증례

56 세 남자 환자가 수면 중에 소변을 보기 위해 자주 깨는 증상을 주소로 내원하였다. 내원 시 측

정한 혈압은 160/100 mmHg, 공복 혈당은 160 mg/dL, HbA1c 는 7.5%이었다. 환자의 신장은 168
cm, 체중은 86 kg 이었고, 아버지가 45 세에 뇌졸중으로 사망한 가족력이 있었다. 환자는 하루 1 갑
씩 30 년간 흡연하였다. 소변검사에서 알부민: 2+, 요당: 1+ 이었고, 혈청 크레아티닌은 1.0 mg/dL
이었다.

논의 단계

Step 1. 환자의 의학적 문제점을 기술하시오. [Worksheet #2]

혈압 높음, 2 기 고혈압.
BM! 30. 47 로 비만에 해당함.
뇌졸중 사망 가족력 존재
Stick 검사 결과
알부민은 만성 콩팥염 2 단계를 의심할 수 있는 소견, 정밀검사 필요
야뇨증 소견(다뇨의 증상), HbA1c 높음, 요당 +1: 당뇨 존재함.
GFR 88 로 계산되며, 90 이하이면 문제이므로 신장에 문제가 발생하는 초기 단계

총체적으로 고혈압, 당뇨, 비만, 신기능 저하.

제 2 형 당뇨병으로 예상되며. 크레아티닌 수치는 정상이나 알부민 수치를 보았을 때는 당뇨병으로

인한 신기능 저하가 의심됨.
소변검사 알부민 2+에 해당하므로 단백뇨는 아니며, 미세알부민뇨증을 동반한 당뇨병으로 판단.

Step 2. 환자의 진단명을 기술하시오. [Worksheet #2]

결과: [E11.20] 초기 당뇨병성 신장병증을 동반한 2 형 당뇨병 + [I10.9] 2 기 본태성 고혈압

Step 3. 환자의 치료 계획(약물적, 비약물적 치료)을 기술하시오. [Worksheet #3]
당뇨 치료제와 혈압 강하제가 하나씩 필요함.
현재 P-drug 선택은 당뇨 치료제까지 선택하고, 이후 혈압강하제를 당뇨 치료제를 선택하여 고름.
 Biguanides: Metformin
 DPP-4 inhibitor: sitagliptin
 Thiazolidinediones: lobeglitazone
 Alpha-glucosidase inhibitor: acarbose
 Sulfonylurea: Glyburide
 GLP: liraglutide
 SGLT2 inhibitors: Dapagliflozin

Step 4. P-drug 을 정하고 처방전을 작성하시오. [Worksheet #4]

Efficacy 가 중요하기 때문에 4:3:2:1 로 정하자.

Efficacy 기본 4 점, 혈압 강하 등 추가 효과 있으면 +1. 단독요법 불가능하면 –1

 Acarbose, Glyburide, liraglutide, dapagliflozin 단독투여 불가
 Sitagliptin, dapagliflozin 혈압 감소 가능
 4543334

Safety 간독성 or 신독성시 -1, 심혈관계 독성시 -1,

 Metformin
 Sitagliptin: 심부전, 급성 신부전
 Lobeglitazone: edema
 Acarbose: 간독성
 Glyburide, 심혈관계 문제
 Liraglutide: 급성신부전, 심박수 증가
 Dapaglitazone: 급성신장손상.
 5344434

Suitability 식사 필요시 -1, 하루 1 회 초과 시 -1, 주사 필요시 -3.

 Metformin 식사 필요 -1
 Acarbose 1 일 3 회 식사 시 -2
 Glyburide 첫 식사와 함께 -1
 Liraglutide subQ -3
 Dapagliflozin 1 일 1 회
 4553425

Cost. 1 일당 100 원 이하 5, 1000 원 이하 4, 10000 원 이하 3, 그 이상 0

 5445004
Metformin 사용으로 결정.

고혈압 치료제 병용 시, amlodipine 이 DDI 로 인하여 억제, lisinopril 은 활성. 이전 P-drug 목록을
기준으로 다음 순위인 Olmesartan 사용. 혈당 강하가 존재하여 식후 복용하는 주의나, 사탕 등을
들고 다니면서 저혈당에 대비하는 것이 필요.

Metformin 500mg + Olmesartan 20mg

Step 5. 환자에게 교육할 P-drug 의 일반적 정보와 주의사항을 기술하시오. [Worksheet #5]

약물의 치료기전
Metformin. AMPK pathway 를 통해 gluconeogenesis 억제, 말단 glucose 흡수 증가, glucagon 감소,
glucose 흡수 감소=포도당 덜 흡수하고, 덜 만들고, 많이 사용함.
Olmesartan. Angiotensin II receptor 저해: 혈압 올리는 호르몬 저해.

복약지도
아침식사 후 1 회/1 일. 고칼륨혈증 예방을 위하여 칼륨 많은 음식(감자, 고구마, 바나나 등)자제

부작용과 발생시 대처
어지러움, 복통, 빈맥, 기립성 저혈압 등 발생할 수 있고
알레르기가 발생할 수 있는데 이때는 약 복용 즉시 중단하고 바로 내원하셔야 함.

향후 치료 계획
7 일 후 경과 확인을 위하여 혈액, 소변, 혈당 검사 필요.
이후 용량 증량 가능.
운동, 식사 신경쓰기, 금연.