RAITEK JOINT STOCK COMPANY

Office: C20 295 Tan Ky Tan Quy Street, Tan Son Nhi Ward, Tan Phu District, HCMC, Vietnam
Web: raitek.vn Email: info@raitek.vn

Mã văn bản/Ref No: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
.......................-AIR-..... Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence – Freedom – Happiness
HCM City, ngày/date......, tháng/month......, năm/year.........

BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN

ACCIDENT INVESTIGATION REPORT
Tên dự án/ Project: ............................................................................................................................................
Địa điểm/ Location: ............................................................................................................................................
Chủ đầu tư/ Owner: ............................................................................................................................................
Tư vấn Giám sát/ Consultant:.........................................................................................................................................
Nhà thầu/ Contractor: ............................................................................................................................................

Ngày và giờ Sự cố: Nhân viên an toàn:

Date & Time of Accident: Safety Officer:
Giám sát an toán:
Safety Supervisor:
Vị trí xảy ra tai nạn/ Sự cố:
Exact Location of Accident/Incident:
Tên người bị tai nạn/ Chủ sở hữu tài sản:
Injured Person/Property Owner’s Name:
Chấn thương:
Injury:
Chủ dự án:
Owner:
Báo cáo điều tra bởi: Date of Report:
Investigation Report By: Ngày báo cáo:

1. Báo cáo điều tra của Giám sát An toàn/ Quản lý dự án/Project Manager/ Safety Supervisor Investigation
Report

 Sự cố xảy ra/ Occurrence Events



 Hậu quả/ Findings



 Kết luận/ Conclusions



 Kiến nghị/ Recommendations



2. Phụ lục tóm tắt/ Summary of Appendice

Phụ lục đính kèm (vui lòng chọn)/ Appendix Reference (Please Insert)

 Ảnh chụp hiện trường 

Photographs - Scene of the Incident
 Lời khai của nhân chứng 
Witness Statements
 Biện pháp an toàn & sức khỏe 
Health & Safety Method Statement
 Đánh giá rủi ro an toàn & sức khỏe 
Health & Safety Risk Assessments
 Công cụ & Thiết bị (được kiểm tra) 
Plant & Equipment (Statutory Test)
 Chứng nhận huấn luyện kỹ năng vận hành 
Operative Skills Training Certification
 Các báo cáo tai nạn bổ sung 
Supplemental Accident Reports (Report)

Mã văn bản:….YYMMDD-…. Tài liệu lưu hành nội bộ Công ty CP Raitek

Raitek Joint Stock Company
Trang/ page 1/1
 RAITEK JOINT STOCK COMPANY
Office: C20 295 Tan Ky Tan Quy Street, Tan Son Nhi Ward, Tan Phu District, HCMC, Vietnam
Web: raitek.vn Email: info@raitek.vn

3. Loại tai nạn/ Accident Type

Tử vong  Báo cáo 3 ngày  Sự cố nghiêm trọng 

Fatality 3Day Reportable Serious Near Miss
Incident
Thương tích lớn được xác  Sự cố nguy hiểm  Không có báo cáo cuộc 
định Dangerous Occurrence họp
Specified Major Injury Non-MOM Reportable
Dành cho bộ phận I&C/ I&C Division Use Only:
Bộ phận I&C lưu trữ 
I&C Division Archive
Thư ký dự án tiếp nhận (mục đích 
bảo hiểm)
Project Coordinator (Insurance
Purposes)
Biên bản cuộc họp/ MOM 
Ghi chú: tất cả cá nhân phải báo cáo quyền ra vào công trường thông qua Ban QLDA
NOTE: All other persons must request access to report via Project Management Board
Ngày nhận:
Date Received:
Chấp thuận phân bổ bởi: Ngày:
Approved For Distribution: Date

Tóm tắt Tai nạn/ Accident Summary

Chi Tiết Người Tai Nạn/ Injured Person’s Details

Họ & tên: Số điện thoại:

Name: Phone number:
Ngày tháng năm sinh: Nghề nghiệp:
Date of birth: Occupation:
Địa chỉ: Tình trạng việc làm:
Address: Employment Status:

Chi Tiết Chủ Dự Án/ Employer’s Details

Họ & tên: Tên công ty:

Name Company name:
Ngày tháng năm sinh: Giám sát/ quản lý dự án:
Date of birth: Site supervisor/manager
Địa chỉ: Tình trạng chủ sở hữu:
Address: Employer Status:
Nhân chứng Tai nạn/ Sự cố
Accident/Incident Witnesses
Họ & tên nhân chứng/ Witnesses Name:
Chủ sở hữu/ Employer:
Lời khai đính kèm (nếu có)/ Statement Attached (Yes/No):

Chi Tiết Tai Nạn/ Accident Details

Sự cố xảy ra/ Occurrence Events

Sơ cứu tạm thời khi xảy ra tai nạn/ Immediate Action After Incident Occurrence

Mã văn bản:….YYMMDD-…. Tài liệu lưu hành nội bộ Công ty CP Raitek

Raitek Joint Stock Company
Trang/ page 2/1
 RAITEK JOINT STOCK COMPANY
Office: C20 295 Tan Ky Tan Quy Street, Tan Son Nhi Ward, Tan Phu District, HCMC, Vietnam
Web: raitek.vn Email: info@raitek.vn

Kết quả điều tra/ Investigation Findings

Kết luận điều tra/ Investigation Conclusions

Kiến nghị điều tra/ Investigation Recommendations

Mã văn bản:….YYMMDD-…. Tài liệu lưu hành nội bộ Công ty CP Raitek

Raitek Joint Stock Company
Trang/ page 3/1