Рехабилитација на патологија на говор

Рехабилитација на лицата со
ринолалија како последица на
расцеп на непцето-усната

Мира Јовановска
Нормално лице
Видови расцепи
Унилатерален некомплетен расцеп
Билатерален некомплетен расцеп
Унилатерален комплетен расцеп
Билатерален комплетен расцеп
Билатерален комплетен расцеп на усни и непце
Кај лицата со расцеп на усна/непце скоро
секогаш постои појава на одредени говорни и
резонантни (звучни) пореметувања како
резултат на неправилно функционирање на
механизмот одговорен за насочување и
пренесуавње на енергијата на звукот и
воздушниот притисок во усната и во носната
шуплина - велофарингиална
дисфункционалност - (velopharyngeal
dysfunction – VPD),
• Дури со рана хируршка корекција
мнозинството од децата на предшколска
возраст со историја на расцеп на непце
покажуваат доцнење во развојот на звукот за
говор (Hardin –Jones & Jones, 2005).

• Велофарингиална дисфункционалност -
(VPD), може да се појави и поради разни
други причини дополнително на
расцепеното непце.
• Когавентилот на механизмот одговорен за
насочување и пренесуавње на енергијата
на звукот и воздушниот притисок во усната
и во носната шуплина – велофарингиален
вентил-(velopharyngeal valve) не е
исправен, говорот може да биде
окарактеризиран со хипер-назалност и
назална емисија (испуштање) на воздуот.
 Распоред (временски) за интервенции и цели
Бебиња и дечиња (по проодување)

• За време на првите неколку недели од животот,

прв неопхдоен приоритет е хранењето. После
воспоставеното успешно хранење, следен
приоритет е развојот на говорот.
• Родителите - да бидат советувани дека за
време на првите три години треба да се
концентрираат на квантитетот на говорот
(колку многу може дедето да разбере, колку
зборови се употребуваат при изговорувањето), и
да не се грижат премногу околу квалитетот на
говорот ( артикулација, резонанса и
разбирливост).
• Логопедот е одговорен за давање совети на
семејствата за методите за јазично
поттикнување за време на овој многу важен
период.
• На семејствата секогаш треба да им се
дадени информации во писмена форма,
вклучувајки и програма за домашна јазична
програма за поттикнување на зборување, да ја
користат како водич, односно како упатство по
кое би постапувале (Hardin, 1991).
• Бидејки родителите се примарните
инструктори за зборување на детето, тие
треба да бидат советувани за тоа како да
бидат најефективни во таа работа (Hahn, 1989;
O’Gara & Logemann, 1990; Philips, 1990).

• Ако говорот не се развие нормално или

ако постојат проблеми во исхраната,
веднаш треба да се започне со терапија.
• Иако артикулацијата и резонансата не се
примарните нешта на кои треба да се
фокусира родителот во првите три години,
постојат неколку работи кои родителите
треба да ги направат за да го поттикнат
фонемскиот развој.
• На родителите треба да им се покаже како
да ја охрабрат вокализацијата по пат на
имитирање на детското гугање и брборење,
па ако има расцеп на непцето, тие треба да
добијат инструкции за тоа како да го
охрабрат произведувањето на плозивите ,
штом непцето е поправено.
• Логопедот треба активно да ги подучува
родителите за начините на кои треба да
работат со детето за произведувње на
нормални звуци, се со цел да се обидат да
спречат развој на компензирачки проекции на
артикулација (Golding-Kushner,2001).
• Ако постои хиперназалност или назална
емисија на воздух за време на
произведувањето на гласот на родителот
може да му се покаже како нежно на ги
штипне детските ноздри за време на
имитирањето на звукот за да дозволи по
нормално произведување (на звук).
 Деца на предучилишна возраст

На возраст од 3 години повеќе од децата

комуницираат со цели реченици, иако грешките во
синтаксата и морфологијата се редовни. Детето
треба да употребува назални и плозивни гласови,
некои фрикативи (фрикативни согласки) па дури и
африкатни фонеми. Оттука, ова е вистинското
време да се оцени говорот, резонансата и
велофарингиалната функционалност
(velopharyngeal function) и ако биде укажано, да се
започне со терапија
 Деца на предучилишна возраст

• Ако се заклучи дека е потребна хируршка

интервенција ова е најдобро да се направи
помеѓу 3 и 5 годишна возраст.
• Терапијата за корекција на говорните
аномалии може да се започне пред
хируршката корекција на структурата и
работата може да се започне со корекција
на погрешната артикулација.
 Деца на предучилишна возраст

• Меѓутоа, ако структурата е хируршки

корегирана претходно, терапијата ќе биде
полесна и помалку нервозна (по не
фрустрирачка) за детето, а како додаток на
ова, терапијата ќе биде по ефикасна.
• Родителите па дури и постарите браќа или
сестри треба да бидат активни во
терапевтскиот процес за најдобри резултати.
Поради тоа тие треба да бидат охрабрувани
да ја набљудуваат терапијата, а ако е можно
еден од родителите треба да ја снима
сесијата за да може другиот родител да ја
гледа дома. Родителите треба активно да
бидат подучувани да бидат „терапевти“ дома.
Напредокот ќе биде многу побрз ако
родителот а вклучен а вежбање меѓу
терапевтскти сесии (Pamplona & Ysunza, 2000; Pamplona,
Ysunza, & Jimenez-Murat, 2001; Pamplona, Ysunza, & Uriostegui,
1996).
• Целта на логопедската терапија во
предшколска возраст е да се постигне говор
соодветен на возраста или барeм близу до
тоа пред детето да појде во градинка.
• Ова е важно од неколку причини. Најважно од
сè -децата на предшколска возраст се
поприемчиви кон учење на нови говоречки
начини и кон корегирање на абнормалните
говоречки начини одколку што се
повозрасните деца.
Ова е така поради фактот што тие се во
многу важен период на развојот на нивниот
мозок, така да мозокот е поприемчив во
учењето на овие вештини (Dowling, 2004).
 Деца на предучилишна возраст

Исто така, во првите 5 години говорните начини

не се автоматизирани, па оттука, се полесни за
промена. Со рани сопствени(приватни) терапии
родителите се достапни за да можат да станат
активни партнери во терапевтскиот процес. И
конечно, раната корекција ги одбегнува
социјалните и емоционалните проблеми кои
доаѓаат од задевањата во школската возраст
на децата.
 Деца на училишна возраст

• Децата на школска возраст кои што и понатаму

имаат проблеми во говорот обично добиваат
терапија низ нивното школување. Тука
велофарингиалната неспособност
(недоразвиеност) – (velopharyngeal insufficiency
VPI) веќе би требало да е корегирана – ако била
присутна.
• Ако сеуште постои хиперназалност или
назална емисија на воздухот, детето треба да се
прегледа од стручен тим одговорен за оваа
проблематика.
 Деца на училишна возраст

Кога е неопходна терапија за оваа возрасна

група, обично е за корекција на било кои
грешки во артикулацијата кои се или
заостанати компензаторни грешки поради
велофарингиалната
неспособност(недоразвиеност) или пак се
грешки поврзани со стоматолошка
малоклузија (неправилна распореденост за
забите кога вилицата е затворена(dental
malocclusion); – occlusio lat. затварање,
оклузија).
 Деца на училишна возраст

Овие грешки може да бидат или компезирачки

{како што е застојот во средината на гркланот
каде што се сместени гласните жици-(глотален
застој) за плозиви} или принудни (како што е
назалната емисија на воздухот). Како и да е,
корекцијата е
тешка па дури и невозможна се додека
стркутурната аномалија е присутна.
 Адолесценти и возрасни

• Од време на време, повозрасно дете или

возрасен човек со медицинска историја на
непцето, ќе одлучи да побара подобрување на
неговиот или нејзиниот говор.
• Ако примарниот проблем е некорегирана
велофарингиалната неспособност (VPI),
најпрво треба да се направи хируршка
интервенција или интервенција со протеза за
да се корегира проблемот со структурната
аномалија. Ако се забележат исто така, и
грешки при артикулацијата, може да се
започне со логопедска терапија.
 Адолесценти и возрасни

Но, на пациентот треба да му се укаже дека

прогнозите за здобивање со нормален говор
се донекаде со задршка, поради
надминувањето на голем и важен период во
развивањето на неговиот/нејзиниот говор.
Ова е истотака и поради создадените силни
навики. Па поради тоа, за да биде успешен,
пациентот мора да биде високо мотивиран да
го унапреди својот говор.
 Техники на терапијата за корекција на
говорните аномалии

• Техниките за корекција на говорните аномалии

со оваа популација не се разликуваат од
техниките употребувани во основната терапија
за артикулација.Поради тоа, основните чекори
на корекција се се во следниов редослед:
 Техники на терапијата за корекција на
говорните аномалии

1. По пат на фонолошки пристап, кој

вообичаено резултира со побрз напредок
(Pamplona, Ysunza, & Espinosa, 1999), врз
основа на степенот на влијание врз
детето, одредете која категорија на
фонеми и звуци треба да бидат земени
како прва цел кои што би имале најголемо
влијание на разбирливоста (на говорот).
 Техники на терапијата за корекција на
говорните аномалии

2. Започнете со антериорни (предни) звуци затоа

што тие се највидливи.
3. Секогаш стартувајте со беззвучни когнитиви
(сродни гласови) а потоа додадете звучност.
4. Менувајте ги карактеристиките (обележјата)
една по една при премин од еден звук во група, на
следниот звук.
5. За секој фонем развијте аудио (и
везуелелна) разлика од точното, наспрема не
точното, произведување на звукот.
6. Воспоставете правилно поставување (и
правилен начин) на произведување (на звук)
во изолација.
7. Соединете, инкорпорирајте точни звуци во
слогови, прости зборови (почетни, средишни и
крајнипозиции) и реченици.
8. Вежбајте продукција на гласови дома, по
можност неколку пати дневно.
9. Комлетирајте нови преносни гласови при
спонтан говор.
 Хиперназалност и назална емисија

Хиперназалноста и назалната емисија се

многу тешки и најчесто невозможни да се
корегираат со терапија за корекција на
говорните аномалии, затоа што обично тие
постојат поради велофарингиалната
неспособност (недоразвиеност), а не поради
погрешно велофарингиално учење. Поради
тоа логопедот многу ретко, ако и воопшто
некогаш, ќе спроведе терапија за корекција
на говорните аномалии при овие
карактеристики на пациентот.
 Хиперназалност и назална емисија

• Постојат техники кои можат да поттикнат орална

резонанца и може да се ефективни кај
хиперназалноста предизвикана од дизартријата и
апраксијата. Ако постои назална емисија на
фонемите чувствителни на притисок (плозиви,
фрикативи и африкати), ова ќе предизвика да
консонантите бидат многу слаби во јачината и
притисокот. Затоа корекцијата вклучува снижување
на назалната емисија со цел да се покачи оралниот
воздушен притисок.
• Заради тоа што техниките за терапија на
хиперназалност и назалната емисија на воздух се
во суштина исти тие се вклучени зедно под еден
универзален назив „назалност“.
• Следните делови опишуваат различни техники
за терапија и нудат предлози за тоа како да се
имплементираат истите.
• Техниките опишани во нумеричлка листа
подразбира дека треба да се следат во серија на
последователни чекори.
 Аудитивен фидбек

•Зголемете ја свесноста за назалноста, со

прзентација на примери на нормален говор и говор
со назалност на аудио клипови или по пат на
симулација на назален и орален говор.
•Употребувајте аудио снимки( касетофон, компјутер,
па дури и Назометар) од говорот на детето кое
покажува абнормални производи, а потоа се обидува
со нормалните произвиди. Натерајте го детето да се
самооценува.
 Аудитивен фидбек

• Употребувајки сламка или „слушачко црево“

натерајте го детето да стави еден од
краевите на влезот од едната ноздра а
другиот крај до неговото уво . Кога се случува
назалноста лесно се слуша, дури е и гласно.
Потоа од детето ќе се побара да се обиде да
направи подесувања во артикулацијата за да
ја намали или елиминира нзалноста при
оралните глсови(звуци).
• Ставете го едниот крај од „слушачкото црево“ пред
устата а другиот крај кај увото на детето .
• Детето ќе биде во можност да го чуе воздушниот
притисок за време на произведувањето на оралните
звуци. (Звукот на воздухот кој минува низ цревото
обично може да се чуе дури и без да се стави
цревото до увото.)
• Натерајте го детето да се обиде да го зголеми
оралниот притисок.
• Иако едноставно црево ќе му овозможи на
детето фидбек за резонансата и протокот на
воздухот, поставеноста на цревото му
отежнува на лекарот-специјалист да го чуе
звукот во исто време.
• Ова пак влијае на можноста на специјалистот
да обезбеди соодветен фидбек и инструкции.
Поради тоа, за терапија користете го „Орално-
Назалниот Слушач“ --“Oral & Nasal Listener™”
(ONL)
• Со ONL и логопедот и детето ја слушаат
назалната емисија и хиперназалноста
истовремено и со иста јачина на гласност.
• Ова му овозможува на логопедот многу
полесно да му даде посоодветен фидбек
на детето.
•“Орално-Назалниот Слушач“ е од голема помош и
на родителите. Иако дневните вежби дома се многу
важни за успех при терапијата, родителите често
пати не се сигурни во врска со тоа што слушаат и
како даваат фидбек на детето.

• Со „Орално-Назалниот Слушач“ родителот и

детето можат лесно да ги чујат абнормалните
назални емисии и хиперназалноста. Ова ги прави
вежбите дома многу поефективни.
 Орално-Назалниот Слушач“ може да биде
•„

уптребен да овозможи фидбек во врска со оралната

резонанса и оралниот проток на воздух. Ова се
прави со тоа што инката се става пред устата,
наместо пред ноздрите. За време на говорењето
„Орално-Назалниот Слушач“ го засилува (појачува)
звукот и му овозможува на детето лесно да ја чуе
разликата помеѓу слабите консонанти или
хиперназалните вокали и оние што се орални. Со „
•Орално-Назалниот Слушач“ детето може
подобро да ги споеди сопствените
производи со моделите обезбедени од
страна на специјалистот или од
родителот.
 Визуелен фидбек

• Назометарот може да овозможи визуелен фидбек

од акустичните својства на говорот,
• назофарангиоскопијата може да овозможи
визуелен фидбек од велофарингиалната функција.

•Употребете хартиена лопатка пред устата на детето

за време на произведувањето на фонеми осетливи
на притисок . Натерајте го детето да се обиде да ги
произведе звуците со доволно притисок кој би ја
придвижил лопатката.
 Тактилно – Кинестетски фидбек

•Додека детето произведува вокални звуци, по

можност поместете го мекото непце (велумот) нагоре
и надоле со шпатула, за да произведе оралоназални
консонанти.
•Ова треба да се направи првин со стимулирање на
тврдото непце а потоа мекотo непце со помош на
шпатулата, така да рефлексот за затворње на грлото
не биде активиран. Ако детето има многу осетлив,
активен рефлекс за затворње на грлото оваа техника
не е соодветна
•Следно, натерајте го детето да го дига и
спушта мекото непце назависно за време
на произведувањето на вокалните звуци
за да произведе орално- назални
контрасти.
 Тактилен фидбек

•Натерајте го детето нежно да си ја допре страната

од носот и лицето за да ги почувствува вибрациите
кои постојат при на производството на назалните
фонеми, спротивно на вибрациите на оралните
фонеми .

•Побарајте внимателно да произведе орални звуци

или реченици без вибрацијата.
•Натерајте го детето да ја стави својата рака
пред вашата уста кога произведувате
плозиви на поинтензивен начин за да го
почувствува воздушниот притисок.

•Потоа натерајте го детето да ја стави

својата рака пред сопствената уста и да го
направи истото.
 Сите форми на фидбек (аудитивен, визуелен
или тактилен) може да бидат употребени со овие
техники.
Меѓутоа, аудитивниот фидбек, посебно со
употребата на „Орално-Назалниот Слушач“ ќе
биде најефективен.
 Погрешни изговарања (компензatornи производи
(проекции) и карактеристична фонемска
назалност

Компензаторни производи на артикулација се

развиваат заради неадекватен орален притисок за
нормално произведување на гласовите. Корекцијата
на компензирачките производи при присутна
велофарингиална дисфункционалност - (VPD) не е
лесна. Обично е подобро да се почека до после
хируршката интервенција, пред да се започне со
терапија.
• Ако хируршката интервенција мора да се
пролонгира, може да се спроведува терапија
на поставувањето а за подобар орален
воздушен притисок, за време на терапијата
носот ќе се затвара рачно или пак со штипка
за нос.
• Карактеристична фонемска назалност
настанува поради мисартикулација (погрешно
изговарање) која е плод на отворен
велофаренгиален отвор за време на
призведувањето на звукот.
• Овие мисартикулации, а оттука и назалноста,
се корегираат со нормализирање на
поставувањето за артикулација.
• За сите мисартикулации кои се наведени
подолу во текстот терапијата може да
биде зголемена со употреба на големо
огледало каде детето ќе може да ги види
неговите производи и да ги спореди со
оние на логопедот
 Назализирани плозиви

Назализираните плозиви може да се задржат и

после хируршката корекција на велофарингиалната
неспособност (недоразвиеност) и поради тоа
потребно е терапија.
•Работете прво на билабијалните и јазично-
алвеоарните консонанти.
•Побарајте од детето да направи големо зевање кое
го турка здниот дел на јазикот надолу а велумот
нагоре.
•Натерајте го детето да биде свесно за „ширењето“
во задниот дел од устата.
•Натерајте го детето да ја коартикулира
предната артикулација со движењето на
задниот дел при зевањето за да произведе
звуци. Откако овие работи ќе бидат усовршени
преминете на веларните плозиви.
•Натерајте го детето наизменично да го отвара
и затвара носот за време на производството на
гласовите. Детето треба да се обиде да
произведе еднаков звук при двата услови
(затворен и отворен нос).
 Назализирани вокали (самогласки)

Назализираните вокали може да бидат принудни

грешки поради велофарингиалната неспособност
(недоразвиеност) . Во тој случај е несоодветно да се
врши терапија. Може истотака да бидат научени
грешки кои предизвикуваат карактеристична
фонемска назалност. Ова типично се случува на
високи вокали, посебно /еее/.
• Натерајте го детето наизменично да го затвара и
отвара носот при произведувањето на вокалот. Ако
тоа ја чуе разликата во двата производа (двата звука)
натерајте го да ги направи исти(звуците).
 Назализирани вокали (самогласки)

Или,
1. Побарајте од детето да направи силно
зевање кое ја турка задната срана на
јазикот надолу а мекото непце нагоре.
2. Натерајте го детето да биде свесно за
„ширењето“ во задниот дел од устата.
3. Натерајте го детето да го коартикулира
зевањето со вокалот.