Uvod

• Povrede vratne kičme se najčešće susreću kod pacijenata s

multitraumama i posebno su opasne ako se ne identificiraju na
vrijeme.
• Početna procjena stanja je klinička (prisutnost bola u vratu,
palpacija vrata i neurološki pregled) i radiografska, ako se pokaže da
je potrebna.
• Najčešći uzroci koji dovode do povrede vratne kičme su:

saobraćajni udesi (50-70%)

Ova vrsta povrede spada u
grupu rijetkih sa visokim
rizikom za smrtni ishod.
padovi (6-10%),

pridružene povrede u sklopu

kraniocerebralne traume
Patofiziologija povrede vratne kičme

• Trauma kičme može izazvati ozljeđivanje kičmene moždine,

kralježaka ili oboje. Ponekad su zahvaćeni i kičmeni živci

Prvi pristup pacijentu sa povredom Cirkulacija kičmene moždine jako je

vratne kičme je imobilizacija i vulnerabilna i osjetljivija nego kod
stabilizacija vratne kičme, te mozga. Poremećaji cirkulacije
prevencija sekundarne lezije i uzrokuju različita oštećenja kičmene
zaštita medule. moždine.

Hemoragija, kao posljedica povrijeđivanja, može nastati u samoj meduli ili

meningama. Trauma i kompresija hemoragijom pogađa sivu masu kičmene
moždine.

Zona hemoragije, edema i nekroze širi se od centra zahvaćenog područja

povećavajući svoj dijametar u prvih 6-24 h. Dolazi do kompresije vlakana i
posljedičnih neuroloških ispada.
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Nakon što je adekvatno primarno zbrinut, osigurani su disajni
putevi, te adekvatno immobilisan, pacijent kod kojeg postoji sumnja
na povredu vratne kičme podvrgava se daljoj dijagnostičkoj
evaluaciji
• Za isključivanje teške povrede vratne kičme postoje dvije vrste
protokola:

Canadian C-spine
Rouls (CCR) National Emergency
X-Radiography
Utilization Study
(NEXUS)
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Pacijent se klinički evaluira na osnovu slijedećih elemenata:

Pacijent nije u rizičnoj grupi (preko 65 god., nema opasan mehanizam

povrede ili parestezije na ekstremitetima);

Faktori niskog rizika koji dozvoljavaju procjenu obima postojeće

pokretljivosti. To uključuje jednostavne sudare ozada, odgođeni bol u
vratu, odsutnost središnje napetosti u vratnoj kičmi;

Pacijenti koji mogu aktivno rotirati vrat za 45 stepeni lijevo i desno.

Dijagnostika povreda vratne kičme
• NEXUS kriteriji obuhvataju pacijente sa sumnjom na povredu vratne
kičme, koji se mogu isključivati na slijedeći način:

ne postoji središnja cervikalna napetost

nema dokaza o intoksikaciji

normalno stanje svijesti

nema fokalnih neuroloških ispada

ne postoji nema bolnu pridruženu povredu.

središnja cervikalna napetost
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Radiografska evaluacija pacijenata sa povredama vratne kičme, obuhvata:

pacijente sa neurološkim deficitom

udruženim sa povredom vratne kičme

pacijente sa poremećajem stanja svijesti

kod povreda glave ili intoksikacije

pacijente koji se žale na bol ili napetost

u predjelu vrata

pacijente sa bolom u vratu , ali koji

imaju i distrakcionu povredu
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Oko 85-90 % povreda vratne kičme se vidi na profilnoj projekciji. Tehnički
prihvatljiv snimak uključuje svih sedam cervikalnih kralježaka i
cervikotorakalni prijelaz.
• Na profilnom snimku vratne kičme analiziraju se tri linije:

prva linija je spoj prednjih granica svih

kralježaka (prednja kontura),

srednja linija povezuje stražnje aspekte svih

kralježaka (srednja kontura),

treća linija obuhvata veze baza spinoznih

nastavaka (spinolaminarna kontura).

Slika 1. Šematski prikaz analize

profilnog RTG snimka vratne kičme
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Veoma je važna procjena subluksacija i luksacija. Na snimcima se posmatra
i zamišljena linija prolazi kroz tačke rascjepa baza šiljastih nastavaka C1, C2
i C3.
• Kod subluksacije ta imaginarna linija je pomjerena za više od 2 mm prema
naprijed ili prema natrag.
• Polja gubitka koštanog denziteta se vide kod pacijenata sa osteporozom,
osteomalacijom ili osteolitičkim procesom i može reprezentovati područja
osjetljiva na povredu.
• Polja povećanog denziteta mogu se vidjeti kod osteoblastičnih lezija i mogu
reprezentovati kompresivne prijelome akutne prirode.
• Prevertebralni prostor se proteže od prednje granice kralješka do stražnjeg
zida farinksa u gornjem cervikalnom dijelu (C1 do C4) ili do traheje u
donjem cervikalnom dijelu (C6). Na nivou C2 prevertebralni prostor nije
veći od 7 mm.
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Na nivoima C3 i C4 ne prekoračuje 5
mm ili je manji od polovine širine
odgovarajućeg kralješka.
• Na nivou C6 prevertebralni prostor je
širok zbog prikazivanja jednjaka i
krikofaringealnih mišića.
• Na ovom nivou ne prekoračuje 22 mm
kod odraslih ili 14 mm kod djece mlađe
od 15 godina.
• Proširenje prevertebralnog prostora na
bilo kojem nivou može govoriti u prilog
rastućeg hematoma u sklopu frakture. Slika 2. Kosi RTG snimak
• Proširenje razmaka između dva šiljasta vratne kičme
nastavka govori u prilog disrupcije
stražnjeg ligamenta.
Dijagnostika povreda vratne kičme
• Na AP projekciji se posmatra ravna linija
koja povezuje rascjepe spinoznih nastavaka
cervikalnih kralježaka. Ukoliko se ona ne
vidi postoji sumnja na povredu
(unilateralna fasetna dislokacija).
• Tzv. RTG snimak plivača („Swimmer’s
view”) se vrši transaksilarno i omogućava
dobru vizualizaciju cervikotorakalnog
Slika 3. Ciljani snimak C2
kroz otvorena usta/open prijelaza.
mouth view • U mnogim centrima koristi se CT u
primarnoj dijagnostici.
• Ukoliko je RTG negativan, a postoji sumnja
na frakturu vratne kičme treba napraviti CT.
• MR je daleko manje opasan i mnogo
senzitivniji za detekciju mehkih tkiva od
RTG i CT snimaka. Prednost MRI je
mogućnost vizualizacije tkiva kičmene
moždine i detekcije eventualnih kontuzija i
Slika 4. RTG vratne
kičme/AP view krvarenja.
Povrede vratne kičme
Atlanto-okcipitalna dislokacija
• Atlantno-okcipitalna dislokacija je prisutna kod oko 1% pacijenata sa
povrednom vratne kičme. Pronađena je u 19% od 35% izvršenih autopsija
kod povreda vratne kičme koje su završile fatalno. Veće indikacije za
povredama ovog tipa su kod djece.

Simptomi

• Smrtnost najčešće nastaje zbog anoksije uzrokovane obustavom respiratornih

puteva. U više od 50% slučajeva dolazi do paralize kranijalnog nerva. Potpuna
kvadriplegija ili povreda moždanog sistema obično završi letalno. U nekim
slučajevima pacijenti može u potpunosti biti neurološki netaknut i završiti dobro.

Patofiziologija

• AOD je uzrokovana teškom traumom (obično motorni sudar), i često je

povezana sa hipertenzijom. U letalnim slučajevima dolazi do transekcije
kičmene moždine, dok u slučajevima u kojima pacijent preživi angiografski
je dokazano da je došlo do povrede vertebralne arterije na C1 kralješku.
Povrede vratne kičme
Atlanto-okcipitalna dislokacija
• Radiografska dijagnostika je komplikovana, što najčešće usporava dijagnozu.
Obično lateralni radiografi se prvi upotrebljavaju. Opistio i basion se teže
identificiraju na običnom filmu, što čini CT sa sagitalnom rekonstrukcijom
boljim i preciznijim načinom da se identificira AOD.

Snimak

• Obično je prisutno veliko oticanje retrofaringalnog mehkog

tkiva (slika 5). Udaljenost od basiona do posteriornog luka
atlasa, podijeljena sa udaljenošću od opistiona do prednjeg
luka atlasa, i veća je od 1.0 u većini slučajeva AOD-a.

Liječenje
Slika 5. Lateralni radiograf
sa masivnim oticanjem
• Inicijalni tretman uključuje striktnu imobilizaciju tkiva
kičmenog stuba. Pacijentima se obično stavlja prsluk za
imobilizaciju kičme. Preporučuje se zatim da pacijent
podvrgne posterior okcipitalnoj do cervikalnoj fusiji.
Povrede vratne kičme
Atlantoaksialna rotaciona subluksacija/dislokacija
• Rotaciona subluksacija na C1-2 kralješku rijetko nastaje.

Simptomi

• Pacijenti često imaju tortikolis, nisu u mogućnosti da

rotiraju glavom i pristuna je bol u vratu.

Patofiziologija

• Rotaciona subluksacija obično nastaje kod djece. Može se

destiti spontano, sa manjim ili većim traumama, ali i sa
infekcijama gornjih disajnih puteva.

Izbor dijagnostike

• Za dijagnostiku se preferira upotreba CT-a od okcipitalne

kosti do C2 kralješka.
Povrede vratne kičme
Atlantoaksialna rotaciona subluksacija/dislokacija
• Na snimku „otvorenih usta“, obično se primijeti asimetrija atlantoaksilarnog
zglova

Liječenje

• Inicijalni tretman uključuje striktnu imobilizaciju

kičmenog stuba. PAko se dijagnosticira rano (manje od
jedne sedmice), pacijenti se obično mogu tretirati sa
zatvorenom redukcijom pri čemu se upotrebljava vratna
trakcija ili mekani okovratnik. Dugotrajna sublaksija se
obično tretira sa otvorenom redukcijom ili fusijom (C1-2).
• acijentima se obično stavlja prsluk za imobilizaciju kičme.
Preporučuje se zatim da pacijent podvrgne posterior
okcipitalnoj do cervikalnoj fusiji.
Povrede vratne kičme
Hangmanova fraktura
• Traumatska spondilolisteza ose, ili hangmanoce frakture, predstavlja oko 7%
fraktura (lomova) kičme.

Simptomi

• Prisutan je bol u vratu i pri pokretima. Pacijenti rijetko imaju

neurološke deficite (<5%) vezane za hangman frakturu. Postoji
velika učestalost povezanosti sa povredama glave (70-80%).

Patofiziologija

• Hangmanova fraktura u historiji je obično bila izazvana

distrakcijom i hipertenzijom pri vješanju. Danas je izazvana
hipertenzijom sa osovinskim opterećenjem, što se obično
dešava kod automobilskog sudara. Najčešći uzrok je putnik Slika 7. (A)Lateralna
bez pojasa, kod kojeg je došlo do udara vilice od volan ili radiografija koja pokazuje
frakturu/lom C2 kralješka
komandnu tablu. ;(B) CT snjimak koji
pokazuje bilateralnu
frakturu C2 kralješka
Povrede vratne kičme
Hangmanova fraktura
• Lateralna radiografija identificira 95% ovih slučajeva bazirano na prednjoj
subluksaciji od C2 do C3 kralješka.

Snimak

• Obični snimak ne pokazuje jasno prelom bilateralnog luka kroz C2 kralježak, dok CT
snimak jasno pokazuje frakturu. Prednja subluksacija od C2 do C3 kralješka se
najčešće vidi na običnom radiografu. Rijeđe, može se primijetiti odvajanje frakture
kod prednjeg inferiornog ugla tijela C2 kralješka; ipak ovo odvajanje frakture može se
desiti samo od sebe, bez prisustva hangmanove frakture.

Liječenje

• Nehirurški tretman se primjenjuje kod 95% pacijenata. Za frakturu tipa I pacijent se

stavlja tvrdi okovratnik ili prsluk za imobilizaciju oko 12 sedmica. Frakture tipa II i
tipa IIA se imobiliziraju sa prslukom 8 do 12 sedmica, nakon čega se stavlja tvrdi
okovratnik, sveukupno 3 do 4 mjeseca imoblizacije. Frakture tipa III obično
zahtijevaju operativni zahvat.
• Trauma kičme može izazvati ozljeđivanje kičmene moždine,
kralježaka ili oboje. Povreda vratne kičme spada u grupu
rijetkih povreda sa visokim rizikom za smrtni ishod. Uključuje
sve starosti i uzraste sa vrhuncem između 15 i 35 god (80%) i
nakon 65 god. starosti. (odnos muškarci žene je 4:1). Rana
dijagnostika povrede cervikalne kičme, te konsultacija sa
specijalistom, je od izuzetne važnosti za dobar ishod. U
prehospitalnim uslovima potrebno je adekvatno imobilisati
svakog pacijenta kod kojeg se sumnja na povredu vratne
kičme, kao i svakog pacijenta bez svijesti kod kojeg bi mogla
postojati povreda vratne kičme. U hospitalnim uslovima
potrebno je napraviti minimalno tri RTG snimka vratne
kičme: profilni, anteroposteriorni i snimak odontoida kroz
otvorena usta („open mouth wiev”). Kod sumnje na frakturu
kralješka ili leziju kičmene moždine čini se CT i/ili MRI.
Dokazana povreda vratne kičme se zbrinjava konzervativno ili
operativno ovisno o vrsti povrede.