Cập nhật Tiền sản giật

DỰ ĐOÁN SỚM VÀ DỰ PHÒNG

Ts. Bs. Phan Trung Hòa

Khoa Sản Bệnh BV TỪ DŨ
 Nội dung

Nhắc lại sinh bệnh học

Dự đoán sớm TSG

Dự phòng TSG

4/13/2019 2
Phần I

BỆNH SINH
 Bệnh sinh
 TSG liên quan các yếu tố của mẹ và nhau
 Chỉ có mô nhau ảnh hưởng sự phát triển của bệnh, thai
– không liên quan
 TSG luôn được điều trị khỏi trong vòng vài ngày – tuần
sau sổ nhau

 Bất thường sớm về phát triển mạch máu bánh nhau 

RL phát triển/thiếu oxy/thiếu máu cục bộ bánh nhau 
phóng thích các yêu tố kháng sinh mạch  thay đổi
chức năng tế bào nội mô mạch máu gây cao HA và các
TCLS khác.
4/13/2019 4
 Bệnh sinh

(1) Sự phát triển bất thường của bánh nhau

(2) Các yếu tố miễn dịch
(3) Tăng nhạy cảm với Angiotensin II
(4) Yếu tố di truyền Thường phối hợp
(5) Yếu tố môi trường
(6) RL chức năng nội bì mạch máu hệ thống
(7) Phản ứng viêm/nhiễm trùng

4/13/2019 5
 Bệnh sinh
1. Sự phát triển bất thường của bánh nhau
Sự làm tổ và hình thành bánh nhau

 Các NBN có vai trò như mỏ neo giữ bánh nhau vào màng rụng.
 Các tế bào nội mạc mạch máu hoạt động như những nút khóa các
ĐM xoắn không cho máu đi vào khoang gian nhau trong 10-12
tuần đầu thai kỳ. Hiện tượng này gây ra môi trường thiếu oxy bên
trong túi thai – rất quan trọng cho sự phát triển bình thường của
nhau và thai.
4/13/2019 6
4/13/2019
 Bệnh sinh
1. Sự phát triển bất thường của bánh nhau

Trong TSG:

 Bất thường động mạch xoắn

 Khiếm khuyết biệt hóa của

các nguyên bào nuôi -
semaphorin 3B?

 Giảm tưới máu, thiếu oxy,

thiếu máu cục bộ: sớm và trễ
 RL nội bì

4/13/2019 ©2017 UpToDate® 8

 Bệnh sinh
2. Các yếu tố miễn dịch

 Sự phơi nhiễm/tiếp xúc

với các kháng nguyên
từ cha/thai:
 con so,
 con khác cha,
 ngừa BCS,
 nhận TT (x2)

 Bất thường miễn dịch:

TQ hệ thống: không có
bằng chứng về HLA liên
quan TSG

4/13/2019 ©2017 UpToDate® 9

 Bệnh sinh
3. Tăng nhạy cảm với Angiotansin II
 Liên quan tăng tạo Bradykinin (B2) receptor
 Tăng nhạy với angiotensin II type 1 (AT-1)
receptor

 Co mạch

4/13/2019
Co mạch 10
©2017 UpToDate®
 Bệnh sinh
4. Yếu tố di truyền
 Con so có TC gia đình TSG:
tăng 2-5 lần nguy cơ
mother developed preeclampsia only
when the fetus /placenta inherited a
maternal STOX1 missense mutation
on 10q22 band

 TC có TSG: tăng gấp 7 lần

 Chồng được sinh từ mẹ bị TSG

thì vợ dễ bị TSG hơn

 Phụ nữ kết hôn với người đã có

vợ bị TSG khi sinh cũng có
nguy cơ TSG cao hơn!
4/13/2019 ©2017 UpToDate® 11
 Bệnh sinh
4. Yếu tố di truyền
 “Genes for sFlt-1 and Flt-1
are carried on chromosome
13”: Trisomy 13 - tăng TSG
 “different locus at 12q may
be linked to HELLP
syndrome”

 “angiotensinogen gene
variant (T235), endothelial
nitric oxide synthase
(eNOS), and genes causing
thrombophilia, have been
linked with preeclampsia”
4/13/2019 ©2017 UpToDate® 12
 Bệnh sinh
5. Yếu tố môi trường

 Calcium intake: giảm

hấp thu Calcium 
giảm Ca++ máu 
Phản ứng tang Ca++
nội bào  gây các
triệu chứng của TSG

 Body mass index:

 25-30: OR 1.65
 >=40: OR 6.04
Béo phì  viêm mạn và
RL chức năng nội bì, bệnh
mạch máu nhỏ
4/13/2019 ©2017 UpToDate® 13
 Bệnh sinh
6. RL chức năng nội bì mạch máu hệ thống
 TCSL là hệ quả của RL chức năng nội bì toàn thân

 Thực nghiệm: tiêm huyết thanh của sp TSG gây hoạt hóa
nội bì mạch máu trên thực nghiệm với TM rốn

 CLS – bằng chứng:

 Tăng Fibronectin, kháng nguyên yếu tố VIII, thrombomodulin
 Giảm sản xuất endothelial-derived vasodilators (nitric oxide
và prostacyclin), tăng sản xuất vasoconstrictors (endothelins
và thromboxanes).
 Tăng phản ứng của mạch máu với angiotensin II [52].

 TC TSG cũng là nguy cơ của các bệnh tim mạch sau này

4/13/2019 ©2017 UpToDate® 14

 Bệnh sinh
6. RL chức năng nội bì mạch máu hệ thống
Bệnh sinh của RL chức năng nội bì hệ thống
 Các yếu tố sinh mạch (Vascular endothelial growth factor -
VEGF, Placental growth Factor - PlGF) và kháng sinh mạch
(Soluble fms–like tyrosine kinase 1 - sFlt-1) tạo ra từ nhau, cân
bằng – nhau phát triển bình thường.
 Tăng sản xuất các yếu tố kháng sinh mạch (sFlt-1) gây mất cân
bằng và gây rối loạn nội mạc hệ thống trong TSG

 Soluble endoglin - sEng:

 Là coreceptor của transforming growth factor (TGF)
 Tăng tính thấm thành mạch
 Block TGF-beta-1, eNOS
 Tăng trong huyết thanh trước TCLS 3 tháng
 Tương quan mức độ nặng của bệnh
 Kèm tăng tỉ số sFlt-1:PlGF – giá trị tiên đoán cao nhất
4/13/2019 ©2017 UpToDate® 15
 Bệnh sinh
6. RL chức năng nội bì mạch máu hệ thống

Phụ nữ có thể tiến

triển bị TSG

Phụ nữ có TSG/LS

4/13/2019 16
 Bệnh sinh
7. Phản ứng viêm/nhiễm trùng
 Các mảnh vỡ của hợp bào nuôi góp phần vào phản ứng viêm

 Các mảnh DNA của thai vào tuần hoàn mẹ gây đáp ứng viêm hệ
thống trong TSG

 Thiếu máu nhau gây hoại tử, giải phóng DNA tự do của NBN vào
máu mẹ, có thể xuất hiện từ 17 tuần, tăng nhanh trước khi có
TCLS của TSG 3 tuần.

 Phản ứng viêm làm trầm trọng hơn tác dụng của sFlt – 1 và
sEng

 Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu cao ở sp bị TSG

4/13/2019 ©2017 UpToDate® 17

 Bệnh sinh – Tổn thương cơ quan đích

Hình ảnh cầu thận bình thường/KHV: Có 1-2 tế bào cho mỗi cụm
mao mạch, lòng mao mạch mở, độ dầy thành mao mạch (mũi tên
dài) tương đương màng đáy ống thận (mũi tên ngắn) và các tế bào
mô đệm tập trung ở trung tâm các cầu thận xung quanh (2 mũi tên)
4/13/2019 18
 Bệnh sinh – Tổn thương cơ quan đích

Trong TSG: tăng sinh tế bào nội mạch, phù nề các tế bào do tổn
thương gây hẹp long mao mạch, có hình ảnh phân bào chứng tỏ
có sự sửa chữa các tổn thương (mũi tên ngắn)
4/13/2019 19
 Bệnh sinh – Tổn thương cơ quan đích

Kính hiển vi điện tử: cầu thận bt – các quai cầu thận có các tế bào
nội mô (Endo) có khoảng trống, màng đáy cầu thận (GBM) và các tế
bào thượng bì đan xen hình nhú bàn chân (mũi tên). GBM mỏng,
lắng đọng các chất giàu điện tích. Có 2 tiểu cầu trong long mao
mạch.
4/13/2019 20
 Bệnh sinh – Tổn thương cơ quan đích

KHV điện tử - TSG: hẹp lòng mao mạch do nhiều mô đệm quanh cầu
thận, phù nề các tế bào nội mạch (Endo), tương bào (mũi tên) và lắng
đọng dưới nội bào của các chất trong suốt (Hy) đại diện cho các chất
phân tử lớn như IgM. Tổn thương các tế bào nội mạch tách ra 1 phần
khỏi màng đáy (GBM).
4/13/2019 21
 Bệnh sinh
Protein niệu
Bình thường Phù
Mặt
Nhẹ
Phù
Phổi
Nặng Huyết
áp Thoát mạch Dịch ổ bụng

Tràn dịch
Đau màng phổi
Thượng vị
Triệu
Tán huyết,
Dấu hiệu TKTW chưng tiêu sợi huyết
Suy
Xuất huyết
Thận
Buồn nôn
Nôn ói
Giảm TC
Tăng men gan

Ảnh hưởng trên mẹ

Gabbe SG, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia: Elsevier; 2017
 Bệnh sinh

Thai lưu do
thiếu máu
Doppler bất
Nhau Sanh
thường, thiểu bong non non
ối

Thai chậm
tăng
trưởng

Ảnh hưởng trên thai

Gabbe SG, et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia: Elsevier; 2017
 Bệnh sinh
Tóm tắt

4/13/2019 24
4/13/2019 25
Phần II

Tiền sản giật

DỰ ĐOÁN SỚM

Ts. Bs. Phan Trung Hòa

Khoa Sản Bệnh BV TỪ DŨ
 Dự đoán sớm TSG
Dự đoán sớm
 Tại sao dự đoán sớm lại quan trọng?
 Các XN tầm soát lý tưởng
 Các phương pháp tầm soát

Các yếu tố trước khi mang thai

Các yếu tố liên quan thai kỳ
1. Các yếu tố nguy cơ
2. Các dấu chứng sinh học

4/13/2019 27
 Dự đoán sớm TSG
Tại sao dự đoán sớm lại quan trọng?
 Nguy cơ TSG lặp lại có thể cao tới 65% (*)
 TSG tiềm ẩn các biến chứng cho mẹ và thai

Xét nghiệm tầm soát lý tưởng

 Đơn giản
 Không xâm lấn
 Nhanh
 Rẻ
 Dễ thực hiện sớm trong thai kỳ
 Độ nhạy và dự đoán dương cao
4/13/2019 (*) Barton & Sibai, 2008 28
 Dự đoán sớm TSG
1. Lâm sàng
Các yếu tố nguy cơ
 Tổng quan hệ thống (2016) và phân tích gộp các nghiên cứu đoàn hệ
bao gồm ≥ 1000 bệnh nhân ở tuổi thai ≤16 tuần:
 Hội chứng Anti phospholipid: 17,3%, (RR=2,8),
 Có tiền sử TSG: 12% (RR=8.4) [7].
 Cao HA mạn (16%, RR=5,1), ĐTĐ týp II (11%, RR 3,7), BMI>30
(7,1%, RR=2,8), đa thai (6,4%, RR=2,9), và HTSS (6,2%, RR=1,8).

 Các yếu tố nguy cơ trong tiền sử: dự đoán được 30% số sản phụ sẽ
phát triển TSG [8].

 Yếu tố làm giảm nguy cơ: HA bình thường trong lần sanh trước

 Tiền căn TSG khởi phát sớm và muộn sẽ có nguy cơ khác nhau và tỉ lệ
tái phát khác nhau.

4/13/2019 29
 Dự đoán sớm TSG
1. Lâm sàng (tt)
Các yếu tố nguy cơ
theo United States Preventive Services Task Force (USPSTF)
Tiêu chuẩn nguy cơ cao bị TSG gồm:
 Tiền căn TSG, đặc biệt là khởi phát sớm và có kết cục xấu
 Đa thai
 Cao HA mạn
 ĐTĐ Type 1 hoặc 2, đặc biệt khi có kháng Insulin
 Bệnh thận
 Bệnh tự miễn (antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus)
Tiêu chuẩn nguy cơ trung bình gồm: (nhiều NC TB = NC cao)
 Con so
 Béo phì (BMI >30 kg/m2)
 Tiền sử gia đình mẹ/chị em gái bị TSG
 Tuổi ≥35
 Đặc điểm nhân chủng học (Người Mỹ gốc Phi, thu nhập thấp)
 Yếu tố cá nhân (tiền căn IUGR hay SGA, sanh cách nhau >10 năm)
4/13/2019 30
 Dự đoán sớm TSG
1. Lâm sàng (tt)
Tiền căn TSG và số lần mang thai

4/13/2019 31
 Dự đoán sớm TSG

1. Lâm sàng (tt)

Đánh giá trước sanh ở sản phụ có nguy cơ cao

 Cần xác định

 Tuổi thai,
 Huyết áp cơ bản
 Các xét nghiệm: đếm số lượng tiểu cầu, nồng độ creatinin,
chức năng gan và đạm niệu 24 giờ giúp phân biệt tiền sản
giật với các bệnh cảnh tương tự

 Tư vấn cho các sản phụ có nguy cơ cao về các dấu hiệu và triệu
chứng của TSG và theo dõi sát, đặc biệt sự tăng HA[9].

4/13/2019 32
 Dự đoán sớm TSG
2. Cận lâm sàng
a. Các dấu ấn sinh học - Giá trị của Tỉ số sFlt-1/PlGF

4/13/2019 33
 Hướng NC tiếp theo

Hướng nghiên cứu tiên lượng:

 Không nghĩ tới TSG nếu tỉ số sFlt-1 / PlGF ratio < 38

 Quản lý thai thông thường nếu tỉ số sFlt-1/PlGF từ

38 đến 85.

 Nếu tỉ số > 85, theo dõi sát và nhập viện

 Dự kiến đến 2021 có kết quả trình FDA thông qua

4/13/2019 34
 Nhận xét giá trị ứng dụng LS nội trú TSG của
“Preeclampsia Ratio - Tỉ số TSG”

Các vấn đề quan tâm giá trị của tỉ số sFlt-1/PlGF

 Các hiệp hội chưa khuyến cáo dùng thường qui
 Giá trị của tỉ số sFlt-1/PlGF
1. Tỉ số <38 có giá trị loại trừ TSG
2. Song thai – giá trị 53? Cần nghiên cứu

3. Giá trị trong tiên lượng kéo dài thai kỳ - đã có phác

đồ phù hợp
4. Khả năng góp phần vào chẩn đoán phân biệt giữa
TSG với các RL THA khác và bệnh thận mạn 
Cần NC kiểm chứng

4/13/2019 35
Mô hình dự đoán về TSG - fullPIERS

https://pre-empt.bcchr.ca/monitoring/fullpiers
 Dự đoán sớm TSG
2. Cận lâm sàng
Tóm tắt
 Tỷ lệ TSG khá thấp (1-7%) nên XN cần độ nhạy và độ đặc hiệu
cao để dự đoán chính xác hoặc loại trừ sự phát triển của bệnh.
 Tổng hợp các NC đánh giá các XN cho kết luận: các XN không đủ
độ nhạy cao và độ đặc hiệu do phương pháp NC yếu [11-14].
 Giới hạn của các XN - do khác nhau về:
1. Định nghĩa TSG, phân loại khác nhau
2. Các tiểu chuẩn chọn và loại trừ không đồng nhất;
3. Định nghĩa tiêu chuẩn nguy cơ (thấp so với cao)
4. Giá trị các XN, phối hợp các XN, thời điểm sàng lọc (tuổi thai)
5. Thiếu một số thông tin quan trọng khi chọn vào NC;
6. Thiếu sót do thiết kế nghiên cứu hay cách tiến hành

 ACOG: sử dụng các yếu tố LS để đánh giá nguy cơ phát triển TSG
và không sử dụng các XN sàng lọc và chẩn đoán hình ảnh [3].
4/13/2019 37
 Ý kiến các hiệp hội
Khuyến cáo của ACOG 2019
 Phụ nữ có thai nên được đánh giá sớm các yếu tố nguy cơ TSG

 Nguy cơ TSG: dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng

 Hầu hết các yếu tố nguy cơ TSG không thể điều chỉnh được;
Tránh béo phì và tăng cân quá mức là những ngoại lệ.

 Phụ nữ có nguy cơ cao TSG cần xác định: tuổi thai, HA cơ bản
và các XN ban đầu - số lượng TC, creatinin, chức năng gan và
protein niệu trong giai đoạn sớm thai kỳ, giúp phân biệt TSG với
các rối loạn khác cần chẩn đoán phân biệt.

 Từ nguy cơ TSG, Bs xác định tần xuất theo dõi thai phù hợp và
xem xét có cần áp dụng aspirin dự phòng hay không.
4/13/2019 38
 Nhiều thông tin có thể
gây lo lắng và Tăng chi phí!

4/13/2019 39
Phần III

Tiền sản giật

DỰ PHÒNG

Ts Bs Phan Trung Hòa

Khoa Sản Bệnh BV TỪ DŨ
 Dự phòng TSG
Aspirin liều thấp
Bằng chứng (1)
 Italia: RCT 1100 / 16 – 32 tuần / 50 mg [30]. Không khác biệt (15
sv 19%) và các biến chứng trên thai.

 The National Institute of Child Health and Human

Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units: RCT
2539 / 13 - 26 tuần / 60 mg [31] : Không giảm đáng kể tỉ lệ mắc
TSG (18 sv 20%) hoặc trong các nhóm phụ nguy cơ cao nào - 18
và 22% (ĐTĐ), 26 và 25% (cao HA mạn); 12 và 16% (đa thai) và
17 và 19% (tiền sử TSG)

 The Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy

(CLASP): 9364 / 12 - 32 tuần/ 60 mg [32]: Không có lợi ích đáng
kể nào: tỉ lệ TSG 6,7 sv 7,6%. Tuy nhiên, giảm sinh non
4/13/2019 41
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

Bằng chứng (2)
 USPSTF (2014): giảm TSG 2-5% (RR 0.76, 95% CI 0.62-0.95;
9.5 sv 11.4%), FGR 1-5% (RR 0.80, CI 0.65-0.99; 7.7 sv 8.6%),
và sinh non 2-4% (RR 0.86, CI 0.76-0.98; 21.7 sv 24.4%)[36].
 Phân tích gộp 1 (2017): 45 trials / 21,000 / ≤16 tuần/ 100-150mg:
giảm nguy cơ bị TSG (RR 0.57, 95% CI 0.43-0.75), TSG nặng
(RR 0.47, 95% CI 0.26-0.83), và FGR (RR 0.56, 95% CI 0.44-
0.70) [22]. Không ý nghĩa khi dùng sau 16 tuần.

 Phân tích gộp 2 (2017): 31 trials/ >32,000 / <16 sv >16 tuần:

giảm 10% nguy cơ TSG và không khác ở 2 nhóm

 giảm tỉ lệ TSG ≥10% và

 giảm hậu quả của TSG: FGR, sinh non.
4/13/2019 42
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

Bằng chứng (3)
 Con so là yếu tố nguy cơ của TSG, nhưng tỷ lệ bị TSG 4% -
không cao sv nhóm có nguy cơ từ vừa đến cao (8 đến 30%) [36].

 The National Institute of Child Health and Human Development

Network of Maternal-Fetal Medicine Units: thử nghiệm đa trung
tâm - 3000 phụ nữ / aspirin 60 mg sv giả dược / 13 - 26 tuần:
 Giảm nhẹ tỷ lệ mắc TSG: 4,6 so với 6,3%.
 519 bn có HAmax >120 mmHg - tỉ lệ mắc TSG 6% sv 12% ở
nhóm dùng giả dược.
 Không khác giữa 2 nhóm về CN trẻ sơ sinh hoặc FGR.
Nhưng NBN là 0,7% sv 0,1% - một phát hiện không thấy
trong tất cả các nghiên cứu trước và sau đó với hơn 7000
bệnh nhân được điều trị.
4/13/2019 43
Dự phòng TSG
Aspirin liều thấp
Bằng chứng (4)
 Thử nghiệm đa trung tâm (Pháp): 3294 phụ nữ không cao HA /
aspirin 100 mg sv giả dược / 14 - 20 tuần đến 34 tuần [38]. Tỉ lệ
TSG rất thấp: 1,6 và 1,7%. XH ở trẻ sơ sinh phổ biến hơn ở
nhóm dùng aspirin liều thấp (11,6 so với 9,3%).

 Aspirin liều thấp có thể làm giảm đáng kể nguy cơ TSG [37],
nhưng không ảnh hưởng đến cân nặng khi sinh, tỷ lệ FGR hoặc
thời gian mang thai [37,38].

 Tỷ lệ TSG ở con so cao hơn bt (2-6% sv 1%), nhưng vẫn thấp

so với nhóm có nguy cơ: Cao HA mạn (10%), bệnh thận (20%).

 Aspirin bắt đầu ở tam cá nguyệt thứ hai, có thể quá muộn để có
hiệu quả [10] (còn tranh cãi) [21,22].
4/13/2019 44
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

Bằng chứng (5)
Dùng aspirin / Doppler ĐMTC bất thường
 Thử nghiệm ở Pháp: 1253 con so (617 chứng)/ Doppler ĐMTC
từ 23 - 24 tuần/ aspirin 100 mg/ngày: Doppler ĐMTC bất thường
được xác định ở 239 ca:
 nguy cơ TSG (6 sv 1%) và FGR (18 sv 8%).
 Điều trị bằng aspirin liều thấp: không làm giảm tỷ lệ mắc
TSG sv Doppler bt (2% bệnh nhân trong mỗi nhóm).
 Điều trị aspirin không làm giảm tỷ lệ FGR.
 Phân tích gộp (2012): 3 RCT, 346 phụ nữ, có Doppler ĐMTC bất
thường và bắt đầu dùng aspirin liều thấp vào <= 16 tuần - aspirin
làm giảm nguy cơ TSG (RR 0,6, 95 % KTC 0,4-0,8) và tiền sản
giật nặng (RR 0,3, KTC 95% 0,1-0,7) [41].
Aspirin không có lợi khi đã bị TSG
4/13/2019 45
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

Guidelines (1)
 The American College of Chest Physicians: hiệu quả tương
đối của liệu pháp kháng tiểu cầu tương tự ở phụ nữ có nguy cơ
TSG thấp và cao, nhưng NC thấp thỉ lợi ích không đáng kể.
 The American Heart Association and American Stroke
Association: khuyên dùng aspirin liều thấp cho phụ nữ bị cao
HA mạn tính hoặc cao HA thứ phát, tiền sử cao HA và thai để dự
phòng đột quỵ do TSG [27].
 The US Preventive Services Task Force (USPSTF): aspirin
liều thấp (81 mg / ngày) khi có nguy cơ cao: giảm ít nhất 8%
 Với ≥1 yếu tố nguy cơ cao nên dùng aspirin liều thấp.
 Nhiều yếu tố nguy cơ TB, lợi ích không rõ ràng
 Aspirin nên được bắt đầu từ 12 đến 28 tuần.

4/13/2019 46
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

Guidelines (2)
 The American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) 7/2016: khuyến cáo dùng aspirin 81 mg/ngày cho phụ
nữ có nguy cơ cao

 The National Institute for Health care and Exellence - NICE:

75 mg/ngày cho sp có ít nhất 1 yếu tố NC cao.

 The World Health Organization: 75 mg/ngày cho sp có NC cao.

[28].

 The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada:

75 to 162 mg/ngày cho sp có NC cao.
4/13/2019 47
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp – tóm tắt

 TSG liên quan tăng lượng tiểu cầu và mức thromboxane nguồn
gốc TC  các RCT đánh giá liệu pháp aspirin liều thấp ở phụ nữ
có nguy cơ cao TSG [1-6].
 Aspirin liều thấp (60 đến 150 mg / ngày) làm giảm tổng hợp
thromboxane TC, đồng thời duy trì sự tổng hợp prostacyclin
trong thành mạch [6-8].
 Có thể liên quan đến cơ chế viêm.
 Aspirin liều thấp giúp giảm nguy cơ TSG ở sp có nguy cơ vừa và
cao. NC trên 35.000 phụ nữ: Giảm nguy cơ TSG và các kết cục
không mong muốn (sanh non, FGR) khoảng 10 – 20%.
 Aspirin liều thấp an toàn trong thai kỳ  chiến lược hợp lý ở
những phụ nữ có nguy cơ TSG vừa và cao.

4/13/2019 48
Dự phòng TSG

Aspirin liều thấp

 Nên bắt đầu dùng aspirin liều thấp từ tuần thứ 12 - 14 tuần:
TSG phát triển vào thời điểm này, vài tuần trước TCLS.

 Liều thấp tối ưu chưa rõ, liều 81 mg được khuyến cáo.

 An toàn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba đã được chứng

minh [6,17,18],

 Tam cá nguyệt thứ nhất có thể tăng XH AĐ nhẹ và HC dạ dày.

 Ngưng 5 - 10 ngày trước sinh: giảm nguy cơ BHSS [2,5,24];

4/13/2019 49
Dự phòng TSG

Heparin trọng lượng phân tử thấp

 Dự phòng ở những phụ nữ có nguy cơ cao, đặc biệt là những

phụ nữ có tiền căn TSG sớm, nhằm giảm thiểu sự hình thành
huyết khối  duy trì tưới máu [43-48].

 Dự phòng bằng LMWH có thể kèm với aspirin liều thấp ở những
phụ nữ bị chứng huyết khối di truyền hay mắc phải và tiền căn bị
TSG sớm với kết cục xấu cho thai: thai lưu, chậm tăng trưởng,
Sinh non); Tuy nhiên, còn tranh cãi.

 Cần nghiên cứu thêm

4/13/2019 51
Dự phòng TSG

Dinh dưỡng
 Bổ sung Calcium:
 Không giá trị cho những phụ nữ khỏe mạnh
 Có lợi ít đối với nhóm phụ nữ có Calcium thấp
 RCT (USA): 4589 pn/ 13-21 tuần/ 2g/ngày: 6,9 sv 7,3% TSG
 Phân tích gộp khác: NC cao sv thấp – không khác biệt

 Chất chống oxy hóa:

 Vitamin C và E: không tác dụng dự phòng hay điều trị TSG
 Dầu cá: NC tiền cứu – không có lợi ích LS

 Nitric oxide, L-arginine: không có lợi ích LS

 Vitamin D: không liên quan
 Giảm cân (tiền cứu): có liên quan giữa giảm cân và giảm TSG
 Folic acid: giảm TSG nhưng không rõ ràng

4/13/2019 52
Dự phòng TSG

Thuốc hạ áp
 Không giảm tỉ lệ TSG hay hậu quả của TSG
 Làm giảm HA với những trường hợp HA trung bình hoặc cao.

Statins:
 NC trên động vật và 1 pilot trên người
 chưa đủ bằng chứng về an toàn và hiệu quả

Khác
 Vận động hay thể dục không là nguy cơ TSG
 Hạn chế vận động giúp cải thiện máu tới TC trong trường hợp
FGR
 Chế độ ăn uống: tư vấn dinh dưỡng, bổ sung protein và thức ăn
giàu năng lượng, hạn chế protein và năng lượng ở phụ nữ béo
phì, bổ sung magnesium và hạn chế muối – không có lợi
4/13/2019 53
Dự phòng TSG

Thông tin dành cho người bệnh

 Gồm những thông tin cơ bản về bệnh TSG cho BN
 Nên gồm 2 nhóm đối tượng:
 Cơ bản – trình độ học vấn khoảng lớp 5, 6
 Nhóm có học vấn từ lớp 10 trở lên

4/13/2019 54
 Dự phòng TSG
Nhận định chung
 Nhiều chiến lược khác nhau để dự phòng TSG dựa
trên các RCT, nhưng không có hiệu quả rộng rãi.

 Can thiệp đơn giản sinh bệnh học phức tạp

 Theo dõi sát sản phụ có nguy cơ cao sau nửa đầu
thai kỳ, không bỏ sót các dấu TSG sớm

 Có thể không thể dự phòng được, nhưng chẩn đoán

sớm và quản lý thích hợp có thể ngăn ngừa một số di
chứng nguy hiểm: SG và suy đa cơ quan.

4/13/2019 55
 KẾT LUẬN

 TSG gây hậu quả nghiêm trọng trên mẹ và thai

 Cơ chế bệnh sinh rất phức tạp  những giả thuyết và

thử nghiệm LS nhằm dự đoán sớm và dự phòng TSG

 Tầm soát sớm TSG chủ yếu dựa vào các yếu tố nguy
cơ trên lâm sàng – hầu hết không thể thay đổi

 Dự phòng TSG: chủ yếu là Aspirin liều thấp

 Phát hiện sớm và quản lý tốt – kết quả tốt

4/13/2019 56
 Xin cảm ơn đã lắng nghe!
4/13/2019 57