BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI

ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

SA SÚT TRÍ TUỆ

THS. BSCKII VŨ NGỌC ÚY

1
P H Ó G I Á M Đ Ố C B Ệ N H V I Ệ N TÂ M T H Ầ N H À N Ộ I - T R Ư Ở N G K H O A K H Á M B Ệ N H
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
TỔNG QUAN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Định nghĩa: Theo DSM-5 của Hội tâm thần học Mỹ (APA)
+ Sa sút trí tuệ (SSTT) là sự suy giảm nhận thức đáng kể, mắc phải trong một hoặc nhiều
lĩnh vực nhận thức (Học tập và trí nhớ, ngôn ngữ, chức năng điều hành, sự chú ý phức
hợp, chức năng vận động-tri giác, nhận thức xã hội) thể hiện sự suy giảm đáng kể nhận
thức so với trước đó và cản trở trong các hoạt động độc lập hàng ngày.
+ Suy giảm trí nhớ là một trong những biểu hiện sớm nhất và nổi bật nhất trong hầu hết
các dạng sa sút trí tuệ.
- Tỷ lệ mắc: Theo WHO (2022): có khoảng 55 triệu người mắc trên toàn thế giới và mỗi
năm có khoảng 10 triệu ca mắc mới, 60% số BN sống ở các nước thu thập thấp và trung
bình. Bệnh Alzheimer chiếm 60 – 70 % các dạng bệnh lý SSTT.
- SSTT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 7 trong trong các loại bệnh và là nhóm
bệnh gây tàn tật và phụ thuộc hàng đầu ở người cao tuổi.
- SSTT là bệnh gây tác động về thể chất, tâm thần và kinh tế XH đối với NB, gia đình,
người chăm sóc và xã hội.
2
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
TỔNG QUAN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Các dạng bệnh lý thường gặp trong SSTT:

+ Bệnh Alzheimer: Chiếm tỷ lệ khoảng 60-70%.
+ Bệnh mạch máu (xuất huyết não, nhồi máu não…): Chiếm tỷ lệ 10-20%
+ Bệnh Parkinson
+ Bệnh Huntington.
+ Bệnh Pick
+ Bệnh lý nhiễm HIV
+ Do các bệnh lý tổn thương não khác như : CTSN, nghiện rượu…
+ Phối hợp nhiều dạng bệnh lý
- Các yếu tố nguy cơ: Người cao tuổi (>65), béo phì, tiểu đường, tăng HA, nghiện rượu, sống
cô lập, trầm cảm, học vấn thấp, ít vận động, ô nhiễm không khí.
3
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Giai đoạn sớm: Thường bị bỏ qua

+ Hay quên
+ Cảm thấy lạc lõng ở những nơi quen thuộc.
+ Khó nhớ các mốc thời gian quan trọng.
- Giai đoạn giữa: Triệu chứng rõ ràng hơn và thường được người thân phát hiện hoặc NB tự
nhận thấy
+ Quên các sự việc mới xảy ra. Các sự việc cũ còn nhớ được hoặc khó khăn khi nhớ lại
+ Quên tên mọi người.
+ Gặp khó khăn khi giao tiếp.
+ Khó khăn trong tự chăm sóc và cần sự giúp đỡ.
+ Thay đổi hành vi: Đi lang thang và đặt câu hỏi lặp đi lặp lại
4
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Giai đoạn muộn: Rối loạn trí nhớ nghiêm trọng, sống phụ thuộc.
+ Định hướng sai về không gian, thời gian, địa điểm nên thường đi lạc ngay ở môi trường
sống quen thuộc.
+ Không nhận ra người thân và bạn bè.
+ Không tự chăm sóc bản thân tối thiểu.
+ Quên tên các đồ vật quen thuộc
+ Có các hành vi gây hấn
Tam vong:
Vong tri: mất nhận thức , không nhận biết các đồ vật mặc dù chức năng cảm giác bình thường.
Vong ngôn: Mất ngôn ngữ, khó diễn đạt
Vong hành: mất động tác, mặc dù cơ quan vậ động không tổn thương
5
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
CHẨN ĐOÁN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Theo ICD-10 (1992)

Mất trí:
G1. Có bằng chứng của mỗi hiện tượng sau đây:
(1). Có sự suy giảm trí nhớ, rõ nhất trong việc học thông tin mới mặc dù, trong những trường
hợp trầm trọng hơn, sự tái hiện những thông tin đã biết trước đó cũng có thể bị ảnh hưởng.
Sự tổn thương ảnh hưởng của cả lời nói và trí nhớ không lời nói. Sự suy giảm trí nhớ có thể
đánh giá khách quan bằng cách hỏi câu chuyện có thật từ người cung cấp thông tin và được
bổ sung, nếu có thể bằng các trắc nghiệm tâm lý hoặc các trắc nghiệm lượng giá trí tuệ. Mức
độ trầm trọng của suy giảm trí nhớ , với sự tổng thương nhẹ trí nhớ được coi như ngưỡng
chẩn đoán, cần được đánh giá như sau:
Nhẹ: Suy giám trí nhớ ảnh hưởng tới hoạt động thường ngày nhưng NB vẫn sống tự lập.
Chức năng chính bị ảnh hưởng là việc học các thông tin mới.
Trung bình: ảnh hưởng trầm trọng đến khả năng sống tự lập. Chỉ những điều được học kỹ hoặc
6
những vật rất quen thuộc mới duy trì được trong trí nhớ. Thông tin mới thường bị quên. NB
không thể nhớ lại những thông tin cơ bản về địa lý địa phương .nơi mình ở
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
CHẨN ĐOÁN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Trầm trọng: Mất hoàn toàn khả năng lưu trữ thông tin mới. BN không nhận ra người thân
trong gia đình. Chỉ còn vài đoạn thông tin biết trước đó còn được giữ lại.
(2). Sự suy giảm các khả năng khác của nhận thức được đực trưng bởi sự thoái triển trong khả
năng đánh giá và suy nghĩ, như việc lập kế hoạch và tổ chức và trong quá trình xử lý thông tin
chung. Có các mức độ:
Nhẹ: làm suy yếu các hoạt động chức năng thường ngày, nhưng ko đến mức làm cho NB phải
phụ thuộc vào người khác. NB ko thực hiện được các nhiệm vụ phức tạp hoặc có tính sáng
tạo.
Trung bình: Cần có sự trợ giúp khi thực hiện các hoạt động chức năng hàng ngày như mua
sắm, quản lý tiền nong.
Trầm trọng: Mất gần như các khả năng đưa ra các ý kiến dễ hiểu.
G2: Sự nhận biết môi trường xung quanh: ý thức NB được duy trì trong 01 thời gian đủ dài để
7
cho phép sự biểu hiện rõ ràng của các triệu chứng trong tiêu chuẩn G1
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
CHẨN ĐOÁN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

G3: Có sự suy giảm khả năng kiểm soát cảm xúc hoặc động cơ hoặc thay đổi hành vi xã hội biểu
hiện ít nhất như 1 trong các triệu chứng sau đây:
(1). Cảm xúc không ổn định.
(2). Bồn chồn, bứt rứt
(3). Vô cảm
(4). Thô lỗ trong các hành vi xã hội
G4. Để có 1 chẩn đoán lâm sàng đáng tin cậy, các triệu chứng trong tiêu chuẩn G1 cần biểu hiện ít
nhất 06 tháng; nếu thời gian này ngắn hơn thì chẩn đoán chỉ mang tính thăm dò.
Bàn luận: Chẩn đoán này được củng cố thêm bằng chứng về tổn thương chức năng cao cấp của vỏ
não như vong ngôn, vong tri, vong hành. Sự đánh giá về khả năng sống phụ thuộc cần tính đến bối
cảnh thực tế và khía cạnh văn hóa.

8
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MẤT TRÍ TRONG BỆNH ALZHEIMER
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Khái niệm: Alzheimer là một bệnh não thoái triển, tiến triển âm thầm, từ từ ngày càng nặng,
không hồi phục. Bệnh thường gặp ở tuổi già, tuy nhiên vẫn có trường hợp khởi phát từ tuổi
trung niên nhưng rất hiếm gặp. Tổn thương đặc chứng bới thoái hóa mảng Amyloid (bA42) và
tơ thần kinh. Những trường hợp Alzheimer khởi phát sớm thường có yếu tố gia đình.
- Lâm sàng:
+ Tiến triển từ từ, suy giảm trí nhớ ban đầu là trí nhớ gần (quên thuận chiều), trí nhớ xa được
duy trì, giai đoạn sau suy giảm cả trí nhớ gần và trí nhớ xa (quên cả thuận chiều và nghịch chiều)
+Kèm theo suy giảm chức năng điều hành.
+ Vong ngôn, vong tri, vong hành.
+Kèm RLTT khác: hoang tưởng thường gặp là hoang tưởng bị hại, bị thiệt hại, kèm theo rối
loạn cảm xúc, hành vi thường nặng hơn về đêm.

9
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MẤT TRÍ TRONG BỆNH ALZHEIMER
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Chẩn đoán theo ICD-10:

A. Đáp ứng đủ tác tiêu chuẩn chung của mất trí từ G1- G4
B. Không có bằng chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng hoặc những thăm dò chuyên khoa của
các loại mất trí do những nguyên nhân khác như: mất trí do bệnh mạch máu, Parkinson…
Các thể:
- Mất trí trong bệnh Alzheimer khởi phát sớm: Khởi phát trước tuổi 65, tiến triển tương đối nhanh,
thường có các triệu chứng vong tri, vong ngôn, vong hành do tổn thương các thùy thái dương –
đỉnh hoăc/và trán.
- Mất trí trong bệnh Alzheimer khởi phát muộn: Khởi phát từ tuổi 65 trở lên. Tiến triển từ từ, rất
chậm (sau 3 năm mới rõ các triệu chứng). Ưu thế về giảm trí nhớ trội hơn các suy giảm trí tuệ.
- Mất trí trong bệnh Alzheimer loại hốn hợp: không điển hình của 2 thể trên. Mất trí do bệnh
Alzheimer và mạch máu cũng xếp vào mã này
10
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MẤT TRÍ TRONG BỆNH ALZHEIMER
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Bệnh nguyên , bệnh sinh

+ Bệnh Alzheimer có tính chất gia đình: Các gene PS-2, PS-1, APP, APOE…
+ Yếu tố môi trường: Liên quan đến sử dụng công cụ bằng nhôm.
+ Kháng thể kháng nhân: Kháng thể kháng tổ chức não.
+ Suy giảm các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic, thoái hóa các neuron dạng này.
- Hình ảnh não và sinh hóa phân tử:
+ Trên film MRI: Teo não lan tỏa, giãn rộng não thất: Vùng đỉnh-TD (khởi phát sớm) và trước trán
–TD (khởi phát muộn)
+ Xuất hiện các mảng tơ thần kinh với các sợi xoắn kép được cấu tạo bởi protein TAU.
+ Xuất hiện các mảng lão hóa cấu tạo bởi các chất amyloid trong tế bào thần kinh.
11 + Giảm sút đáng kể enzyme cholinacetyl-transferase, acetylcholine.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MẤT TRÍ TRONG BỆNH MẠCH MÁU
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Khái niệm: Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu là sa sút trí tuệ do hậu quả của bệnh mạch
máu não trên các chứng năng nhận thức. Bệnh thường khởi phát đột ngột và tiến triển
từng bước, mức độ khiếm khuyết nhận thức phụ thuộc vào vị trí não bị tổn thương. Sa sút
trí tuệ trong bệnh mạch máu bao gồm sa sút trí tuệ do nhồi máu rải rác, cũng có thể kế tiếp
sau tai biến mạch máu cấp diễn.
- Lâm sàng.
+ Tiến triển có thể từ từ với những trường hợp có nhồi máu vi thể, hoặc tiến triển cấp sau tai
biến mạch máu não.
+ Tiến triển phụ thuộc tổn thương não do tổn thương mạch máu não.
+Biểu hiện lâm sàng: suy giảm trí nhớ, suy giảm chức năng điều hành và các chức năng nhận
thức khác. Triệu chứng phong phú tùy theo vị trí tổn thương não.

12
 B Ệ N H V I Ệ N T Â M T H Ầ N H À NỘ I
MẤT TRÍ TRONG BỆNH MẠCH MÁU
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Chẩn đoán (ICD- 10).

G1: Các tiêu chuẩn chung đối với mất trí (G1 đến G4) phải được đáp ứng.
G2: Các thiếu sót chức năng cao cấp của nhận thức phân bố không đều, một số chức năng bị
ảnh hưởng, một số chức năng không tổn thương.
G3: Có bằng chứng trên lâm sàng của tổn thương não khu trú, biểu hiện bằng ít nhất một
trong các triệu chứng sau:
1). Yếu hoặc có cứng các chi một bên.
2). Tăng phản xạ gân xương một bên.
3). Phản xạ da gan bàn chân dương tính (Px bệnh lý tháp).
4). Liệt giả hành tủy.
G4: Có bằng chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng hoặc các xét nghiệm về bệnh mạch máu
não nặng, bệnh này được đánh giá hợp lý liên quan đến mất trí (tiền sử đột quỵ, nhồi máu,
hình ảnh XQ ổ nhồi máu…).

13
 B Ệ N H V I Ệ N T Â M T HẦ N H À NỘ I
MẤT TRÍ TRONG BỆNH HUNTINGTON
ĐÀ O T Ạ O L I Ê N T ỤC

Mất trí trong bệnh Huntington là bệnh di truyền do gene trội duy nhất. Thường khởi phát ở
lứa tuổi 30-40.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10:

A. Các tiêu chuẩn mất trí phải được đáp ứng (G1-G4)
B. Các chức năng dưới vỏ bị ảnh hưởng và chiếm ưu thế: Chậm chạp suy nghĩ, hoặc vận
động và sự thay đổi nhân cách như vô cảm hoặc trầm cảm.
C. Có các động tác tự động như múa giật điển hình ở mặt, tay hoặc ở vai hoặc dáng đi. NB
cố gắng che đậy chúng trong các hoạt động hữu ý.
D. Có tiền sử bệnh Huntington ở bố hoặc mẹ hoặc một người con khác, hoặc trong tiền sử
gợi ý về bệnh này.
E. Không có đặc điểm lâm sàng nào khác để giải thích cho các vậnđộng bất thường này.

14
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MẤT TRÍ TRONG BỆNH PARKINSON
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

A. Các tiêu chẩn chẩn đoán mất trí phải được đáp ứng.
B. Chẩn đoán bệnh parkinson được thành lập.
C. Không có tổn thương nhậ thức do thuốc điều trị Parkinson.
D. Không có bằng chứng trong bệnh sử, khám lâm sàng hoặc các thăm dò
chuyên khoa của bất kỳ nguyên nhân mất trí nào khác, bao gồm các dạng
bệnh não khác, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não khác (VD: do bệnh
mạch máu, HIV…) hoặc một bệnh hệ thống (suy giáp, thiếu acid folic hoặc
vitamin B12…) hoặc do lạm dụng rượu ma túy

15
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

1. Các xét nghiệm thường quy: CTM, đường huyết, chức năng gan, thận, điện giải…
2. Các CLS thăm dò chức năng tim mạch
3. Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp sọ não, MRI sọ não rất quan trọng để xác định mức độ
tổn thương não. PET Scan chất đánh dấu gắn kết với bA42 được xác định bằng PET giúp
xác định sớm sinh bệnh học của Alzheimer.
4. Các trắc nghiệm tâm lý: Thang đánh giá tâm thần tối thiểu – MMSE (Mini Mental Sate
Examination) Thang được Folstein xây dương năm 1975, nhằm đánh giá chức năng nhận
thức thông thường, được sử dụng khám lâm sàng, nhất là các đối tượng suy giảm nhận
thức. Thang đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu của Folstein có giá trị như một trắc
nghiệm để chẩn đoán, đồng thời cũng có chức năng như một thang để lượng giá tính
trạng suy giảm nhận thức, lượng giá chủ yếu trên các chức năng chú ý, trí nhớ ngắn hạn và
dài hạn, định hướng lực. Kết quả MMSE >= 24 điểm: Bình thường. 20-23 điểm: Suy giảm
nhận thức nhẹ. 14-19 điểm: Suy giảm nhận thức vừa. <14 điểm: Suy giảm nhận thức nặng
16
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦNTH ƯỜNG GẶP
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Trầm cảm: NB thường có cảm xúc trầm, mệt mỏi, ăn không ngon, mất ngủ có thể có
hành vi tự sát.
- Lo âu: NB lo âu quá mức, bồn chồn bất an, nhịp tim nhanh, khó chịu ở dạ dày ruột (trào
ngược dạ dày), vã mồ hôi…
- Ảo giác: Thường gặp ảo thị: NB nhìn thấy ma quỷ, động vật trong nhà; có thể nghe thấy
tiếng người nói từ ngoài vào hoặc nghe âm thanh lạ như tiếng dế kêu trong tai, tiếng
nước chảy …
- Hoang tưởng: Thường gặp nhất là hoang tưởng bị thiệt hại: Cho rằng người thân lấy
tài sản của mình dẫn đến hành vi luôn đề phòng cất giữ tài sản. Hoang tưởng bị theo
dõi, bị hại, hoang tưởng ghen tuông cũng thường gặp.
- Rối loạn hành vi: Kích động trong phạm vi hẹp, thường kích động cả ngôn ngữ và vận
động
- Các rối loạn tâm thần khác: Rối loạn nhân cách thường thấy NB dễ mủi lòng, dễ khóc,
17 hay dỗi kiểu trẻ con. Có khi cáu kỉnh, hung dữ, cóp nhặt bẩn thỉu. Thay đổi chu kỳ thức
ngủ.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Một số thay đổi về dược lực học ở người cao tuổi (NCT) cần lưu ý:
NCT thường có bệnh lý cơ thể kèm theo, các receptor có thể tăng nhạy cảm dẫn đến tăng
tác dụng phụ đặc biệt tác dụng phụ trầm trọng của thuốc.
Các thuốc làm giảm nhu động ruột chắc chắn sẽ gây táo bón (như kháng cholinergic)
Các thuốc ảnh hưởng đến HA dễ gây ngã (như TCA).
Ở NCT receptors bezodiazepine tăng nhạy cảm hơn so với người trẻ.
Ở NCT đáp ứng với thuốc chống trầm cảm (CTC) chậm hơn so với người trẻ
Thuốc chống loạn thần (CLT) dễ gây đột quỵ và tác dụng phụ trầm trọng như giảm bạch cầu
hay gặp hơn khi dùng Clozapine.
Tác dụng phụ xuất huyết gặp nhiều hơn ở NCT khi sử dụng thuốc chống trầm cảm ức chế tái
hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI).
18
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Một số thay đổi về dược động học ở NCT:

Hấp thu: Nhu động ruột và bài tiết acid dạ dày giảm dẫn đến giảm hấp thu thuốc, chậm

khởi phát tác dụng của thuốc

Phân bố: Ở NCT tỷ lệ mỡ tăng, ít nước và albumin so với người trẻ dẫn đến tăng phân bố và

kéo dài thời gian tác dụng của các thuốc tan trong mỡ (như diazepam).

Chuyển hoá: hầu hết các thuốc chuyển hoá qua gan, ở NCT kích thước gan giảm nhưng nếu

không có bệnh lý ở gan or không giảm đáng kể dòng máu qua gan thì không có sự thay đổi

nhiều chuyển hoá của gan. Nếu xảy ra tương tác thuốc ở NCT thì hậu quả sẽ nặng nề hơn.
19
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Thải trừ: chức năng thận giảm 35% ở người 65 tuổi và 50% ở người 80 tuổi. Chức năng
thận còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý kèm theo như: bệnh tim, đái tháo đường, tăng HA.
Nồng độ creatinin và urea bị sai lệch bởi ở tuổi già; khối lượng cơ bắp giảm dẫn đến giảm
sản xuất creatinin, mức lọc cầu thận ở NCT bằng 2/3 người trẻ.
- Hầu hết các thuốc sau chuyển hoá đều thải trừ qua thận, trừ lithium và sulpride thải trừ
nguyên vẹn qua thận. Do đó, nếu chức năng thận giảm sẽ dễ dẫn đến ngộ độc và có tác
dụng phụ nguy hiểm.
Tương tác thuốc:
Một số thuốc có ngưỡng điều trị hẹp (như lithium, phenytoin...) cần lưu ý khi kê đơn với các
thuốc khác vì thay đổi nồng độ khi tương tác thuốc dẫn đến ngộ độc hoặc dưới ngưỡng điều
trị, nên đo nồng độ thuốc trong máu đối với các thuốc này.
Một số thuốc ức chế hoặc hoạt hoá enzyme chuyển hoá ở gan (CYP 450) cần lưu ý khi kê
đơn như SSRI, erythromycin, carbamazepine.
20
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Nguyên tắc chung:

Kê đơn thuốc tác động tâm thần ở NCT chỉ khi thật sự cần thiết.
Tránh kê các thuốc có tác dụng phụ kháng cholinergics, các thuốc an dịu mạnh, các thuốc có
thời gian bán hủy dài, các thuốc ức chế enzyme chuyển hoá ở gan.
Bắt đầu bằng liều thấp, tăng liều thật chậm nhưng không được dưới liều có tác dụng điều
trị. Lưu ý một số thuốc cần dùng liều bằng liều ở người trưởng thành.
Không nên điều trị tác dụng phụ của thuốc này bằng một thuốc khác. Lựa chọn được liều có
độ dung nạp tốt nhất.
Nên sử dụng liệu pháp điều trị đơn giản nhất, nên chọn các thuốc dùng 1 lần trong ngày nếu
có thể.

21
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị suy giảm nhận thức:

- Thuốc ức chế acetylcholinesterase (thường viết tắt là AChEI) hoặc anti-cholinesterase: có
khả năng ức chế enzyme acetylcholinesterase phân hủy acetylcholine, do đó tăng cả các
nồng độ và thời gian hành động của các chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine:Thuốc
được chỉ định phổ biến thuộc nhóm này là: Donepezil, Rivastigmine và Galantamine chúng
được chỉ định điều trị bệnh Alzheimer từ nhẹ đến trung bình. Ngoài ra, Rivastigmine được
cấp phép trong điều trị chứng mất trí nhẹ đến trung bình liên quan đến bệnh Parkinson.
- Memantin: Memantine được cấp phép tại Anh để điều trị chứng mất trí vừa và nặng ở
BỆNH ALZHEIMER . Nó được cho là phát huy tác dụng điều trị của nó bằng cách hoạt động
như một ái lực thấp đến vừa phải, chất đối kháng thụ thể N ‐ methyl ‐ D ‐ aspartate (NMDA)
không cạnh tranh.

22
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine

Biệt dược Aricept Exelon Reminyl Ebixa
Cơ chế tác dụng Ức chế chọn lọc Ức chế AChE Ức chế chọn lọc Thụ cảm thế
AChE AChE Glutamate
Liều khởi đầu 5 mg 1,5mg (2 4mg (2 lần/ngày) 5mg
lần/ngày) 8mg dạng phóng
4.6 mg/24 giờ thích chậm
( miếng dán )

Liều điều trị TB 10 mg 3-6mg(2lần/ngày) 8–12mg(2lần/ngày) 20mg/ngày hoặc

hoặc 9.5mg/24giờ (hoặc 16–24mg dạng 10mg(2 lần/ngày)
(miếng dán) phóng thích chậm)

Thời gian đề xuất 4 tuần - 2 tuần với đường uống 4 tuần tăng 4 mg 1 tuần tăng tổng
tăng liều (tăng tổng liều (tăng 1.5mg 2lần/ngày)
- 4 tuần (miếng dán) (tăng
2lần/ngày hoặc liều 5mg/ngày
5mg/ngày) 9.5mg/ngày) 8mg dạng phóng
Có thể tăng lên
13.3mg/ngày sau 6 tháng
thích chậm
23 nêú có hiệu quả
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Donepezil Rivastigmine Galantamine Memantine

Biệt dược Aricept Exelon Reminyl Ebixa
Tác dụng KMN Chán ăn ,chóng Buồn nôn ,nôn. Quá mẫn thuốc,
Chán ăn, ảo giác, buồn ngủ, chóng
mặt ,buồn trầm cảm,ngất, mặt, tăng huyết áp,
Tiêu chảy ,buồn
nôn ,nôn ,tiêu chảy. chóng mặt, run,đau khó thở, táo bón,
nôn ,nhức đầu. đầu, buồn ngủ, kiểm tra chức năng
Chán ăn, ác mộng,
cảm cúm , chán ăn,ảo nhịp tim chậm, tăng gan,đau đầu
bối rối, lo lắng,nhức huyết áp, rối loạn
giác, kích động,hung
đầu, buồn ngủ, run, tiêu hóa, co cứng cơ,
hăng, mệt mỏi, suy nhược,
rối loạn tiêu hóa,
ác mộng, ngất, chóng khó chịu,giảm cân.
ramồ hôi
mặt,mất ngủ, nôn, rối
mệt mỏi và suy
loạn tiêu hóa, phát
nhược
ban, ngứa,chuột rút,
khó chịu, giảm cân
tiểu không tự chủ,
(tác dụng phụ với
mệt mỏi, đau cơ
miếng dán có thể
khác với viên nang)
Thời gian bán hủy 70 h 1 h (viên uống); 3,4h 7–8h (viên nén) 60–100 h
24 (miếng dán 8–10h (dạng phóng
thích chậm
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Hiệu quả điều trị: các thuốc chỉ có tác dụng cải thiện chức năng nhận thức không điều trị đặc
hiệu
- Các chất ức chế Acetylcholinesterase có thể cải thiện một phần nhận thức, chức năng trong
bệnh Alzheimer từ nhẹ đến trung bình
- Cả ba chất ức chế AChE có tác dụng lâm sàng tương tự nhau, được đo bằng thang đánh giá
tâm thần tối thiểu (MMSE) .
- Thay đổi thuốc: Khi không dung nạp hoặc ít tác dụng điều trị có thể thay đổi thuốc từ AChE
này sang thuốc khác. Khuyến cáo khi đổi thuốc nên chuyển đổi dần dần không nên dừng
thuốc đột ngột.
- Điều trị phối hợp: Phối hợp giữa các AChE và vói Memantine hiệu quả còn chưa rõ ràng.
Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả rõ rệt đồng thời giảm các hành vi gây hấn.

25
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Ngừng thuốc khi nào ?

• Khi bệnh nhân / người chăm sóc quyết định dừng lại (sau khi được thông báo về những rủi
ro và lợi ích của việc ngừng điều trị).
• Khi bệnh nhân từ chối dùng thuốc.
• Khi bệnh nhân không tuân thủ.
• Khi bệnh nhân suy giảm chức năng nhận thức nhiều hơn khi dùng thuốc
• Khi có tác dụng phụ, không dung nạp.
• Khi có bệnh kèm theo khiến việc điều trị trở nên rủi ro hoặc vô ích (ví dụ như bệnh nan y).
• Trong trường hợp không còn cải thiện trên lâm sàng khi tiếp tục điều trị (cần đánh giá lâm
sàng thay vì ngừng điều trị khi bệnh nhân đạt được một số điểm nhất định trên các thang
đánh giá).
26 • Khi chứng mất trí đã tiến đến giai đoạn nghiêm trọng
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Tóm tắt hướng dẫn của NICE (Viện chăm sóc và bảo đảm chất lượng quốc gia Vương quốc
Anh)
- Donepezil, galantamine và Rivastigmine được khuyên dùng để điều trị bệnh Alzheimer từ
nhẹ đến trung bình.
- Memantine được khuyến nghị để điều trị bệnh Alzheimer mức độ TB cho những người
không dung nạp hoặc có chống chỉ định với AChE‐Is hoặc để điều trị bệnh Alzheimer nặng
- Được chỉ định bởi các bs chuyên ngành lão khoa, thần kinh, tâm thần.
- Điều trị chỉ nên được tiếp tục khi nó được coi là có ảnh hưởng đáng kể đến các triệu chứng
nhận thức chức năng xã hội hoặc hành vi.
- Trị liệu bằng AchE-Is nên được bắt đầu bằng một loại thuốc có chi phí thấp. Đổi thuốc có thể
được xem xét trên cơ sở tác dụng phụ, khả năng tuân thủ điều trị, tình trạng bệnh lý, tương
tác thuốc và hồ sơ dùng thuốc.
- Không đánh giá suy giảm nhận thức chỉ trên thanh điểm. Cần đánh giá toàn diện về thể
chất, những khó khăn khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

27
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

• Các thuốc khác:

- Gingko biloba: Được sử dụng rộng rãi, hiệu quả điều trị còn nghi ngờ. Có thể gây tăng nguy
cơ xuất huyết não.
- Vitamine E: Chưa có hiệu quả rõ ràng trong phòng ngừa các dementia. Hiện nay không có
nghiên cứu về hiệu quả của vitamin D.
- Acid Folic: Không có bằng chứng cải thiện suy giảm nhận thức khi bổ sung acid folic cho Nb
mất trí trong các nghiên cứu gần đây.
- Axit béo omega-3: Một nghiên cứu của Cochrane về axit béo omega-3 để điều trị chứng mất
trí nhớ bao gồm ba thử nghiệm điều tra 632 người bị AD từ nhẹ đến trung bình. Kết quả cho
thấy việc bổ sung axit béo Omega-3 trong 6 tháng không ảnh hưởng đến nhận thức (học
tập và hiểu biết), hoạt động hàng ngày, chất lượng cuộc sống hoặc sức khỏe tâm thần, nó
cũng không có tác dụng ở các về mức độ của bệnh. Cân nhắc khi sử dụng.

28
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

• Các thuốc khác:

- Nhân sâm: Có cải thiện ở 1 số nghiên cứu mẫu nhỏ.
- Saffon ( Nghệ tây): có hiệu quả, cần nghiên cứu thêm
- Cerebrolysin: Có hiệu quả trong điều trị mất trí đặc biệt là mất trí trong bệnh mạch máu
mức độ nhẹ đến TB.
- Statin: Có hiệu quả ngăn ngừa mất trí trong bệnh mạch máu do giảm Cholesterol. Cần
nghiên cứu thêm.
- Ca cao: Có hiệu quả ở 1 nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ.
- Thuốc chống viêm: Các nghiên cứu quy mô lớn về các thuốc chống viêm không steroid
(NSAID) bao gồm indometacin, naproxen và rofecoxib trong AD đã không hiệu quả. RCT với
một loạt các thuốc chống viêm khác bao gồm prednisolone , hydroxychloroquine,
simvastatin, atorvastatin, aspirin và rosiglitazone cũng cho thấy không có thay đổi đáng kể
về mặt lâm sàng ở bệnh nhân mắc AD
29
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

  Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thứ 2

BệnhAlzheimer AchE-Is Memantine

Mất trí mạch máu Không Không

Mất trí hỗn hợp AchE-Is Memantine

Mât trí thể Lewy AchE-Is Memantine

Suy giảm nhận thức mức độ nhẹ Không Không

Mất trí trong bệnh Parkinson AchE-Is Không

Mất trí thùy trán- thái dương Không Không

Tóm tắt hướng dẫn thực hành lâm sàng với thuốc chống mất trí nhớ từ Hiệp hội tâm thần học
Anh (BAP)
30
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Bệnh Nhóm thuốc Thuốc cần tránh Khuyến cáo

Dị ứng Kháng histamine Clorphenamine Cetirizin
Promethazine Loratadin
Hydroxyzine Fexofenadine
Hen PQ/COPD Giãn PQ Chủ vận beta;
theophylline
Táo bón Thuốc nhuận tràng Không Không có bằng chứng
Tiêu chảy loperamid không Thận trọng nếu được sử
dụng kết hợp với các
thuốc chống cholinergic
khác

Tăng lipid máu statins Không Atorvastatin và

Pravastatin ít có khả
năng vượt qua hang rào
máu não

31

Các thuốc được khuyến cáo sử dụng trong chứng mất trí và những loại thuốc nên tránh.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Bệnh Nhóm thuốc Thuốc cần tránh Khuyến cáo

Tăng tiết nước bọt Kháng cholinergics Hyoscine Pirenzepin
hydrobromide Atropine (ngậm dưới
lưỡi)
Tăng huyết áp Các thuốc điều tri tăng Chẹn Beta Thuốc chẹn kênh canxi, thuốc
HA ức chế men chuyển angiotensin
và thuốc ức chế thụ thể
angiotensin đều có thể cải
thiện chức năng nhận thức
Nhiễm trùng Kháng sinh Mê sảng được báo cáo với kháng sinh quinolone
và macrolide. nên sử dụng kháng sinh thích hợp
nhất cho các bệnh nhiễm trùng
Co thắt Giãn cơ Atropin sunfat Alverine, mebeverine,
Dicycloverine Tinh dâu bạc hà
hydrochloride Propantheline bromide

32

Các thuốc được khuyến cáo sử dụng trong chứng mất trí và những loại thuốc nên tránh.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Bệnh Nhóm thuốc Thuốc cần tránh Khuyến cáo

Đau Thuốc giảm đau Pethidine, Pentazocine Paracetamol
Các thuốc điều tri tăng Dextropropoxyphene Oxycodone
HA Codeine, Tramadol Buprenorphin
Methadone NSAID tại chỗ
Miếng dán Fentanyl (thận trọng ở bệnh nhân chưa
sử dụng opioid) Morphine (có thể được chỉ định
trong điều trị, giảm đau hoặc chăm sóc giảm nhẹ -
sử dụng thận trọng do nhận thức liên quan và các
tác dụng phụ khác)
Tiểu tiện không tự chủ Thuốc kháng Oxybutynin Darifenacin
cholinergic Tolterodine Trospium
Solifenacin

33

Các thuốc được khuyến cáo sử dụng trong chứng mất trí và những loại thuốc nên tránh.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
1. Biện pháp không dùng thuốc:
- Thiết kế phòng bệnh yên tĩnh thoáng mát.
- Liệu pháp âm nhạc.
- Liệu pháp ánh sáng.
- Thái độ và kỹ năng giao tiếp, chăm sóc của NVYT.
- Các liệu pháp vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, liệu pháp tinh dầu.
2. Các biện pháp giảm đau bằng thuốc:
- Một số hành vi kích động, gây hấn, mất ngủ do các triệu chứng đau gây nên, do bệnh nhân
không diễn đạt được bằng ngôn ngữ.
- Thuốc được khuyến cáo là paracetamol. Các dẫn chất của opioids cân nhắc sử dụng trong
34
một sô trường hợp đặc biệt.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
3. Các thuốc chống loạn thần:
- Chỉ định: Các trường hợp kích động, gây hấn, hoang tưởng, ảo giác; điều trị hỗ trợ các
trường hợp trầm cảm, lo âu đáp ứng kém với thuốc chống trầm cảm.
- Các thuốc được sử dụng phổ biến ở Việt Nam: Risperidone (Risperdal, rileptid, respidone);
olanzapine (Ziprexa, olmed, zapnex), Quetiapine (Seroquel, daquetin, seropin),
Aripiprazole (Abilify, Aritero), amisulpirde (solian, nesulix), clozapine (leponex, sizopine),
Halopridol (viên 1 mg, 1,5mg, ống 5mg)
- Thuốc được khuyến cáo trong các guideline nhiều nhất là Risperidone đặc biệt trong mất trí
do AD và do mạch máu. Quetiapine và clozapine được khuyến cáo sử dụng cho NB mất trí
do bệnh Parkinson.
- Haloperidol không được khuyến cáo điều trị rối loạn hành vi ở BN mất trí, tuy nhiên nó là
dạng thuốc tiêm duy nhất ở Việt Nam cho nên trường hợp BN kích động, không uống được
35 có thể dùng đường tiêm liều không quá 5mg/ngày (01 ống) tiêm bắp.
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
3. Các thuốc chống loạn thần:
- Các thuốc CLT nên được sử dụng trong thời gian ngắn (mỗi 6 tuần nên đánh giá lại hiệu qủa
điều trị và cân nhắc dừng thuốc).
- Nguy cơ đột tử khi sử dụng thuốc CLT cao hơn so với người không bị mất trí, thường do đột
quỵ não, thường xảy ra vào thời gian đầu điều trị. Tỷ lệ cao gặp ở Haloperidol thấp ở
quetiapine
- Cân nhắc sử dụng thuốc CLT tính đến nguy cơ và lợi ích. Các xét nghiệm cần làm trước khi
dung thuốc: CTM, chức năng gan, thận, Lipid máu, đường huyết, điện tim. Nồng độ
prolactin. Nên làm định kỹ mỗi tháng.

36
 ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

37
BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
4. Các thuốc bezodiazepine:
• Các thuốc benzodiazepin được sử dụng rộng rãi tác dụng của chúng hầu như không hiệu
quả. Benzodiazepin có liên quan đến suy giảm nhận thức, nguy cơ mắc chứng mất trí nhớ,
nguy cơ viêm phổi và tăng tỷ lệ tử vong và có thể góp phần làm tăng khả năng té ngã và gãy
xương hông ở người cao tuổi.
• Khuyến cáo: tránh dùng các loại thuốc benzodiazepine
5. Các thuốc chống trầm cảm: chỉ định cho các trường hợp trầm cảm, lo âu
- Khuyến cáo: Sử dụng các thuốc CTC nhóm SSRI ( sertraline, escitalopram) ở bn mất trí có
trầm cảm mức độ vừa và nặng
- Sertraline (Zoloft); Liều khởi đầu 25mg, tăng 25mg -50mg mối tuần, liều điều trị TB: 50-
100mg, liều tối đa:150mg.
- Escitalopram (lexapo, cipralex): liều khởi đầu:5mg, liều điều trị TB: 5-10mg, tối đa: 10mg.
38
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
6. Các thuốc chỉnh khí sắc (thuốc kháng động kinh).
- Chỉ định: Cảm xúc không ổn định, cáu kỉnh, các hành vi kích động, gây hấn.
- Các thuốc thường được sử dụng: Valproate (depakine), Carbamazepine (Tegretol),
Lamotrigine (lamotor), Topiramax (Topamax).
- Hiệu quả thấp, chưa rõ ràng, các thuốc nguy cơ dị ứng cao như carbamazepine và
Lamotrigine.
- Do tác dụng lên nhận thức nhiều nên gần đây Valproate được khuyến cáo không nên dùng.
- Liều 1 số thuốc chỉnh khí sắc: Carbamazepine: trung bình 200 -400mg/ngày; Valproate: 500-
1000mg/ngày

39
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
ĐIỀU TRỊ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

Điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi ở bệnh nhân mất trí:
7. Các thuốc điều trị mất ngủ.
- Melatonin: liều TB 10mg có hiệu quả trong cải thiên chất lượng giấc ngủ.
- Các thuốc ngủ nhóm “Z”: Zopidem (stilnox) liều TB 5mg/ngày; Zopiclone (Drexler, zopistad),
liều TB 3,75 -7,5mg/ ngày. Nên dùng ngắn hạn 1-2 tuần tối đa 4 tuần.
- Các thuốc kháng Histamine: (Promethazine, Alimemazine) thường được sử dụng ngắn hạn
vì có thể dây nặng thêm suy giảm nhận thức. Liều Promethazine: 12.5 -50mg/ngày.
Alimemazine: 5-10mg/ngày.

40
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
MỘT SỐ LƯU Ý VỀ CHĂM SÓC BN MẤT TRÍ
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Nguy cơ ngã: Nguy cơ ngã ở NB cao tuổi cao so với người trưởng thành, NB mất trí nguy
cơ ngã càng cao hơn. Đánh giá nguy cơ ngã và có biện pháp can thiệp giảm nguy cơ là việc
cần làm.
- Nguy cơ nghẹn, sặc thức ăn: Đây là vấn đề thường gặp ở NCT đặc biệt là có mất trí và rối
loạn tâm thần kèm theo. Điều dưỡng và người chăm sóc cần được huấn luyện các biện
pháp sơ cứu đặ biệt là biết thực hiện nghiệm pháp Heimlich khi xảy ra nghẹn sặc.
- Nguy cơ loét do tỳ đè: Thực hiện các biện pháp chống loét cho NB.
- Nguy cơ bị lạc do rối loạn định hướng: Luôn đề phòng quản lý NB tránh đi ra ngoài 1 mình.
Có biện pháp để địa chỉ, người liên hệ , số điện thoại liên hệ trên người BN.
- Nguy cơ tự sát hoặc tự thương: Thường gặp ở BN có trầm cảm, lo âu. Điều trị tích cực,
theo dõi ngăn ngừa nguy cơ tự sát và tự thương.

41
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
KẾT LUẬN
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

- Việt Nam là 1 trong những nước dân số già hóa nhanh, NCT chiếm 11,86% dân số. TB NCT
mắc 3 bệnh lý như ĐTĐ, Tăng HA, sa sút trí tuệ…
- Tỷ lệ mắc các bệnh lý sa sút trí tuệ cao trong NCT trong đó đặc biệt là bênh Alzheimer, Mất
trí do bệnh mạch máu, Parkinson.
- Phát hiện và điều sớm các bệnh lý SSTT giúp giảm gánh nặng bệnh tật và giảm nguy cơ tử
vong cho NB
- Phối hợp giữa các chuyên khoa rất quan trọng trong quản lý bệnh SSTT trong đó, chuyên
ngành lão khoa, thần kinh và tâm thần là chủ yếu. Việc tập huấn cho NVYT các chuyên khoa
khác về SSTT giúp cho việc phát hiện sớm, can thiệp kịp thời có hiệu quả.
- Điều trị sớm, có hiệu quả các rối loạn tâm thần trong SSTT làm giảm quá trình suy giảm
chức năng, ngừa các hành vi nguy hiểm cho bản thân NB và người thân.
- Công tác điều dưỡng chăm sóc và PHCN NB SSTT phải được quan tâm, đặc biệt phải chú
trọng công tác đào tạo, tập huấn chuyên môn sâu.
42
 BỆNH VIỆN TÂM THẦN HÀ NỘI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

1. Taylor D.M, Banes T.R.E, Young A.H (2021). Prescribing in older people. The Maudsley
Prescribing Guidelines in Psychiatry, Fourteenth Edition. Published 2021 by John Wiley &
Sons Ltd. Chapter 6. pp: 601 – 677.
2. WHO (2022). Dementia. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia
3. MIMS (2020). Parkinson’s Disease & Parkinson’s Disease Dementia; pp: B141 –B160
4. Nguyễn Kim Việt và CS (2016). Sa sút trí tuệ. Giao trình bệnh học tâm thần. Trường đại
học y Hà Nội. Trang: 18 -24.
5. Cao Tiến Đức và CS (2016). Bệnh Alzheimer. Giáo trình bệnh học tâm thần. Trang: 99-117

43
 CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM CỦA
CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

THS.BSCKII VŨ NGỌC ÚY​

TEL: 0912722909; EMAIL: UYMDKHTH@GMAIL.COM | BENHVIENTAMTHANHANOI.COM