Ako si ___________________________ nasa hustong gulang at
nakatira sa __________________________________________________, matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasabing:
1. Ako ay dating empleyado ng _____(Pangalan ng kompanya)___
bilang isang _________.
2. Na noong ika ____ ng _____ 2020 na kami po ay nagkasundo ng
aking empleyado na kusang loob ko pong tinatangap ang halagang ________________, bilang huling bayad at tulong pinansiyal sa kadahilanang nagsara ang nasabing kompanya dulot ng krisis sa COVID-19.
3. Lubos kong inilalahad na naibigay ng ___(Pangalan ng
kompanya)__ ang lahat ng kanilang obligasyon sa akin kasama ang lahat ng karapatang sahod at benepisyo ng naaayon sa batas sa panahong ako’y naglingkod sa nasabing kompanya;
3. Lubos kong pinasasalamatan ang _____(Pangalan ng
kompanya)___ sa pagbibigay sa akin ng trabaho at kapalit nito, lubos kong pinawawalang sala ang nasabing kompanya, mga opisyales at mga empleyado nito sa lahat ng obligasyon na may kinalaman sa aking naging trabaho dito, at lubos na sumusumpang hindi ako magsasampa ng anumang kaso na may kinalaman sa aking nakaraang paglilingkod dito;
PINATUNAYAN at PINATOTOHONAN ko ang salaysay na ito
ngayong ika ___ ng __________ 20__ sa Lungsod ng _________.
_____________________ Nagsasalaysay
SAKSI ANG AKING LAGDA AT SELYONG PANTATAK, ngayong
ika-____ ng Hulyo 2020, dito sa Lungsod ng _______, ang nagsasalaysay ang ipinrisinta ang kanyang pagkakakilanlan na galing sa ahensya ng pamahalaan na mayroong ID No.________ hanggang___________________.
Dok. Blg. _______
Pahina Blg: _______ Notaryo Publiko Aklat Blg.: _______ Serye ng 2020