Uzm. Dr. Oya DURMU AKIR EAH 15.10.

2011

GR

Abdominal travma ynetimi; organize, dikkatli ve bilgili bir ekilde yaplmaldr.

Abdominal yaralanmalarn ynetiminde, atlanan veya gecikilmi tan, ciddi tehlikeler oluturmaktadr.

EPDEMYOLOJ:

Knt yaralanmalar, penetran yaralanmalara gre daha mortalite riski tamaktadr.

Bunlar tehis etmek daha zordur ve genellikle birden fazla intraperitoneal organ ve ekstra-abdominal sistemle ilikilidir.

EPDEMYOLOJ:
Penetran Abdominal Travma:

Delici-kesici alet yaralanmalar (DKAY), ateli silah yaralanmalarna ( ASY) gre ~ 3 kat daha sk grlr.

Ancak, ASY lar daha mortalite oranna sahiptir ve penetran travma lmlerinin % 90nndan sorumludur.

nce barsak>kolon>karacier

EPDEMYOLOJ:
Penetran Abdominal Travma:

lm riski en yksek 15-34 ya aras, AfrikalAmerikallar arasnda, bunu ayn ya grubundaki spanyoller izler.

spanyol kkenli olmayan beyazlar iin oran, 75 ya ve en yksektir.

Afrikal Amerikallar arasnda predominant ama cinayet iken, spanyol kkenli olmayan beyazlar 5

EPDEMYOLOJ:
Penetran Abdominal Travma:

ABD de silah kullanm, travma ile ilikili morbidite ve mortalite zerine olduka katkda bulunmaktadr.

imdiki ABD sivil nfusu, tarihinde en youn silahland dnemindedir. 42 milyonun zerinde ABD hanesinde silah vardr ve daha 57 milyon silah sahibi mevcuttur.

EPDEMYOLOJ:
Penetran Abdominal Travma:

Ateli silahlarla ilenen cinayet says, iddettin tm dier formlarndan kaynaklanan cinayet saysn amaktadr.

Bu yzylda, 850.000 'den fazla Amerikal sivil kurunla ldrlm ve kurun yaras (GSWs) byk ABD kentlerinde giderek artan insidans ile grlmeye devam etmitir.
7

EPDEMYOLOJ:
Knt Abdominal Travma:

Dalak en sk yaralanan organdr ve olgularn ~2/3 nde grlr.

Karacier ikinci en sk yaralanan intraabdominal organdr.

ncebarsak en sk yaralanan ii bo organdr.

8

EPDEMYOLOJ:
Knt Abdominal Travma:

Otomobil kazalar en nemli nedendir.

Olgularn; %50-75inde motorlu ara ve oto-yaya kazalarnn, ~% 15 inde abdominal darbelerin ve %6-9 unda dmelerin neden olduu gsterilmitir.

EPDEMYOLOJ:
Pediatri:

ABD de her yl, <16 ya, travma ~22.000 lmle sonulanmakta ve salk harcamalar 160 milyar $.

Pediatrik travma merkezlerine bavuran ocuklarn ~% 10 unda abdominal yaralanma olduu ve bunu yaralanma ile ilikili lm nedeni olarak izole kafa ve gs travmas izlemektedir.

10

EPDEMYOLOJ:
Pediatri:

Pediatrik yaralanmalarn ~% 85 i knt mekanizma ile

Yetikinlerde olduu gibi, motorlu ara kazalar, ocuklarda da travma vakalarnda morbidite ve mortalitenin ounluunu oluturur. Bunun nemli bir yzdesi, oto-yaya kazalar ve arabadan dmelerdir.

11

EPDEMYOLOJ:
Pediatri:

ocuk istismarnda; yumuak doku, iskelet ve intrakraniyal yaralanma olasl yksektir, ancak abdominal yaralanmalar da grlebilir ve lm nedeni olarak izole kafa yaralanmalarndan sonra ikinci nedendir.

Genellikle preverbal aamadaki ocuklar (<2 ya) byk risk altndadr.

12

HASTALIK LKELER:
Anatomi ve Fizyoloji:

Abdominal kaviteye sadece n karn duvarndan ve alt gsten deil, br, srt ve kalalardan da ulalabilir.

Mermiler, proksimal ekstremiteleri getikten sonra intraperitoneal olarak da yerleebilir.

13

14

n abdomen: n aksiller izgiler, n kostal kenarlar ile kask katlantlarnn arasdr. Alt gs: nde meme izgisi veya 4. interkostal aralktan(KA) balar ve arkada skapula alt ucu veya 7.KA ve sonra alt kosta snrlarna dek uzanr. Flank: n ve arka aksiller izgiler aras, skapula alt ucundan iliak cristaya uzanr. Back: Arka axiller izgiler aras, skapula alt ucundan balar, iliak cristaya uzanr.

15

ntraperitoneal kavite; penetrasyon nden 4. KA, yandan ve arkadan 6-7. KA tan daha yukarda olduunda savunmaszdr, nk diafragma ekspirasyon srasnda bu seviyelere ykselebilir.

16

Patofizyoloji: Penetran Abdominal Travma: DKAY:

Yalnzca bak ile olumaz. Buz kracaklar, elbise asklar, tornavidalar ve krk ieler de nedendir.

Sklkla st kadranlarda meydana gelir ve solda daha sktr.

%20 vakada multpl yaralanma vardr ve %10u 17 gs de ierir.

nden baklanmalar, %70 peritonu penetre eder, ancak bunlarn yarsnda visseral hasar vardr.

Alt gs yaralar, %15 orannda e zamanl olarak, yksek oranda diafragmatik hasar ieren intraperitoneal hasarla birliktedir.

18

Brden % 45, srttan %15 abdomene giri bildirilmitir.

Organ hasar, batn duvarndaki giri yerine gre belirlenemez.

En sk yaralanan organlar KC ve dalaktr.

19

ASY:

Yaralanmann bykl; merminin kinetik enerjisi (E) ile orantldr. Hasarn derecesi, merminin arlna(m) ve hznn(v) karesine baldr.

Darbe hz, en nemli etkendir.

20

Orta ve yksek hzlarda, merminin patlayc etkisi vardr ve dokuda geici bir pasaj yaratr.

Bu da, evre organ ve damarsal yaplarn, kemiklerin yerinin deimesine neden olur.

Bu etkiye en ok ak olan organlar KC ve dalaktr.

21

YKSEK HIZLI MERMLER:

Eksternal kontaminasyon riski vardr.

Merminin katettii yolun uzunluu tahmin edilemeyecek doku hasarna neden olabilir.
eride paralanabilirler. Paralanma, oklu yaralanmalara neden olabilir. Sivil yaralanmalar sklkla dk hzl tabancalar ile meydana gelmekedir.
22

23

TFEK YARALANMALARI:

Yakn mesafe iin tasarlanmlardr.

Bu nedenle uzun mesafelerden ciddi yaralanmalara neden olamazlar.

Ancak ksa mesafede (<15 yards) lmcldr. Etki; fiein boyutuna, samalarn saysna ve barutun tipine baldr.

24

1 yard=3 feet=0.9144 m

nceden mesafeye gre grupta snflandrlm; Tip I yaralar: (Uzun menzilli; > 7yards) ve sadece subkutan doku ve derin fasya penetrasyonunu ierir. Tip II yaralar: (3-7 yards) ok sayda perforasyon oluturabilir.

Tip III yaralar: (Yakn mesafe; <3 yards) dokuda masif destrksiyona neden olabilir.

25

Daha yakn zamanlarda, snflandrma hastann yara rneine gre olmutur;

Tip I yaralar: > 25 cm Tip II yaralar: 10-25 cm Tip III yaralar: <10 cm apnda dalm gsterir.

26

Knt Abdominal Travma:

Birok mekanizma tarif edilmitir.

lki; ani ve iddetli biimde artan intraabdominal basn, ii bo organlarda rptre veya patlama hasarlarna neden olabilir. Belden bal emniyet kemeri de benzer bir mekanizmaya neden olur.

27

kincisi; abdominal organlarn n duvara uygulanan kuvvet ile arka torasik kafes veya vertebral kolon arasnda skma, ezilme etkisi yaratr.

zellikle solid organlar bu etkiye kar savunmaszdr ve en sk KC ve dalak hasar grlr.

Ezilme yaralanmalar, gevek abdominal duvar olan alkolik ve yallarda sktr.

28

Son olarak, akselerasyon-deselerasyon kuvvetleri, hem solid organlar hem ii bo organlar hem de vaskler yaplar etkiler.

29

Emniyet kemeri takmayanlarda intraabdominal yaralanma riski daha .

Bel kemerinde, barsaklar kemer ile vertebralar arasna skr. Akut bir kapal loop obstrksiyon perforasyon/mesenterde laserasyon olabilir hemoperitoneum. Diafragma rptr, abdominal aort diseksiyonu, lumbar spinal hasar olabilir.

30

YATROJENK YARALANMALAR:

Ar ventilasyon gasrik distansiyon, kusma ve aspirasyon riski, zofagial veya gastrik laserasyon, perforasyon

Eksternal kardiyak kompresyon veya gastrik hasar

splenik, hepatik

Hemlich manevras
31

kot fraktr ve organ hasar

PEDATR:

ocuk abdomenin zayf kas yaps ve kk n-arka ap nden gelen knt travmalarda kompresyon riskini

Gs kafesi ocuklarda esnek krklar daha Ancak splenik ve hepatik hasara kar tam olarak korumaz.

32

Knt travmalarda en sk KC, dalak, bbrek etkilenir.

KLNK ZELLKLER:
HKAYE:

Ba veya omurilik yaralanmas, MR, histeri, alkol intoksikasyonu ve toksinlere maruziyet?

Olaya ahit olanlar, zellikle salk personeli sklkla daha gvenilir bilgi salar.

Komorbid medikal durumlar? (KKY, Koaglopatiler)

33

Abdominal travma olgularnda semptomatoloji iki ynldr;

Volm kayb konfzyon

ortostatik hipoTA, hafif sersemlik,

Periton irritasyonu ar (balangta olabilir veya saatler-gnler iinde ortaya kabilir)

Spinal hasar veya DM gibi durumlarda ar hissi Elik eden baka bir arl durum hastay ve hekimi abdomenden uzaklatrabilir.

34

Abdominal ar lokalize olabilir;

Sol st kadran

dalak yaralanmas

Diffz

barsak perforasyonuna bal septik peritonit

hemoperitoneum

Sa ve sol omza yaylan ar (dalak irritasyonu)

Testis ars retroperitoneal yaralanma olabilir (en sk rogenital veya duodenal)

35

Bulant kusma; periton irritasyonu, hipovolemi, duodenal hematomun neden olduu obstksiyon gibi durumlarla birlikte olabilir.

Dispne; gastrik distansiyon, diafragma irritasyonu, abdominal ieriin toraksa hernie olduu durumlarda grlebilir.

36

DKAY Delik says, aletin tipi ve boyutu, yaklak kan kayb, yaralanma zaman ve svlara yant aranmal.

ASY Kullanlan silah, mesafe, kurbann o anki pozisyonu, ate says, kan kayb, verilen svlar, hastane ncesi vital bulgular sorgulanmal.

Ara kazas Hastann arataki konumu, direksiyona maruziyet, kemer kullanm, hava yastklarnn durumu
37

Yaya

aracn hz ve boyutu

Toraks, kranium ve alt ekstremite travmalar ikisinde hasar varsa, nc de dikkatle aratrlmaldr.

Motosiklet kazalar 4 mekanizmadan biri sorgulanmal; frontal, lateral veya angular, frlama, veya motoru yere brakma laying the bike down.
38

Pediatri

Erikinlerle ayn prensipler geerli.

Uyank, kooperasyonu olan hastalarda semptom ve bulgular deerlidir.

Yaa bal iletiim problemleri, korku kaynakl ibirliine yanamayan davran veya elik eden kafa travmas nedeniyle FM pek gvenilir deildir. Aklanamayan abdominal hassasiyet veya peritonit varlnda; vajinal veya rektal kanama sorgulanmal, yabanc cisim aratrlmaldr.
39

FM:

nemsiz semptomlardan ok ve komaya kadar geni bir yelpaze.

Abdominal hassasiyet, periton irritasyonu, GS kanamas, hipovolemi bulgular intraperitoneal yaralanmay dndrr.

Seri batn muayeneleri ile tekrar tekrar deerlendirilmelidir.

40

Hemodinamik olarak unstabil hastada FM ve tedavi e zamanl yaplmaldr.

Tm kyafetleri kartlmal, dikkatli inspeksiyon + (skalp, perine, deri katlantlar ve sa dipleri dahil)

Multpl knt batn travmas + aklanamayan hipoTA aksi ispatlanana kadar intraperitoneal kanama dnlmelidir.
41

Bilinen bir ekstra-abdominal kanama kayna olsa da, periton boluu deerlendirilmelidir.

Penetran travma durumunda, giri ve k deliklerinin inspeksiyonu, yaralanma yn hakknda bilgi verebilir.

Pnmoperitoneum, gastrik dilatasyon ve ileusa bal batn distansiyonu olabilir.

42

Flanklarda ekimoz Gray-Turner, umbilicusta ekimoz Cullen belirtisi retroperitoneal kanamay gsterir. 12 saat- gnler iinde ortaya kar.

nemli oranda veya olmayan barsak sesleri; intraperitoneal yaralanma olabileceinin gvenli gstergeleridir.

Peristaltizmin duyulmas; ileusu veya ciddi yaralanmay dlamaz.

43

Toraksta barsak seslerinin oskltasyonu; diafragma yaralanmasn dndrr.

Lokal veya yaygn batn hassasiyeti; intraabdominal organ hasar olan bilinci ak hastalarn %90 nda mevcuttur.

Lokal veya yaygn rebound ve rijidite ise daha az sklkla grlr. Alt kot fraktrlerinde veya torakoabdominal duvar kontzyonlarnda da olabilir.
44

Bu bulgularn yokluu, bilinci ak hastada daha gvenlidir.

Adezyon ve kan phtlarna bal kapsle olmu hematom, kitle eklinde palpe edilebilir. (sklkla yaralanmadan saatler sonra)

Traube'nin kapanmas, genilemekte olan dalak yaralanmasn gsterebilir.

45

Rektal tue nadiren kanamay veya subkutan amfizemi gsterir.

Rektal tonusun deerlendirilmesi spinal kord durumunu deerlendirmek iin nemlidir.

Yksek yerleimli prostat gsterir.

retral yaralanmay

46

NG tp ciddi maksillofasiyel travma yoksa rutin olarak taklmaldr.

Dekompresyon salamak, aspirasyon olasln azaltmak ve kan belirlemek iin

Kribriform veya unstabil orta yz fraktrnde orogastrik yol

47

Foley katater Renal outputu takip etmek ve idrar rnei almak iin uygulanr. (idrarda kan, myoglobin ve toksinler)

FM

bulgularnn yokluu abdominal yaralanmay ekarte etmez.

48

TANI STRATEJLER:
Laboratuvar: Hematoloji:

Hematokrit: En az % 40 bir kan kayb ile olan hemorajik okta ve yaralanma sonras ilk 90 dk iinde 1500 ml kan kaybnda hematokritte nemli

WBC: N veya lml bir lkositoz (12,000-20,000/ mm sola kayma

49

Biyokimya:

Pankreatik enzimler: Serum amilaz ve lipaz akut abdominal travma deerlendirilmesinde yararl deildir. Genellikle travmaya elik eden sistemik hipotansiyon nedeniyle oluan pankreas iskemisi ile ykselebilirler.

Baz defisiti: Travmada metabolik asidoz, hemorajik ok varln gsterir. HCO3 , baz a , laktat
KCFT: Serum transaminazlar Toksikoloji Analizi: Etanol ve ila dzeyleri
50

Radyoloji:
Direkt grafiler:

Dz karn filmleri; zellikle ateli silah ve tfek yaralanmalarnda merminin/samann yerini ya da izini gsterir, ama knt travma veya nonprojektil (ASY d) penetran yaralanmalarda yetersizdir.

Karn grafisinde; knt travmada kaburga, pelvis, vertebra gvdesi ya da transvers spinz proes fraktr saptanrsa yaknndaki viseral organlarda hasar olabilecei unutulmamaldr.
51

Serbest intraperitoneal hava; mide, duodenum ve kolon perforasyonunda grlebilirken, jejunum ve ileum perforasyonunun drtte birinden aznda grlebilir. Bunlar dz grafiye gre BT de daha kolay grlmektedir.

Serbest intraperitoneal hava; nadiren barotravmaya bal mediastinal veya pulmoner yaralanma sonucu da oluabilir.

52

53

54

Yabanc cisimler ve mermiler kolayca karn grafilerinde tanmlanr.

Bu nedenle, k yaras olmayan durumlarda dier vcut boluklarnda (rnein, gs, st uyluk, kala) arama yapmak gerekebilir. Gs veya proksimal ekstremite iine omurga ya da pelvisten sekerek oluabilir.

55

Vaskler sistem iine giren nesne, kalbin sa tarafna veya periferik arterlere doru tanabilir.

Ayrca gastrointestinal sistem iine ilerleyebilir ve tkanklna neden olabilir veya fark edilmeden geebilir.

56

BT:

Non-invaziv olmas ve operatif lezyonlarda yksek prediktif deere sahip olmas nedeniyle DPL nin yerini almtr.

BT ile yaralanan organ ve yaralanmann geniliini tanmlayabiliriz.

Solid organ hasar iin en kesin sonucu verir; varln, kaynan ve intraperitoneal kanamann 57 yaklak miktarn gsterir.

58

KC ve dalaktan aktif kanamay gsterebilir ve tedavi edici anjiografik embolizasyon endikasyonu belirlenir.

DPL tarafndan tanmlanamayan retroperiton deerlendirilebilir.

BT ayrca renal arter yaralanmalar dahil, riner sistem yaralanmalarnn deerlendirilmesini salar.

59

60

BT solid organ hasarnn nonoperatif tedavisinde yol gstericidir.

Travma merkezleri sadece IV kontrastl BT yi tercih ediyorlar. ok az ek bilgi salayan oral kontrastl BT, hem ekimi geciktirmesi hem de aspirasyon riskini artrmas nedeniyle artk tercih edilmiyor.

61

BT Dezavantajlar;

Pankreas, diyafram, ince barsak ve mezenter yaralanmalarna ynelik insensitiftir.

Hemoperitoneumun muhtemel miktar veya izole serbest sv varl da dahil olmak zere BT bulgular ile cerrahi mdahale ihtiyacn tahmin etmek mmkn deildir.

62

63

Oral kontrast, stabil dalak yaralanmasnn izlem deerlendirmesinde gerekli deildir.

Suda znen maddelerle (rnein, Gastrografin) yaplan kontrast almalar; mide, duodenum ve rektal perforasyon durumlarda yararl olabilir.

64

65

Baryum karmlar intramural duodenal hematomu gstermede kullanlmaldr.

BT ile duodenal hematomu, perforasyondan ayrt etmek mmkn olabilir.

66

MR:

Akut yaralanan travma hastalarnda, MR omurga krklar ve zor diyafragma yaralanmalarnn deerlendirilmesi iin tercih edilmelidir.

Anjiografi:

Zaman alc bir ilemdir. Genellikle knt travma ve pelvis kr olan unstabil hastalarda, kanayan damarlarn embolizasyonu iin tercih edilir.

67

68

zellikle dalakta olmak zere knt travma sonucu ortaya kan solid visseral kanamay durdurmada yararldr.

Penetran travma sonras intraperitoneal ve retroperitoneal kanama tans iin nadiren kullanlmaktadr.

zellikle bbrekte olmak zere, vaskler pedikl hasar olan hastann takibinde kullanlabilir.
69

Yatak Ba Prosedrleri:
US:

Birincil rol, knt travma sonras serbest intraperitoneal kan tespit etmedir.

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) kann birikme olaslnn olduu intraperitoneal boluk blmlerine odaklanmtr; Morrison pou, Splenorenal girinti, boluu

70 Douglas

71

Penetran mekanizmalarda extended FAST (E-FAST) US ile plevrann deerlendirilmesi de eklenir ve, Perikardiyal mesafe, ntraperitoneal boluklar, Pnmothorax

Ayrca US, torakoabdominal yaralanma yollarn incelemede de kullanlabilir.

72

US avantajlar:

Portabl olmas

Perikardiyal, intraperitonal ve torasik boluklar <5 dk da deerlendirilebilir

DPLnin aksine, FAST intratorasik yaplarn da deerlendirilmesini salar, noninvazivdir ve seri ve oklu teknikle deerlendirme salar. BTnin aksine radyasyon etkisi yoktur ve kontrast madde gerekmez. DPL veya BT ye gre daha doru, daha hzl ve 73 daha az pahal tansal tarama aracdr.

US dezavantajlar:

Solid parankim hasar, retroperiton veya diyafragma defektlerini gstermede yetersizdir. Nonkoopere, ajite hasta, obezite, barsak gaz ve subkutan hava varlnda teknik zorlar.

Uygulama yetersiz kaldnda; takiplerde giriimleri veya alternatif tan testlerini gerektirir.
Hemoperitoneumu deerlendirmede DPL ye gre daha az hassas ve yapan kiiye baldr, ayrca kan asitten ayrt edemez.
74

US dezavantajlar:

Pelvik fraktr varlnda hemoperitoneum saptanmasnda yksek (% 31) yanl negatif oran vardr. ntraperitoneal kan yokluunda, DPL gibi, solid organ hasarn deerlendiremez. nemsiz miktardaki kanamalarda barsak yaralanmasn gstermede yetersizdir.

i bo organ perforasyonlarn zamannda tanmada yetersizdir.

75

Diagnostik Peritoneal Lavaj (DPL)

Byk lde FAST ve BT kullanlmakla birlikte, DPL hala baz durumlarda kullanlmaktadr.

DPL birbiriyle ilgili iki aamadan olumaktadr; lki serbest peritoneal kan aspirasyonudur. Periton iinden 10 ml veya daha kan aspire edilmesi intraperitoneal yaralanmann gl gstergesidir ve ilem durdurulmaldr. Aspirasyon bulgular (-) ise; peritoneal kavite salinle 76 ykanarak lavaj yaplr.

DPL iin tek mutlak kontrendikasyon;

Laparotomiye ihtiya duyulmas

Greceli kontrendikasyonlar;

Geirilmi abdominal operasyon veya enfeksiyonlar, Koaglopati, Obezite, 2. veya 3. trimester gebelik saylabilir.
77

78

Peritonal aspirat ve lavaj k svsna hematolojik, kimyasal, enzimatik ve mikroskobik testler uygulanr.

79

Lokal yara eksplorasyonu:

Bak yaralar olgularn nemli bir ksmnda peritona ulamaz, lokal yara eksplorasyonu (LWE) penetrasyon derinliini belirlemede yararldr. Yaraya epinefrin ieren lokal anestezik uygulanr.

Bak yaras gerekirse uzatlabilir ve dikkatli bir ekilde dokuyu izleyen her katman incelenmelidir.

80

Krlemesine parmak, alet veya pamuklu ubuk ile inceleme yanltr. Gs travmasnda, krleme yaklam ek bilgi vermez ve tehlikeli olabilir. Bak yaras abdominal kavitede yzeyel olduunda, uygun yara bakm sonrasnda hasta gvenle taburcu edilebilir.

81

zel Prosedrler:
Laporoskopi:

zellikle diyafragma ya da intratorasik abdominal organ yaralanmalaryla olan penetran travmalarda yeri nemlidir.

Penetran abdominal travmay takiben diyafragma yaralanmasn saptamada sensitivitesi %87,5 ve spesifitesi %100.

Laporoskopiyle grlen organlar; diyafram, solid 82 intraperitoneal organlar, mide ve ib lardr.

Dezavantajlar;

i bo organ yaralanmalarn (zellikle ib),

Retroperitonu,
KC ve dalak hasar geniliini saptamada yetersizdir.

Komplikasyonlar;

Trokarlarn yanl yerletirilmesi sonucu ortaya kar. Hasarlanm diyafram varsa ilem srasnda insuflasyon faznda Px veya Tansiyon Px geliebilir. 83

Laparoskopinin; stabil torakoabdominal blgeye belirsiz penetran yaralanmalar olan hastalarn deerlendirilmesi ve ynetiminde byk deeri bulunmaktadr.

Bu yaklam nonterapotik laparotomi sklnn azalmasna neden olabilir.

84

85

Kahve

YNETM
Genel Yaklam Hastane ncesi:

Multpl veya ciddi travmaya yaklam acil servise hzl transportla balar.
Hava yolu ynetimi Transfer srasnda mmknse 2 geni damar yolu almal (Kanama en ciddi hayat tehdit edici durumdur) zellikle penetran yaralar ve evisserasyonlar steril pansumanlar ile rtlmeli

86

Acil Servis:

Travmann genel prensipleri uygulanmaldr.

Abdominal travma iin yaplacak tansal yaklamlar, hastann stabilite durmuna gre snrlandrlmaldr.
Acil laporotomi gerektirmeyen hastalara, 1 veya daha fazla tansal prosedr uygulanarak abdominal yaralanma olup olmad, eer varsa muhtemel cerrahi mdahalenin gerekli olup olmad saptanmaldr.

87

Torakotomi:

Torakotomi ve sonrasnda inen aortann klemplenmesi, torakoabdominal yaralanmal ve derin hipovolemik oktaki hastalar stabilize etmek iin kullanlmaktadr. Ancak, AS te nadiren hayat kurtarcdr.

Bir hemoperitoneuma sekonder masif abdominal yaralanmalar ve hipotansiyonu olan bir hastada, aortun klemplenmesinin primer amac, ressitasyon srasnda antla kan koroner ve serebral dolama ynlendirmektir. 88

Her ne kadar kollateral akma bal kanama devam etse de, direk klempleme, packing veya tamir salanana kadar, nemli vaskler ve parankimal yaralanmalarda parankimal kanama kontroln salamada yardmc olur. Hzl sv ynetimi iin dorudan atriyal eriime izin verir. Masif hemoperitoneum iin yaplacak laporotomi ncesi profilaktik lm yapmay salar.

Baz durumlarda, vaskler yaralanmann olduu yzde yaplacak abdominal dekompresyon, okun 89 ktlemesine ve lme neden olabilir.

Antibiyotikler:

Batna knt yada daha sk olarak da penetran travma sonras oluan intestinal perforasyonda, anaeroblar ve koliform bakteriler predominant organizmalardr. Ab ler, intraabdominal sepsisi nlemek iin proflaktik olarak ve yaralanma tespit edildikten hemen sonra verilmelidir. Geni spektrumlu bir antibiyotik veya aerobik ve anaerobik organizmalar kapsayan kombine bir antibiyotik (piperasilin-tazobaktam (3.375 mg IV) 90 gibi) preoperatif tek doz nerilir.

Penetran Abdominal Travma DKAY

Tan:

Ama peritoneal kavitenin btnlnn bozulup bozulmadnn ve operasyon ihtiyac olup olmadnn gsterilmesidir.

nceleri direk grafiler, LWE, US ve laparoskopi kullanlrd.

DPL, seri fizik muayene, laparoskopi, US ve BT. Bunlar ancak hekim laporotomiyi ekarte ettikten sonra gndeme gelebilir.

91

Ynetim:

nceleri DKAY larnn tmne, herhangi bir yaralanmay atlamamak iin eksplorasyon yaplrd. imdilerde gncel yaklam, gereksiz laparotomileri ve buna bal komplikasyonlar azaltmaktr.

92

Anterior abdomen:

Laparotomi endikasyonu +/- ? Peritoneal kavite intakt +/- ?

Yaralanma +/- ?, varsa laparotomi ihtiyac ?

93

94

Step-I: Laparotomi in Klinik Endikasyonlar

95

Step-II: Periton deerlendirilmesi

Laparotomi iin klinik endikasyon yokluunda, bir sonraki adm yara yolunu deerlendirmektir.

Peritonun btnl 5 metodla anlalr; (Barsak veya omentum) hava (Direk gr)

1. Evisserasyon

2. ntraperitoneal 3. LEW

4. US

(hemoperitoneum, pnmoperitoneum veya perikardiyal efzyon) (- ) FAST periton ihlalini ekarte 96 etmez

Step-III: Laparotomi Gerektiren Yaralanma

DPL zellikle hemoperitoneumu gstermede etkili

US
zellikle hemoperikardiumu gstermede etkili BT zellikle potansiyel kolorektal travmada etkili l kontrast (oral, rektal, ve IV), Son almalar sadece IV
97

i bo organ ve oklt diyafragma yaralanmalar

98

Laparoskopi Deneyimli ellerde en iyi yntemdir

Avantajlar:

Diyafragma yaralanmas dahil organ yaralanmalarn gsterir, E zamanl hasarl dokularn tamirini salar, Dolaysyla negatif ve nonteraptik laparotomi oranlarnn azaltlmasn salar.
99

Torakoabdominal:

Alt gse nafiz tek bir yaralanma dahi mediasteni, toraks boluunu, diyafram, periton boluunu ve retroperitonu penetre edebilir.

Sol tarafl torakoabdominal yaralanmada diyafragma penetrasyon olasl %17 dir.

Tm torakoabdominal yaralanma dnldnde oklt yaralanma riski %7 dir.

100

US, torakotomi yada laparotomi endike olmayan stabil hastalarda, hemoperitoneumu ve hemoperikardiyumu hzlca ekarte etmede en uygun yntemdir. LWE, slash(izgi)-tip yaralar deerlendirmede yeterlidir.

DPL ile, intraperitoneal ve diyafragma yaralanmasnn sonraki aratrmas yaplabilir (RBC5000-10,000/mm).

101

imdilerde multidetektr BT ve MR diyafragma hasarn ekarte etmede kullanlr. BT nin, diyafram yaralanmasnda sensitivitesi %94, spesifitesi %96 dr. pheli durumlarda DPL ve eksploratif laparotomi yaplmaldr. Sol tarafl torakoabdominal yaralanmada, zorunlu eksplorasyon halen konservatif bir yaklam olarak grlmektedir. Multislice BT ve MR yararl olabilir.

102

Flank ve Back:

Bu blgeye olan DKAY sonucu retroperitoneal yaralanmalar, n duvara gre daha sktr. ntraperitoneal yaralanma olasl %15-40 dr.

LWE, tanda ilk admdr. DPL, diyafram ve intraperitoneal deerlendirme asndan yararldr, ancak (-) ise BT ile devam edilir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda l kontrastl BT+gzlem tercih edilmelidir.
103

Implement in Situ:

Yabanc cisimlerin operasyon ile karlmas nerilmektedir. Bu cisimler, intravaskler yerlemi yada vasklaritesi yksek bir organa penetre olmu olabilirler.

Direk grafiler tmnde genellikle gereklidir. Direk gr major vaskler yaralanmay destekliyorsa, hemodinamisi stabil hastalarda BT endikedir.
104

Gebelerde ve ciddi komorbid hastal olanlarda laparotomiden kanlmaldr. BT, penetrasyon derinliini ve yaralanma geniliini gsterebilir. Bu gibi durumlarda, yabanc cisim ameliyathane dnda gvenle karlabilmelidir.

105

Penetran Abdominal Travma ASY

Tan:

DKAY ile benzer tan yntemleri kullanlr.

Tansal yaklamlarn temel kullanmlar; Merminin periton boluuyla ilikisini saptama veya Cerrahi mdahale gerektiren yaralanma varln belirlemektir.

106

Ynetim:

Abdominal ASY larnn ~%80 i periton boluuna girmi olup, bunlarn % 90 ndan fazlasnda intraperitoneal hasar sz konusudur.

Laparotomi endikasyonu +/- ?

Peritoneal kavite intakt +/- ? Yaralanma +/- ?, varsa laparotomi ihtiyac ?
107

108

Step-I: Laparotomi iin Klinik Endikasyonlar

DKAY ile ayn

109

Step-II: Periton deerlendirilmesi

Mermi yolu: Temiz giri ve k yaralar, mermi yolu tahmininde olduka gvenilir bir fikir verir. Direk grafi LWE: DKAY na gre daha fazla doku hasar yaptndan daha az kullanldr.

US
Laparoskopi BT: Mermi yrngesi belirsiz olduunda yararldr ve intraabdominal yaralanmay gstermede %90,5 sensitif, %96 spesifiktir.

110

Step-III: Laparotomi Gerektiren Yaralanma

Seri FM: normal muayene bulgular veya lokalize yara hassasiyeti olan hastalar gzlem altna alnabilir. FM, nceden dnlenin aksine, alkol veya yasad ila zehirlenmesinde daha gvenilirdir. DPL (5000-10,000 RBC/mm) BT Laparoskopi

111

Torakoabdominal:

Alt gse olan ASY da %45 orannda intraperitoneal yaralanma bildirilmitir. Bu olgularda; Laparotomi iin klinik endikasyonlar deimez. DPL diyafragma yaralanmas asndan kullanlabilir. BT+Seri FM tercih edilir.

112

Flank ve Srt:

Stabil hastalarda retroperitoneal patolojik lezyonlarn tespitinde, kontrastl multidedektr BT ilk seilecek tan testidir.

DKAY larndaki gibi seilen baz durumlarda laparoskopi veya yalnzca gzlem yeterlidir.

113

Av Tfei Yaralanmalar:

Tip I yaralanmalar:

Periton bulgular olan veya ilerleyici abdominal hassasiyeti olan hastalarda laparotomi endikedir.

Tip II yaralanmalar:

Barsaktaki kk delinmeler, yara eversiyonuna ve peritonal szntya neden olmaz ve kendiliinden kapanr. Peritonit belirtileri varsa laparotomi endikedir. Karn duvar defektlerinin rekonstrksiyonu gerekebilir.

Tip III yaralanmalar:

114

Yaygn hemostaz ve geni debridman gerektiren,

Knt Abdominal Travma

Tan:

FM, US, BT, daha az sklkla DPL, Anjiografi

Tansal almalarn amac iki ynldr: Kritik hastalarda hemoperitoneumu gstermek ve Daha az acil durumlarda, cerrahi onarm gerektiren organ hasarn gstermektir.

115

116

Hemoperitoneum belirlenmesi:

FAST US

DPL
BT

Laparotomi gerektiren Organ Yaralanmasnn gsterilmesi:

US (Daha az sklkla DPL) : US, travmatik psdokist dnda, organ patolojisini belirlemede ok daha az gvenilirdir. Spesifik organ yaralanmalarn belirlemede ve

117 BT:

Ynetim:

118

Laparotomi iin Klinik Endikasyonlar:

Stabilize edilemeyen bir hastada aklanamayan kan kayb veya hipotansiyon belirtileri ve intraabdominal yaralanmalar

Net ve persistan peritoneal irritasyon bulgular

Bir organ rptryle uyumlu pnmoperitoneumun radyolojik kant Diyafragmatik rptr kant Nazogastrik tpten gelen veya kusma ieriinde grlen persistan, anlaml gastrointestinal kanama
119

Laparotomi iin Klinik Endikasyonlar:

120

Hemodinamik olarak unstabil hastalar:

ok tehditi altnda multpl knt yaralanmalar olan hastada, hemen boluk hedeflenmektedir. Gs ve pelvis grafileri srasyla torasik ve retroperitoneal alanlardaki kan kaybnn kaynan belirlemek iin ekilir. FAST US veya periton aspirasyonu, periton boluunda kan varln ortaya koymak veya dlamak iin yaplmaktadr. Klinik olarak unstabil hastalarda, hemoperitoneum varl zorunlu laparotomi nedenidir.
121

Hemodinamik olarak stabil hastalar:

Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda, BT tercih edilen tan yntemidir. nk organ patolojisini, ksmen hemoperitoneumu ve abdomen d vcut blgelerini gsterir. US, DPL ve ok nadir olarak laparoskopi tamamlayc ya da birincil olarak kullanlr.

Konservatif tedavi:

122

zellikle, orta-yksek dereceli karacier veya dalak travmasnda baarl olmutur.

Pelvik fraktr:

Pelvis krnda belirleyici, hemoperitoneum FAST US duyarll bu hastalarda azalm olmasna ramen, bir sonraki basamak iin yararldr. Hemodinamisi unstabil olan hastalarda FAST US (+) supraumbikal DPA yaplr 10 ml veya kan (+) Laparotomi

123

Eer idrar yada baka bir sv aspire edildiyse laparotomiden nce pelvik anjiografiye gider. FAST US (-) retroperitoneal kanama asndan pelvik anjiografi yaplmaldr. Stabil olan hastalarda, pelvik anjiografi ve embolizasyonu takiben erken mekanik pelvik stabilizasyon ve BT nerilir.

124

125

Multipl Sistem Yaralanmas

Birden fazla yaam tehdit eden yaralanmas olan abdominal travma hastalarnn standart bir tedavisi yoktur.

Grnr kapal kafa travmas veya pheli knt aort hasarnda veya her ikisinde de, intraperitoneal hemoraji grlmesi olaand deildir. Batn onarm, ba ve gse gre nceliklidir.
Bilinen hemoperitoneumu olan ve vital bulgular stabilize edilemeyen bir hasta laparotomiye alnmal veya hzl kanama kontrol salanmaldr.
126

Kapal Kafa Travmas:

Lateralizan bulgular olan hastalarda, klinisyen hzl prelaparotomi kraniyel BT veya laparotomi srasnda burr hole almas arasnda seim yapmaldr.

Bu karar; hastann klinik durumuna, ressitasyona olan yantna ve BT nin uygunluuna baldr.

127

128

Knt Aort Yaralanmas:

Klinik veya radyografik bulgular, zellikle supin AP akcier grafisinde genilemi bir mediasten, byk damar yaralanmasna iaret ediyorsa, sensitivite ve spesifitesi vardr. Lezyon olan damarda, rptrden nce en az birka saat bir gecikme sz konusudur.

Acil laparotomi, byk damar tansndan nce gelmelidir.

Hastann durumu hzlca ktletiinde, sol lateral torakotomi ile aort klemplenmelidir ve hasarl damar ksmna ulamaya allmaldr..
129

130

Pediatri:

ocuklar aerophajiye eilimlidir. Dekompresif nazogastrik tp yerletirilmesi, akcier fonksiyonlarn korur ve batn muayenesinde yardmc olur. Sv ressitasyonu ve ila uygulamalar, hastann kilosuna ve vcut yzey alanna gre hesaplanmaldr.

131

Vcut lleri ve nispeten daha byk yzey alanlar nedeniyle ocuklar, stlmam sv ve kan rnlerinin uygulanmasyla, hipotermiye daha duyarldrlar. stten stma lambalar, kan stclar ve nceden stlm IV svlarn kullanm, bu durumu nlemeye yardmc olur. Fizyolojik nedenlerden dolay, knt KC veya dalak yaralanmas tedavisinde gzlem, erikin hastadan daha baarldr.
132

BT, solid organ hasar tansnda ve derecelendirilmesinde, balang ve iyileme dneminde, primer tan yntemidir.

Yetikinlerde olduu gibi BT, ii bo organ ve daha az sklkla pankreas patolojilerini gstermede hassastr.

133

FAST US hemoperitoneum(+) laparotomi

unstabil hasta

Bununla birlikte, FAST yetikine gre daha az duyarldr. Bu nedenle, DPL, zellikle de peritonal aspirasyon hemoperitonumu ortaya karabilir. Tek bana hcre saym belirgin nonteraptik laparotomi oranlarna neden oldu.

134

Gzlem altndaki hasta,

Unstabilleirse,

Transfzyon gereksinimi artarsa,

pheli periton bulgular varsa, Ek yaralanmalar veya kurumsal kaynak eksiklii nedeniyle gzlemlenemiyorsa, laparotomiye alnmaldr.

135

Kapal kafa travmas, bilinen solid parankim yaralanmasnn konservatif tedavisine engel olmaz, ancak tan konulmam ve koinsidantal olan ii bo organ perforasyon riskini artrr. ocuklarda penetran travmaya tansal yaklam erikinlerle ayndr.

136

Transfer:

Periferde travma hastalarna, travma merkezine transfer edilmeden nce, genel cerrah stabilize edici hasar kontrol laparotomisi yapmaldr.

137

SABRINIZ N TEEKKRLER

138