Медичне страхування

Страхова медицина
ЦЕ СИСТЕМА РИНКОВИХ ВІДНОСИН, ДЕ ТОВАРОМ
ВИСТУПАЄ МЕДИЧНА ПОСЛУГА, ПРОВОКОВАНА
РИЗИКОМ ДЛЯ ЗДОРОВ‫׳‬Я, А ПОКУПЦЯМИ Є
СУБ‫׳‬ЄКТИ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ В УМОВАХ РИЗИКУ
ДЛЯ ЗДОРОВ‫׳‬Я
 Медичне страхування
• це страхування на випадок утрати
здоров’я з будь-якої причини, у т.ч. у зв’язку
з хворобою чи нещасним випадком.
• це форма соціального захисту населення щодо
охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат
громадян на медичне обслуговування
Об'єкт життя і здоров'я громадян

"Покупцем" страхування може бути держава,

група людей (виробничі колективи, заклади
та установи різних форм власності), фізичні
особи, які знаходяться в умовах такого
ризику.
Суть медичного страхування — сплативши
одноразовий страховий внесок, значно
менший, ніж вартість усіх медичних послуг,
громадяни мають змогу протягом року
безкоштовно користуватися комплексом
медичних послуг кваліфікованих спеціалістів
у клініках з платним обслуговуванням.
Медичне страхування передбачає:
• посередницьку діяльність в організації та
фінансуванні страхових програм медичної
допомоги населенню;
• контроль за обсягом і якістю виконання страхових
медичних програм лікувально-профілактичними,
соціальними закладами та окремими приватними
лікарями;
• розрахунок із закладами охорони здоров'я,
соціальними установами та приватними лікарями
за виконану роботу, згідно з угодою, через
страхові фонди, сформовані за рахунок грошових
внесків підприємств, закладів, організацій,
громадян.
 Форми медичного
страхування

Обов'язкове Добровільне
медичне медичне
страхування страхування
(ОМС)
 Обов’язкове медичне страхування
• один із найбільш важливих елементів системи
соціального захисту населення у частині охорони
здоров'я й одержання необхідної медичної допомоги
в разі захворювання
• є фінансовим механізмом забезпечення додаткових
до бюджетних асигнувань коштів на фінансування
охорони здоров'я і оплату медичних послуг.
• є частиною державної системи соціального
страхування.
• В основі системи обов'язкового медичного
страхування лежать наступні економічні та правові
засади
• Програма обов'язкового медичного страхування
фінансується державою
 Принципи обов'язкового медичного
страхування

загальності некомерційності

державності
В Україні за 2008 р. Уклали договори з державними
та комунальними ЛПЗ понад 100 страхових
компаній.
Обсяги коштів, одержаних закладами охорони
здоров’я від страхових організацій за медичну
допомогу, надану застрахованим за добровільним
медичним страхуванням, становили 34,2 млн грн
 Суб'єкти обов'язкового
медичного страхування

страховики страхуваль застраховані медичні

-ники установи
 Страховик
Обов'язки страховика:
1) укладання з акредитованими ЛПЗ, самостійно працюючими
лікарями у встановленому порядку угоди щодо надання
гарантованого обсягу допомоги при обов'язковому
медичному страхуванні;
2) укладання угод з акредитованими чи ліцензованими
медичними, спеціальними закладами і окремими особами
щодо надання послуг добровільного страхування своїм
клієнтам;
3) укладання угод (без права відмови), згідно з діючими
правилами страхування;
4) контроль якості медичної допомоги, наданій застрахованій
стороні;
5) контроль доцільності використання страхових коштів
виробниками медичних послуг;
6) економічна відповідальність перед застрахованим за надання
медичних послуг;
7) створення резервних (запасних) і профілактичних фондів
для забезпечення стабільності страхової діяльності
 Страхувальник
Страхувальник зобов'язаний:

1) згідно з угодою вносити у встановленому порядку

страхові внески (платежі);
2) вживати залежні від нього заходи для усунення
несприятливих факторів впливу на здоров'я
застрахованих;
3) надавати страховикам інформацію про здоров'я,
умови праці та побуту контингентів населення, які
підлягають страхуванню;
4) укладати зі страховиками угоди про страхування
третіх осіб
 Застрахований

Застрахований має право на:

1) обов'язкове та добровільне медичне страхування;

2) вибір страхової медичної організації, медичного закладу
та лікаря відповідно до угоди про обов'язкове та
добровільне медичне страхування;
3) отримання медичної допомоги на всій території країни, в
тому числі й за межами постійного місця проживання;
4) отримання медичних послуг, що відповідають угоді за
якістю та обсягом;
5) подання позову страхувальнику, страховій медичній
організації, медичному закладу, в тому числі на
матеріальне відшкодування збитків.
Важливою особливістю, яка відрізняє медичне
страхування від інших його видів, є те, що це
єдиний вид страхування, коли відшкодування
збитків застрахованому при виникненні страхового
випадку здійснюється не грошима, а медичними
послугами.
Їх надає, звичайно, четвертий суб'єкт медичного
страхування - медичний заклад і його працівники.
Недоліки системи ДМС
 Добровільне медичне страхування
Основна мета - гарантувати застрахованим особам при
виникненні страхового випадку оплату вартості медичних
послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також
фінансувати профілактичні заходи.
1.Є доповненням до обов'язкового. У його межах
передбачається оплата медичних послуг понад програми
обов'язкового медичного страхування.
2.Забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії
повної або часткової компенсації додаткових витрат, які
виникають при зверненні в медичні заклади.
 Завдання ДМС

Соціальні Економічні

охорона здоров'я населення фінансування охорони здоров'я

забезпечення відтворення
населення
розвиток сфери медичного
обслуговування
поліпшення його матеріальної
бази
поліпшення його матеріальної
бази
перерозподіл засобів що
спрямовуються на оплату
медичних послуг
Об'єктом добровільного медичного страхування є
майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які
пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Суб'єкти добровільногого
медичного страхування

страховики страхуваль- застраховані медичні

ники установи
 За строками укладення договору
добровільне медичне страхування
• Короткострокове
• Довгострокове
• довічне
 Страхування ґрунтується на певних
специфічних принципах :
- Конкурентність
- Страховий ризик
- Страховий інтерес максимальна сумлінність
- Відшкодування в межах реально завданих
збитків
- Франшиза
- Суброгація
- Контрибуція
- Співстрахування і перестрахування
- Диверсифікація
Конкурентність
 Страховий ризик
— це ймовірна подія або сукупність подій, на
випадок яких здійснюється страхування

У міжнародній практиці ризиком вважають

також конкретний об’єкт страхування або
вид відповідальності.
 Страховий інтерес
• Що випливає з права власності або володіння тим чи
іншим об’єктом. Кожний індивідуальний або асоційований
власник будинку, автомашини, а тим більш складного
виробничого-технічного комплексу, зацікавлений у тому,
щоб вкладені в цей об’єкт кошти не були втрачені через
стихійне лихо, нещасний випадок, пограбування тощо.
• е більший страховий інтерес мають фізичні (а нерідко й
юридичні) особи щодо організації захисту матеріальних
інтересів на випадок втрати свого (або своїх працівників)
життя чи здоров’я.
Максимальна сумлінність
 Страхові відшкодування не повинні
приносити страхувальнікові прибутку
Франшиза
Суброгація
Контрибуція
Співстрахування
Перестрахування
Диверсифікація
 Страховий випадок
ЦЕ ПОДІЯ, ПЕРЕДБАЧЕНА ДОГОВОРОМ
СТРАХУВАННЯ ЧИ ЗАКОНОДАВСТВОМ, ЩО
ВІДБУЛАСЬ І З НАСТАННЯМ ЯКОЇ ВИНИКАЄ
ОБОВЯЗОК СТРАХОВИКА ЗДІЙСНИТИ
ВИПЛАТУ СТРАХОВОЇ СУМИ (СТРАХОВОГО
ВІДШКОДУВАННЯ) СТРАХУВАЛЬНИКУ,
ЗАСТРАХОВАНІЙ АБО ІНШІЙ ТРЕТІЙ ОСОБІ.
 Договір страхування
Це письмова угода між страхувальником і
страховиком, згідно з якою страховик бере на
себе зобов‫׳‬язання у разі настання страхового
випадку виплатити страхову суму або
відшкодувати завданий збиток у межах
страхової суми страхувальнику, а останній
зобов‫׳‬язується сплачувати страхові платежі у
визначених сумах та термінах.
 Страховий тариф
ЦЕ ПЛАТА ЗА СТРАХУВАННЯ, ЯКУ
СТРАХУВАЛЬНИК ЗОБОВ‫׳‬ЯЗАНИЙ ВНЕСТИ
СТРАХОВИКУ ЗГІДНО З ДОГОВОРОМ
СТРАХУВАННЯ