KHOA Y DƯỢC ĐH QUỐC GIA

BỘ MÔN NỘI
***

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

GAN TO và VÀNG DA
TS.BS. Lê Quang Thuận

HÀ NỘI – 1/2019
GAN TO
 Mục tiêu
1. Hiểu và thực hành được 04 kỹ năng khám gan:
nhìn, sờ, gõ, nghe.
2. Nêu được các cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán
gan to.
3. Chẩn đoán phân biệt được gan to.
4. Chẩn đoán được một số nguyên nhân gan to.
 Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam 13 tuổi, ăn 4 chiếc bánh ngô mốc rán
lúc 21 giờ, 18 giờ sau xuất hiện đau bụng, buồn nôn, lú
lẫn. Chuyển tới BV Bạch Mai giờ thứ 93 sau khi ăn
bánh ngô, Glasgow 12 điểm, nhịp tim không đều 66-88
(lần/phút), huyết áp 100/40 mmHg, nhiệt độ 370 C,
SpO2 96%, nhịp thở 30 lần/phút, vàng da toàn thân,
gan to mấp mé bờ sườn, không xuất huyết.
(Ít nhất 3 người trong gia đình bệnh nhân cùng ăn
bánh ngô mốc đã tử vong)
1. Cần làm gì tiếp theo?
2. Làm thế nào khám vàng da và biết được gan to?
 Khám gan
- Xác định tính chất của gan:
+ Kích thước
+ Bờ gan
+ Bề mặt
+ Mật độ
+ Có đau hay không
 Khám gan
- Gan:
+ Nằm ở hạ sườn phải.
+ Di động theo nhịp thở.
- Xác định kích thước gan:
+ Xác định bờ trên gan: gõ, nghe
+ Xác định bờ dưới: nhìn, sờ, gõ, nghe.
 Khám gan
- Nguyên tắc: Đúng kỹ thuật, kết hợp hỏi bệnh
sử, khám toàn trạng và cận lâm sàng.
- Cách khám:
+ Bộc lộ vùng gan.
+ Thực hiện đủ 4 KN.
 Khám gan to
Nhìn: bụng ở tư thế nằm ngửa và đứng
+ Cổ trướng: bụng bè ngang – xệ; rốn lồi, phẳng.
+ Tuần hoàn bàng hệ: giãn vòng nối cửa chủ.
 Khám gan to
Nhìn: bụng ở tư thế nằm ngửa và đứng
+ Hạ sườn phải nhô cao: gan to nhiều.
 Khám gan to
Sờ bụng: bụng ở tư thế nằm ngửa, nghiêng trái
+ Phương pháp: di động đầu ngón tay theo nhịp thở và
cảm giác:
* Bờ gan, bề mặt gan: nhọn, sắc; nhẵn, gồ ghề
* Mật độ: mềm, chắc, rắn
* Ấn gan: đau, tìm điểm đau
 Khám gan to
Sờ bụng: bụng ở tư thế nằm ngửa, nghiêng trái
+ Bệnh lý gan to: * Đau hay không
* Gan mềm, nhẵn: gan tim, viêm gan.
* Gan chắc, bờ sắc: viêm gan mạn tính, xơ gan
* Gan cứng chắc, lổn nhổn: ung thư gan, bệnh gan
chuyển hóa.
 Khám gan to
Sờ bụng: bụng ở tư thế nằm ngửa, nghiêng trái
Hình minh họa, khám sờ gan:
 Khám gan to
Gõ: bụng ở tư thế nằm ngửa
+ Mục đích: xác định ranh giới trên và dưới của gan
+ Phương pháp: gõ thẳng đứng xác định ranh giới tiếng trong
của phổi và tiếng đục của gan.
+ Bình thường diện đục của gan: đường nách trước-phải: 10-
12cm; giữa đòn phải 9-11 cm; cạnh ức phải 8-11 cm.
 Khám gan to
Nghe: bụng ở tư thế nằm ngửa và đứng
+ Mục đích: Thổi tâm thu, thổi liên tục; tiếng ồn do cọ
sát phúc mạc với bề mặt gan. Phối hợp xác định đục
của gan.
 Các nghiệm pháp
- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn:
- Nghiệm pháp rung gan

- Các nghiệm pháp khác: …

Độ chính xác của PP khám
 Khám phối hợp
1. Kiểm tra một số hội chứng
+ Hội chứng ứ mật, tắc mật
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Hội chứng tổn thương tế bào gan
+ Hội chứng suy tế bào gan
2. Kiểm tra các bộ phận có liên quan về giải
phẫu
+ Túi mật: to
+ Phổi và màng phổi
+ Tụy và lách
+ Tim…
 Khám toàn thân
+ Tiền sử bệnh: nghiện rượu, bệnh tim…
+ Phù
+ Nhiễm khuẩn
+ Thiếu máu
+ Suy kiệt
+ Vàng da
…
Cận lâm sàng
 Cận lâm sàng
1. Chẩn đoán hình ảnh
+ X-quang
+ Siêu âm
+ Chụp đường mật
+ CT gan
+ MRI gan
+ ERCP
2. Xét nghiệm
+ Cơ bản (CTM, ĐMCB, Sinh hóa, NH3, vi sinh…)
+ Dịch ổ bụng
3. Thăm dò khác
+ Marker K, tự miễn, độc chất…
+ Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò…
 Chẩn đoán phân biệt
+ Gan sa: bờ trên và dưới đều xuống
thấp. Chiều cao tương ứng gan BT
+ U thận: thận phải to, khó xác định ranh
giới, dấu hiệu chạm thắt lưng, gõ mặt
trước gan trong.
+ U dạ dày: không di động theo nhịp thở,
gõ trong.
+ Hạch ổ bụng: mảng dính, gõ đục, không
di động theo nhịp thở.
… viêm cơ thành bụng, u đại tràng…
 Nguyên nhân
+ Viêm nhiễm: viêm đường mật, viêm gan
virus, áp xe gan, amip, sốt rét, nhiễm nấm, sán
lá gan…; viêm gan rượu, viêm gan nhiễm độc…
+ Bệnh gan ác tính: ung thư gan, ung thư di căn
gan, u lympho…
+ Bệnh lý di truyền và RLCH: Nieman-Pick,
Gaucher…
+ Gan to do tim: Suy tim phải, bệnh cơ tim
giãn…
+ Nguyên nhân khác: Độc tố, bệnh Wilson
…
VÀNG DA
 Mục tiêu
1. Nắm được một số nguyên nhân chủ yếu và cơ chế
gây vàng da.
2. Nêu được các cận lâm sàng cần làm để chẩn đoán
vàng da.
3. Định hướng được cách tiếp cận xử trí một bệnh
nhân vàng da.
 Đại cương
- Vàng da (Jaundice, jaune): biến đổi
màu sắc da (màu vàng).

- Do tăng lên bất thường bilirubin

máu, bilirubin toàn phần > 17
mmol/L, thường phát hiện trên lâm
sàng > 50 mmol/L.
 Chẩn đoán
- Vàng da: quan sát vùng kín như
lưng, bụng, ngực chính xác hơn
vùng da hở.
- Xem dưới ánh sáng mặt trời.
- Vàng củng mạc mắt, dưới lưỡi
thường sớm hơn.
- Nước tiểu vàng như nghệ, vàng
nâu.
 Phân biệt
- Vàng da do quanacrin: chỉ vàng da.
- Nhiễm sắc tố vàng: lòng bàn tay,
chân, da ít vàng, niêm mạc bình
thường.
- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc
nhợt, củng mạc không vàng.
Lược hóa cơ chế Vàng da
 Nguyên nhân chủ yếu
1. Tan huyết - vỡ Hồng cầu (Vàng da tan
huyết)
2. Rối loạn liên hợp bilirubin tự do và
acid glucuronic do tổn thương tế bào
gan (Vàng da nhu mô)
3. Cản trở bài tiết bilirubin và muối mật
vào ruột, hấp thu lại bilirubin liên hợp
và máu (Vàng da cơ học)
 Đặc điểm
1. Vàng da tan huyết:
+ Hồng cầu giảm, HC lưới tăng
+ Lách to
+ Bilirubin gián tiếp tăng nhiều
+ Xét nghiệm tan máu (+)
+ Nguyên nhân: bệnh bẩm sinh-di truyền,
nhiễm độc, nhiễm khuẩn
…
 Đặc điểm
2. Vàng da do nhu mô:
+ Do tổn thương tế bào gan
+ Chức năng tạo mật bị suy yếu
+ Bilirubin gián tiếp và trực tiếp
+ Nước tiểu: sắc tố mật và muối mật
+ Nguyên nhân: viêm gan virus, xoắn
khuẩn, nhiễm độc thuốc, kim loại nặng
+ Mức độ nặng có thêm triệu chứng suy
gan
 Đặc điểm
3. Vàng da do cơ học:
+ Do tắc một phần hoặc toàn bộ đường
mật, bilirubin ứ lại và tăng trong máu.
+ Chức năng tạo mật bị suy yếu
+ Bilirubin trực tiếp là chủ yếu, kéo dài thì
bilirubin gián tiếp tăng theo.
+ Lâm sàng: lúc đầu gan to mềm, lâu dần
to chắc, có thể TM to; ngứa, nhịp chậm
+ Phân ít stercobilinogen, hoặc bạc màu
do không có mật xuống ruột.
 Một số nguyên nhân cụ thể
Tăng bilirubin gián tiếp
• Tan máu
– Suy giảm: Glucose-6-
phosphate
– Suy giảm: Pyruvate kinase
deficiency
– Thuốc
• Ineffective erythropoiesis
• Vàng da sơ sinh
– Vàng da sinh lý
– Hội chứng Lucy-Driscoll
– Breast milk
• Suy giảm uridine diphosphate
glucuronosyltransferase
– HC Gilbert
– HC bệnh Crigler-Najjar (I and
II)
• Các nguyên nhân khác
– Thuốc
– Suy giáp
– Nhiễm độc giáp
– Nhồi máu phổi
– …
 Một số nguyên nhân cụ thể
Tăng bilirubin trực tiếp
• Bẩm sinh • Đường mật
– Rotor syndrome – Xơ hóa đường mật tiên phát
– Dubin-Johnson syndrome – Viêm xơ đường mật tiên phát
– Choledochal cysts – Tắc mật
• Rối loạn gia đình – Bệnh lý tụy
– Benign recurrent • Bệnh hệ thống
intrahepatic cholestasis • Rối loạn thâm nhiễm
– Cholestasis of pregnancy • Biến chứng sau mổ
• Tổn thương tế bào gan • Bệnh thận
– Alcohol abuse • Thuốc
– Viral infection
• Nhiễm khuẩn
 Đánh giá BN
1. Đánh giá ban đầu, nguy hiểm
2. Tiền sử bệnh tật
3. Khám lâm sàng
4. Xét nghiệm chức năng gan
5. Tiền sử dùng thuốc
 Đặc biệt: đánh giá ban đầu

• Sốt • Flapping tremor

• Tăng BC • RLYT
• Tụt HA • U ám

Viêm đ.g mật Suy gan cấp

Điều trị sớm!

 Tiền sử bệnh
1. Sốt, rét run: NK, viêm đường mật
2. Đau bụng: viêm tụy, u tụy
3. Đau tức hạ sườn phải: viêm gan virus
4. Sụt cân, chán ăn, nôn và buồn nôn:
không đặc hiệu.
5. Ngứa.
6. Sử dụng thuốc, thức ăn
 Tuổi
1. Dưới 30: bệnh lý nhu mô gan
2. Trên 65: sỏi, ung thư
3. 30-50 tuổi: bệnh gan mạn tính
4. Người lớn, trẻ nhỏ: viêm gan
virus; bệnh lý di truyền, mang
tính chất gia đình
 Giới
1. Nam giới:
+ Viêm, xơ gan do rượu
+ Ung thư tụy
+ Ung thư biểu mô tế bào gan

2. Nữ giới:
+ Xơ gan mật tiên phát
+ Sỏi mật
+ Viêm gan mạn tính thể hoạt động.
 Khám lâm sàng
1. Nốt trên bề mặt gan ——› xơ gan
2. Khối trong gan ——› áp-xe/ung thư
3. Gan to > 15 cm ——› nhiễm mỡ, gan
tim, thâm nhiễm, ung thư di căn
4. Đau vùng gan ——› bệnh gan cấp tính
5. Tiếng cọ xát ——› ác tính; viêm
 Khám lâm sàng
+ Sao mạch
+ Tĩnh mạch bàng hệ
Xơ gan
+ Vàng da
+ Cổ trướng

+ Vàng da Viêm gan cấp

+ Cổ trướng Xơ gan
Ung thư
 Khám lâm sàng
+ Lách to NK, thâm nhiễm, xơ gan

+ Túi mật căng, đau Viêm, ung thư

+ Run tay SG cấp, bệnh gan GĐC

+ Sốt tắc mật, NK

 Xét nghiệm
Xét nghiệm bilirubin toàn phần hoặc trực tiếp

.
Tăng bilirubin Tăng bilirubin
trực tiếp gián tiếp
 Xét nghiệm: bilirubin và xn khác

Bệnh Bệnh
LFT
tế bào gan đường mật
Bilirubin Thường thay đổi Thường cao
Thường < 50 mg/L trên > 50 mg/L
ALT Thay đổi, phụ thuộc Nhẹ đến TB
vào bệnh nguyên Thường < 400 IU/mL
ALP BT đến nhẹ Tăng trên 3 lần
 ALP (Alkaline Photphatase)

+ Bình thường tắc mật ngoài gan

+ Tăng > 3 lần tắc mật trong gan,

bệnh lý đường mật

+ Tăng rõ cùng bilirubin sỏi mật

 Các test chẩn đoán khác

1. Antinuclear antibody
2. Anti smooth muscle antibody
3. Immunoglobulins
4. antimitochondrial antibody
5. hepatitis serologies
6. a1-antitrypsin
7. iron levels
8. Ceruloplasmin
9. a-fetoprotein
10. 5-nucleotidase
11. leucine aminopeptidase
12. Xét nghiệm vi sinh Y học…
 Chẩn đoán hình ảnh, chức năng

1. Siêu âm ổ bụng
2. CT ổ bụng:
3. ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography)
4. MRI
5. Xạ hình…
6. Nội soi
 Các thuốc thường gặp
Tổn thương tế bào gan
• Acetominophen • Niacin
• Nifedipine
• Alcohol • NSAIDs
• Amiodarone • Propylthiouracil
• Azulfidine • Pyridium
• Carbenicillin • Pyrazinamide
• Clindamycin • Quinidine
• Colchicine • Rifampicin
• Cyclophosphamide • Salicylates
• Diltiazem • Verapamil
• Ketoconazole
 Các thuốc thường gặp
Tắc mật
• Amitriptyline • 5-Flucytosine
• Androgenic steroids (B) • Fluoroquinolones
• Atenolol • Griseofulvin
• Augmentin • Haloperidol (D)
• Azathioprine • Labetolol
• Bactrim (D) • Nicotinic acid
• Benzodiazeprines • NSAIDs
• Captopril • Penicillins
• Carbamazole • Phenobarbital
• Chlordiazepoxide (D)) • Phenothiazines (D)
• Clofibrate • Phenytoin
• Coumadin • Tamoxifen
• Cyclosporine • Tegretol
• Danazol (B) • Thiabendazole (D)
• Dapsone • Thiazides
• Disopyramide • Thiouracil
• Erythromycin • Tolbutamide (D)
• Estrogens (B) • Tricyclics (D)
• Ethambutol • Verapamil
• Floxuridine • Zidovudine
 Các thuốc thường gặp
Hỗn hợp
• Acetohexamide • Hydralazine
• Allopurinol • Lovostatin
• Ampicillin • Nitrofurantoin
• Augmentin • NSAIDs
• Cimetidine • Phenytoin
• Dapsone • Rifampicin
• Disulfiram • Thiouracil
• Gold • Tetracycline
 Các thuốc thường gặp
Các thể viêm gan do thuốc
Chỉ số Thể hoại tử tế bào Thể tắc mật Thể hỗn hợp

ALT ≥ 2 lần Bình thường ≥ 2 lần

ALP Bình thường ≥ 2 lần ≥ 2 lần

ALT/ALP Cao ≥ 5 Thấp ≤ 2 2-5 lần

Ví dụ Paracetamol Chlorpromazine Amitriptyline, Enalapril
Allopurinol Clopidogrel Carbamazepine
Amiodarone Erythromycin Sulfonamide
NSAID Phenytoin
 Tài liệu tham khảo
1. Nội khoa cơ sở, tập II, Trường ĐHY Hà Nội (2003).
2. Nguyễn Thái Bình, Bài giảng Khám và Chẩn đoán gan to.
3. Examination of the liver,
https://www.youtube.com/watch?v=DBif1jjAfKk
4. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking,
Palpation and Percussion of the Abdomen, Chapter 47.
5. Naga P. Chalasani, Paul H. Hayashi, Herbert L.
Bonkovsky et al (2014), “ACG Clinical Guideline: The
Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced
Liver Injury”, Am J Gastroenterol, Practice Guideline, pp. 1-
17.
Thank you!
 Ca lâm sàng
Xét nghiệm lúc vào tổn thương gan nghiêm trọng AST 8035 UI/L, ALT 8010
UI/L dẫn tới suy gan tối cấp với prothrombin 7,4%, INR 7,8, APTTs 61,7,
fibrinogen 0,85 g/L, bilirubin toàn phần 96,5 µmol/L, protein 56,7 g/L,
albumin 28,6 g/L; pH 7,52, pO2 68 mmHg, pCO2 39 mmHg, HCO3 31,8
mmol/L, BE 8,9, Lactat 3,8 mmol/L. Siêu âm gan: gan to nhẹ.
Gia đình bệnh nhân có 7 người đã ăn bánh ngô, 4 đã tử vong. Bệnh nhân
xuất hiện triệu chứng 18 giờ sau khi ăn bánh ngô, phù hợp với các nạn nhân
khác (13-36 giờ). Triệu chứng tiêu hóa nổi bật với các dấu hiệu đau bụng,
buồn nôn và nôn, sau đó là RLYT, vàng da và dấu hiệu bệnh não-gan. Bệnh
nhân có biểu hiện độ nặng xét nghiệm tương đương với hai bệnh nhân biểu
hiện suy gan cấp và tử vong tại Bệnh viện tỉnh Hà Giang [19]. Độc tố được
phát hiện trong nước tiểu là ochratoxin A với nồng độ 25 µg/L bằng phương
pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC). Chẩn đoán cuối cùng là suy gan tối
cấp do ngộ độc ochratoxin A do ăn bánh trôi ngô mốc để lâu ngày [19].
 Ca lâm sàng
Mô tả chi tiết diễn biến xét nghiệm

Ngày điều trị 1 1 1 1 2 2 2 2

Lần PEX PEX1 PEX2 PEX3 PEX4
Thời gian 4:00 – 5:40 13:15-15:00 1:30-4:30 11:0 -12:30
Prothrombin % 7,4 44 21,8 36,6 35,8 52 42,1 52,4
INR 7,8 1,7 2,6 1,8 2,0 1,5 1,7 1,5
Hồng cầu (T/L) 4,7 4,1 3,9 3,6 3,8 3,5 3,4 3,1
Hemoglobin (g/L) 131 114 110 98 104 97 95 86
Tiểu cầu (G/L) 150 101 49 81 92 68 84 89
Bạch cầu (G/L) 12 8,6 6,6 6,7 9,4 11,3 10,3 8,7
Bilirubin TP/TT 96/52 58/31 80/48 63/36 78/51 51/30
ALT (UI/L) 8010 2256 1360 699 823 473
Huyết tương (mL) 1200 1200 1250 1200

Lần đầu tiên: thực hiện thay huyết tương 3 lần trong 01 ngày.
Bệnh nhân xuất viện sau 12 ngày điều trị!
Ca lâm sàng điển hình
 Ca lâm sàng
Điều trị bệnh nhân ngộ độc nấm amatoxin nặng

Tình trạng khi nặng nhất: Glasgow 3 điểm ( ngày 8-9); tỷ lệ prothrombin < 10%, INR > 5,
fibrinogen < 5 g/L; AST 4904 U/L, ALT 2471 U/L (ngày thứ 5); bilirubin TP 354,6 µmol/L (ngày
24); Hồng cầu 2,87 T/L, Hemoglobin 88 g/L (ngày 8), tiểu cầu 68 G/L (ngày 5); Albumin 28,1
g/L (thứ 5). Thay huyết tương 7 cuộc với mục tiêu hỗ trợ gan suy. Khỏi bệnh sau 26 ngày.