Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án Hô hấp 1
Bệnh án Hô hấp 1
BỆNH ÁN HÔ HẤP
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: CAO THỊ A.
- Sinh năm: 1959 (64 tuổi)
- Dân tộc: Kinh
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Hưu trí
- Địa chỉ: Phường 7, Quận Tân Bình, TP.HCM
- Ngày, giờ nhập viện: 11g30 ngày 15/12/2023 tại Khoa Cấp cứu
- Ngày, giờ làm bệnh án: 7g00 ngày 04/01/2024 Khoa Hô hấp
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + Ho đàm N3
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu sốt 3 - 4 cơn rải rác trong ngày,
nhiệt độ cao nhất ghi nhận 39 độ C và lạnh run, người nhà cho uống thuốc hạ sốt
Paracetamol có đáp ứng kèm theo ho khan từng cơn , mỗi cơn 2-3 phút, mỗi đợt
cách nhau 2 - 3 tiếng, không có yếu tố tăng giảm.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân tiếp tục sốt với tính chất tương tự,
chuyển thành ho đàm trắng đục tần suất tăng dần #20ml/ngày
Ngày nhập viện, bệnh nhân ho đàm nhiều hơn, mệt mỏi nhiều → nhập
Khoa Cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất
Trong quá trình bệnh: BN không khó thở, không khó thở khi nằm, không
phù, không đau ngực, không đau bụng, không buồn nôn, nôn, không ợ hơi, ợ chua,
BN chán ăn và khó ngủ. Tiêu phân vàng đóng khuôn, uống 2L/ngày, tiểu
1.5L/ngày, tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt.
- Tình trạng lúc nhập viện:
+ BN tỉnh, mệt
+ Vẻ mặt hốc hác
+ Sinh hiệu:
● Mạch: 100 lần/phút
● Nhiệt: 40.5 oC
● Huyết áp: 100/60 mmHg
● Nhịp thở: 20 lần/phút
● SpO2: 95%
+ Tim đều, mạch quay rõ
+ Phổi ran nổ 2 phế trường, giảm âm phế bào 2 đáy phổi
+ Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
+ Không có dấu thần kinh định vị
+ Không phù
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân xuất viện bệnh viện Thống Nhất với chẩn
đoán: Viêm phổi bệnh viện nhiễm Pseudomonas , điều trị 3 tuần với kháng
sinh Cefoperazone/sulbactam + Amikacin + Levofloxacin xuất viện ổn
- Năm 2022 được chẩn đoán RLLM và GERD không rõ điều trị (bệnh nhân
không đem theo toa)
- Chưa ghi nhận tiền căn suy tim, ĐTĐ
b. Ngoại khoa:
- Năm 2022: được chẩn đoán và điều trị Phẫu thuật phình quai động mạch chủ
tại Bệnh viện Thống Nhất
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật khác
c. Dị ứng:
- Không dị ứng thời tiết, phấn hoa
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn khác
d. Sinh hoạt:
- Không hút thuốc lá
- Không sử dụng rượu, bia
2. Gia đình: Trong gia đình chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLLM, không có
người sống xung quanh bị lao phổi
5. ECG
- Tốc độ 25mm/s, test millivolt 10mm/mV
- Nhịp xoang
- Trục trung gian
- Nhịp đều, tần số 120l/phút
1. Kháng sinh
Ceftazidime 1g 2 lọ
NaCl 0.9% 100ml TTM XX giọt/phút x 3 (8h-16-24h)
Ciprofloxacin 400mg
NaCl 0.9% 100ml TTM XX giọt/phút x 3
Tatanol 0.5 g 1v x 2 u
Bromhexin 8mg
Atorvastatin 20mg 1v
Chemacin 0.5g 1 lọ
Nacl 0.9 100ml
TTM XXX giọt/phút