење и карцином на бубрежни Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, et al: Парци ална нефректоми а наспроти
клетки. Cancer Res 1990; 50: 5231-5233. радикална нефректоми а за клинички T1b и T2 бубрежни тумори:
Систематски преглед и мета-анализа на компаративни студии. Еур Урол
Lane BR, Campbell SC, Demirjian S, et al: Хируршки индуцираната хронична
2017; 71: 606-617.
бубрежна болест може да биде поврзана со помал ризик од прогреси а
и морталитет од медицинската хронична бубрежна болест. J Urol 2013; Mir MC, Pavan N, Parekh DJ: Тековна парадигма за исхеми а во
189: 1649-1655. операци ата на бубрезите. Ј Урол 2016; 195: 1655-1663.
Lang M, Vocke CD, Merino MJ, et al: Мутациите на митохондри алната ДНК ги Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, et al (eds): СЗО Класификаци а на
разликуваат билатералните мултифокални бубрежни онкоцитоми од тумори на уринарниот систем и машки генитални органи.
фамили арните тумори Birt-Hogg-Dubé. Mod Pathol 2015; 28:1458. IARC Press, Лион, Франци а, 2016 година.
Латиф Ф, Тори К, Гнара Ј и сор.: Идентификаци а на туморски супресорен Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, et al: Интерферон-алфа како компаративен
ген на болеста von Hippel-Lindau. Наука 1993; 260: 1317-1320. третман за клинички испитувања на нови терапии против напреден
карцином на бубрежни клетки. Џе Клин Онкол 2002; 20:289-296.
Lee HS, Koh BH, Kim JW, et al: Радиолошки наоди на бубрежен хемангиом:
Извешта за три случаи. Коре ски Џе Радиол 2000; 1:60-63. Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, et al: Фаза 3 испитување на еверолимус за
метастатски карцином на бубрежни клетки: Конечни резултати и
Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al: Операци ата со поштеда на нефрон
анализа на прогностички фактори. Рак 2010; 116: 4256-4265.
за соодветно избраниот бубрежен клеточен карцином помеѓу 4 и 7 cm
резултира со исход сличен на радикалната нефректоми а. J Urol 2004; Motzer RJ, Haas NB, Donskov F, et al: Рандомизирана фаза III испитување на
171: 1066-1070. ад увантен pazopanib наспроти плацебо по нефректоми а ка пациенти
со локализиран или локално напреднат карцином на бубрежни клетки.
Ле бович п.н.е., Блут МЛ: Дисекци а на лимфните азли во управувањето
Џе Клин Онкол 2017; 35: 3916-3923.
со карцином на бубрежни клетки. Urol Clin North Am 2008; 35:673-678.
Motzer RJ, Hutson TE, Cella D, et al: Pazopanib наспроти suni tinib ка
Leveridge MJ, Bostrom PJ, Koulouris G, et al: Снимање на карцином на
метастатски бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 2013;
бубрежни клетки со ултрасонографи а, КТ и МРИ. Нат Рев Урол 2010;
369:722-731.
7: 311-325.
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al: Севкупно преживување и ажурирани Reichard EAP, Roubidoux MA, Dunnick NR: Бубрежни неоплазми ка пациенти со
резултати за сунитиниб во споредба со интерферон алфа ка пациенти со бубрежни цистични заболувања. Слики на абдомен 1998; 23:
метастатски карцином на бубрежни клетки. Џе Клин Онкол 2009; 27: 237.
3584-3590.
Riccardi VM, Sujansky E, Smith AC, et al: Хромозомска нерамнотежа во здружението
Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al: Сунитиниб наспроти интер ферон алфа на тумори на Aniridia-Wilms: 11p интерстици ално бришење.
ка метастатски бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 2007; 356: Педи атри а 1978;61:604.
115-124.
Rini BI, Halabi S, Rosenberg JE, et al: Фаза III испитување на бевацизумаб плус
Motzer RJ, Murphy BA, Bacik J, et al: Фаза III испитување на интерферон алфа 2а интерферон алфа наспроти монотерапи а со интерферон алфа ка пациенти
со или без 13-cis-ретиноична киселина за пациенти со напреден карцином на со метастатски карцином на бубрежни клетки: конечни резултати од CALGB
бубрежни клетки. Џе Клин Онкол 2000; 18:2972-2980. 90206. J Clin Oncol 2010; 28:2137-21
Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF, et al: Nivolumab плус Ipilimum ab наспроти Ritchey ML, Green DM, Breslow NB, et al: Точност на тековните модалитети на
Sunitinib ка напреден бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 2018: сликање во ди агнозата на синхрониот билатерален тумор на Вилмс.
NEJMoa1712126. Извешта од националната група за проучување на туморот во Вилмс. Рак
1995; 75: 600-604.
Muglia VF, Westphalen AC: Бошњачка класификаци а за сложени бубрежни цисти:
истори а и критичка анализа. Radiol Bras 2014; 47:368-373. Romero FR, Kohanim S, Lima G, et al: Leiomyomas на бубрегот: Акцент на
Nakanishi Y, Kitajima K, Yamada Y, et al: Ди агностичка изведба на 11C-холин PET/ конзервативна ди агноза и третман. Урологи а 2005;66:1319.е1-1319.е3.
CT и FDG PET/CT за стадиумирање и рестартирање на рак на бубрежни клетки.

Ен Нукл Мед 2018; 32 (10): 658-668. Romis L, Cindolo L, Patard JJ, et al: Фреквенци а, клиничка презентаци аи
Nickerson ML, Warren MB, Toro JR, et al: Мутациите во нов ген доведуваат до еволуци а на бубрежни онкоцитоми: Мултицентрично искуство од европска
тумори на бубрезите, дефекти на ѕидот на белите дробови и бенигни тумори база на податоци. Еур Урол 2004; 45:53-57.
на фоликулот на косата ка пациенти со синдром Birt-Hogg-Dubé. Рос ЈХ, Ке Р: Хируршки размислувања за пациенти со тумор на Вилмс. Семин
Клетка на рак 2002; 2: 157-164. Урол Онкол 1999; 17:33-39.
Novara G, Ficarra V, Antonelli A, et al: Валидаци а на верзи ата TNM од 2009 Rowe SP, Gorin MA, Hammers HJ, et al: Снимање на метастатски чистоклеточен
година во голема мулти-институционална група на пациенти третирани за карцином на бубрежни клетки со PSMA-таргетиран18F-DCFPyL PET/CT.
карцином на бубрежни клетки: Дали се потребни дополнителни подобрувања? Ен Нукл Мед 2015; 29:877-882.
Еур Урол 2010; 58:588-595.
Scelo G, Li P, Chanudet E, et al: Вари абилност на половите разлики во
Novick AC, Stewart BH, Straffon RA: Екстракорпорална бубрежна хирурги аи инциденцата на рак во текот на 30 години: впечатлив случа на рак на
автотрансплантаци а: Индикации, техники и резултати. Ј Урол 1980; 123: бубрезите. Eur Urol Focus 2018; 4: 586-590.
806-811. Schmidt L, Duh FM, Chen F, et al: Germline и соматски мутации во доменот на
Odisho AY, Etzioni R, Gore JL: Надвор од класичното прилагодување на ризикот: тирозин киназа на MET прото-онкогенот ка папиларни бубрежни карциноми.
Социоекономски статус и болнички перформанси во уролошката онколошка Нат Генет 1997; 16:68.
хирурги а. Рак 2018; 124 (16): 3372-3380. Шах ПХ, Мореира ДМ, Охунов З и сор.: Позитивните хируршки маргини го
Онуфри V, Мохиудин М: Терапи а со зрачење во третманот на тастатски зголемуваат ризикот од повторување по делумна нефректоми а за бубрежни
карцином на бубрежните клетки. Int J Radiat Oncol 1985; 11: 2007-2009. тумори со висок ризик. Ј Урол 2016; 196: 327-334.
Shamberger RC, Guthrie KA, Ritchey ML, et al: Фактори поврзани со хирурги а и
Орган SL, Tsao MS: Преглед на патеката за сигнализаци а c-MET. локално повторување на туморот на Вилмс во Националната студи а за
Ther Adv Med Oncol 2011; 3: S7–S19. тумор на Вилмс 4. Ен Сург 1999; 229:292-297.
Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, et al: Ажурирања во осмото издание на Шин БЈ, Чик ЈФБ, Ставропулос СВ: Современ статус на перкутана аблаци а за
Класификаци ата за стадиум на тумор- азол-метастази за уролошки ракови. малата бубрежна маса. Curr Urol Rep 2016; 17.
Еур Урол 2018; 73: 560-569. (Достапно онла н на: http://link.springer.com/10.1007/s11934-016- 0581-7;
пристапено на 1/4/19.)
Papworth K, Grankvist K, Ljungberg B, et al: Протеин и серумски калциум поврзан
со паратироиден хормон ка пациенти со нома на ренална клеточна Shuch B, La Rochelle JC, Klatte T, et al: Метастази на мозокот од карцином на
карцина. Tumor Biol J Int Soc Oncodev Biol Med 2005;26:201-206. бубрежни клетки: презентаци а, повторување и преживување. Рак 2008; 113:
Pastore RD, Pfeffer LM, Nanus DM: Карцином на бубрежни клетки и интерферон 1641-1648.
во милениумот. Рак Инвест 2001; 19:281-291. Сигел РЛ, Милер КД, Џемал А: Статистика за рак, 2018. Рак Ј Клин 2018; 68:7-30.
Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al: Рандомизирано испитување на операци а
во третманот на единечни метастази во мозокот. New Engl J Med 1990; Simhan J, Smaldone MC, Tsai KJ, et al: Периоперативни исходи на роботска и
322:494-500. отворена делумна нефректоми а за умерени и високо сложени бубрежни
Patel HD, Johnson MH, Pierorazio PM, et al: Ди агностичка точност и ризици од лезии. J Urol 2012; 187: 2000-2004.
биопси а во ди агнозата на бубрежна маса сомнителна за локализиран Синибалди В.Ј., Прац ЦФ, Јанкулина О: Рак на бубрег: Рак на токсичност, контрола
бубрежен клеточен карцином: Систематски преглед на литературата. на симптомите и пали ативна нега. Џе Клин Онкол 2018; 36: 3632-3638.
J Urol 2016; 195: 1340-1347.
Pierorazio PM, Johnson MH, Patel HD, et al: Управување со бубрежни маси и Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al: Радиотерапи а за ренално клеточен
локализиран бубрежен карцином: Систематски преглед и мета анализа. J автомобилски цином: Ренесанса на занемарен пристап. Нат Рев Урол 2017;
Urol 2016; 196: 989-999. 14:549.
Pizzo PA, Poplack DG, Adamson PC, et al: Принципи и практика на педи атриска Skinner DG ed: Urological Cancer. Грун и Стратон, Њу орк,
онкологи а. Волтерс Клувер; 2016 година. 1983 година.
Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al: Ад увантен сунитиниб ка високоризичен Snyder ME, Bach A, Kattan MW, et al: Инциденца на бенигни лезии за клинички
ренално-клеточен карцином по нефректоми а. New Engl J Med 2016; локализирани бубрежни маси помали од 7 cm во радиолошки ди аметар:
375:2246-2254. Вли ание на полот. Ј Урол 2006; 176: 2391-2396.
Sooriakumaran P, Gibbs P, Coughlin G, et al: Angiomyolipomata: Предизвици, Vogl UM, Zehetgruber H, Dominkus M, et al: Прогностички фактори во метастатски
решени а и идни перспективи врз основа на над 100 третирани случаи. BJU карцином на бубрежни клетки: Метастасектоми а како независна
Int 2009; 105: 101-106. прогностичка променлива. Br J Cancer 2006; 95:691.
Speed JM, Trinh QD, Choueiri TK, et al: Повторување ка локализиран бубрежен Wagle DG, Moore RH, Murphy GP: Секундарни карциноми на бубрезите. Ј Урол
клеточен карцином: систематски преглед на современи податоци. 1975; 114:30-32.
Curr Urol Rep 2017; 18:15. Вагнер Б. Еур Урол 2009; 55:452-459.
Стауфер М: Нефрогена хепатомегали а. Во: Гастроентерологи а. Vol.
40. Елсевиер, Чикаго, 1961, стр. 665–697.
Steffens S, Köhler A, Rudolph R, et al: Валидаци а на CRP како прогностички Wang CJ, Christie A, Lin MH, et al: Безбедност и ефикасност на стереотак-тик
маркер за карцином на бубрежни клетки ка голема сери а на пациенти. аблативна терапи а со зрачење за екстракрани ални метастази на
BMC Cancer 2012; 12:399. карцином на бубрежни клетки. Int J Radiat Oncol 2017; 98: 91-100.
Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, et al: Природната истори а на бубрежниот Wang KL, Weinrach DM, Luan C, et al: Бубрежен папиларен аденом - наводен
ангиомиолипом. J Urol 1993; 150: 1782-1786. претходник на карцином на папиларни бубрежни клетки. Hum Pathol 2007;
38: 239-246.
Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J, et al: Pazopanib ка локално напреднат или
метастатски карцином на бубрежни клетки: Резултати од рандомизирана Wang ZJ, Westphalen AC, Zagoria RJ: КТ и МРИ на мали бубрежни
фаза III студи а. Џе Клин Онкол 2010; 28:1061-1068. масите. Br J Radiol 2018; 91 (1087): 20180131.
Sternberg CN, Hawkins RE, Wagstaff J, et al: Рандомизирана, дво но слепа фаза Weimar G, Culp DA, Loening S, et al: Урогенитално зафаќање од малигни лимфоми.
III студи а на pazopanib ка пациенти со напреднат и/или метастатски Ј Урол 1981; 125: 230-231.
карцином на бубрежни клетки: конечни резултати за целокупното
Whitson JM, Reese AC, Meng MV: Анализа на преживување базирана на
преживување и ажурирање на безбедноста. Eur J Cancer 2013; 49: 1287-1296. популаци а ка пациенти со карцином на бубрежни клетки и тромб на
Stewart-Merrill SB, Thompson RH, Boorjian SA, и сор.: Онколошки надзор по венски тумор. Урол Онкол 2013; 31: 259-263.
хируршка ресекци а за карцином на бубрежни клетки: нов пристап Wiener JS, Coppes MJ, Ritchey ML: Тековни концепти во биологи ата и
заснован на ризик. Џе Клин Онкол 2015; 33: 4151-4157. управувањето со туморот Вилмс. Ј Урол 1998; 159: 1316-1325.
Суфрин Г, Часан С, Голио А, и други: Паранеопластични и серолошки синдроми Wilkerson ML, Lin F, Liu H, et al: Примена на имунохисто хемиски биомаркери во
на бубрежен аденокарцином. Семин Урол 1989; 7:158-171.
уролошка хируршка патологи а. Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1643-1665.
Tabayoyong W, Abouassaly R, Kiechle JE, et al: Вари аци а во статусот на
хируршката маргина со хируршки пристап ка пациенти кои се подложени Williamson SR, Gadde R, Trpkov K, et al: Ди агностички критериуми за онкоцитни
на делумна нефректоми а за мали бубрежни маси. J Urol 2015; 194: бубрежни неоплазми: Истражување на уролошки патолози.
1548–1553.
Hum Pathol 2017; 63: 149-156.
Thoenes W, Störkel ST, Rumpelt HJ, et al: Хромофобен клеточен бубрежен карцином Wobker SE, Williamson SR: Модерна патолошка ди агноза на бубрежен
и неговите вари анти - извешта за 32 случаи. J Pathol 2018; 155: 277-287. онкоцитом. J Рак на бубрег VHL 2017; 4: 1-12.
Јанг JC, Haworth L, Sherry RM, et al: Рандомизирано испитување на beva cizumab,
Toro JR, Nickerson ML, Wei MH, et al: Мутациите во генот за стапка на фума
анти-васкуларно антитело на ендотели алниот фактор на раст, за
хидратаза предизвикуваат наследна леомиоматоза и рак на бубрежни клетки метастатски бубрежен карцином. New Engl J Med 2003; 349:427-434.
во семе ствата во Северна Америка. Am J Hum Genet 2003; 73:95-106.
Zaid HB, Parker WP, Safdar NS, et al: Резултати по целосна хируршка
метастасектоми а за пациенти со метастатски карцином на бубрежни
Torro JR, Glenn G, Duray P, et al: Birt-Hogg-Dubé синдром: нов маркер на бубрежна клетки: систематски преглед и мета-анализа. J Urol 2017 година;
неоплази а. Арх Дерматол 1999; 135: 1195-1202. 197:44-49.
Uzosike AC, Patel HD, Alam R, et al: Кинетика на раст на мали бубрежни маси на
Zbar B, Brauch H, Talmadge C, et al: Губење на алели на локуси на краткиот крак
активен надзор: Вари абилност и резултати од регистарот DISSRM. J Urol на хромозомот 3 во карцином на бубрежни клетки. Природа 1987; 327:
2018; 199: 641-648. 721-724.
Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, et al: Проспективна, рандомизирана EORTC Zbar B, Tory K, Merino M, et al: Наследна папиларна ренална клетка
интергрупна студи а фаза 3 ко а го споредува онколошкиот исход на карцином. Ј Урол 1994; 151: 561-566.
елективна операци а за заштеда на нефрон и радикална нефректоми а за
Zhan R, Li YQ, Chen CY, et al: Примарен бубрежен малигнен епите лиоиден
карцином на бубрежни клетки во ниска фаза. Еур Урол 2011; 59: 543-552.
ангиомиолипом: При ави два случаи и преглед на литература.
Медицина (Балтимор) 2018;97.
Варанаси Р, Бардиси Н, Гахремани М, и сор.: Анализа на фина структура на генот
Zinn AB, Kerr DS, Hoppel CL: Дефицит на фумараза: нова причина за
WT1 ка спорадични тумори на Вилмс. Proc Natl Acad Sci 1994; 91: 3554-3558.
митохондри ална енцефаломиопати а. New Engl J Med 1986; 315: 469-475.
Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al: Третман на единечна мозочна

Znaor A, Lortet-Tieulent J, Laversanne M, et al: Меѓународни вари ации и
метастаза: Радиотерапи а сама или комбинирана со неврохирурги а.
трендови во инциденцата и морталитетот на бубрежниот карцином.
Ен Неурол 1993; 33: 583-590.
Еур Урол 2015; 67 (3): 519-530.
351
21
Ракот на
Простата жлезда
Мет у Р. Куперберг, MD, MPH;

Сем уел Л. Вашингтон III,
MD; & Питер Р. Керол, MD, MPH
РАК НА ПРОСТАТАТА поединечни пациенти е тешко и а нагласува критичната потреба за

точна ризична стратификаци а на карциномот на простата, што ќе се
дискутира подетално подоцна.
Инциденца и епидемиологи а
Идентификувани се неколку фактори на ризик за рак на простата.
Ракот на простата (види слики од жлездата на простатата на сликите 21-1
Како што беше дискутирано претходно, зголемувањето на возраста го
и 21-2) е на честиот некожен карцином откриен ка американските
зголемува ризикот од рак на простата. Кои фактори поврзани со процесот
мажи. Годишно се откриваат повеќе од 174.000 случаи (Siegel et al, 2019).
на стареење се одговорни за оваа опсерваци а не е познато.
Над 31.000 мажи годишно умираат од оваа болест - втор на голем товар
Веро атноста за ди агноза на рак на простата ка маж помлад од 40
меѓу малигнитет што ги зафаќаат мажите (Siegel et al, 2019). Сепак,
години е 1 на 10.000; за мажи 40-59 години, тоа е 1 од 103; а за мажи на
смртноста од рак на простата прилагодена според возраста на ниво на
возраст од 60-79 години, тоа е 1 од 8. Афроамериканците се изложени
популаци а е намалена за приближно 50% од средината на 1990-тите,
на поголем ризик и за инциденца и за смртност од рак на простата
во време во кое мажите живееле подолго и затоа биле поверо атно да
отколку за Кавка ците (Kelly et al, 2017). Афроамериканците имаат
достигнат постари возрасти на кои смртноста од рак на простата би се
тенденци а да се манифестираат со повисок степен и повисок стадиум
очекувало да се зголеми. Об аснувањето е контроверзно, но веро атно
на болеста - веро атно како одраз на ~5-10-годишен почеток на болеста
е мултифакториелно, што во голем дел одразува комбинаци а на во увото (Tsodikov et al, 2017), но во повеќето студии расата не е независен
програми за рано откривање и подобрувања во третманот (Etzioni et al,
предиктор за смртоносна болест по контрола за фаза и степен.
2012).
Позитивната семе на истори а на рак на простата исто така го

Овие подобрувања во смртноста до доа по цена на значителни
зголемува релативниот ризик за рак на простата. Возраста на почетокот
стапки на прекумерна ди агноза и прекумерно лекување. Бро от на
на болеста ка член на семе ството со ди агноза на рак на простата
смртни случаи од рак на простата годишно е далеку надминат од бро от
вли ае на релативниот ризик на пациентот. Ако возраста на почетокот
на ди агнози, а повеќето мажи со ди агноза на кра от умираат од
е 70 години, релативниот ризик се зголемува четирикратно; ако возраста
други причини, на често кардиоваскуларни болести (Lu-Yao et al, 2009).
на почетокот е 60 години, релативниот ризик се зголемува пет пати; и
Од сите видови на рак, преваленцата на професионален карцином се
ако возраста на почетокот е 50 години, релативниот ризик се зголемува седум пат
зголемува на брзо со возраста. Сепак, за разлика од повеќето видови на
Бенигното зголемување или раст на простатата не е фактор на ризик за
рак, кои имаат врвна возраст на инциденца, инциденцата на рак на
рак на простата, иако има тенденци а да го подигне нивото на PSA и а
простата продолжува да се зголемува со напредувањето на возраста.
зголемува веро атноста за консултаци а со уролошкол, што може да
Ризикот од латентен карцином на простата (т.е. откриен како случаен
а зголеми веро атноста за ди агноза на рак на простата.
наод при обдукци а, ко не е поврзан со причината за смртта) до 80-
годишна возраст е 36% за мажи од Кавказ и 51% за мажи Афроамериканци
Иако ди агностички предрасуди поради различната пенетраци а
(Jahn et al, 2015). Животната инциденца на ди агностициран рак на
на скрининг на PSA посто ат низ зем ите, разликите во инциденцата
простата е 15%, а стапката на смртност 2,9%. Така, многу карциноми на
на рак на простата се реални. Оваа вари аци а може да биде поврзана,
простата се индолентни и незначителни за пациентот, додека други се
делумно, со разликите во исхраната и другите фактори на животниот
повеќе вирусни, и ако се откриени предоцна или не се лекуваат, тие
стил. Епидемиолошките студии покажаа дека инциденцата на клинички
резултираат со значителен морбидитет и на кра от со смрт. Ово широк
знача ниот рак на простата е многу помала во делови од светот каде
спектар на биолошка активност може да донесе одлуки за
што луѓето претежно преживуваат
Б В
Слика 21–1. О: Шематски страничен приказ на простатата. Б: Исечете дел од истиот. В: Попречен поглед на областа прикажана во Б.
исхрана со малку маснотии, растителна основа. Дополнително, et al, 2015). Придржувањето кон здрав начин на живот, дефиниран со
студиите за мигрантите покажуваат дека кога мажите од зем а со низок непушење, придржување до исхрана богата со домати и масни риби и
ризик се преселуваат во Соединетите Држави и почнуваат да се одржување на здрава тежина и високо ниво на физичка активност може
придржуваат до западна исхрана, нивните стапки на рак на простата се да го намали ризикот од смртност од рак на простата до 68% (Кенфилд
зголемуваат неколку пати, приближува ќи се кон оние во зем ата и сор. 2015). Почестата е акулаци а, исто така, е поврзана со помал
домаќин (Maskarinec G et al. , 2004). Вкупниот внес на масти, животински ризик од ди агноза на рак на простата по опширно контролирање на
масти и внесот на црвено месо се поврзани со зголемен ризик од рак на други фактори во голема, проспективна кохортна студи а (Rider et al,
простата, додека внесот на риба е поврзан со намален ризик. 2016).
Постои значителна контроверзи а за вли анието на дебелината
врз ракот на простата. Некои студии сугерираат дека дебелината е
поврзана со зголемен ризик од понапредна болест и а Патологи а
повисока стапка на повторување по третманот (Видал и Фридланд, Повеќе од 95% од ракот на простата се аденокарциноми.
2017). Дополнително, диететскиот ликопен, селен, омега-3 масни Хистологи ата на преостанатите 5% од ракот на простата е ерогена,
киселини (риба) и внесот на витамин Е се покажаа како заштитни, ко а произлегува од стромални, епителни или ектопични клетки.
додека витаминот Д и калциумот го зголемуваат ризикот. Од друга Вари антите на нонаденокарцином може да се категоризираат во две
страна, ниту една студи а за додатоци во исхраната сè уште не групи според клеточното потекло: епителни и неепители ални.
покажала опиплива корист во смисла на намалување на ризикот од Епителните вари анти се состо ат од муцинозен, знак-прстен,
ди агноза или смртност, а некои додатоци - на знача но селен - аденоиден цистичен, аденосквамозен, сквамозен, преодна клетка и
всушност го зголемуваат ризикот од смртност од рак на простата (Кенфилд невроендокрин карцином и комедокарцином.
РАК НА ПРОСТАТАТА ПОГЛАВЈЕ 21 353
Слика 21–2. Цела монтажа на простата на ниво на средна простатична уретра. Забележете го верумонтанумот (V) и областите на рак на простата (CAP) во
периферната зона и областите на бенигна хиперплази а на простатата (BPH) во зоната на транзици а.
Непителните вари анти вклучуваат рабдомиосарком, ле о миосарком, веќе постоечки канали и жлезди, со нуклеарно и нуклеоларно проширување
остеосарком, ангиосарком, карциносарком, малигнен лимфом и метастатски слично на рак на простата. Сепак, за разлика од ракот, HGPIN задржува
неоплазми, меѓу другите. базален клеточен сло што може да се идентификува со имунохистохеми а.
Остатокот од оваа дискуси а се фокусира на аденокарци нома. Сепак, Приближно 60-70% од случаите на рак на простата потекнуваат од
сè поочигледно е дека невроендо крин (ситноклеточната) периферната зона, 10-20% потекнуваат од зоната на транзици а и 5-10%
диференци аци а може да се по ави како одговор на продолженото потекнуваат од централната зона (видете слики од жлездата на простатата
лишување од андрогени. Ова може да се препознае со боење на таквото на сликите 21-1 и 21–2). Иако професионалниот карцином е често
ткиво за невроендокрини маркери (хромо гранин А, неврон-специфична мултифокален, употребата на широко распространети техники за скрининг
енолаза) и/или со мерење на таквите маркери во серумот. и проширена биопси а резултираше со зголемено откривање на
еднофокални и помали видови на рак.
Цитолошките карактеристики на ракот на простата вклучуваат Пенетраци ата на канцерот во капсулата на простатата е вообичаен
хиперхроматски, зголемени адра со истакнати адра (Слика 21-3). настан и често се авува долж периневралните простори. Инвази ата
Цитоплазмата е често изобилна; така, нуклеарните со цитоплазматски на полуналните везикули е поврзана со голема веро атност за регионална
соодноси ретко се корисни за ди агностицирање на простиот карцином, или далечна болест. Локално напреднат рак на простата може да го
за разлика од нивната корисност при ди агностицирање на многу други нападне тригонот на мочниот меур, што резултира со опструкци а на
неоплазми. Ди агнозата на рак на простата е навистина архитектонска уретер. Ректалното зафаќање е ретко, биде ќи фасци ата на Денонвилие
ди агноза. Сло от на базалните клетки е отсутен ка ракот на простата, претставува посто ана бариера. (Забележете дека оваа бариера е во
додека е присутен во нормалните жлезди, жлездите на БПХ и претходните голема мера еднонасочна, биде ќи ректалниот карцином може релативно
лезии на ракот на простата. Ако ди агнозата на рак на простата е доведена често да а нападне простатата или мочниот меур.) Лимфните метастази
во прашање, корисно е имунохистохемиското боење со кератин со висока на често се идентификуваат во синџирите на обтуратор, надворешни
молекуларна тежина, биде ќи преферирано ги обо ува базалните клетки. или ачни и внатрешни или ачни лимфни азли. Други места на
Отсуството на боење е во согласност со ракот на простата. зафатеност на азлите вклучуваат заеднички или ачни, периректални,
Се смета дека интраепителната неоплази а на простатата (ПИН) и пресакрални и периаортни лимфни азли, или поретко ингвиналните или граднит
атипичната мала ацинарна пролифераци а (ASAP) се можни претходнички Акси алниот скелет е на вообичаеното место на далечни метастази;
лезии, а ризикот од рак на простата се чини дека е поголем ка оние со лумбалниот 'рбет е на често вмешан (Слика 21-4). Следните на чести
последната хистологи а. Мажите со ASAP може да бараат повторување на места во опаѓачки редослед се проксималната бедрена коска, карлицата,
биопси ата, особено ако биопси ата со продолжено адро не била торакалниот 'рбет, ребрата, градната коска, черепот и хумерусот. Коскените
изведена првично. ПИН со висок степен (HGPIN) се карактеризира со лезии на метастатичкиот рак на простата се типично остеобластични и
клеточни пролиферации внатре склеротични.

Слика 21–3. Глисон основно одделение 3 (А), степен 4 (Б) и степен 5 (Ц) рак (200×). О: Жлездите се добро развиени со вари ации во контурата и
морфологи ата. Жлездите растат во инфилтративен модел. Нуклеарните карактеристики на малигнитет вклучуваат благо нуклеарно проширување,
грануларен хроматин и адра. Б: Малигните клетки имаат трабекуларен, жлезден и инфилтративен модел на раст формира ќи мали цврсти гнезда
и абортирани, споени жлезди лумени. Малигните нуклеарни карактеристики вклучуваат изразено нуклеарно проширување и макронуклеоли. В:
Високо инфилтративен модел на раст со единечни клетки и мали гнезда на малигни епителни клетки. Цитолошките карактеристики вклучуваат
изразен нуклеарен плеоморфизам и анизонуклеоза со неправилни контури, груба неправилна дистрибуци а на хроматин и макронуклеоли.
Вклучувањето на коските кои носат тежина може да доведе до опишани во рак на простата. Некои од нив, како што се специфичната
патологични фрактури. Зафаќањето на вертебралното тело со значителни загуба на 8p23.2 и/или добивката на 11q13.1, се предвидливи за
туморски маси кои се протегаат во епидуралниот простор може да прогреси а на прогреси ата на ракот.
резултира со компреси а на врвката, што е уролошки итен случа . Вис Два фактори на транскрипци а, ERG и EtV1, често се прекумерно
цералните метастази на често ги зафаќаат белите дробови, црниот дроб притиснати во ткивото на ракот на простата. Во многу случаи, елементот
и надбубрежната жлезда. Зафатеноста на централниот нервен систем TMPRSS2 ко реагира на андрогенот се спо ува со овие гени,
(ЦНС) обично е резултат на директно проширување од метастази на поттикнува ќи а нивната прекумерна експреси а. Ова генетско
черепот или 'рбетот. преуредување се чини дека е на честото идентификувано ка ракот на
простата. Фузи ата TMPRSS2:ERG е идентификувана ка приближно 50%
од туморите на простатата и веро атно претставува ран молекуларен
Молекуларна генетика и патобиологи а
настан во канцерогенезата. Понатаму, оваа фузи а може да даде посебен
Хромозомски преуредувања или абнормалности на бро от на копии на фенотип со поагресивна природна истори а, независно од степенот на
8p, 10q, 11q, 13q, 16q, 17p и 18q се Глисон (Narod et al, 2008).
од локалниот раст на туморот во уретрата или вратот на мочниот меур

или од неговото директно продолжување во тригонот на мочниот
меур. Меѓутоа, многу почесто, ваквите симптоми се припишуваат на
коегзистирачката бенигна хиперплази а на простатата. Метастатичката
болест на коските може да предизвика болка во коските. Метастатско
заболување на 'рбетниот столб со удар на' рбетниот мозок може да
биде поврзано со симптоми на компреси а на мозок, вклучува ќи
парестезии и слабост на долните екстремитети и уринарна или фекална
инконтиненци а.
Б. Знаци
Физичкиот преглед, вклучува ќи дигитален ректален преглед

(DRE), е важен. Индураци ата или нодуларноста, доколку се
открие, мора да го предупредат лекарот за можноста за рак и
потребата за понатамошна евалуаци а (т.е. PSA, трансректален
ултразвук [TRUS] и биопси а); сепак, повеќето карциноми на
простата не се опипливи при ди агнозата, а негативниот DRE не
а елиминира потребата за понатамошна евалуаци а ка мажи со пока
Локално напредната болест со гломазна регионална лимфадна
нопати а може да доведе до лимфедем на долните екстремитети.
Специфичните знаци на компреси а на врвката се однесуваат на
нивото на компреси а и може да вклучуваат слабост или спастичност
на долните екстремитети и хиперрефлексен булбокавернозен рефлекс.
В. Општи лабораториски наоди

Азотеми ата може да произлезе од билатерална опструкци а на
уретер или од директно проширување во тригонот или од ретроперито

неална аденопати а. Анеми а може да биде присутна ка
метастатско заболување. Алкалната фосфатаза може да биде покачена
Слика 21–4. Сцинтиграм на целото тело на коски ко покажува во присуство на коскени метастази. Серумската киселинска фосфатаза
повеќе коскени метастази. може да биде покачена со болест надвор од границите на простатата.
Д. Специфичен антиген на простата и други

Подгрупата на рак на простата се предизвикани од мутации во туморски маркери
BRCA2 и други гени на патеката за поправка на ДНК. Мажите со силна
семе на истори а на рак на простата, до ка и а ници треба да Специфичен антиген за простата е серинска протеаза во семе ството
размислат за тестирање на герминативните линии за овие мутации на човечки каликреин (HK) произведена од бенигни и малигни ткива
(Giri et al, 2018). Неодамнешните студии идентификуваа вари ации во на простата. Циркулира во серумот како некомплексирани (слободни
шаблоните на изразување на РНК, особено слични на шаблоните на или неврзани) или сложени (врзани) форми. PSA се користи како
базалните, луминалните А и луминалните Б претходно документирани ди агностичка (скрининг) алатка, за расло ување на ризици на
ка ракот на до ката (Zhao et al, 2017). Други длабински анализи на познати карциноми на простата и за следење на рак по третманот.
изразување покажаа значителни вари ации во геномната експреси а Како што беше дискутирано претходно, PSA е специфична за
не само ка метастатичниот карцином на простата (Quigley et al, 2018), простатата, а не за простата рак специфична. Други распространети
туку и во локализирани случаи (Lalonde et al, 2017), дури и оние кои состо би како што се БПХ и простатитис - како и уретрална
изгледаат со низок ризик од клинички гледна точка (Cooperberg et al, инструментаци а и перинеални навреди како што е продолженото
2018). возење велосипед - може да го подигнат PSA, дава ќи лажно-позитивни резулт
„Нормална“ PSA традиционално се дефинира како 4 ng/mL, а
Клинички наоди А. позитивната предиктивна вредност на серумскиот PSA помеѓу 4 и 10
ng/mL е приближно 20-30%. За нивоа над 10 ng/mL, позитивната
Симптоми
предиктивна вредност се зголемува од 42% на 71,4%. Меѓутоа, со текот
Огромното мнозинство на пациенти со рана фаза на рак на простата на годините стана асно дека не постои единствен „нормален“ праг за
се асимптоматски. Присуството на симптоми обично укажува на PSA; PSA варира како континуирана променлива, одразува ќи а
по ава на локално напредната или метастатска болест. Може да возраста, големината на простатата и ризикот од рак на простата.
резултираат опструктивни или иритативни поплаки за празнење, вклучително и хематури
Резултатите а
од превенци ата на рак на простата
Пробна студи а (PCPT), ко а вклучуваше биопси а без оглед на нивото поставување (Vickers et al, 2011), а оптималната употреба на кинетиката
на PSA - со што се избегнува пристрасноста за утврдување, инаку ги на PSA останува контроверзна.
заснова практично сите други студии за PSA - покажа дека не постои

2. Густина на PSA - нивоата на PSA се покачени во просек приближно
ниво на PSA под кое ризикот од рак на простата паѓа на нула. PSA е
прилично индикативен за континуитет на ризик - колку е повисоко 0,12 ng/mL на грам БПХ ткиво. Така, пациентите со зголемени жлезди
поради БПХ може да имаат покачени нивоа на PSA. Односот на PSA со
нивото, толку е поголем ризикот (Thompson et al, 2007). Неодамнешните
волуменот на жлездата се нарекува густина на PSA. Некои истражувачи
студии на населението посто ано покажаа дека средната вредност на
се залагаат за биопси а на простата само ако густината на PSA надминува
PSA ка мажите на возраст меѓу 45 и 55 години е приближно 0,7 ng/mL,
0,1 или 0,15, додека други не откриле дека густината на PSA е корисна.
и дека за мажи со PSA од <1,0 ng/mL, значително мнозинство ка сите
PSAD бара или TRUS или MRI за точна проценка на волуменот.
возрасни групи, ризикот од прогресивна Ракот на простата во следните
25 години е исклучително низок (Preston et al, 2018; Vickers et al, 2013).
3. Молекуларни изоформи на PSA - Различни молекуларни изоформи
Затоа, сегашните стратегии за скрининг и откривање на рак на PSA се идентификувани и проучени. Приближно 90% од серумскиот
на простата вклучуваат со PSA други фактори на ризик како PSA е врзан за α1 -антихимотрипсин (ACT), а помали количини се
семе на истори а, раса и возраст (Carter et al, 2013). Онла н слободни или се врзани за α2 -макроглобулини. Во последната форма,
калкулаторите за ризик кои ги интегрираат овие вари абли се нема достапни епитопи на антителата користени во тековните анализи,
генерирани за да се одреди ризикот од рак на простата и ризикот додека ACT врзан за PSA може да има маскирани три од неговите пет
од висококвалитетен рак на простата. Калкулатор базиран на епитопи.
податоците на PCPT, на пример, е достапен на http://tinyurl.com/caprisk. Ка мажи со нормален DRE и вкупно ниво на PSA помеѓу 4 и 10 ng/mL,
Употреба на лекови како што се инхибитори на 5α-редуктаза
25% слободна PSA (fPSA) би открила 95% од канцерите додека избегнува
(вклучува ќи а формулаци ата на финастерид од 1 mg, Propecia, 20% од непотребните биопсии (Каталона et al, 1998). Сепак,
продадена за алопеци а) мора да се утврди, биде ќи овие лекови предвидувачката корист на процентот на fPSA во следните студии е
можат вештачки да го намалат PSA за приближно 50%. измешана.
Серумските нивоа на PSA се исто така забележани дека се намалени ка
Во поново време, fPSA е комбиниран со други изоформи на PSA за
мажи со висок индекс на телесна маса во споредба со мажи со нормална дополнително да се подобри предвидувањето. Панел ко комбинира
тежина, на веро атно како резултат на хемодилуци а (Bañez et al, вкупен PSA, fPSA, недопрена PSA и hK2 (4K, OPKO Diagnostics), исто така,
2007). ги интегрира наодите од возраста, семе ната истори а, расата и DRE
Истражени се бро ни стратегии за рафинирање на PSA за за да а предвиди веро атноста за агресивен рак на простата. Друг
откривање на клинички значаен карцином на простата. Нивната тест комбинира вкупен PSA, fPSA и скратена изоформа означена
заедничка цел генерално беше да го намалат прекумерното откривање -2proPSA, за да даде комбинирана оценка пласирана како Индекс на
и претераното лекување преку намалување на бро от на лажно- здрав ето на простатата (phi, Beckman Coulter). И двете се способни
позитивни резултати од тестот, со што се зголемува специфичноста и значително да ги намалат стапките на биопси а додека пропуштаат
позитивната предиктивна вредност на тестот за висококвалитетни лезии релативно малку агресивни карциноми на простата (NordstrÖm et al, 2015).
и доведува до помалку непотребни биопсии, намалување на трошоците,
и намалување на морбидитетот поврзан со откривање на рак. Обидите 4. PCA3 - антигенот за рак на простата 3 (PCA3) е некодирачка,
за рафинирање на PSA вклучуваат брзина на PSA (PSAV) (промена на PSA специфична за простата mRNA, ко а е преекспресирана ка повеќето
со текот на времето), густина на PSA (стандардизирање на нивоата во видови на рак на простата, со средна 66-кратна нагорна регулаци а во
однос на големината на простатата) и PSA изоформи (слободни наспроти споредба со соседното неканцерогено ткиво (Hessels et al, 2007 ). PCA3
протеински врзани молекуларни форми на PSA). предвидува присуство на рак во сет на биопси а со точност од 74,6%
(Groskopf et al, 2006). PCA3 може да биде особено корисен во
1. Кинетика на PSA - PSAV се однесува на стапката на промена на
евалуаци ата на мажите со негативна претходна биопси а и зголемен
серумскиот PSA; неговото инверзно, времето на удво ување на PSA
PSA (Haese et al, 2008).
(PSADT) го покажува времето потребно за PSA да се удвои. Една
Како и PSA, PCA3 го рефлектира спектарот на биолошката состо ба на
ретроспективна студи а покажа дека мажите со рак на простата имаат
рак на простата и не функционира оптимално со еден праг.
побрзо зголемување на серумскиот PSA во годините пред ди агнозата
Всушност, PCA3 над 60 има позитивна предиктивна вредност од 80% во
отколку мажите без рак на простата. Пациентите чи серумски PSA се
почетното поставување на биопси а, додека PCA3 под 20 има негативна
зголемува за 0,75 ng/mL годишно се чини дека се изложени на зголемен
предиктивна вредност од 88% во поставката за повторување на
ризик од засолниште за рак. Сепак, PSAV мора да се толкува со
биопси ата (Wei et al, 2014).
претпазливост. Покачениот PSAV треба да се смета за значаен само
кога неколку серумски PSA анализи се спроведуваат од истата 5. SelectMDx - Уште еден, неодамна об авен, тест на урината на пазарот
лаборатори а во период од на малку 18 месеци. Многу брзото како SelectMDx (MDx Health) ги мери HOXC6 и DLX1 mRNA во урината по
зголемување на PSA може да биде показател за простатитис (симптоматски DRE. Во комбинаци а со клиничките параметри како што се PSA, PSAD,
или друг) наместо за рак. претходна истори а на биопси а и раса, ово тест може да постигне
Неодамнешните студии се сомневаат дали кинетиката на PSA, всушност, многу висок NPV за клинички значаен карцином на простата; на праг
значително додава на апсолутното ниво на PSA во предди агнозата што одговара
до NPV од 98%, непотребните биопсии може да се намалат за над 50% (Van Neste et Биопси ата на простата обично се изведува со употреба на локална
al, 2016). анестези а и антибиотска профилакса пред процедурата. Употребата на локална
анестези а, ко а се применува локално по должината на предниот ректален ѕид,

6. ExoDx Prostate IntelliScore (Exosome Diagnostics, Inc., Waltham, MA) - Егзозомите
ин ектирана во или во непосредна близина на простатата, или комбинаци а од
посто ат како мали нановезикули кои се произведени од нормални и канцерогени
двете, го намалува перипроцедуралниот непри атност и секогаш треба да се
клетки и се излачуваат во урината и крвта. Со мерење на нивоата на егзозомски ERG
користи. Постпроцедурална хематосперми а, хематохе зи а и хематури а се
и PCA3 РНК во урината без потреба од претходно DRE, ово тест нуди дополнителна
многу чести и обично самоограничени.
предвидувачка вредност над онаа на PSA, возраста, расата и семе ната истори а
Со зголемената преваленца на бактерии отпорни на антибиотици, расте стапката на
за да се предвиди рак на простата од висок степен. Егзо некои посто ат како мали
сепса и покра стандардната профилакса (Lange et al, 2009). Овие можат да бидат
нановезикули кои се произведуваат од нормални и канцерогени клетки и се
опасни по живот дури и ка инаку здрави мажи, а на пациентите им се советува
излачуваат во урината и крвта (McKiernan et al, 2016). Проспективна студи а ко а
веднаш да се вратат во одделот за итни случаи за какви било трески над 101°F по
го комбинира тестот со клинички фактори покажа подобрена предиктивна точност
процедурата.
во споредба со постоечките номограми (AUC 0,73, 95% CI: 0,68-0,77)
Повеќето шаблони за биопси а денес вклучуваат меди ално и латерално
земање примероци од врвот, средната жлезда и основата на десната и левата страна.

(McKiernan et al, 2016). Авторите откриле дека тестот ќе спречи 27% од биопсиите
Со оглед на познатата можност за пропуштени предни тумори, некои шаблони
додека пропушти 8% од случаите со висок степен.
рутински вклучуваат земање примероци од предниот врв.
Многу малку висококвалитетни студии имаат споредено кое било од овие
Од суштинско значење е адрата на биопси ата да бидат адекватно распоредени
новите тестови од глава до глава.
за да се земат примероци од далечните странични и апикални зони особено,
биде ќи туморите лесно се пропуштаат на овие локации.

Шемите за заситување се состо ат од 20 или повеќе адра кои нагласуваат
Ди агноза и евалуаци а А.
земање примероци од периферната зона. Една од почестите шеми за заситување
Биопси а на простата
вклучува земање две адра од латералната основа, три адра од латералната
Биопси ата на простата треба да се земе предвид ка мажи со покачен серумски средна жлезда, три адра од врвот (вклучува ќи го и предниот врв) и едно адро
PSA, абнормален DRE или комбинаци а од двете, дополнително во зависност од од парасагиталната средна жлезда и едно адро од парасагиталната основа. Додека
целокупното здрав е на пациентот, коморните способности, очекуваниот животен иници алните шеми за сатураци а вклучуваа две адра и на парасагиталната
век, нивоата на анксиозност и одбивноста кон ризик, возраста и преференциите за (меди ална) средна жлезда и на парасагиталната основа, единствената
информации . Биопси ата на простата се формира под водство на TRUS со помош идентификаци а на ракот во овие области е ретка, и затоа се препорачува да се
на уред за биопси а со пружина поврзан со сондата за снимање. Сè поголем дел од добие само едно адро за секо а од овие области. Истражувачите покажаа дека
овие биопсии се исто така водени од претходна МНР, дискутирана понатаму под сатурационите биопсии може да се изведат во канцелари а со помош на
сликање (дел В) подолу. Прекинете пред да се земат биопсиите низ периферната перипростатски блок. Тие не забележаа подобрен принос со користење на биопси а
зона на простатата, со опционално дополнително земање примероци од сите на сатураци а како почетна шема за биопси а или прва шема за повторување на
абнормални области на DRE и/или TRUS. Зголемувањето на бро от ( 10) и биопси ата, туку а застапуваа како втора стратеги а за повторување на
изведувањето на повеќе странично насочени биопсии на периферната зона ќе ги биопси ата (Џонс и сор., 2002).
зголеми стапките на откривање за 14-20% во однос на потрадиционалната техника
на секс тант. Иако мал бро на карциноми на простата ќе потекнуваат од

транзициската зона, специфичните биопсии на транзициската зона додаваат малку Испитувањето за намалување со Дутастерид на настаните за рак на простата
на вкупните стапки на откривање на рак кога се изведува биопси а со продолжен (REDUCE) овозможи испитување и на стапките на откривање на рак и на степените и
модел. Некои практичари додаваат биопсии на предната комисура, релативно често локациите на ракот во ситуаци а со повторена биопси а. Критериумите за влез во
место на првично пропуштени карциноми прона дени на втората или оваа студи а наложуваат претходна негативна биопси а (минимум негативна
последователната биопси а (Meng et al, 2003). Пауза пред да постои посто ан секстантна биопси а) во рок од 6 месеци од запишувањето. Во групата со плацебо,
интерес за употреба на уште попроширени шеми за биопси а („биопси а на 3346 пациенти подлегнале на повторена биопси а во рок од 1-2 години од
сатураци а“) или употреба на трансперинеален пристап за да се подобри запишувањето и ка 17,2% е откриено дека имаат рак, од кои 30% биле со висок
откривањето на ракот, обично ка оние кои имале негативна биопси а, но се степен (Gleason score >7). На повторената биопси а помеѓу 3 и 4 години, ка 11,7%
смета дека се на зголемен ризик од рак на простата врз основа на посто ано од 2343 пациенти беше откриено дека имаат карцином, од кои 21% биле со висок
абнормален серумски PSA. степен. Зема ќи ги предвид само пациентите со примарна Глисонова шема 4 или 5,
8,7% и 2,6% од карциномот биле со висок степен на 2- и 4-годишна биопси а,
соодветно. Оваа студи а, исто така, а спореди релативната заслуга на PCA3 и %fPSA
ка повторената биопси а популаци а. Не беше забележана знача на разлика
Трансперинеалната биопси а го намалува ризикот од сепса во споредба со помеѓу овие два маркери за предвидување на ракот (Andriole et al, 2009).
трансректалната биопси а, иако на сметка на повисоките ризици од уринарна
ретенци а. Постигнувањето на адекватна анестези а за трансперинеална
биопси а е потешко во ординаци а, но е можно и се прави во се поголем бро
практики.
Б. Оценување и
Табела 21-1. Степен систем TNM за рак на простата.
распоредување Системот Gleason е на често користениот
систем за оценување. Системот се потпира на изгледот со Т-Примарен тумор
мало зголемување на архитектурата на жлездите под Tx Не може да се процени
микроскоп. При определувањето на степенот на даден Т0 Нема докази за примарен тумор

тумор, патолозите му доделуваат примарна оценка на Ова Карцином in situ (PIN) 5%
моделот на рак што е на често забележан и секундарна Т1а од ткивото при ресекци а за бенигна болест има рак, нормален DRE
оценка на втората на често забележана шема во

Т1б
примерокот. Оценките традиционално се движеа од 1 до 5 >5% од ткивото при ресекци а за бенигна болест има рак, нормален DRE
(Слика 21-3). Ако целиот тип на мажи има само една присутна
T1c Откриено само од покачен PSA, нормален DRE и снимање
шема, тогаш и основните и средните оценки се при авени како иста оценка (на пример, 3 + 3).
Т2а Тумор палпабилен со DRE или видлив со снимање, ко вклучува помалку од
Глисоновиот резултат или збирот на Глисон се добива со собирање на
половина од еден лобус на простатата
основните и средните оценки заедно.
Т2б Тумор палпабилен со DRE или видлив со снимање, ко вклучува повеќе
Сепак, практиките за оценување на патологи ата се менуваат со
од половина од еден лобус на простатата
текот на времето, така што Gleason-овите шаблони 1 и 2 ретко се T2c Тумор што е опиплив со DRE или видлив со снимање, ко ги вклучува
доделуваат, така што Gleason-овата шема 3 одговара на болеста со низок
двата лобуси на простатата
степен (жлезди со променлива големина кои се пробиваат низ нормална Т3а Екстракапсуларна екстензи а на едната или двете страни
строма и помеѓу нормалните жлезди), Gleason шема 4 коре се однесува Т3б Зафатеност на семенските везикули на едната или двете страни
на болеста од среден степен (нецелосно формирани жлезди со Т4 Туморот директно се протега во вратот на мочниот меур, сфинктерот,
променлива количина на фузи а и повеќе инфилтративен модел на ректумот, леваторните мускули или во карличниот страничен ѕид
раст), а Глисоновата шема 5 одговара на болеста со висок степен

N-Регионални лимфни азли (обтуратор, внатрешна или ачна, надворешна или ачна,
(единечни инфилтрирачки клетки без формирање на жлезда).
пресакрални лимфни азли)
Забележани се и вари ации во растот како што се крибриформни
Nx Не може да се процени
обрасци и комедокарцином; експанзивна крибриформна морфологи а
N0 Нема метастази во регионалните лимфни азли
и интрадуктален карцином се особено поагресивни подтипови обично N1 Метастази во регионалните лимфни азли или азли
групирани со Глисонова шема 4.
М-Далечна метастаза
Туморот на Глисон со 6 (3 + 3) е подеднакво низок степен.
Мх Не може да се процени
При диференцирање на тумори со среден и висок степен, примарниот
М0 Нема далечни метастази
Глисонов модел е на важната детерминанта на биолошкиот ризик. Така,
М1а Далечни метастази во нерегионални лимфни азли
меѓу туморите со резултат од Глисон 7, оние на кои им е доделен 4 + 3 се
M1b Далечна метастаза во коските
поагресивни од оние што се читаат како 3 + 4.
M1c Далечни метастази на други места
Степенот на рак од висок степен (т.е. шема 4 или 5) може да биде
примарен двигател на исходот, а предвидувањето може да се подобри со
DRE, дигитален ректален преглед; ПИН, интраепителна неоплази а на простатата; PSA,
квантифицирање на износот на високиот степен наместо да се при ави
специфичен антиген за простата; TRUS, трансректален ултразвук.
едноставно 3 + 4 или 4 + 3 (Каталона и т. ал, 1998).
Се користи со дозвола на Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et
Во современата практика, Gleason резултати се групирани така што
al. (Eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed.
Gleason 3 + 3 или пониски одговара на групата 1, Gleason 3 + 4 на групата
2, Gleason 4 + 3 на групата 3, Gleason 8 на групата 4 и Gleason 9-10 на
групата 5 (Epstein et al, 2016). Ово нов систем претставува промена во
ко има опиплива абнормалност на едната страна од простатата, иако
номенклатурата наместо каква било суштинска промена во патолошката
биопсиите покажуваат билатерална болест останува T2a. Треба да се
проценка. Сепак, то е поинтуитивен за пациентите, биде ќи
забележи дека во споредба со факторите на ризик како што се резултатот
на нискиот сло е одделение група 1 од 5, наместо Gleason сума 6 од
Глисон и нивоата на PSA, клиничката Т фаза ка ракот на простата е
10. Новиот систем има дополнителна предност што Gleason 3 + 4 и 4 + 3
релативно слаб прогностички фактор. Делумно поради суб ективноста
повеќе не може да се групираат како „Глисон 7“. Во рамките на групата
на интерпретаци ата на DRE и TRUS и со оглед на прилагодувањето за
од ново одделение 5, туморите со примарна Глисон шема 5 (т.е. 5 + 4 и 5
пооб ективни мерки на волуменот на туморот, како што е процентот на
+ 5) може да имаат полоша прогноза од туморите на Gleason 4 + 5, но
вклучените адра на биопси ата, Т стадиумот честопати испаѓа од
повеќето анализи се ограничени од мал бро мажи со овие на високи
повеќепроменливите модели на прогноза на рак на простата, барем меѓу
тумори оценки (Leapman et al, 2017).
Т1 и Т2 тумори кои претставуваат огромно мнозинство на тумори кои се
ди агностицираат со носот во современата практика (Reese et al, 2010).
Системот за стадиум AJCC TNM за рак на простата е претставен во
Табела 21-1. Има те на ум дека во однос на категоризаци ата на
В. Снимање
примарниот тумор (Т стадиум), системот за клиничко стадиум ги користи
резултатите од DRE, но не и резултатите од снимањето или биопси ата 1. TRUS - Во ера на зголемена употреба на МНР, TRUS често се оцрнува
при диференцирање на болеста Т1 и Т2. Клиничката фаза на пациентот како средство само за насочување на биопсиите во региони
на простатата. Сепак, со современа опрема и искуство, TRUS може да преклопени во реално време на TRUS користе ќи различни платформи
биде одличен модалитет и за идентификување и за стадиум на рак на за биопси а насочени кон фузи а. Конечно, во некои случаи
простата, а TRUS биопси ата секогаш треба да вклучува внимателен биопси ата може да се изведе со директно насочување на МРИ во
сонографски преглед на целата жлезда на простата. Ако е видлив, ракот магнет со отворен отвор. Ниту еден пристап или технологи а не се
на простата има тенденци а да се по ави како хипоехоична лези а покажа убедливо дека е подобра од другите (Wegelin et al, 2017, 2018).
во периферната зона и/или хиперваскуларност забележана при доплер Некои сугерираат дека биопсиите насочени кон фузи а може целосно
прегледот. Сонографските критериуми за екстракапсуларна екстензи а да а заменат систематската биопси а, и дека пациент со покачен PSA
се испакнување на контурата на простатата или аголен изглед на и негативен МРИ може да а избегне потребата за биопси а
латералната маргина. Критериумите за инвази а на семенските (Kasivisvanathan et al, 2018). Сепак, ваквиот пристап ќе пропушти
везикули се задна испакнатост во основата на семената везикула или приближно една четвртина од висококвалитетните видови на рак
асиметри а во ехогеноста на семената везикула поврзана со (Ахмед и сор., 2017). Иако остануваат многу контроверзии во врска со
хипоехоични области на основата на простатата. оптималната употреба на МНР, во ово момент повеќето чувствуваат
дека МНР може да а зголеми биопси ата насочена кон TRUS, може да
а замени повторената биопси а за оние со претходна негативна
2. Магнетна резонанца (МРИ) - Мултипараметриската МРИ (mpMRI)
биопси а и веро атно може да игра улога во активниот надзор (Клоц
проценка на простатата рапидно расте во популарност. Ово испит
и сор. , 2018; Tran et al, 2018), но не може да а замени првата биопси а.
вклучува анатомско снимање со T2 и слика со дифузи а пондерирана
(DWI); последното а рефлектира зголемената густина на клеточната 3. Акси ално снимање (КТ, МРИ) - Пресечното снимање на карлицата
мембрана и резултира со пад на густината на водата (водород) ка ка пациенти со рак на простата се врши селективно за да се исклучат
ракот во споредба со нормалното ткиво. Стандардниот mpMRI испит метастазите во лимфните азли ка пациенти со висок ризик за кои се
вклучува и сликање со динамичко подобрување на контрастот (DCE), смета дека се кандидати за дефинитивна локална терапи а, без разлика
иако ова додава време и трошоци со релативно ниска зголемена дали тоа е операци а или зрачење. За таа цел се користат и КТ и МРИ
добивка и не е вклучена во сите протоколи. базирана на калем на телото. Ниту еден модалитет не е особено точен
за локална Т-стадиум. Пациентите за кои е утврдено дека имаат
Интерпретаци ата на mpMRI на простатата е стандардизирана со лимфаденопати а на снимање може повремено да се подложат на
користење на верзи ата 2 на системот за известување и податоци за аспираци а со тенко иглена насочувана КТ, доколку ди агнозата е
сликање на простата (PIRADS), според ко радиолозите ги сумираат двосмислена. Различни критериуми може да се користат за да се
резултатите од T2, DWI и DCE во резултат од 1-5. Се предвидува дека идентификуваат пациентите за акси ално снимање, вклучително и
ПИРАДИТЕ 1 и 2 ќе исклучат рак од висок степен (група со степен на негативни скенирања на коските и карциноми на Т3 или PSA од >20 ng/
Глисон 2), 3 е показател за можен рак од висок степен, а 4 и 5 mL и примарни видови на Gleason од 4 или 5 степени. Како и коскеното
укажуваат на веро атен висококвалитетен карцином (Zhang et al, 2017). скенирање, вкрстеното снимање - особено КТ - е широко употребувано
Додека PIRADS навистина претставува конзистентна рамка, за стадиумирање на нискоризични тумори кои на веро атно нема да
вари абилноста на меѓунабљудувачите е проучувана само повремено бидат поврзани со метастази во лимфните азли.
и е проблем дури и во центрите со голем волумен (Greer et al, 2017).
4. 99Tc скен на коските - Кога ракот на простата метастазира, на често
Затоа, mpMRI треба да се изведува и чита само од субспеци алисти
тоа го прави во коската (Слика 21-4). Метастазите во меките ткива (на
ориентирани кон простата (Sonn et al, 2017).
пример, белите дробови и црниот дроб) се ретки во моментот на
Употребата на магнетна резонанца спектроскопи а (МРС) во врска
првичната презентаци а. Иако скенирањето на коските се сметаше
со МРИ може да а подобри точноста на снимањето.
за стандарден дел од првичната евалуаци а на мажи со
Ракот на простата е поврзан со пропорционално пониски нивоа на
новоди агностициран рак на простата, акумулирани се добри докази
цитрат и повисоки нивоа на холин и креатин во споредба со БПХ или
дека тоа може да се исклучи ка повеќето од овие мажи.
нормалното ткиво на простата. Комбинираните метаболички и
врз основа на серумскиот PSA. Скенирањето на коските недвосмислено
анатомски информации обезбедени со мултипараметриски МРИ испит
може да се изостави ка пациенти со новоди агностициран,
и МРС може да овозможат попрецизна проценка на локаци ата и
нетретиран карцином на простата кои се асимптоматски, имаат T1 и T2
фазата на ракот. Паузата пред при авената прецизност на стадиумот
болест и имаат серумски концентрации на PSA од <20 ng/mL. Овие
на ендоректалната МРИ варира од 51% до 92% (Nelson SJ et al, 2013). Се
препораки, всушност, се инкорпорирани во клиничките упатства за
чини дека додава нови информации за проценката на некои пациенти
управување со клинички локализиран рак на простата, но скенирањето
за само употреба на номограми, но може на добро да се користи ка
на коските останува широко употребувано ка мажите со нискоризични
пациенти со висок ризик каде што е на точна и на корисна (Afnan и
заболувања, како што е потврдено дури и во современите студии
Tempany, 2012; Verma et al. 2010).
(Palvolgyi et al, 2011).
Магнетната резонанца (МРИ) е особено корисна за идентификување
на предните лезии кои потешко се откриваат со TRUS и се повеќе се 5. Снимање со позитронска емисиона томографи а (ПЕТ) - За да се
користи за зголемување на биопси ата на простата. Уролозите може идентификува метастаза со КТ или со скен на коски потребна е маса од
да ги упатат наодите и сликите на МНР пред биопси ата и да се приближно 109 клетки; на то начин, многу високоризични карциноми,
фокусираат особено на областите идентификувани на МРИ (когнитивна стационирани како „М0“ се всушност микрометастатски. Во последниве
фузи а), или сликите со МРИ може да бидат години, неколку PET трасери влегоа во клиничката пракса за рак на простата
кои ветуваат поголема чувствителност при помал волумен на туморот. стадиум во предоперативен амбиент и ка мажи со биохемиско
Овие трагачи се оценуваат во различни клинички услови, вклучително повторување по претходен третман со при авена позитивна
и употреба за време на првичната ди агноза, како дел од активен предиктивна вредност од 83% и негативна предиктивна вредност од
надзор и за време на обработката за потенци ално метастатско 80% за нодална фаза (Herlemann et al, 2016). 68Ga-PSMA ПЕТ скеновите
заболување за да се одреди оптималното време на употреба. Сепак, покажаа ветување за идентификување на нодални и коскени метастази
треба да се нагласи дека скоро сите клинички испитувања и други кои инаку би биле пропуштени со конвенционален КТ
клинички студии од 2019 година продолжуваат да ги дефинираат „М0“ скенира. Во ретроспективна студи а на 147 пациенти со биохемиско
и „М1“ - како и „олигометастатски“ - врз основа на традиционалните повторување, 68Ga PSMA PET скенови во 54-69% од случаите покажаа
наоди од скенирање на коските, а не на понапредно снимање . дека имаат неоткриена cN1 болест во споредба со стандардните КТ
скенови (Vinsensia et al, 2017). Ово агент е моментално достапен во
18F натриум флуорид (NaF) - NaF PET скеновите сега се користат со
децении во евалуаци ата на коскените метастази од рак на простата. Европа и Австрали а и се очекува да биде одобрен во Соединетите
Држави - заедно со на малку два други PSMA-таргетирани PET трагачи
Додека ово модалитет покажа чувствителност од 93%, специфичноста
- во многу блиска иднина.
е значително помала (54%) со висока стапка на лажно-позитивни наоди
(Poulsen et al, 2014). Негативното скенирање сè уште може да пропушти
Г. Проценка на повеќевари абилен ризик
мали метастатски лезии со ограничено навлегување на радиотрасери.
NaF PET се користи релативно често, но неговата оптимална улога Како што беше дискутирано на друго место во ова поглав е,
никогаш не е раз аснета. современите шеми на третман за рак на простата се обележани и со
Холин и ацетат - откриено е дека клетките на ракот на простата прекумерно лекување на болести со низок ризик и со недоволно
преференци ално концентрираат фосфохолин во споредба со лекување на болести со висок ризик. Клучен пристап за ублажување на
ово проблем е подобрата и поконзистентна стратификаци а на
нормалните клетки на простатата. Користе ќи го ова знаење,
ризик,
радиотракачите врзани за 11C-холин може да ги локализираат метастатичните наменета да помогне да се идентификува на доброто време и
лезии
(Ackerstaff et al, 2001). На пациентот му се дава трасер на цело тело на интензитетот на третманот за даден пациент. Критичните вари абли
за оптимална стратификаци а на ризик беа детализирани претходно:
11C-холин и областите со зголемено фокално навлегување се
идентификувани како сомнителни места на метастатска болест. Во нивото на PSA, резултатот Глисон и одредена мерка за волуменот на
ретроспективна студи а на пациенти со ултра висок ризик кои биле туморот - клиничка Т-стадиум и/или степенот на зафатеност на адрото
подложени на простатектоми а, холин ПЕТ имаше при авена на биопси ата (на пр., проценти од адрата позитивни или проценти
чувствителност од 71% и чувствителност од 92% за откривање на од сите биопси а ткиво позитивно). Повеќе од 100 формули за ризик,
метастази во лимфните азли во споредба со хируршка патологи а табели за пребарување, номограми и други инструменти се об авени
(Schiavina et al, 2018). Слично на тоа, клетките на ракот имаат за да се олесни оваа задача (Cooperberg, 2008; Shariat et al, 2008).
Некои клучни инструменти се опишани на следниов начин.
зголемена потреба од липиди на клеточната мембрана, а ацетатот
останува единствениот извор на аглерод што го користат клетките 1. Ризични групи - Еден од првите широко усвоени пристапи за
на ракот за производство на масни киселини и холестерол (Yoshii et стратификаци а на ризик е класификаци а на три нивоа на ризични
al, 2015). Студиите што а проценуваат неговата корисност во групи об авена од Д'Амико и сор. Д'Амико, 2000). Во оваа
проценката на регионалната лимфна азла об ави а скромна класификаци а, мажите се доделени во една од трите групи како што
чувствителност и специфичност, 38-68% и 78-96%, соодветно, со следува: низок ризик - ПСА 10, Глисон 6 и клинички стадиум Т1 или
предупредување дека можеби нема да може да идентификува помали
фокуси на зафатеност на азлите (Haseebuddin et al, 2013; Daouacher et al, 2016).
Флуцикловин (Аксумин) - 18F-флуцикловин е синтетичка амино Т2а
киселина ко а се транспортира преку бро ни онски канали кои се Среден ризик - PSA 10-20, Gleason 7 или клиничка фаза T2b
нагоре регулирани во клетките на ракот на простата (Okudaira et al, 2014).
За мажи со зголемен PSA по примарен третман (хирурги а или
Висок ризик-PSA >20, Gleason 8-10 или клинички стадиум T2c
зрачење), ово радиотрасер се користи за откривање и локализирање или T3a
на местата на повторување. Претходните студии об ави а позитивна
Главната предност на ово систем е неговата едноставност и се
предиктивна вредност од 92,3-100% и негативна предиктивна вредност
користи многу често. Сепак, има големи недостатоци.
од 51,7% за екстрапростатична болест (Odewole et al, 2016; Bach-Gansmo
Прво, то а надминува Т-стадиумот, ко , како што беше наведено
et al, 2017).
претходно, не е точна мерка за обемот на туморот во категори ата Т2.
68Ga PSMA - мембрански антиген специфичен за простатата е Второ, не прави разлика помеѓу туморите на Gleason 3 + 4 и 4 + 3, кои
трансмембрански протеин ко е посто ано присутен ка повеќето (повторно, како што е наведено претходно) имаат многу различни
карциноми на простата - и во неоваскулатурата на неколку други нивоа на биолошка активност, во рамките на категори ата Gleason 7.
малигни тумори - и во неколку нормални ткива, настрана од жлездите Конечно, и што е на важно, то не е вистински мултивари абилен
со различни плунки. Лиганд со мала молекула PSMA е радиоозначен со инструмент со тоа што не ги зема предвид информациите од различните
68Ga и се користи како радиотрасер за да се идентификуваат вари абли на ризик. На пример, и пациент со PSA 19.8, Gleason 4 + 3,
потенци алните фокуси на азли заболување. Ово трагач е евалуиран во стадиум
лимфнитеT2b тумор
азли и пациент со
PSA 4.2, Gleason 3 + 4, стадиум T1c тумор се класифицирани како грануларност, но овие само делумно ги решаваат проблемите
„среден ризик“, и покра очекувањата дека овие пациенти ќе имаат наведени погоре, и сè уште не се линеарни предвидувачи на исходот,
сосема различни траектории во однос на оптоварувањето на болеста и - преку неконзистентно разгледување на различни фактори на
и ризикот од прогреси а. AUA и NCCN об ави а поткласификаци а ризик ка секо сло на ризик - стануваат сè потешки за примена
кои се обидуваат да обезбедат повеќе во пракса.
Ризична група Д'Амико NCCN EAU АУА
Многу ниско PSA < 10, PSAD < 0,15, cT1c, GG1, 3 PSA < 10, PSAD < 0,15, cT1c, GG1,
позитивни адра, 50% од кое 3 позитивни адра,
било адро позитивно 50% од кое било адро позитивно
Ниско PSA < 10, cT1/2a, GG1 PSA < 10, cT1/2a, GG1 PSA < 10, cT1/2a, GG1 PSA < 10, cT1/2a, GG1
Поволен PSA 10-20, cT2b, GG2-3 PSA 10-20, cT2b-c, GG2-3 PSA 10-20, cT2b, GG2-3 PSA 10-< 20 + GG1
средно или
PSA < 10 + GG2
Неповолен GG2 + PSA 10-<20 / cT2b-c

средно или
PSA < 20 + GG3
Високо PSA > 20, cT2c, GG4-5 PSA > 20, cT3a, GG4-5 PSA > 20, cT2c, GG4-5 PSA > 20, cT3, GG4-5
или
било ко PSA, било

ко GG, cT3-4, cN+
Многу високо cT3b-4, 4 адра со GG4-5 или

примарна Gleason шема 5
2. Табели за пребарување и номограми-Повеќето ризични како екстракапсуларна екстензи а и инвази а на семенските

инструменти се засноваат на повеќепроменлива логистичка везикули (Makarov et al, 2007).
регреси а или модели на пропорционални опасности на Кокс во Номограм е графички приказ на регресивен модел. Прво
зависност од исходот од интерес. На пример, добро потврдените популаризирано во урологи ата од Катан и сор., номограмите се
табели за пребарување првпат об алтернативи
авени од Partin et al предвидуваат патолошки исходизакако
табелите за пребарување (види Слика 21-5).
Слика 21–5. Катан номограм за предвидување на 5-годишна веро атност за биохемиско преживување без повторување.
За да се користи номограм, на пациентот му се доделуваат бро ни ил адници пациенти во истражувачки поставки и не може да се
поени за секо фактор на ризик; сумираниот вкупен резултат потоа се користат за доследно да се идентификуваат групите со низок или висок
користи за да се даде предвидување за исходот од интерес (на пример, ризик - беше развиен резултатот UCSF за проценка на ризикот од рак
5-годишно биохемиско преживување без повторување), обично со на простата (CAPRA), наменет да а комбинира точноста на
±10% маргина на грешка (Kattan et al, 2003). номограмите со лесноти ата на пресметување на систем за групирање
Об авени се повеќе номограми за предвидување на патолошки на ризик (Cooperberg et al, 2005). За да се пресмета резултатот CAPRA,
исходи, биохемиски исходи по операци а или терапи а со зрачење, поени се доделуваат првенствено врз основа на PSA и Gleason
или подолготра ни исходи како што се преживување без прогреси а, резултатот, со помали тежини дадени на Т-стадиумот, проценти од
преживување без метастази или смртност (вкупно или специфично за позитивните адра на биопси ата и возраста на пациентот (Слика 21-6).
рак). Треба да се забележат две важни предупредувања. Прво, даден Се додаваат бодови за да се добие резултат 0–10. Севкупно, секое
номограм се развива според податоците за одредена група мажи, зголемување на резултатот од 2 поени (на пример, од 2 на 4 или од 5
обично третирани во еден или неколку академски центри во кои мал на 7) укажува на приближно удво ување на ризикот. Резултатите од
бро високо обучени хирурзи или ради ациони онколози третираат CAPRA во опсегот 0-2 укажуваат на релативно ниско ризична болест,
голем бро пациенти. По можност, номограмот потоа е надворешно CAPRA 3-5 туморите се со среден ризик, а CAPRA 6-10 туморите се со
потврден во други институции и/или со користење на различни групи висок ризик. Резултатот CAPRA е опширно потврден во Соединетите
пациенти. Мора да се води голема претпазливост при пресметувањето Американски Држави и Европа во повеќе контексти (Bratjbord et al,
на специфичните ризици од повторување за пациентите третирани во 2017). Утврдено е дека нуди подобра прецизност од конкурентските
услови надвор од оние што се користат за развивање и потврдување инструменти во независна студи а за споредба од глава до глава
на номограмот, и идеално е дека номограмите треба да бидат формално (Lughezzani et al, 2010). Покра тоа, се покажа дека предвидува
валидни во дадена средина пред рутинска употреба во то амбиент. долгорочни метастази и смртност - по операци а, терапи а со
зрачење и хормонална терапи а (Cooperberg et al, 2009) - кои се
Второ, со покомплексен статистички софтвер, многу е лесно да се движат од суштински 0% до над 60%, со точност до 85%. Постоперативна
пресметаат повеќе резултати на номограми истовремено, создава ќи верзи а ко а вклучува податоци за патологика (CAPRA-S) е исто така
искушение да се споредат опциите за третман како што се операци а об авена и опширно потврдена (Kattan et al, 2003; Lughezzani et al,
или зрачење користе ќи ги резултатите од номограмот. Номограмите 2010).
не можат да се користат на ово начин - групите на пациенти што се Важно е да се забележи дека оценките CAPRA и CAPRA-S првенствено
користат за разво на секо а од нив се многу различни, како и се наменети да укажат на релативен, а не на апсолутен ризик. Така,
дефинициите за при авените резултати. Така, номограмите може да туморот со КАПРА резултат од 4 има среден ризик од повторување или
бидат корисни за да му дадат на пациентот ко е подложен на прогреси а по операци а или зрачење. Ово тумор ќе има поголема
специфичен третман чувство за веро атноста за веро атни исходи, веро атност да напредува отколку еден со оценка 2 и помала
но не треба да се користат како метод за споредба помеѓу третманите веро атност од оно со оценка 6, без оглед на пристапот или
за да ги водат клиничките одлуки и мора да се земе во предвид поставувањето на третман. Специфичниот ризик (на пример,
генерализираноста на групата во разво от на номограмот при веро атноста за статус без болест на 5 години по третманот), иако е
советување пациенти. приближно конзистентен во различни групи, ќе зависи суштински од
фактори како што се вештините и искуството на хирургот, практиките
3. оценка CAPRA - Поради овие ограничувања - и фактот дека за оценување на патологи а и така натаму кои не се инкорпорирани
номограмите тешко се пресметуваат за стотици или во пресметката.
Слика 21–6. Критериуми за бодови за проценка на ризикот од рак на простата (CAPRA).

E. Други биомаркери параметри (Klein et al, 2014). Во посебна студи а, беше откриено дека GPS-
биопси ата, исто така, предвидува биохемиско повторување, покра
Бро ни ди агностички биомаркери се развиени и се изведуваат на примероци
неповолната патологи а при простатектоми а ка група од 431 маж со група
од биопси а на простата за да се обезбедат информации во врска со ризикот
2 на биопси а, кои отидоа на операци а (Cullen et al, 2015). Сепак, иако се
од различни клинички исходи, вклучува ќи биохемиско повторување по
покажа дека тестот додава независни информации на потврдените
примарниот третман и смртност специфична за рак на простата. Сепак, има ќи
повеќепроменливи модели, неговиот клинички извешта го прикажува
а предвид одличната прецизност на алатките со повеќепроменливи
резултатот во контекст само на ризичните групи на NCCN и во формат што
клинички ризик, како што е резултатот CAPRA (до 85% точност за предвидување
може да доведе до заблуда, намалува ќи а неговата клиничка корист.
на смртноста специфична за рак), границата е висока за кандидатски тест за
да се демонстрира подобрена прогностичка способност. Покра тоа,
форматот на известување на тестот во клиничката пракса може значително да 3. Дешифрира (Decipher Biosciences, Inc., Сан Диего, Калифорни а) - Оваа
го наруши неговото оптимално вли ание врз клиничкото одлучување. геномска анализа се заснова на целосна транскриптомска микро низа и ги
Конечно, дури и ако тестот се докаже независно прогностички, што значи дека мери нивоата на изразување на РНК од 22 гени за да го предвиди ризикот од
придонесува дополнителни дополнителни информации за веро атноста рана метастаза по радикална простатектоми а (Loeb and Ross, 2017 Ерхо и
сор., 2013; Лепман и сор., 2016).
хаубата на прогреси ата на ракот, може или не може да биде предвидливо за Оценката дадена во извешта от може да се користи за расло ување на
одговор на ко а било дадена интервенци а. пациентите на низок, просечен и висок геномски ризик за болест од висок
степен за време на простатектоми а, 5-годишни метастази и 10-годишен
1. Prolaris (Myriad Genetics, Inc., Солт Ле к Сити, UT) - Ово тест предвидува 10-
карцином на простата не специфична смртност. Како и Pro laris и GPS,
годишна смртност од рак на простата користе ќи РНК експреси а од панел докажано е дека додава независни прогностички информации надвор од
од 31 ген за прогреси а на клеточниот циклус (CCP) и 15 гени за одржување повеќевари абилниот резултат на клинички ризик (Ross et al, 2016; Cooperberg
на домот, квантифицирани со обратна транскрипци а полимеразна верижна et al, 2015). Тестот за биопси а сега е исто така потврден и се покажа дека има
реакци а (RT-PCR) (Cuzick et al, 2011; Loeb and Ross, 2017). Во првичната слична корист со пациентите третирани со примарна зрачење и недостаток
студи а повисоките резултати на прогреси ата на клеточниот циклус беа на андрогени, биде ќи резултатот на ткивото на биопси ата е поврзан со
поврзани со биохемиско повторување ка мажи кои биле подложени на зголемен ризик од далечни метастази на 5 години по третманот. (Нгу ен и
радикална томи а на простатек (Cuzick et al, 2011). Слична поврзаност беше сор., 2017). Ниту една об авена студи а не ги споредила Prolaris, GPS и
прона дена помеѓу резултатите на CCP врз основа на примероци од биопси а, Decipher од глава до глава. Меѓутоа, една предност што а нуди Decipher е тоа
биде ќи повисоките резултати на биопси а беа поврзани со биохемиско што, биде ќи се мери целиот транскриптом, идните тестови засновани на
повторување на мултивари абилна анализа (Bishoff et al, 2014). Подоцнежна веќе утврдените податоци за изразување може да можат да предвидат
студи а покажа дека комбинирањето на овие резултати за прогреси а на одговори на други третмани како зрачење и хормонална терапи а (Zhao et al,
клеточниот циклус со CAPRA-S резултираше со подобрување на предиктивниот 2016; Karnes et al, 2018).
модел за 10-годишна смртност од рак на простата (зголемување на Ц-индексот
од 0,74 на 0,78) (Cuzick et al, 2015). Други покажаа дека обезбедува прогностички
информации кои не се фатени со користење на утврдени клинички податоци
за предтретман за мажи третирани со хируршка интервенци а или зрачење Скрининг за рак на простата и
(Бишоф и сор., 2014; Tosoian et al, 2017; Freedland et al, 2013). Клиничкиот Хемопревенци а
геномски резултат што ги комбинира оценката CAPRA и резултатот CCP нуди
Примарниот аргумент против скринингот е дека многу видови на рак
одлична NPV за смртоносна болест во рок од 10 години од ди агнозата (Lin et
al, 2018). идентификувани преку напорите за скрининг никогаш нема да резултираат со
клинички знача на болест ка пациентот доколку не се лекува, феномен
наречен прекумерно откривање. Некои процениле дека помеѓу 23% и 42% од
ракот откриен со агресивна програма за скрининг се такви видови на рак
2. Oncotype Dx Genomic Prostate Score (GPS) (Genomic Health, Inc., Redwood City, (Draisma et al, 2009; Etzioni et al, 2002). Скринингот за рак на простата е сложена
CA) - ГПС резултатот содржи геномски панел од 12 поврзани со агресивен рак и често контроверзна тема, иако во 2020 година експертите за примарна
на простата и 5 гени за домаќинство, повторно врз основа на измерените здравствена заштита и урологи а/онкологи а се чини дека се поблиску до
нивоа на изразување на РНК со RT-PCR (Loeb and Ross, 2017; Klein et al, 2014). договор дека на повеќето мажи со добро здрав е, со на малку 10-15 години
Панелот првично беше избран според способноста да се предвиди смртност животен век, треба да им се понуди Рано откривање на рак на простата преку
специфична за рак низ повеќе фокуси на рак во примероци од простатектоми а процес на заедничко одлучување (SDM) помеѓу пациентот и давателот на
и е потврдена за предвидување на несакана патологи а (т.е., pT3 или повисока примарната здравствена заштита. Оваа дискуси а треба да ги опфати и
и/или група Глисон 3) на примероци од радикална простатектоми а придобивките и недостатоците на скринингот; накратко, напорите за рано
користење на примероци од биопси а. Во студи а за валидаци а ко а откривање го намалуваат ризикот од смртност од рак и неговиот претходен
користела група од 395 примероци од биопси а, GPS се покажа дека е морбидитет за на малку 30%, но по цена на можна преди агностика на
знача но поврзан со несакана патологи а за време на простатектоми а целосно индолентна болест ко а би предизвикала никакви симптоми или
надвор од стандардните клинички и патолошки закана за животот доколку не се открие. Ова нагласува
важноста на заедничкото донесување одлуки пред да се преземе средно следење. Понатамошната анализа покажа дека по
скрининг и потребата да се разговара за сите опции за третман, прилагодувањето за усогласеност со скринингот, намалувањето на
вклучително и активен надзор, ка пациенти за кои е утврдено дека смртноста се искачи на 29%. Кривите на опасност во студи ата ERSPC
а имаат болеста (Vickers et al, 2014a). почнаа да се разликуваат само приближно 7 години од испитувањето;
Повеќето упатства препорачуваат да им се понуди скрининг на со подолго следење, придобивките од скринингот дополнително се
мажи на возраст од 55-69 години во услови на дискуси а за SDM зголемуваат (Schroder et al, 2014).
(Vickers et al, 2014b), во голема мера заснована на испитувањето ERSPC Неодамнешната детална анализа на стапките на контаминаци а
(види дискуси а подолу). Други, пак, се залагаат за пораен скрининг и времето на довод и во PLCO и ERSPC покажа дека ако овие фактори
почнува ќи од возраст од 40 до 55 години, врз основа на (1) помалку се адекватно адресирани, резултатите се многу споредливи, при што
збунувачки проценка на PSA од БПХ на порана возраст и (2) на фактот и двете испитувања го намалуваат релативниот ризик од смртност за
дека мал, но значителен бро мажи веќе имаат висок ризик или 25-31% (Tsodikov et al, 2017). Во третото испитување во Гетеборг,
напреднат рак на простата до нивните педесетти. Некои, но не сите, Шведска - подгрупа од ко а пациентите исто така беа придонесени за
упатства тврдат дека скринингот треба да започне порано за мажи со ERSPC - висока стапка на усогласеност, ниски стапки на тестирање во
фактори на ризик како што се семе на истори а и/или афро- контролната група и помлада средна возраст (56) при запишување,
американска етничка припадност. Иако годишен скрининг беше доведе до смртност намалувањето беше скоро 50% со 14-годишно
претходно препорачан во Соединетите Држави, некои сметаат дека следење (Hugosson et al, 2010).
мажите со многу ниско ниво на PSA во серумот (на пр., 1 ng/mL) може
да се скринираат на многу поретко интервали (одложување на
Хемопревенци а
следниот тест за на малку 5-10 години)
(Престон et al, 2018; Vickers et al, 2013). Слично на тоа, ако нивото на Постои голем интерес за превенци а од рак на простата поради
PSA остане <1 ng/mL до 60-годишна возраст, тогаш веро атноста за високата преваленца на болеста, бавно прогресивната природа,
смрт од рак на простата до 85-годишна возраст паѓа на многу под 1% долгиот латентен период и високата апсолутна смртност. Идеалната
(Vickers et al, 2013). терапевтска интервенци а би а запрела прогреси ата на болеста
Две големи рандомизирани скрининг испитувања првично за време на латентниот период и а намалува инциденцата на
при авени во 2009 година се чини дека дадоа контрадикторни клинички знача на болест. Идеалниот агенс треба да биде нетоксичен
резултати и дополнително а поттикнаа контроверзноста околу и со ниска цена, а идеалниот пациент би бил оно со висок ризик да а добие болеста.
скринингот. Меѓутоа, со повторен преглед на податоците по подолго Далеку повеќето работи на хемопревенци а - вклучително и две
следење, понатамошните публикации асно покажаа дека резултатите големи рандомизирани контролирани испитувања (RCTs) - се фокусираа
од двете може всушност да бидат конзистентни и компатибилни. на инхибитори на 5α-редуктаза (5ARI). Во PCPT, 18.882 мажи на возраст
Испитувањето за скрининг на рак на простата, бели дробови, од 55 години или постари со нормално ниво на DRE и PSA <3 ng/mL беа
колоректален и а чник (PLCO) рандомизираше 76.693 мажи во рандомизирани или на плацебо или на финаст возење (5 mg/ден)
Соединетите држави на годишен скрининг на PSA или вообичаена (Thompson et al, 2003). Ракот на простата е откриен ка 18,4% од оние
нега. Ризикот од смрт од рак на простата со следење од 7 до 10 години на финастерид и 24,4% на плацебо, за 24,8% намалување на
беше многу низок и ка испитаните и ка нескринираните мажи и не преваленцата. Ракот на Глисон од 7 степени или поголем бил почест
се разликуваше значително меѓу нив. Меѓутоа, многу висок процент ка групата со перки астерид отколку во плацебо групата (37,0%
од мажите во „контролната“ група на студи ата, всушност, биле наспроти 22,2%).
скринирани со PSA пред почетокот на студи ата и/или за време на Оваа навидум зголемена преваленца на висококвалитетни видови на
студи ата, а дополнително стапката на биопси а на простата ка рак може да биде артефактна поради неколку причини, што е
мажите кои а преминале предефинираниот праг на PSA од 4,0 ng/mL на важно поврзано со намалувањето на бенигното ткиво на простата
беше доста низок. Овие ограничувања, заедно со потенци алната со помош на медикаментот и како резултат на подобрување на
пристрасност поврзана со студиите за рак на простата кои известуваат карактеристичната крива на биопси ата на простата ко а работи на
за исходите во пократки интервали на следење, а ограничуваат примачот за откривање на висококвалитетен рак. (по аналоги а,
способноста на оваа студи а прилично да а тестира хипотезата, а поголема е веро атноста да се на де дадена игла во помал стог сено
со следните публикации авторите тврдат дека PLCO не е проба во споредба со поголем оџак сено). Сепак, врз основа на можноста за
скрининг наспроти без скрининг, туку годишен организиран скрининг зголемена болест со висок ризик, ФДА неодамна одлучи не само да
наспроти ад хок, или опортунистички, скрининг (Pinsky et al, 2017). одбие проширена ознака за хемопревенци а за 5ARI, туку и да додаде
Европската рандомизирана студи а за скрининг за професионален експлицитно предупредување на етикетите во врска со ризикот од
карцином (ERSPC) рандомизираше 162.387 мажи во седум зем и на висок степен на рак на простата (Theoret et al, 2011 ). Сексуалните
скрининг на PSA во интервали од 2 или 4 години, со прагови за несакани ефекти биле почести ка оние кои примале финастерид,
биопси а кои се движат од 2,5 до 4,0 ng/mL. Ова беше поголема додека уринарните симптоми биле почести ка оние кои примале
студи а од PLCO, со подолго следење и многу помала контаминаци а плацебо. Долгорочното следење на PCPT не на де разлика во
ка контролните пациенти. Студи ата покажа дека скринингот е преживувањето помеѓу двете раце - потврдува ќи дека третманот
поврзан со 20% релативно намалување на смртноста специфична за вли ае на ~25% намалување на предди агнозата без знача но
рак на простата на 9 години целосно зголемување на онколошкиот ризик (Thompson et al, 2013) и
се чини сè по асно дека FDA донела неоптимална одлука во сво ата операци а за нискоризична болест, но значителна предност за
препорака. преживување за мажи со средноризична болест.
Друга плацебо-контролирана, рандомизирана студи а (студи ата Единственото рандомизирано контролирано испитување кое ги
REDUCE) покажа слично намалување за 22,8% на инциденцата на рак на споредува активните локални терапии (т.е. хирурги а и терапи а со
простата ка мажи на возраст од 50-75 години, со нивоа на PSA на 2,5-10 зрачење) е испитувањето ProtecT, кое исто така вклучуваше активен мониторинг гру
ng/mL и претходна негативна биопси а, кои биле третирани со дутастерид Во првиот извешта од ова испитување со 10-годишно следење, немаше
наместо со плацебо. Како и во PCPT, уринарните симптоми беа значително разлика во смртноста специфична за рак помеѓу операци ата и зрачењето,
подобрени на групата за лекување, на сметка на сексуалните несакани но стапката на настани досега беше многу ниска, со оглед на група на
ефекти ка некои учесници (Andriole et al, 2010). претежно низок и среден ризик пациенти (Hamdy et al, 2016). Забелешка,
стапката на биохемиска прогреси а беше значително повисока ка
Прифаќањето на хемопревенци ата на рак на простата со инхибитори пациентите со зрачење отколку ка пациентите со операци а (Wilt et al,
на 5а-редуктаза е бавно откако PCPT беше 2017).
прво при авени. Иако упатството од AUA и Американското здружение за Студиите на нерандомизирани, но проспективно акумулирани групи
клиничка онкологи а советува мажите во ризик да бидат информирани за со висококвалитетни податоци неодамна покажаа, по опширно
хемопревенци ата како опци а (Kramer et al, 2009), предупредувањето на прилагодување на ризикот и различни контроли за мешање, придобивка
црната кути а на FDA во врска со болеста од висок степен значително го за смртност за операци а во однос на терапи а со надворешно зрачење
ограничи интересот и ка пациентите и ка лекарите. Ниту еден друг или хормонска терапи а, и за ко а било локална терапи а (хирурги а
агенс сè уште не е откриен да биде толку ветувачки како 5ARI. Во една или зрачење) само во однос на хормоналната терапи а (Cooperberg et al,
забележителна негативна студи а (студи ата SELECT), рандомизирано, 2010; Zelefsky et al, 2010). Се чини дека разликите се на големи ка
плацебо контролирано испитување на >35.000 мажи, селен и витамин Е се мажите со релативно ризични тумори. Иако овие наоди се донекаде
покажа дека немаат никаква корист за хемопревенци а на рак на простата неконзистентни во други студии - и додека неизмерените збунувачки
(Lippman et al, 2009); како што е наведено погоре, суплементаци ата со
селен по ди агностика всушност се покажа дека а зголемува ИНГ е секогаш многу истакната грижа во таквото истражување - голема
прогреси ата на болеста и смртноста (Kenfield et al, 2015). мета-анализа неодамна, приближно дво но поголема смртност од рак на
простата за мажи третирани со надворешно зрачење во споредба со
хирурги а (Wallis et al, 2015).
И покра тековните контроверзии, она што е асно е дека многу
Третман мажи со нискоризични заболувања се кандидати за активен надзор (Chen
et al, 2016); оние со низок до среден ризик болест треба да доби ат
A. Локализирана болест
локална монотерапи а (хирурги а или зрачење), а оние со повисок ризик
1. Општи размислувања - оптималната форма на терапи а за сите фази на болест често имаат потреба од мултимодална терапи а, или зрачење со
рак на простата останува предмет на тра на дебата. Дилемите за хормонална терапи а или операци а проследена селективно со зрачење
лекување опсто уваат во управувањето со локализираната болест поради во зависност од патологи ата и раните резултати на PSA. Овие стратегии
неизвесноста околу релативната ефикасност на различни модалитети, се опишани подетално подоцна.
вклучува ќи хирурги а, терапи а со зрачење и активен надзор. Во
моментов, одлуките за третман се засноваат на ризикот од туморот,
очекуваниот животен век на пациентот, способноста на секо а терапи а 2. Внимателно чекање и активен надзор - „будното чекање“ подразбира
да обезбеди преживување без болест и неговиот поврзан морбидитет, како никакво или минимално следење за рак на простата. Смртноста специфична
и преференциите на пациентот и лекарот. До неодамна, имаше малку за болеста на 10 години со таква стратеги а е мала, генерално варира
достапни информации за да се осигура дека третманот на болеста во рана помеѓу 4% и 15%.
фаза има важно вли ание врз целокупното и специфичното преживување Меѓутоа, во понатамошното следење од 15 до 20 години, значително
на ракот. Добро спроведено рандомизирано испитување на РП наспроти зголемување на ризикот од локална и системска прогреси а и смрт од рак
надзор ка мажи со рана фаза на рак на простата генерално на простата може да се забележи ка средно- адење и високоризични
ди агностициран пред ерата на PSA беше спроведено во Скандинави а карциноми (Johansson et al, 2004). Ризикот од прогреси а е значително
(Bill-Axelson et al, 2018). Со следење до 23 години, мажите кои биле поврзан со степенот на рак. Ризикот од прогреси а е низок ка оние со
подложени на РП имале помала веро атност да умрат од рак на простата Глисон оценки 2-6 (без шема 4 или 5), но значително се зголемува ка
(релативен ризик = 0,55). Предноста на операци ата беше на очигледна оние со висок степен на болест, дури и ка мажи ди агностицирани на
ка помладите пациенти и ка оние со средноризична болест. Второто релативно напредна возраст (Lu-Yao et al, 2009) . Поголемиот дел од мажите,
испитување, Интервенци ата на простатата наспроти испитувањето за во овие претходно при авени серии на мажи управувани со будно чекање,
набљудување (ПИВОТ), рандомизираше мажи помеѓу операци аи имаа опиплива болест и, според тоа, поголем, позначаен карцином од
внимателно чекање. Судењето, иако значително недоволно моќно поради повеќето од оние кои моментално се откриени врз основа на PSA. Покра
лошите пресметковни и нетриви ални стапки на вкрстување помеѓу тоа, повеќето мажи не биле внимателно следени со периодични клинички,
оруж ето, не на де никаква корист за радиографски и лабораториски
(PSA) реевалуаци а. Тие биле третирани, обично со андроген опишано претходно. Претходно, беа извршени само ограничени азли
деприваци а, кога била откриена симптоматска метастатска болест. дисекции со собирање на лимфните азли од obtura tor фосата. Сепак,
резултатите од проширените дисекции и современите PET-CT студии
Активниот надзор е посовремена стратеги а за рак на простата и е покажаа дека повеќе од половина од метастазите во лимфните азли се
сосема различен од будното чекање на неколку различни начини. При наоѓаат надвор од ово регион.
активен надзор, мажите со многу добро карактеризиран, ран стадиум и Затоа, се советува попроширена и попрецизна дисекци а. Некои сметаат
карцином од низок до среден степен се следат многу внимателно со дека ова не само што може да има ди агностичка вредност туку може
сериски проценки на DRE и PSA и последователни биопсии водени од да има и терапевтско вли ание ка оние со ограничена нодална болест
TRUS за да се обезбеди стабилност на туморот. Ракот обично се третира (Allaf et al, 2004; Bader et al, 2003), но ова е многу контроверзно прашање.
на првиот знак на субклиничка прогреси а (Klotz et al, 2015; Tosoian et Некои мажи со ограничено зафаќање на азлите се чини дека се
al, 2015; Welty et al, 2015). Иако помеѓу 20% и 41% од мажите на такви излекувани со хируршка интервенци а, но ниту една висококвалитетна
режими може да бараат третман во рок од 5 години од следењето, студи а сè уште не покажала предност за преживување за
третманот во прогреси ата се чини дека е исто толку ефикасен како што лимфаденектоми а.
би бил ако се спроведе во моментот на ди агнозата ка повеќето мажи. Неодамна е стекнато значително искуство со користење на
Оптималните стратегии за надзор, кра ните точки за интервенци а и лапароскопски пристап кон РП. Ова може да се изврши преку екстра- или
точните ризици од надзор сè уште не се добро дефинирани. Студи ата трансперитонеален пристап. Доаѓањето на хируршкиот робот daVinci
ProtecT откри повисока стапка на клиничка прогреси а ка мажите (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) (погрешно име, биде ќи машината
проследена со „активен мониторинг“ само со PSA и без рутински биопсии, нема автономна функци а) а трансформираше лапароскопската
што а истакнува важноста за повторување на биопсиите во протоколот простатектоми а и беше усвоена многу брзо во Соединетите Држави.
за надзор (Hamdy et al, 2016). Активен надзор сега се препорачува за Лапа роскопи ата а намалува загубата на крв значително по
повеќето мажи со нискоризична болест и може да се земе предвид за природата на пневмоперитонеумот, го скратува целокупното време на
некои - особено постари мажи или оние со коморбидитети - со низок опоравување и во некои серии го намалува времето на хоспитализаци а.
волумен на Глисон од група 2 (Chen et al, 2016). Прифаќањето на надзорот Во мета-анализа во ко а се споредуваат ретропубична, лапароскопска
во Соединетите Држави брзо се зголемува, при што 40-50% од и радикална простатектоми а со помош на робот, роботскиот пристап
нискоризичните карциноми во современите трудови се покажаа дека се беше поврзан со помала загуба на крв, помалку трансфузии, пократок
управуваат со надзор (Cooperberg et al, 2015; Auffenberg et al, 2017). престо во болница и пониски вкупни стапки на периоперативни
компликации. Утврдено е дека проценките на постоперативните
компликации како што се реадмиси а, длабока венска тромбоза и
ректална повреда генерално го фаворизираат роботскиот пристап (Tewari
Оваа стапка, иако претставува голем напредок, сè уште е премногу ниска; et al, 2012).
оптималното преземање на надзор за тумори со низок ризик
на веро атно треба да биде поблиску до 80%, како што е постигнато, Претходните мета-анализи на компаративни студии и клинички
на пример, во Шведска (Loeb et al, 2017). серии об ави а поголемо постоперативно закрепнување на уринарната
континенци а и моќ на 12 месеци за радикална простатектоми а со
3. Радикална простатектоми а (РП) - Првата радикална перинеална
помош на робот во споредба со ретропубичниот пристап (Ficarra et al,
простатектоми а беше изведена од Х у Хемптон Јанг во 1904 година, а
2012a, b). Сепак, закрепнувањето на уринарната континенци аи
Теренс Милин прв го опиша радикалниот ретро срамен пристап во 1945
потенци ата се чини дека за роботски и отворени хируршки пристапи
година. Сепак, процедурата остана непопуларна поради честите
не се разликуваат значително во 24 месеци после третманот (Ficarra et
компликации на инконтиненци а и еректилна дисфункци а.
al, 2012b; Cooperberg et al, 2012). Сепак, роботот и придружната опрема
Повторното раѓање на РП произлезе од подобро разбирање на
за еднократна употреба се скапи и мора да се земат предвид односите
хируршката анатоми а на карлицата.
меѓу трошоците и придобивките. Анализата на трошоците и користа за
Описот на анатоми ата на комплексот на грбната вена и анатоми ата
животниот век на примарните модалитети на третман за клинички
на врвот на простатата резултираа со модификации во хируршката
локализиран рак на простата покажа нестатистички знача ни разлики
техника што доведе до намалена оперативна загуба на крв. Дополнително,
помеѓу хируршките методи, иако овие трошоци беа пониски од
подобрената визуелизаци а овозможи попрецизна апикална
терапи ата со зрачење ка сите ризични слоеви (Cooperberg et al, 2012).
дисекци а, овозможува ќи подобро штедење на надворешниот
уретрален сфинктер и резултира ќи со подобрена континенци а.
Прогнозата за пациентите третирани со RP е во корелаци а со
Описот на текот на кавернозните нерви овозможи понатамошни
патолошкиот степен и фаза на примерокот и со одговорот на PSA. Во
модификации на хируршката техника - т.н. техники на штедење на
повеќето случаи, PSA треба да падне на незабележливи нивоа во рок од
нервите - во соодветни случаи, што резултира со подобро долгорочно
6 недели од операци ата. Далечни метастази се авуваат ка околу
зачувување на функци ата на ерекци ата (Walsh PC, 2007).
85% од пациентите со позитивни лимфни азли; некои мажи со
ограничена микрометастатска нодална зафатеност може да се излечат
Дисекци а на лимфните азли треба да се изврши ка оние со
со РП и лимфаденектоми а, но на сите мажи со зафатеност на азлите
значителен ризик од метастази во лимфните азли. Таквите мажи може
треба да им се понуди ад увантен андроген
да се идентификуваат користе ќи табели за веро атност и номограми како
терапи а на лишување (Messing et al, 2016). Висок процент на возраст од и други фактори. Возраста, должината на уретрата и искуството на хирургот
пациенти со зафатеност на семенски везикал при РП, и помал дел од оние се предвидливи за опоравување на континенци ата. Враќањето на
со екстракапсуларна екстензи а, се исто така предодредени на далечна континенци ата по операци ата може да биде постепено; многу мажи а
инсуфициенци а. Посто ат неколку номо враќаат континенци ата за 2-3 месеци, но закрепнувањето може да
грамови и други системи за бодување достапни за да помогнат во продолжи до 1 година. До 24-36 месеци по операци ата, при авените
одредувањето на прогнозата по операци ата, слични на оние што беа стапки на континенци а достигнаа 95% (Ficarra 2012b). Повеќето академски
дискутирани претходно за проценка на ризикот пред третманот (Coopeerberg серии известуваат за долгорочни стапки на континенци а од 80-95%;
et al, 2011; Stephenson et al, 2005). стапките од студиите засновани на популаци а се пониски.
Управувањето со пациенти со негативни патолошки карактеристики Зачувувањето на еректилната функци а варира во зависност од
(позитивни хируршки рабови, екстракапсуларна екстензи а и/или возраста, предоперативната сексуална функци а и зачувувањето на еден
инвази а на семенските везикули) на РП останува активна тема на или двата невроваскуларни снопови. Ако е присутна екстракапсуларна
дискуси а. Големото мултицентрично испитување спонзорирано од екстензи а, зачувувањето на невроваскуларниот пакет може да а зголеми
Југозападната онколошка група откри релативно намалување на метастазите веро атноста за позитивна маргина и повторување на болеста. Сепак,
и смртноста специфична за карцином со 12 години следење за оние на кои исто така треба да се забележи дека штедењето нерв не е бинарна одлука;
им е дадено ад увантно зрачење таму, во споредба со забележаните. кавернозниот нерв не е единствена, добро дефинирана структура, туку
Меѓутоа, ако на сите мажи со овие карактеристики на болеста им се даде мрежа од мали нервни влакна што се протегаат меѓу фасци алните слоеви
ад увантно зрачење, многумина би биле претерани. Проблемот е што ка кои го опкружуваат задоволството. На секо а страна, тие ткива може да
мажите во контролната група, помалку од една третина примиле зрачење, бидат целосно поштедени, делумно поштедени или широко отсечени во
дури и по релапс на PSA, а зрачењето било релативно доцна во овие случаи зависност од предоперативните наоди. Како и континенци ата,
(Thompson et al, 2009). Ретроспективните студии покажаа дека при авените стапки на зачувување на потенци ата варираат во голема
администрирањето на спасувачко зрачење на релативно ниски нивоа на мера - од 40% до 82% ка мажи помлади од 60 години кога и двата нерви се
PSA резултира со подобри резултати, со стратификаци а до PSA од 0,5 ng/ зачувани и паѓа на 20-60% кога е зачуван само еден нерв. За мажи на
mL. Она што е непознато е дали има корист од вистинското ад увантно возраст меѓу 60 и 69 години, споредливите стапки се 25-75% со билатерална
зрачење - т.е. зрачење дадено на човек со неповолна патологи а, но штедење на нервите и 10-50% со еднострано штедење на нервите. Како и
незабележлив PSA - во споредба со раното спасување - односно , одложување со континенци ата, овие бро ки се изведени во на големиот дел од
на третманот ка оние со неоткриливи PSA, но кои даваат зрачење на академските серии и може да не се постигнат во сите практики.
првиот знак на пораст на PSA идентификуван со ултрасензитивна анализа Обновувањето на сексуалната функци а генерално се случува во рок од
(т.е. со PSA од >0,01 но <0,1 ng/mL) (Hsu et al, 2015). Релативно добри докази 6-24 месеци по операци ата со при авени стапки од 63-95% до 24 месеци
го поддржуваат ради аци ата за спасување порано, а не подоцна - (Ficarra et al, 2012a). Потенци ата може да се подобри со рана употреба на
односно третирање на што е можно пониско ниво на PSA што може да се PDE5 инхибитори и други, поагресивни пристапи за „рехабилитаци а на
открие (Stephenson et al, 2007). пенисот“. (Видете Поглав е 39 за повеќе информации за еректилната
дисфункци а.)
4. Терапи а со зрачење - терапи а со надворешен зрак - Техниките на

Морбидитетот поврзан со РП може да биде значаен и во голем дел е
терапи а со надворешен зрак (XRT) овозможуваат безбедно доставување
поврзан со вештината и искуството на хирургот (Vickers et al, 2011).
на 65-82 Gy на простатата. Класичните XRT техники зависат од коскените
Непосредните интраоперативни ризици вклучуваат загуба на крв, ректална
обележ а за да се дефинираат границите на третманот или единечно
повреда и уретрална повреда. Загубата на крв е почеста со ретропубичниот
парче КТ за да се дефинира целниот волумен. Овие стандардни XRT техники
пристап отколку со перинеалниот пристап биде ќи во првиот, дорзалниот
генерално вклучуваат употреба на отворени квадратни или правоаголни
венски комплекс мора да се подели. Како што беше наведено претходно,
полиња со минимално или без блокирање и се карактеризираат со
лапароскопските пристапи значително го намалуваат таквото крварење.
присуство на релативно мали полиња за засилување.
Ректалната повреда е ретка со ретропубичниот пристап и почеста со
Честопати, овие XRT техники не успеваат да обезбедат соодветна возраст
перинеалниот пристап, но обично може веднаш да се санира без
на покривање на целниот волумен ка дури 20-41% од пациентите со рак
долготра ни последици. Повреда на уретер е ретка со ко а било техника.
на простата озрачени, и тие повеќе не се формирани во стандардната
американска практика.
Лапароскопските пристапи носат дополнителни ризици од лапароскопски
Подобрената слика и употребата на новото планирање третман
пристап и инсуфлаци а, како и ризици поврзани со трансперитонеалниот
(тродимензионална, конформална терапи а со зрачење [3DCRT] и
пристап кога се користи ово пристап.
терапи а со зрачење модулирана со интензитет [IMRT]) овозможуваат
Периоперативните компликации вклучуваат длабока венска тромбоза,
подобро насочување, усогласување или обликување на волуменот на
белодробна емболи а, формирање на лимфоцела и инфекци а на раната.
зрачење поблиску околу простатата и употребата на повисоки дози без
Доцните компликации вклучуваат уринарна инконтиненци а и еректилна
пречекорување на толеранци ата на околните нормални ткива. Таквата
дисфункци а. При авените стапки на инконтиненци а варираат во
радиотерапи а резултираше со драматично намалување на акутната и
голема мера во зависност од сери ата, како е дефинирана и при авена
доцната токсичност на третманот со зрачење и
континенци ата, колку долго после операци ата се проценува континенци ата,
подобрена контрола на туморот во споредба со конвенционалната дозирна и квалитетот на живот поврзан со здрав ето. За мажи со професионален
радиотерапи а. Се чини дека дозите од 72 cGy резултираат со подобрени карцином со низок ризик, хипофракционираната радиотерапи а се
биохемиски резултати во споредба со пониските дози. Секо дневните покажа како конвенционална радиотерапи а во однос на преживувањето
вари ации во положбата на пациентот/простата може да се земат предвид без болест и мерките за квалитетот на животот поврзани со здрав ето во
со секо дневно онла н КТ скенирање, трансабдоминална ултразвучна мочниот меур, цревата и сексуалните домени, без разлики во анксиозност
снимка и вметнување на ендоректален балон или снимање на радиопакни и депреси а (Bruner et al, 2019). Стереотактичката радиотерапи а на
фидуци ални маркери поставени пред третманот. Зрачењето на целата телото неодамна се покажа дека има ниски стапки на тешка токсичност и
карлица, вклучително и регионалните лимфни азли, особено кога е повторување на ракот во збирна анализа на мажи со низок и среден ризик
комбинирано со недостаток на андрогени, покажа подобрени резултати рак на простата (Kishan et al, 2018).
ка оние со среден и високоризичен рак на простата (Lawton et al, 2007),
иако ово заклучок останува контроверзен меѓу зрачните онкологисти Сепак, треба повторно да се нагласи дека повеќето мажи со ниско
(Lawton et al, 2007). ризична болест треба да се менаџираат со активен надзор, наместо со
каква било форма на зрачење или операци а.
Покра употребата на зголемување на дозата и подобрено Читателите се упатени во Поглав е 26 за подетална дискуси а за
таргетирање на туморот, неколку истражувачи покажаа дека резултатите терапи ата со зрачење ка рак на простата.
од терапи ата со зрачење може да се подобрат со употреба на
5. Терапи а со зрачење - брахитерапи а - Со брахитерапи а со ниски
неоад увантна, истовремена и ад увантна деприваци а на андрогени.
дози, комп утерот го води разво от на претходен план за прецизна доза
Бро ни рандомизирани испитувања откри а дека andro
на радиотерапи а што ќе се испорача со TRUS насоки. Имплантите се
лишувањето од ген го подобрува исходот од зрачењето ка оние со
посто ани (обично од-125 или пал ладиум-103) со тоа што семките се
средно или високо ризично заболување. Употребата на краткорочни (3-4
ставаат во простатата, а дозата на зрачење се доставува со текот на
месеци) неоад уванс и истовремена деприваци а на андрогени се
времето. Во алтернатива наречена брахитерапи а со висока доза (HDR),
препорачува за оние со средноризична болест, додека оние со
семките се ставаат во катетри со шупливи адра и семето (иридиум-192) и
високоризична болест треба да доби ат неоад увантна, истовремена и
катетерите се отстрануваат по краток период на хоспитализаци аи
долготра на ад увантна (24 месеци) лишување од андрогени ( Bolla et al,
изложеност на зрачење. Посто аните импланти имаат помала стапка на
2002; Horwitz et al, 2008; Roach et al, 2003).
доза, но повисока вкупна испорачана доза во споредба со привремените
импланти, кои имаат повисока стапка на доза, но испорачуваат помала
Како и ка РП, мажите кои примаат зрачење може да доживеат
вкупна доза. Зрачењето со надворешен зрак може да се даде на оние со
несакани ефекти, особено оние поврзани со уринарната, цревата и
средно и високоризични карциноми кои примаат тра на брахитерапи а
сексуалната функци а. Повеќето такви несакани ефекти се ограничени во обем.
и рутински им се дава на повеќето со високоризични заболувања кои се
Иако мажите кои се подложени на операци а имаат поголема
подложени на привремена или HDR стапка на брахитерапи а за решавање
веро атност да страдаат од инконтиненци а, мажите кои се подложени
на карличните лимфни азли.
на зрачење имаат поголема веро атност да страдаат од опструктивно или
иритирачко празнење или симптоми на дебелото црево (ургентност,
За разлика од зрачењето со надворешен зрак, се чини дека
зачестеност, ди ареа, хематури а, ректално крварење и тенезми). Иако
недостатокот на андрогени не ги подобрува исходите ка мажите со
вли анието на операци ата врз сексуалната функци а се авува рано
средно заболување кои се лекуваат со терапи а со брахи а. Недостатокот
и може да се подобри со текот на времето, вли анието на зрачењето врз
на андроген често се користи за да се намали простатата пред
сексуалната функци а може да не се забележи 18-24 месеци. Сексуалните
брахитерапи ата за да се олесни поставувањето на семето, иако тоа доаѓа
несакани ефекти може да се влошат со истовремена употреба на лишување
по цена на дополнителни несакани ефекти (Potters et al, 2001). Мажите со
од андрогени, особено ако се користат долгорочно (Wu et al, 2008).
високоризични заболувања кои избираат брахитерапи а добиваат
Долгорочните ризици, како што се стриктура на уретрата, ректуринарна
надворешно зрачење и ад увантна деприваци а на андроген, како што
фистула и зрачење цистит, се невообичаени, но може да бидат доста предизвикувачки за справување.
е опишано за оние кои се управувани само со техники со надворешен зрак.
Постои дво но зголемување на ризикот од ректален карцином и рак на
мочниот меур почнува ќи од 10 години по зрачењето на простатата, иако
Читателите се упатени во Поглав е 26 за подетална дискуси а за
апсолутните ризици од овие невообичаени тумори остануваат ниски
брахитерапи ата ка ракот на простата.
(Bhojani et al, 2010).
Со оглед на ризикот поврзан со терапи ата со зрачење и загриженоста 6. Криохирурги а - Криотерапи ата е подобрена во последниве години
во врска со ефикасноста на намаленото зрачење, има тековни напори да благодарение на техничките иновации, вклучително и подобрените
се балансира ефикасноста на третманот со квалитетот на животот по техники за перкута, експертиза во TRUS, подобрена криотехнолошка
третманот и резултатите при авени од пациентите. логика и подобро разбирање на криобиологи ата.
Студиите го истражуваа вли анието на вари ациите во радиотерапи ата, Замрзнувањето на простатата се врши со употреба на криохируршки
како што е хипофракционирана радиотерапи а (поделување на вкупната уред со повеќе сонди. Повеќекратни сонди со шупливи адра се поставени
доза на зрачење на поголеми дози на третман во пократок временски трансперинеално под TRUS водство. Повеќето хирурзи рутински вршат два
период) и употребата на CyberKnife (висока доза, насочена стереотактична циклуса на замрзнување-одмрзнување ка сите пациенти и ако ледената
радиотерапи а) врз онколошките исходи топка не се протега соодветно на врвот на
простата, криосондите се повлекуваат наназад во врвот и се преземаат Американското здружение за терапевтска радиологи аи
дополнителни циклуси на замрзнување-одмрзнување. Температурата онкологи а (ASTRO) а усвои дефиници ата за три последователни
на работ на ледената топка се движи од 0°C до -2°C, додека за покачувања на серумскиот PSA над надирот. Сепак, ова оттогаш е
вистинското уништување на клетките потребна е температура ко а се изменето за да се подобри неговата специфичност со дефинирање на
движи од -25°C до -50°C. Затоа, вистинското уништување на ткивото се неуспехот како пораст од на малку 2 ng/mL поголем од нивото на
случува неколку милиметри во внатрешноста на работ на ледената надир (дефиници а „Феникс“). Мора да се признае дека овие
топка и не може прецизно да се следи со ултразвучно снимање. дефиниции не се ниту наменети, ниту можат да дозволат споредби
Дво ното замрзнување создава поголема површина на уништување помеѓу пациентите со операци а и зрачење, биде ќи хируршката
на ткивото и теоретски ги доближува работ на ледената топка и работ дефиници а ќе идентификува повторување околу 5 години порано од
на зоната на уништување. Уредот за интрауретрално затоплување го дефиници ата за зрачење (Nielsen et al, 2008). Биохемиски неуспех
минимизира замрзнувањето на уретрата и последователното чистење, може да има променлива природна истори а по каков било вид
со што се минимизира ризикот од тешки уринарни симптоми и/или задржување.
иници ален третман и може да означува локализирана болест,
Со модерните (трета генераци а) системи за криоаблаци а, системска болест или комбинаци а од двете. По секо а форма на
тешките компликации како што се ректуретралните фистули се многу третман, интервал до неуспехот на PSA од <3-6 години и PSADT после
поретки отколку што беа некогаш. Сепак, еректилната дисфункци ае третманот од <3 месеци го ставаат мажот на зголемен ризик за мета-
многу честа по криотерапи ата, повеќе отколку по хирурги а за тази и последователна смртност специфична за рак на простата.
заштеда на нерви или терапи а со зрачење, и поради оваа причина
криотерапи ата не е широко прифатена за примарен третман. Сепак, 2. По радикална простатектоми а - Веро атноста за повторување по
то е често ефикасен за мажи со локално перзистентна/рекурентна РП е поврзана со степенот на рак, патологичкиот стадиум, статусот на
болест потврдена со биопси а по зрачење и може да послужи како маргините и степенот на екстракапсуларно проширување.
соодветен модалитет за фокална терапи а. Повторувањето на ракот е почеста ка оние со
позитивни хируршки маргини, воспоставена екстракапсуларна

екстензи а, инвази а на семенските везикули и болест од висок
7. Фокална терапи а - Ракот на простата има тенденци а да биде степен. За оние пациенти ка кои се развива детектабилно ниво на
инфилтративно заболување, со канцерогени жлезди прошарани со PSA по RP, местото на повторување (локално наспроти далечно) може
нормални, и честопати е мултифокален. Затоа, фокалната терапи а- да се утврди со променлива сигурност, врз основа на интервалот од
третирање само на туморот додека се штедат нормалната простата и операци ата до детектираната концентраци а на PSA, PSADT и
околните структури - е попредизвикувачки отколку за туморите кои селективна употреба на студии за слики. Навистина, веро атноста за
растат како дискретни лезии како што се карциноми на бубрежните клетки. кра на проституционална смртност специфична за рак по повторување
Повеќе модалитети се под истрага за оваа цел - вклучува ќи ограничена на PSA по RP се движи од 1% до 99%, во зависност од Gleason резултатот,
криотерапи а, фокусиран ултра звук со висок интензитет (HIFU), времето до повторување и PSADT (Freedland et al, 2005).
интерстици ална ласерска терапи а, фотодинамичка терапи аи Може да се набљудуваат пациенти со низок ризик (на пример, со долг
други техники. Посто ат неколку предизвици за овие пристапи, интервал до повторување, бавна кинетика на PSA) и/или оние со
особено фактот дека PSA не е сигурен показател за статусот на рак по ограничен животен век, оние со сомневање за локално повторување
фокална аблаци а, така што повторените биопсии по третманот (особено во услови на позитивни маргини) може да имаат корист од
генерално се индицирани. На кра от на краиштата, широко терапи а со зрачење за спасување, а оние со веро атна или
распространето усво ување на фокална терапи а чека завршување документирана далечна болест треба да примаат системска терапи а
на тековните потенци ални испитувања и валидаци а на подобри со недостаток на андрогени. За мажи со болест со висок ризик во време
модалитети за сликање кои моментално се во разво кои ќе ги на радикална простатектоми а, тестот за дешифрирање опишан
идентификуваат - и идеално ќе ги оценат - лезиите на простатата со поголемапогоре
точност.
се покажа дека идентификува подгрупа мажи со многу висок
ризик од рана смртност специфична за рак (Cooperberg et al, 2015).
Б. Рекурентна болест
За такви мажи со висок ризик од повторување, раната
1. Преглед - Значителен бро мажи кои се лекуваат или со операци а идентификаци а и терапи ата за спасување може да го продолжи
или со зрачење за претпоставен клинички локален карцином на преживувањето и да го намали ризикот од прогреси а на метастатска
простата ќе релапсираат, што ќе се рефлектира во детектибилен или болест. Сепак, сè уште не е асно ко може да има корист од
зголемен серумски PSA по третманот, соодветно. Иако посто ано спасувачкиот третман и ко може да умре од други причини пред да
детектирачкиот серумски PSA по операци ата се смета за неуспех, она се развие метастатска болест. За мажи со биохемиско повторување по
што претставува биохемиска инсуфициенци а по зрачењето е примарниот третман, помалку од 20% ќе напредуваат во метастатска
прашање на одредена дебата. Со едно пребро ување, предложени се болест на 15 години од следењето (Boorjian et al, 2011). Терапи ата за
152 различни дефиниции: 53 по операци а и 99 по терапи а со спасување во оваа група би била корисна. Во преостанатата подгрупа
зрачење. AUA а одобри вообичаената хируршка дефиници а за PSA на пациенти, прекумерното откривање на повторување и претераното
0,2 ng/mL со потврдна вредност на PSA > 0,2 ng/mL (Cookson et al, 2007). лекување со спасувачка терапи а ќе ги изложи поединците на ризиците
и морбидитетот од спасувачката терапи а со минимални придобивки. Една сту
дека на малку 15,6% од мажите со биохемиско повторување за 5-10 Тестостеронот, главниот циркулирачки андроген, се произведува од
години по радикалната простатектоми а би биле претерано откриени клетките на Ла диг во тестисите (95%), а помала количина се произведува
и потенци ално непотребно подложени на спасувачка терапи а (Xia et со периферна конверзи а на други стероиди. Слободниот тестостерон
al, 2014). влегува во клетките на простатата и се претвора во дихидротестостерон
(DHT), главниот интрацелуларен андроген.
3. По терапи а со зрачење - Зголеменото ниво на PSA по дефинитивна
DHT се врзува за цитоплазматскиот андроген рецептор, а комплексот се
радиотерапи а е показател за повторување на ракот. За оние кои се
движи до адрото на клетката, каде што а модулира транскрипци ата.
подложени на зрачење и доживуваат биохемиска инсуфициенци а како
што е дефинирано претходно, местото на повторување може да се Недостатокот на андроген може да биде предизвикан на неколку нивоа
по должината на хипофизата-гонадалната оска користе ќи различни
идентификува со употреба на кинетика на PSA, време до неуспех како
методи или средства (Табела 21-2).
што е наведено претходно, биопсии на простата и селективна употреба на слики.
До една третина од пациентите ќе доживеат „отскокнување на ПСА“ по 2. Лутеинизирачки хормон-ослободувачки хормон (LHRH) - Употребата
зрачењето (особено брахитерапи ата), што се дефинира со пораст на
на класа на лекови (LHRH агонисти) овозможи индукци а на лишување
серумскиот PSA проследен со опаѓање. Ваквите пациенти не се изложени
од андроген без орхиектоми а или администраци а на
на зголемен ризик од повторување на ракот, и повторната биопси а на
диетилстилбестрол. Во моментов има четири LHRH агонисти одобрени
простата треба да се одложи ка таквите пациенти.
од FDA за третман на рак на простата: госерелин ацетат, трипторелин
Повеќето пациенти кои не успеваат во терапи ата со зрачење, без оглед
памоат, хистрелин ацетат и леупролид ацетат. Тие може да се доставуваат
на местото на повторување, обично се третираат со недостаток на
со ин ектирање месечно или како депо препарати кои траат 1-6 месеци.
андрогени. Оние со документирано само локално повторување се повеќе
Достапен е и субкутан имплант ко ослободува леупролид ацетат со
се кандидати за спасувачка простатектоми а, криохирурги а или посто ана брзина за 1 година. Ослободен е и антагонист на LHRH од
дополнително зрачење. Сепак, морбидитетот може да биде висок со
втората генераци а (дегареликс). Антагонистите на LHRH го избегнуваат
овие форми на третман, како и ризикот од последователен релапс.
феноменот на „облазување“ поврзан со LHRH агонистите, во кои
серумските концентрации на тестостерон првично се зголемуваат пред
да паднат, но нивната клиничка предност во однос на LHRH агонистите
В. Метастатско заболување
е нецелосно дефинирана.
1. Почетна ендокрина терапи а - Биде ќи смртта поради рак на
простата речиси секогаш го одразува неуспехот да се контролира Во моментов, администраци ата на LHRH агонисти е на честата
метастатичката болест, децениите истражувања се концентрирани на форма на примарна андрогена блокада што се користи во Соединетите
напорите за подобрување на контролата на далечната болест. Повеќето Американски Држави. Орхиектоми ата, некогаш вообичаена, денес се
простатични карциноми првично се зависни од андроген, а огромното изведува многу поретко. Како и LHRH агонистите, естрогените
мнозинство од мажите со метастатски карцином на простата првично постигнуваат кастраци а со повратна инхибици а на хипоталамо-
реагираат на различни форми на лишување од андрогени. хипофизната оска и, можеби, со директна
Табела 21-2. Терапи а со андрогена аблаци а за рак на простата.
Ниво Агент Патот на дозата Доза (mg) Фреквенци а
Хипофизата Диетилстилбестрол Орален 1-3 Дневно

Госерелин Поткожно 3,6-10,8 На секои 1-3 месеци
Леупролид Интрамускулно 7,5-45 50 На секои 1-6 месеци

Хистрелин Поткожно Годишен
Трипторелин Интрамускулно 11,25-22,5 80 На секои 3-6 месеци
Дегареликс Интрамускулно Секо месец
Надбубрежните жлезди Кетоконазол Орален 400 Дневно
Аминоглутетимид Орален 250 Четири пати на ден

Абиратерон Орален 1000 Дневно
Тестисот Орхиектоми а
Клетка на простата Бикалутамид Орален 50 Дневно

Флутамид Орален 250 Три пати на ден
Нилутамид Орален 150 Дневно
Ензалутамид Орален 160 Дневно
Апалутамид Орален 240 Дневно

Даролутамид Орален 600 Двапати дневно
цитотоксичен ефект. Иако се ефикасни, нивната употреба е ограничена не. Дополнително, може да има предност од раната терапи а ка оние
поради зголемениот ризик од негативни кардиоваскуларни и кои немаат радиографски докази за рак, но кои релапсираат по почетната
тромбоемболични ефекти. Трансдермалните естрадиолски препарати терапи а и за кои е откриено дека имаат брзи PSADTs, биде ќи таквите
може да ги избегнат овие ризици и се под активна истрага. пациенти се изложени на голем ризик да разви ат метастатична болест
Поради нивниот брз почеток на де ство, кетоконазол или абиратерон рано и да умрат од нивната болест . Сепак, не е дефиниран прецизен праг
треба да се земат предвид ка пациенти со напреднат карцином на на брзината на PSA или PSA за да укаже на почеток на долгорочен ADT.
простата кои се манифестираат со компреси а на 'рбетниот мозок или
дисеминирана интраваскуларна коагулаци а. Иако тестостеронот е Недостатокот на андрогени не е без значителни несакани ефекти,
главниот циркулирачки андроген, надбубрежната жлезда ги лачи вклучува ќи топли бранови, анеми а, губење на либидото и сексуалната
андрогените дехидроепиандростерон, дехидроепиандрос терон сулфат и функци а, губење на коскената минерална густина, зголемена тежина и
андростендион. Идентификувани се и клетките на ракот на простата да телесните масти и когнитивни промени. Дополнително, забележано е
синтетизираат андрогени директно во услови на терапи а со LHRH агонист, зголемување на вкупниот холестерол, липопротеините со мала и висока
со што се избегнува кастраци ата преку автокрините патишта. густина и серумските триглицериди. Мажите со недостаток на андрогени
Кетоконазолот и абиратеронот а инхибираат биосинтезата на андрогените треба да се следат за такви несакани ефекти биде ќи третманот за
низ телото - во тестисите и надбубрежните жлезди и во клетките на туморот повеќето е лесно достапен. Многу мажи на кои им е ди агностициран рак
(de Bono et al, 2011). на простата страдаат од ниска минерална густина на коските, што може да
Комбинирана андрогенска блокада може да се постигне со се влоши со терапи а со лишување од андрогени. Многу средства може да
комбинирање на антагонист на андроген рецептор (обично бикалу тамид) спречат генерализирано и локализирано губење на коскената маса,
со употреба на агонист на LHRH или орхиектоми а. вклучува ќи додатоци на калциум и витамин Д и, доколку е знача но,
Кога пациентите со метастатски карцином на простата се стратифицирани бифосфонати или RANK-лиганд инхибитор deno sumab. Анеми ата е
во однос на степенот на болеста и статусот на перформанси, оние пациенти обично блага, но може да се третира со рекомбинантен еритропоетин.
со ограничена болест и добар статус на перформанси кои се третираат со Иако посто ат бро ни опции за третман за мажи со топли бранови кои се
комбинирана блокада на андрогени (LHRH агонист и антиандроген агенс) особено проблематични, медроксипрогестерон ацетат (300-400 mg IM
се чини дека преживуваат подолго од оние третирани само со LHRH месечно) е ефикасен третман со ограничени несакани ефекти.
агонист (Craw ford et al, 1989). Сепак, друга студи а ко а а споредува
употребата на антиандроген со и без орхиектоми а не успеа да покаже На кра от на краиштата, повеќето видови на рак на простата ќе се
разлика во преживувањето помеѓу двете раце. прилагодат да преживеат без андрогени, во то момент тие се означени
како „отпорни на кастрат“. Армаментариумот достапен за лекување
(Eisenberger et al, 1998). Мета-анализа на монотерапи а и целосна блокада ментот на напреднат рак на простата во оваа здравствена состо ба се
на андрогени за третман на мажи со напреднат карцином на простата развива многу брзо. Накратко, сега достапните интервенции го вклучуваат
сугерираше дека може да има мала предност за преживување за целосна следново: •
андрогена блокада. Оваа предност мора да се балансира со зголемениот
Престанок на антиандрогена терапи а доколку пациентот бил
ризик од несакани ефекти и трошоци ка оние на комбинирана терапи а
на комбинирана блокада на андрогени
(Lukka et al, 2006), често во текот на неколку години.
•Секундарна хормонална терапи а насочена кон патеката на био-синтеза
на андрогени (кетоконазол, абиратерон)
Времето на почетната ендокрина терапи а ка ракот на простата е
• Антиандрогени од втора генераци а (ензалутамид, апалу тамид,
област на интензивна дебата многу години. Податоците од Кооперативните
даролутамид) кои неконкурентно го врзуваат андрогенскиот рецептор и
студии на администраци ата на ветераните од 1960-тите не покажаа
а спречуваат неговата нуклеарна транслокаци а (Potters et al, 2001;
асна предност за преживување за рана интервенци а со терапи а со
Cookson et al, 2007; Nielsen et al, 2007 година од автотерапи ата)
андрогенска аблаци а ка пациенти со напреднат карцином на простата.
Сепак, рандомизирана студи а од Советот за медицински истражувања дритични клетки подготвувани за препознавање на простатична киселина
ко а рана споредува со одложена ендокрина терапи а ка пациенти со фосфатаза (sipuleucel-T) • Хемотерапи а базирана на таксан (доцетаксел,
напреднат карцином на простата покажа подобрено преживување, како и кабазитаксел) • Терапи а
пониски стапки на компликации (компреси а на кабелот, опструкци а на со радионуклиди насочена кон коски (радиум-223)
уретер, опструкци а на излезот на мочниот меур и патолошки фрактури)
ка пациенти третирани со рана ендокрина терапи а (MRCPCWPIG, 1997).
Интермитентна терапи а, во споредба со континуирана терапи а, може Сите овие средства имаат механизми на де ство што не се преклопуваат
да биде поврзана со подобрен квалитет на живот биде ќи нивоата на и не постои априори причина зошто поединечен пациент не може да
серумскиот тестостерон може да се нормализираат за време на периодите прими повеќекратни курсеви од нив. Сепак, не посто ат податоци за да се
на терапи а (Hussain et al, 2013). води оптимално секвенционирање на овие стратегии. Згора на тоа,
Ка пациенти кои се подложени на РП и за кои е откриено дека имаат трошоците за скапите нови третмани се акумулираат многу брзо, и постои
зафатеност на лимфните азли, раната ендокрина терапи а, исто така, асна потреба за многу подобра индивидуална примена на третманот
резултираше со дефинитивна предност за преживување (Messing et al, врз основа на биомаркери и други пред-диктори на одговор кои
2006). Повеќето би се согласиле дека лишувањето од андроген треба да се моментално се во разво . На пример, туморите поттикнати од BRCA2 и
воведе ка поврзаните мутации може да одговорат

сите оние со метастатска болест, без разлика дали се симптоматски или
особено добро за инхибиторите на PARP или хемотерапи ата Bishoff JT et al: Прогностичка корисност на резултатот за прогреси а на клеточниот
базирана на платина (Pritchard et al, 2016). циклус генериран од биопси а ка мажи третирани со простатектоми а. J
Urol 2014; 192 (2): 409-414 (doi: 10.1016/j.juro.2014.02.003).
Читателите се упатени во Поглав е 25 за детална дискуси а за
Bolla M et al: Долгорочни резултати со непосреден притисок на андроген и
терапи ата за хормонски отпорен рак на простата.
надворешно зрачење ка пациенти со локално напреднат карцином на
Евалуаци ата и управувањето со ракот на простата драматично
простата (ЕОРТЦ студи а): Домашено испитување спроведено во фаза III.
еволуираше во текот на изминатата децени а. Растечкиот консензус Lancet 2002; 360 (9327): 103-108 (doi: 10.1016/ S0140-6736[02]09408-4).
поддржува активен надзор за повеќето мажи со нискоризични
заболувања и агресивна, честопати мултимодална, стратеги а за Boorjian SA et al: Долгорочен ризик од клиничка прогреси а по биохемиско
оние со висок ризик болест. Иднината ќе види зголемена повторување по радикална простатектоми а: Вли анието на времето од
персонализаци а на овие менаџерски одлуки во однос и на времето операци а до повторување. Eur Urol 2011; 59 (6): 893-899 (doi: 10.1016/
j.eururo.2011.02.026).
и на интензитетот на интервенциите, со дво ни цели за дополнително
намалување на морбидитетот и морталитетот од болеста и Brajtbord JS et al: Скор CAPRA на 10 години: Современи перспективи и анализа на
придружните студии. Eur Urol 2017; 71 (5): 705-709 (doi: 10.1016/j.eururo.2016.08.065).
минимизирање на вли анието врз ди агнозата и третманот врз квалитетот на животот на мажите.
Bruner DW et al: Квалитет на живот ка пациенти со нискоризичен карцином на

простата третирани со хипофракционирана наспроти конвенционална
радиотерапи а: рандомизирано клиничко испитување од фаза 3. JAMA Oncol
Ackerstaff E et al: Откривање на зголемени соединени а на холин со
февруари 2019:1–7 (doi: 10.1001/jamaoncol.2018.6752).
спектроскопи а на протонска нуклеарна магнетна резонанца последователно
на малигната трансформаци а на човечките епителни клетки на простатата. Carter HB et al: Рано откривање на рак на простата: Упатство за AUA.
Cancer Res 2001; 61 (9): 3599-3603. J Urol 2013; 190 (2): 419-426 (doi: 10.1016/j.juro.2013.04.119).
Afnan J, Tempany CM: Ажурирање за снимање на простата. Urol Clin North Am 2010; Catalona WJ et al: Употреба на процентот на слободен антиген специфичен за
37 (1): 23-25; содржина (doi: 10.1016/j. ucl.2009.11.009). простата за подобрување на диференци аци ата на ракот на простата од
бенигната болест на простатата: Проспективно мултицентрично клиничко
испитување. JAMA 1998; 279 (19): 1542-1547.
Ахмед ХУ и сор.: Ди агностичка точност на мултипараметриска МРИ и ТРУС
биопси а ка рак на простата (ПРОМИС): Потврдна студи а за спарено вали Чен РЦ и сор.: Активен надзор за управување со локален карцином на простата
датира. Лансет 2017: 1–8 (doi: 10.1016/ S0140-6736[16]32401-1). (насоки за нега на рак Онтарио): Американско здружение за клиничка
онкологи а Упатство за клиничка пракса Одобрување. J Clin Oncol 2016; 34
(18): 2182-2190 (doi: 10.1200/ JCO.2015.65.7759).
Allaf ME et al: Анатомски степен на дисекци а на лимфните азли: Вли ание врз
мажи со клинички локализиран рак на простата. J Urol 2004; 172 (5 Pt 1):
1840-1844. Cookson MS et al: Вари аци а во дефиници ата за биохемиско повторување
ка пациенти третирани за локализиран рак на простата: Извешта на

Andriole GL et al: Ефект на дутастерид врз ризикот од рак на простата. New Engl J
Панелот за ажурирање на локален карцином на простата на Американската
Med 2010; 362 (13): 1192-1202 (doi: 10.1056/ NEJMoa0908127).
уролошка асоци аци а и препораки за стандард во известувањето за
хируршки исходи. J Urol 2007; 177 (2): 540-545 (doi: 10.1016/j.juro.2006.10.097).
Andriole GL et al: Смртноста е резултат од рандомизирана студи а за скрининг на
рак на простата. New Engl J Med 2009; 360 (13): 1310-1319 (doi: 10.1056/
NEJMoa0810696). Cooperberg MR et al: Проценка на ризикот за метастаза на рак на простата и
смртност за време на ди агнозата. J Natl Cancer Inst 2009; 101 (12): 878-887 (doi:
Auffenberg GB et al: Вари ации на ниво на пракса наспроти лекар во употребата
10.1093/jnci/djp122).
на активен надзор за мажи со низок ризик од рак на простата. JAMA Surg
Куперберг МР, Керол ПР: Трендови во управувањето со пациенти со локализиран
2017;152(10):978–982 (doi: 10.1001/jamasurg.2017.1586).
рак на простата, 1990-2013 година. JAMA 2015; 314 (1): 80–82 (doi: 10.1001/
Bach-Gansmo T et al: Повеќестрано искуство за безбедноста, стапката на откривање
jama.2015.6036).
и ди агностичките перформанси на позитронска емисиона томографи а/
Cooperberg MR et al: Комбинирана вредност на потврдени алатки за стратификаци а
слика со комп утеризирана томографи а на флуцикловин (18F) во стадиумот
на клинички и геномски ризик за предвидување на смртноста од рак на
на биохемиски рекурентен карцином на простата. J Urol 2017; 197 (3 Pt 1):
простата во група со висок ризик за простатектоми а. Eur Urol 2015; 67 (2):
676-683 (doi: 10.1016/j.juro.2016.09.117).
326-333 (doi: 10.1016/j.eururo.2014.05.039).
Bader P et al: Прогреси а на болеста и преживување на пациенти со позитивни
Cooperberg MR et al: Разновидниот геномски пе заж на клинички низок ризик рак
лимфни азли по радикална простатектоми а. Дали има шанса за излекување?
J Urol 2003; 169 (3): 849-854 (doi: 10.1097/01. ju.0000049032.38743.c7). на простата. Eur Urol 2018; 74 (4): 444-452 (doi: 10.1016/j.eururo.2018.05.014).
Cooperberg MR et al: Резултатот CAPRA-S. Рак 2011; 117 (22):

Bañez LL et al: хемодилуци а во плазмата поврзана со дебелина и концентраци а
5039–5046 (doi: 10.1002/cncr.26169).
на PSA ка мажи со рак на простата. JAMA 2007; 298 (19): 2275-2280 (doi: 10.1001/
jama.298.19.2275). Cooperberg MR et al: Оценката за проценка на ризикот од рак на простата (CAPRA)
на UCSF: Директен и сигурен предоперативен предиктор за повторување на
Bhojani N et al: Стапката на секундарни малигни тумори по радикална
болеста по радикална про-тактектоми а. J Urol 2005;173(6):1938–1942 (doi:
простатектоми а наспроти терапи а со надворешно зрачење за локален
10.1097/01. ju.0000158155.33890.e7).
карцином на простата: Студи а заснована на популаци а на 17.845 пациенти.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(2):342–348 (doi: 10.1016/j. ijrobp.2009.02.011).
Cooperberg MR et al: Примарни третмани за клинички локализиран рак на простата:
Сеопфатна животна анализа на трошоците и корисноста. BJU Int 2012; 111 (3):
Bill-Axelson A et al: Радикална простатектоми а или внимателно чекање ка рак
437-450 (doi: 10.1111/j.1464-410X .2012.11597.x).
на простата - 29-годишно следење. New Engl J Med 2018; 379 (24): 2319-2329 (doi:
10.1056/NEJMoa1807801).
Cooperberg MR et al: Компаративни исходи на смртност прилагодени на ризик Freedland SJ et al: Прогностичка корисност на резултатот за прогреси а на
по примарна хирурги а, радиотерапи а или лишување од андрогени клеточниот циклус ка мажи со рак на простата по примарна терапи а
има за локализиран рак на простата. Рак 2010; 116 (22): 5226-5234 (doi: со надворешен зрак. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86(5):848–853 (doi:
10.1002/cncr.25456). 10.1016/j.ijrobp.2013.04.043).
Куперберг МР: Проценка на ризикот од рак на простата: Избор на на остриот Freedland SJ et al: Ризик од смртност специфична за рак на простата по
алат во бараката. Рак 2008; 113 (11): 3062-3066 (doi: 10.1002/cncr.23920). биохемиско повторување по радикална простатектоми а. JAMA 2005; 294
(4): 433-439 (doi: 10.1001/jama.294.4.433).
Crawford ED et al: Контролирано испитување на леупролид со и без флутамид Giri VN et al: Улога на генетско тестирање за наследен ризик од рак на простата:
ка карцином на простата. New Engl J Med 1989; 321 (7): 419-424 (doi: Консензус за рак на простата во Филаделфи а 2017 година.
10.1056/NEJM198908173210702).
Кален Ј и сор.: 17-ген геномски резултат на простата базиран на биопси а Greer MD et al: Точност и согласност на PIRADSv2 за простичен карцином
предвидува повторување по радикална простатектоми а и неповолна mpMRI: Студи а со повеќе читатели. J Magn Reson Imaging 2017; 45 (2): 579–
хируршка патологи а ка расно разновидна популаци а на мажи со 585 (doi: 10.1002/jmri.25372).
клинички низок и среден ризик на рак на простата. Eur Urol 2015; 68 (1): Groskopf J et al: APTIMA PCA3 молекуларен тест на урина: разво на метод за
123-131 (doi: 10.1016/j.eururo.2014.11.030). помош во ди агнозата на рак на простата. Clin Chem 2006;52(6):1089-1095
Cuzick J et al: Валидаци а на резултатот за прогреси а на клеточниот циклус (doi: 10.1373/clinchem.2005.063289).
на РНК за предвидување на смрт од рак на простата во група со иглена Haese A et al: Клиничка корист на PCA3 анализата на урина ка европски
биопси а на возраст од конзервативно маж. Br J Cancer 2015; 113 (3): мажи закажани за повторна биопси а. Eur Urol 2008; 54 (5): 1081-1088 (doi:
382-389 (doi: 10.1038/bjc.2015.223). 10.1016/j.eururo.2008.06.071).
Cuzick J et al: Прогностичка вредност на потпис на изразување на РНК добиен Hamdy FC et al: 10-годишни резултати по мониторинг, операци а или
од гените за пролифераци а на клеточниот циклус ка пациенти со рак радиотерапи а за локализиран рак на простата. New Engl J Med
на протеин: Ретроспективна студи а. Lancet Oncol 2011; 12 (3): 245-255 (doi: 2016;375(15):1415–1424 (doi: 10.1056/NEJMoa1606220).
10.1016 / S1470-2045 [10] 70295-3).
Haseebuddin M et al: 11C-ацетат PET/CT пред радикална томи а на простатек:
D'Amico AV: Биохемиски исход по терапи а со надворешно зрачење со или Нодална фаза и предвидување неуспех на третманот. J Nucl Med 2013; 54
без терапи а за супреси а на андрогени за клинички локализиран рак на (5): 699-706 (doi: 10.2967/jnumed.112.111153).
простата. JAMA 2000; 284 (10): 1280-1283 (doi: 10.1001/jama.284.10.1280).
Herlemann A et al: 68Ga-PSMA позитронска емисиона томографи а/
комп утеризирана томографи а обезбедува прецизно стадиумирање на
Daouacher G et al: Лапароскопска продолжена дисекци а на карличните регионите на лимфните азли пред дисекци а на лимфните азли ка
лимфни азли (LN) како валидаци а на перформансите на [(11) C]-ацетат пациенти со рак на простата. Eur Urol 2016; 70 (4): 553-557 (doi: 10.1016/j.
позитронска емисиона томографи а/комп утерска томографи а во euro.2015.12.051).
откривање на метастази на LN ка професионален карцином со среден
Hessels D et al: Откривањето на TMPRSS2-ERG фузи а транскрипти и рак на
и висок ризик . BJU Int 2016; 118 (1): 77-83 (doi: 10.1111/bju.13202). de Bono
простата антиген 3 во уринарните седименти може да а подобри
JS et al: Abiraterone и зголемено преживување ка метастатски рак на простата. ди агнозата на рак на простата. Clin Cancer Res 2007; 13 (17): 5103-5108
New Engl J Med 2011;364(21):1995–2005 (doi: 10.1056/NEJMoa1014618). (doi: 10.1158/1078-0432.CCR-07-0700).
Horwitz EM et al: Десетгодишно следење на протокол на група за онколошка

Draisma G et al: Водечко време и предди агноза при скрининг на антиген терапи а со зрачење 92-02: Фаза III испитување за времетраењето на
специфичен за простата: Важност на методите и контекстот. J Natl Cancer елективното лишување од андроген ка локално напреднат рак на
Inst 2009; 101 (6): 374-383 (doi: 10.1093/jnci/djp001). простата. J Clin Oncol 2008; 26 (15): 2497-2504 (doi: 10.1200/JCO.2007.14.9021).
Eisenberger MA et al: Билатерална орхиектоми а со или без флутамид за Hsu CC et al: Постоперативна терапи а со зрачење за пациенти со висок
метастатски рак на простата. New Engl J Med 1998;339(15):1036–1042 (doi: ризик од повторување по радикална простатектоми а: Дали времето е
10.1056/NEJM199810083391504). важно? BJU Int 2015; 116 (5): 713-720 (doi: 10.1111/bju.13043).
Epstein JI et al: Современ систем за оценување на рак на простата: Потврдена Hugosson J et al: Смртноста е резултат од рандомизираната студи а за
алтернатива на Gleason Score. Eur Urol 2016; 69 (3): 428-435 (doi: 10.1016/
скрининг на рак на простата базирана на население во Гетеборг. Lancet
j.eururo.2015.06.046). Oncol 2010; 11 (8): 725-732 (doi: 10.1016 / S1470-2045 [10] 70146-7).
Erho N et al: Откривање и валидаци а на геномски класификатор на рак на Hussain M et al: Интермитентна наспроти континуирана деприваци а на
простата ко предвидува рана метастаза по радикална про-тактектоми а. андроген ка рак на простата. New Engl J Med 2013;368(14):1314–1325 (doi:
PLoS ONE 2013; 8 (6): e66855 (doi: 10.1371/журнал. поне.0066855). 10.1056/NEJMoa1212299).
Jahn JL et al: Високата преваленца на неди агностициран рак на простата при

Etzioni R et al: Повторно разгледана загатка за рак на простата. Рак 2012; 118 обдукци а: Импликации за епидемиологи а и третман на рак на простата
(23): 5955-5963 (doi: 10.1002/cncr.27594). во ерата на специфичен антиген на простатата. Int J Cancer 2015; 137 (12):
Etzioni R et al: Предди агноза поради скрининг на антиген специфичен за 2795-2802 (doi: 10.1002/ijc.29408).
простата: Лекции од трендовите на инциденца на рак на простата во САД. Johansson JE et al: Природна истори а на ран, локализиран рак на простата.
J Natl Cancer Inst 2002; 94 (13): 981-990 (doi: 10.1093/jnci/94.13.981). JAMA 2004; 291 (22): 2713-2719 (doi: 10.1001/jama.291.22.2713).
Ficarra V et al: Систематски преглед и мета-анализа на студии кои известуваат Jones JS et al: Заситена биопси а на простата со перипростатски блок може да
за стапки на моќ по радикална простатектоми а со помош на робот. Eur се изврши во канцелари а. J Urol 2002; 168 (5): 2108-2110 (doi:
Urol 2012a;62(3):418–430 (doi: 10.1016/j.eururo.2012.05.046). 10.1097/01.ju.0000032367.13879.80).
Ficarra V et al: Систематски преглед и мета-анализа на студии кои известуваат Карнес РЈ и сор.: Разво и валидаци а на геномски потпис на рак на простата
за обновување на уринарната континенци а по радикал простатектоми а што предвидува ран одговор на третман на АДТ по радикална
со помош на робот. Eur Urol 2012b;62(3):405–417 (doi: 10.1016/j. простатектоми а. Clin Cancer Res 2018; 24 (16): 3908-3916 (doi:
euro.2012.05.045). 10.1158/1078-0432.CCR-17-2745).
Kasivisvanathan V et al: MRI-таргетирана или стандардна биопси а за Лоеб С, Рос АЕ: Геномско тестирање за локализиран рак на простата: Каде да одиме
професионална ди агноза на рак. New Engl J Med 2018;378(19):1767–1777 (doi: од тука? Curr Opin Urol 2017; 27 (5): 495–499 (doi: 10.1097/MOU.0000000000000419).
10.1056/NEJMoa1801993).
Kattan MW et al: Советување мажи со рак на простата: Номограм за предвидување Lughezzani G et al: Споредба од глава до глава на трите на често користени
на присуството на мали, умерено различни, ограничени тумори. J Urol 2003; предоперативни модели за предвидување на биохемиско повторување по
170 (5): 1792-1797 (doi: 10.1097/01.ju.0000091806.70171.41). радикална простатектоми а. Eur Urol 2010; 57 (4): 562-568 (doi: 10.1016/
j.eururo.2009.12.003).
Кели СП и сор.: Трендови во инциденцата на фатален рак на простата во Лука Х и сор: Максимална блокада на андрогени за третман на метастатски рак на
Соединетите држави по раса. Eur Urol 2017; 71 (2): 195–201 (doi: 10.1016/ простата - систематски преглед. Curr Oncol 2006; 13 (3): 81-93.
j.eururo.2016.05.011).
Kenfield SA et al: Дополнување на селен и смртност од рак на простата. J Natl Cancer Лу-Јао ГЛ и сор.: Резултати од локализиран рак на простата по конзервативно
Inst 2015; 107 (1): 360 (doi: 10.1093/jnci/ dju360). управување. JAMA 2009; 302 (11): 1202-1209 (doi: 10.1001/jama.2009.1348).
Kishan AU et al: Долгорочни исходи од стереотактична радиотерапи а на телото Makarov DV et al: Ажуриран номограм за предвидување на патолошката фаза на
за рак на простата со низок и среден ризик. JAMA Network Open 2019; 2 (2): рак на простата дадено ниво на антиген специфично за простата, клиничка
e188006 (doi: 10.1001/jamanetworkopen .2018.8006). фаза и биопси а Глисон резултат (Партин табели) врз основа на случаи од
2000 до 2005 година. Урологи а 2007;69(6):1095 –1101 (doi: 10.1016/j.
Klein EA et al: Анализа од 17 гени за да се предвиди агресивноста на ракот на урологи а.2007.03.042).
простата во контекст на хетерогеноста на степенот на Глисон, мултифокалноста МекКернан Ј и сор.: Нова анализа за експресивност на генот на егзосом на урина
на туморот и земање примероци од биопси а. Eur Urol 2014; 66 (3): 550-560 за да се предвиди висококвалитетен рак на простата при почетната биопси а.
(doi: 10.1016/j.eururo.2014.05.004). JAMA Oncol 2016;2(7):882–889 (doi: 10.1001/jamaoncol.2016.0097).
Klotz L et al: Студи а за активна надзорна магнетна резонанца (ASIST): Резултати Meng MV et al: Употребата на биопсиите на апикалниот преден рог ка простатата
од рандомизирано мултицентрично проспективно испитување. откривање на рак. Урол Онкол 2003; 21 (5): 361-365.
Eur Urol 2018:1–10 (doi: 10.1016/j.eururo.2018.06.025). Месинг ЕМ и сор: Непосреден наспроти одложен третман за лишување од
Klotz L et al: Долгорочно следење на голема група активен надзор на пациенти со андрогени ка пациенти со азол-позитивен карцином на простата по рачна
рак на простата. J Clin Oncol 2015; 33 (3): 272-277 (doi: 10.1200/JCO.2014.55.1192). простатектоми а и карлична лимфаденектоми а. Lancet Oncol 2006; 7 (6):
472-479 (doi: 10.1016/S1470-2045[06]70700-8).
Kramer BS et al: Употреба на инхибитори на 5α-редуктаза за хемопревенци а за MRCPWPIG (Група на истражувачи од работната група за рак на простата на
цер на простата: Американско здружение за клиничка онкологи а/Американско Советот за медицински истражувања): Непосреден наспроти одложен третман
здружение за урологи а 2008 Лини а за водич за клиничка пракса. J Urol за напреднат рак на простата: Првични резултати од испитувањето на Советот
2009; 181 (4): 1642-1657. за медицински истражувања. Работната група на истражувачи на Советот за
Lalonde E et al: Преведување на прогностичка геномска класификаци а на ДНК медицински истражувања за рак на простата. Br J Urol 1997; 79 (2): 235-246.
во клиниката: Ретроспективна валидаци а ка 563 локализирани тумори на Narod SA et al: Фузи а во семе ството на гените ETS и рак на простата.
простата. Eur Urol 2017; 72 (1): 22-31 (doi: 10.1016/j. euro.2016.10.013). Br J Cancer 2008; 99 (6): 847-851 (doi: 10.1038/sj.bjc.6604558).
Nguyen PL et al: Употреба на геномски класификатор базиран на биопси а за

Lange D et al: Бактериска сепса по биопси а на простата - нова перспектива. предвидување на далечни метастази по дефинитивно зрачење и краток тек на
Урологи а 2009; 74 (6): 1200-1205 (doi: 10.1016/j.урологи а .2009.07.1222). ADT за среден и високоризичен карцином на простата. Рак на прост Простат
Дис ануари 2017 година (doi: 10.1038/ pcan.2016.58).
Lawton CA et al: Ажурирање на фазата III испитување кое а споредува целата

карлична само радиотерапи а со простата и неоад увантна со ад увантна Nielsen ME et al: Дали е можно да се спореди преживувањето без повторување на
целосна супреси а на андрогени: Ажурирана анализа на RTOG 94-13, со акцент PSA по операци ата и радиотерапи ата користе ќи го ревидираниот ASTRO
на неочекувани интеракции на хормон/зрачење. Radiat Oncol Biol 2007;69(3):646– критериум – „надир + 2“? Урологи а 2008;72(2):389-293; дискуси а 394–395
655 (doi: 10.1016/j. ijrobp.2007.04.003). (doi: 10.1016/j.urology.2007.10.053).
Nordström T et al: Споредба помеѓу четири-каликреинскиот панел и здравствениот

Leapman MS et al: Примена на прогностички систем за групирање Gleason Grade индекс на простата за предвидување на рак на простата. Eur Urol 2015; 68 (1):
за да се проценат далечните резултати од рак на простата. Eur Urol 2017; 71 (5): 139–146 (doi: 10.1016/j.eururo.2014.08.010).
750-759 (doi: 10.1016/j.eururo.2016.11.032). Odewole OA et al: Рекурентно откривање на рак на простата со анти 3-[18F] FACBC
Leapman MS et al: Клиничка корист на биомаркери ка локализиран простичен PET/CT: Споредба со КТ. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016; 43 (10): 1773-1783 (doi:
карцином. Curr Oncol Rep април 2016:1–10 (doi: 10.1007/ s11912-016-0513-1). 10.1007/ s00259-016-3383-8).
Lin DW et al: Идентификаци а на мажи со низок ризик потврден со биопси а рак Okudaira H et al: Акумулаци а на транс-1-амино-3-[(18)F]флуоро
на простата како кандидати за активен надзор. Urol Oncol 2018;36(6):310.e7-310.e13 циклобутанкарбоксилна киселина во рак на простата поради експреси а на
(doi: 10.1016/j.urolonc.2018.03.011). аминокиселински транспортери индуцирана од андроген. Mol Imaging Biol
Lippman SM et al: Ефектот на селенот и витаминот Е врз ризикот од рак на простата 2014; 16 (6): 756-764 (doi: 10.1007/s11307-014-0756-x).
и други видови на рак: Испитување за превенци а на рак на селен и витамин Palvolgyi R et al: Прекумерна употреба на скенирање на коски при стадиум на рак
Е (SELECT). JAMA 2009; 301 (1): 39–51 (doi: 10.1001/jama.2008.864). на простата: Анализа на група за прашања на ветераните. Урологи а 2011; 77
(6): 1330-1336 (doi: 10.1016/j.urology.2010.12.083).
Loeb S et al: Прифаќање на активен надзор за рак на простата со многу низок ризик Pinsky PF et al: Проширени резултати на смртност за скрининг за рак на простата
во Шведска. JAMA Oncol 2017;3(10):1393–1396 (doi: 10.1001/ jamaoncol.2016.3600). во испитувањето PLCO со просечно следење од 15 години.
Рак 2017; 123 (4): 592-599 (doi: 10.1002/cncr.30474).
Potters L et al: Потенци а по тра на брахитерапи а на простата за локализиран Теорет MR et al: Ризиците и придобивките од инхибиторите на 5α-редуктаза за
рак на простата. Radiat Oncol Biol 2001; 50 (5): 1235-1242. превенци а од рак на простата. New Engl J Med 2011; 365 (2): 97-99 (doi: 10.1056/
Poulsen MH et al: Метастази на 'рбетот ка рак на простата: Споредба на NEJMp1106783).
сцинтиграфи а на целото тело на технециум-99m-MDP, [18F] холин Thompson I et al: Упатство за управување со клинички локален карцином на
позитронска емисиона томографи а (ПЕТ)/комп утерска томог-рафи а (КТ) простата: ажурирање од 2007 година. J Urol 2007; 177 (6): 2106-2131 (doi: 10.1016/
и [18F]NaF ПЕТ/КТ. BJU Int 2014; 114 (6): 818–823 (doi: 10.1111/bju.12599). j.juro.2007.03.003).
Thompson IM et al: Долгорочно преживување на учесниците во испитувањето за

Preston MA et al: Основно ниво на антиген специфично за простата ка средовечни превенци а на рак на простата. New Engl J Med 2013; 369 (7): 603-610 (doi:
години и агресивен рак на простата ка црни мажи. Eur Urol 2018:1–9 (doi: 10.1056/NEJMoa1215932).
10.1016/j.eururo.2018.08.032). Thompson IM et al: Превенци а на рак на простата со финастерид: американска/
Pritchard CC et al: Наследни генски мутации за поправка на ДНК ка мажи со европска перспектива. Еур Урол 2003; 44 (6): 650-655.
метастатски рак на простата. New Engl J Med 2016; 375 (5): 443-453 (doi: 10.1056/ Thompson IM et al: Ад увантна радиотерапи а за патолошки T3N0M0 карцином
NEJMoa1603144).
на простата значително го намалува ризикот од метастази и го подобрува
Quigley DA et al: Геномски белези и структурни вари ации во метастатски рак на преживувањето: Долгорочно следење на случаен клинички тест. J Urol 2009;
простата. Cell 2018; 174 (3): 758-769, e759 (doi: 10.1016/j.cell.2018.06.039). 181 (3): 956-962 (doi: 10.1016/j. juro.2008.11.032).
Reese AC et al: Минимално вли ание на клиничката фаза врз прогнозата на рак Tosoian JJ et al: Прогностичка корисност на резултатот за прогреси а на клеточниот
на простата ка современите пациенти со клинички локализирана болест. J циклус добиен од биопси а ка пациенти со нискоризична Национална
Urol 2010; 184 (1): 114-119 (doi: 10.1016/j. juro.2010.03.025). сеопфатна мрежа за рак на простата кои се подложени на радикална
простатектоми а: Импликации за упатства за третман. BJU Int 2017; 120 (6):
Rider JR et al: Фреквенци а на е акулаци а и ризик од рак на простата: 808-814 (doi: 10.1111/bju.13911).
Ажурирани резултати со дополнителна децени а на следење. Eur Urol 2016; Tosoian JJ et al: Среднорочни и долгорочни резултати од проспективна програма
70 (6): 974–982 (doi: 10.1016/j.eururo.2016.03.027). за активен надзор за професионален карцином со поволен ризик. J Clin Oncol
2015; 33 (30): 3379-3385 (doi: 10.1200/ JCO.2015.62.5764).
Роуч М и сор: Фаза III испитување споредува ќи а радиотерапи ата само со
цела карлица наспроти простата и неоад увантна наспроти ад увантна
комбинирана андрогена супреси а: Онколошка група за терапи а со зрачење Tran GN et al: Магнетна резонанца-ултразвучна фузи а биопси а за време на
9413. J Clin Oncol 2003; 21 (10): 1904-1910 / Ј. .2003 година.05.004). активен надзор на рак на простата. Eur Urol 2016:1–7 (doi: 10.1016/
j.eururo.2016.08.023).
Рос АЕ и други: Геномиката базирана на ткиво а зголемува стратификаци ата Цодиков А и други: Дали ракот на простата се разликува ка црните мажи?
на ризикот по простатектоми а во група природна истори а на мажи со Одговори од 3 модели на природна истори а. Рак 2017; 123 (12): 2312-2319
среден и висок ризик. Eur Urol 2016; 69 (1): 157-165 (doi: 10.1016/j. (doi: 10.1002/cncr.30687).
euro.2015.05.042).
Цодиков А и сор.: Усогласување на ефектите од скринингот врз смртноста од рак
Schiavina R et al: Предоперативното стадиумирање со 11C-холин PET/CT е соодветно на простата во испитувањата ERSPC и PLCO. Ann Intern Med 2017; 167 (7): 449
прецизно ка пациенти со многу ризичен карцином на простата. Clin (doi: 10,7326 / M16-2586).
Genitourin Cancer 2018;16(4):305-312, e1 (doi: 10.1016/j.clgc.2018.05.010).
Ван Несте Л и сор.: Откривање на висококвалитетен рак на простата со користење
на ризичен резултат заснован на уринарен молекуларен биомаркер. Eur Urol
Schroder FH et al: Скрининг и смртност од рак на простата: Резултати од Европската 2016:1–9 (doi: 10.1016/j.eururo.2016.04.012).
рандомизирана студи а за скрининг за рак на простата (ERSPC) на 13 години Verma S et al: MRI на простата и 3D MR спектроскопи а: Како го правиме тоа. Am
следење. Lancet 2014; 384 (9959): 2027-2035 (doi: 10.1016/S0140-6736[14]60525-0). J Roentgenol 2010;194(6):1414–1426 (doi: 10.2214/ AJR.10.4312).
Shariat SF et al: Ажуриран каталог на алатки за предвидување на рак на простата. Vickers A et al: Тоа не е она што го правите, туку начинот на ко го правите тоа:
Рак 2008; 113 (11): 3075-3099 (doi: 10.1002/cncr.23908).
Пет златни правила за трансформирање на скринингот на специфичниот
Siegel RL et al: Cancer Statistics, 2019. CA Cancer J Clin 2019;69(1): 734 (doi: 10.3322/ антиген за простата. Eur Urol 2014a;66(2):188–190 (doi: 10.1016/j.eururo.2013.12.049).
caac.21551). Vickers A et al: Контрола на ракот и функционални исходи по радикална
Sonn GA et al: Толкувањето на магнетната резонанца на простатата значително се простатектоми а како маркери за хируршки квалитет: Анализа на
разликува ка радиолози. Eur Urol Focus декември 2017 година (doi: 10.1016/ хетерогеноста помеѓу хирурзите во еден центар за рак. Eur Urol 2011; 59 (3):
j.euf.2017.11.010). 317-322 (doi: 10.1016/j.eururo.2010.10.045).
Stephenson AJ et al: Постоперативна номограма ко а а предвидува 10-годишната Vickers AJ et al: Едноставна шема за информирано донесување одлуки за скрининг
веро атност за повторување на ракот на простата по радикална за рак на простата. Ann Intern Med 2014b; 161 (6): 441-442 (doi: 10,7326 /
простатектоми а. J Clin Oncol 2005; 23 (28): 7005-7012 (doi: 10.1200/ M14-0151).
JCO.2005.01.867).
Vickers AJ et al: Емпириска евалуаци а на упатствата за брзината на специфичен
Stephenson AJ et al: Предвидување на исходот од терапи а со зрачење за антиген на простатата при откривање на рак на простата. J Natl Cancer Inst
спасување за рекурентен рак на простата по радикална простатектоми а. J 2011; 103 (6): 462-469 (doi: 10.1093/jnci/djr028).
Clin Oncol 2007; 25 (15): 2035-2041 (doi: 10.1200/ JCO.2006.08.9607). Vickers AJ et al: Стратеги а за откривање на рак на простата заснована на врската
помеѓу специфичниот антиген на простатата на возраст од 40-55 години и
Tewari A et al: Позитивна хируршка граница и периоперативна компликаци а долгорочниот ризик од метастази: Студи а за контрола на случа . Br Med J
стапки на примарни хируршки третмани за рак на простата: систематски 2013; 346 (5): f2023 (doi: 10.1136/bmj.f2023).
преглед и мета-анализа споредува ќи а ретропубичната, лапа роскопската Vidal AC, Freedland SJ: Дебелина и рак на простата: фокусирано ажурирање на
и роботската простатектоми а. Eur Urol 2012; 62 (1): 1–15 (doi: 10.1016/ активниот надзор, расата и молекуларната подтипизаци а. Eur Urol 2017; 72
j.eururo.2012.02.029). (1): 78–83 (doi: 10.1016/j.eururo.2016.10.011).
Vinsensia M et al: 68Ga-PSMA PET/CT и волуметриска морфологи а на ПЕТ- Wu AK et al: Квалитет на живот поврзан со здрав ето ка пациенти третирани
позитивни лимфни азли стратификувани со туморска диференци аци а со мултимодална терапи а за рак на простата. Ј Урол 2008; 180 (6):
на рак на простата. J Nucl Med 2017; 58 (12): 1949-1955 (doi: 10.2967/ 2415-2422; дискуси а 2422 (doi: 10.1016/j.juro.2008.08.015).
jnumed.116.185033). Xia J et al: Претерано откривање на повторување по радикална томи а на
Wallis CJD et al: Хирурги а наспроти радиотерапи а за клинички локализиран простатек: проценки врз основа на карактеристиките на пациентот и
рак на простата: систематски преглед и мета-анализа. Eur Urol 2016; 70 (1): туморот. Clin Cancer Res 2014; 20 (20): 5302-5310 (doi: 10.1158/1078-0432.
21–30 (doi: 10.1016/j.eururo.2015.11.010). CCR-13-3366).
Wegelin O et al: Идното испитување: Мултицентрично рандомизирано Yoshii Y et al: Метаболизам на ацетат/ацетил-CoA поврзан со синтеза на масни
контролирано испитување на целните техники на биопси а засновани киселини за рак: Преглед и примена. Cancer Lett 2015; 356 (2 Pt A): 211-216
на снимање со магнетна резонанца во ди агнозата на рак на простата (doi: 10.1016/j.canlet.2014.02.019).
ка пациенти со претходни негативни биопсии. Eur Urol декември 2018 Zelefsky MJ et al: Метастази по радикална простатектоми а или радиотерапи а
година (doi: 10.1016/j. euro.2018.11.040). со надворешен зрак за пациенти со клинички локализиран рак на простата:
Wegelin O et al: Споредување на три различни техники за биопсии на простата Споредба на клинички групи приспособени за мешавина на случаи. J Clin
насочени кон магнетна резонанца: Систематски преглед на вдлабнатина Oncol 2010; 28 (9): 1508-1513 (doi: 10.1200/ JCO.2009.22.2265).
наспроти магнетна резонанца - трансректална ултразвучна фузи а
наспроти когнитивна регистраци а. Дали постои претпочитана техника? Жанг Л и сор.: Мета-анализа на употребата на Систем за известување и
Eur Urol 2017; 71 (4): 517-531 (doi: 10.1016/j. euro.2016.07.041). податоци за снимање на простата, верзи а 2 (PI-RADS V2) со
мултипараметарски ric MR слика за откривање на рак на простата. Eur
Wei JT et al: Дали уринарниот PCA3 може да а надополни PSA при рано Radiol 2017; 27 (12): 5204-5214 (doi: 10.1007/s00330-017-4843-7).
откривање на рак на простата? J Clin Oncol 2014; 32 (36): 4066-4072 (doi: Zhao SG et al: Асоци ации на луминална и базална подтипизаци а на
10.1200/JCO.2013.52.8505). проститут карцином со прогноза и одговор на терапи а со лишување од
Welty CJ et al: Проширено следење и фактори на ризик за рекласификаци а на андрогени. JAMA Oncol 2017;3(12):1663–1610 (doi: 10.1001/ jamaoncol.2017.0751).
болеста во голема група активна надзорна група за локален карцином на
простата. J Urol 2015; 193 (3): 807-811 (doi: 10.1016/j. juro.2014.09.094). Zhao SG et al: Разво и валидаци а на 24-генски пред-диктор за одговор на
постоперативна радиотерапи а ка простичен карцином: Соодветна,
Wilt TJ et al: Следење на простатектоми а наспроти набљудување за ран ретроспективна анализа. Lancet Oncol 2016; 17 (11): 1612-1620 (doi: 10.1016 /
карцином на простата. New Engl J Med 2017; 377 (2): 132-142 (doi: 10.1056/ S1470-2045 [16] 30491-0).
NEJMoa1615869).
377
22
Генитални тумори
Sima P. Porten, MD, MPH; & Joseph C. Presti, Jr., MD
ТУМОРИ НА ТЕСТИСОТ Иако причината за ракот на тестисите е непозната, и вродените и

стекнатите фактори се поврзани со разво от на туморот. На силната
ТУМОРИ НА ГЕРМАНИТЕ КЛЕТКИ НА ТЕСТИСОТ поврзаност е со крипторхидниот тестис. Приближно 7-10% од туморите на
тестисите се развиваат ка пациенти кои имаат истори а на криптор
чидизам; семиномот е на честиот облик на тумор ко го имаат овие
Епидемиологи а и фактори на ризик Малигните
пациенти. Сепак, 5-10% од туморите на тестисите се авуваат во
тумори на тестисот се ретки, со приближно пет нови случаи на 100.000 мажи контралатералниот, нормално спуштен тестис. Релативниот ризик од
секо а година при авени во Соединетите Држави. Од сите примарни малигнитет е на голем за интра-абдоминалниот тестис (1 од 20) и е
тумори на тестисите, 95% се тумори на герминативните клетки (семином и значително помал за ингвиналниот тестис (1 од 80). Поставувањето на
несемином), додека остатокот се тумори на половиот врв или стромални крипторхидниот тестис во скротумот (орхиопекси а) го намалува ризикот
(Ле диговите клетки, Сертоли клетки, гонадобластом). Животната од малигнитет доколку се изврши пред возраст од 13 години (Pettersson et
веро атност за разво на рак на тестисите е 0,2% за маж од Кавказ во САД. al, 2007). Интратубуларната неоплази а на герминативните клетки (ITGCN)
Преживувањето на пациентите со рак на тестисите драстично се подобри во е уште еден главен фактор на ризик и приближно половина од мажите со
последниве години, како одраз на разво от и усовршувањето на ефективната ITGCN ќе разви ат тумор на герминативните клетки за 5 години.
комбинирана хемотерапи а.
Од 8480 нови случаи на рак на тестисите во САД во 2010 година, се очекуваат

Егзогена администраци а на естроген ка ма ката за време на
само 350 смртни случаи. бременоста е поврзана со зголемен релативен ризик за тумори на тестисите
Инциденцата на рак на тестисите покажува изразена вари аци а
ка фетусот, ко се движи од 2,8 до 5,3 над очекуваната инциденца. Други
меѓу различни зем и, раси и социо-економски класи. Скандинавските стекнати фактори како што се траума и атрофи а на тестисите поврзани со
зем и при авуваат до 6,7 нови случаи на 100.000 мажи годишно; Јапони а инфекции се поврзани со тумори на тестисите; сепак, не е воспоставена
известува 0,8 на 100.000 мажи. Во Соединетите Американски Држави, причинско-последична врска брод.
инциденцата на рак на тестисите ка Афроамериканците е приближно една
четвртина од онаа ка Кавка ците. Во рамките на одредена раса,

поединците од повисоките социоекономски класи имаат приближно дво но Класификаци а
поголема инциденца од оние од пониските класи.
Предложени се бро ни системи за класификаци а за туморите на
герминативните клетки на тестисот. Класификаци ата по хистолошки тип
Ракот на тестисите е малку почест на десната страна отколку на левата
се покажува како на корисна во однос на третманот. Двете главни поделби
страна, што е паралелно со зголемената инциденца на крипторхизам на
се семином и несеминоматозни тумори на герминативните клетки (NSGCTs),
десната страна. Од примарните тумори на тестисите, 1-2% се билатерални, а
кои вклучуваат ембрионални, тератом, хориокарцином и мешани тумори.
околу 50% од овие тумори се авуваат ка мажи со истори а на
унилатерален или билатерален криптен орхидизам. Примарните

билатерални тумори на тестисот може да се по ават синхроно или
Туморигена хипотеза за герминативна клетка
асинхроно, но имаат тенденци а да бидат од ист хистолошки тип. Семиномот
Разво на тумор
е на честиот тумор на герминативните клетки ка билатералните примарни
тумори на тестисите, додека малигниот лимфом е на честиот билатерален За време на ембрионалниот разво , тоталнопотенци алните герминативни
тумор на тестисот. клетки можат да патуваат по нормалните патишта на диференци аци аи
Слика 22–1. Тумориген модел за тумори на герминативните клетки на тестисот.
стануваат сперматоцити. Меѓутоа, ако овие тотипотенци ални типови. Анапластичниот семином има тенденци а да се манифестира
герминативни клетки патуваат по абнормални разво ни патишта, се во повисока фаза од класичната сорта. Меѓутоа, кога ќе се земе предвид
развиваат полунома или ембрионални карциноми (тотипотенци ални фазата, ово подтип не дава полоша прогноза.
туморски клетки). Ако ембрионалните клетки подлежат на понатамошна
диференци аци а по интраембрионските патишта, ќе се по ави Сперматоцитниот семином сочинува 1% од сите полуноми и е
тератом. Ако ембрионалните клетки претрпат понатамошна преименуван како „сперматоцитен тумор“ во класификаци ата на СЗО
диференци аци а по екстраембрионските патишта, се формираат или за 2016 година. Микроскопски, клетките се различни по големина и се
хориокарцином или тумори на жолчка кеса (Слика 22-1). Ово модел карактеризираат со густо боење на цитоплазмата и тркалезните адра
помага да се об асни зошто специфичните хистолошки модели на кои содржат кондензиран хроматин. Повеќе од
тумори на тестисите произведуваат одредени туморски маркери. половина од пациентите со сперматоцитен семином се постари од 50
Забележете дека туморите на жолчката кесичка произведуваат α- години.
фетопротеин (AFP) исто како што жолчката кесичка произведува AFP при
нормален разво . Исто така, хориокарцином произведува човечки Б. Несеминомски тумори на герминативните клетки
хорионски гонадотропин (hCG) исто како што нормалната плацента произведува hCG.
1. Карцином на ембрионални клетки и жолчка кеса - Две вари анти на
Патологи а карцином на ембрионални клетки се вообичаени: тип на возрасен и
инфантилен тип или тумор на жолчка кеса (исто така наречен тумор на
А. Семином
ендодермален синус). Хистолошката структура на возрасната вари анта
Опишани се три хистолошки подтипови на чист семином. Сепак, фаза покажува изразен плеоморфизам и не асни клеточни граници.
за фаза, нема прогнозно значење за ниту еден од овие подтипови. Митотичните фигури и гигантските клетки се вообичаени. Клетките
Класичниот семином сочинува 85% од сите семиноми и е на чест во може да се наредени во листови, жици, жлезди или папиларни
четвртата децени а од животот. Забележани се грубо (макроскопски), структури. Екстензивно крварење и некроза може да се забележат грубо.
здружени сиви нодули. Микроскопски, се гледаат монотони листови од
големи клетки со чиста цитоплазма и густо обоени адра. Вреди да се Инфантилната вари анта, или тумор на жолчка кесичка, е
забележи дека синцитиотрофобластните елементи се забележани во на честиот тумор на тестисите ка доенчињата и децата. Кога се гледа во
приближно 15% од случаите, инциденца ко а одговара приближно на ка возрасните, обично се авува ка мешани хистолошки типови
инциденцата на производство на hCG ка семиномите. (40%) и можеби е одговорен за производство на AFP ка овие тумори.
Микроскопски, клетките демонстрираат вакуолирана цитоплазма
секундарно на таложење на масти и гликоген и се распоредени во
Анапластичниот семином сочинува 5-10% од сите полуноми. лабава мрежа со големи интервентни цистични простори. Телата на
Ди агнозата бара присуство на три или повеќе митози по поле со ембрионот вообичаено се гледаат и личат на ембриони стари 1-2 недели
висока моќност, а клетките покажуваат повисок степен на нуклеарен кои се состо ат од празнина опкружена со синцитио- и цитотрофобласти.
плеоморфизам од класичниот
ГЕНИТАЛНИ ТУМОРИ ПОГЛАВЈЕ 22 379
2. Тератома - Тератоми може да се забележат и ка деца и ка возрасни и за десниот тестис е интераортокавалната област на ниво на десниот
претставуваат 5% од ГКТ. Тие содржат повеќе од еден сло на бубрежен хилум. Степено се шири, по редослед, до прекавалните,
герминативните клетки во различни фази на созревање и преаортните, паракавалните, десните заеднички или ачни и десните
диференци аци а. Грубо, туморот изгледа лобулиран и содржи цисти со надворешни или ачни лимфни азли. Примарното место за слетување за
различна големина исполнети со желатинозен или муцинозен матери ал. левиот тестис е парааортната област на ниво на левиот бубрежен хилум.
Зрелиот тератом може да содржи елементи што личат на бенигни структури Распространетоста со чекори, по ред, е до преаортните, левите заеднички
добиени од ектодерм, мезодерм и ендодерм, додека незрелиот тератом се или ачни и левите надворешни или ачни лимфни азли. Во отсуство на
состои од недиференцирано примитивно ткиво. За разлика од неговиот болест на левата страна, никогаш не се идентификувани вкрстени метастази
а чник пандан, зрелиот тератом на тестисот не го постигнува истиот на десната страна. Сепак, вообичаени се мета-тазите на вкрстувањето од
степен на диференци аци а како тератомот на а ниците. Микроскопски, десно на лево. Овие набљудувања резултираа со моди
ектодермата може да биде претставена со сквамозен епител или нервно направи хируршки дисекции за да се зачува е акулаци ата ка избрани
ткиво; ендодермот може да биде претставен со цревно, панкреасно или пациенти (види дел со наслов „Третман“).
респираторно ткиво; а мезодермот може да биде претставен со мазни или Одредени фактори може да а променат примарната дренажа на
скелетни мускули, 'рскавица или коска. неоплазмата на тестисот. Инвази ата на епидидимисот или сперматичната
врвка може да овозможи ширење на дисталните надворешни или ачни и
обтураторни лимфни азли. Нарушување на скротумот или инвази а на
3. Хориокарцином - Чистиот хориокарцином е редок (претставува само 1%
tunica albuginea може да резултира со ингвинални метастази. Иако
од GCTs, 10% мешани тумори). Лезиите имаат тенденци а да бидат мали
retroperito neum е на често зафатено место во метастатско заболување,
во тестисот и обично демонстрираат централно крварење при груб преглед.
висцералните метастази може да се забележат во напредната болест.
Микроскопски, синцитио и цитотрофобластите мора да се визуелизираат.
Местата вклучени во намалувањето на фреквенци ата вклучуваат белите дробови, црниот
Синцици алните елементи се типично големи, мултинуклеарни клетки со
дроб, мозокот, коските, бубрезите, надбубрежните жлезди, гастроинтестиналниот тракт и слезината.
вакуо-лажена, еозинофилна цитоплазма; адрата се големи,
Како што беше споменато претходно, хориокарциномот е исклучок од
хиперхроматични и неправилни. Цитотрофобластите се униформни клетки
правилото и се карактеризира со рано хематогено ширење, особено во
со различни клеточни граници, чиста цитоплазма и едно адро.
белите дробови. Хориокарциномот исто така има склоност кон невообичаени
места на метастази како што е слезината.
Клинички, хориокарциномите се однесуваат на агресивен начин што
се карактеризира со рано хематогено ширење. Парадоксично, малите
Клиничко стадиумирање
интратестикуларни лезии можат да бидат поврзани со широко
распространета метастатска болест. Многу системи за клиничко стадиумирање се предложени за тикуларен
карцином на тестисите. Сепак, повеќето се вари ации на оригиналниот
4. Мешан клеточен тип - Во категори ата мешани типови на клетки,
систем предложен од Боден и Гиб (1951). Во ово систем, лези ата од
повеќето (до 25% од сите тумори на тестисите) се тератокарцино маси, кои
стадиум А беше ограничена на тестисот, фазата Б демонстрираше
се комбинаци а од тератом и карцином на ембрионални клетки. До 6% од
регионално ширење на лимфните азли и стадиумот Ц беше распространет
сите тумори на тестисите се од мешан клеточен тип; семином е една од
надвор од ретроперитонеалните лимфни азли. Бро ни системи за
компонентите. Третманот за овие мешавини на семином и NSGCT е сличен
на оно само за NSGCT. клиничко стагирање се исто така предложени за семином. Лези ата од I
фаза е ограничена на тестисот. Стадиумот II има ретроперитонеална
нодална зафатеност (IIA е <2 cm, IIB е 2-5 cm и IIC е >5 cm). Фаза III има
В. Карцином In Situ супрадиафрагматска нодална зафатеност или висцерална зафатеност.

Класификаци ата TNM на американски
Во сери а од 250 пациенти со унилатерален карцином на тестисите, Заедничкиот комитет (2010) се обиде да ги стандардизира клиничките фази
Berthelsen et al (1982) покажаа присуство на carci noma in situ (CIS) во 13 како што е прикажано во Табела 22-1.
(5,2%) од контралатералните тестиси.
Ова е приближно дво но повеќе од вкупната инциденца на билатерален
карцином на тестисите. Присуството на контралатерална атрофи а или
ултрасонографска микролити аза ка пациенти со тумори на тестисите Симптоми
гарантира контралатерална биопси а. Ако се ди агностицира, CIS обично
На честиот симптом на рак на тестисите е безболното
се третира со надворешна терапи а со зрачење.
зголемување на тестисот. Зголемувањето е обично постепено, а
чувството на тежина на тестисите не е невообичаено. Типичното
Модели на метастатско ширење Со исклучок на
доцнење во третманот од првичното препознавање на лези ата
хориокарцином, ко демонстрира рано хематогено ширење, туморите на од страна на пациентот до дефинитивната терапи а
герминативните клетки на тестисите обично се шират постепено на (орхиектоми а) се движи од 3 до 6 месеци. Должината на
лимфен начин. Лимфните азли на тестисот се протегаат од T1 до L4, но се доцнењето е во корелаци а со инциденцата на метастази.
концентрирани на ниво на бубрежниот хилум поради нивното заедничко Важноста на свесноста на пациентот и самоиспитувањето е
ембриолошко потекло со бубрегот. Примарното место за слетување очигледна. Акутната болка во тестисите е забележана во
приближно 10% од случаите и може да биде резултат на интратестикулар
Приближно 10% од пациентите имаат симптоми поврзани со

Табела 22-1. TNM класификаци а на тумори на тестисот.
метастатска болест. Болката во грбот (ретроперитонеални метастази
кои ги вклучуваат нервните корени) е на честиот симптом. Други
Патолошки Т (pT)
симптоми вклучуваат кашлица или диспнеа (пулмонални метастази);
pT Категори а pT Критериуми анорекси а, гадење или повраќање (ретродуодни нални метастази); болка
pTX Примарниот тумор не може да се процени во коските (метастази на скелетот); и оток на долните екстремитети
pT0 Нема докази за примарен тумор (опструкци а на вена кавал).
pTis Неоплази а на герминативните клетки in situ
Приближно 10% од пациентите се асимптоматски при презентаци а,
pT1 Тумор ограничен на тестисот (вклучува ќи инвази а на рете а туморот може да се открие случа но по траума, или може да биде
тестис) без лимфоваскуларна инвази а
откриен од сексуалниот партнер на пациентот.
pT1a* Тумор помал од 3 cm во големина
pT1b* Тумор со големина од 3 cm или поголем
pT2 Тумор ограничен на тестисот (вклучува ќи инвази а на рете

Б. Знаци
тестис) со лимфоваскуларна инвази а
ИЛИ
Во повеќето случаи се наоѓа тестикуларна маса или дифузно
Тумор ко го напаѓа хиларното меко ткиво или епидидимисот или
зголемување. Масата е типично цврста и нечувствителна, а епидидимисот
продорен висцерален мезотелен сло ко а покрива
треба лесно да се одвои од неа. Хидроцелата може да го придружува
надворешната површина на tunica albuginea со или без
туморот на тестисите и да помогне да се камуфлира. Трансилуминаци ата
лимфоваскуларна инвази а Туморот
на скротумот може да помогне да се направи разлика помеѓу овие
pT3 директно навлегува во мекото ткиво на сперматичната врвка со
ентитети.
или без лимфоваскуларна инвази а Туморот
pT4 го напаѓа скротумот со или без лимфоваскуларна Палпаци ата на абдоменот може да открие гломазна ретропери
инвази а *Само тонеална болест; треба да се изврши проценка на супраклавикуларните,

подкласификаци а на семето на pT1. скалените и ингвиналните азли. Гинекомасти а е присутна ка 5% од
сите тумори на герминативните клетки, но може да биде присутна во
Патолошки N (pN) pN
30-50% од туморите на клетките на Сертоли и Ла диг. Се чини дека
Категори а pN Критериуми pNX
не зината причина е поврзана со повеќе сложени хормонални интеракции
Регионалните лимфни азли не можат да се проценат
кои вклучуваат тестостер еден, естрон, естрадиол, пролактин и hCG.
Нема метастази во регионалните лимфни
Хемоптиза може да се забележи ка напредната белодробна болест.
азли pN0 pN1 Метастази со маса на лимфните азли 2 cm или помала
во на голема димензи а и помал или еднаков на пет позитивни
азли, ниту еден поголем од 2 cm во на голема димензи а
В. Лабораториски наоди и туморски маркери Анеми а
pN2 Метастази со маса на лимфните азли поголема од 2 cm, но не може да се открие во напредната болест. Тестовите за функци ата на
поголема од 5 cm во на голема димензи а; или повеќе од пет црниот дроб може да бидат покачени во присуство на хепатални метастази.
азли позитивни, ниту еден поголем од 5 cm; или доказ за Бубрежната функци а може да биде намалена (покачена серумска
екстранодално проширување на туморот
креативност девет) ако е присутна уретрална опструкци а секундарна
pN3 Метастази со маса на лимфните азли поголема од 5 cm во
на гломазна ретропери тонеална болест. Проценката на бубрежната
на голема димензи а
функци а (клиренс на креатинин) е задолжителна ка пациенти со
Дефиници а за далечни метастази (М)
напредната болест на кои им е потребна хемотерапи а.
М Категори а М Критериуми Неколку биохемиски маркери се од важност во ди агнозата и
менаџментот на карцином на тестисите, вклучува ќи AFP, hCG и млечна
М1 Далечни метастази
киселинска дехидрогеназа (LDH). AFP е гликопротеин со молекуларна
М1а Неретроперитонеални нодални или белодробни метастази маса од 70.000 Da и полуживот од 5-7 дена. Иако е присутен во серумот на
М1б Непулмонални висцерални метастази
фетусот во високи нивоа, по возраст од 1 година, то е присутен само во
Дефиници а на серумски маркери (S) трагови, но може да се зголеми ка пациенти со заболување на црниот
S Категори а S Критериуми дроб и гастроинтестинални тумори. Иако е присутен во различен степен

SX Студиите за маркери не се достапни или не се извршени ка многу NSGCT (Табела 22-2), то никогаш не се наоѓа во семиномите.
S0 Нивоата на студи ата на маркери во нормални
S1 граници LDH < 1,5 × N* и hCG (mIU/mL) < 5.000 и AFP (ng/mL) Човечкиот хорионски гонадотропин (hCG) е гликопротеин со
< 1.000 LDH 1,5–
10 × N* или молекуларна маса од 38.000 Da и полуживот од 24-36 часа. Составен е од
S2 hCG (mIU/mL ) 5.000 – 50.000 или две подединици: α и β. α подединицата е слична на α подединиците на
AFP (ng/mL) 1.000-10.000
лутеинизирачки хормон (LH), фоликуло-стимулирачки хормон (FSH) и
S3 LDH > 10 × N* или hCG (mIU/mL) > 50.000 или
тироиден-стимулирачки хормон (TSH). β подединицата а пренесува
AFP (ng/mL) > 10.000
активноста на секо од овие хормони и овозможува високо чувствителна
*N а означува горната граница на нормалата за LDH анализата.
и специфична радиоимуноанализа во одредувањето на нивоата на hCG.
Се користи со дозвола на Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et
al. (Eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. Нормален маж не треба да има значителни нивоа на β-hCG;
доцнење во третманот или неоптимален хируршки пристап (инцизи а

Табела 22-2. Инциденца на покачени туморски маркери по на скротумот) за истражување. Епидидимитис или орхитис поврзан со
хистолошки тип ка рак на тестис. епидидимитис е на честа погрешна ди агноза ка пациенти со
тикуларен карцином на тестисите. Раниот епидидимитис треба да
hCG (%) АФП (%)
открие зголемен, нежен епидидимис ко асно може да се одвои од
Семином 7 0 тестисот. Во напредни фази, воспалението може да се прошири на
тестисите и да резултира со зголемен, нежен и индуриран тестис и
Тератома 25 38
епидидимис. Истори ата на акутен почеток на симптоми, вклучува ќи
Тератокарцином 57 64
треска, исцедок од уретрата и иритирачки симптоми на празнење може
Ембрионален 60 70 да а направи ди агнозата на епидидимитис поверо атна.
Ултрасонографи ата може да го идентификува зголемениот епидидимис
Хориокарцином 100 0
како причина за масата на скротумот.
Хидроцелата е втората на честа погрешна ди агноза.

АФП, алфа-фетопротеин; hCG, човечки хорионски гонадотропин.
Трансилуминаци ата на скротумот може лесно да направи разлика
сепак, може да биде малку покачен од тешка употреба на марихуана. помеѓу проѕирна, исполнета со течност хидроцела и цврст тестикуларен
Иако почесто се покачени ка NSGCTs, нивоата на hCG може да бидат тумор. Биде ќи 5-10% од туморите на тестисите може да бидат поврзани
покачени до 7% од семиномите. со хидроцела, доколку тестисите не можат соодветно да се испитаат,
Млечна киселинска дехидрогеназа (LDH) е клеточен ензим со задолжителен е ултразвучен преглед на скротумот.
молекуларна маса од 134.000 Da ко има пет изоензими; нормално се Аспираци ата на хидроцелата треба да се избегнува биде ќи
наоѓа во мускулите (мазни, срцеви и скелетни), црниот дроб, бубрезите позитивни цитолошки резултати се при авени ка хидроцела
поврзана со тумори на тестисите.
и мозокот. Покачувањето на вкупниот серумски LDH, особено изоензимот
I, се покажа дека корелира со оптоварувањето на туморот ка NSGCTs. Други ди агнози што треба да се земат предвид вклучуваат
LDH, исто така, може да биде покачен ка сем инома и има полуживот сперматозоид, цистична маса ко а на често се наоѓа што се протега
од 24 часа. од главата на епидидимисот; хематоцела, поврзана со траума;
Опишани се и други маркери за тестисите, вклучува ќи плацентарна грануломатозен орхитис, на често како резултат на туберкулоза и
алкална фосфатаза (PLAP) и γ-глутамил транспептидаза (GGT). Овие поврзан со лепење на деферентните монистри; и варикоцела, ко ае
маркери, сепак, не придонесоа толку многу за управувањето со натрупаност на пампиниформниот плексус на вените во сперматичната
пациентите како оние споменати претходно. врвка и треба да исчезне кога пациентот е во лежечка положба.
Иако повеќето интратестикуларни маси се малигни, една бенигна

Г. Снимање лези а, епидермоидна циста, може да се забележи во ретки прилики.
Примарниот тумор на тестисот може брзо и прецизно да се процени Обично, овие цисти се многу мали бенигни нодули лоцирани веднаш под
со ултрасонографи а на скротумот. Оваа техника може да одреди туника албугинеа; сепак, по повод, тие можат да бидат големи.
дали масата е навистина интратестикуларна, може да се користи Ди агнозата обично се поставува по ингвинална орхиектоми а; како
за да се разликува туморот од епидидималната патологи а, а замрзнати делови, поголемите лезии често тешко се разликуваат од
исто така може да го олесни испитувањето на тестисите во тератом.
присуство на хидроцела.
Откако ди агнозата на ракот на тестисите ќе биде поставена Третман
со ингвинална орхиектоми а, задолжително е внимателно клиничко
Ингвиналното истражување со вкрстено стегање на васкулатурата на
поставување на болеста. Радиографи а на граден кош (постероантериорна
сперматичната врвка и испорака на тестисот во полето е основата на
и латерална) и комп утеризирана томографи а (КТ скен) на абдоменот
истражувањето за можен тумор на тестисите. Ако не може да се исклучи
и карлицата се користат за да се проценат двете на чести места на
цер со испитување на тестисот, се гарантира радикална орхиектоми а.
метастатско ширење, имено, белите дробови и ретроперитонеумот.
Делумна орхиектоми а за штедење на тестисите може да се земе
Употребата на магнетна резонанца (МРИ) се зголемува наместо КТ
предвид во случа на мал тумор, осамен тестис или сомневање за бенигна
скенови, поради загриженоста за изложеноста на ради аци а, особено
патологи а. Треба да се избегнуваат пристапи на скротумот и отворени
кога надзорот се користи како примарна стратеги а за управување.
биопсии на тестисите. Понатаму, апи ата зависи од хистолошките
Улогата на КТ скенирањето на градниот кош останува контроверзна
карактеристики на туморот, како и од клиничката фаза.
поради неговата намалена специфичност и фактот дека рутинските
рендгенски снимки на градниот кош (CXR) можат да детектираат
85-90% од пулмоналните метастази. Педалната лимфангиографи а
(ЛАГ) ретко се користи поради не зината инвазивност и мала специфичност. A. Семином со низок стадиум
Опции за третман по радикална орхиектоми а за семином на стадиум

I се надзор, радиотерапи а и хемотерапи а со карбоплатин. Семином во
Неточна ди агноза се поставува на првичниот преглед ка на многу ниска фаза има многу поволна стапка на преживување од 99% без оглед
25% од пациентите со тумори на тестисите и може да резултира со на стратеги ата за управување
користени, а 80% од пациентите со семином на стадиум I се излекувани Надзорот во стадиум I NSGCT беше предложен затоа што, како што
само со радикална орхиектоми а. Биде ќи и зрачењето и беше споменато претходно, 75% од пациентите со клинички стадиум I
хемотерапи ата се поврзани со одреден морбидитет и ризик од болест, всушност, имаат патолошка фаза I на болеста. Дополнително,
секундарен малигнитет, надзорот е претпочитана опци а во стадиум неплодноста поврзана со нарушување на симпатичките нервни влакна е
I на семином. Поради бавната стапка на раст на семиномот, надзорот честа по ава по RPLND. Клиничката фаза е значително подобрена во
мора да се врши до 10 години и обично се состои од анамнеза и физички присуство на КТ и МРИ скенирање. Конечно, развиени се ефективни
преглед и туморски маркери (опционално) на секои 3-6 месеци за 1 режими на хемотерапи а за релапс. Пациентите се сметаат за
година, на секои 6-12 месеци за 2 години –
3, а потоа годишно до 10 кандидати за надзор доколку туморот е NSGCT ограничен во tunica
години. albu ginea, туморот не демонстрира васкуларна инвази а, туморските
Снимањето додека е на надзор вклучува абдоминална и карлична КТ маркери се нормализираат по орхиектоми а, радиографското снимање
при секо а посета и CXR како што е клинички индицирано. Семиномот не покажува докази за болест (CXR, CT), а пациентот е се смета за
е исклучително радиочувствителен. Околу 95% од сите семиномаса сигурен.
во стадиум I се излечени со радикална орхиектоми аи
ретроперитонеално зрачење (обично 2500-3000 cGy). Оваа мала доза на Надзорот треба да се смета за активен процес и од страна на
зрачење обично добро се поднесува, со минимални гастроинтестинални лекарот и од пациентот. Пациентите се следат на секои 2 месеци во
несакани ефекти. Алтернативно, карбоплатин со еден агенс се првата година, 3 месеци во 2-ра година, 4-6 месеци во 3-та година, 6
користел ка семином со низок стадиум (NCCN, 2015). месеци во 4-та година и годишно во 5-та година и потоа. Туморските
Ретроперитонеалната болест со низок волумен, исто така, може маркери и CXR се добиваат при секо а посета, а КТ скеновите се
ефикасно да се третира со ретроперитонеално зрачење со просечна добиваат на секои 4-6 месеци во 1 година, на секои 6-12 месеци во 2 и
стапка на 5-годишно преживување од 87%. Профилактичкото зрачење 3 година, на секои 12 месеци во 4 година и потоа. Сепак, повеќето
на меди астинумот повеќе не се користи биде ќи тоа може да рецидиви се случуваат во првите 8-10 месеци. Со ретки исклучоци,
предизвика значителна миелосупреси а и на то начин да а загрози пациентите со релапс може да се излечат со хемотерапи а или
способноста на пациентот да прима хемотерапи а доколку е потребно. операци а, или и двете.
Хемотерапи ата треба да се користи како спасувачка терапи а за Дисекци ата на ретроперитонеалните лимфни азли беше
пациенти кои релапсираат по зрачењето. претпочитан третман на НСГКТ во низок стадиум во САД до неодамна.
Може да се користи торакоабдоминален или трансабдоминален
пристап на средна лини а и целото азно ткиво помеѓу уретерите
Б. Семином во висок стадиум од бубрежните садови до бифуркаци ата
Пациентите со гломазен семином и ко било семином поврзан на заедничките или ачни садови се отстранува. Пациентите со
со покачен AFP треба да доби ат примарна хемотерапи а. негативни азли или N1 болест не бараат ад увантна терапи а,
додека препораката за оние со N2 болест е да примаат два циклуса
Семиномите се исто така чувствителни на режими базирани на
платина, како и нивните NSGCT колеги. Пациентите со добар на хемотерапи а биде ќи нивната стапка на релапс се приближува до
ризик (види дискуси а подоцна) добиваат четири циклуси 50%.
на ето позид и цисплатин (ЕП) или три циклуси на цисплатин, Иако е ефикасен во хируршко поставување и потенци ално
ето позид и блеомицин (ПЕБ). Пациентите со среден ризик лекување на подгрупа на пациенти, RPLND е поврзан со значителен
добиваат четири циклуси на PEB. морбидитет, особено во однос на плодноста ка младите мажи. Со
Деведесет проценти од пациентите со напредната болест стандарден RPLND, симпатичките нервни влакна се нарушени, што
постигнуваат целосен одговор со хемотерапи а. Преостанатите резултира со губење на семената емиси а. Во моментов, може да се
маси на ретроперито после хемотерапи ата често се фиброза (90%) изврши модифициран RPLND ко а зачувува е акулаци ата до 90%
освен ако масата не е добро ограничена и поголема од 3 cm, под кои од пациентите. Со модифицирање на дис-секци ата под нивото на
околности приближно 40% од пациентите имаат остаток на семином. долната мезентерична артери а за да го вклучи само азлното
Позитронска емисиона томографи а (ПЕТ) треба да се направи ка ткиво ипсилатерално на туморот, се зачувани важни симпатички
пациенти со резидуална маса и доколку е позитивна, се гарантира влакна од контралатералната страна, со што се одржува емиси ата.
хируршка ресекци а. Во такви случаи, хируршката ексцизи ае Дополнително, други хируршки техники како отворена средна лини а
оправдана. екстраперитонеален пристап (Syan-Bhanvadia et al, 2017) или минимално
инвазивни пристапи (лапароскопски/роботски) може да го минимизираат
морбидитетот поврзан со загуба на крв, илеус и продолжен престо , но
В. Несеминоматозни тумори на герминативните клетки во низок стадиум
бараат подолготра но престо ување. исходи за да се одреди
Стандардниот третман за стадиум I на болеста во САД вклучува еквивалентноста во онколошката ефикасност.
ретроперитонеална дисекци а на лимфните азли (RPLND).
Меѓутоа, биде ќи три четвртини од пациентите со клиничка фаза I Алтернативен пристап кон пациентите со клиничка фаза I на
на болеста се излечени само со орхиектоми а и морбидитетот на болеста и васкуларна инвази а во примарната е два циклуса на
RPLND не е занемарлив, истражени се други алтернативи. Овие опции хемотерапи а. Иако а избегнува потребата од хируршка
вклучуваат надзор и штедење нерви RPLND. интервенци а, ваквиот пристап е поврзан со невротоксичност и
проблеми со плодноста ка овие млади пациенти.
Г. Несеминоматозни тумори на герминативни клетки во висок а само 15% од пациентите преживуваат по хируршка ресекци а.
Ако туморските маркери не успеат да се нормализираат по примарна
стадиум Пациентите со гломазна ретроперитонеална болест (>3-cm хемотерапи а, потребна е салвативна хемотерапи а (цисплатин,
азли или три или повеќе исеченици од 1-cm на КТ скен) или
етопозид, блеомицин и ифосфамид). Дури и ако пациентите
метастатски NSGCT се третираат со примарна комбинирана постигнат целосен одговор по хемотерапи ата (нормални туморски
хемотерапи а базирана на платина по орхиектоми а. Пациентите маркери, без маса на КТ скен или CXR), некои истражувачи се
со добар ризик се третираат или со четири циклуси на EP или со три циклуси на PEB.
залагаат за RPLND биде ќи одржливиот тумор на герминативните
Пациентите со среден и слаб ризик добиваат четири циклуси на
клетки може да се види до 10% од случаите.
PEB. Ако туморските маркери се нормализираат и резидуална маса е
Иако опишаниот план за лекување лекува до 70% од пациентите
очигледно на имиџинг студиите, ресекци ата на таа маса е
со болест со голем обем, има пациенти кои не реагираат. Исто така,
задолжителна, биде ќи 20% од времето ќе има остаток на рак, 40%
мора да се земат предвид потенци алните компликации од
од времето ќе биде тератом и 40% од времето ќе биде фиброза (Слика
хемотерапи ата, вклучува ќи сепса, невропати а, бубрежна
22-2 ). Ка пациенти со резидуален карцином во ресецираното
токсичност и смрт. Оттука, очигледно е дека е важно да може да
ткиво, хистолошката слика обично е карцином на ембрионални
се прави разлика помеѓу пациентите кои веро атно ќе одговорат
клетки, но малигнен тератом е забележан во <5% од случаите.
на стандардната хемотерапи а (добар ризик) и оние на кои може да
Малигниот тератом не реагира на хемотерапи а,
им требаат поагресивни режими (среден или висок ризик). Табела 22-3
ги расло ува пациентите со напреднат рак на тестис во ризични
групи врз основа на местото на примарниот тумор, локаци ата на
метастазите и серумските туморски маркери. Стапката на опаѓање
на серумските туморски маркери за време на хемотерапи ата исто
така се користи за да се предвиди одговорот ка пациенти со
напредната болест.
Последователна нега
На сите пациенти со рак на тестисите им е потребна редовна нега

за следење. Како што беше дискутирано претходно, на пациентите
на про-токол на надзор им е потребно енергично следење. За оние
кои биле под операци а (РПЛНД) или радиотерапи а, генерално,
тие се следат во интервали од 3 месеци во првите 2 години, а потоа секо а
Табела 22-3. Класификаци а на ризик за рак на тестисите.
Статус на ризик Несемином Семином
Добар ризик Тестикуларна или ретроперитонеална Било ко а примарна локаци а
примарна
Нема непулмонална висцерална Нема непулмонална

метастази висцерални метастази
Маркери за посторхиектоми а Нормален AFP, ко било hCG,

Ниво S1 било ко LDH
Среден ризик Тестикуларна или ретроперитонеална Било ко а примарна локаци а
примарна
Нема непулмонални висцерални Нема непулмонална

метастази висцерални метастази
Маркери за посторхиектоми а Нормален AFP, ко било hCG,

Ниво S2 било ко LDH
Лош ризик Меди астинален примарен тумор Нико
Непулмонални висцерални
метастази
Слика 22–
2. Горен: Скенирање со комп утерска томографи а
Маркери за посторхиектоми а
на пациент со гломазна ретроперитонеална маса по радикална Ниво S3
орхиектоми а за ембрионален карцином. Долна: Резидуална
цистична маса по хемотерапи а; беше ресекци а и беше АФП, алфа-фетопротеин; hCG, човечки хорионски гонадотропин; LDH, млечна киселинска
утврдено дека е тератом. дехидрогеназа.
6 месеци до 5 години, а потоа годишно. Последователните посети треба да Б. Клинички наоди

вклучуваат внимателно испитување на преостанатиот тестис, абдоменот и
Предпубертетските деца обично се по авуваат со вирилизаци а,
областите на лимфните азли. Лабораториските испитувања треба да
а туморите се бенигни. Возрасните обично се асимптоматски, иако
вклучуваат нивоа на AFP, hCG и LDH. CXR и абдоминална фоли а (ако е
гинекомасти а може да биде присутна ка 20-25%. Десет
направена ЛАГ) исто така треба да бидат вклучени при секо а посета. Се
користат абдоминални КТ скенови проценти од туморите ка возрасните се малигни.
Лабораториските наоди вклучуваат покачени серумски и уринарни
поретко биде ќи ризикот од релапс во ретроперитонеумот е низок по RPLND.
17-кетостероиди, како и естрогени.
В. Третман и прогноза Радикалната

Прогноза
орхиектоми а е почетниот третман за туморите на Ла диговите
Преживувањето ка ракот на тестисите драстично се подобри во текот на клетки. Клиничкото стадиумирање е слично на она за туморите на
изминатите неколку години, што го одразува континуираното подобрување герминативните клетки, а нивоата на 17-кетостероидите може да
и префинетост во комбинираната хемотерапи а. За полунома третирана со бидат корисни во разликувањето помеѓу бенигните и малигните лезии.
орхиектоми а и радиотерапи а, 5-годишната стапка на преживување без Покачувањето од 10-30 пати од нормалното е типично за малигнитет. RPLND
болест е 98% за стадиум I и 92-94% за стадиум IIA во неколку неодамнешни се препорачува за малигни лезии.
серии. Болеста во повисок стадиум третирана со орхиектоми а и примарна Поради реткоста на овие лезии, улогата на хемотерапи ата останува да се
хемотерапи а има 5-годишна стапка на преживување без лесноти а од дефинира. Прогнозата е одлична за бенигни лезии, додека останува лоша за
35-75%, но сепак пониската вредност доаѓа од постарите серии во кои биле пациентите со диссеминирана болест.
користени повеќе груби лекари за хемотерапи а.
Преживувањето ка пациенти со NSGCT третирани со орхи ектоми аи Сертоли-клеточни тумори
RPLND за стадиум I болеста се движи од 96% до 100%. За болеста со низок

А. Епидемиологи а и патологи а
волумен стадиум II третирана со хемотерапи а плус хируршка интервенци а,
може да се постигнат >90% стапки на преживување без болест од 5 години. Туморите на клетките на Сертоли се исклучително ретки и
Пациентите со гломазна ретроперитонеална или дисеминирана болест сочинуваат <1% од сите тумори на тестисите. Се забележува
третирани со примарна хемотерапи а проследена со операци а имаат 5- бимодална возрасна дистрибуци а: 1 година или помлади и
годишно преживување без болест од 55-80%. возрасна група од 20 до 45 години. Околу 10% од лезиите се
малигни. Груб преглед открива жолта или сиво-бела лези а со цистични компонент
Бенигните лезии се добро ограничени, додека малигните лезии покажуваат
лошо дефинирани граници. Микроскопски, туморите изгледаат хетерогени со
ТУМОРИ НА ТЕСТИСОТ НЕГЕРМАНСКИ КЛЕТКИ мешани количини на епителни и стромални компоненти. Сертолиските клетки
се колонообразни или хексагонални клетки со големо адро и осамен адро
Приближно 5-6% од сите тумори на тестисите се тумори на тестисот од не-
и содржат вакуолирана цитоплазма.
герминативни клетки. Ќе бидат разгледани три типа: тумори на Ла диговите
клетки, тумори на клетките на Сертоли и гонадобластоми.
Б. Клинички наоди
Leydig Cell Tumors A.
Тестикуларната маса е на честа презентаци а.
Епидемиологи а и патологи а Вирилизаци ата често се забележува ка децата, а гинекомасти а може
да биде присутна ка 30% од возрасните. Поради реткоста на овие тумори,
Ла диговите клеточни тумори се на честите не-герминативни тумори на
достапни се минимални ендокрини податоци за овие пациенти.
тестисот и сочинуваат 1-3% од сите тумори на тестисите. Тие следат
бимодална возрасна дистрибуци а: возрасни групи од 5 до 9 години и 25-35

години. Дваесет и пет проценти од овие тумори се авуваат во детството.
В. Третман
Билатералната флексибилност е забележана во 5-10% од случаите. Причината
за овие тумори е непозната; за разлика од туморите на герминативните Радикалната орхиектоми а е почетна процедура на избор. Во случаи на
клетки, не постои поврзаност со крипторхизам. малигнитет, индициран е RPLND; сепак, улогите на хемотерапи ата и
радиотерапи ата остануваат не асни.
Патолошкиот преглед открива мала, жолта, добро ограничена лези а
без хемораги а или некроза. Гонадобластоми А.
Микроскопски, се гледаат хексагонално обликувани клетки со грануларна,
Епидемиологи а и патологи а
еозинофилна цитоплазма ко а содржи липидни вакуоли.
Кристалите на Reinke се цитоплазматски подмножества во форма на Гонадобластомите претставуваат 0,5% од сите тумори на тестисите и се
фузиформи кои се патогномонични за Ла диговите клетки. гледаат речиси исклучиво ка пациенти со некои
форма на гонадална дисгенеза. Повеќето од овие тумори се авуваат ка онколог. Прогнозата е поврзана со фазата на болеста. Некои извештаи
пациенти помлади од 30 години, иако старосната распределба се движи од поддржуваат ад увантна хемотерапи а за примарен тестис уларен лимфом, со
детството до >70 години. Груб преглед открива жолта или сиво-бела лези а подобрени стапки на преживување до 93% по 44 месеци следење.
ко а може да варира во големина од микроскопска до >20 cm и може да покаже
калцификации.
Микроскопски се гледаат три типа на клетки: Сертоли клетки, интерстици ални

Леукемична инфилтраци а на тестисот
клетки и герминативни клетки.
Тестисот е честа локаци а на релапс ка децата со акутна лимфоцитна
Б. Клинички наоди леукеми а. Билатералната инволвираност може да биде присутна во една
половина од случаите. Биопси ата на тестисот наместо орхиектоми ата е

Клиничките манифестации се претежно поврзани со основната
ди агностичка процедура на избор. Билатералното зрачење на тестисите со 20
гонадална дисгенеза и се дискутирани на друго место во оваа книга.
Gy и реинституци ата на ад увантна хемотерична апита е третман на избор.
Вреди да се одбележи дека четири петтини од пациентите со
Прогнозата останува чувана.
гонадобластоми се фенотипски жени. Маж аците обично имаат
крипторхизам или хипоспади а.
В. Третман и прогноза
Метастатски тумори
Радикалната орхиектоми а е примарен третман на избор. Во присуство на Метастазите на тестисот се ретки. Овие лезии се типично инцидентални наоди
гонадална дисгенеза, се препорачува контралатерална гонадечна томи а при аутопси ата. На честа примарна локаци а е простатата, проследена со
биде ќи туморот има тенденци а да биде билатерален во 50% од случаите во белите дробови, гастроинтестиналниот тракт, меланомот и бубрезите. Типичен
ово амбиент. Прогнозата е одлична. патолошки наод се неопластични клетки во интерстициумот со релативно
поштеда на семиниформните тубули.
СЕКУНДАРНИ ТУМОРИ НА ТЕСТИСОТ
Секундарните тумори на тестисот се ретки. Се разгледуваат три категории:

ЕКСТРАГОНАДАЛНИ ТУМОРИ НА ГЕРМИТЕ
лимфом, леукеми а и метастатски тумори.
Епидемиологи а и патологи а Екстрагонадалните
Лимфом А. тумори на герминативните клетки се ретки и сочинуваат приближно 3% од сите
тумори на герминативните клетки. Дебатата продолжува околу тоа дали овие

Епидемиологи а и патологи а Лимфомот
лезии потекнуваат од „изгорените“ тикуларни примарни тестови или
е на честиот тестикуларен тумор ка пациент постар од 50 години потекнуваат од ново. Повеќето ретроперитонеални тумори имаат потекло од
и е на честа секундарна неоплазма на тестисот, ко а сочинува 5% примарниот тестис, додека туморите на меди астиналните герминативни
од сите тумори на тестисите. клетки се навистина ектопични.
Може да се види во три клинички услови: (1) доцна манифестаци а на широко На честите места на потекло по редослед се меди астинумот,
распространет лимфом, (2) почетна презентаци а на клинички окултна болест и ретроперитонеумот, сакрокоцигеалната област и епифизата. Може да се
(3) примарна екстранодална болест. набљудуваат сите типови на герминативни клетки. Семиномот сочинува повеќе од
Груб преглед открива испакната, сива или розова лези а со лошо дефинирани половина од ретроперитонеалните и меди алните тинални тумори.
рабови. Чести се хеморагии и некроза.
Микроскопски, дифузниот хистиоцитен лимфом е на честиот тип.
Клинички наоди Клиничката
Б. Клинички наоди презентаци а зависи од локаци ата и обемот на болеста. Меди астиналните
лезии може да се манифестираат со пулмонални тегоби. Ретроперитонеалните

Вообичаено е безболно зголемување на тестисот. Генерализирани
лезии може да се манифестираат со абдоминална или болка во грбот и палпабилна
конституционални симптоми се авуваат ка една четвртина од пациентите.
маса. Сакрокоцигеалните тумори на често се забележуваат ка новороденчињата
Билатерално зафаќање на тестисот се авува ка 50% од пациентите, обично
и може да се манифестираат со блескава маса и опструкци а на дебелото црево
асинхроно.
или урината. Туморите на епифизата може да се манифестираат со главоболка,
визуелни или аудитивни поплаки или хипопитуитаризам.

В. Третман и прогноза Треба да се
земе предвид аспираци ата со фино игла ка пациенти со позната Метастатското ширење е на регионалните лимфни азли, белите дробови,
или сомнителна ди агноза на лимфом, додека радикалната црниот дроб, коските и мозокот. Според тоа, метастатската обработка е слична
орхиектоми а е резервирана за оние со сомнителен примарен лимфом на онаа на туморите на герминативните клетки на тестисите. Внимателно
на тестисот. Понатамошното поставување и третман треба да се испитување на тестисите е задолжително заедно со ултрасонографи а за да се
постапува заедно со медицинските исклучи окултниот примарен тестис.

Третман и прогноза Африка и регионите на Јужна Америка, карциномот на пенисот може

да сочинува 10-20% од сите малигни лезии. Карциномот на пенисот
Третманот на туморите на екстрагонадалните герминативни клетки
се авува на често по петтата децени а од животот, иако ретки
е паралелен со оно на туморите на тестисите. Семиномот со низок
случаи на случаи вклучуваат деца.
волумен може да се третира со радиотерапи а. Семином со висок
Неколку клинички и социодемографски фактори се поврзани со
волумен треба да добие примарна хемотерапи а. Прогнозата е
разво от на рак на пенисот или поврзана лези а како што се пушење,
паралелна со онаа на семиномот на тестисите. Примарната
хронични воспалителни состо би, лоша хигиена на гениталиите,
хемотерапи а треба да се примени за несеминоматозни елементи со
недостаток на обрежување, фимоза и низок социо-економски статус.
хируршка ексцизи а на резидуални маси; сепак, прогнозата останува лоша за овие пациенти.
Оваа болест е практично невидена ка маж аците обрежани при
раѓање. Една теори а тврди дека акумулаци ата на smegma под
ТУМОРИ НА ЕПИДИДИМИСОТ ПАРАТЕСТИКУЛАРНИ фимотичната кожичка резултира со хронично воспаление кое води до
ТКИВА, СПЕРМАТИЧНА ЈАЗА карцином. Хуманиот папиломавирус (ХПВ) е вмешан во приближно 50%
Примарните тумори на епидидимисот се ретки и на често се бенигни. од карциномот на пенисот и неодамна привлече поголемо внимание
Аденоматоидните тумори на епидидимисот се на чести и обично се по разво от на вакцината и предизвикувачката улога во ракот на
авуваат во третата и четвртата децени а од животот. Тие се грлото на матката и орофарингеалниот.
типично асимптоматски, цврсти лезии кои произлегуваат од ко
било дел од епидидимисот. Патологи а
Леиомиомите се вториот на чест тумор на епидидимисот. Овие
А. Преканцерозни дерматолошки лезии
лезии имаат тенденци а да бидат болни и често се поврзани со
хидроцела. Цистаденомите се бенигни лезии на епидидимисот кои Леукоплаки ата е ретка состо ба ко а на често се авува ка
се билатерални во 30% од случаите и често се гледаат во пациенти со ди абетес. Се гледа бела плоча ко а обично го зафаќа
асоци аци а со фон Хипел-Линдау болест. меатусот. Хистолошкото испитување открива акантоза,
Хистолошки, овие лезии тешко се разликуваат од карцином на хиперкератоза и паракератоза. Оваа лези а може да претходи или да
бубрежни клетки. Малигните лезии на епидидимисот се исклучително се по ави истовремено со карцином на пенисот.
ретки. Општо земено, треба да се користи ингвинален пристап, и ако Balanitis xerotica obliterans е бела дамка ко а потекнува од
замрзнатиот дел потврди бенигна лези а, треба да се изврши препуциумот или глансот и обично го зафаќа меатусот.
епидиди а мектоми а. Ако се ди агностицира малигнен тумор, Состо бата на често се забележува ка средовечни пациенти со
мора да се изврши радикална орхиектоми а. ди абетес. Микроскопскиот преглед открива атрофичен епидермис и
Туморите на сперматичната врвка се типично бенигни. Липомас абнормалности во таложење на колаген.
на кабелот е одговорен за повеќето од овие лезии. Од Giant condylomata acuminata се лезии слични на карфиол кои
малигни лезии, рабдомиосаркомот е на чест, проследен со произлегуваат од препуциумот или глансот. Се верува дека причината
леиомиосарком, фибросарком и липосарком. е вирусна (ХПВ). Овие лезии може да биде тешко да се разликуваат од
Клиничката ди агноза на тумори на сперматичната врвка може добро диференцираниот сквамозен карцином.
да биде тешка. Разликата помеѓу херни а и тумор на сперматичната
врвка може да биде возможна само при истражување. Во принцип, на Б. Интраепителна неоплази а на пенисот
овие лезии треба да им се пристапи преку ингвинална инцизи а. (Карцином In Situ, Боуен-ова болест, еритроплази а на Queyrat)
Кабелот треба да се затне на внатрешниот прстен и да се доби ат
Пенилната интраепителна неоплази а (PeIN) е сквамозен карцином
замрзнати делови. Ако се ди агностицира малигнитет, вниманието
in situ што обично го зафаќа пенилниот гланс (ерит роплази а на
треба да се насочи кон спроведување на широка локална ексцизи а
Queyrat) или вратило (Боуен-ова болест). Лези ата се по авува како
за да се избегне локално повторување. Стадиумот на болеста е сличен
црвена плоча или кадифена лези а со улцерации или енкрустрации.
на оно на туморите на тестисите. За рабдомиосарком, RPLND треба
Микроскопското испитување покажува типични, хиперпластични
да се изведува со ад увантна радиотерапи а и хемотерапи а.
клетки во нарушена низа со вакуолирана цитоплазма и митотични
Вредноста на RPLND за другите малигни тумори на сперматичната
фигури. Ова може дополнително да се подели на диференцирани или
врвка останува да се утврди. Прогнозата се однесува на
недиференцирани подтипови (поврзани со позитивноста на ХПВ).
хистолошкиот статус, стадиумот и местото на болеста.
ТУМОРИ НА ПЕНИСОТ В. Инвазивен карцином на пенисот
Сквамозниот карцином ги претставува повеќето видови на рак на

Епидемиологи а и фактори на ризик
пенисот. На често потекнува од глансот, со следните на чести
Карциномот на пенисот претставува <1% од случаите на рак места, по редослед, имено, препуциумот и вратилото.
ка мажите во Соединетите Држави, со приближно еден до два Изгледот може да биде папиларен или улцеративен.
нови случаи при авени на 100.000 мажи. Постои изразена Веррукозниот карцином е вари анта на сквамозен карцинома
вари аци а во инциденцата со географската локаци а. Во области како
што што се 5-16% од карциноми на пенисот. Оваа лези а
претставува
е папиларен по изглед, а при хистолошки преглед, забележано е дека има добро В. Лабораториски наоди
разграничена длабока маргина за разлика од инфилтрирачката маргина на
Лабораториската евалуаци а е типично нормална. Анеми аи
типичниот сквамозен карцином.
леукоцитоза може да бидат присутни ка пациенти со долготра на
болест или екстензивна локална инфекци а. Хиперкалцеми ата
Модели на ширење Инвазивниот
во отсуство на коскени метастази може да се забележи ка 20% од
карцином на пенисот започнува како улцеративна или пап-иларна лези а,

пациентите и се чини дека е во корелаци а со обемот на болеста.
ко а постепено може да расте и да го зафати целиот гланс или вратило на

пенисот. Бак-овата фасци а претставува бариера за физичка инвази аи
D. Снимање
хематогено ширење. Примарната дисемици а е преку лимфните канали до Метастатската работа треба да вклучува CXR, скен на коски и КТ скен на
феморалните и или ачните азли. абдомен и карлица. Дисеминираната болест е присутна ка <10% од пациентите
Кожата на препуциумот и оската се одливуваат во површинските ингвинални при презентаци а.
азли (површни до фасци а лата), додека глансот и телесните тела се
одводнуваат и кон површните и длабоките ингвинални азли (длабоко до
Диференци ална ди агноза Покра
фасци а лата). Посто ат многу вкрстени комуникации, така што лимфната
дренажа на пенисот е билатерална за двете ингвинални области. Дренажата од дерматолошките лезии дискутирани претходно, карциномот на пенисот мора
ингвиналните азли е до карличните азли. да се диференцира од неколку инфективни лезии. Сифилитичниот шанкр може
Вклучувањето на феморалните азли може да резултира со некроза и да се манифестира како безболна улцераци а. Серолошкиот и темното поле
инфекци а на кожата или ерози а и хемораги а на феморалните садови. испитување треба да а утврди ди агнозата. Шанкроидот обично се по авува
Далечните метастази се клинички очигледни во <10% од случаите и може да ги како болна улцераци а на пенисот. Селективни култури за Haemophilus
зафатат белите дробови, црниот дроб, коските или мозокот. ducreyi треба да а идентификуваат причината. Condylo mata acuminata се
по авуваат како егзофитни, меки лезии на „гроздот на гроз е“ насекаде
на шахтата или глансот на пенисот. Биопси ата може да а разликува оваа
Стадиум на тумор
лези а од карцином доколку постои какво било сомневање.
Системот за поставување на сцена ко на често се користи во Соединетите
Држави го предложи Џексон (1966), а фазите се како што следува.
Во стадиум I, туморот е ограничен на глансот или препуциумот. Фаза II го
Третман
вклучува пенисот вратило. Фаза III има оперативна метастаза на ингвиналните
азли. Во стадиум IV, туморот се протега надвор од вратилото на пенисот, со А. Примарна лези а
неоперабилни ингвинални или далечни метастази. Класификаци ата TNM на
Биопси ата на примарната лези а е задолжителна за да се утврди
Американскиот заеднички комитет (2010) е дадена во Табела 22-4.
ди агнозата на малигнитет. Третманот варира во зависност од
патологи ата, како и од локаци ата на лези ата. CIS може да се
третира конзервативно ка сигурни пациенти. Апликаци ата за
Клинички наоди А. крем со флуороурацил или ласерскиот третман со неодимиум:YAG е
ефикасен за CIS и за зачувување на пенисот. Пациентите мора да
Симптоми
доаѓаат на чести последователни прегледи за да се следи одговорот.
На честа поплака при презентаци ата е самата лези а. Може да се Целта на третманот ка инвазивниот карцином на пенисот е целосна
по ави како област на индураци а или еритема, улцераци а, мал ексцизи а со адекватни маргини. За лезии што а вклучуваат препуциумот,
азол или егзофитичен израсток. Phimo sis може да а прикрие ова може да се постигне со едноставно обрежување. За лезии кои го зафаќаат
лези ата и да резултира со одложување на барањето лекарска помош. глансот или дисталното вратило, традиционално се предлага делумна
Всушност, 15-50% од пациентите доцнат на малку 1 година во пенектоми а со маргина од 2 cm за да се намали локалното повторување.
барањето лекарска помош. Други симптоми вклучуваат болка, Помалку агресивните хируршки ресекции како што се микрографската
исцедок, иритирачки симптоми на празнење и крварење. хирурги а на Мохс и локалните ексцизии насочени кон зачувување на пенисот,
но сепак постигнува ќи негативна хируршка маргина, доби а популарност. За
лезии што го зафаќаат проксималното вратило, или кога делумната
Б. Знаци пенектоми а резултира со трупец на пенисот со недоволна должина за

сексуална функци а или насочување на уринарниот тек, се препорачува целосна
Лезиите обично се ограничени на пенисот при презентаци ата. пенектоми а со перинеална уретростоми а.
Примарната лези а треба да се карактеризира во однос на големината,
локаци ата и потенци алното зафаќање на телото.
Внимателна палпаци а на ингвиналната област е задолжителна биде ќи
Б. Регионални лимфни азли
>50% од пациентите се со зголемени ингвинални азли. Ова зголемување може
да биде секундарно на воспаление или метастатичко ширење. Како што беше дискутирано претходно, карциномот на пенисот се шири
првенствено на ингвиналните лимфни азли. Меѓутоа, проширувањето на
Табела 22-4. AJCC TNM инсценаци а (2010).
ДЕФИНИЦИИ НА AJCC TNM
Дефиници а на примарен тумор (Т)
Т категори а Т
Тексас
Критериуми Примарниот тумор не може да
Т0 се процени Нема докази за примарен
Ова тумор Карцином in situ (Пенил) интраепителна неоплази а (PeINJ)
Та Неинвазивен локализиран сквамозен карцином Гланс:
Т1 Туморот а напаѓа ламина проприа
Кожичката: Туморот го напаѓа дермисот, ламина проприа или дартос
фасци ата Вратило: туморот го напаѓа сврзното ткиво помеѓу епидермисот и телата без оглед на локаци ата
Сите места со или без лимфоваскуларна инвази а и е или перинеурална не висок степен Туморот е без лимфоваскуларна
Т1а инвази а или периневрална инвази а и не е висок степен (т.е. степен 3
или саркоматоиден)
Т1б Туморот покажува лимфоваскуларна инвази а и/или периневрална инвази а или е од висок степен (т.е. степен 3 или
саркоматоиден)
Т2 Туморот навлегува во корпус спонгиозум (или глансот или вентралното вратило) со или без уретрата
инвази а
Т3 Туморот навлегува во кавернозните тела (вклучува ќи tunica albuginea) со или без уретрална инвази а Туморот
Т4 навлегува во соседните структури (т.е. скротум прозата, срамна коска)
Патолошки N (pN) pN
Категори а pN Критериуми
pNX Не може да се утврди метастаза во лимфните азли
pN0 Нема метастази во лимфните
pN1 азли 2 еднострани ингвинални метастази, без
pN2 ENE 3 еднострани ингвинални метастази или билатерални метастази, без ENE
pN3 ЕНЕ на метастази во лимфните азли или метастази во карличните лимфни азли
Дефиници а за далечни метастази (М)
М категори а М Критериуми
М1 Присутни далечни метастази
AJCC ПРОГНОСТИЧНИ ГРУПИ НА ФАЗИ Кога Т е...

А Н е... А М е... Потоа сценската група е ...
Тиа N0 М0 0е
Та N0 М0 0а
Т1а N0 М0 Јас
Т1б N0 М0
Т2 Н М0 IIA
Т3 N0 М0 IIB
Т1-3 N1 М0 IIIA
Т1-3 N2 М0 IIIB
Т4 Било ко Н
М0 IV
Секое Т N3 М0 IV
Секое Т Било ко Н
М1 IV
ХИСТОЛОШКА ОЦЕНКА (Г)
Г G Дефиници а
GX Оценката не може да се оцени
Г1 Добро диференцирани
Г2 Умерено диференцирани
G3 Лошо диференциран/висока оценка
Дозволена е широка пенетраци а на туркање (инвази а) ; деструктивната инвази а не е во согласност со фазата Та.
LVI,- лимфоваскуларна инвази а.
Се користи со дозвола на Американскиот колеџ за хирурзи. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. (Eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 8th Ed. Спрингер Њу орк, 2017
година.
ингвиналните азли при презентаци а не мора да имплицираат Пациентите кои имаат опипливи обемни азли ( 4 cm), фиксирани
метастатска болест. Всушност, до 50% од времето ова зголемување е азли или неоперативна болест се третираат со хемотерапи а
предизвикано од воспаление. Така, пациентите кои се по авуваат со (цисплатин и 5-флуороурацил) откако ќе се постави ди агноза со
зголемени ингвинални азли кои не се ниту гломазни (<4 cm) ниту биопси а или FNA. Ако постои регреси а на туморот по неоад увантна
фиксирани, можат да продолжат со ди агностичка аспираци а со хемотерапи а со или без радиотерапи а, може да се разгледа
фино игли (FNA) или да продолжат директно до делот на ингвиналните консолидативна хирурги а со површна и длабока дисекци а на
лимфни азли. Ако FNA е неди агностичка, може да се направи ингвиналните азли. Во некои случаи, регионалната радиотерапи а
ексцизионална или биопси а на сентинел азол опишана од Кабанас може да обезбеди значително ублажување со одложување на улцерации и
(1977) или модифицирана (ограничена) дисекци а како што е предложено инфективни компликации и ублажување на болката.
од Каталона (1988) (Слика 22-3). Може да се земе предвид 4-6-неделен
курс на орални антибиотици со широк спектар, но повеќе не се користи В. Системска болест
рутински. Во отсуство на азли заболување, опсерваци а ка
Четири хемотерапевтски агенси покажуваат активност
примарните тумори со низок стадиум (Tis, T1) е оправдано и може да се
против карцином на пенисот: блеомицин, метотрексат,
земе во предвид динамична биопси а на лимфните азли. Ка пациенти
цисплатин и 5-флуороурацил. Сепак, не се при авени
со тумори во висок стадиум (cT2 или поголем) и лоши прогностички
долгорочни одговорни.
фактори на ризик (на пр. >50% слабо диференцирана болест и
лимфоваскуларна инвази а), разумно е да се земе предвид билатерална
биопси а на сентинел лимфни азли или почесто билатерална површна
Прогноза
дисекци а на лимфните азли и евентуално длабока дисекци а Преживувањето ка карциномот на пенисот е во корелаци а со
доколку се сретнат позитивни азли. Пациентите кои првично имаат присуството или отсуството на азли заболување. Стапките на
клинички негативни азли, но ка кои подоцна се развиваат клинички петгодишно преживување за пациенти со азли-негативна болест се
палпабилни азли, треба да подлежат на еднострана дисекци а на илиоингвиналниот азол.
движат од 65% до 90%. Ка пациенти со позитивни ингвинални азли,
оваа стапка се намалува на 30-50%, а со позитивни или ачни азли се
намалува на <20%. Во присуство на меки ткива или коскени метастази,
не се при авени 5-годишни преживеани.
Други тумори на пенисот
Сквамозниот карцином е одговорен за 98% од карциномот на пенисот.

При авени се спорадични случаи на меланом, карцином на базалните
клетки и Паџетова болест. Инциденцата на Капоши саркомот на
пенисот се зголемува со зголемената преваленца на вирусот на хумана
имунодефициенци а. Се по авува како болна папула на глансот или
вратилото со синкаво-виолетова промена на бо ата.
Овие лезии имаат тенденци а да бидат радиочувствителни.
ТУМОРИ НА СКРОТУМ
Туморите на кожата на скротумот се ретки. На честа бенигна лези а
е ло ната циста. Сквамозен карцином е на честиот малигнен тумор
на скротумот, иако ретки случаи на меланом, карцином на базалните
клетки и Капоши сарком се при авени. Во минатото, сквамозниот
карцином на скротумот на често бил резултат на изложеност на
еколошки канцерогени материи, вклучува ќи саѓи од оџаци, катран,
параф перки и некои нафтени продукти. Денес, повеќето случаи се
резултат на лоша хигиена и хронично воспаление.
Мора да се изврши биопси а на лези ата на скротумот за да се

постави хистолошка ди агноза. За малигни тумори треба да се изврши
широка ексцизи а со маргина од 2 см. Околното поткожно ткиво
треба да се отсече со примарниот тумор; сепак, ретко е неопходна
ресекци а на содржината на скротумот. Обично е можно примарно
Слика 22–
3. Споредба на границите на дисекци а на целосна затворање со помош на вишокот на скроталната кожа. Управувањето со
(испрекината лини а) наспроти ограничена (цврста лини а) ингвиналните азли треба да биде слично како ка ракот на пенисот.
ингвинална лимфаденектоми а.
Прогнозата е во корелаци а со присуството или отсуството на NCCN (Национална сеопфатна мрежа за рак): Упатства за клиничка пракса во
зафатеност на азлите. Во присуство на метастази во ингвиналните онкологи ата: рак на тестисите, 2015 година.
азли, стапката на 5-годишно преживување е приближно 25%; практично (Достапно онла н на: http://www.nccn.org/professionals/physi cian_gls/
нема преживеани доколку се зафатени или ачните азли. f_guidelines.asp.)
Pettersson A et al: Возраст за време на операци а за неспуштен тестис и ризик од

рак на тестисите. New Engl J Med 2007; 356:1835.
Syan-Bhanvadia S et al: Средниот екстраперитонеален пристап за ретро

перитонеална дисекци а на лимфните азли ка рак на тестисите:
минимизирање на хируршкиот морбидитет. Еур Урол 2017; 72 (5): 814-820.
Тумори на тестисите
Тумори на пенисот
AJCC (Американски заеднички комитет за рак): Прирачник за стадиум на рак. 7-ми
ед. Спрингер-Верлаг, Њу орк, 2017 година. Cabanas RM: Пристап за третман на карцином на пенисот.
Berthelsen JG et al: Скрининг за карцином in situ на контралатералниот тестис Рак 1977; 39: 456.
ка пациенти со герминален карцином на тестисите. Br Med J 1982; 285:1683. Керол ПР, Presti JC Jr: Рак на тестис. Urol Clin North Am 1998; 25(3): целото издание.
Боден Г, Гиб Р: Радиотерапи а и неоплазми на тестисите. Лансет Каталона WJ: Модифицирана ингвинална лимфаденектоми а за карцином на
1951; 2: 1195.
пенисот со зачувување на сафенозни вени: Техника и прелиминарни резултати.
Hyams ES et al: Лапароскопска ретроперитонеална дисекци а на лимфните Ј Урол 1988; 140:306.
азли за несеминоматозен тумор на герминативните клетки од клиничка Џексон СМ: Третман на карцином на пенисот. Бр Ј Сург
фаза 1: Големо искуство во една институци а. Ј Урол 2012; 187: 487-492. 1966; 53:33.
391
23
Диверзи а на урина и
Замена на мочниот меур
Максвел В. Менг, MD, MPH; Сузан Барбур, РН, MS, WOCN; &
Питер Р. Керол, MD, MPH
Одбрани пациенти со карциноми на долниот уринарен тракт или тешки 2002). Меѓутоа, биде ќи тие дозволуваат слобода од надворешен апарат,
функционални или анатомски абнормалности на мочниот меур може да бараат континенталните форми на пренасочување на урината, особено замена на
уринарна диверзи а. Иако ова може да се постигне со воспоставување мочниот меур, може да бидат од голема психолошка и функционална корист
директен контакт помеѓу уринарниот тракт и површината на кожата, за добро избраните пациенти (Bjerre et al, 1995; Okada et al, 1997). Поновите
на често се изведува со инкорпорирање на различни цревни сегменти во податоци сугерираат дека разликите во квалитетот на животот помеѓу
уринарниот тракт. Практично секо сегмент од гастроинтестиналниот континентното и неконтиненталното пренасочување можеби не се толку
тракт се користи за создавање на уринарни резервоари или канали. Ниту знача ни како што беше претходно предвидено (Gilbert et al, 2007).
една техника не е идеална за сите пациенти и клинички ситуации. Одлуката
се заснова на основната болест на пациентот и оптималниот метод на Внимателна анамнеза земена од пациентот треба да забележи каква
лекување, како и на бубрежната функци а, индивидуалната анатоми аи било претходна абдоминална или карлична операци а, зрачење или системска
личните преференци. Идеален метод за диверзи а на урината на блиску би болест. Истори ата на интестинална ресекци а или зрачење, ренална
се приближил до нормалниот мочен меур; тоа би било нерефлуксирачко, со инсуфициенци а, дивертикулитис, регионален ентеритис или улцеративен
низок притисок, континентално и неапсорптивно. колитис би било особено важно да се земе предвид при изборот на метод за
диверзи а на урина или замена на мочниот меур. Треба да се направи
комплетна крвна слика и мерење на серумските електролити, уреа азот и
Индивидуалните методи за диверзи а на урината може да се креатинин. Горниот уринарен тракт треба да се слика со ултразвук или
категоризираат на различни начини, како што е (1) сегментот на цревата што комп утерска томографи а за да се утврди дали постои хидронефроза,
се користи и (2) дали методот обезбедува целосна континенци а или бубрежни паренхимални лузни или калкулозна болест. Контрастното снимање
едноставно делува како канал што а носи урината од бубрежната карлица на тенкото или дебелото црево или колоноскопи ата треба да се земат
или уретерот до кожата, каде што урината се собира во апарат прикачен на предвид предоперативно за пациенти со истори а на значително
површината на кожата. Континенталните форми на уринарна диверзи а може интестинално зрачење, окултно крварење или други гастроинтестинални
дополнително да се категоризираат според тоа дали се прикачени на заболувања. Пациентите со бенигни заболувања на мочниот меур - како што е
уретрата (т.е. како замена на мочниот меур) или се поставени во абдоменот и намален капацитет на мочниот меур поради невролошки нарушувања или
се потпираат на друг механизам за континенци а (континентален уринарен зрачење, фистули на мочниот меур или интерстици ален циститис - повремено
резервоар). се сметаат за датуми за кандидирање за уринарна диверзи а или замена на
мочниот меур за справување со уринарна инконтиненци а; сепак, ка такви
пациенти, потребна е внимателна евалуаци а на функци ата и
ПРЕОПЕРАТИВНО СОВЕТУВАЊЕ И
анатоми ата на мочниот меур, биде ќи адекватната уринарна функци а
ПОДГОТОВКА
често може да се обнови со реконструкци а на уринарниот тракт,
Сите кандидати за диверзи а на урина и замена на мочниот меур треба да фармаколошка манипулаци а или интермитентна катетеризаци а.
подлежат на внимателно предоперативно советување и подготовка,
вклучува ќи детална дискуси а за целите и потенци алните
компликации на секо метод. Треба да се дискутира за секое потенци ално Пациентите се подложени на стандардна механичка и орална програма
вли ание на процедурата врз сексуалната функци а, сликата на телото за чистење на цревата со антибиотик ко а започнува 1 или 2 дена пред
и начинот на живот. Севкупното задоволство на повеќето пациенти кои се операци ата. Неодамнешните податоци сугерираат дека механичката
подложени на диверзи а на урина се чини дека е високо (Allareddy et al, 2006; подготовка на дебелото црево може да се избегне при хирурги а на дебелото
Dutta et al, 2002; Fujisawa et al, 2000; Hara et al, 2006; црево и ректумот без зголемен ризик од постоперативни инфективни компликации и
всушност може да придонесе за постоперативен илеус. Оттука, употребата Jejunal канал

на чиста течна диета без механичка подготовка на дебелото црево пред
Уринарното пренасочување на е уналниот канал се користи ретко и
операци ата може да биде адекватна во повеќето случаи (Slim et al, 2009).
Администраци а на комбинирани орални и интравенски антибиотици главно во случаи кога другите сегменти не можат да се користат поради
ризикот за знача на илеална и колонска болест предизвикана од
пред операци ата на дебелото црево се советува биде ќи се чини дека
претходно зрачење или воспалителна болест на цревата. Пореметувањата
го намалува ризикот од инфекции на раните за дури 75% (Nelson et al,
на електролитите се почести кога е унумот се користи за изградба на
2009). Голем дел од незадоволството на пациентите со уринарната
каналот, и оттука ово сегмент на дебелото црево се користи само ако
диверзи а може да се припише на лошата градба на стомаци или
ниту еден од другите цревни сегменти не може да се користи за формирање
распоредување (Fitzgerald et al, 1997). Пациентот треба предоперативно да
на канал.
се процени во лежечка, седечка и стоечка положба со облека на себе.
Стомата треба да се наоѓа над или под лини ата на по асот. На честа
локаци а за поставување стома е преку мускулната обвивка на ректус Колон канал

абдоминис за да се намали подоцнежниот разво на парастомална
херни а. Идеалната локаци а е без набори, набори, претходни засеци и Посто ат неколку предности за користење на дебелото црево
на локаци а видлива за пациентот за да се обезбеди способност да се во изградбата на уринарните канали. Лесно се изведуваат
грижи за стома. Ка дебели пациенти или пациенти со краток уретероинтестилни анастомози кои не се рефлуксираат, со што
мезентериум, стомата треба да биде поставена поблиску до нивото на веро атно се укинуваат штетните ефекти на рефлуксот на
папокот или во горниот десен квадрант. горните уринарни патишта (Ричи и Скинер, 1975); стомалната
стеноза е невообичаена поради широкиот ди аметар на дебелото
црево; се авува ограничена апсорпци а на електролити; а
снабдувањето со крв на попречниот и сигмоиден колон е обилно.
ДИВЕРЗИЈА НА УРИНАРНИОТ ЦРЕВЕН СОВОЗ
Може да се користи или трансверзален или сигмоиден колон,
што овозможува поставување на каналот високо или ниско во
Илеален канал
абдоменот, во зависност од интегритетот и состо бата на
Уретероилеалната уринарна диверзи а е на честиот метод на уретерите. Употребата на трансверзален колон е особено добро
уринарна диверзи а во САД. Проводникот е конструиран со прилагодена за пациенти кои примиле екстензивно зрачење на
користење на сегмент од илеум долг 18-20 cm и лоциран приближно карлицата или кога отсуствуваат средниот и дисталниот уретер.
15-20 cm проксимално до илеоцекалната валвула (Слика 23-1). Снабдувањето со крв на попречното дебело црево се заснова на
Може да бидат потребни подолги канали ка дебели пациенти, средната колика артери а. Поголемиот оментум е одвоен од горната
но краток сегмент а минимизира апсорптивната површина на површина на попречното дебело црево, и сегмент од дебелото црево,
цревата во контакт со урината. Откако ќе се избере и изолира обично со должина од 15 cm, се избира за каналот (Слика 23-2). Се прават
соодветната должина на дебелото црево, мезентериумот се дели кратки мезентерични засеци, а дебелото црево се дели проксимално и
проксимално и дистално, а поединечните мезентерични крвни дистално. Откако ќе се изолира каналот, повторно се воспоставува
садови се лигават. Цревото е поделено, со што се изолира континуитетот на дебелото црево. Проксималниот кра на каналот е
сегментот избран за конструкци а на каналот. Континуитетот затворен и фиксиран во средната лини а задната страна орално.
на тенкото црево е повторно воспоставен, а анастомозата се Уретерите се носат преку мали засеци во задниот перитонеум и повторно
позиционира над рамнината на каналот за да овозможи нормална се имплантираат во основата на каналот. Стомата може да биде
функци а на цревата. Проводникот обично е поставен во поставена или на десната или на левата страна на пациентот.
десниот долен квадрант на абдоменот во изоперисталтичка
насока. Задниот затворен кра на каналот може да се фиксира На сличен начин е конструиран сигмоиден канал.
на перитонеумот poste rior или на сакралниот гребен за да се Треба да се внимава да се зачува снабдувањето со крв со внимателно
спречи волвулус на каналот. Уретерите се реимплантираат избирање на сегмент со добро снабдување со крв и со правење кратки
поединечно на начин од кра до страна (Техника Брикер) или се мезентерични засеци. Кондутот е позициониран странично на
спо уваат (техника Валас) и се анастомозираат во фаш он од реапроксимираниот сигмоиден колон. Завршена е реимплантаци а на
кра до кра , создава ќи рефлуксна уретероилеална уретер и изградба на стома.
анастомоза. Уретералните стентови (7-8 Fr, single-J, Silastic) обично
се поставуваат низ уретералната анастомоза и каналот во Уретерите може да се реимплантираат во дебелото црево или во
бубрежната карлица за да се олесни уринарната дренажа додека анастомозата заздравува.
нерефлуксен субмукозен тунел или на рефлуксен начин од кра на
Се идентификува претходно избраното место на стома и се отсекува страна. Може да се создаде субмукозен тунел со засекување на тени а
мал круг на кожа и основна масноти а. Фасци ата е засечена на до слузницата на дебелото црево во должина од 3-4 см. Се отстранува
вкрстен начин. Дисталниот кра на каналот се носи преку ректусниот „копче“ од мукозата, а уретерот се анастомозира на слузницата на
абдоминис мускул и се закотвува на фасци ата, а потоа се формира цревата. Мускуларисот на тени ата е повторно приближен над уретерот
стома. Стомата треба да се испакнува, без напнатост, приближно 1-1,5 за да се заврши тунелот (Слика 23-3).
инчи над површината на кожата.
УРИНАРНА ДИВЕРЗИЈА И ЗАМЕНИ НА МОЧЕН меур ПОГЛАВЈЕ 23 393
Слика 23–
1. Илеален канал.
Слика 23–
2. Попречен канал на дебелото црево.
Слика 23–
3. Создавање на субмукозен тунел во ѕидот на дебелото црево за да се спречи уретерален рефлукс на урина. О: Засек во тени а коли. Б:
Анастомоза на дисталниот уретер до мукозата на дебелото црево. Ц: Мускуларис (тени а) приближно над уретерот.
КОНТИНЕНТНА УРИНАРНА ДИВЕРЗИЈА И и мултифокалноста на туморот се чини дека се фактори на ризик за

ЗАМЕНА на мочниот меур простатично зафаќање на тумор на уретрата ка мажи со мочен меур може да
cer (Nixon et al, 2002). Иако болеста на простатата на уретрата е фактор

на ризик за повторување на уретрата, поновите докази сугерираат дека
Општи размислувања
ортотопското пренасочување може да се земе предвид ка оние со само
Развиени се различни процедури за изградба на супститути на мочниот
проксимална простатична уретрална инволвираност и негативни уретрални
меур или континентални уринарни резервоари кои а исклучуваат
маргини при цистектоми а (Iselin et al, 1997).
потребата од надворешен апарат за собирање урина.
Иако ортотопската замена на мочниот меур некогаш била резервирана за
Таквите резервоари или супститути на мочниот меур се составени од три
мажи, таа сега на често се изведува и ка жени (Stein et al, 1997). Жените
сегменти: уретероинтестинална (аферентна екстремитет) анастомоза, со рак на мочниот меур чии тумори не се лоцирани на вратот на мочниот
самиот резервоар и каналот што а носи урината од резервоарот до меур и имаат асна уретрална маргина во моментот на цистектоми а се
површината (еферентна континенци а механизам).
кандидати за оваа процедура. Приближно 66% од жените кои се
Замените на мочниот меур се потпираат на недопрената уретра и сфинктер
подложени на радикална цистектоми а за управување со рак на мочниот
за да обезбедат отпорност на излезот и да а носат урината до
меур спаѓаат во оваа група (Stein et al, 1995, 1998a; Stenzl et al, 1995).
уретралниот меатус. Ка мажи и жени чии уретри се зафатени со рак или
Интраоперативната инспекци а и проценката на замрзнатиот дел на
не се функционални поради бенигни заболувања, еферентниот механизам
вратот на мочниот меур го ограничуваат ризикот од повторување на
за континенци а може да се конструира со
уретрата.
слепото црево или кратки сегменти на заострено, интусусцептирано или
Сегментите на дебелото црево треба да се отворат и повторно да се
реимплантирано црево.
обликуваат (детубуларизираат) за да се прекинат нормалните
Одлуката да се продолжи со замена на мочниот меур зависи од
контракции под висок притисок на недопреното црево (Hinman, 1988).
ризикот од повторување на уретрата и од континенци ата на
Се претпочита голем радиус, биде ќи тоа резултира со резервоар со
пациентот. И мажите и жените кои имаат низок ризик од повторување на
поголем геометриски капацитет и помал притисок. Може да се направат
уретрата и оние кои имаат недопрено надворешно мокрење
резервоари за континент и замена на мочниот меур на тенкото црево,
нарните сфинктери треба да се земат предвид за замена на мочниот меур
дебелото црево или комбинаци а од двете. Иако замената на мочниот
наместо за изградба на уринарен резервоар на континентот.
меур некои а сфаќаат како посложена процедура, претходните студии
Ризикот од по ава или повторување во уретрата ка мажи кои се
покажаа компликации
подложени на радикална цистектоми а е 6,1-10,6%. Карцином на самото место
и стапки на повторна операци а слични на оние за диверзи а на уринарниот

канал на илеалниот канал во рацете на искусни хирурзи (Gburek et al, 1998;
Parekh et al, 2000). Долгорочните резултати од замена на мочниот меур
покажуваат одлични функционални резултати (Abol-Enein и Ghoneim, 2001;
Elmajian et al, 1996; Hautmann et al, 1999; Stein et al, 1997; Stenzl et al, 2001; Steven
and Poul ). Дневна континенци а може да се очекува ка 87-100% од мажите
и 82-100% од жените. Ноќната континенци а се постигнува ка 86-94% од

мажите и 72-82% од жените.
Скоро сите мажи може да се поништат до кра , додека приближно 25-50% од

жените бараат интермитентна катетеризаци а за целосно да се испразни
необичниот меур. Надвор од опсегот на ова поглав е е да се разгледаат сите
техники и помали измени; наместо тоа, се разгледуваат на честите техники
и општите принципи на пренасочување на континентот.
Уретеросигмоидостоми а
Првата директна анастомоза на уретерите во недопреното дебело црево а
изврши Смит во 1878 година (Смит, 1879). Перито нитис (од излевање на измет)
и пиелонефритис (како резултат на асцендентна инфекци а и стегање на
уретералниот анасто мозис) првично доведоа до многу високи стапки на
хируршка смртност. Со оглед на тоа дека асцендентната инфекци а од Слика 23–
4. Уретеросигмоидостоми а.
ректумот во бубрегот е голем проблем, хирурзите разви а техники за
реимплантирање на уретерите во дебелото црево на антирефлуксен начин.
Биде ќи пациентите ќе задржат големи количини на урина и фекален
во приближно приближување. Сите оние кои се подложени на уретерозиг
матери ал истовремено во ректумот, обезбедувањето на соодветна функци а
моидостоми а треба да се советуваат да се подложат на годишна сигмоидна
на ректалниот сфинктер е важно предоперативно.
осскопи а почнува ќи 5 години по процедурата и во секое време доколку се
забележи окултно или грубо гастроинтестинално крварење или голема промена
Биде ќи амони акот може да се апсорбира преку површината на дебелото
во навиките на дебелото црево.
црево, пациентите со заболување на црниот дроб кои може да имаат зголемен
ризик од хиперамонемична енцефалопати а не треба да се подложат на оваа
Резервоари изградени од тенкото црево
процедура. Пациентите кои имаат примарни заболувања на дебелото црево
или примиле екстензивно зрачење на карлицата треба да подлежат на Нилс Кок беше одговорен за раниот и тековниот разво на уринарниот
алтернативни форми на пренасочување. резервоар на континентот направен целосно од тенкото црево (Kock et al,
Уретерите се идентификувани на или под заедничката или ачна 1982; Nieh, 1997). Ово резервоар вклучува изградба на вентили на
артериите. Надворешниот перитонеум е засечен, а уретерите се мобилизираат брадавиците како проксимални и дистални краеви на резервоарот за да се
внимателно за да се зачува нивното снабдување со крв. Местото ниско во спречи уретеричен рефлукс (проксимално) и инконтиненци а (дистално).
сигмоидот е избрано за реимплантаци а на уретер. Уретерите се реимплантираат Резервоарот Кох повеќе не се користи вообичаено биде ќи има висока
одделно во соодветната ipsilat eral tenia coli, користе ќи ги антирефлуксните инциденца на компликации поврзани со вентилите на брадавиците.
техники опишани претходно. Перитонеумот се шие над завршената уретерална
анастомоза (Слика 23-4). За да се намали стапката на компликации поврзана со аферентната
интусусцептивна антирефлуксна брадавица на Кок илеалниот необичен меур,
Една особено загрижувачка компликаци а на уретеро сигмоидостоми ата Шта н и неговите колеги (1998) опишаа иновативна антирефлуксна техника
е разво на аденокарцином на местото каде што уретерите се реимплантирани (Слика 23-5). Ово нов резервоар, торбичката Т, има неколку важни предности
во дебелото црево. Инциденцата на аденокарцином на местото на во однос на илеалниот необичен меур на Kock: (1) потребен е помал сегмент од
анастомоза е неизвесна, но се чини дека има неколку ил ади пати зголемување илеумот за да се создаде антирефлуксна техника, (2) механизмот за
на не зината инциденца ка пациенти кои биле подложени на уре антирефлукс обложен со серозна а елиминира потребата за интусусцепци а.
теросигмоидостоми а во однос на лица кои не биле подложени на ово (3) снабдувањето со крв е подобро зачувано, и (4) урината не е во контакт со
тип на операци а. Периодот на индукци а варира, но може да биде приближно вградениот дел од илеумот.
20 години; така, ризикот е особено висок ка младите пациенти.
Експерименталните студии покажаа дека разво от на аденокарцином Ками опиша техника на замена на мочниот меур при што недопрениот
изгледа зависен од присуството на урина, измет, уротел и епител на дебелото сегмент од илеумот беше анастомозиран директно на уретрата (Лилиен и Ками,
црево 1984). Од гастроинтестиналниот тракт е изолиран сегмент од 40 см од
илеумот,
Слика 23–
5. Изградба на Т торбичка. О: Два сегменти на тенкото црево се изолирани; еден дел ќе го формира резервоарот, а помалиот,
поблизок дел ќе го формира антирефлуксниот сегмент. Б: Подолгиот резервоар дел од сегментите е преклопен во V конфигураци а.
Помалиот, антирефлуксен сегмент е фиксиран на серозата на делот на резервоарот.
C: Антирефлуксниот сегмент е отворен и заострен со уред за хефтање. Илеалните сегменти избрани за делот на ресуроар на торбичката се
споени напред и потоа се отвораат, изложува ќи а мукозата. Како што отворот доаѓа до остиумот на антирефлуксниот сегмент,
засеците се носат странично и создаваат широки клапи кои потоа може да се затворат над остиумот за да го покри ат заострениот
антирефлукс сегмент. Д: Делот од резервоарот е затворен.
а неговата средна точка беше анастомозирана, без напнатост, недетубуларизираните сегменти на илеумот може да се остават
директно до уретрата. Уретерите беа повторно имплантирани во недопрени на двата кра а на W и уретерите поединечно имплантирани
двата кра а на илеалниот сегмент на антирефлуксен начин. во секо од овие сегменти. Ова би го олеснило расцепувањето на
Сепак, неуспехот да се детубулализира илеалниот сегмент доведе уретерот доколку е потребна нефруретеректоми а подоцна за
до висока инциденца на уринарна инконтиненци а во споредба повторување на туморот на горниот тракт. Поголемиот ди аметар
со супститутите создадени од детубуларизирани сегменти на и помалиот притисок на овие резервоари во споредба со оние на
тенкото црево (Hautmann et al, 1999; Studer и Zingg, 1997). Како што недетубуларизираното црево доведоа до подобри стапки на континенци
е илустрирано на Слика 23-6, сегментите од илеумот од 40-60 cm

може да се детубуларизираат и да се преклопат во резервоари во
Резервоари изградени од дебело црево
форма на U-, S- или W, кои можат да се поврзат директно со уретрата.
Уретерите се реимплантираат директно во краток сегмент од Различни истражувачи опишале користење на сегменти од дебелото
илеумот на проксималниот кра на цревниот сегмент, изолиран за црево сами или комбинации на сегменти од дебелото и тенкото
да се формира диверзи ата, ко а не е детубуларизирана. Уретерична црево за да се создадат уринарни резервоари (Bihrle, 1997; Lampel et
анастомоза од кра до страна во ово изоперисталтичен сегмент al, 1996). Замените за мочниот меур се конструирани со користење
на детубуларизирани
на илеумот го спречува рефлуксот. Со Хаутмановиот тип на илеален необласт (W конфигураци сегменти
а), на дебелото црево од
Слика 23–
6. Замена за мочниот меур целосно конструирани од тенкото црево. О: Прво, се избираат 40-45 см тенко црево.
Б: тенкото црево се отвора и се обликува во W конфигураци а. Уретерите повторно се вградуваат во вториот и третиот екстремитет на
резервоарот, а резервоарот е прикачен на уретрата. C: тенкото црево е преклопено во конфигураци а J, а на блискиот дел од сегментот останува
неотворен. Уретерите повторно се вградуваат во недопрениот илеален сегмент на резервоарот, а резервоарот е прикачен на уретрата.
илеоцекален регион или сигмоиден колон. Употребата на асцендентен црево за да обезбеди сферичен резервоар. Уретерите се реимплантираат
колон и терминален илеум за изградба на уринарни резервоари на на нерефлуксен начин (Слика 23-7). Резервоарот може да се анастомозира
континентот доби голема популарност. Цекумот и асцендентното директно во уретрата. Ка жени или ка мажи на кои им е потребна
дебело црево се детубуларизираат и се преобликуваат или се зголемуваат со малиот
уреректоми а, континент,
Слика 23–
7. Употреба на илеоцекалниот сегмент за да се конструира (А) замена за мочниот меур прикачен на уретрата или (Б) континентален уринарен резервоар сместен во
абдоменот со користење на набиен терминален илеум како стома.
стома ко а може да се катетеризира може да биде обликувана од слепото црево или КОМПЛИКАЦИИ
заострениот терминален илеум (Слика 23-8).
Компликациите кои се авуваат по пренасочување на урината, замена на мочниот меур
или пренасочување на уринарниот континент генерално се производ на хируршка

Постоперативна нега Постоперативната
техника, процесот на основната болест и неговиот третман, возраста на пациентот
нега варира во зависност од методот на уринарна диверзи а или замена на мочниот и должината на следењето (Carlin et al, 1997; Gburek et al, 1998). Раните компликации,
меур. Како и ка сите пациенти кои биле подложени на голема абдоминална кои се невообичаени (се авуваат ка приближно 10-20% од пациентите), вклучуваат
хирурги а, раната амбулаци а, употребата на интермитентни компресивни чорапи и прекумерно крварење, интестинална опструкци а/илеус, уринарна екстравазаци а
стимулативната спирометри а може да се користат за да се спречат белодробни и инфекци а.
емболии и респираторни компликации. Назогастричните цевки не се рутински
неопходни, но може да се користат ка пациенти со абдоминална дистензи а, нау Доцните компликации (10-20% од пациентите) вклучуваат метаболички нарушувања,
море и емеза. Серумските електролити и креатининот треба да се следат стомачни проблеми (стеноза или херни а), пиелонски фритис и калкули. Ретко,
постоперативно за разво на метаболички абнормалности. Ако се поставени стентови спонтана руптура на необичниот меур може да се по ави веро атно како резултат на
на уретер со еден J, тие обично се отстрануваат по постоперативниот ден 5; дво ните прекумерно дистензи а или тапа абдоминална траума (Nippgen et al, 2001). Таквите
J стентови остануваат на место до 2-3 недели ка пациенти кои се подложени на нео пациенти обично се манифестираат со перитонитис и акутна абдоминална болка. По
мочен меур. Континенталните уринарни резервоари и супститутите на мочниот меур фораци а на континент кожни диверзии може да се по ават и може
произведуваат слуз и на то начин се наводнуваат редовно во раниот постоперативен
период за да се спречи акумулаци а на слуз. Производството на слуз се намалува со да бидат поврзани со енергична катетеризаци а.
текот на времето, а наводнувањето на кра от станува непотребно. Надзорот на
горниот уринарен тракт за хидронефроза треба да се врши на редовна основа со помош

Метаболички и нутритивни нарушувања
на ултразвук или комп утерска томографи а. Првичната проценка на горниот
уринарен тракт се прави во раниот постоперативен период; ако не се открие Екскреци ата или апсорпци ата на течности, електролити, хранливи материи и
дилатаци а на горниот уринарен тракт, пациентот се подложува на повторување на отпадни продукти нормално се случува низ цревниот ѕид. Може да се по ават
снимање на годишно ниво или како што е диктирана од протоколите за надзор за метаболични абнормалности кога цревните сегменти се интерпонираат во уринарниот
стадиумот на рак на мочниот меур. тракт. Како што беше наведено претходно, употребата на е унумот може да
резултира со хипонатремична, хипохлоремична или хиперкалемична метаболна ацидоза
до 40% од пациентите. Је унумот не е во состо ба да одржува голема растворена
супстанци а
Слика 23–
8. О: Континентален уринарен резервоар конструиран од илеоцекалниот сегмент. Б: Цревото детубуларизирано. В: Стома
конструирана со заострување на терминалниот илеум со интестинален инструмент за хефтање или конци. Д: Завршена стома.
градиенти, па големи количества вода и растворени материи поминуваат замената со ин ектирање на витамин Б12 е адекватна ка оние ка кои
низ ѕидот на е унумот. Натриумот и хлоридот брзо се излачуваат во е забележан недостаток.
каналот, а калиумот пасивно се апсорбира. Се произведува алдостерон, што
резултира со реапсорпци а на водород и екскреци а на калиум во
Стома
дисталните тубули на бубрегот и последователна ацидоза и движење на
калиум сиум од интрацелуларните резерви на телото. Како што водата се Значителен дел од незадоволството на пациентите од диверзи а на
губи во каналот, волуменот на екстрацелуларната течност се намалува, урината може да се припише на стомачни компликации. Изградбата на стома
како и стапката на гломеруларна филтраци а. Се активира системот ренин- е особено важна во процедурите во кои мора да се носи торбичка. Внимателна
ангиотензин, што дополнително го стимулира лачењето на алдостерон. стомачна конструкци а како што е наведено претходно е од суштинско
значење (Фицџералд и сор., 1997). Повеќето перистомални проблеми со кожата
Уреата може да се апсорбира од е уналниот лумен, што (со дехидраци а) може да се избегнат со соодветно место, добра хируршка техника заедно со
придонесува за азотеми а. Ово синдром често клинички се карактеризира редовно следење од медицинска сестра специ ализирана за нега на стома
со гадење, повраќање, анорекси а и мускулна слабост. (Ентеростомна терапи а медицинска сестра; медицинска сестра за рана,
стома и континенци а [WOCN]). Компликациите поврзани со стомата
Патогенезата и природата на метаболичките абнормалности кои се може да се поделат на (1) стомачни компликации - некроза, стеноза,
авуваат по инкорпораци ата на илеумот или дебелото црево во херни а, ретракци а или пролапс и (2) перистомални компликации -
уринарниот тракт се разликуваат од оние поврзани со е уналните дерматитис поврзан со габични инфекции, контактни алергиски реакции,
кондукти. Кога се користат такви сегменти, натриумот и хлоридот се механичка траума и контактен дерматитис што доведува до алкални
апсорбираат низ површината на цревата. Хлоридот се апсорбира во мал вишок енкрусации од урината на кожата со текот на времето. Тие често се
на натриум, што резултира со нето загуба на бикарбонат во луменот на поврзани, биде ќи стенотичната стома може да биде тешко да се затвори,
цревата. Постоечката бубрежна инсуфициенци а придонесува за разво от што доведува до хронична иритаци а на кожата. Стапките на надворешни
и сериозноста на нарушувањето, како и површината на дебелото црево и стомачни и перистомални компликации се движат од 15% до 65% (Szymanski
долгото време на контакт. Хиперхлоремична ацидоза е почеста ка et al, 2010). Веро атноста за стомачна стеноза се зголемува со текот на
пациенти кои се подложени на уретеро сигмоидостоми а отколку ка времето.
пациенти кои се подложени на едноставна конструкци а на канал Стомалната стеноза може да доведе до издолжување на каналот и
користе ќи или илеум или дебело црево, поради поголемата површина и опструкци а на горниот тракт. Оваа состо ба може релативно лесно да
подолгото време на контакт со урината поврзано со уретеросигмоидостоми а. се ди агностицира со катетеризаци а на стомата и мерење на
Хиперхлоремичната метаболна ацидоза може клинички да се манифестира резидуалниот волумен на урина. Се коригира со ревизи а на стомата.
како слабост, анорекси а, повраќање, Кусмаулово дишење и кома. Една Парастомалната херни а има тенденци а да се по ави како задоцнета
потенци ална долгорочна компликаци а на хронична ацидоза може да компликаци а ка 5-28% од пациентите (Френкс и Хребинко, 2001;
биде намалената содржина на калциум во коските и остеомалаци а Szymanski et al, 2010). Една од причините за ова е локаци ата на стомата
(Kawakita et al, 1996; McDougal et al, 1988). странично на ректусниот мускул, што а елиминира циркуларната основна
поддршка обезбедена од мускулната манжетна околу стомата.

Жолчните соли се важни за варењето на маснотиите и апсорпци ата на Херни ата обично има тенденци а да се по ави околу суперолатералниот
витамините А и Д. Метаболизмот на жолчните соли може да се промени по аспект на стомата. Поставувањето на стомата така што каналот го
илеална ресекци а (Olofsson et al, 1998). Ресекци ата на малите сегменти поминува ректусниот мускул не го елиминира ризикот од парастомална
на илеумот може да биде поврзана со блага малапсорпци а и стеаторе а херни а (Гре и сор., 2005). На често се забележува одреден степен на
поради зголемените концентрации на жолчните соли доставени до стомачна испакнатост без херни а. Поправката на стомачната херни а
дебелото црево. Зголемената концентраци а на таквите соли доведува бара за акнување на ректусната фасци а со мрежа, или интраперитонеално
до намалена апсорпци а на вода и електролити во колонот. Ресекци ата преку претходниот засек на средната лини а или преку инцизи а
на големи сегменти на илеум може да а намали реапсорпци ата на странично на стомата. Во некои случаи, може да биде неопходно да се
жолчните соли на многу ниски нивоа, што доведува до тешка малапсорпци а премести стомата на ново место, по можност на контралатералната страна
на маснотии. Времето на транзит на дебелото црево може дополнително да на абдоминалниот ѕид. Повторување
се намали со ресекци а на илеоцекалната валвула. Холестирамин може да стапките по поправка на херни а беа високи претходно, но значително се
се користи за лекување на ди ареа со секреторна жолчна сол. Ако намали а на 0-7% во последните серии (Френкс и Хребинко, 2001; Хо и Фосет,
ди ареата опсто ува, може да биде ефикасно додавање на средства како 2004).
што е лоперамид кои а намалуваат подвижноста на цревата и го Иритаци ата или инфекциите на кожата се на чести во постапките
зголемуваат времето на транзит. Холелити во кои
азата може да биде почеста и по илеална се носиа.апаратот и кога има подолг контакт на кожата со урината.
ресекци
Недостатокот на витамин Б12 може да се по ави како резултат на Кожата на некои пациенти може да биде чувствителна на адхезивни агенси.
гастрична или илеална ресекци а (Fujisawa et al, 2000; Terai et al, 1997).
Биде ќи резервите на Б12 траат со години, неговиот недостаток може да Стомачните или кожните проблеми се минимизираат со избирање на
не стане очигледен неколку години по операци ата на цревата. соодветен систем за торбичка. Кесичките со продолжено носење
Недостатокот на витамин Б12 резултира со мегалобластна анеми аи обезбедуваат подобра заштита на кожата поради подобра адхези аи
парестези а на периферните нерви. Нивоата на ово витамин може да се одложена апсорпци а на влага (Colwell, 2005). Третманот на парастомалните
проценат ка пациенти по илеална или гастрична ресекци состо
а. Алтернативно, годишно би е сумиран во Табела 23-1.
Табела 23-1. Вообичаени проблеми со перистомалната кожа и нивно управување.
Опис на проблемот Причина Управување
Габични инфекции/габичен дерматитис • • Прекумерен раст на квасец на кожа изложена на • Антифунгален прав (нистатин) или системска терапи а
Обично конфлуентен периферен осип прекумерна влага (преголемо отворање на со флуконазол (Дифлукан)
(фини папули и пустули) со сателитски лезии. Може бариерата, истекување на кесичката)
да биде чешање
Алергиски контактен дерматитис • Алергиска реакци а ка чувствителен пациент • Идентификува те го иритантот (тест за лепенка на кожата) и прекинете го
• Површина на еритема, чешање и/или • Штом алергиската реакци а е хронична, потешко е да се производ
меурчиња што одговараат на алерген третира и да се идентификува иритантот • Нанесете крем со хидрокортизон кратко време за да а
намалите реакци ата на
кожата • Локалните антихистаминици (дифенхидрамин гел) •
Избегнува те растворувачи и сапуни под кесичката
Механичка траума • • Често или прекумерно менување на торбичката што • Минимизира те ги промените на
Соголена перистомална кожа без осип или пруритус доведува до соголување на кесичките • Охрабрете нежна нега на кожата или употреба на заштитни средства
кожата • Траума под притисок од по ас или заптивната смеса
конвексност • Преголема употреба на лента околу бариерата • Размислете за нелепливи торбички (се користат со ремен)
Псевдоверрукозни кожни лезии • • Контакт на урината со перистомална кожа во подолг • Обезбедете правилно отворање во торбичката
Мацерирани лезии со брадавици околу стомата. Може да период • Како што се • Пациентот ќе треба првично да ги покрие лезиите
предизвика крварење и болка • Доцна развиваат лезиите, пациентите често продолжуваат резолуци а, и ќе треба почесто да а менуваат торбичката
компликаци а да го зголемуваат отворот, со што се додека не се решат лезиите
зголемува проблемот
Перистомална херни а • Засега не е асно - може да биде поврзано со големината • Систем за флексибилна торбичка •
• Намалена испакнатост под или околу стомата на абдоминалната бленда создадена за време на Хируршка поправка со мрежа или повторно поставување
операци ата • Може
да се избегне со ставање стома во обвивката (на повторувана) • По ас за поддршка на херни ата се

на ректус абдоминис применува додека херни ата е намалена (Nu-Hope)
Алкална енкрустаци а • Наслаги на кристали на изложениот перистомак • Зголемете го внесот на орална
кожата
течност.
промена
Забелешка: Пациентот треба да види медицинска сестра со рана, остоми а и континенци а (WOCN), доколку е достапно.
На проблематична стомачна компликаци а на надворешните Дводелните системи му овозможуваат на пациентот да а отстрани

уринарни апарати е неочекуваното истекување на торбичката. Ова е често торбичката, остава ќи а кожната бариера недопрена. Поголем уред за
резултат на неправилна примена на торбичката, но може да биде собирање често се прикачува на торбичката ноќе.
предизвикано од лошата стомачна конструкци а. Со правилно
конструирана и лоцирана стома, изборот на торбичката е релативно
Континенци а и уринарна функци а Една честа
едноставен и често се одредува според претпочитањето на пациентот.
Фактори кои треба да се земат предвид при изборот на торбичка доцна компликаци а на континентното пренасочување на урината е
вклучуваат умешност на пациентот, расположливи ресурси и стомачна уринарната инконтиненци а ко а може да се по ави и по кожна
конструкци а. Ќесичките имаат леплива кожна бариера ко а се диверзи а и по необичните меури. Ноќната инконтиненци а е особено
прицврстува на кожата и торбичка што а собира урината. Во средината проблем со необичните меури и може да се по ави ка околу 20-50% од
на бариерата на кожата се прави отвор; ово отвор треба да биде со сите пациенти (Lee et al, 2003; Meyer et al, 2004). Дневната инконтиненци а
ди аметар само поголем од стомата за да се избегне ерози а на стомата е значително помала и се движи од <10% до 33%. При авените стапки на
или продолжен контакт на кожата со урината, обично 0,125 инчи на континенци а се повисоки со Т торбичката на околу 87% (ден) и 72%
секо а страна. Меѓутоа, ако стомата е повлечена или на ниво на кожата, (ноќно) (Шта н, 2004). Големите вари ации во при авените стапки на
тогаш отворот може да се направи посигурен ако има клиренс од 0,25 инчи континенци а произлегуваат од различните дефиниции за
на секо а страна за да се избегне под континенци а. Подобрувањето на континенци ата е забележано со
рударство (Doughty, 2005). текот на времето и зголемувањето на капацитетот на необичниот меур
Повеќето пациенти се залагаат за користење торбички за собирање урина за достигнува ќи 92% во текот на денот и 80% во текот на ноќта за 2
еднократна употреба. Едноделните торбички за еднократна употреба се за еднократна употреба.години (Studer, 1996). Капацитет на мочниот меур
постепено се зголемува и се стабилизира за да достигне >450 mL, а влошувањето е помалку веро атно по пренасочување на илеалниот континент.
континенци ата исто така се подобрува со текот на времето ка овие Додека повеќето бубрези ќе покажат благо дилатаци а, 97% од пациентите
пациенти (Permenis, 2004). Нецелосно празнење може да се по ави ка мал не покажуваат промена во големината на бубрежниот паренхим и 100% не
процент од пациентите на кои им е потребна долготра на само- покажуваат промена во серумскиот креатинин 10-15 години по Studer типот
катетеризаци а. Жените кои се подложени на изградба на необичниот меур се на илеален необласт (Perimenis, 2004).
особено изложени на ризик од хиперконтиненци а, ко а може да се по ави
ка 12% до дури 60% од пациентите и мора да се советуваат предоперативно
во ово поглед (Stein et al, 2009; Stenzl et al, 2001). Стапките на дневна и ноќна Калкули
континенци а се чини дека се слични помеѓу машките и женските пациенти
Калкулите се авуваат ка приближно 8% од пациентите кои се подложени
и на честите типови на реконструкци а на необлед дерс (Studer vs
на уринарна диверзи а или замена на мочниот меур (Коен и Стрим, 1994; Terai
Hautmann) (Lee et al, 2003; Stenzl et al, 2001). Сфинктеричното оштетување и
et al, 1996). Таквите пациенти имаат неколку фактори на ризик за разво
нискиот уретрален притисок во мирување се верува дека се причините за
на различни калкули. Неапсорбирачки спо ници, мрежа или матери ал за шиење
инконтиненци а, додека уретралната денерваци а, слабата
што се користи за изградба на цевки или резервоари може да де ствува како
контрактилност на торбичката и/или претераната акутна аголност на
нидус за формирање на камења. Колонизаци ата или во каналите или во
уретралниот спо на необичниот меур се причините за хиперконтиненци аи
резервоарите е честа по ава, додека симптоматската инфекци а е многу
задржување. Честото празнење на мочниот меур, ин ектирањето колаген во
ретка. Одредени бактерии можат да придонесат за формирање на камења; некои
уретрата, поставувањето на вештачки уринарен сфинктер и уретралните
бактерии кои вообичаено се наоѓаат во уринарниот тракт, вклучува ќи ги
прамени се сите потенци ални опции за третман за инконтиненци а
видовите Proteus, Klebsiella и Pseudomonas, произведуваат уреаза, ензим за
додека катетеризаци ата е главната терапи а за задржување на урината.
разделување на уреа ко придонесува за формирање на амони ак и аглерод
диоксид. Хидролизата на овие производи резултира со алкална урина
презаситена со магнезиум амониум фосфат, калциум фосфат и карбонат
апатит. Управувањето со таквите камења поврзани со инфекци а бара
Пиелонефритис и бубрежно влошување Пиелонефритис се авува отстранување на каменот, разрешување на инфекци ата и, често, употреба на
дополнителни агенси за целосно растворање на каменот.
ка приближно 10% од пациентите кои биле подложени на уринарна диверзи а.
Третманот се заснова на правилно собран примерок од урина за култура. Не
треба да се собира примерок од урина од торбичката; Наместо тоа, торбичката
Веро атноста за формирање на камења се зголемува со разво от на
треба да се отстрани, стомата да се исчисти со антисептик и катетерот
системска ацидоза. Продолжениот контакт на урината со цревната површина
нежно да се напредува низ стомата. Ако инфекци ата се по авила ка
а олеснува размената на хлорид за бикарбонат. Губењето на бикарбонат
пациент со едноставен канал, треба да се евидентира волуменот на резидуална
резултира со системска ацидоза и хиперкалциури а. Комбинаци ата на
урина во каналот. Опструкци а и стаза на урината во рамките на рекон
хиперкалична циури а и алкална урина го предиспонира пациентот за
разво на калциумови калкули. Покра тоа, терминалниот илеум е
одговорен за апсорпци а на жолчните соли; ако ово дел од цревата се
структуираниот уринарен тракт се фактори на ризик за разво на инфекци а.
користи за изградба на канал или резервоар на мочниот меур
Иако многу пациенти со претходно постоечко проширување на горниот

Вишокот на жолчни соли во цревата може да го врзе калциумот и да резултира
уринарен тракт покажуваат подобрување или решавање на проширувањето по
со зголемена апсорпци а на оксалат, што може да доведе до разво на
уринарна диверзи а или замена на мочниот меур, прогресивно бубрежно
калкули кои содржат оксалат. Hypoci traturia, исто така, може да биде
влошување како што се манифестира со хидронефроза и/или зголемување на
фактор на ризик за болест на камења ка пациенти кои се подложени на
нивото на серумскиот креатинин се авува ка некои пациенти кои се
замена на мочниот меур (Osther et al, 2000). Вишокот должина на каналот,
подложени на овие процедури. . Инциденцата на било ко а компликаци а
засто от на урината и дехидраци ата го прават разво от на калкулите
се зголемува по 10 години. Присуството на хидронефроза, особено ка
поверо атно.
пациенти со диверзи а на каналот, може да укаже на присуство на уретеричен
рефлукс или опструкци а на уретералната анастомоза. Лупограмот може да
помогне да се покаже дали постои ретрограден проток на контраст од БИБЛИОГРАФИЈА
каналот до уретерот и бубрежната карлица. Во некои ситуации, може да
биде неопходно да се добие радионуклидно бубрежно скенирање (MAG3) за да Abol-Enein H, Ghoneim MA: Функционални резултати на ортотопичен илеален необладар
со серозно обложена екстрамурална уретрална реимплантаци а: Искуство со 450
се процени антеградниот проток на урината од бубрезите низ уретерите.
пациенти. Ј Урол 2001; 165: 1427.
Пиелографски докази за влошување на горниот уринарен тракт се забележани
Алареди V и сор.: Квалитет на живот ка долгорочни преживеани од рак на мочниот меур.
ка до 50% од пациентите кои биле подложени на уринарна диверзи а на
Рак 2006; 106: 2355.
рана возраст. Рекурентна инфекци а на горниот уринарен тракт и уретерален
Bass EM et al: Дали предоперативното обележување на стома и едукаци а од страна на
рефлукс и опструкци а под висок притисок, обично во комбинаци а,
ентеростомниот терапевт вли ае на резултатите? Дис Колон Ректум 1997;40:440.
придонесуваат за веро атноста за бубрежно влошување. Горниот тракт
Бихрле Р: Уринарен резервоар на континентот на кесичката Инди ана. Урол Клин

North Am 1997; 24:773.
Bjerre BD et al: Квалитет на живот поврзан со здрав ето по цистектоми а: Замена Iselin C et al: Дали преодниот клеточен карцином на простата а исклучува
на мочниот меур во споредба со пренасочување на илеалниот канал. Анкета со ортотопската реконструкци а на мочниот меур по радикалната
прашалник. Br J Urol 1995; 75:200. цистопростатечна томи а за рак на мочниот меур? Ј Урол 1997; 158: 2123.
Карлин БИ и сор.: Споредба на илеалниот канал до континентната кожна Kawakita M et al: Деминерализаци а на коските по уринарна интестинална
диверзи а и ортотопичен необичен меур ка пациенти подложени на диверзи а оценета со уринарни вкрстени врски на Пиридиум и апсорптиометри а
цистектоми а: Критичка анализа и преглед на литературата. Семин Урол Онкол со дво на енерги а на рендген. Ј Урол 1996; 156: 355.
1997; 15:189.
Кок НГ и сор.: Уринарна диверзи а преку илеален резервоар на континент: Клинички
Карлин БИ и сор.: Споредба на илеалниот канал до континентната кожна резултати ка 12 пациенти. Ј Урол 1982; 128: 469.
диверзи а и ортотопичен необичен меур ка пациенти подложени на Lampel A et al: Пренасочување на континентот со торбичката во Ма нц. Светот Ј
цистектоми а: Критичка анализа и преглед на литературата. Семин Урол Онкол Урол 1996; 14:85.
1997; 15:189.
Lee KS et al: Hautmann и Studer ортотопични необлаги: Современо искуство. Ј Урол
Коен Т, Стрим С: Минимално инвазивно ендуролошко управување со калкулите во 2003; 169: 2188.
уринарните резервоари на континентот. Урологи а 1994-43:865.
Lilien OM, Camey M: 25-годишно искуство со замена на човечкиот мочен меур (Camey
Colwell JC, Fichera A: Грижа за дебел пациент со остоми а. J Wound Ostomy Continence процедура). Ј Урол 1984; 132:886.
Nurs 2005-32:378.
McDougal WS et al: Деминерализаци а на коските по интестинална диверзи а. Ј
Colwell JC: Справување со остомиите: добра нега, добри уреди, добар квалитет на Урол 1988; 140: 853.
живот. J Support Oncol 2005; 3:72.
Ме ер Ј.П. и сор.: Искуство со три центри за ортотопска реконструкци а на
Doughty D: Принципи на управување со остоми а во онкологи ата необичниот меур по радикална цистектоми а: Првични резултати. BJU Int 2004;
трпелив. J Support Oncol 2005; 3:59. 94: 1317.
Dutta SC et al: Проценка на квалитетот на животот поврзана со здрав ето по Nelson RL et al: Антимикробна профилакса за колоректална хирурги а.
радикална цистектоми а: Споредба на илеалниот канал со континенталниот Cochrane Database Syst Rev 2009;21(1):CD001181.
ортотопичен необичен меур. J Urol 2002; 168:164.
Nelson RL et al: Антимикробна профилакса за колоректална хирурги а.
Elmajian DA et al: Кок илеален необличен меур: ажурирано искуство во Cochrane Database Syst Rev 2009;21(1):CD001181.
295 машки пациенти. Ј Урол. 1996; 156:920-925.
Них П: Уринарниот резервоар на торбичката Кок. Урол Клин Северна Ам
Фицџералд Ј и сор: Стомална конструкци а, компликации и реконструкци а 1997; 24:755.
градба. Urol Clin North Am 1997; 24:729.
Nippgen JBW et al: Спонтана доцна руптура на ортотопични детубуларизирани
Фицџералд Ј и сор: Стомална конструкци а, компликации и реконструкци а илеални необлаги: Извешта за пет случаи. Урологи а 2001 година;
градба. Urol Clin North Am 1997; 24:729. 58:43.
Franks ME, Hrebinko RL Jr: Техника на поправка на парастомална херни а со помош на Никсон РГ и сор.: Карциномот на самото место и мултифокалноста на туморот го
синтетичка мрежа. Урологи а 2001-57:551. предвидуваат ризикот од зафаќање на простатична уретра при радикална
Fujisawa M et al: Квалитет на живот поврзан со здрав ето со ортотопичен нео-мочен цистектоми а ка мажи со преодно клеточен карцином на мочниот меур. Ј
меур наспроти илеален канал според истражувањето SF-36. Урол 2002; 167:502.
Урологи а 2000;55:862. Okada Y et al: Истражување за квалитетот на животот на пациенти со уринарна
Fujisawa M et al: Долгорочна проценка на серумските концентрации на витамин диверзи а: Споредба на континентна уринарна диверзи а наспроти илеален канал.
Б12 ка пациенти со различни типови на ортотопичен интестинален необлем. Int J Urol 1997; 4:26.
Урологи а 2000;56:236. Olofsson G et al: Малапсорпци а на жолчни киселини по континентална уринарна
Gburek BM et al: Споредба на уринарната диверзи а на илеалниот необичен меур и диверзи а со илеален резервоар. Ј Урол 1998; 160: 724.
илеалниот канал на Studer во однос на периоперативниот исход и доцните Osther PJ et al: Ризик од камен по супституци а на мочниот меур со илеалниот
компликации. Ј Урол 1998; 160: 721. уретрален резервоар Kock. Scand J Urol Nephrol 2000; 34:257.
Gburek B et al: Споредба на уринарната диверзи а на илеалниот необладар и Parekh DJ et al: Континентална уринарна реконструкци а наспроти илеална
илеалниот канал на Studer во однос на периоперативниот исход и доцните кондукт: Современа споредба на една институци а на периоперативниот
компликации. Ј Урол 1998; 160: 721. морбидитет и морталитет. Урологи а 2000;55:852.
Гилберт С.М. и сор.: Мерење на резултатите од квалитетот на животот поврзани со здрав ето Perimenis P et al: Илеална ортотопска замена за мочниот меур во комбинаци а со
ка пациентите со рак на мочниот меур користе ќи го Индексот за рак на мочниот меур (BCI). аферентниот тубуларен сегмент: Долгорочни промени на горниот уринарен тракт
Рак 2007; 109: 1756-1762.
и шема на поништување. Еур Урол 2004; 46:604.
Гре М и други: Кои третмани се ефикасни за управување со перистомална херни а? Ричи ЈП: Сигмоидна диверзи а на урина. Урол Клин Северна Ам
J Wound Ostomy Continence Nurs 2005; 32:87. 1986; 13:225.
Hara I et al: Квалитет на живот поврзан со здрав ето по радикална цистектоми а Richie JP et al: Уринарна диверзи а: Физиолошкото образложение за колоничните
за рак на мочниот меур: Споредба на илеален канал и ортотопска замена на канали кои не се рефлуксираат. Бр Ј Урол. 1975; 47 (3): 269-275.
мочниот меур. BJU Int 2002; 89:10.
Slim K et al: Ажуриран систематски преглед и мета-анализа на рандомизирани клинички
Hautmann R et al: Илеален необичен меур: Компликации и функционални резултати испитувања за улогата на механичка подготовка на дебелото црево пред
ка 363 пациенти по 11 години следење. Ј Урол 1999 година; колоректална операци а. Ен Сург 2009; 249: 203-209.
161:422.
Слим К и сор.: Ажуриран систематски преглед и мета-анализа на клинички испитувања
Hinman F Jr: Избор на цревни сегменти за замена на мочниот меур: физички и во доминаци а за улогата на механичка подготовка на дебелото црево пред
физиолошки карактеристики. J Urol 1988; колоректална операци а. Ен Сург 2009; 249: 203-209.
139:519-523.
Смит Т: Приказ за неуспешен обид за лекување на екстро верзи а на мочниот меур
Ho KM, Fawcett DP: Поправка на парастомална херни а со помош на латерален пристап. со нова операци а. Сент Барт Хосп Реп 1879; 15:29.
BJU Int 2004; 94:598.
Stein JP et al: Индикации за реконструкци а на долниот уринарен тракт ка Stenzl A et al: цистектоми а што штеди уретра и ортотопска уринарна диверзи а
жени по цистектоми а за рак на мочниот меур: Патолошки преглед на примероци ка жени со малигни карлични тумори. Рак 2001 година;
од женски цистектоми а [види коментари]. Ј Урол 1995; 154: 1329. 92:1864.
Stenzl A et al: Цистектоми а што штеди уретра и ортотопска уринарна диверзи а

Stein JP et al: Долгорочен онколошки исход ка жени подложени на радикална ка жени со малигни карлични тумори. Рак 2001; 92: 1864.
цистектоми а и ортотопска диверзи а за рак на мочниот меур. J Urol 2009;
181: 2052-2059.
Стивен К, Поулсен А.Л.: Ортотопскиот илеален необлаж на Кок: функционални
Шта н Ј.П. и сор.: Ортотопската Т торбичка илеален необичен меур: Искуство резултати, уродинамични карактеристики, компликации и преживување ка
со 209 пациенти. Ј Урол 2004; 172: 584. 166 мажи. Ј Урол 2000; 164:288.
Stein J et al: Ортотопска реконструкци а на долниот уринарен тракт ка жени Studer UE et al: Резиме на 10-годишно искуство со замена за илеален мочен меур со
кои користат кок илеален необичен меур: Ажурирано искуство ка 34 пациенти. низок притисок во комбинаци а со аферентниот тубуларен изоперисталтички
Ј Урол 1997; 158:400. сегмент. World J Urol 1996; 14:29.
Stein J et al: Проспективна патолошка анализа на примероци од женски Studer U, Zingg E: Илеални ортотопични замени за мочниот меур. Урол Клин
цистектоми а: Фактори на ризик за ортотопско пренасочување ка жени. North Am 1997; 24:781.
Урологи а 1998a;51:951. Szymanski KM et al: Надворешни стома и перистомални компликации по радикална
Шта н Ј и сор.: Т торбичка: Ортотопски илеален необличен меур ко вклучува цистектоми а и пренасочување на илеалниот канал: Систематски преглед.
серозна обложена илеална антирефлуксна техника. J Urol 1998b;159:1836. Управување со рана на остоми а 2010; 1:28.
Stein R et al: Долгорочни метаболички ефекти ка пациенти со уринарни Terai A et al: Уринарни калкули како доцна компликаци а на уринарната
пренасочување. World J Urol 1998; 16:292. диверзи а на континентот Инди ана: Споредба со постапката на торбичка
Stenzl A et al: Ризикот од тумори на уретрата ка женскиот рак на мочниот меур: Кок. Ј Урол 1996; 155:66.
Дали уретрата може да се користи за ортотопска реконструкци а на долниот Terai A et al: Недостаток на витамин Б12 ка пациенти со уринарна интестинална
уринарен тракт? J Urol 1995; 153 (3 Pt 2): 950. пренасочување. Инт Ј Урол. 1997; 4:21-25.

407
Системска терапи а на
Уролошки тумори 24
д-р Вадим С. Кошкин; & Eric J. Small, MD
Употребата на хемотерапи а, насочени терапевтски средства и од неодамна сметано. Првиот е одговорот на туморот.
имунотерапи а (види Поглав е 25) во третманот на малигни тумори на Одговорноста генерално се дефинира со набљудуваните парци ални или
генитоуринарниот систем служи како парадигма за мултидисциплинарен целосни одговори кои заедно а сочинуваат вкупната стапка на
пристап кон ракот. об ективна реакци а. Проценката на неоплазмите со чести коскени
Внимателната интеграци а на хируршките и системските третмани метастази како што се карцином на простата, карцином на бубрежни клетки
резултираше со импресивен напредок во управувањето со уролошките и карцином на преодни клетки (TCC) е тешка, биде ќи посто ано
карциноми. По дефиници а, хируршките интервенции се насочени кон абнормалното скенирање на коските не мора да значи резидуален карцином.
локално управување со уролошки тумори, додека хемотерапи ата и Пациентите ка кои единственото место на болеста е коската генерално
биолошката терапи а се од системска природа. мора да се сметаат за неоценети способни со конвенционални мерки, и
Иако не постои сомнеж дека посто ат моменти во природната истори а доколку се достапни, потребни се средни маркери на одговор (на пример,
на генитоуринарен тумор кога е потребен само еден терапевтски метод, специфичен антиген за простата [PSA]). Транзиторното влошување на
мултидисциплинарниот пристап е обично корисен. Ова поглав е а изгледот на коскеното скенирање со терапи а, но кое претставува
детализира важноста на заедничкиот хируршко-медицински пристап кон заздравување на коските, се нарекува „блесок на скенирање на коските“ и
пациентите со уролошки малигни заболувања. Урологот што го практикува може да не се разликува од вистинската прогреси а на болеста. Поради
треба тесно да соработува со медицинскиот онколог и треба да се чувствува оваа причина, проценката на сите параметри вклучува ќи а
удобно зборува ќи со пациентите за употребата, ризиците и придобивките симптоматологи ата, PSA ка пациенти со рак на простата, КТ и МРИ е
од хемотерапи ата и другите форми на системска терапи а како што се од суштинско значење. За пациенти со метастатски проституиран
инхибитори на тирозин киназа (TKIs) или имунотерапи а. Улогата на карцином ка кои постои сомнеж или возможен избледување на скенирањето
имунотерапи ата во управувањето со генитоуринарните тумори е опфатена на коските, од суштинско значење е повторувањето на скенирањето неколку
во Поглав е 25. месеци подоцна. Сè повеќе, способноста на агентот да а одложи
об ективната прогреси а, типично мерена како преживување без прогреси а
(PFS), се користи како среден маркер за реакци а, иако не секогаш постоела
ПРИНЦИПИ НА СИСТЕМСКА ТЕРАПИЈА поврзаност на PFS со целокупното преживување (OS) . Ако лекувањето е
целта со системска терапи а, релевантниот критериум за одговор што
Клиничка употреба треба да се земе предвид е процентот на пациенти кои постигнале целосен
одговор. Оваа бро ка е помала од 10% ка пациенти со метастатски
Системската терапи а е индицирана во третманот на раширениот
карцином на бубрежни клетки и метастатски кастрациски карцином на
карцином кога целта е излекување или ублажување. Дополнително,
простата (mCRPC), 15% или помалку ка пациенти со метастатски преодно
системската терапи а може да се користи како дел од планот за третман
клеточен карцином и до 80% ка пациенти со метастатски малигни
со повеќе модалитети со цел да се подобри локалната и далечната
тумори на герминативните клетки . Под некои околности, очигледниот
контрола на туморот. Разбирањето на целите и ограничувањата на
делумен одговор може да се претвори во целосен одговор со разумна
системската терапи а во секо а од овие поставки е важно за не зината
хируршка ресекци а (на пр., при постхемотерапи а резидуални маси ка
ефективна употреба.
пациенти со карцином на герминативните клетки; видете го делот Ц
подолу).
А. Куративна намера за метастатско заболување
Во однос на улогата на потенци ално куративната системска терапи а Втората карактеристика што треба да се земе предвид при лекување на
ка пациенти со метастатска болест, мора да има неколку фактори пациенти со потенци ално куративна системска терапи а е предвидената
токсичноста на таквата терапи а. Општо земено, повисоките нивоа на терапи а со цел да се намалат микрометастазите и ризикот од последователно
токсичност се прифатливи доколку може да се постигне лек, иако мора да се повторување. Пример за ово пристап е употребата на ад увантна БЕП
внимава да се избегне „лек полош од болеста“. Ова е особено точно во случа на хемотерапи а во високоризична клиничка фаза I NSGCT, во ко а пациентите со
прилично токсични терапии како што е интерлеукин 2 (IL2) и хемотерапи а со лимфоваскуларна инвази а, со 40-60% ризик од повторување, може да имаат
високи дози со трансплантаци а на периферни матични клетки или коскена ризик од повторување намален на 4% или помалку.
срцевина. Овие третмани може да резултираат со очигледни излекувања од
приближно 5-10% и 30%, соодветно, на пациенти со метастатски карцином на Спротивно на тоа, неоад увантна терапи а се администрира пред
бубрежни клетки или рефрактерни тумори на герминативните клетки (GCTs). дефинитивна хируршка ресекци а. Овде, потенци алните предности вклучуваат
рана терапи а на микрометастатска болест и отстранување на туморот за да се
Пациентите кои се подложени на овие ригорозни терапии мора да бидат целосно овозможи поцелосна ресекци а. На добар пример за високо ефикасна
избрани со грижа и мора да бидат што е можно поцелосно информирани за неоад увантна системска терапи а е употребата на хемотерапи а базирана на
потенци алните токсичности. платина за пациенти со мускулно-инвазивен ТЦЦ на мочниот меур, за ко а се
покажа дека долго преживува. Како и со ад увантна терапи а, предложената
Б. Третман на пациенти со неизлечив терапи а мора да е докажано дека има позитивно вли ание врз стапката на
метастатски рак релапс, интервалот без болест и преживувањето во рандомизирана фаза III студи а.
Кога целта на системската терапи а е ублажување на симптомите наместо

лекување, токсичноста на понудениот третман мора да се избалансира со
симптомите поврзани со ракот што ги доживува пациентот, и генерално, не се
индицирани повеќе токсични терапии. Сепак, потенци алните способности на Д. Консолидаци а на системска терапи а за метастатско
системската терапи а мора да се разберат биде ќи дури и при инаку неизлечива
заболување со хирурги а
болест може да има улога на системска терапи а доколку постои веро атност
дека животот на пациентот може да се продолжи со не зината употреба. Ова е Пациентите со позната метастатска болест генерално не
случа за терапи а со доцетаксел или кабазитаксел ка mCRPC или покажуваат доволно високи стапки на одговор на системска
комбинирана хемотерапи а базирана на цисплатинум ка рак на мочниот меур и терапи а за да се гарантира операци а по хемотерапи а, со
TKI ка карцином на бубрежни клетки. Дополнително, системската терапи а
асен исклучок на пациентите со GCT, каде што ресекци а
може да биде поврзана со контрола на болката и подобрување на квалитетот на на резидуални маси по хемотерапи а е генерално оправдано.
животот. Ова е случа за доцетаксел, кабазитаксел и митоксантрон ка
Поединечни пациенти со метастатски карцином на бубрежни
пациенти со mCRPC. клетки кои покажуваат делумен одговор на системска
терапи а, типично со TKI, може да имаат корист од ресекци а
на резидуални маси, иако ово пристап не е тестиран во големи испитувања.
Ово пристап речиси никогаш не се користи ка пациенти со метастатички
CRPC или TCC.
В. Системска терапи а ко а се користи заедно со хирурги а:
Ад увантна и неоад увантна терапи а Системската терапи а
Системски агенси и нивните токсичности Корисноста на

ко а се администрира откако пациентот е хируршки ослободен од болеста се
нарекува ад увантна терапи а. антинеопластичните агенси лежи во нивниот терапевтски индекс или
Мора да се исполнат неколку важни критериуми доколку ад увантна терапи а преференци алната токсичност на малигните клетки во однос на малите,
треба да се користи надвор од истражувачката немалигните клетки. Механизмот на де ство на повеќето хемотерапевтски
средина: 1. Мора да се изврши проценка на познати фактори на ризик кои лекови се заснова на нивната токсичност за брзо делливите клетки. Така,
предвидуваат релапс или разво на далечни метастази. Пациентите со генерално, малигните тумори кои имаат релативно брз раст, како што е GCT, се
низок ризик од релапс генерално не треба да примаат ад увантна терапи а релативно хемосензитивни, додека неоплазмите со побавно растење како што е
биде ќи веро атно нема да извлечат корист и непотребно ќе бидат изложени карцином на бубрежни клетки се помалку чувствителни на хемотерапи а.
на токсичноста на терапи ата. Токсичноста од хемотерапевтски агенси се гледа првенствено ка нормални,

немалигни клетки кои исто така брзо се делат, како што се хематопоетските
клетки во коскената срцевина, гастроинтестиналната слузница и фоликулите
2. Предложената терапи а мора да се покажала дека а намалува стапката на
на косата, и се манифестира во цитопени а, мукозитис, замор и алопеци а.
релапс и го зголемува интервалот без болест (и, се надеваме, преживување) во
Други вообичаени токсичности забележани со хемотерапи ата што се користи
рандомизирана, фаза III студи а.
во третманот на генитоуринарните малигни тумори вклучуваат нефротоксичност,
3. Конечно, биде ќи пациентите кои се лекуваат со ад увантна терапи а се
невротоксичност, оррагичен циститис, пулмонална фиброза и кардиотоксичност.
без болест и се претпоставува дека се асимптоматски, токсичноста мора
да се сведе на минимум.
Ова го отвора патот кон приспособен пристап во ко пациентите кои се TKI се поврзани со несакани ефекти како хипертензи а, нефритис, протеинури а,
подложени на примарна ресекци а на нивниот рак, но кои се изложени на висок мукозитис и синдром на рака-стапало.
ризик да имаат микрометастатско заболување врз основа на патолошки Табела 24-1 го сумира спектарот на активност и примарните токсичности на
карактеристики на ресецираниот примерок, добиваат системски на често користените системски терапевтски средства.
СИСТЕМИЧКА ТЕРАПИЈА НА УРОЛОШКИ ТУМОРИ ПОГЛАВЈЕ 24 409
Табела 24-1. На често користени нехормонални системски агенси во уролошката онкологи а и нивните токсичности.
Агент Активност Вообичаени токсичности
Тумори на герминативните клетки

Блеомицин Треска, треска, белодробна фиброза
Кабазитаксел Рак на простата Миелосупреси а
Карбоплатин Рак на мочниот меур, тумори на герминативните клетки, рак на простата Миелосупреси а
Цисплатин Рак на мочниот меур, тумори на герминативните клетки, рак на простата Бубрежна инсуфициенци а, периферна невропати а, аудитивна токсичност,
миелосупреси а
Доцетаксел (таксотере) Рак на простата, рак на мочниот меур, тумори на герминативните клетки Миелосупреси а, невропати а
Доксорубицин Рак на мочниот меур, рак на простата Миелосупреси а, мукозитис, кардиомиопати а
Етопозид (ВП-16) Тумори на герминативни клетки, рак на простата Миелосупреси а
Гемцитабин (Гемзар) Рак на мочниот меур Миелосупреси а
Ифосфамид Тумори на герминативните клетки

Миелосупреси а, невролошка (ЦНС) токсичност, циститис
Метотрексат Тумори на герминативни клетки, рак на мочниот меур Мукозитис, миелосупреси а, бубрежна токсичност
Митоксантрон Рак на простата Миелосупреси а, срцева токсичност
Паклитаксел (таксол) Рак на мочниот меур, тумори на герминативните клетки Миелосупреси а, невропати а
Винбластин Рак на мочниот меур, тумори на герминативните клетки, рак на простата Периферна невропати а, автономна невропати а; миелосупреси а
Инхибитори на тирозин киназа Рак на бубрежни клетки Ди ареа, хипертензи а, замор, осип, палмарно-плантарен еритро
дизестези а (синдром на рака-стапало)
Бевацизумаб Рак на бубрежни клетки Хипертензи а, замор, протеинури а
mTOR инхибитори Рак на бубрежни клетки Цитопени а, замор, стоматитис, ди ареа, пулмонална токсичност
а Имунотерапи ата се разгледува во Поглав е 25.
Разво от на отпорност на лекови останува важен клинички Единствени карактеристики на генитоуринарниот систем
проблем во областа на онкологи ата. Малигните клетки развиваат Малигни заболувања
отпорност на различни начини, вклучително и индукци а на
транспортни пумпи, кои активно го испумпуваат лекот надвор од Системската терапи а на уролошки малигни тумори нуди уникатни
клетката и преку зголемена активност на ензимите неопходни за предизвици за лекарот. Бубрежната инсуфициенци а поради
деактивирање на специфичен хемотерапевтски агенс. опструктивна уропати а од локално проширување на туморот или
Иако посто ат неколку експериментални методи за заобиколување постхируршки или пострадиотерапи а промени не е ретка и може да го
на овие механизми на отпорност на лекови, еден практичен пристап кон смени клиренсот на антинеопластични лекови. Ка пациенти со
ово проблем е употребата на мултиагентна хемотерапи а. Зголемено бубрежно клеточен карцином, претходната нефректоми а, исто така,
убивање на туморските клетки се постигнува со изложување на може да вли ае на клиренсот на лекот. Понатаму, вообичаената
неопластични клетки на повеќе агенси со различни механизми на употреба на нефротоксичниот хемотерапевтски агенс цисплатин во
де ство. Ово пристап овозможува избор на агенси со непреклопувачки третманот на уролошки малигни тумори (на изразено ка неоплазми
профили на токсичност, иако генерално режимите на мултиагенси се на мочниот меур и тестисите) може дополнително да а намали бубрежната функ
потоксични од монотерапи ата. Затоа, мора да се посвети внимателно внимание на бубрежната
Употребата на зголемен дозен интензитет (повисоки дози на лек функци а во текот на системската терапи а, со соодветно
администриран во ист временски период) како средство за надминување прилагодување на дозата. TKI може да предизвикаат нефритис и
на отпорноста на лекот останува експериментална во уро-логичките протеинури а. Прилагодување на дозирањето, исто така, мора да се
малигни тумори со еден асен исклучок - подгрупата на пациенти со земе во предвид ка пациенти кои биле подложени на цистектоми а
инаку неизлечива GCT се чини дека може да се излечи со хемотерапи а биде ќи илеалните кондукти или необичните меури имаат капацитет
со високи дози и поддршка за автологна коскена срцевина или да ги ресорбираат хемотераписките апевтични агенси кои се излачуваат
трансплантаци а на периферни матични клетки. Иако е потенци ално во урината во активна форма (на знача но, метотрексат). Честото
лековит, ово пристап носи значителна токсичност, ограничува ќи локално проширување во карлицата претставува дополнителни
а неговата употреба на нестари пациенти без коморбидитети. уникатни проблеми. Пациентите со претходна карлична радиотерапи а имаат з
резерви на коскената срцевина, што може да а ограничи употребата на пациентите, иако системската ад увантна хемотерапи а го намалува
миелосупресивни лекови. Понатаму, локалните релапси на карлицата ризикот од повторување, високата ефикасност на системската терапи а
имаат потенци ал да бидат симптоматски и болни. Особено ка при повторување резултира со слични стапки на преживување без оглед на
пациенти кои веќе примиле радиотерапи а, системската терапи а може тоа дали се користи ад увантна терапи а.
да биде важна за пали аци а.
Употреба на хемотерапи а ка пациенти со

ТУМОРИ НА ГЕРМАНИТЕ КЛЕТКИ (GCT)
Напредна болест
Преглед Пациентите со напреден GCT треба да се третираат со системска терапи а
по завршувањето на нивната орхиектоми а. Различни режими на
Еволуци ата на терапи ата за рак на тестисите и GCT беше намерна и
хемотерапи а ќе резултираат со тоа што над 80% од пациентите со
промислена и резултираше со излекување на 80-85% од мажите со GCT,
напреден ГКТ ќе постигнат целосен одговор и долгорочни лекувања.
служе ќи како модел за третман на излечиви карциноми. Сепак,
Сепак, околу 20% од пациентите со напредната болест имаат лоша
предизвиците во управувањето со GCT остануваат. Поради нивната млада
прогноза и на кра от ќе умрат од нивната болест. Студиите за
возраст, пациентите кои биле излекувани се изложени на ризик да
предтретманските клинички карактеристики се обидоа да ги
доживеат задоцнета, индуцирана од третманот токсичност, вклучително
идентификуваат прогностичките карактеристики кои можат
и секундарни малигни заболувања. Понатаму, стапката на излекување од
проспективно да се користат за да се оддели оваа разновидна група на
80-85%, исто така, имплицира дека 15-20% од пациентите со GCT нема да
напредни GCT пациенти во слаби и добри прогностички подмножества, со
бидат излечени и на кра от ќе подлегнат на сво ата болест. Разбирањето
цел да се деинтензивира терапи ата ка пациенти со добар ризик и да
на стадиумот и проценката на ризикот е од клучно значење доколку
се интензивира третманот. пациенти со слаб ризик.
пациентите со (1) добри ризични карактеристики не треба да бидат
Заеднички систем за класификаци а е развиен од страна на
претретирани и изложени на непотребни токсични ризици и (2) слабите
Меѓународната група за соработка за рак на герминативни клетки
ризични карактеристики треба да доби ат соодветна (куративна)
(IGCCC). Во ово систем, пациентите со добра прогноза со несеминоматозен
терапи а.
GCT имаат тестикуларен или ретроперитонеален примарен тумор, без
На честиот мултиагентен режим на хемотерапи а за третман на GCT
непулмонални висцерални метастази и туморски маркери со низок серум.
е комбинаци а од три лекови ко а се состои од блеомицин, етопозид и
Пациентите со средна прогноза се исти како и пациентите со добра
цисплатин (BEP). Режимот се состои од цисплатин 20 mg/m2 IV на 1-5 дена;
прогноза, но имаат средно серумски туморски маркери. Пациентите со
етопозид 100 mg/m2 IV на 1-5 дена; и блеомицин, 30 единици IV, на
лоша прогноза имаат медиастинален примарен тумор или непулмонални
деновите 2, 9 и 16. Целиот режим се повторува на секои 21 ден, а секо
висцерални метастази (црн дроб, коски, мозок) или високи нивоа на
режим од 21 дена сочинува еден „циклус“.
серумски туморски маркери.
5-годишните стапки на севкупно преживување за категориите со добра,
Бро от на циклуси што се администрираат се движи од 1 (во ад увантна
средно адена и лоша прогноза со сегашните режими се 92%, 80% и 48%,
поставка во фаза I) до 4 (ка високоризичен стадиум IV метастатичка
соодветно. Типично, семиномите никогаш не се во категори ата со лоша
болест). Испуштањето на блеомицин од ово режим резултира со режим на
прогноза. Семиномите се сегрегираат на случаи со добра прогноза (секое
етопозид/цисплатинум (ЕП). ЕП исто така се дава на 3-неделен циклус,
основно место, но без непулмонални висцерални метастази), со 86% 5-
генерално 4 пати. Замената на ифосфамид за блеомицин дава ВИП режим
годишно преживување и случаи со средна прогноза (секое основно место, но
(VP-16 (етопозид), ифосфамид, цисплатинум).
со присуство на непулмонални висцерални метастази), со 72% 5-годишно
преживување.
Употреба на хемотерапи а за пациенти со

Биде ќи извонредно високата стапка на излекување за пациентите
Фази I и II на болеста со добра прогноза веро атно нема дополнително да се подобри, повеќето
Стандардот на грижа за пациентите со стадиум I GCT останува напори во третманот на овие пациенти беа насочени кон оптимизирање на
орхиектоми ата генерално проследена со надзор. Ка пациенти со третманот со помалку токсични режими кои ќе имаат еднаква ефикасност.
семином со висок ризик по орхиектоми а, единечна доза на ад увантен Преземени се испитувања кои а оценуваат (1) елиминаци ата на
карбоплатин е опци а ко а го намалува ризикот од повторување и се блеомицин, (2) намалување на бро от на администрирани циклуси на
покажа како ефикасна како ретро хемотерапи а или (3) замена на цисплатин со карбоплатин. Прифатливите
перитонеално зрачење и може да биде поврзано со помала инциденца на режими за пациенти со добра прогноза се состо ат или од три циклуси
секундарни малигни тумори, вклучително и контралатерални тестикуларни на БЕП или четири циклуси на ЕП.
неоплазми. Ка пациенти со висок ризик (васкуларна инвази а) стадиум Изгледите за пациентите со лоша прогноза не се толку добри, а
I на несемином тумор на герминативните клетки (NSGCT), еден циклус на главната цел ка пациентите со лоша прогноза е да се подобри
ад увантна BEP е опци а и го намалува ризикот од повторување. ефикасноста, со помала грижа за намалување на токсичноста. Четири
Слично на тоа, пациентите со низок волуменски стадиум II NSGCT кои циклуси на BEP или четири циклуси на ВИП се соодветни опции.
биле подложени на ретроперитонеална лимфаденектоми а може да имаат Употребата на режими кои содржат паклитаксел (TIP) или хемотерапи а
корист од два циклуса на ад увантна EP или цисплатин-етопозид- со високи дози со трансплантаци а на периферни матични клетки се
блеомицин (BEP) хемотерапи а. Во сите ниска фаза корисни како „спасувачка“ терапи а од втора лини а за оние
пациенти кои напредуваат по стандардна терапи а од предната лини а; операци а. Хемотерапи ата пред операци а, наречена неоад у вант
нивната употреба како примарна терапи а од предната лини а ка пациенти терапи а, исто така се користи ка мускулно-инвазивни карциноми кои се
со висок ризик е под истрага. ресектираат, со цел да се третира микрометастатската болест пред
цистектоми а. Се покажа дека стапката на комплетен патолошки одговор

Дополнителна хирурги а и „спасувачка“ терапи а Дополнителната во мочниот меур по неоад увантна хемотерапи а е во опсег од 20-40%; затоа,
обично е потребна дефинитивна хируршка ресекци а по хемотерапи а.
хирурги а по хемотерапи а мора да се интегрира во планот за третман на
Предност за преживување е докажана со неоад у вант цисплатин-базирана
пациенти со напреден ГКТ. Околу 20% од пациентите со ГКТ имаат
хемотерапи а, вклучува ќи хемотерапи а со метотрексат, винбластин,
резидуални маси по системска терапи а. Дополнителна хирурги а обично
доксорубицин и цисплатин (MVAC), во споредба со без хемотерапи а. Затоа,
може безбедно да се преземе во рок од 1-2 месеци по завршувањето на
неоад увантната хемотерапи а се смета за стандард за нега ка мускулно-
хемотерапи ата.
инвазивни болести. Во поново време, забрзани или дозно-густи MVAC режими со
Освен во ретки околности, дополнителната операци а не е индицирана во
поддршка на факторот на раст или режими на гемцитабин-цисплатин се
присуство на посто ано покачени серумски туморски маркери.
користени во оваа група. Карбоплатинот е помалку ефикасен од цисплатинот
Сепак, мора да се забележи дека сите пациенти кои примиле блеомицин, без
ка уротичниот карцином. Така, дури и ка пациенти кои не се подобни за
оглед на тоа дали има клинички докази за белодробна фиброза, се изложени
терапи а базирана на цисплатин (обично поради намалена бубрежна функци а,
на ризик од разво на пулмонална токсичност поврзана со кислород.
слаб статус на перформанси, невропати а, срцева слабост или губење на
Анестезиологот мора да биде свесен за претходната изложеност на пациентот
слухот), режимите базирани на карбоплатин не се сметаат за адекватна
на блеомицин и мора да се вложат сите напори за да се одржи фракци ата на
замена, а таквите пациенти Наместо тоа, треба да се даде приоритет за
инспириран кислород (FiO2 ) што е можно пониско во текот на хируршката
цистектоми а без неоад увантен третман или треба да се земе предвид за
процедура. Пациентите за кои е откриено дека имаат активен карцином во
неоад увантно клиничко испитување.
нивните ресецирани примероци често се третираат со понатамошна
„спасувачка“ хемотерапи а, генерално со различен режим, вклучува ќи го и
режимот TIP споменат погоре. Пациенти кои биле подложени на хируршка
ресекци а по хемотерапи а кои имаат корист од дополнителна постхируршка
Ад увантна хемотерапи а генерално се користи за лекување на пациенти
хемотерапи а се пациенти со нецелосни ресекции, пациенти чи ресециран
за кои е утврдено дека имаат патолошки Т3 и Т4 лезии или N+ болест по
примерок содржи повеќе од 10% остварливи канцерогени клетки и пациенти
радикална цистектоми а. Неколку мали, рандомизирани испитувања покажаа
кои биле во високоризичната група IGCCC пред почетокот на хемотерапи ата
корисни резултати за различни ад увантни режими на хемотерапи а; сепак,
во првата лини а. .
големите рандомизирани мултиинституционални испитувања не успеа а да
опфатат доволен бро пациенти за да а покажат супериорноста на
Ка оние пациенти кои не постигнуваат целосен одговор или кои
ад увантната хемотерапи а во однос на администраци ата на
рецидив по терапи ата од предната лини а, терапи ата од втора лини а
хемотерапи а во моментот на релапс.
е соодветна. Пред започнувањето на терапи ата од втора лини а,
Стандардот за нега е да се користи неоад увантна терапи а ка пациенти
ди агнозата на релапс или примарен, рефракторен GCT мора асно да се
со мускулно-инвазивен TCC. Сепак, за пациенти кои не примиле неоад увантна
утврди. Посебно, мора да се исклучат лажно покачените вредности на човечки
хемотерапи а пред цистектоми а, разумно е да се даде ад увантна
хорионски гонадотропин или α-фетопротеин и лажно-позитивни радиографски
хемотерапи а базирана на цисплатин на подгрупа на пациенти со pT3/T4 и/
студии на градниот кош поради претходна употреба на блеомицин.
или pN+.
Посто аните или бавно растечките маси, особено во отсуство на серолошка
Хемотерапи ата во комбинаци а со терапи а со зрачење, исто така, се
прогреси а, може да претставуваат бениген тератом. Терапиите засновани
застапува како пристап за зачувување на мочниот меур за мускулно-инвазивни
на ифосфамид, паклитаксел (на пр., режимот TIP наведен погоре) или
тумори. Ово пристап е типично резервиран за пациенти кои не се способни за
хемотерапи ата со високи дози со автологна трансплантаци а на коскена
радикална цистектоми а или кои имаат силна желба да го задржат мочниот
срцевина обезбедуваат стапка на спасување од приближно 25% ка пациенти
меур. Подобните пациенти се подложени на цистоскопи а со максимална
со релапс или рефракторен GCT.
трансуретрална ресекци а на туморот на мочниот меур (TURBT) и потоа се
третираат со тековната хемотерапи а и терапи а со зрачење. Цисплатин е
соодветно истовремено средство доколку пациентот има соодветна бубрежна

УРОТЕЛИЈАЛНА (ПРЕОДНА КЛЕТКА)
функци а и се смета дека е подобен. За пациенти кои не се подобни за
КАРЦИНОМ
цисплатин, опциите за третман вклучуваат 5-флуороурацил со митомицин Ц
или гемцитабин. По завршувањето на хеморади аци ата, се вршат надзорни
Неметастатско заболување
цистоскопии. Во случа на повторување на мускулно-инвазивна болест,
Разво от на ефективни режими на хемотерапи а за третман на метастатски вообичаено се изведува спасувачка радикална цистектоми а се додека не
преоден клеточен карцином (TCC) резултираше со поширока употреба на овие се присутни и далечни метастази. Истовремената хеморади а се чини дека е
режими во комбинаци а со други модалитети за третман на локално особено корисна за помали тумори од пониска фаза. Приближно 30-50% од
напредната, но неметастатска болест. Ка гломазните неоперабилни пациентите можат да постигнат долгорочен статус без болест со
инвазивни тумори на мочниот меур (T3b, T4 и N+), хемотерапи ата се користи функционален мочен меур со ова
како средство за циторедукци а со цел да се овозможи
приод. Контраиндикации за ово пристап вклучуваат присуство на (делумно) ангиогенеза и VEGF рецепторот. Во поново време,
карцином in situ (CIS), мултифокални тумори и присуство на имунотерапи ата имаше обновена улога со разво от на инхибитори
хидронефроза или хидроуретер, биде ќи овие пациенти се помалку на контролни точки кои го подобри а клиничкиот
добро со пристапот ко го штеди мочниот меур. исходи.
Изборот на терапи а за пациенти со метастатски или

Метастатско заболување нересектабилен карцином на бубрежни клетки се заснова на ризичната
групаци а на прогностички модел. На широко користен е
Разво от на успешна терапи а на метастатски рак на мочниот меур
прогностичкиот модел на Меѓународниот конзорциум за бази на
се заснова на употреба на режими базирани на цисплатин.
податоци за метастатски бубрежни ренални клетки (IMDC). Ово
Историски гледано, комбинаци ата на метотрексат и винблас тин,
модел ги става пациентите во една од трите ризични категории врз
доксорубицин (Адриамицин) и цисплатин (MVAC) е на често
основа на шест вари абли за предтретман: низок хемоглобин (помал
користениот режим. Ово режим резултира со вкупни стапки на
од горната граница на нормалата), висок коригиран калциум
одговор од приближно 50-60% и стапки на целосна ремиси а во
(поголем од горната граница на нормалата), зголемени неутрофили
опсегот од 10-15%. Просечното вкупно преживување за пациентите со
(поголеми од горната граница на нормала), покачени тромбоцити
метастатско заболување третирани со ово режим е во опсег од 12-14
(поголема од горната граница на нормалата), време од ди агнозата
месеци. Сепак, и покра раните ветувања, долгорочното преживување
до почетокот на третманот помалку од 1 година и статус на
по MVAC останува ниско (само 10-15% живи на 5 години).
перформанси на Карнофски помал од 80%. Пациентите се
класифицирани како со поволен ризик ако немаат фактори на ризик,
Комбинаци ата на гемцитабин и цисплатин е споредена со MVAC
со среден ризик ако имаат еден или два фактори на ризик и со слаб ризик ако имаат тр
и се покажа дека е помалку токсична и приближно еквивалентна во
Соодветните опции за третман на првата лини а за пациентите
ефикасноста на MVAC ка пациенти со метастатски TCC. Ово режим
во поволната категори а IMDC вклучуваат имунотерапи а
во голема мера го замени MVAC во третманот на метастатска болест.
Треба да се напомене дека комбинаци а на ипилимумаб и ниволумаб или имунотерапи а/ТКИ
комбинаци а на пембролизумаб и акситиниб. комбинации. Опциите за
употребливоста на режимот гемцитабин-цисплатин како ад увант
третман на првата лини а за пациенти со среден/слаб ризик од IMDC
или неоад увантен режим не е проспективно тестиран, иако доби
вклучуваат уште еднаш комбинаци а на ipilimumab со nivolumab или
широка употреба во неоад увантниот амбиент. За пациенти со
pembrolizumab и axitinib со дополнителна опци а на cabozantinib
метастатско заболување со нарушена бубрежна функци а, агенси
ко а често може да биде ефикасна ка пациенти со коскени
како што се карбоплатин и паклитаксел се користени, иако нивната
метастази. Во поставувањето на втората лини а, посто ат неколку
ефикасност е намалена во однос на режимите базирани на цисплатин.
опции, во зависност од тоа каква терапи а е користена предната
Разво от на нови терапевтски средства за пациенти кои не се
лини а, вклучува ќи TKIs (axitinib, cabozantinib), имунолошка
подобни за цисплатин е важен приоритет на истражувањето.
терапи а (nivolumab монотерапи а) или комбинаци ата lenvatinib-
everolimus - комбинаци а на TKI ( ленватиниб) и mTOR инхибитор,
еверолимус.
Имунотерапи а
Имунотерапи ата со инхибитори на контролната точка се покажа

како високо ефикасна ка подгрупа на пациенти со метастатска Овие пристапи се опфатени во Поглав е 25).
болест, каде што бро ни средства доби а одобрение од FDA.
Употребата на имунотерапи а во раните фази на ракот на мочниот Ад увантна терапи а
меур како ад увантна или неоад увантна терапи а ка мускулно-
Бро под
инвазивна болест и во третманот на не-мускулно-инвазивна болест е исто така ни клинички испитувања дополнително а процениле или а
проценуваат улогата на ад увантен третман за високоризична
истрага. Овие пристапи се опфатени во Поглав е 25.
болест по нефректоми а. Сунитиниб доби одобрение од FDA за третман
на болести со висок ризик врз основа на подобрување на преживувањето
КАРЦИНОМ НА БРЕНАЛНИ КЛЕТКИ без повторување од околу една година во однос на плацебо, но по
цена на значителна токсичност. Понатаму, не беше забележана
Метастатско заболување севкупна корист за преживување во ова испитување. Во тек се
испитувања на режими на ад увантна имунотерапи а.

Третманот на метастатски карцином на бубрежни клетки (mRCC) со
хемотерапи а се покажа во голема мера незадоволителен.
РАК НА ПРОСТАТА
Со разво от на нови таргетирани и други имунолошки агенси во
текот на изминатите 10-15 години, во суштина сите практичари се
Метастатска простата чувствителна на хормони
оддалечи а од употребата на хемотерапи а ка ово малигнитет.
Рак (mHSPC)
Пе зажот за третман на RCC брзо се развива. И хемотерапи ата и
имунотерапи ата со интерферон-α и високи дози на интерлеукин 2 се Две големи меѓународни клинички испитувања (CHAARTED и
заменети со таргетирање на инхибитори на тирозин киназа со мала STAMPEDE) покажа дека додавањето на доцетаксел хемотерапи а
молекула (TKIs). во стандардна нега ADT за пациенти со
mHSPC значително го зголеми целокупното преживување ка оваа Б. Неметастатски CRPC
популаци а на пациенти. Во испитувањето CHAARTED, додавањето на шест

Ка пациенти со неметастатски CRPC, два антиандрогени од следната
циклуси на доцетаксел (75 mg/m2 на секои 3 недели) обезбеди севкупна
генераци а, апалутамид и ензалутамид, се покажа дека го одложуваат
предност за преживување од речиси 14 месеци (57,6 месеци наспроти 44,0
времето на метастази за околу 2 години и се одобрени за употреба во оваа
месеци). Анализите на подгрупата откри а дека оваа придобивка е
поставка. Податоците од овие студии сугерираат дека претходното
поттикната од пациенти со метастатска болест со висок волумен, ко а
започнување на терапи а насочена кон андрогенскиот рецептор е соодветно.
беше дефинирана како што имаат висцерални метастази или имаат на малку
четири коскени лезии, вклучително и на малку една лези а надвор од
акси алниот скелет. Никаква корист не беше акумулирана за пациентите со
помалку обемна болест. Приближно 6% од пациентите кои примиле доцетаксел БИБЛИОГРАФИЈА
во ова испитување развиле фебрилна неутропени а предизвикана од терапи а
со доцетаксел. Овие податоци а утврди а улогата на доцетаксел во ABCMC (Напредна соработка за мета-анализа на рак на мочниот меур): Неоад увантна
хемотерапи а ка инвазивен рак на мочниот меур: систематски преглед и мета-
третманот на пациенти со метастатски карцином на простата чувствителен
анализа. Лансет 2003; 361 (9373): 1927-1934.
на хормони, особено при присуство на метастатска болест со висок волумен.
Во две испитувања (LATITUDE и STAMPEDDE) беше при авен орален андрогенски
Bajorin DF, Bosl GJ: Блеомицин во терапи а на тумори со герминативни клетки: Не сите
сигнален инхибитор, абиратерон, за да обезбеди големина на корист што беше
режими се создадени еднакви. Џе Клин Онкол 1997; 15 (5): 1717-1719.
практично идентична со онаа на доцетаксел кога се дава во комбинаци а
Пиво ТМ, и други: Ензалутамид ка метастатски рак на простата пред хемотерапи а.
со ADT ка истата група пациенти. Беше забележана еднакво голема предност
New Engl J Med 2014; 371: 424-433.
за опстанок.
Beyer J et al: Хемотерапи а со високи дози како третман за спасување ка тумори на
герминативни клетки: мултивари атна анализа на прогностички фактори. Џе
Додека LATITUDE третираше само пациенти со екстензивна болест, Клин Онкол 1996; 14:2638.
студи ата STAMPEDE а покажа користа од аби ратронот ка пациенти Beyer J et al: Долгорочно преживување на пациенти со рекурентни или рефракторни
со помал волумен. Ажурирањата на сите овие испитувања сугерираат дека тумори на герминативните клетки по високи дози на хемотерапи а. Рак 1997;
79:161.
односот на опасност може да биде поповолен за аби ратрон, во споредба со
Choueiri TK, et al: Cabozantinib наспроти еверолимус ка напреден бубрежно-клеточен
доцетаксел. Дополнително, абиратеронот нуди можност за поповолен профил
карцином. New Engl J Med 2015; 373: 1814-1823.
на токсичност, избегнување на хемотерапи а и употреба на орален агенс, но
Choueiri TK, et al: Неоад увантен дозно-густ метотрексат, винблас тин, доксорубицин
бара долготра на употреба во споредба со релативно краткиот (4,5-месечен)
и цисплатин со поддршка на пегфилграстим ка мускулен инвазивен уротелен
курс со доцетаксел.
карцином: патолошки, радиолошки и биомаркерски корелации. Џе Клин Онкол
2014; 32 (18): 1889-1894. de Bono JS, et al: Преднизон плус кабазитаксел
или митоксантрон за метастатски кастрациски отпорен карцином на простата ко

Рак на простата отпорен на кастраци а (CRPC)
напредува по третман со доцетаксел: рандомизирана отворена студи а. Лансет
A. Метастатско заболување 2010; 376: 1147-1154.
Системската терапи а на пациенти со метастатски карцином на простата Физази К, и сор.: Деносумаб наспроти золедронска киселина за третман на коскени
ка кои терапи ата за лишување од андроген не успеала, генерално, се метастази ка мажи со карцином на простата отпорен на кастраци а:
рандомизирана, дво но слепа студи а. Лансет 2011; 377:813.
состои од секундарни хормонски манипулации проследени со хемотерапи а.
Приближно 15% од пациентите кои имале прогресивна болест и покра Fizazi K, et al: Abiraterone плус преднизон ка метастатски, кастрациски чувствителен
карцином на простата. New Engl J Med 2017; 377: 352.
терапи ата со комбинирана блокада на андрогени ќе имаат пад на PSA кога
Garrow GC, Johnson DH: Третман на метастази со „добар ризик“.
ќе се прекине нивниот антиандрогенски режим. Затоа, ово маневар е
рак на тестисите. Семин Онкол 1992; 19:159.
задолжителен пред да се започне друга системска терапи а. Ка пациенти
Гросман ХБ, и сор.: Неоад увантна хемотерапи а плус цистектоми а во споредба со
со mCRPC, и абиратеронот и ензалутамидот имаат значителна активност и
само цистектоми а за локално напреднат рак на мочниот меур. New Engl J Med
се одобрени за употреба и пред и по хемотерапи а, иако во пракса, скоро сите
2003; 349 (9): 859-866.
пациенти прво се лекуваат со еден од овие агенси пред да се продолжи со Хусаин М, и сор.: Ензалутамид ка мажи со неметастатски рак на простата отпорен
хемотерапи а. Што се однесува до хемотерапи ата, резултатите од две фази на кастраци а. New Engl J Med 2018; 378 (26): 2465-2474.
III испитувања а утврди а хемотерапи ата базирана на доцетаксел како
стандард за нега за хемотерапи а од прва лини а за mCRPC. По терапи ата IGCCCG (Меѓународна колективна група за рак на герминативни клетки): Меѓународна
со доцетаксел, пациентите кои остануваат кандидати за понатамошна класификаци а со консензус на герминативни клетки: систем за стадиум
хемотерапи а може да се третираат со кабазитаксел, агенс што е докажано заснован на прогностички фактор за метастатски канцери на герминативните клетки.
Џе Клин Онкол 1997; 15:594.
дека го продолжува животот ка оваа група на пациенти. Золедроничната
Џе мс НД, и сор: Радиотерапи а со или без хемотерапи а ка мускулно-инвазивен
киселина или деносумаб се индицирани ка пациенти со карцином на
карцином на мочниот меур. New Engl J Med 2012; 366:1477.
простата (CRPC) отпорни на кастраци а со коскени метастази, биде ќи
Џе мс НД и сор.: Додавање на доцетаксел, золендронска киселина или и двете на
секо од нив а намалува инциденцата на скелетни
долготра на хормонска терапи а од прва лини а ка рак на простата (STAM
PEDE): Преживувањето е резултат од адаптивно, повеќекратно, повеќестепено,
рандомизирано контролирано испитување на платформата. Лансет 2016; 387: 1163.
настани.
Kelly WK et al: Специфичен антиген за простата како мерка за исходот на болеста ка Smith MR, et al: Третман со апалутамид и преживување без метастази ка рак на
метастатски хормон-рефрактен рак на простата. Џе Клин Онкол 1993; 11: 1566. простата. New Engl J Med 2018; 378: 1408-1418.
Sternberg SN et al: Метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин за напреден

Motzer RJ, et al: Севкупно преживување и ажурирани резултати за сунитиниб во споредба преоден клеточен карцином на uro thelium: Ефикасност и модели на одговор и
со интерферон алфа ка пациенти со метастатски карцином на бубрежни клетки. релапс. Рак 1989; 64: 2448.
Џе Клин Онкол 2009; 27: 3584-3590.
Motzer RJ, et al: Фаза 3 испитување на еверолимус за метастатски карцином на бубрежни Sternberg CN, et al: Непосредна наспроти одложена хемотерапи а по радикална
клетки: Конечни резултати и анализа на прогностички фактори. Рак 2010; 116: цистектоми а ка пациенти со pT3-pT4 или N+ M0 уротелен карцином на мочниот
4256-4265. меур (EORTC 30994): Интергрупна, отворена етикета, рандомизирана фаза 3
Petrylak DP et al: Доцетаксел и естрамустин во споредба со мито ксантрон и преднизон студи а. Лансет Онкол 2015; 16 (1): 76-86.
за напреден рефракторен карцином на простата. Sweeney CJ et al: Хемохормонална терапи а ка метастатски хормонски чувствителен
New Engl J Med 2004; 351:1513. карцином на простата. New Engl J Med 2015; 373: 737.
Plimack EJ, et al: Забрзаниот метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин е Tannock I et al: Хемотерапи а со митоксантрон плус преднизон или само преднизон за
безбеден, ефикасен и ефикасен неоад увантен третман за мускулно-инвазивен симптоматски рак на простата отпорен на хормони: Канадска рандомизирана
карцином на мочниот меур: Резултати од мултицентрична фаза II студи а со студи а со пали ативни кра ни точки.
молекуларни корелации на одговор и токсичност. Џе Клин Онкол 2014; 32 (18): Џе Клин Онкол 1996; 14:1756.
1895-1901.
Tannock I et al: Доцетаксел и преднизон или митоксантрон и преднизон за напреднат
Pont J et al: Ад увантна хемотерапи а за високоризичен клинички стадиум I рак на простата. New Engl J Med 2004; 351:1502.
несеминоматозен карцином на герминативните клетки на тестисите: Долгорочни
резултати од проспективно испитување. Џе Клин Онкол 1996; 14:441. von der Maase H et al: Гемцитабин и цисплатин наспроти метотрексат, винбластин,
Ravaud A, et al: Ад увантен сунитиниб ка високоризичен карцином на бубрежни доксорубицин и цисплатин ка напреднат или метастатски карцином на мочниот
клетки по нефректоми а. New Engl J Med 2016; 375: 2246-2254. меур: Резултати од голема, рандомизирана, мултинационална, мултицентрична
Rini BI, et al: Компаративна ефективност на акситиниб наспроти сорафениб ка студи а од фаза III. Џе Клин Онкол 2000 година;
17:3068.
напреден карцином на бубрежни клетки (ОСКА): рандомизирана фаза 3 студи а.
Лансет 2011; 378: 1931-1939. Williams SD et al: Непосредна ад увантна хемотерапи а наспроти набљудување со
Ryan CJ, et al: Abiraterone ка метастатски рак на простата без претходна третман при релапс ка патолошки стадиум II на рак на тестисите. New Engl J Med
хемотерапи а. New Engl J Med 2013; 368: 138-148. 1987; 317: 1433.
Savarese D et al: Фаза II студи а за доцетаксел, естрамустин и ниски дози на Вили амс СД и сор.: Третман на тумори на дисеминирани герминативни клетки со
хидрокортизон ка мажи со хормонски отпорен рак на простата: конечен извешта цисплатин, блеомицин и винбластин или етопозид. New Engl J Med 1987; 316: 1435.
за CALGB 9780. J Clin Oncol 2002; 19:2509.
Small EJ, Srinivas S: Синдром на повлекување од антиандроген: Искусете го во голема

група на неизбрани пациенти со напреднат професионален карцином. Рак 1995; 76:
1428.
415
25
Имунотерапи а во
Уролошки малигни заболувања
д-р Арпита Десаи; & Eric J. Small, MD
Во текот на последната децени а зголеменото разбирање на сложената неконтролираното имунолошка активаци а може да доведе до разво
интеракци а помеѓу имунолошкиот надзор и растот на туморот доведе на автоимунитет, посто ат бро ни вообичаени контролни точки
до голем напредок во областа на имунотерапи ата. Ова а прошири диза нирани да го намалат имунолошкиот одговор. Така, рецепторите
примената на имунотерапи ата ка различни малигни заболувања. на контролната точка на Т-клетките се нагоре регулирани со цитокини
Целта на имунотерапи ата е да се искористи имунолошкиот систем на ослободени со имунолошка активаци а, се врзуваат за нивните
телото за да се препознае и катран да добие рак. Ова поглав е ќе ги лиганди, последователно а инхибираат функци ата на Т-клетките
нагласи основните принципи на имунотерапи ата и ќе а опише и со тоа го пригушуваат и ограничуваат имунолошкиот одговор. Два
клиничката примена на имунотерапи ата ка генитоуринарните високо релевантни инхибиторни (контролна точка) трансмембрански
малигни заболувања. протеински рецептори на лимфоцитите се цитотоксичниот протеин 4
поврзан со Т-лимфоцитите (CTLA-4) и програмираната клеточна смрт 1
ПРИНЦИПИ НА ИМУНОЛОГИЈА НА РАК (PD-1). И двете се изразени на лимфоцитите (меѓу другите имунолошки
клетки), нагоре регулирани од цитокините ослободени по имунолошката
Вроден и адаптивен имунитет активаци а, и кога се врзуваат за нивниот лиганд, ги намалуваат имунолошкит
Активирањето на CTLA-4 и последователната имунолошка регулаци а
Вродениот и адаптивниот имунитет се два аспекти на здрав имунолошки
се авуваат на врзувањето B7-1 и B7-2 (CD80 и CD86) на површината на
систем потребни за да се развие антитуморна реакци а.
APCs, додека PD-1 се врзува за неговиот лиганд PD-L1, ко се изразува
Вродениот имунитет се состои од природни бариери (кожа, мукозни
на површината на туморот клетки и хематопоетски клетки.
мембрани) заедно со одбрана вклучува ќи неутрофили, природни клетки
Интеракци ата помеѓу PD-1 и PD-L1 а инхибира лизата на туморот,
уби ци, мастоцити, дендритични клетки и макрофаги.
а подобрува конверзи ата на цитотоксичните Т-клетки во Treg
Таа е независна од времето и обично е неспецифична прва лини а на
клетки и предизвикува исцрпеност на периферните Т-клетки. Овие
одбрана на домаќинот. Спротивно на тоа, адаптивниот имунитет
специфични имунолошки контролни пунктови се знача ни затоа што
вклучува Т и Б-лимфоцити и е временски зависен, специ ализиран,
биле успешно терапевтски насочени од инхибитори на контролните
реактивен на специфични антигени и способен за имунолошка мемори а.
точки, за да се елиминира оваа негативна регулатива и да се овозможи
Дендритичните клетки, тип на клетка што претставува антиген (APC),
разво на имунолошки одговор.
функционираат како врска помеѓу вродениот и адаптивниот
имунолошки систем. По стекнување и обработка на антигени,
Имуноуредување и избегнување на домаќинот
дендритичните клетки созреваат и презентираат странски антигени,
Имунолошки одговор
генерално добиени од патогени или туморски клетки, до Т-клетките
на адаптивниот имунолошки систем. Откако Т и Б-клетките се Имуноуредувањето се однесува на динамичкиот процес ко а дефинира
подготвуваат од дендритичните клетки, тие го вршат сво от врската помеѓу клетките на ракот и имунолошкиот систем.
антитуморен одговор на антиген-специфичен начин преку клеточно- Се состои од три фази: елиминаци а, рамнотежа и бегство и го одразува
посредуваниот имунитет и производство на антитела, соодветно. преминот од успешен имунолошки надзор до раст на туморот.
Интеракци ата помеѓу Т-клеточниот рецептор (на Т-клетката) и

главниот антигенски комплекс за компатибилност (MHC) на APC 1. Фаза на елиминаци а: Оваа фаза е синоним за имунолошкиот надзор и
претставува имунолошка синапса и е потребна за активирање на Т- вклучува вродени и адаптивни одговори на домаќинот на клетките
клетките. Цитотоксичната активност на Т-клетките е регулирана со на ракот. Се карактеризира со активирање на Т-клетките, Б-
бро ни стимулирачки и инхибиторни рецептори чи а активност е тесно клетките и NK-клетките со цитокини како што се IFN-α, IFN-γ и
регулирана со цитокини. Особено затоа што IL12, кои се ослободуваат од
туморските клетки, макрофагите и околните стромални клетки и ово режим а ограничи неговата употреба на пациенти со нормална
резултираат со убивање на клетките на туморот. Не се елиминираат функци а на органи, висок функционален статус и релативно ниско
сите туморски клетки, а поради хетерогеноста на туморите, помалку оптоварување на туморот и бара стационарен третман во специ ализирани
имуногени тумори го избегнуваат имунолошкиот надзор (фаза на центри способни да обезбедат интензивна медицинска нега. По авата на
рамнотежа). инхибитори на контролната точка (види дискуси а подолу), кои се
релативно добро толерирани, многу пошироко применливи и администрирани
2. Фаза на рамнотежа: Ова претставува рамнотежа помеѓу имуно-
во амбулантски услови, во голема мера а елиминира употребата на IL2.
посредуваното убивање на ракот и упорноста на малигните клонови.
Туморските клетки кои а избегнале фазата на елиминаци а обично
имаат неимуноген фенотип и се преференци ално избрани за раст.
Б. Интерферон Алфа
3. Фаза на бегство: Туморските клетки кои бегаат од имунолошкиот Интерферон алфа 2б е мултифункционален имунорегулаторен цитокин ко
надзор продолжуваат да растат брзо, а се по авуваат малигни клонови а активира патеката JAK-STAT и го транскрибира интерлеукин 4, ко е
кои стекнале способност да избегаат од имунолошкиот систем. одговорен за дедиференцирање на Т-помошните клетки до помошните
клетки TH-2, што доведува до стимулаци а на Б-клетките и резултира со
производство на антитела. Користени во еден момент за RCC,
Раковите обично развиваат различни механизми за избегнување
интерфероните во голема мера се заменети со инхибитори на имунолошки
имунолошкиот одговор на домаќинот, вклучува ќи го следново:
контролни точки поради нивната супериорна терапевтска ефикасност и
• Туморите промовираат имуносупресивна микросредина преку зголемување
безбедност.
на секреци ата на одредени цитокини како што се IL6 и IL10 што
резултираат со инфилтраци а на супресорни клетки добиени од
C. Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
миелоид (MDSC) и регулаторни Т-клетки, кои го намалуваат
пролифераци а на цитотоксични лимфоцити. • Исцрпување на Т- Употребата на BCG интравезично за третман на површни тумори на мочниот
клетките со меур првпат беше опишана во 1976 година. Над 40 години подоцна, то
регулаци а на имунолошките контролни точки: продолжува да остане важен модалитет за лекување на не-мускулно-
PD-1 и PD лиганд 1 (PD-L1) инвазивен карцином на мочниот меур. Иако точниот механизам на де ство
на BCG ка ракот на мочниот меур не е
• Прекумерна експреси а на инхибиторна индолеамин-2,3-диоксиген аза
целосно разбран, робусниот локален имунолошки одговор е добро препознаен.
(ИДО), ко а го промовира растот на туморот
Се смета дека антитуморната активност на BCG е посредувана преку
неколку механизми, вклучително и индукци а на локална имунолошка
реакци а посредувана преку активирање на макрофагите, дендритичните
клетки и NK клетките преку активирање на огромен бро цитокини. То ,
ТЕРАПЕВТСКИ АВЕТИ ВО ИМУНО исто така, врши директен дозно-зависен антитуморен ефект. Докажано е
ОНКОЛОГИЈА дека третманот со BCG а одложува прогреси ата на ракот, а намалува

потребата за последователна цистектоми а и го подобрува целокупното
Различни терапевтски патишта се бараат за да се активира имунолошкиот преживување.
систем на домаќинот и да се контролира ракот. Овие пристапи вклучуваат
цитокини, инхибитори на контролни точки, вакцини и ангажман на Т-
Инхибитори на контролната точка
клетките.
Блокадата на контролната точка ги отстранува инхибиторните сигнали

Цитокини за активирање на Т-клетките, дозволува ќи им на Т-клетките да
создадат ефективен антитуморен одговор. CTLA-4 е трансмембрански
Цитокините се полипептиди кои функционираат како имуномодулациски
инхибиторен протеин изразен на лимфоцитите. Намалување на имунитетот
агенси и играат суштинска улога во клеточното сигнализирање.
се авува кога CTLA-4 ги врзува B7-1 и B7-2 (CD80 и CD86) на површината на
APCs. Ипилимумаб е анти-CTLA-4 антитело што го врзува CTLA-4 и го спречува
А. Интерлеукин 2
неговото врзување со B7-1 и B7-2.
Интерлеукин 2 (IL2) има дозно зависна имуномодуларна и цитотоксична Елиминаци ата на оваа негативна регулаци а овозможува да се развие
активност. Високите дози на IL2 предизвикуваат експанзи а на ЦД8+ Т- имунолошки одговор. Ипилимумаб беше првиот инхибитор на имунолошкиот
клетките и НК-клетките и а олеснуваат диференци аци ата на ЦД4+ контролен пункт што беше одобрен биде ќи го продолжи преживувањето
Т-клетките до TH-1 и TH-2 клетките кои вршат цитолитичка активност ка метастатски меланом. Оттогаш е изучуван за различни малигни
на туморите. IL2 е одобрен од FDA за третман на метастатски чист клеточен заболувања и е одобрен за употреба во различни клинички услови,
карцином на бубрежни клетки (RCC) (и малиген меланом), каде што резултира вклучително и напреден карцином на бубрежни клетки. Клиничката корист
со вкупен дел од одговорот од 12-20%, целосна стапка на одговор помала на CTLA-4 ка уролошките малигни заболувања е опишана подетално подолу.
од 10%. и предизвикува долготра ни ремисии ка многу мала подгрупа на
пациенти. Тешката повеќеорганска токсичност поврзана со Слично на тоа, врзувањето на контролниот пункт инхибиторен протеин
PD-1 на површината на лимфоцитите до неговиот лиганд PD-L1 на
ИМУНОТЕРАПИЈА КАЈ УРОЛОШКИТЕ МАЛИГНИ ПОГЛАВЈЕ 25 417
површината на клетките на ракот резултира со имунолошка инхибици а. се чини дека антителата на површинските антигени поврзани со туморот
Неколку антитела на PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) и антитела на PD-L1 резултираат со смрт на туморските клетки. Механизмот за овие ефекти
(durvalumab, atezolizumab, avelumab) а елиминираат оваа негативна е мултифакториелен, но може делумно да биде посредуван од резултантната
регулатива, резултираат со подобрено преживување и се одобрени за употреба фиксаци а на комплементот.
ка меланом, неситноклеточни бели дробови рак, уротели ален карцином, Директните антипролиферативни ефекти на антителата врз клетките на
рак на бубрежни клетки, хепатоцелуларен карцином и рак на желудникот. ракот може да се постигнат со антитела против функционално важни антигени.
Деталите во врска со употребата на PD-1 инхибитори ка генитоуринарните Така, инхибици ата на факторите на раст и рецепторите на факторот на раст
малигни тумори, како уротели ален карцином и карцином на бубрежни клетки, и активирањето или инхибици ата на молекулите што пренесуваат сигнал се
ќе бидат дискутирани подоцна во ова поглав е. атрактивни терапевтски цели.
Иако употребата на инхибитори на контролната точка а трансформираше Ракот на бубрезите е многу зависен од ангиогенезата, а bev acizumab (антитело
грижата за напредниот ренално клеточен карцином (RCC) и карцином на против проангиогена молекула васкуларен ендотелен фактор на раст [VEGF]) се
транзициски клетки (TCC), остануваат многу прашања. Блокадата на покажа дека го продолжува времето до прогреси а (TTP) ка метастатското
контролниот пункт предизвикува тра ни одговори низ широк опсег на тумори заболување.
со подгрупа на пациенти кои постигнуваат целосни одговори. Овие Две независни рандомизирани испитувања од фаза III а покажаа супериорноста
исклучителни одговори незаконски се ограничени на мал бро пациенти, на α-интерферон плус бевацизумаб над α-интерферон само, со подобрување на TTP,
нагласува ќи а потребата за нови терапевтски пристапи. Понатаму, што доведе до одобрување од страна на Управата за храна и лекови на САД
професионалниот карцином, на честиот уролошки малигнитет, во голема (FDA) на бевацизумаб за оваа индикаци а. Спротивно на тоа, ка пациенти
мера не реагира на инхибици а на контролната точка. Подоброто разбирање на со карцином на простата со прогресивна болест и покра терапи ата со
биолошките феномени во основата на ефективниот имунологичен одговор лишување од андрогени, додавањето на бевацизумаб на конвенционалната
доведе до употреба на различни нови терапевтски молекули во клиничките хемотерапи а со доцетаксел не успеа да демонстрира пролонгирање во
испитувања. Тие вклучуваат инхибиторни молски екули како што се TIM3 и LAG3 примарната кра на точка на студи ата, вкупното преживување. Беа преземени
и стимулативни молекули како што се OX40 и 4-1BB, кои моментално се студии за бевацизумаб ка напреднат карцином на мочниот меур; резултатите
проучуваат во комбинаци а со антитела PD-1 и CTLA-4. се чекаат.
Алтернативен пристап кон голите антитела е да се кон угира било ко

Како резултат на засилената имунолошка активност, огромен бро од различните цитотоксични агенси со антитело. Предноста на ово пристап
уникатни несакани настани се поврзани со инхибиторите на контролните е „ефект на случаен минувач“, што го прави непотребно да се користи антитело
точки. Иако овие несакани де ства поврзани со имунолошкиот систем (IRAE) што а врзува секо а клетка. Ова може да се постигне на различни начини.
може да зафатат ко било органски систем, тие на често ги вклучуваат На едноставно е да се користи моноклоналното антитело како средство за
тироидната жлезда, кожата, гастроинтестиналниот систем, црниот дроб, обезбедување одредена специфичност за таргетирање за употребениот
панкреасот, белите дробови и поретко кардиоваскуларниот и надбубрежниот цитотоксичен агенс. Користените цитотоксични агенси вклучуваат
систем. Важно е да се напомене дека IRAE може да имитираат други состо би, радиоизотопи, хемотерапи а и токсини.
што резултира со погрешна ди агноза и неправилно управување, со оценување Примери за ово пристап се спо увањето на радиоизотопот лутетиум-177 со
на потребата за едукаци а на лекарите за препознавање и управување со овие анти-PSMA антитело или мал мол екул, ко е под истрага за рак на простата.
опасни по живот несакани настани.
Антитела Антителата Вакцини
се врзуваат за протеините во нивната природна форма и имаат висока Програмите за автологна вакцинаци а (вакцинаци а на пациенти со
специфичност за антигени поради присуството на хиперпроменливи региони во сопствени туморски клетки) се опширно истражени.
рамките на фрагментот за врзување на антигенот или фаб. Антителата се Предноста на автологната вакцинаци а е тоа што вакцината ги носи
модифицираат за да се елиминираат туѓите протеини со нивна замена со антигените на туморот на пациентот, иако посебниот недостаток е тоа што
човечки протеински секвенци, што значително а намалува нивната не секо пациент има тумор достапен за подготовка на вакцината, а
имуногеност. Антителата може да бидат химерични со домени кои се врзуваат подготовката на секо а вакцина е исклучително трудоинтензивна. Спротивно
за антиген на глувчето или хуманизирани само со хиперпроменливи региони од на тоа, алогените вакцини (употребата на генеричка вакцина или антиген
глувчето. Антителата може да се модифицираат и да се поврзат со други агенси „надвор од полица“) имаат корист од масовното производство и лесноти ата
за таргетирање на клетките на ракот. на користење, а идентификаци ата на специфичните антигени за отфрлање
Примерите вклучуваат насочување на радиоизотопи, цитотоксични лекови, тумор овозможува специфично антигенско таргетирање. Сепак, ово пристап
имунолошки цитокини и имунолошки ефекторни клетки кон туморот. го носи ризикот од потесен заеднички антигенски спектар со туморот на
Имунотерапи ата само со моноклонални антитела („голи антитела“) е пациентот. И автологните и алогените стратегии за вакцинаци а се
опширно евалуирана. Употребата на моноклонални антитела против антигените евалуирани ка RCC и рак на простата.
поврзани со туморот има само ограничен успех ка пациенти со цврсти тумори,
вклучително и рак на простата и бубрег. Ка лимфоролиферативните нарушувања Посто ат неколку средства за да се спроведе вакцинаци а.
како што се леукеми а и лимфом, некои На едноставно е да се користат недопрени, но инактивирани туморски
клетки. Деактивирањето може да се постигне со ултравиолетово зрачење, надворешен зра
(фотон) зрачење, или замрзнување-одмрзнување. Може да се користат и сопствената крв на пациентот) или алогена (добиена од Т-клетките на
сурови екстракти од клетки. Предноста на користењето клеточни донаторот). Собраните Т-клетки се генетски конструирани ex vivo за да
екстракти е што инактиваци ата не е неопходна и достапни се мали изразат специфичен химеричен антигенски рецептор, насочен кон туморски
честички и протеини кои би можеле полесно да се фагоцитираат. Исто антиген. Избраниот туморски антиген генерално не се изразува на
така, може да се за акне имуногеноста на инокуираните клетки со бенигните ткива за да се ограничи токсичноста. Откако ќе се вбризгаат
растење на клетките во цитокини, инекци а со цитокини (неспецифична назад во пациентот, овие CAR-T-клетки кои делуваат како „живи
активна имунотерапи а, опишана подоцна) или трансфекци а на овие лекови“ се активираат при контакт со претходно специфицираниот
клетки со гените за имуностимулаторните цитокини или туморски антиген и резултираат со уништување на туморот преку
костимулаторната молекула Б7. производство на различни цитокини и интерлеукини. CAR-T-клетките
Клиничките испитувања со употреба на клеточни линии на рак на покажаа извонредна ефикасност ка одредени хематолошки малигни
простата трансфицирани со генот на факторот за стимулирање на заболувања и станаа достапни за комерци ална употреба во 2017 година.
колониите на гранулоцити-макрофаги (GM-CSF) за вакцинаци а ка Тра ни целосни одговори беа забележани повеќе од 3 години, забележани
пациенти со метастатски хормонски рефракторен карцином на простата се ка некои пациенти. Вообичаените токсичности се должат на
не покажаа терапевтична корист. Прочистениот протеин или пептиди синдромот на ослободување на цитокини и синдромот на лиза на туморот.
претставуваат втора потенци ална шема за вакцинаци а. Раните
испитувања на PSA ка вектор на вакцини и птици сипаници (ProstaVax)
покажаа клиничка активност, но големото испитување од фаза III не Б. Биспецифичен ангажман на Т-клетки
покажа севкупен бенефит за преживување. Трет начин на преземање на
специфична вакцинаци а е обидот да се заобиколи функци ата на Blinatumomab е биспецифичен активирач на Т-клетки (BiTE) ко има
имунолошкиот систем што претставува антиген и директно да се дво на специфичност за CD19 изразена на малигните Б-клетки и CD3
стимулираат професионални клетки кои презентираат антиген, како што на Т-клетките. Лизата на туморот е посредувана преку производство
се дендритичните клетки, ex vivo. Овие клетки може да се стимулираат на воспалителни цитокини, пролифераци ата на Т-клетките
со нивно пулсирање со протеини или пептиди од интерес или со резултира со лиза на CD19 клетките. Blinatumomab беше одобрен од
трансфекци а на нив со ген ко го кодира антигенскиот пептид од FDA за релапсирана или огноотпорна прекурсорска Б-клеточна лимф
интерес пред реинфузи ата. Sipuleucel-T е автологна дендритна клетка, фобластична леукеми а (B-ALL). Тековните испитувања а користат
во ко а клеточен производ збогатен за APC се пулсира со простата технологи ата BiTE за таргетирање на клетките PSMA + ка
киселинска фосфатаза. Се покажа дека Sipuleucel T го продолжува пациенти со напреднат рак на простата.
животот ка мажи со mCRPC и е соодветен за пациенти кои немаат

болка поврзана со рак, висцерални метастази, рап idly прогресивна болест ОДОБРЕНА ИМУНОТЕРАПИЈА ВО
или потреба од системски стероиди. ГЕНИТУРИНАРНИ МАЛИГНОСТИ
Вклучување на Т-клетки Рак на простата

Присво ните Т-клетки нашироко вклучуваат практика на изолаци аи А. Вакцини
екс виво експанзи а на тумор-специфични Т-клетки за да се постигне
Sipuleucel-T е автологна терапевтска вакцина со дендритични клетки
поголема специфичност. Посто ат различни форми за вклучување на Т-
ко а го подобрува имунолошкиот одговор на Т-клетките на простата
клетките во употреба; химерични антигенски рецептори (CAR-T) и
кисела фосфатаза (ПАП) и служи како индивидуализирана имунотерапи а
биспецифична Т-клеточна ангажираност се дискутирани подолу. Во
за мажи со напреднат кастрат-отпорен карцином на простата со
моментов не посто ат терапии кои вклучуваат Т-клетки одобрени за
асимптоматски или минимално симптоматски карцином на простата
употреба ка ко било цврст тумор, вклучително и уролошки малигни
отпорен на кастрат. Вакцината се подготвува со собирање на
тумори, но нивните потенци ални налагаат да ги споменат.
мононуклеарни клетки од периферната крв добиени со леукафереза, кои
потоа се изложуваат ex vivo на рекомбинантен протеин ко се состои од
А. Химерни антигенски рецептори
ПАП споен со човечки фактор ко стимулира колони а гранулоцити-
Разво от на Т-клетките со химеричен антиген рецептор (CAR) ги макрофаг (GMP-CSF). Sipuleucel-T се администрира за вкупно три третмани
обезбедува комбинираните предности на зголемена специфичност, во интервали од 2 недели. Во две во фаза III спроведени домизирани
засилен одговор и имунолошка мемори а. студии, sipuleucel-T го продолжи преживувањето во споредба со плацебо
Ex vivo модификаци а на Т-клетките за да се изрази CAR, ко а ги вакцината и доведе до одобрување на ово агенс.
комбинира и антиген-врзувачкиот домен од Б-клеточен рецептор (во ко
целниот антиген може да се избере) до интрацелуларниот сигнален Важно е да се напомене дека пациентите со висцерални метастази и со
домен на ЦД3 Т-клеточниот рецептор (за врзување и активирање Т- значителна болка поврзана со ракот на кои им се потребни опиоидни
клетки) во еден химеричен протеин, се нарекува терапи а со CAR-T аналгетици беа исклучени од овие испитувања.
клетки. Овие вештачки програмирани Т-клетки се способни да Неколку фази I и II испитувања покажаа об ективни PSA одговори со
таргетираат специфични антигени присутни на површината на клетките ProstaVax, ко е вирус на вакцини а-птич и сипаници ко е генетски
на туморот независно од MHC препознавањето. CAR Т-клетките може да модифициран за да го изрази човечкиот PSA ген заедно со сери а
се изведат автологно (од имунолошки ад уванти за да го за акне неговиот
ИМУНОТЕРАПИЈА КАЈ УРОЛОШКИТЕ МАЛИГНИ ПОГЛАВЈЕ 25 419
имунолошки одговор. Сепак, една голема студи а од фаза III не успеа Б. Метастатски уротели ален карцином
да ги потврди овие одговори без знача на разлика во целокупното
преживување. Хемотерапи ата базирана на цисплатин е столбот на терапи ата
ка пациенти со метастатски уротели ален карцином. Ова е
подетално опишано во Поглав е 24. Сепак, голем дел од пациентите
Б. Инхибитори на контролен
не се подобни да примаат режим базиран на платина, поради истовремени
пункт Ка мажи со рак на простата отпорен на кастрат, инхибици ата коморбидитети како што се нарушена бубрежна функци а, невропати а
на контролната точка со анти-CTLA-4 (ипилимумаб) беше евалуирана во и срцева слабост.
две студии од фаза III и не покажа корист за преживување. Имунотерапи ата со инхибитори на контролната точка се покажа
Досега, инхибици ата на контролната точка со анти-PD1 или анти- како високо ефикасна ка подгрупа на пациенти со метастатска
PD-L1 антитела, исто така, не покажа знача на активност во mCRPC, болест, каде што голем бро средства доби а одобрение од FDA.
со еден забележителен исклучок ка многу мала подгрупа на пациенти. Се покажа дека и пембролизумаб и атезолизумаб имаат знача на
активност супериорна во однос на хемотерапи ата базирана на
Поправка на неусогласеност на ДНК е систем на корекци а на платина во првите редови ка пациенти кои се осетливи на платина,
грешки кои се авуваат за време на процесот на репликаци а на што доведува до нивно одобрување од FDA за оваа индикаци а.
ДНК, рекомбинаци а и за време на поправка на ДНК. Туморите со
дефектна поправка на несовпаѓање на ДНК (dMMR) имаат Инхибиторите на контролната точка, исто така, се евалуирани
дополнителни мутации што доведуваат до зголемени неоантигени ка пациенти кои напредувале по терапи а базирана на платина во
кои се препознаваат како не-само-антигени. Овие тумори имаат висока првата лини а. Пет извонредни антитела (atezolizumab, ave lumab,
микросателитска нестабилност (MSI-H), сочинуваат приближно 2-3% од durvalumab, pembrolizumab и nivolumab) се одобрени од FDA за пациенти
пациентите со напреднат карцином на простата и се чувствителни на PD-L1 кои напредувале за време или по хемотерапи
инхибитори. ата базирана на платина.
Пембролизумаб доби забрзано одобрение од FDA за третман на пациенти Не постои веднаш очигледна причина да се избере еден од овие агенти
(од ко било цврст тип на тумор) со нересектабилен или метастатски наместо друг, иако не се направени директни споредби.
прогресивен MSI-H или dMMR карцином.
Затоа, во поставувањето на mCRPC, од суштинско значење е да се проценат
туморите со секвенционирање на следната генераци а за статусот MSI, за да се Употребата на инхибитори на контролен пункт и како прва
идентификуваат пациентите кои би можеле да имаат корист од имунотерапи ата. лини а за метастатско заболување, и во претходните фази на рак на
мочниот меур како ад увантна или неоад увантна терапи а ка
мускулно-инвазивни болести и во третманот на не-мускулно-инвазивни болести
Рак на уротели а
исто така е под истрага.
A. Локализиран рак на мочниот меур
Рак на бубрезите
Околу 70% од уротели алните малигни тумори се класифицирани
како неинвазивни мускули (НМИ) при првичната ди агноза. Примарниот Ракот на бубрежните клетки е високо имуноген тумор и долго време е
третман на често вклучува трансуретрална ресекци а на видливиот „постер дете“ за употреба на имунотерапи а.
тумор на мочниот меур (TURBT). Повторувањето обично се забележува Историски гледано, терапии базирани на цитокини (IFN-α и IL2) се
само со TURBT и се проценува дека е околу 40-80% во рок од 6-12
користеле како терапи а од прва лини а за напреден RCC и биле
месеци од TURBT. Така, дополнителна терапи а е оправдана по TURBT. поврзани со тра ни одговори и подобрено преживување ка мала
Bacillus Calmette-Guérin (BCG) е жива атенуирана форма на туберкулозниот подгрупа на пациенти. За жал, тешката поврзана токсичност и
бацил ко се чини дека има локална активност против некои тумори, неможноста да се изберат пациенти кои потенци ално би можеле да
но во голема мера е разочарувачки како системска терапи а. одговорат а оневозможи нивната широка употреба. Во текот на
Механизмот со ко BCG може да предизвика локален имунолошки изминатата децени а, голем бро инхибитори на мулти-киназа
одговор во уроепителот и со тоа да покаже импресивна антиканцерогена тирозин киназа кои ги таргетираат рецепторите на васкуларниот
активност не е добро разграничен. Сепак, можните механизми на ендотелен фактор на раст (VEGFR) и целта на рапамицин ка
де ство вклучуваат активирање на макрофагите, активирање на цицачите (mTOR) беа стандардна грижа за пациентите со напреднат RCC.
лимфоцитите, регрутирање на дендритични клетки и природни клетки TKI се об аснети подетално во Поглав е 19.
уби ци. Како што беше дискутирано во Поглав е 24, BCG е многу Иако овие резултираа со продолжено преживување без прогреси аи
ефикасен ка NMI рак на мочниот меур. подобрени стапки на одговор, тие секогаш резултираат со отпорност
Интригантно е што ова е строго локален феномен и дека BCG нема на третман и на то начин не обезбедуваат тра ни долгорочни
никаква улога во третманот на мускулно-инвазивни или метастатски
одговори.
болести. Препораките за третман ка напредниот и нересектабилен
Имунотерапи ата со инхибитори на контролната точка се карцином на бубрежни клетки се засноваат на степенот на болеста,
испитува во раните фази на ракот на мочниот меур како ад увантна хистолошкиот подтип и на често користениот прогностички модел
или неоад увантна терапи а и ка мускулно-инвазивните и ка на базата на податоци за метастатски бубрежни карцином на бубрежни
неинвазивните мускулни болести, но до денес, не се при авени клетки (IMDC), ко ги класифицира пациентите во три прогностички
дефинитивни податоци. ризични групи врз основа на шест предтретман
променливи (статус на перформанси, низок хемоглобин, покачен бро на Eder JP, et al: (2000). Фаза I испитување на рекомбинантен вирус на вакцини а
неутрофили, покачен бро на тромбоцити, покачен калциум и ко изразува простата-специфичен антиген во напреднат карцином на простата.
Clin Cancer Res 2000; 6 (5): 1632-1638.
ди агноза до почеток на третман < 1 година).
Феснак АД, Јуни CH, Левин БЛ: Инженерски Т-клетки: матурска иде аи
Имунотерапи ата го промени пе зажот на третман ка ракот на
предизвици на имунотерапи ата за рак. Рак Nat Rev 2016; 16 (9): 566-581.
бубрежните клетки. Студи ата од фаза III покажа подобрување на
целокупното преживување, преживување без прогреси а и севкупни
Fuge O, Vasdev N, Allchorne P, Green JS: (2015). Имунотерапи а за рак на мочниот
стапки на одговор ка пациенти со среден и слаб ризик од IMDC кои
меур. Res Rep Urol 2015; 7:65-79.
примиле комбинирана имунотерапи а ипилимумаб-ниволумаб во споредба
Џорџ С, Рини БИ, Хамерс ХЈ: (2018). По авата на улогата на комбинираната
со стандардот само на сунитиниб. имунотерапи а во третман од прва лини а на напреден карцином на бубрежни
Пациентите со изразување на PD-L1 (>1%) имале супериорни одговори на клетки: преглед. JAMA Oncol 2018 година.
комбинираната имунотерапи а во споредба со ниските изразувачи на Gulley JL, et al: Фаза III испитување на PROSTVAC ка асимптоматски или минимално
PD-L1. Следствено, ipilimumab и nivolumab беа одобрени од FDA за симптоматски метастатски кастрациски отпорен карцином на простата.
третман на наивен прогресивен RCC со среден и слаб ризик. Инхибитор Џе Клин Онкол 2019: JCO1802031.
на контролен пункт, nivolumab со или без ipilimumab, вообичаено се Ханахан Д, Ва нберг РА: Карактеристики на ракот: Следната генераци а. Cell
2011; 144 (5): 646-674.
користи во поставувањето на втората и дополнителната лини а во
напредна RCC со асни клетки кои напредувале на претходна TKI Џе кобсон CA, Риц Ј: Време е да го ставите CAR-T пред коњот. Крв 2011; 118 (18):
4761-4762.
терапи а.
Јуни CH, Ридел СР, Шумахер Т.Н.: Адоптивна клеточна терапи а: Трка до целта.
Понатамошното разбирање на интеракци ата помеѓу ангио
Sci Transl Med 2015; 7: 280-287.
генезата и имунолошката модулаци а доведе до разво на клинички
Кантарџи ан Х, и сор: (2017). Блинатумомаб наспроти хемотерапи а за напредна
испитувања кои комбинираат TKI со инхибитори на контролната точка.
акутна лимфобластична леукеми а. N Engl J Med 2017; 376 (9): 836-847.
Се покажа дека блокирањето на ангиогенезата со инхибици а на VEGF
а зголемува инфилтраци ата на Т-клетките во туморите и а подобрува
Le DT, et al: Дефицитот за поправка на несовпаѓање предвидува одговор на
имунолошки одговор со зголемена експреси а на PD-1 и PD-L1 цврстите тумори на блокадата на PD-1. Наука 2017; 357 (6349): 409-413.
експреси а. Неодамна, две студии од фаза III покажаа супериорни Liu XD et al: Отпорноста на антиангиогена терапи а е поврзана со имуносупресивна
резултати комбинира ќи го TKI акситиниб со еден од двата контролни туморска микросредина ка метастатски карцином на бубрежните клетки.
инхибитори, или пембролизумаб или аве лумаб. Придобивката беше Cancer Immunol Res 2015; 3 (9): 1017-1029.
забележана ка сите подгрупи. До денес, ФДА а одобри комбинаци ата

пембролизумаб-акситиниб (на 22 април 2019 година) и комбинаци ата Маккук А, Ва нер ГЈ: (2015). Имунотерапи а за рак и кршење на имунолошката
толеранци а: Нови пристапи кон стариот предизвик.
Авелумаб-акситиниб (на 14 ма 2019 година) за третман на првата
Cancer Res 2015; 75 (1): 5-10.
лини а на пациенти со напреднат RCC врз основа на податоци од фаза
Mellman I, Coukos G, Dranoff G: (2011). Имунотерапи ата на ракот доаѓа на
III испитување демонстраци ата значително се подобри, преживувањето
возраст. Природа 2011; 480 (7378): 480-489.
без прогреси а и севкупните стапки на одговор со комбинаци ата во
Motzer RJ et al: Avelumab плус акситиниб наспроти сунитиниб за напреден бубрежно-
споредба со сунитиниб. Важно е да се забележи дека пембролизумаб плус
клеточен карцином. New Engl J Med 2019; 380 (12): 1103-1115.
акситиниб резултираше со подобрување на целокупното преживување
Motzer RJ et al: Сунитиниб наспроти интерферон алфа ка метастатски карцином
каде што нема целокупна корист за преживување при авена со авелумаб
на бубрежни клетки. New Engl J Med 2007; 356 (2): 115-124.
во комбинаци а со акситиниб. Во тек се неколку други испитувања
Postow MA, Callahan MK, Wolchok JD: (2015). Блокада на имунолошкиот контролен
кои комбинираат други инхибитори на контролните точки со TKI.
пункт во терапи ата за рак. Џе Клин Онкол 2015; 33 (17): 1974-1982.
Рини БЛ и други: Пембролизумаб плус акситиниб наспроти сунитиниб за напреден

Со имунотерапи а и комбинирани испитувања на TKI кои известуваат бубрежно-клеточен карцином. New Engl J Med 2019; 380 (12):
за зголемена ефикасност, оптималната низа на терапии за пациентите 1116– 1127.
кои доживуваат прогресивна болест на овие комбинирани студии Rosenberg JE, et al: Atezolizumab ка пациенти со локално напреднат и
останува важно клиничко прашање. метастатски карцином на уротели а кои напредувале по третман со
хемотерапи а базирана на платина: Еднократно, мултицентрично, фаза 2
БИБЛИОГРАФИЈА испитување. Лансет 2016; 387 (10031): 1909-1920.
Schreiber RD, Old LJ, Smyth MJ: (2011). Имуноуредување за рак: Интегрирање на
Анонимни: FDA го одобрува пембролизумаб плус акситиниб за третман од прва улогите на имунитетот во сузбивањето и промовирањето на ракот. Наука
лини а на напреден карцином на бубрежни клетки. 2019. (Достапно онла н 331(6024):1565–
1570.
на: https://ascopost.com/News/59965; пристапено на 22.4.19.) Small EJ, et al: Плацебо-контролирана фаза III испитување на имунолошка терапи а
FDA а одобрува комбинаци ата Avelumab/Axitinib за напреден со sipuleucel-T (APC8015) ка пациенти со метастатски, асимптоматски
карцином на бубрежни клетки (достапна онла н на https:// рефракторен хормон на простата. Џе Клин Онкол 2006; 24 (19): 3089-3094.
ascopost.com/ News/60049)
Atkins MB, et al: Терапи а со високи дози на рекомбинантен интерлеукин 2 за Веи СЦ, Дафи ЦР, Алисон ЈП: (2018). Основни механизми на терапи а со блокада
пациенти со метастатски меланом: Анализа на 270 пациенти третирани на имунолошкиот контролен пункт. Рак Discov 2018; 8 (9): 1069-1086.
помеѓу 1985 и 1993 година. J Clin Oncol 1999; 17 (7): 2105-2116.
421
26
Радиотерапи а на
Уролошки тумори
Јун Роуз Ли, д-р, д-р; д-р Александар Р. Готшалк; & Мек
Роуч III, MD
Зрачењето игра важна улога во примарниот третман на генитотуролошките поделба. Високо-линеарно-преносливото зрачење на енерги а (вклучува ќи
малигни заболувања повеќе од 100 години. Во 1895 година, Вилхелм неутрони, протони, аглерод и други честички со тежок полнеж) е
Рентген ги опишал рендгенските зраци; до 1899 година, пациент со рак поврзано со поголем биолошки ефект поради неговата способност да
на кожа бил излечен со зрачење; и во рок од 10 години, зрачењето беше предизвика директни, физички прекини на дво-влакно. Меѓутоа, биде ќи
искористено за лекување на рак на простата. Радиотерапи ата стана огромното мнозинство на ДНК во клетката не се транскрибира активно,
основа за третман на карциноми кои произлегуваат од мочниот меур и цитотоксичното вли ание на зрачењето не може да се забележи додека
тестисите и простатата и во помал степен на рак на пенисот, уретрата и зрачените клетки не влезат во митоза. Постмитотските нормални ткива
бубрезите, биде ќи изворите на меганапон станаа достапни, и покра со ниска митотична активност, како што се срцето, мозокот и 'рбетниот
напредокот во хемотерапи ата и агресивната хирурги а. Згора на тоа, мозок, имаат тенденци а да ги изразат ефектите на зрачењето многу
по авата на зрачна терапи а со зголемена доза, со краток курс, како подоцна отколку клетките од ткивата кои активно се делат, како
што е сте реотактичкото зрачење на телото (SBRT), отвори нови патишта што се епителните клетки што го обложуваат ректумот, мочниот меур или уретрат
за употреба на зрачење во третманот на генитоуринарните малигни Ово процес доведува до апоптоза на клетките со непоправливо
заболувања (Гонзалес-Мота и Роуч, 2017; Кишан et al, 2019a; Морган и оштетување на ДНК и овозможува регенераци а на ткивото со митоза.
соработници, 2018). Во ова поглав е ги разгледуваме општите принципи Сепак, клетките во постмитотските нормални ткива со ниска митотична
и индикациите за користење на зрачењето како компонента во примарниот активност се почувствителни на употреба на радиотерапи а со високи
третман на уролошките малигни заболувања. Иако зрачењето исто така дози по фракци а или високолинеарен трансфер на енерги а биде ќи
игра главна улога како средство за пали аци а, оваа информаци ае помалку клетки се превртуваат, и затоа акумулираното оштетување на
добро документирана на друго место и е исклучена од ова поглав е ДНК може да не резултира со клеточна смрт и елиминаци а на клетките кои пот
(Hansen and Roach, 2018; Bourgeois 3rd et al, 2011; Carl et al, 2019). имаат абнормален генетски матери ал (Allen et al, 2015). Во органите во
кои функционалните стромални клетки се постмитотични, како што се
мускулните клетки и невроните, оштетувањето се изразува со бавно
делење на потпорните клетки како што се ендотелните клетки. Иако
ОПШТИ ПРИНЦИПИ НА РАДИОТЕРАПИЈАТА резултатите од животинските модели сугерираат дека е подобро да се
постигне супреси а на андрогените пред да се започне со третман со
Механизми на цитотоксичност Се смета зрачење, ка луѓето тоа може да зависи и од секвенцата и волуменот и
може да не ги отсликува ефектите забележани ка животинските модели
дека ефектите на зрачењето врз туморот и околните, ниту пак малите
(Zietman et al, 2010; Roach et al, 2018).
ткива се посредувани првенствено преку индукци а на непоправени
прекини на дво ни жици во ДНК (McMahon и Prise, 2019; Tang et al, 2019).
Чувствителност и толеранци а на зрачење
Ова може да се припише на директното вли ание на низата на ДНК, но
почесто може да се должи на секундарниот ефект на возбудените видови Одговорите на туморот на зрачење и толеранци ата на нормалните
електрони генерирани во присуство на кислород од радикали на пероксид. ткива зависат од дадената биолошка ефективна доза и карактеристиките
Овие нестабилни чистачки молекули потоа стапуваат во интеракци а на даденото ткиво. На честите модели на практика вклучуваат
со нуклеотидните бази, а последователното оштетување на ДНК може да употреба на дефинитивно надворешно зрачење испорачано со користење на
доведе до генерирање на поправливи или непоправливи прекини на ДНК со конвенционална фракционирање, традиционално дадено како
дво ни влакна за време на митозата единечни дневни дози кои се движат од 180 cGy (1,8 Gy) до 200 cGy (2,0
Gy). Кога се користи како примарен
третман, кумулативните дози од 70-81 Gy се типични за локална контрола или ректумот е 3. За нормални ткива со рано реагирање и за тумор, се
на груба болест (аденокарциноми, преодни клеточни карциноми [TCCs] и претпоставува дека односот α/β е 10.
сквамозни карциноми) кои произлегуваат од простатата, мочниот меур,
уретрата или уретерите. Кога се користи профилактички за претпоставената Променети распореди за фракционирање
микроскопска резидуална локална болест или во лимфните азли
Класично, радиобиолошкото моделирање вклучува концепт за проценка на
постоперативно, типични се дози од 45-70 Gy. За семиноми на тестисите,
биолошките ефекти врз основа на таканаречениот сооднос α/β.
дози од дури 25 Gy може да бидат соодветни во дефинитивниот амбиент.
Пресметките со користење на ово сооднос α/β генерално се поддржани со
податоци за клиничкиот исход кои покажуваат дека посто ат биолошки
Вкупната испорачана доза и дозата по фракци а се поврзани со ризикот
предности за употребата на големи наспроти мали фракции, како и намалени
од акутни (за време или во првите <3-6 месеци од третманот) и доцни
трошоци и погодност за пациентот. Иде ата дека употребата на „променети
компликации предизвикани од зрачење. Се чини дека неколку дополнителни
распореди за фракционирање“ може да го подобри терапевтскиот сооднос
фактори го зголемуваат ризикот од компликации предизвикани од зрачење,
помеѓу ефикасноста и токсичноста; со други зборови, подобрувањето на
вклучително претходно зрачење, операци а, истовремена системска
биолошката ефективна доза на туморот без зголемување на нормалната
терапи а, пушење, ди абетес, некои генетски (Li-Fraumeni), автоимуни или
ткивна токсичност е прифатено од повеќето, но не сите власти (Dearnaley et
колагенски васкуларни нарушувања (на пример, воспалителна болест на
al, 2016; Johnson et al, 2016; Incrocci et al, 2016).
цревата , лупус, склеродерма), постара возраст и други генетски фактори,
неодамна препознаени (Ahmed et al, 2016; Kerns et al, 2010; Andreassen et al,
Хипофракционирањето вклучува употреба на поголеми од
2016; Azria et al, 2017; Kerns et al, 2016; Oh et al. ал, 2017). Точните проценки „конвенционалните“ големини на фракции и помалку вкупни фракции.
на „вистинската толеранци а“ на околните нормални ткива до неодамна
Таквиот пристап може да резултира со намалување на вкупните биолошки
беа ограничени поради нашата неспособност да а реконструираме
дози до нормалните ткива (потенци ално намалување на доцните
вистинската врска помеѓу дозите и волумените на нормалното ткиво во
компликации) без да се загрози ефикасноста, ако односот α/β за туморот е
три димензии. Раните извештаи претпоставуваа дека движењето на органите
низок во однос на опкружувањето на нормалните ткива (Fowler et al, 2001). .
и грешката во поставувањето на секо дневниот третман имале незначително
Голем бро истражувачи тврдат дека соодносот α/β за ракот на простата е
вли ание врз дозите на зрачење доставени до околните нормални ткива.
прилично низок, што обезбедува силна образложение за употреба на
Студиите покажаа дека овие претпоставки се неточни и веро атно
хипофракционирање и ултрахипофракционирање како што се прави со
резултираат со потценување на вистинската толеранци а на околните
брахитерапи а со висока доза (HDR) и/или стереотактична радиотерапи а
нормални ткива на зрачење (Ланген и Џонс, 2001).
на телото. (SBRT)
(Бренер и Хол, 1999; Фаулер и сор., 2001; Кинг и Фаулер, 2001).
Хипофракционираната радиотерапи а сигурно е краткотра но севкупно
време и цена, но до денес, само една случа на студи а сугерира дека
стапките на контрола на ракот може да бидат подобри (Arcangeli et al, 2010;
Размислувања за доза по фракци а
Lee, 2009; McCammon et al, 2009; Ritter et al, 2009 ). Иако некои студии
Линеарната квадратна равенка (LQ равенка) е усвоена од многу клинички сугерираат дека нема терапевтска предност, други а поддржуваат иде ата
истражувачи како на корисен модел за споредување на релативно дека може да има предности и дека упатствата засновани на докази
биолошкиот ефект на различни шеми за дозирање и фракционирање (Fowler et генерално се поподдршка за хипофракционирање отколку за распоредот на
al, 2001). ултрахипофракционирање (Morgan et al, 2019; Kishan, 2019a). Поради
Оваа равенка може да се запише на следниов начин: секо дневните вари ации во поставувањето, се препорачува неко вид на
онла н мониторинг, за да се осигура дека третманите може да се
Ефект (E) = n (αd + βd)
каде спроведуваат што е можно попрецизно и безбедно, особено со
ултрахипофракционирање (на пр., SBRT режими)
d = доза по фракци аα=
непоправливи ефекти β = (Алехандро Гонзалес-Мота и Роуч 2017).

поправливи ефекти n =
бро на идентични фракции Брахитерапи а
За споредба на две различни шеми на фракционирање, со претпоставка Терминот брахитерапи а се однесува на техника на третман ко а поставува
слично време на третман, LQ равенката исто така може да се напише на радиоактивни извори во непосредна близина или директно во туморот.
следниов начин: Брахитерапи ата може да се класифицира како (1) интерстици ална или
интракавитална и (2) стапка на посто ана или ниска доза (LDR) или
D2 /D1 = (1 + d1 β/α)/(1 + d2 β/α)
каде привремена или висока стапка на дози (HDR) (Bermudez et al, 2007; Viswanathan
et al, 2011). Интерстици ална брахитерна апи а вклучува поставување на
D = вкупна доза и D1 = n1 d1 d =
радиоактивни игли, по наполнети игли или катетери, или радиоактивни
доза по фракци а семиња директно во меките ткива на простатата, мочниот меур, пенисот или
За повеќето клинички околности, се претпоставува дека односот α/β периуретрата. Интракавитарна брахитерапи а вклучува поставување на
за нормалните ткива со доцна реакци а како што е мочниот меур радиоактивни

РАДИОТЕРАПИЈА НА УРОЛОШКИ ТУМОРИ ПОГЛАВЈЕ 26 423
Слика 26–
1. Брахитерапи а: пример на траен интерстици ален имплант на простата управуван со ултразвук.
катетри во лумен или отвор, како на пример во уретрата, за лекување Во 1950-тите и 1960-тите, се веруваше дека радиотерапи ата, во
на тумори на уретрата и пенисот. Посто аните импланти вклучуваат споредба со простатектоми ата, дава споредливи резултати со
употреба на радиоактивни семиња што остануваат ка пациентот. помал морбидитет. Меѓутоа, во 1979 година, Волш и Донкер а
Модерните привремени импланти генерално вклучуваат употреба на покажаа потенци алната вредност на RRP за зачувување на нервите
игли или катетри кои делуваат како канали за доставување зрачење (Elder et al, 1982), а подоцна, Walsh и други при ави а подобрувања
преку семиња со висока активност кои се прикачени на долга жица, во RRP кои вети а дека ќе а намалат загубата на крв,
а сите радиоактивни матери али се отстрануваат на кра от од минимизира ќи го ризикот од инконтиненци а , и зачувување на
постапка. Повеќето модерни привремени импланти испорачани со потенци ата (Ра нер Волш 1979). Компаративната ефикасност на RRP
користење на системи за брахитерапи а HDR даваат умерено високи
дози на зрачење во релативно краток временски период (минути).
HDR брахитерапи ата може да се испорача како една сеси а, но
почесто како две или повеќе сесии на третман за да се намали ризикот
од доцни компликации и евентуално намалена ефикасност

(канадско испитување кое покажа 2 > 1 Fx). Брахитерапи ата со
ниски дози (LDR) обично се спроведува континуирано во текот на
месеци преку поставување на тра ни радиоактивни семиња кои го
третираат туморот биде ќи активноста на радиоактивниот извор
се распаѓа со текот на времето (Sahgal и Roach 2007). Слика 26-1
прикажува пример на трансректален ултразвук базиран на од-125
по посто ан интерстици ален имплант на простатата. Слика 26-2
покажува пример на интракавитарна брахитерапи а за тумор на
уретрата ка жена пациент.
СПЕЦИФИЧНИ УРОЛОШКИ МЕСТА
Рак на простата
Малкумина уролози знаат дека радиотерапи ата за прв пат била Слика 26–
2. Пример за интралуминална брахитерапи а за рак на
користена за успешно лекување на рак на простата пред повеќе од 100 уретрата. (Репродуцирано со дозвола од Sailer SL, Shipley WU,
години и дека дури во 1949 година Мемелаар прв а при авил Wang CC: Карцином на женската уретра: Преглед на резултатите
успешната употреба на радикалната ретропубична простатектоми а со терапи а со зрачење. J Urol.
(RRP) за третман на рак на простата. Мемелаар 1949). Во 1988 ули; 140 (1): 1-5.)
наспроти третманот со радиотерапи а е многу контроверзен делумно Волис и сор., 2015, 2016). Комплексноста на изборите за третман во
поради потенци алот за пристрасност во изборот, биде ќи поповолните менаџментот на ракот на простата го прави донесувањето одлуки за
пациенти и помладите пациенти со помалку коморбидитети имаат лекување особено предизвикувачки. Специфичните размислувања и препораки
тенденци а да се подложат на операци а. што се користат во нашата институци а се сумирани во Табела 26-1.
На пример, Џордано и колегите се обидоа систематски да го оценат

ефектот на пристрасноста на селекци ата во набљудувачките студии за Стапките на контрола на специфичен антиген за простата (PSA) се чини
ефективноста на третманот ка мажи со локализиран рак на простата дека се многу слични помеѓу современото зрачење со високи дози и
(Giordano et al, 2008). Тие идентификуваа мажи од базата на податоци хируршките серии (Jabbari et al, 2010; Kupelian et al, 2004; Stone et al, 2009;
поврзана со Медикер - надзор, епидемиологи а и кра ни резултати. Тие Grimm et al, 2012). Неколкуте потенци ални рандомизирани испитувања од
забележаа дека контролирањето на коморбидитет, степенот на болеста и фаза III завршени неодамна со споредба на RT со RRP не успеа а да при ават
други карактеристики со мултивари антни анализи или анализи на значителни разлики во онколошките исходи, иако беа забележани разлики
склоности имало неверо атно мало вли ание врз овие неверо атни во стапките на краткорочна и долгорочна токсичност (Hamdy et al, 2016;
резултати. Тие заклучи а дека набљудувачките студии за резултатите од Lennernas et al, 2015). .
третманот Многу пациенти за чи а болест некогаш се мислеше дека се контролира
треба да се гледа со претпазливост. Како што е прикажано на Слика 26-3, локално, врз основа на физички преглед, всушност имаат перзистентна
тие забележале дека мажите третирани со радикална простатектоми а болест кога се оценува со PSA или биопси а, или со двете (Crook et al, 2000).
имале подобро приспособена стапка на преживување од мажите без рак на Иако посттретманскиот PSA е почувствителен, то е помалку специфична
простата, што укажува на пристрасност во изборот за поволни исходи за кра на точка за неуспех на третманот отколку биопси ата, биде ќи
овие мажи во споредба со оние третирани со радиотерапи а. регионалните и далечните неуспеси можат да придонесат за зголемување на
Дополнителен предизвик за споредување на исходот помеѓу RP и RT е нивото. ПСА долго време беше препознаен како прифатлива кра на точка
фактот дека има голем напредок во технологиите кои вли аат на за проценка на статусот на болеста, но во последните неколку години,
точноста на испораката на зрачење, што го прави ово третман донекаде не зината вредност и ограничувањата по радиотерапи ата станаа по асни
како „подвижна цел“. (Roach et al, 2003, 2006a, 2007; Rodrigues et al. 2011; Морис и сор. 2014;
Овие релативно брзи достигнувања во технологи ата што овозможуваат Михалски и сор., 2012). На често прифатената дефиници а за повторување
зголемување на дозата и прецизност на третманот, како и инкорпорирање по зрачењето е „дефиници ата на Феникс“, ко а се исполнува кога PSA
на хормонска терапи а, го направи а многу предизвик да се вклучат во на пациентот се зголемува за повеќе од 2 ng/mL над вредноста на надир
компаративните студии, а притоа да се адресира пристрасноста на изборот. (на ниската) постради аци а (Roach et al, 2006b). Треба да се забележи
Така, додека некои ретроспективни студии сугерираат подобри резултати дека прагот за повторување после зрачење се разликува од прагот за
со хируршка интервенци а, инхерентните предрасуди фрлаат сомнеж за повторување по простатектоми а. За жал, иако PSA после третман е
валидноста на овие заклучоци (Roach et al, 2015; на чувствителниот начин за следење на биохемиското повторување, PSA
предтретманот не е на важниот предиктор за преживување.
100%
90% Се чини дека PSA пред-третманот е помалку важен од Gleason score (GS)
или T-стадиумот (Roach et al, 2007; Rodrigues et al, 2011). Важноста на GS и T
80%
стадиумот е добро докажана со долгорочните резултати од домизираните
испитувања спроведени од фаза III спроведени од Групата за онкологи а
70%
Прилагодено
преживување
за ради ациона терапи а (RTOG) (Roach et al, 2000). Во мултивари антна
60% анализа, резултатот на Глисон, клиничката фаза и статусот на
патолошкиот азол беа во корелаци а со целокупното и специфичното
50%
преживување на причините. Употребата на ово тип на систем за
40% стратификаци а на ризик за предвидување на целокупното преживување

Набљудување Не-канцер
е потврдена со користење на современи пациенти (Roach et al, 2007).
Ради аци а
30% Радикална простатектоми а
Придобивката од ризичните групи на RTOG е нивната употреба во
0 1 2 345 6 7 8 9 10 11 12 дефинирањето за кого и колку долго треба да се користи хормонската
Години на следење терапи а. Бро ни други шеми за стратификаци а на ризик во моментов се

во популарна употреба од страна на зрачните онколозите во управувањето
Слика 26–
3. Како што е прикажано, мажите третирани со радикална про- со рак на простата, но на голем степен на консензус веро атно се
тактектоми а имале подобро приспособена стапка на преживување од групирањата препорачани од Националната сеопфатна мрежа за рак (NCCN)
мажите без рак на простата, што укажува на пристрасност во изборот за (Carroll and Mohler, 2018).
поволни исходи за овие мажи во споредба со оние третирани со Неодамнешните студии покренаа прашања за тоа дали може да се
радиотерапи а. (Репродуцирано со дозвола од Giordano SH, Kuo YF, Duan постигне подобра стратификаци а на ризик со користење на хистолошки
Z: Limits of набљудувачки податоци во одредувањето на исходите од подтип и/или геномски класификатори за да се утврдат придобивките од и
терапи ата за рак, Cancer. 2008 Jun;112(11):2456-2466.) да се води употребата на ADT (Dalela et al, 2017; Ross et al, 2014; Zhao et al. ,
2017).
Табела 26-1. „Преферирани“ опции за терапи а со зрачење и релативни контраиндикации за рак на простата во UCSF (2017).
Вид на радиотерапи а Година Примарни индикации Релативни контраиндикации
IGRT (радиотерапи а водена Пред 1996 година

Комбинирана терапи а пред/постбуст Претходна целосна доза на зрачење
со слика) б третман Преференци на пациентот (на пример, логистички проблематични)
Постоп ад увантен третман Фокално повторување (наклонетост на фокални третмани)
Посттоп третман за спасување Технички проблеми (на пример, премногу голем за КТ скенирање, но погоден за БТ)
Големи дефекти на TURP Воспалителна болест на цревата или нарушување на сврзното ткиво
Други опции кои не се покриени со осигурување Неусогласени за многу посети
Претпочитање на пациентот
PPI (траен професионален 1996 година

Монотерапи а за пациенти со низок или поволен Не е кандидат за анестези а
имплант) BT среден ризик Не е препорачливо да се прекине антикоагулаци ата
(брахитерапи а) Зголемете го клиничкиот Т1-Т2 со IMRT Прекумерна интерференци а на срамниот лак (PAI)
Фокусно спасување по повторување по IMRT Премногу голем TURP дефект
Фокусно спасување по повторување по PPI Тешки основни уринарни симптоми (на пример, уринарна ретенци а)
HDR (висока стапка на дози) БТ 1999 година Монотерапи а за пациенти со низок или поволен Не е кандидат за анестези а Не се
среден ризик препорачува прекин на антикоагулаци ата Прекумерна интерференци а

Зголемете го клиничкиот Т1-Т3 со IMRT на срамниот лак Претерано голем дефект на
Фокусно спасување по повторување по IMRT TURP Тешки основни уринарни симптоми (на
Пречки во пубичниот лак што забранува PPI пр. уринарна ретенци а)
Средниот лобус е преголем за SBRT
Осигурувањето го забранува SBRT
SBRT (стереотактична терапи а 2005 година

Монотерапи а за пациенти со низок или поволен Многу голем среден лобус
со зрачење на телото) среден ризик Неможност да лежите мирно и рамно 45 минути (на пр. тремор)
Засили за клинички Т1-Т4 со IMRT Лоша локализаци а поради метални артефакти (на пример, замена на колкот
Фокусно спасување ка одбрани пациенти после мент, присуство на PPI семиња)
рецидив по IMRT кога не може да даде за спасување БТ Лоша поставеност на семето („премногу блиску“)
Не е покриено со осигурување
Пациенти кои се манифестираат со опструкци а Протоколот бара други третмани
поради локално напредната болест (на пр.,
„обратно“ засилување)
Преференци на пациентот (на пр., погодност)
приближна годишна програма започната во UCSF. б Се испорачува или
со конвенционална или со хипофракционирање. Терминот „примарно претпочитано“ ги одразува клиничките ни анси кои влегуваат во одлуките во врска со употребата на различни опции за зрачење што се земаат
предвид при практикување на „уметноста“ на терапи ата со зрачење. Може да има исклучоци од она што лекарите одлучуваат да им го препорачаат на одредени пациенти, но овие „примарно претпочитани“ опции како
што се наведени во оваа табела ги одразуваат нашите типични размислувања и нашите практични навики. Признаено е дека за целите на континуитет на грижата и претпоставената клиничка еквивалентност,
пациентите кои би можеле соодветно да се менаџираат со повеќе од еден модалитет на засилување, се со поголема веро атност да бидат управувани преку модалитетот на корист од онкологот за зрачење „клинички
водечки“ како што е наведено погоре. .
Репродуцирано со дозвола од Halperin E, Wazer DE, Perez CA, et al: Perez & Brady's Princips and praktiks of radiation oncology, 7th ed.
Филаделфи а, ПА: Волтерс Клувер; 2019 година.
A. „Конвенционално“, 3D конформално (3DCRT) и анатоми а, овозможува ќи попрецизен диза н на порталите за третман.
зрачење модулирано со интензитет (IMRT) Според овие студии, стапката на локална контрола по „старомодниот“
ЕБРТ се проценува дека е помеѓу 70% и 90%. Кра ните точки на овие
1. Конвенционална-конвенционална терапи а со надворешно зрачење
студии се засноваа првенствено на клиничка проценка на „локална
(EBRT) се користела во Соединетите Држави за лекување на рак на простата
контрола“. Сега е познато дека овие кра ни точки а потценуваат
од доцните 1960-ти до доцните 1980-ти (Bagshaw et al, 1988). вистинската инциденца на локални неуспеси поради присуството на
Поставувањето на полињата за третман беше засновано на коскени
окултен карцином ка клинички контролирани пациенти.
анатомски обележ а. Сега е познато дека оваа техника резултирала со
несоодветно покривање на целниот волумен ка речиси една третина од
пациентите. Комп утеризираната томогра а подобри нашата способност 2. 3DCRT и IMRT - Многу од техничките предизвици со доставување точни
за локализирање и реконструкци а на карлицата и високи дози на зрачење се
адресирано со инкорпорирање на (а) локализаци а и реконструкци а 2011 година; Bolla et al, 2016; Michalski et al, 2012). Сепак, до денес,
на карличната анатоми а со помош на комп утерска томографи а во употребата на повисоки дози резултираше само со подобрени стапки на
раните 1990-ти, што резултираше со 3DCRT; (б) алгоритми за комп утерска ослободување од неуспехот на PSA (Beckendorf et al, 2011; Bolla et al, 2016;
оптимизаци а за подобрување на усогласеноста на дозата во средината Dearnaley et al, 2014).
на 1990-тите за да се создаде IMRT; и (в) сликање преку Интернет за да Спротивно на тоа, доказите за употреба на терапи а за
се создаде таканаречена IMRT или IGRT водена од слики како нов деприваци а на андроген (ADT) во врска со EBRT се чини дека се
стандард на грижа за лекување на клинички локализиран рак на попривлечни (Williams et al, 2011; Nanda et al, 2014; Zelefsky et al, 2013; Roach
простата (Boyer Butler et al, 2001). et al, 2012) . RTOG 0815 е тековно испитување од фаза III што се обидува
да утврди дали ADT може да се испушти кога се користат високи дози
Б. Радиотерапи а водена со слика (IGRT) на зрачење.
Претходна студи а спроведена од Советот за медицински истражувања
На честиот тип на ИГРТ бара поставување на интрапростатични маркери
(MRC) сугерира дека употребата на ADT не а елиминира потребата за
типично направени од три или повеќе мали семиња составени од
скромна ескалаци а на дозата (Dearnaley et al, 2007). Шпанското
радиопроѕирни метали од страна на урологот (Millender et al, 2004;
испитување предводено од Запатеро и колегите на сличен начин а
Pouliot et al, 2003; Schiffner et al, 2007; Shinohara и Roach, 2008). Овие
поддржува потребата и за зголемување на дозата и за ADT (Табела 26-2).
„маркери“ може да се користат за прилагодување на грешките во
И покра ограничените докази за придобивките од дозата на
поставувањето (позиционирањето) и поместувањето на органите
зрачење врз исходот (Bekelman et al, 2015), поради подобрувањето на
непосредно пред секо третман, биде ќи пред секо третман
биохемиската контрола (PSA), високите дози се сметаат за стандардна
терапевтот стекнува слика за споредба со анатоми ата на оригиналниот
нега, а NCCN препорачува дози од 80 Gy на 2 Gy по дропка (Mohler et al,
план за зрачење (Шинохара и Роуч, 2008). Развиени се пософистицирани
2010). Со цел да се намалат времетраењето и трошоците на третманот,
технологии за водење на слики, но не е докажано дека даваат подобри
хипофракционите (скромно намалување на бро от на третмани) и
резултати и се значително поскапи, а релативно малку од нив се
ултрахипофракционираните распореди (драматично намалување; т.е. пет
компатибилни со МРИ (Langen et al, 2003; Willoughby et al, 2006). Биде ќи
или помалку фракции) станаа се почести и расте во популарност (Морган
IGRT овозможува попрецизна администраци а на зрачење до целта,
и сор. , 2019).
помалку нормалното ткиво прима зрачење и, според тоа, се забележани
помалку несакани ефекти (Millender et al, 2004). да доведе до подобрена
локална контрола.
Б. Хипофракционирање Со
доаѓањето на IGRT, точноста на третманот е значително подобрена така

што стана возможно да се доставуваат многу повисоки дози на зрачење
Зголемена доза, модулиран со интензитет, на простатата со минимални маргини, притоа штеде ќи ги околните
Хипофракционирано и стереотактички тело нормални ткива и инкорпорирање на насоки за слика. Со хипо
Ради аци а фракционирање, додека кумулативната вкупна испорачана доза е
значително намалена, биолошки еквивалентната испорачана доза е
А. Зголемување на дозата
приближно еквивалентна или во некои случаи може да биде поголема.
По раната фаза I–
II студии спроведени од страна на Хипофракционирањето а максимизира удобноста на пациентот со
RTOG (9406), повисоки дози (> 70 Gy) станаа широко прифатени како скратување на текот на лекувањето, но исто така ги намалува трошоците
стандард ка онколозите за зрачење (Beckendorf et al, за
Табела 26-2. Општи препораки за терапи а со зрачење и АДТ.
Акци а Низок ризик Поволен среден ризик Неповолен среден ризик Висок ризик
Активен надзор Претпочитано Ка високо селектираните пациенти Соодветно само во тие Соодветно само ка оние со многу краток
со краток животен век животен век
Зрачна терапи а ПОРТА PORT + ADT (4 месеци) WPRT + NHT ( 4 месеци ка WPRT
избрани пациенти
ADT Не е индицирано неоад увантно и истовремено со EBRT Неоад увант (2 месеци) Неоад увант (2 месеци) и истовремен +
(4 месеци) истовремен ± ад уванс ад уванс (24-36 месеци)
Друго ± 2-та генераци а на ADT ка избрани
пациенти на возраст од < 70 години, азол
ADT, терапи а за лишување од андрогени; ПОРТ, терапи а со зрачење само на простата; WPRT, терапи а со зрачење на целата карлица.
Репродуцирано со дозвола од Halperin E, Wazer DE, Perez CA, et al: Perez & Brady's Princips and praktiks of radiation oncology, 7th ed.
Филаделфи а, ПА: Волтерс Клувер; 2019 година.
здравствениот систем. Покра тоа, хипофракционирањето стана отворени хируршки процедури. Трансректален ултразвук-водени
стандарден метод на фракционирање што се користи во голем бро затворени техники во моментов се стандардни. Посто аните импланти
на европските центри и институции на други места (Incrocci et al, 2016; (PPIs) вклучуваат употреба на зрачење со ниски дози (LD 1R) доставени
Catton et al, 2017; Lee et al, 2016; Dearnaley et al. 2016; Morgan et al, 2019). до многу повисока вкупна доза (на пример, >100 Gy)
Испитувањето на CHIPP направи убедлив случа дека 20 фракции (Sahgal и Roach, 2007; Martinez et al, 1990). Привремените импланти обично
испорачани со 3 Gy секо а може да резултираат со исходи споредливи со вклучуваат помала вкупна доза, но со повисока стапка на доза; оттука
оние на конвенционално испорачано зрачење до 79 Gy. Сепак, треба да се и терминот висока доза-стапка (HDR) BT. Пример на ултразвучен имплант
забележи дека со оглед на тоа што овие режими се насочени само кон на простата базиран на од-125, изведен во нашата институци а, е
простатата, не е асно дека тие би понудиле доволен или соодветен прикажан на Слика 26-1. Јод-125 е на често користениот изотоп, иако
третман за пациенти со високоризични заболувања кои инаку би можеле се користат и цезиум и паладиум.
да се земат предвид за елективно зрачење на карличните азли. Како и
да е, прелиминарните резултати сугерираат дека хипофракционирањето Во одбрани центри, пациентите со неповолни ре тинзи на среден
на карличните лимфни азли е изводливо (Dearnaley et al, 2019). и висок ризик се третираат со комбинаци а на EBRT и интерстици ален
имплант со или без хормонална терапи а.
Сепак, пациентите со поволна болест со среден ризик веро атно
на добро се менаџираат со монотерапи а (третман насочен само кон
В. Стереотактична радиотерапи а (SBRT)
простатата, без АДТ). Поддршка за PPI без EBRT може да се на де во
Екстремна форма на хипофракционирање се нарекува стереотактична RTOG 0232, кое беше спроведено домизирано испитување кое покажа
радиотерапи а (SBRT), ко а понекогаш се нарекува и стереотактична слични резултати само со PPI BT во споредба со PPT + EBRT (Prestidge et al,
радиохирурги а (SRS) или стереотактична аблативна радиотерапи а на 2016).
телото (SABR). SBRT се повеќе се користи во третманот на повеќе места Иако приврзаниците на брахитерапи ата на простата вообичаено
на болеста во онкологи ата со зрачење, особено за дефинитивен веруваат дека морбидитетот поврзан со интерстици ална брахи а
третман на локализирани болести во рана фаза. SBRT во третманот на терапи а е помал од оно поврзан со EBRT, проспективните студии кои
рак на простата обично се дели на само два до пет третмани. Со оваа користат потврдени инструменти за квалитетот на животот сугерираат
зголемена целна точност, SBRT се приближува до брзото намалување на дека акутниот морбидитет е поголем со тра ните импланти, додека
дозата што може да се постигне со брахитерапи а (види дискуси а долгорочниот морбидитет има тенденци а да да бидат слични (Sanda
подолу) et al, 2008). PPI во комбинаци а со EBRT е веро атно повеќе склони кон
(Дескович и сор., 2013; Кинг и сор., 2009; Гонзалес-Мота и Роуч, 2017; морбидитет отколку што било самосто но (Prestidge et al, 2016).
Кишан и сор., 2019а; Морган и сор., 2019 година). Радиотерапи а со надворешен зрак плус брахитерапи а (LDR BT)
Покра конечниот менаџмент, голем бро студии об ави а како метод за зголемување на дозата беше споредена со EBRT со
ветувачки податоци засновани на пациенти третирани со SBRT како зголемена доза (DE-EBRT) сам во рандомизирана студи а фаза III (ASCEND-
„поттик“ на простатата по зрачење со надворешно зрачење како дел од RT) за неповолни пациенти со среден ризик и високоризични пациенти со
радиотерапи ата со зголемена доза (Anwar et al, 2016; Kishan et al. , 2018). новоди агностициран рак на простата.
Според достапната об авена литература, се чини дека SBRT резултира Пациентите рандомизирани на DE-EBRT имале дво но поголема
со слични стапки на PSA контрола и кинетика како што се гледа по веро атност да доживеат биохемиска инсуфициенци а во споредба со
IMRT со зголемена доза или брахитерапи а. Табела 26-1 ги сумира групата EBRT плус брахитерапи а. Сепак, кумулативната GU токсичност
преферираните типови на опции за зрачење и релативни контраиндикации на CTCAEv5 од степен 3 (задржување кое бара катеризаци а или
што се користат на Универзитетот во Калифорни а во Сан Франциско. инконтиненци а што бара уринарни влошки) на 5 години беше 18% во
групата LDR-PB, трипати повисока отколку во групата DE EBRT. За
Протонот и другите поегзотични форми на зрачење со надворешен
среќа, се чини дека на 5 години стапките на токсичност на GU од степен
зрак се дискутирани подолу.
3 се пониски, во просек околу 8% наспроти 2% меѓу двете групи,
соодветно. Оваа студи а покренува важно прашање, имено, степенот до
Други модалитети A. ко подобрувањето во биохемиската контрола треба да се вреднува по
цена на намалување на квалитетот на животот (Spratt et al, 2018a).
Брахитерапи а
Неколку форми на зрачење со надворешен зрак (EBRT) за третман на рак За разлика од посто аните импланти, привремените импланти (HDR)
на простата пораснаа во популарност, го достигнаа сво от врв во имаат предност во намалувањето на изложеноста на ради аци а на
доцните 1990-ти, а потоа достигнаа ниво со разво от на IGRT и болничкиот персонал и поголема флексибилност поради способноста да
радиотерапи ата со протонски зрак (PBRT). На честата алтернативна се компензира за помалку од оптимално поставување игла (Pellizzon et
форма на зрачење што се користи за лекување на рак на простата е al, 2003; Anwar et al, 2016 ). HDR BT традиционално се користи за
брахитерапи ата (БТ). Главната теоретска предност со БТ е неговата пациенти со понапредна болест делумно затоа што тие обично се
способност да испорача многу висока доза на зрачење во локализирана комбинираат со EBRT и може да се користат за прецизно покривање на
област со намален бро посети на третман. болеста за ко а се смета дека е надвор од жлездата. Иридиум-192 е
Употребата на техники за сликање од модерната ера за визуелизирање единствениот широко користен изотоп за HDR импланти на простата.
на поставувањето на радиоактивни семиња а елиминира потребата за Според достапните
податоци, во рацете на експертите, се чини дека HDR претставува користењето на агенс на хормон за ослободување на лутеинизирачкиот
одлична опци а за третман и станува сè почеста како претпочитана хормон и антиандроген ко започнува 2 месеци пред (неоад увант) и
форма на брахитерапи а (Peach et al, 2016; Dearnaley et al, 2019). трае на малку 2 месеци по почетокот на радиотерапи ата, вкупно 4
месеци, се чини оптимално (Pisansky et al, 2015; Roach et al. , 2012).
Б. Неутрони, протони и честички со тешки наелектризирани Пациентите кои примаат хормонална терапи а се чини дека имаат
корист од додавањето на АДТ со или без радиотерична апи а на
Зрачењето со зрак на честички се однесува на употреба на зрачење со
целата карлица доколку се даде пред РТ. Интересно, долгорочните
поголем линеарен пренос на енерги а од фотоните или електроните кои
резултати од RTOG 9413 сугерираат дека се чини дека постои
се користат во конвенционалните EBRT. Оваа класа на зрачење вклучува
интеракци а помеѓу времето на ADT и елективното карлично нодално
неутрални тешки честички (на пример, неутрони), наелектризирани
зрачење, така што пациентите кои примаат RT само на простата имаат
партикули (на пример, протони) или честички со тешко полнење (на пример, аглерод).
поголема корист од ад увантна ADT, но дека WPRT не треба да се
Теоретската предност на радиотерапи ата базирана на протони е
користи претходно до RT (Roach et al, 2018). Повеќето пациенти со
потенци алот за поконформална распределба на дозата (Peeters et al.,
високоризични заболувања (T3 GS = 7-10 или GS = 8-10), исто така, треба
2010; Yu et al. 2013; Coen et al., 2011). До денес се завршени две
да примаат долгорочен ад увантен ADT со агонист на лутеинизирачки
потенци ални рандомизирани испитувања. Првиот покажа значително
хормон-ослободувачки хормон за 2-3 години или подолго ка избрани
подобрување во локалната контрола ка пациенти со тумори од висок
пациенти (Jackson et al, 2016; Moul et al, 2011; Bolla et al, 2010; Roach et al,
степен, но нема подобрување во безболест, без релапс или во целокупното
2012). Табелата 26-2 ги сумира општите заклучоци врз основа на
преживување (hipley et al, 1995). Немаше корист за другите подгрупи на
резултатите од големите испитувања во фаза III, вклучува ќи ги
пациенти, а 5-годишните актуарски стапки на ректално крварење беа
краткорочните и долгорочните ADT и EBRT, соодветно. Само ADT не е
значително повисоки (p = 0,002) со третман со мешано зрак. Второто
толку ефикасен како ADT комбиниран со EBRT (Warde et al, 2011; Fosså et al, 2016).
испитување во суштина ги потврди наодите за одговор на дозата на
претходните испитувања за зголемување на дозата заснована на рентген
со подобра контрола на PSA за мажи третирани до 79 Gy отколку оние
А. Постоперативна радиотерапи а и спасувачка
третирани со 70 Gy (Zietman et al, 2005) брахитерапи а
Атрактивноста на тешките честички како што е радиотерапи ата
1. Постоперативна радиотерапи а по радикална простатектоми а-
базирана на неутрони (или аглерод) се однесува на релативниот
Целта на локалната и регионалната постоперативна радиотерапи ае
недостаток на зависност од кислород. Се смета дека честичките со
да се елиминира микроскопскиот резидуален тумор во хируршкиот кревет,
тешко полнење (како што е аглеродот) ги имаат предностите и на
регионалните перипростатични ткива и/или регионалните лимфни азли.
неутроните и на протоните (соодветно поголема маса и помалку
Употребата на постоперативно зрачење по операци ата е оправдана
странично расе ување). Раните студии со користење на оваа технологи а
ка пациенти со една или повеќе негативни карактеристики, кои
беа охрабрувачки, но сериите се мали, следењето е релативно кратко, а
вклучуваат (а) позитивни хируршки маргини, (б) зафатеност на семените
оваа опрема има ограничена достапност (Forman et al, 2002; Dang et al,
везикули, (в) зафаќање на лимфните азли, (г) екстракапсуларна
2005; Mizoguchi et al, 2015). Неодамнешното ажурирање на искуството со
екстензи а, ( д) зголемување на PSA и (ѓ) рецидив докажано со биопси а.
аглерод, вклучува ќи повеќе од 2000 пациенти, а поддржува
Радиотерапи ата може да се администрира пред доказ за повторување
безбедноста и ефикасноста (Dearnaley et al, 2019); сепак, ќе бидат потребни
или таканаречен ад увантен третман или по документиран неуспех
подолго следење и повеќе студии вклучува ќи рандомизирани испитувања
(обично заснован на детектибилен или зголемен PSA) или таканаречен
за дефинитивно да се одреди вли анието на овие алтернативни типови
третман за спасување.
на зрачење врз долгорочното преживување (Lazar et al, 2018).
Ад увантна ЕБРТ а намалува инциденцата на локално
повторување ка пациенти со постхируршки микроскопски резидуален
Хормонална терапи а и радиотерапи а Улогата на
тумор по радикална простатектоми а. Некои уролози наведуваат
терапи ата со лишување од андроген (ADT), во врска со зрачењето, загриженост за ризикот од компликации поврзани со ад увантна RT
останува контроверзна тема. ADT е комбиниран со EBRT истовремено, што ги надминува придобивките како причина за неупатување на пациенти
неоад увантно (пред) и ад увантно (по) RT за да се потенцира онко- со овие карактеристики на зрачење. Иако претераното лекување треба да
логичкиот ефект на RT. Иако сè уште нема консензус за тоа ко точно се избегнува, ово впечаток е веро атно несреќна последица на
треба да прима АДТ и колку долго треба да продолжи, на добрите повисоките историски при авени ризици од токсичност поврзани со
докази сугерираат дека пациентите со низок ризик немаат корист од постарите техники за лекување со зрачење. Повеќе современи серии
АДТ, пациентите со среден ризик имаат корист од краткотра ната сугерираат дека, со современа опрема и 3D-IMRT планирање, инциденцата
хормонална терапи а и високо- ризичните пациенти имаат корист од на компликации е релативно мала (Thompson et al, 2009; Ghadjar et al,
долготра на хормонална терапи а (Лудвиг и сор., 2015; Запатеро и 2015; Goenka et al, 2011; Pollack et al, 2018). Сепак, треба да се забележи
сор., 2015; Бола и сор., 2009; Роуч и Томас, 2012; Роуч и сор., 2012 година) дека е важно да се проценат уринарните симптоми на пациентот биде ќи
постоперативната радиотерапи а може да спречи или ограничи
дополнително подобрување на уринарната континенци а штом ќе се
На често користениот режим за „краткорочна“ хормонална започне (Zaffuto et al, 2017).
терапи а се состои од комбинирана блокада на андрогени
Главните испитувања во фаза III посто ано покажуваат доцнење 0534 е рандомизирана студи а од фаза III ко а проценува дали
на ризикот од биохемиски и клинички неуспех, а испитувањето со карличната азла RT е корисна ка пациенти кои примаат
на долго следење покажува намалување на смртноста поврзана со спасувачка RT на креветот на простатата со краткотра на ADT и
ад увантна EBRT во споредба со одложеното лекување (Bolla et al, демонстрира предност за преживување без прогреси а со додавање на
2012b; Wiegel et al, 2014; Thompson et al, 2009) Треба да се забележи сеопфатно зрачење на карличните азли.
дека со употребата на современи ултра чувствителни PSA за Номограмите и геномските класификатори се повеќе се користат
постоперативно следење, прашањето за дополнителната придобивка за да се предвидат исходите и да се води управување со пациентите
од ад увантот наспроти спасувањето е доведена во прашање. третирани во постпростатектоми а. Сепак, овие студии се помешани
Долгорочното ажурирање на на големите од овие студии (EORTC со пристрасност на селекци ата, недостаток на рандомизаци а
22911), кое спореди ад увантно/рано спасување со доцна спасување, и релативно кратка временска рамка од 5-10 години за биохемиска
покажа само придобивки во контролата на PSA, но не покажа контрола и 5 години метастатска болест (Tendulkar et al, 2016; Den
значително подобрени стапки на далечни метастази или специфично et al, 2015; Spratt et al. ал, 2018б).
за рак на простата или целокупното преживување (Bolla et al, 2012a). Јасно е дека се потребни повеќе студии, а со понатамошни студии се
Наодите од овие испитувања се конзистентни со оние на чини поверо атно дека овие пристапи може да бидат на корисни за
ретроспективните студии кои сугерираат дека пациентите кои се избор на пациенти кои би можеле да имаат корист од поагресивен
лекуваат рано постоперативно пред клинички да се манифестира третман (Чан и Роуч, 2016)
локално повторување, изгледа дека имаат подобрено преживување
2. Неуспех на пострадиотерапи а и третман за спасување - Иако
без болест, време до далечни метастази и ослободување од
повеќето пациенти со болеста што се повторува локално по
биохемиски релапс, кога во споредба со пациентите кои се подложени
радиотерапи ата се третираат со ADT или повремено RP, многу од
на третман за спасување (Nudell et al, 1999; Valicenti et al, 1999).
овие пациенти може да бидат кандидати за спасувачка
Само 50% од таквите пациенти се успешно третирани за биопси а
радиотерапи а (Kimura et al, 2010; Aaronson et al, 2009; Lee et al, 2007).
докажано повторување на 3 години (Rogers Grossfeld et al, 1998).
Додека стапката на компликации е доста висока во некои серии
Радиотерапи ата за спасување е единствената куративна
(Nguyen et al, 2009), стапките на токсичност веро атно ќе зависат
опци а ка мажи со биохемиска инсуфициенци а по операци ата.
од операторот и техниката и може да бидат многу променливи поради
Номограмот при авен од колегите на Стивенсон, ажуриран со
хетерогеноста на случаите на спасување. RTOG неодамна спроведе
долгорочно следење, дава разумна проценка на севкупната
фаза I-II испитување (RTOG 0526) за спасување на брахитерапи а на
ефективност на мажите кои се подложени на спасувачки ЕБРТ за
неуспесите на EBRT, покажува ќи севкупен прифатлив ризик од 14%
повеќето пациенти (Tendulkar et al, 2016). Севкупно, само 25% се
од несаканите настани од степен 3 и без токсичност од степен 4/5
долгорочни без лесноти а, при што некои подмножества се значително
(Crook et al, 2019). Исто така, можно е да се изврши спасување на
подобри. На пример, ка оние со пред-EBRT PSA од <0,5 ng/mL, долго
неуспесите на брахитерапи а или EBRT користе ќи SBRT (ASTRO
време на удво ување (>6 години) и позитивни маргини, но негативни
2018). Стапката на токсичност на ГУ по спасувањето е поврзана со
семенски везикули и лимфни азли, може да постигнат стапка без
прашањето дали полето на повторно зрачење е еднострано,
прогреси а од 80 % на 6 години кога се третира со конвенционална
поштедува ќи а средната лини а (едната страна од зафатеноста
доза зрачење и ADT. Поважно, податоците од неодамнешното
на жлездата) или централната, преминува ќи а средната лини а
ажурирање на номограмот на Стивенсон сугерираат дека раното
(бара RT да се испорачува преку средната лини а). Покра неуспесите
спасување за зголемување на PSA кога PSA е дури и помало од AUA
во брахитерапи ата, брахитерапи ата може да биде идеална за
дефиници ата за повторување по RRP (на пример, PSA 0,05-0,2) може
избрани пациенти со рецидиви по брахитерапи а (Hsu et al, 2013).
да биде корисно. Ова произлегува од набљудувањето дека стапките
Конечно, спротивно на заблудата дека пациентите со неуспешна
на долготра на биохемиска контрола се подобрени ка пациенти
ради аци а не можат да подлежат на операци а, може да се изврши
со пониски RT PSA предсалважни, биде ќи на добриот исход е
спасувачка простатектоми а. Иако стапките на компликации се
забележан ка пациенти со PSA помал од 0,2, што сугерира дека не
повисоки од оние ка пациенти без претходно зрачење, тоа може да
постои минимален праг до ово . ци аци а (Tendulkar et al, 2016).
биде успешно со низок морбидитет со правилен избор на пациенти и
хируршко искуство.
Конечно, додека пост-оперативната РТ историски била директно
само на креветот на простатата биде ќи на честото место на
Б. Компликации од радиотерапи а за
повторување е ка анастомозата, останува контроверзно прашање
рак на простата
во однос на користа од елективното нодално зрачење ка пациенти
со патолошки негативни азли. особено ка пациенти со Повеќето пациенти доживуваат фреквенци а на мокрење, итност и
високоризични заболувања (на пр., Gleason score 8+ или pT3+) или оние влошување на ноктури а во текот на третманот, со повремена до
без адекватна дисекци а на лимфните азли. Ретроспективните ретка уринарна ретенци а. Акутните GU симптоми добро реагираат
студии сугерираат дека третманот со карличните лимфни азли на α-1 инхибитори како што е тамсулозин (Prosnitz et al, 1999). Ка
може да го подобри исходот во споредба со само ADT (Pozzo, Da et al, пациенти кои примаат зрачење на целата карлица, може да се развие
2009; Spiotto et al, 2007). Прелиминарните резултати од RTOG 0534 а блага ди ареа, но умерените до тешки доцни компликации се
поддржуваат вредноста на додавање на карлично нодално зрачење слични на оние ка пациенти кои примаат само RT на простата
во поставката за спасување (Pollack et al, 2018). RTOG (Pinkawa et al, 2008, 2010). Уринарна инконтиненци а
обично се поврзува со истори а на претходна трансуретрална потекнуваат од горниот уринарен тракт (Muñoz et al, 2015). Улогата
ресекци а на простатата. Хематури а и уретрални стриктури се на терапи ата со зрачење во управувањето со UC варира во зависност
авуваат ка <2-10% од пациентите и обично се благи и од локаци ата на туморот, почнува ќи од пали ативна до
самоограничени. Лесно, самоограничено ректално крварење се дефинитивна намера или сама или во комбинаци а со хирурги аи
авува ка приближно 10% од пациентите и е поврзано со дозата хемотерапи а. Последниот тип вклучува случаи каде што RT може
и волуменот, додека гадењето може да биде редок несакан ефект да понуди драматично подобрен квалитет на живот, особено во
поврзан со супериорниот обем на полето што се подобрува со пристапите за штедење органи за управување со мускулно-инвазивен
фармаколошкиот менаџмент. Следе ќи го конвенционалниот EBRT, карцином на мочниот меур и управување со рак на пенисот. Во ово
фекална инконтиненци а е невообичаена, но ректалната итност дел ќе ги разгледаме вообичаените употреби на ЕБРТ и
поради намалувањето на ректалниот достапност е забележана ка брахитерапи ата во менаџментот на малигни тумори на уринарниот тракт.
10% од пациентите (Lukka et al, 2005). Иако постои загриженост
дека додавањето на зрачење на карличните азли може да а Рак на мочниот меур Во
зголеми токсичноста поврзана со третманот, ретроспективните
отсуство на тра на локална контрола, природната истори а на
студии не мора да покажат знача на разлика (Melotek et al, 2015; Roach, 2018).
ракот на мочниот меур е онаа на прогресивен раст и инвази а со
Губењето на еректилната функци а е особено честа грижа на
евентуален разво на далечни метастази. При ди агностика,
пациентите, а на честите, долгорочни компликации на
повеќето пациенти (85%) со транзициски клеточен карцином (TCC)
радиотерапи ата се чини дека се поврзани со дозата и волуменот
на мочниот меур имаат болест ко а се состои од површни мукозни
(Rivin del Campo et al, 2013). Импотенци а е при авена ка 35-40%
лезии (Ta, T1). Присуството на TCC in situ е поврзано со поагресивна
од пациентите кои биле потентни пред третманот и можеби
природна истори а, со поголема веро атност за повторување и
критично зависи од дозата на зрачење што а прима си алицата
прогреси а до мускулна инвазивна болест (Wolf et al, 1994).
на пенисот (Roach et al, 2010). Една прилично голема проспективна
Додавањето на имунотерапи а со интра везикула (Bacille Calmette-
студи а заклучи дека сексуалната дисфункци а може да биде
Guerin [BCG]) или хемотерапи а (на пример, митомицин Ц) а
малку пониска по EBRT отколку по брахитерапи а, но и двете имаа
намалува вкупната стапка на повторување за приближно 30%, кога
помало вли ание врз функци ата отколку радикалната томи а
се споредува само со TURBT (Smith et al, 1999). Сепак, во првите 5
на простатек или криохирурги а (Sanda et al, 2008). Сепак, повеќето
години, прогреси ата на туморот се ди агностицира ка 20-40%
пациенти доживуваат намалување на зачестеноста и квалитетот
од пациентите и покра ово дополнителен третман (Holmäng et
на односот по зрачењето, а повеќето забележуваат намалување на
al, 1999; Cheng et al, 1999).
обемот на е акулата. Потенци ата дополнително се намалува со
текот на времето како резултат на природното стареење и на
Разво от на мускулно-инвазивна болест (Т2-Т4) е придружен со
доцното зрачење, ниту на повредата на ткивото.
значително зголемување на инциденцата на метастатско ширење и
Акутната уринарна токсичност поврзана со брахитерапи ае
смрт специфична за причините. За жал, приближно половина од
почеста и подолготра на од онаа забележана со 3DCRT (Wilt et al,
пациентите ди агностицирани со мускулно-инвазивен TCC имаат
2008; Mohammed et al, 2010; Rodda et al, 2017; Hsu et al, 2010; Sanda
дисеминирана болест за време на биопси ата, ко а често е окултна
et al, 2008). Инциденцата на стриктури е исто така поголема.
при ди агнозата. Стапките на петгодишно преживување до 60% се
Акутна опструкци а се авува ка 2-20% од пациентите. Како
при авени за раните фази (T1/T2a, N0); сепак, стапките паѓаат на
што покажаа резултатите од испитувањето ASCEND-RT, додека
40% за понапредните тумори (T2b/T4, N+)
кумулативната инциденца на ГУ токсичност од степен 3+ е
(Шта н и Скинер 2003; Шта н и сор., 2001; Кнап и сор., 2003).
повисока ка пациенти со брахитерапи а, во подоцнежните
Доцното повторување на системската болест, на често
временски точки, немаше знача на разлика во споредба со
белодробните метастази, со или без локално повторување е причина
пациентите кои примаат само EBRT (Rodda et al, 2017 ). Иако
за намалувањето на преживувањето, нагласува ќи а важноста на
инконтиненци ата ко а бара влошки е невообичаена по
ад увантна цитотоксична хемотерапи а (Dalbagni et al. 2001a;
радиотерапи а, таа може да се по ави ка на многу 50% од
Stein et al, 2001a). По децении неуспешни единечни и бимодални
пациентите кои биле подложени на претходна трансуретрална
третмани, современиот менаџмент користи комбинации на
ресекци а на простатата. Фреквенци ата на ректална
цитотоксична хемотерапи а, радиотерапи а и/или хирурги а
токсичност по брахитерапи а генерално се верува дека е помала од
(исто така познат како третман „тримодалност“) во обид да се
онаа со 3DCRT (Sanda et al, 2008; Alexianu и Weiss, 2000) и хирурги а (Donovan et al, 2016).
подобри преживувањето и, доколку е можно, да се олесни
зачувувањето на органите.
НЕПРОСТАТНИ ГЕНИТОРИНАРНИ РАКИ
A. EBRT Менаџмент на рак на мочниот меур
Тумори на уринарниот тракт
Радиотерапи ата со надворешен зрак немаше улога во
Уротелните карциноми (УК) може да се по ават долж целиот менаџирањето на in situ (Tis) или површниот (T1) карцином на
уринарен тракт, од бубрегот до уретрата на пенисот. Огромното мочниот меур. Истражувачите на Универзитетот во Ерланген,
мнозинство на UC се примарни тумори на мочниот меур, биде ќи Германи а, предложи а улога за пост-TURBT EBRT или EBRT со
повеќето од нив а зафаќаат бубрежната карлица и само 5% хемотерапи а (EBRT/CT, каде што КТ се состои од цисплатин или карбоплатин
со 5-флуороурацил) за високоризични (T1G3, T1G1-2 поврзани со Tis, Б. Комбиниран начин на управување со мускулен
мултифокалитет или ди аметар на туморот >5 cm) или повеќекратни инвазивен рак на мочниот меур (трансуретрална
повторливи површни карциноми на мочниот меур (Weiss et al, 2006). ресекци а на мочниот меур, хемотерапи а и EBRT) и
Осумдесет и осум проценти (121 од 137) од пациентите третирани со зачувување на органи
EBRT или EBRT/CT 4-6 недели по почетната TURBT, беше откриено дека
Терапи ата за зачувување на мочниот меур обезбедува алтернативна
имаат целосен одговор (CR) при повторното поставување на TURBT.
опци а за третман за избрани пациенти со инвазивен TCC, без
Пациентите кои не постигнале CR (16 и 137; 12%) биле мажи на
компромитиран опстанок. Изборот на пациенти за пристапи кои
возраст со непосредна цистектоми а. Пет- и 10-годишни DSS и OS
штедат мочен меур е од примарна важност. Пациентите кои би биле
стапки за пациенти со CR беа 89% и 75% и 79% и 53%, соодветно.
соодветни примарни хируршки кандидати треба да се земат предвид
Кога евалуаци ата беше ограничена на пациенти со тумори T1G3,
за ово пристап, биде ќи може да биде индицирана спасувачка цистектоми
стапките на DSS и OS на 5 и 10 години беа 80% и 64% и 71% и 47%,
Останува да се утврди оптималниот режим на комбинирана
соодветно. Овие стапки се споредливи со оние забележани во
радиотерапи а и хемотерапи а.
сери ата примарни цистектомии ка ракот на мочниот меур Т1
(Honma et al, 2004; Shariat et al, 2006; Amling et al, 1994, 2001). Завршени се бро ни потенци ални рандомизирани испитувања
кои а оценуваат комбинираната модалитетна терапи а за
Забелешка, пациентите кои примале EBRT/CT имале значително
зачувување на мочниот меур. Општо земено, овие испитувања го следеа
повисоки стапки на 5-годишни DSS отколку пациентите третирани
заедничкиот алгоритам за зачувување на мочниот меур вклучува ќи
само со EBRT. Овие наоди се провокативни; сепак, не е спроведена
максимален TURBT, проследен со индукциона хеморади аци а, со
рандомизирана студи а ко а а потврдува дополнителната
(или без) проценка на одговорот на третманот (Zietman et al, 2003;
корист од EBRT/CT. Рандомизирано испитување од фаза III од Харланд
Shipley et al, 2003). Поединците со клинички CR продолжи а со
и неговите колеги об ави дека ад увантниот EBRT не дава корист
терапи а за поштеда на мочниот меур; сите други беа препорачани за
од самото набљудување за време до прогреси а, преживување без
екстирпативна операци а. Комплетноста на TURBT (видливо
прогреси а или ОС за тумори на мочниот меур T1G3 (Harland et al, 2007).
комплетна наспроти невидливо целосна) е поврзана со значително
помали стапки на спасувачка цистектоми а. Типичните резултати
Многу уролошки онколози сметаат дека улогата на
при авени од современите испитувања за заштеда на мочниот меур се
радиотерапи ата во управувањето со TCC е ограничена на пациенти
сумирани во Табела 26-3. Овие резултати се споредливи со оние
кои не се хируршки кандидати и се наменети како пали аци а за
при авени од хируршки серии што укажуваат на тоа дека сериите за
пациенти со локално напреднати, нересектабилни тумори (Balar et
зачувување на органи генерално вклучуваат постари и помалку физички спосо
al, 2011). Многумина од нив веруваат дека радикалната
Ил адници пациенти биле запишани во рандомизирани
цистектоми а (RC) е златен стандард за управување со рекурентна
испитувања кои вклучуваат различни цитотоксични агенси и биле
суперфици ална и примарна мускулно-инвазивна TCC во Соединетите
евалуирани за ефикасност и безбедност кога се администрираат со EBRT.
Држави, и покра отсуството на силни докази кои а поддржуваат
Адресирано е и времето на испорака на хемотерапи а.
не зината супериорност (Shipley et al, 2003; Maarouf et al. ал, 2011).
Истовремените распореди на хеморади аци а нудат повисоки
Всушност, неодамнешните студии сугерираат дека пристапите
стапки на CR во споредба со секвенци алната администраци а
за поштеда на органи за мултимодалност се релативно поефикасни
од RC и за мажи и за жени со TCCA (Siracusano et al, 2018; Royce et al, (Shipley et al, 1998; Coen et al, 2019; Kaufman et al, 2009; Shelley et al,
2001). Комбинациите на хемотерапи а базирана на цисплатин со 5-
2019). За мускулно-инвазивен TCC, три од четирите рандомизирани
флуороурацил (5FU), паклитаксел или гемцитабин изгледаат добро
испитувања кои споредувале EBRT ( 50 Gy) плус непосредна
прилагодени за третман со повеќе модалитети за подносливост,
цистектоми а наспроти примарна EBRT (60 Gy) и одложена (sal vage)
радиосензибилизаци а и дополнителни ефекти на убивање на
цистектоми а покажале еквивалентни долгорочни стапки на
клетките (Kaufman et al, 2009; von der Maase, von der et al, 2005).
преживување со двата третмани, иако едно испитување покажало
Режимите на хемотерапи а базирана на платина, администрирани
знача на придобивка поврзана со непосредна цистектоми а (Balar
истовремено со EBRT, беа добро толерирани и резултираа со значително
et al, 2011; Bloom et al, 1982; Shelley et al, 2001; Miller 1977). Забелешка,
зголемување на слободата од далечни метастази и ОС. Сепак,
сепак, се чини дека нема значителни разлики во стапките на
дополнителните циклуси на неоад увантна хемотерапи а не беа
преживување од 5 и 10 години или стапката на разво на метастази
корисни во однос на стапките на CR, преживувањето без метастази
по одложена или спасувачка цистектоми а, по неуспехот во обидот
или целокупното преживување и беа поврзани со повисок морбидитет
за зачувување на мочниот меур (Cooke et al, 2000; Horwich et al, 1995;
Petrovich et al, 2001). и морталитет (Tester et al, 1993; Eastham et al, 1996 Шипли и сор., 1998).
Гемцитабин и таксани, исто така, покажаа знача на активност на
Употребата на третман со комбиниран модалитет за да се
еден агенс против TCC. Проценката на истовремена цисплатин и
постигне зачувување на органите без да се загрози исходот од
паклитаксел со EBRT, проследена со ад увантна гемцитабин и
третманот, стана пристап на избор за управување за многу малигни
цисплатин, даде прифатлива токсичност и покажа ветувачка стапка
заболувања, вклучува ќи рак на до ка, хранопровод, ларингеален
на CR од 81% (Kaufman et al, 2009). За пациентите кои постигнуваат
и аноректален карцином. Демонстраци ата на еквивалентни
CR до фазата на индукци а на третманот (кога се користи
резултати со операци ата за спасување го направи зачувувањето на
постхемотерапи а цистоскопи а), тоа е проследено со
органите разумен и соодветен избор за третман за некои пациенти
со мускулно-инвазивен TCC. консолидаци а на хеморадиотерапи а и приноси
Табела 26-3. Избрани испитувања и серии кои вклучуваат тестови за зачувување на мочниот меур со комбиниран модалитет за локално напреден TCCA.
Сери а (прв автор, година) Режим на третман CR стапка б 5-годишен ОС/други кра ни точки
RTOG 8512 (Shipley, 1987) ЦДПП против ЕБРТ 66% 52%
RTOG 8802 (тестер, 1993) MCV vs CDDP vs EBRT 75% 51%
Ерланген (Сауер, 1998) CDDP/Carbo vs EBRT vs EBRT сам 80% наспроти 57% 69-57% наспроти 47%
RTOG 8903 (Shipley, 1998) ±neoadj MCV потоа CDDP vs EBRT 59% 49%
Шпани а (Ариас, 2000) Neoadj MVAC потоа CDDP vs EBRT 68% 48%
SWOG (Хусеин, 2001) CDDP наспроти 5FU наспроти EBRT 49% 32%/45% (одбиена операци а)
RTOG 9906 (Кауфман, 2009) ДАНОК против ЦДПП наспроти понуда ЕБРТ 81% 56%
MGH (Efstathiou, 2012) Различни хемотерапи а + EBRT пост макс TURBT 72% 50%/без болест (64%)
п.н.е. 2001 година (Џе мс, 2012) ЕБРТ + КТ наспроти ЕБРТ сам N/A 48 наспроти 35%/инвазивен локорегионален DFS
(77% наспроти 66%)
RTOG 0233 (Митин, 2013) Понуда + паклитаксел-CDDP или флуороурацил-CDDP 72% наспроти 62% 71$ наспроти 75%/непроменет мочен меур (67% наспроти 71%)
RTOG 8802, 8903, 9506, 9706, Различни хемотерапи а и EBRT режим 14% микрофон на 10 години 57%/DFS 71%
9906, 0233 (Мак, 2014)
RTOG 0712 (Коен, 2019) Понуда + CDDP/флуороурацил наспроти qd+ гемцитабин 88% наспроти 78% N/A/ ~75% непроменето преживување на мочниот меур
a Сите пациенти биле подложени на TURBT пред индукцискиот третман.
Понуда – два пати на ден; Карбо = карбоплатин; CDDP = цисплатин; CR стапка = стапка на комплетен одговор (во време на постиндукци а цистоскопи а); EBRT = радиотерапи а
со надворешен зрак; 5FU = 5-флуороурацил; ГЕМ = гемцитабин; MCV = метотрексат, цисплатин, винбластин; микрофон = мускулно инвазивен карцином; MVAC = метотрексат, винбластин,
Адриамицин, цисплатин; неоад = неоад увант; ОС = целокупно преживување; Пакс = паклитаксел; qd = еднаш дневно; RTOG = Онколошка група за терапи а со зрачење; ДАНОК
=Taxotere; TCCA = карцином на преодни клетки; TMaB, трастузумаб.
долгорочни, без болести, вкупно и без метастази стапки на преживување рецидивите се управуваат со брза цистектоми а. Операци ата за спасување
еквивалентни на оние постигнати со радикална цистектоми а. не е поврзана со компромис во целокупното преживување (Dunst et al, 2002;
Како што е прикажано во Табела 26-3, стапките на 5-годишно преживување Rödel et al, 2002; Zietman et al, 2001).
обично надминуваат 50%, при што скоро две третини од преживеаните пациенти Иако не се забележува разлика во целокупното преживување ка пациентите
одржуваат добро функционален мочен меур. Инциденцата на цистектоми а кои последователно развиваат површен релапс на болеста, стапката на 5-
изведена за пали аци а на морбидитетот поврзан со третман е ниска годишно преживување е помала за пациентите со ма чин мочен меур отколку
(Zietman et al, 2001). Севкупно преживување и стапки на преживување без за пациентите кои не развиваат повторување.
метастази реализирани од нив
В. Подобрување на исходите од третманот 1.
стратегиите за зачувување на органите се приближни на оние постигнати со
примарна радикална цистектоми а (Николс и сор., 2000; Шта н и сор. Зголемување/интензивирање на дозата и предвидувачки/прогностички маркери-
2001 година; Zietman et al, 2003). Ова откритие сугерира дека целокупното Се чини дека постои EBRT врска доза-одговор за TCC. Способноста да се
преживување е поттикнато од присуството или отсуството на окултна испорачаат повисоки дози на радиотерапи а бара софистицирано планирање
далечна болест при ди агнозата. Ограниченото севкупно преживување, на третман и техники за породување кои можат да ги поштедат тенкото
поттикнато од високите стапки на далечни метастази, а нагласува црево и ректумот.
потребата за оптимизирање на системската терапи а и подобар избор за ЕБРТ базиран на анатоми а, водена со слика има повеќе цели, вклучува ќи
пациентите кои веро атно ќе имаат корист од локалниот третман.
прецизно таргетирање на туморот, безбедно доставување на повисоки дози на
По хеморади аци ата, резидуален тумор ќе биде прона ден ка 20-30% зрачење и минимизирање на нормалната ткивна токсичност. Важноста на
од пациентите при реставраци а на цистоскопи а и TURBT. Дополнително, конформалниот EBRT управуван од сликата е дискутиран во делот за рак на
20-30% од пациентите кои постигнуваат CR развиваат нов или рекурентен простата. Повторно, прецизноста на третманот, вклучително и сместување
TCC. Типично, половина од овие тумори се суперфици ални, а половина се за движење на органите и позиционирање на пациентот, е особено важна. Како
мускулно инвазивни. Посто аните и површни рецидиви на TCC се успешно и ка простатата и другите малигни тумори на карлицата, надворешниот
управувани со TURBT со или без интравезикална хемотерапи а. Излезениот притисок од околните црева и ректумот, како и промените во волуменот на
третман за пациенти со површни рецидиви е споредлив со оние за пациенти урината во мочниот меур, доведуваат до разгледување на можните вари ации
кои постигнуваат CR. Инвазивен во положбата на мочниот меур (Pos et al, 2003;
Ланген и Џонс, 2001). Користена е техника ко а се состои од поставување D. Токсичност на третман со

на фидуци ални маркери и сликање во реално време и се чини ветувачка радиотерапи а за рак на мочниот меур
(Shimizu et al, 2000). Со третман на TCC за заштеда на дебелото црево, ова
Токсичностите поврзани со третманот за време и по хеморади аци ата
исто така а зачувува опци ата за подоцнежно создавање на диверзии
првенствено вли аат на мочниот меур, ректумот и тенкото црево.
на континентот за пациенти кои имаат нецелосен одговор на
Акутниот ентеритис и циститис се чести поплаки кои се авуваат ка
индукциската хеморади аци а.
повеќето пациенти. Овие се обично благи и се третираат симптоматски.
Тешка токсичност поврзана со коскената срцевина е при авена ка
2. Други методи - Други пристапи за интензивирање на дозата вклучуваат
10% од пациентите со зачувување на органи. При авени се стапки на
брахитерапи а и променети режими на фракционирање. Сепак, третманот
хронична дисфункци а на мочниот меур до 10%, но симптоматското
двапати дневно се чини дека не е поефикасен кога RT се комбинира со
намалување на капацитетот на мочниот меур е ретко (Fokdal et al, 2004;
флуорорацил-цисплатин или дневен гемцитабин во NRG/RTOG 0712 (Coen
Rödel et al, 2002; Efstathiou et al, 2012). Хронични, умерено тешки повреди на
et al, 2019)
ректумот и тенкото црево се при авени ка 3-4% и 1-2%, соодветно, а
Избрани европски центри користеле интерстици ална брахитерапи а,
стапката на смртност од 5 степен е 1% (Lee et al, 2014). Со
обично како додаток на EBRT, за лекување на TCC со при авени локални
пораспространета употреба на техниките на confor mal радиотерапи а,
контролни стапки од 70-90%, одлично зачувување на функци ата на
може да се очекува континуиран пад на токсичноста.
мочниот меур и ниска токсичност поврзана со третманот. Меѓутоа, во
отсуство на рандомизирани проспективни испитувања кои ги споредуваат
исходот и токсичноста на третманот, интерстици алната брахитерапи а
не може да се смета за стандард за нега за TCC. Како што беше дискутирано во во
Рак на бубрезите,
Бубрежна карлица и уретер
воведниот дел за општите принципи на радиотерапи ата, зголемувањето
на дозата преку изменети распореди за фракционирање го подобрува Во минатото, EBRT имаше ограничена употреба во менаџментот на примарниот
терапевтскиот сооднос преку доставување повисока ефективна доза на бубрежен карцином (RCC). Има нови податоци за употребата на напредни
радиотерапи а (Kaufman et al, 2000; Sangar et al, 2005; Hagan et al, 2003; техники кои го прават зрачењето важечко и подоцнежниот модалитет
Housset al. , 1993). Агресивните режими со засилени дози даваат повисоки во третманот на RCC.
стапки на CR, иако по цена на умерено тешка токсичност. Потребни се Ин виво и ин витро експериментите покажаа вари абилна, иако ниска
подолги последователни податоци за сеопфатна проценка на ефикасноста радиочувствителност на конвенционално фракционирана EBRT (Ning et
и безбедноста. al, 1997; Altoos et al, 2015; Zhu et al, 2012) Рандомизираните испитувања не
Неколку студии го евалуирале рецепторот за фактор на раст на покажаа преживување или преживување без релапс корист од предоперативна
епидермисот (EGFR) и изразот Her-2/neu ка ракот на мочниот меур. или постоперативна радиотерапи а (Werf-Messing, van der et al, 1982, 1988;
Имунохистохемиското боење откри Хер-2/неу над експреси ата ка Spera et al, 1988, nd; Aref, et al, 1997; Rost и Brosig, 1977; Kjaer et al, 2009).
40-80% од туморите. Податоците во врска со односот помеѓу изразот и Повеќе современи ретроспективни студии со подобра селекци а на
одговорот и исходот на третманот се спротивставени. Еден извешта пациенти и користење на современи EBRT техники сугерираат корист од
а оценуваше употребата на EGFR и/или Her-2 со отпорност на постоперативниот EBRT ка одредени пациенти со висок ризик од
хемотерапи а и радиотерапи а и исходи од третманот (Chakravarti et al, локално-регионална инсуфициенци а (T3a и T3c) (Spera et al, 1988, nd; Aref
2005). et al. , 1997; Парашар и сор., 2014). Стереотактичката радиотерапи а на
Изразот на EGFR се чини дека е поволен прогностички фактор за мускулно- телото (SBRT) е способна да дава високи дози на зрачење по фракци а на
инвазивен TCC и корелира со значително повисоко апсолутно и специфично бубрежните тумори и се чини дека а надминува секо а потенци ална
преживување за болеста (p <.044 и p<.42, соодветно). Трендот кон намалена радиоотпорност на RCC. Првичните студии со употреба на SBRT на примарни
инциденца на далечни метастази беше исто така поврзан со експреси ата RCC тумори ка нехируршки пациенти покажаа разумна стапка на локална
на EGFR. Хер-2 изразувањето беше значително поврзано со намалените контрола (Amini et al, 2015; Sheehan et al, 2003; Teh et al, 2007; Smith et al,
стапки на одговор на хеморади аци а. За разлика од наодите на 2018)
другите студии, нивоата на изразување на p53 и p16 немаа прогностичко
значење (Muro, del et al. 2004). Ин витро, синергетскиот ефект помеѓу EGFR
и онизирачкото зрачење се покажа дека а зголемува апоптозата кога Слично на тоа, посто ат малку податоци кои а поддржуваат
ќе се спореди само со EGFR (Maddineni et al, 2005). Потенци алните користа од EBRT за бубрежната карлица или карцином на уретерот. Некои
ди агностички и терапевтски импликации на овие наоди остануваат да студии покажаа локална контрола придобивка од зрачењето по
се раз аснат. Неодамнешните студии сугерираат дека имунолошкиот постнефруретеректоми а ка Т3-Т4, N0 или пациенти позитивни на
систем може да игра клучна улога во одредувањето на исходот на азли (Николаев и Бенда, 2016; Amini et al, 2015; Chen et al, 2011). Постои
пациентот (Efstathiou et al, 2019). Усовршувањето во изборот на пациенти улога за пали ативниот EBRT за метастатски бубрежни клеточни бубрежни
со инкорпорирање на биомаркери е ветувачка област на истражување што карциноми и уретерални карциноми (Николаев и Бенда, 2016).
чека валидаци а во потенци алните рандомизирани испитувања (Forker Пали ативната радиотерапи а е ефикасна за ублажување на болката од
et al, 2015; Choudhury et al, 2010). коскените метастази, пали аци ата на невролошките последици од
метастазите во мозокот, компреси а на 'рбетниот мозок и нервните
корени или инвази ата (Chen et al, 2011; Ganju et al, 2018; Teh et al, 2007).
SBRT исто така се користи со висок степен на успех во пали аци ата вагиналната слузница, а брахитерапи ата се користи за да се испорача
на интракрани алните и екстракрани алните метастази од RCC (Smith конечна доза од 70-80 Gy до примарниот тумор (Libby et al, 2010; Chen et
et al, 2018; Sheehan et al, 2003; Amini et al, 2015; Nguyen et al, 2010). al, 2011; Parisi et al, 2007; Grigsby, 1998). За пациентите со локално
напредната болест, агресивниот третман со пристапи на мултимодалност
се користени со одреден успех (Nicholson et al, 2008).
РАК НА УРЕТРАТА
Стриктурите на уретрата се на честата компликаци а на
Примарните карциноми на уретрата се многу ретки и ка мажите и ка радиотерапи ата. Може да се ави и уринарна инконтиненци а,
жените. Базата на податоци за надзор, епидемиологи а и кра ни циститис и вагинална атрофи а и стеноза. Fis tulas и опструкци а на
резултати (SEER) на Националниот институт за рак во САД тенкото црево поради зрачење или тумор
идентификуваше само 1615 случаи во временскиот период помеѓу 1973 и некрозата е невообичаена (Sharma et al, 2016; Magnuson et al, Shaves 2011).
2002 година (Swartz et al, 2006). Како резултат на тоа, знаењето за
факторите на ризик е кра но ограничено и не постои консензус за
оптимално управување. Се чини дека на чести се хистолските
Рак на пенисот и машката уретра
хистолологии од сквамозни клетки, проследени со аденокар цином и
ТЦЦ (Grigsby, 1998; Swartz et al, 2006). Се чини дека дисталните или Хирурги ата е примарен избор за управување со ракот на пенисот. Иако е
предните лезии имаат поповолна прогноза од проксималните или доста ефикасна, ниту делумната ниту целосната пенектоми а не е
задните лезии (DiMarco et al, 2004; Eng et al, 2003). пожелен терапевтски избор, особено во однос на квалитетот на животот
на пациентот. Голем бро студии покажаа значително зголемен ризик
од депреси а и самоубиство ка мажите по пенектоми а (Sarin et al,
Рак на женската уретра 1997; Simpson et al, 2018). Со оглед на тоа што инциденцата на рак на
пенисот е ниска, не биле завршени или на веро атно нема да бидат
Уретралниот аденокарцином опфаќа помалку од 1% од сите карциноми завршени случа ни испитувања кои споредуваат различни опции за
на уро гениталниот тракт ка жените, а ретроспективните анализи третман. Со оглед на морбидитетот поврзан со пенектоми а и високите
користе ќи а базата на податоци SEER покажуваат дека годишната стапки на успех на хируршката салважа, во соодветни случаи, може да
инциденца прилагодена според возраста е помала од 5 на 1,5 на милион се земе предвид зачувување на органи со употреба на само зрачење однапред
(Swartz et al, 2006; Dayyani et al, 2014). Стратеги ата за третман за секо (Sarin et al, 1997; Delannes et al, 1992; Mazeron et al, 1984 Сори а и сор.,
пациент во голема мера се заснова на големината и локаци ата на 1997; Орнелас и сор., 1994). Иако релативната мала количина на случаи
туморот; сепак, прогнозата останува релативно лоша, без оглед на го оневозможи разво от на стандардизиран третман со радиотерапи а,
пристапот на третман (DiMarco et al, 2004; Grigsby, 1998; Eng et al, 2003). се чини дека, според резултатите од ретроспективните анализи и мета-
Хируршката ексцизи а се користи за мали лезии на дисталниот анализите од една институци а, потребна е минимална доза од 60-65
уретра со ограничен успех (DiMarco et al, 2004). Gy за контрола на примарната тумор (Rozan et al, 1995; Hasan et al, 2015;
И ЕБРТ и брахитерапи ата се алтернативи на хируршката ресекци а на Sarin et al, 1997). Внимателниот избор на пациенти е важен за успешноста
ракот на уретрата во рана фаза со големина <1 cm. За поголеми лезии, на зачувувањето на пенисот; оптимални кандидати се оние со дистални,
или лезии кои се протегаат во околните структури, се препорачува добро диференцирани, до умерено добро диференцирани тумори кои се
предоперативно зрачење на EBRT на ингвиналните, надворешните 4 cm во ди аметар (Hasan et al, 2015; Sarin et al, 1997; Horenblas et al,
или ачни и хипогастрични азли (Grigsby, 1998). Дозите од 45-50 Gy се 1992). Додека големите рандомизирани студии веро атно нема да
доставуваат до клинички неинволвирани азли, со дополнително бидат изводливи, мета-анализите сугерираат дека локалната контрола
засилување од 10-15 Gy до сите вклучени азли. Вкупна доза од 60-70 и исходите се споредливи помеѓу примарната хирурги аи
Gy се доставува до туморот преку намалени полиња. брахитерапи ата (Crevoisier, de et al. 2009; Hasan et al, 2015; Sarin et al,
1997; Rozan et al, 1995; Ornellas et al, 1994).
Туморите кои а зафаќаат задната уретра често го зафаќаат
мочниот меур и имаат висока инциденца на зафатеност на азлите.
Локално напредните тумори може да се менаџираат со предоперативна
радиотерапи а и ексентераци а (Dalbagni et al, 2001). И EBRT и интерстици ална брахитерапи а може да се користат за
Доколку е изводливо, раните лезии може да се третираат само со лекување на лезии на пенисот. Ако претходно не се изврши, обрежувањето
хируршка ресекци а и постоперативна EBRT или EBRT, а во некои серии, е потребно пред третманот со радиотерапи а, биде ќи воспалението и
брахитерапи ата се користи во комбинаци а со EBRT (Kuettel et al, 1997; отокот за време на третманот може да доведат до тешка фимоза, ко а
Bagshaw et al, 2015; Grigsby, 1998). Забележани се локални контролни бара хируршка интервенци а. Малите површни лезии на глансот и
стапки од 20-30% и соодветно ниски стапки на 5-годишно преживување. дисталната оска може да се третираат со ортоволтажни или ниско-
Предоперативните дози на EBRT се типично во опсег од 45-50 Gy. енергетски електронски зраци. Поголемите, инвазивни лезии на пенисот,
Дефинитивните и постоперативните дози доставуваат 45-50 Gy до пенилната уретра и булбозната уретра се третираат само со ЕБРТ или
карлицата и клинички незафатените азли, со дополнително ЕБРТ проследено со засилување на интерстици ална брахи а терапи а.
засилување од 10-15 Gy на вклучените азли. Потребна е брахитерапи а за да се постигнат дози до основно >65 Gy
Вкупна доза од 60 Gy се доставува на целата површина на (Hasan et al, 2015; Cordoba et al, 2016;
Crook et al, 2005; Kellas-Sleczka et al, 2015). Профилактичкото зрачење онаа на општата популаци а (однос на опасност [HR] 1,8-3,0)
на билатералните ингвинални и карличните лимфни азли до 45-50 (Travis et al, 2005). Други студии, вклучително и голема студи а на
Gy го придружува управувањето со сите освен на површните примарни пациенти од ОК и Норвешка, не поддржуваат статистички
лезии. Палпабилните и клинички сомнителните сомнителни азли значително зголемен ризик ка секундарните малигни заболувања
добиваат 65-70 Gy. При авени се локални стапки на неуспех од (A Horwich et al. 2014). ЕБРТ играше примарна улога во менаџирањето на
15-37% (Rozan et al, 1995; Sarin et al, 1997; Rouscoff et al, 2014; Kellas- чистите семиномни тумори на герминативните клетки (GCTs) на
Sleczka et al, 2015; Soria et al, 1997). За разлика од горенаведеното, тестисите, но претежно ад увантна или пали ативна улога во
лезиите на простатичната уретра се третираат на начин сличен на управувањето со несеминоматозен GCT (NSGCT).
оно ка ракот на простата. Понатаму, EBRT има ограничена улога како пали ативна терапи а
И покра адекватните локални контролни стапки, ризикот од во дисеминирана NSGCT, биде ќи пациентите со мозочни метастази
системска инсуфициенци а поврзана со тумори на уретрата сè уште може да се излечат со хемотерапи а.
резултира со 5-годишно преживување од 55% и 15% за туморите на
дисталната и проксималната уреа, соодветно (Robinson et al. 2018; Тумори на герминативни клетки
Salami и Montgomery, 2017; d'Ancona et al, 2004; Crook et al, 2005).
Неоад увантна хемотерапи а и радиотерапи а, со хируршка Семиномот сочинува 40% од GCT на тестисите и се авува ка
интервенци а резервирана за спасување, е една стратеги а за малку постари мажи (средна возраст, 33 години) отколку што не е
понапредни лезии. Слично на стратеги ата што се користи за семиномски тестисите GCT. Несеминомски GCTs (ембрионален
зачувување на органи на други места, истовремената карцином, тератом, хориокарцином, тумор на жолчка и мешан GCT)
хеморадиотерапи а се користи за напредни лезии (Robinson et al, го сочинуваат преостанатиот 60% од туморите на тестисите, го
2018; Salami и Montgomery, 2017; d'Ancona et al, 2004; Crook et al, 2005). достигнуваат врвот на малку помлада возраст (средна возраст, 27
Што се однесува до токсичноста на третманот, акутните, години) и се поврзани со покачување на β -hCG или α-фетопротеин или
минливи последици вклучуваат брзо, влажно десквамирање на и двете во 80% од случаите. Радикалната ингвинална орхиектоми а
кожата на пенисот, фреквенци а на мокрење, итност, дизури а, со висока лигатура на сперматичната врвка останува терапевтска
ноктури а и интермитирана ди ареа во шатор (Crook 2017; Robinson основа за чисти семиноматозни ГКТ, проследени со надзорно
et al, 2018). Ризикот од некроза на меките ткива, фиброза и фимоза коп е, радиотерапи а или хемотерапи а.
се последици за ограничување на дозата за зрачење на пенисот. Ад увантна радиотерапи а се користи за да се намали ризикот
Уретралната и/или стриктурата на месото е на честа компликаци а од локално и регионално повторување во ипсилатералните карлични
на зрачењето на пенисот и уретрата, и двата типа на стриктура и парааортни лимфни азли (Чунг и Варде, 2011; Felice, De et al, 2016;
зависат од дозата и техниката. Симптоматските стриктури се Aparicio et al, 2005; Jones et al, 2013) . Слика 26-4 а покажува
ка луѓе на возраст со дилатаци а на уретрата, со уретротоми а инциденцата и локаци ата на нодалните метастази во рана фаза,
резервирана за тешки случаи (Dayyani et al, 2014). Иако сексуалната лево и десно-страни тумори на тестисите. Класичните EBRT портали
активност е речиси подеднакво прекината во текот на третманот, за профилактичка посторхиектоми а што се користат за намалување
повеќето пациенти одржуваат целосна или малку намалена на инциденцата на ипсилатерални карлични и парааортни нодални
потенци а по радиотерапи а. (Dayyani et al, 2014; Cordoba et al, повторувања се прикажани на Слика 26-5А и Б. без намалување на
2016; Simpson et al, 2018) стапката на преживување без релапс (Niewald et al, 1995; Parker et al,
2002; Chung et al, 2004; Horwich et al, 2010; Gürkaynak et al, 2003; Jones
et al, 2005).
Тумори на тестисите Ракот
на тестисите е на честиот малигнитет ка мажите на возраст од

15-34 години. Од непознати причини, инциденцата на карцином на Улогата на ЕБРТ во управувањето со чистиот семином е многу
тестисите се зголемува ширум светот, со на големи зголемувања променета во текот на изминатите 10 години. Биде ќи
забележани ка семиномот. Ракот на тестисите останува еден од еквивалентни стапки на преживување специфични за болеста и
на излечивите канцери со 5-годишно релативно преживување од севкупни стапки на преживување може да се постигнат со ад увантна
96-99% за неметастатски случаи. Хемотерапи ата игра важна улога EBRT или надзор за семином на стадиум I (pT1-3, N0, M0, S0), покра
особено во раната фаза на болеста биде ќи долгорочните резултати отсуството на последици поврзани со третманот и ризикот од
од онколог се споредливи помеѓу хемотерапи ата и зрачењето, а секундарен малигнитет , надзорот стана претпочитан пристап за
хемотерапи ата добро се поднесува ка помладите пациенти. многу центри (Flaquer et al, 2008; Gürkaynak et al, 2003; Chung and
Дополнително, посто ат ретроспективни докази кои сугерираат Warde, 2011; Warde et al, 2005; Felice, De et al. 2016; Dieckmann et al., 200).
дека хемотерапи ата има пониска стапка на секундарен малигнитет Истражувачите во болницата „Принцес Маргарет“ (PMH)
ка оваа млада популаци а на пациенти и RT може да се резервира забележале 80-85% 5-годишна стапка без релапс (RFR) за пациенти од
за спасување (Oliver et al, 2011). На пример, според резултатите од стадиум I кои учествуваат во протокол за активен надзор, во
MRC TE19/EORTC 30982, за пациенти со стадиум I семином, еден споредба со оние кои биле подложени на ад увантна EBRT (95-99%)
циклус на карбопла кала имал исходи споредливи со оние со (Warde et ал, 2005). Споредливи 5-годишни стапки на преживување
EBRT. Ризикот од секундарна малигнитет со цврст тумор е околу специфични за причините беа постигнати со спасување на EBRT по
10% повисок од надзор и посторхиектоми а EBRT, 99,8% и 100%, соодветно.
А Б
Слика 26–
4. О: Инциденца и локаци а на лимфните азли изложени на ризик за рана фаза на левостран тестис семином. Б: Инциденца
и локаци а на лимфните азли изложени на ризик за ран стадиум на десен семином на тестисите. (Адаптирано со дозвола од Donohue
JP, Zachary JM, Maynard BR: Distribution of nodal metastases in nonseminomatous testis cancer, J Urol. 1982 август;128(2):315-320.)
10-годишниот актуарски ризик да се бара спасување од Седумдесет проценти од рецидивите по профилактички пара-аор
хемотерапи а не беше значително зголемен со надзор. тик и карличниот азол EBRT исто така беа прона дени во
Примарното место на релапс во популаци ата на надзор беше локациите на супрадиафрагмата. Овие наоди го поттикнаа
утврдено дека се изолирани пара-аортни лимфни азли (89%). Само нивниот заклучок дека надзорот треба да биде стандард за нега
10% од рецидивите ги вклучиле карличните нодални региони. во фаза I семином (Warde et al. 2002; Leman и Gonzalgo, 2010;
А Б
Слика 26–
5. О: Поле за третман на пара-аортна („ограничено поле“) за профилактичко нодално зрачење за стадиум I на тестисите
полунома. Б: Поле за третман на карлицата и пара-аортата („хоке стап или куче-нога“) за профилактичко азно зрачење за семином
на тестисите во стадиум I.
Boormans et al, 2017; Паркер и други, 2002). Сепак, до неодамна, минимум 10 години како компонента на нивниот план за лекување.
надзорот не беше широко прифатен како стандард за управување. Карличните нодални повторувања лесно се спасуваат со EBRT или
Студи ата за моделот на грижа ко а ги проценува практиките на хемотерапи а (Paly et al, 2013; Martin et al, 2007; As, van et al, 2008).
третман во болничките центри во Канада и САД покажа знача ни Покра придобивките од намалените портали за третман, разумно е
вари ации во практиката (Choo et al, 2002). Дополнително, не сите да се претпостави дека зголемената употреба на IMRT ќе доведе до
пациенти избираат посторхиектоми а, ниту пак сите пациенти се дополнително намалување на акутните токсични поврзани со EBRT
соодветни кандидати за протоколи за надзор. Пациентите кои не но долгорочното вли ание врз ризикот од втор карцином е неизвесно.
се усогласени и пациентите со патолошки карактеристики, кои се
поврзани со значително повисоки стапки на повторување, вклучително На големата промена во управувањето со стадиум I полу нома е
и тумори >4 cm, инвази а на ретестисот, инвази а на употребата на карбоплатин со еден агенс. Петте фази II испитувања
лимфоваскуларниот простор и возраст 33 години, можеби не се спроведени во Европа а процениле стапката на преживување без
идеални кандидати за надзор (Warde et al, 2002; Leman и Gonzalgo, релапс со два циклуса на посторхиектоми а, со ад увантен
2010; Boormans et al, 2017; Parker et al, 2002). Дополнителни карбоплатин. Со следење кое се движи од 14 до 74 месеци, стапките
размислувања се долгорочните несакани ефекти од честите на релапс беа <1% и хематолошки токсичности од 3-4 степени беа <5%.
радиографски прегледи во текот на неколку години и трошоците MRC спроведе проспективно испитување на фаза III кое рандомизираше
поврзани со надзорот. Насоките за надзор за стадиум I на тестисите мажи со семином од I стадиум на 20-30 Gy ограничено поле (пара-аортен
семином се сумирани во Табела 26-4. азол) или големо поле (карлица и пара-аортна нодална зрачење) EBRT
или еден циклус на ад увант карбоплатин (AUC × 7) (Dieckmann et
Моделот на повторување по надзор и профилактичка EBRT al, 2000, 2016; Aparicio et al, 2005; Germà-Lluch et al, 2002; Steiner et al,
поттикна истраги за употреба на помали полиња на третман, насочени 2011; Reiter et al, 2001; Classen, et al, 2001; Classen, et al; .
кон пара-аортните азли и изоставување третман на карличните
азли (зрачење со ограничено поле; Слика 26-5А), вклучително и 2005). На просечното следење од 4 години, резултатите покажаа дека
рандомизирано испитување од страна на МРЦ. карбоплатинот со еден циклус не е инфериорен во однос на
Стапките на преживување без релапс со користење на EBRT со ограничено профилактичкото нодално зрачење; Стапките на преживување без
поле беа еквивалентни на оние забележани со класично зрачење „куче- релапс беа еквивалентни, пациентите кои примаа карбоплатин беа со
нога“, а хематолошката, гастроинтестиналната и гонадалната помала веро атност да земат одмор од работа, а беа при авени
токсичност беа намалени. Сепак, рецидивите на карличните азли значително помалку секундарни тумори (Oliver et al, 2005; Dieckmann et al, 2016
беа повисоки со ЕБРТ со ограничено поле (Роуланд, 2005; Ни ази и Во отсуство на консензус во однос на третманот за семином во
сор., 2005; Ас, ван и сор., 2008; Хорвич и сор., 2010; Classen et al. 2004; стадиум I, шпанската Кооперативна група за герминативни клетки
Paly et al, 2013; Мартин и други, 2007). Пациентите кои избираат разви стратеги а за управување приспособена на ризик (Слика 26-6)
ограничен теренски EBRT веро атно треба да имаат карличен надзор за а (Aparicio et al, 2005). Во 2010 година, NCCN об ави ново
Табела 26-4. Студии кои ги испитуваат исходите по надзор за рак на тестисите во стадиум I.а
Студи а Пациенти Менаџмент по орхиектоми а Наоди
Варде и сор. 638 Надзор; просечно следење 7 години Рецидиви ка 19%
(JCO, 2002); ретроспектива Фактори на ризик за релапс: тумори >4 cm и инвази а на рете тестис (иако
факторите на ризик не беа потврдени во последователната анализа
од Чунг (ASCO, 2010, апстракт 4535)
Mortenson et al (Eur Urol, 2014), 1954 година

Надзор, потоа спасување за релапс; Рецидиви ка 18,9% пациенти, 73% во првите 2 години; 62% рецидиви
ретроспектива просечно следење 15,1 години третирани со РТ, 36% третирани со хемотерапи а; специфично
преживување на болеста (DSS) на 15 години = 99,3%. Фактори на ризик
за релапс: големина на туморот, васкуларна инвази а, епидидимална инвази а
Колмансбергер и сор. 2483 (54% Надзор, потоа спасување за релапс; Релапс ка 13% од семиномите, 92% во рок од 3 години; релапс ка 19%
(JCO, 2015), семином) просечно следење 5,2 години несеминоми, 90% во рок од 2 години; сите рецидиви третирани со
ретроспектива хемо или RT; 5-годишен DSS = 99,7%
SGCCG (Апарисио, 744 Низок-ризичен надзор; високо Надзор за пациенти со низок ризик; релапс 14,8% севкупно (8,3% ако
Ен Онкол 2014) ризик - карбоплатин × 2c; просечно туморот <4 cm и нема зафатеност на рете тестис); 5-годишен CSS
следење 6,7 години 100% со хемотерапи а за спасување (95%) или RT (5%)
a Хистологиите се семином освен ако не е поинаку наведено.
Репродуцирано со дозвола од Hansen EK, Roach M. Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology, 3rd ed. Чикаго, ИЛ: Спрингер; 2018 година.
Семином
Ниска сцена Висока сцена
Тумор >4 cm и/или Тумори 4 cm и без Ради аци а Хемотерапи а

инвази а на рете тестис инвази а на рете тестис Фаза IIA Фазите IIA,B,C
Зрачење или RPLND ако

Набљудување
аглерод 2 резидуална маса
15-20% релапс
(AUC 7) >3 cm
2-3% Релапс
Слика 26–
6. Стратеги а приспособена на ризик за управување со семином на стадиум I.
практични упатства за управување со полунома на тестисите (http:// стапки на далечен релапс. Стандард за нега се три циклуси на
www.nccn.org) кои ги вклучуваат податоците од современите цисплатин-етопозид и блеомицин (PEB) или четири циклуси на
испитувања за семином. Се чини дека поттикот за овие препораки за етопозид и цисплатинум, проследени со надзор. Преостанатата
третман е разумната употреба на ад увантна терапи а ка болест <3 cm може внимателно да се набљудува, да се третира со
пациенти со значителен ризик од релапс на болеста. Притоа, радиотерапи а или хируршки да се ресецира. Масите со димензии
доцните токсичности поврзани со хемотерапи ата и 3 cm треба да се ресецираат. Профилактичкото зрачење на
радиотерапи ата може да се намалат или избегнат. меди астинумот за семином на стадиум II е одамна напуштено.
Голем бро големи централни, долгорочни искуства а поддржаа Стапката на повторување на супрадиафрагматот е приближно 3% и
употребата на рутинско и внимателно набљудување наместо може успешно да се спаси со мултиагентна хемотерапи а. ЕБРТ нема
мултимодалност или поагресивни терапевтски режими со минимална улога во примарното управување со фазите IIC, III и IV семином
или никаква детерминанта за долгорочно севкупно преживување и (Horwich et al, 2006, 2010).
квалитет на живот поради ефективноста на спасувачки тера-
певтични опции и намален морбидитет на компликации поврзани со
Токсичност од радиотераписки третман на
третманот и негативни ефекти (Germà-Lluch et al; 2002; Dieckmann
Семином на тестисите
et al, 2016; Steiner et al, 2011; Horwich et al, 2010; Jones et al. 20).
Препораките за третман и разгледувањето на де ствата по фаза Токсичноста поврзана со третманот поврзана со карличниот и
за семиномите се наведени во Табела 26-5. парааортниот EBRT е примарно гастроинтестинална по природа и
Употребата за ад увантна посторхиектоми а EBRT ка може лесно да се управува. На честите последици може да
семиномот на стадиум II (pT1-3, N1-3, M0, S0-1) се одредува според вклучуваат гадење, ди ареа, ректална итност, пептичен улкус
на големиот дел од ретроперитонеалната лимфаденопати а. болест, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и минливо
Пациентите од стадиум IIA (единечни или повеќекратни азли сите намалување на сперматогенезата (Garcia-Serra et al, 2005; Joos et al,
2 cm) и IIB (единечни или повеќекратни азли 2-5 cm) успешно се 1997). Се проценува дека 50% или повеќе од мажите
третираат со EBRT насочен кон пара-аортните и ипсилатералните ди агностицирани со рак на тестисите имаат нарушена
карлични лимфни азли, користе ќи т.н. полиња со куче-нога (Слика 26-5Б).
сперматогенеза во моментот на ди агнозата, што а комплицира
Дозите од 20-30 Gy до карлицата и пара-аортните азли прецизната карактеризаци а на ефектите на EBRT врз плодноста
проследени со засилување од 5-10 Gy до гломазните азли даваат (Nalesnik et al, 2004; Huyghe et al, 2004). Се чини дека сериозноста и
5-годишен и 10-годишен релапс без релапс, специфични за причините и времетраењето на олигосперми ата се поврзани со дозата, а се
вкупно стапки на преживување од 85% , 94% и 93%, соодветно (Ахмед смета дека дозите на расе ување на тестисите се одговорни за
и Ва лдер, 2015; Giannatempo et al, 2015; Чунг и сор, 2004; Classen et нарушувања на плодноста. Нарушувањата поврзани со зрачење во
al, 2003, 2004; Rowland, 2005). Хетерогеноста во клиничките фази сперматогенезата може да се минимизираат со одржување на
IIA и IIB семином поради присуството на една наспроти повеќе азли распрскани дози на <20 cGy и употреба на помал третман (Joos et al,
маси доведе до предложена употреба на карбоплатин со еден агенс 1997; Huyghe et al, 2004; Haugnes et al, 2012). Ова лесно се постигнува со современи прис
со EBRT, особено за IIB семином (Domont et al, 2013; Horwich et al, Пациентите третирани со посторхиектоми а EBRT имаат >50%
2006 , 2013; Чунг и сор., 2004; Патерсон и сор., 2001). Пациентите со шанса да а вратат нормалната сперматогенеза, а сите пациенти
гломазна ретроперитонеална нодална болест ( 5 cm, стадиум IIC) повторно добиваат барем дел од сперматогенезата, обично во рок
имаат висока од 1-2 години по завршувањето на третманот (Hahn et al, 1982; Haugnes et al,
Табела 26-5. Препораки за третман на семином.
Фаза Препорачан третман
Сите пациенти Радикална ингвинална орхиектоми а со висока лигатура на сперматичната врвка
Јас семином Постресекци а: претпочитан надзор за pT1-T3 за компатибилни пациенти (стапка на релапс 16%); алтернативно, RT (20 Gy до парааортна ±
карлична LN) или карбоплатинум × 1-2c
IIA/IIB семином RT 20 Gy до карлица и парааортна LN со засилување до груба болест (30 Gy за IIA, 36 Gy за IIB) или примарна хемотерапи а со етопозид/
цисплатин (EP) хемо × 4c или блеомицин/, етопозид/цисплатин (BEP) × 3в.
IIC/D и III семином Хемо: EP × 4c или BEP × 3c
NSGCT IA: отворена ретроперитонеална LN дисекци а ко а штеди нерв (nsRPLND) или надзор ка компатибилни пациенти
IB: nsRPLND или BEP × 1-2c или надзор ако Т2 и компатибилен пациент
IS: EP × 4c или BEP × 3c
IIA: ако маркерите се негативни, nsRPLND или EP × 4c или BEP × 3c; ако перзистентно покачување на туморскиот маркер, EP × 4c или BEP × 3c
IIB: ако маркерите се негативни и LN метастази во одводните места, nsRPLND или EP × 4c или BEP × 3c; ако перзистентна елеваци а на
туморски маркер или мултифокални LN методи со аберантна дренажа, EP × 4c или BEP × 3c
IIC/IIIA: EP × 4c или BEP × 3c
IIIB: BEP × 4c
IIIC: BEP × 4c или етопозид/ифосфамид/цисплатин (VIP) × 4
Репродуцирано со дозвола од Hansen EK, Roach M. Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology, 3rd ed. Чикаго, ИЛ: Спрингер; 2018 година.
2012 година; Huyghe et al, 2004). Постоењето на сериозни нарушувања во БИБЛИОГРАФИЈА

сперматогенезата доцна во пост-EBRT курсот веро атно е резултат
Aaronson DS, et al: Спасување на тра но перинеално радиоактивно семе за имплантаци а
на нарушено производство на сперматозоиди пред третманот и помалку
за лекување на повторување на локализиран аденокарцином на простата по
од вли анието на расе увањето на зрачењето на преостанатиот тестис.
радиотерапи а со надворешен зрак. BJU Int 2009; 104 (5): 600-604. (Достапно онла н
При авено е мало, но мерливо зголемување на ризикот од втори
на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=
малигни тумори по 10-20-годишен латентен период (Groot et al, 2018; Citation&list_uids=19245439.)
Boujelbene et al, 2011; Horwich et al, 2014), поврзано со радиотерапи а,
но исто така и со хемотерапи а со агенси кои содржат цисплатин Ахмед КА, Ва лдер РБ: Стадиум IIA и IIB тестикуларен семином третирана
(Horenblas et al, 2007; Groot et al, 2018). Во некои извештаи, целокупната посторхиектоми а со терапи а со зрачење наспроти други пристапи: Анализа
забележана инциденца на второто несеминоматозно малигнитет не базирана на популаци а на 241 пациент. Int Braz J Urol 2015; 41 (1): 78-85. (Достапно
онла н на: https://doi. org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.01.11.)
беше значително зголемена во споредба со очекуваната инциденца
(Chao et al, 1995). Поновите извештаи сугерираат дека употребата на
Ахмед М, и сор.: Заедничката генетска вари аци а поврзана со зголемена подложност
протони може да го намали ризикот од секундарни малигни заболувања
на рак на простата не го зголемува ризикот од токсичност од радиотерапи а. Br
поврзани со зрачење (Hoppe et al, 2013; Simone et al, 2012). J Cancer 2016; 114 (10): 1165-1174. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/
bjc.2016.94.)
Alexianu M, Weiss GH: Радикална простатектоми а наспроти брахитерапи а за рак на

РЕЗИМЕ простата во рана фаза. J Endourol 2000; 14: 325-328. (Достапно онла н на: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd
Терапевтското зрачење има широка истори а во менаџментот на =Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10910147.)
генитоуринарните (ГУ) малигни тумори. Постигнат е голем напредок во Allen CP, et al: Протеините на одговорот на оштетувањето на ДНК и кислородниот
неговата употреба, особено за рак на простата, мускулно-инвазивен модул на доцното ослободување на факторот на раст на простагландин Е2 како
транзициски клеточен карцином на мочниот меур и семином на одговор на ниското и високото LET онизирачко зрачење. Преден Онкол 2015; 5:260.
тестисите, а континуираната улога на терапи ата со зрачење во (Достапно онла н на: https://doi.org/10.3389/fonc.2015.00260.)
мултидисциплинарното управување со генитоуринарните малигни Altoos BM, et al: Дали RCC е навистина радиоотпорен? Стапки на локална контрола на
метастатски карцином на бубрежни клетки (RCC) на белите дробови со помош на
тумори изгледа сигурна. Целокупните резултати од третманот
стереотактична радиотерапи а (SBRT). Џе Клин Онкол 2015 година; 33 (7 Suppl):
продолжуваат да се подобруваат, придружени со намалени стапки на токсичност.
445-445. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/ jco.2015.33.7_suppl.445.)
Со континуираниот технолошки разво , вклучително и употребата на
адаптивна радиотерапи а, откривањето и примената на нови средства Amini A, et al: Локална контрола на стапките на метастатски бубрежно клеточен
за третман и комбинираните напори на секо а дисциплина во рамките карцином (RCC) во коската со помош на стереотактична терапи а со зрачење на
на уролошката онкологи а, пациентите со ГУ тумори имаат поголеми телото: Дали RCC е навистина радиоотпорен? Практикува те Radiat Oncol 2015; 5 (6): e589-e59
можности да станат и да останат без болести. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/J.PRRO.2015.05.004.)

Amling CL: Ди агноза и управување со површен рак на мочниот меур. Biol Phys 2011; 80 (4): 1056-1063. (Достапно онла н на: https://doi.
Curr Problems Cancer 2001; 25 (4): 219-278. (Достапно онла н на: http:// org/10.1016/j.ijrobp.2010.03.049.)
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11514784; пристапено на 30.3.19.) Bekelman JE, et al: Ефективност на терапи ата со лишување од андрогени и
Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, Dodge RK, Robertson JE, Paulson DF: Радикална радиотерапи а за постари мажи со локално напреднат рак на простата.
цистектоми а за фазите Ta, Tis и T1 транзиционен клеточен карцином Џе Клин Онкол 2015; 33 (7): 716-722. (Достапно онла н на: https://doi.org/
на мочниот меур. Ј Урол 1994; 151 (1): 31-35; дискуси а 35–
36. (Достапно 10.1200/JCO.2014.57.2743.)
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/8254828.) Bermudez RS, Izaguirre A, Roach M 3.: На современа радиотерапи а во
менаџментот на клинички локализиран карцином на простата.
Andreassen CN, et al: Мета-анализата на податоците за индивидуалните Future Oncol 2007; 3 (1): 103-111. (Достапно онла н на: http://
пациенти покажува знача на поврзаност помеѓу ATM Rs1801516 SNP и www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub
токсичноста по радиотерапи а ка 5456 пациенти со рак на до ка и Med&dopt=Citation&list_uids=17280507.)
простата. Radiother Oncol 2016; 121 (3): 431-439. (Достапно онла н на: https:// Bloom HJ, Hendry WF, Wallace DM, Skeet RG: Третман на T3 ancer на мочниот меур:
doi.org/10.1016/j.radonc.2016.06.017.) Контролирано испитување на предоперативна радиотерапи а и радикална
Anwar M, Weinberg V, Seymour Z, Hsu IJ, Roach M, Gottschalk AR: Резултатите од цистектоми а наспроти радикална радиотерапи а. Br J Urol 1982; 54 (2):
хипофракционирана стереотактичка радиотерапи а на телото 136-151. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/7044462.)
за акнуваат за среден и високоризичен рак на простата.
Radiat Oncol 2016; 11 (1): 1-8. (Достапно онла н на: https://doi. org/ Bolla M, et al: Постоперативна радиотерапи а по радикална
10.1186/s13014-016-0585-y.) простатектоми а за високоризичен рак на простата: Долгорочни
Aparicio J, et al: Ризик адаптиран менаџмент за пациенти со клиничка фаза I резултати од рандомизирано контролирано испитување (EORTC Trial
семином: Втората шпанска кооперативна група за истражување на рак на 22911). Лансет 2012a; 380 (9858): 2018-2027. (Достапно онла н на:
герминативни клетки. Џе Клин Онкол 2005; 23 (34): 8717-8723. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(12)61253-7.)
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/JCO.2005.01.9810.) Bolla M, et al: Времетраење на андрогена супреси а во третманот на рак на
Aparicio J, Maroto P, Sastre J, Germà JR, во име на шпанската група за рак на простата. New Engl J Med 2009; 360 (24): 2516-227. (Достапно онла н на:
герминативни клетки на. Одг: Мете Саксо Мортенсен и други: Кохортна http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cm
студи а на национално ниво на пациенти со семином од стадиум I следени d=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19516032.)
на програма за надзор. Еур Урол 2014; 66: 1172-1178. Bolla M, et al: Надворешно зрачење со или без долгорочна андрогена
Arcangeli G, Saracino B, Gomellini S, Petrongari MG, Arcangeli S, Sentinelli S, супреси а за рак на простата со висок метастатски ризик: 10-
et al: Проспективно рандомизирано испитување на фаза III на годишни резултати од рандомизирана студи а EORTC. Лансет
хипофракционирање наспроти конвенционално фракционирање Онкол 2010; 11 (11): 1066-1073. (Достапно онла н на: https://doi. org/
ка пациенти со високоризичен рак на простата. Int J Radiat Oncol 10.1016/S1470-2045(10)70223-0.)
Biol Phys 2010; 78 (1): 11-18. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Bolla M, et al: Кратка супреси а на андроген и ескалаци а на дозата на
10.1016/ j.ijrobp.2009.07.1691.) зрачење за средно и високоризичен локализиран карцином на простата:
Aref I, Bociek RG, Salhani D: Дали е оправдано постоперативно зрачење за Резултати од EORTC Trial 22991. J Clin Oncol 2016; 34 (15): 1748-1756. (Достапно
карцином на бубрежни клетки? J Eur Soc Ther Radiol Oncol 1997; 43 (2): на: https ://doi.org/10.1200/JCO.2015.64.8055.)
155-157. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/ Bolla M, et al: Постоперативна радиотерапи а по радикална
S0167-8140(97)01949-X.) простатектоми а за високоризичен рак на простата: Долгорочни
Arias F et al: Хеморадиотерапи а за инвази а на мускулите на карцином на резултати од рандомизирано контролирано испитување (EORTC Trial
мочниот меур. Финален извешта од единствена институционална 22911). Лансет 2012б; 380 (9858): 2018-2027 година. (Достапно
програма за штедење органи. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:373-378. онла н на: https://doi. org/10.1016/S0140-6736(12)61253-7.)
Како NJ van, et al: Прагматични упатства засновани на докази за следење на Boormans JL, et al: Големината на туморот на тестисите и инвази ата на рете
ракот на тестисите: Оптимизирање на откривање на релапс. Br J Cancer 2008; тестис како прогностички фактори за ризикот од релапс на пациенти со
98 (12): 1894-1902. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1038/sj.bjc.6604280.) семином тестис во клинички стадиум I под надзор: Систематски преглед од
страна на Панелот за упатства за рак на тестисите.
Azria D, et al: Онкологи а на зрачење базирана на податоци: Диза н на Еур Урол 2017; 73 (3): 394-405. (Достапно онла н на: https://doi. org/
клинички испитувања во ерата на биомаркери на токсичност. Преден Oncol 10.1016/j.eururo.2017.09.025.)
2017; 7:83. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.3389/fonc.2017.00083.) Boujelbene N, et al: Чист семином: Преглед и ажурирање.
Bagshaw HP, Williams NL, Huang YJ, Tward JD, Gaffney DK: Пал ладиум Radiat Oncol 2011; 6 (1): 90. (Достапно онла н на: https://doi. org/
интерстици ален имплант во комбинаци а со надворешна радиотерапи а 10.1186/1748-717X-6-90.)
и хемотерапи а за дефинитивен третман на женски уретрален карцином. Bourgeois DJ 3rd, Kraus S, Maaloof BN, Sartor O: Зрачење за коскени
Gynecol Oncol Rep 2015; 13:40-43. метастази. Curr Opin Support Palliat Care 2011; 5 (3): 227-232. (Достапно
(Достапно онла н на: https://doi.or(g/10.1016/j.gore.2015.06.001.) онла н на; https://doi.org/10.1097/ SPC.0b013e3283499caa.)
м-р Багшо, Кокс РС, Ре ГР: Статус на рак на простата на Универзитетот
Стенфорд. NCI Monogr 1988; 7:47-60. (Достапно онла н на: http://number.) Boyer Butler EB, et al: Радиотерапи а модулирана со интензитет: Тековен
статус и прашања од интерес. Интензитет Модулирано зрачење Ther apy
Balar A, Bajorin DF, Milowsky MI: Управување со инвазивен карцином на Колаборативна работна група. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:880-914.
мочниот меур ка пациенти кои не се кандидати за или одбиваат (Достапно онла н на: http://number.)
цистек томи а. Ther Adv Urol 2011; 3 (3): 107-117. (Достапно онла н Brenner DJ, Hall EJ: Fractionation and protraction за радиотерапи а на карцином
на: https://doi.org/10.1177/1756287211407543.) на простата. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43: 1095-1101.
Beckendorf V, et al: 70 Gy наспроти 80 Gy ка локализиран рак на простата: 5- (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/ Entrez/
годишни резултати од рандомизирано испитување GETUG 06. Int J Radiat Oncol query?db=m&form=6&dopt=r&uid=10192361.)
Carl J, Rades D, Doemer C, Setter C, Dunst J, Holländer NH: Пали ативна Рак 2004; 90 (12): 2305-2311. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1038/
радиотерапи а до доминантна симптоматска лези а ка пациенти со sj.bjc.6601867.)
хормонски отпорен рак на простата (PRADO). Classen J, Schmidberger H, Meisner C, Souchon R, Sautter-Bihl ML, Sauer R, et al:
Radiat Oncol 2019; 14 (1): 3. (Достапно онла н на: https://doi. Радиотерапи а за стадиуми IIA/B тестикуларна полунома: Финален
org/10.1186/s13014-019-1209-0.) извешта за проспективно мултицентрично клиничко испитување. Џе
Керол ПХ, Молер ЈЛ: Ажурирања на упатствата за NCCN: Рано откривање на Клин Онкол 2003; 21 (6): 1101-1106. (Достапно онла н на: https://doi. org/
рак на простата и рак на простата. J Natl а разбира мрежата за рак 2018; 10.1200/JCO.2003.06.065.)
16 (5S): 620-623. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.6004/jnccn.2018.0036.) Coen JJ, Zietman AL, Rossi CJ, Grocela JA, Efstathiou JA, Yan Y, et al: Споредба на
високи дози на протонска радиотерапи а и брахитерапи а ка
Catton CN, Lukka H, Gu CS, Martin JM, Supiot S, Chung PWM, et al: Рандомизирано локализиран карцином на простата: Анализа според случа от. Int J Radiat
испитување на хипофракционирано зрачење ка мажи за третман на Oncol Biol Phys 2011. (Достапно онла н на: https://doi.org/S0360-
локализиран рак на простата. Џе Клин Онкол 2017; 35 (17): 1884-1890. 3016(11)00206-9 [pii]10.1016/j.ijrobp.2011.01.039.)
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/JCO.2016.71.7397.) Coen JJ, Zhang P, Saylor PJ, Lee CT, Wu CL, Parker W, et al: Зачувување на мочниот
меур со зрачење два пати на ден плус флуороурацил/циспла кала или
Чакраварти А, Винтер К, Ву КЛ, Кауфман Д, Хамонд Е, Парламент М, и сор.: зрачење еднаш дневно плус гемцитабин за мускулно инвазивен рак на
Изразувањето на рецепторот фактор на раст на епидермисот и Хер-2 се мочниот меур: NRG/ RTOG 0712 - рандомизирана фаза II испитување.
предвидувачи за поволен исход и намалени стапки на целосен одговор, Џе Клин Онкол 2019; 37 (1): 44-51. (Достапно онла н на: https://doi. org/
соодветно, ка пациенти со мускулни -инвазивни карциноми на мочниот 10.1200/JCO.18.00537.)
меур третирани со истовремена ради аци а и хемотерапи а базирана на Cooke PW, Dunn JA, Latief T, Bathers S, James ND, Wallace DMA: Долгорочен ризик
цисплатин: Извешта од Групата за онкологи а за ради ациона од спасувачка цистектоми а по радиотерапи а за инвазивен карцином
терапи а. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62 (2): 309-317. (Достапно онла н на мочниот меур. Еур Урол 2000; 38 (3): 279-286. (Достапно онла н на:
на: https://doi.org/10.1016/j. ijrobp.2004.09.047.) https://doi.org/10.1159/000020294.)
Cordoba A, Escande A, Lopez S, Mortier L, Mirabel X, Coche Déqueant B, и
Chan J, Roach M: Re: Геномски класификатор ги идентификува мажите со
сор.: Брахитерапи а со ниски дози за рана фаза на рак на пенисот:
непосакувана патологи а по радикална простатектоми а кои имаат 20-годишна студи а во една институци а (73 пациенти). Радиат
корист од ад увантна терапи а со зрачење. Еур Урол 2016; 69 (3): 539-540. Онкол (Лондон) 2016; 11:96. (Достапно онла н на: https://doi. org/
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.12.026.) 10.1186/s13014-016-0676-9.)
Chao CKS, Lai P, Michalski JM, Perez CA: Секундарна малигност ка пациенти Crevoisier R de, Slimane K, Sanfilippo N, Bossi A, Albano M, Dumas I, et al:
со семином третирани со ад увантно зрачење таму. Int J Radiat Oncol Biol Долгорочни резултати од брахитерапи а за карцином на пенисот
Phys 1995; 33 (4): 831-835. (Достапно онла н на: https://doi.org/ ограничен на глансот (N- или NX). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74
10.1016/0360-3016(95)00200-8.) (4): 1150-1156. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/
Chen B, Zeng ZC, Wang GM, Zhang L, Lin ZM, Sun LA, et al: Радиотерапи ата може j.ijrobp.2008.09.054.)
да го подобри целокупното преживување на пациентите со T3/T4 преодно Crook J, Malone S, Perry G, Bahadur Y, Robertson S, Abdolell M:
клеточен карцином на бубрежната карлица или уретерот и да го одложи Пострадиотерапи а биопсии на простата: Што навистина значат
релапсот на туморот на мочниот меур. BMC Cancer 2011a; 11:297. (Достапно тие? Резултати за 498 пациенти. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:
онла н на: https://doi.org/10.1186/1471-2407-11-297.) 355-367. (Достапно на интернет на: http://www.sciencedi rect.com/
Cheng L, Neumann RM, Weaver AL, Spotts BE, Bostwick DG: Предвидување science?*ob=GatewayURL&*origin=CDL&*urlve
на прогреси ата на ракот ка пациенти со карцином на мочниот rsion=3&*method=citationSearch&*volkey=03603016%234
меур во фаза Т1. Џе Клин Онкол 1999; 17 (10): 3182-3187. (Достапно 8%23355&*version=1&md53aeb377e 11bf3.)
на: https://doi.org/10.1200/JCO.1999.17.10.3182.)
Choudhury A, Nelson LD, Teo MTW, Chilka S, Bhattarai S, Johnston CF, et al: MRE11 Crook J: Пристапи за радиотерапи а за локално напреднат рак на пенисот.
изразувањето е предвидливо за преживување специфично за причините по Curr OpiniUrol 2017; 27 (1): 62-67. (Достапно онла н на: https://
радикална радиотерапи а за мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур. doi.org/10.1097/MOU.00000000000000346.)
Cancer Res 2010; 70 (18): 7017-7026. (Достапно онла н на: https:// doi.org/ Crook JM, Jezioranski J, Grimard L, Esche B, Pond G: Терапи а на пенис брахи а:
10.1158/0008-5472.CAN-10-1202.) Резултати за 49 пациенти. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62 (2): 460-467.
Choo R et al: Истражување на онколози со зрачење: обрасци на практикување на (Достапно на: https://doi.org/10.1016/j. ijrobp.2004.10.016.)
управување со семином на тестис во фаза I во Канада и избрана група во
САД. Can J Urol 2002 година; 9:1479–
1485. Crook JM, Zhang P, Pisansky TM, Trabulsi EJ, Amin MB, Bice W, et al: Проспективно
Чунг П, Вард П: Семином во I стадиум: Ад увантниот третман е ефикасен, но испитување на фаза 2 на трансперинеална ултразвучна водена
дали е неопходен? J Natl Cancer Inst 2011; 103 (3): 194-196. брахитерапи а за локално рекурентен рак на простата по терапи а со
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1093/jnci/djq535.) надворешно зрачење (NRG Oncology/RTOG-0526).
Chung PWM, Gospodarowicz MK, Panzarella T, Jewett MAS, Sturgeon JFG, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 103 (2): 335-343. (Достапно на: https://
Tew-George B, et al: Стадиум II тестикуларна полунома: Модели на doi.org/10.1016/j.ijrobp.2018.09.039.)
повторување и исход од третманот. Еур Урол 2004; 45 (6): 754-760. Чунг Х, Роуч М: Принципи и практики на зрачење онкол ogy. Во: Перез Ц,
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/j.eururo.2004.01.020.) Бре ди Л, Халперин Е, уредници. 6-то издание, Њу орк: Schmidt-Ullrich RK;
Lippincott-Raven Publishers; 2019 година.
Classen J, Schmidberger H, Meisner C, Winkler C, Dunst J, Souchon R, et al: Пара- Далбагни Г, Генега Е, Хашибе М, Жанг ЗФ, Русо П, Хер ХВ и други: Цистектоми а
аортна иради аци а за стадиум I на тестисите семином: Резултати од за рак на мочниот меур: современа сери а.
проспективна студи а ка 675 пациенти. Испитување на германската J Urol 2001a;165(4):1111-1116. (Достапно онла н на: http://
група за проучување на рак на тестисите (GTCSG). Брат Ј www .ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11257649.)
Dalbagni G, Donat SM, Eschwege P, Herr HW, Zelefsky MJ: Резултати од терапи а. Џе Клин Онкол 2015; 33 (8): 944-951. (Достапно на: https://
брахитерапи а со висока стапка на дози, ексентераци а на doi.org/10.1200/JCO.2014.59.0026.)
предната карлица и радиотерапи а со надворешен зрак за Descovich M, Carrara M, Morlino S, Pinnaduwage DS, Saltiel D, Pouliot J, et al:
карцином на женската уретра. J Urol 2001b;166(5):1759-1761. Подобрување на квалитетот и конзистентноста на планот со
(Достапно на: https://doi. org/10.1016/S0022-5347(05)65669-8.) стандардизаци а на ограничувањата на дозата ка пациенти со рак
Dalela D, Santiago-Jiménez M, Yousefi K, Karnes RJ, Ross AE, Den R, et al: на простата третирани со CyberKnife. J Appl Clin Med Phys 2013; 14 (5): 162-172.
Геномскиот класификатор а зголемува улогата на патолошките (Достапно на: https://doi.org/10.1120/jacmp.v14i5.4333.)
карактеристики во идентификувањето на оптималните кандидати за Dieckmann KP, Brüggeboes B, Pichlmeier U, Küster J, Müller leile U, Bartels H:
ад увантна терапи а со зрачење ка пациенти со рак на простата: Ад увантен третман на клиничкиот стадиум i semi noma: Дали е
Разво и интернална валидаци а на мултивари абилен прогностички доволен единечен курс на карбоплатин? Урологи а 2000; 55 (1): 102-106.
модел. Џе Клин Онкол 2017; 35 (18): 1982-1990 година. (Достапно на: (Достапно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/10654903.)
https://doi.org/10.1200/
JCO.2016.69.9918.) d'Ancona CAL, Gonçalves de Lucena R, de Oliveira Querne FA, Dieckmann KP, Dralle-Filiz I, Matthies C, Heinzelbecker J, Bedke J, Ellinger J, et al:
Martins MHT, Denardi F, Netto NR. Долгорочно следење на карцином на Тестикуларен семином клиничка фаза 1: Исход од третман на ниво на
пенисот третиран со пенектоми а и билатерална модифицирана рутинска нега. J Cancer Res Clin Oncol 2016; 142 (7): 1599-1607. (Достапно
ингвинална лимфаденектоми а. Ј Урол 2004; 172 (2): 498-501; дискуси а 501. на: https://doi.org/10.1007/ s00432-016-2162-z.)
(Достапно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15247713.)
Данг Б, Ли В, Ванг Ј: Споредба на дозите на секундарниот неутрон со DiMarco DS, DiMarco CS, Zincke H, Webb MJ, Bass SE, Slezak JM, et al: Хируршки
тешките они во тежок онски зрак од 75-ev/n. Radiat Prot Dosim третман за локална контрола на женскиот уретрален карцином. Urol
2005;117(4):369–
372. (Достапно на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/ Oncol Semin Orig Investig 2004; 22 (5): 404-409.
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&l ist_uids=16046558.) (Достапно на: https://doi.org/10.1016/S1078-1439(03)00174-1.)
Domont J, Massard C, Patrikidou A, Bossi A, de Crevoisier R, Rose M, et al:
Dayyani F, Hoffman K, Eifel P, Guo C, Vikram R, Pagliaro LC, et al: Управување со Стратеги а приспособена на ризик за радиотерапи а или хемотерапи а
напредни примарни карциноми на уретрата. BJU Int 2014; 114:25-31. базирана на цисплатин во фаза II семином. Urol Oncol Semin Orig Investig
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1111/ bju.12630.) 2013; 31 (5): 697-705. (Достапно на: https://doi. org/10.1016/
J.UROLONC.2011.04.004.)
Dearnaley D, Griffin CL, Lewis R, Mayles P, Mayles H, Naismith OF, и сор ПИВ Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Walsh E, et al: Исходи
ОТАЛ). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019; 103 (3): 605-617. (Достапно на: при авени од пациент по мониторинг, операци а или радиотерапи а
https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2018.10.003.) за рак на простата. New Engl J Med 2016; 375 (15): 1425-1437.
(Достапно на: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1606221.)
Dunst J, Rödel C, Zietman A, Schrott KM, Sauer R, Shipley WU, Зачувување на
мочниот меур ка мускулно-инвазивен карцином на мочниот меур со
Dearnaley DP, Jovic G, Syndikus I, Khoo V, Cowan RA, Gra ham JD, et al: конзервативна хирурги а и радиохемотерапи а. Semin Surg Oncol 2002;
Ескалирана доза наспроти контролна доза конформна радиотерапи а 20 (1): 24-32. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/
за рак на простата: Долгорочни резултати од рандомизирано 11291129; пристапено на 31.3.19.)
контролирано испитување на MRC RT01. Лансет Онкол 2014; 15 (4):
Eastham JA, Scardino PT, et al: Радикална простатектоми а за клинички T1
464-473. (Достапно на: https://doi.org/10.1016/ S1470-2045(14)70040-3.)
и T2 карцином на простата. Во: Volgelzang NJ, Scardino PE, Shipley WU,
Coffey DS (eds): Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology.
Dearnaley DP, Sydes MR, Graham JD, Aird EG, Bottomley D, Cowan RA, et al: Вили амс и Вилкинс, Балтимор, 1996, стр. 741–
758.
Ескалирана доза наспроти стандардна доза кон формална
Efstathiou JA, Spiegel DY, Shipley WU, Heney NM, Kaufman DS, Niemierko A, et
радиотерапи а ка рак на простата: Први резултати од рандомизирано
al: Долгорочни исходи од селективно зачувување на мочниот меур со
контролирано испитување на MRC RT01. Лансет Онкол 2007; 8 (6):
комбинирана терапи а за инвазивен рак на мочниот меур: Искуството
475-487. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/
со MGH. Еур Урол 2012; 61 (4): 705-711.
S1470-2045(07)70143-2.)
(Достапно на: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.11.010.)
Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, Khoo V, Birtle A, Bloomfield D, et al:
Efstathiou JA, Mouw KW, Gibb EA, Liu Y, Wu CL, Drumm MR, et al: Вли ание на
Конвенционална наспроти хипофракционирана модулирана
имунолошката и стромалната инфилтраци а врз исходите по
радиотерапи а со високи дози на интензитет за рак на простата: 5-
терапи ата со тримодалност ко а штеди на мочниот меур за мускулно-
годишни резултати од рандомизирана, не-инфериорност, фаза 3 CHHiP
инвазивен карцином на мочниот меур. Eur Urol 2019. (Достапно онла н
Trial . Лан цет Онкол 2016; 17 (8): 1047-1060. (Достапно на: https://doi.
на: https://doi. org/10.1016/j.eururo.2019.01.011.)
org/10.1016/S1470-2045(16)30102-4.)
Елдер Џ. Ј Урол 1982; 127 (4): 704-706. (Достапно онла н на: http://
Delannes M, Malavaud B, Douchez J, et al: Iridium-192 интерстици ална
www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Ci
терапи а за сквамозен карцином на пенисот. Int J Radiat Oncol Biol Phys
tation&list_uids=7069835.)
1992; 24: 479-483.
дел Кампо Р, Томас Е.К., Ва нберг В, Роуч М 3. Еректилна дисфункци а
по радиотерапи а за рак на простата: Модел што а проценува
Eng TY, Naguib M, Galang T, Fuller CD: Ретроспективна студи а за третман
конфликтната литература за ефектите на доза-волумен. Int J Impot Res
на рак на уретрата. Am J Clin Oncol 2003; 26 (6): 558-562. (Достапно
2013; 25 (5): 161-165. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/
онла н на: https://doi.org/10.1097/01. coc.0000037764.72722.07.)
ijir.2013.28.)
Den RB, Yousefi K, Trabulsi EJ, Abdollah F, Choeurng V, Feng FY, et al: Геномскиот
Felice F De, Musio D, Gravina GL, Marampon F, Tombolini V: Ад увантна
класификатор ги идентификува мажите со неповолна патологи а по
терапи а со зрачење во стадиум I семином: 20 години онколошки
радикална простатектоми а кои имаат корист од ад увантно зрачење
резултати. Oncotarget 2016; 7 (48): 80077. (Достапно онла н на: https:// Goenka A, Magsanoc JM, Pei X, Schechter M, Kollmeier M, Cox B, et al:
doi.org/10.18632/ONCOTARGET.11374.) Подобрен профил на токсичност по терапи а со зрачење со високи
Flaquer A, Álvarez A, Sánchez SM: Улогата на радиотерапи ата во третманот дози постпростатек томи за спасување со терапи а со зрачење
на семином ко штеди органи. Clin Transl Oncol 2008; 10 (10): 679-681. модулирана со интензитет. Еур Урол 2011; 60 (6): 1142-1148. (Достапно
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1007/s12094-008-0272-z.) онла н на: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2011.08.006.)
Fokdal L, Høyer M, Meldgaard P, von der Maase H:. 2004. Долгорочни функции Гонзалес-Мота А, Роуч М 3.: Стереотактичко зрачење на телото (SBRT) за
на мочниот меур, колоректалните и сексуалните функции по радикална високоризичен рак на простата: Каде сме сега?
радиотерапи а за рак на мочниот меур. Radiother Oncol 2004; 72 (2): 139-145. Практикува те Radiation Oncol 2017; 8 (3): 185-202. (Достапно онла н
(Достапно на: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2004.05.006.) на: https://doi.org/10.1016/j.prro.2017.11.008.)
Forker LJ, Choudhury A, Kiltie AE: Биомаркери на радиочувствителност на Grigsby PW: Карцином на уретрата ка жени. Int J Radiat Oncol Biol Phys
туморот и предвидување на придобивките од радиотерапи ата. Клин 1998; 41 (3): 535-541. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/
Онкол 2015; 27 (10): 561-569. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/ S0360-3016(97)00773-6.)
j.clon.2015.06.002.) Grimm P, Billiet I, Bostwick D, Dicker AP, Frank S, Immerzeel J, et al: Компаративна
Forman JD, Yudelev M, Bolton S, Tekyi-Mensah S, Maughan R: Брзо зрачење на анализа на исходите на преживување без специфични антигени на простата
неутрони за рак на простата. Метастаза на ракот Rev 2002; 21 (2): 131-135. за пациенти со низок, среден и висок ризик третман на рак на простата
(Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi? со радикална терапи а. Резултати од Студиската група за резултати
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Ci tation&list_uids=12465752.) од рак на простата. BJU Int 2012; 109 (Suppl): 22–
29. (Достапно онла н
на: https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10827.x.)
Fosså SD, Wiklund F, Klepp O, Angelsen A, Solberg A, Damber JE, et al: Десет Groot HJ, Lubberts S, de Wit R, Witjes JA, Kerst J, de Jong IJ, и сор.: Ризик од цврст
и 15-годишна смртност специфична за рак на простата ка пациенти рак по третман на рак на герминативните клетки на тестисите во ерата
со неметастатски локално напреднат или агресивен среден карцином на платина. Џе Клин Онкол 2018; 36 (24): 2504-2513. (Достапно онла н
на простата, рандомизиран само за доживотно ендокрино лекување на: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.77.4174.)
или во комбинаци а со радиотерапи а: Конечни резултати на Gürkaynak M, Akyol F, Zorlu F, Akyurek S, Yildiz F, Atahan IL: Стадиум I на
скандинавската група за рак на простата-7. Eur Urol 2016. (Достапно тестисите: Пара-аортна и или ачна иради аци а со намалена доза по
онла н на: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.03.021.) орхиектоми а. Urol Int 2003; 71 (4): 385-388.
Фаулер Ј, Чапел Р, Ритер М: Дали алфа/бета за тумори на простата е навистина (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1159/000074091.)
ниска? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 1021-1031. (Достапно онла н Hagan MP, Winter KA, Kaufman DS, Wajsman Z, Zietman AL, Heney NM, et al: RTOG
на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query? 97-06: Почетен извешта за фаза I-II испитување на селективно зачувување
db=m&form=6&dopt=r&uid=11429230.) на мочниот меур користе ќи TURBT, двапати дневно забрзано зрачење
Ганџу РГ, Теннапел М, Махан Н, Захра А, Шен Х: Ефикасноста на конвенционално сензибилизирано со цисплатин и ад увантна MCV комбинирана
фракционираното зрачење во управувањето со коскените метастази од хемотерапи а. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57 (3): 665-672. (Достапно
нома на метастатски карци на бубрежни клетки. J Oncol 2018: 6384253. онла н на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/14529770).
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1155/2018/6384253.)
Hahn EW, Feingold SM, Simpson L, Batata M: Обнова од асперми а предизвикана
Гарси а-Сера, Али М., Роберт А. Злотецки, Кристофер Г. Морис и Роберт од зрачење со ниски дози ка пациенти со семином. Рак 1982; 50 (2):
Џ. Амдур. 2005. „Долгорочни резултати од радиотерапи а за ран 337-340. (Достапно онла н на: https://doi.org/
стадиум на тестикуларен семином“. Американски весник за клиничка 10.1002/1097-0142(19820715)50:2<337::AID CNCR2820500229>3.0.CO;2-6.)
онкологи а 28 (2): 119-24. https://doi.org/10.1097/01.
коц.0000143843.08585.це. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Holding P, et al: 10-годишни
Germà-Lluch JR, Garcia del Muro X, Maroto P, Paz-Ares L, Arranz JA, Gumà J, Alba E, исходи по мониторинг, операци а или радиотерапи а за локализиран
et al: Клинички модел и терапевтски резултати постигнати ка 1490 рак на простата. New Engl J Med 2016; 375 (15): 1415-1424. (Достапно
пациенти со герминативни тумори на тестисот: Искуството од шпанската онла н на: https://doi. org/10.1056/NEJMoa1606220.)
група за рак на герминативни клетки (GG).
Еур Урол 2002; 42 (6): 553-562; дискуси а 562–
563. (Достапно онла н на: Hansen EK, Roach M. Прирачник за ради ациона онкологи а базирана
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12477650.) на докази. Springer, 2018. (Достапно онла н на: https://doi. org/
Ghadjar P, Hayoz S, Bernhard J, Zwahlen DR, Hölscher T, Gut P, и сор. 10.1007/978-3-319-62642-0.)
Акутна токсичност и квалитет на живот по терапи а со зрачење за Harland SJ, Kynaston H, Grigor K, Wallace DM, Beacock C, Kockelbergh R, et al:
спасување со зголемена доза за биохемиски рекурентен карцином на Рандомизирано испитување на радикална радиотерапи а за управување
простата по простатектоми а: Први резултати од рандомизираната студи со PT1G3 NXM0 преодниот клеточен карцином на мочниот меур. Ј Урол
а SAKK 09/10.
Џе Клин Онкол 2015; 33 (35): 4158-4166. (Достапно онла н на: 2007; 178 (3): 807-813. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/
https:// doi.org/10.1200/JCO.2015.63.3529.) j.juro.2007.05.024.)
Џанатемпо П, Греко Т, Мари ани Л, Никола Н, Тана С, Фаре Е, и други: Хасан С. Brachyther apy 2015; 14 (4): 517-524. (Достапно на: https://doi.org/
Радиотерапи а или хемотерапи а за клинички стадиум IIA и IIB семином: 10.1016/j. brachy.2015.03.008.)
Систематски преглед и мета-анализа на исходите на пациентот. Ен
Онкол 2015; 26 (4): 657-668. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1093/
annonc/mdu447.)
Џордано СХ, Куо ИФ, Дуан З, Хортобаги ГН, Фриман Ј, Гудвин ЈС: Haugnes HS, Bosl GJ, Boer H, Gietema JA, Brydøy M, Oldenburg J, et al:
Ограничувања на податоци за набљудување во одредувањето на Долгорочни и доцни ефекти од третманот на ракот на тестисите
исходите од терапи ата за рак. Рак 2008; 112 (11): 2456-2466. од герминативните клетки и импликации за следење. Џе Клин
(Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? Онкол 2012; 30 (30): 3752-3763. (Достапно онла н на: https://doi. org/
cmd=R etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18428196.) 10.1200/JCO.2012.43.4431.)
Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, Holmberg E, Busch C, Johansson SL: Повторување Медицински несоодветни случаи на рак на мочниот меур: Студи а на
и прогреси а ка уротели алните тумори на папилите со низок степен. J Urol угозападна онколошка група. Ј Урол 2001; 165:56-61.
1999; 62 (3 Pt 1): 702-707. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Huyghe E, Matsuda T, Daudin M, Chevreau C, Bachaud JM, Plante P, et al:
pubmed/10458347.) Плодност по третмани за рак на тестисите: Резултати од голема
Honma I, Masumori N, Sato E, Takayanagi A, Takahashi A, Itoh N, et al: Локално мултицентрична студи а. Рак 2004; 100 (4): 732-737. (Достапно
повторување по радикална цистектоми а за инвазивен карцином на мочниот онла н на: https://doi.org/10.1002/cncr.11950.)
меур: Анализа на предиктивни фактори. Урол ogy 2004; 64 (4): 744-748. (Достапно Incrocci L, Wortel RC, Alemayehu WG, Aluwini S, Schimmel E, Krol S, и сор.
онла н на: https://doi. org/10.1016/j.urology.2004.05.003.) Хипофракционирана наспроти конвенционално фракционирана радиотерапи а
за пациенти со локализиран рак на простата (HYPRO): Конечната ефикасност
Hoppe BS, Mamalui-Hunter M, Mendenhall NP, Li Z, Indelicato DJ: е резултат од рандомизирана, мултицентрична, отворена, фаза 3 студи а.
Подобрување на терапевтскиот сооднос со користење на протонска Лансет Онкол 2016; 17 (8): 1061-1069. (Достапно онла н на: https://doi.org/
терапи а ка пациенти со емином на стадиум I или II. Am J Clin 10.1016/S1470-2045(16)30070-5.)
Oncol 2013; 36 (1): 31-37. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Jabbari S, Weinberg VK, Shinohara K, Speight JL, Gottschalk AR, Hsu IC, et al:. Еквивалентна
10.1097/ COC.0b013e3182354b9e.) биохемиска контрола и подобрена простата-специфичен антиген надир по
Хоренблас С, ван Тинтерен Х, Делемар ЏФ и сор.: Сквамозен карцином на пенисот. II. тра на брахитерапи а со имплантаци а на семе на простата наспроти
Третман на примарниот тумор. Ј Урол 1992; 147: 1533-1538. тридимензионална конформална радиотерапи а со високи дози и засилување
на радиотерапи а со конформален протонски зрак со високи дози. Int J Radiat
Horenblas S, Hoekstra H, Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Louwman Oncol Biol Phys 2010; 76 (1): 36-42. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
MWJ, и др. Преживеан рак на тестисите: Аспектите на врската а гледаат entrez/query.fcgi?cmd=R etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19409729.)
проспективното рандомизирано испитување на проектот за евалуаци а на

теоретски распоред за следење ка пациенти со кожен меланом ги гледаат Џексон WC, Schipper MJ, Johnson SB, Foster C, Li D, Sandler HM, et al:
ризиците специфични за проектот од третманот од втори малигни заболувања Времетраењето на терапи ата со лишување од андроген вли ае
и кардиоваскуларни болести ка 5-годишни преживеани од рак на тестисите. на пациентите кои примаат терапи а со зрачење по радикална
Џе Клин Онкол 2007; 25:4370-4378. (Достапно онла н на: https://doi.org/ простатектоми а. Еур Урол 2016; 69 (1): 50-57. (Достапно онла н
10.1200/JCO.2006.10.5296.) на: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.05.009.)
Horwich A, Dearnaley DP, Sohaib A, Pennert K, Huddart RA: Нео Џонсон SB, Soulos PR, Shafman TD, Mantz CA, Dosoretz AP, Ross R, et al: Квалитет на
ад увантен карбоплатин пред радиотерапи а во стадиум IIA и IIB живот при авен од пациентите по стереотактична терапи а со зрачење на
семином. Ен Онкол 2013; 24 (8): 2104-2107. (Достапно онла н на: телото наспроти умерена хипофракционирање за клинички локализиран рак на
https://doi.org/10.1093/annonc/mdt148.) простата. Radiother Oncol 2016; 121 (2): 294-298.
Horwich A, Pendlebury S, Dearnaley DP: 1000 зачувување на органи ка рак на мочниот (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2016.10.013.)
меур. Eur J Cancer 1995; 31: S208-S209. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Џе мс НД и сор.: Радиотерапи а со или без хемотерапи а ка мускулно-инвазивен
10.1016/0959-8049(95)96248-C.) рак на мочниот меур. N Engl J Med 2012; 366: 1477-1488.
Horwich A, Fossa SD, Huddart R, Dearnaley DP, Stenning S, Aresu M, et al: Втор ризик од Џонс Г, Артурс Б, Ка а Х, Мекдоналд К, Чин Р, Фербенкс РК и др. Севкупна анализа
рак и смртност ка мажи третирани со радиотерапи а за стадиум I семином. на преживување на ад увантно зрачење наспроти набљудување во стадиум I на
Br J Cancer 2014; 110 (1): 256-263. тестисите семином. Am J Clin Oncol 2013; 36 (5): 500-504. (Достапно онла н на:
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/bjc.2013.551.) https://doi.org/10.1097/ COC.0b013e318254950a.)
Horwich A, Alexander EJ, White IM: Ажурирање за управување со семином. Индиски J Urol
2010; 26 (1): 82. (Достапно на: https://doi. org/10.4103/0970-1591.60451.) Jones WG, Fossa SD, Mead GM, Roberts JT, Sokal M, Horwich A, et al: рандомизирано
испитување од 30 наспроти 20 Gy во ад увантен третман на стадиум I на
Хорвич А, Шипли Ј, Хадарт Р: Рак на герминативните клетки на тестисите. Лансет тестикуларен семином: Извешта за Судскиот совет за медицински
(Лондон) 2006; 367 (9512): 754-765. (Достапно онла н на: https:// doi.org/10.1016/ истражувања TE18, Европска организаци а for the Research and Treatment of
Cancer Trial 30942 (ISRCTN18525328). Џе Клин Онкол 2005; 23 (6): 1200-1208.
S0140-6736(06)68305-0.)
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/JCO.2005.08.003.)
Housset M, Maulard C, Chretien Y, Dufour B, Delanian S, Huart J, et al:. Комбинирана
ради аци а и хемотерапи а за инвазивен преодно-клеточен карцином на
мочниот меур: проспективна студи а. Joos H, Sedlmayer F, Gomahr A, Rahim HBK, Frick J, Kogelnik HD, et al:
Џе Клин Онкол 1993; 11 (11): 2150-2157. (Достапно онла н на: Ендокрини профили по радиотерапи а во стадиум I семином:
https:// doi.org/10.1200/JCO.1993.11.11.2150.) Вли ание на два различни модалитети на третман со зрачење.
Radio the Oncol 1997;43(2):159–
162. (Достапно онла н на: https://
Hsu CC, Hsu H, Pickett B, Crehange G, Hsu IC, Dea R, и сор.: Изводливост
doi. org/10.1016/S0167-8140(97)00052-2.)
на MR снимка/MR спектроскопи а планиран со фокусна парци ална
спасувачка тра на простата имплант (PPI) за локализирано Kaufman DS, Winter KA, Shipley WU, Heney NM, Chetner MP, Souhami L, et al: Првичните
повторување по иници алниот PPI за рак на простата . Int J Radiat резултати во мускулен напад на рак на мочниот меур на RTOG 95-06: Фаза I/II
Oncol Biol Phys 2013; 85 (2): 370-377. (Достапно онла н на: https:// испитување на трансуретрална хирурги а плус терапи а со зрачење со
doi. org/10.1016/j.ijrobp.2012.04.028.) истовремена цисплатин и 5-флуороурацил проследено со селективно зачувување

на мочниот меур или цистектоми а во зависност од првичниот одговор.
Hsu IC, Bae K, Shinohara K, Pouliot J, Purdy J, Ibbott G, et al: Фаза II
Онколог 2000; 5 (6): 471-476. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
испитување на комбинирана брахитерапи а со високи дози и
pubmed/11110598.)
радиотерапи а со надворешен зрак за аденокарцином на добрите:
Прелиминарни резултати од RTOG 0321. J Radiat Oncol Biol Phys 2010; Kaufman DS, Winter KA, Shipley WU, Heney NM, Wallace HJ, Toonkel LM, et al: Фаза I-II
78 (3): 751-758. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/ RTOG студи а (99-06) на пациенти со мускулно-инвазивен карцином на мочниот
j.ijrobp.2009.08.048.) меур подложени на трансуретрална операци а, паклитаксел, цисплатин и

двапати - дневна радиотерапи а проследена со селективно зачувување на
Hussain MHA et al: Комбиниран цисплатин, 5-флуороурацил и
мочниот меур или радикална цистектоми а и ад увантна
Терапи а со зрачење за локално напредни нересектибилни или
хемотерапи а. Урологи а 2009; 73 (4): 833-837. (Достапно онла н на: Kuettel MR, Parda DS, Harter WK, Rodgers JE, Lynch JH: Третман на женски
https://doi.org/10.1016/j.urology.2008.09.036.) уретрален карцином ка медицински неоперабилни пациенти со
Kellas-Sleczka S, Bialas B, Fijalkowski M, Wojcieszek P, Szlag M, Cholewka A, et користење на надворешно зрачење и интракавитарна брахитерапи а со
al: Интерстици ална HDR брахитерапи а за рак на пенисот: висока стапка на доза. J Urol 1997; 157 (5): 1669-1671. (Достапно онла н
Тринаесетгодишно следење на 55 пациенти. Брахитерапи а 2015; 14: на: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(01)64830-4.)
S33. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j. brachy.239.02.2015.) Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, Ciezki JP, Reddy CA, Reuther AM, et al:
Радикална простатектоми а, радиотерапи а со надворешен зрак <72
Kerns SL, Dorling L, Fachal L, Bentzen S, Faroah PD, Barnes DR, et al. Мета- Gy, радиотерапи а со надворешен зрак > или =72 Gy, имплантаци а
анализата на геномските студии за асоци аци а ги идентификува на тра но семе или комбинирани семиња/надворешен зрак radiother
генетските маркери за доцна токсичност по радиотерапи а за рак apy за стадиум Т1-Т2 рак на простата. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;
на простата. EBioMedicine 2016; 10:150-163. (Достапно онла н на: 58:25-33. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/
https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2016.07.022). query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citati on&list_uids=14697417.)
Kerns SL, Ostrer H, Stock R, Li W, Moore J, Pearlman A, et al: Студи а за

асоци аци а на ниво на геном за да се идентификуваат единечни Ланген КМ, Џонс ДТ: Движење на органи и негово управување. Int J Radiat
нуклеотидни полиморфизми (SNPs) поврзани со разво от на еректилна Oncol Biol Phys 50:265-278. (Достапно онла н на: https:// doi.org/10.1016/
дисфункци а ка афро-американските мажи по радиотерапи а за S0360-3016(01)01453-5; исто така на http://www.ncbi .nlm.nih.gov/entrez/
рак на простата. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78 (5): 1292-1300. query.fcgi?cmd=Retrieve&db =PubMed&do pt=Citation&list_uids=11316572.)
(Достапно онла н на: https://doi.org/S0360-3016(10)00969-7 [pii]10.1016/
j.ijrobp.2010.07.036.) Langen KM, Pouliot J, Anezinos C, Aubin M, Gottschalk AR, Hsu IC, et al:
Kimura M, Mouraviev V, Tsivian M, Mayes JM, Satoh T, Polascik TJ: Тековни Евалуаци а на локализаци а на простата базирана на ултразвук
методи за спасување за рекурентен рак на простата по неуспехот на за радиотерапи а водена со слика. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;
примарната радиотерапи а. BJU Int 2010; 105 (2): 191-201. (Достапно 57:635-644. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/
онла н на: https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2009.08715.x.) query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citati on&list_uids=14529767.)
Кинг КР, Фаулер Џ.Ф. Едноставна аналитичка дериваци а сугерира

дека односот на професионален карцином алфа/бета е низок. Int J Лазар АА, Шулте Р, Фадегон Б, Бле кли ЕА, Роуч М: Клинички испитувања
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 213-214. (Достапно онла н на: http:// кои вклучуваат аглерод- онска терапи а со зрачење и патот напред.
www.ncbi.nlm. nih.gov/htbin-post/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r& Рак 2018; 124 (23): 4467-4476. (Достапно онла н на: https://doi. org/
uid=11516871.) 10.1002/cncr.31662.)
Кинг ЦР, Брукс Џ. Lee CY, Yang KL, Ko HL, Huang RY, Tsai PP, Chen MT, et al: Trimodality поштеден
Стереотактична радиотерапи а на телото за локализиран рак на пристап на мочниот меур без неоад увантна хе-мотерапи а за азол-
простата: Привремени резултати од проспективно клиничко испитување негативен локализиран мускул-инвазивен карцином на уринарен мочен
фаза II. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73 (4): 1043-1048. (Достапно меур резултираше со споредливо преживување без цистектоми а.
онла н на: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2008.05.059.) Radiat Oncol 2014; 9 (1): 213. (Достапно онла н на: https://doi. org/
10.1186/1748-717X-9-213.)
Kishan AU, Dang A, Katz AL, Mantz CA, Collins SP, Aghdam N, et al: Долгорочни
исходи од стереотактичка радиотерапи а на телото за рак на Ли ВР: Етика на хипофракционирање за рак на простата. Int J Radiat Oncol
простата со низок ризик и среден ризик. JAMA Network Open Biol Phys 2009; 73 (4): 969-970. (Достапно онла н на: http://
2019a;2(2):e188006. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1001/ www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&d
jamanetworkopen.2018.8006.) b=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19251081).
Lee WR, Bae K, Lawton C, Gillin M, Morton G, Firat S, et al: Доцна токсичност
Kishan AU, Tyran M, Weng J, Upadhyaya S, Lamb J, Steinberg M, et al:
Стереотактична радиотерапи а на телото на простатата и карличните и биохемиско повторување по радиотерапи а со надворешен зрак во
лимфни азли: Детална дозиметриска анализа на проспективно комбинаци а со простата Brachyther apy со посто ан извор: Анализа
испитување во фаза II. Br J Radiol 2019b (март): 20181001. (Достапно на групна студи а за онколошка терапи а со зрачење 0019.
онла н на: https://doi.org/10.1259/bjr.20181001.) Рак 2007; 109 (8): 1506-1512. (Достапно онла н на: http://
www .ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed
Kishan AU, Katz AJ, Mantz C, Chu FI, Appelbaum L, Loblaw A, et al: Долгорочни
&dopt=Citation&list_uids=17340591.)
исходи од стереотактичка радиотерапи а на телото за аденокарцином
на простата со низок и среден ризик: Конзорциумска студи а со Lee WR, Dignam JJ, Amin MB, Bruner DW, Low D, Swanson GP, et al:
повеќе институции. J Clin Oncol 2018; 36 (6 Suppl): 84. (Достапно онла н Рандомизирана фаза III студи а за неинфериорност ко а споредува
на: https://doi.org/10.1200/JCO.2018.36.6_suppl.84.) два распореди за фракционирање на радиотерапи а ка пациенти со
низок ризик од рак на простата. Џе Клин Онкол 2016; 34 (20):
Kjaer SK, Knudsen JB, Sørensen BL, Møller Jensen O, Kjaer K, Sbrensen BL, et
2325-2332. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.0448.)
al: The Copenhagen Case-Control Study of Bodder Cancer V. Преглед на
улогата на инфекци а на уринарниот тракт. Acta Oncologica 2009. Leman ES, Gonzalgo ML: Прогностички карактеристики и маркери за
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.3109/02841868909092283.) управување со рак на тестисите. Индиски J Urol 2010; 26 (1): 76-81.
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.4103/0970-1591.60450.)
Knap MM, Lundbeck F, Overgaard J: Прогностички фактори, модел на Lennernas B, Majumder K, Damber JE, Albertsson P, Holmberg E, Brandberg Y,
повторување и преживување во данска група на рак на мочниот меур et al: Радикална простатектоми а наспроти зрачење со високи дози
третирана со радикална цистектоми а. Acta Onco logica 2003; 42 (2): ка локализиран/локално напреднат рак на простата: Шведско
160-168. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1080/02841860310005039.) мултицентрично рандомизирано испитување со исходи при авени од пациенти.
Acta Oncol 2015; 54 (6): 875-881. (Достапно онла н на: https://doi. org/
10.3109/0284186X.2014.974827.)
Kollmannsberger C et al: Модели на релапс ка пациенти со клинички
стадиум I на рак на тестисите управувани со активен надзор. Џе Libby B, Chao D, Schneider BF: Нехируршки третман на примарен женски
Клин Онкол 2015; 33:51-57. карцином на уретрата. Ретки тумори 2010; 2 (3): 158-160; исто така види
Мехус Б, Елиот СП: Уринарни негативни ефекти на карличниот радиотер Melotek JM, Liao C, Liauw SL: Квалитет на живот по модулирана терапи а со
апи. Трансл Андрол Урол 2014; 3 (2): 186-195. (Достапно онла н на: https:// зрачење со интензитет на пост-простатек томи: зрачењето на карличните
doi.org/10.3978/j.issn.2223-4683.2014.04.01.) азли не е поврзано со полоши исходи на мочниот меур, цревата или
сексуалните резултати. PLoS ONE 2015; 10 (10): 1–
11. (Достапно онла н на:
Ludwig MS, Kuban DA, Strom SS, Du XL, Lopez DS, Yamal JM: Улогата на терапи ата
со лишување од андроген врз биохемиски неуспех и далечни метастази во https://doi.org/10.1371/journal.pone.0141639.)
среден ризик од рак на простата: Ефекти од зголемување на дозата на Memmelaar J: Тотална простатовезикулектоми а; ретропубичен пристап.
зрачење. BMC Cancer 2015; 15 (1): 190. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Ј Урол 1949; 62 (3): 340-348. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.
10.1186/s12885-015-1180-6.) nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dop
Lukka H, Hayter C, Julian JA, Warde P, Morris WJ, Gospodarowicz M, et al: t=Citation&list_uids=18148289.)
рандомизирано испитување кое споредува две распоредени фракциони Michalski J, Winter K, Roach M, Markoe A, Sandler HM, Ryu J, et al: Клинички исход
улови за пациенти со локализиран рак на простата. Џе Клин Онкол 2005; на пациенти третирани со 3D конформална терапи а со зрачење (3D-CRT) за
23 (25): 6132-6138. (Достапно онла н на: http://www.ncbi .nlm.nih.gov/entrez/ рак на простата на RTOG 9406. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 83 (3): e363-
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&do pt=Citation&list_uids=16135479.) e370. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.12.070.)
Maarouf AM, Khalil S, Salem EA, El Adl M, Nawar N, Zaiton F: Терапи а со Милендер ЛЕ, Обин М, Пулиот Ј, Шинохара К, Роуч М 3. Дневно снимање
мултимодалност за зачувување на мочниот меур како алтернатива на на електронски портал за морбидно дебели мажи кои се подложени
радикалната цистектоми а за третман на мускулна инвазивна цер на на радиотерапи а за локализиран рак на простата. Int J Radiat
мочниот меур. BJU Int 2011; 107 (10): 1605-1610. (Достапно онла н на: https:// Oncol Biol Phys 2004; 59:6-10. (Достапно онла н на: http://
doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09564.x.) www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?
Maase H von der, Sengelov L, Roberts JT, Ricci S, Dogliotti L, Oliver T, et al: Резултати cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citati on&list_uids=15093893.)
за долгорочно преживување од рандомизирана студи а споредува ќи Милер ЛС: Рак на мочниот меур. супериорност на предоперативно зрачење и
гемцитабин плус цисплатин, со метотрексат, винбластин, доксорубицин, цистектоми а во клиничките фази Б2 и Ц. Рак 1977;39(S2):973-980.
плус цисплатин ка пациенти со рак на мочниот меур. Џе Клин Онкол (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1002/1097-0142(197702)39:
2005; 23 (21): 4602-4608. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/ 2+<973::AID-CNCR2820390737>3.0.CO;2-O.)
JCO.2005.07.757.) Митин Т et al: Трансуретрална хирурги а и зрачење двапати дневно плус
Maddineni SB, Sangar VK, Hendry JH, Margison GP, Clarke NW: Dif ferential паклитаксел-цисплатин или флуороурацил-цисплатин со селективно
radiosensitisation by ZD1839 (Iressa), високо селективен инхибитор на тирозин зачувување на мочниот меур и ад увантна хемотерапи а за пациенти со
киназа на рецепторот на епидермален фактор на раст во две поврзани мускулен инвазивен карцином на мочниот меур (RTOG 0233): рандомизирана
клеточни линии на рак на мочниот меур. Br J Cancer 2005; 92 (1): 125-130. мултицентрична фаза 2 испитување. Лансет Онкол 2013; 14:863-872.
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6602299.) Mizoguchi N, Tsuji H, Toyama S, Kamada T, Tsujii H, Nakayama Y, et al: Јаглерод-
Magnuson WJ, Bradley K, Shaves M: Успешно управување со женскиот уретрален онска радиотерапи а за локално напреднат примарен или постоперативен
карцином со терапи а со зрачење и истовремена хемотерапи а. Gynecol рекурентен епителен карцином на лакрималната жлезда. Radiother Oncol
Oncol Case Rep 2011; 2 (1): 1-3. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/ 2015; 114 (3): 373-377. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/
j.gynor.2011.10.006.) j.radonc.2015.01.009.)
Мак РХ и сор.: Долгорочни резултати ка пациенти со мускулен инвазивен Mohammed N, Kestin L, Ghilezan M, Krauss D, Vicini F, Brabbins D, et al: Споредба на
карцином на мочниот меур по комбинирана терапи а со зачувување на акутни и доцни токсичности за три современи техники за третман на
мочниот меур: збирна анализа на онколошките групни протоколи за терапи а зрачење со високи дози за локализиран рак на простата. Int J Radiat Oncol
со зрачење 8802, 8903, 9506, 9903. Онкол 2014; 32: 3801-3809. Biol Phys 2010. (Достапно онла н на: https://doi.org/S0360-3016(10)03427-9
[pii]10.1016/j.ijrobp. 2010.10.009).
Мартин JM, Panzarella T, Zwahlen DR, Chung P, Warde P: Упатства засновани на

докази за следење на фаза 1 семином. Can cer 2007; 109 (11): 2248-2256. Mohler J, Bahnson RR, Boston B, Busby JE, D'Amico A, Eastham JA, et al: nd NCCN
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1002/cncr.22674.) упатства за клиничка пракса во онкологи ата: Рак на простата. J Natl
Compr Canc Netw 2010; 8 (2): 162-200. (Достапно онла н на: http://
Мартинез А, Ортон Ц, Мувла Р: Брахитерапи а HDR и LDR. Во: Ber termann H, www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R
Brix F (eds): Ултразвучно водена интерстици ална брахитерапи а со високи etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20141676.)
дози со иридиум-192: Техника и прелиминарни резултати ка локално Morgan SC, Hoffman K, Loblaw DA, Buyyounouski MK, Patton C, Barocas D, et al:
ограничениот рак на простата. Нуклетрон, Колумби а, MD, 1990 година. Хипофракционирана терапи а со зрачење за локализиран рак на простата:
Mazeron JJ, Langlois D, Lobo PA, et al: Интерстици ална терапи а со зрачење за Упатство засновано на докази ASTRO, ASCO и AUA. Џе Клин Онкол 2018;
карцином на пенисот користе ќи жици иридиум 192: Искуството на Хенри 36 (34): 3411-3430. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/JCO.18.01097.)
Мондор (1970-1979). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 1891-1895.
Morgan SC, Rumble RB, Sandler H: Хипофракционирано зрачење има за
McCammon R, Rusthoven KE, Kavanagh B, Newell, Newman F, Raben D: Проценка локализиран рак на простата: резиме на упатства засновани на докази за
на токсичност на радиотерапи а модулирана со карличен интензитет со ASTRO, ASCO и AUA. J Oncol Pract 2019;15(1):50–
54. (Достапно онла н на:
хипофракционирано симултано интегрирано засилување на простатата за https://doi.org/10.1200/JOP.18.00616.)
среден и високоризичен карцином на простата. Морис ВЈ, Пиклс Т, Киз М, Мекензи М, Спедингер I: Гордост или
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009. (Достапно онла н на: http:// предрасуда: Дали Феникс а ласка терапи ата со зрачење? Брахи
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub терапи а 2014; 13 (3): 299-303. (Достапно онла н на: https://doi.
Med&dopt=Citation&list_uids=19362783.) org/10.1016/j.brachy.2013.06.006.)
Мекмахон СЈ, награда КМ: Механистичко моделирање на реакциите Мортенсен МС и сор.: Национална кохортна студи а за пациенти со полунома
на зрачење. Рак 2019; 11 (2): 205. (Достапно онла н на: https:// фаза I следени на програма за надзор. Еур Урол 2014; 66: 1172-1178.
doi.org/10.3390/cancers11020205.)
Moul JW, Kibel AS, Roach M 3rd, Dreicer R: Индикации и практикување doi.org/10.1002/(SICI)1097-0142(19971215)80:12+<2519::AID CNCR26>3.0.CO;2-
со терапи а за лишување од андрогени. Урологи а 2011; 78 (5 E.)
Suppl): S478-S481. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/ Nudell DM, Grossfeld GD, Weinberg VK, Roach M 3rd, Carroll PR: Радиотерапи а по
j. urology.2011.04.025.) радикална простатектоми а: Резултати од третманот и модели на неуспех.
Muñoz JJ, Drigo SA, Barros-Filho MC, Marchi FA, Scapulatempo Neto C, Pessoa GS, et Урологи а 1999-54:1049-1057. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
al: Надолна регулаци а на SLC8A1 како наводен механизам за зата ување htbin-post/Entrez/query ?db=m&form=6&dopt=r&uid=10604707.)
на апоптоза со модулаци а на нивоата на калциум ка карцином на
пенисот. Ј Урол 2015; 194 (1): 245-251. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Oh JH, Kerns S, Ostrer H, Powell SN, Rosenstein B, Deasy JO: Комп утерски
10.1016/j.juro.2014.11.097.) методи кои користат студии за асоци аци а низ целиот геном за да
Muro X Garcia del, Condom E, Vigués F, Castellsagué X, Figueras A, Muñoz J, et al: се предвидат компликации со радиотерапи а и да се идентификуваат
Нивоата на експреси а на P53 и P21 предвидуваат зачувување и преживување корелативните молекуларни процеси. Sci Rep 2017; 7: 43381. (Достапно
на органите ка инвазивен карцином на мочниот меур третиран со пристап онла н на: https://doi.org/10.1038/srep43381.)
на комбиниран модалитет. Рак 2004; 100 (9): 1859-1867. Oliver RTD, Mead GM, Rustin GJS, Joffe JK, Aass N, Coleman, RG, et al: Рандомизирано
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1002/cncr.20200.) испитување на карбоплатин наспроти радиотерапи а за семином на стадиум
Nalesnik JG, Sabanegh ES, Eng TY, Buchholz TA: Плодност ка мажи по третман за I: Зрели резултати за релапс и контралатерален тестис може да ги утврдат
стадиум 1 и 2A семином. Am J Clin Oncol 2004; 27 (6): 584-588. (Достапно онла н стапките во MRC TE19/EORTC2 студи а 3098 (ISRCTN27163214).
на: http://www.ncbi.nlm .nih.gov/pubmed/15577436.) Џе Клин Онкол 2011; 29 (8): 957-962. (Достапно онла н на: https://doi. org/
10.1200/JCO.2009.26.4655.)
Nanda A, Chen MH, Moran BJ, Braccioforte MH, Dosoretz D, Salenius S, et al: Oliver RTD, Mason MD, Mead GM, von der Maase H, Rustin GJS, Joffe JK, et al:
Употреба на неоад увантна хормонална терапи а и ризик од смрт ка Радиотерапи а наспроти единечна доза карбоплатин во ад увантен третман
мажи со рак на простата третирани со брахитерапи а кои немаат или на семином од стадиум I: рандомизирано испитување.
имаат барем еден фактор на ризик за коронарна артериско нарушување. Лансет (Лондон) 2005; 366 (9482): 293-300. (Достапно едно на: https://doi.org/
Еур Урол 2014; 65 (1): 177-185. (Достапно онла н на: https:// doi.org/ 10.1016/S0140-6736(05)66984-X.)
10.1016/j.eururo.2012.08.070.) Ornellas AA, Seixas AL, Marota A, et al: Хируршки третман на инвазивен сквамозен
Nguyen PL, Chen RC, Clark JA, Cormack RA, Loffredo M, McMahon E, et al: Квалитет карцином на пенисот: Ретроспективна анализа на 350 случаи. Ј Урол 1994;
на живот при авен од пациентите по спасувачка брахитерапи а за радио- 151: 1244-1249.
рекурентен рак на простата: Проспективна студи а во фаза II. Брахитерапи а Paly JJ, Efstathiou JA, Hedgire SS, Chung PWM, O'Malley M, Shah A, et al: шаблони за
2009; 8 (4): 345-352. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ мапирање на метастази во лимфните азли на нодални метастази во семином:
query.fcgi?cmd=R etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19428311.) Преиспитување на полињата за радиотерапи а.
Radiother Oncol 2013; 106:64-68. (Достапно онла н на: https://doi. org/
Nguyen QN, Shiu AS, Rhines LD, Wang H, Allen PK, Wang XS, et al: Управување со 10.1016/j.radonc.2012.12.002.)
метастази на 'рбетниот столб од карцином на бубрежни клетки Parashar B, Patro KC, Smith M, Arora S, Nori D, Wernicke AG: Улогата на терапи ата
користе ќи стереотактична радиотерапи а на телото. Int J Radiat Oncol со зрачење за бубрежни тумори. Semin Intervent Radiol 2014; 31 (1): 86-90.
Biol Phys 2010; 76 (4): 1185-1192. (Достапно онла н на: https://doi. org/ (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1055/s-0033-1363847.)
10.1016/J.IJROBP.2009.03.062.)
Niazi TM, Souhami L, Sultanem K, Duclos M, Shenouda G, Freeman C: Долгорочни
Parisi S, Troiano M, Corsa P, Raguso A, Cossa S, Piazzolla EE, et al: Улогата на
резултати од пара-аортното зрачење за пациенти со стадиум I семином надворешната терапи а со зрачење ка уринарниот канцер. Ен Онкол 2007;
на тестисот. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61 (3): 741-744. (Достапно 18:157-161. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1093/ annonc/mdm247.)
онла н на: https://doi. org/10.1016/j.ijrobp.2004.06.247.)
Parker C, Milosevic M, Panzarella T, Banerjee D, Jewett M, Catton C, и сор.:

Nichols RC, Sweetser MG, Mahmood SK, Malamud FC, Dunn NP, Adams JP, et al:
Прогностичкото значење на бро от на лимфоцити на туморот што
Терапи а со зрачење и истовремена паклитаксел/карбоплатин инфилтрира во стадиум I на тестисите семином управуван со надзорно
хемотерапи а за мускулен инвазивен преодно клеточен карцином на коп е. Eur J Cancer 2002; 38 (15): 2014-2019. (Достапно онла н на: http://
мочниот меур: Добро толерирана комбинаци а. Int J Cancer 2000; 90 (5): www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12376206.)
281-286. (Достапно онла н на: http://www .ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Patterson H, Norman AR, Mitra SS, Nicholls J, Fisher C, Dearnaley DP, et al: Комбиниран
11091352.)
карбоплатин и радиотерапи а во менаџментот на стадиум II на тестикуларен
Николсон С, Цанг Д, Самертон Д: Агресивна комбинирана терапи а за модалитет семином: Споредба со само третман со радиотерапи а. Radiother Oncol 2001;
за сквамозен карцином на женската уретра. Nat Clin Pract Urol 2008; 5 (10): 59 (1): 5-11. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/S0167-8140(00)00240-1.)
574-577. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/ncpuro1211.)
Peach MS, Trifiletti DM, Libby B: Систематски преглед на фокалната добра

Niewald M, Waziri A, Walter K, Nestle U, Schnabel K, Humke U: Радиотерапи а
брахитерапи а и идната имплементаци а на HDR брахитерапи а на
со ниски дози за стадиум I семином: Рани резултати. Radio the Oncol простата водена со слика користе ќи MR-ултразвучна фузи а.
1995;37(2):164–
166. (Достапно онла н на: https://doi. org/ Рак на простата 2016:4754031 (Достапно онла н на: https://doi. org/
10.1016/0167-8140(95)01631-P.) 10.1155/2016/4754031.)
Николаев А, Бенда Р: Пали ативна терапи а со зрачење за симптоматска Peeters A, Grutters JP, Pijls-Johannesma M, Reimoser S, De Ruysscher D, Severens JL, et
контрола на неоперабилен карцином на бубрежни клетки. Urol Case Rep 2016; 4:51-52. al: Колку е скапа терапи ата со честички?
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/J.EUCR.2015.09.006.) Анализа на трошоците за радиотерапи а со надворешен зрак со аглеродни
Ning S, Trisler k, Wessels BW, Knox SJ: Радиобиолошки студии за радиоимунотерапи а они, протони и фотони. Radiother Oncol 2010; 95 (1): 45-53. (Достапно онла н
и радиотерапи а со надворешен зрак in vitro и in vivo во ксенографти со на: https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.12.002.)
човечки бубрежни карциноми. Pellizzon AC, Nadalin W, Salvajoli JV, Fogaroli RC, Novaes PE, Maia MA, et al: Резултати
Рак 1997; 80 (S12): 2519-2528. (Достапно онла н на: https:// од висока стапка на дози после вчитување
засилување на брахитерапи ата на конвенционалната терапи а со .ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Врати&db=PubMed

надворешно зрачење за почетен и локално напреднат рак на простата. &dopt=Citation&list_uids=10524406.)
Radiother Oncol 2003; 66 (2): 167-172. (Достапно онла н на: http:// Ра нер Волш PCWB: Анатомски пристап кон хируршкото заздравување на
www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dop дорзалната вена и плексусот на Санторини за време на радикална
t=Citation&list_uids=12648788.) ретропубична хирурги а. Ј Урол 1979; 121: 198.
Петрович З, Јозеф Г, Бре ди ЛВ: Радиотерапи а за карцином на мочниот Reiter WJ, Brodowicz T, Alavi S, Zielinski CC, Kozak W, Maier U, et al:
меур: Преглед. Am J Clin Oncol 2001; 24 (1): 1-9. (Достапно онла н на: Дванаесетгодишно искуство со два курса на ад увантна терапи а
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11232941.) со еден агенс карбоплатин за семином во клиничка фаза I. Џе Клин
Pinkawa M, Fischedick K, Asadpour B, Gagel B, Piroth MD, Holy R, et al: Онкол 2001; 19 (1): 101-104. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/
Квалитет на живот поврзан со здрав ето по ад увантна и JCO.2001.19.1.101.)
спасувачка постоперативна радиотерапи а за рак на простата - проспективна анализа.
Ritter M, Forman J, Kupelian P, Lawton C, Petereit D: Hypofractionation for рак
Radiother Oncol 2008; 88 (1): 135-139. (Достапно онла н на: http:// на простата. Рак Ј 2009; 15 (1): 1-6. (Достапно онла н на: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=Pub www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R
Med&dopt=Citation&list_uids=18022263.) etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=19197165.)
Pinkawa M, Piroth MD, Holy R, Fischedick K, Klotz J, Szekely-Orban D, et al: Роуч М 3: Одг: Морбидитет и морталитет на локално напреднат рак на
Квалитет на живот по целата карлична терапи а наспроти терапи а простата: Анализа базирана на популаци а ко а а споредува
со надворешен зрак само на простата за рак на простата: споредба со радикалната простатектоми а наспроти зрачењето со надворешен
совпаднат пар. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 81 (1): 23-28. (Достапно зрак. Еур Урол 2018; 73 (4): 638-639. (Достапно онла н на: https://doi. org/
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R 10.1016/j.eururo.2017.12.009.)
etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=20832182.)
Роуч М 3., Моган Ј, Лотон CAF, Дикер АП, Ца цер КЛ, Гор ЕМ и др.
Pisansky TM, Hunt D, Gomella LG, Amin MB, Balogh AG, Chinn DM, et al: Редоследот на хормоналната терапи а и големината на полето за
Времетраење на супреси а на андрогени пред радиотерапи а за радиотерапи а ка неповолен, локализиран рак на простата (NRG/
локализиран рак на простата: Рандомизирано клиничко испитување на RTOG 9413): Долгорочни резултати од рандомизирана, фаза 3 студи а.
група за онкологи а со ради ациона терапи а 9910. J Clin Oncol 2015 (33); :332–
339.
Лансет Онкол 2018; 19 (11): 1504-1515. (Достапно онла н на: https://doi.
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/JCO.2014.58.0662.) org/10.1016/S1470-2045(18)30528-X.)
Pollack A, Karrison TG, Balogh AG, Low D, Bruner DW, Wefel JS, и сор.: LBA5 Роуч М 3, Церон Лизарага ТЛ, Лазар АА: Радикална простатектоми а
краткорочна терапи а за лишување од андрогени без или со третман на наспроти терапи а со зрачење и лишување од андрогени за клинички
карличните лимфни азли додаден на само спасувачка радиотерапи а локализиран рак на простата: Колку се добри доказите? Int J Radiat
на креветот на простата: Проба NRG Oncology/RTOG 0534 SPPORT LBA6 Oncol Biol Phys 2015; 93 (5): 1064-1070. (Достапно онла н на: https://
плазма циркулирачки тумор ХПВ ДНК за следење на коп е на doi.org/10.1016/j.ijrobp.2015.08.005.)
повторување на ракот во орофарингеална канца поврзана со ХПВ. Int J
Роуч М 3, Томас К: Преглед на рандомизирани контролирани испитувања за
Radiat Oncol Biol Phys 2018;102. (Достапно онла н на: https://doi.org/
третман за клинички локализиран рак на простата: Импликации за
10.1016/j.ijrobp.2018.08.052.)
активен надзор и извешта на превентивната работна група на
Pos FJ, Koedooder K, Hulshof MCCM, van Tienhoven G, González DG: Вли ание Соединетите држави за скрининг? J Natl Cancer Inst Monogr 2012 (45):
на волуменот на мочниот меур и ректумот врз просторната 221-229. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1093/ jncimonographs/
вари абилност на туморот на мочниот меур за време на радикална lgs039.)
радиотерапи а. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(3):835–
841 (Достапно
Roach M 3rd, Yan Y, Lawton CA, Hsu I-CJ, Lustig RA, Jones CU, et al: Radiation
онла н на: https://doi. org/10.1016/S0360-3016(02)04158-5.)
Therapy Oncology Group (RTOG) 9413: Рандомизирана студи а
Pouliot J, Aubin M, Langen KM, Liu YM, Pickett B, Shinohara K et al: (Не)- споредува ќи а целата карлична радиотерапи а (WPRT) само со
миграци а на радиопроѕирни маркери што се користат за on-line простата (PORT) и неоад увант хормонска терапи а (НХТ) на
локализаци а на простатата со електронски уред за снимање на ад увантна хормонска терапи а (АХТ). Во: Зборник на трудови од
порталот. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:862-866. (Достапно 2012 ASCO Генитоуринарен симпозиум. Vol. 30. Сан Франциско, 2012 година.
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&d
Roach M 3rd, Nam J, Gagliardi G, El Naqa I, Deasy JO, Marks LB: Ефекти на
b=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12788196.)
волуменот на дозата на зрачење и си алицата на пенисот. Int J Radiat
Pozzo LF Da, Cozzarini C, Briganti A, Suardi N, Salonia A, Bertini R, et al: Oncol Biol Phys 2010 година.
Долгорочно следење на пациенти со рак на простата и нодални
Roach M 3rd, Weinberg V, Sandler H, Thompson I: 2007. Станизаци а за рак
метастази третирани со карлична лимфаденектоми а и радикална
на простата: Време е да се вклучат предтретман специфичен антиген
простатектоми а: Позитивното вли ание на ад увантна
на простатата и Gleason резултат? Cancer 2007;109(2):213-220.
радиотерапи а . Eur Urol 2009. (Достапно онла н на: http://
(Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?
www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&l ist_uids=17167758).
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&l ist_uids=19211184.)
Prestidge WK, Sanda MG, Amin MB, Bice Jr WS, Michalski JM, Ibbott GS, et al:
Роуч М 3., Хенкс М. . Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006a;65(4):965-74. https://
Initial report of NRG Oncology/RTOG 0232: Фаза III студи а ко а
doi.org/10.1016/j. и робп.2006 година.04.029.
споредува комбинирано надворешно зрачење и трансперинеална
интерстици ална тра на брахитерапи а сама со брахитерапи а
избрани пациенти со среден ризик карцином на простата. Int J Radiat
Biol 2016: S4.
Prosnitz RG, Schneider L, Manola J, Rocha S, Loffredo M, Lopes L, et al:
Тамсулозин го ублажува уретритисот предизвикан од зрачење ка
Roach M 3rd, Weinberg V, Nash M, Sandler HM, McLaughlin PW, Kattan MW:
пациенти со рак на простата: Резултати од пилот студи а. Int J Radiat
Дефинирање на високоризичен рак на простата со ризични групи
Oncol Biol Phys 1999; 45 (3): 563-566. (Достапно онла н на: http://www
и номограми: Импликации за диза нирање клинички испитувања. J Urol Royce TJ, Feldman AS, Mossanen M, Yang JC, Shipley WU, Pandharipande PV, et al:
2006b;176 (6 Pt 2): S16-S20. (Достапно онла н на: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ Компаративна ефикасност на терапи ата со три-модалитет за зачувување
entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dop t=Citation&list_uids=17084158.) на мочниот меур наспроти радикалната цистектоми а за мускулно-инвазивен
карцином на мочниот меур. Клинички генитоуринарен рак 2019;17 (1): 23-31.е3.
Роуч М 3., Ва нберг В, Меклафлин ПВ, Гросфелд Г, Сендлер Х.М. Серумски https://doi.org/10.1016/j.clgc.2018.09.023.
специфичен антиген на простата и преживување по радиотерапи а Rozan R, Albuisson E, Giraud B, Donnarieix D, Delannes M, Pigneux J, et al:
со надворешен зрак за карцином на простата. Урологи а 2003; 61: Интерстици ална брахитерапи а за пенис автомобил cinoma:
730-735. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/ Мултицентрично истражување (259 пациенти). Radiother Oncol 1995;
query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citati on&list_uids=12670556.) 36 (2): 83-93. (Достапно онла н на: https://doi. org/
10.1016/0167-8140(95)01574-Z.)
Роуч М, Лу Ј, Пилепич М.В., Асбел СО, Мохиудин М, Тери Р, Грињон Д: Sahgal A, Roach M 3rd: 2007. Тра но брахитерско семе на простата: Актуелна
Четири прогностички групи предвидуваат долгорочно преживување перспектива за еволуци ата на техниката и не зината примена. Natl Clin
од рак на простата по само радиотерапи а на клинички испитувања Pract Urol 2007; 4 (12): 658-670. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
на групата за онкологи а со ради ациона терапи а. Int J Radiat entrez/query.fcgi?cm d=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18059346.)
Oncol Biol Phys 2000; 47 (3): 609-615. (Достапно онла н на: http://
www.ncbi. nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dop Салами СС, Монтгомери ЈС: Стратегии за надзор во управувањето со рак на
t=Citation&list_uids=10837943.) пенисот. Трансл Андрол Урол 2017; 6 (5): 868-873.
Robinson R, Marconi L, MacPepple E, Hakenberg W, Watkin N, Yuan Y, et al: Ризици и (Достапно онла н на: https://doi.org/10.21037/tau.2017.06.04.)
придобивки од ад увантна радиотерапи а по ингвинална лимфаденектоми а Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, Sandler HM, Northouse L, Hembroff L, Lin X, et al:
ка азли-позитивен карцином на пенисот: систематски преглед од страна Квалитет на живот и задоволство од исходот ка преживеаните од рак на
на Европската асоци аци а за урологи а Панел за упатства за рак на простата. New Engl J Med 2008; 358 (12): 1250-1261. (Достапно онла н на: https://
пенисот . Еур Урол 2018; 74 (1): 76-83. (Достапно онла н на: https://doi.org/ doi. org/10.1056/NEJMoa074311.)
10.1016/j.eururo.2018.04.003.)
Rodda S, Tyldesley S, Morris WJ, Keyes M, Halperin R, Pai H, et al: 2017. Sangar VK, McBain CA, Lyons J, Ramani VAC, Logue JP, Wylie JP, et al: Фаза I
ASCENDE-RT: Анализа на морбидитет поврзан со третман за студи а за конформна радиотерапи а со истовремена гемцитабин
рандомизирано испитување кое го споредува засилувањето на ка локално напреднат рак на мочниот меур. Int J Radiat Oncol Biol
брахитерапи ата со ниска доза со доза -засилено засилување на Phys 2005; 61 (2): 420-425. (Достапно онла н на: https:// doi.org/
надворешниот зрак за рак на простата со висок и среден ризик. Int 10.1016/j.ijrobp.2004.05.074.)
J Radiat Oncol Biol Phys 2017; 98 (2): 286-295. (Достапно онла н на: Sarin R, Andrew R. Norman AR, Steel GG, Horwich A: Резултати од
https://doi. org/10.1016/j.ijrobp.2017.01.008.)
третманот и прогностички фактори ка 101 маж третирани за
Rödel C, Grabenbauer GC, Kühn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, et al: Третман сквамозен карцином на пенисот. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38
со комбиниран модалитет и селективна заштита на органи ка инвазивен (4): 713-722. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/
карцином на мочниот меур: Долгорочни резултати. Џе Клин Онкол 2002; 20 S0360-3016(97)00068-0.)
(14): 3061-3071. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/JCO.2002.11.027.)
Sauer R et al: Ефикасност на радиохемотерапи ата со деривати на платина во
споредба со само радиотерапи а во третман на рак на мочниот меур ко штеди
Rodrigues G, Bae K, Roach M 3rd, Lawton C, Donnelly B, Grignon D, et al: органи. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 121-127.
Вли ание на ултрависоките основни нивоа на PSA врз биохемиските
Schiffner DC, Gottschalk AR, Lometti M, Aubin M, Pouliot J, Speight J, et al: Дневно
и клиничките резултати во две клинички испитувања на простата
електронско снимање на портали на имплантирани фидуци ални златни
за онколошка група за ради ациона терапи а. Int J Radiat Oncol
семиња ка пациенти кои се подложени на радиотерапи а по радикална
Biol Phys 2011; 80 (2): 445-452. (Достапно онла н на: https://doi. org/
томи а на простатек. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67 (2): 610-619. (Достапно
10.1016/j.ijrobp.2010.02.034.)
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R
Rogers Grossfeld GD, Roach M 3rd, Shinohara K., Presti JC, Carroll PRR: Терапи а со etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17236978.)
зрачење за управување со биопси а докажана, локално повторување по
Shariat SF, Karakiewicz PI, Palapattu GS, Lotan Y, Rogers CG, Amiel GE, et al:
радикална простатектоми а. Ј Урол 1998; 160: 1748-1753.
Резултати од радикална цистектоми а за транзиционен
клеточен карцином на мочниот меур: Современа сери а од
Ross AE, Feng FY, Ghadessi M, Erho N, Crisan A, Buerki C, et al: Геномски Конзорциумот за истражување на рак на мочниот меур. Ј Урол 2006;
класификатор ко предвидува прогреси а на метастатска болест 176 (6): 2414-2422. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/
ка мажи со биохемиско повторување по простатектоми а. j.juro.2006.08.004.)
Добрите страни Рак на простата Дис 2014; 17 (1): 64-69. (Достапно
Шарма ДН, Ганди АК, Бхатла Н, Кумар С, Рат ГК: Интерстици ална брахитерапи а
онла н на: https://doi.org/10.1038/pcan.2013.49.)
со висока стапка на доза за женски пери-уретрален карцином. J Contemp
Рост А, Бросиг В: Предоперативно зрачење на карцином на бубрежни клетки. Brachyther 2016; 1:41-47. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.5114/
Урологи а 1977; 10 (5): 414-417. (Достапно онла н на: http:// jcb.2016.57461.)
www .ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/411207.)
Sheehan JP, Sun MH, Kondziolka D, Flickinger J, Dade Lunsford L: Радиохирурги а ка
Rouscoff Y, Falk A, Durand M, Gal J, Chand ME, Gautier M, et al: Брахитерапи а со
пациенти со метастаза на бубрежниот карцином во мозокот: Долгорочни
висока стапка на дози ка локализиран рак на пенисот: краткорочна исходи и прогностички фактори кои вли аат на преживувањето и локалната
анализа на клинички исход. Radiat Oncol 2014; 9 (1): 142. контрола на туморот. J Neurosurg 2003; 98 (2): 342-349.
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1186/1748-717X-9-142.) (Достапно онла н на: https://doi.org/10.3171/jns.2003.98.2.0342.)
Роуланд РГ: Стадиум II на тестисите семином: Модели на повторување Шели М, Барбер Ј, Вилт ТЈ, Ме сон М: Хирурги а наспроти радиотерична апи а
и исход од третманот. Урол Онкол 2005; 23 (2): 140-141. (Достапно за мускулен инвазивен карцином на мочниот меур. Кокранова база на податоци
онла н на: https://doi.org/10.1016/J.UROLONC.2005.01.014.)
Syst Rev 2001; (1): CD002079. (Достапно онла н на: https://doi. на прогностички фактори и природна истори а во моноцентрична
org/10.1002/14651858.CD002079.) студи а со конзервативна политика. Ен Онкол 1997; 8 (11): 1089-1098.
Shimizu S, Shirato H, Kitamura K, Shinohara N, Harabayashi T, Tsukamoto T, et (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1023/A:1008248319036.)
al: Употреба на вграден маркер и следење во реално време на маркерот Spera JA, Whittington R, Littman P, Solin LJ, Wein AJ: Спореден син на режими
за позиционирање на рак на простата и мочен меур. Int J Radiat Oncol Biol за предоперативна радиотерапи а за нома на карцинозен меур. 1988,
Phys 2000; 48 (5): 1591-1597. (Достапно онла н на: http:// (nd) (Достапно онла н на: https://onlinelibrary.wiley .com/doi/pdf/
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11121666.) 10.1002/1097-0142(19880115)61:2%3C255::AID CNCR2820610210%3E2-CO.
Shinohara K, Roach M 3th: Техника за имплантаци а на фидуци ални X; пристапено на 1.4.19.)
маркери во простатата. Урологи а 2008; 71 (2): 196-200. (Достапно Spiotto MT, Hancock SL, King CR: Радиотерапи а по томи а на простатек:
онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=R Подобрено преживување без биохемиски релапс со целата карлица во
etrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18308082.) споредба со креветот за простата само за пациенти со висок ризик. Int
Shipley WU, Verhey LJ, Munzenrider JE, Suit HD, Urie MM, McManus PL, et al: J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69 (1): 54-61. (Достапно онла н на: http://
Напреден карцином на простата: Резултатите од рандомизирано www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&d
споредбено испитување на зрачење со високи дози го зголемуваат b=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17459606.)
засилувањето со конформални протони во споредба со конвенционалното Spratt DE, Dess RT, Zumsteg ZS, Lin DW, Tran PT, Morgan TM, et al: Систематски
зрачење со доза само користе ќи фотони. Int J Radiat Oncol Biol Phys преглед и рамка за употреба на хормонска терапи а со спасувачка
1995; 32 (1): 3-12. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/ терапи а со зрачење за рекурентна простата. Еур Урол 2018a; 73 (2):
entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citati 156-165. (Достапно онла н на: https:// doi.org/10.1016/j.eururo.2017.06.027.)
on&list_uids=7721636.)
Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, et al: Фаза Spratt DE, Zhang J, Santiago-Jiménez M, Dess RT, Davis JW, Den RB, et al: Разво
III испитување на неоад увантна хемотерапи а ка пациенти со и валидаци а на нова интегрирана клиничко-геномска ризична
инвазивен карцином на мочниот меур третирани со селективна класификаци а за локализиран рак на простата. Џе Клин Онкол
претпазливост на мочниот меур со комбинирана терапи а со зрачење и 2018б; 36 (6): 581-590. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/
хемотерапи а: Првични резултати на Онколошка група за терапи а со JCO.2017.74.2940.)
зрачење 89-03. Џе Клин Онкол 1998; 16 (11): 3576-3583. (Достапно Stein JP, Skinner DG: Резултати со радикална цистектоми а за лекување
онла н на: https://doi. org/10.1200/JCO.1998.16.11.3576.) на рак на мочниот меур: „Референтен стандард“ за висококвалитетен,
Shipley WU, Kaufman DS, Tester WJ, Pilepich MV, Sandler HM: Преглед на инвазивен рак на мочниот меур. BJU Int 2003; 92 (1): 12-17. (Достапно
испитувања за рак на мочниот меур во групата за онкологи а за онла н на: https://doi.org/10.1046/j.1464-410X.2003.04274.x.)
ради ациона терапи а. Рак 2003; 97 (S8): 2115-2119. (Достапно Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, et al: Радикална
онла н на: https://doi.org/10.1002/cncr.11282.) цистектоми а во третманот на инвазивен карцином на мочниот меур:
Shipley WU et al: Успехот на терапи ата со зрачење во контролата на Долгорочни резултати ка 1.054 пациенти. Џе Клин Онкол 2001; 19
ракот на простатата на лингот во третираното поле. Prog Clin Biol Res (3): 666-675. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/
1987; 243B: 199-212. JCO.2001.19.3.666.)
Simone CB, Kramer K, O'Meara WP, Bekelman JE, Belard A, McDonough J, et al: Steiner H, Scheiber K, Berger AP, Rein P, Hobisch A, Aufderk lamm J, et al:
Предвидени стапки на секундарни малигни заболувања од терапи а Ретроспективна мултицентрична студи а за монотерапи а со карбо
со протон наспроти фотонско зрачење за фаза I полунома. Int J Radiat платина за семином на клиничка фаза I. BJU Int 2011; 107 (7): 1074-1079.
Oncol Biol Phys 2012; 82 (1): 242-249. (Достапно онла н на: https:// (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1111/j.1464-410X.2010.09658.x.)
doi.org/10.1016/J.IJROBP.2010.11.021.)
Simpson WG, Klaassen Z, Jen RP, Hughes WM, Neal DE, Terris MK: Анализа на Stone NN, Potters L, Davis BJ, Ciezki JP, Zelefsky MJ, Roach M 3rd, et al: 2009.
ризикот од самоубиство ка пациенти со рак на пенисот и преглед на Мултицентрична анализа на ефектот на висока биолошка ефективна
литературата. Clin Genitour Cancer 2018;16(2):e257-e261. доза врз биохемиската инсуфициенци а и исходите на преживување
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.clgc.2017.09.011.) ка пациенти со Gleason резултат 7-10 третирани рак на простата со
Siracusano S, D'Elia C, Cerruto MA, Saleh O, Serni S, Gacci M, et al: Квалитет тра на брахитерапи а на простата. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73
на живот ка пациенти со рак на мочниот меур подложени на илеален (2): 341-346. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/
канал: Споредба на жени наспроти мажи. In Vivo 2018; 32 (1): 139-143. query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Ci tation&list_uids=18597953.)
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.21873/invivo.11216.)
Swartz MA, Porter MP, Lin DW, Weiss NS: Инциденца на примарен уретрален
Smith BW, Joseph JR, Saadeh YS, La Marca F, Szerlip NJ, Schermerhorn TC, et al: карцином во Соединетите Држави. Урологи а 2006; 68 (6): 1164-1168.
Радиохирурги а за третман на метастази на бубрежни клетки до (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/J.UROLOGY.2006.08.1057.)
'рбетот: систематски преглед на литературата. Светски неврохирург
2018; 109: e502-e509. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1016/ Tang N, Bueno M, Meylan S, Incerti S, Tran HN, Vaurijoux A, et al: Вли ание на
J.WNEU.2017.10.011.) набивањето на хроматин врз симулираното рано оштетување на ДНК
Smith JA, Labasky RF, Cockett AT, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG: Bladder предизвикано од зрачење со користење на Geant4-DNA. Med Phys 2019;
Cancer Clinical Guidelines Збирен извешта на панелот за управување со 46 (3): 1501-1511. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1002/mp.13405.)
немускулен инвазивен карцином на мочниот меур (фази Ta, T1 и TIS).
Американската уролошка асоци аци а. J Urol 1999; 162 (5): 1697-1701. Teh B, Bloch C, Galli-Guevara M, Doh L, Richardson S, Chiang S, et al: Третманот
(Достапно онла н на: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/10524909.) на примарен и метастатски карцином на бубрежни клетки (RCC) со
стереотактична терапи а со зрачење на телото (SBRT) водена од
Soria JC, Fizazi K, Piron D, Kramar A, Gerbaulet A, Haie-Meder C, et al: Сквамозен слики. Biomed Imaging Intervent J 2007;3(1):e6. (Достапно онла н на:
карцином на пенисот: мултивари атна анализа https://doi.org/10.2349/biij.3.1.e6.)
Tendulkar RD, Agrawal S, Gao T, Efstathiou JA, Piailsansky TM, Michalski JM, et al: со предоперативно зрачење проследено со едноставна цистектоми а. Int
2016. Современо ажурирање на мултиинституционален предвидувачки J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8 (11): 1849-1855. (Достапно онла н на: https://
номограм за спасувачка радиотерапи а по радикална простатектоми а. doi.org/10.1016/0360-3016(82)90441-2.)
Џе Клин Онкол 2016; 34 (30): 3648-3654. Wiegel T, Bartkowiak D, Bottke D, Bronner C, Steiner U, Siegmann A, et al:
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1200/JCO.2016.67.9647.) Ад увантна радиотерапи а наспроти чекање и гледање по радикална
Тестер W, Porter A, Asbell S, Coughlin C, Heaney J, Krall J, et al: Комбинирана простатектоми а: 10-годишно следење на ARO 96-02/AUO AP 09/ 95
програма за модалитет со можно зачувување на органи за инвазивен Судење. Еур Урол 2014; 66 (2): 243-250. (Достапно онла н на: https://
карцином на мочниот меур: Резултати од RTOG протокол 85-12. doi.org/10.1016/j.eururo.2014.03.011.)
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25 (5): 783-790. (Достапно онла н на: http:// Williams S, Buyyounouski M, Kestin L, Duchesne G, Pickles T: Предвидувачи на
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8478228.) ефикасноста на терапи ата со лишување од андроген во комбинаци а
Thompson IM, Tangen CM, Paradelo J, Lucia MS, Miller G, Troyer D, et al: со зрачење на простатата: Централната улога на фазата на туморот и
Ад увантна радиотерапи а за патолошки T3N0M0 карцином на простата дозата на зрачење. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79 (3): 724-731.
значително го намалува ризикот од метастази и го подобрува (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2009.11.044.)
преживувањето: Долгорочно следење на рандомизирано клиничко Willoughby T, Kupelian P, Pouliot J, Shinohara K, Aubin M, Roach M 3rd, et al:
испитување. Ј Урол 2009; 181 (3): 956-962. (Достапно онла н на: https://doi. Целна локализаци а и следење во реално време со користење на
org/10.1016/j.juro.2008.11.032.) системот за локализаци а Calypso 4D ка пациенти со локален
Travis LB, Fosså SD, Schonfeld SJ, McMaster ML, Lynch CF, Storm H, и сор.: Втор издиран карцином на простата. Int J Radiat Biol Phys 2006; 65: 528-534.
карцином меѓу 40 576 пациенти со тестикуларни cer: Фокус на Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL: Систематски
долгорочни преживеани. J Natl Cancer Inst 2005; 97 (18): 1354-1365. преглед: Компаративна ефективност и штети на третманите за клинички
(Достапно онла н на: https://doi. org/10.1093/jnci/dji278.) локализиран рак на простата. Ann Intern Med 2008; 148 (6): 435-448.
(Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?
Valicenti RK, Gomella LG, Ismail M, Strup SE, Mulholland SG, Dicker AP, et al: cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Ci tation&list_uids=18252677.)
Ефикасноста на раната ад увантна терапи а со зрачење за рак на
простата PT3N0: Анализа на совпаднат пар. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; Wolf H, Melsen F, Pedersen SE, Nielsen KT: Природна истори а на carci noma
45:53-58. in situ на уринарниот мочен меур. Scand J Urol Nephrol Suppl 1994; 157:
Viswanathan AN, Beriwal S, De Los Santos JF, Demanes DJ, Gaffney D, Hansen J, 147-151. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/
Jones E, et al: Консензусни упатства на Американското здружение за 7939446.)
брахитерапи а за локално напреднат карцином на грлото на матката. Yu JB, Soulos PR, Herrin J, Cramer LD, Potosky AL, Roberts KB, et al: Протон
Дел II: Брахитерапи а со високи дози. Brachyther apy 11(1):47-52. наспроти интензитет модулирана радиотерапи а за простичен
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j. brachy.2011.07.002.) карцином: Модели на грижа и рана токсичност. J Natl Cancer Inst 2013;
105 (1): 25-32. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1093/ jnci/djs463.)
Wallis CJ, Saskin R, Choo R, Herschorn S, Kodama T, Satkunasivam R, и сор.:
Хирурги а наспроти радиотерапи а за клинички локализиран прост Zaffuto E, Gandaglia G, Fossati N, Dell'Oglio P, Moschini M, Cucchiara V, et al:
карцином: систематски преглед и мета-анализа. Еур Урол 2015; 70 (1): Раната постоперативна радиотерапи а е поврзана со полоши функционални
21-30. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j. eururo.2015.11.010.) исходи ка пациенти со рак на простата.
J Urol 2017; 197 (3 Pt 1): 669-675. (Достапно онла н на: https://doi. org/
Warde PR, Chung P, Sturgeon J, Panzarella T, Giuliani M, Tew-George B, et al: Дали 10.1016/j.juro.2016.09.079.)
надзорот треба да се смета за стандард на нега во фаза I семином? J Clin
Запатеро А, Гереро А, Малдонадо Х, Алварез А, Гонзалез Сан Сегундо Ц,
Oncol 2005; 23 (16 Suppl): 4520. (Достапно онла н на: https://doi.org/ Родригез MAC и сор. , контролирано, пробна фаза 3. Лансет Онкол 2015; 16
10.1200/jco.2005.23.16_suppl.4520.) (3): 320-327. (Достапно на: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(15)70045-8.)
Warde P, Mason M, Ding K, Kirkbride P, Brundage M, Cowan R, et al: Комбинирана
терапи а за лишување од андрогени и зрачење за локално напреднат рак
на простата: рандомизирано, фаза 3 испитување. Лансет (Лондон) 2011;
378 (9809): 2104-2111. (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/ Zelefsky MJ, Gomez DR, Polkinghorn WR, Pei X, Kollmeier M: Биохемиски одговор
S0140-6736(11)61095-7.) на терапи ата со лишување од андроген пред терапи ата со надворешен
Warde P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella T, Gospodarowicz M, et al: зрак со зрачење предвидува долгорочни резултати од рак на простата.
Прогностички фактори за релапс во фаза I семином управуван со надзор: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013; 86 (3): 529-533.
здружена анализа. Џе Клин Онкол 2002; 20 (22): 4448-4452. (Достапно (Достапно онла н на: https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2013.02.004.)
онла н на: https://doi. org/10.1200/JCO.2002.01.038.) Zhao SG, Chang SL, Erho N, Yu M, Lehrer J, Alshalalfa M, et al: Асоци ации на
луминална и базална подтипизаци а на рак на простата со прогноза и
Ва с ЛА, Пан Л, Абни М, Обер Ц: генетската архитектура на квантитативните одговор на терапи а со лишување од андрогени.
особини ка луѓето специфична за полот. Nat Genet 2006;38(2):218–
222. JAMA Oncol 2017; 3 (12): 1663-1672. (Достапно онла н на: https:// doi.org/
(Достапно онла н на: https://doi.org/10.1038/ng1726.) 10.1001/jamaoncol.2017.0751.)
Werf-Messing BH van der, Friedell GH, Menon RS, Hop WC, Wassif SB: Карцином Zhu H, Wang Z, Xu Q, Zhang Y, Zhai Y, Bai J, et al: Инхибици ата на STAT1 ги
на уринарниот мочен меур категори а T3 NX MO третиран со сензибилизира клетките на карциномот на бубрежните клетки на
предоперативно зрачење проследено со едноставна цистектоми а. Prog радиотерапи а и хемотерапи а. Cancer Biol Ther 2012; 13 (6): 401-407.
ress Clin Biol Res 1988; 260: 453-460. (Достапно онла н на: http:// (Достапно онла н на: https://doi.org/10.4161/cbt.19291.)
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3129735.) Zietman AL, DeSilvio ML, Slater JD, Rossi CJ Jr, Miller DW, Adams
Werf-Messing BHP van der, Friedell GH, Menon RS, Hop WCJ, Wassif SB: третиран JA, et al: Споредба на конвенционална доза наспроти високи дози кон
карцином на уринарниот мочен меур T3NxMo формална терапи а со зрачење ка клинички локализиран аденокарцином
на простатата: рандомизирано контролирано испитување. JAMA 2005; 294: терапи а со високи дози на конформална зрачење ка аденокар цином на
1233-1239. (Достапно онла н на: http://www.ncbi.nlm .nih.gov/entrez/query.fcgi? простатата во рана фаза: Долгорочни резултати од Протонска ради ациона
cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=C itation&list_uids=16160131.) онколошка група/Американски колеџ за радиологи а 95-09. Џе Клин Онкол
2010; 28 (7): 1106-1111. (Достапно онла н на: https://doi. org/10.1200/
Zietman AL, Grocela J, Zehr E, Kaufman DS, Young RH, Althausen AF, et al: Селективно JCO.2009.25.8475.)
зачувување на мочниот меур со помош на трансуретрална ресекци а, Zietman AL, Sacco D, Skowronski U, Gomery P, Kaufman DS, Clark JA, et al: Конзерваци а
хемотерапи а и зрачење: Управување и последици од Ta, T1 и Tis повторување на органи ка инвазивен карцином на мочниот меур со трансуретрална
во задржаниот мочен меур. ресекци а, хемотерапи а и зрачење: Резултати од уродинамична и студи а
Урологи а 2001-58 (3): 380-385. (Достапно онла н на: http:// за квалитетот на животот на долгорочни преживеани.
www .ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11549485.) J Urol 2003; 170 (5): 1772-1776. (Достапно онла н на: https://doi.
Zietman AL, Bae K, Slater JD, Shipley WU, Efstathiou JA, Coen org/10.1097/01.ju.0000093721.23249.c3.)
JJ, et al: Рандомизирана студи а споредува ќи а конвенционалната доза со
453
27
Неврофизиологи а и
Фармакологи а на долниот
Мочен канал
Карл-Ерик Андерсон, д-р, д-р
ВОВЕД активноста на мазните мускули во детрусорот и уретрата со онаа на

напречно-пругастите мускули во уретралниот сфинктер и карличниот
Мочниот меур, во склад со уретрата и карличниот под, е одговорен за
под. Се верува дека супрапонтинните вли ани а делуваат како
складирање и периодично исфрлање на урината. Интегрираната функци а прекинувачи за вклучување/исклучување за да го префрлат LUT помеѓу двата режи
на овие компоненти на долниот уринарен тракт (LUT) зависи од
на работа: складирање и елиминаци а. Ка возрасните, староста на
сложениот контролен систем во мозокот, 'рбетниот мозок и периферните
складирањето на урината и празнењето се под доброволна контрола и
ганглии и од локалните регулаторни фактори (de Groat и Yoshimura,
зависат од наученото однесување. Меѓутоа, ка доенчињата, овие
2001, 2006, 2015) .
механизми за префрлување функционираат на рефлексен начин за да
Дисфункци а на централните нервни контролни системи или на
произведат неволно неволно празнење. Ка возрасните, повредите или
компонентите на LUT може да предизвика потешкотии со празнење и
болестите на централниот нервен систем (ЦНС) може да а нарушат
задржување на урината, или различни типови на уринарна инконтиненци а
доброволната контрола на мокрењето и да предизвикаат повторно
(главно итна и стресна инконтиненци а) или комплекс на симптоми на
по авување на рефлексно мокрење, што резултира со прекумерна
„хиерактивниот мочен меур“ (OAB) , се карактеризира со итност и
активност на ОАБ и детрусор (ДО). Поради сложеноста на CNS контролата
фреквенци а со или без итна инконтиненци а, често со ноктури а
на LUT, OAB и DO може да се по ават како резултат на различни
(Abrams et al, 2002).
невролошки нарушувања, како и промени во периферната инерваци аи
Фармаколошки третман на уринарна инконтиненци а и симптоми
компонентите на мазните и скелетните мускули (Andersson и Arner,
на LUT (LUTS) вклучува ќи го OAB е главна опци а, а неколку лекови 2004; Andersson and Wein , 2004).
со различни начини и места на де ство се испробани (Andersson, 2016;
Пополнувањето на мочниот меур и празнењето вклучуваат сложена
Andersson et al, 2013; Andersson and Wein, 2004; Bechis et al, 2015; Sacco и
шема на аферентни и еферентни сигнали во парасимпатичните (карлични
Bientinesi, 2015). Меѓутоа, за да може да се оптимизира третманот,
нерви), симпатичките (хипогастричните нерви) и соматските (пудендални
неопходно е знаење за механизмите на мокрење и за целите за лекување.
нерви) патишта. Овие патишта сочинуваат рефлекси, кои или го
Теоретски, неуспехот да се складира урината може да се подобри со
одржуваат мочниот меур во опуштена состо ба, овозможува ќи
средства кои а намалуваат активноста на детрузорот и го
складирање на урината при низок интравезикален притисок, или кои
зголемуваат капацитетот на мочниот меур и/или а зголемуваат
иницираат празнење на мочниот меур со релаксирање на одливниот
отпорноста на излезот.
регион и контракци а на детрусорот. Интеграци а на автономните
и соматските еференти што резултира со контракци а на детру
Ова поглав е накратко а разгледува нормалната нервна контрола
Сорниот мускул му претходи релаксаци а на излезниот регион, со што
на LUT и некои терапевтски принципи кои се користат во третманот на
се олеснува празнењето на мочниот меур. Напротив, за време на фазата
уринарна инконтиненци а.
на складирање, детрусорниот мускул е опуштен и излезната област се
собира за да се одржи континенци а.
СКЛАДИРАЊЕ СО КОНТРОЛИРАЊЕ НА НЕВРОЛНИ КОЛО
И ИССТРУВАЊЕ НА УРИНА
ПАРАСИМПАТИЧКИ ПАТЕКИ
Нормално мокрење се авува како одговор на аферентните сигнали од
LUT (Birder и Andersson, 2013; de Groat и Yoshimura, 2006, 2015; Fowler et Сакралните парасимпатички патишта посредуваат во контракци а на
al, 2008). Пополнувањето и празнењето на мочниот меур се контролирани мазните мускули на детрузорот и релаксаци а на регионот на излезот.
од нервните кола во мозокот, 'рбетниот мозок и периферните ганглии. Преганглионските парасимпатички неврони се наоѓаат на сакралното
Овие кола се координираат парасимпатичко адро (SPN) во
'рбетниот мозок на ниво на S2-S4. Аксоните минуваат низ карличните докажано дека посредува за релаксаци а на детрусорот за време
нерви и синапсуваат со постганглионските нерви или во карличниот на полнењето (Андерсон и Арнер, 2004).
плексус, во ганглии на површината на мочниот меур (везикални
ганглии), или во ѕидовите на мочниот меур и уретрата (интрамурални СОМАТСКИ ПАТЕКИ
ганглии). Миси ата на ганглионски невротранс е претежно
Соматската инерваци а на уретралниот рабдосфинктер и на некои
посредувана од ацетилхолин ко делува на никотинските
перинеални мускули (на пр. компресорски уретра и уретровагинален
рецептори, иако преносот може да се модулира со адренергични,
сфинктер) е обезбедена од пудендалниот нерв.
мускарински, пуринергични и пептидергични пресинаптички рецептори.
Овие влакна потекнуваат од моторните неврони на сфинктерот
Постганглионските неврони во карличниот вик нерв го посредуваат
лоцирани во вентралниот рог на сакралниот 'рбетниот мозок
возбудливиот влез на нормалниот човечки детрусорски мазен
(нивоа S2-S4) во регионот наречен адро на Онуф (Онуфрович) (Thor
мускул со ослободување на ацетилхолин ко делува на
and de Groat, 2010; Thor and Donatucci, 2004).
мускаринските рецептори (види дискуси а подоцна во поглав ето).
Сепак, контрактилна компонента отпорна на атропин
АФЕРЕНТНИ ПАТЕКИ
(ненадренергична, нехолинергична [NANC]) редовно се наоѓа во
мочниот меур на повеќето животински видови. Таквата компонента Аферентните нерви кон мочниот меур и уретрата потекнуваат од
може да се демонстрира и во функционално и морфолошки изменето ганглиите на дорзалните корени на лумбосакралното ниво на
ткиво на човечкото мочен меур (O'Reilly et al, 2002), но придонесува 'рбетниот мозок и патуваат преку карличниот нерв до перифери ата
за многу низок процент на нормална контракци а на детрусорот (de Groat и Yoshimura, 2010; Канаи и Андерсон, 2010) . Некои аференти
(Andersson и Wein, 2004). Аденозин трифосфатот (ATP) е на важниот потекнуваат од грбните коренски ганглии на ниво на тораколумот
посредник на контракци ата на NANC, иако не може да се исклучи и патуваат периферно во хипогастричниот нерв. Аферентните нерви
вклучувањето на други предаватели (Andersson и Wein, 2004). на напречно-пругастите мускули на надворешниот уретрален
Карличниот нерв, исто така, ги пренесува парасимпатичните неврони сфинктер патуваат во пудендалниот нерв до сакралниот регион на
во регионот на одливот и уретрата. Овие нерви вршат инхибиторен 'рбетниот мозок. На важните аференти за процесот на турирање
ефект врз мазните мускули, со ослободување на азотен оксид и на микрофонот се миелинизираните Aδ-влакна и немиелинизираните
други трансмитери (Andersson и Wein, 2004). C-влакна кои патуваат во карличниот нерв до сакралниот
'рбетниот мозок, пренесува ќи информации од рецепторите во ѕидот на мочниот ме
Аδ-влакната реагираат на пасивна дистензи а и активно стегање,
СИМПАТИЧКИ ПАТЕКИ со што се пренесуваат информации за полнењето на мочниот меур.
Прагот на активирање за Aδ-влакна е 5-15 mm H2 O. Ова е
Симпатичната инерваци а на мочниот меур и уретрата потекнува
интравезикален притисок при ко луѓето го при авуваат првото
од интермедиолатералните адра во торако лумбалниот регион
чувство на полнење на мочниот меур. Ц-влакната имаат висок
(T10-L2) на 'рбетниот мозок. Аксоните го напуштаат 'рбетниот мозок
механички праг и реагираат првенствено на хемиска иритаци а на
преку спланхничните нерви и или патуваат низ долната мезентерична
уротелот/субуротелот на мочниот меур или на студ. По хемиска
ганглиа (ММФ) и хипо гастричниот нерв или поминуваат низ
иритаци а, аферентите со C-влакна покажуваат спонтано палење
паравертебралниот синџир до ганглиите на лумбосакралниот
кога мочниот меур е празен и зголемено палење за време на
симпатичен синџир и влегуваат во карличниот нерв. Така,
дистензи а на мочниот меур. Овие влакна обично се неактивни и
симпатичките сигнали се пренесуваат и во хипогастричниот нерв и затоа се нарекуваат „тивки влакна“. Аферентните информации за
во карличниот нерв. Ганглионскиот симпатетичен пренос е, како и
количината на урина во мочниот меур континуирано се пренесуваат
парасимпатичниот предганглиски оничен пренос, претежно
до мезенцефаличната периаквадуктална сива бо а (PAG), а од
посредуван од ацетилхолин ко делува на никотинските
таму до центарот за мокрење (PMC), исто така наречено адро на
рецептори. Некои предганглиски терминали синапсираат со
Барингтон (Holstege, 2005; Kuipers et al, 2006).
постганглионските клетки во паравертебралните ганглии или во
ММФ, додека други терминали синапсираат поблиску до карличните
АФЕРЕНТНА СИГНАЛАЦИЈА ОД
органи, а кратките постганглионски неврони внатре ги
УРОТЕЛИУМ/СУБУРОТЕЛИУМ
затекнуваат целните органи. Така, хипогастричните и карличните
нерви содржат и пред и постганглиски влакна. Преовладувачкиот Неодамнешните докази сугерираат дека уротелиумот/субуротелиумот
ефект на симпатичката инерваци а е контракци а на основата може да служи не само како пасивна бариера, туку и како
на мочниот меур и уретрата. Дополнително, симпатичката специ ална сензорна и сигнална единица, ко а, со производство
инерваци а ги инхибира парасимпатичките патишта на спинално и на азотен оксид, АТП и други меди атори, може да а контролира
ганглиско ниво. Во човечкиот мочен меур, стимулаци ата на активноста во аферентните нерви, а со тоа иницирањето на
електричното поле ин витро предизвикува нервно ослободување на рефлексот на мокрење (Андерсон, 2002; Бирдер и Андерсон, 2013;
норадреналин, ко во нормалниот детрусор предизвикува Бирдер и де Гроат, 2007; де Гроат, 2004 година). Се покажа дека
релаксаци а. Сепак, важноста на симпатичната инерваци а за уротелиумот изразува, на пример, никотински, мускарински, тахи
релаксаци а на човечкиот детрусор никогаш не е утврдена. кинин, адренергични, брадикинин и минливи рецепторни
Спротивно на тоа, ка потенциа била
неколку животински видови, адренергичната инерваци ални рецептори (TRP) (Бирдер и Андерсон, 2013; Birder и
НЕВРОФИЗИОЛОГИЈА И ФАРМАКОЛОГИЈА НА ЛУТ ПОГЛАВЈЕ 27 455
де Гроат, 2007). Ниската pH вредност, високиот К+, зголемената влакната го сочинуваат везикоспиновескалниот рефлекс на складирање,
осмолалност и ниските температури може да вли аат на аферентните ко го одржува мочниот меур во релаксиран режим додека проксималната
нерви, веро атно преку ефектите на ванилоидните рецептори ( онски уретра и вратот на мочниот меур се контрахирани.
канал затворен со капсаицин [CAP], TRPV1), ко се изразува и во Како одговор на ненаде но зголемување на интра-абдоминалниот
аферентните нервни терминали и во уротелните клетки. Birder et al, 2001, 2002). притисок, како на пример за време на кашлање, смеење или кивање, побрз
Мрежа од интерстици ални клетки, екстензивно поврзани со азните соматски рефлекс на складирање (рефлекс од карлицата до пудендален),
спо ки што содржат Cx43, беше откриено дека се наоѓа под уротелиумот исто така наречен „чувар“ или „рефлекс на континенци а“, “ се
во човечкиот мочен меур (Brading and McCloskey, 2005; McCloskey, 2010; Sui иницира. Евоцираната аферентна активност патува по миелинизираните
et al, 2002, 2004). Оваа интерстици ална клеточна мрежа беше предложена нервни влакна на Аδ аферентните во карличниот нерв до сакралниот
да работи како функционален синцициум, интегрира ќи сигнали и 'рбетниот мозок, каде што се активираат еферентните соматски моторни
одговори во ѕидот на мочниот меур. Пукањето на субуротели алните неврони на уретрата, лоцирани во адрото на Онуф. Аферентните
аферентни нерви, пренесување сензации и регулирање на прагот за информации исто така се пренесуваат до PAG и од таму до PMC (регионот
активирање на мочниот меур, може да се модифицира и со инхибиторни (на L). Од ово центар, импулсите се пренесуваат до моторните неврони во
пример, азотен оксид) и со стимулативни (на пр., АТП, тахикинини, адрото на Онуф. Аксони од овие
простаноиди) медиумски тонови. АТП, генериран од уротелиумот, е невроните патуваат во пудендалниот нерв и а ослободуваат лини ата
предложен како важен посредник на уротелната сигнализаци а на ацетилхо, ко а ги активира никотинските холинергични рецептори
(Andersson, 2002). Поддржува ќи го таквото гледиште, интравезикалниот на рабдосфинктерот, ко се собира. Ово пат е тонично активен за време
АТП индуцира DO ка свесни стаорци (Пандита и Андерсон, 2002). на складирањето на урината. При нагло зголемување на абдоминалниот
Понатаму, се покажа дека глувците на кои им недостасува P2X3 притисок, сепак, станува динамично активно да се контрахира
рецепторот имаат хипоактивни мочни меури (Cockayne et al, 2000; Vlaskovska рабдосфинктерот. За време на мокрењето, ово рефлекс е силно инхибиран
et al, 2001). Интерстици алните клетки, исто така, може да се покажат преку 'рбетните и супраспиналните механизми за да му се овозможи на
во рамките на детрузорниот мускул (Бре динг и МекКлоски, 2005; рабдосфинктерот да се опушти и да дозволи урината да помине низ
МекКлоски, 2010). Можеби се вклучени во преносот на импулси, но нивната уретрата. Покра ово спинален соматски рефлекс на складирање, има и
улога не е раз аснета. супраспинален влез од понсот, ко се проектира директно до адрото
на Онуф и е важен за доброволна контрола на рабдосфинктерот (Blok et al,
Се чини дека има други, досега неидентификувани, фактори во 1997; Holstege, 2005; Sugaya et al. , 2005).
уротелиумот кои би можеле да вли аат на функци ата на мочниот меур
(Andersson и Wein, 2004). Дури и ако овие механизми можат да бидат

вклучени, на пример, во патофизиологи ата на OAB, нивната функционална НЕВРАЛНА КОНТРОЛА НА ПРАЗНЕЊЕ НА МОЧЕН Меур
важност останува да се утврди.
Везикобулбовезикален рефлекс на мокрење
НЕВРАЛНА КОНТРОЛА НА ПОЛНЕЊЕТО НА МОЧЕН Меур
Електрофизиолошките експерименти ка мачки и стаорци обезбедуваат
За време на фазата на складирање, мочниот меур мора да се опушти за да се доказ за рефлекс на празнење посредуван преку везикобулбо-везикалната
одржи низок интравезикален притисок. Складирањето на урината е патека ко а вклучува нервни кола во понсот, кои го сочинуваат PMC.
регулирано со два одделни рефлекси на складирање, од кои едниот е Други региони во мозокот, важни за мокрење, ги вклучуваат хипоталамусот
симпатичен (автономен), додека другиот е соматски (Thor и Donatucci, и церебралниот кор-текс (Fowler et al, 2008; Griffiths, 2004; Griffiths et al,
2004). Симпатичкиот рефлекс на складирање (рефлекс од карлицата- 2005; Holstege, 2005). Пополнувањето на мочниот меур води до зголемено
хипогастрична) се започнува со проширување на мочниот меур (миелинизирани активирање на рецепторите за затегнување во ѕидот на мочниот меур, а
Аδ-влакна) и генерираната аферентна активност патува во карличните со тоа и до зголемена аферентна активност во Aδ-влакната. Овие влакна
нерви до 'рбетниот мозок. Во рамките на 'рбетниот мозок, се иницира се проектираат на невроните на 'рбетниот тракт, посредува ќи го
симпатетично пукање од лумбалниот регион (L1-L3), што, со ефекти на зголеменото симпатичко палење за да се одржи континенци а, како што
ганглиско ниво, го намалува возбудливиот парасимпатичен влез во беше дискутирано претходно (рефлекс на складирање). Покра тоа,
мочниот меур. Постганглионските неурони ослободуваат норадреналин, невроните на 'рбетниот тракт а пренесуваат аферентната активност
ко го олеснува складирањето на урината преку стимулирање на β3 на повеќе рострални области на' рбетниот мозок и мозокот. Како што беше
-адренорецепторите (ARs) во мазните мускули на детрузорот (види споменато претходно, еден важен примач на аферентните информации од
дискуси а подоцна). Како што беше споменато претходно, има малку мочниот меур е PAG во
докази за функционално важна симпатична инерваци а на човечкиот рострално мозочно стебло (Fowler et al, 2008; Holstege, 2005; Kuipers et al,
детрусор, ко а се разликува од наодите ка неколку животински 2006). PAG добива информации и од аферентните неврони во мочниот меур
видови. Симпатичната инерваци а на човечкиот мочен меур се наоѓа и од повеќе рострални области во мозокот, односно церебралниот кортекс
главно во излезниот регион, каде што посредува во контракци а. За и хипоталамусот. Оваа информаци а е интегрирана во PAG и меди алниот
време на мокрењето, оваа симпатична рефлексна патека е значително дел на PMC (регионот M), ко исто така ги контролира патеките на
инхибирана преку супраспинални механизми за да се овозможи контракци а спуштање во рефлексот на мокрење. Така, PMC може да се смета како
на мочниот меур и релаксаци а на уретрата. Така, Аδ аферентните и прекинувач во рефлексот на мокрење, ко го инхибира
симпатичните еферентни
парасимпатична активност во десцендентните патишта кога даден интратекално на анестезирани стаорци и интравенски на
има мала активност во аферентните влакна и активирање на луѓе, антагонистот на μ-опиоидниот рецептор, налоксон, се
парасимпатичните патишта кога аферентната активност покажа дека го стимулира мокрењето, што сугерира дека
достигнува одреден праг. Се верува дека прагот е поставен од тоничкото активирање на μ-опиоидните рецептори има депресивно
влезовите од повеќе рострални региони во мозокот. Ка де ство врз рефлексот на мокрење. Сепак, интратекалниот
мачките, лези ата на регионите над долниот коликулус обично налоксон не бил ефикасен во стимулирање на мокрење ка свесни
го олеснува мокрењето со елиминаци а на инхибиторните стаорци во дози кои ги блокираат ефектите на интратекалниот
влезови од повеќе рострални области на мозокот. Од друга морфин (Andersson и Wein, 2004).
страна, трансекциите на пониско ниво го инхибираат мокрењето. Морфинот даден интратекално бил ефикасен ка пациенти
Така, PMC се чини дека е под тонична инхибиторна контрола. со DO поради лезии на 'рбетниот мозок, но бил поврзан со
Вари аци ата на инхибиторниот влез во PMC резултира со несакани ефекти, како што се гадење и чешање. Понатамошни
вари аци а на капацитетот на мочниот меур. Експериментите несакани ефекти на агонистите на опиоидните рецептори
на стаорци покажаа дека прагот на мокрење е регулиран со, на вклучуваат респираторна депреси а, запек и злоупотреба (Andersson и Wein, 2004)
пример, га-аминобутерна киселина (GABA)-ергични инхибиторни механизми во PMCсе
Направени невроните.
обиди да се намалат овие несакани ефекти со
зголемување на селективноста кон еден од различните типови на
Везикоспиновесикален рефлекс на опиоидни рецептори. На малку три различни опиоидни рецептори -
μ, δ, и κ - се врзуваат стереоспецифично со морфинот и се покажа
мокрење.
дека интерферираат со механизмите на празнење. Теоретски,
селективните рецепторни де ства или модификациите на
ефектите посредувани од специфични опиоидни рецептори, може да
Ова првично резултира со арефлексен мочен меур придружен со уринарна имаат корисни терапевтски ефекти за контрола на мокрењето.
ретенци а. Автоматскиот везикоспиновезикален рефлекс на
Трамадол е добро познат аналгетски лек. Сам по себе, то е
миктурици а се развива бавно, иако поништувањето е генерално
слаб агонист на μ-рецепторите, но се метаболизира до неколку
недоволно како резултат на дисинерги а на мочниот меур-сфинктер,
различни соединени а, од кои некои се речиси исто толку
односно истовремена контракци а на мочниот меур и уретрата.
ефикасни како морфинот на μ-рецепторот. Сепак, лекот исто така
Докажано е ка хроничните мачки во 'рбетниот столб дека
го инхибира повторното преземање на серотонин (5-HT) и норадреналин
аферентниот екстремитет на ово рефлекс се пренесува преку
(Raffa и Friderichs, 1996). Ово профил е од интерес, биде ќи и
немиелинизирани Ц-влакна, кои ретко реагираат на дистензи а на
агонизмот на μ-рецепторот и инхибици ата на повторното земање
мочниот меур, што укажува на променети сво ства на аферентните
на амин може да бидат корисни принципи за третман на DO/OAB.
рецептори во мочниот меур. Според тоа, рефлексот на мокрење ка
Кога трамадол се дава на нормален, буден стаорец,
хроничните мачки на 'рбетниот столб е блокиран од CAP, ко го
блокира невротрансмиси ата посредувана од C-влакна. на впечатливите промени во цистометрограмот се зголемувањето
на прагот на притисокот и капацитетот на мочниот меур.
Налоксон може речиси целосно да ги инхибира овие ефекти (Pandita et al, 2003).
ЦНС ЦЕЛИ ЗА ФАРМАКОЛОШКИ Сепак, посто ат разлики помеѓу ефектите на тра мадол и
ИНТЕРВЕНЦИЈА морфин. Морфинот има многу тесен опсег помеѓу дозите што
предизвикуваат инхибици а на мокрењето и оние кои го
Анатомски, неколку региони на ЦНС може да бидат вклучени
зголемуваат капацитетот на мочниот меур и предизвикуваат
во контролата на микрофонот: супраспинални структури,
задржување на урината. Трамадолот има ефекти во многу
како што се кортексот и диенцефалонот, средниот мозок и
поширок опсег на дози, што значи дека може да биде покорисен
медулата, како и структурите на 'рбетот (Fowler et al, 2008;
терапевтски за контрола на мокрењето. Може да се шпекулира
Фаулер и Грифитс, 2010; Грифитс, 2004; et al, 2005; Holstege,
дека разликата зависи од симултаното вли ание на
2005; Sugaya et al, 2005). Неколку предаватели се вклучени
инхибици ата на навлегувањето на 5-HT и норадреналинот (Pandita et al, 2003)
во патеките на рефлексот на микту рици ата опишани
Ка стаорци, трамадолот го укина експериментално
претходно и може да бидат цели за лекови наменети за
индуцираниот DO предизвикан од церебрален инфаркт (Pehrson et al,
контрола на мокрењето (de Groat и Yoshimura, 2001). Сепак,
2003). Трамадол, исто така, го инхибира DO индуцирана од апоморфин
развиени се неколку лекови со место на де ство на ЦНС
ка стаорци (Персон и Андерсон, 2003) - модел на дисфункци а на
(Andersson и Pehrson, 2003; Yoshimura et al, 2014).
мочниот меур ка Паркинсоновата болест. Дали трамадолот може да
има клинички корисен ефект врз DO/OAB, останува да се испитува во
Опиоидни рецептори
случа ни контролирани клинички испитувања (RCTs).
Ендогени опиоидни пептиди и соодветните рецептори се широко Сафаринеџад и Хосеини (2006) а евалуираа во дво но слепа,
дистрибуирани во многу региони во ЦНС од важност за контрола плацебо-контролирана, рандомизирана студи а, ефикасноста и
на мокрењето (de Groat и Yoshimura, 2001). Добро е утврдено дека безбедноста на трамадолот ка пациенти со идиопатска ДО.
морфинот, даден преку различни начини на администраци а на Вкупно 76 пациенти на возраст од 18 години и постари добиле 100
животните и луѓето, може да го зголеми капацитетот на mg трамадол со продолжено ослободување на секои 12 часа во тек
мочниот меур или да ги блокира контракциите на мочниот меур. Понатаму,
на 12 недели. Клиничката евалуаци а се вршеше на почетокот и на секои 2 недели
за време на третманот. Трамадолот значително (p <,001) го намали ГАБАК, кои се хлоридни канали затворени од лиганди, и неговиот
бро от на периоди на инконтиненци а на 24 часа од 3,2 ± 3,3 на 1,6 ± метаботропен рецептор, ГАБАБ (Chebib и Џонстон, 1999).
2,8) и предизвика подобрување на уродинамските параметри. Главниот Биде ќи блокадата на ГАБАА и ГАБАБ рецепторите во 'рбетниот мозок
несакан настан беше гадење. Беше заклучено дека ка пациенти со и мозокот (Персон и Андерсон, 2002) го стимулира мокрењето на стаорци,
неневрогена DO, трамадолот обезбедува корисни клинички и ендогеното активирање на ГАБАА+Б рецепторите може да биде
уродинамски ефекти. Сепак, студи ата подоцна беше повлечена поради одговорно за континуирана инхибици а на рефлексот на миктурирање
неприфатливи статистички грешки (Сафаринеџад и Хосеини, 2006; во ЦНС. Во 'рбетниот мозок, ГАБАА рецепторите се побро ни од ГАБАБ
повлечена 2014 година). рецепторите, освен дорзалниот рог, каде преовладуваат ГАБАБ
рецепторите.
Експериментите со помош на свесни и анестезирани стаорци
Механизми на серотонин (5-HT). покажаа дека егзогените ГАБА, мусцимол ( агонист на рецепторот
ГАБАА) и баклофен (агонист на рецепторот ГАБАБ ) даден интравенски,
Лумбосакралните автономни, како и соматските, моторни адра
интратекално или интрацеребровентрикуларно го инхибираат мокрењето
( адрата на Онуф) добиваат густ серотонергичен влез од адрата на
(Персон et al.). Баклофен даден интратерално атенуиран оксихемоглобин-
рафе, а повеќекратни 5-HT рецептори се прона дени на места каде што
индуциран DO, што сугерира дека инхибиторните де ства на
се обработуваат аферентните и еферентните импулси од и кон LUT
агонистите на рецепторот GABAB во 'рбетниот мозок може да бидат
( Рамаж, 2006). Главните рецептори за кои се покажа дека се вмешани во
корисни за контролирање на нарушувањата на мокрењето предизвикани
контролата на мокрењето се рецепторите 5-HT1A, 5-HT2 и 5-HT7 (Ramage,
од активирањето на C-влакната во уротелиумот и/или субуротелот
2006). Посто ат некои докази ка стаорци за серотонергично
(Pehrsonet al2,220 ).
олеснување на празнината; сепак, опаѓачкиот пат е во суштина
Стимулаци ата на PMC резултира со итно опуштање
инхибиторно коло, со 5-HT како клучен невротрансмитер.
ци а на надворешниот напречен сфинктер и контракци а на
детрусорниот мускул на мочниот меур демонстриран ка мачки
Се шпекулира дека селективни инхибитори на повторното земање на
директен пат од PMC до грбната сива комисура на сакралниот мозок
серотонин (SSRIs) може да бидат корисни за третман на DO/OAB.
(Blok et al, 1997). Беше сугерирано дека патеката произведува
Од друга страна, посто ат извештаи кои сугерираат дека SSRIs ка
релаксаци а на надворешниот напречен сфинк тер за време на
пациенти без инконтиненци а може да предизвикаат инконтиненци а,
мокрењето преку инхибиторна модулаци а од GABA невроните на
особено ка постарите лица, а еден од лековите (сертралин) се чинеше
моторните неврони во сфинктерот на Онуф (Blok et al, 1997). Ка
дека е повеќе склон да предизвика уринарна инконтиненци а од
стаорци, интратекалниот баклофен и мусцимол на кра от
другите (Movig et al. 2002). Пациентите изложени на инхибитори на
предизвикаа дриблинг уринарна инконтиненци а (Pehrson et al, 2002).
навлегување на серо тонин имале зголемен ризик (15 од 1000 пациенти)
за разво на уринарна инконтиненци а. Досега немаше RCT кои а
Така, нормалната релаксаци а на напречно-пругастиот уретрален
демонстрираа вредноста на SSRI во третманот на DO/OAB.
сфинк тер веро атно е посредувана преку ГАБАА рецепторите (Pehrson
Дулоксетин е комбиниран инхибитор на повторното земање на et al, 2002; Pehrson and Andersson, 2002), при што рецепторите на GABAB
имаат мало вли ание врз ексцитабилноста на мотонеуронот (Rekling
норадреналин и серотонин, ко се покажа дека значително а
et al, 2000).
зголемува активноста на сфинктерната мускулатура за време на
Габапентин првично беше диза ниран како антиконвулзивен ГАБА
фазата на полнење/складирање на мокрење во моделот на оцетна
миметик способен да а премине крвно-мозочната бариера (Maneuf et al,
киселина ка мачки на иритирана функци а на мочниот меур (Katofiasc et al, 2002; Thor et al, 19 ).
2003). Ефектите на габапентин, сепак, не се чини дека се посредувани
Капацитетот на мочниот меур исто така беше зголемен во ово модел,
преку интеракци а со ГАБА рецепторите, а неговиот механизам на
со двата ефекти посредувани централно преку и моторната еферентна
де ство останува контроверзен (Maneuf et al, 2003), дури и ако се
и сензорната аферентна модулаци а. Ефектите на дулоксетин беа
сугерира дека делува со врзување за подединица на α2 δ единица на
проучени во плацебо-контролирана студи а ко а опфаќа жени со OAB
напонски зависни калциумови канали. Габапентин исто така е широко
(Steers et al, 2007) и се покажа дека, споредено со Placebo, предизвикува
користен не само за напади и невропатска болка, туку и за многу други
значителни подобрувања или намалувања во епизодите на празнење и
индикации, како што се анксиозност и нарушувања на спиењето, поради
инконтиненци а, за зголемување на дневната празнење интервали и за
неговиот очигледен недостаток на токсичност.
подобрување на резултатите за квалитетот на животот (I-QoL).
Уродинамичките студии не покажаа знача но зголемување на
Во пилот студи а, Carbone et al (2003) извести а за ефектот на
максималниот цистометриски капацитет или во волуменскиот праг
габапентин врз неврогена DO. Овие истражувачи откри а позитивен
за DO.
ефект врз симптомите и значително подобрување на уродинамските
параметри по третманот со габапентин и предложи а дека ефектите на
GABA механизми
лекот треба да се истражат во понатамошни контролирани студии и
И во мозокот и во 'рбетниот мозок, ГАБА е идентификуван како главен ка неврогените и ка неневрогените DO. Kim et al (2004) ги проучувале
инхибиторен предавател (de Groat и Yoshimura, 2001). Функциите на ефектите на габапентин ка пациенти со OAB и ноктури а кои не
ГАБА се чини дека се активираат со врзување на ГАБА со неговите реагирале на анти мускариници. Откриле дека 14 од 31 пациент се
инотропни рецептори, ГАБАА и подобриле
со орален габапентин. Лекот генерално добро се поднесува, а авторите е докажано во различни региони на ЦНС, вклучува ќи ги и оние кои се
сугерираат дека може да се земе предвид ка селективни пациенти вклучени во контролата на мокрењето (Covenas et al, 2003; Lecci и Maggi,
кога конвенционалните модалитети не успеале. Можно е габапентин и 2001; Saffroy et al, 2003).
други α2 δ лиганди (на пример, прегабалин и аналози) да понудат нови Апрепитант, антагонист на рецепторот NK1 ко се користи за
терапевтски алтернативи. лекување на гадење и повраќање предизвикани од хемотерапи а (Massaro
и Lenz, 2005), значително ги подобри симптомите на OAB ка жени во
Норадреналински механизми постменопауза со истори а на итна инконтиненци а или мешана
инконтиненци а, како што е прикажано во добро- диза ниран пилот
Норадренергичните неврони во мозочното стебло се проектираат до
RCT (Green et al, 2006). Апрепитантот генерално добро се поднесуваше, а
симпатичките, парасимпатичните и соматските адра во лумбосакралната
инциденцата на несакани ефекти, вклучително и сува уста, беше мала.
спинална област. Активирањето на мочниот меур преку овие булбоспинални
Друг антагонист на рецепторот NK1, серлопитант, значително го намали
норадренергични патишта може да вклучи возбудливи α1 -ARs, кои можат
дневното мокрење, но не понуди предности во ефикасноста во споредба
да бидат блокирани од α1 -AR антагонисти (Yoshiyama et al, 2000). Ка
со толтеродин (Frenkl et al, 2010). Резултатите од овие студии сугерираат
стаорци кои се подложени на континуирана цистометри а, доксазосин,
дека антагонизмот на рецепторот NK1 ветува како потенци ален
даден интратекално, сигурно го намалува притисокот на мокрење, и
пристап за третман за OAB, но досега достапните лекови не биле многу
ка нормални стаорци и ка животни со постопструктивна
ефикасни.
хипертрофи а на мочниот меур. Ефектот беше многу поизразен ка
животните со хипертрофирани OABs. Доксазосин даден интратекално,
но не и интра-артериски, на спонтано хипертензивни стаорци кои
покажуваат хиперактивност на мочниот меур, нормализирана активност
ПЕРИФЕРНИ ЦЕЛИ ЗА ФАРМАКОЛОШКИ
на мочниот меур (Persson et al, 1998). Беше сугерирано дека доксазосин има
ИНТЕРВЕНЦИЈА
место на де ство на ниво на 'рбетниот мозок и ганглии.
Посто ат многу можни периферни цели за фармаколошка контрола на
Централното место на де ство за α1 -AR антагонистите е функци ата на мочниот меур (Андерсон и Арнер, 2004).
дискутирано како об аснување за корисните ефекти на овие лекови Иако се достапни многу ефективни лекови кои ги таргетираат овие
ка LUTS (особено симптомите на складирање) поврзани со бенигна системи, повеќето од нив се помалку корисни во клиничката ситуаци а
хиперплази а на простатата (BPH) (Andersson и Gratzke, 2007; Andersson поради недостатокот на селективност за LUT, што може да резултира со
and Wein, 2004 ). неподносливи несакани ефекти.
Механизми на допамин Пациентите со Мускарински рецептори
Паркинсонова болест може да имаат неврогена DO, веро атно како Мускаринските рецептори содржат пет подтипови, M1 -M5 , кодирани од
последица на нигростриатално осиромашување на допамин и неуспех да пет различни гени, а и ка животинскиот и ка човечкиот мочен меур,
се активираат инхибиторните D1 рецептори (Andersson, 2004). Сепак, докажани се mRNA за сите подтипови на мускарински рецептори, со
други допаминергични системи може да ги активираат рецепторите D2 , доминаци а на mRNA кои ги кодираат M2 и M3 рецепторите. Овие
олеснува ќи го рефлексот на мокрење. Апоморфинот, ко ги активира и рецептори се исто така функционално поврзани со G протеините, но
D1 и D2 рецепторите, предизвика хиперактивност на мочниот меур ка системите за трансдукци а на сигналот варираат (Andersson, 2011;
анестезирани стаорци преку стимулаци а на централните допаминергични Andersson and Arner, 2004; Giglio и Tobin, 2009).
рецептори. Ефектите беа укинати со инфраколикуларна трансекци а на
мозокот и со претходна интра перитонеална администраци а на Мазниот мускул на детрузорот содржи мускарински рецептори
блокаторот на допаминските рецептори со централно де ство, главно од подтиповите М2 и М3 . Рецепторите М3 во човечкиот мочен меур
спироперидол. Се покажа дека DO индуцирана од апоморфин ка се на важни за контракци а на детрусорот (Andersson и Wein, 2004). Во
анестезирани стаорци е резултат на синхрона стимулаци а на центрите човечкиот детрусор, Schneider et al (2004) потврди а дека подтипот на
за мокрење во мозочното стебло и 'рбетниот мозок, и дека одговорот бил мускарничниот рецептор ко посредува контракци а индуцирана од
предизвикан од стимулаци а на двата допамин D1 и D2 рецептори . карбахол е рецепторот М3 , и тие исто така покажаа дека блокаторот
на калциумовите канали од L-тип, нифедипин, речиси целосно го инхибира
Блокадата на централните допамински рецептори може да се очекува карбахол-индуцираниот контракци а на детрусор, додека инхибиторот
да вли ае на празнењето; сепак, терапевтскиот потенци ал на лековите на каналите на Ca2+ управувани од складиштето предизвика мала
кои го имаат ова де ство не е утврден (Andersson и Wein, 2004). инхибици а. Инхибиторот на ρ-киназа, Y27632, произведе слабеење зависно
од концентраци ата на контрактилните одговори предизвикани од
карбахол. Schneider et al (2004) заклучи а дека контракци ата на
човечкиот детрусор индуцирана од карбахол е посредувана преку М3
Механизми на NK1 рецептори
рецепторите, а дополнително, во голема мера зависи од трансмембранскиот
Главните ендогени тахикинини, супстанци ата P, невро кинин А (НКА) флукс на Ca2+ преку калциумовите канали чувствителни на нифедипин,
и неурокинин Б (НКБ) и нивните претпочитани рецептори, NK1, NK2 и NK3, како и од активирањето
соодветно, имаат
на патеката ρ-киназа. Овие заклучоци беа поддржани од Такахаши Антимускаринци

и сор . киназа C-зависен начин.
Општо земено, антимускарините може да се поделат на терциерни и
кватернарни амини (Abrams и Andersson, 2007; Guay, 2003). Тие се
разликуваат во однос на липофилноста, молекуларното полнење, па
дури и молекуларната големина, биде ќи терциерните соединени а
генерално имаат поголема липофилност и молекуларно полнење од
Предложено е дека М2 рецепторите може да се спротивстават на
квартарните агенси. Атропин, дарифенацин, фезотеродин (и
симпатетично посредуваната релаксаци а на мазните мускули,
неговиот активен метаболит 5-хидроксиметилтолтеродин),
посредувана од β-ARs (Hegde, 1997). Стимулаци ата на М2 рецепторот,
оксибутинин, пропиверин, солифенацин и толтеродин се терциерни амини.
исто така, може да активира неспецифични кат онски канали и да
Тие генерално добро се апсорбираат од гастроинтестиналниот
ги инхибира КАТП каналите преку активирање на протеин киназа Ц.
тракт и теоретски треба да можат да преминат во ЦНС, во
Сепак, функционалната улога на рецепторите М2 во нормалниот
зависност од нивните индивидуални физичко-хемиски сво ства.
мочен меур не е раз аснета, но во одредени состо би на болеста,
Високата липофилност, малата молекуларна големина и помалото
рецепторите на М2 може да придонесат до контракци а на мочниот
полнење ќе ги зголемат можностите да се помине крвно-мозочната
меур. Така, во денервираниот мочен меур на стаорци, М2 рецепторите
бариера, но за некои од лековите, тоа се спротивставува со активен
или комбинаци ата на М2 и М3 рецепторите посредуваат во
транспорт надвор од ЦНС. Квартерните амониумски соединени а,
контрактилните одговори. Се чинеше дека и двата типа на рецептори
делуваат на олеснувачки начин за да посредуваат во контракци ата како пропантелинот и троспиумот, не се апсорбираат добро, минуваат
во ЦНС во ограничен обем и имаат мала инциденца на несакани
(Braverman et al, 2002). Во опструирани, хипертрофирани мочни меури на
ефекти од ЦНС (Guay, 2003). Тие сè уште произведуваат добро
стаорци, имаше зголемување на вкупната густина на рецепторот М2 ,
познати периферни антимускарински несакани ефекти, како што се
но намалување на густината на рецепторот М3 (Braverman и Ruggieri,
парализа на сместување, запек, тахикарди а и сувост на устата.
2003). Функционалното значење на оваа промена за функци ата на поништување не е утврдено.
Многу антимускаринци се метаболизираат од ензимскиот
Понтари и сор (2004) анализирале примероци од мускулите на мочниот
систем P450 до активни и/или неактивни метаболити (Guay, 2003).
меур од пациенти со неврогена дисфункци а на мочниот меур за да
На често вклучени ензими P450 се CYP2D6 и CYP3A4. Метаболичката
утврдат дали подтипот на мускаринскиот рецептор ко посредува
конверзи а создава ризик за интеракции меѓу лекови и лекови,
кон контракци а се префрла од М3 на подтипот на рецепторот М2 ,
што резултира со намалена (ензимска индукци а) или зголемена
како што се наоѓа во денервираниот, хипертрофиран мочен меур на
(ензимска инхибици а, конкуренци а на супстрати) во плазмата/
стаорци. Тие заклучи а дека иако нормалните детрузорни контракции
ефектот на антимускаринскиот и/или интерактивниот лек.
се посредувани од подтипот на рецепторот М3 , ка пациенти со
Антимускарините секретирани од бубрежните тубули (на пример,
неврогена дисфункци а на мочниот меур, контракциите може да бидат
троспиум) теоретски може да бидат способни да попречат со
посредувани од рецепторите М2 .
елиминаци ата на други лекови со помош на ово механизам.
Мускаринските рецептори, исто така, може да се наоѓаат на
терминалите на пресин аптичкиот нерв и да учествуваат во
Антимускарините сè уште се на широко користен третман за
регулирањето на ослободувањето на предавателот. Инхибиторните
итна и итна инконтиненци а (Andersson et al, 2013). Сепак,
нарушени мускарински рецептори се класифицирани како М2 ка
лековите кои се користат во моментов немаат селективност за
за акот и стаорецот и М4 ка заморчињата, стаорците и
мочниот меур, а ефектите врз други органски системи може да
човечкиот мочен меур. Пре ункционалните олеснувачки
резултираат со несакани ефекти, кои а ограничуваат нивната
мускарински рецептори се чини дека се од подтипот М1 во мочниот
корисност. На пример, сите антимускарински лекови се
меур на стаорци и за аци (Андерсон и Арнер, 2004).
Пре ункционалната мускаринска олеснување е откриена и ка контраиндицирани
човечките ка нетретиран
мочни меури. Мускаринска глауком со тесен агол.
фацилита
Теоретски, лековите со селективност за мочниот меур би можеле
Се чини дека механизмот на тори а е регулиран ка ОАБ од
да се доби ат, доколку подтипот(ите) кои посредуваат во
хронични стаорци пресечени од 'рбетниот мозок. Олеснувањето во
контракци ата на мочниот меур и оние кои ги произведуваат главните
овие препарати е првенствено посредувано од М3 мускаринските
несакани ефекти на антимускаринските лекови, биле различни. За жал,
рецептори (Somogyi et al, 2003).
се чини дека тоа не е случа . Еден начин да се избегнат многу од
Мускаринските рецептори се исто така докажани во уротелот
антимускаринските несакани ефекти е да се администрираат лековите
и во субуротелиумот (Bschleipfer et al, 2007; Chess-Williams, 2002;
Mansfield et al, 2005), но нивната функционална важност не е интравезично. Сепак, ова е практично само ка ограничен бро пациенти.
раз аснета. Беше сугерирано дека тие можат да бидат вклучени во

А. Клиничка ефикасност
ослободувањето на непознат инхибиторен фактор (Chess-Williams,
2002), или тие може да бидат директно вклучени во аферентната Клиничката важност на ефикасноста на антимускаринските
сигнализаци а, а со тоа и цел за антимускарински агенси, лекови во однос на плацебо е доведена во прашање (Herbison et al, 2003).
об аснува ќи дел од ефикасноста на овие лекови во DO/OAB Сепак, големите мета-анализи на студии извршени со моментално
(Andersson, 2004; Andersson and Yoshida, 2003; Kim et al, 2005; на широко користените лекови (Chapple et al, 2005, 2008; Novara et
Yokoyama et al, 2005). al, 2008) асно покажуваат дека антимускариниците се од
значителна клиничка корист.
Ниту еден од антимускаринските лекови во вообичаена клиничка нормален човечки детрусор, и понатаму покажа, спротивно на
употреба (дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солиф податоците од експериментите со животни (Hampet et al, 2000), дека
енацин, толтеродин или троспиум) не е идеален како третман од прва нема регулаци а на ниту еден од адренергичните рецептори со
лини а за сите пациенти со ОАБ/ДО. Оптималниот третман треба да се опструкци а. Дополнително, во функционалните експерименти, тие
индивидуализира, што значи дека треба да се земат предвид откриле мал одговор на фенилефрин при високи концентрации на лекот
коморбидитетите на пациентот и истовремените лекови, како и без разлика помеѓу нормалните и попречените мочни меури. Така, во
фармаколошките профили на различните лекови (Chapple et al, 2008). опструираниот човечки мочен меур, се чини дека нема докази за α-AR
порегулаци а или промена во подтипот, иако ова откритие беше оспорено
од Bouchelouche et al (2005), кои откри а зголемен одговор на α1-AR
стимулаци а ка опструирани мочниот меур. Дали ова би значело дека
Б. Подносливост и безбедност
α1D-ARs во мускулот на детрузорот се одговорни за DO или OAB, не е
Обемна литература а поддржува теори ата дека асно.
антимускулните риници за третман на симптомите на ОАБ
генерално добро се поднесуваат. Профилите на негативните Sugaya et al (2002) ги истражуваше ефектите на интратекалниот
ефекти на различните лекови се одредуваат според тамсулозин (блокирање на α1A/D-ARs) и нафтопидил (по можност блокирање
селективностите на нивните органи и мускарински рецептори на α1D-ARs) на изоволуметриските контракции на мочниот меур ка
под типот и фармакокинетските параметри. На често стаорци. Интратекалната ин екци а на тамсулозин или нафтапидил
при авени несакани ефекти се сува уста, запек, главоболка и заматен вид.
транс тивко ги укина овие контракции. Амплитудата на влечење беше
Меѓу посериозните грижи поврзани со употребата на антимус намалена со нафтопидил, но не и со тамсулозин.
кариник е ризикот од срцеви несакани ефекти, особено зголемување на Се шпекулираше дека покра антагонистичкото де ство на овие агенси
отчукувањата на срцето и продолжување на QT-от и индукци а на
на α1A-ARs на мазните мускули на простатата, двата агенси (особено
полиморфна вентрикуларна тахикарди а (torsade de pointes). Треба да нафтопидил) може да делуваат и на лумбосакралниот мозок (α1D-ARs).
се нагласи дека продолжувањето на QT и неговите последици не се
Оваа опсерваци а е од интерес со оглед на наодите дека во човечкиот
поврзани со блокада на мускаринските рецептори, туку се поврзани со
'рбетниот мозок, α1D-AR mRNA доминирала севкупно (Smith et al, 1999).
инхибици а на hERG калиумовиот канал во срцето (Роден, 2004). Така, Икемото и сор. Иако монотерапи ата со нафтапидил го намали I-PSS за
продолжувањето на QT не е класен ефект на антимускариниците. симптоми на складирање, монотерапи ата со тамсулозин го намали I-
Генерално, кардиоваскуларната безбедност за антимускаринските PSS за симптоми на празнење. Сепак, оваа разлика (ко а беше предложено
лекови се чини дека е добра. дека зависи од разликите во афинитетот за α1 -AR подтиповите помеѓу
Сепак, потенци алот на различните агенси да го зголемат отчукувањата лековите) не можеше да се репродуцира во рандомизирана споредба од
на срцето или да го продолжат QT времето не е опширно истражен. глава до глава помеѓу лековите (Gotoh et al, 2005).
Разликите помеѓу лековите не можат да се исклучат, но проценките на
ризикот врз основа на достапни докази не се можни (Andersson et al,
2011).
Друга загриженост е дека антимускаринските лекови кои вообичаено
се користат за лекување на ОАБ може да се поврзат со несакани ефекти
на ЦНС, вклучува ќи когнитивна дисфункци а, оштетување на B. β-ARs
мемори ата, вртоглавица, замор и главоболка. Со исклучок на оксибу Долго време е познато дека изопреналинот, неселективен β-АР
тинин, несаканите ефекти поврзани со ЦНС на често не се наоѓаат агонист ко не е подтип, може да ги релаксира мазните мускули
кога се испитуваат. Потенци алот да се предизвикаат несакани на мочниот меур (Andersson, 1993). Дури и ако важноста на β-ARs
ефекти поврзани со ЦНС може да се разликува помеѓу лековите, но во за функци ата на човечкиот мочен меур останува да се утврди
отсуство на споредбени испитувања, не се можни проценки на релативниот ризик.
(Андерсон и Арнер, 2004), ова не а исклучува можноста тие да бидат
За детална дискуси а за клиничката ефикасност, подносливост и корисни терапевтски цели. Сите три подтипови на β-ARs (β1 , β2 и β3 )
безбедност на поединечните антимускариници, видете Andersson et al може да се на дат во детру сор мускулот на повеќето видови,
(2009b). вклучува ќи ги и луѓето (Michel and Vrydag, 2006) и исто така во
човечкиот уротелиум (Otsuka et al, 2008). Сепак, изразот на β3 -AR mRNA
Адренергични рецептори (Номи а и Јамагучи, 2003; Мишел и Вридаг, 2006) и функционалните
докази укажуваат на доминантна улога за ово рецептор и во
A. α-ARs
нормалните и во неврогените мочни меури (Мишел и Вридаг, 2006).
Повеќето истражувачи се согласуваат дека постои низок израз на α-ARs Човечкиот детрусор, исто така, содржи β2 -ARs, и на веро атно и
во човечкиот детрусор (Michel, 2006). Malloy et al (1998) откриле дека две двата рецептори се вклучени во физиолошките ефекти (релаксаци а)
третини од изразената α-AR mRNA е α1D, а една третина е α1A (немало на норадреналинот во мочниот меур (Andersson и Arner, 2004; Michel and
α1B). Предложено е дека промената на дистрибуци ата на подтипот Vrydag, 2006).
може да се предизвика со опструкци а на одливот. Номи а и Јамагу чи
(2003) а потврди а ниската експреси а на α-AR mRNA во Општо прифатениот механизам со ко β-ARs предизвикуваат
релаксаци а на детрусорот ка повеќето видови е активирање
на аденилил циклаза со последователно формирање на cAMP. се обновува во измет, речиси целосно како непроменета форма.
Сепак, посто ат докази кои сугерираат дека K+ каналите во Mirabegron е високо липофилен и се метаболизира во црниот дроб
мочниот меур, особено BKCa каналите, може да бидат поважни во преку повеќе патишта, главно преку цитохром P450 3A4 и 2D6 (CYP2D6)
релаксаци ата посредувана од β-AR отколку cAMP (Frazier et al, (van Gelderen et al, 2009). Во фармакокинетичката студи а на фаза
2008). Се смета дека β3-AR агонистите ги ублажуваат симптомите на I, беа вклучени 16 здрави доброволци, фенотипизирани како слаби
ОАБ со релаксирање на детрузорниот мускул, инхибици а на или екстензивни метаболизатори на CYP2D6. Тие примиле единечна
спонтана контрактилна активност во детрусорот (ин витро- орална доза од 160 mg по ноќен пост. Слабите метаболизатори
микроконтракции; ин виво-незавршени контракции) и намалување излачуваа малку повисока уринарна фракци а на mirabegron (15,4 ±
на активноста на аферентниот мочен меур (Igawa и Michel, 2013 ) . 4,2%) од екстензивните метаболизатори (11,7 ± 3,0%). Tmax и ка
Сепак, Гилеспи и колегите го доведоа во прашање прифатениот став екстензивните и ка слабите метаболизатори беше околу 2 часа, а
за начинот и местото на де ство на β3 -AR агонистите (Gillespie et терминалниот полуживот на елиминаци а (t 1/2) беше приближно
al, 2015a,b) и сугерираа дека ефектите ниту врз спонтаните 23-25 часа.
микроконтракции, ниту врз контракциите кои не се испразнети на Клиничките ефекти на mirabegron се добро документирани. Nitti
пример, опструирани стаорци, можат целосно да ги об аснат et al (2011) извести а за фаза III повеќецентрално, рандомизирано,
ефектите на mirabegron. Претпоставува ќи дека ослободувањето дво но слепо, паралелно групно, плацебо контролирано испитување
на ацетилхолин (ACh) од холинергичните терминали за време на на mirabegron во Северна Америка. Тие запишаа 1328 пациенти 18
полнењето на мочниот меур придонесува за симптомите на OAB, години со симптоми на OAB за 3 месеци. Пациентите кои завршиле
наодот дека активирањето на пред-спо ните β3 - ARs може да го 2-неделно, еднослепи, плацебо земање и имале 8 мокрење/24 часа и
намали ослободувањето на ACH што резултира со инхибиторна 3 итни епизоди/72 часа (со или без инконтиненци а) во текот на
контрола на парасимпатичката активност, може да биде важно (Rouget et 3-дневен
al. , 2014; дневник
Д'Агостино
за мокрење,
и сор., 2015).
биле рандомизирани на прима те
Биде ќи β-AR се присутни во уротелиумот, нивната можна улога плацебо, или мирабегрон 50 или 100 mg еднаш дневно во тек на 12
во релаксаци а на мочниот меур е испитана (Murakami et al, 2007; недели. Копримарните кра ни точки беа промена од основна лини а
Otsuka et al, 2008). Murakami et al (2007) откриле дека реакциите на до финална посета (кра на студи ата) во просечниот бро на
релаксаци а на детрусорот не биле под вли ание на уротелиумот. епизоди на инконтиненци а/24 часа и мокрење/24 часа. Ефикасноста
Сепак, изопреналинот беше посилен во инхибици а на карбахол беше проценета според дневниците за мокрење на пациентите и
контракции во присуство на уротелиум отколку во негово безбедносните проценки вклучуваат известување за несакани
отсуство. Беше сугерирано дека ова може да го одрази ослободувањето настани (AE).
на инхибиторен фактор од уротелиумот. Дополнителна поддршка Пациентите беа рандомизирани и доби а испитуван лек (плацебо, n
за оваа хипотеза беше дадена од Otsuka et al (2008). Како и да е, до = 453; мирабегрон 50 mg, n = 442; мирабегрон 100 mg, n = 433).
ко степен патеката за одредување знаци на уротели а Просечната возраст била 60,1 година, 74,3% биле жени, 29,7% имале
придонесува in vitro и in vivo за ефектите на мравките за ургентна инконтиненци а, 38,1% имале мешана стрес/ургентна
релаксаци а на β-AR агонистите воопшто, и на β3 -AR агонистите инконтиненци а со доминантна ургенци а и 32,2% имале
конкретно, останува да се раз асни. фреквенци а без инконтиненци а. На последната посета, mirabe
Ин виво ефектите на β3 -AR агонистите врз функци ата на gron 50 и 100 mg покажаа статистички знача ни подобрувања во
мочниот меур се проучени во неколку животински модели. Се покажа кра ните точки на копримарната ефикасност и просечниот волумен
дека во споредба со другите агенси (вклучува ќи анти на поништување/мокрење во споредба со плацебо. Статистички
мускариници), β3 -AR агонистите го зголемуваат капацитетот на знача ни придобивки беа постигнати во првиот измерен временски
мочниот меур без промена во притисокот на мокрење и преостанатиот период од неделата 4. Инциденцата на AE беше слична во плацебо и
волумен (Igawa et al, 2010). мирабегрон од 50 и 100 mg групи (50,1%, 51,6% и 46,9%, соодветно).
Голем бро на β3 -AR-селективни агонисти моментално се На чести ( 3%)
оценуваат како потенци ален третман за OAB, но досега АЕ во ко а било група на третмани беа хипертензи а (6,6%, 6,1% и
единствениот лек одобрен за третман ка луѓето е mirabegron. 4,9%, соодветно), инфекци а на уринарниот тракт (1,8%, 2,7% и
Ефектите на мирамбегрон ка мажи и жени со ОАБ се сумирани во 3,7%), главоболка (2,0%, 3,2% и 3,0%) и назофар ингитис (2,9%, 3,4%
неколку неодамнешни прегледи (Chapple et al, 2014; Cui et al, 2014; и 2,5%).
Rossanese et al, 2015; Samuelsson et al, 2015; Warren et al, 2016) и исто Otsuki et al (2013) об ави а за ефикасноста и безбедноста на
така ка мажи со симптоми на празнење и OAB (Suarez et al, 2013; mirabegron ка претежно машка популаци а на пациенти со OAB.
Otsuki et al, 2013). Во оваа проспективна, нерандомизирана, контролирана студи а,
беа запишани пациенти со на малку една епизода на итност неделно
и со на малку 2 бода за уринарна итност во оценката за симптоми
C. Mirabegron
на хиперактивен мочен меур (OABSS). Во оваа студи а, 52 пациенти
Takusagawa и сор. Циркулира во плазмата како (36 мажи) со новоди агностициран ОАБ примале мирамбегрон 50 мг
непроменета форма, неговите кон уни порти на еднаш дневно, а 45 (36 мажи) со ОАБ рефракторни на антимускариници
глукуронска киселина и други метаболити. Од се префрлиле на мирамбегрон, а други 27 пациенти (18 мажи) со
администрираната доза, 55% се излачува во урината, новоди агностициран ОАБ примале антимускариници. и служеле
како контроли. Пациенти на а
главно во непроменета форма, а 34%
стабилна доза на β1 -AR блокатор за третман на LUTS беше Јонски канали

дозволена во студи ата, но оние со PVR поголема од 100 mL беа
А. Канали на калциум
исклучени. Mirabegron постигна значително подобрување во сите
резултати на ефикасноста (OABSS и меѓународна оценка за Несомнено е дека зголемувањето на [Ca2+]i е клучен процес потребен
симптоми на простата [IPSS]). Ка пациенти со за активирање на контракци ата во детрузорниот мио цит.
новоди агностициран OAB, подобрувањата не беа значително Сепак, останува неизвесно дали ова зголемување се должи на
различни од оние постигнати со антимускариници. Mirabegron приливот од екстрацелуларниот простор и/или ослободувањето
беше добро избришан и не ги промени значително PVRs. Сепак, овие од интрацелуларните складишта. Понатаму, важноста на секо
охрабрувачки резултати за mirabegron во лекувањето на машки механизам ка различни видови, и во однос на конкретниот
OAB треба да се толкуваат со претпазливост со оглед на предавател што се проучува, не е цврсто утврдена (Kajioka et al,
ограничувањата на студи ата, ко а вклучуваше мал бро 2002).
пациенти, недостаток на рандомизаци а и неоптимален период Теоретски, инхибици ата на приливот на калциум со помош
на третман за индикаци ата.
на антагонисти на калциум би бил атрактивен начин за инхибирање
Во една студи а од Chapple et al (2013) ко а а проценуваше на DO/OAB. Сепак, имаше неколку клинички студии за ефектите на
12-месечната безбедност и ефикасноста на mirabegron, антагонистите на калциум ка пациенти со DO. Naglie et al (2002)
толтеродинот беше користен како активна контрола. Немаше а оцени а ефикасноста на нимодипин за ургентна
значителни разлики во ефикасноста помеѓу лековите. Сепак, дали инконтиненци а на гери ат во рандомизирана, дво но слепа,
mirabegron има слична ефикасност како антимускариниците, плацебо-контролирана кросоверна студи а и заклучи а дека
чекаат директни споредбени студии. Се чини дека Mirabegron има ово третман е неуспешен.
дефинитивни предности во однос на антимускариниците во однос Така, достапните информации не сугерираат дека системската
на несаканите де ства. Сува уста и запек во суштина не посто ат терапи а со антагонисти на калциум е ефикасен начин за лекување
во споредба со плацебо (Chapple et al, 2014; Cui et al, 2014; Rossanese на DO/OAB (Andersson et al, 2013; Andersson и Wein, 2004).
et al, 2015; Samuelsson et al, 2015; Warren et al, 2016).
Б. Калиумови канали
Калиумовите канали претставуваат уште еден механизам за

D. New Developments доцнење на ексцитабилноста на мазните мускулни клетки.
Посто ат неколку различни типови на K+ канали, а на малку
Thiagamoorthy et al (2015) ги разгледа „новите и наводните“ β3
два подтипа се прона дени во човечкиот детрусор: ATP-
-AR агонисти за управување со OAB, вклучува ќи ги CL316243,
TRK380, AJ9677 и BRL37344. За друг агенс, вибегрон, се тврдеше дека чувствителни K+ канали (KATP) и големи спроводливи калциум-
има севкупен супериорен претклинички профил во споредба со активирани K+ канали (BKCa). Студиите за изолиран човечки
детрузорен мускул и ткиво на мочниот меур од неколку
MK0634, ко беше прекинат поради неприфатлива токсичност
животински видови покажаа дека отварачите на каналот К+ ги
заснована на структура ка претклиничките видови (Edmonson
намалуваат спонтаните контракции, како и контракциите
et al, 2016). Дури и ако овие агенси се при авени како во разво ,
предизвикани од карбахол и електрични стимуланси. Сепак,
не се об авени клинички податоци и може да се доведе во прашање
недостатокот на селективност на моментално достапните
дали неко од нив може да се смета за „нов и наводен“. Фаза II и
блокатори на К+-канал за мочниот меур наспроти васкулатурата
фаза III рандомизирани, дво но слепи, плацебо-контролирани
досега а ограничи употребата на овие лекови. Беше откриено
студии за ритобеглон ка пациенти со OAB се започнати и
дека првата генераци а на отворачи на К-канали, како што се
завршени, но резултатите не се об авени и се чини дека примарната
кромакалим и пинацидил, се помоќни како инхибитори на
кра на точка на ефикасноста на студиите не е исполнета. Се чини
васкуларните мазни мускули отколку на детрузорните мускули
дека не се започнати нови клинички испитувања со ритобегрон.
(Андерсон и Арнер, 2004). Не беа прона дени ефекти на кромакалим
или пинацидил врз мочниот меур во студиите на пациенти со лезии
Ефикасноста и безбедноста на solabegron (GW427353) се на 'рбетниот мозок или нестабилност на детрузорот секундарно
на опструкци а на одливот. Исто така, со неодамна развиените
при авени во фаза II мултицентрична, рандомизирана, докажувачка
отворачи на KATP-канали, за кои се тврди дека имаат селективност
студи а ка 258 жени со влажна OAB. Лекот произведе
кон мочниот меур, негативни резултати се добиени во RTC ка пациенти со идиопа
статистички знача на разлика во процентуалната промена од
Така, во моментов нема клинички докази кои сугерираат дека
основната лини а до 8-та недела во епизодите на
отварачите на каналот К+ претставуваат алтернатива за третман
инконтиненци а во текот на 24 часа (примарен исход) во споредба
за DO/OAB (Andersson et al, 2013; Andersson и Wein, 2004).
со плацебо (p = 0,025) и беше добро толериран (Ohlstein et al, 2012).
Се чини дека има голем бро на β3 -AR агонисти во

P2X3 рецептори и P2X3 -Receptor
Антагонисти
цевководот, од кои некои се во разво . Сепак, неизвесно е ко ,
доколку има, ќе излезе на пазарот и ќе биде достапен за За време на полнењето на мочниот меур уротелиумот се протега и
менаџментот на ОАБ. АТП се ослободува од клетките на чадорот, а со тоа се активира
механотрансдукциските патишта преку стимулаци а на пуринергичните теренски потенци али и контракции без празнење од нормалните
рецептори на субуротели алните сензорни нерви за да се иницира стаорци. Интравезикалниот АТП а зголеми потенци алната
рефлексот на празнење и да се посредува во чувството на полнење и фреквенци а на полето ка контролните, но не и ка стаорците со
итност на мочниот меур (Burnstock, 2013, 2014). P2X рецепторите се онски SCI, додека системската администраци а на антагонистот P2X3/P2X2/3,
канали затворени со лиганди, а седум P2X рецепторски подединици се AF353 (Gever et al, 2010), значително го намали ово параметар во двете
идентификувани од молекуларните студии и карактерот групи. AF353, исто така, го намали интервалот меѓу контракциите при контрола
функционално и фармаколошки (North и Sur prenant, 2000; Gever et al, ка стаорци со SCI; сепак, фреквенци ата на контракции без празнење
2006; Ford and Cockayne, 2011). ка SCI стаорци беше значително намалена. AF353 исто така беше
Сензорните нервни влакна кои изразуваат имунореактивност на P2X3 се проучуван во затворен цистометриски модел („рефил VIBC“) во модел на
откриени како проектираат во ламина проприа, уротелиум и мазните стаорец анестезиран со уретан. Докажано е зголемување на прагот на
мускули на детрузорот (Ford and Cockayne, 2011), каде што ово и волуменот зависно од дозата до 50-70%, со малку намалена фреквенци а,
неколку други P2X рецептори се функционално изразени (Ford and но без забележителна промена во амплитудата (Ford and Cockayne, 2011).
Cockayne, 2011; Shabir et al. 2013). Како што беше споменато, АТП се Биде ќи пенкалото AF353 а пробива крвно-мозочната бариера (Gever et
ослободува од уротелиумот како одговор на полнењето на мочниот меур al, 2010), не беше асно дали овие ефекти се резултат на антагонизмот на
(Ferguson et al, 2007; Vlaskovska et al, 2001; Wang et al, 2005a), а студиите со P2X3 на периферните терминали во ѕидот на мочниот меур или
употреба на изолирана глодарска подготовка на мочниот меур-карличниот алтернативно на централните терминали во грбниот рог на 'рбетниот
нерв покажаа дека дистензи ата на мочниот меур доведува до зголемена мозок.
активност на аферентните нерви ко а се имитира со ATP и/или α,β-meATP Предложено е дека АТП може да се ослободи и да делува на спиналните
(Namasivayam et al, 2009; Vlaskovska et al, 2001; Rong et al, 2002). P2X3 и P2X2/3 рецептори за да вли ае на аферентните сигнали кои
Интравезикалната инфузи а на ATP или α, β-meATP може директно да потекнуваат од мочниот меур (Ford, 2012). Спиналниот АТП тогаш може да
стимулира хиперактивност на мочниот меур ка свесни стаорци, на начин претставува ендоген централен пресинаптички пуринергичен механизам
ко зависи од концентраци ата и е чувствителен на антагонистот за регулирање на висцерална сетилна трансмиси а.
на АТП рецепторот, TNP-ATP (Pandita и Andersson, 2002). Така, рецепторите Понатамошното карактеризирање на оваа спинална пуринергична контрола
P2X3 и P2X2/3 може да бидат важни за да ги почувствуваат промените во во висцералните активности може да помогне во разво от на P2X3 и
волуменот при нормално полнење на мочниот меур и може да учествуваат P2X2/3 антагонисти за лекување на уролошката дисфункци а, како што
во намалувањето на прагот за активирање на C-влакното под е хиперактивниот мочен меур (Ford, 2012).
патофизиолошки услови.
TRP канали и антагонисти на каналот TRP Суперфамили ата на

Пуринергичната сигнализаци а во мочниот меур може да се промени
ка различни нарушувања на LUT (Burnstock, 2014). Така, воспалението на каналот на транзиторниот потенци ален рецептор (TRP) се покажа дека
мочниот меур може да а сензибилизира и подобри функци ата на P2X е вклучена во ноцицепци а и механичка носензорна трансдукци а во
рецепторот на карличните висцерални и хипогастрични спланхнички различни органски системи, а студиите на LUT покажаа дека неколку
аференти во лумбосакралниот и тораколумбарниот ДСГ (Dang et al, 2005). TRP канали, вклучува ќи ги TRPV1, TRPV2 , TRPV4, TRPM8 и TRPA1, се
Во уротелните клетки на мочниот меур од пациенти со синдром на болка изразени во мочниот меур и може да де ствуваат како сензори за
во мочниот меур/интерстици ален циститис (BPS/IC), изразувањето на истегнување и/или хемиска иритаци а (Araki et al, 2008; Everaerts et al,
рецепторот на P2X3 се чини дека е ненормално нагоре регулирано како 2008; Andersson et al, 2010; Skryma et al, 2011 Авелино и сор., 2013; Деру вер
одговор на истегнување (Sun and Chai, 2004; Sun et al, 2009). и сор., 2014; Франкен и сор., 2014 година). Откриено е дека каналите
Зголемена густина на нервните влакна кои изразуваат P2X3 и TRPV1 е TRPV1 и TRPV4 се изразени во уринарниот меур (Tominaga et al, 1998; Birder
забележана ка мочниот меур на пациенти со неврогена детрусорна et al, 2001; Gevaert et al, 2007). TRPV1 е присутен и активен и во уротелот и
хиперактивност, а по третманот со резинифератоксин, пациентите кои во нервните влакна на неколку видови, вклучително и луѓето (Ji et al,
реагирале на третман покажале намалени нивоа на имунореактивните 2002; Charrua et al, 2009a). TRPV4 првично беше опишан во уротелот на
TRPV1 и P2X3. глодари и луѓе (Janssen et al, 2011). Коекспреси а на двата рецептори
ity (Brady et al, 2004). беше забележана ка 20% од уротелните клетки на стаорци (Kullmann et
Рецепторите P2X, особено рецепторите P2X3, се од интерес за третман al, 2009).
на LUT нарушувања долго време (Ford et al, 2006; Ford and Cockayne, 2011;
Ford, 2012; North и Jarvis, 2013). Селективните антагонисти на P2X3, како
што е A317491, се покажа дека ефикасно ги намалуваат знаците на средно Неодамнешните набљудувања, сепак, покажуваат дека TRPV4 може да се
индуциран циститис (Ito et al, 2008) и а подобруваат функци ата на изрази и во аферентните делови на мочниот меур. Всушност, околу 30% од
мочниот меур во модел на повреда на 'рбетниот мозок (SCI) на стаорец невроните на ганглиите на грбниот корен L6 кои се проектираат на
(Lu et al, 2007). A317491 произведе дозно-зависна инхибици а на уринарниот меур коекспресираат TRPV1 и TRPV4 (Cao et al, 2009; Charrua et
контракции на немочење, зголемени интервали на интермиктурирање и al, 2012a). Физиолошкото значење на оваа опсерваци а е не асно.
капацитет на мочниот меур, без да вли ае на амплитудата на
контракции на празнење. Munoz et al (2012) покажаа дека SCI стаорците Глувците со нокаут TRPV1 (KO) имаат нормален или квази нормален
имаат значително повисоки фреквенции за фенотип. Ка будните животни, единствената промена откриена ка
глувците TRPV1 KO беше помал волумен по празнина
кога ќе се споредат со контролите од див тип (WT) (Birder et al, 2001). Во Се покажа дека антагонистот на TRPV1, GRC6211, а намалува
цистометриите извршени под анестези а, фенотипот на глувци TRPV1 KO хиперактивноста на рефлексниот детрузор ка стаорци по хронична
изгледа исто така многу бениген. Некои студии об ави а дека овие трансакци а на 'рбетниот мозок. Со зголемување на дозите, беше можно да
животни имаат сосема нормални цис-тометриски траги (Charrua et al, 2007). се добие целосна супреси а на активноста на мочниот меур (Santos-Silva et al, 2012).
Сепак, други студии покажаа дека глувците TRPV1 KO развиваат неколку Kitagawa et al (2013) ги проценуваше ефектите на селективниот TRPV1
контракции кои не предизвикуваат празнење пред контракци ата на антагонист JTS653 ги евалуираше ефектите на JTS653 на зголеменото празнење
празнење (Birder et al, 2001; Frias et al, 2012). Според тоа, антагонистите на на карличниот нерв и интравезикалниот притисок предизвикан од
TRPV1 (GRC6211) не покажаа никаков релевантен ефект врз активноста на интравезикална инфузи а на капсаицинот, ка анестезирани стаорци.
мочниот меур на недопрените глодари (Charrua et al, 2009b). За разлика од Лекот значително ги потисна двата параметри. Клиничката релевантност
глувците TRPV1 KO, фенотипот на мокрење ка животните TRPV4 KO е на ово наод секако дополнително ќе се истражува во иднина. Интересно,
асно абнормален. Глувците TRPV4 KO се инконтинентни, на веро атно Увин и сор (2015) прона доа докази за вклучување на TRPM8 ка стаорци
поради нецелосно празнење на мочниот меур (Gevaert et al, 2007). и глувци
модели на акутна уринарна итност предизвикана од студ.

Се чини дека посто ат неколку врски помеѓу активирањето на диф
други членови на суперсеме ството TRP и LUTS/DO/OAB, и понатамошното

истражување на вклученоста на овие канали во функци ата на LUT,
во споредба со WT-или (Gevaert et al, 2007; Birder et al, 2002). Исто така, нормално и во дисфункци а, може да биде наградно. Сепак, сè уште
антагонистите на TRPV4 (HC067047) а намали а фреквенци ата на недостасуваат докази за концепциски студии ка луѓето.
контракции на мочниот меур и го зголеми а интервалот на
интерконтракци а (Everaerts et al, 2010). Овие набљудувања покажаа дека
TRPV4 има улога во контролата на нормалниот рефлекс на мокрење.
Механизми чувствителни на ботулински токсин
Неспорно, TRPV1 или TRPV4 играат улога во зголемувањето на Ботулински токсин (BonT), невротоксинот произведен од Clos tridium
фреквенци ата на мокрење поврзана со циститис (Charrua et al, 2007; botulinum, се состои од седум подтипови, од кои подтипот А (BONT-A),
Everaerts et al, 2010). Додека воспалените WT глувци покажуваат ко има на долго времетраење на де ството, е клинички на релевантен.
хиперактивност на мочниот меур и интензивна експреси а на 'рбетниот BoNT/A е достапен во три различни комерци ални форми, кои се разликуваат
Fos по различни форми на воспаление на мочниот меур, вклучува ќи оцетна по нивната релативна моќ: онаботулински токсин А, абоботулински токсин
киселина или бактериски екстракти, глувците TRPV1 KO немаат ниту мала А и инкоботулински токсин А. Иако посто ат разлики во моќта помеѓу
цистометри а и нормална спинална c-fos експреси а (Char rua et al, 2007). формите, нема причини да се верува дека нивната основна механизмите на
Истото важи и за TRPV4. Всушност, глувците TRPV4 KO покажуваат де ство се различни. Повеќето
значително пониски фреквенции на празнење и поголеми празнини волумени
од WT по воспаление со циклофосфамид (Everaerts et al, 2010). информациите достапни претклинички и клинички произлегуваат од
употребата на онаботулински токсин А.
Блокадата на TRPV1 и TRPV4 со специфичен антагонист ги потврдува Механизмите на де ство на BoNT во нервниот терминал се дискутирани
опсервациите извршени ка нокаутните животни. Всушност, антагонистот од неколку истражувачи (Humeau et al, 2000; Chancellor et al, 2008). Накратко,
на TRPV1 GRC6211 или антагонистот на TRPV4 HC067047 го укинуваат тоа вклучува расцепување на приклучните протеини вклучени во механизмот
зголемувањето на фреквенци ата на мокрење поврзано со хемискиот на фузи а на синаптичките везикули со цитоплазматската мембрана
циститис (Everaerts et al, 2010; Charrua et al, 2009b). Неодамна, се покажа неопходна за ослободување на невротрансмитер. Протеини за прикачување
дека системската истовремена администраци а на TRPV1 и TRPV4 (комплексот SNARE) вклучуваат протеин поврзан со синаптозомот 25 kD
антагонист била поефикасна во лекувањето на зголемувањето на (SNAP25), синаптобревин (мембрански протеин поврзан со везикули) и
фреквенци ата на мокрење предизвикано од циститис отколку синтаксин. BonT/A го расцепува SNAP25, што го прави комплексот SNARE
индивидуалната апликаци а на секо антагонист (Charrua et al, 2012b). неактивен (Humeau et al, 2000; Chancellor et al, 2008). Во напречно-пругастите
Ефектот може да се забележи при многу ниски дози на антагонистите TRPV1 мускули, парализата се авува и се создава со инхибици а на
и TRPV4, кои немаа ефект кога се дадени изолирани. Ово забележан ефект ослободувањето на ацетилхолин (ACh) од холинергичните моторни нервни
може да биде одговор за надминување на дури и вообичаените несакани завршетоци (Humeau et al, 2000).
настани поврзани со примената на некои од овие антагонисти (Planells-
Cases et al, 2011). Само да споменеме неколку, антагонистите на TRPV1 се Во човечкиот мочен меур, експреси ата на SNAP25 е докажана ка
поврзани со хипертерми а и зголемен ризик од срцева исхеми а (Avelino et парасимпатичните, симпатичните и сензорните влакна (Coelho et al, 2012). Се
al, 2012), додека антагонистите на TRPV4 на кра от може да предизвикаат верува дека блокадата на ослободувањето на ACh игра суштинска улога во
уринарна ретенци а и преливна инконтиненци а (Gevaert et al, 2007). хипо- или контрактилноста на детрузорот што следи по ин ектирањето
BoNT/A во мочниот меур.
Во прилог на ова гледиште, ка нормални или SCI животни, третманот со
Долго време е познато дека TRPV1 е вклучен во по авата на прекумерна BoNT/A ги намали контракциите на мочниот меур предизвикани од
активност на неврогена детрусор по трансакци ата на 'рбетниот мозок електричната стимулаци а на 'рбетните нерви без да а менува
(Avelino и Cruz, 2006). А автономната контрактилна активност. Сепак, BoNT/A исто така може да има
ефекти врз сетилните влакна, биде ќи околу половина од РЕЗИМЕ И ИДНИ АСПЕКТИ
пептидергичните сензорни влакна изразуваат SNAP25 (Coelho et al, 2012).
Добро е документирано дека BoNT/A може да го инхибира ослободувањето За ефикасно контролирање на активноста на мочниот меур и за лекување
на уринарна инконтиненци а, неопходно е да се идентификуваат
од сетилните нерви и во ЦНС и периферно (Aoki, 2005; Ikeda et al, 2012;
соодветни цели за фармакологичка интервенци а. Таквите цели
2006; Lucioni et al, 2008; Meng et al, 2007; Rapp et al, 2006). Откриено е
може да се на дат во или надвор од ЦНС. LUTS, вклучително и OAB/
дека BoNT/A го намалува пукањето на аферентните ела од аферентите
DO, се сите услови кои можат да имаат големи ефекти врз квалитетот
на мочниот меур и антидромското ослободување на невро пептидите
на животот и соци алното функционирање. Антимускаринските
(Ikeda et al, 2012).
лекови сè уште се фармаколошки третман од прва лини а - тие често
Иако имунореактивноста на SNAP25 не е откриена во уротелните
клетки (Coelho et al, 2012), се чини дека функци ата на urothe lial имаат добри првични стапки на одговор, но негативните ефекти и
исто така е компромитирана по администраци ата на BoNT/A. Се намалената ефикасност предизвикуваат долгорочни проблеми со
покажа дека BonT/A го инхибира АТП усогласеноста. β3 -AR антагонисти (mirabe gron) е алтернативен
фармаколошки третман од прва лини а со профил за помалку негативни ефекти
ослободување од уротелиум ка животински модели на повреда на
Се покажа дека суперфамили ата на TRP каналите е вклучена во
'рбетниот мозок (Khera et al, 2004; Smith et al, 2008).
Покра неговиот ефект врз ослободувањето на невротрансмитери, ноцицепци а и механосензорна трансдукци а во различни органски
системи, а студиите на LUT покажаа дека неколку TRP канали,
BoNT/A, ин ектиран во ѕидот на мочниот меур, се чини дека вли ае
вклучува ќи ги TRPV1, TRPV2, TRPV4, TRPM8 и TRPA1, се изразени во
на рецепторниот профил на важните невротрансмитери. Apos tolidis et
al (2005) откриле дека мукозните нивоа на P2X3 и TRVP1 биле намалени мочниот меур и може да де ствува како сензор за истегнување и/или
хемиска иритаци а. Сепак, улогите на овие индивидуални рецептори
4 недели по BoNT/A ин ектирањето, а уште повеќе по 16 недели.
Намалувањето на нивоата на овие рецептори се чинеше дека е во за нормална LUT функци а и во LUTS/DO/OAB не се утврдени. Може да
има неколку други нови можности за лекување на LUTS/OAB/DO.
корелаци а со оние пациенти кои доживеале намалена итност по
ин ектирањето. Дата и сор (2010) откриле дека пациентите со ОАБ
Во моментов постои зголемен интерес за лекови кои го модулираат
имале намалени нивоа на мускарински рецептори во уротелот/
рефлексот на мокрење со централно де ство. Сепак, механизмите на
субуротелот и дека нивоата на мускаринските рецептори 1 и 3 биле
централниот нервен систем досега не беа претпочитани цели за лекови
нормализирани по третманот со BoNT/A.
наменети за лекување на ОАБ, биде ќи селективни де ства може да
биде тешко да се доби ат. Лековите со централен начин на делување,
Понатаму, тие откри а инверзна поврзаност со нивото на рецепторот
како што се антагонистите на рецепторот NK1, трамадолот и
и симптомите што ги при авил пациентот. Односот помеѓу профилот
габапентинот, имаат позитивен доказ за концепт документиран во
на мукозните рецептори и симптомите на пациентот укажува дека ова
RCTs. Дури и ако ниту еден од овие лекови не може да се препорача за
може да биде важен механизам за ефект на BoNT/A.
општа употреба во третманот на LUTS/OAB/DO, тие илустрираат дека
агенсите со цел во ЦНС можат терапевтски да се користат. Така,
Оттука, достапните докази сугерираат дека BoNT/A, со де ство и
на моторниот дел на миогениот (ослободување на трансмитери) и на дури и ако антимускаринските лекови и β3 -AR антаго нистите
мукозните (ослободување на сензорни предаватели) активациски (мирабегрон) обезбедуваат третман од прва лини а на ОАБ, и нивниот
поволен сооднос ефикасност/подносливост-безбедност е потврден,
патишта, а намалува аферентната нервна активност генерирана од
потребни се нови лекови.
мочниот меур за време на полнењето.
Неколку RCT ги документирале клиничките ефекти на БИБЛИОГРАФИЈА

BoNT/A и ка неврогените и ка идиопатските DO (Mangera et al, 2011),
Абрамс П, Андерсон КЕ: антагонисти на мускарински рецептори за повеќе
каде што лекот ги намалува епизодите на инконтиненци а, активен мочен меур. BJU Int 2007; 100 (5): 987-1006.
фреквенци ата и итноста и го подобрува квалитетот на животот Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: Поткомитетот за стандардизаци а на
(Andersson et al, 2013; Sahai et al, 2007; Brubaker et al. , 2008; Тинчело и Меѓународното здружение за континенци а. Стандардизаци а на
сор., 2012). Сепак, успешниот третман со OAB со BoNT/A не се чини дека е терминологи ата на функци ата на долниот уринарен тракт:
Извешта од Поткомитетот за стандардизаци а на Меѓународното
поврзан со постоењето на DO. Не беа прона дени разлики во исходот
помеѓу оние со и оние без основна лини а DO (Kanagarajah et al, 2012; здружение за континенци а. Неурурол Уродин 2002; 21 (2): 167-178.
Андерсон КЕ: Фармакологи а на мазни мускули на долниот уринарен тракт
Rovner et al, 2011). BoNT/A е исто така ефикасен ка пациенти со OAB
и еректилни ткива на пенисот. Pharmacol Rev 1993; 45:253.
синдром кои не реагираат на антимускарински лекови (Kanagarajah et
Андерсон КЕ: Патеки за релаксаци а на мазните мускули на детрузорот.
al, 2012; Rovner et al, 2011).
Adv Exp Med Biol 1999; 462: 241-252.
Андерсон КЕ: Активирање на мочниот меур: аферентни механизми. Урологи а
2002; 59 (5 Suppl 1): 43.
Главните негативни ефекти се задржување на урината, понекогаш Андерсон КЕ: Антимускаринци за третман на хиперактивен мочен меур.
бара чиста интермитентна катеризаци а и инфекции на уринарниот Lancet Neurol 2004a; 3 (1): 46-53.
тракт. Се покажа дека корисните ефекти не зависат од дозата,
Андерсон КЕ: Механизми на болеста: Вклучување на централниот нервен
додека несаканите ефекти може да се намалат при пониски дози систем во синдром на хиперактивен мочен меур. Nat Clin Pract Urol 2004b; 1
(Dmochowski et al, 2010). (2): 103-108.
Андерсон КЕ: Мускарински ацетилхолин рецептори во уринарниот тракт. Handb Birder LA, de Groat WC: Механизми на болеста: Вклучување на уротелиумот во
Exp Pharmacol 2011; (202): 319-344. дисфункци а на мочниот меур. Nat Clin Pract Urol 2007; 4 (1): 46-54.
Андерсон КЕ: Потенци ален иден фармаколошки третман на дисфункци а

на мочниот меур. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016; 119 (Suppl 3): Blok BF, de Weerd H, Holstege G: Центарот за мокрење понтин проектира на
75–85. имунореактивни неврони на сакралниот мозок GABA во мачката.
Neurosci Lett 1997; 233 (2-3): 109-112.
Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, et al: Фармаколошки третман на уринарна
инконтиненци а. Во: Abrams P, Cardozo, Khoury S, Wein A (eds): Incontinence, Бушелуш К, Андерсен Л, Алварез С и сор.: Зголемен контрактилен одговор на
Proceedings of 5th International Consultation on Incontinence (ICUD-EAU), 2013, фенилефрин ка детрузор ка пациенти со опструкци а на излезот на
стр. 623–
728. мочниот меур: Ефект на антагонистот на алфа1А и алфа1Д-адренергичните
рецептори тамсулозин. J Urol 2005; 173 (2): 657-661.
Андерсон КЕ, Арнер А: Контракци а и релаксаци а на уринарниот мочен меур: Brading AF, McCloskey KD: Механизам на болеста: Специ ализирани
Физиологи а и патофизиологи а. Physiol Rev 2004; 84 (3): 935-986. интерстици ални клетки на уринарниот тракт - проценка на тековното
Andersson KE, Campeau L, Olshansky B: Срцеви ефекти на антагонистите на знаење. Nat Clin Pract Urol 2005; 11: 546-554.
рецепторот на муска-риник кои се користат за дисфункци а на празнење. Brady CM, Apostolidis A, Yiangou Y, et al: P2X3-имунореактивни нервни влакна во
Br J Clin Pharmacol 2011; 72 (2): 186-196. неврогена детрусорна хиперактивност и ефектот на интравезикалниот
резинифератоксин. Еур Урол 2004; 46 (2): 247-253.
Andersson KE, Gratzke C: Фармакологи а на антагонисти на алфа1-
адренорецептори во долниот уринарен тракт и централниот нервен систем. Braverman AS, Tallarida RJ, Ruggieri MR Sr: Интеракци а помеѓу патеките за
Nat Clin Pract Urol 2007; 4 (7): 368-378. трансдукци а на сигнал од подтип на мускарински рецептори кои а
Andersson KE, Gratzke C, Hedlund P: Улогата на суперфамили ата на посредуваат контракци ата на мочниот меур. Am J Physiol Regul Integr
транзиторниот потенци ален рецептор (TRP) на канали кои селективни Compar Physiol 2002;283(3):R663-R668.
за кат они во управувањето со хиперактивниот мочен меур. BJU Int 2010; 106 Braverman AS, Ruggieri Mr. Am J Physiol Regul Integr Compar Physiol 2003;285(3):R70
(8): 1114-1127.
Андерсон КЕ, Персон Р: Вклучување на ЦНС во хиперактивен мочен меур:
1-R708.
Патофизиологи а и можности за фармаколошка интервенци а. Drugs 2003;
63 (23): 2595-2611. Brubaker L, Richter HE, Visco A, et al: Рефрактерна идиопатска уринарна
Andersson KE, Wein AJ: Фармакологи а на долниот уринарен тракт: Основа за инконтиненци а и ин екци а на ботулин А. Ј Урол 2008; 180: 217-222.
сегашни и идни третмани на уринарна инконтиненци а.

Pharmacol Rev 2004;56(4):581-631. Bschleipfer T, Schukowski K, Weidner W, et al: Изразување и дистрибуци а на
Андерсон КЕ, Јошида М: Антимускариници и хиперактивниот детрусор - ко е холинергичните рецептори во човечкиот уротел. Life Sci 2007; 80 (24-25):
главниот механизам на де ство? Еур Урол 2003; 43 (1): 1-5. 2303-2307.
Burnstock G: Пуринергично сигнализирање во уринарниот тракт во здрав еи
Aoki KR: Преглед на предложен механизам за антиноцицептивно де ство на болест. Пуринерг сигнал 2014; 10 (1): 103-155.
ботулински токсин тип А. Невротоксикологи а 2005;26: Burnstock G: Пуринергично сигнализирање во долниот уринарен тракт. Acta
785–793. Физиол (Оксфорд) 2013; 207 (1): 40-52.
Апостолидис А, Дасгупта П, Фаулер ЦЈ: Предлог механизам за ефикасност на Candenas L, Lecci A, Pinto FM, et al: Тахикинини и тахи кинински рецептори:
ин ектираниот ботулински токсин во третманот на хиперактивност на Ефекти во генитоуринарниот тракт. Life Sci 2005; 76 (8): 835-862.
човечки детрузор. Еур Урол 2006; 49 (4): 644-650.
Апостолидис А, Попта Р, Јиангу И и сор.: Намалени сензорни рецептори P2X3 и Cao DS, Yu SQ, Premkumar LS: Модулаци а на минливи рецепторски потенци али
TRPV1 во субуротели алните нервни влакна по интраделни трузорни на мембрански струи со посредство на ванилоиди 4 и синаптичка трансмиси а
ин екции на ботулински токсин за прекумерна активност на човечки со протеин киназа C Mol Pain 2009; 5:5.
детрузор. Ј Урол 2005; 174:977-982; дискуси а 982–
983. Carbone A, Palleschi G, Conte A, et al: Ефектот на габапентин врз прекумерната
Araki I, Du S, Kobayashi H, et al: Улоги на механосензитивни онски канали во активност на неврогена детрусор, пилот студи а. Eur Urol 2003; 2 (Suppl):
сензорната трансдукци а на мочниот меур и хиперактивниот мочен меур. 141 (апстракт 555).
Int J Urol 2008; 15 (8): 681-687.
Канцелар М.Б., Фаулер Ц.Ј., Апостолидис А, и сор.: Увид во дрогата: Биологични
Avelino A et al: Транзиторни рецепторни потенци ални канали во функци ата ефекти на ботулински токсин А во долниот уринарен тракт. Nat Clin Pract
на мочниот меур. Acta Physiol (Оксфорд). 2013; 207 (1): 110-122. Urol 2008; 5: 319-328.
Avelino A, Cruz F: TRPV1 (ванилоиден рецептор) во уринарниот тракт: изразување, Chapple C, Khullar V, Gabriel Z, et al: Ефектите на антимускаринските третмани
функци а и клинички апликации. Naunyn Schmiede bergs Arch Pharmacol ка хиперактивен мочен меур: систематски преглед и мета анализа. Еур
2006; 373 (4): 287-299. Урол 2005; 48:5-26.
Bechis SK, Kim MM, Wintner A, Kreydin EI: Диференци ален одговор на Chapple CR, Patroneva A, Raines SR. Ефект на отварач на калиумови канали
медицинската терапи а за симптоми на долниот уринарен тракт ка чувствителни на АТП ка суб екти со хиперактивен мочен меур:
мажите. Дисфункци ата на Curr мочниот меур 2015; 10:177-185. рандомизирана, дво но слепа, плацебо-контролирана студи а (ZD0947IL/
0004). Еур Урол 2006; 49:879-886.
Birder L, Andersson KE: Уротели ална сигнализаци а. Physiol Rev 2013; 93 (2):
653-680. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al: Ефектите од третманите со антимуска
Birder LA, Kanai AJ, de Groat WC, и сор.: Експреси ата на ванилоидните рецептори риника ка хиперактивен мочен меур: Ажурирање на систематски преглед и
сугерира сензорна улога за епителните клетки на уринарниот мочен меур. мета-анализа. Еур Урол 2008; 54 (3): 543.
Proc Natl Acad Sci САД 2001; 98 (23): 13396-13401. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, et al: Рандомизирана дво но слепа, активно
Birder LA, Nakamura Y, Kiss S, et al: Променета функци а на мочниот меур ка контролирана фаза 3 студи а за да се процени 12-месечната безбедност и
глувци на кои им недостасува ванилоиден рецептор TRPV1. Nat Neurosci ефикасноста на mirabegron, агонист на β(3)-адренорецептор, во преку
2002; 5 (9): 856-860. активен мочен меур. Еур Урол 2013; 63 (2): 296-305.
Chapple CR et al: Mirabegron во хиперактивен мочен меур: Преглед на ефикасноста, de Groat WC: Вли ание на централните серотонергични механизми врз функци ата
безбедноста и подносливоста. Neurourol Urodyn 2014; 33 (1): на долниот уринарен тракт. Урологи а 2002-59 (5 Suppl 1): 30-36. de Groat WC:
17– 30. Уротелиумот во хиперактивен мочен меур: пасивен случаен минувач или активен
Charrua A, Cruz CD, Cruz F, Avelino A: Потенци алната ванилоидна подфамили а1 учесник? Урологи а 2004; 64 (6 Suppl 1): 7-11. de Groat WC: Интегративна контрола
на минливи рецептори е од суштинско значење за генерирање на штетен влез на на долниот уринарен тракт: Предклиничка перспектива. Br J Pharmacol 2006; 147
мочниот меур и прекумерна активност на мочниот меур ка циститис. Ј Урол (Suppl 2): S25-S40. de Groat WC, Yoshimura N: Фармакологи а на долниот
2007 година; 177 (4): 1537-1541.
уринарен тракт. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2001; 41:691-721. de Groat WC, Yoshimura
Charrua A, Cruz CD, Narayanan S, et al: GRC-6211, нов орален специфичен TRPV1 N: Механизми кои лежат во основата на обновувањето на
антагонист, а намалува хиперактивноста на мочниот меур и штетниот влез на
функци ата на долниот уринарен тракт по повреда на 'рбетниот мозок. Prog Brain
мочниот меур ка животинските модели на циститис. Ј Урол 2009б; 181 (1):
Res 2006; 152:59-84. de Groat WC, Yoshimura N: Регулаци а на аферентните нерви
379-386.
на функци ата на мочниот меур
Charrua A, Reguenga C, Cordeiro JM, et al: Функционалниот минлив потенци ален
во здрав ето и болеста. Handb Exp Pharmacol 2009(194):91-138. de Groat WC,
рецептор ванилоид 1 се изразува во човечки уротелни клетки. J Urol 2009a; 182
Yoshimura N: Анатоми а и физиологи а на долниот уринарен тракт. Handb Clin
(6): 2944-2950.
Neurol 2015; 130:61-108.
Charrua A, Boudes M, de Ridder D, et al: TRPV1 и TRPV4 изразување во невроните на
мочниот меур за време на нормална состо ба и за време на циститис. Eur Urol

Suppl 2012a;11(1):e366.
De Laet K, Wyndaele JJ: Несакани настани по ин ектирање на ботулински токсин А за
Charrua A, Cruz CD, Cruz F: TRPV1 и TRPV4 антагонистот имаат синергетски ефект за
неврогени нарушувања на празнење. 'Рбетниот мозок 2005; 43 (7): 397-399.
лекување на хиперактивност на мочниот меур ка стаорци. Eur Urol Suppl
2012b;11(1):e366.
Deruyver Y, Voets T, De Ridder D, Everaerts W: Транзиторни рецепторски потенци ални
Чебиб М, Џонстон ГАР: „АБЦ“ на ГАБА рецепторите: краток преглед. Clin Exp Pharmacol
модулатори на канали како фармаколошки третмани за симптоми на долниот
Physiol 1999; 26 (11): 937-940.
уринарен тракт (LUTS): Мит или реалност? BJU Int 2015; 115 (5): 686-697.
Чен К у, Такахаши С, Жонг С, и други: Функци а на долниот уринарен тракт ка
глувци на кои им недостига 1D-адренорецептор. J Urol 2005; 174 (1):
Dmochowski R, Chapple C, Nitti VW, et al: Ефикасност и безбедност на
370–374.
онаботулинумтоксинот А за идиопатски хиперактивен мочен меур: Дво но
Chess-Williams R: Мускарински рецептори на уринарниот мочен меур: детрусор, слепа, плацебо контролирана, рандомизирана, дозирна студи а.
уротели ален и предукционален. Auton Autacoid Pharma col 2002; 22 (3): 133-145. Ј Урол 2010; 184: 2416-2422.
Edmondson SD, Zhu C, Kar NF, et al: Откривање на Vibegron: моќен и селективен агонист
Cockayne DA, Hamilton SG, Zhu QM, et al: Хипоре флекси а на уринарниот мочен меур на β3 адренергичните рецептори за третман на хиперактивен мочен меур. J Med
и намалено однесување поврзано со болка ка глувци со недостаток на P2X3. Chem 2016; 59 (2): 609-623.
Природа 2000; 407 (6807): 1011-1015.
Everaerts W, Gevaert T, Nilius B, De Ridder D: За потеклото на осетувањето на мочниот
Коељо А, Круз Ф, Круз ЦД, Авелино А: Ширење на онаботулин токсин А по меур: Tr(i)ps во урологи ата. Неурурол Уродин 2008; 27 (4): 264-273.
ин ектирање во мочниот меур. Експериментална студи а користе ќи а
распределбата на расцепениот SNAP-25 како маркер на де ството на токсинот.
Фергусон ДР, Кенеди И, Бартон Т.Џ.: АТП се ослободува од епителните клетки на
Еур Урол 2012; 61: 1178-1184.
мочниот меур на за ачкиот урина поради промените на хидростатичкиот
Covenas R, Martin F, Belda M, et al: Мапирање на имунореактивност слична на неурокинин притисок - можен сензорен механизам? J Physiol 1997; 505 (Pt 2): 503-511.
во човечкото мозочно стебло. BMC Neurosci 2003; 4 (1): 3.
Форд АП: Во потрага по антагонисти на P2X3: Нови терапевти за хронична болка и
аферентна сензибилизаци а. Пуринергичен сигнал 2012);8 (Suppl 1): S3-S26.
Круз Ф, Силва Ц: Ботулински токсин во управувањето со дисфункци а на долниот
уринарен тракт: Современо ажурирање. Curr Opin Urol 2004; 14 (6): 329-334.
Ford AP, Gever JR, Nunn PA, et al: Пуринорецептори како терапевтски цели за
дисфункци а на долниот уринарен тракт. Br J Pharmacol 2006; 147 (Suppl 2): S132.
Cui Y, Zong H, Yang C, Yan H, Zhang Y: Ефикасноста и безбедноста на mirabegron во
лекувањето на OAB: систематски преглед и мета-анализа на фаза III испитувања.
Ford AP, Cockayne DA: ATP и P2X пуринорецептори во нарушувања на уринарниот тракт.
Int Urol Nephrol 2014; 46 (1): 275-284.
Handb Exp Pharmacol 2011; (202): 485-526.
D'Agostino G, Condino AM: Вклучување на β-адренорецептори во инхибиторната
Ford AP, Undem BJ: Терапевтското ветување за антагонизмот на АТП ка рецепторите
контрола 3 на холинергичната активност во човечкиот мочен меур: Директен
P2X3 во респираторни и уролошки нарушувања. Невросци на предни ќелии 2013; 7:267.
доказ со експерименти за ослободување на [3H ]-ацетилхолин во изолираниот
детрусор. Eur J Pharmacol 2015; 758: 115-122.
Фаулер Си Џе , Грифитс Д, де Гроат WC: Невралната контрола на миктурирањето.
Данг К, Ламб К, Коен М, Билефелд К, Гебхарт ГФ: Воспалението на мочниот меур
Nat Rev Neurosci 2008; 9 (6): 453-466.
индуцирано од циклофос фамид а сензибилизира и а подобрува функци ата
Franken J, Uvin P, De Ridder D, Voets T: TRP канали во дисфункци а на долниот
на рецепторот P2X ка сензорните неврони на мочниот меур на стаорци. J Neuro
уринарен тракт. Br J Pharmacol 2014; 171 (10):
physiol 2008; 99 (1): 49-59.
2537–2551.
Das AK, Leggett RE, Whitbeck C, et al: Ефект на доксазосин врз функци ата на
Frazier EP, Peters SLM, Braverman AS, et al: Трансдукци а на сигнал во основата на
уринарниот мочен меур на стаорци по делумна опструкци а на излезот. Неурурол
контролата на тонусот на мазните мускули на уринарниот мочен меур преку
Уродин 2002; 21 (2): 160-166.
мускарински рецептори и β-адренорецептори. Naunyn-Schmiede berg's Arch
Datta SN, Roosen A, Oullen A, et al: Имунохистохемиска експреси а на мускарински
Pharmacol 2008;377:449.
рецептори во уротелиумот и субуротумот на неврогените и идиопатските
Frenkl TL, Zhu H, Reiss T, et al: Мултицентрично, дво но слепо, спроведено
хиперактивни човечки мочен меур и промените со администраци ата на
домизирано, плацебо контролирано испитување на антагонист на рецепторот
ботулински невротоксин. J Urol 2010; 184: 2578-2585.
неурокинин-1 за хиперактивен мочен меур. J Urol 2010; 184 (2): 616-622.
Gevaert T, Vriens J, Segal A, et al: Бришењето на минливиот рецепторски потенци ал Kajioka S, Nakayma S, McMurray G, et al: Ca(2+) канални соодветни врски во мазните
кат онски канал TRPV4 го нарушува празнењето на мочниот меур на глувчето. мускулни клетки на уринарниот мочен меур од свиња и луѓе. Eur J Pharmacol 2002;
J Clin Invest 2007; 117 (11): 3453-3462. 443 (1-3): 19-29.
Gever JR, Cockayne DA, Dillon MP, Burnstock G, Ford AP: Phar macology of P2X канали. Канаи А, Андерсон КЕ: Аферентно сигнализирање на мочниот меур: Неодамнешни наоди.
Pflugers Arch 2006; 452 (5): 513-537. J Urol 2010; 183 (4): 1288-1295.
Gillespie JI, Rouget C, Palea S, et al: Бета адренергична модулаци а на спонтани Kanagarajah P, Ayyathurai R, Caruso DJ, Gomez C, Gousse AE: Улогата на ботулински
микроконтракции и контракции стимулирани од електричното поле во изолирани токсин-A ка пациенти со рефрактерна идиопатска хиперактивна мочен меур без
ленти од уринарен мочен меур на стаорци од нормални животни и животни со детрусорна хиперактивност. Инт Урол Нефрол 2012; 44:91-97.
делумна опструкци а на одливот на мочниот меур.
Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2015a;388(7):719-726. Katofiasc MA, Nissen J, Audia JE, et al: Споредба на ефектите на селективни селективни
Gillespie JI, Rouget C, Palea S, et al: Карактеристиките на внатрешната комплексна норепинефрин селективни и дво ни инхибитори на повторно земање на серотонин и
микроконтрактилна активност во изолирани ленти на мочниот меур на стаорец. норепинефрин врз функци ата на долниот уринарен тракт ка мачките. Life Sci
Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2015b; 388 (7): 709-718. 2002; 71 (11): 1227-1236.
Khera M, Somogyi GT, Kiss S, Boone TB, Smith CP: ботулинскиот токсин А го инхибира
Gotoh M, Kamihira O, Kinikawa T, et al: Споредба на α1A-селективен антагонист на ослободувањето на АТП од уротелиумот на мочниот меур по хронична повреда на
адреноцептор, тамсулозин и α1D-селективен антагонист на адрено рецепторот, 'рбетниот мозок. Neurochem Int 2004; 45: 987-993.
нафтапидил, за ефикасност и безбедност во третманот на бенигна трирандомизирана Kim YT, Kwon DD, Kim J, et al: Габапентин за хиперактивен мочен меур и ноктури а по
контрола на простата. BJU Int 2005; 96 (4): 581-586. антихолинергична инсуфициенци а. Int Braz J Urol 2004; 30 (4): 275-278.
Green SA, Alon A, Ianus J, et al: Ефикасност и безбедност на антагонист на рецепторот Ким И, Јошимура Н, Масуда Х и сор.: Антимускаринските агенси покажуваат локални
неурокинин-1 ка жени во постменопауза со хиперактивен мочен меур со нагон на инхибиторни ефекти врз мускаринските рецептори во патеките на аферентниот
уринарна инконтиненци а. J Urol 2006; 176 (6 Pt 1): меур на мочниот меур. Урологи а 2005; 65 (2): 238-242.
2535–2540.
Kitagawa Y, Wada M, Kanehisa T, et al: JTS-653 го блокира отпуштањето на аферентните
Диџе на Грифитс: Церебрална контрола на функци ата на мочниот меур. Curr Urol нерви и а намалува прекумерната активност на мочниот меур без да вли ае или
Rep 2004; 5 (5): 348-352.
да вли ае на функци ата на празнење. Ј Урол 2013; 189 (3): 1137-1146.
Грифитс Д, Дербишир С, Стенгер А, Ресник Н: Контрола на мозокот на ни мал и Kuipers R, Mouton LJ, Holstege G: аферентни проекции на понтинскиот центар за мокрење
хиперактивен мочен меур. J Urol 2005; 174 (5): 1862-1867.
ка мачката. J Compar Neurol 2006; 494 (1): 36-53.
Guay DR: Клиничка фармакокинетика на лековите што се користат за лекување на Kullmann FA, Shah MA, Birder LA, de Groat WC: Функционални TRP и канали слични на
нагли инконтиненци а. Клин Фармакокинет 2003; 42 (14): 1243-1285. ASIC во култивирани уротелни клетки од стаорец.
Hampel C, Dolber PC, Smith MP, et al: Модулаци а на изразување на подтипот на алфа1- Am J Physiol Ренален Физиол 2009; 296 (4): F892-F901.
адренергичен рецептор на мочниот меур со опструкци а на излезот на мочниот Lazzeri M, Spinelli M, Zanollo A, Turini D: Интравезикални ванилоиди и неврогена
меур. Ј Урол 2002; 167: 1513-1521.
инконтиненци а: Десет години искуство. Urol Int 2004; 72 (2): 145-149.
Hegde SS, Choppin A, Bonhaus D, et al: Функционална улога на M-2 и M-3 мускаринските
рецептори во уринарниот мочен меур на стаорци in vitro и in vivo. Br J Pharmacol 1997; Lecci A, Maggi CA: Тахикинини како модулатори на рефлексот на мокрење во
120: 1409-1418.
централниот и периферниот нервен систем. Регул Пепт 2001; 101 (1-3): 1-18.
Хербисон П, Хе -Смит Ј, Елис Г и сор.: Ефективност на антихолинергичните лекови во
споредба со плацебо во третманот на хиперактивен мочен меур: Систематски Лу SH, де Гроат WC, Лин АТ, Чен КК, Чанг ЛС: Евалуаци а на пуринергичниот механизам
преглед. BMJ 2003; 326 (7394): 841-844. за третман на дисфункци а на празнење: Студи а ка свесни стаорци повредени
Холстеге Г: Употребата и душата. J Compar Neurol 2005; 493 (1): 15-20. од 'рбетниот мозок. J Chin Med Assoc 2007; 70 (10): 439-444.
Humeau Y, Doussau F, Grant NJ, Poulain B: Како невротоксините од ботулин и тетанус Lucioni A, Bales GT, Lotan TL, McGehee DS, Cook SP, Rapp DE: Ботулинскиот токсин тип А
го блокираат ослободувањето на невротрансмитер. Biochimie 2000; 82: 427-446. го инхибира сензорното ослободување на невропептид ка моделите на мочниот
меур на стаорци на акутна повреда и хронично воспаление. BJU Int 2008; 101: 366-370.
Igawa Y, Aizawa N, Homma Y: агонисти на бета3-адренорецептори: Можна улога во

третманот на хиперактивен мочен меур. Коре ски J Urol 2010; 51 (12): 811-818. Maggi CA, Barbanti G, Santicioli P, et al: Цистометриски докази дека нервите чувствителни
на капсаицин а модулираат аферентната гранка на рефлексот на микту
рици ата ка луѓето. Ј Урол 1989; 142 (1): 150-154.
Igawa Y, Michel MC: Фармаколошки профил на агонисти на β3-адренорецептори во
клинички разво за третман на синдром на хиперактивен мочен меур. Naunyn Malloy BJ, Price DT, Price RR, et al: подтипови на алфа1-адренергични рецептори во
Schmiedebergs Arch Pharmacol 2013; 386 (3): 177-183. човечки детрузор. Ј Урол 1998; 160: 937-943.
Maneuf YP, Gonzalez MI, Sutton KS, et al: Клеточно и молекуларно де ство на наводниот
Ikeda Y, Zabbarova I, Birder L, et al: Ботулински невротоксин серотип А го потиснува ГАБА-миметик, габапентин. Cell Mol Life Sci 2003; 60 (4): 742-750.
ослободувањето на невротрансмитер од аферентните, како и од еферентните
нерви во уринарниот мочен меур. Еур Урол 2012; 62 (6): 1157-1164. Mangera A, Andersson KE, Apostolidis A, et al: Современа менаџмент на болест на долниот
Ikemoto I, Kiyota H, Ohishi Y, et al: Корисност на тамсулозин хидрохлорид и нафтопидил уринарен тракт со ботулински токсин А: систематски преглед на ботоксот
ка пациенти со уринарни нарушувања предизвикани од бенигна хиперплази а на (onabotulinumtoxinA) и диспортот (abobotulinumtoxinA). Еур Урол 2011; 60:784-795.
простатата: Компаративна, случа но означена, вкрстена студи а со два лека.
Int J Urol 2003; 10 (11): 587-594. Mansfield KJ, Liu L, Mitchelson FJ, et al: Подтипови на мускарински рецептори во детрусор
Ji RR, Samad TA, Jin SX, et al: p38 MAPK активирањето со NGF ка примарните сензорни и мукоза на човечкиот мочен меур, проучувани со врзување на радио лиганди и
неврони по воспалението ги зголемува нивоата на TRPV1 и одржува топлинска квантитативно конкурентен RT-PCR: Промени во стареењето. Br J Pharmacol 2005;
хипералгези а. Неврон 2002; 36 (1): 57-68. 144 (8): 1089-1099.
Масаро А.М., Ленц КЛ: Апрепитант: нов антиеметик за гадење и повраќање Персон Р, Андерсон КЕ: Ефекти на тиагабин, инхибитор за повторно навлегување на
предизвикани од хемотерапи а. Ен Фармакотер 2005; 39 (1): 77-85. гама-амино бутирна киселина, врз нормалната функци а на мочниот меур на стаорци.
J Urol 2002; 167 (5): 2241-2246.
McCloskey KD: Интерстици ални клетки во уринарниот мочен меур - локализаци а Pehrson R, Lehmann A, Andersson KE, et al: Ефекти на модулаци а на рецепторот
и функци а. Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 82-87. на гама аминобутират Б врз нормалното мокрење и прекумерната активност на
Менг Ј, Ванг Ј, Лоренс Г, Доли ЈО: Синаптобревин I посредува во егзоцитоза на детрузорот предизвикана од оксихемоглобин ка женските стаорци.
Ј Урол 2002; 168 (6): 2700-2705.
CGRP од сензорни неврони и инхибици а од бот улинум токсините го
рефлектира нивниот анти-ноцицептивен потенци ал. J Cell Sci 2007; 120 (Pt Персон Р, Стенман Е, Андерсон КЕ: Ефекти на трамадол врз хиперактивноста на
16): 2864-2874. детрузорот на стаорци, индуцирана од експериментален церебрален инфаркт.
Еур Урол 2003; 44 (4): 495-499.
Michel MC, Vrydag W: Алфа(1)-, алфа(2)- и бета-адреноцептори во уринарниот мочен
меур, уретрата и простатата. Br J Pharmacol 2006; 147 (Suppl 2): S88-S119. Персон Р, Андерсон КЕ: Трамадолот го инхибира детрусорот на стаорци над
активноста предизвикана од стимулаци а на допаминските рецептори. J Urol
2003; 170 (1): 272-275.
Movig KL, Leufkens HG, Belitser SV, et al: Селективно повторно внесување на
серотонин земаат уринарна инконтиненци а индуцирана од инхибитори. Персон К, Пандита РК, Спитсберген Ј.М., и други: Спинални и периферни механизми
Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11 (4): 271-279. кои придонесуваат за хиперактивно празнење ка спонтани хипертензивни
Munoz A, Somogyi GT, Boone TB, Ford AP, Smith CP: Модулаци а на аферентните стаорци. Am J Physiol 1998; 275: R1366-R1373.
сигнали на мочниот меур ка нормални и стаорци повредени од 'рбетниот Planells-Cases R, Valente P, Ferrer-Montiel A, et al: Комплексна регулаци а на TRPV1
мозок од пуринергични рецептори P2X3 и P2X2/3. BJU Int 2012; 110 (8 Pt B): и сродните термо-TRPs: импликации за тераписка интервенци а. Adv Exp Med
E409-E414. Biol 2011; 704:491-515.
Murakami S, Chapple CR, Akino H, et al: Улогата на urothe lium во посредувањето на Понтари MA, Braverman AS, Ruggieri MR Sr: M2 мускаринскиот рецептор посредува
одговорите на мочниот меур на изопреналин. BJU Int 2007; 99 (3): 669. во ин витро контракции на мочниот меур ка пациенти со неврогена
дисфункци а на мочниот меур. Am J Physiol Regul Integr Compar Physiol
Naglie G, Radomski SB, Brymer C, et al: Рандомизирана, дво но слепа, плацебо 2004;286(5):R874–
R880.
контролирана кросоверна студи а на нимодипин ка постари лица со Рафа РБ, Фридерихс Е: Основниот научен аспект на трамадол хидро
детрусорна нестабилност и ургентна инконтиненци а. J Urol 2002; 167 (2 Pt 1): хлорид. Pain Rev 1996; 3: 249-271.
586-590.
Ramage AG: Улогата на централните рецептори на 5-хидрокситриптамин (5-HT,
Namasivayam S, Eardley I, Morrison JF: Пуринергичен сензорен невро пренос во серотонин) во контролата на мокрењето. Br J Pharmacol 2006; 147 (Suppl 2): S120-
уринарниот мочен меур: Ин витро студи а ка стаорци. S131.
BJU Int 1999; 84 (7): 854-860. Rapp DE, Lucioni A, Katz EE, et al: Употреба на ботулински токсин за третман на
Номи а М, Јамагучи О: Квантитативна анализа на изразување на mRNA на симптоми на огноотпорен хиперактивен мочен меур: Почетно искуство.
подтиповите на алфа 1 и бета-адренорецептор и нивните функционални Урологи а 2004; 63 (6): 1071-1075.
улоги во човечки нормални и опструирани мочни меури. J Urol 2003; 170 (2 Pt 1):
Rapp DE, Turk KW, Bales GT, Cook SP: Ботулински токсин тип А го инхибира
649-653.
ослободувањето на пептиди поврзани со генот на калцитонин од изолиран
Северна РА, Џарвис МФ: P2X рецептори како цели на лекови. Mol Pharmacol 2013; 83 мочен меур на стаорец. Ј Урол 2006; 175: 1138-1142.
(4): 759-769.
Reitz A, Schurch B: Опции за интравезикална терапи а за прекумерна активност на
North RA, Surprenant A: Фармакологи а на клонирани P2X рецептори. неврогена детрузор. 'Рбетниот мозок 2004; 42 (5): 267-272.
Annu Rev Pharmacol Toxicol 2000; 40: 563-580.
Rekling JC, Funk GD, Bayliss DA, et al: Синаптичка контрола на мотонеу-роналната
Novara G, Galfano A, Secco S, et al: Систематски преглед и мета анализа на ексцитабилност. Physiol Rev 2000; 80 (2): 767-852.
рандомизирани контролирани испитувања со антимускарински лекови за Роден ДМ: Пролонгирање на QT интервалот предизвикано од лекови. Ново
хиперактивен мочен меур. Еур Урол 2008; 54 (4): 740-763. Engl J Med 2004; 350 (10): 1013-1022.
Ohlstein EH, von Keitz A, Michel MC: Мултицентрично, дво но слепо, рандомизирано,
Rong W, Spyer KM, Burnstock GL: Активирање и сензибилизаци а на аферентните
плацебо контролирано испитување на агонистот на β3-адренорецепторот влакна со низок и висок праг со посредство на P2X рецептори во уринарниот
solabegron за хиперактивен мочен меур. Еур Урол 2012; 62 (5): 834-840. меур на глувчето. J Physiol 2002; 541 (Pt 2):
591–600.
O'Reilly BA, Kosaka AH, Chang TK, et al: P2X рецептори и нивната улога во женската Rossanese M, Novara G, Challacombe B, Iannetti A, Dasgupta P, Ficarra V: Критичка
идиопатска детрусорна нестабилност. Ј Урол 2002; 167 (1): 157-164. анализа на фаза II и III рандомизирани контролни испитувања (RCTs) кои а
оценуваат ефикасноста и подносливоста на агонист на β3-адренорецептор
Otsuka A, Shinbo H, Matsumoto R, et al: Изразување и функционална улога на бета- (Mirabegron) за хиперактивен мочен меур (OAB) . BJU Int 2015; 115 (1): 32-40.
адренорецепторите во човечкиот уринарен мочен меур urothe lium. Naunyn
Schmiedebergs Arch Pharmacol 2008; 377 (4-6): 473. Rouget C, Rekik M, Camparo P, и сор.: Модулаци а на нервно-евоцирани контракции
Otsuki H, Kosaka T, Nakamura K, и други: агонист на β3-адренорецептор mirabegron со агонизам на β3-адренорецептор ка човечки и стаорец изолиран уринарен
е ефикасен за хиперактивен мочен меур ко не реагира на антимускарински мочен меур. Pharmacol Res 2014; 80:14-20.
третман или е поврзан со бенигна хиперплази а на простатата ка мажите. Int Rovner E, Kennelly M, Schulte-Baukloh H, Zhou J, Haag-Molken teller C, Dasgupta P:
Urol Nephrol 2013; 45 (1): 53-60. Уродинамични резултати и клинички исходи со интрадетрузорни ин екции
Пандита РК, Персон Р, Кристоф и сор.: Де ства на трамадол врз мокрење ка на онаботулинумтоксин А во доминантна, плацебо-контролирана студи а
будни стаорци кои слободно се движат. Br J Pharmacol 2003; 139 (4): 741-748. за наоѓање доза ка идиопатска хиперактивна . Неурурол Уродин 2011; 30:
556-562.
Пандита РК, Андерсон КЕ: Интравезикалниот аденозин трифосфат го стимулира Sacco E, Bientinesi R: Иновативни фармакотерапии за жени со хиперактивен мочен
рефлексот на мокрење ка будните стаорци кои слободно се движат. меур: Каде сме сега и што е на план?
Ј Урол 2002; 168 (3): 1230-1234. Int Urogynecol J 2015; 26: 629-640.
Safarinejad MR, Hosseini SY: Безбедност и ефикасност на трамадол во третманот на Sugaya K, Nishijima S, Miyazato M, et al: Ефекти на интратекалната ин екци а на
идиопатска хиперактивност на детрусор: Дво но слепа, плацебо-контролирана, тамсулозин и нафтапидил, антагонисти на алфа-1А и 1D адренергични рецептори,
рандомизирана студи а. Br J Clin Pharma col 2006; 61 (4): 456-463. врз активноста на мочниот меур ка стаорци. Neurosci Lett 2002; 328 (1): 74-76.
Повлекување во: Br J Clin Pharmacol 2014; 77 (1): 216. Sugaya K Nishijima S, Miyazato M, Ogawa Y: Централна нервна контрола на мокрење и
Saffroy M, Torrens Y, Glowinski J, et al: Авторадиографска дистрибуци а на местата складирање на урина. J Smooth Muscle Res 2005; 41 (3): 117-132.
за врзување на тахикинин NK2 во мозокот на стаорец: Споредба со местата за

врзување NK1 и NK3. Невронаука 2003; 116 (3): 761-773. Sui GP, Rothery, S, Dupont E, et al: Јазните споеви и конексинската експреси а во
Сахаи А, Калси В, Кан, МС, Фаулер ЦЈ: Ботулински токсин за третман на симптоми човечки субуротели ални интерстици ални клетки. BJU Int 2002; 90 (1): 118-129.
на долниот уринарен тракт: Преглед. Неурурол Уродин 2005; 24 (1): 2-12.

Sui GP, Wu C, Fry CH: Електрични карактеристики на субуротели алните клетки
изолирани од човечкиот мочен меур. J Urol 2004; 171 (2 Pt 1): 938-943.
Сахаи А, Кан МС, Дасгупта П: Ефикасност на ботулински токсин А за лекување на
идиопатска хиперактивност на детрусор: Резултати од еден центар, Sun Y, Chai TC: Нагорна регулаци а на P2X3 рецепторот за време на истегнување на
рандомизирана, дво но слепа, плацебо контролирана студи а. Ј Урол 2007; 177: уротелните клетки на мочниот меур од пациенти со интерстици ален циститис.
2231-2236. J Urol 2004; 171 (1): 448-452.
Samuelsson E et al: Ефект на фармаколошки третман за уринарна инконтиненци а Sun Y, Keay S, Lehrfeld TJ, Chai TC: Промените во ослободувањето на ATP стимулирано
ка постари и изнемоштени постари лица: систематски преглед. од аденозин трифосфат сугерираат поврзаност помеѓу цито кине и
Geriatr Gerontol Int 2015; 15 (5): 521-534. пуринергичната сигнализаци а во уротелните клетки на мочниот меур.
Урологи а 2009; 74 (5): 1163-1168.
Сантос-Силва А, Чаруа А, Круз ЦД и сор.: Прекумерната активност на детрусор на
стаорци предизвикана од хронична спинализаци а може да се укине со минлив Tai C, Miscik CL, Ungerer TD, et al: Сузбивање на рефлексната активност на мочниот
антагонист на ванилоид 1 (TRPV1) на потенци алниот рецептор. Auton Neurosci меур ка хронични повредени мачки од 'рбетниот мозок со активирање на
2012; 166 (1-2): 35-38. рецепторите на серотонин 5-HT(1A). Exp Neurol 2006; 199 (2): 427-437.
Schneider T, Hein P, Michel MC: Трансдукци а на сигнал во основата на Такахаши Р, Нишимура Ј, Хирано К и сор.: Сензибилизаци а на Ca2+ при контракци а
контракци ата на човечкиот мочен меур предизвикана од карбахол. J Phar на мазните мускули на човечкиот мочен меур. J Urol 2004; 172 (2): 748-752.
macol Exp Ther 2004; 309 (3): 1148-1153.
Schurch B, Corcos J: Ин екции на ботулински токсин за педи атриски инкон Takusagawa S, van Lier JJ, Suzuki K, Nagata M: Апсорпци а, метаболизам и екскреци а
тиненци а. Curr Opin Urol 2005; 15 (4): 264-267. на [14C]Mirabegron (YM178), моќен и селективен агонист на β3-адренорецептори,
Shabir S, Cross W, Kirkwood LA, et al: Функционална експреси а на пуринергични P2 по орална администраци а на здрави машки доброволци. Drug Metab Dispos
рецептори и транзиторни рецептори потенци ални канали од човечкиот 2012; 40 (4): 815-824.
уротел. Am J Physiol Ренален Физиол 2013; 305 (3): F396-F406. Thiagamoorthy G, Giarenis I, Cardozo L: Рани испитувачки агонисти на β3 адрено-
рецептор за управување со синдромот на хиперактивен мочен меур. Expert Opin
Shefchyk SJ: Неврална организаци а на 'рбетниот мозок што го контролира мочниот Investig Drugs 2015; 24 (10): 1299-1306.
меур и напречно-пругастата сфинктер. Prog Brain Res 2002; 137:71-82.
Silva C, Silva J, Ribeiro MJ, et al: Уродинамичен ефект на интравезикален резинифератоксин Thor KB, Donatucci C: Контрола на централниот нервен систем на долниот уринарен
ка пациенти со неврогена детрусорна хиперактивност од спинално потекло: тракт: Нови фармаколошки пристапи за стресна уринарна инконтиненци а ка
жени. J Urol 2004; 172 (1): 27-33.
Резултати од дво но слепа рандомизирана плацебо контролирана студи а.
Еур Урол 2005; 48 (4): 650-655. Thor KB, de Groat WC: Неврална контрола на женскиот уретрален и аналниот
Skryma R, Prevarskaya N, Gkika D, Shuba Y: Од итност до фреквенци а: Факти и рабдосфинктер и мускулите на дното на карлицата. Am J Physiol Regul Integr
контроверзи на TRPs во долниот уринарен тракт. Нат Рев Урол 2011; 8 (11): Compar Physiol 2010;299(2):R416-R438.
617-630. Thor K, Katofiasc MA: Ефекти на дулоксетин, комбиниран инхибитор на повторно
Smith MS, Schambra UB, Wilson KH, et al: Алфа1-адренергични рецептори во човечки земање на серотонин и норепинефрин, врз централната нервна контрола на
'рбетниот мозок: Специфична локализирана експреси а на mRNA што ги кодира функци ата на долниот уринарен тракт ка женската мачка анестезирана со
подтиповите на алфа1-адренергични рецептори на четири различни нивоа. Brain хлоралоза. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274 (2): 1014-1024.
Res Mol Brain Res 1999; 63 (2): 254-261. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR, et al: ботулински токсин А наспроти плацебо за
Smith CP, Franks ME, McNeill BK, et al: Ефект на ботулински токсин А врз автономниот хиперактивност на огноотпорни детрузори ка жени: Случа но слепено,
нервен систем на долниот уринарен тракт на стаорци. контролирано со плацебо испитување на 240 жени (студи ата RELAX). Еур Урол
J Urol 2003; 169 (5): 1896-1900. 2012; 62: 507-514.
Smith CP, Gangiano DA, Munoz A, и други: Ботулински токсин тип А ги нормализира Tominaga M, Caterina MJ, Malmberg AB, et al: клонираниот капса ицин рецептор
промените во уротели алното ослободување на АТП и NO предизвикани од интегрира повеќе стимули кои произведуваат болка. Неврон 1998; 21 (3): 531-543.
хронична повреда на 'рбетниот мозок. Neurochem Int 2008; 52: 1068-1075.
Somogyi GT, Zernova, GV, Yoshiyama M, et al: Промена во musca rinic модулаци ата Uvin P, Franken J, Pinto S, et al: Суштинска улога на минливиот рецепторен потенци ал
на ослободувањето на предавателот во уринарниот мочен меур на стаорец по М8 (TRPM8) во модел на акутна уринарна итност предизвикана од студ. Еур Урол
повреда на 'рбетниот мозок. Neurochem Int 2003; 43 (1): 73-77. 2015; 68 (4): 655-661.
Steers WD, Herschorn S, Kreder KJ, et al: Duloxetine во споредба со плацебо за лекување van Gelderen EM, Li Q, Meijer J, et al: Истражувачка споредба на фармакокинетиката на
на жени со симптоми на хиперактивен мочен меур. единечна доза на бета3-адренорецепторот пред нист мирамбегрон ка здрави
BJU Int 2007; 100 (2): 337. CYP2D6 сиромашни и обемни метаболизери. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: S88.
Суга а К, Огава И, Хатано Т, и сор.: Доказ за вклучување на адрото на субцерулеус

и адрото рафе магнус во складирањето на урината и ерекци ата на пенисот Власковска М, Касаков Л, Ронг В и други: Глувците со нокаут P2X3 откриваат
ка децеребратни стаорци. Ј Урол 1998; 159 (6): 2172-2176. голема сензорна улога за уротели ално ослободениот АТП. J Neuro sci 2001; 21
(15): 5670-5677.
Wang EC, Lee JM, Ruiz WG, Balestreire EM, von Bodungen M, Barrick S, Cockayne DA, Yokoyama O, Yusup A, Miwa Y, et al: Ефектите на толтеродин врз хиперактивен
Birder LA, Apodaca G: ATP и мембрански сообраќа зависен од пуринергичен мочен меур зависат од потиснувањето на аферентната активност на
рецептор во клетките на чадорот на мочниот меур. Клин Инвест 2005; 115 мочниот меур со C-влакна ка стаорци. J Urol 2005; 174 (5): 2032-2036.
(9): 2412-2422. Јошимура Н, Ми азато М, Кита Т, Јошикава С: Централни нервни цели за
Warren K, Burden H, Abrams P: Mirabegron ка пациенти со хиперактивни мочен третман на дисфункци а на мочниот меур. Neurourol Uro dyn 2014; 33 (1):
меур: Преглед на ефикасноста и ажурирање на безбедноста на лековите. Ther 59-66.
Adv Drug Saf 2016; 7 (5): 204-216. Yoshiyama M, Yamamoto T, de Groat WC: Улогата на спиналните алфа(1)-
Јоко ама Т, Кумон Х, Смит ЦП и сор.: Ботулински токсин третман на адренергични механизми во контролата на долниот уринарен тракт ка
дисфункци а на уретрата и мочниот меур. Acta Med Okayama 2002; 56 (6): стаорците. Brain Res 2000; 882 (1-2): 36-44.
271-277.

473
28
Невроген мочен меур
Ана М. Саскинд, MD, MS, FACS
ВОВЕД супериорен хипогастричен плексус (Слика 28-1). Симпатичните

постганглиски нерви ослободуваат норадреналин, ко ги активира (1)
Невроген мочен меур е термин ко се користи за опишување на
β-адренергичните рецептори, кои го инхибираат детрузорниот мускул,
дисфункци а на долниот уринарен тракт (ЛУТ) како резултат на
предизвикува ќи релаксаци а на мочниот меур; (2) α-адренергични
невролошка болест или процес. Ова не е хомоген термин, туку опфаќа
рецептори во мочниот меур и вратот на мочниот меур, предизвикува ќи
ко било невролошки проблем што може да вли ае на мочниот меур.
контракци а на излезот; и (3) β-адренергични рецептори во ганглиите
Високата преваленца на дисфункци а на LUT ка лицата со на мочниот меур (Андерсон и Арнер, 2004).
невролошки нарушувања е репрезент на комплексната контрола на
Парасимпатичната инерваци а потекнува од сегментите на
нервниот систем на уринарниот тракт. Нивото и сериозноста на
'рбетниот мозок S2-S4 како предганглиски нервни влакна кои се
неврогената лези а може да се манифестираат како различни, но често
спо уваат во карличниот нерв. Ово нерв се движи длабоко во
предвидливи, симптоми кои се движат од нарушувања на складирањето карлицата на секо а страна од ректумот и завршува на мочниот меур и
до оние на дисфункци а на празнење (Panicker et al, 2015).
уретрата. Парасимпатичните постганглиски нерви ослободуваат
Точната ди агноза и правилното управување со функци ата LUT
холинергични (ацетилхолин) и неадренергични нехолинергични
dys ка неврогената популаци а се состо ат од две главни цели: (1)
трансмитери. Детрусорната контракци а може да се иницира со
да се зачува безбедноста на мочниот меур со складирање низок притисок
ослободување на ацетилхолин што се врзува за М2 и М3 мускаринските
и соодветно празнење и (2) да се одржи разумен квалитет на живот во
рецептори и со нехолинергична трансмиси а посредувана од де ството
врска со мочниот меур. Ова поглав е служи за дискуси а за нервната
на АТП на P2X пуринергичните рецептори во мускулите на мочниот меур.
контрола на LUT во здрава состо ба, LUT дисфункци а поврзана со
Во моментов, парасимпатичкиот систем ослободува азотен оксид, ко
различни невролошки ди агнози и за обработка и третман на овие
има инхибиторно вли ание врз мазната мускула на уретрата (Fowler et
нарушувања.
al, 2008), дополнително промовира ќи го мокрењето.
Снабдувањето на соматскиот нерв до LUT произлегува од моторните
неврони во предниот рог на S2, S3 и S4 во областа позната како адро
НЕВРНА КОНТРОЛА НА ДОЛНИОТ УРИНАР на Онуф и стигнува до надворешниот уретрален сфинктер преку
ТРАКТ (ЛУТ)
пудендалниот нерв (Ghoniem и Hairston, 2005). Соматските холинергични
Функци ата на долниот уринарен тракт (LUT) претставува комплексна моторни нерви го снабдуваат напречно-пругастата надворешна уретрална
интеракци а на автономните и соматските кола со цел да се одржи сфинктер и се под доброволна контрола.
мочниот меур со низок притисок за време на полнење и периодично При нормално полнење на мочниот меур, симпатичните (хипогастричен
доброволно празнење на мочниот меур. Нормалните нервни кола му нерв) и соматскиот (пудендален нерв) нервните механизми посредуваат
овозможуваат на поединецот доброволно да се префрла помеѓу фазите во контракци ата на внатрешните мазни и надворешните напречно-
на складирање и празнење, врз основа на вооченото чувство за исполнетост пругастите уретрални сфинктери, соодветно (Слика 28-2А).
на мочниот меур и проценка на соци алната соодветност на Како што се полни мочниот меур, инхибици ата на детрузорот со
ситуаци ата (Panicker et al, 2015). посредство на симпатиите овозможува мочниот меур да се приспособи на
Автономниот нервен систем се состои од парасимпатична и зголемени волумени при ниски интравезикални притисоци (Fowler et al, 2008).
симпатична инерваци а. Симпатичните нерви потекнуваат од Кога поединецот ќе одлучи дека е време за мокрење, понтинскиот
тораколумбалните сегменти на 'рбетниот мозок T10/11 до L2 или L3. Овие центар за мокрење (PMC) се ослободува од тоничната инхибиторна
нерви го опфаќаат лумбалниот симпатичен ганглион и се приклучуваат на контрола на повисоките кортикални и субкортикални центри на
пресакралниот нерв на мозокот, иницира ќи го процесот на празнење. На
секое резултира со знаци на прекумерна активност на детрузор (што

Рбетен може да се покаже на уродинамиката) и симптоми на различни степени на
мозок
хиперактивен мочен меур (уринарна итност, фреквенци а, итност
уринарна инконтиненци а и ноктури а). Додека знаците и симптомите
може да бидат слични помеѓу двата типа на невролошки лезии, основната
патофизиологи а зад овие симптоми се разликува. Во случаи на
оштетување на супрапон тинските региони, постои недостаток на
инхибиторна контрола на PMC, предизвикува ќи спонтани и неволни
детрузорни контракции.
Во случаите на лезии на супрасакралниот 'рбетниот мозок, напротив,
истите симптоми се предизвикани од по авата на сег ментален рефлекс
Т10
на ниво на' рбетниот мозок што се авува по период на спинален шок.
Т11 Симпатичен
синџир Забележано е дека лезиите на супрасакралниот 'рбетниот мозок
Т12
имаат губење на координаци ата помеѓу мочниот меур и сфинктерот
Долна за време на празнење, што резултира со дисинерги а на детрузорниот
L1
Лумбален мезентерика сфинктер (ДСД). Ка ДСД, наместо да се релаксира, уретралниот
'рбетниот мозок ганглион сфинктер се собира за време на празнењето, што резултира со нецелосно
Хипогастрична празнење на мочниот меур и потенци ално опасно висок притисок на

нерв мочниот меур за време на празнењето.
Сакрален (–) За разлика од лезиите на супрапонтинскиот и супрасакралниот
S1
'рбетниот мозок
S2 (–) нервен систем, лезиите на сакралниот нервен систем резултираат со
Карличен Мочниот
спротивни наоди на детрузорна хипо- или аконтрактилност. Овие наоди
S3 Карлична
плексус меур (+)
S4 нерв може да предизвикаат слабо или нецелосно празнење на мочниот меур.
Може да биде поврзана и слаба релаксаци а на уретралниот сфинктер
(Panicker et al, 2015).
Пудендал
нерв
Надворешен
Цереброваскуларна несреќа
сфинктер
Цереброваскуларни несреќи, или мозочен удар, се една од на честите
Слика 28–
1. Неврални кола одговорни за мокрење.
причини за смрт и инвалидитет во САД. Над 50% од лицата со мозочен
(Репродуцирано со дозвола од Коркос Ј, Гинсберг Д, Карсенти Г: удар имаат неко вид на LUT дисфункци а. За време на акутната фаза
Учебник за неврогениот мочен меур, 3-ти изд.
по цереброваскуларната несреќа, LUT се манифестира како уринарна
Њу орк, Њу орк: CRC Press; 2015.)
ретенци а од детрусорна арефлекси а. По решавањето на ова
фаза, прекумерната активност на детрузорот, обично со недопрена

Парасимпатичкиот систем потоа се вклучува, стимулира ќи
сензаци а, презема. Овие симптоми може да резултираат и со итна
контракци а на детрусорот и релаксаци а на карличниот под и
уринарна инконтиненци а (Panicker et al, 2015; de Groat et al, 2015).
надворешните и внатрешните уретрални сфинктери (Слика 28-2Б)
(Panicker et al, 2015).
Студиите со користење на функционална магнетна резонанца
(fMRI) дополнително го раз асни а процесот на контрола на Деменци а
централниот нервен систем (ЦНС) над LUT и покажаа дека
Деменци ата вклучува атрофи а и губење на сивата и белата матери а
периаквадукталното сиво (PAG) зазема клучна улога во префрлувањето
на мозокот, претежно во фронталните лобуси, кои се поврзани со
на кола помеѓу фазите на складирање и празнење.
мемори ата и извршувањето на задачите поврзани со ментаци ата.
Фронталните, средните и субкортикалните области на мозокот Алцха меровата болест е една од на честите
придонесуваат како посебни нивоа на контрола врз PAG и регулаци а
форми на деменци а ка постарата популаци а; сепак, деменци ата
на LUT (de Groat et al, 2015). Кога едно или повеќе од овие кола е
може да биде тешко да се категоризира и да се разликува од другите
оштетено, може да се по ави дисфункци а на LUT.
нарушувања ка оваа возрасна група. Уринарната инконтиненци а има
тенденци а да биде на честа форма на LUT дисфункци а ка оваа
ОШТЕТУВАЊЕ НА НЕРВНИОТ СИСТЕМ И ЛУТ
популаци а; сепак, може да биде тешко да се утврди дали поединецот
ДИСФУНКЦИЈА
со овие симптоми а изгубил свеста за желбата доброволно да се поништи
Нивото и степенот на оштетување на нервниот систем често се во или дали постои основна хиперактивност на детрусорот (Panicker et al,
корелаци а со моделите на дисфункци а на LUT (Слика 28-3). 2015; de Groat et al, 2015).
Оштетување на надсакралниот и супрапонтинскиот нервен систем
НЕВРОГЕН МОЧЕН меур ПОГЛАВЈЕ 28 475
PAG
Центар за складирање Pontine

Понтинско мокрење
центар
Хипогастрична
нерв
(+) (–)
+ Договори за
излез од мочниот меур
– Го инхибира детрусорот Карлична
нерв
Р Р
Мочниот меур Карлична Мочниот меур (+)

нерв
(+) (–)
Пудендален нерв
Надворешен уретрален
сфинктер
А Б
Слика 28–
2. Неврални кола на складирање (А) и празнење (Б) фази на мокрење. (Репродуцирано со дозвола од Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC: The
neuronal control of micturition. Nature reviews. Neuroscience Jun 2008; 9(6):453-466.)
Паркинсонова болест често потешки од оние со ПД, предиспонира ќи ги индивидуите за

претходни манифестации на подосаден мочен канал
Паркинсоновата болест (ПД) е невродегенеративно нарушување кое
нарични симптоми. Поединците обично се по авуваат со уринарна
вли ае на допаминергичните неврони првенствено на супстанци а
итност, фреквенци а и итна уринарна инконтиненци а до 4 години
нигра. Главните знаци на ПД вклучуваат тремор, скелетна ригидност и
пред да се постави ди агноза на MSA. На честиот наод на LUT е
брадикинези а. Дисфункци а на LUT, на често во форма на
хиперактивноста на детрузорот; сепак, поединците исто така може
хиперактивни симптоми на мочниот меур, се авува ка некаде од 50%
да имаат намалена усогласеност со мочниот меур, тешкотии при
до 70% од пациентите со ПД (de Groat et al, 2015; Araki et al, 2000).
иницирање и одржување на празнење и отворен врат на мочниот меур (Wein
Покра хиперактивноста на детрузорот, индивидуите со ПД може да и Dmochowki et al, 2016).
имаат и зголемено чувство на мочниот меур, недоволна активност на
детрузорот, ДСН и опструкци а на излезот на мочниот меур (Uchiyama
et al, 2011), што се манифестира со уринарна колебливност, напрегање до Мултиплекс склероза
празнина и намален проток. Овие симптоми може да се припишат на

Мултиплекс склероза (МС) е демиелинизирачко заболување на
брадикинези а на сфинктер или, почесто, на бенигна хипертрофи а на
централниот нервен систем, кое обично се манифестира на возраст од
простатата (БПХ) (Thavaseelan и Hamid, 2016).
30 до 38 години и може да се класифицира како рецидивно, ремитирачко
или прогресивно. Преовладува женскиот пол со сооднос од 2,3 спрема 1
(Алонсо и Хернан, 2008). Поединците со МС може да имаат симптоми
Мултипна системска атрофи а
вклучува ќи дисфункци а на оптичкиот нерв, абнормалности на
Мултипната системска атрофи а (МСА), позната и како Срамежлив- пирамидалниот тракт, атакси а, дисфункци а на дебелото црево,
Дре геров синдром, е прогресивна невродегенеративна болест од дисфункци а на LUT и сексуална дисфункци а. Лезиите може да се
непознато потекло. Поединците со MSA покажуваат знаци на по ават насекаде во мозокот или 'рбетниот мозок, што ги прави симптомите на
паркинсонизам покра церебеларна, автономна (вклучува ќи уринарна Приближно 10% од лицата со МС имаат симптоми на ЛУТ, а над 80%
и еректилна дисфункци а) и пирамидална кортикална дисфункци а. развиваат симптоми на ЛУТ во одреден момент во текот на процесот
Невролошки лезии поврзани со МСА се на болеста (Нортведт и сор., 2007).
Супрапонтинска лези а• Премногу
истори а: претежно симптоми на складирање • активни
Ултразвук: незначителен волумен на урина за PVR •

Уродинамика: хиперактивност на детрузорот
Нормо-активен
Премногу
Спинална (инфрапонтин-супрасакрална) лези а•
активни
истори а: и симптоми на складирање и поништување •
Ултразвук: PVR волуменот на урината обично се зголемува
• Уродинамика: прекумерна активност на детрузор,
Премногу активни
дисинерги а на детрусорсфинктер
Сакрална/инфрасакрална Под Под

лези а • Истори а: претежно симптоми на празнење активен активен
• Ултразвук: PVR зголемен волумен на урина •
Уродинамика: хипоконтрактилен или
неконтрактилен детрусор Нормо-активен Неактивен
Слика 28–
3. Модели на дисфункци а на долниот уринарен тракт со невролошка болест. (Репродуцирано со дозвола од Panicker
JN, Fowler CJ, Kessler TM: Дисфункци а на долниот уринарен тракт ка невролошки пациент: Клиничка проценка и управување.
The Lancet. Neurology ули 2015; 14 (7): 720-732.)
Симптомите во фаза на складирање се на честите симптоми на некаде од 6 недели до 1-2 години во екстремни случаи. Ово
LUT ка лицата со МС, со хиперактивен мочен меур ко се движи период на спинален шок се карактеризира со отсуство на соматска
од 26% до 99% (Phe et al, 2016). Сепак, поединците исто така рефлексна активност и флакцидна мускулна парализа под
може да покажат знаци на стресна уринарна инконтиненци а нивото на повредата, што резултира со контрактилен мочен
(56%), мешана уринарна инконтиненци а (Murphy et al, 2012) и меур во ова време (Веин и Дмочовски, 2016). Откако ќе се реши
проблеми во фазата на празнење (6-49%) (Betts et al, 1993; Kasabian ово почетен период на шок, 'рбетните рефлекси се враќаат, што
et al, 1995; Амаренко и сор., 1995). Поединци со подолго времетраење резултира со хиперактивност на детрузорот и ДСД. Оваа
на болеста и поголема сериозност на болеста често имаат комбинаци а на наоди на LUT може да биде особено
повисока преваленца на дисфункци а на LUT; сепак, тешко е да проблематична поради високиот притисок што се генерира во
се направат корелации помеѓу нивото на лезиите и типот на системот на уринарниот тракт, што доведува до зголемен ризик
дисфункци а на LUT поради широко распространетата од оштетување на горниот уринарен тракт (Schops et al, 2015). За
дистрибуци а на лезиите кои можат да се депилираат и да исчезнат (Mahajan
повреди et
наal,
'рбетниот
2010). мозок на или над нивото на T6, постои и
загриженост за автономна дисрефлекси а, ко а е потенци ално
опасна по живот состо ба ко а се карактеризира со зголемување
Повреда на 'рбетниот
на систолниот крвен притисок, главоболка, црвенило,
мозок Повредата на 'рбетниот мозок може да биде целосна или пилоерекци а, затнат нос, потење над нивото на лези ата,
нецелосна и да претставува потенци ално опасни последици вазоконстрикци а под нивото на лези ата и дисритмии
за LUT. По повредата, постои почетен период на спинален шок, ко трае(Krassioukov et al, 2012).
Невроспинален дисрафизам ПРОЦЕНКА НА НЕВРОГЕН МОЧЕН меур
Невроспиналниот дисрафизам се однесува на малформации на Проценката на неврогениот мочен меур се заснова на времетраењето,
невралната туба и колективно се однесува на спина бифида цистика степенот и видот на невролошката дисфункци а присутна ка
и спина бифида окулта. Спина бифида цистика вклучува и секо поединец. Иако не посто ат упатства „една големина што
миеломенингоцела, каде што нервните корени или делови од одговара на сите“ за сите видови на невролошка дисфункци а на
'рбетниот мозок евагинале надвор од телата на 'рбетниот столб, и LUT, сите проценки треба да имаат за цел да ги зачуваат горните
менингоцелата, ко а содржи само хернирана машка ингеална кеса патишта, да ги минимизираат компликациите од долниот тракт и
и без нервни компоненти. Миеломенингоцела, вообичаено наречена да бидат компатибилни со стилот на живот на поединецот (CSCM,
спина бифида, се авува ка приближно 1 на 1000 живородени и е 2006). Упатствата за проценка на неврогенскиот мочен меур се
резултат на малформаци а на невралната туба од недостаток на развиени од Националниот институт за здравствена заштита и
фолати за време на бременоста. извонредност (NIHCE) на Обединетото Кралство (NIHCE, 2012),
Меѓу пациентите со миеломенингоцела, 2% имаат цервикални лезии, Европската асоци аци а за урологи а (EAU) (Blok et al, 2015),
5% имаат торакални лезии, 26% имаат лумбални лезии, 47% имаат Меѓународни консултации за инконтиненци а (ICI) (Drake et al,
лумбосакрални лезии и 20% имаат сакрални лезии (Churchill et al, 2001). 2016) и Конзорциумот за медицина на 'рбетниот мозок со поддршка
Се верува дека над 90% од индивидуите со спина бифида имаат од парализираните ветерани од Америка (CSCM, 2006).
дисфункци а на LUT. Дури и ако поединецот со спина бифида има
нормална функци а на LUT, тоа може да се промени со текот на Анамнеза и физички преглед Деталната анамнеза
времето како резултат на врзувањето на 'рбетниот мозок.
Поединците со спина бифида може да имаат прекумерна активност треба да ги земе предвид симптомите на уринарниот тракт,
невролошките симптоми и ди агнозата (ако се знае), клиничкиот
на детрузор, недоволна активност на детрузорот или слаба
тек на невролошката болест, симптомите на дебелото црево,
усогласеност на мочниот меур во зависност од нивото на лези ата
сексуалната функци а, коморбидитетите и употребата на рецепти
(Kessler et al, 2006). Арефлексниот мочен меур со отворен врат на
и други лекови и терапии. Со цел да се процени вли анието на
мочниот меур е „типичен“ наод ка популаци ата на спина бифида
(Wein и Dmochowski, 2016). основната невролошка болест и да се помогне да се утврди кои
стратегии за управување со мочниот меур би можеле да бидат
Мекгваер откри дека миелодиспластични пациенти со притисок
соодветни, важно е да се процени мобилноста на пациентот,
на точката на истекување (DLPPs) поголем од 40 cm вода на
функци ата на рацете, когнитивната функци а и соци алната
уродинамиката се изложени на поголем ризик за влошување на горниот
уринарен тракт (McGuire et al, 1981). Поради оваа причина, внимателно поддршка (NIHCE, 2006). Други фактори што треба да се земат предвид
се ризикот и истори ата на инфекции на уринарниот тракт,
следење на оваа група пациенти со уродинамика и снимање на горниот
декубитусни улкуси и други уролошки фактори кои можат да
тракт е од суштинско значење за промовирање на долгорочно здрав е
и преживување. придонесат за дисфункци а на ЛУТ, како што е зголемувањето на
простатата ка мажите и хипермобилноста на уретрата ка жените
(Drake et al, 2016). Треба да се вклучат и прашања во врска со сексуалноста и пл
Синдром на Cauda Equina Дурата се Општ физички преглед треба да вклучува мерење на крвен притисок,
абдоминален преглед, преглед на надворешните гениталии ка
отвора под нивото на L1 во повеќе цврсто набиени тенки нервни
мажите и вагинален преглед доколку е клинички индициран да се
корени кои изгледаат како опашка на коњ; оттука и името cauda
бара пролапс на карличниот под ка жени заедно со ректален преглед
equina. Главната дестинаци а на овие нервни корени се лумбалните
за да се бара оптоварување со измет или промена на анален тон. Се
и сакралните плексуси, кои обезбедуваат моторна и сензорна
препорачува и фокусиран невролошки преглед. Ова може да вклучува
инерваци а на долните екстремитети и карличните органи (Berry et
проценка на когнитивната функци а, амбулантот и мобилноста,
al, 1995). Синдромот на Cauda Equina (CES) се карактеризира со моторни
функци ата на раката и функци ата на лум бар и 'рбетниот
и сензорни симптоми на долните екстремитети, задникот и
сегмент (NIHCE, 2012), вклучува ќи тестирање на сензаци аи
перинеумот, покра абнормалностите на сексуалната функци а,
рефлекси во урогениталната област (Groen et al, 2016).
цревата и мочниот меур (Gitelman et al, 2008). CES на често е
предизвикан од фрактури на 'рбетот, испакнатини на дискот и
атрогени лезии како што е операци а на' рбетниот столб.
Испитувања А.
Уринарното задржување поврзано со недоволно активниот
Тестирање на урина
детрусор и губењето на чувствителноста на мочниот меур се на многу ком
поединечни типови на LUT дисфункци а поврзани со CES, што се Уринализата и уринокултурата (каде што е соодветно) се
авува веднаш по невролошката навреда (DeLong et al, 2008). Исто сметаат за корисни при тестирањето за присуство на крв,
така, може да се ави и прелевачка инконтиненци а (Kostiuk, 2004) гликоза, протеини, леукоцитоза и нитрити. Неопходно е да не
и, поретко, слаба усогласеност и детрусор прекумерна активност се земаат примероци од торби за нозе и примероците да бидат чисти при
(Hattori et al, 1992; Podnar et al, 2006). Многу лица со невроген мочен меур ќе имаат хронична бактериска
колонизаци а без симптоми на ИУТ, познат како
асимптоматска бактериури а. Консензусните из ави укажуваат дека за време на празнење, DLPP ка пациенти со нарушена усогласеност,
бактериури ата не треба да се третира со антибиотици освен ако цистометриски капацитет на мочниот меур и PVR (Drake et al, 2016).
пациентот има клинички симптоми или поради други медицински причини
(Nicolle et al, 20065). УПРАВУВАЊЕ СО НЕВРОГЕН БЕШКИ
Управувањето со неврогениот мочен меур треба да биде насочено кон
Б. Мерење на бубрежната функци а
одржување на функци ата на горниот тракт и подобрување и/или
Мерењето на серумскиот креатинин и стапката на гломеруларна филтраци а одржување на разумен квалитет на живот во однос на LUT.
(ГФР) може да а процени бубрежната функци а и може да биде корисно Третманите треба да се однесуваат и на функци ата на складирање и на
како дел од проценката ка пациенти со невроген мочен меур; сепак, дисфункци а на празнење, кога е присутна. Ово дел дискутира за некои
биде ќи повеќето пресметки на GFR се индиректно засновани на мускулната од на честите стратегии за управување со неврогениот мочен меур: сепак,
маса, бубрежната функци а е преценета ка оние со помал процент на оваа дискуси а во нико случа не треба да биде исцрпна.
мускулна маса како оние со SCI (Chikkalingaiah et al, 2010).
Управување со дисфункци а на складирање

В. Евалуаци а на горниот А. Бихе виорални и конзервативни третмани
тракт Има неколку об авени препораки за имиџинг студии на Бихе виоралните третмани се соодветни во случаи кога коригирањето на
горниот тракт ка индивидуи со невроген мочен меур. Меѓу погрешните навики може да биде корисно, како на пример ка поединци со
препораките што посто ат, евалуаци ата на горниот тракт когнитивни дефицити и потенци ално ка оние со моторни дефицити.
треба да се врши на секои 6 месеци до 1 година ка лица со Спроведувањето на третмани за однесување, сепак, често бара поддршка од
повреда на 'рбетниот мозок (Abrams et al, 2008; Sahai et al, 2011) на старателите за да биде успешна.
почетокот, а потоа годишно ка лица со попречен миелитис Временското празнење вклучува одво ување на посетите во тоалет со
(Tanaka et al, 2006), на почетокот и годишно до секои 3 години фиксни временски интервали. Преквалификаци ата на навиките вклучува
ка индивидуи со спина бифида (Elliott et al, 2005; Mourtzinos et al, идентификаци а на природните шеми на празнење ка пациент со уринарна
2010), а соодветните препораки за сликање остануваат непознати инконтиненци а и поттикнување на пациентот да се откаже според
ка лица со мултиплекс склероза и Паркинсонова болест (Stoffel , распоредот за да се спречи неволно истекување. Вербалните поттикнувања
2016). Снимањето може да вклучува тестови кои а проценуваат и позитивното засилување, исто така, можат да бидат корисни техники
функци ата, како што се бубрежни скенови, и оние кои а за поддршка на овие практики (Panicker et al, 2015). Вежбите на карличниот
оценуваат анатоми ата, како што се ултразвук, КТ скенови и под и физичката терапи а на карличниот под (PFPT) можат да го подобрат
интравенски пиелограми (IVPs) (CSCM, 2006). механизмот за инхибиторна повратна информаци а до мозокот за да
помогнат во потиснувањето на нагонот за мокрење и се покажаа како
Г. Уродинамски испитувања успешни ка жени со мултиплекс склероза (De Ridder et al, 1999).
Уродинамичките студии можат да бидат многу корисни во

Б. Фармакотерапи а 1.
проценката на мочниот меур и на излезот ка лицата со
неврогени мочен меур. Важно е да се има на ум дека е можно Антихолинергични лекови - Антихолинергичните лекови се основната
индивидуите со невроген мочен меур да имаат влошување на фармакотерапи а за лица со неврогена детрусорна хиперактивност (ниво
горниот тракт во отсуство на клинички симптоми, а на докази 1а)
уродинамичкото тестирање (особено со флуороскопи а) може да (Stohrer et al, 2007) и се сметаат за прва лини а, понекогаш во комбинаци а
биде корисно во поставувањето на оваа ди агноза. Тестирањето со чиста интермитентна катетеризаци а (CIC). Антихолинергичните
е особено важно ка индивидуи со висок ризик за компликации лекови имаат за цел да го зголемат капацитетот на мочниот меур и да ги
на горниот тракт, како што се спина бифида и пациенти со намалат епизодите на уринарна инконтиненци а секундарно на неврогена
повреди на 'рбетниот мозок. Исто така, се препорачува пред хиперактивност на детрузорот (Groen et al, 2016). Овие лекови делуваат
извршување на хируршки третмани за неврогена LUT дисфункци а така што конкурентно ги антагоизираат мускаринските ацетилхолински
(NIHCE, 2012). Според насоките на Американската уролошка рецептори во детрузорот, предизвикува ќи релаксаци а на детрузорот,
асоци аци а (АУА) и Здружението за уродинамика, медицина пониски интравезикални притисоци и намалени симптоми на складирање.
на женската карлица и уро генитална реконструкци а (SUFU)
за уродинамиката, индивидуите со невроген мочен меур треба да Посто ат два типа на мускарински рецептори во мочниот меур: М2 и
доби ат проценка после празнина (PVR), комплексен М3 . М2 рецепторите се на застапени, но М3 рецепторите се функционално
цистометрограм (CMG). ), анализа на протокот на притисок, порелевантни за релаксаци а на мочниот меур. Антихолинергичните
флуороскопи а во времето на уродинамиката (видеородинамика) лекови делуваат на овие рецептори и вклучуваат оксибутинин (итно
кога е достапна, и електротромиографи а (ЕМГ) (Winters et al, ослободување [IR], продолжено ослободување [ER], фластер, тематски гел),
2012). За време на urody namics, важно е да се процени сензаци ата толтеродин (IR, ER), троспиум хло возење (IR, ER), солифенацин, дарифенацин
на мочниот меур, функци ата на детрузорот и усогласеноста за и фезотеродин (Камерон, 2016). Несакани ефекти на антихолинергични
време на цистометри ата на полнење, функци ата на сфинктерот за време

лековина полнењето на мочниот меур, функци ата на детрусор/сфинктер
на често вклучуваат сува уста, заматен вид, запек, тахикарди аи на хипонатреми а и конгестивна срцева слабост (Panicker et al, 2015).
конфузи а, од кои некои или сите веќе може да бидат присутни ка
неврогениот пациент (Panicker et al, 2015). Тешкотиите со празнење на мочниот
меур е уште еден потенци ален несакан настан на овие лекови, ко треба 4. Онаботулинумтоксин А - Онаботулинумтоксин А, или ботокс, може да биде
да се земе предвид ка секо поединец ко има покачена PVR и ка добра алтернатива за третман на антихолинергичните лекови за
индивидуи со мултиплекс склероза, мозочен удар или Паркинсонова болест хиперактивност на детрузор ка неврогени пациенти, и првпат беше опишан
кои често а одржуваат сво ата способност за доброволно мокрење и се од Шурч и неговите колеги ка пациенти со 'рбетниот мозок во 2000 година
особено ранливи во ово поглед (Камерон, 2016). (Schurch et al, 2000). Ово третман може да а намали хиперактивноста на
детрузорот и епизодите на инконтиненци а, покра тоа што во некои
Забелешка, анитмускаринските лекови може да се администрираат случаи предизвикува зголемување на капацитетот на мочниот меур и
интравезично, нуде ќи директен пат на апликаци а до мочниот меур, што усогласеност.
може да го подобри терапевтскиот ефект и усогласеноста ка некои Онаботулинумтоксинот А делува така што го блокира ослободувањето
поединци (Smith, 2016). на ацетилхолин од нервните завршетоци (егзоцитоза), што резултира со
Според упатствата на NIHCE, антихолинергични лекови треба да се нудат блокирање на нервниот пренос и менување на аферентниот сензорен влез.
на лица со болест на 'рбетниот мозок (т.е. повреда на' рбетниот мозок или Поконкретно, токсинот се состои од тежок ланец и лесен синџир поврзани
мултиплекс склероза) и симптоми на хиперактивен мочен меур и треба да се со дисулфидна врска. Токсинот се врзува за синаптичкиот везикулен протеин
земат предвид ка лица со состо би кои вли аат на мозокот (т.е. 2 (SV2) со неговиот тежок ланец во синаптичката пукнатина и се
церебрална парализа, повреда на главата или мозочен удар) и симптоми на интернализира преку нервниот терминал.
прекумерен активен мочен меур. Исто така, се препорачува да се следат PVRs Внатре во нервот, то се расцепува на неговите тешки и лесни синџири, а
после лесниот ланец влегува во цитозолот. Во цитозолот, лесниот синџир ги
започнување со третман со антихолинергични лекови и да се земе предвид расцепува приклучните протеини вклучени во фузи ата на синаптичките
дека овие лекови може да а преминат крвта везикули (кои содржат ацетилхолин) со цитоплазматската мембрана, со
мозочната бариера, може да го намали празнењето на мочниот меур што го инхибира ослободувањето на ацетил холин од нервот. Ово прикачен
зголемува ќи го ризикот за инфекци а на уринарниот тракт и може да го протеин се нарекува протеин поврзан со синаптозомот 25 kD (SNAP-25), а
забрза или влоши запекот (NIHCE, 2012). 2. расцепувањето на SNAP-25 го прави протеинот растворливиот N-етилмалеимид
сензитивен фактор рецептор (SNARE) неактивен, инхибира ќи го
β3- адренорецепторни агонисти-Над 97% од β-адренергичните рецептори во
ослободувањето на ахетилхолин (Andersson и Wein, 2016).
мочниот меур се од типот β3 , што претставува главен метод за релаксаци а
на мочниот меур ка луѓето (Yamaguchi и Chapple, 2007; Biers et al, 2006). Овие
Онаботулинумтоксинот А може да делува и преку аферентниот сен
рецептори служат за релаксаци а на детрузорниот мускул, што ги прави
сорниот пат ка неврогени индивидуи. Во отсуство на невролошка болест,
идеална терапевтска цел. Селективниот агонист на β3 -адренорецептор
аферентниот излез од мочниот меур се спроведува од миелинизираните Аδ-
mirabegron беше одобрен од Здружението за храна и лекови (FDA) во 2012
влакна до повисоките мозочни региони.
година за клиничка употреба како дополнителен лек ко се користи за
Кога овие патишта се оштетени од невролошка болест, се по авува
лекување на симптоми на хиперактивни мочен меур. Ово лек има ограничени
алтернативен рефлексен лак ко се состои од мали немиелинизирани C-
докази ка неврогената популаци а на мочниот меур, но како и многу
влакна, што може да доведе до неконтролирани контракции на мочниот
лекови, то е усвоен за употреба ка овие пациенти. Главните несакани
меур и хиперактивност на детрузорот (Fowler et al, 2008).
ефекти на ово лек се кардиоваскуларни со просечен пораст на крвниот
Онаботулинумтоксинот А ги намалува нивоата на сензорните рецептори во
притисок до 2,4 mm Hg и мало зголемување на отчукувањата на срцето (Nitti
уротелиумот, потенци ално намалува ќи а стимулаци ата на Ц-
et al, 2013).
влакната (Sellers и McKay, 2007).
Интрадетрузорните ин екции на онаботулинумтоксин А се
3. Дезмопресин - Дезмопресинот е синтетички аналог на аргинин вазопресин и препорачуваат како степен А во упатствата на EAU за лекување на неврогена
делува на намалување на производството на урина и прекумерна активност хиперактивност на детрузорот штом фармакотерапи ата не успее (Blok et al,
на детрусорот зависна од волуменот преку промовирање на реапсорпци а на 2015). Важно е да се земе предвид дека овие ин екции може да го зголемат
вода во дисталните и собирачки тубули во бубрегот. PVR ка индивидуите кои се откажуваат, воведува ќи а потребата за
Се покажа дека помага при ноќните симптоми на LUT ка пациенти и со CIC или други поинвазивни стратегии за управување со мочниот меур.
мултиплекс склероза (Bosma et al, 2005), со Паркинсонова болест (Panicker et Онаботулинумтоксинот А е опширно проучуван ка неврогена популаци а.
al, 2015) и ка пациенти со повреди на 'рбетниот мозок со повисоки лезии и Еден системски преглед откри значително намалување на максималниот
висок ноќен излез на урина ( Szollar et al, 1995). интравезикален притисок по ин ектирањето со просечно намалување на
притисокот на детрузорот од 40-60% (Karsenty et al, 2008). Плацебо-
Пред да започнете со пациент со дезмопресин, важно е да се доби ат контролирана студи а за употреба на онаботулинумтоксин А ка лица со
основни серумски нивоа на креатинин и натриум, кои треба да се следат во мултиплекс склероза и повреда на 'рбетниот мозок покажа дека 200-300
текот на целиот период на лекување за да се осигура дека хипонатреми а единици од токсинот значително го намалуваат бро от на епизоди на
нема да се развие. Ово лек треба да се препишува со претпазливост ка уринарна инконтиненци а неделно (-21,8 за 200 единици и -19,4 за 300
лица на возраст од 65 години и ка оние со зависен едем на нозете поради единици во споредба со -13,2 за плацебо), и
ризик
подобрен максимален цистометриски капацитет, DLPP и квалитет на уретрален катетер или супрапубична цевка и се покажа дека ги намалува
живот во споредба со плацебо (Cruz et al, 2011). долготра ните компликации, вклучително и хидронската фроза,
калкулите на мочниот меур и бубрезите и автономната дисрефлекси а
В. Невромодулаци а (Weld и Dmochowski, 2000). CIC не функционира добро ка индивидуи со
Невромодулаци ата е добро воспоставен третман од трета лини а абнормална анатоми а на уретрата, капацитет на мочниот меур од <200
mL, автономна дисрефлекси а, слабо спознание, мала мотиваци а или
за неневроген хиперактивен мочен меур, но неговата употреба во
неможност или неподготвеност да се придржуваат до распоредот на
неврогенскиот мочен меур е релативно помалку утврдена.
катетеризаци а. Потенци алните компликации поврзани со CIC
Невромодулаци ата моментално се изведува во две вари анти:
вклучуваат инфекции на уринарниот тракт, прекумерно ширење на мочниот
сакрална невромодулаци а (SNM) и перкутана тиби ална нервна
меур, уринарна инконтиненци а, уретрална траума со хематури а,
стимулаци а (PTNS), и двете доби а одобрение од FDA за употреба во
уретрални лажни пасуси, уретрални стриктури, автономна дисрефлекси а
неневроген хиперактивен мочен меур кон кра от на 1990-тите.
(ка лица со лезии на 'рбетниот мозок на или над T6) и камен на мочниот
Неврогената популаци а првично беше исклучена од ова одобрување
меур, 2006). Тековните владини упатства препорачуваат употреба на
биде ќи се веруваше дека е неопходен недопрен нервен систем за
катетри само за еднократна употреба, а достапни се многу стилови на
неговата ефикасност. Меѓутоа, од тоа време, истражувачите а покажаа
катетери, вклучува ќи хидрофилни, куде, без допир и катетер прикачен
неговата ефикасност ка поединци со неврогени нарушувања; сепак,
на вреќа за собирање. Многу лица со ограничувања на горните екстремитети
на големиот дел од литературата се состои од студии со мали
може да бараат адаптивна опрема за успешно извршување на CIC.
големини на примероци и релативно хетерогени популации на пациенти,
што ги прави тешки за интерпретаци а (Sanford и Suskind, 2016).
Механизмот зад невромодулаци ата не е асно разбран. Тековната

Б. Вградени катетри
водечка хипотеза е дека невромодулаци ата работи со стимулирање
на периферните соматски аферентни нерви, или C-влакна. SNM ги стимулира Употребата на вградени катетри може да ги предиспонира
пудендалните аферентни нерви, а PTNS а стимулира сензорната поединците за компликации, но служи како алтернативен метод
компонента на тиби алниот нерв. Се претпоставува дека оваа за управување со мочниот меур ка некои индивидуи каде што CIC
стимулаци а а блокира ком
не е возможен или медицински советуван. Ако е потребен
галење на абнормални висцерални аферентни сигнали од мочниот меур и долгорочен катетер, се препорачува супрапубична туба над уретрален
спречува рефлексна хиперактивност на мочниот меур (Веин и Дмочовски, катетер поради намалените уретрални компликации и
2016). претпочитањето на пациентот (Drake et al, 2016). Конзорциумот за
Поголемиот дел од литературата за невромодулаци а во невро
медицина на 'рбетниот мозок сугерира дека посто аната
Геничниот пациент е ограничен на поединци со мозочен удар, Паркинсонова катетеризаци а може да се земе предвид за лица со слаби вештини
болест, мултиплекс склероза и нецелосни повреди на 'рбетниот мозок. за раце, висок внес на течности, когнитивно оштетување или
Стапките на успех во овие студии се движат од 50% до 80%, ривали на злоупотреба на активни супстанции, зголемен притисок на
оние во неневрогена популаци а (Ле и Дас, 2012; Кеслер и сор, 2010; детрузорот, недостаток на успех со други помалку инвазивни
Петерс и сор, 2013). стратегии за управување со мочниот меур, потреба од тем порарно
справување со везикоуретерален рефлукс и ограничена помош од
Управување со дисфункци а на празнење негувател, што ги прави невозможни другите видови на управување
со мочниот меур. Долгорочните ризици од посто ани катетери
Дисфункци а на празнење се состои од неможност да се испразни
вклучуваат камења во мочниот меур и бубрезите, ерози а на
мочниот меур, што може да се должи или на неуспехот на собирање на
уретрата и епидидимитис (за уретрални катетри), рекурентни
мочниот меур или на зголемениот отпор на излезот, како на пример во
симптоматски инфекции на уринарниот тракт, инконтиненци а,
DSD. Иако посто ат неколку стратегии за управување со дисфункци а пиелонефритис, хидро нефроза од задебелување на ѕидот на мочниот меур или фибро
на поништување дискутирани овде, важно е да се забележи дека
рефлексното празнење на мочниот меур и празнењето на мочниот меур со В. Сфинктеротоми а
помош на надворешна компреси а или абдоминално напрегање не се
препорачуваат поради високиот интрадетрусорен притисок што може да
Сфинктеротоми ата е опци а за третман на ДСД ка машки
се генерира преку овие техники ( Дре к и други, 2016).

пациенти со повреда на 'рбетниот мозок со детрусорна
хиперактивност отпорна на лекови и CIC, покра оние кои не се
подготвени да а спроведат оваа стратеги а за управување со мочниот меур.
A. Чиста интермитентна катетеризаци а
Сфинктеротоми ата со дренажа преку катетер за кондом е претпочитана
Чистата интермитентна катетеризаци а (CIC) е препорачаниот прв избор од посто ан катетер и може да биде добра опци а ка оние кои не се
за управување со мочниот меур ка поединци кои не можат сами да ги во можност да вршат CIC.
испразнат мочниот меур и кои одржуваат рачна умешност или имаат Сфинктеротоми ата е процедура во ко а се засекува надворешниот
подготвен негувател (Drake et al, 2016). CIC се претпочита и од посто ан уретрален сфинктер, што резултира со значително пониски интравезикални
катетер притисоци, PVR и намалување на по авата
на автономна дисрефлекси а. Компликациите на оваа процедура може да Андерсон КЕ, Арнер А: Контракци а на мочниот меур и релаксаци а:
вклучуваат крварење, задржување на згрутчување, уросепса, еректилна Физиологи а и патофизиологи а. Physiol Rev 2004;84(3):
935–986.
дисфункци а и неуспех на сфинктеротоми а (Хоу и Зимерн, 2016).
Араки И, Китахара М, Оида Т, Куно С: Дисфункци а на празнење и Пар
Алтернатива на хируршката сфинктеротоми а е ин екциите на onabotu
Кинсонова болест: Уродинамски абнормалности и уринарни симптоми. J Urol
linumtoxin A во сфинктерот на позициите 3, 6, 9 и 12 часот околу сфинктерот
2000; 164 (5): 1640-1643.
(Smith et al, 2005).
Бери М, Банистер ЛХ, Стандринг СМ: Нервен систем. Во: Williams PL, Bannister LH,
Berry MM (eds): Gray's Anatomy. Черчил Ливингстон, Њу орк, 1995 година.
Г. Реконструктивна хирурги а
Betts CD, D'Mellow MT, Fowler CJ: Уринарни симптоми и невролошки карактеристики
Со воведувањето на многу нови третмани во последните неколку на дисфункци а на мочниот меур ка мултиплекс склероза.
години, реконструктивната хирурги а станува се поретка; J Neurol Neurolosurg Psychiatry 1993; 56 (3): 245-250.
сепак, останува остварлива опци а кога поконзервативните Biers SM, Reynard JM, Brading AF: Ефектите на новиот селективен бета3-
третмани не успеваат или во одредени ситуации кога поединците адренорецептор агонист (GW427353) врз спонтаната активност и
релаксаци а на детрусорот ка човечкиот мочен меур. BJU Int 2006; 98 (6):
не се во можност или не сакаат да катетеризираат. Главните
1310-1314.
индикации за реконструктивна хирурги а вклучуваат
Блок Б и сор.: Упатства за невро-урологи а. Европска асоци аци а за
хидронефроза ко а може да биде придружена со прогресивно
урологи а, 2015 година.
бубрежно влошување секундарно на уретрална опструкци а од
Bosma R, Wynia K, Havlikova E, De Keyser J, Middel B: Ефикасност на дезмопресин
дебели ѕидови на мочниот меур или со уретеровезикален рефлукс, ка пациенти со мултиплекс склероза кои страдаат од дисфункци а на
рекурентни епизоди на уросепса и посто ано откажување на мочниот меур: мета-анализа. Acta Neurol Scand 2005; 112 (1): 1-5.
складирање или празнење кога CIC не е можно ( Ва н и Дмочовски,
2016). Реконструктивната хирурги а вклучува и континентни и Камерон АП: Медицински менаџмент на невроген мочен меур со орален
инконтинентни уринарни диверзии. Пренасочувањата на терапи а. Трансл Андрол Урол 2016; 5 (1): 51-62.
континентот вклучуваат создавање на торбички како што се Chikkalingaiah KB, Grant ND, Mangold TM, Cooke CR, Wall BM: Изведба на
торбичката Инди ана, торбичката Кок и торбичката Т, и поедноставена модификаци а на исхраната ка бубрежни заболувања и
равенките Cockcroft-Gault ка пациенти со хронична повреда на 'рбетниот
додавање на стома што може да се катетеризира, како што е Митрофаноф, на мочниот меур со или без зголемување.
мозок и хронична бубрежна болест. Am J Med Sci 2010; 339 (2): 108-116.
Инконтинентните пренасочувања се состо ат главно од илеални и дебело
црево соединени а (Herschorn и Bailly, 2016).
Черчил БМ, Абрамсон РП, Вал ЕФ: Дисфункци а на долниот уринарен и
дисталниот гастроинтестинален тракт ка педи атриски пациенти со
познати проблеми со 'рбетниот мозок. Pediatric Clin North Am 2001; 48 (6):
ЗАКЛУЧОЦИ
1587-1630.
Дисфункци а на долниот уринарен тракт е честа манифестаци а на многу Конзорциум за медицина на 'рбетниот мозок (CSCM): Менаџмент на мочниот
невролошки нарушувања со предвидлива атологи а на симптоми, врз основа меур за возрасни со повреда на' рбетниот мозок: Упатство за клиничка
пракса за давателите на здравствени услуги. J Spinal Cord Med 2006; 29 (5):
на локаци ата и тежината на невролошката лези а. Нашето сегашно
527-573.
разбирање за LUT, и во состо би на здравствена и невролошка болест,
Cruz F et al: Ефикасност и безбедност на онаботулинумтоксинот А ка пациенти
продолжува да расте и се развива, подобрува ќи го и третманот и прогнозата
со уринарна инконтиненци а поради невроген детрусор над активност:
на поединците погодени од овие нарушувања.
рандомизирана, дво но-слепа, плацебо-контролирана студи а.
Еур Урол 2011; 60 (4): 742-750. de
Groat WC, Griffiths D, Yoshimura N: Неврална контрола на долниот уринарен
тракт. Comprehens Physiol 2015; 5 (1): 327-396.
De Ridder D, Vermeulen C, Ketelaer P, Van Poppel H, Baert L: Рехабилитаци а на
Abrams P et al: Предложено упатство за уролошки третман на пациенти со карличниот под ка мултиплекс склероза. Acta Neurol Belg 1999; 99 (1): 61-64.
повреда на 'рбетниот мозок. BJU Int 2008; 101 (8): 989-994.
Алдусари С, Коркос Ј: Поедноставена анатоми а на везикуретралната DeLong WB, Polissar N, Neradilek B: Време на операци а во синдром на кауда
функционална единица. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G (eds): Textbook of еквина со уринарна ретенци а: мета анализа на опсервациони студии. J
the Neurogenic Bladder. 3-ти ед. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 3–
6. Neurosurg Spine 2008; 8 (4):
305–320.
Алонсо А, м-р Хернан: Временски трендови во инциденцата на мултиплекс Drake MJ et al: Неврогена дисфункци а на долниот уринарен тракт: Препораки
склероза: систематски преглед. Неврологи а 2008; 71 (2): 129-135. за клиничко управување на Комитетот за невролошка инконтиненци а на
Петтата меѓународна консултаци а за инконтиненци а 2013. Neurourol
Амаренко Г, Кердраон Ј, Денис П: [Нарушувања на мочниот меур и сфинктер ка
Urodyn 2016; 35(6):657-665.
мултиплекс склероза. Клиничка, уродинамична и неврофизиолошка студи а
на 225 случаи]. Revue Neurologique 1995; 151 (12): 722-730. Елиот СП, Вилар Р, Данкан Б: Управување со бактериури а и уролошка
евалуаци а на пациенти со спина бифида и невроген мочен меур:
Andersson KE, Wein AJ: Фармаколошко управување со неуспех на складирање и
Мултицентрично истражување. Ј Урол 2005; 173 (1): 217-220.
празнење на долниот уринарен тракт. Во: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW,
Peters CA (eds): Cambell-Walsh Urology. 11-то издание, том. 3. Elsevier, 2016 Фаулер Си Џе , Грифитс Д, де Гроат WC: Невралната контрола на мокрењето.
година. Nat Rev Neurosci 2008; 9 (6): 453-466.
Ghoniem GM, Hairston JC: Неврофизиологи а на мокрење. Во: Vasavada SP, Appel Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH, He W, Fakhoury A, Martin NE: Уродинамика и
RA, Sand PK, Raz S (eds): Female Urology, Urogynecology и Voiding Dysfunction. безбедност на агонистот на бета (3)-адренорецептор mirabegron ка мажи
Те лор и Френсис Груп, Њу орк, 2005 година. со симптоми на долниот уринарен тракт и опструкци а на излезот на
мочниот меур. Ј Урол 2013; 190 (4): 1320-1327.
Gitelman A et al: Cauda equina синдром: сеопфатен преглед. Nortvedt MW et al: Преваленца на проблеми со мочниот меур, цревата и
Am J Orthoped 2008; 37 (11): 556-562. сексуалните односи ка пациенти со мултиплекс склероза две до пет
Groen J et al: Резиме на Европската асоци аци а за урологи а (EAU) години по ди агнозата. Mult Scler 2007; 13 (1): 106-112.
Насоки за невро-урологи а. Еур Урол 2016; 69 (2): 324-333. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM: Дисфункци а на долниот уринарен тракт
Хатори Т, Јасуда К, Сакакибара Р, Јаманиши Т, Китахара Х, Хира ама К: ка невролошки пациент: Клиничка проценка и управување.
Миктуритивно нарушување ка туморите на лумбосакралната област. J Lancet Neurol 2015; 14 (7): 720-732.
Spinal Disord 1992; 5 (2): 193-197. Peters KM, Kandagatla P, Killinger KA, Wolfert C, Boura JA: Клинички исходи на
Herschorn S, Bailly GG: Уринарна диверзи а. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G сакрална невромодулаци а ка пациенти со невролошки состо би.
(eds): Textbook of the Neurogenic Bladder. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 545– Урологи а 2013; 81 (4): 738-743.
561. Phe V, Chartier-Kastler E, Panicker JN: Управување со невроген мочен меур ка
Hou JC, Zimmern PE: Операци а за подобрување на функци ата на излезот на пациенти со мултиплекс склероза. Нат Рев Урологи а 2016; 13 (5): 275-288.
мочниот меур. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G (eds): Textbook of the Neuro
genic Bladder. 3-ти ед. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 531–
543. Podnar S, Trsinar B, Vodusek DB: Дисфункци а на мочниот меур ка пациенти
Карсенти Г и сор.: Интрадетрузорни ин екции на ботулински токсин А со лезии на кауда еквина. Неурурол Уродин 2006; 25 (1): 23-31.
(ботокс) ка возрасни со неврогена детрусорна хиперактивност/ Сахаи А и сор: Неврогена прекумерна активност на детрузор ка пациенти со
неврогенски хиперактивен мочен меур: систематски преглед на литературата. повреда на 'рбетниот мозок: Евалуаци а и управување. Curr Urol Rep 2011;
Еур Урол 2008; 53 (2): 275-287. 12 (6): 404-412.
Kasabian NG, Krause I, Brown WE, Khan Z, Nagler HM: Судбина на горниот уринарен Sanford MT, Suskind AM: Невромодулаци а во невроген мочен меур.
тракт ка мултиплекс склероза. Неурурол Уродин 1995; 14 (1): 81-85. Трансл Андрол Урол 2016; 5 (1): 117-126.
Schops TF, Schneider MP, Steffen F, Ineichen BV, Mehnert U, Kessler TM: Неврогена
Kessler TM et al: Сакрална невромодулаци а за неврогена дисфункци а на дисфункци а на долниот уринарен тракт (NLUTD) ка пациенти со
долниот уринарен тракт: Систематски преглед и мета-анализа. Еур Урол повреда на 'рбетниот мозок: долгорочни уродинамични наоди.
2010; 58 (6): 865-874. BJU Int 2015; 115 (Suppl 6): 33-38.
Kessler TM, Lackner J, Kiss G, Rehder P, Madersbacher H: Предвидлива вредност на Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D: Ботулински-А токсин
почетната уродинамична шема на уринарна континенци а ка пациенти за лекување на хиперрефлекси а на детрузор ка пациенти со повреди на
со миеломенингоцела. Неурурол Уродин 2006; 25 (4): 361-367. 'рбетниот мозок: Нова алтернатива на антихолинергичните лекови?
Прелиминарните резултати. J Urol 2000; 164 (3 Pt 1): 692-697.
Костуик ЈП: Медицински правни последици од синдромот на кауда еквина: Sellers DJ, McKay N: Разво во фармакотерапи ата на хиперактивниот мочен
Преглед. Фокус на неврохирурги а 2004; 16 (6): e8. меур. Curr Opin Urol 2007; 17 (4): 223-230.
Krassioukov A et al: Меѓународни стандарди за документирање на преостанатата Смит ЦП, Нишигучи Ј, О'Лири М, Јошимура Н, канцелар МБ: Искуство во една
автономна функци а по повреда на 'рбетниот мозок. J Spinal Cord Med 2012; институци а ка 110 пациенти со ин екци а на ботулински токсин А
35 (4): 201-210. во мочниот меур или уретрата. Урологи а 2005 година; 65 (1): 37-41.
Lay AH, Das AK: Улогата на невромодулаци ата ка пациенти со неврогенски

хиперактивен мочен меур. Curr Urol Rep 2012; 13 (5): 343-347. Смит ЦП: Интравезикален фармаколошки третман за прекумерна активност на
Mahajan ST, Patel PB, Marrie RA: Под третман на хиперактивни симптоми на неврогена детрузор. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G (eds): Textbook of the
мочниот меур ка пациенти со мултиплекс склероза: помошна анализа на Neurogenic Bladder. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 489–
501.
регистарот на пациенти NARCOMS. Ј Урол 2010; 183 (4): 1432-1437.

Стофел ЈТ: Техники за сликање во евалуаци ата на неврогена дисфункци а
McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM: Прогностичка вредност на на мочниот меур. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G (eds): Textbook of the
уродинамичното тестирање ка миелодиспластични пациенти. Ј Урол 1981; Neurogenic Bladder. 3-ти ед. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 363–
371.
126 (2): 205-209.
Stohrer M, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Kramer G, Mattiasson A, Wyndaele JJ:
Mourtzinos A, Stoffel JT: Цели на управување за spina bifida neu rogenic мочниот
меур: Преглед од детството до зрелоста. Urol Clin North Am 2010; 37 (4): Упатства за неврогена дисфункци а на долниот уринарен тракт. Прог
527-535. Урол 2007; 17 (3): 703-755.
Марфи А.М., Бетоукс Ф, Стоу Д, Голдман ХБ: Преваленца на стресна уринарна Szollar S, North J, Chung J: Нивоа на антидиуретичен хормон и полиури а при
инконтиненци а ка жени со мултиплекс склероза. Int Neurourol J 2012; повреда на 'рбетниот мозок. Прелиминарен извешта . Параплеги а 1995
16 (2): 86-90. година; 33 (2): 94-97.
Национален институт за извонредност во здравството и грижата (NIHCE): Tanaka ST, Stone AR, Kurzrock EA: Трансверзален миелитис ка деца: Долгорочни
Уринарна инконтиненци а ка невролошки заболувања: управување со уролошки исходи. Ј Урол 2006; 175 (5): 1865-1868; дискуси а 1868 година.
дисфункци а на долниот уринарен тракт ка невролошки заболувања.

Лондон, 2012 година. Thavaseelan J, Hamid A: Бенигна хиперплази а на простатата и симптоми на
Nicolle LE et al: Infectious Diseases Society of America насоки за ди агноза и долниот уринарен тракт ка мажи со невроген мочен меур. Во: Corcos J,
третман на асимптоматска бактериури а ка возрасни. Clin Iinfect Dis 2005; Ginsberg D, Karsenty G (eds): Textbook of the Neurogenic Bladder. 3-ти ед. CRC
40 (5): 643-654. Press, Њу орк, 2016, стр. 719–
729.
Uchiyama T et al: Уринарна дисфункци а ка рана и нетретирана Weld KJ, Dmochowski RR: Ефект на управувањето со мочниот меур врз уро-
Паркинсонова болест. J Neurol Neurolosurg Psychiatry 2011-82 (12): логичките компликации ка пациенти со повреди на 'рбетниот мозок.
1382-1386. Ј Урол 2000; 163 (3): 768-772.
Wein AJ, Dmochowski RR: Невромускулна дисфункци а на долниот уринарен Winters JC et al: Уродинамички студии ка возрасни: водич лини а AUA/
тракт. Во: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA (eds): Campbell-Walsh SUFU. J Urol 2012; 188 (6 Suppl): 2464-2472.
Urology. 11-то издание, том. 3. Елсевиер, Филаделфи а, Yamaguchi O, Chapple CR: Бета3-адренорецептори во уринарниот мочен меур.
2016 година.
Неурурол Уродин 2007; 26 (6): 752-756.

485
29
Уродинамика
Ана М. Саскинд, MD, MS, FACS
ВОВЕД Пред секо УДС, од суштинско значење е да има асна индикаци а

за студи ата и конкретно клиничко прашање на кое треба да се
Уродинамиката (УДС) е интерактивна студи а на долниот уринарен
одговори. Откако ќе се постави прашањето, студи ата треба да се
тракт (ЛУТ) ко а го проценува транспортот, складирањето и
диза нира со избирање на соодветни тестови за да се одговори на
евакуаци ата на урината. UDS е составен од комбинаци а на
ова прашање и секо а студи а треба да се прилагоди на поединецот
тестови кои можат да се користат колективно за да се доби ат (Nitti и Combs, 1998). Студиите треба да се вршат врз основа на следните
функционални информации за LUT. Студи ата може да се подели на
„добри уродинамички практики“: 1. Клиничарот мора да има асна
две главни фази: фаза на складирање (или полнење) и фаза на празнење
индикаци а
(или празнење). За време на фазата на складирање, се врши цистометри а
и соодветен избор на релевантни тест мерења и процедури.
и вклучува мерење на чувството на мочниот меур, контракциите,
усогласеноста и капацитетот. Други тестови, како што се
абдоминален притисок на точката на истекување (ALPP) и притисок на
точката на истекување на детрузор (DLPP), исто така може да се 2. Мора да има прецизно мерење со контрола на квалитетот на
извршат кога е наведено. Фазата на празнење се состои од студии за податоците и целосна документаци а.
протокот на притисок и може да даде вредни информации за празнење. 3. Мора да има точна анализа и критичко известување за резултатите
Колективно, фазите на складирање и празнење на UDS може да (Schafer et al, 2001).
бидат од голема помош во обезбедувањето об ективни песни за да се
Американската уролошка асоци аци а (AUA) и Здружението за
совпаднат со симптомите на поединецот кога наодите од физичкиот
уродинамика, медицина на женската карлица и уро генитална
преглед и другите помалку инвазивни студии се неубедливи (Abrams et
реконструкци а (SUFU) об ави а упатства за уродинамиката ка
al, 2003). Целта на UDS, во повеќето случаи, е да се репродуцираат и
возрасните и нудат дополнителни упатства за соодветна употреба на
об ективно да се квантифицираат симптомите на пациентот за
UDS „за да му помогнат на лекарот во соодветниот избор на
подобро да се разберат нивните основни причини и да се помогне во диагнозата.
уродинамични тестови по соодветна евалуаци а и карактеризаци а
Во некои случаи, како на пример ка пациенти со одредени невролошки
на симптомите“. Нивните упатства нудат стандарди, препораки и
состо би, поединците може да не искусат симптоми и уродинамиката
опции за употреба на овие студии ка пациенти со уринарна
може да биде неопходна за да се осигура безбедноста на складирањето
инконтиненци а и пролапс предизвикана од стрес, хиперактивен
и празнењето на урината (Winters et al, 2012).
мочен меур, итна уринарна инконтиненци а и мешана инконтиненци а,
невроген мочен меур и симптоми на долниот уринарен тракт (Табела
ИНДИКАЦИИ ЗА УРОДИНАМИКА 29-1 ) (Winters et al, 2012).
Уродинамиката никогаш не треба да се изведува изолирано, туку треба

да се користи кога анамнезата и наодите од физичкиот преглед не
КОМПОНЕНТИ НА УРОДИНАМИКАТА
адекватно а ди агностицираат или предвидуваат
патофизиологи ата на поплаките LUT (Winters et al, 2012), или во
Мерење на поствоиден
случаи кога поединецот има невролошка состо ба (на пример, повреда
на 'рбетниот мозок или мултиплекс склероза) со висок ризик за остаток (PVR) е едноставен, неинвазивен и ефтин начин за проценка
сериозни и неповратни компликации на горниот и долниот уринарен на празнењето на мочниот меур.
тракт. Може да се изврши или преку ултразвук (скенирање на мочниот меур) или
Табела 29-1. Резиме на упатствата на Американската уролошка асоци аци а (АУА) и Здружението за уродинамика, медицина на женската карлица и
урогенитална реконструкци а (SUFU) за уродинамиката ка возрасните.
Уринарна инконтиненци а (СУИ) индуцирана од стрес и пролапс на карличните органи (ПОП)

Треба да а процени функци ата на уретрата (препорака)
Хирурзите кои размислуваат за инвазивна терапи а ка пациенти со СУИ треба да проценат поствоиден резидуален (PVR) (стручно мислење)
Може да изврши уродинамика ка пациенти со симптоми и физички наоди на СУИ кои размислуваат за инвазивни, потенци ално морбидни или неповратни третмани (опци а)
Треба да се изврши повторено стрес-тестирање со отстранетиот уретрален катетер ка пациенти за кои постои сомневање дека имаат СУИ кои не го покажуваат ово наод со
катетерот поставен за време на уродинамиката (препорака)
Треба да се изврши стрес-тестирање со намалување на POP ка жени со POP од висок степен, но без симптоми на SUI за да се бараат окултни SUI и
дисфункци а на детрусор (опци а)
Хиперактивен мочен меур (OAB), ургентна уринарна инконтиненци а (UUI), мешана уринарна инконтиненци а (MUI)
Може да изврши цистометри а за полнење кога е важно да се утврди дали е изменета усогласеност, хиперактивност на детрузорот (DO) или друга уроди а
Намични абнормалности се присутни (или не) ка пациенти со UUI ка кои се разгледуваат инвазивни, потенци ално морбидни или неповратни третмани (опци а)
Може да врши студии за проток на притисок ка пациенти со UUI по процедури за излез на мочниот меур за да се процени опструкци а на излезот на мочниот меур (експерт
мислење)
Дали треба да се советуваат пациентите со UUI и MUI дека отсуството на хиперактивност на детрусор на една уродинамична студи а не го исклучува како
предизвикувачки агенс за нивните симптоми (клинички принцип)
Треба да изврши PVR проценка кога е соодветно (стандардно)
Ка пациенти со релевантна невролошка болест со ризик за невроген мочен меур, ка пациенти со други невролошки заболувања и PVR, или ка пациенти со
уринарни симптоми, лекари:
Треба да се изврши комплексен цистометрограм (CMG) (препорака)
Треба да се извршат студии за проток на притисок за време на првичната евалуаци а (препорака)
Може да изврши флуороскопи а, кога е достапно (препорака)
Треба да се направи електромиографи а (препорака)
Симптоми на долниот уринарен тракт (LUTS)
Може да изврши PVR како безбедносна мерка за да се исклучи значителното задржување на урината и првично и за време на следењето (клинички принцип)
Uroflow може да се користи во почетната и тековната евалуаци а на машки пациенти со LUTS кога се предлага абнормалност на празнење/празнење
(препорака)
Може да изврши цистометри а за полнење кога е важно да се утврди дали DO или други абнормалности на полнење/складирање на мочниот меур се присутни ка пациенти со
LUTS, особено кога се разгледуваат инвазивни, потенци ално морбидни или неповратни третмани (стручно мислење )
Треба да се вршат студии за протокот на притисок ка мажи кога е важно да се утврди дали уродинамската опструкци а е присутна ка мажи со LUTS,
особено кога се разгледуваат инвазивни, потенци ално морбидни или неповратни третмани (стандардни)
Може да врши студии за проток на притисок ка жени кога е важно да се утврди дали е присутна опструкци а (опци а)
Може да изврши видеоуродинамика ка правилно избрани пациенти за локализирање на нивото на опструкци а, особено за ди агноза на примарна опструкци а на вратот
на мочниот меур (стручно мислење)
катетеризаци а. PVR треба да се добие веднаш по „нормална празнина“, поништување колку што е можно, да се врши во приватност кога пациентот
биде ќи мерењата по „присилната празнина“ може да бидат лажно има желба да уринира (Schafer et al, 2002), а PVR обично треба да се добие по
покачени (Brucker и Nitti, 2015). Покачена PVR може да биде индикаци а uroflow за да се процени празнењето на мочниот меур (Rutman и Blaivas,
за недоволна активност на детрусорот, опструкци а на испуштање на 2007). Пациентите треба да се прашаат дали празнината на uroflow е
мочниот меур или комбинаци а од двете (Winters et al, 2012); сепак, ово репрезентативна за нивната вообичаена шема на празнење (Schafer et al,
тест не може да направи разлика помеѓу etiolo gies. Не постои договорена 2002; Drach et al, 1979).
вредност што дефинира покачен PVR (вредностите се движат од 100 до Урофлометри ата ги дава следните мерења
500 mL во литературата) (Слика 29–
1):
(Kaplan et al, 2008) и често, покачувањата на PVR бараат дополнително
•Изгубен волумен (VV во mL) •
тестирање за да се испитаат можните основи и потенци алните
Стапка на проток (Q во mL/
последици од ово наод.
s) • Максимална брзина на проток (Qmax во
Урофлометри а mL/s) • Просечна брзина на проток (Qav
во mL/s) • Време на испразнување (вкупно време за време на мокрењето

Урофлометри а е евтина и неинвазивна метода за „набљудување“ на
мокрењето. Урофлоуметри ата го проценува волуменот на урината ко во секунди) •Време на проток (време во кое протокот настанал во
е испразнет по временска единица. Оваа студи а треба да го повтори „нормалното“

секунди) •Време до максимален проток (почеток на протокот до Qmax во секунди)
УРОДИНАМИКА ПОГЛАВЈЕ 29 487
Слика 29–
1. Основни елементи на урофлометри ата: максимална брзина на проток (Qmax), просечна стапка на проток (Qav), време на проток и вкупен
волумен на празнина (VV).
За да се обезбеди точна интерпретаци а, треба да има минимален

волумен од 150 mL (Drach et al, 1979). Q
Ка мажите, Qmax од >15 mL/s се смета за нормален, помалку од 10 mL/s ml/s
се смета за абнормален, а 10-15 mL/s се смета за двосмислена (Abrams и
Griffiths, 1979).
Ка жените, Qmax од 20-36 mL/s се смета за нормален (Jorgensen et al,
1998). Сепак, важно е да се земе предвид дека вредностите на uroflow се
познати дека варираат според возраста и испразнетиот волумен, покра 10
полот (Jorgensen et al, 1998).
Покра нумеричките вредности добиени со студи ата за проток на
uro, важно е да се земе предвид обликот на произведената крива на
празнина или шема. Нормалната шема на uroflow е опишана како крива во 20 Времиња
облик на ѕвонче ко а е мазна и без никакви брзи промени во амплитудата

(Слика 29-2, горе). Примери на обструктивни обрасци на урофто се
илустрирани на Слика 29-2 (долу), кои се во форма на „плато“ (претставник Q
на констриктивен проток) или „продолжен“ по природа (претставник на ml/s
констриктивен проток), што одговараат на процеси како што се уретер

стриктури и бенигна опструкци а на простатата (BPO), соодветно
(Schafer et al, 2002). Слика 29-3 претставува абдоминална напрегање или
шема на празнење на Valsalva uroflow.
10
Профилометри а на притисок на уретрата За да
се одржи континенци а, неопходно е да се осигура дека притисокот во 20 Времиња

уретрата го надминува притисокот во мочниот меур.
Ако притисокот на мочниот меур се зголеми за да се надмине притисокот Слика 29–
2. Нормалната шема на uroflow е демонстрирана со кривата во
во уретрата, може да до де до истекување на урината. Профилометри а облик на ѕвонче на горната слика. На долната слика се
на уретрален притисок (UPP) е мерење на интралуминалниот притисок долж демонстрираат обструктивни обрасци на празнење на uroflow;
должината на уретрата (Abrams et al, 2003) и обезбедува мерка за отпорот констриктивниот образец на празнење е претставен со точкастата
што го врши уретрата. UPP е диза ниран да прави разлика помеѓу лини а, а цврстата лини а претставува шема на компресивна празнење.
пациентите со уринарна инконтиненци а врз основа на губење на (Репродуцирано со дозвола од Schäfer W, Abrams P, Liao L: Добри
анатомската уретрална поддршка на уретрата од онаа врз основа на уродинамички практики: урофлометри а, цистометри а на полнење и
губење на способноста за одржување на притисокот во уретрата, како на студии за проток на притисок, Neurourol Urodyn. 2002; 21 (3): 261-274.)
пример во случаи на недостаток на внатрешен сфинктер (ISD) (Wallach и
Ostergard, 2005).
20 Електромиографи а
15 Електромиографи ата (ЕМГ) ги проценува мускулите на дното на

карлицата и напречно-пругастиот уретрален сфинктер за време на фазите
10 на складирање и празнење на мочниот меур. ЕМГ го евидентира акциониот
mL
потенци ал на моторната единица на карличниот под, што е

5 деполаризаци а на напречно-пругастите мускулни влакна што се авува кога мускулот е акт
оценет. Оваа активност може да се мери или преку игла електрани

0
(поретко се користат) или површински ЕМГ. За време на нормална фаза на
полнење/складирање, активноста на ЕМГ или постепено ќе се зголемува
Слика 29–
3. Uroflow претставува напрегање на абдоменот/ шема на празнење
(поради нормалниот рефлекс на заштита) или изгледа дека останува тивка
на Valsalva.
додека не се започне доброволна празнина, при што активноста на ЕМГ
треба да се релаксира. Релаксаци а на напречно-пругастиот уре-трален
сфинктер е првиот чекор од нормалното празнење, проследено со
УПП се изведува со користење на уретрален катетер со двоен или троен
релаксаци а на уретрата и пораст на притисокот на детрузорот што го
лумен ко овозможува истовремено снимање
на авува почетокот на протокот на урина (Слика 29-5). Случаите кога ЕМГ
Внесување на притисокот и на мочниот меур и на уретрата како пумпа од
не се релаксира за време на празнењето може да бидат индикативни за
течност што а влева уретрата со константна брзина. Мерка
дисфункционално празнење или синерги а на надворешен сфинктер на
ментот се случува кога катетерот полека се повлекува по текот на
детрусор (DESD) ка лица со невролошка ди агноза и ќе се дискутира
уретрата биде ќи трансдукторот на притисокот во уретрата го мери
подетално подоцна во ова поглав е. Забелешка, за време на маневар со
притисокот на течноста потребен за само отворање на затворената уретра.
стрес, како што е кашлица или маневар Валсалва, активноста на ЕМГ треба
UPP може да ги добие следните параметри кои се илустрирани на Слика 29-4
да се зголеми за да помогне во одржувањето на континенци ата (Brucker
(Brucker and Nitti, 2005): • Профил на притисок на затворање на уретрата:
и Nitti, 2015).
Мерено со
одземање на интравезикалниот притисок од уретралниот притисок • Цистометри а

Максимален уретрален притисок: Максималниот притисок на
Цистометрограмот (CMG) или цистометри а, е метод ко се користи за
мерење на односот притисок/волумен на мочниот меур за време на полнењето
измерениот профил на мочниот меур. Мерењата кои рутински се добиваат за време на
• Максимален притисок на затворање на уретрата (MUCP): Максимална цистометри ата вклучуваат чувство на мочниот меур, контракции,
минимална разлика помеѓу уретралниот притисок и интравезикалниот усогласеност и капацитет (Winters et al, 2012).
притисок Уретрален катетер е потребен за да се изврши цистометри а и е типично

со големина од 6-8 Fr и врз основа на различни спецификации (Schafer et al,
• Должина на функционален профил: Должината на уретрата по ко а
2002). Ово катетер има трансдуцер на притисок на кра от ко го мери
притисокот во уретрата го надминува интравезикалниот притисок ка
притисокот во мочниот меур (Pves) со тоа што овозможува конверзи а на
жените (Abrams et al, 2003)
применетиот притисок во електричен сигнал. Овие катетри можат да бидат
или со вода или со воздух (Марфи и Голдман, 2015). Некои уретрални
катетри имаат и втор трансдуцер ко овозможува истовремено
мерење на уретрален притисок (Пура). Уретралниот катетер често има двоен

лумен за да овозможи симултана трансдукци а на притисок и полнење на
мочниот меур со вода, солен раствор или радиографски контраст во случаи
кога се користи флуороскопи а.
Биде ќи мочниот меур се смета за интра-абдоминален орган и доживува
ефекти на притисок од абдоменот, често се поставува втор катетер по
ректум за мерење на абдоминалниот притисок (Pabd). Ово абдоминален
катетер обично има прикачен ректален балон за да се одржи на место. Со

присуство на ово катетер, можно е да се пресмета притисокот на мочниот
меур или детрузорот (Pdet) со следнава формула:
Пдет = Пвес – Пабд
Слика 29–
4. Профил на притисок во уретрата и неговите
А. Изведување цистометри а
компоненти. (Репродуцирано со дозвола од Бредли WE: Цистометри а
и електромиографи а на сфинктер, Mayo Clin Proc. 1976 Jun;51(6):329-335.) Пред да започнете со цистометри а, мочниот меур се празнат.
Откако мочниот меур ќе се испразни и катетерите се на место и се нула,
Мочниот меур Мочниот меур
Вратот Вратот
Затворено Отвори
лок. Сфинктер лок. Сфинктер лок. Сфинктер

ЗАТВОРЕН ОТВОРЕН ДОГОВОРИ
Надворешен
Сфинктер
ЕМГ
COMMANDA TO VID СТОП

Уретрална
Притисок
Мочниот меур
Проток
Слика 29–
5. Физиологи а на мокрење. (Репродуцирано со дозвола од Blaivas JG. Патофизиологи а на дисфункци а на долниот уринарен тракт, Clin Obstet
Gynaecol. 1985 уни; 12 (2): 295-309.)
полнењето може да започне. Треба да се земат предвид стапките на полнење, • Зголемено чувство на мочниот меур: рано прво чувство на полнење на мочниот
видот на течноста и температурата на течноста (Schafer et al, 2002; Davis, 1954; меур и/или силна желба за празнина што се авува при низок волумен на
Haylen et al, 2010). Позици ата на пациентот, исто така, треба да се земе во мочниот меур и продолжува
предвид и се препорачува студиите да се изведуваат во положба (седе ќи • Намалена сензаци а на мочниот меур: намалена сензаци а во текот на
наспроти стоење) каде што поединецот доживува симптоми.
полнењето на мочниот меур. •
Отсуство на сензаци а на мочниот меур: Нема чувство на мочниот меур за време на
Б. Сензаци а полнење
• Неспецифични сензации на мочниот меур: сензации кои го прават поединецот

Чувството е суштинско за нормална контрола на мочниот меур и може да биде
свесен за полнењето на мочниот меур, како што е абдоминалната полнота
или намалено (т.е. во одредени невролошки состо би и ди абетична
цистопати а) или зголемено (т.е. ка пациенти со синдром на болка во
мочниот меур или циститис) (Јура и Пе н, 2015). Според Меѓународното • Болка во мочниот меур: Абнормално е да се има болка при полнење. •
здружение за континенци а (ICS), фазата на пополнување на уродинамиката Итност: ненаде на и привлечна желба за мокрење
започнува кога полнењето започнува и завршува кога на пациентот му се дава (Abrams et al, 2003)
дозвола да се поништи. Чувството на мочниот меур треба да се процени за време
Биде ќи мерењето на сензаци ата е инхерентно суб ективно, важно е
на полнењето со акцент на првото чувство, првата желба и силната желба за
да постои отворена и тековна комуникаци а помеѓу пациентот и
мокрење.
испитувачот за време на студи ата. Иако не постои стандардизиран метод за
Следниве се дефинициите на ICS за сензации на мочниот меур што треба да се
извлекување информации за сензаци ата на мочниот меур од пациентите,
забележат при полнењето на мочниот меур: • Прво
практичарите треба посто ано да се распрашуваат за сензаци ата на мочниот
чувство: Чувството што го има пациентот кога првпат станува свесен за
меур.
полнењето на мочниот меур • Прва желба: начин.
Чувството кое би го поттикнало пациентот да уринира при следното погодно Не постои договорен „нормален“ волумен на ко се авува секо тип на
време, но мокрењето може да се одложи
сензаци а на мочниот меур. Во една студи а на 649 неврогени и неневрогени
пациенти, 354 од овие поединци доживеале три различни сензации: прва
• Силна желба: посто ана желба за мокрење без страв сензаци а на 40% од капацитетот на мочниот меур, прва желба за празнење на
на истекување 75% од мочниот меур.

капацитет и силна желба за поништување при максимален или обратно, може да биде отсутен до 50% од симптоматските
цистометриски капацитет (Wyndaele, 1991). Што е на важно, индивидуи. Поради оваа причина, важно е клиничарот што го изведува
набљудуваните сензации треба да се контекстуализираат за секо поединечен
УДС пациент.
да биде присутен и усогласен со сензаци ата на пациентот за
време на контракци а на детрусор на УДС за да додаде контекс
В. Контракции на клиничкото значење на овие наоди (Nitti и Brucker, 2016).
Контракциите на мочниот меур, познати по уродинамската ди агноза

на прекумерна активност на детрузор (DO), треба да се проценат за
D. Усогласеност
време на цис-тометри а и не треба да бидат присутни при нормално
полнење на мочниот меур. DO е уродинамска опсерваци а ко а се Усогласеноста во контекстот овде е односот помеѓу волуменот и
карактеризира со неволни детрусорски контракции за време на притисокот на мочниот меур. Се пресметува со делење на промената на
фазата на полнење кои можат да бидат спонтани или испровоцирани волуменот (ΔV) со промената на притисокот на детрузорот (ΔPdet) и се
(Слика 29-6) (Abrams et al, 2003). DO може да биде поврзано со чувство изразува во mL/cm H2 O:
или итност и/или итна уринарна инконтиненци а и може
C = ΔV/ΔPdet
дополнително да се означи како неврогена ако е поврзана со
невролошка состо ба (како повреда на 'рбетниот мозок или ICS препорачува мерење на усогласеноста почнува ќи од полнењето
мултиплекс склероза) или идиопатска кога нема асна причина. на мочниот меур (обично нула) и со цистометрискиот капацитет или
Клиничкиот контекст на DO е многу важен и присуството или непосредно пред почетокот на какво било контракци а на
отсуството на DO на UDS мора да се толкува со ово контекст на детрусорот што предизвикува значително истекување (Abrams et al, 2003).
ум. DO може вештачки да се тестира ка асимптоматски индивидуи Во нормалниот мочен меур, усогласеноста се припишува на виско-
(Heslington и Hilton, 1996), еластичните сво ства на мазните мускули, колагенот и еластинот.
100
Пвес
cm H2O
0 100
Пабд
cm H2O
0 100
Пдет
cm H2O
Слика 29–
6. Фаза на пополнување на студи а за UDS ко а покажува неволни контракции на детрузор со (стрелки). Забележете
дека има пораст на притисокот во мочниот меур (Pves) и притисокот на детрузорот (Pdet), но нема промена во абдоминалниот притисок
(Pabd). (Репродуцирано со дозвола од Коркос Ј, Гинсберг Д, Карсенти Г: Учебник за неврогениот мочен меур, 3-ти изд.
Њу орк, Њу орк: CRC Press; 2015.)
100
Пвес
cm H2O
0 100
Пабд
cm H2O
0 100
Пдет
cm H2O
Слика 29–
7. Фаза на пополнување на студи а за UDS ко а покажува слаба усогласеност. Забележете дека има пораст и на притисокот во везикулата
(Pves) и на детрузорниот притисок (Pdet) како што се полни мочниот меур. Pdet надминува притисок од 40 cm H2 O. (Репродуцирано со дозвола од Corcos J,
Ginsberg D, Karsenty G: Textbook of the Neurogenic Bladder, 3rd ed. New York, NY: CRC Press; 2015.)
дека како што се полни мочниот меур, има мала промена во интравезикалниот (McGuire, 2010). Неколку патолошки состо би кои можат да ги предодредат
притисок. Спротивно на тоа, ка слабо усогласените мочни меури, постои поединците кон слабо усогласени мочни меури вклучуваат спина бифида,
пораст на притисокот додека мочниот меур се полни (Слика 29-7). Иако не повреда на 'рбетниот мозок (SCI), повеќекратна системска атрофи а (MSA),
постои една гранична вредност ко а сеприсутно се користи за да се опише оштетување на мочниот меур од операци а на карлицата и зрачење или
„нормалната усогласеност“, се покажа дека постои значителна промена опструкци а на излезот на мочниот меур (БОО) (Браун et al, 2015).
во ризикот од оштетување на горниот тракт помеѓу вредностите од 12,5-15 Раниот UDS со следење на усогласеноста на мочниот меур може да помогне
mL/cm H2O, што укажува на гранична вредност од 12,5 mL/cm H2O за да се да се процени, па дури и да се спречи оштетувањето и влошувањето на
дефинира абнормална усогласеност (Weld et al, 2009). Други, сепак, користат горниот тракт ка одредени поединци и е од голема клиничка вредност.
вредност од 10 mL/cm H2O за да а дефинираат абнормалната усогласеност
(Churchill et al, 1987). Додека граничната вредност за абнормална
Д. Капацитет
усогласеност е дискутабилна, добро е прифатено дека посто ан притисок
на мочниот меур од >40 mL/cm H2O може да предизвика значителен ризик за Цистометрискиот капацитет, како што е дефиниран со ICS, е волуменот
горните патишта (McGuire et al, 1981). Дополнително, се верува дека времето на мочниот меур на кра от од цистометри ата на полнење, кога обично се
во кое мочниот меур е под висок притисок е директно пропорционален со дава „дозвола за празнење“. Максималниот цистометриски капацитет е
ризикот од влошување на горниот тракт (Churchill et al, 1987). волуменот во ко поединецот чувствува дека повеќе не може да го одложи
мокрењето и е поврзан со силна желба за поништување.
Усогласеноста е едно од на повторливите и на сигурни мерења на Овие дефиниции се разликуваат од максималната анестези а на мочниот меур
UDS, и веро атно, едно од на клинички знача ните. Лошата усогласеност капацитет, што е волуменот до ко мочниот меур може да се пополни под
може да доведе до болест и влошување на горниот тракт, вклучува ќи длабока општа или спинална анестези а (Abrams et al, 2003).
везикоуретерален рефлукс, проширување на горниот тракт или Целта на мерењето на капацитетот на мочниот меур е да се процени
хидроуретеронефроза, бубрежно оштетување, инсуфициенци аи волуменот на урина што поединецот може удобно да го држи. Капацитетот
трансплантаци а, па дури и смрт во екстремни случаи на мочниот меур често се менува од празнина во празнина и мерењето
од еден капацитет на мочниот меур за време на UDS може да биде непрецизен.

Оваа информаци а може да се зголеми со дневник за фреквенци а-волумен
на мочниот меур ко се изведува во текот на неколку дена (Smith et al, 2015).
Попречена
Иако не постои еден „нормален“ капацитет на мочниот меур, то генерално (90)
се дефинира како 300-550 ml ка возрасни (Wyndaele, 1999). Ка децата, Qmax
H2O)
Pdet
(cm
(70)
следнава формула може да се користи за пресметување на капацитетот на
Двосмислена
мочниот меур врз основа на возраста (Feldman and
40
Bauer, 2006): •За деца < 2 години, капацитетот на мочниот меур во унци =
20 Непречено
(2 × години) +2
0
•За деца 2 години, капацитетот на мочниот меур во унци =
25
([години]/2)+6 Qmax (mL/s)
Слика 29–
8. Привремениот номограм на International Continence
СТУДИИ ЗА ТЕКОТ НА ПРИТИСОК НА ПОПУЗНУВАЊЕ
Society за индексот на опструкци а на излезот на мочниот меур (BOOI).
(Репродуцирано со дозвола од Abrams P: Индекс на опструкци а на
Откако ќе се наполни мочниот меур на пациентот и на пациентот му е
излезот на мочниот меур, индекс на контрактилност на мочниот меур и
дадена миси а да се празни, фазата на празнење може да започне. Ова се
ефикасност на празнење на мочниот меур: три едноставни индекси за
формира и со уретралниот и ректалниот катетер на место и идеално треба да
дефинирање на функци ата за испразнување на мочниот меур, BJU Int.
биде доброволна празнина. Забелешка, некои поединци имаат потешкотии да
1999 ули; 84 (1): 14-15.)
се откажат за време на студи ата пред испитувачот, и тоа треба да се
контекстуализира.
За време на фазата на празнење, студи ата притисок-проток може да се

користи за да се процени и мочниот меур и излезот. Мочниот меур се проценува Според ово номограм, силна контракци а е BCI ко е > 150, нормалната
со проценка на контрактилноста на детрузорот, а излезот може да биде или контрактилност има BCI од 100-150, а слабата контрактилност има BVI од
опструиран или непречен, врз основа на шемата на празнење (претходно < 100 (Abrams, 1999).
дискутирано во делот за урофлометри а). Студиите за притисок-проток

можат да идентификуваат три основни состо би на празнење: 1. Низок Жените исто така можат да искусат БОО; сепак, номограмите опишани
притисок на детрузор и висока ка мажите не можат да се применат ка жените поради различната

динамика и анатоми а на празнење. Примената на овие номограми ка жените
стапка на проток (непречено)
може да резултира со потценување на БОО. Жените може да доживеат БОО
2. Висок притисок на детрузор и мала брзина на проток (попречена)
предизвикано од претходна операци а на инконтиненци а, преден пролапс
3. Низок притисок на детрузор со мала брзина на проток (лоша контрак или дисфункционално празнење, меѓу другите проблеми. Како параметри за
тилност) (Нити, 2005) BOO во _ _
Ка мажите, студиите за притисок-проток на често се користат за

ди агностицирање на опструкци а поради бенигна хипертрофи а на
простатата (БПХ) и посто ат добро воспоставени номограми за да помогнат
во оваа ди агноза. Класичната манифестаци а на БОО е празнина со висок
150 Силен
притисок и низок проток. Абрамс и Грифитс го опишаа индексот на
опструкци а на излезот на мочниот меур (BOOI) со следнава формула:
Нормално
100
BOOI = PdetQmax – 2 (Qmax)
Qmax
H2O)
Pdet
(cm
Слаби
Резултатот е привремениот номограм на ICS, ко може да се користи во
ди агнозата на опструкци а ка мажи со сомневање за БПХ (Слика 29-8).
Според ово номограм, мажите се опструирани ако имаат BOOI од 40 и не се
пречки ако имаат BOOI од 20. BOOI помеѓу 20 и 40 се сметаат за двосмислени. 0
0 25 30
Qmax (mL/s)
Исто така, постои индекс на контрактилност на мочниот меур ка
мажите што може да го опише мочниот меур како силен, нормален или слаб. Ова Слика 29–
9. Номограм на контрактилност на мочниот меур.
се нарекува индекс на контрактилност на мочниот меур (BCI) и се пресметува (Репродуцирано со дозвола од Abrams P: Индекс на опструкци а на излезот
со следната формула (Слика 29-9): на мочниот меур, индекс на контрактилност на мочниот меур и ефикасност
на празнење на мочниот меур: три едноставни индекси за дефинирање на
BCI = PdetQmax + 5 (Qmax) функци ата за испразнување на мочниот меур, BJU Int. 1999 ули;84(1):14–
15.)
жени (Defreitas et al, 2004). Употребата на флуороскопи а исто така може да

биде корисна во поставувањето на оваа ди агноза и ка мажите и ка
жените (Nitti et al, 1999).
Видеоуродинамика Додавањето
на симултано снимање на UDS може да обезбеди голема количина на анатомски

информации кои се однесуваат на уринарниот тракт и се нарекува
видеоуродинамика. Вид еуродинамиката обично се изведува со флуороскопи а
(преку C-arm) и е особено корисна ка пациенти со неврогенски мочен меур,
уринарна инконтиненци а и уринарна опструкци а. Видеоуродинамиката
може да го идентификува присуството и степенот на везикоуретерален
рефлукс ка индивидуи со мочен меур под висок притисок во волуменот во
ко првпат се авува. Исто така може
идентификува те ги потенци алните „popoff“ вентили како што се

дивертикулите на мочниот меур (слика 29-10) и везикуретералниот рефлукс
(Слика 29-11) кои можат да го променат мерењето на усогласеноста и треба да
се забележат. Видеоуродинамиката може да биде корисна во идентификувањето
на возраста на истекување на урината за време на полнење на мочниот меур и
Слика 29–
11. Флуороскопска слика на везикоуретерален рефлукс.
отворен врат на мочниот меур (Слика 29-12). За време на празнењето,
видеоуродинамиката може да помогне во идентификувањето на нивото на
опструкци а, или на вратот на мочниот меур или на уринарниот сфинктер,
што може да го промени управувањето (Brucker и Nitti, 2015). ди агностицира те а дисинерги ата на надворешен сфинктер на детрузор
Според упатствата AUA/SUFU за уродинамика (Табела 29-1), употребата (ДЕСД), дисинерги а на вратот на детрузорниот мочен меур и други состо би
на симултана флуороскопи а е соодветна за проценка на пациенти со како што се примарна опструкци а на вратот на мочниот меур и
невроген мочен меур за да помогне да се разграничат одредени места на дисфункционално празнење, врз основа на докази од степен Ц (Nager et al,
опструкци а, да се идентификува присуството и степенот на рефлукс и 2012; van Leijsen et al, 2012). Упатствата, исто така, а поддржуваат
уродинамиката параметрите присутни во моментот на рефлукс, идентификуваат употребата на видеоуродинамиката ка правилно избраните пациенти за
анатомски и физички абнормалности (на пример, дивертикули на мочниот меур, локализирање на нивото на опструкци а за ди агноза на примарна
абнормалности на излезот на мочниот меур и камења во мочниот меур) и опструкци а на вратот на мочниот меур (врз основа на стручно мислење)
помагаат (Winters et al, 2012).
Слика 29–
10. Флуороскопска слика на дивертикули на мочниот Слика 29–
12. Флуороскопска слика на отворен врат на мочниот меур.
меур.
ДРУГИ ТЕСТОВИ отсуство на контракци а на детрузор или зголемен абдомен
иннален притисок (Abrams et al, 2003). DLLP се поврзани со слаба

Притисок во абдоминална точка на истекување усогласеност и обично се опишани во неврогенската популаци а, но
може да се измерат ка секо поединец со слаба усогласеност на
Притисоци во точката на истекување на абдоменот (ALPPs) се
мочниот меур.
користат во евалуаци ата на стресната уринарна инконтиненци а
Мекгваер и неговите колеги а популаризираа важноста на DLPP
(СУИ). Уродинамската дефиници а на SUI е „наод на неволно
во 1981 година со об авување на студи а за уродинамички студии
истекување за време на цистометри а на полнење поврзано со зголемен
ка 42 деца со миелодисплази а во период од 7 години. Тие
интра-абдоминален притисок во отсуство на контракци а на
при авиле оштетување на горниот тракт ка голем бро од овие
детрузор“ (Winters et al, 2012). Додека студиите покажаа дека УДС
лица (68% имале везикурен терален рефлукс, а 81% имале уретрална
не се неопходни за ди агноза на директна СУИ ка жени ка кои дилатаци а) поврзано со возраста на истекување на урината
знаците и симптомите на истекување се во голема корелаци а, УДС
предизвикана на Pdet 40 cm H2 O, сега познат како DLPP ( McGuire
може да биде корисен во посложени ситуации. На пример, УДС може да et. ал, 1981). Иако не сите индивидуи со високи DLPP имале влошување
помогне да се направи разлика помеѓу компонентите на стресот и
на горниот тракт во моментот на извешта от, сите (100%) на кра от
итната уринарна инконтиненци а ка индивидуи со не асни
развиле сооднос на влошување на горниот тракт кога биле
клинички поплаки кои потенци ално водат до различни начини на
реевалуирани 2 години подоцна (McGuire et al, 1983).
лекување и исто така може да помогне да се одреди сериозноста на
Откако беше воспоставена оваа поврзаност помеѓу повисоките DLPP
СУИ кога се достапни потенци ално различни опции за третман
и слабите резултати, клиничките резултати се подобри а со
(Саскинд и Клеменс, 2015). .
спроведување на различни третмани ка овие лица (како што се
Притисокот на абдоминалната точка на истекување е дефиниран
интермитентна катетеризаци а и антихолинергична употреба)
од страна на ICS како интравезикален притисок при ко се авува (McGuire, 2010). Понатаму, мерењето на DLPP е исклучително важно и
истекување на урината како резултат на зголемен абдоминален
може да го подобри долгорочното здрав е на уринарниот тракт ка
притисок во отсуство на контракци а на детрузор (Abrams et al,
одредени поединци.
2003). Мекгваер а прошири оваа дефиници а за да об асни дека
ALPP а мери „способноста на уретрата да се спротивстави на
ДИСИНЕРГИЈА НА ДЕТРУЗОРНИ СФИНКТЕРИ И
абдоминалните притисоци како сила на исфрлање“ (McGuire et al,
ДИСФУНКЦИОНАЛНО ПОВИДУВАЊЕ
1996). Типично, пониските ALPP укажуваат на потешка уринарна
инконтиненци а; сепак, во пракса, пониските ALPP не секогаш се во
Релаксаци а на карличниот под (мерено со ЕМГ за време на
корелаци а со сериозноста на симптомите или резултатите од третманот (Lemack, 2004).
уродинамиката) е првиот чекор во нормалното мокрење. Кога
Посто ат различни методи за мерење на ALPP. Притисокот
неволното зголемување на активноста на ЕМГ во моментот на
во точката на истекување на кашлица (CLPP) е притисокот што
поништување се авува ка пациент со невролошка лези а во
се мери кога поединецот кашла, а притисокот на точката на
супрасакралниот 'рбетниот мозок, резултира DESD. ICS го дефинира
истекување на Валсалва (VLPP) е притисокот што се мери кога од
DESD како детрусорна контракци а истовремено со неволна
поединецот се бара да изврши маневар на Валсалва. VLPPs често
контракци а на уретралниот и/или периуретралниот напречен
имаат тенденци а да бидат пониски од CLLPs. Различни типови мускул, што повремено го спречува протокот целосно (Abrams et al, 2003).
на притисок (т.е. Pabd, Pdet, Pves) може да се користат за мерење
Дисинерги ата на надворешниот сфинктер на детрузорот често
на ALPPs; сепак, ова мерење првично беше опишано од McGuire за да предизвикува високи детрузорни притисоци за да се надмине
го користи Pves (McGuire et al, 1996). Поважно од типот на
релативно затворениот сфинктер, што претставува опструктивна шема
притисок што се користи е притисокот посто ано да се мери на
на празнење со висок притисок што потенци ално може да доведе
ист начин во секо а студи а, особено кога студиите се
до нарушена усогласеност на мочниот меур со текот на времето и
репродуцираат ка поединци со текот на времето. Исто така, влошување на горниот уринарен тракт (Nitti и Brucker, 20). DESD се
важно е да се забележи на нискиот притисок што генерира
авува кога постои невролошка абнормалност помеѓу понтинскиот
истекување како ALPP (Саскинд и Клеменс, 2015).
центар за мокрење (PMC) и сакралниот спинален мозок (Onufs nucleus),
Иако не постои вредност или опсег на вредности што секогаш
што резултира со неуспешна инхибици а на рефлексите за заштита на'
кореспондираат со одредена ди агноза, претходните истражувања
рбетниот столб и погрешно возбудување на адрото на Onufs,
сугерираа дека ALPP од <60 mL/H2O означува внатрешен недостаток предизвикува ќи надворешно уретрално спирално договор за време на контракци а на
на сфинктер (ISD), ALPP помеѓу 60 и 90 mL/ H2O е двосмислена и ALPP Невролошките состо би поврзани со DESD вклучуваат повреда на
>90 mL/H2O означува малку или воопшто не ISD (McGuire et al, 1993). 'рбетниот мозок, мултиплекс склероза, миеломенингоцела и
Важно е да се запамети дека ова се само упатства и дека мора да се
трансверзален миелитис (Harris et al, 2015).
земе предвид клиничкиот контекст.
Лошата релаксаци а на дното на карлицата ка поединец без
соодветна невролошка ди агноза се нарекува дисфункционално
Притисок на точката на истекување на детрузор
поништување, при што постои интермитентна и/или флуктуирачка
Мерењето на притисокот на точката на истекување на детрузорот брзина на проток поради неволните интермитентни контракции на
(DLPP) е асно различно од ALPP и е дефинирано од ICS како на низок периуретралниот напречен мускул за време на празнењето (Abrams et al,
притисок на детрузорот при ко се авува истекување во 2003). . Симптомите може да вклучуваат долго траење на празнење,
колебање, интермитентен млаз, напор за мокрење, рекурентен циститис, Хирурги ата на средната уретрална прашка не била инфериорна во однос на
енуреза, често празнење, болка при празнење, анална непри атност, па дури и индивидуално приспособениот третман, врз основа на наодите на UDS (van
везикоуретерален рефлукс во некои случаи (Amarenco et al, 2016). Leijsen et al, 2012, 2013).
Од наодите на овие две студии, општо е прифатено дека жените со

некомплицирано директна СУИ не треба да се подложат на предоперативна
КЛИНИЧКИ ПРИМЕНИ НА УРОДИНАМИКА УДС. Сепак, има многу жени кои не се вклопуваат во оваа категори а
биде ќи имаат симптоми на мешана уринарна инконтиненци а или тешкотии
со празнење на мочниот меур и кои можат да имаат корист од УДС.
Уринарна инконтиненци а предизвикана од стрес Имаше
Дополнително, некои хирурзи може да го променат нивниот хируршки пристап
неколку студии кои а испитуваа употребата на УДС ка жени со СУИ. врз основа на ALPP добиени за време на UDS, во ко случа , овие студии
Испитувањето за вредноста на уродинамската евалуаци а (ValUE) беше може да бидат корисни за изведување. Насоките AUA/SUFU нудат препораки
мултицентрично рандомизирано испитување кое ги проучуваше жените со за UDS за SUI, како што е сумирано во Табела 29–
1.
директен некомплициран SUI (врз основа на потврден прашалник, PVR < 150
mL, негативна анализа на урина или култура, или уретрална мобилност со
позитивен провокативен стрес тест) кои беа планира да се подложи на
операци а за ово проблем. Жените со истори а на претходна операци а Преактивен мочен меур, Ургентен уринарен
на инконтиненци а, карлично зрачење, операци а на карлицата во Инконтиненци а, мешана уринарна инконтиненци а
последните 3 месеци или значаен преден или апикален пролапс на карличните
Спроведувањето на УДС за хиперактивни симптоми на мочен меур и итните
органи беа исклучени. Вкупно 630 жени беа рандомизирани на предоперативни
симптоми на уринарна инконтиненци а е на корисно кога ди агнозата
уродинамички студии наспроти евалуаци а само во канцелари а, а
е во прашање, кога може да коегзистира истовремен проблем како
примарен исход беше успехот на хируршкиот третман мерен со прашалници на
опструкци а на излезот на мочниот меур и во одредени состо би (на
12 месеци. Вкупно 76,9% од жените кои биле подложени на УДС и 77,2% од
пример, невролошки состо би, циститис со зрачење, или хронична
жените кои не биле подложени на УДС при авиле успех во третманот на 12
месеци, во согласност со неинфериорноста, што значи дека ка жените со опструкци а на излезот) каде што може да постои складирање под висок
притисок и слаба усогласеност (Brucker и Nitti, 2015). Како што беше
некомплицирано, асна СУИ, евалуаци ата во канцелари а сама по себе
дискутирано претходно во ова поглав е, до 50% од лицата со симптоми
не била инфериорна во однос на УДС во однос на на успехот на третманот
на хиперактивен мочен меур можеби нема да покажат DO на ниту една
на 12-месечниот статус по операци ата (Nager et al, 2012).
студи а за UDS; затоа, толкувањето на овие наоди треба да се
контекстуализира (Nitti и Brucker, 2016). Упатствата за AUA/SUFU за
извршување на UDS ка возрасни со овие симптоми се сумирани во Табела

Друга мултицентрична студи а спроведена во Холанди а, исто
29-1.
така, а испита вредноста на UDS пред операци ата SUI ка жените. Оваа
студи а ги разгледа жените со доминантна СУИ кои сите биле подобни за
хируршки третман само врз основа на клиничка проценка. Сите жени потоа
биле подложени на УДС. Помеѓу жените чии наоди за UDS не беа во согласност
Можеби една од на важните употреби на УДС е ка индивидуите со
со клиничката проценка (на пр., SUI не беше потврдена, или тие имаа DO, слаб невролошки состо би кои можат лошо да вли аат на мочниот меур и
проток, покачена PVR, мал цистометриски максимален капацитет или горниот уринарен тракт (на пример, повреда на 'рбетниот мозок или спина
намалена сензаци а на мочниот меур), панталоните учесници беа бифида). Помеѓу оваа популаци а, на поединците често им недостасуваат
рандомизирани да доби ат или итна операци а или индивидуално симптоми, или сериозноста на симптомите не мора да одговара на прогнозата
приспособена терапи а врз основа на наодите на UDS (вклучува ќи или ризикот од влошување на горниот тракт, што го прави UDS важен
антихолинергици за DO, вежби на карличниот под или тренирање на мочниот скрининг тест за да се осигури безбедноста на складирањето и празнењето
меур за дисфункционално празнење, песар, менаџмент на очекување, ин екции на мочниот меур. Алтернативно, некои поединци може да имаат симптоми
на интрадетрузорни ботулински токсин или перкутана стимулаци а на на уринарна инконтиненци а и или тешкотии/неспособност да го испразнат
тиби ален нерв). мочниот меур. На важните параметри на UDS што треба да се истражат ка
оваа популаци а вклучуваат усогласеност на мочниот меур, DLPP и студии
Жените беа оценети 12 месеци подоцна преку прашалник (Инвентар на за притисок-проток кои проценуваат за DESD. Целта на UDS ка неврогена
урогенитален дистрес) со анализа на намера за лекување. Вкупно 578 жени популаци а може да се сумира со следните точки (Brucker et al, 2016): • Да
биле вклучени во студи ата, од кои 46% имале несогласни наоди на UDS и се документира ефектот на невролошката болест врз LUT • Да се поврзат
биле подобни за рандомизаци а. Просечното подобрување на 1 година меѓу симптомите на пациентот со уродинамични
групата ко а примала итна операци а во споредба со групата ко а примала
знаци • Да се процени присуството на уролошки фактори на ризик поврзани
приспособена терапи а била 44 во споредба со 39 поени на Инвентарот на
со уролошки компликации (DESD, слаба усогласеност на мочниот меур,
урогенитален дистрес, така што разликата во просечното подобрување била
5 поени во корист на групата ко а примала итна операци а. Понатаму, одржливи детрузорни контракции под висок притисок, вези куретерален
студи ата заклучи дека ка жените со некомплицирана СУИ, веднаш рефлукс)
Уродинамичките наоди се во корелаци а со нивото на невролошкото et al, 2000). Оваа информаци а може да биде корисна во советувањето на
навредување. Поединци со лезии над нивото на мозочното стебло пациентите пред операци ата на TURP и може да ги промени одлуките
на често имаат DO. Поединци со лезии над сакрумот и под мозочното за третман ка мажите кои се повеќе загрижени за нивните хиперактивни
стебло често имаат DO, може да имаат DESD и може да имаат автономна мочни меури отколку за нивните симптоми на празнење.
дисрефлекси а ако лези ата е над T6. Поединци со сакрални лезии Литературата во врска со предоперативната употреба на UDS за да
често имаат се предвиди успехот на третманот ка мажите кои се подложени на TURP
детрусорна арефлекси а. Невролошките лезии и нивните соодветни е мешана и контроверзна. Неколку студии а поддржуваат неговата
симптоми се дискутирани подетално во Поглав е 27, за неврогениот употреба (Javle et al, 1996; Rodrigues et al, 2001; Porru et al, 2002), додека
мочен меур. други известуваат дека тоа не е неопходно (Pannek et al, 1998; Kanik et
Една од причините зошто студиите за UDS се толку важни за al, 2004). И покра недостатокот на асни докази, упатствата AUA/
изведување ка неврогена популаци а е затоа што може да се реши SUFU наведуваат дека „клиничарите треба да спроведат студии за
раната идентификаци а на складирање под висок притисок или DESD притисок-проток ка мажи кога е важно да се утврди дали
и потенци ално може да се избегне прогресивно оштетување на уринарниот тракт.
уродинамската опструкци а е присутна ка мажи со LUTS, особено кога
Третманите имаат за цел да го намалат притисокот на резервоарот и е инвазивна, потенци ално морничава или се разгледуваат неповратни
подетално се дискутирани во Поглав е 27. третмани“ (Winters et al, 2012), врз основа на докази од степен Б (Табела
Упатствата AUA/SUFU за неврогениот мочен меур се подетално 29-1).
претставени во Табела 29-1. Дополнително, Националниот институт за Жените со LUTS и тешкотии при празнење исто така може да имаат
извонредност во здравството и негата (NIHCE) од Обединетото корист од UDS. Студиите за притисок-проток ка жени може да помогнат
Кралство ги нуди следните упатства за UDS ка неврогена популаци а да се направи разлика помеѓу опструкци ата и нарушената
(NIHCE, 2012): • Не нудете UDS рутински на луѓе за кои се контрактилност на детрузорот. Видеоуродинамиката исто така може
да обезбеди дополнителни информации за тоа дали опструкци ата е
знае дека имаат низок ризик од компликации (мултиплекс склероза).
•Понудете видеоуродинамика на луѓе за кои е познато дека анатомична или функционална. Анатомската опструкци а, како што
е пролапс од висок степен или претходна операци а на прашка, обично
имаат висок ризик од бубрежни компликации (спина бифида, повреда на
може да се види со помош на флуороскопи а, додека функционалната
'рбетот, аноректални абнормалности).
опструкци а, како што е дисфункциското празнење, може да се одреди
со помош на ЕМГ за време на студиите за проток на притисок на празнење (Nitti и Brucker, 2016
•Понудете уродинамика пред да направите хируршки третмани за Дополнителни препораки на AUA/SUFU за употреба на UDS ка
неврогена дисфункци а на долниот уринарен тракт. мажи и жени со LUTS се детално опишани во Табела 29-1.
Иако овие упатства помагаат да се препорача на кои поединци им е

овозможено тестирање на UDS, не постои согласност за зачестеноста на ЗАКЛУЧОЦИ
надзорот и последователното тестирање ка лицата со невроген мочен
Уродинамичките студии се збирка на тестови кои може да се користат
меур. Фреквенци ата на тестирањето се заснова главно на клиничкиот
индивидуално или колективно за да помогнат во одговорот на
контекст на видот и сериозноста на невролошката состо ба, при што на
клиничкото прашање кое се однесува на долниот уринарен тракт. Секогаш
лицата со на голем ризик (односно, оние со повреда на 'рбетниот мозок
треба да има асна индикаци а (или клиничко прашање) за спроведување
и спина бифида) им треба повеќе од рутински надзор на UDS.
на УДС, а кога се изведува селективно и со употреба на соодветни
методи, УДС може да биде непроценлива компонента на клиничката
евалуаци а на мажи и жени со поплаки од долниот уринарен тракт.
Симптоми на долниот уринарен тракт
Честопати, УДС може да биде корисен за откривање на повеќе можни
причини за ЛУТС ка мажите и жените, како што е мочниот меур БИБЛИОГРАФИЈА
опструкци а на излезот, недоволна активност на детрусор, DO и Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: Стандардизаци а на терминологи ата во
сензорна итност. Честопати, започнувањето со неинвазивни тестови, функци ата на долниот уринарен тракт: Извешта од поткомитетот за
како што се PVR и uroflow, може да биде корисно во евалуаци ата на стандардизаци а на Меѓународното здружение за континенци а.
пациентите со LUTS и може да поттикне понатамошно тестирање со Урологи а 2003; 61 (1): 37-49.
поинвазивни UDS студии. Абрамс П: Индекс на опструкци а на излезот на мочниот меур, индекс на контрактилност
на мочниот меур и ефикасност на празнење на мочниот меур: Три едноставни индекси за
Помеѓу мажите со опструкци а на излезот на мочниот меур, се
дефинирање на функци ата на празнење на мочниот меур. BJU Int 1999; 84 (1): 14-15.
покажа дека УДС може да помогне да се предвиди кои поединци може да
Abrams PH, Griffiths DJ: Проценка на опструкци а на простатата од
имаат преостанати симптоми на складирање како што се уринарна итност,
уродинамични мерења и од резидуална урина. Br J Urol 1979; 51 (2): 129-134.
уринарна фреквенци а и итна уринарна инконтиненци а по
трансуретрална ресекци а на простата (TURP). Овие симптоми се
Амаренко Г, Исмаел СС, Солер ЈМ: Дисинергичен сфинктер. Во: Corcos J, Ginsberg
авуваат во приближно една третина од случаите. Една студи а покажа DA, Karsenty G (eds): Учебник за неврогениот мочен меур. CRC Press, Њу орк,
поголем ризик од постоперативни иритативни симптоми на поништување 2016, стр. 133–
137.
ка мажите со DO што се авува посто ано во текот на студи ата Браун Е.Т., Хеберт К.Л., Винтерс ЈК: Полнење и складирање на ќелавост:
или што се авува при волумен на мочниот меур >160 ml (Kageyama „Усогласеност“. Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and
Практична интерпретаци а на уродинамиката. Спрингер, Њу орк, 2015, стр. 171– McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM: Прогностичка вредност на уродинамичното
184. тестирање ка миелодиспластични пациенти. Ј Урол 1981; 126 (2): 205-209.
Brucker BM, Kelly CE, Nitti VW: Евалуаци а на неврогена дисфункци а на долниот
уринарен тракт: Основна уродинамика. Во: Corcos J, Ginsberg D, Karsenty G (eds): McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA: Раци а за влошување на горниот уринарен тракт
Textbook of the Neurogenic Bladder. CRC Press, Њу орк, 2016, стр. 373–
381. ка пациенти со миелодисплази а и детрусорна хипертони а: Следна студи а.
Ј Урол 1983; 129 (4): 823-826.
Brucker BM, Nitti VW: Уродинамички студии: Видови и индикации. McGuire EJ: Уродинамика на неврогениот мочен меур. Urol Clin North Am 2010; 37 (4):
Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and Practical Interpretation of Urodynamics. 507-516.
Спрингер, Њу орк, 2015, стр. 3–
25. Марфи А.М., Голдман ХБ: Опрема за уродинамика: избор и обука. Во: Rovner ES, Koski ME
Черчил Б.М., Гилмур РФ, Вилиот П: Уродинамика. Клин за педи атри а (eds): Rapid and Practical Interpretation of Urodynamics. Спрингер, Њу орк, 2015, стр.
North Am 1987; 34 (5): 1133-1157. 35–
42.
Де вис ДМ: Хидродинамиката на горниот уринарен тракт (urody namics). Ен Сург

1954; 140 (6): 839-849. Nager CW, Brubaker L, Litman HJ, et al: Рандомизирано испитување на уро динамичко
Defreitas GA, Zimmern PE, Lemack GE, Shariat SF: Рафинирачка ди агностика на тестирање пред операци а на стрес-инконтиненци а. New Engl J Med 2012; 366
(21): 1987-1997.
анатомска опструкци а на излезот на мочниот меур на жената: споредба на
параметрите на студи ата притисок-проток ка клинички опструирани жени со Национален институт за извонредност во здравството и грижата (NIHCE): Уринарна
оние на нормалните контроли. Урологи а 2004;64(4):675-679; дискуси а инконтиненци а ка невролошки заболувања: управување со дисфункци а на
679–681. долниот уринарен тракт ка невролошки заболувања. Лондон, 2012 година.
Drach GW, Layton TN, Binard WJ: Машка максимална стапка на уринарен проток: Nitti VW, Brucker BM: Уродинамична и видео-уродинамска евалуаци а на долниот
Врската со волуменот е поништена и возраста. Ј Урол 1979; 122 (2): 210-214. уринарен тракт. Во: Wein A, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA (eds): Campbell-Walsh
Feldman AS, Bauer SB: Ди агноза и управување со дисфункционални Urology. 11-то издание, том. 3. Elsevier, 2016, стр. 1718–
1742.
празнење. Curr Opin Pediatr 2006; 18:139-147.
Харис CH, Smith PP, Gousse AE: Празнење на мочниот меур: Координаци а на мочниот Nitti VW, Combs AJ: Уродинамика: Кога, зошто и како. Во: Nitti VW (ed): Практична
меур и сфинктерите. Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and Practical Interpretation of уродинамика. Сандерс, Филаделфи а, 1998, стр. 15–
25.
Urodynamics. Спрингер, Њу орк, 2015, стр. 251–

262.
Nitti VW, Tu LM, Gitlin J: Ди агностицирање на опструкци а на излезот на мочниот меур во
жените. Ј Урол 1999; 161 (5): 1535-1540.
Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al: Меѓународен урогинеколошко здружение
(IUGA)/International Continence Society (ICS) заеднички извешта за терминологи ата Nitti VW: Уродинамички студии за протокот на притисок: златен стандард за
за женската дисфункци а на карличниот под. Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 4-20. ди агностицирање на опструкци а на излезот на мочниот меур. Rev Urol 2005; 7 (Suppl 6): S14–
S21
Панек Ј, Бергес РР, Хаупт Г, Сенге Т: Вредност на данската оценка за добрите

Хеслингтон К, Хилтон П: Амбулантски мониторинг и конвенционална цистометри а симптоми споредена со резултатот на симптомите на AUA и студиите за притисок/
ка асимптоматски волонтери. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103 (5): 434-441. проток во предоперативната евалуаци а на мажи со симптоматска бенигна
хиперплази а на простатата. Неурурол Уродин 1998; 17 (1): 9-18.
Javle P, Jenkins SA, West C, Parsons KF: Квантификаци а на дисфункци а на

поништување ка пациенти кои чекаат трансуретрална простатектоми а. Porru D, Jallous H, Cavalli V, Sallusto F, Rovereto B: прогностичка вредност на комбинаци а
Ј Урол 1996; 156 (3): 1014-1018; дискуси а 1018–
1019. од IPSS, брзина на проток и резидуален волумен на урина во споредба со студиите
Jorgensen JB, Colstrup H, Frimodt-Moller C: Uroflow ка жените: Преглед и предлози за за притисок-проток во предоперативната евалуаци а на симптоматска БПХ. Еур
иднината. Int Urogynecol J дисфункци а на подот на карлицата 1998; 9 (1): 33-36. Урол 2002; 41 (3): 246-249.
Rodrigues P, Lucon AM, Freire GC, Arap S: Студиите за проток на уродинамичен притисок
Jura YH, Payne CK: Пополнување и складирање на мочниот меур: „(Груба) сензаци а“. може да го предвидат клиничкиот исход по трансуретрална ресекци а на
Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and Practical Interpretation of Urodynamics. простата. J Urol 2001; 165 (2): 499-502.
Спрингер, Њу орк, 2015 година. Пратеник Рутман, Блаивас ЈГ: Уродинамика: Што да се прави и кога е клинички
Kageyama S, Watanabe T, Kurita Y, Ushiyama T, Suzuki K, Fujita K: Дали може да се предвиди потребно? Curr Urol Rep 2007; 8 (4): 263-268.
перзистентна детрусорна хиперрефлекси а по трансурирана трална Schafer W, Abrams P, Liao L, et al: Добри уродинамички практики: урофлометри а,
простатектоми а за бенигна хипертрофи а на простатата? Неурурол Уродин 2000; цистометри а на полнење и студии за проток на притисок.
19 (3): 233-240. Неурурол Уродин 2002; 21 (3): 261-274.
Каник ЕА, Ердем Е, Абидиноглу Д, Ачар Д, Акба Е, Улусо Е: Дали може предоперативно Smith AL, Wang MY, Wein AJ: Пополнување и складирање на мочниот меур: „Капацитет“.
да се предвиди исходот од трансуретралната ресекци а на простатата? Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and Practical Interpretation of Urodynamics.
Урологи а 2004-64 (2): 302-305. Спрингер, Њу орк, 2015, стр. 155–
170.
Каплан SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD: Уринарна ретенци а и пост- Suskind AM, Clemens JQ: Пополнување и складирање на мочниот меур: „Континенци а:
празнина резидуална урина ка мажите: Одво ување на вистината од Стресна инконтиненци а“. Во: Rovner ES, Koski ME (eds): Rapid and Practical
традици ата. J Urol 2008; 180 (1): 47-54. Interpretation of Urodynamics. Спрингер, Њу орк, 2015, стр. 209–
225. van Leijsen SA,
Lemack GE: Уродинамска проценка на пациенти со стресна инконтиненци а: Колку Kluivers KB, Mol BW, et
се ефективни профилометри ата на притисокот во уретрата и притисоците во al: Дали може да се изостави предоперативната уродинамичка истрага ка жени со
абдоминалната точка на истекување при изборот на случа от и предвидувањето стресна уринарна инконтиненци а? Рандомизирано контролирано испитување без
на исходот? Curr Opin Urol 2004; 14 (6): 307-311. инфериорност.
McGuire EJ, Cespedes RD, O'Connell HE: Притисоци на точката на истекување. Урол Неурурол Уродин 2012; 31 (7): 1118-1123. van Leijsen SA,
Clin North Am 1996; 23 (2): 253-262. Kluivers KB, Mol BW, et al: Вредност на уродинамиката пред операци а на стресна
McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al: Клиничка проценка на функци ата на уринарна инконтиненци а: рандомизирано контролирано испитување. Obstet
уретралниот сфинктер. J Urol 1993; 150 (5 Pt 1): 1452-1454. Gynecol 2013; 121 (5): 999-1008.
Wallach SJ, Ostergard DR: Уродинамична проценка: Уретрална прес-супре Winters JC, Dmochowski RR, Goldman HB, et al: Уродинамички студии ка возрасни:
профилометри а и PTR. Во: Vasavada SP, Appel RA, Sand PK, Raz S (eds): Female Упатство за AUA/SUFU. J Urol 2012; 188 (6 Suppl): 2464-2472.
Urology, Urogynecology и Voiding Dysfunction. Те лор и Френсис, Њу орк, 2005
година, стр. 141–
155. Wyndaele JJ: Клиничка студи а за суб ективни сензации за време на полнење
Weld KJ, Graney MJ, Dmochowski RR: Разлики во усогласеноста на мочниот меур со на мочниот меур. Int Urogynecol J 1991; 2: 215-218.
времето и асоци ациите на управувањето со мочниот меур со усогласеноста Wyndaele JJ: Нормалност во уродинамиката проучена ка здрави возрасни лица.
ка пациенти со повреди на 'рбетниот мозок. Ј Урол 2000; 163 (4): 1228-1233. Ј Урол 1999; 161 (3): 899-902.
499
30
Уринарна инконтиненци а
Tom F. Lue, MD, FACS, ScD (Hon); & Емил А. Танаго, д-р
Светскиот бро на стрес уринарна инконтиненци а (SUI) и ургентна ВИДОВИ ИНКОНТИНЕНЦИЈА

уринарна инконтиненци а (UUI) се предвидуваше да вли ае на 167
Инконтиненци ата може да биде минлива или хронична. Транзиторни инконтиции
милиони (преваленца од 3,3%) и 60 милиони луѓе (преваленца од 1,21%),
nence може да се по ави по вагинално породување или за време на
соодветно до 2018 година (Irwin et al, 2011) . Уринарната
акутна инфекци а на долниот уринарен тракт и обично се повлекува
инконтиненци а е голем здравствен проблем, а вкупниот директен и
индиректен трошок само во Соединетите Држави беше проценет на 19,5 спонтано. Хроничната инконтиненци а може да произлезе од мноштво
мили арди долари во 2000 година, од кои 75% се наменети за причини и често е упорна и прогресивна. Од функционална и анатомска
перспектива, интуитивно е да се смета долниот уринарен тракт како
управување со жени со оваа состо ба.
систем од два дела: уринарниот мочен меур како резервоар и излезот
Инконтиненци ата, исто така, резултира со психолошки и
од мочниот меур како сфинктеричен механизам. Инконтиненци ата
медицински морбидитет, што значително вли ае на квалитетот на
животот поврзан со здрав ето на начин сличен на другите хронични се авува кога неко дел или двата неисправни функционираат.
Овде се дискутирани неколку вообичаени типови на инконтиненци а:
медицински состо би, вклучително и остеопороза, хронична
стресна уринарна инконтиненци а (СУИ), итна уринарна
опструктивна белодробна болест и мозочен удар. Севкупната
инконтиненци а, мешана уринарна инконтиненци а (МУ), невропатска
преваленца на женска инконтиненци а е при авена на 38%,
инконтиненци а и инконтиненци а со прелевање (ОИ).
зголемува ќи се со возраста од 20-30% за време на младиот возрасен
живот до речиси 50% ка постарите лица (Anger et al, 2006; Hawkins et
ОПШТ ПРИСТАП
al, 2010). Преваленци ата на стресната инконтиненци а достигнува
врв во петтата децени а од животот, а потоа преваленцата на Научниот комитет на 4-та меѓународна консултаци а за
мешана и ургентна инконтиненци а продолжува да се зголемува. инконтиненци а (Abrams et al, 2010) го препорача алгоритам за
Неколку студии спроведени во Соединетите Американски Држави управување со чекори за управување со машка и женска инконтиненци а.
покажуваат дека стресната уринарна инконтиненци а е почеста Во принцип, комиси ата препорачува иници ално управување и
ка белите жени отколку ка афроамериканските или азиско- специ ализиран алгоритам за управување за сите видови на
американските жени (Thom et al, 2006). Напредокот во разбирањето на инконтиненци а. Во првичната проценка, треба да се идентификува
патофизиологи ата, како и разво от на нови фармакотерапи аи комплицираната група за инконтиненци а за специ ализирано
хируршки техники за стрес, мешана и итна инконтиненци а (УИ), управување.
а редефинираа Ова вклучува
современата рекурентна
грижа за оваа групаили целосна инконтиненци
пациенти. а
Меѓународното здружение за континенци а (ICS) и Меѓународното и инконтиненци а поврзана со болка, хематури а, рекурентна
здружение за урогинекологи а (IUGA) предложи а стандардна инфекци а, зрачење на простата и ради ална карлична хирурги а,
терминологи а што ќе се користи за опишување на симптоми, знаци, сомнителна за фистула и значителен остаток по празнина. Следниве
состо би и уродинамични наоди, како и третман (Abrams et al, 2003; групи се погодни за почетен третман: стресна инконтиненци а, итна
Haylen et al, 2010). Тие го дефинираат симптомот на уринарна инконтиненци а и инконтиненци а со мешани симптоми. Првичната
инконтиненци а како „приговор за какво било неволно губење/ клиничка проценка треба да вклучува општа здравствена состо ба,
истекување на урина“. Исто така, се препорачува, кога се опишува долен уринарен тракт, карлично дно, оценки за симптоми, квалитет
инконтиненци ата, да се наведат релевантни фактори како што се на живот, желба за лекување, физички преглед, анализа на урината и
видот, сериозноста, преципитирачките фактори, соци алното поствоидна резидуална урина. Почетниот третман се состои од
вли ание, ефектот врз хигиената и квалитетот на животот, мерките интервенции во животниот стил, тренирање на мускулите на мочниот
што се користат за спречување на истекувањето и дали поединецот меур и карличниот под и производи и лекови за инконтиненци а.
што доживува инконтиненци а сака да помогне. Специ ализиран менаџмент е
се препорачува за пациенти кои не успеале во горенаведените типови

на третман или оние со специ ализирани состо би.
Проценката вклучува сликање на уринарниот тракт, уродинамика и
цистоуретроскопи а, а за овие пациенти може да се препорачаат
поинвазивни третмани вклучува ќи хирурги а, невромодулаци аи
протетика.
СТРЕС УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА
ICS а дефинира стресната уринарна инконтиненци а (СУИ) како

истекување урина поврзано со кашлање, кивање или физички напор. Ка
мажите, стресната инконтиненци а на често се должи на операци а
(на пример, по радикална простатектоми а) или траума на вратот на
мочниот меур или уретралниот сфинктер. Причините за стресна
инконтиненци а ка жените се покомплицирани и донекаде
контроверзни. Огромното мнозинство на стресна инконтиненци а
се авува ка жени по средна возраст (со истори а на вагинални Слика 30–
1. Нормален уретрален притисок. Притисокот на
породувања и попречено породување). Тоа е обично резултат на слабост затворање на ниво на внатрешното меатус е многу низок;
или нарушување на мускулот и лигаментите на дното на карлицата притисокот се зголемува прогресивно за да го достигне сво от
што доведува до слаба поддршка на везикоуретралната сфинктерична максимум на приближно средната третина од уретрата - местото на
максимална кондензаци а на напречно-пругастите мускули.
единица или слабост на уретралните сфинктерични ткива. Зголемување
на притисокот на затворање на уретрата нормално се забележува при
полнење на мочниот меур; кога заземате исправена положба; или при
стресни настани како што се кашлање, кивање или спуштање. За време услови, уретралниот тон се одржува со мазна и напречна мускулна
на напор, и пасивниот пренос на притисок од зголемениот абдоминален активност, напнатост на фиброеластичните елементи во ѕидот на
притисок и рефлексната контракци а на сфинктеричните мускули уретрата и ефектот на амортизаци а на мекиот, компресивни
го зголемуваат отпорот на уретрата за да се спречи истекување на субмукозен васкуларен плексус. Профилот на притисокот во уретрата
урината. е мерка за активноста на надворешниот сфинктер (Слика 30-1).

Статичкиот профил го демонстрира тонусот на мирување на двете
компоненти на сфинктеричниот механизам; динамичниот профил ги
Анатоми а
дава одговорите на овие сфинктерични елементи на различни
Стресната инконтиненци а ка жените се смета дека е предизвикана активности, како што се зголемување на волуменот на мочниот меур,
од два механизми кои се преклопуваат: хипермобилност на вратот и преземање на исправена положба (слики 30-2 и 30-3), продолжениот стрес
уретрата на мочниот меур и недостаток на внатрешен сфинктер. Ка на спуштање или ненаде ниот стрес на кашлање и кивање (Слика 30-4).
хипермобилноста, претпоставката е дека внатрешната структура на Вообичаено, притисокот на затворање на уретрата - нето-разликата
самиот сфинктер е недопрена. Ја губи ефикасноста на затворање помеѓу интрауралниот трален и интравезикалниот притисок - се
поради прекумерна подвижност и губење на поддршката. Така, одржува или се зголемува за време на стресот.
анатомската карактеристика на стресната инконтиненци ае
хипермобилност или спуштање на положбата на везикоуретралниот Високата стапка на успех од хирурги ата на средната уретрална
сегмент (или комбинаци а на двата фактори). Од друга страна, некои прашка наведе некои да веруваат дека поддршката на средната уретра
жени кои биле подложени на повеќе ретропубични или уретрални е клучниот елемент во спречувањето на стресна инконтиненци аи
операции имаат недостаток на внатрешен сфинктеричен механизам поттикна сомнежи за релевантноста на цистографското истражување.
ко се карактеризира со отворен врат на мочниот меур и проксимална Петрос и соработниците (Петрос и Улмстем, 1990; Петрос и Абендшта н,
уретра во мирување со минимално или без уретрално спуштање за време 2018) предложи а дека поддршката на предниот вагинален ѕид е
на стрес. Сепак, многу жени одржуваат нормална континенци а со обезбедена од три посебни, но синергистички механизми: предниот
хипермобилност, а студи ата за динамичка магнетна резонанца пубокоцигеус мускул; вратот на мочниот меур; и мускулатурата на
(МРИ) не на де корелаци а помеѓу перинеалното потекло и карличниот под, ко а делува како хамак за да помогне да се затвори
симптомите на уринарна инконтиненци а ка пациентите (Broekhuis вратот на мочниот меур за време на стрес. Опуштеноста на предниот
et al, 2010). Затоа, современото мислење сугерира дека многу жени со вагинален ѕид предизвикува дисипаци а на сите три сили, што
стресна инконтиненци а имаат различни степени на недостаток на резултира со стресна инконтиненци а. Delancey (1994) предлага дека
внатрешен сфинктер. стабилноста на потпорниот сло наместо положбата на уретрата а
Нормалната континенци а ка жените е производ на одредува стресната континенци а. За време на покачувањето на
координаци а меѓу уретрата, мочниот меур, мускулите на дното на интра-абдоминалниот притисок, уретрата е компресирана на потпорните
карлицата и околните елементи на сврзното ткиво. Под одмор структури, кои делуваат како табла и
УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА ПОГЛАВЈЕ 30 501
Слика 30–
2. Профил на уретрален притисок за пациент во седечка и исправена положба. Приближно 50% зголемување на притисокот на затворање на
уретрата се авува кога пациентот зазема исправена положба. Уретралната функционална должина е добро издржана.
спречи губење на урината. Фактот дека и вратот на мочниот меур и мускулите, напречно-пругастите мускули и мукозните и субмукозните
средната уретрална шипка се покажаа како успешни во лекувањето на вени придонесуваат за околу една третина од затворањето на уретрата
стресната инконтиненци а ги поддржува горенаведените теории притисок и сите се важни во функци ата на сфинктерот.
(Novara et al, 2010; Ulmsten et al, 1998).
Извешта од клиничка студи а заклучува дека нискиот притисок Ди агноза
на затворање на уретрата е на добриот предиктор за СУИ ка жените
Деталната истори а е важна, вклучува ќи го и степенот на истекување;
(DeLancey et al, 2008). Студи ата со МРИ, исто така, откри дека напречно-
неговата врска со активноста, положбата и состо бата на полнота на
пругастиот урогенитален сфинктер ка жени со стресна
мочниот меур; времето на не зиниот почеток; и текот на неговата
инконтиненци а бил 12,5% помал од оно ка асимптоматските
прогреси а. СУИ се авува во моменти на зголемен абдоминален
жени на континент (Morgan et al, 2009). Студи ата за дулоксетин,
притисок, при кашлање, кивање и/или напрегање.
инхибитор на повторно земање на серотонин и норепинефрин, покажа дека
Доколку се по ави инконтиненци а по чувство на итност, без
то го зголемува и основниот уретрален притисок (адренергична
зголемување на абдоминалниот притисок, веро атно е итна
инерваци а на мазните мускули) и зголемувањето на активниот
инконтиненци а. Познавањето на претходната хируршка и акушерска
притисок со кивање ( адрото на Онуф)-активирана контракци а на
истори а, земените лекови, навиките во исхраната и системските
пругастите мускули (Miyazato et al. 2008). Овие набљудувања а
болести (на пример, ди абетес) може да бидат корисни во ди агнозата.
потврдуваат оригиналната опсерваци а на Танаго ко а измазнува
Дневникот за мокрење ко го евидентира времето на мокрење,
испразнетиот волумен и типот на инконтиненци а се препорачува од
страна на ICS како корисен додаток (Abrams et al, 2010). Исто така, се
препорачува тест со влошка во текот на 1 час или 24 часа. Покра тоа,
истори ата треба да го вклучува и степенот на вознемиреност и
ефектот врз квалитетот на животот. Многу прашалници и дневници се достапни
Достапни се потврдени прашалници за да се обезбедат повеќе информации

од перспектива на пациентот за инконтиненци а.
Физичкиот преглед е од суштинско значење, особено ако истекувањето
на урина е сведок од испитувачот. Ка жените, карличниот преглед
покажува опуштеност на карличната поддршка, присуство на ко било
Слика 30–
3. Профил на притисок во уретрата при умерено тешка степен на пролапс, цистоцела, ректоцела и атрофи а или хипермобилност
стресна инконтиненци а; притисок на затворање со пациентот во на предниот вагинален ѕид. Треба да се направи невролошки преглед
седечка положба со полурастегнат мочен меур, потоа откако ќе се доколку постои сомневање за невропати а.
заземе исправена положба. Забележете дека притисокот на затворање Цистографската студи а за демонстраци а на анатомската
е блиску до 75 cm H2 O со пациентот во седечка положба, но се абнормалност е корисна, како и уродинамична студи а за потврдување
намалува на приближно 35 cm H2 O со исправена положба. Забележете на класичните карактеристики на уринарната инконтиненци аи
го и значителното скратување на функционалната должина на утврдување на не зината причина. Целите на цистографската и
уретрата откако ќе се заземе исправената положба. уродинамична студи а се, прво, да се демонстрира анатомската
абнормалност и не зиниот степен и, второ, да се процени активноста на сфинкт
Слика 30–
4. О: Реакции на интравезикален и уретрален притисок на стресот од кашлање, спуштање и маневар за задржување. Забележете го наглото зголемување
на интра-абдоминалниот притисок што се рефлектира во интравезикалниот притисок со кашлање и истовременото нагло зголемување на притисокот во уретрата.
Одговорот е сличен со намалувањето надолу. Притисокот на затворање е задржан, па дури и зголемен за време на овие периоди на стрес. Маневарот за
задржување (мембраната за снимање е во проксималната уретра) произведува минимален одговор во притисокот на затворање на проксималната уретра. Б:
Снимањето е споредливо со она во А, но мембраната е во мидуретрата. Повторно забележете го одржливиот притисок на затворање како резултат на кашлање и
спуштање и забележливото зголемување на притисокот во средноуретралниот сегмент со маневар за задржување.
механизмот и оттука и потенци алот за подобрување со корекци а на A. Профил на уретрален притисок

анатомската абнормалност. Степенот на хипермобилност ка жените може
ICS а дефинира уродинамската стресна инконтиненци а како неволно
да се процени и со едноставен Q-tip тест (Swift et al, 2010). Ова се прави со
неволно истекување на урина за време на зголемен абдоминален притисок, во
вметнување на добро подмачкан стерилен апликатор со памучен врв, нежно низ
отсуство на контракци а на детрусор (Abrams et al, 2003).
уретрата во мочниот меур и потоа повлекува ќи го назад до нивото на вратот
Како што би се очекувало, повеќето пациенти со стресна инконтиненци а
на мочниот меур. Се запишува аголот од хоризонталата во мирување и по
имаат низок профил на уретрален притисок со намален притисок на затворање.
напрегањето. Хипермобилноста се дефинира како агол на мирување или напрегање
Ово фактор варира во зависност од сериозноста на оштетувањето на
>30° од хоризонталата.
сфинктеричната матери а. Не ретко, оваа слабост на профилот на притисок
не се покажува кога мочниот меур е релативно празен. Станува познача но
кога мочниот меур е раширен. Покра тоа, профилот на притисок може да
Уродинамички карактеристики на стресот
изгледа нормален кога пациентот е во лежечка положба; кога то /таа ќе
Инконтиненци а
заземе исправена положба, слабоста станува очигледна.
Ве молиме погледнете го Поглав е 29, „Уродинамички студии“.
Б. Функционална должина на уретрата заклучи дека 56% биле излекувани по PFMT во споредба со
стапката на лекување од 6% во нетретираната група, недостигаат
Анатомската должина на уретрата обично се одржува, но сепак функционалната
докази за долгорочен ефект и придржување на пациентот по
должина е пократка поради загубата во проксималниот уретрален сегмент. И
студи ата. Сепак, ефектот на PFMT се покажа како супериорен
покра тоа што можеби нема да изгледа закачен на цистограмот, ово сегмент
во однос на електричната стимулаци а и тренингот на мочниот
има многу ниска ефикасност на затворање и неговиот притисок е речиси еднаков
меур. Иако различните методи на биофидбек се предложени да
на интравезикалниот притисок. Функционалното скратување може да биде
бидат корисни во некои случаи, вкупните дополнителни
минимално или може да вклучи повеќе од една половина од должината на уретрата.
придобивки се ограничени (Де Врис и Хесакерс, 2018).
Важно е да се напомене дека функционалната должина, како и профилот на
притисок, може да изгледа нормална кога мочниот меур не е наполнет или

2. Операци а: Доколку првичниот третман не успее, главниот хируршки
пациентот е во лежечка положба.
третман на женската уринарна стресна инконтиненци а е да се
обезбеди соодветна поддршка на везикоуретралниот сегмент или на
мидуретрата. а.
В. Одговор на истегнување и промена на положбата на
мочниот меур Мора да се Суспензи а на вратот на мочниот меур: Посто ат бро ни пристапи
за враќање на нормалната положба и обезбедување на соодветна
нагласи дека, иако карактеристиките опишани погоре може да се нормални во
поддршка - некои вагинални, други над срамни. Во супрапубичниот
положбата на мирување со минимално полнење на мочниот меур, сите од нив може да
пристап, периуретралното ткиво се шие на задниот дел на
се влошат со полн мочен меур или исправена положба.
пубичната симфиза. Модификаци а (процедура Бурч) е фиксирање
на предниот вагинален ѕид на лигаментот на Купер. Се известува
дека модификаци ата дава на тра ни резултати (Drouin et
Д. Абдоминален притисок на точката на истекување
al, 1999; Kulseng-Hanssen и Berild, 2002). Другиот пристап е да се
Абдоминалниот притисок во точката на истекување (ALPP) е дефиниран суспендира вратот на мочниот меур со пувагинална прашка.
како интравезикален притисок при ко се авува истекување урина во Користени се многу матери али за прашка, вклучува ќи
отсуство на контракци а на детрусор (Abrams et al, 2003). автологна фасци а лата или ректус фасци а, кадаверична
Ово тест а проценува внатрешната функци а на уретрата, а со тоа и фасци а лата и разни синтетички матери али. Пубуретралните
колку е помал ALPP, толку е послаб сфинктерот. краци обично се поставуваат на вратот на мочниот меур за да се
подобри уретралната коаптаци а и континенци а. Тие обично
Третман се изведуваат на пациенти кои не успеале во други видови на
операци а. б. Мидуретрални ленти: вагинална лента без напнатост
1. Конзервативно управување: Во благи и умерени случаи, ICS препорачува (TVT) и многу модификации (на пр., TVT-O,
интервенци а во животниот стил, како што се губење на тежината, поставена преку отворот на обтураторот или минислинките) се
намалување на кофеинот, оптимизаци а на течности, тренинг на синтетички ленти кои се состо ат од пропилен со голема
мускулите на карлицата со или без биофидбек, или администрирање големина на пора за да се овозможи вградување на ткивото и
на дулоксетин, инхибитор на повторно земање на серотонин и фиксаци а; затоа не се користат конци. Средината на лентата
норепинефрин. е одобрен во многу зем и, но не и во Соединетите е поставена под мидуретрата, а двете раце се пренесуваат низ рет
Држави. Електричната стимулаци а, интравагиналните уреди и ропубичниот простор за да лежат над ректусната фасци а или
уретралните инсерти исто така може да помогнат преку обтураторниот форамен до поткожното ткиво.
некои жени.
а. Модификации на животниот стил: Се покажа дека дебелината е

поврзана со SUI. Во рандомизирано испитување, жените со 8% губење Резултатите за ТВТ со следење до 11 години покажуваат
на тежината имале значително поголемо намалување на епизодите споредливи или подобрени наспроти традиционалните хируршки
на СУИ во споредба со групата со 1,6% губење на тежината при 6- пристапи (уретропекси, колпосуспензи а на Бурч или средства за
месечно следење (Subak et al, 2009). зголемување на инекции) и известуваат стапки на успех до 77%
Правилното управување со течности, како и ограничувањето на (Fong and Nitti, 2010; Novara et al. , 2010). Во друга студи а Holdø
внесот на алкохол и кофеин може да го намалат количеството et al (2019) об ави а вкупни кумулативни стапки на лекување по
на истекување и 1, 5 и 10 години од 92% (95% CI; 90-94%), 79% (95% CI; 75-83%), и 69%
епизодите на SUI. б. Тренирање на мускулите на дното на карлицата (95% CI; 63-75%), соодветно. Потенци алните компликации
(PFMT): Класичниот пример е вежбата Кегел. Се состои од 8-12 вклучуваат повреда на мочниот меур, инфекци а, уринарна
посто ани контракции на мускулите на карличниот под за ретенци а, хемораги а или хематом, ерози а (вагинална или
околу 10 секунди секо а, кои треба да се изведуваат неколку уретрална), болка и диспареуни а. Овие компликации, поврзани
пати на ден во период од 4-6 месеци. Друг метод ги учи жените да со употребата на синтетичка лента, резултираа со бро ни правни
свесно ги контрахираат нивните мускули на карличниот под пред де стви а против компаниите и хирурзите.
и за време на какво било зголемување на абдоминалниот притисок
за да се спречи истекување (Aoki et al, 2017). Иако една рецензи а
в. Интрауретрално вбризгување на средства за зголемување: ка пациенти и жените и може да резултира од невропатски повреди (дефицит на мозокот
со значително внатрешно оштетување на сфинктери ата, локално или 'рбетниот мозок), опструкци а, воспаление (интерстици ален циститис),
вбризгување на волуменски матери ал, како што е гел од ди абетес, бенигна хиперплази а на простатата (БПХ) и така натаму, или да
хи алуронска киселина/декстраномер, полидиметилсилоксан бидат атрогени. Прекумерната активност на мочниот меур може да потекнува
(Макропластик), пиролитички зрна обложени со аглерод, од уротелиумот, детрузорниот мускул или променетата нервна активаци а.
суспендирани во гел за носач на база на вода (D), и колаген од

говеда (Contigen), се користи за зголемување на отпорноста на Ди агноза
излезот на мочниот меур ка пациенти ка кои везикоуретралната
Проценката на пациентите со симптоми на UUI, или OAB, треба да вклучува
подвижност не е прекумерна и чи примарен проблем е внатрешната
детална истори а, вклучува ќи проценка на вли анието на нарушувањето
сфинктерична слабост (Ghoniem et al, 2010; Lightner et al, 2009). Покра
врз секо дневниот живот; физички преглед; анализа на урината; и
тоа, автологни миобласти и фибробласти, клетки добиени од мускули
идентификаци а на модифицирани причини како што е нарушена подвижност.
и возрасни матични клетки се ин ектирани во периуретралните
Ненадеен нагон со неконтролирано губење на урина што не е поврзан со физичка
ткива со мешани резултати (Mitterberger et al, 2007; Hart et al, 2015;
активност и истекување на урина пред да стигне во бањата се вообичаени
Jankowski et al, 2018). Покра ефектот на зголемување, ин ектираните
поплаки на пациентите. На повеќето жени со некомплицирана уринарна
матични клетки се чини дека можат да а стимулираат
инконтиненци а може да им се даде прелиминарна ди агноза во ово
пролифераци ата на локалната ткиво (мазни мускули, колаген и
момент и ќе се започне со третман. Ако првичниот третман не успее (обично по
еластични влакна) и на то начин да а подобрат компетентноста
8-12-неделно испитување), или ако се присутни сложени состо би (на пример,
на сфинктерот (Lin et al, 2010). г. Вештачки уринарен сфинктер: Ова е
пролапс на карличниот орган, значителен поствоиден остаток, болка,
имплантиран медицински уред
хематури а или пиури а), уродинамиката, цистос копи а или други
исполнет со солен раствор ко се состои од три дела: балон за регулирање
специ ализирани испитувања се препорачано (Abrams et al, 2010).
притисок, манжетна што се поставува околу уретрата или вратот на
мочниот меур и пумпа поставена во усните усни ка жените и
скротумот ка мажите. тоа може
Третман
отворете а или затворете а манжетната. Ово уред на често се
користи во случаи кога други процедури не успеале. Вкупните стапки Третманот на UUI често напредува од промена на животниот стил, техники на
на сувост на 32 месеци се околу 60% ка мажите по радикална про- однесување (тренинг на мочниот меур), до антихолинергична фармакотерапи а.
тактектоми а (Tutolo et al, 2019). Компликациите вклучуваат Опциите за оние кои не реагираат на терапи ата со лекови може да
ерози а, инфекци а, атрофи а на уретрата и откажување на уредот. вклучуваат ин ектирање на онаботулинумтоксинА (ботокс) во мочниот меур
или имплантирана стимулаци а на сакралниот нерв, како што е терапи ата
InterStim. Ретко се индицирани поинвазивни хируршки процедури, вклучително
ИТНА УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА
и зголемување на мочниот меур или уринарна диверзи а за перзистентен тежок
За подобро да се дефинираат термините што се користат за различни симптоми UI.
на празнење, тековните дефиниции на Меѓународното здружение за Модификаци ата на животниот стил вклучува управување со течности,
континенци а (Haylen et al, 2010) се како биде ќи големите количини може да а влошат уринарната инконтиненци а.
Бихе виоралната терапи а треба да започне со едукаци а за анатоми ата,
што следува: • Итност: „Итноста е симптом на складирање на долниот уринарен
физиологи ата и индивидуалната состо ба на пациентот преку млекарница
тракт (LUT) дефиниран како поплака за ненаде но принудување постои
за мочниот меур. Заедно со анатомските цртани, дневникот може да се
желба да се измочка, што е тешко да се одложи“. Терминот „нагон“ се
користи за да ги научи пациентите за нормалната функци а и капацитет на
користи за да се опише нормалниот феномен на сензации на мочниот меур.
мочниот меур (и се користи за поставување цели). Може да се применат четири
стратегии за регулирање на функци ата на мочниот меур ка различни
• Ургентна (уринарна) инконтиненци а (UUI): Жалба за неволно губење на урина
пациенти - обука на мочниот меур, временско празнење, поттикнато празнење и
поврзана со итност. • Синдром на хиперактивен мочен меур (ОАБ):
тоалет во зависност од дневникот на мочниот меур (Потс и Пе н, 2018).
Уринарна итност, обично придружена со фреквенци а и ноктури а, со или без
Важно е да се оптимизира функци ата на цревата и да се елиминира
итна уринарна инконтиненци а, во отсуство на инфекци а на уринарниот
фекалната импакци а.
тракт (ИУТ) или друга очигледна патологи а.
На девет орални лекови им беше дадена препорака за ефикасност од степен
А заснована на докази од ниво 1 од 6-та меѓународна консултаци а за
„OAB wet“ е поврзан со UUI, а „OAB dry“ не е. инконтиненци а (Abrams et al, 2017): дарифенацин, фезотеродин,
Основната карактеристика на UUI е прекумерна активност на детрусор или имидафенацин, пропиверин, солиф енацин, толтеродин, троспиум, мирабегрон.
ниска усогласеност на мочниот меур и губење на урината додека се обидува да
го инхибира мокрењето. Сфинктерична нестабилност е поретка. Меѓу нив, сите се антимускарински агенси освен mirabe gron, ко е β3
Фокусот на ово дел е ограничен на UUI и OAB. -агонист. Сите антимускарински агенси имаат докажана ефикасност во
Неврогена, миогена или уротелна дисфункци а на мочниот меур може да висококвалитетни клинички испитувања и го имаат истиот општ опсег на
доведе до UUI или констелаци а на симптоми кои го дефинираат OAB. OAB, антимускарински несакани ефекти како што се сува уста, стомачни тегоби и
со или без UUI, е честа по ава ка два цата мажи запек.
Посто ат акумулирани докази дека mirabegron има приближно ист експертите веруваат дека МУИ сега е доминантната група на симптоми, со
степен на ефикасност како стандардниот антимус кариник и дека стапки до 50% при авени во големите студии на населението (Дмочовски
комбинираната терапи а со антимускариник може да произведе подобрена и Стаскин, 2005). Релативната инциденца се зголемува со напредувањето
контрола на симптомите (Andersson et al, 2018). Поради сериозната на возраста и на често се авува ка жени постари од 60 години.
загриженост во врска со антихолинергиците кои предизвикуваат
деменци а и нарушено когници а, мирамбегрон може да биде подобар
избор за лекување на ОАБ ка постарите лица. Загриженоста за покачен Ди агноза
крвен притисок и кардиоваскуларната токсичност во голема мера се
Дефиници ата за MUI од страна на ICS го нагласува присуството на SUI
покажаа неосновани (Ва т et al, 2018).
и компоненти на OAB (фреквенци а и итност) со или без UI, во отсуство
Интересно, инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 што се користат
на познати поттикнувачки фактори.
за еректилна дисфункци а, исто така, се при авени дека се ефикасни
Уродинамички, често се забележува хиперактивност на детрузорот. Сепак,
во третманот на симптомите на долниот уринарен тракт ка мажи и жени
треба да се нагласи дека основниот извор на MUI може да биде рефлексен
(Takahashi et al, 2018; Chen et al, 2017). Предложениот механизам е (1)
одговор инициран од урината што се ослободува во проксималната уретра
подобрување на LUT кислородната ци а, (2) релаксаци а на мазните
за време на стресни настани. На ово начин, некои поединци со СУИ може
мускули, (3) негативна регулаци а на пролифераци ата и
да имитираат МУИ поради значителна компонента на нагон поврзана со
трансдиференци аци а на LUT стромата, (4) намалување на активноста
спонтано губење на урината.
на аферентните нерви на мочниот меур и (5) надолна регулаци а на
Ди агностичките чекори за MUI се исти како и за SUI и се опишани во
воспаление на простата (Gacci et al, 2016).
делот за стресна уринарна инконтиненци а.
Иако терапи ата со лекови е корисна, многу пациенти а
Ка индивидуи со еднакви пречки (UI и SUI) или тешкотии во дефинирањето
прекинуваат терапи ата поради маргинални придобивки или несакани
на нивните симптоми, уродинамиката може да помогне да се дефинира
несакани ефекти. За да се задоволат потребите на овие пациенти,
дисфункци а и терапи а.
развиени се понапредни терапии како што се невромодулаци аи
ботулински токсин. Невромодулационите терапии ги активираат
Третман
аферентните инхибиторни патишта и кортикалните области вклучени во
функци ата на долниот уринарен тракт. Терапи ата вклучува Презентираните симптоми служат како водич за почетниот терапевтички
стимулаци а на периферниот нерв или сакралните нерви. Стимулаци ата пристап. На досадниот аспект, SUI наспроти UUI, обично се решава прво.
на задниот тиби ален нерв (PTNS) се испорачува преку игла од типот на Ако двата типа на инконтиненци а се подеднакво досадни, во повеќето
акупунктура 30 минути, неделно во тек на 12 недели. Докажано е дека е случаи се претпочита третман на компонентата на нагон.
супериорно во однос на лажната терапи а и има разумно одржлив
долгорочен ефект (Peters et al, 2013). Стимулаци ата на сакралниот нерв Почетните пристапи вклучуваат бихе виорална терапи а, биофидбек
(СНС) е одобрена од ФДА за третман на итност со или без инконтиненци а. и третман со антихолинергици, при што приближно 70% од пациентите
Може да биде ефикасен дури и за тешки и сложени случаи (Tanagho и Schmidt, доживуваат симптоматско подобрување; значаен исклучок е пациентот
1988). со тешка стресна инконтиненци а. Ка мажите, антимускарините за
Приближно две третини од пациентите со рефрактерна ОАБ реагираат на третман на складирање LUTS и зголемување на простата, исто така, се
СНС. International Continence Society а об ави сво ата из ава за покажаа како ефикасни со помалку од 3% шанси за разво на уринарна
на добра практика за употреба на сакрална невромодулаци а за ретенци а (Kaplan et al, 2011). Откако ќе се утврди првичниот одговор на
различни состо би (Goldman et al, 2018). третманот, може да се започне со понатамошни терапии за перзистентни
Ботулински токсин, како што е онаботуниумтоксинА (ко го блокира или секундарни симптоми како што е наведено во деловите за стресна
ослободувањето на ацетилхолин), се ин ектира во детрусор мускулот уринарна инконтиненци а и итна инконтиненци а, соодветно.
преку цистоскоп под локална анестези а или лесна седаци а. Ефектите
траат 3-6 месеци и може да се повторат кога симптомите на ОАБ се Хируршките резултати за MUI се прегледани за различни техники на
повторуваат (Канцелар, 2010). Се чини дека ефикасноста е барем слична на прашка. Корекци ата на излезот со низок притисок може да има корист
SNS (Amundsen et al, 2016). барем за некои пациенти со прекумерна активност на детрузор, иако
Иако гореспоменатите терапии се ефикасни за повеќето пациенти, резултатите за чистиот SUI остануваат супериорни. Резолуци ата на
симптомите на MUI е докажана за на малку 70% од пациентите во некои
ка некои пациенти со невроген мочен меур со тешка спастичност, може
да биде потребно зголемување на мочниот меур, диверзи а на урината или серии, вклучително и стапка на 4-годишно лекување од 85% при авена за
хронична катетеризаци а. ТВТ пристапот (Dmochowski и Staskin, 2005; Lleberia, 2011). Тековните
податоци а поддржуваат употребата на средна уретрална или
пувагинална шипка за MUI.
МЕШАНА УРИНАРНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА
Мешана уринарна инконтиненци а (МУИ) се однесува на поплака за

ИНКОНТИНЕНЦИЈА НА ПРЕЛЕКУВАЊЕ
неволно истекување на урина поврзано со итност и со напор, напор, кивање
или кашлање. Ова нарушување претставува елемент на дисфункци а на Преливната инконтиненци а се дефинира како неволно губење на урина
детрузор (моторна или сензорна) како и инсуфициенци а на уретрален поврзано со прекумерно ширење на мочниот меур. Вклучени се два примарни
сфинктер. Некои процеси: (1) предизвикана уринарна ретенци а
со опструкци а на излезот на мочниот меур и (2) несоодветни контракции НЕВРОПАТСКА ИНКОНТИНЕНЦИЈА

на мочниот меур. Опструкци ата на одливот може да биде секундарна на
БПХ, контрактура на вратот на мочниот меур или стриктура на уретрата, Многу болести или состо би кои го вклучуваат мозокот, 'рбетниот
мозок и периферниот нерв може да вли аат на функци ата и структурата
или, поретко, рак на простата ка мажите и поради цис тоцела, пролапс
на мочниот меур и сфинктерот, како и на синергиското де ство на двете
на карличниот орган или претходна операци а на инконтиненци а ка
структури. Иако комплетните лезии на различни нивоа на нервниот
жените. Нарушено празнење на мочниот меур предизвикано од намалена
систем може да произведат типични уродинамични наоди, симптомите на
контрактилност на детрусорот може да биде резултат на лекови,
пациентите кои страдаат од истата лези а може да варираат како
повреди на 'рбетниот или периферниот нерв или долготра но прекумерно
резултат на нервната пластичност, секундарните промени од инфекци а,
ширење. Ди абетична цистопати а може да резултира со преливна
фиброза или други феномени. Многу болести може да го зафатат и
инконтиненци а, биде ќи и сензорните и контрактилните функции
периферниот и централниот нервен систем во различен степен.
може да бидат компромитирани. Исто така, може да се по ави преливна
Инконтиненци ата, исто така, може да се должи на неможноста на
инконтиненци а по трансуретрална простатектоми а (TURP), биде ќи
пациентот да одговори на сензорен знак од мочниот меур или поради
протокот на урина е попречен од стриктура на уретрата или вратот на мочниот меур
контрактура. тоа што нема никаква перцепци а за полнота на мочниот меур.
A. Неуспех на функци ата за складирање на мочниот меур

Ди агноза
Губење на функци ата на резервоарот во договорен мочен меур може да биде
Сличен пристап се следи како што беше наведено претходно за другите предизвикани од слаба усогласеност во мускулот на детрузорот.
подтипови на инконтиненци а. Реверзибилните причини вообичаено може Интравезикалниот притисок се зголемува со минимално полнење на
да се идентификуваат преку истори ата на пациентот. мочниот меур, надминува ќи а излезната отпорност и предизвикува ќи
Инконтиненци ата со прелевање се открива со мерење на поствоиден истекување на урината. Неуспехот на функци ата на резервоарот може
резидуален волумен на урина со ултрасонографи а (пожелно) или уретрална да се на де ка пациенти кои имаат менингомиелоцела или покажуваат
катетеризаци а веднаш откако пациентот ќе уринира. Помалку од 50 други лезии на горниот моторен неврон. Иако овие пациенти може да
ml урина останува во мочниот меур веднаш по празнењето се смета за имаат делумни лезии со знача на пругаста сфинктерична активност што
нормално. Ка пациент со инконтиненци а и резидуален волумен од нуди одреден степен на отпор, раното губење на усогласеноста на
>200 mL укажува на прелевање на мочниот меур. мочниот меур го зголемува интравезичниот притисок со минимално полнење
Уродинамичното тестирање и цистоуретроскопи ата се користат за да на мочниот меур и го надминува преостанатиот отпор на излезот. Овие
се утврдат основните причини. пациенти, откако ќе се препознаат, мора да се третираат агресивно
биде ќи тие често имаат значителен ризик за горниот уринарен тракт,
како што е везикоуретерален рефлукс, бубрежно влошување или опструкци а на долниот урет
Третман
Почетниот третман се фокусира на решавање на реверзибилните причини Б. Неуспех на функци ата на сфинктер
идентификувани за време на евалуаци ата на пациентот, како што се
Целосните лезии на сакралниот сегмент или кауда еквина резултираат
цистоцела, пролапс на карличните органи, нарушена подвижност и
стриктура на уретрата. со целосно губење на мазната и напречно-пругаста сфинктерична активност.
Надворешниот сфинктер нуди минимален отпор. Повеќето пациенти кои
Доколку не се на дат такви преципитирачки елементи,
доживуваат таков неуспех може да задржат одреден волумен, биде ќи
опструкци ата на излезот може да се третира конзервативно, со
мускулатурата на мочниот меур станува атонична и интравезикалниот
прилагодување на внесот на течности и временско празнење. Сепак, на
притисок останува низок, но секое зголемување на интравезикалниот
машките пациенти често им е потребна дополнителна интервенци а,
притисок може да предизвика истекување, а мочниот меур никогаш не го
вклучително и фармакотерапи а со α-адренергични антагонисти или 5α-
достигнува полн капацитет. Следствено, не е загрозен интегритетот на
редуктаза (финастерид)/дво на 5α-редуктаза (дутастерид) инхибитори.
горниот уринарен тракт, како во случаите на откажување на резервоарот.
Доколку е присутна стриктура или опструкци а на простатата,
хируршката интервенци а (трансуретрална ресекци а на простата,
инцизи а на вратот на мочниот меур, визуелна внатрешна уретротоми а) Ди агноза и третман Ве молиме
може да понуди дефинитивен третман.
погледнете ги истите делови во Поглав е 28: „Невроген мочен меур“.
За прелевање на инконтиненци а секундарно на неопструктивниот
неактивен детрусор, првиот чекор е да се декомпресира мочниот меур со
вграден катетер или чиста интермитентна катетеризаци а (CIC) за
7-14 дена, а истовремено да се адресираат потенци алните реверзибилни БИБЛИОГРАФИЈА
причини како што се лекови, инфекци а или запек. . Во ово временски
Abrams P et al: Поткомитетот за стандардизаци а на Меѓународното
период може да се иницира α-блокатор.
здружение за континенци а: Стандардизаци а на терминологи ата
Доколку испитувањата за поништување не успеат посто ано ка во функци ата на долниот уринарен тракт: Извешта од поткомитетот
пациентот со контрактилен детрусор, CIC е третман на избор наспроти за стандардизаци а на Меѓународното друштво за континенци а.
посто ан посто ан катетер (ако е изводливо). Урологи а 2003; 61 (1): 37-49.
Abrams P et al: 4-та меѓународна консултаци а за инконтиненци а Препораки Hawkins K et al: Преваленцата на уринарна инконтиненци а и не зиниот товар
на Меѓународниот научен комитет: Евалуаци а и третман на уринарна врз квалитетот на животот ка постарите возрасни лица со дополнително
инконтиненци а, пролапс на карличните органи и фекална инконтиненци а. осигурување на Medicare. Qual Life Res 2010; 20 (5): 723-732.
Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 213-240. Holdø B et al: Постапка за вагинална лента без ретропубична напнатост:
Abrams P, et al (eds): Инконтиненци а. 6-ти ед. ICI-ICS. Меѓународен Ефикасност, фактори на ризик за повторување и долгорочна безбедност. Acta
Друштво за континенци а, Бристол, ОК, 2017 година. Obstet Gynecol Scand 2019 година.
Amundsen CL et al: OnabotulinumtoxinA vs сакрална невромодулаци а на Irwin DE et al: Проценки на светската преваленца на симптомите на долниот
рефрактерна итна уринарна инконтиненци а ка жени: рандомизирано уринарен тракт, хиперактивен мочен меур, уринарна инконтиненци аи
клиничко испитување. JAMA 2016; 316 (13): 1366-1374. опструкци а на излезот на мочниот меур. BJU Int 2011; 108 (7): 1138-1139.
Andersson KE et al: Ефикасноста на mirabegron во третманот на итност и Jankowski RJ et al: Дво но слепа, рандомизирана, плацебо-контролирана клиничка
потенци алната корист од комбинираната терапи а. Ther Adv Urol 2018; 10 студи а ко а а проценува безбедноста и ефикасноста на клетките
(8): 243-256. добиени од автологни мускули ка женски суб екти со стресна уринарна
Лутината JT и сор. Ј Урол 2006; 175:601. инконтиненци а. Int Urol Nephrol 2018; 50 (12): 2153-2165.
Каплан СА и сор.: Антимускаринци за третман на симптоми на складирање на

долниот уринарен тракт ка мажи: систематски преглед. Int J Clin Pract 2011;
65 (4): 487-507.
Aoki Y et al: Уринарна инконтиненци а ка жени. Nat Rev Dis Primes 2017; 3:17042
(doi: 10.1038/nrdp.2017.42); Преглед. Ератум во: Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17097. Kulseng-Hanssen S, Berild GH: Суб ективна и об ективна инконтиненци а 5 до
10 години по колпосуспензи ата Burch. Неурурол Уродин 2002; 21:100.
Broekhuis SR et al: перинеално потекло и симптоми на пациенти на аноректална

дисфункци а, пролапс на карличните органи и уринарна инконтиненци а. Lightner D et al: Рандомизирано контролирано повеќелочно испитување на
Int Urogynecol J дисфункци а на карличниот под 2010; 21 (6): 721-729. ин ектирани средства за зголемување на големината за жени со недостаток
Канцелар МБ: Десет години искуство на самец хирург со ботулински токсин во на внатрешен сфинктер: Средно уретрална ин екци а на Zuidex преку
уринарниот тракт; клинички опсервации и истражување. Int Urol Nephrol 2010; Implacer наспроти проксимална уретрална ин екци а на Contigen
цистоскопски. Урологи а 2009; 74 (4): 771-775.
42 (2): 383-391.
Чен Х и сор.: Ефикасност на дневните ниски дози на тадалафил за лекување на Lin G et al: Третман на стресна уринарна инконтиненци а со матични клетки
активен мочен меур: Резултати од рандомизирана, дво но слепа, плацебо добиени од масно ткиво. Цитотерапи а 2010; 12 (1): 88-95.
контролирана студи а. Урологи а 2017; 100:59-64. Lleberia J et al: Хируршки третман на мешана уринарна инконтиненци а: Ефект на
DeLancey JO: Структурна поддршка на уретрата како што се однесува на стресна предна колпопластика. Int Urogynecol J Dis funct на карлицата 2011; 22 (8):
1025-1030.
уринарна инконтиненци а: Хипотезата за хамак. Am J Obstet Gynecol 1994;
170 (6): 1713-1720. Mitterberger M et al: Автологни миобласти и фибробласти за женска стресна
DeLancey JO et al: Стресна уринарна инконтиненци а: Релативна важност на инконтиненци а: 1-годишно следење ка 123 пациенти.
поддршката на уретрата и притисокот на затворање на уретрата. J Urol 2008; BJU Int 2007; 100 (5): 1081-1085.
179 (6): 2286-2290. Miyazato M et al: Ефект на дулоксетин, инхибитор на повторно земање на
De Vries AM, Heesakkers JPFA: Современа ди агностика и опции за третман за норепинефрин и серотонин, врз рефлексот на уретрална континенци а
женска стресна уринарна инконтиненци а. Азиски J Urol 2018; 5 (3): 141-148. предизвикан од кивање ка стаорци. Am J Physiol Бубрежна Физиол 2008;295(1):
F264–F271.
Dmochowski R, Staskin D: Мешана инконтиненци а: Дефиниции, излезни резултати Morgan DM et al: Морфологи а и функци а на уретралниот сфинктер со и без
и интервенции. Curr Opin Urol 2005; 15:374. стресна инконтиненци а. Ј Урол 2009; 182 (1): 203-209.
Drouin J et al: Burch colposuspension: Долгорочни резултати и преглед на об авени Novara G et al: Ажуриран систематски преглед и мета-анализа на компаративните
извештаи. Урологи а 1999-54:808. податоци за колпосуспензии, пувагинални прамени и средноуретрални ленти

во хируршкиот третман на женската стресна уринарна инконтиненци а. Еур
Fong ED, Nitti VW: Преглед на стати ата: Синтетички прамени во средината на
Урол 2010; 58 (2): 218-238.
уретрата за женска стресна уринарна инконтиненци а. BJU Int 2010; 106 (5): 596-608.
Peters KM et al: Перкутана стимулаци а на тиби ален нерв за долгорочен
Gacci M et al: На нови докази за употреба на инхибитори на фосфодиестераза тип
третман на хиперактивен мочен меур: 3-годишни резултати од студи ата STEP.
5 за третман на симптоми на долниот уринарен тракт секундарни на бенигна
J Urol 2013; 189 (6): 2194-2201.
хиперплази а на простатата. Еур Урол 2016 година; 70 (1): 124-133.
Petros PE, Ulmsten UI: Интегрална теори а за женска уринарна инконтиненци а.
Експериментални и клинички размислувања. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl
Ghoniem G et al: Тра ност на вбризгување на агенс за зголемување на уретрата за
1990; 153:7-31.
женска стресна уринарна инконтиненци а: резултати од 2-годишна
мултицентрична студи а. J Urol 2010; 183 (4): 1444-1449. Петрос П, Абендшта н Б. Познавањето на механиката на затворање на уретрата
помага да се оптимизира хируршката методологи а на операци ата на
Голдман ХБ и други: Из ава за на добра практика на Меѓународното здружение
средната уретрална прашка. Cent Eur J Urol 2018; 71 (3): 334-337.
за континенци а за употреба на сакрална невромодулаци а. Неурурол
Уродин 2018; 37 (5): 1823-1848. Potts JM, Payne CK: Уринарна итност ка постарите лица. Геронтологи а 2018; 64
(6): 541-550.
Hart ML et al: Терапи а со клетки за стресна уринарна инконтиненци а. Ткиво
Eng Part B Rev 2015; 21 (4): 365-376. Subak LL et al: PRIDE Investigators. Губење на тежината за лекување на уринарна
инконтиненци а ка жени со прекумерна тежина и дебели жени. New Engl J
Haylen BT et al: Меѓународно здружение за урогинекологи а; Меѓународно
Med 2009; 360 (5): 481-490.
здружение за континенци а. Меѓународен урогинеколошко здружение (IUGA)/
Меѓународно здружение за континенци а (ICS) заеднички извешта за Swift S et al: Тест-повторно тестирање на веродосто носта на тестот со памук (Q-
терминологи ата за дисфункци а на женската карлица. tip) во евалуаци ата на женката со инконтиненци а. Int Urogynecol J
Неурурол Уродин 2010; 29 (1): 4-20. дисфункци а на карличниот под 2010; 21 (8): 963-967.
Такахаши Р и сор: Тадалафил ги подобрува симптомите, еректилната функци аи Tutolo M et al: Ефикасност и безбедност на вештачки уринарен сфинктер (AUS): Резултати
квалитетот на животот ка пациенти со симптоми на долниот уринарен тракт од голема мулти-институционална група на пациенти со среднорочно следење.
што укажуваат на бенигна хиперплази а на простатата (Студи а KYU-PRO). Неурурол Уродин 2019; 38 (2): 710-718.
Симптом на низок уринарен тракт 2018; 10 (1): 76-83. Улмстен У и сор: Мултицентрична студи а за вагинална лента без напнатост (ТВТ)
Tanagho EA, Schmidt RA: Електрична стимулаци а во клиничкото управување со за хируршки третман на стресна уринарна инконтиненци а. Int Urogynecol J
неврогениот мочен меур. J Urol 1988; 140 (6): дисфункци а на карличниот под 1998; 9 (4): 210-213.
1331–1339.
White WB et al: Кардиоваскуларна безбедност на β(3)-адренорецепторот пред нист
Thom DH et al: Разлики во преваленцата на уринарна инконтиненци а според раса/ мирамбегрон и антимускаринскиот агенс солифенацин во испитувањето SYNERGY. J
етничка припадност. Ј Урол 2006; 175 (1): 259-264. Clin Pharmacol 2018 година.
509
31
Нарушувања на
Надбубрежните жлезди
д-р Мишел Л. Мекдоналд; &

Кристофер Ј. Ке н, MD, ФАКС
Надбубрежниот кортекс е составен од три зони со различни тест и традиционален 24-часовен тест за кортизол без урина.
ендокрини функции: зона гломерулоза (произведува Пациентите исто така треба да имаат слободна фракционирана
минералокортикоиди), зона фасцикулата (произведува плазма метенефрини или 24-часовен уринарен фракциониран
глукокортикоиди) и зона ретикуларис (произведува полови метанефрин тест за да се исклучи феохромоцитом. Доколку постои
стероиди). Надбубрежната медула опфаќа приближно 10% од жлездата хипертензи а и абнормален однос на плазматскиот алдостерон и
и е составена од хромафински клетки кои лачат катехоламини. Нарушувања
ренин, индицирани се дополнителни тестови за примарен
на оската хипоталамус-хипофиза-надбубрежните жлезди (слика 31-1) алдостеронизам. Треба да се направи и лабораториско испитување
резултира со класични ендокрини пореметувања како што се со серумски електролити, вклучува ќи гликоза и калиум. Дополнителни ме
Кушингов синдром, хипералдостеронизам и вишок на катехол од се врши кога има сомнителни знаци или симптоми или кога скрининг
фео-хромоцитом (види Табели 31-1 и 31-2). Ди агнозата на овие тестовите се абнормални.
нарушувања бара внимателна ендокрина и радиографска евалуаци а.
Снимање
Лезиите кои се примарно цистични на КТ или МРИ се типично бенигни

ИНЦИДЕНТАЛОМ и може да се следат со сериско снимање. Бенигните надбубрежни
цисти се карактеризираат со тенки незасилувачки ѕидови;
Надбубрежните „инциденталоми“ а претставуваат несомнената
слабеењето на течноста на КТ и тенки калцификации може да
надбубрежна маса откриена на пресек направена од неповрзана
бидат присутни периферно во околу 50% од случаите.
причина и обезбедуваат на честа презентаци а од сите надбубрежни
Бенигните надбубрежни аденоми често имаат изобилен
маси. НИХ и Американската асоци аци а на ендокринолози
интрацизен топлазматичен липид и демонстрираат ниско слабеење
препорачуваат секо инциденталом да се евалуира за метаболичка
на КТ без контраст (Hounsfield единици [HU] < 10) (види Слика
функци а и малигниот потенци ал, освен ако не е очигледен
31-10, подоцна во поглав ето). Наспроти подобрена КТ со помош
миелолипом. Диференци алната ди агноза е доста широка
на кинетика на измивање, аденомите обично имаат тенденци а да
(Табела 31-3) и вклучува бениген аденом, функционални тумори на
се изми ат > 50% по 10-15 минути, додека малигните тумори не.
надбубрежните жлезди, метастази и бенигни лезии на надбубрежните
Аденомите со слаби липиди може да имаат поголемо основно слабеење
жлезди како што се миелолипом и неврофибром. Потребен е системски
при незасилена КТ, но ќе имаат слично рано испирање на контрастот.
пристап за да се разликуваат функционалните надбубрежни маси
Снимањето со хемиско поместување е МР техника за да се
кои бараат отстранување и оние лезии со значителен ризик од
идентификува интрацелуларниот липид и може да се користи за да
карцином од почестиот бениген нефункционален аденом.
се идентификуваат аденоми; сепак, студиите за испуштање на КТ
покажуваат поголема чувствителност и специфичност и се сметаат за злате
Маси со бруто маснотии на КТ (кои се движат од -10 до -20 HU)
Метаболичка евалуаци а
се миелолипоми (види Слика 31-9, подоцна во поглав ето), бенигни
Потребна е внимателна анамнеза и физички преглед со фокус на нефункционални надбубрежни лезии со липидни и миелоидни
шемата за дебелина, вирилизаци а, нетолеранци а на гликоза и компоненти. Миелолипомите обично се асимптоматски или се присутни
хипертензи а. Проценката на хормонот треба да започне со тест за со болка доколку крварат.
хиперсекреци а на кортизол (Кушингов синдром) со три тестови од Карактеристиките сомнителни за малигнитет вклучуваат
прва лини а достапни за употреба: тест за супреси а со ниски дози цврсти маси кои се поголеми од 4 cm, хетерогени, хеморагични или
на дексаметазон преку ноќ, плунковен кортизол доцна во ноќта некротични. Ваквите лезии обично се зголемуваат на неконтраст
Стресот +
Табела 31-2. Катехоламини во урината и плазмата.
_
Хипоталамусот
Нормално 1–
2X покачен бр. >2X покачен бр.
бр. (%) (%) (%)
Кортикотрофен VMA (n = 384) 41 (11) 86 (22) 257 (67)
_ ослободувачки хормон (CRF) MN (n = 271) 12 (5) 33 (12) 226 (83)
+ UFC (n = 319) 14 (4) 30 (10) 275 (86)
Преден VMA, ванилилманделична киселина; MN, метанефрин; UFC, кортизол без урина.
Хипофизата Забелешка: Наведените вредности ги претставуваат средните вредности на нормалните
опсези, кои варираат за секо а лаборатори а.
Репродуцирано со дозвола од Stein PP, Black HR: Поедноставен ди агностички

пристап на феохромоцитом. Преглед на литературата и извешта за искуството
_
на една институци а, Медицина (Балтимор) 1991 ануари; 70 (1): 46-66.
Адренокортикотропен
хормон (ACTH)
+ и адренокортикалниот карцином треба да се исклучи пред

Надбубрежните жлезди биопси ата, за да се избегне потенци алот за хипертензивна
криза и сеење тумор, со почит. Сите функционални надбубрежни маси
и оние со големина >4 cm треба да се отстранат. Лапароскопската
адреналектоми а е преферирана техника и се користи во повеќето
случаи, освен за многу големи маси сомнителни за малигнитет или
со докази за локално проширување. За нефункционалните
Кортизол, андрогени + надбубрежни маси <4 cm е потребна радиографска реевалуаци а на
& катехоламини
3-6 месеци, а потоа годишно за 1-2 години, како и хормонална
реевалуаци а годишно во тек на 5 години. Треба да се земе предвид
Слика 31–
1. Хипоталамична хипофизна надбубрежна оска.
хируршката ресекци а ако лези ата развие функционалност или
ако се зголеми во големина за 0,8 cm. Ка пациенти со „субклинички“
КТ (HU > 25) и имаат одложено испуштање (>50%) на контраст Кушингов синдром, операци а треба да се земе предвид ка
подобрена КТ. МНР е обично хетерогена на сликите со тежина од помлади пациенти или ка оние со влошени метаболички параметри.
Т1 и Т2 како резултат на внатрешно крварење. Надбубрежните
метастази може да имаат сличен изглед на примарните малигни
тумори на надбубрежните жлезди. БОЛЕСТИ НА АДРЕНАЛНИОТ КОРТЕКС
КУШИНГ СИНДРОМ
Ди агностички алгоритам
Перкутаната биопси а водена со КТ може да биде соодветна за Кушингов синдром е клиничко нарушување предизвикано од хронична
надбубрежните маси со имиџинг карактеристики сомнителни за изложеност на вишок глукокортикоиди, кои можат да бидат или
метастази или ка пациенти со познат малигнитет. Феохромоцитом од егзогени кортикостероиди или од ендогени
Табела 31-3. Диференци ална ди агноза на инциденталома на надбубрежните жлезди.

Табела 31-1. 24-часовни мерења на урина ка пациенти со
феохромоцитом. Аденом
Метастази
Урина
Лимфом
Норепинефрин: 10-100 μg/24 часа
Феохромоцитом
епинефрин: до 20 μg/24 часа Невробластом
Норметанефрин и метанефрин: <1,5 mg/24 часа Адренокортикален карцином
Ванилилманделична киселина (VMA): 2-9 mg/24 Хематом
часа
Миелолипом
Норепинефрин во плазмата: 100-20 mL
Надбубрежна хиперплази а
Епинефрин: 30-50 pg/mL
Надбубрежна циста
Грануломатозна болест
Податоци од Stein PP, Black HR: Поедноставен ди агностички пристап кон
Хемангиом
феохромоцитом. Преглед на литературата и извешта за искуството на една
Ганглионеуром
институци а, Медицина (Балтимор) 1991 ануари;70(1):46–
66.
НАРУШУВАЊА НА НАДБРЕБНИ ЖЛЕЗДИ ПОГЛАВЈЕ 31 511
извор на кортизол. Ендогените извори може да се поделат помеѓу зависни ди абетес, со покачено ниво на плазма гликоза на гладно во 20% од
од адренокортикотропен хормон (ACTH) (од хипофизата или друг ектопичен случаите и абнормална толеранци а на гликоза ка 80% од пациентите.
тумор [80%), и ACTH независна хиперпродукци а на кортизол
(надбубрежниот извор [20%). Повеќето случаи на ACTH-зависната форма се Вишокот на кортизол, исто така, ги потиснува имунолошките
должат на секреци а на ACTH од хипофизата (Кушингова болест), а само механизми, што ги прави пациентите подложни на инфекции. Инхибици ата
околу 10% од случаите се должат на ектопичното производство на ACTH на функци ата на фибробластите со вишок кортизол дополнително го
од нехипофизни тумори. Ектопичното производство на ACTH се авува попречува заздравувањето на раните.
на често ка ситноклеточниот белодробен карцином; други тумори кои Хипертензи ата е присутна во 90% од случаите. Иако стапката на
произведуваат ACTH вклучуваат карциноиди (бели дробови, тимус, нивото на алдостерон е покачена, самиот кортизол има хипертензивен
гастроинтестинален тракт), тумори на островските клетки на панкреасот, ефект кога е присутен во прекумерни количини, како и 11-
медуларен карцином на тироидната жлезда, феохромоцитом и ситноклеточен деоксикортикостерон. Хипертензи ата може да биде придружена со
карцином на простатата. Аденомот и карцином на надбубрежните жлезди манифестаци а на вишок на минералокортикоиди (хипокалеми аи
можат да произведат вишок кортизол што резултира со супреси а на ACTH. алкалоза), особено ка пациенти со ектопичен АЦТХ синдром или
Ка малите деца, адренокортикалниот карцином е на честа причина за карцином на адренокортикал.
Кушингов синдром.
Патологи а
Клетките во адренална хиперплази а наликуваат на оние од zona

Патофизиологи а . Ова
fasciculata на нормалната надбубрежна кортекс. Френк аденокарци
предизвикува ослободување од мускулното ткиво на нома открива плеоморфизам и инвази а на капсулата, васкуларниот систем
или и двете (Слика 31-2). Може да се по ави локална инвази а, а
амино киселини, кои се трансформираат во гликоза и гликоген во црниот метастазите се вообичаени за црниот дроб, белите дробови, коските или
дроб со глуконеогенеза. Резултирачките ослабени протеински структури мозокот. Хистолошката диференци аци а помеѓу аденом и аденокарцином
(мускули и еластично ткиво) предизвикуваат протуберантен абдомен и е често тешко.
лошо зараснување на раните, генерализирана мускулна слабост и изразена Во присуство на аденом или малигнен тумор, се авува атрофи а на
остеопороза, што се влошува со прекумерно губење на калциум во урината. кортезата на двете надбубрежни жлезди биде ќи главниот секреторен
производ на туморот е кортизолот, ко а инхибира хипофизната
Покра тоа, гликозата во голема мера се трансформира во маснотии и секреци а на ACTH. Така, иако туморот продолжува да расте,
се по авува на карактеристични места како што се стомакот, супра- контралатералниот надбубрежен кортекс се подложува на атрофи а.
клавикуларните масни влошки и образите. Постои склоност за
Слика 31–
2. Хиперплази а на надбубрежните жлезди лево и карцином на надбубрежните кора на десната страна.
Акни
Хирзутизам или женско ќелавост
А. Симптоми и знаци (слики 31-3 и 31-4)
Несоница
Клиничката презентаци а на Кушингов синдром варира, делумно
3. Деца со намален перцентил во висина и зголемена тежина
поврзана со степенот и времетраењето на вишокот на кортизол.
Додека некои симптоми се непогрешливи, како што се проксимална
мускулна слабост, губење на екстремитетите со зголемени стомачни 4. Пациенти со адренален инциденталом компатибилен со
аденом
маснотии и широки виолетови стрии, повеќето од знаците и симптомите
на Кушингов синдром се вообичаени ка општата популаци а.
Упатствата на ендокриното друштво препорачуваат тестирање во Б. Лабораториски наоди
следните групи: 1. Пациенти со
Треба да се направи темелна истори а на лекот за да се исклучи
необични карактеристики за возраста (на пр., остеопороза, егзогена изложеност на глукокортикоиди пред да се спроведе
хипертензи а, ди абетес тип 2, тенка кожа) биохемиско тестирање.
2. Пациенти со повеќекратни и прогресивни карактеристики, особено
1. Препорачано тестирање за Кушингов синдром - Се препорачува употреба
оние кои се повеќе предвидливи за Кушингов синдром: Лесни
на два од трите следни тестови за првичен скрининг за Кушингов
модринки
синдром, врз основа на соодветноста на пациентот.
Плетора на Тестот со ниски дози на дексаметазон го претпочита AUA поради
лицето Стрии (особено ако е црвеникаво виолетова и ширина > 1 cm) неговата едноставност и поголема чувствителност во споредба со
Проксимална миопати а (проксимална мускулна слабост) кортизолот без урина.
Зголемување на телесната тежина ка деца со намалена брзина на раст А. Тест за супреси а на дексаметазон преку ноќ (1 mg) - Дексаметазон
Дебелина во ниски дози се користи за да се процени повратната реакци а на
Дорсоцервикална масна подлога (грпка од бивол) потиснувањето на ACTH и производството на кортизол од
Намалена концентраци а или либидо глукокортикоидите. Дексаметазон се дава во 23 часот и серум
Депреси а
Полнота на лицето
Слика 31–
3. Клинички знаци на Кушингов синдром. Слика 31–
4. Клинички знаци на Кушингов синдром.
кортизолот се мери помеѓу 8 и 9 часот следното утро. надбубрежните тумори и ектопичното производство на ACTH, биде ќи
ACTH е потиснат ка нормални лица, но не и ка оние со Кушингов синдром. нивните хипофизни жлезди се веќе потиснати.
Сега се препорачува помала граница за супреси а на кортизол до < 1,8 µg/dL
В. Нивоа на андрогени во плазмата - Ка пациенти со аденоми на
(50 nmol/L) за да се постигне поголема чувствителност.
надбубрежните жлезди, нивоата на андрогените се нормални или ниски, а
ка карцином на адрено-кортикал овие нивоа често се значително покачени.
Жените кои земаат апчиња за контрацепци а имаат високи нивоа на
кортизол во плазмата биде ќи, како и во бременоста, естрогенот го
В. Рендгенски наоди и специ ални испитувања 1.
стимулира производството на кортизол-врзувачки глобулин. Таблетите
мора да се задржат 6 недели пред тестот за супреси а со дексаметазон. Локализаци а на изворот на вишокот на ACTH - кога тестовите сугерираат
Други состо би кои предизвикуваат лажно-позитивни одговори се акутна гест Кушингова болест или ектопичен ACTH синдром и присутно е покачено
болест, депреси а и алкохолизам. ниво на ACTH во плазмата, изворот на ACTH мора да се идентификува.
Биде ќи на голем дел од овие пациенти имаат Кушингова болест и затоа
Б. 24-часовен кортизол без урина (UFC) - Ово тест обезбедува интегрирана
што повеќето пациенти со ектопична секреци а на АЦТХ имаат очигледна
проценка на секреци ата на кортизол во период од 24 часа и не е под
малигна болест, првиот чекор е да се направат МРИ на хипофизата. Овие се
вли ание на состо бите и лековите кои го менуваат нивото на серумскиот
позитивни ка 50-60% од пациентите со Кушингова болест; во останатиот
кортизол. Биде ќи посто ат неколку различни техники на анализа, се
дел, ди агнозата треба да се воспостави со земање земање на нивоата на
препорачува да се користи горната граница на нормалата за специфичната
ACTH во венската дренажа на предната хипофиза, односно на кавернозните
анализа како пресек за позитивен тест. Потребно е повеќе од едно мерење на
синуси и долните петрозални синуси. Ако МРИ и венското земање примероци
UFC за да се избегне
не откри ат извор на ACTH од хипофизата, се користат КТ скенови на
лажно-негативни резултати и да се открие цикличен хиперкортизолизам
градниот кош и абдоменот за локализирање на ектопичен тумор.
биде ќи пациентите со Кушингова болест може да имаат променлив UFC.
В. Плунковен кортизол доцна во ноќта - серумскиот и плунковниот

кортизол вообичаено го достигнуваат врвот наутро и достигнуваат надир
2. Локализаци а на лезии на надбубрежните жлезди - Пациентите со
околу полноќ за време на спиењето. Пациентите со Кушингов синдром го
Кушингов синдром со сомнителни тумори на надбубрежните жлезди и
губат ово дневен надир, а нивото на кортизол ќе биде ненормално
потиснати нивоа на АЦТХ треба да подлежат на КТ скен на абдоменот со
зголемено пред спиење. Кога се користи ELISA анализа, нормалните суб екти
делови од 3 мм низ надбубрежните жлезди. Туморите на надбубрежните
имаат нивоа на плунковен кортизол од <145 ng/dL (4nmol/литар) пред спиење.
жлезди кои предизвикуваат Кушингов синдром се обично >3 cm во ди аметар
Точноста на ово тест е при авена како слична на UFC. Плунковниот
(слика 31-5) и затоа лесно се визуелизираат. Аденомите се обично 3-6 cm во
кортизол овозможува практично домашно тестирање, иако ово тест може
ди аметар; карциномите се обично >6 cm во ди аметар (слика 31-6) и често
да даде лажно-позитивни резултати ка пациенти со хипертензи аи
се локално инвазивни или метастатски на црниот дроб и белите дробови во
ди абетес.
моментот на ди агнозата. Ка пациенти со надбубрежни тумори,
контралатералните надбубрежни жлезди се потиснати и затоа се по авуваат
2. Специфични тестови за диференци аци а на причините за Кушингов атрофични или нормални на КТ скен. Наодот за билатерално зголемување на
синдром - различните причини за Кушингов синдром може да се утврдат со надбубрежните жлезди е типичен за Кушинговата болест или ектопичниот
голема точност (95% од случаите). АЦТХ синдром. Може и ултразвук или МРИ
А. Ниво на акт во плазмата - ако ди агнозата на Кушингов синдром е

воспоставена, ово тест ќе ги разликува причините зависни од АЦТХ
(Кушингова болест и ектопичен АЦТХ синдром) од надбубрежните тумори,
кои се независни од АЦТХ. Нормалниот опсег е 10-50 pg/mL. Пациентите
со Кушингова болест имаат нивоа на ACTH кои се движат од 10 до 200 pg/
mL; ка ектопичен ACTH синдром, нивоата се обично >200 pg/mL, а
пациентите со надбубрежни тумори имаат потиснати нивоа на ACTH (<5 pg/
mL).
Б. Подолг тест за супреси а со ниски дози на дексаметазон (2 mg/ден во
тек на 48 часа) - Основата на ово тест е да помогне во разликувањето на
Кушингов синдром од Кушинговата болест. Секреци ата на ACTH ка

пациенти со Кушингова болест не е целосно, туку само делумно, отпорна на
повратни информации од глукокортикоиди. Затоа, ако дозата на
дексаметазон се зголеми, хипофизата на ACTH се потиснува ка пациенти
со Кушингова болест, а производството на глукокортикоиди се намалува.
Спротивно на тоа, дексаметазон нема ефект ка пациенти со Слика 31–

5. Тумор на десната надбубрежна жлезда.
вишок. Се претпочита лапароскопски пристап кон адреналектоми а, биде ќи
значително го намалува морбидитетот и должината на престо от во болница во
споредба со отворената адреналектоми а. Билат ерална адреналектоми ае
индицирана и ка пациенти со ектопичен АЦТХ синдром кои имаат опасен по
живот хиперкортизолизам ко не може да се контролира со инхибитори на
надбубрежната секреци а и жени во пременопауза кои сакаат бременост веднаш по
корекци а на Кушингов синдром.
1. Предоперативна подготовка - Биде ќи отстранувањето на изворот на прекумерен
кортизол неизбежно ќе доведе до привремена или тра на адренална
инсуфициенци а, од на голема важност е да се администрира кортизол пред
операци а и да се продолжи со супституциона терапи а по операци ата за да се
контролира Адисоновата болест.
2. Постоперативен статус - многу пациенти страдаат од повлекување на
глукокортикоиди и покра употребата на физиолошка замена. Некои лекари
препишуваат високи дози на глукокортикоиди поголеми од вообичаеното дневно
производство од околу 20 mg, биде ќи тоа може да ги подобри симптомите. Важно
е постепено да се намалува замената на стероиди во период од неколку дена.
Посто ат различни стратегии за намалување, од кои ниту една не е систематски
проучена. Здружението Ендо крин препорачува замена на глукокортикоиди со

Слика 31–
6. Карцином на левата надбубрежна жлезда.
хидрокортизон, 10-12 mg/m2 дневно во поделени дози, или 2 или 3 пати на ден,
при што првата доза се зема кратко по будењето.

да се користи за локализаци а на надбубрежните жлезди, иако се чини дека овие
техники не нудат значителна предност во однос на КТ.
Третман А.
Д. Аденом на надбубрежните жлезди и аденокарцином
Кушингова болест
Поголемиот дел од сите аденоми на надбубрежните жлезди и помалите карциноми
Микроаденом на хипофизата, ко е на честа причина за билатерална надбубрежна
на надбубрежните жлезди се отстрануваат лапароскопски, што повторно овозможува
хиперплази а, мора да се лоцира и отстрани хируршки. Транссфеноидалната
намалена хоспитализаци а и побрзо закрепнување од операци ата. Посто ат
ресекци а изведена од искусен неврохирург е метод на избор.
докази дека адреналектоми ата со помош на робот е безбедна и изводлива со
потенци ал за подобрување на резултатите и намалување на престо от во

Успехот е забележан во >80% од случаите, а во повеќето случаи, ендокрините
болница. Едностраната адреналектоми а изведена од искусни хирурзи е лековита
функции на хипофизата се зачувани.
ка скоро 100% од возрасните и децата, со адренални аденоми кои произведуваат
Зрачењето на хипофизата обично е резервирано за поединци кои не можат да се
кортизол. На надбубрежните карциноми кои се големи, се локално инвазивни или
подложат на операци а или како третман од втора лини а кога операци ата
а зафаќаат долната шуплива вена на добро се пристапува со отворена операци а.
не успее.
Б. Ектопичен АЦТХ синдром
Третманот на овие пациенти е тежок биде ќи повеќето имаат 1. Предоперативна подготовка - Предоперативната подготовка е иста како онаа
напреднат малигнитет и тежок хиперкортизолизам. за билатерална хиперплази а, биде ќи, во ово случа , преостанатата надбубрежна
Отстранувањето на примарниот тумор е асно изборна терапи а; сепак, куративната жлезда ќе биде атрофична и на то начин пациентот ќе биде хипонадбубрежен.
ресекци а е ограничена на неколку пациенти со бенигни тумори како што се
бронхи алните карциноиди.

2. Постоперативен третман и следење - Хидрокортизонот се администрира
Пациентите со резидуални или метастатски тумори треба да бидат
предоперативно во дози опишани претходно со целна доза за замена од 10-12 mg/
менаџиран прво со адренални инхибитори, а ако тоа не е успешно, треба да се размисли
m2 дневно. Може да биде неопходна супституциона терапи а од 6 месеци до 2
за билатерална адреналектоми а.
години во зависност од стапката на закрепнување на резидуалната жлезда.
Терапи ата со минералокортикоиди ретко е неопходна, биде ќи атрофичното

В. Тотална билатерална адреналектоми а
надбубреж е обично произведува доволна количина на алдостерон. Пациентите со
Тотална билатерална адреналектоми а е индицирана ка пациенти со адренокортикален карцином обично не се лекуваат со операци а и бараат
Кушингова болест ка ко а туморот на хипофизата не може да се ресецира и дополнителна терапи а.

ка ко медицинската терапи а не успева да го контролира кортизолот
Д. Медицинска терапи а остануваат стабилни или може да се зголемат за време на третманот, што може
да го отежне дозирањето. Почетната доза е 300 mg дневно проследена со бавна
Медицинската терапи а е индицирана ка пациенти кои или не можат
клиничка титраци а. Несаканите ефекти вклучуваат главоболки,
да подлежат на операци а (на пр. поради слабост, неодамнешен миокарден
гастроинтестинални нарушувања, хипертензи а и артралгии.
инфаркт) или имале неуспешна ресекци а на нивниот тумор на хипофизата,
ектопична или надбубрежна жлезда. Лековите кои имаат за цел да ги Прогноза
обноват нивоата на еукортизол спаѓаат во една од трите општи категории:
Третманот на хиперкортизолизам обично води до исчезнување на симптомите
инхибитори на стероидогенезата, насочени кон хипофизата и насочени
и многу знаци во рок од неколку дена до недели, но остеопорозата обично
кон гликокор тикоидни рецептори.
опсто ува ка возрасните, додека хипертензи ата и ди абетесот често
1. Инхибитори на стероидогенезата А.
се подобруваат. Кушинговата болест третирана со аденоектоми а на
Кетоконазол - Ово лек а блокира секреци ата на стероиди од хипофизата има одлична рана прогноза, а долгорочното следење покажува
надбубрежните жлезди и гонадите со инхибици а на P450c11 и P450scc, стапка на повторување од околу 10%. Пациентите со ектопичен ACTH синдром
намалува ќи го UFC за приближно 50% ка повеќето пациенти со Кушингова и малигни тумори воопшто имаат лоша прогноза.
болест. Вкупната потребна доза е 400–

1600 mg дневно поделена на три или
четири дози. Несаканите ефекти вклучуваат адренална инсуфициенци а, Пациентите со бенигни лезии може да се излечат со ресекци а на туморот.
Отстранувањето на аденом на надбубрежните жлезди нуди одлична прогноза,
абнормални тестови за функци ата на црниот дроб и ретко хепатотоксичност.
а овие пациенти се излекувани со еднострана адреналектоми а.
B. Metyrapone - Ово лек а инхибира 11-β-хидроксилазата и го контролира

Изгледите за пациентите со адренокортикален карцином се лоши.
хиперкортизолизмот ка приближно 50-75% од пациентите. Може да се
Антинеопластичниот лек митотан ги намалува симптомите и знаците на
администрира самосто но или истовремено со кетоконазол. Вообичаената
Кушингов синдром, но многу малку го продолжува преживувањето.
доза се движи од 500 mg до 6 g дневно, дадена во три до четири поделени
Радиотерапи ата и хемотерапи ата не се успешни ка овие пациенти.
дози. Несаканите ефекти вклучуваат нарушување на гастроинтестиналниот
тракт, хипертензи а, хирзутизам и хипокалеми а.
C. Митотан-Ово лек е и инхибитор на секреци ата на надбубрежните жлезди АДРЕНАЛНИ АНДРОГНИ СИНДРОМИ
и цитотоксичен агенс ко ги оштетува клетките на адренокортика.
Надбубрежните андрогени синдроми произлегуваат од абнормалното
Митотанот не се користи како монотерапи а, но речиси исклучиво како
производство на сексуални стероиди и се почести ка жените. Може да се
ад увантна терапи а ка пациенти со резидуален карцином на
забележи вродена билатерална адренална хиперплази а и тумори, и бенигни и
адренокортикалот. Вообичаената доза се движи од 500 mg до 8 g дневно во
малигни. За разлика од Кушингов синдром, ко е протеинско-катаболичен,
три до четири поделени дози. Несаканите ефекти, вклучително и
андрогените синдроми се анаболни. Во нетретирани случаи, постои изразена
гастроинтестинално вознемирување, гинекомасти а, леукопени а и депреси а
рецеси а на лини ата на косата, зголемен раст на брадата и прекумерен раст
доведуваат до прекин ка скоро 28% од пациентите.
на срамните и сексуалните влакна, генерално, ка двата пола. Ка мажите,
постои зголемување на пенисот, обично со атрофични тестиси; ка женките

Митотан е одобрен од ФДА за лекување на рак на надбубрежните жлезди.
доаѓа до зголемување на клиторисот, со атрофи а на градите и амин ореа.
Кетоконазол и метирапон се одобрени само во Европа за третман на
Мускулната маса се зголемува, а содржината на маснотии се намалува, што
хиперкортизолизам.
доведува до моќна, но дотерана фигура. Гласот станува подлабок, особено
2. Агенси насочени кон хипофизата - каберголин и пасире отид директно ка жените; оваа состо ба е неповратна, биде ќи се должи на зголемување на
делуваат на туморите на хипофизата за да го запрат производството на гркланот. Ка двата пола, може да има зголемена физичка сексуална
ACTH. Тие не се ефикасни во лекувањето на надбубрежните извори на агресивност и либидо.
хиперкортизолизам.
А. Каберголин - Ово лек, агонист на допамин, е ефикасен ка скоро 40% од

пациентите со аденоми на хипофизата.
Несаканите ефекти вклучуваат астени а и нарушување на гастроинтестиналниот тракт.
Вродена билатерална надбубрежна жлезда
Вообичаената доза е 1-7 mg неделно.
Андрогена хиперплази а (CAH)
B. Pasireotide - Ово лек, соматостатински рецептор пред нист, ги нормализира
A. Патофизиологи а
нивоата на UFC ка приближно 20% од пациентите кои не успеале на
операци а. Дозирањето е 600-900 µg два пати на ден. Автозомно рецесивен дефект на одредени ензими на надбубрежните жлезди
резултира со дефицит на глукокортикоиди и последователен вишок на
3. Агенси насочени кон Глукокортикоиден рецептор А.
андроген, предизвикува ќи нарушување на сексуалната диференци аци а
Мифепристон-Ово лек е антагонист на глукокортикоидните рецептори и (ДСД) ка жените и макрогенитозоми а ка мажите. CAH е на честа причина
антипрогестин одобрени во Соединетите Држави за контрола на ди абетес за адренална инсуфициенци а ка педи атриската популаци а и е поврзана
секундарно на хиперкортизолизам ка пациенти кои не успеале или не можат со прекумерно производство на андроген во матката. Ка жените, Милеровиот
да подлежат на операци а. Нивото на кортизол канал
структурите (на пример, а ниците, матката, вагината) се 17α-хидроксипрогестерон во плазмата е значително покачен.
развиваат нормално, но вишокот андрогени врши мажествено Студиите за хромозомите се нормални.
де ство на урогениталниот синус и гениталната туберкула, така
што вагината е поврзана со уретрата, ко а пак се отвора во Г. Наоди на рендген
основата на зголемен клиторис. Усните често се хипертрофирани.

Рендгенските зраци покажуваат забрзување на стареењето на коските.
Однадвор, изгледот е оно на тешки хипоспади а со крипторхизам.
Е. КТ скенови
Надбубрежниот кортекс лачи претежно анаболни и андрогенски
стероиди, што доведува до различни степени на дефицит на Скеновите обично покажуваат хипертрофирани надбубрежни жлезди.
кортизол во зависност од природата на ензимскиот блок. Ова го

зголемува лачењето на ACTH, што предизвикува хиперплази а на Третман
кортесот на надбубрежните жлезди и пренасочување на
Неопходно е рано да се постави ди агноза. Третманот на
акумулираните пред курсори на кортизол до синтеза на андрогени
основната причина е медицински, со цел да се потисне прекумерната
стероиди. Дефицитот на 21-хидроксилаза, ко сочинува приближно
секреци а на ACTH, со што се минимизира вишокот на андрогеност.
95% од CAH, не дозволува трансформаци а на 17α-
Ова се постигнува со замена на надбубрежните жлезди со
хидроксипрогестерон во кортизол или на прогестерон во алдостерон.
глукокортикоиди во дози доволни за да се потисне
Ово вообичаен недостаток се авува во две форми: класична
производството на андроген на надбубрежните жлезди и затоа се
сорта ко а губи сол, со ниско-до-отсутен алдостерон и поретко
спречува вирилизаци ата и брзиот раст на скелетот. Ендокриното
тип ко не губи сол. здружение препорачува хидрокортизонски таблети за деца биде ќи тоа обезбедува по
негативни ефекти на растот и резервирање на преднизон и

Б. Клинички наоди 1. дексаметазон за нерастечки пациенти. Ка пациенти со
минералокортикоиден дефицит, неопходен е флудрокортизон
Клинички симптоми и знаци - Доенчињата може да бидат
(0,05-0,2 mg, во зависност од тежината и возраста) заедно со
асимптоматски со благ вишок на андрогени или да бидат присутни
суплементи за возење натриум хло за да се стабилизира крвниот
со опасна по живот адренална инсуфициенци а и ДСН, во зависност
притисок и телесната тежина.
од видот и тежината на болеста. Ка новородените дево чиња,
Вагината може хируршки да се одвои од уретрата и да се отвори
изгледот на надворешните гениталии наликува на тешка
во нормална положба на перинеумот за време на раното детство или
хипоспади а со крипторхизам. Момчињата доенчиња може да
по пубертетот; сепак, посто ат контроверзии за идеалното време
изгледаат нормални при раѓање, што а отежнува ди агнозата.
на реконструкци а. Разумната администраци а на естрогени или
Многу зем и, вклучително и Соединетите Американски Држави,
апчиња за контрацепци а ги феминизира пациентите.
спроведоа скрининг на новороденчиња за дефицит на 21-
хидроксилаза. Постарите деца може да разви ат псевдо предвремен
пубертет и забрзан раст и созревање на скелетот. Прогноза Ако
Во нетретирани случаи, правило е хирзутизам, вишок мускулна состо бата се препознае рано и се започне со супреси а на ACTH
маса и, на кра от, аменореа. Разво от на градите е слаб. Ка дури и пред хируршката поправка на гениталната аномали а,
маж аците, растот на фалусот е прекумерен. Тесовите често се изгледите за нормален линеарен раст и разво се одлични.
атрофични поради инхибици а на секреци ата на гонадотро пин Преваленци ата на хипертензи а, дебелина и идна неплодност се
од покачените андрогени. Во ретки прилики, хиперпластичните зголемува секундарно на прекумерната изложеност на
адренокортикални потпирачи во тестисите ги прават големи и глукокортикоиди. Ка некои женски пациенти, менструаци ата
цврсти. Во повеќето случаи, постои азоосперми а по пубертетот. започнува по третманот, а зачнувањето и породувањето може да се
по ават кога анатомските абнормалности се минимални или се
хируршки поправени.
2. Стапка на раст - и ка мажите и ка жените со андрогена
Адренокортикалните тумори кои произведуваат андрогени
хиперплази а, стапката на раст првично се зголемува така што тие
на често се карциноми; сепак, при авени се неколку бенигни
се повисоки од нивните соученици. На околу 9-10 години, предзрело
аденоми. Повеќето од карциномите, исто така, хиперкретираат
спо ување на епифизите предизвикано од вишок андрогени
други хормони (т.е. кортизол или 11-деоксикортикост роне), и
предизвикува прекин на растот, така што овие пациенти се ниски
како возрасни. затоа, клиничката презентаци а е променлива. Пациентките од
женски пол се присутни со вишок на андрогени, ко може да биде
доволно тежок за да предизвика вирилизаци а; многу од овие
пациенти имаат и Кушингов синдром и вишок на минералокортикоиди
Нивоата на 17-кетостероидите во урината се повисоки од (хипертензи а и хипокалеми а). Ка возрасните мажи, вишокот
нормалните за пол и возраст, а нивоата на плазма 21-деоксикортизол, андрогени може да не предизвика клинички манифестации, а
андростенеди 1, DHEA, DHEA-S и тестостерон се покачени. ди агнозата ка овие пациенти може да биде одложена додека
АЦТХ во плазмата е исто така покачен, а ка пациенти со на чест не се по ави абдоминална болка или абдоминална маса. Овие
дефект (т.е. дефицит на 21-хидроксилаза), пациенти може да се по ават и со Кушингов синдром и вишок на минералокортикоид
ПРИМАРЕН АЛДОСТЕРОНИЗАМ Секундарниот хипералдостеронизам може да а придружува реновас
(КОНОВ СИНДРОМ) куларната хипертензи а. Ова, исто така, може да биде поврзано со
хипокалемичка алкалоза; сепак, нивото на ренин е покачено наместо
Прекумерното производство на алдостерон, главно поради алдо стероном
потиснато. Есенци алната хипертензи а не предизвикува промени во
или спонтана билатерална хиперплази а на зоната гломерулоза на
шемата на електролити. Дефинитивните тестови за хипер алдостеронизам
надбубрежниот кортекс, доведува до комбинаци а на хипертензи а,
покажуваат негативни резултати.
задржување на натриум, екскреци а на калиум и ноктури а.
В. Локализаци а
КТ скен со тенок пресек е почетна процедура и ќе го локализира аденомот

Патофизиологи а
ка повеќето пациенти (Слика 31-9). Сепак, КТ снимката не може со
Прекумерниот алдостерон, ко делува на повеќето клеточни мембрани во
сигурност да ги диференцира надбубрежните микроаденоми,
телото, предизвикува типични промени во дисталните бубрежни тубули и
нефункционалните инциденталоми, аденомас што произведуваат
тенкото црево што доведува до зголемена бубрежна реаб на натриум
алдостерон и одредени други надбубрежни тумори (на пример, видете ги
сорпци а и секреци а на водородни они заедно со уринарна загуба на
сликите 31-8 до 31-10). Затоа, доколку се размислува за хируршки третман,
калиум што, доколку е продолжено и сериозно, ќе предизвика
треба да се изврши земање мостри од надбубрежните вени за да се
хипокалеми а. Спротивно на претходните верувања, сега е познато дека
разликуваат едностраните од билатералните форми на примарен
само мал дел од пациентите (9-37%) развиваат хипокалеми а. алдостеронизам.
Задржувањето на натриум доведува до проширување на волуменот на
плазмата, покачен крвен притисок и кардиоваскуларни оштетувања.
Третман
Плазматскиот ренин и, секундарно, плазматскиот ангиотензин, се
A. Алдостероном
депресивни од вишокот на алдостерон како резултат на проширување на
волуменот на крвта. Синдром ко личи на нефроген ди абетес инсипидус
Ако местото на туморот е воспоставено, потребно е да се отстрани само
може да се по ави како резултат на реверзибилно оштетување на бубрежните собирни тубули.
зафатената надбубрежна жлезда. Повторно, процедурата на избор е
лапароскопска еднострана адреналектоми а, ко а е многу успешна во
Клинички наоди А. решавањето на метаболичкиот дефект.
Симптоми и знаци
Нормокалемична хипертензи а обично е манифестаци а на

манифестирање, со придружна хипокалеми а веро атно присутна
во на тешките случаи. Главоболките се чести, ноктури ата е
секогаш присутна, а ретки епизоди на парализа се случуваат со
многу ниски серумски нивоа на калиум. Вкочанетоста и пецкањето
на екстремитетите се поврзани со алкалоза и може да доведат до
тетани а ако е тешка.
Б. Лабораториски наоди Пред
да се преземат скрининг тестовите, мора да се потврди дека

пациентот не зема орални контрацептиви или други естрогенски
препарати, биде ќи тие може да ги зголемат нивоата на ренин и
ангиотензин, а со тоа и нивото на алдостерон, со што вештачки го
зголемуваат крвниот притисок. Повлекувањето на овие лекови за
1 недела е задолжително. Диуретиците, исто така, мора да се
прекинат, биде ќи тие го намалуваат волуменот на крвта и
предизвикуваат секундарен алдостеронизам и хипокалеми а.
При вистински вишок на алдостерон, серумскиот натриум е малку
зголемен и CO2 е зголемен, додека серумскиот калиум може да биде
нормален или низок. Дефинитивната ди агноза се потпира на
демонстраци а на покачен плазма алдостерон/ренин (ARR).
Поради недостаток на консензус за протоколите за анализа, се
препорачува пациентите со покачена плазма AAR да се подложат на
тестирање за потврда, како што е орален тест за оптоварување на натриум
или тест за инфузи а на солен раствор. Сепак, ка пациенти кои имаат
покачена ААР и спонтана хипокалеми а, не е оправдано дополнително
ди агностичко тестирање. Слика 31–
7. Груб поглед на ресециран алдостероном.
Слика 31–
9. КТ контраст приказ на билатерална адренална
хиперплази а.
Б. Билатерална нодуларна хиперплази а
Малкумина авторитети препорачуваат ресекци а на двете надбубрежни
жлезди, биде ќи падот на крвниот притисок е само привремен и

електролитниот дисбаланс може да продолжи. Се препорачува медицински третман.
В. Медицински третман
Слика 31–
8. Груб поглед на ресециран адренален аденом.
Ако операци ата мора да се одложи, ако хипертензи ата е блага ка
постаро лице, или ако причината е билатерална хиперплази а,
медицински третман со спиронолактон (Алдактон), 12,5-25 mg
А Б
Слика 31–
10. МНР на коронални делови на аденом на десната надбубрежна жлезда.
се препорачува орално еднаш дневно. Еплеренон е алтернативен за управување со адренални инциденталоми: Извршен збир на препораки.
антагонист на минералокортикоидните рецептори со поголема Endocr Pract 2009; 15:450–

453.
селективност, но со помала моќ. Амилорид, диуретик ко штеди

калиум, може да се дава во дози до 20-40 mg/ден. Може да бидат Кушингов синдром и адренокортикални тумори
потребни и други антихипертензивни агенси. Аткинсон АБ: Третман на Кушингов синдром. Клин Ендокрино
(Оксфорд) 1991; 34:507.
Прогноза По Azoury SC et al: Комп утеризирана томографи а во менаџментот на надбубрежните

тумори: Дали големината сè уште е важна? J Comput Assist Tomogr 2017; 41:628–
отстранувањето на надбубрежниот аденом, хипокалната миа 632.
исчезнува. Педесет проценти од пациентите стануваат
Boushey RP, Dackiw AP: Адренален кортикален карцином. Curr Treat Options Oncol
нормотензивни без помош на антихипертензивни лекови. 2001; 2:355.
Билатералната нодуларна хиперплази а не е подложна на Colao A et al: 12-месечна фаза 3 студи а за пасиреотид ка Кушинговата болест.
хируршки третман, а резултатите од медицинскиот третман се променливи.
New Engl J Med 2012; 366:914-924.
Decker RA et al: Источна кооперативна онколошка група студи а 1879: Митотан

БИБЛИОГРАФИЈА и адриамицин ка пациенти со напреднат адренокортикален карцином.
Хирурги а 1991; 110: 1006.
Општо Doherty GM et al: Време до закрепнување на хипоталамо-хипофизната надбубрежна
оска по куративна ресекци а на надбубрежните тумори ка пациенти со
Autorino R et al: Отворена наспроти лапароскопска адреналектоми а за
Кушингов синдром. Хирурги а 1990; 108:1085.
адренокортикален карцином: мета-анализа на хируршки и онколошки исходи.
Ен Сург Онкол 2016; 23: 1195-1202. Еламин МБ и сор: Точност на ди агностички тестови за Кушингов синдром:
систематски преглед и мета-анализи. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1553-1562.
Bovio S et al: Преваленца на адренален инциденталом во современа сери а на
комп утеризирана томографи а. J Endocrinol Invest 2006; 29:298-302.
Feelders RA et al: Пазиреотид сам или со каберголин и кетокон азол ка
Кушинговата болест. New Engl J Med 2010; 362: 1846-1848.
Brandao LF et al: Лапароскопска адреналектоми а со помош на робот: техника
чекор-по-чекор и компаративни исходи. Еур Урол 2014; 66:898-905. Findling JW, Raff H: Ди агноза и диференци ална ди агноза на Кушингов
синдром. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:729.
Mir MC et al: Компаративни исходи од лапароскопска и отворена адреналектоми а Fleseriu M et al: Нов терапевтски пристап во медицинскиот третман на Кушингов
за карцином на адренокортикал: Единечно искуство во центарот со висок синдром: Блокада на глукокортикоиден рецептор со мифепристон. Endocr
волумен. Ен Сург Онкол 2013; 20:1456-1461. Pract 2013; 19:313-326.
Osswald A et al: Поволни долгорочни исходи на билатералната адреналектоми а Гросман А et al: Терапи а на ендокрина болест: Перспективи за управување со
ка Кушинговата болест. Eur J Endocrinol 2014; 171: 209-215. адренална инсуфициенци а: Клинички сознани а од цела Европа. Eur J
Endocrinol 2013; 169: 165-175.
Park HS et al: Резултати од 3144 адреналектомии во Соединетите Држави: Што е Grus JR, Nelson DH: тумори на хипофизата што произведуваат ACTH. Ендокринол
Metab Clin North Am 1991; 20:319.
поважно, обемот на хирургот или специ алитетот? Arch Surg 2009;
144:1060-1067. Lacroix A et al: Кушингов синдром. Лансет 2015; 386: 913-927.
Pena CS et al: Карактеризаци а на неодредени (липиди сиромашни) надбубрежни Лутон ЈП и сор.: Клинички карактеристики на карцином на адренокортикал,
маси: Употреба на карактеристики на измивање при КТ со контраст. прогностички фактори и ефектот на терапи ата со митотан. New Engl J Med
Радиологи а 2000; 217:798-802. 1990; 322: 1195.
Smith CD et al: Лапароскопска адреналектоми а: Нов златен стандард. Mandeveille J, Moinzadeh A: Адренални инциденталоми. Сери а за ажурирање на
World J Surg 1999; 23:389. AUA, лекци а 4, 2010; 29:34–
39.
Swearingen B: Ажурирање за операци ата на хипофизата. J Clin Endocrinol Metab Мендирата-Лала М и сор: Ефикасност на радиофреквентна аблаци а во
2012; 97: 1073-1081. третманот на мали функционални надбубрежни неоплазми. Радиологи а
2010 година; 258 (1): 308-316.
Инциденталома Ng L, Libertino JM: Ди агноза на адренокортикален карцином, евалуаци а

и третман. J Urol 2003; 169:5.
Mandeveille J, Moinzadeh A: Адренални нциденталоми. Лекци а 4, Сери а за
Ниман ЛК и сор.: Ди агноза на Кушингов синдром: Упатство за клиничка пракса
ажурирање на AUA 2010; 29:34–
39.
на ендокриното друштво. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 (5): 1526-1540.
Ниман ЛК: Пристап кон пациентот со инциденталома на надбубрежните жлезди.
J Clin Endocrinol Metab 2010; 95 (9): 4106-4113.
Ниман ЛК и сор.: Третман на Кушингов синдром: Упатство за клиничка пракса на
НАЦИОНАЛЕН ИНСТИТУТ ЗА ЗДРАВЈЕ. На современа из ава на НИХ за ендокриното друштво. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2807-2831.
управување со клинички инапарентната надбубрежна маса („индиденталома“).
NIH Consen sus State Sci Statements 2002; 19:1-25.
Ниман ЛК: Кушингов синдром: Ажурирање за знаци, симптоми и биохемиски
Pantalone KM et al: Промена на големината на надбубрежната маса како предиктор скрининг. Eur J Endocrinol 2015; 173:33-38.
на малигнен тумор. Endocr Pract 2010; 16:577-587.
Раф Х, Финдлинг, ЏВ: Физиолошки пристап кон ди агнозата на Кушингов
Young WF Jr: Клиничка пракса: Случа но откриената надбубрежна маса. New Engl синдром. Ann Intern Med 2003; 138:980.
J Med 2007; 356:601-610.
Стратакис CA: Кушингов синдром во педи атри а. Ендокринол Метаб
Ца гер м-р и сор: Американско здружение на клинички ендокринолози и Клин Норт Ам 2012; 41:793-803.
Американско здружение на ендокрини хирурзи медицински упатства
Styne DM et al: Третман на Кушингова болест во детството и адолесценци ата со Funder JW et al: Управување со примарниот алдостеронизам: Откривање, ди агноза и
транссфеноидна микроаденоектоми а. New Engl J Med 1984; B310: 889. третман на случа : Упатство за клиничка пракса на ендокриното здружение. J
Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 1889-1916.
Тренер PJ, Гросман А: Ди агноза и диференци ална ди агноза на Кушингов Гангули А: примарен алдостеронизам. New Engl J Med 1998;339:1828.
синдром. Клин Ендокринол (Оксфорд) 1991; 34: 317. Гомез-Санчез CE: Примарен алдостеронизам и неговите вари анти. Cardiovasc Res
Tyrrell JB et al: Тест за супреси а со високи дози на дексаметазон преку ноќ: Брза 1998; 37:8.
диференци ална ди агноза на Кушингов синдром. Ann Intern Med 1986; 104:180. Гордон Р.Д.: Примарен алдостеронизам. J Endocrinol Invest 1995;
18:495.
Parthasarathy HK et al: Дво но слепа, рандомизирана студи а ко а го споредува

Адренални андрогени синдроми Abiven G et al: Клинички антихипертензивниот ефект на еплеренон и спиронолактон ка пациенти со
хипертензи а и докази за примарен алдостеронизам. J Hypertens 2011; 29:980-990.
и биолошки карактеристики во прогнозата на карциномот на надбубрежните жлезди:
Лош исход на тумори кои лачат кортизол во сери а од 202 последователни
пациенти. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2650-2655. Rossi GP et al: Проспективна студи а за преваленцата на примарниот алдо
стеронизам ка 1,125 хипертензивни пациенти. J Am Coll Cardiol 2006 година;
48:2293-2300.
Else T et al: Адренокортикален карцином 2014; 35: 282-326.
Rossi GP et al: Долгорочна контрола на артериска хипертензи а и регреси а на лево
Krone N, Hanley NA, Arlt W: Промени специфични за возраста во биосинтезата на
вентрикуларна хипертрофи а со третман на примарен алдостеронизам.
половите стероиди и разво от на полот. На добра практика Res Clin Endocrinol
Хипертензи а 2013; 62:62-69.
Metab 2007; 21:393-401.
Rossi GP et al: Меѓународна студи а за земање примероци од надбубрежните вени
Siegel SF et al: тестови за стимулаци а на ACTH и нивоа на плазма дехидроеписки
(AVIS) за идентификување на главните подтипови на примарен алдостеронизам.
дростерон сулфат ка жени со хирзутизам. New Engl J Med 1990; 323:849.
J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1606-1614.
Шен ВТ и други: Лапароскопска наспроти отворена адреналектоми а за третман на

Speiser PW et al: Вродена адренална хиперплази а поради дефицит на стероид 21-
примарен хипералдостеронизам. Arch Surg 1999; 134:628.
хидроксилаза: Упатство за клиничка пракса на ендокриното здружение. J Clin
Endocrinol Metab 2010; 95: 4133-4160. Siren J et al: Лапароскопска адреналектоми а за примарен алдостеронизам.
Surg Laparosc Endosc 1999; 9:9.
Webb EA et al: Тековни и нови пристапи кон децата и младите луѓе со конгениална
и бубрежна хиперплази а и адренална инсуфициенци а. Best Practice Res Clinical Сукор Н и сор: Подобрен квалитет на живот, крвен притисок и биохемиски статус по
Endocrinol Metab 2015;29: лапароскопска адреналектоми а за едностран примарен алдостернизам. J Clin

449–468. Endocrinol Metab 2010;95:
1360–1364.
Бел комп утер: Оптимизирање на скрининг на новороденчиња за вродени надбубрежните жлезди
хиперплази а. J Pediatr 2013; 163:10-12. Валотон МБ: Примарен алдостеронизам. Дел I. Ди агноза на примарен
хипералдостеронизам. Клин Ендоцинол (Оксфорд) 1996; 45:47.
Примарен алдостеронизам Валотон МБ: Примарен алдостеронизам. Дел II. Диференци ална ди агноза на
примарен хипералдостеронизам и псевдоалдостеронизам. Клин Ендокринол
Conn JW et al: Нормокалемичен примарен алдостеронизам. Забележлива причина за (Оксфорд) 1996; 45:53.
излечива „суштинска“ хипертензи а. JAMA 1965; 193: 200-206. Young WF Jr et al: Примарен алдостеронизам: земање примероци од надбубрежните вени.
Хирурги а 1996; 120: 913.
521
32
Нарушувања на бубрезите
Де вид Б. Бе н, MD,
MPH; Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E)
(Hon); & д-р Томас Чи
Вродени АНОМАЛИИ НА БУБРЕЗИТЕ Волфовиот канал) не успеа да се развие или, доколку се разви, не стигна
до метанефросот (бубрег за возрасни). Без дренажен систем, метанефричната
Вродените аномалии се авуваат почесто во бубрегот отколку во ко
маса претрпува атрофи а. Уретерот е отсутен на страната на
било друг орган. Некои не предизвикуваат никакви тешкотии, но
неформираниот бубрег во 50% од случаите, иако може да се на де слеп
многумина (на пример, хипоплази а, полицистични бубрези) предизвикуваат
уретерален канал (види Поглав е 2).
оштетување на бубрежната функци а. Забележано е дека децата со
Бубрежната агенеза не предизвикува симптоми; обично се наоѓа
груба деформаци а на надворешното уво поврзана со ипсилатерален
случа но на абдоминална или бубрежна слика. Не е лесно да се воспостави
неразвиеност на коските на лицето се склони да имаат вродена
ди агноза иако при инспекци а на мочниот меур, уретералниот гребен
абнормалност на бубрегот (на пример, ектопи а, хипоплази а) на истата
е отсутен и не е визуелизиран отвор, биде ќи бубрегот може да биде
страна како и видливиот деформитет. Забележано е странично
присутен, но да се дренира од уретер чи отвор е ектопичен (во уретрата,
поместување на брадавиците во асоци аци а со билатерална бубрежна хипоплази а.
семената везикула или вагина). Ако дефинитивната ди агноза изгледа
Знача на инциденца на бубрежна агенеза, ектопи а, малротаци а
суштинска, изотопските студии, ултрасонографи ата и комп утерската
и дупликаци а е забележана во асоци аци а со конгенитална
томографи а (КТ) треба да а утврдат ди агнозата.
сколиоза и кифоза. Еднострана агенеза, хипоплази а и дисплази а
често се гледаат во асоци аци а со неперфориран анус над леватор.
Се чини дека има зголемена инциденца на инфекции, хидронефроза
За подобро разбирање на овие вродени абнормалности, видете а
и камења во контралатералниот орган. Други вродени аномалии
дискуси ата за ембрионата и разво от на бубрегот во Поглав е 2.
поврзани со ово дефект вклучуваат ди ак, вертебрален столб и
анални аномалии, како и аномалии на долгите коски, раце и гениталии.
АГЕНЕЗА
Билатералната бубрежна агенеза е исклучително ретка; не се при авени

ХИПОПЛАЗИЈА
повеќе од 400 случаи, обезбедува ќи проценка на инциденцата од
0,013% (Thomas и McCullough, 2017). Генерално, децата не а преживуваат Хипоплази а подразбира мал бубрег. Вкупната бубрежна маса може да се
оваа состо ба, со еден исклучок об авен кога детето преживеало подели на нееднаков начин, во то случа еден бубрег е мал, додека
надвор од неонаталниот период со сериски амниоинфузии почнува ќи другиот е соодветно поголем од нормалниот.
од 23-та недела од бременоста. Ова му овозможи на детето да преживее Некои од овие вродени мали бубрези се докажуваат, на патологички
користе ќи перитонеална ди ализа по раѓањето како мост кон преглед, дека се диспластични. Еднострана или билатерална хипоплази а
бубрежна трансплантаци а на една година од животот (Bienstock et al, е забележана ка доенчиња со фетален алкохолен синдром, а забележани
2014). Се чини дека состо бата нема никакви предодложни фактори. се бубрежни аномалии ка доенчиња со изложеност на кокаин во
Пренатално сомневање за аномали ата постои кога олигохидрамнион матката.
е присутен на фетален ултразвучен преглед. Обично се присутни Диференци аци ата од стекната атрофи а е тешка. Атрофичниот
пулмонална хипоплази а и деформитети на лицето (Potter facies). пиелонефритис обично открива типично изобличување на чашките.
Абдоминалниот ултразвучен преглед обично а утврдува ди агнозата. Везикуретералниот рефлукс ка доенчиња може да предизвика џуџест
бубрег дури и во отсуство на инфекци а. Стенозата на бубрежната
Еден бубрег може да отсуствува (проценета инциденца 4 на 10.000 артери а доведува до намалување на бубрегот.
раѓања [Laurichesse Delmas et al, 2017]). Во некои случаи, тоа може да Таквите бубрези имаат мали бубрежни артерии и гранки и се поврзани
биде затоа што уретералната пупка (од со хипертензи а, ко а се ублажува со
нефректоми а. Селективната ренална венографи а е корисна за да бро на доенчиња со возрасен тип. Првото е автосомално рецесивно
се направи разлика помеѓу вродено отсутен бубрег и оно што е мал и заболување ка кое очекуваниот животен век е краток, додека оно
невизуелизиран. ди агностициран во зрелоста е автосомно доминантен; Симптомите
вообичаено се по авуваат по 40-годишна возраст.
НАДБРОЈНИ БУБРЕЦИ Цисти на црниот дроб, слезината и панкреасот може да се забележат
во врска со двете форми. Бубрезите се поголеми од нормалното и се
Присуството на трет бубрег е многу ретко; присуството на четири
обложени со цисти со различна големина.
одделни бубрези ка една индивидуа е при авено само 5 пати во
литературата (Keskin et al, 2014). Аномот не смее да се меша со дуплирање
Етиологи а и патогенеза Доказите
(или трипликаци а) на бубрежната карлица во еден бубрег, што не е
невообичаено. сугерираат дека цистите настануваат поради дефекти во разво от
на собирните и уринарните тубули и во механизмот на нивното
ДИСПЛАЗИЈА И МУЛТИЦИСТИЧЕН БУБРЕЗ спо ување. Слепите секреторни тубули кои се поврзани со
функционалните гломерули стануваат цистични.
Бубрежната дисплази а има протеински манифестации. Мултицистичниот
Како што цистите се зголемуваат, тие го компресираат соседниот
бубрег на новороденчето обично е унилатерален, ненаследни и
паренхим, го уништуваат со исхеми а и ги затнуваат нормалните
карактеристичен од неправилно лобулирана маса на цисти; уретерот е
тубули. Резултатот е прогресивно функционално оштетување.
обично отсутен или атрезичен. Може да се развие поради погрешно
спо ување на нефронот и собирниот систем. На многу, забележани се
само неколку ембрионски гломерули и тубули. Единственото откритие
Патологи а
е откривањето на неправилна маса во крилото. Ништо не е прикажано на Грубо, бубрезите обично се значително зголемени. Нивните површини се
урографи ата, но во повремен случа , може да се забележи неко а обложени со цисти со различни големини (Слика 32-1).
радио непроѕирна течност. Ако цистичниот бубрег е голем, неговиот На пресек, откриено е дека цистите се расфрлани низ паренхимот.
партнер е обично нормален. Меѓутоа, кога цистичниот орган е мал, Калцификаци ата е ретка. Течноста во цистата е обично килибарна
контралатералниот бубрег е склон да биде абнормален. Цистичната бо а, но може да биде хеморагична.
природа на лези ата може да се открие со сонографи а, а ди агнозата
може да се утврди во матката. Ако лекарот смета дека е направена
соодветна ди агностика, не е потребен третман. Доколку постои
сомнеж за ди агнозата, нефректоми ата се смета за изборна процедура.
Опишани се неопластични промени во мултицистичната бубрежна
дисплази а, но ова е прифатено како бенигна состо ба. Ка 300
пациенти со мултицистични диспластични бубрези следени во период
од 30 години, не беше идентификуван малигнитет (Eickmeyer et al, 2014).
Мултицистичниот бубрег често се поврзува со контралатерални
бубрежни и уретерални абнормалности. Контралатералната опструкци а
на уретеропелвичниот спо е еден од вообичаените забележани проблеми.
Потребна е ди агностичка евалуаци а на двата бубрези за да се
утврди севкупниот статус на аномален разво .
Дисплази а на бубрежниот паренхим, исто така, се гледа во
поврзаност со уретрална опструкци а или рефлукс ко веро атно
бил присутен на почетокот на бременоста. Релативно е честа по ава
како сегментална бубрежна лези а ко а го зафаќа горниот пол на
дупликат бубрег чи уретер е опструиран од конгенитална уретероцела.
Може да се на де и во уринарните патишта сериозно опструирани од
задните уретрални вентили; во ово случа , лези ата може да биде билатерална.
Микроскопски, бубрежниот паренхим е „неорганизиран“.
Може да се забележат тубуларни и гломеруларни цисти; овие елементи
се по фетален тип. Често се гледаат острови на метапластична 'рскавица.
Се чини дека заедничкиот именител е опструкци а на фетусот.
ВОЗРАСНИ ПОЛИЦИСТИЧНИ БУБРЕЖНИ БОЛЕСТИ
Полицистичната бубрежна болест ка возрасните е автосомно

доминантна наследна состо ба и речиси секогаш билатерална (95% од Слика 32–
1. Полицистичен бубрег. Повеќекратни цисти длабоко во
случаите). Болеста ко а се среќава ка доенчињата е различна од онаа паренхимот и на површината. Забележете а дисторзи ата на чашките
ка возрасните, иако литературата известува за мала од цистите.

Komplet Libri Smith

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Komplet Libri Smith

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Оваа страница намерно е оставена празна

Карл-Ерик Андерсон, д-р, д-р Јуни М. Чан, програмски

Сузан Барбор, РН, MS, WOCN Сан Франциско, Калифорни а

хирурги а Оддел за трансплантаци а на Сан Франциско, Калифорни а

абдоминални органи на Здрав еи

Лоренс С. Баскин, д-р Шеф на Одделот за урологи а

Дона И. Денг, д-р, м-р, Водечка

Питер Р. Керол, д-р, МПХ, д-р Арпита Десаи

Сан Франциско, Калифорни а

д-р Ма кл Дисандро Кирстен Л. Грин, д-р, MS

д-р Даниела Франц д-р Хедвиг Хричак, д-р

Кристофер Ј. Ке н, д-р, декан за

вонреден професор по урологи а и анатоми а (дополнителен) Ла Џола, Калифорни а

Оддели за урологи а и анатоми а UCSF

програма Оддел за Сан Франциско, Калифорни а

Лос Анџелес, Калифорни а Бери А. Коган, д-р

Џон Н. Кригер, д-р Анобел И. Одишо, д-р, МПХ

Бра ан К. Ли, д-р

Мек Роуч III, MD

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E) (Hon)

Одделот за урологи а Стенфорд, Калифорни а

Хирурги а и урологи а Де вис, Калифорни а

Медицинскиот факултет Харвард и детската болница

Кацуто Шинохара, д-р Де вид Тат,

Флавио Г. Винсенти, доктор по

медицина Центарот за трансплантаци а на бубрег на

Директор, машко репродуктивно здрав е

Jack W. McAninch, MD, FACS, FRCS(E) (Hon)

Оваа страница намерно е оставена празна

Урологи ата се занимава со болести и нарушувања на надбубрежната Снабдување со крв

Секо а надбубрежна жлезда добива три артерии: една од долната

Бруто изглед B. Венски

Крвта од десната надбубрежна жлезда се исцеди со многу кратка вена во

Груб изглед А. Анатоми а

Бубрезите се поддржани од периреналната масноти а (ко ае

Б. потпорно ткиво Од овие садови, помали (аферентни) гранки поминуваат до гломерулите.

Лимфните канали на бубрезите се одлеваат во лумбалните лимфни азли.

КАЛИЦИСИ, БУРЕНСКА карлица и уретер

1. Калиси - Врвовите на малите чашки (8-12 на бро ) се вовлечени со испакнати

2. Бубрежна карлица - карлицата може да биде целосно интраренална или

врска со висината на поединецот. Следи прилично мазна крива S. Областите

1. Калиси - чашките се интраренални и се тесно поврзани со бубрежниот А. Артериски

3. Уретер - На нивниот тек надолу, уретерите лежат на мускулите на псоас, B. Венски

васкуларната ретроперитонеална маст (Koff, 2008).

Vasa deferentia, додека ги напуштаат внатрешните ингвинални прстени, ги

меди ално на вториот пред да се спо ат со семената везикула и да навлезат

во основата на простата за да станат е акулаторни канали.

Хистологи а (слика 1-4) Груб изглед Мочниот меур

капацитет од 400–500 мл. Дебелината на ѕидот на мочниот меур е Снабдување со крв

А. Анатоми а Мочниот меур се снабдува од горните, средните и долните везикални

постероинфериорно на кос начин и во овие точки се оддалечени Снабдување со

или ачни, внатрешните или ачни (хипогастрични) и заедничките или ачни

Ка маж аците, мочниот меур е поврзан постериорно со семените

Хистологи а (слика 1-10) е перфорирана одназад од е акулаторните канали, кои минуваат

B. Односи Хистологи а (слика 1-10)

Слика 1–11. Пресекот на жлездата на простатата ги прикажува

Слика 1–12. Анатоми а на жлездата на простатата. Аденомот на

Лимфните канали од простатата се одлеваат во внатрешните или ачни

Артериското снабдување на простатата потекнува од долниот везикал,

Снабдување со крв ЕПИДИДИМИС

Снабдувањето со крв на семените везикули е слично на она на

влакна од кремастерскиот мускул се вметнуваат на жиците во ингвиналниот