Mục tiêu: thăm khám, chẩn đoán, theo dõi và chăm sóc?

BỆNH ÁN HẬU SẢN

1. Hành chánh:
- Họ và tên: PHAN TƯỜNG LINH - Tuổi: 36
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Hoàng Văn Thụ, An Cư, Ninh Kiều, Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 17h40 22/02/2022
2. Lý do nhập viện: Thai 39 4/7 tuần + Đau trằn bụng, ra nhớt hồng âm đạo
3. Tiền sử:
3.1. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
3.2. Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận bất thường
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh nguyệt từ năm 11 tuổi, kinh nguyệt không đều, hành kinh 3-7
ngày, đau bụng và căng tức vú khi hành kinh
+ Không sử dụng phương pháp tránh thai
+ Không phẫu thuật phụ khoa trước đó
- Sản khoa:
+ Kinh chót: Bệnh nhân không nhớ
+ Dự sanh: 26/02/2022 (qua siêu âm)
+ Lấy chồng năm 21 tuổi
+ PARA: 3003
Lần sanh 1: Năm 2008, sanh thường, con gái, nặng 2900g, không biến chứng khi
sanh, nằm viện 3 ngày
Lần sanh 2: Năm 2011, sanh thường, con trai, nặng 3000g, không biến chứng khi
sanh, nằm viện 3 ngày
Lần sanh 3: Năm 2019, sanh thường, con trai, nặng 3200g, không biến chứng khi
sanh, nằm viện 3 ngày
4. Bệnh sử:
4.1. Chăm sóc tiền thai:
Sản phụ thai 39 4/7 tuần, mang thai lần thứ 4, dự sanh ngày 26/02/2022. Trước đó
thai phụ bị trễ kinh 2 tuần nên dùng que thử thai và phát hiện có thai, nhưng vì
dịch bệnh, thai phụ đi khám thai ở tuần 21 (xác định qua siêu âm). Sau đó, thai
 phụ khám thai định kỳ đầy đủ tại BV Phụ sản CT. Trong quá trình mang thai tăng
khoảng 10kg, đã tiêm 1 mũi vaccin uốn ván, 2 mũi covid 19. Thai phụ đã được
sàng lọc vào 3 tháng giữa thai kì và kết quả chưa ghi nhận bất thường. Không có
yếu tố nguy cơ đái tháo đường, tiền sản giật.
4.2. Dấu hiệu khi vào viện
Cách nhập viện 1 giờ, thai phụ thấy đau trằn bụng dưới từng cơn ngắn kèm ra nhớt
hồng âm đạo lượng ít, bệnh nhân không xử trí gì và được người nhà đưa vào BV
Phụ sản CT
Lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh, đau trằn bụng dưới tăng, cổ tử cung mở 2cm, ngôi
đầu, ối vỡ trắng đục
4.3. Diễn biến chuyển dạ (gom ngắn gọn: Sau 3 giờ nhập viện sanh thường,
rách may TSM, sổ nhau tích cực, mất 200ml máu. Sinh được 1 bé trai
CN 3700g Apgar 7/9. Ngày 1, 2 hậu sản: sinh hiệu ổn, không sốt, tử
cung go tốt, sản dịch bình thường, vết may TSM khô, sản phụ đã tự đi
tiểu lúc 6g sau sinh; bé hồng, bú tốt, ngủ êm, đã đi tiểu sau sinh 1g, đi
phân su sau sinh 2g), bé được tiêm ngừa lao + VGB ngày thứ nhất sau
sinh.)
Sau 3 giờ nhập viện, bệnh nhân sanh thường, có rách tầng sinh môn, không
rách cổ tử cung, nhau sổ sau 15p, kiểu Baudelocque, nhau sổ đủ khoảng 500g, mất
khoảng 200ml máu, dây rốn khoảng 50cm
4.4. Tình trạng của bé:
Bé trai nặng 3700g, cao 50cm, vòng đầu 35cm, Apgar 1’ là 7 điểm, 5’ là 9 điểm,
10’ là 10 điểm
4.5. Ngày đầu hậu sản:
- Vết may tầng sinh môn khô, đau vùng vết may tầng sinh môn, sản phụ đi tiểu
được
- Đáy tử cung trên vệ 12 cm, chắc
- Sản dịch lượng vừa, sẫm màu, không hôi
- Bé đi tiêu tiểu được, hồng hào, thở đều, rốn không chảy dịch, bú được
4.6. Hiện tại hậu sản ngày 2
- Vết may tầng sinh môn khô, còn đau nhẹ vùng vết may tầng sinh môn, sản phụ đi
tiểu được, không có cầu bàng quang
- Đáy tử cung trên vệ khoảng 10cm, chắc
- Sản dịch lượng ít, hồng nhạt, loãng, không hôi
- Bé đi tiêu tiểu được, hồng hào, thở đều, rốn không chảy dịch, bú được
5. Khám lâm sàng (ngày 24/2/2022, hậu sản ngày 2)
5.1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- DHST: Mạch: 90 l/p HA: 130/80
Nhiệt độ: 37 C
o
Nhịp thở: 20l/p
- Chiều cao:1m52 Cân nặng: 74kg
5.2. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường, diện đập #1.5cm
- Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều, rõ, tần số 88l/p
5.3. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
5.4. Khám vú
- 2 bầu vú cân đối, cân xứng 2 núm vú, không màu sắc bất thường, không u cục bất
thường, không có hiện tượng kéo lệch núm vú, không chảy dịch, máu mủ bất
thường
- Không u cục, không điểm đau khu trú, không có sự thay đổi nhiệt độ, không có
hạch nách, vú căng tức nhẹ--đã lên sữa???
5.5. Khám bụng và chuyên khoa
- Bụng mềm, không có cầu bàng quang, di động đều theo nhịp thở
- Đáy tử cung trên vệ #10cm, mật độ chắc
- Sản dịch lượng ít, hồng nhạt, loãng, không hôi
- Vết may tầng sinh môn khô (chỉ???), không tấy đỏ, phù nề
5.6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5.7. Khám bé:
- Hồng hào, tần số thở 40l/p
- Đi tiêu và tiểu được
- Bú và khóc tốt
- Rốn và chân rốn khô
- Không dị dạng, đầu tròn
6. Tóm tắt bệnh án
- Thai phụ 36t, PARA 3003, vào viện vì thai 39 4/7 tuần + đau trằn bụng và ra nhớt
hồng âm đạo
- Sau nhập viện 3 giờ, sản phụ sanh thường bé trai 3700g, apgar 1’=7, 5’=9, rách
tầng sinh môn, mất máu #200ml
- Hậu sản ngày đầu chưa ghi nhận bất thường. Hậu sản ngày 2 ghi nhận:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt
+ Bụng mềm, cầu bàng quang (-)
+ Đáy tử cung trên vệ #10cm, mật độ chắc
+ Sản dịch lượng ít, hồng nhạt, loãng, không hôi
+ Vết may tầng sinh môn khô, không tấy đỏ, phù nề
+ Bé hồng hào, đi tiêu tiểu được, bú và khóc tốt, rốn và chân rốn khô
7. Chẩn đoán
Hậu sản ngày thứ 2 – Sinh thường, rách tầng sinh môn – Hiện tại chưa ghi nhận bất
thường
8. Chẩn đoán phân biệt: không có khỏi ghi
9. Hướng xử trí
- Kháng sinh chống bội nhiễm: Cefotaxim 1g 2 lọ (TMC)/ 8 giờ
- Bổ sung lượng sắt thiếu hụt do mất máu sau sinh: Humared 200mg 1v/ngày
- Theo dõi:
Sản phụ
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở, nước tiểu
+ Vết may tầng sinh môn để phát hiện nhiễm trùng hoặc chảy máu, chảy dịch
+ Sự co hồi tử cung
+ Sản dịch: lượng, màu, mùi để phát hiện nhiễm trùng hậu sản
+ Sự căng và tiết sữa
Bé
+ Dấu hiệu sinh tồn
+ Tình trạng vàng da
+ Rốn và chân rốn: Phát hiện nhiễm trùng hoặc chảy máu, dịch
+ Bú và tiêu tiểu
- Tư vấn:
+ Nếu sản phụ có các dấu hiệu: Sốt, đau bụng, ra huyết âm đạo lượng nhiều, nhức
đầu,... thì báo ngay cho NVYT
+ Ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh kiêng cử, uống nhiều nước
 + Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
+ Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
+ Vệ sinh cá nhân: răng miệng
+ Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
+ Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
+ Cách cho trẻ bú: Bú trong vòng 30p-1h đầu sau sinh, bú hoàn toàn trong 6 tháng
đầu, tiếp tục cho bú đến 12-24 tháng
+ Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
+ Sàng lọc sơ sinh: Thiếu men G6PD bẩm sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sinh tuyến
thượng thận bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, điếc bẩm sinh,...
+ Ngừa thai sau sanh: Bú vô kinh, thuốc ngừa thai, đặt dụng cụ tử cung,...
10. Tiên lượng
- Gần: tốt, do hậu sản ngày 2 tình trạng ổn định, chưa ghi nhận bất thường
- Xa: Trung bình, do tương lai có thể có thai kì nguy cơ cao như tuổi mẹ trên 35,
nhau tiền đạo, nhau cài răng lược do sinh nhiều?????
11. Dự phòng:
Sử dụng biện pháp tránh thai hoặc triệt sản vì bệnh nhân đã đủ con và những lần sanh
con sau sẽ là nhóm thai kì nguy cơ cao, chưa hết?????
12. Em có nhận xét gì?