PATOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

Glava i vrat
Head and Neck
OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH ŠUPLJINA
Rhinitis
Alergijski rinitis
Rhinitis Chronica
Churg-Strauss sindrom
(poznat i kao alergijska granulomatoza)
Eosinophilic angiocentric fibrosis
Vrlo rijedak; nepoznat uzrok

bilo koji dio gornjih dišnih puteva, često nosni septum i sluznica sinusa

Obično žene, srednje dobi 44 godina

Liječenje: kortikosteroidi, resekcija

Mikro: debeli snopovi kolagena, perivascularna lukovici slična fibroza,

eosinofilni upalni infiltrat , bez granuloma, bez nekroze, bez vaskulitisa

DD: granuloma faciale (upalne vaskularne reakcije lica, neutrophilni i eozinofilni

infiltrat, vaskulitis
Nasal polyps
Rhinoscleroma
(scleroma)
Rhinosporidiosis
Zapaljenje sinusa- sinusitis
Sinusitis je upala paranazalnih sinusa čiji uzrok mogu biti bakterije, virusi, gljivice, alergije ili autoimune bolesti.
Upala može zahvatiti bilo koji od nazalnih sinusa.

Prema trajanju razlikujemo akutne upale (tijek kraći od 4 tjedna), subakutne upale (tijek od 4 do 12 tjedana) i kronične
upale (tijek duži od 12 tjedana).
Akutni gljivični sinusitis
u imunokompromitiranih ili dijabetičara,
Uključuje infekciju oka, intrakranijalno širenja,
udružen uz progresivne bolesti i smrti

Liječenje: sistemska antifungalna terapija

Mikroskop: vaskularna invazija gljivice, može izazvati trombozu, upalni infiltrat neutrofila, eozinofila, nekroza tkiva i krvarenja

Hronični sinusitis
Mješana bakterijska flora,
nakon akutnog sinusitis-a
može dovesti do osteomijelitis-a orbite ili thrombophlebitis-a venskih sinusa
najčešće maksilarni sinus,
prethodno periapikalna infekcija
Često-Aspergillus
Može dovesti do empijema

MIKRO: žljezdana hiperplazija, pločasta metaplazija, zadebljanje bazalne membrane, upalne stanice uključujući
eozinofile, edem;
Kosti zadebljanje, fibroza koštane srži; prisustvo mucina sugerira gljivičnih

Chronic noninvasive fungal sinusitis

bezbolni gljivični sinusitis
povezan s dijabetesom, imunokompetentnim
u endemskim područjima (Sudan, Saudijska Arabija)

Mikroskop: gljive okružene, upalom stranog tijela, granulomi, po definiciji ne vaskularna invazija
Granulomatozni sinusitis
Sarcoidosis
Wegener-ova granulomatosa
Tuberculosis
Steroidna injekcija

Wegener’s granulomatosis
Klasična forma – gornji i donji respiratorni putevi i bubrezi
Ograničena forma – gornji respiratorni
putevi ili pluća (1/4 slučajeva, 80% zahvata i bubrege)

Mikro: leukocytoclastični vaskulitis obuhvata arteriole, male arterije i vene sa geografskom nekrozom,
palisadama histiocita, gigantskim stanicama

Tumori nosa i paranazalnih šupljina

Nasal pseudopolyps
Tumori
1. Nasopharyngeal Angiofibroma
Vrlo vaskularan inkapsuliran tumora, adolescenata muškaraci, epistaxis, kontraindikacija biopsija

2. Papilloma
HPV asocirani
Proliferacija epitelnog tkiva u nosu, grlu, ustima
3. Inverted Papilloma
Ekstenzija u mukozu invertirani egzofitični rast
Benigni tumor Lokalno agresivan (visok stepen recidiva)
Rijetka progresija do karcinoma
4. Izolirani Plasmacytoma
Maligni plasma cell tumor
5. Olfactory Neuroblastoma
proizlazi iz stanica neuralnog grebena
Vrlo maligan, metastase udaljene
pozitivan na NSE i S-100, t (11:22) odsutna, ima Pseudo-rozete

6. Nasopharyngeal Carcinoma
prepoznatljiva geografska distribucija
rak djece u Africi, odrasli u Kini, Eskimi, vrlo rijedak u SAD
povezan s Epstein Barr Virus (EBV) infekcijom

7. Squamous cell carcinoma

Tri paterna rasta:
Keratinizirajući-WHO-1),nekeratinizirajući-WHO-2), Undifferentiated carcinoma -WHO-3)
Undifferentiated- bolji odgovor na radioterapiju od ostalih

Nasopharyngeal carcinoma
Rijedak u SAD-u, češći u Aziji
Nazofaringealni tumori
SCCA (nazofaringealni karcinom)
Lymphoma
tumori žlijezda slinovnica
Sarkomi
Tumori nosa, sinusa i ždrijela Nasopharinx-a
etiologija
povezan s EBV infekcijom (nediferencirani i nekeratinizirajući subtip)

Ostali faktori rizika:

Potrošnja ribe (sadrže kancerogene nitrosamine), obiteljska povijest, specifičnih HLA I genotip, pušenje, i
niska potrošnja svježeg voća i povrća
Dijagnoza: biopsija
Terapija: imunoterapija, radijacija, hemoterapija
Dobar prognostički faktori:
mlađe životne dobi,
Niži stadij,
ipsilateral metastaze,
metastaze ograničeea na gornjih vrata, bez uključivanja kranijalnih živaca, orbite ili kranija; nekeratinizirajući
subtipovi
Keratinizirajući tip-WHO 1
Često EBV negativan,
starije dobne skupine
5 godišnje preživljavanje ~0%
Liječenje: ne reagiraju na radioterapiju,
Mikro: skvamozna diferencijacija, keratinizacija, rijetko adenoidni ili akantolitični oponaša adenokarcinom

nekeratinizirajući tip -WHO 2

Rijetko u djece,
5 godina preživljenje 35-50%
Liječenje: radiosensitivan, metastazeregionalni l.č.

Mikro: nedostatak diferenciranja, različit stepen diferencijacije

IMUNO +: CK5/CK6, CK8, CK13, CK14, CK19
IMUNO - : CK4, CK7
Tumors of the Nose, Sinuses & Naso-pharynx
Papilarni adenokarcinom nasopharynx-a
iz sluznica
60% muškaraca; srednja dob 33 godina (raspon 11-64 godina), nije povezan izloženošću prašine ili drugih poznatih
faktora
dobra prognoza; bezbolan i sporo raste, rijetko recidivira, nema metastaza
Pozitivan: keratin (difuzno), Ema (difuzno), CEA (žarišno), PAS (intracytoplasmic granule), mucin (intracelularan ili
luminalan)
Negativan: GFAP, S100, tireoglobulin

Sinonasal carcinoma
Obično HPV i EBV negativan
nos - obično vestibulum i lateralni zid; rijetko septum;
sinus – etmoid obično, rijetko u frontalni sinus
Obično kasna dijagnoza i s opsežnom destrukcijom kosti
Lokalno agresivan, metastaze na plućima, ponekad i kosti
5 godina preživljenje 60%
adenocarcinoma, low grade adenocarcinoma, intestinal adenocarcinoma, cylindrical (transitional), small cell,
squamous cell, undifferentiated (anaplastic)

Hematološke neoplazme
sinonazaln ili nazofaringealni
Gotovo uvijek ne-Hodgkin limfom
Većina pacijenata je starije dobi
Često pozamašane lezije sinusa i nosne šupljine, uz proširenje na nasopharynx
5 godina preživljavanje je 55% u fazi I / II
Najčešći: NK / T stanice, difuzno velikih stanica B, peripheral T cell; mantle cell limfoma
Hematološke neoplazme
angiotropic lymphoma,
diffuse large B cell lymphoma,
follicular lymphoma,
lymphoid hyperplasia,
lymphomatoid granulomatosis,
mantle cell lymphoma,
NK/T cell lymphoma,
peripheral T cell lymphoma,
plasmacytoma

Larynx
Laryngitis
Vrlo česta infekcija gornjeg respiratornog trakta (izloženost duhanskom dimu)
U djece, laringitis dovodi do suženja grkljana, uzrokuje stridor = teško disanje
U mlade dojenčadi, uzrokuje edem larinksa opstrukciju (smrt)

Gušobolja
Laryngotracheobronchitis u djece
Upalno sužavanje dišnih putova proizvodi stridor
Hronični laryngitis
Uzrokovan pušenjem cigareta uzrokuje metaplasia & dysplasia (precancerosa)
Laryngealni čvorovi
Mali reaktivni polipi glasnica
Obično u pjevače ( "pjevači 'nodul") i nastavnika promuklost
Oni nikada ne dovode do raka

Papillomi
neoplazme, fragmentacija i krvarenja
više u djece (juvenilna papilomatozu grkljana), vezan uz HPV infekciju, ponavlja se nakon ekscizije, kancerogena
promjena je vrlo rijetka
Histologija - Koilocytes-pločastih stanica, imaju perinuklearna halo
zovu se condyloma acuminatum (bradavice) sa HPV (serotipova 6 i 11) - (16, 18, 33, 35 - uzrok raka)
Larynx
Larynx
Larynx
Respiratorne bolesti
Plućne bolesti (osobito infektivne) zajedno sa gastrointestinalnim infekcijama su najčešći uzrok smrti zemalja u
razvoju

Plućne bolesti- odgovor na okoliš, a ne genetski faktor

Anatomija
Respiratorni acinus
Hrskavica je prisutna do terminalnog bronha
Parenhim pluća:
bronhije
bronchiole i
alveole

Acinus / terminalna respiratorna jedinica sadrži 3-5 terminalnih bronchiola, alveolarne vodove i alveole

Alveole su obložene (pseudostratificiranim cilindričnim epitelom sa cilijama)

Alveole sadrže pneumocite tipa I i II

pneumociti tip I: 95%, spljošteni

pneumociti tip II: 5%, proizvode sufraktant , koji je uključen u popravak, ako je tip I uništen
Bronhalni epitel:
goblet stanice,
neuroendokrine (Kultschitsky's) stanice,
serozne stanice,
bazalne stanice,
Clara stanice
Cilindrične stanice

Neuroendokrine stanice:
brojne u neonatalnim bronhima i bronhiolama;
rijetke u odraslih,

Clara ćelije:
terminalne bronchiole;
sekretorna funkcija;
imaju apikalne PAS +, diastase rezistentne sekretorne granule

Submucosalne žlijezde:
serozne i sluz producirajuće stanice mogu imati oncocitne promjene

limfne žile: ne postoje u alveolarnim zidovima

Funkcija pluća
Osnovna ali ne i jedina funkcija pluća jest proces respiracije ili staničnog disanja

Izmjena gasova (O2, CO2)

Patern ne-neoplastičnih promjena

Intersticijalna inflamacija/ fibroza: DIP, UIP, alveolarno difuzno oštećenje, Langerhansova histiocitoza, azbestoza,
amiloidoza, Sarkoidoza, vanjski alergijski alveolitis

Intraalveolarna reakcija: DIP, plućna alveolarna proteinosa, infekcije, vanjski alergijski alveolitis, eozinofilne
kronične upale pluća

Bolesti malih zračnih puteva: bronhiolitis obliterans, respiratorni bronhiolitis, mycoplasma infekcije, virusne
infekcije, vanjski alergijski alveolitis, eozinofilna pneumonija

Bolesti malih zračnih puteva: alergijska bronhopulmonalna aspergiloza bronchocentric granulomatosis, TB, gljive,
Wegener's

Patern ne-neoplastičnih promjena

Granulomatous vaskulitis: Wegener's, Sarkoidoza, Churg-Strauss, bronchocentric granulomatosis, gljive, TB

Bolesti krvotoka: primarna plućna hipertenzija, tromboembolija, polyarteritis nodosa, veno-occlusivne bolesti, Churg-Strauss sindrom

Krvarenje: Goodpasture's, SLE, imuni kompleks glomerulonefritis, idiopatska plućna hemosiderosis, Wegener's

Limfoidni infiltrati: lymphocytic interstitial pneumonia, limfoma, lymphoidni agregat, alergijski alveolitis

Eozinofili: eozinofilni kronična upala pluća, Churg-Strauss sindrom, bronchocentric granulomatosis, Langerhansova histiocitoza
Kongenitalne i stečene anomalije

Kongenitalne: ciste, cistične adenomatoidne malformacije, lobarna hiperinflacija, sekvestracija

Stečene: emfizem, liječeni apsces, saćasta pluća

Miješane: cistična fibroza

Atrezija pluća
Dio bronhalnog stabla s normalnim grananjem, ali bez dokazane veze sa centralnim bronhalnim stablom
Bronhopulmonarna displazija (BPD)
Komplikacija prijevremenosti

Pacijenti imaju ograničenu plućnu rezervu, ponovljene infekcije, česta plućna hipertenzija i razvijaju cor pulmonale

Mikroskopski:bronhalna i intersticijalna fibroza, Kompenzacijski emfizem manje oštećeni acinusi, neadekvatni

alveolarni razvoj
Cistična adenomatoidna malformacija
Rijedak hamartomatozni poremećaj, 1 na 25.000 rođenih
Promjenljive veličine ciste
Povezane s mrtvorođenom djecom, bronhalna atresia; tip I u starije djece i odraslih
Mogu se razviti i biti povezane s drugim urođenim anomalijama pluća (Archiv 2002; 126:934)
Može regredirati spontano
4 tipa

Klasifikacija:

Tip 0: 1-3%, nekad se zvao acinarna displazija; povezana s drugim malformacijama, nespojiva sa životom

Tip I: 60-70%: cista velika do 10 cm, prekriven cilijama i sa sluzavim stanicama; mogu se javiti kasnije; dobra prognozua jer se mogu
operativno odstraniti

Tip II: 10-15%: male ciste do 2 cm, nalikuju dilatiranim bronhiolama; povezane s drugim malformacijama; loša prognoza

Tip III: 5%, solidan izgled pluća, bronhalne strukture odvojene malim prostorima koji su obloženi kubičnim epitelom koji je sličan fetalnim
plućima; slaba prognoza

Tip IV: 15%, velike ciste do 10 cm, epitel je spljošten, dobra prognoza, sličan pleuropulmonarnom blastomu gradus 1 iako je manje
celularan;

Cistična fibroza
smanjenje sekrecije hlora ,
gust respiratorni sekret,
infekcija gornjih dišnih puteva,
insuficijencija gušterače
Meconialni ileus u 5-10% bolesnika,

MAKROSKOP: emfizem, bronchiectasis, apsces, fibroza

Ciste
Obično su bronchogene, ne povezane sa dišnim putevima, ispunjene zrakom / mucinom, mogu se inficirati
Emfizem zbog nedostatka alfa-1-antitripsina
Alfa-1-antitripsin (AAT) inhibira proteaze, osobito elastase (koji probavlja pluća tkivo), koji luče neutrofili tokom
upale

Hipoplazija
pluća manje težine od očekivanog za gestacijsku dob
Bilateralna bolest je fatalna
Uzroci: Oligohidramnion (agenezija bubrega, ruptura fetalne membrane), smanjen intratorakalni prostor (cistične bolesti bubrega, dijafragmalna
hernija), smanjene disanja (anencefalija, musculoskeletalni poremećaji)
Lobarna hiperinflacija-lobarni emfizem
Dojenčad i mala djeca

Možda zbog hipoplazije bronhalne hrskavice,

povezane s drugim anomalijama i
lijevi ili desni gornji režanj desno ili srednji lobus

Mikro: masivna distenzija alveola, bez tkivne destrukcije

Mesenchymal cystic hamartoma

Multifokalne, bilateralne ciste <1 cm,

Obložene nižim epitelom od normalnog ili metaplastičnim respiratornim epitelom

Sequestracija (intralobarna i extrapulmonarni lobus)

Lobus ili segment pluća bez normalne veze s dišnim sistemom, bilo gdje u grudnom košu ili medijastinumu,
uglavnom djeca, abnormalne težine,
90% na lijevoj strani, 20% povezan sa drugim kongenitalnim anomalijama
Nema plućnih arterija

Emphysema
trajno proširenje zračnih prostora distalno od terminalne bronchiole sa destrukcijom zida, ali bez fibroze

klasifikacija:
Centriacinarni ( centrilobularni)
Panacinar
Paraseptal
Senilni emphysema

Centroacinar emfizem:
Učestalost 95%,
Uzrokuje opstrukciju,
štedi distalne alveole;
Gornji lobus, osobito apeks;
Stjenka sa antrakozom i parabronhalnom upalom,
Kod teških pušača,
Radnika u rudnicima uglja,pneumoconiosis;
klinički značajna iznad 40 god.

Panacinar (panlobular) emfizem: učestalost 5% uzrokuje značajne opstrukcije protoka zraka; acinusi jednako
proširena od terminalnih bronchiola do alveola, obično niži lobusi; povezan s deficitom alfa-1-antitripsin; pluća
obično voluminozan

Paraseptal (distalni acinar) emfizem: pogođeni samo distalni acini, emfizem u blizini pleure, u blizini fibroze,
ožiljaka ili atelektaze; kod mladih izaziva spontani pneumotoraks
Kompenzacijski emfizem
Senilni emfizem
Opstrukcioni emfizem
Bulozni emfizem
Intersticijalni emfizem

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Glavni simptom: dispneja (otežano disanje)

Uzrok: pušenje
Opstruktivne bolesti dišnih puteva: opstrukcija na bilo kojoj razini, emfizem, kronični bronhitis, bronchiectase, astma,
tumor, strana tijela, smanjene maksimalne stope protoka zraka (FEV1)
Restriktivne bolesti: smanjene širenja plućnog parenhima uz smanjenje ukupnog kapaciteta pluća, normalan FEV1,
bolesti pleure, intersticijske / infiltrativne bolesti (ARDS, prašina , interstitial fibrosis)

ATELEKTAZA PLUĆA
 Atelektazom se naziva delimična ili potpuna bezvazdušnost plućnog tkiva, koja
nastaje kao komplikacija neprolaznosti disajnih puteva

Ovaj proces može biti prisutan :

kod rođenja,
u toku prvih dana postnatalnog života, ili
pak u bilo koje vreme nakon toga.

Kad god da se javlja, on se karakteriše žarištima u plućnom parenhimu koja su

relativno bez vazduha.

Naziv atelektaza treba upotrebiti samo onda kada su alveole normalno građene i
prema tome sposobne da se ponovo rašire ako se osnovni uzrok može odstraniti.
Atelectasis totalis
Atelectasis patialis
Stečena atelektaza
Opstruktivna atelektaza posledica je potpune opstrukcije jednog dela vazdušnog
puta, što s vremenom dovodi do apsorpcije kiseonika uhvaćenog u
odgovarajućim alveolama, koje nakon toga kolabiraju.

Opstrukcija može da nastane kao posledica intrabronhijalnih tumora, udisanja stranih tela,
obilnog sekreta i drugih razloga.
Kompresivna atelektaza javlja se kad god je pleuralna šupljina delimično ili
potpuno ispunjena tečnim eksudatom, tumorom, krvnim ugruškom ili vazduhom.

Zbog kompresivne atelektaze medijastinum je povučen na drugu stranu od

zahvaćenog pluća.
Donji režnjevi pluća su često zahvaćeni atelektazom.
Atelektatična pluća su bezvazdušna, krpasta, manja nego normalna, modrikaste
boje, a potopljena u bistru hladnu vodu tonu na dno suda.
Ako stečena atelektaza zahvati sve režnjeve (masivni kolaps), to je obično
nespojivo sa životom i najčešće javlja kod pneumotoraksa.
Češće, atelektaza nije masivna, nego lobarna ili segmentalna, obostrana ili
jednostrana.

U najčešćem obliku, a to je onaj uzrokovan podignutom dijafragmom, ili

nakupljanjem tečnosti u pleuralnim šupljinama, ona je bazalna i obostrana.

Kompresivni oblik atelektaze najčešće se susreće u bolesnika sa:

dekompenzacijom srca, u kojih se razvija hidrotoraks,

u kojih se javljaju izlivi u pleuralnim šupljinama koji su uzrokovani neoplazmom.
Atelektaza se vidi i u slučajevima rupture torakalne aneurizme aorte koja dovodi do
hematotoraksa,
u spontanom ili arteficijalnom pneumotoraksu.

Pneumotoraks, (lat. Pneumothorax), „pucanje pluća“, je bolest pluća koja

nastaje zbog nakupljanja vazduha u pleuralnoj šupljini, kao posledica prekida
kontinuiteta listova plućne maramice (tanke opna koja obavija oba plućna krila i
sastoji se od dva lista, od kojih je jedan srastao sa plućima, a drugi sa zidom
grudnog koša).

Kad nastane komunikacija između alveole ili zida grudnog koša i pleuralne šupljine, dolazi
do izjednačavanja atmosferskog i intrapleuralnog pritiska, a elastična sila pluća, kojoj se više
ne suprotstavlja negativni intrapleuralni pritisak, izaziva kolaps plućnog parenhima.

Ovisno od porasta pritiska u pleuralnom prostoru, plućni parenhim može kolabirati

delimično, (parcijalni pneumotoraks) ili potpuno, (kompletni pneumotoraks).

Klasifikacija Pneumonia
Po okruženju
po organizmu (Mycoplasma, pneumokok i sl.)
po morfologiji (lobar pneumonija, bronchopneumonia)
Virusi – influenza, parainfluenza, measles, varicella-zoster, respiratory syncytial
virus (RSV)
Bakterija
Chlamydia, mycoplasma
Gljivice

Bronchopneumonia
Bronchopneumonia (lobular pneumonia) karakterizirana multiplim fokusima
izolirane akutne konsolidacije, obuhvata jedan ili više lobusa
Strep. Pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus, anaerobes, coliform.
Staph/anaerobi/coliform. u aspiraciji

Bronchopneumonia
Makroskopski:
Višestruki žarištima konsolidacije u bazalnim lobusima, često bilateralno. 2-4 cm u promjeru, sivo-žuta, suha, često usmjeren na bronchiole,
slabo su ograničena i imaju tendenciju da se slivaju, posebno u djece.

Mikroskopski:
upalni kondenzat usmjeren na bronchiole s akutnim bronhiolitisom (suppurativni eksudat- gnoj - u lumenu). Alveole su ispunjene neutrofilima (
"leukocytic alveolitis").

Bronchopneumonia
Bronchopneumonia
Komlipakcija virusne infekcije (influenza)
Aspiracija sadržaja želudca
Srčane greške
COPD
Bronchopneumonia – Abscess
Bronchopneumonia_CT
Virusna pneumonia
Izgled akutne ozljede pluća kao u odraslih respiratorni distres sindrom (ARDS)
Akutna upalna infiltracija manje očite
Virusne inkluzije se ponekad vide u epitelnim stanicama

Imunokompromitirani domaćin
Virulentan infekcija sa (npr. TBC)
Infekcija s oportunističkim infekcijama

virus (citomegalovirus – CMV)

bakterije (Mycobacterium avium intracellulare)
gljivice (Aspergillus, Candida, pneumocystis)
protozoa (cryptosporidia, Toxoplasma)
Lobarna Pneumonia
Konfluentna konsolidacija obuhvata cjelo pluće
Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)
(Klebsiella, Legionella)
Obično kod zdrae mlađe populacije
Klasični akutni upalni odgovor
Eksudacija fibrinom-bogate tekućine
Infiltracija neutrofilima
Infiltracija Makrofazima
Rezolucija
Imunološki sistem-protutijela dovesti do opsonizacije, fagocitirati bakterije

Komplikacije
Organizacija
Abscess
Bronchiectasis
Empyema

Lobar Pneumonia
Macroscopic pathology
Heavy lung
Congestion
Red hepatisation
Grey hepatisation
Resolution

Pneumonia – fibrinopurulentni eksudat u alveolama (“red hepatisation”)

Lobar pneumonia (gornji lobus-siva hepatizacija)
Komplikacije
Organizacija( fibrozni ožiljak)
Abscess
Bronchiectasiae
Empyema
Pneumonia – Organizacija( fibrozni ožiljak)

Plućni apces (Abscessus pulmonis)

Plućni apces (Abscessus pulmonis)
Infekcije:
Staphylococcus
Anaerobes
Gram negativni
Klinički:
Aspiracija
Prateća pneumonia
Infekcija gljivama
Bronchiectasiae
Embolia
Dijagnoza
Timski rad (ljekar, mikrobiolog, patolog)
Bronhoalveolarni lavat
Biopsija (s mnogo posebnih bojenja!)
Tuberculosis
Predispozicija:

Alkoholizam
Šećerna bolest
Imunosupresija(HIV)

Primarna,- Ghonov kompleks- 10 mm

Sekundarna-reaktivacija infekcije-gornji lobusi- obostrano cca 30 mm-tuberculum

Milijarna tuberkuloza- u primarnoj I sekundarnoj

kaverna

Hronicni bronchitis, emfizem, bronhijektazije I COPD

Opstruktivne plućne bolesti
Lokalizirane
difuzne
Difuzne OPB nastaju kao posljedica reverzibilnih I ireverzibilnih promjena

Otežani protok vazduha I karakteristične promjene u testovima plućne funkcije ( smanjeni

minutni volumen), smanjen FEV1( forsiranog volumena izdisaja u 1 sekundi) :VC, smanjen
PEFR ( pik prohoda izdisaja)
Bronchitis-zapaljenje bronchija
je upala sluznice bronhija,
akutni i kronični

Virusi uzrokuju oko 90% slučajeva akutnog bronhitisa,

bakterije manje od 10%

Kronični bronhitis- produktivni kašalj koji traje 3 ili više mjeseci godišnje najmanje 2 godine.
Pušenje , zagađenje zraka i profesionalne izloženosti iritansima i hladnom zraku.

Bronchitis chronica
gnojan sputum,
hypercapnia,
hipoksija češće nego emfizem,

može dovesti do: plućne vaskularne hipertenzije, cor pulmonale, kongestivnog zatajenja srca, smrt zbog respiratorne acidoze i kome,
pneumotoraks

rani-hipersekrecija sluzi u dišnim putovima, hipertrofija submukoznih žlijezda

kasnije povećanje peharastih stanica u malim dišnim putevima dovodi do povećane produkcije sluzi i obstrukcije;
povećan Reid index (omjer debljine sloja sluznice žlijezda u odnosu distancu između epitela i hrskavica ); varijabla displazija, metaplazija,
bronhiolitis obliterans

Respiratorna infekcija
Hiperinflacija
Bronchospazam
Upala
Alergija
Bronchiectasiae
Hronična nekrotizirajuća infekcija bronhija i bronhiola povezana s trajnom dilatacijom dišnih putova

Dijagnoza se temelji na prisutnosti infekcije (staza u dilatiranom bronhu) i opstrukcije

Simptomi: kašalj, temperatura, obilne količine smrdljivog, gnojnog sputuma

Uzroci: bronhalna opstrukcija (lokalizirane bronhiektazije), kongenitalne bronhiektazije, cistična fibroza, intralobarna
sekvestracija, imunodeficijentna stanja, slaba pokretljiost cilindričnog epitela / Kartegeners sindrom, Young's
syndrome, nekrotizirajuća pneumonija (Staphylococcus, tuberkuloza)

Opstrukcija (zbog tumora, stranih tijela) distalno od opstrukcije, atelectaza, intraluminal sekreti
neobstruktivne bronhiektazije zbog upale pluća i atelektaze, (lijeva strana, niži lobusi)

Cistična fibroza: opstrukcija zbog čepova sluzi, infekcija zbog smanjenja pokretljivosti cilindričnih stanica

Kartegenerov sindrom: autosomno recesivno stanje koje uzrokuje defekt u akciji cilijarne sluznice dišnih puteva
(donje i gornje, sinusima , Eustahijeva cijev, srednjem uhu) i jajovodu

Young's syndrome: neplodnost uzrokovana azoospermijom, ali bez ultrastrukturalnih abnormalnosti cilindričnog
epitela
Bronchiectasis with chronic suppuration
Bronchiectasiae distalno od obstrukcije izazvane tumorom
Mikroskopski: hronične upale, ulkus, okoštavanje bronhalne hrskavice; varijabilne upale i fibroze alveola; zadebljana
pleura
Asthma
Astma je kronična opstruktivna bolest u kojoj preosjetljivost traheobronhalnog
sustava dovodi do paroksizimalnog sužavanja dišnih putova, a može se povući
spontano ili nakon lijekova.
Alergija
Upala
Bronhospazam
Hiperinflacija
Respiratorne infekcije
Asthma
Kronična recidivirajuća upala poremećaj karakteriziran hiperaktivnošću dišnih puteva, uzrokujući reverzibilne
bronhokonstrikcije

Obično je povezana s atopijom, IgE posredovana

Extrizična: Tip I preosjetljivost; ili atopijski (zbog alergije), profesiona ili zbog bronhopulmonalne aspergiloze

Intrinzična: neimunološka; zbog aspirina, upale pluća, prehlada, stres, vježbe

Asthma
Status asthmaticus:
može biti koban
zbog izloženosti na antigen na koji je osoba prethodno senzibilizirana

makroskop: prekomjerno distendirana pluća, mala područja atelektaze, gusta sluz u bronhijama, poput čepa
Asthma
Mikroskopski
Curschmann spirale, eozinofili, Charcot-Leyden crystali (eosinophilni membranski protein);
povećan broj peharastih stanica i submucosalnih žlijezda, zadebljana bazalna membrana, hipertrofija glatkih mišića bronhija, edem zračnih
puteva

Atopijski astma
Počinje u djetinjstvu, izazvana alergenima okoliša (perut, prašina, pelud, hrana), često pozitivna obiteljska anamneza

tip I IgE posredovana reakcija preosjetljivosti

Inicijalna preosjetljivost zahvaća T helper 2 stanice, koje oslobađaju IL-4 / 5, koji promovira oslobađanje IgE od B
stanica, mastocita i eozinofila

Atopijski astma
Ponovni dolazak u kontakt sa alergenom dovodi do otpuštanja mastocita iz sluznice

akutni odgovor je bronhokonstrikcija, edem, izlučivanje sluzi, hipotenzija

Kasna faza reakcije, s obzirom na priljev drugih upalnih stanica, se otpuštaju glavni bazični proteini iz eozinofila, koji uzrokuje oštećenja
epitela i suženje dišnih puteva
medijatori: leukotrieni C4, D4, E4 i acetilholin, histamin, prostaglandin D2

Okupaciona asthma: dim, prašina, plinovi, kemikalije, često i male količine

Lijekovima izazvana asthma: aspirin

Neonatalna astma-često familijarna, virusima izazvana

Glavne Pneumokonioze
Udisanje prašine dovodi do fibroze, što rezultira poremećajem plućne arhitekture ili testova
plućne funkcije.

Silica  silicosis
Asbestos asbestosis
Talc talcosis
Coal coal workers pneumoconiosis (anthracosis)

vrsta prašine
veličina čestice
dužina ekspozicije
dubina respiratornih pokreta
kvaliteti odbrambenih mehanizama čovjeka
individualna dispozicija
Silicosis
MC chronic occupational disease in the world
caused by inhalation of crystalline silicon dioxide (silica).
Acute silicosis -accumulation of a lipoproteinaceous material within alveoli
Chronic silicosis - slowly progressing, nodular, Fibrosing pneumoconiosis
Pathogenesis
crystalline forms -more fibrogenic (quartz –worst)
silica particles lung macrophages ingest them  activation and release of mediators  IL-1, TNF, oxygen-derived free radicals
Anti-TNF monoclonal antibodies can block lung collagen accumulation in mice
Morphology.
Early stages –tiny nodules in the upper zones
disease progresses –nodules coalesce into hard, collagenous scars central softening and cavitation (due to superimposed tuberculosis or to
ischemia)
X-ray – egg shell calcification in the lymph nodes
Advanced stage - PMF
Histology
Nodular lesions -concentric layers of hyalinized collagen surrounded by a dense capsule
Birefringent silica particles in polarized microscopy
Silicosis
Asbestos-Related Diseases
Localized fibrous plaques or diffuse pleural fibrosis
Pleural effusions
Parenchymal interstitial fibrosis (asbestosis)
Lung carcinoma
Mesotheliomas
Laryngeal and extra pulmonary neoplasms, (colon carcinomas)
Pathogenesis.
Two forms of asbestos
serpentine (curly and flexible fibers)
most of the asbestos used in industry
amphibole (straight, stiff, and brittle fibers).
induction of malignant pleural tumors (mesotheliomas)
Morphology.
Asbestosis – diffuse pulmonary interstitial fibrosis,
Asbestos bodies or Ferruginous bodies
golden brown, fusiform or beaded rods
macrophages engulf of asbestos fibers coated with an iron-containing proteinaceous material
Asbestos-Related Diseases
Localized fibrous plaques or diffuse pleural fibrosis
Pleural effusions
Parenchymal interstitial fibrosis (asbestosis)
Lung carcinoma
Mesotheliomas
Laryngeal and extra pulmonary neoplasms, (colon carcinomas)
Pathogenesis.
Two forms of asbestos
serpentine (curly and flexible fibers)
most of the asbestos used in industry
amphibole (straight, stiff, and brittle fibers).
induction of malignant pleural tumors (mesotheliomas)
Morphology.
Asbestosis – diffuse pulmonary interstitial fibrosis,
Asbestos bodies or Ferruginous bodies
golden brown, fusiform or beaded rods
macrophages engulf of asbestos fibers coated with an iron-containing proteinaceous material
Asbestosis
Asbestos & Neoplasms
act as a tumor initiator & tumor promoter.
Oncogenic effects mediated by
1. reactive free radicals generated by asbestos fibers (localize in the distal lung & close to the mesothelial layers)
2. chemicals adsorbed onto the asbestos fibers
Example- tobacco smoke
Lung involvement
Begins as fibrosis around respiratory bronchioles and alveolar ducts
Extends to adjacent alveolar sacs and alveoli.
Eventually - honeycombed.
In contrast to CWP and silicosis,
Begins in the lower lobes and subpleurally.
middle and upper lobes affected later
Pleural plaques
MC manifestation of asbestos exposure
MC site- anterior and posterolateral aspects of parietal pleura
& domes of the diaphragm.
not contain asbestos bodies
always history of evidence of asbestos exposure.
Lung & Pleural involvement

RESTRIKTIVNE PLUĆNE BOLESTI

čine raznoliku skupinu intersticijskih bolesti koje su obilježene difuznim

zahvaćanjem alveolarnih septa.

Karakteristično je smanjen vitalni kapacitet pluća te otežana izmjena plinova

kroz pluća zbog čega se pojavljuje hipoksija
akutne(ARDS, akutni radijacijski pneumonitis,akutne reakcije na lijekove i
intraalveolarna krvarenja) i

kronične koje se mogu podijeliti u nekoliko skupina:

izazvane štetnim udahnutim česticama(pneumokonioze),
imunosne reakcije na udahnute egzogene alergene,
idiopatske i
autoimunosne.
HRONIČNE INTERSTICIJSKE BOLESTI
Aspergillus
HIV-pozitivan pacijent sa CMV (cytomegalovirus)
Pneumocystis
Echinococcal cyst
Histoplasma capsulatum
Legionella pneumonia
Uzrokovan gram-negativnim bacilima

na obdukciji:
hilarni limfnih čvorovi obuhvaćeni u 50% slučajeva ,
u 25% slučajeva se proširio na druge organe

Mikroskopski:
opsežna bronchopneumonia
intra-alveolar ni neutrofili, makrofagi, fibrin,
vasculitis i nekroza
Granulomatozne plućne bolesti
Infekcije
Sarcoidosis
Hypersensitivity pneumonitis (EAA)

Wegener’s granulomatosis (WG)

Reakcija na tumor
Granulom stranog tijela
Pneumoconiosis (Berrylium, Aluminium, Cobalt)
Reakcija na ljekove
Nekrotizirajuća sarkoidoza (NSG)
Eosinophilic pneumonia
Bronchocentric granulomatosis (BCG)
Churg Strauss syndrome
Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)
Sjogren’s disease
Amyloidosis
incidentalno

Šta je granulom?
“kompaktana (organizirana) kolekcija zrelih mononuklearnih fagocita
(makrofaga i / ili epithelioidnih stanica) koje može ali I nemora pratiti
nekroza ili infiltracija leukocita " Adams,
1983

Ključne riječi. Granulom je:

Diskretan
Avascularan
obuhvata epithelioidne histiocyte
EJ Mark, 2004
Granulomas and granulomatous inflammation: synonymous or different?
Granuloma is well defined (sarcoidal or tuberculoid type)
Granulomatous inflammation
Diffuse process, ill-defined
Palisading histiocytes in zones

Granulomatous Lung Disease : Making a diagnosis

The clinical context
The granulomas
Location and distribution
Accompanying features and pathology
The granulomas
Necrotising or non-necrotising?
Is the necrosis
Caseous
Abscess-like
Degeneration / fibrinoid necrosis
‘Distinct and compact’ or
‘Soft and diffuse’?
Location / distribution of the process
Diffuse process or Mass lesion?
Value of radiology
Microanatomical relationships (if any)
centriacinar
bronchocentric
septal / lymphatic
vascular / perivascular
random
Prateća obilježja i patologija
Jesu li granulomi glavna značajka ili su dio 'veće' kliničke slike?
Reakcija na strano tijelo, mikroorganizam ili tumor?
Ima li vaskulitisa ili nekroze tkiva?
Ima li intersticijalne inflamacije?
Nekrotizirajući granulomi
Izgled favorizira infekciju
Mikrorganizmi - ZN, GMS, PAS
Abscesu-slične formacije ili kazeozna nekroza
Masivna lezija
Klinička istorija
M. tuberculosis
Atypical mycobacteria
Histoplasma, coccidioides
cryptococcus, blastomyces
pneumocystis, candida,
aspergillus
Actinomyces, nocardia
Virusi
Nekrotizirajući granulomi
Kazeozna nekroza

TB
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Pneumocystis
Gljive
Candida
Aspergillus
Phycomycosis
Blastomycosis
Crypococcosis

Bakterije
Nocardia, Actinomyces

Virusi

Necrotising Sarcoidal Granulomatosis (NSG) vs

Nodular Sarcoidosis: different entities or the same disease?
NSG shows
Conglomerate granulomatous masses
‘Geographic’ necrosis, probably of ischaemic origin
Granulomatous vasculitis
Lower zone distribution
Less tendency to extra-pulmonary disease
Necrotising Sarcoidal Granulomatosis (NSG) vs
Nodular Sarcoidosis: različiti entiteti ili slična bolest?
NSG:
Konglomerate, granulomatozne mase
'Geografsku' nekrozu, vjerojatno ishemijskog porijekla
Granulomatozni vasculitis
distribucija u donjem lobusu
Manja tendencija za ekstra-plućne bolesti

Non-necrotising granuloma (u kontekstu difuznih bolesti)

Da li je povezan sa intersticijskim pneumonitisom?
Priroda granulomi?
Raspodjela bolesti?
Non-necrotising granulomas: Intersticijalna upalna odsutna
Ako postoje
dobro formiran granulomi
Dokaz o multisistemskoj bolesti
limfatična distribucija

Razmotriti
Sarkoidozu
Beriliozu
Aluminium

Ako ne
Slučajna distribucija?
Primarna plućna? Krvne žile?
Pod polarizacijskom svjetlošću
Hrana, prašina, haemosiderin, amiloid, IVDA
Pomoć!
Non-necrotising granulomas: Intersticijalna upalna PRisutna
Ako postoje
Upala i granulomi su centriacinarni
Granulomi često 'meki'
Pjenasti makrofazi, kolesterolske pukotine,
COP-sličan izgled

U obzir uzeti
Hypersensitivity Pneumonitis (EAA)
Ako ne postoje
Bez reda razbacani?
Istorija bolesti
Druge patološke slike
Reakcija na ljekove
Aspiraciona pneumonia
Strani materijal?
Eosinophilic pneumonia
LIP, LYG
(ipak uzeti u obzir HP/EAA)
Vaskularne plućne bolesti
Sistemska bolest karakterizirana granulomatoznim vaskulitisom
OBUHVATA
gornje dišne putova (upala uha, sinusa, nosa)
Pluća
bubreg
Ostali organskih sistema: koža, zglobovi, nervni sistem(periferni ili središnji)

Wegenerova granulomatoza je dio veće skupine vaskularnih sindroma, karakteriziran

cirkulirajućim antitijelima (antineutrofilna citoplazmatska antitijela) protiv malih i srednjih
krvnih žila. ( cirkulirajuca antitjela protiv glomerularne bazalne membrane koja se unakrsno
vezuju na antigene pulmonarnoj bazalnoj membrani )
Osim Wegenerova-a, ova kategorija uključuje Churg-Strauss sindrom i mikroskopski
poliangiitis.
Sve uzraste, ali najčešće u dobi 45 +

Lab: c-ANCA pozitivan u 90% (aktivna generalizirana bolest ) i 60% (ograničena)

Mikro:
likvefakcijska ili koagulacijska nekroza uz eozinofile, gigantske stanice (loše formirani granulomi okruženi
histiocitima sa centralnom nekrozom);
destruktivni leukocitni angiitis; bronh je rijetko uključen;
fulminantan podtip ima dominantno eksudativne promjene;
(nalikuje SLE)
Current Definition of IPF
“... Posebni
oblik kronične intersticijske fibrozirajuće pneumonije ograničene na pluća, povezane s histološkom slikom
uobičajene intersticijske pneumonije (UIP)...”

Patološka Evaluacija IPF

Transbronhijalna biopsija nije korisna za dijagnozu
Može se koristiti za isključivanje drugih bolesti
Kirurška biopsija pluća *
UIP uzorak
Fibroblastna žarišta
Vremenska heterogenost
saćasta pluća
Minimalno upale
Fibroblastic Foci in UIP
Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP)
Key Features
Cellular pattern
Mild to moderate interstitial chronic inflammation
Type II pneumocyte hyperplasia
Fibrosing and cellular/fibrosing patterns
Dense or loose interstitial fibrosis lacking the temporal heterogeneity pattern and/or patchy features of UIP
Interstitial chronic inflammation – mild or moderate

Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia (BOOP)

Ground Glass Opacities
Tissue Model of Lung Fibrosis
Bronchiolocentric interstitial pneumonitis
80% žena, dobi 40-50 godina

Xray: intersticijska i restriktivne bolesti pluća

Loša prognoza - 33% smrtnost u toku 4 godine

Sličan uzorak: reumatoidni artritis, Sjogren sindrom, scleroderma, metotreksat, Amiodaron (5-10%
bolesnika)

Mikro: centrilobular na upala s peribronchalnom fibrozom i intersticijalnom upalom u distalnim acinusima;

Centrilobularna fibroza i metaplazija, saćasto pluće
Lung – Pathology
Diffuse Interstitial (Restrictive) Diseases
IDIOPATSKA PLUĆNA FIBROZA
- kronična je upalna bolest nepoznate etiologije koja se očituje
progresivnom intersticijskom fibrozom i obliteracijom alveola

Očituje se promjenama koje patolozi nazivaju uobičajenim intersticijskim pneumonijama(UIP) taj izraz stoji za
mikroskopski nalaz u kojem se područja upale izmjenjuju s područjima fibroze, saćastog pluća i normalnim
djelovima.to daje plućima karakterističan izgled poznat kao vremenski raznolike lezije.

Patogeneza i Teorije nastanka

PATOGENEZA:
infektološka (TBC)
infektološka
Nervna
imunobiološka

TEORIJE:
1. mehanička
2. toksična H2SiO3
Tumori pluća
Benigni
Maligni
epidermiod [squamous] -35%
adeno carinema -30%
large cell carcinoma -15%
small cell lung cancer -20%
Metastatski

Classification of Lung Tumours

Very heterogeneous
4 common smoking-associated types
adenocarcinoma (35%)
squamous carcinoma (30%)
small cell carcinoma (25%)
large cell carcinoma (10%)
Neuroendocrine tumours
Bronchial gland tumours
Smoking
Second hand smoke
Sex - men
Race - African American
Environmental gases - Asbestos, radon, tar soot, arsenic, silica etc.
Excessive alcohol use
Radiation therapy to chest
Family history of lung cancer
Pathogenesis
Mutational Process
Oncogenes
Gene Deletions
Tumor Suppressor Genes

Oncogenes
Oncogene Mechanism Tumor
c-myc gene amplification small cell

k-ras point mutation Non small cell

c-erbB-2 alt. transcription Non small cell

Oncogenes
c-myc family
encode nuclear DNA binding proteins
important in transcriptional regulation
associated with small cell lung cancer (up to 25% of specimens)
associated with poor response to therapy
c-myc expression and survival in small cell lung cancer
Oncogenes
ras family (k-ras, H-ras, N-ras)
90% are K-ras
Proto-oncogene codes for cytoplasmic/membrane protein
involved in signal transduction
transformed by point mutations, ususally at codons 12, 13 or 61
Oncogenes
k-ras
found in 25 - 40% of NSCLC specimens
associated with poorer survival despite otherwise favorable treatment features
K-ras mutations appear to be more common in smokers than nonsmokers with
adenocarcinoma
K-ras oncogene and survival in NSCLC
Oncogenes
c-erb family of protooncogenes
c-erbB-2 ( HER2, neu)
encodes a tyrosine kinase – important regulator of cell growth
found in squamous cell and adenocarcinoma lines
associated with poorer survival in adenocarcinomas
Retinoblastoma Gene
Rb codes for a nuclear phosphoprotein
Regulates transcription
Deletions, mutations very common in SCLC, rare in NSCLC
ALK, p53 gene,3p deletion
p53 mutation found in both SCLC (70%) and NSCLC (20%)
predictive importance not known
3p chromosome deletion found in almost all Small Cell and 25%NSCLC
specific tumor suppressor gene lost in deletion not identified
Squamous Cell
Squamous Cell
Centrally located 60 – 80%
Peripheral “Scar” carcinomas
Propensity to cavitate

Peripheral Adenocarcinomas
Atypical adenomatous hyperplasia
Spread of neoplastic cells along alveolar walls (bronchioloalveolar carcinoma)
True invasive adenocarcinoma
THIS PATTERN IS BECOMING COMMONER
Adenocarcinoma
najčešći rak među ženama
obično u blizini vanjskih rubova pluća
Invazija pleura i medijastinuma i limfnih čvorova
mogu se vidjeti kod ne pušača
Bronchial surface cell type with little/no mucin
Goblet cell type
Bronchial gland cell type
Clara cell type
Type II alveolar epithelial cell type
Hepatoid
Bronchoalveolar Cell Carcinoma
Subtype of Adeno
May mimic pneumonia (infiltrate on CXR)
Bronchorrhea
Propensity for aerogenous and lymphatic spread
Lepidic growth pattern

Adenocarcinoma (gland forming)

Adenocarcinoma with mucin (blue stained)
Adenocarcinoma
Large cell carcinoma – 15% :
manje dobro – diferencirani
Može se pojaviti u bilo kom dijelu pluća
Tumori su veliki po vremena su dijagnosticira
ima veću mogućnost širenja na mozak i medijastinum
Large Cell Undifferentiated
Low power: sheets of tumor cells

High power: disorganized, lack of glands, mucin or keratin

Large cell carcinoma
Small Cell Cancer

Extensive mediastinal adenopathy

Very rare in nonsmokers
Early metastases

Small Cell Carcinoma

Small cell carcinoma
A bronchial biopsy
Cancer….which type?
Malignant cells in cytological specimen
Pathogenesis
Pulmonary epithelium
Bronchial (ciliated, mucous, neuroendocrine, reserve)
Bronchioles/alveoli (Clara cells, types 1 and 2 alveolar lining cells)
Bronchial (large airway) Tumours
Squamous metaplasia
Dysplasia
Carcinoma in situ
Invasive malignancy
Normal bronchial mucosa
Basal cell hyperplasia
Squamous metaplasia
Dysplasia/carcinoma in situ
Atypical adenomatous hyperplasia
Prognostic Indicators in Lung Cancer
Tumour stage
Tumour histological subtype
TNM staging
Other Lung Neoplasms
Carcinoid: Neuroendocrine neoplasms of low grade malignancy
Bronchial gland neoplasms (tumours more often seen in salivary glands)
Adenoid cystic carcinoma
Mucoepidermoid carcinoma
Large obstructing carcinoid tumour
Carcinoid histology
Molecular Genetic Abnormalities (potential therapeutic targets)

The Pleura
A mesothelial surface lining the lungs and mediastinum
Mesothelial cells designed for fluid absorption
Hallmark of disease is the effusion
Pleural Effusion
Transudate (low protein)
cardiac failure
hypoproteinaemia
Exudate (high protein)
pneumonia
TB
connective tissue disease
malignancy (primary or metastatic)

Purulent Effusion
Full of acute inflammatory cells
Empyema
Can become chronic
Pneumothorax
Air in pleural space
Trauma
Rupture of bulla
Large bullae
Pleural Neoplasia
Benign tumours rare
Primary malignant neoplasm – mesothelioma (see lecture on pleural disease)
Also a very common site of invasion by lung carcinomas and metastatic cancers
Mesothelioma
Pleural biopsy - mesothelioma
Mixed spindle cell (mesenchymal) and epithelial differentiation
Metastases in Pleura
Differential diagnosis of malignant effusions…..
Cytology, biopsy
Difficult
Immunohistochemistry for lineage specific antigens may help
Medicolegal importance