BỆNH ÁN CHỮA RĂNG NỘI NHA

Họ và tên: Lã Thu Trang , Vũ Lê Quỳnh Chi, Nguyễn Quang Minh,

Hoàng Việt Trung
Lớp RM23.03- Nhóm 3
 A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN QUANG MINH
2. Tuổi: 23
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: Hai Bà Trưng, Hà Nội
6. Liên hệ: 033508xxxx
7. Ngày vào khám: ngày 6 tháng 6 năm 2022
8. Ngày làm bệnh án: ngày 6 tháng 6 năm 2022
B. CHUYÊN MÔN
I/ Lý do vào viện: Chảy máu khi đánh răng

II/ Quá trình bệnh lý

Cách vào viện 2 tuần , bệnh nhân đánh răng chảy máu vùng răng hàm trên
bên phải. Lượng máu chảy ít, không có mùi hôi tanh, ngừng chảy sau khi
đánh răng. Bệnh nhân chưa điều trị gì, ngày 5 tháng 6 năm 2022 bệnh
nhân vào khám tại khoa Răng Hàm Mặt HUBT.
III/ Tiền sử
1/ Bản thân
- Không dị ứng với các loại thuốc và thức ăn
- Không có bệnh toàn thân
- Thói quen vệ sinh răng miệng
- +đánh răng 2 lần/ngày (sáng trước ăn và tối trước khi đi ngủ), chải răng
ngang sử dụng bàn chải lông mềm, kem đánh răng có fluoride
- +sử dụng nước súc miệng Kin, chỉ nha khoa
- Không có thói quen xấu
- Đã từng hàn răng và trám bít hố rãnh
2/ Gia đình
Chưa phát hiện bất thường
IV/ Khám bệnh
1/ Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Bệnh nhân hợp tác tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Lông, tóc, móng bình thường
- Không phù, không xuất huyết tổ chức dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng:
Trung bình
Chiều cao: 169cm
Cân nặng: 60 kg
BMI: Các bộ phận cân đối
2/ Khám Răng Hàm Mặt
2.1/ Khám ngoài mặt
- Hình thái khuôn mặt: hình bầu dục
- Ba tầng mặt cân xứng, 2 bên trái phải đối xứng qua đường dọc giữa
- Nhìn nghiêng: kiểu mặt phẳng
- Không có khối sưng nề, lỗ dò qua da bất thường
- Các rãnh mũi má, rãnh môi má bình thường
- Hạch vùng hàm mặt không sờ thấy
- Các cơ nhai: không có u cục, trương lực tốt, cân đối giữa 2 bên
-Đường cười: trung bình
-Khớp thái dương hàm:
+ Trạng thái tĩnh: lồi cầu 2 bên nằm trong ổ khớp, cân xứng giữa 2 bên, không sưng nề
+ Trạng thái động:
• Chuyển động của lồi cầu 2 bên đều nhau, không đau, không có tiếng kêu khớp bệnh lý
• Đường há ngậm miệng thẳng
• Biên độ há ngậm miệng 40mm
2.1/ Khám trong miệng
- Mô mềm
+ Niêm mạc môi, má, sàn miệng, vòm miệng, lưỡi màu hồng nhạt, không có vết loét, không có sẹo rò, không có u
cục
+ Phanh môi trên, dưới, má, lưỡi: vị trí bám bình thường
+ Lỗ đổ của tuyến nước bọt mang tai, tuyến dưới lưỡi không sưng nề, không có u cục
+ Nước bọt màu trong, không có máu, mủ
- Cung răng
+ Bộ răng vĩnh viễn, số lượng răng: 32 răng
+ Hình dạng cung răng trên và dưới: hình bầu dục
2.1/ Khám trong miệng
- Khớp cắn
+ Độ cắn phủ: 0,6mm
+ Độ cắn chìa: 0.3mm
+ Tương quan khớp cắn theo Angle

Bên trái R3 loại III Bên phải R3 loại I

R6 loại III R6 loại III

+ Biên độ đưa hàm dưới sang phải: 7mm, có hướng dẫn nhóm
+ Biên độ đưa hàm dưới sang trái: 6mm, có hướng dẫn nhóm
+ Chuyển động đưa hàm dưới ra trước: 3mm, có hướng dẫn răng cửa
2.1/ Khám trong miệng
-Cung I

Số lượng răng: 8 răng từ R11-R18

• Mô mềm: Niêm mạc lợi mặt ngoài vùng R13 đến R17 sưng, đỏ sẫm, nề, trương lực giảm, có chảy máu khi thăm khám
• Mô nha chu: Cao răng độ I, mảng bám độ II
• Mô cứng:
• R11 có mối trám bằng GIC ở 1/3 cổ răng còn nguyên vẹn không đổi màu không hở rìa. Răng không đau, không ê buốt
• R12, R13 có mối trám 1/3 cổ răng còn nguyên vẹn không đổi màu không hở rìa. Răng không đau, không ê buốt
• R14 có tổn thương sâu răng ở ½ thân răng cách cạnh bên gần 1mm: đáy cứng, không ngà mềm ngà mủn, kích thướcTDxGXxNT
0,5x0,5x0,5mm
• R16 sâu hố rãnh mặt nhai đáy cứng
• R17 có mối trám mặt nhai, đã bôi SDF
• R18 sâu mặt nhai đáy cứng, không ngà mềm ngà mủn, gõ răng không đau
2.1/ Khám trong miệng
-Cung II

Số lượng răng: 8 răng từ R21-R28

• Mô nha chu: lợi vùng r23-27 màu đỏ sậm, sưng nề, có chảy máu khi thăm khám, trương lực giảm
• Cao răng độ I, mảng bám độ II
• Mô cứng:
+R21: mối trám composite ở 1/3 cổ đổi màu vàng,hở rìa. Vỡ men rìa cắn phía xa. Răng không đau
không ê buốt
+r22: mối trám composite ở 1/3 cổ không đổi màu không hở rìa.
+r24: lỗ sâu phía gần mặt ngoài 1/3 thân răng, đáy cứng không ngà mềm ngà mủn có kích thước
GXxTDxNT:0,5x0,5x0,5; mối trám composite mặt nhai không đổi màu không hở rìa răng không ê
buốt
+r26,27: sâu hố rãnh mặt nhai đáy cứng không ngà mềm ngà mủn
+r28: sâu mặt nhai
2.1/ Khám trong miệng
-Cung III

Số lượng răng: 8 răng từ R31-R38

• Mô nha chu: lợi mặt ngoài vùng R32-33 màu đỏ, sưng nề chảy máu khi thăm khám, trương lực giảm
• Cao răng độ I, mảng bám độ I
• Mô cứng:
+ R33 xoay xa trong 20 độ
+ R34 đổ phía lưỡi
+ R36,37 đã trám bít hố rãnh, sâu rãnh gần ngoài
 Cung IV

Số lượng răng: 8 răng từ R41-R48

• Mô nha chu: lợi mặt ngoài vùng 41-43 màu đỏ, sưng nề, chảy máu khi thăm khám, không có túi lợi bệnh lý,
trương lực giảm
• Cao răng độ I, mảng bám độ II
• Mô cứng:
+ R45 sâu hố rãnh mặt nhai đáy cứng, không ngà mềm ngà mủn
+ R46, R47 đã trám bít hố rãnh
+ R48 sâu mặt nhai đáy cứng, không ngà mềm ngà mủn, gõ răng không đau
V/ Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 23 tuổi, vào viện vì lý do chảy máu khi đánh răng, lượng máu chảy ít, không có mùi hôi, máu
ngừng chảy sau khi đánh răng xong, bệnh nhân chưa điều trị gì, tiền sử chưa phát hiện bất thường. Qua thăm khám
và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Niêm mạc lợi vùng răng 13-17,23-27,31-33,41-43 màu đỏ, sưng nề, chảy máu khi thăm khám, không có túi lợi
bệnh lý, trương lực giảm; cao răng độ I, mảng bám độ II
- R16,26,27,45 sâu hố rãnh mặt nhai đáy cứng, không ngà mềm ngà mủn, site 1 size 1
- R18,28,38,48 sâu mặt nhai site 1 size 1
- Mối trám mặt ngoài R22 đổi màu vàng, hở rìa, răng không đau, không ê buốt
- Đã trám hố rãnh mặt nhai R17,36,37,46,47
- R11,12,13,22 trám mặt ngoài không đổi màu không hở rìa, răng không đau không ê buốt
- Lỗ sâu mặt ngoài 1/3 giữa thân răng phía gần R14,24 kích thước TDxGXxNT:0,5x0,5x0,5mm

VI/ Chẩn đoán sơ bộ

Viêm lợi độ II do mảng bám, cao răng
Sâu hố rãnh mặt nhai R16,26,27,45
Sâu mặt nhai 4 R8
Sâu mặt ngoài R14,24
VII/ Cận lâm sàng
VIII/ Chẩn đoán phân biệt

IX/ Chẩn đoán xác định

Viêm lợi độ II do mảng bám, cao răng
Sâu hố rãnh mặt nhai R16,26,27,45 (1-1 theo Sista)
Sâu mặt nhai R18,28,38,48
Sâu mặt ngoài R14,24 (2-1 theo Sista)
X/ Điều trị
- Nha chu
• Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân bằng đầu siêu âm và đánh bóng
• Hướng dẫn bệnh nhân chải răng đúng cách
• Hướng dẫn và tư vấn bệnh nhân sử dụng thêm nước súc miệng có chứa fluoride, tăm nước
• Hẹn bệnh nhân tái khám 6 tháng một lần hoặc có vấn đề về răng miệng

Sâu răng: trám hố rãnh mặt nhai R16,26,27,45

nhổ 4 R8
Trám mặt ngoài R14,24

XI/ Tiên lượng

Tốt