Гемофілія — це рідкісна вроджена патологія, обумовлена порушенням

нормального згортання крові. У дітей з цим захворюванням часто виникають

спонтанні й індуковані кровотечі, які погано зупиняються і можуть спровокувати
розвиток тяжких ускладнень (крововилив у головний мозок, черевну порожнину,
суглоби). Поширеність цієї патології становить 1:5000–10000. Хворіють виключно
хлопчики, а дівчатка можуть бути тільки носіями дефектного гена.

Зазначена коагулопатія є причиною ранньої інвалідизації дітей. Часті крововиливи

в суглоби та м'язи призводять до незворотних структурних змін в органах і
порушення рухливості опорно-рухового аппарату

Наступ слайд

Виділяють такі типи цієї коагулопатії:

 гемофілія А — виникає за дефіциту VIII плазмового фактора згортання крові,
діагностується у 80% хворих, характеризується рецесивним Х-зчепленим
спадкуванням;
 гемофілія В — розвивається за дефіциту IX плазмового фактора (фактор
Крістмаса), виявляється у 12% хворих, передається за рецесивним Х-зчепленим
типом;
 гемофілія С — виникає за нестачі XІ плазмового фактора, характерний аутосомно-
рецесивний тип спадкування.
Гемофілія С виключена із нової класифікації, оскільки захворювання
характеризується поліморфною клінічною картиною, яка відрізняється від
класичних симптомів цієї патології.

Також можуть відокремити гемофілію А + В — дуже рідкісний варіант (частота до

1,5%) поєднаного дефіциту факторів VIII і IX.

Наступ слайд

Причини виникнення гемофілії

Гемофілія — це генетично детерміноване захворювання, яке розвивається у разі
пошкодження гена в Х-хромосомі (за типу А і В) або мутації в соматичній
хромосомі (за типу С). Більше ніж у 80% усіх хворих діагностується гемофілія типу
А, у 12% — типу В. Інші пацієнти хворіють на гемофілію С, яку більшість вчених
відносить до іншої групи коагулопатій.
Для гемофілії А і В характерний Х-зчеплений рецесивний тип спадкування.
Виникає питання: чому до цього захворювання схильні тільки хлопчики? Статеві
хромосоми (гоносоми) у чоловічої статі представлені XY, а у жіночої — ХХ.
Рецесивна мутація в гоносомі фенотипово проявляється за наявності однієї Х-
хромосоми, оскільки «здоровий» ген в іншій Х-хромосомі пригнічує аналогічний
дефектний ген. Отже, дівчатка з мутаційним геном є тільки його носіями, і можуть
передавати інформацію про захворювання з покоління в покоління, при цьому
 залишатися здоровими. А хлопчики з дефектною Х-хромосомою завжди будуть
хворіти на гемофілію.

Патогенез

Знижена здатність до згортання крові у хворих на гемофілію обумовлена

зменшенням прокоагулянтної активності антигемофільного фактора при
нормальному або підвищеному вмісті відповідного білка-антигену, у зв’язку із
зміною його молекулярної структури. Недостатність процесів коагуляції
обумовлена порушеннями у І фазі згортання крові, що призводить до зниженого
утворення протромбінази, яка забезпечує перехід протромбіну у тромбін. Нестача
тромбіну призводить до зниження продукції фібрину, тобто розвитку
геморагічного синдрому. Первинна зупинка кровотечі відбувається, тому що
судинно-тромбоцитарний гемостаз не порушується і невелика кількість
протромбінази за зовнішним механізмом все ж таки утворюється. Але первинний
тромб пухкий, і через деякий час кровотеча поновлюється. Термін його виникнення
залежить від ступеня дефіциту антигемофільного глобуліну: чим його меише, тим
пізніше поновлюється кровотеча

Наступний слайд

Рецесивне Х-зчеплене успадкування гемофілії пояснює такі факти:

 у хворого батька та здорової матері всі діти народжуються здоровими, але 100%
дівчаток — це носії гена гемофілії;
 у здорового батька та матері — носія гена гемофілії ризик народження хворого
хлопчика і дівчинки — носія мутаційного гена становить 50%;
 гемофілія у дівчинки може проявитися за умови спадкування двох дефектних Х-
хромосом від хворого батька та матері-носія.
Причиною гемофілії С є рецесивна мутація соматичної хромосоми (аутосоми),
тому на цю коагулопатію можуть хворіти і хлопчики й дівчатка. У рідкісних
випадках гемофілія виникає без обтяженого сімейного анамнезу. Це свідчить про
виникнення нової мутації (de novo).

Наступ слайд

Симптоми гемофілії
Порушення згортання крові супроводжується виникненням геморагічного
синдрому. Цей синдром клінічно проявляється підвищеною кровоточивістю, яка
виникає вже в кінці першого року життя. Деякі вважають, що хвора на гемофілію
дитина може втратити критичну кількість крові навіть у разі невеликих ран, але ця
думка є помилковою. Незначна кровотеча з дрібних подряпин зупиняється
самостійно. Небезпеку складають пошкодження великих судин, травми суглобів,
м'яких тканин, внутрішніх органів і голови.

Клінічна класифікація гемофілії визначає ступінь тяжкості

патології: легка, середня або тяжка форма захворювання.
 Від цього залежить і вираженість клінічної симптоматики. За незначних травм у
дитини виникають гематоми різної локалізації: підшкірні, міжм'язові,
субфасціальні, підокісні, підсерозні, ретроперитонеальні та ін. Ці крововиливи
механічно здавлюють сусідні структури (наприклад, нервово-судинний пучок
кінцівок), і проявляються місцевою симптоматикою: порушення чутливості,
парестезії (відчуття поколювання), обмеження рухливості та біль під час руху,
набряк, зміна кольору шкіри над гематомою, гематурія. Можливе порушення
загального стану дитини: підвищення температури, зниження апетиту, загальна
слабкість, дратівливість.

Наступний слайд

Найбільш класичним симптомом патології є гемартроз — накопичення крові в

порожнині суглоба. У міру підвищення рухової активності дитини, зростає ризик
розвитку цього ускладнення. Гемартроз за гемофілії має такі особливості:
 в основному уражаються великі суглоби (колінні, ліктьові, плечові,
гомілковостопні);
 частіше страждають діти старшого віку (оскільки вони більше рухаються);
 можливий спонтанний крововилив у суглоб;
 наявність місцевої симптоматики: збільшення суглоба, почервоніння, локальне
підвищення температури;
 набряк, обмеження рухливості, біль під час руху;
 тенденція до прогресування патології з розвитком артриту, анкілозу, що стає
причиною інвалідизації пацієнта.
У дітей можуть виникати життєво загрозливі крововиливи:
 ретроперитонеальні;
 внутрішньомозкові;
 зачеревні;
 ретрофарингеальні (призводять до асфіксії).
Наступ слайд

У дитини можна запідозрити гемофілію в таких випадках:

Симптоми гемофілії можуть проявлятися в момент народження (кефалогематоми,
кровотечі з пупочної ранки). З віком локалізація кровотечі змінюється. Якщо на
першому році життя в дітей більш часті кровотечі зі слизових оболонок носа і
ротової порожнини (унаслідок прикусу язика, поранення щік, прорізування
молочних зубів), крововиливи під шкіру й підшкірну клітковину, то у 2-3-річних
дітей виявляються крововиливи в суглоби та м’які тканини. У дітей 7-9 років поряд
 із гемартрозами нерідко спостерігаються кровотечі з ясен при зміні зубів, гематурія
та крововиливи у внутрішні органи

Будь-яка лікувальна маніпуляція, яка супроводжується пошкодженням судин

(видалення зуба, операції та ін.) є потенційно небезпечною для дитини, оскільки
вона може спровокувати масивну крововтрату, і навіть призвести до летального
результату.

Наступ слайд

Діагностика гемофілії
Пренатальна діагностика охоплює медико-генетичне консультування подружньої
пари, яка планує завагітніти. Після проведення аналізу генеалогічних зв'язків, за
необхідності призначаються додаткові молекулярні тести для визначення носійства
дефектного гена. У деяких випадках виконується амніоцентез або біопсія хоріона з
подальшим ДНК-аналізом. Цей аналіз може проводитися і після народження
дитини. Визначення мутагенного гена, який детермінує розвиток захворювання, є
найбільш достовірним аналізом для верифікації гемофілії.

Постнатальна діагностика цієї патології охоплює:

 аналіз скарг батьків та анамнезу (часта поява синців, підвищена кровоточивість,
дефігурация суглобів та ін.);
 загальний огляд дитини (визначення гематомного типу кровоточивості, оцінка
суглобів і загального стану дитини);
 лабораторна діагностика крові.

Наступ слайд

Лабораторні методи дослідження — основний напрямок діагностики. За підозри

на коагулопатію в дитини призначають такі аналізи:
 загальний аналіз крові (для виключення ідіопатичної тромбоцитарної пурпури, за
гемофілії часто ідентифікується постгеморагічна залізодефіцитна анемія);
 загальний аналіз сечі (для виключення нефротичного синдрому або іншої причини
гематурії, пов'язаної з патологією сечовидільної системи);
 біохімічний аналіз крові;
 коагулограма — «золотий стандарт» діагностики коагулопатій;
 визначення факторів згортання крові та ідентифікація дефіциту VIII фактора за
гемофілії А та IX фактора за гемофілії В;
 аналіз крові на антиген — з метою диференціальної діагностики гемофілії від
хвороби Віллебранда;
 тест генерації тромбопластину;
 корекційні проби в аутокоагулограмі;
 полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — дозволяє з високою специфічністю та
чутливістю визначити генетичну «поломку»
Наступ слайд

Методи лікування гемофілії

Гемофілія — це вроджена патологія, пов'язана з мутацією певного гена. Тому ця
хвороба невиліковна, і належить до хронічної патології. Лікування її полягає в
проведенні замісної терапії шляхом введення дефіцитних факторів згортання крові.
Внутрішньовенне використання препаратів, що містять дефіцитний плазмовий
фактор, дозволяє частково підтримувати фізіологічний гемостаз.
Профілактичні заходи за легкого перебігу хвороби спрямовані на максимальне
усунення травмуючого фактора, у разі виникнення невеликих зовнішніх ран
використовують гемостатичну губку, фібринову плівку, місцеві кровоспинні
засоби.

Динамічне спостереження за хворими з гемофілією:

1) Сучасні світові стандарти диспансерізації хворих на гемофілію передбачають

щомісячне визначення рівню факторів зсідання крові.

2) При наявності дефіциту того чи іншого гемостатичного плазмового фактору

розраховується доза препарату, що містить дефіцитну сполуку, та означена
кількість вводиться хворому внутрішньовенно. Зазначена тактика спостереження
забеспечує надійну профілактику спонтанних і масивних крововиливів.

3) Найбільш ефективні при гемофілії фірмові концентрати фактора VIII, які

відрізняються ступенем очищення та різним вмістом фактору VІІІ (фанді, нанатив,
агемофіл, імунат, октанат, рекомбінат)
 Хірургічні методи лікування застосовують за гемартрозу, внутрішніх і
церебральних кровотеч. У разі накопичення великої кількості крові в суглобі
проводиться пункція й евакуація вмісту. Внутрішні кровотечі вимагають
виконання ургентної лапаротомної операції. За невеликих гемартрозів уражений
суглоб іммобілізують, забезпечують спокій і холод.
Наступ слайд

Серед загальних профілактичних заходів важливо виділити:

 харчування дитини з гемофілією має містити достатню кількість вітамінів і
мікроелементів;
 потрібно уникати внутрішньом'язових, підшкірних і внутрішньошкірних ін'єкцій;
 необхідно виключити застосування нестероїдних протизапальних препаратів
(оскільки вони можуть спровокувати шлункову кровотечу).
 уникати фізичних навантажень і травм.
 носіння документів, що підтверджують діагноз, групу крові та Rh-приналежність
 спостерігати за регулярним чищенням зубів дитини та періодично відвідувати
стоматолога.

Наступ слайд

Наслідки гемофілії
Ускладнення гемофілії такі:
 прогресування ураження суглоба (підвивихи, контрактури, анкілоз);
 ниркові кровотечі;
 гематоми, які механічно здавлюють сусідні структури (нервово-судинні пучки,
м'які тканини, мозок та ін.);
 гепатит;
 внутрішні кровотечі;
 крововилив у мозок;
 постгеморагічна анемія;
 ятрогенне інфікування дитини через часті переливання крові;
 інвалідизація;
 летальний результат у разі масивної внутрішньої або внутрішньомозкової
кровотечі.