GLOMERULSKE BOLESTI

== oštećenje ili inflamacija

glomerula
- Posledični poremećaj u strukturi i
funkciji glomerula)
 Endotelne ćelije
Mezangiijske ćelije
9. Aferentna
: Glomerul
Visceralne ćelije: podociti
arteriola

Urinarni prostor

Proksimalni
tubul
Kapilar
Kapilar

Distalni
tubul

Kapilar
7. Macula
Densa
Baumanova
kapsula
Kapilar

Eferentna
arteriola
Jukstaglomerularni 3. Podociti
aparat
Mezangijum
Bazalna membrana
 Imunopatogeneza
1. Antitela na antigene vezane za
glomerule
2. Antitela na antigene usadjene u
glomerule
3. Cirkulišući imunski kompleksi
Antitela na antigene vezane za glomerule

• Prototip: Anti GBM antitela (5% GN

kod ljudi)
Uzroci stvaranja Ab:
• oštećenje GBM toksinima, infekcijom
• unakrsna reakcija: antitela stvorena
protiv nekog spoljašnjeg antigena,
zbog velike antigene sličnosti
• gubitak imunološke tolerancije prema
GBM usled smanjenja
imunosupresivnih mehanizama
 Antitela na antigene usadjene u
glomerule
• Pretpostavka: membranski GN i IgA GN
• Usadjeni antigeni su različiti endogeni i
egzogeni molekuli koji se fizičko-
hemijskim i imunološkim mehanizmima
usadjuju u glomerul
• Stvaraju se imunikompleksi in situ
Cirkulišući imunski kompleksi
• Odgovorni za > 75% GN kod ljudi
Ag:
• egzogeni: bakterije, virusi, gljive,
paraziti, lekovi, strani serumi
• endogeni: tumorski antigeni,
tireoglobulin, nukleusni antigeni,
imuniglobulini, eritrocitni antigeni,
antigeni bubrežnih kanalića
Mesto gde se imunski kompleksi deponuju u glomerulu
Location of immune deposits in the glomerular capillary wall

Subepitelijalno

Subendotelijalno

Intramembranski
Faktori koji doprinose odlaganje IK
u glomerulu:
• 1/5 volumena krvi protiče svakog
minuta
• hidrostatski pritisak u G je viši
• kapilari su propustljiviji nego u drugim
organima
• GBM je negativno naelektrisana
• fagocitna funkcija mezangijskih ćelija
• specifični receptori za aktiviran C3
komplementa i Fc fragment
imunoglobulina u glomerulima
Medijatori imunskog oštećenja u GN
Aktivacija sistema komplementa izaziva
• hemotaksu leukocita
• povećanja propustljivosti kapilara
• mobilizaciju Le iz kostne srži
• ispoljavanja imunske adherencije i
opsonizacije
• posledica: liza ćelija
Polimorfonukleari i makrofagi: oslobađaju
lizozomalne enzime, reaktivne kiseonične
radikale, Il-1 (stimuliše proliferaciju ćelija
u glomerulu i fibroblasta)
Aktivacija Hagemanovog faktora: pokreće se
koagulacioni sistem i sistem kalikrein-kinin
 Glomerulske bolesti
Asimptomatske:
PRT 150 mg do 3 g/24 h
Hematurija: >2Er
Makroskopska dizmorfna
hematurija
Nefrotski sindrom:
Bezbolna , bez
PRT > 3,5 g/24 h
koaguluma, obično posle
Kod dece >40mg/h/m2
infekcije
Hipoalbuminemiija < 35 g/L
Između ataka:
Edem
asiptomatska hematurija
Hiperholesterolemija
i PRT
Lipidurija
Nefritički sindrom: RPGN
Oligurija Bubrezna insuficiijencija tokom
Hematurija, Er cilindri nekoliko dana/ nedelja
Proteinurija < 3 g/24 h Hematurija, Er cilindri
Edemi Normalan TA, odlike vaskulitisa
Hipertenzija
Nagli početak Hronični GN
HTA, Bubrežna insuficijencija
PRT > 3 g/24 h Smanjeni bubrezi
 • Inflamacija
Sy nephroticum vs Sy nephriticum endotelnih ćelija
• raspadanje
Glomerulski 5. Periorbitalni Umereni
kapilar edemi edemi

x x x
Podociti
x x
1. Proteinurija
(albuminurija) 3. Hipertenzija +Proteinurija
x > 3,5 g/24 h
< 3,5 g/24 h
2. Oligurija/
2. Pena u anurija
mokraći 1. Taman urin:
6. Gubitak antitrombina III • Hematurija
Hiperkoagulabilno stanje • Er cilindri
Artralgija
tromboza
5. Edemi
Palpabilna purpura

4. Pad JGF
4.Hiperlipidemija
Lipidurija 3. Hipoalbuminemija
 • Inflamacija
Sy nephroticum vs Sy nephriticum endotelnih ćelija
• raspadanje
Glomerulski 5. Periorbitalni Umereni
kapilar edemi edemi

x x x
Podociti
x x
1. Proteinurija
(albuminurija) 3. Hipertenzija +Proteinurija
x > 3,5 g/24 h
2. Oligurija/ < 3,5 g/24 h
anurija
2. Pena u
mokraći 1. Taman urin:
6. Gubitak antitrombina III • Hematurija
Hiperkoagulabilno stanje • Er cilindri
Artralgija
tromboza
5. Edemi
Palpabilna purpura

4. Pad JGF
4.Hiperlipidemija
Lipidurija 3. Hipoalbuminemija
 NEFROTSKI Sy : NEFRITIČKI Sy
D Dg *
NEFROTSKI NEFRITIČKI
Povećana Oštećenje strukture
propustljivost glomerula zbog
kompleksa bazalna inflamacije
membrana-podociti
za albumine
 Nefrotski sindrom
• PRT > 3,5 g/24 h (kod dece >40mg/h/m2)
• Hipoalbuminemija < 35 g/L
• Edem
• Hiperholesterolemija,
• Lipidurija

Nefritički sindrom
• Oligurija
• Hematurija, Er cilindri
• Proteinurija < 3 g/24 h
• Edemi
• Hipertenzija
• Nagli početak

Asimptomatske bolesti bubrega

• PRT 150 mg do 3 g/24 h
• Hematurija: >2Er dizmorfna
 Podela GN
Prema uzroku:
Primarni vs sekundarni

Prema zahvaćenosti bubrega:

Difuzni vs fokalni

Prema zahvaćenosti glomerula:

Globalni vs Segmentni
 I. Primarne glomerulske bolesti
• Minimalne glomerulske abnormalnosti
• FSG
• Difuzni GN:
- MGN,
-proliferativni GN: MSPGN,
endokapilarni, MPGN tip I i III
(mezangiokapilarni), GN gustih
membranskih depozita
• Ekstrakapilarni sa stvaranjem
polumeseca
• Sklerozirajući GN
GN sa minimalnim promenama-MC:
• 90% kod dece i 20% kod odraslih
• Kod dece udružen sa atopijom: astma, ekcem,
senska groznica
• Nastaje posle infekcije respiratornih puteva
• Nesteroidni antiinflamatorni lekovi uzrok MC
Histologija:
optički mikroskop
minimalne promene Albumini
Endotelne ćelije
IF normalna
EM:fuzija podocita T Limfociti
Podociti
? - prstasti
nastavci

Citokini
Urin

Bazalna Negativno naelektrisanje

membrana
Th:
• steroidi,
– 90% dece dobro reaguje
– Odrasli- spora reakcija
• Ciklosporin
Prognoza:
• Retko HBI
 Fokalno segmentna glomeruloskleroza
• 15% svih nefrotskih sindroma kod odraslih
• Kl. slika:
– nefrotski sindrom,
– hematurija,
– HTA
• Varijanta udružena sa HIV
HP: fokalno ili segmentno ožiljavanje; u
ožiljku Ig i komplement
EM: fuzija podocita

Albumini
Endotelne ćelije
Lipidi

Podociti
- oštećeni

Urin

Bazalna
membrana
 Segmentna

Hijalinoza
Fokalna

Ožiljak remeti funkciju bubrega

Fibroza
Th: neki bolesnici odgovaraju na steroide i
relapsi bolesti se mogu smanjiti
primenom kalcineurinskih inhibitora ili
ciklofosfamida
HBI česta
Prelazi na kalem posle Tx
 Membranski GN
• Najčešći uzrok NS kod odraslih, retka
kod dece
• Idiopatski
• Sekundarni zbog maligniteta,
hepatitisa HBV, SLE, upotreba soli
zlata i penicilamina
• Kl. slika: nefrotski sindrom i poremećaj
rada bubrega
 Bazalna membrana
Imuni kompleksi

Podocit

Autoantitela
upravljena na GBM

Antitela koja se
formiraju izvan
bubrega i dolaze do
GBM Formiraju se subepitelni depoziti: aktivacija komplementa
• Oštećenje podocita
• Nakupljanje inflamatornih ćelija oštećenje GBM
 Dijagnoza
• Tražiti malignu bolest
• Isključiti lekovima izazvanu MGN
• Testiranje na hepatitis B i C
• ANA

Prognoza
• 25% spontana remisija
• 25% zaostaje nenefrotska proteinurija
• 25% perzistentni nefrotski sindrom
• 25% progredira u terminalnu insuficijenciju bubrega
 Lečenje primarnog MGN
• Steroidi
• Citotoksični lekovi: ciklofosfamid, hlorambucil
• Rituxomab, Ciklosporin
• iACE/ ARB
• diuretici

Komplikacije
Tromboza vene bubrega- često asimptomatska ili praćena
lumbalnim bolom, hematurijom, hipertenzijom
 IgA nefropatija
• Najčešći glomerulonefritis u svetu
• Primarni/ sekundarni
• Depoziti patološkog IgA u glomerulima
 IgA1-IgG kompleks
depoziti u
Mezangijumu Proinflamatorni citokini

Makrofagi
Aktivacija komplementa
alternativnog puta

Oštećenje glomerula
 Klinička slika
• Početak 1-3 dana posle infekcije gornjih
respiratornih puteva pojavi se krv u
mokraći
• U mokraći: eritrociti i proteinurija
umerenog stepena
• Dg. se postavlja histološkim pregledom
preparata bubrega: IF nalazi IgA depozite
• Tok bolesti varijabilan: od bledih formi,
RPGN do HBI
 Lečenje zavisi od oblika bolesti
• ARB/ iACE u slučaju proteinurije veće od
0,5 g/24 h
• Ukoliko bolesnik ima normalnu JGF, i
proteinuriju i normalan pritisak- praćenje
 Rapido- progresivni
glomerulonefritis
• Brz gubitak funkcije bubrega: 50% gubitak
tokom 3 meseca
• Kod odraslih starosti 50-60 godina
• 50% idiopatski / 50% sekundarni :
– tip I (anti GBM pozitivni),
– tip II (imunikompleksi: PSGN, SLE, IgAN,
Henoch –Schonlein purpura)
– tip III (ANCA u krvi)
 Hematurija

Nefritični sindrom
- Inflamacija
- Proliferacija epitelnih ćelija u oblik
polumeseca Bomanov prostor

Rezultat HBI
 Rapido-progresivni GN
• Klinička slika:
– Hematurija, eritrocitni cilindri u urinnu
– Proteinurija- ponekad viša od 3,5 g/ 24 h
– Hipertenzija
– Edemi
– Oligurija do anurije
Prognoza loša ako se ne leči rano po početku
bolesti
Th:
• Antikoagulansi (smanjiti fibrin)
• Imunosupresija + plazmafereza
• Dijaliza
• Transplantacija bubrega