3.

АНТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ

СТРАНИЦА:48-64
Антибактериално лечение
Антибактериалното лечение се провеж-да с три основни групи антимикробни
средства:
1. Антибиотии
2. Химиотерапевтици
3. Имунотерапевтици
Предложението първите две групи да се обединят в една с общото наименование
"химиотерапевтици". макар да се из-
ползва от някои, все още не се е наложило.
Механизмът на действие на антибиотиците и химиотерапевтиците се осъществява
върху различни мишени на микроб-ното тяло, а именно:
1. Инхибация синтеза на клетъчната стена, чрез подтискане синтеза на пенти
догликана, който е основен полимер на
бета-лактами, глико-клетъчната стена пептиди (ванкомицин,тейкопланин),
бацитрицин, Д-циклозерин, фосфомицин.
2. Инхибитори на белтъчния синтез на ниво рибозоми аминогликозиди,
хлорамфеникол, тетрациклини, макролиди, лин- козамиди.
3. Инхибитори синтеза на нуклеиновите киселини-рафампицин, хинолони,
метронидазол.
4. Инхибитори на синтеза на цитоплазмените мембрани- полимиксин,
амфотерацин, нистатин.Във връзка с механизма на действие те се разделят още
на бактерицидни и бактериостатични:
1. Бактерицидни действащи в стадий на пролифераиия и в стационарно състояние
на бактериите-аминогликозиди, полимиксин, рифампицин, нитрофуранови.
2. Бактерицидни само във фаза на пролиферация - пеницилини, цефалоспорини.
3. Бактериостатични, бързо действаши, които при високи дози имат и
бактерициден ефект- тетрациклини, хлорамфениколи, еритромицин, линкомицин.
4. Бактериостатични, бавно действациклозерин, виомицин, сулфонамиит
Резистентност (устойчивост) на бактериите към използваните антибиотици и
химиотерапевтици. Тя бива първична (ес-
тествена) и вторична (придобита). коят възниква след прилагането на
антимикробните средства.
В генетичен аспект се разграничават няколко механизма за изработването на
придобита микробна устойчивост:
1. Хромозомна резистентност -получава се при спонтанна мутация на микробите.
Тя може да нарастне в един мутационен акт едностепенна от стрептомицинов тип
или многостепенна, при която селекцията на устойчивите варианти е бавна - от
пеницилинов тип.
2. Извънхромозомна (трансмисивна) резистентност предаваща се с помощта на
плазмидий, епизоми, R-фактор трансдукция, конюгация и чрез трансфор- д мация.
Множествената резистентност се
чрез осъществява по пътя на конюгацията.
Биохимичните механизми за развитието на резистентност са следните:
1. Ензимно инактивиране чрез продукцията на различни ензими (например
бепеницилинази, цефалоспо-
талактамази ринази и пр.).
2. Намаляване на клетъ чния пермеабилитет (при тетрациклини, сулфонамиди и
други).
3. Намаляване афинитета на свързващите места на ниво хромозоми по отношение
на антимикробните средства (аминогликозиди, рифампицин, сулфонамиди и
други).Приложението на знтимикробните
средства е свързано и с редица странич-ни, нежелани и вредни за организма
прояви.
Странични прояви при лечението с ан-Tибиотици и химиотерапевтици:
1. Непоносимост от страна на стомaшно-чревния тракт предимно при
пеpopалните препарати -гадене, повръщане, диария, болки в корема.
2. Алергични реакции, които иай-често се проявяват като различни обриви
(полиморфини, уртикариални). рядко като респираторни алергози
(бронхоспазъм).едем на Квинке и други, но наи-сериозно
е развитието на анафилактичен шок, който може да завърши със смърт. Повечето
антибнотици могат да предизвикат алергични реакии, но най-често те се срещат
при приложението на пеницилина и пре-
паратите от тази група, рядко при тетрациклините, клиндамицина, еритромицина
и други, а при метицилина, рифампицина
почти не се наблюдават. Това задължава при някои от тях да се прави проба за
чувствителност.
3. Tоксични прояви. Те биват общотоксични (ендотоксични), каквато е Яриш
Херксхаймеровата реакция и органоток-сични с избирателно увреждане на
отделствителност.
ни органи: Яриш Херксхаймерова реакция се дължи на масово разпадане на
бактериални тела и отделяне на голем и количест-
ва токсин (ендотоксин), при което общата интоксикация се засилва. Наблюдава се
при лечението на коремен тиф, бруцелоза,лептоспироза, луес и пр. с
пеницилин,хлорамфеникол, тетрациклин и други, по-
ради което се препоръчва лечението да започва с постепенно повишаващи се
дози. Нефротоксично действие се наблюдава при аминогликозидите,
метицилина,ванкомицина, стрептомицина, цефалотина и други.Хепатотоксично
действат предимно
тетрациклиновите препарати, рифампицина и по-рядко цефалоспорините,
хлорамфеникола, еритромицина и други.
Хематотоксично (върху хемопоезата)действие се изразява с агранулоцитоза,
ластична й хемолитична анемия, левкопения, тромбоцитопения до
панцитопения.Тези прояви се наблюдават при приложението на хлорамфеникола
(най-често aгранулоцитоза) и по-рядко при други-ванкомицин, рифампицин, при
някои цефалоспоринови препарати, сулфонамиди и
up. Ототоксичен ефект притежават аминогликозидите, които могат да засегнат и
нервната система, като засилват нервно мускулния блок.
4. Автоимунни реакции - като такива се приемат развитието на васкулити или
състояния наподобяваши периартериитис (
нодоза.
5. Pедки синдроми с неизяснена патогенеза, като синдрома на Lyell, синдрома Ha
Stevens-Johnson H np.
6. Смущение в имуногснсзата. Свързано е с бърз терапевтичен ефект, довеждащ
до абортивно протичане на заболяването, ранно освобождаване от причинителя,
поради което няма достатьчно вре-
ме за изработването на постинфекциозен,активен имунитет. При тези случаи
могат да се наблюдават повторни заболявания
и рецидиви.
7. Дисбактериоза. Представлява нарушение на нормалните съотношения в
чревната микрофлора при приложението
на широкоспектърни антибиотици. Последните подтискат чувствителните микро-
организми и дават възможност да доми-
нират резистентните (кандиди, условно-патогенни и други бактерии), което
довежда до смушения във ферментативните и гнилостни процеси в червата и
може да стане причина за възпалителни изменения в лигавицата на устата и на
стомашно-Чревния тракт.
8. Други сфекти. Тетрациклиньт уврежда зъбите и не се препоръчва при деца до 8-
годишна възраст, а също така може да предизвика и фотосенсибилизация.
Поради повишена чувствителност и увреждащо действие, някои препарати не се
препоръчват по време на бременност и
лактация (тетрациклините).Съществува и лекарствена несъвмести-
мост на определени антимикробни средства с други медикаменти проявяваща се
с нежелани ефекти.При избора на лекарственото средство винаги се
съобразяваме с диагнозата на инфекциозното заболяване, което има строго
определен причинител. При някои
болести е достатъчно точната клинична диагноза, за да имаме представа кой е
ети-напр. тетанус, скарлатина, морбили и пр. При други заболявания, каквито са
чревните бактериални инфекции, гнойните менингити, точната(етиологична)
диагноза е възможна само
ологичния агент чрез изолиране на причинителя. В тези случаи може да се изпита
in vitro чувстви бактериалните средства чрез антибиоти-
кограма, която предоставя данни относно избора на пежвтелността на
микроорганизма към анти-бактериалните средства чрез антибиоти кограма, която
предоставя данни относно избора на лекарството. Не винаги обаче полученият
лечебен ефект съответства на данните от антибиотикограмата. Поради това, че
изолирането на причинителя и изпитването на неговата чувствителност изисква
време (най-малко 48 h), то за да се започне ранно лечение при избора на
етиотропното средство се ръководим от допустимия вероятен причинител.Ако не
се постигне желаният терапевтичен ефект, то често се налага смзна на ме-
дикамента и в тези случаи трябва да се вземат в съображение данните от
антибиотикограмата, което не винагие възмож-
но.При избор на антимикробните средст-ва е необходимо добре да се познава
техният антибактериален спектър на действие, тяхната фармакокинетика,
серумната и тъканна концентрация (прониквател-
на способност) и разбира се страничните нежелани ефекти върху организма.
Етнотропните средства се използват предимно за терапевтични цели и само в
някои случаи се прилагат профилактично (химиопрофилактика) - при
холера,филусна инфекция, ревматична болест, сифилис, туберкулоза, лепра,
малария и пр.В огромната си част инфекциозните болести, поради изработване на
активен
имунитет, имат свойството да се самоизлекуват. 1ова се отнася предимно за
вирусните заболявания (грип, паротит, от тях не е необходимо антимикробно
лечение. При бактериалиите инфекции, по-
ради риска от усложнения, антимикробното лечение в повечето случаи
които не се прилага лозите (с изключение на септичните фор-
ми) етиотропни средства не се препоръч-напр. при салмоне-
ват.
При антибактериалната терапия трябва да се спазват следните принципи:
1. Изборът на антимикробното средство трябва да бъде много добре мотивиpan,
kaTO ce B3CMAT npenBHn He caMo uyBC-твителността на микробния агент, но и
прониквателната способност и странич-
ните действия.
2. Лечението трябва да започне рано,преди настъпването на невъзвратими
увреди и за предотвратяване на усложнения.
3. Трябва да бъде избрана оптимална-mа дозировка, начина на приложение и да
се определи продължителността на лечеб- :
ния курс.
4. Препоръчва се приложението само на един препарат - монотерапия.
Използването на повече от едно антимикробно средство се прилага при следните
случаи: когато не е сигурно кой е микробния агент,
за да се покрие по-широк спектър на действие; при септични, генерализирани
инфекции, като се търси потенцииращ ефект;
за предотвратяване на странични действия, като се прилагат два антибиотика в
по-малки дози; при смесени инфекции (су-
перинфекция, вторична инфекция).Причини за неуспех от антибактериа-лната
терапия са следните:погрешна диагноза;
избор на неподходящ антибиотик; неправилио определена (недостатъчна)
доза;бързо развитие на микробна резистентност;суперинфекция (вторична
инфекция,
дисбактериоза):непоносимост (странични прояви);
лекарствена несъвместимост с други препарати.За успеха при лечението на
бактериалните невроинфекции (гнойни менингити,
снцефалити и пр.) е необходимо да се познава прониквателната способност на
препарата през кръвно-ликворната бариера:
с висок кръвно-ликворен трансфер:пеницилин, хлорамфеникол,
ампицилин,оксацилин, цефалоспорини от III поколение, рифампицин,
ванкомицин, флуцитозин, флуконазол, котримоксазол, ципрофлоксацин и пр.
с нисък или липсващ цефалоспорини от I и П поколение, аминогликозиди,
тетрациклин, еритромицин, клиндами-
цин и пр.При прилагането на антибиотците и химиотерапевтиците винаги трябва
да се отчита и бъбречната функция, тъй като голяма част от тях се излъчват през
бъбреците и при нарушен бъбречен клиранс, те могат да кумулират и да проявят
своя токсичен ефект. Освен това някои от антимикробните препарати имат
нефротоксичен ефект и сами могат да влошат или да предизвикат бъбречна
недостатъчност, поради което трябва да се избягват.Бързо кумулират и с
подчертан нефротоксичен ефект са предимно аминогликозидите- гентамицин,
амикацин, канамицин,неомицин, стрептомицин, мономицин, а също така и
полимиксините.Особено внимание се изисква при приложението на
антимикробните средства при бременни и в периода на новороденотo. Лекарства,
за конто се предполага или е доказано, че имат тератогенно действие,не бива да
се прилагат през първите три месеца на бременността (периода на
органогенезата). Такива препарати са гентамицинът, стрептомицинът,
неомициныт,гризеофулвины, мономициныт, рифампицинът, полимиксините,
тетрациклинът,хлорамфениколът и пр. През последните
седмици са противопоказни тетрациклините, тъй като могат тежко да увредят
черния дроб на бременната.Много антибиотици и химиотерапевтици лесно
преминават диаплацентарно и се
разграждат недостатъчно пълноценнослед раждане на новороденото и трябва да
се избягват непосредствено преди раж-
дането (дни и часове)-хлорамфеникол,тетрациклини, аминогликозиди,
сулфонамиди и други. В тези случаи се препоръч-
ват пеницилинови препарати.При новороденото детоксикиращата
функция на черния дроб и на бъбреците е инсуфициентка и някои препарати е
необходимо да се прилагат в по-малки дози
и през по-дълги интервали-хлорамфеникол, аминогликозиди, сулфонамиди и
пр.Въпреки, че чрез кърмата излъчването на
препаратите е в малки концентрации и рядко може да предизвика увреждане,
при предписване на майката за някои се пре-
поръчва особено внимание-тетрациклин, eритромицин, циклозерин и пр.При
комбиниране на антибактериаляните средства помежду им трябва да се знаят
някои принципи и ефектите, които-могат да бъдат постигнати. Адитивен ефект е
този, който е равен на сумата от двата препарата поотделно: синергичен по-голям
от тази сума; антагонистичен по-малък от тази сума и индеферентен
равен на самостоятелното действие на поактивния.
При комбиниране на бактерицидно действащи препарати се очаква синергичен
или адитивен ефект, но никога анта-
гонизъм.При комбинацията между бързо и бавно действашите бактериостатични
препарати се наблюдава адитизъм или индефе-
рентно отношение, но никога антагонизъм. Възможно е да се развие антагонизьм
между бързо действаши бактериостатици
и действащите на пролиферацията бактерицидни средства, но в това отношение
има и много изключения, като например
комбинацията между пеницилина и хлорамфеникола при лечение на
менингококовия менингит.
По-често използвани комбинации са следните:
1. Аминогликозиди + бета-лактами (пе-гентамицин; пеницилин +
ониципин амикацин; ампицилин + гентамицин и
пр.).
II. Аминогликозиди + цефалоспорини(роцефин + гентамицин; цефотаксим
+амикацин и пр.).
III. Аминогликозиди + рифампицин.
IV. Хлорамфеникол + пеницилин G (бета-лактами) при менингококов менингит.
V. Метронидазол + клиндамицин +хлорамфеникол- при анаеробни инфекции.
Антибиотици
Антибиотиците са най-използваните антимикробни средства. Днес са известни
повече от 4000 биосинтетични антибиотика получени по естествен пыт, като чрез
химическо модифициране са произведени
3000 полусинтетични. Широко в практиката се използват около 100
антибиотика.Техните названия биват химични (според
химичната им структура), генерични (международно приети) и търговски.
Съществуват различни класификации на антибиотиците:
1. Според химическия състав: беталактами, аминогликозиди,
тетрациклини,макролиди, хлорамфениколи, полиени,линкозамини и пр.
2. По спектъра на антимикробното действие: тясно- и широкоспектърни.
3. По начин на въздействие: бактериоцидни и бактериостатични.
4. По механизъм на действие върху бактериалните структури: инхибитори на
синтеза на клетъчната стена: инхиби-
тори на белтъчния синтез на ниво рибозоми; инхибитори синтеза на нуклеинови
те киселини и инхибитори синтеза на ци-
топлазмената мембрана.В изложението си ше се придържаме
към последната класификация.
1. Инхибитори на синтеза на клетъчната стeнa. Toзи механизъм ce очесвява чрез
инхибация на пентидогликана,
. Hat-nax apencranurenH OT TA31
група са бста-лактамите и гликоneптиди-
те (ванкомицин, тейкопланин), но сщо та
ка и бацитрицна, Дциклозерина, фосфо-
енипик
11. Бета-лактамни антибиотици. Това е пай-толямата група антибиотици
използвана в клиничната практика. Активен
принцип e cern-naKTaMHHA nphCTCH, което инактивира важни бактерални
ензими.терицидно, В противовес на това. някой
микроорганизми (стафилококите) имат своиството да произвеждит снзми-
бетадактамази (пеницилинази, цефалоспори-
нази). което ги прави резистентни на анTимикробното действие. Срещу тези
микрoоpганизми са създадени пенилиназоустойчиви антибиотици.
Към бета-лактамите се отнасят следните групи: пеницилини, цефалоспорини,
пенеми, карбапенеми, монобактами, карбацефеми, бета-лактам-инхибитори.
Класификашия на бета-лактамните ан-тибиотици:
L. Биосинтетични: бензил-пеницилин(пеницилин G), фенокеиметил-
пеницилин(пеницилин V. феноцилин). Чувствителни
на бета-лзктамази.
2.1. Пеницилиназа-устойчиви: изоксазо лилненицилини (оксацилин,
клоксацилин,флуксоксацилин и други), метицилин, не-
фицилин.
2.2, Аминопеницилини: ампицилин, 3амоксицилин, пивампицилин,
бакампицилин, талампицилин, Чувствителни на бета-лактамази.
2.3. Карбоксипеницилини: карбеницилии, такарцилин, карфецилин,
кариндацилин, темоцилин. Чувствителни на беталактамази.
2.4. Уреидопеницилини: мезлоцилин.азлоцилин, пиперацилин. Чувствителнибета-
лактамази.
II . Цефалоспорини.
1. I генерация: цефадроксил, цефатрексил, цефазолин, цефалексин,
цефалотин,ораспор и лруги. Чувствителни на бета
и лактамази.
2. II генерация: пефураксим (зинат). цефамандол, цефокситин, цефотиам и други.
Цефокситиныт и цефотетанъ са устойчиви на бета-лактамаза.
3. lII генерация: цефотаксим, пефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон,
иефсулодин, цефотетан, цефотиам, цефтизоксим, цефазедон, цефподиксим,
цефтибутен и други. Устойчиви на бета-лактамаза.
4. IV генерация: цефепим. цефпиром.Устойчиви на бета-лактамаза.
III. Други.
1. Пенеми.
2. Карбапенеми: имипенем, меропенем,биапенем, тиенам (имипенем +
циластатин, който е ензимен инхибитор). Устойчиви на бета лактамази.
3. Монобактами: азтреонам, тигемонам, карумонам, пиразмонам, глоксимонам.
Чувствителни на бета-лактамази.
4. Карбацефеми: лоракарбеф. Стабилни на бета-лактамази.
5. Бета-лактамазни инхибитори: клавулонова киселина, сулбактам, тазобактам,
бробактам и други. Те се комбинират с бета-лактамните антибиотици, като по
-известни комбинации са следните:
. аугментин- клавулонова киселина + амоксицилин
. тиментин- клавулонова киселина + тикарцилин;
. уназин -сулбактам + ампицилин;
. сулперазон - сулбактам + цефоперазон.
Действат срешу бета-лактамазапроду-циращи бактерии.
Пеницилини
Биосилтетичните пеницилини са с тя е спектър на действие предимно срещу Gram
(+) бактерии тококи, клостриди, а също и срсшу някои
Gram (-) - найсерии (менингокок, гонокок), спиряхсти. Те лесно се хидролизнрат от
бета-лактамазите.
. Penicillin G e първият биосинтетичен антибиотик от тази група, с посочения по
пиевмококи, стрепtоре спектър на действие, добре преминаваш през кръвно
ликворната бариера,слабо токсичен, но често предизвиква алергични реакции.
Неговата терапевтична ширина е изключително голяма и варира от 800 000 UT
дневно при скарлати-
ната до 40 000 000 U и повече при гнойните менивгити. Прилага се парентерално
и често се комбинира с аминогликози-
дите.
• Phenoxymethylpenicillin (Phenocillin)е киселинноустойчив, поради което се
прилага само перорално, в дози два пъти
по-високи от пеницилин G.
• Benzylpenicillin u Benzathinpenicillin са депо препарати за мускулно
приложение.Полусинтеплчни пеницилиназаустой-
чиви пеницилини се използват предимно при стафилококовите инфекции.
Към тази група са:
.Изоксазолилпеницилини-Охасilline,Cloxacillin, Dicloxacilline, Flucloxacilline,които са
удобни, че могат да се приемат и перорално по 500 mg/6 h, инжекторните им
форми се прилагат і. m. и і. v. по 2,0-
3.0g дневно.Methicillinе се прилага само инжек-и нефротоксичност, поради което
се избягва.
•Ampicilline- eberTir My erpaMO Gram (-) микроорганизми е 10 лъти по-силен от
този на бензилпеницилина и 2 - 3 пъти по-слаб спрямо Gram (+). Удобен е за
това,че се прилага перорално и переитералио.
Пеницилиназоустойчиви са неговите комбинирани препарати Unasyn (ампицилии
+сулбактам), Сloхаmpicin (ампицилин +
клоксацилин).
. Amoxicilline (Amopen). B cpasueHRe ампицилина има двукратно по-добра чревна
резорбция, по-висока бактериална активност и прониква по-добре в някои
секрети, в синусите и в средното ухо.
HeroBo npoH3BOAHO e Augmentin, KATO представлява комбинация между амокси-
цилин и клавулонова киселина и действа
добре срещу стафилококите.
Карбоксипеницилините (Carbenicillin-Pyopen, Ticarcilline) u ypeидoпeнемите
(Azlocilline, Mezlocilline, Piperacilline)
cа с широк спектър на действие срещу Gram (+) H Gram (-) Mикроорганизми и имат
добре изразена антипсеудомониад-
на активност, но не действат на стафилококите. За тази цел е създаден
комбинираният ррепарат Timentin (тикарцилин +клавулонова киселина) и
Таzobact (тазобактам + пиперацилин).
Генерация цефалоспорини са с висока активност спрямо Gram (+) и ограничена
активност спрямо Gram (-) бактерии.
Чувствителни са на бета-лактамази. Непреминават кръвноликворната
бариера,поради което не са подходящи за лечение
на гнойните менингити.генерация цефалоспорини имат повишена активност
спрямо Gram (-) микрооprанизми и са по-слабо активни спря-
мо Gram (+) микроорганизми. От тях цефокситины и цефотетаны са устойчиви на
бета-лактамази. Те също не преминават добре през кръвноликворната бариера с
изключение на Zinnat. Някои предо-
тавители, Като Сеfоxitine имат много добра активност спрямо анаеробни
микроорrанизми.
1 генерация цефалоспорини са с многo Inpok oneKTip, особено спрямо Gram(-)
микроорганизми, включително и спряMO Pseudomonas aeruginosa. Te ca 6era-naK-
тамазоустойчиви. Добре преминават през
кръвно-ликворната бариера. Прилагат се при тежки нифекции-сепсисн, гелерали
зирани инфекции, бактернални гнойни менингити и пр.
1V генерация чефалоспорини притежават положителните действия на III
генерация, но с още по-разширена активност към стафилококи и други Gram (+)
микpooprганизми. Карбапенемите - Imipenem с много
широк спектър на действие спрямо Gram (+) и Gram (-) аеробни и анаеробни
бактерии вкл. P. aeruginosa n Acinetobacter.Комбиниран с циластатин (ензимен
инхибитор) e Tienam - с много добрифармькокинетични качества. Устойчиви са на
бета - лактамази.
Монобактамите- (Azireonam) aктивни са само към Gram (-) бактерии, вкл.
Р.aerugenosa. Използват се при сепсиси, уринарни инфекции. Чувствителни са на
бета-лактамази.
Карбацефеми (Лоракарбеф)- широкоспектърни, стабилни на бета-лактамази,
използват се при инфекции на респираторния тракт, уринарния тракт и пр.
1.2. Гликопептидни антибиотици. Тук се отнасят ванкомицинът и тейкопланинът.
Те съшщо са инхибитори на клетъчната стена, чрез инхибиция на пентидогликана,
но действат на по-ранен етап от неговия синтез. Тейкопланинът е по-активен от
ванкомицина и е с по-добри фармакокинетични показатели. Тази група препарати
действат само на Gram (+) бактерии-стафилококи, включително
метицилинрезистентни щамове, Clostridium difficile, стрептококи, коринебактерии,
ентерококи. Проявяват ото- и нефротоксичен ефект, неутропения, алергични
реакции.
2. Инхибитори на белтъчния сиитез.
Към тази група се отнасят аминогликозиди, хлорамфениколи, тетрациклини,
макролиди, линкозамини.
2.1. Аминогликозиди. Тези антибиотици са получени по естествен път
(биосинтетични) с изключение на амикацина, кой- с то е полусинтетичен. Действат
бактери-Пидно, с широк спектър на действие главно cpeщy Gram (-) 6aктерии, a
cъщо така и срещу туберкулозните бактерии. Използват се и срещу някои
факултативно анаеробни бактерии от семейство Ентеробактериацеа.
Pseudomonas, Acinetobacter и други. Изцяло се излъчват чрез бъбреците и имат
чести странични, нежелани ефекти: нефротоксичност, ототоксичност, засилнане на
нервно-мускулния блок и други. Срещу тях бързо се създава резистентност. Tyк ce
онасят Gentamycin, Amicacin,
Dibekacine, Tobramycin, Sisomycine, Kanamycin, Neomycin, Streptomycin и други.
2.2. Тетрациклини. Получени са главно по полусинтетичен и синтетичен начин. Тe
са бактериостатици с бързо действие, широкоспектърни, срещу Gram (+) и Gram (-)
6aктерии като специално ca aктивни
към рикетсии, хламидии, микоплазми.
Наблюдават се чести странични ефекти:
хепатотоксични, отлагат се в зъбния емайл
с кафеникава оцветка и затова не се при-
лагат при деца, които още не са сменили
зъбите си, както и при бременни, могат
да предизвикат фотосенсибилизация. Из-
лъчват се чрез жлъчката. По-важни представители ca: Tetracyclin, Oxytetracyclin,
Doxycyclin, Vibramycin, Tetraolean (комбинация нa Tetracyclin + Oleandomycin).
2.3. Амфениколи (хлорамфениколи, ароматни нитросъединения).
Те се свързват с рибозомни субединици на бактериалната клетка и подтискат
белтъчния синтез чрез блокиране действието на пептидилтрансферазата, като
предизвикват бърз бактериостатичен
ефект. Притежават много широк спектър на действие главно срещу Gram (-)
бактерии, но и срещу микоплазми, облигатни
3. анаероби (специално Васteroides fragiles) и други. Проникват много добре през
хематоенцефалната бариера, поради което с успех се използват за лечението на
бактериалните менингити. Чести са нежела
ни и странични ефекти: миелотоксични (агранулоцитоза, анемия до
панцитопения), при кърмачетата "gray"-синдром, по-рядко хепатотоксичност.
Представители
от тази rpyпa ca Chloramphenicol (Chlor-
nitromycin, Chlorocid, Laevomycitin), Thi-
amphenicol.
2.4. Макролиди. Явяват се като алтер-
нативни на пеницилиновите препарати.
Действат предимно на Gram (+) бактерии,
като имат средно-широк спектър на действие
пневмококи, стрептококи, микоплазми, хламидии, рикетсии, легионели (за които
са стецифично средство), а също
при някои облигатни анаероби. Действат бактериостатично или бактерицидно в
завксимост от дозата и вида на бактерия.
Новите макролиди имат по-широк спектър на действие (по-активни са спрямо
Gram (-) бактерии), притежават по-добра н
клетъчна пенетрация и концентраця и имат по-дълъг полуживот. Редки са
нежеланите странични ефекти чревен дискомфорт и още по-рядко проявяват
хепатотоксичен ефект. Представители ca: Erythromycine, Spiramycine (Rovamycine),
Oleandomycine, Josamycine,
Roxithromycine, Clarithromycine, Rulid, Azithromycin, Olflavid.
2.5. Линкозамини. Те заедно с макролидите и стрептограмините имат сходен
механизьм на действие и един и същи механизъм на резистентност, с което се
обяснява кръстосаната устойчивост между тях. Най-важни препарати от групата на
линкозамините са естествено полученият Lincomycin и синтетичният Clindamycin,
който е по-активен негов дериват. Действа на стафилококи, коринебактерии,
микоплаз-
ми и други. Голяма активност проявява към анаеробни микроорганизми, особено
към бактероидес, но без Clostridium diffi-
cile, който може да бъде селекциониран по време на лечението и да предизвика
псевдомембранозен колит. Линкомицинът е
с висока концентраця в костите и мускулите и затова се прилага с успех при
остеомиелит.
Стрентограмини (Pristinamycin, Synercid) ca eфективни спрямо стафилококи,
включително и към метицилинрезистентните стафилококи, при
пеницилиназоустойчивите пңевмококи, срещу стрептококите и други, като
вторият има по-висока активност.
3. Инхибитори на синтеза на нуклеиновите киселини-рифампицин-Rifam-picine
(Tubocin, Rimactan, Tuborin). ToBa ca група биосинтетични и полусинтетични
бактерицидни средства. Рифампицините подтискат ДНК -зависимата РНК-
полимераза на бактериалната клетка и по-конк-
ретно нейната бета-субединица, с което инхибира синтеза на РНК.
Рифампицина има широк спектър на действие срешу Gram (+) бактерии
(стафилококи, вкл. и метицилинрезистентни, микобактерии, стрептококи и други,
а също и срещу Gram (-) - найсерии, протеус,
клебсиела, хламидии, рикетсии и други. Прилага се за лечението на всички форми
на туберкулозата, в комбинация с другите противотуберкулозни средства. Действа
добре при менингококовата инфекция, бруцелозата, лепрата и други. При
монотерапия бързо се селекционират резистентни мутанти, за това обикновено се
при-
лага в комбинация с други антибиотици.
4. Инхибитори на синтеза и функцията на цитоплазмената мембрана. Тук се
отнасят полимиксините и групата на азолите и полиеновите антибиотици, като
последните два се отнасят към антимикотичните средства.
4.1. Полимиксини. Роlymухіте В е полипептиден антибиотик с бактерициден тип
действие. Обхваща голяма част от Gram (-) микроорганизми с изключение Ha
Proteus. Hano13Ba ce cpeuy Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter aerogenes и други.
Colistine (Colimycine, Polymyxin E) има подобно и по-широко действие, най-често
използваният от групата, но е нефротоксичен.
На таблиша 1 са дадени дозите на някои антибиотици.карствени средства. С
откриването на антибиотиците, бързо отстъпиха на заден
план, поради по тесния спектър на действие, създаването на резистентни шамове
и зарадии редица нежелани странични
ефекти.
Химиотерапевтиците биват: 1) антибактериални, 2) антивирусни, 3)
антимикотични и 4) антипротозойни.
Антибактериалиите химиотерапевтици се разпределят в следните основни групи:
1. Сулфонамиди.
2. Нитрофуранови производни.
(иногоних) инитониая Е
4. 8-оксихинолинови производни.
5. Други (метронидазол, противотуберкулозни, антилепрозни, арсенобензоли и
други).

1. Сулфонамиди. Сулфонамидите са синтезирани изцяло по химичен път и

представляват аналози на парааминобен-зоената киселина (ПАБК). Поради
структурно сходство с ПТАБК, по механизма на
конкурентния антагонизъм, сулфонамидите се свързват с птеридина, който влиза
в състава на фолиевата киселина, като се създават неактивни комплекси и се
спира нейния синтез. Фолиевата киселина е необходима за синтеза на пуриновите
и перимидинови бази, респективно на нуклеиновите киселини. В резултат на това
се
блокира синтеза на ДНК и се спира размножаването на микроорганизмите. Сулфо-
(Е намидите са само бактериостатици.
Спектър на действие. Техният спектърна действие обхваща:
. Gram (+) бактерии: пневмококи, xемолитични стрептококи и други.
.Gram (-); гонококи, менингококи, шигели, брупели, холерни вибриони,
хемофилус, Esch. coli, ентеробактер, клебсиели,хламидии, актиномицети. Не
действат или имат много слаб ефект срещу псеудомонас, ентерококи, спирохети,
микобакте-
рии, рикетсии, гъби и вируси.Спектърът на действие на сулфонамидите
значително се разширява при комбинацията им с някои други химиотерапевтици,
какъвто е триметоприм. Той емощен инхибитор на прекариотните диен
хидрофолатредуктази, които участват в крайния етап на синтеза на тетрахидро
фолиевата киселина. Активен е към мно
го Gram (+) коки без снтерококите и по и вечего Gram (-) бактерии с изключение на
псеудомонас.В комбинирания препарат Ко-тримок-
сазол (сулфаметоксазол + триметоприм)cе проявява синергичното действие на
двата химиотерапевтика. Двете съставки поотделно притежават бактериостатично
действие, но съчетаването им в един препарат се проявява с бактерициден ефект,
при това многократно по-висок от разделното им приложение. Чувствителни към
Hero ca: Esch. coli, Klebsiella, Enterobacter,Citrobacter, Proteus, Salmonella,
Shigella,Haemophilus, Vibrio cholerae, Listeria,
Pneumocystis carini.Непостоянно чувствителни са: стрептококи от гр. А,
стафилококи, Рrovidentiа,Serratia.
Резистентни са: туберкулозният микобактерий, трепонеми.
микоплазми.Сулфонамидните фармакодинамични свойства се при-
лагат перорално, инжекционно (венозно и мускулно) и локално. Повечето от тях
бързо се резорбират от чревна лигавица и
чрез кръвта се разпространяват в целия opганизъм: телесни течности, в ликвора(в
различна степен), в жлъчката, кърмата.
в трансудати, ексудати и пр. Изльчват се главно чрез бъбреците -чрез гломерулна
филтрация и тубулна екскреция, където могат да изкристализират и да
предизвикат хематурия и анурия.
В организма се инактивират чрез ацетилиране, окисление, глюкорониране и
разграждане. Показват висок процент на
свързване с плазмените протеини.страничните им нежелани ефекти са
подобни на тези при антибиотиците:
. стомашно-чревна непоносимост
rадене, повръщане, дисбиоза;
. алергични рeакиии- обриви, ексфу-
лиативен дерматит, синдроом на Lyell;
. хспатотоксичност%;
. инфекииозните болести
.хематотоксичност
анемия, особено при диа с дефитнет на глюкозо 6-фосфат дехидрогена за,
• левкопения, тромбонитопения,
• психоза, а гаксия, наранлетки,чернодробни увреждания, певкопения,при
новороденн и недоносени, при бременни, особено през пьрвите трн месеца на
бремснността и при непоносимост.
Сулфонамидитс се разпределят в следните групи:
1) сулфонамили с добра чревuа резорбщия с две подгруи
райно действие и с продължително дейсTвис (депо-препарати): 2) комбинирани
сулфонамиди; 3) сулфонамиди със слаба чревна резорбиия: 4) други
сулфонамиди.Най-често употребяваните у нас са
следките сулфонамидни препарати:
1. Сулфонамиди с добра чревна резорбция и с краткотрайнои средно
продьлжително действие:
• Sulfathiazole (Norsulfazol);
• Sulfacetamid (Albucid);
• Sulfacarbamide (Urosulfan):
• Sulfamethoxasol (Cantanol):
• Sulfadiazine (Adiazine).
Локално в очната практика (соllуге) ce 1anon3BaT: Albucid, Sulfacetamid, Irga-mid.
Депо-препарати- бързо резорбиращи се, но с бавно излъчване:
• Sulfadimethoxine (Depot-sulfamid,Madribon);
• Sulfamethoxypyrazine (Sulfalen).
2. Комбинирани сулфонамиди:
• Trisulfon (Supronal, Solusupronal)-комбинация нa Sulfamerazinum +
Sulfatolamidum;
. Bisulfon (Dosulfon) - комбинация на Sulfamerazinum + Sulfaroxylinum;
• Co-trimoxazole (Biseptol, Bactrim, Septrin, Sulfacet, Trimezol, Berlocid, Cotrim, r
Groprim, Imexinn apyrn) - комонантна Ha Sulfamethoxasol + Trimethoprim; 19
• Poteseptil (Sulfadimesin + Trimethoprim):Lidaprim (Sulfametrol + Trimethoprim).
3. Сулфонамиди със слаба чревна резорбция:
• Sulfaguanidin (Sulgin);
• Phthalylsulfathiazol.
4. Други сулфонамиди:
• Salazopyrin (Sulfapyridinum + Ac. sa Тycilicum) със селективно лечебно действие
при ХУХК.
1. Нитрофуранови производни. Това са синтегични производни на 5-нитро-
фуралдехид. Предполага се, че инхибират дехидрогеназната система на
микроорганизмите в качеството си на водородни акцептори .Според
предназначението си могат дабъдат разпределени условно в три групи:р
препарати за лечение на инфекции на
бъбреците и пикочните пътища; 2) такива предназначени за лечение на инфекции
на нитестиналния тракт и 3) за локално приложение.
тожение,
По-важни представители са следните:
• Nitrofurantoin (Orafuran, Furadantin).Има избирателно действие към инфекции на
бъбреците и пикочните пътища. В ки-села урина действа бактерицидно, а
валкална-бактериостатично. Рядко се развиват резистентни щамове. Действа на
Gram(+) микроорганизми стафилококи, стрептококи, ентгерококи и на Gram (-) -
Esch.coli. Enterobacter aerogenes, HAKOH UuraMOBe Ha Proteus (6e3 P vulgaris),
Shigella, Salmonella, Cl. perfringens. Неактивни към Pseudomonas aeruginsa, гъби ,
вируси.
• Urospasmon, Nifurtoinol (Ufradin) имат подобно действие и сыщо се използват
при лечение на инфекции на бъбреците и пикочните пътиша. Добре се резорбират
в храносмилателния тракт и се изльчват чрез урината. При тях резистентност се
развива бавно.
• Furasolidone (Furoxone) - покрива пo голяма част от патогенните за и
нтестиНалния тракт микровни агенти : Esch, coli,Salmonella, Shigella, Proteus, V.
cholerac,Lamblia intestinalis;
• Nifuroxazide (Ambatrol. Antinol, Dia-гy) - при интактна лигавица не се резорбира,
действа локално в лумена на червата. Не е наблюдавана придобита резистентност
на микроорганизмите към него. Не уврежда сапрофитната флора. Активене срешу
поголямата част на обичайните причинители на чревните инфекции: Esch. coli,
Salmonella, Shigella, Klebsiella H apyги. Съществува естествена резистентност
Ha Proteus, Providentia, Pseudomonas;
. Nifurazide има подобно действие и се
използва за лечение на чревните инфексии
• Nitrofural (Furacillin)използва се за локално лечение на стоматити,
гингвити,тонзилити, фарингити;
. Furotalgin. Комбиниран препарат залокално лечение при възпаление на
външното и средно ухо. Съставен е от Furacil-line, Dicain hydrochlorid H Antipirin в
глицерин , поради което има противовъзпалително,обезболяващо и
противомикробно действие;
Granofurin Н. Комбиниран препарат,в които ce cъдържа Furacilline, Hydrocorison,
Rivanol, трипафлавин, метиленово синьо, салицилова киселина,
тетракайн(дикаин), в спиртно-глицеринов разтвор.
Има бактерициден, противовъзпалителен,антиалергичен, анестетичен,
керателитичен ефект. Прилага се за лечение на афтозен, улцерозен и алергичен
стоматит, парадонтоза, алвеолит, ангини, декубитал-
ни рани и язви и други.
3. Квинолони (хинолони). Квинолоните са производни на 4 хинолонкарбоновата
киселина, въведени, като препарата Ne-
lidix oт 1963 г. Най-новите представителисъдържат в молекулата си флуор флуо
ип-оп 1Вии Оиоя "иноконияя- инеdиd
рок антимикробен спектър и по-добро разпределение в тъканите.
Квинолоните се резорбират добре ибързо се излъчват главно чрез
бъбреците.Техният механизъм на действие се осъщес-
ТВява чрез подтискане на ензима топоизомераза (гираза П), който е отговорен за
спирализацията на ДНк, вследствие на което се нарушава процеса на деление и
растеж на бактериите. Те имат широк
спектър на действие (наподобяващ на це-фалоспорините от I1 ред), но са активни
най-вече към Gram (-) бактерии. По принцип не са активни спрямо анаеробните
бактерии, бактероидес, клостридии и от-
части спрямо стафилококите.Странични, нежелани ефекти могат да
бъдат стомашно-чревни, кожно-алергични обриви, невротоксичност, перифарна
невропатия, увреждане на кръвта (левко-
пения, тромбоцитопения, хемолитична анемия при лица с намалена глюкозо 6-
фосфат дехидрогеназа), фотосесибилизация.
Не се дават при деца до 8-годишна възраст, тъй като при опити с животни се
установяват увреждания на костно-ставния
хрущял.Противопоказани са при бъбречна нeдостатъчност, бременност.
Офлоксацинът и ципрофлоксацинъ не трябва да се комб
• Acidum nalidixicum (Nalidix, Negram)с подчертана активност към инфекциите на
бъбреците и пикочните пътища, но се използват и при стомашно-чревни
инфекции. Действат бактериостатично и бактериоцидно главно върху Gram (-)
Esch. coli, Enterobacter aerogenes,Proteus, Salmonella, Haemophilus, Klebsiella,
Brucella, Neisseria, 6e3 Pseudomonas
aeruginosa.
• Acidum oxolinicum (Granmurin), Acidum pipemidecum (Palin), Cinoxacine, Roxacine
ca c noдобрен спектър на действие и се използват изключително за лечение на
инфекции на бъбреците и пикочните пътища.
3,2. Флуорирани 4-квинолони:
• Pefloxacine (Peflacin, Abactal). Aeăer-ва бактерицидно, с широк спектър на
действие. Освен ентеробактериите обхваща Haemophilus, Neisseria,
Pseudomonasинират с рифампицина и хлорамфеникола.
• Acidum nalidixicum (Nalidix, Negram) с подчертана активност към инфекциите на
бъбреците и пикочните пътища, но се използват и при стомашно-чревни
инфекции. Действат бактериостатично и бакте-
риоцидно главно върху Gram (-) Esch. coli, Enterobacter aerogenes,
Proteus, Salmonella, Haemophilus, Klebsiella, Brucella, Neisseria, 6e3 Pseudomonas
aeruginosa.
• Acidum oxolinicum (Granmurin), Acidum pipemidecum (Palin), Cinoxacine, Roxacine
ca c noдобрен спектър на действие
и се използват изключително за лечение на инфекции на бъбреците и пикочните
пътища.aeruginosa, Acinetobacter, някои щамове
Зеленещи стрептококи , cтафилококи микоплазми и легионели. Достига
терапевтични концентрации в бронхиалните секрети в ликвора лигавиците
мускулите костите простата та.
Ciprofloxacine (Ciprinol, Ciprobay,Afenoxin). Има подобен спектър на активен срещу
ентеробактер.
. Ofloxacine (Tarivid, Oflocet)широк спектър.
. Enoxacine (Gyramid) с подобно дейс-
• Norfloxacine (Noroxin, Barazan).
• Feleroxacine (Quinodis).
• Lomefloxacine (Maxaquin).
3.3. 8-оксихинолинови производни.Притежават антибактериална, антипротозойна
и антимикотична активност
• Nitroxoline (5-Nitrox, Niboil). BaKtepuостатик с широк спектър на действие спрямо
Gram (+) - стафилококи, пневмококи, стрептококи, ентерококи и Grаm(-) - Esch. coli
Proteus, Salmonella. активен
вен е и срещу туберкулозния микобактерий и Сandida. Прилага се при инфекции F
на бъбреците и пикочните пытища,
• Clioquinol (Dysenterol, Entero-Vio- F form, Enteroseptol). Ilpunara ce npu upeB-ни
инфекции, като действа антипротозой-но, антимикотично,
антибактериално,включително Entameba histolytica, Trchomonas intestinalis,
Lamblia intestinalis, Balantidium coli.

• Intetrix P (Ipsen, Beaufour) c umpox спектър срещу Gram (+) и Gram (-) бактерии,
включително Саndida, стафилококи и други при чревни инфекции.
• Chlorquinandol широкоспектърен повече към Gram (+) бактерии-стафи-лококи,
стрептококи; Саndida, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. макар и по-
слабо изразен сфект към трихомонас, амеби и ламблии. Прилага се за лечението
на чревни инфекции, вклю-
чително амебна дизентерия, ламблиаза,интестинална кандидоза, локално при
дерматомикози и други дерматити и вагинално при трихомонасен и кандидозен
колпит.
4. Други химиотерапевтици. Към тази група се отнасят метронидазол, противо-
туберкулозни препарати, антилепрозни,aрсенобензоли и други:
• Metronidazol (Trichomonacid, Flagyl,Monasin, Klion, Protostat, Efloran,
Vagimid).Отнася се към антипротозойните сред-
CTBA -cnpaMo Trichomonas vaginalis, En-tamoeba hystolitica, Lamblia intestinalis.
Ocвен това притежава висока антибактериа-лна активност по отношение на някои
анаеробни микроорганизми: Ваcteroides, Fu-
sobacterium, Clostridium H Megasphera.Приет перорално добре се резорбира и има
бърза и значителна дифузия в тъканите и биологичните течности-бял
дроб.бъбреци, черен дроб, жлъчка, ликвор.слюнка, семенна течност, вагинални
сек-
рети и пр. Освен при протозойните заболявания, прилага се при тежки анаеробни
-пневмонии, перитонити, менингити, ендокардити мозъчни абсцеси.септицимеии,
инфекции на мекнте тька-ни, костите, ставитеи пр.
Странични нежелани реакции са стомашно-чревни, парестезии, девхопения.При
алкохолици може да се развие дисулфирамен тип реакция. Не се предоръчва при
бременност, особено при първите три
месеца.: Isoniazide(Rimicid, Rimifon), INHA-17, Etambutol,PAS-Natrium, Pyrazinamide.
• Aumuaenposnu: Dapsone (Disulone),Clofazimine.
• Apcenobensoau: Novarsenolum срещу трепонема палидум, други спирохети и
някои протозоа.