Tiếp cận bệnh nhân đau

đầu

Bs CKII Nguyễn Đại Vĩnh

Trung tâm Y tế huyện Hoà Vang
 Định nghĩa – Sinh lý bệnh
• Đau đầu là đau ở bất kỳ phần nào của đầu, bao gồm cả da đầu, mặt
(bao gồm cả khu vực quanh mắt-thái dương) và bên trong đầu.
• Đau đầu là một trong những lý do phổ biến nhất mà bệnh nhân tìm
kiếm sự chăm sóc y tế.
• Đau đầu là do kích hoạt các cấu trúc nhận cảm đau trong hoặc xung
quanh não, sọ, mặt, xoang, hoặc răng.
 Nguyên nhân đau đầu thứ phát
Nguyên nhân Ví dụ
Tăng huyết áp cấp tính nặng
Nhiễm khuẩn huyết
Sốt; Viêm động mạch tế bào khổng lồ
Bệnh lý hệ thống
Tăng CO2 máu
Thiếu oxy (bao gồm cả sợ độ cao)
Nhiễm virus
Dùng giảm đau quá mức
Cai Caffeine
Carbon monoxide
Thuốc và chất độc
Hormon (ví dụ: estrogen)
Nitrat
Thuốc ức chế bơm proton
Nguyên nhân đau đầu thứ phát(2)
Nguyên Ví dụ
nhân

Bóc tách động mạch cảnh hoặc đốt sống

Bệnh lý về răng (nhiễm trùng, bệnh lý chức năng khớp thái dương
Bệnh lý
hàm)
ngoài sọ
Glaucoma
Viêm xoang

U não và các khối choán chỗ khác; Tăng áp lực nội sọ nguyên phát
Dị dạng Chiari loại I, Tràn dịch do tắc nghẽn
Rò dịch não tủy gây đau đầu do áp lực nội sọ thấp
Bệnh lý Xuất huyết (nội não, dưới màng cứng, dưới nhện)
nội sọ Nhiễm trùng (áp xe, viêm não, V.màng não, tràn mủ dưới màng cứng)
Viêm màng não, không nhiễm trùng (ví dụ: ung thư, hóa học)
Bệnh lý mạch máu (ví dụ: dị dạng mạch máu, viêm mạch máu, huyết
khối xoang tĩnh mạch)
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Các bệnh lý đau đầu nguyên phát (thường hay tái diễn)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn

đoán

Các cơn đau đầu vùng ổ mắt-thái dương một bên, thường vào
cùng thời điểm trong ngày
1. Đau đầu
Đau sâu, nặng, kéo dài 30-180 phút Đánh giá lâm sàng
chùm
Thường bị chảy nước mắt, đỏ mặt, hoặc hội chứng Horner; bồn
chồn
Thường một bên và kiểu mạch đập, kéo dài 4-72 giờ
Thỉnh thoảng có aura
2. Đau nửa đầu Đánh giá lâm sàng
Thường là buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, sợ mùi
Nặng lên khi hoạt động, thích nằm trong bóng tối, đỡ khi ngủ
Cảm giác đau thường xuyên hoặc liên tục, mức độ nhẹ, hai bên,
3. Đau đầu kiểu
và ở chẩm hoặc trán lan ra toàn bộ đầu Đánh giá lâm sàng
căng thẳng
Nặng hơn vào cuối ngày
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Đau đầu thứ cấp (1)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn

đoán

4. Glaucoma
Trán hoặc mắt một bên, giảm thị lực, xung huyết kết mạc, nôn Đo nhãn áp
góc đóng cấp

Chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, mệt mỏi, khó chịu, khó
ngủ
5. Sợ độ cao Đánh giá lâm sàng
Ở những bệnh nhân gần đây di chuyển lên cao (bay ≥ 6 tiếng
trong máy bay)

Sốt, thay đổi trạng thái tinh thần, động kinh, thiếu hụt thần kinh CHT, phân tích
6. Viêm não
khu trú dịch não tủy
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Đau đầu thứ cấp (2)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

Tuổi > 55
Tốc độ máu lắng, sinh thiết
Đau một bên kiểu mạch đập, đau khi chải tóc, rối loạn thị
7. Bệnh Horton động mạch thái dương,
giác, đau hàm cách hồi, sốt, giảm cân, đổ mồ hôi, ấn vùng
thường làm cCTA, MRI
động mạch thái dương đau, đau cơ vùng gốc chi
Hình ảnh thần kinh (tốt nhất
8. Tăng áp lực
Đau đầu migraine, song thị, ù tai kiểu mạch đập, mất thị là MRA), đo áp lực DNT và
nội sọ nguyên
lực ngoại vi, phù gai thị đếm số lượng và phân tích tế
phát
bào DNT

9. Xuất huyết Khởi phát đột ngột

CT, CTA, MRI
nội sọ Nôn, thiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi ý thức
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Đau đầu thứ cấp (3)

Nguyên nhân Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

Đau đầu với vị trí và cường độ thay đổi

10. Đau đầu do xuất hiện > 15 ngày / tháng
dùng thuốc quá Thường xuất hiện khi thức giấc Đánh giá lâm sàng
mức Thông thường tiến triển sau khi lạm dụng thuốc giảm đau
đối với một bệnh lý gây đau đầu

11. Viêm màng Phân tích DNT, thường là

Sốt, dấu hiệu màng não, tình trạng ý thức thay đổi
não sau khi chụp CLVT

12. Chọc dò Đau đầu dữ dội, thường kèm theo dấu hiệu màng não và /
DNT và các cơn hoặc nôn
Đánh giá lâm sàng
đau đầu do áp Nặng lên khi ngồi hoặc đứng và chỉ giảm đi khi nằm đầu
lực nội sọ thấp bằng
khác
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Đau đầu thứ cấp (4)

Nguyên Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

nhân

13. Viêm Đau mặt hoặc răng khi thay đổi vị trí, sốt, Đánh giá lâm sàng, đôi khi
xoang chảy nước mũi Chụp CLVT

CT, CTA, MRA, DSA, DNT

14. Xuất Đạt cường độ đỉnh sau khi đau đầu vài giây
(nếu không bị CCĐ và hình
huyết dưới (đau đầu như sét đánh)
ảnh không khẳng định chẩn
nhện Nôn, ngất, lú lẫn, dấu hiệu màng não
đoán được)
 Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân
Đau đầu thứ cấp (5)

Nguyên Những phát hiện gợi ý Tiếp cận chẩn đoán

nhân

Buồn ngủ, ý thức thay đổi, liệt nửa người, mất

15. Tụ
các xung tĩnh mạch tự phát, phù gai thị
máu dưới Chẩn đoán hình ảnh thần
Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ (ví dụ như
màng cứng kinh
tuổi già, bệnh đông máu, sa sút trí tuệ, sử dụng
(mãn tính)
thuốc chống đông, lạm dụng rượu)
Cuối cùng thay đổi trạng thái ý thức, động kinh,
16. Khối u
nôn, song thị khi nhìn sang hai bên, mất các tĩnh Chẩn đoán hình ảnh thần
hay khối
mạch tự phát hoặc phù gai thị, thiếu sót thần kinh
choán chỗ
kinh khu trú
 Đánh giá (1)
Đánh giá đau đầu tập trung vào
• Xác định xem có phải đây là đau đầu thứ phát không
• Kiểm tra các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên nghiêm trọng
• Nếu không xác định được nguyên nhân hoặc triệu chứng nghiêm
trọng, việc đánh giá tập trung vào chẩn đoán các bênh lý đau đầu
nguyên phát.
 Đánh giá (2)
• Bệnh sử hiện tại
• Vị trí đau, thời gian, mức độ nghiêm trọng,
• Cách khởi phát (đột ngột, từ từ)
• Tính chất (ví dụ: kiểu mạch đập, liên tục, ngắt quãng, giống bị đè ép).
• Yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm đau đầu (ví dụ: vị trí đầu,
thời điểm trong ngày, giấc ngủ, ánh sáng, âm thanh, hoạt động thể
lực, mùi hôi, hoạt động nhai).
• Nếu bệnh nhân bị đau đầu trước đây hoặc tái phát, cần xác định chẩn
đoán trước đó (nếu có) và liệu cơn đau đầu hiện tại có giống như vậy
không (cần lưu ý tuổi khi khởi phát, tần suất xuất hiện, mô hình thời
gian mối quan hệ với chu kỳ kinh nguyệt và đáp ứng với điều trị.
 Đánh giá (3)
• Đánh giá toàn diện :
• Nôn : Đau nửa đầu hoặc tăng áp lực nội sọ
• Sốt: Nhiễm trùng (ví dụ, viêm não, viêm màng não, viêm xoang)
• Mắt đỏ và / hoặc các triệu chứng thị giác (hình đom đóm , nhìn mờ): Tăng nhãn áp góc đóng cấp tính
• Khiếm khuyết thị trường, nhìn xa, hoặc nhìn mờ: Migrain thể mắt, tổn thương choán chỗ não, hoặc tăng áp
lực nội sọ nguyên phát
• Chảy nước mắt và đỏ mặt: Đau đầu chùm
• Chảy nước mũi: Viêm xoang
• Ù tai kiểu mạch đập: tăng áp lực nội sọ nguyên phát
• Có aura: Migraine
• Thiếu sót thần kinh khu trú: Viêm não, viêm màng não, xuất huyết nội não, tụ máu dưới màng cứng, khối u
hoặc tổn thương choán chỗ khác
• Động kinh: Viêm não, khối u, hoặc khối choán chỗ khác
• Ngất khi khởi phát đau đầu: Xuất huyết dưới nhện
• Đau cơ và/hoặc thay đổi thị lực (ở người> 55 tuổi): Viêm động mạch tế bào khổng lồ
 Đánh giá (4)
• Tiền sử BN
• Tiếp xúc với ma túy, chất gây nghiện (đặc biệt là caffein) và chất độc
• Chọc dò dịch não tủy gần đây;
• Bệnh lý suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng ma túy đường tĩnh mạch (nguy
cơ nhiễm trùng);
• Tăng huyết áp (nguy cơ xuất huyết não);
• Ung thư (nguy cơ di căn não);
• Sa sút trí tuệ, chấn thương, bệnh rối loạn đông máu, hoặc sử dụng thuốc
chống đông hoặc ethanol (nguy cơ tụ máu dưới màng cứng).
• Tiền sử gia đình và xã hội tiền sử về đau đầu, nhất là do đau đầu migraine có
thể không được chẩn đoán trong các thành viên trong gia đình.
 Khám thực thể

• Thân nhiệt.
• Quan sát các biểu hiện chung (ví dụ: bồn chồn hoặc bình thản trong phòng
tối). Khám tổng quát, tập trung vào đầu và cổ, và khám thần kinh toàn diện.
• Kiểm tra da đầu tìm các vùng sưng và ấn đau.
• Sờ ĐM thái dương cùng bên, và cả hai khớp thái dương hàm.
• Kiểm tra vùng mắt và quanh ổ mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt và xung huyết kết
mạc. kích thước đồng tử và PXAS, vận động nhãn cầu và thị trường. Soi đáy
mắt tìm giãn tĩnh mạch và phù gai thị. kiểm tra thị lực. Nếu kết mạc có màu đỏ,
kiểm tra tiền phòng và giác mạc bằng đèn khe nếu có thể, và đo nhãn áp
• Kiểm tra các lỗ mũi xem có mủ không. Khám hầu họng xem có bị sưng không
và kiểm tra các răng tìm chỗ sưng nề.
• Gấp cổ để phát hiện sự khó chịu, cứng gáy, hoặc cả hai, gợi ý dấu hiệu màng
não Sờ cột sống cổ tìm chỗ sưng nề.
 Dấu hiệu cờ đỏ
• Triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ví dụ: ý thức thay đổi, yếu cơ, song thị,
phù gai thị, thiếu sót thần kinh khu trú)
• Ức chế miễn dịch hoặc ung thư
• Dấu hiệu màng não
• Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi
• Đau đầu như sét đánh (đau đầu dữ dội và đạt đỉnh trong vòng vài giây)
• Các triệu chứng của viêm động mạch tế bào khổng lồ (ví dụ, rối loạn thị giác,
đau hàm cách hồi, sốt, giảm cân, ấn vùng động mạch thái dương đau, đau cơ
phần gốc chi
• Triệu chứng toàn thân (ví dụ: như sốt, giảm cân)
• Đau đầu ngày càng trầm trọng
• Mắt đỏ và quầng sáng halos
 Phân tích triệu chứng
• Nếu đau đầu xuất hiện ở những BN khỏe mạnh và khám bình thường, nguyên
nhân hiếm khi gây nguy hiểm.
• Đau đầu tái diễn kể từ nhỏ hoặc từ thời thanh niên gợi ý đau đầu nguyên phát.
Nếu kiểu hoặc mô hình đau đầu thay đổi rõ ràng ở bệnh nhân đã bị đau đầu tiên
phát, cần cân nhắc chẩn đoán đau đầu thứ phát .
• Hầu hết các triệu chứng đơn lẻ của đau đầu nguyên phát không đặc hiệu, ngoại
trừ aura. Sự kết hợp của các triệu chứng và dấu hiệu có tính đặc trưng hơn (xem
Bảng 2: Một số đặc trưng của bệnh lý đau đầu theo nguyên nhân).
• Các phát hiện cảnh báo gợi ý nguyên nhân
 Đối chiếu các biểu hiện cảnh báo với nguyên nhân đau đầu (1)
Những phát hiện gợi ý
Các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ý
thức thay đổi, lú lẫn, suy nhược thần kinh,
song thị, phù gai, thiếu sót thần kinh khu trú)
Ức chế miễn dịch hoặc ung thư
Dấu hiệu màng não
Khởi phát đau đầu sau 50 tuổi
Đau đầu như sét đánh (đau đầu dữ dội đạt
đỉnh trong vòng vài giây)
Nguyên nhân
Viêm não, tụ máu dưới màng cứng, xuất
huyết dưới nhện hoặc nội sọ, khối u, các khối
choán chỗ trong sọ khác, tăng áp lực nội sọ
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, di căn
Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện, tràn
mủ dưới màng cứng
Tăng nguy cơ nguyên nhân nghiêm trọng (ví
dụ: khối u, viêm động mạch tế bào khổng lồ)
Xuất huyết dưới nhện
 Đối chiếu các biểu hiện cảnh báo với nguyên nhân đau đầu(2)

Những phát hiện gợi ý Nguyên nhân

Sự kết hợp của sốt, giảm cân, rối loạn thị

giác, đau hàm cách hồi, ấn vùng động mạch Viêm động mạch tế bào khổng lồ
thái dương đau, và đau cơ gốc chi

Triệu chứng toàn thân (ví dụ: sốt, giảm cân) Nhiễm khuẩn huyết, cường giáp, ung thư

Đau đầu ngày càng trầm trọng Đau đầu thứ phát

Mắt đỏ và quầng sáng halos Glaucoma góc đóng cấp tính

 CLS
• Hầu hết bệnh nhân có thể được chẩn đoán mà không cần thăm dò CLS
• Một số bệnh lý nghiêm trọng có thể cần phải xét nghiệm khẩn cấp
• Chụp CLVT (hoặc CHT) nên được thực hiện càng sớm càng tốt ở bệnh nhân với
bất kỳ biểu hiện nào sau đây:
• Đau đầu như sét đánh
• Ý thức bị thay đổi
• Dấu hiệu màng não
• Phù gai thị
• Các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết (như phát ban, sốc)
• Thiếu sót thần kinh khu trú cấp tính
• Tăng huyết áp nặng (ví dụ tâm thu > 220 mm Hg hoặc tâm trương >120 mm Hg trên các
lần đo liên tiếp)
 CLS(2)
• DNT:
• nghi ngờ viêm màng não, hoặc viêm não,
• Nghi ngờ xuất huyết dưới nhện kết quả chẩn đoán hình ảnh.(-)
• Đau đầu như sét đánh cần phải làm xét nghiệm DNT ngay cả khi chụp CT và kết quả xét
nghiệm bình thường;(ĐK:Hình ảnh học không chỉ ra bất cứ chống chỉ định chọc dịch não
tủy nào)
• Đo nhãn áp nếu khám thấy các triệu chứng tăng nhãn áp góc đóng cấp (quầng
sáng halos trong thị trường, buồn nôn, phù giác giác mạc, tiền phòng khô).
• Các xét nghiệm khác nên được thực hiện trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, tùy
theo thị lực và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện cũng như các nguyên
nhân nghi ngờ.
Hình ảnh học não
• Thường là CHT, nên được thực hiện nếu có
• Thiếu sót thần kinh khu trú cục bộ, khởi phát không rõ ràng hoặc bán cấp.
• Tuổi tác > 50 năm
• Giảm cân
• Ung thư
• Nhiễm HIV hoặc AIDS
• Thay đổi kiểu đau đầu đã có trước đó
• Song thị
 Thăm dò CLS khác
• Tốc độ máu lắng: nếu BN có các triệu chứng thị giác, đau cách hồi vùng hàm,
lưỡi, dấu hiệu ĐM thái dương, hoặc các biểu hiện khác gợi ý Horton
• Chụp CLVT của xoang cạnh mũi được thực hiện để loại trừ viêm xoang biến
chứng nếu bệnh nhân có một bệnh lý hệ thống (ví dụ như sốt cao, mất nước,
mệt, nhịp tim nhanh) và các biểu hiện gợi ý viêm xoang (ví dụ: vùng trán, đau
đầu khi thay đổi tư thế, chảy máu cam, chảy nước mũi).
• DNT: nếu đau đầu tăng dần và các biểu hiện gợi ý tăng áp lực nội sọ nguyên
phát (mờ mắt thoáng qua, song thị, ù tai nội sọ) hoặc viêm màng não mãn tính
(sốt nhẹ kéo dài, bệnh thần kinh sọ não, suy giảm nhận thức, thở ơ, nôn).
 Những điểm chính
• Đau đầu tái phát khởi phát ở tuổi trẻ trên các bệnh nhân khám lâm
sàng bình thường thường lành tính.
• Chẩn đoán hình ảnh thần kinh được khuyến cáo thực hiện càng sớm
càng tốt cho những bệnh nhân có tình trạng ý thức thay đổi, co giật,
phù gai thị, thiếu sót thần kinh khu trú, hoặc đau đầu như sét đánh.
• Cần xét nghiệm dịch não tủy cho các bệnh nhân có dấu hiệu màng
não và cho các bệnh nhân suy giảm miễn dịch sau khi làm chẩn đoán
hình ảnh thần kinh.
• Bệnh nhân đau đầu sét đánh cần làm xét nghiệm DNT ngay cả khi
chụp CLVT và kết quả thăm khám bình thường.