I.

HÀNH CHÁNH

Họ và tên : TRỊNH VĂN PHÚC tuổi : 57 giới tính : Nam

Địa chỉ : Phường 1 - TP Mỹ Tho - Tiền Giang

Nghề nghiệp : Nông dân

Ngày vào viện :

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện : Đau tức ngực

2. Bệnh Sử : Bệnh nhân khai cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang làm việc nhà, cảm thấy đau nặng ngực trái
kiểu bóp nghẹn , vùng sau xương ức, lan ra sau lưng. có cảm giác buồn nôn nhưng không nôn Cơn đau kéo dài
hơn 30 phút. người mệt, vã mồ hôi kèm chóng mặt nên được người nhà đưa đến nhập viện tại bệnh viên đa
khoa tiền giang

* Tình trạng lúc nhập viện :

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không phù

- Đau nặng ngực trái

- Không nôn

- Không sốt

- không dấu thần kinh khu trú

DHST : huyết áp : 120/70mmHg nhiệt độ............

* Tình trạng hiện tại

- bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Giảm đau ngực

- Không còn cảm giác buồn nôn

- Không sốt

- Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường

3. Bệnh sử :

- Nội khoa : + Tăng huyết áp : được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viên đa khoa tiền giang cách đây 2 năm .
huyết áp tối đa đo được 170/90 mmHg. Huyết áp dễ chịu 120/80 mmHg. Hiện đang dungf thuốc ổn định
( Captopril 25mg x 1 viên sáng)

_ Ngoại khoa : Chưa ghi nhận

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn

- thói quen : Không uống bia rượu và không hút thuốc lá

Gia đình : CHưa ghi nhận bệnh lí liên quan

III. KHÁM LÂM SÀNG

1. Khám tổng trạng

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Tỉnh mạch cổ không nổi

- Không ngón tay dùi trống

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Không dấu mất nước

- Không xuất huyết dưới da

- DHST : Huyết áp : 110/70 ..............

2. Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối,

- mỏm tim nằm khoang gian sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2cm

- Tim đều, trùng với Đm cánh tay , tần số 86 lần/ phút

- ...........

3. Khám hô hấp .

IIII. CHấn đoán

a. chẩn đoán sơ bộ :