BỆNH ÁN HẬU PHẪU

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: HÀ PHƯƠNG ANH

2. Sinh ngày: 24/07/2001 Tuổi: 22

3. Dân tộc: Kinh

4. Nghề nghiệp: Làm nông

5. Địa chỉ: Thôn 2, xã Ea Bhốk, huyện Cư Kuin, tỉnh Đăk Lăk

6. Địa chỉ báo tin: PHAN VĂN ANH ĐỨC (Chồng) - SĐT: 0849439777

7. Ngày giờ vào viện: 20 giờ 30 phút, ngày 16 tháng 11 năm 2023

8. Ngày giờ làm bệnh án: 09 giờ 00 phút, ngày 17 tháng 11 năm 2023

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: TTYT huyện chuyển tuyến với chẩn đoán Thai con so # 24 tuần chuyển dạ
sinh non/ Sa dây rốn

II. Tiền sử:

1. Tiền sử bản thân

- Chưa dị ứng thuốc đã dùng

- Phụ khoa:

+ Kinh nguyệt:

o Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi

o Chu kỳ kinh nguyệt không đều khoảng 28 - 32 ngày

o Lượng vừa, đỏ sẫm không đông, có đau bụng khi hành kinh, số ngày hành kinh 3-4 ngày

+ Bệnh lý phụ khoa: Viêm âm hộ 4 năm trước đã chữa khỏi

- Sản khoa

+ PARA: 0000
 + Lấy chồng lúc 21 tuổi

- Nội khoa: Chưa phát hiện các bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, tim mạch, tuyến
giáp

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật, chấn thương.

2.. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

III. Bệnh sử

Theo lời khai của sản phụ, KKC: 12/06/2023, NDS: 10/03/2024 ( siêu âm quý 1 lúc thai 8
tuần), sản phụ mang thai lần 1 # 23 tuần 4 ngày. Trong quá trình mang thai, sản phụ không
mắc bệnh lý gì, đi khám thai 2 tuần 1 lần tại phòng khám tư dưới tuyến huyện có xét nghiệm
sàng lọc, siêu âm 3 lần và đã tiêm 1 mũi uốn ván.

Bệnh vào khoa trong tình trạng:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- DHST:

Mạch: 90 lần/phút

HA: 100/60 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt: 37oC

- Tim nhịp đều

- Phổi không nghe rale

- Bụng mềm

- Khám sản:

+ BCTC/VB: 22/75 cm

+ Tim thai: 80-135 lần/phút

+ Go tử cung: 1 cơn/ 10 phút

+ Âm đạo ra máu đỏ tươi lẫn cục, lượng máu # 500 ml

 + Cổ tử cung: 2cm

+ Ôí vỡ lúc 19h00 ngày 16/11

+ Ngôi ngược

- Siêu âm: BPD: 53mm, FL: 32 mm

Ối cạn

Tim thai dao động 81- 146 lần/ phút

Nhau bám mặt sau thân tử cung mép dưới bám sát lỗ trong cổ tử cung

- Chưa có kết quả CLS khác

Được khoa phòng chẩn đoán: Thai con so # 23 tuần 4 ngày chuyển dạ, ối vỡ/ Nhau tiền
đạo bám thấp xuất huyết/ Sa dây rốn

Xử trí:

- Hội chẩn mổ lấy thai cấp cứu

- Giải thích bệnh tử vong

- Cam đoan điều trị

- Vệ sinh

- Chuyển mổ

- Chuẩn bị 2 đơn vị hồng cầu khối truyền trong và sau mổ

Phẫu thuật lúc 22 giờ 40 ngày 16 tháng 11 năm 2023

Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật: Thai con so # 23 tuần 4 ngày chuyển dạ, ối vỡ/ Nhau
tiền đạo bám thấp xuất huyết/ Sa dây rốn

Phương pháp phẫu thuật:

- Rạch da đường Pfannenstiel dài 16cm, vào ổ bụng không dính, đoạn dưới tử cung chưa
thành lập.

- Rạch ngang đoạn eo tử cung bắt bé lấy chân 01 bé gái cân nặng # 400 gr đã chết, chưa phát
hiện dị tật ngoài.
- Không thấy nước ối. Nhau bám mặt sau thân tử cung, lấy nhau, nhau màng nhau đủ, diện
nhau bám không chảy máu.

- Khâu cơ tử cung 1 lớp, phủ phúc mạc, kiểm tra không chảy máu

- Kiểm tra 2 phần phụ bình thường

- Lau sạch ổ bụng. Đóng bụng 4 lớp

- Lấy máu âm đạo.

- Máu mất khoảng #300ml

- Tổng chỉ: 3 sợi

IV. Thăm khám hiện tại (09h00 ngày 17/11/2023)

Hiện tại là hậu phẫu mổ lấy thai giờ thứ 11, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, đau
vết mổ, tử cung go chắc, sản dịch lượng vừa đỏ sẫm.

1. Thăm khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Hạch ngoại vi không sưng

- DHST:

Mạch: 90 lần/phút

Nhiệt độ: 37,5oC

Huyết áp: 90/50 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Khám chuyên khoa:

- Khám vú: Hai vú cân đối, không tụt núm vú, không sưng đỏ, không sẹo mổ cũ, không u cục,
không chảy dịch bất thường.

- Khám bụng:

+ Bụng mềm, chướng nhẹ

 + Tử cung go hồi tốt trên vệ 13 cm

+ Còn đau vết mổ

+ Vết mổ dọc giữa dưới rốn dài 16cm, không rỉ dịch, không tấy đỏ

+ Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏ sẫm, không có máu cục

+ Vú chưa tiết sữa, không căng tức

3. Khám cơ quan

• Tiêu hóa:

- Không nôn ói.

- Chưa được ăn, chưa trung tiện, chưa đại tiện

- Bụng mềm, chướng nhẹ

• Tiết niệu: tiểu tiện tự chủ, tiểu buốt rát, nước tiểu vàng trong

• Tuần hoàn: Tim nhịp đều, T1, T2 rõ.

- Nhịp mạch trùng nhịp tim.

- Không có tiếng thổi bệnh lý.

• Hô hấp: Phổi thông khí đều hai bên, không rales.

• Thần kinh: chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú.

• Cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

V. Cận lâm sàng

- Công thức máu (22h ngày 16/11/2023)

WBC: 11,3 x 10^3/ul ( tăng)

RBC: 3.85 x 10^6/ul ( giảm)

HGB:10,40 g/dL ( giảm)

HCT: 34,60% ( giảm)

MCV: 89,9 fL (Bình thường)

- Sinh hóa máu:

Glucose máu: 7,16 mmol/L (tăng)

 Albumin máu: 33g/L (giảm nhẹ)

Chỉ số khác bt

- Tổng phân tích nước tiểu:

+ Tỷ trọng: 1,010 (giảm nhẹ)

+ pH: 8 (tăng nhẹ)

+ Hồng cầu 250 Ery/ul (tăng)

+ Protein 0.25 (tăng)

- Điện giải đồ: (bt)

- HbsAg test nhanh: âm tính

- Anti HIV nhanh: âm tính

- TPHA định tính và định lượng: Dương tính

- Thời gian Prothrombin: bt

+ APTTs 24,2 sec ( giảm nhẹ)

- Nhóm máu: Nhóm máu B, Rh+

VI. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 22 tuổi, PARA 0000, KKC: 12/06/2023, NDS: 10/03/2024 (theo siêu âm quý I
tuần thứ 8). Vào viện lúc 20h30 ngày 16/11/2023 với lý do được TTYT huyện Cư Kuin
chuyển đến Bệnh viện Vùng Tây Nguyên với chẩn đoán: Thai con so # 24 tuần, chuyển dạ
sinh non/ Sa dây rốn. Vào viện được khoa phòng thăm khám và chẩn đoán: Thai con so # 23
tuần 4 ngày chuyển dạ, vỡ ối/ Nhau tiền đạo bám thấp xuất huyết/ Sa dây rốn và được xử trí
mổ lấy thai cấp cứu. Quá trình mổ theo trình tự phẫu thuật, mổ ra 01 bé gái cân nặng 400gram
đã chết. Hiện tại hậu phẫu lấy thai giờ thứ 09. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ ghi
nhận:

+ Dấu chứng trước phẫu thuật:

Nhau tiền đạo: Siêu âm: Nhau bám thấp, máu tụ trong âm đạo

Sa dây rốn: Siêu âm: Sa dây rốn (Dây rốn nằm trong kênh cổ tử cung và âm
đạo)

+ Dấu chứng sau phẫu thuât:

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Tổng trạng khá, HA: 90/50mmHg, Mạch: 90 lần/phút

Vú chưa tiết sữa

Bụng mềm, chướng nhẹ

Chưa ăn được, chưa trung tiện, chưa đại tiện

Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏ sẫm, không có máu cục

Vết mổ dọc giữa dài # 16cm, vết mổ khô, không rỉ dịch, không tấy đỏ

Tử cung go chắc trên vệ # 13 cm

- TPHA định tính và định lượng : Dương tính

VII. Chẩn đoán xác định: Hậu phẫu lấy thai giờ thứ 09/ mẹ ổn - bé tử vong/ Giang mai/
Thiếu máu nhẹ/ Thai con so # 23 tuần 4 ngày đã chuyển dạ/ ối vỡ chưa đủ tháng/ nhau tiền
đạo bám thấp xuất huyết/ sa dây rốn.

VIII. Điều trị

- Chế độ dinh dưỡng:

+ Ăn uống, dinh dưỡng đầy đủ

- Chế độ chăm sóc nghỉ ngơi:

+ Vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi hợp lý

+ Vệ sinh thay băng

+ Theo dõi lượng sản dịch, co hồi tử cung

+ Giữ vú sạch sẽ, sử dụng thuốc … để giảm tiết sữa

- Chế độ thuốc:

IX. Tiên lượng

- Tiên lượng gần: Xuất viện nếu tình trạng mẹ tốt

- Tiên lượng xa:

+ Nguy cơ nhiễm trùng

+Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

 +Nhiễm khuẩn huyết

X. Dự phòng

Chăm sóc hậu sản với chế độ dinh dưỡng hợp lý và phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra