5/4/2017

DỊ ỨNG THUỐC

Drug allergy
Allergie médicamenteuse

PGS. TS. Nguyễn Tuấn Dũng

NỘI DUNG

1. Đáp ứng miễn dịch ( Ag – Ab )

2. Dị ứng thuốc

3. Biểu hiện lâm sàng &

Các loại dị ứng (Type I, II, III, IV)

4. Phòng ngừa và điều trị dị ứng thuốc

1
 5/4/2017

1. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

kn

Đáp ứng đúng mức

HỆ
MIỄN DỊCH Đáp ứng kém

Đáp ứng quá mức

2
 5/4/2017

1.1. Phân loại

MD tự nhiên

MD thu nhận

3
 5/4/2017

1.2. Đƣờng xâm nhập của các tác nhân

4
 5/4/2017

1.3. Kháng nguyên – Kháng thể

 Kháng nguyên

 Kháng thể

Điện di protein huyết thanh

Globulin

(Electrophoretic separation of serum proteins)

5
 5/4/2017

CẤU TRÚC CỦA CÁC KHÁNG THỂ

Monomer

dimer

Pentamer

Kháng nguyên và kháng thể

[ Ag & Ab ]

fragment antigen-binding (Fab)

6
 5/4/2017

2. DỊ ỨNG THUỐC

Tần suất thuốc gây dị ứng (vn)

3,4%

1,3%
4,0%

6,5%

11,6%

7
 5/4/2017

Cơ chế gây dị ứng của Benzylpenicillenic acid

Benzylpenicillenic acid
95% 5%

NH2+ Benzylpenilloic acid

Benzylpenamaldic acid

Tissue protein Tissue protein

NH S-S

Major haptemic
determinant Minor haptemic
determinant

Formation of the benzyl penicilloyl hapten-protein complex

(Stafford C.T. – Medical Times 1988)

Đặc điểm của dị ứng thuốc

 Tỷ lệ rất thấp
 Không liên quan đến tác dụng dƣợc lý
 Không phụ thuộc vào liều
 Hiếm khi xuất hiện lần đầu
 Phản ứng chéo (cross reactivity)
 Tăng bạch cầu ƣa acid
 Chuyên biệt với một số loại thuốc
 Phản ứng biến mất khi ngƣng thuốc

8
 5/4/2017

Một số nguyên nhân

làm tăng bạch cầu ƣa acid
 Suy thƣợng thận (Adison)
 Eczema
 Hen suyễn
 Viêm đƣờng tiêu hóa (Eosinophilic gastroenteritis)
 Nhiễm ký sinh trùng

Yếu tố nguy cơ

Virus Epstein-Barr (EBV)

9
 5/4/2017

3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tác động tổng thể (multisystem involvement)

Sốc phản vệ anaphylaxis Penicillin, sản phẩm từ máu,

hormon polypeptid, vaccin,
dextran

Bệnh huyết thanh serum sickness Sulfonamides, hydantoines,

penicillines, cephalosporines

Sốt do thuốc drug fever Methyldopa, procainamide,

phenytoin, barbituric,
quinidin, kháng sinh

Tự miễn nhiễm do Drug-induced Hydralazine, procainamide,

thuốc autoimmunity isoniazid, methyldopa

Viêm mạch vasculitis Allopurinol, -lactam,

sulfonamides,

10
 5/4/2017

Tác động trên các cơ quan (organ involvement)

 Trên da Mày đay
 Hô hấp Hen suyễn
 Huyết học Tăng bạch cầu ƣa acid
 Trên gan Viêm gan, ứ mật
 Trên thận Viêm cầu thận
 Trên tế bào lympho U bạch huyết

11
 5/4/2017

• Type I - Phản ứng kiểu phản vệ (anaphylactic)

12
 5/4/2017

Le Mastocyte

Médiateurs préformés Médiateurs néoformés

HISTAMINE PAF, prostaglandines, LT, ...

Nổi mề đay

13
 5/4/2017

 Sổ mũi
 Dị ứng mắt
 Hen suyễn

• Type II - Phản ứng độc tế bào (cytotoxic)

14
 5/4/2017

Phản ứng truyền máu

Nhóm máu ABO

Phản ứng tiêu huyết ở trẻ sơ sinh

Yếu tố Rhesus

15
 5/4/2017

• Type III - Phản ứng tạo phức hợp miễn dịch

(immune complex)

• Type IV - Phản ứng chậm (cell mediated)

16
5/4/2017

17
 5/4/2017

4. PHÒNG NGỪA & ĐIỀU TRỊ

4.1. Chẩn đoán dị ứng thuốc

Để chẩn đoán dị ứng thuốc cần phải trả lời 3
câu hỏi sau:

(1) Đó có phải là một phản ứng dị ứng thuốc không?

(2) Theo cơ chế nào?

(3) Thuốc nào gây nên phản ứng dị ứng?

HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH VỀ DỊ ỨNG –

MIỄN DỊCH LÂM SÀNG
(Quyết định số 3942/QĐ-BYT,ngày 02/10/2014)

18
 5/4/2017

4.2. Chẩn đoán xác định

 Dựa vào lâm sàng

Chẩn đoán sốc phản vệ khi có biểu hiện của 1 trong 3

tiêu chuẩn :

Xuất hiện đột ngột (từ vài phút đến vài giờ ) các triệu chứng ở da,
niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi-lƣỡi-vùng họng hầu) và có ít
nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm ôxy máu)
b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ .

Xuất hiện đột ngột (vài phút–vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi
ngƣời bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:
a. Các triệu chứng ở da, niêm mạc.
b. Các triệu chứng hô hấp.
c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
d. Các triệu chứng tiêu hoá liên tục (nôn, đau bụng)

Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị
nguyên mà ngƣời bệnh đã từng bị dị ứng.
a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với
tuổi.
b. Ngƣời lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm
thu.

19
 5/4/2017

Phản vệ & “giả phản vệ”

Aanaphylaxis (Richet &Potier 1901)
 Anaphylaxis là phản ứng dị ứng Type 1, do hậu quả
của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên THÔNG
QUA đáp ứng trung gian IgE.
 Giả phản vệ “anaphylactoid” là phản ứng dị ứng có
hậu quả tƣơng tự phản ứng phản vệ nhƣng khác về
cơ chế giải phóng các chất trung gian hóa học (giải
phóng trực tiếp, KHÔNG QUA trung gian IgE)

http://www.allergiesandhealth.com/wp-content/uploads/anaphylaxis-symptoms.jpg

20
 5/4/2017

NSAID & PSEUDO-ALLERGY

DỊ ỨNG CHÉO
( Cross-sensitivity )

21
 5/4/2017

SULFONAMIDE DERIVATIVES

CLASSIFICATION SPECIFIC DRUGS

Antimicrobial
Carbonic Anhydrase Inhibitor
Diuretic, Loop
Diuretics, Thiazide
Hypoglycemic Agents, Oral
Other Agents
Sulfadiazine,
Sulfamethoxazole (ie, Bactrim and Co-trimoxazole )
Acetazolamid (Diamox)
Bumetanide (Bumex),
Furosemide(Lasid)
Torsemide (Demadex)
Chlorothiazide (Diuril), Chlorthalidone (Anhydro)
Hydrochlorothiazide (various and combinations, eg,
Diazide, Maxzids)
Acetohexamide (Dymelor ),
Chlorpropamide (Diabinese )
Glimepiride (Amaryl ), Glipizide (Glucotrol )
Glyburide (Diabeta , Glynase , Micronase )
Tolbutamide (Orinase , Tol-Tab )
Celecoxib (Celebrex )
Sulfasalazine (Azulfidine )

22
 5/4/2017

4.3. Điều trị

Nguyên tắc chung

 Cách ly dị nguyên, ngừng và tránh những
thuốc gây dị ứng
 Điều trị triệu chứng: kháng histamin,
corticoid
 Bù nƣớc và điện giải (trong trƣờng hợp mất
nƣớc và điện giải)
 Chống bội nhiễm (nếu có), chú ý lựa chọn
KS thích hợp để đảm bảo an toàn
 Giải mẫn cảm

THUỐC &
CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

1. Cách ly dị nguyên
2. Bảo vệ tế bào mast
3. Kháng chất TGHH
4. Bảo vệ tế bào đích
5. Điều trị triệu chứng

23
5/4/2017

24
 5/4/2017

Adrenalin Tiêm bắp : nếu tình trạng huyết động vẫn không cải
thiện sau 3 lần tiêm bắp adrenalin
Liều adrenalin truyền tĩnh mạch khởi đầu:
0,1µg/kg/phút (khoảng 0,3mg/giờ ở ngƣời lớn), điều
chỉnh tốc độ truyền theo huyết áp, nhịp tim và SpO2
đến liều tối đa 2 - 4mg/giờ cho ngƣời lớn.

Diphenhydramin ống 10mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.

Có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ

Methylprednisolon lọ 40 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

 2 lọ ở ngƣời lớn,
 1 lọ ở trẻ em 6 tuổi – 12 tuổi,
có thể tiêm nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

Thuốc giãn phế Salbutamol / ipratropium khí dung : 4-5 lần/ giờ
quản (nếu còn co thắt Salbutamol hoặc terbutalin truyền tĩnh mạch 0,1
phế quản hoặc khó µg/kg/phút. Điều chỉnh liều theo diễn biến tình trạng hô
thở không cải thiện hấp,
sau dùng adrenalin) Terbutalin 0,5 mg x 1 ống tiêm dƣới da
Aminophyllin truyền tĩnh mạch chậm 1mg/kg/giờ

Kháng histamin Ranitidin 50mg tiêm tĩnh mạch chậm ở ngƣời lớn.
H2 Ở trẻ em dùng liều 1mg/kg

Các thuốc co có thể dùng phối hợp thêm trong một số trƣờng
mạch hợp tụt huyết áp không đáp ứng với adrenalin

Glucagon sử dụng trong trƣờng hợp tụt huyết áp và nhịp

chậm không đáp ứng với adrenalin (ngƣời bệnh
đang dùng thuốc chẹn beta giao cảm).
Liều dùng:
1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút (trẻ em: 20-
30µg/kg, tối đa 1mg),
duy trì truyền tĩnh mạch 5-15 g/phút tùy theo đáp
ứng lâm sàng.

25