QUẢN LÝ NGUY CƠ

9/17/2021
2 Đặt vấn đề

1.1. Dịch vụ y tế lĩnh vực nhiều rủi ro

1.2. Sự cố y khoa có xu hướng tăng và ngày càng nghiêm trọng

1.3. Sự cố y khoa ngày càng được nhiều bên quan tâm

1.4. Pháp luật liên quan đến sự cố y khoa ngày càng nghiêm ngặt

9/17/2021
3 Sự cố y khoa ngày càng được nhiều bên quan tâm

Sự cố y khoa đang là mối quan tâm của toàn xã hội & là thách thức lớn đối với thầy thuốc

& các bệnh viện:

 Gây mất trật tự xã hội (đưa quan tài vào BV, UBND huyện).

 Gây áp lực bồi thường tài chính (đưa quan tài diễu phố, đập phá tài sản BV & cá nhân)

 Hành hung CBYT.

 Người bệnh ngày càng khắt khe và thận trọng với việc tiếp nhận các dịch vụ y tế.

 Xu hướng tranh chấp, khiếu kiện y tế dự báo sẽ gia tăng!

9/17/2021
4 Các từ khóa “hot”

 Bác sĩ tắc trách: Người nhà tố bác sĩ tắc trách khiến thai nhi chết lưu

 Bệnh viện tắc trách gây chết người

 Sự cố chạy thận: Vụ 8 người tử vong chạy thận: cách chức Giám đốc

 …..

9/17/2021
 Sự cố y khoa có xu hướng tăng và ngày càng nghiêm trọng
sự cố y khoa trong phẫu thuật tại bang Minnesota – mỹ
5

Loại sự cố Số lượng Tỷ lệ (%)

1. Để sót gạc dụng cụ 31 37,0

2. Phẫu thuật nhầm bộ phận cơ thể 27 32,0

3. Chỉ định phẫu thuật sai 26 31,0

4. Phẫu thuật nhầm người bệnh 0 0,0

5. Từ vong trong và ngay sau khi phẫu thuật 0 0,0

Tổng 84 100

9/17/2021
Nguồn: Adverse health events in minesota: ninth annual public report, january 2013.
 Sự cố y khoa có xu hướng tăng và ngày càng nghiêm trọng
nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện ở Việt Nam
6

Nghiên cứu Năm NKBV (%)

1. Phạm Đức Mục và cộng sự (11 BVTW) 2005 5,8

2. Nguyễn Thanh Hà và Cộng sự (6 BV phía 2005 5,6

Nam)

3. Nguyễn Việt Hùng (36 BV Phía Bắc) 2006 7,8

4. Trần Hữu Luyện, Giám sát NKVM của 1000 2008 4,3
NB có phẫu thuật tại BVTW Huế.

5. Lê Thị Anh Thư, BV Chợ Rẫy giám sát VPBV 2011 39,4
liên quan thở máy, 170 NB
9/17/2021

Nguồn: Báo cáo KSNK Bộ Y tế/ Bệnh Viện Bạch mai tổ chức năm 2005, 2008, 2012.
7

MD

Quá tải bệnh nhân

Y lệnh không rõ ràng

Kê đơn nhiều thuốc Quá nhiều y lệnh

Sự khác biệt lớn, bệnh tật

và triệu chứng phong phú Người bệnh thiếu
kiên nhẫn và hợp tác

Nhân viên quá tải

Nhân viên Cấp cứu với tốc độ cao
chịu nhiều áp lực 9/17/2021
chuyển việc Prof. Rene T. Domingo
www.rtdonline.com
8

Thiết bị Sử dụng các thiết Hóa chất độc

nguy hiểm Thủ thuật, phẫu thuật bị xâm lấn KCl
không thể làm lại

Thuốc có tác Môi trường

Dung dịch thể dịch
Thuốc, hóa chất, dung dụng mạnh nhiễm khuẩn
có tác dụng mạnh
dịch nghe giống, nhìn
giống Prof. Rene T. Domingo
www.rtdonline.com
9/17/2021
9

Bệnh dễ nhầm lẫn

Đồng nghiệp Người bệnh không
tiết kiệm lời giao tiếp được

IR

Văn hóa xử phạt Chuyển giao nhiều

thầy thuốc Tài liệu không
Văn hóa thứ bậc
ADMINISTRATOR MED. DIRECTOR
hoàn chỉnh, sai lỗi
MANAGER MANAGER
MANAGER MANAGER

Prof. Rene T. Domingo

Hầu hết sai sót là www.rtdonline.com

Quản lý “kép” “near misses”, tác động

9/17/2021

nhẹ
 Pháp luật liên quan đến sự cố y khoa ngày càng nghiêm ngặt
10
1. Luật KBCB quy định: quyền NB, sai sót chuyên môn, khiếu nại, tố
cáo tranh chấp trong KCB
2. Thông tư số 19/2013/TT-BYT quy định BV phải triển khai chương
trình ATNB gồm: Xác định chính xác NB; Phẫu thuật, thủ thuật; Sử
dụng thuốc; Kiểm soat nhiễm khuẩn bệnh viện; An toàn trong sử
dụng trang thiết bị y tế; Thiết lập hệ thống cảnh báo sự cố y khoa;
xây dựng khoa điểm ATNB/KSNK/CSNB.
3. QĐ số 56/QĐ-K2ĐT về ban hành trình đào tạo ATNB.

9/17/2021
 Pháp luật liên quan đến sự cố y khoa ngày càng nghiêm ngặt
11

1. Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009

2. Quy chế truyền máu

3. Quy chế bệnh viện 1985/1997/QĐ-BYT

4. Thông tư số 16/2018/TT-BYT Hướng dẫn về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

5. Thông tư số 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về CSNB trong bệnh viện

6. Thông tư số 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong bệnh viện

7. Thông tư hướng dẫn về quản lý chất lượng dịch vụ Khám bệnh, chữa bệnh

9/17/2021
12
MỘT SỐ KHÁI NIỆM

9/17/2021
13 NGUY CƠ LÀ GÌ?

 Là Khả năng/ xác suất xảy ra các biến cố/ sự kiện

 Biến cố/sự kiện tự nhiên

 Biến cố/sự kiện liên quan đến con người

 Biến cố/sự kiện liên quan đến kỹ thuật

 Biến cố/sự kiện liên quan đến vật liệu nguy hiểm

9/17/2021
14 QUẢN LÝ NGUY CƠ LÀ GÌ?

Là phức hợp các hoạt động nhằm kiểm soát, giảm

thiểu, phòng ngừa các hệ quả/ hậu quả do các yếu

tố nguy cơ có thể gây ra.

9/17/2021
 MỘT SỐ KHÁI NIỆM
15
Rủi ro (Risk)
Tác động của sự không chắc chắn lên mục tiêu.
 CHÚ THÍCH 1: Tác động là một sai lệch so với dự kiến  tích cực và/hoặc tiêu cực.
 CHÚ THÍCH 2: Mục tiêu có thể có những khía cạnh khác nhau (như mục tiêu tài chính, sức khỏe,
an toàn và môi trường) và có thể áp dụng ở các cấp độ khác nhau (như chiến lược, toàn bộ tổ chức,
dự án, sản phẩm và quá trình).
 CHÚ THÍCH 3: Rủi ro thường đặc trưng bởi sự dẫn chiếu đến các sự kiện (2.17) và hệ quả (2.18)
tiềm ẩn, hoặc sự kết hợp giữa chúng.
 CHÚ THÍCH 4: Rủi ro thường thể hiện bằng sự kết nối giữa các hệ quả của một sự kiện (bao gồm
cả những thay đổi về hoàn cảnh) và khả năng xảy ra (2.19) kèm theo.
 CHÚ THÍCH 5: Sự không chắc chắn là tình trạng, thậm chí là một phần, sự thiếu hụt thông tin liên
quan tới việc hiểu biết hoặc nhận thức về một sự kiện, hệ quả, hoặc khả năng xảy ra của nó. 9/17/2021

[ISO Guide 73:2009, định nghĩa 1.1].

 Quản lý rủi ro (Risk management)
16 Các hoạt động điều phối để định hướng và kiểm soát một tổ chức về mặt rủi ro (2.1).
[ISO Guide 73:2009, định nghĩa 2.1].

Kế hoạch quản lý rủi ro (Risk management plan)

Chương trình trong phạm vi khuôn khổ quản lý rủi ro (2.3) quy định phương pháp
tiếp cận, các yếu tố của quản lý và nguồn lực sử dụng cho việc quản lý rủi ro
(2.1).
CHÚ THÍCH 1: Các yếu tố quản lý thường bao gồm các thủ tục, hoạt động thực tiễn,
phân công trách nhiệm, trình tự và thời gian của các hoạt động.
CHÚ THÍCH 2: Kế hoạch quản lý rủi ro có thể áp dụng cho một sản phẩm, quá trình
và dự án cụ thể, cho một phần hoặc toàn bộ tổ chức.
[ISO Guide 73:2009, định nghĩa 2.3.1]
9/17/2021
 MỘT SỐ KHÁI NIỆM
17

 An toàn người bệnh ˝Patient safety˝

 Sai sót y khoa ˝ Medical error ˝

 Sự cố y khoa không mong muốn ˝Medical Adverse Events˝ là sự cố đã xảy ra

với người bệnh, có thể phòng ngừa bằng các kiến thức y học hiện nay.

 Tai biến trong khám chữa bệnh: Là hậu quả gây tổn hại đến sức khỏe, tính
mạng của người bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc rủi ro xảy ra ngoài ý
muốn trong khám chữa bệnh (khoản 13 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh)

9/17/2021
 Phân loại các sự cố y khoa theo nguyên nhân
18
Thiếu
thông tin
Nhầm Nhầm
tên NB thuốc

Phân loại
SCYK
theo
Thiết nguyên Nhầm
bị y tế nhân PP/TT

Ngã
trong NKBV
BV 9/17/2021
19 Phân loại các sự cố y khoa theo mức độ
Nguy hại
Mức độ Mô tả sự cố
cho NB

1 Nhận dạng các tình huống/hoàn cảnh có thể xảy ra sự cố

2 Sự cố xảy ra – chưa thực hiện trên NB Không nguy

hại cho NB
3 Sự cố đã xảy ra – không gây hại

4 Sự cố đã xảy ra – NB phải theo dõi

5 Sự cố xảy ra – tổn hại SK tạm thời Nguy hại

cho NB
6 Sự cố xảy ra – Cấp cứu/kéo dài ngày điều trị

7 Sự cố xảy ra – NB tàn tật vĩnh viễn

8 Sự cố xảy ra – NB tử vong
9/17/2021
 Nguyên nhân của sự cố y khoa
20

DÂY
CBYT CHUYÊN TRUYỀN
MÔN KCB

-Do thói quen CV

-Nhiều người liên quan
-Do thường quy CV -Xác xuất -Nhiều đầu mối
-Do bất cẩn
-Bất khả kháng -Nhiều ngắt quãng
-Do tình cảm
-Hạn chế y học -Quy trình công việc
-Do quên
chưa chuẩn hóa.
-Do y đức.

9/17/2021
21
Quy trình quản lý sự cố y khoa tại bệnh viện

9/17/2021
 Áp dụng các công cụ cải tiến chất lượng tại bệnh viện
22 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN BIỂU ĐỒ XƯƠNG CÁ
ROUTE CAUSE ANALYSIS – FISH BONE TECHNIQUE

Quy trình Phương tiện Con người

SAI SÓT
SỰ CỐ
Quản lý Chính sách Môi trường

Nguyên Nhân
9/17/2021
 Áp dụng các công cụ cải tiến chất lượng tại bệnh viện
23 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN BIỂU ĐỒ XƯƠNG CÁ
Vì sao? Vì sao? Vì sao? Vì sao? Vì sao?

BS
ĐDHC viết
Khoa sao chữ
ĐDV Dược nhầm
NB uống cấp xấu
đưa thuốc
nhầm nhầm nhầm
thuốc thuốc thuốc
cho NB 9/17/2021

James Reason - Human Error 1990

 24 Lĩnh vực quản lý nguy cơ trong y tế

Nhiễm
Té ngã
trùng

Nhận
dạng Sai sót do
CLINICAL RISKS người
bệnh
thuốc

Khác
9/17/2021
 25 Lĩnh vực quản lý nguy cơ trong y tế

An toàn sức
khỏe & An toàn
bệnh nghề cháy nổ
nghiệp

NON-CLINICAL An ninh, Thiết bị

trật tự máy móc
RISKS

Bạo hành
Khác
y tế
9/17/2021
 26 CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ NGUY CƠ

 Định hướng Quản lý toàn diện nguy cơ lâm sàng/phi lâm sàng

 Xây dựng chiến lược hành động phù hợp

 Phân hóa nhiều bộ phân & thành phần phụ trách quản lý nguy cơ

 Xác định vai trò của từng cá nhân, bộ phận, hội đồng chuyên môn trong một
chu trình quản lý nguy cơ

 Tập trung vào việc báo cáo sai sót sự cố, cách tiếp cận, giải quyết và rút kinh
nghiệm từ các sai sót sự cố.
9/17/2021
 27 CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ NGUY CƠ
MỤC TIÊU

 Đảm bảo các chu trình quản lý nguy cơ được áp dụng trong thực hành cung cấp dịch vụ y tế

 Từng bước hình thành văn hóa quản lý nguy cơ

 Đảm bảo những tồn tại, vấn đề cấp bách thì được báo cáo cho Lãnh đạo kịp thời và đầy đủ

 Khuyến kích báo cáo sự cố, rủi ro.

 Đảm bảo việc đúc kết, rút ra các bài học thực tế.

 Xây dựng các biện pháp phòng ngừa.

 Không hình thành văn hóa đổ lỗi hoặc buộc tội khi xảy ra sai sót sự cố
9/17/2021
28  MỤC TIÊU

 Đảm bảo việc củng cố, phát triển hệ thống quản lý rủi ro gắn liền với
các chương trình cải tiến liên tục về an toàn người bệnh

 Giảm thiểu tối đa các báo cáo về tai biến, sai sót hoặc tai nạn trong
cung cấp dịch vụ

 Hỗ trợ và hoàn thiện các hệ thống BV bằng việc loại trừ, di chuyển
hoặc giảm thiểu các rủi ro nguy cơ đến mức có thể chấp nhận được

9/17/2021
29
MỤC TIÊU

 Phấn đấu theo một chuẩn cao nhất về quản lý nguy cơ căn cứ vào chính sách,

tiêu chuẩn hiện tại của ngành y tế

 Xây dựng và duy trì kênh thông tin giữa bộ phận cung cấp dịch vụ và lãnh đạo cơ

sở trong việc đảm bảo các Nguy cơ đã đăng ký/báo cáo sẽ được xem xét và phản

hồi định kỳ (khuyến cáo tối thiểu 3 tháng – trừ trường hợp cần xử lý khẩn)

 Đảm bảo nhân viên được tập huấn hiệu quả các kỹ năng quản lý nguy cơ thiết yếu
9/17/2021
30 Xây dựng văn hóa quản lý nguy cơ
1. Đưa quản lý nguy cơ theo cách tiếp cận gần gũi nhất có thể
2. Đảm bảo sự giám sát, theo dõi và hỗ trợ hiệu quả
3. Xác định mục tiêu của bệnh viện một cách rõ ràng
4. Nhận dạng các nguy cơ
5. Đánh giá tác động của các nguy cơ
6. Đánh giá khả năng/tần số xuất hiện
7. Quản lý nguy cơ
8. Báo cáo nguy cơ
9. Các chương trình đánh giá và cải tiến
10. Xây dựng, soạn thảo nguồn tài liệu học tập
9/17/2021
31

THỰC TẾ QUẢN LÝ NGUY CƠ TẠI BỆNH VIỆN

ANH CHỊ NHƯ THẾ NÀO?

9/17/2021
  Tình huống: sản phụ 16 tuổi đến Bệnh viện A để sinh con. Trong quá trình chuẩn bị,
32 điều dưỡng đã tiêm nhầm thuốc gây tê ngoài màng cứng vào đường truyền tĩnh
mạch. Vài phút sau, sản phụ có dấu hiệu trụy tim mạch và được ekip tiến hành mổ
lấy thai cấp cứu. Em bé sinh ra khỏe mạnh nhưng sản phụ đã tử vong. Vậy thì
nguyên nhân gốc gây ra vấn đề này có phải là do cô điều dưỡng này làm việc thiếu
trách nhiệm, không tập trung hay không?

 Nhóm xử lý sự cố của bệnh viện A này đã họp lại và cùng brainstorming để tìm ra
nguyên nhân gốc gây ra sự cố này. Có các ý kiến cho rằng:

 Yếu tố con người:

 + Người bệnh: có thể sản phụ này 16 tuổi, còn quá trẻ, mang thai lần đầu

 + Điều dưỡng: có thể là do cô ấy mệt mỏi, mất tập trung

9/17/2021
  Yếu tố phương pháp: có thể là bệnh viện chúng ta thiếu các quy trình, hướng dẫn
33 lấy và quản lý thuốc gây tê ngoài màng cứng

 Yếu tố làm việc nhóm: khoa sản, khoa gây mê và điều dưỡng đã không có sự phối
hợp với nhau trong lúc chuẩn bị cho bệnh nhân

 Yếu tố tổ chức và quản lý: Bệnh viện chúng ta có thể là không có quy định về cảnh
báo thuốc hướng thần, không có dán nhãn phân biệt thuốc (không làm 5S)

 Yếu tố môi trường làm việc: có thể chúng ta không có giới hạn rõ ràng thời gian làm
việc của nhân viên khối lâm sàng).

 Sau khi thảo luận, họ đã đưa ra được 1 bức tranh tổng thể về những nguyên nhân
có thể gây ra ca tử vong của sản phụ này.

 Sau đó, họ đối chiếu các nguyên nhân có thể này với những quy trình, quy định, hệ
thống vận hành hiện tại của tổ chức và gạch bỏ đi những nguyên nhân được xem
là không đúng. 9/17/2021
34 

 Ví dụ: khi brainstorming, họ nghĩ là yếu tố người bệnh còn quá trẻ (16 tuổi) mà mang thai
lần đầu là yếu tố gây ra tử vong. Nhưng qua quá trình thăm khám, theo dõi thì bác sĩ điều trị
nhận định rằng sản phụ không có dấu hiệu gì bất thường, sức khỏe ổn định nên yếu tố
người bệnh còn quá trẻ không thể là nguyên nhân gây ra tử vong này. Tương tự, họ đối
chiếu với các quy trình hiện tại của bệnh viện, họ xác minh được bệnh viện của họ cũng đã
có làm 5S, cũng đã làm các dán nhãn phân biệt thuốc thì họ sẽ gạch bỏ đi nguyên nhân là
Bệnh viện không làm 5S trên biểu đồ xương cá. Sau đó, lần lượt, cứ như vậy họ gạch bỏ đi
những nguyên nhân được xác định là không phải là nguyên nhân gây ra sự cố.

 Cuối cùng, họ giữ lại yếu tố là do cô điều dưỡng mệt mỏi, mất tập trung và yếu tố là do bệnh
viện thiếu giới hạn rõ ràng về thời gian làm việc của nhân viên khối lâm sàng.

 Họ tiến hành phương pháp 5whys (kết hợp với điều tra, kiểm tra thực tế) trên 2 yếu9/17/2021
tố này
để phân tích nguyên nhân gốc của sự cố.
  Whys số 1: Tại sao sản phụ này tử vong?

35  Là vì cô điều dưỡng đã chích nhầm thuốc gây tê ngoài màng cứng vào đường truyền tĩnh
mạch.

 Whys số 2: Tại sao cô ấy chích nhầm?

 Là vì cô ấy đã nhầm lẫn 2 loại (truyền dịch và thuốc gây tê ngoài màng cứng)

 Whys số 3: Tại sao cô ấy nhầm lẫn 2 loại này?

 Là vì cô ấy mệt mỏi, mất tập trung

 Whys số 4: Tại sao cô ấy mệt mỏi?

 Là vì cô ấy đã làm việc liên tục 16 tiếng

 Whys số 5: Tại sao cô ấy làm việc liên tục 16 tiếng?

 Là vì Khoa không đủ người nên cô ấy đã làm việc thay cho 1 đồng nghiệp khác

 Như vậy, sau khi kết hợp giữa biểu đồ xương cá và phương pháp 5 whys, họ đã tìm ra
được lỗi hệ thống, tìm ra được nguyên nhân gốc cho sự cố này. 9/17/2021
36

9/17/2021