‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪1‬‬ ‫‪05.11.

18‬‬
‫שיעורים ‪10-11‬‬
‫עמוד השדרה ושריריו‬

‫תפקידי עמוד השדרה‬

‫לעמוד השדרה יש ‪ 3‬תפקידים עיקריים‪
:‬‬
‫‪ .1‬תמיכה במסגרת הגוף ‪ -‬התפקיד נעשה באמצעות החוליות אליהן מתחברים שרירים‪ ,‬רצועות‬
‫וגידים
‬
‫‪ .2‬הגנה ‪ -‬עמוד השדרה מגן על חוט השדרה הנמצא בתוכו כאשר כל הקרומים וחוט השדרה‬
‫נמצאים בתעלה של עמוד השדרה‪
.‬‬
‫‪ .3‬תנועתיות ‪ -‬עיקר התנועתיות היא באיזור הצוואר
‬

‫מרכיבי עמוד השדרה‬

‫עמוד השדרה מתפתח ל‪ 24-‬חוליות מופרדות‪ ,‬המתחלקות על פי האיזורים השונים‪
:‬‬
‫• ‪ 7‬חוליות צוואריות )‪
(Cervical‬‬
‫• ‪ 12‬חוליות גביות‪/‬חזה‪/‬טוראקליות )‪ .(Thoracic‬המבנה של האיזור הגבי הוא מעט כפוף‬
‫ויש בו קיפוזה על מנת לספק הגנה‪ ,‬כמו שריון המגן על הריאות והלב
‬
‫• ‪ 5‬חוליות מותניות‪/‬לומבאריות )‪
.(Lumbar‬‬
‫• בנוסף ל‪ 24-‬החוליות המופרדות קיימת עצם ה‪) Sacrum-‬עצם העצה( המורכבת גם‬
‫מ‪ 5-‬חוליות סאקרליות המאוחות באיחוי עוברי זו לזו ליצירת מבנה משולש היוצר‬
‫לנו את רצפת האגן כאשר הוא מעוקל כלפי פנימה‪ .‬אל עצם זו יש התחברות של‬
‫הרבה שרירים כאשר כל המבנה מונע צניחה של איברים מטה ומחזיק אותם כמו כף‪
.‬‬
‫• עצם הזנב )‪ (Coccyx‬מורכבת מ‪ 3-5-‬חוליות המאוחות זו לזו ותלויות באמצעות‬
‫רצועות מעצם העצה‪ .‬העצמות האלה תלויות על ה‪ Sacrum-‬בעיקר בזמן הלידה‪.‬‬
‫המפרק בין ה‪ Sacrum-‬לעצם הזנב מסוגל לנוע אחורה על מנת להוציא ראש גדול של‬
‫ילוד‪
.‬‬

‫עמוד השדרה במנח לטרלי

‬
‫במנח לטרלי רואים מבנה של קפיץ והוא משמש לבלימת זעזועים במנח הורטיקלי האנכי‪ .‬רואים‬
‫את זה רק אצל יצורים ההולכים על ‪ .2‬עמוד השדרה מתפתח לעקומות ראשוניות ושניוניות‪
:‬‬
‫• עקומה ראשונית )קיפוזה( ‪ -‬מדובר בעקומות ראשוניות אשר אנו נולדים איתן והן השרידים של‬
‫העוברות‪
.‬‬
‫• קיפוזה טורקאלית )‪(T2-T12 Thoracic curve‬‬
‫• קיפוזה סאקרלית )‪
.(Pelvic/Sacral‬‬
‫• עקומה שניונית )לורדוזה( ‪ -‬עקומות אשר מתפתחות לאחר הלידה עם הזמן כאשר אצל ילדים‬
‫ובמיוחד אצל תינוקות הן עדיין לא מפותחות
‬
‫• לורדוזה צווארית )‪ (Cervical curve‬אשר מתפתחת אצל תינוקות עם הרמת הראש‬
‫• לורדוזה מותנית )‪ (Lumbar curve‬אשר מתפתחת עם העמידה הראשונה וככל שמתחילים ללכת‬
‫ולרוץ זה מתפתח עוד יותר
‬

‫אצל אדם חסר קיפוזות או לורדוזות‪ ,‬כלומר עמוד השדרה ישר לחלוטין‪ ,‬לא תהיה בלימת זעזועים‪
.‬‬
‫במצב של היפולורדוזה יש איבוד של הלורדוזות וזה מראה לנו סימן ראשוני לשחיקה של עמוד‬
‫השדרה‪ .‬כיפוף של חגורת הכתפיים גורם להיפולורדוזה צווארית וישיבה ממושכת גורמת‬
‫להיפולורדוזה מותנית‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪2‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫צמתי עמוד השדרה‬
‫• ‪ - Craniocervical junction‬הצומת בין הגולגולת לבין עמוד השדרה הצווארי
‬
‫• ‪ - Cervicothoracic junction‬הצומת בין עמוד השדרה הצווארי לגבי
‬
‫• ‪ - Thoracolumbar junction‬הצומת בין עמוד השדרה הגבי למותני
‬
‫• ‪ - Lumbosacral junction‬הצומת בין עמוד השדרה המותני לעצם העצה
‬
‫הצמתים בעמוד השדרה מראים לנו את ההבדל בין עמוד שדרה צווארי‪ ,‬גבי‪,‬‬
‫מותני וסרקאלי‪ .‬הצמתים גורמים להמון בעיות והמון פתולוגיות של דיסקים‬
‫בין חולייתים‪ .‬לדוגמה‪ ,‬בעת תאונה שמישהו נכנס ברכב מאחורה זה יכול לגרום‬
‫לנהג המצוי ברכב הנפגע לבצע תנועה צליפת שוט וזה מפעיל המון לחץ בצומת‬
‫בין ‪ C7‬ל‪ T1-‬שהיא ה‪
Cervicothoracic junction-‬‬

‫עקמת )‪(Scoliosis‬‬
‫כאשר מדברים על עקמת אנו רואים חוסר סימטריה בין שני צידי הגוף‪ .‬כמעט‬
‫לכולם יש עקמומיות קלה וזה לא פתולוגי‪ ,‬ואילו במצבים פתולוגים מדברים‬
‫על כיפוף בזווית של ‪ 45‬מעלות ומקבלים עמוד שדרה בצורת ‪ S‬במצב הפרונטלי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬רואים דה פורמציה בכלוב בית החזה‪
.‬‬
‫על מנת לבדוק עקמת מבקשים מהילדים להתכופף ולאחוז בקרוסליים ואז אפשר לראות אם יש גבעות‬
‫באחד הצדדים‪ .‬הנערות נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח עקמת כי הן יותר גבוהות מהבנים בזמן‬
‫ההתבגרות ובנוסף מסת השריר שלהן נמוכה יותר‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬ממליצים לנערים ובמיוחד לנערות‬
‫לבצע ספורט סימטרי על מנת שלא להחמיר או ליצור את העקמת‪
.‬‬
‫סקוליוזיס אידיופטי הוא סקוליוזיס מסיבה לא ידועה‪ .‬באופן כללי‪ ,‬עקמת נובעת מ‪ 60%-‬רכיב גנטי‬
‫ו‪ 40%-‬רכיב נרכש מהסביבה‪ ,‬לדוגמה ספורט
‬

‫האנטומיה של החוליה
‬
‫כל חוליה‪ ,‬למעט החוליות הלא טיפוסיות‪ ,‬מכילה גוף וקשת כאשר הקשת מופנית אחורה והגוף של‬
‫החוליה מופנה קדימה
‬
‫• גוף החוליה נראה בצורה כלייתית והוא בעל איזור קדמי נרחב המשמש לנשיאת המשקל ולתמיכה‬
‫של עמוד השדרה והגוף כולו
‬
‫• קשת החוליה מאכלסת בתוכה את חוט השדרה והיא מכילה זיזים ומרכיבים יחודיים‪
:‬‬
‫‪ - Spinous process (SP) .1‬הזיז האחורי והוא נקרא גם זיז קוצי‬
‫הבולט אחורה
‬
‫‪ - Transverse processes (TP) .2‬זיז ימני ושמאלי משני צידי הקשת‬
‫האחורית אליו מתחברים המון שרירים ורצועות
‬
‫‪ - Pedicles .3‬זרועות קצרות המחברות את הקשת אל גוף החוליה‪ .‬כל‬
‫אחת מייצרת את ה‪ TP-‬בכל צד
‬
‫‪ - Lamina .4‬קיימות ‪ Lamina 2‬בחלק האחורי המשמשות מעין מדפים‪.‬‬
‫הלאמינות מתאחדות יחד ליצור את הזיז הקוצי‪ .‬חשוב בתהליך‬
‫ההתבגרות לסגור את הלאמינות וליצור את הזיז הקוצי כדי להגן על‬
‫החלק האחורי של חוט השדרה
‬
‫‪ - Superior & inferior articular facets .5‬זיזים המחברים את‬
‫החוליות אחת לשניה
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪3‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫‪
The Facet/Zygapophyseal Joint‬‬
‫המפרק הפאצטלי הוא מפרק סינוביאלי המאפשר תנועה בין שתי חוליות ונמצא בחלקה האחורי של‬
‫הקשת החולייתית‪ .‬המפרק מאחד בין ה‪ Superior articular process-‬של‬
‫חוליה אחת ל‪ Inferior articular process-‬של החוליה האחרת הנמצאת‬
‫מעליה‪ .‬הזויות והמורפולוגיה של המפרקים חשובה ביותר כי היא זו‬
‫שקובעת ומכווננת את מרבית התנועתיות בעמוד השדרה‪
.‬‬
‫כמו בכל מפרק סינוביאלי רואים לוחיות עם סחוס היאליני ואת החלל‬
‫המכיל את הנוזל הסינוביאלי‪ .‬קיימת סמיכות רבה לעצבים היוצאים‬
‫מעמוד השדרה והם העצבים השידרתיים‪ .‬בהתאם לכך המפרקים האלה‬
‫יכולים להעביר דלקת וכאב שיכול להיות מוקרן גם לגפיים בגלל הסמיכות‬
‫שלהם לאותם עצבים ספינאלים‪
.‬‬

‫)‪The Intervertebral Foramen (IVF‬‬

‫דרך ה‪ IVF-‬יוצאים אותם ‪ 31‬זוגות של עצבים ספינאלים בין ‪ 24‬חוליות‪ .‬מדובר בפתחים הנמצאים בצד‬
‫הלטרלי של עמוד השדרה בין ה‪ Pedicles-‬של שתי חוליות סמוכות‪
.‬‬
‫ה‪ IVF-‬מכיל את המרכיבים הבאים‪
:‬‬
‫• העצב הספינאלי המוטורי
‬
‫• ה‪ Ventral Ramus-‬יוצא מהחלק הקדמי
‬
‫• העצבים הסנסורים הנכנסים אל ה‪ Posterior horn-‬החשים לחץ‪ ,‬חום‪ ,‬כאב‪ ,‬פרופריוספטיביות וכו׳‪
.‬‬
‫• סיבים סימפתטים היוצאים מה‪ IVF-‬ואחראים על עצבוב של בלוטות זיעה )הסיבים הפארה סימפתטים‬
‫לא עוזבים את ה‪ IVF-‬כי העצבים שלהם יוצאים מאיזור הראש ומאיזור‬
‫ה‪ Sacrum-‬שם אין ‪
(IVF‬‬

‫מה‪ IVF-‬יש יציאה של העצב השדרתי יחד עם כלי דם )עורקים וורידים( וכלי‬
‫לימפה‪ .‬מכאן שפגיעה בעצבים הללו יגרמו לבריחה של דם ומים מכלי הדם וזה‬
‫יפעיל לחץ על העצב‪
.‬‬
‫בנוסף יש רקמה של שומן אפדירולי העוטף את הקרום הראשון של חוט‬
‫השדרה הנקרא ‪ dura mater‬ועל גבי ה‪ dura mater-‬נראה את השומן‬
‫האפידורלי והוא לא נוזל החוצה אלא אפשר ״להציץ עליו״‪
.‬‬

‫התעלה השדרתית )‪(Vertebral/Spinal Canal‬‬

‫התעלה השדרתית מורכבת מכמה ‪ Verterbral foramina‬ובתוכה מאוכלס‬
‫חוט השדרה‪
.‬‬
‫גבולות התעלה‪ :‬שתי למינות‪ ,‬שני ‪) Pedicles‬החלק האחורי של גוף החוליה(‪,‬‬
‫הדיסק ו‪) Ligamentum flavum-‬רצועה שבין הלמינות(
‬

‫קיימים מומים מולדים כגון ‪ Spina bifida‬שם יש אי סגירה של הקשת‬

‫החוליתית בשבוע השישי להריון‪ .‬יש פרצה בעמוד השדרה ורואים מעין‬
‫היווצרות של בלון המכיל עצבים‪ .‬אם יש חוסר של ויטמין ‪) B6‬חומצה פולית(‪,‬‬
‫זה יכול לגרום לפגמים בהיווצרות התעלה השדרתית‪ .‬לעיתים יש מצבים שיש‬
‫סגירה‪ ,‬אבל באמצעות קולגן ואז נוצר מצב של ‪ Spina bifida‬סגור אבל לא‬
‫בצורה תקינה‪ .‬המצב הקלאסי של ‪ Spina bifida‬הוא מצב שבו יש הרניאציה‪ ,‬יציאה של חוט השדרה‬
‫כלפי חוץ‪ ,‬ונוצר מעין בלון חיצוני‪
.‬‬
‫במצב של ‪ Spina bifida‬ניתן לבצע ניתוח עוברי כאשר פותחים את הרחם ואת שק השפיר‪ ,‬משתילים‬
‫פיסה של דקרון שהוא חומר סינתטי ולא מתפתחים המומים‪
.‬‬
 ‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪4‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫מבנים בתעלה השדרתית‬
‫עמוק ללאמינות ולשומן האפידורלי נמצאים שלושה קרומי המוח )‪(meninges‬‬
‫העוטפים את חוט השדרה ואת המוח‪
:‬‬
‫‪Pia‬‬ ‫‪ - Dura mater .1‬הקרום החיצוני ביותר והקשיח כאשר מעל שכבה זו מצוי השומן‬
‫האפידורלי
‬
‫‪Arachnoid‬‬

‫‪ - Arachnoid mater .2‬נקרא גם ״קרום הקורים״‪ ,‬השכבה האמצעית כאשר‬

‫‪Dura‬‬
‫מתחת לשכבה זו מצוי הנוזל השדרתי )‪ (CSF‬ב‪
Subarchnoid space-‬‬
‫‪ - Pia mater .3‬הקרום הצמוד ביותר לחוט השדרה
‬
‫קרום ה‪ Archnoid-‬וה‪ Dura-‬מתאחדים קרוב ל‪Spinal root-‬‬
‫ב‪ Epidoral space-‬יש את השומן האפידורלי ואל חלל זה ניתן להזריק את זריקות האפידורל בעת‬
‫לידה או קורטיזול תחת שיקוף על מנת לפגוע ישירות באיזור הדלקת‪ .‬את האפידורל לא מזריקים‬
‫בשיקוף כיוון שרוצים שיתבצע פיזור אחיד ולא במקום ספציפי‪
.‬‬

‫הנוזל השדרתי‪ ,CSF ,‬זורם בחוט השדרה וכן במוח בין הקרומים‪ ,‬והוא מצוי בין קרום ה‪Archnoid-‬‬
‫לבין קרום ה‪ Pia-‬ב‪ .Subarchnoid space-‬הנוזל מיוצר במוח וזורם לכל אורך חוט השדרה וחשוב‬
‫שהוא יזרום בצורה תקינה‪
.‬‬
‫בפרפרט של חוט שדרה ה‪ archnoid-‬יהיה צמוד ל‪ Pia-‬כי אין שם נוזל ואין מה שישמור על המרווח בין שני‬
‫הקרומים הללו‪
.‬‬

‫מבנים לטרלים מחוט השדרה‬

‫מחוט השדרה יוצאים ‪ Ventral and dorsal spinal rootlets‬היוצרים את‬
‫ה‪ .Ventral and dorsal root-‬שני השורשים מתמזגים ליצירת ‪spinal nerve‬‬
‫אשר מתפצל ל‪
.Ventral and dorsal rami-‬‬
‫• ה‪ Ventral ramus-‬מכיל את הסיבים המוטורים והסנסורים לכל הפלקסוסים‬
‫החשובים
‬
‫• ה‪ Dorsal ramus-‬מעצבב את שרירי הגב
‬

‫מבנים בתעלת השדרה‬

‫חוט השדרה מסתיים בגובה חוליות ‪ L1-L2‬במבנה שנקרא ‪
.Conus medullaris‬‬ ‫•‬
‫מה‪ Conus medullaris-‬באיזור הגובה של ‪ ,L2‬העצבים הספינאלים ממשיכים לרדת כלפי מטה עד‬ ‫•‬
‫ה‪ Sacral foramina-‬וה‪ .Sacral hiatus-‬עצבים אלה קיבלו את השם ‪) Cauda equina‬זנב סוס( והם‬
‫שוחים בתוך ה‪ .CSF-‬זנב הסוס מורכב מה‪ Rootlets-‬אשר ימשיכו לרדת עד אשר יגיעו אל החוליה‬
‫המתאימה שם הם יצרו את השורשים‪
.‬‬
‫האיזור המכיל את זנב הסוס ואת ה‪ CSF-‬נקרא ‪ .Dural Sac‬ב‪ Dural sac-‬ה‪ Dura-‬וה‪Archnoid-‬‬ ‫•‬
‫צמודים אחד לשני ובחלל יש הרבה ‪ .CSF‬בחלל זה רואים את ה‪ Archnoid-‬ואת ה‪ Dura-‬ואילו ה‪Pia-‬‬
‫מכסה את העצבים עצמם‪
.‬‬
‫כל ה‪ Rootlets-‬יוצרים בהמשך ‪ 5‬זוגות של עצבים סקרלים הנושאים‬ ‫•‬
‫בתוכם את כל תאי העצב של ה‪ Conus medullaris-‬ואותם עצבים יוצרים‬
‫בהמשך את ה‪
.Sacral plexus-‬‬
‫קיים עצב אחד בודד הנקרא ‪ Filum termunale‬והוא מיוחד כיוון שחציו‬ ‫•‬
‫עצבי וחציו השני רצועתי‪ .‬תפקידו הוא לעגן את חוט השדרה אל‬
‫ה‪.Coccyx-‬‬
‫ב‪ Sacrum-‬יש את הפתח התחתון הנקרא ‪ Sacral hiatus‬ודרכו יש‬ ‫•‬
‫יציאה של ה‪ Coccygeal nerve-‬ובנוסף זוג העצבים הספינאלים ‪S5‬‬
‫יוצאים מפתח זה
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪5‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫ניקור מותני וזריקת אפידורל‬
‫במצבים של דלקת קרום המוח מבצעים ניקור מותני מה‪ Doral Sac-‬ובודקים אם יש זיהום דלקתי‪
.‬‬
‫כאשר דוגמים מה‪ CSF-‬מחפשים איזור נוח לגישה‪ ,‬והאיזור הנוח לגישה נמצא באיזור שבין‬
‫הלאמינות של עמוד השדרה המותני שם יש רק את ה‪ .Cauda equina-‬באיזורים אחרים עלולים לפגוע‬
‫בחוט השדרה עצמו‪
.‬‬

‫רמות שחודרים‪
:‬‬
‫שרירי גב עמוקים ← ‪) Ligamentum flavum‬ברגע שחודרים את הרצועה שומעים נקישה ואז יודעים‬
‫שהגענו אל החלל האפידורלי‪ .‬בהזרקת אפידורל עוצרים באיזור זה ומזריקים את האפידורל( ← החלל‬
‫האפידורלי ← ‪ Dura‬ו‪) Arachnoid-‬ברגע שחודרים אותם שומעים נקישה קלה יותר‪ .‬חשוב להבין שברגע‬
‫שחודרים את ה‪ Dura-‬חודרים גם את ה‪ ← (Arachnoid-‬ה‪ Subarachnoid-‬משם שואבים את נוזל ה‪
.CSF-‬‬
‫
‬
‫אין באמת צורך לשאוב את ה‪ ,CSF-‬ברגע שמגיעים לחלל ה‪ Subarachnoid-‬הוא יוצא‪
.‬‬

‫הסכנה בהזרקת אפידורל היא לחדור ל‪ Subarachnoid space-‬במקום ל‪Epidoral-‬‬

‫‪ sapce‬ואז חומר האלחוש יגיע לגזע המוח שם הוא יכול לאלחש את מרכזי הנשימה‪
.‬‬
‫בזריקה אפידורלית כל הדרמטומים מאיזור האגן ומטה נרדמים וזה מה שרוצים להשיג‬
‫בלידות או בניתוחים של הגפיים התחתונות‪ .‬בנוסף‪ ,‬בהזרקה אפידורלית יש שיתוק של‬
‫פלקסוסים בחלק התחתון‪
.‬‬
‫
‬
‫עמוד שדרה צווארי טיפוסי )‪(C3-C6‬‬
‫בעמוד השדרה הצווארי אנו רואים חרירים הנקראים ‪ Transverse foramen‬דרכם‬ ‫•‬
‫עובר ה‪ .Vertebral artery-‬ה‪ Vertebral artery-‬יוצא מה‪ Subclavian artery-‬והוא‬
‫אחראי על הובלה של ‪ 30%‬מהחמצן למוח‪ .‬ה‪ Vertebral artery-‬עובר בחרירים בין‬
‫חוליות ‪ C1-C6‬כולל ‪
.C1‬‬
‫מאפיין נוסף של החוליה הצווארית הוא ה‪ ,Bifid spinal process-‬כאשר הזיז הקוצי‬ ‫•‬
‫באיזור זה הוא ממוזלג וקצר ומאפשר אחיזה טובה לשרירים בכדי לאפשר תנועה‬
‫עדינה של הצוואר
‬
‫גוף החוליה הוא בעל גובה נמוך ובצורה של ריבוע אם מסתכלים עליו מלמעלה
‬ ‫•‬
‫התעלה השדרתית היא משולשת בצורתה‬ ‫•‬
‫
‬
‫עמוד שדרה טורקאלי‪/‬גבי )‪(T2-T9‬‬
‫חוליות טוראקליות טיפוסיות ‪T2-T9‬‬ ‫•‬
‫לחוליות הטיפוסיות שני פאצטים לחיבור ראשי הצלעות )‪demi-‬‬ ‫•‬
‫‪ (facets‬היוצרים מפרקים סינוביאלים הנקראים ‪Costovertebral‬‬
‫‪
joints‬‬
‫גוף החוליות הוא בצורת לב והן גדולות מהחוליות הצוואריות
‬ ‫•‬
‫ל‪ Transverse process-‬ישנו פאצט )‪Transverse process costal‬‬ ‫•‬
‫‪ (facet‬המתחבר עם ה‪ Tubrcle-‬של צוואר הצלע ויוצר את מפרק‬
‫ה‪
Costotransverse-‬‬
‫ה‪ Spinal process-‬צר וארוך והתעלה השדרתית עגולה וצרה כי‬ ‫•‬
‫יש עצבוב מועט יחסית והוא לצלעות
‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪6‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫עמוד שדרה מותני‪/‬לומבארי )‪(Lumbar spine‬‬
‫החוליה הלומבארית חזקה ורחבה במבנה והיא מעוצבת כך על מנת לשאת את כל‬ ‫•‬
‫משקל הגוף למעט הגפיים התחתונות
‬
‫גופי החוליות בצורת כליה‪ ,‬הזרועות )‪ (Pedicles‬חזקות וקצרות‪ ,‬ה‪Transverse-‬‬ ‫•‬
‫‪ process‬ארוכים והלאמינות רחבות מאוד אך מרווחות האחת מהשנייה ומופרדות על‬
‫ידי ה‪ .Ligamentum flavum-‬דרך מרווח זה משתמשים בהחדרת האלחוש לחלל‬
‫האפידורלי או לשאיבת נוזל שדרתי
‬
‫לחוליות יש חיבורים לשרירים מאוד חזקים
‬ ‫•‬
‫באיזור זה ה‪ Ligamentum flavum-‬גדול‪ ,‬מבוסס ורחב ואפשר לראות אותו בצורה טובה
‬ ‫•‬

‫עצם העצה )‪(Sacrum‬‬

‫הסאקרום‪/‬עצם העצה‪ ,‬מורכב מ‪ 5-‬חוליות המאוחות יחדיו‪ .‬חלקו הקדמי ביותר בולט ונקרא ‪Sacral‬‬ ‫•‬
‫‪promontory‬‬
‫בחלקו האחורי קיימים ‪3 Crests‬‬ ‫•‬
‫קיימים ‪ 4 Sacral foramina‬קדמיים ואחוריים לארבעת העצבים הסאקלרים )‪
(S1-S4‬‬ ‫•‬
‫ה‪ Median sacral crest-‬מסתיים כ״‪Spina Bifida‬״ )נורמלית(‪ ,‬פתח זה נקרא ‪
Sacral hiatus‬‬ ‫•‬
‫עצב ה‪ S5-‬וה‪ Coccygeal nerve-‬יוצאים דרך ה‪ Sacral hiatus-‬כלפי מטה
‬ ‫•‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪7‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫חוליות לא טיפוסיות
‬
‫חוליית האטלס )‪
(Atlas-C1‬‬
‫• חולית האטלס יוצרת מפרק מסוג ‪ Pivot‬כאשר הקשת האנטריורית של האטלס‬
‫מתחברת אל ה‪ Dens-‬של חוליה ‪ .(Axis) C2‬מפרק זה הינו סינוביאלי הנקרא ‪Atlanto-‬‬
‫‪ axial joint‬והוא מאפשר תנועה של ‪ 45‬מעלות לכל צד‪ .‬עם זאת‪ ,‬אנו יכולים לבצע תנועה‬
‫של ‪ 90‬מעלות עם הצוואר וזה מתאפשר באמצעות החוליות האחרות של הצוואר המצויות‬
‫מתחת‪.‬‬
‫• לאטלס אין גוף חוליה ואין ‪ Transverse process‬אלא היא מורכבת משתי קשתות‬
‫המופרדות על ידי שתי פיסות עצם הנקראות ‪
Lateral Masses‬‬
‫• לכל ‪ Lateral mass‬יש ‪ Facets‬לחיבור עם הגולגולת למעלה )ה‪ Condyle-‬של העצם‬
‫האוקסיפיטלית בגולגולת יוצרת מפרק ה‪ (Atlas-‬ועם ‪ C2‬למטה
‬
‫• מבחינה קלינית יש הרבה בעיות עם המפרק הזה ובשבירת מפרקת יש שבירה של‬
‫ה‪ dens-‬בין ‪ C1‬לבין ‪ .C2‬במפרק זה מתרחשות הרבה פציעות ופגיעות‪
.‬‬

‫חולית הציר )‪
(Axis-C2‬‬
‫• לחולית ה‪ Axis-‬יש ‪ Odontoid process‬או ‪ dens‬מיוחד וזה הופך אותה לחוליה לא‬
‫טיפוסית בעוד שכל השאר די טיפוסי ליתר החוליות‪ .‬ה‪ dens-‬הוא נדידה של גוף‬
‫האטלס שהתחבר ל‪ C2-‬וזה התרחש בתהליך העוברות‪ .‬זהו שריד אבולוציוני המקנה‬
‫לנו את האפשרות להזיז את הצוואר ימינה ומשאלה‪ 45 ,‬מעלות לכל כיוון
‬
‫• על גבי החלק האחורי של ה‪ dens-‬קיימת רצועה חשובה הנקראת ‪Cruciform‬‬
‫‪ ligament‬בצורת צלב אשר יושבת וחובקת את ה‪ dens-‬מאחור ומצמידה אותו אל הקשת‬
‫האנטריורית של האטלס
‬
‫• ל‪ Dens-‬יש ‪ Anterior articular facet‬ל‪ Anterior arch of atlas-‬ובחלקו האחורי‬
‫‪ Posterior articular facet‬היוצר מגע עם ה‪
Cruciform ligament-‬‬
‫• כמו בכל החוליות הצוואריות רואים ‪) gutter‬מעין מרזב דרכו עובר העצב( לעצבים‬
‫הספינאלים שיוצאים מהחוליות הצוואריות וכן תעלה המאפשרת לאכלס את חוט‬
‫השדרה הגדול שיש באיזור זה‪
.‬‬

‫במידה ויש תאונה‪ ,‬פריקה‪ ,‬מתיחה או קריעה של ה‪ Cruciform ligament-‬יש סכנה אמיתית לחוט‬
‫השדרה‪ ,‬כי ברגע שהאטלס עם הגולגולת ינועו קדימה וה‪ dens-‬ישאר במקום‪ ,‬הכובד והמשקל של‬
‫הגולגולת יחד עם האטלס יפרדו מ‪ C2-‬ויווצר קרע בחוט השדרה ושיתוק מלא כולל שיתוק לריאות כך‬
‫שהבן אדם יהיה חייב הנשמה מלאכותית‪ .‬באופן כללי פציעות מעל ‪ C3‬הן נוראיות והפרוגנוזה היא‬
‫גרועה‪
.‬‬
‫כאשר מגיעים לתאונת דרכים ויש שבר ב‪ ,dens-‬חשוב לא להזיז את המטופל כי התזוזה הכי קטנה‬
‫יכולה לגרום לפציעה של קרע מלא בחוט השדרה‪ .‬אם מביאים את המטופל במצב המאפשר טיפול‪,‬‬
‫הניתוח הוא מאוד פשוט במהלכו מחדירים בורג דרך הפה לצורך קיבוע של ה‪
.dens-‬‬
‫בנוסף יש מצבים של רגישות יתר לרצועה וגמישות יתר המאפשרת לאותם אנשים להיות מאוד גמישים‬
‫בצוואר אבל גם להיות מאוד פגיעים‪ ,‬לדוגמה במצבים של תסמונת דאון‪
.‬‬

‫חוליה ‪
(Vertebra Prominens) C7‬‬
‫• החוליה השביעית ידועה באריכות ה‪ SP-‬שלה ומכאן שמה
‬
‫• לחוליה זו יש בליטה באיזור הצוואר תודות לזיז הקוצי הארוך שלה ובנוסף אין לו‬
‫פיצול‪
.‬‬
‫• בחרירים של ‪ C7‬עובר ה‪ vertebral vein-‬וכלי לימפה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬העורקים עוברים‬
‫דרך ‪ C6‬ומעלה בנוסף לשאר הורידים וכלי הלימפה‪ .‬ב‪ C7-‬אין מעבר של העורקים‪
.‬‬
 ‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪8‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫חוליות טורקאליות לא טיפוסיות )‪
(Unique Thoracic Vertebrae‬‬
‫• מדובר בחוליות ‪ T11 ,T10 ,T1‬ו‪
T12-‬‬
‫• ‪ T1‬מתחברת עם הצלע הראשונה ולה ‪
Full costal facet‬‬
‫‪T12‬‬ ‫• ל‪ T10-‬יש רק פאצט בודד לחיבור עם ראש הצלע העשירית
‬
‫• ל‪ T11-‬ול‪ T12-‬אין פאצטים על ה‪ Transverse process-‬לצווארי צלעות ‪ 11‬ו‪12-‬‬
‫)צלעות צפות(
‬

‫הדיסק הבינחוליתי )‪
IVD (InterVertebral Disc‬‬
‫הדיסק הוא המבנה הקולגני הסופג את הזעזועים השונים בעמוד השדרה‪ ,‬כל הזעזועים נבלמים‬
‫במבנה הזה‪ .‬הוא מצוי בין כל שתי חוליות מ‪ C2-C3-‬ועד ‪ ,L5-S2‬סך הכל יש ‪ 23‬דיסקים‬
‫בינחוליתיים‪ .‬בין ‪ C1‬ל‪ C2-‬יש לנו את ה‪ dens-‬ובין האטלס לגוגלולת יש את הקונדילים הסוחבים‬
‫את המבנה הכבד של הגולגולת‪
.‬‬

‫לדיסק יש שני מרכיבים עיקריים‪

:‬‬
‫‪ - (AF) Annulus fibrosus .1‬המעטפת החיצונית שעשויה שכבות שכבות )למאלות(‪ .‬ה‪ Annulus-‬עשוי‬
‫מסחוס פיבורטי קשיח )מצוי גם בין עצמות החיק(‪ .‬כל למאלה מחוזקת על ידי כך שהיא נמצאת‬
‫בזווית של ‪ 90‬מעלות ללמאלה שבאה אחריה
‬
‫‪ - (NP) Nucleus polposus .2‬נוזל צמיגי‪ ,‬מאוד ג׳לטני וכמעט סיליקוני‪ ,‬הוא סופח אליו מים במשך‬
‫היום ורואים כמות רבה שלו בעיקר בבוקר כי בשינה אנו כל הזמן במצב מאוזן והנוזל‬
‫מהחוליות יכול לחלחל אל ה‪ NP-‬ולגרום לו להיות יותר שמן ומלא‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מצב‬
‫ורטיקלי מוציא את הנוזלים מה‪
 .NP-‬‬
‫הגרעין מכיל רכיבים כמו סוכר‪ ,‬גליקופרוטאינים ונוזלים אחרים והם סופחים‬
‫אליהם מים‪ .‬ה‪ NP-‬מתייחס לתזוזתיות של עמוד השדרה‪ ,‬כאשר זזים ימינה הג׳ל זז‬
‫שמאלה‪ ,‬כאשר מתכופפים מטה הוא נע אחורה‪ .‬זאת אחת הסיבות שהחלק‬
‫האחורי שלו נשחק בעיקר בזמן ישיבה‪ .‬בזמן ישיבה דוחסים את ה‪ NP-‬אחורה וזה‬
‫משפשף את ה‪ AF-‬כך שהוא נשחק עם השנים עד למצב שבאוכלוסיה המערבית‬
‫‪ 86%‬מהאנשים יכילו בלטים בחלק האחורי של הדיסקיות‪ ,‬בעיקר באיזור‬
‫הלומברי‪
 .‬‬
‫כאשר הבלטים בדיסק הופכים להיות חמורים‪ ,‬זה כבר מצב של פריצת דיסק שם הלחץ הרבה‬
‫יותר גדול כי הג׳ל כולו יוצא מהמעטפת של ה‪ AF-‬ולוחץ ישירות על העצבים ועל חוט השדרה‪
.‬‬

‫‪
Disc herniation‬‬
‫בפריצת דיסק‪ ,‬רק ‪ 5%‬מאותם ‪ 86%‬מהאוכלוסיה הסובלים מבלט דיסק‪ ,‬יסבלו מקרעים חמורים‬
‫ב‪ .AF-‬התהליך מתחיל מקריעה של המעטפת‪ ,‬נהיה בקע‪ ,‬הבקע מוביל לכך שהנוזל )‪ (NP‬יוצא החוצה‬
‫ופורץ את שכבות הדיסק )‪ (AF‬והוא נוגע ישירות ובסמיכות לחוט השדרה‪ .‬ניתן לבצע ניתוח שנקרא‬
‫‪ laminectomy‬במהלכו נזהרים שלא לגעת בעצב הספינאלי‪ .‬הפריצות הן רק באפסקט הפוסטריורי של‬
‫הדיסק כאשר אין פריצות בחלק האנטריורי )נדיר מאוד ורק בתאונות דרכים קשות(‪
.‬‬
‫פריצות דיסק מחלימות יותר מהר בהשוואה לבלט דיסק ובמהלך התהליך יש ספיגה של הג׳ל‪
.‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪9‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫רצועות חשובות בעמוד השדרה
‬
‫תפקיד הרצועות הוא למנוע תנועה‪ .‬מדובר ברקמה פיברוטית חזקה עם קולגן המונעת תנועה‪.‬‬
‫הרצועות החשובות הן‪
:‬‬
‫‪ - Cruciform ligament .1‬נמצאת בקדמת העמוד השדרה ומאפשרת את החיבור של ה‪ dens-‬של‬
‫‪ C2‬עם הקשת האנטריורית של ‪
C1‬‬
‫‪ - (ALL) Anterior Longitudinal Ligament .2‬נמצאת בקדמת עמוד השדרה ומונעת תנועה של‬
‫‪ .Extension‬רצועה זו יותר חזקה ועבה מתוקף היותה מונעת תנועה של ‪ extension‬וזה חשוב‬
‫מבחינת הליכה כיוון שלא רוצים שהגוף ילך אחורה‬
‫‪ - (PLL) Posterior Longitudinal Ligament .3‬נמצאת בחלק האחורי של החוליות והיא רצה לכל‬
‫אורך חוט השדרה‪ ,‬מונעת תנועה של ‪
flexion‬‬
‫‪ - Ligamentum Flavum .4‬רצועה אשר רצה בין הלאמינות של החוליות החל מחוליה ‪ C2‬ומטה‪.‬‬
‫רצועה זו חשובה לזקיפות הקומה שלנו בהליכה על ‪ 2‬רגליים‪ .‬היא מורכבת מאלסטין שמקנה‬
‫את צבעה הצהוב‪) .‬תזכורת‪ :‬זאת הרצועה שהמרדימים חודרים על מנת לקחת דגימה של ה‪CSF-‬‬
‫או להזריק אפידורל(
‬
‫‪ - Ligamentum Nuchae .5‬רצועה מאוד מפותחת בקרב ההולכים על ארבע והיא נראית כמו כבל‬
‫ארוך ומאפשרת להם לישון בעמידה‪ .‬בעמוד השדרה האנושי היא טיפה התנוונה והפכה‬
‫להיות מראה מרהיב שנכנס מהגולגולת ועד ‪ ,C7‬נפרשת כמו מניפה ונאחזת ב‪ SP-‬של‬
‫החוליות הצוואריות‪ .‬לפני מספר שנים נמצאו סיבים הנכנסים דרך ה‪Ligamentum Flavum-‬‬
‫אשר מגיעים עד ה‪ Dura mater-‬ונאחזים שם‪ .‬אחת התיאוריות היא שה‪ Dura mater-‬עלול‬
‫להתקפל בעת פשיטה של הצוואר ולגרום לבעיות‪ ,‬ובעת מצב של צליפת שוט יכול להיות קרע‬
‫של הסיבים ושל ה‪ Ligamentum Nuchae-‬ולגרום לכאבי ראש‪ .‬יכול להיות שקרע של‬
‫הרצועה הזאת יגרום לתופעה של כאבי ראש לאחר שנים מעת פגיעה של צליפת שוט‪.‬‬
‫בעת צליפת שוט יש פגיעה ברצועות‪ ,‬בפאצטים‪ ,‬בשרירים וכל זה יכול להוביל לפגיעה‬
‫בעצבים של האיזור‪
.‬‬

‫אוסטאוארתריטיס ניווני
‬
‫מתרחש לרוב בעמוד השדרה הצווארי והמותני במהלכו הדיסקים נחשפים‬
‫לעומסים רבים‪ .‬רואים הרס מוחלט של הדיסקים‪ ,‬היווצרות של אוסטאופיטים‬
‫)זיזים גרמיים המופיעים בעת עומס על העצם( וכן התעבות של המפרקים‬
‫הפאצטלים אשר מופיעים בצורה של כרובית שגדלה והתעבתה והגודל שלהם שולח‬
‫אוסטופטים ל‪ .IVF-‬כל זה גורם להקרנות של כאב ולחולשה אצל אנשים מבוגרים‪.‬‬
‫ברגע שהאוסטאופיטים )‪ (spur of bone‬גדלים לתוך התעלה זה יכול לחסום אותה‬
‫ולגרום לכאבים רבים‪ .‬משקל מהווה גורם סיכון לאוסטאוארתריטיס‪
.‬‬

‫ב‪ Spinal stenosis-‬יש היצרות של חוט השדרה המופיע בעיקר בעמוד השדרה‬
‫הלומברי ורואים חולשה של הגפיים התחתונות‪.‬‬
 ‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪10‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫שרירי הגב
‬
‫מתחת להיפודרמיס מבחינים ב‪ deep fascia-‬העוטפת את השכבה הראשונה של השרירים ומתחתיה יש‬
‫סך הכל ‪ 6‬שכבות של שרירים‪
:‬‬

‫• השכבה הראשונה‬
‫מדובר בשכבה המכילה את השרירים השטחיים של הגב‪ .‬שכבה זו עובדת על‬
‫תנועתיות הגף העליון ומכילה את השרירים הבאים‪
:‬‬
‫• ‪) Trapezius‬טרפז( ‪ -‬מקרב‪ ,‬מעלה ומוריד את השכמה‪ ,‬פושט ומסובב את הצוואר
‬
‫• ‪ - Latissimus dorsi‬פושט‪ ,‬מקרב ומסובב מידיאלית את הגף העליון
‬

‫• השכבה השנייה
‬
‫מדובר בשכבה המכילה את השרירים השטחיים של הגב‪ .‬שכבה זו עובדת על‬
‫תנועתיות הגף העליון ומכילה את השרירים הבאים‪
:‬‬
‫• ‪ - Rhomboids‬מקרב ומעלה את השכמות
‬
‫• ‪ - Levator scapula‬מקרב ומעלה את השכבות
‬

‫• השכבה השלישית
‬
‫מכילה שני שרירים הדבוקים לכלוב בית החזה ומקורם ב‪ spinous process-‬של עמוד‬
‫השדרה והאחיזה שלהם היא בצלעות‪:‬‬
‫• ‪ - Serratus posterior superior‬השריר העליון אשר ירחיב את בית הצלעות והוא יעזור‬
‫בשאיפה של אוויר‪
.‬‬
‫• ‪ - Serratus posterior inferior‬השריר התחתון אשר יהיה אקטיבי בנשיפה‪
.‬‬
‫מדובר בשרירים אנטגוניסטים אחד לשני‪
.‬‬
‫
‬
‫• השכבה הרביעית
‬
‫נמצאת בצוואר ובשכבה זו יש שני שרירים הנקראים ‪) Splenius‬פירוש המילה אלכסון‪,‬‬
‫ואכן השרירים רצים בצורה אלכסונית(‪
:‬‬
‫• ‪ - Splenius capitis‬שריר המתחבר מעמוד השדרה הצווארי אל הגולגולת‬
‫• ‪ - Splenius cervicis‬שריר הנמצא אינפריורית ל‪ ,Splenius capitis-‬רץ באלכסוניות‬
‫ונעלם‪ .‬הוא מתחיל מה‪ Spinous process-‬של החוליות הטורקאליות ומתחבר אל‬
‫ה‪ Transverse process-‬של עמוד השדרה הצווארי
‬

‫• השכבה החמישית
‬
‫שכבה של שרירים ייחודית לבני האדם והיא מאוד חזקה אצל ההולכים על ‪ .2‬תפקיד‬
‫השרירים הוא להשאיר אותנו בעמידה יציבה וזקופה ולשמור על כך ‪ -‬זוקפי הגב‬
‫והבטן‪ .‬שרירים אלה מעוצבבים על ידי ‪
.Dorsal rami‬‬
‫שרירים אלה מתחילים בחלק התחתון של עמוד השדרה התחתון כ‪,musculotendinous mass-‬‬
‫זוהי מסה שרירית גידית‪ .‬בחלק הלומבארי של עמוד השדרה המסה מתחלקת ל‪ 3-‬עמודים‬
‫בולטים‪
:‬‬
‫‪S‬‬
‫‪ - Ilicostalis .1‬לטרלי‪ ,‬מתחיל מה‪ Ilium-‬ונגמר בצלעות
‬
‫‪L‬‬ ‫‪ - Longissimus .2‬אמצעי‪ ,‬השריר הארוך ביותר
‬
‫‪I‬‬ ‫‪ - Spinalis .3‬מידיאלי‪ ,‬הכי קרוב לעמוד השדרה והוא הכי דק‪ .‬זהו השריר הייחודי‬
‫המאפיין את בני האדם כי הוא מאוד חזק‪ ,‬אצל הפרימטים הוא פחות חזק ושם הוא‬
‫נמתח ונחלש‪
.‬‬
‫)דרך לזכור‪
(I Love Spaghetti - from lateral to medial :‬‬
‫נכתב על ידי עידן סבח‬ ‫‪11‬‬ ‫‪05.11.18‬‬
‫• שכבה שישית‬
‫זוהי שכבה של השרירים העמוקים בגב )‪ (Transversospinalis group‬אשר באים במגע עם הלאמינות‬
‫של עמוד השדרה עצמו‪
.‬‬
‫‪ - Semispinalis .1‬נמצא צמוד לעמוד השדרה מתחת ל‪ Spinalis-‬ומתארך מעל ל‪ 4-‬חוליות‪.‬‬
‫השריר מבצע פשיטה ורוטציה של עמוד השדרה‪ .‬באיזור הצווארי הוא מתעבה מאוד והוא‬
‫מפותח אצל כדורסלנים כי הם מבצעים ‪ extension‬של הצוואר‪ .‬ככל שיורדים למטה הוא הופך‬
‫להיות מאוד דק ופחות מסיבי‪
.‬‬
‫‪ - Multifidus .2‬נמצא יותר לטרלי ועמוק ל‪ .Longissimus-‬נכנס ב‪ Groove-‬שבין ה‪Spinous-‬‬
‫‪ process‬ל‪ Transverse process-‬מהסאקרום ועד ‪ .C2‬קופץ ‪ 3-4‬חוליות ומבצע פשיטה בעמוד‬
‫השדרה‪ .‬באיזור הלומבארי ה‪ Multifidus-‬הוא עבה מאוד ורחב והוא נמצא ממש מתחת‬
‫ל‪ .Musculotendinous mass-‬הוא מאוד חשוב ברוטציה של עמוד השדרה המותני‪
.‬‬
‫‪ - Rotators .3‬העמוק ביותר והוא רץ בין חוליה לחוליה ותפקידו העיקרי לבצע רוטציה‪ .‬לא כל‬
‫כך רואים אותם בדיסקציה ותפקידם להניע חוליה על גבי חוליה‪
.‬‬

‫‪Semispinalis‬‬

‫‪Rotatores‬‬ ‫
‬

‫‪Multifidus‬‬

‫בצוואר יש לנו איזור מורכב ויותר קטן שם רואים את השרירים משכבה ‪ 4‬ומשכבה‬
‫‪ 6‬ללא שכבה ‪ 5‬כי ה‪ Semispinalis-‬מאוד רחב ותפס את כל המקום‪
.‬‬

‫האיזור הסאבאוקסיפיטלי
‬
‫איזור זה שייך בהגדרה לצוואר העמוק שהוא חלק משכבה ‪ .6‬הוא מורכב מ‪3-‬‬
‫שרירים החבוים תחת ה‪ .Semispinalis capitis-‬כל שרירי המשולש‬
‫מעוצבבים מוטורית על ידי ה‪
.Suboccipital nerve-‬‬
‫גבולות המשולש‪
:‬‬
‫‪ - Rectus capitis posterior major (RCPM) .1‬נמצא בצד המידיאלי של‬
‫המשולש
‬
‫‪ - Oblique capitis superior .2‬נמצא מצד הלטרלי
‬
‫‪ - Oblique capitis inferior .3‬נמצא בצד התחתון
‬

‫תכולת המשולש הסאבאוקסיפיטלי

‬
‫• ‪ - Vertebral artery‬עולה דרך ה‪ Transverse foramen-‬של ‪
C1-C6‬‬
‫• ‪ - Suboccipital nerve‬מעצבב מוטורית את השרירים במשולש ויוצא מ‪ .C1-‬חשוב לשים לב! בסמוך‬
‫למשולש עובר עצב בשם ה‪ ,Greater occipital nerve-‬זהו עצב סנסורי העולה מ‪ C2-‬אל הקרקפת‬
‫ומסוגל לגרום לכאבי ראש‪.‬‬