1.

Поняття про імунітет, його види та фактори імунного

захисту.

Імунітет - спосіб захисту організму від живих тіл та речовин, шо несуть на собі
ознаки генетично чужорідної інформації (АГ), реалізується імунною системою.
Розрізняють вроджений імунітет (генетично обумовлена несприйнятливість організму)
та набутий. Набутий імунітет несприйнятливість організму, яка формується в процесі
його онтогенезу. Набутий імунітет розподіляють на природний (активний -
постінфекційяий; пасивний – зумовлений АГ матері) і штучний - активний
(поствакцинальний) та пасивний (сироватковий). Імунітет також розподіляють на
загальний (захист всього організму) та місцевий (локальний захист), специфічний
(направлений на певний АГ) та неспецифічний (направлений на різні АГ).

Фактори імунного захисту ділять на специфічні та неспецифічні.

Неспецифічні фактори імунного захисту: направлені на різні АГ. 1. Клітинні:

бар’єрна функція шкіри та слизових, лімфатичних вузлів; запалення; фагоцитоз.

2.Гуморальні: механізми: система комплементу; лізоцим; пропердии, інтерферон. 3.

Фізіологічні: гарячка, видільні функції організму, антагоністичний вплив резидентної
мікрофлори шкіри, ротоглотки, дихальних шляхів, кишечника.

Специфічні фактори імунного захисту: направлені на конкретний АГ:

1. Клітинні:
• Т-лімфоцити (Т-хелпери – допомагають розрізнати АГ, Т-кіллери –
знищують АГ, Т-супресори – пригнічують надмірну імунну відповідь,
Т-продуценти лімфокінів).
• В-лімфоцити перетворюються в плазматичні клітини, а ті в свою чергу в
імуноглобуліни класів (IgA IgG IgM IgE IgD).
• NK-клітини – природні кіллери.
2. Гуморальні:
• Імуноглобуліни 5 класів (IgA IgG IgM IgE IgD).
• Цитокіни, що продукуються макрофагами, клітинами глії, ендотелієм…

2.Центральні органи імунної системи, їх анатомо-

фізіологічні особливості та значення для імунітету у дітей.
До центральних органів імунної системи відносять тимус (загруднинна\вилочкова
залоза) і червоний ківсковий мозок. Це органи, в яких ввідбувається антигеннезалежна
проліферація і диференціювання лімфоцитів із стовбурових клітин. У червоному
кістковому мозку відбувається антигеннезалежна проліферація і диференціювання В-
лімфоцнтів, повний цикл диференціювання моноцитів і гранулоцитів. У тимусі під
впливом тимічних факторів відбувається антигеннезалежна проліферація і
диференціювання Т-лімфоцитів.

Тимус - розташований за грудиною на рівні 2-4 ребер. Закладається на 6 тижні

внутрішньоутробного розвитку. Після народження залоза є відносно зрілим органом. Він
складається з двох часток оточених капсулою. Від сполучнотканинної капсули відходять
перегородки, що ділять тимус на часточки. Остаточно тимус дозріває в 12-15 років.
Після цього починається вікова фізіологічна інволюція тимуса – паренхіма замінюється
сполучною тканиною, зменшується кількість лімфоцитів, стоншується кіркова речовина,
збільшується кількість тілець Гассаля. Окрім вікової інволюції під впливом
різноманітних факторів може розвинутися акцидентальна інволюція тимуса, яка є
оборотною. Обидва процеси можуть призвести до вторинної імунологічної
недостатності.Ненастання вікової інволюціїговорить про патологію наднирників

Кістковий мозок утворюється на 2 місяці внутрішньоутробного розвитку в

ключиці.Через місяць він зявляється у плоских кістках і хребцях. На початку 4 місяця в
трубчастих кістках кінцівок. До 11 тижня плода кістковий мозок виконує остеогенну
функцію .Клітини гемопоезу з’являються на 12-14 тижнях.Кістково-мозковий канал
утворюється на 20-28 тижнях в результаті чого кістковий мозок починає виконувати
функцію основного кровотворного органу. В 12-18 років червоний кістковий мозок в
діафізах заповнюється жовтим кістковим мозком до складу якого входять жирові
клітини-адипоцити.В нормальних умовах жовтий кістковий мозок не виконує
кровотворну функціюю, при великих крововтратах у ньому зявляються осередки
мієлопоезу. У червоному кістковому мозку відбувається безперервне утворення клітин
крові, що проходить у 6 стадій.

3. Периферійні органи імунної системи, їх анатомо-

фізіологічні особливості у дітей та значення для
імунного захисту.
Периферичні органи імунної системи розташовані на шляхах можливого проникнення
(пенетрації) в організм чужорідних речовин або агентів.

Це лімфатичні вузли, глоткове кільце Пирогова - Вальдейєра, лімфоїдні утворення

кишечника (пейсрові бляшки, червоподібний відросток), селезінка.

1)Лімфатичні вузли - виконують бар’єрну функцію, на шляху току лімфи по

лімфатичних судинах. В них відбувається лімфоцитопоез та імунологічні реакції У
новонароджених капсула лімфатичних вузлів не виражена, у дітей грудного віку в нормі
пальпація їх утруднена. Збільшення кількості лімфатичних вузлів відбувається до 10
років життя, У дітей раннього віку бар'єрна функція лімфатичних вузлів знижена, що
обумовлює легкість виникнення септичних станів або генералізованнх форм
інфекційних захворювань. З 10 року життя бар'єрна функція лімфатичних вузлів у дітей
вже достатньо сформована. Також вони виконують імунопоетичну, гемопоетичну
обмінну функції, беруть участь у обміні гемоглобіну,білків,жирів ,вуглеводів.

2)Мигдалики глоткового кільця Вольдейера-Пирогова – 6 мигдаликів: язиковий,

глотковий, 2 трубні і 2 піднебінні. Закладаються на 22 тижні життя розвитку плода,
проте розвиваються до періоду статевого дозрівання.Складаються з ретикулярної
тканини і виконують захисну функцію. Містять Т- і В-залежні зони, в яких дозрівають
лімфоцити.

3)Селезінка закладається на 5 тижні внутрішньоутробного розвитку. ЇЇ дозрівання

закінчується через декілька років після народження Містить Т- і В-залежні зони в
пульпі, в яких дозрівають лімфоцити. Також селезінка є кладовищем для еритроцитів,
підтримує резистентність організму до інфекційних антигенів, підтримуєгомеостазу

4)Лімфатична тканина шлунка і кишівника Закладається на 9-15 тижнях

закінчується утворення після 20 тижня внутрішньоутробного розвитку.Це лімфоїдна
тканина,розташована вздовж поверхні шлунка і кишок.До цієї групи відносяться
брижові лімфатичні вузли.Основнні функції: синтез антитіл, участь в диференціюванні
лімфоцитів.

4. Особливості неспецифічних факторів захисту (лізоцим,

комплемент, пропердин, цитокіни) у дітей, зв'язок із
захворюваннями.
Лізоцим – має бактерицидну дію. Його кількістьть у новонародженого більша ніж у
дорослої людини .Лізоцим це термостабільний фермент який володіє лізуючою дією в
першу чергу на Гр+ мікрофлору.Він є в лейкоцитах, плазмі крові, слизовому секреті
носа, сльозах, слині.

Пропердин - кількість його у новонародженого незначна, до кінця 1 тижня життя

збільшується до рівня дорослої людини. Головна біологічна дія полягає в активації
системи комплементу.

Комплемент- Система комплементу складається з 11 білків, які об’єднуються в 9

компонентів. С1 (С1q, С1r, С1s,), C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9. Система комплементу
спричиняє лізис сенсибілізованих еритроцитів, мікроорганізмів та інших клітин через
руйнацію клітинної стінки, нейтралізацію вірусів, опсонізацію (фіксацію)
мікроорганізмів при фагоцитозі, підсилення хемотаксису. Активується ця система через
класичний (каскадний) шлях комплексом антиген - антитіло та альтернативним шляхом
без участі антитіл через систему білка пропердину. У новонароджених активність
системи комплементу низька і становить 50 % від активності у дорослих, проте швидко
зростає і з першого місяця життя є такою ж, як і в дорослих. Першим у новонародженого
до захисних реакцій залучається альтернативний шлях активації комплементу.
Недостатня кількість комплементу призводить до розвитку злоякісної патології,
набряків шкіри, порушень функції дихальних шляхів, підвищеної чутливості до
інфекційних захворювань.

Цитокіни - біологічно активні речовини. До них відносяться:

-інтерлейкін 1 – має важливе значення в розвитку специфічного і неспецифічного

імунітету.

-комплемент

-інтерферон - вже в новонародженої дитини при необхідності утворюється в значній

кількості Наприкінці грудного періоду цей процес не такий активний. Надалі досягає
максимального рівня в старшому шкільному віці. Інтерферон синтезується лейкоцитами
і макрофагами .Продукують інтерферон також Т і В-лімфоцити, ендотеліальні і
епітеліальні клітини.Дія інтерферону: противірусна, протипухлинна, антитоксична,
антибактеріальна.

5.Становлення та особливості специфічного клітинного та

гуморального імунітету у дітей, зв'язок з віковою
захворюваністю. Вікова динаміка рівня імуноглобулінів
Специфічний імунітет поділяється на: - клітинний - виконують Т-лімфоцити

-гуморальний - представлений В-лімфоцитами

Клітинний

Т-лімфоцити які забезпечують клітинний імунітет, утворюються в тимусі та Т-

залежних зонах лімфоїдних органів. У новонародженої дитини їх кількість менша, ніж в
інші періоди онтогенезу. Т-лімфоцити поділяють на 4 групи: Т-хелпери – допомагають
розрізнати АГ, Т-кіллери – знищують АГ, Т-супресори – пригнічують надмірну імунну
відповідь, Т-продуценти лімфокінів. Цитотоксична активність Т-кілерів, які руйнують
клітини, що містять чужорідні антигени без участі антитіл, нижча, ніж у дорослих, що
обумовлює високу частоту протозойних та вірусних інфекцій (токсоплазмоз, кір, ГРВІ,
вірусний гепатит, герпес, TORCH) у дитячому віці. З періоду новонародженості до
періоду раннього дитинства імунітетові дитиии притаманна супресорна спрямованість
імунних реакцій, так як, Т-супресори через цитокіни гальмують проліферацію В-
лімфоцитів до плазматичних клітин і таким чином зменшують продукцію антитіл; вони
також сприяють розвитку імунологічної толерантності.

Антитіла – це білки,що відносяться до Ig. Синтезованих В-лімфоцитами у відповідь

на появу в організмі антигенів. Вони виконують головну біологічну функцію
вступаютчи з антигенами в специфічний зв'язок, що супроводжується утворенням
імунного комплексу.

Імуглобуліни розділені на 5 класів: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD.

IgG - (синтез розпочинається на 20 тижні розвитку плода) у новонароджених дітей

рівень власного імуноглобуліну сягає 1 г/л, його загальний рівень у сироватці крові є
аналогічним материнському, через те що цей імуноглобулін проходить крізь плаценту.
Протягом першого півріччя життя трансплацентарний імуноглобулін G захищає дитину
від вірусних та бактеріальних інфекцій (кір, вітряна віспа, грампозитивні мікроорганізми
- коки). У подальшому, завдяки руйнуванню трансплацентарної форми імуноглобуліну
G, у дітей на 3-6-9 місяці життя спостерігається фізіологічна гіпоімуноглобулінемія за
рахунок недостатнього його синтезу власне дитиною. Рівень IgG у дітей сягає рівня
дорослих з 4-6 року життя. Низький синтез IgG обумовлює рідкість розвитку
аутоімунних захворювань у дітей раннього віку.

IgM - синтез розпочинається з 12 тижня розвитку плода. Материнський IgМ проникає

через плаценту тільки при гінекологічних захворюваннях. У незначних концентраціях
він синтезується у плода, його рівень у новонароджених дітей та дітей раннього віку
життя значно нижчий рівня дорослої людини. Підвищення вмісту цього імуноглобуліну
спостерігається при внутрішньоутробному інфікуванні, в гострому періоді інфекційного
процесу - це імуноглобулін первинної імунної відповіді. Низький його вміст у перші 2
роки життя обумовлює схильність дітей до розвитку інфекційних захворювань,
спричинених грамнегативними мікроорганізмами (ешерихії, ієрсінії, протей, шигели,
сальмонели, клебсієла). У дітей рівень IgM сягає рівня дорослої людини у 2-4 роки.

IgA- внутрішньоутробний синтез починається з 28 тижня. Більшість синтезується в

плазмоцитах, в слизових оболонкахх дихальних шляхів і кишкового тракту - це
секреторний Іg. Невелика к-ть знаходиться в кровоносному руслі - це сироватковий Іg.
Рівень синтезу цього імуноглобуліну у плода, новонародженого та дітей раннього віку
низький, що обумовлює легкий розвиток інфекційних та алергічних захворювань у
цьому віці. Рівень цього імуноглобуліну сягає рівня дорослих на 12-му році життя.
Наявність його в сироватці крові у новонароджених є свідченням внутрішньоугробного
інфікування плода. Підвищення вмісту цього імуноглобуліну спостерігається в гострому
періоді інфекційного процесу - імуноглобулін первинної імунної відповіді.

IgE - (кількість в крові незначна менше 5 %) концентрація якого в сироватці крові та

секретах у нормі надзвичайно низька, крізь плаценту він непроходить. Головна роль - це
участь в алергічних реакціях негайного типу - при бронхіальній астмі, алергічному
риніті. Реалізує захист від паразитів.

IgD - його кількість в крові незначна, менше 1%. Більша частина знаходиться в
мигдаликах. Його мета це диференціація лімфоцитів, діє на віруси.

6.Імінопатологічні стани в дитячому віці. Основні ознаки

імунодефіцитних станів у дітей.
До основних груп захворювань відносяться:

- імунодефіцити первинні і вторинні - це хвороби які зумовлені зниженням функції

імунної системи.

- інфекції імунної системи, коли збудник знаходиться в лімфоцитах - інфекційний

мононуклеоз (ВГЛ-4) і ВІЛ (ретровірус).

- злоякісні захворювання імунної системи - ліпосаркома, лімфогранулематоз.

- аутоімунні (гломерулонефрит, ревматоїдний артрит)

В основі первинних імунодефіцитів лежать генетичні дефекти. Виділяють 5 груп

первинних імунодефіцитів.

1)дефіцит гуморального імунітету - В-клітинний (агаммаглобулінемія Брутона)

2)дефіцит клітинного імунітету Т-клітинний (синдром Ді-Джорджі)

3)комбіновані Т і В імунодефіцити (синдром Луї-Барр)

4)дефіцит системи фагоцитів

 5)дефіцит системи комплементу

Найбільш частими серед первинних імунодефіцитів є дефіцит гуморального

імунітету.При хворобі Брутона відсутні В клітини і є низький рівень всіх Іg. Генетичний
дефект знаходиться в Х хромосомах. Проявляється захворюваннями ЛОР-органів, шкіри,
ЦНС і кісткової системи ,гнійними інфекційними ураженнями легеневої системи.

Вторинні імунодефіцити(набуті) виникають на фоні ішних захворювань. Основні

ознаки які викликають підозру на імунодефіцит – це часті рецидиви хронічних
захворювань бактеріальної і вірусної етіології з неповним видужанням, наявність
порушень фізичного розвитку - гіпотрофія потім гіпостатура (аліментарний субнанізм) і
нанізм. З боку ШКТ - хронічні діареї, гепатоспленомегалія, збільшені, недорозвинені або
цілком відсутні тимус, лімфатичні вузли, мигдалики, вроджені вади серця, алергічні
реакції, психічні стреси.

Синром набутого імунодифіциту (СНІД) – характеризується повним припиненням

роботи імунної системи. Збудником є РНК-вмісний Ретровірус. Зараження відбувається
при попаданні крові хворої людини в кров здорової при статевих контактах, інєкціях та
від матері до плода. Вірус призводить до ураження Т-хелперів, як безпосередньо так і
опосередковано, виникає лімфопенія, підвищується рівень Т-кіллерів, зменшується
співвідношення Т4/Т8. Захворювання перебігає у декільна стадій: інкубаційний період,
період генералізованої персистуючої лімфаденопатії, пре-СНІД, СНІД.

Ознаки:

-легенева форма – пневмонія, туберкульоз, які часто бувають причиною смерті.

-ураження ЦНС – менінгіти, енцефаліти, пухлини

-кишкова форма – гастроентероколіти з тривалими проносами і значне зниження маси

на фоні цього

-ураження очей

-ураження шкіри - Саркома Капоши, являє собою злоякісне пухлинне захворювання з

переважним ураженням шкіри

7. Обстеження дитини з патологією імунної системи

1. Анамнез хвороби:

- анамнез життя (ранній розвиток рецидивуючих інфекцій, тяжкість перебігу

інфекційних захворювань,реакції на вакцинацію, алергічні реакції),

- родинний анамнез (мертвонародженість, хронічні та рецидивуючі захворювання у

родичів, вади розвитку, ендокринопатії, аутоімунні та онкологічні, алергічні
захворювання), - антенатальний анамнез (захворювання матері під час вагітності,
лікування під час вагітності, вплив несприятливих екофакторів під час вагітності,
стреси, перебіг пологів).
 2. Огляд. При огляді лімфатичного вузла оцінюють ступінь збільшення, наявність
гіперемії, деформацію шкіри над ураженим лімфатичним вузлом (виразки,нориці) При
збільшенні лімфатичних вузлів оцінюють їх локалізацію, розміри, кількість, болючість,
щільність рухливість при пальпації.

3. Перкусія. Перкуторні симптоми тимомегалії, розміри селезінки. Положення

хворого вертикальне спочатку по лівій пахвовій лінії встановлюється поперечний розмір
селезінки - і по розташованому пальцю плесиместру проводиться перкусія з 5 по 6 ребра
зверху донизу від ясного легеневого звука до притуплення (у нормі верхній край на 9
ребрі) після цього перкутують знизу від рівня талії доверху від коробкового звуку до
притуплення (у нормі нижній край знаходиться на 11 ребрі) Відстань між верхнім і
нижнім краєм – це поперечний розмір.

4. Пальпація. При пальпації лімфатичних вузлів визначають: величину, кількість,

консистенцію, болісність при пальпації. У здорових дітей, як правило, пальпується не
більше трьох груп лімфатичних вузлів. В нормі не пальпуються підборідні, над- та
підключичні, торакальні, кубітальні, підколінні лімфатичні вузли. Селезінка у дітей в
нормі не пальпується.

Починають пальпацію з підборідних лімфатичних вузлів - розміщені підборідному

куті , лікар просить хворого злегка нахилити голову вперед і фіксує її лівою рукою.
Кладе зігнуті пальці правої рука на середину підборідної ділянки так, щоб кінці пальців
впирались в передню поверхню шиї хворого. Потім, пальпуючи у напрямку до
підборіддя, намагається вивести лімфатичні вузли на край нижньої щелепи і визначити
їх властивості.

Аналогічним чином пальпує підщелепні лімфатичні вузли – одночасно обома руками

у правому та лівому відділах підборідної ділянки вздовж країв нижньої щелепи.

Далі позаду вушних раковин з обох боків пальпує привушні лімфатичні вузли, після
чого, переміщуючи пальці обох рук у відповідну ділянку, обмацує потиличні лімфатичні
вузли. У хворих на гострий ревматизм у ділянці потиличного апоневрозу іноді
пальпуються дрібні безболісні так звані ревматичні вузлики.

Задньошийні лімфатичні вузли пальпують одночасно з обох боків у просторах,

розташованих між задніми краями грудино-ключично соскоподібного мяза і
трапецоподібним мязом.

Передньошийні лімфатичні вузли обмацують вздовж переднього краю грудино-

ключично соскоподібного мязу

Надключичні та підключичні лімфатичні вузли у надключичних і підключичних

ямках. В нормі не пальпуються

Перед тим, як почати пальпацію пахвових лімфатичних вузлів – розташованих в

пахвовій ямці, лікар просить хворого відвести руки в різні боки до горизонтального
рівня та оглядає пахвові ямки, щоб виявити локальні патологічні зміни. Попросивши
хворого повільно опустити руки донизу, лікар у цей час трохи просуває пальці вгору,
захоплює ними вміст пахвових западин і ковзає донизу. Одночасно пальці притискає до
ребер і ніби продавлює між ними захоплену жирову тканину, визначаючи її однорідність
і виявляючи таким чином більш щільні та округлі лімфатичні вузли.
 Пальпацію кубітальних (ліктьових) лімфатичних проводять, пальпуючи подушками
кінчиків пальців при зігнутій в ліктьовому суглобі руці. В нормі не пальпуються.
виконують спочатку з одного боку, потім – із другого.

Перед пальпацією пахвинних лімфатичних вузлів хворий оголює пахвинні складки.

Потім по черзі з обох боків лікар пальпує ділянки, що лежать вище та нижче пахових
складок. При цьому обмацуючі руки мають бути перпендикулярними пахвинній складці.

Перед пальпацією підколінних лімфатичних вузлів хворий оголює нижні кінцівки і

ставить коліно на кушетку чи на сидіння стільця. Лікар встає за хворим й обмацує
підколінну ямку зігнутої в колінному суглобі кінцівки. Потім аналогічним чином
пальпує іншу підколінну ямку.

8. Лабораторні та інструментальні методи дослідження:

тести лабораторної імунодіагностики, УЗД, рентгенографія
органів грудної клітки з визначенням
кардіотимікоторакального індексу, термографія та інші.
Основні тести лабораторної імунодіагностики.

Тести 1 рівня (орієнтовні): визначення абсолютної та відносної кількості лімфоцитів

в крові, оцінка лейкограми, визначення кількості Т- і В- лімфоцитів, оцінка фагоцитарної
активності нейтрофілів, визначення основних класів сироваткових імуноглобулінів (IgA,
IgG, IgM), визначення титру комплементу.Після інтерпретації результатів тестів І рівня
визначають тактику подальшого імунологічного обстеження хворого.

Тести 2 рівня проводять вибірково, залежно від мети подальшого імунологічного

дослідження: визначення субпопопуляцій Т- і В-лімфоцитів, визначення
імунорегулятормого індексу (Т-хелпери/ Т-супресори), визначення субпопопуляцій
сироваткових імуногяобуліиів (IgG1, IgG2, IgG3 IgG4), визначення вмісту секреторного
імуноглобуліну А (lgA), визначення рівня загального та специфічних IgE
(алерготестування), визначення рівня циркулюючих імунних комплексів - (ЦІК),
проведення реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТД), JHCT-тест, визначення
вмісту цнтокінів, інші тести.

Шкала Сільвермана- Андерсена

Шкала Сільвермана- Андерсена (Silverman W., Andersen D), використовується для
діагностики і оцінки тяжкості синдрому дихальних розладів у недоношених
новонароджених (СДР).
 Шкала Довнеса
Начало формы

Конец формы

Шкала Доунса (Downes) для оцінки тяжкості респіраторних порушень у

новонароджених,що застосовуеться в неонатології.

1)Ціаноз

Немає – 0 балів;

Тільки при диханні повітрям – 1 бал;

При диханні 40% киснем – 2 бали.

2)Спастичні рухи, судоми

Немає – 0 балів;

Помірні – 1 бал;

Важкі – 2 бали.

3)Хрипи при диханні

Немає – 0 балів;

Чути при аускультації – 1 бал;

Чути на відстані – 2 бали.

4)Крик

Дзвінкий – 0 балів;

Глухий – 1 бал;

Немає або ледве чутний – 2 бали.

5)Частота дихання

МеншЕ 60 – 0 балів;

60-80 – 1 бал;

Більше 80 або періодичне апное – 2 бали.

Оцінка ступеня дихальних розладів протягом декількох годин:

4 бали – легка - 0 - балів;

5-6 – середньої тяжкості - 1 бал;

7-10 – важка - 2 бали.