Хронично бъбречно заболяване и пиелонефрит – лечение

Инфекции на пикочните пътища:

• Определение за остри инфекции на пикочните пътища (ИПП) - бактериално
или от други микроорганизми възпаление на една или повече части на
отделителната система: бъбреци, уретери, пикочен мехур, простата, уретра.
Епидемиология: - най-често срещаното бъбречно заболяване - честота – 18,5%
( на второ място след инфекции на респираторния тракт) – жени :мъже=10:1 до
50:1 (анатомичните особености при жената). - при жени между 18 и 40 годишна
възраст - при мъже в по-късна възраст (задържане на урина от увеличената
простатна жлеза и/или склероза на шийката на пикочния мехур).
Според мястото на инфекцията:
• Асимптомна бактериурия:
• Инфекции на долни пикочни пътища - повърхностни: уретрити и цистити -
дълбоки тъканни инфекции, простатит
• Инфекции на горни пикочни пътища – пиелонефрити
Според анатомичните и функционалните аномалии на пикочните пътища:
• Остри неусложнени инфекции на пикочните пътища
• Остри усложнени инфекции на пикочните пътища
Рецидивиращи ИПП – наличие на повече от 3 епизода на клинично проявена
уроинфекция годишно или два епизода на 6м. – при неефективно проведено
лечение на първата уроинфекция при пиелонефрити и простатити.
• Реинфекция – инфекция с микроорганизъм, различен от първичния
• Смесена – инфекция с повече от два микробни причинителя (при неврогенен
пикочен мехур, при постоянен катетър)
Антибиотично лечение
• Ползите от употребата на АБ са ясни, но прекомерното им използване са
допринесли за нарастване резистентността сред уропатогенните бактерии,
което представлява сериозна заплаха за общественото здраве
• 20-50% от предписаните АБ са ненужни или неподходящи.
• В отговор на това СЗО се стреми да създаде програми за антимикробно
управление в здравеопазването
• Тези програми имат за цел да осигурят подходяща АБ терапия, докато
същевременно, да минимизират нежеланите последици от употребата на
антимикробни средства (например инфекции с Clostridium difficile ),
токсичността, селекцията на вирулентни организми и появата на резистентни
бактериални щамове.
Антибактериалното лечение трябва да започне навреме, да бъде достатъчно
продължително, с избор на подходащ антибиотик според антибиограмата
. • При емпирично лечение (при тежка инфекция, не търпяща отлагане на
лечението) се избира AБ срещу най-често срещащата се бактериална флора
(обикновено Gram /-/).
• АБ трябва да се отделя в активна форма през бъбрека, при повърхностни
инфекции е важно постигане на висока ефективна концентрация, а при дълбока
тъканни инфекции – ефективна тъканна концентрация.
• Дозировката на АБ трябва да бъде съобразена с GFR и коригирана при ХБН.
• При прилагането на АБ трябва да се има предвид ,,локалната резистентност‘‘,
характерна за дадена страна, населено място или лечебно заведение. При
наличие на такава резистентност над 10 % за определени АБ, по добре е да се
използват други АБ.
Асимптомната бактериурия (АБУ)
• среща се при 1-5% от здравите жени преди менопауза.
• при 4-19% при здрави възрастни жени и мъже • 0,7-27% при пациентите със
ЗД,
• 2-10% при бременни жени,
• при 23-89% от пациентите с увреждания на гръбначния мозък
. • асимптоматичната бактериурия при по-млади мъже е рядкост, (в ДД –план
хроничен бактериален простатит).
• спектърът на бактериите при АБУ е подобен на видовете, открити при не
усложнения или усложнени ИПП.
АБУ – наличие на един и същи бактериален щам в концентрация ≥10 5CFU/ml в
две последователни проби урина при жени и една единична проба при мъже
• установява се случайно без клинична симптоматика
• Среща се при 3-10% при бременни, диабетици, имуносупресирани болни и
пациенти с постоянен катетър.
• Лечение на АБУ при пациенти без идентифицирани рискови фактори - АБУ не
причинява бъбречно заболяване или увреждане - Скринингът и лечението на
ABУ не се препоръчва при пациенти без рискови фактори
• Лечение на АБУ при бременни - Лечението с АБ значително намалява и броя
на симптоматичните ИПП в сравнение с плацебо или тези без лечение - АБ
лечение е свързано с по-ниско телесно тегло при раждане в сравнение с
плацебо или при тези без лечение - Лечението с АБ е свързано с по-ниска
степен на преждевременно раждане в сравнение с плацебо или при тези без
лечение
• Неусложнен цистит - дефинира се като остър, спорадичен или повтарящ се
цистит, при небременни, жени преди менопаузата без известни анатомични и
функционални нарушения в пикочните пътища или съпътстващи заболявания
• Половината от жените имат поне един епизод на цистит през живота си
. • Една от три жени има поне един епизод на цистит до 24-годишна възраст
• Рисковите фактори включват полов акт, употреба на спермицид, нов сексуален
партньор, майка с история на ИПП и история на ИПП по време на детство.
• Най-честият причинител на неусложнени UTIs е E. coli , последван
от Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae и P. mirabilis.
• Клинична картина: често уриниране с парене, болезнена микция, болки над
симфизата, отделяне на малко количество урина с неприятна миризма.
• ДД: асимтомна бактериурия
Практически препоръки за лечение на остър неусложнен цистит: Лекарства на
първи избор: Fosfomycin доза 3g. еднократно, Pivmecillinam 200 mg. три пъти на
ден Nitrofurantoin 100 mg два пъти дневно в продължение на 5 дни
Алернативните антимикробни средства: /при лекарствена резистентност/ Co-
trimoxazole, tabul. 160/800 mg два пъти дневно за три дни Тrimetoprim 200 mg
два пъти дневно в продължение на пет дни - Въпреки по-ниските проценти на
резистентност в някои страни, флуорохинолоните не се считат за средства на
първи избор - Аминопеницилини в комбинация с инхибитор на бета-лактамаза,
като ампицилин / сулбактам; орамоксицилин / клавуланова киселина и
перорални цефалоспорини, като цяло не са ефективни като краткосрочна
терапия и не се препоръчват за емпирична терапия
• Усложнени пиелонефрити: при пациенти без физиологични или анатомични
аномалии на пикочните пътища, с нормален дренаж на урината.
• Клинична картина:
- внезапно начало с втрисане с висока температура, рядко септична
- едностранна или двустранна болка в лумбалната област с различна
интензивност
- гадене, повръщане
- астено-адинамия
• обективно състояние:
- обложен език
- херпеси по устата - положително сукусио реналис
- болки по хода на уретера и над симфизата
• лабораторни изследвания:
- кръв: ↑ СУЕ; левкоцитоза с олевяване, ↑ СRP, запазена бъбречна функция
- урина: левкоцити, левкоцитни цилиндри, еритроцити, нитрити , ниска към
умерена по степен PU /до 2g./24ч./, микроскопска или макроскопска хематурия -
микробиол.изследване на урина – сигнификантна бактериурия с Е. Coli
- хемокултура: /+/ при 20 % от болните - при липса на бактерии – L-форми на
бактерии, микоплазми, хламидия, туберкулоза.
• усложнения: сепсис, вътребъбречни и периренални абсцеси, папиларна
некроза.
• диференциална диагноза: остър възпалителен процес в малък таз, руптура на
овариална киста, ектопична бременност, апендицит , простатит
• Практически препоръки за лечение на остър неусложнен пиелонефрит:
Амбулаторно лечение: - Флуорохинолоните и цефалоспорините са
единствените антимикробни средства, които могат да бъдат препоръчани за
перорално емпирично лечение на неусложнен пиелонефрит. - Оралните
цефалоспорини обаче постигат значително по-ниски концентрации от
интравенозните цефалоспорини. - Нитрофурантоин и фосфомицин трябва да се
избягват, тъй като не могат да се постигат адекватни нива на бъбречната
тъкан. В условията на свръхчувствителност към флуорохинолони или известна
резистентност, други алтернативен избор триметопримсулфаметоксазол
(160/800 mg) или перорално приложение на беталактамен АБ, ако се знае, че
уропатогенът е чувствителен.
• Стационарно лечение:
- Пациентите с неусложнен пиелонефрит, които се нуждаят от хоспитализация,
трябва първоначално да се лекуват с венозен АБ, например флуорохинолон,
аминогликозид, цефалоспорин или пеницилин с разширен спектър.
- Карбапенемите трябва да се прилагат само при пациенти с резултати,
показващи наличието на мултирезистентни организми.
- При пациенти с уросепсис, емпиричното приложение на беталактамазни АБ с
разширен спектър е оправдано.
- Ако пациенти, първоначално лекувани с парентерална терапия се
подобряват клинично, при тях може да се премине към перорална
антимикробна терапия.
• Препоръчани схеми за емпирична орална антимикробна терапия при
неусложнен пиелонефрит:
1.) Ciprofloxacin 2x500 (750) mg. за 7 дни
2.) Levofloxacin 750 mg. за 5 дни
3.) Тrimetoprim/Sulphamethoxazol 160/800 mg. 2 пъти дневно за 14 дни
4.) Cefpodoxime 2х200 mg. за 10 дни
5.) Ceftibuten 400 mg./24 часа за 10 дни
• Препоръчани схеми за емпирична парентерална антимикробна терапия
при неусложнен пиелонефрит:
Лечение на първа линия:
1.) Ciprofloxacin 2x200 mg.
2.) Levofloxacin 750 mg./24 часа
3.) Cefotaxim 2x2g.
4.) Ceftriaxon 2x1-2g.
• Лечение на втора линия:
1.) Cefepime 2x1-2 g.
2.) Piperacillin/Tazobactan 2,5-4,5 g.
.) Ceftolozane / Tаzobactan 1,5 g.
4.) Ceftazidime / avibactam 2,5 g.
5.) Gentamycin 5 mg./kg. 2 пъти дневно
6.) Amikacin 15 mg./kg.2 пъти дневно
• Алтернативни АБ:
1.) Imipenem/cilastin 2x0,5 mg.
2.) Meropenem 2x1,0g
• Усложнени уроинфекции: развиват се при пациенти с нарушена
уродинамика: обструкции, вродени аномалии на пикочните пътища,
функционални нарушения, преживени оперативни интервенции, бременност,
катетъризации.
- Срещат се предимно при мъже над 50г. , при наличие на простатна
хиперплазия или урологични манипулации
- Сред хопситализираните мъже 10% са с уретрален катетър, а 40% с катетър-
асоциирана и то главно Gr /-/ бактериурия и бактериемия.
• Етиологичният спектър е по-широк от този на неусложнените
уроинфекции – proteus species, Providencia, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas,
Enteroccoci, St. aureus и сама в около 40% E.coli /т.нар. вътреболнични
инфекции, характеризиращи се с голяма антибиотична резистентност/.
• Инфекцията е асцедентна, поради нарушената способност на пикочните мехур
да унищожи патогенния бактерий
• Клинична картина: от асимтомна бактериурия до Gr/-/ сепсис и септичен шок.
• Диагнозата се поставя при фебрилитет, болки в кръста и над симфизата,
микционни-дизурични смущения, левкоцитурия, левкоцитоза, усковено СУЕ
• При усложнените уроинфекции трябва да се търсят причините за нарушената
уродинамика.
• Пациентите с усложнени уроинфекции, трябва да бъдат хоспитализирани и
лекувани с венозен АБ: аминогликозиди със или без амоксицилин; трето
поколение цефалоспорини или широкоспектърни пеницилини с или без
аминогликозид.
• Изборът се основава на данните за локална резистентност и данните от
микробиологичното изследване на урина за чувствителност към АБ.
• Тези препоръки са подходящи не само за пиелонефрит, но и за всички
усложнени уроинфекции.
• Поради високата степен на резистентност, особено сред пациентите, приети в
отделенията по урологията, флуорохинолоните не са подходящи като
емпирична антимикробна терапия, особено когато пациентът е използвал
ципрофлоксацин през последните шест месеца.
• Флуорохинолоните могат да се използват като емпирично лечение, когато
пациентът не е сериозно болен и се счита за безопасно да започне
първоначално орално лечение или ако пациентът е получил анафилактична
реакция към бета-лактамните АБ.
• препоръчва се лечение за 7 до 14 дни, но продължителността трябва да бъде
тясно свързана с лечението на основните аномалии
Препоръки:
 амоксицилин плюс аминогликозид
• второ поколение цефалоспорин плюс аминогликозид;
• трето поколение цефалоспорин венозно като емпирично лечение на
усложнена уроинфекция.
• Ципрофлоксацин се използва само, когато локалната резистентност <10%,
Рецидивиращи уроинфекции:
• Определение: повече от 3 епизода на уроинфекция годишно или два за 6
месеца:
• По-често при жени
Продължителен антимикробен режим при пациенти с рецидиращи
уроинфекции:
1.) TMP-SMX 40/200 mg. веднъж дневно
2.) TMP-SMX 40/200 mg. три пъти седмично
3.) Тrimetoprim 100 mg. веднъж дневно
4.) Nitrofurantoin 50 mg. веднъж дневно
5.) Nitrofurantoin 150 mg. веднъж дневно
6.) Cefaclor 250 mg. веднъж дневно
7.) Cefalexin 125 mg. веднъж дневно
8.) Cefalexin 250 mg. веднъж дневно
9.) Norfloxacin 200 mg. веднъж дневно
10.) Ciprofloxacin 125 mg. веднъж дневно
11.) Fosfomycin 3 g на всеки 10 дни
Неспецифична профилактика: Червена боровинка: намалява честотата на
рекурентните ИПП при жени - Осигурява 36 мг./дневно проантоцианидини тип А,
които директно инхибират адхезията на тип 1 и тип P на фимбрите , чрез които
се свързват с рецепторите върху епителните клетки на пикочния мехур и
уретрата.
D-маноза: в рандомизирано проучване е показано, че дневна доза от 2 g D-
маноза е също толкова ефективна колкото и 50 mg нитрофурантоин за
предотвратяване на рецидивиращи уроинфекции.
• Пробиотици: перорално или интравагинално приложение на Lactobacillus
reuteri RC-14, L. Rhamnosus GR1 с което се измества уропатогенната флора и
се намалява риска от инфекции.
• Имунопрофилактика: базира се на създаване на антитела срешу
адхезиооните възможности на бактериите, т.е срещу фимбиите. Под
въздействие на бактериалните лизати се получава увеличаване на броя и
активността на макрофагите, засилване на фагоцитоза, стимулиране
секрецията на цитокини, стимулиране на пролиферацията на B- и Тлимфоцити,
усилване на секрецията на Ig A и sIgA.
• Имуностимулацията с бактериали лизати за превенция на рецидивиращи
инфекции датира от 40г.
• EAUпрепоръва използването на перорални бактериални лизати за възрастни и
дежа над 4г. С резорбция и активно присъствие в тъките черва.
• Бактериални лизати – E.coli, Klebsiela pneumoniae, Proteus, Enterociccus
faecalis.
• Рецидивиращите уроинфекции и употребата на АБ намалява с 50-88%
• Препоръчителна доза: - При рецидивиращи състояния – еднократен прием за
период от 3 месеца - При остри инфекции – еднократен прием за период от 10
дни
• Вагинална естрогенова субституция: прилага се интравагинално, стимулира
развитието на вагинални латобацили, редуцира реакцията на вагиналното
съдържимо и пречи на вагиналната колонизация на Enterobacteriaceae
• Чрез АБ профилактика, имунотерапията, използването на пробиотици и
естрогенова субстанция може да се намали появата на рецидивиращи
инфекции почти с 90 %.
• Редукцията на продължителността и честота на катетърния дренаж може да
намали честота на катетърасоциираните инфекции.