‫جمهورية العراق‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫جامعة التكريت‪ /‬كلية العلوم‬
‫قسم علوم الحياة‬

‫الفشل الكلوي لمرض داء السكري‬

‫بحث مقدم الى‬

‫مجلس كلية العلوم ‪ /‬قسم علوم الحياة وهو كجزء من متطلبات نيل شهادة البكلوريوس‬
‫في علوم الحياة‬

‫من قبل الطالبة‪:‬‬

‫زينة محمد فرج خليل‬

‫بأشراف‪:‬‬

‫م‪.‬م‪ .‬صفا احمد عبد القادر‬

‫‪2024‬م‬
‫‪1445‬ﻫ‬
 ‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫( َيْر َف ِع ُهَّللا اَّلِذيَن آَم ُنوا ِم ْنُك ْم َو اَّلِذيَن ُأوُتوا اْلِع ْلَم َد َر َج اٍت )‬

‫صدق هللا العلي العظيم‬

‫سورة المجادلة ‪ :‬آية (‪)١١‬‬

‫‪2‬‬
 ‫شكر وتقدير‬
‫الحمد هلل حمدا كثيرا كم ا أم ر ‪ ،‬الحم د هلل ال ذي تتم الص الحات بنعمت ه والص الة‬
‫والسالم على سيدنا محمد (صلى هللا عليه وسلم) وعلى آله وصحبه أجمعين وبعد‬
‫فان الباحث يسجد ش كرا هلل تع الى بم ا وفق ه من إتم ام متطلب ات ه ذا البحث فق د‬
‫استمد منه العون فكان لهم خير معين ‪.‬‬
‫بمزي د من التق دير واالح ترام نتق دم بالش كر والثن اء إلى ال دكتور الفاض ل‬
‫( صفا احمد عبد القادر) لمتابعته وإرشاداته القيمة التي أغنت البحث ‪. .‬‬
‫كما اتقدم بالشكر الجزيل إلى عمادة كلية العلوم قسم علوم الحياة وإلى رئيس قسم‬
‫علوم الحياة لما قدمه من تسهيالت أسهمت في إتمام البحث ‪.‬‬
‫كما اقدم بالشكر الى أصدقائي وإلى ع ائلتي الكريم ة وإلى ك ل من وق ف بج انبي‬
‫وشجعني على إتمام دراستي وإلى كل من أسهم في إنجاز هذا البحث ‪.‬‬

‫ومن هللا التوفيق ‪...‬‬

‫‪3‬‬
 ‫الملخص‬
‫الفشل الكلوي‪ ،‬الذي يمتد من المظاهر الحادة والمزمن‪II‬ة‪ ،‬يعط‪II‬ل ال‪II‬دور األساس‪II‬ي لترش‪II‬يح‬
‫ال‪II‬دم وتنظيم الس‪II‬وائل‪ ،‬مم‪II‬ا ي‪II‬ؤدي إلى خل‪II‬ل في التنظيم الجه‪II‬ازي‪ .‬يظه‪II‬ر الفش‪II‬ل الكل‪II‬وي‬
‫الحاد‪ ،‬الذي تعجل به عوامل متنوعة مثل ضعف تدفق الدم أو الصدمة الكلوية‪ ،‬فجأة‪ ،‬مم‪II‬ا‬
‫يتطلب في كث‪II‬ير من األحي‪II‬ان ت‪II‬دخالت عاجل‪II‬ة مث‪II‬ل غس‪II‬يل الكلى‪ .‬يتط‪II‬ور الفش‪II‬ل الكل‪II‬وي‬
‫الم‪II‬زمن ت‪II‬دريجًي ا على م‪II‬ر الس‪II‬نين‪ ،‬ويص‪II‬ل إلى ذروت‪II‬ه في القص‪II‬ور الكل‪II‬وي‪ .‬في حين أن‬
‫المراحل المبكرة قد تظهر م‪II‬ع أع‪II‬راض خفيف‪II‬ة أو غائب‪II‬ة‪ ،‬ف‪II‬إن األم‪II‬راض المص‪II‬احبة مث‪II‬ل‬
‫مرض السكري وارتفاع ضغط الدم تؤدي إلى تفاقم مس‪II‬ارها‪ .‬عوام‪II‬ل نم‪II‬ط الحي‪II‬اة بم‪II‬ا في‬
‫ذل‪II‬ك الت‪II‬دخين والس‪II‬منة ت‪II‬ؤدي إلى تف‪II‬اقم اإلص‪II‬ابة ب‪II‬ه‪ .‬ويؤك‪II‬د االنتش‪II‬ار المتص‪II‬اعد على‬
‫ضرورة إجراء عمليات زرع الكلى‪ ،‬حيث يقدم غسيل الكلى راحة مؤقتة‪ .‬وتس‪II‬لط األبح‪II‬اث‬
‫الناشئة الضوء أيًض ا على تأثير االستعداد الوراثي والعوامل البيئية على صحة الكلى‪ ،‬مما‬
‫يؤكد بشكل أكبر على الحاجة إلى اتخاذ تدابير وقائية شاملة واستراتيجيات الكشف المبك‪II‬ر‬
‫للتخفيف من عبء أمراض الكلى‪ .‬توفر المعلومات الخارجية من منظم‪II‬ات مث‪II‬ل المؤسس‪II‬ة‬
‫الوطنية للكلى ومنظمة الصحة العالمية موارد قيمة لفهم أم‪II‬راض الكلى‪ ،‬وتعزي‪II‬ز ال‪II‬وعي‪،‬‬
‫والدعوة إلى تحسين خيارات اإلدارة والعالج‪ ،‬ودعم األفراد واألسر المتض‪II‬ررة من الفش‪II‬ل‬
‫الكلوي‪ .‬تعد الجهود التعاونية بين المتخصصين في الرعاية الص‪I‬حية وص‪I‬انعي السياس‪I‬ات‬
‫والمجتمعات ضرورية لمواجهة التح‪II‬ديات المتع‪II‬ددة األوج‪II‬ه ال‪II‬تي تفرض‪II‬ها أم‪II‬راض الكلى‬
‫وتحسين النتائج للمرضى في جميع أنحاء العالم‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫الفصل األول‬
‫(المقدمة)‬

‫‪5‬‬
 ‫المقدمة‪:‬‬

‫يشير مرض الكلى السكري(‪ )DKD( )Diabetic kidney disease‬إلى مرض الكلى المزمن(‬
‫(‬ ‫‪ )CKD( )chronic kidney disease‬الذي يفترض أنه ناجم عن مرض السكري‪.‬‬
‫‪ )National Kidney Foundation,2007‬تعد أمراض الكلى من األمراض الشائعة لدى مرضى‬
‫(‬ ‫السكري‪ ،‬حيث تظهر على ما يصل إلى النصف عالمات تلف الكلى في حياتهم‬
‫‪ .)Weir et al,2004 ()Reenders et al,1993 ()Warram et al,1996‬يمكن أن يكون مرض‬
‫(‬ ‫الكلى من المضاعفات المدمرة‪ ،‬ألنه يرتبط بانخفاض كبير في طول ونوعية الحياة‬
‫‪ .)Bell et al,2001 ()Foley et al,1998‬يمكن رؤية مجموعة متنوعة من أشكال مرض الكلى‬
‫المزمن (‪ )CKD‬في مرض السكري‪ ،‬بما في ذلك اعتالل الكلية السكري(‪)diabetic nephropathy‬‬
‫واعتالل الكلية اإلقفاري(‪ )ischemic nephropathy‬المرتبط بأمراض األوعية الدموية‪ ،‬وتصلب‬
‫الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (‪ ،)hypertensive nephrosclerosis‬باإلضافة إلى أمراض‬
‫الكلى األخرى التي ال عالقة لها بمرض السكري‪Gambara et ()Mazzucco et al,2002( .‬‬
‫‪( )al,1993‬الشكل ‪.)1‬‬
‫اسباب مرض الكلى المزمن في الناس اللذين لديهم سكري واللذين ليس لديهم‬
‫سكري‬

‫‪Ischem‬‬

‫ض الكلى األخرى‬

‫الشكل (‪ )1‬اسباب مرض الكلى المزمن في الناس اللذين لديهم سكري واللذين ليس لديهم سكري‪.‬‬

‫يؤثر مرض الكلى السكري (‪ )DKD‬على وظائف الكلى ويغير العملية المعتادة إلزالة النفايات والسوائل‬
‫الزائدة من الجسم‪ .‬تشمل عالمات وأعراض أمراض الكلى لدى مرضى السكري بيلة األلبومين (إفراز‬

‫‪6‬‬
 ‫األلبومين في البول)‪ ،‬وزيادة الوزن‪ ،‬وتورم الكاحل والساقين‪ ،‬والتبول المتكرر في الليل‪ ،‬والغثيان‬
‫الصباحي‪ ،‬وفقر الدم‪ ،‬وارتفاع ضغط الدم‪.)Persson et al,2011 (.‬‬

‫في كال النوعين من مرض السكري‪ ،‬ارتفاع السكر في ال دم الم زمن ه و الس بب الرئيس ي للم رض‪ .‬في‬
‫مرض السكري من النوع األول‪ ،‬يبدأ ارتفاع السكر في الدم في العقود األولى من الحياة وعادة ما يك ون‬
‫السبب الوحيد المعترف به العتالل الكلية‪ .‬على العكس من ذلك‪ ،‬يبدأ ارتف اع الس كر في ال دم في م رض‬
‫السكري من النوع ‪ 2‬بعد األربعينات‪ ،‬عادة عندما تكون الكلى قد عانت بالفعل من العواقب طويلة المدى‬
‫للشيخوخة وغيرها من المحفزات المعروفة لإلصابة الكلوية المزمنة مثل ارتفاع ض غط ال دم الش رياني‪،‬‬
‫والسمنة‪ ،‬وخلل شحوم الدم‪ ،‬والتدخين‪.]Ruggenenti,2000 [.‬‬

‫أشارت الدورات النسيجية والس ريرية المماثل ة في جمي ع مرض ى الس كري إلى أن التس بب في اعتالل‬
‫الكلية متشابه في المرض ى ال ذين يع انون من داء الس كري من الن وع ‪ 1‬والن وع ‪ .2‬الكلى عض و معق د‬
‫للغاية وله وظائف واسعة النطاق في الجسم‪ ،‬بما في ذلك‪ ،‬على سبيل المثال ال الحصر‪ ،‬إف راز النفاي ات‪،‬‬
‫وتوازن األيونات والماء‪ ،‬والحفاظ على ضغط الدم‪ ،‬وتوازن الجلوكوز‪ ،‬وتوليد اإلريثروبويتين أو تنش يط‬
‫فيت امين د‪ .‬تتم مقاطع ة العدي د من ه ذه العملي ات المتكامل ة من خالل مجموع ة من التغ يرات األيض ية‬
‫والديناميكية الدموية‪ .‬ينشط ارتفاع السكر في الدم أيًض ا سلسلة من التغييرات التي تؤدي إلى خلل وظيفي‬
‫كبيبي وأنبوبي ويسرع موت الخاليا المبرمج للخاليا الكبيبية [‪.]Forbes, 2010‬‬

‫يمكن أن تؤدي العملي ات المرض ية والديناميكي ة والتمثي ل الغ ذائي المختلف ة إلى اإلص ابة بم رض الكلى‬
‫السكري‪ .‬في السنوات األخيرة‪ ،‬تم إحراز تقدم كبير في فهم عوامل الخطر والعمليات المسببة لألم راض‬
‫في اعتالل الكلية السكري‪ .‬باإلضافة إلى ذلك‪ ،‬أدت الرؤية الجديدة للفيزيولوجيا المرض ية له ذا الم رض‬
‫المزمن إلى عالجات وقائي ة أفض ل وإمكاني ات عالجي ة وتقلي ل التق دم إلى المرحل ة النهائي ة من م رض‬
‫الكلى‪ .‬يش ير م رض الكلى الس كري إلى مجموع ة مم يزة من تش وهات الكلى الهيكلي ة والوظيفي ة ل دى‬
‫مرضى السكري‪ .‬يتميز تصلب الكبيبات الكالس يكي بزي ادة ع رض الغش اء القاع دي الكبي بي‪ ،‬وتص لب‬
‫مسراق الكبيبات المنتشر‪ ،‬وداء الهيالين‪ ،‬وتمدد األوعية الدموي ة الدقيق ة‪ ،‬وتص لب الش رايين الهياليني ة [‬
‫‪.]Mauer,1981‬‬

‫تشمل التشوهات الهيكلية تضخم الكلى‪ ،‬وزيادة سماكة الغشاء القاعدي الكبيبي‪ ،‬وتصلب الكبيبات العق دي‬
‫والمنتش ر‪ ،‬والض مور األنب وبي‪ ،‬والتلي ف الخاللي‪ .‬تش مل التغ يرات الوظيفي ة زي ادة مبك رة في مع دل‬
‫الترشيح الكبيبي م ع ارتف اع ض غط ال دم داخ ل الكبيب ات‪ ،‬وبيل ة بروتيني ة الحق ة‪ ،‬وارتف اع ض غط ال دم‬
‫الجهازي‪ ،‬وفقدان وظائف الكلى في نهاية المطاف [‪.]Ayodele, 2004‬‬

‫‪7‬‬
‫الفصل الثاني‬
‫(استعراض المراجع)‬

‫‪8‬‬
 ‫داء السكري‬

‫هو اضطراب مزمن في استقالب الكربوهيدرات والدهون والبروتينات‪ .‬إن االستجابة المعيبة أو الناقصة‬
‫لسكرتير األنس ولين‪ ،‬وال تي ت ترجم إلى ض عف اس تخدام الكربوهي درات (الجلوك وز)‪ ،‬هي س مة مم يزة‬
‫لم رض الس كري‪ ،‬كم ا ه و الح ال م ع ارتف اع الس كر في ال دم الن اتج [ ‪ ]Kumar,1992‬يش ار إلى داء‬
‫السكري (‪ )DM‬عادة باسم "السكر" وهو هو اضطراب الغدد الصماء األكثر شيوعا ويحدث عادة عن دما‬
‫[‬ ‫يكون هناك نقص أو غياب األنسولين أو نادرا‪ ،‬ضعف نشاط األنسولين (مقاومة األنسولين)‬
‫‪.]Ross et al,2010‬‬

‫أسباب مرض السكري‪ :‬اضطرابات أو خلل في مستقبالت الجلوكوز في خاليا ‪ β‬بحيث تستجيب لترك يز‬
‫الجلوكوز العالي أو النقص النسبي في خاليا ‪ .β‬وفي كلتا الحالتين‪ ،‬يضعف إفراز األنسولين‪ .‬ق د يتط ور‬
‫إلى فشل الخاليا [‪ .]alemu et al,2009‬النظرية الرئيسية في أمراض األوعي ة الدموي ة الدقيق ة ال تي‬
‫تؤدي إلى نقص األكسجة العصبية‪ ،‬واآلثار المباشرة لفرط س كر ال دم على اس تقالب الخالي ا العص بية [‬
‫‪.]wild et al,2004‬‬

‫انخف اض حساس ية األنس جة المحيطي ة لألنس ولين‪ :‬انخف اض في ع دد مس تقبالت األنس ولين‪ ،‬و"التنظيم‬
‫السفلي" لمستقبالت األنسولين‪ .‬العديد من فرط الحساس ية وف رط األنس ولين‪ ،‬ولكن نس بة الس كر في ال دم‬
‫طبيعية‪ .‬وترتبط بخلل شحوم الدم‪ ،‬وفرط حمض يوريك الدم‪ ،‬والسمنة في منطق ة البطن‪ .‬وبالت الي هن اك‬
‫مقاومة نسبية لألنسولين‪ ،‬خاصة على مستوى الكبد والعضالت والدهون‪ .‬وقد تورط ف رط األنس ولين في‬
‫التسبب في اعتالل األوعية الدموية [‪.]guta et al,1978‬‬

‫‪ .2‬زيادة هرمون السكر في الدم (الجلوكاجون) وما إلى ذلك ‪/‬السمنة‪ .‬يسبب نقًص ا نسبًيا في األنسولين ‪-‬‬
‫تتخلف خاليا ‪ .ß‬أظهرت نظريتان وجود خلل في استقالب أكسيد النيتريك‪ ،‬مما أدى إلى تغير ت دفق ال دم‬
‫حول العصب وتلف األعصاب [‪.]alemu et al,2009‬‬

‫‪ . 3‬األشكال النادرة األخرى من داء السكري هي تلك الناجمة عن عيوب وراثية محددة (النوع ‪ )3‬مثل‬
‫"مرض السكري عند النضج عند الشباب" (‪ ،)MODY‬واضطرابات الغدد الصماء األخرى‪ ،‬واستئص ال‬
‫البنكرياس‪ ،‬وداء السكري الحملي (‪]guta et al,1978[ .)GDM‬‬

‫‪ .4‬بسبب عدم التوازن في مستقبالت معينة يمكن أن يسبب مرض السكري‪ .‬بعض المس تقبالت المح ددة‬
‫هي مس تقبل الببتي د ‪ )GLP-1( 1-‬الش بيه بالجلوك اجون‪ ،‬ومس تقبل البيروكسيس ومات المنش ط‬
‫(‪ ،)PPARγ( )γ‬ومس تقبل بيت ا ‪ )ß3( 3‬المتحمس لبعض اإلنزيم ات مث ل ألف ا جليكوس يداز‪ ،‬وإن زيم‬
‫ديبيبتيديل ببتيداز الرابع وما إلى ذلك [‪]guta et al,1978‬‬

‫‪ .5‬تركز األبحاث الحالية حول االعتالل العصبي السكري على اإلجهاد التأكسدي‪ ،‬والمنتج ات النهائي ة‬
‫للجليكيشن المتقدمة‪ ،‬وبروتين كيناز ‪ ،C‬ومسار البوليول [‪.]wild et al,2004‬‬

‫‪9‬‬
 ‫عالج مرض السكري‬

‫عالج م رض الس كري العالج ه و التغلب على الس بب المعج ل وإعط اء جرع ات عالي ة من األنس ولين‬
‫الع ادي‪ .‬تع ود متطلب ات األنس ولين إلى وض عها الط بيعي بمج رد الس يطرة على الحال ة‬
‫[‪ .]wild et al,2004‬ويمكن تحقيق أهداف إدارة مرض السكري من خالل‪:‬‬

‫‪ .1‬استعادة التمثيل الغذائي المضطرب لم ريض الس كر إلى المس توى الط بيعي بم ا يتواف ق م ع الراح ة‬
‫واألمان‪.‬‬

‫‪ .2‬لمنع أو تأخير تطور مخاطر المرض على المدى القصير والطويل‪.‬‬

‫‪ .3‬تزويد المريض بالمعرفة والتحفيز والوسائل الالزمة للقيام بهذه الرعاية المستنيرة‪.‬‬

‫علم األوبئة (‪)Epidemiology‬‬

‫يعد اعتالل الكلية السكري اآلن الس بب األك ثر ش يوًعا لم رض الكلى الم زمن (‪ .)CKD‬كال الن وعين من‬
‫مرض الس كري يمكن أن ي ؤدي إلى م رض الكلى الم زمن وفي نهاي ة المط اف ال داء الكل وي بمراحل ه‬
‫األخيرة‪ .‬ولكن نظًر ا النتشار مرض الس كري من الن وع الث اني أعلى بكث ير من الن وع األول‪ ،‬فغالًب ا م ا‬
‫يعاني مرضى الداء الكلوي بمراحله األخيرة من مرض السكري من النوع الث اني‪ .‬يبل غ مع دل اإلص ابة‬
‫اإلجمالي بعد ‪ 20‬عاًم ا من التش خيص ح والي ‪ 4‬إلى ‪ ٪17‬وبع د ‪ 30‬عاًم ا ح والي ‪ .٪16‬وفق ا لبعض‬
‫الدراسات‪ ،‬فإن حدوث اعتالل الكلية في مرض السكري من النوع ‪ 1‬آخذ في التناقص‪ .‬والسبب الرئيسي‬
‫لذلك هو التشخيص المبكر لم رض الس كري من الن وع األول والس يطرة الجي دة على ارتف اع الس كر في‬
‫الدم‪ .‬يعاني ‪ 20‬إلى ‪ %30‬من مرضى السكري من اعتالل الكلي ة الس كري في الن وعين ‪ 1‬و‪ .2‬عن دما‬
‫يتأثر مرضى السكري من النوع ‪ 1‬باعتالل الكلية السكري‪ ،‬فمن المحتمل أن يصل الداء الكلوي بمراحله‬
‫األخيرة إلى أكثر من ‪ %75‬بعد ‪ 20‬عاًما‪ .‬في حين أن خطر اإلصابة بمرض السكري من النوع ‪ 2‬بع د‬
‫ظهور اعتالل الكلية السريري هو حوالي ‪ .٪20‬ولعل أحد األسباب هو أن العدي د من مرض ى الس كري‬
‫من النوع ‪ 2‬يموتون بسبب أح داث القلب واألوعي ة الدموي ة قب ل أن يص لوا إلى ال داء الكل وي بمراحل ه‬
‫األخيرة‪)Shahbazian et al,2013 (.‬‬

‫تحدث اإلصابة الكلوية السريرية عادة بعد ‪ 15‬إلى ‪ 25‬سنة من ظهور مرض الس كري من الن وع األول‬
‫والثاني‪ .‬تؤدي العالقة األفضل بين بداية مرض السكري من النوع ‪ 1‬وتشخيصه إلى التنبؤ ببداية ت ورط‬
‫الكلى في النوع ‪ .1‬بينما في بعض مرض ى الس كري من الن وع ‪ 2‬في وقت تش خيص م رض الس كري‪،‬‬
‫يوجد تلف في الكلى‪ .‬لذا فإن فحص المرضى المعرضين لإلصابة بمرض السكري من النوع الثاني أم ر‬
‫مهم‪ .‬أشار مؤلف و الدراس ة إلى أن ‪ %16.7‬من المرض ى ال ذين تم تش خيص إص ابتهم في البداي ة ب داء‬
‫السكري من النوع ‪ 2‬كانوا يعانون من بيلة ألبومينية دقيقة وأن ‪ %3.3‬من المرضى لديهم كري اتينين في‬
‫المصل أعلى من ‪ 1.5‬ملغم‪/‬ديسيلتر وكانوا يعانون من الفشل الكلوي‪ .‬حوالي ‪ ٪30‬من مرضى السكري‬
‫‪10‬‬
‫من النوع ‪ 2‬الذين يعانون من أمراض الكلى‪ ،‬لديهم بالفعل أم راض كلوي ة أخ رى ولكن ال يوج د اعتالل‬
‫الكلية السكري‪ ،‬والذي يتم التحقق منه من خالل عدم وجود اعتالل الشبكية والبيلة الزاللي ة‪ .‬تص ل ذروة‬
‫اإلصابة باعتالل الكلية إلى م ا بين ‪ 10‬إلى ‪ 20‬س نة بع د ظه ور م رض الس كري ثم تح دث بانخف اض‬
‫تدريجي‪ .‬لذلك‪ ،‬إذا أمضى المرضى أكثر من ‪ 30‬عاًما من مرضه وال يزال لديهم بيلة ألبومينية طبيعية‪،‬‬
‫فمن المحتمل أن ينخفض خطر اعتالل الكلية السكري‪)Shahbazian et al,2013 ( .‬‬

‫الفيزولوجيا المرضية ‪))Pathophysiology‬‬

‫التسبب في األمراض التقليدية‪Conventional pathogenesis(( .‬‬ ‫‪.1‬‬

‫التليف الكلوي‪ ،‬وهو المسار الشائع األخير في الفيزيولوجيا المرضية لـ ‪ ،DKD‬ويحدث بس بب التغ يرات‬
‫في الدورة الدموية الكلوية على األقل‪ ،‬ونقص التروية واضطرابات استقالب الجلوكوز‪ ،‬وزي ادة اإلجه اد‬
‫التأكسدي المرتبط‪ ،‬والعمليات االلتهابية‪ ،‬وفرط نشاط نظام الرينين أنجيوتنس ين‪-‬األلدوس تيرون (‪)RAAS‬‬
‫(‪)Yi-Chih Lin et al,2018‬‬

‫التغيرات الديناميكية الدموية الكلوية ((‪Renal hemodynamic changes‬‬

‫التغيرات في الدورة الدموية الكلوية فرط الترشيح الكبيبي يؤدي إلى حدوث ‪ .DKD‬يؤدي ارتف اع الس كر‬
‫في الدم إلى توسع شرياني وارد عن طريق إطالق وسطاء فعالين في األوعية‪ ،‬مثل عام ل النم و الش بيه‬
‫باألنسولين ‪ ،)IGF-1( 1‬والجلوكاجون‪ ،‬وأكسيد النيتريك (‪ ،)NO‬وعامل نمو بطان ة األوعي ة الدموي ة (‬
‫‪ )VEGF‬والبروستاجالندين‪ .‬من ناحية أخرى‪ ،‬تح دث أيًض ا تغي يرات في الوظيف ة األنبوبي ة الكلوي ة في‬
‫المرحلة المبكرة من مرض السكري‪ ،‬وترتبط بدرجة التحكم في نسبة السكر في الدم‪ .‬بسبب ارتفاع حمل‬
‫الجلوكوز المرّش ح‪ ،‬يتم زيادة إعادة امتصاص كل من الجلوك وز وكلوري د الص وديوم بس بب تنظيم ناق ل‬
‫جلوكوز الصوديوم ‪ )SGLT2( 2‬في األنابيب القريبة‪ .‬وبالتالي‪ ،‬ينخفض إيصال كلوري د الص وديوم إلى‬
‫البقعة الكثيفة لألنابيب البعيدة‪ ،‬ومن ثم يسبب توسع الش رينات ال واردة بس بب التغذي ة الراجع ة األنبوبي ة‬
‫الكبيبي ة‪ .‬في ال وقت نفس ه‪ ،‬يح دث انقب اض للش رايين الص ادرة بس بب ارتف اع المس توى المحلي‬
‫(‬ ‫لألنجيوتنسين ‪ ،II‬ومن ثم يسبب تغيرات في التنظيم الذاتي وارتفاع ضغط ال دم الكبي بي‪.‬‬
‫‪)Yi-Chih Lin et al,2018‬‬

‫من ناحية أخرى‪ ،‬يؤدي ارتفاع السكر في الدم ومقاومة األنسولين وفرط أنسولين ال دم التعويض ي بش كل‬
‫مستقل إلى خلل وظيفي في بطانة األوعية الدموية عن طريق تعزيز بعض اآللي ات داخ ل الخالي ا‪ ،‬مث ل‬
‫زيادة إنتاج أن واع األكس جين التفاعلي ة (‪ )ROS‬وتنش يط ب روتين كين از (‪ C (PKCs‬والمنتج ات النهائي ة‬
‫لعملية التسكر المتقدمة (‪ - .)AGE‬اإلشارات المسببة لاللتهابات‪ .‬تتعطل تف اعالت الوس طاء ال تي تنتجه ا‬
‫الخاليا البطانية وتميل إلى عدم التوازن‪ .‬ضمن هؤالء الوسطاء‪ ،‬يعتبر اإلندوثيلين‪ )ET-1( 1-‬هو الببتيد‬
‫األكثر فعالية في األوعي ة الدموي ة ال ذي تنتج ه الخالي ا البطاني ة في تنظيم ت وازن األوعي ة الدموي ة‪ .‬في‬
‫البطانة‪ ،‬يزيد فرط أنسولين الدم التعويضي من إفراز ‪ ،ET1‬وبالتالي يؤدي إلى تض يق األوعي ة الدموي ة‬
‫واختالل وظائف األوعية الدموية‪ .‬في الكلى‪ ،‬ال يرتبط تنشيط مستقبل البطانة ‪ A‬فق ط بتض يق األوعي ة‪،‬‬
‫ولكن أيًض ا بإص ابة الخالي ا الرجلي ة‪ ،‬واإلجه اد التأكس دي‪ ،‬وااللته اب‪ ،‬والتلي ف‪.‬‬
‫(‪)Yi-Chih Lin et al,2018‬‬

‫‪11‬‬
 ‫(نقص التروية وااللتهابات) (‪)Ischemia and inflammation‬‬ ‫‪.2‬‬

‫اآلف ات الكبيبي ة واألوعي ة الدموي ة في ‪ DKD‬تقل ل من إم دادات األكس جين‪ ،‬وتس بب نقص األكس جة في‬
‫النخاع الكلوي واختالل وظيفي في األنابيب الكلوية‪ .‬في ‪ DKD‬المتق دم‪ ،‬تعم ل آلي ات متع ددة على تقلي ل‬
‫إنتاج ‪ ))intrarenal vasodilative NO‬الموسع لألوعية الدموي ة‪ .‬للتع ويض‪ ،‬يتم زي ادة الطلب على‬
‫األكسجين في النيفرونات المتبقية‪ .‬وبدون إمدادات كافية من األوكسجين‪ ،‬سيتم إنت اج المزي د من الج ذور‬
‫الحرة وبالتالي تدمير أنس جة الكلى‪ .‬يتم زي ادة عام ل تحف يز نقص األكس جة (‪ )HIF‬للتعام ل م ع ح االت‬
‫نقص األكسجة‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإن ارتفاع السكر في الدم قد يتداخل مع استقرار ‪ HIF‬ويسهل تليف األنس جة‪.‬‬
‫كلم ا ارتف ع مس توى الس كر في ال دم‪ ،‬ك انت االس تجابة األق وى وهي تل ف األنس جة‪.‬‬
‫(‪)Yi-Chih Lin et al,2018‬‬

‫المظاهر السريرية لـ‪) )DKD Clinical Manifestations‬‬

‫بين البالغين المص ابين ب داء الس كري في الوالي ات المتح دة األمريكي ة‪ ،‬لم يتغ ير مع دل انتش ار م رض‬
‫السكري ‪ DKD‬بشكل ملحوظ من عام ‪ 1988‬إلى ع ام ‪ ،2014‬حيث بل غ ‪ %28.4‬في الف ترة ‪-1988‬‬
‫‪ 1994‬و‪ %26.2‬في الف ترة ‪ .2014-2009‬وم ع ذل ك‪ ،‬انخفض انتش ار بيل ة األلب ومين(‬
‫‪ )albuminuria‬من ‪ %20.8‬إلى ‪ ،%15.9‬في حين زاد انتشار انخفاض مع دل الترش يح الكبي بي من‬
‫‪ %9.2‬إلى ‪ %14.1‬وازداد مع دل انتش ار انخف اض مع دل الترش يح الكبي بي الش ديد من ‪ %1.0‬إلى‬
‫‪ .%2.7‬لم ي ؤدي التع ديل اإلض افي لـ ‪ eGFR‬إلى تغي ير نت ائج االتجاه ات الزمني ة في انتش ار بيل ة‬
‫األلبومين(‪ )albuminuria‬بشكل كبير ‪ .‬ولوحظ عدم تجانس كبير في االتج اه الزم ني للبيل ة الزاللي ة (‬
‫‪ )albuminuria‬حس ب العم ر (‪ P = 0.049‬للتفاع ل) والع رق‪/‬اإلثني ة (‪ P = 0.007‬للتفاع ل)‪ ،‬م ع‬
‫انخفاض في معدل االنتشار لوحظ فقط بين البالغين الذين تق ل أعم ارهم عن ‪ 65‬عاًم ا وغ ير الالتين يين‬
‫البيض‪ .‬في المقابل‪ ،‬لم يالحظ أي تجانس كبير في االتج اه الزم ني النخف اض مع دل الترش يح الكبي بي (‬
‫‪)Maryam et al,2016 (.)eGFR‬‬

‫(‬ ‫اما الخصائص السريرية للبالغين الذين يعانون من مظ اهر مختلف ة لـ ‪ DKD‬في‬
‫‪ ،NHANES 2005-2008)National Health and Nutrition Examination Survey‬وجدت‬
‫ان باستخدام التقديرات التي ال تأخذ في االعتبار استمرار بيل ة األلب ومين (‪ )albuminuria‬أو انخف اض‬
‫معدل الترشيح الكبيبي (‪ 39.3٪ ،)eGFR‬من البالغين المصابين بداء الس كري ل ديهم ‪ DKD‬يتجلى على‬
‫شكل بيلة زاللية (‪ ،)21.6٪( )albuminuria‬وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (‪ ،% )8.9‬أو كليهم ا‬
‫(‪ .)%8.8‬بالمقارنة مع المشاركين الذين ليس لديهم انخفاض في معدل الترشيح الكبي بي (‪ ،)eGFR‬ف إن‬
‫أولئك الذين لديهم انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي (‪ )eGFR‬كانوا أكبر سًن ا‪ ،‬وك ان ل ديهم م دة أط ول‬
‫من مرض السكري‪ ،‬وكانوا أكثر عرضة ألن يكونوا من النساء وال بيض‪ ،‬وك انوا أك ثر من المحتم ل أن‬
‫يتناولوا مثبطات ‪ RAAS‬وأدوية خفض الدهون‪ ،‬ول ديهم انخف اض في الهيموجل وبين ‪ ،A1c‬ويع انون من‬
‫اعتالل الشبكية السكري‪ ،‬ويبلغون عن تاريخ من أم راض األوعي ة الدموي ة الكب يرة المشخص ة س ريرًيا‬
‫بغض النظر عما إذا كانت بيلة األلبومين موجودة أيًض ا‪)Maryam et al,2016 ( .‬‬

‫‪12‬‬
 ‫التشخيص (‪)DIAGNOSIS‬‬

‫‪ DKD‬عادة ما يكون تشخيًص ا سريرًيا‪ .‬فهو يتطلب أوًال‪ ،‬تشخيص مرض السكري‪ ،‬وثانًيا‪ ،‬إثب ات وج ود‬
‫مرض الكلى الذي يتم تحديده إما عن طريق بيلة األلبومين (‪ )albuminuria‬أو انخفاض معدل الترشيح‬
‫الكبيبي‪ )eGFR( .‬على الرغم من تعريفها تقليدًيا بواسطة ‪ UAER‬على مدار ‪ 24‬ساعة كما ه و م ذكور‪،‬‬
‫إال أنه يتم اختبار بيلة األلب ومين (‪ )albuminuria‬بش كل أك ثر ش يوًع ا عن طري ق نس بة األلب ومين إلى‬
‫الكري اتينين في الب ول الموض عي (‪)UACR‬؛ تعت بر العين ات ال تي يتم أخ ذها على م دار ‪ 24‬س اعة أو‬
‫العينات المحددة بوقت في الممارسة العملية مرهقة للمرضى وتؤدي إلى ع دم الدق ة بس بب ع دم اكتم ال‬
‫جمعها‪ .‬تعتبر نقطة ‪ UACR‬المرتفعة التي تزي د عن ‪ 30‬ملغم ‪ /‬جم مهم ة؛ يجب أن يك ون ه ذا موج وًد ا‬
‫في ‪ 2‬من ‪ 3‬عينات على األقل خالل فترة من ‪ 3‬إلى ‪ 6‬أشهر‪ ،‬لتجنب الخلط عن طريق الزيادات العابرة‬
‫في ح االت مث ل التم ارين الرياض ية والحمى والبيل ة الدموي ة وع دوى المس الك البولي ة‬
‫وفشل القلب االحتقاني‪)Sugahara et al,2021 ( .‬‬

‫يتم تقدير مع دل الترش يح الكبي بي (‪ )GFR‬من مس توى الكري اتينين في المص ل بواس طة ص يغ معتم دة؛‬
‫حالًيا‪ُ ،‬ت فضل معادلة التعاون الوبائي ألمراض الكلى المزمنة (‪ .)CKDEPI‬معدل الترشيح الكبيبي المق در‬
‫(‪ )eGFR‬باستمرار <‪ 60‬مل‪/‬دقيقة‪ 1.73/‬م‪ 2‬يعتبر مهًما‪ .‬يجب إجراء فحص أمراض الكلى س نوًيا على‬
‫األق ل‪ ،‬ب دًءا من ‪ 5‬س نوات بع د تش خيص مرض ى الس كري من الن وع األول وعن د تش خيص مرض ى‬
‫السكري من النوع الثاني‪ .‬في حين أن خزعة الكلى ق د ال تك ون ض رورية للتش خيص في ح االت ‪DKD‬‬
‫النموذجية‪ ،‬إال أنه تتم اإلشارة إليها عند وجود ميزات غير نمطية توحي بع دم وج ود ‪ .DKD‬تش مل ه ذه‬
‫المظاهر قصر مدة اإلصابة بمرض السكري‪ ،‬وغياب اعتالل الشبكية السكري خاصة في المرضى الذين‬
‫يعانون من مرض السكري من النوع األول‪ ،‬والرواسب البولية النشطة‪ ،‬والمتالزمة الكلوي ة المفاجئ ة أو‬
‫بيل ة األلب ومين س ريعة التق دم أو انخف اض مع دل الترش يح الكبي بي‪ ،‬باإلض افة إلى عالم ات وأع راض‬
‫األسباب األخرى لتلف الكلى‪ .‬تختلف وتيرة نتائج الخزعة بشكل كبير بين سلس لة الخزع ات من مختل ف‬
‫أنحاء العالم‪ .‬تبين أن مجموعة من ‪ %94-6.5‬من خزع ات الكلى من األف راد المص ابين بالس كري هي‬
‫‪ ،DN‬و (‪) %82.9-3‬غير ‪ ،DN‬في حين أن ‪ %45.5-4‬ناتجة عن مزيج من ‪ DN‬وغير ‪ . DN‬ربما‬
‫تعكس هذه األرقام كل من االختالفات في علم األوبئة واالختالفات في الممارسات الس ريرية في اختي ار‬
‫المرشحين للخزعة؛ ومع ذلك‪ ،‬فهي بمثابة تذكير للبحث عن ع دم وج ود م رض الس كري في المرض ى‬
‫الذين يعانون من مرض السكري‪)Sugahara et al,2021 (.‬‬

‫(‬ ‫من أج ل إثب ات تش خيص اعتالل الكلي ة الس كري‪ ،‬يتم اس تخدام المع ايير التالي ة‪:‬‬
‫‪)Shahbazian et al,2013‬‬

‫‪ )1‬الوقت الكافي‪ :‬ما ال يق ل عن ‪ 10‬س نوات بع د ظه ور م رض الس كري‪ ،‬ولكن ه ذا المعي ار ال يمكن‬
‫التحقق منه في كثير من األحيان في النوع ‪.2‬‬

‫‪ )2‬بيلة زاللية (‪ )albuminuria‬مستمرة أكثر من ‪ 300‬ملغ في ‪ 24‬ساعة‬

‫‪13‬‬
‫‪ )3‬اعتالل الشبكية الس كري في نفس ال وقت‪ :‬ب النظر إلى أن جمي ع المرض ى تقريًب ا ال ذين يع انون من‬
‫مرض السكري من النوع ‪ 1‬مع اعتالل الكلية الس كري ل ديهم اعتالل الش بكية‪ ،‬ف إن اعتالل الش بكية في‬
‫المرضى الذين يع انون من المعي ار األول والث اني‪ ،‬يثبت التش خيص‪ ،‬وع دم وج وده يس تبعد التش خيص‬
‫تقريًبا‪ .‬وبالنظر إلى أن ‪ ٪60-50‬فقط من مرضى السكري من النوع ‪ 2‬ل ديهم اعتالل الش بكية في وقت‬
‫تشخيص اعتالل الكلية‪ ،‬فإن وجود اعتالل الشبكية السكري يؤك د التش خيص‪ ،‬وم ع ذل ك‪ ،‬ف إن غياب ه ال‬
‫يستبعد التشخيص‪ .‬إذا لم يكن اعتالل الشبكية موج ودا‪ ،‬يجب أوال التأك د من ع دم وج ود أم راض الكلى‬
‫األخرى‪.‬‬

‫العالج (‪)treatment‬‬
‫إن اإلدارة المكثفة لمرض السكري‪ ،‬بما في ذل ك التحكم الم تزامن في الجلوك وز وال دهون وض غط ال دم‬
‫باإلضافة إلى تعديالت النظ ام الغ ذائي ونم ط الحي اة‪ ،‬يمكن أن تبطئ تط ور م رض الس كري الم زمن (‬
‫‪ .)DKD‬في الواقع‪ ،‬تشير بعض البيانات إلى أن مثل هذه األس اليب يمكنه ا ح تى عكس اعتالل الكبيب ات‬
‫المبك ر‪ .‬على س بيل المث ال‪ ،‬زرع البنكري اس‪ ،‬ال ذي يعي د مس تويات الجلوك وز الطبيعي ة ل دى مرض ى‬
‫السكري من النوع األول‪ ،‬قادر على تحسين التغيرات النسيجية الكلوية المرتبطة بمرض الس كري‪ .‬وم ع‬
‫ذلك‪ ،‬يستغرق األمر ما ال يقل عن ‪ 10‬سنوات لمالحظة أي تراجع‪ ،‬ون ادرا م ا يمكن للتحكم في التمثي ل‬
‫الغذائي مع العالج القياسي تحقي ق م ا لوح ظ بع د زرع البنكري اس‪ .‬ح تى م ع اإلدارة المكثف ة في إط ار‬
‫التج ارب الس ريرية القوي ة المفص لة أدن اه‪ ،‬ال ي زال العدي د من مرض ى الس كري يع انون من انخف اض‬
‫تدريجي في وظائف الكلى‪ .‬وقد أدت هذه النتيجة إلى اقتراح مفاده أن العالج الحالي‪ ،‬في أحسن األحوال‪،‬‬
‫يؤخر ببساطة ما ال مفر منه‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬في اإلطار السريري‪ ،‬فإن أي تأخير في مرض الكلى المزمن له‬
‫آثار عميقة محتملة على صحة المريض‪)Thomas et al,2015 (.‬‬

‫يعتمد عالج اعتالل الكلية السكري على بعض المبادئ‪)Shahbazian et al,2013( :‬‬

‫‪ )1‬السيطرة الصارمة على ارتفاع السكر في الدم‬

‫‪ )2‬السيطرة على الدم والضغط الكبيبي‬

‫‪ )3‬السيطرة على دسليبيدميا‬

‫‪ )4‬تقييد تناول البروتين‬

‫‪ )5‬اإلقالع عن التدخين‬

‫مراقبة نسبة السكر في الدم (‪)GLYCEMIC CONTROL‬‬ ‫‪.1‬‬

‫لم تقم أي تجارب كبيرة بتقييم أهداف نسبة السكر في الدم المثالي ة على وج ه التحدي د لمن ع ‪ ،DKD‬ولكن‬
‫سعت دراسات متع ددة إلى توض يح المس توى األمث ل للتحكم في نس بة الس كر في ال دم لمن ع مض اعفات‬
‫األوعية الدموية الكبيرة (مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والموت) واألوعي ة الدموي ة الدقيق ة‬
‫(مثل اعتالل الشبكية‪ )DKD ،‬الس كري‪ .‬توص ي الجمعي ة األمريكي ة للس كري ب أن يك ون مس توى ‪A1C‬‬
‫المستهدف أقل من ‪ %7‬للعديد من البالغين‪ ،‬في حين تشير المبادئ التوجيهية لع ام ‪ 2018‬الص ادرة عن‬

‫‪14‬‬
‫الكلية األمريكية لألطباء إلى أن الهدف الذي يتراوح بين ‪ %7‬إلى ‪ %8‬ق د يك ون أك ثر مالءم ة‪ .‬ارتب ط‬
‫ه دف ‪ A1C‬األق ل (على س بيل المث ال‪ ،‬أق ل من ‪ %6‬مقاب ل ‪ %7‬إلى ‪ )%8‬بانخف اض في ‪ DKD‬ولكن‬
‫على حساب المزيد من أحداث نقص السكر في الدم‪ ،‬واإلفراط الدوائي‪ ،‬وزيادة معدل الوفيات‪ .‬ق د تك ون‬
‫االختالفات في مستويات ‪ A1C‬المستهدفة مناسبة لبعض المرضى‪ .‬قد تكون قياس ات ‪ A1C‬في المرض ى‬
‫الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة ‪ 4‬أو ‪ 5‬منخفضة بش كل خ اطئ بس بب تقص ير وقت‬
‫بقاء الخاليا الحمراء وفقر ال دم الم زمن المرتب ط به ا‪ .‬في ه ذه الظ روف‪ ،‬ق د تك ون المراقب ة الروتيني ة‬
‫للجلوكوز أكثر دقة لالختبار وتخطيط العالج‪)McGrath et al,2019 (.‬‬

‫إدارة الدهون (‪)LIPID MANAGEMENT‬‬

‫يغير ‪ DKD‬استقالب الدهون‪ ،‬تجارب تقيم استخدام الستاتين في المرضى ال ذين يخض عون لغس يل الكلى‬
‫مما يؤدي إلى زيادة مجمع البروتين الدهني والكوليسترول منخفض الكثافة وزي ادة خط ر النت ائج الس يئة‬
‫التي تعزى إلى أمراض القلب واألوعية الدموي ة تص لب الش رايين‪ .‬في حين أن عالج الس تاتين ال يغ ير‬
‫بشكل كبير تطور مرض ‪ ،DKD‬فإنه يقلل من األحداث القلبية والوفيات لدى المرضى ال ذين يع انون من‬
‫مرض الكلى غ ير المعتم د على غس يل الكلى (م ع أو ب دون م رض الس كري)‪ .‬يتم اس تقالب العدي د من‬
‫الستاتينات عن طريق الكلى‪ .‬لذلك‪ ،‬يجب تقلي ل الجرع ات إذا ك ان الم ريض ق د انخفض بش كل ملح وظ‬
‫مع دل الترش يح الكبي بي (‪ .)eGFR‬ال يل زم تع ديل جرع ات أتورفاس تاتين (لي بيتور)‪ .‬وك انت له ا نت ائج‬
‫مختلطة‪ ،‬مع درجات أقل من الفائدة النسبية‪ .‬تعتبر المناقشة واتخاذ القرار المشترك حول ب دء واس تمرار‬
‫عالج الستاتين مناسًبا للمرضى المصابين بداء الس كري من جمي ع األعم ار وفي جمي ع مراح ل م رض‬
‫السكري المزمن‪)McGrath et al,2019 ( .‬‬

‫التوصيات‬

‫"في الختام‪ ،‬يشكل مرض الكلى السكري (‪ )DKD‬عبًئ ا صحًيا كبيًر ا على مستوى الع الم‪ ،‬مم ا ي ؤثر على‬
‫ماليين األف راد المص ابين بالس كري‪ .‬ومن خالل ه ذه المراجع ة الش املة‪ ،‬استكش فنا علم األوبئ ة‬
‫والفيزيولوجي ا المرض ية والمظ اهر الس ريرية والتش خيص واإلدارة والمض اعفات والوقاي ة والفحص‬
‫االستراتيجيات المرتبطة بـ ‪ .DKD‬على الرغم من التقدم في فهم اآلليات األساسية والت دخالت العالجي ة‪،‬‬
‫ال يزال ‪ DKD‬يمثل تحدًيا في الممارسة السريرية‪ .‬يجب أن تركز الجهود البحثية المستقبلية على توضيح‬
‫المؤشرات الحيوية الجديدة‪ ،‬وتحديد العالجات المستهدفة‪ ،‬وتنفيذ ت دابير وقائي ة فعال ة للتخفي ف من ت أثير‬
‫‪ DKD‬على "نت ائج المرض ى‪ .‬باإلض افة إلى ذل ك‪ ،‬يجب الترك يز على تثقي ف المرض ى ودعمهم لتمكين‬
‫األف راد المص ابين بالس كري من إدارة ح التهم بش كل فع ال وتقلي ل خط ر اإلص ابة بـ ‪ .DKD‬من خالل‬
‫معالجة هذه المجاالت‪ ،‬يمكننا أن نسعى جاهدين نحو تحسين إدارة ‪ DKD‬والتشخيص‪ ،‬في نهاية المط اف‬
‫تعزيز نوعية الحياة لألفراد المتضررين من هذه المضاعفات المنهكة لمرض السكري‪".‬‬

‫‪15‬‬
REFERENCES:
1. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S 1-
180.
2. Warram JH, Gearin G, Laffel L, et al. Effect of duration of type I diabetes on the
prevalence of stages of diabetic nephropathy defined by urinary albumin/ creatinine
ratio. J Am Soc Nephrol 1996:7:9 30-7.
3. Reenders K, de Nobel E, van den Hoogen HJ, et al. Diabetes and its long-term
complications in general practice: A survey in a well-defined population. Fam Pract
1993;10:1 69-72.
4. Weir MR. Albuminuria predicting outcome in diabetes: Incidence of microalbuminuria in
Asia-Pacific Rim. Kidney Int Suppl 2004;S3 8-9.
5. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in
chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32:S1 12-19.
6. Bell CM, Chapman RH, Stone PW, et al. An off-the-shelf help list: A comprehensive
catalog of preference scores from published cost-utility analyses. Med Decis Making
2001;21:2 88-94.
7. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, et al. Different patterns of renal damage in type 2
diabetes mellitus: A multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis 2002;39:7 13-
20.
8. Gambara V, Mecca G, Remuzzi G, et al. Heterogeneous nature of renal lesions in type II
diabetes. J Am Soc Nephrol 1993;3:14 58-66.
9. Persson F, Rossing P. Diagnosis of diabetic kidney disease: state of the art and future
perspective. Kidney Int Suppl. 2011;8:2-7 2018.
10. Atlas D. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. seventh ed. Brussels,
Belgium: International Diabetes Federation; 2015.
11. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: national
estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States,
2011. US Department of Health and Human Services. Atlanta (GA): Centers for Disease
Control and Prevention; 2011.
12.Deloitte Access Economics. Two of a KinD (Kidneys in Diabetes): the burden of diabetic
kidney disease and the cost effectiveness of screening people with type2 diabetes for
chronic kidney disease. Kidney Health Australia. Melbourne (Victoria): Kidney Health
Australia; 2011.
13. Shahbazian H, Rezaii I. Diabetic kidney disease; review of the current knowledge. J Renal
Inj Prev 2013; 2(2): 73-80. DOI: 10.12861/jrip.2013.24

16
14. Yi-Chih Lin, Yu-Hsing Chang, Shao-Yu Yang, Kwan-Dun Wu, Tzong-Shinn Chu, Update of
pathophysiology and management of diabetic kidney disease, Journal of the Formosan
Medical Association, Volume 117, Issue 8, 2018, Pages 662-675, ISSN 0929-6646,
https://doi.org/10.1016/j.jfma.2018.02.007.
15. Maryam Afkarian, MD, PhD1; Leila R. Zelnick, PhD1; Yoshio N. Hall, MD1; et al Clinical
Manifestations of Kidney Disease Among US Adults With Diabetes, 1988-2014 . JAMA.
2016;316(6):602-610. doi:10.1001/jama.2016.10924
16. Sugahara M, Pak WLW, Tanaka T, Tang SCW, Nangaku M. Update on diagnosis,
pathophysiology, and management of diabetic kidney disease. Nephrology (Carlton).
2021 Jun;26(6):491-500. doi: 10.1111/nep.13860. Epub 2021 Feb 17. PMID: 33550672.
17. McGrath K, Edi R. Diabetic Kidney Disease: Diagnosis, Treatment, and Prevention. Am
Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):751-759. PMID: 31194487.
18. Thomas MC, Brownlee M, Susztak K, Sharma K, Jandeleit-Dahm KA, Zoungas S, Rossing P,
Groop PH, Cooper ME. Diabetic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jul
30;1:15018. doi: 10.1038/nrdp.2015.18. PMID: 27188921; PMCID: PMC7724636.
19. Ruggenenti P, Remuzzi G: Nephropathy of type 1 and type 2 diabetes: diverse
pathophysiology, same treatment? Nephrol Dial Transplant 15:1900–1902, 2000
20. Forbes JM, Cooper ME. Glycation in diabetic nephropathy. Amino Acids 2010 [Epub
ahead of print].
21. Mauer SM, Steffes MW, Brown DM: The kidney in diabetes. Am J Med 70:603–612,
1981.
22. Ayodele OE, Alebiosu CO, Salako BL: Diabetic nephropathy--a review of the natural
history, burden, risk factors and treatment. J Natl Med Assoc 96:1445 – 1454, 2004.
23. Kumar CR. Basic Pathology, Prism PVT. Limited Bangalore, 5th edition, 1992, 569-587.
24. Ross and Wilson. Anatomy and Pathophysiology in Health and Illness, Churchill
Livingstone Elsevier, 11th edition, 2010, 227-229.
25. Gupta OP, Joshi MH, Daves SK. Prevalence of Diabetes in India, Adv Metab Disord. 1978;
9:147-65.

17