TIẾP CẬN NGƯỜI BỆNH

ĐAU ĐẦU
ThS BS Phạm Quỳnh Nga
TS BS Nguyễn Bá Thắng
Đại Học Y Dược TPHCM
 Mục tiêu học tập

Sau khi học bài này sinh viên có khả năng

Phân biệt được đau đầu nguyên
phát và thứ phát

Tiếp cận chẩn đoán được các

trường hợp đau đầu

Điều trị được các trường hợp đau

đầu nguyên phát phổ biến
 Nội dung bài giảng

Đại cương đau đầu

Phân loại đau đầu

Tiếp cận người bệnh đau đầu

Điều trị đau đầu nguyên phát

 Nội dung bài giảng

Đại cương đau đầu

Phân loại đau đầu

Tiếp cận người bệnh đau đầu

Điều trị đau đầu nguyên phát

 KHÁI NIỆM ĐAU ĐẦU

• Đau đầu là cảm giác đau hoặc khó chịu vùng đầu
– Thường không có sự phân bố theo các vùng cảm giác
– Do ảnh hưởng lên các cấu trúc nhạy đau của đầu
• Là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều loại bệnh
• Cần tìm nguyên nhân để điều trị phù hợp
 Các cấu trúc nhạy đau vùng đầu

• Các cấu trúc nội sọ:
– Các xoang TM và các TM
hướng tâm
– Các động mạch màng cứng
và màng nhện – nuôi
– Các động mạch ở nền não
và các nhánh lớn của chúng
• Các cấu trúc ngoài sọ: • Các dây thần kinh
– Da, mô dưới da, niêm mạc – TK sinh ba
– Cơ – TK mặt
– Màng xương của sương sọ – TH thiệt hầu
– Các động mạch ngoài sọ – TK lang thang
– Các cấu trúc nhạy cảm của – Ba rễ TK cổ trên
mắt, tai, hốc mũi, và xoang
 PHÂN BỐ THẦN KINH CẢM GIÁC
VÙNG ĐẦU MẶT
• Vùng mặt và các xoang hốc
mắt: thần kinh tam thoa
• Da đầu: thần kinh chẩm lớn
và chẩm nhỏ
• Vùng sau tai: rễ C2,C3, C4
• Trong sọ: vùng màng não
trên lều do thần kinh tam
thoa, vùng dưới lều do thần
kinh thiệt hầu chi phối
 Nội dung bài giảng

Đại cương đau đầu

Phân loại đau đầu

Tiếp cận người bệnh đau đầu

Điều trị đau đầu nguyên phát

 PHÂN LOẠI QUỐC TẾ ĐAU ĐẦU III
(ICHD-III 2018)

Đau đầu nguyên Đau đầu thứ phát

Đau thần kinh sọ
phát (Không có (là triệu chứng của
và đau vùng mặt
nguyên nhân khác) một bệnh lý khác)

The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2018; 38 (3rd edition): 1-211
 PHÂN LOẠI QUỐC TẾ ĐAU ĐẦU III
(ICHD-III 2018)

Đau TK sọ và đau
Đau đầu nguyên phát Đau đầu thứ phát vùng mặt

Đau đầu do chấn thương đầu - cổ

Migraine Đau đầu do bệnh mạch máu cổ - sọ
Đau thần kinh sọ và
ĐĐ do bệnh nội sọ không phải MM các đau mặt khác
Đau đầu dạng căng
thẳng Đau đầu do thuốc hoặc cai thuốc
Đau đầu do nhiễm trùng
Đau đầu thần kinh tam
thoa thực vật Đau đầu do rối loạn nội môi
Đau đầu hoặc đau mặt do bệnh của
hộp sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, Các đau đầu khác
Các đau đầu nguyên răng, miệng…
phát khác
Đau đầu do rối loạn tâm thần
ICHD 3. Cephalalgia 2018; 38: 1–211. © 2018 International Headache Society
 Nội dung bài giảng

Đại cương đau đầu

Phân loại đau đầu

Tiếp cận người bệnh đau đầu

Điều trị đau đầu nguyên phát

 Case lâm sàng

Case 1
• Bệnh nhân nữ, 25 tuổi
• Bệnh 10 ngày: sáng dậy thấy
đau khắp đầu, mức độ trung
bình, đi làm đến trưa phải xin
nghỉ đi khám bệnh
Case 2
• Bệnh nhân nam 40 tuổi
• Đến phòng khám vì nhiều cơn đau
đầu từ 10 năm nay

Bạn làm gì để xác định loại đau đầu của bệnh nhân và
chẩn đoán nguyên nhân?
 ĐAU ĐẦU TIÊN PHÁT HAY THỨ PHÁT?

Đau đầu • Đau đầu cũ: Không có dấu cảnh báo

SNOOP
Xác định loại đau
• Đã có từ lâu đầu tiên phát:
tiên phát? • Lặp đi lặp lại migraine, đau đầu
kiểu căng thẳng,
Đau đầu không có • Khoảng bình thường khác…
tổn thương thực không đau
thể (migraine,
TTH…)
Đau
đầu ? Đau đầu cũ hay mới? Xét dấu cảnh báo?

Do một nguyên
nhân cụ thể (u, • Đau đầu mới: Có dấu cảnh báo SNOOP:
• Systemic symptoms Tìm nguyên nhân:
viêm, ĐQ…) • Mới xuất hiện • Secondary risk factors
(ngày/tuần /tháng) hình ảnh học,
• Neurologic S&S
DNT, XN nhiễm
Đau đầu • Mới đổi tính chất • Onset sudden
• Older
trùng…
thứ phát? • Previous HA history
 PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU CŨ VÀ MỚI

• Đau đầu cũ thường là lành tính

– Đau đầu càng lâu thì khả năng lành tính càng cao
• Đau đầu mới cũng thường lành tính, nhưng phải loại trừ
những nguyên nhân gây nguy hiểm
• Đau đầu mới là
– Bất cứ đau đầu nào khởi phát gần đây
– Một sự thay đổi về hình thức hay tính chất của một đau đầu mạn
tính
• Một sự thay đổi về mức độ đau không phải là đau đầu mới
 The SNOOP mnemonic:

Viết tắt của Nghĩa là Ví dụ Chẩn đoán nghi ngờ

S Systemic symptoms TC toàn thân Sốt, sụt cân, mệt mỏi Nhiễm trùng (VMN, viêm não),
Secondary risk YTNC thứ phát Bệnh ác tính, suy giảm viêm ĐM đại bào, di căn não,
factors MD, HIV viêm màng não carcinomatous
N Neurologic Bất thường Dấu TK khu trú, rối loạn Khối choán chỗ nội sọ, đột
symptoms/signs thần kinh ý thức, lú lẫn quỵ, não úng thuỷ
O Onset Kiểu khởi phát Sét đánh, đột ngột Thường do: XHDN, co thắt
mạch não có hồi phục,
HKTMNS, viêm mạch
O Older (esp. >50 Lớn tuổi (đặc Đau đầu mới khởi phát, Khối choán chỗ nội sọ, viêm
years) biệt là >50) nặng dần ĐM đại bào
P Positional Tư thế Thay đổi khi nằm, ngồi Giảm áp lực nội sọ
Prior Khác trước Thay đổi tính chất đau Khối choán chỗ nội sọ
Papilledema Phù gai thị Mờ mắt giảm thị lực Tăng áp lực nội sọ vô căn
Precipitated by Nặng lên khi Valsalva, ho, hắt hơi Sang thương hố sau
Martin VT. Simplifying the diagnosis of migraine headache. Adv Stud Med 2004
Jennifer S. Kriefler. Headache. clevelandclinic.org. 2018.
 CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA
ĐAU ĐẦU THỨ PHÁT
• Bệnh lý mạch máu não:
– Xuất huyết não, màng não
– Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
• Chấn thương: tụ máu ngoài/dưới màng
cứng
• Nhiễm trùng (viêm màng não/viêm
não)
• Viêm động mạch thái dương
• Giảm áp lực dịch não tủy, rò DNT
• Tăng áp lực nội sọ nguyên phát, thứ
phát
• Tổn thương chiếm chỗ
– U não, áp xe não, tụ máu, sau chấn thương
• Bệnh biến dưỡng
– Hạ đường huyết, suy giáp..
• Tăng nhãn áp, bệnh não do cao huyết
áp
• Bệnh cơ xương (cột sống cổ, rối loạn
khớp thái dương hàm)
• Đau đầu do thuốc: amantadine,
captopril, dipyridamol, nitroglycerin,
nifedipine…
 KHAI THÁC BỆNH SỬ - TIỀN SỬ
• Khởi phát và diễn tiến đau:
• Tính chất đau:
• Vị trí đau:
• Các dấu hiệu kèm theo:
• Các yếu tố làm nặng cơn đau:
• Các yếu tố làm dịu cơn đau:
• Kết quả đã điều trị trước đây
• Tiền sử:
• Thời gian xuất hiện, đau từ từ hay đột ngột,
theo cơn hay liên tục, thời gian cơn và tính
lặp lại
• Dữ dội – sét đánh, nhói buốt, giật theo nhịp
mạch, hay đau đè nặng, căng, âm ỉ…
• Khu trú hay lan toả, có di chuyển hay lan
dần?
• Rối loạn thần kinh thực vật, chóng mặt nôn
ói, vã mồ hôi, sợ ánh sáng hay tiếng động..
• Quá sức, âm thanh, tâm trạng, thức ăn…
• Ngủ, chỗ tĩnh lặng, nghỉ ngơi…?
• Có cải thiện hay không?
• Bệnh nội khoa, tim mạch, nhiễm trùng, chấn
thương…
 KHÁM LÂM SÀNG

• Khám toàn thân, đo huyết áp, tìm điểm đau vùng đầu mặt cổ
• Khám thần kinh:
– Mức ý thức, dấu màng não
– 12 dây sọ, lưu ý vận nhãn, thị lực, đáy mắt
– Khám tìm dấu thần kinh định vị (vận động, cảm giác, phản xạ)
– Thăng bằng, tư thế
• Khám một số chuyên khoa khác khi cần
– Mắt: tật khúc xạ, đo thị trường, đo nhãn áp, soi đáy mắt
– Tai mũi họng, các xoang
– Răng miệng, khớp thái dương hàm.
 Case lâm sàng – bệnh sử & khám

Case 1
• Bệnh nhân nữ, 25 tuổi
• Bệnh 10 ngày: sáng dậy thấy đau khắp
đầu, mức độ trung bình, đi làm đến trưa
phải xin nghỉ đi khám bệnh
• BN được uống thuốc giảm đau 5 ngày, chỉ • Gần đây cơn đau thường xuyên hơn: 3-4
giảm một phần, vẫn rất khó chịu, nặng hơn
về đêm,
• Từ ngày thứ 4 xuất hiện thêm nôn ói nhiều
• BN đi khám lại, đổi thuốc: bớt ói nhưng
còn nhợn và nặng đầu khó chịu
• Khám cổ mềm, không có dấu TK định vị
Case 2
• Bệnh nhân nam 40 tuổi đến phòng khám
vì nhiều cơn đau đầu từ 10 năm nay
• Trước đây cơn đau đầu xảy ra khoảng 2-
3 lần/năm
lần/tháng.
• Cơn đau nặng nề làm BN không thể làm
việc khi có cơn,
• Đau nhói nửa đầu phải, thường đi kèm
buồn nôn và vài tháng nay có nôn ói khi
đau
• Khám không thấy bất thường
 Case lâm sàng – bệnh sử

Case 1 Case 2
• Đau đầu cũ hay mới? • Đau đầu cũ hay mới?
– Mới 10 ngày, nặng dần liên tục: đáng nghi – Cũ, có thay đổi tần suất và mức độ đau,
nhất không thay đổi tính chất
• SNOOP • SNOOP:
– Đau tiến triển nặng dần, không đáp ứng – Có khác trước nhưng chỉ là tần suất và
đáng kể với thuốc giảm đau, tăng về đêm mức độ đau
à nghi ngờ tăng áp lực nội sọ – Đau nặng nề là điểm cần lưu ý, nhưng
vẫn chỉ thành cơn, hết cơn đau về bình
thường
• à Nghi ngờ bệnh lý nội sọ (đau
đầu thứ phát) • à Khả năng nhiều là đau đầu tiên
phát
• à Hình ảnh học
 KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG

• Đau đầu nguyên phát không cần làm cận lâm sàng
• Chỉ định cận lâm sàng khi nghi ngờ đau đầu thứ phát
(SNOOP)
– Xét nghiệm tổng quát
– Hình ảnh học (CT scan, MRI sọ não, Xquang sọ não…): khi
nghi ngờ tổn thương nội sọ, chấn thương
– EEG: khi nghi ngờ động kinh
– Dịch não tủy: khi nghi ngờ nhiễm trùng thần kinh
 Case lâm sàng 1 – hình ảnh học

• Xuất huyết vùng TD – Huyết khối nhiều xoang TM nội sọ

 Case lâm sàng 2 – chẩn đoán

• Đau đầu cũ nhiều năm, lặp đi lặp lại à đau đầu nguyên phát
– Thường gặp là migraine, đau đầu kiểu căng thẳng, đau đầu cụm
• Mức độ đau đầu nặng, “dữ dội”, kèm buồn nôn và nôn: gợi ý
loại nào?
• Đau nhói sau mắt có thể hướng nghi ngờ một nguyên nhân
mạch máu, ví dụ phình/dị dạng mạch máu; tuy nhiên đau
mạn tính nhiều năm không ủng hộ khả năng này.

• Đau đầu nguyên phát của BN là loại nào?

ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐAU ĐẦU NGUYÊN PHÁT
 Đau đầu nguyên phát
Migraine phổ biến hơn ĐĐDCT gấp 6.3 lần
80
ĐĐDCT phổ biến
70 ĐĐDCT phổ biến hơn 75
hơn migraine gấp migraine gấp 1.5 lần
Tỉ lệ phần trăm (%)

60 3.3 lần

50 Dân số

40 44 Phòng khám
40
30
29 Đau đầu nặng
20
10
12 12
0
ĐĐDCT Migraine

* Đau đầu nặng: đau nặng khó chịu, có thể ảnh hưởng đến hoạt động sống
Lipton RB et al. Neurology. 2003;61:375-385.
 MIGRAINE – DỊCH TỄ

• Là bệnh phổ biến, tỉ lệ lưu hành 17-28% dân số

• Tỉ lệ mắc:
– Nữ: 15-18% dân số
– Nam: 5-6% dân số
• Theo tuổi: khởi đầu thường ở thiếu niên-thanh niên
– <12 tuổi: nam=nữ
– Sau dậy thì: nữ tăng nhanh, đỉnh ở nữ trung niên (25%
dân số)
– Sau mãn kinh: giảm đáng kể
• Không có sự khác nhau rõ về vùng địa lý Âu hoặc
Mỹ
• Tỷ lệ tăng gấp đôi ở người bị động kinh hoặc có
người thân bị động kinh
Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001
Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence. A review of population-based studies. Neurology 1994
Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007
 MIGRAINE – CƠ CHẾ BỆNH SINH
Hoạt hoá hệ thống tam thoa-mạch máu

• Thần kinh tam thoa nhận cảm giác

đau từ màng não, mạch máu não và
các vùng khác à hạch tam thoa à
nhân TK V à đồi thị, vùng dưới đồi,
vỏ não.
• Hoạt hóa hệ TGVS đưa đến đau trong
migraine: gây ra
– Phản ứng viêm gây đau thần kinh ở màng
não
– Tăng dẫn truyền tín hiệu giữa các neuron

1. Russo AF. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2015;55:533–552

 Đặc tính đau đầu migraine: POUND

• P: Pulsatile – Đau kiểu nhói giật, mạch đập

• O: One day – Thường kéo dài 1 ngày, tiêu chuẩn là 4 – 72 giờ
• U: Unilateral – Đau đầu thường một bên
• N: Nausea – Buồn nôn và/hoặc nôn
• D: Disabling – Đau mức độ nặng cản trở hoạt động sống

3/5 tiêu chuẩn: có thể là migraine, với LR(+) = 3,5

4/5 tiêu chuẩn: khá chắc migraine, với LR(+) =24
 MIGRAINE – PHÂN LOẠI
International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018

Migraine không có tiền triệu (Migraine without aura)

• # 70%

Migraine có tiền triệu (Migraine with aura)

• # 30%

Migraine từng đợt và migraine mạn tính

Migraine từng đợt (EM) (92%) Migraine mạn tính (CM) (8%)
Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine ≥ 15 ngày đau đầu/ tháng
< 15 ngày đau đầu/ tháng ≥ 08 ngày đau đầu migraine/ mỗi tháng
Katsarava Z et al. Curr Pain Headache Rep 2012; 16:86–92;
The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition ≥ 03 tháng liên tục
Lipton RB, Headache 2015
Buse DC, et al. Headache 2012
Seok JI, Cho HI, Chung CS. From transformed migraine to episodic migraine: reversion factors. Headache 2006
Manack A, Buse DC, Serrano D, et al. Rates, predictors, and consequences of remission from chronic migraine to episodic migraine. Neurology 2011
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine – ICHD 3
Migraine không tiền triệu Migraine có tiền triệu
A. ≥ 05 cơn thỏa các tiêu chuẩn B,C,D A. ≥ 02 cơn thỏa các tiêu chuẩn B,C
B. C. Có ≥ 02 trong số các D. Trong cơn đau B. Có ≥ 01 triệu C. C. Có ≥ 03 (EM)/ ≥ 02 (CM)/ trong số 06
Các cơn đau đặc điểm sau: đầu có ≥ 01 trong chứng hồi phục đặc điểm sau:
đầu kéo dài đặc điểm sau: hoàn toàn sau:
4 đến 72 giờ Khu trú một bên đầu Buồn nôn và/ hoặc Thị giác ≥ 01 triệu chứng tiền triệu kéo dài > 05 phút
(không được nôn
điều trị hoặc
điều trị Tính chất mạch đập Sợ ánh sáng và Cảm giác ≥ 02 triệu chứng tiền triệu xảy ra liên tục
không thành sợ tiếng ồn
công) Cường độ đau vừa Ngôn ngữ Mỗi đợt tiền triệu kéo dài từ 05- 60 phút
hoặc nặng
Tăng nặng hoặc gây ra Vận động ≥ 01 triệu chứng tiền triệu ở một bên đầu
hạn chế hoạt động thể
lực thông thường
Thân não ≥ 01 triệu chứng tiền triệu là triệu chứng (+)
Võng mạc Cơn đau đầu xảy ra đồng thời hoặc trong
vòng 60 phút có tiền triệu.
E. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn D. Không có một chẩn đoán nào khác phù hợp hơn

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38:1.
 Tiêu chuẩn Migraine không tiền triệu
Cách dễ nhớ: 5-4-3-2-1-0 (TS Trần Công Thắng)
• 5 cơn thỏa các tính chất
5
• 4 giờ
4 • 3 ngày (kéo dài từ 4 giờ tới 3 ngày (72giờ)
• 2 trong 4 triệu chứng:
3 – Đau nửa đầu
– Đau nhói giật
2 – Mức độ trung bình/nặng
– Nặng lên khi hoạt động
1 • 1 trong 2 biểu hiện:
– Buồn ói/ ói
0 – Sợ ánh sáng/ và sợ tiếng ồn
• 0: Không có nguyên nhân nào khác
International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018
 ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG
(tension-type headache)

• Gặp phổ biến hơn migraine

• Sinh lý bệnh và dịch tễ học chưa rõ
• Đau mức độ nhẹ đến trung bình, kéo dài từ 30 phút
đến một tuần
• Đau thường hai bên, vị trí thay đổi, tính chất như căng
bóp, đè ép, không tăng khi hoạt động thể lực, không
nôn ói
 Phân biệt Đau đầu dạng căng thẳng
với Migraine
Nhẹ
Vừa
Nặng Tiền triệu
Một bên
Nôn ói
Hai bên
Sợ ánh sáng Nặng lên
khi vận động
Buồn nôn
Đau nhói giật
Đau đè nặng

Dạng căng thẳng Migraine

© 2002 Primary Care Network
 Ba nhóm đau đầu kiểu căng thẳng

Đau kiểu cơn • Có cơn đau ít hơn 1

không thường
xuyên: ngày/1 tháng

Đau kiểu cơn • Có cơn đau từ 1-14

thường xuyên: ngày/tháng

Mạn tính:
• Đau từ 15 ngày trở lên
trong tháng
 ĐAU ĐẦU CỤM

Đặc tính đau • Triệu chứng kèm theo (có ít

• Thời gian nhất 1 triệu chứng, cùng
– Cơn đau kéo dài 15 tới 180 phút bên đau)
nếu không điều trị – Xung huyết kết mạc mắt, chảy
• Tần số nước mắt
– 1 tới 8 cơn mỗi ngày (thành cụm) – Nghẹt mũi, chảy nước mũi
• Đặc tính cơn đau – Phù nề vùng da đầu hay mặt
– Phù mi mắt
– Đau dữ dội
– Hội chứng Horner
– Vị trí đau: ở một bên hốc mắt, trên
hốc mắt hoặc vùng thái dương
Các loại đau đầu thường gặp
 Case lâm sàng 2 - Chẩn đoán xác định

• Bệnh nhân có đủ 4 tiêu chuẩn để chẩn đoán đau đầu

migraine: (POUND)
– đau một bên,
– đau theo mạch đập,
– mức độ đau nặng và
– buồn nôn khi đau
• Riêng mức độ đau tăng và thường xuyên có thể nghĩ
đến phình mạch máu
– Tuy nhiên do có các cơn đau giống nhau từ trước đến nay
nên ít nghĩ phình mạch xuất huyết, à chưa cần hình ảnh học
 Nội dung bài giảng

Đại cương đau đầu

Phân loại đau đầu

Tiếp cận người bệnh đau đầu

Điều trị đau đầu nguyên phát

ĐIỀU TRỊ MIGRAINE
 ĐIỀU TRỊ MIGRAINE
KHÔNG DÙNG THUỐC
• Lối sống: làm việc và nghỉ ngơi điều độ, ngủ đủ, tránh căng
thẳng, tránh thức khuya
• Tăng cường vận động, tập thể dục
• Ăn uống: tránh một số thực phẩm có thể khởi phát cơn đau
– Caffeine dùng nhiều hoặc cai
– Bia rượu (đặc biệt là vang đỏ)
– Chocolate, aspartame, bột ngọt
– Thức ăn có tyramine: phô mai, thịt đóng hộp, xúc xích, thịt xông khói
• Tâm lý trị liệu: nếu bệnh nhân có vấn đề tâm lý kèm theo
 ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Cắt cơn
o Lợi ích: giảm đau nhanh, là lựa
chọn ban đầu khi điều trị
o Bất lợi: lợi ích vừa phải hoặc
không nhất quán; nguy cơ dung
nạp thuốc, gây đau đầu do lạm
dung thuốc (MOH: medication-
overuse headache)
Phòng ngừa
o Lợi ích: Giảm số cơn, cường độ
và thời gian các cơn đau, giảm
tàn phế và chi phí chăm sóc
o Bất lợi: Ít có phương pháp hiệu
quả, có sẵn (hầu hết có liên quan
đến tuân thủ điều trị của bệnh
nhân)
 Điều trị cắt cơn

• Chọn lựa thuốc

– Cá thể hoá, dựa theo tính chất và mức độ cơn đau
– Lưu ý tác dụng phụ, khả năng dung nạp
• Hiệu quả tối đa khi sử dụng sớm sau khi khởi phát cơn
đau đầu và khi cơn đau vẫn còn nhẹ
• Lưu ý nguy cơ đau đầu do lạm dụng thuốc:
– Thuốc giảm đau thông thường: không dùng quá 15 ngày/tháng
– Nhóm triptans, ergots, giảm đau kết hợp: không dùng quá 10
ngày/tháng
 Điều trị cắt cơn bằng thuốc

Cơn đau mức Cơn đau mức Cơn đau cần

độ nhẹ đến độ trung bình điều trị khẩn
trung bình. đến nặng cấp
• Acteminophen • Triptan uống / • Sumatriptan SC
• NSAID xịt/ tiêm
• Chống nôn (IV/IM)
• Thuốc giảm đau • Chống nôn
• Dihydroergotamine
phối hợp • Ergots (1mg IV)
• Phối hợp thuốc • Phối hợp + metoclopramide
chống nôn khi có (sumatriptan- 10mg IV)
buốn nôn và nôn naproxen) • Ketorolac 30 mg IV/
nhiều.
60 mg IM
• Dexamethasone (10
đến 25 mg IV/ IM

MacGregor EA. In the clinic. Migraine. Ann Intern Med 2013; Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015
 Các thuốc giảm đau, chống nôn
Cho đau mức độ nhẹ - vừa
• Thuốc giảm đau • Thuốc chống nôn
– Acetaminophen 1000mg – Chlorpromazine IV 12,5mg;

• NSAIDs: – Droperidol IV 2,75mg;

– Aspirin 500mg – Metoclopramide IV 10mg; toạ dược 30mg

– Diclofenac 50, 100 mg; – Prochlorperazine IV/IM 10mg; toạ dược

– Ibuprofen 200, 400 mg;
– Naproxen 500, 550 mg
– Diclofenac 100 mg toạ dược
Lưu ý tác dụng phụ trên DDTT
25mg
• Lưu ý các chống chỉ định
– Aspirin CCĐ cho trẻ dưới 16 tuổi
– Metoclopramide CCĐ cho trẻ nhỏ
– NSAIDs CCĐ cho loét DDTT
 Nhóm Triptans – cắt cơn migraine nặng
– Chỉ hiệu quả khi co cơn đau, càng sớm
càng tốt,
– Nhưng không hiệu quả lúc chỉ có aura
mà chưa đau
– Cơn đau đầu có thể tái phát sau 24h
– Có thể phối hợp Metoclopramide hay
domperidone
– Chống chỉ định: tăng huyết áp, bệnh
mạch vành, viêm động mạch, trẻ em
dưới 12 tuổi
• Almotriptan 12,5mg
• Eletriptan 20, 40, 80mg
• Frovatriptan 2,5 mg
• Naratriptan 5, 10 mg
• Rizatriptan 5, 10 mg
• Sumatriptan: *
– Uống 25, 50,100mg
– Xịt mũi 10, 20 mg;
– Miếng dán 6,5mg;
– SC 4 mg, 6mg
• Zolpitriptan
– Xịt mũi 2,5 mg; 5 mg;
– Uống 2,5 mg; 5mg
(*Màu xanh: hiện có ở VN)
 Nhóm Ergots – Cắt cơn migraine nặng

• Dihydroergotamin (DHE)
• Mức chứng cứ A:
– Hiện ít dùng do độc tính và tác dụng phụ
– DHE xịt mũi 2mg,
– Nhiều tác dụng phụ hơn triptans
– DHE ống hít 1mg
– Dễ gây đau đầu do lạm dụng thuốc (Pulm Inhaler)
(MOH) • Mức chứng cứ B:
– Có dạng xịt mũi, tiêm dưới da, tiêm bắp, – DHE IV, IM, SC 1mg
tiêm mạch – Ergotamine/caffeine
– Không dùng chung triptans, không thay 1/100mg
thế khi có chống chỉ định triptans • Mức chứng cứ C:
– Chống chỉ định tương tự triptans Ergotamine 1-2mg uống
 Phối hợp thuốc, thuốc khác

Phối hợp hiệu quả hơn một thuốc đơn độc

• Mức A (chứng cớ đầy đủ)
– Acetaminophen/aspirin/caffeine 500/500/130mg
– Sumatriptan/naproxen 85/500mg
• Mức B (chứng cớ chưa đầy đủ)
– Codeine/acetaminophen 25/400mg
– Tramadol/acetaminophen 75/650mg
Thuốc khác: sử dụng trong một số trường hợp
– MgSO4 IV (migraine có tiền triệu) 1-2g: mức B
– Dexamethasone 4-16 mg: mức U (chưa rõ)
 ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Cắt cơn
o Lợi ích: giảm đau nhanh, là lựa
chọn ban đầu khi điều trị
o Bất lợi: lợi ích vừa phải hoặc
không nhất quán; nguy cơ dung
nạp thuốc, gây đau đầu do lạm
dung thuốc (MOH: medication-
overuse headache)
Phòng ngừa
o Lợi ích: Giảm số cơn, cường độ
và thời gian các cơn đau, giảm
tàn phế và chi phí chăm sóc
o Bất lợi: Ít có phương pháp hiệu
quả, có sẵn (hầu hết có liên quan
đến tuân thủ điều trị của bệnh
nhân)
 Điều trị ngừa cơn: chỉ định

Có > 2 cơn migraine mỗi tháng

Điều trị Cắt cơn không hiệu quả hoặc vẫn ảnh hưởng đời sống BN
ngừa cơn
có thể
Thuốc cắt cơn bị CCĐ, không dung nạp hoặc có tình trạng lạm
cần phối dụng thuốc
hợp với
cắt cơn Một số thể migraine đặc biệt: cơn nặng nề hoặc cơn có biến
chứng (migraine thân nền, liệt nửa người)

Ý muốn của bệnh nhân

Silberstein SD et al. Wolff’s Headache And Other Head Pain. 2001

Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(15):2565-2573.
Mục tiêu điều trị phòng ngừa

Giảm tần suất cường độ và thời gian

của cơn nhức đầu migraine.

Cải thiện sự đáp ứng của cơn nhức đầu

migraine với các thuốc cấp tính

Cải thiện chất lượng sống hằng ngày

của bệnh nhân
 Nguyên tắc điều trị phòng ngừa

Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm

Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian (2-3 tháng)
với liều thích hợp
Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4- 6 tháng

Giảm liều và ngưng thuốc (từ từ trong khoảng 2-3

tuần) sau khi cơn đau được kiểm soát
CÁC NHÓM THUỐC HÀNG ĐẦU
PHÒNG NGỪA MIGRAINE
• Propranolol • Topiramate
• Metoprolol • Valproic acid
• Timolol
Thuốc
Thuốc
chống
chẹn động
beta
kinh
Thuốc Kháng
chẹn thể
kênh đơn
• Flunarizin
canxi dòng • Erenumab,
• Fremanezumab,
• Galcanezumab
 Thuốc chọn lựa phòng ngừa migraine

• Hàng thứ nhất: • Hàng thứ nhì:

– Chẹn beta: propranolol, – Amitryptilin
metoprolol, timolol – Venlafaxine
– Chẹn kênh canxi: flunarizin – NSAIDs: naproxen
– Thuốc chống động kinh: valproic • Hàng thứ ba:
acid, topiramate
– gabapetin, fluocetin, verapamil,
• Các kháng thể đơn dòng clonidin…
chống CGRP, tiêm DD • Botulium toxin:
– Erenumab, Fremanezumab, và – chỉ sử dụng cho migraine mạn
Galcanezumab tính
 Lưu ý chống chỉ định – tác dụng ngoại ý

• Chú ý phụ nữ trong thời kỳ sinh sản: đặc biệt không dùng
valproic acid
• Chọn thuốc không chống chỉ định với những bệnh kèm theo
– Chẹn beta CCĐ trong hen PQ
• Chú ý tương tác thuốc
• Không dùng thuốc điều trị bệnh kèm theo làm nặng bệnh
migraine
 Chọn thuốc với các bệnh kèm theo

• Tăng huyết áp hay đau thắt ngực:ức chế beta

• Trầm cảm: thuốc trầm cảm ba vòng
• Động kinh hay hưng cảm: valproic axid, topiramate
• Run vô căn: topiramate
• Các thuốc chống chỉ định các bệnh lý kèm theo: như
ức chế beta trong bệnh nhân hen PQ, trầm cảm hay
huyết áp thấp, valproic acid trên BN run vô căn,
flunarizin trên bệnh nhân Parkinson
ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU KIỂU CĂNG THẲNG
ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU KIỂU CĂNG THẲNG
 Điều trị đau đầu kiểu căng thẳng

• Cắt cơn: thuốc giảm đau đơn thuần và NSAIDs (Ibuprofen,

naproxen, celecoxib…)
• Phòng ngừa:
– Amitriptyline, nortriptyline, mirtazapine
– Topiramate, sodium valproate, gabapentin
– Thuốc giãn cơ
– Botulinum toxin tiêm vào các cơ quanh sọ
 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐAU ĐẦU

• Chẩn đoán và điều trị đúng là mối quan tâm lớn của bs và
bệnh nhân đau đầu
• Nâng cao sự hiểu biết của bệnh nhân về điều trị và phòng
ngừa
• Lựa chọn và phối hợp thuốc tùy từng loại đau đầu
 Thông điệp ghi nhớ

• Khai thác chi tiết đặc điểm của đau đầu sẽ giúp chẩn đoán
chính xác
• Đau đầu cũ hầu hết là nguyên phát; đau đầu mới, đặc biệt là
có SNOOP, gợi ý đau đầu thứ phát
– Các đau đầu thứ phát cần cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán
• Đau đầu nguyên phát: đau đầu dạng căng thẳng phổ biến
hơn, nhưng migraine nặng hơn (đặc tính POUND)
• Điều trị migraine:
– Điều trị cắt cơn tác dụng nhanh, lạm dụng gây MOH
– Điều trị phòng ngừa tác dụng lâu dài, cần lựa chọn thuốc phù hợp
Chân thành cảm ơn