HỌC VIỆN NGOẠI GIAO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BAN ĐÀO TẠO Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ
CHƯƠNG TRÌNH “HỌC BỔNG HỮU NGHỊ VIỆT – TRUNG”
(Mẫu đơn dành cho sinh viên xét duyệt học bổng theo diện sinh viên có hoàn cảnh khó khăn)

I. Thông tin cá nhân

Họ và tên: Lại Lương Đức Cường..............................Giới tính: Giới tính: Nam
Ngày sinh : 02/04/2003........................................................................................................
Địa chỉ thường trú : Ngõ 1 Văn Trì, Minh Khai, Bắc Từ Liêm, Hà Nội............................
Điện thoại: 0949699334.................. Email: cuonglai0204@gmail.com.............................
Dân tộc: Kinh

II. Thông tin gia cảnh

1. Đối tượng:
 Hộ nghèo  Hộ cận nghèo
× Khó khăn  Khác/ Cụ thế: .................…..
2. Tình trạng sức khỏe của học sinh:
× Bình thường  Bệnh mãn tính nghiêm trọng
 Bệnh mãn tính mức độ nhẹ  Bệnh hiểm nghèo
Cụ thể: ................................................................................................................................
3. Thông tin người nuôi dưỡng học sinh: được hiểu là người đang trực tiếp chăm sóc
nuôi dưỡng (cha, mẹ). Trong trường hợp cha, mẹ đã mất hoặc bỏ nhà/mất tích không còn
liên lạc, học sinh bắt buộc phải sống phụ thuộc vào người thân khác thì người thân đó
được hiểu là người nuôi dưỡng trực tiếp.

Thông tin Cha Mẹ

Họ và tên Lại Lương Cao Phạm Thị Thủy
Tình trạng × Đang nuôi dưỡng × Đang nuôi dưỡng
 Đã mất  Đã mất
 Bỏ nhà  Bỏ nhà
 Mất tích  Mất tích
Cụ thể: Cụ thể:
 Người nuôi dưỡng 1 Người nuôi dưỡng 2
Họ và tên Lại Lương Cao Phạm Thị Thủy
Mối quan hệ với sinh viên Bố Mẹ
Tuổi 51 48
 Tiểu học  Tiểu học
 THCS  THCS
Trình độ
 THPT  THPT
× Cao đẳng/đại học trở lên × Cao đẳng/đại học trở lên
Thôn Trung Phong, Xã Thôn Trung Phong, Xã
Quảng Phong, Huyện Quảng Quảng Phong, Huyện
Địa chỉ thường trú
Xương, Tỉnh Thanh Hóa Quảng Xương, Tỉnh Thanh
Hóa
Số điện thoại 0829485999 0829495888
× Công chức/Viên chức × Công chức/Viên chức
 Sản xuất/ kinh doanh/  Sản xuất/ kinh doanh/
buôn bán nhỏ buôn bán nhỏ
 Sản xuất/ kinh doanh/  Sản xuất/ kinh doanh/
buôn bán lớn buôn bán lớn
 Làm thuê công việc ổn  Làm thuê công việc ổn
Công việc hiện tại định định
 Làm thuê công việc không  Làm thuê công việc
ổn định không ổn định
 Trồng trọt chăn nuôi gia  Trồng trọt chăn nuôi gia
đình (không có việc làm đình (không có việc làm
thêm) thêm)
 Khác: ................................  Khác: ............................
Thu nhập bình quân: Không rõ Không rõ
đồng/tháng
× Bình thường × Bình thường
 Bệnh mãn tính nghiêm  Bệnh mãn tính nghiêm
trọng trọng
Tình trạng sức khỏe
 Bệnh mãn tính mức độ  Bệnh mãn tính mức độ
nhẹ nhẹ
 Bệnh hiểm nghèo  Bệnh hiểm nghèo
Ghi rõ tên bệnh và tình Bố là cán bộ, công chức, viên
 chức, công nhân bị tai nạn
lao động hoặc mắc bệnh nghề
trạng bệnh hiện tại
nghiệp được hưởng trợ cấp
thường xuyên
Số người phụ thuộc cha, 3 3
mẹ/ người nuôi dưỡng
Thông tin đặc biệt về
người phụ thuộc
4. Hoàn cảnh gia đình và những khó khăn em hiện đang gặp phải
Bố em là một cán bộ công nhân viên chức, nhưng trong quá trình làm việc đã gặp phải tai
nạn lao động, từ đó gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe. Bố em hiện đang
phải hưởng trợ cấp thường xuyên từ chính phủ. Điều này không chỉ làm ảnh hưởng đến
tình hình kinh tế của gia đình, mà còn gây ra những áp lực tinh thần khá lớn cho em và
gia đình.
Do tình hình kinh tế gia đình khó khăn, em đã phải đi làm thêm nhiều công việc cùng một
lúc để giúp đỡ gia đình và trang trải cho việc học. Điều này không chỉ khiến em mệt mỏi
về thể chất, mà còn ảnh hưởng đến thời gian học tập và chất lượng giáo dục của mình.
Với việc phải cân nhắc giữa việc học và làm thêm, em rất mong muốn được hỗ trợ từ quỹ
học bổng của Đại sứ quán Trung Quốc tại Việt Nam phối hợp với Học viện Ngoại giao,
để có thể tập trung vào việc học tập mà không bị ảnh hưởng bởi những khó khăn tài
chính. Em xin cam đoan sẽ nỗ lực hết mình trong học tập để không phụ lòng tin tưởng của
Học viện và quỹ học bổng.
Em xin chân thành cảm ơn và hy vọng sẽ nhận được sự quan tâm và hỗ trợ từ Học viện và
quỹ học bổng.
Em xin cam đoan những điều khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm
theo quy định của pháp luật và Học viện Ngoại giao trong trường hợp thông tin kê khai
chưa chính xác hoặc không phản ánh đúng sự thật.
Hà Nội, ngày …30… tháng …10… năm …2023…
Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)

Lại Lương Đức Cường