DET SUNDHEDSVIDENSKABELIGE FAKULTET

KØBENHAVNS UNIVERSITET
Blegdamsvej3B
2200KøbenhavnN

Rettevejledning
Intern medicin og kirurgi
1. semester kandidat, studieordning af 2015
23. juni 2016 kl. 12.00-18.00

Eksamensvejledning; sprog
Vi lægger vægt på at din besvarelse er klart disponeret og sprogligt koncis, og at
sprogbrugen er i overensstemmelse med fagets terminologi.
Eksamensopgaven må besvares på dansk, norsk eller svensk. Hvis du ikke kender de
danske, norske eller svenske betegnelser for de engelske fagudtryk, kan du anvende de
engelske termer i teksten (evt. anført i citationstegn).
Eksamensopgavens enkeltdele og forventning til besvarelsesomfang
Eksamenssættet består af 3 essayopgaver samt en del med 20 kortsvarsopgaver. Alle
opgaver og underspørgsmål skal besvares i det omfang, det er muligt. Bedømmelsen af
de 4 delelementer i eksamenssættet vægtes ligeligt, således at alle delelementer skal
besvares acceptabelt for, at den samlede opgave kan bestås. Det anbefales derfor, at man
disponerer tiden ligeligt til disse delelementer.
Vægtning af opgavebesvarelsens bedømmelse
Hver af essayopgaverne vægtes med 25 % og kortsvarsopgaverne vægtes samlet med 25
% af den samlede bedømmelse.
Praktiske forhold
Eksamenslokalet må ikke forlades de sidste 30 minutter af eksamen.
Mobiltelefoner skal være slukkede og lagt væk under eksamen. Farmakologisk stofliste
er tilladt. Det er ikke tilladt at medbringe og anvende hjælpemidler ud over en
elektronisk regnemaskine. Det er ikke tilladt at anvende regnemaskiner med indlagte
formler eller andre oplysninger om faget.
Opgave 1
Kirurgisk gastroenterologi
En tidligere rask 52-årig mand henvises akut til kirurgisk afdeling af egen læge grundet
mavesmerter og 2 døgn uden afføring.
Patienten har gennem et par måneder haft et utilsigtet vægttab på omkring 5 kg og følt sig træt.
Patienten har gennem længere tid lidt af kvalme, nedsat appetit og diffuse mavesmerter mest udtalt
nedadtil og i venstre side af abdomen. Afføringen har været vekslende mellem obstipation og løs
afføring. Patienten har gennem et stykke tid taget Magnesia (magnesiumoxid), som er et
håndkøbspræparat, for at undgå forstoppelse. Urinen har normal farve, og vandladningen er uden
smerter og med normal hyppighed. Patienten tager ingen fast medicin, men har i perioder brugt
håndkøbspræparater for dyspeptiske gener. Patienten er ikke-ryger, men har tidligere haft et større
alkoholforbrug. Han blev som barn opereret for appendicitis. Egen læge har for nyligt målt
hæmoglobin på 6,2 mmol/L (normalområde 8,3 - 10,5 mmol/L).
Du ser patienten i modtagelsen. Du finder, at patienten har diffuse mavesmerter og et udspilet
abdomen. Han er en smule bleg og afebril. Abdomen findes diffust ømt uden udfyldninger og uden
peritoneal reaktion. Der er sparsomme let klingende tarmlyde ved auskultation. Ved udperkutering
er patienten tympanisk med normal leverdæmpning.

1.
Hvilken klinisk tilstand er den mest sandsynlige hos patienten?
Ileus

2.
Nævn mindst 3 mulige årsager (gerne flere) til den kliniske tilstand hos denne patient? Skriv
årsagerne i prioriteret rækkefølge efter sandsynlighed hos denne patient - med den mest sandsynlige
årsag først.
Årsager
 Kolorektalcancer
 Divertikulitis (der behøver ikke være feber ved denne tilstand)
 Volvulus
 Inflammatorisk tarmsygdom (IBD)
 Streng/adhærence ileus efter tidligere appendicits operation
  Obstipation

3.
Hvilke blodprøver vil du bestille? Begrund kort dit valg.
 Hæmatologi og jern-status (hæmoglobin, retikulocytter, jern, B12, erytrocytfolat, transferrin,
ferritin, MCV, MCHC, trombocytter, leukocytter og diff.-tælling): mhp. karakterisering af
anæmitype
 Inflammationsblodprøver (CRP, leukocytter): obs. diverticulitis/abscederende tumor/IBD
 Koagulations-status (INR eller PP) samt blodtype og forlig/BAS/BAC test: mhp. evt.
transfusionsbehov af røde blodlegemer/plasma
 Væsketal (Na, K, kreatinin, karbamid mhp. afklaring af behov for væsketerapi)
 (evt. karcino-embryonalt antigen (CEA), hvis kolorektalcancer mistænkes. Har dog ingen
plads i den akutte diagnostik)

4.
Hvilken paraklinisk undersøgelse vil du starte med at bestille i den akutte udredning af patienten?
Begrund kort dit valg.
 Oversigt over abdomen/CT-skanning af abdomen (obs. ileus)
 Selvom ultralydskanning kan bruges i diagnostik af ileus betragtes den som forkert svar, da
den er meget observatørafhængig og ikke bruges til at udelukke ileus

5.
Der er nu gået nogle timer. Patienten har fået spontant gang i maven med afføring og har fået det
bedre. Han ønsker sig udskrevet. Næste morgen føler patienten sig frisk, og du udskriver patienten
til en ambulant undersøgelse 2 dage senere som led i udredningsprogrammet. Her finder man
patologi i sigmoideum hos patienten (figur 1). Hvilken undersøgelse er der tale om, og hvad viser
undersøgelsen?
 Koloskopi/sigmoideoskopi
 Man har fundet stenoserende tumorlignende proces i sigmoideum

6.
Der er biopteret fra det fundne patologiske område sigmoideum. Du får følgende svar fra
patologerne: ”Normal kolon-mukosa.” Hvad vil du foretage dig? Begrund kort dit svar.
 Re-skopi med nye biopsier
 CT-skanning af thorax og abdomen (med kontrast) obs. metastaser, da tumoren er oplagt
makroskopisk malign (man kan dog ikke altid afgøre makroskopisk malignitet ved
inspektion)

7.
Tre dage efter er histologisvaret kommet på nye biopsier fra det patologiske område i sigmoideum
vist på figur 1. Mikroskopibeskrivelen fra patologerne lyder:
”Der ses dels områder af tubulært adenom med high grade neoplasi, dels adenokarcinomvæv med
desmoplastisk stromareaktion og infiltration i glat muskulatur.”
Hvordan tolker du histologisvarene?
Patienten har cancer coli

8.
Hvilken billeddiagnostisk undersøgelse vil du foretage på baggrund af histologisvaret, og hvilke
overordnede behandlingstyper vil du henvise til, når svaret foreligger?
 CT-skanning af thorax og abdomen, med henblik på stadieinddeling (hvis CT-skanning af
thorax og abdomen allerede er nævnt under svar til delspørgsmål 6, skal det ikke
nødvendigvis gentages her). Man kan ikke benytte den akutte CT-oversigt over abdomen,
som skal svares under spørgsmål 4 til stadieinddeling, da den ofte foretages uden kontrast og
ikke medskanner thorax. Patienter vil derfor oftest få gennemført 2 CT-skanninger i denne
type forløb.
 Patienten skal bookes til operation, hvis der ikke er tale om dissemineret sygdom
 Ved dissemineret sygdom skal patienten henvises til pallierende kemoterapi

9.
Nævn i punktform a) hvor mange personer der nydiagnosticeres pr. år i Danmark med denne
sygdom i kolon og b) fordelingen mellem mænd og kvinder og c) mindst 5 hyppige risikofaktorer
for sygdommen.
a) ca. 2800 nye tilfælde om året med kolon cancer
 b) Mænd/kvinder 50:50
c) Risikofaktorer:
 overvægt
 rødt kød, mættede fedtsyrer
 type 2 diabetes
 alkohol
 rygning
 fysisk inaktivitet
 arvelighed: f.eks. HNPCC (hereditær non-polypose kolorektalcancer), FAPS (familiær
adenomatøs polypose)
 alder
 adenomer (hvis store og mange)
 inflammatorisk tarmsygdom
 primær skleroserende kolangitis
 tidligere kolorektal cancer eller 1. gradsslægtningen med kolorektal cancer/adenomatøse
polypper

10.
Nævn i punktform hvilke faktor(er), der nedsætter risikoen for sygdommen.
 Fysisk aktivitet
 Acetylsalicylsyre
 Fuldkorn og fibre fra kornprodukter

11.
Processer i tarmen kan være benigne eller maligne. Anfør den hyppigste maligne histologiske type,
og beskriv det i Danmark anvendte klassifikationssystem for maligne processer i tarmen.
Følgende skal svares for at svaret vurderes korrekt:
 Hyppigst: adenocarcinomer (> 95 %)
 TNM: T1-4, N0-2, M0-1
Oplysning til censor: TNM klassifikationen for kolorektalcancer:
T1: Tumor i submucosa
T2: Tumor i muscularis propria
T3: Tumor i perirektalt/perikolisk fedtvæv
 T4: Tumor invaderer naboorganer eller vokset igennem til peritoneum
TX: Tumors udbredelse kan ikke vurderes
N0: Ingen regionale lymfeknudemetastaser
N1: Metastase i 1 - 3 lymfeknuder
N2: Metastaser i 4 eller flere lymfeknuder
M0: Ingen fjernmetastaser
M1: Fjernmetastaser

12.
Der går nu yderligere en uge og patienten bliver indlagt akut med opkastninger, mavesmerter og
atter udspilet abdomen, samt afførings- og flatusstop i det sidste døgn. Du bestiller en
røntgenoversigt over abdomen (OOA).
a) Hvad viser røntgenbilledet (figur 2)?
b) Hvordan tolker du det?
a) Kolon dilateret til distalt på descendens/sigmoideum. Tyndtarmen ligeledes dilateret.
b) Kolon-ileus med overslag på tyndtarmen

13.
Patienten får i mellemtiden mere ondt specielt i højre nedre kvadrant. Du har suppleret med en CT-
skanning af abdomen og udmålt coecums diameter til 13 cm. Hvad vil du foretage dig? Begrund
kort dit svar.
 Coecum er perforationstruet: smerter i højre side og en coecumdiameter >12 cm
 Akut operation med aflastning af tarmen med stomioperation ovenfor stenosen
 (Ved en perforationstruet tarm kan der ikke ligges stent)
 (Evt. resektion af coecum/ højre kolon, hvis der er serosabristninger på coecum)

14.
Patienten er nu blevet opereret for sin sygdom. Under operationen kom der en større
tyndtarmslæsion 60 cm fra Treitz ligament, hvorfor man valgte at resecere et stykke tyndtarm og
efterfølgende anlægge en tyndtarmsanastomose. Patienten får 4 dage efter denne operation feber,
38,5º C, der er ikke gang i maven (dvs. ingen afføring) og pt. klager over mavesmerter. Cikatricen
på abdomen er nu rød, spændt og øm. Angiv to sandsynlige komplikationer, der kan være tilstødt.
 Lækage af tyndtarms-anastomosen
 Sårinfektion/fascieruptur
15.
Hvordan vil du behandle patientens cikatrice?
 Suturene skal fjernes og såret spaltes
 Herefter rensning med saltvand og der lægges absorberende materiale
 Skiftning dagligt og eventuelt re-suturering på 4. dagen i antibiotikadække
 Er der tegn til fascieruptur, må denne forsørges med resuturering og/eller VAC (Negative
Pressure Wound Therapy/Vacuum-Assisted Closure)

16.
Efter kolonoperationen kommer der histologisvar på det fjernede præparat, hvor denne kode indgår:
T3N2M0. Giv en tolkning af oplysningerne.
 Gennemvækst af tunica muscularis
 Der er spredning til lymfeknuderne (>=4)
 Ingen mistanke om fjernmetastaser

17.
Skal patienten tilbydes yderligere behandling? Begrund kort dit svar.
 Patienten skal tilbydes adjuverende kemoterapi primært pga. spredning til lymfeknuderne

18.
To år efter operationen henvises patienten af egen læge pga. træthed og vægttab, desuden er der en
CEA (karcino-embryonalt antigen) på 8 μg/L (normalværdier: ikke-rygere: <4 μg/L, rygere <6
μg/L) mod 2 μg/L præoperativt. Man beslutter sig at foretage en undersøgelse. Angiv a) hvad er det
for en undersøgelse (figur 3), b) hvad undersøgelsen viser og c) hvordan diagnosen sikres endeligt?
a) CT-skanning af abdomen med IV kontrast
b) Der er fundet hypodense processer i leveren (mulige levermetastaser)
c) Endelig diagnose sikres ved UL-vejledt leverbiopsi
Opgave 2
Hæmatologi
48-årig kvinde kontakter sin egen læge på grund af træthed, som er tiltaget de sidste 2-3 måneder.
Hun har tidligere haft et blødende mavesår, men synes ikke, at der har været sure opstød eller
kvalme. Hun tager en faktor Xa-inhibitor (non-vitamin K antikoagulant; NOAK) grundet to
tidligere tilfælde med dyb venøs trombose. Egen læge finder patienten bleg, og beslutter
indledningsvist at tage nogle blodprøver. Et svar er B-hæmoglobin på 5,1 mmol/l.

1.
Gør rede for hvilke symptomer en patient kan have med en så markant anæmi? Nævn mindst syv
forskellige symptomer.
 træthed
 svimmelhed
 åndenød (især ved anstrengelse)
 hjertebanken
 pulsslag høres i øret
 kuldefornemmelse
 koncentrationsbesvær
 hovedpine
 føler sig bleg (for kaukasiere – andre racer evt. blege håndflader)

Mindre variationer kan accepteres. Svar som anfald af angina og claudicatio kan godkendes.
Specifikke svar som føleforstyrrelser, lammelse (ved vitaminmangel) eller blodprop (ved svær
hæmolyse) er ikke korrekte svar, da spørgsmålet alene omhandler blodmangel/anæmi

2.
A. Hvilke to årsager til anæmi er de hyppigste i Danmark?
Jernmangel og anæmi ved kronisk sygdom. Andre svar er forkerte.
B. Hvilket hormon er vigtigst for erytropoiesen?
EPO/erytropoietin.

3.
Patienten med B-hæmoglobin på 5,1 mmol/l møder til svar hos den praktiserende læge, som efter en
kort samtale henviser til den lokale medicinske afdeling. Skal denne henvisning, med de her givne
oplysninger, foranledige akut indlæggelse eller indkaldelse til ambulatoriet indenfor 1-2 uger?
Begrund dit svar.
Indkaldelse indenfor 1-2 uger. Patienten fremtræder ikke akut påvirket eller akut
transfusionskrævende. Patienten kan orienteres om at kontakte egen læge ved forværring i
symptomer inden første fremmøde.

4.
Du modtager den 48-årige kvinde til journaloptagelse.

Nævn 7 forhold i anamnesens afsnit (allergi, dispositioner etc.), som du vil fokusere på hos en
patient med svær anæmi, og som kan belyse mulige årsager til anæmi. Giv kort begrundelse for at
uddybe anamnesen herom.
1. familie anamnese: arvelige anæmier, f.eks. sfærocytose eller thalassæmi (der er ikke oplyst om
kvindens etnicitet). Andre svar som enzymmangler, seglcelle anæmi eller andre arvelige former
skal accepteres
2. eksposition: rejse (malaria, hepatitis, tuberkulose)
3. tidligere: kemoterapi eller strålebehandling (senfølger og risiko for relaps), kroniske sygdomme
(gigt, leversygdom, nyresygdom), bløder-tilstande og/eller tidligere blødningsepisoder
(mavesår)
4. aktuelle: blødningssymptomer (mave-tarm kanal (hæmatemese eller melæna), urologisk
(hæmaturi), gynækologisk (hos kvinder) eller fra lunger (hæmoptyse, som udtryk for kronisk
infektion eller malignitet, ikke blødningsårsag)
5. øvrige organsystemer: iskæmiske symptomer (angina, claudicatio fordi det er alvorligere
symptomer, der udløses) og føleforstyrrelser (kan være symptom på vitamin B12-mangel).
Begge forhold kan tælle
6. medicin: NSAID og blodprop forebyggende (blødningsrisiko), kemoterapi i tabletform for
malign- eller autoimmun sygdom (aktuel knoglemarvshæmning), eller interaktion mellem
præparater
7. kost: vegetar eller meget ensidigt spisemønster
8. rygning: øger risiko for malignitet
9. alkohol: øger risiko for kronisk leversygdom og/eller toksisk knoglemarvspåvirkning
10. Vægttab, nattesved (malignitet)
11. Smerter (f.eks. knoglesmerter)

5.
Du har nu optaget anamnese for den 48-årige kvinde.

Nævn 7 objektive fund, som du især vil fokusere på for at finde en årsag til anæmi. Begrund kort
svaret.
1. Farver: icterus i sclerae, håndflader, hud (indikation på hæmolyse eller leverinsufficiens)
2. Cavum oris: rhagader i mundvige (især jernmangel/Plummer Vinson)
3. Tungerelief (især hindbærtunge ved vitamin B12 mangel – evt. rød, glat ved jernmangel)
4. RES: palpable lymfekirtler (især lymfoproliferativ sygdom, dissemineret cancer eller
collagenose – anæmi ved kronisk sygdom)
5. St. c.: hjertestetoskopi: systolisk mislyd, kan være funktionel, klapaffektion inkl.
arteriosklerose, og dermed en risikofaktor for iskæmiske symptomer. Tillige kan puls og rytme
kontrolleres, men andre forhold ved hjertestetoskopi, inkl. BT er ikke et optimalt forslag til svar,
da det alene fortæller om forhold vedrørende almentilstand
6. St. p.: lungestetoskopi: bilyde eller dæmpning som udtryk for en lungesygdom (anæmi ved
kronisk sygdom, c. pulm.)
7. Abdomen: lever- eller miltforstørrelse ved palpation (leversygdom, lymfoproliferativ eller
kronisk myeloid sygdom, evt. sarkoidose, kronisk infektion, levermetastaser) eller ascites
(inkompenseret leversygdom eller malignitet)
8. Expl. rectalis: bør udføres mhp melæna (blødning), for mænd palpation af prostata (anæmi ved
kronisk sygdom), cancer
9. Ekstremiteter: undersøgelse for sensibilitet (stik, berøring, refleksforhold (vitaminmangel).
Artritis (anæmi ved kronisk sygdom)
10. Hud: petekkier (tegn til trombopeni og knoglemarvspåvirkning), cirrose stigmata (spider naevi,
palmart erythem – anæmi ved kronisk sygdom)
11. Hår og negle: tidligt gråhåret ses ved perniciøs anæmi. Flossede negle ved jernmangel.
12. Bryst: Mammacancer (palpation + axil)
6.
For at søge anæmien karakteriseret bestiller du supplerende blodprøver. Flere af disse er gentagelser
af de blodprøver, der foreligger fra egen læge. Angiv hvilke analyser på blod/plasma du vil bestille,
og hvilket analysesvar (forhøjet, nedsat, normalt) du vil forvente, hvis anæmien skyldes
henholdsvis:
A. blødningsanæmi.
E-MCV: lavt (mikrocytær), ferritin (nedsat) – evt samtidigt CRP (for at vurdere evt påvirkning fra
fasereaktant, CRP og evt ferritin da øget). P-Jern (nedsat), P-transferrin (øget), B-reticulocyttal
(som regel øget)
B. dyserytropoiese.
B-leukocyttal og differential tælling, B-trombocyttal (alle kan være for høje eller lave afhængig af
årsag), P-EPO (lav ved nyresygdom eller evt. myeloproliferativ sygdom (især polycytæmia vera),
høj ved normal nyrefunktion og myelodysplasi eller myeloproliferativ sygdom (især primær
myelofibrose), P-vitamin B12 (cobalmin, nedsat), P-(evt angivet e-)folinsyre (folat, nedsat), P-
kreatinin / -karbamid (nyrefunktion, forhøjet) og P-ALAT, -basisk fosfatase, -LDH og INR
(leverfunktion, forhøjede). P-methylmalonat (forhøjet) og p-homocystein (forhøjet) kan anvendes
ved vitamin B12 og folinsyremangel – især ved normal nyrefunktion (dygtige lægestuderende).
Angivelse af B- og P- betegnelse ikke afgørende.

7.
Du modtager følgende blodprøvesvar (udvalgte).

Parameter Resultat Reference interval

B-hæmoglobin 4,9 7,3 – 9,5 mmol/l
E-MCV 110 82 – 98 fl
B-leukocyttal 1,9 3,5 – 8,8 x 109/l
B-neutrocyttal 0,6 1,6 – 5,9 x 109/l
B-trombocyttal 55 145 – 390 x 109/l
B-erytrocyttal 2,6 3,9 – 5,2 x 109/l
B-erytrocyt volumen fraktion (hæmatokrit) 0,30 0,35 – 0,46
P-kreatinin 67 50 – 90 µmol/l
P-vitamin B12 47 >200 pmol/l
 P-folat 3,1 > 8,6 nmol/l
P-ferritin 15 12 – 300 µg/l
P-laktat dehydrogenase (LDH) 1150 115 – 255 U/l
P-alanin aminotransferase (ALAT) 23 10 – 70 U/l
P-bilirubin 46 5 – 25 µmol/l
P-basisk fosfatase 56 35 – 105 U/L

A. Hvorledes betegnes anæmiformen efter MCV?

Makrocytær eller megaloblastær

B. Hvorledes betegnes cellulariteten i blodet?

Tripeni eller pancytopeni

8.
Nævn 7 diagnoser der hver kan give samtidig anæmi, leuko/neutropeni og trombocytopeni.
1. myelodysplasi (MDS, refraktær anæmi)
2. vitamin B12-mangel (perniciøs anæmi)
3. folinsyre mangel
4. alkoholisk leversygdom (cirrose)
5. svær malnutrition
6. hypersplenisme
7. svær infektion med sepsis
8. dissemineret cancer med knoglemarvsinvolvering
9. aplastisk anæmi
10. myelofibrose (primær eller sekundær til polycytæmi/essentiel trombocytose i sent stadium)
11. hårcelleleukæmi
12. akut leukæmi (myeloid/lymfatisk)
13. myelomatose
14. lymfom involvering i knoglemarv
Andre svarmuligheder er ikke korrekte. Medicinpåvirkning må anses for en bivirkning.

9.
Det besluttes som led i udredning af patienten at udføre en knoglemarvsundersøgelse.

A. Gør rede for hvilke forholdsregler, du vil sikre dig før undersøgelsen.
Allergi (tåler pt. lokalbedøvelse?), tilladelig koagulationsstatus for indstik, inkl. hensyn (pausering)
til blodpropforebyggende behandling, tegn til infektion ved indstikssted. Principielt at alle remedier
er tilvejebragt inden undersøgelse. Sikre at patienten er identificeret og samtykker til undersøgelsen.
B. Gør rede for hvad du vil informere patienten om inden undersøgelsen.
At undersøgelsen udføres i lokalbedøvelse (på hoftekammen) i liggende stilling; det er en ambulant
undersøgelse som varer ca. 45 minutter. To indstik (evt flere, især hvis der udføres videnskabelige
projekter) til en biopsi og et aspirat (flydende marv), og at der sættes forbinding (2 døgn), ingen
sutur. Pt skal henvende sig ved smerte, hævelse, blødning. Svartid varierer, fra 1 døgn til nogle
uger.
Disse svar er vigtige og skal indgå for korrekt besvarelse af A. og B.: varighed, formål og accept.

10.
Angiv i punktform hvilke undersøgelser, der kan udføres ved knoglemarvsundersøgelse.
a) Morfologi i blod og marv (cellularitet, erytro-, leuko- trombopoiese, carcinose)
b) Immunhistokemi (karakter af cellefordeling, modenhed, evt carcinose)
c) Flowcytometri (markøranalyse, samme forhold som b)
d) Kromosom-undersøgelse (cytogenetik, mhp karyotype)
e) Molekylærbiologiske undersøgelser (mere specifik, følsom end d)
f) Dyrkning (eks for TB)
Forhold i parentes ikke nødvendige for korrekt besvarelse.

11.
Nævn to undersøgelser på blod, som du vil udføre for at komme diagnosen nærmere for patienten
med blodprøveværdierne vist i tabellen i spørgsmål 7 i denne opgave. Begrund kort svaret.
Udstryg af blod mhp. hypersegmentering i neutrofile granulocytter (B12-mangel), medens udstryg
af blod med pancytopeni ikke er givende ved lysmikroskopi for andre differentialdiagnoser
A. P-methylmalonat og -homocystein (forhøjede) mhp vitamin B12 og/eller folinsyremangel
B. B-reticulocyttal, typisk lavt ved svær vitaminmangel
12.
Angiv to autoantistoffer, der undersøges for ved udredning af perniciøs anæmi.
Intrinsic faktor-antistof, parietalcelle-antistof. Andre svar, eks ANA mfl. er forkerte

13.
Gør rede for den mest sandsynlige årsag til, at LDH er forhøjet hos denne patient.
Det skyldes en hæmolyse, og ikke en leverpåvirkning – jævnfør normal ALAT og basisk fosfatase,
men øget bilirubin

14.
Hvis patienten med ovennævnte anamnese og blodprøvesvar har akut leukæmi eller myelodysplasi,
angiv da den knoglemarvsundersøgelse, som har da størst prognostisk betydning?
Kromosomundersøgelse og molekylærbiologisk status.
Et svar er tilstrækkeligt

15.
Der udkommer svar på blodprøver for patienten med påvisning af autoantistof (spørgsmål 12).
Hvordan vil du indlede behandling af denne patient – angiv et eller flere bogstaver fra nedenstående
liste af svar? Forkerte svar trækker fra.

A. Vitamin B12-peroralt (substitutionsbehandling)

B. Folinsyre peroralt
C. Vitamin B12 injektion intramuskulært
D. Prednisolon peroralt mod autoimmun sygdom
E. AntiCD20 antistof intravenøst mod autoimmun sygdom
F. Jern peroralt
G. Jern intravenøst
H. Pausere NOAK
I. Blodtransfusion (røde blodlegemer)
J. Transfusion med trombocytkoncentrat (TK)
A, B, F og H – de øvrige forkerte, kontraindicerede (intramuskulær injektion jf. pladetal og
anvendelse af blodfortyndende behandling) eller ikke indiceret (jern intravenøst).

16.
Gør rede for om du vil henvise denne patient til gastroskopi i forbindelse med udredningen, og hvad
der skal undersøges for.
Ja, for patienten har tidligere haft mavesårs-anamnese og er i blodfortyndende behandling. Dette
øger risiko for blødning – jf. lave ferritin. Patienter med perniciøs anæmi har også en øget risiko for
Barretts øsofagitis og er disponerende for ventrikelkræft. Der bør ved undersøgelsen udtages
biopsier (random eller/og fra et fokus), inkl. undersøgelse for Helicobacter pylori.
Barrett er mindst vigtig at nævne.
Opgave 3
Nefrologi
En 41-årig mand henvender sig med intermitterende trykkende flankesmerter, der er tiltaget over de
sidste 3 år. Han er bekymret for, om han har den samme nyresygdom som sin moder, der har
cystenyrer og er i behandling med dialyse. Ud over flankesmerter har han gennem de sidste 2-3 år
også haft tendens til hovedpine. Ellers føler han sig rask og har ingen andre organ-relaterede klager.
Ved den objektive undersøgelse findes:
Udseende svarende til alderen. Almentilstand upåvirket. Arterielt blodtryk 180/110 mm Hg. Puls
76, regelmæssig. Abdomen: lidt adipøst (abdominalomfang 105 cm). Ingen deklive ødemer.
Paraklinisk: Urinstix er med 2+ for blod, ellers normal urinstix.

1.
Hvilke generelle differentieldiagnostiske overvejelser vil du gøre dig for en mandlig patient med
mikroskopisk hæmaturi. Nævn mindst 7 differentialdiagnoser.
For at besvarelsen vurderes korrekt skal følgende besvares:
 Benign prostatahyperplasi
 Cancer (renalcellecarcinom, urothelcelletumor, prostatacancer)
 Infektion (bakterier, svampe, TB, scistosomiasis)
 Urolithiasis
 Glomerulær sygdom (f.eks. glomerulonefritis, tynd basalmembransygdom, Alports
syndrom)
 Blødningsdiatese/AK-behandling
 Strukturel nyresygdom (f.eks. polycystisk nyresygdom, medulær svampenyre, tuberøs
sklerose, von Hippel-Lindau)

Følgende kan endvidere nævnes:

 Benigne tumores (renal angiomyolipom, oncocytom, polypper)
 Nyrevenetrombose, nyreinfarkt, arterievenøs malformation
 Papilnekrose (seglcelleanæmi, DM, NSAID)
 (Instrumentering (KAD, biopsi, lithotrepsi))

2.
Du mistænker polycystisk nyresygdom. Hvordan vil du bekræfte diagnosen? Beskriv de
diagnostiske kriterier for sygdommen.
 Billeddiagnostik (gerne UL) med påvisning af cyster i begge nyre (og evt. lever)
 Hos person med familiær forekomst af sygdom er følgende diagnostisk for alderen 40-59 år:
mindst 2 cyster i begge nyre
 Grundet patientens alder er der ikke behov for genetisk undersøgelse. Hvis der
billeddiagnostisk ikke kan påvises cyster, har patienten ikke autosomal dominant
polycystisk nyresygdom (ADPKD)
 For yngre personer kan genetisk undersøgelse være nødvendig for at stille diagnosen i en
tidlig fase, hvor cysteudvikling endnu ikke forekommer

3.
Beskriv ætiologi og patogenese for polycystisk nyresygdom.
For at besvarelsen vurderes korrekt skal følgende besvares:
 Autosomal dominant arvelig sygdom med mutation i et af to gener, PKD1 (85 %, kromosom
16) og PKD2 (15 %, kromosom 4)
 Disse mutationer afstedkommer udvikling af kontinuerligt ekspanderende cyster i nyrerne

Følgende supplerende svar kan indgå i den gode besvarelse:

 Den tubulære natrium-kalium-ATPase, som normalt er lokaliseret basalt i tubuluscellerne,
kan påvises apikalt i cellerne i cystevæggene og kan bidrage til sekretion af væske ind i
cystelumen
 I cellerne i cystevæggene er der påvist ekspression af en receptor for epidermal vækstfaktor
 Genprodukterne polycystin 1 og polycystin 2 er transcellulære proteiner, der i
tubuluscellerne bl.a. findes i cilierne. Relation mellem de genetiske forandringer,
genprodukterne polycystin-1 og polycystin-2, og cysteudviklingen er sandsynlig, men ikke
endeligt afklaret
 I blodet er påvist en øget koncentration af vasopressin, der muligvis stimulerer cystevæksten
via cyklisk AMP

4.
Nævn i punktform mindst 4 (gerne flere) risikofaktorer for accelereret tab af nyrefunktion hos
patienter med polycystisk nyresygdom. Prioriter risikofaktorerne således at de mest betydende
nævnes først.
For at besvarelsen vurderes korrekt skal følgende indgå i besvarelsen:
 Genetiske faktorer (PKD1 (størst risiko) versus PKD2)
 Hypertension

Der ud over skal minimum 2 af nedenstående risikofaktorer indgå:

 Tidlig debut af symptomer, herunder proteinuri og hæmaturi
 Mandligt køn
 Øget nyrestørrelse (jo større desto værre)
 Graden af evt. proteinuri
 Lav fødselsvægt
 Infektion i urinveje/cyster
 Øget natrium-indtag/udskillelse i urinen
 Øget plasma copeptin (surrogat markør for vasopressin)
 Højt serumurinsyre
 Rygning, men ikke alkohol
 Overvægt
 Metabolisk acidose
 Brug af potentiel nefrotoksisk medicin, f.eks. NSAID
 Etnicitet
 Hyperlipidæmi
 Anæmi
 Hyperfostatæmi
 Stort proteinindtag i kost (måske, diskuteres)

5.
Hvilket vigtigt progressionsprofylaktisk behandlingstiltag vil du anbefale for at mindske
faldhastigheden i nyrefunktion (udtrykt som glomerulær filtratrionshastighed)?
For at besvarelsen vurderes korrekt, skal følgende indgå i besvarelsen:
  Progressionsprofylakse hos patienter med ADPKD omfatter uspecifikke foranstaltninger:
o Vigtigst er optimal blodtryksregulering (< 140/90 mm Hg)
o Hvis der ikke er kontraindikation, bør blodtryksregulering med angiotensin-
converting enzyme (ACE) hæmmer være førstevalg (Det er OK at anbefale lavere
BT-mål end 140/90 f.eks. < 130/80, da guidelines varierer globalt)

Følgende supplerende svar kan indgå i den gode besvarelse:

 Det er fint, hvis den studerende omtaler behandling af dyslipidæmi, hyperuricæmi, anæmi,
vægtkontrol, rygestop, optimal regulering af calcium/fosfat, protein- og saltbegrænset kost
og tromboseprofylakse. Der er varierende evidens, der understøtter dette
 Der er ingen specifik behandling, der har vist sig at forhindre eller forsinke progression af
ADPKD. Lovende behandlinger som vasopressinreceptorantagonister, somatostatin-
analoger, øget væskeindtagelse, maksimal hæmning af renin-angiotensin-aldosteron-
systemet, brug af rapamycin (mTOR-hæmmere), og streng blodtryk kontrol evalueres

Hvis den studerende omtaler immunhæmmende behandling eller kirurgi skal det trække ned, da
dette vidner om en ringe forståelse af emnet

6.
Patienten døjer med hyppig hovedpine, og oplyser at hans moder har haft "en hjerneblødning".
Hvilken undersøgelse er vigtig at foretage og hvorfor?
Hvor ofte skal denne undersøgelse foranstaltes?
 Intrakranielle aneurismer er relativt hyppigere hos patienter med polycystisk nyresygdom
 Hovedpine eller familiær disposition skal medføre udredning med cerebral angiografi
 Ved familær disposition skal undersøgelsen gentages ca. hvert femte år

7.
Patientens blodtryk er vedvarende 180/110 mm Hg. Sværhedsgraden af hypertension er baseret på
måling af konsultationsblodtryk. Anfør blodtryksværdier for normalt blodtryk og de forskellige
sværhedsgrader som hypertension inddeles i. Skal besvares på baggrund af definitionerne i Dansk
Hypertensionsselskabs guidelines eller European Society of Hypertension guidelines.
Begge nedenstående svarmuligheder er ligeværdige.
Svar mulighed 1 (Dansk Hypertensionsselskab guidelines):

Systolisk (mm Hg) Diastolisk (mm Hg)

Normalt blodtryk < 140 og < 90
Grad 1 (mild hypertension) 140-159 og/eller 90-99
Grad 2 (moderat hypertension) 160-179 og/eller 100-109
Grad 3 (svær hypertension) >= 180 og/eller >= 110
Isoleret systolisk hypertension >= 140 og < 90

Svarmulighed 2 (European Society of Hypertension guidelines)

Som de danske, men med følgende præcisering for normalområdet:

Systolisk (mm Hg) Diastolisk (mm Hg)

Optimalt blodtryk < 120 og < 80
Lavt normalt blodtryk 120-129 og/eller 80-84
Højt normalt blodtryk 130-139 og/eller 85-89

8.
Angiv behandlingsmålet for konsultationsblodtrykket for følgende patienter:
1) Den aktuelle patient med polycystisk nyresygdom
2) Patient med kronisk nefropati og proteinuri
3) Patient med diabetes mellitus
4) Patient med ukompliceret hypertension
1. Aktuelle patient < 140/90 mm Hg
2. Kronisk nefropati og proteinuri < 130/80 mm Hg
3. Diabetes mellitus < 140/90 (85) mm Hg
4. Ukompliceret hypertension < 140/90 mm Hg

OBS:
 For pt 1 og 3 er det OK at opgive lavere værdier ned til <130/80 mm Hg, men ikke højere
værdier end anført ovenfor (dette skyldes uenighed mellem eksperter, lærebøger,
Lægehåndbogen (sundhed.dk) og guidelines)
  Hvis der for pt 4 opgives forskellige behandlingsmål for pt over 60 år (<150/90 mm Hg) og
under 60 år (<140/90 mm Hg), er det en vidende student, der er opdateret med de seneste
amerikanske guidelines (JNC8).

9.
Nævn mindst 6 forskellige farmakagrupper (også kaldet stofgrupper), der kan anvendes til peroral
behandling af patientens hypertension. Angivelse af flere lægemidler indenfor en farmakagruppe vil
kun tælle som én farmakagruppe i besvarelsen.
Nævn kortfattet virkningsmekanisme(r) for hver stofgruppe.
 Loop-diuretika. Hæmmer reabsorptionen af natrium og klorid i ascenderende ben af Henles
slynge og distale tubuli, hvilket øger udskillelsen af vand, natrium og klorid
 ACE-hæmmere (ACEI). ACEI hæmmer enzymet angiotensin converting enzyme, og derved
omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II. Dette afstedkommer vasodilatation og reduktion
af aldosteronsekretionen. Derudover hæmmes også nedbrydningen af bradykinin, som også er
vasodilaterende
 Angiotensin-II receptorblokkere (ARB). ARB blokerer angiotensin II-receptorerne, hvilket
resulterer i vasodilatation og reduktion af aldosteronsekretionen
 Dihydropyridin calciumantagonister. Dihydropyridinderivaterne hæmmer calciumkanalerne i
karrenes glatte muskelceller og er kardilaterende på arterier og vener
 Ikke-dihydropyridin calciumantagonister (verapamil, diltiazem). Ud over den vasodilaterende
effekt virker ikke-dihydropyridin calciumantagonister også på hjertets impulsledning (nedsætter
hjertefrekvensen) og reducerer myocytternes kontraktilitet (negativ inotrop virkning)
 β-receptorblokkere (BB). Blokering af hjertets β-receptorer reducerer både hjertets frekvens og
kontraktilitet og medfører et fald i hjertets minutvolumen. Sekundært ses nedsat perifer
karmodstand. Labetalol og carvedilol besidder samtidig α-blokerende egenskaber, hvilket
betyder, at disse stoffers blodtrykssænkende effekt især relateres til reduktionen i den perifere
karmodstand og i mindre omfang en reduktion i hjertets minutvolumen
 α-receptorblokkere. Postsynaptisk α-receptorblokade og deraf følgende perifer vasodilatation og
blodtryksreduktion
 Centraltvirkende antihypertensiva. Methyldopa reducerer sympaticus tonus ved 1) hæmning af
den normale produktion af noradrenalin 2) omdannelse til methylnoradrenalin, der er en potent
central α-receptoragonist. Clonidin stimulerer centrale α2-adrenoreceptore i hjernestammen,
 hvilket resulterer i reduceret sympaticus tonus og deraf følgende nedsat perifere karmodstand og
hjertefrekvens. Moxonidin binder til centrale α2-receptorer samt til I1-imidazolinreceptorer.
Stimulation af disse receptorer medfører en nedsættelse af den sympatiske nerveaktivitet og
dermed nedsat kartonus
 Andre vasodilaterende antihypertensiva. Minoxidil. Vasodilation ved direkte virkning på
arteriolernes glatte muskelceller. Effekten er muligvis medieret via cyclisk AMP

 Valg af nedenstående 2 farmaka er ikke optimalt grundet patientens nefropati, men da de

alligevel en gang i mellem bruges i klinikken, så er svaret ikke forkert:

 Aldosteronantagonister. Kompetitive aldosteronantagonister. Virker på aldosteronreceptorer i

distale tubuli og resulterer i øget udskillelse af natrium og vand, og øget reabsorption af kalium.
Aldosteronantagonisterne virker især ved hyperaldosteronisme
 Thiaziddiuretika hæmmer reabsorptionen af natrium i distale tubuli, hvilket øger udskillelsen af
vand og natrium samt kalium og hydrogen. Thiaziderne har antihypertensiv virkning, som
initialt skyldes en reduktion af blodvolumenet. Senere i behandlingen sker der en delvis
normalisering af blodvolumen og en reduktion af den perifere karmodstand. Mekanismen bag
denne kardilaterende virkning kendes ikke

10.
På trods af optimal behandling tilkommer progredierende nyrefunktionstab. Ti år efter
symptomdebut har patienten behandlingskrævende uræmi med plasma-kreatinin på 835 μmol/l og
glomerulær filtrationshastighed på 6 ml/min. Nævn de 3 vigtigste behandlingsmuligheder, der er for
patientens kroniske uræmi.
 hæmodialyse
 peritonealdialyse
 nyretransplantation med nyre fra enten afdød eller levende donor
Kortsvarsopgaver

1.
Kan man anbefale amilorid som diuretikum sammen med furosemid til patienter med nyresygdom.
Begrund svaret kort.
Nej, bør undgås på grund af risikoen for hyperkaliæmi

2.
Beskriv virkningsmekanismen for mindst to forskellige syresekretionsdæmpende lægemidler med
forskelligt target til behandlingen af ulcus.
 Protonpumpeinhibitorer: F.eks. omeprazol – virker ved at binde kovalent til proton-pumpen og
dermed hæmme dens funktion. Det er et pro-drug, hvor en reaktiv sulfonamid dannes i surt
miljø og binder til receptoren
 H2-receptorhæmmere: F.eks. ranitidin – virker ved hæmme histamin 2 (H2) receptoren ved en
reversibel binding
 Prostaglandin analoger: misoprostol – en prostaglandin analog, der hæmmer syresekretionen
samtidig med at den øger bicarbonat og mucosasekretionen og øger det lokale blod-flow

3.
Angiv et generisk navn for epidermal growth factor receptor 1 (EGFR1) hæmmende antistoffer og
angiv kort to virkningsmekanismer for lægemidlerne.
 Cetuximab/panitumumab binder til EGFR1 og forhindrer hermed ligandbinding og
receptoraktivering
 Cetuximab/panitumumab er et monoklonalt antistof (monoclonal anti-body: mab), der binder
specifikt til EGFR1 via den variable del af antistoffet.
 Den anden del af antistoffet (den konstante del: Fc-delen) er frit tilgængelig for genkendelse via
immunsystemets effektorceller, hvorved der igangsættes et antistof afhængigt cellemedieret
cytotoksisk immunrespons hvor immunceller, herunder NK-celler (NK: natural killer),
genkender Fc-delen af antistoffet og begynder at udskille stoffer, der får cancercellen til at
lysere.

4.
Hos en patient med akut koronar-infarkt og hjertesvigt og klager over brystsmerter ved forsøg på
mobilisering viser ekkokardiografi nedsat pumpefunktion af venstre ventrikel med ejection fraction
(EF) på 30 %. Angiv kortfattet dine overvejelser med hensyn til videre behandling og udredning af
patienten på kort og på længere sigt?
 På kort sigt:
o behandling som akut myokardie-infarkt (akut koronart syndrom)
o start på hjertesvigt behandling (startdoser af ACEI, betablokker og evt. afvanding med
diuretika)
o Subakut korornar angiografi
 På lang sigt:
o fortsat hjertesvigtsbehandling startende med langsom optitrering af ACEI og beta-
blokker behandling (evt. via hjertesvigt klinik)
o evt. ICD pacemaker hvis EF forbliver lavt (<35 %).

5.
En patient med kronisk systolisk hjertesvigt udskrives efter nogle dage til fortsat ambulant
behandling. På den givne behandling har han åndenød ved moderat anstrengelse (må stoppe på
trappegang ved 3. sal), men har ingen brystsmerter. Hvilken funktionsklasse har patienten?
Patienten er i NYHA klasse 2

6.
Redegør kortfattet i punktform for principperne i opdelingen i funktionsklasser ved hjertesygdom.
 NYHA klasse I: Kun åndenød ved svær anstrengelse.
 NYHA klasse II: Åndenød ved moderat anstrengelse
 NYHA klasse III: Åndenød ved lettere anstrengelse
 NYHA klasse IV: Åndenød i hvile.

7.
En mandlig patient ankommer til akut-afdelingen med svært akut hjertesvigt og et EKG, som er
uden tegn på iskæmi (ikke ST-deviation), normal QRS bredde men med supraventrikulær takykardi
og atrieflimren. Patienten er akut påvirket med respirationsfrekvens på 30/min, blodtryk 220/140
mm Hg, puls 108/min uregelmæssig, temperatur 37,9˚C. Patienten er angst og sidder op i sengen og
hiver efter vejret.
Skitser i punktform den akutte behandling ved ankomsten til akut-afdelingen hos denne patient.
Nævn mindst 4 tiltag.
 Nitroglycering som drop eller som spray
 Ilt
 Furix 40-80 mg IV
 Morfin pga. angst/uro
 Evt. digoxin pga. hurtig atrieflimren
 Lejres siddende
 (Cordarone (amiodaron))
 (lavmolekylært heparin)
 (DC-konvertering)

De 3 første skal nævnes. Der må ikke gives betablokker (eller calciumantagonist) akut

8.
Definer kort hypospadi.
En medfødt spalte-misdannelse af urinrøret hos drenge, hvor urinrørsåbningen ikke
udmunder normalt, men et sted på penis’ underside

9.
Anfør mindst 2 tilstande, der kan følge med hypospadi.
 Mangelfuld udvikling af ventrale del af penis
 Spaltet præputium på ventralsiden
 Ventral krumning af penis
 Mikropenis
 Evt. udviklingsanomalier i øvre urinveje (sjældent)

10.
Angiv de tre hyppigste årsager til hæmaturi.
 Urinvejsinfektion
  Sten i urinveje
 Cancer i urinveje

11.
En patient med blærecancer er blevet opereret og har fået anlagt en neoblære. Han har fået fjernet
blærekatetret 3 uger efter operationen og ringer nu til dig, som er vagthavende på den afdeling han
blev opereret på. Patienten har igennem 2 dage haft smerter i nedre del af abdomen især i venstre
side. Næsten samtidig er venstre ben begyndt at hæve op.
A) Hvad er den mest sandsynlige årsag?
 Lymfocele
 Dyb venetrombose

B) Hvordan undersøges og behandles dette?

 Ultralyd for fund af lymfocele og efterfølgende ultralydvejledt drænage
 Ultralyd for fund af dyb venetrombose og efterfølgende heparin/LMW heparin og
antikoagulerende behandling

12.
Angiv kort definition af begrebet delhudstransplantat eller split-skin transplantat.
Et tyndt hudparti (ca. 0,3 mm tykt) med indhold af epidermis og en del af dermis oftest
høstet med en speciel transplantationskniv

13.
Hvad er risikoen for at udvikle dyb venetrombose efter behandling af magnavaricer hos en patient
med normale dybe vener?
A) 1/10
B) 1/100
C) 1/1000

C) 1/1000.

14.
Hvilken grundlæggende patoanatomisk (nævn én) og patofysiologisk (nævn én) forandring kan du
se med en ultralydskanner i en dyb vene på benet stående og liggende (eksempelvis lyskevenen)?
Begge svar skal angives. Det er ordene obstruktion og reflux der er vigtige
 Obstruktion (okklusion eller stenose)
 Reflux (klapinsufficiens)

15.
Tyndtarmsbiopsier og blodprøver kan give diagnosen coeliaki. Beskriv kort årsag, patofysiologi og
symptomer ved denne sygdom.
 Årsag: Intolerance overfor gliadin, der findes i gluten fra hvedemel, men også i mindre
mængde i mel fra rug og byg
 Patofysiologi: Når en kost med gluten indtages, udløses en immunologisk reaktion med
inflammation i tyndtarmsslimhinden. Dette medfører, at overfladearealet mindskes
(villusatrofi)
 Symptomer: Tilstanden medfører diarre og nedsat evne til at optage næringsstoffer og
dermed i visse tilfælde underernæring samt manglende trivsel i barnealderen

16.

Hvordan behandles coeliaki?

Coeliaki behandles med en livslang diæt uden indhold af gluten. I praksis vil det være en kost uden
hvede, rug og byg. Hvis gluten helt elimineres fra kosten vil tyndtarmsslimhinden blive
normaliseret, hvorved næringsstoffer atter bliver optaget normalt. Der kan være forbigående
problemer med indtagelse af f.eks. mælkesukker (laktoseintolerans) og andre fødeemner. Derfor vil
der være indikation for kost- og vitamintilskud, indtil tarmfunktionen er normaliseret.

17.
Nævn mindst 3 symptomer ved tilstanden uræmi.
 Træthed
 Bevidsthedspåvirkning
 Kramper
 Nedsat appetit
 Kvalme
 Hudkløe

18.
Nævn mindst 6 kliniske fund ved tilstanden uræmi.
 Perikarditis
 Overhydrering, lungestase
 Hypertension
 Gastritis
 Polypnoe
 Uræmisk foetor ex ore
 Pleuritis
 Polyneuropati
 Knogleskørhed
 Kalkaflejringer
 Urinsyregigt
 Blødningstendens
 Arytmi/hjertestop

19.
En patient viser sig at have hæmolytisk anæmi. Hvilke 5 blodprøver vil du bestille for at
dokumentere og beskrive denne form for anæmi hos patienten, og hvorledes forventer du
blodprøvernes niveau i forhold til normalområdet (nedsat eller forhøjet)?
 P-haptoglobin (nedsat eller 0)

 B-reticulocyttal (forhøjet)

 P-LDH (forhøjet)

 P-bilirubin (forhøjet)

 DAT (Direkte Antiglobulin Test, Coombs test) (positiv)

Alle andre svar er principielt ikke relevante
20.
Nævn mindst 5 forskellige årsager til akut fulminant leversvigt. Årsagerne skal have forskellige
mekanismer.
 Viral hepatit (Hepatitis A, B, sjældent C, sjældent andre virus: cytomegalovirus, herpes
simplex virus, paramyxovirus, Ebstein-Barr virus mv.)
 Toksisk medikamentel leverskade (paracetamol, fluoroquinoloner, andre antibiotika, visse
antidepressiva, antiepileptika, lipidsænkende stoffer, immunmodulerende stoffer (f.eks.
methotrexat), NSAIDs, acetylsalisylat (Reyes syndrom))
 Toksisk levercelleskade fra kosttilskud (principielt samme mekanisme som medikamentel
levercelleskade. F.eks. ginsing, grøn te mv).
 Toksinudløst leverskade (f.eks. Amanita phalloides (fluesvamp)).
 Vaskulært betinget leverskade (sekundært til svær hypotension (shocklever),
leverveneokklusion (Budd-Chiari syndrom), portalvenetrombose)
 Metaboliske årsager (f.eks. alfa1-antitrypsinmangel og Wilsons sygdom)
 Fedtlever i graviditeten (tilstand med fedtlever og i visse tilfælde multiorgansvigt i 3.
trimester)
 Malign sygdom (svær primær levertumor (hepatocellulært carcinom), svær infiltrativ malign
sygdom (melanom, lymfom, leukæmi, solide tumores mv.)

Blot hovedårsagerne behøver at blive nævnt. Eksempler er således ikke påkrævet.