BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ VĂN CƯỜNG
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 51
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: xã Bùi La Nhân, Huyện Đức Thọ, Tỉnh Hà Tĩnh
6. Ngày giờ vào viện:08h38 ngày 15/01/2024
7. Ngày làm bệnh án:19h30 ngày 15/01/2024
II. Lý do vào viện:
Tiểu khó
III. BỆNH SỬ
Theo lời kể của bệnh nhân tiểu khó đã lâu nhưng chưa điều trị gì. Cách nhập viện 1
tuần nay với đau vùng thắt lưng 2 bên kèm theo đi tiểu khó, tiểu buốt , tiểu
nhiều lần trong ngày, không sốt được đưa đi khám và nhập viện điều trị tại bệnh
viện đa khoa 115.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 68l/p
- Da niêm mạc hông Huyết áp: 110/70 mmHg
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn nhiệt đột: 37 độ C
- Không phù, không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 20 l / p
Được bác sĩ khám và chẩn đoán Sỏi bàng quang / sỏi thận 2 bên
Hiện tại bệnh nhân còn đau vừa, tiểu khó, đi tiểu nhiều lần, các cơ quan khác
tạm ổn

IV TIỀN SỬ:
1. Tiền sử bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý đặc biệt
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
3: Tiền sử gia đình:
- chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

V. KHÁM (19h30 ngày 15/01/2024)

1. Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 68l/p
- Da niêm mạc hông Huyết áp: 110/70 mmHg
- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn Nhiệt độ: 37 độ C
- Không phù, không xuất huyết dưới da Nhịp thở: 20 l / p
 o Cân nặng: 72kg
o Chiều cao: 169 cm
2. Khám bộ phận
A/ Thận-tiết niệu:
Hố thắt lưng 2 bên đầy, không sưng nóng đỏ
Chạm thận (-), bập bềnh thận(-)
Cầu bàng quang (-)
Nước tiểu vàng trong

B/ Tim mạch:
Mỏm tim KLS V cách đường giữa đòn trái
Nhịp tim đều
T1,T2 rõ.
Chưa nghe âm bệnh lý

C/ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang êm dịu;
Không nghe thấy rale bất thường

D/ Thần kinh
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
Dấu hiệu não, màng não (-)

E/ Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng.
Gan lách không to
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện gì bất thường
VI. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng đã có
-Công thức máu
RBC/HGB: 4.32/13.1
WBC/NEUT: 5.7 /56,9%
PLT: 326
-Sinh hóa
Glucose máu: 5.36
Creatinin: 83,4umol/l
GOT/GPT: 35,1/35,8 U/L7
- Nước tiểu:
pH: 6.5
Nitrite (-)
Bạch cầu Ca 15 Leu/uL
- Xquang ổ bụng không chuẩn bị:
Sỏi thận 2 bên
- Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Kết quả bình thường, thận 2 bên ngấm thuốc bình thường, đài bể thận không
giãn, niệu quản không giãn, lưu thông thuốc cản quang bình thường
- ECG: dày thất trái
- Siêu âm ổ bụng :
Thận phải : sỏi kt lớn nhất 22x10mm
Thận trái : sỏi kt 9x5mm
Bàng quang thành dày , niêm mạc # 4,2mm, có sỏi kt 11x8mm

VII: TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 51tuổi, vào viện vì lý do tiểu khó qua thăm khám ghi nhận 1 số
hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng kích thích bàng quang (+)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng não màng não (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

- Cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng :
Thận phải : sỏi kt lớn nhất 22x10mm
Thận trái : sỏi kt 9x5mm
Bàng quang thành dày , niêm mạc # 4,2mm, có sỏi kt 11x8mm
Xquang ổ bụng không chuẩn bị:
Sỏi thận 2 bên

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sỏi bàng quang / sỏi thận 2 bên
IX. ĐIỀU TRỊ
1/ Nguyên tắc điều trị
Kháng sinh
Giảm đau.
Tán sỏi bằng phương pháp nội soi bàng quang tán sỏi
2/ Cụ thể:
- Ceftazidim 1g x02 lọ
- Tiêm TMC 13h – 22h
- Paracetamol 0,5g x 02 viên, uống lúc đau
X- Tiên Lượng
1/ gần: tốt
2/ xa: tốt