1. Радиоактивност. Основни физични величини в нуклеарна медицина.

Радиационна защита
на персонала и пациентител
Нуклеарна Медицина- Изучава приложението на радиофармацевтиците за диагностични и
лечебни цели. -Медицинска специалност, която използва много малко количество
радиоактивна субстанция или химическо вещество белязано с радиоактивна субстанция,
наречено „радиофармацевтик“ или „tracer”, за да изобрази или лекува заболяваниятаИзползва
различни РА вещества в диагностиката и терапията на широк спектър от заболявания.Използва
радиоактивни изотопи/радионуклиди - РН/, които излъчват гама лъчение или друг вид
лъчение.
ТЕРМИНОЛОГИЯ В НМ
Гама лъчи - поток от високоенергийни електромагнитни вълни с много малка дължина на
вълната
Нямат маса – голяма проникващата способност
• Изотопи /радионуклиди РН/
- разновидност на даден химичен елемент- разновидност на даден химичен елемент с еднакъв
брой протони- разновидност на даден химичен елемент с еднакъв брой протони, но различен
брой неутрони- разновидност на даден химичен елемент с еднакъв брой протони, но различен
брой неутрони и съответно различни масови числа.
• Йонизиращо лъчение
• поток от заредени и електронеутрални частици и фотони, които могат да йонизират
веществата, през които преминават
– alpha, beta, gamma
• РН се въвеждат в тялото на пациента:……..в чист вид ………..свързани със специфично
химическо вещество, което се метаболизира в изследвания орган и пренася РН до него
т.нар Радиофармацевтици
ПРЕДИМСТВА НА НМ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Функционално,Чувствително,Количествено,Сигурно,Минимално инвазивно,Ниско излагане на
радиация,Скрининг,Проследяване
НЕДОСТАТЪЦИ НА НМ ИЗСЛЕДВАНИЯ,Не са широко достъпни,Минимална радиация
Като цяло не са специфични,Изискват специални инструменти и радиофармацевтици
По-висока цена от рентгеново или УЗ изследване.
НМ се основа на избирателно натрупване на белязани съединения (БС) в органите при
нормални или патологични услови и дава информация за функцията и морфологията на органа
или структурата.
БС излъчват гама фотони, които се регистрират от специализирана апаратура = установява се
разпределението на БС в организма.
Методите на НМ намират приложение при: диагностика на дих.заболявания, ССС, отделителна
с-ма, ГИТ, НС и ОДА.
Основно значение има в диагностиката на злокачетсвени ТУ, ендокринни, възпалителни и
дегенеративни заболявания.
Предимства на НМ:
- позвлява ранна диагностика - неизвазивен метод - ниско лъчево натоварване
Противопоказания – бременност, кърмене
След изследв пацие да пие вода и да уринира често, за да се намали лъчевото натоварване.
Радиоактивност – Свойството на атомите на дадени елементи да се разпадат като в резултат
на радиоактивно разпадане се излъчват лъчи:
• Алфа – не се използват в НМ – предизвикват тъканни увреди. Бавни с ниска
проникваща способност
• Бета (-) – ограничено използване в НМ. По-бързи от алфа, проникват 1-2 см.
• Бета (+) – използват се в PET за получаване на гама лъчи при анихилация на (е-).
• Гама – използват се в НМ. Много бързи. Проникват дълбоко.
Величини
• Енергия – колкото по-голяма е енергията, толкова по-голяма проникваща способност.
Мери се в [eV] (електрон волт)
• Период на полуразпад [t ½] – Времето, за което се разпадат половината от наличните
атоми. Описва колко бързо нестабилните атоми претърпяват радиоактивен разпад.
• Физически период на полуразпад – времето, за което активността на радиоактивния
източник намалява наполовина
• Биологичен период на полуразпад – времето на полуизвеждане на радиоактивния
източник от организма
• Ефективен период на полуразпад – времето, за което в организма на изследвания
остава половината от активността на радиоактивния източник
Радиационна защита на персонала I pacientite
Лъчезащита – защитни прегради
• Алфа лъчи – спират се от хартия
• Бета лъчи – спират се от пластмаса
• Гама лъчи – спират се от олово
Отчита се времето на експозиция и разстоянието от източника.
Лъчево натоварване в сравнение с естествения радиоактивен фон

При лъчеви изследване на:

➢ БД 3-10 дни естествен фон
➢ Кост – по-малко от 1,5 дни
➢ КТ на гр.кош – 3,6 години
При НМ изследвания:
➢ Сцинтиграфия на ЩЖ – до 13 месеца
➢ Сцинтиграфия на кости – 1-2 години
2 Основни принципи на радионуклидната диагностика. Апаратура. Радиофармацевтици

Основни принципи на радионуклидната диагностика- РФ които селективно се натрупват в

определен орган или система за изследване на морфологията и функцията им
- Оценка - фунционална активност на даден орган - скоростта на натрупване и елиминиране на
РФ
- Функционално-морфологични резултати - сцинтиграфии - статични и динамични
- Функционално състояние - радиометрия - брой импуси/минута - радиография – криви

Основна част на НМ апарати е детекторът. Той съдържа сцинтилационен кристал, който свети
при контакт с йонизиращи лъчения, които се преобразуват в електрически импулси.
Полученият сигнал се подава последователно на линеен усилвател и анализатор.
Апаратите за функционална диагностика в НМ са със 3-4 детектора.
Апарати
• Сцинтиграф с подвижен детектор – оценка на морфологични данни (големина, форма,
структура на орган).
• Сцинтилационна гама камера – изследванията са:
➢ Статични – регистрира образи без промени в разпределението на активността (кости,
ЧД, бъбреци, ЩЖ).
➢ Динамични – регистрира образи на бързи процеси (мозък, ЛК на сърце)

• SPECT – еднофотонна емисионна КТ - реконструира обемен образ на 3D обект (кости,

миокардна перфузия, невро-ендокринни ТУ, мозък); разделителна способност 10-
12мм; прилагат се еднофотонни радионуклиди – 99мTc и 131I

• PET – позволява регистриране на два гама-фотона, получени от анихилацията на един

позитрон – двата фотона се приемат за получено от едно анихилационни събитие ако
попадането им върху детектора съвпадне по време (в онклоогията за откриване на
бързорастящи малигнени ТУ; в неврологията); разделителна способност 4-5 мм;
прилагат се позитронни емитери – 18F, 11C, 15O2 (произвеждат се от циклотрон)

• Комбинирани методи – SPECT/CT; PET/CT; PET/MRI

Радиофармацевтици – комбинация от радионуклид (РН) и биологично активна съставка(кит).

Съставката определя тяхното разпределение. Имат следните характеристики:
• Натрупват се селективно в определен орган
• Маркирани са с РН, които излъчват гама фотони
• РН са с относително кратък период на полуразпад. Технеций 99м (Тс) – 6 ч.
• РН са химически чисти и НЕтоксични.
• Нямат фармакологичен ефект
• Онагледяват функцията на изследвания орган
Видове РН
• РН за диагностика – ниска енергия, кратък t ½ , гама лъчение
• РН за терапия – висока енергия, дълъг t ½ , бета или гама лъчение
Радиоизотопи: I-123, I-131, Tc – 99m
Маркирани субстанции: Tc – 99m MDP за костна сцинтиграфия, Tc – 99m МАА за белодробна
сцинтиграфия

* 1 орган много радиофармацевтици

* 1 радиофармацевтик много органи
3.НМ диагностика на заболяванията на щитовидната жлезал Функционална диагностика-
радиокаптационни тестове. Сцинтиграфска диагностика. Целотелесна сцинтиграфия с 131 и
хибридна образна диагностика при карцином на щитовидната жлеза. Приложение на SPECT-CT.
HM диагностика на паращитовидни жлези.
ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Щитовидна жлеза – физиология- - От двете страни на трахеята
- С5 - Т1
- Височина - 3 - 6 цм
- Ширина - 1 - 2 цм
- Пеперуда
- Хомогенно натрупване на радионуклида - гладки - резки очертания
- Основен метод за хиперплазия - дифузна - често асиметрична
- Аденохипофиза - тиреотропен хормон - тироид-стимулиращ хормон
- Щитовидна жлеза - трийодтиронин - Т3 - тироксин - Т4
Възлестите образувания - щитовидна жлеза
- Единични - множествени
- Студени - липсва натрупване на радионуклида в възел - не произвеждат тиреоидни
хормони - кисти или 20% карциноми - при такива възли, за подвърждаване на диагноза,
използваме тумортропни РФ - SPECT
- Топли - натрупване на радионуклида - еднакво с осталния жлезен паренхим -
доброкачествени аденоми
- Горещи - хиперфункциониращи аденоми - токсични аденоми - компенсирани или
декомпенсирани
НМ диагностика - заболявания на щитовидна жлеза – значение
- Функционално-морфологична диагностика
- Да се визуализират различни видове струми, възли, аномалии в развитието, тумори,
метастази, прогноза
- Два основни раздела : фунционална диагностика - функционално-морфологична
диагностика
СЦИНТИГРАФИЯ НА ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА с (99м)Тс-пертехнетат Тироидната сцинтиграфия е
диагностична процедура, която предоставя образ на функцията на
щитовидната жлеза. Тя се провежда с радиофармацевтика 99m Tc-pertechnetate (технециев
пертехнетат).
СЦИНТИГРАФИЯ НА ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА със (131)I след тиреоидектомия при
диференциран карцином на щитовидната жлеза Провежда се при определяне
функционалното
състояние на възлестите образования на щитовидната жлеза, аномалии, ретростернално
местоположение, както и при доказване на нова поява и разпространение на рак на
щитовидната
жлеза, след операция.
1. Радиойодкаптационен тест – тест за натрупване на радиоактивен Йод 131 в ЩЖ
Преди изследването пациента да НЕ е употрбявал медикаменти, който влияят в/у
йодния метаболизъм и храни богати на йод. Не се изследват бременни и кърмачки.
Сутрин пациента на гладно приема капусла Йод 131 и ЩЖ се радиометрира на 2, 4, 24 час.
➢ При хипертиреоидизъм – стойностите на натрупване се увеличават.
➢ При хипотиреоидизъм – стойностите на натрупване се понижават.
Промяна в % на натрупване може да има при други екстращитоовидни заболявания – ЯБ, ТБ,
ревматизъм.
2. Тест на Вернер – провежда се при леко повишени стойности на Йод 131 в ЩЖ. 5 дни
пациентът приема 100-150mg трийодтиронин и ако има тиреотоксикоза – няма
намаляване в натрупването на йода.
 3. Тест на Хамолски – инжектира се Йод 131 и по % на свързване на йода с еритроцитите
се съди за нивото на свободен тироксин (Т4).
4. Тест на Кверидо - защо не произвежда Т3--- - Диференциална диагноза между първичен
хипотиреоидизъм и вторичен хипотиреоидизъм
- При първичен хипотиреоидизъм - липса или значително редуциране на функциониращия
тиреоиден паренхим
- Поради това, няма да има промяна в радиокаптация след стимулация с TSH
- При вторичен хипотиреоидизъм, процентно покачване на радиойодкаптация
ФУНКЦИОНАЛНО-МОРФОЛОГИЧИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
1. Тиреосцинтиграфия – Технеций 99-пертехнета i.v. 15-30 min преди изследването
Методът се ползва за:
➢ Диагностиика на функционални заболявания на ЩЖ – Базедва болест тиреоидити,
токсична нодуларна струма
➢ Оценка на палпиращите се възли (ако има)
➢ Диагностика на неизвестно първично огнище и ТУ на глава, шия, горен медиастинум
Изобразяват се:
➢ Студени възли – хипофункциониращи. Мисли се за: кисти или карцином
➢ Топли възли – натрупването е еднакво с това в останалия паренхим
➢ Горещи възли – хиперхункциониращи.
Подготовка на пациента:
➢ Да не се провеждат Rö / КМ изследвания предварително
➢ Изключват се медикаменти и храни, влияещи в/у йодния метаболизъм
Контраиндикации – относителни – бременност, кърмене, новородени
2. Целтелесна сцинтиграфия с Йод 131 – Гама камера с широко зрително поле; SPECT/CT
За оценка на разпространение на тироиден карцином, откриване на рецидиви,
проследяване и контрол на ефекта от лечение, остатъци след тиреоидектомия.
Подготовка за излседване
➢ Да не се провеждат Rö / КМ изследвания предварително
➢ Изключват се медикаменти и храни, влияещи в/у йодния метаболизъм
➢ Добре изчистен ГИТ
➢ Пациентът приема на гладно Йод 131. Хранене след 2 часа. Сканиране на 48-72 час след
приемане на йода.
SPECT- - Гама-камерна сцинтиграфия - основен метод при злокачествени тумори на щитовидна
жлеза и метастазите им - ретростернални маси
- Туморотропни радионуклиди РФ
- Позитивен скен - злокачествен характер
- Негативен - доброкачествен характер
- Индиректен метод - йод се свързва към здравата тъкан а тумора - студена зона
- Диференцираните карциноми - топли възли
- Повишена радиокаптация екстратиреоидно - функциониращи метастази от рак на тиреоидея
Туморотропинте РФ- - Недостатък - могат да се натрупват и във възпалителн лезии
- Галиево-цитрат - недиференциран карцином---------- Титанов-хлорид - първичен карцином -
недиференцирани и дефиренцирани карциноми - ЩЖ и техните метастази
- Технеций-тетрофозмин - пръвичен карцином и в метастазите
Радиоимунологичен анализ- - Тироксин
- Трийодтропина------ Тиреотропен хормон - тироид-стимулиращ хормон
- При хипертиреоидизъм, нивата на тироксин и трийодтропина се повишават - TSH намалено
ниво------- При първичен хипотиреоидизъм, нивата на тироксин и трийодтропина се снижават а
на TSH се повишава------ При вторичен хипотиреоидизъм, нивата на тироксин, трийодтропина и
TSH се снижаватл
4.НМ в нефрологията и урологията. Функционална диагностика – изотопна нефрограма.
Функционална морфологична диагностика- кортикална сцинтиграфия динамична бъбречна
сцинтиграфия. Фармакологични тестове и Каптоприл и Фурантрил. Оценка функцията на
бъбречен трансплант.НМ диагностика на тестиси. Приложение на SPECT-CT

Използват се: Технеций 99 DTPA, MAG-3, Glucoheptonate, 123 Йод-Hippuran

Индикации:- реновазална хипертония; - обструкция на пиелокаликсната с-ма; - травма на
бъбрек; - ХБН; - инфекции на отделителна с-ма; - вродени аномалии; - увреждане на
бъбреците при лечение
НМ методи дават оценка за:
Функциониращ паренхим------------Перфузия на бъбрека
➢ Функция на бъбрека - Разделни нефрографски криви- Т макс., Т ½
Подготовка на пациентите
--------Да са хидратирани---------Да изпразнят мехура преди инжектирането
MAG3 се екскретира чрез тубулна секреция, може да се кумулира в чернодробно-жлъчната
система; DMSA се абсорбира в тубулите и се акумулира в кортекса, не се използва за
нефрография
Методи за излседване
1. Динамична бъбречна сцинтиграфия – пациентът е легнал, детекторът на е L2-L3,
болусно инжектиране на РФ. Използва се за мониториране на бъбречна функция.
Резултатът е ренограма (нефрограма). Патологичните ренограми са:
Хидронефротична– кривата е с изкачващ се ход и липсва екскреция (нефролитиаза, стеноза на
уретер).
Изостенурична –налице е васкуларна фаза, но няма изразена секреторна и екскреторна фази.
Нефректомична – леко издигане на кривата и после бързо спада. При афункция на бъбрека.
• Диуретична нефрография – изследването на обструкция при ренография може да се
замести с прилагане на диуретик (furosemide). Целта е да се разграничи
необструктивната от обструктивната дилатация на дренажната система. Инжектира се
фурантрил и ако е налице само дилатация без обструкция ренографската крива спада, а
ако има обструкция продължава да има възходящ ход
• Каптоприлова нефрография – за изследване на реновазална хипертония и ренална
стеноза. Използва се ACE инхибитор Каптоприл. При нормалниия бъбрек след
приложението на Каптоприл има увеличен кръвоток. Засегнатия бъбрек – намален
кръвоток. Противопоказано е при аортна стеноза или бъбречна недостатъчност.
Изисквания:
✓ Глад (за да не се повлияе резорбцията на каптоприл).
✓ Хидратация за избягване на риска от хипотенсия.
✓ Осигуряване на венозен път.
✓ Спиране на диуретиците за няколко дни преди изследването.
✓ Спиране на антихипертензивните 48 часа предварително.
✓ Спиране на ACE –инхибиторите за 3 до 5 дни преди изследването.
Статична бъбречна сцинтиграфия (DMSA scan) – натрупва се в кортекса (тубулите)
Определя морфологията на бъбреците – форма, размер, местоположение, стеснение на
кортекса, ренални инфаркти. Огнищните процеси се определят като зони с намалено до
липсващо натрупване
Използва се Технеций 99-DMSA.
Радионуклидна цистография – изследване за везикоуретрален рефлукс. Техника на
избор при рецидивиращи инфекции на отделителния тракт и рефлукс. Методът е по-
чувствителен от контрастната урография за откриване на рефлукса и е свързан с много
по-ниско облъчване.
Има 2 начина на провеждане:(1) инсталиране в мехура на белязана течност през катетър
(2) индиректно изследване в края на стандартна ренограма.
5.НМ диагностика на сърдечно съдовата система-миокардна сцинтиграфия,радионуклидна
вентрикулография, миокардна сцинтиграфия синхронно ЕКГ. Диагноза на исхемична болест на
сърцето и витален миокард. Хибридна образна диагностика.
Миокард перфузионна сцинтиграфия е неинвазивен тест, при който се използват малки дози
радиоактивни вещества, за да се оцени кръвния ток, който преминава през сърдечния мускул,
както и функцията на сърцето. Тъй като кръвоснабдяването на сърцето се увеличава при по-
активна работа на сърцето, този тест обикновено се провежда след натоварване. При
невъзможност за извършване на натоварване, то се предизвиква с медикаменти. Ако е
необходимо, тестът се повтаря в покой. Изследването не замества коронарната или
компютърната ангиографии, но дава допълваща информация, важна за клинициста.
С НМ се излседват:
Циркулац времена--Функция на камери---Перфузия на миокарда---Миокарден метаболизъм
1. ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ.-----MUGA-тест – вентрикулография синхронизирана с ЕКГ.
Радиофармацевтик: Техниций 99-РУР за маркиране на еритроцити
Този метод дава информация за:Кинетика на сегменти от ЛК------Систолни показатели (обем,
време на изтласкване, максимална скроост)-----Диастолни показатели (време на пълнене,
пикова скорост на пълнене).-------Фракция на изтласкване при прекаран МИ
Стойността на фракцията в покой е добър прогностичен белег за преживаяемостта след
прекаран инфаркт, а фракцията при физл обременяв прогнозир риска от бъдещи инциденти.
Индикации: предоперативно при история за стенокардия, при кардиотоксична химиотерапия и
при костно-мозъчна трансплантация
2. МИОКАРДНА ПЕРФУЗИОННА СЦИНТИГРАФИЯИндикации: при оценка на атипична гръдна
болка за диагноза на ИБС, асимптоматични пациенти с положителен ЕКГ-тест при натоварване,
доказване виталитета на миокарда с оглед проследяваща ангиопластика или байпас, при
кардиомиопатии преди и след лечението за оценяване на неговата ефективност, за доказване
на рестеноси в ангиопластикиИзобразява перфузията на ЛК. Оценява големината на
перфузионните дефекти; различията в перфузията при покой и натоварване. Ограничения на
перфузионния резерв. Технеций 99-MIBI, tetrofosmin → след натрупването му на монитора се
получават хистограми. Перфузия и виталност на миокарда – РФ се натрупват в миоцитите,
пропорционално на миокардния кръвоток и в зависимост от виталитета на клетката -
обективизиране чрез количествена оценка
SPECT/ЕКГ – оценка на перфузия и виталност на миокарда. Помпена и съкратителна ф-я
Пациента се подлага на стрес тест (велоаргометър и т.н.) + вазодилататри и на върха на
натоварването се инжектира РФ. SPECT се прави след 45-60 мин.
Друг метод за оценка виталност на миокарда
РФ: Талий 201 (е аналог на Калий и се натрупва в клетките на здравия миокард)
Флуор 18 свързан с дезоксиглюкоза SPECT/PET за оценка на мастен метаболизъм
В области с намалена перфузия, но запазен виталитет се очаква подобрение след
реваскуларизацията. Изследване е важно относно това дали да се приема действие за
възстановяване на кръвотока или не. Ако има виталност е хибернация или stunning, а ако няма
никакъв метаболизъм вече се говори за цикатрикс.
Диагностика на ОМИ-Технеций 99 пирофосфат – натрупва се в некротичната тъкан. Най-
интензивно се натрупва до 5 ден след появата на ОМИ.
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е стеснение или запушване на една или повече
коронарни артерии с последваща миокардна исхемия, която протича със или без пристъпи на
болка зад гръдната кост. Това е едно от най-честите сърдечни заболявания. То представлява
увреждане на сърцето в резултат на недостатъчното снабдяване на сърцето с кислород. Най-
честата и важна причина за намаленото кръвоснабдяване на сърдечния мускул
е атеросклерозата. Тя води до стесняване на кръвоносните съдове и намалява притока
на кръв към сърцето. Рисковите фактори за възникване и развитие на това заболяване
са повишеното артериално налягане, затлъстяването, тютюнопушенето, захарната болест.
Определена роля има и наследствената обремененост.
6.НМ диагностика на заболяванията на белия дроб-перфузионна, вентилационна, хибридна
образна диагностика. Приложение на SPECT-CT

Белодробната перфузионна сцинтиграфия служи за изследване на белодробната перфузия,

която може да бъде особена при белодробна тромбоемболия. Като специфичен маркер,
инжектиран на пациентите, се използва макро агрегиран албумин, маркиран с технеций 99m
(Tc 99m MAA). Той причинява временно блокиране на най-малките белодробни съдове
(микроемболизъм), така че разпределението на маркираните частици може да бъде
визуализирано чрез излъчваните от тях гама лъчи. Често се налага допълнително провеждане
на вентилационна сцинтиграфия или рентгенография или SPECT/CT за диференциална диагноза
между белодробаната тромбемолия и други причини за нарушения на кръвообращението.
Изследването е много достъпно, бързо- в рамките на 1 час и лъчево необременяващо.
НМ изследването може да покаже дефект в БД при нормална Rö
1. ФУНКЦИОНАЛНИ МЕТОДИ – дават информация за вентилация, перфузия и дифузия на
газове в алвеоларните мембрани. Комбинират се със сцинтиграфските методики.
2. СЦИНТИГРАФСКИ МЕТОДИ
• Перфузионна сцинтиграфия - инжектират се белязани макроагрегатни частици, които
предизвикват микроемболии на капилярните съдове на БД без риск за здравето на
болния. Дава информация за перфузия по системата на БД артерия. Използва се
Технеций 99-МАА
Нарушенията се проявяват като студени зони т.е няма натрупване на в-во.
Използва се за диагностика на:
➢ Огнищни нарушения в перфузията на БД = БТЕ
➢ Запушване на БД артерии = ТУ, пневмотракс
➢ Намалена капилярна мрежа = деструкция на БД тъкан (пневмония, неоплазма)
➢ Огнищен застой в БД съдове = СН
При изследването с 99Тс-МАА може да се добави и втори РФ за диференциране на неоплазми
и обхванати от тях ЛВ – 99Тс-MIBI. За диференциране на тумори от възпалителни процеси могат
да се използват и белязани левкоцити.
Вентилационна сцинтиграфия – 99Тс-aerosol, 99Tc-DTPA. Необходим е неболайзер за
вдишването на радиоактивния газ. Първичен дефект в перфузията – запазване на
вентилацията= Перфузионно-/вентилационен missmatch -> БТЕ (на фона на перфузионния
дефект вентилационния образ е нормален). При повечето паренхимни белодробни
заболявания има нарушения и на перфузията, и на вентилацията.
Големи дефекти над 75% от сегмента, средни с 25-75% от сегмента и малки под 25% от
сегмента
БТЕ висока вероятност (95%):
✓ два или повече големи перфузионни дефекта
✓ един голям дефект и повече от 2 средни дефекта
✓ 4 или повече сегментни дефекта
Най-бързо развиващите се образни методи са хибридните образни методи PET/CТ и SPECT/CТ.
Symbia Intevo Bold e хибриден апарат, който съчетава два принципно различни метода –
нуклеарно-медицински и компютър-томографски. Предимствата на тази апаратура пред
останалите образни методи е получаването на хибриден 3D образ. Това е уникално
функционално морфологично изображение, което съчетава предимствата на двата метода с
едновременно получаване на информация за функцията, топографията и структурата на
патологично променения орган в едно изследване. Резултатът по този начин става много по-
прецизен и точен. Хибридните SPECT/CТ образи, получени от комбинирането на двата образни
метода, дават до 30% по-точна диагноза в сравнение с използването само на сцинтиграфско
или на компютър-томографско изследване.
7.НМ диагностика на заболяванията на костите и ставите. Методи- динамична, статична
целотелесна сцинтиграфия. Хибридна образна диагностика. Приложение на SPECT-CT

Костната сцинтиграфия се осъществява с гама-камера с мноогопроекционнo планарно

сканиране или SPECT/CT. Най-често се ползва Технеций99-MDP, който има афинитет към
кoстни структури. Натрупването му зависи от остеобластната активност и локалната
васкуларизация. Индикации: доказване или изключване на метастази/ проследяване на
метастази след лечение; първичен костен тумори и неговите метастази; костна болка с
разграничване на доброкачествен произход (артрит, дегенеративни) от злокачествен произход;
първични костни заболявания – Пейджет; политравми; усложнения при ендопротези
3-фазна-костна сцинтиграфия:
1. Перфузионна фаза (1. мин.)
2. Мекотъканна фаза (bloodpool) (3. – 5. мин.)
3. Костна фаза (от 120 мин.)
Предимства: Целотелесно изследване, Много чувствителна, Ранна Дг на патологични процеси,
Почти неповлияваща се от “чужд материал” , Евтина
Недостатъци - Недостатъчно специфична, Ограничена разпознаваемост на структурни детайли
Клинично приложение:
1. Костни метастази – изобразяват се като зони с умерено повишено натрупване на
радиофармацевтика (РФ). Функционалните промени в костта предхождат
анатомичните. Позитивирането на анатомичните промени закъснява с 3-8 месеца.
Повишената остеобластна активност (натрупване на РФ) може да се дължи на
възпаление, ТУ, дегенеративни изменения.
НМ метода е 80-100% чувствителен при СА на млечна жлеза, БД, простачка, стомах,
яйчник, сарком на Юинг, оостеогенен сарком, невробластом.
За меланом чувствителността е 75%
2. Злокачествени заболявания на хемопоетични органи – зони с повишено натрупване на
РФ.
3. Доброкачествени костни тумори – леко повишено натрупване на РФ.
4. Остеомиелит – леко повишено натрупване на РФ
5. Алгодистрофия – повишено натрупване на РФ и повишена перфузия в патологичния
участък.
6. Аваскуларна некроза – възможна е ранна диагностика. Установява се намалена
перфузия и лек увеличен минерален метаболизъм в засегната област.
7. Костни фрактури – сцинтиграфията се използва основно за откриване на окултни
фрактури. Повишено натрупване на РФ в зоните. Разграничаване на стари от пресни
фрактури.
8. Ревматологични – артрит, РА, лупус, Бехтерев – ползва се Технеций99-дифосфонат.
Диагностика на ставни заболявания
НМ методите се основават на разликите в натрупване на РФ при нормални и патологични
стави. Използва се Технеций99. Изследването започва 5-10 мин след инжектиране на РФ.
Изседването се извършва в 2 последователни дни.
➢ 1-ви ден – с Технеций 99 пертехнетат – оценка перфузия на става.
➢ 2-ри ден – с Технеций 99 фосфатен комплекс – оценка минерален метаболизъм.
Клинично приложение – възпалителни и дегенеративни ставни заболявания. При РА
натрупването се увеличава с 150-160%
При остеоартроза и Бехтерев - фосфатен комплекс се натрупва повече
ВИДОВЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА КОСТНАТА СИСТЕМА В НМ
• Планарни /двуизмерни /целотелесни образи –WBS - в антериор /АР/ и постериор /РА/
проекции на скелета.
- Отчитат се зони на повишено или намалено/липсващо/ натрупване на РФ в скелета
 • При необходимост – статични образи на отделни части от скелета,които са с повишена
метаболитна активност
• Статични планарни образи
Динамични – едновременно с инжектирането на РФ под детектора се стартира записът на
динамични образи – Трифазна костна сцинтиграфия
перфузия
тъканна фаза – първите 5 мин.
късна /минерална/ фаза - между 2ия и 4 ия час след инжектирането: статични или томографски
образи. При някои пациенти и на 24ия час
Показания – при инфекции и възпаление – остеомиелит, AVN
SPECT – single photon emission tomography - триизмерна визуализация на разпределението на
РФ в скелета, с което може да се локализира точно процеса.

SPECT/СТ – хибриден метод, при който се получава информация за функционалната и

морфологична характеристика на костите в скенирания обем – повишава значително
специфичността и точността!
РЕТ/СТ – positron emission tomography – също хибриден метод, при който се получава
информация за функция и подлежащ субстрат

Тук се използват чрез позитронни източници на РА, при коитo се детектират гама кванти с
точно определена енергия – 511keV с високотехнологична апаратура

Основно показание – онкология

КОСТНА СЦИНТИГРАФИЯ
Нуклеарно-медицинско изследване
Technetium 99m-methyl diphosphonate (99mTc MDP) – венозно в доза 20mCi
3 фази, понякога 4(24час):перфузионна(1мин.), blood pool фаза(5мин.), късна(2-4час),
късна/късна(24час)
На практика – скениране на 2-4 час(късна фаза)
Подготовка – хидратация, премахване на метални обекти, уриниране непосредствено преди
изследването
Общи клинични приложения:
- онкологични заболявания: откриване и проследяване на костни метастази
- детекция на радиографски окултни фрактури – “stress” фрактури и инсуфициентни фрактури
- остеомиелит
- рефлексна симпатикова дистрофия
- оценка на ендопротезиране на ТБС – инфекция/разхлабване
- болест на Paget, фиброзна дисплазия, AS, RA, подагра, реактивен артрит
8.НМ диагностика на заболяванията на главния мозък. Перфузионна сцинтиграфия. Рецепторна
мозъчна диагностика при болест на Паркинсон и изследвания при епилепсия. Приложение на

Визуализирането на допаминовите транспортери и DR2 рецепторите играят важна роля за

диагнозата и диференциалната диагноза при болестта на Паркинсон, паркинсоновия
синдром и
други заболявания, протичащи с подобна симптоматика (мултисистемна атрофия,
прогресивна
супрануклеарна парализа и др.).
Изследването се провежда без допълнителни изисквания. Може да сте се хранил, пил вода и
взел предписаните ви медикаменти. Моля носете със себе си 500 мл вода.
● Ако поради болка не можете да лежите неподвижно докато трае процедурата, носете
болкоуспокояващи медикаменти и уведомете персонала.
● Преди сканирането трябва да отстраните всички аксесоари и метални предмети (колани,
стотинки, бижута), възможно е да повлияят качеството на изображението.
Начин на провеждане на изследването:
Използва се топографска гама-камера с нискоенергиен колиматор, който е с висока
разделителна
способност. Радиофармацевтикът се въвежда венозно. Изследването се провежда около 2
часа
след инжектиране на радиофармацевтика. През това време се престоява в специално
пригодена в
клиниката чакалня. Скенирането се провежда на апарат, наречен гама камера и трае около
30
минути.
Перфузионна сцинтиграфия - за оценка на перфузията на мозъка. Технеций 99-ECD / HMPAO.
Контраиндикации: Бременност (кърменето се прекъсва за 24 ч. ако е показан SPECT)
Диагностицира:
➢ церебро-васкуларни заболявания (васкулити, мигрена, стеноза на мозъчни артерии,
исхемия)
➢ деменции (ранна диагностика, протичане)
➢ епилепсия (предоперативна локализация на епилептогенния фокус). При изследване по
време на пристъп има увеличено натрупване на РФ
PET – мозъчен метаболизъм – използва се Флуо-18-дезоксиглюкоза.
Глюкозна консумация:
➢ Повишена– ТУ
➢ Понижена - Алцхаймер
Рецепторна и транспортерна мозъчна сцинтиграфия (SPECT, PET) – дава инфомрация за
заболяваниия на базалните ганглии – при Паркинсон.
[123I]-FP-CIT, [123I]-IBZM
DaTSCAN (123I FP-CIT, Ioflupane) съдържа допаминови транспортерни радиолиганди. Използват
се за изследване на пре-синаптичното стриатално включване в базалните ганглии на мозъка.
Белезите на включване могат да разграничат Parkinsonian Syndrome (PS) с намалено натрупване
от други тремори: напр. есенциален (ET) с нормално натрупване.
Dopamine транспортерите са изключително в пре-синаптичните терминали на невроните.
Когато настъпи дегенерация броят им намалява. Загубата им доказва дегенерацията и
истинския Parkinsonism. Ioflupane е кокаинов аналог с висок афинитет към пре-синаптичнте
допаминови транспортери
В областта на неврологията се прилагат следните сцинтиграфски изследвания на главния мозък
с помощта на SPECT/single photon emission computed
tomography/ гама камера:
перфузионна сцинтиграфия----- туморотропна сцинтиграфия и------рецепторна сцинтиграфия.
Позитронната сцинтиграфия /PET/ изобразява метаболизма на мозъка изпозвайки главното
гориво за него – глюкозата, белязана с 18F или някоиаминокиселини, белязани с 11C, 13N, 15O.
Перфузионната сцинтиграфия на мозъка се извършва с помощта на липофилния
радиофармацевтик преминаващ кръвно-мозъчната бариера - 99mTc- hexamethylpropylene
amine oxime (HMPAO) и отразява регионалния мозъчен кръвоток. Индикациите за провеждане
на перфузионна сцинтиграфия на мозъка са:
Цереброваскуларни заболявания – каротидна стеноза, мозъчен инфаркт.
Индикациите за провеждане на перфузионна
Деменци – за диагностика на Алцхаймер, при който се открива намалено кръвооросяване
двустранно задно-темпорално и париетално, докато окципиталния лоб, сензо-моторната кора
и малкият мозък са със запазено кръвооросяване. Епилепсии - за откриване на
епилептичното огнище.Най-добре е инжектирането да се извърши по време на пристъп, а
скенирането след 30 мин. Визуализира се огнищно повишено натрупване.
За доказване на мозъчна смърт. Изобразява се вътрешната каротидна циркулация до базата на
черепа, но липса на мозъчна циркулация и паренхим.
Инфекции/възпаления. Интрацеребрален абсцес може да се визуализира като зона с повишено
натрупване, понякога липсващо в центъра/doughnut sign/.
Туморотропната сцинтиграфия се извършва с т.нар.“туморотропни радиофармацвтици“ – напр.
99mTc-MIBI. Изобразяването на туморите в мозъка и проследяването им се осъществява най-
често с CT или MRI, но при проследяването им след операция и лъчетерапия тези две добри
морфологични образни методи не могат да разграничат надеждно постоперативните
съединителнотъканни промени или радиационната нероза от рецидив на тумора.
Туморотропните радиофармацевтици се натрупват повишеносамо във виталната туморна
тъкан, но не и в некротичната и такаслужат за ДД между рецидив и некроза.
Рецепторна сцинтиграфия
За изобразяване на функциониращите допаминергични неврони в базалните ганглии и
степента на тяхното изчерпване при Паркинсонизма е разработен радиофармацевтика 123I-
Ioflupan /DatScan/. Той надеждно разграничава Паркинсонизма от Есенциалния тремор и
другите паркинсоноподобни синдроми, което има огромно значение за лечението им. В
понятието Паркинсонизъм се включва най-честото невродегенеративно забляване – Болест на
Паркинсон, но също и Мултисистемната атрофия и Прогресивната супрануклеарна парализа
9.НМ диагностика на заболяванията в онкологията. Визуализиране на туморите с
неспецифицнир специфични и рецепторни туморотропни радиофармацевтици. 111 ин-
октреоскен 123 131. Сцинтиграфия на лимфни възли и визуализиране на сентинелни лимфни
възли. Приложение но спект ст
Цели: диагноза, стадиране, оценка на биологична характеристика на ТУ и прогноза; оценка на
ефект от лечение, откриване на рецидиви.
Стадиране: TNM: T-тумор, N-ЛВ, М-метастаза
Основен принцип на НМ методите: Визуализация на функционалната активност на ТУ чрез
въвеждане на тумротропен РФ парентерално, който се включва в метаболизма на
неоопластичните клетки.
Туморните клетки имат ускорен растеж → увеличени митози→увеличен метаболизъм → имат
нужда от глюкоза → РФ е свързан с глюкоза.
Има 2 типа натрупване на РФ:
➢ Гореща зона – РФ се натрупва в ТУ клетки (директен метод)
➢ Студена зона – РФ се натрупва в нормално функциониращи клетки (индиректен метод)
Неспецифични - Галий 67 цитрат, Талий 201 хлорид, Технеций 99 MIBI, tetrofosmin – ползват се
при диагностика на СА млечна жлеза, БД, мозък; ЩЖ, лимфоми
Специфични – 131 йод, 111-In-octreotide, 131-I-MIBG (невроендокринни тумори като
феохромоцитома), за кости 99мТс-MDP, за тестиси 99мТс-пертехнетат
Туморотроните РФ се включват освен в злокачествени тумори и в абсцеси и възпалителни
огнища – изключение прави 201-талий, който е само за злокачествени
123йод е по-малко лъченатоварващ, с по-кратък период на полуразпад и по-скъп от йод131
Изисквания за провеждане на изследването:
➢ При извъшени инвазивни диагностични процедури (биопсия, аспиирация на киста) НМ
излселдването се прави най-малко след 4 седмици.
➢ При хирургична интервенция – НМ излседване най-рано след 6 седмици.
Сцинтимамография – ангажирането на аксиларни ЛВ дава чувствителност на метода 84% и
специвичност 91% . Прилага се при наличие на:
➢ палпаторна находка и недоказателствена мамография
➢ Постменопаузална хормонална терапиия и хиперденсна мл.жлеза
➢ Предварителна хирургична намеса включваща протезиране
➢ Повишени ТУ маркери без палпатрна находка
➢ Обременена фамилна анамнеза
Начин на провеждане:
➢ Технециев MIBI в контралатерална на ТУ ръка.
➢ По време на изследването пациента е по корем
➢ 10 мин след инжектирането се прави запис на 2 статични лаерални полета
➢ Запис на 1 статично предно поле в положение по гръб с ръце над глава
Сентинелен(стражеви) ЛВ- първият ЛВ, който дренира ТУ. Цел: откриване и локализиране на
сентинелния ЛВ; избягване на системна лимфна дисекция и усложненията от нея
Сцинтиграфията на сентинелните лимфни възли обикновен се извършва малко преди
оперативна
интервенция, например преди отстраняване на злокачествен тумор на млечната жлеза,
малигнен
меланом. Целта е да се открие т. нар. сентинелен (сражеви) лимфен възел (и), които се
засягат
първи и дренират туморното огнище. Чрез помощта на SPECT/CT този лимфен възел може да
бъде локализиран прецизно и да подпомогне хирурга при неговото търсене. По време на
операцията е възможно да се локализира сентиналният лимфен възел с гама сонда и да се
отстрани. В последствие отстранения лимфен възел се изследва за туморно ангажиране. Това
е
основно предимство за нашите пациенти, тъй като този метод улеснява или в някои случаи
може
да доведе до отпадане на необходимостта от извършване на радикална лимфна дисекция, а
с това
и произхождащите от нея усложнения.
Определяне стадия на даден туморен процес чрез локализиране (с гама- камера и гама-
детекторна сонда) на лимфните възли, които първи дренират лимфния ток от даден туморен
процес - при меланома, карцином на гърдата, мъжка и женска полова система и др.
Лимфосцинтиграфия и сцинтиграфия на сентинелни лимфни възли (СЛВ) - да се разглежда като
интердисциплинарен протокол, част от комплексния диагностично-лечебен процес при
карцином
на гърдата и съответната лъчетерапевтична клинична пътека за провеждане на
интраоперативно
лъчелечение при органосъхраняваща операция, когато се извършва при това показание; За
сцинтиграфия на сентинелни лифмни възли туморът не трябва да е в напреднал стадий, както и
да е налице повече от една туморна лезия в гърдата ( РМЖ).
Подготовка:
● Изследването се провежда без допълнителни изисквания. Може да сте се хранил, пил вода и
взел предписаните ви медикаменти.
● Желателно да пиете повече вода преди и след изследването. Ако поради болка не можете да
лежите неподвижно докато трае процедурата, носете болкоуспокояващи медикаменти и
уведомете персонала.
● За по-ясно визуализиране на структурите в малкия таз се препоръчва изпразване на пикочния
мехур непосредствено преди изследването.
● Преди сканирането трябва да отстраните всички аксесоари и метални предмети (колани,
стотинки, бижута), възможно е да повлияят качеството на изображението.

Начин на провеждане на изследването:

Радиофармацевтикът се въвежда се инжектира субкутанно около тумора, оперативния
цикатрикс
или ареолата на млечната жлеза, като инжекционните места се отбелязват с неизтриваемо
мастило върху кожата. При последващата операция се определя точна локализация на
сентинелните лимфни възли с помощта на интраоперативна гама-детекторна сонда. Пациентът
лежи неподвижно по време на динамичното изследване, като впоследствие се записват
статични
образи на определено време. Проследяват се степента и симетричността в натрупването в
лимфните вериги.
10.PET/CT принципи, радиофармацевтици, показания и изследвания
PET/CT – скенер представлява образно изследване, което съчетава в себе си способностите за
детайлно изобразяване на скенера с възможностите на определени вещества, които се
натрупват в тъканите. При PET/CT се използва радиофармацевтик (изотоп), който представлява
маркирана глюкоза с радиоактивен елемент. При това изследване се провеждат
последователно и едноетапно позитронно-емисионна томография и компютърна томография
след интравенозна апликация на позитрон-емитиращ изотоп на един комбиниран апарат, в
който са интегрирани PET и CT. След реконструкция на записаните образи се получават т.н.
синтезирани изображения, отразяващи метаболитните процеси и структурата на тъканите и
органите в човешкото тяло.
(позитронно-емисионна томография, съчетана
с компютър- томография) е хибридно образно изследване, което позволява да се
получи едновременно функционален и структурно-анатомичен образ на изследваните
органи и структури, след интравенозно въвеждане на белязани с радионуклиди химични
съединения (радиофармацевтици). 68 Ga PSMA e маркиран с изотоп (68Ga) простат-
специфичен мембранен антиген (PSMA), който се свързва с таргетни молекули
(рецептори), разположени по повърхността на карциномните клетки в простатната жлеза.
Тези рецептори се появяват на повърхността на клетките на простатната жлеза във
всички стадии на заболяването, което ги прави отлично средство за радионуклидна
диагностика и възможност да бъдат визуализирани с PET/CT апарата.
Радиофармацевтикът се натрупва в тъкани и органи с повишена консумация на глюкоза. Такива
тъкани са туморите, възпалителни огнища или зони в централната нервна система с повишена
активност. След като глюкозата се натрупа в тези тъкани и се направи скенер на тялото, се
виждат зоните с повишена глюкозна консумация. Това означава, че на тези места има туморен
или възпалителен процес.
PET/CT – скенер се използва най-често:
• При онкологични заболявания за определяне стадия на злокачествени заболявания,
доказване на рецидиви, рестадиране и проследяване на ефекта от лечение
• При кардиологични заболявания за проследяване на сърдечно-съдовата система – за
визуализиране на витален миокард с оглед вземане на решение за
реваскуларизационна терапия
• При неврологични заболявания за изследване на централна нервна система при
съмнения за болест на Паркинсон или Алцхаймер, диференциална диагноза на
деменции, за локализиране на епилептични огнища
• за търсене на възпаление с неясна локализация
Изследването може да бъде проведено за всяко едно заболяване, за което е характерен
повишен глюкозен метаболизъм.
Какво представлява самото изследване?
Преди изследването се прави кръвен тест за нивото на креатинин в организма. Това е важно за
да се проследи дейността на бъбреците, защото през тях се прочиства изотопа, който се
въвежда в организма.
Изследването се провежда сутрин на гладно. Контрастното вещество се въвежда в тялото и
след приключване на изследаването ще трябва да пиете по-големи количества течности, което
спомага изчистването му от тялото през бъбреците. Следва скенер на цялото тяло, който ще
покаже къде е натрупан радиофармацевтика и къде има патологичен процес. За да се избегнат
нереални резултати е нужен поне 24 часов покой, тъй като повишената мускулна активност
води до повишена глюкозна консумация и това би довело до натрупване на изотоп в мускулите
и изследването става неефективно. Между 6 до 8 часа не трябва да сте приемали никаква
храна, а последното хранене не трябва да включва много въглехидрати.
Изследването е безболезнено с изключение на неприятното усещане от въвеждането на
венозния катетър и вливането на изотопа.
11 Приложение на FDG PET-CT при неонкологични заболявания-неврология, кардиология и
неясни фибрилни състояния. Приложение на други РФ при диагностика на инфекции
С него е възможно да се визуализира патологично
променения метаболизъм на органите чрез молекулярно изображение. Това е най-бързо
развиващия се образен метод от световен мащаб с приложение предимно в онкологията,
кардиологията и неврологията. Като радиомаркер се използва предимно маркирана с флуор
глюкоза – 18F-FDG, която се произвежда в циклотрон към УМБАЛ “ Александровска”. С този
апарат се изследват предимно пациенти с тумори на белия дроб, гърдата, главата и шията,
стомашно-чревния тракт, лимфоми, меланоми, с неясни възпалителни процеси, такива на
които
предстои лъчетерапия за точно планиране на облъчвания обем и др.
Напоследък в практиката навлизат все повече нови органно специфични радиофармацевтици
като 68 Ga PSMA и 68 Ga DOTATOC, които позволяват ранно откриване на рецидив и
определяне на ефекта от терапията при пациенти с простатен карцином и невроендокринни
тумори
При кардиологични заболявания - за доказване на витален миокард при пациенти с
исхемична кардиопатия и левокамерна дисфункция, с оглед вземане на решение за
инвазивно/хирургично лечение (включва комбинирана оценка на перфузия и метаболизъм;
перфузионно изследване е самостоятелна дейност, невключена в стойността на настоящата
процедура), за оценка при пациенти с интракардиални устройства, със съмнения за
инфекциозен
ендокардит, при васкулит на големите съдове или съмнение за такъв.

VII. При неврологични заболявания - за локализиране на епилептичното огнище в случаите

при които ядрено-магнитният резонанс не локализира категорична патологична причина и/или
ако пациента е потенциален кандидат за хирургично лечение, диференциална диагноза на
деменция, диференциална диагноза на двигателни нарушения.
VIII. При възпалителни заболявания - температура с неясен произход, съмнение за
възпаление на съдови протези, визуализиране и оценка на други възпалителни процеси при
изчерпване възможностите на другите диагностични методи.
12. Приложение на FDG PET-CT при диагностика на туморите, стадиране, проследяване на
ефекта от лечение и прогнозата
С него е възможно да се визуализира патологично
променения метаболизъм на органите чрез молекулярно изображение. Това е най-бързо
развиващия се образен метод от световен мащаб с приложение предимно в онкологията,
кардиологията и неврологията. Като радиомаркер се използва предимно маркирана с флуор
глюкоза – 18F-FDG, която се произвежда в циклотрон към УМБАЛ “ Александровска”. С този
апарат се изследват предимно пациенти с тумори на белия дроб, гърдата, главата и шията,
стомашно-чревния тракт, лимфоми, меланоми, с неясни възпалителни процеси, такива на
които
предстои лъчетерапия за точно планиране на облъчвания обем и др.
Напоследък в практиката навлизат все повече нови органно специфични радиофармацевтици
като 68 Ga PSMA и 68 Ga DOTATOC, които позволяват ранно откриване на рецидив и
определяне на ефекта от терапията при пациенти с простатен карцином и невроендокринни
тумори
При туморни (онкологични) заболявания:
1. При Карцином на белия дроб - за първоначално стадиране преди започване на терапия,
рестадиране при съмнение или доказване на рецидив/прогресия, планиране на
лъчелечението,
проследяване ефекта от лечението, отдиференциране на малигнени от бенигнени
неопределими
белодробни лезии, определяне мястото на биопсията;
2. При Мезотелиом - за стадиране, проследяване ефекта от лечението, рестадиране при
съмнение или доказване на рецидив/прогресия;
3. При Карцином на гърдата - за стадиране, рестадиране при съмнение или доказване на
рецидив/прогресия, планиране на лъчелечението (с изключение на адювантно лъчелечение
след
радикална хирургия), проследяване ефекта от лечението;
4. При Карциноми на гастроинтестиналния тракт – хранопровод, стомах, колон, ректум,
дуоденум, тънки черва, черен дроб, екстрахепатални жлъчни пътища ,жлъчен мехур
панкреас, гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ) - за стадиране, проследяване
ефекта от лечението, рестадиране при съмнение или доказване на рецидив/прогресия,
планиране
на лъчелечението (за локализациите, при които е приложимо), оценка на операбилност при
синхронни/метахронни, потенциално резектабилни метастази при колоректален карцином,
диференциране на малигнени от бенигнени лезии на панкреаса;
5. При Карциноми на главата и шията (с изключение на диференциран папиларен и
фоликуларен тиреоиден карцином) - за предоперативно стадиране, планиране на
лъчелечението,
оценка на ефекта от проведеното лечение, рестадиране при съмнение или доказване на
рецидив/прогресия;
6. При Мозъчни тумори (след проведен ЯМР) - за диференциална диагноза на рецидиви от
пострадиационна некроза,предоперативно определяне на степента на злокачественост
(грейдинг),
ако това ще промени терапевтичния подход;
7. При Злокачествени новообразувания на щитовидната и други ендокринни жлези - за
диференциран тиреоидни карциноми – само в случаите с негативен радиойод-скен и висок
тиреоглобулин или висок титър на анти тиреоглобулинови антитела, при анапластичен
тиреоиден карцином, нискодиференциран тиреоиден карцином и медуларен карцином* на
щитовидната жлеза – за стадиране, рестадиране след лечение, съмнение за рецидив
/прогресия,
планиране за лъчелечение, при злокачествени тумори на надбъбречните жлези – стадиране,
рестадиране след лечение, съмнение за рецидив /прогресия, планиране за лъчелечение*
*В зависимост от в зависимост от конкретния клиничен казус може да се предпочете
провеждане на соматостатин-рецепторна с 68Ga РЕТ СТ, или сцинтиграфия/СПЕКТ/КТ с 131I.
8. При Злокачествени новообразувания на женските полови органи -при карцином на
шийката на матката - за стадиране (с изключение на пациенти в стадии ІА), планиране на
лъчелечението, оценка на ефекта от проведеното лечение, рестадиране при съмнение или

доказване на рецидив/прогресия; -при овариални карциноми - за оценка на ефекта от

проведеното лечение, рестадиране при съмнение или доказване на рецидив/прогресия
(образни
или биохимични данни), при други злокачествени новообразувания на женските гениталии ,
нерешени с конвенционалните методи на изследване
9. При Мекотъканни и костни саркоми - за стадиране, планиране на лъчелечението, оценка на
ефекта от проведеното лечение, рестадиране при съмнение или доказване на
рецидив/прогресия;
10. При Урогенитални тумори:
-при Бъбречни тумори - за стадиране при локално авансирали тумори (T3-4 и/или N+) или
агресивни хистологични типове, допуска се следоперативно стадиране, оценка на ефекта от
проведеното системно лечение, рестадиране при съмнение или доказване на
рецидив/прогресия.
● Да се има предвид вариаболната чувствителност на 18 F FDG при бъбречноклетъчен
карцином
и възможността на фалшиво негативен резултат;
-при Тумори на тестисa - за стадиране, планиране на лъчелечението, оценка на ефекта от
проведеното лечение, рестадиране при съмнение или доказване на рецидив/прогресия;
-при Тумори на пикочен мехур: - за стадиране при локално авансирали тумори, оценка на
ефекта
от проведеното системно лечение при метастатична болест, рестадиране при съмнение или
доказване на рецидив/прогресия (с изключение на локална оценка на тумори в самия пикочен
мехур);
- при Простатен карцином - само в случаите на нискодиференциран, агресивен хистологичен
вариант, с GS >9.
- при урогенитални тумори, нерешени с конвенционалните методи на изследване - за
стадиране, рестадиране, оценка на терапевтичният ефект, планиране на лъчелечение.
11. При Малигнен меланом и други злокачествени новообразувания на кожата
- при Малигнен меланом - за стадиране – при пациенти с висок риск – Breslow над 3мм, Т3-4,
доказани метастази в регионални лимфни възли, далечни метастази, рестадиране при
съмнение
или доказване на рецидив/прогресия, оценка на терапевтичен отговор при системно лечение
-при Други злокачествени кожни тумори - за стадиране, рестадиране при съмнение или
доказване на рецидив/прогресия, оценка на терапевтичен отговор при системно лечение,
планиране на лъчелечението;
*При Меркел-клетъчен карцином (невроендокринен) може да се предпочете провеждане на
соматостатин-рецепторна с 68Ga РЕТ СТ, в зависимост от конкретния клиничен казус;
12. При Невроендокринни тумори с ниска диференциация (G3) - за предтерапевтично
стадиране, оценка на ефекта от лечението;
13. При Невробластоми при деца - за стадиране, рестадиране, оценка на ефекта от
терапията, оценка на остатъчни мекотъканни маси;
13. Приложение на Ga-PET-CT при диагностика на карцином на простата и невроендокринните
тумори, стадиране, проследяване ефекта от лечението и прогнозата
(позитронно-емисионна томография, съчетана
с компютър- томография) е хибридно образно изследване, което позволява да се
получи едновременно функционален и структурно-анатомичен образ на изследваните
органи и структури, след интравенозно въвеждане на белязани с радионуклиди химични
съединения (радиофармацевтици). 68 Ga PSMA e маркиран с изотоп (68Ga) простат-
специфичен мембранен антиген (PSMA), който се свързва с таргетни молекули
(рецептори), разположени по повърхността на карциномните клетки в простатната жлеза.
Тези рецептори се появяват на повърхността на клетките на простатната жлеза във
всички стадии на заболяването, което ги прави отлично средство за радионуклидна
диагностика и възможност да бъдат визуализирани с PET/CT апарата.
Методът е с висока чувствителност и специфичност, което позволява ранно
откриване на рецидиви, дори и при ниски стойности на туморния маркер PSA
(простат специфичен антиген < 0,2 нг./мл), особено в случаите, когато рутинните
образни са с неясен/несигурен резултат;
● Методът подпомага стадирането (определяне на началното разпространениена
заболяването) при пациенти с висок риск – T2c -3a, висок PSA;
● Планиране и проследяване ефекта от проведеното системно лечение
(хормонална терапия, химиотерапия) и преценка на следващата терапия;
● Планиране на лъчелечението, избор на пациенти за радиолигандна терапия и
оценка на ефекта;
● Определяне на място за биопсия при пациент с клинични данни за карцином и
отрицателен резултат от биопсичното изследване.
За целите на изследването чрез периферен венозен път (абокат) се въвежда специфичния
радиофармацевтик - 68 Ga PSMA. Необходимо е известно време за натрупване на
радиофармацевтика - до 90 минути след инжектиране. През това време пациентът
изчаква спокойно в определено за целта помещение. Следва позициониране на апарата
за скениране. Времето необходимо за регистрация на изображенията е около 15-20 мин.
Не се наблюдават странични ефекти свързани с изследването.
Какво е PET/CT с 68Ga DOTA?
Позитронно-емисионната томография (PET/CT, ПЕТ-скенер) с маркиран с 68Ga DOTATOC
(соматостатинов аналог) в УМБАЛ “Александровска” е една от най-бързо развиващите се
технологии за диагностика и проследяване на пациенти с невроендокринни тумори в световен
мащаб.Според данни от УМБАЛ “Александровска” близо 30% от случаите с невроендокринни
тумори в България не могат да се стадират точно и съответно не получават адекватното и
ефективно лечение. Клиниката по нуклеарна медицина към УМБАЛ «Александровска» има
осем
годишен опит в използването на сцинтиграфията с маркирания с 99m Tc соматостатинов аналог
-
тектротид, но резултатите сочат необходимостта от по-чувствителен диагностичен метод за

стадиране и рестадиране на пациентите с невроендокринни тумори. Невроендокринните

тумори
(НЕТ) включват хетерогенна група от новообразувания, които възникват от ендокринни клетки в
различни жлези (надбъбречна медула, хипофиза, паращитовидна жлеза) или от ендокринни
острови в щитовидната жлеза, панкреаса или дихателния и стомашно-чревния тракт. Повечето
от
NETs експресират SST рецептори и могат да бъдат ефективно визуализирани с радиомаркирани
SST аналози, какъвто е 68 Ga DOTATOC. В последно време PET/CT (ПЕТ-скенер) с маркирани с
68 Ga соматостатинови аналози (68 Ga DOTATOC) доведе до драматично подобрение в
качеството на изследването, позволявайки уникално функционално-морфологично
изображение
и ранна диагностика на пациентите с НЕТ. По-специално PET/CT предлага по-висока
разделителна способност и подобрена фармакокинетика в сравнение със обикновената
сцинтиграфи, с обещаващи резултати за откриване на тумори, експресиращи SST рецептори,
каквито са НЕТ, предоставяйки и информация за прогнозата при тези пациенти.
1. За първоначално стадиране на пациенти с невроендокринни тумори НЕТ (G1 и G2, вт.ч
медуларен карцином на щитовидна жлеза, малигнени феохромоцитоми, параганглиоми и др.);
2. За проследяване на пациенти с известно заболяване - за откриване на резидуално,
рецидивиращо или прогресиращо заболяване (рестадиране);
3. За определяне на соматостатин рецепторния статус при пациенти подлежащи на терапия със
соматостатинови аналози;
4. Избор на пациенти подходящи за радионуклидна терапия с 177Lu or 90Y-DOTA-пептиди;
5. За определяне на ефекта от терапията - да се има предвид възможността за фалшиво
негативен
резултат при дедиференциация на тумора и загуба на рецептори;
14. Лечение с радиофармацевтици –метаболитна терапия. Принципи и приложение
Характеристика на МТ:
➢ Специфична насоченост към ТУ и метастази
➢ Доказана ефективност – 60-80% успех
➢ Отличен палиативен ефект. Редукция на болка след 2-3 седмици
➢ Възможно е засилване на болката в първите 4-14 дни – flare effect
➢ Ограничена токсичност - необходима е добра хидратация преди терапия
➢ Релативно ниска цена
➢ МТ не е дефинитивно лечение
Индикации за провеждане:
➢ Палиация на болка при изчерпани други методи
➢ Множествени костни метастази. NB!!! При студени зони – съмнителен успех
➢ Болните да НЕ са третирани с хими и лъчетерапия 6-8 седмици преди и след МТ.
Опасност от миелосупресия ако не се спазва срока.
Контраиндиикации:
➢ PLT < 100 000/l-------LEU < 3000/l-----------Серумен креатинин > 120 mmol/l
Странични ефекти:
• Остри
➢ Анафилаксия – рядко---------Радионекроза в мястото на инжектиране
Подостри
➢ Миелтоксичност – лека тромбо и левкопения 2-6 седмици след МТ
➢ Flare effect – увеличена болка 4-14 дни след МТ. Прилагат се аналгетици.
Хронични - редки
➢ Костно-мозъчна недостатъчност----------Бъбречна недостатъчност
Проследяване на болните:
➢ Анамнеза, ПКК, биохимия, ТУ маркери – 3, 6, 12 седм. и после 5, 8, 12 мес. след МТ
➢ Костна сцинтиграфия – 3, 6, 12 месеца след МТ
➢ Ro графия – 5, 12 месеца след МТ
Радиофармацевтици:
➢ 89-стронций и 32-фосфор за лечение на болков синдром при костни метастази. Цели се
намаляване на болката, намаляване на аналгетичните средства, увеличаване на
физическата и психическата активност. Метастази от гърда и простата. Стронцият има
по-слабо токсичен ефект от фосфора. Болните да не са третирани с химио и
лъчетерапия 6-8 седмици преди и след метаболитната терапия поради
суперпониране на ефекта върху костния мозък и опасност от тежка миелосупресия.
Йод 131 – диференциран карцином на ЩЖ (ДКЩЖ). Разрушаване на жлезния паренхим от бета
лъчите. Ефект започва да се наблюдава след 14 дни и се изчерпва за 2-3 месеца. Необходимо е
болният да е в еутиреоидизъм или умерен хипертиреоидизъм, за да се избегне тереотоксична
криза (получава се от изсипването на хормоните при разрушаването на паренхима).
Фракционирана или еднократна радиойод терапия ( към втората спада и агресивната терапия)
Критерии за пълна аблация – липсва натрупване на Йод 131 в областта на шията.
Оценка на аблативната терапия – при екзогенна или ендогенна TSH стимулация (>30 UE/ml);
прави се 6-12 месеца след аблация.
Прилага се още при: Бенигнени заболявания на ЩЖ (автоимунен хипертиреоидизъм, токсичен
аденом, рекурентна струма след операция).
Контраиндикации: бременност, кърмене

➢ Йод 131-MIBG, Индий 111-пентетреотид – при невроендокринни ТУ (феохромоцитом,

карциноид). Контраиндикации – бременност, миелосупресия, бъбречна, ЧД, и сърдечна
недостатъчност. Те са както за диагностика, така и за лечение на туморите, метастазите
и рецидивите. Редукция на Ту- води до пълна или частична ремисия. Редукция на
катехоламините- метаболитен отговор
15.Основни принципи на лъчелечението-л като локален метод и алтернатива на сис.леч
Йонизиращо лъчение – лъчение носещо енергия, която освобождава електрони от атоми или
молекули.
Взаимодействие на йонизиращо лъчение с биологични структури:
1/ Физична фаза – пренос на енергия от йонизиращото лъчение към атомите и молекулите на
тъканите 🡪 интрамолекулярен пренос на енергия, възбуждане на атоми
2/ Химична фаза – промени в ензимната активност, нарушено фосфорилиране на биохимични
структури, промяна в синтеза на НК, промени в белтъчните структури
3/ Биологична фаза – промени в митотичната активност на клетките. Възможна е некроза или
мутация на клетката. Мутациите често водят до малигнени процеси.
Клетките преминават през 4 фази на делене:
• G1 – започва след клетъчно делене – синтез на РНК, ДНК и белтъци. В края на фазата
клетката е най-радиочувствителна.
• S – удвояване на ДНК в ядрото. Клетката е с най-слаба радиочувствителност.
• G2 – кратка фаза. Радиочувствителността се увеличава постепенно.
M – това е втората най-чувствителна към йонизиращо лъчение фаза
Основни принципи на лъчелечението – в основата на лъчелечението на злокчествени ТУ е
възможността при реализиране на определена доза клетките да бъдат увредени/унищожени,
при възможно най-слабото увреждане на околните здрави тъкани.
Механизъм на действие – върху ТУ клетки и нормални клетки са принципно еднакви. Няма
принципна разлика в лъчечувствителността им и лъчеувредеността им. По-високата
лъчечувствителност на някои малигнени ТУ се дължи на хистологичната им диференцираност,
по-високата митотична активно и богатото кръвообръщение
По отношение на лъччувствителността:
• Силно лъчечувствителни (сарком на Юинг, малигнени лимфони и др.)
• Средно чувствителни (СА на БД, СА на млечна жлеза, СА на шийка на матката и
овариален карцином)
• Слабо чувствителни (аденокарцином, сарком на меки тъкани, меланом и др.)
Възможността злокачествения ТУ да бъде унищожен чрез облъчване зависи не само от
неговата чувствителност, но и тази на нормалните клетки в съседство – основна задача на ЛТ е
чрез съвременни методи да реализира максимално необходимата доза в тумора при
минимално облъчване на нормалната тъкан.
При индикации за ЛТ трябва да се определи мястото й в комплексната терапия:
• радикална ЛТ – когато болните са в ранен стадий на ТУ, а общото състояние дава
основание да се очаква пълно излекуване. Обемът подлежащ на ЛТ включва тумора и
задължително зона от здрави клетки + РЛВ + други вероятни области на
разпространение (доза и ритъм осигуряващи канцерициден ефект).
• палиативна програма – цели да намали или премахне симптомите, причинени от
тумора като болка, нарушена проходимост при кухи органи (хранопровод, бронхи,
стомах и др.), запазване на скелета и опорно-двигателната система и др. Пациенти на
палиативнo лъчелечение обикновено са в напреднал стадий на заболяването и при тях
радикално лъчелечение не е възможно поради широкото разпространение на тумора .
Използват се кратки схеми на лечение с високи дневни дози – 5 х 4 Gy.,10 x 3 Gy,2 x 8
Gy.
•
ЛТ се комбинира с други методи – хирургия, химиотерапия, хормонотераяия, имунотерапия:
• ЛТ предоперативно – подобрява оепрабилността при локално авансирали форми;
намалява съпътстващи възпаления
ЛТ следоперативно – с цел унищожаване на остатъчна ТУ тъкан.
16. Лъчелечението в мултидисциплинарния подход за контролиране на малигномите –
предоперативно, самостоятелно, следоперативно, лъчехимиолечение.
Мултидисциплинарен подход
Планиране на лечението на онкологично болните от група специалисти
в областта на онкологията с различни специалности → комплексно
лечение и адекватни здравни грижи, както и психо-социална подкрепа
Членове на мултидисциплинарния екип - хирурзи, лъчетерапевти и
медицински онколози / хематолози, лекари по палиативно лечение,
рентгенолози, патолози, общопрактикуващи лекари, психолози,
медицински сестри и координаторите по онкологични грижи
Мултидисциплинарни онкологични комитети (комисии) или специални
мултидисциплинарни клиники (комплексни онкологични центрове!!!)
Най-оптимален подход - осигурява непрекъснатост и комплексност на
онкологичната помощ
Подобрява резултатите и намалява нежеланите реакции от лечението
ЛТ се комбинира с други методи – хирургия, химиотерапия, хормонотерапия, имунотерапия:
1. Предоперативно ЛЛ : намира приложение при рак на маточната шийка, рак на ректума, като
основната му цел е да намали обема на тумора, да повиши възможността за радикална
операция и да направи гранично операбилните тумори операбилни.
2. Следоперативно ЛЛ : цели да унищожи остатъчна туморна тъкан или туморни клетки
имплантирани при оперативната интервенция, да окаже въздействие в области извън обсега
на операцията ( напр. надключични и подключични лимфни възли при рак на млечната жлеза ).
3.Интраоперативно ЛЛ :прилага се по време на оперативната интервенция, след отстраняване
на туморната формация. Както следоперативната лъчетерапия цели унищожаване на остатъчна
тъкан или клетки в областта на туморното ложе.
4. Дефинитивно ( самостоятелно ) ЛЛ : при ранни стадии на туморното заболяване е
алтернатива на хирургичното лечение- рак на простатата, пикочен мехур, кожата, ларинкса и
др.;като единствено възможно лечение независимо от стадия –епифаринкс; при локално
авансирали тумори с невъзможност за оперативно лечение.
Според начина на приложение на ЛЛ:
• Самостоятелно ЛЛ
• Съчетана лъче- химиотерапия - за повишаване чувствителността на туморните клетки и
подобряване на лечебните резултати. Най- често използваните препарати са
:цисплатина,5-флуорурацил. Прилага се при авансирали стадии на заболяването. NB!
Токсичните реакции на химиотерапевтиците не трябва да съвпадат с тези на ЛТ!.
Химиоетерапевтиците се прилигат в по-ниски дози, тъй като те имат сенсибилизиращ
ефект в/у ТУ клетки.
• Използване на два метода за лъчетерапия- перкутанна и брахитерапия -съчетано
лъчелечение
В клиничната онкология се използват следните възможности за лечение:
комбинирано лечение - използване на два еднопосочни---лечебни метода при един пациент
(напр. Локално въздействие върху тумора чрез извършване на радикална операция,
последвано от курс на лъчева терапия)---комплексно лечение - използване на локални и
системни методи за въздействие върху тумора (напр. хирургично и лекарствено лечение)
съчетана терапия - едновременното използване на принципно еднородни методи с различни
механизми на действие (напр. комбинация от перкутанно лъчелечение и брахитерапия)
Според целта:
Радикално - лечение, след което в тялото на пациента не се откриват клиничните,
рентгенологични, ендоскопски и морфологични признаци на туморния процес
Палиативно - след приключването му в организма на пациента продължават да съществуват
прояви на неопластично заболяване---Симптоматично - всички дейности са насочени само
към премахване на симптомите или усложненията на заболяването, които застрашават живота
17.
18. Перкутанна лъчева терапия с високоенергийни източници на лъчение.

• Перкутанна ЛТ - в 90% от случаите на лъчелечение се използва този метод. Източникът

се намира извън тялото на пациента и лъчението прониква през кожата. С цел
унищожаване на злокачествения процес се използват рентгенови лъчи, гама лъчи,
електрони ,протони и други.
Апаратура: 1) Апарати за повърхностна, полудълбока и дълбока рентгенова терапия; 2)Апарати
за телегаматерапия; 3) Линейни ускорители
Повърхностна рентгенова терапия - Подходящи за лечение на повърхностно разположени
процеси на дълбочина до 3 см.-например ранни кожни карциноми.
Полудълбока рентгенова терапия - Подходяща за лечение на патологични процеси
разположени на дълбочина от 3 см. до 5 см.
Дълбока рентгенова терапия - Прилага се за лечение на процеси на дълбочина над 5 см.
Подходяща за лечение на дегенеративни и възпалителни процеси
С увеличаване на енергията йонизиращото лъчение прониква на по- голяма дълбочина.
Така нареченият “ ефект на изграждането” се състои в преместването на максималната
доза от кожата в по- дълбоките тъкани. Изместването на дозния максимум в дълбочина
се увеличава с нарастване на енергията на лъчението. С нарастването на квантовата
енергия намаляват разликите в абсорбцията между меките тъкани и костите,т.с.
поглъщането в костите и меките тъкани е почти еднакво и намалява опасността от
остеонекроза
Телегаматерапия - Използват се гама лъчите, получени от естествения радиоактивен разпад
на Со-60.
Линейни ускорители - Възможност за получаване на фотонно лъчение и лъчение с
корпускулярни частици. Възможност за различни енергии на използваното лъчение.
Възможност за радиохирургия
19 Брахитерапия– интракавитарна, интерстициална, метаболитна, контактна

• Кюритерапия (брахитерапия) – останалите 10%. Предимство на кюритерапията е

реализирането на по-голяма доза в тумора, докато здравите тъкани около него не са
засегнати драстично от действието на йонизиращото лъчение. Източникът се намира в
близост до, в контакт с или вътре в самата туморна тъкан. Използват се закрити и
открити радиоактивни източници. Кюритерапията се подразделя в няколко
направления: интракавитарна, интерстициална и метаболитна.
1)Интракавитарна (вътрекухинна) брахитерапия. Радиоактивните източници се поставят по
предварително уточнен начин, съгласуван със законите на математиката и физиката за
максимално облъчване на тумора и съхраняване на здравата тъкан, в нормални телесни кухини
– носоглътка, хранопровод, матка, бронхи, влагалище и др. Източникът обикновено е
радиоактивен цезий или иридий.
2) Интерстициална (вътретъканна) брахитерапия. Източниците на радиация (импланти) се
поставят по предварително уточнен начин в тумора.
3) Метаболитна брахитерапия (лъчелечение с радионуклиди). При този метод на
радиотерапия радионуклиди се приемат от пациента по орален или венозен път. Вариант на
лечението с радионуклиди е приемът на радиоактивен йод при пациенти с карцином на
щитовидната жлеза.
Брахитерапия
- Лъчелечебен метод
- Радиоактивен източник в близо до или в контакт със самия тумор
- Дозата отслаба много бързо до 1 цм в тъканите - не се засягат здравите тъкани
Класификация
- Закрити радиоактивни източници - специална обвивка - не позволява тяхното разпръскване и
радиоактивно замърсяване
- Открити радиоактивни източници - водноразтворими - през устата или интравенозно -
колоидални разтвори се инжектират локално в коремната кухина или в ставинте кухини
Интракавитарна кюритерапия
- ЗРИ се поставят в нормалните телесни кухини - назофаринкс, хранопровод, бронх, матка,
влагалище, пикочен мехур и други.
- ЗРИ са в специално форми - изпълват облъчната кухина - фиксирано състояние - да се облъчва
една и съща доза
- Пациент да е в изолирано помещение по време на кюротерапия
Интерстициална кюритерапия
- ЗРИ се поставят около тумора
- Имплант
- Радиоактивни игли, конци, телове, перли
Интралуменна кюритерапия
- Лумена на бронха чрез ендоскопия
- Палиативна реканализация - ахалазия или като профилактива на рестеноза след инвазивни
манипулации върху коронарните на сърцето
Метаболитна кюритерапия
- Открити радиоактивни източници
- Радикално или палиативно лечение
20 Лъчечувствителност на злокачествените тумори. Терапевтичен интервал.
1.Репарация – клетъчно възстановяване по време на първите часове след облъчването.Процес
при който функцията на макромолекулите е възстановена.
2. Редестрибуция /ресортиране/ - Клетки които са преживели първата доза на облъчване имат
склонност да бъдат в резистентна фаза на клетъчния цикъл и до няколко часа могат да
преминат в по-чувствителна фаза. Клетките в S-фазата са най-резистентни докато клетките в
G2 и митотичната фаза са най-чувствителни. Причината за резистентността в S-фазата е
свързана най-вероятно с образуването на ДНК по това време, докато чувствителността в G2
вероятно е свързана с факта, че тези клетки имат твърде малко време за възстановяване от
радиационни увреждания предвид предстоящия процес на клетъчно делене.
3. Репопулация – При продължителен курс на ЛТ клетките, които преживяват облъчването
могат да пролиферират и по този начин се увеличава броя на клетките, които трябва да бъдат
унищожени.
4. Реоксигенация – туморните клетки преживели първата доза на облъчване имат склонност
към хипоксия, но не след дълго тяхното кислородно снабдяване се подобрява, което води до
повишаване на тяхната лъчечувствителност.Два от тези процеси (репарация и репопулация)
правят тъканите по-резистентни при втората доза на облъчване, докато другите два процеса
(ресортиране и реоксигенация) съ свързани с ЛЧ. Тези четери фактора модифицират отговора
на тъканите към повтарящи се дози на облъчване.
Петото “R” е радиосенситивността или ЛЧ. При даден курс на облъчване или за една доза на
облъчване хемопоетичните тъкани проявяват по-голям отговор в сравнение с бъбрека.
Лимфомите са по-лъчечувствителни в сравнение с другите и това главно се дължи на разликите
в лъчечувствителността.
Съвременни схващания за някои основни радиобиологични фактори, характеризиращи ЛЧ
на туморните тъкани и определящи терапевтичния отговор след лъчетерапия (ЛТ).
Няма принципна разлика в лъчечувствителността им и лъчеувредеността им.
По-високата лъчечувствителност на някои малигнени ТУ се дължи на хистологичната им
диференцираност, по-високата митотична активно и богатото кръвообръщение.
На практика радиобиологията разделя туморите на три типа:
• Силно лъчечувствителни тумори – Ходжкинови и неходжкинови лимфоми, семином,
дисгермином. Канцерицидната доза за тези тумори е 30-40 Gy.
• Умерено лъчечувствителни тумори – Карциноми (базоцелуларен, спиноцелуларен,
аденокарциноми, Ca cutis, Ca colli uteri и др.). Канцерицидната доза е 50-70 Gy
• Лъчерезистентни тумори – мезенхимни неоплазии ( саркоми), някои епителни
бластоми (аденосквамозни, мукоепидермоидни). Тези тумори не са подходящи за
радикално ЛТ. Канцерицидната доза е 80-90 Gy (NB! Тази доза значително превишава
толеранса на здравите тъкани!)
Терапевтичен интервал
Това е интервалът, описващ смъртността на туморните клетки и лъчевите увреждания на
нормалната тъкан в резултат от преведана ЛТ. Колкото по-широк е интервалът, толкова по-
ефективна е ЛТ, т.е. туморният контрол е постигнат с минимални увреди на нормалните кл.
Разширяването на терапевтичния интервал се постига чрез повишаване лъчечувствителността
на ТУ клетки чрез следните методи:
Физико-технически методи – постигат се чрез линейни ускорители и корпускулярни лечения.
• Сенсибилизатори – в-ва, които селективно се натрупват в хипоксични ТУ клетки и
повишават чувствителността им към йонизиращи лъчения.
• Хиперфракциониране – Нормалните клетки имат по-високи регенераторни
способности от ТУ клетки. При облъчване с с две или три фракции през 6-часов период
нормалните клетки възстановяват леталните увреждания от лъчението, докато ТУ
загиват.
Ускоряване на ЛТ – съкращаването на лъчелечебния период с 2 седмици подобрява лечебните
резултати.
21 Лъчечувствителност на нормални тъкани и органи. Ранни и късни лъчеви реакции.
Лъчечувствителността на нормални тъкани се определя от: доза, обем, фракция и времето на
експозиция. Основна оценка за лъчечувствителност дава толерантната доза.
Толерантна доза (ТД) – Това е дозата, която дадена клетка/тъкан/орган може да понесе без
сериозни увреждания. В зависимост от толерантните дози различаваме следните видове
тъкани:
• Високочувствителни – тестикуларни гоноцити, лимфоцити, ооцити, стволови клетки на
костен мозък, родоначални клетки на ТЧ епител.
• Средночувствителни – очна леща, потни жлези, съдов епител, алвеоларен епител на
БД, ЧД клетки и тубулен епител на бъбреци.
• Нисколъчечувствителни – епител на ТЧ/ДЧ/стомах/пикочен мехур, миокард, тиреоцити
• Лъчерезистентни органи – кости, хрущял, мастна тъкан, съединителна тъкан,
периферни нерви
ЛЪЧЕВИ РЕАКЦИИ НА НОРМАЛНИТЕ ТЪКАНИ – изявяват се като ранни и късни. Представляват
степенно различни функционални и/или морфологични нарушения в нормалните тъкани и
органи.
1. Ранни реакции – Тези реакции се развиват по време или до 3 месеца след ЛТ.
Представляват преходни и обратими промени на бързо делящите се и регенериращи
тъкани (лигавица, кожа, костен мозък, репродуктивни тъкани и тънки черва). Локални
лъчеви реакции- еритем, мукозит, езофагит ,ентероколит, цистит , проктит и др. Общи
лъчеви реакции - фебрилитет, гадене, повръщане, умора и др. Лъчево индуцираните
мукозити обикновено се проявяват през втората седмица от лъчетерапията.
Лигавицата в облъчвата зона е зачервена, възпалена и осеяна с разязвявания с
различни размери. Мукозитът може да бъде изключително болезнен. Като резултат
пациентите изпитват затруднения при говоренето, храненето и дори отварянето на
устата.
2. Късни реакции – условно се развиват след 3-тия и могат да се проявяват много години
след ЛТ. Засягат бавно пролифериращи органи (БД, ЧД, бъбреци и ЦНС) - лъчева
фиброза, лимфедем, ксеростомия, телеангиектазии, развитието на лъчево индуцирани
карциноми и др. Късни реакции при деца: агенезия на постоянни зъби, развитие на
емайлни дефекти, забавено развитие на зъбите, лицева асиметрия, ксеростомия,
сколиоза
22. Основни етапи при планиране и провеждане на лъчелечението.
Екипът включва лъчетерапевт, медицински физик, рентгенов лаборант и медицинска сестра.
1. Индикации за лъчелечение
2. Имобилизация на пациента и КТ скениране
3. Анатомотопографско планиране
4. Дозиметрично планиране
5. Верификация на плана
6. Изпълнение на лъчелечението
7. Проследяване на пациента по време на провежданото лечение
8. Проследяване на пациента след завършване на лъчетерапията

Анатомо-топографско планиране
Цели: аплициране на точно определена доза в точно определен обем. Пълно унищожаване на
ТУ и минимално увреждане на околните тъкани.
Алгоритъм:
1. Ясно и точно определяне на облъчвания обем и съседните нормални структури
2. Позициониране на пациента и избор на имобилизационни устройства – 1/3 от грешките
се дължат на движенията на пациента.
3. Определяне на ЛТ техника
Определяне на облъчвания обем:
GTV = Gross Tumour Volume= Macroscopic tumour
CTV = Clinical Target Volume= Microscopic tumour
PTV = Planning target Volume
Дозиметрично планиране - Техниката за облъчване, използваната енергия, броя на полетата
IGRT- образно насочена лъчетерапия-използва образни методи преди или по време на
лъчелечението с оглед максимално прецизно провеждане на облъчването.
23. Лъчелечение при карцином на млечната жлеза.
Едно от най-честите социално значими онкозаболявания. Заболяват над 50/100 000 жени в
България. Неблагоприятен фактор – късно диагностициране. Честотата на заболяването се
увеличава с възрастта на жената. Хормонално обусловено заболяване.
Съществен момент в профилактиката е ранното откриване на преканцерози:
• нодозна мастопатия
• интрадуктален папилом
• фиброаденом
Клинична картина
* неболезнен тумор в гърдата - най-често в горен външен квадрант.
* силно агресивен тумор – инфилтира по съседство хематогенно и лимфогенно.
Метастази: аксиларни и субклавикуларни ЛВ.
Лечение: комплексно – хирургия, ЛТ, химио-, хормоно- и имунотерапия.
Индикации:
•Следоперативно ЛЛ след ОСО при ранен КМЖ •Следоперативно лъчелечение при
напреднал КМЖ •Консолидиращо лъчелечение при неоперабилен КМЖ
•Палиативнолъчелечение при метастазиралКМЖ
Цели се продължителна безрецидивна преживяемост и добри козметични резултати
CA на млечната жлеза има добра лъчечувствителност. Използва се дълбока Rö терапия и
високо енергийни лъчения от ускорител. Облъчват се жлезата, ложето и РЛВ.
Предоперативно:
• Дребнофракционирана ЛТ- ежедневно по 2 Gy до обща доза 30 Gy за 3 седмици. 3
седмици след ЛТ се пристъпва към хирургия.
• Еднофракционирано лъчение – 4-6 Gy за 3-5 последователни дни. Операция – 24-48
часа след посления ден на облъчване. По този начин се намалява риска от
метастазиране. Някои автори успорват необходимостта от предоперативна
интервенция
Следоперативно: доза от 50 Gy и свръхдозиране в тумора до 70 Gy.
Нови технологии-интраоперативно поставяне на катетър за кюритерапия
Палиативно лечение (при напреднали стадии): 2 x 8,5 / 4 x 5 Gy
24. Лъчелечение при карцином на маточната шийка.
На 3-то място в България след рак на кожа и гърда. При жени 35 - 60г. възраст.
По-често при многораждали жени. Преканцероза – ерозия на шийка.
Първоначално протича безсимптомно.
Ранни симптоми:
• обилна левкорея
• контактни кръвотечения
Стадиране:
• 0 стадий – преинвазивен рак
• 1 стадий – строго ограничен в шийката на матката
• 2 стадий – инфилтриращ част от влагалището и параметрите
• 3 стадий – инфилтриращ цялото влагалище или параметрите до тазова става
• 4 стадий – инфилтира пикочен мехур, ректум или дава далечни хематогенни метастази
Диагноза: гинекологичен преглед, колпоскопия, цитодиагностика, хистология, КТ.
Основни методи за лечение: ЛТ и хирургия.
С ЛТ се третират: първично огнище, параметриуми и влагалище. При максимално щадене на
пикочен мехур и ректум.
• 0 стадий – конизация на шийката на матката
• 1 стадий – комбинирано оперативно и ЛТ или самостоятелно ЛТ
• 2 и 3 стадий – съчетана ЛТ (интеркавитарна и перкутанно) = телегама терапия с Кобалт-
60. Предварително перкутанно на таза, после брахитерапията и после пак перкутанно в
параметралните области
• 4 стадий – палиативно – кръвоспиращо, болкоуспокояващо и декомпресивно

При иноперабилни болни, когато няма условия за интракавитарна брахитерапия,

предварителното перкутанно ЛЛ продължава като дефинитивно ЛЛ. При висок риск от
парааортални метастази – облъчване и на парааорталната област. Интеркавитарна
кюритерапия – кобалт-60; цезий-137. Апликаторът се поставя в маточната кухина и горната 3-та
на влагалището. Осигурява се канцерицидна доза в първичното туморно огнище. Сумарна доза
= 65-70 Gy.
25. Лъчелечение при карцином на ендометриума.

СА на ендометриума изпреварва този на маточната шийка и е на 2ро място след рака на

гърдата. 46% се диагностицира в 1-ви стадий, 33% във 2-ри.

Лечение:
• Самостоятелно оперативно – при ранен стадий (до 1А).
• Радикално оперативно + ЛТ пред и/или следоперативно – 1-2 стадий.
• Радикална ЛТ (перкутанна + брахитерапия ) – 3 стадий
Лъчетерапията при:
• Операбилни пациентки – първо хирургия, после перкутанна ЛТ или перкутанна +
брахитерапия.
• Неоперабилни пациентки – ЛТ е основен метод. Най-добри резултати при перкутанна
ЛТ + интеркавитарна брахитерапия.
ЛТ като част от комплексната терапия, може да бъде:
1. Самостоятелно (дефинитивно) – при неоперабилни поради възраст, общо състояние
или авансирало заболяване. Може да бъде брахитерапия с доза 70Gy, перкутанно с
доза 50-60Gy или съчетано. Интракавитарната брахитерапия може да осигури висока
доза в първичния ТУ и матката. Необходимата доза за останалите структури се
реализира перкутанно.
• Дефинитивната брахитерапия (БТ) се прилага САМО при пациентки при които
поради прекомерно затлъстяване е невъзможно провеждане на перкутанна ЛТ.
Условия за провеждането й са: дълъг над 4 см цервикален канал, дълбоко и широко
влагалище, външни размери на матката не повече от 6 см, без значително кървене на
ТУ.
• Дефинитивна перкутанна ЛТ с обща доза 50-60Gy е алтернатива на комбинираната
ЛТ+хирургия. Прилага се при невъзможност за ползване на обща анестезия, изпълнена
с ТУ маси матка, размери на матката, непозволяващи адекватно разпределение на
дозата, обилно кървене, което не позволява интеркавитарна апликация.
• Дефинитивната съчетана ЛТ е с най-добри резултати. Облъчва се целия малък таз и
горната трета на влагалището. При авансиирали ТУ: първо перкутанно, после
брахитерапия 40-50Gy в матката до обща доза 70-80Gy. След това свръхдозиране в
латералните части на таза перкутанно до обща доза 60Gy.

2. Следоперативно (адювантно)
Интравагинална брахитерапия при пациентки в начален стадий, за които е преценено, че не се
налага перкутанна ЛТ или свръхдозиране на влагалищния чукан. Препоръчва се при пациентки
с добри прогностични фактори и нисък риск за метастазиране в тазовите ЛВ.
Перкутанна ЛТ – до 46Gy следвано от 2 фракции п 7Gy брахитерапия с висока мощност.
3. ЛТ на рецидиви или метастази – прилага се, когато не е проведена предходна ЛТ.
Алтернативи са различни хирургични методи.
4. Палиативно ЛТ – доза 30Gy в 10 фракции. Повторното облъчване в таза е възможно, но
крие висок риск от усложнения.
При изчерпване на хирургичните възможности и ЛТ се прилага хормоно и химиотерапия.
Мишени: парааортални лимфни вериги, цяла кремна кухина
Лъчеви реакции:
• Ранни – засягат пикочен мехур и ректум = цистит, проктит
• Късни – по-малко от 5% от случаите. Хронични лъчеви цистити и проктити.
Ректовагинална и везикоуретрална фистули се развиват. Стриктура на уретери.
26 Лъчелечение при карцинома на ларинкса
РФ цигари, алкохол, рискови професии-певци, учители, бояджии/вредни газове/  При
авансисирали карциноми първо НАХТ/неоадювантна ХТ/  Дефинитивно самостоятелно ЛЛ-
кога? При ранни глотисни карциноми-малък тумор, ограничен в ларинкса, ЛВ (-) 
Дефинитивно съчетано лъчелечение с химиотерапия(СХЛЛ) или съчетана с таргетна терапия
(СТЛЛ) при напреднал тумор и N/+/ стадии (терапевтичен интервал се разширява с ХТ и ТТ -
сенсибилиращи дози - по-ниски от терапевтични дози)  Всички останали Ту при невъзможност
за СХЛЛларингектомия+ следоперативно ЛЛ  Палиативно ЛЛ при големи шийни мета, при
стома рецидив, при Ту рецидив При костни и/или мекотъканни лезии които водят до болки и
неврологична симптоматикаПри дифузно костни метастази - метаболитна брахитерапия
Планирания мишенен обем – целия ларинкс, шийни лимфни (ниво II-IV +V+/-Ia+/-Ib ниво+/-
ретрофарингеални ЛВ  Техника IMRT, VMAT със Защита на критичните органи като слюнчени
жлези, темперомандибуларните стави, слуховия проход, хиазмата, хранопровод,щитовидна
жлеза и гръбначен мозък
Карциномът на ларинкса представлява освен диагностичен и терапевтичен, така също и
сериозен социален проблем. Това е свързано с основните функции на ларинкса ? защитна,
дехателна, гълтателна и фонаторна.
При терапията много често се нарушава говорната функция, особено при ларингектомията,
когато пациентите остават с ?дупка? на шията, което води до остри промени в тяхното психо-
социално състояние. Именно за това ранната диагностика, както и бързата и адекватна терапия
при тези болни е от изключителна важност. Трябва да се обърне внимание на лекарите от
здравната мрежа, че при най-малкото съмнение пациентите без забавяне трябва да бъдат
препращани към оториноларинголог за преглед.
Злокачествените заболявания на ларинкса според хистиогенезата се делят на епителни и
мезенхимни, като епителните тумори (карциноми) заемат повече от 99% от всички малигнени
новообразувания. Мезенхимните тумори (саркоми) представляват казуистична рядкост.
Карциномът на ларинкса заема 1-2% от всички злокачествени тумори на човека, но като
злокачествено образувание на главата и шията той е най-честият тумор. Обикновено се появява
в петата и шеста декада, като не е изключен и през трета и четвърта, когато обаче протича
изключително агресивно и е с лоша прогноза. Заболяването засяга най-често мъжете, но се
среща и при жените като обезпокоителното е, че процентът му при тях непрекъснато нараства.
Съотношенито е 25:1.
Генезата на ларингеалния карцином е мултифакторна, като значение имат редица ендогенни и
екзогенни фактори.
Ендогенните фактори са генетично фамилни предизпозиции, като хормонални влияния,
диетични нокси, авитаминози.
По-важни са екзогенните фактори, като най-голямо значение се отдава на инхалаторните
вредности, при които се поемат от пациента различни канцерогенни аерозоли. Необходимо е
да подчертаем като изключително важен фактор тютюнопушенето, при което се отделят 3-4
бензпирени, както и други канцерогени, които заедно с термичното дразнене от изгаряне на
цигарата способстват за силната вредност на тютюнопушенето. Основният механизъм е
превръщането на един вид епител в друг ? процес, известен като метаплазия. В случая
цилиндричният епител се превръща в плосък, от който при подходящи условия се развива
плоскоклетъчният карцином. Други инхалаторни нокси са най-вече професионалните фактори
при работещи в химическата промишленост, бояджии, стъкларската промишленост и всички
производства, свързани със силно запрашена и обгазена среда.
Сериозно внимание в профилактиката и ранната диагностика на ларингеалния карцином
трябва да се обръща и на преканцерозите. Те се изразяват в морфологични промени в
ларингеалния епител, при които, ако лезията има досатъчно време, еволюира в карцином.
27. Лъчелечение при карцином на назофаринкса

Клинична картина - карцином на назофаринкса-- Ранният карцином на назофаринкса -

бессимптоматично до появата на три симптома - запушване на носа, едностранно
заструднение на слуха и/или шийни лимфни метастаци

ЛЛ при КН--- Самостоятелно перкутанно ЛЛ

- Съчетано ЛЛ
- Лъчехимиотерапия

Самостоятелно ЛЛ-- В ранен стадий, при малък тумор, ограничен в кухината на НФ, без
лимфогенни метастази
- Планирания мишенен обем - целия назофаринкса, лимфните вериги до стерноклавикуларната
става
- Трудна лъчетерапевтична терапия с главния, гръбначния мозък и очните ябълки

Планирания мишенен обем--- - Първия етап - две големи странични насрещни фигурни полета
защитаващи риксовите органи
- Големия и сложен обем - на 2 нива - да се изключи гръбначен мозък
- Допълва дозата в първична тумор в назофаринкса
- Съвременан техника на модулирано по интензитет облъчване което осигурява висока доза в
тумора и максимална защита на здравните органи с помощта на високотехнологичната
апаратура
- Защита на слюнчените жлези, темперо-мандибуларните стави, слуховия проход и hiasma
opticum

Лъчехимиолечение--- - В по-късни стадий - шийни метастази -да се разширява терапевтичен

интервал - ХТ - сенсибилиращи дози - по-ниски от терапевтични дози
- Хиперфракционирано лъчение - 2 фаркции на ден
- Останали - операция

Съчетано ЛЛ--- - Специална отливка - 25 грей в единични фракции от 5 грей

Палиативно ЛЛ--- - При костни и мозъчни метастази, при мекотъканни лезии които водят до
болки и неврологична симптоматика
- При дифузно костни метастази - метаболитна брахитерапия

Усложнения--- - Задължително да предупредим пациента

- Ранни лъчеви реакции - силно изразени - голям обем лигавици се облъчват - химио- и ЛЛ -
еднаква мукозна токсичност - 5-флуорурацилът
- Ксеростомия, загуба на зрението или/и слух, промени в зъбите, фиброза на шията
При авансисирали карциноми първо НАХТ/неоадювантна ХТ/  Видове ЛЛ  Дефинитивно
самостоятелно ЛЛ • кога? При малък тумор, ограничен в НФ, ЛВ (-)  Дефинитивно съчетано
лъчелечение с химиотерапия(СХЛЛ) или съчетана с таргетна терапия (СТЛЛ) • терапевтичен
интервал се разширява с ХТ и ТТ • ХТ-сенсибилиращи дози - по-ниски от терапевтични дози •
Планирания мишенен обем - целия назофаринкс,ретрофарингеалните и шийни лимфни вериги
до стерноклавикуларната става (ниво II-IV +V) • При авансирал карцином се включват и задни
2/3 максиларни синуси, носна кухнина, сфеноидален синус
28. Лъчелечение при кожни карциноми.
1. Базоцелуларен карцином: най-честата форма на рак на кожата. Локализиран предимно по
кожата на лицето. Развива се върху неувредена кожа. По принцип не метастазира.
2. Спиноцелуларен карцином: Развива се върху преканцерозно променена кожа. Типични
локализации са: гърба на ръката, окосмената част на главата, чело, бузи, ушна мида.
Лечение: ЛТ
Карциномите са с подчетана лъчечувствителност.
Базоцелуларните са ПО–ЧУВСТВИТЕЛНИ от спиноцелуларните.
Карциноми с по-малки размери (Т1, Т2, Т3) се третират с близкофокусна Rö терапия. За Т4 е
само палиация
При по-разпространените на площ ТУ използва близкодистанционна брахитерапия .
При напреднал стадий на туморите = перкутанно лечение с ускорени електрони, при липса на
техника – телегаматерапия (Използват се гама лъчите получени от естествения радиоактивен
разпад на Со-60)
Злокачествен меланом: Може да възникне във всяка тъкан и орган. Най-често е локализиран
по кожата. В 80% от случаите възниква на база на съществуващи невуси и пигментни петна.
Лечението е комплексно, но най-често се използва хирургия – електроексцизия на 5 см от
видимите му граници. ЛТ – ограничени възможности.
30. ЛЪЧЕВА ТЕРАПИЯ ПРИ НЕОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ (ГРАНИЧНИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ
ТУМОРИ С ЕКСПАНЗИВЕН РАСТЕЖ, ДЕГЕНЕРАТИВНИ ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И ДРУГИ ЗАБОЛЯВАНИЯ)

ИНДИКАЦИИ:
1. ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: хидраденити, паронихии
2. ДЕГЕНЕРАТИВНИ ЗАБОЛВАНИЯ: периартропатия хумероскапуларис, епикондилопатия
хумери улнарис
3. ХИПЕРТРОФИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: болест на Дюпюитрен, келоиди, м.Пейрони,
хиперплазия след дилатаци
4. ФУНКЦИОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ: орбитопатия на Грейвс, сенилна макуларна
дегенерация
5. ДРУГИ: предпазване от хетеротопна осификация.

РАДИОБИОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ:
Радиобиологични механизми свързани с различните дози (Трот, 1994).
1. Антипролиферативни ефекти при ООД ≥ 10 Гр – играят роля при предпазване от ХО,
рестенози, келоиди и при лечение на фиброми.
2. Имуномодулаторни ефекти – няма оптимална доза, може да бъде > 10 Гр- оказват
дълготрайна супресия при локални автоимунни процеси: Орбитопатия на Грейвс.
3. Антивъзпалителни ефекти – ДОД 0.5 – 1 Гр, ООД -5-10 Гр- свързани с аналгетични
ефекти на ЛТ при дегенеративни заболявания.
4. Функционални ефекти – недостатъчно изяснени и най-вероятно са свързани с
модулиране на отговор от автономната нервна система или се намесват с генни
активиращи процеси (дози <2 Гр).
31 Принципи на лекарственото лечение при солидни тумори

Химиотерапията при солидните тумори може да бъде

1. Първична (индукционна) химиотерапия;
2. Неоадювантна (предоперативна) химиотерапия;
3. Адювантна (следоперативна) химиотерапия;
4. Поддържаща химиотерапия;
5. Спасителна химиотерапия.
Индукционна химиотерапия
При солидните тумори се прилага при метастатична болест или при локорегионално
авансирали тумори, при които локалното лечение (лъчелечение и/или оперативно лечение) не
е достатъчно ефективно
- Най-често се прилага при тумори на глава и шия
Първа линия химиотерапия се провежда в следните случаи
При рецидив на заболяването след радикално локално лечение - поява на локален рецидив
и/или далечни метастази
- След нерадикална хирургична интервенция с резидуален тумор или отстраняване на
първичния тумор, но наличие на далечни метастази
Втора линия химиотерапия се провежда в следните случаи
При неуспех от първата линия (прогресия по време на първа линия)
Поддържаща химиотерапия
- Провежда се след проведени поне 4 цикъла индукционна химиотерапия и е постигнато
стациониране на заболяването
- При НДКБК
Неоадювантна химиотерапия
- Провежда се при локализирани тумори, чувствителни на химиотерапия преди локалното
оперативно лечение, като намаляването на туморния обем ще позволи извършването на
радикална операция - downstanding
- КМЖ
Адювантната химиотерапия
- Провежда се при пациенти с карцином, претърпели радикална операция и при които има
риск от рецидив на заболяването
- Тя се провежда при пациенти със среден и висок риск от поява на рецидив и/или метастази
- Най-често се прилага при КМЖ и колоректален карцином
- При тези локализации тя е с доказан ефект за удължаване на преживяемостта без рецидив и
метастази и на общата преживяемост
Спасителна (salvage) химиотерапия
- Прилага се при тумори в метастазирал стадий, резистентни на стандартната за първа линия
химиотерапия
- Прилага се при метастазирали тумори на тестисите
Принципи на комбинираната химиотерапия
Комбинираната ХТ има три теоретични предимства спрямо монотерапията заради:
1. Максимално унищожаване на туморни клетки
2. Увеличаване на противотуморната активност
3. Предотвратяване или забавяне на поява на нови резистенти туморни клетки
32. Групни лекарствени средства, използвани в химиотерапия

Цитостатиците
- Водещи до активиране на програмираната клетъчна смърт в туморните клетки
- Действат не само на туморните клетки, но и на нормалните бързо делящи се клетки -
лигавицата на стомашно чревния тракт, костния мозък, космените фоликули
Алкиращи цитостатици
- Най-старата група противотуморни препарати
- Притежават способността да пренасят алкилни групи върху ДНК
- Алкилиране
- Прекъсване на ДНК
- Те нарушават репликацията, транскрипцията и транслация, спират митозата, стига се до
небалансиран растеж и образуване на гигантски клетки, които загиват
- Фазово-неспецифични - с повишаване на дозата се повишава ефекта, но дозата е лимитирана
от токсичността
Антиметаболити
- Антиметаболитите са структурни аналози, антагонисти на метаболити, като конкурентно ги
изместват от нормалните биохимични реакции
- Антиметаболитите могат да бъдат субстратни аналози на дезоксирибонуклеозиди
- Включвайки се в структурата на ДНК нарушават репликацията и транскрипцията
- Включвайки се в структурата на РНК нарушават транслацията и синтезата на белтъците
- Антиметаболитите са най--ефективни в S-фаза на клетъчния цикъл
Doxorubicin
- Антинеопластичен антибиотик - той се вмъква между две нуклеотиди - където се свръзват
подсредством водородни връзки
- Инхибитор на топоизомераза II - не може да има репликация
Хормонотерапия
- Системно лечение на тумори, чийто растеж е свързан с някои хормонални механизми на
организма
- Карцином на гърда, простата, ендометриум и др.
- Клетките на тези тумори притежават рецептори за някои полови хормони, като естроген,
прогестерон, андрогени и др.
- Цел на хормонотерапията е да подтисне продукцията на тези хормони или да блокира
туморните хормонални рецептори
Селективни модулатори на ЕР
- Конкурентен антагонист на естрогена за свързването с естрогенния рецептор
33. Групни лекарствени средства, използвани в таргетна терапия

Сигналната трансдукция
- Предаване на извънклетъчен сигнал през мембраната на клетката посредством
трансмембранен рецептор и преобразуването му във вторични сигнали за задвижване на
биологични отговори
- Клетките в човешкия организъм могат да възприемат сигнали от екстрацелуларната и
интрацелуларната среда, както и сигнали от други клетки. Отговорът на клетките може да бъде
различен, но основно се изразява в промяна на процесите, които контролират протеиновия
синтез
- Освен протеиновия синтез пътищата на сигналната трансдукция регулират синтеза на ДНК и
РНК
- Сигналната трансдукция е временен процес, който възниква бързо и бързо спира. При
туморните клетки прекратяване действието на сигнала не се осъществява.
- Сигналните пътища са непрекъснато активни, тъй като трансмембранните рецептори са
непрекъснато "включени" или свръхекспресирани в резултат на генна мутация, а понякога не
са необходими вече сигнали, за да е активен даден сигнален път. Извънклетъчният сигнал
може да бъде хормон, невротрансмитер, растежен фактор, инхибитор и др.
При туморогенезата и при растежа на солидните тумори сигналите най-често са различни
растежни фактори
- Епидермалният растежен фактор (EGF)
- Vascular Endothelial GF
Създадените таргетни лекарствени продукти могат да атакуват различни сигнални пътища в 4
различни точки
- Неутрализация на лигандите, преди да се свържат с рецептора
- Директно подтискане на рецептора, свързващ съответния лиганд
- Инхибиране на тирозинкиназната ензимна активност на интрацелуларната част на рецептора
Таргетните лекарства се класифицират в 2 групи
- Тирозин киназа инхибитор
- Ils ciblent la partie intracytoplasmique des récepteurs membranaires
- Моноклонални антитела
- Ils ciblent la partie extracellulaire des protéines, le plus souvent des récepteurs membranaires ou
leur ligand - се свързва към лиганд-свързващия домейн на EGFR, прекъсването на RAS/RAF
сигналния път води до инхибиране на клетъчния растеж, индукция на апоптозата
- Ils sont utilisés le plus souvent en association avec la chimiothérapie conventionnelle
- Ils sont produits par génie génétique et sont partiellement (suffixe -imab) ou
totalement humanisés (suffixe -umab)
Свръхекспесия на EGFR
- Тумори на глава и шия-- на панкреас--- на колон-ректум - HER2/neu--- на простатата-- на
млечна жлеза - HER2/neu-- на пикочен мехур- яйчници----- шийка на матка---- НДКБД - HER2/neu
Наличие на ALK пренареждане
- Аденокарцином на белия дроб
Мутации в KRAS
- НДКБД---- КРК----- Предиктивен фактор за липса на ефект от Платина
Селектират се болни без мутации в KRAS - кандидати за таргетна анти-EGFR терапия
- RAS мутациите са предиктивен маркер за резистентност към анти-EGFR терапия
- Мутиралият RAS рецептор остава перманентно „включен", което води до клетъчна
пролиферация и растеж
- Пациентите с такава мутация, не могат да се лекуват с анти-EGFR моноклонални антитела или
ТКИ
34. Пътят, през който пациентите, с онкологични заболявания преминават

35. Лекарствено лечение при: карцином на ректума, недребноклетъчен белодробен карцином

, карцином на панкреаса
Коло-ректален карцинома Статистика: - Втората по честота причина за смърт от злокачествено
заболяване - Трето по честота диагностицирано злокачествено заболяване - Карциноми на
колона са по-чести от тези на ректума - Заболевяемост в България 18,1/100 000 - 25% ет
новозаболелите са в метастатичен стадий - 50% от операбилните болни развиват метастази в
последствие
Стадиране: -Обем на тумора -Ангажиране на регионални лимфни възли -Наличие на далечни
метастази
Следните биологични характеристики определят висок риск
Прорастване на тумора през серозата. • Ангажиране на повече от четири лимфни възела В
стадий ІІІ петгодишната преживяемост спада с около 26%. • Ниска степен на диференциране.
Петгодишната преживяемост при добре диференцираните карциноми е 59-93%, при умерено
диференцираните 33-75% и спада до 11% при слабо диференцираните.
Лоши прогностични белези са: туморни емболи в съдовете, перневрална инвазия,
перитуморна инфилтрация, полиплоидия на ДНК, наличие на високи стойности на тимидилат
синтетаза. • В последните десет години усилено се изследват нови негативни предиктори:
RAS,BRAF, MSI, 18q делеции, TP53, TGFBR2, DCC, TS генна експресия.
За високо рискови в стадий ІІ да се считат пациенти със следните биологични характеристики
ниско диференцирани тумори, • пери васкуларна, пери неврална или перилимфатична
инвазия, • изследвани по-малко от 12 Л
Преживяемост на петата година след оперативното лечение
първи стадий – 85-95%, • втори стадий - 60-80 %, • трети стадий - 30-60%, ако пациента е
оставен само на локално лечение.
РАК НА АНУСА
5-годишна преживяемост - І – 91-95 % - ІІ – 70-80% - ІІІА – 40 - 60% - ІІІВ – 20-40% - ІV -
Принципи на лечение • Операбилност • Метастатичен стадий
РАК НА ПАНКРЕАС
5-годишна преживяемост - 0 -48% - ІА – 39% - ІВ – 43% - ІІА – 33% - ІІВ – 26% - ІІІ – 16% - ІV – 3,7%
Определящо за лечението е: определяне на резектабилност!!
36 Лекарствено лечение на хормонално зависими тумори: карцином на млечната жлеза,
карцином на простатата
ЛЕЧЕНИЕ НА РМЖ-ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ Лекарственото лечение на рака на млечната жлеза e
системно. Включва: • Цитостатична терапия (химиотерапия в тесен смисъл) • Хормонотерапия
• Таргетна терапия • Биологично лечение(имунотерапия)
Цитостатичната терапия • Уврежда предимно пролифериращите клетки по специфични
механизми и довежда до клетъчна смърт • Чувствителността към химиотерапия се определя
от: хетерогенност на тумора, клетъчен цикъл и време на удвояване, растежна фракция, обем на
тумора и др. • Ефективността на цитостатиците се определя от концентрация и време на
експозиция, както и от наличието на резистентност към препарата.
ЦИТОСТАТИЧНА ТЕРАПИЯ /ХИМИОТЕРАПИЯ/ Адювантна химиотерапия : Целта е лечение на
микрометастазите – карциномни клетки, които са извън млечната жлеза и извън регионалните
лимфни възли, но не са клинично идентифицируеми метастази Стандарт в адювантната
терапия на РМЖ са комбинираните режими. Някои най-често използвани: FEC 100 – 5-
fluorouracil, epirubicin, cyclophosphamide CMF – cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil
ЕC последвани от T+H (trastuzumab - Herceptin), epirubicin, cyclophosphamide,последвани от
taxol и trastuzumab при пациентки с HER2-позитивен РМЖ
ХИМИОТЕРАПИЯ Системна Химиотерапия: При жени с ER- , HER-2- негативна, ендокринно
резистентна болест, ХТ е понастоящем единствената терапевтична възможност. Най-активните
препарати са антрациклините и таксаните следвани от алкилиращите агенти и винка
алкалоидите. По отношение на хормонрецептор негативните пациенти с метастатична болест
медицинската общност е разделена между 2 главни стратегии: първата е в полза на употребата
на комбинирани режими, а втората е с предпочитание към последователно включване на
монотерапии, освен в случаите на живото застрашаваща симптоматика.
Избор на оптимален ХТ режим: Антрациклин базирана ХТ- от ранните 1970 Доксорубицин се
приема за най-активния агент по отношение на РМЖ. Таксан базирана ХТ–въвеждането в
практиката на Паклитаксел и Доцетаксел през 1990-те води до подобряване на резултатите от
терапията на мРМЖ . По–късно те навлизат на по-ранен етап от терапията, вкл. без експозиция
на антрациклини или в комбинация с тях. След неуспех на тези линии ХТ терапевтичните
възможности са ограничени и включват препарати като Навелбин, Капецитабин и др.
АНТИ HER 2 ТЕРАПИЯ При пациентите с хормон-рецептор-негативен РМЖ, но позитивни по
отношение на друг рецeптор - HER2 - може да бъде приложен медикаментът Трастузумаб.
Трастузумаб се свързва с HER2 рецепторите и блокира получаването на сигнали за растежа на
раковите клетки. Хормон-рецептор негативният РМЖ се повлиява по-добре от химиотерапия и
имунотерапия в сравнение с хормонрецептор позитивния.
Рак на простатната жлеза
Ранни симптоми при РПЖ почти не се наблюдават, което прави откриването му в начален
стадий много по-трудно. • Симптомите съвпадат с тези при ДПХ: смущения в уринирането,
(слаба струя, често и трудно уриниране) • Болка дълбоко в таза, излъчваща се към опашната
кост или ректума, може да бъде първа проява на болестта. • Много често първите симптоми се
наблюдават едва при метастазиране в костите (най-често плоски кости – ребра и костите на
таза). Характерни за костните метастази са болките и фрактурите на засегнатите кости. •
Отпадналост, безапетитие, лесна уморяемост, както и чести тромбофлебити също могат да
съпътстват заболяването.
ДИАГНОСТИКА • Ректалното туширане е основен метод за диагностициране • Трансректална
ехография е метод за диагностика и стадиране на заболяването. Чрез него е възможно да се
направи прицелна биопсия на засегнатия участък на простатата. • Простатна биопсия – най-
широко разпространена е секстантната биопсия (простатата се разделя на 6 зони и всяка се
биопсира). • Изследване на нивото на PSA (простатно специфичен антиген) е задължителна
стъпка в диагностичния процес • Повишените стойности не винаги показват наличие на тумор.
PSA може да се повиши при състояния като: простатит, ДПХ, биопсия, ректално туширане
ХИСТОЛОГИЯ • Аденокарцином – най-често срещан хистологичен вариант в около 90 до 95% от
РПЖ. Възниква от жлезистата част на органа в периферната зона където е локализирана 2/3 от
тази тъкан. Развива се бавно и е с добра прогноза по отношение на изхода от лечението •
Дребно клетъчен карцином- много агресивна форма на РПЖ, която не променя серумните нива
на простатно специфичния антиген (PSA). Открива се обикновено в авансирал стадий. •
Сквамозно клетъчен карцином-тази форма на РПЖ не произлиза от жлезната тъкан и не води
до повишаване на нивата на PSA. Протича много агресивно. • Сарком на ПЖ-Среща се
изключетелно рядко в по-малко от 0.1% от РПЖ. Възниква при относително млади мъже между
35 и 60 години. Произлиза от клетките на гладката мускулатура на ПЖ, видоизменени в
съединителна тъкан, лимфни и кръвоносни съдове. • 25% от случаите на РПЖ се
диагностицират в метастатичен стадий.
ЛЕЧЕНИЕ НА РПЖ Хормоналното лечение Нарича се още Андроген депривационна терапия
(ADT) или Андроген подтискаща терапия. Целта на това лечение е да се редуцират серумните
нива на андрогените, да се ограничи и спре стимулиращият им ефект върху растежа на
туморната клетка. Основните андрогени в кръвта са тестостерона и дихидротестостерона (DHT).
Произвеждат се основно от тестисите, като надбъбречните жлези също имат малка роля в този
процес. Хормоналното лечение може да ограничи туморното развитие, да подобри качеството
на живот на болния и способства за удължаване на общата преживяемост.
Преустановяване на стимулиращия ефект на тестостерона се постигна по два основни начина –
чрез хормонални препарати, или т.н. медикаментозна кастрация и чрез хирургично
отстраняване на тестисите. Възможностите за медикаментозна кастрация включват основно
три варианта: медикаменти, които преустановяват продукцията на тестостеронпрепарати от
групата на т.н. LH-RH агонисти (Zoladex, Deсapeptyl и Suprefact); Анти-андрогенни препарати в
таблетна форма, които блокират ефектът на тестостерона (Flutamide, Androcur и Casodex); Анти-
естрогенни препарати, които потискат освобождаването на тестостерон
37. Принципи на лечение на болков синдром следствие злокачествено новообразувание
Болка, предизвикана от тумора (тумора инфилтрира околните тъкани и органи или притиска и
прораства към нерви или води до запушване и разтягане на кухи органи, или води до
деструкция на съседни тъкани); и/или 3.2. Болка, свързана с лечението (диагностични
процедури, оперативно и лекарствено
Оценка на болката от пациента
• Международни валидирани скали са визуалната аналоговаскала (VAS), вербалната скала и
цифровата скала.• Най-често се използва цифровата скала (линийка,
разграфена от 0 до 10 см), като пациентът избира едно число(0-няма болка; 1-3-лека болка; 5-6-
умерена болка; 7-9-силна болка, 10-непоносима болка). Първо стъпало (лека болка) – лечение
с Парацетамол и/или
НСПВС
2. Второ стъпало (лека към умерено интензивна болка) –лечение със слаб опиоид (Tramadol,
Dyhydrocodeine tartrate) +/- Парацетамол и/или НСПВС.
3. Трето стъпало (умерена към силна и непоносима болка) >6 – предписват се силно действащи
опиоидни аналгетици (Morphine,Oxycodone, Fentanyl transdermal patch, Victanyl и др.) +/-
Парацетамол и/или НСПВС.При лечение на интензивна онкологична болка като лекарство на
първи избор се препоръчва орален морфин.Използват се препарати с удължено
освобождаване.Дозите на опиоидните аналгетици се титрират така, че да се постигне
максимално бързо и ефективно обезболяване.При лечение на хроничната болка аналгетиците
се назначават редовно по схема, а не при нужда.Приемането на аналгетици през устата се
препоръчва като метод на пръв избор Алтернатива за оралния път за прилагане трябва да се
търси тогава, когато болните не са в състояние да приемат аналгетици през устата поради
неконтролирано
повръщане, дисфагия, когнитивни нарушения и в случаи,когато е налице лош контрол на
болката и се налага ускорено титриране на дозата.При парентерално приложение
еквивалентната дневна доза е равна на една трета от пероралната доза Спасителната доза за
лечение на „пробивна болка” се равнява на 10-15% от общата дневна доза на опиоидния
аналгетик, като се използва бързо действащ опиоид , най-често парентерален морфинПри
невропатична болка се използват адюванти към аналгетиците, най-често антиконвулсанти
(Габапентин)Бифосфонатите, прилагани при пациенти с костни метастази имат и обезболяващ
ефект Лъчелечение
38. Антиеметична терапия - принципи на овладяване на гастро-интестинална токсичност
Класификация
- Серотонинови рецепторни антагонисти
- Допаминови рецепторни антагонисти
- Хистаминови рецепторни антагонисти
- Антагонисти на неврокинин 1 рецепторите (NK1) - при провеждане на високоеметогенна
терапия
- Кортикостероиди
Лечение на диария
- Редуциране на дозата на противотуморния агент
- Пробиотиците имат благоприятен ефект за намаляване на ефектите на 5-ФУ
- Лоперамид - синтетичен опиоид, свързва се с опиоидните рецептори на гладката чревна
мускулатура, подтиска мотилитета на червата и по този начин допринася, за подобряване
абсорбцията на течности

39. Принципи на овладяване на странични реакции от прицелно лечение - кожна и

нехематологична токсичност

НЛР
- Диария
- Хепатит
- Кожни обриви - EGFR инхибитори
- Високо кръвно налягане - ангиогенеза инхибитори - да провери дали пациент приема вече
лекарство с такъв страничен ефект
- Кървене и формация на тромби
Кожна токсичност
- EGFR инхибитор
- ТКИ
- Кожен обрив - при 2 трети от пациентите - при 10% от пациентите се налага да се намалява
дозите
- Дерматит
- Едем
- Депигментация на космите и оцветяването на кожата в жълто - отлагане на безвреден
междинен метаболит на агента в подкожието и често се бърка с жълтевица
- Депигментация на кожата
- Периорбиталните отоци
- Еритем

- Пациентите които имат татък отговор показва, че лекарството действа по-добре отколкото при
пациенти които нямат такива странични ефекти - "желан ефект"

Овладяване на кожна токсичност

- КС унгвенти
- Унгвенти съдържащи цисклоспорин
- Pimecrolimus - калциневриновите инхибитори
40 Превенция и лечение на хематологичната токсичност от системна лекарствена терапия при
пациенти със злокачествени новообразувания
Миелосупресията е дозо-лимитираща токсичност за
- Цитостатици
- Таргетна терапия
- Тя може да засегне преимуществено само левкоцитите, само тромбоцитите, само
еритроцитите
Фебрилна неутропения
- Неутропенията налага намаляване на интензитета на дозата
- Доказано е, че пациентите с умерена степен на миелосупресия показват по-добър ефект от
лечението
- Неутропенията води до ендогенен имунен отговор, основан на синтез на цитокини, които
имат антитуморен ефект
- Аксиларна температура >38.5оС, продължаваща повече от 1 час в съчетание с абсолютен
неутрофилен брой <0.5 g/l
Лечение - Фебрилна неутропения
- Хоспитализация и спешна оценка на пациента
- Емпирично назначаване на антибиотици
- Вземане на проби за изолиране на микробиологични култури
- Прилагане на гранулоцитен колинистимулиращ фактор
Анемия
- Еритропоетин
41. Подходи и лечение нa често срещани злокачествени новообразувания на глава и шия
ЛАРИНКС
Етап I Рак на ларинкса
Лечението на рак на ларинкса на етап I зависи от това къде се намира ракът в ларинкса.
Ако ракът е в супраглотиса, лечението може да включва следното:
Лъчетерапия.------Супраглотична ларингектомия.
Ако ракът е в глотиса, лечението може да включва следното:
Лъчетерапия.-----Лазерна операция.------Кордектомия.
Частична ларингектомия, хемиларингектомия или тотална ларингектомия.
Ако ракът е в субглотиса, лечението може да включва следното:
Лъчева терапия със или без операция.------Само операция.
Рак на ларинкса на етап II
Лечението на рак на ларинкса на етап II зависи от това къде се намира ракът в ларинкса.
Ако ракът е в супраглотиса, лечението може да включва следното:
Лъчева терапия на тумора и близките лимфни възли.
Супраглотична ларингектомия, която може да бъде последвана от лъчева терапия.
Ако ракът е в глотиса, лечението може да включва следното:
Лъчетерапия.-------Лазерна операция.
Частична ларингектомия, хемиларингектомия или тотална ларингектомия.
Ако ракът е в субглотиса, лечението може да включва следното:
Лъчева терапия със или без операция.
Само операция.
III стадий на рак на ларинкса
Лечението на рак на ларинкса в стадий III зависи от това къде се намира ракът в ларинкса.
Ако ракът е в супраглотиса, лечението може да включва следното:
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно.
Химиотерапия, последвана от химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно. Ларингектомия
може да се направи, ако ракът остане.
Само лъчева терапия за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с химиотерапия и
хирургия.
Хирургия, която може да бъде последвана от лъчева терапия.
Ако ракът е в глотиса, лечението може да включва следното:
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно.
Химиотерапия, последвана от химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно. Ларингектомия
може да се направи, ако ракът остане.
Само лъчева терапия за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с химиотерапия и
хирургия.
Хирургия, която може да бъде последвана от лъчева терапия.
Клинично изпитване само на лъчева терапия в сравнение с лъчева и целенасочена терапия
(цетуксимаб).
Клинично изпитване на имунотерапия, химиотерапия, радиосенсибилизатори или
лъчетерапия.
Ако ракът е в субглотиса, лечението може да включва следното:
Ларингектомия плюс тотална тиреоидектомия и отстраняване на лимфни възли в гърлото,
обикновено последвано от лъчева терапия.
Лъчева терапия, последвана от операция, ако ракът се върне в същата област.
Само лъчева терапия за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с химиотерапия и
хирургия.
Химиотерапия, последвана от химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно. Ларингектомия
може да се направи, ако ракът остане.
Клинично изпитване само на лъчева терапия в сравнение с лъчева и целенасочена терапия
(цетуксимаб).
Клинично изпитване на имунотерапия, химиотерапия, радиосенсибилизатори или
лъчетерапия.
Етап IV Рак на ларинкса
Лечението на рак на ларинкса в стадий IV зависи от това къде се намира ракът в ларинкса.
Ако ракът е в супраглотиса или глотиса, лечението може да включва следното:
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно.
Химиотерапия, последвана от химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно. Ларингектомия
може да се направи, ако ракът остане.
Само лъчева терапия за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с химиотерапия и
хирургия.
Хирургия, последвана от лъчетерапия. Химиотерапия може да се прилага с лъчева терапия.
Клинично изпитване само на лъчева терапия в сравнение с лъчева и целенасочена терапия
(цетуксимаб).
Клинично изпитване на имунотерапия, химиотерапия, радиосенсибилизатори или
лъчетерапия.
Ако ракът е в субглотиса, лечението може да включва следното:
Ларингектомия плюс тотална тиреоидектомия и отстраняване на лимфни възли в гърлото,
обикновено последвано от лъчетерапия със или без химиотерапия.
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени заедно.
Клинично изпитване само на лъчева терапия в сравнение с лъчева и целенасочена терапия
(цетуксимаб).
Клинично изпитване на имунотерапия, химиотерапия, радиосенсибилизатори или лъчетерапия
ФАРИНКС
Етап I Назофарингеален рак
Лечението на рак на носоглътката в стадий I обикновено е лъчетерапия на тумора и лимфните
възли на шията.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Рак II на назофарингея в етап
Лечението на рак на носоглътката на етап II може да включва следното:
Химиотерапия, прилагана с лъчева терапия, последвана от допълнителна химиотерапия.
Лъчева терапия на тумора и лимфните възли на шията.
III стадий на назофарингеален рак
Лечението на рак на носоглътката в стадий III може да включва следното:
Химиотерапия, прилагана с лъчева терапия, която може да бъде последвана от повече
химиотерапия.-------Лъчетерапия.-----Лъчева терапия, последвана от операция за отстраняване
на лимфни възли на шията, съдържащи рак, които остават или се връщат след лъчева терапия.
Клинично изпитване на химиотерапия, проведено преди, с или след лъчева терапия.
Етап IV Назофарингеален рак
Лечението на рак на носоглътката в стадий IV може да включва следното:
Химиотерапия, прилагана с лъчева терапия, последвана от допълнителна химиотерапия.
Лъчетерапия.-----Лъчева терапия, последвана от операция за отстраняване на лимфни възли на
шията, съдържащи рак, които остават или се връщат след лъчева терапия.
Химиотерапия за рак, който е метастазирал (разпространил се) в други части на тялото.
Клинично изпитване на химиотерапия, проведено преди, с или след лъчева терапия.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
42 Подходи и лечение на често срещани злокачествени новообразувания на млечна жлеза
анен, локализиран или оперативен рак на гърдата
Лечението на ранен, локализиран или операбилен рак на гърдата може да включва следното:
Хирургия-Операция за запазване на гърдата и биопсия на сентинелни лимфни възли. Ако ракът
бъде открит в лимфните възли, може да се направи дисекция на лимфни възли.
Модифицирана радикална мастектомия. Може да се направи и операция за реконструкция на
гърдата.
Следоперативна лъчетерапия-За жени, които са имали операция за опазване на гърдата,
лъчетерапията се прилага на цялата гърда, за да намали шанса ракът да се върне. Лъчева
терапия може да се прилага и на лимфни възли в района.
За жени, които са имали модифицирана радикална мастектомия, може да се даде лъчева
терапия, за да се намали шансът ракът да се върне, ако някое от следните е вярно:
Ракът е открит в 4 или повече лимфни възли.----Ракът се беше разпространил в тъканите около
лимфните възли.----Туморът беше голям.
Има тумор близо до или остава в тъканта близо до краищата на мястото, където туморът е
отстранен.
Следоперативна системна терапия-Системната терапия е употребата на лекарства, които могат
да проникнат в кръвта и да достигнат ракови клетки в цялото тяло. Дава се следоперативна
системна терапия, за да се намали шансът ракът да се върне след операция за отстраняване на
тумора.Следоперативна системна терапия се прилага в зависимост от това дали:
Туморът е хормонален рецептор отрицателен или положителен.
Туморът е HER2 / neu отрицателен или положителен.
Туморът е отрицателен за хормонални рецептори и HER2 / neu отрицателен (тройно
отрицателен).----Размерът на тумора.
При жени в менопауза с положителни тумори на хормонални рецептори не е необходимо
повече лечение или постоперативната терапия може да включва:
Терапия с тамоксифен със или без химиотерапия.
Терапия и лечение с тамоксифен за спиране или намаляване на количеството естроген, което
се произвежда от яйчниците. Може да се използва медикаментозна терапия, операция за
отстраняване на яйчниците или лъчева терапия на яйчниците.
Терапия и лечение с инхибитор на ароматазата за спиране или намаляване на количеството
естроген, което се произвежда от яйчниците. Може да се използва медикаментозна терапия,
операция за отстраняване на яйчниците или лъчева терапия на яйчниците.
При жени в постменопауза с положителни тумори на хормонални рецептори не е необходимо
повече лечение или постоперативната терапия може да включва:
Терапия с инхибитор на ароматаза със или без химиотерапия.
Тамоксифен, последван от терапия с инхибитор на ароматазата, със или без химиотерапия.
При жени с отрицателни тумори на хормонални рецептори не е необходимо повече лечение
или постоперативната терапия може да включва:
Химиотерапия.-При жени с HER2 / neu отрицателни тумори следопе.терапия може да включва:
Химиотерапия.----При жени с малки, HER2 / neu положителни тумори и без рак в лимфните
възли може да не е необходимо повече лечение. Ако има рак в лимфните възли или туморът е
голям, следоперативната терапия може да включва:
Химиотерапия и целенасочена терапия (трастузумаб).
Хормонална терапия, като терапия с тамоксифен или инхибитор на ароматазата, за тумори,
които също са положителни за хормонални рецептори.
При жени с малки, отрицателни на хормонални рецептори и HER2 / neu отрицателни тумори
(тройно отрицателни) и без рак в лимфните възли, не е необходимо повече лечение. Ако има
рак в лимфните възли или туморът е голям, следоперативната терапия може да включва:
Химиотерапия.----Лъчетерапия.----Клинично изпитване на нов режим на химиотерапия.---
Клинично изпитване на терапия с инхибитори на PARP.---Предоперативна системна терапия
Системната терапия е използването на лекарства, които могат да проникнат в кръвта и да
достигнат ракови клетки в цялото тяло. Предоперативна системна терапия се дава за свиване
на тумора преди операцията.
При жени в постменопауза с положителни тумори на хормонални рецептори
предоперативната терапия може да включва:
Химиотерапия.-Хормонална терапия, като терапия с тамоксифен или инхибитор на
ароматазата, за жени, които не могат да имат химиотерапия.
При жени в пременопауза с положителни тумори на хормонални рецептори предоперативната
терапия може да включва:
Клинично изпитване на хормонална терапия, като терапия с тамоксифен или инхибитор на
ароматазата.
При жени с HER2 / neu положителни тумори предоперативната терапия може да включва:
Химиотерапия и целенасочена терапия (трастузумаб).
Насочена терапия (пертузумаб).
При жени с HER2 / neu отрицателни тумори или тройно отрицателни тумори предоперативната
терапия може да включва:
Химиотерапия.-Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите
клинични проучвания, поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити
въз основа на вида рак, възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща
информация за клиничните изпитвания.
Локално напреднал или възпалителен рак на гърдата
Лечението на локално напреднал или възпалителен рак на гърдата е комбинация от терапии,
които могат да включват следното:
Хирургия (операция за запазване на гърдата или пълна мастектомия) с дисекция на лимфни
възли.
Химиотерапия преди и / или след операция.
Лъчева терапия след операция.
Хормонална терапия след операция при тумори, които са положителни за естрогенния
рецептор или неизвестен естрогенен рецептор.
Клинични изпитвания за тестване на нови противоракови лекарства, нови лекарствени
комбинации и нови начини за лечение.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Локорегионален повтарящ се рак на гърдата
Лечението на локорегионален рецидивиращ рак на гърдата (рак, който се е върнал след
лечение в гърдата, в гръдната стена или в близките лимфни възли), може да включва следното:
Химиотерапия.
Хормонална терапия за тумори, които са положителни за хормонални рецептори.
Лъчетерапия.----Хирургия.----Насочена терапия (трастузумаб).
Клинично изпитване на ново лечение.
Вижте раздела Метастатичен рак на гърдата за информация относно възможностите за
лечение на рак на гърдата, който се е разпространил в части от тялото извън гърдите, гръдната
стена или близките лимфни възли.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Метастатичен рак на гърдата
Възможностите за лечение на метастатичен рак на гърдата (рак, който се е разпространил в
отдалечени части на тялото) могат да включват следното:
Хормонална терапия
При жени в постменопауза, които току-що са диагностицирани с метастатичен рак на гърдата,
който е положителен за хормонални рецептори или ако статусът на хормоналния рецептор не
е известен, лечението може да включва:
Терапия с тамоксифен.
Терапия с инхибитор на ароматаза (анастрозол, летрозол или екземестан). Понякога се прилага
и терапия с инхибитор на циклин-зависима киназа (палбоциклиб).
При жени в пременопауза, които току-що са диагностицирани с метастатичен рак на гърдата,
който има положителен хормонален рецептор, лечението може да включва:
Тамоксифен, LHRH агонист, или и двете.
При жени, чиито тумори са хормонални рецептори или хормонални рецептори неизвестни, с
разпространение само в костите или меките тъкани и които са били лекувани с тамоксифен,
лечението може да включва:
Терапия с инхибитор на ароматаза.
Други хормонални терапии като мегестрол ацетат, естроген или андроген терапия или
антиестроген терапия като фулвестрант.
Целенасочена терапия
При жени с метастатичен рак на гърдата, който е положителен за хормонални рецептори и не е
реагирал на други лечения, опциите могат да включват насочена терапия като:
Трастузумаб, лапатиниб, пертузумаб или mTOR инхибитори.
Конюгирана терапия антитяло-лекарство с ado-trastuzumab emtansine.
Терапия с инхибитор на циклинозависима киназа (палбоциклиб), комбинирана с летрозол.
При жени с метастатичен рак на гърдата, който е HER2 / neu положителен, лечението може да
включва:
Насочена терапия като трастузумаб, пертузумаб, ада-трастузумаб емтанзин или лапатиниб.
Химиотерапия
При жени с метастатичен рак на гърдата, който има отрицателен хормонален рецептор, не е
реагирал на хормонална терапия, разпространил се е в други органи или е причинил
симптоми, лечението може да включва:
Химиотерапия с едно или повече лекарства.
Хирургия
Пълна мастектомия за жени с отворени или болезнени лезии на гърдата. Лъчева терапия може
да се прилага след операция.
Хирургия за премахване на рак, който се е разпространил в мозъка или гръбначния стълб. След
операция може да се приложи лъчева терапия.
Хирургия за отстраняване на рак, който се е разпространил в белия дроб.
Хирургия за ремонт или подпомагане на поддържане на слаби или счупени кости. След
операция може да се приложи лъчева терапия.
Операция за отстраняване на течност, събрала се около белите дробове или сърцето.
Лъчетерапия
Лъчева терапия на костите, мозъка, гръбначния мозък, гърдата или гръдната стена за
облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.
Стронций-89 (радионуклид) за облекчаване на болката от рак, който се е разпространил в
костите в цялото тяло.
Други възможности за лечение
Други възможности за лечение на метастатичен рак на гърдата включват:
Медикаментозна терапия с бисфосфонати или денозумаб за намаляване на костните
заболявания и болката, когато ракът се е разпространил в костта. (Вижте резюмето на PDQ за
Ракова болка за повече информация относно бисфосфонатите.)
Клинично изпитване на висока доза химиотерапия с трансплантация на стволови клетки.
Клинични изпитвания за тестване на нови противоракови лекарства, нови лекарствени
комбинации и нови начини за лечение.
43. Подходи и лечение на често срещани злокачествени новообразувания на белите дробове
НЕДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ
Окултен недребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на окултен недребноклетъчен рак на белия дроб зависи от стадия на заболяването.
Окултни тумори често се откриват на ранен етап (туморът е само в белия дроб) и понякога
могат да бъдат излекувани чрез операция.Използвайте нашето търсене на клинични
проучвания, за да намерите клинични проучвания, поддържани от NCI, които приемат
пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак, възрастта на пациента и къде се
правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните изпитвания.
Етап 0 (карцином в Ситу)Лечението на етап 0 може да включва следното:---Хирургия (клинова
резекция или сегментарна резекция).----Фотодинамична терапия за тумори в или в близост до
бронха.---Електрокаутеризация, криохирургия или лазер хиру за тумори в или близо до бронха.
Етап I Недребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на стадий I недребноклетъчен рак на белия дроб може да включва следното:
Хирургия (клиновидна резекция, сегментарна резекция, резекция на ръкава или лобектомия).
Външна лъчева терапия, включително стереотаксична телесна лъчетерапия за пациенти, които
не могат да се оперират или решат да не се оперират.
Клинично изпитване на химиотерапия или лъчетерапия след операция.
Клинично изпитване на лечение, проведено чрез ендоскоп, като фотодинамична терапия (PDT).
Клинично изпитване на операция, последвано от химиопрофилактика.
Етап II Недребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на недребноклетъчен рак на белия дроб на етап II може да включва следното:
Хирургия (клиновидна резекция, сегментарна резекция, резекция на ръкава, лобектомия или
пневмонектомия).----Химиотерапия, последвана от операция.----Хирургия, последвана от
химиотерапия.----Външна лъчетерапия за пациенти, които не могат да се оперират.
Клинично изпитване на лъчева терапия след операция.
категория IIIA Недребноклетъчен рак на белия дроб---Лечението на недребноклетъчен рак на
белия дроб в стадий IIIA, който може да бъде отстранен с операция, може да включва
следното:----Хирургия, последвана от химиотерапия.-----Хирургия, последвана от лъчетерапия.
Химиотерапия, последвана от операция.-----Хирургия, последвана от химиотерапия,
комбинирана с лъчетерапия.----Химиотерапия и лъчетерапия, последвани от операция.
Клинично изпитване на нови комбинации от лечения.
Лечението на недребноклетъчен рак на белия дроб в стадий IIIA, който не може да бъде
отстранен с операция, може да включва следното:
Химиотерапия и лъчетерапия, прилагани за същия период от време или едната, последвана от
другата.
Външна лъчева терапия само за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с комбинирана
терапия или като палиативно лечение за облекчаване на симптомите и подобряване на
качеството на живот.Вътрешна лъчева терапия или лазерна хирургия, като палиативно лечение
за облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.
Клинично изпитване на нови комбинации от лечения.
За повече информация относно поддържащата грижа за признаци и симптоми, включително
кашлица, задух и болка в гърдите, вижте резюмето на PDQ за сърдечно-белодробни синдроми.
Недребноклетъчният рак на белия дроб на горната сулуза, често наричан Pancoast тумор,
започва в горната част на белия дроб и се разпространява в близките тъкани като гръдната
стена, големите кръвоносни съдове и гръбначния стълб. Лечението на тумори на Pancoast
може да включва следното:
Само лъчева терапия.----Лъчева терапия, последвана от операция.
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени като отделни лечения за същия период от време.
Хирургия може да се направи и след химиотерапия и лъчетерапия.
Само операция.---Клинично изпитване на нови комбинации от лечения.
Някои недребноклетъчни белодробни тумори на етап IIIA, които са се разраснали в гръдната
стена, могат да бъдат напълно отстранени. Лечението на тумори на гръдната стена може да
включва следното:
Хирургия.---Хирургия и лъчетерапия.----Само лъчева терапия.----Химиотерапия, комбинирана с
лъчетерапия и / или хирургия.---Клинично изпитване на нови комбинации от лечения.
Етап IIIB Недребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на недребноклетъчен рак на белия дроб в стадий IIIB може да включва следното:
Химиотерапия, последвана от външна лъчетерапия.
Химиотерапия и лъчетерапия, дадени като отделни лечения за същия период от време.
Химиотерапия, последвана от операция.
Външна лъчева терапия само за пациенти, които не могат да бъдат лекувани с химиотерапия.
Външна лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване
на качеството на живот.
Лазерна терапия и / или вътрешна лъчева терапия за облекчаване на симптомите и
подобряване на качеството на живот.
Клинични изпитвания на нови схеми за външна лъчетерапия и нови видове лечение.
Клинично изпитване на химиотерапия и лъчетерапия, комбинирано с радиосенсибилизатор.
Клинични изпитвания на целенасочена терапия в комбинация с химиотерапия и лъчетерапия.
За повече информация относно поддържащата грижа за признаци и симптоми като кашлица,
задух и болка в гърдите, вижте следните обобщения на PDQ:
Сърдечно-белодробни синдроми---Болка при рак
Етап IV Недребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на недребноклетъчен рак на белия дроб в стадий IV може да включва следното:
Химиотерапия.Химиотерапия, последвана от повече химиотерапия като поддържаща терапия,
която помага да се предотврати прогресирането на рака.
Комбинирана химиотерапия и целенасочена терапия с моноклонално антитяло, като
бевацизумаб, цетуксимаб или нецитумумаб.
Насочена терапия с моноклонално антитяло, като ниволумаб, пембролизумаб или
атезолизумаб.---Насочена терапия с инхибитор на тирозин киназа, като ерлотиниб, гефитиниб,
афатиниб, кризотиниб или церитиниб.----Външна лъчева терапия като палиативна терапия за
облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.
Лазер терапия и или вътрешна лъчева терапия за тумори, които блокират дихателните пътища.
Клинично изпитване на нови лекарства и комбинации от лечения.
ДРЕБНОКЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ
Ограничен етап на дребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на ограничен стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб може да включва:
Комбинирана химиотерапия и лъчетерапия на гръдния кош. По-късно лъчева терапия на
мозъка може да се прилага на пациенти с пълна реакция.-----Само комбинирана химиотерапия
за пациенти, които не могат да получат лъчева терапия.----Хирургия, последвана от
химиотерапия.----Хирургия, последвана от химиотерапия и лъчетерапия.----Лъчева терапия на
мозъка може да се дава на пациенти, които са имали пълен отговор, за да се предотврати
разпространението на рак в мозъка.
Клинични изпитания на нова химиотерапия, хирургия и лъчелечение.
Обширен етап на дребноклетъчен рак на белия дроб
Лечението на обширен стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб може да включва:
Комбинирана химиотерапия.
Лъчева терапия на мозъка, гръбначния стълб, костите или други части на тялото, където ракът
се е разпространил, като палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на
качеството на живот.----Лъчева терапия на гръдния кош може да се прилага на пациенти, които
се повлияват от химиотерапия.---Лъчева терапия на мозъка може да се дава на пациенти, които
са имали пълен отговор, за да се предотврати разпространението на рак в мозъка.
Клинични изпитвания на нови химиотерапевтични лечения.
44. . Подходи и лечение на често срещани злокачествени новообразувания на колон
Етап 0 (карцином в Ситу)
Лечението на стадий 0 (карцином in situ) може да включва следните видове операции:
Локална ексцизия или проста полипектомия.
Резекция и анастомоза. Това се прави, когато туморът е твърде голям, за да се отстрани чрез
локална ексцизия.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
I етап Рак на дебелото черво
Лечението на рак на дебелото черво на етап I обикновено включва следното:
Резекция и анастомоза.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Рак на дебелото черво на етап II
Лечението на рак на дебелото черво на етап II може да включва следното:
Резекция и анастомоза.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Рак на дебелото черво на етап III
Лечението на рак на дебелото черво в стадий III може да включва следното:
Резекция и анастомоза, които могат да бъдат последвани от химиотерапия.
Клинични изпитвания на нови схеми на химиотерапия след операция.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Етап IV и повтарящ се рак на дебелото черво
Лечението на стадий IV и рецидивиращ рак на дебелото черво може да включва следното:
Локална ексцизия за рецидивирали тумори.
Резекция със или без анастомоза.
Операция за отстраняване на части от други органи, като черния дроб, белите дробове и
яйчниците, където ракът може да се е повторил или да се разпространи. Лечението на рак,
който се е разпространил в черния дроб, може също да включва следното:
Химиотерапия, прилагана преди операция за свиване на тумора, след операция или както
преди, така и след.
Радиочестотна аблация или криохирургия за пациенти, които не могат да се оперират.
Хемоемболизация на чернодробната артерия.
На някои пациенти може да се предложи лъчева терапия или химиотерапия като палиативна
терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.
Химиотерапия и / или целенасочена терапия с моноклонално антитяло или инхибитор на
ангиогенезата.
Клинични изпитвания на химиотерапия и / или целенасочена терапия.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
45. Подходи и лечение на злокачествени новообразувания на ректум
Етап 0 (карцином в Ситу)
Лечението на етап 0 може да включва следното:
Обикновена полипектомия.
Местно изрязване.
Резекция (когато туморът е твърде голям, за да се отстрани чрез локална ексцизия).
Етап I Ректален рак
Лечението на ректален рак на стадий I може да включва следното:
Местно изрязване.
Резекция.
Резекция с лъчева терапия и химиотерапия след операция.
II и III стадии на рак на ректума
Лечението на ректален рак на стадий II и III може да включва следното:
Хирургия.
Химиотерапия, комбинирана с лъчетерапия, последвана от операция.
Лъчетерапия с кратък курс, последвана от операция и химиотерапия.
Резекция, последвана от химиотерапия, комбинирана с лъчетерапия.
Химиотерапия, комбинирана с лъчетерапия, последвана от активно наблюдение. Може да се
направи операция, ако ракът се повтори (се върне).
Клинично изпитване на ново лечение.
Етап IV и рецидивиращ рак на ректума
Лечението на стадий IV и рецидивиращ рак на ректума може да включва следното:
Хирургия със или без химиотерапия или лъчетерапия.
Системна химиотерапия със или без насочена терапия (моноклонално антитяло или инхибитор
на ангиогенезата).
Химиотерапия за контрол на растежа на тумора.
Лъчева терапия, химиотерапия или комбинация от двете, като палиативна терапия за
облекчаване на симптомите и подобряване на качеството на живот.
Поставяне на стент, за да помогне на ректума да бъде отворен, ако е частично блокиран от
тумора, като палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на качеството
на живот.
Клинично изпитване на ново противораково лекарство.
Лечението на рак на ректума, който се е разпространил в други органи, зависи от това къде се
разпространява ракът.
Лечението на области на рак, които са се разпространили в черния дроб, включва следното:
Операция за отстраняване на тумора. Химиотерапия може да се даде преди операция, за да се
свие туморът.
Криохирургия или радиочестотна аблация.
Хемоемболизация и / или системна химиотерапия.
Клинично изпитване на хемоемболизация в комбинация с лъчева терапия на туморите в
черния дроб.
46. Подходи и лечение на често срещани злокачествени новообразувания на отделителната
система
БЪБРЕК
I етап на рак на бъбречните клетки
Лечението на рак на бъбречните клетки от етап I може да включва следното:
Хирургия (радикална нефректомия, проста нефректомия или частична нефректомия).
Лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите при пациенти, които
не могат да се оперират.
Артериална емболизация като палиативна терапия.
Клинично изпитване на ново лечение.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Рак на бъбречната клетка II етап
Лечението на рак на бъбречните клетки от етап II може да включва следното:
Хирургия (радикална нефректомия или частична нефректомия).
Хирургия (нефректомия), преди или след лъчева терапия.
Лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите при пациенти, които
не могат да се оперират.
Артериална емболизация като палиативна терапия.
Клинично изпитване на ново лечение.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Рак на бъбречната клетка III етап
Лечението на рак на бъбречните клетки в стадий III може да включва следното:
Хирургия (радикална нефректомия). Кръвоносните съдове на бъбреците и някои лимфни възли
също могат да бъдат отстранени.
Артериална емболизация, последвана от операция (радикална нефректомия).
Лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на
качеството на живот.
Артериална емболизация като палиативна терапия.
Хирургия (нефректомия) като палиативна терапия.
Лъчева терапия преди или след операция (радикална нефректомия).
Клинично изпитване на биологична терапия след операция.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Етап IV и повтарящ се рак на бъбречната клетка
Лечението на стадий IV и рецидивиращ рак на бъбречните клетки може да включва следното:
Хирургия (радикална нефректомия).
Хирургия (нефректомия) за намаляване на размера на тумора.
Целенасочена терапия.
Биологична терапия.
Лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на
качеството на живот.

ПРЕХОДНО-КЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ
Преходен клетъчен рак на бъбречното легенче и лечение на уретера
Предлагат се различни видове лечения за пациенти с преходен клетъчен рак на бъбречното
легенче и уретера. Някои лечения са стандартни (използваното в момента лечение), а някои се
тестват в клинични изпитвания. Клиничното изпитване за лечение е изследователско
проучване, предназначено да помогне за подобряване на настоящото лечение или за
получаване на информация за нови лечения за пациенти с рак. Когато клиничните изпитвания
показват, че ново лечение е по-добро от стандартното лечение, новото лечение може да се
превърне в стандартно лечение. Пациентите може да искат да помислят за участие в клинично
изпитване. Някои клинични изпитвания са отворени само за пациенти, които не са започнали
лечение.
Използва се един вид стандартно лечение:
Хирургия
Една от следните хирургични процедури може да се използва за лечение на преходен клетъчен
рак на бъбречното легенче и уретера:
Нефроуретеректомия: Операция за отстраняване на целия бъбрек, уретера и маншета на
пикочния мехур (тъкан, която свързва уретера с пикочния мехур).
Сегментарна резекция на уретера: Хирургична процедура за отстраняване на частта от уретера,
която съдържа рак и част от здравата тъкан около него. След това краищата на уретера се
поставят отново. Това лечение се използва, когато ракът е повърхностен и само в долната трета
на уретера, близо до пикочния мехур.
Нови видове лечение се тестват в клинични изпитвания.
Този обобщен раздел описва лечения, които се изучават в клинични изпитвания. Възможно е
да не се споменава всяко ново лечение, което се изследва. Информация за клиничните
изпитвания е достъпна от уеб сайта на NCI.
Фулгурация
Фулгурацията е хирургична процедура, която унищожава тъканта с помощта на електрически
ток. Инструмент с малка жична верига в края се използва за отстраняване на рака или за
изгаряне на тумора с електричество.
Сегментарна резекция на бъбречното легенче
Това е хирургична процедура за отстраняване на локализиран рак от бъбречното легенче, без
да се отстранява целият бъбрек. Може да се направи сегментарна резекция, за да се спаси
бъбречната функция, когато другият бъбрек е повреден или вече е отстранен.
Лазерна операция
Лазерен лъч (тесен лъч интензивна светлина) се използва като нож за отстраняване на рака.
Лазерен лъч може да се използва и за унищожаване на раковите клетки. Тази процедура може
да се нарече или лазерна фулгурация.
Регионална химиотерапия и регионална биологична терапия
Химиотерапията е лечение на рак, което използва лекарства за спиране на растежа на раковите
клетки, или чрез убиване на клетките, или чрез спиране на клетките да се делят. Биологичната
терапия е лечение, което използва имунната система на пациента за борба с рака; вещества,
направени от тялото или направени в лаборатория, се използват за повишаване, насочване или
възстановяване на естествената защита на организма срещу рак. Регионално лечение означава,
че противораковите лекарства или биологичните вещества се поставят директно в орган или
телесна кухина, като корема, така че лекарствата ще повлияят на раковите клетки в тази област.
Клиничните изпитвания изучават химиотерапия или биологична терапия, като се използват
лекарства, поставени директно в бъбречното легенче или уретера.
Пациентите може да искат да помислят за участие в клинично изпитване.
47. Подходи и лечение на често срещани злокачеств новообразувания на женската полова с-ма
МАТОЧНА ШИЙКА
Карцином в Ситу (Етап 0)
Лечението на карцином in situ (етап 0) може да включва следното:
Конизация, като конизация със студено ножче, електрохирургична процедура на ексцизия
(LEEP) или лазерна хирургия.
Хистеректомия за жени, които не могат или вече не искат да имат деца. Това се прави само ако
туморът не може да бъде напълно отстранен чрез конизация.
Вътрешна лъчетерапия за жени, които не могат да се оперират.
IA етап на рак на маточната шийка
Ракът на маточната шийка в стадий IA се разделя на стадий IA1 и IA2.
Лечението на етап IA1 може да включва следното:
Конизация.----Тотална хистеректомия със или без двустранна салпингоооректомия.
Лечението на етап IA2 може да включва следното:---Модифицирана радикална хистеректомия
и отстраняване на лимфни възли.---Радикална трахелектомия.
Вътрешна лъчетерапия за жени, които не могат да се оперират.
Етапи IB и IIA Рак на маточната шийка
Лечението на стадий IB и IIA рак на маточната шийка може да включва следното:
Лъч. терапия с химиотерап,прилагана едновременно.----Радикална хистеректомия и
отстраняване на тазовите лимфни възли със или без лъч терапия към таза, плюс химиотера.---
Радикална трахелектомия.---Химиотерапия, последвана от операция.---Само лъчева терапия.
Етапи IIB, III и IVA Рак на маточната шийка
Лечението на стадий IIB, етап III и етап IVA рак на маточната шийка може да включва следното:
Лъчева терапия с химиотерапия, прилагана едновременно.
Операция за отстраняване на тазови лимфни възли, последвана от лъчева терапия със или без
химиотерапия.---Вътрешна лъчева терапия.---Клинично изпитване на химиотерапия за свиване
на тумора, последвано от операция.---Клинично изпитване на химиотерапия и лъчетерапия,
дадени едновременно, последвано от химиотерапия.
Етап IVB Рак на маточната шийка
Лечението на рак на шийката на матката в стадий IVB може да включва следното:
Лъчева терапия като палиативна терапия за облекчаване на симптомите, причинени от рака и
подобряване на качеството на живот.
Химиотерапия и целенасочена терапия.
Химиотерапията като палиативна терапия за облекчаване на симптомите, причинени от рака и
подобряване на качеството на живот.
Клинични изпитвания на нови противоракови лекарства или лекарствени комбинации.
ЕНДОМЕТРИУМ
Етап I и етап II Рак на ендометриума
Нискорисков рак на ендометриума (степен 1 или степен 2)
Лечението на рак на ендометриума с нисък риск от етап I и рак на ендометриума на етап II
може да включва следното:
Хирургия (тотална хистеректомия и двустранна салпингоооректомия). Лимфните възли в таза и
корема също могат да бъдат отстранени и разгледани под микроскоп, за да се провери за
ракови клетки.
Хирургия (тотална хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, със или без отстраняване
на лимфни възли в таза и корема), последвана от вътрешна лъчева терапия. Със сигурност
случаи, вместо вътрешна лъчева терапия може да се използва външна лъчева терапия на таза.
Само лъчева терапия за пациенти, които не могат да се оперират.
Клинично изпитване на нов режим на химиотерапия.
Ако ракът се е разпространил в шийката на матката, може да се направи радикална
хистеректомия с двустранна салпингоооректомия.
Високорисков рак на ендометриума (степен 3)
Лечението на високорисков рак на ендометриума от етап I и рак на ендометриума от етап II
може да включва следното:
Хирургия (радикална хистеректомия и двустранна салпингоооректомия). Лимфните възли в
таза и корема също могат да бъдат отстранени и разгледани под микроскоп, за да се провери
за ракови клетки.
Хирургия (радикална хистеректомия и двустранна салпингоооректомия), последвана от
химиотерапия и понякога лъчева терапия.
Клинично изпитване на нов режим на химиотерапия.
Етап III, етап IV и рецидивиращ рак на ендометриума
Лечението на рак на ендометриума в стадий III, рак на ендометриума в стадий IV и рецидив на
рак на ендометриума може да включва следното:
Хирургия (радикална хистеректомия и отстраняване на лимфни възли в малкия таз, така че те
да могат да бъдат разгледани под микроскоп, за да се проверят за ракови клетки), последвана
от адювантна химиотерапия и / или лъчетерапия.
Химиотерапия и вътрешна и външна лъчетерапия за пациенти, които не могат да се оперират.
Хормонална терапия за пациенти, които не могат да се подложат на операция или
лъчетерапия.
Целева терапия с mTOR инхибитори (еверолимус или ридафоролимус) или моноклонално
антитяло (бевацизумаб).
Клинично изпитване на нов режим на лечение, който може да включва комбинирана
химиотерапия, целенасочена терапия, като mTOR инхибитор (еверолимус) или инхибитор на
трансдукция на сигнала (метформин), и / или хормонална терапия за пациенти с напреднал
или рецидивиращ рак на ендометриума.
ЕПИТЕЛЕН ОВАРИАЛЕН КАРЦИНОМ
Ранен рак на яйчниците и фалопиевите тръби
Лечението на ранен рак на яйчниците или рак на фалопиевата тръба може да включва
следното:
Хистеректомия, двустранна салпингооофоректомия и оментектомия. Лимфните възли и други
тъкани в таза и корема се отстраняват и проверяват под микроскоп за ракови клетки.
Химиотерапия може да се прилага след операция.
Едностранна салпингооофоректомия може да се направи при определени жени, които желаят
да имат деца. Химиотерапия може да се прилага след операция.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Напреднал яйчников епител, фалопиева тръба и първичен перитонеален рак
Лечението на напреднал рак на яйчниковия епител, рак на фалопиевата тръба или първичен
рак на перитонеума може да включва следното:
Хистеректомия, двустранна салпингооофоректомия и оментектомия. Лимфните възли и други
тъкани в таза и корема се отстраняват и проверяват под микроскоп, за да се търсят ракови
клетки. Хирургията е последвана от едно от следните:
Интравенозна химиотерапия.
Интраперитонеална химиотерапия.
Химиотерапия и целенасочена терапия (бевацизумаб, олапариб или нирапариб).
Химиотерапия, последвана от хистеректомия, двустранна салпингоооректомия и
оментектомия.
Само химиотерапия за пациенти, които не могат да се оперират.
Клинично изпитване на интраперитонеална лъчева терапия, имунотерапия (ваксинална
терапия) или целенасочена терапия.

ГЕРМИНАТИВНО-КЛЕТЪЧЕН КАРЦИНОМ НА ЯЙЧНИК

Етап I Тумори на яйчниковите зародишни клетки
Лечението зависи от това дали туморът е дисгермином или друг вид тумор на яйчниковите
зародишни клетки.
Лечението на дисгермином може да включва следното:
Едностранна салпингоооректомия със или без лимфангиография или CT сканиране.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от наблюдение.
Едностранна салпингооофоректомия, последвана от лъчева терапия.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от химиотерапия.
Лечението на други тумори на зародишни клетки на яйчниците може да бъде или:
едностранна салпингоооректомия, последвана от внимателно наблюдение; или
едностранна салпингоооректомия, понякога последвана от комбинирана химиотерапия.
Етап II Тумори на яйчниковите зародишни клетки
Лечението зависи от това дали туморът е дисгермином или друг вид тумор на яйчниковите
зародишни клетки.
Лечението на дисгермином може да бъде или:
тотална коремна хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, последвана от лъчева
терапия или комбинирана химиотерапия; или
едностранна салпингооофоректомия, последвана от химиотерапия.
Лечението на други тумори на зародишни клетки на яйчниците може да включва следното:
Едностранна салпингооофоректомия, последвана от комбинирана химиотерапия.
Лапаротомия от втори поглед (операция, направена след първично лечение, за да се види дали
туморните клетки остават).
Клинично изпитване на ново лечение.
Етап III Тумори на яйчниковите зародишни клетки
Лечението зависи от това дали туморът е дисгермином или друг вид тумор на яйчниковите
зародишни клетки.
Лечението на дисгермином може да включва следното:
Пълна коремна хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, с отстраняване на възможно
най-голяма част от рака в таза и корема.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от химиотерапия.
Лечението на други тумори на зародишни клетки на яйчниците може да включва следното:
Пълна коремна хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, с отстраняване на възможно
най-голяма част от рака в таза и корема. Химиотерапия ще се прилага преди и / или след
операция.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от химиотерапия.
Лапаротомия от втори поглед (операция, направена след първично лечение, за да се види дали
туморните клетки остават).
Клинично изпитване на ново лечение.
Етап IV Тумори на яйчниковите зародишни клетки
Лечението зависи от това дали туморът е дисгермином или друг вид тумор на яйчниковите
зародишни клетки.
Лечението на дисгермином може да включва следното:
Пълна коремна хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, последвана от
химиотерапия, с отстраняване на възможно най-голяма част от рака в таза и корема.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от химиотерапия.
Лечението на други тумори на зародишни клетки на яйчниците може да включва следното:
Пълна коремна хистеректомия и двустранна салпингоооректомия, с отстраняване на възможно
най-голяма част от рака в таза и корема. Химиотерапия ще се прилага преди и / или след
операция.
Едностранна салпингоооректомия, последвана от химиотерапия.
Лапаротомия от втори поглед (операция, направена след първично лечение, за да се види дали
туморните клетки остават).
48. Подходи и лечение на често срещани злокачествени новообразу на мъжката полова с-ма
ПЕНИС
Етап 0 (карцином в Ситу)
Лечението на етап 0 може да бъде едно от следните:
Микрохирургия на Mohs.
Локална химиотерапия.
Актуална биологична терапия с имиквимод.
Лазерна операция.
Криохирургия.
I етап Рак на пениса
Ако ракът е само в препуциума, широкото локално изрязване и обрязване може да бъде
единственото необходимо лечение.
Лечението на рак на пениса в стадий I може да включва следното:
Операция (частична или тотална пенектомия със или без отстраняване на лимфни възли в
слабините.
Външна или вътрешна лъчева терапия.
Микрохирургия на Mohs.
Клинично изпитване на лазерна терапия.
Рак на пениса в етап II
Лечението на рак на пениса в стадий II може да включва следното:
Операция (частична или тотална пенектомия, с или без отстраняване на лимфни възли в
слабините).
Външна или вътрешна лъчева терапия, последвана от операция.
Клинично изпитване на биопсия на сентинелни лимфни възли, последвано от операция.
Клинично изпитване на лазерна хирургия.
III стадий на рак на пениса
Лечението на рак на пениса в стадий III може да включва следното:
Операция (пенектомия и отстраняване на лимфни възли в слабините) със или без лъчева
терапия.
Лъчетерапия.
Клинично изпитване на биопсия на сентинелни лимфни възли, последвано от операция.
Клинично изпитване на радиосенсибилизатори.
Клинично изпитване на химиотерапия преди или след операция.
Клинично изпитване на нови лекарства, биологична терапия или нови видове хирургия.
Етап IV Рак на пениса
Лечението на рак на пениса в стадий IV обикновено е палиативно (за облекчаване на
симптомите и подобряване на качеството на живот). Лечението може да включва следното:
Хирургия (широко локално изрязване и отстраняване на лимфни възли в слабините).
Лъчетерапия.
Клинично изпитване на химиотерапия преди или след операция.
Клинично изпитване на нови лекарства, биологична терапия или нови видове хирургия.
ТЕСТИС
I етап на рак на тестисите
Лечението на рак на тестисите в етап I зависи от това дали ракът е семином или несемином.
Лечението на семинома може да включва следното:
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от наблюдение.
За пациенти, които искат активно лечение, а не наблюдение, лечението може да включва:

Операция за отстраняване на тестиса, последвана от химиотерапия.

Лечението на несемином може да включва следното:
Операция за отстраняване на тестиса, с дългосрочно проследяване.
Операция за отстраняване на тестисите и лимфните възли в корема, с дългосрочно
проследяване.
Операция, последвана от химиотерапия за пациенти с висок риск от рецидив, с дългосрочно
проследяване.
Рак на тестисите II етап
Лечението на рак на тестисите в етап II зависи от това дали ракът е семином или несемином.
Лечението на семинома може да включва следното:
Когато туморът е 5 сантиметра или по-малък:
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от лъчетерапия на лимфни възли в корема и
таза.
Комбинирана химиотерапия.
Операция за отстраняване на тестиса и лимфните възли в корема.
Когато туморът е по-голям от 5 сантиметра:
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от комбинирана химиотерапия или
лъчетерапия на лимфни възли в корема и таза, с дългосрочно проследяване.
Лечението на несемином може да включва следното:
Операция за отстраняване на тестисите и лимфните възли, с дългосрочно проследяване.
Операция за отстраняване на тестисите и лимфните възли, последвана от комбинирана
химиотерапия и дългосрочно проследяване.
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от комбинирана химиотерапия и втора
операция, ако ракът остане, с дългосрочно проследяване.
Комбинирана химиотерапия преди операция за отстраняване на тестиса за рак, който се е
разпространил и се смята, че е животозастрашаващ.
III етап на рак на тестисите
Лечението на рак на тестисите в стадий III зависи от това дали ракът е семином или несемином.
Лечението на семинома може да включва следното:
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от комбинирана химиотерапия. Ако след
химиотерапия остават тумори, лечението може да бъде едно от следните:
Наблюдение без лечение, освен ако туморите не растат.
Наблюдение за тумори по-малки от 3 сантиметра и операция за отстраняване на тумори по-
големи от 3 сантиметра.
PET сканиране два месеца след химиотерапия и операция за отстраняване на тумори, които се
показват с рак на сканирането.
Клинично изпитване на химиотерапия.
Лечението на несемином може да включва следното:
Операция за отстраняване на тестиса, последвана от комбинирана химиотерапия.
Комбинирана химиотерапия, последвана от операция за отстраняване на тестиса и всички
останали тумори. Допълнителна химиотерапия може да се приложи, ако отстранената туморна
тъкан съдържа ракови клетки, които растат или ако последващите тестове покажат, че ракът
прогресира.
Комбинирана химиотерапия преди операция за отстраняване на тестиса за рак, който се е
разпространил и се смята, че е животозастрашаващ.
Клинично изпитване на химиотерапия.

ПРОСТАТА
Етап I Рак на простатата
Стандартното лечение на рак на простатата в стадий I може да включва следното:
Внимателно чакане.
Активно наблюдение. Ако ракът започне да расте, може да се приложи хормонална терапия.
Радикална простатектомия, обикновено с тазова лимфаденектомия. След операция може да се
приложи лъчева терапия.
Външна лъчетерапия. След лъчева терапия може да се приложи хормонална терапия.
Вътрешна лъчетерапия с радиоактивни семена.
Клинично проучване на ултразвукова терапия с висока интензивност.
Клинично изпитване на криохирургия.
Етап II Рак на простатата
Стандартното лечение на рак на простатата в етап II може да включва следното:
Внимателно чакане.
Активно наблюдение. Ако ракът започне да расте, може да се приложи хормонална терапия.
Радикална простатектомия, обикновено с тазова лимфаденектомия. След операция може да се
приложи лъчева терапия.
Външна лъчетерапия. След лъчева терапия може да се приложи хормонална терапия.
Вътрешна лъчетерапия с радиоактивни семена.
Клинично изпитване на криохирургия.
Клинично проучване на ултразвукова терапия с висока интензивност.
Клинично изпитване на лъчева терапия с протонни лъчи.
Клинични изпитвания на нови видове лечение, като хормонална терапия, последвана от
радикална простатектомия.
Стадий III Рак на простатата
Стандартното лечение на рак на простатата в стадий III може да включва следното:
Външна лъчетерапия. След лъчева терапия може да се приложи хормонална терапия.
Хормонална терапия.
Радикална простатектомия. След операция може да се приложи лъчева терапия.
Внимателно чакане.
Активно наблюдение. Ако ракът започне да расте, може да се приложи хормонална терапия.
Лечението за контрол на рака в простатата и намаляване на пикочните симптоми може да
включва следното:
Външна лъчетерапия.
Вътрешна лъчетерапия с радиоактивни семена.
Хормонална терапия.
Трансуретрална резекция на простатата (TURP).
Клинично изпитване на нови видове лъчева терапия.
Клинично изпитване на криохирургия.
Етап IV Рак на простатата
Стандартното лечение на рак на простатата в стадий IV може да включва следното:
Хормонална терапия.
Хормонална терапия, комбинирана с химиотерапия.
Бисфосфонатна терапия.
Външна лъчетерапия. След лъчева терапия може да се приложи хормонална терапия.
Лъчетерапия с алфа излъчвател.
Внимателно чакане.
Активно наблюдение. Ако ракът започне да расте, може да се приложи хормонална терапия.
Клинично изпитване на радикална простатектомия с орхиектомия.
Лечението за контрол на рака в простатата и намаляване на пикочните симптоми може да
включва следното:
Трансуретрална резекция на простатата (TURP).
Лъчетерапия.
49. Подходи и лечение на често срещани саркоми
Етап I Саркома за меки тъкани за възрастни
Лечението на саркома на меките тъкани от етап I може да включва следното:
Хирургия за отстраняване на тумора, като микрохирургия на Mohs за малки саркоми на кожата,
широка локална ексцизия или операция, щадяща крайниците.
Лъчева терапия преди и / или след операция.
Саркома за мека тъкан за възрастни II и мека тъкан за възрастни III, която не се е
разпространила в лимфните възли
Лечението на саркома на меките тъкани при възрастни II и саркома на меките тъкани на
възраст III, което не се е разпространило в лимфните възли, може да включва следното:
Хирургия за отстраняване на тумора, като широка локална ексцизия или операция, щадяща
крайниците.
Лъчева терапия преди или след операция.
Лъчева терапия или химиотерапия преди операция, щадяща крайниците. Лъчева терапия може
да се прилага и след операция.
Високодозова лъчева терапия за тумори, които не могат да бъдат отстранени чрез операция.
Етап III Възрастен сарком с мека тъкан, който се е разпространил в лимфните възли
(Разширено)
Лечението на саркома на меките тъкани при възрастни III, който се е разпространил в
лимфните възли (напреднал), може да включва следното:
Хирургия (широка локална ексцизия) с лимфаденектомия. Лъчева терапия може да се прилага
и след операция.
Клинично изпитване на хирургия, последвано от химиотерапия.
Клинично изпитване на регионална терапия на хипертермия.
Етап IV Саркома за меки тъкани за възрастни
Лечението на саркома на меките тъкани при възрастни IV може да включва следното:
Химиотерапия.---Хирургия за отстраняване на рак, който се е разпространил в белите дробове.
ОСТЕОСАРКОМ----Използват се четири вида стандартно лечение:
Хирургия-Операция за отстраняване на целия тумор ще бъде направена, когато е възможно.
Химиотерапия може да се даде преди операция, за да се намали туморът. Това се нарича
неоадювантна химиотерапия. Прилага се химиотерапия, така че трябва да се отстранява по-
малко костна тъкан и има по-малко проблеми след операцията.
Следните видове операции могат да бъдат направени:
Широка локална ексцизия: Хирург за отстраняване на рака и някои здрави тъкани около него.
Щадяща операция на крайниците: Отстраняване на тумора в крайник (ръка или крак) без
ампутация, така че използването и външният вид на крайника се запазват. Повечето пациенти с
остеосарком в крайник могат да бъдат лекувани с операция, щадяща крайниците. Туморът се
отстранява чрез широко локално изрязване. Отстранените тъкани и кости могат да бъдат
заменени с присадка, като се използват тъкани и кости, взети от друга част на тялото на
пациента, или с имплант като изкуствена кост. Ако се установи фрактура при диагностициране
или по време на химиотерапия преди операция, в някои случаи все още може да е възможна
щадяща операция на крайниците. Ако хирургът не е в състояние да премахне целия тумор и
достатъчно здрава тъкан около него, може да се направи ампутация.
Ампутация: Операция за отстраняване на част или цялата ръка или крак. Това може да се
направи, когато не е възможно да се премахне целият тумор при операция, щадяща
крайниците. Пациентът може да бъде снабден с протеза (изкуствен крайник) след ампутация.
Ротационна пластика: Операция за отстраняване на тумора и колянната става. След това частта
от крака, която остава под коляното, е прикрепена към частта на крака, която остава над
коляното, като кракът е обърнат назад, а глезенът действа като коляно. След това може да се
прикрепи протеза към стъпалото.
Проучванията показват, че оцеляването е същото, независимо дали първата направена
операция е щадяща операция на крайника или ампутация.
Дори ако лекарят премахне целия рак, който може да се види по време на операцията,
пациентите също получават химиотерапия след операция, за да убият всички ракови клетки,
които са останали в областта, където туморът е бил отстранен или които са се разпространили в
други части на тялото. Лечението, проведено след операцията, за да се намали рискът ракът да
се върне, се нарича адювантна терапия.
Химиотерапия-Химиотерапията е лечение на рак, което използва лекарства, за да спре растежа
на раковите клетки, или чрез убиване на клетките, или като ги спре да се делят. Когато
химиотерапията се приема през устата или се инжектира във вена или мускул, лекарствата
навлизат в кръвта и могат да достигнат ракови клетки в тялото (системна химиотерапия).
Когато химиотерапията се поставя директно в цереброспиналната течност, орган или телесна
кухина като корема, лекарствата засягат главно раковите клетки в тези области (регионална
химиотерапия). Комбинираната химиотерапия е използването на повече от едно
противораково лекарство. Начинът на прилагане на химиотерапията зависи от вида и стадия на
рака, който се лекува.
При лечението на остеосарком и злокачествена фиброзна хистиоцитоза на костите обикновено
се дава химиотерапия преди и след операция за отстраняване на първичния тумор.
Лъчетерапия
Лъчевата терапия е лечение на рак, което използва високоенергийни рентгенови лъчи или
други видове лъчение, за да убие раковите клетки или да ги предпази от растеж. Има два вида
лъчетерапия:---Външната лъчева терапия използва машина извън тялото, за да изпрати
лъчение към рака.---Вътрешната лъчева терапия използва радиоактивно вещество, запечатано
в игли, семена, проводници или катетри, които се поставят директно в или близо до рака.
Начинът на прилагане на лъчетерапията зависи от вида и стадия на лекувания рак.
Остеосаркомът и клетките на MFH не се убиват лесно от външна лъчева терапия. Може да се
използва, когато малко количество рак остане след операция или се използва заедно с други
лечения.
Самарий-Самариумът е радиоактивно лекарство, което е насочено към области, където
костните клетки растат, като туморни клетки в костите. Той помага за облекчаване на болката,
причинена от рак в костта, а също така убива кръвните клетки в костния мозък. Също така се
използва за лечение на остеосарком, който се е върнал след лечение в друга кост.
Лечението със самарий може да бъде последвано от трансплантация на стволови клетки.
Преди лечение със самарий, стволовите клетки (незрели кръвни клетки) се отстраняват от
кръвта или костния мозък на пациента и се замразяват и съхраняват. След завършване на
лечението със самарий, съхраняваните стволови клетки се размразяват и се връщат на
пациента чрез инфузия. Тези реинфузирани стволови клетки растат в (и възстановяват)
кръвните клетки на тялото.
Целенасочена терапия-Целевата терапия е лечение, което използва лекарства или други
вещества, за да открие и атакува специфични ракови клетки, без да уврежда нормалните
клетки. Терапията с инхибитор на киназа и терапията с моноклонални антитела са видове
целенасочена терапия, изследвана в клинични проучвания за остеосарком.
Терапията с инхибитор на киназа блокира протеин, необходим за разделяне на раковите
клетки. Сорафениб е вид терапия с инхибитор на киназа, която се изследва за лечение на
рецидивиращ стеосарком.
Терапията с моноклонални антитела е лечение на рак, което използва антитела, направени в
лаборатория, от един тип клетки на имунната система. Тези антитела могат да идентифицират
вещества в раковите клетки или нормални вещества, които могат да помогнат на раковите
клетки да растат. Антителата се прикрепят към веществата и убиват раковите клетки, блокират
растежа им или ги предпазват от разпространение. Моноклоналните антитела се дават чрез
инфузия. Те могат да се използват самостоятелно или за пренасяне на лекарства, токсини или
радиоактивен материал директно към раковите клетки. Денозумаб, динутуксимаб и
глембатумумаб са моноклонални антитела, които се изследват за лечение на рецидивиращ
остеосарком.
50. Подходи и лечение на меланом
Етап 0 (меланом в Situ)
Лечението на етап 0 обикновено е операция за отстраняване на областта на анормалните
клетки и малко количество нормална тъкан около нея.
Използвайте нашето търсене на клинични проучвания, за да намерите клинични проучвания,
поддържани от NCI, които приемат пациенти. Можете да търсите опити въз основа на вида рак,
възрастта на пациента и къде се правят опитите. Налична е и обща информация за клиничните
изпитвания.
Меланом I етап-Лечението на меланом от етап I може да включва следното:
Операция за отстраняване на тумора и част от нормалната тъкан около него. Понякога се прави
и картографиране на лимфни възли и отстраняване на лимфни възли.
Клинично изпитване на нови начини за откриване на ракови клетки в лимфните възли.
Меланом II етап-Лечението на меланом на етап II може да включва следното:
Операция за отстраняване на тумора и част от нормалната тъкан около него. Понякога
картографиране на лимфни възли и биопсия на сентинелни лимфни възли се правят, за да се
провери за рак в лимфните възли едновременно с операцията за отстраняване на тумора. Ако
се установи рак в сентинелния лимфен възел, може да се премахнат повече лимфни възли.
Хирургия, последвана от имунотерапия с интерферон, ако има голям риск ракът да се върне.
Клинично изпитване на нови видове лечение, които да се използват след операция.
Меланом III етап, който може да бъде отстранен чрез операция
Лечението на меланом от стадий III, който може да бъде отстранен чрез операция, може да
включва следното:
Операция за отстраняване на тумора и част от нормалната тъкан около него. Присаждането на
кожата може да се направи за покриване на раната, причинена от операция. Понякога се
извършва картографиране на лимфни възли и биопсия на сентинелни лимфни възли, за да се
провери за рак в лимфните възли едновременно с операцията за отстраняване на тумора. Ако
се установи рак в сентинелния лимфен възел, може да се премахнат повече лимфни възли.
Хирурги последвана от имунотерап с ипилимумаб или интерферон има гол риск рак да се върн
Клинич изпитване на имунотерап или целенасоч терапия, която да се използва след операция.
Меланом от етап III, който не може да бъде отстранен чрез операция, меланом от етап IV и
повтарящ се меланом-Лечението на меланом в стадий III, който не може да бъде отстранен
чрез операция, меланом в стадий IV и рецидивиращ меланом може да включва следното:
Имунотерапия с ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб или интерлевкин-2 (IL-2). Понякога
ипилимумаб и ниволумаб се дават заедно.
Насочена терапия с вемурафениб, дабрафениб, траметиниб или кобиметиниб. Понякога
вемурафениб и кобиметиниб или дабрафениб и траметиниб се дават заедно.
Инжекции в тумора, като онколитична вирусна терапия.
Химиотерапия.--Палиативна терапия за облекчаване на симптомите и подобряване на
качеството на живот. Това може да включва:
Хирургия за отстраняване на лимфни възли или тумори в белия дроб, стомашно-чревния тракт,
костите или мозъка.----Лъчева терапия на мозъка, гръбначния мозък или костите.
Леченията, които се изучават в клинични изпитвания за меланом в стадий III, който не може да
бъде отстранен чрез операция, меланом в стадий IV и рецидивиращ меланом, включват
следното:
Имунотерапия самостоятелно или в комбинация с други терапии, като целенасочена терапия.
Насочена терапия, като инхибитори на трансдукция на сигнали, инхибитори на ангиогенезата,
онколитична вирусна терапия или лекарства, насочени към определени генни мутации. Те
могат да се дават самостоятелно или в комбинация.
Хирургия за премахване на всички известни ракови заболявания.
Регионална химиотерапия (хипертермична изолирана перфузия на крайник). Някои пациенти
също могат да имат имунотерапия с фактор на туморна некроза.
Системна химиотерапия.