27/01/2015

Mục tiêu học tập

• Trình bày được định nghĩa và các cách phân loại
dị ứng thuốc

Dị ứng thuốc • Trình bày được các nguyên tắc xử trí và điều trị
dị ứng thuốc
(Drug Allergy) • Trình bày được các việc cần làm để xử trí sốc
phản vệ
Phạm Thị Thúy Vân
Bộ môn Dược lâm sàng, ĐH Dược Hà Nội • Nêu được các biện pháp cần làm để phòng
tránh dị ứng thuốc
1 2

Tài liệu Dịch tễ

• Dị ứng thuốc chiếm khoảng từ 5% - 20% các ADR
• Tài liệu học tập: được quan sát
– Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide bài giảng
• Tần suất dị ứng thuốc được ghi nhận trong một
• Tài liệu tham khảo:
nghiên cứu tại Singapore trên 90 910 BN là 4.2/1000
BN nhập viện (75% trong số đó là do kháng sinh và
thuốc chống động kinh)

•Trong NC tại Korea trên 55432BN, tần suất là

0.18/100BN nhập viện (do kháng sinh -32%, thuốc cản
quang -28%, thuốc ung thư -17%)
Epidemiology and risk factors for drug allergy-British Journal of Clinical Pharmacology 2011/ 71:5 /
684–700
3 4
 27/01/2015

Định nghĩa Phân loại

• Dị ứng thuốc là “một loại ADR của thuốc Tốc độ xuất hiện Cơ chế
phản ứng miễn dịch
xẩy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể".
Cấp tính Typ I
Dị nguyên
Kháng thể
(Thuốc Bán cấp Typ II
Thuốc – Protein)

Trung gian hóa học Muộn Typ III

Typ IV (a, b, c, d)
Đáp ứng lâm sàng
5 6

Tốc độ xuất hiện Phân loại theo cơ chế miễn dịch

Typ Týp I Týp II Týp III Týp IV

Cấp tính : 1 h Bán cấp : 1ngày Muộn : ds ‐ ws Tên PƯDƯ Kiểu phản Độc tế bào Phức hợp Muộn qua
vệ MD TG tế bào
Yếu tố MD
IgE IgG, IgM IgG, IgM TCD4,
CD8,....
Sốc phản vệ, mày Mất bạch cầu / Bệnh huyết thanh, TBMD TB Mast, BC Đại thực BC trung Đại thực
đay cấp, phù giảm tiểu cầu, viêm mạch dị ứng, ưa base bào tính bào
TGHH Histamin, Bổ thể 1-3 tuần Cytokin
Quincke, cơn HPQ, ngoại ban sẩn viêm / khớp, viêm
Leucotrien
thiếu máu tan hạt... gan dị ứng, viêm TG khởi 0-30’- vài nhanh – TC Enzym của 2-7 ngày
huyết,.... thận.... phát giờ chậm Lysosom
Xét nghiệm Test lẩy bì, FBC, test C3, C4, ANA, Test áp
ANCA, LFT,
lẩy da, test Coombs
urea và điện
IgE đặc hiệu, giải, mô bệnh
7 kích thích học, Xquang 8
ngực
 27/01/2015

Phân loại- theo cơ chế MD Phân loại- theo cơ chế MD

Typ I: Phản ứng kiểu phản vệ
Typ II: Phản ứng độc tế bào
(anaphylactic reaction)
Mô đích/Biểu hiện lâm Thời gian (cytotoxic reaction)
sàng xuất hiện Mô đích/Biểu hiện Thời gian
lâm sàng xuất hiện
- Hệ tiêu hóa: nôn, tiêu Vài phút –
chảy vài giờ sau Tế bào máu: Thay đổi
-Da: Mày đay, viêm da, khi dùng
- Thiếu máu tan tùy trường
ban đỏ,... thuốc
máu hợp
-Mạch máu: phù mạch,
- Giảm tiểu cầu
sốc phản vệ,
-Hô hấp : co thắt phế - Giảm bạch cầu hạt
quản, - Giảm toàn thể
huyết cầu
9 10

Phân loại- theo cơ chế miễn dịch Phân loại- theo cơ chế MD
Typ III: Phản ứng phức hợp miễn dịch
Typ IV: Phản ứng muộn qua trung gian tế bào
(immune complex reaction) Mô đích/ Biểu hiện Thời gian
(cell-mediated, delayed reaction)
lâm sàng xuất hiện
. Màng tim: viêm 1-3 tuần sau Mô đích/ Biểu Thời gian
màng tim
khi dùng
. Màng phổi: viêm hiện lâm sàng xuất hiện
màng phổi thuốc
. Da: luput ban đỏ, Viêm da dị 2-7 ngày
viêm da, xơ cứng bỡ ứng do tiếp
. Khớp: viêm đa khớp sau khi
xúc
dạng thấp dùng
. Mao mạch: viêm
mạch thuốc
- Thận : viêm cầu
thận
11 12
 27/01/2015

Phân loại theo cơ chế miễn dịch

Các biểu hiện lâm sàng
(bổ sung)
Type Các tế bào tham gia Biểu hiện lâm sàng
và các cytokin
• Phù mạch và các phản ứng toàn thân cấp tính:
Typ 4a Macrophage, IFN Viêm da tiếp xúc phù mạch hoặc phản ứng phản vệ
gamma (Th1) Ban dát sần do thuốc (Maculopapular
drug rash) – Qua trung gian IgE: penicillin, thuốc giãn cơ,
Typ 4b Eosinophil, IL-5 (Th2) Mày đay (urticaria) chậm insulin, các hormon
DRESS (drug rash eosinophilia
systemic symptoms)
– Không qua trung gian IgE: opiat, ACE-I,
Typ 4c Cytotoxic lymphocytes Toxic epidermal necrolysis
Stevens-Johnson syndrome NSAID, thuốc cản quang, các thuốc phát triển
Typ 4d Neutrophils, IL-8 Ban mụn mủ cấp tính toàn thân thể tích huyết tương
(Acute generalised exanthematous
pustulosis)
13 14

Các biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng
• Các phản ứng trên da • Các phản ứng trên da (tiếp)
– Typ I (qua trung gian IgE ): Mày đay – Typ IV (qua trung gian T cell):

Hồng ban nhiễm sắc cố định

do Barbiturat – tổn thương
xuất hiện tại cùng vị trí sau
Toxic erythema do kháng sinh
mỗi lần sử dụng
15 16
 27/01/2015

Các biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng
• Các phản ứng trên da (tiếp)
• Các phản ứng trên da (tiếp) – Typ IV (qua trung gian T cell):
– Typ IV (qua trung gian T cell):

Ban đỏ đa dạng (erythema Viêm da tróc vảy (exfoliative Hội chứng Steven – Johnson Hội chứng Lyell (TEN)
multiform) do sulfonamid dermatitis) do co-trimoxazol
17 18

Các biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng

• Các phản ứng trên hệ hô hấp

• Các phản ứng trên da (tiếp) • Phù hầu họng (sốc phản vệ)
– Typ II (độc tế bào): Tổn thương dạng • Co thắt phế quản
pemphigus • Phù mạch (do ACE-I)
• Các tổn thương phổi : thâm nhiễm bạch
– Typ III: tổn thương dạng ban xuất huyết cầu ưa acid, viêm phế nang, viêm phổi kẽ
(do viêm mạch)

19 20
 27/01/2015

Biểu hiện lâm sàng của các ADR theo cơ

Các biểu hiện lâm sàng chế miễn dịch và không miễn dịch và các
thuốc gây ra
• Các phản ứng khác:
• Viêm gan do thuốc
• Bệnh thận kẽ
• Thiếu máu tan huyết
• Hội chứng quá mẫn thuốc (DRESS)

21 22

Biểu hiện lâm sàng của các ADR theo cơ

Sơ đồ quản lý bệnh nhân nghi ngờ
chế miễn dịch và không miễn dịch và các
thuốc gây ra có phản ứng có hại do thuốc

23 24
 27/01/2015

Bệnh sử, triệu chứng, thuốc SD, Y N

trình tự thời gian, LS, CLS Kết quả xét nghiệm xác
định ADR cơ chế MD?

Y N chẩn đoán xác

Cơ chế MD? ADR? Nguyên nhân N Test có giá trị chẩn
định dị ứng
khác thuốc đoán (-) tốt?
Y N
Typ I, II, III, IV Y
  ADR typ A
 Typ khác  Giả dị ứng  Tránh dùng, thận  Dùng thuốc nhưng
 P/u đặc ứng trọng thận trọng
 Không dung nạp  Dự phòng Dự phòng, theo dõi
Xét nghiệm phù hợp  Giảm liều 
 Giải mẫn cảm chặt chẽ
 Thay thuốc
 Giáo dục bệnh
 Tăng dần liều
nhân
 Điều trị ADR GUIDELINES FOR THE NATIONAL PHARMACOVIGILANCE SYSTEM IN KENYA-
25 26
2009

Sơ đồ quản lý một phản ứng có hại Điều trị dị ứng thuốc

ADR có thể do nguyên

Nguyên tắc xử trí cấp tính:
nhân MD
• 1. Ngừng thuốc nghi ngờ gây phản ứng
Không cấp tính,
Cấp tính, tương tự
tương tự qua trung
gian T cell
qua trung gian IgE • 2. Điều trị phản ứng

Test áp/test Xem xét các thuốc Test lẩy da ±

• 3. Xác định và tránh các thuốc có thể có phản
trong da chậm dị ứng chéo test trong da
ứng chéo
(-) (+) (+) (-) • 4. Báo cáo chi tiết về phản ứng và cách điều trị
Cân nhắc dùng Có thuốc thay Không có thuốc Dùng thử • 5. Nếu được, xác định thuốc thay thế an toàn
thử lại thuốc thế thay thế lại thuốc
• 6. Nếu cần thiết – cân nhắc giải mẫn cảm (hiếm)
Cân nhắc dùng thử lại thuốc Cân nhắc dùng thử lại thuốc để chẩn đoán
thay thế nếu phù hợp xác định hoặc giải mẫn cảm nếu phù hợp
BSACI drug allergy guidelines
27 28
BSACI drug allergy guidelines
 27/01/2015

Điều trị dị ứng thuốc Xử trí sốc phản vệ

Týp dị ứng Nguyên tắc điều trị
Týp I Ngừng thuốc, cân nhắc : adrenalin, kháng
histamin và corticoid toàn thân, thuốc giãn • Phục hồi ngay các chức năng sống
phế quản. Theo dõi BN nội trú (nặng)
Týp II Ngừng thuốc, corticoid toàn thân, truyền  Ngăn cản sự thâm nhập tiếp tục của các kháng nguyên
máu (nặng)
vào cơ thể
Týp III Ngừng thuốc, kháng histamin, corticoid
toàn thân, NSAID. Lọc huyết tương (nặng)  Ngăn chặn phản ứng quá mẫn muộn bằng corticoid
Týp IV Ngừng thuốc, cân nhắc : kháng histamin,
corticoid tại chỗ, corticoid toàn thân (nặng)

(Ten Holder SM, Joy MS, Falk RJ. Cutaneous and systemic manifestations of drug-
induced vasculitis. Ann Pharmacother 2002;36:130-47.) 29 30

Xử trí sốc phản vệ - Liều dùng dd adrenalin 1/1000 IM Xử trí sốc phản vệ (tiếp) - Các lưu ý
Tuổi (năm) Thể tích adrenalin (dd1mg/ml)
(ml)
<1 0,05 • Khi bệnh rất nặng, có thể tiêm TM nhưng phải pha loãng
1 0,1 10 lần

2 0,2  Liều IV:

3-4 0,3  Người lớn : 500mcg (5ml dd 1/10.000), tốc độ
100mcg/phút
5 0,4
 Trẻ em : 10 mcg/kg cân nặng (0,1ml dd 1/10.000), tiêm
6-12 0,5
trong vài phút
Người lớn 0,5-1

 IM lặp lại /10-15 phút cho tới khi huyết áp về bình thường
31 32
 27/01/2015

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU SỐC PHẢN VỆ

(Dùng trong Bệnh viện Bạch Mai)

Phát hiện nhanh sốc phản vệ. Các dấu hiệu đột ngột xuất hiện sau tiếp xúc dị nguyên:
 Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn ý thức. BVBM- Hướng dẫn SPV trình BYT sẽ
 Mạch nhanh,nhỏ, huyết áp tụt; nghẹt thở, thở rít; đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ.
 Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt.
có 5 điểm khác thông tư cũ
Xử trí sốc phản vệ. Nguyên tắc: Khẩn cấp, tại chỗ, dùng ngay adrenalin
(1)
Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay 1. Điều dưỡng,YT, NHS có thể tiêm bắp adrenalin
(2)

 Adrenalin ống 1mg/ml tiêm bắp ngay, người lớn ½ -1 ống /lần, trẻ em ≤ 1/3 ống /lần. Tiêm nhắc lại
2. Có loại sốc 2 pha
sau mỗi 5-15 phút, có thể <5 phút tới khi huyết áp tâm thu > 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở trẻ em.
 Adrenalin truyền TM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp. Liều 0,1g/kg/phút, 3. Các mũi tiêm bắp adrenalin có thể <5’
tăng tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng)..
(3) 4. GC, kháng H2 dùng sớm
 Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao
 Thở oxy: 6-8 lít/phút cho người lớn, 1-5 lit/phút cho trẻ em 5. Theo dõi đến 72 h
 Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch riêng: dung dịch NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho
người lớn, 500 ml cho trẻ em trong 1 giờ đầu.
 Mở khí quản ngay nếu phù nề thanh môn (da xanh tim, thở rít)
 Gọi hỗ trợ, hội chẩn Khoa Cấp cứu hoặc Hồi sức tích cực (nếu cần)
(4)
 Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 ống, trẻ em: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.
 Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 lọ, trẻ em: 1lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ.

Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.
- Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác
Biên soạn: Trung tâm Dị ứng-MDLS

Dự phòng dị ứng thuốc

• - Thông tin về dị ứng thuốc của bệnh nhân phải được

ghi nhận dưới dạng viết: • Trân trọng cảm ơn
• - Trong hồ sơ bệnh án (bệnh án điện tử) của bệnh nhân
• - Báo cáo ADR gửi lên bệnh viện và TT ADR
• - Thông báo gửi cho bệnh nhân và cho bác sỹ :
• Câu hỏi?

35 36