SA SÚT TRÍ TUỆ

A.Mục tiêu

1. Khái niệm sa sút trí tuệ

2. Chẩn doán sa sút trí tuệ
3. Điều trị sa sút trí tuệ

B.Nội dung

1.Khái niệm về sa sút trí tuệ

1.1.Khái niệm về nhận thức và suy giảm nhận thức (SGNT):

Nhận thức (tiếng La tinh: cognito có nghĩa. Theo từ điển y học Dorland “Nhận
thức là hoạt động của trí óc qua đó con người hiểu biết về sự vật hiện tượng được
phản ánh trong suy nghĩ. Nhận thức bao gồm tất cả các mặt của sự hiểu biết, suy nghĩ
và ghi nhớ”. Trên phương diện sinh lý thần kinh “Nhận thức có thể hiểu là quá trình
tiếp nhận, xử lý, lưu trữ và sử dụng các thông tin” có liên quan chặt chẽ tới hoạt động
chức năng và giải phẫu của não. Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các hoạt động
nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy.Sự chuyển biến từ hoạt động
nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức thường diễn ra với tính chất nối tiếp.
Quá trình chuyển biến từ chức năng nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức
bao giờ cũng qua một giai đoạn trung gian là suy giảm nhận thức nhẹ

1.2.Suy giảm nhận thức nhẹ : Ronald Petersen và cộng sự đã đề xuất tiêu chuẩn đối
với suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ như sau

- Người bệnh than phiền về rối loạn trí nhớ và được một người thân thừa nhận.

- Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn

- Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường.

- Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường.

- Không thấy sa sút trí thuệ.

Hiện nay đa số các nhà nghiên cứu đã thống nhất chia suy giảm nhận thức nhẹ
ra làm hai nhóm, bao gồm suy giảm nhận thức nhẹ có kèm theo quên (Amnestic mild
cognitive impairment), suy giảm nhận thức nhẹ không kèm theo quên (Non amnestic
mild cognitive impairment). Về mặt tiến triển suy giảm nhận thức nhẹ đơn thuần
về trí nhớ có liên quan tới nhóm bệnh nhân có nguy cơ tiến triển sang bệnh
Alzheimer. Theo Petersen và cộng sự tỷ lệ người bị SGNT nhẹ bị bệnh Alzheimer
hàng năm là 8 đến 15 % tuy nhiên cũng có một số lượng đáng kể những người bị suy
giảm nhận thức nhẹ không chuyển thành SSTT.

1.3. Sa sút trí tuệ (SSTT): Là một hội chứng có đặc điểm là sự suy giảm nhiều chức
năng nhận thức nhưng ý thức không bị rối loạn. Các chức năng nhận thức bị ảnh
hưởng bao gồm trí nhớ, tư duy, định hướng, nhận biết, tính toán, ngôn ngữ, phán đoán
các năng lực học tập và xã hội... trong đó giảm trí nhớ là biểu hiện quan trọng nhất và
bắt buộc phải có trong SSTT. Giảm trí nhớ và suy giảm các chức năng nhận thức khác
đủ để gây trở ngại đáng kể cho hoạt động sống hàng ngày và các hoạt động xã hội,
nghề nghiệp của người bệnh. Trong đa số các trường hợp sa sút trí tuệ tiến triển nặng
dần và không hồi phục.

2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

- Có nhiều nguyên nhân gây SSTT, phổ biến nhất là bệnh Alzheimer (60%) tiếp đến
là sa sút thể Lewy (20%), sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu (15%). Ngoài ra
còn một số nguyên nhân khác như bệnh Huntington, bệnh Pakinson, bệnh Pick, chấn
thương sọ não, HIV- AIDS... cũng có thể gây sa sút trí tuệ

- Sự chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức thường
diễn ra với tính chất nối tiếp. Quá trình chuyển biến từ chức năng nhận thức bình
thường sang rối loạn nhận thức bao giờ cũng qua một giai đoạn trung gian là suy giảm
nhận thức nhẹ
 Nhận thức Lão hoá não
bình thường
Có
thể Suy giảm nhận Ổn định hoặc
Tiền triệu hồi thức nhẹ hồi phục được
sa sút phục
trí tuệ

Sa sút Các sa sút trí Bệnh Alzheimer Sa sút trí tuệ do

trí tuệ tuệ khác mạch máu

Hỗn hợp Hỗn hợp

Hình 1.: Sơ đồ sự tiến triển từ lão hoá bình thường đến sa sút trí tuệ
-Bệnh Alzheimer. Bệnh Alzheimer là do sự phá hủy của các tế bào não. Mặc dù
nguyên nhân chính xác không được biết, hai loại tế bào thần kinh (neuron) bị tổn
thương phổ biến ở những người có bệnh Alzheimer. Chúng bao gồm mảng bám
amyloid và đám rối tơ thần kinh (sợi rối tạo thành bởi một protein bất thường được
gọi là protein tau). Alzheimer thường tiến triển chậm, hơn bảy đến 10 năm gây ra một
sự suy giảm dần khả năng nhận thức. Cuối cùng, một phần bị ảnh hưởng của não
không thể hoạt động đúng vì các chức năng hạn chế, bao gồm cả những liên quan đến
bộ nhớ, chuyển động, ngôn ngữ, hành vi và tư duy trừu tượng. Bệnh Alzheimer là
nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh mất trí nhớ ở những người 65 tuổi trở lên. Các
triệu chứng thường xuất hiện sau tuổi 60 mặc dù các hình thức đầu khởi phát của bệnh
có thể xảy ra, thường là kết quả của một gen khiếm khuyết.

-Mất trí nhớ Lewy : Có khối bất thường của protein đã được tìm thấy trong tế bào
thần kinh của những người bị chứng mất trí Lewy (gọi là thể vùi Lewy), bệnh
Alzheimer và bệnh Parkinson. Các triệu chứng của chứng mất trí này cũng tương tự
như bệnh Alzheimer, các triệu chứng thường bao gồm các biến động về sự nhầm lẫn
và tư duy rõ ràng (sáng suốt), ảo giác thị giác và dấu hiệu Parkinson như run và cứng.
Những người này thường sẽ có một tình trạng gọi là rối loạn hành vi giấc ngủ
(REM \Rapid Eye Movement) có liên quan đến những giấc mơ, bao gồm đâ ̣p hoặc đá
trong khi ngủ.
-Sa sút trí tuệ mạch máu : Chứng mất trí này là hậu quả của bệnh lý mạch máu não,
các triệu chứng bắt đầu đột ngột, thường sau một cơn đột quỵ và có thể xảy ra ở
những người bị huyết áp cao hay đột quỵ hoặc đau tim trước đó. Sa sút trí tuệ mạch
máu cũng có thể được gây ra bởi nhiễm trùng của một van tim (viêm nội tâm mạc)
hoặc tích tụ của protein amyloid trong các mạch máu của não (amyloid angiopathy)
mà đôi khi gây ra -chảy máu não. Một số chứng mất trí mạch máu tồn tại và khác
nhau về nguyên nhân và triệu chứng. Một số loại chỉ ảnh hưởng đến một bên của cơ
thể và bộ nhớ gây ra một số mất mát, nhầm lẫn và thay đổi tâm trạng. Trong một số
hình thức, các triệu chứng dần dần có thể xấu đi trong khi ở những người khác, họ có
thể xuất hiện chỉ tạm thời. Nói chung sa sút trí tuệ mạch máu là phổ biến hơn với độ
tuổi. Thường mất trí nhớ này cùng tồn tại với bệnh Alzheimer.
-Chứng mất trí thùy trán thái dương: Đây là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự thoái
hóa của các tế bào thần kinh ở thùy trán của bộ não, các khu vực liên quan đếncác
hoạt động nhân cách, hành vi và ngôn ngữ. Nguyên nhân không được biết, mặc dù
trong một số trường hợp mất trí nhớ này là đột biến nhất định liên quan đến di truyền.
Nhưng nhiều người không có tiền sử gia đình sa sút trí tuệ. Ngoài ra, một số người với
một hình thức điều kiện này được gọi là Pick của bệnh, các bộ phận bị ảnh hưởng của
não bộ có rối sợi tạo thành các protein bất thường được gọi là protein tau. Pick nguyên
nhân của bệnh sa sút trí tuệ tiến bộ. Các dấu hiệu và triệu chứng của chứng mất trí trán
thái dương mà có thể bao gồm các hành vi xã hội không thích hợp, mất tính linh hoạt
về tinh thần, vấn đề ngôn ngữ và khó khăn với tư duy và tập trung, thường xuất hiện
trong độ tuổi từ 40 và 65.
3. Triệu chứng lâm sàng của sa sút trí tuệ
a. Giảm trí nhớ: Là triệu chứng bắt buộc phải có, giai đoạn đầu chủ yếu là giảm trí
nhớ ngắn hạn, bệnh nhân quên các thông tin quan trọng, nhắc cũng không nhớ được.
b. Giảm ngôn ngữ: Khó tìm từ để diễn đạt, nói vòng vo, nói nửa chừng, không theo
được các cuộc hội thoại phức tạp, giai đoạn cuối hầu như không nói gì.
c. Mất dùng động tác:Không thực hiện được các động tác mặc dù chức năng vận
động, như cơ lực và phối hợp động tác, vẫn bình thường.
d.Giảm nhận biết hình ảnh :Giảm nhận biết hình ảnh (không nhận ra khuôn mặt
người quen), giảm khả năng định hướng không gian (lạc ở những nơi quen thuộc).
e.Giảm chức năng điều hành, thực hiện nhiệm vụ
-Giảm khả năng lên kế hoạch, dự đoán, liên hệ, tiếp nhận và sử lý nhiều thông tin để
đưa ra quyết định
-Giảm khả năng trừu tượng hoá: BN không nói được sự giống nhau giữa các đồ vật
như ghế và bàn, hoặc dao ăn và dĩa. Không giải nghĩa một cách trừu tượng những câu
thành ngữ thông thường.
-Giảm chức năng điều hành thường thấy trong SSTT thuỳ trán-thái dương trước khi
xuất hiện suy giảm trí nhớ
f.Giảm hoạt động chức năng
-Thường bắt đầu bằng các hoạt động hàng ngày có sử dụng công cụ, dụng cụ như
quản lý chi tiêu, lái xe, mua bán, làm việc, sử dụng thuốc, lên lịch hẹn
-Giai đoạn muộn có giảm các hoạt động cơ bản hàng ngày ăn, chải chuốt, mặc quần
áo, đi vệ sinh
-Tần xuất và kiểu biểu hiện giảm hoạt động chức năng thay đổi tuỳ từng cá nhân và
thể bệnh

g. Các rối loạn về hành vi

-Thay đổi nhân cách xuất hiện sớm: Thụ động (thờ ơ, cách ly xã hội), mất kiềm chế
(hành vi tình dục bất thường hoặc nói năng lung tung),tự cho mình là trung tâm (tính
trẻ con, thiếu sự đại lượng), kích động rất thường gặp và thường nặng lên khi bệnh
tiến triển, các hành vi không kích động như đi lang thang .
- Trầm cảm (40-50%): Đặc biệt trong bệnh Alzheimer và SSTT do mạch máu
- Biểu hiện tâm thần: Hoang tưởng (30-60%): mất trộm, không chung thuỷ
Ảo giác (20-40%) – thường là ảo giác thị giác, hay gặp trong SSTT thể Lewy
- Rối loạn giấc ngủ (>50%) mất ngủ, rối loạn chu kỳ thức – ngủ. Mất ngủ, đi lang
thang và kích động là những lý do chính làm kiệt sức người chăm sóc
4. Một số xét nghiệm dùng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não và cộng hưởng từ sọ não: Các kỹ thuật hình ảnh phổ biến
nhất để xác định sa sút trí tuệ là chụp cắt lớp vi tính (CT) và hình ảnh cộng hưởng từ
(MRI): đo thể tích vùng hippocampus, thuỳ thái dương hoặc toàn bộ não, xác định
đột quỵ và các vấn đề khác như não úng thủy hoặc tụ máu dưới màng cứng (subdural
hematoma).
- Điện não đồ (Electroencephalogram /EEG): EEG giúp phát hiện cơn động kinh,
bệnh Creutzfeldt - Jakob và các rối loạn khác có liên quan với chứng mất trí.
-Công thức máu (CBC) để loại trừ bệnh thiếu máu.
-Sinh hóa máu để loại trừ bệnh tiểu đường, để đánh giá chức năng gan, thận, định
lượng nồng độ vitamin B 12, hóc môn giáp trạng
-Phân tích dịch não tủy để loại trừ bệnh nhiễm trùng thần kinh,Biomarkers lắng đọng
Aß ,nồng độ tau protein dich não tuỷ .
- Một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý
Chức năng nhận thức tổng quát
Để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát, người ta thường sử dụng các trắc
nghiệm sàng lọc nhận thức trong đó được sử dụng phổ biến hơn cả là trắc nghiệm
“đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ” (MMSE) được Folstein xây dựng năm 1975 .
Trắc nghiệm này gồm ba phần: Phần 1 đánh giá định hướng không gian, thời gian, trí
nhớ, sự chú ý. Phần 2 đánh giá khả năng ngôn ngữ. Phần 3 đánh giá chức năng thị
giác không gian (vẽ lại hình). Tổng số điểm của trắc nghiệm là 30 điểm, từ 23 điểm
trở xuống là suy giảm nhận thức. Ưu điểm của trắc nghiệm này là dễ sử dụng nhược
điểm là không cho phép phân biệt các bệnh lý cũng như nguyên nhân gây suy giảm
nhận thức.
Đánh giá chức năng hoạt động hàng ngày
Một trong những tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sa sút trí tuệ là các suy giảm
nhận thức ảnh hưởng nặng đến cuộc sống hàng ngày của người bệnh như ăn uống, tắm
giặt, mặc quần áo, sử dụng điện thoại, mua bán, nấu ăn: Trắc nghiệm đánh giá chức
năng hoạt động cơ bản hàng ngày của Katz và hoạt động hàng ngày bằng công cụ
phương tiện của Lawton để đánh giá.
Đánh giá trầm cảm
Hiện nay các nhà nghiên cứu trên thế giới hay dùng trắc nghiệm Beck (BDI/
Beck Depression Inventory) để đánh giá trầm cảm ở bệnh nhân. Trắc nghiệm này có
21 đề mục, mỗi mục lớn có nhiều mục nhỏ mô tả cụ thể từng trạng thái cảm xúc của
bệnh nhân và sẽ được tính điểm tương ứng với từng mức độ rối loạn.
Các trắc nghiệm khác: Trắc nghiệm trí nhớ từ, trắc nghiệm chức năng thực hiện
nhiệm vụ, nhớ lời, nhớ hình…..
4. Chẩn đoán sa sút trí tuệ
4.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán SSTT theo tiêu chuẩn của Sách chẩn đoán và
thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư của Mĩ (DSM-IV/ Diagnostic and Statistical
Manual of Mental disorders, Fourth edition) .

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM-IV
1 Suy giảm trí nhớ (mất khả năng thu nhận các thông tin mới hoặc nhớ lại
những thông tin cũ)
2 Kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Mất ngôn ngữ (Aphasia): Không diễn đạt được, không hiểu được
- Mất sử dụng động tác (Apraxia): Rối loạn khả năng hoạt động làm
một việc gì đó mặc dù không bị liệt
- Mất nhận thức (Agnosia): Mất khả năng nhận biết đồ vật mặc dù
chức năng các giác quan vẫn bình thường.
- Mất chức năng thực hiện: Lên kế hoạch, tổ chức sắp xếp theo thứ
tự…
3 Các suy giảm ở (1), (2) gây trở ngại đáng kể cho sinh hoạt hàng ngày và
giao tiếp xã hội, tình trạng này ngày một nặng dần.
4 Các suy giảm nhận thức và trí nhớ xảy ra trong bối cảnh bệnh nhân không
bị mê sảng (delirium).

4.2.Chẩn đoán phân biệt sa sút trí tuệ

- Với mê sảng: Cả mê sảng và SSTT đều có đặc điểm chung là chức năng nhận thức
bị suy giảm nặng nề. Tuy nhiên trong mê sảng các triệu chứng khởi phát cấp diễn đột
ngột, còn trong sa sút trí tuệ triệu chứng khởi phát từ từ kín đáo. Các thay đổi về nhận
thức trong sa sút trí tuệ thì ổn định không dao động theo thời gian trong ngày. Trong
SSTT bệnh nhân vẫn tỉnh, ý thức không rối loạn còn trong mê sảng thì bệnh nhân
thường có những giai đoạn ý thức bị suy giảm.
- Giai đoạn trầm cảm: Một số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện SGNT, có thể dễ lẫn
với SSTT, tuy nhiên ở bệnh nhân bị trầm cảm thì các triệu chứng trầm cảm nổi trội và
thường có tiền sử của một giai đoạn trầm cảm. Hơn nữa bệnh nhân trầm cảm không có
triệu chứng mất sử dụng ngôn ngữ, mất sử dụng động tác, mất nhận thức như là bệnh
nhân SSTT. Người ta thường sử dụng tiêu chuẩn của Well để chẩn đoán phân biệt
giai đoạn trầm cảm và SSTT
- Ngoài ra SSTT còn phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý tâm thần kinh khác
như suy giảm nhận thức nhẹ, bệnh tâm thần phân liệt...
5. Điều trị sa sút trí tuệ
Trong mục này chúng tôi chủ yếu đề cập đến điều trị bệnh Alzheimer
5.1. Điều trị thuốc
Điều trị chuyên biệt:
• Các thuốc ức chế acetylcholinesterase cải thiện được trí nhớ và nhận thức:
dùng trong giai đoạn nhẹ và trung bình:
Liều khởi đầu Liều duy trì
Donepezil (Aricept) 5 mg/ ngày_ 5-10 mg/ngày
Rivastigmine (Exelon) 1,5 mg 2lần/ngày 3-6 mg 2lần/ ngày
Galantamine (Reminyl) 4 mg 2lần/ngày 8-12 mg 2lần/ngày
• Kháng thụ thể NMDA : dùng trong giai đoạn trung bình và nặng
Liều khởi đầu Liều duy trì
Mematine (Namenda) 5 mg/ngày 10mg 2lần/ngày
• Chống oxy hóa: Vitamine E 1000đơn vị, 2lần/ngày. Hiệu quả không được chứng
minh.
Điều trị triệu chứng
Kích động:
• Depakine 125 mg-500 mg, 3lần/ ngày
• Gabapentin 100 mg-300 mg, 3 lần/ngày
• Risperidone 0,5 mg-1 mg/ ngày
• Olanzapine (Zyprexa) 2,5-10 mg/ngày
• Quetiapine (Seroquel) 25 mg-100mg/ngày Trầm cảm:
• Nortriptyline (Pamelor) 10-25 mg/ngày (thận trọng)
• Venlafaxine (Effecxor) 37,5-150 mg/ ngày
• Paroxetine (Paxil) 10-40 mg/ngày
 • Sertraline (Zoloft) 25 mg-100 mg/ngày
• Fluoxetine (Prozac) 10 mg-20 mg/ngày
• Citalopram (Celexa) 10-20 mg/ngày
Rối loạn giấc ngủ: nên dùng liều thấp và trong thời gian ngắn
• Zopidem (Ambien) 5-10 mg/ ngày buổi tối
• Alprazolam (Xanax) 0,25 mg -1 mg/ ngày
• Trazodone (Desyrel) 25 mg- 100/ ngày
Ảo giác:
• Risperidone (Rispedal) 0,5-2 mg/ngày
• Olanzapine (Zyprexa) 2,5-10 mg/ngày
• Quetiapine (Seroquel) 25 mg-100mg/ngày
Các thuốc đang được nghiên cứu, triển vọng trong tương lai gần
Thuốc tập trung vào việc giảm mức độ của các chất dạng độc hại như β-Amiloid
và protein τ ở phạm vi rộng của các quá trình thoái hóa thần kinh cơ bản cho cả giai
đoạn sớm và giai đoạn cuối của bệnh Alzeimer. Một số loại thuốc đã được phân tích
và đã đạt được các thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn I, II và III.
Bảng 1: Tóm tắt các loại thuốc đặc hiệu cho amyloid đang được nghiên cứu và
nhắm mục tiêu vào các cơ chế thoái hóa cơ bản
C. Tài liệu tham khảo
1. Emre M. Clinical features, pathophysiology and treatment ofdementia
associated with Parkinson’s disease. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol.
83-2007 (3rd series) Parkinson’s disease and related disorders, Part I. Editors:
W.C. Koller, E. Melamed. Elsevier B.V. pp. 401- 421.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Dementia. In: Kaplan & Sadock's Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition 2007. Editor:
Sadock BJ, Sadock VA. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 330 - 347.
3. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from
the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on
diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May;
7(3):263-9.
4. Kim LD, Factora RM. Alzheimer dementia: Starting, stopping drug therapy.

Cleve Clin J Med. 2018 Mar;85(3):209-214.

5. Sneham T, Venkata A, Ajeet K. Alzheimer’s disease: pathogenesis,
diagnostics, and therapeutics. Int J Nanomedicine. 2019; 14: 5541–5554.
Published online 2019 Jul 19. doi: 10.2147/IJN.S200490
6.  Cummings J, Lee G, Mortsdorf T, Ritter A, Zhong K. Alzheimer‘s disease
drug development pipeline: 2017. Alzheimer‘S Dementia. 2017;3(3):367–384. 
7. Simmons D, Yang T, Massa S, Longo F. Neuroprotective strategies for
Alzheimer’s disease prevention and therapy In: Wolfe MS, editor. Developing
Therapeutics for Alzheimer‘s Disease. Amsterdam: Elsevier; 2016:437–458.